07-03 윤병남

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두심 곽
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1 elssn plssn Journal of Trauma and Injury Vol. 27, No. 3, September, 2014 Case Report 목맴후발생한양측팔신경얼기손상 : 증례보고 인하대학병원신경과, 1 서울대학병원신경과, 2 시립서북병원신경과 윤병남, 최성혜, 나정호, 성정준 1, 마은주 2, 이광우 1 - Abstract - Bilateral Brachial Plexopathy Following an Attempted Hanging: A Case Report Byung-Nam Yoon, M.D., Seong-Hye Choi, M.D., Joung-Ho Rha, M.D., Jung-Joon Sung, M.D. 1, Eun-Ju Ma, M.D. 2, Kwang-Woo Lee, M.D. 1 Department of Neurology, Inha University Hospital, Incheon, Korea 1 Department of Neurology, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea 2 Department of Neurology, Seoul Seo-Buk Metropolitan Hospital, Seoul, Korea The brachial plexus is a network of nerves that provides movement and feeling to the shoulder, arm and hand. The majority of acute brachial plexus injuries occur when the plexus is stretched violently or torn. This happens as result of the shoulder being pressed down forcefully while the head is pushed up and away from that shoulder. Such injuries frequently result from automobile or motor-cycle accidents or from falls and usually affect one side. Nerve injuries vary in severity from a mild stretching of the nerve to a tearing of the nerve root away from the spinal cord. We experienced a 50-year-old woman with weakness in both upper extremities after an attempted hanging. A consecutive workup revealed bilateral brachial plexus injuries. Six months after the incident, she had fully recovered. This is a very rare case of bilateral brachial plexus injuries after an attempted hanging. [ J Trauma Inj 2014;27:79-83 ] Key Words: Brachial plexus neuropathies, Hanging I. 서론견고한관절에의해체간에연결되어있는다리에비해팔은상대적으로작은관절을기초로하고주위근육 (rotator cuff muscles: 회전근 ), 인대등의조직이관절의안정성에기여한다. 이러한구조로인해넓은가동범위를가지는반면 외상에의해탈골, 염좌및신경손상이보다쉽게일어날수있다. 외상에의해발생하는신경손상으로는외상성팔신경얼기손상 (brachial plexus injury) 이대표적이다. 이는머리와목이한쪽어깨의반대방향으로당겨지거나혹은팔을벌린상태에서당겨지면서팔신경얼기에과도한장력이작용하여발생한다. 난산에의해출산시에발생하는경우를 Address for Correspondence : Kwang-Woo Lee, M.D. Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, 101 DaeHak-Ro JongNo-Gu, Seoul , Korea Tel : , Fax : , kwoo@plaza.snu.ac.kr Submitted : March 25, 2014 Revised : April 23, 2014 Accepted : July 8,

- Journal of Trauma and Injury Vol. 27, No. 3 - 제외하고대부분의환자가오토바이혹은자전거사고에의해발생하며그외원인으로는높은곳에서떨어지거나자상및총상등의관통상이있다. 또한외상성팔신경얼기손상은환자가수상한부위로편측성으로나타나는경우가대부분이다. 저자들은최근자살목적의목맴 (hanging) 환자에게양측팔신경얼기손상이발생한경우를경험하였다.

2 - Journal of Trauma and Injury Vol. 27, No. 3 - 제외하고대부분의환자가오토바이혹은자전거사고에의해발생하며그외원인으로는높은곳에서떨어지거나자상및총상등의관통상이있다. 또한외상성팔신경얼기손상은환자가수상한부위로편측성으로나타나는경우가대부분이다. 저자들은최근자살목적의목맴 (hanging) 환자에게양측팔신경얼기손상이발생한경우를경험하였다. 이런증례는매우드문경우로본학술지를통해보고하고자한다. 태에서어깨외전은약 30도가량가능하였고누워있는상태에서측정한어깨외전은 Medical Research Council (MRC) motor grade 2였다. 어깨내전은 grade 4, 외회전, 내회전은 grade 5였다. 팔꿈치굽힘은 grade 3였으며팔꿈치펴기와손목힘은정상이었다. 감각검사에서양어깨부위외측에통각및촉각이감소되었다. 심부건반사는양측이두근 (biceps brachii) 에서만감소되어있었고그외병적 II. 증 례 50세여자가목맨상태에서발견되어응급실에내원하였다. 환자는 6개월전부터식욕저하, 무기력을주증상으로정신과방문하여우울증을진단받고항우울제를복용중이었다. 내원당일거실에서목을맨상태의환자를남편이발견하여응급실로이송하였다. 정확한목맴시간은확인할수없었으나발견 15분전통화기록이있어총목맴시간은 15 분이내로추정하였다. 밧줄은손가락굵기로주방천장가스관에연결되어있었다. 응급실도착당시의식은없었으나활력징후는정상이었다. 수액치료등의보존적치료하며 24 시간이경과한후환자는명료한의식수준으로회복하였다. 의식을차린환자가양상지의감각이상과근력저하를호소하여경추골절혹은탈구에의한척수병증 (myelopathy) 을감별하기위해경추 CT를시행하였으나특이소견은없었다. 뇌 MRI에서는급성기뇌경색및뇌출혈소견은없었다. 감각이상, 근력저하가심리적인원인에의한것으로간주하고추가검사나치료없이 1주간경과관찰하였으나호전이없어신경과로의뢰되었다. 키는 158 cm, 체중 55 kg 이었고양쪽상지근위부에근력저하가있었다. 서있는상 Fig. 1. T2-weighted sagittal image of Spine MRI. Bulging and herniated disc at C4-5, 5-6. No abnormal findings in spinal cord and nerve root. Table 1. Series of nerve conduction studies. Nerve Median Axillary Musculocutaneous Sensory Lateral antebrachial Muscle APB Deltoid biceps brachii cutaneous DL Amp CV DL Amp DL Amp CV Amp (ms) (mv) (m/s) (ms) (mv) (ms) (mv) (m/s) (μv) Left 7 days after onset days after onset Diff * * -2-9* Right 7 days after onset days after onset Diff * * -2-8* APB: abductor pollicis brevis, DL: distal latency, Amp: amplitude, CV: conduction velocity, Diff: difference, *: significant decrease 80

3 Byung-Nam Yoon, et al.: Bilateral Brachial Plexopathy Following an Attempted Hanging: A Case Report 반사는없었다. 이상의신경학적검사에서양측상부줄기팔신경얼기손상 (brachial plexopathy-upper trunk) 혹은경부신경근결출 (cervical root avulsion) 을의심할수있었다. 병변을확인하기위해사고발생 7일째신경전도및근전도검사를시행하였다 (Table 1). 신경전도검사는정상이었고근전도검사는위약있는근육에서간섭양상이감소한것 (reduced recruitment) 외에비정상적자발전위나비정상적운동단위는없었다. 경추 MRI에서는 C4-5, C5-6에경미한경추관협착을보였으나증상을설명할만한이상소견은없었다 (Fig. 1). 증상은호전없이지속되었고사건발생 21일후신경전도및근전도검사를재시행하였다. 감각신경전도검사는경척추 5 피부분절 (C5 dermatome) 에해당되는외측상완표피신경 (lateral antebrachial cutaneous nerve) 에서감각활동전위가감소 ( 좌측 : 12 μv->3 μv, 우측 : 15 μv->7μv) 된것외에모두정상범위였다. 운동신경전도검사는액와신경 (axillary motor), 근피부신경 (musculocutaneous) 에서이전검사와비교하여뚜렷하게복합근활동전위가감소되었다. 근전도는삼각근 (deltoid), 이두근 (biceps brachii) 에서탈신경변화인다수의섬유자발전위 (fibrillations) 와양성예파 (positive sharp waves) 가관찰되었다 (Table 2). 반면양측의척추옆근육 C5~8, T1 와가시위근 (supraspinatus), 가시아래근 (infrasupinatus), 마름근 (rhomboid) 에서는탈신경변화는관찰되지않았다. 임상양상과근전도소견으로양측상부팔얼기신경손상으로진단하고팔얼기 MRI를시행하려하였으나환자는추가검사를희망하지않고타병원으로전원하였다. 사고발생 2, 4, 6개월후외래에세차례방문하였고점차호전추세로마지막방문시상지근력은정상수준으로회복하였고감각이상은없었다. III. 고찰팔얼기신경손상은대개오토바이사고등의큰충격에의해발생하는경우가많다.(1) C5, C6에해당되는상부팔얼기손상은주로목과어깨가서로반대방향으로강력한힘으로당겨질때발생한다. 반면팔이빠질듯잡아당겨지거나팔이들어올린상태에서위쪽으로장력이가해지면 C8, T1에해당하는하부팔얼기손상이잘발생할수있다. 증상과징후는손상의강도나위치에따라다양하고주로수상을당한편측으로발생한다. 증상은팔로뻗치는전기오는듯한통증, 감각저하, 근력저하가발생하고근위축및심부건반사 (deep tendon reflex) 소실이발생할수있다. 심한손상의경우는신경의연속성이끝어지는신경박리 (nerve avulsion) 혹은신경파열 (nerve rupture) 이일어나예후가좋지못하다. 반면심하지않은경우에는생리적신경차단 (neurapraxia) 형태로나타나초기에는신경박리, 신경파열에서처럼심각한근력저하및감각저하를보일수있으나수시간및수일후에차차회복되는양상으로예후가좋다.(2) 병변의위치에따라등뿌리신경절 (dorsal root ganglion) 을기준으로상부에위치할경우신경절전신경손상 (preganglionic injuries), 하부에위치할경우신경절후신경손상 (postganglionic injuries) 으로나눌수있으며신경절전신경손상은척수신경뿌리가척수에서떨어지거나경막 (dura) 에서떨어지는경우가많고회복가능성이더적은것으로알려져있다. 검사로는신경전도근전도검사가병변의위치와정도를정하는데필수적이다. 발생수일이내에근전도검사를시행하는경우양성예파및섬유자발전위등축삭손상 (axonal injury) 을시사하는탈신경변화는나타나지않을수있기때문에연속검사가진단및예후를예측하는데도움이될수있다. 신경절후신경손상일경우감각신경활동전위 (sensory nerve action potentials) 에도영향을줄수 Table 2. Needle electromyography findings (21 days after onset). Spontaneous MUAP Muscle Root Peripheral nerve activity pattern of contraction fibrillations Paraspinal muscles - - (C5~C8, T1) Rhomboid C5 Dorsal scapular n. - - normal Supraspinatus C5 Suprascapular n. - - normal Infraspinatus C5 Suprascapular n. - - normal Biceps brachii* C5-6 Musculocutaneous n reduced recruitment Deltoid* C5-6 Axillary n reduced recruitment Pronator teres C6-7 Median n. - - normal Triceps brachii C7,8 Radial n. - - normal FDI C8-T1 Ulnar n. - - normal PSWs MUAP: motor unit action potential, PSWs: positive sharp waves, FDI: first dorsal interosseous, *: abnormal findings 81

4 - Journal of Trauma and Injury Vol. 27, No. 3 - 있으므로시간간격을두고시행한검사에서변화를측정하는것이유용할수있다.(3) 영상으로는 CT보다는연부조직을잘평가할수있는 MRI가선호되며팔얼기신경 MRI를시행하는데 West, et al 보고에따르면증상발생약 4일후부터탈신경된근육에서신호강도변화를발견할수있었다.(4) 순차적으로 (serial) 신경전도검사를시행하는것이 neuropathy 중많은환자에서유용한정보를준다는것은잘알려져있다.(5) 본환자의경우에도발생 7일후와 21일후시행한신경전도검사에서모두정상범위였으나두검사를비교해봤을때 C5, C6 지배받는근육의복합근활동전위의감소가있었다. 근전도검사에서는처음검사에서탈신경전위가감지되지않았으나추적검사에서는탈신경변화를확인하여전기생리학적진단이가능하였고이번에새로이발생한변화임을확인할수있었다. 대한민국의자살률은 2010년조사에서경제협력개발기구 (Oraganization for Economic Cooperation and Development) 국가중 1위를기록하였다. 2012년에는천제사망원인중자살이 28.1% 로사망자수는 1만4160명이었다.(6) 자살에방법중목맴사 (hanging, 의사 ) 는지역에관계없이많이시도되며 2007년서울지역자살환자에대한조사에서도목맴사에의한경우가 48.2% 로추락이나익사, 음독같은다른방법에비해월등히많았다.(7,8) 목맴은자살성공률이높고, 환자가생존했다하더라도저산소성뇌손상이나심근경색등치명적상태일가능성이높아집중적인응급치료가필요한경우가대부분이다.(9) 또한외상을동반하는경우가종종있는데성공하지못한목맴 (near-hanging) 으로응급실에내원한환자의외상에대한연구는그리많지않다. 2005년 Martin 등의보고 (10) 에따르면목맴손상환자 655명을분석한결과 92명 (14%) 이응급실에서, 119 명 (18%) 이입원중사망하였고, 생존자들의손상으로는목주위피부손상이가장빈번하였고뇌손상 (74%), 경추염좌 (54%), 척수손상없는경추골절 (31%), 척수손상을동반한경추골절 (15%) 등이보고되었다. 경동맥혹은경정맥손상을동반하는환자는 2% 로많지않았으며이들 10명중 7명이경동맥손상이었다. 척수손상에대해서는대부분의보고에서 5% 이하혹은매우드물게보고되고있다. 법을집행하는경우에는사형수들이신장이상의높이에서낙하하기에 hangman s Fx. 라부르는 C2 신경궁 (neural arch) 의불완전골절이빈번히발생하나흔히자살자의경우에는높은위치에서낙하하지않는경우가많아경추골절이없는경우가많다. 그외손상으로는드물게설골골절 (hyoid bone fracture), 후두기관골절 (larygotracheal fracture), 후두기관분리 (laryngotracheal separation), 기관파열 (tracheal rupture) 이보고된바있다.(11,12) 본환자는목맴후양상지근력저하가발생하였다. 증상초기에는경추 CT 및뇌 MRI을통해경추골절및경부척 수병증, 뇌졸중등의가능성을배제후심인성 (psychogenic) 원인으로판단하고상당기간경과관찰하였다. 하지만증상은지속되었고기질적인원인을감별하기위해시행한신경전도근전도검사에서양측팔신경얼기손상을확인할수있었다. 팔신경얼기손상과신경근결출은임상양상에서많이유사할수있다. 상기환자는 spine MRI에서신경근결출관련소견이없었으며근전도검사에서신경근결출에서보이는양측의척추옆근육과가시위근, 가시아래근, 마름근에서탈신경변화를보이지않았다. 또한경척추 5 피부분절 (C5 dermatome) 에해당되는외측상완표피신경 (lateral antebrachial cutaneous nerve) 의감각신경활동전위가감소한것은신경절후신경손상에해당되는소견이다. 이상을종합하여양측상부팔신경얼기손상을진단할수있었다. 또한수개월의간격을두고경과관찰중정상수준으로회복된것은예후가나쁜신경근결출보다팔신경얼기손상가능성을시사한다. 팔신경얼기손상이발생한기전으로는목과양어깨에강한장력이실려상부팔신경얼기가당겨지면서손상된것으로추측할수있다. 밧줄이매달린목을중심으로체간이좌우로흔들리며양측팔신경얼기에번갈아큰장력이작용했을거라추측할수있다. 하지만몸맴이후팔신경얼기손상이발생한경우는매우드물고잘알려진바없다. 다른환자들과비교하여도본환자가자살시도가집안내에서일어졌기때문에당시특히높은곳에서낙하하지않았으며 BMI 22로과체중은아니므로다른환자들에비해유난히많은장력이작용한것은아니다. 양팔을등뒤에서묶은상태로위로잡아당기는 Strappado, Palestinian hanging이라고불리는 reverse hanging 경우에는팔신경얼기손상등의신경손상이보고된바있다.(13) 하지만일반적으로이용되는목맴에서팔신경얼기손상은보고된바없다. 저자들은목맴환자에게흔히볼수없는팔신경얼기손상장애가발생하였으며양쪽으로발생한드문증례를경험하였다. 결론적으로목맴환자에서상지근력저하가발생할경우팔신경얼기손상가능성또한염두에두어야할것이다. REFERENCES 01) Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 1985; 9: ) Krishnan KG, Martin KD, Schackert G. Traumatic lesions of the brachial plexus: an analysis of outcomes in primary brachial plexus reconstruction and secondary functional arm reanimation. Neurosurgery 2008; 62: ; discussion ) Aminoff MJ, Olney RK, Parry GJ, et al. Relative utility of different electrophysiologic techniques in the evaluation of brachial plexopathies. Neurology 1988; 38: ) West GA, Haynor DR, Goodkin R, et al. Magnetic resonance imaging signal changes in denervated muscles after peripheral 82

5 Byung-Nam Yoon, et al.: Bilateral Brachial Plexopathy Following an Attempted Hanging: A Case Report nerve injury. Neurosurgery 1994; 35: ; discussion ) Huang CR, Chang WN, Tsai NW, Lu CH. Serial nerve conduction studies in vitamin B12 deficiency-associated polyneuropathy. NeurolSci 2011; 32: ) Available at index.board, Accessed at March 17, ) Borowski DW, Mehrotra P, Tennant D, El Badawey MR, Cameron DS. Unusual presentation of blunt laryngeal injury with cricotracheal disruption by attempted hanging: a case report. Am J Otolaryngol 2004; 25: ) Jung SK, Lee HJ. Analysis of suicide by hanging in seoul, republic of Korea, Korean J Forensic Sci 2008; 9: ) Wee JH, Park KN, Oh SH, Youn CS, Kim HJ, Choi SP. Outcome analysis of cardiac arrest due to hanging injury. Am J Emerg Med 2011; 30: ) Martin MJ, Weng J, Demetriades D, Salim A. Patterns of injury and functional outcome after hanging: analysis of the National Trauma Data Bank. Am J Surg 2005; 190: ) Borowski DW, Mehrotra P, Tennant D, El Badawey MR, Cameron DS. Unusual presentation of blunt laryngeal injury with cricotracheal disruption by attempted hanging: a case report. Am J Otolaryngol 2004; 25: ) Choi JW, Koo BS, Rha KS, Yoon, YH. Complete laryngotracheal separation following attempted hanging. Clin Exp Otorhinolaryngol 2012; 7: ) Thomsen AB, Eriksen J, Smidt-Nielse K Neurogenic pain following Palestinian hanging. Uqeskr Laeger 1997; 159:

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<30372EBFF8C0FA5FB1E8B4EBBCBA2E687770> 대한임상신경생리학회지 10(1):43~47,08 ISSN 1229-6414 급성상완신경총염의임상소견과전기생리학적소견 부산대학교의과대학신경과학교실 조희영 김대성 Clinical Features and Electrophysiological Findings of Acute Brachial Plexitis Hee Young Jo, M.D., Dae-Seong Kim,