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희지 여
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1 다계통위축증환자의전침및뜸치료에의한배뇨장애치험 1례 다계통위축증환자의전침및뜸치료에의한배뇨장애치험 1례 변형식, 박주영, 임정태, 김미영, 김창현, 정우상, 문상관, 조기호, 경희대학교한의과대학심계내과학교실 A Clinical Case Study on Multiple System Atrophy with Dysuria treated with Electroacupuncture and Moxibustion Hyung-sik Byeon, Joo-young Park, Jung-tae Leem, Mi-young Kim, Chang-hyun Kim, Woo-sang Jung, Sang-kwan Moon, Ki-ho Cho, Young-suk Kim Department of Cardiovascular and Neurologic Diseases(Stroke Center), College of Oriental Medicine, Kyunghee University ABSTRACT Multiple System Atrophy(MSA), a progressive neurodegenerative disease of undetermined etiology, occurs sporadically and causes parkinsonism and cerebellar, autonomic, urinary, and pyramidal dysfunction in many combinations. This study was to report the effect of Electroacupuncture at Acupuncture point BL32(Ciliao) and Moxibustion at Acupuncture points CV2(Zhongji), ST30(Qichong), SP6(Sanyinjiao), KI5(Shuiquan) on a 45 year old female patient with Dysuria who had Multiple System Atrophy(MSA). The patient was treated with Electroacupuncture at Acupuncture point BL32(Ciliao) and Moxibustion at Acupuncture points CV2(Zhongji), ST30(Qichong), SP6(Sanyinjiao), KI5(Shuiquan) for eight weeks. The patient's symptom was assessed every two weeks during the eight week period by International Prostatism Symptom Score(IPSS) and Voiding diary. The patient showed improvement of IPSS, mean Self Voiding volume and mean Residual volume. This suggests that Electroacupuncture at Acupuncture point BL32(Ciliao) and Moxibustion at Acupuncture points CV2(Zhongji), ST30(Qichong), SP6(Sanyinjiao), KI5(Shuiquan) are effective when treating a Multiple System Atrophy patient with Dysuria. Key words : Multiple System Atrophy(MSA), Dysuria, Electroacupuncture, Moxibustion, International Prostatism Symptom Score(IPSS) Ⅰ. 서론 다계통위축증 (Multiple System Atrophy, MSA) 은척수, 뇌간, 소뇌, 기저핵등광범위한부위에 신경퇴행성변화가발생하는질환으로, 임상적으 교신저자 : 조기호서울특별시동대문구회기동 1번지경희의료원한방병원심계내과학교실 TEL: FAX: hyungbyeon@hanmail.net 로는파킨슨증상, 소뇌기능장애, 추체로증상, 자 율신경계증상이복합적으로나타난다 1,2. 예전에는 OPCA(Olivopontocerebellar atrophy), SDS(Striatonigral degeneration), SND(Shy-Drager syndrome) 등으로불렸으나최근에는우세하게표 현되는증상에따라 MSA-C( 소뇌형 MSA), MSA-P( 파킨슨형 MSA) 로고쳐서명명하게되었 다 3. 다계통위축증은증상이다양하고복합적으로 196

2 변형식 박주영 임정태 김미영 김창현 정우상 문상관 조기호 나타나진단이어렵다. 특히파킨슨병과유사한경 우가많으나파킨슨병과달리병의진행이빠르고예후가불량하다 4. 다계통위축증의진단을위해 자율신경이상검사, 방사선과적검사등여러가지 방법들이사용되며, 최근 Gliman 등에의해개발 된진단기준이널리사용된다. 다계통위축증에관한기존한방치료치험례로 는보행실조를주소로하는소뇌성다계통위축증 환자 1례에대한증례보고등이있다 전침치료가중풍에수반된배뇨장애와기능성배뇨장애에운용되어치료한예가있으며 6, 뜸치 료역시다계통위축증환자에게운용되어치료한 예가있다 7,12,13. 이에저자는본원입원환자중다계통위축증을 진단받고배뇨장애증상을주소로호소한환자를 한의학적으로 辨證施治하여전침및뜸치료를시 행하고증상의변화를전립선증상점수표 (International Prostatism Symptom Score, 5. 이하 IPSS), 배뇨일지 (Voiding diary) 등을통해판단한 결과유의한결과가있어보고하는바이다. Ⅱ. 1. 환자 : 김 (F/45) 2. 주소증 증례 排尿障碍, 眩暈, 步行障碍, 全身不全痲痺, 振顫, 語澁 3. 발병일 1) remote : 2003 년 2) recent : 2007년 9월 4. 과거력 : 없음 5. 가족력 : 없음 6. 사회력 1) 169cm, 46kg 주부 2) 음주흡연력 : 別無 7. 현병력 상기환자 163cm, 47kg 마른체격의여환으로 평소별다른과거력없이지내다가 2003년 7월 갑작스런두통, 현훈있어 병원신경과에입 원하여자율신경계질환진단받고치료받던중 호전되어퇴원함 년부터강도, 횟수늘어나 머리전체를조이는듯한느낌이수분-4 시간정 도지속되고기립성현훈및배변 배뇨시수초- 수분간의의식상실이 4회정도있어병원에재 입원함. 2006년 4 월어삽, 보행장애, 진전, 실뇨 발하여 병원에입원하여다계통위축증진 단받고입원치료받음. 이후 2007년 2월 2일부 터증상다시심해져 병원신경과에 2주입 원치료후재활의학과로전원하여 3월말까지입 원치료받다가 2007년 4월 12일부터증상더욱 심해져한방치료위해 2007년 4월 16일부터 2개 월간입원함. 이후통원치료하던중증상더욱 심해져 2008년 12월 28일다시본원심계내과로 입원함. 8. 입원당시초진소견 1) 意識 : 2) 睡眠 : 3) 顔面有神良 전반적으로마르면서붉은편이고열감을자주 호소함. 4) 四肢 전신소력감호소, 보행시술취한사람처럼비 틀거려부축해도잘걸을수없고 보조기이용하여걸음. 자가보행불가능하고 혼자서바지고무줄도묶지못할정도로 일상생활원활하지않음. 양손진전도보임. 5) 口苦, 口渴 : 6) 語澁 수시로마심 말은적게하고목소리가기운이없어서작음. 떨리는목소리며발음도부정확함. 7) 眩暈, 頭痛, 耳鳴 8) 食慾不振, 消化不良 9) 皮膚乾燥, 無汗 10) 大小便 : 2 일에한번대변을힘들게보며, 소 197

3 다계통위축증환자의전침및뜸치료에의한배뇨장애치험 1례 변은빈뇨, 잔뇨감이있으며소변줄기가약하 고배뇨시힘이든다고함. 11) 舌質紅苔白厚, 脈沈弱 12) 活力徵候 9. 검사 혈압 100/70mmHg, 체온 36.5, 맥박수 70 회/ 분, 호흡수 20 회/ 분 1) 방사선학적소견 Br-MRI(2006/4/20): Cerebellar atrophy. White matter scattered HIS spots. Br-MRI(2007/3/20): Moderate small vessel disease in the cerebral white matter. Diffuse Cerebellar atrophy. No interval change since last study. Br-MRI(2008/1/12):Cerebellum 의 volume 이 감소해있으며 foila가 prominent 하고 4th ventricle 의 dilatation 이있음. Cerebellar atrophy. Chest PA(2008/1/12): Nodular density on LLL field, nipple shadow. No active lung lesion. 2) 심전도소견 Normal sinus rhythm. normal ECG 3) 임상병리검사 (1) Chemistry Profile: 특이소견별무 (2) Complete Blood Count: 특이소견별무 (3) Urinalysis: 특이소견별무 4) 신경학적검사 Romberg sign:(-) Finger to finger test:(-)/(-) Heel to shin test:(+)/(+) 심부건반사 : 슬개건반사 ++/++, 상완이두근 건반사 ++/++, 아킬레스건반사 ++/++ 바빈스키반사 : (-)/(-) 10. 치료내용 1) 韓藥치료 2007/12/ /1/15: 滋陰健脾湯 ( 白朮 6.0g, 陳皮半夏茯苓각 4.0g, 當歸白芍藥乾地黃 각 3.0g, 人參白茯神麥門冬遠志川芎甘草 각 2.0g) 1/16-2/4: 補中益氣湯 ( 黃芪 6.0g, 人參白朮甘草각 4.0g, 當歸身陳皮각 3.0g, 升麻柴胡각 1.0g) 2/5-2/27: 大營煎가益智仁砂仁 ( 熟地黃 12.0g, 當歸拘杞子杜冲각 8.0g, 牛膝 6.0g, 肉桂甘草 4.0g, 益智仁砂仁각 2.0g) 2/28-3/10: 香砂六君子湯가知母黃柏 ( 香 2) 鍼치료 附子白朮白茯苓半夏陳皮白豆蔲厚朴 각 4.0g, 砂仁人參木香益智仁甘草知母黃柏 각 2.0g) 中風七處穴 3) 灸치료 中極혈, 氣衝혈, 양측三陰交혈, 水泉혈에직접 구 5장씩 1/10-3/10 까지즉, 주 6회 8주간총 48 번시행하였다. 높이 1.5cm, 지름 1.5cm 인원 주모양의쑥뜸을사용하였다. 4) 전침치료 동방침구제작소 0.25x40mm 의호침으로환자 의양측次髎혈에 20mm 정도자침한후 Pulse generator PG-306 을이용하여 2Hz 의주파수, 환자가견딜수있으며근육의가벼운수축이 일어나는정도로 20 분간자극을가하였다. 1/10-3/10 까지즉, 주 6회 8주간총 48번시행 하였다. 5) 양약치료 (Self Mx.) 11. 평가 1/12-3/28: Propiverine HCl 20mg/Tab 1T bid, Mg oxide 250mg/Tab 1T bid, Fursultiamine HCl mg 1T bid, Midodrine 2.5mg 2T bid 8 주간전침및뜸치료를시행하면서배뇨장애 증상을배뇨일지를통해자가배뇨량 (ml), 잔뇨 량(ml) 을측정하였고, IPSS 으로평가하였다. 198

4 변형식 박주영 임정태 김미영 김창현 정우상 문상관 조기호 Ⅲ. 경과 1. 입원기간 : 2008 년 12월 28 일 ~ 2008 년 3월 10일 2. 치료경과 (Fig. 1, Fig. 2) Fig. 1. Change of Self-Voiding Volume(ml) and Residual Volume(ml) during Eight weeks Fig. 2. Change of IPSS during Eight w 1) 입원당시증상의미약한호전과악화가반복 되는만성적인상태, 즉, 배뇨장애, 眩暈, 步行障碍, 全身不全痲痺, 振顫, 語澁을주소로입원 하였다. 이중에서도배뇨장애가가장심하였 는데, 상기환자는입원시넬라톤카테터를이 용한배뇨에의지해야만하는상황이었다. 심 각한배뇨장애를치료하고자이기간부터주 6 회로전침치료및뜸치료를시행하였다. 입원 2 주후무렵전반적인환자의몸상태는크게 변함이없었으나배뇨장애에미약한변화를 확인할수있었다. 첫 2주동안평균 90ml 의 자가배뇨를하였으며잔뇨량은평균 500ml이 었다. IPSS는 28 점이었다. 2) 주 6회로전침치료및뜸치료는지속적으로 시행하였다. 전반적인체력이보강되기시작하 면서이제는보호자부축하에화장실출입이 가능해졌으며배뇨장애도지속적인호전을보 였다. 이기간동안에는평균 150ml 의자가배 뇨를하였으며잔뇨량은평균 IPSS는 20 점이었다. 3) 주 390ml 이었다. 6회로전침치료및뜸치료는지속적으로 시행하였다. 넬라톤카테터를사용하는횟수도 줄어들고있어배뇨장애의지속적인호전도 확인할수있었다. 이기간동안에는평균 230ml 의자가배뇨를하였으며잔뇨량은평균 320ml 이었다. IPSS는 16 점이었다. 4) 배뇨장애는계속꾸준한호전을보였는데, 이 기간동안에는평균 300ml 의자가배뇨를하였 으며잔뇨량은평균 240ml 이었다. IPSS는 12 점이었다. 환자는 3/10에장기입원을이유로 퇴원하였다. Ⅳ. 고찰 다계통위축증은신경변성질환의일종으로기 저핵, 소뇌, 뇌간, 척수등광범위한부위에신경 퇴행성변화가생기는질환이며임상적으로파킨 슨증상, 소뇌기능장애, 추체로증상, 자율신경계 증상이복합적으로나타난다 1,2. 예전에는 OPCA(Olivopontocerebellar atrophy), SDS(Striatonigral degeneration), SND(Shy-Drager syndrome) 등으로불렸으나이상의질환이동일한 병리학적소견을가지는질환임이증명됨에따라, 최근에는우세하게표현되는증상에따라 MSA-C( 소뇌형 MSA), MSA-P( 파킨슨형 MSA) 로 고쳐서명명하게되었다

5 다계통위축증환자의전침및뜸치료에의한배뇨장애치험 1례 다계통위축증은 대에호발하며, 남성에게 우세한발병을보인다. 다계통위축증은이환기간 이평균 다 1, 년정도로짧고, 빠르게진행하는편이 다계통위축증은나타나는임상증상이다양하 고특히파킨슨병증상과유사한점이많아서진 단에어려움이있다. 현재도사후부검으로병리학 적소견이밝히기전까지확진할수없으며임상소견을중심으로진단을내리게된다 4. 다계통위 축증에대한많은연구에서질환초기부터배뇨장 애, 배변장애등자율신경계장애를보이는것으로 조사되며 1,2,8,9, 보행불능의상태에이르기까지평균 6-7 년정도가걸리는것으로나타났다 8. 다계통위축증을조기에감별잔단하기위하여다양한방법들이연구되고있다. 나 10 등은뇌자기 공명영상상의중뇌전후직경과횡직경을곱한 값이파킨슨병과다계통위축증을감별하는데높 은민감도와특이도를가진다는연구를발표하였으며, 김 9 등의연구에서는배뇨장애의발생시기 와장애양상이파킨슨병과다계통위축증의감별 점이될수있다고발표하였다. 이밖에도다계통 위축증을진단하기위해항파킨슨제에대한반응 검사, 요도또는항문괄약근에서시행하는운동단 위전위분석, 방사선과적검사등이시행되고있 다. 최근에는파킨슨증후군, 소뇌기능장애, 자율신 경장애를포괄하는 용된다 11. Gliman의진단기준이널리사 다계통위축증에대한뚜렷한치료방법은아직 없으며, 각각의증상에대하여대증적인치료법이 대부분이며이를통해삶의질을개선하는것이 치료의목표가된다. 소뇌기능장애에대해서효과 적인치료법은없는것으로나타났으며, 파킨슨형 다계통위축증의운동장애에대하여 Levodopa 제 제가효과적이라는보고가있으나말기까지효과 가있는환자는 10-20% 정도로조사되었다 1,2. 본증례에서는체위성저혈압및배뇨장애를보 이는자율신경장애를시작으로점차심해지는상 태였으며, 서동, 경직, 진전등의파킨슨증상을보 였고, 소뇌성보행실조및구음장애를보였다. 본 증례의환자는뇌자기공명영상상소뇌와교뇌의 위축을확인할수있고, 파킨슨증후군, 소뇌기능 장애, 자율신경장애가모두나타나므로 Gliman 의 진단기준 11 에따라 다. Probable MSA로진단할수있 본증례에서는환자가가장심하게호소하는배 뇨장애에초점을맞추었고, 한약처방의운용보다 는전침과뜸치료에따른호전정도를알아보았 다. 한약처방은滋陰健脾湯, 補中益氣湯, 大營煎 가益智仁砂仁, 香砂六君子湯가知母黃柏을투 여하였는데, 입원일부터滋陰健脾湯 23 으로서氣血虧損, 肝腎陰虛, 心脾兩虛를主治하고자하였으며 虛症으로오는眩暈, 食慾不振, 倦怠, 面黃, 貧血이 적응증이므로운용하였다. 1/16 부터는補中益氣湯 으로처방을변경하였는데, 보다더食慾無味, 四肢無力에초점을맞추기위해서였다. 2/28부터香砂六君子湯가知母黃柏 23 으로처방을변경하였다. 역시기존한약처방을운용한목표대로만성적인 脾胃氣虛를다스리고자함이었다. 환자의체력은 느리지만지속적으로보강이되고있음을환자가 표현을하였다. 이들처방은대체로환자의주증상 인배뇨장애에초점을맞추기보다는장기간지속 되어온만성적인虛症상태즉, 氣力低下를보강 해야겠다는생각에운용하였다. 중풍및기타신경퇴행성질환의후유증으로 수반된小便失禁이나小便不通의배뇨장애를신경 인성방광(Neurogenic bladder) 이라고한다. 신경 인성방광이란방광과괄약근을지배하는중추신 경또는말초질환이나손상으로인해초래되는배 뇨기능장애를가르킨다 14. 한의학에서배뇨장애의치료에있어서중풍및 기타신경퇴행성질환의합병증으로본배뇨장애 의치료에대한언급은없고이 15 가제시한대로배 뇨장애자체를하나의독립된병증으로본경우가 대부분이었다. 그러나이는병증을보고치료하는

6 변형식 박주영 임정태 김미영 김창현 정우상 문상관 조기호 한의학의 에따른 辨證論治적특징때문이며따라서그증 辨證치료로중풍및기타신경퇴행성질 환의합병증으로수반된배뇨장애를치료한다고 사료된다. 본증례에서는중풍및기타신경퇴행성질환 의합병증으로수반된배뇨장애에보다효과적인 치료법을모색하고자하였다. 따라서배뇨장애에 운용해볼수있는경혈과현대과학의전기이론을결합한전침 6 과, 뜸 7,12,13 을시행하였다. 본증례에서전침혈로선정된次髎혈(B32) 은足太陽膀胱經穴으로서제2 3 선골간양방 9푼의제2선 골공처에위치하며, 치질, 골반내강질환 ( 방광염, 자 궁내막염 ) 에사용되며특히 十四經發揮 에서는 대소변불리, 요통불전요, 소변적삽산기등골반내 장병이나배뇨질환의치료에효과가있는혈로알 려져있다 16. 뜸치료의치료혈위에있어서 中極혈 (CV2), 衝혈(ST30), 三陰交혈(SP6), 水泉혈(KI5) 을사용하였는데, 이는배뇨장애의치료혈 16,17,18,19 인關元, 氣海, 中極, 曲骨, 氣衝, 腎兪, 命門, 膀胱兪, 水泉, 三陰交, 足三里, 陰陵泉, 百會 등에 氣 포함되며 Sakakibara R 13 등이발표한연구에의해효과가입 증되었다. 배뇨장애에대한평가는 IPSS와 Voiding diary 를사용하였는데, IPSS(Table 1) 는세계보건기구 에서인정한배뇨장애의의미있는진단설문지로 서환자스스로설문지를작성하는방식으로, LUTS 를양적으로계량하여증상들을점수화하며 심각도와고통을주는정도, 삶의질에미치는영 향을평가한다. 7가지증상에대해 0에서 5, 삶의 질지수에대해서도 0에서 5 까지점수를매긴다. IPSS 의합계는세가지로분류되는데, Mild는 0-7, Moderate 는 8-19, Severe 는 이다. 이러한증상 점수는주로전립선비대증을가진남자를평가하 기위하여사용되지만여성의경우에도이러한증 상들이흔하게관찰되므로이를사용할수있다 21. IPSS 는배뇨장애환자의정도를평가할수있을 뿐만아니라배뇨증상의유형을평가하는데도의 미있으며이는최학룡등 22 의연구에의해신뢰도 와타당도가검증된바있다. 본증례의전침및 뜸치료시작당시점수는 28 점으로, 퇴원시 12점 으로호전되었다. Table 1. IPSS: International Prostate Symptom Score Criteria Score range 1. Incomplete emptying Frequency Intermittency Urgency Weak stream Straining Nocturia 다계통위축증에대한한방치료는치험례가적으나, 백등 5 의증례보고에서보행실조를주소로 하는다계통위축증환자를少陽人胃受熱裏熱病陰虛午熱症으로진단하고 十二味地黃湯으로치료 하여호전을보인예가있고, Sakakibara R 등 13 의 증례보고에서는배뇨장애를주소로하는다계통 위축증환자를특정혈에뜸치료를시행하여호 전을보인예가있다. 본증례에서환자는배뇨장 애를주소로하는다계통위축증환자로, 입원치 료를통하여지속적인호전을보여 8주간의집중 적인전침및뜸치료후꾸준한호전을보이며퇴 원하였다. 이는다계통위축증과같이신경퇴행성 변화가발생하는질환에한방치료가유의한치료 효과를보일수있을것으로기대되며, 한방치료 의유의성을입증할보다많은임상보고가필요 할것으로사료된다. 본증례는비록대증적치료지만난치성질환인 다계통위축증환자의주소인배뇨장애를치료했 다는점과, 기존대부분의다계통위축증증례보 고에서처럼한약이아닌전침과뜸치료를시행하 여치료하였다는점에의미가있다고생각된다. 201

7 다계통위축증환자의전침및뜸치료에의한배뇨장애치험 1례 본증례가호전을보인것이전침치료때문인 지뜸치료때문인지쉽게알수가없다는점은향 후더많은임상증례를통해서보완되어야할점 이라고생각한다. Ⅴ. 결론 저자는배뇨장애를주소로하는다계통위축증 환자에게次髎혈전침및中極혈, 氣衝혈, 양측三陰交혈, 水泉혈뜸치료를시행하여증상의호전을 보였기에이에보고하는바이다. 참고문헌 1. Horacio K. Multiple System Atrophy. Current Opinion in Neurology. 1998;11: Gregor Wenning, Felix Geser. Diagnosis and treatment of MSA. ACNR. 2004;3(6); Lantos PL. Multiple System Atrophy. Brain Pathology. 1997;7: Quinn NP. Multiple System Atrophy-the nature of the beast. J. Neurosurg Psychiatry. 1989; (suppl): 백윤선, 조은영, 최효재, 정승현. 보행실조를주 소로하는소뇌성다계통위축증환자 1례에대 한증례보고. 대한한방내과학회춘계학술대회지. 2008; 김경태, 고영진, 김은정, 류성룡, 우현수, 김창환. 차료혈전침의기능성배뇨장애환자에대한임 상적관찰. 대한침구학회지. 2006;23(4): 김진원, 최용태. 중풍에수반된배뇨장애에미치 는전침및구요법의임상적효과에관한연구. 대한침구학회지. 1997;14(2): Jamora RDG, Gupta A, Tan AKY, Tan LCS. Clinical Characteristics of patients with Multiple System Atrophy in Singapore. Annals Academy of Medicine. 2005;34(9): 김용덕, 이상복, 김원찬, 이명식. 특발성파킨슨 병과다계통위축증환자들의배뇨장애에대한 고찰. 대한신경과학회지. 1996;14(3): 나상준, 박지형, 김현숙, 홍지만, 이기욱, 이명 식. 뇌자기공명영상에서뇌간과소뇌계측을이 용한다계통위축증과파킨슨의감별진단. 대 한신경과학회지. 2004;22(5): Gliman S., Low PA., Quinn N., Albanse A. Consensus statement on the diagnosis of Multiple System Atrophy. Clin Auton Res. 1999;8: 김경태, 고영진, 김용석, 김창환. 배뇨장애에대 한침구치료의연구동향. 대한침구학회지 ;22(3): Sakakibara R, Murakami E, Katagiri A, Hayakawa S, Uchiyama T, Yamamoto T, Hattori T. Moxibustion, an Alternative Therapy, Ameliorated Disturbed Circadian Rhythm of Plasma Arginine Vasopressin and Urine Output in Multiple System Atrophy. Japan journal of Internal Medicine. 2006; 46(6450): 김대수, 박영배, 강성길. 소아야뇨의침구치료 에관한문헌적고찰. 대한침구학회지. 1998; 5(1): 이경희, 고형균, 김창환. 중풍의합병증으로본 유뇨의문헌적고찰. 대한침구학회지. 1995; 11(2): 안영기. 경혈학총서. 서울: 성보사; 1995, p 김강식, 이임근. 침구배혈사전. 서울: 중사; 1991, p , 최용태. 최신침구학. 서울: 성보사; 1979, p 최용태, 이수호. 정해침구학. 서울: 행림서원 ; 1975, p ,

8 변형식 박주영 임정태 김미영 김창현 정우상 문상관 조기호 20. 안문영, 김재효, 손인철. 석문, 중극혈의주치별 차이에대한문헌적비교고찰. 대한침구학회 지. 1995;12(2): Chancellor MB, Rivas DA. American Urological Association symptom index for women with voiding symptoms: lack of index specificity for benign prostate hyperplasia. J Urol Nov;150(5 Pt 2): 최학룡, 정우식, 심봉석, 권성원, 홍성준, 정병하 등. IPSS 국문번역의타당성과신뢰도. 대한비 뇨기과학회지. 1993;37(6): 허준. 동의보감. 경남: 동의보감출판사; 2005, p. 392, 450,

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NO. 2155 Since 1969 2016. 06. 15 www.catholicfound.org www.cmc.or.kr blog.naver.com/cmc_health twitter.com/cmcmedicalnews www.facebook.com/cmcmedicalnews 02 CATHOLIC MEDICAL TIMES Vol.2155 2016.06.15 03