MERS-CoV 감염관리지침 (version 2.4) 대한감염학회 대한의료관련감염관리학회 대한감염관리간호사회 2

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1 < 의료기관담당자용 > 메르스감염관리지침 월 메르스민관합동대책반 1

2 MERS-CoV 감염관리지침 (version 2.4) 대한감염학회 대한의료관련감염관리학회 대한감염관리간호사회 2

3 내용 1. 기본원칙... 7 A. 감염관리팀구성... 7 B. 감염관리의기본요소... 7 C. 의료시설및의료품... 9 D. 병실 E. 환자및의료진동선 환자조기발견과감염원관리 : 환자선별 A. 환자사례정의 B. 환자세부분류 C. 노출상황및임상적특성에따른분류 D. 중동지역여행자의 MERS-CoV 감염의심시환자분류, 격리, 입원해제 ( 중동호흡기대응 지침 3.4 참조 ) E. MERS-CoV 감염확진환자노출에따른환자분류, 격리, 입원해제 환자격리및주의 A. 전반적주의사항 B. 손위생 (hand hygiene) C. 개인보호장구 D. 손위생및개인보호장구착용 / 탈의모식도 E. 에어로졸발생시술관리 F. 상황별보호장구착용필요성 * 에어로졸발생고위험작업시착용 G. 중환자발생시인공호흡기관련처치 검사관리 A. 영상검사

4 B. 진단검사 C. 검사실안전관리및감염관리 혈액투석감염관리지침 A. 투석실에서메르스의심 / 확진환자발생시필요한신속대응조치 B. 메르스확진 / 의심환자와접촉자의혈액투석원칙 C. 의료인준수사항 D. 혈액투석실환경검체수집및소독 의심환자와확진환자의수술 A. 기본원칙 B. 수술실조건 C. 절차 D. 의료진관리 E. 환경관리청소및소독 입원환자관리 A. 생활수칙 ( 식사, 흡연등 ) B. 일회용식기사용 C. 입원실배치 D. 코호트격리 감염관리기간 A. 확진자의입원해제 B. 입원해제기준 직원배치 방문객관리 접촉자관리

5 A. 밀접접촉자 B. 밀접접촉자관리 환자이송 A. 의료기간내에서의이동 B. 타기관으로의이송 기구소독 A. 세척 B. 소독과멸균 청소및환경관리 A. 일반적원칙 B. 소독제 C. 소독의시점 D. 퇴원후종결소독 세탁물과직원근무복관리 식기관리 의료폐기물관리 A. 폐기물관리 B. 의료폐기물처리원칙 C. 의료폐기물상세처리절차 ( 고온고압멸균처리를못하는경우 ) D. 의료폐기물상세처리절차 ( 고온고압멸균처리하는경우 ) 완치후퇴원시절차 사망자관리 A. 사망자사후준비 B. 사망자운송

6 20. 부검시감염관리 A. 부검실의시설과환경 B. 시체의포장과운반 C. 부검시개인보호장구 D. 부검시동선 E. 부검시에어로졸생성을줄이는방법 F. 부검종료후처치 격리진료소진료 음압격리실진료

7 1. 기본원칙 MERS-CoV 노출및전파를최소화하기위해접촉및비말주의를기반으 로체계적감염관리를시행한다. A. 감염관리팀구성 : 기존감염관리실이있는병원은감염관리위원회로팀을구성한다. : 병원장을위원장으로환자접점부서, 감염관리실, 진단검사의학과, 시설팀, 원무팀, 영양팀등을포함해야한다. 구분 위원구성 위원장 병원장 당연직위원 내과과장감염관리실장감염관리사진단검사의학과장간호부장응급의학과장중환자실장 수술실장약제팀장중앙공급실장원무팀장영양팀장총무팀장시설팀장 B. 감염관리의기본요소 : 감염예방및관리정책의기본요소는행정적방안, 환경및기술적방안그리고개인보호장비이다. 1) 행정적방안 - 감염예방및관리전략중가장핵심적인요소이다. - 정책과시행을집중관리하기위한감염관리전담인력이포함된 7

8 본부를구성한다. - 신속하게 MERS-CoV 감염환자를식별하고, 접촉및비말주의를적용하며, 감염원조절을위한격리를시행하고, 임상적, 역학적그리고실험실적평가를실시한다. - 지속적인기반시설관리및관련의료물품제공을관장한다. - 의료진에대한교육을관리한다. - 진료대기구역의과밀방지정책을제안및시행한다. - 대기환자및입원환자배치를관리한다. - 의료서비스의공급과저장물품사용을체계화한다. - 의료인의다면적건강관리및의료인에대한급성호흡기감염감시를실시한다. - 원내정책에대한순응도를모니터링 ( 손위생포함 ) 한다. 2) 환경및기술적방안 - 의료기관시설내적절한환기를유지하고, 환경소독을실시한다. - 하루 1회이상적절한환기시설혹은음압시설을확인한다. 특히, 음압격리실문은항상닫아둔다. - 급성호흡기질환환자들뿐아니라다른사람들과도격리진료소대기중 1 m 이상간격을두고배치 ( 개인보호장비를갖추지않은의료진포함 ) 한다. 3) 개인보호장비 (personal protective equipment, PPE) - 장갑, 가운, N95마스크, 고글이나안면가리개를착용한다. - 이성적이고일관성있게개인보호장비를사용한다. - 행정적방안과환경및기술적방안이이루어지는동시에손위생 8

9 과함께개인보호장비가적용되어야한다. C. 의료시설및의료품 1) 격리진료소 - 효과적인환기가이루어지는독립된공간에설치한다. 원내에설치하는경우에는다른구역에공기를오염시키지않는위치에설치한다. ( 예, 헤파필터를통한배기시스템이있는곳, 독립된공조시스템으로배기가이루어지는경우 ) - 진료소주변에안내표지판을통해구획을긋고, 관계자이외의접근을방지 ( 불가피한경우를제외하고보호자출입제한 ) 한다. - 해당구역내에접촉및비말주의원칙을곳곳에게시한다. - 증상이있는환자 ( 경증및중증분류 ) 와무증상환자 ( 노출정도 에따른분류 ) 를구분하여대기를시키고대기환자는모두수술 9

10 용마스크를착용시킨다. - 진료소방문환자들의일반환자들과의접촉을최소화하는동선을구축한다. - 환자들의동선을한방향으로진행되게마련한다. - 긴대기시간으로진료대기실이과밀화되지않도록신속한순환시스템을마련한다. (1) 대기공간 - 야외공간에각환자사이에 1 m 이상의거리를두 고모든진료대상자들은일반마스크를착용한다. (2) 진료공간- 음압공간에헤파필터를설치하거나제한적인설비조건에서는시간당 12회이상공기순환이되는장소에서개인보호장비를갖춘의료진이진료를시행한다. 진료공간내에는의료진세면대, 손소독제및손위생물품 ( 액체비누, 종이타월 ), 사용한종이수건, 휴지, 장갑처리를위한손잡이없는폐기물용기를구비한다. 10

11 (3) 검체채취공간- 헤파필터가설치된음압공간을사용하거나환기장치가없는경우시간당 12회이상공기순환시설을갖춘다. 검체채취공간에는검체채취에대한안내문을게시 ( 검체채취방법, 검체제출방법, 손위생 ) 하여스스로시행하도록한다. 환자퇴실시손위생을시행할수있도록하며, 각환자에게노출된환경은소독을반복한다. D. 병실 (4) 영상학적검사공간- 헤파필터가설치된음압공간을사용하거나환기장치가없는경우시간당 12회이상공기순환시설을갖춘다. 독립된공간에서휴대용설비를이용하고, 각환자에게노출된환경은소독을반복한다. (5) 입원예정환자는환자입원시다른환자와접촉을피할수있도록별도의동선을구축한다. - 헤파필터가설치된음압공간을사용하거나환기장치가없는 11

12 경우시간당 12회이상공기순환시설을갖춘다. - 개인화장실, 환자세면대, 의료진세면대, 손세정제가설치된일인격리실을사용한다. - 격리실밖과소통할수있는전화등의소통장치를마련한다. - 개인보호장비착용및탈의를위한전실을마련한다. - 소지품및가구는최소화하고, 해당환자용청진기, 체온계, 혈압계및커프를구비한다. - 사용한종이수건, 휴지, 장갑처리를위한손잡이가없는폐기물용기와손위생을위한물품 ( 액체비누, 로션, 종이타월, 손소독제구비 ) 을마련한다. E. 환자및의료진동선 - 의심및확진환자가일반환자와접촉하지않도록동선을마련한다. - 담당의료진은개인보호장비탈의후진료실밖으로이동한다. - 환자이동시환자에게일반마스크, 가운, 모자, 장갑을착용시킨다. - 확진및의심환자에게접촉및비말주의기준이적용되었다면엘리베이터, 흉부영상학적검사시설사용후특별한환경관리는시행하지않아도되나, 기침, 객담, 호흡곤란등으로분비물의외부노출이의심되는경우환경소독및청소를시행할수있다. - 반드시필요한경우가아니라면전원을하지않는다. 전원시에는필수적으로정보를제공해야한다. - 보호자동행하지않고의료진만동행하는것을원칙으로하되, 12

13 확진및의심환자가보호자와동행한경우, 보호자에게도의료진 과같은수준의개인보호장비를착용시킨다. - 환자입원절차는간소화하고독립된형태로진행한다. 2. 환자조기발견과감염원관리 : 환자선별 A. 환자사례정의 확진환자실험실진단검사를통해중동호흡기증후군코로나바이러스감염이확인된자의심환자 1. 발열과동반되는폐렴또는급성호흡기증후군 ( 임상적또는방사선학적진단 ) 이있으면서 - 증상이나타나기전 14일이내에중동지역 * 을방문한자또는 - 중동지역 * 을방문한후 14일이내에발열과급성호흡기증상이나타난자와밀접하게접촉한자 ** 2. 발열과호흡기증상 ( 기침, 호흡곤란등 ) 이있으면서, 증상이나타나기전 14일이내에중동지역 * 의료기관에직원, 환자, 방문자로있었던자 3. 발열또는호흡기증상 ( 기침, 호흡곤란등 ) 이있고, 중동호흡기증후군확진환자가증상이있는동안밀접하게접촉한자 ** 4. 발열과호흡기증상이있으면서증상 14일이내에중동호흡기증후군이유행한 *** 의료기관에직원, 환자, 방문자로있었던자 * 중동지역은아라비안반도및그인근국가를말함 ( 바레인, 이라크, 이란, 이스라엘의웨스트뱅크와가자지구, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미레이트, 예멘 ) ** 밀접접촉자 : 적절한개인보호장비 ( 가운, 장갑, N95 마스크, 고글또는안면보호구등 ) 를착용않고 환자와 2미터이내에머문경우 같은방또는진료 / 처치 / 병실에머문경우 ( 가족, 보건의료인등 ) 환자의호흡기분비물과직접접촉한경우 *** 한의료기관에서 2인이상발생 13

14 B. 환자세부분류 의심환자 I ( 다음의모든조건을만족하는경우 ) 1) 급성호흡기감염, 발열 (37.5도이상 ) 혹은기침 2) 임상적혹은영상학적으로폐렴이나급성호흡곤란증후군의심 3) 최근 14일이내에위험국가여행 4) 다른감염등의원인으로설명하기어려운폐렴증상의심환자 II ( 검사를고려할수있는경우 ; 다음중한가지이상을만족 ) 1) 최근 14일이내에위험국가를여행한중증급성하기도감염환자로일반적인치료에반응이없는경우 2) 최근 14일이내에위험국가를여행한중증급성하기도감염환자와긴밀한접촉을한중증급성하기도감염환자확진환자실험실적검사에서 MERS-CoV 확인 C. 노출상황및임상적특성에따른분류 1) 접촉형태 : 에어로졸발생의료술기, 다른임상시술, 임상적접촉없이입원수속이나환자및의료진교육, 환자이송, 환자면담등 2) 환자군특성 : 소아또는영아, 자기스스로를돌볼수없는사람, 호흡기분비물이많은사람, 기침이나콧물증상이있는사람, 인플루엔자유사증상 (influenza-like illness) 등 3) 노출환경 : 일인실, 다인실, 응급실, 외래, 영상촬영실, 공공시설 ( 휴게실 ) 등 4) 환기상태 : 환기시설을갖춘넓은대기실, 밀폐된실내음압실등 5) 임상적중증도 : 무증상, 경증또는중증 ( 폐렴동반 ) 14

15 D. 중동지역여행자의 MERS-CoV 감염의심시환자분류, 격리, 입원해제 ( 중동호흡기대응지침 3.4 참조 ) E. MERS-CoV 감염확진환자노출에따른환자분류, 격리, 입 원해제 1) 확진환자에게노출이된경우 발열 호흡기증상및폐렴 치료계획 + + MERS 의증, PCR 검사의뢰, 입원 + - PUI, PCR 검사의뢰, 입원 - + PUI, PCR 검사의뢰, 입원 - - 노출수준에따라서 14일간자가격리또는능동감시 PUI, patient under investigation 15

16 < 노출수준에따른메르스무증상접촉자의위험도평가및권고 > * 능동감시 : 메르스확진 / 의심환자에대한노출정도가적어일상생활을유지하도록하지만증상유무를정기적으로모니터링하는조치 * 자가격리 : 메르스확진 / 의심환자와 2m 이내근거리접촉을하거나실내공간에서오랜시간함께머물러서감염의우려가크기때문에독립된공간에격리하는조치 2) 확진환자에게노출이되지않은경우 관련국가여행력 발열 호흡기증상 치료계획 관련병원방문 및폐렴 MERS 의증, PCR 검사의뢰, 입원 PUI, PCR 검사의뢰, 귀가조치및마지막노출로부터 14일간자가격리 MERS 의증, PCR 검사의뢰, 입원 무증상으로설명후귀가 인플루엔자유사증상으로 MERS 아니므로증상치료 MERS 아니므로증상치료 MERS 아니므로증상치료 *PUI, patients under investigation 16

17 3. 환자격리및주의 A. 전반적주의사항 - 확진 / 의심환자는음압격리실밖에서는반드시수술용마스크를착용시킨다. - 확진 / 의심환자를진료하는의료진은감염전파방지를위해손위생 (hand hygiene) 과환자의혈액, 체액, 분비물, 피부와직접접촉을피하기위한개인보호장비 (personal protective equipment, PPE) ( 방호복, 일회용장갑, N95 마스크, 고글혹은안면보호구 ) 를착용해야한다. 확진환자진료시과다한노출이우려되는경우에는 level D 전신보호복을착용해야한다. 확진환자를진료하는의료진에대해서는발열과호흡기증상발생에대해서매일모니터하고, 증상이발생하면 MERS-CoV 유전자검사 (RT-PCR) 를시행한다. - 확진 / 의심환자를이송하는의료진은손위생, 개인보호장비 ( 방호복, 일회용장갑, N95 마스크 ) 를착용해야하며, 환자가기침과가래등호흡기증상이심한경우고글혹은안면보호구까지착용해야한다. - 확진 / 의심환자접촉전후에다음과같은순서를숙지하여진행해야한다. 환자접촉전 1. 손위생 2. 가운 ( 방호복 ) 착용 3. N95 마스크착용 4. 고글 ( 안면보호구 ) 착용 5. 장갑 ( 소매위당겨착용 ) 착용 B. 손위생 (hand hygiene) 환자진료 환자접촉후 1. 장갑과가운탈의 2. 손위생 3. 고글 ( 안면보호구 ) 탈의 4. N95 마스크탈의 5. 손위생 1) 손위생은환자접촉전후에시행하며, 환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물, 기타오염물질과접촉하였거나환자의주위환경에노출된모든경우에시행한다. 2) 오염물질이묻은경우반드시물과비누를이용하여소독하며, 그렇지않은경우는알코올손소독제를이용할수있다. 3) 물과비누를이용한경우 40-60초, 알코올손소독제를이용할경우 20-30초동안손위생을시행한다. 4) 손위생방법 17

18 C. 개인보호장구 1) 개인보호장구는격리병실을드나들때마다교체해야한다. 2) 개인보호장구는병실에서착용해서는안되며, 별도로준비된공간 ( 전실 ) 에서완벽히착용하고입실전착용상태를다시한번확인해야한다. 3) 개인보호장구탈의후외부인이노출되지않도록적절히수거해야한다. 4) 개인보호장구착용순서 개인보호장구를준비한다. 18

19 가운을입는다. N95 마스크를착용한다. 손가락으로마스크의코접촉부위를눌러밀착시킨다. 양손으로마스크를움켜쥐고 흡입 / 배기하면서새는곳이없는지확인한다. 고글이나안면보호대를착용한다. 19

20 장갑을끼고옷소매위를덮도록주의하여착용한다 ( 경우에따라장갑을한벌더착용할수있다 ). 5) 개인보호장구탈의순서 가운의환자접촉부위를안으로말아주면서신체에오염되지않도록주의하여 탈의한다 ( 이때장갑도같이제거할수있음 ) 장갑만벗기는경우한손으로반대편장갑을벗겨손에쥐고 장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다. * 장갑을 2 중으로낀경우장갑을벗고, 가운의끈등을조절하여가운을벗고, 최종적으로장갑을 벗는순으로할수있음. 20

21 손위생을시행한다 고글혹은안면보호대를앞면을만지지않고제거한다. N95 마스크를제거한다. 손위생을시행한다. D. 손위생및개인보호장구착용 / 탈의모식도 1) 전실 격리실 후실구조 의경우 21

22 외부 전실 격리실 후실 외부 손위생 개인보호구착용 환자진료 장갑 - 가운탈의 마스크등탈의 손위생 손위생 2) 전실 격리실구조 의경우 외부 전실 ( 전실을두구역으로지정 / 활용 ) 격리실 손위생 개인보호구착용 환자진료 손위생 마스크등탈의 손위생 장갑 - 가운탈의 E. 에어로졸발생시술관리 1) 에어로졸발생은기관지내시경검사, 객담유도 (sputum induction), 기관삽관, 심폐소생술, 개방된객담흡입 (open suctioning of airways), 네뷸라이저 (nebulizer) 등의경우가능하다. 응급실방문시임상역학적으로메르스감염이의심되는환자 ( 의료기관방문력, 여행력등 ) 는네뷸라이저치료를금하고, 반드시필요한경우는격리실에서시행한다. 2) 에어로졸발생시술은헤파필터가설치된음압격리실에서시행하는것을원칙으로하며부득이한경우외부와환기가잘되면서전체공조와독립된공간에서시행할수있도록병원시설팀의협조를구한다. 3) 에어로졸발생시술에참여하는의료진은개인보호장비 ( 방호복, N95 마스크, 장갑, 모자, 고글혹은안면보호구 ) 를착용해야한다. 사용가능하다면 N95 마스크대신 PAPR를사용할수있다. 4) 에어로졸발생시술을시행할경우문을반드시닫아야하며, 꼭필요한출입외에는문을열지않도록해야한다. 22

23 5) 에어로졸발생시술을시행한뒤에는개인보호장비를착용하지않은의료진은공기중에어로졸이충분히외부로배출된이후방을이용할수있으며 ( 시간당 12회공기순환을기준으로 30분정도뒤에는 1% 미만의공기만남게되어사용가능 ), 주위및바닥표면은소독해야한다 ( 환경소독지침을따른다 ). F. 상황별보호장구착용필요성 수술용 N95 장갑 긴팔가운 고글또는 앞치마 덧신 마스크 마스크 또는 안면보호구 전신보호복 환자접수 / 안내 착용 ( 단순진료소 ) 환자접수 / 안내 착용 ( 별도진료소 ) 환자진료 착용 착용 착용 착용 에어로졸 착용 착용 착용 착용 필요시 필요시 발생시술 ( 모자도착용 ) 병실청소, 소독 착용 착용 착용 착용 착용 착용 기구세척, 소독 착용 착용 착용 착용 착용 착용 검체검사 착용 착용 * 착용 착용 필요시 필요시 검체채취 착용 착용 착용 착용 필요시 환자수송 착용 착용 필요시 필요시 구급차량운전 착용 착용 필요시 * 에어로졸발생고위험작업시착용 G. 중환자발생시인공호흡기관련처치 1) 고효율필터를장착한인공호흡기를사용하며소모되는물품들은가급적일회용물품을사용한다. 2) 폐쇄된흡입시스템 (closed suction system) 을사용한다. 23

24 4. 검사관리 A. 영상검사 1) 가능한이동식촬영기기를이용하여영상검사를시행한다. 2) 이동식촬영기기를이용한영상검사 (1) 방사선기사는손위생과개인보호장구 ( 방호복, 일회용장갑, N95 마스크, 고글혹은안면보호구 ) 착용하고검사를시행한다. (2) 검사시행후절차에따라개인보호장구를탈의한다. (3) 이동식촬영기기는환자에접촉한부위를중심으로아래에제시된소독지침에따라소독한다. 3) CT, MRI 등촬영실에서시행하는영상검사촬영실에서영상검사를시행하기위해서는환자의이송이필요하며자세한내용은환자이송관련지침을참고한다. (1) 환자를이송하는의료진은손위생, 개인위생장비착용 ( 방호복, 일회용장갑, N95마스크, 기침등호흡기증상심할때는고글혹은안면보호구까지 ) 을지침에따라시행한다. (2) 영상검사를시행한이후검사실의소독과청소를아래에제시된지침에따라시행한다. B. 진단검사 1) 검체는하기도검체와상기도검체를동시에검사하는것을추천한다. (1) 하기도검체 : 기관지폐포흡인액 (bronchoalveolar lavage, BAL), 객담, 기관흡인액등 (2) 상기도검체 : 비인두흡인액, 하나의바이러스운송배지안에비인두면 24

25 봉과구인두면봉을동시에넣은검체 <MERS-CoV 진단을위한검체 > 검체종류수송배지검사실수송 객담 무균용기 기관지폐포세척액 무균용기 4 C* 하기도검사가 72시간 Tracheal aspirate 무균용기검체이상지연되면 생검또는부검폐조직 바이러스수송배지또는냉동또는드라무균식염수 ( 세균배양 ) 이아이스와함 상기도 비인두흡인액 무균용기 께수송 검체 비인두 / 구인두도찰 UTM 배지 * 진단을위한검체는증상발현 7일이내에채취하는것이좋다. 2) 접촉자선별검사 ( 필요시 ) 객담이없으면상기도검체 ( 하나의바이러스운송배지안에비인두면봉과 구인두면봉을동시에넣은검체 ) 도사용가능하다. 3) 검체채취는에어로졸생성시술인기관지내시경, 유도객담검사, 기도흡 인등으로검체를채취할때는에어로졸생성시술시감염예방및관리지 침을따른다. 4) 검체포장및운송 (1) 의료기관내검체포장및운송검체는 1차용기에담은후용기표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염시킨후지퍼백에담고 2차용기에포장해서운송한다. (2) 외부운송 a. 검체는 1차용기에담은후용기표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염시킨다. b. 흡수제와함께지퍼백에담고 2차용기에넣은후, 검체가 2차용기 25

26 안에서넘어지거나굴러다니지않도록고정하고뚜껑을잘닫는다. c. 검체관련정보기입지 ( 검체시험의뢰서 ) 를 3 차용기안에넣은후 포장한다 (3 중포장 ). C. 검사실안전관리및감염관리 1) MERS-CoV의치명률과검사실내전파시공중보건에미치는영향을고려할때다른호흡기바이러스에비해더강화된안전관리수칙이요구된다. 이를위해 MERS-CoV 감염이의심되는환자의가검물을다룰때전파위험요인을최소화할수있도록임상의사와검사실전문의사이에정보교환이매우중요하다. 2) 검체관리 (1) 감염성검체 ( 호흡기검체 ) 는검사실에미리알리고보낸다. : 검체에 MERS-CoV 의심 라벨 (2) 검체의뢰를담당하는직원은검체를검사실로보내기전에해당검체취급에대한주의사항을숙지하여야한다. a. 검체는검사가완료될때까지지정된담당자가보관한다. b. MERS-CoV 의심단계나양성판정후호흡기검체를이용한추가검사는환자관리에필수적인것으로만최소화한다. 26

27 (3) MERS-CoV 의심환자로부터혈액이외의체액및호흡기검체채취, 운송, 보관방법 a. 검체용기는누수방지가되는 ( 예, 나사마개 ) 플라스틱재질의용기를사용하도록하며, 깨질수있는유리재질의용기는사용하지않는다. b. 모든검체는 ( 바이러스검사용이외의모든검체 ) 채취즉시용기에환자의식별정보 (2 가지이상 ), 검체정보 (MERS-CoV 경고표시필수 ), 검사정보, 채취시각등을기재한라벨을부착한다. 주의사항 : 라벨은쉽게탈착되지않는재질이어야하며, 지워지지않는바코드프린트등으로인쇄한다. c. 바이러스분리 / 유전자검사용검체 : 4 를유지하여즉시수송한다. 72 시간이내에운송이불가능한경우 -70 에보관한다. (4) 혈액검체 : 실온에서운송한다. (5) 감염성 ( 호흡기검체 ) 검체운송 a. 인편으로운송해야한다. ( 기송관운송등다름방법을금지한다.) b. 기관내운송 : 1 차용기표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염시킨후지퍼백에담고 2 차용기에포장해서운송한다. c. 2 차용기는플라스틱 (PP 재질 ) 또는금속성재질로견고하며새지않아야한다. 오염시고압증기멸균 (autoclave) 할수있어야한다. 오염되지않더라도정기적으로세척및소독을실시한다. d. 검체가 2 차용기안에서넘어지거나굴러다니지않도록 ( 입구가위를향하도록 ) 고정해야한다. e. 운송요원은엎지름사고처리에대한교육을받아야하고, 운송중처리킷트를지참한다. 3) 검사실에서검사시권고사항 (1) 보호장비사용 (Level D 개인보호구착용 ) 27

28 a. 모든가검물을다룰때일회용장갑과검사실가운착용한다. 검체용기를개봉할때튈염려가있을때수술용마스크와고글 ( 안경은부적절하므로안경위에고글또는안면보호대착용 ) 을착용한다. b. 검사완료후반드시보호구를모두벗고손씻기를실시한이후검사구역을나간다. (2) 기타안전장비장비는제조사가장착한안전설비를작동시켜서사용한다. 예 : 원심분리기의이중덮개장치, 감염성검체를원심분리할때생물안전작업대안에서버킷과로터에검체를장착및탈착 (3) 생물안전작업대외부에서검체를다룰때의도치않게검체에접촉하는경우를최소화한다. (4) 검체조작완료후작업대는 70% 알코올로소독한다. (5) 감염성검체와접촉하는소모품은가능한일회용을사용하고, 검체로오염되었을때고압증기멸균해서폐기한다. 4) 일상적검사시검체취급 ( 생화학, 혈액학및기타검사 ) (1) 혈액, 혈청, 소변검체로혈액학또는생화학검사를실시할때는일반적인임상검체와동일하게취급한다. (2) 혈액이외체액 ( 예, 기관지폐포세척액 ) 에대해수기세포수사정, 도말제작 (cytospin 등 ) 을해야하는경우에생물안전작업대에서조작한다. (3) 호흡기검체, 기타체액검체 ( 대변포함 ) 는감염성검체로서 Class II 생물안전작업대에서조작한다. 28

29 5. 혈액투석감염관리지침 A. 투석실에서메르스의심 / 확진환자발생시필요한신속대응조치 i. 노출초기환자격리 1) 감염관리실이있는종합병원의투석실 - 메르스의심또는확진환자에게수술용마스크를씌우고격리실에머무르게한후에, 감염관리실에연락한다. 감염관리실은감염내과에연락해서추가적인조치를취한다. 2) 감염관리실이없는병원의소규모투석실 - 메르스의심또는확진환자에게수술용마스크를씌우고별도의공간에머무르게한후에, 지역보건소에연락을한다. ii. 메르스에노출된환자의위험도평가 1) 고위험군 ( 밀접접촉자 ) - 메르스확진 / 의심환자와같은장소에서동일시간에투석을받은경우 - 메르스확진 / 의심환자와 2m 이내의근거리에서직접또는간접적인접촉을한경우 - 메르스확진 / 의심환자가투석을받은침대에서적절한소독없이이어서투석을받은경우 2) 저위험군 ( 단순접촉자 ) - 메르스확진 / 의심환자와같은날짜이지만다른시간, 다른침대에서투석을받은경우 - 메르스확진 / 의심환자와다른날짜에투석을받은경우 B. 메르스확진 / 의심환자와접촉자의혈액투석원칙 i. 메르스확진 / 의심환자 29

30 - 음압이유지되는독립된 1 인실격리공간에서이동용투석기로 투석을시행한다. ii. 발열이나호흡기증상이없는접촉자의투석 1) 일반원칙 - 발열과호흡기증상발생여부를매일모니터하며, 투석환자에서는발열기준을낮게적용한다 (37.5 ). - 다른환자와최소한 2미터이상의간격을유지한다. - 모든환자는코와입을완전히가리도록수술용마스크를착용한다. - 호흡기에티켓을준수한다. - 기구나장비는환자간에사용시적절한방법으로소독을한다. - 발열또는호흡기증상이발생하면즉시격리하고, 메르스 PCR 검사를시행한다. - 매환자투석후적절한방법으로철저히소독한다. 2) 발열이나호흡기증상이없는고위험군 ( 밀접접촉자 ) - 노출후 14일간 1인실격리입원을하거나자가격리를한다. - 자가격리를하는경우에대중교통이용을금하며, 보건소에서제공하는교통편을이용하고, 통제된동선을따라서투석실로이동한다. - 1인실격리공간에서이동용투석기로투석을시행해야한다. - 1인실격리투석이불가능한경우는저위험군의투석이끝난후에투석을하고철저히소독해야한다. 3) 발열이나호흡기증상이없는저위험군 ( 단순접촉자 ) - 노출후 14일간증상발생에대한능동감시를한다. 발열과호흡기증상발생여부를병원입구별도의공간에서매일체크하고투석실출입을허가한다. 30

31 C. 의료인준수사항 i. 메르스의심 / 확진환자와밀접한접촉을한의료진은노출후 14 일까지자가격리하도록조치한다. 밀접한접촉을하지않은의료진에대해서는능동감시를철저히한다. ii. 메르스확진 / 의심환자의투석시주의사항 1) 표준주의와비말주의를준수하며, 에어로졸이발생할수있는상황에서는공기매개주의를준수한다. - 표준주의 : 혈액, 체액, 분비물, 배설물을통한전파차단 ( 손씻기, 장갑, 가운, 마스크, 안면보호구등 ) - 비말주의 : 환자의기침, 재채기, 근접거리대화등에의한전파차단 ( 마스크, 환자베드간적절한간격유지등 ) - 공기매개주의 : 네뷸라이저, 기도삽관, 인공호흡기흡인또는기관지내시경등에어로졸을생성하는검사또는처치에의한전파차단 ( 음압격리, PAPR 등 ) 2) 다음의개인보호장구를적절한방법으로착의및탈의한다. - N95 이상의마스크 ( 기계호흡환자진료시에는 PAPR 사용 ) - 일회용장갑 - Level D 이상의전신보호복과덧신 - 고글또는안면보호구 iii. 밀접접촉자의투석시주의사항 1) 표준주의와비말주의를준수한다. - 다음의개인보호장구를적절한방법으로착의및탈의한다 - N95 이상의마스크 - 일회용장갑 - 긴팔가운 - 모자 31

32 D. 혈액투석실환경검체수집및소독 i. 메르스확진환자에의해서오염된투석실은일시적으로폐쇄하고, 환경검체를채취해서메르스 PCR 검사를시행한다. ii. 투석실전체를충분히소독해야하고, 소독완료후에는 2 시간 이상충분히환기를하고개방할수있다. 6. 의심환자와확진환자의수술 A. 기본원칙 - Elective surgery 는가능한연기하며, 응급수술이요구되는경우에한하여시행한다. - 의심환자는확진검사로신속하게배제할수있다면배제후수술한다, 그러나수술이의학적인응급상항이고확진여부를알수없다면확진환자에준해서수술한다. - 수술실에머무르는인원은가능한최소한으로제한한다. - 고효율필터를장착한인공호흡기를사용하며, 소모되는물품들은가급적일회용물품을사용한다. - 증상이없는노출자는일반환자에준해서정상적인수술을시행한다. B. 수술실조건 - 공기매개감염 ( 예, 결핵 ) 환자수술을위한음압수술실에서시행한다. 32

33 - 라미나 airflow 가천정에서수술필드로향하도록하고사면에덕트로빨아들여수술필드로부터공기가올라오지않도록한다. C. 절차 - 환자는이동원칙에준하여수술실로이동시킨다. - 환자는수술실에서삽관을실시한다. - 삽관및제거할때는의료진을최대한보호하기위해이동식 HEPA 필터를사용한다. - 실내공기가모두 HEPA 필터를통과할수있도록전문가의의견에따라적절한장소에둔다. - 삽관을실시할때는오염된공기의 99% 가제거될때까지문을열지않는다. - 전신마취시환자의기도와마취튜브관사이에 1 회용항균필터를설치하여마취기구또는실내공기가오염되는것을최대한예방한다. - 수술하는동안에는휴대용 HEPA 필터를작동시키지않는다. - 수술후삽관제거와회복은격리실에서시행하는것이원칙이다. 회복실에격리실이설치되어있지않으면회복실을거치지않고이동원칙에따라병실 ( 음압실 ) 로나가도록한다. - 수술실에서삽관을제거하는경우에는기침시배출되는균에의한오염을최소한으로하기위해공기순환을통해수술실내공기의 99% 가여과될수있도록충분한시간을갖는다. 33

34 D. 의료진관리 - 수술실에참여하는모든직원은 N95 마스크를기본적으로착용한다. - 수술에직접참여하지않는경우에도장갑, 가운, 마스크, 모자, 고글, 덧신을착용한다. - 수술부위소독을할때에도장갑, 가운, 마스크, 모자, 고글, 덧신을착용하고시행한다. - 소독후장갑과가운을새로갈아입은후수술을시작한다. E. 환경관리청소및소독 - 수술에사용한기구 ( 호흡기구포함 ) 는 12 장 기구소독 의원칙을따른다. - 수술후수술실은음압을가동하여최소 30 분간환기시킨다. - 환경소독은 13 장 청소및환경관리 의원칙을따라서시행한다. 7. 입원환자관리 A. 생활수칙 ( 식사, 흡연등 ) - 입원치료중인사람은입원치료기간동안병실이탈및이동을금지한다. - 입원치료중인사람의혈액, 체액, 분비물, 배설물등은타인에게오염되지않도록철저히관리하고오염된물품은소독한다. - 환자의진료에사용되는기구는가능한한일회용기구를사용하고폐기한다. 34

35 - 일회용이아닌물품 ( 예, 체온계, 청진기등 ) 은환자전용으로사용한다. - 호흡기분비물 ( 침, 가래 ) 는감염성이높은체액이므로특정구역에서만제한적으로뚜껑이있는폐기물통에배출하도록유도한다. B. 일회용식기사용 - 환자의식사는일회용식기를사용하여외부에서공급하고의료폐기물과함께폐기한다. C. 입원실배치 - 확진또는의심환자는개별화장실이있는음압 1인실에배치한다. - 출입문에접촉및비말주의를표시하는안내문을부착한다. - 에어로졸이발생하는시술 ( 예, 네뷸라이저, 유도객담채취 ) 은공기매개주의를준수한다. - 입원실에는알코올손소독제, 손위생을위한개수대, 손위생제제, 소모품을버리기위한폐기물통을비치한다. D. 코호트격리 - 확진자가발생한병원으로자체감염관리능력이제한적인중소병원에 1차적으로적용한다. - 최소병동단위로코호트격리구역을선정한다. - 1인실배치가어려운경우에는같은곳에서발생한확진환자들끼리만코호트격리를한다. - 의심환자는코호트격리를해서는안된다. - 코호트격리구역의병동에는신환입원을중단한다. 35

36 8. 감염관리기간 A. 확진자의입원해제 - 입원시설의장및시설에종사하는의료인은환자가증상이호전되어입원해제기준에합당하면그내용을관할보건소장에게지체없이신고해야하며, 관할보건소장은입원해제여부를확인 B. 입원해제기준 - 확진환자의증상이모두사라진 * 다음 48 시간이지나고 * 발열또는호흡기증상또는소화기증상소실, 일반검사수치정상, 흉부 X선촬영소견호전 - 검체 ( 하기도또는상기도검체 ) PCR 결과 24시간간격으로 2회음성 - 체액의검체 ( 분변, 소변 ) PCR 검사 24시간간격으로 2회음성 ( 선택검사 ) 9. 직원배치 - 모든직원은감염관리규칙을준수해야하고 MERS-CoV에대해교육을받아야한다. - 용역업체인력은사용하지않고, 전담인력을사용한다. - 근무직원의숙련도, 피로도등을감안하여충분한인력을확보하여배정한다. - 고위험기저질환 ( 예, 당뇨병, 만성폐질환, 만성심장질환 [ 고혈압제외 ], 만성신장질환, 만성간질환, 면역저하제복용자등 ) 을가진직원또는임신부를제외하고우선적으로근무배치한다. - 모든직원은확진자와마지막노출후 14일간모든호흡기증상에대해 36

37 주의깊게관찰한다. - 근무중인직원은일일 2회발열및호흡기증상감시를한다. - 만약기침이나발열이있다면업무복귀를금지한다. - 증상이발생한직원은어디서치료할지에대해병원의감염관리팀의조언을받고다른직원과의밀접접촉을피한다. 10. 방문객관리 - 확진및의심환자의면회는원칙적으로제한한다. - 불가피하게격리실출입이필요한경우적절한개인보호장비착용한다. 방문객은올바른개인보호장비사용방법과손위생에대한교육을받아야한다. - 급성호흡기감염증상이있는사람은방문을제한한다. - 모든방문객은방문일지에출입기록을한다. 11. 접촉자관리 A. 밀접접촉자 확진및의심환자가증상이발생한시점이후로다음각항목에해당하는접촉이있었던환자, 의료진, 가족, 방문객등의경우밀접접촉자로간주해야한다. 의심환자가 MERS가아닌것으로확인될경우밀접접촉자의범주에서해제된다. 1) 환자 동일한병실에입원한경우 37

38 환진환자와담당의사나간호사, 신체접촉을하는치료사가동일했을경우 확진 ( 의심 ) 환자와검사실이나치료실에서같은공간에머물렀던경우 확진 ( 의심 ) 환자의호흡기분비물이오염된기구나환경표면을적절히소독하지않은상태에서접촉한경우 2) 의료진완벽한개인보호장비를착용하지않은의료진이유증상확진 ( 의심 ) 환자를직접진료하거나간호또는시술을했거나, 에어로졸발생처치시가까이에위치 마스크를착용을하지않고확진 ( 의심 ) 환자 1m이내접근한경우 확진 ( 의심 ) 환자접촉후, 환자의호흡기분비물이오염된것으로우려되는기구나환경표면, 세탁물등과접촉한후적절한손위생을시행하지않은경우 장갑을착용하지않고감염성물질 ( 혈액, 체액, 분비물, 배설물등 ) 에노출된경우 눈보호구나 N95마스크, 장갑, 긴팔가운을착용하지않은상태에서호흡기분비물에노출되는의료행위를시행또는 1m이내에위치하였던경우 3) 가족, 방문객, 동료, 승객등동일공간에생활하거나머문경우 같은집이나기숙사에거주한가족또는동거인 가택이나입원병실을방문한경우 직장내같은사무실에근무한경우 학교또는학원, 도서관등지에서같이공부나생활을한경우 38

39 택시, 승용차, 버스, 기차, 비행기를동승한경우 B. 밀접접촉자관리 1) 환자 : 노출된환자는가능한각각개별병실로이동시키며노출되지않은환자들과구역이혼합되지않도록한다. 2) 의료진 : 노출이확인된시점부터의료업무를중지한다. 가택격리또는의료기관에서정하는지정된장소에분리하여격리한다. 3) 가족, 방문객, 동료, 승객등 : 자택격리를하며, 타인과의접촉을최대한하지않도록한다. 최종노출일로부터 14일까지메르스증상이발생하는지감시한다. 증상이발생하면진단검사를시행하여메르스발생여부를확인한다. 14일까지증상이발생하지않으면격리를해제한다. 자가증상모니터링방법 의심환자에게노출시 : 매일체온은 2회 ( 아침과저녁 ) 측정하고호흡기증상등기록하게하고 1일 1회이에대해확인 ( 노출자관리자 ) 확진환자의노출자는질병관리본부지침에따라보건소에서발열과호흑기즌상을유선으로 ( 아침과저녁 ) 노출자에게확인하고기록 12. 환자이송 발열과호흡기증상등이있는의심환자나확진환자의이동에대한사항을말한다. A. 의료기간내에서의이동 1) 호흡기분비물의비말노출및접촉을통한노출을최소화할수있는 39

40 방법으로이동한다. 2) 환자에게수술용마스크와긴팔가운과장갑을착용시키고이동한다. 3) 이동경로는미리통제를하거나통행이많지않은경로를이용하여이동한다. 4) 이동시는의료진이동행하며동행하는의료진은 N95 마스크와가운, 장갑을착용하며환자를가능한직접접촉하지않도록한다. 5) 이동할부서에미리정보를주어주의사항을준비하고환자를받을수있도록한다. B. 타기관으로의이송 1) 타기관이송은관할보건소와협의하여보건소구급차또는 119 지원구급차를이용하도록한다 2) 이송을할병원에미리환자정보를제공하고출발시간을협의하여환자를받는의료기관이준비를할수있도록한다. 3) 환자와같은공간에탑승하는운전자나이송요원은폐쇄된공간에환자와함께있게되므로 N95마스크, 긴팔가운, 장갑을착용한다. 환자가마스크를착용하지못하는상황이라면 ( 예, 산소투여등 ) 환자 1m내위치하는경우고글을착용한다. 환자와접촉할시에는가운을추가착용한다. 13. 기구소독 가능하다면일회용기구나물품을사용하도록한다. 산소마스크, nasal prong, suction tube나 line 등일회용물품은재사용하지않는다. 재사용기구를위한처리방법은다음과같다. 40

41 A. 세척 1) 사용후혈액이나체액, 분비물, 배설물에오염된기구는세척시까지건조되지않도록하며, 주변환경을오염시키지않도록주의하여세척장소로이동시킨다. 2) 청결물품이나다른환자가이용하게되는공간과분리된세척공간에서기구를충분히잠기게한후세척용액이튀지않도록주의하여세척한다. 3) 혈액이나체액, 분비물, 배설물이남아있지않도록충분히세척한다. 4) 세척직원은 N95마스크, 긴팔방수가운, 고글또는안면보호구, 모자, 신발덮개또는고무장화, 2중장갑 ( 겉장갑은고무장갑 ) 을착용한다. B. 소독과멸균 1) 기구위험도에따라비위험기구는낮은수준소독, 준위험기구는높은수순소독또는멸균, 고위험기구는멸균을적용한다. 2) 기구수준별소독제및멸균방법은표 1과같으며, 호흡기분비물의오염이큰호흡치료기구의물품소독방법의예는표 2와같다. ( 질병관리본부, 의료기관의소독과멸균지침. 2015) 3) 소독제제조사의권장사항을반드시확인해야한다. 소독제희석및적용시간, 소독제유효기간및유효농도측정등권장된소독과정을철저히준수하도록하여부적절한소독이되지않도록한다. 41

42 표 1 멸균및소독수준에따른적용범위및방법 구분 멸균 적용범위 고위험기구 높은수준준위험소독기구 일부준위험중간수준기구, 소독비위험기구 낮은수준비위험소독기구 고온멸균 저온멸균 화학멸균제 ( 침적 ) 화학소독제 ( 침적 ) ( 최소 1 분이상접촉 ) 화학소독제 ( 최소 1 분이상접촉 ) 방법 증기 (steam), 건열 (dry heat) E.O.(Ethylene oxide) 가스 과산화수소가스플라즈마 (Hydrogen peroxide gas plasma 2% 이상글루탈알데하이드 7.5% 과산화수소 (hydrogen peroxide) 0.2% 과초산 (Peracetic acid) 과산화수소과초산화합물 (7.35% hydrogen peroxide % Peracetic acid) 과산화수소과초산화합물 (1.0% hydrogen peroxide % Peracetic acid) 2% 이상글루탈알데하이드 0.55% 올소-프탈알데히드 (ortho-phthalaldehyde,opa) 7.5% 과산화수소 (hydrogen peroxide) 과산화수소과초산화합물 (7.35% hydrogen peroxide % Peracetic acid) 과산화수소과초산화합물 (1.0% hydrogen peroxide % Peracetic acid) 650~675ppm 이상차아염소산염 (Hypochlorite) ( 사용장소에서전기분해로제조된것 ) 유효염소량 1,000ppm 이상차아염소산나트륨 (Sodium hypochlorite) 페놀계소독제 아이오도퍼소독제 70~90% 알코올제제 (Ethanol/Isopropanol) 유효염소량 100ppm 이상차아염소산나트륨 (Sodium hypochlorite) 페놀계소독제 아이오도퍼소독제 4 급암모늄염제제 70~90% 알코올제제 (Ethanol/Isopropanol) 적용시간 20-25, 10 시간 6 시간 50 분 3 시간 8 시간 2%: 20, 20 분 2.5%: 35, 5 분, 20, 12 분 25, 5 분 30 분 15 분 25 분 10 분 42

43 표 2 호흡치료기구의소독과멸균 항목 분류 세척 소독혹은멸균 헹굼 건조 / 보관 흡인액은비말이발생하거나주변환경에튀지않도록주의하여액상폐기물로 수돗물 건조후보관한다. 흡인통 비위험처리한다. 낮은수준의 로 보관과정에 (Suction bottle) 기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 소독제에담근다. 깨끗이서오염되지헹군다. 않도록주의한다. 산소가습기 - flow meter 산소가습기 - bottle 인공호흡기 - circuit 인공호흡기표면 laryngoscope blade laryngoscope handle Resuscitation 비위험기구 준위험기구 준위험기구 비위험기구 준위험기구 비위험기구 bag 준위험기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 물리적으로표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 세척시백과입구를분리하여꼼꼼히세척한다. 43 낮은수준의소독제로닦아준다. 높은수준의소독제에내부표면이접촉될수있도록담근다. 높은수준의소독제에담근다. ( 소독제와의접촉시간은제조사의권고에따름 ) 건조시킨후중앙공급실에멸균 (E.O. 가스멸균, 가스플라즈마멸균 ) 을의뢰한다. 낮은수준의 소독제로닦아준다. 높은수준의소독제에담근다. ( 소독제와의접촉시간은제조사의권고에따름 ) 건조시킨후중앙공급실에멸균 (E.O. 가스멸균, 가스플라즈마멸균 ) 을의뢰한다. 낮은수준의소독제로닦아준다. 건조후중앙공급실에멸균을의뢰한다. 건조후보관한다. 증류수보관과정에로서오염되지헹군다. 않도록주의한다. 증류수로헹군다. 멸균증류수로깨끗이헹군다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다.

44 14. 청소및환경관리 A. 일반적원칙 1) 청소나소독을담당한직원은감염예방교육을받아야한다. 2) 직원은청소나소독시개인보호장비 [N95 마스크이상의호흡기보호장비, 전신보호복또는소매를덮는앞치마, 고글또는안면보호구, 신발덮개또는고무장화, 2 중장갑 ( 겉장갑은고무장갑 )] 를착용한다. 3) 환경표면에유기물이있으면적절하게소독이되지않으므로환경소독전표면을닦아낸다 (cleaning). 4) 병원균의분무발생가능성을막기위해서빗자루나진공청소기등을이용한청소방법보다는청소용액이나소독제를적신걸레를이용하여청소를시행한다. 5) 소독제를분사해서사용하지않고, 깨끗한타올에소독제를적시거나제품화된소독티슈 ( 타올 ) 를이용하여환경표면을철저하게닦는다. 6) 청소도구는가능한일회용을사용하거나전용으로사용한다. 단, 청소도구를재사용하는경우, 사용한청소도구는적절한소독제를이용하여소독한후건조시켜보관한다. B. 소독제 1) 일반적으로의료기관에서사용하는소독제로차아염소산나트륨, 알코올, 폐놀화합물 (phenolic coumpounds), 4 급암모늄화합물, 과산화물 (peroxygen compounds) 등이포함되며, 식약처에서허가된바이러스용소독제를사용할수있다. 2) 소독제사용시에는제조사에서제시한희석배율, 접촉시간, 취급주의사항등의권장사항을따른다 ( Tip 차아염소산나트륨사용방법 희석배율 : 0.05% 혹은 500ppm (4% 락스를 1:100 으로희석 ) 희석방법 (1mL 희석액기준 ) : 물 1,000mL, 4% 락스 12.5mL 접촉시간 : 구멍이없는표면은 10 분이상, 물품침적시 30 분침적 44

45 C. 소독의시점 1) 혈액, 체액, 분비물, 배설물로오염된환경표면은즉시시행 2) 환자가재실하고있는격리실주변환경은적어도매일시행하며 손의접촉이빈번한표면은자주시행 3) 환자퇴실후 D. 퇴원후종결소독 1) 준비 감염관리간호사가인력, 물품, 병실별소독아이템목록등계획을세우고, 체크리스트를만든다. 청소 / 소독과정을모니터링한다. 전담청소원을배정해서교육한다. 2) 모든직물재질 ( 베딩, 커튼, 천가구등 ) 은교환한다. 일회용기구는폐기한다. 3) 육안상오염은일회용타올 (wipe) 또는밀걸레로제거한다. - 필요시세제사용 4) 환경표면소독 모든비투과성표면 ( 천장과조명포함 ) 은 0.1% 차아염소산또는이에상당한의료용환경소독제를적신일회용타올또는밀걸레로철저히닦는다. 투과성표면은가능한새것으로교체하거나소독액에침적한다. * 기존의환경표면소독을대치해서 H 2 O 2 vapor, H 2 O 2 dry mist, UV 등을사용할수있다 ( 비투과성, 투과성표면에모두효과적 ). H 2 O 2 vapor 는 coronavirus 에대한비활성화를입증한연구결과가있다. 안전을위해잘훈련된사용자가필요하고제조사의방침을엄격히준수해야한다. 5) 재사용기구및장비소독 Critical/semi-critical item: 이동하거나분리할수있는부분은중앙공급실로이동해서소독및멸균한다. Non-critical item: 내강이있으면내강까지소독한다. 표면은부식성재질이아니면 0.1% 차아염소산또는이에상당한의료용 45

46 소독제를적신일회용타올로철저히닦는다. 부식성재질은 70% 알코올로닦는다. 6) 소독이끝나면오염의정도를고려해최소 2 시간이상환기 ( 시간당 6 회이상환기 ) 를한후물을적신깨끗한일회용타올과걸레로표면을닦아낸다. 체크리스트로완결성점검후새로운환자를받을수있다. 15. 세탁물과직원근무복관리 - 청결한세탁물은별도의공간에보관한다. - 세탁물을취급하는직원은감염예방교육을받아야한다. - 오염된세탁물을취급하는직원은개인보호장비 (N95 마스크, 가운, 장갑, 덧신등 ) 를착용하고, 개인보호장비제거후손위생을수행한다. - 격리실 ( 혹은격리영역 ) 내수거자루를비치하고환자에게사용한세탁물은발생장소에서주변환경과사람이오염되지않도록주의하여수거한다. - 환자에게사용한세탁물은일반적인의료기관오염세탁물처리과정에따라세탁할수있다. 단, 세탁물을수집, 수거, 운반, 그리고세탁처리하는전과정에서세탁물을취급하는직원이나주변환경에병원체가노출되지않도록철저하게보장할수있어야한다. - 세탁이불가능한경우의료폐기물처리절차에따라폐기한다. - 확진및의심환자격리실담당의료진은전용근무복을착용하고매근무후근무복은오염세탁물로간주하여세탁한다. 16. 식기관리 - 의심및확진환자는가능한 1 회용식기를사용하고의료폐기물에준해처리한다. - 무증상격리환자의식기는일반환자식기처리절차에따른다. 46

47 17. 의료폐기물관리 A. 폐기물관리 1) 폐기물처리는의료폐기물처리규정에따른다. 2) 폐기물은적절하고안전한취급을위해발생장소에서분리하여처리한다. 3) 바늘이나칼날과같은날카로운도구는뚫리지않는폐기물전용용기에수집하며, 용기는물품을사용하는장소에비치해야한다. 4) 고형의날카롭지않은감염성폐기물은새지않는폐기물용기에수집하여뚜껑을닫아둔다. 5) 환자의체액이나배설물은하수배출규정에따라하수설비에폐기한다. 단, 체액이나배설물을폐기하는과정에서주변환경이나사람에게오염시키지않도록주의해야한다. B. 의료폐기물처리원칙 1) ( 격리의료폐기물 ) 의료행위와관련된일체의폐기물은격리의료폐기물로처리한다. 폐기물관리법제 4 조 ( 의료폐기물의종류 ) 에따라감염병으로부터타인을보호하기위하여격리된사람에대한의료행위에서발생한일체의폐기물로조직물류, 병리계, 손상성및오염세탁물류 ( 환자침구, 환자복, 분비물이묻은린넨류 ) 등을모두포함 2) ( 전용용기 ) 폐기물관리법 에의한합성수지류상자형격리의료폐기물전용용기를반드시사용하고, 내부에는유출방지를위하여내피비닐을추가사용한다. 47

48 격리의료폐기물용기규격 : 환경부장관이정하여고시하는검사기준에따라검사한용기를사용 3) ( 처리및소독 ) 전용용기는사용전에반드시표기사항을기재 폐기물이발생한때 ( 해당진찰 치료및시험 검사행위가끝났을때 ) 부터전용용기에넣어야함 의료폐기물의투입이끝난전용용기는폐기물량에상관없이소독후밀폐포장하며, 최대포장량은용기부피의 75% 미만으로사용 폐기물처리시폐기물투입, 용기밀폐포장등외부표면을소독 액상폐기물의경우, 용기밀폐전사용하는소독제의최종적정살균농도가유지되도록혼합처리 ( 소독제 : 식약처에서허가된피막바이러스용소독제사용가능 ) 4) ( 운반및보관 ) 밀폐된용기는격리폐기물전용운반장비를이용하여, 지정된격리장소에서임시보관하고, 반드시 7 일이내위탁처리업체에인계 5) ( 위탁처리등 ) 폐기물관리법 제 25 조에의거허가를받은폐기물수집 운반 소각처리업체에위탁하여처리 - 위탁처리과정중폐기물을직접접촉하는자는개인보호장비 (N95 마스크, 장갑, 고글또는안면보호구, 소매를덮는가운 ) 를반드시착용하고, 운반차량내스필키트를비치하여폐기물유출시등의비상시에대응할수있도록함 48

49 C. 의료폐기물상세처리절차 ( 고온고압멸균처리를못하는경우 ) 1) 환자직접접촉의료진의개인보호장비처리 폐기시 20L 이상의격리의료폐기물전용용기를사용한다. 사용전내피비닐을전용용기입구가오염되지않도록뒤집어덮음 사용한개인보호장비가전용용기외부면에접촉되지않도록주의하여, 보호장비내부면을밖으로뒤집어서돌돌말아오염부위가최소노출되도록하여폐기한다. 사용한개인보호장비폐기물을모두담은후새로운개인보호장비를착용 폐기물이들어있는비닐끝을가운데로모아서케이블타이, 테이프등을사용하여내용물이새지않도록밀봉 해당전용용기의뚜껑을완전히닫아밀폐 밀폐포장된용기의외부표면을소독 폐기물용기밀폐에사용한개인보호장비는별도의폐기물용기에넣어폐기 2) 환자사용의복류및침구류의료폐기물처리 폐기시 20L 이상의격리의료폐기물전용용기를사용하며, 사용전내피비닐을전용용기입구가오염되지않도록덮음 폐기물처리전의료진과동일한개인보호장비를착용 폐기물처리시전용용기외부면에접촉되지않도록주의하여전용용기에 75% 미만으로담고소독제로외부표면을소독 폐기후폐기물이들어있는비닐끝을가운데로모아서케이블타이, 테이프등을사용하여내용물이새지않도록밀봉하고소독제로외부표면을소독 해당전용용기의뚜껑을완전히닫아밀폐 밀폐포장된용기의겉표면을소독제로소독 격리폐기물전용운반장비를이용하여지정된임시격리보관장소로이동 이동완료후개인보호장비를탈의하고안전하게처리 49

50 그림. 의료폐기물처리절차 D. 의료폐기물상세처리절차 ( 고온고압멸균처리하는경우 ) 1) 고온고압멸균기이용격리의료폐기물폐기처리 개인보호장비를착용하고, 격리의료폐기물용기내멸균용 Y-bag 을넣고, 전용용기입구가오염되지않도록덮음 ( 멸균처리시는반드시멸균용 Y-bag 을사용하여멸균후폐기처리함 ) 폐기물을 Y-bag 내 75% 이내로담고, Y-bag 비닐끝을테이프를사용하여느슨하게묶음 ( 멸균을위한고압수증기가들어갈수있도록입구를완전히밀봉하지않음 ) Y-bag 및격리의료폐기물용기겉표면및바닥부분까지소독제로표면을소독 격리폐기물전용운반장비를이용하여고온고압멸균기로이동후 Y- bag 만멸균용기에넣고멸균처리 (121, 30 분 ) 50

51 멸균완료후, Y-bag 의누출여부를확인하고, 전용용기에있는내피비닐의겉이닿지않도록담고비닐끝을가운데로모아서케이블타이, 테이프등을사용하여내용물이새지않도록밀봉 해당전용용기의뚜껑을완전히닫아밀폐하고, 용기의겉표면및바닥부분까지소독제로소독 격리의료폐기물전용운반장비를이용하여지정된임시격리보관장소로이동 이동완료후환자접촉의료진개인보호장비처리절차와동일한방법으로개인보호장비를탈의하고안전하게처리 그림. 의료폐기물처리절차 ( 고온고압멸균처리 ) 51

52 18. 완치후퇴원시절차 - 퇴원전환자입실시가지고온의복을세탁해준비해둔다. - 환자입원시가지고온물건중버릴수있는물건은최대한폐기한다. - 재사용이필요한물품은적절한환경소독제로닦아보낸다. 19. 사망자관리 A. 사망자사후준비 자세한장례절차는보건복지부의 MERS 사망자장례관리지침에따른다 ( 별첨 1). 1) 확진자일경우, 유족과협의된시점에보호장구를착용한요원을병실에투입하여시신밀봉 소독, 입관을진행하고, 운구차량을이용하여화장시설로이동 2) 메르스감염이의심되는 1. 발열또는호흡기증상자 2. 폐렴동반환자 3. 원인불명의급성사망의경우에는확진환자에준해서사체처리하고 ( 검체체취하여확진검사확인과정을거치도록 ) 이외의환자는일반환자에준하여처리한다. 의심환자를결정하기어려운경우에는전문가자문하에시행한다. 3) 개인보호장구를갖춘사후관리담당자 ( 장례지도사 ) 는개인보호장구 (N95 마스크, 장갑, 고글또는안면보호구, 보호복등 ) 를갖추고시신처리지침에따라시신을밀봉함 4) 사망병실에서시체를세척하거나, 닦거나, 탈의를하지말고, 환자에게침습적으로사용된관 ( 정맥관, 기관지내관등 ) 도제거하지말고시신백에함께넣어외부감염을차단함 52

53 B. 사망자운송 1) 영안실직원과장의사는감염전파위험성을알고있어야함 2) ( 오염제거 ) 시체안치소에이동하기전시체백에오염된물질이있으면이를제거하고소독제로살균한다음공기건조하여이동 3) 시신을운구하는자는개인보호장비 (N95 마스크, 장갑, 고글또는안면보호구, 보호복등 ) 를착용함. 개인보호장비를착용하는경우작업후격리하지않음 4) 시체안치소담당자는반드시개인보호장비 [N95 마스크이상의호흡기보호장비, 전신보호복또는소매를덮는앞치마, 고글또는안면보호구, 신발덮개또는고무장화, 2 중장갑 ( 겉장갑은고무장갑 )] 를착용 5) 방부처리하지않고즉시시체를관에넣고밀폐 6) 시체는염을금지 7) 시체는가능한운송을최소화하고부검은금지 8) 시신이있었던병실, 영안실 ( 입관 ), 안치실 ( 보관 ), 운구차량 ( 이송 ), 화장시설을모두사후소독함 중동호흡기증후군환자사망시시체처리 1. 시체를이송하거나처리하는자는반드시개인보호장비 [N95 마스크이상의호흡기보호장비, 전신보호복또는소매를덮는앞치마, 고글또는안면보호구, 신발덮개또는고무장화, 2 중장갑 ( 겉장갑은고무장갑 )] 를착용 2. 사망병실에서시체를세척하거나닦지말고탈의도하지말것 3. 시체는방수용시체백에넣음 4. 시체백표면소독 5. 또다른시체백으로처음의시체백을넣어 2 중밀봉 6. 시체백표면을소독하고공기건조하여이동 7. 세치이송후해당병실소독 8. 별도의이송용침대로시체이송 9. 병원영안실로이송 A. ( 영안실로이동하기전, 영안실직원과장의사에게 53

54 중동호흡기증후군감염의위험성을알려줌 ) 10. 이송된시체는백을열지말고그대로밀폐된관에배치 ( 염및방부처리금지 ) 11. 시체는화장처리 i. 장사법제 6 조 ( 매장및화장의시기 ), 시행령제 5 조에의해 24 시간이내에화장 / 매장실시가능 ( 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조에따른사망한시체의경우에한함 ) 20. 부검시감염관리 A. 부검실의시설과환경 중동호흡기증후군으로확진되거나강력히의심되는경우에는부검을시행하지않는것을원칙으로하며, 필요시에는질병관리본부및보건복지부등관계당국과의협의를통해시행여부를결정해야한다. 1. 부검은적절한환기가되는장소에서시행한다 ( 시간당 12 회이상환기가되는음압시설, biosafety level 3 를충족해야한다 ). 위험군분 생물안전등급 검사실수준 안전장비 류 1 BSL1 일반실험실 Open bench 2 BSL2 BSL1 + 보호복과생물재해표시 Open bench + BSC 3 BSL3 BSL2 + 특수보호복, 출입통제, 음압및별도공기제어 BSC + 모든실험실기초장비 4 BSL4 BSL3 + air, 오염제거샤워, 폐기물 ClassⅢ BSC, 양압복, 특별관리 양문형 고압멸균기, 여과공기 BSL, biosafety level; BSC, biological safety cabinet 2. 부검실에서는에어로졸발생을최소화한다. 1) 가능한한전동톱을쓰지않는다. 54

55 2) 장기 ( 특히폐와위장관 ) 를조작하거나세척할때물이튀지않게주의한다. 3) 배기시스템을작동하여공기중에에어로졸의양을줄인다. 4) 부검대주변의공기는시술자에서멀어지는쪽으로향하게한다 ( 천장에서시술대쪽으로향하고, 사면에서음압으로배출되도록한다 ). 5) 조직이나체액으로오염된표면을다음과같은방법으로청소한다. i. 조직이나체액을흡착포를이용해제거한다. ii. 물과세제로표면을세척한다. iii. 적절한소독제를이용해환경관리를한다. (1:100 dilution of 5% Sodium hypochlorite solution 으로표면을적시고최소 10 분간유지 ) iv. 꼼꼼히세척한다. B. 시체의포장과운반 1. 시체는방수용시체백에넣어이송한다. 2. 부검이예정되어있다면시체냉장고에보관하고부검환경이안전하게준비가되면부검을시행한다. C. 부검시개인보호장구 - 수술복 : 상의및하의 - 일회용긴팔방수가운 - N95이상의호흡기마스크 - 안면보호구또는고글 - 부검용장갑 (cut-proof synthetic mesh gloves) 또는이중장갑 55

56 - 무릎높이의장화 - 강도가높은작업을할때에는추가적인보호구필요 ( 고무장갑, 고무앞 치마, 방수신발등 ) D. 부검시동선 외부에서입고온신발과옷을수술복으로바꿔입고개인보호구를착용 (1) 부검실로입장 (2) 부검후탈의실에서개인보호구탈의후손위생수행 (3) E. 부검시에어로졸생성을줄이는방법 1. 작은검체를조작하거나다룰때는생물학적캐비넷을사용한다. 2. 진동톱을사용할때는진공장치를사용한다. 3. 고압물분사를하지않는다. 4. 장 (intestine) 을절개할때는물속에서시행한다. F. 부검종료후처치 부검종료후에는절개부위를봉합하고, 세제와 1:10 비율로희석한 5% sodium hypochlorite 용액으로시체를닦은후방수용시체백에넣는다. 56

57 21. 격리진료소진료 격리진료소내부의직원은 N95마스크, 긴팔가운, 고글, 장갑을착용한다. 1. 원무과직원은환자에게마스크를착용시키고인적사항을확인한다. ( 성명, 성별, 연령, 거주지주소 ) 2. 간호사는증상을확인하고, 중동지역여행및타병원진료여부를확인한다. ( 발병일, 체류지역, 체류기간, 증상시작일, 주변의심환자여부등 ) ⑴ 양쪽귀로체온을측정하여높은쪽에 BT를기록한다. ⑵ 필요시 V/S(BP, HR, SPO2, RR, BT) 을측정한다. ⑶ 매환자마다고막체온계캡을교체하거나부족시에는알콜솜으로닦는다. ⑷ 매환자마다진료후에는환경소독티슈로닦거나, 희석락스 ( 물 220cc + 바이오스펏 1정 ) 로청소 ⑸ 매환자접촉후에는손위생을하고장갑을교체한다. 3. 의사는진료를실시한다. ( 사용한청진기는환경소독티슈로닦아사용합니다.) 1) 입원이필요한메르스의심환자일경우 1 원무과직원은격리병동에전화연락하여입원함을알린다. 2 관리과에연락하여이송통로차단을알린다. 3 원무과직원은지정된격리장소로의심환자를안내한다. 4 지정된격리장소에서의료진이환자를미리정해지동선을통해서격리병실로안내한다. 2) 메르스의심자택격리필요한경우검체채취실로옮겨가래검체를받고, 약처방후에귀가조치하도록한다. 혈액 : EDTA 5cc ( 질병관리본부용 ) 입력코드: xxxx 57

58 객담 : 멸균통 ( 뚜껑덮힌흰색멸균통 ) 입력코드: yyyy 검체이송시 000 보건소에연락 ( 담당자홍길동 010-XXXX-XXXX) 검체이송은해당관할보건소에연락함 (00구에사는환자이면 00구보건소에연락함 ) 검체는 00시보건환경연구원질병조사과 (tel. 099-XXX-XXXX) 에의뢰함. 원내에서일반화학검사 ( 원내초록색 tube 0.5cc), CBC( 원내 EDTA tube 2cc) 를실시할경우원내검체매뉴얼에따른다. 3) 메르스의심환자있을경우감염병발생신고서를작성하고관할보건소에연락한다 ( 진료하고귀가된환자인적사항을관할보건소담당자에게인수인계하여추후관리및 2차검사누락이없도록진행한다 ). 4) 메르스가아닐경우외래진료를받도록원무과담당자는내과접수를하도록한다. 4. 귀가조치방법 ⑴ 귀가시환자는일반마스크착용한다. ⑵ 귀가환자에게자가격리안내문을제공한다. 5. 냉매제관리 ⑴ 비닐를포장해사용하고, 녹은냉매제는비닐을벗겨버리고희석락스분무한후냉매제를지퍼백에넣고냉동실에넣어재사용한다. ⑵ 비닐포장이안된상태로사용한냉매제는희석락스를분무하고장갑을끼고지퍼백에넣어얼려재사용한다. 58

59 22. 음압격리실진료 1. 기본수칙 ⑴ 양쪽귀로체온을측정하여높은쪽의체온을기록한다. ⑵ 환자별체온계, 혈압계로 V/S(BP, HR, SPO2, RR, BT) 을측정. ⑶ 보호장구를철저히착용한다. (4) 격리환자입 출입자명단을작성하고, 고막으로체온을측정한다. 2. 입원해제기준 의심환자입원해제기준 ⑴ 1 차, 2 차음성인경우에주치의의결정에따라서퇴원가능 ⑵ 퇴원환자에게자가격리안내문을제공한다. ⑶ 퇴실시환자는일반마스크착용하고, 간호사 N95 마스크착용후안내 한다. 확진환자와밀접접촉자입원해제기준 ⑴ 발열또는호흡기증상또는소화기증상등이없을때 : 노출일로부터 14일이후격리해제 ⑵ 발열또는호흡기증상또는소화기증상등이있을때격리병상이송 1 PCR 검사 48시간 2회음성 AND 격리기간 14일완료 AND 증상없으면 입원해제 2 PCR 검사 48시간 2회음성 AND 격리기간 14일완료 AND 증상있으면 다 른질환조사 59

60 확진환자의입원해제기준 ⑴ 환자가증상이호전되어입원해제기준에합당하면관할보건소장에신고한다. ⑵ 입원해제기준 1 확진환자의증상이모두사라진다음 48시간이지나고발열또는호흡기증상또는소화기증상소실, 일반검사수치정상, 흉부 X선촬영소견호전 2 검체 ( 하기도또는상기도검체 ) PCR 검사결과 24시간간격으로 2회음성 3. 의료진메르스감염이의심되거나, 감염가능성이있는경우 ⑴ 감염관리실에즉시연락후지시에따른다 이상의발열을동반한호흡기증상 ( 기침또는호흡곤란등 ) 보이는경우 2 감염경로역학조사에의해보건당국으로부터감염의심자로통보된경우 ⑵ 격리치료후출근시 완치여부에대한확인서 ( 진단서등 ) 를발급받아제출하고이상유무확인후출 근한다. 60

61 [ 별첨 1] 61

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