Yn-U-Medicine#(27#1#13) 오명진(증례).hwp

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웅 왕
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1 영남의대학술지제27권제1호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.27 No.1 p78-84, June 증례 성인발병성스틸병 (Adult-onset Still's disease) 으로오인된전신홍반루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 1 예 오명진 김현제 이한솔 허지안 홍영훈 이충기 영남대학교의과대학내과학교실 A Case of Systemic Lupus Erythematosus Misdiagnosed as Adult-onset Still's Disease Myung Jin Oh, Hyun Je Kim, Han Sol Lee, Ji An Hur, Young Hoon Hong, Choong Ki Lee 1) -Abstract- Department of Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea Adult-onset Still's disease (AOSD) is an inflammatory disorder that s characterized by daily, spiking high fever, arthritis and an evanescent, salmon-pink rash. AOSD is diagnosed purely on the basis of the typical clinical features of the illness. The symptoms commonly include swelling of the lymph nodes, enlargement of the spleen and liver, and a sore throat. AOSD is difficult to differentiate from systemic lupus erythematosus (SLE) due to the similar clinical manifestations. We report here on a case of a 16-year-old female patient with autism and epilepsy and who complained of daily spiking fever for 20 days. The patient had maculopapular skin rashes on the face and whole body and lymphadenopathy. The liver function tests were elevated mildly. The initial rheumatoid factor (RF) and antinuclear antibody (ANA) tests were negative. We diagnosed her as having adult-onset Still's disease according to the criteria of Yamaguchi. We successfully treated her with oral prednisolone. But her antinuclear antibody test was changed to positive after discharge. So we finally diagnosed her as having SLE. 책임저자 : 홍영훈, 대구광역시남구대명5동 317-1, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (053) , Fax: (053) , yhhong@med.yu.ac.kr 78

2 - 성인발병성스틸병 (Adult-onset Still's disease) 으로오인된전신홍반루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 1 예 - Key Words: Adult-onset Still's disease, Systemic lupus erythematosus, Antinuclear antibody 서론성인발병성스틸병 (adult-onset Still's disease) 은소아기류마티스성관절염의전신형질환으로 39 이상발작적인발열, 전형적인연어양발진, 관절염, 림프절종대와간과비장의비대, 백혈구증가증, 류마티스인자와항핵항체음성등을특징으로한다. 1) 성인발병성스틸병은남녀의차이는없으며 15세 25세, 36세 46세사이에주로발생하나 70세이상의고령에서도나타나기도한다. 발병원인은아직알려져있지않으나바이러스감염이유발인자로간주되고있으며유전적인자도관여하는것으로알려져있다. 성인발병성스틸병은임상양상에있어서발열, 발진, 관절염, 림프절종대등을비교해보면전신홍반루푸스 (systemic lupus erythematosus) 의증상과유사한점이많다. 이로인해임상에서전신홍반루푸스를성인발병성스틸병으로오인하기쉽다. 두질환을정확히구분하고감별진단함으로써치료방향과예후를결정할수있을것이다. 저자들은간질과자폐증을갖고있었지만, 초기에항핵항체가음성으로나와전신홍반루푸스로진단하지못하고, 성인발병성스틸병으로진단하여치료하였고, 추후외래에서지속적인항핵항체추적검사를시행하여혈청학적양성의전신홍반루푸스로진단된 1례를경험하였기에보고하는바이다. 증례 16세여자가 20일동안의고열을주소로내원하였다. 환자는어릴때부터자폐증을앓고있었고, 내원 1년 6개월전부터간질로항경련제를복용하면서신경과진료를지속적으로받고있었다. 내원 20일전부터오한이동반된발열과전신무력감이있었다. 신체검사에서는우측측복부압통외에특이소견은없었다. 입원당시생체징후는체온 38.7, 혈압 100 mmhg/60 mmhg, 심박수 80회, 호흡수 20회였다. 말초혈액검사에서백혈구 cells /mm3 ( 중성구 : 62.2%, 림프구 : 20.7%), 혈색소 : 6 g/dl, 혈소판 : cells/mm 3, MCV: 85.2 fl, MCH: 30 pg, MCHC: 35.2 g/dl 였고, BUN/Cr: 60.46/2.76 mg/dl로증가되어있었다. 혈청 ferritin ng/ml로크게증가되어있었고, Fe: 275 μg/dl, UIBC: 30 μg/dl, RETI-F: %, Folate: 13.0 ng/ml, Vit B12: pg/ml, Direct Coombs' Test: negative, Indirect Coombs' Test: negative, RA titer: 8.7 IU/mL, C3c: 85.7 mg/dl, C4: 34.3 mg/dl. VDRL titer: non-reactive, Mycoplasma Ab: positive 1:40, ESR 8 mm/h, CRP mg/dl였다. 간기능검사는 AST 237 U/L, ALT 92 U/L, LDH 7432 U/L, CPK 773 U/L 였다. 소변검사에서혈액 (+++), 단백질 (+++) 검출되었으며, 24시간요단백검사에서 mg/24h, Cre/Na 103.4/40 mmeq/l 였다. FENa 값은 0.76(<1) 으로신전성급성신부전에합당한소견이었다. ASO titer: 259 IU/mL, Fibrinogen: 271 mg/dl, IgG: mg/dl, IgA:

- 오명진 김현제 이한솔 허지안 홍영훈 이충기 - mg/dl, IgM: 58.7 mg/dl, PLT-Asso.

53 PL, anti-smith Ab: negative, dsdna IgG: 10 IU/mL( 정상치 : 0 25), dsdna IgM : 17 IU/mL( 정상치 : <20), 항핵항체 (antinuclear antibody, ANA) 와 ANCA 는음성이었다.

74 mg/dl로상승하였다. 입원당시시행한혈액배양검사에서동정된균은없었다. 그러나항생제를레보플록사신 (levofloxacin) 으로교체 사용하였고, 복부컴퓨터단층촬영후혈액투석을시행하였다.

3 - 오명진 김현제 이한솔 허지안 홍영훈 이충기 - mg/dl, IgM: 58.7 mg/dl, PLT-Asso. Ab: weakly positive, anti cardiolipin Ab IgG: 2 PL, anti cardiolipin Ab IgM: 3 PL, anti phospholipid IgG: 3.13 PL, anti phospholipid IgM: 2.53 PL, anti-smith Ab: negative, dsdna IgG: 10 IU/mL( 정상치 : 0 25), dsdna IgM : 17 IU/mL( 정상치 : <20), 항핵항체 (antinuclear antibody, ANA) 와 ANCA 는음성이었다. 흉부엑스선검사와컴퓨터단층촬영에서전폐야에폐부종소견을보였으나흉수는보이지않았다. 경험적항생제정맥투여와대증치료를시행하였으나환자증상호전보이지않았으며입원 5일째에는전신부종이생겼고, 38 발열과함께얼굴에뺨발진 (malar rash) 과전신에피부발진이생겼다. BUN/Cr 64.96/4.74 mg/dl로상승하였다. 입원당시시행한혈액배양검사에서동정된균은없었다. 그러나항생제를레보플록사신 (levofloxacin) 으로교체 사용하였고, 복부컴퓨터단층촬영후혈액투석을시행하였다. 복부컴퓨터단층검사에서췌장의부종과주위염증소견이보였으나, 임상증상은급성췌장염에부합하지않았다 Fig. 1. The contrast-enhanced abdomen CT shows pancreatic swelling and a fluid collection at the peripancreatic area. a b Fig. 2. The PET-CT reveals increased FDG uptake in (a) multiple cervical lymph nodes and (b) a left axillary lymph node (white arrow). 80

신경과와협진하여항경련제를투여하였다. 입원 12일째빈혈이지속되어골수검사를시행하였으며, 특이소견은없었다. 입원 14일째 39 의고열이다시있었다. 그람양성균에대한항균력을가진항생제를추가하였다. 발열의원인을찾기위해심초음파를시행하였으며, 심초음파상증식 (vegetation) 이나다른발열의원인은관찰되지않았다 (Fig 3).

4 - 성인발병성스틸병 (Adult-onset Still's disease) 으로오인된전신홍반루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 1 예 - (Fig 1). 혈액투석후환자증상은다소호전을보였다. 입원 7일째양전자단층촬영술 (PET- CT) 을시행하였다. 양전자단층촬영에서경부와액와부에서다발성으로대사항진된림프절이보였으며, 골수와비장에서흡수율이증가된소견을보였다. 이는염증성변화에합당한소견이었다 (Fig 2). 입원 9일째환자혈액투석도중에약 40초가량의전신강직-간대발작 (generalized tonic-clonic seizure) 을일으켰다. 뇌컴퓨터단층검사를시행하였으나특이소견은없었다. 신경과와협진하여항경련제를투여하였다. 입원 12일째빈혈이지속되어골수검사를시행하였으며, 특이소견은없었다. 입원 14일째 39 의고열이다시있었다. 그람양성균에대한항균력을가진항생제를추가하였다. 발열의원인을찾기위해심초음파를시행하였으며, 심초음파상증식 (vegetation) 이나다른발열의원인은관찰되지않았다 (Fig 3). 그이후발열은없었으나입원 22일째오한과 40 의발열, 설사가동반되었다. 대변검사에서 Clostridium difficile toxin A 양성으로나와항생제사용을 중단하였다. 입원 24일째 40 의고열과하루 7 8회가량의설사, 좌측경부림프절종대와압통이동반되었다. 메트로니다졸 (metronidazole) 을경구투여하면서위막성대장염을치료하였다. 입원 26일째 40 의고열과뺨과볼그리고무릎에피부발진이생겼으며, 이하선림프절과경부림프절종대가있었다. 메트로니다졸경구투여를중단하고스테로이드 (prednisolone) 경구투여를시작하였다. 스테로이드투여후에환자열이감소하였고, 경부림프절종대가감소하였다. 지속적으로스테로이드를용량조절하면서사용하였다. 입원 35일째양측팔과다리에통증을호소하였다. 관절주위로종창은없었으나그이후간헐적인통증을호소하였다. 관절염에대해서는스테로이드외에약물치료까지는필요하지않았다. 환자 46일동안입원치료후에퇴원하였다. 자폐증과간질을가진이환자는 20일이상의고열, 전형적인연어양발진, 림프절종대, 증가된간기능검사치, 류마티스인자와항핵항체음성등을기준으로 Yamaguchi criteria a b Fig. 3. The transthoracic echocardiogram shows (a) no vegetation on the apical 4 chamber view and (b) no pericardial effusion on the parasternal long axis view. 81

5 - 오명진 김현제 이한솔 허지안 홍영훈 이충기 - 에맞추어성인발병성스틸병진단하에퇴원하였다. 2) 퇴원 1개월후에외래에서시행한항핵항체검사에서 nucleolar pattern 1:80 으로양성반응을보였다. 6개월후에다시시행한항핵항체검사에서도약양성의결과를보였다. 따라서전형적인뺨발진 (malar rash), 다발성의관절염, 백혈구감소증과용혈성빈혈, 하루 500 mg 이상의단백뇨, 간질, 자폐증등의증상과항핵항체양성임을고려할때미국류마티스학회 (the American College of Rheumatology) 의전신홍반루푸스의진단기준에적합하다. 따라서우리는이환자를전신홍반루푸스로다시진단하였다. 현재는류마티스내과외래는방문하지않고신경과외래에서간질의치료만주기적으로받고있다. 고 성인발병형스틸병은돌발적인발열과연어양발진그리고관절염을특징으로하는전신적인염증성질환이다. 1-3) 그원인은아직밝혀지지않았으나 rubella, echovirus 7, mumps, Epstein-Barr, cytomegalovirus, parainfluenza, parvovirus, coxsachie virus, adenovirus, influenza, herpes, hepatitis B and C 등의바이러스감염이유발인자로간주되고있으며 HLA-B17, B18, B35, DR2 등의유전적인자도관여하는 4, 5) 것으로알려져있다. 또면역학적과민성과자가면역이관여하는것으로생각되고있다. 식욕부진, 오심, 체중감소가일반적이며, 림프절종창과비장, 간의비대가나타난다. 일부환자들에게서심막염, 흉막염, 심낭삼출과흉수가나타날수있다. 관절염은모든성인발생 찰 형스틸병환자가궁극적으로가지게되는증상으로관절의통증과종대를특징으로한다. 6) 성인발생형스틸병의진단은전형적인임상적증상을바탕으로진단한다. 많은환자에게서백혈구증가증, 빈혈, 적혈구침강속도와 C- 반응단백수치, 혈청 ferritin 증가가나타난다. 그러나류마티스인자와항핵항체는음성 7, 8) 이다. 성인발생형스틸병의치료는아스피린이나비스테로이드성항염증제로일반적인증상을치료할수있으나증상이심각한경우, 간, 폐, 심장, 혈액학적합병증을동반한경우에는스테로이드를사용한다. 지속적으로증상을가지고있는환자에게는면역체계에영향을미칠수있는류마티스관절염의 2차약제인 hydroxychloroquine, penicillamine, azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, cyclosporine 등을사용한다. 9) 본증례에서는입원 5주후에팔꿈치와무릎등의관절통증을호소하였으나특징적으로관절의종대는보이지않았으며백혈구증가증없이퇴원할때까지백혈구는정상수치는보였다는점이전형적인성인발생형스틸병의양상과는달랐다. 퇴원후외래에서시행한검사에서도빈혈외에백혈구증가증은없었다. 입원당시류마티스인자와항핵항체가지속적으로음성으로나왔고뺨발진, 단백뇨, 백혈구감소증, 용혈성빈혈만으로는전신홍반루푸스로진단하지못하였고, 혈청 ferritin 수치가최고 ng/ml 까지증가되어있는등성인발생형스틸병에더적합한양상을보였다. 그러나성인발생형스틸병과전신홍반루푸스는그임상양상에서많은유사점을가진다. 고열, 관절염, 전형적인피부발진, 림프절비대 82

6 - 성인발병성스틸병 (Adult-onset Still's disease) 으로오인된전신홍반루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 1 예 - 등은두질환에서공통적으로관찰되는점이다. 따라서항핵항체가음성인경우에는전신홍반루푸스를성인발생형스틸병으로오인하기쉽다. 특히 Cush 등 10) 은성인발생형스틸병의진단기준에있어서항핵항체의역가를 1:100 미만으로정하고있어전신홍반루푸스와의구분을더모호하게하고있다. 김등 11) 은항핵항체음성의전신홍반루푸스환자는전체전신홍반루푸스환자의 1 5% 정도될것으로추산했다. 호발연령과여성이더많다는점은항핵항체양성의전신홍반루푸스와동일하다고하였다. 그러나임상증상에있어서피부와관련된증상이항핵항체음성의전신홍반루푸스에더많고항-Ro 항체양성의빈도가더많다고보고하였다. 저자들은환자가간질과자폐증을기저질환으로갖고있다고생각하였고그증상이전신홍반루푸스와관련이있다고생각하지않았다. 퇴원후시행한항핵항체검사에서양성으로전환된후에서야간질, 자폐의발생이전신홍반루푸스와상관성이있을것으로보았다. Paul 등 12) 은자폐증과자가면역질환과의관계에대해자폐증은자가면역체계를교란시킴을보고하였다. 또한자폐증은뇌의항체를비롯하여다른자가항체를증가시키며, 자폐증환자의가족에게자가면역질환이많다는점을보고하였다. Mostafa 등 13) 은특히항핵항체가증가된자폐증환자가많으며, 항핵항체의증가와가족의자가면역질환과의상관성도보고를하였다. 따라서자폐증과자가면역질환, 그가운데서도전신홍반루푸스와의관계를연구할필요가있을것이다. 위에서언급한바와같이성인발생형스틸병은전신홍반루푸스와그진단에있어서도많 은유사점이있지만, 치료에있어서도스테로이드, 면역억제제, biologic agents 등을이용함으로써그유사점이크다고할수있다. 이는두가지병의병인론에대한공통점을시사하는바라하겠다. 황등 14) 은특히한국인에있어서 MCP-1 promoter polymorphism 이류마티스관절염, 전신홍반루푸스. 성인발생형스틸병환자에게서더증가되어있다는것을밝힘으로써이질환들의병인론이동일한유전적변이에의함을시사하는보고를한바있다. 따라서성인발생형스틸병과전신홍반루푸스의상관성과그변화에대한광범위한연구가필요할것이다. 끝으로본증례의환자처럼항핵항체음성인전신홍반성루푸스환자와성인발생형스틸병환자에게서얼마동안의주기적인항핵항체검사과정이시행되어야하는지에대한논의가필요할것으로보인다. 임상의는지금까지성인발생형스틸병으로진단되었던환자가추후전신홍반루푸스로진단될수있음을주지하고있어야할것이며, 항핵항체음성인전신홍반루푸스환자도 1 5% 있다는것을알고진단기준에맞는지면밀히검토해야할것이다. 치료의방법또한단순한스테로이드치료외에면역억제제, biologic agent 등으로확대시켜나갈필요가있을것으로보인다. 또한본증례의환자는신장조직검사등을시행하여추후치료방향을결정하여야할것이다. 참고문헌 1. Still GF. On a form of chronic joint disease in children. Clin Orthop Relat Res 1990 Oct; 83

7 - 오명진 김현제 이한솔 허지안 홍영훈 이충기 - (259):4-10.(Reprinted in: Arch Dis Child 1941; 6:156). 2. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still's disease. J Rheumatol 1992 Mar;19 (3): Bywaters EG. Still's disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971 Mar;30(3): Huang SH, DeCoteau WE. Adult-onset Still's disease: an unusual presentation of rubella infection. Can Med Assoc J 1980 Jun;122(11): Wouters JM, van der Veen J, van de Putte LB, de Rooij DJ. Adult onset still's disease and viral infections. Ann Rheum Dis 1988 Sep; 47(9): Ohta A, Yamaguchi M, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima H, Kashiwagi H, et al. Adult Still's disease: a multicenter survey of Japanese patients. J Rheumatol 1990 Aug; 17(8): Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adiult onset Still's disease. Ann Rheum Dis 2006 May;65(5): Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, Carette S, Décary F, Salusinsky-Sternbach M, et al. Adult onset Still's disease: manifestations, disease course and outcome in 62 patients. Medicine (Baltimore) 1991 Mar;70(2): Omagari K, Matsunaga Y, Yamashita H, Nishiyama H, Hazama H, Oda H, et al. Successful treatment with cyclosporin in adult-onset Still disease manifesting as acute hepatitis with marked hyperferritinemia. Am J med Sci 2003 Sep;326(3): Cush JJ, Medsger TA Jr, Christy WC, Herbert DC, Cooperstein LA. Adult-onset Still's disease. Clinical course and outcome. Arthritis Rheum 1987 Feb;30(2): Kim HA, Chung JW, Park HJ, Joe DY, Yim HE, Park HS, et al. An antinuclear antibodynegative patient with lupus nephritis. Korean J Intern Med 2009;24: Ashwood P, Van de Water J. Is autism an autoimmune disease? Autoimmun Rev 2004 Nov;3(7-8): Mostafa GA, Kitchener N. Serum anti-nuclear antibodies as a marker of autoimmunity in Egyptian autistic children. Pediatr Neurol 2009 Feb;40(2): Hwang SY, Cho ML, Park B, Kim JY, Kim YH, Min DJ, et al. Allelic frequency of the MCP-1 promoter-2518 polymorphism in the Korean population and in Korean patients with rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, and adult-onset Still s disease. Eur J Immunogenet 2002 Oct;29(5):

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untitled Kikuchi 병에동반된성인형스틸병 1 예 연세대학교의과대학내과학교실, 병리학교실 * 강은진ㆍ최상태ㆍ이상원ㆍ정상윤ㆍ손명균ㆍ이광훈ㆍ양우익 * ㆍ박용범ㆍ이수곤 =Abstract= Kikuchi-Fujimoto's Disease with Adult Onset Still's Disease Eun-Jin Kang, M.D., Sang Tae Choi, M.D., Sang-Won