메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver1.4_최종.hwp

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1 메르스(MERS) 감염병관리기관 실무 대응 지침 version :00 메르스중앙거점의료기관 국 립 중 앙 의 료 원

2 목 차 Ⅰ. 메르스 감염병관리기관 개요 1. 감염병관리기관 배경 및 목적 2 2. 감염병관리기관 주요 역할 5 3. 중앙 지역거점 의료기관 운영 체계<업데이트> 중앙 지역거점 의료기관 진료 절차 13 Ⅱ. 선별진료소 운영 1. 선별진료소 운영 동선 관리 28 국립중앙의료원 선별진료소 운영안 <신규> 31 Ⅲ. 입원 수속 및 원내 이송 1. 음압 병실 음압 텐트 병동 병실 배정 환자 이송 격리병동과 이송로 출입 통제 76 환자 이송 체크리스트 <신규> 81

3 Ⅳ. 메르스 환자 진료 1. 감염 및 직원 관리 메르스 환자 진료(CPG/CP) 101 직원 및 방문자 관리 체크리스트 <신규> 177 개인 보호 장구 착 탈의 <신규> 179 Ⅴ. 메르스 환자 퇴원 1. 퇴원 환자 관리 사망자 관리 191 Q & A 203 부록 질병관리본부 국가지정 입원치료(격리)병상 운영과 관리 2. 의료진 개인 보호 장구 착탈법 3. 병동 실무 지침 4. 메르스 입원 안내 및 교육 확인서 5. 격리 병동 인력 직원 소진 측정 도구 6. 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 7. 안내문 샘플 8. 메르스 격리 병상 현황(' ) 9. 메르스 감염병관리기관 연락처(' ) <업데이트> 10. 국민안심병원 안내(' ) 11. 안전지침 체크리스트(' ) <신규>

4 12. 입원 생활 안내서 <신규> 13. 환자 응대 10대 예절 <신규> 관련 학회 지침 (대한감염학회, 대한화학요법학회) MERS 항바이러스제 치료 지침 ver (대한중환자의학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 대한감염학회) 중증 MERS-CoV 감염 중환자 지침 ver (대한흉부심장혈관외과학회 에크모 연구회) 메르스 환자에서 에크모(ECMO) 치료 시 권고 사항 4. (질병관리본부, 대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 대응 지침, 혈액투석 의료기관용 5. (대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 관련 혈액투석 환자에 관한 권장 진료지침 및 방역당국에 대한 요청사항

5 본 가이드라인은 중동호흡기증후군 (Mid-East Respiratory Syndrome (MERS), 이하 메르스 )에 대응하기 위한 감염병관리기관 중 중앙거점 의료기 관으로서 국립중앙의료원이 수행했던 활동과 사례를 정리하였음 2015년 6월 11일 메르스(MERS) 거점의료기관 실 무대응지침(ver1.0), 6월 12일 메르스 거점의료기관 실무대응지침(ver1.1), 6월 19일 메르스 감염병관리기 관 실무대응지침(ver1.2)', 6월 30일 메르스 감염병관 리기관 실무대응지침(ver 1.3)을 배포하였음. 현 '메르 스 감염병관리기관 실무대응지침(ver1.4)'을 배포하여 지역의 거점의료기관 과의 진료 공조 체계를 확립하고 해당 병원의 메르스 관리 역량을 향상시켜 환자의 건강 증진을 도모하는데 목적이 있음

6 [ 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 주요 개정 사항 ] 구분 내용 배포 시점 ver 1.0 메르스 거점의료기관 실무대응지침 ver1.0 배포함 ver 1.1 신규 내용 추가 Q & A 추가 (14문항) 의료진 개인 보호 장구 착탈법 병동 실무 지침 메르스 입원 안내 및 교육 확인서 격리 병동 인력 직원 소진 측정 도구 150P 171P 189P 215P 217P 안내문 샘플 220P 지침 제목 변경 : 거점의료기관 --> 감염병관리기관 메르스 감염병관리기관 실무대응지침 ver1.2 배포 신규 내용 추가 음압시설 가이드라인 추가 32p 직원 및 원내방문자 발열관리 지침 추가 64p 직원 피로도 관리 추가 65p 정신건강관리 상담 추가 122p ver 1.2 중증 메르스 감염 중환자 지침 추가 94p 일반 혈액투석 환자에 대한 대한신장학회 권고 111p 사망 절차 설명/동의서 추가 138p,218p 질병관리본부 국가지정 입원치료(격리) 병상 운영 163p 거점의료기관 대상병원 업데이트(33개소)-6.19기준 235p 국민안심병원 안내 및 대상 병원리스트(251개소) 6.19 기준 237p

7 구분 ver 1.3 ver 1.4 내용 미국, 사우디아라비아 CDC 지침을 참고하여 version 1.3 수정함 1) 미국 CDC 지침 : Interim Guidance for Health Professionals(June 11, 2015), Centers for Disease Control and Prevention 2) 사우디아라비아 CDC 지침 : Infection prevention/control and management guideline for patients with MERS-CoV infection, 2nd Edition(8 December 2014), Ministry of Health, Saudi Arabia 신규 내용 추가 음압 텐트 병동 매뉴얼 (국립중앙의료원) 43P 메르스 환자의 중증도를 분류 (국립중앙의료원) 52P 중증 치료병원 전원시 고려 사항 54P (중증 메르스 환자 위기대응센터 역할 부여) 호흡기 위생 및 기침예절 66P 국립중앙의료원 영상 검사 실무 가이드라인 103P 국립중앙의료원 상, 하부 위장관 출혈 실무 가이드라인 150P (대한감염학회, 대한화학요법학회) MERS 항바이러 스제 치료지침 ver P (대한중환자의학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 대한 학 290P 감염학회) 중증 MERS-CoV 감염 중환자 지침 ver 1.0 회 (대한흉부심장혈관외과학회 에크모 연구회) 메르스 지 328P 환자에서 에크모(ECMO) 치료 시 권고 사항 침 (질병관리본부, 대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 모 333P 대응 지침, 혈액투석 의료기관용 음 (대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 관련 혈액투 석 환자에 관한 권장 진료지침 및 방역당국에 대한 338P 요청사항 국립중앙의료원 상 하부 위장관 출혈 가이드라인 수정 168P 신규 내용 추가 국립중앙의료원 선별진료소 운영(안) 31P 안전 지침 체크리스트 307P 입원 생활 안내서, 환자 응대 10대 예절 314, 324 배포 시점

8 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ⅰ 메르스 감염병관리기관 개요 1. 감염병관리기관 배경 및 목적 2 2. 감염병관리기관 주요 역할 5 3. 중앙 지역거점 의료기관 운영 체계 중앙 지역거점 의료기관 진료 절차 13

9 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 감염병관리기관 배경 및 목적 추진 배경 일 국내 첫 메르스 환자 발생 이후 의료기 관을 통해 2차 감염자가 급속히 확산되고, 3-4차 감 염자가 지속적으로 발생하여 의료기관 내 전파를 차 단하고, 지역사회 전파를 예방할 필요성이 대두됨 국가 비상 상황에서 전국 단위로 메르스 전담기관을 지정하고 기관 간 협조체계를 구축하여 국가적인 진 료 역량을 집중시켜야 함 추진 목적 국가 전염병 확산 및 재난 발생 등 비상 상황에 대비 하고 의료서비스 인프라를 확충하여 국민의 안전과 건강 증진에 기여함 감염병관리기관인 중앙 지역거점 의료기관을 통해 지 역사회 메르스 집중 치료 및 환자 격리 기능을 수행 하여 타 의료기관의 감염을 막고자 함

10 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 추진 경과 메르스 치료 전담을 위한 감염병관리기관 확보 계획 수립 - 전국 단위의 중앙거점 의료기관 및 지역 단위 지 역거점 의료기관을 지정하여 메르스 거점의료기관 을 확충함 * 지역거점 의료기관은 각 지자체장이 지정하며, 메르스 치료병원 및 노출자 진료병원으로 구성됨 한편, 보건복지부는 전국 진료 총괄을 위해 국립중 앙의료원을 중앙거점 의료기관으로 지정( ) [ 메르스 중앙거점의료기관 역할 ] 전국 전담기관과 협조체계를 구축하며 국가적인 진 료 역량을 집중하는 역할을 수행하는 것임 - 첫째, 메르스 확진 환자*에 대한 집중 진료 - 둘째, 메르스 진료 가이드라인 개발 - 셋째, 지역거점 의료기관 지원 역할을 수행 - 넷째, 전국 메르스 거점의료기관의 진료 상황을 총괄 관리 국립중앙의료원은 중앙거점 의료기관으로 선별진료소를 운영하 지 않고 메르스 확진 환자의 진료만 실시

11 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 관련 근거 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제7장 감염 전파 의 차단 조치 보건의료기본법 제40조(감염병의 예방 및 관리) 보건복지부 건강정책과-4283( ) 메르스 중앙 거점 의료기관 지정

12 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 감염병관리기관의 주요 역할 1) 관련 근거 및 용어정의 (근거) 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제37조 제37조(감염병위기 시 감염병관리기관의 설치 등) 1 보건복지부장 관, 시 도지사 또는 시장 군수 구청장은 감염병환자가 대량으로 발생 하거나 제36조에 따라 지정된 감염병관리기관만으로 감염병환자등을 모두 수용하기 어려운 경우에는 다음 각 호의 조치를 취할 수 있다. 1. 제36조에 따라 지정된 감염병관리기관이 아닌 의료기관을 일정 기간 동안 감염병관리기관으로 지정 2. (생략) 2 (생략) 3 보건복지부장관, 시 도지사 또는 시장 군수 구청장은 제2항에 따 른 시설의 설치 및 운영에 드는 비용을 감염병관리기관에 지원하 여야 한다. (현황) 메르스가 많이 발생한 일부 지역을 중심으로 병상 확보가 곤란한 상황 발생 - 지역사회 메르스 집중 치료 및 환자 격리 기능을 수행하여 타 의료기관의 감염을 막을 필요가 있음 1) 보건복지부 중앙메르스관리대책본부 내부 자료

13 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [ 용어 정의 ] (감염병관리기관) 메르스를 진료하기 위하여 정부가 지정하는 의료기관은 감염병관리기관 으로 호칭 - 메르스 환자만 보는 경우와 일부 다른 진료를 하 는 경우 모두 포함 (중앙거점 의료기관) 국립중앙의료원 (지역거점 의료기관) 메르스 치료병원과 노출자 진료 병원으로 구분 - (메르스 치료병원) 음압 격리실을 보유하고 메르스 확진환자를 치료하는 기관으로, 특히 메르스 중증 환자 치료에 집중 - (노출자 진료병원) 의심환자를 주로 진료하고, 확진환자 판정 시 치료병원으로 전원하는 것을 원칙으로 함 * (국민안심병원) 메르스 의심(확진) 환자가 아닌 일반 환자를 대상으로 진료함(호흡기 질환자의 진료의 모든 과정을 일반 환자들과 분리하는 요건을 충족하는 병원)( ) * (집중관리병원) 메르스 격리환자가 대규모로 발생하여 병원을 전부 또는 일부 폐쇄한 병원( )

14 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 감염병관리기관 운영 계획 (운영 기간) 메르스 종료 시까지 1개월 단위로 운영 * 메르스 확산 추이 및 환자 치료 기간에 따라 재계약 여부 결정 (지정) 중앙거점 의료기관은 보건복지부가 직접, 지역 거점 의료기관은 지자체의 신청을 받아 복지부가 지정 (병상 확보 방안) 독립된 2~3개 병동을 확보하여 음 압 격리병실 이외에 일반 격리병실, 1인실까지 메르스 환자 진료에 활용 - (메르스 치료병원) 음압 격리병실은 중증 확진환자 치료. 경증 확진환자 의심자는 일반 격리병실이나 1 인실에 이동형 음압장치 설치 후 진료 - (노출자 진료병원) 기존 보유 음압 병상 이외에, 전체 병동 또는 독립된 병동을 1인실로 확보하여 의심자 경증 확진환자 진료

15 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 메르스 거점의료기관 체계도 지역거점 의료기관 선정 각 지자체 장은 메르스 치료 경험, 병원 성격(공공- 민간) 등을 감안하여 지정 - 예를 들어, 메르스 치료병원으로 지역 내 대학병원 을 지정하고, 노출자 진료병원으로 지방의료원 또는 이와 유사한 규모의 병원 지정

16 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [ 메르스 감염병관리기관 선정 (7.5기준, 60개소) ] 시 도 메르스치료병원 노출자진료병원 중앙 국립중앙의료원 서울 부산 서울특별시 서울의료원 서울특별시 보라매병원 서울대병원 고려대구로병원 인제대상계백병원 한림대강남성심병원 부산대병원 동아대병원 서울특별시 서북병원 서울특별시 동부병원 서울특별시 북부병원 강동경희대학교병원* 한림대강동성심병원* 건국대학교병원* 메디힐병원* 부산광역시의료원 좋은강안병원* 대구 경북대병원 대구의료원 인천 인하대병원 인천광역시의료원 광주 전남대병원 - 대전 충남대병원 건양대병원 대전국군병원 대청병원 을지대학교병원* 울산 울산대병원 - 경기 분당서울대병원 국군수도병원 평택굿모닝병원 명지병원 경기도의료원 수원병원 경기도의료원 파주병원 경기도의료원 포천병원 한림대동탄성심병원* 카이저재활병원*

17 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 시 도 메르스치료병원 노출자진료병원 강원 강원대병원 강릉의료원 충북 충남 전북 충북대병원 충주의료원 단국대병원 전북대병원 원광대병원 청주의료원 천안의료원 아산충무병원* 군산의료원 전주예수병원 전남 - 국립목포병원 경북 동국대학교 경주병원 김천의료원 경남 경상대병원 양산부산대병원 삼성창원병원 마산의료원 창원SK병원* 제주 제주대병원 서귀포의료원 *노출자진료병원 중 집중관리병원에 해당되는 기관

18 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중앙 지역거점 의료기관 운영 체계 메르스 전담 조직 운영 각 중앙 지역거점 의료기관은 메르스 비상대책본부를 구성하여 운영계획 및 주요사항을 신속히 결정 실행할 수 있도록 비상 업무체계 가동 그림. 메르스 중앙 지역거점 의료기관 운영 체계 (국립중앙의료원 예시)

19 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 관련 모든 사항은 비상대책본부가 주관하고, 매일 상황점검 실시 대책본부 간부회의 (본부장) é 대책본부 전체회의 (본부장) 상황실 회의 (상황실장) ç ç 기획반 회의(반장) 의료반 회의(반장) ç 행정반 회의(반장) 회의체는 정기 및 상시 운영되며, 회의 결과는 상급회의에 8시간 이내에 보고 비상대책본부 내, 진료 상황 총괄, 교육 연구 지침 개발을 위한 별도의 조직을 편성하여 운영

20 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중앙 지역거점 의료기관 진료 절차 메르스 Hot-line : (국번 없이) 109 메르스 감염병관리기관 (노출자 진료병원) 그림. 노출자 진료병원 진료 및 관리절차 지역거점 의료기관이 확진 환자 수용이 불가능한 경우, 보건복지부 중 앙메르스관리대책본부와 협의하여 중앙거점 의료기관으로 의뢰 선별진료소 : 부록 10. 국민안전병원 안내 참고

21 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 감염병관리기관 (메르스 치료병원) 그림. 메르스 치료병원 진료 및 관리절차 선별진료소 : 부록 10. 국민안전병원 안내 참고

22 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ⅱ 선별진료소 운영 1. 선별진료소 운영 동선 관리 28 국립중앙의료원 선별진료소 운영안 31 메르스 전파 방지를 위한 선별진료소 운영에 대해 부록의 국민안심병원 선별진료소 내용 참고

23 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 선별진료소 운영 2)3)4) 선별진료소 팀 구성 및 근무 형태 호흡기 증상을 포함한 메르스 의심 증상이 있는 환자가 방문 시, 별도 선별진료소에서 전담팀 이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 환자 진료 진료 지원 메르스 발생이 의심되면 즉시 질병관리본부로 발생 신고 메르스의 해외 또는 국내 유행 발생 시 안내 포 스터 및 유인물을 제작 병원 내 메르스 환자 관리를 위한 교육을 전 직 원을 대상으로 시행 메르스 의심자 및 환자 진료를 위한 선별진료소 의 보호 장구와 물품(손 소독제 등)관리 및 진 료실 청소 등 환경 관리를 시행 선별진료소의 공기 조화를 관리 선별진료소 청소는 병원 감염관리 지침에 따라 환경 소독제를 이용하여 실시 응급의학과 홍보팀 시설팀 감염관리실 간호부응급실 시설팀 시설팀 행정 지원 메르스 예진실 접수처를 관리하며 지원 원무팀 2) 질병관리본부 3) 중동호흡기증후군(MERS) 대응지침 3-1판, 질병관리본부, ) 국립중앙의료원 감염관리지침

24 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기본 수칙 1 메르스 환자(의심자)의 이송 시 이송팀은 가능한 최소 한의 인원으로 구성한다. 2 메르스 환자(의심자) 도착 전에 환자 이송 장소에 사 전 연락을 취하여 환자를 대비하도록 한다. 3 수송 차량은 이송 장소에서 준비된 앰뷸런스를 이용 한다. 4 환자(의심자) 이송 시 모든 접촉자는 개인보호구 (one-way valve가 있는 N95마스크, 1회용 장갑, 1회 용 가운 등)를 착용해야 한다. 5 이송자 주의사항 - 모든 환자(의심자)와 접촉하는 경우 1회용 장갑을 착 용해야 한다. - 직접적으로 환자(의심자)와 접촉하는 경우 1회용 방수 가운을 착용해야 한다. - 환자(의심자)와 2 미터 이내에서 일을 하는 경우 보호 안경을 착용 한다. - N95마스크 : 착용 전에 잘 맞는지 확인하고 안면에 밀 착하여 공기가 새는 곳이 없도록 한다.

25 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 환자(의심자)에 대한 관리는 다음과 같은 원칙을 지켜야 한다. - 환자(의심자)가 견딜 수 있으면 one-way valve가 없 는 N95마스크를 아니면 수술용 마스크를 착용시켜 비 말 배출을 최소화시킬 수 있다. - 이송 도중 산소 공급이 필요한 경우 non-rebreather 안면마스크를 통해 산소를 공급할 수 있다. - 호흡 곤란이 심한 경우, HEPA 필터로 환자의 호기를 걸러 배출할 수 있는 양압 호흡기를 사용할 수 있다. - 이송하기로 예정된 장소에 도착하기 전 기침이 유발될 수 있는 시술은 피해야 한다.

26 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 상황처리 흐름도 그림. 선별진료소 상황처리 흐름도 선별진료소 : 부록 10. 국민안전병원 안내 참고

27 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 보건소 그림. 보건소 메르스 환자 진료 및 관리절차 * 지역 사회 메르스 확진자가 많은 경우 노출자 진료병원에서 확진자 치료 가능

28 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 선별진료소 운영 병원 그림. 선별진료소 메르스 환자 진료 및 관리절차 * 지역 사회 메르스 확진자가 많은 경우 노출자 진료병원에서 확진자 치료 가능

29 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 (1단계) 메르스 환자 관리를 위한 선별진료소 준비 응급실 및 예진실에 개인 보호 장비를 구비한다. - N95마스크 - 1회용 장갑 - 안면보호구 - 1회용 가운 메르스 선별 진료를 위한 홍보 포스터 부착, 배너, 안 내소를 설치한다. - (안내소) 본관입구, 응급실 입구 - (선별진료소) 응급실 앞 메르스 환자(의심자) 환자 분류를 위한 '메르스 선별 진료소'를 운영한다. - 방문자 대기실 - 진료실 - 메르스 환자(의심자)를 위한 임시 격리공간(환자(의 심자) 대기실) * 검체를 개별 기관에서 채취하는 경우 검체 채취를 위한 공간 (격 리 병실 또는 선별진료소 내 별도 공간)을 마련해야 한다.

30 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [ 원칙사항 ] 1 격리는 1인실을 원칙으로 하며 격리 공간 내에 화 장실을 갖추도록 한다*. 2 만약 한 격리실에 여러 환자를 격리하고자 한다면 의심환자(suspect case)와 그렇지 않은 환자를 분 리한다. 3 음압시설이 이루어져 있지 않다면 환기가 잘되도록 하며 일반인들이 노출되지 않도록 근처 접근을 통 제한다. * 의심자 대기실 내의 화장실은 이동식 변기 등을 설치하여 이용하며, 대기 공간과 화장실을 분리한다. 대기 시간이 길어지는 경우 식사는 도시락을 이용할 수 있다. (2단계) 선별진료를 통한 메르스 환자(의심자)에 대한 분류 및 격리 메르스 예진실에서 메르스 환자(의심자) 분류 (담당) 의사가 문진을 통해 초기 분류 - 발병 전 14일 내에 메르스 감염 위험지역에 여행력 (비행기 환승 포함)이 있는지 파악한다.

31 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 발병 전 14일 내에 메르스로 진단된 환자와 밀접한 접촉을 한 적이 있는지 파악한다. - 현재 발열이나 호흡기 증상(기침, 가래 등)이 있는 지 파악한다. - 현재 노출된 지역에 병문안 또는 병원 진료를 받은 병력이 있는지 파악한다.

32 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [ 밀접접촉자 예시] 1 완벽한 개인 보호장비를 착용하지 않은 보건의료인 이 다음과 같은 경우 - 증상이 있는 확진(의심자) 환자를 직접 진료하거나 간호 또는 시술 - 에어로졸 발생 처치 시 가까이 위치 2 동일한 공간에 생활하거나 머문 경우 - 같은 집에 거주하는 가족 또는 동거인 - 공동 기숙사 내 같은 방 사용 동거인 - 증상이 있는 확진(의심자) 환자와 동일한 병실에 있던 환자 3 증상이 있는 확진(의심자) 환자와 좌우전후 좌석에 앉은 승객. 버스나 기차 등도 동일 4 증상이 있는 확진(의심자) 환자가 있는 구역을 담 당한 모든 항공기 승무원

33 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 상황 별 조치사항 - 예진실의 결과에 따라 메르스 환자(의심자)는 선별 진료소에서 진료를 실시한다. (응급의학과) - 메르스 환자(의심자)가 아닌 경우 응급실이나 외래 에서 진료를 실시한다. (3단계) 선별진료소에서 메르스 환자(의심자) 관리 선별진료소는 응급의학과에서 책임 운영하는 것을 원칙으로 한다. 체온계 등 사용 시 물품은 최대한 환자 개인용으로 사용한다. 진료 시 가능한 한 1회용 기구를 사용한 후 적절히 폐기하고 재활용하는 경우는 철저히 소독한 후에 사 용한다. 환자의 이동은 최대한 제한하고 환자가 이동할 경우는 one-way valve가 없는 N95 마스크를 착용시킨다. 의료진을 포함하여 방문자를 최소한으로 제한한다. 환자는 의료진이 실내에 있을 때는 항상 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용하도록 한다. 환자가 N95마스크를 못 견디는 경우 수술용 마스크 를 착용하도록 한다.

34 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 환자(의심자)와 그렇지 않은 환자를 섞이지 않도록 한다. 메르스의 진단을 위한 호흡기 검체의 채취는 환자를 보건소로 이송하여 시행하거나 격리 병실이 있는 병 원의 경우 해당 병원에서 검체를 채취할 수 있다. 선별진료소에서 직종별 역할 메르스 예진실 의사 및 접수요원 - 항상 one-way valve가 있는 N95마스크를 착용한 다. - 모든 환자를 메르스 환자로 의심한다. 선별진료소 담당 의료진 (의사 및 간호사) - 메르스 예진실에서 메르스 환자(의심자) 발생을 보고 받으면 즉시 선별진료소로 이동하여 환자 진료에 임 한다. - 메르스 환자(의심자)의 진단이 명확하게 될 때까지는 일단 가능한 보호 장비를 갖추고 진료한다. 보호복, 겉장갑, 안면보호구, one-way valve가 있는 N95마스크, 겉 덧신(필요시)

35 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 동선 관리 목적 메르스 환자(의심자)가 응급실 의료진이나 일반 환자 에게 노출되어 발생할 수 있는 병원 내 전파 위험을 차단하기 위함이다. (메르스 노출자나 확진 환자) 동선 일반 응급 환자 및 의료진과 분리 메르스 노출자 및 확진 환자가 의료진 및 일반 응급 환자와 접촉하지 않도록 동선을 마련한다. 환자 이 동시 환자에게 일반 마스크, 가운, 모자, 장갑을 착 용시킨다. - 메르스 확진자의 경우 별도로 지정된 통로를 통하 여 (가능한 응급실이 포함되지 않은 동선 이용) 음 압 격리실로 바로 이동할 수 있도록 한다. - 메르스 의심자의 경우 응급실 내 별도로 분리된 메 르스 노출자 진료 공간을 이용한다. - 노출자 진료 시에는 일반적인 메르스 감염 관리 지

36 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 침에 따른다. - 메르스 환자(의심자)에게 접촉 및 비말 주의 기준 이 적용되었다면 엘리베이터, 영상학적 검사 시설 사용 후 특별한 환경 관리는 시행하지 않는다. - 보호자가 동행하지 않고 의료진만 동행하는 것을 원칙으로 하나, 확진 및 노출자가 보호자와 동행한 경우 보호자에게도 의료진과 같은 수준의 개인 보 호 장비를 착용시킨다. 동선 1. 중앙거점 의료기관

37 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 동선 2. 지역거점 의료기관

38 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 국립중앙의료원 선별 진료소 운영(안) 선별진료소 구성 1) 출입구 (정문, 서문, 장례식장) 호흡기 증상 (기침, 가래, 호흡곤란) 확인-체온 측정 2) 개인보호장구 착탈의실 (준비실) 3) 호흡기 증상-발열자 대기실 4) 진료소 5) 검체 채취실 (비인두-코인두 swab, 객담) 6) 메르스 의심자 대기실 7) 이동 X-선 검사 차량 8) 앰뷸런스 인력 구성 1) 출입구 호흡기 증상 (기침, 가래, 호흡곤란) 확인-체 온 측정: - 정문 (도보 출입), 서문 (차량-도보 출입): 3명: 간 호사 1, 조무사 1, 행정직 1 - 장례식장 출입문: 2명: 간호사 또는 조무사 1, 행정직 1 - 보안 요원 1 (on call) 2) 진료소: 의사 1+α (on call)

39 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 응급의학과 인턴, 전공의, 전문의 중심이나 업무량 에 따라 내과 전공의 파견 3) 검체 채취실: 진료소 담당 의사가 이어서 4) 이동 X-선 검사 차량: 영상의학과 기사 1 (on call) 5) 개인보호장구 착탈의실 (준비실), 검체 운반: 간호사 1 6) 메르스 확진(의심자) 이동 후 통로(도로) 소독: 출입구 측정 간호사 또는 조무사 1 7) 소독 및 폐기물 처리: 간호사 또는 조무사 1 준비물 개인보호장구 착 탈의실(준비실)을 제외하고 모두 음압텐 트로 준비한다. 전실은 음압 텐트에 모두 연결하는 것이 좋으나, 수량이 한정된 경우 검체 채취실 앞에만 배치한 다. 각 텐트 안과 밖에는 N95마스크 착탈의, 손 소독에 대한 안내서를 부착한다. 1) 출입구 호흡기 증상 (기침, 가래, 호흡곤란) 확인-체온 측정 - AP gown (긴팔), N95마스크, 장갑, 체온계 (적외 선, 경이), 손 소독제, 1:100 락스, 폐기물통 2) 호흡기 증상-발열자 대기실 - 책상, N95마스크, 수술용 마스크, 침대 1, 의자 2

40 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (2m 간격), 티슈, 손 소독제, 알코올 자동 분사기, 1:100 락스, 폐기물통, 3) 진료소 - 컴퓨터, 검체 라벨 출력기, 책상, 의자 2 (의사, 검 진자), 침대 1, 체온계, 청진기, 펜라이트, 설압자, N95마스크, 수술용 마스크, 티슈, 손 소독제, 알코 올 자동 분사기, 1:100 락스, 폐기물통 4) 검체 채취실 - 침대, 의자, 세면대, PCR 검사 용기-지퍼백, 티슈, 손 소독제, 알코올 자동 분사기, 1:100 락스, 폐기 물통 - 전실: N95마스크, 장갑, 여분 지퍼백, 손 소독제, 알 코올 자동 분사기, 1:100 락스, 폐기물통 5) 메르스 의심자 대기실 - 침대 1, 의자 1 (2m 간격), 이동식 화장실, 세면대, 티슈, N95마스크, 손 소독제, 알코올 자동 분사기, 1:100 락스, 폐기물통 6) 개인보호장구 착탈의실 (준비실) - 책상, 손 소독제, 알코올 자동 분사기, 장갑, 전신 보호복 (level D), N95마스크, 덧신, 안면보호구, 1:100 락스, 폐기물통

41 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 상황처리 흐름도 예상 소요 시간 1 호흡기증상 확인-체온 측정: 3분 2 호흡기증상-발열자 대기실: 15분 (의료진 호출~보 호복 착의 시간 포함) 3 진료: 10~15분 4 검체 채취: 10~15분

42 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이동 X-선 검사: 10분 일반 원칙 1) 호흡기 증상을 보이거나 발열이 있는 환자가 외래나 응급실로 유입되지 않도록 선별진료소에서 감별한다. 2) 의료진은 개인보호장구를 완비하고 철저한 위생으로 감염 전파의 가능성을 차단한다. 3) 선별 진료 시작과 함께 문진 및 메르스 대상자 통합 시스템과 DUR 시스템을 활용하여 메르스 감염환자와 의 접촉 가능성을 조회한다. 4) 기존 입원 환자 또는 다른 응급실과 외래 진료실에서 도 메르스 대상자 통합시스템과 DUR 시스템을 활용, 접촉 여부를 조회할 수 있도록 한다. 5) 환자가 들어오는 병원 입구에 눈에 쉽게 띄는 장소 에, 선별진료소에 대한 안내문과 장소 안내 등을 붙 이고, 외래 및 응급실 입구에도 동일한 안내를 붙인 다. 6) 출입구 폐쇄 - 동문과 북문은 폐쇄하고, 정문은 도보로, 서문은 도 보와 차량으로, 장례식장 출입구는 차량만 이동할 수 있도록 한다.

43 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 저지선 - 정문과 서문에서 본관 현관까지, 동쪽 주차장을 선 별진료소 구간으로 구분하여 상시 저지선을 설치한 다. 동쪽 주차장에서 기존의 응급실 쪽으로의 통로 에도 상시 저지선을 설치한다. 영상의학과 기사 이 동 통로와 선별진료소 사이에도 상시 저지선을 설 치한다. 8) 기침 및 가래, 호흡곤란 등 호흡기 증상이나 발열이 없는 방문객은 선별진료소에서 진료하는 대신 기존 의 외래 장소로 안내하여 진료 가능하다. 9) 메르스 확진(의심자) 이동시 통로 폐쇄에 대한 공조 가 필요하며 (임시 저지선), 상황 종료 및 소독 후 30분 이상 폐쇄를 유지한다. 10)응급실 방문 119, EMS 차량의 경우 미리 연락을 하 고 방문하도록 공지한다. 연락 없이 방문하는 경우 출입구에서 주증상 확인 후 메르스 관련 증상이 아 닌 경우 본관 현관으로 바로 출입, 선별 진료가 필요 한 경우 선별진료소로 안내한다.

44 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 진료소 구역별 준수 사항 (1) 출입구 검사자: 1 호흡기 증상 확인 및 체온 측정 인력은 긴팔 AP gown 및 장갑, N95마스크를 착용한다. 2 선별진료소로 내원자를 안내하는 경우 2m 이상 떨어져서 안내하도록 한다. 동시에 선별진료소 의 사를 호출한다. 3 내원자 뒤를 따르며 1:100 락스로 소독한다. 선별 진료소로 안내할 내원객에 대해서는 모두 N95마 스크를 착용시켜 진료 대기실로 이동시킨다. 4 선별진료소로 이동이 필요한 내원객이 발생하면 정해진 통로로 이동할 때까지 다른 내원객의 출 입을 잠시 차단한다. ( 선별진료소까지 이동을 도와줘야 하는 경우 (보호자가 동행했던 경우 포 함), 보안 요원이 level D 보호복 및, 장갑, N95 마스크, 덧신 등을 착용하고 내원객을 선별진료소 로 안내한다. (필요시 휠체어 사용)) (2) 호흡기 증상-발열자 대기실: 대기 시간 동안 N95 마스크 착용을 원칙으로 하나, 환자가 혼자 대기하 고 있고 N95마스크를 많이 불편해하는 경우 수술

45 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 용 마스크로 바꿔줄 수 있다. (3) 진료소: 선별진료소 내원자를 진료하는 의료진은 level D 이상의 전신보호복 및 N95마스크, 장갑, 안면보호구, 덧신 등을 모두 착용한다. 메르스 노 출의 가능성이 있으면 감염내과를 호출하고, 보건 소에 신고한다. 검사를 보건소에서 진행하고 자가 격리할 것을 지시하는 경우 의심자를 바로 의심자 대기실로 안내하고, 본원에서 검사를 진행하도록 하면 의심자를 검체 채취실로 안내한다. 내원자를 진료하고 나오기 전에 장갑 소독 후 문을 열고 나 온 후 문을 닫고, 진료소 밖에 비치된 알코올 소독 제로 손소독을 시행한다. 메르스 가능성이 없는 내 원객은 일반 외래나 응급실로 안내한다. (4) 검체 채취실: 1 검체 채취시 객담 배출이 가능한 경우 의심자만 채 취실에 들여보낸 후 객담을 통에 받도록 하고, 객 담 채취 후에 의료진이 들어가서 객담 통을 획득한 다. 코인두-비인두 swab을 시행하는 경우 환자와 의료진이 함께 들어가서 검체를 채취한다.

46 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 검체 채취실에 검체 bottle을 투명한 지퍼 백에 넣 어 준비해 놓는다. 의사가 검체를 확보하고라벨을 붙인 후 검체 bottle에 1:100 락스를 분무 후 지퍼 백에 넣는다. 이후 한 번 더 1:100 락스를 분무한 다. 의심자와 함께 전실로 나온다. 전실에서 검체를 두 번째 지퍼백에 넣은 후에 다시 한 번 1:100 락 스를 분무한다. 의사가 락스를 뿌린 검체를 들고 전실 청결구역에서 간호사를 호출하면 간호사가 채 취실 밖에서 N95마스크 및 장갑을 착용하고 준비 된 지퍼백을 벌려서 검체를 받는다. 이를 검체 이 송함에 넣은 후 진단검사의학과에 보낸다. 3 검체 전달 후 전실을 나오기 전에 장갑 소독 후 문 을 열고 나온 후 문을 닫고, 진료소 밖에 비치된 알코올 소독제로 손소독을 시행한다. (5) 이동 X-선 검사 차량: 검체 채취 후 X-선 검사가 필요한 경우 의사는 의심자를 이동 X-ray 검사 차 량으로 이동시킨다. 영상의학과 기사는 호출을 받으 면 정해진 동선으로 차량으로 이동하여 level D 이 상의 전신보호복, N95마스크, 장갑, 덧신 등을 착용 하고 X-선 검사를 시행한다. X-선 검사 시행 후

47 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자가 나오면 촬영자가 안을 1:100 락스로 소독하 고 퇴실하며, 검체 채취실 앞의 전실에서 보호복을 탈의한다. (6) 메르스 의심자 대기실: X-선 검사가 필요하지 않은 경우 의심자 대기실로 안내한다. 대기실 문을 열어 환자를 안쪽으로 안내하고, 장갑 소독 후 문을 열고 나온 후 문을 닫고, 진료소 밖에 비치된 알코올 소 독제로 손소독을 시행한다 ( 의심자의 상태가 중 하고 활력 징후의 이상이 예상되는 경우 빠른 판단 이 필요하며, 담당 의사가 의심자 대기실에서 같이 대기한다). 이후 탈의를 위해 채취실 용 전실로 들 어가서 탈의를 하고, 비치된 장갑을 착용 및 장갑 소독을 한 후 문을 열고 나온다. 이후 전실 앞에 비 치된 소독제로 장갑을 소독한 후 폐기물통에 폐기한 다. 이후 손소독을 한 번 더 시행한다. 12) 메르스 의심자 이동시 앰뷸런스를 이용하며, 메르스 의심자 대기실 옆에 환자 탑승문을 열어 놓고 대기 한다. 이동이 결정되면 N95마스크와 장갑을 착용한 앰뷸런스 운전자가 텐트를 열어주고, 환자가 탑승

48 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 후 운전자가 문을 닫고 운전하여 지정된 곳으로 이 동한다. ( 거동이 불편한 환자의 경우, 진료를 담 당했던 의사가 개인보호장구를 다시 착용하거나, 의 심자 대기실에서 같이 대기하고 있던 의사가 환자 의 이동을 돕는다.) 앰뷸런스 운전석과 뒤쪽 탑승석 사이에는 가림막을 설치한다. 13) 청소 담당 간호사 또는 조무사는 duty당 1회 선별진 료소 내 구역을 1:100 락스를 이용하여 청소한다.

49 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 동선 관리 각 텐트 간격은 2m 이상의 간격을 두고 배치한다. 1) 기존의 엘리베이터 이용 시

50 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 메르스 의심(확진)자 이용 별도 엘리베이터 설치 후

51 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 진료소 구성 단위별 배치 1) 호흡기 증상-발열자 대기실 2) 진료실

52 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 검체 채취실 4) 메르스 의심자 대기실

53 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 주차 통제 1) 모든 주차 차량은 지하 주차장 이용을 원칙으로 한다. 2) 지상에서 의료 용품/물품을 오르내릴 필요가 있는 차 량은 장례식장 출입문을 이용한다. 3) 메르스 확진(의심자) 발생과 관련한 통제가 이루어지 는 경우 장례식장 주차장을 이용하는 차량을 모두 이 동시키고, 상황이 종료된 후 다시 개방한다.

54 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ⅲ 입원 수속 및 원내 이송 1. 음압 병실 음압 텐트 병동 병실 배정 환자 이송 격리병동과 이송로 출입 통제 76 환자 이송 체크리스트 <신규> 81

55 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [ 입원치료시설의 기준 ] 1 다인실 음압 병상이 가능한 경우 경한 증상을 가진 환자들 회복기 중인 환자들 (퇴원하기 위한 PCR 검사를 해야 하는 환자들) * 단, 경한 증상을 가진 환자와 회복 중인 환자들은 같은 다인실 에 두지 않음. (이유 : 질병 경과가 유사한 환자들끼리 묶음) **산소 공급, 인공호흡기, 투석, 체외막형 산소공급 등이 필요한 경우는 중증에 해당 2 1인실 음압 병실을 반드시 사용해야 하는 경우 에어로졸 발생 시술 상기도 및 하기도 검체 채취 3 의심자는 원칙적으로 1인실 음압 병실에 격리 입원을 해 야 하나 만약 없다면 다음과 같은 조건을 모두 만족하는 일반 1인실에 격리 입원 환기 차단, 공조 차단 Portable Duct 시스템을 창문으로 설치하여 외부로 병실 공기가 배출되도록 함 [ 입원치료 시 주의사항 ] 입원치료 중인 사람에 대하여 입원 치료기간 동안 병실 이탈 및 이동을 금지

56 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압 병실 관련 근거 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제36조 및 제37조 질병관리본부의 국가지정 입원치료(격리)병상 운영과 관리 5) 보건복지부 고시 제 호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항( 시행) 음압 격리시설 설치 효과 6) 병원체 전파력이 높고 치명적 수준의 전염성 질환에 걸린 환자에게 양질의 의료서비스를 제공 의료인 및 타 환자들 보호 병원체가 외부로 유출 및 확산을 미연에 방지 그림. 음압격리시설 설치 목적 및 효과 5) 6) 권순정, 국내 감염병관리시설의 건축계획, 2014

57 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압격리병실의 종류 구분 설치 방법 기존 건물설치 음압격리병실 - 음압기를 천장 등의 건물 시설공간 내에 일체형 공조시스템으로 설치 이동형 음압기 격리병실 - 이동이 가능한 음압기계 를 병실 내 설치 시설 특징 - 장점 - 실간(화장실-병실-전실) 차 압 유지 및 음압제어 우 수 - 쾌적한 병실환경 유지 - 병실 기밀성 확보 용이 - 설치 비용 저렴 - 설치기간 짧음 - 단점 - 설치 및 유지관리에 고비 용 소요 - 설치에 많은 시간 소요 - 차압 정밀 조정 및 실시 간 음압 확인 어려움 - 병실 기밀성 확보 어려움 - 병실 내 기계 설치로 공 간 차지 및 소음 발생

58 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver <참고> 이동형 음압기 격리병실 단점 보완 조치 사항 이동형 음압기 격리병실의 단점 - 차압 정밀 조정 및 실시간 음압 확인 어려움 - 병실 기밀성 확보 어려움 - 병실 내 기계 설치로 공간 차지 및 소음 발생 보완 조치사항 - 병동 전실 및 병실 입구에 차압 계 설치 - 간호사 데스크 및 병실 입구에 음 압기 미작동 또는 기준치 이상으 로 압력 변화시 울리는 알람장치 설치 - 병실 내 모든 틈새는 테이프 및 시트지를 통하여 밀폐작업 - 충분한 풍량의 음압 세기 작동, 유지 - 충분한 면적의 병실을 이용하여 소음으로 인한 환자 불편 최소 화 음압격리시설 설치 시 기본 원칙 음압 격리구역과 비음압 격리구역을 구분하고 이를 물 리적으로 명확히 분리한다. 음압격리병상은 기본적인 감염예방대책을 수행하기 위 해서 1인실을 기준으로 하되 병원 여건 및 구조에 따 라 다인실이 될 수 있다. 음압 격리시설에는 감염 방지를 위한 공조시설(급기, 배기, 음압제어 등)을 설치해야 하고 실간 음압차는

59 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기준치 이상을 유지해야 한다. 음압 치료병동에는 복도 전실, 착 탈의실, 내부복도, 병 실 전실, 오물처리실 등을 배치하여 감염이 차단되는 구조로 계획해야 한다. 음압 격리병동 표준 모형 7) 그림. 음압 격리시설 설치 표준 모형 1) 7) 권순정, 국내 감염병관리시설의 건축계획, 2014

60 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 시설 배치 시 주요 고려 사항 1 의료진 출입구와, 환자출입구는 구분 설치한다.(병원 구조상 동선 분리가 어려운 경우 예외) 2 음압치료병동 복도 입구에는 전실을 설치한다. - 전실은 인터락(Interlock) 구조로 계획 한다. 3 의료진의 착의, 탈의를 위한 실은 진입, 퇴장 동선을 고려한 위치에 설치한다. - 의료진 탈의 후 세정 및 샤워를 할 수 있는 시설을 설치한다. 4 환자 처치 후 오염물 처리, 멸균을 위한 실을 음압격 리병동 복도에서 진입할 수 있도록 설치한다. 5 병실 입구에는 전실을 설치한다. - 전실은 병실 출입구와 화장실 출입구 사이에 설치 한다.(전실 내 화장실 출입구 설치 지양) 6 일반구역에는 간호사스테이션을 배치하되 음압구역에 대한 관찰이 용이하도록 계획한다.

61 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 시설 기준 아래의 필수 시설 기준 은 음압 격리병동 설치 시 반드시 준수 하도록 한다. 다만 기타 시설기준 은 시급하게 기존 병동을 전 환 설치하는 경우를 고려하여 건물 구조 및 마감 변경 불가 등 의 사유로 적용하기 어려운 경우는 예외로 인정할 수 있다. 가. 필수 시설기준 구분 기존 음압격리병실 필수시설 기준 이동형 음압기 격리병실 필수 시설기준(추가) 공조 시설 급기 설비 배기 설비 음압 제어 ㆍ외부 병원체 인입차단을 위한 충분한 성능을 가진 필터설치 또는 공기 역류를 방지할 수 있는 기능(airtight back draft damper) 설치 ㆍ충분한 성능을 가진 필터(HEPA filter 99.97% 이상) 설치 ㆍ공기 유입구 및 사람들이 밀집 된지역과는멀리떨어진외부로 배출 ㆍ역류로 인한 감염확산방지를 위해 각 실별 배기 HEPA filter 또는 역류방지를 위한 댐퍼 (airtight back draft damper) 설 치 ㆍ실간 음압차 2.5pa(-0.225mmAq) 이상을 유지 ㆍ급기설비는 전외기 방식(옥외의 공기만 급기에 사용하는 방식) 사용, 즉, 기존병실에서 나온 공기의 재순환 사용 금지 ㆍ간호사실은 양압기를 통해 양압 형성 ㆍ헤파필터가 장착되어 있는 이 동형 음압기(portable duct) 설치 ㆍ실간 음압차 2.5pa(-0.225mmAq) 이상을 유

62 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 환기 벽 및 천장, 창ㆍ문 화장실ㆍ샤워 실 기존 음압격리병실 필수시설 기준 ㆍ시간당 환기횟수(air change per hour, ACH) 적어도 6회 이상, 가능하면 12회 이상 ㆍ실내의 공기가 실 밖으로 흘러 나가지 않는 구조여야 함 ㆍ병실 내부에 화장실과 샤워실 이 있어야 함 이동형 음압기 격리병실 필수 시설기준(추가) 지 ㆍ전실 및 병실 입구에 차압계 설 치 ㆍ간호사데스크에 이동형 음압기 미작동시 알람 장치 설치 - ㆍ병실 내 틈새는 테이프 및 시 트지를 통하여 밀폐 작업 ㆍ창문은 개폐되지 않도록 고정 하고 틈새는 밀폐 작업 ㆍ출입문 상부 및 바닥도 틈새가 최소화되도록 조치 ㆍ병실 내부에 화장실과 샤워실 이 있어야 함 ㆍ화장실 배기팬 작동 금지(배기 는 헤파필터를 통해서 나가도 록 고려) 전실 설치 - ㆍ반드시 설치하여야 함 나. 기타 시설 기준 기타 시설기준 은 질병관리본부의 국가지정 입원치료 (격리)병상 운영과 관리 에서 정한 시설기준을 적용하되, - 건물 구조 및 마감 변경 불가 등의 사유로 적용하기 곤 란한 경우는 기준 적용 예외를 인정 가능(부록1 참고)

63 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 다. 이동형 음압기를 이용한 격리병실 설치 시 고려사항 1 이동형 음압기(portable duct) 설치 병실 및 통로(병동 복도)에 1대 이상의 이동형 음압기를 설치 - 병실 음압의 절대치는 화장실 병실 전실>복도 순이 되도록 유지 이동형 음압기는 아래 조건이 충족 되는 곳에 설치 - 내부공기를 외부로 바로 배기시킬 수 있는 창문이 있어야 함 - 이동형 음압기 외부 배출구 크기가 300mm 이상 확보 되어야 함 - 전기설비(220v 단상 1.5kw)가 설치되어 있어야 함 음압기 외부 배출구 공사 시 빗물 침투 방지 고려 2 전실 설치 터치식 자동문, 폴딩 도어 등 내부 공기 유출을 막을 수 있는 시설 설치 전실 폭은 이동형 X-ray( ) 및 휠체어가 머물 수 있는 크기 이상으로 확보 격리병동 전실 및 각 병실 출입구에는 차압계 설치

64 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 모니터링 시설팀은 연1회 이상 음압 격리실에서 음압 유지 여 부를 모니터링 담당 간호사(또는 시설팀)는 음압 병실에서 격리된 환 자가 있을 경우 매일 1회 차압기를 이용하여 음압 유지 여부를 확인 그림. 공기흐름이 잠재적 오염도가 낮은 구역 높은 구역으로 흐름

65 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압 병실 설치 사례(국립중앙의료원) 임시음압병동 전경 임시음압병상 예시

66 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압 텐트 병동 (국립중앙의료원) 근거 보건복지부 메르스관리대책본부-77( ) 메 르스 환자 치료를 위한 음압병상 확보 지시 목적 병원건물 내 음압격리 병상 포화 시 초과 환자 수용 치료 설치규모 및 물품 이동식 텐트 - 음압텐드 : 3동 (확진 환자용 및 전실) - 에어텐드 : 3동 (의사실 및 간호스테이션, 착의실, 물품 보관실) 우천시 대비 물품 - 팔레트 및 합판: 우천시 텐트 침수방지 위해 음압텐 트 3동, 에어텐트 3동, 보호자 대기 텐트 1동에 각 각 팔레트 및 합판 설치 - 응급 카트 및 필요시 휠체어 이동을 위한 경사면 제작 설치

67 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 에어텐트 3동, 보호자 대기소 에어텐트 1동 누수대 비 천막 설치 병실 시설 및 비품 - 일반시설품 : 음압장치, 간이화장실, 간이음수대, (개 인)폐기물통, 에어컨(외부설치 하여 내부 공기의 자 체 순환방지), 전화기 간호스테이션 전화번호 안내문 부착 - 병실비품 : 환자용 침대, 침구, 상두대, 수액대, 전원 콘센트, 손세정제, 린넨용 햄퍼 - 의료용품 : 체온계, 청진기, 혈압계 간호스테이션 시설 및 비품 - 일반시설품 : 책상, 의자, PC, 프린터, 폐기물통, 에 어컨 - 의료용품 : 처치 세트, 수액 및 기본 처치 물품 - 의료장비 및 응급약물 :Emergency cart(응급약물 포 함), 심전도기 개인보호장구 착의실 - 일반시설품 : 테이블, 세탁물 햄퍼

68 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 운영방안 입실대상 : 메르스 확진 경증 무증상 환자 (남환 우선 배치) 또는 메르스 의심자 (남환 우선 배치) 병상운영 : 메르스 확진 경증, 무증상 환자의 경우 - 음압텐트 1동에 각 2병상씩 6명 수용 (총 6명 수용 을 기준으로 하되 최대 12명 수용 가능) 메르스 의증 환자의 경우 - 1안: 각 음압텐트마다 전실 설치하여 각 텐트 당 1 명씩 수용, 총3인 수용가능

69 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 안: 텐트1을 전실로 사용하여 각텐트 당 1명 수용, 총 2인 수용가능 진료 및 간호 인력계획 - 진료 : 주치의/담당의로 구성된 최소 1개팀 운영 - 간호 : 간호사 20명 배치- 4명씩 3개조 3교대 근무 (환자간호 2명, 환경담당 1명, 착 탈의 보조간호사 1 명) 진료구역 동선 계획(실제 운용 개시 시 적용)

70 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압텐트설치에 따른 직원 및 외부인 동선 조정 폐기물 처리 계획 - 환자배설물: 고형제를 사용하고 전실로 이동(1일 1회) - 환자 검체: 환자 폐기물통에 수거하여 전실로 이동(1일 1 회) - 전실 폐기물 소독 및 배출경로 * 폐기물은 전실에서 소독 후 폐기물 집하장으로 이동(1일 1회)

71 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 방사선 촬영 계획 - 음압텐트 3에 설치된 전실 앞에 응급차량 대기 한 후 환자 병실에서 Level D와 one-way valve가 없는 N95마 스크 착용하고 전실을 통해 응급 차량의 리프트를 타고 차량 탑승. 방사선사는 Level D, one-way valve가 있는 N95, 후드 착용 후 검사 진행 - 촬영 종료 후 환자는 전실을 통해 음압텐트병동으로 이 동 후 병실에서 탈의 - 촬영 종료 후 방사선사는 전실에서 탈의 - 응급차량 소독: 검사대 및 검사 장비는 wipes 이용하여 소독하고 바닥은 1:100 희석된 락스 이용하여 소독 실시 난동 및 음압텐트 무단 이탈 대비 방안 - 음압텐트 병동 입실 환자의 순응도 평가 및 사전교육 - 메르스 확진 경증, 무증상 환자의 경우 음압텐트 1의 출 입구 밖에서만 개방 가능하도록 조치 - 전실 앞 안전요원 배치 환자 편의제공 - 환자용 택배는 행정팀과 협의 후 이용 가능하도록 조치

72 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 낙상 및 병실 안전 대비계획 - 낙상 주의 사전교육 실시 - CCTV 설치 - 병실내 전화기 설치: 환자와의 연락과 투입된 의료진과 스테이션 내의 의료진간의 의사소통을 위한 연락체계 필요

73 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 음압 텐트 설치 사례(국립중앙의료원) 음압텐트 외관 전실 준비실, 착 탈의실

74 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이동 화장실 예

75 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 병실 배정 병실 배정 운영팀 구성 및 근무 형태 메르스 확진(의심)자 방문 시 전담팀이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 감염감시 메르스 확진(의심자) 입원 의뢰 감염관리실 환자진료 행정지원 환자분류 및 인력 및 시설수용 파악 입원치료 결정 및 병실 배정 환자 이동 동선 통제 입원 접수 수속 감염병센터 총무팀 원무팀 진료지원 입원 환자 진료를 위한 준비 간호부 환자진료 입원 환자 치료 및 간호 감염내과 간호부 기본 수칙 1 메르스 노출자와 확진 환자는 같은 병실에 배정하지 않는다. 2 어린이와 어른을 구분하여 격리 입원실에 배정한다. 3 음압이 설치된 병실에 배정한다.

76 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 입원 격리병실의 조건은 다음과 같다. - 독립된 공간에 환기 시설을 갖추도록 하고 환자의 방문은 항상 닫아 두어야 한다. - 음압 환기시설을 기본으로 하며 부득이한 경우 시 간당 6-12회 환기가 이루어지는 공기 정화 장비를 설치한다. - 병원 내 공기 정화 장비가 갖추어지지 않을 경우 환기가 잘 이루어지도록 팬을 설치하거나 창문을 개방하여 공기의 흐름을 원활히 한다. - 독립된 화장실을 갖추어야 한다. - 코호팅(Cohorting) 시 격리 대기시킬 환자는 각자 2m 정도 떨어져 있도록 배치한다. - 환자가 기침 시에 사용할 수 있도록 휴지(티슈)를 비치한다. - 대기실에 오염된 휴지 등을 버릴 수 있는 쓰레기 수거시설(손을 대지 않고 사용할 수 있는 제품)을 구비한다. - 체온계, 혈압계, 청진기, 토니켓, 응급소생술 기구 등의 물품을 따로 비치한다. - 진료 시 일회용 물품을 사용하고 재활용 시는 철저

77 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 히 소독한다. - 방사선 촬영은 이동식 X-ray 촬영 기구를 이용한다. - 메르스가 의심되는 환자는 수술용 또는 시술용 마스크 를 착용 시킨다. 국립중앙의료원에서는 다음과 같은 기준으로 메르스 환자의 중증도 를 분류하고 있으며, 이에 따라 음압 격리 병동 및 임시 음압 격리 병동 (중환자실 또는 일반 병실)로 배치하고 있다. 중증도 stage 정의 병실 일반 병실 1 무증상 (임시음압병동) 경증 유증상 (발열, 기침, 호흡곤란, 객 일반 병실 2 혈, 인후통, 근육통, 구토, 복통, 설 (임시음압병동) 사 등) 흉부방사선 검사에서 폐렴 소견이 일반 병실 중등증 3 있으나 산소요구도가 없는 경우 (임시음압병동) 4 흉부방사선 검사에서 폐렴 소견이 있으며 산소요구도가 있는 경우 중환자실 (임시음압병동) 중증 5 기도 삽관 및 기계 환기기 (인공호 흡기) 치료가 필요한 경우 음압격리병동 6 C E 지속적 신대체요법 적용 ECMO 적용 음압격리병동

78 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 직종별 역할 의뢰받은 담당 의료진 (의사) - 메르스 확진 환자 입원의뢰 시 즉시 환자 상태를 확인한다. - 병원 내 필요한 기구, 인력, 음압병실 상황을 파악한다. - 입원을 결정하며 환자진료를 담당한다. 병실 간호사 - 병실 배정이 결정되면 환자의 병상과 필요한 물품 등을 준비한다. - 입원환자를 간호한다. 입원 행정지원 - 병실을 배정한다. - 필요한 입원 수속을 지원한다. 환자 전원 시 환자의 경/중증도 분류 입원 환자 의뢰 조건 - 선제 조건으로는 전체 병원에서 어떠한 장비를 갖추고 있는지에 대한 정확한 파악이 필요 - 음압 병실, 인공호흡기(ventilator), 지속적신대체요법 (CRRT), 체외막산소공급기(ECMO) 등 전원 의뢰 시, 환자 필수 정보 공유

79 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 병원 간 환자 정보 공유를 위한 필수 정보 format 제정 - 전원을 요구하는 병원에서 이러한 format을 작성하여 중앙 대책 본부(안)로 보내고, 본부는 이를 전원이 가 능한 병원으로 연락하여 보고하며 format을 문서로 보 냄. 이를 전원이 가능한 병원에서 확인/ 판단 후 전원 여부를 결정함 [필수 정보] 이름/ 성별/ 나이/ 기저 질환 (당뇨, 고혈압, 폐질환, 콩팥 질환 등)/ 흡연, 음주력/ 혈압, 맥박, 호흡수, 체온/ 산소포화도/ 산소 요 구량/ CBC, 혈청 creatinine, 단백뇨, 혈뇨, 흉부 X-선 검사 폐렴 여부/ 노출 시기 경증 치료병원에서 중증 치료병원으로 전원시 폐렴과 산소 요구의 여부를 확인하고, 의료기관 종사자의 경우 잠복기가 7일 이내로 짧은지의 여부를 고려할 것을 제안한다. (중증 메르스 환자 위기 대응센터)

80 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자 이송 환자 이송팀 구성 및 근무 형태 메르스 확진(의심자) 방문 시 전담팀이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 진료지원 병원출입, 제한구역지정, 해제 및 관리 - 출입제한구역 표시,안내판 설치 엘리베이터, 병실이송로 소독 항상 one-way valve가 있는 N95마스크를 착용하고 개인보호장구를 착용 확진 환자 이동 전에 이송로의 일반환자, 보호자 및 직원의 이동을 통제 지정된 엘리베이터를 통제 지정된 환자 이동 동선 내의 엘리베이터 통제 및 소독을 담당 병원 정책에 따른 제한 구역을 설정하고 필요시 안내판을 부착, 설치 통제 시설의 해제와 재가동을 위한 시설관 리를 담당 개인보호장구를 착용하고 이송 구급요원으 로부터 환자를 인계 환자상태에 따른 이송수단으로 배정된 병 실로 이송 총무팀 시설팀 환자 이송로 통제 행정요원 환자 이송 안내와 관련 지원 행정요원 환자 이송을 위한 이송반 (2인 1조)

81 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기본 수칙 1 메르스 확진(의심자)의 이송 시 이송팀은 가능한 최 소한의 인원으로 구성한다. 2 메르스 확진(의심자) 도착 전에 환자 이송 장소에 사전 연락을 취하여 환자를 대비하도록 한다. 3 수송 차량은 이송 장소에서 준비된 앰뷸런스를 이 용한다. 4 확진(의심자) 이송 시 모든 접촉자는 개인보호구 (one-way valve가 있는 N95마스크, 1회용 장갑, 1회용 가운 등)를 착용해야 한다. 환자는 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용한다. 5 이송자 주의사항 - 환자와 접촉하는 경우 항상 1회용 장갑을 착용해야 한다. - 직접적으로 환자와 접촉하는 경우 1회용 방수 가운 을 착용해야 한다.

82 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 입원 의뢰 환자 이송 - 개인 보호 장구를 착용한 보안요원은 지정된 환자 의 이송 경로에 일반 환자, 보호자 및 직원의 왕래 를 통제한다. - 병원 내에 미리 메르스 환자 이송으로 지정된 장소 에 도착한 구급차는 환자를 개인 보호 장구를 착용 한 이송반원(2인 1조)에게 인계한다. - 개인 보호 장구(one-way valve가 있는 N95마스 크, 전신보호복, 이중덧신, 이중장갑, 안면보호구)를 착용한 이송반원 (2인 1조)은 환자인계를 받은 후 병원에서 지정한 메르스 환자 이송 동선을 따라 환 자를 이동한다. - 메르스 환자 입원 이송 전용 엘리베이터를 이용하 여 배정된 환자 병실로 이동한다. 외래나 응급실에 내원한 환자 이송 - 개인 보호 장구를 착용한 직원과 함께 최단거리로 환자 동선을 따라 지정된 엘리베이터로 이동하여 배정된 병실로 이동한다.

83 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 격리병동과 이송로 출입 통제 격리병동팀 구성 및 근무 형태 격리병동의 메르스 환자가 입원 시 진료 전담팀 은 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 전담팀 총괄 메르스 감염병 전담팀 인력선정 및 배치 메르스의 격리입원 심의와 감염관리 총괄 비상대책본부 환자 진료 환자 진료 환자 보호자 및 방문자 감염예방교육 진단을 위한 각종 검사 - 메르스 환자 검체 검사 - 메르스 환자 영상 검사 의사 간호사 검사실직원 방사선과 직원 감염관리 병원 내 감시체계운영 병원직원 예방교육 병원감염교육자료 개발 환자 발생 신고 감염내과의사 감염전문간호사 행정지원 개인 보호 장비 구매 및 공급 병실 환기 및 하수처리 청소세탁 식사공급 총무팀 시설팀

84 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기본 수칙 격리 병동으로 메르스 환자 이송 시 - 이송 담당자는 개인 보호 장비(보호복, 1회용장갑, one-way valve가 있는 N95마스크 등)을 착용하고 환자를 이송한다. - 미리 정해진 이동경로(메르스 환자 전용엘리베이터, 전용통로)를 따라 최단거리로 최단시간에 이송한다. - 격리병동으로 환자를 이송할 때는 다른 환자와의 접촉을 피해서 빠르게 이동한다. - 휠체어 및 운반카로 이송할 때에는 휠체어 및 운반 카는 격리 병동 안에 두고 온다*. * 격리 병동 안에 두고 온 환자 운송 수단 등은 감염 관리 지침에 따라 소독 후 재사용할 수 있다. - 이송 후 개인 보호 장비는 방법에 따라 탈의하여 폐기하며 손을 깨끗이 세척한다. - 격리병동으로 이송을 기다리는 동안 환자는 one -way valve가 없는 N95 마스크를 착용하고, 환기 시설을 갖춘 독립된 공간에 병실 문을 닫은 상태로 배치한다. 격리 병동의 환자의 관리 및 방문자 관리 - 격리 병동에서는 표준주의 지침 및 전파 방법에 따

85 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 른 주의 지침을 준수한다. - 격리 병동의 환자와 접촉하는 모든 직원은 표준 지 침 준수 이외에도 개인 보호 장비를 착용한다. - 격리 병실은 1인 1실의 입원을 원칙으로 한다. - 격리병동은 가능하면 숙련된 사람이 환자를 담당하 도록 한다. - 격리병동 입원 치료 병상을 출입하는 사람의 수를 최소화 한다. - 격리병동은 보호자나 방문객의 접근을 원칙적으로 금하고, 모든 방문자의 출입 명단을 기록한다. - 격리병동은 부득이한 경우에만 방문이나 보호자의 출입을 감염병 전담팀의 관리 하에 허락하며 개인 보호 장비를 착용시키고 의료인 지도하에 최소한으 로 제한하여 방문하도록 하며 호흡기 위생, 기침 에티켓, 손씻기, 안면 접촉 제한 등의 감염예방을 위한 교육을 실시한다. - 격리병동의 입원 환자의 가족들(비격리)은 환자와 같은 메르스에 노출되었거나 혹은 환자로부터 전염 될 수 있으므로 의료기관 방문 전 호흡기 질환 유 무를 확인해야 한다. - 격리 병동의 입원 환자는 가능한 한 모든 검사는

86 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자 병실에서 시행하고 환자 이동은 최대한 제한 한다. - 격리 병동의 환자 이송에는 지정된 메르스 환자 전 용 엘리베이터를 사용 하며 다른 환자는 탑승하지 않도록 주의하며 이송 경로를 미리 정해 다른 환자 및 의료진의 노출을 최소화 한다. - 격리 병동의 입원 환자는 one-way valve가 없는 N95마스크 나 face 마스크를 격리 음압 병실이 아 닌 곳에서는 반드시 유지하고, 음압 병실에 들어오 면 탈의 할 수 있다. 세부 처리 절차 확진(의심자) 격리 병동과 이송로 출입 통제의 목적 은 다음과 같다. - 이송 시 오염 및 감염 확산을 방지한다. 출입 통제 방법 - 경계단계 시 격리병동 운영 시점부터 설정 예정, 본 관에 내원한 모든 확진(의심자)를 격리병동으로 이 송 후 격리 치료 시 출입 통제선을 설치한다. - 확진(의심자) 이송 시 환자 이송 동선에 대책 본부

87 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 요원을 제외한 모든 사람의 출입을 통제한다. - 출입 통제선에 통제 구역 안내문을 부착한다.

88 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자 이송 체크리스트 순번 항목 o 1 병원 정책에 따른 제한 구역을 설정하고 필요시 안내판을 부착, 설치한다. o 2 출입 통제선에 통제구역 안내문을 부착한다. 3 메르스 선별진료를 위한 홍보 포스터 부착, 배너, 안내소를 설치한다. o 3-1 (안내소) 본관 입구 o 3-2 (선별진료소) 응급실 앞 4 환자(의심자)는 이동 시 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용한다. o 4-1 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 4-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 4-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 4-4 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새 는지 확인한다) o 4-5 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 4-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 5 선별진료소에서 환자의 이동은 최대한 제한한다. o 6 선별진료실은 의료진을 포함하여 방문자를 최소한으로 제한한다. o 7 환자(의심자) 이송 시 이송로 통제요원은 개인 보호 장구를 착용한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) o 8 환자 이송로 통제요원은 확진 환자 이동전에 이송로의 일반 환자, 보호자 및 직원의 이동을 통제 한다. o 9 다음의 장소에 통제요원을 각각1명씩 배치한다. o 9-1 후문 (장례식장 출입구) o 9-2 동문 o 9-3 본관 1층의 메르스 의심(확진)환자 전용 엘리베이터 앞 o 9-4 환자를 이송 할 경우 엘리베이터 안 o 10 다음의 장소에 통제선을 설치한다. o 10-1 정문 o 10-2 동문 o 10-3 후문(장례식장 출입구) o 10-4 본관 출입구 o 10-5 본관 1층 메르스 의심(확진) 전용 엘리베이터 앞 11 확진 및 노출자의 이동 시 보호자가 동행하지 않는다. o 11-1 확진 및 노출자가 보호자와 동행한 경우 보호자에게도 의료진과 같은 수준의 개인 보호 장비를 착용시킨다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중덧신+N95마스크+안면보호 대)

89 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 순번 o 12 o 13 o 14 항목 입원환자의 이송 시 이송반원(2인 1조)은 개인 보호 장비를 착용한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) 입원을 위한 환자 이송 시 휠체어, 1:100 락스 스프레이, 작은 비닐 약봉투(환자 신분증용)를 준 비한다. 입원수속을 담당할 간호사는 N95마스크와 장갑을 착용하고 흰 비닐봉지(환자 소지품 담을 것)를 준비한다. o 15 메르스 노출자 및 확진 환자가 의료진 및 일반 환자와 접촉하지 않도록 동선을 마련한다. o 16 o 17 o 18 격리병동으로 환자를 이송할 때는 다른 환자와의 접촉을 피해서 최단거리로 최단시간에 이동한 다. 메르스 확진자의 경우 별도로 지정된 통로를 통하여 음압 격리실로 바로 이동한다. (가능한 응급실이 포함되지 않은 동선 이용) 환자 이송로 통제요원은 지정된 환자 이동 동선 내의 엘리베이터 통제(전용 엘리베이터 1,2 호 기) 및 환자 이동 후 소독을 담당한다. o 19 격리 병동 입원 시 휠체어 및 운반카로 이송할 때에는 휠체어 및 운반카는 격리 병동 안에 둔다. o 20 입원수속을 담당한 간호사는 환자 이송 후 휠체어를 1:100 락스로 청소한다. (N95마스크, 장갑, 긴소매 앞치마(필요시) 착용) o 21 격리 병동 이송 후 개인 보호 장비는 방법에 따라 탈의하여 폐기하며 손을 깨끗이 세척한다. o 22 격리병동의 입원환자는 가능한 모든 검사를 환자 병실에서 시행하고 환자 이동은 최대한 제한한 다. o 23 격리병동은 보호자나 방문객의 접근을 원칙적으로 금하고, 모든 방문자의 출입 명단을 기록한다. o 24 시체 운반 시 미리 정해진 이동 경로를 따라 최단거리로 최단시간에 이송한다. (환자(의심자) 전 용 엘리베이터를 이용하며, 일반인은 이용하지 않도록 함) 25 환자 사망 시에도 보호자나 방문객의 접근을 금지한다. o 25-1 환자 사망 시 격리되지 않은 제한된 보호자에게 개인 보호 장구를 착용시킨 후 사망 자 확인을 할 수 있도록 조치한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중덧신+N95마스크+ 안면보호대)

90 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ⅳ 메르스 환자 진료 1. 감염 및 직원 관리 메르스 환자 진료(CPG/CP) 101 직원 및 방문자 관리 체크리스트 177 개인 보호 장구 착 탈의 체크리스트 179

91 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 감염 및 직원 관리 감염관리팀 구성 및 근무 형태 감염 및 직원 관리를 위해 감염관리 전담팀 이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 감염관리 총괄 메르스 관련 감염관리 지원업무 총괄 감염관리실장 환자 관리반 감염관리 지도 및 감독 담당자 1 감염 감시 병원내 감시체계 운영 (직원노출 감시) 담당자 2 감염관리지침 마련 및 교육 메르스 관련 감염관리 지침 마련 메르스 감염관리 교육 자료 개발 병원 직원 예방교육 담당자 3 법정감염병 신고 전송 또는 전화로 보건소에 환자 발생 신고 담당자 4

92 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기본 수칙 표준 예방법 손 씻기 호흡기 위생 및 기침예절 타액, 혈액, 채액, 기타 분비물과 접촉한 경우 장갑을 벗 고 환자접촉 간에도 손을 씻음. 알콜 성분의 소독제 (젤, 거품) vs. 비누(항생제 및 비항 생제 비누) *눈에 띄는 오염이 없을 경우 알콜성분 손소독제로를 병용 기침이나 재채기 시에는 티슈로 입과 코를 덮고 시행 (티 슈가 없을시, 팔꿈치 안쪽에 입과 코를 덮고 시행) 사용한 티슈는 근처의 폐기물 상자에 버리고 손씻기 수행 개인 보호 장구 (PPE 8) ) 개인보호장비는 예상되는 접촉 행위를 고려하여 노출 위 험평가를 하고 이를 기준으로 보호장비의 사용 수준 결정 환경 청소 및 소독 폐기물 린넨처리 에어로졸 생성 술기 EPA에 등록된 소독제로 잦은 접촉 부위를 주의해서 소독 (침상 난간, 전화기, 화장실 세면기, 변기) 의료폐기물 등 모든 폐기물은 병원 폐기물 관리 규정에 따라 처리 병실 안에 별도의 린넨포 비치 포장하지 않은 린넨은 병실 밖이나 다른 곳으로 옮기지 않음 기도삽관, 기관흡입, 분무기(nebulizer) 치료, 기관 절개, 기 관지 내시경, 심폐소생술 (심장마사지) N95 마스크,이상의 호흡기 보호장비, 장갑, 긴소매 가운, 고글 또는 안면보호구 8) PPE: Personal Protective Equipment

93 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver N95마스크 착용 연습 1 마스크를 손 위에 올려서 코 부분이 손가락에 오도록 위치 2 마스크를 아래로는 턱과 위로는 코를 덮어 잘 맞게 조정 3 끈 하나는 귀 위로, 다른 하나는 귀 아래에 장착 4 마스크의 금속 클립 부분을 코에 잘 맞도록 눌러서 조정 N95마스크 밀봉 여부 확인 1 양손으로 마스크롤 감싸고, 빨리 숨을 쉬어 얼굴에 마스크가 밀착되 는지 확인 2 Positive pressure checking: 두 손으로 마스크를 감싸고 숨을 내쉬어 마스크 가장자리로 공기가 새는지 확인 Negative pressure checking: 두 손으로 마스크를 감싸고 숨을 흡 하고 들이마셔서 마스크가 안면 쪽으로 가볍게 밀착되는지 확인

94 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver air leak이 코 주위나, 마스크 가장자리에서 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 4 조정에도 air leak 이 지속되면 다른 모델이나 크기의 마스크로 교환 N95마스크 벗기 연습 1 절대 안면부를 만지지 않음 (오염 구역) 2 허리를 앞으로 숙이고, 눈을 감은 상태로, 위쪽 고무줄을 당겨 머리 위로 벗고, 아래쪽 고무줄을 당겨 벗기 3 오염된 마스크는 바로 폐기하고, 손씻기 수행 호흡기 위생 및 기침 예절 1 기침이나 재채기 시에는 티슈로 입과 코를 덮고 시행

95 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 사용한 티슈는 근처의 폐기물 상자에 버림 3 티슈가 없을시, 팔꿈치 안쪽으로 입과 코를 덮고 시행 4 손씻기 수행

96 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 상황처리 흐름도 (직원감염) - 감염관리실에서 모니터링 실시 직원 발열감시/자진신고자 확인 - 격리병동 출입자대상 발열감시 - 고막체온계 측정 : 37.5 인가? - 상기도 감염증상(기침,가래), 설 사 유, 무 예 아니오 감염관리실장 문진 - 발열, 임상증상 확인 - 격리대상자에 부합하는가? 지속관찰 - 무증상자 : 환자 접촉 후 14일까지 감시지속 예 아니오 지속관찰 의심환자로 격리확정 - 근무제한/ 자택격리 시행 - 주소지 시도로 통보 - 1차검사 보건소 의뢰 - 무증상자: 환자 접촉 후 14일까지 관리지속 예 양성 - 국립중앙의료원 격리 입원치료 시작 1차 음성 아니오 - 48시간 이후 2차 검사 예 양성 - 국립중앙의료원 격리 입원치료 시작 2차 음성 아니오 - 마지막 환자 접촉일 로 부터 14일 자택 격리 후 격리해제 - 근무복귀

97 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 (1) 입원환자 관리 사망 호흡기 관리 지침과 더불어 접촉주의 지침을 준 수한다. - 환자의 방에 들어 갈 때와 환자와 2m 이내의 거리 에서 걸을 때에는 one-way valve가 있는 N95마스 크를 착용한다. - 환자의 방에서 나올 때는 폐기물 수거용기에 N95마 스크를 버린다. - 환자의 이동을 최소화하며 이동시 환자는 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용한다. - 환자 처치 시 적절한 개인 보호 장구를 착용한다. (2) 중환자 관리 개인 보호 장비를 착용하고 진료한다. 모든 호흡장비는 고효율 필터가 있는 것으로 사용한다. 가능한 일회용 호흡 장비를 사용한다. - 재사용하는 호흡 장비는 최소화하고, 제조사의 권고 대로 소독한다.

98 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 인공호흡기 회로는 특별한 경우가 아니면 분리하지 않는다. 배깅 (Bagging)을 수행할 때 인공호흡기를 준비해야 한다. 비침습적 양압 인공호흡기 사용은 감염의 위험을 증가 시킨다. 가습은 피하고 되도록 열과 습기 교환기를 사용해야 한다. (3) 에어로졸 생성시술시 감염예방 및 관리 에어로졸 생성: 기관지 내시경, 객담검사, 안면 양압 호흡기계 기관삽관제거, 기도 흡인, 심폐소생술 (심 장마사지), 위 내시경 등 - 환자 처치는 최소한의 의료 인력으로 수행 가능한 음압이 설치된 곳이나 1인실에서 처치한다. - 의료진은 개인 보호 장비를 착용한다. * N95마스크이상의 호흡기 보호 장비 (Powered Air Purifying Respirator (PAPR),장갑, 긴소매 가운, 고글, 또는 안면보호구 - 처치를 하는 동안 격리실 출입은 최소화한다. - 시술 시 공기는 시간당 6~12회 급배기 될 수 있도 록 병실 시설 설비를 유지한다.

99 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (4) 병원환경 관리 물품관리 - 의료기기 관리: 병실에서 반출 전에 락스로 표면을 닦고 불출한다. - 유니폼: 유니폼을 입고 돌아다니지 않는다. (환자를 돌보는 지역 옆에 별도의 탈의 시설을 마련) - 식기관련 : 1회용 식기를 사용한다. - 린넨 처리: 1인실 안에 별도의 린넨포를 비치하고, 포장하지 않은 린넨을 병실 밖이나 다른 곳으로 옮 기지 않는다. 사용한 린넨은 주변 환경을 오염시키 지 않도록 적절한 절차에 따라 수거되어야 한다. 환경청소 및 소독 - 최소 하루 3회 이상(수시로) 청소한다. - 진공 청소기 사용은 금지하고 락스를 분무하고 청 소 한다. - 의료 기구 및 문손잡이 등을 최소 하루 3번 이상 (수시로) 소독한다. - 청소 시에는 반드시 개인 보호 장비를 착용한다. 의료폐기물 관리 - 전용 용기는 사용 전에 반드시 표기 사항을 기재한다. - 폐기물 발생 시 (해당 치료 및 시험 검사행위 종료)

100 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 즉시 전용 용기에 넣어야 한다. - 의료 폐기물의 투입이 끝난 전용 용기는 폐기물량에 상관없이 소독 후 밀폐 포장하며 최대 포장량은 용 기 부피의 75% 미만으로 사용한다. - 폐기물 처리 시 폐기물 투입, 용기 밀폐포장 등 외부 표면을 락스로 소독한다. [ 환자 직접 접촉 의료진의 개인 보호 장비 처리 ] 1 폐기 시 20L 이상의 격리 의료 폐기물 전용 용기를 사용한다. 2 사용한 개인 보호 장비가 전용 용기 외부면에 접촉되 지 않도록 주의하며, 보호 장비 내부면을 밖으로 뒤집어 서 돌돌 말아 오염 부위가 최소 노출되도록 폐기한다. 3 폐기물이 들어 있는 비닐 끝을 가운데로 모아 내용물이 새지 않도록 밀봉한다. 4 해당 전용 용기의 뚜껑을 완전히 닫아 밀폐한다. 5 밀폐 포장된 용기의 외부 표면을 소독한다. (5) 면회객 관리 면회인에 대한 제한 및 교육을 실시한다. - 면회인 중 전염병 감염이 의심되는 증상 또는 증후 가 있는지 감시하고 병원 방문 및 동선을 제한한다. 개인 보호 장구 착용, 손씻기 등을 교육한다.

101 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 국립중앙의료원 지하 1층 동선 도면 예시

102 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 국립중앙의료원 1층 동선 도면 예시

103 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 임시 음압 병동 동선 도면 예시 비상계단을 이용해 음압격리병동 탈 의실에서 탈의 샤워실 마스크 착 용 퇴실 그림. 음압 격리 병동 동선 도면 예시

104 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (6) 직원 및 원내방문자 발열관리 지침 (국립중앙의료원) [ 출입구 체온 측정 방침 ] 모든 출입자에 대해 체온 측정할 것 1) 1차 측정 37.5 이상인 경우 재측정 2) 2차 측정에서 37.5 이상인 경우 대응 조치 시행 1 임시진료실 방문 외부인: N95마스크 착용, 원내 진입 금 지, 귀가 및 타기관 (부록 10. 국민안심병원 안내) 2 예방 접종자 및 환자 보호자: N95마스크 착용, 원내 진입 금지, 귀가 및 타기관 (부록 10. 국민안심병원 안내) 3 치료 환자 및 직원: N95마스크 착용 후 메르스 감염 의심 여부 확인 a 메르스 감염 의심되는 경우: 감염관리실장 확인 b 메르스 감염 의심되지 않는 경우: 방문 목적의 부 서와 연락하여 진행 체온 측정하는 사람은 one-way valve가 있는 N95마스크 및 장갑 착용 (7) 직원에 대한 메르스 환자의 조기 발견을 위한 감시 체계 입원 환자에 대해서는 발열 환자 모니터링을 통해 메르스 의심 환자를 조기에 발견한다.

105 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 직원 감염 조기 발견을 위한 능동 감시 체계는 다음과 같다. - 병원 직원의 경우 발열 및 소화기계 증상 등에 대해 서 일지를 기록하게 하고 이를 통해 모니터링 한다. 환자와 접촉하는 간호사 및 전 직원에 대하여, 매일 2회 체 온을 측정하여 감염관리실에 SNS를 통하여 보고하도록 함 (국립중앙의료원 사례) 환자와 접촉 후 아래의 증상이 나타날 시에는 감염관리 실로 연락한다. - 고열 (37.5 이상) 또는 상기도 감염증상 (기침가 래) 있을시 감염관리실장에게 연락 하여 문진한다. - 격리대상자가 될 경우 다음과 같이 실시한다. 1차 검사 자택격리 시작 (근무에서 제외) 48시간 후 2차 검사 1차, 2차 검사 음성 및 마 지막 환자 접촉일부터 14일간 격리 유지 - 의심환자 및 직원이 검사결과 양성이면 밀접접촉자 는 자가 격리조치 취하고 일일 능동 모니터링을 실 시한다. * 단, 밀접접촉자 중 본인이 원할 경우 격리공간을 제공 직원 피로도 관리 메르스 확진 환자의 진료를 위해 투입된 의료진을 포 함한 직원의 신체/ 정신적 피로도의 누적을 방지하고

106 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 자 직원 피로도 관리를 진행한다. 표. 직원 피로도 조사표 (국립중앙의료원 예시)

107 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 피로도 구분 mild (1-3) moderate (4-6) 내용 모니터 지속 담당 수간호사 상담 severe (7-10) 정신건강의학과 전공의/전문의 상담 또는 근무 형태 조정 추가로 국립중앙의료원 정신건강의학과에서는 다음과 같은 절차로 메르스 직접 진료 의료진 및 상담 신청 자에 대한 면담을 진행하고 있다. 그림. 정신건강의학과 직원 피로도 관리 계획

108 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 환자 진료(CPG/CP) [ 거점의료기관 메르스 환자 치료 가이드 ] (clinical practice guideline) 급속한 속도로 확산되고 있는 국내 메르스 감염의 의 료 기관 내와 지역 사회 전파를 차단하기 위한 환자 격리 및 집중 치료에 대한 가이드라인으로, 일반적으 로 권고되는 가이드라인과 국립중앙의료원의 경험을 바탕으로 작성하였으며, 개별 환자에게 적용 여부는 담당 의료진의 치료 전략 및 판단에 근거한다. 감염 의심 환자 (노출자) 감염 의심 환자의 경우 일반적인 메르스 감염 관리 지침에 따른다. (1) 진료시 감염 관리 지침 1 의심 환자 진료 시 보호복, 안면보호대, N95마스크, 장갑을 착용하고 진료한다. 2 환자 진료 전, 후 손씻기 또는 손 소독을 시행한다.

109 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 체온계, 청진기 등 환자 진료 도구는 매회 사용 후 소독한다. 4 의심 환자가 머물렀던 진료실은 환자로 인해 오염되 었다고 생각되는 부분은 락스로 충분히 소독하고 환 기한다. 5 체온계, 청진기 등 환자 진료도구는 매회 사용 후 소 독한다. 6 메르스 환자(의심자)를 진료할 때에는 개인 보호 장 비 (보호복, 안면 보호구, N95마스크, 장갑) 착용과 오염부위 락스 소독 및 손씻기를 준수한다. (2) 개인 보호장구 착용 1 Level D 탈의법 - 겉덧신을 전실 오염지역에서 벗고 탈의 방으로 옮긴다. - 겉장갑을 소독한다. - 안면보호구를 벗는다. - 겉장갑을 소독한다. - 후드를 벗는다. - 겉장갑을 소독한다. - 겉장갑, 보호복, 속 덧신을 벗는다.

110 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 속장갑을 소독한다. - N95마스크를 벗는다. - 속장갑을 소독 후 벗는다. - 손위생을 시행한다. 2 Level C + PAPR (powered air purifying respirator) 탈의 및 보조 방법 - 탈의자는 병실 나오기 전 5-10분전 간호사실에 호출한다. - 전실에서 겉덧신을 폐기한다. - 알코올 자동 분사기를 이용하여 손소독을 시행한다. - 관찰자는 보호 장구를 착용한다. (개인보호구 (레벨 D), 후드 (부착된 모자 착용), 이중 장갑, 이중 덧 신, 안면보호구 (쉴드형), N95마스크) - 관찰자는 소독 티슈 3장을 뽑는다. - 한 장을 탈의 하는 본인에게 주어 안면 보호구를 닦는다. - 손 소독을 시행 한 후 탈의자는 앞치마를 탈의한다. - 한 장으로 관찰자는 보호구 호스 커버를 위에서부 터 닦는다. - 관찰자는 후두와 호스 부분을 disconnect 한 후 탈 의 하는 본인에게 벨트를 풀어 달라고 요청한다.

111 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 관찰자는 호스와 벨트를 지정된 카트 아래 부분에 놓고 탈의자에게 탈의를 지시한다. - 탈의자는 모든 개인 보호구를 탈의한 다음 관찰자 는 카트 아래에 있는 호스와 벨트를 분리하여 호스 에 있는 커버를 안쪽이 바깥으로 나오도록 뒤집으 며 벗는다. - 알코올(일회용 소독티슈)로 호스를 닦고 새로운 알 코올(일회용 소독티슈)로 벨트 부분을 닦아 카트 윗부분에 놓는다. - 관찰자는 폐기물 정리를 하고 알코올로 손위생을 수행 한 후 순서대로 탈의한다. - 관찰자는 모든 탈의 후 새로운 장갑을 착용한다. - 락스 소독 발판 전까지 지정된 카트로 이동한 후 발판에 발을 소독한 후 손으로 호스와 벨트를 들고 치료실 앞 청결 카트에서 알코올 와입스로 다시 닦 고 보관한다. - 장갑을 벗어 치료실 폐기물 통에 폐기한다. - 건전지를 분리하여 알코올(일회용 소독티슈)로 닦 아 충전한다.

112 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (3) 입원 환자 관리 1 호흡기 관리 지침과 더불어 접촉 주의 지침을 준수한다. - 환자의 방에 들어 갈 때와 환자와 2m 이내의 거리 에서 걸을 때는 마스크를 착용한다. - 환자의 방에서 나올 때는 폐기물 수거 용기에 마스 크를 버린다. - 환자의 이동을 최소화하며 이동시 마스크를 착용한다. - 환자 처치시 적절한 개인 보호 장구를 착용한다. 2 원내 메르스 전파 방지 - 전파 방지를 위하여 호흡기 감염 관리 지침 및 접촉 주의 지침에 따라 환자를 처치한다. 3 의료진 구성 - 아래에 기술한 critical care team의 primary call 담당 의료진을 제외하고 구성하며, procedure 관련 한 on-call system에 해당하는 구성원들의 경우 동일하게 협진을 시행한다. 임상적으로 악화되어 중증의 심폐기능 또는 기타 장기 기능 부전을 보이 는 경우 critical care team으로 의료진을 전환하여 환자를 관리한다.

113 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 감염 이외의 증상 및 증후 진료 관상 동맥 질환이나 뇌졸중, 골절을 포함한 외상 등 즉각적인 대응이 필요한 메르스 감염 이외의 문제들에 대해서는 해당 전문가와 긴밀하게 협진을 시행한다. Critical care team의 구성 및 운영 구성원 - 감염내과, 호흡기내과, 신장내과, 외과, 응급의학과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과, 신경과, 순 환기내과, 정신건강의학과 * 증례별로 필요한 임상 진료과 추가 협의

114 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 각 구성원의 역할 - 각 구성원의 일차 역할을 아래와 같이 분담하나, 환 자의 상태에 따라 협업하는 것을 원칙으로 한다. 역할 업무 담당 Primary call o 환자의 전반적인 care 및 타 의료진과의 협 업을 총괄할 수 있다. 감염내과, 호흡기내 과, 신장내과, 외과, 응급의학과, 흉부외 과 Ventilator related o 인공호흡기 치료가 필요한 중증 호흡기능 장애 환자에게 기도 삽관 및 인공호흡기 부 착 및 관리, 합병증에 대한 예방/ 관리를 시 행할 수 있다. 호흡기내과, 응급의 학과, 마취통증의학 과 Renal complication ECMO Catheter related 영상학적 검사 o MERS-CoV 관련 신장 손상 (단백뇨 또는 혈뇨, 콩팥 기능 감소)를 평가하고, 체액 및 전해질, 산-염기 이상 등에 대해 관리하며, 중증의 신기능 손상 (신대체요법 적응증)을 동반하는 경우 투석 치료를 시행할 수 있 다. o 중증의 심폐기계 장애 (산소 공급 장애, 저 혈압 등)가 발생하는 경우 체외막 산소화 장치를 거치하고 이를 관리할 수 있다. o 중심 정맥관이나 동맥혈 감시를 위한 카테 터 삽입 등의 술기를 시행할 수 있다. o 환자의 영상학적 검사에 대한 판독을 진행 한다. 신장내과 흉부외과 외과계, 마취통증의 학과 영상의학과

115 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 역할 업무 담당 Neurology Cardiology Neuropsychiatry o 입원 환자의 신경학적 이상에 대한 평가 및 처치를 시행한다. o 환자의 심장 이상 (관상동맥 질환이나 부정 맥 등)에 대한 평가 및 처치를 시행한다. o 경증 환자 및 보호자의 상담 및 섬망 등 중 증 환자의 정신 행동 문제를 입원 전체 기 간 및 퇴원 후 일정 기간 동안 상담한다. 신경과 순환기내과 정신건강의학과 (3) Team 운영 1 (당직) Primary call을 담당하는 의료진들이 순환 당직을 시행하며, 응급 상황 (기도 삽관, 인공호흡 기 설치, 신대체요법, ECMO 등 critical care team 내 구성원의 처치를 요하는 적응증)의 경우 해당 의료진을 on-call system으로 소집할 수 있다. 2 (회의) 매일 아침 모든 critical care team 구성원이 모여 환자 상태 및 진료시 필요 부분에 대해 회의를 진행하고, 정규 근무 시간 이후 당직 업무를 위한 미팅을 진행한다.

116 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자 상태의 정의 메르스 환자 상태의 정의는 다음과 같다. 1) 중증 폐렴 (severe pneumonia) 발열 또는 감염 의증, 기침 증상이 있으며, 호흡 수 > 30회/분, 심한 호흡 부전, 산소포화도 (SpO 2 )<90% (실내 공기 하)를 보이는 경우 2) 급성 호흡 부전 증후군 (acute respiratory distress syndrome) 1 이미 알고 있는 임상 문제 또는 호흡기 증세가 발생 한 후 1주 이내에 흉부 X-선 검사나 CT 검사에서 흉수로 설명되지 않는 양측 폐야의 침윤이나 폐엽 또는 폐 전체의 붕괴 (collapse) 또는 소절 (nodule) 이 관찰되는 경우 2 심부전이나 체액 과다로 설명되지 않는 호흡부전 3 저산소증의 정도 - 경증 (200 mmhg < PaO₂/FiO₂ 300 mmhg with PEEP or CPAP 5cm H₂O - 중등증 (100 mmhg < PaO₂/FiO₂ 200 mmhg with PEEP 5cm H₂O - 중증 (PaO₂/FiO₂ 100 mmhg with PEEP 5cm H₂O

117 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 패혈증 (sepsis) 감염이 확진되거나 의심이 되는 상황에서 다음의 2 가지 이상을 만족하는 경우 : 체온 > 38 또는 < 36, 맥박 > 90회/분, 호흡수 > 20회/분, PaCO 2 < 32mmHg, 백혈구 > 12,000 /mm3 또는 < 4,000 /mm3, 미성숙 세포 > 10% 4) 중증 패혈증 (severe sepsis) 패혈증이 장기 기능 장애 또는 관류 저하 (젖산 증), 저혈압 등을 동반하는 경우 - 장기 기능 장애: 핍뇨 또는 급성 신부전, 저산소 혈증, 간기능 수치 이상, 혈액 응고 장애, 혈소판 감소증, 의식 저하, 장 마비, 고빌리루빈혈증 5) 패혈성 쇼크 (septic shock) 적절한 수액 치료에 반응하지 않는 패혈증과 관련 한 저혈압 (수축기 혈압 < 90 mmhg) 및 관류저하 의 증후가 관찰되는 경우

118 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 검체 검사 9)10) (1) 에어로졸 생성 시술시 감염 예방 및 관리 1 에어로졸 생성 시술: 기관지내시경, 객담 검사, 안면 양압 호흡기계, 기관 삽관 제거, 기도 흡인, 심폐소생 술 (심장마사지), 위 내시경 등 2 환자 처치는 최소한의 의료 인력으로 수행하며 가능 한 음압이 설치된 곳이거나 1인실에서 처치한다. 3 에어로졸 발생 시술에 참여하는 의료진은 개인 보호 장비 (방호복, one-way valve가 있는 N95마스크, 장갑, 모자, 고글 또는 안면 보호구)를 착용해야 한 다. 사용이 가능하면 N95마스크 대신 PAPR (powered air purifying respirator)을 사용할 수 있 다. 4 에어로졸 발생 시술을 시행할 경우 문을 반드시 닫아 야 하며, 꼭 필요한 출입 외에는 문을 열지 않도록 해야 한다. 5 에어로졸 발생 시술을 시행한 뒤에는 개인 보호 장비 9) 대한 감염학회 메르스 검사 지침 (version 1.0) ( ) 10) 대한 감염학회 MERS-CoV 감염관리지침 (version 1.0) ( )

119 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 를 착용하지 않은 의료진은 공기 중 에어로졸이 충분 히 외부로 배출된 이후 방을 이용할 수 있으며 (시간 당 12회 공기 순환을 기준으로 30분 정도 뒤에는 1% 미만의 공기만 남게 되어 사용 가능), 주위 및 바닥 표면은 소독해야 한다. 이는 환경 소독 지침을 따 른다. (2) 의료진 개인 보호 장비 착용 1 의료진 개인 보호 장비: one-way valve가 있는 N95 마스크 이상의 호흡기 보호 장비, 장갑, 긴소매 가운, 고글 또는 안면 보호구 2 처치를 하는 동안 격리실 출입은 최소화한다. 3 시술 시 방 공기는 시간당 6~12회 급 배기가 될 수 있도록 병실 시설 설비를 유지한다. 4 환자 접촉 전/후, 개인 보호 장비 탈의 후 손 위생을 준수한다. 5 격리실 사용 후 절차에 따라 청소하고 청소 후 일정 시간을 비워둔다 (시간당 6~12회 공기순환을 기준 으로 30분 정도).

120 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (3) 검체 관리 1 감염성 검체 (호흡기 검체)는 검사실에 미리 알리고 보낸다. 메르스 의심 라벨 2 검체 의뢰를 담당하는 직원은 검체를 검사실로 보내기 전 에 해당 검체 취급에 대한 주의 사항을 숙지해야 한다. - 검체는 검사가 완료될 때까지 지정된 담당자가 보관한다. - 메르스 의심 단계나 양성 판정 후 호흡기 검체를 이용한 추가 검사는 환자 관리에 필수적인 것으로 최소화한다. 3 메르스 의심 환자로부터 혈액 이외의 체액 및 호흡기 검체 채취, 운송, 보관 방법: - 검체 용기는 누수가 방지되는 플라스틱 재질의 용 기를 사용하도록 하며, 깨질 수 있는 유리 재질의 용기는 사용하지 않는다. - 모든 검체는 채취 즉시 용기에 환자의 식별 정보, 검체 정보, 검사 정보, 채취 시각 등을 기재한 라벨 을 부착한다. - 바이러스 분리/ 유전자 검사용 검체: 4 를 유지하 여 즉시 수송한다. 72시간 이내에 운송이 불가능한 경우 -70 에 보관한다.

121 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 혈액 검체: 실온에서 운송한다. (4) 검체 포장 및 운송 1 의료 기관 내 검체 포장 및 운송 - 검체는 1차 용기에 담은 후 용기 표면을 70% 알코 올 솜으로 닦아서 탈오염시킨 후 지퍼백에 담고 2 차 용기에 포장해서 운송한다. 2 외부 운송 - 검체는 1차 용기에 담은 후 용기 표면을 70% 알코 올 솜으로 닦아서 탈오염시킨다. - 흡수제와 함께 지퍼백에 담고 2차 용기에 넣은 후, 검체가 2차 용기 안에서 넘어지거나 굴러다니지 않 도록 고정하고 뚜껑을 잘 닫는다. - 검체 관련 정보 기입지(검체시험 의뢰서)를 3차 용 기 안에 넣은 후 포장(3중 포장)한다.

122 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (5) 검체 처리 및 검사 방법 1 검사자는 철저한 개인 보호 장구 (감염관련 지침 참 조)를 착용하고, 생물 안전 작업대 class II에서 검체 를 처리한다. 2 검사법은 각 기관에서 사용하는 시약의 검사 지침서 를 준수한다. 3 교차 오염 방지를 위해 가급적 한 번에 한 검체씩 핵 산 분리한다. 4 WHO에서 권장하는 자동화 핵산 추출 장비 사용 가 능: 검사자는 Level D 개인보호장비를 착용하고, 검 체 분주는 생물 안전 작업대 class II에서 시행한 후 자동화 핵산 추출 장비에 장착한다. 5 검사 전/후 생물 안전 작업대 소독 등 실험실 생물 안전 수칙을 준수한다. 6 혈액이나 혈청, 소변 검체로 혈액학 또는 생화학 검 사를 실시할 때에는 일반적인 임상 검체와 동일하게 취급한다. 7 혈액 이외의 체액 (예: 기관지폐포세척액)에 대해 수 기 세포수 사정, 도말 제작 등을 해야 하는 경우에는

123 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 생물 안전 작업대에서 조작한다. 8 호흡기 검체, 기타 체액 검체 (대변 포함)는 감염성 검체로서 class II 생물 안전 작업대에서 조작한다. (6) 기본 검사 1 항생제 치료를 시작하기 전에 지역사회 폐렴에 준하여 검체(혈액 배양, 가래 배양)를 채취한다. 2 동시에 상기도 (코 또는 코인두, 목) 검체를 면봉으 로 채취한다. 3 하기도 검체 (가래 또는 기도내 흡인, 기관지 폐포세 척)를 이용한 호흡기 바이러스 검사 (Influenza A and B virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, adenovirus, Human metapneumovirus, Non-SARS coronavirus)를 시행한다. (7) 메르스 RNA 검사 1 검사 적응증 1) 확진 환자(confirmed case)

124 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 실험실 진단검사를 통해 메르스 감염이 확인된 자(증 상과 징후에 상관없음) * 메르스 실험실 진단 검사 양성: 바이러스 핵산 또는 혈청학적 검 사 양성 2) 의심 환자(suspected case) 1 발열과 동반되는 폐렴 또는 급성호흡기증후군(임상적 또는 방사선학적 진단)이 있으면서 - 증상이 나타나기 전 14일 이내에 중동지역*을 방문 한자 또는(OR) * 중동지역: 아라비안반도 및 그 인근 국가를 말함(바레인, 이라크, 이란, 이스라엘의 웨스트뱅크와 가자지구, 요르단, 쿠웨이트, 레 바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍 에미레이트, 예멘) - 중동지역*을 방문한 후 14일 이내에 발열과 급성호 흡기 증상이 나타난 자와 밀접하게 접촉한 자** ** 밀접접촉자: 적절한 개인보호장비(가운, 장갑, N95마스크, 고글 또는 안면보호구 등)를 착용하지 않고 - 환자와 2미터 이내에 머문 경우 - 같은 방 또는 진료/처치/병실에 머문 경우(가족, 보건의료인 등) - 환자의 호흡기 분비물과 직접 접촉한 경우 2 발열과 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있으면서, 증상이 나타나기 전 14일 이내에 중동지역* 의료기

125 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 관에 직원, 환자, 방문자로 있었던 자 3 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있고, 중동호흡기증후군 확진 환자가 증상이 있는 동안 밀 접하게 접촉한 자** 4 발열과 호흡기 증상이 있으면서 증상 14일 이내에 중 동호흡기증후군이 유행(한 의료기관에 2인 이상 발 생)한 의료기관에 직원, 환자, 방문자로 있었던 자 2 검체 종류 - 검체는 하기도 검체와 상기도 검체를 동시에 검사 하는 것을 추천하며, 하기도 검체가 상기도 검체에 비해 양성 결과의 확률이 높다. - 하기도 검체 : 기관지폐포흡인액(bronchoalveolar lavage, BAL), 객담, 기관 흡인액 등 - 상기도 검체 : 비인두 흡인액, 하나의 바이러스 운송 배지 안에 비인두 면봉과 구인두 면봉을 동시에 넣 은 검체

126 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 표. 메르스 진단을 위한 검체 검체 검체 종류 검체 용기 검체량 채취 시기 - 하기도 검체(권장) - 상기도 검체(위음 성 가능성 있음) - 멸균 용기 - 바이러스 운송 배 지 - 3 ml 이상 - 증상 발현 7일 이내 3 진단 기준 - 분자 검사 : 다음의 분자 검사 중 한 가지 이상 양 성인 경우 양성으로 판정한다. 권장 : 메르스 특정 유전자 표적(upE, ORF1a, ORF1b, N) 중 2개의 real-time RT-PCR 양성 메르스 특정 유전자 표적[ORF1b (RdRp), N] 중 1 개 RT-PCR 양성 및 PCR 산물의 염기순서 분석 확인 표. 메르스 확인 진단법 및 표적 유전자 진단법 표적 유전자 실시간 역전사중합효소연쇄반응 upe, ORF1a, ORF1b, N 역전사중합효소연쇄반응-염기순서분석 ORF1b (RdRp), N - 혈청학적 검사 14일 이상의 간격으로 채취된 두 개의 혈청에서 혈 청변환(sero-conversion)이 있을 때(선별 검사인

127 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ELISA 또는 IFA와 확진 검사인 중화시험 모두에 서) 양성으로 판정한다. 4 결과 판독 및 보고 - upe 유전자 선별검사만 실시하는 기관의 경우: upe 유전자 양성일 경우 검체 또는 핵산을 질병관리본 부로 보내 확진 검사를 실시한다. - MERS-CoV upe와 ORF1a 유전자를 이용한 실시 간 역전사중합효소연쇄반응 검사의 흐름도 5 검사 주기 - 각 의료 기관의 검사에 대한 접근성 및 환자 관리 전략에 따라 정해진 주기로 검사를 반복한다. 국립 중앙의료원에서는 매 3일마다 연속적으로 검체를 채취 하여 바이러스의 발산 (shedding) 정도를 확인한다.

128 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 영상 검사 11) (1) 가능한 이동식 촬영 기기를 이용하여 영상 검사를 시행한다. (2) 이동식 촬영 기기를 이용한 영상 검사 1 방사선 기사는 손위생과 개인 보호 장구 (방호복, 일 회용 장갑, one-way valve가 있는 N95마스크, 고글 혹은 안면 보호구)를 착용하고 검사를 시행한다. 2 검사 시행 후 절차에 따라 개인 보호 장구를 탈의한다. 3 이동식 촬영 기기는 환자에 접촉한 부위를 중심으로 소독 지침에 따라 소독한다. (3) CT, MRI 등 촬영실에서 시행하는 영상 검사 1 촬영실에서 영상 검사를 시행하기 위해서는 환자의 이송이 필요하며, 환자 이송 관련 지침을 참고한다. 2 환자를 이송하는 의료진은 손위생, 개인 위생 장비 착용 (방호복, 일회용 장갑, one-way valve가 있는 N95마스크, 기침 등 호흡기 증상이 심할 때는 고글 11) 대한 감염학회 MERS-CoV 감염관리지침 (version 1.0) ( )

129 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 또는 안면 보호구까지)을 지침에 따라 시행한다. 영 상 검사를 시행한 이후 검사실의 소독과 청소는 소독 지침에 따라 시행한다. 국립중앙의료원 영상 검사 실무 가이드 <원칙> - 감염환자의 병원 내에서의 이동은 최소한으로 한다. - 오염구역 내의 기기는 오염구역 밖으로 나오는 않는다. 1. Portable X-ray - 병동마다 설치되어 있어 24시간 지원 가능 - 영상 검사 시 행동 지침은 실무대응 지침 IV 영상 검사에 따른다. 2. 초음파 - 음압 병동에 이동식 초음파 기기 비치 3. 기타 비혈관적 중재술 - 음압 병동 내에서 초음파 유도 하 시술이 일부 가능하나, 주치 의와 협의하여 진행한다. (현재 가능 시술: central line 등 각종 초음파 유도 하 천자, percutaneous drainage, percutaneous cholecystostomy 등)

130 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 초기 관리 (1) 항생제 폐렴이 동반된 환자에서 메르스의 감염이 의심되는 환자라도 지역 사회의 역학 정보에 근거하여 진단이 확정될 때까지 지역 사회 폐렴에 준하여 경험적 항생 제를 투여한다. 검사 결과에 따라 경험적 항생제는 재조정할 수 있다. (2) 수액 쇼크의 증거가 없는 중증 급성 호흡기 감염의 환자에 대해서 보존적인 수액 치료를 시행한다. 그러나 적극 적으로 정주 수액을 투여하는 경우 산소 포화도의 감 소 정도에 대한 주의 깊은 모니터가 필요하다.

131 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 항바이러스제 사용 적응증 및 종류/ 용량 12) 환자의 나이나 기저 질환, 진료 당시의 검사 결과, 합 병증 발생 확률을 포함한 환자 상태를 고려하여 항바 이러스제의 처방 및 중단 여부를 결정한다. [ 요약 ] 1 증상이 있는 메르스 감염 의심 환자에서 조기에 항 바이러스제 치료를 고려한다. 또한 확진 환자에서 도 조기에 항바이러스제 치료를 고려한다. 2 항바이러스제 치료로는 ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir 병합 투여가 추천된다. 3 항바이러스제 치료기간은 환자의 상황에 따라 결정 되어야 하며, SARS나 메르스 치료에 대한 기존 보고에서는 대개 10-14일 정도 사용되었다. 4 메르스 환자에서 일상적인 고용량 스테로이드 사용 은 추천되지 않는다. - 메르스나 이와 유사한 SARS 치료에 있어 항바이러 스제의 역할이 명확히 증명되지는 않았으나, 기존의 높은 사망률과 이환율을 고려하면 질환 초기에 적극 적 투여를 고려해야 한다. - 증상(발열 또는 호흡기 증상 또는 x-ray 상 침윤) 12) 대한 감염학회 메르스 항바이러스제 치료 지침 (version 1.0) ( )

132 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이 있는 메르스 감염 의심 환자에서 조기에 항바이 러스제 치료를 고려한다. 또한 확진 환자에서도 조 기에 항바이러스제 치료를 고려한다. - 항바이러스제 치료로는 ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir 병합 투여가 추천된다(표 1). Lopinavir/ritonavir를 사용할 수 없을 경우에는 우선 ribavirin + interferon α2a 투여가 추천된다. Ribavirin에 의한 심각한 부작용 발생하였거나 발생할 우려가 있어, ribavirin을 투여하지 않는 경우 interferon α2a + lopinavir/ritonavir 병합 치료를 고 려할 수 있다. - SARS 환자에게 ribavirin 고용량 투여 시 60%에서 hemolytic anemia (Hb >2 g/dl 감소)가 발생하였 으므로 주의해야 한다. Bradycardia (<55/min), hypomagnesemia, hypocalcemia도 흔한 부작용이 다. - 항바이러스제를 투여하는 동안 매일 혈액검사 (전 혈구수, 신기능, 간기능)를 시행해야 한다. 의식이 있는 환자에서 정신병 또는 급성혼동이 나타나는 경우 정신과적 평가가 필요하다. - 고용량 스테로이드 장기간 사용은 기회감염, 무혈성

133 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 괴사, 이차적인 세균성 감염, 지속적인 바이러스 복 제 등의 부작용을 초래하고 SARS에서도 효과가 명 확히 입증되지는 않았기에 메르스 환자에게 일상적 사용은 피해야 한다. 그러나 승압제가 필요한 중증 의 쇼크 상태에서는 저용량 스테로이드 투여를 고 려할 수 있다. - 기타 자세한 항바이러스 치료 방침은 대한 감염학 회의 치료 지침 (version 1.0: )을 따른다. 표. 메르스 감염의 치료 Medication Ribavirin, high dose Ribavirin, alternative intermediate dose Interferon α2a Lopinavir/ritonavir Covalescent plasma Normal renal function (CrCl >50 ml/min) 2000 mg po loading dose 1200 mg po q8h for 4 days 600 mg po q8h for 4-6 days 2000 mg po loading dose 10 mg/kg po q8h for 10 days 180 mcg per week for 2 weeks Lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg) 1 tab q12h for 10 days ml of full plasma (3-5 ml/kg) Impaired renal function (CrCl ml/min) 2000 mg po loading dose 600 mg po q8h for 4 days 200 mg po q8h for 4-6 days 2000 mg po loading dose 200 mg po q8h for 10 days Same dose Same dose Hemodialysis or CrCl <20 ml/min 2000 mg po loading dose 200 mg po q6h for 4 days 200 mg po q12h for 4-6 days 2000 mg po loading dose 200 mg po q12h for 10 days Same dose Same dose

134 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 표. Pegylated interferon과 ribavirin의 부작용 Side effects Pegylated interferon Ribavirin Common (>5%) Serious (<1% <5%) Neutropenia Depression / Anxiety / Irritability Fatigue / Headache Chills and rigors / Fever Weight loss / Dizziness Myalgia / Arthralgia Nausea / Anorexia / Diarrhea Dyspnea / Cough Alopecia / Rash / Pruritus Suicidal attempt Suicidal ideation Severe depression / Psychosis Aggressive behavior Relapse of drug addiction Nerve palsy (facial, oculomotor) Cardiomyopathy / Myocardial infarction / Angina pectoris Pericardial effusion Retinal ischemia Retinal artery or vein thrombosis Blindness / Decreased visual acuity Optic neuritis Transient ischemic attack Supraventricular arrhythmia Anemia Pruritus Rash Fatigue and weakness Nausea Nasal stuffiness Symptomatic anemia Myocardial infarction Angina pectoris Cerebrovascular accident Acute gout Gallstones Fetal loss Fetal abnormalities

135 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 산소 (O 2 )치료 목표 중증의 호흡 부전의 증후를 보이는 환자나 저산소혈증 (SpO 2 <90%), 쇼크의 경우 산소를 투여한다. 산소 공 급은 5L/min의 속도로 시작하여 SpO 2 90% (임산부 92-95%)가 되도록 산소 공급 속도를 조절한다. [ 메르스 감염 중환자 지침] (중증 메르스 감염 중환자 지침 version 1.0, 대한 중환자학회/ 호흡기학회/ 감염학회) 메르스 폐렴 발생시 약 50% 환자가 중환자실에서 인공호흡기 치료를 요하는 위중한 질환이다. 메르스 감염 중환자 치료를 위해 공기감염주의를 기반으로 음압 전실을 두도록 한다. 메르스 중증 감염에서 신손상 및 급성호흡곤란 증 후군이 빈번하게 발생하는 것이 알려져 있으므로 이에 대비하여 메르스 환자 전용 CRRT 장비 및 ECMO 장비를 비치하고 필요시 추가 공급을 받을 수 있게 한다. 중환자의 외부로의 이송은 최대한 자제하되 인공 호흡기 또는 ECMO 사용이 필요한 경우 경험이 많

136 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 은 병원으로 이송을 고려한다. 명확한 만성폐쇄성 기도질환, 천식 등의 기저질환 이 존재하는 경우에 한하여 네뷸라이저 치료를 시 행할 수 있으며, 시행할 경우 고농도 에어로졸 발 생 시술에 준하여 개인 보호 장비를 착용한다. 중증 폐렴이면서 호흡부전이 진행된다고 판단될 경 우 또는 과이산화탄소혈증이 동반된 경우 기존의 산소 치료를 지속하기 보다는 조기 기도 삽관 및 기계 환기 적용을 고려한다. 일주일 이상 기계환기 지속이 예상되는 경우 적극 적인 중환자실 재활 치료를 병행한다. 중환자실 환경의 특수성을 고려하여 공기 감염 주의 를 기반으로 보다 엄격한 감염 관리 시행을 고려하 며, 이를 위해 음압 격리실 외에 음압 전실이 있어 야 한다. 음압 전실이 불가능할 경우 원내 감염관리 실과 상의하여 적절한 감염관리 방안을 마련한다. 침습적 시술 및 에어로졸 발생 시술에 대비하여 적 절한 숫자의 Powered Air Purifying Respirator (PAPR) 장비를 반드시 구비하여야 한다.

137 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기도 삽관된 환자의 경우 폐쇄성 객담 흡인 장비를 반드시 장착하고 급성 기도 폐쇄와 같은 응급 상황 을 제외하고 이를 개방하지 않는다. 환자의 치료에 결정적인 변화를 주지 않는 한, 중 환자의 외부로의 이송은 최대한 자제하고, 부득이 한 경우 하기도 검체에서 2회 이상 바이러스 음전 이 확인될 때까지 기다릴 수 있으면 기다린다. 이송 도중 기도 흡인이 필요한 환자는 중환자실 밖 으로 이송하지 않는다.

138 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중증폐렴 및 급성호흡부전증후군 (severe pneumonia and acute respiratory distress syndrome) 관리 13) 일반적인 중증 폐렴 및 급성 호흡부전 증후군의 진료 개요를 바탕으로 하였으며, 개별 환자에게 적용 여부 는 담당 의료진의 치료 전략 및 판단에 근거한다. 1) 중증의 감별: Reservoir bag이 있는 face mask로 10-15L/min 이상의 고농도 산소를 투여하거나 FiO 사이의 산소를 공급하거나, 환자가 work of breathing이 지속적으로 증가하거나 저산소 혈증이 있는 경우 인공호흡기 치료를 필요로 한다. 13) 참고문헌 : - Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301.Bird D et al. - Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, et al. Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Ann Intern Med 2009; 151: Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD 대한 감염학회 MERS-CoV 감염관리지침 (version 1.0) ( ) - Boles J-M, Bion J, Connors a, et al. Weaning from mechanical ventilation. The European Respiratory Journal. 2007;29(5): El-Khatib MF, Bou-Khalil P. Clinical review: liberation from mechanical ventilation. Critical Care. 2008;12(4):221.

139 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이러한 경우 조기에 인공호흡기 치료를 시행해야 한다. 2) 급성 호흡부전 증후군 (ARDS)가 있는 경우 폐 보호를 위한 환기 전략을 적용해야 한다. 1 Tidal volume 6ml/kg (예상 체중), plateau airway pressure (Pplat) of 30 cmh 2 O, SpO % or PaO mmHg 2 필요한 경우 permissive hypercapnia를 허용할 수 있다. 3 목표 SpO 2 달성을 위해 적절한 PEEP을 적용해야 한다. 4 Tidal volume을 조절하기 어려운 경우 deep sedation target을 고려할 수 있다. 3) 심한 ARDS에서 폐 보호 환기 전략을 달성하기 어려운 경우 추가적인 치료 방법을 고려해야 한다. 1 초기 48시간 이내의 neuromuscular blockade 투여는 생존율을 높이고 인공호흡기 이탈 시간을 증가시킬 수 있다. 2 엎드린 자세를 취하는 경우 산소 공급 및 생존율을 향상시킬 수 있다. 3 Recruitment maneuver와 고강도의 PEEP을 이용하 여 산소 공급을 향상시키고 추가적인 rescue therapy를 줄일 수 있다. 4) 쇼크 상태가 아닌 ARDS 환자의 경우 기계 환기 기간을 줄이기 위해 보존적인 수액 요법을 적용해야 한다.

140 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 고효율 필터를 장착한 인공호흡기를 사용하며 소모되 는 물품들은 가급적 일회용 물품을 사용하며, 폐쇄된 흡입 시스템 (closed suction system)을 적용한다. (1) 기도 삽관의 일반 적응증 1 기도 유지 2 양압환기 적용 3 심한 심부전증, 쇽 4 신경계 질환: 간질, 근육위축, 두부손상 (2) 기도 삽관이 필요한 객관적 지표 1 호흡수 > 35회/분 2 일회 호흡량 < 15mL/kg 3 흡기 시 20mmHg의 음압 형성이 어려운 경우 4 PaO 2 < 70mmHg 5 A-a gradient (Alveolar-arterial) > 350mmHg (100% 산소투여시) 6 PaCO 2 > 55mmHg(만성 호흡부전의 경우 제외) (3) 인공 호흡기 적용 및 관리

141 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 저환기 요법 protocol - 급성호흡곤란증후군이 발생한 중환자에게 사망률을 낮출 수 있다고 알려진 근거 중심 기반의 치료 요법 - 진료 목표 :급성호흡곤란증후군 환자의 사망률 감 소, 기계환기에 의한 폐손상 예방 2 적용 - 일반적으로 저환기 요법을 적용함에 있어 인공호흡 기의 모드는 volume limited mode를 적용하나, pressure limited mode 또한 가능하다. - 첫 시작은 8ml/kg PBW로 시작하고 환자가 필요로 하는 분당 환기량 요구에 따라 초기 호흡수를 설정 한다. 이후 1-3시간에 걸쳐 일회 환기량을 7에서 6ml/kg PBW에 도달할 수 있도록 일회 환기량을 조절한다. - 고평부 기도압 (Pplat)은 가능한 cmh 2 O를 넘지 않도록 하며 이를 넘어설 경우 다시 1ml/kg PBW 수준으로 일회 호흡량을 4ml/kg PBW까지 감 량해 본다. - 산소화 정도의 목표는 PaO 2 가 mmhg, SpO %로 잡는다. 이는 FiO 2 와 PEEP으로 조절한

142 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 다. - 그 외 permissive hypercapnia, Open Lung Ventilation, High PEEP, Recruitment Maneuvers, ECMO를 비롯한 기타 rescue therapy 등은 개별 환자의 상태에 따라 전담 전문의가 직접 결정한다. 그림. 급성 호흡부전 증후군 초기 관리 흐름도

143 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. ARDS 치료 및 lung protective strategy (대한 중환자의학회/ 결핵 및 호흡기학회/ 감염학회)

144 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (4) 기계환기 이탈 (weaning and extubation) 환기 보조 치료 목표를 달성한 후에는 안전하게 일찍 이탈하는 것이 목표이다. 이탈이 지연되면 병원 비용 지출과 이환율, 사망률이 증가한다. 자발 호흡 시도에 기초한 이탈 프로토콜이 안전하고 초기 이탈을 위한 효과적인 방법으로 인정받았으며, 표준 치료로 추천 되고 있다. 1 적응증 - 중환자실에서 기계환기를 하고 있는 환자들 중 다 음 사항에 근거하여 이탈의 준비가 된 환자들을 대 상으로 한다. 기계 환기 이탈 고려 상황 임상적 평가 객관적 측정 지표 적절한 기침 반응 과도한 기도 분비물이 없음 질병의 급성기 문제 해결 임상적인 안정성 - 안정적인 심혈관계 상태 (예: 맥박 120/분, 수축기압 mmHg, 승압제를 사용하지 않거나 소량 사용하는 경우: dopamine 5mcg/kg/min, norepinephrine 0.05 mcg/kg/min) - 안정적인 대사 상태 적절한 산소 공급 상태 - FiO 상태에서 SaO 2 > 90% (또는 PaO 2 /FiO 2 > 200mmHg)

145 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver PEEP 5cmH 2 O 적절한 폐기능 - 호흡수 < 35/분 - 평균 흡기압 (MIP) -20 cmh 2 O - Tital volume >5 ml/kg - VE < 10-15L/min - RSBI[ 분당 호흡수/ tidal volume (L)] < 중대한 호흡성 산증의 부재 적절한 의식 상태 - 안정제를 사용하지 않거나 안정제 사용에도 의식 상태 적절 2 목표 - 이탈 성공을 목표로 한다. 이탈 성공이란 환기 보조 에서 해방 후 환자의 주관적인 편안함과 생리적인 항목의 안정, 심박수, 혈압, 또는 호흡수의 증가가 없고, 50%의 흡입 산소 농도에서 저산소혈증과 호 흡성 산증이 없는 상태로 정의한다.

146 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 패혈성 쇼크 (septic shock) 관리 14) 환자가 초기 수액 치료에도 저혈압 (수축기 혈압 < 90mmHg)이 지속되거나 조직내 관류 저하의 증후가 관찰되는 경우 일반적으로 권고되는 패혈성 쇼크 치 료 권고 사항에 준하여 치료를 진행해야 한다. (1) 수액 초기에 빠른 속도로 crystalloid 수액을 정주한다. 생 리 식염수나 lactated Ringer s solution을 빠른 속도 (예: 1L over 30 minutes 이상)로 투여하면서 혈압 의 상승 정도를 통해 추가적인 빠른 수액 치료가 필 요한지를 결정한다. 빠른 수액 치료 (fluid loading) 에도 반응을 보이지 않거나, 체액 과다의 증거 (흉부 청진시 마찰음이나 흉부 X-선 검사에서 폐부종 관 찰)가 있는 경우 수액 투여 속도를 감량하거나 중단 해야 한다. 저장성 용액이나 starch 기반의 수액은 14) 참고문헌 : - Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer s acetate in severe sepsis. The New England Journal of Medicine 2012;367: Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. The New England Journal of Medicine 2012;367:

147 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 신기능 장애를 유발할 수 있으므로 투여하지 않는다. (2) 승압제 적극적인 수액 치료에도 반응하지 않는 쇼크가 지속 되는 경우 승압제를 사용한다. Norepinephrine이나 epinephrine, dopamine 등을 사용하여 조직내 관류를 유지하도록 한다 (예: 수축기 혈압 > 90 mmhg) (3) 스테로이드 승압제 용량을 증량해야 하는 쇼크가 지속되는 경우 hydrocortisone을 정주하거나 prednisolone을 경구로 투여하는 것을 고려해볼 수 있다. 투여 방법은 반복 적인 정맥 내 다량 주입보다는 연속 주입 방법을 사 용할 것을 추천한다. (4) 체액량 관리 급성 호흡 부전 증후군 등의 병발과 관련하여 체액량 과다에 의한 합병증을 예방하기 위해 적절한 체액량 관리가 중요하다. 따라서 input/ output 및 체중 모니 터, 흉부 X-선 검사, 신체 검진 등의 결과를 종합하 여 체액량 과다가 발생하지 않도록 필요한 경우 이뇨 제를 사용하여 관리할 수 있다.

148 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 패혈성 쇼크 관리 흐름도

149 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 지속적 신대체요법 (continuous renal replacement therapy: CRRT) 적응증 및 관리 메르스 감염에 의한 중증의 호흡 부전 또는 신기능 감소의 진행, 요량의 감소에 대해 면밀히 관찰하며, 적절한 체액 관리 및 전해질/ 산-염기 조절을 위해 지속적 신대체요법의 시작 시기를 늦추지 않도록 주 의해야 한다. 일반적인 지속적 신대체요법 치료 개요 를 바탕으로 하였으며, 개별 환자에게 적용 여부는 담당 의료진의 치료 전략 및 판단에 근거한다. 그림. 지속적 신대체요법 기계의 예

150 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (1) 일반적 CRRT 적응증 1 무뇨 (anuria) for 6 hr 2 핍뇨 (oliguria) (요량 < 200/12hrs) 3 BUN > 80mg/dl 또는 혈청 크레아티닌 > 3mg/dl 4 혈청 K > 6.5mEq/l 5 이뇨제에 반응하지 않는 폐부종 6 보상되지 않는 대사성 산증 - 단순히 BUN이나 혈청 크레아티닌 치가 아닌 넓은 범위의 임상 상황 안에서 투석의 시작 여부를 결정 해야 한다. (2) CRRT 적용 1 혈관 접근로 (vascular access)확보 - 일반적으로 내경이 큰 내경 정맥이나 대퇴 정맥을 통하여 피하 거치부가 없는 uncuffed catheter를 삽 입한다. 2 투석 방법 (modality) - 일반적으로 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우 지 속적 신대체요법을 시행하는 것을 먼저 고려한다.

151 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (3) CRRT 관리 1 투석 용량 - 신대체요법 시작 전 적절한 투석 용량을 처방해야 하며, 실제로 투여되는 투석 용량을 매일 평가하여 이후의 투석 처방에 반영해야 한다. 그리고 환자의 필요량에 따른 전해질, 산-염기, 체액량 균형을 달 성해야 한다. - 지속적 신대체요법의 투석 용량은 배액량으로 계산 하여 최소 ml/kg/hour를 달성해야 한다. 패 혈증이나 기타 과이화 (hypercatabolic) 상태의 경 우 환자에 따른 개별 치료 목표 (individualized treatment)를 설정할 수 있다. 2 CRRT 중단 - 아래의 사항에 해당하는 경우 지속적 신대체요법의 중단을 고려할 수 있다. - 환자의 대사 상태 정도를 감당할 수 있는 정도의 신기능의 회복 (최소 크레아티닌 청소율 > 12 ml/min) - 신대체요법을 시행한 원인 질환의 호전 (예: 적절한 요량에 기반한 체액 과다의 부재)

152 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 신기능의 정도나 기저 질환, 혈역학적 안정, 체액량 균형, 영양 공급 등에 기반하여 CRRT 중단의 전략 을 수립해야 한다. - 신기능의 평가는 신대체요법을 중단하기 전과 후에 시행해야 하며 혈청 크레아티닌을 이용한 신기능 추정법 등을 이용할 수 있다. 이뇨제 사용을 통해 신기능의 회복을 촉진할 수 없으며, 투석 빈도를 줄 일 수 없다는 것을 주지할 필요가 있다. * 메르스 의심 또는 확진 환자가 투석 치료가 필요한 경우는 격리 실에서 이동식 투석기로 투석 치료를 해야 한다. (대한 감염학회 MERS-CoV 감염관리지침 (version 1.0) ( )) [ 일반 혈액투석 환자에 대한 대한신장학회 권고 ] * 혈액투석 치료는 폐쇄된 공간에서 환자의 병상 간격이 1m 이내의 근접 상태에서 이루어지고, 병원에서의 체류 시간 이 최소 5시간 이상이므로 병원 내 감염이 발생할 경우 매우 심각한 상태에 이를 수 있다. 자택 격리 중이라도 유 지 투석치료는 중단할 수 없기 때문에 인공신장실을 계속 이용할 수 밖에 없다. 1. 인공신장실 환자 중 확진자가 발생시, 확진자는 치 료 병원으로 이송하거나 격리 치료가 가능한 의료 기관일 경우 자체 격리 치료한다. 필연적으로 발생

153 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 하는 주위 자택 격리자 및 능동 감시자는 해당 의 료 기관에서 증상의 발현 양상을 감시하며 코호트 격리하며 노출되었던 인공신장실에서 투석 치료를 지속한다. 2. 확진자가 없더라도 인공신장실 환자 중 자택 격리 자가 발생할 경우 방역 당국의 조치에 따르며 해 당 의료기관에서 증상의 발현 양상을 감시하며 인 공신장실 내 격리실에서 투석을 시행하거나 다른 환자들의 투석이 끝난 후 따로 혈액투석을 할 수 있으며, 투석이 끝난 후에는 철저히 소독한다. 3. 자택 격리자의 외래 투석을 위한 의료 기관까지의 왕복 이동 수단은 방역 당국에서 제공한다. 4. 전염의 위험성이 없다고 판단되는 환자라도 타 기 관으로의 이송 시 합리적 수준의 안정성 (잠복기 해재 및 PCR 음성 반응 등)을 확보하고, 이송 대 상 기관과 상의 후 이송한다.

154 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 체외막산소화장치 (extracorporeal membrane oxygenation: ECMO) 적응증 및 관리 15) 일반적인 ECMO 치료에 대한 개요 및 국립중앙의료 원의 경험을 바탕으로 작성하였으며, 개별 환자에게 적용 여부는 담당 의료진의 치료 전략 및 판단에 근 거한다. 메르스 환자 중 나이가 젊고, 중증의 기저 질환이 없 으며, 향후 기대 여명에 대한 충분한 고려가 필요하 다고 의료진이 판단하는 경우 적응증에 따라 ECMO 치료 시작을 결정할 수 있다. ECMO 과정 중에 환자 몸에서 나온 혈액이 산소 공급기와 열 교환기를 지나 며, 이 과정을 통해 충분히 포화된 산소가 공급되고 15) 참고문헌: - UpToDate: extracorporeal membrane oxygenation: last updated: Extracorporeal life support organization (ELSO)

155 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이산화탄소는 제거될 수 있다. 산소 공급 정도는 혈 류 속도에 의해 조절할 수 있으며, 이산화탄소의 제 거 정도는 산소 공급기로의 기류 속도에 의해 조절할 수 있다. (1) ECMO 적응증 1 잠재적으로 회복이 가능한 급성의 중증 심장/ 폐부전 이 있으며, 기존의 치료에 반응하지 않는 경우 - 적절한 기계 환기 호흡 설정 (적절한 tidal volume, PEEP, I:E ratio) 하에서도 PaO 2 /FiO 2 < 100mmHg 의 저산소성 호흡 부전 - 동맥혈 PH < 7.20을 동반하는 고이산화탄소증의 호흡 부전 - 기존의 치료에 반응하지 않는 심인성 쇼크 2 상대적 금기증 - 항응고치료의 금기증 (예: 출혈, 최근의 수술이나 두 개내 손상) - 회복이 불가능한 심장/ 폐부전 - 고령이나 고도 비만, 신경계 기능 저하, 기존의 악화

156 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 된 신체 기능 상태 - 일주일 이상 기계 환기 호흡을 진행한 경우 좋지 않 은 예후를 고려하여 ECMO치료를 적용하지 않는 것 을 고려할 수 있다. [ 대한 중환자학회/ 호흡기학회/ 감염학회 권고 ] (중증 메르스 감염 중환자 지침 version 1.0) < ECMO 치료 기준> 1) PaO/FiO₂ < 70mmHg with PEEP >= 15cmH₂O (ECMO 치료가 가능하고, 경험이 많은 병원) * ECMO 치료가 불가능하거나, 경험이 적은 병원인 경우 P/F < 100 mmhg with PEEP >= 10 cm H2O 2) 저산소증 동반 여부와 상관없이 고원부 기도압 30cm H₂O 이상, 호흡수 35회 이상 기계 환기 설 정에서 고이산화탄소혈증에 의한 호흡성 산증이 동반되는 경우 3) 기계 환기에 의한 압력 손상으로 기흉 및 이에 의 한 지속적인 공기 유축증이 지속되는 경우

157 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver < ECMO 치료 제외 기준> 1) 메르스 감염에 의한 ECMO 치료의 경우 절대적인 금기 사항은 없다. 2) 메르스 감염에 의한 폐렴의 경우 과거 SARS 감염 에 의한 경우보다 객혈이 흔하다고 알려져 출혈에 의한 합병증에 유의할 필요가 있다. < ECMO 치료시 RESP score 활용> 1) 상기 치료 기준에 해당하며 RESP score 적용에 의 한 그룹 I, II, III의 경우 ECMO 치료를 권고한다. 2) 상기 치료 기준에 해당하며, RESP score 적용에 의한 그룹 IV의 경우 ECMO 치료시 높은 사망률이 예상되나 주치의 판단에 따라서 고려할 수 있다. 3) 상기 치료 기준에 해당하며, RESP score 적용에 의한 그룹 V의 경우 ECMO 치료를 권고하지 않는 다.

158 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver [대한 흉부 심장 혈관외과 학회 산하 ECMO 연구회] 1. ECMO 적응증 일반적인 ECMO 적응증에 따라 적극적으로 고려되어 야 한다. 1) 적극적 적용이 고려되는 경우 1 인공호흡기 FiO2가 90% 이상에서 PaO2/FiO2가 150 이하이거나 Murray score 2-3인 경우 2 호흡성 산증이 동반되는 경우 (ph < 7.2) 2) 강력하게 적응이 고려되는 경우 1 인공호흡기 치료 시 FiO2 > 90%에서 PaO2/FiO2 < 100 또는 6시간 이상 Murray score 3-4인 경 우 2 인공호흡기 치료시 plateau pressure가 30cm H2O 이상이며 CO2 retention이 심한 경우 3 심한 기흉으로 피부 기종, 공기 누출이 지속되는 경우

159 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ECMO 금기증 절대적인 금기증은 없으나, 아래와 같은 경우 적용을 매우 신중하게 고려한다. 1) 인공호흡기 치료시 가도한 설정으로 7일 이상 유 지한 경우 2) 면역 기능이 약물 등에 의하여 심각하게 손상된 경 우 3) 비가역적인 만성 자기 부전이 발생한 경우 4) ECMO 적용 전 회복 불능의 확인된 뇌 손상이나 말기암이 발견된 경우 3. ECMO 적용시 고려사항 1) 중증 폐부전 양상의 환자는 ECMO 경험이 많은 병 원으로 후송하는 것이 원칙이다. (예: 연간 5건 이 상의 치료 경험) 2) 많은 중증 메르스 환자들에서 신장, 골수 등을 포 함한 다발성 장기 부전의 양상을 보이므로, ECMO 에 의한 용혈 반응과 혈액 세포 손상 등을 면밀히 관찰하여 ECMO에 의한 추가적인 장기 손상이 오 지 않도록 세밀하게 관리되어야 한다.

160 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) ECMO의 적용은 가급적 빨리 논의되고 결정되어야 한다. 인공호흡기를 유지하는 모든 환자에서 ECMO 적용 여부와 시점에 대한 논의가 인공호흡 기 사용 즉시 진행되어야 한다. (과도한 인공호흡 기 설정으로 7일 이상 유지한 경우 ECMO를 적용 하여 생존 시간을 증가시키더라도 실제 생존 퇴원 이 어려울 수 있다.) (2) ECMO 적용 반드시 숙련된 임상의에 의해 시작 및 유지, 중단이 수행되어야 한다. 1 ECMO는 정-정맥과 정-동맥의 두 가지로 구분할 수 있다. - 정-정맥: 혈액이 vena cava나 우심방으로부터 나와 우심방으로 순환하게 된다. 이 경우 호흡기는 보조 를 할 수 있으나, 환자의 혈역학적 상태에 따라 상 황이 달라질 수 있다. - 정-동맥: 혈액이 우심방으로부터 나와 심장과 폐를

161 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 바이패스하여 동맥으로 순환하게 된다. 이 경우 호 흡기와 혈역학적인 보조를 동시에 제공할 수 있다. 2 ECMO의 시작 - ECMO를 적용하기로 결정이 되면 정주 헤파린으로 항응고치료를 시작하고, 카테터를 삽입 후 시작할 수 있다. - 카테터는 일반적으로 Seldinger 방법을 이용하여 경 피적으로 거치할 수 있으며, 혈관에 거치할 수 있는 가장 큰 카테터를 사용한다. - 정-정맥 ECMO의 경우 카테터는 일반적으로 우측 총 대퇴정맥 (common femoral vein)과 우측 내경정 맥 (internal jugular vein)에 거치되며, 총 대퇴정맥 카테터의 끝은 하대정맥과 우심방 분기점에, 내경정 맥 카테터의 끝은 상대 정맥과 우심방 분기점에 위 치해야 한다. 이외에 4-5 L/분의 혈류량을 감당할 수 있는 정도의 double lumen 카테터를 이용해 볼 수 있다. 내경 정맥을 이용하기 어려울 때에는 양측 대퇴 정맥을 사용해 볼 수 있으며, 이러한 경우 혈 액 배액 카테터의 끝은 하대정맥의 원위부에, 재순 환 혈액 카테터의 끝은 우심방에 위치하도록 할 수

162 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 있다. - 정-동맥 ECMO의 카테터 끝은 하대 정맥과 우심방 의 분기점에, 동맥 카테터는 우측 대퇴동맥에 거치 한다. 이 경우 동측 하지의 허혈에 대한 문제가 발 생할 수 있으나 이러한 합병증은 여러 방법으로 그 발생 빈도를 줄일 수 있다. 대퇴 혈관을 이용하기가 어려운 경우 (말초 동맥경화증 등) 우측 총경동맥이 나 늑골하 동맥을 이용해볼 수 있다. (3) ECMO 관리 1 카테터 거치 후 ECMO circuit에 연결하고, 호흡기 및 혈역학적인 지표가 안정화될 때까지 혈류를 증가 시키며, 일반적인 치료 목표는 다음과 같다. - 동맥 산화헤모글로빈 포화도: 정-동맥 > 90%, 정- 정맥 > 75% - 정맥 산화헤모글로빈 포화도: 정-동맥 70-80% - 동맥압과 정맥혈 산소 포화도, 혈중 젖산 수치 등에 기반한 적절한 조직내 관류 상태 달성 2 호흡기/ 혈역학적 치료 목표가 달성되면 해당 혈류 속도를 유지하며, 지속적인 정맥 산소 측정 등으로

163 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 혈류 속도를 조절해야 한다. 정맥 산화헤모글로빈 포 화도가 목표치에 도달하지 않는 경우 혈류 속도나 혈관내 체액량, 혈색소 수치를 상승시켜 목표치 달성 을 기대해 볼 수 있으며, 체온 강하가 도움이 될 수 있다. 3 ECMO를 진행하는 동안 헤파린을 이용한 항응고요법 은 지속되어야 하며 ACT , aptt 1.5 ( 정상 범위)을 목표로 투여 속도를 조절해야 한다. 4 ECMO 과정 중 혈소판이 지속적으로 소모되므로 혈 소판 수치를 100,000/ mm3이상 유지하기 위해 필요 시 혈소판 수혈을 진행할 수 있다. 5 ECMO를 진행하는 동안 압력 손상이나 용적 손상, 산소 독성 등을 예방하기 위해 인공호흡 설정을 줄 여야 한다 (Pplat<20cm H 2 O,FiO 2 <0.5). 이를 통해 정맥 재순환 및 심박출량 증가를 꾀할 수 있다. 6 대부분의 환자들이 체액 과다인 경우가 많으므로 적 극적으로 이뇨를 유도해야 하며, 이뇨제 사용에도 반 응하지 않는 체액 과다의 경우 지속적 신대체요법 등 을 함께 적용하는 것을 고려해야 한다. 7 정-동맥 ECMO를 시행하는 경우 좌심실 기능이 악

164 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 화될 수 있으므로 적극적으로 좌심실 박출량에 대해 모니터를 진행해야 한다. 이를 통해 승압제의 사용 및 조절 등을 결정할 수 있다. (4) ECMO 중단 호흡 부전 환자의 경우 흉부 X-선이나 폐 순응도의 호전, 동맥 산화헤모글로빈 포화도의 호전 등을 통해 ECMO 중단 여부를 결정할 수 있다. 심장 기능 부전 환자의 경우 좌심실 박출량과 관련된 동맥 박동 (pulsatility)이 호전되는 경우 ECMO의 중단 여부를 고려할 수 있다. (5) 합병증 1 출혈: ECMO 적용 환자의 30-40%에서 출혈 합병증 이 발생할 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. 출혈은 항응고요법 및 혈소판 감소/ 기능 부전 등과 관련이 있으며, 따라서 카테터 거치시 세심한 작업 수행 및 혈소판 > 100,000 /mm 3 유지, 적정한 ACT/ aptt 범위 유지가 필수적이다. 2 혈전 색전증: 체외 circuit 내에 발생한 혈전과 관련

165 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 한 혈전 색전증이 드물게 발생할 수 있으며, 이는 대 단히 치명적이다. 이러한 합병증은 정-동맥 ECMO 의 경우 더 심각하며, ACT/ aptt 모니터를 통해 적 절히 항응고 치료를 해야 하며, circuit 내 혈전 발생 등에 대해 면밀히 모니터해야한다. 모든 이음새를 면 밀히 관찰하고 산소 공급기 전/후의 압력 차가 갑자 기 변하는 경우 혈전 생성을 의심해야 하며, 크고 유 동성이 있는 혈전의 경우 즉시 circuit을 교체해야 한 다. 3 카테터 삽입 관련: 혈관 파열이나 동맥 박리, 말초 부 위 허혈, 잘못된 위치 등 다양한 종류의 카테터 삽입 관련 합병증이 발생할 수 있다. 이러한 합병증을 예 방하기 위해 숙련된 임상의가 모든 과정을 진행해야 한다. 4 헤파린 연관 혈소판 감소증: 해당 합병증이 발생하는 경우 헤파린 이외의 항응고요법을 시행해야 하며, 짧 은 반감기와 비슷한 목표 ACT/ aptt 범위 등의 특 성을 보이는 argatroban 등을 사용해 볼 수 있다. 5 정-동맥 ECMO의 경우 추가적으로 폐출혈이나 심장 혈전증, 관상 동맥/ 뇌 저산소증 등의 합병증에 대해 서도 면밀한 모니터가 필요하다.

166 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ECMO와 CRRT의 연결 16) CRRT 기계는 oxygenator pump 이전에 ECMO circuit의 정맥 쪽으로 연결할 수 있다. 이 경우 ECMO circuit에 있는 혈액을 CRRT 기계로 유도 할 수 있으며, 혈액을 정화한 후 ECMO pump 이전에 ECMO circuit으로 재순환시킬 수 있다. 만일 centrifugal ECMO를 사용하는 경우 air entrapment를 줄이기 위해 CRRT 기계를 pump 이후에 거치시켜야 한다. 이러한 경우에 CRRT 기계로부터의 return 혈액 은 air나 혈전 등이 환자에게 바로 주입되는 것 을 예방하고, shunt로 인한 정맥혈의 혼합을 방 지하기 위해 oxygenator 이전으로 연결해야 한 다. 이러한 경우 CRRT를 독립된 line으로 시해할 때 보다 CRRT filter를 더 오래 사용할 수 있고, 체 액 균형을 더 잘 관리할 수 있었다는 보고가 있다. 16) Santiago MJ, S?nchez A, L?pez-Herce J, P?rez R, del Castillo J, Urbano J, Carrillo A: The use of continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal

167 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 정신 건강 관리 수주 이상의 1인 1실 격리 및 가족이나 지인들의 메 르스 의심 또는 확진에 따른 정신적인 스트레스 관리 를 위해 국립중앙의료원에서는 전체 환자 및 보호자 를 대상으로 정신건강의학과 전문의를 배정하여 정신 건강 상담을 진행하고 있으며, 사후 관리에 동의한 퇴원 환자에 대해서는 격리 해제 후에도 입원 당시 담당했던 정신건강의학과 전문의가 관리를 지속하고 있다. 중증의 환자에서 발생하는 섬망 등의 정신과적 문제 에 대해서도 해당 질환에 대한 약물 치료에 대해 정 신건강의학과 전문의가 협진 한다. membrane oxygenation. Kidney Int 2009, 76: Symons JM, McMahon MW, Karamlou T, Parrish AR, McMullan DM: Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med 2013, 14:E404-E408.

168 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중증 환자 합병증 예방 17) 종류 인공호흡기 관련 폐렴 (ventilator associated pneumonia) 예방법 정기적인 구강 청결 관리, 반횡와위 (semi-recumbent) 자세 유지, 폐쇄된 흡입술 사용 및 인공호흡기 튜브의 정기적인 배액 정맥 혈전증 (venous thromboembolism) 금기증이 없는 경우 헤파린 등의 약물 사용, 금기증이 있는 경우 공기 압축기 사용 카테터 관련 혈행성 감염 (catheter related bloodstream infection) 카테터 삽입시 무균 요법 사용, 필요가 없는 경우 즉각 제거 욕창 (pressure ulcer) 매 2시간마다 체위 변경 위궤양 및 위출혈 (stress ulcer/ gastric bleeding) 가능하면 빨리 장관 영양으로 변경 (입원 후 1-2일 이내), H2-blocker나 proton-pump inhibitor 투여 중환자실 관련 컨디션 악화 (ICU-related weakness) 가능한 빠른 보행 권고 17) Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England Journal of Medicine 2006;355:

169 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 심장 마사지(Cardiac compression or defibrillation) 인공 호흡기 치료나 지속적 신대체요법, ECMO 등의 침습적 치료를 통한 적극적인 치료에도 반응하지 않 는 환자의 경우 일반적으로 심장 마사지는 시행하지 않는 것으로 하나, 실제 시행 여부는 환자의 연령, 기 저 질환, 해당 질환의 호전 가능성 등을 고려하여 담 당 의료진 및 협진 관계자 (critical care team), 보 호자들이 상의하여 결정한다. 수술(시술) 관련 지침 18) 기존의 중증 급성호흡기증후군 (severe acute 18) 참고 문헌 : - Wei W, Tuen H, Ng R, Lam L. Safe tracheostomy for patients with severe acute respiratory syndrome. Laryngoscope 2003; 113: Kwan A, Fok WG, Law KI, Lam SH. Tracheostomy in a patient with severe acute respiratory syndrome. Br J Anesth 2004; 92(2): Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, Chan KS, Hung IF, Poon LL, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361: Cooper A, Joglekar A, Adhikari N. A practical approach to airway management in patients with SARS. CMAJ 2003; 169(8): Tien HC, Chughtai T, Jogeklar A, Cooper AB, Brenneman F. Can J Surg 2005;48(1): 대한 감염학회 MERS-CoV 감염관리지침 (version 1.0) ( )

170 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver respiratory syndrome: SARS) 관련 자료를 근거로 아래의 수술 관련 지침을 마련하였으며, 각 기관의 사정에 따라 최적의 환경 및 상태를 조성하기 위해 타당한 방법으로 변형할 수 있다. 기존의 SARS 환자의 다양한 시술에 대비하여 감염 관리 정도에 대한 guideline의 필요성이 제기되었고, viral load 모니터를 통해 각각의 환자에 대한 감염 risk stratification을 해볼 수 있으며, 이러한 방법은 메르스 환자에서도 적용될 수 있을 것으로 예상한다. 국립중앙의료원 기본 원칙 1) 내과적인 치료를 우선으로 하며, 환자의 안전을 위하여 응급 수술 이 요구되는 경우에 한하여 시행한다. 2) 수술 시 의료진의 안전에 특히 주의한다. (1) 수술실 일반적인 병실 청소 및 관리 원칙에 따라 청소 및 소 독을 시행한다. 1 음압 상태를 유지한다. 2 불필요한 환자의 이동을 막기 위해 음압 병실 ICU 내에서 수술을 진행할 수 있다. 3 수술실에는 이동이 가능한 무영등 (portable operating

171 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver light)과 전기 소작 기계 (electrocautery machine), 표 준 수술 기기 트레이 및 수술 기기 (standard instrument tray, operating equpment, closed suction system, 환자 감시 장치) 등이 준비되어야 한다. (2) 의료진 1 최소한의 인력으로 운영해야 하며, 경우에 따라서는 간호 인력을 배제할 수 있다. 2 모든 수술 (시술)은 숙련된 의사가 집도해야 하며, 보 조의 또한 숙련된 의사로 구성되어야 한다. 3 수술 중 동발 상황에 대처할 수 있도록 가능하면 수 술장 외부에 즉시 출입이 가능한 대기 인력을 두도록 한다. 4 수술하는 동안 수술장 출입은 최소화한다. (3) 개인 보호 장구 수술 team과 마취의 모두 개인 보호 장구를 착용해야 한다. 1 표준 개인 보호 장구 (standard PPE): 모자, 고글 (goggle), N95마스크, 가운, 장갑

172 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 추가 개인 보호 장구 (additional PPE): helmet, short hood with visor and a long toga-style gown 음압실 내의 모든 의료진은 비록 고위험 수술이 아니 라도 발생 가능한 돌발 상황에 대비하기 위해 level C +PAPR 보호 장구를 착용하는 것을 권장한다. 수술 가운과 소독 장갑의 착용은 수술 직전 개인보호장구 위로 시행한다. (4) 주의점 1 가능한 virus 및 virus 조각의 에어로졸 생성을 막고, 추가적인 호흡기 비말에 의한 (수술)방 감염을 막기 위해 수술은 완전히 마취가 된 상태에서 진행한다. 2 가능한 폐기가 가능한 기구들을 사용한다. 3 정주 마취제 사용 (공간적인 문제 등으로 흡입마취가 불가능한 경우): 환자의 반응을 확인한 후 근골격계 마비 (neuromuscular paralysis)를 위해 약물을 사용 하고, 마비 상태를 유지하기 위해 반복적으로 약물을 투여할 수 있다. 말초 신경 자극기는 사용하지 않고, 횡격막 움직임에 대해 면밀히 관찰한다.

173 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (5) 수술(시술) 부위별 지침 1 Airway (tracheostomy) - 모든 기계 환기는 tracheostomy가 만들어진 후부터 tube를 거치할 때까지 중단하고, suction은 closed system 하에서 시행하며, viral filter를 사용한다. - Tracheotomy를 시행하는 순간 기침 반사를 방지하 기 위해 추가적인 정주 마취제를 사용할 수 있다. - 환자의 호흡기 비말을 완전히 차단하기 위해 추가 개인 보호 장구를 착용하는 것은 타당하다. - 추가 개인 보호 장구를 착용하고 emergency airway procedure를 시행하는 것에 대해서는 논란이 있으 며, 중요한 것은 안전한 기도 관리 기술 (safe airway management technique)에 주의를 기울이는 것이다. - 이상적으로는 전체의 수술, 기구 set-up부터 수술 실에서 나가는 것까지 사전에 team rehearsal이 필 요하다. 2 Airway 이외 응급 수술(시술) - 이론적으로 airway 이외 부위에 대한 수술(시술)은 감염 전파의 고위험 시술은 아니므로 추가 개인 보

174 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 호 장구의 착용이 필수는 아니나, 수술 담당 의료진 의 emotional stress를 경감할 수 있다. - Airway 이외의 부분에 대한 응급 시술에서 추가 개 인 보호 장구의 사용은 환자의 상태에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있으며, 표준 개인 보호 장구에 비 해 확립된 장점은 없다. - 충분한 수량이 수술실에 비치되지 않고 수술 team 이 완벽히 추가 개인 보호 장구에 익숙해지지 않은 경우 시간을 지체할 수 있으며, 움직임이나 청력, 시력에 제한이 발생하면서 응급 상황에서의 수술 의료진 수행 능력에 영향을 미칠 수 있다. 뚜렷한 가이드라인이 없는 상황에서 추가적인 개인 보호 장구의 사용은 개인 보호의 적절한 단계 설정 에 따라 수술실 의료진들 간에 상의가 필요하다. 계 획되어 있는 수술이거나 응급 airway 시술의 경우 사전에 준비가 되어 있다면 추가적인 개인 보호 장 구를 사용하는 것이 필요하겠으나, 각각의 단점을 고 려하여 airway 이외의 응급 수술(시술)에 대해 추가 장구를 착용할지에 대해서 결정해야 한다.

175 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 국립중앙의료원 상, 하부 위장관 출혈 가이드라인 19) 1. 대응 원칙 - 가능한 비침습적 보존치료로 대응하되, 보존적 치료로 부적합한 경우 소화기내과 전문의와 상 의하여 시술여부를 결정하며, 내시경이 필요한 경우 다음 지침을 따른다. - 소화기내시경 체크 리스트를 작성한다. 2. 시술 관련 지침 1) 시술실 - 음압 상태가 유지되며, 110V 사용 가능해야 함 (없을 시 변압기 필요). - 시술 시 방 공기는 시간당 6~12 급 배기 될 수 있도록 설비 유지에 유의하고 시술 후 청소 후 일정 시간 비워둔다. - 충분한 크기의 전실이 있어 시술 종료 후 내시경 시스템의 적절한 소독 및 세척을 할 수 있어야 한다. 2) 의료진 19)참고문헌

176 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 최소한의 인력으로 운영함을 원칙으로 한다. - 시술의사 1인, 보조의사 1인, 내시경 전문 간호사 3인 - 시술 의사 1인은 소화기내과 전문의로 내시경 시 술을 담당하고, 보조 의사는 환자 생체 징후 모 니터링 및 수혈 등을 담당한다. - 간호사 1은 내시경 시술만을 보조를 하며, 간호 사 2는 시술 장비 준비 및 약제 투여, 간호사 3 은 환자 자세 유지 및 기타 보조를 한다. - 시술의사와 간호사는 시술이 필요한 상황에서 신 속하고 안전한 대응을 할 수 있도록, 개인보호장 구 사용 및 내시경 기기에 대해 숙련된 자이어야 한다. 3) 개인 보호 장구 - Level C + PAPR(powered air purifying respirator)을 착용하며 착 탈의는 본원 실무 대응 지침을 따른다. 4) 시술 시 주의점 - 확진 환자의 경우 안정적인 검사 진행을 위해 필 요한 경우 의식하 진정 내시경으로 진행할 수 있 - 출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인, 대한소화기학회지, 2009;54:298~308

177 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 다. 이 경우 마취과 의사가 시술에 참여하여 수 면 유도를 하고, 호흡억제 발생 위험을 고려하여 기도 삽관 준비가 되어 있어야 한다. - 시술 시 흡인액을 보관하는 용기는 전체의 75% 를 넘지 않게 한다. - 시술 도중 개인보호장구에 이상이 있을 경우는 시술을 즉시 멈추고 퇴실한다. - 시술 도중 치료가 필요한 이상 소견을 발견하였 을 경우, 치료가 늦어질 경우 환자에게 치명적인 위해가 가해지는 경우에 한해 선별하여 시행한 다. 5) 조직검사 및 검체 관리 - 진단 목적의 조직검사는 진단이 늦어질 경우 환 자에게 치명적인 위해가 가해지는 경우에 한해 선별하여 시행한다. - 메르스 확진 전 의심단계의 환자의 검체는 메르 스 확진 여부가 결정될 때까지 포르말린 통에 보 관 후 검사한다. - 메르스 의심환자가 격리 해제 된 경우 보관된 조 - 대한 소화기내시경학회 세척 및 소독 지침 2차 개정 2012년 8월

178 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 직검체는 일반적인 검체 관리에 따른다. - 메르스 확진 환자의 검체 관리는 본원 실무 대응 지침 ver 1.2에 따른다. 6) 장비의 소독 및 시술 후 처리 - 내시경 본체는 전후면 모두 투명 비닐로 포장한 다. - 시술 후 내시경 본체는 전실에서 식약처에서 허가 된 바이러스용 소독제( 분무 사용하여 소독 후에 비닐 포장을 벗긴 뒤, 다시 일회용 소독제 티슈로 소독을 한다. 예비용 내시경 기구와 함께 격리 병동의 별도의 공간에 보관한다. - 사용된 내시경 scope의 소독은 전세척-소독-이동- 수기세척-기계세척 의 단계로 시행되고, 각 단계 는 대한소화기내시경학회의 세척 및 소독 지침 2 차 개정에 따른다. - 전세척은 검사 직후 병상 옆에서 시행하며, 전세 척 후 scope를 본체에서 분리하고 보호용 덮개로 덮어 격리 병동 내에 별도로 분리된 세척실로 이 동한다. 세척실에서 소독액 (cydex-opa)에 1시간

179 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 이상 침적하여 멸균하고 건조 후 전체를 보호용 덮개로 덮고 격리 병동에서 반출한다. 반출한 내 시경 scope은 내시경 세척 장소로 이동 하여 수 기세척 후 세척기계로 3차 세척소독 한다 - 내시경 시스템과 scope을 제외한 내시경 보조 기 구는 모두 폐기한다. - 일회용 기구 및 사용된 린넨의 처리는 본원 실무 대응 지침에 따른다. - 시술시 환자에게서 나온 흡인물과 배설물은 본원 실무 대응 지침의 하수배출규정에 따라 폐기한다 3. 이동식 내시경 장비 - 치료실 반입 장비 (본체와 내시경 scope을 제외 하고 사용 후 모두 폐기) : 내시경 본체 1, 상부 위장관용 혹은 대장내시경용 내시경 scope 1 대, 헤모클립 10개, 인젝터 1개, 히스토아크릴 1 개, 티씰 1개, EVL kit 1세트, 에피네프린 2 앰 플, 시린지 10cc 5개, 30 or 50cc 5개, DW 20cc 5개, NS 20cc 5개, 퍼스펜 1, 보스민 1개, 증류 수 1L 1개, 클렌조 1, bowl 2, mouth piece 2,

180 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver mouth piece용 band 2, 리도케인 마취 스프레 이 1 개, 부스코판 1 앰플 - 전실 밖 예비용 장비 (격리병동 내 별도 공간에 보관) : 내시경 본체를 제외하고 치료실 반입 장 비와 동일하게 준비한다. - 내시경 시술에 필요한 물품을 놓는 수술용 트레 이는 격리병동 내 트레이를 사용한다. - 내시경 장비는 모두 물품 리스트를 작성하여 체크 한다. 4. 시술 의사와 간호사는 시술이 필요한 상황에서 신속 하고 안전한 대응을 할 수 있도록, 개인보호장구 사 용 및 내시경 기기에 대해 숙련되어야 한다.

181 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 소화기내시경 환자 체크 리스트 접수번호 환자 성함 성별 F / M 생년월일 주소 연락처 : 기저질환 : 없음 고혈압 당뇨 간염 기타 : 타병원 ID 확진환자 확진일 : 마지막 PCR 검사일 : 접촉력 : ( )번째 확진자와 ( ) 접촉함. 증상 발현일 : 관련 증상 : 호흡곤란 발열 기침 가래 설사 기타: 입원 치료 : 입원일 퇴원일 입원 병원 : 격리 상태 : 격리중 격리해제 (날짜: ) (격리해제 통보 기관: ) 기타 : 의심환자 접촉력 : ( )번째 확진자와 ( ) 접촉함. 증상 발현일 : 관련 증상 : 호흡곤란 발열 기침 가래 설사 기타: 격리 상태 : 격리중 격리해제 격리 병원 : 격리 시작일 : (격리 기관: ) 격리 해제일 : (격리해제 통보 기관: ) 기타 : 무증상 접촉력 : ( )번째 확진자와 ( ) 접촉함. 격리환자 격리 상태 : 격리중 격리해제 격리 시작일 : 격리해제일 : (담당 보건소 :, 격리해제 통보 기관: ) 격리 방법 능동 감시 자가 격리 기타 : 내시경 검사 이유 위장관 출혈 의심 (혈변, 토혈, 혈색소 감소 등) 출혈외 소화기 증상 (구역, 구토, 설사, 소화불량 등) 기타 (환자 상태, Hb, VS 등): 내시경 예약 방법 외래 입원 검사실 격리 병동 내시경 외래 내시경 ( 감염내과 김가연 선생님 확인필수 ) 내시경 종류 위내시경 대장내시경 시술 종류 진단 내시경 치료 내시경 예약일 : 접수날짜 접수 사 간호 접수 의사

182 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 국립중앙의료원으로 메르스 확진 및 의심환자의 소화기 내시경 검사 의뢰시 원무 절차 안내 타병원에 격리 입원 치료 중인 메르스 확진환자 및 의심환자 1. 본원으로 전원하여 음압병실에 입원하는 경우 1 본원 실무대응지침의 메르스 신환 입원 방법을 따름 2. 음압격리병실에서 검사만 시행하고 귀원하는 경우 1 진료를 의뢰한 의료기관 : 의뢰 환자에 대한 진료의뢰서를 작성 후 제출 진료의뢰서 상 환자 인적사항은 외래 등록시 반드시 필요하므로 정 확히 기재하며, 제출하지 못하는 경우 환자인적사항(주민번호. 연락처 주소등)을 유선으 로 통보 2 의뢰받은 의료기관(우리원) : 외래 등록 및 수납 - 진료비는 환자 해당 보험종별 전액본인부담으로 처리하며 외래미수금 으로 관리 3 진료비정산 : 해당 의료기관 간 상호 협의에 의하며, 정산 방법 등 은 의뢰시 결정 자가 격리중인 환자 음압격리병실에서 검사만 시행하고 귀가 1 진료를 의뢰한 보건소 등 : 의뢰 환자에 대한 진료의뢰서를 작성 후 제출 진료의뢰서 상 환자 인적사항은 외래 등록시 반드시 필요하므로 정 확히 기재하며, 제출하지 못하는 경우 환자인적사항(주민번호. 연락처 주소 등)을 유선 으로 통보 2 의뢰받은 의료기관(우리원) : 외래 등록 및 수납 - 진료비는 환자 해당 보험종별 본인부담금(건강보험 50%, 급여1종 0%) 으로 처리하며 본인부담금 발생시 외래미수금으로 관리 3 미수금정산 : 해당 환자에게 유선통보 또는 문자안내 등의 방법으로 진료비 청구 - 우리원 수입금 통장계좌로 입금하도록 안내

183 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 격리입원 해제 또는 자가 격리 해제된 환자 일반 내시경실에서 검사 시행하고 귀가 우리원 외래 환자의 진료절차와 동일하게 처리 단 의료급여환자인 경우 진료수급절차(2차병원 진료의뢰서)관련하여 논의(절차 간소화. 생략 등) 필요 1 환자가 직접 내원하여 외래접수 2 진료 3 진료비 수납 및 검사예약 4 검사시행 토, 일요일 및 야간 응급 내시경이 필요한 환자 1 응급내시경이 필요한 경우는 본원으로 입원 혹은 전원하여 검사하는 것을 원칙으로 함 2 본원 실무대응지침의 메르스 신환 입원 방법을 따름 접수 수납 관련 전화 및 FAX번호 안내 1. 평일 : TEL) , 7090 FAX) 토요일, 공휴일 및 야간 : TEL) FAX)

184 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 직원 및 방문자 관리 체크리스트 순번 항목 o 1 병원 내 직원노출 감시체계를 운영한다. o 2 직원 및 원내방문자에 대하여 출입구에서 체온을 측정한다. 3 체온을 측정하는 사람은 N95마스크 및 장갑을 착용한다. o 3-1 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 3-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 3-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 3-4 o 3-5 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새 는지 확인한다) 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 3-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 4 1차 측정 결과 37.5 이상인 경우 재측정한다. 5 2차 측정 결과 37.5 이상인 경우 다음과 같은 대응 조치를 시행한다. o 5-1 o 5-2 임시진료실 방문 외부인, 예방 접종자 및 환자 보호자: N95마스크 착용, 원내 진입 금지, 귀가 및 타기관(국민안심병원) 안내 치료 환자 및 직원: N95마스크 착용 후 메르스 감염 의심 여부 확인하기 위해 선별 진료실로 안내 o 6 병원 직원의 발열 및 소화기계 증상 등에 대해서 일지를 기록하고 이를 모니터링 한다. o 7 환자와 접촉하는 간호사의 경우, 매일 2회 체온을 측정하여 감염관리실에 보고한다. o 8 환자와 접촉 후 고열(37.5 이상) 또는 상기도 감염증상(기침, 가래) 있을시 신형식 감염관리실장 에게 연락하여 문진한다. o 9 격리대상자가 될 경우 1차 검사 후 자가 격리 시작하며 근무에서 제외한다. o 10 격리대상자가 될 경우 1차 검사 48시간 후에 2차 검사를 시행하며, 1차 검사와 2차 검사에서 음 성 및 마지막 환자 접촉일부터 14일간 격리를 유지한다. o 11 의심환자 및 직원이 검사결과 양성일 경우, 당사자와 밀접하게 접촉했던 자는 자가 격리조치 취 하고 일일 능동 모니터링을 실시한다. (단, 밀접접촉자 중 본인이 원할 경우 격리공간을 제공) o 12 메르스 관련 감염관리지침이 마련되어 있다. o 13 메르스 감염관리 교육 자료가 있다. 14 병원 직원을 대상으로 감염 예방교육을 실시하고 있다. o 14-1 간호사

185 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 순번 항목 o 14-2 전문의 o 14-3 수련의 및 전공의 o 14-4 일반직원 o 14-5 장례사 o 14-6 통제요원 o 14-7 용역직원, 기타 15 피교육자 명단 등 예방교육 이수현황을 파악하고 있다. o 15-1 간호사 o 15-2 전문의 o 15-3 수련의 및 전공의 o 15-4 일반직원 o 15-5 장례사 o 15-6 통제요원 o 15-7 용역직원, 기타 o 16 o 환자(의심자) 이송 시 이송로 통제요원은 개인 보호 장구를 착용하고 지정된 환자 이송경로에 일 반직원의 왕래를 통제한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) 격리병동에서 유니폼(가운, 간호복 등)을 입고 돌아다니지 않으며 환자를 돌보는 지역 옆에 별도 의 환의시설이 마련되어 있다. 보호자 방문은 원칙적으로 금지하나 부득이한 방문 시 환자 보호자 및 방문자를 대상으로 감염 예방교육을 실시한다. (개인 보호 장구 착용, 손씻기 등) o 18-1 교육자료가 있다. o 18-2 교육 이수 현황을 파악하고 있다. o 19 주치의는 사망예고 시 보호자가 격리된 경우 보호자 대리인에게 정확한 정보를 제공한다. (감염의 여부, 필요한 개인 보호 장구 착용, 사후 처리과정 등)

186 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 개인 보호 장구 착 탈의 체크리스트 PPE/N95 마스크(Level D) 착의 순번 항목 o 1 개인 보호 장구를 적절하게 착용했을 때에만 감염을 막을 수 있음을 인지하고 있다. o 2 격리 병실을 드나들 때마다 개인 보호 장구를 교체한다. o 3 착의 전 물을 충분히 마시고 화장실에 다녀온다. o 4 개인 옷과 물품을 제거한다. o 5 착의 전 PPE(보호구) 상태를 확인한다. (Level D 보호복, 겉덧신, 속덧신, 겉장갑, 속장갑, N95 마스크, 안면보호구, 앞치마) o 6 손위생을 수행한다. o 7 속장갑을 착용한다. o 8 속덧신을 착용하고 끈을 묶지 않고 안쪽으로 넣어 정리한다. o 9 Level D 보호복 착용 후 손가락에 고무줄을 건다. (겉덧신을 벗기 편하도록 보호복이 발을 반쯤 덮도록한다) o 10 손목이 노출되지 않도록 겉장갑을 착용한다. o 11 겉덧신을 착용하고 끈을 리본으로 묶는다. 12 N95마스크를 착용한다. o 12-1 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 12-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 12-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 12-4 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새는 지 확인한다) o 12-5 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 12-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 13 머리카락이 밖으로 빠져나오지 않도록 주의하며 보호복의 후드를 착용한다. o 14 필요시 앞치마를 착용한다. o 15 안면보호구를 착용한다. o 16 검증한다. (움직여보기) o 17 겉장갑을 소독한다. o 18 지정된 착의실에서 완벽히 착용한 후, 병실 입실 전 착용 상태를 재확인한다.

187 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver PPE/N95 마스크(Level D) 탈의 순번 항목 o 1 탈의 시 오염에 노출된 보호구 바깥면이 안구, 피부 등에 접촉되지 않도록 주의한다. o 2 탈의 전 눈에 보이는 오염이나 보호복 손상 여부를 확인하고 겉장갑을 소독한다. o 3 체액이나 혈액이 다량 묻은 경우 겉장갑을 새것으로 교체한 후 탈의한다. (한손으로 반대편 장갑을 벗겨 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) o 4 앞치마가 사용된 경우에는 앞치마 겉면을 만지지 않고 탈의한 후 겉장갑을 소독한다. o 5 겉덧신 리본을 풀고 안쪽 면으로 말면서 제거한 후 겉장갑을 소독한다. o 6 안면을 만지지 않도록 주의하며 상체를 숙이고 눈을 반쯤 감은 채로 안면보호구를 제거하고 겉장갑을 소독한다. o 7 거울을 보면서 양면테이프를 제거한다. o 8 조심스럽게 보호복 지퍼를 내리고 후드를 벗는다. o 9 보호복을 탈의하면서 겉장갑 및 속덧신을 함께 탈의한 후 폐기하고 속장갑을 소독한다. 10 N95마스크를 제거하고 속장갑을 소독한다. o 10-1 허리를 숙이고 눈을 감는다. o 10-2 양손으로 마스크 옆 고무줄을 아래로 잡아당겨 안면에서 최대한 떨어뜨려 탈의한다. o 11 속장갑을 제거하고 폐기한 후 손위생을 수행한다. (한손으로 반대편 장갑 커프의 바깥쪽을 잡은 다음 뒤집으면서 벗고, 벗은 장갑을 다른 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) o 12 신발 바닥에 락스 스프레이를 뿌린 후 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 한 번 더 소독한다.

188 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver PPE/PAPR(Level C) 착의 순번 항목 o 1 개인 보호 장구를 적절하게 착용했을 때에만 감염을 막을 수 있음을 인지하고 있다. o 2 격리 병실을 드나들 때마다 개인 보호 장구를 교체한다. o 3 착의 전 물을 충분히 마시고 화장실에 다녀온다. o 4 개인 옷과 물품을 제거한다. 5 착의 전 개인 보호 장구 상태를 확인한다. o 5-1 PPE 상태를 확인한다. o 5-2 PAPR의 부속품을 확인한다. (후드, Battery, 착용벨트 등) o 5-3 PAPR에 양쪽 필터가 고정되어 있는지 확인한다. (돌려보아 돌아가면 딱 소리가 날 때까지 돌려준다) o 5-4 PAPR 배터리의 충전상태를 확인한다. o 5-5 PAPR 배터리를 넣을 때 딱 소리가 나는지 확인한다. o 6 손위생을 수행한다. o 7 속장갑을 착용한다. o 8 속덧신을 착용하고 끈을 묶지 않고 안쪽으로 넣어 정리한다. o 9 Level C 보호복 착용 후 손가락에 고무줄을 건다. (겉덧신을 벗기 편하도록 보호복이 발을 반쯤 덮도록한다) o 10 보호복의 모자를 안으로 말아넣는다. o 11 손목이 노출되지 않도록 겉장갑을 착용한다. o 12 겉덧신을 착용하고 끈을 리본으로 묶는다. o 13 PAPR 후드를 착용한다. (PAPR 후드의 내부가 안면부에 밀착되도록 착용하고 관찰자가 이를 확 인한다) o 14 PAPR을 착용하고 정상작동 유무를 확인한다. o 14-1 착의자는 PAPR 벨트를 허리에 두른 후 길이를 조정하여 허리에 고정한다. o 14-2 관찰자는 PAPR 벨트 쪽 접합부위와 호스를 연결한다. o 14-3 관찰자는 PAPR 호스연결 부위를 안으로 넣은 후 돌리고 호스와 벨트의 화살표가 서 로 마주보는지 확인한다. o 14-4 필요시 앞치마를 착용한다. o 14-5 관찰자는 PAPR 후드 쪽 접합부위와 호스를 연결한다. o 14-6 관찰자는 PAPR 후드와 호스를 연결하고 착의자와 함께 딸깍 소리가 나는지 확인한 다. o 14-7 관찰자는 PAPR 후드와 호스의 연결부위를 잡아당겨 고정을 확인하고 호스와 벨트의 연결부위를 잡아당겨 고정 정도를 확인한다. o 14-8 PAPR의 전원을 눌러 초록색 불빛이 켜져있는지 확인한다. o 15 검증한다. (움직여보기) o 16 겉장갑을 소독한다.

189 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver PPE/PAPR(Level C) 탈의 순번 항목 o 1 탈의자는 병실을 나오기 5~10분 전 간호사실에 호줄하여 알린다. o 2 관찰자는 개인 보호 장구를 착용하고 탈의실로 간다. (Level D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+안면보호구+N95마스크) o 3 탈의 시 오염에 노출된 보호구 바깥면이 안구, 피부 등에 접촉되지 않도록 주의한다. o 4 탈의 전 눈에 보이는 오염이나 보호복 손상 여부를 확인하고 겉장갑을 소독한다. o 5 체액이나 혈액이 다량 묻은 경우 겉장갑을 새것으로 교체한 후 탈의한다. o 6 알코올 wipes로 PAPR 후드 안면부를 닦는다. o 7 앞치마가 사용된 경우에는 앞치마 겉면을 만지지 않고 탈의한 후 겉장갑을 소독한다. o 8 겉덧신 리본을 풀고 안쪽 면으로 말면서 제거한 후 겉장갑을 소독한다. o 9 겉장갑을 벗고 손소독한다. (한손으로 반대편 장갑 커프의 바깥쪽을 잡은 다음 뒤집으면서 벗고, 벗은 장갑을 다른 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) 10 PAPR의 외부를 소독한 후 제거한다. o 10-1 관찰자는 알코올 wipes로 보호구 호스 커버를 위에서부터 닦는다. o 10-2 관찰자는 또 다른 알코올 wipes로 벨트 부분을 닦으면서 OFF를 누른다. o 10-3 관찰자는 후드와 호스 부분을 disconnect한 후 탈의자에게 벨트를 풀어달라고 요청 한다. o 10-4 탈의자는 PAPR이 제거된 후 손소독을 실시한다. o 10-5 관찰자는 호스와 벨트를 지정된 cart 아래 부분(오염구역)에 놓고 탈의자에게 탈의 지시를 한다. o 10-6 관찰자는 탈의자가 모든 개인 보호 장구를 탈의한 후 cart 아래에 있는 호스와 벨트 를 분리한다. o 10-7 관찰자는 호스에 있는 커버를 안쪽이 바깥으로 나오도록 뒤집으며 벗긴다. o 10-8 관찰자는 알코올 wipes로 호스를 닦고 새로운 알코올 wipes로 벨트부분을 닦아 cart 윗부분(clean zone)에 놓는다. o 10-9 관찰자는 폐기물 정리를 하고 알코올로 손위생을 수행한 후 순서적으로 탈의한다. o 관찰자는 모든 탈의 후 새로운 장갑을 착용한다. o 관찰자는 신발 바닥에 락스 스프레이를 뿌린 후 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 한번 더 소독한다. o 관찰자는 청결 cart로 이동한 후 호스와 벨트를 알코올 wipes로 다시 닦고 보관한다. o 관찰자는 장갑을 벗어 폐기한 후 손소독을 실시한다. o 관찰자는 건전지를 분리하여 알코올 wipes로 닦아 충전시킨다. o 11 탈의자는 눈을 반쯤 감은 채로 허리를 숙이고 머리 윗부분을 잡아당겨 후드를 벗는다. o 12 탈의자는 보호복을 탈의하면서 속덧신을 함께 탈의한 후 폐기하고 속장갑을 소독한다. o 13 탈의자는 속장갑을 제거하고 폐기한 후 손위생을 수행한다. o 14 탈의자는 1:100 락스 스프레이로 신발 바닥을 소독한다. o 15 탈의자는 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 소독한다. o 16 손위생을 수행한다.

190 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ⅴ 메르스 환자 퇴원 1. 퇴원 환자 관리 사망자 관리 191

191 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 퇴원 환자 관리 퇴원 환자 관리팀 구성 및 근무 형태 치료 후 퇴원하는 환자의 경우, 퇴원 환자 관리 전담팀 이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 환자지원 입원해제 기준 적합성 확인 및 보건소 신고 주치의 진료지원 행정지원 상담지원 보호자 및 환자에게 퇴원 알림 환자 퇴원 원무팀에 통보 샤워실 안내 퇴원약 및 주의사항 설명 퇴원 후 환경관리 의무기록심사 퇴원정산 퇴원 후 일정 기간 상담 지원 정상 생활 및 사회 복귀 도모 간호부 원무팀 보험심사팀 정신건강 담당의 기본 수칙 1 의료인은 확진 환자의 증상 소실시 입원 해제 여부를 확인해야 한다. 2 확인 환자 입원 해제시 보건소장에게 지체 없이 신고 한다. 3 관할 보건소장은 입원 해제 여부를 확인한다.

192 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 입원해제 상황처리 흐름도 (확진환자) 확진환자 증상 소실 - 발열, 호흡기증상, 소화기증상 소실 - 일반검사 수치 정상 - 흉부 X선 촬영 소견 호전 예 아니오 격리 치료 지속 - PCR 검사 의뢰 지속 (3일 간격) 검체 PCR 검사 확인 - 증상 소실 후 48시간 이후 하기도 검체 또는 상기도 검체의뢰 예 아니오 양 성 1차 음성 - 격리치료 지속 - 24시간 이후 2차 검사 예 양 성 - 격리치료 지속 아니오 2차 음성 - 입원 해제 - 주소지 시도로 통보 및 보 건소장의 확인 - 노출일로부터 14일 미경과 시 자가격리하여 14일 모 니터링 완료

193 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 입원 해제 상황 처리 흐름도 (확진 환자와 밀접접촉자) 증상 확인 - 발열 (37.5 이상) 또는 호흡기증상(기침 호흡곤란) - 보건소 요원 출동 : 체온 확인 예 아니오 자 가 격 리 - 노출일로부터 14일까지 모니터링 지속 중동호흡기증후군(MERS) 의심확인 - 국가입원치료병상 이송 - 검사체취(객담 또는 BAL) PCR 의뢰 - 밀접접촉자 모니터링 예 아니오 양 성 1차 음성 - 격리치료 지속 - 48시간 이후 2차 검사 예 양 성 - 격리치료 지속 아니오 2차 음성 - 증상이 소실되고 접촉일 로부터 최대 잠복기 14일 경과 시 입원 해제 - 노출일로부터 14일 미경 과시 자가격리하여 14일 모니터링 완료 - 주소지 시도로 통보 및 보건소장의 확인

194 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 입원 시설의 장 및 시설에 종사하는 의료인은 환자가 증상이 호전되어 입원 해제 기준에 합당하면 그 내용 을 관할 보건소장에게 지체 없이 신고해야 되며, 관 할 보건소장은 입원 해제 여부를 확인한다. 입원 해제 기준 - 확진 환자의 증상*이 모두 사라진 다음 48시간이 지 나고 발열 또는 호흡기 증상 또는 소화기 증상 소 실, 일반검사수치 정상, 흉부 X선 촬영 소견 호전 - 검체 (하기도 또는 상기도 검체) PCR 검사결과 24 시간 간격으로 2회 음성 [ 확진환자와 밀접 접촉자 입원 해제 판단기준 ] 1 발열 또는 호흡기 증상 또는 소화기 증상 등이 없을 때: 노출일로부터 14일 이후 격리 해제 2 발열 또는 호흡기 증상 또는 소화기 증상 등이 있 을 때 격리 병상 이송 - PCR 검사 48시간 2회 음성 & 격리기간 14일 완료 & 증상 없으면 입원 해제 - PCR 검사 48시간 2회 음성 & 격리기간 14일 완료 & 증상 있으면 다른 질환 조사

195 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver * 메르스 PCR 검사시 적절한 호흡기 검체의 확보가 중요하 며, 환자가 증상이 없어지고 검사를 위한 가래 배출이 어 려운 경우 음압격리병실에 1인 1실로 배치된 경우 유도 객 담 (induced sputum) 등을 적극적으로 이용해 볼 수 있다. * 증상은 호전되었으나, 흉부 X-선 검사에서 이상 소견이 남 아 있는 경우 기관마다 입원 해제를 위한 PCR 검사 회수 (3 or 4회)의 조정 등을 고려할 수 있다. 직종별 역할 주치의 - 입원해제 기준의 적합성을 판단한다. - 환자에게 퇴원을 설명하고 퇴원을 결정한다. - 환자의 퇴원을 보건소에 신고한다. 진료지원 의료진(간호사) - 보호자, 환자에게 퇴원을 알린다. - 환자의 퇴원정보를 원무팀에 통보한다. - 환자의 퇴원정보를 돕는다(샤워실 이용안내 및 퇴원 시 의류 등). 정신건강 담당의 - 퇴원 환자에게 사후 상담 관리 동의서를 받는다. - 동의한 자에 한하여 일정기간 전화 혹은 대면 상담

196 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 을 진행한다. - 조속한 정상 사회생활 복귀를 돕는다. [ 국립중앙의료원 예시 ] 1. 병실 내 보호장구를 갖춘 간호사가 입실하여 퇴원 절차 를 설명. 2. 비닐봉투 2개 준비하여 하나는 폐기할 것, 하나는 가지고 갈 것으로 분리하여 담기. 3. 락스를 충분히 분무하여 폐기물은 추후 폐기물통에 담아 처리. 가지고 갈 것은 간호사가 가지고 나와 이중봉투 처리해서 환자에게 전달. 입원시 입고온 옷은 환자에게 폐기유무를 확인하고 가져간다고 할시 이중봉투 처리하 여 환자에게 전달. 균이 나올 수 있으므로 단독 세탁할 것을 설명. 4. 환의만 입고 안의 속옷을 벗게 한 뒤 전실에서 마스크, AP가운, 장갑, 덧신 신기기. 5. 환자 샤워함. 나올 때 간호사 한명 뒤에서 락스 분무. 추 후 복도 청소 시행. 샤워실 내 비닐봉투 배치하여 환자 환의 담도록 함. 신발은 샤워실 입실 전 벗도록 하고 락 스를 충분히 분무. 만약 보호자가 새 신발을 가지고 오 면 폐기처리. 6. 샤워 후 보호자가 가지고 온 옷으로 입고 마스크 착용 후 퇴원 간호기록지 설명(환자 혹은 보호자)후 사인받기 7. 퇴원

197 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 퇴원 후 추후 관리(약복용 또는 주의사항 등)를 위 한 교육을 실시한다. - 퇴원 후 병실의 청소 및 소독 등의 환경 관리를 실 시한다. 퇴원 담당자(원무행정요원, 보험심사요원) - 입원 기록을 통한 의무 기록 심사를 담당한다. - 퇴원을 정산하며 필요한 서류를 지원한다.

198 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 사망자 관리 20)21)22)23)24) 메르스 환자의 상태가 악화되는 경우 (인공 호흡기, 신대체 요법, ECMO 등의 시행)에는 해당 시술에 대 한 설명 및 동의서 획득과 함께 감염병 환자 사망 후 절차에 대해 설명하고 동의를 획득한다. 국립중앙의 료원에서는 인공호흡기 치료가 필요한 경우 등 환자 의 상태가 악화되는 경우 향후 사망 가능성에 대해 보호자에게 설명하고, 사망 후 처리 과정에 대해 설 명 후 동의서를 획득하도록 한다. 표. 국립중앙의료원 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 ( 병명 ) 아래 사항은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제47조 제48조 및 보건복지부 병명 사망자 장례 관리 지침 에 대한 내용이 며, 병명 입원 환자의 상태가 악화되어 사망하는 경우 하 기 내용에 따라 절차가 진행됩니다. 20) 질병관리본부 21) 질병관리본부 국가입원치료(격리)병상 운영과 관리 ) 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 23) 장사 등에 관한 법률 시행령 24) 국립중앙의료원 감염관리지침. 2014

199 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 사전 동의 의료진은 환자 상태가 불안정해지면 보호자에게 알리고, 사망 시 국 가가 정한 장례 절차 등에 대하여 설명하며, 사전 동의를 구합니다. 보호자가 모두 격리 중인 경우 대리인을 지정할 수 있음. 대리인 지정도 불 가하거나 보호자나 대리인이 방문을 거부하는 경우 구두로(전화) 설명한 후 동 의를 획득할 수 있음. 2. 임종 시 관계 기관 역할 l l l (보건복지부) 장례 지원 총괄 (의료 기관) 사망 원인 설명 및 장례 절차 협의 (지방자치단체) 화장 시설 지원 3. 임종 시 장례 절차 감염병 관련 사망자는 법률에 의해 화장을 원칙으로 하며, 사망 24시간 이내 에도 감염병의 확산을 방지하기 위하여 화장을 진행할 수 있습니다. (사망자 시신) 사망 시 외부 감염을 막기 위해 즉각 노출 방지를 위한 조치를 하며, 염은 할 수 없습니다. (입관) 입관 전 의료진 입회하에 얼굴을 노출하여 보호자가 사망자의 신원을 확인합니다. 개인 보호 장구 착용 (운구) 보호자가 사망을 확인한 후 즉시 화장 시설로 운구합니다. 위 사항에 대해 자세한 설명을 들었으며, 향후 발생하는 상황에 대 해 국가에서 정한 장례 절차 (화장 포함)에 따라 진행함에 동의합 니다. 20 년 월 일 시 분 (24시간 기준) 설명 의사: (서명) 설명 형태 서면 구두 대리인 여부 보호자 대리인 환자 성명 입원 병동/병실 보호자 (대리인) 성명 환자와의 관계

200 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 사망자 관리팀 구성 및 근무 형태 메르스 확진 환자가 사망했을 시, 사망자 관리 전담 팀 이 아래 역할을 수행한다. 구분 임무 담당자 환자 진료 환자의 사망신고 환자 사망 후 보건소에 사망신고 사망진단서 발급 담당 의사 지침에 따른 시체 관리 *환자에게 부착된 인공호흡기 등을 정리하여 비닐포장 환경관리 *침상 및 병실 소독 등 정리 담당 간호사 환자 유품 처리 동의서 *환자의 유품은 감염의 위험을 보호자에게 설 명하고 폐기처리 할 수 있도록 동의서를 받 음 진료 지원 사망 전 장례식장 연결 등 장례 절차 준비 1 사망전 화장장과 장례식장 섭외 2 장례식장 비용 관련 청구절차 등을 보호자 에게 설명 - (직영) 병원이 환자 관할 시도에 비용 청구 - (위탁) 시도와 계약된 장례업체에서 환자 관할 시도에 비용 청구 - (보호자 직접 지불) 환자 관할 시도에 직접 비용 청구 3 관할 시 도 군 구청에 연락하여 시신 운구 요원 준비 및 확인 행정전담요원

201 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 기본 수칙 1 사후 관리 담당자는 반드시 개인 보호 장구를 착용 해야 한다. - 착용했던 개인 보호 장구는 생물 위해 봉지 (Biohazard bag)에 담아 의료 폐기물로 처리하고 즉시 손위생 준수(비누와 물로 철저히 씻거나 알 콜로 손위생 실시) 2 시체를 세척하거나 닦지 말아야 하며, 탈의도 하지 않는다. 3 환자에게 침습적으로 사용된 관(정맥관, 기관지 내 관 등)은 제거하지 말고 사망 장소에서 즉시 비닐 로 감싸 외부오염을 방지해야 한다. 4 시체 운반 시 운반용 가방을 사용하고 시체 운반을 맡은 직원은 모든 개인 보호 장구를 착용해야 한 다. 5 방수천으로 감싼 시체는 즉시 지퍼가 달린 누출방 지(leak-proof) 시체낭에 2중으로 넣고 봉인 후 영안실로 즉시 옮겨야 한다. - 사망 직후 시체는 폐에 있는 공기가 밖으로 배출 되어 위험 할 수 있으므로 영안실 수송을 위해 병 원카트로 이동해서는 안된다.

202 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 영안실직원과 장의사는 전파의 위험성을 알고 있 어야 한다. 6 오염제거: 시체를 안치소로 이동하기 전 시체낭에 오염된 물질이 있으면 이를 제거하고 소독제로 살 균한 다음 공기 건조하여 이동해야 한다. 7 의심 또는 확진자의 시체를 다루지 않는 운송 유해 차량 운전자 및 화장된 유골을 다룰 때 개인 보호 장구가 필요하지 않다. 8 시체안치소 담당자는 반드시 적절한 개인 보호 장 구를 착용해야 한다. 9 방부처리하지 않아야 하고, 즉시 시체를 밀폐된 관 에 배치해야 한다. 10 시체는 염( 殮 )을 금한다. 11 시체는 가능한 운송을 최소화해야 하며, 시체의 부 검을 금지한다. 12 원내 사망 환자 이송은 다음과 같이 실시해야 한 다. - 미리 정해진 이동 경로(신종감염병 환자전용 엘 리베이터를 이용하며, 이 엘리베이터는 일반인은 이용하지 않도록 함)를 따라 최단거리로 최단시간 에 이송해야 한다.

203 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 상황처리 흐름도 업무 수행자 역할 1단계 장례식장 사망통보 장례식장 사전 운구요원 대기 및 장례절 차 준비 ê 시체정리 병동간호사실 환경소독 ê 시체운구 운송1팀 ê 운송2팀 병실에서 시체 얼굴을 제외하 고 방수포로 싸서 바디백에 넣 음 복도에서 다시 바디백에 넣음 2단계 ê 운송3팀 운송 2팀과 함께 준비한 관에 시 체를 넣음 ê 환자확인 ê 주치의 보호자(N95 마스크 착용)에게 환자 를 확인시킴 *보호자 요청시 개인보호장구 착용 봉인 장례지도사 관을 봉인함 ê 3단계 화장장 이송 운구차기사 미리 준비된 운구차로 이송 그림 시체 처리 모식도

204 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 세부 처리 절차 (1단계) 장례식장 사망통보 및 준비 사망 전 보호자 연락 체계는 다음과 같다. - 주치의가 환자의 상태를 보고 판단하여 보호자에게 사망 전에 통보한다. 보호자 비상 연락은 다음과 같은 체계로 실시한다. 격리되지 않은 보호자 격리된 보호자 - 격리되지 않은 보호자 보호자나 방문객의 접근 금지를 원칙으로 하나 제 한된 보호자에게 개인 보호 장구(N95마스크, 필요 시 보호복/ 장갑/ 안면보호구)를 착용시킨 후 면회 를 하도록 조치할 수 있다. 대기 하고 있는 보호자들을 위한 안전한 대기 장소

205 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 를 준비한다. - 격리 된 보호자 다음과 같은 문제가 있는 경우는 주치의는 사망예 고 시 보호자 대리인에게 정확한 정보를 제공한다. 감염의 여부, 필요한 개인보호장구 착용 등 사후 처리과정(화장 등) [ 문제점 ] 1 보호자가 격리된 경우 방문 할 수 있는 보호자 부 재 발생하는 경우 2 격리된 보호자 외 친 인척이 감염에 대한 두려움으 로 방문을 기피하는 경우 3 보호자 외 대리인 방문 시 감염에 대한 불안으로 불필요한 개인 보호 장구를 요구하는 경우

206 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (2단계) 사망 후 처리 절차 사망후 처리를 위해 다음과 같은 물품을 준비한다. [ 준비 물품 ] 1 준비물품: 비닐백(여러장), 타이 (5개), 방수천(2개), 바디백(2개), 알콜 Wipes, 1:100 희석 락스 2 개인 보호 장구: 보호복(방수용), N95마스크, 이중 장갑, 이중덧신, 앞치마(필요시), 안면 보호구(보호 안경) 구체적인 사망 처리 절차는 다음과 같다. 감염구역 청결구역 병실(1팀) è 복도(2팀) è 입관(3팀) 팀당 4명으로 구성하며, 모두 개인보호구 착용(12명) - 장례식장으로 연락하여 환자 임종 사실을 알리고, 절차에 따라 준비 된 운구 요원이 관과 함께 병동 으로 올라와 청결구역(Clean zone)에 대기한다. - 간호사는 다음과 같이 시체를 정리한다. 시체의 분비물이 외부를 오염을 시키지 않도록 E-Tube, C-line을 뽑지 않고 끝 부분을 비닐로

207 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 포장하여 타이한다. 팔과 다리를 펴주고 반듯하게 눕힌다. - 시체 정리가 끝나면 시체에 1:100 락스 소독제를 충 분히 뿌려준다. - 방수천 1개와 바디백 1개를 각각 준비한 1팀과 2팀 은 시체가 있는 병실 밖 입실 전 복도에 위치한다. - 병실에 입실한 1팀은 준비된 시체를 방수천으로 얼 굴을 제외하고 감싸준 후 준비한 바디백에 넣는다. (바디백 안에 살균 파우더가 있다면 열어둔다) - 입실 전 복도에 위치한 2팀은 준비한 방수천을 펴 서 깔아놓고 그 위에 바디백을 펴 놓는다. - 1팀은 바디백에 넣은 시체를 들고 복도에 대기하고 있는 2팀에게 인계하고, 2팀은 방수천을 깔아놓은 복도 바닥에 시체를 놓고 다시 바디백에 넣는다. - 감염구역과의 경계된 문이 열리면 2팀은 이중백 처 리한 시체를 청결구역(Clean zone)에 대기하고 있 는 3팀과 함께 미리 준비해둔 관에 넣는다. 3팀(12명)으로 시체처리가 어려울 시 대체 방안 1팀(4명) 개인보호장구 중 앞치마, 장갑, 겉덧신을 병실에서 복도로 이동 시 교체 (단, 청결구역으로는 이동 금지) - 의료진 1인이 지정된 장소에서 대기하고 있는 보호

208 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 자(N95마스크, 필요시 보호복/ 장갑/ 안면보호구)를 모셔와 지퍼백을 열어 환자를 확인 시켜 주고, 확인 이 끝난 후 관의 뚜껑을 닫는다. - 장례 지도사(개인 보호 장구 착용)에 의해 관의 커 버 등을 정리한 후 지정된 엘리베이터를 이용하여 이동한 후 즉시 예약된 화장장으로 운구차는 이동한 다. - 감염관리 지침에 따라 환경 소독 관리를 실시한다. 장사법 제6조(매장 및 화장의 시기), 시행령 제5조에 의해 24시 간 이내에 화장/매장 실시 가능 (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조에 따른 사망한 시체의 경우에 한함) (3단계) 화장장 이송후 처리 절차 사용 기구 및 환경 소독 관리는 다음과 같은 절차로 시행한다. - 알코올 Wipes로 상두대, 침대난간, 침대, 전기코드, 스위치, 문고리 등 환자가 흔하게 접촉할 수 있는 오염 표면을 철저히 닦는다. - 병실은 1:100 희석 락스로 바닥과 오염된 벽면에 분무 후 닦아 청소한다.

209 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 소독담당자는 접촉주의와 공기매개 주의를 위한 적 절한 개인 보호 장구를 착용하도록 한다. 개인 보호 장구: 보호복, 장갑, N95 마스크, 보호안경 또는 안면 보호구 - 린넨, 커텐 등은 생물위해봉지(biohazard bag)에 넣 어 타이 한 후 (고압 멸균처리 후) 세탁실로 보낸다. 혈액, 체액, 분비물에 오염된 경우 폐기물 처리한다. - 혈액, 체액, 분비물에 오염된 기구는 피부나 점막에 노출되지 않도록 취급한다. - 재사용기구는 내열성인 경우 병동에서 1차 고압 멸 균처리 한 후 중앙공급실로 보내 세척 및 재멸균 처리한다. - 세면대, 화장실 변기 등은 1: 100 희석 락스로 닦 는다. - 하수 배출구는 물을 흘려보낸 후 희석되지 않은 락 스를 소량(한 뚜껑)을 배출구에 흘려보낸다.

210 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q&A

211 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q & A Q1 : 퇴원 기준에 합당한 환자에서 증상이 남아 있거나 흉부 X-선 검사에 이상이 남아 있는 경우 퇴원 진행을 할 수 있을까요? 퇴원 기준은 증상 소실, 검사 수치 정상, X-ray 소견 호전이 있는 환자에서 48시간 이후 시행한 PCR 결과 가 2회 연속 음성인 경우입니다. 이러한 조건을 만족 하면 입원을 해제하고, 주소지 통보 및 보건소장 확 인 절차를 진행합니다. 환자가 노출일 14일 미경과시 에는 14일까지 자가 격리를 시행하고, 노출일 14일 이상 경과시에는 자가 격리도 해제합니다. 따라서 아 래 흐름도를 따라 진행하실 수 있습니다. PCR 검사 2회 음성 음성 음성 X-ray 증상 퇴원 양성 음성 증상 노출 14일 이내에는 14일까지 자가격리 14일 경과후에는 자가격리도 해제 양성 격리지속 PCR 음성 결과 보고시 다인실에 있던 환자라도 1인실로 재배치 필요

212 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q2 : 환자 이송시 N95마스크는 어떤 종류를 착용해야 하나요? 환자는 one-way valve 없는 N95마스크, 의료진 또 는 이송자는 one-way valve 있는 N95마스크를 착 용합니다. Q3 : 음압 격리 병동과 임시 격리 병동 간 환자분류 (triage) 기준은 무엇입니까? 현재 국립중앙의료원에서는 음압 격리 병동으로는 인 공호흡기치료가 필요하거나, 산소 mask 5L/min 하에 서 산소포화도(SpO2) < 97% 인 환자를 배치하고 있습니다. 그리고 임시 음압 격리 병동에서는 산소 필요 여부에 따라 경/중 환자를 구분하여 준 중환자 실과 일반 병실로 배치하고 있습니다. Q4 : 항바이러스제 처방의 가이드라인이 궁급합니다. 현재 국립중앙의료원에서는 대한감염학회의 메르스환 자치료지침에 근거하여 의료진의 판단에 따라 항바이 러스제 치료 여부를 결정하고 있습니다. 지금까지 12 명 메르스 환자의 항바이러스제 사용 유무에 따른 메

213 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 르스 바이러스 PCR viral load (CT ratio)를 확보중 이며 향후 공유하도록 하겠습니다. 환자의 경과를 검 토하시고 각 병원의 감염 내과 의료진과 상의하여 결 정해 주시기 바랍니다. Q5 : 메르스 의심 환자의 PCR 결과가 음성에서 양성으 로 변하는 이유는 무엇입니까? 크게 두 가지, 검체의 충실성 및 검사실 질관리(QC) 의 문제를 생각해 볼 수 있겠습니다. 따라서 최대한 하기도 검체를 받을 수 있도록 하고 (필요시 유도객 담(induced sputum) 이용), 검사실 QC가 문제되는 경우에는 두 개 이상의 검사실로 동일한 검체를 보내 어 결과를 비교해 볼 필요가 있겠습니다. Q6 : 음압 격리 병실의 기준은 무엇입니까? 두 가지 기준이 있는데, 시설의 경우에 최소 시간당 6회~12회 이상의 공기순환이 있으며, 주변 환경과 2.5Pa(파스칼) 정도의 압력차이가 나는 음압을 유지 하며 분당 50ft³ 이상의 공기를 배출할 수 있어야 합 니다. 공기는 청결한 곳에서 오염된 곳으로 흐르도록

214 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 하며 신축 또는 보수공사 시 시간당 환기율은 12회 이상, 기존 건물인 경우는 6회를 유지해야 합니다. 병실 내 순환 공기는 병원 건물 외부로 배출되거나 재순환시 헤파필터(HEPA) 통과해야 합니다. 시설팀 은 연1회 이상 음압격리실에서 음압유지여부를 모니 터해야 하며 담당간호사는 음압병실에서 격리된 환자 가 있을 경우 매일 1회 차압기를 이용하여 음압 유지 여부를 확인해야 합니다. 그림. 공기흐름이 잠재적 오염도가 낮은 구역 높은 구역으로 흐름

215 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q7 : 방문객 통제는 어떻게 해야 하나요? 대원칙은 방문객과 메르스 노출자 또는 확진환자가 접촉하지 않도록 한다는 것입니다. 국립중앙의료원의 동선 도면을 예시로 첨부합니다. 그림. 국립중앙의료원 지하 1층 동선 도면 예시

216 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 그림. 국립중앙의료원 1층 동선 도면 예시 그림. 임시 음압 병동 동선 도면 예시 비상계단을 이용해 음압격리병동 탈 의실에서 탈의 샤워실 마스크 착용 퇴실 그림. 음압 격리 병동 동선 도면 예시

217 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q8 : 선별 진료소에서 복장 규정을 알고 싶습니다. 선별 진료소내에서 환자와 의료진을 구분하여 설명하 겠습니다. 선별진료소는 크게 방문자 대기실, 진료실, 의심자 대기실로 구분할 수 있습니다. 방문자 대기실 에서는 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용한 방문자를 2미터 이상의 간격을 두어 대기하도록 합니 다. 진료실에서 방문자는 one-way valve가 없는 N95마스크를 계속 착용하고 의료진은 Level D 복장 을 착용합니다. 의심자 대기실에서는 1인 1실로 대기 하도록 하며 역시 one-way valve가 없는 N95마스 크를 계속 착용하도록 합니다. Q8 : 환자 퇴원 후 병실은 어떻게 관리해야 할까요? 다음 지침에 따라 시행합니다. - 첫째, 청소 담당 직원은 반드시 손을 씻은 후 보호 장구(Level D 보호복, N95마스크, 고무장화, 장갑, 안면보호구)를 착용하고 병실에 들어가 업무를 수 행한다. - 둘째, 알코올 wipes로 상두대, 침대난간, 침대, 전기 코드, 스위치, 문고리 등 환자가 흔하게 접촉할 수

218 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 있는 오염표면을 철저히 닦는다. 바닥과 오염된 벽 면은 락스(1:100) 소독액에 적신 걸레로 먼지가 나 지 않도록 닦고 화장실 및 샤워장도 동일한 소독액 으로 청소한다. - 셋째, 소독 담당자는 병실에서 나온 후 격리실 전실 에서 장갑 착용 상태로 알콜 손 소독 후 겉장갑 오 른쪽 장갑을 벗고 속장갑 낀 손으로 락스 스프레이 로 고무장화를 분무한다. - 넷째, 폐기물 처리 시 격리 의료 폐기물 박스는 바 로 그 자리에서 밀봉한다. 린넨, 커텐 등은 생물위 해봉지(biohazard bag)에 넣어 타이 한 후 고압 멸 균처리 후 세탁실로 보낸다. 혈액, 체액, 분비물에 오염된 기구는 피부나 점막에 노출되지 않도록 취 급한다. 재사용기구는 내열성인 경우 병동에서 1차 고압 멸균처리 한 후 중앙공급실로 보내 세척 및 재멸균 처리한다. - 다섯째, 하수 배출구는 물을 흘려보낸 후 희석되지 않은 락스를 소량(한 뚜껑)을 배출구에 흘려보낸다. - 여섯째, 환경 소독 후 시간당 6-12회 환기가 이루 어지도록 하여 2시간 이상 비워둔다. (미국 기준 12회 환기 / 30분)

219 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q9 : 환자 이송 시 환자의 경/중증도 분류는 누가 하나요? 선제 조건으로는 전체 병원에서 어떠한 장비를 갖추 고 있는지에 대한 정확한 파악이 필요합니다(음압 병 실, 인공호흡기(ventilator), 지속적신대체요법 (CRRT), 체외막산소공급기(ECMO) 등). 병원 간 환 자 정보 공유를 위한 필수 정보 format을 만든다. 전 원을 요구하는 병원에서 이러한 format을 작성하여 중앙 대책 본부 (안)로 보내고, 본부는 이를 전원이 가능한 병원으로 연락하여 보고 및 format을 문서로 보낸다. 이를 전원이 가능한 병원에서 확인/ 판단 후 전원 여부를 결정한다. [필수 정보] 이름/ 성별/ 나이/ 기저 질환 (당뇨, 고혈압, 폐질환, 콩팥 질환 등)/ 흡연, 음주력/ 혈압, 맥박, 호흡수, 체온/ 산소포화도/ 산소 요 구량/ CBC, 혈청 creatinine, 단백뇨, 혈뇨, 흉부 X-선 검사 폐렴 여부/ 노출 시기 경증 치료병원에서 중증 치료병원으로 전원시 폐렴과 산소 요구의 여부를 확인하고, 의료기관 종사자의 경우 잠복기가 7일 이내로 짧은지의 여부를 고려할 것을 제안한다. (중증 메르스 환자 위기

220 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 대응센터) Q10 : 선별진료소 천막/ 컨테이너 중 어느 것이 더 안 전한가요? HEPA 필터가 갖추어진 컨테이너가 더 안전할 것으 로 보이나, 천막 중에도 HEPA 필터를 장착하고 있 는 것이 있다면 안전성면에서 비슷한 효과를 가집니 다. 이러한 HEPA 필터가 없는 천막이라도 천막을 열고 선별진료소를 운영할 수 있겠습니다. Q11 : 의심자로 자가 격리 중 확진이 되면 이후 절차는 어떻게 됩니까?? 보건소에서 환자의 집으로 차량을 보내어 대기한 후 환자를 태우고 배정된 병원으로 이송합니다. 해당 병 원으로 이송한 후에는, 병원의 환자 이송 지침을 따 릅니다. Q12 : 격리 병실 내에 에어컨을 틀 수 있습니까? 원칙적으로 음압 격리 병실내에서 공조시스템은 켤 수 있으나 개별 에어컨의 사용은 불가합니다.

221 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Q13 : 메르스 노출 병력이 애매한 환자가 비슷한 증상 을 보이며 방문하는 경우 어떻게 해야 합니까? 메르스 검사 후 자가 격리를 하도록 유도하지만, 병 원 내 가용 시설이 있는 경우 시설 격리를 진행할 수 있습니다. 검사 결과 메르스 확진이 되면 확진자 이 송 지침(Q11번)을 따릅니다. Q14 : 격리 병실에는 전실이 꼭 있어야 하나요? 전실의 설치는 음압 병실의 압력차를 잘 조절하고, 이를 통해 공기의 흐름을 한 방향으로 하기 위한 목 적입니다. 따라서, 전실을 설치하는 것을 권장하나 음압 시설에 대한 시설 기준 중 전실은 기타 시설기 준으로 시급하게 기존 병동을 전환 설치하는 경우를 고려하여 건물 구조 및 마감 변경 불가 등의 사유로 적용하기 어려운 경우는 예외로 인정할 수 있습니다. 그리고, 전실의 형태는 꼭 밀폐된 공간이 아니더라도 최대한 공기의 순환 등을 방지할 수 있도록 각 기관 의 사정에 맞게 변형된 형태를 가질 수 있습니다.

222 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 부록 1. 질병관리본부 국가지정 입원치료(격리)병상 운영과 관리 2. 의료진 개인 보호 장구 착탈법 3. 병동 실무 지침 4. 메르스 입원 안내 및 교육 확인서 5. 격리 병동 인력 직원 소진 측정 도구 6. 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 7. 안내문 샘플 8. 메르스 격리 병상 현황 ('15.6.7) 9. 메르스 거점의료기관 연락처 ('15.7.4) 10. 국민안심병원 안내 (' ) 11. 안전지침 체크리스트 ('15.7.3) <신규> 12. 입원 생활 안내서<신규> 13. 환자 응대 10대 예절<신규>

223 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 질병관리본부 국가지정 입원치료(격리)병상 운영과 관리 [ 기타 시설 기준 ] 구분 일반사항 병실 바닥의 필요면적 및 가구 벽 및 천장 창, 문 시설 기준 ㆍ전실을 가지고 있어야 함 ㆍ병실 출입구에는 현재 입원하고 있는 환자에게 필요한 예방 법 등 안내문을 게시할 수 있도록 함. ㆍ 넓이는 1인실인 경우 15m2이상이 되도록 함(이는 화장실과 샤워실을 포함한 면적) ㆍ환자용 가구를 고정식으로 하는 경우에는 붙박이식으로 해서 바닥 청소가 용이하도록 하고, 벽체/천장/바닥면과 만나는 부 분은 틈이 없도록 밀실 시공하여야 함. ㆍ진료행위를 하는 장소에 가까운 벽면이나 진료 카트에 날카 로운 기구(사용한 주사바늘 등)를 버리는 통을 비치하여야 함. ㆍ 병실(화장실과 샤워실을 포함)과 전실, 병실과 옆방, 그리고 병실과 복도를 나누는 벽은 위층 바닥의 슬라브 면까지 직접 닿도록 하고, 공기의 유통을 차단하기 위해 밀봉을 하여 기밀 성을 유지하는 구조로 함. ㆍ전실과 인접실, 전실과 복도에도 같은 구조를 적용함. ㆍ천장 높이는 2.4m 이상으로 확보함(단 화장실, 전실, 샤워실 등에는 이 준을 적용하지 않음) ㆍ전실에 있는 병실 쪽 문이 복도 쪽 문과 동시에 열리지 않는 구조(전기적인 interlock구조)로 함. ㆍ출입구의 폭은 침대가 병실에서 외부로 나가고 들어가기 용 이하도록 유효 폭 1.2m 이상이 되어야 함. ㆍ전실과 병실 사이의 문은 손을 사용하지 않고 열고 닫을 수 있는 구조(레버식, arm식, 자동문 등)로 하며, 필요한 시기 이 외에는 개폐는 될 수 있는 한 적게 함. ㆍ창은 비상시에만 열리도록 함 ㆍ커튼이나 블라인드를 사용할 경우 가급적 청소가 용이한 구

224 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 바닥, 벽과 천장 공조설비의 방식 시설 기준 조, 요철이 적은 구조로 함. ㆍ병실 바닥은 콘크리트와 같이 물이 잘 침투하지 못하는 구조 로 함. ㆍ벽과 바닥이 만나는 부분은 둥근면(rounding)으로 만들어 먼 지가 끼지 않고 청소하기 쉬운 구조로 함. ㆍ벽면은 될 수 있으면 먼지가 적체되지 않는 구조(요철이나 장식이 없는)로 하고, 벽면재료는 세제, 소독약 등의 사용에 내구성이 있는 재료를 써야함. ㆍ천장의 마감재는 누기가 없고 청소가 용이하며, 화학적 살균, 훈증소독이 가능한 재질을 사용함. ㆍ급기는 전외기 방식으로 하는 것이 바람직함. ㆍ병원체가 음압병상 등 (음압병상과 이에 인접한 전실을 포함) 으로 다시 흘러 들어가지 않도록 충분한 성능의 여과시설 (HEPA filter 성능 이상)을 갖추어야 함. ㆍ재순환 방식으로 하는 경우에는 각각의 병실마다, 각각의 병 실과 전실을 합친 특정구역마다, 또는 병실과 전실을 각각 독 립시켜서 재순환을 시키더라도 다른 병실이나 방에 공급되지 않도록 구분하여야 함. ㆍ공기를 재순환 시킬 경우에는 HEPA filter(99.97% 이상)를 넣 은 설비를 설치함. ㆍ공조가 정지될 때 역류에 대한 고성능 필터 이상의 여과 효 율을 가진 필터를 급기 계통에 설치 또는 에어타이트 역류방 지댐퍼(Airtight Back Draft Damper) 동급 이상의 댐퍼를 설치 함. ㆍAHU(공기조화기기) 시스템 운영은 자동화(PC 제어)로 함. ㆍHEPA filter(99.97% 이상)박스 설치 시 필터 안전성 시험을 할 수 있도록 계획함. 급기 설비 ㆍ지정된 구역에 대해서 급기 및 배기 설비는 지정된 구역 단

225 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 배기 설비 음압제어 시설 기준 독 계통으로 함. ㆍ하절기 휀코일 유니트 핀코일 서식균(레오지넬라균 등) 방지 를 위하여 화학세관 실시 또는 공기순환 필터 청소를 반드시 실시함.이러한 이유로 가급적 감염 관리가 철저히 이뤄져야 할 격리병동 내에는 휀코일 유니트를 설치하지 않도록 함. ㆍ음압병상 등의 실내압을 안정적으로 제어하기 위해서 음압병 상과 전실에는 각각 급기 및 배기 설비를 설치하는 것이 권 장됨. ㆍ급기 설비에는 외부의 병원체가 음압병상 및 비음압병상 내 로 인입되는 것을 차단하기 위하여 충분한 성능을 가진 필터 를 설치하거나 또는 공기의 역류를 방지할 수 있는 기능 (Airtight Back Draft Damper)이 설치되도록 함. ㆍ배기시스템과 연동되는 급기시스템 설치 ㆍ배기는 각각의 음압병상, 전실마다 단독 배기로 함. 각 실로 부터 나오는 배기 덕트(duct)는 단독으로 말단까지 빼고, 배기 팬은 말단에 설치함. ㆍ격리병동의 배기 덕트의 마지막 출구 2m 이내에는 타 시스 템의 인입구가 없어야 함. ㆍ음압병상 등으로부터 배기를 대기에 내보내기 이전에 충분한 성능을 가진 필터를 설치해서 대기 중에 병원체가 확산되는 것을 막아야 함. ㆍ장비 가동 중단 시 역류로 인한 감염확산을 방지하기 위하여 각 실별 배기 HEPA 필터 설치 또는 역류 방지를 위한 댐퍼 를 설치함. ㆍ음압의 절대치는 화장실 병실 전실 > 복도 순이 되도 록 유지하여 출입문이 열려 있는 상태에서도 화장실의 공기 가 병실 또는 전실로 유입되지 않고, 병실의 공기가 전실로 유입되지 않도록 해야 함. ㆍ 병실 전실, 전실 복도, 음압복도 전실 일반 입원치료 병

226 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 시설 기준 상 등의 음압에 대한 차압 상태를 확인할 수 있도록 차압계 등 설치함. ㆍ음압 제어기는 간호사실에 설치하도록 함. ㆍ병실과 전실내의 공기를 재순환시킬 경우에 HEPA filter를 설 비한 경우에 한해서 그 횟수도 환기 횟수에 포함시킴. 단, 외 기량은 1시간에 2회 이상 받아들이는 것으로 함. 환기 배관 설비 ㆍ습도를 적절히 유지할 수 있도록 설비함. ㆍ음압격리병상의 온도는 병실 안 또는 간호사실에서 조절 가 능한 것으로 하는 것이 권장됨. ㆍ병실 내부가 적절히 음압이 유지되도록 공조기기 제어기를 간호사실 등에 두고, 병실 내에 두지 않도록 함. ㆍ 풍량(Air flow rate)은 시간당 환기횟수(ACH)에 맞추어 적절히 조절될 수 있어야 함. ㆍ가능한 독립적으로 배수처리설비를 갖추고, 소독 또는 멸균 을 한 다음에 방류하는 것을 권장함. ㆍ독립적 배수처리시설 설비를 갖춘 경우 지정된 구역으로부터 배수처리 설비까지 통기구를 포함한 배관은 전용으로 하고, 지정된 구역 밖의 것과 합류시키지 않는 것이 권장됨. ㆍ손씻기 용기나 변기 등에 접속시킨 배수관, 통기관은 배수가 역류하지 않도록 상하(바닥아래)에서의 통기의 접속은 피하고, 접속위치에 충분히 주의를 기울임. ㆍ음압 입원치료병상과 비음압 입원치료격리병상을 모두 가지 고 있는 경우에는 음압 병상과 비음압 병상의 배수처리설비 는 공용이라도 무방함. ㆍ격리 병실에서 나오는 배설물 등의 배수가 발생장소에서 소 독 처리되는 경우가 아니라면 전용 배수처리설비를 설치가 권장됨. ㆍ배수관은 말단까지 단독으로 하는 것이 감염관리측면에서 바 람직하지만, 소량의 배수를 길게 운반하면 배수시설의 구조상

227 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 시설 기준 바람직하지 않기 때문에, 배수가 역류되지 않도록 적절한 배 수관의 접속과 통기관의 처리를 하여야 하며, 지정된 지역 이 외의 배수관과는 합류를 시킬 수 있음. ㆍ손씻기 시설은 세면 등에도 사용가능한 것으로 물이 튀지 않 는 구조로 하고, 손목까지 충분히 들어가는 크기로 함. ㆍ급수는 말단 위생기구 이전에 역류로 인한 오염을 방지하기 위하여 2중 역류방지 밸브를 설치함. ㆍ급탕은 개별급탕시설 등 오염되지 않는 방식으로 함. 전기온 수기 등에 의한 병실 또는 급탕장소 각각의 개별 급탕설비가 바람직함. ㆍ급탕을 재순환하는 경우에는 지정된 구역보다 앞에 수전을 놓지 않는 구조로 하고, 순환수를 저장 탱크(storage tank)에 회수한 후, tank 내 온도를 80, 10분 이상 재가열하여 멸균 한 후, 공급에 필요한 온도로 순환시킴. 다만, 각 실마다 유효 한 2중 역류방지 밸브를 설치한 경우에는 위의 기준을 따르 지 않아도 무방함. ㆍ손씻기 설비의 수도꼭지를 조작하는 경우에 손가락을 사용하 지 않는 구조 ㆍ손씻기 설비의 주변에는 벽걸이 식으로 종이수건, 세제, 소독 약 등을 설치함. ㆍ물 나오는 꼭지는 작업동작범위로부터 거리를 두고, 물 나오 는 꼭지가 오염되지 않도록 거위 목 형태 꼭지 등을 사용함. ㆍ세제나 소독약을 사용하는 경우에, 손씻기 카운터의 위판, 벽 등에 오염되지 않도록, 세제와 소독약의 용기는 손씻기 시설 의 위쪽에 설치함. 화장실과 샤워실 ㆍ화장실과 샤워실을 설치하고, 전실을 통하지 않고 병실에서 직접 들어갈 수 있는 구조로 하여야 함.

228 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 시설 기준 ㆍ대변기는 세정효과가 높고, 변기통의 벽면에 오물이 잘 묻지 않고, 청소가 용이한 재질을 선택해야 하며, 역류가 되지 않 는 구조로 함. ㆍ음압 입원치료병상의 화장실은 후레쉬 밸브 타입의 변기를 사용함. ㆍ급수관과 대변기의 접속은 급수관으로 역류가 일어나지 않도 록 함. ㆍ 화장실에는 베드 팬(pan) 등을 세정할 수 있는 세정장치를 설치함. ㆍ바닥은 물이 고이지 않도록 하고 물기에 잘 미끄러지지 않도 록 논슬립(non-slip) 처리가 되어야 함. ㆍ밀봉과 밀폐를 위해 사용하는 실리콘은 항균성 실리콘을 사 용함. 면회시설 전실보관장소 ㆍ샤워시설을 설치하되 욕조는 설치하지 않음. ㆍ화장실에는 비데를 설치하지 않음. ㆍ화장실 또는 샤워실에서 사용한 물이 병실 쪽으로 흐르지 않 도록 바닥에 경사면을 만들거나, 출입문에 턱을 설치함. ㆍ환자와 면회를 희망하는 사람과 면회를 적절히 할 수 있는 설비[화상전화, 폐쇄회로 TV(CCTV) 등]를 설치할 수 있음. ㆍ환자가 병실과 병실 밖 사이에 정보를 전달하고 수집할 수 있도록 간호사 호출기(nurse call), 전화, 텔레비전 등을 설치 함. ㆍ전실에 거울을 비치하여 개인보호장비를 착용 및 탈의할 때 과정을 감시하고 입실 전 제대로 착용되었는지 확인할 수 있 도록 함. ㆍ전실의 복도 측 출입구에 가까운 곳에 재생 린넨 회수용 카 트와 일회용 제품인 장갑, 마스크 등의 폐기물 카트 놓는 곳

229 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 시설 기준 이나 선반을 설치하여 재이용하는 물품을 일시 보관하는 장 소를 지정함. ㆍ산소와 압축공기는 일반계통과 함께해도 무방함. 다만, 특정 구역을 자동차단 밸브(shut off valve)로 관리할 수 있도록 하 여 분기함. 또는 운반용 의료가스 설비를 이용해도 무방함. ㆍ 의료가스의 출구 상자(outlet box)를 병실의 벽면에 매입하는 경우에, 해당 병실 외의 공기가 유통되지 않는 구조로 함. 의료가스 ㆍ흡인기구는 이것을 매개로 다른 환자가 감염되지 않을 구조 로 함. ㆍ음압격리병상의 경우에는 흡인은 특정구역단독계통, 또는 이 동식 흡인기로 함. 흡인 펌프의 배기에는 고성능 필터를 설치 함. ㆍ기계실 안의 흡인 탱크는 청소 소독이 가능한 구조로 하며 흡인탱크의 세정용 배수는 소독처리하거나 독립된 배수처리 설비에 접속함. ㆍ조명기구 등 벽에 붙이는 스위치나 콘센트, 조작 단자류는 매입 상자(box)안에 밀폐 패킹(packing) 등을 갖추고, box안에 는 먼지가 고이지 않도록 배려함과 동시에 벽면에 매입시키 는 경우에 해당 병실 밖과의 공기 유통이 안 되는 밀폐 구조 로 함. 조명시설 ㆍ오염을 방지하기 위해서 천장(상부) 교체 또는 실내(하부) 교 체가 가능한 구조로 설치하는 것이 바람직함. ㆍ독서 등 필요한 경우에는 부분적인 조도가 얻어질 수 있는 것이 바람직함 ㆍ배관 설치 시 양압실에는 밀폐형 구조로 실내에서 처리하며, 음압실 경우는 실외에서 밀폐형 구조로 처리함

230 메르스 거점의료기관 실무 대응 지침 ver 구분 시설 기준 ㆍ 보조살수장치(특정구역 밖에 설치)를 설치하여 화재에 대비 하여야 함. 소방시설 ㆍ스프링클러를 설치하는 경우에는 오작동을 방지할 수 있는 구조(예작동 방식 등)로 함. 또한 병실, 전실 각각에 소화기를 설치하여야 함. 오물 처리실 ㆍ소독은 오물처리실 안의 증기변기소독기에서 함. 복도 ㆍ복도는 배기용의 통로로서 겸용하지 않음. ㆍ원칙적으로 병실로부터 나온 폐기물은 직접 회수하고, 병동 내에 2차 집적장소를 설치하지 않음. 의료폐기물 ㆍ의료종사자가 감염증 병실로부터 회수한 의료폐기물은 오염 처리실안에 있는 폐기물 두는 곳에 놓고, 밀봉 전용용기에 보 관함.

231 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 의료진 개인 보호 장구 착탈법 [ 기타 시설 기준 ]

232 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

233 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

234 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

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248 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

249 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 병동 실무 지침

250 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

251 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

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274 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

275 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 입원 안내 및 교육확인서

276 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

277 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 격리병동 인력 직원 소진 측정 도구

278 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 감염병 환자 사망 후 절차 설명서 ( 병명 ) 아래 사항은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제47조 제48조 및 보건복지부 병명 사망자 장례 관리 지침 에 대한 내용 이며, 병명 입원 환자의 상태가 악화되어 사망하는 경우 하기 내용에 따라 절차가 진행됩니다. 1. 사전 동의 의료진은 환자 상태가 불안정해지면 보호자에게 알리고, 사망 시 국 가가 정한 장례 절차 등에 대하여 설명하며, 사전 동의를 구합니다. 보호자가 모두 격리 중인 경우 대리인을 지정할 수 있음. 대리인 지정도 불 가하거나 보호자나 대리인이 방문을 거부하는 경우 구두로(전화) 설명한 후 동 의를 획득할 수 있음. 2. 임종 시 관계 기관 역할 l l l (보건복지부) 장례 지원 총괄 (의료 기관) 사망 원인 설명 및 장례 절차 협의 (지방자치단체) 화장 시설 지원 3. 임종 시 장례 절차 감염병 관련 사망자는 법률에 의해 화장을 원칙으로 하며, 사망 24시간 이내 에도 감염병의 확산을 방지하기 위하여 화장을 진행할 수 있습니다. (사망자 시신) 사망 시 외부 감염을 막기 위해 즉각 노출 방지를 위 한 조치를 하며, 염은 할 수 없습니다. (입관) 입관 전 의료진 입회 하에 얼굴을 노출하여 보호자가 사망자 의 신원을 확인합니다. 개인 보호 장구 착용 (운구) 보호자가 사망을 확인한 후 즉시 화장 시설로 운구합니다. 위 사항에 대해 자세한 설명을 들었으며, 향후 발생하는 상황에 대

279 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 해 국가에서 정한 장례 절차 (화장 포함)에 따라 진행함에 동의합 니다. 20 년 월 일 시 분 (24시간 기준) 설명 의사: (서명) 설명 형태 서면 구두 대리인 여부 보호자 대리인 환자 성명 입원 병동/병실 보호자 (대리인) 성명 환자와의 관계

280 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 안내문 샘플

281 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

282 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

283 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

284 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

285 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

286 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 개요 메르스 격리 병상 현황('15.6.7) 25) ( 중앙응급의료센터 작성) o 조사 기관 : 225개소 구분 전 국 서 울 부 산 대 구 인 천 광 주 대 전 울 산 계 공공 민간 경 기 강 원 충 북 충 남 전 북 전 남 경 북 경 남 제 주 o 조사 결과 입원가능 음압격리병실수(67실) = 1인실(45실) +다 인실(12실) - 음압공조실(1인실) 구분 1인실 보유기관수 보유병실수 현 입원환자수 입원가능 병실수 메르스 관련 입원환자수 계 공공 민간 음압공조실 (다인실) 25) ( (일) 20:00 기준, 중앙응급의료센터)

287 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구분 다인실 보유 기관수 총 계 보유 병실수 입원가능병실수 보유 병상수 입원가능병상수 2 인 실 3 인 실 4 인 실 5 인 실 총 계 2 인 실 3 인 실 계 공공 민간 인 실 5 인 실 총 계 2 인 실 3 인 실 4 인 실 5 인 실 총 계 2 인 실 3 인 실 4 인 실 5 인 실 구분 다인실 보유 기관수 메르스 관련 입원환자 수 계 26 3인실 4인실 5인실 계 공공 민간 기타 구분 그 외 원내 메르스 관련 입원환자 (의심, 격리 등) 계 37 공공 13 민간 37

288 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 시도별 격리실 보유 의료기관 현황 ('15.6.7) 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 1 강원 공공 종합병원 강원도영월의료원 응답 Y 2 강원 공공 종합병원 강원도원주의료원 응답 Y 3 강원 민간 상급종합 연세대학교원주세브란스기독병원 응답 Y 4 강원 공공 종합병원 의료법인강릉동인병원 응답 Y 5 강원 민간 종합병원 의료법인동해동인병원 응답 N 6 강원 민간 종합병원 한림대학부속춘천성심병원 응답 Y 7 강원 민간 종합병원 강원도강릉의료원 응답 Y 8 강원 민간 종합병원 강릉아산병원 응답 Y 9 강원 공공 종합병원 근로복지공단태백병원 응답 Y 10 강원 민간 병원 원주가톨릭병원 응답 N 11 강원 공공 병원 국군춘천병원 응답 N 12 강원 공공 병원 국군홍천병원 응답 N 13 강원 민간 병원 강릉율곡병원 응답 N 14 강원 공공 병원 백두병원 응답 N 15 강원 공공 병원 근로복지공단정선병원 응답 N 16 강원 공공 병원 근로복지공단동해병원 응답 N 17 경기 민간 상급종합 고려대의과대학부속안산병원 응답 Y 18 경기 민간 상급종합 한림대학교성심병원 응답 Y 19 경기 민간 상급종합 순천향대학교부속부천병원 응답 Y 20 경기 공공 상급종합 분당서울대학교병원 응답 Y 21 경기 민간 종합병원 가톨릭대학교성빈센트병원 응답 Y 22 경기 민간 종합병원 한성병원 응답 Y 23 경기 민간 종합병원 의료법인녹산의료재단동수원병원 응답 Y 24 경기 민간 종합병원 의료법인인산의료재단메트로병원 응답 N 25 경기 민간 종합병원 가톨릭대학교부천성모병원 응답 Y 26 경기 민간 종합병원 의료법인광명성애병원 응답 Y 27 경기 민간 종합병원 부천대성병원 응답 N 28 경기 민간 종합병원 가톨릭대학교의정부성모병원 응답 Y 29 경기 공공 종합병원 경기도의료원포천병원 응답 Y 30 경기 공공 종합병원 경기도의료원안성병원 응답 N 31 경기 민간 종합병원 의료법인명지의료재단명지병원 응답 N 32 경기 민간 종합병원 한양대학교구리병원 응답 Y 33 경기 민간 종합병원 의료법인록향의료재단신천연합병원 응답 N

289 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 34 경기 민간 종합병원 시화병원 응답 N 35 경기 공공 종합병원 국립암센터병원 응답 N 36 경기 민간 종합병원 동국대학교일산불교병원 응답 Y 37 경기 공공 종합병원 경기도의료원수원병원 응답 Y 38 경기 민간 종합병원 한양의료재단남양주한양병원 응답 N 39 경기 공공 종합병원 근로복지공단안산병원 응답 N 40 경기 민간 종합병원 의료법인일심의료재단우리병원 응답 N 41 경기 민간 종합병원 (의)우리의료재단김포우리병원 응답 Y 42 경기 민간 종합병원 한림대학교동탄성심병원 응답 Y 43 경기 민간 종합병원 지샘병원 응답 N 44 경기 공공 종합병원 경기도의료원이천병원 응답 N 45 경기 민간 병원 오산신경정신병원 연결안됨 46 경기 공공 병원 국군청평병원 응답 N 47 경기 공공 병원 국군고양병원 응답 N 48 경기 민간 병원 의료법인양평길병원 응답 N 49 경기 민간 병원 한도정신병원 연결안됨 50 경기 공공 병원 서울특별시립백암정신병원 연결안됨 51 경기 공공 병원 국군수도병원 응답 Y 52 경기 민간 병원 여주고려병원 응답 N 53 경기 민간 병원 (재)대성재단디에스병원 응답 N 54 경기 민간 병원 노체리안드리자애병원 연결안됨 55 경기 민간 병원 온세병원 응답 N 56 경기 민간 병원 무척조은병원 응답 N 57 경기 공공 병원 국립교통재활병원 응답 N 58 경기 공공 보건의료원 연천군보건의료원 응답 N 59 경남 공공 상급종합 양산부산대학교병원 응답거부 60 경남 공공 종합병원 경상남도마산의료원 응답 N 61 경남 민간 종합병원 의료법인영남병원 연결안됨 62 경남 민간 종합병원 창원파티마병원 응답 N 63 경남 민간 종합병원 진주고려병원 응답 N 64 경남 민간 종합병원 한마음병원 응답 N 65 경남 공공 종합병원 근로복지공단창원병원 응답 N 66 경남 민간 종합병원 학교법인성균관대학삼성창원병원 응답 Y 67 경남 민간 병원 의료법인이도의료재단남해병원 응답 N 68 경남 공공 병원 해군해양의료원 응답거부 69 경남 민간 병원 의료법인아림의료재단서경병원 응답 N

290 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 70 경남 민간 병원 창녕서울병원 응답 Y 71 경남 민간 병원 하동병원 응답 Y 72 경남 민간 병원 의료법인벽암의료재단의령병원 응답 Y 73 경남 민간 병원 순천향구미병원 응답 N 74 경북 공공 종합병원 경상북도포항의료원 응답 N 75 경북 민간 종합병원 포항성모병원 응답 N 76 경북 민간 종합병원 의료법인동춘의료재단문경제일병원 응답 N 77 경북 민간 종합병원 안동성소병원 응답 N 78 경북 민간 종합병원 동국대학교의과대학경주병원 응답 Y 79 경북 민간 종합병원 의료법인한성재단포항세명기독병원 응답 Y 80 경북 민간 종합병원 차의과학대학교부속구미차병원 응답 N 81 경북 공공 종합병원 경상북도김천의료원 응답 Y 82 경북 공공 종합병원 상주적십자병원 응답 N 83 경북 민간 종합병원 의료법인삼백의료재단상주성모병원 응답 N 84 경북 민간 병원 대남의료재단청도대남병원 응답 Y 85 경북 민간 병원 의료법인고령영생병원 응답 Y 86 경북 공공 병원 국군대구병원 연결안됨 87 경북 민간 병원 예천권병원 응답 Y 88 경북 민간 병원 하양삼성병원 응답 N 89 경북 공공 병원 울진군의료원 응답 Y 90 경북 민간 병원 의료법인청봉의료재단성누가병원 응답 N 91 광주 공공 상급종합 전남대학교병원 응답 Y 92 광주 민간 상급종합 조선대학교병원 응답 Y 93 광주 민간 종합병원 재단법인광주기독병원 응답 N 94 광주 공공 종합병원 한국보훈복지공단광주보훈병원 응답 N 95 광주 민간 종합병원 첨단종합병원 응답 N 96 광주 민간 종합병원 미래로21병원 응답 N 97 광주 민간 종합병원 서광병원 연결안됨 98 광주 민간 종합병원 동아병원 응답 N 99 광주 민간 병원 에덴병원 연결안됨 100 광주 민간 병원 세계로병원 응답 N 101 광주 민간 병원 광주동림병원 연결안됨 102 대구 민간 상급종합 계명대학교동산병원 응답 Y 103 대구 민간 상급종합 대구가톨릭대학교병원 응답 Y 104 대구 민간 상급종합 영남대학교병원 응답 Y 105 대구 공공 종합병원 대구의료원 응답 Y

291 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 106 대구 공공 종합병원 한국보훈복지의료공단대구보훈병원 응답 Y 107 대구 민간 종합병원 의료법인구의료재단구병원 응답 Y 108 대구 민간 종합병원 대구가톨릭대학교칠곡가톨릭병원 응답 N 109 대구 민간 병원 대구보건대학교병원 응답 Y 110 대구 민간 병원 열린중앙병원 응답 Y 111 대구 민간 병원 의료법인한성재단동아메디병원 응답 Y 112 대전 공공 상급종합 충남대학교병원 응답 Y 113 대전 민간 종합병원 학교법인을지대학교병원 응답 Y 114 대전 민간 종합병원 의료법인대전선병원 응답 N 115 대전 민간 종합병원 학교법인건양학원건양대학교병원 응답 Y 116 대전 공공 종합병원 근로복지공단대전병원 응답 N 117 대전 공공 병원 국군대전병원 응답 N 118 대전 민간 병원 사회복지법인신탄진한일병원 응답 N 119 부산 공공 상급종합 부산대학교병원 응답 Y 120 부산 민간 상급종합 고신대학교복음병원 응답 Y 121 부산 민간 상급종합 인제대학교부산백병원 응답 N 122 부산 민간 상급종합 동아대학교병원 응답 N 123 부산 민간 종합병원 메리놀병원 응답 N 124 부산 민간 종합병원 대동병원 응답 N 125 부산 공공 종합병원 부산광역시의료원 응답 Y 126 부산 민간 종합병원 삼육부산병원 응답 N 127 부산 공공 종합병원 한국보훈복지공단부산보훈병원 응답 N 128 부산 민간 종합병원 김원묵기념봉생병원 응답 N 129 부산 민간 종합병원 의료법인은성의료재단좋은삼선병원 응답 N 130 부산 민간 종합병원 의료법인은성의료재단좋은강안병원 응답 N 131 부산 민간 병원 BH병원 응답 N 132 부산 민간 병원 서호병원 응답 N 133 부산 민간 병원 한양류마디병원 응답 N 134 서울 민간 상급종합 중앙대학교병원 응답 Y 135 서울 공공 상급종합 서울대학교병원 응답 Y 136 서울 민간 상급종합 삼성의료재단강북삼성병원 응답 Y 137 서울 민간 상급종합 고려대의과대학부속병원 응답 Y 138 서울 민간 상급종합 경희대학교병원 응답 Y 139 서울 민간 상급종합 한양대학교병원 응답 Y 140 서울 민간 상급종합 연세대학교의과대학세브란스병원 응답 Y 141 서울 민간 상급종합 가톨릭대학교서울성모병원 응답 Y

292 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 142 서울 민간 상급종합 연세대학교강남세브란스병원 응답 Y 143 서울 민간 상급종합 고려대의과대학부속구로병원 응답 Y 144 서울 민간 상급종합 서울아산병원 응답거부 145 서울 민간 상급종합 삼성서울병원 응답거부 146 서울 민간 종합병원 인제학원인제대학교부속서울백병원 응답 Y 147 서울 공공 종합병원 서울적십자병원 응답 N 148 서울 공공 종합병원 서울특별시동부병원 응답 N 149 서울 민간 종합병원 가톨릭대학교성바오로병원 응답 Y 150 서울 공공 종합병원 국립경찰병원 응답 Y 151 서울 민간 종합병원 순천향대학교서울병원 응답 Y 152 서울 공공 종합병원 한국보훈복지의료공단중앙보훈병원 미응답 153 서울 공공 종합병원 서울특별시보라매병원 응답 Y 154 서울 민간 종합병원 한림대부속한강성심병원 응답 N 155 서울 민간 종합병원 의료법인제일의료재단제일병원 응답 N 156 서울 민간 종합병원 의료법인성애병원 연결안됨 157 서울 민간 종합병원 의료법인청구성심병원 응답 Y 158 서울 민간 종합병원 강동성심병원 응답 Y 159 서울 민간 종합병원 명지성모병원 응답 Y 160 서울 민간 종합병원 서울성심병원 응답 Y 161 서울 민간 종합병원 홍익병원 응답 Y 162 서울 민간 종합병원 의료법인동신의료재단동신병원 응답 N 163 서울 민간 종합병원 의료법인희명병원 응답 Y 164 서울 민간 종합병원 의료법인한전의료재단한전병원 응답 Y 165 서울 민간 종합병원 강동경희대학교의대병원 응답 Y 166 서울 민간 종합병원 에이치플러스양지병원 응답 Y 167 서울 공공 종합병원 한국원자력의학원원자력병원 응답 Y 168 서울 공공 종합병원 국립중앙의료원 응답 Y 169 서울 공공 종합병원 서울특별시서울의료원 응답 Y 170 서울 공공 병원 서울특별시서북병원 응답 N 171 서울 민간 병원 연세노블병원 응답 N 172 울산 민간 상급종합 울산공업학원울산대학교병원 응답 Y 173 울산 민간 종합병원 동강병원 응답 Y 174 인천 민간 상급종합 의료법인길의료재단길병원 응답 Y 175 인천 공공 종합병원 인천광역시의료원 응답 Y 176 인천 민간 종합병원 인천기독병원 응답 Y 177 인천 민간 종합병원 의료법인루가의료재단나은병원 응답 Y

293 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 178 인천 민간 종합병원 나사렛의료재단나사렛국제병원 응답 Y 179 인천 민간 종합병원 온누리병원 응답 Y 180 인천 민간 종합병원 가톨릭관동대학교국제성모병원 응답 Y 181 인천 공공 종합병원 근로복지공단인천병원 응답 Y 182 인천 민간 병원 강화병원 응답 N 183 인천 민간 병원 의료법인정진의료재단영화병원 응답 N 184 인천 민간 상급종합 인하대학교의과대학부속병원 응답 Y 185 전남 민간 종합병원 의료법인행촌의료재단해남병원 응답 Y 186 전남 민간 종합병원 의료법인좋은사람들여수성심병원 응답 Y 187 전남 민간 종합병원 의료법인영성의료재단고흥종합병원 응답 N 188 전남 민간 종합병원 장흥병원 응답 Y 189 전남 민간 종합병원 여천전남병원 응답 Y 190 전남 민간 종합병원 여수전남병원 응답거부 191 전남 민간 종합병원 목포중앙병원 응답 Y 192 전남 민간 종합병원 목포기독병원 응답 Y 193 전남 공공 종합병원 근로복지공단순천병원 응답 Y 194 전남 공공 병원 전라남도순천의료원 응답 Y 195 전남 민간 병원 화순고려병원 응답 N 196 전남 민간 병원 남평미래병원 응답 Y 197 전남 민간 병원 아산사회복지재단보성아산병원 응답거부 198 전남 민간 병원 화순성심병원 응답 N 199 전남 민간 병원 여수한국병원 응답 Y 200 전북 민간 상급종합 원광대학교의과대학병원 응답 Y 201 전북 민간 종합병원 전주예수병원 응답 N 202 전북 공공 종합병원 전라북도남원의료원 응답 N 203 전북 민간 종합병원 의료법인대산의료재단익산병원 응답 N 204 전북 민간 병원 본병원 응답 N 205 제주 민간 종합병원 제주한라병원 응답 Y 206 제주 공공 종합병원 제주특별자치도서귀포의료원 응답 Y 207 제주 공공 종합병원 제주대학교병원 응답 Y 208 충남 민간 상급종합 단국대의과대학부속병원 응답거부 209 충남 민간 상급종합 순천향대학교부속천안병원 응답 Y 210 충남 공공 종합병원 충청남도홍성의료원 응답 Y 211 충남 민간 종합병원 서산중앙병원 응답 N 212 충남 공공 병원 육군훈련소지구병원 응답거부 213 충남 공공 보건의료원 청양군보건의료원 응답 N

294 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 구 분 시도 설립 형태 종별 요양기관명 조사결과 응답 여부 메르스 치료 의료진 214 충남 공공 보건의료원 태안군보건의료원 응답 N 215 충남 민간 종합병원 당진종합병원 응답 N 216 충북 공공 상급종합 충북대학교병원 응답 Y 217 충북 공공 종합병원 충청북도청주의료원 응답 Y 218 충북 민간 종합병원 의료법인인화재단한국병원 응답 N 219 충북 민간 종합병원 청주성모병원 응답 Y 220 충북 민간 병원 의료법인청주병원 응답 N 221 충북 공공 병원 공군항공우주의료원 응답 Y 222 충북 민간 종합병원 의료법인명지의료재단명지병원 응답 N 223 충북 민간 종합병원 의료법인명신의료재단괴산서부병원 응답 Y 224 충북 민간 종합병원 의료법인자산의료재단제천서울병원 응답 Y 225 충북 공공 종합병원 충청북도충주의료원 응답 Y

295 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 감염병관리기관 연락처('15.7.5) < 7. 5 (일) 중앙메르스관리대책본부 > 시도별 메르스 치료병원 시도 기관명 종별 응급 외상 구분 지정 센터 대표전화 중앙 국립중앙의료원 종합 중앙센터 서울의료원 종합 지역센터 02) 서울보라매병원 종합 지역센터 02) 서울 서울대학교병원 상급 권역센터 02) 고려대구로병원 상급 지역센터 02) 한림대학교강남성심병원 종합 지역센터 02) 인제대상계백병원 종합 지역센터 02) 부산 동아대병원 상급 지역센터 051) 부산대병원 상급 권역센터 051) 대구 경북대병원 상급 권역센터 O 053) 인천 인하대병원 상급 지역센터 032) 광주 전남대병원 상급 권역센터 O 062) 대전 충남대병원 상급 권역센터 042) 건양대병원 종합 지역센터 042) 울산 울산대병원 상급 권역센터 052) 분당서울대병원 상급 권역센터 031) 경기 국군수도병원 병원 지역기관 031) 평택굿모닝병원 종합 지역기관 031) 명지병원 종합 권역센터 031) 강원 강원대병원 종합 지역센터 033) 충북 충북대병원 상급 권역센터 043) 충주의료원 종합 지역기관 043) 충남 단국대병원 상급 권역센터 O 041) 전북 전북대병원 상급 권역센터 063) 원광대병원 상급 지역센터 063) 경북 동국대학교 경주병원 종합 지역센터 054) 경상대병원 상급 지역센터 055) 경남 양산부산대병원 종합 지역센터 055) 삼성창원병원 종합 권역센터 055) 제주 제주대병원 종합 지역센터 064)

296 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 시도별 메르스 노출자 진료병원 시도 기관명 종별 응급 외상 센터 대표전화 서울특별시 서북병원 병원 - 02) 서울특별시 북부병원 병원 - 02) 서울특별시 동부병원 종합 지역기관 02) 서울 강동경희대병원 종합 지역센터 02) 건국대병원 상급 지역센터 02) 메디힐병원 병원 지역기관 02) 한림대강동성심병원 종합 지역센터 02) 부산 부산의료원 종합 지역기관 051) 좋은강안병원 종합 지역기관 051) 대구 대구의료원 종합 지역기관 053) 인천 인천광역시의료원 종합 지역기관 032) 대전 대청병원 종합 을지대병원 종합 지역센터 042) 경기도의료원 수원병원 종합 지역기관 031) 경기도의료원 파주병원 종합 지역센터 031) 경기 경기도의료원 포천병원 종합 지역센터 031) 한림대동탄성심병원 종합 지역센터 031) 카이저재활병원 병원 - 031) 강원 강릉의료원 종합 지역기관 033) 충북 청주의료원 종합 지역기관 043) 충남 천안의료원 종합 지역기관 041) 아산충무병원 종합 지역센터 041) 전북 군산의료원 종합 지역센터 063) 전주예수병원 종합 지역센터 063) 전남 국립목포병원 병원 - 061) 경북 김천의료원 종합 지역기관 054) 경남 마산의료원 종합 지역기관 055) 창원SK병원 병원 - 055) 제주 서귀포의료원 종합 지역센터 064) * 의료기관 종별 구분 (상급 : 상급종합병원, 종합 : 종합병원, 병원 : 병원) ** 응급의료 기관 구분 (중앙센터 : 중앙응급의료센터, 권역센터 : 권역응급의료센터, 지역센터 : 지역응급의료센터, 지역기관 : 지역응급의료기관)

297 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 국민안심병원 안내 (' ] [ 기본 방향 ] 폐렴 등 중증호흡기환자가 병원 방문부터 입원까지 진료 전 과정에서 다른 환자와 격리 진료되는 병원 체계 구축 복지부-병원 협회 협력 하에 공동 관리 목적 국민들이 메르스 감염 불안을 덜고, 보다 안심하고 진료받을 수 있는 안전한 병원 체계를 구축 의료기관 내 메르스 감염 전파 경로를 선제적으로 차 단하여 대규모 병원내 감염 확산 (super-spread) 발 생 차단 대상 국민안심병원 요건을 충족한 병원급 이상 의료기관 - 병원, 종합병원, 상금종합병원 등 해당 * 일반 국민들이 안심하고 진료를 받기 위해서는 중증 폐렴환자의 감염 관리가 중요하므로, 요양병원, 치과 병원 등 제외

298 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver < 국민안심병원 준수 요건> 1 (외래/응급실) 호흡기증상환자 외래진료실을 유동인 구가 드문 분리된 공간에 별도로 구분하여 선별진료 소 설치(선별진료소 가기 전 안내장소 안내문 마 련, 의료인이 환자상태를 판단, 구분하여 안내 - 환자가 외래 응급실로 유입되지 않은 상태에서 별도 진료 * 신종플루 유행시 컨테이너, 천막 등 분리 외래의 경험을 참고 ** 건물 외부 컨테이너, 천막 설치한 경우 또는 기존 건물 내 유동 인구 통제가 가능한 별도의 외래진료실 구비 여부 2 (입원실) 폐렴의심환자는 1인 1실 원칙으로 1인실 또는 다인실에 혼자 입원시켜 병실내 다른 환자로의 전염가능성 최소화 - 발열이 동반되거나 중환자실에 입원 필요성이 있 는 경우 폐렴 의심 환자는 메르스 유전자검사 (PCR) 실시 3 (중환자실) 중환자실 입원이 필요한 폐렴환자는 가 급적 메르스 검사 실시 후 메르스 환자가 아님을 확 인하고 중환자실로 입원

299 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (의료진방호) 폐렴의심환자를 진료하는 의료진은 개 인보호구를 완비하고 철저한 위생으로 다른 병실로 의 감염 가능성을 차단 5 (면회제한) 방문객을 하루 중 일정시간만 최소한으 로 허용하고, 응급실 입원실 면회시 방문객 명부를 작성하고 보관 6 (접촉자조회) 선별 진료 시 진료 시작과 함께 메르 스감염환자와의 접촉 가능성을 조회하여 해당하지 않는지를 확인 - 기존 입원환자 또는 다른 응급실과 다른 외래진료 실에서도 메르스 대상자 통합시스템과 DUR시스템 (외래)를 활용, 접촉여부 조회 가능 7 (감염관리강화) 손세정제, 1회용 마스크 등 위생용 품을 비치하고 전담 감염관리팀을 만들어 병원 내 감염예방환경 개선

300 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 치료병원: 메르스 확진 환자를 치료하는 병원 으로, 음압 격리실에 격리하고 치료 실시 노출자 진료병원: 메르스 의심 환자를 이송하여 검사 하는 동안 임시 음압 1인실 등에서 격리하여 치료를 하는 병원 국민안심병원*: 일반 국민들과 호흡기질환자들이 메 르스 감염으로부터 보다 안전하게 진료를 받을 수 있 는 병원 * 일반 환자들과 기타 호흡기 질환자들로부터 메르스 감염을 배제하여 안전하게 진료 받을 수 있는 병원 진료 모델 (1) 선별진료소 환자가 들어오는 병원 입구의 눈에 쉽게 띄는 장소 에, 호흡기증상 환자는 선별진료소로 먼저 들러야 한 다는 안내문과 장소 안내 등을 붙이고, 외래 및 응급 실 입구에도 동일한 안내를 붙일 것 선별진료소를 거치지 않는 호흡기증상 환자가 외래 또는 응급실로 바로 들어가지 못하도록 관리할 것

301 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (2) 환자 선별 과정 다음의 증상을 보이는 환자에 대해서는 선별진료소에 서 계속 진료하면서 외래 진료/ 처방 또는 입원 조치 1. 발열과 동반되는 폐렴 또는 급성호흡기증후군 증상 2. 발열과 기침, 호흡곤란 등 호흡기 증상 이외 증상을 보이는 환자는 선별진료소에서 진료하는 대신 기존의 외래 장소로 안내하여 진료 가능함. (3) 선별 진료 시 유의 사항 환자에 대하여 메르스 대상자 조회 시스템 (건보공단 홈페이지, 요양기관 정보마당)을 통해 메르스 환자 접촉력을 우선 확인 대상자 조회 결과 접촉자이면서 호흡기 증상이 있는 경우 (단, 증상 발현일이 접촉일로부터 15일 이내) 메르스 의심 환자이므로 임시 격리 장소로 안내하여 격리 조치하고, 보건소로 신고하여 노출자 진료병원 으로 이송하도록 조치 메르스 발생 의료 기관의 위험 시기에 해당 의료 기 관을 방문한 이력이 있으면서 호흡기 증상이 있는 경

302 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 우 메르스 의심 환자 가능성이 존재하므로, - 입원 필요성을 판단하여 입원이 필요한 경우에는 보 건소에 신고하여 노출자 진료병원으로 이송하도록 조치 - 입원 필요성이 없는 경우 보건소에 연락하여 환자 발생 상황을 통보하고 해당 환자에게도 보건소에 신 고를 하도록 안내 (4) 호흡기 증상 환자의 입원 관리 호흡기 증상 환자 중 폐렴 의심 환자는 1인실 또는 다인실에 혼자 입원시켜 (1인 1실 원칙) 병실내 다 른 환자 전염 가능성 최소화 폐렴 의심 환자가 아닌 천식 등 호흡기 증상 환자의 경우 1인 1실 입원 원칙은 미적용 다음과 같은 경우 일반 병상으로 이동 가능 - 세균성 폐렴으로 진단한 경우 - 메르스 이외 다른 바이러스 폐렴으로 진단한 경우 - 메르스 검사 결과 음성인 경우 중환자실 입원이 필요한 중증 폐렴 환자는 가급적 메 르스 검사를 실시하여, 메르스 환자가 아님을 확인하 고 중환자실로 이동

303 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (5) 메르스 환자 접촉자 조회 메르스 대상자 조회 시스템을 활용하여, 모든 입원 환자를 대조하고, 반드시 신규 환자 진료시 접촉자 해당 여부를 철저히 검색 [ 메르스 환자 접촉자 조회 방법 ] 1 건강보험공단 대상자 조회 시스템 2 의료진 문진 3 건강보험 심사평가원 DUR 활용* * 기존 입원 환자 또는 다른 응급실과 다른 외래진료실에서도 메르스 대상자 통합시스템과 DUR 시스템(외래)을 활용, 접촉 여부 조회 가능

304 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver (6) 국민안심병원 상황처리 흐름도 그림. 국민안심병원 상황처리 흐름도

305 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 표. 국민안심병원 명단(267개소)( 기준) 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 1 서울 서초구 가톨릭서울성모병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 2 서울 종로구 강북삼성병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 3 서울 동대문구 경희대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 4 서울 구로구 고려대학교구로병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 5 서울 성북구 고려대학교의과대학부속병원(안암) 6.15(월) 상급종합병원 1차 6 서울 종로구 서울대학교병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 7 서울 송파구 서울아산병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 8 서울 강남구 연세대강남세브란스병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 9 서울 서대문구 연세대세브란스병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 10 서울 양천구 이대목동병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 11 서울 동작구 중앙대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 12 서울 성동구 한양대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 13 서울 동대문구 가톨릭대학교성바오로병원 6.16(화) 종합병원 2차 14 서울 영등포구 가톨릭대학교여의도성모병원 6.16(화) 종합병원 2차 15 서울 구로구 구로성심병원 6.19(금) 종합병원 3차 16 서울 중랑구 녹색병원 6.19(금) 종합병원 3차 17 서울 영등포구 명지성모병원 6.15(월) 종합병원 1차 18 서울 강남구 베스티안병원 6.19(금) 종합병원 2차 19 서울 동작구 보라매병원 6.16(화) 종합병원 2차 20 서울 강서구 부민병원 6.15(월) 종합병원 1차 21 서울 동대문구 삼육서울병원 6.15(월) 종합병원 1차 22 서울 동대문구 서울성심병원 6.16(화) 종합병원 2차 23 서울 종로구 서울적십자병원 6.16(화) 종합병원 2차 24 서울 중랑구 서울특별시서울의료원 6.19(금) 종합병원 3차 25 서울 용산구 순천향대학교서울병원 6.15(월) 종합병원 1차 26 서울 관악구 에이치플러스양지병원 6.19(금) 종합병원 3차 27 서울 노원구 을지병원 6.15(월) 종합병원 1차 28 서울 강북구 의료법인성화의료재단대한병원 6.26(금) 종합병원 4차 29 서울 도봉구 의료법인한전의료재단한전병원 6.19(금) 종합병원 3차 30 서울 노원구 인제대학교상계백병원 6.15(월) 종합병원 1차 31 서울 중구 인제대학교서울백병원 6.15(월) 종합병원 1차

306 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 32 서울 강동구 중앙보훈병원 6.15(월) 종합병원 1차 33 서울 영등포구 한림대학교강남성심병원 6.17(수) 종합병원 2차 34 서울 광진구 혜민병원 6.19(금) 종합병원 3차 35 서울 금천구 희명의료재단희명병원 6.26(금) 종합병원 4차 36 서울 강남구 강남베드로병원 6.26(금) 병원 4차 37 서울 도봉구 강북힘찬병원 6.16(화) 병원 2차 38 서울 강남구 기쁨병원 6.19(금) 병원 3차 39 서울 송파구 뉴스타트병원 6.19(금) 병원 3차 40 서울 서초구 대항병원 6.26(금) 병원 4차 41 서울 강남구 더조은병원 6.16(화) 병원 2차 42 서울 양천구 목동힘찬병원 6.16(화) 병원 2차 43 서울 성북구 서울척병원 6.23(화) 병원 3차 44 서울 관악구 심정병원 6.26(금) 병원 4차 45 서울 관악구 연세건우병원 6.19(금) 병원 3차 46 서울 광진구 연세무척나은병원 6.19(금) 병원 3차 47 서울 영등포구 영등포병원 6.15(월) 병원 1차 48 서울 중랑구 의료법인동부제일병원 6.19(금) 병원 3차 49 서울 영등포구 한강수병원 6.15(월) 병원 1차 50 부산 서구 고신대학교복음병원 6.18(목) 상급종합병원 1차 51 부산 서구 동아대학교병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 52 부산 서구 부산대학교병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 53 부산 부산진구 인제대학교부산백병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 54 부산 북구 (의)인당의료재단부민병원 6.16(화) 종합병원 2차 55 부산 수영구 BHS한서병원 6.26(금) 종합병원 4차 56 부산 동래구 광혜병원 6.15(월) 종합병원 1차 57 부산 동구 김원묵기념봉생병원 6.16(화) 종합병원 2차 58 부산 동래구 대동병원 6.16(화) 종합병원 2차 59 부산 동래구 동래봉생병원 6.19(금) 종합병원 3차 60 부산 중구 메리놀병원 6.19(금) 종합병원 3차 61 부산 연제구 부산광역시의료원 6.26(금) 종합병원 4차 62 부산 남구 부산성모병원 6.16(화) 종합병원 2차 63 부산 서구 삼육부산병원 6.15(월) 종합병원 1차

307 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 64 부산 영도구 영도병원 6.16(화) 종합병원 2차 65 부산 부산진구 온종합병원 6.15(월) 종합병원 1차 66 부산 금정구 왈레스기념침례병원 6.17(수) 종합병원 2차 67 부산 해운대구 인제대학교해운대백병원 6.15(월) 종합병원 1차 68 부산 사상구 좋은삼선병원 6.15(월) 종합병원 1차 69 부산 부산진구 학교법인춘해병원 6.19(금) 종합병원 3차 70 부산 영도구 해동병원 6.15(월) 종합병원 1차 71 부산 동래구 미래병원 6.19(금) 병원 3차 72 부산 동래구 부산힘찬병원 6.16(화) 병원 2차 73 부산 금정구 세웅병원 6.19(금) 병원 3차 74 부산 사상구 의료법인센텀의료재단서부산센텀병원 6.19(금) 병원 3차 75 부산 사하구 장림한서병원 6.21(일) 병원 2차 76 부산 북구 한사랑내과병원 6.23(화) 병원 3차 77 부산 북구 화명일신기독병원 6.19(금) 병원 3차 78 부산 해운대구 효성시티병원 6.19(금) 병원 3차 79 인천 부평구 가톨릭대학교인천성모병원 6.19(금) 상급종합병원 3차 80 인천 남동구 길의료재단길병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 81 인천 중구 인하대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 82 인천 계양구 IS한림병원 6.15(월) 종합병원 1차 83 인천 서구 가톨릭관동대학교국제성모병원 6.19(금) 종합병원 3차 84 인천 서구 검단탑병원 6.15(월) 종합병원 1차 85 인천 서구 나은병원 6.18(목) 종합병원 2차 86 인천 부평구 부평세림병원 6.15(월) 종합병원 1차 87 인천 서구 온누리병원 6.18(목) 종합병원 2차 88 인천 동구 의료법인성수의료재단인천백병원 6.26(금) 종합병원 4차 89 인천 동구 인천광역시의료원 6.17(수) 종합병원 1차 90 인천 강화군 강화병원 6.19(금) 병원 3차 91 인천 남구 바로병원 6.19(금) 병원 3차 92 인천 부평구 부평힘찬병원 6.17(수) 병원 2차 93 인천 남동구 인천아시아드병원 6.19(금) 병원 3차 94 대구 중구 경북대학교병원 6.19(금) 상급종합병원 3차 95 대구 중구 계명대학교동산병원 6.16(화) 상급종합병원 2차

308 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 96 대구 남구 대구가톨릭대학교병원 6.22(월) 상급종합병원 3차 97 대구 남구 영남대학교병원 6.19(금) 상급종합병원 3차 98 대구 북구 대구가톨릭대칠곡가톨릭병원 6.15(월) 종합병원 1차 99 대구 서구 대구의료원 6.16(화) 종합병원 2차 100 대구 북구 칠곡경북대학교병원 6.16(화) 종합병원 2차 101 대구 남구 드림병원 6.18(목) 병원 2차 102 울산 동구 울산대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 103 울산 남구 의료법인정안의료재단중앙병원 6.26(금) 종합병원 4차 104 광주 동구 전남대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 105 광주 동구 조선대학교병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 106 광주 남구 광주기독병원 6.19(금) 종합병원 3차 107 광주 북구 광주병원 6.19(금) 종합병원 3차 108 광주 광산구 광주보훈병원 6.19(금) 종합병원 3차 109 광주 북구 광주현대병원 6.26(금) 종합병원 4차 110 광주 서구 서광병원 6.15(월) 종합병원 1차 111 대전 중구 충남대학교병원 6.16(화) 상급종합병원 2차 112 대전 중구 가톨릭대학교대전성모병원 6.19(금) 종합병원 3차 113 대전 중구 대전선병원 6.15(월) 종합병원 1차 114 대전 동구 대전한국병원 6.15(월) 종합병원 1차 115 대전 유성구 유성선병원 6.15(월) 종합병원 1차 116 경기 안산시 고려대학교안산병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 117 경기 성남시 분당서울대병원 6.19(금) 상급종합병원 3차 118 경기 부천시 순천향대학교부천병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 119 경기 수원시 아주대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 120 경기 평택시 (의)백송의료재단굿모닝병원 6.22(월) 종합병원 3차 121 경기 부천시 가톨릭부천성모병원 6.16(화) 종합병원 2차 122 경기 수원시 가톨릭성빈센트병원 6.15(월) 종합병원 1차 123 경기 의정부시 가톨릭의정부성모병원 6.15(월) 종합병원 1차 124 경기 용인시 강남병원 6.16(화) 종합병원 2차 125 경기 의정부시 경기도의료원의정부병원 6.19(금) 종합병원 3차 126 경기 이천시 경기도의료원이천병원 6.19(금) 종합병원 3차 127 경기 포천시 경기도의료원포천병원 6.26(금) 종합병원 4차

309 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 128 경기 안성시 경기도의료원안성병원 6.15(월) 종합병원 1차 129 경기 고양시 국민건강보험공단일산병원 6.15(월) 종합병원 1차 130 경기 남양주시 남양주한양병원 6.15(월) 종합병원 1차 131 경기 김포시 뉴고려병원 6.15(월) 종합병원 1차 132 경기 용인시 다보스병원 6.16(화) 종합병원 2차 133 경기 안산시 대아의료재단한도병원 6.19(금) 종합병원 3차 134 경기 부천시 대인의료재단다니엘종합병원 6.19(금) 종합병원 3차 135 경기 고양시 동국대학교일산병원 6.15(월) 종합병원 1차 136 경기 안산시 동의성단원병원 6.16(화) 종합병원 2차 137 경기 고양시 명지병원 6.15(월) 종합병원 1차 138 경기 성남시 분당제생병원 6.15(월) 종합병원 1차 139 경기 부천시 세종병원 6.15(월) 종합병원 1차 140 경기 시흥시 센트럴병원 6.16(화) 종합병원 2차 141 경기 성남시 순천의료재단정병원 6.19(금) 종합병원 3차 142 경기 시흥시 시화병원 6.15(월) 종합병원 1차 143 경기 시흥시 신천연합병원 6.15(월) 종합병원 1차 144 경기 안양시 안양샘병원 6.15(월) 종합병원 1차 145 경기 오산시 오산한국병원 6.15(월) 종합병원 1차 146 경기 김포시 우리의료재단김포우리병원 6.16(화) 종합병원 2차 147 경기 군포시 원광대학교의과대학산본병원 6.15(월) 종합병원 1차 148 경기 수원시 의료법인동수원병원 6.16(화) 종합병원 2차 149 경기 의정부시 의정부백병원 6.19(금) 종합병원 3차 150 경기 고양시 인제대학교일산백병원 6.15(월) 종합병원 1차 151 경기 군포시 지샘병원 6.15(월) 종합병원 1차 152 경기 성남시 차의과학대학교분당차병원 6.15(월) 종합병원 1차 153 경기 구리시 한양대학교구리병원 6.16(화) 종합병원 2차 154 경기 남양주시 현대병원 6.15(월) 종합병원 1차 155 경기 화성시 화성중앙종합병원 6.19(금) 종합병원 3차 156 경기 군포시 남천병원 6.26(금) 병원 4차 157 경기 성남시 바른세상병원 6.19(금) 병원 3차 158 경기 의왕시 아가페의료재단시티병원 6.17(수) 병원 2차 159 경기 안성시 안성성모병원 6.15(월) 병원 1차

310 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 160 경기 양주시 양주예쓰병원 6.26(금) 병원 4차 161 경기 양평군 양평병원 6.19(금) 병원 3차 162 경기 안양시 윌스기념병원 6.26(금) 병원 4차 163 경기 수원시 윌스기념병원(수원) 6.19(금) 병원 3차 164 경기 고양시 의료법인일산복음병원 6.19(금) 병원 3차 165 경기 의정부시 의료법인회경의료재단성베드로병원 6.26(금) 병원 4차 166 경기 의정부시 의정부척병원 6.23(화) 병원 3차 167 경기 이천시 이천파티마병원 6.16(화) 병원 2차 168 경기 수원시 장산의료재단이춘택병원 6.16(화) 병원 2차 169 경기 광주시 참조은병원 6.19(금) 병원 3차 170 경기 의정부시 추병원 6.16(화) 병원 2차 171 경기 안산시 칠석의료재단사랑의병원 6.19(금) 병원 3차 172 경기 광주시 탄탄병원 6.19(금) 병원 3차 173 경기 파주시 파주미래아동병원 6.26(금) 병원 4차 174 경기 안양시 평촌우리병원 6.19(금) 병원 3차 175 강원 원주시 연세대원주세브란스기독병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 176 강원 강릉시 강릉동인병원 6.19(금) 종합병원 1차 177 강원 강릉시 강릉아산병원 6.25(목) 종합병원 3차 178 강원 춘천시 강원대학교병원 6.19(금) 종합병원 3차 179 강원 영월군 강원도영월의료원 6.19(금) 종합병원 3차 180 강원 삼척시 강원도삼척의료원 6.26(금) 종합병원 4차 181 강원 속초시 속초보광병원 6.15(월) 종합병원 1차 182 강원 동해시 의료법인동해동인병원 6.19(금) 종합병원 3차 183 충북 청주시 충북대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 184 충북 충주시 건국대학교충주병원 6.15(월) 종합병원 1차 185 충북 진천군 건명의료재단진천성모병원 6.16(화) 종합병원 2차 186 충북 옥천군 옥천성모병원 6.16(화) 종합병원 2차 187 충북 제천시 의료법인명지의료재단명지병원 6.19(금) 종합병원 3차 188 충북 청주시 의료법인인화재단한국병원 6.16(화) 종합병원 2차 189 충북 제천시 제천서울병원 6.15(월) 종합병원 1차 190 충북 청주시 청주성모병원 6.19(금) 종합병원 3차 191 충북 청주시 청주의료원 6.16(화) 종합병원 2차

311 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 192 충북 청주시 청주효성병원 6.16(화) 종합병원 2차 193 충북 충주시 충주의료원 6.16(화) 종합병원 2차 194 충북 청주시 한마음의료재단하나병원 6.15(월) 종합병원 1차 195 충북 괴산군 괴산성모병원 6.16(화) 병원 2차 196 충북 증평군 증평미래병원 6.26(금) 병원 4차 197 충남 천안시 단국대학교의과대학부속병원 6.17(수) 상급종합병원 2차 198 충남 천안시 순천향대학교천안병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 199 충남 당진시 당진종합병원 6.16(화) 종합병원 2차 200 충남 논산시 백제병원 6.15(월) 종합병원 1차 201 충남 서산시 서산중앙병원 6.19(금) 종합병원 3차 202 충남 천안시 천안충무병원 6.15(월) 종합병원 1차 203 충남 공주시 충청남도공주의료원 6.19(금) 종합병원 3차 204 충남 홍성군 충청남도홍성의료원 6.19(금) 종합병원 3차 205 충남 아산시 현대병원 6.19(금) 병원 3차 206 전북 익산시 원광대학교병원 6.15(월) 상급종합병원 1차 207 전북 전주시 전북대학교병원 6.25(목) 상급종합병원 1차 208 전북 고창군 고창병원 6.16(화) 종합병원 2차 209 전북 남원시 남원의료원 6.26(금) 종합병원 4차 210 전북 익산시 대산의료재단익산병원 6.19(금) 종합병원 3차 211 전북 군산시 동군산병원 6.15(월) 종합병원 1차 212 전북 부안군 부안성모병원 6.15(월) 종합병원 1차 213 전북 전주시 예수병원유지재단전주예수병원 6.16(화) 종합병원 2차 214 전북 전주시 의료법인영경의료재단전주병원 6.19(금) 종합병원 3차 215 전북 군산시 전라북도군산의료원 6.19(금) 종합병원 3차 216 전북 전주시 대자인병원 6.23(화) 병원 3차 217 전북 전주시 전주신기독병원 6.26(금) 병원 4차 218 전북 전주시 전주열린병원 6.15(월) 병원 1차 219 전북 정읍시 정읍사랑병원 6.19(금) 병원 3차 220 전남 고흥군 고흥종합병원 6.19(금) 종합병원 3차 221 전남 목포시 목포기독병원 6.15(월) 종합병원 1차 222 전남 목포시 목포중앙병원 6.15(월) 종합병원 1차 223 전남 목포시 목포한국병원 6.19(금) 종합병원 3차

312 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 224 전남 순천시 성가롤로병원 6.15(월) 종합병원 1차 225 전남 목포시 세안종합병원 6.15(월) 종합병원 1차 226 전남 순천시 순천중앙병원 6.16(화) 종합병원 2차 227 전남 순천시 순천한국병원 6.15(월) 종합병원 1차 228 전남 여수시 여천전남병원 6.26(금) 종합병원 4차 229 전남 순천시 의료법인청언의료재단순천제일병원 6.19(금) 종합병원 3차 230 전남 장흥군 장흥병원 6.19(금) 종합병원 3차 231 전남 해남군 해남병원 6.16(화) 종합병원 2차 232 전남 영암군 의료법인영암병원 6.19(금) 병원 3차 233 전남 목포시 전남중앙병원 6.16(화) 병원 2차 234 전남 해남군 해남우리병원 6.19(금) 병원 3차 235 전남 해남군 해남우석병원 6.19(금) 병원 3차 236 전남 해남군 해남한국병원 6.19(금) 병원 3차 237 전남 화순군 화순성심병원 6.19(금) 병원 3차 238 경북 김천시 경북김천의료원 6.26(금) 종합병원 4차 239 경북 구미시 구미강동병원 6.19(금) 종합병원 3차 240 경북 김천시 김천제일병원 6.18(목) 종합병원 2차 241 경북 경주시 동국대학교의과대학경주병원 6.16(화) 종합병원 2차 242 경북 상주시 상주적십자병원 6.19(금) 종합병원 3차 243 경북 구미시 순천향대학교구미병원 6.19(금) 종합병원 3차 244 경북 안동시 안동병원 6.18(목) 종합병원 2차 245 경북 안동시 안동성소병원 6.26(금) 종합병원 4차 246 경북 문경시 의료법인동춘의료재단문경제일병원 6.19(금) 종합병원 3차 247 경북 구미시 차의과학대학교구미차병원 6.16(화) 종합병원 1차 248 경북 포항시 여성아이병원 6.19(금) 병원 3차 249 경남 진주시 경상대학교병원 6.19(금) 상급종합병원 3차 250 경남 양산시 양산부산대학교병원 6.26(금) 상급종합병원 4차 251 경남 창원시 MH연세병원 6.19(금) 종합병원 3차 252 경남 김해시 갑을의료재단갑을장유병원 6.19(금) 종합병원 3차 253 경남 창원시 경상남도마산의료원 6.26(금) 종합병원 4차 254 경남 거제시 대우의료재단대우병원 6.16(화) 종합병원 2차 255 경남 김해시 보원의료재단김해중앙병원 6.19(금) 종합병원 3차

313 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 연번 소재지 요양기관명 시행일 병원종별 비고 256 경남 거제시 의료법인거붕의료재단거제백병원 6.19(금) 종합병원 3차 257 경남 김해시 의료법인환명의료재단조은금강병원 6.26(금) 종합병원 4차 258 경남 진주시 제일병원 6.22(월) 종합병원 3차 259 경남 진주시 진주고려병원 6.21(일) 종합병원 2차 260 경남 창원시 진해연세병원 6.19(금) 종합병원 3차 261 경남 창원시 창원파티마병원 6.15(월) 종합병원 1차 262 경남 창원시 학교법인성균관대학삼성창원병원 6.19(금) 종합병원 3차 263 경남 창원시 한마음병원 6.16(화) 종합병원 2차 264 경남 통영시 e좋은병원 6.19(금) 병원 3차 265 경남 창원시 북면이화병원 6.19(금) 병원 3차 266 경남 사천시 삼천포제일병원 6.19(금) 병원 3차 267 경남 양산시 웅상중앙병원 6.19(금) 병원 3차 268 경남 사천시 의료법인숭연의료재단삼천포서울병원 6.16(화) 병원 2차 269 경남 창원시 창원힘찬병원 6.19(금) 병원 2차 270 제주 서귀포시 서귀포의료원 6.16(화) 종합병원 2차 271 제주 제주시 의료법인혜인의료재단한국병원 6.26(금) 종합병원 4차 272 제주 제주시 제주대학교병원 6.15(월) 종합병원 1차 273 제주 제주시 제주한라병원 6.15(월) 종합병원 1차 274 제주 제주시 중앙의료재단에스중앙병원 6.16(화) 종합병원 2차 275 제주 제주시 중앙의료재단이중앙병원 6.16(화) 종합병원 2차 276 제주 제주시 한마음병원 6.16(화) 종합병원 2차

314 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 안전지침 체크리스트 [ 기환자 이송 체크리스트 타 순번 시 o 1 병원 정책에 따른 제한 구역을 설정하고 필요시 안내판을 부착, 설치한다. o 2 출입 통제선에 통제구역 안내문을 부착한다. 3 메르스 선별진료를 위한 홍보 포스터 부착, 배너, 안내소를 설치한다. 설 o 3-1 (안내소) 본관 입구 o 3-2 (선별진료소) 응급실 앞 4 환자(의심자)는 이동 시 one-way valve가 없는 N95마스크를 착용한다. 준 ] 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. o 4-1 (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 4-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 4-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 4-4 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새 는지 확인한다) o 4-5 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 4-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 5 선별진료소에서 환자의 이동은 최대한 제한한다. o 6 선별진료실은 의료진을 포함하여 방문자를 최소한으로 제한한다. o 7 환자(의심자) 이송 시 이송로 통제요원은 개인 보호 장구를 착용한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) o 8 환자 이송로 통제요원은 확진 환자 이동전에 이송로의 일반 환자, 보호자 및 직원의 이동을 통제 한다. o 9 다음의 장소에 통제요원을 각각1명씩 배치한다. o 9-1 후문 (장례식장 출입구) o 9-2 동문 o 9-3 본관 1층의 메르스 의심(확진)환자 전용 엘리베이터 앞 o 9-4 환자를 이송 할 경우 엘리베이터 안 o 10 다음의 장소에 통제선을 설치한다. o 10-1 정문 o 10-2 동문 o 10-3 후문(장례식장 출입구) o 10-4 본관 출입구 o 10-5 본관 1층 메르스 의심(확진) 전용 엘리베이터 앞 11 확진 및 노출자의 이동 시 보호자가 동행하지 않는다. 확진 및 노출자가 보호자와 동행한 경우 보호자에게도 의료진과 같은 수준의 개인 o 12 o 13 o 11-1 항목 보호 장비를 착용시킨다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중덧신+N95마스크+안면보호 대) 입원환자의 이송 시 이송반원(2인 1조)은 개인 보호 장비를 착용한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) 입원을 위한 환자 이송 시 휠체어, 1:100 락스 스프레이, 작은 비닐 약봉투(환자 신분증용)를 준 비한다.

315 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver o 14 입원수속을 담당할 간호사는 N95마스크와 장갑을 착용하고 흰 비닐봉지(환자 소지품 담을 것)를 준비한다. o 15 메르스 노출자 및 확진 환자가 의료진 및 일반 환자와 접촉하지 않도록 동선을 마련한다. o 16 o 17 o 18 격리병동으로 환자를 이송할 때는 다른 환자와의 접촉을 피해서 최단거리로 최단시간에 이동한 다. 메르스 확진자의 경우 별도로 지정된 통로를 통하여 음압 격리실로 바로 이동한다. (가능한 응급실이 포함되지 않은 동선 이용) 환자 이송로 통제요원은 지정된 환자 이동 동선 내의 엘리베이터 통제(전용 엘리베이터 1,2 호 기) 및 환자 이동 후 소독을 담당한다. o 19 격리 병동 입원 시 휠체어 및 운반카로 이송할 때에는 휠체어 및 운반카는 격리 병동 안에 둔다. o 20 입원수속을 담당한 간호사는 환자 이송 후 휠체어를 1:100 락스로 청소한다. (N95마스크, 장갑, 긴소매 앞치마(필요시) 착용) o 21 격리 병동 이송 후 개인 보호 장비는 방법에 따라 탈의하여 폐기하며 손을 깨끗이 세척한다. o 22 격리병동의 입원환자는 가능한 모든 검사를 환자 병실에서 시행하고 환자 이동은 최대한 제한한 다. o 23 격리병동은 보호자나 방문객의 접근을 원칙적으로 금하고, 모든 방문자의 출입 명단을 기록한다. o 24 시체 운반 시 미리 정해진 이동 경로를 따라 최단거리로 최단시간에 이송한다. (환자(의심자) 전 용 엘리베이터를 이용하며, 일반인은 이용하지 않도록 함) 25 환자 사망 시에도 보호자나 방문객의 접근을 금지한다. o 25-1 환자 사망 시 격리되지 않은 제한된 보호자에게 개인 보호 장구를 착용시킨 후 사망 자 확인을 할 수 있도록 조치한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중덧신+N95마스크+ 안면보호대)

316 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 직원 및 방문자 감염관리 체크리스트 순번 항목 o 1 병원 내 직원노출 감시체계를 운영한다. o 2 직원 및 원내방문자에 대하여 출입구에서 체온을 측정한다. 3 체온을 측정하는 사람은 N95마스크 및 장갑을 착용한다. o 3-1 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 3-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 3-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 3-4 o 3-5 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새 는지 확인한다) 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 3-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 4 1차 측정 결과 37.5 이상인 경우 재측정한다. 5 2차 측정 결과 37.5 이상인 경우 다음과 같은 대응 조치를 시행한다. o 5-1 o 5-2 임시진료실 방문 외부인, 예방 접종자 및 환자 보호자: N95마스크 착용, 원내 진입 금지, 귀가 및 타기관(국민안심병원) 안내 치료 환자 및 직원: N95마스크 착용 후 메르스 감염 의심 여부 확인하기 위해 선별 진료실로 안내 o 6 병원 직원의 발열 및 소화기계 증상 등에 대해서 일지를 기록하고 이를 모니터링 한다. o 7 환자와 접촉하는 간호사의 경우, 매일 2회 체온을 측정하여 감염관리실에 보고한다. o 8 환자와 접촉 후 고열(37.5 이상) 또는 상기도 감염증상(기침, 가래) 있을시 신형식 감염관리실장 에게 연락하여 문진한다. o 9 격리대상자가 될 경우 1차 검사 후 자가 격리 시작하며 근무에서 제외한다. o 10 o 11 격리대상자가 될 경우 1차 검사 48시간 후에 2차 검사를 시행하며, 1차 검사와 2차 검사에서 음 성 및 마지막 환자 접촉일부터 14일간 격리를 유지한다. 의심환자 및 직원이 검사결과 양성일 경우, 당사자와 밀접하게 접촉했던 자는 자가 격리조치 취 하고 일일 능동 모니터링을 실시한다. (단, 밀접접촉자 중 본인이 원할 경우 격리공간을 제공) o 12 메르스 관련 감염관리지침이 마련되어 있다. o 13 메르스 감염관리 교육 자료가 있다. 14 병원 직원을 대상으로 감염 예방교육을 실시하고 있다. o 14-1 간호사

317 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver o 14-2 전문의 o 14-3 수련의 및 전공의 o 14-4 일반직원 o 14-5 장례사 o 14-6 통제요원 o 14-7 용역직원, 기타 15 피교육자 명단 등 예방교육 이수현황을 파악하고 있다. o 15-1 간호사 o 15-2 전문의 o 15-3 수련의 및 전공의 o 15-4 일반직원 o 15-5 장례사 o 15-6 통제요원 o 15-7 용역직원, 기타 o 16 o 환자(의심자) 이송 시 이송로 통제요원은 개인 보호 장구를 착용하고 지정된 환자 이송경로에 일 반직원의 왕래를 통제한다. (레벨D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+N95마스크+안면보호대) 격리병동에서 유니폼(가운, 간호복 등)을 입고 돌아다니지 않으며 환자를 돌보는 지역 옆에 별도 의 환의시설이 마련되어 있다. 보호자 방문은 원칙적으로 금지하나 부득이한 방문 시 환자 보호자 및 방문자를 대상으로 감염 예방교육을 실시한다. (개인 보호 장구 착용, 손씻기 등) o 18-1 교육자료가 있다. o 18-2 교육 이수 현황을 파악하고 있다. o 19 주치의는 사망예고 시 보호자가 격리된 경우 보호자 대리인에게 정확한 정보를 제공한다. (감염의 여부, 필요한 개인 보호 장구 착용, 사후 처리과정 등)

318 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 개인 보호 장구 착 탈의 체크리스트 PPE/N95마스크(Level D) 착의 순번 o 1 개인 보호 장구를 적절하게 착용했을 때에만 감염을 막을 수 있음을 인지하고 있다. o 2 격리 병실을 드나들 때마다 개인 보호 장구를 교체한다. o 3 착의 전 물을 충분히 마시고 화장실에 다녀온다. o 4 개인 옷과 물품을 제거한다. o 5 항목 착의 전 PPE(보호구) 상태를 확인한다. (Level D 보호복, 겉덧신, 속덧신, 겉장갑, 속장갑, N95 마스크, 안면보호구, 앞치마) o 6 손위생을 수행한다. o 7 속장갑을 착용한다. o 8 속덧신을 착용하고 끈을 묶지 않고 안쪽으로 넣어 정리한다. o 9 Level D 보호복 착용 후 손가락에 고무줄을 건다. (겉덧신을 벗기 편하도록 보호복이 발을 반쯤 덮도록한다) o 10 손목이 노출되지 않도록 겉장갑을 착용한다. o 11 겉덧신을 착용하고 끈을 리본으로 묶는다. 12 N95마스크를 착용한다. o 12-1 마스크를 얼굴에 밀착하고 끈 하나는 귀 뒤에, 다른 하나는 귀 아래에 장착한다. (안경 쓴 경우 마스크 끈이 안경다리 위로 오도록 한다) o 12-2 양손으로 코 클립을 눌러 콧등에 잘 맞게 조정한다. o 12-3 얼굴과 턱 아래 부분을 잘 맞게 조정한다. o 12-4 fit test를 실시한다. (양손으로 마스크 전체를 감싸고 후 하고 세게 불어 공기가 새는 지 확인한다) o 12-5 코 주위나 가장자리에서 공기가 새는 것이 느껴지면 끈이나 마스크의 위치를 재조정 한다. o 12-6 조정해도 공기가 지속적으로 새면 다른 모델이나 다른 크기의 마스크로 교환한다. o 13 머리카락이 밖으로 빠져나오지 않도록 주의하며 보호복의 후드를 착용한다. o 14 필요시 앞치마를 착용한다. o 15 안면보호구를 착용한다. o 16 검증한다. (움직여보기) o 17 겉장갑을 소독한다. o 18 지정된 착의실에서 완벽히 착용한 후, 병실 입실 전 착용 상태를 재확인한다. PPE/N95마스크(Level D) 탈의 순번 o 1 탈의 시 오염에 노출된 보호구 바깥면이 안구, 피부 등에 접촉되지 않도록 주의한다. o 2 탈의 전 눈에 보이는 오염이나 보호복 손상 여부를 확인하고 겉장갑을 소독한다. o 3 체액이나 혈액이 다량 묻은 경우 겉장갑을 새것으로 교체한 후 탈의한다. (한손으로 반대편 장갑을 벗겨 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) o 4 앞치마가 사용된 경우에는 앞치마 겉면을 만지지 않고 탈의한 후 겉장갑을 소독한다. o 5 겉덧신 리본을 풀고 안쪽 면으로 말면서 제거한 후 겉장갑을 소독한다. 항목

319 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver o 6 안면을 만지지 않도록 주의하며 상체를 숙이고 눈을 반쯤 감은 채로 안면보호구를 제거하고 겉장갑을 소독한다. o 7 거울을 보면서 양면테이프를 제거한다. o 8 조심스럽게 보호복 지퍼를 내리고 후드를 벗는다. o 9 보호복을 탈의하면서 겉장갑 및 속덧신을 함께 탈의한 후 폐기하고 속장갑을 소독한다. 10 N95마스크를 제거하고 속장갑을 소독한다. o 10-1 허리를 숙이고 눈을 감는다. o 10-2 양손으로 마스크 옆 고무줄을 아래로 잡아당겨 안면에서 최대한 떨어뜨려 탈의한다. o 11 속장갑을 제거하고 폐기한 후 손위생을 수행한다. (한손으로 반대편 장갑 커프의 바깥쪽을 잡은 다음 뒤집으면서 벗고, 벗은 장갑을 다른 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) o 12 신발 바닥에 락스 스프레이를 뿌린 후 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 한 번 더 소독한다. PPE/PAPR(Level C) 착의 순번 o 1 개인 보호 장구를 적절하게 착용했을 때에만 감염을 막을 수 있음을 인지하고 있다. o 2 격리 병실을 드나들 때마다 개인 보호 장구를 교체한다. o 3 착의 전 물을 충분히 마시고 화장실에 다녀온다. o 4 개인 옷과 물품을 제거한다. 5 착의 전 개인 보호 장구 상태를 확인한다. o 5-1 PPE 상태를 확인한다. o 5-2 PAPR의 부속품을 확인한다. (후드, Battery, 착용벨트 등) o 5-3 PAPR에 양쪽 필터가 고정되어 있는지 확인한다. (돌려보아 돌아가면 딱 소리가 날 때까지 돌려준다) o 5-4 PAPR 배터리의 충전상태를 확인한다. o 5-5 PAPR 배터리를 넣을 때 딱 소리가 나는지 확인한다. o 6 손위생을 수행한다. o 7 속장갑을 착용한다. o 8 속덧신을 착용하고 끈을 묶지 않고 안쪽으로 넣어 정리한다. o 9 항목 Level C 보호복 착용 후 손가락에 고무줄을 건다. (겉덧신을 벗기 편하도록 보호복이 발을 반쯤 덮도록한다) o 10 보호복의 모자를 안으로 말아넣는다. o 11 손목이 노출되지 않도록 겉장갑을 착용한다. o 12 겉덧신을 착용하고 끈을 리본으로 묶는다. o 13 PAPR 후드를 착용한다. (PAPR 후드의 내부가 안면부에 밀착되도록 착용하고 관찰자가 이를 확 인한다) o 14 PAPR을 착용하고 정상작동 유무를 확인한다. o 14-1 착의자는 PAPR 벨트를 허리에 두른 후 길이를 조정하여 허리에 고정한다. o 14-2 관찰자는 PAPR 벨트 쪽 접합부위와 호스를 연결한다. o 14-3 관찰자는 PAPR 호스연결 부위를 안으로 넣은 후 돌리고 호스와 벨트의 화살표가 서 로 마주보는지 확인한다. o 14-4 필요시 앞치마를 착용한다. o 14-5 관찰자는 PAPR 후드 쪽 접합부위와 호스를 연결한다. o 14-6 관찰자는 PAPR 후드와 호스를 연결하고 착의자와 함께 딸깍 소리가 나는지 확인한 다.

320 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver o 14-7 관찰자는 PAPR 후드와 호스의 연결부위를 잡아당겨 고정을 확인하고 호스와 벨트의 연결부위를 잡아당겨 고정 정도를 확인한다. o 14-8 PAPR의 전원을 눌러 초록색 불빛이 켜져있는지 확인한다. o 15 검증한다. (움직여보기) o 16 겉장갑을 소독한다. PPE/PAPR(Level C) 탈의 순번 o 1 탈의자는 병실을 나오기 5~10분 전 간호사실에 호줄하여 알린다. o 2 관찰자는 개인 보호 장구를 착용하고 탈의실로 간다. (Level D 보호복+이중 장갑+이중 덧신+안면보호구+N95마스크) o 3 탈의 시 오염에 노출된 보호구 바깥면이 안구, 피부 등에 접촉되지 않도록 주의한다. o 4 탈의 전 눈에 보이는 오염이나 보호복 손상 여부를 확인하고 겉장갑을 소독한다. o 5 체액이나 혈액이 다량 묻은 경우 겉장갑을 새것으로 교체한 후 탈의한다. o 6 알코올 wipes로 PAPR 후드 안면부를 닦는다. o 7 앞치마가 사용된 경우에는 앞치마 겉면을 만지지 않고 탈의한 후 겉장갑을 소독한다. o 8 겉덧신 리본을 풀고 안쪽 면으로 말면서 제거한 후 겉장갑을 소독한다. o 9 항목 겉장갑을 벗고 손소독한다. (한손으로 반대편 장갑 커프의 바깥쪽을 잡은 다음 뒤집으면서 벗고, 벗은 장갑을 다른 손에 쥐고 장갑이 벗겨진 손으로 남은 장갑을 조심스럽게 벗겨 말아서 버린다) 10 PAPR의 외부를 소독한 후 제거한다. o 10-1 관찰자는 알코올 wipes로 보호구 호스 커버를 위에서부터 닦는다. o 10-2 관찰자는 또 다른 알코올 wipes로 벨트 부분을 닦으면서 OFF를 누른다. o 10-3 관찰자는 후드와 호스 부분을 disconnect한 후 탈의자에게 벨트를 풀어달라고 요청 한다. o 10-4 탈의자는 PAPR이 제거된 후 손소독을 실시한다. o 10-5 관찰자는 호스와 벨트를 지정된 cart 아래 부분(오염구역)에 놓고 탈의자에게 탈의 지시를 한다. o 10-6 관찰자는 탈의자가 모든 개인 보호 장구를 탈의한 후 cart 아래에 있는 호스와 벨트 를 분리한다. o 10-7 관찰자는 호스에 있는 커버를 안쪽이 바깥으로 나오도록 뒤집으며 벗긴다. o 10-8 관찰자는 알코올 wipes로 호스를 닦고 새로운 알코올 wipes로 벨트부분을 닦아 cart 윗부분(clean zone)에 놓는다. o 10-9 관찰자는 폐기물 정리를 하고 알코올로 손위생을 수행한 후 순서적으로 탈의한다. o 관찰자는 모든 탈의 후 새로운 장갑을 착용한다. o 관찰자는 신발 바닥에 락스 스프레이를 뿌린 후 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 한번 더 소독한다. o 관찰자는 청결 cart로 이동한 후 호스와 벨트를 알코올 wipes로 다시 닦고 보관한다. o 관찰자는 장갑을 벗어 폐기한 후 손소독을 실시한다. o 관찰자는 건전지를 분리하여 알코올 wipes로 닦아 충전시킨다. o 11 탈의자는 눈을 반쯤 감은 채로 허리를 숙이고 머리 윗부분을 잡아당겨 후드를 벗는다. o 12 탈의자는 보호복을 탈의하면서 속덧신을 함께 탈의한 후 폐기하고 속장갑을 소독한다. o 13 탈의자는 속장갑을 제거하고 폐기한 후 손위생을 수행한다. o 14 탈의자는 1:100 락스 스프레이로 신발 바닥을 소독한다. o 15 탈의자는 복도의 소독발판을 이용하여 신발을 소독한다. o 16 손위생을 수행한다.

321 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 입원 생활 안내서 <신규> [ 기타 시설 기준 ]

322 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

323 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

324 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

325 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

326 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

327 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

328 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

329 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

330 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

331 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 환자 응대 10대 예절 <신규> [ 기타 시설 기준 ]

332 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

333 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 관련학회 지침 1. (대한감염학회, 대한화학요법학회) MERS 항바이러스제 치료지침 ver (대한중환자의학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 대한감염학회) 중증 MERS-CoV 감염 중환자 지침 ver (대한흉부심장혈관외과학회 에크모 연구회) 메르스 환 자에서 에크모(ECMO) 치료 시 권고 사항 4. (질병관리본부, 대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 대응 지침, 혈액투석 의료기관용 5. (대한신장학회, 대한투석협회) 메르스 관련 혈액투석 환 자에 관한 권장 진료지침 및 방역당국에 대한 요청사항

334 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver MERS 항바이러스제 치료지침 (version 1.0) 대한감염학회 대한화학요법학회

335 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 요약 1 MERS-CoV 감염이 확진된 환자에게는 조기에 항바이러스제 치료를 고려한다. 2 증상이 있는 MERS-CoV 감염 의심 환자에게도 조기에 항바이러스제 치료를 고려한다 3 MERS-CoV 감염 의심 환자에서 폐렴의 다른 원인병원체가 확인되 거나 유전자검사(RT-PCR) 결과가 48시간 간격으로 음성인 경우 항 바이러스제 치료 중단을 고려한다. 4 폐렴이 동반된 환자에서는 MERS-CoV 감염이 의심되어도 일반적인 폐렴 가능성을 고려하여 가능한 한 빨리 적절한 경험적 항생제를 투 여해야 한다. 이후 검사 결과에 따라 항생제를 조정해야 한다. 5 항바이러스제 치료로 ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir 병합요법을 권한다(MERS 항바이러스제 치료지침 내, 표 1) 6 항바이러스제는 10-14일 투여를 권하지만 환자 상태에 따라 결정해야 한다. 7 MERS 환자에서 고용량 스테로이드 사용은 권하지 않는다. 1. MERS나 SARS 치료에 항바이러스제의 역할이 명확히 증명되지는 않 았으나, 높은 사망률과 이환율을 고려할 때 질환 초기에 항바이러스 제 치료를 적극적으로 고려해야 한다. 2. MERS-CoV 감염이 확진된 환자에게는 조기에 항바이러스제 치료를 고려한다. 증상(발열 또는 호흡기 증상 또는 가슴X선사진 침윤)이 있 는 MERS-CoV 감염 의심 환자에게도 조기에 항바이러스제 치료를

336 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 고려한다. - SARS 감염에서 입원 48시간 이내에 ribavirin 투여하였을 때 치료 효과가 있었다 폐렴이 동반된 환자에서는 MERS-CoV 감염이 의심되어도 일반적인 폐렴 가능성을 고려하여 가능한 한 빨리 적절한 경험적 항생제를 투 여해야 한다. 이후 검사 결과에 따라 항생제를 조정해야 한다. 4. 항바이러스제 치료로 ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir 병합요법을 권한다(표 1). 2-8 Lopinavir/ritonavir를 사용할 수 없을 때 에는 ribavirin + interferon α2a 투여를 권한다. 4,5,8 Ribavirin에 의한 심한 부작용이 발생하였거나 발생할 우려가 있을 경우 interferon α 2a + lopinavir/ritonavir 병합을 고려할 수 있다. 9 - 기존 연구에서는 interferon α2a (Pegasys, 180 μg SC once/week) 가 사용되었다. 없으면 interferon β1a (Rebif, 44 μg SC three-times/week)로 대체할 수 있다.5 Interferon α2b (Pegintron )를 사용한 임상연구는 없으나 HCV감염 치료용량인 1.5 μg/kg SC once/week를 고려할 수 있다. - SARS 환자에게 ribavirin 고용량 투여 시 60%에서 hemolytic anemia (Hb >2 g/dl 감소)가 발생하였으므로 주의해야 한다.10,11 Bradycardia (<55/min), hypomagnesemia, hypocalcemia도 흔한 부 작용이다 표 1에 제시한 ribavirin 고용량 치료법은 기존 보고에서 SARS나 MERS 치료에 주로 사용한 투여량이다. 1,4,5 임상 자료가 많은 투여량 이므로 ribavirin 고용량 투여를 우선적으로 고려해야 한다. 고용량 ribavirin 투여 시 hemolytic anemia 및 여러 부작용 발생이 걱정이 다. 그래서 실험실적 연구에서 interferon α와 병합하면 항바이러스 효과를 나타내는 ribavirin의 농도를 현저히 감소시켰다는 점과 13 안

337 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 전성까지 고려하여 RSV 등의 호흡기바이러스 감염 치료에 사용하는 투여량을 준용하여 14 중간 용량의 ribavirin 치료법도 제시하였다. - Ribavirin, interferon α2a 등의 항바이러스제를 투여하는 동안 매일 혈액검사(전혈구수, 신기능, 간기능)를 해야 한다. 의식이 있는 환자 에서 정신병 또는 급성혼동이 나타나는 경우 정신과적 평가가 필요 하다. - Ribavirin은 기형유발 부작용(teratogenic)이 있으므로 남녀 모두 치 료 후 6개월 동안 피임해야 한다.15 - Ribavirin 단독 치료는 권하지 않는다. Interferon α2a과 같이 투여하 기 어려울 경우 ribavirin + lopinavir/ritonavir 병합치료를 고려할 수 있다. Lopinavir/ ritonavir는 심한 부작용 발생이 드문 안전한 약제다. 5. 항바이러스제 치료기간은 환자의 상태에 따라 결정해야 한다. 표 1에 제시한 기간은 SARS나 MERS의 일반적인 치료기간이다. 1,4,5,15 6. 고용량 스테로이드 장기간 사용은 기회감염, 무혈성 괴사, 이차적인 세균성 감염, 지속적인 바이러스 복제 등의 부작용을 초래하고 SARS 에서도 효과가 명확히 입증되지는 않았기에 MERS 환자에게 일상적 사용은 피해야 한다. 9, 승압제가 필요한 중증 쇽 상태에서는 저용량 스테로이드 투여를 고려 할 수 있다 고용량 스테로이드 치료는 중증 SARS에서 발열이 지속되거나 방사선 소견과 호흡부전이 악화될 때 흔히 사용되었으나 효과를 판정하기 어 려웠다. 17,20 SARS에 의한 ARDS와 일부 특별한 상황에서는 항바이러 스제를 같이 투여하면 도움이 된다는 의견도 있다. 20,21 스테로이드를 고용량 사용하는 경우 SARS 치료에 적용한 methylprednisolone 감량 용법을 고려할 수 있다 Intravenous immunoglobulin (IVIG)는 근거가 부족하여 MERS에서

338 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 일상적인 사용을 권하지는 않는다. - IVIG 사용은 드물게 급성신부전이나 혈전증을 초래한다. - SARS 치료로 다른 항바이러스제와 IVIG을 사용한 연구가 있었으나 효과에 대하여 결론을 내릴 수 없었다. 17 표 1. MERS-CoV 감염의 치료 Medicationa Normal renal Impaired renal Hemodialysis or CrCl <20 function (CrCl >50 functionb (CrCl ml/min A. Ribavirin, high ml/min) 2000 mg po loading ml/min) 2000 mg po loading 2000 mg po loading dose dosec dose 1200 mg dose 600 mg po 200 mg po q6h for 4 po q8h for 4 days q8h for 4 days days 600 mg po q8h 200 mg po q8h for 200 mg po q12h for Ribavirin, alternative for 4-6 days 2000 mg po loading 4-6 days 2000 mg po loading 4-6 days 2000 mg po loading dose intermediate dosed dose dose 200 mg po 200 mg po q12h for 10 mg/kg po q8h q8h for 10 days 10 dayse for 10 days B. Interferon α2af 180 mcg per week for 2 weeks C. Lopinavir/ritonavirg Lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg) 1 tab q12h for 10 Same dose Same dose Same dose Same dose D. Covalescent plasmah days ml of full plasma (3-5 ml/kg) a Ribavirin에 의한 부작용 발생시 용량을 줄이거나 사용을 중지한다.

339 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver b 지속적 신대체 요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)을 시행할 때는 plasma removal rate에 따라 ribavirin 용량을 조절해야 하나 계산이 어려운 경우에는 CrCl ml/min 시 투여량을 사용 한다. c d e f g SARS-CoV 또는 MERS-CoV 치료에 사용하는 일반적인 용량이다 (Omrani AS et al. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090). Ribavirin에 의한 cytopenia, hemolytic anemia 등의 부작용 발생을 예 방할 목적으로 감량한 용량이다. Ribavirin + interferon α 병합에 in vitro synergistic effect가 있음을 근거로 안전성까지 고려하여 RSV 치료에 사용하는 용량을 준용하였다. 투석 환자나 심한 신기능 저하자에서는 fatal hemolytic anemia 발생 을 우려하여 ribavirin 사용을 권하지 않는다. Ribavirin 치료 시 hemolytic anemia 등의 심한 부작용 발생을 주의 깊게 관찰해야 한다. Pegylated interferon α2a (Pegasys ; Roche Pharmaceuticals)이며 피하투여(subcutaneous injection)한다. 대체 약제로 interferon β1a (Rebif, 44 μg SC three-times/week) 또는 interferon α2b (Pegintron, 1.5 μg/kg SC once/week)가 있다. Lopinavir/ritonavir (Kaletra )는 주로 간에 의해서 대사되므로 심한 간기능 저하 시에는 주의해야 한다. h 추후 고려해 볼 수 있다. 4

340 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 표 2. Pegylated interferon과 ribavirin의 부작용 15 Side effects Pegylated interferon Ribavirin Common >5% Serious (<1% to <5%) Neutropenia Depression / Anxiety / Irritability Fatigue / Headache Chills and rigors / Fever Weight loss / Dizziness Myalgia / Arthralgia Nausea / Anorexia / Diarrhea Dyspnea / Cough Alopecia / Rash / Pruritus Suicidal attempt Suicidal ideation Severe depression / Psychosis Aggressive behavior Relapse of drug addiction Nerve palsy (facial, oculomotor) Cardiomyopathy / Myocardial infarction / Angina pectoris Pericardial effusion Retinal ischemia Retinal artery or vein thrombosis Blindness / Decreased visual acuity Optic neuritis Transient ischemic attack Supraventricular arrhythmia Anemia Pruritus Rash Fatigue and weakness Nausea Nasal stuffiness Symptomatic anemia Myocardial infarction Angina pectoris Cerebrovascular accident Acute gout Gallstones Fetal loss Fetal abnormalities

341 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver * 참고문헌 1. Momattin H, Mohammed K, Zumla A, Memish ZA, Al-Tawfiq JA. Therapeutic options for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-possible lessons from a systematic review of SARS-CoV therapy. Int J Infect Dis 2013;17:e Chan KS, Lai ST, Chu CM, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Med J 2003;9: Chu CM, Cheng VC, Hung IF, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004;59: Omrani AS, Saad MM, Baig K, et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14: Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, et al. Screening of an FDA-approved compound library identifies four small-molecule inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus replication in cell culture. Antimicrob Agents Chemother 2014;58: Spanakis N, Tsiodras S, Haagmans BL, et al. Virological and

342 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver serological analysis of a recent Middle East respiratory syndrome coronavirus infection case on a triple combination antiviral regimen. Int J Antimicrob Agents 2014;44: Khalid M, Al Rabiah F, Khan B, Al Mobeireek A, Butt TS, Al Mutairy E. Ribavirin and interferon-alpha2b as primary and preventive treatment for Middle East respiratory syndrome coronavirus: a preliminary report of two cases. Antivir 5, Ther 2015;20: Treatment of MERS-CoV: information for clinicians. Public Health England and International Severe Acute Respiratory & Emerging Infection Consortium, at ision-making-support-for-treatment.) 10.Chiou HE, Liu CL, Buttrey MJ, et al. Adverse effects of ribavirin and outcome in severe acute respiratory syndrome: experience in two medical centers. Chest 2005;128: Knowles SR, Phillips EJ, Dresser L, Matukas L. Common adverse events associated with the use of ribavirin for severe acute respiratory syndrome in Canada. Clin Infect Dis 2003;37: Muller MP, Dresser L, Raboud J, et al. Adverse events associated with high-dose ribavirin: evidence from the Toronto outbreak of severe acute respiratory syndrome. Pharmacotherapy 2007;27: Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel beta coronavirus replication by a

343 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Sci Rep 2013;3: Hirsch HH, Martino R, Ward KN, Boeckh M, Einsele H, Ljungman P. Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4): guidelines for diagnosis and treatment of human respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, metapneumovirus, rhinovirus, and coronavirus. Clin Infect Dis 2013;56: Gara N, Ghany MG. What the infectious disease physician needs to know about pegylated interferon and ribavirin. Clin Infect Dis 2013;56: Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, et al. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 2004;31: Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e Wang H, Ding Y, Li X, Yang L, Zhang W, Kang W. Fatal aspergillosis in a patient with SARS who was treated with corticosteroids. N Engl J Med 2003;349: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2013;41: Yam LY, Lau AC, Lai FY, Shung E, Chan J, Wong V. Corticosteroid treatment of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. J Infect 2007;54: Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory

344 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: So LK, Lau AC, Yam LY, et al. Development of a standard treatment protocol for severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:

345 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중증 MERS-CoV 감염 중환자 지침 Version 1.0 대한중환자의학회 대한결핵및호흡기학회 대한감염학회

346 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 요약 1. MERS 폐렴 발생시 약 50% 환자가 중환자실에서 인공호흡기 치료를 요하는 위중한 질환이다. 2. MERS-CoV 감염 중환자 치료를 위해 공기감염주의를 기반으로 음압 전실을 두도록 한다. 시술 시 방 공기는 최소시간당 6-12회 이상 급 배기 되도록 하는 것이 좋고 가능하다면 해당 중환자실에서 가능한 최대 횟수로 시행한다. 3. 환자 처치는 최소한의 의료 인력으로 수행, 격리실 출입은 최소화한 다. 의료진 개인보호 장비(N95 마스크, 고글 혹은 안면보호구, 긴 소 매 가운과 전신방호복, 장갑, 모자)를 모두 갖추도록 하며 에어로졸 발생 시술에 대비, 적절한 수의(Powered Air Purifying Respirator, PAPR) 장비를 구비한다. (환자 1인당 최소 5개 이상 추천)* 26) 4. MERS-CoV 중증 감염에서 신 손상 및 급성호흡곤란증후군이 빈번하 게 발생하는 것이 알려져 있으므로 이에 대비, MERS 환자 전용 CRRT 장비 1개 및 ECMO 장비를 1개 이상 비치하고 필요 시 추가 공급을 받을 수 있게 한다. 5. 중환자의 외부로의 이송은 최대한 자제하되 인공환기기 혹 ECMO 사 용이 필요한 경우 경험이 많은 병원으로 이송을 고려한다. 6. 해당병원에서 중환자를 받지 못하는 상황(의료진 또는 장비 부족)이 26) 개인보호장구 또는 개인보호장비(PPE)는 두 가지로 분류된다. - 일상적인 case의 경우: N95 마스크, 고글 혹은 안면보호구, 긴 소매가운 장갑 - 에어로졸 발생 시술의 경우: N95 마스크 or PAPR, 고글 or 안면보호구, 전신방호복, 장갑, 모자 (전신이 보호되는 PPE (+/- PAPR)를 착용한다.) - 중요 시술자는 PAPR 착용이 권고된다.

347 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 발생할 경우 중앙대책본부와 협의하여 적절한 중환자 치료가 가능한 다른 병원으로 전원을 할 수 있다. 인공 환기기 혹 ECMO 등을 고려 해야 하는 상황에서 환자의 상태가 전원이 어렵다고 판단될 경우 중 앙대책본부에 추가적인 인력 및 자원을 요청할 수 있다. 7. 병원 간 적절한 중환자 이송을 위한 환자후송시스템을 구축한다. 이 송 전후로 반드시 체 크리스트를 작성하고 환자 이송 팀은 의사, 간 호사, 이송인력 각 1인 이상으로 구성한다. 8. 명확한 만성폐쇄성기도질환, 천식 등의 기저질환이 존재하는 경우에 한하여 네뷸라이저 치료를 시행할 수 있으며, 시행할 경우 고농도 에 어로졸 발생 시술에 준하여 개인보호장비를 착용한다. 9. 비침습적 기계환기는 원칙적으로 추천하지 않는다. 10. MERS-CoV 감염이 의심되어도 폐렴이 동반된 환자에서는 일반적 인 폐렴 가능성을 고려하여 가능한 빨리 적절한 경험적 항생제가 투 여되어야 한다. 이후 검사결과에 따라 항생제는 재조정되어야 한다. 11. 고유량 비강 산소요법을 적용하는 환자는 중환자실 혹은 급배기가 가능한 음압 격리실에서 치료받도록 하며 되도록 중환자실 수준의 간호가 가능한 환경에서만 적용한다. 반드시 감시를 철저히 하고 상 태 악화 시에는 인공호흡기 치료가 늦어져서는 안 된다. 삽관 지연 시 환자 사망률이 더 높아진다. 12. 중증 폐렴이면서 호흡부전이 진행된다고 판단될 경우 혹은 과이산화 탄소혈증이 동반된 경우는 기존의 산소치료를 지속하기보다는 조기 기도 삽관 및 기계환기 적용을 고려한다. 13. 기계 환기를 시작하는 환자가 발생할 경우, 중환자세부전문의 또는 이에 상응하는 분과전문의 자격을 가진 전담인력이 중환자를 전담하 도록 하며 중환자 간호는 한 duty당 1:1 인력을 배정하는 것을 강하 게 권고하며 한 환자의 유사시 상황을 대비하여 전담 의사의 경우 3

348 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 인 이상의 환자를 맡지 않는다. 14. 기계 환기 적용은 기본적으로 기존의 급성호흡곤란증후군에 적용하 는 폐보호환기전략과 동일하다. 15. 일주일 이상 기계환기 지속이 예상되는 경우 적극적인 중환자실 재 활치료를 병행한다. 16. MERS에 의한 폐렴의 경우 SARS에 의한 폐렴보다 빠르게 악화됨이 알려져 있어 해당사항의 경우 ECMO 치료를 고려할 수 있다. ECMO 치료 여부 결정은 RESP score 를 참고로 결정하는 것을 추천한다. 17. 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크의 치료는 Survival Sepsis Guideline을 따른다. 18. 중환자실 관련 합병증의 예방은 해당 지침을 참조한다.

349 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 배경 ü ü ü ü 현재까지 알려진 문헌에 따르면 MERS-CoV 감염에 의한 사망률은 약 40%로 알려져 있고 이들 대부분은 중증 급성호흡부전의 경과를 보였다. 폐렴 발생시 약 50% 환자가 중환자실에서 인공호흡기 치료 를 요하는 위중한 질환이다.¹ 신종플루의 경험을 바탕으로 중환자치 료 사망률은 국가 의료 수준 및 각 병원의 중환자 치료 수준에도 영 향을 받는다. 현재 국내에서는 이미 150명 이상의 확진 환자가 진단되었고, 이들 중 전국적으로 인공호흡기 적용을 받으면서 중환자 치료가 필요한 환자가 이미 20명 이상인 것으로 파악된다. 이들 중환자 중 일부는 다발성 장기부전에 빠져 지속적 신 대체요법 및 체외막산소 화장비 적용도 실제로 받고 있으며 그 외 높은 수준의 기계환기 보조를 받 고 있는 상황 이다. 현재까지 MERS-CoV 감염증에 대한 적절한 항바이러스제제는 없으 며² 특히 중환자의 생존에 있어 가장 중요한 것이 바로 얼마나 좋은 보존적 치료(Best Supportive Care)를 받는 가에 달려있다 해도 과 언이 아닌 만큼, 앞으로 중증 폐렴 및 호흡부전이 동반된 MERS 감 염증 환자를 살리기 위한 별도의 적절한 중환자 치료 관련 지침은 일선의 의료진에게 매우 필수적이다. 특히 전세계적으로 MERS-CoV 감염의 국내 전파 상황이 실시간으 로 공개되고 있고 인접 국가들과의 외교적 관계 및 전체 국제적 정 세 속에서 우리나라의 위치를 생각하였을 때, 이미 발생한 역학적 고리를 끊는 것도 중요하지만, 진단된 환자들 중 필연적으로 나빠질 수 밖에 없는 중환자들이 더 이상 사망하지 않도록 최선의 노력을 다하는 것 역시 국가 적 신임도를 유지하는데 매우 중요하다.

350 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ü 이를 위해 본 학회에서는 앞으로 얼마나 더 발생할지 모르는 중증 MERS-CoV 감염 환 자에 대한 적극적인 중환자 치료에 앞장서고자 가능한 한 최신지견 및 근거중심의학을 기반으로 하여 중증 MERS-CoV 감염 중환자 지침을 만들게 되었다. 지금까지 일선에서 환자 진료 및 감염 확산 방지를 위해 수고를 아끼지 않으신 전국의 감염내과, 호흡기내 과 의사 선생님들의 노고에 진심으로 감사의 표 시를 보내고 앞으로 더 많은 중환자 발생 이 예상되는 바 본 학회에 서는 양 학회에 더욱 유기적이고 협력적 시스템을 구축하여 현 재 불안해하고 있는 국민들이 보다 안심할 수 있는 중환자 관련 보건의 료시스템 구축을 제안하고자 한다. 이는 앞으로 대한민국의 보건의 료시스템을 향상하는데 있어서도 든든한 후방 지원 부대와 같은 역 할이 할 수 있을 것이다.

351 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중환자실의 구성 ü ü ü ü ü ü 질병관리본부에 MERS-CoV 감염 중환자 전담 팀(이하 중앙대책본 부)을 구성한다. 팀의 구성은 대한중환자의학회, 대한결핵및호흡기학 회, 대한감염학회 등 유관학회 대표와 질병 관리본부 혹은 보건복지 부 대표가 상의하여 결정한다. 각 MERS-CoV 전담 병원 별로 중환자전담인력 현황 및 가용한 침 상 수를 공유할 수 있는 웹 기반 시스템을 구축하고 이를 24시간 관 리할 1인을 중앙대책본부에 두고 중환자를 받을 수 있는 병원에 시 스템을 공유할 수 있도록 한다. 해당 병원에서는 중환자진료부 부장 혹은 전체 중환자실을 대표하는 실장을 위원장으로 하는 중환자실 운영위원회를 통해 MERS 감염 중환자 전담 팀을 구성한다. 긴급한 업무 협조를 위해 감염관리실, 간호부, 약제부, 영양팀, 시설팀 등의 인력을 포함해야 한다. 중환자실에 반드시 전담전문의(가능한 세부전문의 취득자)를 1인 이 상 두어야 하고, 중환자 1인당 간호사 수는 duty당 1인으로 배정하 기 위해 노력한다. 중환자 전담의 1인당 기계환기를 적용하는 환자 수는 2명 이내로 제 한한다. 집중 감시를 위해 중환자실에 입실하는 환자를 포함, 전체 환자 수는 5명 이상을 넘지 않도록 한다. 중환자실 환경의 특수성을 고려하여 공기 감염 주의를 기반으로 보 다 엄격한 감염 관리 시행을 고려하며, 이를 위해 음압 격리실 외에 음압 전실이 있어야 한다.³ 음압 전실이 불가능할 경우 원내 감염관 리실과 상의하여 적절한 감염관리 방안을 마련한다. 필요한 경우 최근 도입된 이동형 격리병상 시스템 도입을 중앙대책본부에 건의할 수 있다.

352 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ü 침습적 시술 및 에어로졸 발생 시술에 대비하여 적절한 숫자의 Powered Air Purifying Respirator(PAPR) 장비를 반드시 구비하여 야 한다. 4 (환자 1인당 최소 5개 이상 추천된다) ü MERS-CoV 중증 감염에서 신 손상이 빈번하게 발생하는 것이 알려 져 있으므로 5,6 이에 대비하여 MERS 환자 전용 CRRT 장비를 1개 이상 비치하고 필요 시 추가 공급을 받을 수 있어야 한다. ü 급성호흡곤란증후군이 가장 주된 중환자실 입실 사유이며 5,6 이에 대비하여 MERS 환자 전용 ECMO 장비를 1개 이상 비치하고 필요 시 추가 공급을 받을 수 있어야 한다. ü 병원 간 적절한 중환자 이송을 위한 환자후송시스템을 구축하여 중 앙대책본부에 구성하고 이를 중환자 치료가 가능한 병원 지역에 따 라 적절히 분산 배치한다. 최소한 1개의 집중치료기관에는 중증 감 염 환자를 안전하게 이송할 수 있는 차량 1대 및 이를 지원하는 인 력이 대기해야 한다.

353 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 병원 내 중환자 이송 ü ü ü ü ü 환자의 치료에 결정적인 변화를 주지 않는 한, 중환자의 외부로의 이송은 최대한 자제하고, 부득이한 경우 하기도 검체에서 2회 이상 바이러스 음전이 확인될 때까지 기다릴 수 있으면 기다린다. 그럼에도 불구하고 중환자실 외부로의 이송이 불가피한 외부 검사 혹은 처치가 필요한 경우, 공기 감염 주의 기준을 적용하며 원내 감 염관리실과 적절한 지침을 마련한다. 이송 도중 기도 흡인이 필요한 환자는 중환자실 밖으로 이송하지 않는다. 환자의 안전을 위해 이송 시 고효율필터를 장착한 이동형 인공호흡 기 1대를 반드시 비치한다. 단순 앰부 백 짜기 방식으로는 환자를 이송하지 않는다. 중환자 이송을 줄이기 위해 침습적시술, 혈역학적 모니터링 및 심폐 기능 진단에 필요한 휴대용 초음파 장비를 반드시 중환자실 내에 비치한다. 중환자 이송 전후로 환자 안전을 위해 반드시 체크리스트를 작성하 고 7 환자 이송팀은 의사, 간호사, 이송인력 3인 이상으로 구성한다.

354 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중환자실 입실 여부의 결정 ü ü ü ü 환자 및 환자 보호자 혹은 법정 대리인과 중환자실 입실의 득과 실 에 대해 충분히 논의 하고 중환자실 입실의 필요성에 대해 충분히 논의한다. 계획된 입실 환자와 그렇지 못한 입실 환자를 구분하여야 하고, 입 실 여부 결정과 상관없이 구조화된 사전의료지시서를 작성한다. 제한된 의료자원의 효율적 활용을 위해 해당병원에서 중환자를 받지 못하는 상황(의료진 부족, 장비 부족 등)이 발생할 경우 중앙대책본 부와 상의 후 환자 및 보호자에게 설명하고 적절한 치료 가능성 병 원으로 전원 할 수 있다. 이 때 환자의 상태가 전원을 견디지 못 한 다고 판단할 경우 추가적인 인력 및 자원을 요청할 수 있다. 중환자실 전담의사는 객관적 기준에 따라 중환자 입실 우선순위를 정해야 하며 이를 위해 중환자 중증도 지표 점수를 사용할 수 있고, 중증도 분류(Triage)를 적용할 수 있다.

355 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 조기 발견 및 처치 ü 기본적인 MERS 확진 및 의심 환자 사례 정의는 대한감염학회-대한 의료감염관리학회 감염관리지침 8, 대한결핵및호흡기학회 지침의 내용 을 따른다. ü 추가적인 중환자 관련 환자 사례는 다음과 같다. 중증 폐렴 급성호흡곤 란증후군 중증 패혈증 패혈성 쇼크 MERS 확진 혹은 확진을 기다리는 의심 환자로서, 아래의 세 조건 중 한 가지 이상에 해당할 경우 1) 분당 30회 이상의 호흡수, 2) 부 호흡근의 사용이 있는 호흡부전 3) FiO2 0.5 이상의 산소요법 유지 중에도 동맥혈산소포화도 모니 터에서 90% 미만이거나 동맥혈 산소 분압 60 mmhg 미만 1) 증상 발생 7일 이내 2) 흉부X선 및 CT 등의 영상검사에서 양측성 침윤 3) 심기능 저하 및 수액 과다로는 설명되지 않는 폐부종 4) 저산소증의 정도에 따라 경증, 중등, 중증으로 구분 - 경증: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 300 mm Hg (with PEEP or CPAP 5 cm H2O) - 중등: 100 mm Hg < PaO2/FiO2 200 mm Hg (with PEEP 5 cm H2O) - 중증: PaO2/FiO2 100 mm Hg with PEEP 5 cm H2O *단, 동맥혈 산소분압을 측정하기 어려운 경우 SpO2/FiO2 ratio 결 과를 대체할 수 있음. 저혈압, 장기부전 혹은 젖산혈증이 동반된 관류저하 소견이 동반된 패혈증. * 장기부전에 해당되는 상황: 핍뇨, 급성신손상, 저산소증, 간부전 및 황달, 혈소판감소증 및 혈액응고장애, 의식 저하, 적절한 약 물 섭취가 불가능한 장폐색증 적절한 수액 구조요법에도 불구하고 반응하지 않는, 승압제가 요구되는 저혈압 (수축기 혈압 90 mmhg 미만 혹은 평균 동맥압 60 mmhg 미만; 평소 혈압 수준에 비해 40 mmhg 미만 감소했을 경 우도 해당)

356 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver SpO2, oxygen saturation; PaO2, partial pressure of oxygen; FiO2, fraction of inspired oxygen; CPAP, continuous positive airway pressure; PEEP, positive end-expiratory pressure; HR, heart rate; RR, respiratory rate; PaCO2, partial pressure of carbon dioxide ü MERS 항바이러스제 치료 Ø 항바이러스제 치료는 대한감염학회 MERS-CoV 치료지침을 따른 다. ( ü 중환자실에서의 전반적 주의 사항 Ø 일반적인 전반적 주의 사항은 대한감염학회-대한의료감염관리학회 감염관리지침8, 대 한결핵및호흡기학회 지침과 동일하다. ( Ø 특히 중환자실 내에서 시행되는 각종 시술 및 간호 처지와 관련하 여 모든 중환자실 의료진은 다음의 지침을 따른다. 3,4 1) 의료진 개인보호장비 환자 진찰 및 처치 시에는 의료진은 기본적인 개인보호 장비(N95 마스크, 고글 혹은 안면보호구, 긴 소매 가운, 장갑)를 착용한다. 그러 나 기도 삽관, 기관지내시경, 심폐소생술 등 의 고농도 에어로졸 발생 시술 시에 는 전신이 보호되는 레벨 D 개인보호장비(N95 마스크, 고글 혹은 안면보호구, 전신방호복, 장갑, 모자 또는 후드)를 착용해야 하며, 가능하다면 시술 담당의 1 인 및 시술 보조 담당간호사 1인은 PAPR 착용이 권고된다. 2) 기도 삽관 된 환자의 경우 폐쇄성 객담 흡인 장비를 반드시 장착하 고 급성 기도 폐쇄와 같은 응급상황을 제외하고 이를 개방하지 않는 다.

357 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver ) 만성폐쇄성기도질환, 천식 등의 기저질환이 명확한 경우를 제외하고 네뷸라이저 치료를 금하며, 이를 시행해야 하는 환자를 담당하는 경 우 고농도 에어로졸 발생 시 술에 준하여 개인보호장비를 착용한다. 9 4) 비침습적 기계환기는 원칙적으로 추천하지 않으며 27) 10, 기관절개술 은 임상적으로 호전이 있는 환자에서만, 2회 이상 바이러스 검출이 되지 않는 상황에서 시행하며, 최종적인 시행 여부 또한 해당 의료 진의 판단에 따를 수 있다. 5) 시술 시 방 공기는 시간당 최소 6~12회 이상 급배기 될 수 있도록 병실 시설 설 비를 유지하되 가능하다면 해당 중환자실에서 가능한 최대 횟수로 시행한다. 6) 에어로졸 발생 처치 (부록5 참조) 후 해당 격리실은 최대환기가 돌 아가는 시간 동 안은 지속적으로 에어로졸 노출 위험이 있으므로 해 당 격리실 사용 후 절차에 따라 청소하고 청소 후 일정시간 비워둔 다. (시간당 12회 공기순환을 기준으로 최소 30분 정도로 예상된 다.) 필요에 의해 해당 격리실에 들어가야 하는 출입자는 전신이 보 호 되는 레벨 D 개인보호장비 착용을 권한다. 7) 보호장구의 착의 및 탈의에 대하여는 부록 6 및 CDC Ebola 지침을 참고한다. ( ) ü 산소 치료 및 기도 삽관 Ø 저산소증 및 쇼크가 동반된 경우 적절한 산소치료를 적용하며 동맥 혈 산소포화도 모니터링을 반드시 시행하고, 임산부의 경우에는 95% 이상을 유지한다. 27) 1) MERS는 단기간에 호전되지 않는 경과를 가지며 기존의 보고에서는 모든 경우 에 NIV가 실패했다. 2) SARS의 경우에서 보듯 NIV에 의해 바이러스 전파 위험이 증가한다는 의견도 있다.

358 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ø Ø Ø 이미 중증 폐렴이면서 호흡부전이 진행한다고 판단될 경우, 혹은 적절한 산소치료가 어려운 과이산화탄소혈증이 동반된 환자의 경우, 기존의 산소치료로 조절하기보다 조기기도 삽관 및 기계환 기 적용을 고려한다. 기계환기의 적용 기준은 기존의 알려진 내용 과 다르지 않다. 고유량 비강 산소요법이나 air-entrainment nebulizer 등을 적용하 는 환자는 반드시 중환자실 혹은 급배기가 가능한 음압 격리시설 에서 치료받도록 하며 되도록 중환자 실 수준의 간호가 가능한 환 경에서만 적용하도록 한다. 고유량 비강 산소요법을 적용하는 환자는 반드시 감시를 철저히 하여 환자 상태가 악화될 때는 기관 삽관을 바로 해서 인공호흡기 치료가 늦어져서는 안 된다. 삽관 지연 시 환자 사망률이 더 높아 지는 것으로 보고되어 있다. 11

359 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 급성호흡곤란증후군 치료 (부록 1 참조) ü 기계 환기를 시작하는 환자가 발생한 경우, 반드시 중환자세부전문 의 이상의 자격을 가 진 전담인력이 중환자를 전담하도록 하며 24시 간 중환자실 상주 시스템을 내부적으로 마련한다. ü 중환자를 전담하는 인력의 burnout에 대비하여 중환자 간호는 한 duty당 1:1의 인력을 배정하며 한 환자의 유사시 상황을 대비하여 전담의사의 경우 3인 이상의 환자를 맡지 않는다. ü 기도 삽관 후 기계 환기 적용은 기본적으로 기존의 급성호흡곤란증 후군에 적용하는 폐 보호환기전략과 동일하다. 12,13 Ø 급성호흡곤란증후군 환자에서 기계환기 시작 후 초기 48시간 동안 은 저산소증 개선 및 기흉 등의 압력 손상을 줄이기 위한 목적으 로 신경근차단제 사용을 권장한다. Ø MERS-CoV 감염이 의심되어도 폐렴이 동반된 환자에서는 일반적 인 폐렴 가능성을 고려하여 가능한 빨리 적절한 경험적 항생제가 투여되어야 한다. 이후 검사결과에 따라 항생제는 재조정되어야 한다. Ø 급성호흡곤란증후군 환자에서 일회 환기량은 6 ml/kg predicted body weight 미만을 유지하고 고원부 기도압은 30 cmh2o 미만 을 유지한다. Ø 중등도 이상인 경우 보다 높은 호기말 양압 (FiO2 0.5 이상에서 PEEP 15 cmh2o 이상)을 적용할 수 있다. 또한 저산소증 개선을 위해 폐포 동원술을 적용할 수 있다. Ø 기계환기 시 driving pressure(plateau pressure minus PEEP) 15 cmh2o 이하를 적용 할 수 있다. 14 Ø 12-24시간 이상 기계환기 시행 이후 산소화에 호전이 없을 경우

360 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 특별한 금기가 없는 한 복와위 적용을 권장한다. 복와위 적용은 최소 10시간 이상을 시행하며 이 때 에도 폐 보호환기 전략은 가 능한 유지한다. 15 Ø 이상의 시도에도 불구하고 폐보호 환기전략의 적용이 어려운 경 우, 구조요법으로 체 외막산소요법을 고려할 수 있다. 16 Ø 흡입 일산화질소가스 및 전신 스테로이드, 고빈도 환기는 사망률 감소의 증거가 충분치 않으므로 추천하지 않는다. 17,18 Ø 48시간 이상 기계 환기 적용이 지속될 경우 환자의 상태를 고려 하여 가능한 얕은 진정을 시도하고 특히 적절한 진통 조절 및 섬 망 발생의 예방을 고려한다. 19 ü 급성호흡곤란증후군 환자에서 저혈압 상태가 아닌 경우 과도하지 않 은 수액 요법은 기계 환기 기간을 줄이는데 도움이 될 수 있다. 20 ü 일주일 이상 기계 환기 지속이 예상되는 경우 환자의 조기 회복 및 기계 환기 이탈을 위 해 적극적인 중환자실 재활치료를 반드시 병행 한다. 단, 적극적 재활치료의 시작은 바이러스 음전이 2회 이상 확인 된 시점부터 시작하며, 이를 위해 전담 재활의학과 전문의 및 물리 치료사를 확보하여야 한다.

361 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver MERS Organ support (ECMO) <ECMO 치료 기준> MERS-CoV 감염에 의한 폐렴의 경우 SARS 에 의한 폐렴 보다 빠르게 악화됨이 알려져 있어 21 아래의 경우 중 한가지라도 해당이 되면 VV ECMO 치료를 고려함을 권고한다. 1 PaO2/FiO2<70 with PEEP>=15cmH2O (ECMO 치료가 가능하고, 경험이 많은 병원) * ECMO 치료가 불가능하거나, 경험이 적은 병원인 경우 P/F <100 with PEEP>=10cmH2O à 경험이 많은 병원으로의 이송을 고려 한다. 필요 시 추가적인 인력 및 자원을 요청할 수 있다. 2 저산소증 동반 여부와 상관없이 고원부 기도압 30cmH2O 이상, 호흡 수 35회 이상 기계 환기 설정에서 고이산화탄소혈증에 의한 호흡성 산증이 동반되는 경우 ECMO 혹은 ECCO2R 시행을 고려할 수 있 다. 3 기계 환기에 의한 압력 손상으로 기흉 및 이에 의한 지속적인 공기유 출증이 지속되는 경 우 ECMO 시행을 고려할 수 있다. 4 급성 시기에서 회복된 경우라 하더라도 30일 이상 기계 환기를 이탈 할 수 없는 후기 급성호흡곤란증후군인 경우 환자가 폐이식 적응에 해당하면, ECMO 시행을 고려할 수 있다. <ECMO 치료 시 RESP score22 활용> : (부록 2 참조) 1 상기 치료 기준에 해당하며, RESP score 적용에 의한 그룹 I(>=6), II(3~5), III(-1~2) 의 경우 ECMO 치료를 권고한다. 2 상기 치료 기준에 해당하며, RESP score 적용에 의한 그룹 IV(-5~-2)의 경우 ECMO 치료 시 높은 사망률이 예상되나 주치의

362 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 판단에 따라서 고려할 수 있다. 3 상기 치료 기준에 해당하며, RESP score 적용에 의한 그룹 V(<=-6)의 경우 ECMO 치료를 권고하지 않는다. <ECMO 치료 제외 기준> 1 MERS-CoV 감염에 의한 ECMO 치료의 경우 절대적인 금기 사항은 없다. 2 다만, MERS-CoV 감염에 의한 폐렴의 경우 과거 SARS-CoV 감염 에 의한 경우 보다 객혈이 흔하다고 알려져 21 출혈에 의한 합병증에 유의할 필요가 있다. <인공호흡기 치료 중 ECMO 치료 가능 병원으로 이송 권고안> 1 인공호흡기 치료 중 SaO2 <85% 2 PaO2/FiO2<100 with PEEP>=10cmH2O 3 고이산화탄소혈증 및 호흡성 산증 (ph<7.25) 4 SvO2 또는 ScvO2<65% with Hc >30% 및 승압제 사용 <환자 치료> Ø 기본적으로 급성호흡부전에 대한 ECMO는 VV mode를 적용한다. 단, 초기 환자 상태 에 대한 중환자전담전문의 및 ECMO 시술 의사 의 판단에 따라 VA mode 혹은 modified mode를 적용할 수 있다. Ø 기본적으로 기계 환기를 시작하기 이전에 환자를 담당하는 의료진과 충분히 논의 후 중환자실 치료 여부를 결정해야 하며, 기계 환기를 시작한 이상 추가적인 ECMO 시행과 관련한 연령 제한은 없다. <ECMO 치료 중 인공호흡기 치료>

363 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Low tidal volume, Lung protective strategy 2 Lung Opening, Lung Resting: Pplat<25cmH2O, FiO2<0.4 - 가스교환 회복 징후 등의 Lung Recovery 징후 확인 시 Recruitment 고려 3 목표: SaO2 >90%, PaO2>70mmHg, Hemoglobin >8-10g/dL 유지 4 조기 기도절개술 시행 (장기간 ECMO 사용 대비 및 최소한의 진정수 면)을 바이러스 배출이 적다고 판단되는 시점에서 시행해 볼 수 있 겠다. 5 치료 도중 발생하는 출혈 합병증 가능하면 중재하여 조절 6 Prone position이 도움이 될 수 있다. <ECMO 치료 중 Prone position> Prone position 치료의 경우 dependent lung area의 recruitment 를 가 능하게 하여 치료에 도움이 될 수 있다. 특히 Chest CT 시행을 통해 dependent lung consolidation이 확인되었을 시에 도움이 될 것이다. 이 는 ECMO 치료 전 인공호흡기 치료에도 해당된다. 1 ECMO 치료 중 저산소증이 지속되는 경우 2 하루에 8시간에서 24시간까지 prone position을 유지할 수 있으며 ECMO 치료 7일 이내에 환자에게 적용 시 효과를 볼 수 있다. 3 ECMO prone position 적용 시 환자 안전을 기하되 의료진 동반감염 을 최소화 할 수 있도록 팀 인원수를 적절히 구성한다. <항응고요법> MERS 감염 환자의 경우 백혈구 감소, 림프구 감소, 혈소판 감소가 SARS 감염시보다 빈도가 적어 21 일반 ECMO 치료의 ELSO Guideline 에 따라 치료한다.

364 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver < ECMO 치료 중 항바이러스제 치료> 현재까지 ribavirin, type 1 interferon 등의 ECMO 치료 시 약동학적인 정보는 부족하나 과거 인플루엔자 시 oseltamivir의 경우 약동학적인 차 이가 없어 농도 조절이 필요 없었다. 23

365 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크의 치료 24 (부록 3 참조) ü 초기구조요법 Ø 패혈증에 의해 발생하는 조직 저 관류 상태(초기 수액 투여 이후에 도 지속되는 저혈압 상태 혹은 혈중 lactate 농도 4 mmol/l 이상) 에 대해 프로토콜화된 정량 적 수액 구조요법을 적용한다. Ø 첫 6시간 동안 조기목표지향치료(Early Goal Directed Therapy)를 적용하기 위해 시행되었던 중심정맥관 삽입은 발표된 3개의 대규모 무작위임상시험 결과에 따라 모든 패혈성 쇽 환자에 서 추천되지는 않는다. ü 진단 Ø 항생제 투여 전 적절한 배양검사는 반드시 시행한다. ü 항생제 치료 Ø 효과적인 항생제 투여는 패혈성 쇽 및 중증 패혈증 인지 후 1시간 이내에 투여 한다. Ø 세균뿐만 아니라 의심되는 감염원이 곰팡이 혹은 바이러스인 경우 도 고려해야 한다. Ø 가능한 매일 de-escalation에 대해서 재평가해야 한다. Ø 프로칼시토닌 농도와 같은 새로운 생물표지자는 감염의 증거가 없는 환자에서 사용 중인 경험적 항생제를 중단하기 위해 고려할 수 있다. ü 감염원 관리 Ø 가능하면 12시간 이내에 중재적 시술을 시행한다.

366 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ø 혈관 내 삽입된 장치가 원발 병소로 의심된다면 가능한 다른 혈관 에 장치를 확 보한 후 감염원을 제거한다. ü 감염 예방 Ø Chlorhexidine gluconate를 이용한 구강 내 청결은 기계환기폐렴의 위험을 줄일 수 있다. ü 수액 요법 Ø 콜로이드가 아닌 크리스탈로이드로 투여하고, 투여량은 30 ml/kg 이상으로 투여 한다. Ø 추가적인 수액으로 HES (Hydroxyethyl starch) 등의 콜로이드는 더 이상 추천하지 않지만, 콜로이드 중 알부민은 필요 시 사용해 볼 수 있다. Ø 수액 요법에 대한 반응 여부를 평가하기 위한 방법으로 맥박압 변 이(pulse pressure variation<13%), 일회 박출량 변이 (stroke volume variation<10%)과 같은 동적 변수를 이용하는 것을 추천 한다. ü 혈압상승제 Ø 평균동맥압 65 mmhg가 초기 목표이고, 노르에피네프린이 일차 약 제로 사용하고, 필요 시 에피네프린이나, 바소프레신(up to 0.03 U/min)을 추가할 수 있다. Ø 기존에 사용하던 도파민의 경우 부정빈맥(tachyarrhythmia)의 발생 위험이 낮은 선별적인 환자들에 대해서제한적으로 사용한다. ü 수축촉진제

367 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Ø 심근 기능장애가 존재하는 경우, 또는 적절한 혈관 내 용적 및 평균 동맥압이 달 성되었음에도 불구하고 조직 저 관류가 계속 진행되는 경우에 도부타민(up to 20 mcg/kg/min)을 투여하거나 혹은 기존 혈 압상승제에 추가할 수 있다. ü 코티코스테로이드 Ø 적절한 수액 요법 및 혈압상승제 치료에도 반응하지 않을 경우 하 루 200 mg 용량의 하이드로코티손 단독 정주를 사용할 수 있다. Ø 최근 2015년 지역사회폐렴에서 스테로이드 사용으로 예후 향상을 보였다는 보고가 있고 기저 질환이 없이 급성악화 환자에서 단기 간 3-5 일 정도 고려해 볼 수 있다 하나 H1N1 때 밝혀진 대로 Steroid 사용은 오히려 사망률을 증가시킬 가능성이 있어 Shock 상 태에서 사용하는 것이 바람직하다.24 Ø 투여 방법은 반복적인 정맥 내 다량주입보다는 연속주입 방법을 사 용할 것을 추천한다.

368 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 중환자실 관련 합병증의 예방25 ü 침습적 기계환기 기간 감소 Ø 기계환기 이탈 프로토콜을 적용하고, 매일 자발호흡 가능성을 평 가한다. Ø 진정 목표를 설정하고 약제 용량을 조정하는 진정 프로토콜을 적용 하고, 가급적 매일 진정제를 끊어 의식 평가를 시행한다. ü 기계환기폐렴 예방 Ø 비강 내 기관 삽관보다는 구강 내 기관 삽관을 우선적으로 시행한 다. Ø 주기적으로 구강 내 청결을 시행한다. Ø 환자 체위를 반누운자세 (semi-recumbent) 로 유지한다. Ø 폐쇄성 객담 흡인 장비를 사용하고, 주기적으로 튜브를 배액하여 응축물을 제거한다. Ø 각 환자마다 새로운 서킷과 튜브를 사용하고, 서킷과 튜브는 주기 적으로 교체하지 않고 망가지거나 오염된 경우에만 교체한다. Ø 열습기 교환기(heat moisture exchanger)는 오염되었을 때, 혹은 5-7일마다 교체한다. Ø 침습적 기계환기 기간을 감소시킨다. ü 정맥혈전증 예방 Ø 금기증이 없다면 약물적 예방요법 (헤파린, 저분자량 헤파린 등)을 투여한다. Ø 약물적 예방요법에 대한 금기증이 있는 환자의 경우 간헐적 공기압 박 치료 (intermittent pneumatic compression) 등과 같은 기계적

369 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 예방요법을 시행한다. ü 카테터 관련 혈류감염 예방 Ø 카테터 삽입시 각 단계별로 확인해야 할 간단한 체크리스트를 이용 한다. Ø 매일 중심정맥관 카테터가 필요한지 평가해서 불필요한 경우 즉시 제거한다. ü 욕창 예방 Ø 2시간마다 환자 체위를 변경한다. ü 스트레스 궤양 및 위장관 출혈 예방 Ø 입원 후 24-48시간 내에 경장영양을 시작한다. Ø histamine-2 receptor blockers 나 proton-pump inhibitors를 투여 한다. ü 중환자실 연관 위약 (ICU acquired weakness)예방 Ø 조기 거동 및 재활 치료를 시작한다. (부록 4참조)

370 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver <부록> 부록1. ARDS 치료 및 Lung protective strategy (PBW 계산)

371 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Female Male

372 부록2. ECMO indication 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

373 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 부록 Surviving Sepsis Campaign (SSC) TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS OF TIME OF PRESENTATION*: 1. Measure lactate level 2. Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics 3. Administer broad spectrum antibiotics 4. Administer 30ml/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS OF TIME OF PRESENTATION: 5. Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65mmHg 6. In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was 4 mmol/l, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table Re-measure lactate if initial lactate elevated.

374 부록4. ICU rehabilitation example 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

375 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 부록5. 에어로졸 생성 시술 시 감염 예방 및 관리 l 에어로졸 생성 시술의 정의 ü 5μm이하의작은입자를포함한다양한크기의에어로졸을생성할가능성이있 는모든시술을일컬음. ü 대표적인예: intubation & extubation, tracheostomy, cardiopulmonary resuscitation(심폐소생술), opensuctioning, nebulizer, 객담검사, tracheal aspiration, manual ventilation, 기관지내시경 및 기침을 유 발시킬 수 있는 시술, high-flow nasal cannula oxygenand non-invasive ventilation 등. ü 이전 SARS coronavirus 연구에 의하면 tracheal intubation이 pathogen transmission과 밀접한 연관성을 보였음. 또한 tracheostomy, non-invasive ventilation, manual ventilation 에서도 transmission과의연관성이 보고되었음. ü 따라서 MERS가 의심 또는 확진된 환자에게는 에어로졸 생성 시술을 꼭 필요한 경우가 아니면 가급적 제한 하도록함. l 시술 시행 시 준수해야 할 사항은 다음과 같다. 3,4 ü 환자 처치는 최소한의 의료 인력으로 수행하며 가능한 음압이 설치된 곳에서 처치 ü 처치를 하는 동안 격리실 출입은 최소화 ü 시술 시 방 공기는 시간당 최소 6~12회 이상 급배기 될 수 있도록 병실 시설 설비 유지 ü 환자 접촉 전 후, 개인보호장비 탈의 후 손 위생 준수 ü 에어로졸 생성 시술 후 해당 격리실은 최대 환기 돌아가는 시간 동안 (시간당 12회 공기 순환을 기준으로 30분정도)은 지속적으로 에어

376 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 로졸에 노출 위험이 있으므로 해당 시간에 격리실 출입자는 전신이 보호되는 레벨 D 개인보호장비를 착용해야 한다. ü 코로나바이러스는 지질막을 가지고 있으므로 대한감염학회-대한의료 감염관리학회의 감염 관리지침에 따른 의료기구, 기계 별 적정한 소 독제를 사용하여 청소하도록 한다. ü 의료진 개인보호장비 착용 다음과 같은 장비를 모두 갖추도록 한다. Ø N95 마스크 이상의 호흡기 보호장비: 착용 후 공기가 새지 않도록 밀착을 잘 할 것 Ø Eye protection: 고글 또는 안면보호구 Ø 전신방호복 및 모자 Ø 장갑 Ø 많은 fluid에 노출될 위험이 있는 시술의 경우 방수기능이 있는 앞 치마를 착용하여 가운이 젖지 않도록 한다.

377 부록6. 에어로졸 생성 시술시 감염 예방 및 관리 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver

378 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 참고문헌 1. Alsolamy S. Middle East respiratory syndrome: knowledge to date. Critical Care Med. 2015;43: LeungCH, et al. Middle East respiratory syndrome. Intensive Care Med. 2014;40: CDC. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) Zumla A, et al. Infection control and MERS-CoV in health-care workers. Lancet 2014; 383: Arabi YM, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014; 160: Assiri A, et al, and the KSA MERS-CoV Investigation Team. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013; 369: CDC. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Healthcare Facility PreparednessChecklist. eparedness.html 8. MERS-CoV 감염관리지침(version 2.0) 대한감염학회, 대한의 료관련감염관리학회,대한감염관리간호사회 9. CDC. Interim Guidance for EMS Systems and PSAPs for Management of Patients with Confirmed of Suspected Swine-Origin Influenza A (H1N1) Infection.

379 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Al-Hameed F, et al. Characteristicsand Outcomesof Middle EastRespiratorySyndrome CoronavirusPatients Admitted to an Intensive Care Unit in Jeddah, Saudi Arabia. J Intensive Care Med Apr 9. [Epub ahead of print] 11. Kang, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy maydelay intubation and increase mortality.intensive Care Med : Ranieri VM, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA 2012; 307: Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory 27 syndrome. N Engl J Med 2000;342: Amato MB, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med : Guerin C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med : Peek GJ, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial.lancet. 2009;374: Taylor RW, et al. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA : Steinberg KP, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med : Girard TD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in

380 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet : Wiedemann HP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med : Banik GR, et al. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus MERS-CoV : Current Knowledge Gaps. Paediatr Respir Rev Apr Schmidt M, et al. Predictingsurvivalafterextracorporeal membrane oxygenationfor severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane OxygenationSurvivalPrediction (RESP) score.am J Respir Crit Care Med. 2014; 189: Mulla H, et al. Oseltamivir pharmacokinetics in critically ill adults receiving extracorporeal membrane oxygenation support. Anaesth Intensive Care : Tagami T, Matsui H,Horiguchi H, Fushimi K, Yasunaga HLow-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumoniapatients.eur Respir J : Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med. 2013; 41:

381 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 (중동호흡기증후군, MERS-CoV 감염) 환자에서 에크모 (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) 치료 시 권고 사항 대한흉부심장혈관외과학회 산하 에크모 연구회

382 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 최근 발생한 MERS-CoV(이하 메르스)감염에서 extracorporeal membrane oxygenation(ecmo, 이 하 에크모)의 역할에 대한 학술적 증 거는 많지 않으나 국내외 경험을 바탕으로 유추하여 보았을 때 에크모의 적용이 도움이 될 것으로 판단된다. 과거 H1N1 신종플루 대유행, 국내 가습기 살균 제에 의한 폐 부전 사례 등의 임상 경험을 토대로 하여, 대 한 흉부 심혈관 외과 학회(이하 흉부외 과 학회) 산하 에크모 연구회는 다음과 같이 메르스 감염에서 에크모 치료 방향과 기준을 설정하 려 한 다. 1. 메르스 감염에서 에크모의 역할 A. 중증 폐 혹은 심장 부전 환자의 생존 시간을 증가시켜 폐 혹은 심 장 기능의 회복을 위한 시간을 제공하는 역할을 한다. B. 메르스가 완치된 후에도 메르스에 비가역적인 폐기능 이상이 있으 나 타장기 기능이 잘 보 전된 젊은 환자의 경우 폐 이식 등을 위해 장기 에크모 유지가 의미가 있을 수 있다. 2. 에크모 적응증 메르스는 중증 호흡 부전을 일으키는 치사율이 매우 높은 전염병으로 아래와 같은 일반적인 에크모의 적응증에 따라 적극적으로 고려되어야 한다. A. 중증 폐부전 I. 적극적 적용이 고려되는 경우

383 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver a. 인공호흡기 FiO2가 90%이상에서 PaO2/FiO2가 150 이하 이거 나 Murray score 2-3 인 경우 b. 호흡성 산증이 동반되는 경우(PH<7.2) II. 강력하게 적용이 고려되는 경우 a. 인공호흡기 치료 시 FiO2>90%에서 PaO2/FiO2<100 또는 6시 간 이상 Murray score 3-4인 경우 b. 인공호흡기 치료 시 plateau pressure가 30cmH2O이상이며 CO2 retention이 심한 경우 c. 심한 기흉으로 피부 기종, 공기누출이 지속되는 경우 3. 에크모 금기증 에크모의 절대적 금기증은 없으나 아래와 같은 경우 에크모 적용을 매 우 신중하게 고려한다. A. 인공호흡기 치료 시 과도한 설정으로 7일 이상 유지한 경우 B. 면역 기능이 약물 등에 의하여 심각하게 손상된 경우 C. 비가역적인 만성 장기 부전이 발생한 경우 D. 에크모 적용 전 회복 불능의 확인된 뇌 손상 이나 말기암이 발견된 경우 4. 에크모 적용시 고려사항 현재까지 알려진 메르스의 특성과 과거 H1N1 신종플루 치료 당시의

384 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 경험에 비추어 다음 같이 권고 한다. A. 중증 폐부전 양상의 메르스 환자는 에크모 경험이 많은 병원 (이하 에크모 센터)으로 후 송하는 것이 원칙이다. I. 에크모 센터의 정의 a. 에크모의 경험이 많은 흉부외과, 내과, 중환자의학 전문의 등을 포함한 다학제 진 료팀 및 팀 리더가 존재 b. 연간 5건 이상의 에크모 치료 경험 c. 체외순환사 혹은 동등 능력 보유자가 근무 d. 응급 상황에 대처 가능한 인력 및 지침 보유 B. 많은 중증 메르스 환자들이 신장, 골수 등을 포함한 다발성 장기 부전의 양상을 보이므로 에크모에 의한 용혈 반응과 혈액 세포의 손상 등을 면밀히 관찰하여 에크모에 의한 추가 적인 장기 손상이 오지 않도록 세밀하게 관리 되어야 한다. I. 현재까지 경험에 의하면 혈소판 감소증이 현저한 환자들이 많아 출혈 위험이 일반적인 경우보다 크므로 항응고제 사용에 각별히 유의한다. II. 정맥-정맥간 에크모 치료기간이 늘어나면 우심실 부전이 발생할 수 있으므로 에크모가 잘 유지됨에도 생체징후가 변하거나 산호 포화도가 떨어진 경우는 수시로 심장 초음파를 시행하여 우심실 부전 발생여부를 확인하여야 한다. 우심실부전이 확진 될 경우 정맥정맥-동맥 모드 전환. 또는 중심성 에크모로 전환 등 추가적

385 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 인 치료를 적극적으로 시행 한다. C. 다음과 같은 이유로 에크모의 적용은 가급적 빨리 논의되고 결정되 어야 한다. 원칙 적으 로 인공호흡기를 유지하는 모든 환자에서 에 크모 적용 여부와 적용 시점에 대한 논의가 인공호흡기 사용 즉시 진행되어야 한다. I. 메르스에 의한 중증 폐부전의 진행 속도는 예상보다 매우 빠를 수 있다. 인공호 흡기 적용 후에도 악화가 지속되고 생명 징후가 안정이 되지 않으면 가능한 빠른 시기에 에크모 적용을 고려한 다. II. 시술 전 에어로졸 노출 수준의 방호를 해야 하는 등 시술에 많은 시간이 소요될 수 있다. III. 과도한 인공호흡기 설정으로 7일 이상 유지한 경우 에크모를 적 용하여 생존 시 간을 증가시키더라도 실제 생존 퇴원이 어려울 수 있다. IV. 에크모 치료 전에 신장 등 주요 장기 손상이 진행되는 환자에서 예후는 매우 불량하다. 5. 에크모 시술 시 고려사항 현재까지 알려진 주요 권고내용 및 경험을 고려하면 아래와 같은 조치 가 필요하다. A. 멸균된 일회용 수술 가운을 입기 전에 세계보건기구 및 질병관리본 부에서 정의하는 에어 로졸발생 시술에 준하는 방호가 필요하다.

386 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver B. 시술 전후에 손 씻기를 포함한 개인 위생에 철저해야 한다. C. 중증 혈소판 감소 증 등을 고려하여 항 응고 치료를 한다. D. 원활한 시술을 위해 숙련된 보조 인력 및 시술 장비 및 기구를 확 보한다. E. 에크모 환자 관리 인원의 감염과 사고를 방지하기 위하여 인력의 적절한 배치와 휴식이 지원되어야 한다. 6. 에크모 환자의 관리 A. 전술한 기준에 맞는 에크모 센터가 아니라면 흉부외과 학회의 핫 라인을 이용하여 후송을 하는 것이 원칙이다. B. 후송이 불가능하다면 흉부외과 학회 에크모 연구회와 협력하여 아래의 사항에 따를 것을 권고 한다. I. 에크모 환자의 간호 및 의사 인력에게 흉부외과 핫라인을 통한 필수 기초 교육을 실시한다. II. 최소 하루 한번 전문 의료진의 회진을 실시한다. III. 에크모 관련 안전 문제 해결을 위한 대책을 수립한다. IV. 에크모 관련 모든 문제를 실시간으로 연구회에서 지정한 핫라인 으로 통보하여 최 적의 치료가 가능하도록 한다. V. 협력 병원은 연구회 의료진이 요구하는 사항을 최선을 다해 이행 하고 협력한다. 참고자료 1. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Guidelines for adult respiratory failure

387 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality amongpatients with severe 2009 influenza A(H1N1).Noah MA, Peek GJ et al. JAMA Oct 19; 306(15): Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratoryfailure. Kolla S, Awad SS et al. Ann Surg Oct; 226(4): Impact of Acute Kidney Injury on Outcome in Patients with Severe AcuteRespiratory Failure Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation.Haneya A, Diez Cet al. Crit Care Med Jun MERS-CoV outbreak in Jeddah--a link to health care facilities.oboho IK, Tomczyk SM et al.n Engl J Med Feb 26; 372(9): Urgent meeting of ECMO study group (Society of Korean Thoracic & Cardiovascular Surgeons, 19 June 2015) 7. Infection prevention/control and management guidelines for patients with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection Dec(Scientific Advisory Council Ministry of Health Saudi Arabia)

388 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 대응 지침 - 혈액투석 의료기관용 - 질병관리본부 대한신장학회 대한투석협회

389 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 대상 혈액투석을 하는 모든 의료기관 2. 목적 유지혈액투석 치료를 받고 있는 말기신부전증 환자는 주 3회 외래 혈액투석 치료를 받아야 하기 때문에 자가격리 에 제약이 따르고 면역력이 저하된 투석환자들은 밀접한 공간에서의 투석을 시행해야 하므로 감염병 확산이 용이할 수 있어 메르스 유행상황에서 한시적으로 메르스 전파를 예방하고 확산을 최소화하기 위한 목적으로 이 지침을 활용하고자 함 3. 주의사항 메르스와 같은 감염병 유행기간 중에는 원칙적으로 투석 환자의 의 료 기관 간 이동을 금함 - 투석환자는 인공신장실 진료의사의 허가없이는 타병원 진료를 금 하고 이동을 최소화하기 위해 불가피한 경우를 제외하고는 검사도 시행하지 않도록 해야 함 - 만일, 메르스와 관련된 투석 환자가 불가피하게 이송이 필요한 경 우 해당 의료기관은 관할보건소장과 협의 후 이송 주치의는 이송대상 병원과 반드시 사전 상의 타 기관으로의 이송은 감염위험이 없다는 객관적 근거(잠복기 해제 및 입원해제 기준 등)를 확보해야 함 인공신장실 내 의료진 및 환자, 보호자에게 손 씻기와 마스크 착용

390 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 개인위생 수칙을 준수하도록 교육 유지혈액투석 치료를 받고 있는 말기신부전증 환자들이 인공 신장실 에 들어오기 전 별도의 공간*을 확보하여 증상을 확인 * ex) 안심병원의 경우 선별진료소 에서 시행 - 말기신부전증 환자가 인공 신장실에 들어오기 전 발열, 기침, 호흡 곤란 등의 증세 등이 있으면 의료진에게 사전에 반드시 알리도록 안내 - 유증상자가 인공신장실에 들어오지 않도록 하는 것이 가장 중요함 4. 준비사항 가급적 비말감염을 최소화시킬 수 있도록 인공신장실 환경 준비 - 침대 간격을 최소 1.2미터 두도록 권장 - 병렬구조의 경우 파티션을 설치하도록 권장 대기실에서의 환자간 접촉을 최소화하기 위해 철저한 예약제를 시행 하고 시간을 준수하도록 환자에게 교육 의료기관 내원시 확진(의심)환자와 접촉으로 능동감시 또는 자가 격 리자 로 분류되었는지 여부를 반드시 확인해야 함 * 능동감시 : 메르스 확진환자 또는 의심환자에 대한 노출정도가 적 어 외출 등 일상생활은 가능한 자의 증상유무 등을 정기 모니터링 하는 조치 * 자가격리 : 메르스 확진환자 또는 의심환자와 접촉하여 감염되거나 전파될 우려가 있는 자를 독립된 공간에 격리하는 조치 의료기관에서는 환자들이 인공신장실에 들어오기 전에 마스크를 착 용하고 손소독을 철저히 수행하도록 안내하여 감염관리를 철저히 해야 함

391 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 자가 격리자의 투석 자가격리 기간 중에는 해당 의료기관에서 증상의 발현 양상을 감시 하며 격리 투석을 시행 - 이를 위해 인공 신장실 내 격리실에서 혈액투석을 시행하거나, - 다른 환자들의 투석이 끝난 후 따로 혈액투석 투석이 끝난 후에는 철저히 소독 자가 격리자는 외래 투석을 받기 위해 보건소에서 제공하는 교통편을 이용하여 병원에 내원하며, 투석이 끝난 후에도 보건소에서 제공하는 차량으로 귀가하여 자가 격리 * 대중교통 이용을 불허함 5. 확진(의심) 환자 발생시 조치 인공 신장실 환자 중 확진(의심) 환자 가 발생 - 확진(의심)환자는 원칙적으로 혈액투석이 가능한 국가격리치료병상으 로 이송 관할보건소에서 시도 대책본부와 격리병상 보유 거점병원으로 이 송계획 수립 - 만일 격리치료가 가능한 의료기관일 경우 자체 격리치료 실시 - 격리병실로 투석장비를 이동하여 혈액투석을 시행 * 격리병상 외부 투석실로 이동하여 시행하는 것은 절대 금지 인공신장실에서 확진(의심)환자와 접촉한 자가 격리 및 능동감시 대상자에 대한 조치 - 해당 환자 발생 의료기관에서 메르스 증상의 발현여부를 감시하며 코호트 격리 치료를 시행 (해당 보건소와 정보공유)

392 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 코호트 격리 확진 환자에 의해 이미 노출된 의료진들이 노출된 환자만을 대상으로 최소 14일 동안 메르스 발병이 없는 것이 확인될 때까지 노출되었던 인공 신장실에서 치료(투석 등)하는 것 6. 혈액투석시 감염예방 및 관리 의료진은 개인보호장비 착용 (N95 마스크 이상의 호흡기 보호장비, 장갑, 고글 또는 안면보호구, 보호복(Level D)) 환자 접촉 전 후, 개인보호장비 탈의 후 손위생 준수 투석장비는 사용 후 제조사의 권고 등 적절한 방법으로 소독 격리병실 사용 후 절차에 따라 청소하고 청소 후 일정시간 비워둠 (시간당 12회 공기순환을 기준으로 30분 이상) 혈액투석 후 발생하는 폐기물은 정해진 기준에 따라 처리 * 이외의 사항은 메르스 대응지침 3-3판, 메르스감염관리지침 1-2판 참조 :

393 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스 관련 혈액투석 환자에 관한 권장 진료지침 및 방역당국에 대한 요청사항 2015년 6월 17일 대한신장학회 대한투석협회

394 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 메르스로 인한 국가적 위기 상황이 지속되고 있다. 메르스 확진 환자 및 가택격리자 수가 계속 늘고 있어 국민적 불안감이 커져가고 있는 상태이 다. 메르스의 명확한 감염경로는 밝혀져 있지 않지만 사람 간 밀접 접촉 에 의해 전파되며, 대부분 병원 내 감염이나 가족간 감염으로 알려져 있 다. 혈액투석 치료는 폐쇄된 공간에서 환자의 병상간격이 1 m 이내의 근접상태에서 이루어지고, 병원에서의 체류시간이 최소 5시간 이상이므 로 병원 내 감염이 발생할 경우 매우 심각한 상태에 이를 수 있다. 또한 가택격리 중이더라도 유지투석치료는 중단할 수 없기 때문에 인공신장실 을 계속 이용할 수밖에 없고, 일반 외래 환자와 같이 외래에서 잠깐 진 료로 해결할 수 있는 행위가 아니다. 따라서 국가 재난적 수준의 감염성 질환에 대처하기 위해서 유지혈액투석 환자의 진료지침을 마련하였다. 또한 이와 관련하여 방역당국의 협조를 다음과 같이 요청한다. <메르스 관련 혈액투석 환자에 관한 권장 진료지침> 1. 유지혈액투석 치료를 받고 있는 말기신부전증 환자는 주 3회 외래 혈 액투석 치료를 받아야 하기 때문에 기본적으로 가택격리 가 불가능한 상태이다. 2. 인공신장실 환자 중 확진자 가 발생시, 확진자는 확진자 치료병원으로 이송하거나 격리 치료가 가능한 의료기관일 경우 자체 격리 치료한다. 필연적으로 발생하게 될 주위의 가택격리자 및 능동감시자 는 해당 의료기관에서 증상의 발현 양상을 감시하며 코호트 격리 한다. 인공 신장실 환자 중 확진자 또는 의심 환자 가 발생할 경우, 확진자는 혈액투석이 가능 한 확진자 치료병원으로 이송한다. 격리치료가 가능 한 의료기관일 경우 자체 격리 치료를 할 것을 권고한다. 혈액투석 환

395 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 자 중 확진자가 나와 필연적으로 발생하게 될 확진자 주위의 가택격 리자 및 능동감시자 에 대하여는 해당 의료기관에서 메르스 증상의 발현 여부를 감시하며 코호트 격리 치료를 시행한다. 코호트 격리 란 확진 환자에 의해 이미 노출된 의료진들이 노출된 환자만을 대상 으로 최소 14일 동안 메르스 발병이 없는 것이 확인될 때까지 노출되 었던 인공신장실에서 치료하는 것이다. 3. 확진자가 없더라도 인공신장실 환자 중 가택격리자 가 발생할 경우 방역당국의 조치에 따르며, 해당 의료기관에서 증상의 발현 양상을 감시하며 격리 투석한다. 환자의 가족이나 밀접 접촉한 사람이 확진 판정을 받아 혈액투석 환자가 가택격리자 가 될 경우에는 방역당국의 조치에 따른다. 가택격리 기간 중에는 해당 의료기관에서 증상의 발 현 양상을 감시하며 격리 투석을 시행한다. 이를 위해 인공신장실 내 격리실에서 혈액투석을 시행하거나, 다른 환자들의 투석이 끝난 후 따로 혈액투석을 할 수 있으며 투석이 끝난 후에는 철저히 소독한다. 4. 가택격리자의 외래 투석을 위한 의료기관까지의 왕복 이동수단 및 해 당 인공신장실의 방역장비는 방역당국에서 제공한다. 가택격리자는 외 래 투석을 받기 위해 방역당국에서 제공하는 교통편을 이용하여 병원 에 내원하며, 투석이 끝난 후에도 방역당국에서 제공하는 차량으로 귀 가하여 자가격리한다. 5. 메르스와 같은 재난적 수준의 감염병 유행기간 중에는 원칙적으로 환 자의 의료기관간 이동을 금한다. 단, 환자의 상태로 불가피하게 이송 이 필요한 경우 주치의가 이송대상 병원과 반드시 상의하여 확인 후 정한다. 6. 전염의 위험성이 없어졌다고 판단되는 환자라도 타 기관으로의 이송 시, 합리적 수준의 안전성(잠복기 해제 및 가검물에서의 음성반응 확 보 등)을 확보하고, 이송대상 기관과 상의 후 이송한다.

396 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 인공신장실 내 의료진 및 환자, 보호자에게 손 씻기와 마스크 착용 등 개인위생 수칙을 준수하도록 교육한다. 발열, 기침, 호흡곤란 등의 증 세가 있을 경우 환자는 미리 의료진에게 연락한다. <방역당국에 대한 요청사항> 1) 확진 환자가 대량 발생할 경우에 대비하여 권역별로 격리가 필요 한 혈액투석 환자들을 모아서 관리하는 거점 인공신장실 을 구축 하는 것을 건의한다. 혈액투석 환자 중에 메르스 확진 또는 의심 환자가 대량 발생할 경우에 대비하여 권역별로 격리 음압시설을 갖춘 거점 인공신장실 을 새롭게 구축하는 것을 건의한다. 격리가 필요한 혈액투석 환자들을 분산하여 여러 투석기관에서 치료하는 것보다 한곳에 모아서 관리하는 것이 안전하고 효과적인 방법이 될 수 있다. 2) 확진자 투석 관리에 대한 별도의 대응팀을 구성하고, 안전하고 효 과적인 투석을 위해 관련 의료기관과의 적극적인 협조를 요구한다. 3) 가택격리자의 외래 투석을 위한 의료기관까지의 왕복 이동수단 및 해당 인공신장실의 방역장비는 방역당국에서 제공한다. 4) 메르스 감염관리 지침에 혈액투석 환자에 관한 내용을 포함하도록 요청한다. 5) 기타 격리 투석치료에 필수적인 의료장비 및 소모품 등의 제공을 건의한다

397 메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver 발행일: 2015년 7월 7일 발행본: version 1.4 발행처: 국립중앙의료원 발행인: 원장 안명옥 공동편저자: 신장내과 차란희 공공보건의료지원센터 곽미영 집필자 공공보건의료지원센터 이태호 간호교육행정팀 박복희 감염관리실 장윤영 감염내과 신형식, 김가연, 김연재 호흡기내과 조준성, 정인아, 이지연 흉부외과 신용철, 김우식 정신건강의학과 이소희 공공보건의료지원센터 이기환 전공의 고정아 신경과 이종윤, 영상의학과 진성찬, 소화기내과 권혁 춘, 일반외과 김은영, 정형외과 송영동 대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한중환자의학 회, 대한흉부심장혈관외과학회, 대한신장학회, 대한투 석협회 연락처 국립중앙의료원 메르스비상대책본부 상황실 공공보건의료지원센터 (지침 전반 문의) (시설, 장비 문의)