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1 Anesth Pain Med 2014; 9: 9-18 종설 한국보건의료연구원의보고서에대한반박을기반으로한척추질환에서경막외스테로이드주사의근거고찰 중앙대학교의과대학중앙대학교병원마취통증의학과 강현ㆍ신화용 Epidural steroid injection in spinal pain: a study on the NECA report Hyun Kang and Hwa Yong Shin Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Chung-Ang University Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Epidural steroid injection (ESI) may be the most widely used interventional procedure in the management of low back pain (LBP). Its use has been supported by more than 45 placebo-controlled studies and dozens of systematic reviews. However the report Pain Reduction Efficacy of Injection Therapy in Chronic LBP by the National Evidence-Based Collaborating Agency (NECA) in 2010 is seen to have mis-concluded that ESI is not effective in the management of chronic LBP. The NECA report contains various descriptive and statistical errors. In this review, we have attempted to correct the errors in the NECA report. We also inform the rationale and evidence of ESI by the review of recent meta-analysis and work to inspire a proper use of ESI in the Republic of Korea. (Anesth Pain Med 2014; 9: 9-18) Key Words: Epidural steroid injection, Evidence-based practice, Low back pain. 그효과를입증하고있다 [1]. 장기간효과에대한근거는약하지만 ESI 사용의이론적배경은시술로얻을수있는호전이중추감작 (central sensitization) 이나다른진통제의사용과관련된부작용없이신체가자가치유할수있는시간을허락해준다는것이다 [1]. 하지만최근들어 ESI 사용은미국의약물오염사건과, 일부스테로이드제에포함된보존제의안정성, 그리고중추신경손상에대한논란에휩싸였다. 이와비슷한시기에한국식품의약품안전처에서는 triamcinolone제제의경막외강및척수강내투약의금지에대한허가사항변경조치를시행하여많은통증의사들의혼란을야기하였다. 저자들은요하지통에서 ESI의효과를알아보기위해문헌을검토하던중우리나라문헌중유일한체계적문헌고찰인한국보건의료연구원 (National Evidence-based Collaborating Agency, NECA) 에서 2010년발표한 만성요통에주사치료의통증감소효과 연구사업결과보고서 (NECA 보고서 ) 를 * 접하였다. 우리는 NECA 보고서의분석을근간으로, 이보고서에서다루지않은 2010년이후최신체계적문헌고찰을검토하여, 요하지통에서 ESI 사용의근거를보다올바르게알아보고자한다. 서 론 NECA 보고서에대한반론 경막외스테로이드주사 (epidural steroid injection, ESI) 는요하지통의치료에있어서가장많이시행되는시술중하나이며, 비록논란이있지만많은위약-대조연구 (placebocontrolled studies) 와체계적문헌고찰 (systematic review) 에서 Received: December 19, Revised: December 29, Accepted: December 31, Corresponding author: Hwa Yong Shin, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Chung-Ang University Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, 224-1, Heukseok-1dong, Dongjak-gu, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , pain@cau.ac.kr NECA 보고서는크게현황분석과체계적문헌고찰로이루어져있다. 1. NECA 보고서의 1 부, 현황분석 NECA 보고서의서두에서밝혔듯이이연구목적은 요통환자에서반복적인주사치료에대한합리적인의사결정을위해, 심사평가원의청구자료를분석하여우리나라에서 * 이상무, 한서경, 김진희, 장보형, 정채림, 손희정등. 만성요통에주사치료의통증감소효과. 한국보건의료연구원주제공모연구 2009:

2 10 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 1, 2014 요통주사치료의현황을연구하고, 체계적문헌고찰을통해요통에서반복적인주사치료의장기적영향을평가하여적절한주사치료방침에대한근거를제시한다. 는것이었다. 즉, 이는 NECA가천명한주된역할중첫째인의료기술평가 (health technology assessment) 를통하여, 최종적으로임상진료지침 (clinical practice guideline) 을마련한다는것을척추주사치료에적용한것이다. 그러나, 이연구는태생적한계를지녔는데, 이보고서 1부에해당하는현황분석의서두에서미국의경우 1994년에서 2001년사이에 ESI를시행받은환자는환자 10만명당 553명에서 2,055명으로 271% 증가하였고, 주사비용은 1994년 2천4백만불에서 1억7천5백만불로증가하였다는미국의 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 의 2007년연구를 [2] 참조하여시행하였다고언급한점이다. Friedly 등의 [2] 이 CMS의연구는발표된직후수많은질책을받았다. 정형외과의사인 Shelokov가 [3] Spine지의 letter에서주장한첫번째는이연구가극히자본주의인미국의의료보험 Medicare와 Medicaid에서의연구비에의해시행된용역연구라는큰비뚤림 (bias) 이존재한다는것이다. 즉, 이연구는미국에서의의료공급자 ( 의사 ) 가 Medicare 환자들에서 ESI가과용된다는것을부각하려는의도로시행되었다는것이다. 두번째는동기간에 Medicare에서 ESI를받은환자들이일상생활과직장에서높은단계의기능향상이증가하는추세를누락하였다는것이다. 세번째는펠로우과정이도입되면서이전에는적었던, 1994년에서 2001년까지척추외과의사, 물리치료사, 마취통증의학과의사등의세부전문의 ( 공급자 ) 가많이양성되었다는사실을아예언급하지도않았고, 네번째는방사선조영장치등을사용하면서 ESI의정확도와효과가훨씬증가하였다는것도누락하였다는것이다. 다섯번째는 NECA 보고서에서언급하였듯이, Friedly 등은 ESI가사용되는질환의다양성을언급하며, ESI의무분별한사용을비난하였는데, 이는 Friedly 등이 CPT (current procedural terminology) code 는연구도구로서사용되도록만들어진것이아니란점을망각했다는것이다. 여섯번째는이연구가일부편향된연구만인용하여 ESI가척추협착증에서전혀효과가없다고하였는데, Shelokov를포함한미국의많은의사들은이주장이전적으로틀렸다고생각한다고하였으며, 마지막으로이러한편향적이고, 호도된연구자에의해서시행된연구는환자치료에있어발달하는기술을사용못하게하고, 적절한환자진료를못하게하는목적에이용당하는것이라고하였다. Manchikanti 등은 [4] Friedly 등의 CMS 연구에대한반론으로현재의중재적통증주사치료기법의발전을전제하면서, 맹목적기법 (blind technique) 하에시행되었던시기의오래된체계적문헌고찰만참조하고, 최근들어발전된주사법들의효과가입증된최근의체계적문헌고찰은아예참조안한점, 그리고최근의근거중심치료지침에서 ESI가 임상적효과와비용효과를유지하는것에대한언급도하지않았다고주장하였다. 또한이러한비용계산이여러가지측면 ( 전체적인의료지출및의료기간이용등 ) 에서부정확하게계산되었다고비난하였다. 따라서, NECA 보고서의서두에서 Friedly 등의 CMS 보고서를참조하여기획하였음을밝혔지만, 이는모태가되었던 CMS 보고서의문제점을언급하지않고, 똑같이답습한것이다. NECA 보고서의 1부에해당하는현황분석은건강보험심사평가원의자료를대상으로하였는데, 이는현재우리나라에서 ESI의위치를짐작할수있게해준다. 내용을요약해보면 한국에서의요통환자는 2006년 190만명에서 2008년 220만명으로매년증가하였고, 매년사용되는의료비용도 2006년 5,289억원에서 2007년에는 5,818억원, 2008년에는 6,084억원으로증가하였다. 주사치료를받는수도매년 % 가증가하였고, 특히환자가고령화함에따라주사치료를받는환자가증가하는추세이며, 주사치료에사용하는의료비용도 2006년 156억원, 2007년 170억원, 2008년 191억원으로증가하고있다. 는것이다. 건강보험심사평가원의청구자료에대한이러한 NECA의현황분석은향후한국사회의발전, 비수술적치료에대한욕구, 그리고고령화와맞물려요통에서주사치료에대한국민들의수요는앞으로도기하급수적으로증가할것이고, 지금이그시작단계라는경고를국민건강보험재정에관련된모두에게주고있는것이다. 2. NECA 보고서의메타분석오류 2부에해당되는체계적문헌고찰의서두를보면 요통에서주사치료의 6개월이상장기추적한결과, 치료에실패하여수술적인치료가필요했던경우를결과변수로분석하였을때 ( 중략 ) ESI를반복적으로시행한경우 ( 중략 ) 대조군에비해치료실패율에유의한차이가없었다. 통증에대한장기적인영향에대한결과는 ( 중략 ) 대조군치료에비해 6개월또는 12개월후통증조절효과에있어유의한차이를보이지못하였으며 ( 중략 ) Disability에대한결과역시 ( 중략 ) 6개월에서는대조군과거의차이가나지않았으며 12개월시점에서는대조군에비해오히려다소뒤떨어지는결과를보였다. 분석에포함된연구들중하나의연구가나머지연구와매우다른결과를제시하여 ( 중략 ) influential point로서제외하고분석한결과이나 ( 중략 ) 요통에서반복적인주사치료가장기적으로볼때어떠한영향을주는지에대한연구가희박하고, 간접적으로보았을때도대조군에비해치료실패율에서차이가있다고말할수없었다. 라고하였다. 이러한, NECA 보고서메타분석의단점은다음과같다. 1) 첫째는이연구의시행의도자체가너무큰비뚤림이라는것이다. 어떤치료법의효과를판정하는논쟁에

3 강현외 1 인 :Evidence of epidural steroid injection 11 서찬반으로나눠진위치의한쪽에해당하는일방적인의견의강력한지지자에의해시행된메타분석은오류, 편견을보일위험이매우높다는것이다. 이연구의발주자인 NECA는민간단체나, 전문성이있는의학회나의협이아닌보건복지부가주가되어설립한국가연구기관이다. 또한이연구의연구책임자와참여연구원의절반가까이 NECA 소속이고, 단지임상자문의 4인중 2명을빼놓고는전부국가유관기관에일하고있다는것이다. 즉, 연구참여자선정또한, 연구의공정성을기할수없었다는것이다. 메타분석은필연적그리고잠재적으로연구자의의도가반영되게되어있다. 연구자의선택혹은배제기준에따라, 통계평가에따라, 연구들간의차이를어떻게처리할것인지그리고, 무엇보다도후속결과를어떻게제시할것인지에따라선택비뚤림 (selection bias) 그리고, 해석비뚤림 (interpretation bias) 을포함한여러오류가발생하게된다. 2) 누구나다아는메타분석의장점이자단점은 여러연구에서치료법의효과를요약한다 는것이고, 이는연구대상으로삼는논문들이최대한동일하여야올바른결과를얻는다는것이다. 그러나, ESI가경구투약이나정맥주사처럼투약경로와다루는질환이간단하지가않다는것이기존의 ESI에대한여러메타분석에서언급하였던난관들이다. NECA 보고서는 ESI의효과분석을어렵게하는주사경로, 부위, 대조군, 주사제의성상, 환자의질병, 환자의나이, 질환의상태등의인자와환자의회복, 초기사회복귀등의여러가지이로운효과를전혀고려하지않은것으로사료된다. ESI는접근법상추궁간 (interlaminar, IL), 미추 (caudal), 경추간공 (transforaminal, TF) ESI 등으로나뉘고, 이를시행하는부위도각각경추 (cervical), 흉추 (thoracic), 요추 (lumbar), 천추 (sacral) 등으로이루어져있으며, 다루는질환자체도동일하지않고다양하다. 또한, 경구약이나정맥주사등과같이투여자체가 100% 성공되어, 간단히위약과비교하는다른치료법의효용성을평가한여타메타분석과다른큰어려움이있다. 그리고, 이보고서에서는더정확하고표준화되었으며, 지금현재도발전하고있는 영상유도하시술 을반영하지않고, 맹목적기법이포함된비교적오래된체계적문헌고찰들을다수대상으로하였다. 또한전경막 (ventral epidural space) 을목표로하며, 방사선조영장치를반드시사용하는 TF ESI와경막외강으로주사되지않는선택적신경근차단술 (selective nerve root block, SNRB) 의개념을혼동하여동일하게분류한동일화와분류상의오류를범하였다. 상대적으로최신의체계적문헌고찰연구들을보면 제대로 시행된 ESI의효과에대 한것을 제대로 알수있다. 3) 여러연구에서초기 6개월의보존적치료로통증이잘조절될경우척추수술에대한수요가줄어들수있다하였으나, NECA 보고서에서는결과변수를설정함에있어 요통에서주사치료의 6개월이상장기추적한결과, 치료에실패하여수술적인치료가필요했던경우를결과변수로분석한다. 라고선택기준 (inclusion criteria) 을추적관찰기관을 6개월이상으로한연구로한정하였다. 이러한선택기준하에 NECA 보고서에서는 6개월이상의추적관찰을하지않았다는이유로대다수의 ESI의효과에대해긍정적인국내문헌과해외문헌을배제하였다. 4) 메타분석전에반드시시행되어야하는, 선정된문헌들에대한기본적인비뚤림위험평가 (risk of bias assessment) 에대한의문이다. 장애 (disability) 에대한결과에서하나의연구 (NECA 보고서부록 20번논문 ) 가나머지연구와매우다른결과를제시하여통계적이질성을유의하게초래하여배제하였다는것인데, 저자가이부분의 forest plot을확인한결과이는 ESI가장애에매우효과가있다는연구였다. 이효과가있다는연구가배제되기전에는 ESI가장애에효과가있으나배제하고나서의결과를보았을때효과가없다는것으로나온다. 또한, 여기에는매우중요한통계적오류가존재하는데장애에효과가없다는 NECA 보고서부록 17번논문도부록 20번논문과마찬가지로통계적이질성을초래하므로마찬가지로제외하여야한다는것이다. 이를제외할경우에는다시장애에효과가있을것으로추정된다. 3. NECA 보고서의체계적문헌고찰인용오류 NECA 보고서에서 ESI와관련하여최종적으로선정된 7 개의체계적문헌고찰 [5-11] 중에서원문을검토한결과 NECA의평가를지적하고자하는부분은다음과같다. 1) 요추 IL ESI의통증감소효과를알아본 Parr 등의 [8] 2009년연구를 NECA 보고서에서평가한부분을요약하면방사통을동반한추간판탈출증에서 6개월이내의단기간 (short-term) 통증감소효과는 level II-2, 6개월이상의장기간 (long-term) 통증감소효과와척추관협착증에서는 level III의근거가있다는것이다 (Table 1). 그러나, Parr 등은초록부터논문전반에걸쳐이연구는맹목적기법에대한고찰이기에상당한문제가있으며, 방사선조영장치에의한요추 IL ESI에대한연구가필요하다고하였으나, NECA 보고서에서는이에대한언급을하지않았다. 2) 요추 TF ESI의통증감소효과를알아본 Buenaventura 등의 [9] 2009년연구를 NECA 보고서에서평가한부분

4 12 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 1, 2014 Table 1. USPSTF Levels of Evidence Evidence levels Level I Level II-1 Level II-2 Level II-3 Level III Description Evidence obtained from at least 1 properly designed RCT Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from > 1 center or research group Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention; dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees USPSTF: United States Preventive Services Task Force, RCT: Randomized controlled trials. Table 2. Method for Grading the Overall Strength of the Evidence for an Intervention Grade Good Fair Poor Definition Evidence includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative populations that directly assess effects on health outcomes (at least 2 consistent, higher-quality RCTs or studies of diagnostic test accuracy). Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes, but the strength of the evidence is limited by the number, quality, size, or consistency of included studies; generalizability to routine practice; or indirect nature of the evidence on health outcomes (at least one higher-quality trial or study of diagnostic test accuracy of sufficient sample size; 2 or more higher-quality trials or studies of diagnostic test accuracy with some inconsistency; at least 2 consistent, lower-quality trials or studies of diagnostic test accuracy, or multiple consistent observational studies with no significant methodological flaws). Evidence is insufficient to assess effects on health outcomes because of limited number or power of studies, large and unexplained inconsistency between higher-quality trials, important flaws in trial design or conduct, gaps in the chain of evidence, or lack of information on important health outcomes. RCT: Randomized controlled trials. 을요약하면방사통을동반한추간판탈출증에서 6개월이내의단기간통증감소효과는 level II-1, 6개월이상의장기간통증감소효과는 level II-2의근거가있다는것이다 (Table 1). 그러나, 이논문은통증감소효과만평가한것이아니며결론부분에서요추 TF ESI가통증을 64 81%, 장애를 60 63%, 우울증을 56% 감소시키며수술에비해비용대비경제적이라고하였으나 [9], 이를참조한 NECA 보고서에서는 ESI가장애와기능회복 (functional improvement) 에는전혀효과가없다하였으며, 경제적이지않다고기술하였다. 3) 아급성및만성요통환자를대상으로한 Staal 등의 [11] 2008년연구를 NECA의보고서에서요약정리한바는 주사치료의종류와약의용량에상관없이방사통이아닌아급성또는만성요통환자의치료를위해주사치료를하거나하지말아야할근거가부족함 이라평가해놓았는데원문의말미에는 Corticosteroids seem to be the most logical therapeutic agent, while anaesthetics seem only useful for diagnostic purpose 라기술되어있다. 또한 Staal 등의 [11] 연구는여러오류를범하였는데첫째 TF ESI, IL ESI, 미추 ESI 등모든종류의 ESI 를하나의범주로묶어평가하였고, 둘째추간판탈출증, 척추관협착증, 척추수술후통증증후군, 추간판성통증에대한 ESI의효과를개별화하는데실패하여, 부적절한결론을내렸다. 이에현재의체계적문헌고찰들은 Staal 등의연구를반박하고있다 [12]. 4. NECA 보고서의임상지침인용오류 NECA 보고서의체계적문헌고찰편중임상진료지침 [13-19] 부분에서는요통의치료에대한근거를기반으로한여러지침을요약정리하고평가하였다. 이를저자가직접그논문의원문을검토한결과는다음과같다. 1) Guideline for the evaluation and management of low back pain (American Pain Society, APS) [13] APS 지침에서는좌골신경통을동반한요통에서근거수준이 fair 하다고하였다 (Table 2). 그러나, NECA 본문중에는 TF ESI의효과가논란이있다고하면서도반대의견에대해서만언급하고, 말미에는또근거수준이 fair 하다고하여독자들에게혼돈을주고있다. 다음은 NECA 보고서원문이다. 좌골신경통을동반한요통에있어서, TF ESI의효능

5 강현외 1 인 :Evidence of epidural steroid injection 13 에대한근거들이엇갈리고있다. 연구디자인이잘된몇몇임상연구들은대조군이받는주사치료에비해별다른혜택 (benefit) 이없다고결론내리고있다 ( 근거수준 : 보통, fair). 더욱이, APS 지침에대한 Manchikanti 등의 [14] 2010 년재평가연구에서는 TF ESI가신경근통을동반한요추추간판탈출증에서훌륭한수준의근거 (good evidence) 를보인다고하였으며, Chou 등의연구는많은연구를부적절하게사용하였고, 합당한연구들을배제하였으며, 연구평가과정에서비뚤림을제거하지못하였다 고전면부정당하였다. 2) European Guidelines for the management of low back pain [15,16] NECA 보고서에는 급성요통의경우 ESI 효과에대해근거가엇갈리고있어, 진단이뚜렷하지않은급성요통에대해 ESI를시행해서는안된다. 만성요통의경우신경근증후군은아니면서진단이뚜렷하지않은요통환자에있어서, ESI의효과에대한근거는없다 ( 중략 ) 권고하지않는다. 라고요약되어있다. 그러나, European 지침은유럽의일차진료의사를위한만성요통진료지침이며, 여기서는 TF ESI의개념이없이 IL ESI, 미추 ESI, SNRB의분류를사용하고있고, 방사선조영장치를사용하지않은연구를상당수포함하고있다 [15,16]. 우리나라의경우대부분의 ESI는요통의치료에충분히수련된 전문의 에의해시행되고있으며, 또한유럽의의료체계가우리와다른점을 NECA 보고서는간과하고있다. 3) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) clinical guideline: Early management of persistent non-specific low back pain [17] NECA 보고서에는 다양한치료법의근거와권고사항을제시한것과함께확산을위한핵심우선순위 (key priorities for implementation)' 를제시하였다. 주사치료에대해서는침 (acupuncture), 근육ㆍ척추주사와 ESI에대해다루고있다. 라고되어있으나, 저자가직접 NICE 지침을확인한바 240 페이지에이르는어디에서도 ESI의근거에대한언급은없었다. 4) ICSI (Institution for Clinical Systems Improvement) Health Care Guideline: Adult low back pain [18] NECA 보고서에는 ICSI에서는 ( 중략 ) ESI에대한언급이있는데 수술전고려 에대한주석이있으며반드시초기보존적치료가실패한이후에만고려되어야한다고서술하고있다. 통증완화와적절한보존적치료의진행을목표로한 1회또는그이상의경막외주사치료가수술발생을피하도록하거나적어도횟수를감소시킨다는것에대한증거는제한적이다. 라고기술하였다. 그러나 ICSI 원문에는 이뒤에 46 77% 까지수술을피할수있다는여러보고를언급하고있으며, 또한주에서달간격으로연속적으로사용할경우에도수술을줄일수있다는보고를언급하며, ESI의수술예방가능성을시사하고있다. 즉, 아직이의연구가부족하다는것이지, NECA 보고서처럼부정적인기술은되어있지않다. 5) American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Interventional Pain Management (IPM) [19] ASIPP-IPM 지침에서는요추추간판탈출증, 신경근염, 추간판성요통과척추수술후통증증후군에서 ESI를 1A에서 1C 로강력히추천 (strong recommendation) 하고있다. 그러나, NECA 보고서에서는이러한긍정적인지침의일부만올려여러 ESI에대한효과를누락하였다. 요약하면 NECA 보고서는 ESI에대한 7개의문헌고찰과 5개의임상진료지침을인용하면서, 결론적으로 ESI의효과를과소평가하고있다. 그러나, 저자가재검토한결과 NECA의보고서에서제시한체계적문헌고찰 7개중 4개는 ESI에대한지지를보내었고 [5,8-10], 하나는근거가제한되어있다고하지만연구자체적으로여러제한점을보여주고있다 [11]. 두개는 ESI의주사량과횟수에관계되나각각 ESI의효과가있음을언급하고있다 [6,7]. 또한, 임상진료지침중유럽의일차의사를위한지침을제외한 APS, ICSI, ASIPP- IPM 지침에서는 ESI의효용성을지지하고있다 [13,18,19]. 특히, NECA 보고서에는 Lumbar disc에서 long-term pain relief나 general improvement에대해서 placebo에비해효과가있다는별차이없다는제한된근거가있다. 는초보적인문법상의오류를제외하더라도, TF ESI에대해잘디자인된연구가부족하니 Lumbar disc에서 short-term/long-term pain relief에대해근거가부족하다. 하다고하였는데 NECA 보고서가참조한어떠한문헌에도이러한내용이전혀없다. 오히려 Buenaventura 등의 (2009) 연구에서요추 TF ESI의통증감소효과를평가하였는데방사통을동반한추간판탈출증에서 6개월이내의 short-term 통증감소효과에서는 level II-1의근거가있다고하였고 6개월이상의 long-term 통증감소효과는 level II-2의근거가있다고하였다. 라고 NECA 보고서에버젓이요약인용하였다. 2010년이후최신체계적고찰의분석환자가좌골신경통을주소로내원할경우보존적치료를 6 8주정도시행하도록권고하지만 [20], 일차진료기관에서의약물치료와비약물적보존적치료의근거를보면, 효과가아예없거나, 있어도약간있는것으로나타난다 [21]. 또한수술적치료에대한근거의질은매우낮다 (low quality evidence) [20]. 따라서이러한통증을조절하기위해 ESI가

6 14 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 1, 2014 불과몇년사이에전세계적으로폭발적인각광을받고있다. ESI 사용이증가하는또다른이유는다른치료법과비교하여, ESI를뒷받침하는근거가더욱강력하다 ( 많은수의임상연구에서효과를입증하고있다 ) 는것과유익 / 유해비율 (risk-benefit ratio) 이훨씬유리하다는것이다 [22]. 앞에서도언급하였지만, 신경병증성요통과후경부통의수술을평가하는무작위대조연구 (randomized controlled trial, RCT) 에서대부분단기간 ( 약 6개월미만 ) 의효과를보였고, 장기간의효과를보이지않았다 [23-25]. 또한약물치료에있어서도부정적이거나잘해야상반되는근거를보이고있다 [26,27]. 이렇듯, 하요통분야의여러치료지침들에서척추에서기인한신경근통에대하여명확한치료권고안이없다는현실에서여러중재적치료에대한연구의필요를부각시켰다. 하지만, ESI의효과에대하여잘계획된 RCT는몇개밖에안되어, ESI의근거에대한여러체계적문헌고찰들을통한갑론을박이진행되고있는것이다. 그러나, 이러한연구를시행하는연구자들이명심해야될점은 ESI의효과평가에는수많은그리고다양한인자들이관련되어있어, 환자들에게서 ESI의효과를평가하는것은무척어려운일이라는것이다. 즉, 주사경로, 부위, 대조군, 주사제의성상그리고, 환자의질병등의인자들이결과의다양성에관여하고, ESI에관하여이미시행된연구들의이해에도어려움을준다 [22]. 최근들어척추질환에관련된모든전문분야의사들이잘선택된환자들에서시행한 ESI는적어도단기간에서효과를보고이익을줄수있다는점에다학제적 (multidisciplinary) 동의를하고있다. 지금의학연구자들이알아보고연구해야할것은어떠한환자들에서 ESI로이득을볼수있는지와장기간효과를보일수있는지여부이지, 효과가있느냐없느냐에대한 NECA 보고서는이장폐천이라할수있다 [22]. 이에저자들은지금까지출간된여러체계적문헌고찰을검토하여여러문제가많아강력하게반박된연구들과맹목적기법하 ESI를다루는등오래전연구등은배제하고, Cohen 등과 [22] Pinto 등 [20], Manchikanti 등의 [12] 2012년이후최신의체계적문헌고찰과 RCT 위주로정리하였다. Cohen 등은 [22] 2013년발표한체계적문헌고찰에서 ESI 가 RCT의반이상에서잘선택된환자의경우 3개월미만에서는훌륭한결과를보이며, 일부경우에는중기간 (3개월에서 1년 ) 에서효과를보인다고하였다. TF ESI는 IL ESI와미추 ESI보다더좋은결과를보이고, 척추협착증혹은축성척추통증과비교하여추간판탈출증에서더좋은경과를보인다고하였다. 또한, 조심하여시행한경우심각한합병증은드물며, 척추외과의사에의해시행된 RCT들에서표준화된수술지침에따라수술을시행할수있는환자에서도 ESI는수술을예방할수있다고하였다. Pinto 등은 [20] 2012년발표한체계적문헌고찰에서좌골 신경통을호소하는환자들에서척추수술을받았거나, 척추협착증그리고, 축성통증만을대상하는연구는배제하고위약과비교한 TF ESI, IL ESI, 그리고미추 ESI의효과를즉시 (2주미만 ), 단기 (2주 3개월), 중기간 (3개월 12개월), 장기 (12개월이상 ) 시점에서통증강도와장애정도의관점에서검토하였다. 단기추적결과를보면하지통과장애에서 ESI는위약군과대비하여통계학적으로유의한효과를보였으나, 요통에대해서는통계적으로유의한효과를보이지못하였다고하였다. 하지통, 요통과장애에대한 ESI의단기효과에대한전반적인근거의질은 양질 (high quality) 이었다. 장기추적에서는 ESI가위약과비교하여하지통과요통, 그리고장애에서통계학적으로차이없는결과를보였다고하였고, 전반적인근거의질은 양질 (high quality) 이었다. 그러나, Pinto 등은 TF ESI와 placebo를비교한연구가별로없기에, placebo를선택함에있어비용효과에있어군을나누는등여러면에서비난을받은연구들을다수포함시켰으며, 이들이연구에서정의하여사용한 placebo도 Ghahreman 등이 [28] 발표한 TF ESI에서의 true placebo 의정의에어긋난것이었다. Manchikanti 등은 [12] 2012년에요하지통에서치료적 TF ESI의단기 (6개월이하 ) 과장기 (6개월초과 ) 효과를체계적문헌고찰로검토하였으며, 부가적인결과측정치에는기능적상태, 심리상태, 직업복귀그리고, 아편유사제복용의감소를평가하였다. 근거정도는미국예방의료전담위원회 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 에의해개발된근거의질평가에따라훌륭 (good), 보통 (fair), 그리고빈약 (poor) 으로구분하였다 (Table 2). 요추추간판탈출증에서 TF ESI의효과에대하여근거는훌륭하였으나, TF ESI의수술예방효과및척추협착증에서의 TF ESI의효과에대하여는보통이었다. 축성하요통과요추수술후통증증후군에서는빈약하였다. 통증의학의대가인 Benzon은 [1] 2013년 Regional Anesthesia and Pain Medicine editorial에서다음과같은이야기로 ESI의찬반양대치점에서중립적인견해로중심을잡고자하였다. 그는 ESI의지속된사용에대한근거가익히알려져있지만, ESI의사용에의한호전의기간이짧다는것이또한취약점이다. ( 중략 ) 물론 ESI로부터얻을수있는완화기간 (duration of relief)-3개월에서 6개월-은추간판절제술 (discectomy) 로부터얻을수있는 1에서 2년의완화기간에비교할순없지만, ESI의이러한단기효과는급성신경근염 (acute radiculitis) 의환자에서- 염증반응과추간판조직의포식작용 (phagocytosis) 으로인하여탈출된추간판이위축 (regression) 되는- 증상의자연관해 (spontaneous remission) 의관점에서반드시검토되어야한다. 고하였으며, ESI에의한증상의호전은아편유사제의사용과과사용그리고, 알려진심각한결과들을막을수있다고하였다 [1]. 또한그는 Pinto 등과 [20]

7 강현외 1 인 :Evidence of epidural steroid injection 15 Cohen 등의 [22] 연구를비교언급하면서 ESI의효과에대한 Cohen 등의최근의메타분석연구는 ESI의효과만가지고본것이아니라, 요통환자의병력, 다른접근법상이의결과비교, 결과에대한전공분야비뚤림 (specialty bias) 과다른인자들의영향, 의료서비스이용그리고, 합병증등을통틀어검토한것이다. 라고하여 Cohen 등의연구를높이평가하였다. ESI의근거와효과 (Evidence and Effectiveness of ESI) Cohen 등 [22] 과 Manchikanti 등은 [12] ESI의경로중 TF ESI이제일우수하다고하였으며, 미추 ESI가 IL ESI보다효과가더좋은이유는주사액을다량투여하기때문으로설명하였다. 이렇게 TF ESI가가장효과가좋은이유는적은양으로도주된병변부위인전측방경막외강 (ventrolateral epidural space) 에접근하여, 염증이발생한신경근에스테로이드를표적투여할수있기때문이다 [12]. 2010년이후체계적고찰등을통해척추질환에서의 ESI 근거를정리하였다 (Table 3). 1. 미추경막외스테로이드주사요법 (Caudal ESI) 미추 ESI는병변부위에따라주사부위가바뀌지않는점에서 TFESI 혹은 ILESI와달리덜선별적 (less selective) 이다. 그러나, 이러한미추 ESI는다음과같은장점을지녔는데, 첫째천자부위와척수강 (thecal sac) 과의거리가멀어경막천자의위험이현저히감소한다는것이고, 둘째는수술을받은환자에서다른경로의 ESI에비해입자로된스테로이드 (particulate steroid) 의혈관내주사에의한신경학적합병증의위험으로부터안전하게사용될수있다는점이며, 셋째는더많은양 (higher volume) 을사용할경우전경막으로의확산의가능성이증가한다는것이다 [22]. 몇몇체계적분석에서미추 ESI는추간판탈출에의한요통과하지통에있어단기간그리고, 장기간의효과에있어 level I의근거를보인다고하였고, 마찬가지로추간판성통증에있어서도 level I의근거를보였으며, 척추수술과관련된통증에있어서는 level II-2, 그리고, 척추협착증에있어서는 level II-1 의근거를보였다 [22]. 2. 추궁간경막외스테로이드주사 (Interlaminar ESI) 미추 ESI와마찬가지로 IL ESI는추간판탈출에의한신경근통, 척추협착증에의한통증, 추간판탈출이없는경우의 Table 3. Evidence of Epidural Steroid Injections from Recent Studies (2010 ) Type of ESI Disease Evidence Duration Reference Type Caudal Interlaminar Cervical Thoracic Lumbar Transforaminal Cervical Thoracic Lumbar Disc herniation (back and radicular Pain) Discogenic pain PLS Spinal stenosis Disc herniation (radicular pain) Discogenic pain PLS Spinal stenosis Disc herniation Disc degeneration Disc herniation (radicular pain) Discogenic pain PLS Spinal stenosis Radicular pain Radicular pain Disc herniation (back and radicular pain) Discogenic pain PLS Spinal stenosis I I II-2 II-1 I II-1 II-1 II-1 Fair Fair Good Weak Weak Weak to Good Positive Yes Good, Mixed Fair, Limited Fair, Limited Fair, Limited Short and Long Short Short & long Short Short, Long Conn et al. [10] Cohen et al. [22] Parr et al. [8] Cohen et al. [22] Benyamin et al. [29] Cohen et al. [22] Benyamin et al. [30] Parr et al. [8], Cohen et al. [22], Benyamin et al. Anderberg et al. [31] Wang et al. [32] Manchikanti et al. [12], MacVicar et al. [33] RCT RS ESI: Epidural Steroid Injection, PLS: Postlaminectomy syndrome, : Meta-analysis, RCT: Randomized control study, RS: Retrospective study.

8 16 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 1, 2014 축성요통, 척추수술후통증증후군등에서의역할에대해널리연구되었다. IL ESI의장점은주위의척추분절에주사약제들이도달할가능성이높다는것이고, 양측성통증을치료할수있으며, 미추 ESI와비교하여적은양의약제가필요하다는것이다. 단점은경막천자의가능성과척추병변부위로부터멀리떨어진후경막에약제가침착된다는것이다. 1) Cervical and Thoracic IL ESI 여러체계적고찰들에서경추신경근통의치료에서경추 IL ESI의사용근거는혼재되어있다. Carragee 등은 [34] 경추 ll ESI의신경근통에대한단기호전의근거가있다고하였으나, Huston [35] 은병태생리학적인연구에서경추 ESI의사용에대해지지하지만, 효과를검정하기위해서는좀더많은 RCT가필요하다고하였다. ASIPP의고찰에의하면추간판탈출에의한이차적인신경근병증에서는우수한근거 (good evidence, level I) 을보이며, 척추협착증, 추간판성통증, 척추수술후통증증후군에서는보통의근거 (Fair evidence, level II-1) 를보인다 [22,29]. 흉추 ESI에대해서는문헌이적지만흉추추간판탈출과추간판변성에의한통증에보통 (fair) 의근거를보인다 [22,30]. 2) Lumbar IL ESI 맹목적으로시행했건안했건간에요추에서의 IL ESI에대한체계적고찰들은대부분비슷한결과를보였다. 추간판탈출에의한신경근통의치료에는좋은근거 (good evidence) 를보였고, 척추협착증, 추간판성통증, 척추수술후통증에는다소약한근거를보였다 [8,22]. 요추추간판탈출증에대한 ESI의효과에대하여가장흔하게연구되었고, 최신의포괄적인체계적고찰에의하면특히단기간의제통에있어서훌륭한 (good) 그리고, level I의근거를보이고있다. 3개월이상의중장기효과에서는다소효과가떨어지는것으로보이는데이는질환의진행상태에따른영향으로보인다. 몇몇의연구에서척추협착증은추간판탈출증에비해폭발적인효과를보이지는않으나, 척추수술후통증증후군이나축성통증보다는훌륭한효과를보인다고하였다 [12]. 3. 경추간공경막외스테로이드주사 (Transforaminal ESI) TF ESI는바늘을신경공내에위치시키며, 저항소실기법을요하지않고, 반드시조영장치의유도 (fluoroscopic guidance) 하에시행되어야한다. TF ESI는다른경로에비해몇가지이론적장점을가졌는데, 가장목표에특정하다 (target-specific) 는것과우발적인경막천자의위험이적다는점그리고, 특히추간공의앞쪽에바늘을위치한경우전경막외강으로의확산이잘된다는것이다 [12]. 그러나, TF ESI는미추 ESI와 IL ESI와비교하여위험부담이크다 [12,22]. 또한미추그리고 IL ESI와비교하여신경병증성척추통증 (neuropathic spinal pain) 에서의효능이좀더좋다는보고가있지만아직여전히논의중이다 [12,25]. 1) Cervical and Thoracic TF ESI 경추와흉추부위의 TF ESI는요추처럼연구가많이되지는않았다. 주로이와연관된가능성있는치명적인부작용을다루는증례나고찰들이있고, 효과에입각한체계적고찰은거의없으며대부분이비무작위적 (nonrandomized) 이거나후향적연구 (retrospective study) 가대부분이다 [22]. 경추 TF ESI에대한유일한 RCT에서신경근통을호소하는환자에게서양성결과를보였고 [31], 여러연구에서경추신경근병증을치료함에있어일회혹은반복주사로단기와장기에서효과를보이는것으로보고되었다 [22]. 모든주사치료에서흉추 TF ESI는가장연구가덜되었다. 하나의후향적연구에서단기통증감소에효과를보인것으로보고되었다 [22,32]. 2) Lumbar TF ESI 유의한다양성에체계적고찰들은제한을받지만통상적으로추간판탈출에의한신경근통을동반한요통치료에있어단기간에있어서는훌륭한근거 (good evidence) 를보이고있으며, 장기간의효과에있어서는혼재되어있는근거 (mixed evidence) 를보인다. 최근의연구에서요추 TF ESI는추간판탈출에의한신경근통의치료에있어훌륭한근거 (good evidence) 를보이지만, 척추협착증, 척추수술후통증그리고, 추간판탈출이없는축성통증에서는보통 (fair) 이나제한된 (limited) 근거를보인다 [12]. 그러나, 척추협착증이나척추수술후통증에대해특별히시행된연구가부족하다. 또한, 여러임상연구들에서분석결과척추협착증환자에서도추간판탈출증환자에게비견되거나약간모자라는정도의효과를보이는것으로사료된다. 국제척추중재연구회 (International Spinal Intervention Society, ISIS) 의회원들에의한종합적인고찰에서내포성추간판탈출 (contained disk herniation) 에의해야기된요추신경근통을호소하는환자들의상당수에서치료로 TF ESI를시행하였을경우통증과기능의향상, 의료이용의감소그리고수술필요성이감소한다고결론지었다. 또한척추협착증보다추간판탈출증을치료하는데근거가좀더강하다고하였다 [33]. 비용효과 (Cost-Effectiveness) 측면에서의 ESI 여러연구에서 ESI는신경근염을호소하는추간판질환, 척추수술후통증증후군, 추간판성척추통증, 요천추협착증환자에서아편유사제제를포함한약제와치료에드는비용

9 강현외 1 인 :Evidence of epidural steroid injection 17 을줄일수있는것으로보여진다. 또한, 신경병증성통증을호소하는환자중주로통증치료실에서관리될경우일차진료의나다른전문의에의해관리된경우보다응급실과의사방문, 재원일수를줄일수있다. 따라서, 중재적시술이적절히사용될경우의료이용을줄일수있는것으로보인다 [22]. 또한, ESI는수술과비교하여상대적으로안전하고저렴하며, 수술의고비용과의료이용, 장애, 생산성저하등을감안한비용-이익분석 (cost-benefit analysis) 을하였을때수술을방지하거나직업으로의복귀를촉진하여치료비용대효율성을극대화할수있는장점이있다. ESI의수술에대한영향을주된연구결과 (primary outcome) 으로보는이중맹검 RCT에서정형외과의사들은추간판탈출증과척추협착증을가진환자들을대상으로 TF ESI 혹은경막외부피바카인주사를하고수술률을비교하였다 [36] 개월추적결과 ESI 군에서는수술률이 29% 로대조군의 67% 에비해유의하게낮았고, 또한첫해에수술을안한환자들의대부분이 5년추적조사에서수술을안하고있었다 [36]. 또다른 RCT에서정형외과의사인 Rasmussen 등은 [37] 추간판탈출증에서추간판절제술후 ESI를시행하면, 회복이빠르고, 재원일수를줄이며, 수술후신경학적손상을줄일수있다고 2년간의추적조사에서밝혔다. 수술률을이차적인연구결과 (secondary outcome) 로본대부분의 ESI의 RCT에서수술률의차이가없다고하였는데이는차이를발견할검정력이약하였고, ESI를받은많은환자들은수술하기에상태가안좋거나, 수술을받기에는질환이너무심각한경우가많아환자선택을하는데있어비뚤림이작용하였다 [22]. 대부분의연구에서직업으로의복귀는이차척도로중요시하지않았으나, 몇몇잘선택된환자를대상으로한 RCT에서 ESI를받은환자가그렇지않은대조군보다직업으로의복귀가유의하게많았다. 그러나, 치료를받은지일년이지나도직업에복귀하지않은환자에게서는유의한차이가없다고하여 [22], 질환의조기에 ESI를통해증상을개선하고, 직업에복귀하는것이다른치료보다더바람직하다고하겠다. 결론 ESI의근거와효과에대해요약하면, ESI는면밀히선택된환자에게서적어도 6주이상의제통과기능향상효과를보이는것으로사료된다. 특히요추의추간판탈출에의한요통과하지통에서 ESI의근거는강하며, TF ESI는다른투여경로보다좀더효과적이다. 장기간의효과와수술을피하게해주는효과 (surgery sparing effect) 에대해서는아직논란이있지만, 수술에비해유해대비그리고비용대비효과적으로보인다. 따라서 ESI는척추통증을가진모든환 자에게기계적으로적용되기보다는경험증거에의거한방식으로적절히사용된다면다과적치료법에있어지대한역할을할것이다. 참고문헌 1. Benzon HT. The long journey of epidural steroid injections. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: Friedly J, Chan L, Deyo R. Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994 to Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32: Shelokov AP. Re: Friedly J, Chan L, Deyo R. Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994 to Spine 2007;32: Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32: Manchikanti L, Boswell MV, Giordano J. Re: Friedly J, Chan L, Deyo R. Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994 to Spine 2007;32: Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32: Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: Rabinovitch DL, Peliowski A, Furlan AD. Influence of lumbar epidural injection volume on pain relief for radicular leg pain and/or low back pain. Spine J 2009; 9: Novak S, Nemeth WC. The basis for recommending repeating epidural steroid injections for radicular low back pain: a literature review. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: Parr AT, Diwan S, Abdi S. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: a systematic review. Pain Physician 2009; 12: Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician 2009; 12: Conn A, Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Diwan S. Systematic review of caudal epidural injections in the management of chronic low back pain. Pain Physician 2009; 12: Staal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD Manchikanti L, Buenaventura RM, Manchikanti KN, Ruan X, Gupta S, Smith HS, et al. Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician 2012; 15: E Chou R, Huffman LH. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Low Back Pain. Glenview, American Pain Society. 2009, pp Manchikanti L, Datta S, Derby R, Wolfer LR, Benyamin RM, Hirsch JA. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 1. Diagnostic interventions. Pain Physician 2010; 13: E van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the

10 18 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 1, 2014 management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 Suppl 2: S Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 Suppl 2: S National Collaborating Centre for Primary Care: National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. In: Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. edn. London: Royal College of General Practitioners (UK); Available from Thorson DC, Campbell R, Kuko O. Adult Low Back Pain. 13th ed. Institute for Clinical Systems Improvement. 2008, pp Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Benyamin RM, Fellows B, Abdi S, et al. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Hancock M, Oliveira VC, McLachlan AJ, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157: Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35: E Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2011; 20: Nikolaidis I, Fouyas IP, Sandercock PA, Statham PF. Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD Kovacs FM, Urrutia G, Alarcon JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36: E White AP, Arnold PM, Norvell DC, Ecker E, Fehlings MG. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36(21 Suppl): S Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27: Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med 2010; 11: Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician 2009; 12: Benyamin RM, Wang VC, Vallejo R, Singh V, Helm Ii S. A systematic evaluation of thoracic interlaminar epidural injections. Pain Physician 2012; 15: E Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Saveland H. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J 2007; 16: Wang A, Pilgram TK, Gilula LA. Immediate complications and pain relief associated with 296 fluoroscopically guided thoracic foraminal nerve blocks. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: MacVicar J, King W, Landers MH, Bogduk N. The effectiveness of lumbar transforaminal injection of steroids: a comprehensive review with systematic analysis of the published data. Pain Med 2013; 14: Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, et al. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(2 Suppl): S Huston CW. Cervical epidural steroid injections in the management of cervical radiculitis: interlaminar versus transforaminal. A review. Curr Rev Musculoskelet Med 2009; 2: Riew KD, Park JB, Cho YS, Gilula L, Patel A, Lenke LG, et al. Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: Rasmussen S, Krum-Moller DS, Lauridsen LR, Jensen SE, Mandoe H, Gerlif C, et al. Epidural steroid following discectomy for herniated lumbar disc reduces neurological impairment and enhances recovery: a randomized study with two-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33: