대한주산회지제 15 권제 3 호, 2004 Korean J Perinatol Vol.15, No.3, SEP., ) 분만 1 주전성인형스틸병을진단받은산모에서출생한신생아 1 예 연세대학교의과대학소아과학교실 김명관 한동기 남궁란 박민수 박국인 김동수 이철 A C

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지숙 박
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1 대한주산회지제 15 권제 3 호, 2004 Korean J Perinatol Vol.15, No.3, SEP., ) 분만 1 주전성인형스틸병을진단받은산모에서출생한신생아 1 예 연세대학교의과대학소아과학교실 김명관 한동기 남궁란 박민수 박국인 김동수 이철 A Case of Neonate Born of Mother Diagnosed with Adult Onset Still's Disease Shortly before Delivery Myung Kwan Kim, M.D., Dong Ki Han, M.D., Ran Namgung, M.D., Min Soo Park, M.D. Kook In Park, M.D., Dong Soo Kim, M.D., Chul Lee, M.D. Department of Pediactrics, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Up to date, symptomatic neonate who needed treatments due to mother's AOSD has not been reported. We experienced a neonate born of mother diagnosed with AOSD a week before delivery. Despite treatment, the mother's symptoms had not been improved until delivery. Our patient was affected by her mother's condition, and exhibited several symptoms (fever over one week, poor activity, poor feeding) since 5 days of age, with thrombocytopenia, negative results on viral and bacterial studies, and elevation of CRP, OT/PT and ferritin. Treatment with steroid, NSAID and IV immunoglobulin was started on 14 days of age under the impression of possible maternal effects from uncontrolled AOSD of mother. The symptoms were gradually improved. Ferritin level was decreased, others were normal on 29 days of age. We present this case for the first time as effects of maternal AOSD on newborn, with review of literature. Key Words : Adultonset Still's disease, Pregnancy, Neonate 성인형스틸병 (adultonset Still's disease, AOSD) 은소아류마티스관절염의전신성발현형으로 16 세이상에서발생하는경우를말한다. 1,2 원인이알 려지지않은매우드문질환이며임상증상은서서히 진행되고 39 이상의발열, 피부발진 (salmon pink), 다발성관절통이나타나며이학적검사상임파 선종대, 간비종대, 인두염을보일수있다. 3 혈액검사 에서백혈구증가, Creactive protein(crp) 상승, Antinuclear antibody (ANA) 와 Reumatoid factor (RF) 음성, 간기능이상, 특징적으로 ferritin 상승소 견을보인다. 감염성질환, 악성종양, 다른류마티스성 주관책임자 : 남궁란, , 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학세브란스병원소아과전화 : (02) 전송 : (02) ranng@yumc.yonsei.ac.kr 286 질환이확인되지않을때진단할수있다. 임신중성인형스틸병을진단받고적절한치료가이루어질때산모와신생아모두좋은예후를보이는것으로보고되고있으며, 산모의성인형스틸병의영향을받아증상을보인신생아에대한보고는없었다. 49 저자들은분만 1주전성인형스틸병으로첫진단받은산모로부터출생한신생아에서패혈증의심되는양상보이나검사소견상산모의영향으로확인된 1예를경험하여보고한다. 증례환아 : 이 화아기, 1일, 여아주소 : 반복적인발열, 활동력감소, 수유불량

2 김명관외 : 분반 1 주전성인형스틸병을진단받은산모에서출생한신생아 1 예 출생력및가족력 : 환아는재태기간 35주에제왕절개분만되어출생시체중은 2,110 gm (25~50 백분위수 ), 신장은 48 cm (75~90 백분위수 ), 두위는 31 cm (25~50 백분위수 ) 로신생아집중치료실로입원하였다. Apgar 점수 1분에 7, 5분에 8점이었다. 가족력상아버지와오빠에서는특이소견없었다. 산모임신력 : 27세된산모는특이과거력없이지내던중분만 14일전에첫증상발현 [spiking fever (39 이상, 2~3회 / 일 ), 다발성관절통, 피부발진, 인후통 ] 되고분만 7일전에처음으로성인형스틸병으로진단 [leukocytosis (28,550/µL), ferritin 36,840 ng/ml, CRP 16 mg/dl, ANA (), RF ()] 받아항생제및 acetaminophen 을투여하였으나분만당시까지증상호전보이지않고급성기의심한증상지속되어제왕절개시행하였다. 이학적소견 : 환아는출생당시혈압 68/48 (50) mmhg (95 백분위수 ), 심박수 130회 / 분, 호흡수 35 회 / 분, 체온 37 였고호흡음, 심음이상소견없었으며복부는유연하고간비종대는없었으며그외이상소견보이지않았다. 생후 3일째 1차례의무호흡외특이소견보이지않던중생후 5일이후활동력저하, 수유량감소, 하루 2~3 차례의 37.8~38 의열지속적으로관찰되고호전양상보이지않았다. 전신에 skin mottling 소견보였으며그외활력징후에는이상소견보이지않았다. 검사소견 : 생후 5일이후상기주소보여시행한혈액검사상백혈구 8,750/µL ( 중성구 65%, 임파구 17%, 단핵구 4%), 혈색소 12.1 g/dl, 혈소판 82,000/µL, CRP 상승 (2.8 mg/dl) 소견보였으며말초혈액도말검사와세균배양검사상모두음성소견보였다. 증상지속되어생후 11일시행한혈액검사상백혈구 7,460/µL ( 중성구 79%, 임파구 12%, 단핵구 4%), 혈소판감소 (20,000/µL), OT/PT 상승 (200/300 IU/L), 알부민감소 (2.2 g/dl), CRP 상승 (8.8 mg/dl), ferritin 상승 (29,000 ng/ml), ANA (), RF (), AntiRo/La (/), 말초혈액도말검사정상소견보였고바이러스 (rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, parvovirus, EpsteinBarr virus, enterovirus) 및 toxoplasma 검 사음성, 반복적으로시행한세균배양검사 (4 번시행 ) 모두음성, 두경부및복부초음파를비롯한기타방사 선검사모두정상이었다. Ferritin (ng/ml) 치료및경과 : 생후 5 일째의증상으로급성감염에 의한패혈증가능성생각하여면역글로불린 (500 mg/ kg, 1 회 ), 항생제투여하며관찰하였으나하루 2~3 차 례반복되는 38 정도의열, 활동력저하, 수유량감 소 1 주이상지속되고검사상혈소판감소, CRP 상승, OT/PT 상승, ferritin 상승, 바이러스검사와세균배 양검사음성소견보여본환아의상기소견은급성 감염에의한증상발현보다는산모의성인형스틸병의 영향으로판단되어생후 14 일부터스테로이드 (Dexa. 0.3 mg/kg/ 일, tapering over 10 days), 면역글로 불린 (500 mg/kg/ 일, 5 일간 ) 및비스테로이드성소염 제 (NSAID; Ibuprofen 20 mg/kg/ 일 ) 투여시작하였 다. 약물투여 3 일째부터열및전신상태가호전되었 고, 5 일째검사상혈소판상승 (108,000/µL), CRP 정 상, OT/PT 감소 (30/130 IU/L) 보였다. 약물투여 후 15 일째의추적검사상모두정상이었으며 ferritin 3,680 ng/ml 로감소소견보였다. 이후별다른임상 증상없이양호하여스테로이드감량 (Prednisolone 0.5 mg/kg/ 일 ), 비스테로이드성소염제 (Ibuprofen 20 mg/kg/ 일 ) 투여하며생후 36 일째에퇴원하였다. 외래에서추적관찰하며이상소견보이지않았으며 생후 44 일에스테로이드중단하였고 60 일에 ferritin (212 ng/ml) 정상소견보였으며비스테로이드성소 ,000 3, Postnatal age (days) ANTIBIOTICS NSAID steroid Dexa 10 days Prednisolone 20 days 212 Fig. 1. Change of ferritin level after administration of steroid and NSAID. 287

3 Myung Kwan Kim, et al. : Neonate born of Mother with Adult Onset Still's Disease CRP (mg/dl) ANTIBIOTICS 2.8 NSAID steroid 8.8 Dexa 10 days Postnatal age (days) Prednisolone 20 days Fig. 2. Change of CRP after administration of steroid and NSAID. 염제 (Ibuprofen) 중단하였다 (Fig. 1, 2). 이후 2 개월 간의외래추적관찰에서특이소견보이지않았다. 고 성인형스틸병은거의모든지역과인종에서발생하 는것으로알려져있으나드문질환이며일반적으로 16 세에서 35 세사이의연령군에서호발하는원인을 알수없는전신성염증질환이다. 1,5 본질환은 1897 년영국의의사 Still 에의해처음으로소아에서 Still's disease 로기술되었고이후 1971 년 Bywaters 10 에의 해성인에서처음으로 Adult onset Still's disease 로 기술되었다. 이질환의병인은명확히알려져있지않지 만바이러스 (rubella, EpsteinBarr virus, mumps, adenovirus, cytomegalovirus, parvovirus, echovirus), Mycoplasma, Yersinia 와같은감염원에의 찰 해유발될수있다는보고도있다. 11 성인형스틸병의진단은고열, 관절통, 인후통, 피부 발진과같은임상증상과페리틴혈증, ANA 음성, RF 음성과같은혈액검사소견을보이며임상적으로감염 성질환, 악성종양, 다른전신성염증질환들을배재해 야한다. Yamaguchi 등 3 은 1992 년진단기준을기술 하였으며주진단기준으로 1 주이상지속되는 39 이 상의고열, 2 주이상지속되는관절통, 열이나는동안 의전형적인피부반점 (maculopapular salmon pink), 일반혈액검사상백혈구증가증 (10,000/µL 이 288 상 ), 부진단기준으로인후염, 임파선종대, 비장종대, 간기능이상, ANA와 RF의음성이포함되어있다. 진단을위해두가지이상의주진단기준을포함하여모두 5가지이상의기준을만족시켜야한다. 대략환자의 50% 에서페리틴혈증 (4,000 ng/ml 이상 ) 소견을보이며종종질환의급성활동기에더욱상승되는경우를볼수있으며 ferritin 의혈액수치의감소는치료에대한반응정도를반영한다. 1,1214 성인형스틸병외에감염성질환, 다른전신성염증성질환, 혈색소침착증, iron overload, 악성종양 (leukemia, lymphoma) 등에서도페리틴혈증은생길수있다. 5 비스테로이드성소염제가치료를위한 1차선택약제이며증상호전이없거나심한증상으로생명에위협을받게될경우에는전신적인스테로이드를투여할수있지만비스테로이드성소염제는단지증상조절의효과만보여확실한치료효과를위해스테로이드의투여가필요하다는보고도있다. 5,14,17 또한심한증상이반복적으로나타날때면역글로불린정맥요법으로좋은효과를볼수있다. 15 류마티스성질환과임신과의상호관계에대한관심은지금까지지속적으로계속되고있으며질환에따라산모와태아및신생아에게끼치는영향은다양하게나타난다. 4 대표적질환으로류마티스관절염과전신성 홍반성낭창이있으며류마티스관절염의경우임신동안산모의증상은호전되며태아나신생아에게영향을미치는경우는드물다. 반면전신성홍반성낭창의경우종종임신동안산모의증상은악화되며태아와신생아에게영향을끼쳐신생아에서산모의증상과유사한임상양상을보일수있는질환으로알려져있다. 4 성인형스틸병과임신과의상호관계에대해서는 1980 년처음으로보고되었으며 6 이후몇몇논문들을통해성인형스틸병이임신에미치는영향과임신이성인형스틸병에미치는영향에대한보고들이있었다. 49 대부분이질환과임신사이에는상호관계가없는것으로기술하였으며적절한치료를받고증상이조절된산모들은태아나신생아에게아무런영향없이좋은결과를보였다. 그러나 1982 년 Green 등 16 은재태기간 25주에성인형스틸병을처음진단받고이후심한증상을보이며치료에반응을보이지않았던산모에서재태기간 28주에분만되어결국호흡곤란증후군으로

4 김명관외 : 분반 1 주전성인형스틸병을진단받은산모에서출생한신생아 1 예 사망한신생아 1 예를보고하기도하였다. 저자들이경 험한예에서는산모가성인형스틸병을재태기간 34 주 에진단받고분만직전까지고열을동반한증상들이 잘조절되지않은상태에서재태기간 35 주에제왕절개 로분만된신생아에서생후 5 일이후부터패혈증의증 을보이기시작하여검사를시행하였으며뚜렷한원인 이확인되지않았다. 환아가항생제투여에도불구하고 반복되는열과불량한전신상태호전보이지않으며 검사상지속적인혈소판감소, CRP 상승, OT/PT 상 승, ferritin 상승, 바이러스검사와반복적인세균배 양검사상음성소견보여저자들은산모의영향에의 한것으로판단하고성인형스틸병의치료약물로알려 진스테로이드, 비스테로이드성소염제와면역글로불 린으로치료하였다. 이후증상호전보이고점차고페 리틴혈증감소소견보였다. 이후 2 개월간증상외래 추적관찰하여특이증상보이지않았다. 현재까지의보고들에의하면성인형스틸병을진단 받은산모에서출생한신생아의경우산모의증상이잘 조절되어본질환으로인해영향을받아치료를필요로 했던보고는없었으며대부분산모, 태아의성숙, 신생 아의건강에는영향을주지않았던것으로보고하였 다. 49 본증례는산모가분만 1주전에성인형스틸병 을진단받아미처증상이조절되지않은상태에서신생 아가출생하여산모의질환에영향을받은경우이다. 신생아의증상조절을위해성인형스틸병에준하여치 료함으로서증상호전을보인예이다. 성인형스틸병을 진단받은산모에서증상의조절이잘되지않거나생 명에위협을줄정도의증상이나타날경우조산이나 그로인한신생아합병증과질환자체로인해신생아에 게영향을끼칠수있는경우에대한보다많은연구 가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1) Ohta A, Yamaguchi M, Kaneoka H, Nagayoshi Y, Hiida M. Adult Still's disease : review of 228 cases from the literature. J Rheumatol 1987 ; 14 : ) MafadarJoly G, Billaud E, Barrier JH, Pennec YL, Masson C, Renou P, et al. Epidemiology of adult Still's disease : estimate of incidence by a retrospective study in West France. Ann Rheum Dis 1995 ; 54 : ) Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still's disease. J Rheumatol 1992 ; 19 : ) Le Loet X, Dragon A, Duval C, Thomine E, Lauret P, Humbert G. Adult onset Still's disease and pregnancy. J Rheumatol 1993 ; 20 : ) Pan VL, Haruyama AZ, Guberman C, Kitridou RC, Wing DA. Newly diagnosed adultonset Still disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2003 ; 101 : ) Stein GH, Cantor B, Panush RS. Adult Still's disease associated with pregnancy. Arthritis Rheum 1980 ; 23 : ) Liozon E, Ly K, Aubard Y, Vidal E. Intravenous immunoglobulins for adult Still's disease and pregnancy. Rheumatology (Oxford) 1999 ; 38 : ) De Miguel E, Cuesta M, MartinMole E, Gijon Banos J. Adult Still's disease and pregnancy. J Rheumatol 1992 ; 19 : ) Ostensen M. Pregnancy in patients with a history of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1991 ; 34 : ) Bywaters EG, Still's disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971 ; 30 : ) Wouters JM, Van do Putte LB. Adultonset Still's disease : Clinical and laboratory features, treatment and prognosis of 45 cases. Q J Med 1986 ; 235 : ) Lee EB, Song YW. Clinical analysis of adult onset Still's disease 22 cases in Korea. J Korean Rheum Assoc 1995 ; 2 : ) Motoo Y, Ohta H, Okai T, Sawabu N. Adultonset Still's disease : hepatic involvement and various serum marker relating to the disease activity. Jpn J Med 1991 ; 30 : ) Cush JJ. Adultonset Still's disease. Bull Rheum Dis 2000 ; 49 : ) Mahmud T, Hughes GR. Intravenous immunoglobulin in the treatment of refractory adult Still's disease. J Rheumatol 1999 ; 26 : ) Green J, Kanter Y, Barzilai D. Adult Still's disease assosiated with pregnancy. Isr J Med Sci 1982 ; 18 : ) Husi ME, Maier AL, Mease PJ, Overman SS, Fraser P, Gravallese EM, et al. Etanercept in the treatment of adult patients with Still's disease. Arthritis Rheum 2002 ; 46 :

5 Myung Kwan Kim, et al. : Neonate born of Mother with Adult Onset Still's Disease = 국문초록 = 저자들은분만 1주전에처음성인형스틸병을진단받고치료에잘반응하지않으며증상조절이되지않은산모에서출생한신생아 1예를경험하였다. 환아는산모의성인형스틸병에영향을받아생후 5일이후부터시작된 1주이상의원인불명의반복되는열과활동력저하, 수유량감소등의패혈증의증보이고검사상혈소판감소, CRP 상승, OT/PT 상승, ferritin 상승, 바이러스검사와반복적인세균배양검사음성소견보였다. 저자들은신생아에게스테로이드, 비스테로이드성소염제 (Ibuprofen) 와면역글로불린을투여하여증상호전과혈액검사소견호전의치료결과를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 성인형스틸병, 산모, 신생아 290