Abstract OBJECTIVES Scrub typhus is the most common febrile disease in Korea during the autumn. Jeju Island is the largest island in South Korea and h

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종희 영
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1 제주도쯔쯔가무시증의역학적특성 Epidemiologic characteristics of scrub typhus in Jeju Island 이성욱 1 1 제주특별자치도청보건위생과 Sung Uk Lee 1 1 Division of Health and Sanitation, Jeju Special Self-Governing Provincial Office Corresponding author: Sung Uk Lee, Epidemiologic intelligence service officer Address: 6, Munyeon-ro, Jeju-si, Jeju special self-governing province, Republic of Korea, sulee86@korea.kr

2 Abstract OBJECTIVES Scrub typhus is the most common febrile disease in Korea during the autumn. Jeju Island is the largest island in South Korea and has a distinctive oceanic climate. This study aimed to identify epidemiologic characteristics of scrub typhus on Jeju Island. METHODS From January 2011 to December 2016, 446 patients were diagnosed with scrub typhus on Jeju Island. The patients personal data and the environmental factors that might be related to scrub typhus were investigated and retrospectively analyzed. RESULTS The median age of the patients was 58-years-old (range, 8 to 91) and 43% of them worked in the agricultural, forestry or livestock industry. Regardless of their job, 87% of the patients had a history of either working outdoors or of other activities before developing scrub typhus. The south and southeast regions of Jeju Island, especially Namwon-eup, showed the highest incidence of scrub typhus. Workers in mandarin orange orchards seemed to be the highest risk group for scrub typhus infection. CONCLUSIONS Scrub typhus on Jeju Island showed unique characteristics. To efficiently prevent scrub typhus, each year individual regional approaches should be developed based on the epidemiologic characteristics of the disease. KEY WORDS: Scrub typhus, Rickettsia, Incidence, Republic of Korea

3 INTRODUCTION 쯔쯔가무시증은제 3 군법정전염병에속하는진드기매개질환으로 Orientia tsutsugamushi 에의하여발생하는질환이다 [1]. 이균을매개하는것은털진드기 과진드기유충인 chigger mite 중 Leptotrombidium 속털진드기이다 [2]. 털진드기 가유충에서성충으로탈바꿈할때, 반드시동물의조직액을섭취하여야하는데 이시기에우연히유충이사람에게옮겨져조직액을섭취할때병원체가피부를 통해침입함으로써감염되게된다 [3]. 쯔쯔가무시증은대표적인가을철발열성 질환으로평균 일의잠복기가지난이후에고열, 근육통, 피부발진등의증 상보이며, 털진드기유충이물린자리에형성되는가피는쯔쯔가무시증환자의 잘알려진임상적특징이다. 쯔쯔가무시삼각형 (tsutsugamushi triangle) 지역이라 불리는한국, 일본, 인도와동남아를포함하는아시아태평양의열대및농촌지 역에서많이발생하고있는데 [4]., 최근국내에서는 2009 년이후로매년증가추 세이며 2016 년도에는전년대비 16.7% 증가한 11,105 명의환자가보고되었다 [5]. 대한민국최남단에위치하고있는제주도는대한민국에서가장큰섬으로대한민 국면적의 1.83% 에해당하며, 인구는 2015 년기준으로 62 만여명이다 (Table 1)[6].

4 제주도는위도범위가약 도로일반적인기후분류상아열대기후대에서온 대기후대로의전이지대에위치하고있으며, 사면이바다이므로연중온난습윤한 해양성이강하여한반도내륙지방의값과비교하면기온이높고강수량이많다 [7]. 한반도내륙지역에서는남부지역으로갈수록쯔쯔가무시증발생률이북부지 역보다높아지는경향이있지만제주지역에서는다시낮아지는양상을보인다 [5]. 국내외에서이루어진쯔쯔가무시증에대한연구는주로환자사례보고를비롯 한임상적소견, 진단혹은혈청학적연구, 치료법에관한내용이주를이루고, 체계적인발생양상이나수준, 발병위험요인을밝히고자하는역학연구는거의 이루어진바없다. 특히제주지역에서발생하는쯔쯔가무시증의역학적특징에 대해서알려진바가적어, 본연구를통해제주지역만의특수성이있는지살펴 보고자한다. METHODS AND MATERIALS 1. 연구대상 2011 년부터 2016 년까지제주특별자치도보건위생과에서조사된쯔쯔가무시증사 례들을연구대상으로하여분석하였다. 제주특별자치도에서 2011 년부터 2016 년 까지발생한쯔쯔가무시증환자는 2011 년에 57 명, 2012 년에 72 명, 2013 년에 52 명,

5 2014 년에 55 명, 2015 년에 61 명, 2016 년에 149 명으로총 446 명이었다. 이들은모두 혈청학적또는임상적으로진단되었고, 질병관리본부의감염병웹통계에포함된 환자들이다. 쯔쯔가무시증개별사례조사서는제주특별자치도내 6 개지역보건 소 ( 제주보건소, 제주동부보건소, 제주서부보건소, 서귀포보건소, 서귀포동부 보건소, 서귀포서부보건소 ) 의감염병담당자에의해작성되었다. 제주특별자치 도는 2 개시, 7 개읍, 3 개면의행정구역으로이루어져있고, 6 개지역보건소가담 당하는지역은제주시보건소는제주시동지역을, 제주동부보건소는조천읍, 구좌 읍, 우도면을, 제주서부보건소는애월읍, 한림읍, 한경면을, 서귀포시보건소는서 귀포시동지역을, 서귀포동부보건소는성산읍, 표선면, 남원읍을, 서귀포서부보건 소는대정읍과안덕면으로나누어담당하고있다 (Table 1). 2. 연구방법 질병관리본부의감염병웹통계에서제주특별자치도에서발생한쯔쯔가무시증환 자 446 명의발생연도및발생지역에관한자료를확보하여연도별, 지역별발생 현황을파악하였다. 제주도전체인구및지역별인구는통계청자료중 2011 년 부터 2015 년까지의평균인구를적용하였다. 행정구역중도시화된지역과시골

6 지역을나누기위해동지역과읍면지역으로구분하였다. 사례조사서에는성별, 나 이, 주소, 직업등의기본인적사항, 발병일자, 작업종류, 최근야외활동경험 유무등의질병발생관련요인과임상증상관련정보등이포함되어있었다. 쯔쯔가무시증과직업과의연관성을보기위해, 대상자의직업관련노출력을농 림축산업종사자, 농림축산업에외야외작업종사자, 직업과관련없는일회성 혹은취미성농림축산업 ( 텃밭, 주말농장포함 ) 과단순야외활동 ( 등산, 소풍포 함 ) 의 4 개의카테고리로나누었다. 사례조사서내용중쯔쯔가무시증감염의위험 요인분석을위해대상자별야외작업및활동의종류에대하여분석하고 6 개 지역보건소별로다른특성이있는지분석하였다. 3. 자료분석 모든자료는전산입력하였고, 통계검정은 SPSS statistic version 23 (SPSS, Chicago, IL, USA) 을이용하였다. 독립된 2 개군의비교를위한비모수적방법으로 Mann Whitney U-test 를이용하였고, r x c table 로구성된비연속변수간의유의한차이가 있는지분석하기위해 Pearson s chi-square test 를이용하여 p<0.05 를유의한것으 로분석하였다.

7 RESULTS 1. 인적특성 6 년간역학조사가된대상자 446 명의성별분포는남자 201 명 (45.0%), 여자 245 명 (54.9%) 이었다. 연령중앙값은 58 세 (8-91 세 ) 이었고연령별분포는 20 세미만 이 5 명 (1%), 세가 48 명 (11%), 세가 187 명 (42%), 세가 176 명 (39%), 80 세이상이 30 명 (7%) 이었다. 실험실적검사법으로확진받은대상자는 318 명 (71%), 임상적진단받은대상자는 128 명 (29%) 이었다. 대상자직업관련노출력 의분포는농림축산업종사자 193 명 (43%), 농립축산업외야외작업종사자 45 명 (10%), 직업과관련없는일회성혹은취미성농림축산업 ( 텃밭, 주말농장포 함 ) 이 79 명 (18%), 단순야외활동 71 명 (16%) 외특별한야외노출력없음 58 명 (13%) 으로조사되었다. 2. 제주특별자치도내지역별발생현황및발생률 ( ) 제주특별자치도내 2011 년부터 2016 년까지발생한 446 명의제주도전체인구에 대한발생률은인구 10 만명당 2011 년에 9.5 명, 2012 년에 12.1 명, 2013 년에 8.7 명, 2014 년에 9.2 명, 2015 년에 10.2 명, 2016 년에 25.0 명이었고 6 개지역보건소별환자

8 발생수및발생률은 Table 2 에기술하였다. 도시화된동지역중에서제주시와서 귀포시지역의 년 10 만명당발생률은통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.006). 시골지역인읍면지역간의 년 10 만명당발생률을비교해보았 을때, 제주동부지역과서부지역은통계적으로유의한차이를보이지않았으 나 (p=0.261), 서귀포동부지역과서부지역의발생률은유의한차이를보였다 (p=0.004). 제주특별자치도의 2 개시, 7 개읍, 3 개면의행정구역연도별 10 만명당 쯔쯔가무시증발생률을살펴보면제주도의남 남동권이자서귀포동부권인남원 읍과표선면지역에서 2011 년부터 2016 년까지매년높은발생률을보였고, 제주 지역의도심지역에서는 10 만명당발생률이매년 10 명미만으로관찰되었다 (Figure 1). 서귀포의남원지역에서는 2016 년 10 만명당 명의가장높은발생 률을보였다 (Table 2). 3. 시간적특성 2011 년부터 2016 년까지전체발생월별분포는 2 월부터 9 월까지는매년 2 건이하 로발생하다 10 월부터크게상승하는양상으로전체적으로유사한곡선분포를 보였다 (Figure 2) 년부터 2016 년까지전체발생대상자수 (n=446) 중 10 월발

9 생대상자수는 62 명 (14%), 11 월은 255 명 (57%), 12 월은발생대상자수 93 명 (21%), 1 월은 9 명 (2%) 보고되었다. 4. 위험요인분석 2011 년부터 2016 년까지쯔쯔가무시증대상자총 446 명중잠복기내진드기에 노출될수있는야외활동이있었던것으로조사된 388 명 (87%) 의상세활동종 류에대해분류하였다 (Table 3). 야외활동중과수업종사자혹은일회성과수 원작업력이있는자 155 명 ( 전체대상자중 35%), 직업적혹은일회성논 밭농 사작업력이있는자 103 명 (23%), 등산 산책등의단순야외활동력이있는자 68 명 (15%), 풀베기 풀뽑기등의수풀관련작업력이있는자 24 명 (5%), 소 말 등의가축접촉력 16 명 (4%), 야산고사리 약초채취 6 명 (1%), 임업종사자 6 명 (1%), 골프장종사자 3 명 (1%) 순으로조사되었다. 과수업종사자 155 명중 109 명 에서작물종류가조사되었는데감귤 99 명 (91%), 감 4 명 (4%), 키위 3 명 (3%) 순 이었다. 제주특별자치도 6 개지역보건소별대상자의진드기노출력분포를정리하였다 (Table 3). 조사된상세활동중높은비율을보인 3 대야외노출력 ( 과수원작업,

10 논 밭작업, 단순야외활동 ) 이있는대상자를 6 개지역보건소별로분류해보았 을때, 보건소별로통계적으로유의하게다른분포를보였다 (p=0.000). 가장높 은빈도의야외노출력이제주동지역은단순야외활동, 서귀포동지역과서귀포 동부지역은과수원작업, 제주동서부지역, 서귀포서부지역은논 밭작업인 것으로차이를보였다. DISCUSSION 본연구에서는 2011 년부터 2016 년까지제주도에서발생한 446 명의쯔쯔가무 시증대상자들에대한분석을통해지역별, 시간별및인적특성에대하여이해 하고위험요인을파악하고자하였다. 지금까지알려진쯔쯔가무시증환자들의특 성은여성에서호발하며, 연령분포는특히 50 대이후의고령자가다수를차지하 며농업종사자에서압도적으로발생하였고, 이외에도추수를돕거나등산, 도 토리와같은열매채집을위한산행한경험이있었던것으로조사되었다 [8]. 제 주지역에서의성별비는남자 45%, 여자 55% 로여자가더우세하였으나, 기존에 내륙지방역학조사에서보고되던남자 35%, 여자 65% 의성별비보다는격차가 좁은것으로확인되었다 [2]. 가을농작물수확철인 월에 대농업종사자 에서많이발생한것은내륙지방과유사하였으나, 특이할만한점은과수원작

11 업중감염되는비율이가장높게보고되었다. 주된작업내용은감귤과수업이 었다. 이는내륙지방에서는논 밭작업이주된감염경로인것과차이를보이며 [9]. 이를통해제주지역에서는내륙지방과달리감귤류를대표로한과수원농 업이쯔쯔가무시증발생의주요위험요인임을확인할수있었다. 감귤류의수확 시기는 10 월부터시작하여 12 월까지이어지는데이는쯔쯔가무시증의유행시기와 일치한다. 감귤과수원작업시에어떤행위가쯔쯔가무시증감염의위험을높이 는지털진드기의생활사와관련된추가적인연구가필요하다생각된다. 지역보건소별진드기노출력에대한상세활동조사에서는각지역별로다 른분포를보였다. 서귀포동지역과동부지역은과수업이, 그외지역은밭농사나 단순야외활동이주된추정감염경로였는데, 이는제주도의농작물재배현황이 토양및기후등의특성에따라지역별로달라짐과연관이있다. 제주도의남 남 동지역인서귀포동지역과서귀포동부의남원읍, 표선면은대표적인감귤주산 지로과수업이주를이루고, 그외지역은근채류나양채류혹은곡물을주된재 배농작물로하는밭농사가주를이루며, 제주동지역은농업등의 1 차산업보 다는서비스업등의 3 차산업이밀집된도시화된지역이다 [10]. 이를근거로쯔 쯔가무시증에대한예방계획수립시, 제주도내지역보건소별주된감염경로

12 에따른맞춤형계획이필요하다생각된다. 한편서귀포동지역과서귀포동부 지역이쯔쯔가무시증발생률이다른지역에비해높았던이유가과수업과연관이 있음을가정해볼수있다 년제주도내지역농협감귤출하량을살펴보면 제주도내농협감귤출하량의 78.8% 가서귀포동지역및서귀포동부의남원읍 지역에서출하된것으로확인되었다 [11]. 이를뒷받침하듯, 2006 년질병관리본부 에서보고한심층역학조사보고서에따르면농업중에서도과수농사를짓는것이 다른종류의농업보다쯔쯔가무시증의발생위험을유의하게높임을증명한적 이있다 [2]. 분석된기간중 2016 년은특히쯔쯔가무시증발생률이높게보고된해이다. 제주특별자치도내대부분의지역 ( 한림읍, 안덕면제외 ) 에서전년도보다증가 된양상을보였고, 남원읍과표선면은 10 만명당발생률이각각 명과 명 까지치솟았다 년전국지역별 10 만명당발생률평균은 21.5 였고, 다발생 3 대지역은전남 92.5, 경남 69.4, 전북 55.1 이었다 [5]. 먼저 2016 년은전년도의메 르스사태로인하여법정감염병신고에대한인식개선과국가방역체계개편으 로쯔쯔가무시증을포함한제 3 군감염병의신고건수가 39% 증가한시기이다 [5]. 또한질병관리본부는국내털진드기의산란기인 8 월평균기온이털진드기밀도에

13 영향을주는요인으로추정하고있다 [9]. 여름 ( 특히 8 월 ) 에기온이높고상대적으 로건조하면풀숲식생이무성해지고매개체인털진드기의성장과번식또한활 발해지기때문이다. 제주지역의 2016 년도 8 월은북태평양고기압및중국대륙 에서발달한열적고기압의영향으로기온이큰폭으로상승하여평균기온은 28.1 도로기록되었는데이는 1961 년이래역대순위 7 위로기록되었고 [12], 쯔쯔 가무시증발생률증가에영향을끼쳤을것으로생각된다. 감염병예방관리사업이한정된자원으로실질적인성과를거두기위해해당 감염병의역학적특성에기초한사업계획이필요하며, 지역별특성에맞는선택 과집중이필요하다. 본연구에서는제주도에서는감귤과수원농업이쯔쯔가무 시증발생의주요위험요인이라는것을알수있었고, 제주도내지역별주요 노출력이다르므로제주도에특이적인맞춤형예방대책수립이필요하다하겠다. ACKNOWLEDGEMENT 제주특별자치도 6 개지역별보건소 ( 제주보건소, 제주동부보건소, 제주서부보건소, 서귀포보건소, 서귀포동부보건소, 서귀포서부보건소 ) 감염병담당자선생님들의 노고에감사드립니다.

14 CONFLICT OF INTEREST The corresponding author states that there is no conflict of interest. REFERENCES 1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious disease surveillance year book 2014; 2015 [cited 2017 Aug 1]. Available from: menuids=home001- MNU1132-MNU1138-MNU0038&fid= 32&q_type=&q_value=&cid=63970&pageNum=(Korean). 2. Korea Centers for Disease Control and Prevention. In-depth investigation report of scrub typhus; 2006 [cited 2017 Jun 1]. Available from: (Korean). 3. Chang WH. Scrub typhus. J Korean Med Assoc 1994;37: (Korean). 4. Oaks JS, Ridgway RL, Shirai A, Twartz JC. Scrub typhus: Bulletin No. 21. Kuala Lumpur: United States Army Medical Research Unit, Institute for Medical Research Malaysia; 1983, p Korea Centers for Disease Control and Prevention. Infectious diseasesurveillance year book 2016; 2017 [cited 2017 Aug 1]. Available from: =HOME001-

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16 Table1. Brief regional demographics of Jeju province Regions Area Total area (km 2 ) average population 10 3 (%) Populat ion density (person /km 2 ) Main industry Jeju Jeju-si (58) 1301 Tertiary City Countr yside Seogwipo Seogwipo-si (15) 343 Jeju East Jeju West Seogwipo East Gujwa-eup (2) 79 Jocheon-eup (4) 136 Udo-myeon 6 2 (<1) 333 Aewol-eup (5) 147 Hallim-eup (3) 215 Hangyeongmyeon 79 8 (1) 104 Seongsan-eup (2) 130 Pyoseon-myeon (2) 81 Namwon-eup (3) 96 Mix (Primary +Tertiary) Primary Primary Primary Seogwipo Daejeong-eup (3) 218 Primary

17 West Andeok-myeon (2) 94 Primary industry includes farming, livestock and fishing. Tertiary industry includes retailing, tourism and administrative service.

18 Table 2. Regional incidence of scrub typhus in Jeju province City Regions No. of case Incide nce No. of case Incide nce No. of case Incide nce No. of case Incide nce No. of case Incide nce No. of case Incide nce p-value Jeju-si Seogwiposi Jeju East Count Jeju West ryside Seogwipo East Seogwipo West per 100,000 person p-value by Mann Whitney U-test for the incidence

20 1 Table 3. Exposure that may cause scrub typhus by region City Regions (Total n) Exposure, n (%) Orchard Dry field Hiking Others * p Jeju (76) 15 (20) 18 (24) 26 (34) 17(22) Seogwipo (57) 34(60) 8(14) 10(18) 5(9) Count ryside Jeju East (34) Jeju West (67) Seogwipo East (117) 7(21) 13(38) 8(24) 6 (18) 14(21) 28(42) 13(19) 12 (18) 76(65) 20(17) 9(8) 12 (10) Seogwipo 9(30) 16(53) 2(7) 3 (10) West (30) * Others include livestock, forestry, mowing and herb gathering. the most common exposure in each region. p-value by Pearson Chi-Square test

21 15 16 Figure Figure legends Figure 1. Regional incidence of scrub typhus by year. 1 = Jeju-si, 2 = Seogwipo-si, 3 = Jocheon-eup, 4 = Gujwa-eup, 5 = Udo-myeon, 6 = Aewol-eup, 7 = Hallim-eup, 8. Hangyeong-myeon, 9 = Seongsan-eup, 10 = Pyoseon-myeon, 11 = Namwon-eup, 12 = Daejeong-eup, 13 = Andeok-myeon

22 27 28 Figure Figure 2. Monthly trend of scrub typhus. The incidence peaked in November.

1 2 <Original article> 제주도쯔쯔가무시증의역학적특성 3 4 Epidemiologic characteristics of scrub typhus in Jeju Island Con

1 2 <Original article> 제주도쯔쯔가무시증의역학적특성 3 4 Epidemiologic characteristics of scrub typhus in Jeju Island Con 제주도쯔쯔가무시병의역학적특성 Epidemiologic characteristics of scrub typhus in Jeju Island 이성욱 1) 제주특별자치도청보건위생과 1) Sung Uk Lee, M.D. 1) Division of Health and Sanitation, Jeju Special Self-Governing