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가영 갈
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1 대한류마티스학회지 Vol. 18, No. 1, March, 2011 DOI: /jrd 증례 레이노현상에의한수지괴사로진단된원발쓸개관간경화 1 예 황윤우ㆍ윤환ㆍ강종식ㆍ이상아ㆍ이우제ㆍ이기업ㆍ박중열 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 The Primary Biliary Cirrhosis Presenting with Raynaud s Disease and Digital Necrosis Jenie Yoonoo Hwang, Hwang Yoon, Jong Sik Kang, Sang Ah Lee, Woo Je Lee, Ki-Up Lee, Joong Yeol Park Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul Asan Medical Center, Seoul, Korea Necrosis of the upper extremity occurs rarely in type 2 diabetic patients compared to lower extremity necrosis. We report a 69-year-old woman with type 2 diabetes mellitus who presented with necrosis of the left 5 th finger tip. The patient had primary biliary cirrhosis accompanied by necrosis of the fingertip due to severe Raynaud s phenomenon. Primary biliary cirrhosis (PBC) is a typical autoimmune disease, which can in rare cases be accompanied by autoimmune symptoms including sicca symptom and Raynaud s phenomenon. Furthermore, autoimmune diseases, such as systemic sclerosis, rheumatoid arthritis and undifferentiated connective tissue disease (UCTD) can be associated. Although every type of vascular etiology should be considered as a cause of digital necrosis, Raynaud s phenomenon is usually not considered in diabetes. We report this case of finger tip necrosis due to severe Raynaud s phenomenon accompanied by PBC and UCTD in a diabetic patient. Key Words. Primary biliary cirrhosis, Undifferentiated connective tissue disease, Raynaud s phenomenon, Necrosis, Fingers, Diabetes mellitus 서론당뇨병은말초신경증과말초혈관질환의유발인자로, 일반인에비해하지괴사의위험율을 7배이상증가시킨다고잘알려져있으나 (1), 상지괴사는하지괴사에비하여굉장히드물어서만성신부전으로투석하는환자, 혹은폐혈증에의한수지괴사정도만이보고되어있다 (2,3). 수지괴사는버거씨병, 말초혈관질환, 색전증, 감염, 레이노현상, 약물등에의해생길수있으며, 레이노현상이여성에서가장흔한원인으로알려져있다 (4). 레이노현상은 < 접수일 :2010 년 9 월 7 일, 수정일 (1 차 :2010 년 9 월 28 일, 2 차 : 2010 년 10 월 5 일 ), 심사통과일 :2010 년 10 월 13 일 > 통신저자 : 박중열서울시송파구풍납동 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 jypark@amc.seoul.kr 혈관수축에의하여혈액순환이되지않아피부색이변하는현상으로, 심한경우손가락이나발가락에궤양이발생하고더진행하면말단부가괴사되기도한다. 이러한중증의레이노현상은대부분이차성으로전신성경화증, 쇼그렌증후군, 다발근육염, 미분화결체조직질환등도나타날수있고, 전신성경화증에동반된레이노현상에의한수지괴사가가장많이보고되었다 (5). 원발쓸개관간경화는중년이후의여성에게호발하는대표적인자가면역성질환중하나로항미토콘드리아항체 (antimitochondrial antibody, AMA) 양성과간내담도의점진적파괴가특징이다 (6). 흔하진않지만류마티스증상이동반될수있고, 이중레이노현상이동반되는경우는약 30% 정도라고알려져있다 (7). 다른자가면역질환이동반될수있는데, 미분화결체조직질환도그중하나로원발쓸개관간경화환자의약 7% 에서동반된다고보고된바 50

레이노현상에의한수지괴사로진단된원발쓸개관간경화 1 예 51 있다 (7). 원발쓸개관간경화에동반된레이노현상에의한수지괴사는원발쓸개관간경화와전신성경화증이동반된경우드물게보고되었으며, 이러한경우 Reynolds 증후군으로명명되고있다 (8). 하지만현재까지국내에서원발쓸개관간경화에서동반된수지괴사가보고된바는없다.

과거력 : 내원 7년전피로감으로개인의원방문하여간기능기능결과이상이있다는말과함께제 2형당뇨병을진단받은후당뇨병에대한약물치료를시작하였으나간기능이상에대해서는더이상의검사나치료를받지않았다. 5년전부터추위에노출되면손가락끝에색조변화와통증이있었으나검사나치료를받지않고지냈다고한다. 2년전에는사지의저린감, 안구건조와구내건조, 피로감이지속되어본원에서검사를받았다.

그외다른병력을가진가족은없었다. 사회력 : 주부였으며음주나흡연은하지않았다. 진찰소견 : 혈압 108/65 mmhg, 맥박 74회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온 36.5 o C이었다. 공막은깨끗했으며사지의맥박은잘촉지되었다. 피부는약간두꺼운편이었으나주름은잘관찰되었다.

항핵항체가 1:640로양성이었으나항미토콘드리아항체검사는시행하지않았다. 내원시에시행한혈액검사결과역시표 1과같다. 당화혈색소는 6.1% 였고, 8시간미세알부민뇨는 3.2 ug/min로정상범위였다. 아스파르테이트아미노전달효소, 알라닌아미노전달효소 (ALT) 는정상상한치의 3 4배정도씩상승해있었으며, 알칼리인산분해 Figure 1.

2 레이노현상에의한수지괴사로진단된원발쓸개관간경화 1 예 51 있다 (7). 원발쓸개관간경화에동반된레이노현상에의한수지괴사는원발쓸개관간경화와전신성경화증이동반된경우드물게보고되었으며, 이러한경우 Reynolds 증후군으로명명되고있다 (8). 하지만현재까지국내에서원발쓸개관간경화에서동반된수지괴사가보고된바는없다. 이에저자들은당뇨병으로치료받던 60대여자환자가수지윈위부괴사를주소로내원하여, 원발쓸개관간경화와동반된심한레이노현상에의한것으로밝혀진증례를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 69세, 여자주소 : 3주전발생한수지통증현병력 : 내원 3주전에별다른외상없이왼쪽 5번째손가락의말단부에색조변화및통증이발생하였고, 내원 3 4일전부터는괴사가발생하여내원하였다. 과거력 : 내원 7년전피로감으로개인의원방문하여간기능기능결과이상이있다는말과함께제 2형당뇨병을진단받은후당뇨병에대한약물치료를시작하였으나간기능이상에대해서는더이상의검사나치료를받지않았다. 5년전부터추위에노출되면손가락끝에색조변화와통증이있었으나검사나치료를받지않고지냈다고한다. 2년전에는사지의저린감, 안구건조와구내건조, 피로감이지속되어본원에서검사를받았다. 당시양안모두 Schirmer s test는 9 mm으로정상이었고, 구강건조는병력 상일시적인증상으로판단하여생검은진행하지않았다. 간기능검사결과이상에대하여추가검사를시행하기로하였으나이후환자는병원을방문하지않았다. 수술을받은적은없었고경구혈당강하제외에복용하던약물은없었다. 가족력 : 부모는노환으로사망하였고 4남매중남자형제 ( 셋째 ) 가당뇨병이있었다. 그외다른병력을가진가족은없었다. 사회력 : 주부였으며음주나흡연은하지않았다. 진찰소견 : 혈압 108/65 mmhg, 맥박 74회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온 36.5 o C이었다. 공막은깨끗했으며사지의맥박은잘촉지되었다. 피부는약간두꺼운편이었으나주름은잘관찰되었다. 좌측 5번째수지원위부에부종, 발적및검은색으로의색조변화가관찰되었으며압통을동반하였다 ( 그림 1). 그외다른특이소견은없었다. 혈액검사소견 : 내원 2년전시행한혈액검사소견은표 1과같다. 당시검사상아스파르테이트아미노전달효소 (AST), 알칼리인산분해효소 (ALP), 감마글루타밀전이효소 (γ-gt) 가상승되어있었고바이러스간염의증거는없었다. 항핵항체가 1:640로양성이었으나항미토콘드리아항체검사는시행하지않았다. 내원시에시행한혈액검사결과역시표 1과같다. 당화혈색소는 6.1% 였고, 8시간미세알부민뇨는 3.2 ug/min로정상범위였다. 아스파르테이트아미노전달효소, 알라닌아미노전달효소 (ALT) 는정상상한치의 3 4배정도씩상승해있었으며, 알칼리인산분해 Figure 1. Computed tomography of the upper abdomen (A) showed cirrhosis of the liver and splenomegaly. An angiogram of the left hand (B) revealed slightly decreased blood flow in the palmar branch of the left ulnar artery with smooth tapering, which suggests a normal variant of palmar circulation. (C) The patient s left 5 th finger tip was swollen and showed necrotic changes.

3 52 황윤우외 Table 1. Laboratory findings on the admission and 2 years prior to admission Test 2 yrs PTA Admission Reference value Rheumatoid factor (IU/ml) ANA titer 1:640 discrete speckled type 1:640 discrete speckled type <1:40 Anti-SSA (Ro) (S/C ratio) Negative Negative Negative Anti-SSB (La) Negative Negative Negative Anti-Mitochondrial Ab. Not done 1:160 Negative Anti-Smooth Muscle Ab. Negative Negative Negative Anti-LKM 1 Ab. Not done Negative Negative Anti-Scl-70 Ab. Negative Negative <1:2 HBsAg Negative Negative Negative HCV RNA (IU/mL) <12 <12 <12 PT (%) Albumin (g/dl) AST (IU/L) ALT (IU/L) ALP (IU/L) r-gt (IU/L) ANCA Negative Negative <1:20 negative Total bilirubin (mg/dl) Anti-RNP Ab. Negative Negative Negative HbA1c (%) IgG (mg/dl) Not done 1,690 <1,600 8 hr microablumin (ug/min) Anticardiolipin IgG (GPL/mL) 36 Not done <21 Anticardiolipin IgM (MPL/mL) 25 Not done <21 PTA, prior to admission; PT, prothrombin time; Anti-LKM 1 Ab, anti-liver/kidney microsome 1 antibody 효소과감마글루타밀전이효소는정상상한치의 5배이상으로상승되어있었다. 면역혈청학적검사에서항미토콘드리아항체가양성 (1:160) 으로확인되었고, 항중심절항체 (anti-centromere antibody) 는시행되지않았다. 방사선검사소견 : 내원당시시행한수지엑스선검사에서왼쪽 5번째손가락말단부위의연부조직결손이관찰되었고뼈스캔상연부조직에국한된염증이관찰되었다. 상지혈관전산화단층촬영과혈관조영술에서좌측자동맥손바닥가지 (palmar branch of ulnar artery) 의정상변이소견이외다른이상소견은관찰되지않았다 ( 그림 1). 복부초음파검사와복부전산단층촬영에서는간경화와경도의간비대증이관찰되었다 ( 그림 1). 기타검사 : 안과적검사상양안의백내장이관찰되었으며그외당뇨성망막병증의증거등의이상소견은관찰되지않았다. 족관절-상완혈압비 (ankle-brachial index) 는오른쪽 1.15, 왼쪽 1.18로정상이었다. 신경전도속도검사에서당뇨병성말초신경병증을시사하는소견은없었다. 병리검사 : 간생검을시행한결과중증의문맥주위염증, 담관손상과세관증식, 비건락육아종및문맥주위섬유화가관찰되어원발쓸개간간경화 2기로진단되었다. 치료및임상경과 : 담즙울체형간기능이상과항미토콘드리아항체양성, 간조직검사소견을종합하여원발쓸개 관간경화제 2기로진단되었다. 항핵항체가양성이고레이노현상이있으면서안건조의증상이있으나다른자가면역질환의진단기준을충족시키지못하므로미분화결체조직질환이의심되었다. 수지괴사의원인을규명하기위하여시행한여러검사에서말초혈관질환이나색전증등의증거는없었고수년간지속된레이노현상만이두드러져, 수지괴사는심한레이노현상에의한것으로판단하였다. 수지괴사로인하여스테로이드는당분간사용하지않고 ursodeoxycholic acid (UDCA) 400 mg을하루두번복용하면서경과관찰하기로하였다. 수지괴사병변은자가절단될것으로판단하고우선수술없이경과관찰하기로하여칼슘길항제와진통제를투여하며퇴원하였으나이후환자는다시외래를방문하지않았다. 고찰수지괴사는레이노현상외에도버거씨병, 말초혈관질환, 색전증, 감염, 약물등에의해생길수있다. 최근한연구에서수지괴사로내원한환자를대상으로원인을분석했을때남성은동맥경화증에의한경우가가장흔하고여성은레이노현상에의한괴사가가장많았다 (4). 본증례는여성이며흡연력이없었고, 기저질환으로당뇨병이있었으나미세혈관합병증인망막병증이나신병증의증거가

4 레이노현상에의한수지괴사로진단된원발쓸개관간경화 1 예 53 없고당화혈색소 6.1% 로비교적잘조절되던환자로여러검사에서혈관질환의증거도없었다. 그외감염도없었으며경구혈당강하제외에는약물복용력도없이내원수년전부터지속된레이노현상만이특징적이었다. 이러한점으로볼때본증례의수지괴사원인은레이노현상에의한것으로생각된다. 원발쓸개관간경화는담즙울체형간수치이상과항미토콘드리아항체양성, 간조직검사상관찰되는만성담관염의소견세가지중 2가지이상을만족하면진단할수있으며 (8), 본증례의경우위의세가지소견을모두만족하여원발쓸개관간경화를진단받았다. 항핵항체양성은원발쓸개관간경화에서 40 50% 까지관찰되며 (9), 레이노현상은 20% 내외에서관찰된다. 원발쓸개관간경화에다른자가면역성질환의동반이가능함은잘알려져있으며, 전신경화증이가장흔하고미분화결체조직질환이그다음으로 7% 정도로두번째빈도였다 (10). 본증례의경우항핵항체양성이고, 레이노현상이관찰되나다른결체조직질환의진단기준을만족시키지못하였기때문에미분화결체조직질환의동반이의심되었다. 그러나, 본환자에서미분화결체조직질환을따로진단내릴수있는지에대하여는고찰이필요하다. 원발쓸개관간경화환자에서항핵항체양성인경우자가면역성간염중첩증인경우가 40% 정도 (9) 이나본환자에서는자가면역성간염중첩증의소견이없었고, 구강건조증, 안건조증, 레이노현상이모두함께한환자에서관찰될확률은높지않아원발쓸개관간경화에서미분화결체조직질환이동반되었을가능성이있겠다. 그러나원발쓸개관간경화단독으로도충분히이러한현상이관찰될가능성이있어, 임상적으로미분화결체조직질환을진단내리기는쉽지않겠다. 미분화결체조직질환은임상적으로전신적류마티스질환이의심되나다른결체조직질환의진단기준에부합되지않는경우를말하며, 항핵항체양성이면서관절통, 관절염, 레이노현상, 건조증상 (sicca symptom) 과같은임상증상중한가지이상의증상이관찰될때진단할수있다 (10). 다른결체조직질환을배제하고자우선쇼그렌증후군의진단기준을살펴보면 (11), 본환자는간헐적인건조안과구강건조증이있었으나 3개월이상매일지속되지않았고식사를하기힘들거나인공누액을사용한적은없어증상기준을만족하지않으며 Schirmer s test가정상이었으며 SSA/SSB도모두음성이었다. 비록병리학적검사와침샘기능에대한검사가시행되지않았으나진단기준여섯개중세가지이상을만족할수없으므로쇼그렌증후군으로진단될수는없다. 전신성경화증의진단기준은임상 양상으로만이루어져있으며 (12), 본환자에서는주기준이나부기준에해당하는항목이전혀없다. 한연구에서원발쓸개관간경화에동반된미분화결체조직질환환자에서항중심절항체가흔하게발견되었고, 이후국한성전신경화증으로진행할가능성이높다고제시하였으나 (7), 항중심절항체가양성이나전신경화증으로진단되지않은환자에서의수지괴사는한예가보고된적밖에없어서매우드물다고할수있다 (14). 따라서향후수년후전신성경화증으로진행할가능성에대하여고려해야하며, 수지괴사로미분화결체조직질환이진단된경우의증례보고가많지는않아 (15) 추적관찰이필요할것으로보인다. 본증례의경우오랜기간레이노현상이지속되었으나적절한진단과치료가이루어지지않아수지괴사가발생한경우이다. 조기에추위를피하도록교육하고칼슘길항제를사용하였다면수지괴사까지진행하지않았을가능성이높아정확한병력청취와신체검사가중요함이다시한번강조되어야하겠다. 또한수지괴사로내원한고령의당뇨병환자에서도말초동맥질환이아닌다른원인을의심해볼필요가있음을알수있으며, 특히여성환자에서는레이노현상이원인일가능성이높음을상기해야겠다. 마지막으로, 원발쓸개관간경화에서자가면역질환의동반이드물지않고, 드물게는수지괴사에까지이를수있다는것이본증례의교훈이라하겠다. 요 당뇨병환자에서의수지괴사는매운드물게나타나며, 수지괴사의원인으로혈관질환, 감염, 약물, 심한레이노현상등을고려해봐야한다. 특히흡연이나약물복용력이없는여성환자의경우레이노현상이원인일가능성이높으므로수지괴사로내원하는환자, 특히여성환자의경우레이노현상에의한수지괴사를감별진단에포함시켜야하겠다. 원발쓸개관간경화에동반된류마티스질환은다양하게나타날수있으며, 조기의적절한치료와추적관찰이필요할것이다. 참고문헌 1. Elliott J, Tesfaye S, Chaturvedi N, Gandhi RA, Stevens LK, Emery C, et al; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Large-fiber dysfunction in diabetic peripheral neuropathy is predicted by cardiovascular risk factors. Diabetes Care 2009;32: Cebesoy O, Baltaci ET. Acute gangrene that developed in the fingers of the hand with arteriovenous fistule in a chronic hemodialysis patient. J Natl Med Assoc 2006; 98: Rajakannu M, Kumar RS, Kate V, Ananthakrishnan N. 약

5 54 황윤우외 Necrotising soft tissue infection of fungal origin in two diabetic patients. Mycoses 2006;49: Abdallah M, Hamzaoui S, Larbi T, Bouslama K, Harmel A, Ennafaa M, et al. Etiological profile of digital necrosis of the upper limbs: analysis of 25 cases. J Mal Vasc 2010;35: Wigley FM. Clinical practice. Raynaud's Phenomenon. N Engl J Med 2002;347: Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005;353: Marasini B, Gagetta M, Rossi V, Ferrari P. Rheumatic disorders and primary biliary cirrhosis: an appraisal of 170 Italian patients. Ann Rheum Dis 2001;60: Thorel JB, Deshayes P. Digital necrosis disclosing Reynolds' syndrome (primary biliary cirrhosis and scleroderma) with Gougerot-Sjögren syndrome. Nouv Presse Med 1981;10: Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli- Vergani G, Vergani D, et al; American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51: Sherlock S, Scheuer PJ. The presentation and diagnosis of 100 patients with primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1973;289: Mosca M, Tani C, Bombardieri S. Defining undifferentiated connective tissue diseases: a challenge for rheumatologists. Lupus 2008;17: Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al; European Study Group. Classification Criteria for Sjögren's Syndrome. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American- European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61: Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23: Bolster L, Taylor-Gjevre RM, Nair B, Gjevre JA. Digital gangrene associated with anticentromere antibodies: a case report. J Med Case Reports 2010;4: Sabán J, Rodríguez-García JL, País JR, Mellado N, Muñoz E. Raynaud's phenomenon with digital necrosis as the first manifestation of undifferentiated connective tissue syndrome. Dermatologica 1991;182:121-3.

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of