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선자 오
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호 2011 유방암환자에서방사선조사후발생한폐쇄성세기관지기질화폐렴 1예 가톨릭대학교의과대학성모병원 1 내과, 2 병리과 홍지형 1 강지영 1 김태정 2 이재호 1 김대원 1 윤형규 1 송정섭 1 A Case of Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia after Radiation Therapy in Breast Cancer Ji Hyung Hong 1, Ji Young Kang 1, Tae Jung Kim 2, Jae Ho Lee 1, Dae Won Kim 1, Hyoung Kyu Yoon 1, and Jeong Sup Song 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Yeouido St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea Pulmonary toxicity can develop following radiation therapy during breast cancer treatment. Of the pulmonary toxicities that can develop, radiation-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) is relatively rare. A 43-year-old woman who had previously undergone radiation therapy for right breast cancer presented with fever and cough for 4 days. Chest radiology findings demonstrated consolidations in the right middle and lower lobe. Initially, we assumed that her findings were consistent with pneumonia and started empirical antibiotics. However, even after 10 days of antibiotic treatment, the fever persisted, and the consolidations showed progression. A transbronchial lung biopsy of the right middle lobe via bronchoscopy revealed organizing pneumonia. We strongly suspected radiation-induced BOOP and began steroid treatment. The symptoms and consolidations rapidly disappeared. We tapered the steroids, and no relapse has occurred since then. Considering the clinical, radiological, and pathological findings, we diagnosed the patient with radiation-induced BOOP. To our knowledge, this is the first case of radiation-induced BOOP in Korea. (Korean J Med 2011;80: ) Keywords: Breast cancer; Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia; Radiotherapy 서 폐쇄성세기관지기질화폐렴 (bronchiolitis obliterans organizing 론 pneumonia, BOOP) 은임상적으로는수주에서수개월동안의기침, 발열등의감기증상과유사하고 [1], 영상학적으로는양측성반점형침윤 (patchy infiltrates) 이나경화성병변을보 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Jeong Sup Song, M.D. Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, 62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , jssong@catholic.ac.kr

- Ji Hyung Hong, et al. BOOP developing after radiation therapy in the breast cancer - 이며 [2], 조직학적으로는폐포내공간과소기도내강이기질성육아조직으로채워지는특징을갖는미만성침윤성폐질환이다 [3,4].

저자들은유방암으로유방보존수술을받고, 이후흉부방사선조사를받은환자에서방사선치료종료 3개월째발생한 BOOP 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김, 42세여자주소 : 4일간의기침, 발열현병력 : 내원 4일전부터시작된기침과발열을주소로입원하였다.

진찰소견 : 내원시혈압 110/80 mmhg, 맥박분당 97회, 호흡수분당 20회, 체온 37.8 이었다. 신장과체중은각각 161.2 cm, 51.9 kg이었다. 두경부진찰소견상인후부발적이나편도비대는없었고, 두경부나양측액와부의임파선비대도관찰되지않았다. 흉부청진상수포음을동반한거친호흡음이오른쪽폐하부에서들렸고, 심음은정상이었다.

2 - Ji Hyung Hong, et al. BOOP developing after radiation therapy in the breast cancer - 이며 [2], 조직학적으로는폐포내공간과소기도내강이기질성육아조직으로채워지는특징을갖는미만성침윤성폐질환이다 [3,4]. 크게원인이없는특발성 BOOP과감염, 약물, 류마티스질환, 독성물질흡인등의원인에의한이차성 BOOP으로나눌수있다 [4]. 방사선조사는이차성 BOOP의원인으로알려져있기는하지만, 그빈도가높지않아 [5,6] 국내에서는아직까지방사선조사와관련되어 BOOP 발생한보고가없다. 저자들은유방암으로유방보존수술을받고, 이후흉부방사선조사를받은환자에서방사선치료종료 3개월째발생한 BOOP 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김, 42세여자주소 : 4일간의기침, 발열현병력 : 내원 4일전부터시작된기침과발열을주소로입원하였다. 과거력및사회력, 가족력 : 환자는 6개월전오른쪽유방관상피내암 (ductal carcinoma in situ) 진단받고, 유방보존수술및 2개월간총 33회 6,040 cgy의방사선접면조사 (tangential field radiation) 를받았던기왕력있으며이후타목시펜 (tamoxifen) 복용중이었다. 흡연력및가족력에서특이소견은없었다. 진찰소견 : 내원시혈압 110/80 mmhg, 맥박분당 97회, 호흡수분당 20회, 체온 37.8 이었다. 신장과체중은각각 cm, 51.9 kg이었다. 두경부진찰소견상인후부발적이나편도비대는없었고, 두경부나양측액와부의임파선비대도관찰되지않았다. 흉부청진상수포음을동반한거친호흡음이오른쪽폐하부에서들렸고, 심음은정상이었다. 피부발적, 말초부종은관찰되지않았다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사상혈색소 11.7 g/dl, 백혈구 11,640/mm 3, 호중구분획 87.1%, 혈소판 267,000/mm 3 였으며, 혈청생화학검사상특이소견없었다. ESR 66 mm/h ( 정상범위 0~5), CRP mg/l ( 정상범위 0~10) 로상승되어있었고, 자가면역검사에서는류마티스인자 3.0 IU/mL ( 정상범위 0~15), C mg/dl ( 정상범위 90~180), C mg/dl ( 정상범위 10~40), 항 ds DNA 항체 2.9 IU/mL ( 정상범위 0~20) 로모두정상범위였고, 항핵항체및항호중구세포질항체는음성이었다. 방사선학적소견 : 흉부단순방사선촬영에서우중엽부위에폐침윤이관찰되었다 (Fig. 1A). 흉부전산화단층촬영에서는우중엽및우하엽에유리질음영 (ground-glass opacities) 과공기기관지조영상 (air-bronchogram) 을동반한폐경화소견을보였다 (Fig. 1B and 1C). 치료및경과 : 환자는감염성폐렴의심하에입원 11병일까지경험적으로항생제를변경하며사용하였으나 38 이상의고열이지속되면서, 흉부사진상의우중엽및우하엽의폐경화소견은점점악화되었다. 내원 6병일에시행한기관지내시경검사에서기관지내특이병변은관찰되지않았고기관지세척액으로나간세균, 항산균도말및진균배양검사는모두음성소견이었다. 우중엽에서시행한경기관지폐 A R B C Figure 1. (A, B, C) The initial chest X-ray shows pneumonic infiltrations mainly in the right middle lung field, and chest computed-tomography shows a large consolidation in the right middle and lower lobe with an air bronchogram

- 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호통권제 608 호 2011 - A B Figure 2.

생검에서폐포내공간과말단세기관지내강이증식된섬유모세포전 (fibrobastic plugs) 으로가득차있는기질화폐렴 (organizing pneumonia) 소견이관찰되었다 (Fig. 2). 입원 12병일째방사선조사이후발생한 BOOP의가능성을의심하여프레드니솔론 (prednisolone) 50 mg을시작하였다.

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호통권제 608 호 A B Figure 2. (A, B) Transbronchial lung biopsy revealed fibroblastic plugs and some lymphocytic infiltration in the alveolar space and interstitium (H&E, 40, 200). 생검에서폐포내공간과말단세기관지내강이증식된섬유모세포전 (fibrobastic plugs) 으로가득차있는기질화폐렴 (organizing pneumonia) 소견이관찰되었다 (Fig. 2). 입원 12병일째방사선조사이후발생한 BOOP의가능성을의심하여프레드니솔론 (prednisolone) 50 mg을시작하였다. 이후발열및검사실소견을포함한임상양상은급격히호전되었고, 이와더불어흉부방사선병변도소실되기시작하였다 (Fig. 3). 입원 16병일에퇴원하였으며, 스테로이드용량은 3주간 50 mg/day, 이후한달간격으로각각 30 mg/day, 15 mg/day 로감량한후중단하였다. 퇴원후외래추적 3개월동안특별한재발소견없이경과관찰중이다. 고찰방사선에의한폐독성은주로흉부에발생한종양치료를위해방사선조사를받은후발생하며, 대표적인질환으로방사선폐렴 (radiation pneumonitis) 과방사선폐섬유증 (radiation fibrosis) 이있다 [7]. 한편, 조기유방암에서는수술후에국소적인재발을방지할목적으로방사선치료를시행하는데, 위와같은방사선폐손상을최소한으로줄이면서종양병변에효과적으로도달하기위해접면조사 (tangential field-radiation therapy) 가도입되어현재널리사용되고있다 [4]. 하지만이와같은노력에도불구하고김등 [8] 의국내조사에따르면유방암수술후방사선조사를받은 261명의 환자중증상이있는방사선폐렴 (symptomatic radiation pneumonitis) 의빈도는 1.9% (5/261), 영상학적폐손상 (radiologic pulmonary toxicity) 은 22.6% (59/261) 가발생한것으로나타났다. 한편, 1990년대부터유방암환자에서방사선접면치료후직접방사선을조사받지않은부위에 BOOP의조직학적형태를보이는방사선유도 BOOP (radiation-induced BOOP) 에대한증례가보고되고있다 [9-12]. 1998년 Crestani 등 [13] 은이질환에대한진단기준을제시하였는데, 1) 12개월이내의흉부방사선조사의기왕력 2) 2주이상의호흡기증상 3) 흉부영상소견상방사선조사부위가아닌부위의폐침윤 4) 다른특별한원인이없음등의네가지항목을만족하면서조직학적으로 BOOP의형태를보이는경우로정의하였다. 연구에따르면이와같은방사선유도 BOOP의빈도는 1.8~2.4% 로높지않은것으로알려져있다 [5,6]. 발생기전은아직정확하게정립되지는않았으나, 방사선조사후활성화된림프구에의한자가면역반응이중요한역할을할것이라는가설이가장보편적이다 [14]. 실제로유방암으로방사선조사후 BOOP이발생한환자들의기관지폐포세척액을조사한연구들에따르면, 전체세포중림프구가가장우세하게상승되어있음을보여주었다 [15,16]. 본증례에서방사선조사이외의이차성 BOOP을유발할수있는흔한원인인감염이나류마티스질환, 독성가스흡입등에대해서는검사실및임상소견으로배제할수있었

홍지형 외 6인. 유방암 환자에서 방사선 조사 후 발생한 BOOP 1예 A B C D Figure 3.

therapy (B) revealed aggravation of the pneumonic consolidations.

lesions. 다. 약물과 관련하여 환자는 타목시펜을 지속적으로 복용하 성은 높지 않을 것으로 생각한다.

유방암 과 임상 소견만으로는 방사선 폐렴이나 감염성 폐렴 등 비 으로 방사선 치료를 받은 후 BOOP이 발생한 환자와 그렇지 교적 흔한 질환과 감별이 어려울 수 있다.

4 홍지형 외 6인. 유방암 환자에서 방사선 조사 후 발생한 BOOP 1예 A B C D Figure 3. A chest X-ray on hospital day 5 during empirical antibiotics (A) and just prior to steroid therapy (B) revealed aggravation of the pneumonic consolidations. The chest X-ray 1 day after steroid therapy (C) and 3 months later (D) showed improvement of the lesions. 다. 약물과 관련하여 환자는 타목시펜을 지속적으로 복용하 성은 높지 않을 것으로 생각한다. 였으나, 현재까지 타목시펜이 단독으로 BOOP을 유발한 증 임상양상은 비특이적이고 다양하기 때문에 해당 과거력 례는 없으며 Takigawa 등[15]이 조사한 바에 따르면 유방암 과 임상 소견만으로는 방사선 폐렴이나 감염성 폐렴 등 비 으로 방사선 치료를 받은 후 BOOP이 발생한 환자와 그렇지 교적 흔한 질환과 감별이 어려울 수 있다. 하지만 본 환자에 않은 환자 간에 타목시펜의 사용 빈도는 차이가 없었다. 또 서는 방사선 접면 조사를 받지 않은 부위에 병변이 발생하 한 환자는 입원 치료 및 이후에도 지속적으로 약물을 복용 였고, 감염성 폐렴에 준해 항생제 치료를 일주일 이상 치료 하였으나 경과가 호전된 것으로 미루어 타목시펜과의 연관 하였으나 반응이 없는 점 등은 방사선 유도 BOOP의 가능성

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 4, 을간접적으로시사하는소견이라고볼수있다. Nambu 등 [14] 은이러한방사선유도 BOOP과방사선폐렴과의임상적인차이점으로, 첫째방사선폐렴이조사후 2~3개월내에발생하는것에반해방사선유도 BOOP은수개월이후에발생하고, 둘째방사선폐렴은주로방사선조사부위를침범하지만, 방사선유도 BOOP은조사부위이외의반대쪽폐까지이동한다는점을제시하였다. 표준화된치료가이드라인은없으나, 대부분의경우경구스테로이드를사용하면급격한호전을보이는것으로알려져있다 [5,6,17]. 또한증상이심하지않은경우에대증요법및경과관찰만으로도효과가있는사례가있어 [6], 스테로이드사용여부는신중하게결정하는것이바람직하다. 치료경과에있어서도 Stover 등 [17] 의연구에따르면방사선유도 BOOP은스테로이드감량시 65% 의재발률을보여, 다른원인에의한이차성 BOOP의재발률이 17% 인것에 [18] 비해매우높은특징을보여스테로이드를감량하거나중단할경우주의가필요하겠다. 예후는좋아서아직까지는본질환에의해사망한예는보고된바없으며, 최근 Ogo 등 [6] 에의해방사선유도 BOOP이발생한 37명의유방암환자를 5년간추적관찰한조사에서도본질환으로인해사망한환자는없었다. 결론적으로, 본증례는방사선치료의기왕력이있는유방암환자가감기양증상의임상양상과방사선에직접노출되지않은부위의폐경결이발생하여방사선폐렴등방사선과연관가능성을배제하고감염성폐렴에준해치료하였으나증상및병변이점차악화되고경기관지폐생검에서소기도내강에섬유모세포및육아조직의증식이관찰되는 BOOP 소견을보여방사선유도 BOOP의가능성을염두에두고스테로이드치료후급격한호전을보인경우이다. 요약폐쇄성세기관지기질화폐렴은방사선치료후에드물지만발생할수있는합병증이다. 종양으로흉부방사선조사의기왕력이있는환자에서다발성경결성폐병변이있는경우, 특히방사선에노출되지않은부위라하더라도감염성폐렴이나방사선폐렴, 종양의재발뿐만아니라본증례와같이방사선유도 BOOP의가능성이발생할수있음을염두에두고접근하는것이필요하겠다. 중심단어 : 유방암 ; 폐쇄성세기관지기질화폐렴 ; 방사선조사 REFERENCES 1. Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA. Murray and Nadel s Textbook of Rsespiratory medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985;312: Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992;102(1 Suppl):S38-S Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition and clinical features. Chest 1992;102(1 Suppl):S2-S6. 5. Miwa S, Morita S, Suda T, et al. The incidence and clinical characteristics of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome after radiation therapy for breast cancer. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004;21: Ogo E, Komaki R, Fujimoto K, et al. A survey of radiationinduced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome after breast-conserving therapy in Japan. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71: Movsas B, Raffin TA, Epstein AH, Link CJ Jr. Pulmonary radiation injury. Chest 1997;111: Kim HJ, Jang WI, Kim TJ, et al. Radiation-induced pulmonary toxicity and related risk factors in breast cancer. J Breast Cancer 2009;12: Crestani B, Kambouchner M, Soler P, et al. Migratory bronchiolitis obliterans organizning pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma. Eur Respir J 1995;8: Bayle JY, Nesme P, Béjui-Thivolet F, Liore R, Guérin JC, Cordier JF. Migratory organizing pneumonitis primed by radiation therapy. Eur Respir J 1995;8: van Laar JM, Holscher HC, van Krieken JH, Stolk J. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after adjuvant radiotherapy for breast carcinoma. Respir Med 1997;91: Prakash UB. Radiation-induced injury in the nonirradiated lung. Eur Respir J 1999;13: Crestani B, Valeyre D, Roden S, Wallaert B, Dalphin JC, Cordier JF. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome primed by radiation therapy to the breast: the groupe d'etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P). Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Nambu A, Araki T, Ozawa K, Kanazawa M, Ohki Z, Miyata K. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after tangential beam irradiation to the breast: discrimination from radiation pneumonitis. Radiat Med 2002;20: Takigawa N, Segawa Y, Saeki T, et al. Bronchiolitis obliterans

6 - Ji Hyung Hong, et al. BOOP developing after radiation therapy in the breast cancer - organizing pneumonia syndrome in breast-conserving therapy for early breast cancer: radiation-induced lung toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: Majori M, Poletti V, Curti A, Corradi M, Falcone F, Pesci A. Bronchoalveolar lavage in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia primed by radiation therapy to the breast. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Stover DE, Milite F, Zakowski M. A newly recognized syndromeradiation-related bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia: a case report and literature review. Respiration 2001;68: Lohr RH, Boland BJ, Douglas WW, et al. Organizing pneumonia: features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants. Arch Intern Med 1997;157:

Trd022.hwp

Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,