메르스 감염병관리기관 실무 대응 지침 ver2.0 ( ).hwp

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1 메르스중앙거점의료기관 국립중앙의료원

2 목 차 Ⅰ. 메르스감염병관리기관개요 1. 감염병관리기관배경및목적 2 2. 감염병관리기관주요역할 4 3. 중앙 지역거점의료기관운영체계 중앙 지역거점의료기관진료절차 12 Ⅱ. 선별진료소운영 1. 선별진료소운영 동선관리 25 국립중앙의료원선별진료소운영 ( 안 ) < 수정 > 27 Ⅲ. 입원수속및원내이송 1. 음압병실 음압텐트병동 병실배정 환자이송 격리병동과이송로출입통제 67 환자이송체크리스트 70

3 Ⅳ. 메르스환자진료 1. 감염및직원관리 메르스환자진료 (CPG/CP) 89 재활치료 < 신규 > 150 직원및방문자관리체크리스트 157 개인보호장구착 탈의체크리스트 159 검체관리체크리스트 < 신규 > 163 폐기물관리체크리스트 < 신규 > 165 Ⅴ. 메르스환자퇴원 1. 퇴원환자관리 사망자관리 173 Q & A 185 부록 질병관리본부 국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리 2. 의료진개인보호장구착탈법 < 수정 > 3. 병동실무지침 4. 메르스입원안내및교육확인서 5. 격리병동인력직원소진측정도구 6. 감염병환자사망후절차설명서 7. 안내문샘플 8. 메르스격리병상현황 (' )

4 9. 메르스감염병관리기관연락처 (' ) 10. 국민안심병원안내 (' / ' ) < 업데이트 > 11. 안전지침체크리스트 (' ) < 업데이트 > 12. 입원생활안내서 13. 환자응대 10대예절 관련학회지침 ( 대한감염학회, 대한화학요법학회 ) MERS 항바이러스제치료지침 ver ( 대한중환자의학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한감염학회 ) 중증 MERS-CoV 감염중환자지침 ver ( 대한흉부심장혈관외과학회에크모연구회 ) 메르스환자에서에크모 (ECMO) 치료시권고사항 4. ( 질병관리본부, 대한신장학회, 대한투석협회 ) 메르스대응지침, 혈액투석의료기관용 5. ( 대한신장학회, 대한투석협회 ) 메르스관련혈액투석환자에관한권장진료지침및방역당국에대한요청사항

5 (Mid-East Respiratory Syndrome (MERS), ) (MERS) (ver1.0), 6 12 (ver1.1), 6 19 (ver1.2)', 6 30 (ver 1.3), 7 7 ' (ver1.4)'. ' (ver2.0)'

6 [ ]

7

8

9 메르스감염병관리기관개요 1. 감염병관리기관배경및목적 2 2. 감염병관리기관주요역할 4 3. 중앙 지역거점의료기관운영체계 중앙 지역거점의료기관진료절차 12

10 감염병관리기관배경및목적 , 3-4, -

11 , ( ) [ ] -, * -, -, -, 7 40 ( ) -4283( )

12 감염병관리기관의주요역할 1) () ( ) 1, () 2 () 3, 2. () -

13 [ ] ( ) - ( ) ( ) - ( ), - ( ),

14 ( ) 1 (), ( ) 2~3, 1 - ( ). 1 - ( ), 1

15 , (-) -,,

16 [ ( , 60)]

17

18 중앙 지역거점의료기관운영체계

19 , () é () ( ) ç ç () () ç (),,

20 중앙 지역거점의료기관진료절차 Hot-line : ( ) 109

21

22 선별진료소운영 1. 선별진료소운영 동선관리 25 국립중앙의료원선별진료소운영안 27

23 선별진료소운영 2)3)4),.

24 1 (). 2 () () (one-way valve N95, 1, 1 ). 5 - () 1. - () 1. - () 2. - N95 :. 6 (). - () one-way valve N95. - non-rebreather.

25 -, HEPA. -.

26

27 -1

28 -2

29 (1). - N ,,. - (), - () ( ) () ' ' () (() ) * ( ).

30 [ ] 1 1 *. 2 (suspect case). 3. *,.. (2) () () - 14 ( ) (, ). -.

31 [ ] 1 - () () 3 (). 4 () - (). () - (). (3) ().. 1.

32 one-way valve N95.. one-way valve N95. N95. ().. - one-way valve N ( ) - (). - ().

33 동선관리 () (). ( ). one-way valve N95 (,, ). - ( ) (),. -,.

34

35 < 국립중앙의료원선별진료소운영 ( 안 ) > 1) (,, ) (,, ) - 2) () 3) - 4) 5) (- swab, ) 6) 7) X- 8) 1) (,, ) - : - ( ), (- ): 3 : 1, 1, 1 - : 2 : 1, 1-1 (on call) 2) : 1+α (on call) -,, 3) : 4) X- : 1 (on call) 5) (), : 1 6) () () : 1 7) : 1

36 ().,. N95,. 1) (,, ) - - AP gown (), N95,, (, ),, 1:100, 2) - -, N95,, 1, 2 (2m ),,,, 1:100,, 3) -,,, 2 (, ), 1,,,,, N95,,,,, 1:100, 4) -,,, PCR -,,,, 1:100, - : N95,,,,, 1:100, 5) - 1, 1 (2m ),,,, N95,,, 1:100, 6) () -,,,, (level D), N95,,, 1:100,

37 1 - : : 15 ( ~ ) 3 : 10~15 4 : 10~15 5 X- : 10 1).

38 2). 3) DUR. 4) DUR,. 5),,. 6) -,,,. 7) -,... 8),.

39 9) () ( ), ) 119, EMS.,. 11) (1) : 1 AP gown, N m.. 3 1:100. N ( ( ), level D,, N95,. ( )) (2) - : N95, N95. (3) : level D

40 N95,,,.,.,.,.. (4) : 1,. - swab. 2 bottle. bottle 1:100. 1: :100. N95.. 3,. (5) X- : X-

41 X-ray. level D, N95,, X-. X- 1:100,. (6) : X-.,, (, ).,... 12),. N95,. (,,.). 13) duty 1 1:100.

42 1) 2)

43 3) (), 4)

44

45

46

47 1). 2) /. 3) (),.

48 입원수속및원내이송 1. 음압병실 음압텐트병동 병실배정 환자이송 격리병동과이송로출입통제 67 환자이송체크리스트 < 신규 > 70

49 [ ] 1 ( PCR ) , Portable duct [ ]

50 음압병실 () 5) ( ) 6) 5) 6)

51

52 . 1. (,, ).,,,,.

53 7)

54 1,.( ) 2. - (interlock). 3,,. -. 4, ( ) 6.

55 ...

56 . (), - (1 ). 1 (portable duct) ( ) 1

57 - > mm - (220v 1.5kw) 2, X-ray( )..

58 1 ( ) 1

59 ( )

60 음압텐트병동 ( 국립중앙의료원 ) -77( )

61

62 : ( ) ( ) : - - -

63 - - ( ) -

64

65

66

67

68 병실배정 ()

69 (cohorting) 2m. - (). - ( ). -,,,, X-ray. -., ( ).

70 () -. -,,

71 / - -, (ventilator), (CRRT), (ECMO), - format - format ( ), format. / [ ] / / / (,,, )/, /,,, / / / CBC, creatinine,, / X- /

72 환자이송 ().

73 1 (). 2 () () (one-way valve N95, 1, 1 ). one-way valve N ,. - (2 1 ). - (one-way valve N95,,,, ) (2 1 ).

74 -. -.

75 격리병동과이송로출입통제. - (, 1, one-way valve N95 ). - (, ).

76 -. - * one-way valve N95, ,. -,,,. - ()

77 one-way valve N95,. (). -. -, (). - (). -.

78 환자이송체크리스트 순번 항목 o 1 병원정책에따른제한구역을설정하고필요시안내판을부착, 설치한다. o 2 출입통제선에통제구역안내문을부착한다. 3 메르스선별진료를위한홍보포스터부착, 배너, 안내소를설치한다. o 3-1 ( 안내소 ) 본관입구 o 3-2 ( 선별진료소 ) 응급실앞 4 환자 ( 의심자 ) 는이동시 one-way valve가없는 N95마스크를착용한다. o 4-1 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 4-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 4-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 4-4 fit test를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는지확인한다 ) o 4-5 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정한다. o 4-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 5 선별진료소에서환자의이동은최대한제한한다. o 6 선별진료실은의료진을포함하여방문자를최소한으로제한한다. o 7 환자 ( 의심자 ) 이송시이송로통제요원은개인보호장구를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 8 환자이송로통제요원은확진환자이동전에이송로의일반환자, 보호자및직원의이동을통제한다. o 9 다음의장소에통제요원을각각1명씩배치한다. o 9-1 후문 ( 장례식장출입구 ) o 9-2 동문 o 9-3 본관 1층의메르스의심 ( 확진 ) 환자전용엘리베이터앞 o 9-4 환자를이송할경우엘리베이터안 o 10 다음의장소에통제선을설치한다. o 10-1 정문 o 10-2 동문 o 10-3 후문 ( 장례식장출입구 ) o 10-4 본관출입구 o 10-5 본관 1층메르스의심 ( 확진 ) 전용엘리베이터앞 11 확진및노출자의이동시보호자가동행하지않는다. o 11-1 확진및노출자가보호자와동행한경우보호자에게도의료진과같은수준의개인보호장비를착용시킨다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 )

79 순번 항목 o 12 입원환자의이송시이송반원 (2인 1조 ) 은개인보호장비를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 13 입원을위한환자이송시휠체어, 1:100 락스스프레이, 작은비닐약봉투 ( 환자신분증용 ) 를준비한다. o 14 입원수속을담당할간호사는 N95마스크와장갑을착용하고흰비닐봉지 ( 환자소지품담을것 ) 를준비한다. o 15 메르스노출자및확진환자가의료진및일반환자와접촉하지않도록동선을마련한다. o 16 격리병동으로환자를이송할때는다른환자와의접촉을피해서최단거리로최단시간에이동한다. o 17 메르스확진자의경우별도로지정된통로를통하여음압격리실로바로이동한다. ( 가능한응급실이포함되지않은동선이용 ) o 18 환자이송로통제요원은지정된환자이동동선내의엘리베이터통제 ( 전용엘리베이터 1,2 호기 ) 및환자이동후소독을담당한다. o 19 격리병동입원시휠체어및운반카로이송할때에는휠체어및운반카는격리병동안에둔다. o 20 입원수속을담당한간호사는환자이송후휠체어를 1:100 락스로청소한다. (N95마스크, 장갑, 긴소매앞치마 ( 필요시 ) 착용 ) o 21 격리병동이송후개인보호장비는방법에따라탈의하여폐기하며손을깨끗이세척한다. o 22 격리병동의입원환자는가능한모든검사를환자병실에서시행하고환자이동은최대한제한한다. o 23 격리병동은보호자나방문객의접근을원칙적으로금하고, 모든방문자의출입명단을기록한다. o 24 시체운반시미리정해진이동경로를따라최단거리로최단시간에이송한다. ( 환자 ( 의심자 ) 전용엘리베이터를이용하며, 일반인은이용하지않도록함 ) 25 환자사망시에도보호자나방문객의접근을금지한다. 환자사망시격리되지않은제한된보호자에게개인보호장구를착용시킨후사망 o 25-1 자확인을할수있도록조치한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 )

80 메르스환자진료 1. 감염및직원관리 메르스환자진료 (CPG/CP) 89 재활치료 < 신규 > 150 직원및방문자관리체크리스트 157 개인보호장구착 탈의체크리스트 159 검체관리체크리스트 < 신규 > 163 폐기물관리체크리스트 < 신규 > 165

81 감염및직원관리.

82

83

84

85

86 ( : )

87 (1). - 2m one-way valve N95. - N95. - one-way valve N (2)... -,.. (bagging)... (3) :,,,, (),

88 -. - 6~12. (4) - :. - :. ( ) - : 1. - : 1, () () ( ). -

89 75%. -,. [ ] 1 20L. 2, (5). -.,.

90

91

92

93 (6) ( ) [ ] 1) ) : N95,, ( 10. ) 2 : N95,, ( 10. ) 3 : N95 a : b : (7) (37.5 ) ( )

94 ( ) , /.

95

96 .

97 메르스환자진료 (CPG/CP) [ ] (clinical practice guideline),,. (). (1) 1,, N95,. 2,. 3, () (,, N95, ).

98 (2) 1 Level D ( ) ,, N Level C + PAPR (powered air purifying respirator) ( ) ( ( D), ( ),,, ( ), N95) disconnect.

99 ( ) ( ) ( ). (3) m

100 3 - critical care team primary call, procedure on-call system. critical care team.,. Critical care team

101 -,,,,,,,,,, -,.

102 (3) Team 1 () Primary call, (,,, ECMO critical care team ) on-call system. 2 () critical care team,.

103 . 1) (severe pneumonia),, > 30 /,, (SpO 2 )<90%( ) 2) (acute respiratory distress syndrome) 1 1 X- CT (collapse) (nodule) (200 mmhg < PaO₂/FiO₂ 300 mmhg with PEEP or CPAP 5cm H₂O - (100 mmhg < PaO₂/FiO₂ 200 mmhg with PEEP 5cm H₂O - (PaO₂/FiO₂ 100 mmhg with PEEP 5cm H₂O

104 3) (sepsis) 2 : > 38 < 36, > 90 /, > 20 /, PaCO 2 < 32mmHg, > 12,000 /mm3 < 4,000 /mm3, > 10% 4) (severe sepsis) (), - :,,,,,,, 5) (septic shock) ( < 90 mmhg)

105 9)10) (1) 1 :,,,,, (), (, one-way valve N95,,, ). N95 PAPR (powered air purifying respirator). 4,. 5 ( % ),..

106 (2) 1 : one-way valve N95,,, ~12. 4 /,. 5 ( 6~12 30 ).

107 (3) 1 ( ) ,, : -,. -,,,. - / : :. (4) % 2. 2

108 - 1 70%. - 2, 2. - ( ) 3 (3 ). (5) 1 ( ), class II WHO : Level D ( ), class II. 5 /.

109 6,. 7 ( : ),. 8, ( ) class II. (6) 1 (, ). 2 (, ). 3 (, ) (Influenza A and B virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, adenovirus, Human metapneumovirus, Non-SARS coronavirus). (7) RNA 1 1) (confirmed case) ( )

110 2) (suspected case) 1 ( ) - 14 * (OR) - * 14 ** 2 (, ), 14 *,, 3 (, ), ** 4 14 ( 2 ),, 2 -,.

111 - : (bronchoalveolar lavage, BAL),, - :, 3 - :. : (upe, ORF1a, ORF1b, N) 2 real-time RT-PCR [ORF1b (RdRp), N] 1 RT-PCR PCR - 14 (sero-conversion) ( ELISA IFA ).

112 4 - upe : upe. - MERS-CoV upe ORF1a (shedding).

113 11) (1). (2) 1 (,, one-way valve N95, ) (3) CT, MRI 1,. 2, (,, one-way valve N95, ).

114

115 (1).. (2)..

116 / 12),,. [ ] ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir. 3, SARS SARS,. - ( X-ray ).

117 . - ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir ( 1). Lopinavir/ritonavir ribavirin + interferon α2a. Ribavirin, ribavirin interferon α2a + lopinavir/ritonavir. - SARS ribavirin 60% hemolytic anemia (Hb >2 g/dl ). Bradycardia (<55/min), hypomagnesemia, hypocalcemia. - (,, ).. -,,, SARS.. - (version 1.0: ).

118 α

119

120 (O 2 ) (SpO 2 <90%),. 5L/min SpO 2 90% ( 92-95%). [ ] ( version 1.0, / / ) 50%.. CRRT ECMO. ECMO.,,.

121 ..,.. Powered Air Purifying Respirator (PAPR)..,, 2..

122 (severe pneumonia and acute respiratory distress syndrome) 13),. 1) : Reservoir bag face mask 10-15L/min FiO , work of breathing.. 2) (ARDS)

123 . 1 Tidal volume 6ml/kg ( ), plateau airway pressure (Pplat) of 30 cmh 2 O, SpO % or PaO mmHg 2 permissive hypercapnia. 3 SpO 2 PEEP. 4 Tidal volume deep sedation target. 3) ARDS neuromuscular blockade Recruitment maneuver PEEP rescue therapy. 4) ARDS., (closed suction system). (1) 1 2

124 3, 4 :,, (2) 1 > 35 / 2 < 15mL/kg 3 20mmHg 4 PaO 2 < 70mmHg 5 A-a gradient (Alveolar-arterial) > 350mmHg (100% ) 6 PaCO 2 > 55mmHg( ) (3) 1 protocol - - :, 2 - volume limited mode, pressure limited mode. - 8ml/kg PBW ml/kg PBW. - (Pplat) cmh 2 O

125 1ml/kg PBW 4ml/kg PBW. - PaO mmhg, SpO %. FiO 2 PEEP. - permissive hypercapnia, Open Lung Ventilation, High PEEP, Recruitment Maneuvers, ECMO rescue therapy.

126 . ARDS lung protective strategy ( / / )

127 (4) (weaning and extubation).,.,

128 2 -.,,,, 50%.

129 (septic shock) 14) ( < 90mmHg). (1) crystalloid. lactated Ringer s solution ( : 1L over 30 minutes ). (fluid loading), ( X- ). starch. (2). Norepinephrine epinephrine, dopamine

130 ( : > 90 mmhg) (3) hydrocortisone prednisolone.. (4). input/ output, X-,.

131

132 (continuous renal replacement therapy: CRRT),, / -.,.

133 (1) CRRT 1 (anuria) for 6 hr 2 (oliguria) ( < 200/12hrs) 3 BUN > 80mg/dl > 3mg/dl 4 K > 6.5mEq/l BUN. (2) CRRT 1 (vascular access) - uncuffed catheter. 2 (modality) -. (3) CRRT 1 -,., -,. -

134 20-25 ml/kg/hour. (hypercatabolic) (individualized treatment). 2 CRRT -. - ( > 12 ml/min) - ( : ) -,,, CRRT. -.,.

135 [ ] * 1m, ,.. 2., ( PCR ),.

136 (extracorporeal membrane oxygenation: ECMO) 15) ECMO,.,, ECMO. ECMO,.,. (1) ECMO

137 1 /, - ( tidal volume, PEEP, I:E ratio) PaO 2 /FiO 2 < 100mmHg - PH < ( :, ) - / -,, - ECMO.

138 [ / / ] ( version 1.0) < ECMO > 1) PaO/FiO₂ < 70mmHg with PEEP >= 15cmH₂O (ECMO, ) 2) 30cm H₂O, 35 3) < ECMO > 1) ECMO. 2) SARS. < ECMO RESP score > 1) RESP score I, II,

139 III ECMO. 2), RESP score IV ECMO. 3), RESP score V ECMO. [ ECMO ] 1. ECMO ECMO. 1) 1 FiO2 90% PaO2/FiO2 150 Murray score (ph < 7.2) 2) 1 FiO2 > 90% PaO2/FiO2 < Murray score plateau pressure 30cm H2O CO2 retention 3,

140 2. ECMO,. 1) 7 2) 3) 4) ECMO 3. ECMO 1) ECMO. ( : 5 ) 2),, ECMO ECMO. 3) ECMO. ECMO. ( 7 ECMO.)

141 (2) ECMO,. 1 ECMO : vena cava.,. - -:.. 2 ECMO - ECMO,. - Seldinger,. - - ECMO (common femoral vein) (internal jugular vein),,. 4-5 L/ double lumen.,,. - - ECMO,..

142 ( ). (3) ECMO 1 ECMO circuit,,. - : - > 90%, - > 75% - : % -, 2 /,.,,. 3 ECMO ACT , aptt 1.5 ( ). 4 ECMO 100,000/ mm3. 5 ECMO, (Pplat<20cm H 2 O,FiO 2 <0.5).

143 . 6,. 7 - ECMO.. (4) ECMO X-, ECMO. (pulsatility) ECMO. (5) 1 : ECMO 30-40%,. /, > 100,000 /mm 3, ACT/ aptt. 2 : circuit,. - ECMO, ACT/ aptt, circuit.

144 /, circuit. 3 :,,.. 4 :, ACT/ aptt argatroban. 5 - ECMO, /.

145 ECMO CRRT 16) CRRT oxygenator pump ECMO circuit. ECMO circuit CRRT, ECMO pump ECMO circuit. centrifugal ECMO air entrapment CRRT pump. CRRT return air, shunt oxygenator. CRRT line CRRT filter,.

146 1 1,..

147 17)

148 (Cardiac compression or defibrillation), ECMO,,, (critical care team),. () 18) (severe acute respiratory syndrome: SARS),.

149 SARS guideline, viral load risk stratification,. (1). 1. ( ) - : airflow,.. 2 ICU. 3 (portable operating light) (electrocautery machine), (standard instrument tray, operating equpment, closed suction system, )., set.

150 (2) 1,. (3) team. 1 (standard PPE):, (goggle), N95,, 2 (additional PPE): helmet, short hood with visor and a long toga-style gown level C +PAPR.. (4) 1 virus virus, (). 2.

151 . 3 ( ): (neuromuscular paralysis),., Suction closed system, viral filter. 6 Laser tissue ablation ultrasonic (harmonic) scalpel smoke aerosol virus,., electrocautery, surgical clip. (5) () 1 Airway (tracheostomy) - tracheostomy tube, suction closed system, viral filter. - Tracheotomy Emergency airway procedure, (safe airway management technique)

152 . -, set-up team rehearsal. 2 Airway () - airway (). - Airway,, emotional stress. - team,,.. airway, airway ().

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157 소화기내시경환자체크리스트 접수번호 환자성함 성별 F / M 생년월일 주소 연락처 : 기저질환 : 없음 고혈압 당뇨 간염 기타 : 타병원 ID 확진환자 확진일 : 마지막 PCR 검사일 : 접촉력 : ( ) 번째확진자와 ( ) 접촉함. 증상 발현일 : 관련증상 : 호흡곤란 발열 기침 가래 설사 기타 : 입원 치료 : 입원일 퇴원일 입원 병원 : 격리 상태 : 격리중 격리해제 ( 날짜 : ) ( 격리해제 통보기관 : ) 기타 : 의심환자 접촉력 : ( ) 번째확진자와 ( ) 접촉함. 증상 발현일 : 관련증상 : 호흡곤란 발열 기침 가래 설사 기타 : 격리 상태 : 격리중 격리해제 격리 병원 : 격리 시작일 : ( 격리기관 : ) 격리 해제일 : ( 격리해제통보기관 : ) 기타 : 무증상 접촉력 : ( ) 번째확진자와 ( ) 접촉함. 격리환자 격리상태 : 격리중 격리해제 격리 시작일 : 격리해제일 : ( 담당보건소 :, 격리해제통보기관 : ) 격리 방법 능동감시 자가격리 기타 : 내시경검사이유 위장관출혈의심 ( 혈변, 토혈, 혈색소감소등 ) 출혈외소화기증상 ( 구역, 구토, 설사, 소화불량 등 ) 기타 ( 환자상태, Hb, VS 등 ): 내시경예약 방법 외래 입원 검사실 격리 병동내시경 외래내시경 ( 감염내과김가연선생님확인필수 ) 내시경 종류 위내시경 대장내시경 시술 종류 진단내시경 치료내시경 예약일 : 접수날짜 접수사 간호 접수의사

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165 순번 항목 o 1 병원내직원노출감시체계를운영한다. o 2 직원및원내방문자에대하여출입구에서체온을측정한다. 3 체온을측정하는사람은 N95마스크및장갑을착용한다. 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. o 3-1 ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 3-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 3-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 3-4 fit test를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는지확인한다 ) o 3-5 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정한다. o 3-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 4 1차측정결과 37.5 이상인경우재측정한다. 5 2차측정결과 37.5 이상인경우다음과같은대응조치를시행한다. 임시진료실방문외부인, 예방접종자및환자보호자 : N95마스크착용, 원내진입 o 5-1 금지, 귀가및타기관 ( 국민안심병원 ) 안내 o 5-2 치료환자및직원 : N95마스크착용후메르스감염의심여부확인하기위해선별진료실로안내 o 6 병원직원의발열및소화기계증상등에대해서일지를기록하고이를모니터링한다. o 7 환자와접촉하는간호사의경우, 매일 2회체온을측정하여감염관리실에보고한다. o 8 환자와접촉후고열 (37.5 이상 ) 또는상기도감염증상 ( 기침, 가래 ) 있을시신형식감염관리실장에게연락하여문진한다. o 9 격리대상자가될경우 1차검사후자가격리시작하며근무에서제외한다. o 10 격리대상자가될경우 1차검사 48시간후에 2차검사를시행하며, 1차검사와 2차검사에서음성및마지막환자접촉일부터 14일간격리를유지한다. o 11 의심환자및직원이검사결과양성일경우, 당사자와밀접하게접촉했던자는자가격리조치취하고일일능동모니터링을실시한다. ( 단, 밀접접촉자중본인이원할경우격리공간을제공 ) o 12 메르스관련감염관리지침이마련되어있다. o 13 메르스감염관리교육자료가있다. 14 병원직원을대상으로감염예방교육을실시하고있다. o 14-1 간호사 o 14-2 전문의 o 14-3 수련의및전공의 o 14-4 일반직원 o 14-5 장례사 o 14-6 통제요원

166 순번 항목 o 14-7 용역직원, 기타 15 피교육자명단등예방교육이수현황을파악하고있다. o 15-1 간호사 o 15-2 전문의 o 15-3 수련의및전공의 o 15-4 일반직원 o 15-5 장례사 o 15-6 통제요원 o 15-7 용역직원, 기타 o 16 환자 ( 의심자 ) 이송시이송로통제요원은개인보호장구를착용하고지정된환자이송경로에일반직원의왕래를통제한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 17 격리병동에서유니폼 ( 가운, 간호복등 ) 을입고돌아다니지않으며환자를돌보는지역옆에별도의환의시설이마련되어있다. 18 보호자방문은원칙적으로금지하나부득이한방문시환자보호자및방문자를대상으로감염 예방교육을실시한다. ( 개인보호장구착용, 손씻기등 ) o 18-1 개인보호장구착용및손씻기에대한안내문이비치되어있다. o 18-2 방문자 ( 보호자 ) 현황을파악하고있다. o 19 주치의는사망예고시보호자가격리된경우보호자대리인에게정확한정보를제공한다. ( 감염의여부, 필요한개인보호장구착용, 사후처리과정등 )

167 PPE/N95 (Level D) 순번 항목 o 1 개인보호장구를적절하게착용했을때에만감염을막을수있음을인지하고있다. o 2 격리병실을드나들때마다개인보호장구를교체한다. o 3 착의전물을충분히마시고화장실에다녀온다. o 4 개인옷과물품을제거한다. o 5 착의전 PPE( 보호구 ) 상태를확인한다. (Level D 보호복, 겉덧신, 속덧신, 겉장갑, 속장갑, N95 마스크, 안면보호구, 앞치마 ) o 6 손위생을수행한다. o 7 속장갑을착용한다. o 8 속덧신을착용하고끈을묶지않고안쪽으로넣어정리한다. o 9 Level D 보호복착용후손가락에고무줄을건다. ( 겉덧신을벗기편하도록보호복이발을반쯤덮도록한다 ) o 10 손목이노출되지않도록겉장갑을착용한다. o 11 겉덧신을착용하고끈을리본으로묶는다. 12 N95 마스크를착용한다. o 12-1 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 12-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 12-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 12-4 o 12-5 fit test를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는지확인한다 ) 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정한다. o 12-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 13 머리카락이밖으로빠져나오지않도록주의하며보호복의후드를착용한다. o 14 필요시앞치마를착용한다. o 15 안면보호구를착용한다. o 16 검증한다. ( 움직여보기 ) o 17 겉장갑을소독한다. o 18 지정된착의실에서완벽히착용한후, 병실입실전착용상태를재확인한다.

168 PPE/N95 (Level D) 순번 항목 o 1 탈의시오염에노출된보호구바깥면이안구, 피부등에접촉되지않도록주의한다. o 2 탈의전눈에보이는오염이나보호복손상여부를확인하고겉장갑을소독한다. o 3 체액이나혈액이다량묻은경우겉장갑을새것으로교체한후탈의한다. ( 한손으로반대편장갑을벗겨손에쥐고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) o 4 앞치마가사용된경우에는앞치마겉면을만지지않고탈의한후겉장갑을소독한다. o 5 겉덧신리본을풀고안쪽면으로말면서제거한후겉장갑을소독한다. o 6 안면을만지지않도록주의하며상체를숙이고눈을반쯤감은채로안면보호구를제거하고겉장갑을소독한다. o 7 거울을보면서양면테이프를제거한다. o 8 조심스럽게보호복지퍼를내리고후드를벗는다. o 9 보호복을탈의하면서겉장갑및속덧신을함께탈의한후폐기하고속장갑을소독한다. 10 N95마스크를제거하고속장갑을소독한다. o 10-1 허리를숙이고눈을감는다. o 10-2 양손으로마스크옆고무줄을아래로잡아당겨안면에서최대한떨어뜨려탈의한다. o 11 속장갑을제거하고폐기한후손위생을수행한다. ( 한손으로반대편장갑커프의바깥쪽을잡은다음뒤집으면서벗고, 벗은장갑을다른손에쥐고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) o 12 신발바닥에락스스프레이를뿌린후복도의소독발판을이용하여신발을한번더소독한다.

169 PPE/PAPR(Level C) 순번 o 1 개인보호장구를적절하게착용했을때에만감염을막을수있음을인지하고있다. 항목 o 2 격리병실을드나들때마다개인보호장구를교체한다. o 3 착의전물을충분히마시고화장실에다녀온다. o 4 개인옷과물품을제거한다. 5 착의전개인보호장구상태를확인한다. o 5-1 PPE 상태를확인한다. o 5-2 PAPR 의부속품을확인한다. ( 후드, Battery, 착용벨트등 ) o 5-3 PAPR 에양쪽필터가고정되어있는지확인한다. ( 돌려보아돌아가면딱소리가날때까지돌려준다 ) o 5-4 PAPR 배터리의충전상태를확인한다. o 5-5 PAPR 배터리를넣을때 딱 소리가나는지확인한다. o 6 손위생을수행한다. o 7 속장갑을착용한다. o 8 속덧신을착용하고끈을묶지않고안쪽으로넣어정리한다. o 9 Level C 보호복착용후손가락에고무줄을건다. ( 겉덧신을벗기편하도록보호복이발을반쯤덮도록한다 ) o 10 보호복의모자를안으로말아넣는다. o 11 손목이노출되지않도록겉장갑을착용한다. o 12 겉덧신을착용하고끈을리본으로묶는다. o 13 PAPR 후드를착용한다. (PAPR 후드의내부가안면부에밀착되도록착용하고관찰자가이를확 인한다 ) o 14 PAPR 을착용하고정상작동유무를확인한다. o 14-1 착의자는 PAPR 벨트를허리에두른후길이를조정하여허리에고정한다. o 14-2 관찰자는 PAPR 벨트쪽접합부위와호스를연결한다. o 14-3 관찰자는 PAPR 호스연결부위를안으로넣은후돌리고호스와벨트의화살표가서 로마주보는지확인한다. o 14-4 필요시앞치마를착용한다. o 14-5 관찰자는 PAPR 후드쪽접합부위와호스를연결한다. o 14-6 관찰자는 PAPR 후드와호스를연결하고착의자와함께 딸깍 소리가나는지확인한 다. o 14-7 관찰자는 PAPR 후드와호스의연결부위를잡아당겨고정을확인하고호스와벨트의 연결부위를잡아당겨고정정도를확인한다. o 14-8 PAPR 의전원을눌러초록색불빛이켜져있는지확인한다. o 15 검증한다. ( 움직여보기 ) o 16 겉장갑을소독한다.

170 PPE/PAPR(Level C) 순번 항목 o 1 탈의자는병실을나오기 5~10 분전간호사실에호줄하여알린다. o 2 관찰자는개인보호장구를착용하고탈의실로간다. (Level D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 +N95 마스크 ) o 3 탈의시오염에노출된보호구바깥면이안구, 피부등에접촉되지않도록주의한다. o 4 탈의전눈에보이는오염이나보호복손상여부를확인하고겉장갑을소독한다. o 5 체액이나혈액이다량묻은경우겉장갑을새것으로교체한후탈의한다. o 6 알코올 wipes 로 PAPR 후드안면부를닦는다. o 7 앞치마가사용된경우에는앞치마겉면을만지지않고탈의한후겉장갑을소독한다. o 8 겉덧신리본을풀고안쪽면으로말면서제거한후겉장갑을소독한다. o 9 겉장갑을벗고손소독한다. ( 한손으로반대편장갑커프의바깥쪽을잡은다음뒤집으면서벗고, 벗은장갑을다른손에쥐고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) 10 PAPR 의외부를소독한후제거한다. o 10-1 관찰자는알코올 wipes 로보호구호스커버를위에서부터닦는다. o 10-2 관찰자는또다른알코올 wipes 로벨트부분을닦으면서 OFF 를누른다. o 10-3 관찰자는후드와호스부분을 disconnect 한후탈의자에게벨트를풀어달라고요청 한다. o 10-4 탈의자는 PAPR 이제거된후손소독을실시한다. o 10-5 o 10-6 관찰자는호스와벨트를지정된 cart 아래부분 ( 오염구역 ) 에놓고탈의자에게탈의 지시를한다. 관찰자는탈의자가모든개인보호장구를탈의한후 cart 아래에있는호스와벨트 를분리한다. o 10-7 관찰자는호스에있는커버를안쪽이바깥으로나오도록뒤집으며벗긴다. o 10-8 관찰자는알코올 wipes 로호스를닦고새로운알코올 wipes 로벨트부분을닦아 cart 윗부분 (clean zone) 에놓는다. o 10-9 관찰자는폐기물정리를하고알코올로손위생을수행한후순서적으로탈의한다. o 관찰자는모든탈의후새로운장갑을착용한다. o 관찰자는신발바닥에락스스프레이를뿌린후복도의소독발판을이용하여신발을 한번더소독한다. o 관찰자는청결 cart 로이동한후호스와벨트를알코올 wipes 로다시닦고보관한다. o 관찰자는장갑을벗어폐기한후손소독을실시한다. o 관찰자는건전지를분리하여알코올 wipes 로닦아충전시킨다. o 11 탈의자는눈을반쯤감은채로허리를숙이고머리윗부분을잡아당겨후드를벗는다. o 12 탈의자는보호복을탈의하면서속덧신을함께탈의한후폐기하고속장갑을소독한다. o 13 탈의자는속장갑을제거하고폐기한후손위생을수행한다. o 14 탈의자는 1:100 락스스프레이로신발바닥을소독한다. o 15 탈의자는복도의소독발판을이용하여신발을소독한다. o 16 손위생을수행한다.

171 순번 항목 o 1 검체의뢰를담당하는직원은검체를검사실로보내기전에해당검체취급에대한주의사항을숙지해야한다. o 2 검체채취를하는의료진은개인보호장구를착용한다. ( 보호복 +N95마스크혹은 PAPR+ 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 ) o 3 객담검사, 기도흡인등에어로졸생성술기시개인보호장구를착용하며최소한의의료인력으로수행한다. ( 보호복 +N95마스크혹은 PAPR+ 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 ) o 4 에어로졸생성시술시환자처치는가능한음압이설치된곳이거나 1인실에서처치하며, 문을반드시닫고꼭필요한출입외에는문을열지않는다. o 5 개인보호장구를착용하지않은의료진은에어로졸발생시술을시행한뒤에공기중에어로졸이충분히외부로배출된이후방을이용할수있다. ( 시간당 12회공기순환을기준으로 30분정도뒤에는 1% 미만의공기만남게되어사용가능 ) o 6 에어로졸발생시술을시행한뒤에는주위및바닥표면을소독해야하며, 이는환경소독지침을따른다. o 7 검체용기는누수가방지되는플라스틱재질의용기를사용하도록하며, 깨질수있는유리재질의용기는사용하지않는다. o 8 타액, 혈액, 채액, 기타분비물과접촉한경우장갑을벗고환자접촉간에도손을씻으며, 눈에띄는오염이없을경우알콜성분손소독제를병용한다. 9 검체전달과정에서다음의사항들을준수한다. o 9-1 1:100 락스, 지퍼백 2개, 검체용기, 검체이송함을준비한다. o 9-2 검체용기에검체바코드 2장씩출력한다. o 9-3 검체용기에환자라벨을붙이고투명한지퍼백 (1) 에넣어준비한다. o 9-4 검체바코드와 "MERS" 스티커라벨을투명한지퍼백 (2) 에붙이고준비해둔다. o 9-5 검체채취후검체용기에 1:100 락스를분무한후지퍼백 (1) 에넣고, 지퍼백 (1) 위에다시 1:100 락스를충분히분무한다. o 9-6 락스가스프레이된검체를준비된지퍼백 (2) 에넣는다. o 9-7 지퍼백 (2) 를검체움직이지않도록고정하여이송함에넣은후이송한다. o 10 검체수송자는 N95마스크와장갑을착용한다. o 11 검체수송자는검체파손등위급상황시에개인보호장구를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 12 바이러스분리및유전자검사용검체는 4 를유지하여즉시수송한다. o 13 검사실내환경을항상청결하게유지하며, 감염되었거나감염이의심되는것은멸균또는소 독한다. o 14 검사물을처리하는지역에서는식사, 흡연, 화장등을하지않는다. o 15 식품이나음료등을화학약품, 시약, 생물학적재료등과같은냉장고에넣지않는다. o 16 검사실문에는위험표시를붙여꼭필요한경우를제외하고는검사실이외사람의출입을제 한한다.

172 o 17 호흡기검체, 기타체액검체 ( 대변포함 ) 는감염성검체로서 classii 생물안전작업대에서개인보호장구를착용하고조작한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) 혹은 (1회용가운 + 장갑 +N95 마스크 +classii 생물안전작업대전용신발 o 18 혈액이외의체액 ( 예 : 기관지폐포세척액 ) 에대해수기세포수사정, 도말제작등을해야하는경우에는생물안전작업대에서조작한다. o 19 검사전 / 후생물안전작업대소독등실험실생물안전수칙을준수한다. 20 책임자는직원을보호하기위한감염예방대책을세우고, 이에대한지속적인교육을실시한다. o 20-1 교육자료 o 20-2 교육이수현황 o 21 검체를처리하는동안은가운을착용하며, 가운을검사실밖으로입고나가지않는다. o 22 검체취급전 후에는반드시손을씻는다. o 23 모든혈액, 체액, 혈청등은감염의가능성이있는것으로간주하여다루고, 공기감염예방을 위하여분리과정이나분석시를제외하고는뚜껑을덮는다. o 24 입으로피펫 (pipet) 을빠는것은금지되며안전한기구를사용해야한다. o 25 모든과정에서연무질에어로졸이발생하지않도록주의한다. o 26 검사중다루게되는날카로운기구에손상을줄이기위하여손으로조작하는행위를금하고 손상된유리기구등은도구를이용하여제거, 폐기한다. o 27 혈액, 혈청, 체액등이튀었을경우 1:10 희석한차아염소나트륨 ( 락스 ) 용액으로닦아낸다. 28 혈액이나체액또는감염성물질을엎질렀을때는 spill kit을이용하여다음과같이처리한다. o 28-1 spill kit을풀고장갑을착용한뒤비닐봉지는벌려놓는다. 종이타월을덮고종이타월이충분히젖도록소독제를붓는다. o 28-2 ( 소독제는 1:10 희석한차아염소산나트륨 ( 락스 ) 용액 ( 혈액의양이많으면원액 ) 을 사용한다 ) o 28-3 흡수된휴지를버리고새종이타월을덮고다시소독제를붓는다. o 28-4 흡수된휴지를비닐봉지에넣고장갑역시벗어같은비닐봉지에담는다. o 28-5 비닐봉지를묶어위해의료폐기물전용용기에버린후손을씻는다. o 28-6 일과가끝난후작업대는매일 1:100 락스로오염을제거한다. o 28-7 환자의검체는규정에따라고압멸균한후폐기한다. o 28-8 검체를수송하는상자에검사물이엎질러졌으면락스 (sodium hypochlorite) 로닦 아낸다. o 29 검체는검사가완료될때까지지정된담당자가보관한다. o 30 의료폐기물등모든폐기물은격리의료폐기물전용용기에담아처리한다. o 31 외부운송과정에서다음의사항들을준수한다. o 31-1 검체를 1차용기에담은후파라필름을감고용기표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염시킨다.

173 o 31-2 o 31-3 검체를흡수제와함께지퍼백에담고 2차용기에넣은후, 검체가 2차용기안에서넘어지거나굴러다니지않도록고정하고뚜껑을잘닫는다. 검체관련정보기입지 ( 검체시험의뢰서 ) 를 3차용기안에넣은후포장 (3중포장 ) 한다. 순번 항목 o 1 폐기물처리담당자는개인보호장비를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 2 타액, 혈액, 채액, 기타분비물과접촉한경우장갑을벗고손을씻으며, 눈에띄는오염이없을경우알콜성분손소독제를병용한다. o 3 폐기시 20L 이상의격리의료폐기물전용용기를사용한다. o 4 격리의료폐기물전용용기는 30L 폐기물통에원내피감염성폐기물봉투를넣어만든다. o 5 격리의료폐기물전용용기는최대한생성장소와가까운곳에, 접근하기쉬운위치에배치한다. o 6 손상성폐기물전용용기를비치한다. o 7 손상성폐기물전용용기는닫을수있고, 뚫리지않으며, 측면과바닥이새지않아야한다. o 8 손상성폐기물전용용기는늘세워두어야하며사용이끝나면운송이나보관전에뚜껑을닫는다. o 9 폐기물전용용기는사용전에반드시표기사항을기재한다. o 10 폐기물발생시 ( 해당치료및시험검사행위종료 ) 즉시전용용기에넣는다. o 11 의료폐기물로처리되어야할폐기물을가능한빨리분류한다. o 12 손상성폐기물을다른의료폐기물과분리한다. o 13 폐기물용기는주기적으로교체하며흘러넘치지않도록주의한다. o 14 의료폐기물의투입이끝난전용용기는폐기물량에상관없이소독후밀폐포장하며최대포장량은용기부피의 75% 미만으로사용한다. o 15 폐기물통이 2/3정도차면내피비닐 ( 감염성폐기물봉투 ) 을덮고뚜껑을닫지않고올려놓는다. o 16 폐기물이들어있는비닐끝을가운데로모아내용물이새지않도록밀봉하고해당전용용기의뚜껑을완전히닫아밀폐한다. o 17 폐기물을분류및포장하는과정에서에어로졸이발생할수있는조작을하지않는다. o 18 폐기물전용용기의외부가오염되었거나구멍이뚫린경우에는다른용기로다시밀봉한다. o 19 폐기물처리시폐기물투입, 용기밀폐포장등외부표면을 1:100 락스스프레이로분무하여소독한다. o 20 폐기물용기는보관및운송과정에서가해지는충격에파손되지않도록주의한다. o 21 의료폐기물은항상사람이직접운반한다. ( 무인화물용엘리베이터등으로운반금지 ) o 22 하수배출구는물을흘려보낸후희석되지않은락스를소량 ( 한뚜껑 ) 을배출구에흘려보낸다. o 23 페기물전용용기는전자태그를부착하여전용창고에보관하고창고출고시전자인식을하여 처리업체에인계한다.

174 메르스환자퇴원 1. 퇴원환자관리 사망자관리 173

175 퇴원환자관리,

176 -1 ( )

177 -2 ( )

178 ,. - * 48,, X - ( ) PCR 24 2 [ ] 1 : PCR 48 2 & 14 & - PCR 48 2 & 14 & *

179 * () -, ( )

180 (, ) -. -.

181 사망자관리 20)21)22)23)24) (,, ECMO ).,..

182 l l l 설명형태 서면 구두 대리인여부 보호자 대리인 환자성명 입원병동 / 병실 보호자 ( 대리인 ) 성명 환자와의관계

183 ,.

184 1. - (Biohazard bag) ( ) 2,. 3 (, ) (leak-proof) : ,.

185 10 ( 殮 ). 11, (, ).

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189 . è è -, (Clean zone). -. E-Tube, C-line.. - 1: ( ) , (Clean zone) 3.

190 - 1 (N95, / / ),. - ( ). -. (3). - wipes,,,,,. - 1: , (biohazard bag) ( ).,,. -,,. - 1.

191 -, 1: ( ).

192

193 Q1 : X-?,, X-ray 48 PCR 2., , 14.. PCR 1

194 Q2 : N95? one-way valve N95, one-way valve N95. Q3 : (triage)?, mask 5L/min (SpO2) < 97%. /. Q4 :.. 12 PCR viral load (CT ratio).. Q5 : PCR?, (QC). ( (induced sputum) ), QC

195 . Q6 :?, 6 ~12, 2.5Pa() 50ft³. 12, 6. (HEPA). 1 1.

196 Q7 :?..

197

198 Q8 :..,,. one-way valve N95 2. one-way valve N95 Level D. 1 1 one-way valve N95. Q8 :?. -, (Level D, N95,,, ). -, wipes,,,,,. (1:100). -,. -,., (biohazard bag).,,

199 . 1. -, ( ). -, ( 12 / 30 ) Q9 : /? (, (ventilator), (CRRT), (ECMO) ). format. format ( ), format. /. [ ] / / / (,,, )/, /,,, / / / CBC, creatinine,,, / X- /, 7. ( )

200 Q10 : /? HEPA, HEPA. HEPA. Q11 :??.,. Q12 :?. Q13 :?,. (Q11 ). Q14 :?

201 ,...

202 1. 질병관리본부 국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리 2. 의료진개인보호장구착탈법 3. 병동실무지침 4. 메르스입원안내및교육확인서 5. 격리병동인력직원소진측정도구 6. 감염병환자사망후절차설명서 7. 안내문샘플 8. 메르스격리병상현황 (' ) 9. 메르스거점의료기관연락처 (' ) 10. 국민안심병원안내 (' ) < 업데이트 > 11. 안전지침체크리스트 (' ) < 업데이트 > 12. 입원생활안내서 13. 환자응대 10대예절

203 질병관리본부국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리 [ ]

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211 의료진개인보호장구착탈법 [ ]

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229 병동실무지침

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257 메르스입원안내및교육확인서

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259 격리병동인력직원소진측정도구

260 감염병환자사망후절차설명서 l l l

261 설명형태 서면 구두 대리인여부 보호자 대리인 환자성명 입원병동 / 병실 보호자 ( 대리인 ) 성명 환자와의관계

262 안내문샘플

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268 메르스격리병상현황 (' ) 25) ( ) o : 225 o (67 ) = 1(45 ) +(12 ) - (1) - ()

269 -

270 (' )

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277 메르스감염병관리기관연락처 (' )

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279 국민안심병원안내 (' ] 26) [ ] -, (super-spread) -,, 26) 병원협회국민안심병원진료지침 ( )

280 < > 1 (/) (,, - 2 () (PCR) 3 ( ) 4 () 5 ( ), 6 () - DUR(), 7 (), 1

281 :, : 1 *: (1),, (2) / 1. 2.,.

282 (3) (, ) (, 15 ),, - - (4) 1 (1 1 ) , (5),

283 , [ ] DUR *

284 (6).

285 . (287)( )

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294 안전지침체크리스트 (' ) [ () ] 순번 항목 o 1 병원정책에따른제한구역을설정하고필요시안내판을부착, 설치한다. o 2 출입통제선에통제구역안내문을부착한다. 3 메르스선별진료를위한홍보포스터부착, 배너, 안내소를설치한다. o 3-1 ( 안내소 ) 본관입구 o 3-2 ( 선별진료소 ) 응급실앞 4 환자 ( 의심자 ) 는이동시 one-way valve가없는 N95마스크를착용한다. o 4-1 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 4-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 4-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 4-4 fit test를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는지확인한다 ) o 4-5 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정한다. o 4-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 5 선별진료소에서환자의이동은최대한제한한다. o 6 선별진료실은의료진을포함하여방문자를최소한으로제한한다. o 7 환자 ( 의심자 ) 이송시이송로통제요원은개인보호장구를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 8 환자이송로통제요원은확진환자이동전에이송로의일반환자, 보호자및직원의이동을통제한다. o 9 다음의장소에통제요원을각각1명씩배치한다. o 9-1 후문 ( 장례식장출입구 ) o 9-2 동문 o 9-3 본관 1층의메르스의심 ( 확진 ) 환자전용엘리베이터앞

295 o 9-4 환자를이송할경우엘리베이터안 o 10 다음의장소에통제선을설치한다. o 10-1 정문 o 10-2 동문 o 10-3 후문 ( 장례식장출입구 ) o 10-4 본관출입구 o 10-5 본관 1층메르스의심 ( 확진 ) 전용엘리베이터앞 11 확진및노출자의이동시보호자가동행하지않는다. o 11-1 확진및노출자가보호자와동행한경우보호자에게도의료진과같은수준의개인보호장비를착용시킨다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 12 입원환자의이송시이송반원 (2인 1조 ) 은개인보호장비를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 13 입원을위한환자이송시휠체어, 1:100 락스스프레이, 작은비닐약봉투 ( 환자신분증용 ) 를준비한다. o 14 입원수속을담당할간호사는 N95마스크와장갑을착용하고흰비닐봉지 ( 환자소지품담을것 ) 를준비한다. o 15 메르스노출자및확진환자가의료진및일반환자와접촉하지않도록동선을마련한다. o 16 격리병동으로환자를이송할때는다른환자와의접촉을피해서최단거리로최단시간에이동한다. o 17 메르스확진자의경우별도로지정된통로를통하여음압격리실로바로이동한다. ( 가능한응급실이포함되지않은동선이용 ) o 18 환자이송로통제요원은지정된환자이동동선내의엘리베이터통제 ( 전용엘리베이터 1,2 호기 ) 및환자이동후소독을담당한다. o 19 격리병동입원시휠체어및운반카로이송할때에는휠체어및운반카는격리병동안에둔다. o 20 입원수속을담당한간호사는환자이송후휠체어를 1:100 락스로청소한다. (N95마스크, 장갑, 긴소매앞치마 ( 필요시 ) 착용 ) o 21 격리병동이송후개인보호장비는방법에따라탈의하여폐기하며손을깨끗이세척한다. o 22 격리병동의입원환자는가능한모든검사를환자병실에서시행하고환자이동은최대한제한한다. o 23 격리병동은보호자나방문객의접근을원칙적으로금하고, 모든방문자의출입명단을기록한다. o 24 시체운반시미리정해진이동경로를따라최단거리로최단시간에이송한다. ( 환자 ( 의심자 ) 전용엘리베이터를이용하며, 일반인은이용하지않도록함 ) 25 환자사망시에도보호자나방문객의접근을금지한다. 환자사망시격리되지않은제한된보호자에게개인보호장구를착용시킨후사망 o 25-1 자확인을할수있도록조치한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 )

296 순번 항목 o 1 병원내직원노출감시체계를운영한다. o 2 직원및원내방문자에대하여출입구에서체온을측정한다. 3 체온을측정하는사람은 N95 마스크및장갑을착용한다. o 3-1 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 3-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 3-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 3-4 o 3-5 fit test를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는지확인한다 ) 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정한다. o 3-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 4 1 차측정결과 37.5 이상인경우재측정한다. 5 2 차측정결과 37.5 이상인경우다음과같은대응조치를시행한다. o 5-1 o 5-2 임시진료실방문외부인, 예방접종자및환자보호자 : N95마스크착용, 원내진입금지, 귀가및타기관 ( 국민안심병원 ) 안내치료환자및직원 : N95마스크착용후메르스감염의심여부확인하기위해선별진료실로안내 o 6 병원직원의발열및소화기계증상등에대해서일지를기록하고이를모니터링한다. o 7 환자와접촉하는간호사의경우, 매일 2 회체온을측정하여감염관리실에보고한다. o 8 환자와접촉후고열 (37.5 이상 ) 또는상기도감염증상 ( 기침, 가래 ) 있을시신형식감염관리실장 에게연락하여문진한다. o 9 격리대상자가될경우 1 차검사후자가격리시작하며근무에서제외한다. o 10 o 11 격리대상자가될경우 1차검사 48시간후에 2차검사를시행하며, 1차검사와 2차검사에서음성및마지막환자접촉일부터 14일간격리를유지한다. 의심환자및직원이검사결과양성일경우, 당사자와밀접하게접촉했던자는자가격리조치취하고일일능동모니터링을실시한다. ( 단, 밀접접촉자중본인이원할경우격리공간을제공 ) o 12 메르스관련감염관리지침이마련되어있다. o 13 메르스감염관리교육자료가있다. 14 병원직원을대상으로감염예방교육을실시하고있다. o 14-1 간호사

297 o 14-2 전문의 o 14-3 수련의및전공의 o 14-4 일반직원 o 14-5 장례사 o 14-6 통제요원 o 14-7 용역직원, 기타 15 피교육자명단등예방교육이수현황을파악하고있다. o 15-1 간호사 o 15-2 전문의 o 15-3 수련의및전공의 o 15-4 일반직원 o 15-5 장례사 o 15-6 통제요원 o 15-7 용역직원, 기타 o 16 o 환자 ( 의심자 ) 이송시이송로통제요원은개인보호장구를착용하고지정된환자이송경로에일반직원의왕래를통제한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) 격리병동에서유니폼 ( 가운, 간호복등 ) 을입고돌아다니지않으며환자를돌보는지역옆에별도의환의시설이마련되어있다. 보호자방문은원칙적으로금지하나부득이한방문시환자보호자및방문자를대상으로감염예방교육을실시한다. ( 개인보호장구착용, 손씻기등 ) o 18-1 개인보호장구착용및손씻기에대한안내문이비치되어있다. o 18-2 방문자 ( 보호자 ) 현황을파악하고있다. o 19 주치의는사망예고시보호자가격리된경우보호자대리인에게정확한정보를제공한다. ( 감염의여부, 필요한개인보호장구착용, 사후처리과정등 )

298 PPE/N95(Level D) 순번 o 1 개인보호장구를적절하게착용했을때에만감염을막을수있음을인지하고있다. 항목 o 2 격리병실을드나들때마다개인보호장구를교체한다. o 3 착의전물을충분히마시고화장실에다녀온다. o 4 개인옷과물품을제거한다. o 5 착의전 PPE( 보호구 ) 상태를확인한다. (Level D 보호복, 겉덧신, 속덧신, 겉장갑, 속장갑, N95 마스크, 안면보호구, 앞치마 ) o 6 손위생을수행한다. o 7 속장갑을착용한다. o 8 속덧신을착용하고끈을묶지않고안쪽으로넣어정리한다. o 9 Level D 보호복착용후손가락에고무줄을건다. ( 겉덧신을벗기편하도록보호복이발을반쯤덮도록한다 ) o 10 손목이노출되지않도록겉장갑을착용한다. o 11 겉덧신을착용하고끈을리본으로묶는다. 12 N95 마스크를착용한다. o 12-1 마스크를얼굴에밀착하고끈하나는귀뒤에, 다른하나는귀아래에장착한다. ( 안경쓴경우마스크끈이안경다리위로오도록한다 ) o 12-2 양손으로코클립을눌러콧등에잘맞게조정한다. o 12-3 얼굴과턱아래부분을잘맞게조정한다. o 12-4 o 12-5 fit test 를실시한다. ( 양손으로마스크전체를감싸고 후 하고세게불어공기가새는 지확인한다 ) 코주위나가장자리에서공기가새는것이느껴지면끈이나마스크의위치를재조정 한다. o 12-6 조정해도공기가지속적으로새면다른모델이나다른크기의마스크로교환한다. o 13 머리카락이밖으로빠져나오지않도록주의하며보호복의후드를착용한다. o 14 필요시앞치마를착용한다. o 15 안면보호구를착용한다. o 16 검증한다. ( 움직여보기 ) o 17 겉장갑을소독한다. o 18 지정된착의실에서완벽히착용한후, 병실입실전착용상태를재확인한다. PPE/N95(Level D) 순번 항목 o 1 탈의시오염에노출된보호구바깥면이안구, 피부등에접촉되지않도록주의한다. o 2 탈의전눈에보이는오염이나보호복손상여부를확인하고겉장갑을소독한다. o 3 체액이나혈액이다량묻은경우겉장갑을새것으로교체한후탈의한다.

299 ( 한손으로반대편장갑을벗겨손에쥐고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) o 4 앞치마가사용된경우에는앞치마겉면을만지지않고탈의한후겉장갑을소독한다. o 5 겉덧신리본을풀고안쪽면으로말면서제거한후겉장갑을소독한다. o 6 안면을만지지않도록주의하며상체를숙이고눈을반쯤감은채로안면보호구를제거하고겉장갑을소독한다. o 7 거울을보면서양면테이프를제거한다. o 8 조심스럽게보호복지퍼를내리고후드를벗는다. o 9 보호복을탈의하면서겉장갑및속덧신을함께탈의한후폐기하고속장갑을소독한다. o N95 마스크를제거하고속장갑을소독한다. o 10-1 허리를숙이고눈을감는다. o 10-2 양손으로마스크옆고무줄을아래로잡아당겨안면에서최대한떨어뜨려탈의한다. 속장갑을제거하고폐기한후손위생을수행한다. ( 한손으로반대편장갑커프의바깥쪽을잡은다음뒤집으면서벗고, 벗은장갑을다른손에쥐 고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) o 12 신발바닥에락스스프레이를뿌린후복도의소독발판을이용하여신발을한번더소독한다. PPE/PAPR(Level C) 순번 항목 o 1 개인보호장구를적절하게착용했을때에만감염을막을수있음을인지하고있다. o 2 격리병실을드나들때마다개인보호장구를교체한다. o 3 착의전물을충분히마시고화장실에다녀온다. o 4 개인옷과물품을제거한다. 5 착의전개인보호장구상태를확인한다. o 5-1 PPE 상태를확인한다. o 5-2 PAPR의부속품을확인한다. ( 후드, Battery, 착용벨트등 ) o 5-3 PAPR에양쪽필터가고정되어있는지확인한다. ( 돌려보아돌아가면딱소리가날때까지돌려준다 ) o 5-4 PAPR 배터리의충전상태를확인한다. o 5-5 PAPR 배터리를넣을때 딱 소리가나는지확인한다. o 6 손위생을수행한다. o 7 속장갑을착용한다. o 8 속덧신을착용하고끈을묶지않고안쪽으로넣어정리한다. o 9 Level C 보호복착용후손가락에고무줄을건다. ( 겉덧신을벗기편하도록보호복이발을반쯤덮도록한다 ) o 10 보호복의모자를안으로말아넣는다. o 11 손목이노출되지않도록겉장갑을착용한다. o 12 겉덧신을착용하고끈을리본으로묶는다. o 13 PAPR 후드를착용한다. (PAPR 후드의내부가안면부에밀착되도록착용하고관찰자가이를확인한다 )

300 o 14 PAPR을착용하고정상작동유무를확인한다. o 14-1 착의자는 PAPR 벨트를허리에두른후길이를조정하여허리에고정한다. o 14-2 관찰자는 PAPR 벨트쪽접합부위와호스를연결한다. o 14-3 관찰자는 PAPR 호스연결부위를안으로넣은후돌리고호스와벨트의화살표가서로마주보는지확인한다. o 14-4 필요시앞치마를착용한다. o 14-5 관찰자는 PAPR 후드쪽접합부위와호스를연결한다. o 14-6 관찰자는 PAPR 후드와호스를연결하고착의자와함께 딸깍 소리가나는지확인한다. o 14-7 관찰자는 PAPR 후드와호스의연결부위를잡아당겨고정을확인하고호스와벨트의연결부위를잡아당겨고정정도를확인한다. o 14-8 PAPR의전원을눌러초록색불빛이켜져있는지확인한다. o 15 검증한다. ( 움직여보기 ) o 16 겉장갑을소독한다. PPE/PAPR(Level C) 순번 항목 o 1 탈의자는병실을나오기 5~10분전간호사실에호줄하여알린다. o 2 관찰자는개인보호장구를착용하고탈의실로간다. (Level D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 +N95마스크 ) o 3 탈의시오염에노출된보호구바깥면이안구, 피부등에접촉되지않도록주의한다. o 4 탈의전눈에보이는오염이나보호복손상여부를확인하고겉장갑을소독한다. o 5 체액이나혈액이다량묻은경우겉장갑을새것으로교체한후탈의한다. o 6 알코올 wipes로 PAPR 후드안면부를닦는다. o 7 앞치마가사용된경우에는앞치마겉면을만지지않고탈의한후겉장갑을소독한다. o 8 겉덧신리본을풀고안쪽면으로말면서제거한후겉장갑을소독한다. o 9 겉장갑을벗고손소독한다. ( 한손으로반대편장갑커프의바깥쪽을잡은다음뒤집으면서벗고, 벗은장갑을다른손에쥐고장갑이벗겨진손으로남은장갑을조심스럽게벗겨말아서버린다 ) 10 PAPR의외부를소독한후제거한다. o 10-1 관찰자는알코올 wipes로보호구호스커버를위에서부터닦는다. o 10-2 관찰자는또다른알코올 wipes로벨트부분을닦으면서 OFF를누른다. o 10-3 관찰자는후드와호스부분을 disconnect한후탈의자에게벨트를풀어달라고요청한다. o 10-4 탈의자는 PAPR이제거된후손소독을실시한다. o 10-5 관찰자는호스와벨트를지정된 cart 아래부분 ( 오염구역 ) 에놓고탈의자에게탈의지시를한다. o 10-6 관찰자는탈의자가모든개인보호장구를탈의한후 cart 아래에있는호스와벨트를분리한다.

301 o 10-7 관찰자는호스에있는커버를안쪽이바깥으로나오도록뒤집으며벗긴다. o 10-8 관찰자는알코올 wipes 로호스를닦고새로운알코올 wipes 로벨트부분을닦아 cart 윗부분 (clean zone) 에놓는다. o 10-9 관찰자는폐기물정리를하고알코올로손위생을수행한후순서적으로탈의한다. o 관찰자는모든탈의후새로운장갑을착용한다. o 관찰자는신발바닥에락스스프레이를뿌린후복도의소독발판을이용하여신발을한번더소독한다. o 관찰자는청결 cart로이동한후호스와벨트를알코올 wipes로다시닦고보관한다. o 관찰자는장갑을벗어폐기한후손소독을실시한다. o 관찰자는건전지를분리하여알코올 wipes로닦아충전시킨다. o 11 탈의자는눈을반쯤감은채로허리를숙이고머리윗부분을잡아당겨후드를벗는다. o 12 탈의자는보호복을탈의하면서속덧신을함께탈의한후폐기하고속장갑을소독한다. o 13 탈의자는속장갑을제거하고폐기한후손위생을수행한다. o 14 탈의자는 1:100 락스스프레이로신발바닥을소독한다. o 15 탈의자는복도의소독발판을이용하여신발을소독한다. o 16 손위생을수행한다.

302 순번 항목 o 1 검체의뢰를담당하는직원은검체를검사실로보내기전에해당검체취급에대한주의사항을숙지해야한다. o 2 검체채취를하는의료진은개인보호장구를착용한다. ( 보호복 +N95마스크혹은 PAPR+ 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 ) o 3 객담검사, 기도흡인등에어로졸생성술기시개인보호장구를착용하며최소한의의료인력으로수행한다. ( 보호복 +N95마스크혹은 PAPR+ 이중장갑 + 이중덧신 + 안면보호구 ) o 4 에어로졸생성시술시환자처치는가능한음압이설치된곳이거나 1인실에서처치하며, 문을반드시닫고꼭필요한출입외에는문을열지않는다. o 5 개인보호장구를착용하지않은의료진은에어로졸발생시술을시행한뒤에공기중에어로졸이충분히외부로배출된이후방을이용할수있다. ( 시간당 12회공기순환을기준으로 30분정도뒤에는 1% 미만의공기만남게되어사용가능 ) o 6 에어로졸발생시술을시행한뒤에는주위및바닥표면을소독해야하며, 이는환경소독지침을따른다. o 7 검체용기는누수가방지되는플라스틱재질의용기를사용하도록하며, 깨질수있는유리재질의용기는사용하지않는다. o 8 타액, 혈액, 채액, 기타분비물과접촉한경우장갑을벗고환자접촉간에도손을씻으며, 눈에띄는오염이없을경우알콜성분손소독제를병용한다. 9 검체전달과정에서다음의사항들을준수한다. o 9-1 1:100 락스, 지퍼백 2개, 검체용기, 검체이송함을준비한다. o 9-2 검체용기에검체바코드 2장씩출력한다. o 9-3 검체용기에환자라벨을붙이고투명한지퍼백 (1) 에넣어준비한다. o 9-4 검체바코드와 "MERS" 스티커라벨을투명한지퍼백 (2) 에붙이고준비해둔다. o 9-5 검체채취후검체용기에 1:100 락스를분무한후지퍼백 (1) 에넣고, 지퍼백 (1) 위에다시 1:100 락스를충분히분무한다. o 9-6 락스가스프레이된검체를준비된지퍼백 (2) 에넣는다. o 9-7 지퍼백 (2) 를검체움직이지않도록고정하여이송함에넣은후이송한다. o 10 검체수송자는 N95마스크와장갑을착용한다. o 11 검체수송자는검체파손등위급상황시에개인보호장구를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 12 바이러스분리및유전자검사용검체는 4 를유지하여즉시수송한다. o 13 검사실내환경을항상청결하게유지하며, 감염되었거나감염이의심되는것은멸균또는소 독한다. o 14 검사물을처리하는지역에서는식사, 흡연, 화장등을하지않는다. o 15 식품이나음료등을화학약품, 시약, 생물학적재료등과같은냉장고에넣지않는다. o 16 검사실문에는위험표시를붙여꼭필요한경우를제외하고는검사실이외사람의출입을제 한한다.

303 o 17 o 18 호흡기검체, 기타체액검체 ( 대변포함 ) 는감염성검체로서 classii 생물안전작업대에서개인인보호장구를착용하고조작한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) 혹은 (1회용가운 + 장갑 +N95 마스크 +classii 생물안전작업대전용신발혈액이외의체액 ( 예 : 기관지폐포세척액 ) 에대해수기세포수사정, 도말제작등을해야하는경우에는생물안전작업대에서조작한다. o 19 검사전 / 후생물안전작업대소독등실험실생물안전수칙을준수한다. 20 책임자는직원을보호하기위한감염예방대책을세우고, 이에대한지속적인교육을실시한다. o 20-1 교육자료 o 20-2 교육이수현황 o 21 검체를처리하는동안은가운을착용하며, 가운을검사실밖으로입고나가지않는다. o 22 검체취급전 후에는반드시손을씻는다. o 23 모든혈액, 체액, 혈청등은감염의가능성이있는것으로간주하여다루고, 공기감염예방을 위하여분리과정이나분석시를제외하고는뚜껑을덮는다. o 24 입으로피펫 (pipet) 을빠는것은금지되며안전한기구를사용해야한다. o 25 모든과정에서연무질에어로졸이발생하지않도록주의한다. o 26 검사중다루게되는날카로운기구에손상을줄이기위하여손으로조작하는행위를금하고 손상된유리기구등은도구를이용하여제거, 폐기한다. o 27 혈액, 혈청, 체액등이튀었을경우 1:10 희석한차아염소나트륨 ( 락스 ) 용액으로닦아낸다. 28 혈액이나체액또는감염성물질을엎질렀을때는 spill kit을이용하여다음과같이처리한다. o 28-1 spill kit을풀고장갑을착용한뒤비닐봉지는벌려놓는다. 종이타월을덮고종이타월이충분히젖도록소독제를붓는다. o 28-2 ( 소독제는 1:10 희석한차아염소산나트륨 ( 락스 ) 용액 ( 혈액의양이많으면원액 ) 을 사용한다 ) o 28-3 흡수된휴지를버리고새종이타월을덮고다시소독제를붓는다. o 28-4 흡수된휴지를비닐봉지에넣고장갑역시벗어같은비닐봉지에담는다. o 28-5 비닐봉지를묶어위해의료폐기물전용용기에버린후손을씻는다. o 28-6 일과가끝난후작업대는매일 1:100 락스로오염을제거한다. o 28-7 환자의검체는규정에따라고압멸균한후폐기한다. o 28-8 검체를수송하는상자에검사물이엎질러졌으면락스 (sodium hypochlorite) 로닦 아낸다. o 29 검체는검사가완료될때까지지정된담당자가보관한다. o 30 의료폐기물등모든폐기물은격리의료폐기물전용용기에담아처리한다. o 31 외부운송과정에서다음의사항들을준수한다. o 31-1 검체를 1차용기에담은후파라필름을감고용기표면을 70% 알코올솜으로

304 o 31-2 o 31-3 닦아서탈오염시킨다. 검체를흡수제와함께지퍼백에담고 2차용기에넣은후, 검체가 2차용기안에서넘어지거나굴러다니지않도록고정하고뚜껑을잘닫는다. 검체관련정보기입지 ( 검체시험의뢰서 ) 를 3차용기안에넣은후포장 (3중포장 ) 한다. 순번 항목 o 1 폐기물처리담당자는개인보호장비를착용한다. ( 레벨D 보호복 + 이중장갑 + 이중덧신 +N95마스크 + 안면보호대 ) o 2 타액, 혈액, 채액, 기타분비물과접촉한경우장갑을벗고손을씻으며, 눈에띄는오염이없을경우알콜성분손소독제를병용한다. o 3 폐기시 20L 이상의격리의료폐기물전용용기를사용한다. o 4 격리의료폐기물전용용기는 30L 폐기물통에원내피감염성폐기물봉투를넣어만든다. o 5 격리의료폐기물전용용기는최대한생성장소와가까운곳에, 접근하기쉬운위치에배치한다. o 6 손상성폐기물전용용기를비치한다. o 7 손상성폐기물전용용기는닫을수있고, 뚫리지않으며, 측면과바닥이새지않아야한다. o 8 손상성폐기물전용용기는늘세워두어야하며사용이끝나면운송이나보관전에뚜껑을닫는다. o 9 폐기물전용용기는사용전에반드시표기사항을기재한다. o 10 폐기물발생시 ( 해당치료및시험검사행위종료 ) 즉시전용용기에넣는다. o 11 의료폐기물로처리되어야할폐기물을가능한빨리분류한다. o 12 손상성폐기물을다른의료폐기물과분리한다. o 13 폐기물용기는주기적으로교체하며흘러넘치지않도록주의한다. o 14 의료폐기물의투입이끝난전용용기는폐기물량에상관없이소독후밀폐포장하며최대포장량은용기부피의 75% 미만으로사용한다. o 15 폐기물통이 2/3정도차면내피비닐 ( 감염성폐기물봉투 ) 을덮고뚜껑을닫지않고올려놓는다. o 16 폐기물이들어있는비닐끝을가운데로모아내용물이새지않도록밀봉하고해당전용용기의뚜껑을완전히닫아밀폐한다. o 17 폐기물을분류및포장하는과정에서에어로졸이발생할수있는조작을하지않는다. o 18 폐기물전용용기의외부가오염되었거나구멍이뚫린경우에는다른용기로다시밀봉한다. o 19 폐기물처리시폐기물투입, 용기밀폐포장등외부표면을 1:100 락스스프레이로분무하여소독한다. o 20 폐기물용기는보관및운송과정에서가해지는충격에파손되지않도록주의한다. o 21 의료폐기물은항상사람이직접운반한다. ( 무인화물용엘리베이터등으로운반금지 ) o 22 하수배출구는물을흘려보낸후희석되지않은락스를소량 ( 한뚜껑 ) 을배출구에흘려보낸다. o 23 페기물전용용기는전자태그를부착하여전용창고에보관하고창고출고시전자인식을하여처리업체에인계한다.

305 입원생활안내서 [ ]

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315 환자응대 10 대예절 [ ]

316

317 1. ( 대한감염학회, 대한화학요법학회 ) MERS 항바이러스제치료지침 ver ( 대한중환자의학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한감염학회 ) 중증 MERS-CoV 감염중환자지침 ver ( 대한흉부심장혈관외과학회에크모연구회 ) 메르스환자에서에크모 (ECMO) 치료시권고사항 4. ( 질병관리본부, 대한신장학회, 대한투석협회 ) 메르스대응지침, 혈액투석의료기관용 5. ( 대한신장학회, 대한투석협회 ) 메르스관련혈액투석환자에관한권장진료지침및방역당국에대한요청사항

318

319 1 MERS-CoV. 2 MERS-CoV 3 MERS-CoV (RT-PCR) MERS-CoV.. 5 ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir (MERS, 1) MERS. 1. MERS SARS,. 2. MERS-CoV. ( X ) MERS-CoV. - SARS 48 ribavirin. 1

320 3. MERS-CoV.. 4. ribavirin + interferon α2a + lopinavir/ritonavir ( 1). 2-8 Lopinavir/ritonavir ribavirin + interferon α2a. 4,5,8 Ribavirin interferon α 2a + lopinavir/ritonavir. 9 - interferon α2a (Pegasys, 180 μg SC once/week). interferon β1a (Rebif, 44 μg SC three-times/week).5 Interferon α2b (Pegintron ) HCV 1.5 μg/kg SC once/week. - SARS ribavirin 60% hemolytic anemia (Hb >2 g/dl ).10,11 Bradycardia (<55/min), hypomagnesemia, hypocalcemia ribavirin SARS MERS. 1,4,5 ribavirin. ribavirin hemolytic anemia. interferon α ribavirin 13 RSV 14 ribavirin. - Ribavirin, interferon α2a (,, )..

321 - Ribavirin (teratogenic) Ribavirin. Interferon α2a ribavirin + lopinavir/ritonavir. Lopinavir/ ritonavir SARS MERS. 1,4,5,15 6.,,, SARS MERS. 9, SARS. 17,20 SARS ARDS. 20,21 SARS methylprednisolone Intravenous immunoglobulin (IVIG) MERS. - IVIG. - SARS IVIG. 17

322 1. MERS-CoV Medicationa Normal renal Impaired renal Hemodialysis or CrCl <20 function (CrCl >50 functionb (CrCl ml/min A. Ribavirin, high ml/min) 2000 mg po loading ml/min) 2000 mg po loading 2000 mg po loading dose dosec dose 1200 mg dose 600 mg po 200 mg po q6h for 4 po q8h for 4 days q8h for 4 days days 600 mg po q8h 200 mg po q8h for 200 mg po q12h for Ribavirin, alternative for 4-6 days 2000 mg po loading 4-6 days 2000 mg po loading 4-6 days 2000 mg po loading dose intermediate dosed dose dose 200 mg po 200 mg po q12h for 10 mg/kg po q8h q8h for 10 days 10 dayse for 10 days B. Interferon α2af 180 mcg per week for 2 weeks C. Lopinavir/ritonavirg Lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg) 1 tab q12h for 10 Same dose Same dose Same dose Same dose D. Covalescent plasmah days ml of full plasma (3-5 ml/kg) a Ribavirin. b (continuous renal replacement therapy, CRRT) c plasma removal rate ribavirin CrCl ml/min. SARS-CoV MERS-CoV (Omrani AS et al. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090).

323 d e f g Ribavirin cytopenia, hemolytic anemia. Ribavirin + interferon α in vitro synergistic effect RSV. fatal hemolytic anemia ribavirin. Ribavirin hemolytic anemia. Pegylated interferon α2a (Pegasys ; Roche Pharmaceuticals) (subcutaneous injection). interferon β1a (Rebif, 44 μg SC three-times/week) interferon α2b (Pegintron, 1.5 μg/kg SC once/week). Lopinavir/ritonavir (Kaletra ). h. 4

324 2. Pegylated interferon ribavirin 15 Side effects Pegylated interferon Ribavirin Common >5% Serious (<1% to <5%) Neutropenia Depression / Anxiety / Irritability Fatigue / Headache Chills and rigors / Fever Weight loss / Dizziness Myalgia / Arthralgia Nausea / Anorexia / Diarrhea Dyspnea / Cough Alopecia / Rash / Pruritus Suicidal attempt Suicidal ideation Severe depression / Psychosis Aggressive behavior Relapse of drug addiction Nerve palsy (facial, oculomotor) Cardiomyopathy / Myocardial infarction / Angina pectoris Pericardial effusion Retinal ischemia Retinal artery or vein thrombosis Blindness / Decreased visual acuity Optic neuritis Transient ischemic attack Supraventricular arrhythmia Anemia Pruritus Rash Fatigue and weakness Nausea Nasal stuffiness Symptomatic anemia Myocardial infarction Angina pectoris Cerebrovascular accident Acute gout Gallstones Fetal loss Fetal abnormalities

325 * 1. Momattin H, Mohammed K, Zumla A, Memish ZA, Al-Tawfiq JA. Therapeutic options for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-possible lessons from a systematic review of SARS-CoV therapy. Int J Infect Dis 2013;17:e Chan KS, Lai ST, Chu CM, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Med J 2003;9: Chu CM, Cheng VC, Hung IF, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004;59: Omrani AS, Saad MM, Baig K, et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14: Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, et al. Screening of an FDA-approved compound library identifies four small-molecule inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus replication in cell culture. Antimicrob Agents Chemother 2014;58: Spanakis N, Tsiodras S, Haagmans BL, et al. Virological and serological analysis of a recent Middle East respiratory syndrome coronavirus infection case on a triple combination antiviral regimen. Int J Antimicrob Agents 2014;44:

326 8. Khalid M, Al Rabiah F, Khan B, Al Mobeireek A, Butt TS, Al Mutairy E. Ribavirin and interferon-alpha2b as primary and preventive treatment for Middle East respiratory syndrome coronavirus: a preliminary report of two cases. Antivir 5, Ther 2015;20: Treatment of MERS-CoV: information for clinicians. Public Health England and International Severe Acute Respiratory & Emerging Infection Consortium, at ision-making-support-for-treatment.) 10.Chiou HE, Liu CL, Buttrey MJ, et al. Adverse effects of ribavirin and outcome in severe acute respiratory syndrome: experience in two medical centers. Chest 2005;128: Knowles SR, Phillips EJ, Dresser L, Matukas L. Common adverse events associated with the use of ribavirin for severe acute respiratory syndrome in Canada. Clin Infect Dis 2003;37: Muller MP, Dresser L, Raboud J, et al. Adverse events associated with high-dose ribavirin: evidence from the Toronto outbreak of severe acute respiratory syndrome. Pharmacotherapy 2007;27: Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Sci Rep 2013;3: Hirsch HH, Martino R, Ward KN, Boeckh M, Einsele H, Ljungman P. Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4): guidelines for diagnosis and treatment of human respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, metapneumovirus,

327 rhinovirus, and coronavirus. Clin Infect Dis 2013;56: Gara N, Ghany MG. What the infectious disease physician needs to know about pegylated interferon and ribavirin. Clin Infect Dis 2013;56: Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, et al. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 2004;31: Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e Wang H, Ding Y, Li X, Yang L, Zhang W, Kang W. Fatal aspergillosis in a patient with SARS who was treated with corticosteroids. N Engl J Med 2003;349: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2013;41: Yam LY, Lau AC, Lai FY, Shung E, Chan J, Wong V. Corticosteroid treatment of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. J Infect 2007;54: Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: So LK, Lau AC, Yam LY, et al. Development of a standard treatment protocol for severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:

328

329 1. MERS 50%. 2. MERS-CoV ,. (N95,,,, ), (Powered Air Purifying Respirator, PAPR). ( 1 5 )* 27) 4. MERS-CoV, MERS CRRT 1 ECMO ECMO. 6. ( ). ECMO

330 . 7..,, 1. 8.,, MERS-CoV , duty 1: MERS SARS

331 ECMO. ECMO RESP score. 17. Survival Sepsis Guideline. 18..

332 ü ü ü ü ü MERS-CoV 40%. 50%.¹. 150, 20.. MERS-CoV ² (Best Supportive Care), MERS. MERS-CoV,,. MERS-CoV

333 MERS-CoV.,..

334 ü ü ü ü ü ü MERS-CoV ( ).,,. MERS-CoV MERS.,,,,. ( ) 1, 1 duty , 5.,.³.. ü Powered Air Purifying Respirator(PAPR)

335 . 4 ( 1 5 ) ü MERS-CoV 5,6 MERS CRRT 1. ü 5,6 MERS ECMO 1. ü. 1 1.

336 ü ü ü ü ü,, 2.,.. 1..,. 7,, 3.

337 ü ü ü ü.,. (, ).., (Triage).

338 ü MERS - 8,. ü. MERS, 1) 30, 2) 3) FiO % 60 mmhg 1) 7 2) X CT 3) 4),, - : 200 mm Hg < PaO2/FiO2 300 mm Hg (with PEEP or CPAP 5 cm H2O) - : 100 mm Hg < PaO2/FiO2 200 mm Hg (with PEEP 5 cm H2O) - : PaO2/FiO2 100 mm Hg with PEEP 5 cm H2O *, SpO2/FiO2 ratio.,. * :,,,,,,, ( 90 mmhg 60 mmhg ; 40 mmhg )

339 SpO2, oxygen saturation; PaO2, partial pressure of oxygen; FiO2, fraction of inspired oxygen; CPAP, continuous positive airway pressure; PEEP, positive end-expiratory pressure; HR, heart rate; RR, respiratory rate; PaCO2, partial pressure of carbon dioxide ü MERS Ø MERS-CoV. ( ü Ø - 8,. ( Ø. 3,4 1) (N95,,, ).,, D (N95,,,, ), 1 1 PAPR. 2). 3),,. 9

340 4) 28) 10,, 2,. 5) 6~12. 6) (5 ). ( ) D. 7) 6 CDC Ebola. ( ) ü Ø, 95%. Ø,,.. Ø air-entrainment nebulizer

341 Ø... 11

342 ( 1 ) ü, 24. ü burnout duty 1:1 3. ü. 12,13 Ø 48. Ø MERS-CoV.. Ø 6 ml/kg predicted body weight 30 cmh2o. Ø (FiO2 0.5 PEEP 15 cmh2o ).. Ø driving pressure(plateau pressure minus PEEP) 15 cmh2o. 14 Ø

343 Ø,. 16 Ø,. 17,18 Ø ü. 20 ü., 2,.

344 MERS Organ support (ECMO) <ECMO > MERS-CoV SARS 21 VV ECMO. 1 PaO2/FiO2<70 with PEEP>=15cmH2O (ECMO, ) * ECMO, P/F <100 with PEEP>=10cmH2O à cmH2O, 35 ECMO ECCO2R. 3 ECMO. 4 30, ECMO. <ECMO RESP score22 > : ( 2 ) 1, RESP score I(>=6), II(3~5), III(-1~2) ECMO. 2, RESP score IV(-5~-2) ECMO. 3, RESP score V(<=-6) ECMO.

345 <ECMO > 1 MERS-CoV ECMO. 2, MERS-CoV SARS-CoV 21. < ECMO > 1 SaO2 <85% 2 PaO2/FiO2<100 with PEEP>=10cmH2O 3 (ph<7.25) 4 SvO2 ScvO2<65% with Hc >30% < > Ø ECMO VV mode., ECMO VA mode modified mode. Ø, ECMO. <ECMO > 1 Low tidal volume, Lung protective strategy 2 Lung Opening, Lung Resting: Pplat<25cmH2O, FiO2<0.4 - Lung Recovery Recruitment 3 : SaO2 >90%, PaO2>70mmHg, Hemoglobin >8-10g/dL 4 ( ECMO

346 ). 5 6 Prone position. <ECMO Prone position> Prone position dependent lung area recruitment. Chest CT dependent lung consolidation. ECMO. 1 ECMO prone position ECMO 7. 3 ECMO prone position. <> MERS,, SARS 21 ECMO ELSO Guideline. < ECMO > ribavirin, type 1 interferon ECMO oseltamivir. 23

347 24 ( 3 ) ü Ø ( lactate 4 mmol/l ). Ø 6 (Early Goal Directed Therapy) ü Ø. ü Ø 1. Ø. Ø de-escalation. Ø. ü Ø 12. Ø.

348 ü Ø Chlorhexidine gluconate. ü Ø, 30 ml/kg. Ø HES (Hydroxyethyl starch),. Ø (pulse pressure variation<13%), (stroke volume variation<10%). ü Ø 65 mmhg,,, (up to 0.03 U/min). Ø (tachyarrhythmia). ü Ø, (up to 20 mcg/kg/min). ü

349 Ø 200 mg. Ø H1N1 Steroid Shock.24 Ø.

350 25 ü Ø,. Ø,. ü Ø. Ø. Ø (semi-recumbent). Ø,. Ø,. Ø (heat moisture exchanger), 5-7. Ø. ü Ø (, ). Ø (intermittent pneumatic compression). ü

351 Ø. Ø. ü Ø 2. ü Ø Ø histamine-2 receptor blockers proton-pump inhibitors. ü (ICU acquired weakness) Ø. ( 4)

352

353 Female Male

354

355 TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS OF TIME OF PRESENTATION*: 1. Measure lactate level 2. Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics 3. Administer broad spectrum antibiotics 4. Administer 30ml/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS OF TIME OF PRESENTATION: 5. Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65mmHg 6. In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was 4 mmol/l, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table Re-measure lactate if initial lactate elevated.

356

357 5. l ü 5μm. ü : intubation & extubation, tracheostomy, cardiopulmonary resuscitation(), opensuctioning, nebulizer,, tracheal aspiration, manual ventilation,, high-flow nasal cannula oxygenand non-invasive ventilation. ü SARS coronavirus tracheal intubation pathogen transmission. tracheostomy, non-invasive ventilation, manual ventilation transmission. ü MERS. l. 3,4 ü ü ü 6~12 ü, ü ( 12 30) D.

358 ü -,. ü. Ø N95 : Ø Eye protection: Ø Ø Ø fluid.

359 6.

360 1. Alsolamy S. Middle East respiratory syndrome: knowledge to date. Critical Care Med. 2015;43: LeungCH, et al. Middle East respiratory syndrome. Intensive Care Med. 2014;40: CDC. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) Zumla A, et al. Infection control and MERS-CoV in health-care workers. Lancet 2014; 383: Arabi YM, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014; 160: Assiri A, et al, and the KSA MERS-CoV Investigation Team. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013; 369: CDC. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Healthcare Facility PreparednessChecklist. eparedness.html 8. MERS-CoV (version 2.0) ,, 9. CDC. Interim Guidance for EMS Systems and PSAPs for Management of Patients with Confirmed of Suspected Swine-Origin Influenza A (H1N1) Infection Al-Hameed F, et al. Characteristic sand Outcomes of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Patients Admitted to an Intensive Care Unit in Jeddah, Saudi Arabia. J Intensive Care Med Apr 9.