강릉아산병원진단검사의학과 (2018 년 Ⅰ. 진단혈액업무규정 Approved by 차충환 작성자 이석우 작성일자 전문의 김정욱 승인일자 재검토일 개정일 담당자 전문의 강창구 차충환

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1 Ⅰ. 진단혈액 Approved by 차충환 작성자 이석우 작성일자 전문의 김정욱 승인일자 재검토일 개정일 담당자 전문의 강창구 차충환 김범섭 차충환 김범섭 차충환 김범섭 차충환 김범섭 차충환 김범섭 차충환 김범섭 차충환 안해경 차충환 안해경 차충환

2 1. 전반적인업무원칙 검사의뢰종류 일반혈액검사혈액응고검사특수혈액검사특수염색검사골수검사체액검사 Ⅰ. 진단혈액 가. 진단검사의학과진단혈액검사업무란다음표와같은코드별로분리된검사를분석하 기위한일련의검사업무기능으로혈액검사 UNIT 소속임상병리사에의해수행된다. 의뢰서번호 L 20 L 21 L 22 L 23 L 24 L 25 나. 혈액검사 UNIT 소속임상병리사는다음과같은업무분담표에따라각각의업무기능을 수행한다. 임상병리사 1(U/M) 임상병리사 2 임상병리사 3 임상병리사 4 일반혈액검사, 혈액응고검사, 혈액응고검사 골수검사, 일반혈액검사특수염색검사백혈구감별계산혈액은행검사관리 ESR 골수검사결과확인및전송검사장비관리특수혈액검사 Bleeding Time Stool WBC 검사시약, 장비, 자재의청구체액검사 및관리 내 / 외부정도관리업무 다. 각각의검사업무는혈액검사 UNIT U/M의주관하에담당임상병리사가수행한다. 라. 각각의검사업무는진단혈액항목별로작성된검사수기법대로시행하며만일그렇지않을경우 U/M은팀장및담당전문의와상의한다음시행한다. 마. 업무담당자는시약의재고를파악하여적어도 1주일이상의재고는항상비치되어있어야한다. 바. 업무담당자는장비, 시약, 업무, 검사결과의이상및특이사항등에대하여 U/M 및다음근무자 (day & night shift) 에게반드시인계를해야한다. 또한 U/M이부재중일때에는선임임상병리사에게알린다. 사. 업무중일반적인일외에기기의고장으로인한검사중단, 타부서와의업무상충돌등의특이한상황이발생하면반드시업무일지에기록하고, U/M에게보고해야하며, 해결할수없는문제가발견되면 U/M은팀장이나담당전문의에게보고한다. 아. U/M은 6개월마다업무 Rotation을시행한다. 각 section별업무분류는다음과같으며각 section의업무담당자는지침서에따라서검사업무를수행한다. 1) 일반혈액검사 (XN-9000, TEST1) 2) 백혈구감별계산 (Manual WBC Differential Count) 3) 혈액응고검사 (Coagulation Test) 4) 특수혈액검사 (Special Hematology)

3 5) 특수염색 (Special Stain) 6) 골수검사 (Bone Marrow Aspiration & Biopsy) 7) 체액검사 (Body Fluid Examination) 8) 위탁검사 2. 검체관리 (Specimen collection & Handling) 가. 환자확인 (Patient identification)- 검사전오류방지 1) 접수된모든검체는병원전산프로그램에의해인쇄된바코드가부착되어있어야한다. 바코드에는환자이름, 등록번호, 병동혹은진료과, 검체번호, 검체종류등이표기되어있어야하며, 검체접수시환자인적사항과바코드의표시사항이동일한지확인하여야한다. 2) 임상연구용검체는바코드가발행되지않을수있으며병원또는과장에게신고승인된연구용검체만검사를실시할수있다. 바코드가부착된연구용검체는병원에신고승인된검체이다. 나. 검체적합성확인 (Optimal specimen verification) 1) 혈액검사실의모든검체에는 barcode가부착되어있어야하며 barcode에는환자이름, 등록번호, 검체번호, 병동, 호실, 검체명등이표기되어있어야한다. 검사전직원은반드시이를확인하고검사를시행한다. 바코드가없는검체는검사를보류하고확인될때까지보관한다. 2) 바코드가부착된용기에서다른용기로분주하여검사시에는환자등록번호를용기에옮겨적고이를보관할경우에는환자의등록번호및이름, 검체번호를용기에옮겨적어그검체가그환자의것인지를확인한다. 3) 결과가전산으로보고되기전, clerical error를방지하기위해서반드시이중으로환자확인을한다. 다. 검체채취및처리, 보관 1) 검체는검사에적당한용기에적정량채취되어야한다. 가 ) Potassium EDTA : CBC, PB Smear, ESR, Reticulocyte, PNH test, Malaria 나 ) Heparin : Osmotic fragility test, LE cell 다 ) 3.2% Sodium Citrate : 대부분의혈액응고검사에해당하며검체량과혈액응고제양이 9:1 이되는것권장한다. 혈소판응집이있을때혈소판수를검사하기위해채혈하며 Citrated blood 로는혈소판만검사가가능하며검사한결과는반드시 dilution factor를보정하기위해 1.1 배하여결과를보고한다. 나머지결과는 EDTA blood로시행하여보고한다. 라 ) Plain : ACA IgG, ACA IgM, 마 ) SST: anti-beta2 GPI IgG, anti-beta2 GPI IgM 바 ) 혈액응고검사만단독으로처방된경우첫번째로 Plain 튜브에채혈하여폐기하고두번째로 citrate 튜브에채혈한검체로검사한다. 다른검사와함께처방된경우혈액응고검사용채혈은두번째혹은세번째로채혈한다. 헤파린오염의우려가있는 catheter (C-line, A-line) 에서채혈하는경우 5mL 또는 catheter drad space volum의 6배의

4 혈액을뽑아버린후검체를얻는다. 그러나 PT, APTT 검사만처방된경우진공채혈관사용시에는첫번째채혈한검체를사용하여도된다. 단나비바늘사용시에는첫번째로채취한검체는폐기하고두번째로채혈한검사하는것이권장된다. 2) 모든검체는진단검사의학과접수에서접수되므로 CBC, 응고검사를위한검체는수시로운반하여검사를실시한다. 가 ) 채혈실에서채혈한응급검체는자동접수되며채혈실전용기송관을이용하거나이송직원이검사실로검체를운반한다. 운반된검체중접수가안된검체는접수후검사를시행한다. 나 ) CBC 검사가접수시간으로부터 4시간이상검사가지연될것으로예측될경우, EDTA Whole blood를접수로부터 24시간까지냉장 (2-6 ) 보관한다. 말초혈액도말검사용검체는실온보관시 2-3시간이내에도말을시행해야하며, ESR 검사용검체는실온보관시 4시간이내에검사되어야하며, 냉장보관시 12시간까지보관가능하다. 다 ) 응고검사검체보관은 2-4 혹은 에서보관하는경우 PT는 24시간, APTT는 4 시간, 다른응고검사는 4시간이내에검사를시행해야한다. 혈소판결핍혈장을분리하면 -20 에서는 2주, -70 에서는 6개월보관가능하다. 3) 환자의원래검체용기로부터분리된검체로검사 (Buffy coat) 할경우, 위탁검사용검체보관시, 자검체에날짜, 검체번호, 환자이름을표기하여, 환자확인을한다. 모검체로부터분리된자검체를모검체로다시넣어서는안된다. 4) 검사가당일에시행되지않는검체는검사목적에맞게냉장또는냉동상태로검사일까지보관한다. 5) 검사가끝난검체는냉장고또는냉동고에 1주일보관한다. 6) 검사결과를보고하기전에검체의응고여부를검토한다. 눈으로모든검체를확인하고 applicator로확인한다. CBC 검사는 flag을관찰하고, PLT clumping 표시가나오면 clot이의심되므로검체를직접 check해본다. 혈액응고검사 (PT, APTT검사등 ) 에서 clot이검출되지않고섬유소원이 60 mg/dl 미만이면혈장이아니라혈청으로간주하고재검검체를요청한다. 7) 검사결과보고하기전에 hemolysis, lipemic한가를눈으로확인한후검사한다. 8) 검체별상세한내용은 강릉아산병원검사의뢰지침서 의검사별채취와취급요령및검체용기안내를참조한다. 9) 보관이끝난검체는병리계폐기물의폐기지침에의해폐기처리한다. 라. 부적합검체에대한처리지침 1) 부적합검체의정의가 ) 환자확인을할수없는검체 ( 예 : 바코드가부착되지않은검체 ) 나 ) 검체량이부족한경우 (1) ESR 검사가함께의뢰된 CBC 검사용검체가 1.5ml 이하인경우 (2) Sodium citrate tube에채취된검체가규정선을채우지못한경우 ( 비율 9 : 1) 나검체량이너무많은경우다 ) 부적절한검체튜브에채취된검체라 ) 검사안내지침서의채취방법을따르지않고채취된검체마 ) 육안적으로용혈되거나 lipemic한검체

5 바 ) 채혈후지침이상의시간동안지체되어접수된검체 Ÿ 예 : 채혈후실온에서 4시간이지나고냉장보관 12시간이상인 ESR 검사용검체사 ) 항응고제용기에서응고된검체아 ) 처방이없는검체자 ) 필요한의뢰지가동반되지않은검체차 ) 검체의용기가제대로닫지않아검체튜브밖으로검체가오염이의심되는검체 2) 부적합검체의처리가 ) 혈액검사 UNIT에접수된검체는부적합검체여부를 1차적으로확인해야한다. 부적합검체로판단된경우담당자는해당부서또는병실에즉시보고하여시행가능여부또는재채혈을요구한다. 나 ) 재채혈하기어려운경우임상부서또는담당임상의가검사결과를원할경우검사를시행하고그내용을 remark하여보고한다. 검사가불가능한경우담당임상의나간호사에게통보하여의뢰를취소한다. 다 ) 환자확인을할수없는검체는검사실에내려온날짜와시간을기록하여접수냉장고 2~3일보관후폐기한다. 3. 검사지침서 가. 혈액검사 UNIT에서시행하고있는모든검사에대해검사지침서를준비한다. 나. 해당검사지침서는검사담당자가쉽게활용할수있도록작업대에비치하고혈액검사 UNIT 전체지침서는혈액검사 UNIT내장부보관소에보관한다. 다. 검사지침서는다음과같은내용을포함하여아래의순서로작성한다. 1) 원리 2) 임상적의의 3) 검체의조건 4) 시약의준비사항 5) Calibration 6) 정도관리법 7) 검사방법 8) 계산법 9) 참고값 10) 해석 라. 제조회사에서배부한검사안내문을검사지침서로사용할수없고필요시참고로사용하여야한다. 마. 진단검사의학과전문의는 1) 신규검사의도입, 2) 검사및관련업무의변동, 3) 연 1 회이상, 4) 담당전문의및검사담당자변경등검사지침서의수정이있을때마다검사지침서를검토하고서명하여야한다. 바. 각검사별로서명이있어야한다. 사. 검사시행과정의변동이있는경우에는새로작성하는것보다는변경내용을추적할수있도록수정한다. 이때수정자의서명과일자를기록하며 U/M는해당부분에밑줄을그

6 어변경됨을표시하고담당전문의의확인을받는다. 최종적으로진단검사의학과전문의가확인하여야한다. 아. 중단된검사의검사지침서는최소 2년간보관하며, 검사시작과중단시기가기록되어야한다. 4. 결과보고 가. 혈액검사 UNIT의모든검사결과는참고값이같이보고된다. 단별도보고용지로보고되 는결과중참고값을같이보고할수없는검사의경우 ( 골수검사등 ) 에는환자의임상양 상과다른검사와의일치도등을요약해같이보고하고담당전문의는반드시자세히검 토후에서명하여결과를입증한다. 나. Blood cell morphology는전산을통해보고되는 CBC 결과의참고값으로대체한다. l 진단혈액검사 UNIT에서별도의보고용지 ( 특수보고서포함 ) 로보고되는검사 «Osmotic fragility test «Mixing test «혈액검사 UNIT 참고범위 Slip 검사명 단위 남자 여자 WBC 10 3 / μl RBC 10 6 / μl Hemoglobin g/dl Hematocrit % MCV fl MCH pg MCHC % L20 Platelet 10 3 / μl ESR mm/hr Reticulocyte % Band 호중구 % 2-6 호중구 % 림프구 % 단구 % 호산구 % 1 7 호염구 % 0-2 PT % PT (INR) APTT sec L21 Fibrinogen mg/dl D-dimer ug/ml FEU AT III Activity % Lupus 음성

7 다. Analytical error, random error, highly unusual result의방지 1) 자동 CBC 장비에서검사되는항목은 Analytical error, Random error를방지하기위해각검사별로 AMR을벗어난경우에는즉시 Cellpack DCL로검체를희석하거나, 재검등을통해결과를입증한후에보고할수있다. 2) 결과중 highly unusual result (Hb 1.0 g/dl 이하, 20.0 g/dl 이상, Hct 5.0% 이하, 60% 이상등 ) 는전결과가있으면전송하고신환인경우는재검한후결과가같으면담당간호사와통화하여재검체를요청한다. 보고를원하면 remark에담당간호사이름과통화시간을명시한후전송한다. 3) 다음과같은결과를보일때가능한조치를취하고 Remark에특기사항을입력한다. fragmented WBC, large PLT, PLT 응집, unlysed RBC, WBC Megakaryocytes, Red cell inclusions, Cryoproteins, Circulating mucin very high WBC count, high concentration of large PLT, RBC autoagglutination very high WBC count, severe lipemia, heparin, Hgb certain unusual RBC abnormalities that resist lysing very high WBC count, high concentration of large PLT, MCV autoagglutination, microclots, Rouleaux, Osmotic matrix effects very small erythrocyte and leukocytes, or cell fragments may cause no-fit PLT condition in some cases. Known interferences related to the parameter used for computation Hct Hemolysis, Extreme microcytosis 4) 일반혈액검사 (CBC) 의재검상황별대처법가 ) HBG 가낮아서 CBC 결과자체가분석이안되는경우는 Aspiration sensor를 off하고검사를시행한다.(manual 모드 ) 나 ) WBC 낮아서 WBC Diff 안나온경우검체일반모드 3배검체량을분석하는 Low WBC 모드로검사를시행한다. 다 ) 재검은꼭바코드 reading을하지않고다른장비에서접수번호를입력하여재검시행후결과프린트하여결과비교후전송한다. 결과가비슷하면원결과를전송한다. 라 ) 델타 / 패닉처리결과내역이델타 / 패닉에걸리면반드시재검하여전산의 remark에기록을남긴다. 모든결과를재검할수없으므로아래와같이조치후결과를참조하여전송한다.

8 항목조치사항조치 /Remark RBC Trend 조회, 전결과확인결과이상 : 재검 WBC CBC 중다른검사이상확 인, 전결과확인 결과이상 : 재검 PLT 높아진결과재검, 수혈력확인결과이상 : 재검 PLT 낮아진결과 Slide, 검체 clot 확인 Remark 입력 (clump/ 적당한 ) MCV, MCH, RDW, PDW Trend 조회, 전결과확인 결과이상 : 재검 HBG 높아진결과수혈력, 전결과확인결과이상 : 재검 HBG 낮아진결과수술력, 재검, 전결과확인결과이상 : 재검 MCHC % 재검 재검하여결과가전과같으면그냥 보고하고결과가다르면검체확인등을 절차에따라검사를진행한다. 항목시행방법원인조치사항 Hemolytic plasma 재검검체요청 MCHC 37.0% 이상 MCHC=HGB/H CT*100 ( 장비의이상을확인하여장비의문제가아니라고판단되면전결과와비교한다. 환자의병동, 임상소견을 확인하여타당하다고인정되면결과를전송한다. ) RBC flag:turbidity/hgb Interf?-DCL 대체 먼저 Green tube 에 1 ml 가량덜어서원심분리 슬라이드상에서 RBC 연전인경우 w Lipemic plasma 동량의 DCL를첨가하여검사하고적혈구, Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC 결과를전결과와비교하여입력한다. Remark 입력 -lipemia, abnormal Protein으로인해검사 결과에이상이있습니다.-> 위결과는혈장 교체를하여검사시행한결과입니다. 분 석된결과는신뢰할수없습니다 한냉응집소 37 30분 warning -RBC Agglutination -모든결과수정 Remark 입력 -한냉응집소(Cold Agglutinin) 로인해검사 결과에이상이있습니다.-> 위결과는 37도 에서 30분간 warming 하여검사시행한결 과입니다.

9 마 ) 슬라이드상혈소판응집이보이는경우 (1) Streptomycin 처리한다. 방법은 Streptomycin 20 mg에 EDTA blood 1mL를넣고 vortex mixer에 30초간 mix한후장비에검사한후백혈구수와혈소판수의결과를수정한다. (2) Streptomycin 을처리하여도결과가동일하면혈소판응집이보이는대로 +, ++, +++ 를입력하고 citrate blood로재검할것을 remark에입력한다. (3) PLT clump 기준 (4) 1 + : PLT가 10개에서 20개가뭉쳐있는경우 (5) 2 + : PLT가 20개에서 100개가뭉쳐있는경우 (6) 4 + : PLT가 100개이상뭉쳐있는경우 (7) 혈소판응집이지속적으로보이는환자의경우병동에연락하여 CBC의뢰시 citrate blood를같이채혈하여검사실로보내도록조치하며혈소판수는 citrate blood로검사한결과로입력하며 remark란에 혈소판검사는 citrate tube로처리한결과입니다. 를명시해준다. (8) 기기검사시혈소판수의위감소현상을발견하기위해기기에서 PLT clump flag가있는경우반드시슬라이드를제작하여확인한다. 바 ) Megakaryocyte가말초혈액에존재하는경우장비에서측정된백혈구수와수기로측정된백혈구수를비교하여두검사값의차이가 10% 이내일경우장비에서측정된백혈구수로보고한다. 사 ) 혈소판이 100,000 이하이거나, 800,000 이상인경우 (1) 기계에서위와같은결과가나오면 histogram상에 clump를확인한다. (2) clump sign이있으면슬라이드를제작하여확인하고응집이있는과정과동일하게처리한다. 아 ) 혈소판이 100,000 이하이면서신환인경우슬라이드에서 WBC와혈소판수를관찰하여그수가일치하면그대로보고하고 remark에 Giant PLTs가있음을보고한다. 수가다르다고판단되면슬라이드상에서 Giant PLT는 XN-3번장비에서 PLT-F를선택한후검사시행후결과를수정한다. 자 ) Pseudoleukocytosis 혈소판응집, 거대혈소판또는 unlysed RBC, N-RBC, erronous hemoglobin이나 cryoproteins, circulating mucin등으로인해나올수있으며 histogram과 sign을관찰하고슬라이드로확인한다. 이때백혈구수치에영향이있다고생각되면 PLT-F모드로검사하여보고한다. 차 ) 슬라이드상 N-RBC가 10개이상 XN-Series 장비의경우 CBC검사시 N-RBC가같이측정되므로별도의 NRBC모드로검사할필요가없다. 카 ) 이상적혈구 (1) 적혈구의형태를관찰하여크기, 모양, 염색성등에유의한다. (2) 일반적으로크기와모양, 염색성은입력하지않아도좋으나진단성을나타내는겸상적혈구, 구형표적세포, burr cell, 난원적혈구, Howell-Jolly 소체, Cabot ring 봉입체 basophilic stippling, 말라리아기생충은입력하고 histogram을관찰하고. 담당전문의에게 confirm을받는다. (3) 이상적혈구 ( 깨진적혈구, 소적혈구등 ) 로인해 histogram상에서혈소판수치에영향

10 이있다고생각되면 PLT-F 모드로검사하여보고한다. 6) 다음의결과가 Peripheral blood smear 상에서의심될때는 slide smear를가져가담당전문의확인하고결과를입력한다. 가 ) 강릉아산병원을처음방문한환자의경우 (1) blast가의심되는 cell이하나이상 (2) Atypical lymphocyte가 10 % 이상 (3) 그외 abnormal cell의경우 : Histiocyte, plasma cell, hairy cell, giant platelet가의심되는 cell이보일때나 ) 재발된 leukemia 환자다 ) 외래환자의경우 blast가 30% 가넘는경우라 ) Blast가보고된지한달이상지난후의검사에서다시나온경우 5. Clerical error의방지 가. Delta check과 Panic value check에기록된검사결과는검체이상유무, 수혈여부, 투약여 부등확인하고검사결과를보고한다. 비정상적인결과가나왔을경우재검검체를받 아가능한다른장비로재검후결과보고한다. 혈액검사 UNIT의 Delta value와 Panic value는다음과같다.( ) 검사명 단위 Delta value 유효기간 ( 일 ) Panic value WBC x10³/ul ± RBC x10 6 /ul ± Hb g/dl ± Hct % ± PLT x10³/ul ± Eosinophils /ul ± RET % ± RDW % 0-22 PDW fl 0-30 MCV fl ± MCHC % PT % PT (INR) ± APTT sec ± Fibrinogen mg/dl D-dimer ug/ml FEU 나. 장비의무작위오류 (random error) 를발견하기위하여 MCV, MCH, MCHC를매환자마다관찰해야하며 Delta 및 panic check 프로그램등을활용하여환자결과의 MCV, MCH, MCHC를관찰하고비정상적일경우원인을분석하고해결하여야한다. 특히 MCHC는개인에따른변화폭이작기때문에비정상적인값을보이는경우장비이상여부를확인하여야하는지표로이용될수있다.

11 다. 장비에서자동으로입력되지않는검사는결과관리를선택하여결과를입력한뒤 cross check 시행한후결과판정에서확인전송하면서사무적인오류를방지한다. 6. 결과의수정 가. 결과전송시오류를발견하였을때 ( 전산확인시 ) 또는상당히비정상적인결과를보였을때는그원인을즉시파악하고조치를한뒤담당임상의또는담당간호사에게즉시알려결과에대한상황설명을한후재검을실시후보고한다. 나. 수정된검사결과는원칙적으로통상적인보고일자내에보고하여야한다. ( 매일시행하는검사는당일에보고하여야하며, 검사일이정해진검사는해당검사당일에보고하여야한다 ) 다. 사무적착오나심각한해석오류또는비정상적검사결과등을담당의사에게보고한후결과의오류를의심하는문의가있는경우, 검사실에서문의가있었던검체의검사를시행하고오류의원인을찾아수정을해야하는경우는 U/M, 팀장및담당전문의에게보고담당임상의또는담당간호사에게즉시통보해준다. 라. 각검사담당자는분석된결과와오류의내용을매일전산프로그램 수정결과 error check" 에서분석오차, 사무오차, 기타등으로확인후확정전, 확정후로나누어원인분석을하여매달 U/M, 팀장및담당전문의에게보고한다. 마. 검사실의전산결과도옳은결과로수정후 Remark에수정된결과라고입력한다. 바. 상기의모든사항은이상이발견되면즉시조치를취하고, 기록을남기며이모든과정을적극적으로관리하며책임진다. 사. 수정한결과와함께수정전결과및수정사유를확인할수있어야한다. 아. 연속적으로수정을반복한경우수정된결과와일시등을순서정연하게보고하여야한다. 자. 원래결과와수정결과는함께보관하여야한다. 결과수정된결과내역은 수정결과 Error check 내역에서확인할수있다. 차. 오류의수정 1) 결과보고전가 ) 오류를발견하였을때그원인을즉시파악하고재검등의조치를한뒤 U/M에게보고한다. 나 ) 필요한경우병동에연락하여다시검체를채취한다. 다 ) 분석된결과와오류의내용을담당전문의에게보고한다. 2) 결과보고후가 ) 오류를발견하였을때그원인을즉시파악하고 U/M에게보고한다. 나 ) 필요한경우병동에연락하여다시검체를채취한다. 다 ) 담당전문의에게보고한다. 라 ) 임상적으로중요한결과수정은담당전문의가담당임상의에게연락후결과를수정한다. 마 ) 분석된결과와오류의내용을전산 Remark에기록한다.

12 7. Case 별결과처리유형 가. 검체가바뀐경우병동에전화하여 resample을요청한다. Remark 란 ( 또는부적합검체기록장부 ) 에내용, 수신자, 발신자, 시간등을기록으로남긴다. 만일이미검사가끝난상황이라면결과소거요청서를요청하고결과를소거할수있다. 결과소거요청서는팀장에게보고한다나. 검체가잘못채취된경우 1) Fluid가혼입된경우결과치에이상이발생하므로즉시병동에전화하여 resample을요청한다. Remark 란 ( 또는부적합검체전산입력 ) 에내용, 수신자, 발신자, 시간등을기록으로남긴다. 만일이미검사가끝난상황이라면결과소거요청서를요청하고결과를소거할수있다. 결과소거요청서는팀장및담당전문의에게보고한다 2) Anti coagulant가혼입된경우원칙적으로 Resample 하도록하고만약불가능할경우결과에영향을받지않는항목은검사를실시한다. 다. Hemolysis 검체의처리 1) 일시적으로 hemolysis가일어난경우가 ) Mild 한경우를제외하고는원칙적으로검사를진행하지않는다. 나 ) 다른부서의검체를조회하고함께 resample 을요청한다. 다 ) 병동의요청으로검사를진행해야하는경우에는 remark란에 병동의요청에의해용혈된검체로검사된결과임 을기록한다. 2) 지속적으로 hemolysis가일어나는경우가 ) 병동에연락하여검사여부를결정한다. 나 ) 검사를원하는경우결과란에측정된결과값을입력하고 remark 등록을한다. ( 용혈된검체로검사한결과입니다. 분석된결과는신뢰할수없습니다 ) 다 ) 검사를원하지않는경우즉시접수취소한다. 라. 검체가 milky한경우 1) 검사를진행하고 remark에 Lipemic한검체임을입력한다 (Lipemic한검체입니다. 분석된결과는신뢰할수없습니다.) 2) MCHC의경우 Lipemic한검체의영향이크므로꼭확인하고결과전송한다.

13 8. TAT(Turnaround time) 관리 가. 항목별검사소요시간 1) 입원정규검사 : 검체접수후 8시간이내 2) 응급검사 : 검체접수후 1시간이내 3) 외래진료전검사 : 검체접수후 1시간이내나. 검사소요시간관리 1) 검사소요시간은검체접수에서부터최종결과보고까지의소요시간이다. 2) 응급검사인경우검체접수후 1시간이내보고이지만추가확인과정이있는경우는제외한다. 3) L2135, L2141, L22, BCM, Bonemarrow등과같이매일시행하지않는검사는검사요일에해당검사에대해미완료된것을조회하여누락된것이없도록관리한다. 별도의보고서는작성하지않는다. 4) 업무담당자는 U/M는월1회전산프로그램에서매달입원정규검사, 응급검사, 외래진료전검사에관하여목표 TAT 충족비율 (95%) 을조사하여관리하고결과에따른개선활동을실시한다. 5) 달성률 (%) 가 95% 이상인경우는별도의원인분석을시행하지않고모니터링만시행한다. 6) 목표 TAT 충족비율은다음의방법으로산출한다. 목표 TAT 충족비율 = 일정기간목표 TAT 충족건수 / 일정기간정규시간내검사건수 혈액검사 UNIT 검사는목표 TAT 충족비율 95% 이상을유지하는것을목표로한다. 7) U/M 는항목별검사소요시간통계를검토하여만약지체된경우원인파악및문제를개선할방법을강구하여규정된소요시간안에결과가보고될수있도록조치를취하며, 이를기록으로남기고팀장및담당전문의에게보고한다. 8) 기기 trouble로인한경우자체수리가불가능한기기고장일때는담당자는즉시 U/M에게보고하고기기회사의 A/S 담당자에게연락하여수리완결가능시간을예상하여해당부서및병동에결과보고의지연에대하여사전연락한다. 그내용은장비점검기록부에기록하고팀장에게보고한다. 다. 개선활동관련사항개선활동실시는문제의재발을방지하고, 예방하기위한개선안마련, 개선안적용후효과를주기적으로평가하는일련의과정으로, 기간, 시기에관계없이사유발생시 CQI 형식을적용하여실시한다. 라. 팀장및담당전문의의지시에따라 U/M는팀원과함께 TAT 모니터링결과에따른개선활동을실시할수도있다. 마. 개선활동실시후이를기록으로남긴다.

14 9. Critical value 보고 가. Critical value가나오면검사담당자는반드시 U/M 및담당전문의에게알리고, 즉시반복측정및, 재검을실시하며최종결과를검토후환자치료에책임이있는의료진에게전화와 SMS로즉시알리고, 검사항목, 통화시간, 통화자등의내용을전산 Program 수신자란에기록후, 확인전송하면자동으로 Remark란에해당내용이기록된다. 나. 한번통보된 Critical value는 1주일간유효하다. WBC Hb PLT Diff. count Malaria PT APTT 검사항목 Critical Value < 1,000/uL 또는 > 100,000/uL < 6.0 g/dl < 20,000/uL 또는 > 1,000,000/uL Blast, neoplastic lympho 양성양성 INR 5 이상 300sec 이상 10. 장비관리 가. 검사담당자는사용장비에대해장비 manual에의거하여점검하고관리한다. 매일사용하는아래의검사장비의경우검사장비예방점검표를작성하고, U/M는주 1회, 팀장과담당전문의는월 1회확인한다. 1) XN , 2, 3 2) SP-10 1, 2 3) ACL TOP 4) TEST1 5) VeryfyNow 6) PFA-100 나. 검사장비에부속된자동피펫 system의 carryover 평가 : 6개월에 1회시행한다. 다. 중요하거나, 자주시행하는장비유지방법에대해누구나볼수있도록담당자는장비옆에따로문서를준비한다. 라. 사용장비에심각한이상이있어보수가필요하면 U/M에게보고한뒤의료장비 UNIT에연락하여조처를의뢰하고팀장에게보고한다. 방문한의료장비 UNIT 담당자와상의하여기기회사기술부에연락한다. 이때행해지는모든이상이나조처사항은장비점검표및수리일지에기록하고 U/M는확인하며팀장과담당전문의에게조처사항을보고한다. 모든장비수리일지에대해담당전문의와팀장은월 1회확인하여야한다. 마. 온도관련기기의온도가허용범위를벗어났을경우, 해당장비는사용중지하고냉장고경우장비고장시대체장비로시약및물품을이동한다. 보관하였던시약은사용시정도관리물질로평가후이상이없음을확인하고사용한다. 바. 온도점검표는반드시수기로기록되어야한다.

15 사. 온도점검표에는실제측정된온도와표준온도계와의차이가반영된온도가표시되어야한다. 다만년1회실시한온도계점검에서보정불필요인경우는온도계의값만기록하면된다. 아. 검사담당자는아래의사용비품에대해비품 manual에의거해서정기적으로관리하고각각점검일지를작성하여 U/M, 팀장, 담당전문의의확인을받는다. 1) 현미경 2) 원심분리기 3) 냉장고, 냉동고 4) 화학증기안전상자 5) 초자기구 6) Pipette: Calibration 정확성점검방법은업무지침서의질향상지침서를참고한다. 자. 모든유리용기에용적측정가능과용적측정불가의 sign을부착해야하며파이펫을포함해서깨진것은즉시폐기해야한다. 차. 모든사용장비의장비 manual을작성해야하며담당자는업무가변경되어담당장비가변경되면장비 manual을검토하고서명하며모든장비 manual을검사지침서와동일하게검토하고관리해야한다. 11. 시약관리 가. 시약에대한정도보증을확인하기위해다음의규정을준수한다. 1) 시약이새로들어오면시약의내용, 유효기간을확인후입고일확인할수있게라벨출력하여붙인다. 2) 시약의유효기간을확인하고유효기간이지난것은사용치않는것을원칙으로한다. 단, 유효기간이지난경우라도 Positive and negative control 혹은환자검체로검증한뒤결과가허용범위안에들면 U/M와담당전문의의확인하에 6개월연장하여사용한다. 위의과정을반복하여 12개월까지연장하여사용할수있다. 결과는 U/M, 팀장및담당전문의가이를확인하여승인하고이를기록으로남긴다. 3) 모든시약은같은 lot no. 를가진것끼리만사용하고 kit내남는시약은폐기한다. 4) 시약의사용지침서내용대로보관및저장하며, 추천검사방법대로사용한다. 5) 조제시약의경우에는조제한날짜와유효기간을기록한다. 6) 시약및정도관리물질, calibrator등을조제시반드시 Type 1 등급의 Distilled or deionized water를사용하고, 이때사용되는 Volum Metric pipette 도 A Grad 등급의제품을사용하여야한다. 7) 새로운시약의경우사용하던시약과비교검사 (parallel test) 를수행한후사용한다. 8) 시약을개봉할때는포장지에반드시개봉일을기록한다. 개봉후유효기간이변경되는경우, 개봉후유효기간도개봉일자와함께별도로표시한다. 9) Calibrator의값은쉽게알아볼수있게용기등에표시되어있거나작업대근처에표시되어있어야하며, 그값이기기등에입력된값과일치하여야한다.

16 12. 업무영역별검사업무지침 가. 일반혈액검사 : XN-9000, TEST1 1) 업무내용 일반혈액검사담당자는일반혈액검사코드 (L20) 에수록된검사종목을검사하며그검사 종목과검사실시일은다음과같다. 검사항목참고치검사방법검사일보고목표시간 ( 접수-보고 ) L2001 Routine CBC 정규업무 8시간 L2001E Routine CBC(EM) 24시간 1시간 L2002E CBC(EM) 24시간 1시간 L2011 WBC 4~10 x10 3 / μl Flow Cytometry L2012 RBC M: 4.2~6.3 x10 6 / μl Sheath Flow DC F: 4.0~5.4 x10 6 / μl L2013 Hb M: 13~17 g/ dl F: 12~16 g/ dl SLS-Hemglobin method L2014 Hct M: 39~52 % Sheath Flow DC F: 36~48 % L2081 MCV M: 80~100 fl F: 80~100 fl Sheath Flow DC L2082 MCH M: 27~33 pg F: 26~32 pg SLS-Hemglobin method L2083 MCHC 32~36 % SLS-Hemglobin method L2021 RDW 11.5~14.5 % Sheath Flow DC L2015 PLT 140~400 x10 3 / μl Sheath Flow DC L2085 MPV M: 9.1~12.1 fl F: 8.0~12.6 fl Sheath Flow DC L2084 PCT 0.150~0.320 % Sheath Flow DC L2022 PDW 9.4~15.0 fl Sheath Flow DC L2016 ESR M: 15 mm/hr 이하 적외선법 정규업무 1시간 F: 20 mm/hr 이하 L2017 Eosinophils 50~500/ μl Flow Cytometry 24시간 L2018 Reticulocyte 0.5~2.1 % Flow Cytometry 정규업무 8시간 L2018E Reticulocyte(EM) 24시간 1시간 L2019 WBC diff. count 정규업무 L2020 BCM 정규업무 2) 검체접수가 ) 항응고제가 Potassium EDTA인검체가진단검사의학과접수로부터들어오면응급검체와 Routine 검체를분리하여응급검체를우선검사한다. 나 ) 항응고제가사용된검체 (CBC) 는반드시검사전충분히전도혼합 (manual inversion) 후검사를시행한다. XN-9000 장비내에서도검체혼합 (10회) 이이루어진다. 다 ) 검체의응고, 용혈여부혹은종목별접수 lab No, 환자 ID 등이적절한지확인한다.

17 라 ) Citrated blood : 혈소판응집시혈소판을검사하기위해채혈하며 citrated blood 로는혈 소판만을검사한다. 3) 기기 set-up 가 ) 야간근무자는주간근무자출근전에근무시사용하지않았던장비 (XN , 2, 3) 중나머지 2대를켜서기기의상태를점검한후 QC 규정에의거검사를시행하고기기의이상발견시에는즉시혈액검사 UNIT U/M에게보고한다. 나 ) 시약및물품을검사수기법에맞게준비한다. 다 ) 장비사용전희석액이나용혈제등은사용전에오염등을점검하기위해반드시 Background checking을시행하여이상유무를확인한다. 검사시행후장비에서 WAM 프로그램으로결과를전송한다. 4) 정도관리가 ) 일반혈액검사장비에대해환자검체를검사하기전에매일 1회, 24시간사용장비는 2 회이상, 3가지농도의정도관리물질로정도관리를실시한다. 정도관리물질 (XN-CHECK) 을이용한정도관리를실시하면그결과는장비의정도관리 program에저장되고인터페이스프로그램을통해 WAM 와 OCS에저장된다. 나 ) 이상이발견되면즉시 U/M에게보고해야한다. 다 ) 6개월마다혹은장비의부속품교환등이있을경우 U/M의주관하에 calibrator를이용하여 calibration을한다음 file하여보관하고 calibration factor를변경할경우는반드시담당전문의와상의한후에적용한다. 라 ) WAM 프로그램과장비에내장된정도관리는시약의 lot가바뀔때마다정도관리물질을이용하여검사실허용범위를설정하여야한다. 마 ) 정도관리결과는정도관리를실시할때마다전산에등록시키고 1달에한번출력하여 U/M에게보고하고 U/M은그결과를관리하여월별로팀장및담당전문의에게보고한다음그자료는최소 2년간보관한다. 5) 검체분석가 ) 접수된검체가오면담당자는 rack에꽂아기기에올려놓으면기기가자동적으로검체 barcode를읽어해당검체에등록된검사를수행하여자동으로 host computer에전송되도록한다. 나 ) 기기에서분석한결과는기기에연결된전용컴퓨터 (IPU) 에서분석결과가실제검사한시간별로하나씩조회할수있으며, 결과검토시 Delta/penic, Flag등을검토하여적절하게재검및확인전송한다. 다 ) Host computer로전송된결과는참고값 (reference value) 에준하여허용범위에들고, Flag 가없으면자동으로확인된다. 라 ) 결과내역이 delta check에걸리면일반혈액검사 (CBC) 의재검상황별대처법에따라재검하여전산의 remark에기록을남긴다. 마 ) 특히자동검증이되지않는 flag중 RBC Agglutination ( cold?,wbc RBC MCV HCT MCHC ),Turbidity/HGB interf? ( WBC HB RBC PLT ), Fragment? ( PLT RBC ), PLT clumps? 가확인되었을경우 Warning 하거나 DCL 대체의방법

18 등으로결과확인후전송한다. 바 ) 일반혈액검사의결과내역이검경기준 ( 말초혈액도말제작기준표 ) 에해당하면도말표본이자동으로제작되어백혈구감별계산담당자에게즉시넘겨준다. 사 ) 기계에서검사된백분율과수작업으로검사하는백분율에서다음기준이상의차이가나면장비에서재검하고수작업도재검하여결과를보고하며역시차이가나면다른사람이재검하여수작업결과로보고한다. 재검은가능한다른장비에서검사한다. Ÿ Seg ± 10 %, Lympho ± 10 %, Mono ± 10 % 아 ) Eosinophil count 검사는전혈의 ul당 eosinophil 갯수를말하며전산에서자동으로입력된다. 자 ) 전체적인결과의 pattern recognition을살펴보고비정상적인경우는간섭물질이있는지혹은환자의검체자체가비정상적인검체인지를확인한다. 차 ) 응급으로의뢰된검체는 1시간안에결과분석후확인되어야한다. 카 ) Panic & delta check에걸린결과이거나혹은기타의뢰부서에알려야할때연락이불가능하거나꼭알아야할사항의경우는 U/M에게알리고필요한경우팀장이나담당전문의에게즉시보고하여해결하도록한다. 타 ) 기타결과에이상이발견되면반복검사를실시하고동일한결과를보이면병동에연락하고 U/M에게알리고필요한경우팀장이나담당전문의에게즉시보고하여해결하도록한다. 6) 미입력결과확인가 ) 업무담당자는매일오전 8시 30분에전날결과에대해, 오후 5시 30분에는당일결과에대해하루에두차례미입력결과를화면으로확인한다. 나 ) 미입력확인된사항은즉시그원인을찾아미입력상태를해결해야하고해결되지않은사항에대해서는 U/M에게반드시보고하여즉시해결하도록한다. 다 ) 말초혈액도말 (PB smear, BCM) 이의뢰된검체의결과가 24시간이상지체되어병동으로부터연락이오면담당전문의에게알려주어즉시조치를취하게한다. 7) 기기의 shutdown 가 ) 기기의 shutdown은 back up 장비 (XN , 2, 3 를교대로사용 ) 가준비되어있을때만할수있다. 나 ) 기기장비설명서에수록된방법대로 Shutdown을실시한다.

19 나. 백혈구감별계산 ( Manual WBC Differential Count ) 1) 업무내용일반혈액검사중백혈구감별계산검사담당자는일반혈액검사의자동혈구계산기담당자가검경기준에따른말초혈액도말표본을제작해주면현미경적관찰로백혈구의백분율을계산하여결과를확인시켜주는업무를담당한다. 2) 검체접수가 ) 제작된도말표본을 slide에기록된접수번호, 환자명, 검사일을확인하여번호순서대로준비해둔다. 나 ) 응급검체이거나 histogram에 blast flag가있는것은검사를먼저검사한다. 3) 기기 set-up ( 매일 ) 가 ) 백혈구감별계산담당자는현미경의 centering을실시하여현미경불빛이고르게물체를비추는지확인하고맞지않으면조절해준다. 나 ) Centering이끝나면 cleaning solution (methyl alcohol : ether = 3 : 7) 을이용하여모든 lens를깨끗이닦아준다. 다 ) 거즈를이용하여현미경본체를깨끗이닦는다. 라 ) 현미경에문제가발생하면장비점검기록부에기록하고즉시 U/M에게알려조치할수있게한다. 4) 검체분석가 ) 업무담당자는검사지침에따라현미경적관찰을실시한다. 나 ) 응급으로해결해야할 slides, 예를들어암세포가나오거나비정상적인세포가나오는신환의경우혹은판단이어려운세포등이나오면 U/M에게알리고담당전문의에게확인을받고즉시주치의에게알릴수있도록한다. 비정상적인도말표본은별도로보관, 관리한다. 다 ) 도말표본에서혈소판의심한응집을보이고기계적인계산이 100,000/ul 이하면 Streptomycin 처리와의뢰부서에연락하여 sodium citrate 튜브에다시채혈하도록하여정확한수치를확인한다. 그리고도말표본에서심한응집을보이면소견참조에심한혈소판응집이있음을기록한다. 라 ) 결과중에 RBC Index (MCV, MCH, MCHC, RDW) 가비정상적 (Hb : Hct 1:3 의 balance가맞지않을때 ) 이면재검후 remark 란에확인한다. 마 ) 전산 diff. 화면에서판독이끝나면그결과가기계적인결과와차이가없으면그대로확인시킨다. 바 ) 결과를수정하면그이유와날짜를반드시전산에기록하고의뢰부서에연락해서의뢰부서에서수정된결과를접할때혼돈을피하도록해야한다. 사 ) 판독이끝난 slides는 oil을제거한후적어도 3개월간 slide box에담아서캐비넷에보관한다.

20 5) 미확인결과확인 매일오후 5 시 30 분에화면조회하여해결한다음이상이있을때에는그사항을 U/M 및 담당전문의에게알려주어즉시해결할수있도록한다. 6) 기기의 shutdown 업무가끝나면장비 set-up 때와같은방법으로현미경을점검한후 light 를끄고 lens cleaning solution 으로 oil 을제거한다. 7) 말초혈액도말제작기준및조치사항 Ÿ 자동검증전에기기의아래의 flag 를확인한다. Ÿ 자동검증과정에이용되지않는모든 flag 는수기검토되어야한다. 항목말초혈액도말제작기준조치사항 WBC (/ul) < 2,000 또는 > 50, field screening Hb (g/dl) < field screening Platelet (/ul) < 100K 또는 > 1000K 15 field screening Neutrophil (%) > field screening Neutrophil (#) < 1.0 (ANC 검증용 ) 15 field screening ( 추가 ) Lymphocyte (%) > field screening Monocyte (%) > field screening Eosinophil (%) > field screening Basophil (%) > 5 15 field screening 백혈구백분율 Suspect Flag Abnormal flag 1.. 평일정규시간 : 07:30~16:00 Ÿ 정규시간에 manual diff 시행장비에서 Diff. count가측정 Ÿ WBC(/uL) 500개이하인경우보이는데되지않는경우까지만 count Blast 15 field screening,blast >1 IG Present Left shift, 15 field screening,promyelo, Myelo, Band >1 Atypical lympho, 15 field screening,atypical lympho, >5 Blasts/Abn Lympho, 15 field screening,blast >1 Abn Lympho 15 field screening, Abn Lympho>1 NRBC Present, 15 field screening,nrbc >1 PLT clumps 15 field screening Turbidity/HGB Interf 15 field screening RBC Agglutination 15 field screening Fragment 15 field screening WBC ABN Scattergram 15 field screening 정규시간에 manual diff 시행 2.. 정규시간외 slide 는필요한 slide 만평일오전확인 3.. 휴일 / 야간 ANC 보고방법 1) 휴일 / 야간에의뢰된검체의경우 E-ANC 의결과만전송하며아래조건에해당하는검사결

21 과에는 중간보고 : Manual Slide 확인후 ANC 결과값이변동될수있습니다. Remark 전산으로자동입력되고익일 manual diff 시행후 ->slide 확인후 ANC 최종결과입니다. 라고 Remark 입력하여최종전송한다. 2) 조건 -전결과 BLAST L >1 -전결과 ANC L20ANC <500 -현결과 ANC L20ANC <1000 3) 휴일결과는월요일 12시까지확인, 평일야간결과는오전 12시까지확인한다. 4) 평일 DIFF 담당자는위결과를응급으로처리하여먼저보고할수있도록한다. 5) 휴일 ANC 결과가필요한환자는병동에서연락을주면 manual diff를시행하여 ANC만 Remark에입력하고 ANC 결과값은 ( ) 입니다. 최종결과는정규시간에보고되며경우에따라 ANC 결과값이변동될수있습니다. 입력한다. 다. 혈액응고검사 ( Blood Coagulation ) 1) 업무내용 일반혈액응고검사담당자는 L21 에수록된검사업무를수행하며그종목과검사일은 다음과같다. 검사항목참고치검사방법검사일결과보고 L2101 (L ) Coagulation Battery L2111 PT 70~140 % 매일당일 Turbidimetry 법 L2111E PT(EM) 0.7~1.4 INR L2112 APTT 27.2~38.4 sec L2112E APTT(EM) L2113 Fibrinogen 200~400 mg/ dl PT-drived 법 L2112MX Mixing Test Turbidimetry 법 평일 / 토 익일 오전 L2115 D-dimer < 0.5 μg / ml (FEU) Turbidimetry 법 매일 당일 L2115E D-dimer(EM) L2116 Bleeding Time 1~4 min Duke법 평일 / 토 당일 오전 L2135 AT Ⅲ activity 83~128 % Chromogenic 법 화, 금 검사일 L2141 Lupus anticoagulant Negative Turbidimetry 법 금 검사일 L2151 혈소판약물Aspirin optical aggregometry 평일 / 토 당일 오전 L2152 혈소판약물P2Y12 optical aggregometry 평일 / 토 당일 오전 L2153 PFA-100/Epinephrine sec High shear stress 평일 / 토 당일 오전 L2154 PFA-100/ADP sec High shear stress 평일 / 토오전 당일 그외위탁의뢰검사실시 «Mixing Test: 평일 15시, 토요일 9시까지접수 «혈소판약물Aspirin, P2Y12 : 평일 17시, 토요일 11시까지접수

22 «PFA-100/Epinephrine, ADP : 외래마감까지접수 2) 검체접수 가 ) 병동및외래접수나응급실로접수된 sodium citrate 튜브검체를응급검체와 Routine Hct (%) 검체를분리하여검사한다. 나 ) 검사분석전에 Clot 이있는지원심분리된혈장을눈으로보거나 applicator 로확인해본 다. 응고검사에서 clot 이검출되지않더라도 fibrinogen 이 60 mg/ml 이하인경우는혈장 으로간주하고재검검체를받는다. 다 ) 응고된검체의경우나부적합검체인경우에는검사를실시하지않고부적합검체처 리지침에따른다. 라 ) 모든응고검사는위탁검사를제외하고는당일보고하는것이원칙이지만 17 시이후 접수된 Antithrombin-Ⅲ( 화, 금 ),Lupus( 금 ) 검사는냉동보관후검사시행후결과를보 고한다. 마 ) PT-24 시간, APTT-4 시간다른응고검사 -4 시간이내에검사를시행하여야한다. 혈소판 결핍혈장을분리하면 20 에서는 2 주.-70 에서는 6 개월까지보관가능하다. 따라서 채혈즉시검사를시행하지못하는검사나위탁검사는혈소판결핍혈장으로분리하여 접수일, 접수번호, 검사명을기록하여 70 냉동고에보관한다. 바 ) 혈액응고검사용검체는항응고제와혈액의비율이정확해야하므로튜브에 2.7ml 을 정확하게채혈한것만접수한다. 사 ) Hct > 55% 인경우항응고제의양을조절한다. 검사시행전원심분리한검체를확인하 여장비앞에부착된튜브와비교하여기준선의넘을경우는다음표를이용하여항응 고제를제거한 citrate tube 를해당부서에보내어 2.7mL 을채혈하도록한다. 제거할 양 (ul) Hct (%) 제거할 양 (ul) Hct (%) 제거할 양 (ul) Hct (%) 제거할 양 (ul) Hct (%) 제거할 양 (ul) C = ( )(100-Hct)(V Blood ) C: 튜브에남아있는 citrate 양 V: 튜브에넣는혈액양. 본원검사실의경우 2.7mL (BD vacutaner citrate tube (Ref ) 내항응고제 0.3mL 이들어있으며채혈량은 2.7mL) 참고문헌. CLSI H21-A5. Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays and molecular hemostasis assays; approved guideline-fifth edition. 2008:8-9, 22.

23 아 ) 헤파린치료환자의혈장을이용하여 anti-xa heparin assay에의해헤파린농도를측정하고이를 APTT 값과비교하여헤파린치료농도 ( IumL by anti-xa heparin assay) 에해당하는 APTT 값을제공하도록한다. UF Heparin의 APTT 치료범위설정방법은다음과같다 1. 평가시약 : 1 Anti-Xa 시약 : HemosIL Liquid Heparin 2 APTT 시약 : HemosIL SynthASil 3 PT 시약 : HemosIL RecombiPlasTin 2G 5. 평가방법 : 가 ) 헤파린치료환자의검체를 APTT와 direct Heparin 측정법으로헤파린농도를동시에측정한다. 나 ) 헤파린 U/mL의농도의반응커브를그려계산한다. (ex vivo method라함 ) 6. 시행시기가 ) 새로운장비나시약을사용하기전에는 ex vivo/heparin Anti-Xa 검사를이용하여적절한치료범위를설정한다나 ) 그후같은시약과같은장비를사용할때새 lot의시약과기존 lot의시약으로검체비교를한다. 7. 설정전검체채취가 ) 검사와관련된검체채취법참고한다. 나 ) 헤파린투여한반대쪽팔에서검체채취한다. 다 ) 1시간이내에원심분리를시행한다. 라 ) Platelet poor (10 x 109platelets/L) 마 ) 4시간이내에검사완료또는 polypropylene tube에동결, 성에제거기능이없는냉동고사용한다. 바 ) 헤파린만을투여받은환자에게서검체를얻는다. 사 ) 헤파린투여후최소 4시간이후에검체채취한다. 아 ) Normal PT : INR < 1.3 자 ) 최소 30개이상의검체차 ) 1명의환자에게서 2개를넘게검체를얻으면안된다. 8. 검사시행방법가 ) APTT와 anti-xa 검사실시한다. 동결한검체일경우, 해동후 APTT를다시검사한다. 나 ) 회귀분석을사용하여헤파린농도 vs. APTT 차트를만든다. 다 ) 헤파린 U/mL에일치하는 APTT 치료범위를계산한다. 3) 기기 set-up 가 ) 업무담당자는업무시작전시약과전근무자가시행한정도관리결과를확인고기기를점검한다. 나 ) 검사수기법에따라시약및물품을준비한다. 다 ) 만일기기의이상이있거나정도관리에이상이생기면장비점검표에기록하고반드시혈액검사 UNIT U/M에게즉시알린후함께해결하도록한다.

24 4) 정도관리가 ) 업무담당자는 Low, High, Normal control을매일 8시간마다정도관리를실시한다. 결과지는 2년간보관한다. 나 ) 업무담당자는정도관리결과가이상을보이면즉시혈액검사 UNIT U/M에게알려즉시 corrective action을취할수있도록한다. 5) 검체분석가 ) Set 코드별접수현황에나열된검체를가져와검사지침에따라검사를실시한다. 나 ) 분석한결과를 host computer에입력시킨다. 다 ) 입력된결과는 host의결과내역으로입력되면서 delta / panic check가된다. 라 ) 이상결과는반복검사를반드시실시하여 panic check인경우는전화로의뢰부서에연락하여 computer의 remark에기록을남기고재검한기록도남긴다. 마 ) 응급검체는접수후 1시간안에결과가보고되어야한다. 바 ) 분석이끝난검체는냉장고에최소 1주간보관한다. 사 ) 결과보고시참고사항 검사종목 측정가능범위 결과 결과보고방법 Remark PT 8-320sec 8초미만 320초초과 PT: 측정가능시간 8초 (181.0%, INR 0.73) 이내에응고되었습니다. PT: 측정가능시간 320초 (2.3%, INR 24.58) 까지응고가이루어지지않았습니다. APTT sec 16초미만 400초초과 APTT: 측정가능시간 16.0초이내에응고되었습니다. APTT: 측정가능시간 400.0초까지응고가이루어지지않았습니다. 60 미만 Fibrinogen: 현재본원검사방법에서측정가능범위최저값 60mg/ dl미만입니다. Fibrinogen mg/ dl 700 초과 Fibrinogen 결과값이측정가능범위최고값 700 mg/ dl넘는결과로써오차가있을수있습니다. D-dimer ug/ml FEU P a n i c 하한 0.30 P a n i c 상한 D-Dimer: 측정가능범위최저값 0.30ug/ml(FEU) 미만입니다. D-Dimer: 측정가능범위최고값 138ug/ml 초과하였습니다.( 희석하지않음 ) AT lll 10~150% 10 미만 AT lll: 측정가능범위최저값 10% 미만입니다. 150 초과 AT lll: 측정가능범위최고값 150% 초과하였습니다.(AMR 검증후최고값변경 )

25 6) 미입력결과확인 업무담당자는매일오전 8 시 30 분에전날결과에대해, 오후 5 시 30 분에는당일결과에 대해하루에두차례미입력결과를화면으로확인한다. 7) 기기의 shutdown 업무담당자는장비 ACL-TOP 장비설명서대로 shutdown 을실시한다. 라. 특수혈액검사 ( Special Hematology ) 1) 업무내용 업무담당자는특수혈액검사로다음과같은코드에등록된검사업무를수행한다. 검사항목 참고값 검사방법 검사일 결과보고 L2211 Osmotic fragility test Begin: 0.4~0.45% 평일 2일 L2212 Osmotic fragility test Complete: 0.3~0.35% after 24 hr incubation L2217 NBT 30% 이상 L2218 Heinz body Negative L2219 LE cell test Negative L2221 Apt test L2230 Eosinophil secretion Negative 검사수기참조 예약 2일 L2231 Tzank smear Negative L2243 Cytomegalic inclusion CSF Negative L2232 Stool diff. count Negative 평일 / 토오전 당일 L2241 Malaria Negative 당일평일 L2242 Filaria Negative 2) 검체접수가 ) 업무담당자는검사의뢰가오면담당전문의와상의하여환자와 control 대상자가검사전에주의할사항을미리알려주어야하며특수검사업무의중복을피하여검사일을예약하여의뢰과에알려준다. 나 ) 각종목별로기록된수기법에준하여검체를접수한다. 3) 기기 set-up 가 ) 검체가접수되면특수혈액업무수기법에따라장비를 set-up 한다. ( photometer, 현미경등 ). 나 ) Buffer와 waste bottle을점검하고검사수기법에따라시약과물품을준비한다. 다 ) 기기의이상이발견되면 U/M에게즉시알린다. 4) 정도관리 가 ) 각각의검사마다수기법에준하는 control 을세워검사한다.

26 나 ) 정도관리물질이나기기에이상이발견되면즉시 U/M 에게알린다. 다 ) 장비가허용범위에들면검사를시작한다. 5) 검체분석가 ) 특수혈액검사에속하는검사종목은수기법에따라검사하고이상이있으면혈액검사 UNIT U/M나담당전문의에게보고하여상의한다음시행한다. 나 ) 결과의확인은담당전문의가별도로 report하며담당자는접수상황에대해확인처리를해야한다. 다 ) 환자의결과는전산으로입력하고결과지는담당자가보관한다. 6) 결과지출력담당전문의가검사종목에따라보고서를만들고출력하여영구보관한다. 7) 기기의 shutdown 사용법에따라 shutdown 시키고장비점검표에기록하고이상이발견되면혈액검사 UNIT U/M 에게즉시알린다. 8) 기타 업무담당자는업무가끝난후진행상황에대하여 U/M 에게보고한다. 마. 특수염색 ( Special Stain ) 1) 업무내용 특수염색업무담당자는특수염색코드 (L23) 에수록된검사업무를수행하며그종목과검 사일은다음과같다. 검사항목 검사방법 검사일 결과보고 L2311 Iron stain Prussian blue법 L2313 Peroxidase stain O-Toluidine법 골수검사 L2314 NSE(nonspecific esterase) stain α-naphthyl-acetate esterase(anae) 예약 보고일 L2315 SBB(Sudan back B) stain Sheehan & Storey법 1) 검체접수가 ) 병동또는담당전문의로부터 special stain 의뢰를받는다. 나 ) Barcode 접수상황을확인하고필요한 slide와시약, 재료를준비하여검사수기법에따라검사를실시한다. 2) 기기 set-up 검사에필요한기기를미리준비하여놓는다. 3) 정도관리

27 매검사시 negative 또는 positive control slide 를선정하여함께실시하고환자의표본과함 께보관한다. 4) 검체분석가 ) 표본 ( 골수도말, cytospin 등 ) 제작이끝나면특수혈액수기법에따라검사를실시하며염색정도를확인하고잘못되었으면재염색을실시하여봉입한다. 나 ) 골수검사에서 leukemia가의심되는경우 peroxidase stain, NSE(non-specific esterase) stain, PAS stain ( 병리과 ) 을기본적으로모두시행하고나머지항목은필요시추가할수있다. 다 ) 골수검사도말의 Iron stain은기본적으로시행한다. 5) 결과지출력가 ) 골수검사의경우담당전문의는골수검사보고서에특수염색결과를기술한다. 나 ) Cytospin의경우담당전문의는 cytospin 결과 remark 란에특수염색결과를기술한다. 다 ) 담당자는접수된검사에대해화면상으로 < 결과확인 > 을시켜야한다. 6) 기타 업무담당자는업무가끝난후업무진행상황이나문제점등에대하여혈액검사 UNIT U/M 에게수시로보고한다. 바. 골수검사 ( Bone Marrow Aspiration & Biopsy ) 1) 업무내용 골수검사업무담당자는골수검사코드 (L24) 에수록된검사업무를수행하며그종목과검 사일은다음과같다. L2411 L2413 검사항목 검사방법 검사일 결과보고 BM exam Illiois needle 예약 1주일 Jamshidi needle BM consultation 2) 검체접수가 ) 골수검사는원활한검사업무를위해예약제로시행되며, 불가피하게당일검사요청이있을경우 U/M는담당전문의와상의하여업무상문제가없을경우당일검사를시행하도록한다. 나 ) 골수검사의예약및당일검사가있을경우담당자는 U/M와상의하여 Bone marrow schedule에환자이름, 등록번호, 병동, 예약날짜, 검사시간, 통화자등을기입한다. 다 ) 검체의뒤바뀜을방지하기위하여골수검사시행전에도말표본과검체튜브에접수번호, 환자이름, 날짜등을기록하여준비한다. 염색이완료되어판독실에들어갈때는출력된라벨을슬라이드에기록된정보를확인하면서붙인다. 라 ) 예약된환자의골수검사가실시되면분자유전검사혹은 leukemia marker 검사를의뢰

28 할경우는 EDTA tube 1개 (2mL) 를받고, AFB culture 또는염색체검사를의뢰할경우는 heparin tube 1개 (3mL) 를더받아검체에환자의 ID와이름을기록하여놓는다. 마 ) heparin은실온보관후위탁검사를의뢰한다. 바 ) EDTA에받은검체는위탁의뢰결정이나기전까지 viability를위해냉장고에보관한다. 사 ) 도말슬라이드는항응고제나고정액이섞이지않은상태에서 direct로슬라이드를제작하고가능한한 20장이상을 particle이보이고 clot되지않은것으로준비한다. 환자의이름, 병동, 검사부위 ( 좌 / 우 ), 접수번호를정확하게기록하여준비한다. 아 ) 골수염색체검사또는분자유전검사를의뢰할경우유전자검사의뢰서를반드시지참하여수탁기관에의뢰한다. 자 ) L2413 BM consultation는외부에서제작된슬라이드를평가할때의뢰되며골수의뢰서와슬라이드를받아판독한다. 3) 기기 set-up 외래, 병동에서는 Bone marrow aspiration & biopsy set 를미리준비하여놓도록담당자가 연락해둔다. 4) 정도관리 없음 5) 검사준비가 ) Bone marrow biopsy set. (1) Bone marrow aspiration needle (Illinois needle) with stylet (2) Bone marrow biopsy needle (Jamshidi needle) with stylet & probe (3) Forceps, 구멍방포, 24 gauge long needle 나 ) 소독과마취에필요한준비물. 요오드솜, 히비탄솜, 2% lidocaine, syringe (10ml, 6개 ), gloves (3개), 거즈 ( 충분히 ), 반창고, sand bag, 11번 blade 다 ) 세균배양용배지일반세균 : BacT/ALERT FA(aerobic) 및 BacT/ALERT FN(anaerobic) 배지에각각 1 ml의검체를무균조작하여접종하고의심되는균주에따라서배지를준비한다. 라 ) Slides 및검체보관용용기 (1) Slide box with iron-free slides (1 box) (2) BM biopsy용고정액이담긴튜브 (10% formalin) (3) EDTA 튜브 (Immunophenotyping 또는분자유전검사 ), Heparin 튜브 (AFB culture 또는염색체검사 ) 6) 검사방법가 ) 준비단계 (1) 주치의는 Order를 OCS에입력후상병명및추정진단이기록된진료의뢰서 ( 타과의뢰서 ) 를작성하여진단검사의학과에전화로예약한다.

29 (2) 주치의는골수검사동의서를받고 'Bone Marrow Study Information Sheet' 에병력, 임상소견, 진단명, 검사의뢰이유, CBC 검사결과등을자세히기록하고모든준비가완료되면환자에게충분히골수검사과정을설명해주어협조가잘되도록한다. (3) 정확한환자확인을위해환자이름, 등록번호, 생년월일중두가지이상의정보를확인한다. 입원환자의경우손목밴드와비교하여확인할수있다. (4) 병원손위생수행지침에따라손위생을수행한다. (5) 천자부위가후장골능 (posterior iliac crest) 인경우환자를옆으로눕게하고등을굽혀무릎을약간구부리게한다. (6) 천자지점을찾아표시를한후 glove를끼고요오드와알코올로비교적넓게소독하고천자지점만노출되도록구멍방포를덮는다. 나 ) 마취 24 gauge long needle을사용하여 2% lidocaine으로피부와피하조직을마취한후천자와생검에필요한면적 ( 직경 2cm) 의골막까지마취한다. 다 ) 천자 (1) Bone marrow aspiration needle을 stylet이잠겨진상태에서수직으로세우고넣는다. Needle이뼈에닿았을때좌우로돌려가면서적당히힘을가한다. (2) Needle이골수에들어가면갑자기저항이감소한다. 이때 stylet을빼고 syringe를연결하여강하게흡인하여 0.2 ml의골수가나오도록한다. 많은양이흡인되면 sinus blood 로희석되어세포의백분율이원래의골수와다르게된다. 만일한번의시도에서골수가흡인되지않으면 stylet을끼우고깊이 aspiration needle을넣거나위치를조금바꾸어실시한다. (3) 골수가흡인된 syringe와 aspiration needle을같이빼서 aspiration needle을오염시키지않으면서담당자가도말을만들수있도록 syringe를넘겨준다. 담당자는골수가 dilution되었는지, clot되었는지등의정보를재빠르게알려준후 iron-free slide를이용해최소한 10장이상을만들어야한다. Aspiration needle과 stylet은무균 tray에두었다가생검이끝난후필요시다시천자에사용한다. 라 ) 생검 (1) Bone marrow biopsy needle을 stylet이잠긴상태로천자할때만들어진피부구멍을통하여넣는다. 천자한부위의골막에서 1cm 떨어진곳에서 anterior iliac prominence를향하여수직으로천천히좌우로돌려가면서넣는다. 저항이갑자기줄어들면바늘이골수에들어간것이므로 stylet를빼고 biopsy needle을천천히좌우로돌려가며넣는다. 약 1.5cm 이상들어갔다고생각되면 biopsy needle을한번돌려서조직을끊어내고 biopsy needle을뺀다. (2) Probe를 biopsy needle의하단으로부터집어넣어조직을꺼내어담당자에게주면담당자는골수조직여부를확인후골수조직이파괴되지않도록부드러운조작으로 slide에 touch print를 3-4 장만든후 10% formalin이든튜브에넣어고정한다. 생검의길이가최소한 1cm를넘게한다. 마 ) Immunophenotype, 분자유전검사, 세균배양을위한골수채취 (1) 생검위치에다시 stylet을끼운 bone marrow aspiration needle을집어넣고 stylet을뺀후 syringe를연결하여흡인한후 aseptic하게 syringe 내의골수를 heparin 튜브에 3 ml, EDTA 튜브에 2 ml씩담는다. 외부검사의뢰전 EDTA 튜브 ( 분자유전검사또는

30 immunophenotyping용 ) 는냉장보관, heparin 튜브 ( 염색체검사용 ) 는실온보관한다. (2) 일반세균배양시는 2~3 ml의골수를흡인하여혈액배양병에각각 1ml 이상접종한다. 바 ) 사후처리천자위치에 gauze를몇장포개어덮고반창고로고정한후 sand bag을대고 1시간이상침상에서안정토록한다. 7) 결과지출력 담당전문의가판독후결과를전산보고하며결과지는 1 부출력하여도말, 파라핀블록과 함께영구보관한다. 사. 체액검사 ( Body Fluid Examination ) 1) 업무내용 업무담당자는체액검사, 코드 L25에수록된검사업무를수행하며그종목과검사일은 다음과같다. 검사항목 참고값 검사방법 검사일 결과보고 L25021E CSF analysis L25022E Pleural fluid analysis L25023E Ascitic fluid analysis 육안관찰 L25024E Joint fluid analysis Cytospin L25025E Others fluid analysis Wright stain 매일당일 L25026E BAL fluid analysis L25027E Pericardial Fluid Analysis L2514 Mucin clot of joint Good L2515 Microscopy of joint Joint fluid Crystal Negative Bacteria Negative L2516(1-7) Cytospin 평일 익일 L2517(1-6) ph 매일 당일 2) 검체접수가 ) 병동및외래접수, 응급실로부터검체를접수한다. 나 ) 결과확인화면에서검체의종류, lab. No. 및이름등을확인한다. 다 ) 응고된검체는원칙상검사를시행하지않으며부득이하게검사를실시할경우에는 담당의사와상의후 remark란에응고된검체로넣고검사한다. 라 ) Pus인경우도 remark란에 pus로기록하고검사한다. 마 ) Reddish 한검체의 PH,SG 측정이불가능할경우 remark란에기록한다. 바 ) 모든 CSF 검체는유핵세포감별계산까지응급으로처리한다. 3) 기기 set - up ( 매일 )

31 가 ) 현미경의 centering 을점검한후 lens cleaning solution 으로세척한다. 나 ) Hemacytometer 를거즈를이용하여깨끗이닦고희석액의 background check 를실시한 다음장부에기록한다. 4) 정도관리 가 ) 업무담당자는검체를희석할경우 body fluid 희석액 (0.9% saline) 의상태를육안으로 확인하고혼탁하거나침전물이보이면새로운희석액으로교환한다. 나 ) 업무담당자는증류수 (1.000±0.0005) 와 5% NaCl ( , 주1회 ) 을이용하여 refractometer를점검한다음장부에기록한다. 다 ) 체액검사검사자간비교를시행한다. 5) 검체분석가 ) 접수현황에나열된검체를가져와검사수기법에따라검사를실시한다. 나 ) 수기검사로분석한결과를 host computer에입력시키고부분확인시킨다. 다 ) RBC는직접혹은희석하여계산한다. 라 ) WBC가 10 /ul 이하인검체는감별계산을하지않고보고하며, 그이상인경우는 cytocentrifuge를이용한도말표본을만들어감별계산하여보고한다. 마 ) 감별계산결과비정상적인세포 (Atypical cell, Malignant cell) 가발견되면담당전문의와상의하여결과를확인한다. 특히 Malignant cell이의심되면병리과결과와비교검토하여결과를보고한다. 바 ) 혈구용계산판을이용할때다른세포로부터적혈구를구분하기위한방법으로 New methylene blue 염색을사용한다. New Methylene blue 염색에서모든세포가 blue-purple 로염색되나핵과세포질간에뚜렷한차이가관찰되므로다른세포로부터적혈구를구분할수있다. 사 ) 응고되거나찌꺼기가있는체액검체의세포수산정에대한결과보고시정확한결과를산출하기어렵다는사항을보고한다. 아 ) 체액도말표본은재검토를위해보관한다. 자 ) 혈구용계산판을이용하여체액세포수를산정시두개의 chamber에서산정한다. 차 ) 검사가끝난검체는 7일간냉장보관한뒤폐기한다. 6) 결과지출력 결과지출력은없으며전산화면에서확인전송한다. 7) 미입력결과확인 매일오전 8:30 시에전일결과에대해, 오후 5:30 시에당일결과에대해확인한다. 판독이 어렵거나미해결된사항은담당전문의에게알린다. 8) 기타 업무담당자는다음업무인계자에게장비및시약의상태, 미확인및미입력결과목록, 그리고이상결과등에대하여반드시인계한다.

32 13. 위탁의뢰검사의처리 가. 업무내용 진단혈액검사실에서는검사건수가적고검사의효율적인운영이어려운경우에한해외 부에의뢰한다. 나. 위탁방법 1) 위탁검사가의뢰되면검체를접수후에 < 검체접수 > 화면에서검사종목을확인하고 Sample을분리한후위탁장부를 2매출력한다. 2) 혈장또는혈청을위탁용검체용기에옮긴후밀봉하고이름, 날짜, 검사명등이있는 Label을붙여서검사에따라냉장고또는냉동고에보관후당일중으로넘긴다. 3) 당일중으로위탁기관에보낼수없을경우는혈장또는혈청을분리하여 Labeling하여검사항목에따라냉장혹은냉동보관한다. 다. 결과보고및결과지관리 1) 위탁검사결과지가도착하면담당자는결과를입력하고입력된결과를다른검사자가 cross checking 한다. 2) 위탁검사를시행하는기관의정도관리자료를받아매달 U/M, 팀장및담당전문의의결제를받는다. 3) 위탁기관 ( 위탁기관의주소, 전화번호 ) 등을 remark란에기록하며결과지는위탁검사보관소에전산입력된결과는 1년그렇지않는결과는 2년동안보관한다.

33 라. 검사종목 코드검사항목검체 * 검체 보관 검사방법 검사일 / 소요일 L2023 ZPP E,5ml 냉장 Hematofluorometry 모아서 /15일 L2114 FDP Turbidimetry 매일 /1일 L2117 Thrombin time Clotting assay 매일 /1일 L2118 Protein C Activity Chromogenic 수 /1일 L2118AG Protein C Antigen EIA 매일 ( 수제외 )/4일 L2119 Protein S Activity Clotting assay 수 /1일 L2119AG Total Protein S Antigen EIA L2119FA Free Protein S Antigen ELISA 매일 ( 수제외 )/4일 L2102 Factor assay ( 외인계 ) L2121 Factor Ⅱ L2122 Factor Ⅴ L2123 Factor Ⅶ L2124 Factor Ⅹ L2103 Factor assay ( 내인계 ) C,2.7ml 동결 L2126 Factor Ⅷ Turbidimetry 월, 목 /1일 L2127 Factor Ⅸ L2128 Factor Ⅺ L2129 Factor Ⅻ L2131 Factor Ab Ⅷ L2132 Factor Ab Ⅸ L2133 α₂- Antiplasmin 합성기질법 월, 목 /20일 L2134 Plasminogen Colorimetry 모아서 /20 일 L2137 vwf:ag assay ELISA 매일 /10일 L2138 vwf(ristocetin cofactor) 고정혈소판응집법 매일 ( 즉시분리후동결 )/15일 L2139 Anticardiolipin Ab, IgG L2140 Anticardiolipin Ab, IgM S,0.5ml 냉장 EIA 월 /1일 L2143 PAI ELISA 격주수 /15일 L Anti-beta2 GPI IgG ELISA 매일 /20일 S,3ml 동결 L Anti-beta2 GPI IgM ELISA 매일 /20일 L2145 ADAMTS-13 activity Immunoblotting 월, 화, 수, 목 /30일 L2216 Fetal hemoglobin E,3ml 냉장 HPLC 매일 L2220 LAP score Slide 3장 실온 Kaplow's 매일 /7일 L2223 PNH study E,3ml 냉장 Flow cytometry 매일 /7일 L2233 G-6-PD E,3ml 냉장 Colorimetry 수 /15일 * E: EDTA blood, C: Citrated blood, S: Serum. 마. 위탁기관 응고검사, 혈액검사 : seegen