대한혜담도연구회지 2000; 5: 1-6 만성춰1 장염환자의대변내춰l 장 Elastase-l 연세대학교의과대학내과학교실소화기뱅연구소 1 이진헌 정재복 박윤흐 1 서정훈 박승우이세준 정준표 송시영 강진경 = Abstract = Fecal Pancreatic Elastas

Size: px

Start display at page:

Download "대한혜담도연구회지 2000; 5: 1-6 만성춰1 장염환자의대변내춰l 장 Elastase-l 연세대학교의과대학내과학교실소화기뱅연구소 1 이진헌 정재복 박윤흐 1 서정훈 박승우이세준 정준표 송시영 강진경 = Abstract = Fecal Pancreatic Elastas"

은정 왕
5 years ago
Views:

1 대한혜담도연구회지 2000; 5: 1-6 만성춰1 장염환자의대변내춰l 장 Elastase-l 연세대학교의과대학내과학교실소화기뱅연구소 1 이진헌 정재복 박윤흐 1 서정훈 박승우이세준 정준표 송시영 강진경 = Abstract = Fecal Pancreatic Elastase-l in Patients with Chronic Pancreatitis Jin Heon Lee, M.D., Jae Bock Chung, M.D., Yoon Hee Park, M.S.' Jeong Hun Suh, M.D., Seung WOO Park, M.D., Se Joon Lee, M.D. Joon Pyo Chung, M.D., Si Young Song, M.D. and Jin Kyung Kang, M.D. Departments 01 Internal Medicine and IInstitute 01 Gastroenterology, Yonsei Universiη College 01 Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Recently, fecal pancreatic elastase-l assay was characterized as a another option for more accurate indirect pancreatic function tests in chronic pancreatitis. The aim of this study was to evaluate the clinical role of fecal pancreatic elastase- l assay in patients with chronic pancreatitis. Methods: Fecal pancreatic elastase-l was assayed in 16 patients with chronic pancreatitis. Nine healthy voluteers were studied as normal controls. We catagorized patients with chronic pancreatitis into two groups, mildfmoderate (n=5) and severe (n= 11 ), based on Cambridge grading by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and thc presence (n=7) or absence (n=9) of diabetes mellitus as a complication of chronic pancreatitis. Results: There was no difference for fecal elastase- l between patients and controls. However, the feca l elastase-l values in patients with severe chronic pancreatitis had a tendency to reduce than those in mildfmoderate group although there was no statistically significant correlation. Furthermore, patients with diabetes mell itus as a complication of chronic pancreatitis showed lower fecal elastase-l values, wherase those without diabetes mellitus did not. No association was found between reduced fecal elastase-l and the etiology of chronic pancreatitis. Conc1usion: Fecal elastase-l concentrations were reduced in patients with severe chronic pancreatitis or diabetes mellitus as a complication of chronic pancreatitis. Key Words: Chronic pancreatitis, Pancreatic elastase-i, ERCP, Cambridge grading 연락처정재꽉, 서울시셔대문구신촌동 134 번지, 연세대학교의과대학내과학교실, 우편번호 Tel: , Fax: 본논문은산학협동연구비 ( 경동제약주식회사지원 ) 에의하여이루어졌음 1

2 대한춰 l 담도연구회지 제 5 권제 l 호 2000 서론만성춰 l 장염환자에서의춰 l장기능평가방법으로십이지장에튜브를넣어여러가지자극에의해분비된쉐액을모아검사하는 Lundh test 또는소위 g이den standard 로알려진 secretm-pancreozymin test 등의직접적인방법이이용되어왔다그러나실제임상적으로는대변내지방의양또는

2 2 대한춰 l 담도연구회지 제 5 권제 l 호 2000 서론만성춰 l 장염환자에서의춰 l장기능평가방법으로십이지장에튜브를넣어여러가지자극에의해분비된쉐액을모아검사하는 Lundh test 또는소위 g이den standard 로알려진 secretm-pancreozymin test 등의직접적인방법이이용되어왔다그러나실제임상적으로는대변내지방의양또는 chymotrypsin의농도, NBT-PABA test라고알려진 bentiromide test, 그러고 fluorescein dilaurate를이용한 pancreolauryl test 등의간접적인방법이흔히이용된다. 또한전산화단층촬영솔 (computed tomography, 이하 CT) 이나내시경적역행성춰l 담관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 이하 ERCP) 등으로형태학적인변화를분석하여쉐장기능을평가하고있는실정이다. 이렇게간접적또는외형적평가방법이주로쓰이는이유는직접적인검사방법이비교적정확하나시간이많이소요되고환자의고통이동반되고, 아울러만성쉐장엽의중증도를알기위해쉐장의조직을얻는것역시그임상적유용성이제한되어있기때문이다. 따라서최근에도보다간편하고정확한검사방법이제시되고있는실정이다 1990년대에들어소화관으로분비되는쉐장 e lasta se -l 의대변내농도측정이간편하고정확한춰l 장기능검사방법의하나로제시되었으나이검사의유용성에대해서는많은학자들간에이견이있었다 2-6 이에연자등은만성쉐장영환자에서대변내춰l 장 elastase-l 측정의유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 1997 년 8월부터 1998 년 7월까지 l 년간연세대학교의과대학부속세브란스병원에내원하여기왕력조사와임상증상, 상부위장관내시경, 혈청학적검사및복부초음파검사, 복부 CT 촬영과 ERCP를시행받아위장관및담관질환이없고만성춰l장염으로진단받은 16예의환자를대상군으로하였으며, 이전에쉐장염을비롯한내과적인질환이없었던건강한성인 9예를대조군으로설정하여비교분석하였다. 각군의나이는대상군이 57.0 (29-75) 세였고대조군은 40.3 (23-36) 세였으며, 성비는남 : 여가각각 13 3 및 8 : 1 이었다. 내원시주증상은복통 9예, 소화불량 2예, 그리고두가지증상을모두호소한경우는 5예였으나지방변이있었던환자는없었다 2. 방법 1) 환자군의중증도메따른분류 : 대상환자의중증도는 ERCP 사진을중심으로 Cambridge grading에따라경증 / 중등도 (mild/moderate) 군과중증 (marked) 군으로나누었으며분류가모호한경우복부 CT 사진에따른 Cambridge grading의기준을참고하였다. 또한환자들의음주기왕력을조사하여알코올군과비알코올군으로분류하였고, 미국국립당뇨병데이터연구회에서제시한기준에의한당뇨환자군과비당뇨환자군을분류하여비교분석하였다 2) 대변의보관및춰 장 elastase-l 으 촉정 : 검사당시의환자의대변과대조군의대변을 1 g 이상채취하여검사시까지 70 0 C의 deep freezer에보관하였다. 대변내쉐장 elastase-l 의측정은 sandwitch-elisa 방법을이용한상용화된독일 Schebo Tech사의 Pancreatic Eastase-l kit@ 를사용하였다. 개략적인방법은대변 100 mg을취한다음이를 10 cc의동봉된추출완충액과완전하게혼합 ( vortexing) 시킨후셰척완충액으로 1 : 500으로희석시킨혼합액가운데 50 μl를사용하였다. 이혼합액을쉐장 e lastase-l 에대한단일클론항체 (monoclonal antibody) 로덮혀져있는 plate내의 well 에접종하고세척한후다시 biotin이결합된제 2 단일클론항체액 50 μl를가한후배양하였다. 이를다시씻어낸다음역시동봉된발색액과일정시간후정지액을넣고 microtiter plate reader 기로 405 nm oj l 서홉광도를측정하였다. 이때세

3 이진헌외 8 인만성춰 l 장염환자의대변내쉐장 Elastase-l 3 척완충액만넣은음성기준 (negative control) 과각 각의 e1astase-l 농도가 0.3, 1.0, 2.0, 4.0 및 10.0 ng/ml이들어있는시약의홉광도를같이측정하 여시료의 elastase-l 농도를그래프상에서계산 하였다. 3) 통계분석 : 측정결과는평균 ± 표준편차로표 시하였고, 각군의비교를위한통계분석은 chisquare test 및 independent sample t-test를이용하였 고, p값이 0.05 이하일때통계적으로유의하다고 판정하였다. 결 과 1. 환자군과대조군의대변내훼장 elastase-l 의농도 환자군의대변내쉐장 elastase-l 의농도는 :!: μ gjg으로대조군의 :!: μg/g 보 다낮았으나통계학적인의미는없었다 (Table 1, p;0.586). 2. 만성훼장염환자의중증도및원인에따 른대변내휘 장 elastase-l 의농도 만성쉐장염환자 16여 l 중 Cambridge grading에 의해 경증 / 중등도군 (mild/moderate group) 으로분 류된예는 5(31 %) 예였고중증군 (marked group) 으 로분류된예는 11(69%) 예였다. 이들의대변내 쉐장 elastase-l 의농도는중증군에서 :!: μ gjg.2... 로경증 / 중증도군의 317.0:!:343.4 μg/g에비 해절반정도로감소하였으나통계학적인차이는 없었다 (p;0.377) 만성춰 l 장염환자를원인별로분 류시알코올에의한경우가 7(44 %) 예, 반복적인 폐왜성쉐장염의발생으로인한비알코올성이 2 (12%) 예, 그리고원인불명인경우가 7 (44%) 예였 다각군에서의대변내쉐장 elastase-l 의농도는 각각 :!: 228.0, 135.0:!: 149.9, :!:300.2 μg/ g 으로원인에따른차이는없었다 (Table 2, p; 0.616). 3. 당뇨병유무에따른대변내춰 장 elastase I 의농도 환자군을당뇨병의유무에따라분류시 7 (44%) 예 에서당뇨병이동반되었고, 이들은모두과거쉐 Table 2. Concentrations of fecal pancreatic elastase-l in patients with chronic pancreatitis according to the severity and etiology Cambridge grading (n;16) No. of Fecal elastase-l cases (μgjg) p-value Mild/moderate :t Severe :t Causes (n;9) Alcoholic :t Non-alcoholic :t Idiopathic :!: Table 3. Concentrations of fecal panαeatic elastase-l in Table 1. Clinical characteristics and concentrations of fe- patients with chronic pancreatitis according to cal pancreatic elastase-l in patients with chroniche presence of DM pancreatitis and control group With DM Without DM p-value Patients group Control group No. of cases 7 9 Age (years) 56.6 (39-75) 57.3 (46-70) Sex (M : F) 6: 1 7:2 No. of cases Age (years) Sex (M: F) Conc. of stool elastase-l ( μgjg) *p; (29-75) 13 : :t250.7* (23-36) 8 : :t22 1.4* Mildfmoderate : severe Fecal elastase-l ( μgjg) 1 : 6 4: :t :t

4 대한쉐담도연구회지 : 제 5 권제 l 호 2000 장염을앓기전에는당뇨병의기왕력이없었다. 당뇨병이동반되었던 7예중 6(86%) 예와당뇨병이없었던 9예중 5(56%) 예에서쉐관의변화가심한중증군이었다 (p=0.197). 당뇨병이동반된환자들의대변내춰l 장 elastase-l 의농도는 68.2 :t 108.7 μ g/ g으로, 동반되지않은환자들의 316.

4 4 대한쉐담도연구회지 : 제 5 권제 l 호 2000 장염을앓기전에는당뇨병의기왕력이없었다. 당뇨병이동반되었던 7예중 6(86%) 예와당뇨병이없었던 9예중 5(56%) 예에서쉐관의변화가심한중증군이었다 (p=0.197). 당뇨병이동반된환자들의대변내춰l 장 elastase-l 의농도는 68.2 :t μ g/ g으로, 동반되지않은환자들의 :t μ g/ g에비해유의하게낮았다 (Table 3, p= 0.045). 고찰만성춰! 장염은심와부의통증과영양분의소화및흡수장애를가져오는난치성질환으로환자를치료하는데있어정확한쉐장의외분비기능평가가필요한질환이다. 이미고전적인검사가되었지만아직까지도가장정확하다고알려진 secretin-pancreozymin test는 secretm과 CCK를투여한후쉐즙의효소분비 (enzyme output), 중탄산염농도 (bicarbonate concentration) 및분비량 (volume output) 의저하에따라경증 (slight), 중등도 (moderate) 및중증 (severe) 군으로분류하여다른검사의정확도평가시주로사용하는방법이나실제미국내에서도엄상적으로사용되는의료기관은거의없는실정이다이에비하여환자에대한고통이적고경비가저렴한간접적인방법으로대변내 chymotrypsin의농도나 72시간모은대변내지방량의측정은실제임상적으로보다많이쓰이고있지만그정확도가떨어지는것이문제가되고있다 2.7 춰l 장 elastase-l 은분자량 28 KDa이고소화관으로분비되는쉐장액내에약 m g/ml로존재하며장내이동시파괴되지않는효소로서대변내에서는농축되어십이지장내소화액의 elastase-l 농도보다약 5-6 1l>> 정도높다이것의대변내농도측정이춰1 장의외분비기능평가방법으로서간편하고기존방법보다정확하다는보고들이 1990년대들어제시되었으나그유용성에대해서는학자들간에일치를본것은아니었다 2-6 사실 elastase는사람의쉐장효소가운데경성 (s이 id) 의 elastin을분해할수있는유일한효소로춰l 장과관련된연구들이이전부터있어왔다. 1980년대부터여러가지혜장질환에서정상인에비해십이지장내소화액의농도가감소된다는연구결과가있어왔고, 이후혈청내 elastase-l 의 분자량분포 (molecular size distribution) 에따른분석에의하면쉐관을막는웨장두부암에서특이 도가높다는보고도있다 8,9 이후 1990년대중반에들어서면서대변내춰l 장 elastase-l 의농도측정이만성춰l 장염환자의쉐장기능평가로적합하다는보고가있었고, secretin-pancreozymin test 와같이시행되어비교적잘고안된연구결과가 1996년두그룹에서보고되었다. 이들은각각 54 명과 44명의춰l 장외분비부전이있는환자를대상으로전향적인연구결과를시행하였는데, 이들의연구를종합해보면일부경증의외분비장애환자에서는그정확도가떨어지나, 복용중인소화제에영향을받지않으면서기존의대변내 chymotrypsin 농도나대변내지방량측정같은간 접적인방법보다우수하다고보고하였다 2, 3 그러나같은방식으로 64명의환자를대상으로한다른보고는대변내 elastase-l 의농도가심한웨장의외분비기능의장애가있을때기존의 chymotrypsin 방법보다우수지만실제로엄상적으로자주접하게되는경증및중등도의환자에셔는임상적유용성이없다고하였다본연구에서는만성쉐장염환자에서정상대조군에비해대변내쉐장 elastase-l 의농도가약간낮았고, 중증의만성춰l 장염환자에서는경증 / 중등도의만성춰l 장엽군보다는 elastase-l 의농도 가많이낮았지만통계적인의미는없었다. 그러나이러한결과에서몇가지사항를고려해야하는데본연구에서는만성쉐장염환자의분류를형태학적인기준으로나누었고, 약 5% 로알려진 intraassay CV (coefficients of variance) 와약 10% 에이르는 interassay CV, 그리고개인당평균약 15% 에이르는날짜에따른대변내 elastase-l 의농도의변화등을고려해야할것이다 2, 3 Secretin-pancreozymin test와 ERCP의 Cambridge

$이진헌외 8 인만성춰 l 장영환자의대변내혜장 Elastase-l 5 grading과의관계를본여러연구가있었고, 이중 202 명의환자를대상으로시행한한보고에의하면각각의검사방법에따른분류를경증, 중등도및중증 로나누었을때완벽하게일치하는경우가 64%, 다소차이를보이는경우가 21% 였고, 전혀일치하지않는경우는불과 15% 에지나지않았다 \0$

5 이진헌외 8 인만성춰 l 장영환자의대변내혜장 Elastase-l 5 grading과의관계를본여러연구가있었고, 이중 202 명의환자를대상으로시행한한보고에의하면각각의검사방법에따른분류를경증, 중등도및중증 로나누었을때완벽하게일치하는경우가 64%, 다소차이를보이는경우가 21% 였고, 전혀일치하지않는경우는불과 15% 에지나지않았다 \0 그리고불일치가있는경우에는과거의급성춰l 장염흔적으로인한쉐관의변화로형태학적판정을중증으로주는경우가많았고, 이러한사실은당뇨병이동반되지않았던환자의 56% 가심한쉐관의변화를보였던본연구결과와도유사한점이있다고생각된다일반적으로 ERCP나복부 CT 촬영은현재엄상적으로큰부담없이흔히시행되는검사로, 이를기준으로만성춰l 장염환자를분류한연구는기존의직접적인춰l 장기능검사로환자군을분류한연구에비해보다임상적유용성이크다고할수있다. 그러나상기한바와같이대변내쉐장 elastase-l 검사법의비교적높은 intraassay 및 interassay CV치및환자의대변내 elastase-1 의농도변화와더불어약 % 에이르는 Cambridge grading의불일치등이축적되어통계적인의미상실을가져왔을수도있다는점을간과해서는안된다이와더불어본연구에서당뇨병이동반된환자의대변내줘l 장 elastase-l 의농도가당뇨가없었던환자들의그것보다약 1/5 정도로낮았다. 보통만성혜장엽에서쉐장의분비선 80% 이상이파괴되면당뇨병이나타날수있기때문에이미혜관의외형적인변화및심한외분비장애가동반되는경우가많고, 따라서일반적으로좋지않은예후를암시하며통증조절을위한쉐장수술시행에있어서도중요한장애요소이다만성춰1 장염환자에서당뇨병동반의번도는 8-70% 에이르기까지다양한보고가있으나본연구에서는 44 % 였다. 그러고, 만성쉐장엽의이환기간및원인과비례한다는일부보고에의하면알코올성만성쉐장염의경우평균 7.8년에걸쳐 39% 의환자에서당뇨병이동반되고, 비알코올성인경우평균 12.2년에걸쳐 33% 의환자에서당뇨병이발병 하였다고한다 11, 1 2 본연구에서는양군간에차이가없었 나대상환자수가적어통계적인의미를부여하기는어려웠다, 결론적으로대변내 elastase-l 의농도는만성춰l장염환자에서정상인에비해수치상약간감소되었으나차이가없었고, 만성쉐장염의원인에따른차이역시없었다. 그러나통계학적인차이는없었지만심한쉐관변화를보인환자에서경한쉐관변화를보인환자보다감소하는경향을보였고, 또한당뇨병이합병된만성춰l장염에서는의의있게감소되었다따라서대변내혜장 elastase-1 의실제임상적용을위해서는보다많은증례와측정과정의개선및직접적인검사방법이추가된비교연구가필요하다고하겠다요약 목적 : 쉐장 elastase-l은소화관으로분비되는춰l 장액내에약 m g{ml로존재하며장내이동시파괴되지않는효소로서, 이것의대변내농도측정이간편하고정확한춰l 장기능검사방법의하나로최근제시되었으나이에대한논란이있는실정이다이에본연구의목적은만성춰l 장영환자에서대변내춰l장 elastase-1 측정의임상적유용성을알아보고자하였다. 대상및방법. 1997년 8월부터 l 년간연세대학교의과대학부속세브란스병원에내원한만성쉐장엽환자 16명과건강한성인 9명에서대변내쉐장 elastase - l 의농도를상용화된 ELISA kit로측정비교하였다. 또한환자군에서춰l 장엽의원인, 당뇨병의동반여부및복부 CT와 ERCP상 Cambridge grading을기준으로분류하여비교분석하였다. 결과1. 환자군및대조군의나이는각각 57.0 및 40.3세였으며성비는남 : 여가각각 13 : 3 및 8 : 1 이었다. 2. 환자군과대조군의대변내 elastase-l 의농도는각각 :t 과 :t μ g{ g로환자군에서약간낮았으나통계학적인의미는없었다 (p=0.589). 3 환자군을복부 CT 맞 ERCP상 Cambridge grading으로경증 / 중등도군 (31 %) 과중증군 (69%) 으로

6 6 대한쉐담도연구회지 : 제 5 권제 l 호 2000 나누었을때각군의농도는각각 :t 과 :t μ g/g 으로중증군에서낮았으나통계 학적인차이는없었다 (p=0.377). 원인별로분류하였을때 4. 만성쉐장염을 알코올에의한경우가 44%, 비알코올성원인이 12%, 그리고원인미상 이 44 % 였고, 각군의농도는각각 :t 228.0, 135.0:t 및 155.2:t300.2 μ g/g~ 로원인에따 른차이는없었다 (p=0.616). 5 환자군을당뇨병의 유무에따라분류시 44% 에서당뇨병이동반되었 고이들의 농도는 68.2 :t μ g/ g 로당뇨병이 없었던 56% 에서의 316.5:t μ g/ g 에비해 elastase-l 의농도가낮았다 (p=0. 045). 결론 : 만성춰 l 장 엽환자에서의대변내쉐장 elastase-l 의농도는 대조군과차이가없었다그러나통계학적인의의 는없었지만 Cambridge grading 에의한중종의만 성춰 l 장엽군에서경증 / 중등도군보다낮은경향을 보였다. 그리고엄상적으로당뇨가합병된군에서 는당뇨병이없는군보다낮았다따라서향후보 다많은증례를대상으로다른여러가지쉐장기 능검사방법과의통합된비교연구가추후필요 하리라생각된다 색인단어 : 만성춰 l 장엽, 쉐장 elastase-l, ERCP, Cambridge grading 참고문헌 1. Lankisch PG, Andren-Sandberg A: Standards for the diagnosis of chronic pancreatitis and for the evaluation of treatment. 1nt J Pancreatol 1993; 14(3): Loser C, Mollgaard A, Folsch UR: Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39(4): Stein J, Jung M, Sziegoleit A, Zeuzem S, Caspary WF, Lembcke B: 1mmunoreactive elastase 1: c1inical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function. Clin Chem 1996; 42(2): La 따이 sch PG, Schmidt 1, Konig H, et al Faecal elastase 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency. Gut 1998; 42(4) : Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, Migliori M, Pezzilli R: Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1999; 44( 1): Amann ST, Bishop M, Curington C, Toskes PP: Fecal pancreatic elastase 1 is inaccurate in the diagnosis of chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 13(3): Lankisch PG: Function tests in the diagnosis of chronic pancreatitis. Critical evaluation. 1nt J Pancreatol 1993; 14(1): Mizuno R, Hayakawa T, Noda A: Elastase secretion in pancreatic disease. Am J Gastroenterol 1985; 80(2) to T, Kimura T, Nawata H: Serum elastase 1 appears specific for cancer of the pancreatic heaçl. Am J Gastroenterol 1991; 86(12): Lankisch PG, Seidensticker F, Otto J, et al: Secretinpancreozymin test (SPT) and endoscopκ retrograde cholangiopancreatography (ERCP): both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 12(2): DiMagno EP, Clain JE: Chronic pancreatitis. 1n: Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD, eds. The Exocrine Pancrease: Biology, Pathobiology, and Diseases. New York: Raven Press, 1986; pp La 띠이 sch PG, Lohr-Happe A, OUo J, Creutzfeldt W: Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54(3):

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar