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범식 정
4 years ago
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1 대한한방내과학회지제 37 권 5 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(5): 김민지 1,2, 박성운 1,2, 서윤정 1,2, 유재환 2 1 경희대학교한의과대학내과학교실, 2 경희대학교동서의학대학원동서의학과 A Case Report of Drug-Induced Acute Renal Failure Treated with Herbal Medicine Min-ji Kim 1,2, Sung-woon Park 1,2, Yoon-jeong Seo 1,2, Jae-hwan Ryu 2 1 Dept. of Oriental Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Kyung-Hee University 2 East-West Medicine Department, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung-Hee University ABSTRACT Objective: To report the effects of Siryeng-tang ( 柴苓湯 ) and Chijasi-tang ( 梔子豉湯 ) on a patient with drug-induced acute renal failure. Methods: A female patient was diagnosed with acute renal failure. The symptoms decreased urine output, tachycardia, dyspnea, and chest discomfort. The patient was treated with Siryeng-tang for one day and Chijasi-tang for about 5 days. Results: After taking Siryeng-tang, urine output increased and the values for blood urea nitrogen and creatinine were decreased to normal. Taking Chijasi-tang improved other related symptoms. Conclusions: Siryeng-tang and Chijasi-tang can improve the symptoms of acute renal failure. Key words: Siryeng-tang, Chijasi-tang, acute renal failure, oliguria, dyspnea Ⅰ. 서론 한의학에서의腎의개념과서양의학에서신장은체액의균형을조절하고노폐물배설과혈압조절에관여한다. 하지만한의학에서의腎은서양의학의신장과달리성장, 생식, 노화와깊은관련이있다. 하지만신장병을치료하는데있어서, 서양의학과마찬가지로한의학적으로腎으로접근할수있다 1. 한약과신부전이라는키워드로 2010년이후의 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 유재환서울시동대문구회기동경희대로 23 경희의료원한방동관 3 층 3303 호교수연구실 TEL: FAX: intmed@khu.ac.kr 국내논문들을검색하였을때, 한약부작용으로나타난급성신부전후동시에급성심근경색이발병한증례보고가 1건있었으며 2, 그외신장질환이호전된사례가 3건 3-5 확인되었다. 호전사례중한건 3 만이중금속중독으로인한급성신부전과연관되어있었으며, 이번연구와같은약인성급성신부전으로인한증례보고는확인되지않았다. 아에약인성급성신부전으로의심되는환자에게서의신부전회복및그와관련된제반증상이호전됨을증례보고함으로써신장질환에있어서한약의효용성을알리는증례를더하고자한다. 755

2 Ⅱ. 증례 1. 성명 : 황 ( 환자정보공개동의함 ) 2. 성명및연령 : 여성, 73세 3. 주소증 : 약인성급성신부전 4. 발병일 : 2015년 1월 18일발생, 2015년 1월 24일악화 5. 과거력 (Table 1) 1) Hypertension : 2001년진단후약물복용 2) Diabetes mellitus : 2001년진단후약물복용 Table 1. The Medication History Drugs used before Digoxin 0.25 mg 0.5T (qd) Aspirin 100 mg 1T Simvastatin 20 mg Clonazepam 0.5 mg 0.5T Pinexin (Clostazol+ginkgo) 1T twice a day (bid) Motiliton 1T (tid) MGO2 1T Phenobarbital 30 mg 1T Nicetil 1.5 g Metformin 500 mg 1T The latest drugs Digoxin 0.25 mg 0.5T Aspirin 100 mg 1T Clonazepam 0.5 mg 0.5T MGO2 500 mg 1.5T Metformin 500 mg 1T Trazodone 25 mg 1T Atovastatin 10 mg 1T Alprazolam 0.25 mg 1T Cornitine 1P (Carnitine) Losartan 1T Prednisolone 5 mg 1T Cimetidine 1T 3) Old Cb-inf(2001년 ) 4) PEG keep state(2005년 ) 5) Atrial fibrillation 6. 가족력 : 무 7. 사회력 1) Smoking : 없음. 2) Drinking : 없음. 8. 현병력상기환자는 73세여환으로, 2001년뇌경색, 고혈압, 당뇨진단후본병원에입원후약물치료받았던자로, 구음장애및좌반신부전마비지속됨. 2005년이후경피내시경하위루상태임. 타병원에서입원치료받던중 2015년 1월 17일복용하던약변경된이후부터소변량이감소하면서복부팽만감생겼으며, 1월 18일오후부터호흡곤란발하였고 1월 24일증상악화되어본병원에입원함. 9. 한의학적초진소견 1) 대변 : 별무이상. 환자불편감호소하지않으며적정량매일배변활동확인됨. 2) 소변 : 환자의사표현불가하며, 타병원진료의뢰서상소변량기재사항확인되지않으나, 진료의뢰서에소변량이감소되었다고기재되어있음. 환자약간의복부팽만확인되나복수의양상을보이지않음. 환자복부누르면불편해하며자극을피하려하는모습확인됨. 3) 수면 : 입면불량. 중간중간에깨어서손발을내젓거나불편해하는모습보임. 4) 맥 : 脈數간헐적으로脈促急 5) 면 : 面赤觀紅 6) 설태 : 舌紅少苔 7) 기타 : 胸悶, 간헐적揚手擲足및寒熱往來躁症 10. 초진시검사소견 1) 생체활력징후 : BP 160/90 mmhg HR 86회 / 분 RR 22회 / 분 BT 36.6 SpO % 2) 심전도검사 : Atrial fibrillation 3) 신경학적검사 : Lt. side hemiplesia(Ⅰ/Ⅰ) 756

3 김민지 박성운 서윤정 유재환 4) 임상병리검사 (1) HbA1C 5.9(2015년 1월 26일 ) Hemoglobin 11.8 g/dl Hematocrit 35.8 % AST 51 IU/L ALT 42 IU/L (2) BUN 19 mg/dl Creatinine 1.9 mg/dl(1/25) (3) FENa=6.7% FEurea 175.7% egfr=27.59%(1/25) (4) Chest x-ray(1/25) (5) Both pleural effusion. Pulmonay edema. cargiomegaly 11. 평가기준 1) 환자의 BUN/Cr ratio확인및환자의소변량확인 2) 간헐적으로나타나는 HR 증가및환자의 irritable 한상태확인 12. 한약치료 : 사용된처방의구성은다음과같으며이는 의료원에서사용되고있는처방을바탕으로이루어짐. 1) 2015년 1월 25일저녁-2015년 1월 26일아침 : 柴苓湯 ( 湯劑 ) 1일 1200 cc, 2회복용 (Table 2) 2) 2015년 1월 27일-2015년 1월 31일 : 梔子豉湯 ( 湯劑 ) 1일 1200 cc, 2회복용 (Table 3) 3) 2015년 2월 1일-2015년 2월 2일 : 逍遙散加味 ( 湯劑 ) 1일 1200 cc, 2회복용 (Table 4) 13. 양의학적치료 (Table 5) Table 2. Prescription of Siryeng-tang Herbal name Drug name Scientific name Dosage (g) 柴胡 Bupleuri Radix Bupleurum falcatum Linne 6 澤瀉 Alismatis Rhizoma Alisma plantago-aquatic L. war. orientale Samuels 5 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba Atractylodis japonica Koidzumi 4 豬苓 Polyporus Polyporus umbellatus Fries 4 赤茯苓 Hoelen Poria cocos Wolf 4 半夏 Pinelliae Tuber Pinellia ternata Breitenbach 3 黃芩 Scutellariae Radix Scutellaria baicalensis Georgi 2 人蔘 Ginseng Radix Panax ginseng C.A Mey 2 甘草 Glycyrrhizae Radix Glycyrrhiza uralensis Fisch 2 肉桂 Cinnamomi Cortex Cinnamomum cassia Presl 2 Total amount 34 Table 3. Prescription of Chijasi-tang Herbal name Drug name Scientific name Dosage (g) 梔子 Gardeniae Fructus Gardenia jasminoides Ellis 10 豆豉 Glycine Semen Preparatum Glycine mas Merrill 10 Total amount

4 Table 4. Prescription of Soyo-sangami Herbal name Drug name Scientific name Dosage (g) 當歸 Angelicae Gigantis Radix Angelica gigas Nakai 6 白芍藥 Paeonae Radix Alba Paeonia lactiflora Pall. 6 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba Atractylodis japonica Koidzumi 6 白茯苓 Hoelen Poria cocos Wolf 6 柴胡 Bupleuri Radix Bupleurum falcatum Linne 6 牧丹皮 Moutan Cortex Paeonia suffruticosa Andrews 4 梔子 Gardeniae Fructus Gardenia jasminoides Ellis 4 甘草 Glycyrrhizae Radix Glycyrrhiza uralensis Fisch 3 乾薑 Zingiberis Rhizoma Zingiberis officinale Rosc. 2 薄荷 Menthae Herba Mentha arvensis Linne 2 Total amount 12 Table 5. Medication during Admission Normal saline 1 L Discharge Piperacilin sodium 4 g /Tazobactam sodiem 0.5 g tid Discharge Montelukast 10MG/Tab 1T qd Discharge Formoterol fumarate 2H2O 40 μg/tab 1T bid Digoxin 0.25 mg/tab 0.5T qd 0.5T bid 0.5T qd Clonazepam 0.5 mg/tab 0.5T bid 0.5T tid Codenal 20 cc bid Furosemide 40 mg/tab 0.5T bid Warfarin 2 MG/Tab 1T qd 1.5T qd Metformin HCl 500 MG/Tab 1T qd Potassium Chloride meg/g 1 g qd 1 g bid Valsartan 80 MG/tab 1T qd 14. 치료경과 (Fig. 1-3) 1) 2015년 1월 25일 (1) BUN(mg/dL, 8-23)/Cr(mg/dL, ) 19/1.9 (2) FENa(%, 1)=6.7% FEurea(%, 60) 175.7% egfr(ml/min, )=27.59 ml/min (3) I/O(mL) 1650/1150 (4) 양손을흔들며가슴부분의답답함을 4회호소. 산소포화도저하는나타나지않으나심 박수 125까지높아지는양상보임. 공격적인행동모습보임. 2) 2015년 1월 26일 (1) BUN/Cr(mg/dL, mg/dl) 14/0.6 (2) I/O(mL) 2730/2735 (3) 복부팽만감없음. (4) 흉부불편감과함께사지흔드는모습 3회관찰됨. 청색증확인되기도함. 758

김민지 박성운 서윤정 유재환 (5) 공격적인모습과지속됨. 3) 2015년 1월 27일 (1) BUN/Cr(mg/dL, mg/dl) 14/0.6 (2) Digoxin level(ng/ml, 0.8-2.0) 0.67( 디곡신축적으로인한부정맥아님을확인 ) (3) I/O(mL) 2600/3350 (4) 발작양상의불편감호소없음.

5 김민지 박성운 서윤정 유재환 (5) 공격적인모습과지속됨. 3) 2015년 1월 27일 (1) BUN/Cr(mg/dL, mg/dl) 14/0.6 (2) Digoxin level(ng/ml, ) 0.67( 디곡신축적으로인한부정맥아님을확인 ) (3) I/O(mL) 2600/3350 (4) 발작양상의불편감호소없음. (5) 지시에따르지는않으나공격적모습없음. (6) 복부팽만사라짐. 4) 2015년 1월 30일 (1) BUN/Cr(mg/dL, mg/dl) 10/0.5 (2) I/O(mL) 1650/1900 (3) 발작양상의불편감호소없음. (4) 사람의지시에선택적으로따름. Fig. 1. Level of blood urea nitrogen. Fig. 2. Level of creatinine. Fig. 3. Input/output. Ⅲ. 고찰급성신부전이란수시간에서수주일단위의급격한신장기능의저하를의미한다. 이는토리여과율 (glomerular filtration rate, GFR) 의저하로확인된다. 신부전이란일반적으로는 GFR이 50 ml/min 이하, 혈청크레아티닌 2 mg/dl 이상이된상태를말한다. 하지만근육량이적은고령이나여성환자에게서는크레아티닌이 2 mg/dl 이하라도 GFR의 저하가확인될수있다. 진단기준으로는 48시간이내에 0.5 mg/dl 이상또는 1.5배이상의증가, 6시간에걸친소변량 0.5 ml/kg/ 시간미만이있다 6. 상기환자의경우최근 48시간또는 6시간이내의평가자료가충분치않고단지담당의의소견으로복부팽만및소변량의저하가기재되어있어정확한진단에어려움이있을수있다. 하지만상기환자의혈청 Cr 수치와 GFR의저하가함께 759

6 확인되고있으므로신부전을의심할수있는강력한지표가될수있다. 급성신부전을신전성, 신성, 신후성의원인으로나눌수있는데, 현재환자에게서는나트륨배설율 (fractional excretion of natrium, FENa) 이 6.7% 로신성신부전을의심할수있으며, 실제로약인성신부전은신성신부전에해당한다. 상기환자의경우평소에복용하던양약을지속복용할수없는사정으로내원약 1주일전부터새로제조된약물을투여하였다. 또한새로운약물투여후환자의부정맥및호흡곤란등의증상이확인되었다. 새로투여된약물로는 trazodone, atorvastatin, alprazolam, carnitine, losartan, prednisoline, cimetidine 등이확인되었으며, 혈액검사상 digoxin 축적이확인되지않았다. 환자의부정맥을동반한신부전증상이 digoxin 의축적으로인한심장의문제는아니라는원인의배제가가능하며, 일시적인간수치는 atorvastatin 의영향이컸을것으로예상할수있다. 실제로약물복용을중단한후 1주일후측정한간수치는정상으로확인되었다. 환자내원당시소변량감소및간헐적인호흡곤란, 빈맥증상을호소하였는데, 실제로 BUN와 Cr의수치가 19 mg/dl 및 1.9 mg/dl으로증가된양상을보였으며, GFR이 27.59% 로저하되어있는양상을보여급성신부전이의심되는상황이었다. 다양한부수적인증상들이아직보이지않고전날급격히증상이악화된것으로볼때급성신부전이발생한지그리오래되지않았음을추측할수있다. 또한소변이적절히배출되지않으면서폐의부종이확인되고있으며, 이로인한심장부하로부정맥이간헐적으로나타나고있는것으로의심할수있는상황이었다. 상기환자의한의학적초진소견으로는面赤과舌紅少苔등의熱象이확인되면서, 간헐적발작시兩手擲足, 煩症및흉부의불편감호소및이불이나옷을걷어내는모습을보였다. 또한주변사람들에게공격하는모습을확인할수있었다. 이에柴苓湯을사용하였다. 柴苓湯은 동의보감 에서는傷寒自利陽症에서身熱과脈數하며, 煩渴이나면물을마시며, 저절로설사가나는경우에사용한다고되어있는처방이다 7. 柴苓湯은 상한론 과 금궤요략 에나온小柴胡湯 6,8 과五苓湯 7,8 의합방이다. 이에그적응증은嘔吐, 食慾不振, 渴症, 소변량감소를수반한설사, 설사를동반한급성위장염등이있으며, 실제임상에서小柴胡湯의소양증양상을나타내는열성증상및五苓湯의수분대사이상의병태를겸비하고있는증례에서폭넓게운용되고있다 9. 실제로국내에서도실험적또는임상적으로신장과관련하여柴苓湯이급성신부전을개선 10 하거나, 이뇨작용및해열, 소염에영향을준다 11 는몇몇보고를확인할수있었다. 일본에서시행된연구에서는시령탕이신장에대하여내인성스테로이드호르몬분비촉진 12, 부신에대한길항작용 13, 당질코르티코이드수용체길항작용 14, endothelin-1 발현억제작용 15,16, 항산화작용 17 등의작용이있음이실험연구로확인되었다. 상기환자도급성신부전이의심되는상황에서柴苓湯을입원후저녁에한번복용하였다. 그후소변량을확인했을때, 입원당일에는 I/O 가 1650/1150 으로차이가 500으로확인되었으며, 그후에는지속적으로소변배출량이더많은것으로확인되었다. 또한입원둘째날인 2015년 1월 26일의혈액검사상 BUN/Cr 이 14/0.6 으로정상으로돌아온것을확인할수있었다. 2015년 1월 25일당일에는柴苓湯을제외한어떠한종류의이뇨제도투여되지않았으며, 2015년 1월 26일오후부터 Furosemide 20 mg가아침저녁으로투여되었다. 이를통해입원당일의소변량증가및신장관련수치의안정화는柴苓湯과연관이있을것으로추정할수있다. 2015년 1월 27일부터는환자에게梔子豉湯을적용하였다. 梔子豉湯은상한론에소개된처방으로허번증으로잠을자지못하며, 심하면몸을앞뒤로뒤집었다엎었다하고, 가슴이몹시답답하고괴로 760

7 김민지 박성운 서윤정 유재환 운것을치료한다고하였다손으로눌러보았을때위완부위가부드러우면서, 가슴이답답한것을虛煩이라한다 7. 상기환자의경우위완부에단단한것이없는상태로, 간헐적으로양손을격렬히흔들면서흉부의불편감을호소하면서심박수가항진되는양상을보였다. 이러한발작양상은오전보다는주로오후또는저녁에나타났으며, 환자는거의수면을취하지못하였다. 이와함께공격적이고불안한듯한행동양상이관찰되었다. 서양의학적관점에서는평소심실세동이있는환자가체액의축적으로폐부종과함께심장에무리가갔을것으로보아, 기존에하루한번복용하던 digoxin을아침저녁으로복용하도록하였다. 한의학적으로는상기증상이虛煩, 心中懊惱라는증상과유사하여梔子豉湯을적용하였다. 梔子豉湯은梔子 (Fruit of Gardentiae jasminoides Ellis) 가주요약재로사용되었데, 치자는대표적인淸熱藥으로고한한성질을가지고있다. 淡豆豉 (Boiled and fermentated semen of Glycine max Merrill) 와함께사용되어煩熱이胸膈및심흉부에쌓여煩熱懊惱, 수면불안, 분노나흥분등이나타나는때에사용된다 8,18. 또한소염이뇨작용으로소변불리등에응용되기도한다 8. 이에현재소변의문제로체액이제대로배설되지않고있으면서흉부불편감을호소하는환자에게적당할것으로판단하였다. 실제로환자는梔子豉湯이투여되기시작한 2015년 1월 27일부터발작적인심박동증가및불편감호소, 공격적인모습이사라지거나현저하게감소되었으며, 퇴원할무렵에는주변사람들의말에반응하여지시를따를정도로순응도가높아진것이확인되었다. 더불어소변량이지속적으로많이유지되면서체액의감소와함께흉부방사선촬영상폐부종이현저하게줄어든것을확인할수있었다. 하지만환자의약물복용이양약과함께이루어진점이환자의호전이한약으로인한것인지다른약물과의작용이합쳐진것인지는명확하지않다. 그러므로본증례는급성신부전에대한한 방치료증례보고로서그의미는있지만향후이에대한더많은수의임상연구가필요할것으로사료된다는내용이있어야할것으로사료됩니다. Ⅳ. 결론 1. 환자는양약의변경후나타난신부전및그에수반되는증상들이한의학적약물치료로완화된것이확인되었다. 2. 국내의연구는부족하지만일본에서는신부전또는신장염에사용되며신장보호효과가다량보고된柴苓湯을사용하고, 환자의소변량증가및신장관련혈액검사수치의정상화를확인할수있었다. 3. 소변량이확보된후환자가호소하는증상에좀더초점이맞추면서도소변량증가를도와줄수있을것으로생각되는梔子豉湯을이용하였을때환자의부정맥및정신행동증상등제반증상이호전되었다. 4. 환자의약물복용이양약과함께이루어진점이환자의호전이한약으로인한것만은아닐수있다는것을제기할수있으나, 柴苓湯의사용시점이이뇨제사용시점에앞섰으며, 柴苓湯복용후호전을보였으므로, 충분히柴苓湯의효능으로볼수있다. 참고문헌 1. Kampo square. Tsumura medical today. http: // 2. Kang KW, Lee KJ, Yoon HS, Cho YS, Kim SB, Lee S, et al. Acute myocardial infarction coincident with gastric ulcer bleeding following herbal medication-induced acute renal failure. Korean journal of internal medicine 2010;78(3): Lee EY, Shin HS, Jung YS, Cheon BG, Lim H. 761

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16_이주용_155~163.hwp

16_이주용_155~163.hwp 사상체질의학회지 2008;20(2):155-163 J of Sasang Constitutional Medicine Vol. 20, No. 2, 2008:155-163 http://www.esasang.com 腦梗塞 으로 발생한 少陽人半身舞蹈病患者 치험 1례 이주용 이한얼 한경수 안택원 Abstract 대전대학교 한의과대학 사상체질과 A Soyangin