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정해 황보
4 years ago
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1 12 Seung Jin Lee, et al. Clinical Characteristics and Tetanus Quick Stick Evaluation for Tetanus Patients ORIGINAL ARTICLE Korean J Clin Lab Sci. 2014, 46(1): pissn eissn The Clinical Pathology Characteristics and Tetanus Quick Stick Evaluation for Tetanus Patients in Daegu Emergency Medical Center Seung Jin Lee, Soon Ok Lim, Jae Yeop Jeong, Min Jeong Park, and Ju Eun Park Department of Laboratory Medicine, Daegu Catholic University Medical Center, Daegu , Korea Tetanus has high lethality and can cause serious complication, so it is very important to have a quick and exact checkup and treatment. In this study, we conducted a study about clinical characteristics and types of tetanus patients in Daegu Emergency Medical Center and we studied possibility of Tetanos Quick Stick (TQS) as a selective check up to treat tentanus by comparing the results of local checkup kit measured from tetanus quick stick developed to check up tetanus antibody titer and results measured from ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). The result of the study showed that tetanus happens more to males, and by looking at season, tetanus happened most in summer (from June-August) as 19 cases (45.3%), and when patients come to the emergency medical center, the diagnosis name was electrolyte imbalance 14 cases (33.3%), peripheral nerve 11 cases (26.2%), Meningitis 8 cases (19.0%), drug addiction 7 cases (16.7%), and the patients who are diagnosed as tetanus at the beginning of hospitalization was 2 cases (4.8%). The result of TQS usefulness by comparing with ELISA, in TQS, 42 people was positive and 478 people was negative. it was positive when the result was over 0.1 IU/mL, 48 people was ELISA positive while 472 people was negative. TQS checkup has accuracy of 98%, sensitivity of 83.3%, specificity of 99.5%, positive predictability of 95.2% and negative predictability of 98.3%. The evaluation of current immunity statuses of tetanus patients is available for TQS checkup, and it has an advantage of preventing side effects coming from the injection of unnecessary vaccine and immunoglobulin, and it is thought that it can give help to emergency checkup and treatment at the beginning. Keywords: Emergency medical center, Tetanus, Tetanos quick stick Corresponding author: Seung Jin Lee Department of Laboratory Medicine, Daegu Catholic University Medical Center, Daegu , Korea Tel: kamtsj@hanmail.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2014 The Korean Society for Clinical Laboratory Science. All rights reserved. Received: December 11, 2013 Revised: March 20, 2014 Accepted: March 23, 2014 서론파상풍은 Gram 양성세균인 Clostridium tetani에서분비하는외독소에의하여신경계통에급성중독현상을일으켜국소적인경련에서호흡마비까지초래하는치사율이높고심각한합병증을유발할수있는질환이다 (Yoon 등, 2004). 세계보건기구의통계에따르면파상풍의전세계적인발병률은 1년에 1백만명정도로추산되며, 사망률이 20 30% 에이르며미국에서는 1940년대후반부터파상풍에대한정규예방접종이시작되면서, 파상풍발병률이지속적으로감소하여현재는 1년에 50 례이하로보고되고있다 (CDC, 2006). 우리나라의경우 1955년에파상풍예방접종이시작되었으며, 1958년부터국립보건원에서 DPT 백신을생산하여본격적인예방접종이실시되었다 (Lee, 1995). 1980년대 DPT의예방접종률이 90% 를상회하면서신생아파상풍은거의발생하고있지않지만최근우리나라질병관리본부의통계에따르면, 2000년도 20례, 2001년도 15례, 2002년도 17례, 2003년도 13례, 2004년도 16례, 2005년도 23례, 2006년도 18례, 2007년도 21례, 2008년도 16례, 2009년도 24례, 2010년도 14례로최근까지도꾸준히파상풍환자가보고되고있다 ( 질병관리본부, 2011). 그러나유병률이낮은질환이기때문에응급실에서자주접할수가없으며, 미비한응급검사시스템과비특이적인증상을호소

2 Korean J Clin Lab Sci. Vol. 46, No. 1, Mar 하는환자가많아발병초기에정확한진단이어려운것이사실이며, 예후에관하여외국에서드물게보고한경우가있지만최근연구동향에대한자료가부족하며, 국내에서도파상풍환자의증상이나예후에관한연구가적으며관심의대상에서점점제외되고있다. 미국질병관리본부의권고사항에따르면창상발생시파상풍백신및면역글로블린투여권고안을제시하였지만, 여러연구에서이에대한순응도가낮다고보고하고있다 (Ozturk 등, 2003; Abbate 등, 2008). 최근응급실에서파상풍항체신속정성검사키트의유용성이보고가되었으며, 이는불필요한파상풍면역글로블린의투여를줄일수있는수단으로받아들여지고있다 (Samuel 등, 2001; Geraldine 등, 2002). 따라서본연구에서는 2005년 3월에서 2010년 12월사이에대구지역의응급의료센터를내원한파상풍환자들을대상으로임상적특성과유형을조사하고파상풍항체역가의정성적인검사를위해개발된 Tetanos Quick Stick (TQS) 현장검사키트의결과를 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) 로측정한결과와비교하여 Tetanos Quick Stick 검사가파상풍예방처치를위한선별적인검사로서의가능성을알아보고파상풍환자들을신속하게진단하며빠른응급검사와처치그리고적절한치료를제공함으로써환자의조기진단과치료에도움을주고자본연구를실시하였다. 재료및방법 1. 연구대상 2005년 3월부터 2010년 12월사이에대구광역시소재 A병원응급의료센터를내원하여입원치료를받은 20세이상파상풍환자 42례를대상으로하였다. 환자들의의무기록과임상기록을토대로임상병리학적특성과변화를후향적, 전향적인방법으로조사하여비교분석하고, Tetanos Quick Stick의유용성평가연구를위해응급센터를내원한환자중 520명에게 TQS검사를실시하여 ELISA 로측정한결과를비교분석하였다. 연구를진행하기전개인정보수집과이용에관한제공동의서에자필서명한환자에대해서연구를실시하였고, 연구과정전반에걸쳐연구대상자에대한윤리적측면을고려하고, 개인식별자료는직접명시하지않았으며, 유추하여신상을파악할수있는어떠한자료도제시하지않았다. 2. 검사방법연구에사용된 TQS 키트 (Biosite, CA, USA) 는면역크로마토그 래피 (Immunochromatographic assay) 을이용한정성분석법으로파상풍항체유무를판독가능한장비이며, 환자들로부터전혈 3 ml를채취하여 TQS에한방울 (30 ul) 떨어뜨리고 15분후양성과음성여부를확인하여기록하고, 3,000 rpm으로 10분간원심분리하여얻은혈청으로 ELISA 검사를시행하였다. 검사과정은 wash buffer를증류수로 1:10 희석하여 working buffer를만들고검체를 60분동안상온에서방치한후 working buffer로희석하고 enzyme conjugate 를첨가하여검체를 30분동안상온에서방치한후다시 working buffer로희석하고 TMB (tetramethylbenzidine) substrate 를첨가하여 working substrate solution 을만들고, 20분동안방치한후정지액 (stop solution) 을넣어반응을정지시킨다음 450 nm에서흡광도를측정하였다. TQS 검사결과와 ELISA 검사결과를비교하여정확도, 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를구하였다. 3. 통계분석자료의분석은윈도우용 SPSS version 18.0 (SPSS Institute, Chicago, IL, USA) 를이용하여분석하였다. 변수는 t-test를시행하였고결과값은평균과표준편차로표시하였다. 범주형자료의비교에는 x 2 을사용하였고기대값이작은경우에는 Fisher의직접확률계산법을이용하였다. 모든통계분석을위한유의수준 (p) 은 p <0.05 로설정하였다. 결과 1. 파상풍환자의임상적특징전체환자 42명중에서생존군은 33명 (78.6%), 사망군은 9명 (21.4%) 이었고, 연령은생존군이 52.3±14.5세, 사망군은 54.5±16.1세이었으며전체평균연령은 53.4±15.3세이었다. 남녀성별발생분포는남자 31례 (73.8%), 여자 11례 (26.2%) 로남자에게서호발하였다. 계절별로는여름 (6월 8 월 ) 이 19례 (45.3%) 로가장많이발생하였으며, 봄 (3월 5 월 ) 11례 (26.2%), 가을 (9월 11월 ) 9례 (21.4%), 겨울철 (12월 2 월 ) 3례 (7.1%) 순이었고, 응급의료센터내원당시진단명은전해질불균형 14례 (33.3%), 말초신경병증 11례 (26.2%), 뇌수막염 8례 (19.0%), 약물중독 7례 (16.7%) 순이었으며파상풍으로진단된환자는 2례 (4.8%) 였다 (Table 1). 2. 임상적증상에따른비교대부분의환자들은경련과경부강직으로내원하였으며시간이경과할수록호흡곤란을호소하였다. 전체 42명의환자에서나타난모든임상적증상을조사하였을때호흡곤란 38례 (90.5%), 경련 32

3 14 Seung Jin Lee, et al. Clinical Characteristics and Tetanus Quick Stick Evaluation for Tetanus Patients Table 1. Patient general characteristics Survival Death Total (%) p-value Total (%) 33 (78.6%) 9 (21.4%) 42 (100%) Mean age (year) 52.3± ± ± Sex Male (73.8%) Female (26.2%) Seasonal frequency Spring (26.2%) Summer (45.3%) Autumn (21.4%) Winter (7.1%) Tentative diagnosis Eletrolyte imbalance (33.3%) Peripheral neuropathy (26.2%) Encephalomeningitis (19.0%) Drug intoxication (16.7%) Tetanus (4.8%) Table 2. Signs and symptoms of the patients. N=(%) Survival Death Total (N=42) p-value Dyspnea (90.5%) Spasm (76.2%) Nuchal rigidity (57.1%) Dysarticulation (38.1%) Chest pain (31.0%) 례 (76.2%), 경부강직 24례 (57.1%), 구음장애 16례 (38.1%), 흉통 13례 (31.0%) 순으로증상을호소하였다 (Table 2). Table 3. Results of ELISA and tetanos quick stick ELISA + - Total TQS % Total % Accuracy=(40+470)/520=0.980, Sensitivity=40/48=0.833, Specificity =470/472=0.995, Positive predictive value=40/42=0.952, Negative predictive=470/478= 파상풍항체양성율과 TQS kit의유용성응급의료센터를내원한환자 520명에서 TQS 는 42명 (8.07%) 에서양성이었고, 음성은 478명이었다. ELISA 검사결과는 0.1 IU/mL 이상을양성으로했을때 ELISA 양성은 48명 (9.23%) 이었고, 음성은 472명이었다. 이에따른 TQS 검사의정확도 (98.0%), 민감도 (83.3%), 특이도 (99.5%), 양성예측도 (95.2%), 음성예측도 (98.3%) 였다 (Table 3). 고찰파상풍은골격근의강직과경련성수축을특징으로하는질환으로원인균인 Clostridium tetani는혐기성그람양성의포자를형성하는간균으로혐기성상황이만들어지면괴사된조직내에서쉽게발아된다. 이는대부분급성손상후에발생하나피부궤양, 농양, 또는비경구적인약물남용과같은만성적인상처에서도발생된다 (Geraldine 등, 2002). C. tetani 에의한감염은국소적이며신경독소인 tetanoplasmin 이세균의융해에의해분비되고이는축삭을타고전달되어전각억제신경에높은친화력과특이도를보이며신경전달물질의분비를차단시켜결과적으로근육의수축, 강직, 반사성경련을일으키며, 주로 5월 10 월사이에개발도상국가를비롯한남부지방에서발병하며지역분포가치중된이유는무더운기후와 C. tetani 가유기물이풍부한토양속에존재한다는점과경제빈곤으로인한면역률저하와비위생적인출산기술에기인한다 (Aydin 등, 2006). 이에상처가발생했을때파상풍감염위험이항상존재하지만, 예방접종의보급에따른항체역가의상승으로발병률이현저하게감소하였으며실제로파상풍에걸린환자들의파상풍항체를분석한연구에따르면, 대부분의환자들이충분한항체를가지고있지못하였다 (Pascual 등, 2003). 1927년백신개발이후 1940년대부터체계화된예방접종의실시결과파상풍의발생빈도는현저히줄어들어 1947년 10만명당 0.39의유병률이 1990년에는 10만명당 0.02로감소하였고, 이는응급의료센터에서의적절한상처처치와예방이감소추세에기여하는바가크다고할수있다 (CDC, 1991).

4 Korean J Clin Lab Sci. Vol. 46, No. 1, Mar 우리나라에서는파상풍예방을위하여디프테리아, 파상풍, 톡소이드에백일해사균을첨가한 DPT를생후 2, 4, 6개월에기본접종을하고있으며 18개월과 4 6 세에추가접종후 10년마다예방백신을추가접종할것을권장하고있으나, 실제로는유소아기이후에는추가접종이시행되지않기에소아및성인층의파상풍항체역가는나이가들수록급격히감소하고특히 60세이상에서는대다수가파상풍예방가능한항체역가가낮게나타난다 ( 홍, 2001). 20세이상의젊은연령층에서 35 40% 도파상풍예방항체역가에못미치어모든성인과 60세이상의노년층에서는적극적인예방을권고하고있으며 (Gergen 등, 1995), 항체역가에관한자료에따르면과거파상풍최소방어항체의역가는동물실험을통해 0.01 IU/mL로알려져있으나최근에는 ELISA 검사에의해 0.1 IU/mL 또는그이상으로해야한다고보고하고있으며 (Shohat 등, 2000), 우리나라의경우 DPT 접종률은 1차 98.7%, 2차 98.0%, 3 차 95.3% 이며, 추가접종률은 75.8% 로보고하고있으나성인의 11.6% 만이파상풍최소방어항체역가를보유하고있는것으로나타났다 ( 손등, 2004). 본연구에서는응급의료센터에내원한파상풍환자들의임상적인특징을조사하고, 파상풍항체역가검사를위해개발된 TQS 현장검사키트결과를 ELISA로측정한결과와비교하여 TQS검사가파상풍예방처치를위한신속정확한응급검사로서의유용성을알아보았다. 전체환자 42명중에서생존군은 33명 (78.6%), 사망군은 9명 (21.4%) 이었고, 연령은생존군이 52.3±14.5세, 사망군은 54.5±16.1세이었으며전체평균연령은 53.4±15.3세이었다. 남녀성별발생분포는남자 31례 (73.8%), 여자 11례 (26.2%) 로여성보다는남성에게서더욱호발하는것을알수있었고, 계절별로는다른연구에서와마찬가지로여름 (6월 8 월 ) 이 19례 (45.2%) 로가장많이발생하였으며, 응급의료센터내원당시진단명은전해질불균형 14례 (33.3%), 말초신경병증 11례 (26.2%), 뇌수막염 8례 (19.0%), 약물중독 7례 (16.7%) 순이었으며내원초기에파상풍으로진단된환자는 2례 (4.8%) 였다. 대부분의환자들은호흡곤란 38 례 (90.5%), 경련 32례 (76.2%), 경부강직 24례 (57.1%), 구음장애 16례 (38.1%), 흉통 13례 (31.0%) 순으로증상을호소하였다. TQS의유용성을 ELISA와비교평가한결과정확도 (98.0%), 민감도 (83.3%), 특이도 (99.5%), 양성예측도 (95.2%), 음성예측도 (98.3%) 의결과를보여응급의료센터에서선별적인파상풍예방처치의결정에유용하게이용될수있을것으로사료되고, TQS 검사는파상풍에대한환자의현재면역상태에대한평가가가능하고, 결과적으로불필요한백신, 면역글로불린투여로인한부작용 예방의장점이있으며, 체계적으로추가접종이실시되지못하는우리나라의현실에서 50세이전에는비교적저렴한 TQS kit 검사를이용하여불필요한면역글로불린의투여를줄임으로써의료비용절감효과를기대할수있을것이다. 하지만정확히어느연령을기준으로 TQS 검사를시행하는것이바람직한지는향후대규모의연구가필요할것으로사료되며, 본연구에서는파상풍항체양성율이 9.23% 로손등의연구결과 11.6% 보다낮게측정되었다. 이러한결과는추가접종이필요함을제시하는결과라고생각된다. 본연구의제한점으로는피험자의교육수준, 경제적능력등의추가적인요인을연구분석에포함하지못한점과조사지역이단일지역이라는점이다. 따라서통계학적으로의미있는피험자의수와추가적인요인을포함한전지역을대상으로하는연구가반드시필요할것으로생각된다. 마지막으로현재우리나라응급의료센터에서성인용파상풍백신을얼마나접종하고있는지에대한조사가필요하며, 성인용파상풍백신접종이활성화된후에이전파상풍예방접종력이파상풍항체역가에어떠한영향을미치는지에대한연구가필요할것으로보이며, 이러한연구가국가적인파상풍예방접종사업에도움이될것으로생각되고, 결론적으로 TQS 검사키트의사용은파상풍환자를 1차적으로접하고응급처치를하는응급의료진에게객관적인진단적자료를제공함으로써파상풍환자의예방처치및응급검사에많은도움을줄수있을것으로사료된다. 참고문헌 Abbate R, Di Giuseppe G, Marinelli P, Angelillo IF. Collaborative Working Group. Appropriate tetanus prophylaxis practices in patients attending emergency departments in Italy. Vaccine. 2008, 26: Aydin K, Yilmaz G, Aksoy F, Koksal I. An analysis of the factors effecting the prognosis of tetanus in a university hospital between 1991 and Clinical Microbiology & Infection. 2006, 12: Center for Disease Control. Diphtheria, tetanus, and pertussis: Recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the immunization practices advisory committee (ACIP). MMWR. 1991, 40:1-28. Centers for Disease Control. Tetanus Surveillance-United States MMWR. 2006, 47:1-11. Geraldine M, Mcquillan GM, Deanna KM. Serologic immunity to diphtheria and tetanus in the United States, Ann intern Med. 2002, 136: Gergen PJ, Mcquillan GM, Kiely M. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med. 1995, 332: Ozturk A, Goahmetoglu S, Erdem F. Tetanus antitoxin levels among adults over 40 years of age in Central Anatolia, Turkey. Clin Microbiol Infect. 2003, 9:33-38.

5 16 Seung Jin Lee, et al. Clinical Characteristics and Tetanus Quick Stick Evaluation for Tetanus Patients Pascual FB, Mcginley EL, Zanardi LR, Cortese MM, Murphy TV. Tetanus Surveillance-United States, MMWR Surveill Sum. 2003, 52:1-8. Samuel SH, Georgina G. Tetanus in the emergency department; a current review. J Emerg Med. 2001, 20: Shohat T, Marva E, Sivan Y, Leman J, Mates A, Chen A. Immunologic response to a single dose of tetanus toxoid in older people. J Am Geriatr Soc. 2000, 48: Yoon YS, Kim EC, Lee WH, Chung SW, Yi JH, Park IC. Utility of tetanus quick stick test for selective tetanus prophylaxis. J Korean Soc Emerg Med. 2004, 15: 손유동, 임경수, 최욱진, 안지윤, 김원, 최윤백등. 한국인의항파상풍항체의정성적조사. 대한외상학회지. 2004, 17: 질병관리본부 (2011). 손상감시정보 에최종방문. 홍창의. 소아과학. 7 판, 대한교과서, 2001, p

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar