2 Vol.25/No.10 OCTOBER 2014 DRUG INFORMATION NEWSLETTER 제약회사 한국세르비에 ( 수 ) 분류 전문의약품 OCS code AGM 상품명 / 함량 VALDOXAN 25MG/TAB 저 장 밀폐용기, 기밀용기 본원약품유사비교자료 상

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신일 정
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신약소개 : Journal Review 안전성정보 : 건강상식 : 약제팀 News Agomelatine Care of the Asplenic

의선택적촉진작용과 5-HT2C 수용체길항작용두가지기전의시너지효과로인해우 울증환자의 circardian rhythm 을정상화시키고항우울효과를가짐

50mg/day) 부작용 불안, 두통, 어지러움, 졸림, 불면증, 편두통, 흐린시야, 구역, 설사, 변비, 복부통증, 구토, 다한증, 습진,

비알콜성지방간, 당뇨, 알콜과량섭취 ), 간손상위험과관련된 약물의병용, 양극성장애 / 조증 / 경조증, CYP1A2 저해제와의병용투여 금 기

플루복사민, 시프로플록사신 ) 와병용, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증 (Lapp

1 신약소개 : Journal Review 안전성정보 : 건강상식 : 약제팀 News Agomelatine Care of the Asplenic Patient 원내약물이상반응보고현황 편두통 약제팀동정 (VALDOXAN ) 신규사용약품외 약리작용 약물구조 멜라토닌수용체인 MT1, MT2 의선택적촉진작용과 5-HT2C 수용체길항작용두가지기전의시너지효과로인해우 울증환자의 circardian rhythm 을정상화시키고항우울효과를가짐 약물성상 적응증 용법 / 용량 분자식 : C15H17NO2 분자량 : 진노랑색장방형정제주요우울증 25mg OD(max. 50mg/day) 부작용 불안, 두통, 어지러움, 졸림, 불면증, 편두통, 흐린시야, 구역, 설사, 변비, 복부통증, 구토, 다한증, 습진, 가려움증, 요통, 피로, ALAT/ASAT 증가, 체중증가, 체중감소 주의사항 신장애, 간손상위험요인이있는환자 ( 비만 / 체중과다 / 비알콜성지방간, 당뇨, 알콜과량섭취 ), 간손상위험과관련된 약물의병용, 양극성장애 / 조증 / 경조증, CYP1A2 저해제와의병용투여 금 기 본제과민증, 간장애환자 ( 즉, 간경화또는활성간질환 ) 또는트랜스아미나제가정상치의 3배를초과하는경우, 강력한 CYP1A2 저해제 ( 예, 플루복사민, 시프로플록사신 ) 와병용, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증 (Lapp lactase deficiency) 또는포도당-갈락토오스흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 환자, 임부, 수유부, 18세미만의소아및청소년, 75세이상고령자, 치매노인환자

2 2 Vol.25/No.10 OCTOBER 2014 DRUG INFORMATION NEWSLETTER 제약회사 한국세르비에 ( 수 ) 분류 전문의약품 OCS code AGM 상품명 / 함량 VALDOXAN 25MG/TAB 저 장 밀폐용기, 기밀용기 본원약품유사비교자료 상품명 Valdoxan Lexapro 성분명함량, 규격 Agomelatine 25mg/Tab 28T/Pack Escitalopram oxalate 5, 10, 15( 원외 ), 20mg/Tab 약품코드 AGM LXP5, LXP, LXP1, LXP2 멜라토닌수용체인 MT1, MT2의선택적촉진작용과 선택적인 serotonin의재흡수차단으로뇌신경 synapse의 약리작용 5-HT2C 수용체길항작용두가지기전의시너지효 serotonin양을증가시켜 serotonin 작용활성화 (SSRI) 과로인해우울증환자의 circardian rhythm을정상 화시키고항우울효과를가짐 주요우울증 주요우울장애, 광장공포증을수반하거나수반하지않는 적응증 공황장애, 사회불안장애 ( 사회공포증 ), 범불안장애, 강박장 애의치료 두통, 어지러움, 졸림, 불면증, 편두통, 불안, 흐린시 구역, 두통, 변비, 설사, 어지러움, 구강건조증, 복통, 불면 부작용 야, 구역, 설사, 변비, 복부통증, 구토, 다한증, 습진, 증, 체중증가, 발열, 소화불량, 장염, 감각이상, 기침, 성기가려움증, 요통, 피로, ALAT/ASAT 증가, 체중증가, 체능이상, 두근거림, 마비, 추체외로장애, 성욕감소 중감소 용법, 용량 25mg OD(max. 50mg/day) 10~20mg OD

3 DRUG INFORMATION NEWSLETTER Vol.25/No.10 OCTOBER 살남자가오토바이사고로복부에외상을입었고그로인해비장절제술을받게되었다. 그는수술후 PPSV23(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) 을접종하였다. 수술 6개월후발열증상이발생하여주치의를찾았다. 적절한조치방법은무엇인가? 다른예방조치나방법은없을까? The Clinical Problem 비장절제술후패혈증으로인한사망률은 50% 에이를정도로높다. 이감염의원인균은대부분 Streptococcus pneumoniae이고이반응은갑작스럽고빠르게진행된다. 임상적징후는비특이적이며아주짧은기간동안전구증상으로열, 오한, 인후통, 근육통, 구토또는설사등이발생한다. 일반적으로감염이국소적으로나타나지않지만몇몇경우에서폐렴이나수막염과연관된다. 환자상태는갑작스럽게몇시간이내에악화된다. 쇼크가발생할수있고곳곳에서혈관내응고가일어나고심각한저혈당이올수있다. 균혈증이심각해지면말초혈액염색을통해그람양성구균 (S. pneumoniae을나타냄 ) 이관찰된다. 무비증환자가중증질환이나열성질환 ( 중증도에상관없이 ) 을나타내면비장절제술후패혈증을의심해봐야한다. 무비증은비장절제술로인한무비증, 기능적무비증, 선천적무비증으로구분된다. 비장절제술은외상이발생한경우또는혈액학적혹은면역학적이상이있는경우 ( 예, 유전적겸형적혈구증, 혈소판감소성자반증, 비장기능항진증, 겸형적혈구증 ) 에시행된다. 겸형적혈구증환자는생후 1년이내에기능적무비증이발생하고만 6~8세에자기경색 (autoinfarction) 으로인한해부학적무비증이발생한다. pits 가있는적혈구비율측면에서기능적무비증환자의비장기능이상은비장절제후상태보다는심각하지않다. 줄기세포이식후만성이식편대숙주병 (GVHD, graft-versus-host disease), 심각한셀리악병그리고치료중이아닌인간면역결핍바이러스감염은비장기능저하증과연관된질병상태일가능성이높다. 이런상태의환자의 50% 이상이비장기능장애를가지고있다. 선천적무비증은드문경우로써특히선천적심장질환 (Ivemark 증후군 ) 과같은다른이상상태와관련이있다. 1966~1996년의비장절제술후혈류감염으로인한사망률은 46% 이고환자의나이나비장절제술을시행한원인, 비장절제술후기간에따른차이는없다. 반면에 1980년대중반침습적폐렴구군질환으로입원한소아겸형적혈구증환자의사망률은 18% 였고 1994~ 2007년에는 2~10% 였다. 매년약 25,000건의외과적비장절제술이미국에서시행된다. 미국내무비증환자의수는현재백만명으로추산되며이중 7~10만명이겸형적혈구증환자이다. 1980년대에출간된보고서에따르면비장절제술후치명적인패혈증발병예측위험도는소아의경우 환자 100명당 0.13명, 성인의경우 0.10~0.13명이었다. 1980~90년대의케이스를보면비장절제술후평균 6.9년째 3.2% 에서패혈증이발생했고그중 ⅓~⅔에서감염이치명적이었다. 또한비장절제술은제대한미군집단의폐렴, 뇌수막염그리고폐렴으로인한사망의위험요소라고보고되었다. 외과적비장절제술을시행한환자의패혈증위험에대한자료는 2000년미국의소아를대상으로한폐렴연쇄상구균백신 (PCV7) 의등장과보급을앞당겼다. 이백신은 5살미만소아의침습성폐렴구균질환발생을현저하게감소시켰고집단면역의효과로모든연령층에서의발병률을낮췄다. 2010년에 PCV13이 PCV7를대체하면서침습성폐렴구균발병률이더욱감소했다. 외과적무비증환자에서특징적인이점이알려지지는않았다. 5세미만의겸형적혈구증환자, 특히헤모글로빈S 동종접합을가진환자는 1980년대중반에환자 100명당 13.5명의확률로높은폐렴구균패혈증발병률을보였다. 그러나 2000~2010년도에 23세미만겸형적혈구증환자의혈류감염률은환자 100명당 0.5~1.0명에불과했다. 겸형적혈구증소아를포함하는두개의연구에서 PCV7 접종보급으로인해칩습성폐렴구균감염이 10세미만소아의경우 68%, 5세미만소아의경우 93% 감소했고모든연령대소아에게서침습성폐렴구균감염으로인한입원이 65% 감소했다. 비장절제술후패혈증의위험은비장절제술을시행하게된원인 ( 적응증 ), 수술시환자의나이그리고수술후경과시간등의위험요소에다라다르다. 적응증측면에서, 건강한사람이외상으로인해수술하게된경우에위험도가가장낮고유전적구상적혈구증이나특발성혈소판감소성자반증환자의경우는중등도위험도그리고베타-지중해빈혈, 겸형적혈구증, 간문맥항진증으로인해수술하게된경우에위험도가가장높다. 나이의측면에서, 수술로인한무비증이나선천적무비증이있는유아가패혈증위험이가장높다. 비장절제술을시행한 5세미만소아는그이상의소아나성인보다위험도가높다. 이런사실은비장절제술을시행하게된기저질환 ( 예, 지중해성빈혈, 겸형적혈구증 ) 에따른위험이반영된것이다. 수술후경과기간측면에서, 패혈증과그로인한사망위험은수술후 1년이가장높고 10년후부터평생비교적높은수준으로지속된다. 여러케이스를분석한결과비장절제술시행후패혈증이발생한기간은평균 23개월이었다. 외상으로인해수술을받은환자의경우는그기간이더길었고혈액또는면역학적적응증으로수술을받은환자의경우는더짧았다. 무비증환자의혈류감염위험이높은이유는혈류에서세균제거가잘이루어지지않고면역계에기능부전이생겼기때문이다. 비장은 IgG가코팅된세균을제거하는데가장효과적인기관이고항체나보체에포식되지않은치명적인협막성세균 (encapsulated bacteria) 을제거하는데필수적이다. 무비증동물은간대사를통하여

4 4 Vol.25/No.10 OCTOBER 2014 DRUG INFORMATION NEWSLETTER 세균을제거해야하며이때문에옵소닌화가증가되어야한다 ( 예, 세균당항체분자수증가, 혈중항협막항체농도증가 ). 무비증환자는 polysaccharide에대한혈중 IgM 항체농도와 IgM 항체를생성하는기억 B세포의감소로인해체액성면역에이상이생긴다. 또한비장이온전한사람에비해 polysaccharide 항원에대한 IgM 항체생성능력이떨어지기때문에백신에대한반응이떨어지고지연되어나타난다. 비장절제술환자나겸형적혈구증소아에게가장일반적으로패혈증을유발하는항원은 S. peumoniae ( 폐렴구균 ) 이다. 협막성세균인 H. influenza type B(Hib) 는주로 5살미만소아에게영향을미치는데요즘은미국내 Hib 접합백신의보급으로인해드물게발생한다. Neisseria meningitidis, Escherichia coli 그리고 Staphylococcus aureus도무비증환자의혈류에서분리되는균주중적은부분을차지하지만이균들이감염의위험요소인지는입증되지않았다. 무비증은 Capnocytophaga canimorsus, C. cynodegmi( 동물에게물린후 ), babesia( 진드기에게물린후 ), Bordetella holmesii로인한심각한감염에중요한위험요소이다. 말라리아가그렇지않은사람에비해무비증환자에게더치명적인지여부는입증되지않았다. E. coli와 Klebsiella에의한혈류감염은 6개월미만의선천성무비증유아에게나타나지만임상적인감염의중증도는비장이있는유아에게발생하는경우와비슷하다. 폐렴과패혈증의소인이될수있기때문이다. Table 1. Recommended Vaccinations for Asplenic Patients Strategies and Evidence 비장절제술후치명적인패혈증을예방하는방법에는환자교육, 백신접종, 예방적항미생물요법 ( 일부환자의경우 ) 그리고경험적항미생물요법 ( 발열시 ) 이있다. 환자에게필수적으로비장절제술후패혈증의위험성과백신의중요성그리고발열시에즉각적으로내원할것을교육해야한다. Vaccinations S. pneumoniae, Hib, 그리고 N. meningitidis에대한백신이비장절제술후패혈증을예방하기위하여사용된다. 접종스케줄은백신을비장절제술전에접종하는지 ( 계획수술의경우 ) 후에접종하는지 ( 응급수술의경우 ) 에따라다르다 (Table 1). 폐렴구균감염예방을위해서 PCV13을접종하고 8주후에 PPSV23을접종하는것이권고된다. 이렇게연속으로접종하는경우가 PPSV23을단독접종하는경우보다항체농도가높고 PPSV23 을먼저접종하는경우보다효과가좋다. 몇몇자료에서비장절제술시행전후로 2주내에 PPSV23을접종하면효과가감소한다고밝혔지만 PCV13이나다른다당류백신에관해서는알려지지않았다. 성인과소아의 Hib에의한침습성감염위험은매우낮다. 따라서과거에 Hib 백신을접종한이력이없는성인이나소아에게만제한적으로 Hib 백신을접종하는것이합리적이다. 비장이없는환자에게사용하는수막구균백신이 4가다당류백신에서 4가접합백신 (MenACWY) 으로대체되었고처음 2회연속접종 (8~12주간격 ) 이권고된다. 매년인플루엔자백신접종이권고되는데인플루엔자감염이 S. pneumoniae와 S. aureus에의한세균성 Prophylactic Antimicrobial Therapy 경구페니실린을 1일 2회투여하는전형적인예방적항생제요법은일부환자들특히 5세미만의무비증환자에게권고된다. 비장절제술후첫 1~2년동안그리고비장절제술후에패혈증이발생했던이력이있는사람의경우평생동안예방요법을사용하는것을고려할수있다. 그러나예방적으로사용하는페니실린의효과에대한연구가겸형적혈구증소아에대해서만제한적으로이루어졌기때문에여러사례에서예방요법을사용할지여부를결정하는데이용할만한정보가부족하다. 경구 penicillin V(125mg씩 1일 2회 ) 를겸형적혈구증소아 (3~36개월) 에게투여하는위약대조연구에서폐렴구균으로인한패혈증발병률이 84% 까지감소했다. 5세이상의겸형적혈구증환자를대상으로한연구에서최소 2년간페니실린을투여한결과침습적인폐렴구균감염이유의하게감소하지않았다. 이런연구들은신생아폐렴구균접합백신접종이보급되기이전그리고페니실린내성폐렴구균이출현하기이전에완료되었다. 따라서현재수술로인한또는기능적무비증환자에게예방적페니실린을사용하는것에대한효과와필요성이불분명하다. 비장이없는사람이개에물리면 C. canimorsus로인한극발성패혈증을예방하기위하여항생제를투여해야한다 ( 예, 페니실린 ). Management of Febrile Episodes 무비증환자의경우열이나면즉시항생제를투여해야한다. 발열은극발성감염의초기징후이고즉각적인항생제투여는임상적

5 DRUG INFORMATION NEWSLETTER Vol.25/No.10 OCTOBER 패혈증발생을예방할수있기때문이다. Ceftriaxone 주사 ( 단독혹은 vancomycin과병용 ) 가경험적으로사용될수있다. Ceftriaxone은 S. pneumonia뿐아니라 H. influenzae, N. meningitidis 그리고 capnocytophaga를포함하는여러그람음성 bacilli에대해활성이있다. 치료알고리즘을 Figure 1에나타내었다. Figure 1. Management of an Episode of Fever in an Asplenic Patent 명확하지않다. Guidelines 미국질병통제예방센터 (CDC, the Centers for Disease Control and Prevention) 의예방접종자문위원회 (ACIP, The Advisory Committee on Immunization Practice), 미국소아과학회 (AAP, the American Academy of Pediatrics) 그리고미국감염질환협회는무비증환자를위한백신접종가이드라인을발표하였다 (Table 1). AAP는 5세미만의무비증소아 ( 기능적무비증을포함해서 ) 그외에는비장절제술후최소 1년간그리고외상후비장절제술을시행한소아에게폐렴구균감염을예방하기위해서경구페니실린을고려할것을권고한다. 페니실린예방요법의적절한기간이설정되어있지않지만 AAP는일반적인의료관리를받고폐렴구균예방접종을받았으며심각한폐렴구균감염이력이없거나외과적인원인으로비장절제술을받았다면대부분의겸형적혈구증소아는 5세에페니실린투여를중단할수있다고제안한다. 반면에 the British Committee for Standards in Haematology의혈액-종양학분과는외과적무비증환자의경우평생예방적페니실린을투여할것을권고한다. Conclusions and Recommendations Areas of Uncertainty 비장절제술후패혈증의위험은 PCV13 접종이보급된지금상황에서는불확실하다. 무비증환자들에게 PCV13과 PPSV23의효과를증대시키기위한추가접종적응증과적절한접종간격은분명하지않다. 이것을결정하기위하여항폐렴구균항체농도를측정하는것이유용하다. 수막구균백신접종이무비증환자에게필요한지는아직불확실하지만접종이권장된다. 항생제저항성폐렴구균이출현하고 PCV13 접종이보급된현재상황에서무비증환자들에게시행하는예방적항생제요법의효과, 적응증그리고적절한투여기간에대한자료가부족하다. 기능적무비증과관련있는환자상태에대한백신접종에관한적응증, 발열증상에대한경험적인항생제요법에관한적응증그리고예방적항생제요법에관한적응증은 도입부의짧은이야기에설명된환자와같은비장절제술을시행한사람은평생패혈증발병위험이있다. 이환자의발열증상은비장절제술후패혈증의발병을나타내는것일수있기때문에즉시의료적처치를받아야한다. 혈액배양과경험적항생제요법을즉시시행해야한다. 만약평가결과원인이밝혀지지않는다면경험적요법으로 ceftriaxone을주사 ( 단독혹은 vancomycin과병용 ) 하는것이합리적이다. 만약 2시간이내에의료기관에도착하지못한다면미리처방받아소지하고있는 S. pneumoniae에활성이있는경구용항생제 ( 예, amoxicillin 2g 또는 levofloxacin 750mg) 를즉시 1회복용해야한다. REFERENCE <NEJM JULY 24, 2014>

6 6 Vol.25/No.10 OCTOBER 2014 DRUG INFORMATION NEWSLETTER 원내약물이상반응보고현황 (2014 년 10 월 ) 번호 약품명 성분명 이상반응 보고건수 1 Aspirin protect 100mg Acetyl salicylic Acid BUN/Cr 증가 1 2 Cefazedone 1g Cefazedone Sodium 속울렁거림 1 3 Cefolatam 1g Cefoperazone/Sulbactam 피부발진 1 4 Citopcin Premix 400mg Trison Kit 2g/NS100mL Ciprofloxacin HCl Ceftriaxone Sodium Rash, redness 1 5 Dental lidocain 2% 1.8mL Lidocaine HCl/Epinephrin Dizzness 1 6 Hexosure mL Hexosure mL Iohexol 두드러기, 부정맥, skin rash 4 7 Iomeron mL Iomeprol 두드러기 1 8 Klaricid 250mg Clarithromycin Nausea, vomiting 1 9 Levofexin 500mg Levofloxacin Nausea, rash, vomiting 2 10 Naxozol 500/20mg Naproxen/Esomeprazole 피부발진 1 11 Penicillin Penicillin Urticaria 1 12 Sediel 10mg Tandospirone Citrate 구역질, 어지러움 1 13 Suprax 100mg Cefixime 백혈구감소증 1 14 Tabaxin 4.5g Piperacillin/Tazobactam 발열, 피부발진 1 15 Tazime 1g Ceftazidime 오심 1 16 Vancozin 250mg Vancomycin.HCl Rash 1 17 Xenetix mL/bag Iobitridol 두드러기 1 18 Zyloric 100mg Allopurinol Increased LDH, fever general weakness, 전신발진 8 원인 편두통의원인은아직확실치는않으나유전적인요인이있으며, 실제다른유전병과같이유전되는편두통이밝혀지기도했다. 그외에도 신경염증, 혈관수축, 중추민감화 (central sensitization) 등다양한학설이있다. 진단 편두통은두통의분류에의하면일차적두통에해당하며, 뚜렷한이상소견없이두통이발생한다. 따라서국제두통학회의편두통진단기준 에의해진단하게되는데, 이중에서진단의가치가가장높은세가지는 1 광공포증, 2 심한두통으로인한일상생활의장애, 3 구역

7 DRUG INFORMATION NEWSLETTER Vol.25/No.10 OCTOBER (nausea) 이다. 이세가지중두가지이상의증상이있으면편두통이라할수있다. 일반두통과다른편두통의증상 일반두통과구분되는증상으로흔하지는않지만두통이발생하기전전구증상이동반될수있는데, 환자마다전구증상은달라서눈앞에서 아지랑이피는것이보이는시각증상에서마치뇌경색과같이한쪽팔다리에힘이빠지는증상까지다양하게나타날수있다. 치료와예방 편두통의예방법으로모든사람에게적용되는것은충분한잠, 운동, 영양섭취이다. 그외에자신에게발생하는편두통의악화요인에대해스스로잘알고있어야한다. 악화요인으로는일반적인증상 ( 수면장애, 피곤, 스트레스 ) 외에특정음식, 커피와같은음료수, 약, 날씨, 월경등이있을수있다. 음식과같이피할수있는것은가능하면피하는것이좋고, 월경과같이피할수없는요인이있는경우는예방약을복용함으로써증상을약하게할수있다. 다만, 평소습관적으로두통약을복용하는것은그자체가만성두통의원인이될수있으므로주의해야한다. 그밖에두통을악화시킬수있는어깨목등의통증을평소에치료해두는것이좋다. 치료하지않고방치할경우 두통의고통으로인해일상생활에큰지장을주고업무에지장을초래하게되는데, 이로인한우울증이발생할수있으며, 만성편두통으로 발전할수있어치료가더욱힘들어질수있다. REFERENCE 국민건강보험보도자료 < > 1. 약제팀동정 Conference(10/14) : 당뇨병의약물요법 이수하약사 Conference(10/28) : Gout & Hyperuricemia 김민정약사 2014년도제 3회약사위원회개최 (10/8) 심장수술의날행사참여 (10/11) : 심장수술후약복용 교육 김보라약사 안전한처방을위한 OCS 약품명표기방식변경 (10/13) 입원환자정규약조제 UDS 전체병동으로확대시행 (10/14) 2014년도제 2회약물이상반응모니터링위원회개최 (10/23) 약학대학생병원심화실무실습종료 (9/1~10/24) : 숙대약대 3명 2. 신규사용약품 번호상품명성분명비고 1 Umckamin 20mg( 한화 ) Pelargonium sidoides extract Umckamin 9ML/PK 생산중단에따른대체 3. 약품변경사항

처방중지약품번호 상품명 성분명 비고 1 Fraxiparine 3800iu(GSK) Nadroparine Calcium 생산중지 2 Vibramycin-N 100mg( 화이자 )

8 8 Vol.25/No.10 OCTOBER 2014 DRUG INFORMATION NEWSLETTER 번호상품명성분명비고 1 Harmonilan 200mL( 영진 ) Protein, Fat 외바닐라맛수입중지및커피맛출시 4. 처방중지약품번호 상품명 성분명 비고 1 Fraxiparine 3800iu(GSK) Nadroparine Calcium 생산중지 2 Vibramycin-N 100mg( 화이자 ) Oxytetracycline/Polymixin B 일시품절, Doxycycline 100mg( 영풍 ) 으로대체사용 발행인 오양순 편집인 여윤정, 김보영, 김주휘, 강지영 서울시성북구인촌로 73( 안암동 5 가 ) 고려대학교안암병원약제팀약품정보실 TEL (02) FAX (02)

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은