07. 이성욱(09-131).hwp

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다영 양
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1 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 증례 뇌종양의증상발현으로진단된경화형간세포암 1 예 동아대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 김상옥 1 백희경 1 김도경 1 신봉철 1 정진숙 2 한상영 1 이성욱 1 A case of brain metastasis from scirrhous type hepatocellular carcinoma Sang Ock Kim, M.D. 1, Hee Kyung Baek, M.D. 1, Do Kyong Kim, M.D. 1, Bong Chul Shin, M.D. 1, Jin Sook Jeong, M.D. 2, Sang Young Han, M.D. 1, and Sung Wook Lee, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies worldwide, especially in far eastern countries. Extrahepatic metastases develop in 64% of patients with HCC. Lung, regional lymph node, bone, and adrenal gland are common sites of HCC metastasis, while metastases to the brain and skull are rare. Recently, the survival rate of HCC has increased with the development of new treatment modalities, and this has led to a higher frequency of HCC brain metastasis. However, no reports have mentioned the relationship between the subtype of HCC and clinical course. We report a case of scirrhous type HCC, presenting with the manifestations of an intracranial mass lesion with no symptoms or signs suggestive of HCC. We excised the intracranial metastatic mass and then treated the patient with palliative chemotherapy and radiotherapy. The patient survived for over 10 months. (Korean J Med 77:S1142-S1147, 2009) Key Words: Carcinoma, hepatocellular; Neoplasm; Metastasis; Brain cancer; Carcinoma, scirrhous 서론간세포암은현재아시아에서발생빈도가매우높은암으로알려져있으며, 유럽및미국에서도점점발생빈도가증가하고있는암으로전세계적으로일년에 626,000명이상이새롭게진단되고있다 1). 암사망률은전세계적으로는폐암과위암에이어세번째, 우리나라에서는폐암에이어두번째이며, 5년생존율은남자 11.8%, 여자 13.3% 로불량한예후를보인다 2). 원발성간암에서의원격전이는약 64% 로보고되어있으며, 흔히침범되는기관으로폐, 주위림프절, 신장, 뼈, 부신등이다 3-5). 하지만두개내전이는 0.2~2.2% 로드물며 6), 간세포암진단후경과관찰중발견되는두개내전이는그기간이약 2개월에서 54개월로보고되고있다 7). 진단후평균생존기간은약 3개월이며, 간부전보다는신경학적인원인으로사망하는경우가더많다 7). 경화형 (scirrhous) 간세포암은조직학적으로미만성섬유화를특징으로하는간세포암의아형으로일반적으로그발생률은 0.2~4.2% 이다 8,9). 이는일반적인형태의간세포암보다임상적예후가좋은것으로알려져있는데 10), 현재까지보고되었던뇌로전이된간세포암의경우에있어영상의학 Received: Accepted: Correspondence to Sung Wook Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Dong-A Universitiy College of Medicine, 1 3-ga, Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan , Korea sunglee@dau.ac.kr - S

Other small metastatic lesions are seen in the parietal area (B). A Figure 2.

2 - Sang Ock Kim, et al. Brain metastasis form scirrous type hepatocellular carcinoma - A B Figure 1. Initial magnetic resonance imaging (MRI) images of the brain mass show a large inhomogeneously enhanced mass in the vertex that has spread to the skull and intracranial and extracranial areas (A). Other small metastatic lesions are seen in the parietal area (B). A Figure 2. Abdominal computed tomography (CT) shows a 6 5-cm mass involving segment 2/3 that shows peripheral rim-like enhancement in both the arterial (A) and portal (B) phases. The mass is consistent with the scirrhous type of HCC. B 적또는조직학적으로경화형간세포암의형태를보여준경우는없었다. 본원에서는최근만성 B형간염을진단받았으나이에대한특별한증상이없었던환자에서신경학적인증상으로뇌전이병변이먼저진단된후경화형간세포암이확인된임상예에서초기뇌전이부위절제술을통해 10개월이상의높은생존율을경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 53세남자주소 : 두통현병력 : 약 1개월전부터허리통증이있어오던자로, 특별한치료없이지내던중내원 1주전부터두통이지속되어 본원내원하였다. 과거력 : 환자는 1개월전만성 B형간염진단을받았으며, 특별한치료는받지않았다. 신체검사소견 : 내원당시의식은명료하였으며, 혈압은 100/70 mmhg, 맥박은 84회 / 분, 호흡수는 20회 / 분, 체온은 36.8 였다. 검사소견 : 내원시시행한일반혈액검사에서백혈구 7,700/uL, 혈색소 14.8 g/dl, 혈소판 168,000/uL이었다. 간기능검사에서알부민 4.4 g/dl, 총빌리루빈 0.6 mg/dl, 직접빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 66 IU/L ( 정상 :10~35), ALT 54 IU/L ( 정상 :0~35), ALP 603 IU/L ( 정상 :104~338) 이었으며, 신기능검사에서 BUN 7 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl, 혈액응고검사에서프로트롬빈시간 (INR) 은 1.02였다. HBsAg 양성 - S

- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 - A B C Figure 3. Photomicrograph of the brain metastasis shows an ill-defined trabecular pattern and fibrotic change with diffuse inflammatory cell infiltration.

Photomicrograph of the primary hepatocellular carcinoma shows irregular cords and a trabecular pattern with fibrosis, compatible with scirrhous type HCC (A).

3 - 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 A B C Figure 3. Photomicrograph of the brain metastasis shows an ill-defined trabecular pattern and fibrotic change with diffuse inflammatory cell infiltration. The tumor cells have pleomorphic nuclei and the cytoplasm is stained by eosin (A). These cells are also positive for CK19 (B) and C-kit (C). A B C Figure 4. Photomicrograph of the primary hepatocellular carcinoma shows irregular cords and a trabecular pattern with fibrosis, compatible with scirrhous type HCC (A). These cells are also positive for CK19 (B) and C-kit (C). Anti-HBs 음성이었고, 혈청 AFP는 ng/ml ( 정상 : 0~15), PIVKA-II는 29 mau/ml ( 정상 : <40), HBV PCR 정량검사는 <0.5 pg/ml이었다. 혈청전해질검사및소변검사는정상이었으며, Child-Pugh 분류 A였다. 영상검사소견 : 내원시시행한두부자기공명영상소견에서마루점부위에두개골과두개내외로진행하는양상의불균질한 6 4 cm 크기의종괴 ( 그림 1A) 와양쪽마루뼈에다발성의작은종괴들이관찰되었다 ( 그림 1B). 전이성뇌종양소견하복부초음파및컴퓨터단층촬영검사를시행한결과간경변과함께 S2/3 부위에 6 4 cm 크기의간세포암소견이함께관찰되었다 ( 그림 2A, 2B). 전신뼈스캔검사결과두개골의마루점부위와엉치뼈부위에전이소견이관찰되었다. 병리조직학적소견 : 환자의뇌및두피에서절제한조직소견에서악성세포들이코드혹은주를이루며, 이들사이에 미만성으로염증을동반한섬유화가관찰되었다. 종양세포는핵이다형성을띠며세포질이에오진에잘염색이되는조직소견이보였다 ( 그림 3A). 초음파유도하시행한간조직생검소견은종양세포가불규칙한두께의주혹은띠를형성하며사이에미만성섬유화를동반하고있어경화형간세포암을시사하였다 ( 그림 4A). 간생검조직소견과뇌및두피에서절제한조직의소견은유사하며, 면역조직화학적염색결과일치하는소견보여간세포암의뇌전이로진단하였다. 이들종양은일반적인간세포암과는달리 CK 19 및 C-kit 항체에양성반응 ( 그림 3B, 3C, 4B, 4C) 을나타내어분화가미성숙함을나타내었다. 치료및경과 : 환자는증상을동반하고있으며뇌로전이된종괴크기가매우컸기때문에먼저수술적치료를통해전이부종괴를제거하기로하였고, 진단 9일째전이부절제술을시행하였다 ( 그림 5). 수술이후엉치뼈부위의전이부에대해선총 4,500 rad의 - S

- 김상옥외 6 인. 뇌종양으로부터진단된경화형간세포암 - A B Figure 5. Brain MRI images after removing the brain mass from the vertex area (A), although the small lesions in the parietal area remain in the enhanced scan (B).

4 - 김상옥외 6 인. 뇌종양으로부터진단된경화형간세포암 - A B Figure 5. Brain MRI images after removing the brain mass from the vertex area (A), although the small lesions in the parietal area remain in the enhanced scan (B). 방사선치료를시행하였으며, 두경부에도총 3,000 rad (300 rad 10회 ) 의방사선치료를시행하였다. 이후간세포암에대한전신항암약물치료를시행하였으며, 5-FU (1,000 mg/m 2 ) 5일간정주, cisplatin (60 mg/m 2 ) 첫날하루정주하는요법으로 3주기시행하였다. 환자는항암약물치료에대한부작용은없었으나치료후시행한복부컴퓨터단층촬영및두부자기공명영상에서병변은지속적으로진행하는양상을보였다. 다른항암약물요법을고려하였으나환자전신상태의악화및치료반응의불확실성으로이전항암약물요법으로고식적치료만하기로하였다. 한차례의항암약물치료를더시행한이후환자전신상태불량및신경학적증상의악화로항암약물치료를중단하고보존적치료만시행하였다. 진단후약 10개월째두통및경련증상악화소견보여두경부단층촬영시행한결과두개내다발성전이부위의악화소견이보였다. 이후환자는의식저하를동반한호흡부전이진행되어기관삽관후신경계중환자실에서가망없는퇴원하였다. 고찰최근간세포암치료의발전으로인해환자의생존기간이연장됨에따라뇌전이가진단되는경우도늘어나고있다. 하지만본예에서는두통및허리통증등의뇌전이및뼈전이로인한증상이먼저발생하여전이성뇌종양이진단된이후원발암인간세포암과뼈전이가진단되었고, 조직학적, 그리고영상의학적으로경화형간세포암으로밝혀졌다. 일 반적으로간세포암의뇌전이기간은약 2~54개월로다양하게보고되고있으며 7) 최근국내의한연구에서는평균약 18 개월로보고하였다 6). 두개골을포함한뇌전이에있어서약 66.7% 가두개골이외의뼈전이부위가발견된보고가있었고 11), 본예에서도두개골및꼬리뼈부위의뼈전이소견이함께관찰되었다. 간세포암의뇌전이환자에서는두개내출혈이동반되는경우가많으며, 이는종양자체의과혈관형성의특징및간경변으로인한출혈성경향이높은것에그원인이있다고보고되어진다 12). 본예에서는두개내약간의부종소견은보였으나출혈소견은관찰되지않았다. 간세포암종의조직학적유형 (Histological type) 분류는 WHO (World Health Organization) 분류법에따라육주형 (trabecular), 위선형 (pseudoglandular), 포상형 (acinar), 치밀형 (compact), 경화형 (scirrhous), 섬유층판형 (fibrolamellar) 으로나누어진다. 일반적으로육주형과위선형의빈도가가장많고, 두가지조직형태가함께보이는경우도많다. 육주형, 위선형, 포상형은중등도또는높은분화도를보이는경우가많고, 치밀형은분화도가낮은경우가많다. 경화형은주로중등도분화도또는높은분화도를가진다. 하지만이들의분화도와임상적예후와의연관성은아직명확하지않다 13,14). Kurogi 등 10) 은 25 명의경화형간세포암환자와경화형이아닌전형적인형태를가지는 521명의간세포암환자를대상으로조직학적, 영상의학적그리고임상적차이를보고하였다. 이연구에따르면, 전형적인간세포암과달리경화형간세포암은조직학적으로풍부한섬유성간질소견이보이며, 세포괴사나출혈소견이잘관찰되지않는특징이있고, 치료적적출술이후전 - S

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 5, 체생존율은경화형간세포암이전형적인간세포암에비해더욱좋은것을보여주었다. 이는경화형간세포암에서의 CD8+T 림프구역할의영향일것으로설명하고있고 15), 또한종양에의한세포괴사, 발열그리고출혈등으로인한사망이적은것또한더좋은생존율을보인원인이라생각된다. 환자는 B형간염에의한간경변소견은관찰되었으나 Child- Pugh 분류 A였으며, 출혈성경향은없었다. 진단당시원발성간암의크기가 6 4 cm였으며간문맥혈전증이동반되어있어서수술이나화학색전술등은불가능한상태였으며, 간세포암자체에의한증상은없었기때문에증상을동반한비교적큰크기의뇌전이부의종괴및꼬리뼈부위전이성병변에대한치료가먼저시행되었다. 일반적으로뇌전이를일으킨간세포암에있어서사망원인은뇌전이로인한증상이간세포암으로인한것보다더많은것으로알려져있다 7). 따라서본예에서도뇌전이에따른증상의악화로인한환자의사망가능성을고려하여전이부수술을먼저시행하였다. 간세포암은빠르게진행하며, 임상적으로예후가불량하기때문에원격전이가진단되기전에사망하는경우가많으며, 두개내전이는흔하지않기때문에아직간세포암의두개내전이에있어서의치료방침이확립되어있지않다 7). Richards 등 16) 에따르면수술, 항암약물치료, 방사선치료등의다양한시도가두개내전이가진단된여러환자에있어생존율을향상시킨다고보고하였고, 국내연구에서도수술후방사선치료를시행한환자군에서높은생존기간 (33.6주) 을보고하였다 6). 본예에서는초기진단이후뇌전이부의수술및방사선치료를빨리결정함으로써, 항암약물치료에반응이없는간세포암의진행에도불구하고평균생존율이상의결과를보여주었다. 이는또한간세포암의조직학적아형이일반적인간세포암과달리경화형간세포암이었다는것을고려할때, 경화형간세포암이일반적으로좀더좋은예후를보인다는보고들과관련이있을것이라고도생각한다 10). 간세포암의뇌전이에있어서전이부에대한적극적인치료는삶의질뿐만아니라생존율향상에도도움이될것으로생각되며, 간세포암의뇌전이부에대한치료에관한연구에있어조직학적아형에따른분류역시향후예후평가에있어포함되어져야할부분이라고여겨진다. 요약최근간암치료의발전으로생존기간이늘어나면서뇌전이의예가점점늘어나고있다. 하지만간암이진단되기이 전에간암의뇌전이로인해신경학적인증상이먼저발생하는경우도있다. 이렇게전이성뇌종양진단이후에간암이진단될경우에있어, 치료방침에대한연구가확립되어있지는않다. 또한간암의조직학적아형에따른호발되는전이부나임상양상및예후등에대한보고도있지않은상태이다. 향후간세포암의뇌전이에있어조직학적아형에따른다양한임상결과및치료결과에대한보고가치료방침을결정하는데있어좋은자료가될것으로생각하며, 따라서본원에서경험한경화형간세포암의뇌전이에대한임상예를보고하는바이다. 중심단어 : 간세포암, 경화형, 뇌전이 REFERENCES 1) Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, CA Cancer J Clin 55:74-108, ) 구현철, 김영석, 김상균, 정승원, 장재영, 문종호, 김희경, 이문성, 심찬섭. 간세포암종의뇌전이환자에서전이부절제수술로치료한 1 예. 대한간암연구회지 8:77-80, ) Katyal S, Oliver JH 3rd, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastasis of hepatocellular carcinoma. Radiology 216: , ) Tang ZY. Hepatocellular carcinoma: cause, treatment and metastasis. World J Gastroenterol 7: , ) Uka K, Aikata H, Takaki S, Shirakawa H, Jeong SC, Yamashina K, Hiramatsu A, Kodama H, Takahashi S, Chayama K. Clinical features and prognosis of patients with extrahepatic metastases from hepatocelluar carcinoma. World J Gastroenterol 13: , ) Choi HJ, Cho BC, Sohn JH, Shin SJ, Kim SH, Kim JH, Yoo NC. Brain metastases form hepatocellular carcinoma: prognostic factors and outcome. J Neurooncol 91: , ) Tunc B, Filik L, Tezer-Filik I, Sahin B. Brain metastasis of hepatocellular carcinoma: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol 10: , ) Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Hepatocellular carcinoma. In: Rosai J, Sobin LH, eds. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. 3rd ed. p , Washington DC, AFIP, ) Iha H. Clinicopathological study on scirrhous hepatocellular carcinoma: a study of 12 resected cases. Acta Hepatol Jpn 28: , ) Kurogi M, Nakashima O, Miyaaki H, Fujimoto M, Kojiro M. Clinicopathological study of scirrhous hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 21: , ) Yen FS, Wu JC, Lai CR, Sheng WY, Kuo BI, Chen TZ, Tsay SH, Lee SD. Clinical and radiological pictures of hepatocellular car- - S

6 - Sang Ock Kim, et al. Brain metastasis form scirrous type hepatocellular carcinoma - cinoma with intracranial metastasis. J Gastroenterol Hepatol 10: , ) Salvati M, Cimatti M, Frati A, Santoro A, Gagliardi FM. Brain metastasis from hepatocellular carcinoma: a case report. J Neurosurg Sci 46:77-80, ) Haratake J, Takeda S, Kasai T, Nakano S, Tokui N. Predictable factors for estimating prognosis of patients after resection of hepatocellular carcinoma. Cancer 72: , ) Lai CL, Wu PC, Lam KC, Todd D. Histologic prognostic indicators in hepatocellular carcinoma. Cancer 44: , ) Wada Y, Nakashima O, Kutami R, Yamamoto O, Kojiro M. Clinicopathological study on hepatocellular carcinoma with lymphocytic infiltration. Hepatoloy 27: , ) Richards GM, Khuntia D, Mehta MP. Therapeutic management of metastatic brain tumors. Crit Rev Oncol Hematol 61:70-78, S

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis