Transcription

1

2

3 국민건강보험공단윤리헌장 우리는고객최우선경영이라는이념아래세계최고의건강보장기 관으로성장하기위하여모든임직원이지켜야할윤리적가치판단 과행동기준을다음과같이정하고실천할것을다짐합니다. 하나, 우리는고객의권익을최우선으로생각하며항상고객의기대와 요구에부응하는서비스를제공하여고객만족경영을실천한 다. 하나, 우리는법규를준수하고정직과청렴의가치아래업무를수 행하여건전한기관문화조성에최선을다한다. 하나, 우리는모든임직원의인격을존중하고균등한기회와평가를보 장하여임직원의건강한삶의질향상을위해노력한다. 하나, 우리는업무상취득한기관및고객에대한정보를업무외목 적으로사용하지않으며, 이의보호를위해적극노력한다. 하나, 우리는노사간신뢰와화합을바탕으로공생의동반자관계 구축을위해노력한다. 하나, 우리는공단의사회적책임이행을위해사회공헌활동에적 극참여하며국가와사회의발전에이바지한다.

4 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 건강보험고객센터 이용안내 번전화상담서비스는건강보험업무전반에대한궁금사항을전화로문의하면상담사가상담하는서비스입니다. 상담시간 : 평일오전8 시 ~ 오후7 시 이용방법 : 번고객센터연결 - 해외에서전화할경우 : ( 평일오전9 시 ~ 오후 6시 ) 국민연금보험료부과문의 국번없이 1355 고용산재보험료부과문의 고객부담전화요금안내 구분 고객센터 요금적용시점 적용금액 ARS 멘트시작부터적용 유 무선이용모두고객부담 단, 유선이용고객은시내및시외모두시내요금으로적용 전담상담그룹안내 사업장상담그룹직장자격, 직장부과, 직장징수, 사업장관련업무, 홈페이지업무등 일반상담그룹자격, 부과. 징수, 각종확인서및서식발급, 지사위치안내등 보험급여상담그룹보험급여, 병의원이용, 건강검진, 건강증진등 장기요양상담그룹장기요양청구, 장기요양고충, 노인장기요양일반업무등 전화상담예약 (Call Back) 서비스안내 업무시간이후또는상담사통화중인경우고객이원하는일시를예약하면상담사가직접전화연결 하여상담 4

5 일러두기 본자료는사업장의건강보험업무편의제고를위해사업장에서빈번하게사용되는건강보험의각종신고서식을중심으로제작하였으며, 건강보험자격 부과 징수 급여 건강검진 장기요양보험업무에대한사항을포함하고있습니다. 아울러본자료및각종신고서식은우리공단인터넷홈페이지 ( 와 4 대포털사이트 ( 에게재 되어있음을알려드립니다.

6 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 Contents 사유별신고서식및첨부서류 11 제1절건강보험의개요 91 Ⅰ. 건강보험의목적 21 Ⅱ. 건강보험에서사용하는주요용어의정의 1 2 Ⅲ. 건강보험적용대상및각종서류신고절차 건강보험적용대상 각종서류신고방법및공통 고유서식 22 Ⅳ. 적용사업장사용자의주요의무등 3 2 제2절사업장및가입자 52 Ⅰ. 사업장적용 탈퇴 사업장신규적용 사업장관리번호변경 사업장내용변경신고 사업장탈퇴 29 Ⅱ. 사업장지도점검 목적및실시기준 지도점검의종류와방법 확인사항및대상서류 관련근거 33 6

7 목차 Ⅲ. 직장가입자및피부양자 3 1. 직장가입자 33 적용대상 자격의취득 ( 변동 ) 자격의상실 ( 변동 ) 임의계속가입자 근무처 근무내역등변동통보 자격득실의확인 건강보험증관리 2. 피부양자 38 피부양자대상및인정요건 자격취득 자격상실 참고 : 외국인및재외국민의건강보험직장자격취득 Ⅳ. 과태료부과 징수 법적근거 부과대상 부과 징수절차 위반행위의종류별과태료부과기준 43 Ⅴ. 4대사회보험정보연계시스템 대사회보험정보연계시스템이란? 대사회보험의사업장및가입자신고 대사회보험정보연계로처리가능한업무 대사회보험통합가입내역확인서발급서비스안내 45 Ⅵ. 건강보험웹 EDI( 전자문서교환 ) 서비스업무안내 목적 웹 EDI 적용업무 웹 EDI 사용방법 기대효과 50 7

8 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 제3절보험료부과및징수 15 Ⅰ. 보험료 보험료고지절차 자격취득및변동과보험료의관계 보수월액 ( 변동 ) 신고 보험료의정산 61 Ⅱ. 보험료징수 징수통합업무이해 보험료고지관리 보험료의납부 과오납보험료의환급제도 체납보험료징수 85 제4절보험급여및급여관리 98 Ⅰ. 보험급여 요양급여 요양비 장애인보장구급여비 본인부담액상한제 본인부담금환급금 임신 출산진료비지원 ( 부가급여 ) 94 건강보험보장성강화 요양급여기준주요개정내용요약 Ⅱ. 급여관리 보험급여의제한 보험급여제한여부조회 부당이득 구상금 107 8

9 목차 5. 인터넷진료내용조회서비스제도 부당청구요양기관신고및포상금지급제도운영 108 제5절건강검진 증진과건강검진사후관리 1 Ⅰ. 건강검진 113 Ⅱ. 건강증진및건강정보제공업무 어르신건강증진사업 ( 건강백세운동교실운영 ) 건강증진센터설치 운영 건강정보제공 126 Ⅲ. 건강검진사후관리업무 127 Ⅳ. 의원급만성질환관리제업무 129 제 6 절참고자료 131 Ⅰ. 피부양자인정기준 13 Ⅱ. 4대사회보험정보연계시스템전자민원신청안내 431 Ⅲ. 노인장기요양보험제도 137 제 7 절각종서식 143 9

10

11 사유별신고서식및첨부서류 사유별신고서식및첨부서류 11

12

13 사유별신고서식및첨부서류 사유별신고서식및첨부서류 사유별필요한신고서식첨부서류비고 사업장신규적용 사업장 ( 기관 ) 적용신고서 직장가입자자격취득신고서 * 피부양자가있을경우반드시동시신고 가족관계등록부의증명서 : 피부양자로등재하려는가족이본인과주민등록상주소지가다를경우 * 건설현장사업장 : 공사계약서, 보험료일괄경정고지신청서를제출하고, EDI 가입신청필요 사업장변경신고 - 대표자, 사업자등록번호, 명칭, 주소, 전화번호등 사업장 ( 기관 ) 변경신고서 사업장탈퇴신고 사업장탈퇴신고서 직장가입자자격상실신고서 직원이입사시 직장가입자자격취득신고서 * 피부양자가있을경우반드시동시신고 가족관계등록부의증명서 : 피부양자로등재하려는가족이본인과주민등록상주소지가다를경우 외국인 재외국민이입사시 직장가입자자격취득신고서 * 피부양자가있을경우반드시동시신고 재외국민및외국인근로자건강보험가입제외신청서 * 외국법령또는보험으로국내건강보험에준하는의료보장혜택이가능할경우본인의신청으로건강보험가입제외가능 취득시 - 외국인등록증사본또는국내거소신고증사본 가입제외신청시 - 외국의의료보장을받는경우 * 외국법령의적용대상여부에대한확인서나보험계약서등국내에서의료보장을받을수있음을증명하는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 - 사용자와의계약등으로의료보장을받는경우 * 근로계약서등으로국내에서의료보장을받을수있음을증명할수있는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 * 해당사업장소속근로자에게의료비를지급한사실을증명하는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 가입제외신청시 - 외국의법령, 외국의보험, 사용자와의계약에따라의료보장을받음을사유로건강보험직장가입제외된재외국민및외국인근로자가제외신청을할당시에근무하였던사업장 ( 퇴사 ) 외에다른사업장에재입사한경우신규사업장에사용된날부터건강보험직장가입자로취득됨 직원이퇴사시 직장가입자자격상실신고서 직원이퇴직후임의계속가입자자격취득시 직원의근무처및근무내역이변동된경우 임의계속 ( 가입 탈퇴 ) 신고서 * 사업장은퇴직자에게제도안내 직장가입자내용변경신고서 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 13

14 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 사유별필요한신고서식첨부서류비고 같은계열사내의직원간인사이동이빈번히이루어질때 사업장내공장, 지점에대해서보험료고지서를별도로받고자하는경우 모사업장지정 폐쇄신청서 단위사업장지정 폐쇄신청서 사업장내지점및영업소등이본사와원거리에소재함으로인하여직장건강검진시불편함이있어근거리요양기관을이용하고자하는경우 영업소지정 폐쇄신청서 건강보험증을추가로재교부받고자할때 건강보험증 ( 기재사항변경 추가발급 ) 신청서 가족을피부양자로등재하고자하는경우 직원의보수가변경된경우 피부양자자격취득 상실신고서 직장가입자보수월액변경신청서 가족관계증명원 : 피부양자로등재하려는가족이본인과주민등록상주소지가다를경우 혼인관계증명원 : 미혼인경우에만인정되는경우 전체사업장소속직원의보수가일정비율로인상및인하된경우 직장가입자보수평균인상 인하율통보서 연말정산용전년도보수총액을신고하고자하는경우 건강 장기보험료를자동이체하고자하는경우 이미납부한보험료가실제보험료보다과다하게납부된경우 직장가입자보수총액통보서 * 연말정산시공단으로부터교부받아작성하여제출 건강 장기보험료자동이체신청서 과오납보험료환급신청서 과오납을확인할수있는제증명서류 1. 인사발령서류 2. 급여명세서 3. 근로소득원천징수부 4. 군복무확인서 5. 퇴직금산출명세서 6. 출근부 7. 기타확인가능한서류 14

15 사유별신고서식및첨부서류 사유별필요한신고서식첨부서류비고 가입자 ( 피부양자 ) 가요양기관이외의장소에서출산한경우 요양비지급청구서 출산사실을증명하는서류 가입자 ( 피부양자 ) 가부득이한사유로인하여요양기관을이용할수없어업무정지처분기간중인요양기관이나요양기관에서제외되는의료기관에서요양을받은경우 요양비지급청구서 요양비명세서및영수증사본 휴직자가있는경우 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신청서 ( 해지신청서 ) 사안에따라인사발령장등인사관련서류 지사요구시 복직자가있는경우 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신청서 ( 해지신청서 ) 사안에따라인사발령장등인사관련서류 지사요구시 15

16 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 사업장에서알아두면편리한민원업무 4 대사회보험통합가입내역확인서발급서비스안내 4대사회보험민원접수접수등에관한고시제6조제2항에따라 4대사회보험통합가입내역확인서 발급서비스가실시되어 4대사회보험포털사이트 ( 에사업장회원으로가입하시면개인 PC에서직접 4대사회보험사업장가입자명부를출력하여사용할수있습니다. 서비스실시 : 일부터 발급방법 : 4대사회보험포털사이트 ( 방문, 팩스 방문, 팩스신청시구비서류 : 신분증, 4대사회보험가입내역확인청구서 제3자발급신청및사업장가입자명부타기관제출용인경우 ( 발급대상자의위임장및신분증사본 ) 발급대상 : 사업장 - 4대사회보험사업장가입내역확인서, 4대사회보험사업장가입자명부개인 - 4대사회보험가입자가입내역확인서 발급내용 : 청구일현재사업장및가입자의 4대사회보험가입여부와최종가입일자 사업장납부확인서 사업장에서연도별또는월별 ( 가입자별 ) 보험료납부내역확인이필요한경우발급신청합니다. 공단은신청자의신분이정보수령자로서정당한자인지충분히확인하고발급합니다. 필요한신고서식 사업장의사용자 ( 가입자 ) 가신청하는경우 - 발급요청공문 (or 사업자등록증사본, 사용자의신분증사본 ), 신청자의신분증 발급신청자가사업장의가입자일경우해당사업장의건강보험자격유지여부확인 사업장의사용자 ( 가입자 ) 외제3자가신청하는경우 - 발급요청공문 (or 사업자등록증사본 ), 납부확인서위임장, 위임자 ( 사용자 ) 의신분증사본, 신청자의신분증 위임자 ( 사용자 ) 와의유선통화로위임여부확인필요 발급방법 방문, 팩스, 공단홈페이지, EDI( 우편, fax의경우공단에등록된번호및주소지로발급 ) 공단홈페이지 ( 및 EDI로사업장회원접속시신청 발급가능 사업장적용통보서 건강보험에가입되어있는사업장이건강보험적용확인을필요로하는경우신청합니다. 공단은신청자의신분이정보수령자로서정당한자인지충분히확인하고발급합니다. 필요한신고서식 사업장의사용자 ( 가입자 ) 가신청하는경우 - 사업장적용통보서발급신청서 및 신청자의신분증 사본 사업장의사용자 ( 가입자 ) 외제3자가신청하는경우 - 사업장적용통보서발급신청서, 신청자의신분증 사본, 건강보험사업장적용통보서발급위임장, 위임자의신분증 사본 16

17 사유별신고서식및첨부서류 발급방법 우편, fax, 지사방문, 인터넷 ( 공단홈페이지 ), EDI 신청서식을작성하여우편, 팩스, 지사방문으로신청및발급 ( 우편, fax의경우공단에등록된번호및주소지로발급 ) 공단홈페이지 ( 및 EDI로사업장회원접속시신청 발급가능 사업장가입자명부 건강보험에가입되어있는사업장이해당사업장의가입자 ( 상실자 ) 내역을필요로하는경우신청합니다. 다만, 사업장가입자명부는개인정보로서개인정보보호법에의해발급이제한됩니다. 따라서발급신청자 ( 사용자 ) 의발급목적에따라필요서식을다음과같이구분합니다. 공단은신청자의신분이정보수령자로서정당한자인지충분히확인하고발급합니다. 필요한신고서식 건강보험업무목적으로발급신청하는경우 ( 상실자또는가입자중일부만발급신청하는경우 ) - 가입자명부발급신청서, 신청자의신분증 사본 ( 가입자명부발급신청서, 신청자의신분증 사본, 가입자일부 ( 가입 상실 ) 발급명단 ) 건강보험업무외목적 ( 타기관제출등 ) 으로발급신청하는경우 ( 상실자또는가입자중일부만발급신청하는경우 ) - 가입자명부발급신청서, 가입자명부발급위임장, 신청자의신분증 사본, 위임자전원의신분증 사본 ( 가입자명부발급신청서, 가입자명부발급위임장, 신청자의신분증 사본, 위임자전원의신분증 사본, 가입자일부 ( 가입 상실 ) 발급명단 ) 사업장의사용자 ( 가입자 ) 외제3자가신청하는경우발급목적에관계없이가입자의위임필요 발급방법 우편, fax, 지사방문, EDI 신청서식을작성하여우편, fax, 지사방문으로신청및발급 ( 우편, fax의경우공단에등록된번호및주소지로발급 ) EDI가입사업장의가입자명부발급 EDI 가입사업장은건강보험업무처리목적을위해발급신청하는경우만 EDI 로신청및발급이가능합니다. 발급목적이건강보험업무목적외인경우는신청서식을작성하여지사로신청 ( 우편, 팩스, 방문 ) 하되, 신청서의 발급구분 을 EDI 로표기하시면 EDI 로도결과물 ( 가입자명부 ) 수신이가능합니다. 17

18

19 제 1 절건강보험의개요 제 1 절 건강보험의개요 Ⅰ. 건강보험의목적 Ⅱ. 건강보험에서사용하는주요용어의정의 Ⅲ. 건강보험적용대상및각종서류신고절차 Ⅳ. 적용사업장사용자의주요의무등 19

20

21 제 1 절건강보험의개요 1. 건강보험의개요 Ⅰ. 건강보험의목적 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로 써국민보건을향상시키고사회보장을증진하기위함 Ⅱ. 건강보험에서사용하는주요용어의정의 용어근로자상용근로자일용근로자시간제근로자공공근로자비상근자 정의 직업의종류와관계없이근로의대가로보수를받아생활하는사람 ( 법인의이사기타임원을포함 ) 으로서공무원과교직원을제외한사람 일정기간또는기간의정함이없이고용이보장되는근로자 고용기간의보장없이 1 일단위로고용되어그날로고용계약이종료되는자. 즉, 다음날의고용이확정되지아니한상태로근무하는근로자 통상근로자와근무형태는동일하나소정근무시간이상대적으로짧은근로자 행정자치부의 공공근로사업종합지침 에의하여중앙부처 지방자치단체 사업수탁기관 ( 민간단체위탁사업 ) 에서시행하는공공근로사업에참여하는자 사용자의구체적인지휘 감독이없고, 근무일수 시간 장소등에제한이없으며, 일비 활동비 수수료등의실비변상적금품을지급받는자 공무원 국가나지방자치단체에서상시공무에종사하는사람 교직원 사립학교나사립학교의경영기관에서근무하는교원과직원 사용자 근로자가소속되어있는사업장의사업주 공무원이소속되어있는기관의장으로서대통령령으로정하는사람 교직원이소속되어있는사립학교 ( 사립학교교직원연금법제 3 조에규정된사립학교 ) 를설립 운영하는자 사업장 사업소나사무소 피부양자 유공자등의료보호대상자 의료급여수급권자 국내에거주하는국민 외국인 재외국민 직장가입자의배우자, 직계존 비속 ( 배우자의직계존 비속포함 ) 및직계비속의배우자, 형제 자매중그직장가입자에의하여주로생계를의존하는자로서보수또는소득이없는자 독립유공자예우에관한법률및국가유공자등예우및지원에관한법률에의하여의료보호를받는사람 의료급여법제3조의규정에의하여의료급여를받는사람 대한민국국적을가지고있으면서민법제 18 조내지제 20 조의규정에의하여국내에주소또는거소를두고있는자 출입국관리법제 31 조의규정에의한외국인등록을한자또는재외동포의출입국과법적지위에관한법률제 6 조의규정에의하여국내거소신고를한외국국적동포 재외동포의출입국과법적지위에관한법률제 2 조제 1 호의규정에의한사람중국내에거주하는자로서동법제 6 조의규정에의하여국내거소신고를한사람, 주민등록법 제 6 조제 1 항제 3 호에따라등록을한사람 보 수 근로의대가로받은봉급 급료 보수 세비 임금 상여 수당그밖에이와유사한성질의금품중퇴직금, 현상금 번역료및원고료, 소득세법의규정에의한비과세근로소득을제외한금액. 다만, 소득세법제 12 조제 3 호차목 파목및거목에따라비과세되는소득은보수에포함 21

22 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 Ⅲ. 건강보험적용대상및각종서류신고절차 1. 건강보험적용대상 적용체계 전국민 직장보험 지역보험 직장가입자피부양자지역가입자 근로자및사용자 공무원 교직원 근로자및사용자 공무원 교직원의가족 농어촌 도시지역주민 직장보험 : 근로를제공하고그대가로지급받는임금소득에의하여주로생계를유지하는임금소득자와그가족이대상 - 직장가입자 : 근로자및사용자, 공무원 군인 사립학교교직원 - 피부양자 : 근로자 사용자 공무원 교직원의배우자등가족 지역보험 : 자신이스스로종사 운영하는사업에서생기는소득에의하여주로생계를유지하는자영업자등이대상 - 지역가입자 : 직장가입자 피부양자를제외한농 어민, 도시자영자등지역주민 적용대상 국내에거주하는국민 가입자또는피부양자 ( 법제5조 ) - 직장가입자및피부양자는주민등록이말소되었더라도국내에거주하고있는경우국민으로인정 다만, 국외이주말소자및현지이민말소자는외국인또는재외국민으로관리 - 지역가입자는 거주 사실을객관적으로확인할수없는현실여건을감안하여거주불명등록일의익일로자격상실처리함. 외국인및재외국민 가입자또는피부양자 ( 법제 109조및시행령제76조 ) - 출입국관리법 제31 조의규정에의하여외국인등록을하거나 재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제6조의규정에의하여국내거소신고를한사람, 주민등록법 제 6조제1 항제3 호에따라등록을한사람 - 직장가입자 ( 영제76 조제1항 ): 직장가입자적용사업장에사용된날또는공무원 교직원으로임용 채용된날에사용자또는기관장의건강보험가입신고시적용 재외국민및외국인근로자가건강보험적용사업장에사용 ( 임용 채용 ) 된경우직장가입자당연적용 부터적용 비전문취업 (E-9) 외국인근로자는 부터의무적용 본국의법령및보험, 또는사용자와의계약에따라국내에서도국민건강보험에준하는의료보장혜택을받아건강보험제외신청을하는경우적용제외 부터시행 2개이상적용사업장에근무하는경우는각각의사업장에적용 - 지역가입자 ( 영제76 조제2 항 ): 영제76 조제1 항에의한직장가입자대상에해당되지아니하는자중보건복지부령이정하는체류자격이있는자가건강보험가입신청시적용 건강보험적용대상에서제외되는자 ( 법제5조제1항 ) - 의료급여법에따라의료급여를받는사람 - 독립유공자예우에관한법률과국가유공자등예우및지원에관한법률에따라의료보호를받는사람 2. 각종서류신고방법및공통 고유서식 * 공통서식 고유서식에의한신고방법및신고서류제출은아래방법에의함 22

23 제 1 절건강보험의개요 구분 신고방법 신고서류제출 내용 방문, 우편, Fax, 4 대사회보험포털서비스, EDI 등을활용 사업장및자격관련신고의경우전국모든공단지사에서접수 처리가능함 4 대사회보험정보연계시스템을통한신고의경우는국민연금공단 근로복지공단각지사및노동부고용안정센터에서접수가능함 공통서식 - 하나의서식으로 2 종류이상의사회보험을신고하는등 4 대사회보험에서공통으로이용하는서식 사업장적용신고서 사업장변경신고서 사업장탈퇴신고서 직장가입자자격취득신고서 직장가입자내용변경신고서 직장가입자자격상실신고서 지역가입자자격취득 변동신고서 지역가입자자격상실신고서 고유서식 - 하나의서식으로해당기관의사회보험만신고할수있는각기관의고유서식 피부양자자격취득 상실신고서 ( 건강 ) 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 ( 건강 ) 연금보험료납부재개신고서 ( 연금 ) 피보험자전근신고서 ( 고용 ) 피보험자이직확인신고서 ( 고용 ) 외국인가입신청 피보험자자격취득신고 ( 고용 ) Ⅳ. 적용사업장사용자의주요의무등 사용자의주요의무 사업장적용신고 : 적용대상사업장이된날 사업장변경사항의신고 : 사용자, 사업종류, 명칭, 소재지, 전화번호등변경이있을때 가입자및피부양자의자격취득 ( 변동 ), 상실신고 : 사유발생일로부터 14 일이내 가입자보수의신고및보수월액변경신고 매년 3 월 10 일까지전년도지급한보수의총액등신고 퇴직, 퇴사한자등에대하여지급한보수총액신고 보수가인상 인하되었을때보수월액의변경신고 보험료의공제및납부 : 가입자가부담하여야하는그달의보험료액을그보수에서공제하여해당월의보험료를그다음달 10 일까지납부 가입자의보험료정산 : 사용자는건강 장기요양보험료로반환받은금액또는추가납부한금액중직장가입자가반환받을금액및부담하여야할금액에대해서는해당직장가입자와정산하여야함. 가입자가건강검진을받을수있도록필요한조치 기타건강보험사업을위하여공단이신고또는제출을요구한관련서류의제출 : 공단은신고또는제출받은자료에대하여소속직원으로하여금조사하게할수있음 건강보험에관한서류의보존 : 작성된날로부터 3 년 ( 건강검진에관한서류는 5 년 ) 건강보험적용사업장의사용자께드리는안내말씀 사용자께서는직원이입사하였거나퇴사하였을때에는입사일또는퇴사일부터 14 일이내에가까운공단의지사에그사항을신고해주셔야합니다. 새로입사한직원의직장가입자자격취득신고를늦게하면부양가족이있음에도이러한사항이누락되어, 결국에는피부양자신고를지연하게되고부담하지않아도될지역보험료를부담하게됩니다. 또한퇴사한직원의직장가입자자격상실신고를늦게하면그직원과가족들이다른직장가입자의피부양자가될수있음에도지연신고가되어퇴사한날부터피부양자가될때까지의기간동안지역보험료를부담하게됩니다. 공단에서도건강보험과관련된민원을줄이고자다각적인방안을마련중에있음을알려드리며, 회사경영에많은어려움이있으시겠지만직원들의복지를위하는마음으로신고사항이발생되었을경우빠른시일내에가까운공단지사로그사항을신고해주시기바랍니다. 23

24

25 제 2 절사업장및가입자 제 2 절 사업장및가입자 Ⅰ. 사업장적용탈퇴 Ⅱ. 사업장지도점검 Ⅲ. 직장가입자및피부양자 Ⅳ. 과태료부과징수 Ⅴ. 4대사회보험정보연계시스템 Ⅵ. EDI 서비스업무안내 25

26

27 제 2 절사업장및가입자 2. 사업장및가입자 Ⅰ. 사업장적용 탈퇴 1. 사업장신규적용 사업장신규적용대상 직장가입자대상근로자가있는모든사업장 법인사업장은대표자 1 인만있어도의무가입대상임. 의료급여수급권자혹은의료보호를받는자만으로운영되는사업장은사업장적용대상임. 4 대사회보험사업장관리번호부여 4 대사회보험사업장관리번호동일부여를원칙으로함 신규사업장관리번호부여체계 사업자등록번호유무에따라부여 사업자등록번호가있는사업장 사업자등록번호 (10자리)+공단구분코드 (1자리) 예 ) 사업자등록번호 : 사업자등록번호 (10 자리 ) 사업자등록번호가없는사업장 준등록번호 (10자리)+공단구분코드 (1자리) 준등록번호 : 9( 고정값 )+연도+일련번호 9 y y 준등록번호 (10 자리 ) 공단구분코드 : 4대보험공통 (0) 공단구분코드 : 4대보험공통 (1) 건강보험 (2), 국민연금 (4), 고용, 산재 (6). 건강보험 (3), 국민연금 (5), 고용, 산재 (7). 공단구분코드는사업자등록번호유 무에따라 4대보험공통가입사업장의경우 (0, 1), 각공단에만가입할고유사업장인경우건강보험 (2, 3), 국민연금 (4, 5), 고용산재 (6, 7) 로부여 - 건강보험공단의경우 구분코드 2 사업자등록번호가있는고유사업장 ( 공 교사업장등 ) 구분코드 3 특수사업장또는사업자등록번호가없는공단고유사업장 사업장적용일 사용자와근로자간고용관계성립일 신고 신고의무자 : 사용자 ( 기관장 ) 신고서류 사업장 ( 기관 ) 적용신고서 1 부 ( 별지제 2 호서식 ) 직장가입자자격취득신고서 1 부 ( 별지제 6 호서식 ) 신고기한 : 사유발생일부터 14 일이내 - 피부양자가있는경우는동시신고 [ 직장가입자자격취득신고서 ( 피부양자있는경우 ) 작성 ] 주민등록표등 본만으로가입자와피부양자와의관계를확인할수없는경우가족관계등록부의증명서제출 적용신고서접수처리기간 신고서접수후 3 일이내처리하여건강보험증교부 27

28 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 건설현장사업장적용신고 신고절차 사업장최초적용신고는공단지사에우편, FAX, 방문으로신고하고, 가입이후부터반드시 EDI 로신고 사후정산가능한공사일경우공사계약일이후해당근로자 (20 일이상일용직 ) 자격취득없이도우선적용신고해야하며, 공사기간종료이후에는적용신고안됨 신고서류 사업장 ( 기관 ) 적용신고서 보험료일괄경정고지신청서 공사계약서 ( 보건복지부지침및관련법령에서정한공사및사후정산여부포함 ) EDI 가입신청후직장가입자자격취득신고서 EDI 로신고 세부업무처리방법은공단홈페이지서식자료실 사업장 건설현장사업장실무교재 참고 자료연계가입대상사업장적용 관리대상건강보험당연가입대상사업장이나가입을하지않은모든사업장 자료연계대상자료 - 국민연금, 국세청, 사학연금, 고용보험, 노인장기요양신규등록 ( 가입 ) 사업장, 국세청일용소득자료, 기타내 외부자료등 사업장가입신청및가입제외확인 - 지사방문, 우편, 팩스, 유선, 4 대사회보험포털 ( 등 미신고사업장직권가입 - 가입신고안내및독려에도불구하고신고를하지아니하는사업장에 직권가입예고안내문 발송후직권가입처리 2. 사업장관리번호변경 사업자등록번호가변경되었거나, 사업장관리번호를변경해야할경우사용자의신청에의하여처리 사업장관리번호통합 - 사업자등록번호를사용하는사업장관리번호로우선통합 - 준등록번호를사용하는사업장관리번호로통합하는경우신청또는선발급된번호로통합 사업장관리번호분리 - 준등록번호를사용하는사업장관리번호를부여하여분리 사업장관리번호변경 - 사업자등록번호가변경되거나, 미등록사업장이사업자등록을한경우신고에의하여변경 신고서류 : 사업장관리번호 ( 통합, 분리, 변경 ) 신청서 3. 사업장내용변경신고 변경대상 사업장명칭, 소재지등이변경된사업장 기타사업장일반현황 ( 사업자등록번호, 전화번호, , 업종, 우편물수령지등 ) 이변경된사업장 사업장관리번호변경신고와별개로처리 ( 각각신고 ) 법인의대표자변경시법인등기부등본을확인하여법인등기부등본상기재일을기준으로대표자변경처리함 ( 파산관재인도법인사업장의대표자로변경가능 ) 국세청, 법원등유관기관으로부터제공받은정보를사업장기본정보에직권처리가능단, 직권처리내역을사업장에안내해야함 ( 사업자 ( 장 ) 주소 ( 도로명주소 ) 변경은신고없이직권처리가능 ) 변경일 : 사업장 ( 기관 ) 변경신고서를공단지사에접수한날 변경신고 신고의무자 : 사용자 ( 기관장 ) 신고기한 : 사유발생일부터 14일이내 신고서류 28

29 제 2 절사업장및가입자 사업장 ( 기관 ) 변경신고서 1 부 ( 별지제 3 호서식 ) 형태변경 ( 개인사업장 법인사업장 ) - 개인사업장에서법인사업장으로변경된사업장또는이와반대의경우에는변경전사업장은탈퇴, 변경후사업장신규적용 ( 직원변동없이형태만변경하는경우변경후사업장은탈퇴일자로소급적용처리함 ) 사용자변경 ( 개인사업장 ) 또는법인등록번호변경 ( 법인사업장 ) - 사용자변경 ( 개인사업장 ) 또는법인등록번호변경 ( 법인사업장 ) 은변경전사업장을탈퇴조치하고변경후사업장을신규적용처리하며, 직원변동이없을경우양도양수일로탈퇴 신규적용처리함. 다만, 사용자변경 ( 개인사업장 ) 은 ( 친족, 부부등 ) 상속 증여에의한경우 ( 사업자등록번호동일 ), 법인등록번호변경 ( 법인사업장 ) 은법률상경과조치 ( 법에명시 ) 가있는경우에한하여예외적으로기재사항변경처리함 29

30 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 4. 사업장탈퇴 탈퇴대상 휴 폐업사업장및부도 도산으로폐쇄된사업장 직장가입자대상근로자가없게되거나 국민건강보험법시행령 제 9 조제 1 호에따른근로자만을사용하는 사업장. 다만, 건설일용직현장사업장의경우실제공사기간종료확인후탈퇴처리 사업장합병 통합등으로인하여소멸되는사업장 대표자사망사업장 탈퇴일 휴 폐업사업장 : 휴 폐업사실증명원의휴 폐업일의다음날 다만, 휴 폐업일이 1 일인경우해당일로함 부도 도산으로폐쇄된사업장 : 공단에서확인한조업종료일의다음날 사업장합병 통합시 : 합병 ( 통합 ) 계약서또는법인등기부상의합병 ( 통합 ) 일자 직장가입자적용대상근로자가없게된사업장 : 최종직장가입근로자의자격상실일자 건설현장사업장 : 공사기간종료일을탈퇴제외종료일입력후종료된날의다음날 대표자사망사업장 : 대표자사망일의다음날 탈퇴신고 신고의무자 : 사용자 ( 기관장 ) 신고기한 : 사유발생일부터 14 일이내 신고서류 사업장탈퇴신고서 ( 별지제 4 호서식 ) 직장가입자자격상실신고서 ( 별지제 8 호서식 ) 합병 통합관련계약서사본또는법인등기부등본 1 부 대표이사만있는법인사업장 - 법인사업장의대표이사는근로자와동일한개념으로볼수있으므로, 대표이사 1 인인경우도직장가입 적용대상사업장으로서신규적용가능하며, 적용후에도대표이사만있다는이유만으로임의탈퇴 ( 직권탈 퇴 ) 처리는불가함. 다만, 정상적으로사업장을운영하고, 대표자도실제근로의대가로임금을지급받아생활하며, 국세청 에근로소득신고를정상적으로한경우에해당됨 건강보험직장가입자자격은근로소득신고를정상적으로하지않을경우소급상실 ( 취소 ) 될수있음 대표자사망한사업장이건강보험탈퇴신고를하지않을경우, 대표자사망에따른사업장직권탈퇴처리안내문발송후 14 일이내이의가없을경우대표자사망일다음날로탈퇴처리할수있다.( 다만, 상속등의절차 ( 세무서대표자변경등 ) 를접수하여진행중일경우처리완료시까지제외가능 ) 알아두시면유용한사항 사업장관리번호 : 공단에서사업장을관리하기위하여사업장별로부여하는 11 자리의번호입니다. 모사업장지정신고 : 각각의사업장관리번호를가진계열사 ( 법인등록번호동일 ) 간에직원의인사이동이필요할때신청합니다. 직원의상실및취득신고없이근무처변경신고만으로가입자의근무사업장이변경됩니다. 단위사업장지정신고 : 사업장내지역 ( 지점, 공장등 ) 및직종 ( 일반직, 계약직등 ) 에따라보험료를구분하여납부하고자할때신청합니다. 영업소지정신고 : 건강검진시사업장근로자의관리편의를원할때신청합니다. 항운사업장업무안내 ( 연혁 ) 의료보험 2차통합시, 항운노동조합 의경우일반사업장과달리별도관리체제유지 ( 항운노동조합의특징 ) 전국의항만, 육운, 농수산시장의창고등에서하역노동에종사하는도급제일용직근로자조 직체로서직업안정법령에의하여노동부장관의허가를받아독점적 근로자공급권 을취득, 클로즈샵 (closed-shop) 제 도로운영. ( 관련근거 ) - 국민건강보험법제6조제2항에의거직장가입자적용 항운의료보험조합설립 - 국민의료보험관리공단보험 호 ( ) - 공단업무처리지침 ( ) - 제3장보험료부과 - 제2절직장보험료부과관리 - 3. 별도부과관리 30

31 제 2 절사업장및가입자 자격취득 상실, 근무처변동신고등자격관리 : 일반사업장과동일 보험료부과 징수관리 : 부과및납부주체이원화 보험료가입자부담금은항운노동조합에부과 - 항운노동조합등은매월받은각조합원의총노임을기재한 보험료납부및실태보고서 ( 붙임 1 서식 ) 를매월 25일까지공단에제출 보험료사용자부담금은각하역회사에부과 - 각하역회사는매월발생한총노임을 보험료납부및노임발생통보서 ( 붙임 2 서식 ) 에기재하여매월 25 일까지공단에제출 하역회사사업장적용 항운노동조합위원장이하역회사와임금협약서체결로고용관계성립 임금협약을체결한항운노동조합과하역회사는항운노동조합의단위사업장으로소속적용 하역회사신규적용, 변경, 탈퇴 ( 작업종료 ) 신고는일반사업장과동일하며팩스, 우편으로접수처리.(4대포털, EDI, 웹EDI 제외 ) 항운노동조합, 하역회사지도점검 ( ) 목적, 실시기준, 관련근거는일반사업장지도점검과동일 항운노동조합의조합원은직장가입자이나조세처리는일용직으로처리하므로일반사업장지도점검시개별자격을필수적으로확인하여업무처리해야함 관할지사 : 서울동작지사 ( 부산항운외전국항운 ), 부산중부지사 ( 부산항운 ) 31

32 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식

33 제 2 절사업장및가입자 Ⅱ. 사업장지도점검 1. 목적및실시기준 목적 사업장지도점검을통하여자격및보험료정산등건강보험신고사항에대한정기적업무안내로사업장의 원활한업무처리를도모하고, 착오 누락 부당신고로인하여발생된각종건강보험관련업무를확인하여 재발사례방지 실시기준 지사별연간사업계획에따라관할사업장을대상으로지도점검실시 법제 91 조 ( 시효 ) 제 1 항의규정에의거 3 년전자료부터지도점검 소득축소 탈루자료송부제 < 법제 95 조 > - 사용자가신고한보수나소득중에축소 탈루가있다고인정하는경우국세청에송부하여세무조사를실시하고, 그결과중보수 소득에관한사항을보험료에반영 2. 지도점검의종류와방법 종류 정기지도점검 - 지사별연중계획에의거선정 특별지도점검 - 본부에서선정하여지사에통보 방법 정기지도점검 - 출장및서류지도점검병행실시 특별지도점검 - 출장지도점검 ( 부득이한경우서류점검 ) 3. 확인사항및대상서류 지도점검확인사항 사업장및대표자변경신고적정여부 자격취득, 상실의적정성여부 근무내역변동자의변동신고적정성여부 적정보험료공제여부 보험료연말정산, 중간정산, 퇴직정산적정성여부 소득축소 탈루여부확인 건강보험제도의전반적인관련사항지도및홍보, 건의사항수렴 지도점검대상서류 (3개년도징구원칙 ) 근로소득원천징수부 임금 ( 급여 ) 대장 원천징수이행상황신고서 종합소득과세표준확정신고서 ( 개인대표자 ) 일용근로소득지급명세서 재무제표 ( 대차대조표, 손익계산서 ) 등 사업장업종등에따라제출서류를생략또는추가 33

34 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 4. 관련근거 법조항 법제 11 조 법제 93 조및법제 115 조 법제 94 조및법제 119 조 법제 95 조 내용 가입자자격의취득 변동및상실은그사유발생의시기에소급하여효력을발생, 이경우공단은그사실을확인할수있음. 사용자는고용한근로자가국민건강보험법에의한직장가입자로되는것을방해하거나자신이부담하는부담금이증가되는것을피할목적으로정당한사유없이근로자의승급또는임금인상을하지아니하거나해고나그밖의불리한조치를할수없음. 만약제 93 조를위반한사용자는 1 년이하의징역또는 1 천만원이하의벌금에처함. 공단은사용자, 직장가입자및세대주에게가입자의거주지변경또는보수 소득이나그밖에건강보험사업을위하여필요한사항을신고하게하거나관계서류를제출하게할수있고공단은신고한사항이나제출받은자료에대하여사실여부를확인할필요가있으면소속직원이해당사항에관하여조사하게할수있음. 만약정당한사유없이법제 94 조제 1 항 제 2 항, 제 97 조제 1 항 제 3 항 제 4 항또는제 101 조제 2 항을위반하여서류의제출, 의견진술, 신고또는보고를하지아니한자, 거짓으로진술 신고또는보고를하거나조사또는검사를거부 방해또는기피하는자는 100 만원이하의과태료에처함. 공단은사용자가신고한보수또는소득등에축소나탈루가있다고인정하는경우에는보건복지부장관을거쳐소득의축소또는탈루에관한사항을문서로국세청장에게송부할수있다. Ⅲ. 직장가입자및피부양자 1. 직장가입자 적용대상 모든사업장의근로자및사용자와공무원및교직원 ( 법제 6 조제 2 항 ) 직장가입자에서제외되는자 ( 법제 6 조제 2 항, 영제 9 조 ) 1 월미만의기간동안고용되는일용근로자 선거에의하여취임하는공무원으로서매월보수또는이에준하는급료를받지아니하는자 비상근근로자또는 1 개월간의소정근로시간이 60 시간미만인단시간근로자 비상근교직원또는 1 개월간의소정근로시간이 60 시간미만인시간제공무원및교직원 소재지가일정하지아니한사업장의근로자및사용자 근로자가없거나제 1 호의규정에의한자만을고용하고있는사업장사업주 병역법의규정에의한현역병 ( 지원에의하지아니하고임용된하사포함 ), 전환복무된사람및무관후보생은그사유가발생하더라도공무원인직장가입자적용대상이아님 ( 종전의자격을그대로인정 ) 입사할때부터의료급여수급권자인경우에는직장가입자자격취득신고를하지아니하며, 근무도중의료급여수급권자가된경우에는그날로직장가입자자격상실 직장가입자자격상실신고서 로공단에신고 의료급여수급권자 유공자등의료보호대상자는본인의신청으로건강보험을적용받을수있으며, 적용배제신청하면그신청한날로직장가입자자격상실 직장가입자자격상실신고서 및 국가유공자국민건강보험배제신청서 로공단에신고 직장건강보험으로적용받고있던유공자등의료보호대상자가퇴사후지역으로자격변동시건강보험적용배제를원할경우반드시신고해야함 법인의비상근임원 ( 대표이사제외 ) 이직장가입자가되기위해서는근로관계의유상성 ( 근로의대가로보수를받음 ) 과업무의종속성이있어야함. 매월정기적으로보수를받으나, 이사회참석 의결이외의다른업무를수행하지않는경우직장가입자적용안됨. 34

35 제 2 절사업장및가입자 자격의취득 ( 변동 ) 자격취득 ( 변동 ) 시기 구분 취득 ( 변동 ) 시기 근 로 자 적용사업장에사용된날또는근로자가근무하고있는사업장이적용사업장으로된날 사 용 자 적용사업장의사용자가된날또는사용자가경영하고있는사업장이적용사업장으로된날 공 무 원 공무원으로임용된날. 다만, 선거에의하여취임하는공무원은그임기가개시된날 교 직 원 교원은해당학교에교원으로임명된날. 직원은해당학교또는그학교경영기관에채용된날 유공자등의료보호대상자 의료급여수급권자 외국인외국국적동포재외국민 유공자등의료보호대상자가건강보험적용을신청한경우에는적용신청한날. 적용사업장에서근무도중그대상자에서제외된경우에는대상자에서제외된날 의료급여수급권자가적용사업장에서근무도중그대상자에서제외된경우에는대상자에서제외된날 외국인등록을한외국인또는외국국적동포, 국내거소신고를한재외국민또는외국국적동포가사업장에사용 ( 임용 채용 ) 된날 직장가입자적용사업장에근무하는외국인 재외국민근로자는 부터대한민국국민과동일하게 건강보험직장가입자로당연적용 ( 비전문취업 (E-9) 외국인근로자는 부터당연적용 ) 외국의법령또는보험, 사용자와의계약등에따라국내에서국민건강보험에상당하는의료보장혜택을받는경우 본인의신청에의하여당연적용에서제외될수있음 ( 부터시행 ). 자격취득 ( 변동 ) 신고 ( 법제 8 조및제 9 조, 규칙제 4 조제 2 항 ) - 신고의무자 : 사용자 - 신고기한 : 자격취득 ( 변동 ) 일부터 14 일이내 신고서류 ( 규칙제 4 조제 2 항및제 61 조 ) - 직장가입자자격취득신고서 ( 별지제 6 호서식 ) 건강보험적용배제신청을하는유공자등의료보호대상자의경우는 국가유공자건강보험배제신청서 및 국가유공자증사본 1 부 직장가입자와피부양자를동시에신고할경우에는가족관계등록부의증명서 1 부 ( 주민등록등본으로직장 가입자와의관계를확인할수없는경우 ), 장애인등록증또는국가유공상이자임을증명하는서류각 1 부 ( 부부모두해당시는각각제출 ) - 6 개월이상지연취득신고시 근로자의입사시점을객관적으로명확히확인할수있는증빙서류제출 ( 예시 ) 출근부, 인사서류 인사명령서, 근로계약서, 재직증명원, 근로소득원천징수부 원천징수영수증, 갑 근세납부영수증, 임금대장등자격취득일을입증할수있는증빙서류 직장가입자와피부양자가동거하는경우에는주민등록등본을제출하지아니함 장애인 : 장애인복지법제 32 조의규정에의하여등록한자 국가유공상이자 : 국가유공자등예우및지원에관한법률제 4 조제 1 항및제 73 조의규정에의한전상군경, 공상군경, 4.19 혁명부상자, 공상공무원, 국가사회발전특별공로상이자, 북한귀순상이자 (6 18 자유상이자 ) - 외국인 ( 외국국적동포포함 ) 재외국민 : 직장가입자자격취득신고서 ( 별지제 6 호서식 ) 외국인 외국국적동포 : 외국인등록증 ( 외국인등록사실증명포함 ) 사본 1 부 재외국민 외국국적동포 : 국내거소신고증 ( 국내거소신고사실증명포함 ) 사본 1 부 공단이법제 96 조에따라국가등으로부터제공받은자료로국내거소신고및외국인등록사실을확인할수있는경 우에는해당서류를첨부하지아니함 35

36 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 자격취득 : 처음으로건강보험이적용됨을의미 출생, 귀화, 국적취득, 국적회복, 의료급여상실, 유공자등의료보호상실, 유공자등의료보호대상자의건강보험적용신청등 자격취득자는그사유가발생한날이속하는달의다음달부터보험료부담 ( 법제 69 조 ) 자격변동 : 가입자로서의자격은유지하면서종류만달라짐을의미 자격변동자는그사유가발생한날이속하는달의다음달부터보험료부담 피부양자의경우는자격변동자와동일하게처리 외국인및재외국민근로자로서직장가입자가입제외신청 ( 부터적용 ) 대상 : 외국인및재외국민중다음에해당되어건강보험제외하는자. ( 법시행령제 76 조, 시행규칙제 61 조 ) - 외국의법령및보험에따라의료보장을받는경우 - 사용자와의계약등에따라의료보장을받는경우 자격상실일 : 신청한날. 다만, 자격취득신고일부터 14 일이내에직장가입자자격상실신고서를공단에제출 한경우에는자격취득일 신고서류 ( 법시행규칙제 61 조 ) - 외국의법령및보험에따라의료보장을받는경우 ( 프랑스의경우계약체결되어있어국적확인만으로 제외신청가능, 일본의경우일본건강보험증사본제출로제외신청가능 ) 외국의법령, 외국의보험, 사용자와의계약에따라의료보장을받음을사유로건강보험직장가입제외된재외국민및 외국인근로자가제외신청을할당시에근무하였던사업장 ( 퇴사 ) 외에다른사업장에재입사한경우신규사업장에사용 된날부터건강보험직장가입자로자격이취득됨 외국법령의적용대상여부에대한확인서나보험계약서등국내에서의료보장을받을수있음을증명하 는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 재외국민및외국인근로자건강보험가입제외신청서 1 부 - 사용자와의계약등에따라의료보장을받는경우 근로계약서등으로국내에서의료보장을받을수있음을증명할수있는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 해당사업장소속근로자에게의료비를지급한사실을증명하는서류 ( 한글번역본포함 ) 1 부 재외국민및외국인근로자건강보험가입제외신청서 1 부 외국인근로자장기요양보험가입제외신청 ( 부터적용 ) 대상 : 직장가입자인외국인중 D-3( 기술연수,< 구 > 산업연수 ), E-9( 비전문취업 ), H-2( 방문취업 ) - 상기체류자격이외의직장가입자및지역가입자인외국인, 재외국민은신청대상이아님. - 직장가입자가장기요양보험에서제외된경우그직장가입자의피부양자도장기요양보험에서제외됨. 자격상실일 : 신청한날. 다만, 자격취득신고일부터 14 일이내에외국인근로자장기요양보험가입제외신 청서를공단에제출한경우에는자격취득일 신청절차 : < 외국인근로자장기요양보험가입제외신청서 > 를사용자에게제출하고, 사용자는공단에제출 - 장기요양보험만가입제외되며, 건강보험가입은유지됨. - 상기체류자격변경시공단에재가입신청을해야함. 자격의상실 ( 변동 ) 자격상실 ( 변동 ) 시기 사망한날의다음날 의료급여수급권자가된날 적용사업장에서퇴직 퇴사한날의다음날 국적을잃은날의다음날 유공자등의료보호대상자가건강보험적용배제신청을한날 자격상실 ( 변동 ) 신고 ( 법제 10 조및제 9 조, 규칙제 4 조제 4 항 ) - 신고의무자 : 사용자 - 신고기한 : 자격상실 ( 변동 ) 일부터 14 일이내 36

37 제 2 절사업장및가입자 신고서류 ( 규칙제 4 조제 4 항 ) - 직장가입자자격상실신고서 ( 별지제 8 호서식 ) 사망사실이기록된가족관계등록부의증명서, 사망진단서또는사체검안서중 1 부 의료급여수급권자가된경우에는의료급여증사본 1 부 유공자등의료보호대상자로서건강보험적용배제신청을하는경우에는 국가유공자건강보험배제신청서 및국가유공자증사본 1 부 - 6 개월이상지연상실신고시 직장가입자의퇴사시점을객관적으로명확히확인할수있는증빙서류제출 ( 예시 ) 퇴직증명원, 인사서류 인사명령서, 근로소득원천징수부 원천징수영수증, 임금대장등자격상실 일을입증할수있는증빙서류 자격상실 : 건강보험관계가완전히소멸함을의미 자격상실자는그사유가발생한날이속하는달까지보험료부담 [ 건강보험미가입자가퇴직할경우사업장에서공단에확인할사항 ] 의료급여대상자 - 사업장취업시의료급여대상자로건강보험에가입하지않았으나, 근무기간중의료급여가상실될경우직장가입자취득신고를하여야하나, 사용자가이를알지못하여누락하는사례가있는바, 퇴직시공단에의료급여자격이계속유지중인지여부를확인하여근무기간중의료급여자격상실한경우의료급여자격상실일로소급하여직장가입자취득신청 국가유공자 - 사업장취업시국가유공자로건강보험에가입하지않았으나, 다른직장가입자의피부양자자격을취득하거나, 지역가입자로취득하는사례가있는바, 사업장에서는퇴직시동근로자가피부양자또는지역가입자로건강보험가입되어있는지확인하고건강보험에가입되어있는경우건강보험재가입일자로소급하여직장가입자취득신청 임의계속가입자 1) 임의계속가입자자격취득 법적근거 : 국민건강보험법제 110 조 ( 실업자에대한특례 ), 시행령제 77 조 ( 임의계속가입자적용기간 ), 시행규칙 제 62 조 ( 임의계속가입대상자 ), 시행규칙제 63 조 ( 임의계속가입탈퇴및자격변동시기등 ) 대상 : 사용관계가종료되어지역가입자로자격이변경된사람으로서실업전해당사업장에서 1 년이상계 속하여직장가입자자격을유지한사람 ( 법시행규칙제 62 조 ) 퇴직당시동일직장에서 1 년이상직장가입자자격을유지하였다가퇴직한사람으로종전의직장가입자 보험료 ( 보수월액보험료 + 소득월액보험료 ) 를납부하고자공단에신청한사람 근로자가아닌개인사업장의대표자였던직장가입자 ( 개인대표자 ) 는임의계속가입대상이아님 신청한자가최초로고지한보험료를그납부기한부터 2 개월이지난날까지납부하지아니하는경우임의계속가입자자격이취소되어지역가입자로변동됨 ( 법제 110 조제 2 항, 개정 ) 적용기간 : 퇴직일의다음날부터 24 개월간 ( 시행령제 77 조, 개정 ) 24 개월이전에임의계속탈퇴신청으로제외가능 신청기간 : 지역가입자가된이후최초지역보험료납부기한에서 2 개월이지나기이전까지 ( 법제 110 조제 1 항, 개정 ) 신고서류 : 임의계속 ( 가입 / 탈퇴 ) 신청서 ( 국민건강보험법시행규칙제 63 조, 별지 39 호서식 ) 2) 임의계속가입의보험료 보험료 = 퇴직월을제외한직전 3 개월간의보수월액 ( 퇴직정산으로확정된최종보수월액 ) 의평균 연도별 직장가입자보험료율 + 소득월액보험료 ( 법제 110 조제 3 항, 개정 ) 산정된보험료에 50% 경감후부과 ( 전액본인부담 ) 임의계속보험료는매월가입자주민등록주소지로고지됨. 37

38 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 근무처 근무내역등변동통보 변동통보대상 구분 내용 내역변경직장가입자의성명 주민등록번호변경 ( 규칙제 4 조제 5 항 ) 근무처변동 근무내역변동 자격취득 상실절차없이자격연계 인사이동으로신분의변동없이근무처가변경된공무원 * 공무원 군인, 공무원 교원, 교직원 교원 ( 모사업장은가능 ) 전출 입은제외 모사업장내의인사이동으로전출 입된근로자또는교직원 단위사업장내의인사이동으로전출 입된근로자또는공무원 교직원 보험료감면또는감면해제 해외근무, 현역군입대, 보충역 상근예비역의교육소집기간, 시설수용, 도서벽지근무 거주, 감면해제 변동일자 - 근무처변동 : 전입한날 ( 공무원 ), 소속사업장또는단위사업장이변동된날 - 근무내역변동 : 근무내역이변동된날 변동신고 - 신고의무자 : 사용자 - 신고기한 : 사유발생일부터 14일이내 신고서류 - 내용변경 : 직장가입자내용변경신고서 ( 별지제9호서식 ) - 근무처변동 : 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 - 근무내역변동 : 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 군입대자또는시설수용자는입영통지서또는재소자증명서등증빙서류 1부 도서벽지거주자는주민등록표등본 1부 인사명령서등관련서류 1부 복직자 ( 군입대등 ) 는전역증사본1부 보험료감면 ( 면제 ) 내역구분경감비율비고 국외근무자 ( 북한지역근무자포함 ) 현역병 재소자시설수용자 피부양자가있는경우 감면 50% 가입자만급여정지 피부양자가없는경우 면제 가입자급여정지 피부양자가있는경우 면제 가입자만급여정지 피부양자가없는경우 면제 가입자급여정지 상근예비역 보충역 ( 교육소집기간만해당 ) 면제 교육소집기간만급여정지 도서 벽지근무또는거주자 감면 50% 급여인정 군인 감면 20% 급여인정 자격득실의확인 건강보험은자격요건이발생한시기로소급하여법률관계발생 ( 법제11조제1항 ) - 가입자로될자의의사와관계없이당연하게건강보험관계성립. 따라서가입자의자격요건이성립되는시 기에당연히그자격이부여됨. 38

39 제 2 절사업장및가입자 - 자격취득시기의소급에는소멸시효가적용되지않으나, 보험급여를받을권리및보험료를징수할권리는 시효로써소멸되므로, 자격은있는데도보험급여청구권및보험료징수권이발생되지아니할수있음. 자격취득시의소급효 - 가입자자격신고시기및보험자의자격확인시기에관계없이법제 8 조제 1 항의규정에의한국내에거주하 게된날로소급하여자격취득 - 법제 8 조제 1 항단서의경우는각각의자격취득시기로소급하여자격취득 자격변동시의소급효 - 지역가입자의경우직장가입자로서의관계가성립되는시기로소급하여그자격이변동되며, - 직장가입자의경우직장가입자로서의자격관계가소멸하는시기로소급하여그자격이변동됨. 자격상실시의소급효 - 법제 10 조제 1 항의경우는각각의자격상실시기로소급하여자격상실 가입자또는가입자이었던자는자격의확인을청구할수있음 ( 법제 11 조제 2 항 ) 건강보험증관리 건강보험증발급및재발급 ( 법제 12 조, 규칙제 5 조내지제 6 조 ) - 건강보험자격이있음을공단이확인해주는증명서 - 가입자 ( 피부양자 ) 가요양기관에서요양을받을경우건강보험증제시 발급시기 가입자또는피부양자의자격취득 변동 상실신고가있는때 건강보험증을추가로교부받고자할때 아래의사유로건강보험증을재발급받고자할때 - 건강보험증을잃어버린경우 - 건강보험증이훼손되어사용하지못하게된경우 - 건강보험증의보험급여에관한기록등을할수없게된경우 건강보험증의기재사항이변경또는오기되었을때 신청대상 : 사용자, 가입자, 피부양자 신고서류 - 건강보험증 ( 기재사항변경 추가발급 ) 신청서 ( 별지제 11 호서식 ) 2. 피부양자 피부양자대상및인정요건 피부양자대상 ( 법제 5 조제 2 항 ) - 직장가입자의배우자, 직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ), 직계비속 ( 배우자의직계비속포함 ) 및그배우자, 형제 자매중 - 직장가입자에의하여주로생계를유지하는자로서보수또는소득이없는자 피부양자인정요건 ( 법제 5 조제 3 항, 시행규칙제 2 조및피부양자인정기준 ) 부양요건과소득요건을동시에충족하는경우에피부양자인정 부양요건 직장가입자의배우자, 부모, 자녀및형제 자매 재산세과세표준액합이 9 억원 ( 형제 자매 3 억 ) 을초과하지않는경우 ( 재산종류 : 토지, 주택, 건물, 선박, 항공기 ) - 장애인, 국가유공상이자는인정 소득요건 사업자등록이있고사업소득이없는경우 ( 장애인, 국가유공상이자는 500 만원이하인경우 ) 사업자등록이없고사업소득의연간합계액이 500 만원이하인경우 이자, 배당소득이연간합계액이 4,000 만원이하인경우 근로소득과기타소득의합계액이 4,000 만원이하인경우 연금소득의 100 분의 50 에해당하는금액이 2,000 만원이하인경우 피부양자가되기위해서는위의 2 가지요건을모두충족하여야합니다. 39

40 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 자격취득 자격취득시기 ( 규칙제 2 조제 2 항 ) - 신생아의경우에는출생한날 - 직장가입자의자격취득일이나가입자의자격변동일부터 90 일이내에피부양자의자격취득신고를한경우 에는직장가입자의자격취득일또는가입자의자격변동일 - 직장가입자의자격취득일또는가입자의자격변동일부터 90 일을초과하여피부양자의자격취득신고를한 경우에는법제 13 조의규정에의한국민건강보험공단 ( 이하 공단 이라한다 ) 에피부양자자격취득신고서를 제출한날. 다만, 공단이정하는본인의책임이없는부득이한사유로 90 일을초과하여피부양자자격취득 신고를한경우에는직장가입자의자격취득일또는가입자의자격변동일 자격취득신고 - 신고의무자 : 직장가입자 ( 사용자경유가능 ) - 신고기한 : 피부양자인정요건에해당하게된때지체없이신고 신고서류 - 가입자와동시신고 : 직장가입자자격취득신고서 ( 피부양자있는경우 ) ( 별지제 6 호서식 ) - 가입자와별도신고 : 피부양자자격취득 상실신고서 ( 별지제 1 호서식 ) 주민등록등본만으로가입자와피부양자의관계를확인할수없는경우가족관계등록부의증명서 1 부 장애인등록증또는국가유공자상이자임을증명하는서류각 1 부 ( 부부모두해당시는각각제출 ) 외국인 외국국적동포는외국인등록증 ( 외국인등록사실증명포함 ) 또는사본 1 부 재외국민 외국국적동포는국내거소신고증 ( 국내거소신고사실증명포함 ) 또는사본 1 부 직장가입자의자격취득일또는가입자의자격변동일의의미 - 피부양자로될수있었던날 : 실제피부양자로인정받을수있는사유가발생한날로해석 운영 ( 소득요건및부양요건동시충족 ) 가입자와동시에피부양자로취득할때 : 가입자자격취득일 가입자 ( 피부양자 ) 가자격을상실하고다른가입자의피부양자로취득할때 : 자격상실일 의료급여수급권자가자격을상실하고다른가입자의피부양자로취득할때 : 의료급여상실일 군전역후가입자의피부양자로취득할때 : 전역일의다음날 혼인후가입자의피부양자로취득할때 : 혼인신고일 ( 사실혼은신고일 ) 휴 폐업후가입자의피부양자로취득할때 : 휴 폐업일 비동거사유로부양요건을충족하지않는자가전입한후가입자의피부양자로취득할때 : 주민등록전입일 외국인등록또는국내거소신고를한외국인또는재외국민이가입자의피부양자로취득할때 : 외국인등록일또는국내거소신고일 기타소득 부양요건충족으로가입자의피부양자로취득할때 : 소득 부양요건을충족한날 피부양자자격취득시기기산 기간의기산 : 민법제 157 조 ( 기간의기산점 ) 의규정을준용하여기간의초일불산입. 즉, 피부양자로될수있었던날 ( 사유발생일 ) 은기간계산에서제외 기간의만료 : 민법제 161 조 ( 공휴일과기간의만료점 ) 의규정을준용. 즉, 사유발생일부터 90 일이되는날이공휴일인경우그다음날이기간만료일임 40

41 제 2 절사업장및가입자 공단이정하는본인의책임이없는부득이한사유 - 사업장소급탈퇴또는사업장지도점검에의한가입자소급상실 취득으로피부양자신고가지연된경우, 아래해당일로부터 90 일이내피부양자자격취득신고서제출시소급인정 사업장소급탈퇴로인한가입자상실의경우사업장탈퇴처리일 지도점검시피부양자가누락된경우가입자자격취득신고일 지도점검에의한가입자소급상실신고또는직권상실조치하는경우가입자자격상실신고일 - 피부양자인정기준상소득요건등에맞지않아공단에서직권으로피부양자에서제외하고지역보험료를부과하다가이후폐업, 해촉등으로요건을충족하게되었으나자격취득신고가지연된경우 폐업, 해촉, 퇴직일로피부양자자격인정 - 피부양자인정기준상소득요건 (500 만원초과소득자 ) 에맞지않아공단에서피부양자에서제외하였으나종합소득확정신고또는부과대상종합소득의확정으로소득요건 (500 만원이하소득자 ) 이충족되어자격취득신고하는경우 ( 부터시행 ) 종합소득신고기간 (~5.31) 종료이후 6.1 부터 90 일이내국세청에소득신고후 소득금액증명원 을제출하여피부양자자격취득신고시에는 6.1. 로 ( 신고소득 ), 과년도종합소득이확정되는 11.1 부터 90 일이내관련서류제출하여신고시에는 로소급적용 ( 추계소득 ) - 월의초일이토요휴무일또는공휴일인경우로서그익일에피부양자자격취득신고를한경우 ( 부터시행 ) 공단의그달최초근무일을 1 일로간주하여피부양자자격인정 - 퇴직한사업장에서퇴직일 ( 또는입사일 ) 부터 90 일경과후상실신고 ( 취득신고 ) 한경우 상실신고일 ( 또는취득신고일 ) 부터 90 일이내피부양자자격취득신고서제출시소급인정 - 가입자또는해당피부양자에게발생한각종사고 질병등으로입원하거나재난으로취득신고를 90 일초과한경우입원기간및재난인정기간은신고일수에산입하지아니한다.( 부터시행 ) 재난인정범위 : 보건복지부장관이고시하는지역에주민등록주소지가있는자 재난인정기간 : 30 일 자격상실 자격상실시기 ( 규칙제 2 조제 3 항 ) 사망한날의다음날 대한민국의국적을잃은날의다음날 국내에거주하지아니하게된날의다음날 직장가입자가자격을상실한날 법제 5 조제 1 항제 1 호에따른수급권자가된날 법제 5 조제 1 항제 2 호에따른유공자등의료보호대상자인피부양자가공단에건강보험의적용배제신청을한날의다음날 직장가입자또는다른직장가입자의피부양자자격을취득한경우에는그자격을취득한날 피부양자자격을취득한사람이본인의신고에따라피부양자자격상실신고를한경우에는신고한날의다음날 제 1 항에따른요건을충족하지아니하는경우에는공단이그요건을충족하지아니한다고확인한날의다음날 자격상실신고 - 신고의무자 : 직장가입자 ( 사용자경유가능 ) - 신고기한 : 피부양자인정요건에서제외된때지체없이신고 신고서류 - 피부양자자격취득 상실신고서 ( 별지제 1 호서식 ) - 사망사실이기록된가족관계등록부의증명서, 사망진단서또는사체검안서중 1 부 피부양자가직장가입자또는지역가입자로자격이변동될때 피부양자자격상실신고생략 직장가입자또는지역가입자자격 ( 취득 변동 ) 신고 신고의무 : 사용자, 지역가입자세대의세대주또는세대원인가입자 공단이부양요건또는소득요건에해당되지아니하는것으로확인한경우에는그확인한날의다음날부터피부양자자격을상실시킬수있음. 41

42 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 < 외국인및재외국민의건강보험직장자격취득 > 건강보험가입 대상 - 외국인 : 출입국관리법 제31 조의규정에의한외국인등록을한자또는 재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제 6조의규정에의하여국내거소신고를한외국국적동포 - 재외국민 : 재외동포의출입국과법적지위에관한법률제 2조제1호의규정에의한사람중국내에거주하는사람으로서동법제 6조의규정에의하여국내거소신고를한사람, 주민등록법 제 6조제 1항제 3호에따라등록을한사람 자격취득일 - 직장가입자 : 사업장에사용된날또는공무원 교직원으로임용 채용된날 직장가입자적용사업장에근무하는외국인 재외국민근로자는 부터대한민국국민과동일하게건강보험직장가입자로당연적용 ( 비전문취업 (E-9) 외국인근로자는 부터당연적용 ) 2개이상적용사업장에근무하는경우는각각의사업장에가입 - 피부양자 : 외국인등록일또는국내거소신고일 신고서식 : 직장가입자자격취득신고서 ( 피부양자있는경우 ) 피부양자를가입자와별도로신고하는경우는 피부양자자격 ( 취득 상실 ) 신고서 제출 증빙서류 - 외국인 : 외국인등록증 ( 외국인등록사실증명포함 ) 사본 1부 - 재외국민 : 국내거소신고증 ( 국내거소신고사실증명포함 ) 사본 1부 공단이법제96 조에따라국가등으로부터제공받은자료로국내거소신고및외국인등록사실을확인할수있는경우에는해당서류를첨부하지아니함 건강보험가입제외 부터시행 대상 : 외국의법령및보험또는사용자와의계약에따라의료보장을받는경우 신고서류 - 외국의법령및보험에따라의료보장을받는경우 외국법령의적용대상여부에대한확인서나보험계약서등국내에서의료보장을받을수있음을증명하는서류 ( 한글번역본포함 ) 1부, 재외국민및외국인근로자건강보험가입제외신청서 1부 프랑스는국적확인, 일본은일본건강보험증사본제출로적용제외신청가능 - 사용자와의계약에따라의료보장을받는경우 근로계약서등으로국내에서의료보장을받을수있음을증명할수있는서류 ( 한글번역본포함 ) 1부 해당사업장소속근로자에게의료비를지급한사실을증명하는서류 ( 한글번역본포함 ) 1부 재외국민및외국인근로자건강보험가입제외신청서 1부. 외국의법령, 외국의보험, 사용자와의계약에따라의료보장을받음을사유로건강보험직장가입제외된재외국민및외국인근로자가제외신청을할당시에근무하였던사업장 ( 퇴사 ) 외에다른사업장에재입사한경우신규사업장에사용된날부터건강보험직장가입자로자격이취득됨 장기요양가입제외신청 부터시행 대상 : 직장가입자인외국인중 D-3( 기술연수,< 구 > 산업연수 ), E-9( 비전문취업 ), H-2( 방문취업 ) 신청절차 : 외국인근로자장기요양보험가입제외신청서 를사용자에게제출하고, 사용자는공단에제출 - 장기요양보험만가입제외되며, 건강보험가입은유지됨. 또한직장가입자가장기요양보험에서제외된경우그직장가입자의피부양자도장기요양보험에서제외됨 - 상기체류자격변경시공단에재가입신청을해야함 - 상기체류자격이외의직장가입자및지역가입자인외국인, 재외국민은신청대상이아님 자격상실일 : 신청한날. 다만, 자격취득신고일부터 14일이내에외국인근로자장기요양보험가입제외신청서를공단에제출한경우에는자격취득일 42

43 제 2 절사업장및가입자 Ⅳ. 과태료부과 징수 1. 법적근거 법제 119 조 ( 과태료 ), 영제 82 조 ( 과태료의부과기준 ), 법제 115 조 ( 벌칙 ) 2. 부과대상 거짓이나그밖의부정한방법으로보험급여를받거나타인으로하여금보험급여를받게한자 법제 115 조 제 2 항제 5 호 법제 115 조제 2 항 5 호해당자는 1 년이하의징역또는 1 천만원이하의벌금에처한다 ( 개정 ) 제 12 조 ( 건강보험증 ) 4 가입자 피부양자는제 10 조제 1 항에따라자격을잃은후자격을증명하던서류를사용하여보험급여를받아서는아니된다.( 신설 ) 5 누구든지건강보험증이나신분증명서를다른사람에게양도하거나대여하여보험급여를받게하여서는아니된다. ( 신설 ) 법제 98 조제 4 항을위반한자 법제 119 조제 3 항 제 98 조제 4 항 ( 업무정지 ) 4 제 1 항에따른업무정지처분을받았거나업무정지처분의절차가진행중인자는행정처분을받은사실또는행정처분절차가진행중인사실을보건복지부령으로정하는바에따라양수인또는합병후존속하는법인이나합병후존속하는법인이나합병으로성립되는법인에지체없이알려야한다. 법제 7 조를위반하여신고를하지아니하거나거짓으로신고한사용자 법제 119 조제 4 항제 1 호 제 7 조 ( 사업장의신고 ) 사업장의사용자는다음각호의어느하나에해당하게되면그때부터 14 일이내에보건복지부령으로정하는바에따라보험자에게신고하여야한다. 제 1 호에해당되어보험자에게신고한내용이변경된경우에도또한같다. 1. 제 6 조제 2 항에따라직장가입자가되는근로자 공무원및교직원을사용하는사업장 ( 이하 적용대상사업장 이라한다 ) 이된경우 2. 휴업 폐업등보건복지부령으로정하는사유가발생한경우 제 43 조제 1 항및제 2 항을위반하여신고를하지아니하거나거짓으로신고한자 법제 119 조제 4 항제 2 호 제 43 조 ( 요양기관현황에대한신고 ) 1 요양기관은제 47 조에따라요양급여비용을최초로청구하는때에요양기관의시설 장비및인력등에대한현황을제 62 조에따른건강보험심사평가원 ( 이하 심사평가원 이라한다 ) 에신고하여야한다. 2 요양기관은제 1 항에따라신고한내용 ( 제 45 조에따른요양급여비용의증감에관련된사항만해당한다 ) 이변경된경우에는그변경된날부터 15 일이내에보건복지부령으로정하는바에따라심사평가원에신고하여야한다. 3 제 1 항및제 2 항에따른신고의범위, 대상, 방법및절차등에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 정당한사유없이제 94 조제 1 항 제 2 항, 제 97 조제 1 항 제 3 항 제 4 항또는제 101 조제 2 항을위반하여서류제출 의견진술 신고또는보고를하지아니한자, 거짓으로진술 신고또는보고를하거나조사또는검사를거부 방해 기피한자 법제 119 조제 4 항제 3 호 제 94 조 ( 신고등 ) 1 공단은사용자, 직장가입자및세대주에게다음각호의사항을신고하게하거나관계서류 ( 전자적방법으로기록된것을포함한다. 이하같다 ) 를제출하게할수있다. 1. 가입자의거주지변경 2. 가입자의보수 소득 3. 그밖에건강보험사업을위하여필요한사항 2 공단은제 1 항에따라신고한사항이나제출받은자료에대하여사실여부를확인할필요가있으면소속직원이해당사항에관하여조사하게할수있다. 제 97 조 ( 보고와검사 ) 1 보건복지부장관은사용자, 직장가입자또는세대주에게가입자의이동 보수 소득이나그밖에필요한사항에관한보고또는서류제출을명하거나, 소속공무원이관계인에게질문하게하거나관계서류를검사하게할수있다. 3 보건복지부장관은보험급여를받은자에게해당보험급여의내용에관하여보고하게하거나, 소속공무원이질문하게할수있다. 43

44 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 4 보건복지부장관은제 47 조제 6 항에따라요양급여비용의심사청구를대행하는단체 ( 이하 " 대행청구단체 " 라한다 ) 에필요한자료의제출을명하거나, 소속공무원이대행청구에관한자료등을조사 확인하게할수있다. 제 101 조 ( 제조업자등의금지행위등 ) 2 보건복지부장관은제조업자등이제 1 항에위반한사실이있는지여부를확인하기위하여그제조업자등에게관련서류의제출을명하거나, 소속공무원이관계인에게질문을하게하거나관계서류를검사하게하는등필요한조사를할수있다. 이경우소속공무원은그권한을표시하는증표를지니고이를관계인에게보여주어야한다. 법제 103 조에따른명령에위반한자 법제 119 조제 4 항제 4 호 제 103 조 ( 공단등에대한감독등 ) 1 보건복지부장관은공단과심사평가원의경영목표를달성하기위하여다음각호의사업이나업무에대하여보고를명하거나그사업이나업무또는재산상황을검사하는등감독을할수있다. 1. 제 14 조제 1 항제 1 호부터제 13 호까지의규정에따른공단의업무및제 63 조제 1 항제 1 호부터제 7 호까지의규정에따른심사평가원의업무 2. 공공기관의운영에관한법률 제 50 조에따른경영지침의이행과관련된사업 3. 이법또는다른법령에서공단과심사평가원이위탁받은업무 4. 그밖에관계법령에서정하는사항과관련된사업 2 보건복지부장관은제 1 항에따른감독상필요한경우에는정관이나규정의변경또는그밖에필요한처분을명할수있다 법제 105 조를위반한자 법제 119 조제 4 항제 5 호 제 105 조 ( 유사명칭의사용금지 ) 1 공단이나심사평가원이아닌자는국민건강보험공단, 건강보험심사평가원또는이와유사한명칭을사용하지못한다. 2 이법으로정하는건강보험사업을수행하는자가아닌자는보험계약또는보험계약의명칭에국민건강보험이라는용어를사용하지못한다. 3. 부과 징수절차 제 3 항및제 4 항에따른과태료는대통령령으로정하는바에따라보건복지부장관이부과 징수한다. 제 119 조 제 5 항 4. 위반행위의종류별과태료부과기준 영제 82 조 법제 119 조제 1 항및제 2 항에따른과태료의부과기준 구분 과태료금액 1) 보험급여비용이 50만원미만인경우 보험급여비용의 100분의 20 2) 보험급여비용이 50만원이상 200만원미만인경우 보험급여비용의 100분의 40 3) 보험급여비용이 200만원이상 600만원미만인경우 보험급여비용의 100분의 60 4) 보험급여비용이 600만원이상 1,000만원미만인경우 보험급여비용의 100분의 80 5) 보험급여비용이 1,000만원이상인경우 보험급여비용의 100분의 100 비고 1. 과태료금액이 2,000원미만인경우에는과태료를징수하지않는다. 2. 과태료금액을계산할때에 100원미만은계산하지않는다. 법제 119 조제 3 항및제 4 항에따른과태료의부과기준 위반행위 근거법조문 과태료금액 ( 단위 : 만원 ) 1 차위반 2 차위반 3 차이상위반 1) 사용자가법제 7 조를위반하여신고를하지않거나거짓으로신고한경우 법제 119 조제 4 항제 1 호

45 제 2 절사업장및가입자 위반행위 근거법조문 과태료금액 1 차위반 2 차위반 3 차이상위반 2) 사용자, 직장가입자, 세대주, 요양기관, 보험급여를받은자또는대행청구단체가정당한사유없이법제 43 조제 1 항 제 2 항, 제 94 조제 1 항 제 2 항, 제 97 조제 1 항 제 3 항 제 4 항또는제 101 조제 2 항에따른서류제출 의견진술 신고또는보고를하지않거나거짓으로진술 신고또는보고를하거나조사또는검사를거부 방해또는기피한경우 법제 119 조제 4 항제 2 호및제 3 호 ) 법제 98 조제 1 항에따른업무정지처분을받았거나업무정지처분의절차가진행중인자가같은조제 4 항을위반하여그사실을양수인또는합병후존속하는법인이나합병으로설립되는법인에알리지않은경우 4) 공단이나심사평가원이법제 103 조에따른명령을위반한경우 법제 119 조제 3 항 법제 119 조제 4 항제 4 호 ) 법제 105 조를위반하여공단이나심사평가원이아닌자가국민건강보험공단, 건강보험심사평가원또는이와유사한명칭을사용하거나건강보험사업을수행하는자가아닌자가보험계약또는보험계약의명칭에국민건강보험이라는용어를사용한경우 법제 119 조제 4 항제 5 호 Ⅴ. 4 대사회보험정보연계시스템 1. 4대사회보험정보연계시스템이란? 건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험별로각각운영되던정보시스템을상호연계하여민원서비스의창구를일원화하고, 4대사회보험의사업장및가입자자격관련공통업무를효율적으로접수 처리하여국민편의제공 공통신고서로 4대보험각기관의신고를동시에할수있음 정보연계공통민원접수 처리흐름도 민원접수 접수민원배분 창구 (4 대보험기관 ) 포털 ( 사업장, 개인 ) EDI ( 사업장 ) 4 대보험정보연계시스템 국민건강보험공단국민연금공단근로복지공단중앙고용정보원 접수민원처리 건강보험지사국민연금지사근로복지공단지사노동부고용안정센터 45

46 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 2. 4대사회보험의사업장및가입자신고 국민건강보험공단 국민연금공단 근로복지공단각지사 노동부고용안정센터 (4대사회보험기관 ) 중가까운곳을방문하여신고 4대사회보험홈페이지 ( 이용신고 접수및처리과정을실시간으로조회하여처리결과를직접확인 4대사회보험관련사항및각종사회복지 의학 건강 노동관련정보검색가능 EDI 이용신고 EDI 이용사업장 (4대보험포털사이트에추가가입가능 ) 3. 4 대사회보험정보연계로처리가능한업무 공통서식 ( 하나의서식으로 2 종류이상의사회보험을신고 ) 구분신고서식 4 대보험해당기관 사 업 장 직 장 가 입 자 지 역 가 입 자 사업장 ( 기관 ) 적용신고서 사업장 ( 기관 ) 변경신고서 사업장탈퇴신고서 직장가입자자격취득신고서 직장가입자내용변경신고서 사업장가입자자격상실신고서 지역가입자자격취득 변동신고서 지역가입자자격상실신고서 - 건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험 - 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 - 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 - 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 - 건강보험, 국민연금 고유서식 ( 하나의서식으로해당기관의사회보험만신고 ) 구분신고서식 4 대보험해당기관 직 장 가 입 자 피부양자자격취득 상실신고서 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 - 건강보험 가입자 연금보험료납부재개신고서 - 국민연금 사 업 장 가 입 자 피보험자전근신고서 피보험자이직확인서 외국인가입신청 피보험자격취득신고 - 고용보험 유의사항 :4 대사회보험정보연계로처리가능한업무외는해당기관처리 ( 현행 ) 4. 4대사회보험통합가입내역확인서발급서비스안내 4대사회보험민원접수접수등에관한고시제6 조제2 항에따라 4대사회보험통합가입내역확인서 발급서비스가실시되어 4대사회보험포털사이트 ( 에사업장회원으로가입하시면개인 PC에서직접 4 대사회보험사업장가입자명부를출력하여사용할수있습니다. 발급처 : 4대사회보험포털사이트및 4대사회보험관련지사방문, 팩스 발급종류 - 4대사회보험사업장가입내역확인서 - 4대사회보험사업장가입자명부 - 4대사회보험가입자가입내역확인서 기재요령및구비서류 사업장가입내역확인서 - 청구인 : 사용자본인청구를원칙으로하되, 당해사업장가입자에게위임할수있음 ( 위임장불필요 ). 단, 사업장가입자가아닌제3자 ( 보험사무대행기관포함 ) 에게위임할경우붙임1) 의위임장징구하여야함. 46

47 제 2 절사업장및가입자 - 구비서류 사용자본인청구시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감이나사용자의서명또는날인 ) 2사용자의신분증 사업장가입자청구시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감날인 ) 2사용자의신분증 ( 사본 ) 3청구인의신분증 제3자위임시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감날인 ) 2위임장및위임자 ( 사용자 ) 의신분증 ( 사본 ) 3피위임자본인의신분증 사업장가입자명부 - 청구인 : 사용자본인청구를원칙으로하되, 당해사업장가입자에게위임할경우붙임1) 의위임장징구하여야하며, 제3자 ( 보험사무대행기관포함 ) 에게위임하는경우는붙임1), 붙임2) 의위임장및신분증사본을징구하여야함. - 구비서류 사용자본인청구시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감이나사용자의서명또는날인 ) 2사용자의신분증 사업장가입자청구시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감날인 ) 2사용자의위임장 ( 붙임1) 및위임자의신분증 ( 사본 ) 3피위임자본인의신분증 당해사업장가입자확인은내부전산확인으로갈음할수있음. 제3자위임시 : 1청구서 ( 사용자의사용인감날인 ) 2사용자의위임장 ( 붙임1) 및위임자의신분증 ( 사본 ) 3가입자 ( 발급대상 ) 의위임장 ( 붙임2) 및가입자신분증사본 4피위임자본인의신분증 - 다만, 다른기관제출용일경우제출기관명을기재하여야하며청구자 ( 사용자, 가입자, 제3자 ) 는가입자 ( 발급대상 ) 의위임을받은붙임2) 의위임장과위임자들의신분증사본과피위임자의신분증을반드시제출하여야함. - 용도별구비서류 확인용청구인청구서위임장 ( 붙임1) 위임장 ( 붙임2) 사용자 사업장가입자 제3자 타기관제출용청구인 청구서 위임장 ( 붙임1) 위임장 ( 붙임2) 사용자 사업장가입자 제3자 가입자가입내역확인서 - 청구인 : 가입자본인청구를원칙으로하되, 가족등제3자에게위임할경우붙임3) 의위임장을징구하여야함. - 구비서류 가입자본인청구시 : 1청구서 ( 본인서명또는날인 ) 2 본인의신분증 가족등제3자청구시 : 1청구서 ( 가입자본인또는피위임자의서명또는날인 ) 2위임장 ( 붙임3) 과위임자및피위임자의신분증 ( 원본 ) 가족관계입증서류는내부전산확인으로갈음할수있음. 공통사항 - 청구서상확인대상자는사업장용은사용자를가입자용은가입자본인의인적사항기재함. - 신분증은주민등록증, 운전면허증, 유효기간만료전의여권, 공무원증, 장애인복지카드, 선원수첩, 외국인등록증중어느하나로함. - 팩스및우편청구시 청구인날인 : 1사업장용청구서 ( 사용자의사용인감날인 ) 2가입자용청구서 ( 가입자본인의서명또는날인 ) 47

48 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 본인확인 : 청구서와신분증사본을확인한후반드시청구인 ( 개인및사업장대표자 ) 또는, 확인대상자 ( 붙임2 위임장의위임자등 ) 본인과유선확인 ( 본인확인요령에의거본인으로확인되는경우제공 ) 본인확인요령 : 가족인적사항, 자동이체은행, 주소변경이력, 당월보험료고지금액, 전직장퇴직일자, 전직장명칭등본인만이알수있는내용등활용가능한전산자료를최대한활용. 팩스로확인서를송부할경우 : 사업장용은반드시사업장내용에등록된팩스번호로송부하고, 개인용은본인이희망하는팩스번호로송부 우편으로발급할경우 : 사업장용은반드시사업장내용에등록된주소 ( 송달지포함 ) 로송부하고, 개인용은가입자주소지로송부 - 붙임의위임장 (3종 ) 은민원인이사용할수있도록정보연계시스템 (SIIS) 게시판 ( 센터용 ) 및 4대사회보험포털사이트 정보와자료-서식자료실 에게시 4대사회보험전자민원신청은제7절참고자료의 4대사회보험정보연계시스템전자민원신청안내를참고하시기바랍니다. Ⅵ. 건강보험웹 EDI( 전자문서교환 ) 서비스업무안내 1. 목적 기존의서식전달체계 ( 인편, 우편 ) 를대신하여표준화된전자문서교환방식인 EDI (Electronic Data Interchange) 서비스를사업장에제공하여, 수작업에의존했던기존의업무처리방식을인터넷 EDI 를이용한전자문서교환방식으로개선 2. 웹 EDI 적용업무 [ 사업장관리 ] 사업장 ( 직장 ) 가입자자격취득신고서 사업장 ( 직장 ) 가입자자격상실신고서 사업장 ( 직장 ) 가입자내용변경신고서 사업장내용변경신고서 사업장탈퇴 ( 소멸 ) 신고서 사업장적용통보서 ( 가입증명서 ) 사업장가입자명부발급신청서 [ 가입자자격관리 ] 제증명발급신청서 피부양자자격 ( 취득 상실 ) 신고서 건강보험증 ( 기재사항변경, 추가발급 ) 신고서 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 [ 보험료부과수납관리 ] 휴직자보험료고지유예신청 ( 해지 ) 신청서 4대보험보수 ( 소득 ) 월액변경신청서 직장가입자보수총액통보서 퇴직 / 연말재정산신청서 직장가입자보험료고지 ( 산출 ) 내역서- 총괄내역 직장가입자보험료고지 ( 산출 ) 내역서- 개인별내역 건강보험료납부확인서 ( 개인별연도, 연말정산용 ) 건강보험료납부확인서 ( 연도별 ) 건강보험료납부확인서 ( 월별가입자내역 ) 연금보험료납부확인서 ( 연도별 ) 연금보험료납부확인서 ( 월별 ) 고용산재보험료완납증명서 합산보험료납부확인서 ( 연도별 ) 고용산재보험료납부확인서 4대사회보험료완납증명서 합산보험료납부확인서 ( 월별 ) 보험료납부 / 미납내역조회 직장가입자보험료연말정산산출내역서 가입자고지전월변동내역 연간개인별고지현황 ( 보험료내역 ) 건강 / 장기요양보험료경감변동안내문 국세청 / 경정소득자료연계정산안내문 보험료자료재전송신청서 ( 건설경정고지등 5종 ) [ 보험급여 ] 본인부담환급금계좌신청서 사전급여제한여부조회요청및결정통보 중증환자사정특례등록신청서 상병발생원인통보서제출요청및회신 48

49 제 2 절사업장및가입자 [ 건강검진 ] 건강검진대상자변경 ( 추가, 제외 ) 신청서 건강검진자료재전송신청서 건강검진대상자 [ 요양기관 ] 산정특례등록신청서 상병발생원인통보서 사전급여제한여부결정통보서 사전급여제한여부조회요청 산정특례등록처리내역 상병발생원인통보서제출협조요청대상자명단 3. 웹 EDI 사용방법 사업장웹 EDI 가입절차 건강보험홈페이지회원가입후웹 EDI에공인인증서등록 - 회원가입절차 : 웹 EDI 홈페이지 (edi.nhis.or.kr) 또는국민건강보험공단홈페이지 ( 에서 사업장회원 가입 ( 사업장관리번호등입력 ) - 단위사업장이있는경우는단위사업장별로각각회원가입을해야함. 가입신청후사업장회원자동승인 - 공인인증서등록절차 : 웹 EDI 홈페이지에서 공인인증서등록 클릭하여등록 웹 EDI에서사용가능한공인인증서 1 사업장명의의범용공인인증서 ( 개인사업장일경우대표자개인범용공인인증서 ) 2 공단에서발급 ( 무료 ) 하는보건복지분야용사업장명의공인인증서 ( 개인사업장일경우대표자개인명의공인인증서 ) 3 은행 ( 우체국제외 ) 에서발급한인터넷뱅킹용사업장명의공인인증서 ( 개인사업장일경우대표자개인명의공인인증서 ) 인증서등록선택창에서보이지않는인증서는사용할수없는인증서임 공단공인인증서발급절차 공인인증서신청 ( 지사방문 ) 공단에서발급인가접수 ( 번호 ) 증받음 접수증에기재된사이트방문하여발급 ( 인가번호입력 ) 받아저장 (PC 또는 USB 등 ) 인증서발급시제출서류 1 대표자방문시 : 공인인증서비스신청서, 사업자등록증사본, 신분증지참및사본 ( 앞, 뒤 ) 2 대리인방문시 : 공인인증서비스신청서, 사업자등록증사본, 개인대표자또는법인인감증명서, 대리인신분증지참및사본 ( 앞, 뒤 ) 개인공동대표의경우는모두방문또는인감증명모두첨부 웹 EDI 환경설정방법 웹 EDI 로그인 환경설정 클릭또는웹 EDI 로그인 전체서식 클릭 환경설정 클릭 - 모사업장, 단위사업장간전출입이필요한경우 : 관련체크박스클릭 - 국민연금, 고용보험사업장관리번호가여러개이거나, 건강보험과다른경우 환경설정화면의사업장관리번호옆 등록 클릭하여해당사업장등록 웹 EDI 에서국민연금, 고용 산재보험의관리번호가여러개이거나건강보험과다른경우 4대공통서식신고방법 환경설정에서각기관의관리번호를등록하고신고서작성시해당관리번호를선택하여신고 신고 ( 신청 ) 문서처리결과확인방법 목적 - 신고 ( 신청 ) 서처리가잘되었는지, 반송되었는지여부확인 - 취득자보험료, 상실자정산보험료, 보수변경자변경보험료등확인 49

50 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 확인방법 - 웹 EDI 초기화면의 신고문서함 클릭 신고문서목록및처리결과화면에서조회기간, 서식명선택및주민번호입력하여검색 검색된서식명우측의 처리결과정상내역, 처리결과반송내역 의숫자를더블클릭하면상세내역조회됨 ( 조회를한번더하여야하는서식도있음 ) - 웹 EDI 초기화면의 전체서식 클릭 웹EDI 전체서식화면에서신고문서 결과보기 클릭 신고문서목록및처리결과화면에서조회기간, 서식명선택및주민번호입력하여검색 검색된서식명우측의 처리결과정상내역, 처리결과반송내역 의숫자를더블클릭하면상세내역조회됨 웹 EDI 전체서식화면에해당서식목록이있는경우목록을클릭하여바로조회가능 제증명, 자료재전송신청결과등수신문서조회하는법 웹 EDI 초기화면의 신고문서함 클릭 신고문서목록및처리결과화면에서조회기간, 서식명선택및주민번호입력하여검색 검색된서식명우측의 처리결과정상내역, 처리결과반송내역 의숫자를더블클릭하면상세내역조회됨 ( 조회를한번더하여야하는서식도있음 ) 웹 EDI 초기화면의 전체서식 클릭 웹EDI 전체서식화면에서 제증명 탭클릭 신고문서목록및처리결과화면에서조회기간, 서식명선택및주민번호입력하여검색 검색된서식명우측의 처리결과정상내역, 처리결과반송내역 의숫자를더블클릭하면상세내역조회됨 웹 EDI 전체서식화면에해당서식목록이있는경우목록을클릭하여바로조회가능 공단웹 EDI 업무대행위임신고 공단웹 EDI 업무대행위임신고 - 기존수임사업장건강보험및 4대보험공통신고를팩스, 우편신고로인한불편해소를위해전자화된웹 EDI 시스템을통한대행신고로민원편리제공 업무대행기관사업장 - 건강보험적용사업장 ( 세무사, 노무사 ) 중건강보험공단에웹EDI 를통하여업무대행기관지정신청후승인받은사업장 위임사업장 - 지정승인된업무대행기관에서웹EDI 를통하여위임신청후승인된사업장 ( 위임사업장은위임장을작성하여업무대행기관에제출 ) 위임신청및승인조건 - 조건 1) 위임신청사업장은건강보험에적용된사업장 - 조건 2) 위임사업장관할지사에서유선을통하여위임관계확인후승인처리 웹 EDI 시스템오류대처방법 신고서식을클릭하여도화면이넘어가지않거나, 새창이열리지않거나, 창이열린다음바로닫히는경우등로그인이후의화면에단순오류가나는경우 환경설정이나인증서등록을했는데계속하여 환경설정, 인증서등록 을하라는메시지가나오는경우등이미처리한내용을안내하는메시지가뜨는경우 1~3까지실행한후인터넷을닫고재실행 ( 해결이안될경우 4번실행 ) 1 팝업차단해제 도구 팝업차단사용안함설정 (" 팝업차단사용 " 만활성화되어있으면정상 ) 2 신뢰할수있는사이트에등록 도구 인터넷옵션 보안 신뢰할수있는사이트에등록 (*.nhis.or.kr 입력후추가버튼클릭 ) 3 수동파일설치 공지사항에서 환경설정등 EDI 화면이비정상일때 조회 : 첨부파일 3개설치 - 화면서비스설치파일 : MiPlatform_SetupDeploy320U_webedi.exe - 재증명문서위변조방지 : nhisedirexinstall_sudong.exe - 문서출력서비스설치파일 : Rexpert30Viewer.exe 파일다운로드후인터넷을모두닫은다음설치하여야함 4 구글등인터넷툴바사용안함설정 도구 추가기능관리 툴바선택 사용안함선택 50

51 제 2 절사업장및가입자 4. 기대효과 사무환경개선및사무자동화 (Paperless System) 각종서식및업무의표준화 인력절감, 부대비용및업무간소화 국민건강보험정보인프라구축기반조성 51

52 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 제 3 절 보험료부과및징수 Ⅰ. 보험료 Ⅱ. 보험료징수 52

53

54 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 3. 보험료부과및징수 Ⅰ. 보험료 건강보험료 = 보수월액 보험료율 - 보수월액 ( 월평균보수 ) : 연간보수총액 근무월수 - 보험료율 : 6.12%(2015 년도대비 0.9% 인상 ) 국민건강보험법시행령제 44 조 건강보험료율 구분계가입자부담사용자부담국가부담 근로자공무원사립학교교원군인 주 ) 괄호안의수치는부담률임 6.12(100) 6.12(100) 6.12(100) 6.12(100) 3,060(50) 3,060(50) 3,060(50) 3,060(50) 3,060(50) (30) - - 건강보험료산정방법 : 월보험료 = 보수월액 보험료율 (6.12%) 건강보험료 = 가입자부담 50% + 사용자부담 50% = 가입자부담보험료 (10 원미만단수미계산 ) 2 - 직장건강보험료산정시보수월액상 하한선 ( 부터기존부과등급폐지 ) 하한선 : 가입자의보수월액이 28 만원미만은 28 만원으로 상한선 : 가입자의보수월액이 7,810 만원초과는 7,810 만원으로 부터상한선 6,579 만원 7,810 만원으로상향조정 - 3,060(50) 1.224(20) 3,060(50) ( 단위 :%) 보수월액이상 하한선에속하지아니한가입자는실제보수월액을기준하여보험료산정 보수월액범위 건강보험료율 월건강보험료산정 28만원미만 3,060% = 28만원 3,060% 28만원이상 ~7,810 만원 3,060% = 보수월액 3,060% 7,810 만원초과 3,060% = 7,810만원 3,060% 가입자부담건강보험료기준 - 직장가입자가 2 이상건강보험적용사업장에서보수를받고있는경우에는각사업장에서받고있는보수를기준으로사업장별로보수월액을결정함 ( 국민건강보험법시행령제 36 조제 4 항 ) - 섬 벽지 ( 부개성공업지구포함 ) 에근무하거나거주하는가입자는보험료의 50% 경감 - 국외 ( 개성공업지구를제외한북한지역포함 ) 에 1 월이상체류할경우보험료면제 피부양자가국내에거주하는경우에는 50% 부과 귀국하여 1 월이상국내에거주하거나, 1 월미만거주자가보험급여를받은경우보험료부과 - 군입대자 ( 보충역 상근예비역의교육소집기간포함 ), 시설수용자는급여정지에의해해당기간보험료면제됨. 단, 보충역은 이후교육소집기간부터면제기준적용됨. 보수에포함되는소득의범위 - 국민건강보험법 에규정된보수의성질은근로자가근로제공의대가로얻은소득을말하는것으로서, 국민건강보험법 에서명시된 소득세법제 12 조 ( 비과세소득 ) 의관련규정이아닌 조세특례제한법 기타특별세법에서비과세하는소득은보수에포함 장기요양보험료 = 건강보험료 장기요양보험료율 - 해당가입자의건강보험료에장기요양보험료율을곱하여얻은금액 54

55 제 3 절보험료부과및징수 - 장기요양보험료율 ( 동결 ) : 6.55%(2016 년 ) 6.55%(2015 년 ) - 장기요양보험료율은장기요양위원회에서결정 - 장기요양보험시행시기인 부터적용됨 건강보험보험료율이변경될경우에는장기요양보험료도변경됨 - 장기요양보험료와건강보험료의구분고지유권해석 ( 법무지원팀 -1915) 노인장기요양보험법 제 9 조의장기요양보험료의산정방법, 제 8 조제 3 항의장기요양보험료와건강보험료의독립회계관리, 제 8 조제 2 항의통합징수및구분고지규정등에비추어볼때, 장기요양보험료와건강보험료는이를분리하지않고징수하되, 각보험료를구분계리할수있도록동일한고지서 ( 통합 ) 에장기요양보험료와건강보험료를각각기재 ( 구분 ) 하여합계금액을고지해야함 노인장기요양보험법 제 8 조는 통합하여징수한다 라고규정하여장기요양보험료및건강보험료를분리함이없이같이징수하는것을전제로하고있는바, 가입자가구분고지요청을한다하더라도구분고지는불가능하고, 분리납부도불가능함 장기요양보험료경감 장기요양보험료의 30% 경감 - 경감대상 직장가입자와피부양자중장애인또는이와유사한가입자가있는경우 ( 단직장가입자와피부양자중노인장기요양보험법제 10 조에의한수급자가있는경우경감제외 ) 장애인 : 장애인복지법 제 32 조에따른등록장애인중장애 1~2 급에해당하는자 보건복지가족부장관이정하여고시하는희귀난치성질환중별표 1 에정한질환 (6 종 ) 을가진자 감면대상질환 (6 종 ) : 지방산대사장애, 글리코사미노글라이칸대사장애, 유전성운동실조, 척수성근위축및관련증후군, 다발성경화증, 근육의일차성장애 - 경감적용방법 등록장애인 1,2 급 : 공단장애인 D/B 를전산연계하여일괄경감적용 희귀난치성질환 6 종 : 장기요양보험료경감신청서 에해당질환을입증하는진단서등을첨부하여지사 ( 센터 ) 에경감신청 1. 보험료고지절차 사업장 취득, 상실, 보수변경등제신고 보험료납부 ( 매익월 10 일 ) 공단본부 고지서출력및발송 ( 매월 21 일경 ) 공단지사 공단본부 신고접수마감 ( 매월 15일까지 ) 보험료확정 ( 매월 16~17일경 ) 사업장에서는자격취득신고등각종신고서류를매월 15 일까지신고하여야당월보험료에반영되며, 16 일이후신고분은다음달보험료에정산반영됨. 매월 30 일까지고지서가도착하지않을경우에는반드시해당지사로재발급등의조치를취하여, 고지서미수령으로인해미납사례가발생되지않도록주의하여야함 08.6 월분까지납부기한경과후 5% ~ 15% 의연체금부과 08.7 월분부터납부기한경과후에는 3% 의연체금이부과되며, 체납된보험료를납부하지아니하면 1 개월이경과할때마다 1% 의가산금이추가되어최고 9% 의연체금이부과됩니다. 직장가입자건강보험료납부의무자 ( 국민건강보험법제 77 조 ) 사업장 ( 기관 ) 의사용자가 2 명이상인때에는그사업장의사용자는해당직장가입자의보험료를연대하여 납부한다. 사용자는직장가입자의보수를지급할수없거나보수가있으나공제할수없는때라도보험료납부의무는면할수없음 2. 자격취득및변동과보험료의관계 ( 국민건강보험법개정 ) 국민건강보험법제 69 조제 2 항에의하여보험료는가입자의자격을취득한날이속하는달의다음달부터가 입자의자격을상실한날의전날이속하는달까지징수함. 다만, 가입자의자격을매월 1 일에취득한경우에는 그달부터징수함 55

56 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 국민건강보험법제69 조제3항에의하여가입자의자격이변동된경우의보험료징수는변동된날이속하는달의보험료는변동되기전의자격을기준으로징수하며, 다만, 가입자의자격이매월 1일에변동된경우에는변동된자격을기준으로징수함 2개이상의적용사업장에서보수를지급받고있는경우 직장가입자가 2개소이상의사업장에서보수를지급받고있는경우각각의사업장에서자격을취득하고, 각각의사업장에서받고있는보수를기준으로보험료산정 국민건강보험법제6조제2 항및제69조제2 항, 같은법시행령제36조제4 항 3. 보수월액 ( 변동 ) 신고 연도중자격취득 ( 변동 ) 자의보수월액신고 신고의무자 : 사용자 신고대상자 : 신규임용 임명 채용된자 신고시기 : 자격취득 변동일로부터 14 일이내 신규자격취득자의보수월액산정방법 연 분기 월 주기타일정기간으로보수가정하여지는경우 - 보수월액을그기간의총일수로나눈액의 30 배에상당하는액 일 시간 생산고또는도급으로보수가정하여지는경우 - 직장가입자의자격을취득또는변동된월의전 1 월간에당해사업장에서당해가입자와같은업무에종사하고, 같은보수를받는자의보수액을평균한금액 위방법에의하여보수월액을산정하기곤란한자 - 가입자의자격을취득또는변동된월의전 1 월간에같은업무에종사하고있는자가받는보수액을평균한액 기타자격취득및변동신고와연계하여야하며, 신규취득의경우 직장가입자자격취득신고서 ( 별지제 3 호서식 ) 작성시보수월액을결정함 보수월액변경신청 ( 연도중수시 ) 보수월액변경신청을통하여보험료연말 ( 퇴직 ) 정산시추가또는반환하여야하는금액을줄임으로써가능한실제의소득에맞는보험료를부과하기위한것임 승진 승급 강등 감봉등개인별보수변동내역을반영하기위한것으로보수변동율신청을보완한것임 신청서류 : 직장가입자보수월액변경신청서 ( 별지제27호서식 ) 직장가입자보수평균인상 인하율통보서 사업장전체근로자 100인이상사업장보수변경신고의무화시행 ( 시행령제36 조개정, 시행 ) 순차적확대예정 개인사업장사용자의보수월액결정 구분 보수가지급되지않는사용자의보수월액산정 * 국민건강보험법시행령제 38 조, 시행규칙제 43 조 내용 보수가지급되지않는사용자란개인사업장의사용자임 1 당해연도중당해사업장에서발생한사업소득과부동산임대소득 2 소득을확인할수있는객관적인자료가없는경우에는사용자가신고한금액 ( 당년도에사업개시자 ) 3 위의 1 항및 2 항에불구하고사용자의보수월액 ( 소득금액 ) 이해당사업장의가장높은보수월액을적용받는근로자보다낮을경우에는당해사업장근로자의최고보수월액으로사용자보수월액을결정함 2 이상의사업장을가진사용자의경우각각의사업장에대하여위에서설명한바와같이동일하게처리 2 이상의사업장을가진사용자의보수월액산정 다만, 마이너스사업소득이발생한사업장이있는경우, 마이너스사업소득이발생한해당연도의사업장의보험료는환급 - 2 개이상사업장중 1 개는소득발생나머지사업장은마이너스소득인경우 ( 마이너스사업장의기납부한보험료는환급 ) 56

57 제 3 절보험료부과및징수 휴직자등에대한보험료납입고지유예와그해지 신청대상 - 휴직자 : 81기타휴직, 82육아휴직, 83질병휴직, 84무급노조전임자휴직 병역을위한휴직, 학업을위한휴직, 육아휴직, 산재휴직, 질병휴직, 무급노조전임자휴직등 육아휴직 : 만 8세이하또는초등학교 2학년이하의자녀가있는직장가입자의영유아양육을위한휴직. 기한은 1년이내로함 ( 남녀고용평등과일 가정양립지원에관한법률제19 조 ) 다만, 1년을초과하는육아휴직을부여하는내부규정 ( 사규 단체협약등 ) 이있는사업장은그규정상의육아휴직기간을인정하되, 해당내부규정징구. 공무원등다른법률에서육아휴직을규정하는경우해당법률에따른육아휴직대상및기간을인정 무급노조전임자휴직 : 원소속사업장에서휴직 파견으로인사발령한급여를받지않는무보수노동조합전임자. 원소속사업장에서급여를지급받는경우대상이아님. 고지유예사유발생전월정산전보수월액에해당기간보험료율을곱하여보험료납입고지유예기간보험료산정 보험료납입고지유예기간보험료산정시휴직자경감적용하여최대 50% 까지경감 ( 육아휴직자는 2011 년 12월분보험료부터 60% 경감 ) - 근로를제공하지않아보수의일부또는전부가지급되지않는자 : 89 그밖의사유 직위해제자, 무노동무임금자, 기간제교사의방학기간등 고지유예사유발생전월정산전보수월액에해당기간보험료율을곱하여산정 ( 휴직자가아니므로휴직자경감적용되지않음 ) 신청서식 : 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신청서 ( 해지신청서 ) - 병역을위한휴직이거나휴직중국외출국자는 직장가입자 ( 근무처 근무내역 ) 변동신고서 로급여정지 ( 감면 ) 신고를병행해야함 접수지사에서는사안에따라휴직등을증빙할수있는자료를요구할수있음 보험료납입고지유예기간보험료부과 - 납입고지유예기간보험료산정방법 고지유예사유발생전월정산전보수월액에해당기간보험료율을곱하여산정 정산전보수월액은고지유예적용일현재적용받고있던보수월액을의미함 - 납입고지유예기간중발생한추가징수보험료는고지유예되어고지유예해지시 ( 복직 ) 부과 보험료납입고지유예기간보험료납부 - 복직등보험료납입고지유예사유가없어져 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예해지신청서 제출시부과됨 - 분할납부기준 보험료납입고지가유예된보험료가당해가입자의월보험료액의 3배이상인경우에한하여분할납부대상자로하고, 1회분납액은당해가입자의월보험료액이상으로함 분납회수는 10회이내로함 보험료납입고지유예기간은정산 ( 연말정산, 퇴직정산 ) 대상기간에서제외됨 건강보험료가결정되어정산이발생할경우장기요양보험료의정산도발생함 개인사업장대표자는보수를지급받는근로자가아니므로납입고지유예신청대상이아님 휴직자휴직기간보험료경감 ( 시행 ) 경감대상 - 휴직기간이 1개월이상인직장가입자 경감적용시기 이후복직한가입자의휴직기간동안의보험료부터적용 경감률 : 휴직기간지급받은보수등을감안최대 50% 까지차등경감, 단 2011 년 12월부터육아휴직은 60% 경감 - 무보수휴직자 휴직전월정산전보수월액기준으로산정한보험료의 100분의 50 경감 57

58 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 - 유보수휴직자 ( 휴직기간에지급받은보수가있는경우 ) 1 휴직전월정산전보수월액을기준으로산정한보험료와 2 휴직기간에해당사업장에서지급받은보수를기준으로산정한보험료차액의 100 분의 50 경감 < 위 2 의휴직기간지급받은보수기준에의한보험료산정방법 > 휴직기간에지급받은각연도별보수총액을해당연도휴직월수로나누어보수월액을결정하여보험료산정함 - 육아휴직자 ( 출산휴가는휴직신청대상이아님 ) 이전 : 휴직기간중지급받은보수와상관없이휴직전월정산전보수월액기준으로산정한보험료의 100 분의 50 경감 이후 : 휴직기간중지급받은보수와상관없이휴직전월정산전보수월액기준으로산정한보험료의 100 분의 60 경감 이후복직신고자 : 휴직기간중지급받은보수와상관없이휴직전월정산전보수월액 (250 만원을초과하는경우에는 250 만원으로한다 ) 을기준으로산정한보험료의 100 분의 60 경감 경감적용기간 : 휴직일이속하는달의다음달부터복직일이속하는달까지적용 다만, 휴직일이매월 1 일인경우 : 휴직일이속하는달부터적용 복직일이매월 1 일인경우 : 복직일이속하는전달까지적용 무보수휴직중다른사업장에근무를하며보험료를납부하였을경우, 복직시납부하여야할보험료와다른사업장에서 납부한보험료를비교하여많은쪽의보험료를납부함 ( 보정 ) 무급노조전임자 : 이중자격가입자와동일하게, 원소속사업장의휴직전월정산전보수월액에따른보험료에경감률을 적용한보험료와노동조합의보수월액에따른보험료를비교하여보험료가많은쪽으로부과 섬 벽지경감 신청대상 - 섬 벽지에소재한사업장의근로자 ( 경감코드 41) - 섬 벽지에거주하는근로자 ( 경감코드 42) - 사업장소재지가섬 벽지지역은아니지만섬 벽지지역에서근무하는근로자 ( 파견등 )( 경감코드 43) 경감률 : 보험료액의 100 분의 50 경감적용방법 : 사업장의사용자신청에의하여적용 제출서류 - 41 섬 벽지 ( 사업장 ) 경감 : 직장가입자 ( 근무처, 근무내역 ) 변동통보서와사업자등록증사본 - 42 섬 벽지 ( 거주지 ) 경감 : 직장가입자 ( 근무처, 근무내역 ) 변동통보서와주민등록등본 - 43 섬 벽지 ( 파견등 ) 경감 : 직장가입자 ( 근무처, 근무내역 ) 변동통보서와인사명령서등섬 벽지 근무여부확인서류 제출서류중공단이확인가능한서류는제출생략 섬 벽지지역은 [ 보험료경감고시 ] 참고 국민건강보험법상보수의범위 < 국민건강보험법시행령 > 제 33 조 ( 보수에포함되는금품 ) 1 법제 70 조제 3 항전단에서 대통령령으로정하는것 이라함은근로의제공으로인하여받은봉급 급료 보수 세비 임금 상여 수당과이와유사한성질의금품중다음각호의것을제외한것을말한다. < 개정 , , , , > 1. 퇴직금 2. 현상금 번역료및원고료 3. 소득세법 에따른비과세근로소득. 다만, 소득세법 제 12 조제 3 호차목 파목및거목의규정에따라비과세되는소득은제외한다. 제 38 조 ( 보수가지급되지아니하는사용자의보수월액결정 ) 1 법제 70 조제 4 항의규정에의하여보수가지급되지아니하는사용자의보수월액은다음각호의방법으로산정한다. 이경우사용자는매년 5 월 31 일까지 [ 소득세법제 70 조의 2 에따라세무서장에게성실신고확인서를제출한사용자 ( 이하이항에서 성실신고사용자 라한다 ) 인경우에는 6 월 30 일까지 ] 수입을증명할수있는자료를제출하거나수입금액을공단에통보하여야하며, 산정된보수월액은매년 6 월부터다음해 5 월까지 ( 성실신고사용자의경우에는매년 7 월부터다음해 6 월까지적용한다.< 개정 , , , , > 58

59 제 3 절보험료부과및징수 1. 해당연도중해당사업장에서발생한보건복지부령이정하는수입으로서객관적인자료를통하여확인된금액 2. 수입을확인할수있는객관적인자료가없는경우에는사용자의신고금액 2 보수가지급되지아니하는사용자의보수월액을결정하거나변경하는절차등에관하여는제 34 조제 1 항, 제 35 조제 2 항및제 36 조를준용한다.< 신설 > 3 제 1 항및제 2 항에도불구하고제 1 항제 1 호및제 2 호에따른확인금액또는신고금액이해당사업장에서가장높은보수월액의적용을받는근로자의보수월액보다낮은경우에는그근로자의보수월액을해당사용자의보수월액으로한다.< 개정 > < 국민건강보험법시행규칙 > 제 43 조 ( 보수가지급되지아니하는사용자의소득 ) 영제 38 조제 1 항제 1 호에서 보건복지부령으로정하는수입 이라함은 소득세법 제 19 조에따른사업소득을말한다.< 신설 개정 > 건강보험의보수 = 근로소득 - 비과세소득 ( 일부포함 ) + 국외근로소득등 비과세소득의경우소득세법상에서열거된내용만을적용함 식대 - 식사 기타음식물을제공받지아니하는근로자가받는월 10 만원 ( 연간 120 만원 ) 이하식사대는비과세이므 로보수에서제외함 - 근로자의식사에대해일부는현물로제공하고일부는현금으로지급시현물분은비과세되어보수에포함 되지않으나, 현금은과세이므로보수에포함됨 ( 소득세법시행령제 17 조의 2 제 2 호 ) 자가운전보조금 ( 교통비 ) - 근로자본인소유차량 ( 부부공동명의차량은적용, 가족공동명의및타인명의로등록된차량은적용제외 ) 으로근로자가직접운전하여사용자의업무수행에이용하고, 시내출장등에소요된실제여비를받는대신 에그소요경비를당해사업장의규칙등에의하여정하여진지급기준에따라받는금액중월 20 만원이 내의금액까지보수에서제외. 근로자소유차량으로사용자의업무수행에이용하고그에소요된실제비용을지급받으면서별도로교 통비를지급받는경우교통비는보수에포함됨 국외근로소득 ( 원양어업선박, 외국항행선박 항공기및북한지역근로 ) - 소득세법에월 300 만원한도내에서비과세처리되더라도국민건강보험법시행령제 33 조에의거전액보 수에포함 비과세 ( 보수제외 ) 학자금의범위 ( 소득세법제 12 조제 4 호, 소득세법시행령제 11 조 ) - 다음요건을모두갖춘근로자본인의학자금으로서초 중등교육법및고등교육법에의한학교 ( 대학원및 외국에있는이와유사한교육기관포함 ) 및근로자직업능력개발법에의한직업능력개발훈련시설의입학 금 수업료 수강료기타공납금중당해연도에납입할금액에한하여보수에서제외 1 당해근로자가종사하는사업체의업무와관련있는교육 훈련을위하여지급받는것일것 2 당해근로자가종사하는사업체의규칙등에의하여정하여진지급기준에따라받는것일것 3 교육 훈련기간이 6 월이상인경우에는교육 훈련후당해교육기간을초과하여근무하지아니하는 때에는지급받은금액을반납할것을조건으로하여받는것일것 자녀학자금은 소득세법 제 52 조특별공제대상에서삭제 ( 부 ) 되었고, 비과세소득도아니므로보수에당연 히포함 주식매수선택권 ( 스톡옵션, stock option) - 스톡옵션 (stock option) 은근로계약당시일정한조건을부여하고그조건이성취되었을때, 주식매입선택권 을행사할수있도록한일종의성과급이므로, 주식매입에따른차액 ( 이익 ) 은재직기간중행사시당해연 도의근로소득에포함되며건강보험료산정시보수에포함. 다만, 퇴직후주식매수선택권을행사하여발 생한기타소득은법상보수라고보기어려우므로건강보험료산정시보수에미포함 주식매입에따른차액 : 주식매수선택권행사당시의시가와실제매수가액과의차액임 인정상여 - 법인세법에의하여상여로처분된금액으로서근로소득으로인정되므로 ( 소득세법제 20 조 1 항 3 호 ) 보수에 포함. 다만, 국세청의경정또는재경정결정에따라근로소득에서제외된경우에는소득금액증명원을발 급받아제출하면보수에서제외 59

60 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 퇴직수당또는퇴직위로금 - 불특정다수의퇴직자에게적용되는퇴직급여지급규정에의해지급받는퇴직수당, 퇴직위로금등은보수에서제외 퇴직연금가입자가회사에서지급받은경영성과급의일부또는전부를현금수령대신확정기여형퇴직연금 (DC) 에납부하는경우보수에포함 ( 경영성과급의소득세법상성격은근로소득임 )( 법무지원실법규부-1797/ ) 법인세법 상임원퇴직금한도초과액은손금불산입되어상여로소득처분된금액으로근로소득에해당 ( 소득세법제 20조 1항3호 ) 정부 공공기관지방이전기관종사자이주수당비과세 - 소득세법시행령제12 조17 호의거지방의무이전기관종사자에한시적으로지급되는수당으로월 20만원이내의금액은보수에서제외 ( 발생분부터 ) 연봉제근로자가퇴직금의일정액을매월보수에포함시켜지급한금액 - 연봉계약체결시노 사간합의 ( 계약 ) 로퇴직금에대한지급규정이있고매월일정금액을보수에포함하여지급할경우, 소득세법은근로소득원천징수의무이행시근로소득으로신고를하고, 근로자가근로계약서에의거근로기간을이행하였을경우선납한근로소득금액중퇴직금에대한부분은퇴직소득으로재정산하게되므로계약서등관련서류제출시해당퇴직금은보수에서제외 출산수당 보육수당 - 소득세법제12 조제3호머목에의거근로자또는그배우자의출산이나 6세이하의자녀의보육과관련하여사용자로부터지급받는급여로서월 10만원이내의금액은보수에서제외 창립기념일등의사유로직원에게임의적명목으로지급한격려금 - 근로의제공과는무관하게창립기념일을맞아임의적명목으로지급하였다고하나, 이는소득세법제12 조제4항규정에의거비과세소득에해당하지아니하며또한동지급액은근로자가근로를제공하여발생된소득으로보아야하므로보수에포함 생산직근로자가받는야간근로수당등 - 소득세법시행령제17 조제1 항에의거월정액급여 150만원이하로서직전과세기간의총급여액이 2,500 만원이하인 ( 발생분부터임 년까지는월정액급여 100만원이하, 총급여 2,000 만원이하 ) 생산직근로자가 근로기준법 에의한연장근로 야간근로또는휴일근로로인하여통상임금에가산하여받는급여중연240 만원한도내에서만보수에서제외. 생산직근로자등의범위는소득세법시행규칙제9조별표2 에규정된직종에종사하는근로자를말함 월정액급여 150만원을초과하는달에받는연장시간 야간또는휴일근로수당 ( 주휴수당포함 ) 은모두과세대상이므로보수에포함 월정액급여 = 급여총액 -( 상여등부정기적인급여 + 실비변상적인급여 ) 비과세되는식사대는실비변상적인급여가아니므로월정액급여에해당 상여금을매월급여항목으로지급받는경우에는월정액급여에해당함 야간근로수당등크기가매월변동되더라도매월계산되는급여항목인경우에는월정액급여에포함. 단, 생산직근로자는제외 생산직및그관련직에종사하는근로자 공장또는광산에서근로를제공하는자로서통계청장이고시하는한국표준직업분류에의한생산및관련종사자중기획재정부령이정하는자 어업을영위하는자에게고용되어근로를제공하는자로서기획재정부령이정하는자 통계청장이고시하는한국표준직업분류에의한운전원및관련종사자와배달및수하물운반종사자중기획재정부령이정하는자 공장 광산근로자중비과세에해당되지아니하는직종 ( 예시 ) 구내식당등취사종사자 보안업무종사자 건물관리및청소종사자 구내이발, 세탁공 소비조합및구내매점종사자 전화, 전신기조작원 물품및창고관리종사자 자재수급및생산계획사무원 노사관계종사자 수송운용관리자 건설일용직근로자는소득세법시행령 17조1항1호에해당하지않아비과세가아님 60

61 제 3 절보험료부과및징수 연구보조비 연구활동비 - 다음어느하나에해당하는자가받는연구보조비또는연구활동비중월 20만원이내의금액 ( 개정 ) 은보수에서제외 유아교육법, 초 중등교육법, 고등교육법 에따른학교및이에준하는학교 ( 특별법에따른교육기관을포함한다 ) 의교원이받는연구보조비. 교과지도비. 보전수당. 보전수당가산금 연구보조비를육성회가학교등을대리하여위탁지급하거나대리지급하는것은보수포함 중학교이상은연구보조비라는수당으로지급되고초등학교는보전수당, 보전수당가산금명목으로지급되고있음 특정연구기관육성법 의적용을받는연구기관, 특별법에따라설립된정부출연연구기관, 지방자치단체출연연구원의설립및운영에관한법률 에따라설립된지방자치단체출연연구원에서연구활동에직접종사하는자 ( 대학교원에준하는자격을가진자에한한다 ) 및직접적으로연구활동을지원하는자로서기획재정부령으로정하는자 기초연구진흥및기술개발지원에관한법률시행령 제16 조제1 항제1 호또는제3호에따른중소기업또는벤처기업의기업부설연구소와같은조제2항에따라설치하는연구개발전담부서 ( 중소기업또는벤처기업에설치하는것으로한정한다 ) 에서연구활동에직접종사하는자 직접적으로연구활동을지원하는자로서기획재정부령으로정하는자 라함은 특정연구기관육성법 의적용을받는연구기관또는특별법에따라설립된정부출연연구기관, 지방자치단체출연연구원의설립및운영에관한법률 에따라설립된지방자치단체출연연구원의종사자중다음각호의자를제외한자를말한다.( 신설) 1. 연구활동에직접종사하는자 ( 대학교원에준하는자격을가진자에한한다 ) 2. 건물의방호 유지 보수 청소등건물의일상적관리에종사하는자 3. 식사제공및차량의운전에종사하는자 우리사주 ( 공단에서국세청소득자료연계정산시해당 ) - 우리사주조합원자기회사주식 ( 자사주 ) 취득에는개인출자에따른것과법인출연금에의한것이있으며, 과세이연선택시자사주인출금액은인출연도총급여에포함하여과세하고있음. - 이중개인출자에따른자사주인출금은출자당시총급여로건강보험료산정을위한보수에포함되었으므로, 인출시에는건강보험료산정을위한보수에서제외함 - 하지만공단에서국세청소득자료연계정산시, 총급여에개인출자에따른자사주인출금액이포함되어있으므로, 사업장에서는 개인출자에따른자사주인출금액 을확인할수있는서류를제출하여총급여에서제외신청함 확인내용 : 출연구분 ( 개인, 법인 ), 인출금액 과세이연대상중법인출연금에의한자사주는출연연도당시총급여에포함되지않음으로써건강보험 보수에포함되지않았으므로, 인출금을인출연도보수에포함 ( 조정할사항없음 ) 우리사주조합원자사주과세이연 ( 취득시소득공제, 인출시과세 )> - 우리사주조합원이개인의자금출자에의하여자사주취득시출자금에대하여소득공제를신청함으로써과세이연가능 ( 해당연도의출자금액과 400 만원중적은금액을해당연도의근로소득금액에서공제후인출할때근로소득으로보아소득세를과세 ) - 우리사주조합원이해당법인의출연금으로취득하여우리사주조합을통하여배정받은경우과세이연가능 ( 연간우리사주조합원의직전연도총급여액의 100 분의 20 에상당하는금액또는 500 만원중큰금액, 인출할때근로소득으로보아소득세를과세 ) 출산전후휴가기간동안지급받는급여 - 출산전후휴가기간동안사업장으로부터지급받는급여는보수에포함하고, 고용보험에서지급받는급여 는보수에서제외 소득세법제 12 조및소득세법시행령제 38 조개정시행일인 이후최초지급받은소득분부터적용 ( 이전분까지의사업장또는고용보험에서받는출산전후휴가급여비는모두보수에포함 ) - 출산전후휴가기간은연말 ( 퇴직 ) 정산근무월수에포함 - 출산전후휴가기간은연말 ( 퇴직 ) 정산근무월수에포함하므로 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신 청 을할필요가없으나만약 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신청 을하면 89 그밖의사유 대상이므로경감은적용되지않으며, 연말 ( 퇴직 ) 정산시근무월수에서제외되어보험료부담이많게됨을주의 61

62 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 - 출산전후휴가기간동안회사에서지급되는급여가없음은보수월액변경사유가아님 - 육아휴직기간동안고용보험에서지급받은보전적급여는보수에서제외하고근무월수에도제외 고용보험법시행령제95조제1항및제2항에서규정한육아휴직급여 ( 개정 ) 월통상임금의 100분의 40( 상한액 : 월 100만원, 하한액월 50만원 ) - 휴직기간중지급하는공무원보수규정상의육아휴직수당도제외 원어민교사가지급받는급여 - 전액보수에포함 : 월급여, 정착금, 항공료, 입 출국지원비 ( 신규계약및계약완료 ) 등 원어민영어교사의급여항목별보수포함여부 ( 부과부-2545( ) 단일세율적용외국인근로자 - 외국인근로자의근로소득은내국인과동일한연말정산또는단일세율에의한세액정산중선택하여국세청에신고가능하며, 단일세율을적용하는경우소득세와관련된비과세 공제 감면및세액공제에관한규정이적용되지않으므로연간급여를신고함 - 건강보험료연말정산을위한보수총액신고시에는보수에서제외되는비과세근로소득은제외 국민건강 장기요양보험료사용자부담분, 고용보험료사용자부담분 ( 단, 국민연금보험료사용자부담분은 2013 년부터비과세근로소득에서제외되었으며, 단일세율연간급여에도미포함 ) 자가운전보조비 ( 월 20만원 ), 업무관련본인학자금, 6 세이하자녀보육수당 ( 월 10만원 ) 등 4. 보험료의정산 월보험료까지는표준보수월액으로정산 월보험료부터는보수월액으로정산함에유의 보험료정산 보험료부과의기초가되는당해연도의보수월액은사실상전년도보험료정산결과에따라산출된것이므 로당해연도보수월액은결국회계연도가종료되어야알수있기때문에반드시정산이필요 정산신고의무자 : 사용자 ( 국민건강보험법시행령제 35 조 ) 정산의종류 1 수시정산 2 퇴직정산 3 연말정산 수시정산 사용자는당해사업장소속직장가입자의자격또는보수등이변동되었을시에는이를공단에신청하여야 하는데, 이에대한신청이지연되었을경우가입자의보험료를다시산정하여기부과보험료와의차액을 추가징수또는반환하는절차 퇴직정산 연도중퇴직할경우당해연도보수총액을근무월수로나눈보수월액으로기납부한보험료와당해연도 퇴직시까지납부하여야할보험료간의정산을실시 - 신고서제출시기 : 사유발생일로부터 14 일이내 신고서류 - 직장가입자자격상실신고서 ( 별지제 4 호의 2 서식 ) 보수총액및근무월수는 직장가입자보수총액통보서 작성방법참조 국민건강보험법시행령제 39 조제 2 항의규정에의거사용자는근로자퇴직시근로자와보험료를정산한후공단과정 연말정산 관련근거 산절차를거쳐야함 - 국민건강보험법제 69 조 ( 보험료 ) 및제 70 조 ( 보수월액 ) - 국민건강보험법시행령제 34 조, 제 35 조, 제 36 조, 제 39 조및시행규칙제 40 조 62

63 제 3 절보험료부과및징수 연말정산의개념 직장가입자의건강보험료는당해연도소득에의해부과되어야하나, 연도중에는소득이확정되지않으므로전년도소득을기준으로우선부과한후, 다음해 2월 ( 개인대표자 5월 ) 사업장에서확정된소득에의해전년도보험료를다시산정하여기납부한보험료와정산하여 4월분 ( 개인대표자 6월 ) 보험료에부과 ( 추가징수, 반환 ) 하는절차 정산신고의무자 ( 국민건강보험법시행령제35조 ) - 일반사업장사용자 - 공무원이소속되어있는기관의장또는사립학교를설립 운영하는자 정산시기 - 일반근로자 : 매년 3월 10일까지신고, 4월정산반영 - 개인사업장의사용자 : 매년 5월말일까지신고, 6월정산반영 ( 국세청성실신고사용자는매년 6월말일까지신고, 7월정산반영 ) 정산대상자 - 매년 12월말일현재직장가입자자격유지자 - 대상제외자 퇴직자 해당년도 12월중입사자 (12월보험료면제자 ) 해당년도모든기간동안, 고시적용자 아래의사유로보험료부과가되지않은자 ( 연도중사유발생자는정산대상자임 ) 1 휴직자 2 시설수용자 3 군입대자 < 연말정산절차 > 공단 연말정산안내및전년도 직장가입자보수총액통보서 발송 - 근로자 : 매년 1 월말일까지 - 개인사업장사용자 : 매년 5.15 일까지 사업장 직장가입자보수총액통보서 작성 ( 전년도보수총액, 근무월수기재 ) 제출 - 근로자 : 매년 3 월 10 일까지 - 개인사업장사용자 : 매년 5.31 일까지 ( 성실신고사업자 6.30 일까지 ) 공단사업장공단사업장공단 전년도보수총액및근무월수에의해결정된 정산보험료산출내역서 및 착오자이의신청 / 분할납부안내문 발송 - 근로자 : 매년 3 월 31 일까지 - 개인사업장사용자 : 직장가입자보수총액통보서 제출후 3 일이내 정산보험료산출내역결과에따른 착오자이의신청서 제출 - 근로자 : 매년 2. 1 ~ 까지 - 개인사업장사용자 : 매년 6.15 까지 정산보험료고지 - 근로자 : 매년 4 월분보험료 - 개인사업장사용자 : 매년 6 월분보험료 ( 성실신고사업자 7 월분 ) 정산보험료분할납부신청서제출 ( 납부마감일까지신청가능 ) - 근로자 : 매년 5 월 10 일까지 - 개인사업장사용자 : 매년 7 월 10 일까지 ( 성실신고사업자 8 월 10 일까지 ) 납부마감일이공휴일인경우익일까지 63

64 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 - 근로자연말정산세부일정 구분추진일정 업무처리 직장가입자보수총액통보서사업장발송직장가입자보수총액통보서접수및입력직장가입자보수총액통보서미접수건독촉및입력연말정산자료확인 까지 까지 까지 까지 산출내역통보직장가입자보헙료연말정산산출내역서통보 까지 착오자변경신청 직장가입자보험료정산내역착오자변경신청서접수 처리 부터 까지 보수월액결정보수월액결정 기준 고지반영 월분보험료고지에정산분반영 ( 개인사업장사용자 월분보험료고지에정산분반영 ) 기준 분할납부신청연말정산정산보험료고지반영납부마감일까지 까지 업무진행상황에따라일정이조정될수있음 연말정산실시방법 (2015년도분정산기준 ) 1) 서면신고 대상 - 정산대상자가 80인이하인사업장 실시방법 - 직장가입자보수총액통보서 표 1 발송( 공단 사업장 ) - 직장가입자보수총액통보서 에전년도보수총액과근무월수작성제출 ( 사업장 공단 ) 2) EDI 신고 대상 - EDI 가입사업장 실시방법 - EDI를이용 직장가입자보수총액통보서 발송 ( 공단 사업장 ) - EDI를이용전년도보수총액과근무월수를작성하여회신 - EDI log-in 직장가입자보수총액통보서 도움말참조 EDI 보수총액신고화면 64

65 제 3 절보험료부과및징수 3) 전산매체 (CD) 신고 가. 대상 - 정산대상자가 81인이상인사업장 (EDI 가입사업장은제외 ) 나. 실시방법 직장가입자보수총액통보서 수록 CD 송부 ( 공단 사업장 ) 직장가입자보수총액통보서 작성 CD 제출 ( 사업장 공단 ) 작성프로그램 : 공단홈페이지에서 down 받아사용 직장가입자보수총액통보서 전산매체레이아웃대로수록하여제출 CD 1개, Dump list 1부, 공문 ( 제6절각종서식참조 ) 제출 CD신청사업장은반드시 text 파일형식으로제출 디스켓표면부착라벨 (label) 사업장관리번호 사업장명칭 전화번호 - 사업장대표자 소속지사 신고건수 ( 인 ) 건 수록형식 ASCII (TEXT) 파일명 파일SIZE (byte) 직장가입자보수총액통보서 서식 / 전산매체레이아웃 (120character, txt 형식 ) 1 연번 2 사업장관리번호 3 차수 4 회계 5 단위사업장 6 증번호 7 성명 8 주민번호 9 자격취득일 10 전년도보험료부과월수 건강 장기요양 11 전년도부과총액 계건강장기요양 12 전년도보수총액 13 근무월수 6Byte ~11항, 14항공단작성, 12 13항사업장에서입력하여신고, 괄호안의숫자는자리수임. - 파일명 = B년월 (6)_ 지사기호 (4)_ 사업장관리번호 (11)_ 단위사업장 (3).TXT = B200900_1234_ _123.TXT 표 1 직장가입자보수총액통보서 작성요령 직장가입자보수총액통보서 소속지사사업장관리번호사업장명 ( 팩스 ) 단위사업장회계 1 순번 2 증번호 3 성명 4 주민등록번호 5 자격취득 ( 변동 ) 일 6 전년도보험료부과총액 공단에서기재함 7 전년도보수총액 8 근무월수 작성자사업장전화번호사업장팩스번호 국민건강보험법시행규칙제 33 조의규정에의하여직장가입자의보수총액등을위와같이통보합니다.... 사용자 ( 인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 65

66 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 1) 직장가입자보수총액통보서 작성방법 1~6 : 단에서작성하여통보합니다. (6항목은사용자부담금을제외한가입자부담분만기재되어통보됨 ) 7 전년도보수총액 8 근무월수는사업장에서작성하여공단에통보 근무월수 : 전년도보수총액이해당하는개월수가. 근로자 근로의제공으로인하여받은봉급 급료 보수 세비 임금 상여 수당과이와유사한성질의금품 근로소득원천징수영수증 표 2 의 16계와 18국외근로소득의합계를기재함 ( 단, 비과세소득 18-1 야간근로수당 20 비과세소득계항목에국민건보험법시행령제33조의보수가포함되어있을경우합산하여기재 ) 조세특례제한법 기타특별세법에서비과세하는소득은보수에포함 보수총액제외항목 - 퇴직금, 현상금 번역료및원고료, 소득세법규정에의한비과세근로소득 비과세근로소득중보수총액포함항목 - 소득세법제12조제3 호차목 파목및거목의규정에의하여비과세되는소득나. 개인사업장사용자 해당소속사업장사업소득 ( 부동산임대소득포함 ) 금액 ( 총수입금액에서필요경비제외한금액 ) 다. 공통사항 당해소속사업장에서발생된소득기준으로작성 2개이상사업장에서보수가발생하는가입자경우보수를합산하여신고하지않고각각의사업장에서발생한소속사업장보수총액으로각각신고함 ( 국민건강보험법시행령제36조제4항 ) 2) 기타 근무월수산정방법 - 1일이라도근무하여근로의대가로보수를받은경우근무월수산정에포함 - 휴직 ( 산업재해등으로휴직할경우포함 ) 기타의사유로보수의일부또는전부가지급되지아니하여고지유예신청한경우해당기간동안은근무월수산정에서제외 휴직발생해당년도의휴직일이속한월과종료월은근무월수에포함 ( 단, 당해연도휴직일이매월 1일인경우근무월수산정에서제외 ) - 육아휴직기간동안고용보험에서지급받는보전적급여는보수에서제외 고시적용기간동안의보험료정산 - 보수관련자료가없거나불명확한경우보건복지부장관이고시하는금액이적용되므로고시적용을받지않은기간동안받은총보수와근무월수로정산 산업재해등으로인해보수가발생되지않았을경우정산 - 근로관계는유지되나근로의제공이정지된상태로서대가성보수가지급되지않으므로근로제공이정지된날로공단에 휴직자등직장가입자보험료납입고지유예신청서 ( 해지신청서 ) 를제출하고보험료정산시해당연도보수총액은근로제공이정지된날까지사업장에서근로의대가로지급한보수총액과그보수총액이해당하는개월수를근무월수로하여정산함 휴직기타의사유로보아근로제공정지기간동안은휴직전월의보수월액으로보험료부과함. 산업재해보상보험법에의한요양 휴업 장해 ( 특별 ) 간병 유족 ( 특별 ) 급여및장의비또는근로의제공으로인한부상 질병또는사망과관련하여근로자나그유족이지급받는배상 보상또는위자의성질이있는급여 - 소득세법제12조4호에의거비과세소득이므로보수에서제외 66

67 제 3 절보험료부과및징수 소득세법시행규칙 [ 별지제 24 호서식 (1)] < 개정 > (8 쪽중제 1 쪽 ) 관리번호 [ ] 근로소득원천징수영수증 [ ] 근로소득지급명세서 ([ ] 소득자보관용 [ ] 발행자보관용 [ ] 발행자보고용 ) 거주구분 거주자1/ 비거주자2 거주지국 거주지국코드 내 외국인 내국인1 / 외국인9 외국인단일세율적용 여 1 / 부 2 국적 국적코드 세대주여부 세대주1, 세대원2 연말정산구분 계속근로1, 중도퇴사2 징수의무자 Ⅰ 근무처별소득명세 Ⅱ 비과세및감면소득명세 Ⅲ 세액명세 1 법인명 ( 상호 ) 2 대표자 ( 성명 ) 3 사업자등록번호 4 주민등록번호 5 소재지 ( 주소 ) 소득자 6 성명 7 주민등록번호 8 주 소 9 근무처명 10 사업자등록번호 구분주 ( 현 ) 종 ( 전 ) 종 ( 전 ) -1 납세조합합계 11 근무기간 ~ ~ ~ ~ ~ 12 감면기간 ~ ~ ~ ~ ~ 13 급 14 상 여 여 15 인정상여 15-1 주식매수선택권행사이익 15-2 우리사주조합인출금 15-3 임원퇴직소득금액한도초과액 15-4 계 국외근로 M0X -1 야간근로수당 O0X -2 출산 보육수당 Q0X -4 연구보조비 H0X ~ 수련보조수당 비과세소득계 -1 감면소득계 결정세액 기납부세액 종 ( 전 ) 근무지 ( 결정세액란의세액기재 ) 납부특례세액 주 ( 현 ) 근무지 Y22 구분 소득세 지방소득세 농어촌특별세 사업자등록번호 차감징수세액 ( ) 위의원천징수액 ( 근로소득 ) 을정히영수 ( 지급 ) 합니다. 년월일 징수 ( 보고 ) 의무자 ( 서명또는인 ) 세무서장 귀하 210mm 297mm[ 백상지 80g/ m2 ( 재활용품 )] 67

68 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 부당해고기간급여의귀속시기 - 법원의판결 화해등에의하여부당해고기간의급여를일시에지급받는경우에는해고기간에근로를제공하고지급받은근로소득으로보아근로를제공한연도별로연말정산하여야하는것임 ( 국세청, 법인 , ) 다음해에지급하는임금인상액의귀속시기 - 당해연도의임금인상급여를소급하여익년도에받는경우수입시기는근로를제공한날이므로근로를제공한연도별로연말정산실시 ( 국세청, 소득 , ) 개인사업장사용자의소득금액결정 - 해당사업장에서발생한사업소득과부동산임대소득으로결정됨. 소득세법시행규칙제101 조 ( 과세표준확정신고관련서식 )11 호에의한별지 40호서식 (1) 제9 쪽 ❼ 사업소득명세서 의 10소득금액 ( 총수입금액 -필요경비 ) 란을기재 과세표준확정신고관련서식 - 2개이상의사업소득이있는경우 ❼ 사업소득명세서 1 소득구분코드 구 동 구 동 3 사업장소재지 상호 5 사업자등록번호 총수입금액 1,500,000, ,000,000 9 필요경비 745,000,000 70,000, 사업소득금액 (8-9) 755,000,000 30,000,000 소속사업장이사업소득 (40) 만있는경우 - 총보수는 30,000,000 원이며근무월수는당해연도사업장사업실시월수기재 ( 사업개시일이 이면 8개월이됨 ) 소속사업장이사업소득 (40) 과부동산임대소득 (30) 이동시 ( 해당사업장사업자등록번호가동일 ) 에있을경우 - 총보수는 785,000,000 원이며근무월수는위와동일방식기재 전년도이월결손금공제여부 - 소득세법에서이월결손금을공제하는것은 종합소득과세표준액 을산정하기위한절차이며건강보험에서는당해연도중당해사업장에서발생한소득을기준으로소득금액이결정되므로공제적용대상아님 사용자의보수월액 ( 소득금액 ) 이해당사업장의가장높은보수월액을적용받는근로자보다낮을경우에는당해사업장근로자의최고보수월액으로사용자보수월액을결정함 이중가입자로서주사업장에서근로소득을합산신고한가입자 대학교 ~ 까지보수총액 : 35,000,000원 병원 ~ 까지보수총액 : 12,000,000원 대학교와 병원각각의보수총액과근무월수를작성함 연도중에사업장을변경한가입자 ( 퇴직정산후재가입 ) 홍 ( 주 ) ~ 국 ( 주 ) ~ 현재까지 보수총액 : 5,000,000원보수총액 : 12,500,000원 현근무처인국 ( 주 ) 의보수총액과근무기간을기재함 연도중계열사업장간근무처가변동된가입자 68

69 제 3 절보험료부과및징수 중학교 ~ 보수총액 : 4,500,000원 고등학교 ~ 현재까지보수총액 : 18,000,000원 현근무지에서보수총액 2,250 만원과근무월수 12 월로작성 계열사간이동이라고는하나, 보수가별도로지급되어정산을최종근무지에서하지못하는경우는현소속사업장의 보수총액과근무월수만을기재함.( 종전근무지는퇴직정산으로처리 ) 2015 년도중보험료납입고지유예기간이있는가입자의보험료연말정산 350 만원 250 만원 ( 휴직전월보수 100 만원 ) 470 만원 ( 휴직 ) 연간보수총액 820 만원 ( 만원 ) 에근무월수 9 월 (1~4, 8~12) 로작성하며정산대상월수는 8 개월 (1~4, 9~12) 로 산정됨 아파트관리사무소소장, 구 시립에서운영하는어린이집 ( 유치원 ) 원장, 문중에서운영하는사업체 ( 본인의 소득이아닌경우 ) 의사용자등사업자등록에의하여개인사업으로분리는되나실제사업소득이발생되지 않는경우와발생되더라도본인의소득이아닌문중소득일경우일반법인의대표와같은방법으로보험료 연말정산함. 정산시기 : 개인사업장사용자와동일 연말정산대상자로통보되었으나이미퇴사한경우 - 직장가입자보수총액통보서 에적색으로두줄그은후 퇴직 이라고기재, 파일의경우대상자삭제한후 직장가입자자격상실신고서 와함께제출함 ( 직장가입자자격상실신고서 를기제출한경우제외 ) 일이전에입사하였으나자격취득누락 ( 지연 ) 으로 직장가입자보수총액통보서 명단에없을경우 - 직장가입자보수총액통보서 에수기작성 ( 연간총보수를근무월수로나누어얻은보수월액을기재 ) 하여 공단에신고 대상자등록후정산 보험료연말정산산출내역서송부 1) 서면발송 대상 - 정산대상자가 40 인이하인 EDI 미가입사업장 방법 - 직장가입자보험료연말정산산출내역서 : 표 2 참조 표 2 연말정산산출내역서 직장가입자보험료연말정산산출내역서 소속지사 : 사업장관리번호 : 사업장명 : 단위사업장 : 회계 : 1 연번 2 증번호 3 성명 4 주민등록번호 사업장신고내역보험료산정 10 연말정산보험료 5 연간보수총액 6 근무월수 7 보수월액 보험구분 건강 요양 산출내역의전산파일이필요한경우소속지사로문의 8 보험료부과총액 9 확정보험료 가입자부담 사용자부담 정산보험료계 69

70 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 2) EDI 발송 EDI 이용사업장 - 연말정산산출내역서 - 도움말참조 EDI 연말정산산출내역서화면 3) 전산매체 (CD) 발송 대상 - 정산대상자가 41 인이상인사업장 방법 - 연말정산산출내역수록 CD 송부 표 3 전산매체 lay-out (259 Character, txt 파일, 엑셀파일 ) 1 연번 2 사업장관리번호 3 차수 4 회계 5 단위사업장 6 증번호 7 8 성주민명등록번호 9 납부한총보험료 계 연간근무보수보수월수월액건장기총액강요양 13 등급 14 표준보수월액 계 15 확정보험료 건강 장기요양 16 정산보험료계계건장기강요양계 17 가입자부담 건강 18 사용자부담 장기요양계건강 (6) (11) (1) (2) (3) (11)(16)(13)(10)1 (10)(10)(13) (2) (13) (5) (13) (10)(10) (10) (10)(10)(10)(10)(10) (10) (10) (10) (10) ( 괄호안의숫자는자리수임 ) 파일명 = F 년월 (6)_ 지사기호 (4)_ 사업장관리번호 (11)_ 단위사업장 (3).TXT = F200900_1234_ _123.TXT 산출내역보는방법 - 직장가입자보수총액통보서 작성프로그램 ( 공단홈페이지에게재됨 ) 으로항목별내용확인가능 보험료연말정산산출내역착오자변경신청 직장가입자보험료연말정산산출내역서 의사업장신고내역 ( 연간보수총액, 근무월수 ) 등을확인하여착오내 역있는경우이의신청 신청서류 : 직장가입자보험료정산내역착오자변경신청서 신청기한 : 매년 2.1~4.15 까지소속지사로신청 첨부서류 : 근로소득원천징수영수증, 임금대장, 기타이에준하는관련서류 장기요양 19 고지유예 70

71 제 3 절보험료부과및징수 정산보험료분할납부신청 분할납부신청대상사업장기준 - 정산결과가입자의추가납부해야할정산보험료가당월보험료의 100 분의 100 이상인경우 10회이내로분할납부가능 신청서류 : 정산보험료분할납부신청서 신청기한 : 매년 5월 10일까지 (4월분보험료납부마감일까지 ) 자동이체사업장은납부마감일로부터 3일이전 ( 은행영업일 ) 까지신청하여야청구금액변경이가능 보수월액결정및연말정산보험료고지 연말정산보험료고지 - 근로자 : 매년 4월분보험료 - 개인사업장사용자 : 매년 6월분보험료 전년도연말정산결과에의한보수월액결정 - 새로결정된보수월액적용기간 근로자 : 당해연도 4월 ~ 다음년도 3월 개인사업장사용자 : 당해연도 6월 ~ 다음년도 5월 연말정산보험료반환 - 정산결과반환금액이 1개월분이내의경우는 4월분보험료에충당 - 정산결과반환금액이 1개월분보험료를초과할경우 4월분에충당한후잔액은사업장의신청에의해사업장계좌에입금 매년 4월분보험료에는 정산보험료 와 새로결정된보수월액 적용으로보험료가일시적으로증가 ( 감소 ) 되어고지될수있으며, 이는보험료인상 ( 인하 ) 이아닌전년도정산에따른추가또는반환보험료임 5월부터는새로결정된보수월액에의해서만보험료가부과됨 국세청소득자료연계정산 1) 목적사업장에서공단에신고한직장가입자보수총액과국세청에신고한소득금액자료연계를통해보수의적정성여부를확인하여보험료부과의형평성및보험재정안정성확보 2) 법적근거 : 국민건강보험법제94조 ( 신고등 ) 및동법시행령제36조제 3항 3) 연계기간 : 매년 9 ~ 12월 4) 정산방법 대상 : 공단보수총액과국세청신고소득과의차액발생자 방법 : 보수총액확인및추가예정보험료현황 발송 : 표 4 참조 표 4 년보수총액확인및추가예정보험료현황 소속지사 : 사업장관리번호 : 사업장명 : 단위사업장 : page : 연번 주민성명증번호번호 정산구분사업자 (1: 연말등록번호 2: 퇴직 ) 연말정산신고소득국세청소득금액등급보수보수보수보수기간기간차이총액월액총액월액 추가보험료 소득종류 계명추가보험료원 5) 이의신청 국세청연계정산에이의가있을경우 1. 소득금액증명원 2. 기타 ( 세무서확인회신문서, 공단전산자료등공적증빙자료 ) 를첨부하여해당지사로이의신청 71

72 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 Ⅱ. 보험료징수 1. 징수통합업무이해 사회보험징수통합의내용 3개의사회보험공단 ( 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단 ) 에서따로수행하던건강보험, 국민연금및고용 산재보험업무중유사 중복성이높은보험료징수업무를국민건강보험공단이통합하여운영하는제도 ( 시행시기 2011년 1월 1일 ) 징수통합기대효과 징수업무단일화로고객편의성향상 - 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험의보험료징수업무를국민건강보험공단에서한번에처리 - 고지방식, 납부방법및창구의일원화로국민들이보다편리하게사회보험료를납부 징수업무효율화통해행정비용절감 - 사업장은국민건강보험공단을통하여민원을해결할수있어교통비, 전화비등의비용과중복업무감소로인건비등을절감 절감된인력과비용을사회보험서비스확대에활용 - 절감되는인력과비용을기존서비스확대와신규서비스도입에재배치또는활용하여인력증원또는추가비용없이도대국민서비스를향상 변경되는업무범위 자격관리, 보험료부과및급여업무는현재와같이각사회보험공단에서처리 국민건강보험료징수 : 현행과동일 국민연금보험료징수 - 반납금및추납보험료를제외한연금보험료의고지, 수납및체납관리업무 고용 산재보험료징수 - 건설업 벌목업사업장 ( 자진신고대상사업장 ) 을제외한사업주가내야하는월별고용 산재보험료의고지, 수납및체납관리업무 - 건설업 벌목업사업장 ( 자진신고대상사업장 ) 의사업주가체납한개산 확정고용 산재보험료의징수업무 임금채권부담금 석면피해구제분담금징수 - 산재보험료와통합하여징수 임금채권부담금 : 사업장의도산등으로퇴직한근로자가받지못한임금을임금채권보장기금으로지급하는데충당하기위하여사용자로부터징수하는금액 석면피해구제분담금 : 석면으로인한피해자의치료비등에충당하기위하여 20인이상의산재보험가입사업장및건설업 ( 산재보험일괄적용사업장, 건설업본사 ) 사용자로부터징수하는금액 72

73 제 3 절보험료부과및징수 2. 보험료고지관리 개요 고지란공단이보험료등을징수하고자하는때에그금액을결정하거나국민연금공단및근로복지공단이결정한바에따라납부의무자에게징수하고자하는보험료등의종류, 납부하여야하는금액, 납부기한및납부장소등을통지하여납부의청구를행하는절차를말함. 징수위탁보험료의경우공단은타공단으로부터관련부과자료를받아고지 고지시기 납부의무자에게보험료등의납부기한 10일전까지납입고지서를발부 구분 합산및합봉고지 직장고지 - 직장고지서는해당사업장이납부하여야할보험료를구분 합산하여고지함 합산고지서 : 사업장이가입한 4대사회보험보험료를합산한고지서 구분고지서 : 각개별사회보험고지서 - 징수통합후고지서발송기준 사업장에적용되는보험이 3개이상이고모두표준OCR 고지대상인경우, 해당사업장이납부해야할각개별보험료의합산고지서와구분고지서를한봉투에합봉발송 합산고지서로 3번이상연속납부한사업장은합산고지서 1장만발송할수있음 위조건에해당되지않는사업장은각개별보험료의구분고지서만한봉투에합봉발송 사업장의신청이있는경우는합산고지서 1장만발송하며, 구분고지서를발송하지않음 ( 고지대상보험수가 2개이상인사업장신청가능 ) 고지대상보험중일부만합산하는것은불가함예 ) - 합산고지 [ 건강, 연금 ]+ 구분고지 [ 고용 ]+ 구분고지 [ 산재 ](X) - 합산고지 [ 건강, 연금, 고용, 산재 ] (O) - 구분고지 [ 건강 ]+ 구분고지 [ 연금 ]+ 구분고지 [ 고용 ]+ 구분고지 [ 산재 ] (O) - 고지서합봉기준 사업장관리번호와대표자명이동일한경우합봉하며, 합산고지는합봉되는경우에만적용가능함 - 합산고지를신청하여적용중이던사업장의가입보험의변화에따른처리기준 적용대상가입보험이증가한경우 합산고지를해지하며, 구분 합산고지형태로고지함 ( 합산고지재신청필요 ) 적용대상가입보험이감소한경우 감소한보험을제외한나머지보험들에대한합산고지는계속유지함 - 고지서합봉발송위한송달지주소기준 4대사회보험의사업장관리번호와대표자명이같은동일사업장의경우건강보험주소로고지서를합봉발송 단, 건강보험미가입사업장의경우는국민연금주소, 건강보험과연금보험둘다미가입사업장은고용보험및산재보험주소로발송 직장보험료고지서발송주소적용순위 : 건강 > 연금 > 고용 > 산재 고지방법등 고지방법 - 표준OCR고지서에의한고지 보험료의종류, 납부기한, 납부장소, 납부금액등을기재한표준OCR고지서로고지 - 자동이체고지 납부의무자의신청에의하여보험료를금융기관에개설된예금계좌에서자동으로이체 - 전자고지 고지서발송시우편발송대신전자우편주소또는이동전화나 EDI, 징수포털에전자문서형태로고지 73

74 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 직장보험료고지흐름도 직장보험료고지업무흐름도 (1) 국민연금공단 5 고지결과통보 1 보험료고지데이터전송 통합고지내역 DB 2 통합고지 DB 생성 사업장 / 납부의무 4 고지서발송 1 보험료고지데이터전송 국민건강보험공 5 고지결과통보 3 고지서출력및발송의뢰 외주용역업체 근로복지공단 전자고지 납부의무자의신청에의하여고지서발송시우편발송대신전자우편주소또는이동전화번호나 EDI, 징수 포털에전자문서형태로발송 신청대상 : 4 대사회보험에가입중인사업장 이용신청 - on-line 신청 공단홈페이지및사회보험통합징수포털에접속하여신청 공단홈페이지 ( 접속 : 방문자별맞춤메뉴 사업장 조회 / 발급 사업장민원 상세메뉴보기 보험료납부 이메일고지 또는 모바일고지 사회보험통합징수포털 ( 접속 : 사업장민원 이메일고지 또는 모바일고지 - off-line 신청 국민건강보험법시행규칙 별지제 29 호서식의신청서에해당사항기재하여공단 ( 지사 ) 에제출 신청서접수시반드시본인여부를확인한후전산화면에입력 ( 본인확인이불가할경우에는사유명기하 여반려조치함 ) off-line 신청은인터넷비회원도가능 : 이메일고지는유선신청가능, 모바일고지는유선신청불가 발송일 - 직장 : 매월 24 일경, 지역 : 매월 25 일경 발송일이공휴일인경우다음날발송 전자우편고지이용사업장에대한보험료감액 - 감액방법및대상 건강보험료 : 직장감액없음 연금보험료 : 전자우편고지적용월부터 200 원감액 감액내역은국민연금공단으로부터제공받음 고용 산재보험료 : 해당사항없음 구분건강보험국민연금고용보험산재보험 대상 사업장 감액금액해당사항없음 200 원해당사항없음 적용시기해당사항없음전자우편고지적용월부터해당사항없음 수시고지서재발급 고지서미도착, 분실등의사유와가입자자격변동으로인한보험료가변동되어사용자 / 가입자가고지서재 교부를요청할경우처리 74

75 제 3 절보험료부과및징수 고지서발행 - 구분 합산고지대상사업장인경우 납부의무자의요청에따라고지서재발급가능 자동이체사업장의표준OCR 고지서출력월은자동이체미청구 ( 익월부터자동이체청구 ) - 합산고지대상사업장인경우 표준OCR고지서발급대상사업장인경우 합산고지서또는구분고지서발급가능. 다만, 구분고지서발급시에는당월합산은해제됨 - 자동이체사업장인경우 표준OCR 합산또는구분고지서발급가능 ( 구분고지서로발급된해당보험료를제외한나머지보험료는합산자동이체청구 ) 표준OCR고지서출력월은자동이체미청구 ( 익월부터자동이체청구 ) 75

76 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 국민건강보험법시행규칙 [ 별지제 29 호서식 ] 전자고지서비스신규ㆍ변경ㆍ철회신청서 뒤쪽의작성방법및유의사항을읽고작성하시기바라며, [ ] 에는해당되는곳에 " " 표를합니다. ( 앞쪽 ) 접수번호접수일처리기간 3 일 사업장관리번호단위사업장기호 ( 또는회계코드 ) 차수 명칭사업자등록번호사용자성명 사업장 주소 사업장가입자 ( 직장가입자 ) 보험료 [ ] 신규 [ ] 변경 [ ] 해지 연락처 ( 휴대전화번호 ) 전자우편주소 신청보험 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 [ ] 고용보험 [ ] 산재보험 고지방법 [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 전자문서교환시스템 [ ] 인터넷홈페이지 ( 사회보험통합징수포털 ) 수신처 ( 전자우편주소, 휴대전화번호 또는아이디등 ) 수신자 성명 주민등록번호 성명 주민등록번호 가입자 주소 지역가입자등보험료 [ ] 신규 [ ] 변경 [ ] 해지 연락처 ( 휴대전화번호 ) 전자우편주소 신청보험 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 고지방법 [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 인터넷홈페이지 ( 사회보험통합징수포털 ) 수신처 ( 전자우편주소, 휴대전화번호, 아이디등 ) 성명수신자 주민등록번호 위와같이전자고지서비스이용을신청 ( 변경또는철회 ) 합니다. 년월일 신청인 ( 대표자 ) ( 서명또는인 ) 국민건강보험공단 지사장귀하 210 mm 297 mm [ 백상지 80g/ m2 ] 76

77 제 3 절보험료부과및징수 ( 뒤쪽 ) 첨부서류없음 수수료 없음 유의사항 1. 전자고지서비스이용신청을한경우별도의우편고지서는발송하지않습니다. 2. 전자고지를한경우 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 제2조제 1항제1 호에따른정보통신망에저장되거나납부의무자가지정한전자우편주소에입력된때에납입고지의효력이발생됩니다. 3. 건강보험공무원ㆍ교직원사업장은전자고지신청시사업장관리번호가동일한회계코드전체에적용됩니다. 작성방법 " 직장가입자보험료 " 또는 " 지역가입자등보험료 " 의신규, 변경, 해지중해당사항에 "[ ]" 표시를하고신청사항을적습니다. 전자고지를신청하려는가입자의 " 성명 ", " 주민등록번호 " 및 " 주소 " 를적습니다 [ 사업장인경우사용자 ( 사업주또는사업장대표 ) 의성명및사업자등록번호등을적습니다 ]. 신청사항중에건강보험료에대한전자고지가포함되는경우일반사업장은사업장관리번호 (11 자리 ) 및단위사업장기호 (3자리 ) 를적고, 공ㆍ교사업장은사업장관리번호 (11자리), 고지차수 (1자리) 를구분하여적습니다. " 신청보험 " 란및 " 고지방법 " 란은전자고지를받으려는보험의종류와전자고지받는방법중해당되는곳에각각 "[ ]" 표시를합니다. " 수신처 " 란은다음과같이적습니다. 전자우편으로고지받으려는경우에는전자우편주소를, 휴대전화로고지받으려는경우에는휴대전화번호를적습니다. 전자고지받으려는전자우편주소또는휴대전화번호가가입자란에적은것과동일한경우에는별도로적지않습니다. 전자문서교환시스템으로고지받으려는경우에는 " 건강보험 Web EDI, 사회보험 EDI" 중하나를선택하여적습니다. " 수신자 " 란에는고지받는사람의성명과주민등록번호를적습니다. " 지역가입자등보험료 " 의전자고지관련신청을하는경우에가입자와수신자가동일하면별도로적지않습니다. 그밖의작성시의문사항은관할지사나국민건강보험공단콜센터 ( ) 로문의하십시오. 처리절차 신청서제출 접수및확인 신청서처리 전자고지발송 수령 신청인국민건강보험공단국민건강보험공단국민건강보험공단신청인 77

78 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 ( 앞면 ) 합산고지신청서 신청 해지 공단기재사항 결재 담당차장부장지사장 사업장관리번호 사업자등록번호 사업장명 사용자성명 사업장주소 ( - ) 사업장연락처 전화번호휴대폰번호 FAX 번호 보험가입여부 건강보험 연금보험 고용보험 산재보험 적용시작 ( 종료 ) 년월년월부터 자동이체여부 구분자동이체해지 합산고지서신청시기존신청된보험별자동이체는직권으로해지됩니다. 합산고지신청요건 ( 신청요건이모두충족된경우적용 ) : 1. 사업장관리번호가동일한경우, 2. 대표자명이동일한경우 - 보험별고지유형 ( 표준 OCR, 자동이체 ) 과수령방법 ( 우편, 이메일 ) 이모두일치해야가능합니다. [ 개인정보수집및이용등에대한동의 ] - 수집및이용목적 : 합산고지신청처리 - 수집항목 ( 개인정보 ) : 성명, 전화번호, 주소 - 보유및이용기간 : 5년 - 신청고객은개인정보수집및이용등을거부할권리가있으며, 권리행사시합산고지신청이거부될수있습니다. ( 개인정보 ) 동의함 동의안함 위와같이합산고지 ( 해지 ) 를신청합니다. 신청일 : 년월일 신청인 ( 대표자 ) : ( 서명또는날인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 합산고지서발송신청시보험별구분고지서는발송되지않습니다. 합산고지서신청시기존에신청된보험별자동이체는직권으로해지되므로, 합산자동이체신청을원하시는 경우에는자동이체신청서를작성하시기바랍니다. 78

79 제 3 절보험료부과및징수 < 기재요령 > 합산고지신청 서식제목하단의 신청, 해지 중해당사항에 표시를하십시오. 사업장관리번호, 사업장명, 사업자등록번호, 사용자성명, 사업장주소, 연락처 를정확히기재해주십시오. 현재가입하여적용받고있는보험에 표시를하십시오. 합산고지신청또는해지시적용시작 ( 종료 ) 년월을정확히기재해주십시오. 합산자동이체신청 신청내용 에 표시를하고 금융회사명, 계좌번호, 예금주, 예금주주민번호 를정확히기재해주십시오. 자동이체시작월 에이체시작을희망하는월을기재하시고 이체희망일 에 표시를하십시오. 개인정보및고유식별정보수집및이용등에대한동의 사항을자세히읽으시고, 합산고지또는합산자동이체를원할경우반드시 동의함 에 표시해주십시오. 기타작성시의문사항은관할지사나국민건강보험공단고객센터 번으로문의하십시오. < 유의사항 > 합산고지신청 합산고지서발송신청시보험별구분고지서는발송되지않습니다. 반대로합산고지서해지신청시구분고지서가발송됩니다. 적용대상가입보험이증가한경우 - 합산고지 ( 합산자동이체 ) 가해지되어, 구분고지서형태로고지합니다. 합산고지 ( 합산자동이체 ) 유지희망시, 사업장에서는재신청을하셔야합니다. 합산고지서발송주소적용기준 - 직장보험료고지서발송주소기준적용 ( 건강 > 연금 > 고용 > 산재 ) 합산자동이체신청 합산자동이체출금우선순위미지정시, 통장잔고가부족할경우보험별고지액대비배분되어출금됩니다. 자동이체신청중인고용보험, 산재보험의경우, 납기내완납시각 250 원감액됩니다. < 자동이체거래약관 > 제 1 조 ( 목적 ) 이약관은계좌자동이체의방법으로보험료를납부하는자와국민건강보험공단 ( 이하 공단 ) 과의절차및방법등에관한구체적인사항을정하는것을목적으로합니다. 제 2 조 ( 정의 ) 이약관에서사용하는용어의정의는다음과같습니다. 1. 보험료 란 국민건강보험법 에따른보험료, 국민연금법 에따른연금보험료, 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 에따른고용보험료 산업재해보상보험료, 임금채권보장법 에따른부담금및 석면피해구제법 에따른분담금을말합니다. 2. 합산자동이체 란보험료를각보험별구분없이총액으로하여신청인이지정하는계좌 ( 이하 출금계좌 라한다 ) 에서자동이체하는것을말합니다. 제 3 조 ( 자동이체신청 ) 1 신청인은자동이체를원하는보험료의납기일 ( 이체희망일을매월말일로신청하는경우에는그말일 ) 3 일 ( 토요일및공휴일및근로자의날은제외 ) 전까지신청하여야합니다. 2 보험료를각보험별구분없이총액으로합산자동이체신청시에도제 1 항과동일하게적용하며, 합산자동이체신청은공단에서만신청가능합니다. 2 신청인이제 1 항, 제 2 항에따라신청한경우에도신청내용이사실과달라납기일에자동이체가되지못한경우에는그다음달보험료부터자동이체됩니다. 이경우자동이체되지못한보험료에대해서는연체금이발생합니다. 제 4 조 ( 출금시기 ) 1 자동이체를신청한보험료는그납기일에출금되며, 미출금또는일부출금된경우에는그달 25 일, 다음달 10 일및 25 일에재 ( 再 ) 출금됩니다. 2 신청인은제 1 항에불구하고출금일을자동이체되는보험료의납부일이속하는달의전달말일로정할수있습니다. 이경우보험료는신청인이정한해당출금일에선 ( 先 ) 출금되며, 미출금또는일부출금된경우에는해당보험료의납기일, 그달 25 일, 다음달 10 일및 25 일에재 ( 再 ) 출금됩니다. 3 제 1 항및제 2 항의출금일이토요일, 공휴일또는근로자의날인경우에는그다음날출금됩니다. 제 5 조 ( 출금 ) 1 공단은출금계좌에서예금을출금하는때에는신청인과금융기관사이의예금약관이나약정에불구하고예금청구서나수표없이공단과금융기관과협의하여정하는자동계좌이체처리절차에따라출금합니다. 2 출금계좌의예금잔액이공단의청구금액보다부족한경우에는출금가능잔액한도내에서출금됩니다. 제 6 조 ( 출금기준 ) 자동이체금액은그납기일금융기관영업시간내에해당출금계좌에입금된예금에한하며, 이체시까지잔액을유지하여야출금됩니다. 제 7 조 ( 출금우선순위 ) 납기일에공단에이체되는보험료외에여러종류의자동이체청구가있는경우출금우선순위는해당금융회사가정하는바에따릅니다. 제 8 조 ( 과실책임 ) 1 출금계좌의예금잔액 ( 자동대출약정이있을경우에는그대출한도를포함한다 ) 이납기일현재공단의청구금액보다부족하거나예금의지급제한, 약정대출의연체등으로대체납부가불가능한경우의손해는납부자본인의책임으로합니다. 2 신청인이자동이체신청시신청한내용이사실과달라납기일에자동이체가되지못한경우의책임은납부자본인의책임으로합니다. 제 9 조 ( 자동이체의해지 ) 1 신청인또는보험료의납부의무자는자동이체를해지하려면해지신청서를제출하여야합니다. 2 자동이체되는보험료의납부의무자 ( 납부의무자외의자의계좌에서자동이체되는경우에는해당계좌의예금주를포함한다. 이하이항에서같다 ) 에게책임있는사유로연속하여 3 개월이상자동이체가되지않으면해당자동이체는공단이납부의무자에게별도의통지없이직권으로해지합니다. 3 합산자동이체를신청한사업장이국민건강보험, 국민연금보험, 고용보험및산업재해보상보험중종전합산자동이체대상보험외의보험에추가적용을받게되면해당합산자동이체는공단이직권으로해지합니다. 이경우해당사업장이추가된보험을포함한합산자동이체를원하면공단에신청하여야합니다. 제 10 조 ( 정보의제공 ) 1 공단은자동이체업무처리를위하여금융결제원및해당금융기관에자동이체와관련된계좌정보 [ 거래은행 ( 금융기관 ) 명, 지점명, 계좌번호, 예금주주민등록번호등 ] 를제공합니다. 2 공단은민원상담및자동이체신청 ( 신규 변경 해지 ) 접수업무의처리를위하여제 1 항에따른계좌정보중일부를국민연금공단및근로복지공단에제공합니다. 제 11 조 ( 약관의변경 ) 공단은약관을변경하려면 30 일동안이를공단홈페이지에게시하여야하며, 신청인또는납부의무자가그에대하여이의가있으면해당게시기간내에공단에이의를제기하여야합니다. 이경우해당게시기간내에이의제기가없으면해당개정약관에동 의한것으로봅니다. 제 12 조 ( 다른약관과의관계 ) 1 자동이체거래에는이약관외에도전자금융거래기본약관이적용되며, 규정된내용이서로다를경우이약관의규정이우선합니다. 2 이약관과전자금융거래기본약관에정하지않은사항에대하여는다른약정이없으면전자금융거래법등관계법령을적용합니다. 79

80 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 사업장합산고지 합산자동이체 전자고지신청서 공단기재사항 결재 담당차장부장지사장 ( 앞면 ) 통합납부자번호 사업장명 연락처 사업장관리번호 사용자성명 전화번호휴대폰번호팩스번호 보험가입여부 건강보험 국민연금 고용보험 산재보험 합산고지 [ 신규 [ ] 해지 적용시작 ( 종료 ) 년월 : 20 년월부터 ( 당월 15 일까지신청건은당월고지부터합산고지함 ) * 합산고지는 4 대보험료를합산하여한장의고지서만발송합니다. * 각보험별로 1 사업장관리번호 2 대표자명 3 고지유형 (OCR, 자동이체 ) 이모두일치해야합산고지신청가능합니다. * 합산고지신청시기존의보험별구분자동이체신청사항은직권으로해지됩니다. 금융회사명 예금주 계좌번호 예금주주민등록번호 합산자동이체 [ 신규 [ ] 변경 [ ] 해지 자동이체시작 출금우선순위 지정 미지정 월부터출금희망일 익월10일선택 당월말일 자동이체시작월 7 월, 이체희망일 익월 10 일 ( 납기 ) 선택할경우, 8 월 10 일최초출금 출금우선순위미지정시, 출금된금액지정시, 출금우선순위를 1,2,3,4 로표기은보험료비율에따라각보험별로건강 ( ) 연금 ( ) 고용 ( ) 산재 ( ) 배분됨 * 하나의보험이라도 3 개월연속전액미이체되면합산자동이체가직권해지될수있습니다. * 적용대상가입보험이증가한경우합산고지및합산자동이체가직권해지될수있습니다. * 고용 산재보험은자동이체로납부기한내완납시각각 250 원감액혜택적용됩니다. 건강보험 국민연금 고용보험 산재보험 전자고지 [ 신규 [ ] 변경 [ ] 해지 전자고지방법 전자우편 휴대전화 전자문서교환시스템 인터넷홈페이지 ( 사회보험통합징수포털 ) 수신처 ( 전자우편주소, 휴대전화번호, 등 ) 수신자성명 * 휴대전화고지신청의경우 SK 텔레콤회원은별도로모바일인증이필요합니다. [ 개인정보및고유식별정보수집및이용동의 ] - 수집및이용목적 : 합산고지신청처리, 자동이체서비스의원활한제공 - 수집항목 ( 개인정보 ): 성명, 전화번호, 계좌정보 수집항목 ( 고유식별정보 ) : 주민등록번호 - 보유및이용기간 : 전자금융거래법에의거자동이체이용종료또는해지후 5 년 - 신청고객은개인정보및고유식별정보수집및이용을거부할권리가있으며, 권리행사시자동이체신청이거부될수있습니다. ( 개인정보 ) 동의함 동의안함 ( 고유식별정보 ) 동의함 동의안함 본인은자동이체거래약관에대한설명을충분히이해하였으며, 자동이체를신청한때로부터해지신청할때까지금융거래정보 ( 금융회사명, 계좌번호, 주민등록번호등 ) 를상기거래금융기관에제공하는것과위정보제공사실을명의인에게통지하지않는것에대하여약관과 금융실명거래및비밀보장에관한법률 의규정에따라동의하며위와같이합산고지, 합산자동이체및전자고지를신청합니다. 신청일 : 20 년월일 신청인 ( 대표자 ): ( 서명또는날인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 80

81 제 3 절보험료부과및징수 ( 뒷면 ) < 기재요령 > 합산고지신청 서식제목의 신규, 해지 중해당사항에 표시를하십시오. 사업장관리번호, 사업장명, 사업자등록번호, 사용자성명, 연락처 를정확히기재해주십시오. 현재가입하여적용받고있는보험가입여부에 표시를하십시오. 합산고지신청또는해지시적용시작 ( 종료 ) 년월을정확히기재해주십시오. 자동이체신청 신청내용 에 표시를하고 금융회사명, 계좌번호, 예금주, 예금주주민등록번호 를정확히기재해주십시오. 자동이체시작월 에이체시작을희망하는월을기재하시고 출금희망일 에 표시를하십시오. 개인정보및고유식별정보수집및이용등에대한동의 사항을자세히읽으시고, 합산고지또는합산자동이체를원할경우반드시 동의함 에 표시해주십시오. 전자고지신청 사립학교건강보험료의경우회계코드 (2자리) 별별도신청을하지않아도일괄신청 / 해지처리됩니다. 수신처란에는다음과같이적습니다. 전자우편으로고지받으려는경우에는전자우편주소를, 휴대전화로고지받으려는경우에는휴대전화번호를적습니다. 전자고지받으려는전자우편주소또는휴대전화번호가가입자란에적은것과동일한경우에는별도로적지않습니다. 전자문서교환시스템 (EDI) 로고지받으려는경우에는 " 건강보험 Web EDI, 사회보험 EDI" 중하나를선택하여적습니다. 기타작성시의문사항은관할지사나국민건강보험공단고객센터 번으로문의하십시오. < 유의사항 > 합산고지신청 합산고지서발송신청시보험별구분고지서는발송되지않습니다. 반대로합산고지해지신청시구분고지서가발송됩니다. 적용대상가입보험이증가한경우 - 합산고지 ( 합산자동이체 ) 가해지되어, 구분고지서형태로고지합니다. 합산고지 ( 합산자동이체 ) 유지희망시, 사업장에서는재신청을하셔야합니다. 합산고지서발송주소적용기준 - 직장보험료고지서발송주소기준적용 ( 건강 > 연금 > 고용 > 산재 ) < 자동이체거래약관 > 제 1 조 ( 목적 ) 이약관은계좌자동이체의방법으로보험료를납부하는자와국민건강보험공단 ( 이하 공단 ) 과의절차및방법등에관한구체적인사항을정하는것을목적으로합니다. 제 2 조 ( 정의 ) 이약관에서사용하는용어의정의는다음과같습니다. 1. 보험료 란 국민건강보험법 에따른보험료, 국민연금법 에따른연금보험료, 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 에따른고용보험료 산업재해보상보험료, 임금채권보장법 에따른부담금및 석면피해구제법 에따른분담금을말합니다. 2. 합산자동이체 란보험료를각보험별구분없이총액으로하여신청인이지정하는계좌 ( 이하 출금계좌 라한다 ) 에서자동이체하는것을말합니다. 제 3 조 ( 자동이체신청 ) 1 신청인은자동이체를원하는보험료의납기일 ( 이체희망일을매월말일로신청하는경우에는그말일 ) 3 일 ( 토요일및공휴일및근로자의날은제외 ) 전까지신청하여야합니다. 2 보험료를각보험별구분없이총액으로합산자동이체신청시에도제 1 항과동일하게적용하며, 합산자동이체신청은공단에서만신청가능합니다. 2 신청인이제 1 항, 제 2 항에따라신청한경우에도신청내용이사실과달라납기일에자동이체가되지못한경우에는그다음달보험료부터자동이체됩니다. 이경우자동이체되지못한보험료에대해서는연체금이발생합니다. 제 4 조 ( 출금시기 ) 1 자동이체를신청한보험료는그납기일에출금되며, 미출금또는일부출금된경우에는그달 25 일, 다음달 10 일및 25 일에재 ( 再 ) 출금됩니다. 2 신청인은제 1 항에불구하고출금일을자동이체되는보험료의납부일이속하는달의전달말일로정할수있습니다. 이경우보험료는신청인이정한해당출금일에선 ( 先 ) 출금되며, 미출금또는일부출금된경우에는해당보험료의납기일, 그달 25 일, 다음달 10 일및 25 일에재 ( 再 ) 출금됩니다. 3 제 1 항및제 2 항의출금일이토요일, 공휴일또는근로자의날인경우에는그다음날출금됩니다. 제 5 조 ( 출금 ) 1 공단은출금계좌에서예금을출금하는때에는신청인과금융기관사이의예금약관이나약정에불구하고예금청구서나수표없이공단과금융기관과협의하여정하는자동계좌이체처리절차에따라출금합니다. 2 출금계좌의예금잔액이공단의청구금액보다부족한경우에는출금가능잔액한도내에서출금됩니다. 제 6 조 ( 출금기준 ) 자동이체금액은그납기일금융기관영업시간내에해당출금계좌에입금된예금에한하며, 이체시까지잔액을유지하여야출금됩니다. 제 7 조 ( 출금우선순위 ) 납기일에공단에이체되는보험료외에여러종류의자동이체청구가있는경우출금우선순위는해당금융회사가정하는바에따릅니다. 제 8 조 ( 과실책임 ) 1 출금계좌의예금잔액 ( 자동대출약정이있을경우에는그대출한도를포함한다 ) 이납기일현재공단의청구금액보다부족하거나예금의지급제한, 약정대출의연체등으로대체납부가불가능한경우의손해는납부자본인의책임으로합니다. 2 신청인이자동이체신청시신청한내용이사실과달라납기일에자동이체가되지못한경우의책임은납부자본인의책임으로합니다. 제 9 조 ( 자동이체의해지 ) 1 신청인또는보험료의납부의무자는자동이체를해지하려면해지신청서를제출하여야합니다. 2 자동이체되는보험료의납부의무자 ( 납부의무자외의자의계좌에서자동이체되는경우에는해당계좌의예금주를포함한다. 이하이항에서같다 ) 에게책임있는사유로연속하여 3 개월이상자동이체가되지않으면해당자동이체는공단이납부의무자에게별도의통지없이직권으로해지합니다. 3 합산자동이체를신청한사업장이국민건강보험, 국민연금보험, 고용보험및산업재해보상보험중종전합산자동이체대상보험외의보험에추가적용을받게되면해당합산자동이체는공단이직권으로해지합니다. 이경우해당사업장이추가된보험을포함한합산자동이체를원하면공단에신청하여야합니다. 제 10 조 ( 정보의제공 ) 1 공단은자동이체업무처리를위하여금융결제원및해당금융기관에자동이체와관련된계좌정보 [ 거래은행 ( 금융기관 ) 명, 지점명, 계좌번호, 예금주주민등록번호등 ] 를제공합니다. 2 공단은민원상담및자동이체신청 ( 신규 변경 해지 ) 접수업무의처리를위하여제 1 항에따른계좌정보중일부를국민연금공단및근로복지공단에제공합니다. 제 11 조 ( 약관의변경 ) 공단은약관을변경하려면 30 일동안이를공단홈페이지에게시하여야하며, 신청인또는납부의무자가그에대하여이의가있으면해당게시기간내에공단에이의를제기하여야합니다. 이경우해당게시기간내에이의제기가없으면해당개정약관에동의한것으로봅니다. 제 12 조 ( 다른약관과의관계 ) 1 자동이체거래에는이약관외에도전자금융거래기본약관이적용되며, 규정된내용이서로다를경우이약관의규정이우선합니다. 2 이약관과전자금융거래기본약관에정하지않은사항에대하여는다른약정이없으면전자금융거래법등관계법령을적용합니다. 81

82 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 3. 보험료의납부 사업장공통 납부의무자 : 보험료는매월사용자가납부 납부방법 구분 고지서납부 자동이체납부 인터넷납부 인터넷지로모바일납부 가상계좌납부 ( 회전식 ) 가상계좌납부 ( 고정식 ) 편의점 ( 2D) 납부 무 고 지 납 부 사회보험통합징수포털납부 내용 공단에서발부된고지서에의거익월 10 일까지금융회사에납부 * 납부금융회사 : 우체국, 전국은행 ( 농 축협, 수협, 신협, 새마을금고, 산림조합중앙회포함 ), 금융투자회사 - 건강보험료, 연금보험료, 고용보험료, 산재보험료를자동이체신청한사업장에대하여말일 ( 별도신청 ) 또는납부마감일 ( 토요일, 공휴일은익일 ) 에자동이체 - 합산고지신청사업장은건강보험공단지사또는고객센터로합산자동이체신청할수있음 * 합산자동이체신청시보험별납부우선순위지정가능 - 자동이체신청은가까운공단지사나은행, 증권사방문신청, 인터넷자동이체신청 ( 공단홈페이지 or.kr, 4 대보험포털 지로사이트 사회보험통합징수포털 * 자동이체신청서류 : 자동이체신청서 ( 별첨 7 서식 ) 4 대사회보험료납부시직접금융기관을방문하는불편없이직접가정이나사무실에서인터넷 ( 지로사이트, 은행인터넷뱅킹 ) 을통하여직접내역조회후납부 ( 당월보험료, 분할보험료, 체납보험료납부가능 ) 가가능하며, 인터넷수납에따른납부자부담수수료없습니다.( 무료이용 ) - 지로사이트및은행인터넷뱅킹수납시간 : 365 일 07:00~23:30( 은행별상이 ), - CD/ATM : 365 일 07:00~23:30( 은행별상이 ) 4 대사회보험료납부시스마트폰을이용하여납부할수있는서비스 - 인터넷지로사이트 ( > 인터넷지로모바일안내참조 공단에있는기업, 국민, 농협, 우체국, 우리, 신한, 하나, 외환, 일부지방은행 ( 광주, 전북, 경남, 대구, 부산 ) 계좌번호를이용하여보험료를납부하는방법으로공단에유선신청하여일회성계좌를부여받아입금하는제도 - 입금가능시간 : 07:30~23:30 - 회전식가상계좌번호를보완하여각납부자별로입금전용고정식가상계좌번호를부여 ( 고지서상에인쇄, 당월분은 25 일이후납부가능 ) - 수납이가능한은행은국민, 기업, 우체국, 농협, 우리, 신한, 하나, 외환, 일부지방은행 ( 광주, 전북, 경남, 대구, 부산 ) 이며고지서에발행된동일금액으로만입금이가능합니다. - 입금가능시간 : 07:30~23:30 * 타행이체시별도의수수료가발생할수있습니다. * 지방은행은고지서주소 ( 실거주지포함 ) 의광역시도단위로인쇄 편의점수납은납부의무자가 2D 코드가표시된고지서 ( 이메일고지서, 사회보험통합징수포털홈페이지에서인쇄한고지서도가능 ) 를이용하여편의점에서현금또는현금카드로납부 - 수납가능편의점 : GS25, 씨유 (CU), 세븐일레븐, 바이더웨이, 미니스톱 - 수납방법 : 현금 ( 건당 3 백만원한도 ) 또는현금카드 ( 신용카드납부불가 ) * 우리 신한은행현금카드외타은행현금카드이용시타행이체수수료를납부자가부담하게됨 - 수납가능시간 : 24 시간수납 ( 단, 23:40~ 익일 00:10 약 30 분간수납불가 ) 고지서분실등의경우재발급을위해지사방문등가입자의불편을해소하기위해고지서없이도수납기관의창구및자동화기기 (CD/ATM) 를통해보험료를조회하고납부 - 창구수납 : 기업은행, 신한은행, 우리은행 - CD/ATM 수납 : 기업은행, 우리은행 공단에서운영하는사이트 ( 로공인인증서로그인후납부 - 신용카드납부 보험별월별보험료 1 천만원까지납부가능 * 납부대행수수료 1% 포함되어결제 - 계좌이체 : 기업은행, 신한은행 * 기업, 신한은행계좌를보유하신고객만가능 - 가상계좌생성및거래은행링크서비스제공 사회보험징수통합 ( 납부방법 공인인증서로그인 보험료납부 납부할보험료조회 / 선택 납부방법선택및납부처리 납부결과실시간확인 인터넷지로 ( 모바일납부방법 인터넷지로사이트 ( 에서회원가입 고지서상전자납부번호 (13 자리 ) 입력 스마트폰 ( 이하 폰 ) 에서인터넷지로모바일애플리케이션 ( 이하 앱 ) 다운로드 고지내역을확인하고계좌비밀번호입력후 납부 버튼을선택 앱의홈화면에서 납부 를선택한후 사회보험료 통합징수보험료 선택 납부내역확인 82

83 제 3 절보험료부과및징수 4. 과오납보험료의환급제도 개요 과오납환급금이란납부 ( 의무 ) 자가납부한보험료등이이중납부 착오납부되거나, 정상적으로부과고지되어공단의수입금액으로처리되었으나, 자격의소급상실및부과자료의소급감액조정으로인하여발생되는금액및기타공단이법률상원인없이이익을취하고있는일체의금액을환급금이라함. 국민연금공단과근로복지공단은과오납환급금발생시해당공단에서충당이완료된환급보험료를반환결정한후공단으로지급의뢰 ( 과오납환급금발생시충당은해당공단에서, 지급은공단에서처리 ) 발생사유 자격취득시보수월액착오적용과오납부 보험료의이중납부 군입영자착오로인한과오납부 의료보호대상자의관리착오로인한과오납부 위장취업자의보험료납부 보수에서제외되는금품을보수월액에포함하여납부한경우 보험료면제, 경감등착오로인한과오납부 휴 복직자착오관리로인한과오납부 가입자제외대상자 ( 촉탁, 고문등비상근임직원 ) 의착오납부 기타보험료반환사유가발생한경우 과오납보험료의환급신청 신청사유 - 건강보험 : 사용자는공단으로부터보험료환급금신청안내를받거나안내이전이라도이미납부한보험료에대하여반환청구사유가발생하였을때 - 연금 고용 산재보험 : 공단으로부터보험료환급금신청안내를받았을경우 고용 산재보험은근로복지공단에서환급금신청안내 접수 신청서류 : 과오납보험료환급신청서 제출처 : 사업장소재지를관할하는지사에 FAX, 우편, 방문신청 - 국민연금의과오납보험료는국민연금공단에서충당 반환결정을하고공단에서과오납보험료의환급금신청안내, 환급신청서접수및지급하나, 고용 산재보험의과오납보험료는근로복지공단에서충당 반환결정, 환급금신청안내하며근로복지공단에서환급신청을접수하여계좌등록후공단으로지급의뢰하면공단은지급만함. 건강 ( 장기요양 ) 보험의과오납보험료환급미신청시다음달보험료로납부대체됨 사용자는공단으로부터환급 ( 지급또는선납대체 ) 받은보험료환급금을반드시해당근로자와정산 보험료환급금을반환받을권리의소멸시효 - 건강보험 : 국민건강보험법제91조 ( 시효 ) 에의거 3년 * 보험료환급금이 2,000원미만일경우에는국민건강보험법제106조 ( 소액처리 ) 에의거환급할수없음 - 연금보험 : 국민연금법제115조 ( 시효 ) 에의거 5년 - 고용 산재보험 : 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률제41 조 ( 시효 ) 에의거 3년 과오납보험료의환급이자지급 법적근거 : 국민건강보험법제86조및같은법시행령제52조, 노인장기요양보험법제11조 시행일 : 이자는국민건강보험법시행령제52 조제1 항에규정된이자기산일부터이자종기일까지의기간에대하여법제86조1항에따른환급금에이자율을곱하여산정한금액으로 10원미만은절사함 이자기산일 : 과오납부한다음날, 신고 7일경과한날 ( 예외적으로기한내연말정산신고를한경우기한일부터 7일경과한날 ) 이자종기일 : 충당하는날이나지급통지를발송한날 이자율 : 국세기본법시행령 제 43조의3제2 항에따른국세환급가산금의이율 ~ : 1일 ~ : 1일 ~ : 1일 ~ : 1일 국세기본법시행규칙제19조의3 이 2016년도연도중에개정될경우이자율이변동될수있음. 83

84 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 ( 앞면 ) 사업장자동이체신청서 통합납부자번호사업장명사용자성명 사업자등록번호 사업장주소 ( - ) 사업장관리번호 하나의사업장관리번호에다수의통합납부자번호가존재할수있으므로, 반드시통합납부자번호를확인하시기바랍니다. 연락처전화번호 : 휴대폰 : 합산자동이체신청 신청내용 신규 변경 해지 금융기관명계좌번호 예금주 예금주주민번호 ( 사업자등록번호 ) 예금주전화번호 자동이체시작월월이체희망일 익월 10 일 말일 ( 자동이체시작월 7 월, 이체희망일 익월 10 일 선택할경우, 8 월 10 일최초출금됨 ) 출금우선순위 지정 미지정 지정시, 출금우선순위를 1,2,3,4 로표기 건강 ( ) 연금 ( ) 고용 ( ) 산재 ( ) ( 출금우선순위미지정시, 출금된금액은보 험료비율에따라각보험별로배분됨 ) 합산자동이체는합산고지신청된사업장만가능하므로합산고지미신청사업장은건강보험공단지사로문의바랍니다. 합산자동이체는하나의보험이라도 3 개월연속전액미이체시자동이체가직권해지될수있습니다. 적용대상가입보험이증가한경우합산고지및합산자동이체가직권해지될수있습니다. 합산자동이체에포함된고용 산재보험은자동이체로납부기한내완납시각각 250 원감액혜택적용됩니다. 구분자동이체신청 구분전체 건강 장기요양보험 국민연금 고용보험 산재보험 신청내용 신규 변경 해지 금융회사명계좌번호 예금주 예금주주민번호 ( 사업자등록번호 ) 예금주전화번호 자동이체시작월월이체희망일 익월 10 일 말일 ( 자동이체시작월 7 월, 이체희망일 익월 10 일 선택할경우, 8 월 10 일최초출금됨 ) 체납보험료이체선택기재대납자성명 ( 관계 ) 분할납부 단순체납 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 개월 ) 당월분제외 ( 체납보험료만대납자전화번호자동이체원할경우 표시 ) 동의여부 ( 통화일시 ) 동의함 ( ) 3 개월연속전액미이체시자동이체가직권해지될수있습니다. 고용 산재보험은자동이체로납부기한내완납시각각 250 원감액혜택적용됩니다. 84

85 제 3 절보험료부과및징수 ( 뒷면 ) [ 개인정보수집및이용동의 ] - 수집및이용목적 : 자동이체서비스의원활한제공 - 수집항목 ( 개인정보 ) : 성명, 전화번호, 주소, 계좌정보 - 보유및이용기간 : 전자금융거래법에의거자동이체이용종료또는해지후 5 년 - 신청고객은개인정보수집및이용을거부할권리가있으며, 권리행사시자동이체신청이거부될수있습니다. ( 개인정보 ) 동의함 동의안함 국민건강보험법시행령제 81 조에따라국민건강보험공단은주민등록번호처리가가능합니다. < 기재요령 > Ÿ 합산과구분자동이체신청을정확히구분하여기재하여주십시오. Ÿ 신청내용 에 표시를하고 금융회사명, 계좌번호, 예금주, 예금주주민번호 또는 사업자등록번호 를정 확히기재해주십시오. Ÿ 자동이체시작월 은자동이체시작을희망하는보험료의고지월을기재하여주시기바랍니다. Ÿ 체납보험료이체 와 세대주 ( 대납 ) 의경우 선택기재사항입니다. 해당사항인지확인하시고기재하여주십시오. Ÿ 개인정보수집및이용동의 내용을정확히읽으시고, 자동이체원할경우반드시 동의함 에 표시해주십시오. Ÿ 기타작성시의문사항은관할지사나국민건강보험공단고객센터 번으로문의하십시오. 85

86 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 5. 체납보험료징수 체납업무범위 건강보험 : 체납보험료 ( 임의계속, 소득월액체납분포함 ), 연체금관련업무해당 연금보험 : 체납보험료 ( 임의계속보험료체납분포함 ), 연체금포함 고용 산재보험 : 체납고용 산재보험료, 연체금, 체납된가산금과보험급여액의징수금포함 연체금 1) 보험료등을체납하는경우징수하는연체금은성실납부를이행하도록하기위한제도로서납부의무의이행지체에대한행정제재적성격의금액 2) 종전에는각사회보험이현행연체금에대하여상이한용어를사용하였으나 2011 년 1월 1일부터연체금의용어는동일한의미로일원화하였음. 종전사용용어 구분 사용용어 내용 건강보험 가산금 최초체납시징수하는금액및납부기한경과일부터 1개월이경과할때마다징수하는금액 국민연금 고용산재 연체금가산금연체금가산금 최초체납시징수하는금액납부기한이경과일부터 1개월이경과할때마다징수하는금액최초체납시징수하는금액및납부기한경과일부터 1개월이경과할때마다징수하는금액확정보험료미신고 허위신고시 ( 신고의무해태시 ) 부과하여징수하는금액 가산금 : 고용 산재보험관련사업주가법정신고기한내확정보험료신고를하지아니하거나신고한내용이사실과다른경우부과 징수하는금액 보험급여액의징수금 : 산재보험사업장성립신고를게을리하거나산재보험료납부를게을리한기간중발생한재해에대하여산재보험급여를지급하는경우부과 징수하는금액 납부방법에따른독촉 자동이체 표준 OCR 인출은납부기한해당월 10 일 25 일, 익월 10 일 25 일 4 회시도 / 선출금의경우고지월말일, 납부기한해당월 10 일 25 일익월 10 일 25 일에시도 최초 10 일미이체시자동이체독촉청구서발송 (25 일인출안내 ) 총 4 회인출시도후정기자동이체청구서와표준 OCR 독촉고지서발송 3 개월연속하여출금이되지않을경우직권해지후통보안내문발송 정기 ( 당월 ) 고지서와합봉하여독촉고지서발송 독촉고지서에는현재까지체납한전체체납월이기재되어안내 독촉고지 독촉의개념 - 독촉은채무이행의청구로서행하는준법률행위적행정처분으로서체납된보험료등의임의납부를촉구하는 최고 의성격을가지며, 독촉장이납부의무자에게적법하게도달함으로써그효력이발생 독촉의절차 - 납부기한이경과된보험료등을징수하고자독촉을하는때에는납부기한을정하여독촉장을발부 고용 산재보험료고지및독촉고지업무일정 수행주체별구분 고지종류구분 단계구분부과고지독촉 월별보험료 근복 건보 건보 자진납부사업장 ( 건설업등 ) 의보험료 근복 근복 건보 가산금 근복 근복 건보 보험급여액의징수금 근복 근복 건보 비고 - 건설업 ( 건설장비운영업은제외 ) - 임업중벌목업 86

87 제 3 절보험료부과및징수 연체금의기준비교 구분건강 장기요양보험국민연금고용 산재 용어연체금연체금연체금 연체금 최초연체금 3% 3% 3% 추가연체금매월 1% 매월 1% 매월 1% 최대연체금최대9% 최대9% 최대9% 고용 산재징수법개정으로 부터변경적용 체납처분 체납처분이란 - 공법상금전급부의의무를이행실현하는행정상의강제집행절차로납부의무자의건물, 토지, 자동차, 예금통장등을압류하여체납보험료에충당하는절차로서이경우재산권행사와금융활동에지장이초래될수있으며체납처분비용까지도추가부담하여야함. 집행기관 - 채권의자력집행력에의하여공단이직접행함 체납처분대상 - 보험료등 ( 가산금, 보험급여액의징수금포함 ) 의납부독촉을받고도그납부기한까지납부하지않은건 체납처분절차안내 - 보험료고지서발송 ( 정기 ) 체납보험료독촉및납부안내 체납처분승인 ( 보건복지부장관등 ) 채권, 재산등압류 추심또는공매 체납보험료충당 관련근거 : 국세징수법제24 조 ( 압류 ), 국민건강보험법제81 조, 국민연금법제95 조, 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률제28조등 체납보험료분할납부 분할납부의의의 - 일시납부가어려운체납보험료에대하여금액과개월수에따라나누어납부할수있도록함과동시에건강보험의경우보험급여를받아야함에도체납으로인하여급여를받지못하는체납자가분할납부를신청하여체납보험료납부와더불어보험급여를받을수있게하는제도 분할납부대상및신청방법 - 건강보험료를 3회이상체납한사업주는월별로고지된보험료 ( 연체금포함 ) 이상으로 24회이내로신청가능 - 사업주가고용. 산재보험관계가성립한날로부터 1년이상지나서성립신고를한경우에는보험료등의납부기한 3일전까지분납신청가능하며, 분납총기간은분납승인을받은날의다음날부터 1년이내로함 - 유선, FAX 또는직접지사를방문하여신청서를작성 제출 분할납부취소 - 분할납부승인을받은사업장이정당한사유없이 2회이상분할보험료를납부하지아니한때에는분할납부승인취소 체납사실통지및기여금개별납부 체납사실통지의의의 - 사업장에서연금보험료를체납하게되면그체납기간은가입기간에산입되지않음에따라근로자가향후연금수급시입을피해를최소화하기위해체납사실을직접통지함. 체납사실통지대상 - 사업장의근로자로한정하여사용자를대상에서제외 - 최초체납보험료를 1회독촉기한내납부하지않은사업장의근로자 가입기간의인정 - 체납사실통지서에기재된체납월에대하여기여금이원천공제된경우에는체납월의 1/2 을가입기간으로인정 87

88 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 기여금개별납부의의의 - 체납사실통지이후체납기간에대하여기여금이원천공제된경우에는월별납부기한으로부터 5년이내에한하여기여금을개별납부하고그납부한기간의 1/2을가입기간으로인정 ( 단, 2014년 1월1일이전에체납사실통지서를수령한경우에는월별납부기한으로부터 3년 ) 고액 상습체납자인적사항공개 고액 상습체납자인적사항공개의의의 - 고액 상습체납자에대한현실적이고실효성있는제재수단을마련하여간접적인납부를강제함으로써자진납부를유도함을목적으로실시하는제도 고액 상습체납자인적사항공개대상 - 건강보험 납부기한의다음날부터 2년이경과한보험료, 연체금, 체납처분비 ( 소멸시효가완성하지않은결손처분한보험료포함 ) 의총액이 1천만원이상인자 - 국민연금 납부기한의다음날부터 2년이경과한보험료, 연체금, 체납처분비의총액이 5천만원이상인자 - 고용 산재보험 납부기한의다음날부터 2년이경과한보험료, 법에따른그밖의징수금과체납처분비등 ( 소멸시효가완성하지않은결손처분한보험료포함 ) 의총액이 10억원이상인자 공개장소 : 관보또는공단홈페이지 체납또는결손처분자료신용정보집중기관제공 체납또는결손처분자료제공의의의 - 장기, 악성체납자의체납보험료의징수또는공익목적을위하여필요한경우일정한기준에해당하는체납자또는결손처분자의인적사항. 체납액또는결손처분액에관한자료를제공함으로써자진납부유도 - 제공된체납자또는결손처분자는금융기관등의업무특성에따른각종금융제재 ( 신규대출및신용카드발급제한등 ) 가가해질수있음 체납또는결손처분자료제공대상자 - 건강보험 납부기한의다음날부터 1년이지난보험료, 이법에따른그밖의징수금과체납처분비의총액이 500만원이상인자 결손처분한금액의총액이 500만원이상인자 - 고용 산재보험 납부기한의다음날부터 1년이지난보험료, 그밖의징수금과체납처분비의총액이 500만원이상인자 1년에세번이상체납하고납부기한이지난보험료, 그밖의징수금과체납처분비의총액이 500만원이상인자 결손처분한금액의총액이 500만원이상인자 자료제공기관 신용정보의이용및보호에관한법률 제25조제2 항제1호에따른종합신용정보집중기관 신용정보집중기관 : 금융기관이보유하고있는각종신용정보를집중하여수집 관리하고이를금융기관상호간에교환 활용할수있도록하는기관 88

89

90 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 제 4 절 보험급여및급여관리 Ⅰ. 보험급여 Ⅱ. 급여관리 90

91

92 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 4. 보험급여및급여관리 Ⅰ. 보험급여 1. 요양급여 가입자및피부양자의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여법령이 정하는바에의하여공단이현물또는현금급여를제공하는것을말한다. < 보험급여의종류 > 급여종류수급권자비고 현물급여 현금급여 요양급여 건강검진 요양비 본인부담액상한제 장애인보장구급여비 가입자및피부양자가입자및피부양자 가입자및피부양자가입자및피부양자장애인복지법에따라등록한장애인인가입자및피부양자 2. 요양비 출산비 가입자 ( 피부양자 ) 가요양기관 ( 병 의원, 조산원 ) 이아닌자택등에서출산 ( 사산인경우는임신 16 주이상 ) 한 경우출산비지급 외국에서출산한경우등법제 54 조 ( 급여의정지 ) 에해당하는경우에는지급하지않음 지급금액 : 출산자녀수에관계없이 250,000 원 까지첫번째는 76,400 원을, 두번째자녀부터 71,000 원을각각지급하였음 만성신부전증요양비 만성신부전증환자가의사의처방전에의하여복막관류액및자동복막투석시사용되는소모성재료를요 양기관이외의의약품판매업소에서구입사용한경우요양비지급 보건복지가족부고시건강보험약가기준액의범위내 ( 초과액은전액본인부담 ) 에서실구입액의 90% 를공단 부담금으로결정하여지급 신고서류 - 요양비지급청구서 ( 출산비 요양비 ) 1 부 ( 별지제 18 호서식 ) - 원외처방전 1 부 - 세금계산서 1 부 가정산소치료서비스 호흡기장애인등을포함한중증의만성심폐질환자가가정에서산소발생기로산소치료를받는경우가입자 및피부양자의경제적부담을경감하기위한제도 급여대상기준 : 호흡기장애인및만성심폐질환자중아래요건에해당되는가입자또는피부양자로서의사 에게산소치료에필요한처방전을발급받은자 급여대상기준 가. 중증의만성심폐질환자등산소치료가필요하다고인정되는자중 90 일동안의적절한내과적치료후 ( 단, 90 일미만의신생아의경우사전내과적치료기준폐지 ) 별도로시행된동맥혈가스검사또는산소포화도검사결과가다음의각항목중하나에해당하는경우 92

93 제 4 절보험급여및급여관리 - 다음 - 1) 동맥혈가스검사가 ) 동맥혈산소분압이 55mmHg이하인경우나 ) 동맥혈산소포화도가 88% 이하인경우다 ) 동맥혈산소분압이 56-59mmHg 이면서적혈구증가증 ( 헤마토크릿 > 55%) 이있거나, 울혈성심부전을시사하는말초부종이있거나, 폐동맥고혈압이있는경우라 ) 동맥혈산소포화도가 89% 이상이면서적혈구증가증 ( 헤마토크릿 > 55%) 이있거나, 울혈성심부전을시사하는말초부종이있거나, 폐동맥고혈압이있는경우 2) 산소포화도검사가 ) 산소포화도가 88% 이하인경우나 ) 산소포화도가 89% 이상이면서적혈구증가증 ( 헤마토크릿 > 55%) 이있거나, 울혈성심부전을시사하는말초부종이있거나, 폐동맥고혈압이있는경우다 ) 호흡기 1급및 2급장애인으로서별도검사없이 2호 전문의판단에따라처방전을발급받은경우 2. 산소치료처방전은내과전문의, 결핵과전문의및흉부외과전문의가발행하여야한다. 다만, 소아의경우에는소아청소년과전문의가발행할수있다. 3. 처방기간은 1회 1년이내로할수있다. 보험적용시기 : 2006년 11월 1일부터 지급금액 : 기준액 12만원 - 최고가격 16만원중 ( 요양비 10만8천원 / 월1회지급 ) 구비서류 - 요양비지급청구서 ( 산소치료 ) 1부 ( 시행규칙별지제19호서식 ) - 산소치료처방전 1부 ( 시행규칙별지제20호서식 ). - 표준계약서 1부.( 공단공고 호 ) - 세금계산서 1부. 당뇨병환자소모성재료구입비 공단에등록된당뇨병환자가의사의처방전에따라혈당검사또는인슐린주사에사용되는소모성재료를의료기기판매업소에서구입사용한경우요양비지급 보험적용시기 : 2011년 7월 1일부터 ( 제2형당뇨, 임신성당뇨는 2015년 11월15일부터 ) 급여기준 : 기준금액은 1일당금액으로아래표와같다기준금액지원대상자인슐린투여자인슐린미투여자제1형당뇨병환자 2,500원 / 일해당사항없음만 19세미만 2,500원 / 일 1,300원 / 일제2형당뇨병환자만 19세이상 900원 / 일해당사항없음임신중당뇨병환자 2,500원 / 일 1,300원 / 일 비고 : 나이는처방일기준 지급금액 : 구입금액또는기준액의 90% (2013년 7월 1일부터종전 80% 에서 90% 로변경 ) 구비서류 - 건강보험당뇨병환자등록신청서 1부 ( 고시별지제3호서식 ) 환자등록시만필요 - 요양비지급청구서 ( 출산비 요양비 ) 1부 ( 시행규칙별지제18호서식 ) - 처방전 ( 당뇨병환자소모성재료 ) 1부 ( 고시별지제1호서식 ) - 세금계산서 1부 자가도뇨카테터구입 사용비용 공단에등록된선천성신경인성방광환자가의사의처방전에따라자가도뇨에사용되는소모성재료를요양기관외의의료기기판매업소에서구입 사용한경우요양비지급 보험적용시기 : 2013년 7월 1일부터 93

94 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 급여기준 : 기준액 9,000원 / 개, 6개 / 일 지급금액 : 구입금액의 90% 구비서류 - 건강보험자가도뇨소모성재료급여대상자등록신청서 1부 ( 고시별지제4호서식 ) 환자등록시만필요 - 요양비지급청구서 ( 출산비 요양비 ) 1부 ( 시행규칙별지제18호서식 ) - 처방전 ( 자가도뇨소모성재료 ) 1부 ( 고시별지제3호서식 ) - 세금계산서 1부 3. 장애인보장구급여비 보장구급여비 장애인복지법에의하여등록한장애인인가입자및피부양자가지체장애인용, 뇌병변장애인용, 시각장애인용, 청각장애인용, 언어장애인용보장구를구입할경우구입금액의일부를현금급여비로지급 지급금액 - 구입금액이유형별기준액이내의경우에는실구입가의 90% 에해당하는금액 - 유형별기준액을초과하는경우에는유형별기준액의 90% 에해당하는금액 보장구지급유형 : 팔 다리의지및보조기, 휠체어, 보청기, 자세보조용구등 79종 보장구의소모품비용과수리비용은본인이전액부담 ( 단, 전동휠체어 전동스쿠터용전지는급여 ) 자세보조용구보험급여확대 ( ) 뇌병변또는지체장애 1, 2급으로스스로앉기가어렵고, 독립적으로앉은자세를유지하지못하는경우로적합검사기준에해당하는자에게공단에등록된제품및업소에한해급여 신고서류 보장구급여비지급청구서 1부 ( 시행규칙별지제21호서식 ) 보장구처방전 ( 의사발행 ) 1부 ( 시행규칙별지제22호서식 ) 보장구검수확인서 ( 의사발행 ) 1부 ( 시행규칙별지제23호서식 ) 요양기관또는보장구제작 판매업소에서발행한세금계산서 1부 장애인복지법 에따라개설된의지 보조기제작, 수리업자이거나 의료기기법 에따라허가받은수입, 제조, 판매업자임을증명하는서류 1부.( 의지 보조기 ( 맞춤형교정용신발포함 ), 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기를제외한보장구품목을구입한경우만해당 ) 수령인이보장구제작 판매업자인경우에한함 4. 본인부담액상한제 본인부담액상한제사후환급금지급 과다한의료비로인한가계의부담을덜어주기위하여건강보험을적용받는본인부담액의연간 ( 매년 1.1~12.31) 총액이개인별상한액 * 을넘는경우그초과액을공단이부담하는제도로적용방법에따라사전급여와사후환급으로구분 * 가입자가진료연도에부담한연평균보험료를 10개구간으로구분 ( 소득이낮은 1구간부터소득이가장높은 10구간까지 ) 하여각구간이속한상한액을적용 (2015 년 1구간 121 만원, 2~3 구간 151 만원, 4~5 구간 202 만원, 6~7 구간 253 만원, 8구간 303만원, 9구간 405만원, 10구간 506만원 ) 적용방법 상한제사전급여 : 연간같은요양기관에서진료를받고지급할본인부담액총액이 506만원 (2015 년 ) 을넘을경우요양기관은진료받은사람에게 506만원 (2015 년 ) 까지만받고그초과액은공단에청구하여지급받음 ( 비급여, 건강보험적용건중본인이전액부담하는비용제외 ) 상한제사후환급 : 본인부담액연간총액이개인별상한액을넘고사전급여를받지않은경우그초과액을공단이환급하며상한액기준보험료결정 ( 진료다음해 7월경 ) 전 후로나누어지급, 결정전에는최고상한액 506만원 (2015 년 ) 초과건을매월계산하여지급하고결정후에는개인별상한액과최고상한액의차액을지급 ( 상한액기준보험료는매년직장가입자보험료정산 4월이후에확정됨 ) 94

95 제 4 절보험급여및급여관리 본인부담액상한제사후환급금지급절차및방법 상한제지급신청 : 진료를받은사람의계좌로지급 상한제신청방법 : 방문, FAX, 우편, 유선 ( 고객센터 ), 인터넷 ( 홈페이지 ) 공단홈페이지 ( 를이용한상한제사후환급금환급내역조회및신청방법 ( 로그인 ( 공인인증서 ) 사이버민원센터 개인민원 미지급환급금통합조회및신청 본인부담상한액초과금신청 ) 지사접수일로부터 7일이내계좌지급 안내문발송후 30일이지날때까지지급신청을하지않을경우이미지급하였던본인계좌번호로입금 5. 본인부담금환급금 본인부담금환급금요양기관이가입자및피부양자에게법령이정한기준을초과하여더받은본인부담금을해당요양기관에지급할요양급여비용에서공제하거나환수하여가입자나피부양자에게돌려주는제도 가입자에게지급하여야하는금액을당해가입자가납부하여야하는보험료, 기타국민건강보험법에의한징수금과상계처리할수있음. 신청절차및방법 지급절차환급금지급신청안내 ( 우편 ) 접수 ( 서면, 유선, 인터넷, EDI등 ) 환급금지급 신청방법 본인부담금환급금지급신청서에의한서면접수 공단홈페이지 ( 를이용한접수 ( 로그인 ( 공인인증서 ) 사이버민원센터 개인민원 미지급환급금통합조회및신청 본인부담금환급금신청 ) 해당지사에유선및 FAX 접수 ( 홈페이지 공단소개 본부 지사찾기 전화번호클릭 ) E.D.I를이용한일괄접수 안내문발송일로부터 30일경과시공단에서기존에지급했던계좌를연계하여지급 6. 임신 출산진료비지원 ( 부가급여 ) 임산부의진료비지원을통한출산의욕고취및건강한태아분만을위해임신 출산진료비의본인부담금일부 를전자바우처방식으로지원 국민행복카드 ( 이후신청자 ) 또는고운맘카드 ( 이전신청자 ) 로지원 ( 국민행복카드 ) 지원내용 지원대상자 : 건강보험가입자또는피부양자중임신이확인된지원신청자 지원범위 : 임신및출산과관련된진료 ( 급여 비급여진료비 ) 지원방법 : 지정요양기관에서진료비용을결제할수있는바우처 ( 국민행복카드, 고운맘카드 ) 제공 지원금액 : 임신 1회 50만원內 ( 다태아임신부 70만원內 ) ( 고운맘카드 ) 신청방법 임신부본인또는가족이임신기간중에방문신청또는온라인신청 방문신청 - 접수처 ( 방문시 ) 95

96 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 카드사 BC 카드삼성카드롯데카드 전담접수처 ( 방문시 ) 시행 기업은행, 농협, 대구은행, 부산은행, 경남은행, 공단 시행우리은행, 수협은행, 우체국 시행 SC 은행 시행제주은행 16.1 월시행예정 광주은행, 전북은행 새마을금고, 삼성카드지점, 신세계또는세이백화점고객서비스센터 롯데백화점카드센터, 롯데카드지점, 공단 - 제출서류 : 건강보험임신 출산진료비지원신청및임신확인서 신청서상의요양기관확인란에담당의사의확인을받아발급받은후신청 규정서식의임신확인서외에의사진단서, 산모수첩등불가하며, 우편및팩스접수불가 가족신청의경우임신부와의관계를입증할수있는서류 유산, 조산등에의한재접수시는이전등록된분만예정일과최소 2개월이상차이가발생하여야되고, 2개월미만인경우의학적확인증명서 ( 의사소견서 ) 제출필요 온라인신청 - 병 의원에서임신확인정보를 요양기관정보마당홈페이지 (medi.nhis.or.kr) 통해입력한경우, 임신부가카드사홈페이지 (BC, 삼성, 롯데카드 ) 나카드사또는은행 ( 삼성카드, 롯데카드, 농협, 우리카드, 우체국, 대구은행, 부산은행 ) 에전화하여바우처신청가능 가 ) 바우처온라인신청방법 ( : 가능, : 일부가능, : 불 바우처신청 BC카드회원사은행 삼성카드 롯데카드 홈페이지 전화 BC카드회원사은행중농협, 우리카드, 우체국, 대구은행, 부산은행만유선으로온라인신청가능 ( 기준 ) 이용권 ( 카드 ) 발급및사용방법 이용권 ( 카드 ) 발급신청 - 대상자 ( 임신부 ) 가금융기관에직접신청하는경우 : 임신확인서와카드회원가입신청서제출 - 공단접수혹은대리인이신청하는경우 : 지원신청서에기재한휴대전화 ( 본인명의 ) 으로신청일이후해당카드사에서카드발급상담전화 (TM) 로본인인증후발급 금융사에따라카드발급을위해, 카드사 ( 또는은행 ) 내점필요할수있음 금융카드및타바우처이용을위해국민행복카드선발급받을수있으며, 임신 출산바우처대상자로등록되어야지원금이용가능 이용권 ( 카드 ) 의종류 - 본인의의사에따라신용카드또는체크카드중선택 - 전용카드는신용불량자, 미성년자등신용카드발급이원칙적으로불가능한자에게만발급 지원금이용 - 지원방법 : 공단에서지정한임신 출산진료비지원지정요양기관에서이용권 ( 국민행복카드또는고운맘카드 ) 으로진료비결제 지원금 1일사용한도제한폐지되어지원금잔액범위내에서사용가능 지정요양기관조회 : 건강 in 홈페이지 (hi.nhis.or.kr) 병원및검진기관안내 병원 검진기관 지도서비스 임신출산진료비지정기관 - 지원범위 : 지정요양기관에서임신및출산과관련하여진료받은급여, 비급여비용중실제본인이부담한비용 산부인과 : 산전검사, 분만비용, 산후치료등임신및출산관련산부인과진료 96

97 제 4 절보험급여및급여관리 조산원 : 분만비용에한해지원 97

98 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 한방기관 : 임신오저 (O21 임신중과다구토 ), 태기불안 (O20 초기임신중출혈, O60.0 분만이없는조기진통 ), 산후풍 (U32.7) 상병에지원 - 지원기간 : 사용시작일부터분만예정일이후 60일까지 사용시작일은카드수령일 ( 이용권신규로발급받는경우 ) 또는바우처포인트생성일 ( 이용권기발급후바우처신청하는경우 ) 지원기간내미사용한잔여금액은자동소멸 건강보험보장성강화 1. 암등중증질환자 희귀난치성질환자산정특례 암등중증질환자에대한법정본인부담률을 부터총진료비의 20% 에서 10% 로절반으로인하하는본인부담산정특례적용 부터등록한암환자는입원 외래진료시본인부담률 5% 로인하 부터심장 뇌혈관질환자는수술입원시본인부담률 5% 로인하 부터등록한중증화상환자는입원 외래진료시본인부담률 5% 로인하 희귀난치성질환자에대한법정본인부담률을 부터총진료비의 20% 에서 10% 로절반으로인하하는본인부담산정특례적용 대상 암 : 등록한암환자가등록일로부터 5년간해당상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~48) 으로진료를받은경우 뇌혈관질환 : 뇌혈관질환자가해당치료를위하여고시된수술또는약제투여를받은경우최대 30일 심장질환 : 심장질환자가해당상병치료를위하여고시에해당하는수술또는약제투여를받은경우최대 30일 고시에해당하는상병중복잡선천성심기형환자또는심장이식술을받은경우최대 30일 희귀난치성질환자 : 등록한희귀난치성질환자가등록일로부터 5년간해당상병 ( 고시에서정한 160 개질환군 ) 으로진료를받은경우 산정특례적용시작일이 일부터는일반결핵으로등록한경우특례적용기간 2년 중증화상환자 : 등록한중증화상환자가등록일로부터 1년간 ( 최대 1년6 개월 ) 해당상병 ( 고시에서정한상병 ) 으로진료를받은경우 등록신청 담당의사자필서명한 건강보험산정특례등록신청서 를환자나대리인이공단에방문, 팩스, 우편, EDI 신청 ( 개인정보제공동의란에본인서명후 ) 팩스접수의경우신분증사본첨부 뇌혈관질환, 심장질환은별도등록절차없음 2. MRI( 자기공명영상진단 ) 보험급여 자기공명영상진단 (MRI) 은질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지아니함.( 비급여 ) 질환별급여대상 - 암 1 원발성암 ( 부위별 ): 뇌종양, 두경부암, 연조직육종및골육종, 척추 ( 척수 ) 를침범한경우, 생식기관암 2 전이성암 ( 원발종양에관계없이전이혹은침범된부위별 ): 뇌, 척추 ( 척수 ), 연조직및골, 생식기관 3 타진단방법이후 2 착적으로시행한경우 : 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암등 4 폐, 위, 소장, 대장, 유방부위의원발성암진단시에는타진단방법을우선시행함을원칙으로함. 다만, 진료담당의사가필요하다고판단하여 MRI 를 2 차적으로시행할필요가있는경우에는소견서를첨부하여야함. - 뇌양성종양및뇌혈관질환 : 두개강내양성종양, 뇌경색, 두개강내출혈 ( 만성기 ) 등 98

99 제 4 절보험급여및급여관리 - 간질, 뇌염증성질환및치매등 - 척수손상및척수질환 : 척수손상, 척수종양 ( 척추강내종양 ), 혈관성척수병증등 - 척추질환 : 염증성척추질환, 척추골절, 강직성척추염 - 관절질환 : 외상으로인한급성혈관절증, 골수염, 화농성관절염, 무릎관절및인대의손상 ( 반달연골의열상등 ) 척추및관절질환에 MRI( 자기공명영상진단 ) 급여확대 ( ) 입원진료에도외래진료의본인일부부담금산정방법에따라산정한금액을본인이부담하며, 암등중증질환자의 경우진료수가의 5% 부담 시행일 : 자연분만본인부담금면제 자연분만으로출산을한경우의자연분만비용본인부담금면제 시행일 : 자연분만적용범주 - 정상분만, 둔위분만, 제왕절개술기왕력이있는질식분만 보험급여범위 - 보험급여가확대적용되는정상분만 ( 자연분만 ) 본인부담금면제는건강보험 ( 급여 ) 에해당되는부분에대해서만적용되며, 선택진료비등보험에적용되지않는비용은본인이부담 ( 비급여 ) 하여야함 4. 6세미만아동입원시본인부담률 생후 28일이내인신생아 ( 조산아, 저체중아포함 ) 의입원기간중본인부담면제 생후 29일부터 6세미만아동의입원본인부담률 : 10% ~ 세미만아동의입원본인부담 : 면제 5. PET( 양전자단층촬영 ) 보험급여 질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우는요양급여하지않음 질환별급여대상 - 암 1 병기설정 ( 진단포함 ), 재발평가, 치료효과판정 ( 병기재설정 ) 에유용한경우 : 폐암, 대장암 ( 직장암 ), 식도암, 위암, 두경부암, 자궁경부암, 난소암, 유방암, 악성흑색종, 악성림프종, 갑상선암, 간암, 담도계종양, 췌장암, 전이성뇌종양, 뇌신경교종, 육종, 신경아세포종, 읠름스종양, 원발부위미상암 2 재발평가, 치료효과판정 ( 병기재설정 ) 에유용한경우 : 위 1 의암을제외한고형암 - 부분성간질 (partial-onset seizure) - 허혈성심질환에서심근의생존능평가 입원진료에도외래진료의본인일부부담금산정방법에따라산정한금액을본인이부담하며, 암등중증질환자의 경우진료수가의 5% 부담 시행일 : 안면화상에대한수술보험급여 안면부에생긴화상반흔은운동제한이없다하더라도환자가수치감을갖게되고타인에게혐오감을주는등사회생활에영향을받게되므로안면부에생긴화상반흔제거를목적으로하는수술은첫번째수술은급여대상으로하고두번째수술부터는비급여토록함. 시행일 :

100 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 7. 노인틀니유지관리행위보험급여 노인틀니보험급여 대상자 - ( 완전틀니 ) 상악또는하악완전무치악인만 70세이상어르신 - ( 부분틀니 ) 상악또는하악의치아결손으로남은치아를이용하여부분틀니제작이가능한만 70세이상어르신 대상틀니 : 레진상완전틀니, 금속상완전틀니, 클라스프 ( 고리 ) 유지형금속상부분틀니 적용횟수 : 7년이내 1회적용 ( 사전등록제시행 - 치과병의원에서등록대행, 등록한치과병 의원에서만시술 ) 예외 : 구강상태가심각하게변화되어새로운틀니가필요하다는의학적판단이있는경우추가 1회재제작가능 무상사후관리기간운영 : 틀니장착후 3개월이내 6회 ( 진찰료만부담 ) 본인부담금 : 요양급여비용의 50% 임시틀니보험급여 - 틀니장착전임시적기능의보조가필요한환자가임시틀니를희망하는경우에한하여급여적용가능 - 신규 ( 재 ) 제작하는환자외기존틀니보유자는제외 시행일 : ( 레진상완전틀니 ), ( 금속상부분틀니 ), ( 금속상완전틀니 ) 틀니유지관리행위보험급여 대상자 : 만 70세이상틀니장착자 ( 급여이전틀니장착자포함 ) 급여기준일반원칙 - 틀니최종장착후무상보상기간 (3개월또는 6회 ) 이경과한이후부터적용 - 각행위별산정기준에해당하지않는경우 ( 급여인정횟수초과등 ) 전액본인이부담 치과병 의원 : 시술전항목별급여인정횟수확인및시술일등록 ( 요양기관정보마당 이용 ) 시술진행 적용범위 : 의치수리등 11개항목 ( 진찰료, 치료재료, 약제별도산정불가 ) 구분유지관리행위급여인정횟수 의치조직면개조 의치수리 첨상 (relining) 개상 (rebasing) 조직조정 인공치수리 의치상수리 의치상조정 직접법 간접법 연 1 회 연 1 회 연 1 회 연 2 회 연 2 회 제 1 치 100% ( 제 2 치부터 50%) 연 2 회 연 2 회 의치조정 교합조정 단순 복잡 연 4 회 연 1 회 클라스프수리 단순 복잡 연 2 회 연 1 회 본인부담금 : 요양급여비용의 50% 시행일 : ( 레진상완전틀니 ), ( 금속상부분틀니 ), ( 금속상완전틀니 ) 8. 치과임플란트 치과임플란트보험급여 대상자 : 상악또는하악부분무치악인만 70세이상어르신 적용개수및부위 100

101 제 4 절보험급여및급여관리 - 적용개수 : 1인당평생 2개 - 부위 : 상 하악구분없이모든부위 (cf 이전 - 전치부제한적용 ) 시행일 : 본인부담금 : 요양급여비용의 50% 행위및치료재료수가 - 행위수가 : 진료단계별묶음수가 (3단계) - 치료재료수가 : 임플란트본체식립재료에대한별도수가적용 ( 보철재료는행위수가에포함 ) 부가수술 ( 골이식수술 ) 은급여적용제외 치과임플란트유지관리 - 보철장착후 3개월이내 : 진찰료만산정 - 보철장착후 3개월초과하는경우 : 보철수복관련유지관리는비급여, 치과임플란트주위치주질환등으로처치및수술시행시에는급여적용 9. 치석제거보험급여 치석제거보험급여 대상자 : 만 20세이상후속처치없이치석제거만으로치료가종료되는환자 현재까지는치료등후속처치가있는경우에만보험적용 급여횟수 : 연 1회 횟수초과시비급여 연기준은매년 7.1부터다음해 6.30까지 치과병 의원 : 시술전급여횟수확인및시술일등록 ( 요양기관정보마당 이용 ) 시술진행 시행일 : 초음파검사보험급여 대상자 : 4대중증질환 ( 암, 심 뇌혈관질환, 희귀난치질환 ) 관련본인부담산정특례대상으로등록된환자 급여기준 : 산정특례대상자중급여대상으로정한경우이외에는비급여, 급여대상이나횟수초과시전액본인부담 대상 세부인정내용 암환자 ( 등록일로부터 5 년간 ) 뇌혈관질환 (1 회수술당최대 30 일 ) 심혈관질환 (1 회수술당최대 30 일 ) 희귀난치성질환 ( 등록일로부터 5 년간 ) 치료전 후각 1 회 이후추적검사매년 2 회 산정특례적용기간중 2 회 산정특례적용기간중 3 회 매년 2 회 장기이식환자의경우장기이식수술시추가 2 회인정 11. 호스피스 완화의료건강보험수가적용 완화의료건강보험수가 호스피스완화의료 (Hospice and Palliative Care) 란? - 의사, 간호사, 사회복지사, 성직자, 자원봉사자등으로이루어진호스피스완화의료팀이환자의통증등을조절하고환자와가족의심리사회적 영적어려움을경감시켜삶의질을향상시키는것을목표로하는의료서비스 ( 말기암환자 ) 적극적인치료에도불구하고근원적인회복의가능성이없고점차증상이악화되어몇개월내에사망할것으로예상되는암환자말함 ( 암관리법제2조 ) 101

102 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 ( 대상 ) 완화의료동의서와의사소견서를완화의료전문기관에신청한말기암환자 적용대상요양기관 ( 입원형 건강보험적용 ) 64개요양기관 1,047병상 ( 현재 ) 세부내용 ( 정액수가 ) 종별입원료 + 행위 료 + 약제 치료재료비용 +( 완화의료보조활동비 ) 종별 병실별정액수가차등설계, 비급여및특수시설유지비등포함 간병비 ( 신청기관 ), 선택진료비, 의원의1인실, 병원급이상의 2인실까지건강보험적용 ( 완화의료보조활동 ) 간병에대해기본적으로보험적용 간병비건보적용시일일 4,000원 ( 요양기관별로상이 ) 간병비는시행초기요양기관선택사항으로현재안양샘병원, 샘물호스피스병원, 대구의료원, 대구파티마병원, 엠마오사랑병원만건강보험적용 ( 현재 ) ( 가산 ) 간호사, 사회복지사등필수인력수준에따른정액가산 ( 정액외별도산정항목 ) 특정환자에게해당, 생명과직결되는치료연속성을고려한필수의료행위에대해서는행위별수가적용 혈액암환자에게투여하는수혈, 기존투석치료등 ( 비급여 ) 1인실상급병실료 ( 의원급제외 ), 유도목적의초음파검사 연도별완화의료이용률해당연도년신규입원환자수국내암사망자수완화의료서비스이용률 ,742 73, % ,573 75, % ,559 76, % 상병코드 : C00-C97, 완화의료이용률 (%) = 년신규입원환자수 / 국내암사망자수 100 관련사이트및전화번호 국립암센터사이트 : 혹은 전화번호 : 건강보험심사평가원 : 급여기준과전화번호 : 심사평가원사이트를검색하시면간병서비스건강보험적용되는곳도확인가능 102

103 제 4 절보험급여및급여관리 요양급여기준주요개정내용요약 일자주요개정내용 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 왕진료의진료수가산정방법및물리치료와국소주사등을동시시행시인정기준등개정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 연속적중심정맥산소포화도 (Scv02) 검사인정기준신설 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 개정고시 ( 고시제 호 ) - 아리셉트에비스정 (denepezil HCI 경구제 ) 등변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 아리셉트정 (denepezil 경구제 ) : 급여기준변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 정맥혈전증예방진료의요양급여여부등변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 안면화상에대한수술급여여부및신생아중환자실입원료인정기준등변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 헵세라정 (adefovir dipivoxil 경구제 ) 등급여기준변경 국민건강보험법시행령및시행규칙일부개정 - 차상위의료급여 2 종수급권자 ( 만성질환자및 18 세미만아동 ) 건강보험가입자로전환 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 썬리듬캡슐 (Pilsicainide HCI 경구제 ) 등개정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 비자극검사인정기준및조직접착제를이용한각막봉합술인정기준등변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 니페드솔정 (Nifedipine 경구제 ) 등변경 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 동일성분의약품중복처방관리에관한기준완화 본인일부부담금산정특례에관한기준개정 ( 고시 호 ) - 발작성수면및탈력환자, 지중해빈혈등 18 종산정특례대상에포함 본인일부부담금산정특례에관한기준개정 ( 고시 호 ) - 희귀난치성질환자본인부담률인하 ( 등록제운영 ) 등에관한사항 신종인플루엔자 A(H1N1) 의의심환자확진검사법관련 ( 보험급여과 호 ) - 질병관리본부에서만시행하고있는신종인플루엔자 [Influenza A(H1N1)] 의의심환자확진검사법을일선병원에서도실시가능토록함 - 적용수가 : 나 597, 역전사이중중합효소연쇄반응법자. 기타소정점수로산정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 안검하수증에대한수술과안검의피부이완증상병에대한피부절제술 ( 안건성형술 ) 의급여여부등개정 요양급여비용청구방법, 심사청구서, 명세서서식및작성요령 ( 고시 호 ) - 본인일부부담금 100 원미만절사한금액으로기재하되, 입원진료의경우에는 10 원미만절사한금액으로기재 - 단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원및요양병원의 이전진료분까지는 10 원미만절사한금액으로기재 ) 만성신부전증환자의요양비처리지침통보 - 등록희귀난치성질환자 : 요양급여비용의 90% - 미등록희귀난치성질환자 : 요양급여비용의 70% 103

104 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 일자주요개정내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙일부개정령 ( 보건복지가족부령 129 호 ) - 본인여부확인관련규정정비및동일성분의약품의중복처방제한등개정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 산전진찰목적으로시행하는검사및인공와우의요양급여대상여부등개정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 헵세라정 (Adefovir dipivoxil 경구제 ) 등급여기준변경 신종플루거점병원의응급의료관리료부과기준알림 - 별도진료공간 은외래진료실의연장선이므로 응급의료관리료 산정불가 - 별도진료공간 을응급실밖에설치하여운영하고있음에도불구하고환자가응급실진료를원하는경우에는 응급의료관리료 산정가능. 암환자본인부담률인하 ( 본인일부부담산정특례고시 호 ) - 등록암환자본인부담률입원 외래 10% 5% 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 신설 : 치면열구전색술 ( 치아홈메우기 ), 한방물리요법 ( 온열요법, 한랭요법, 적외선치료 ) 체외충격파쇄석술수가산정기준통보 ( 보험급여과 호 ) - 보건복지가족부고시 호관련, 2010 년 1 월부터 3 회에서 1 회기준으로변경 본인일부부담금산정특례에관한기준개정 ( 고시 호 ) - 심장 뇌혈관질환자본인부담률인하 : 입원하여수술을받는경우본인부담률을 100 분의 10 에서 100 분의 5 로경감 - 결핵환자본인부담률인하 : 입원 외래 100 분의 10 으로경감 ( 희귀난치성질환등록제포함 ) 신의료기술등의결정및조정기준개정안 ( 고시제 호 ) - 인체조직의결정조정절차마련및인체조직전문평가위원회구성 - 인체조직상한금액산정기준마련등 의료법제 43 조개정에따라병원급이상의료기관내한 의 치의협진허용관련일반원칙, 1 장, 3 장병원급이상종별직역별산정항목개정 명칭변경 : 종합전문요양기관 상급종합병원 ( 전체변경 ) 한방과 한의과 ( 일부 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 만성신부전증환자의타상병병행치료시요양급여비용청구방법 - 간호인력확보수준에따른간호관리료차등적용관련기준 - MRI 세부산정기준 : 양성종양 4 년간, 악성종양 매 1 년마다 1 회씩... 등 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 인공관절치환술 ( 고관절 ) 의인정기준신설등 건강보험행위급여비급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 차등수가적용관련 1 일 8 시간이상진료한야간시간대진찰 ( 조제 ) 건은차등수가적용대상에서제외 건강보험행위급여비급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 나 -550 병리조직검사상대가치점수변경 - 분만수가가산신설 : 자연분만수가를 50% 가산하되, 2 단계로나누어적용 본인일부부담금산정특례에관한기준개정 ( 고시 호 ) - 중증화상환자의입원 외래본인부담률을 100 분의 5 로경감하고동시에등록제시행 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 에대한요양급여인정기준신설 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 호 ) - 건강검진실시당일진료시진찰료산정방법 - MRI 세부산정기준 ( 척추및관절질환급여확대 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 ( 고시제 호 ) - 복합림프물리치료의인정기준 - 동종피부및동종진피 (GRAFT 용 ) 인정기준 - 방광내압을통한복강내압측정 104

105 제 4 절보험급여및급여관리 일자주요개정내용 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시개정 ( 고시제 호 ) - 외상으로인한사지말단부위혈관 ( 요 척골또는경 비골동맥이하 ) 손상의단단문합술시행시수가산정방법 - 진공음압창상처치시사용되는창상피복재인정기준 - 내시경적점막절제술시사용하는내시경용주사침 (Sclerosing needle) 인정기준 - 경피적관상동맥확장성형술시사용한약물방출풍선카테터인정기준 - 인공와우 (Artificial ear cochlear implant) 의요양급여대상여부 ( 시술자기준보완 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시개정 ( 고시제 호 ) - 경피적관상동맥스텐트삽입후 post adjunctive balloon catheter 의인정기준 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시개정 ( 고시제 호 ) - 양성자방사선치료 (Proton therapy) 의인정기준 - 사이버나이프를이용한체부정위적방사선수술의인정기준 - 고강도초음파를이용한개흉하추가적심방세동수술 - 자기유도카테터위치제어기술을이용한부정맥의고주파절제술 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 ( 고시제 호 ) - 자가형광소화관내시경검사 ( 백색소화관내시경검사후자가형광소화관내시경검사를시행한경우 ) - 하지정맥류냉동제거술 건강보험행위급여비급여목록표및급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 의약품관리료산정체계변경 - 외래환자의약품관리료 : 방문당으로변경 - 입원환자의약품관리료 : 조제일수별구간단순화 (25 개 17 개구간 ) - 다 -414 세기변조방사선치료 [1 회당 ] - 약 -4 조제료산정방법변경 - 약 -5 의약품관리료 : 조제일수별산정기간단순화 (25 구간 6 개구간 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 ( 고시제 호 ) - 조혈모세포및장기이식등이식시공여적합여부에따른진료비산정방법및검사수가산정방법 - 심박기거치술인정기준 - 장루 요루장애인의외래진료시본인부담액경감적용관련치료재료인정기준 건강보험행위급여비급여목록표및급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 폐암, 신종양, 신장암, 전립선, 경피적폐암, 경피적신종양, 경피적신장암 - 내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 ( 고시제 호 ) - 인유두종바이러스검사인정기준개정 - 복재신경및복재신경관절지차단술의수가산정방법개정 - SCL-90R(Symptom Check List-90 Revision) 의수가산정방법신설 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정 ( 고시제 호 ) - 내시경적점막하박리절제술 (ESD) 의인정기준 - 코블레이션을이용한아데노이드적출술 편도선적출술인정기준 건강보험행위급여비급여목록표및급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술상대가치점수변경 (3, , 점 ) - 결장경하종양수술 - 점막하박리절제술 (5, 점 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 제 2 부제 1 장의약품관리료가 -11 외래환자의약품관리료산정방법변경 ( 방문당 1 일당 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정고시 ( 고시 호 ) - 의원급만성질환재진진찰료본인부담금인하 고혈압 (I10) 또는당뇨병 (E11) 질환으로의원급에서지속적으로관리받을의사를표명한환자의재진진찰료경감 (30% 20%) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정고시 ( 고시 호 ) - 건강검진당일동일요양기관에서건강검진과는별도로질환에대한진찰이이루어져진찰이외에의사의처방이발생한경우초진또는재진진찰료의 50% 산정가능 105

106 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 일자주요개정내용 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정고시 ( 고시 호 ) - 정신과 정신건강의학과로과목명칭변경되면서문구수정 - 척추경나사 (pedicle screw) 를이용한척추고정술인정기준 건강보험행위급여비급여목록표및급여상대가치점수개정 ( 고시제 호 ) - 다 -335 양전자단층촬영 주.1 F-18 FDG 동위원소사용 (' 주 ' 항에동위원소표기 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및상대가치점수 ( 복지부고시제 호 ) - 질병군급여 비급여목록표및급여상대가치점수등개정 건강보험행위급여 비급여목록표및상대가치점수 ( 복지부고시제 호 ) - 나 -904 측두하악장애분석검사등치과관련행위료기준명시 - 노인틀니급여수가신설 : 제 18 장치과의보철료 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시개정 ( 호 ) - 제 18 장치과의보철료기준신설 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수고시개정 ( ,79,80) - 영상장비 (CT, MRI. PET) 수가인하 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수고시개정 ( ) - 나 태반알파마이크로글로불린 -1 [ 현장검사 ] 상대가치점수변경 : 점 - 중합효소연쇄반응 - 제한효소절편질량다형법 [PCR-RFMP 법 ] 신설 - 삼염기반복질환검사 ( 소증폭검사 ) 라. 척수소뇌성운동실조증 [ 제 17 형 ] 신설 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수고시 개정 ( 호 ) - 치과장애인가산대상확대및치과처치및수술료의 15 항목수가의 100% 가산신설 ( 일부는 2.15 시행 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수고시 개정 ( 호 ) - 노인틀니유지관리수가신설 - Iodide( 비색법 ) 수가신설 요양급여적용기준및방법에관한세부사항고시개정 ( 호 ) - 노인틀니유지관리기준신설 - 심장전산화단층촬영 (Cardiac CT) 인정기준 : 64 채널 CT 이용시산정 - 조혈모세포이식시냉동처리및보관료, 치료재료 (Cryo bag) 기준개정 - 치면열구전색술기준개정 : 14 세이하소아의제 1 큰어금니와제 2 큰어금니에인정 건강보험행위급여, 비급여목록표및급여상대가치점수고시 ( 호 ) - 필수의료서비스 ( 응급, 산모 신생아관련 ) 개선 만 6 세미만소아의평일 20 시 ~07 시병, 의원급외래진료시초 재진기본진찰료의 100% 가산 응급의료관리료수가인상 ( 중앙 권역, 전문 지역 ), 중환자실전담의가산수가인상, 신생아중환자실입원료수가인상등 태아심음자궁수축검사, 질강처치료신설 만 35 세이상산모의자연분만수가 30% 가산 ( 분만전 후처치포함 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 호 ) - 순열및구개열수술의급여기준개정 : 6 세이하환자의순열및구개열수술로인한안면부변형에대한개선수술시 1 회인정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 호 ) - 치면열구전색술 : 14 세이하 18 세이하로대상연령확대 건강보험행위급여, 비급여목록표및상대가치점수고시 ( 호 ) - 초음파검사급여화 : 7 개대분류, 43 개세부분류항목 건강보험행위급여, 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 호 ) - 의원급에한하여토요일오전 9 시 ~13 시진료시진찰료중기본진찰료의 30% 가산 ( 약국조제료등포함 ) 본인부담률반영 : 0%( ~ ) 가산금액의 50%( ~ ) 가산금액의 100% ( ~) 106

107 제 4 절보험급여및급여관리 Ⅱ. 급여관리 1. 보험급여의제한 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 1 항 ) 1. 고의또는중대한과실로인한범죄행위에그원인이있거나고의로사고를일으킨경우 2. 고의또는중대한과실로공단이나요양기관의요양에관한지시에따르지아니한경우 3. 고의또는중대한과실로제 55 조에따른문서와그밖의물건의제출을거부하거나질문또는진단을기피한경우 4. 업무또는공무로생긴질병 부상 재해로다른법령에따른보험급여나보상 ( 報償 ) 또는보상 ( 補償 ) 을받게되는경우 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 2 항 ) 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 3 항 ) 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 4 항 ) 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 5 항 ) 보험급여의제한 ( 법제 53 조제 6 항 ) 공단은보험급여를받을수있는사람이다음각호의어느하나에해당하면보험급여를하지아니한다. 가. 고의또는중대한과실로인한범죄행위 - 중대한과실로인한범죄행위유형 무면허, 음주운전등의고의또는중대한과실로인한도로교통법위반사고 ( 교통사고처리특례법제 3 조제 2 항의 11 대사고및음주측정거부행위 ) 강도, 절도, 방화, 실화로인한사고 쌍방폭행에의한사고등 - 유의사항 보통의과실과중대한과실의구분은통상전자는다소간의주의를결한경우이고, 후자는현저하게주의를결한것즉, 통상인에게요구하는정도의주의를하지않더라도약간의주의를한다면손쉽게위법, 유해한결과를예견할수있는경우임에도이를간과한경우등과같이거의고의에가깝도록현저하게주의를결한상태를말한다. ( 대법원 선고 81 다 428, 선고 96 다 판결 ) 보험급여제한의주체는요양기관이아닌보험자인공단임나. 고의의사고 - 고의사고유형 음독 투신등자살기도행위에의한사고 자해행위에의한사고 쌍방폭행행위에의한사고등 - 유의사항 정신질환자가자살 자해행위를하였을때에는동행위에대한인식능력이없기때문에보험급여를제한할수없다. 공단은보험급여를받을수있는사람이다른법령에따라국가나지방자치단체로부터보험급여에상당하는급여를받거나보험급여에상당하는비용을지급받게되는경우에는그한도에서보험급여를하지아니한다. 공단은가입자가대통령령으로정하는기간이상다음각호의보험료를체납한경우그체납한보험료를완납할때까지그가입자및피부양자에대하여보험급여를실시하지아니할수있다. 다만, 보험료의체납기간에관계없이월별보험료의총체납횟수 ( 이미납부된체납보험료는총체납횟수에서제외한다 ) 가대통령령으로정하는횟수미만인경우에는그러하지아니하다. 공단은제 77 조제 1 항제 1 호에따라납부의무를부담하는사용자가제 69 조제 4 항제 1 호에따른보수월액보험료를체납한경우에는그체납에대하여직장가입자본인에게귀책사유가있는경우에한하여제 3 항의규정을적용한다. 이경우당해직장가입자의피부양자에게도제 3 항의규정을적용한다. 제 3 항및제 4 항에도불구하고제 82 조에따라공단으로부터분할납부승인을받고그승인된보험료를 1 회이상낸경우에는보험급여를할수있다. 다만, 제 82 조에따른분할납부승인을받은사람이정당한사유없이 2 회이상그승인된보험료를내지아니한경우에는그러하지아니하다. 제 3 항및제 4 항에따라보험급여를하지아니하는기간 ( 이하이항에서 " 급여제한기간 " 이라한다 ) 에받은보험급여는다음각호의어느하나에해당하는경우에만보험급여로인정한다. 1. 공단이급여제한기간에보험급여를받은사실이있음을가입자에게통지한날부터 2 개월이지난날이속한달의납부기한이내에체납된보험료를완납한경우 2. 공단이급여제한기간에보험급여를받은사실이있음을가입자에게통지한날부터 2 개월이지난날이속한달의납부기한이내에제 82 조에따라분할납부승인을받은체납보험료를 1 회이상낸경우. 다만, 제 82 조에따른분할납부승인을받은사람이정당한사유없이 2 회이상그승인된보험료를내지아니한경우에는그러하지아니하다. 107

108 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 업무상재해와건강보험 업무상재해는법제 53 조 ( 급여의제한 ) 제 1 항제 4 호에의거, 건강보험급여가제한됨 - 업무상재해가발생한경우요양보상은 근로기준법 제 78 조및 산업재해보상보험법 에의거하여사용자또는근로복지공단에서부담 업무상재해가발생한경우산재신청을하여야함 - 산업재해보상보험법 제 41 조 ( 요양급여의신청 ), 제 42 조 ( 건강보험의우선적용 ) 및제 90 조 ( 요양급여비용의정산 ) 에의거근로자가산재승인전건강보험우선적용후산재승인시근로복지공단과업무상재해건강보험진료건요양급여비용정산 산재승인신청을거부또는기피할경우 - 근로자가거부또는기피 : 근로자본인에게건강보험에서부담한요양급여비용환수 - 사용자의방해또는은폐 : 근로기준법 제 78 조에의거사용자에게요양급여비용환수 산재은폐후건강보험진료건조사강화 - 업무상재해로부상을입고건강보험으로진료를받은사실에대하여매월조사를실시하고있으며기획조사등을통하여산재은폐후건강보험진료건에대한조사강화 업무상재해를건강보험으로적용하고산재신청을하지않아공단이사용자에게부당이득금으로환수한내역은노동부로통보되어 산업안전보건법 위반여부조사자료로제공됨에따라사업장에서는업무상재해가발생한경우반드시산재신청을하여각종불이익이발생하지않도록하여야함 2. 보험급여제한여부조회 요양기관은가입자등이법제 53 조제 1 항 제 2 항또는법제 58 조제 2 항의규정에해당되는것으로판단되는 경우에도요양급여를실시하되, 지체없이 급여제한여부조회서 ( 별지제 2 호서식 ) 에의하여공단에급여제 한여부를조회하여야함. 공단은 7 일이내에급여의제한여부를결정하여당해요양기관에 급여제한여부결정통보서 로회신하여야 하며, 회신을받은요양기관은요양급여를개시한날부터소급하여공단의결정에따라야한다. 회신이있기 전에요양급여가종료되거나회신없이 7 일이경과된때에는공단이당해요양기관에대하여요양급여를인 정한것으로본다. 다만, 공단이 7 일이경과된후에급여제한을결정하여회신한때에는요양기관은회신을 받은날부터공단의결정에따라야한다. ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 4 조제 1 항, 제 2 항, 제 3 항 ) 알고계세요? 경과실자기피해교통사고시건강보험으로도진료받을수있다는사실! 고의또는중대한과실로인한범죄행위에따른사고나고의로일으킨사고로다친때는건강보험적용을받을수없으나경과실자기피해교통사고시에는건강보험을적용받을수있습니다. 건강보험을적용받고자하는경우, 건강보험공단에급여제한여부를조회하도록병의원에요청하시기바랍니다. 자동차종합보험등자기신체손해보험에가입한경우에는자기피해교통사고에대해자동차보험으로도치료받을수있습니다. 이경우경과실로인한사고는물론중과실로인한사고시에도자동차보험적용이가능합니다 ( 중과실인경우건강보험은적용안됨 ) 3. 부당이득 법조항법제57조제1항법제57조제2항법제57조제3항법제57조제4항 내용 공단은속임수나그밖의부당한방법으로보험급여를받은사람이나보험급여비용을받은요양기관에대하여그보험급여나보험급여비용에상당하는금액의전부또는일부를징수한다. 사용자나가입자의거짓보고나거짓증명또는요양기관의거짓진단에따라보험급여가실시된경우공단은이들에게보험급여를받은사람과연대하여제 1 항에따른징수금을내게할수있다. 공단은속임수나그밖의부당한방법으로보험급여를받은사람과같은세대에속한가입자 ( 속임수나그밖의부당한방법으로보험급여를받은사람이피부양자인경우에는그직장가입자를말한다 ) 에게속임수나그밖의부당한방법으로보험급여를받은사람과연대하여제 1 항에따른징수금을내게할수있다. 요양기관이가입자나피부양자로부터속임수나그밖의부당한방법으로요양급여비용을받은경우공단은해당요양기관으로부터이를징수하여가입자나피부양자에게지체없이지급하여야한다. 108

109 제 4 절보험급여및급여관리 4. 구상금 제 3 자에대한손해배상청구권 ( 법제 58 조제 1 항 ) 배상액한도에서보험급여제한 ( 법제 58 조제 2 항 ) 공단은제 3 자의행위로보험급여사유가생겨가입자또는피부양자에게보험급여를한경우에는그급여에들어간비용한도에서그제 3 자에게손해배상을청구할권리를얻는다. 제 1 항에따라보험급여를받은사람이제 3 자로부터이미손해배상을받은경우에는공단은그배상액한도에서보험급여를하지아니한다. 구상권대위취득요건가. 보험급여가제3자의행위로인하여발생하였을것 - 일반적으로제3자라함은법률관계에직접관여하는당사자이외의자를말하는바, 법제53 조제1항의 제 3자 는보험급여의무자인보험자와타인의행위로인하여부상을입고보험급여를받은수급권자를제외한모든사람을의미하므로, 보험급여사유를발생시킨직 간접의행위자로서민 형사상책임의귀속자인가해자와법률의규정또는계약에의해당해가해자의행위에대해민사상의책임을지는자도포함된다. 그러므로, 보험급여사유를직접발생시킨자와구상권취득의대상인손해배상의무를지는자가반드시동일인임을요하지는않는다. 나. 보험급여를하였을것 - 법제58 조제1 항에서보험급여를 하였다 함은보험급여를현실적으로한때뿐만아니라소정의보험급여사유가발생하여보험급여를하게될경우까지포함하는것으로볼수도있겠지만 - 법제58 조제1 항의문리해석및보험자대위의법리에비추어볼때보험자가현실적으로보험급여를한경우에만대위권이발생한다.( 대판 79다211: ) - 현실적으로보험급여를한경우란현금급여의경우에는보험자가급여비용 ( 요양비, 분만비등 ) 을수급권자에게 현실로지급 한경우를의미하며 - 현물급여의경우에는보험자가지정한요양기관에서질병또는부상이치유되기까지수급권자가 요양을받는것, 즉입원 외래진료등현실적으로현물급여를받은때 ( 대판 89다2246: ) 를의미하고보험자가요양기관에급여비용을현실로지급한때를말하는것은아니다. 다. 손해배상청구권이발생하였을것 - 제3자의행위로인하여발생된보험급여사유에대하여수급권자가가해자인제3자에게손해배상청구권을가지고있어야한다. 그러한손해배상청구권이발생되기위해서는제3자에게불법행위또는계약 ( 채무 ) 불이행이라는위법행위가존재하여야한다. 라. 구상합의후수급 - 제3자에대한수급권자의손해배상청구권은사권에불과하므로법제58 조제1항의규정에의하여보험자가제3자에대한손해배상청구권을취득하기전에수급권자스스로가자유로이처분, 즉손해배상청구권의포기 면제기타합의등의처분을할수있다. 따라서, 법제58조제2항은보험자의보험급여면책사유를규정하여보험자가보험급여를하기전에이미제3자로부터손해배상을받은때에는피해자의이중적인손해전보를배제하고있는바, 이는보험급여청구권과손해배상청구권의상호보완관계에따른조정을꾀하기위한것이다. 5. 인터넷 ( 모바일 ) 진료내용조회서비스제도 인터넷 ( 모바일 ) 진료내용조회서비스 국민의알권리를보장하고본인의진료 ( 조제 ) 내역을평상시쉽게확인할수있도록인터넷진료내용조회서비스제공 국민의자발적인참여를통해상시감시체계를유지하여병 의원 ( 약국 ) 의진료비 ( 약제비 ) 청구투명성확보 일부진료내용은개인정보보호를위하여제공되지않으므로본인이지사를방문하여신청하면열람가능 109

110 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 이용절차 공단홈페이지 ( 회원가입후이용 진료내용조회서비스이용방법 홈페이지접속 로그인 ( 공인인증 ) 보험급여및진료내용 진료내용 진료비지급이완료된최근 12개월분 ( 모바일 3개월 ) 의진료내용조회 개인정보의보호및보안을위하여공인전자인증서로본인여부를확인하며, 개인명의의공인전자인증서로만사용이가능합니다. 만 14세미만자녀의진료내용은부모가건강보험증에같이등록된경우조회할수있으며, 만 14세이상의피부양자는본인이직접공인인증서로로그인후이용 6. 부당청구요양기관신고및포상금지급제도운영 제도의개요 요양기관등의종사자, 수진자, 일반인이부당청구요양기관신고하고이에따른포상금을지급하는제도를 운영함으로써 건강보험재정의누수를방지, 요양기관의건강보험청구의투명성확보및부당청구최소화 제도의내용 가. 수진자진료내용신고 기본방향 본인및배우자와그직계 존비속의진료내용에대하여병 ( 의원 ) 또는약국에서진료 ( 조제 ) 받은내역이사실과다른경우공단에신고 요양기관에서부당한방법으로진료비를청구한사실이확인될경우신고자에게포상금지급 관련근거 : 부당청구요양기관신고및포상금지급에관한규칙 진료내용신고방법및포상금지급대상 - 신고방법 인터넷, 우편, 전화, 팩스또는가까운공단지사에직접방문신고 공단홈페이지 ( 이용방법 홈페이지 로그인 ( 공인인증 ) 진료내용보기 확인및신고 - 지급대상 본인및배우자와그직계 존비속의진료내용에대하여 공단의진료내용통보 ( 우편 인터넷 ) 등에의한요양기관부당청구신고자 공단의구체적진료내용확인 ( 수진자조회 ) 업무에의한전화 방문 서면등으로요양기관부당청구 신고자 기타민원등으로인한요양기관부당청구신고자 지급제외대상 본인및배우자와그직계 존비속이외의진료내용에대한부당청구신고자 요양기관확인결과신고내용이요양기관의부당청구행위와무관하여공단부담금환수가이루어지지않는경우 포상금지급에필요한자료제출요구에응하지아니한자 요양기관의부당청구환수금액이 2 천원미만인경우 포상금지급대상임을통보받은날로부터 1 년이내에포상금을신청하지않는경우 포상금지급기준및지급시기 - 포상금상 하한액 최저 1 만원, 최고 500 만원 110

111 제 4 절보험급여및급여관리 - 포상금지급기준 세대별합산공단부담금환수금 - 지급시기 환수금액 지급기준 2 천원미만불 ( 不 ) 지급 법제 90 조 ( 소액처리 ) 적용 2 천원이상 ~2 만 5 천원이하 1 만원 2 만 5 천원초과부당확인 ( 환수금액 ) 의 40% 환수금을확정한때로부터 30 일이내에신청인의계좌로입금 포상금지급대상임을통보받은날로부터 1 년이경과하면지급하지않음 나. 요양기관등의종사자및일반인신고 기본방향 의사 약사 간호사 사무원등요양기관에종사하는사람이나종사했던사람또는약제 치료재료제조 판매업체에종사하는사람이나종사했던사람또는일반인이해당요양기관의부당청구행위를공단에신고 공단현지확인및현지조사등을통하여확인된결과중신고내용또는증거자료와직접관련된공단의급여비용에대한징수처분결정금액에따라차등지급 관련근거 : 국민건강보험법제 104 조, 시행령제 75 조및공단의부당청구요양기관신고및포상금지급에관한규칙 신고방법및신고대상유형 - 신고방법 방문 우편 팩스 인터넷의방법으로신고인의인적사항을포함한해당요양기관의구체적인부당청구 행위를기록한신고서를공단에제출하면되며, 증거자료가있는경우신고서제출시함께제출 인터넷이용방법 공단홈페이지 ( 신고센터 부당청구요양기관신고포상 신고하기 ( 개인정보동의후 ) 등록 - 신고대상유형 속임수나그밖의부당한방법에해당하는요양기관의부당청구행위 입 내원일수증일청구 수진자등인적사항이용허위청구 비급여대상을요양급여비용으로청구 미실시진료 ( 투약포함 ) 등청구 무면허진료 조제, 이학요법 방사선 검사등청구 실거래가위반등약제 치료재료관련부당청구 건강검진비부당청구 기타부당행위에의한청구등 신고제외대상 본인부담금과다수납 신고인의 비밀보호 장치등 - 신고인에대한비밀보호유지 국민건강보험법제 102 조 ( 비밀의유지 ) 및제 115 조 ( 벌칙 ) 의규정적용 공단의 부당청구요양기관신고및포상금지급에관한규칙 의관련규정적용 허위신고인에대한조치 신고인이신고내용을허위로신고한사실밝혀진경우해당신고인의신고및접수제한또는관할수사관서에 포상금지급기준 고소등의조치를할수있음 - 포상금상 하한액 111

112 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 요양기관종사자, 약제 치료재료제조 판매업체종사자 : 최저 1 만원, 최고 10 억원 일반인 : 최저 2 만원, 최고 500 만원 - 포상금지급기준 신고인유형 징수금의금액 지급기준 포상금의금액 1. 요양기관관련자가. 요양기관에근무하거나근무하였던의사, 약사, 간호사, 의료기사및그밖의직원등이그요양기관을신고한경우나. 약제ㆍ치료재료의제조업자ㆍ판매업자에게고용되어있거나고용되었던사람이요양기관을신고하는경우 2. 요양기관이용자요양기관에서진료를받은사람, 그배우자및직계존비속이해당진료와관련된요양급여비용에대하여요양기관을신고하는경우 3. 그밖의신고인제 1 호와제 2 호의사람외의사람이요양기관을신고하는경우 비고 15 만원이상 1 천만원이하징수금 30/100 1 천만원초과 5 천만원이하 300 만원 + [( 징수금 - 1 천만원 ) 20/100] 5 천만원초과 2 천원이상 2 만 5 천원이하 1 만원 2 만 5 천원초과 10 만원이상 1 천만원이하징수금 20/100 1,100 만원 + (5 천만원초과징수금 10/100) 다만, 10 억원이넘는경우에는 10 억원으로한다. 징수금 40/100 다만, 500 만원이넘는경우에는 500 만원으로한다. 1 천만원초과 2 천만원이하 200 만원 + (1 천만원초과징수금 15/100) 2 천만원초과 500 만원의범위에서 350 만원 + (2 천만원초과징수금 10/100) 1. " 징수금 " 이란요양기관이속임수나그밖의부당한방법으로받은요양급여비용에대하여징수한금액을 말한다. 2. 위표의징수금의금액에해당되지않는경우는신고대상에서제외한다. 3. 위표의지급기준에따라산정된포상금을지급할때에는 1 천원미만은지급하지않는다. 112

113 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 제 5 절 건강검진 증진과건강검진사후관리 Ⅰ. 건강검진 Ⅱ. 건강증진및건강정보제공업무 Ⅲ. 건강검진사후관리업무 Ⅳ. 의원급만성질환관리제업무 113

114

115 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 5. 건강검진 증진과건강검진사후관리 Ⅰ. 건강검진 실시근거 : 국민건강보험법제 52 조 ( 건강검진 ), 같은법시행령제 25 조 ( 건강검진 ) 실시대상 암관리법제 11 조 ( 암검진사업 ), 같은법시행령제 7 조 ( 암검진사업의대상자등 ), 제 8 조 ( 암검진사업 대상암의종류 검진주기등 ), 동법시행규칙제 4 조 ( 암검진의방법및절차등 ) 건강검진실시기준, 암검진사업실시기준, 산업안전보건법제 43 조 ( 건강진단 ) 일반건강검진 가입자 : 비사무직근로자전체및사무직근로자중격년제실시에따른해당연도대상자 ( 전년도미수검자, 당해연도신규취득자도검진가능 ) 2016 년부터사무직중암검진대상연령 ( 남자만 40 세이상, 여자만 30 세이상 ) 은암검진과주기를일치하여실시 ( 출생년도홀 짝구분 ) 피부양자 : 만 40 세이상자중검진주기 (2 년 ) 해당자 전년도대상자중건강검진을실시하지않은미수검자가검진을희망할경우당해연도검진가능 일반건강검진대상자중만 40 세, 만 66 세는 생애전환기건강진단대상자임 생애전환기건강진단 일반건강검진대상자중당해연도만 40 세, 만 66 세에연령에해당하는자 직장가입자중사무직은전년도일반검진을받은경우도당해연도생애전환기건강진단대상이되며, 다음연도직장가입자일반건강검진대상에서제외됨. 다만, 당해연도임신, 장기간 (6 개월이상 ) 의국외체류나시설수감등건강진단을받지못할불가피한사유가있었던신청자에한하여다음연도까지생애전환기건강진단을실시할수있음 암검진 출생년도 ( 짝 홀수 ) 에따른암종목별검진연령및검진주기에해당하는자 구분위암대장암간암유방암자궁경부암 대상기준만 40 세이상만 50 세이상만 40 세이상고위험군만 40 세이상만 20 세이상 검진주기 2 년 1 년 6 개월 2 년 2 년 < 간암고위험군기준 > - 해당연도전 2 년간간암발생고위험군해당 - 과년도건강검진의 B 형간염표면항원검사또는 C 형간염항체검사결과가 양성 인자해당 암검진주기가 2 년인암종은출생연도가짝수인경우짝수연도, 홀수인경우홀수연도실시예 ) 출생연도홀수자인 50 대여성 - 홀수연도 ( 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 간암 < 고위험군 >), 짝수연도 ( 대장암 ) 영유아검진 대상 : 6 세미만 (71 개월이하 ) 의영유아 검진횟수 : 총 10 회 ( 일반검진 7 회 + 구강검진 3 회 ) 검진시기 : 4, 9, 18, 30, 42, 54, 66 개월 검사항목 : 신체계측및진찰, 발달평가및상담, 건강교육, 구강검진등 검진비용 : 본인부담없음 115

116 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 검진항목 구분검진종류검진항목 일반건강검진 1 차문진및체위검사, 흉부방사선검사, 혈액검사, 요검사, 구강검진등 22 개항목 2 차 고혈압, 당뇨병의심자및인지기능장애고위험군에대한검진결과상담및보건교육등 3 개질환 6 개항목 1 차 만40세만66세 일반건강검진 +B 형간염항원 항체검사등 25 개항목 일반건강검진 + 골밀도검사, 노인기능검사등 25 개항목 생애전환기건강진단 2 차 만40세만66세 고혈압, 당뇨병확진검사, 건강진단결과및건강위험평가상담, 정신건강검사 ( 치매및우울증 ), 생활습관검사 ( 평가및처방 ) 고혈압, 당뇨병확진검사, 건강진단결과및건강위험평가상담, 정신건강검사 ( 치매및우울증 ), 생활습관검사 ( 평가및처방 ) 실시기간 - 일반건강검진구분 대 상 실시기간 1차건강검진 전체대상자에게실시 당해연도 12.31일까지 2 차건강검진 1 차검진결과고혈압, 당뇨병질환의심자및인지기능장애의심자에게실시 다음연도 1.31 일까지 - 생애전환기건강진단 구 분 대 상 실시기간 1차건강진단 전체대상자에게실시 당해연도 12.31일까지 2차건강진단 1차수검자전체에게실시 다음연도 1.31일까지 - 암검진 구 분 대 상 실시기간 1단계검사 각암종별대상자에게실시 당해연도 12.31일까지 2단계이상검사 ( 위암, 대장암 ) 1단계검사결과이상소견자에게실시 다음연도 1.31일까지 검진비용 - 건강검진 ( 일반검진, 생애전환기건강진단 ) : 공단에서전액부담 - 암검진 : 공단 90%, 수검자 10% 부담 ( 자궁경부암은공단전액부담 ) 생애전환기건강진단대상자의암검진비용은공단에서전액부담 국가암검진대상자 ( 검진대상자명단에 통보처 기재자 ) 의본인부담 10% 은국가와지자체에서부담 실시절차 업무흐름도 공단 사업장 검진기관 사업장 1 사업장건강검진대상자명단송부 ( 대상자수정사항입력및대상자명단재송부 ) 2 사업장은배부된대상자명단확인후건강검진실시 ( 대상자변경이필요한경우 : 사업장건강 ( 암 ) 검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서관할지사로제출 3 건강검진실시 ( 사업주가발급한검진확인서및신분증지참 ) 4 검진결과통보 5 수검자의사후관리 - EDI 미가입사업장 사업장별검진대상자명단을우편으로발송 사업장에서대상자명단을파일로원할때에는사업장관할지사에서파일로제공가능 - EDI 가입사업장 사업장별검진대상자명단을 EDI(KT 또는웹 ) 를통해전송 116

117 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 사업장 ( 사용자 ) 은발송된건강검진대상자명부에의해건강검진실시 - 검진대상자의변경 추가 삭제등수정이필요한경우에는사업장건강 ( 암 ) 검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서를공단지사로제출하고명단을재수령한후검진실시 실시방법 - 사용자는공단에서통보받은건강검진대상자명단을확인하여건강 ( 암 ) 검진대상자확인서를개인별로교 부또는명단사내공지 검진대상자는검진확인서또는신분증을지참하고검진기관에방문 ( 출장검진포함 ) 하여건강검진실시 개인정보보호법개정으로사업주는 사업장건강검진대상자명단 을검진기관에제공할수없음 [ 개인정보는검진시대상자본인이직접검진기관에제공하고검진실시 ] 출장검진시사용자는검진장소의확보등원활한검진이이루어질수있도록조치 일반건강검진과생애전환기건강진단을단체 ( 출장 ) 검진할경우암검진대상자에게개별적으로암검진을받도록안내 결과통보 검진결과는검진을실시한검진기관에서검진일로부터 15 일이내검진을받은자에게직접통보 검진기관 건강검진은지정된검진기관에전국어디서나받을수있으며, 검진기관은공단홈페이지 ( 자주찾는메뉴 / 병원및검진기관 / 건강검진기관에서확인가능 공지사항 사업주는소속근로자에대하여의무적으로건강검진을실시하여야합니다 ( 산업안전보건법제 43 조 ). 사업주는소속근로자의근무구분 ( 사무직, 비사무직 ) 을정확히구분하여사업장건강 ( 암 ) 검진대상자변경 ( 추가, 제외 ) 신청서를공단에신고하여주시기바랍니다. 검진대상자명단에근무구분이 공란 인대상자를신고하지않는경우사무직으로간주하여다음연도검진대상자선정시사무직기준에적용되어검진대상에서제외될수있습니다. 사업주는소속근로자중생애전환기건강진단대상자와암검진대상자에대하여충분한안내를실시하여수검기회를놓치는일이없도록안내하여주시기바랍니다. 검진대상자명단확인및변경신청서작성방법 사업장건강검진대상자명단확인 사업장 가. 공단으로부터송부받은사업장건강검진대상자명단에근무 ( 사무직 비사무직 ) 구분확인 근무구분이곤란한경우에는가까운지방고용노동청 ( 지청 ) 에문의하여분류 나. 건강검진대상자누락또는제외자확인 당해연도신규입사자인경우검진대상자로추가요청시검진가능 개인종합검진, 치료중으로건강검진사업에서정한건강검진항목이상의건강검진을받은경우제외요청 하는경우제외 검진대상자명단확인후변경 ( 근무구분미기재또는상이건, 추가 제외등 ) 이필요한경우사업장건강 ( 암 ) 검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서작성후사업장관할공단지사에제출 사업장건강검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서작성 사업장 가. 근무구분변경자 검진대상자의요청항목중 변경 란에 표, 해당 근무구분 에 표 연번 성명 주민등록번호 근무구분검진종목추가 제외사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 제외 사유 근무구분변경 근무구분해당란이 공란 인대상자는반드시근무구분신고 117

118 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 신고하지않은경우 사무직 으로간주하여다음연도검진대상자선정시사무직기준에적용되어검진대상에서제외될수있습니다. 나. 대상자추가 건강검진대상자의요청항목중 추가 에 표, 해당 근무구분 에 표, 사유 란에추가사유를기재 ( 암검진항목은대상기준에해당된경우만 ) 연번 성명 주민등록번호 근무구분검진종목추가 제외사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 제외 사유 전년도미수검 추가 2 김길동 제외 사유 신규입사 다. 소속지점변경자 ( 지점관리를하는사업장에한하며지점단위로작성 ) 현재검진대상자소속지점기준으로작성하고해당 근무구분 에 표, 사유 에종전소속지점기호 ( 명단참 고 ) 기재 아래지점관련사항은검진대상자명단분리제공을위한임의구분으로작성생략가능 지점기호 지점명 ****** 전화번호 ****** 신청인원 우편번호 ****** 주소 ****** 팩스번호 ****** (****) 명 연번 성명 주민등록번호 근무구분검진종목추가 제외사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 ******* 제외 사유 ( 지점변경 ) 설명 : 지점기호가 1. 홍길동은 로변경라. 대상자제외 검진대상자의요청항목중 제외 에 표, 해당 근무구분 에 표, 사유 란에제외사유를기재 - 제외사유 : 해외근무, 개별종합검진, 치료중, 퇴사, 근무구분변경등 생애전환기건강진단은근무구분관계없이실시되므로근무구분변경사유로제외불가 시간이없어서사유로요청하는경우제외불가 연번 성명 주민등록번호 근무구분검진종목추가 제외사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 김길동 제외사유추가제외사유 해외근무 근무구분변경 설명 : 2. 김길동은전년도에 비사무직 으로검진을받아금년도검진대상자명단에포함되었지만근무구분이 사무직 으로 변경되어검진대상에서제외하는경우임 118

119 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 제외사유가 퇴사 인경우중이미공단에자격상실신고를한경우는대상자변경신청생략가능 ( 자격상실신고를한경우는 상실자 로자동제외됨. 단, 1일의전산처리소요시간과우편발송소요기간으로인해검진대상자명단에수록되어있을수있음 ) 마. 암검진항목만대상자추가하는경우 건강검진대상자의요청항목중 추가 에 표, 대상암종에 표, 사유 란에추가사유를기재 연번 성명 주민등록번호 근무구분 검진종목추가 제외 사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 제외 사유 전년도미수검 설명 : 홍길동은전년도에위암대상자였으나미수검하여희망하는경우바. 암검진항목만대상자제외하는경우 건강검진대상자의요청항목중 제외 에 표, 대상암종에 표, 사유 란에제외사유를기재 - 제외사유 : 해외근무, 개별종합검진, 치료중등 연번 성명 주민등록번호 근무구분검진종목추가 제외사무직비사무직구분일반위암대장암유방암자궁경부암 추가 1 홍길동 제외 사유 추가 치료중 2 김길동 제외 사유 개인종합검진 설명 : 홍길동은위암대상자이나치료중이고, 김길동은위암 대장암 유방암대상자이나종합검진을받아해당암검진을희망하지않는경우 암검진대상자로선정된사람은퇴사를하더라도당해년도암검진을받을수있음 일반건강검진은퇴사를하면소속사업장의가입자자격으로는일반검진을받을수없음 다만, 변경된자격이대상기준에해당이되면공단에변경신청하여일반검진대상등록가능 ( 본인신청필요 ) 제출방법 변경사항이있는사업장은관할공단지사에제출 사업장건강 ( 암 ) 검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서를작성하여사업장을관할하는공단지사에제출 검진실시예정일로부터가능한 20일전까지공단관할지사에제출 ( 검진대상자의근무구분에대한공단의확인기간을감안 ) 119

120 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 참고자료 1 건강검진실시에산업안전보건법령관련사항안내 사업주의근로자일반건강진단실시의무 ( 산업안전보건법제43조 ) 1인이상의근로자를사용하는사업주는근로자의건강보호 유지를위하여근로자에대해정기적으로건강진단을실시하여야함 - 사무직에종사하는근로자에대하여는 2년에 1회이상실시하고, 그외의근로자는 1년에 1회이상실시 과태료부과기준안내 ( 산업안전보건법 ) 구분위반행위근거법조문과태료금액 ( 만원 ) 사업주 법제 43 조제 1 항을위반하여건강진단을하지않은경우 제 72 조제 3 항제 5 호 건강진단대상근로자 1 명당 5 만원 (1 차 ), 10 만원 (2 차 ), 15 만원 (3 차 ) * 위반횟수에따라부과 근로자 법제 43 조제 3 항을위반하여건강진단을받지않은경우 제 72 조제 5 항제 2 호 5 만원 (1 차 ), 10 만원 (2 차 ), 15 만원 (3 차 ) * 위반횟수에따라부과 국민건강보험법에의한건강진단과의관계 산업안전보건법제43 조에띠라근로자에대한일반건강진단은사업주가부담하여실시하여야하나국민건강보험법에의한건강진단을실시한경우산업안전보건법에의한건강진단을실시한것으로갈음함 ( 산업안전보건법시행규칙제99조제1항 ) - 따라서사업주는국민건강보험공단의일반건강진단을정기적으로실시할경우검진비용부담을줄일수있음. 상시사용하는근로자에대해서는고용형태를불문하고사무직근로자의경우 2년 1회이상, 그밖의근로자의경우 1년 1회이상정기일반건강진단을실시하여야함. 건강진단결과에따른사후관리조치 ( 산업안전보건법시행규칙제105조 ) 사업주는건강진단결과표에따라근로자의건강을유지하기위하여필요하다고인정할때에는작업장소변경, 작업전환, 근로시간단축, 작업환경측정, 시설 설비의설치또는개선, 그밖에적절한조치를하고근로자에게해당조치내용에대하여설명하여야함. 건강진단결과의서류보존 ( 산업안전보건법시행규칙제107조 ) : 5년 120

121 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 참고자료 2 근로자건강진단실시 관련해석지침 근무구분, 과태료등기타자세한사항은사업장관할지방노동청 ( 지청 ) 으로문의하시기바랍니다. 사무직과기타직의구분 상시사용하는근로자중사무직에종사하는근로자 ( 공장또는공사현장과같은구역 * 에있지아니한사무실에서서무 인사 경리 판매 설계등의사무업무에종사하는근로자를말하며, 판매업무등에직접종사하는근로자는제외한다 ) 에대하여는 2년에 1회이상, 그밖의근로자에대하여는 1년에 1회이상일반건강진단을실시 하도록규정 ( 시행규칙제99조 ) * 같은구역 이라함은담또는울타리를경계로하여 동경계안 을의미하며, 생산동과사무동이동일건물에있지아니하고충분한이격거리를두고있는경우는같은구역으로보지아니함 - 사무직근로자 는사무실등에서주된업무가주로정신적인근로를하는자이며, 그외현장에종사하는근로자및사무실에서단순반복업무를하면서업무중에자유롭게움직이기곤란한업무 ( 교대하지않는한자리를비울수없는업무 ) 등을하는근로자는 기타직근로자 로분류 다음표를참고하여사례별로개별적 구체적으로판단사무직과기타직구분 ( 예시 ) 사무직그밖의근로자 ( 기타직 ) 사무실에서서무 인사 경리 판매 설계등사무업무종사자 임원, 관리자 ( 관리팀장, 인사팀장등 ) 총무, 서무, 인사, 기획, 노무, 홍보, 경리, 회계, 판매, 설계, 영업등사무업무종사자 - 고객서비스사무종사자 방문 전화 인터넷민원일반상담업무종사자 호텔 음식점접수원등 - 병원행정, 원무, 보험사무원 - 일반사무보조원, 비서등 내근기자 교육기관종사자중 - 학원강사, 유치원교사, 보조교사, 일반교사등 문화예술, 방송, 공연관련종사자중 - 방송작가, 아나운서, 디자이너 금융, 증권, 보험업종사자 - 은행원, 증권중개인, 손해사정인등 공장또는공사현장과같은구역에있는사무실종사자 제조 건설작업종사자, 단순노무종사자 장치, 기계조작및조립종사자 현장을수시출입하는생산팀장, 공무팀장등의현장관리자 안전관리자, 방화관리자등 영업등직접종사자 - 직접판매에종사하는자 - 방문주문및수금업무등을주업무로하는영업직근로자 안내업무, 전화고장접수등 TM 전담상담원 - 항공기승무원, 선원, 자동차운전원 - 이 미용사, 조리사 - 의사, 간호사, 약사, 의료기사등 외근기자 교육기관종사자중 - 기능강사, 실습강사, 이공계학교실습교사, 어린이집보육교사등 문화예술, 방송, 공연관련종사자중 - 프로듀서, 연기자, 안무가 - 촬영, 녹음등방송관련기사 보험업종사자중 - 보험모집인등현장종사자 건축설계사, 제도사 건물관리업중 - 소장, 경리등일반행정업무종사자 건물관리업중 - 경비, 청소, 시설관리등현장업무종사자 건강진단실시주기 상시사용하는근로자중사무직은 2년에 1회이상, 그밖의근로자는 1년에 1회이상일반건강진단을실시하고, 특수건강진단은 6월또는 1년 2년에 1회이상실시 하도록규정 ( 시행규칙제99조 ) 실시주기는전년도실시일다음날부터 1년 ( 또는 6월 2년) 이내에실시하는것이원칙임. 121

122 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 건강진단미실시한경우처분대상판단 건강진단미실시에대한처분이과태료인경우그사유에따라사업주또는근로자에게처분이가능하므로 그사유를조사하여처리함이타당 ( 법제 72 조제 3 항 제 5 항, 제 43 조제 1 항 제 3 항 ) 사업주의적극적인노력여부를확인하여처분대상을결정 사례 1) 근로자홍ㅇㅇ에게제 1 차건강진단을받도록개별안내한사실이없거나, 1 회개별안내후실시예정일자에미실시하였음에도이후다른조치를하지않은경우 사업주가근로자의건강진단실시를위하여최선을다하였다고보기어려우므로사업주를처벌 사례 2) 근로자홍ㅇㅇ에게제 1 차건강진단을받도록사업주가개별안내하고, 제 1 차건강진단실시예정일자에실시하지아니하여재차안내하였음에도건강진단을실시하지아니한경우가확인 ( 서류또는진술등 ) 된경우 사업주가근로자의건강진단실시를위해적극적으로노력하였으나, 근로자가알고있으면서도미실시한경우로보아근로자홍ㅇㅇ를처벌 사례 3) 제 2 차건강진단대상자인근로자홍ㅇㅇ에게제 2 차건강진단에대하여사례 1) 또는사례 2) 의경우 제 2 차건강진단에대하여사례 1) 과같이개별안내등이소홀한경우는사업주를, 사례 2) 와같이 2 회이상개별안내한경우는근로자홍ㅇㅇ를처벌 타법에의한건강진단과의관계 타법에의한건강진단을실시한경우산업안전보건법에의한실시로갈음 ( 시행규칙제 99 조제 1 항 제 2 항 ) ❶ 일반건강진단 ( 시행규칙제 99 조제 1 항 ) 1. 국민건강보험법 에따른건강검진 2. 항공법 에따른신체검사 3. 학교보건법 에따른건강검사 4. 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 에따른정기건강진단 5. 선원법 에따른건강진단 6. 그밖에제 100 조제 1 항에서정한일반건강진단의검사항목을모두포함하여실시한건강진단 ❷ 특수건강진단 ( 시행규칙제 99 조제 2 항 ) 1. 원자력법 에따른건강진단 ( 방사선만해당한다 ) 2. 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 에따른정기건강진단 ( 광물성분진만해당한다 ) 3. 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 에따른건강진단 ( 방사선만해당한다 ) 4. 그밖에별표 13 에서정한특수건강진단의검사항목을모두포함하여실시한건강진단 ( 해당하는유해인자만해당한다 ) 타법에의한건강진단을산업안전보건법에의한건강진단으로인정하지아니하는경우는동일한검사항목 에대하여만실시한것으로인정 ( 시행규칙제 99 조제 6 항 ) 수제조관련관리자의특수검진대상여부 특수건강진단대상근로자는 특수건강진단대상유해인자에노출되는업무에종사하는근로자 등을말하는 것 ( 시행규칙제 98 조제 2 호 ) 이므로 - 제조공정의관리자가상시근무하는장소 ( 별도의사무실이있는경우에도제조공정과동일한건물내에인 접한경우 ) 에수시출입하여생산등과관련하여업무지시, 감독, 교육, 감시등의업무를수행한다면소속 근로자와동일한유해인자에노출되는업무에종사하는근로자로보아야할것이며, - 제조공정의관리자가해당공정과일정거리떨어진사무실 ( 다른건물 ) 에주로상주하면서, 필요에따라해 당공정에수시출입하여위와같은업무를수행하는경우에도그관리자의업무가해당공정의유해인자에 거의매일노출되는정도라면시간에무관하게해당업무에종사하는근로자와같은특수건강진단대상이 라고판단하고 - 간헐적으로생산공정에출입하여업무지시만하는등해당공정에의출입이당해유해인자에의노출로인 한건강장해가발생할우려가없을정도로제한적인경우에는해당공정의유해인자에대한특수건강진단 실시대상에서제외될수있을것임 ( 예 : 생산과장은대상, 자재과장은비대상 ) 122

123 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 단시간근로자의정기일반건강진단 검토배경 국민건강보험법에따른건강검진은산업안전보건법에의한일반건강진단으로인정 ( 시행규칙제99 조제1 항 ) 하고있으나단시간근로자에대한법적용여부는별도로규정한바없음 국민건강보험법제6조 ( 시행령제10 조 ) 에의하여 비상근근로자또는 1월간의근로시간이 60시간미만인시간제근로자 는직장건강보험가입대상에서제외하고있어서 - 계속사용하는근로자중 1개월근로시간이 60시간미만인경우일반건강진단을실시해야하는지한다면비용등은누가지급하는지등의판단이필요 노동관계법에서단시간근로자중소정근로시간이극히짧은경우는법일부적용 ( 근로기준법 ) 또는법적용제외 ( 고용보험법 ) 결론 산업안전보건법에의한정기일반건강진단대상은상시사용하는근로자 ( 시행규칙제99 조제1 항 ) 인바, 동법에서는상시사용하는근로자중제외되는근로자에대한별도의규정을두고있지아니하므로 - 현행규정상상시사용하는근로자에대해서는, 고용형태를불문하고사무직근로자의경우 2년에 1회이상, 그밖의근로자의경우 1년에 1회이상정기일반건강진단을실시하여야하는것으로해석함이타당함 따라서정기일반건강진단은근로시간에무관하게상시사용하는근로자는모두대상이되므로 - 국민건강보험법에가입되어있지아니한월 60시간미만시간제근로자도상시사용하는근로자인경우에는산업안전보건법상정기일반건강진단대상이되므로, 이런경우사업주의부담으로실시함이타당함 - 다만, 근로자가지역건강보험에가입되어있어, 그와관련일반건강진단을실시하고결과표를사업주에게제출하여사업주가보관하고있는경우에는건강진단실시에갈음되므로사업주가별도의건강진단을실시하지않아도됨 123

124 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 웹EDI 건강검진사용방법 로그인방법 - 공단홈페이지 ( 에서사업장회원가입및 EDI 서비스공인인증서등록 웹EDI 메인화면 ( 로접속하여등록된공인인증서로로그인 ( 공인인증서등록 ) 후신고 웹 EDI 서식메뉴확인 -1. 공단에서전송된건강검진대상자명단확인하는방법 - 받은문서 => 건강보험료 / 건강검진 => 건강검진대상자클릭 -2 수신자료확인및대상자명단출력하기 - 상단의조회버튼클릭 / 순번선택열기 / 출력버튼클릭 / 대상자명단전체확인가능 -3. 개인별검진종목확인및개인별검진확인서출력 - 조회버튼클릭 / 순번선택열기 / 건강검진대상자불러오기클릭 / 출력하고자하는대상자선택후개인별건강검진대상자확인서또는암검진확인서출력가능 ( 수검한종목포함출력 ) - 검진대상자전체명단을파일로생성가능 ( 사업장확인용자료 ) 개인정보보호법개정으로검진기관제공용파일생성서비스는중단함 건강검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청하기 - 웹EDI 서식메뉴 => 신고 / 신청 => 건강검진 / 환급금 => 건강검진대상자변경 ( 추가 제외 ) 신청서 ( 건강검진신규서식 ) 클릭 -1. 건강검진대상자명단수신받은사업장인경우처리방법 1 대상자불러오기클릭 조회시점 3개월이전자료는조회구간변경한후검색 2 열기클릭하면사업장관련하여자동셋팅 3 대상자 ( 추가 / 제외 ) 명단보기클릭 개인별검진대상자수정화면으로이동 4 수작업처리방법 4-1. 대상자를변경하는경우 - 변경하고자하는대상자건별선택후근무구분변경또는검진할항목 ( 등록사유, 취소사유 ) 선택후확인 / 저장버튼클릭 확인여부란에 N Y" 로및신규란에 1 3 으로자동변경 124

125 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 주의사항 1. 변경사항이없는대상자인경우에도확인여부란에반드시 Y 로되어야만신고가가능하므로전체확인버튼을클릭하여 Y 변경처리해야함 확인여부란에 N 으로한명이라도있는경우신고시 확인하지않은대상자가있습니다 라는안내메시지가나옴 근무구분은꼭선택해야하는필수입력사항 ( 근무구분미표시자있는경우신고안내문구팝업창안내 ) 2. 검진항목은연령대에따라검진대상과비대상이있습니다. 검진주기를확인후선택. < 검진주기 > 1. 일반검진 : 사무직 (2 년 ), 비사무직 (1 년 ) 2. 위암 : 40 세이상 (2 년 ) 3. 대장암 : 50 세이상 (1 년 ) 4. 유방암 : 40 세이상여성 (2 년 ) 5. 자궁경부암 : 20 세이상여성 (2 년 ) 6. 간암 : 40 세이상고위험군 (6 개월 ) : 대상자에게암검진표개별송부 4-2. 신규대상자신고하는경우 - 신규입력버튼클릭 등록, 등록취소버튼자동생성 - 웹EDI 상으로보험료고지를한번이라도받은검진대상자를신규로신고하는경우가입자성명입력후엔터를치면주민등록번호자동셋팅 ( 단, 검진대상자가웹 EDI로보험료고지를받지않았을경우항목별직접입력 ) 근무구분 ( 사무직, 비사무직 ) 선택, 검사종목별추가등록사유를선택후등록버튼클릭하면자동저장 - 수작업으로대상자변경, 신규입력등완료되면상단의입력완료버튼클릭 => 검진대상자추가제외신청서화면으로전환 신고 ( 신청 ) 클릭하면신고완료 다만, 일정부분대상자수정작업후바로신고하지않을경우임시저장버튼클릭하면나중에작업후부터작업가능 - 신고한자료를출력하고자하는경우상단의조회버튼클릭 / 해당일자열기 / 출력버튼클릭하면신고된대상자내역만출력가능 125

126 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 5 파일로신고하는방법 생성된자료나작성이전의자료를텍스트파일또는엑셀파일로 선택하여생성가능 저장위치를확인후파일명을기재하고클릭하면해당위치에저장 5-1.< 파일생성 > [ 건강검진대상자변경신청서 ] 를별도의파일로만들경우프로그램에서제공하는레이아웃대로작성되어야만신고가능 ( 신고시타이틀포함여부와상관없이신고가능 ) XLS, TXT 파일모두신고가능 5.2.< 파일가져오기 > - 사업장에서임의로만든텍스트파일이나엑셀파일을 건강검진대상자 ( 추가, 제외 ) 신청서 에적용할때선택 - [ 파일가져오기 ] 를클릭하고신고할파일을선택클릭하면사업장에서수정한자료로새롭게반영 5.3. 파일신고방법 - 파일가져오기클릭 확인여부란에신고대상자전체가 Y" 로되어있는지확인 상단의입력완료클릭 건강검진대상자변경 ( 추가, 제외 ) 신청서메인화면상단신고 ( 신청 ) 클릭하면신고완료 - 파일신고시동일주민등록번호가있는경우무결성제약조건에러메시지발생 두번이상등록된주민등록번호확인하여한건만남기고삭제후신고 126

127 제 5 절건강검진 증진과건강검진사후관리 Ⅱ. 건강증진및건강정보제공업무 1. 어르신건강증진사업 ( 건강백세운동교실운영 ) 사업개요 추진배경 - 인구고령화및서구화된식습관등으로만성질환과노인진료비증가를억제하고, 지속적인치매환자증가로인한사회 경제적부담최소화 - 따라서치매예방과노인건강증진을위해운동을포함한체계적인노인건강증진프로그램필요성대두 운동실천효과 - 운동부족은치매위험을 1.8배증가시키고전체치매의 13% 는운동부족때문에발생 (Norton et al, 2014) - 운동미실천자는실천자에비해심혈관질환위험 1.9배, 관절증 1.6배, 뇌졸중 1.4배 (katzmarzyk,2000) 목적 - 노인에게적합한운동과건강교육을통하여신체기능저하방지및건강한생활습관실천으로노인건강증진과장기적으로는노인의료비절감도모 사업내용 대상 : 65세이상노인 종목 : 표준운동, 요가, 체조 ( 타이치, 기공체조등 ), 댄스등 장소 : 경로당, 지사공실, 주민자치센터, 도심공원등 기간 : 2016년 1월 ~ 12월 운영유형 : 실내운동 *, 야외운동 **, 자조모임 *** * 실내운동 : 경로당 ( 마을회관, 공단지사포함 ) 에서노인대상으로운동강사에의한운동강습 ** 야외운동 : 어르신들의쉼터인도심공원등야외에서운동강사에의한운동강습 *** 자조모임 : 노인운동과정을수료한경로당을대상으로자체리더에의한운동교실운영 프로그램 : 운동강습, 건강교육, 신체기능측정, 우울증검사, 건강수준평가, 건강캠페인등 운동강사가직접방문하여운동지도 ( 강사는공개경쟁선발 ) 운영체계 업무흐름도 시설선정등준비 건강측정 설문 프로그램운영 평가 모니터링 강습시설 종목선정 운동강사배치 참여신청서접수 건강수준 ( 허약 ) 평가 신체기능측정 (3 종 ) 우울증평가 실내 외운동강습 운동강습 (60 회이상 ) 건강교육 (2 회 ), 캠페인 건강개선평가 만족도조사 제도개선반영 운동교실운영신청 : 전국모든지사 ( 건강관리팀 ) 2. 건강증진센터설치 운영 사업개요 추진배경 - 심뇌혈관계유병율증가와노령화로인한사회경제적부담의최소화 - 사후보험급여가아닌사전예방적건강증진사업확대필요 - 전국민운동실천프로그램확산 : 하루 30분이상규칙적운동은심장질환, 뇌졸중등관상동맥질환의 50%, 고혈압, 당뇨병, 결장암의 30% 를예방하고, 스트레스, 우울증, 골다공증감소효과 ( 출처 : 美 CDC, WHO, 美스포츠의학회 ) 목적 - 사망원인의 30% 를차지하는심뇌혈관질환위험군 ( 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 비만등 ) 에대한개인별맞춤형건강증진서비스 ( 의학상담및운동 영양처방과운동지도 ) 제공으로건강개선유도 127

128 2016 사업장업무편람업무처리지침및제신고서식 사업내용 설치장소 : 20개지사 - 건강증진센터 17개지사 ( 강남서부, 구로, 영등포남부, 춘천, 안양동안, 수원동부, 인천부평, 부산서부, 울산남부, 창원중부, 대구달서, 김천, 광주북부, 전주북부, 대전서부, 청주서부, 청주동부 ) - 소규모건강증진센터 3개지사 ( 동두천연천지사, 정읍지사, 경주지사 ) 설치장비 : 트레드밀, 바이크, 암컬, 체스트프레스등 20종 소규모건강증진센터는체력측정장비 8종만설치운영 ( 유산소장비및웨이트장비설치되지않음 ) 프로그램 : 의학상담, 기초체력측정, 운동 영양처방, 영양상담, 운동지도 이용대상 : 건강검진결과고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 비만등심뇌혈관질환위험군 이용시간 : 평일 06:00 ~ 22:00( 센터에따라다를수있음 ) 사전예약제운영 ( 유선, 방문, 팩스신청예약가능 ) 운영체계 개인별맞춤형 One-stop 서비스건강관리시스템 ( 회원카드발급 ) 의학상담 생활습관평가 ( 전산기록유지 ) 기초체력측정 운동 영양처방 ( 운동 영양지도 ) 스트레칭교육 운동 영양지도 (3 개월이용후 ) 체력재측정 운동재처방 ( 수료후사후관리 ) 지역자원연계 전화상담등 유산소운동장비는개인별체력상태에따라부여된심박수내에서자동제어, 운동효과와안전성확보 사이버건강증진센터운영 web( 을통한체력평가, 운동 영양상담등개인별맞춤형상담서비스제공 3. 건강정보제공 개요국민이인터넷을통하여언제어디서나믿을수있는다양한건강정보를확인하고, 개인별맞춤형건강정보를직접체험할수있는건강정보전문포털사이트 건강iN 및 주니어건강 in 을개발하여서비스제공 건강 in 의의미 건강정보 (Information), ~ 건강속으로 (Inside), 건강人, 국제수준의건강정보 (international) Health info, Healthy Life 주니어건강 in 사이트 OPEN( 09.2 월 ) 청소년에게흔히발생하는건강문제에대한종합건강정보제공 사업내용 다양한건강 질병정보제공인터넷상의무분별한건강질병정보로부터가입자를보호하기위하여양질의건강 질병정보를사전식, 신체부위별, 주요관심정보로분류하여제공 병원 / 검진기관안내제공 - 전국의병원 약국, 건강검진기관, 영유아검진기관, 공휴일검진기관, 임신 출산진료비지정, 노인장기요양기관정보제공 - 기본정보, 전화번호, 교통 위치 주차정보, 휴진 응급실, 진료 점심 접수시간등편익정보와직원현황, 장비보유 시설정보, 예약현황등 - 병원평가, 당번약국, 응급의료센터, 병원별건강강좌안내 - 전문병원, 불임치료시술지정기관, 장기이식의료기관등특수진료기관정보제공 건강상담실시가입자의질병에대한건강관리를돕고자흡연, 음주, 운동, 식이, 비만등건강생활실천과만성질환예방관리위주의건강상담을실시 공단지역본부건강상담센터장 ( 의사 ) 답변 128