한국형중증도분류체계 성인 / 소아용교육프로그램 참가자매뉴얼 Triage Training Resources SEPTEMBER 2014 Version 1.0, 2014

Transcription

1 한국형중증도분류체계 성인 / 소아용교육프로그램 참가자매뉴얼 Triage Training Resources SEPTEMBER 2014 Version 1.0, 2014

2 iii

3 서문 소개 1999 년에 5 단계의중증도분류체계가적용된이후 CTAS 를이용한국내외적인경험들이쌓이면서관련연구가발전되어왔다. CTAS 가이드라인도개정되어왔다. 응급의료센터가점점더붐비고있으며, CTAS 는훌륭한응급실자원활용의예측도구로써이의정확도와신뢰도는중요하다고할수있다. 이러한이유들로인해신규나경력직의중증도분류간호사를위한최신의교육자료가필요하다 CTAS 의목적은응급의료센터를방문하는광범위한증상 ( 중증외상부터경증외상, 심혈관계증상, 정신건강문제, 안구통, 산부인과적응급, 다양한소아청소년과적문제등등 ) 의중증도를타당성있게적절히분배하는데에있다. 이러한목적을이루기위하여 CTAS 는구조적으로단순하면서도내용이풍부해야하며기억하기쉬워야한다. 전산화를통해현장에서중증도분류자의의사결정에즉각적으로도움을줄수있다. 프로그램화된응급실정보시스템이없는기관에서는파워포인트프로그램을이용할수있다. 이어플은증상목록을포함한국가 CEDIS 와 CTAS 고려사항를완전히통합시키고있으며 CAEP website( 에서무료로다운받을수있다. 이도구는환자분류소에서간호사가의사결정을하고분류점수를매기는데참고하기위해서컴퓨터에설치할수있다. 교육용이나환자분류시도움을주기위한포스터나 desk reference tool 도구입가능하다. 마지막으로덧붙일말은 CTAS data 를보고할때분류의정확성을위해 computer decision support 를사용하여점수를매겼는지컴퓨터혹은종이문서에적힌참조자료를사용했는지아니면완전히기억에의존하여점수를매겼는지명확히규정하는것이중요할수있다. 이정보는여러장소의데이터를비교할때중요하게쓰일수있다. Copyright 2012 Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) with the consent of the KTAS National Working Group (NWG). This material cannot be copied or used to instruct educational courses without the express permission of CAEP and the KTAS NWG i

4 목차 서문 목차 약어 i ii iii 교육과정개요 0.1 교육목표 0.2 교육구성 0.3 각모듈의학습목표 모듈 1: 주증도분류의기초 1.1 중증도분류의발전 1.2 중증도분류란무엇인가? 1.3 중증도분류가 접근장애물 이되는것피하기 1.4 과밀화상태에서의중증도분류 1.5 응급실내원환자의독특한특성 1.6 중증도분류간호사의역할 1.7 중증도분류간호사의특징 1.8 중증도분류간호사가갖춰야할기술 1.9 중증도분류과정 모듈 2: 성인에서 TKAS 의적용 2.1 중증도분류과정 2.2 KTAS 단계 2.3 KTAS 단계결정하기 차고려사항 ii

5 2.5 2 차고려사항 2.6 질관리 2.7 중증도분류결정 2.8 대기실에서의재평가 2.9 그룹훈련 시나리오케이스 모듈 3- 소아에서 KTAS 의적용 3.1 소아를위한중증도분류지침 3.2 성인과소아중증도분류의비교 3.3 KTAS 5 단계중증도분류 : 소아예시 3.4 중증도분류 3.5 소아중증도분류는성인과어떻게다른가? 3.6 소아의특수한고려점 3.7 심리사회적차이 3.8 첫인상중증도평가 (Critical Look) 소아평가삼각 3.9 현재호소증상 3.10 주관적인평가 3.11 활력징후 생리학적평가 3.12 비생리적지표들 3.13 이차고려사항 모듈 4: 특별한상황 이차고려사항 4.1 소개 4.2 선택된특수한증상들 4.3 이차고려사항 4.4 중증도분류의잠재적함정들 iii

6 4.5 도서지역의 KTAS 적용 Appendix A: Acknowledgements Appendix B: CEDIS Presenting Complaints List Appendix C: Glasgow Coma Scale (GCS) Appendix D: Paediatric Pain Scales Appendix E: Temperature Measurement Appendix F: Paediatric Pain Scales Appendix G: Normal Vitals And Standard Deviations Appendix Appendix Appendix Appendix Appendix Appendix Appendix iv

7 Acronyms The following acronyms are used in this manual: Acronym ACLS AFA AMUQ BP CAEP CEDIS CIAMPEDS CIHI COPD CPS KTAS KTAS 1 KTAS 2 KTAS 3 KTAS 4 KTAS 5 ED EMS Meaning Advanced Cardiac life Support Alternative Funding Arrangements l Association des médecins d urgence du Québec Blood Pressure Canadian Association of Emergency Physicians Canadian Emergency Department Information System Complaint, Immunisation/Isolation, Allergies, Parents Perception/Past History, Events, Diet/Diapers, Symptoms Canadian Institute of Health Informatics Chronic Obstructive Pulmonary Disease Canadian Paediatric Society Canadian Triage and Acuity Scale Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgent Emergency Department Emergency Medical Service v

8 ENAO ENPC ENT FEV FRI GCS ICD 10 ILI MCC MOI MOHLTC MVC NACRS NENA NWG OB/GYN OHA O 2 Sat PALS PEFR RN RR Emergency Nurses Association of Ontario Emergency Nursing Paediatric Course Ear, Nose, Throat Forced Expiratory Volume in 1s Febrile Respiratory Illness Glasgow Coma Scale International Classification of Diseases Influenza Like Illness Motor Cycle Collision Mechanism of Injury Ministry of Health and Long Term Care Motor Vehicle Collision National Ambulatory Care Reporting System National Emergency Nurses Affiliation, Inc. KTAS National Working Group Obstetricts/Gynaecology Ontario Hospital Association Oxygen Saturation Paediatric Advanced Life Support Peak Expiratory Flow Rate Registered Nurse Respiratory Rate vi

9 SRPC TNCC Society of Rural Physicians of Canada Trauma Nursing Core Course vii

10 교육과정개요 0.1 교육목표 이과정을마치면아래와같은것을할수있다 : 1) 중증도분류의역사적기원과역할을기술할수있다. 2) 자신의환자진찰기술을점검하고향상시킬수있다. 3) 응급간호업무의전문가표준을중증도분류에적용할수있다. 4) 증상목록을포함하는 CEDIS 를소개하고이용할수있다. 5) KTAS 에근거하여환자의우선순위를정할수있다. 6) 응급실에서의환자진료흐름과의료진간의의사소통을이해하고설명할수있다. 0.2 교육구성 과정은다양한중증도분류주제를다루기위해 4 개의모듈로구성되어있다. 모듈 1: 중증도분류의기초모듈 2: KTAS 의적용모듈 3: 소아모듈 4: 특수한상황 0.3 각모듈의학습목표 1

11 각모듈의학습목표는다음표와같다. Module 학습목표 1) 중증도 분류의기초 중증도분류의역사적기초를서술 중증도분류의목표와가치를정의 응급실환자의고유한특성을검토 중증도분류주체의전문가적역할과개별적특성을서술 대중과의관계, 인터뷰방법, 문서작성, 비판적사고법및의사소통에대해배우고이해함. 환자도착부터치료구역으로이동까지중증도분류의전과정을서술 대기실환자의평가및진료 2) 성인환자의 KTAS 적용 KTAS 의 5 단계의의미를정의 주요증상이들어있는 NEDIS 목록을적용 1 차고려사항및 2 차고려사항을이해하고주증상에적용하는법을배움 케이스별로시나리오를평가한후 KTAS 의의사결정에관해토의함 적절한재평가시간에대해기술 3) 소아환자의 KTAS 적용 소아와성인중증도분류간의차이를이해 첫인상중증도평가 (Critical Look) 의적용 : 소아평가삼각 (Triangle) KTAS 평가도구를이용한주증상의확인 소아환자의활력징후해석 소아고려사항의적용 케이스에따른시나리오분석 4) KTAS 의적용 : 특수한증상과이차고려사항 2 차고려사항의정의 2 차고려사항의중요성을이해하고성인과소아환자에게적용 선택된주증상에고려사항을적용 잠재적인중증도분류의위험성을인식 도서지역의 KTAS 적용과도전에대한이해 케이스에따른시나리오분석 2

12 모듈 1 중증도분류의기초 3

13 중증도분류의발전 Triage 는 sort 의프랑스어이다. 이것은환자의위급한정도와질환의종류에따라우선순위가매겨지고 분류되는과정을의미한다. 치료의우선순위를정하기위하여환자를분류하는것은제 1 차세계대전이후로 생겼으며제 2 차세계대전과베트남전쟁을겪으면서개선되었다. 군사적의도에서중증도분류는치료가가능한부상병을치료하여전장으로빨리복귀시키기위한것이었다. 전장에서중증도분류는 최소의인원과최소의물자로최대한많은사람을위해최선의진료를제공한다 (Simoneau, 1985) 는기치아래진행되었다. 광범위한의료자원을투입해야하는위독한환자는지연된의학적치료를받았다 (ENA, 1998). 그에반해서, 병원에서의중증도분류를하는이유는중증도가가장높은환자에게가능한빨리의료자원을배정하기위한것이다. 중증도분류절차는메디케어도입후응급실을방문하는환자수의증가를해결하고비응급환자를적절히처리하기위해 1960 년대초반에병원에소개되었다. 초기에는다양한중증도분류방법이사용되었는데대개는 3 단계중증도분류법 ( 응급, 긴급, 비응급 / 지연 ) 이적용되었다 ~1990 년대응급실환자의수가증가하고중증도가높아짐에따라응급실중증도분류에대한관심이국내외적으로늘어나기시작하였다. 호주에서 Fitzgerald 와 Jelinek 는호주중증도분류체계의개발을이끌었고, Beveridge 는그들의연구성과를캐나다상황에맞게분류체계를수정하여, 1995 년도에처음으로 the Canadian Association of Emergency Physicians(CAEP) 에 5 단계중증도분류체계로소개하였다. 이러한과정은분류체계표준화에대한국가적관심을이끌었다. 중증도분류를위한 The CAEP National Working Group (NWG, 국립연구단체 ) 이 CAEP, the National Emergency Nurses Affiliation (NENA, 국립응급실간호사협회 ), AMUQ (emergency physicians association in the province of Quebec, 퀘벡지역응급의학연합회 ) 와 Rural Physicians of Canada( 캐나다도서지역의사회 ) 의대표자를중심으로설립되었다.The NWG 는 Beveridge 의연구를검토하고컨센서스회의를통해서캐나다중증도분류체계 (KTAS) 를국가표준으로정하는데동의하였다. CAEP, AMUQ 와 NENA 는 1998 년 5 월에이를공개적으로지지하였고 1999 년 10 월 KTAS 적용가이드라인이출판되었다. 수많은 KTAS 평가자간신뢰도연구에서좋은결과 (good to excellent agreement) 를보여주었다. 여러타당성연구에서 KTAS 가응급실자원의수요를측정하는도구로써효과적임을보여주었다 년 KTAS NWG 와 Canadian PaediatricSociet (CPS) 의작업을통하여소아 KTAS 적용가이드라인이출판되었고 4

14 2004 년도에성인 KTAS 가이드라인이개정되었다 년에증상목록을포함하는 CEDIS 가갱신되었고 성인및소아 KTAS 가이드라인의추가적인개정으로보완되었다. 1.1 중증도분류란무엇인가? National Emergency Nurses Affiliation 의중증도분류의정의는 하기의내용을달성하기위해등록된경험많은간호사가응급실에내원한환자를빠르게평가한후비판적사고를이용하여분류하는과정을의미한다. : 1. 환자가호소하는문제의중증도를평가하고결정한다. 2. 환자들을중증도분류범주로나눈다. 3. 적절한치료방향을정한다. 4. 효과적이고효율적으로의료인적자원을배정한다. Source: NENA Position Statement A-1-4, 2002 환자상태의중증도를결정하기위하여중증도분류간호사는응급실을방문한모든환자에대한주관적, 객관적정보와과거력을수집한다. 각각의환자는 Canadian Triage and Acuity Scale (KTAS) 에서제공하는가이드라인에따라중증도점수가매겨진다. 중증도분류는단지척도에따라매긴숫자가아니라일련의과정이란것을기억하는것이중요하다. 이러한과정은사람, 의사소통, 의료자원을포함한다. 분류과정에서조절이필요하다. 일련의중증도분류결정의효과는가장먼저진료가필요한사람을찾아내고치료를기다리는환자의중증도에따라우선순위를정하는데있다. 환자의상태가악화되는위험성을낮추기위해더급성기의환자가먼저진료받는다. 캐나다에서 KTAS 개발의당위성은중증도분류의국가적표준을정립, 환자의안전을개선, 중증도분류의신뢰성과타당성을증진, 그리고벤치마크와성과지표를개발에있다. 중증도분류는몇몇중요한이점이있다. 1. 위독하거나심각하게다친환자가덜위독하거나가벼운손상환자보다먼저의료진의관심을받도록보장한다 2. KTAS 가이드라인에근거하여중증도를결정하고필요한의료자원을알아내는데도움이된다. ( 예를들면, 치료실의종류 ). 5

15 3. 재평가빈도수를확인할수있다. 4. 공간과의료자원을효과적으로사용할수있다. 5. 시기적절한접근은환자와환자의보호자가그들이시스템안에서보호받고있으며쉽게의료진과접촉할수있다고생각하게하여불안감을완화시킨다. 예측가능한상황 ( 예, 독감, 노워크바이러스, 노인낙상, 소아손상등 ) 을감시할수있는기회를제공하며 유행성질환혹은바이오테러리즘에대비할수있다. 1.3 중증도분류가 접근장애물 이되는것피하기 심한응급실과밀화상황에서중증도분류의중요성과한계를모두이해하는것이중요하다. 가장위중하고나쁜예후로진행할가능성이가장큰환자를파악하여먼저볼수있도록우선순위를정하는것이이러한상황에서더욱중요해진다. 동시에응급진료를기다리는대부분의나머지환자는 KTAS NWG 가권장하는시간을초과하여기다릴수밖에없다. 이러한대기시간을이유로부적절하게 KTAS 가비난받는다. 사실이것은 KTAS 와아무런관련이없으며순전히시스템의역량과진료과정의효율성과관련이있다. 환자들과의료인력들, 행정관리직들, 정부관료들에게이것을명백히할필요가있다. KTAS 는응급실과밀화를해소시키지도악화시키지도않는다. 이것은기껏해야대기실에서병이악화되거나환자가사망하는사태를최소화하는불완전한안전망을제공한다. 대기시간지연의해결법은응급실의환자처리능력문제를해결하는것이다. 치료받는데지연이있었다면응급실의료진과응급실운영에문제가없는지검토하고최적화해야할필요가있을것이다. 응급실의효율성을향상시키는린프로세스 (Lean process) 는널리채택된전략이다. 이러한과정의목적중하나는응급실을방문하여응급의학과의사를보는데걸리는시간을단축하는데있다. 이는침대에누워서진료받을필요가없는환자에게기다리기위한대체치료공간을마련해줌으로써가능하다. 중증도분류과정이환자들이진료를보는데방해물이되거나심각한지연을유발하는주범이되어서는안된다. 오히려환자들이 6

16 가장적절한치료구역으로흘러갈수있게해주는길이되어야한다. 연속된의료선상에서궁극적목표는 올바른환자, 올바른장소, 올바른시간, 올바른치료자에게로 이다 Right patient, Right place, Right time, with Rght care giver. 1.4 과밀화상태에서의중증도분류 중증도분류드래프트 (TRIAGE DRIFT) 를피하라 ( 환자의대기시간에근거하여중증도분류하려는경향 ; 대기시간이너무길어지는것이걱정되어 KTAS 5 를 4 로높은단계로분류하거나대기실에서오래기다려야할필요가있는환자는 KTAS 2 에서 3 으로낮은단계로분류하는것 ). 응급실상황에맞춰중증도분류를해서는안되면환자에맞춰분류하도록항상주의해야한다. 경험에비춰보면응급실이붐비는상황일때더긴급한환자를낮은중증도점수를주고가장긴급하지않은환자에게더높은점수를주려는경향이있다 (triage drift). 부적절하게낮은중증도로분류된환자의안전은위협받을수있다. 게다가비교를위한목적으로뒤섞인응급실환자케이스 (case mix) 측정에사용되는중증도분류자료의타당성에문제가생긴다. 1.5 응급실내원환자의독특한특성 응급실로내원한환자는병원의다른상황의환자들과다른점이많다. : 예정된스케줄에따라방문하지않는다. 응급실로내원한환자와보호자는그들이제어할수없는친숙하지않은환경때문에종종불안과곤란을겪는다. 다수의위독한환자와중증외상환자가동시에응급실로올경우, 중증분류간호사는누구를먼저봐야할지결정하는데어려움을겪을수있다. 1 회적인치료가시행된다 ( 지속적인치료를염두하기보다급성기의문제를처치하는데중점을둔다 ). 7

17 환자와의료진이서로모르는상태로만나기때문에짧은시간안에치료적소통관계 (rapport) 를형성해야한다. 환자는진단된상태로내원하는것이아니라증상을호소하면서내원한다. 그리고본인들의모든의료건강상의문제를알고내원하지않는다. 환자가내과적, 외과적, 정신건강학적혹은사회적응급상황이복합된상태로내원하기도한다. 환자는다양한나이대와다양한문화, 다양한인종이포함되어있으며, 이로인하여중증도분류간호사는이러한요소들이환자의증상과환자와가족들이치료에대한기대에미치는영향에대하여알아야한다. 지역사회의료자원이부족하기때문에많은수의환자들이일차진료를위하여응급실을방문해야한다. 메모 : 8

18 중증도분류간호사의역할 중증도분류간호사의역할에는다음과같은중요한요소가포함되어있다.: 환자평가 중증도분류간호사는환자의증상과중증도를정확히결정하기위하여충분한정보를얻어내야하는데이를 위해환자와치료적소통관계 (rapport) 를형성해야한다. 일반대중과의의사소통중증도분류간호사는대개응급실을대표하여혹은종종병원전체를대표하여일반대중과소통하는창구역할을한다. 중증도분류간호사는대개의경우대기실의환자와접촉하는유일한전문의료인이다. 그들의행동과자세는그대로일반대중에노출되며따라서높은수준의요령과인내가필요하다. 전문의료인들과의사소통중증도분류간호사는환자가적절히치료받도록의료지원팀의다양한직종의사람들과협력하여일한다. 예를들면책임간호사, 일반간호사, 응급의학과의사, 의료보조인, 임상간호사, 협진의사, 보안요원, 원무과직원등의사람들과의사소통해야한다. 의료자원의배정중증도분류간호사는각환자의상태와응급실의역량을바탕으로환자들을치료구역혹은대기구역으로배정한다. 의료자원을효율적으로이용하기위해서중증도분류는책임간호사와응급진료를담당하는의사사이에협조를필요로한다. 9

19 초기치료프로토콜 / 응급처치 각각의의료기관은중증도분류간호사가환자의증상을완화시키고제한된초기환자평가를시행하기위해 의료지침 / 치료프로토콜을보유할수도있다. 감시와재평가 대기실에서기다리는환자의변화하는상태를감시하고재평가하는것은중증도분류간호사의책임이다. 환자치료흐름 (Patient flow) 에참여 환자의치료흐름 (Patient flow) 을조정하기위해치료팀과협력한다. 의무기록중증도분류간호사는병원이나그지역의규정에따라환자와연관된모든소견을기록한다. 기록을하기위하여위독한환자나심하게다친환자의치료가결코지연되어서는안된다. 이런상황에서는적절히환자가치료되고난후기록을완료한다. 10

20 1.6 중증도분류간호사의특징 중증도분류간호사는응급실간호사경험이있어야하고 (2 년이상이선호된다 ) 한국형중증도분류체계공식교육을이수한후에역할이주어진다. 긍정적인전문가적자세는효율적인중증도분류간호사의필수자격이다. 성공적인중증도분류간호사는잘다듬어진개인적특성, 강력한인지적특성, 그리고효율적으로일하기위한다양한행동특성을갖는다. 개인적특성은아래와같다 : 유연성자주성훌륭한의사소통기술적극성인내심환자에대한연민듣고배우려는자세 중증도분류간호사에게요구되는인지능력특성은아래와같다 : 다양한기초지식행동하지말아야할때를안다비판적사고신속한결단력우선순위를정하는능력 행동특성은아래와같다 : 환자에대한지지 11

21 압박이있는상황에서일처리능력체계적으로일함필요시임기응변능력직관의사용결정에대한자신감동료들은신뢰하고의지함 12

22 자신을성찰해보기 아래표를이용하여각범주의특성에대한자신의강점과약점을파악해보자 : 나의강점 노력이필요한점 개인적특성 인지능력특성 행동특성 1. 노력이필요한점을개선하기위하여앞으로 3 개월동안해야할 3 가지구체적인행동을제시하라

23 1.7 중증도분류간호사가갖춰야할기술 중증도분류간호사는이전항에서다룬개인적특성과더불어, 다음과같은여러기술에능숙해야한다. 대중과의관계형성기술 응급실을방문하는일반환자들의인식은응급실, 병원그리고전반적인의료시스템이반영된결과이다. 여러연구에서응급실내원후전체만족도와초기중증도분류당시의경험사이에상관관계가있음을보여준다. 중증도분류간호사는전문가로써의확신과환자개개인에대하여관심을동시에보여줄필요가있다. 치료적소통관계 (rapport) 형성은정보교환을용이하게하며두려움을경감시키는데도움이된다 면담기술 중증도분류시에면담을통하여환자가응급실을방문하게된이유와과거력, 알러지병력, 복용중인약물 등에대한정보를수집한다. 개개인의걱정거리에관한환자의 이야기 는개개인의중증도단계를결정하는데 필수적이다. 중증도분류를위한면담시에명심해야할몇가지사항이있다 : 14

24 필요한정보에초점을둔다. 눈을마주치고표정을통하여대화를북돋운다. 핵심어를들으려고귀를기울인다. 환자가호소하는증상을상세하게이끌어내기위하여개방형질문 (open-ended question) 을한다. 세부사항을유도하기위하여폐쇄형질문 (closed-ended question) 을한다. 정보를분명히하기위하여탐색질문 (probing question) 을이용한다.- 당신이몸이아프다고표현했을때정확히무엇을의미하는지설명해줄수있습니까? 내용을요약하고면담을마친다. 무엇보다중요한것은공감 (empathy) 을갖고듣는것이다 : 비판하려들지마라. 환자가정말로말하려는것을적극적으로들으려고하라. 환자가제공하는메시지를명확히하기위해침묵하기와분명하게다시고쳐말하기를이용하라. 특히환자와가족의문화에세심한주의를기울이라. 예를들면통증에대한환자의반응에대한인식은 문화에따라다를수있다. 비판적사고기술비판적사고는정보의정리및분석, 패턴의파악, 그리고도출된결과를지지하는증거를수집하는행위를포함한다 (Practice Review Guide 2003, College of Nurses of Ontario). 중증도분류간호사는짧고집중된시간안에적절한 KTAS 단계를배정할때비판적사고를적용할필요가있다. 의사소통기술 응급상황이라함은의료자원이부족하거나지식이부족하여환자나가족들이해결할수없는모든경우를 일컫는다. 문제의크기와그것을처리하기위하여당장가용한자원의불균형이있을때위기가발생한다. 15

25 위기를겪고있는사람들과의사소통할때명심해야할몇가지사항이있다.: 자기통제력을갖는다. 환자나보호자가아무리제정신이아니고무례하다고하더라도부정적감정을내비쳐서는안된다. 환자나보호자가그들의상태나문제를설명하고그것이어떻게일어났는지말하도록인내심을가지고듣도록한다. 그들은응급상황에익숙하지않으나당신은이러한상황에익숙하다는사실을기억하라. 문제의심각성에대하여그들을안심시키기위하여그상황에대한당신의지식을이용하여라.. 자신감을가지고간호업무을수행해라. 진실된보살핌을제공하라. 당신은자진해서간호사가되었으며그것이당신의소명의식임이환자를보살피는행위에나타나도록하라. 비언어적행동 ( 접촉, 바디랭귀지, 시선맞추기 ) 은대화의경계를여는데중요하다. 문화적다양성에대하여아는 것이정보수집에도움이될수있다. Notes: 16

26 기록 분명하고빠짐없이정확하게기록하는능력은중증도분류간호인력이갖추어야할중요한요소이다. 결정을내리는데이용한모든정보는기록된다. 중증도분류결정을입증하기위해기록해야하는정보는 아래와같다. 기록 날짜와시간 환자이름 나이 호소하는증상 (NEDIS) 주관적평가 객관적평가 1 차고려사항활력징후통증척도출혈성질환사고기전 2 차고려사항 KTAS 단계설정 중증도분류에의한중재 (Triage Interventions) 향후계획 (Disposition) 중증도분류간호사 ID 재평가 17

27 알레르기 / 약물, 예방주사접종력, 연관된과거력은담당간호사 (primary nurse) 가기록해야한다. 각기관의업무처리과정이나정책에따라이러한정보나추가적인정보의수집은중증도분류간호사가담당할수도있다. 이러한정보는 KTAS 점수를배정하기위하여필요하지않다. 이러한과정이환자진료의시간지연을가져온다면중증도분류간호사에게이과정을요구해서는안됨을인식하는것이중요하다. Notes: 18

28 1.9 중증도분류과정 이과정에서포함하는중증도분류과정은여러단계를거친다. 1. 환자도착과 첫인상판단 (critical first look). 2. 감염성질환에대한선별검사 3. 내원한이유 ( 호소하는증상 ) 와중증도분류를확실히하기위하여환자면담및평가한다. 또한주관적및객관적평가에적절한고려사항의적용을포함한다. 4. 중증도분류를하여단계를결정한다. 5. 중증도와의료자원의가용성을바탕으로환자를치료구역혹은대기장소로배정한다. 6. 적절하게대기장소로배정된환자를위해초기증상을완화시키거나의료적지시를시행한다. 7. KTAS 가이드라인에따라가능할때마다대기장소의환자를재평가한다. 환자도착 2004 년온타리오에서시행한연구에따르면응급실방문환자의 12% 는구급차를타고오며 88% 는그밖의다른이송수단 ( 도보내원 ) 으로내원한다고한다. 각각의캐나다응급실을두고봤을때낮은중증도의환자를위한응급실의경우 2-3 % 정도의환자가구급차를타고오며몇몇 4 차의료기관은 30-40% 의환자가구급차를이용한다. 중증도분류간호사는본인이근무하는응급실을방문하는환자들이어떤이송수단을얼마만큼이용하는지빈도에대해잘알고있다. 도보로내원하던구급차를이용하건두경우모두모든단계의중증도환자들이포함되어있다. 이송수단을근거로중증도를추정해서는안된다. 병원전보고를주의해서듣고 EMS 요원으로부터얻은모든정보를고려사항에포함하라. 그러나중증도분류간호사는환자들의상태와중증도단계를객관적으로판단하기위하여환자를직접평가해야한다. 19

29 첫인상위험도평가 (Critical Look) 환자가응급실에도착하자마자중증도분류간호사는위태로운환자가없는지신속한 ABCD 확인 및 소아평가삼각 (the Pediatric Assessment Triangle) 을적용하여방전체를훑어보아야한다. A 기도 B 호흡 C 혈역학적상태 D 신경학적장애 환자의방 (room) 전체를훑어보는일은 3 초에서 5 초안에마쳐야한다. 이것에대한기술은모듈 2, 3 에서 다룬다. 첫인상위험도평가 (Critical look) 에서즉시중재술이필요하다고판단되면, 중증도분류간호사는 환자를적절한치료구역으로즉시배정해야하며그후에환자의첫상태와그밖에연관된정보를 기록해야한다. 필요한응급조치를절대지연해서는안된다. 감염관리 모든환자에대하여발열성호흡기질환및인플루엔자유사질환여부를선별검사하도록캐나다의많은병원들이규정하고있다. 이것은구두로질문 ( 선호되는방법 ) 하거나환자스스로보고하는방식으로확인할수있다. 만약양성으로판정된다면공공보건협회, MOHLTC notices, Health Canada, 질병관리센터 (the Centre for Disease Control), 세계보건기구 (World Health Organization) 등으로부터얻을수있는최신정보를바탕으로보호장치가마련되어야한다. 환자의중증도에따라감염관리를위한사전선별검사는첫인상위험도평가및치료구역으로의배정과동시에이루어질수도있다. 감염성질환의선별검사에대한지역혹은병원의정책을따르도록주의하라. 20

30 주관적평가 주관적평가는환자들이자신의증상, 손상, 질병에대하여보고하는것을의미한다. 이러한평가를진행하는 동안환자와치료적소통관계 (rapport) 를형성하는것은중요하다. 환자가호소하는증상을되짚고환자가 하는말과표현을확실히하고넘어가라. ( 예, 구토를많이했다는것은정확히몇번했다는것입니까?) 연습 아래와같은흔한증상들로내원한환자에게정보를얻기위하여할수있는질문의예를들어보라. : 두통 : 흉통 : 호흡곤란 : 21

31 몸이좋지않음 : 복통 : 요통 : 근골격계 : 그밖의증상 : 22

32 객관적평가상처, 발진, 출혈, 기침등의관찰가능한지표그리고활력징후의측정과기록, 통증의중증도, 사고기전, 혈당과같은고려사항을바탕으로한객관적평가는환자의중증도를결정하는데도움을준다. " 머리부터발끝까지 " 상세한평가는초진간호사가사생활이보장되는치료구역에서나중에시행한다. 호소하는증상의선택 (NEDIS) 증상은결국간호사가결정한다.( 비록자주환자가직접호소하는증상과일치하지만 ) 다양한증상을호소하거나상반되는증상을호소한다면가장높은 KTAS 점수를갖는한가지증상을선택한다. 중증도단계결정 첫인상중증도평가 (critical look) 와주관적, 객관적평가를바탕으로중증도분류간호사는다음질문에상응하는중증도단계를배정할것이다.: 무엇이이환자의우선순위인가? KTAS 단계는중증도에근거하여환자를분류한다. 각각분류된 KTAS 단계안에한명이상의환자가대기하고있을지도모른다. 따라서각단계안에서치료장소와의료진이가장긴급하게필요한환자에게우선순위를배정하는것은중증도간호사의판단에의지한다. 줄세우기 (Line-ups) 목표는환자가도착하면 10 분에서 15 분안에중증도를분류하는것이다. 중증도분류실에대기자가줄로늘어선다면위독한환자나심하게다친환자가없는지줄을둘러보고상황에맞춰그들에게우선순위를배정하라. 차분하게행동하고필요시도움을요청하라. 23

33 대기실의환자들다음진행단계를환자들과보호자들에게알려주고의사소통하라. 상태의변화가있다면중증도분류간호사에게알려줄것을각환자와보호자에게고지하라. 지난수년동안응급실을방문하는환자수가증가하고입원하는환자의복잡성과입원절차때문에응급실대기시간이길어지고있다. 병원과지역의정책및의료적지시사항에따라중증도분류간호사는아래와같은사항을행할필요가있다.: 초기진단 증상의완화를제공 진통제분배 구급차로도착한환자의지속적치료 환자의과밀화가심해지면도움을요청하는것이중요하다. 생각해보자 만약 3 단계환자가 5 명이기다리고있다면당신은중증도분류간호사로써어떻게할것인가? Notes: ㅡ 24

34 대기실에서의재평가 모든대기환자는아래와같은시간간격을두고재평가되어야한다.: Level 1 지속적인감시 Level 4 60 분마다 Level 2 10 분마다 Level 분마다 Level 3 30 분마다 재평가정도는호소하는증상과초기중증도단계, 환자가알려주는모든변화에따라결정된다. 중증도분류 간호사는재평가소견과환자의중증도단계변화를기록한다. 하지만초기중증도점수는결코변하지않는다. 각각의재평가와함께중증도분류간호사는 이환자가얼마동안안전하게기다릴수있는지 판단해야 한다. Notes: 25

35 모듈 2 성인에서 KTAS 적용 26

36 2.1 중증도분류과정 중증도분류과정은 4 단계의신속한평가와결정과정이다. 5 번째단계인선별검사 ( 감염관리 ) 도포함된다. 대부분의환자들은첫인상중증도평가 (Critical look), 호소증상 ( 과거력포함 ), 활력징후측정후에중증도단계가정해질수있다. 초기추적진단 (impression) 의중한정도에따라판단하는것은삼가해야한다. 소수의환자들에서는중증도단계를결정하기위해좀더자세한병력과진찰이필요할수있다. 2.2 KTAS 단계 KTAS 의 5 단계는아래와같다.: Level 1 소생 Level 2 긴급 Level 3 응급 Level 4 준응급 Level 5 비응급 27

37 KTAS 1 단계 소생 1 단계는 생명이나사지가곧악화될위협이있어적극적인처치를필요로하는상황 일때를의미한다. 1 단계의환자들은아주명백한고통을호소하며불안정한활력징후를보인다. 이들은즉각적이고공격적인 치료가필요한위급한상황에있다. 이들은더이상의평가가필요없다. 예를들면아래와같은상황이있다 : 심장질환으로인한심정지 호흡부전으로인한심정지 중증외상 ( 쇼크 ) 호흡곤란 ( 중증의호흡부전 ) 의식장애 ( 무의식상태, GCS 3-8) KTAS 1 단계케이스증례 : NEDIS 호소증상 - 심정지 : 68 세여환이응급실로걸어들어와서중증도분류 간호사에게심한흉통과호흡곤란이있다고말한다. 갑자기그환자는바닥에쓰러졌고활력징후는측정되지 않는다. Notes: 28

38 KTAS 2 단계 긴급 Level 2 는 생명혹은사지에잠재적인위협이있어의사혹은의료지시에따라빠른처치가필요한상황 을의미한다. 예를들면아래와같다 : 호흡곤란 ( 중등도호흡부전 ) 토혈 ( 앉아있는상태에서어지러움 ) 고혈압 ( 증상을동반한수축기혈압 >220 혹은이완기혈압 >130) 의식장애 (GCS 9-13) 발열 ( 체온 > 38, SIRS 기준 3 가지를만족하는패혈증으로보이는상태 ) 흉통, 비심인성 ( 다른찢어지는듯한심한흉통 ) 복통 ( 8/10 점이상의심한통증 ) 두통 ( 처음겪는갑작스럽고심한통증 ) 중증외상 둔상, 명백한손상은보이지않음 ( 빠르게주행중인차에치인보행자사고 ) 2 단계의환자는빠르게악화되어소생을필요로할수있으므로빠른의료적관심을기울이는것이중요하다. KTAS 2 단계케이스증례 : NEDIS 호소증상 흉통, 심인성 : 52 세남자가 1 시간전부터흉골중앙부의묵직한흉통을주소로응급실을내원하였으며현재는증상이호전된상태이다. 활력징후 : 호흡수 20, 심박수 68, 혈압 132/76 Notes: 29

39 KTAS 3 단계 응급 3 단계는 응급처치가필요한심각한문제로진행할수있는잠재성이있는상태 를의미한다. 상당한불편을초래하고일반적인업무와일상생활에영향을미치는정도의문제를야기한다. 활력징후는대개정상이거나정상범위의상한혹은하한치이다. 이러한환자들은악화될가능이있지만응급실이과밀화되는상황에서자주대기실로배정된다. 예를들면아래와같다 : 호흡곤란 ( 경한호흡부전 ) 고혈압 ( 증상이없는수축기혈압 >220 혹은이완기혈압 >130) 구토와 / 혹은오심 ( 경한탈수 ) 복통 (4-7/10 점의중등도통증 ) 두통 (4-7/10 점의중등도통증 ) 설사 ( 조절되지않는혈성설사 ) KTAS 3 단계케이스증례 : NEDIS 호소증상 복통 : 62 세남환이좌측아래쪽복통을주소로응급실을내원하였다. 통증점수는 5/10 이며지난 12 시간동안점점악화되고있다. 활력징후는안정적이지만심박수는분당 100 회이고체온은 37.6 이다. Notes: 30

40 KTAS 4 단계 준응급 4 단계는 환자의나이, 고통, 악화될가능성등을고려할때한두시간안에치료혹은재평가하면되는상태 를의미한다. 예를들면아래와같다 : 착란 ( 만성, 평상시상태와차이없음 ) 요로감염증상 ( 경한배뇨통 ) 변비 (4/10 이하의경한통증 ) KTAS 4 단계케이스증례 : NEDIS 호소증상 열상 : 창고에서일하는 35 세남환이칼에오른쪽손바닥을 3cm 베여서내원하였다. 활동성출혈은없으나봉합이필요한상태이다. 통증은 4/10 이며활력징후는정상이다. Notes: 31

41 KTAS 5 단계 비응급 5 단계는 급성기지만긴급하지않은상황이며악화되었거나변화없는만성적인문제의일부분일지도모르는상태 를의미한다. 이러한질환이나손상에대한검사와치료는미룰수있으며심지어다른지역의병원이나건강관리시스템으로전원할수있다. 예를들면아래와같다 : 설사 ( 경증, 탈수증상없음 ) 심하지않은물린상처 ( 경증의급성통증이있을수도없을수도있다.) 상처소독 ( 복잡하지않은 ) 약처방 KTAS 5 단계케이스증례 : NEDIS 호소증상 상처소독- 34 세건강한환자가상처소독받기위해내원하였다. 다른증상은호소하지않는다. Notes: 32

42 NEDIS 카테고리 심혈관 산부인과 이비인후과 - 귀 안과학 이비인후과 입, 인후, 경부 정형외과 이비인후과 코 호흡기 환경손상 피부 소화기 물질오용 비뇨기과 외상 정신건강과사회심리적문제들 전신 & 경증 신경과 NEDIS 범주별자세한증상목록은 Appendix B 에첨부하였다. 앞에서각 KTAS 단계에대한증례는 NEDIS 목록으로부터증상을가져왔음에주목하라. NEDIS 목록을이용하여다음환자들이호소하는증상에대한가정적절한 NEDIS 증상을찾아보라 : 호소하는증상 NEDIS 목록의증상 세남자가힘이약해지고걷기힘들며계속자려고한다고호소한다 세남자가바닥에쓰러진채반응없이발견되었다. 그는중등도의호흡곤란을 호소하였고피부는차고창백하며축축하다. 33

43 3. 18 세여자가차고의문을닫고차시동을켜놓고앉아있는채로발견되었다. 그녀는눈을 마주치지않았고중증도분류간호사의질문에대답하려하지않았으나그밖에는 협조적이었다. 4. MRI 검사를위해응급실로되돌아온환자 세여환이 4 시간전부터심한흉통과호흡곤란을주소로내원하였다. 6. 임신 8 주차인 28 세여환이질출혈과복통을주소로내원하였다.. 7. 단독교통사고로내원한 30 세여환이목통증과전반적인복통을호소한다. 의식소실은 없었고의식은명료하며대화는원활한상태이다 세여환이예리한두통후에의식을잃었으며경련하는상태로내원하였다 세여환이전신가려움증과목이조이는것같은증상을호소하나삼킬수는있다. 호흡 곤란및어지럼증을호소한다. 얼굴은부어있고붉고얼룩덜룩한발진이덮고있다 개월전에피임을하지않고성교를했다고하는 24 세여환이복통을호소한다. 34

44 2.3 KTAS 단계결정하기 안정적인환자로부터조사한추가적인정보와첫인상중증도평가 (Critical look) 으로부터얻은정보및좀더 안정적인환자로부터조사한추가적인정보와더불어 NEDIS 목록에서증상을선택하는것은중증도간호사가 적절한고려사항을선택하게하여환자를가장적절한 KTAS 단계로배정하는데도움을준다. 몇몇경우에있어서는 3-5 초간의첫인상중증도평가 (critical first look) 로환자가호소하는증상과 KTAS 단계를재빨리결정할수있다. 이것은심각하고목숨이위태로운질환이나손상으로내원하는중증도가높은환자 (KTAS 1, 소생그리고 KTAS 2 긴급 ) 에있어서일반적이다. 예를들면격렬하게경기를하면서중증도분류소로들어오는환자는 KTAS 1 이며심장과관련된흉통을호소하는환자는 2 단계이다 ( 물론쇼크상태이거나심한호흡곤란을호소하지않는경우이다 ). 이러한환자는중증도분류를위해더이상의정보가필요없는경우이다. 대부분의경우 KTAS 단계를결정하기위하여더많은정보가필요하다. 이러한정보는 1 차고려사항과 2 차 고려사항으로체계적으로정리된다. 고려사항호소증상에추가적인중증도정보를제공하고적절한 KTAS 단계를배정하는데도움이된다. 일차고려사항은 NEDIS 증상의대부분에널리적용할수있고아래와같이우선순위가정해진다 : 적절한경우 첫인상중증도평가 (critical look) 를뒷받침하는활력징후고려사항 호흡곤란... Airway Breathing 혈역학적상태... Circulation 의식수준... Disability 체온 35

45 적응증이된다면고려하거나적용할수있는다른고려사항들통증점수출혈성질환사고기전 이차고려사항은제한된숫자의증상에특이적이다. 일반적으로높은단계로배정되지않은환자에서 호소증상과일차고려사항이결정된뒤에적용된다 ( 타입 1). 그러나몇몇증상에서는이차고려사항을일차 고려사항을적용할수없는환자에서중증도단계를정할때최초로사용하기도한다 ( 타입 2). 선택된몇몇이차고려사항을모듈 4 에서다룰것이다. 고려사항이적용되면, 관련된 KTAS 단계와함께 NEDIS 목록은 650 개가넘는변형들로확대된다. 이러한 변형의이유는주증상을기록하기위한공통언어를제공하기위함이다. Notes: 36

46 2.4 1 차고려사항 1 차고려사항은활력징후 ( 호흡곤란, 혈역학적안정성, 의식수준, 체온 ) 고려사항들을포함할뿐만아니라통증정도, 출혈성질환, 사고기전을포함한다른고려사항들도포함된다. 활력징후고려사항은 첫인상중증도평가 (critical first look) 동안얻은중증도분류간호사의추적진단 (impression) 을가장잘반영한다. 그리고이는환자의중증도를결정하는데가장먼저고려되고적용되어야한다 활력징후고려사항 호흡곤란 병력하는동안중증도분류간호사는호흡노력을평가하기위하여환자의호흡을살핀다. 뿐만아니라호흡수, 호흡깊이, 호흡보조근의사용, 피부색및환자가호흡을좀더쉽게하기위해취하는자세를관찰한다. 또한간호사는협착음및기침, 천명, 수포음등과같은기도음및호흡음을주의깊게들어야한다. 아래표와같이호흡곤란의정도에따라 KTAS 단계가정해진다. 호흡곤란단계를구분하기위해혈액산소포화도를사용하는것은산소포화도를정확하게읽었으며환자가건강한평상시상황에서는정상산소포화도를보인다는가정하에이루어진것이다. 만성호흡기질환환자는호흡곤란증상에더의존하여 KTAS 단계를판단한다. 호흡곤란정도 혈액산소 예상 KTAS 포화도 최고호기유속 단계 중증호흡곤란 : 과도한호흡노력으로피로한상태, 청색증이 있거나, 단어정도로만말할수있는상태, 대화가불가능한 상태, 상기도폐쇄가의심되거나무호흡상태, 기도삽관되어 <90%( 급성발병 ) 1 있는상태또는기계호흡이필요한상태 37

47 중등도호흡곤란 : 숨쉬기위한노력이증가한상태, 짧은대화나 자꾸끊어지는대화만가능, 기도는유지되며흡기성 천명 (stridor) 이심하거나악화되어있음 <90%( 만성발병 ) 혹은 <92% <40% 2 경증호흡곤란 : 호흡이힘들거나빈호흡상태, 힘든작업시 호흡곤란호소, 숨쉬기위한노력의증가는없음, 문장단위로 대화가능, 흡기성천명 (stridor) 은있으나명백한기도폐색은 92% ~ 94% 40-60% 3 보이지않음. 위사항에해당하는호흡장애가없음 >94% 4 or 5 폐활량을측정하느라치료와평가를지연시켜서는안되지만천식환자에대한주관적평가는대개중증도를 낮게책정하는원인이된다. 만약당신의병원에서중증도를분류하는데최고호기유속 (PEFR) 을사용한다면 상응하는기준과중증도단계 ( 성인에서 ) 가있으며, 적절한사용법을써야한다. 당신은아래의것을해야한다 : 반복적인최고호기유속 (PEFR) 측정. 최고호기유속 (PEFR) 및 FEV( 강제호기량 ) 모두만성폐쇄성폐질환환자에서는유용하지않다는사실을명심한다. 인종및성별특정표를이용한다. 예상비율을계산하기위하여기저최고호기유속 (PEFR) 을이용한다. Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. &CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6);

48 혈역학적안정성 환자의혈역학적상태는병력하는동안파악한다. 피부색, 피부온도, 축축한정도는쇼크, 저관류, 혈역학적불안정을더욱잘구별하기위해관찰하는유용한징후이다. 관류상태를평가하기위한유용한방법중하나는환자의요골동맥심박을촉지하는것이다. 심박의횟수와강도는심박출량을평가하는데사용할수있다. 피부온도와발한유무-따뜻하고건조하거나차고축축한피부는간호사가환자의혈역학적상태를결정하는데도움이된다. 피부와눈, 점막의색과촉촉한정도는탈수와관류정도를평가하는데도움이된다. 마지막으로심박수와혈압은혈역학적상태를수치화하기위하여기록한다. KTAS 4,5 단계를주기위해서는환자의혈압과심박수가정상범위에있어야한다. KTAS 3 단계는환자의혈압과심박수가정상범위에있지만정상의상한치나하한치에있고혈역학적변화로인한특이증상이없는상태이다. 중증도분류간호사의역할은아래표에기술한것과같이혈역학적변화로인한심각하고생명을위협하는증상을인지하는것이다. 혈역학적상태 KTAS Level 쇼크 : 심한종말기관저관류의증거 ; 약하고가는심박, 저혈압, 심한빈맥또는서맥, 의식 1 저하. 패혈성쇼크에서보이는것과같이상기되고, 발열이있어보이고, 독성상태에있는 것으로판단되는경우 혈역학적장애 : 경계성 (borderline) 관류의증거 : 설명되지않는빈맥, 기립성저혈압 ( 병력에 2 의해확인 ), 앉거나설때실신또는의심되는저혈압 ( 정상보다낮은혈압또는평상시 환자의혈압보다낮은혈압 ) 환자의증상과관련있는정상상한치혹은하한치의활력징후 ( 특히활력징후가환자의 평상시정상치와차이가있는경우 ) 3 정상활력징후 4, 5 39

49 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. &CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6); Notes: 40

50 의식수준 중증도분류소에서의식수준에대한평가는신경학적기능에대한중요한정보를제공한다. 머리손상이 의심되는환자를판단하기위해개발된 Glasgow Coma Scale (GCS) 점수를이용하여중증도분류소에서 신경학적기능에대한평가는쉽게할수있다. 중증도분류소에서외상환자는아래와같이분류된다 : Level 1 무의식 GCS 3-8 Level 2 의식수준의변화 GCS 9-13 Level 3 정상 GCS 치매, 인지장애, 만성신경학적장애가있는환자는이러한점수체계를이용하는것이어렵다. 기저 신경학적기능을고려하여환자의평상시와비교하여변화가있는지판단하도록하라. GCS 를어떻게 적용하는지상기하도록부록 C 를참조하라. 상태 의식수준 GCS KTAS 단계 무의식 : 기도를스스로유지할수없거나, 지속적인발작을하거나 의식수준의점차적인악화를보이는경우 의식수준의변화 : 사람, 장소및시간에대한지남력의상실 ; 최근 기억에대한상실 ; 새로발생한착란 ; 흥분 정상 : KTAS 단계를결정하기위하여다른고려사항을적용한다 , 4 혹은 5 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. &CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6);

51 체온 16 세이상의성인환자에서열은체온 38 의온도로정의한다. 발열은현재호소하는증상의맥락안에서평가되어야한다. 예를들면면역기능에장애가있는환자들은더쉽게패혈증으로발전할수있다. 열이나는환자는패혈증의증상이있는지살펴보라. 간호사가패혈증이나심한패혈증환자를감별하는것을돕기위하여 Systemic Inflammatory Response (SIRS) 가발열고려사항의정의에포함되었다. ( 아래표를보라 ) 정의 : 1. SIRS 는다양한중증의임상적손상에대한전신의염증반응 (systemic inflammatory response) 이다. 이반응은아래조건을 2 가지이상만족할때로정의한다.: 열 >38 C 혹은 <36 C; 심박수 >90 회 / 분 ; 호흡수 >20 회 / 분혹은 PaCO 2 <32 torr (<4.3 kpa); WBC >12000 cells/mm 3, <4000 cells/mm 3 혹은 >10% immature (band) forms. 2. 패혈증은감염에대한전신반응으로정의된다. 즉, 감염으로인하여 2 개이상의 SIRS 조건을만족하는경우이다. 3. 심한패혈증은장기부전, 저관류혹은저혈압이동반된패혈증으로정의된다.; 저관류와관류이상은젖산혈증, 핍뇨증, 급성의식변화를포함할수있으나이러한증상만있는것은아니다. 열 >38 C ( 나이 >15) KTAS 단계 면역억제상태 중성구감소증 ( 또는의증 ), 항암화학요법또는스테로이드를포함한 면역억제제를복용하는경우. 2 패혈증의증 3 개의 SIRS 기준을만족하거나또는혈역학적보상상태, 중등도호흡 곤란또는의식수준의변화가있는경우. 2 아파보임 1 또는 2 개의 SIRS 기준을만족하지만아파보이는상태 ( 홍조, 기면, 불안 또는초조한상태 ) 3 건강해보임 SIRS 기준중열만있는경우로괴로워하지않고편안해보이는상태. 4 Adapted from: Bullard, M., Unger B, Spence J, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (KTAS) Adult Guidelines.Can J Emerg Med 2008;10(2);

52 중등도의호흡곤란, 혈역학적으로불안정한상태또는의식수준의변화가있는감염이의심되는모든환자는자동적으로중증도 2 단계로배정되어야한다 ; 그리고순환, 호흡, 신경학적장애의증거가심한패혈증을고려해야하며그에맞게신속하게치료해야한다. 이러한진단기준에맞지않는환자에대해서, 분류시에사용가능한기준은다음과같다 : 체온 <36 or >38 o C, 심박 >90 회 / 분, 그리고호흡 >20 회 / 분. 3 개의 SIRS 기준을만족하고감염이의심되며환자가아파보일때 2 단계로배정되어야하고동일하게신속한치료가필요하다. 3 개미만의 SIRS 기준을만족하지만아파보이는환자는 3 단계로배정되어야한다. 건강해보이며 SIRS 기준중오직발열만만족하거나응급실에내원하기전에확인된열이있었을경우 4 단계로배정된다. Notes: 43

53 2.4.2 다른고려사항들 통증의중증도 비정상활력징후로환자가 1 이나 2 단계로배정되지않은경우통증평가는중증도분류의중요한결정인가 된다. 심각한질환과손상의증상을신속히파악하고증상을효율적으로조절하는것을돕기위하여통증의 중증도를측정한다. 중증도분류를위해통증은통증의정도, 위치, 기간에따라분류된다. 중심성통증은체강 ( 머리, 흉부, 복부 ) 이나장기 ( 눈, 고환, 심부연조직 ) 에서기원하며생명이위독하거나 사지의소실위험이있는상황과관련이있을수있다. 말초성통증은피부, 연조직, 중축골격혹은심각한 질환일가능성이낮은표재성장기에서기원한다. ** 한가지주의할점은 만약환자가일반적으로말초성통증으로생각되는곳에통증을호소하더라도, 간호사가환자의생명이나사지가위협받는상황 ( 예, 괴사성근막염 ) 이라고판단한다면그통증은중심성 통증으로판단해야한다. 는것이다. 급성통증은한달미만의새로발생한통증을말하고 (Thienhaus, 2002) 만성통증보다 ( 진단을위한검사 전에 ) 더위험한질환으로밝혀질가능성이높다. 만성통증은잘알고있는오래된혹은자주재발하는통증증후군이다. 만약환자가주관적, 객관적증후 (sign) 와함께 심한 급성혹은만성통증을호소한다면 급성 으로 분류하여야한다. 통증을바탕으로 KTAS 단계를배정할때, 아래의항목을조합하여결정한다 : 10 점리커드척도를기준으로통증의중증도에대한환자의보고 경증, 중등도, 중증 통증의위치와위험의잠재성-중심성혹은말초성 통증의지속시간과양상-급성혹은만성 통증에대한환자의반응에대한간호사의주관적평가 ( 예, 환자가얼마나괴로워보이는가?) 와통증에대한환자의생리적반응. 44

54 당신은통증에대한환자의보고와통증의중증도에대한당신의최종평가를모두기록해야한다. 많은 환자들이보다높은단계의고통을경증에서중등도의통증으로보고할것이라는것을주의해야한다. 통증에 대한환자의반응을당신이평가하는것이핵심이다. 통증의중증도와통증점수 * 통증의위치급성 v. 만성통증 KTAS 단계 중증 Score 8-10 중심성급성만성 2 3 말초성급성만성 3 4 중등도 Score 4-7 중심성급성만성 3 4 말초성 급성 만성

55 통증의중증도와통증점수 * 통증의위치급성 v. 만성통증 KTAS 단계 경증 중심성 급성 4 Score 1-3 만성 5 말초성 급성 5 만성 5 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. &CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6); 출혈성질환 심각한중등도의출혈을보이는출혈성질환이있는환자는신속한응고인자투여가필요하다. 이러한질환으로선천성출혈성질환과심각한응고인자결함이있으며, 이러한환자는대개신속한응고인자투여가필요하다. 이범주에는항응고제를복용하거나프로트롬빈혹은부분프로트롬빈시간이증가되어있는심한간질환을앓고있는환자도포함된다. 이들역시대량출혈의위험성이있고진단을위한검사전에응고인자의신속한투여가필요할수있다. 캐나다혈우병협회로부터조언을받아고려사항이개발되었다. 생명혹은사지의소실을위협하는상황대중등도 / 경증출혈의예가아래표에열거되어있다. 46

56 생명혹은사지소실의위험이있는출혈 중등도 / 경증출혈 KTAS2 단계 KTAS3 단계 두부 ( 두개내 ) 와경부 흉부, 복부, 골반, 척추 두개내출혈중아급성및만성 발병이면서활력징후가정상인경우 심부열상이아닌경부출혈 멈추지않는출혈코 ( 비출혈 ) 내과적기저질환이동반되거나기도유지가 입 ( 잇몸을포함 ) 어려운입 ( 잇몸을포함 ) 출혈 대량질출혈관절 ( 혈관절증 ) 엉덩허리근과엉덩이 월경과다 사지근육구획증후군 단순골절 개방성혹은장골골절과탈구 단순심부열상 동맥손상이의심되는골절 건손상이나신경손상을동반한심부열상 Adapted from: Bullard, M., Unger B, Spence J, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (KTAS) adult guidelines. Can J Emerg Med 2008; 10(2);

57 선천적혹은후천적출혈성질환환자가응급실을방문하는경우는한정적이지만이러한고려사항들은모든 NEDIS 외상증상과출혈과관련된비외상증상에적용할수있다. 따라서이러한일차고려사항들을고려하여결정한다. 출혈성질환환자를확인하는목적은대량출혈환자에서 30 분이내에즉각적인응고인자수혈과중등도및경증의출혈환자에서 1 시간이내에신속한수혈을시행하기위해서이다. 이와같은환자들은다수가 Factor Firstcard[ 혈우병과빌러브란트씨병환자를위한 ] 와개개인에맞춘치료권고사항을포함하는 Treat First card[ 희귀출혈성질환환자를위한 ] 를지니고있을것이다.( 내용은아래웹사이트에서확인할수있다 : [English] and [French]) 후천적출혈성질환환자에대한분류와프로트롬빈복합농축물혹은신선동결혈장수혈의목표치는동일하다. 오직위험할정도로높은 INRs 혹은 PTTs 를보이는환자들만이혈우병환자들과같은정도의출혈성위험도를보인다. 그들을위한치료는프로트롬빈복합농축물, 신선동결혈장추가로혹은단독으로비타민 K 의투여이다 ( 이는의사가결정한다 ). 48

58 사고기전 외상과관련된손상, 증상, 통증을호소하는모든환자에대한사고기전을파악하고기록하여야한다. 이것은강한충격이있는자동차사고부터발목염좌와같은가벼운외상에이르기까지모든범위의외상에적용된다. 이같은정보는얼마나큰에너지혹은힘이환자의신체와장기에전달되었는지중증도분류간호사가판단하는데도움이된다. 충격이크면클수록 ( 예를들면, 자동차전복사고, 6 미터이상에서의낙상 ), 손상의정도는더심각할수있다. 외상으로응급실을방문한환자에대하여사고기전은중증도분류에필요한정보중에중요한요소이다. 사고기전은어떻게에너지가환경으로부터환자에게전달되었는지기술한다. ( 전신주를들이받은자동차 혹은계단아래콘크리트바닥에착지한환자 ) 자동차가달린속도, 환자가날아간거리그리고사고현장에서의환자의자세는충격의정도와힘이전달된 방향을결정하는데도움이된다. 해부학적, 역학적지식이있다면간호사는에너지가어느방향으로 전달되었는지추정할수있으며어떤손상이있을지알아내거나예측할수있다. 사고기전을파악하고기록할때중증도분류간호사는외상의종류와정도를포함하는명확한사고내용을 파악하기위해노력하여야한다. 중증도간호사가사고의정확한정황을파악하는데구급대원, 환자혹은 환자의가족이도움이될수있다. 사고기전을파악하는데아래와같은직접적인질문이도움이된다 : 환자가구른계단의수는몇개인가? 계단아래환자가착지한곳은무엇으로되어있습니까? ( 콘크리트대깃털같이푹신한곳 ) 사고당시보행자였습니까? 아니면자전거를타고있었습니까? 얼마나빨리달리고있었습니까? 사고기전은 KTAS 단계를결정하는데고려사항으로써추가되었다. 사고기전은안정적인환자에서위험도분류단계 (risk stratification) 를높일지도모른다. 고위험사고기전 환자는 KTAS2 단계로분류한다. 아래표에고위험사고기전의예가나열되어있다. 49

59 Notes: 사고기전 KTAS 2 단계 일반적외상 자동차사고 : 차량에서튕겨져나감, 전복, 20 분이상의구조시간, 탑승자공간의중대한 함입, 동승자사망, 40 km/h 이상의충돌 ( 안전벨트미착용 ) 혹은 60 km/h 이상의충돌 ( 안전벨트착용 ) 오토바이사고 : 30 km/hr 이상의차량과충돌, 특히오토바이운전자가오토바이에서튕겨져나간경우. 보행자혹은자전거운전자 : 10 km/hr 이상의속도로자동차에부딪히거나지나감추락 : >18 ft (>6 m) 혹은 5 계단관통상 : 두부, 경부, 몸통혹은팔꿈치와무릎근위부의사지 두부외상 자동차사고 : 차량에서튀겨져나감, 안전벨트미착용상태로머리를차유리에부딪힘 보행자 : 차량에부딪힘 추락 : >3 ft (>1 m) 혹은 5 계단이상 폭행손상 : 손이나발이아닌둔기를사용한경우 경부외상자동차사고 : 차량에서튕겨져나감, 전복, 높은속도의사고 ( 특히, 안전벨트미착용 ) 오토바이사고 : 30km/hr 이상의차량과충돌, 특히오토바이운전자가오토바이에서튕겨져나간경우추락 : >3 ft (>1 m) 혹은 5 계단이상머리의종축으로충격이가해진경우 50

60 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. &CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6); Emergency Nurses Association. (2000).Trauma Nursing Core Course Manual. 5 th ed. 2.5 이차고려사항 이차고려사항은몇몇제한된호소증상에특이적이다. : 적절한환자의중증도를결정을명확히하도록일차고려사항을보충하는데필요할수있다. 혹은 환자가호소하는어떤증상이 1 차고려사항과전혀무관하거나중증도를분류하는데부적절할경우 절대적인필수요소일수있다. 예 : 혈당수치 탈수정도 혈당 지금껏혈당수치는중증도분류시의고려사항이아니었다. 하지만대기시간이점차길어지면서좀더응급한환자들중일부사람들에게는혈당수치는필수적인고려사항이되었다. 당뇨가있거나비정상적인혈당과연관된증상을호소하는환자에게혈당수치는 2 차고려사항이다. 이러한상황에서혈당측정은가장적절한중증도단계를결정하는데중요한요소일수있다. 이차고려사항으로혈당수치가적용되는증상으로는고혈당과저혈당, 의식수준의변화, 혼미한의식상태가있다. 의식수준의변화, 경련, 행동의변화혹은이미당뇨가진단된환자에있어서는혈당을측정하라 ; 혈당수치는중증도를결정하는데도움이될수있다. 중증도분류소에서의혈당측정은안정적인환자를대상으로만시행하여야한다. 불안정한환자들은치료구역으로바로이동하여야하며침대머리맡에서다른고려사항을함께적용하여중증도단계를결정할수있다. 51

61 NEDIS 호소증상혈당수치증상 KTAS 단계 의식수준의변화 ; <50mg/dL 착란, 발한, 행동변화, 경련, 급성국소 2 혼미 ; 신경장애 고혈당 ; 저혈당 증상없음 3 >324mg/dL 호흡곤란, 탈수, 빈호흡, 구갈, 다뇨, 위약감 2 증상없음 3 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. & CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6); 건강한성인의연구에서혈당이 60 mmol/l 미만으로감소시의식의약간감소하는것으로알려져있다. 아드레날과글루카곤은정상적으로혈당이 50 mmol/l 아래로떨어지면분비된다. 분비장애는혈당이 37 mmol/l 아래로떨어지기전까지는명확하게나타나지않는다. Cryer, Phillip E. Glucose homestasis and hypoglycaemia, In Larsen P, Reed, ed. Williams Textbook of Endocrinology(10th ed) Philadephia: W.B. Saunders Pp ISBN X 탈수의중증도 : 중증도분류시구역, 구토, 설사, 전신권태감을주요증상으로내원하는환자에대해원인이탈수인 경우를고려해야한다. 특히대기시간이길어질수있는경우주의하여야한다. 다음의표에서탈수의중증도에대한정의를 KTAS 단계에따라정리하였다. 환자상태를통한 1 차고려사항으로중증도단계가결정되지않을경우사용된다. 52

62 NEDIS 주증상타입 1, 2 차고려사항 KTAS 단계 구역, 구토 ; 설사 ; 중증탈수 : 전형적탈수징후를동반하는현저한체액소실및 쇼크의징후와증상 1 전신쇠약감 중등도탈수 : 건조한점막, 빈맥, 피부탄력의감소, 배뇨량감소 2 경도탈수 : 구갈감증가와요농축증상동반, 수분섭취감소또는 체액손실증가의병력 ( 활력징후는정상 ) 3 잠재적탈수 : 탈수증상은없으나진행중인체액소실이있거나 경구수분섭취곤란함 고혈압 / 성인에서의혈압혈압이상승한경우상승된정도와기타증상의유무를통해 CTAS 단계를결정한다. 이러한증상들은혈압상승에대한 2 차고려사항이다. 그러나일부 2 단계중증도의고혈압환자들은흉통이나호흡곤란을주호소로표현하기도하므로이를통한평가가더적합한경우도있다. 아래 2 번째표 (2.5.4) 를참고하라. 53

63 성인혈압증상 KTAS 단계 수축기혈압 >220 혹은 이완기혈압 >130 고혈압관련된 1 가지이상증상동반 ( 예두통, 구역, 호흡곤란, 흉통 ) 2 수축기혈압 >220 혹은 기타증상없음 3 이완기혈압 >130 수축기혈압 혹은 이완기혈압 고혈압관련된 1 가지이상증상동반 ( 예두통, 구역, 호흡곤란, 흉통 ) 3 수축기혈압 혹은 기타증상없음 4 & 5 이완기혈압 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. & CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6);

64 2.5.4 선택적 2 차고려사항의기타다른예시 주증상개정된고려사항 CTAS 단계 흉통, 비심인성기타유의한흉통 ( 찢어지는듯한 ) 2 사지위약 / 뇌혈관질환증상증상발현시간 < 4.5 시간 2 > 4.5 시간혹은증상이해소된경우 3 연하곤란 / 연하장애침흘림혹은호흡상천명음 2 이물질원인가능성 3 상지혹은하지손상명백한형태이상 3 이는경도 / 중등도통증이동반된골절환자의시간대기에따른근심을완화하기위한목적이다. 55

65 2.6 질관리 KTAS 는흔하면서위험한응급실내원증상들을대부분포함할수있는적절한 NEDIS 호소증상목록 을개정시키며발전해왔다. 또한이러한위험한증상들이첫인상중증도평가 (Critical look) 를시행하는경험있는간호사들에게 확실히인지될수있어야한다.; 생체징후와다른 1 차고려사항에의해도움을받을수있다.; 시간 에민감한 응급상황을확실히하는데도움을줄수있는특별한이차고려사항들이있다. 그리고나 서이러한기준들에잘맞으면서응급실상황이적절하다면 KTAS 2 단계이상으로점수를배정한다. 2.7 중증도분류결정 요약하자면, 환자의중증도분류는다음을기반으로한다. 첫인상중증도평가 (Critical first look) 감염관리 NEDIS 호소증상 1 차고려사항 1) 활력징후 ( 호흡곤란, 혈역학적안정성, 의식수준, 체온 ) 2) 그외 : 통증점수, 출혈성질환, 사고기전 2 차고려사항 간호사판단 ( 환자가높은위험성을나타내는형태의경우는 up-triaged 해야된다 ) 56

66 2.8 대기실에서의재평가 완전한치료를받기위해대기하게되는모든환자는다음의시간에재평가가되어야한다. level 1 - 진료를지속 level 2-10 분마다 level 4-60 분마다 level 분마다 level 3-30 분마다 재평가의범위는나타내는증상, 초기중증도분류단계, 그리고환자에의해확인된변화에따라 달라진다. 재평가소견과변화된중증도분류단계 ( 중증도분류간호사가환자의우선순위를증가시 킬필요가있는경우도있다 ) 를기록한다, 그러나처음중증도단계를절대로변경하지말아야한다. 2.9 그룹훈련 - 시나리오케이스 다음의사례를읽어보고, 중증도분류단계를결정하고이유를말해라 칠판 / 플립차트의시나리오사례를검토하는경우, KTAS 점수를할당하기위한정보는다음을포함 한다. 첫인상중증도평가 - NEDIS 호소증상 / 감염관리 주관적인정보 - 57

67 객관적인정보 - 1 차고려사항 A/B - C - D - 체온 통증 / 만성유무 사고기전 - 2 차고려사항 KTAS - Notes: 58

68 Planning Notes: 59

69 모듈 3 소아에서 KTAS 의적용 60

70 3.1 소아를위한중증도분류지침 적용상 : 태어날때부터청소년기를포함한소아 ( 병원정책에따라소아환자에대한연령대는다양하 다 ) 발달이나신체적인변화로인해특별한도움을필요로하는좀더나이가있는환자 ( 예, 성마 비, 작 ) 인공호흡기, 영양관 (feeding tube) 등을가진의료장비에의존적인소아는특별한고려가필요 하다. 3.2 성인과소아중증도분류의비교 성인과소아가급실방문시, 다음의중증도류구성요소는같다 가. 5 단계의 KTAS 와관련된정의 나. NEDIS 호소증상목록을사용 ( 소아의특별한몇몇호소증상을포함 ) 다. 중증도분류과정 중증도분류는첫인상중증도평가 (Critical Fisrt look), 호소증상의선택, 적절한고려사항과추가적 주관적, 객관적임상양상과판단을기초로한다 3.3 KTAS 5 단계중증도분류 : 소아예시 61

71 1 단계, 소생 발작 ( 현재지속되는발작 ) 무의식 주요외상 심각한호흡부전 2 단계, 긴급 심각한탈수 호흡곤란 ( 중등도의호흡부전 ) 산소포화도 <92, 비정상적인침흘림을동반한인후통 영구치의탈락 3 단계, 응급 ED 내원전의발작 ( 현재의식명료 ) 이물질흡인 ( 호흡부전없음 ) 연구개의천공상처 중증의천식산소포화도 92~94 의식소실을동반한두부외상 ( 현재의식명료 GCS14~15) 62

72 4 단계, 준응급 경증의천식산소포화도 >94 봉합이필요한열상 경증두부외상 ( 의식소실없음 ) 비특이적인열 ( 건강해보임 ) 5 단계, 비응급 드레싱교체 처방전갱신 물림 ( 경증 ) 봉합이필요없는경한열상 3.4 중증도분류 4 단계의신속평가과정은성인에서와같이소아에서도동일하다. 선별검사를위한 5 단계 ( 감염관리 ) 도포함되어있다. 대부분의소아는첫인상중증도평가, 현재의호소증상 ( 병력포함 ), 활력징후측정후중증도단계를배정받는다. 초기추적진단 (impression) 의중증도에따라평가를제한하는것이적절하다. 소수의소아에서는더자세한병력청취와신체검사가필요할수있다. 63

73 3.5 소아중증도분류는성인과어떻게다른가? 소아중증도분류는평가기법과면접방법에있어서다른점이있다. 소아의서로다른시기의성장단계와소아의증상을함께고려해서수정될필요가있다. 첫인상중증도평가는소아평가삼각 (Paediatric Assessment Triangle, PAT) 를기반으로한다.(ABCD 가아님 ) 소아에대한해부학, 생리학적평가및고려사항이다름 호소증상 / 증상의중요도가다름. 소아에대한생리적평가와고려사항이다름. 증상이소아의상태를정확히반영하지않을수있음. 연령 / 발달, 심리사회적고려가상당한영향을줌. 소아는질병의진행이늦게나타날수도있기때문에, 더욱특별한중증도분류와평가가필요할수있다. 만성및복합질환을가진소아는지역사회에서관리되고있어, 응급실에내원하는소아중증도분류의정확도를증가시킬수있다. 3.6 소아의특수한고려점 소아환자는해부학적생리학적차이로인해독특하다. 정확하게소아환자를분류하기위해나이에 적절한평가장비및연령에따른정상생리표를사용할수있어야한다. 질병및부상에대한소아의반응은자신의연령과발달단계뿐만아니라질병 / 손상자체의특성에 의해서도영향을받는다. 정신과적인요인을소아평가에서고려해야한다. 사회적, 문화적, 가족의영향도평가에크게영향을 미칠수있습니다. 64

74 소아의특수상황에포함되는것들 : 미숙아 선천성기형 대사질환 의료기기의존소아 (Technology Dependent Children) 발달장애아동 아동학대 해부학적차이 소아환자와해부학적차이는다음과같다 : 상대적으로머리가크기때문에비교적작은낙상과머리부상에도취약하다. 기도가작아이물질, 점액그리고부종에의해손상될가능성이더많다. 영아는상대적으로큰혀와축늘어진목 (floppy neck) 으로인해코로호흡하는경향이있다. 호흡에서의차이는더빠른호흡, 증가된보조근사용, 순응도높은폐 (compliant lung) 와복식호흡등이있다. 소아환자의작은크기는질병이나부상에대한소아의반응 (reaction/response) 에영향을미친다. 소아환자의몸무게는 400gm 의 26 주임신신생아에서 100kg 이상의청소년까지매우다양하다. 소아의정확한평가에 equipment size 의척도는필수적이다. kg 무게는처치및치료를안내하는중요한측정지표이다 생리학적차이 생리학적차이는다음과같다.: 미성숙한면역계로인해 3 개월이하영아는미성숙면역으로패혈증의위험이증가할수있고두 살미만환아는균혈증의위험을증가할수있다. 65

75 증가된대사율 (metabolic rate) 은높은산소 (O2), 포도당요구량과많은양의체액손실을초래한다. 몸무게에비해증가된체표면적 (BSA) 은땀과호흡수같은체온조절과불감손실 (insensible losses) 에영향을미친다. kg 체중당작은순환혈액량은작은혈액손실이라도어린소아에게상당히영향을준다는것을의미한다. 높은체액량을갖고있으므로 ( 유아체중의 75~80% 는체액으로존재 ), 이를고려하여아이의탈수를평가하는것이중요하다. 1~2ml/kg/hr 의배출량을만드는소아의신장은소변을최대로농축하는것이불가능하다. 심박은연령에따라다르다. 영아및소아는심박의보상적증가없이심박출량을향상시킬수없다. 서맥과저혈압은불길한징후이다. 심박수의눈에띄는변화는예후에큰영향을미친다. 3.7 심리사회적차이 나이 좋아하는 / 싫어하는 영아 0-1 껴안기, 고무젖꼭지, 음악, 담요에 싸임을좋아함. 유아 1-3 거품을좋아함, 산만함, 검사중놀이, 분리불안 미취학유아 3-5 학령기 5-12 스티커를좋아함, 검사중게임, 단어를말함검사장비만지는것을좋아함, 설명을듣고, 스스로선택하기를원함. 통증과외관손상을두려워함. 66

76 청소년기 12 세이상 특수아동 신체이미지가중요, 혼자상담하기를원함, 약물남용, 우울증, 성적활동에대해주의, 사생활존중의료기기에의존 (Technologically dependent or challenged), 편안함제공, 부모의인지 / 피드백에기반하여소아의정상유무를결정 심리사회적평가 : 전신상태와의식의수준을검사한다. 아이들과의상호작용은각아동의지적, 정서적발달단계에따라야한다. 진료시소아의크기및 / 혹은모습에의해지적능력이나예상되는반응을미리판단하지않도록해야한다. 뇌성마비, 수두증과같은명백한물리적질환이있는소아도정상또는상위의지적능력을갖고있을수있다. 분명한다운증후군소아환자들도전체적인돌봄과보호가필요한소아부터독립적인생활능력이있는소아에이르기까지, 언어, 사회적발달이매우다양할수있다. 아이의자극에대한감정적반응을참고할것 o 불안, 무관심, 달랠수없음은소아의전신질환이나심리적외상때문에발생한환경에 대한왜곡된인식 / 반응또는의식수준의변화를의미한다. 보호자 / 아동의상호작용을보라. o 이야기 / 병력이이치에맞는가? o 당신이듣거나본것과같은가? 67

77 o 장애및만성질환을앓고있는소아는학대의위험이높다. 그래서항상당신이듣고 보는것의같은지확인이필요하다. 3.8 첫인상중증도평가 (Critical Look) - 소아평가삼각 (Paediatric Assessment Triangle) 중증도분류의첫단계는첫인상중증도평가이다. 다음을이용하라. 당신의첫추적진단 (impression) 신속한시각적평가 응급서비스평가 소아평가삼각성인과같이, 소아평가삼각 (PAT) 은전반적인외모, 호흡그리고순환에초점을두고있으며중증도분류간호사가치명적인질환이나급성악화의위험이있는소아를신속하게확인하게도와주는신속한 3-5 초평가이다. 초기대면시명백한 KTAS 1 단계조건이존재하지않는경우, 중증도분류간호사는분류를완료하기위해진행해야한다. PAT 는첫인상중증도분류의가장중요한요소를요약한것이다. 소아평가삼각 전반적인외모 호흡능력 순환 68

78 첫인상중증도평가 전반적인외모 명료하고반응이있는지? 보호자와의상호작용은? 정상적피부색, 눈, 전반적인외모는? 잘말하는지또는잘우는지? 청명한지, 알아듣기어려운지 (muffled), 정상또는비정상음조인지? 날씨에맞는옷을입고있는지? 만족하거나달래줄수있는지? 아이와동반자모두를관찰하는것이중요하다. 아이가명료한지, 반응이있고연령과발달단계에 맞게환경과맞추어상호작용하는가? 행동을관찰함으로써중증도분류간호사는소아의상태를 알수있다. -- 어떻게노는지, 먹는지, 말하는지 이는아이의위중한상태를확인하는데도움이된다. 예를들면 : 눈을뜬채로빤히쳐다보면서회색의늘어진영아는 1 단계 ( 소생 ) 이다. 피부가파랗고얼룩덜룩하면서유모차에서잠든유아는 1 단계 ( 소생 ) 이다. 전신근대강직운동은모든연령에서 1 단계 ( 소생 ) 이다. 먹기를거부, 일반적인무관심, 무기력, 설명할수없는과민함, 또는톤의손실을나타내는모든소아는매우우려할만하다. 중증도분류에서 2 단계이상을배정해야하며, 패혈증, 대사장애, 독극물섭취, 아동학대등의심각한상태를의미할수있다. 수두 (varicella) 에걸린소아는즉시격리가필요 ; 혼자감자칩을먹는명료한아이는중증도분류평가에더기다릴수있다. 69

79 더운여름에기저귀와티셔츠를입은아이는적절하지만눈보라치는날에는부적절하다. 중증도분류간호사는아동학대와방임의가능성을항상염두해두어야한다. 반면부모 / 보모가아이의생명이위험하다고믿었기때문에소아의옷을입히지않은채로응급실로급히내원하는경우도있다. 첫인상중증도평가 - 호흡능력 호흡수평가 - 너무빠름, 정상또는너무느림 호흡능력평가 - 호흡보조근사용, 코벌렁거림및흉곽함입 청진기를대지않은상태로호기시그렁거림, 천명이나협착음같은비정상음을들어본다. 호흡능력의저명한감소가있는경우, 생명을위협하는상황을반드시고려해야한다 예시 첫인상중증도평가 - 순환 피부색평가-얼룩형성, 창백하거나청색증이있다면비정상적인순환을의미할수있다. 조절되지않는출혈을확인 탈수의증후평가-함몰된천문또는안구, 최근의체중감소, 건조한점막, 눈물의상실. 통상모세혈관재충만시간은 2 초이하이다. 의식수준의변화도뇌관류감소의증후임을유의하라 예시 70

80 당신의첫인상중증도평가에기반하여환자를 KTAS 1 단계혹은 2 단계로배정할수있으며적절한 1 차고려사항으로정의할수있다. 환자는즉각적으로적절한응급실치료구역으로운반되어야한다. 만약첫인상중증도평가에서위중한상태의소아가아니라고판단하게되면, KTAS 단계를배정하는데더많은정보가필요하게된다. 소아환자를평가할때명심해야할최종팁들 : 자고있는아기들은의식없는아기들과같다. 그들을깨워라! 소아의머리와몸통을관찰해야한다. 그들을벗겨라! 소아환자들을만지기전에면담부터하라 부모와보호자이야기를들어라-그들은그들의아이에대해가장잘알고있다. 그리고행동과생리적의상태의미묘한변화조차도알아챌수있다. 질병 / 손상에대한보호자의인지정도를확인하라 침습적인검사를평가의가장마지막에시행하고, 필요하다면격리를고려하라 예시 71

81 3.9 현재호소증상 병력에대한제한적탐색이정확한중증도평가를위해필요하다. 중증도분류시병력청취는일차간호사 (Primary nurse) 혹은의사의병력청취를대체할수없다 숙련된중증도분류간호사는좀더상세한병력청취가필요한상황을인지한다. - 흔히호소하는증상이성인과소아에서매우다를수있다. - 증상이소아의상태를정확하게반영하지못하는경우가있다. -5 가지흔한소아의호소증상은다음을포함한다. : 열 호흡곤란 구토혹은설사 ( 탈수 ) 손상 행동의변화 소아의특이적인호소증상은아래의표와같다. 호소증상카테고리 소화기 호소증상 구강 / 식도이물 신생아수유곤란 신생아황달 정신건강 환자의복지에대한고려 72

82 소아의파괴적행동 (disruptive behavior) 정형외과 신경과 호흡기 소아보행장애 / 보행시통증 저긴장 (floppy) 소아 협착음 천명음 - 다른증상호소없음 영아의무호흡발작 전신 & 경증 소아의선천적인문제 새로태어난아이 ** * 성인에게도적용가능 : 환자의복지에대한고려는성적학대, 노인학대, 정신적인학대, 방임등의잠 재적문제들을포함한다. ** 새로태어난아이는집이나병원오는길혹은응급실에서태어난아이를말한다. 새로태어난아이는자동적으로 KTAS 2 단계가된다. 그리고활력징후고려사항에의해 KTAS 1 단계로상향된다 주관적인평가 73

83 중증도분류시병력을얻기위하여, 중증도분류간호사는환아보다는보호자에게면담을하게되 는경우가있다. 면담과의사소통의접근법은환자의연령에따라다양하다. 아래의표는중증도분 류간호사가면담을진행할때지침이될것이다. 나이별그룹 영아 면담법보호자에게질문한다. 면담은아이가보호자의팔에안겨있는채로해야한다. 체온측정과같은침습적인평가는마지막에한다. 유아보호자의품에있는아이를관찰한다. 아이가놀고, 상호작용하는것에주의를기울인다. 침습적인술기는마지막에한다. 학령전기 아이의연령에맞는적절한언어를 사용한다. 아이도병력청취에참여한다. 침습적인술기는마지막에한다. 학령기및청소년기아이를면담에포함시킨다. 나이에맞는언어를사용한다. 이나이의그룹에는사생활이매우중요하다 C 주요호소증상주요호소증상을두개의묘사하는단어와 NEDIS 74

84 목록의호소증상으로적는다 I 예방접종 / 격리 일반적인예방접종유무를확인한다. 그리고격리가적합한지평가한다 A 알러지 알러지를확인한다. M 약물 모든약물 / 비타민 / 동종요법제 (Homoeopathic remedy) P 질병 / 과거력에 관한부모의 인지도 (perception) 이정보는가족으로부터얻는다. 아이들의과거건강상 태, 현재상태, 오늘응급실에내원한이유에대한부모의 인지도 (perception) 를확인한다. E 사건 (event) 질병이나손상를둘러싼사건에대해질문한다. 소아 / 보호자에게무슨일이있었는지묻는다. D 식이 / 기저귀 소아가언제그리고무엇을마지막으로먹었나? 가능하다면마지막소변 / 대변등의배변운동도질문한다. S 증상 질병이나상해와함께일어나증상이나징후를기록한다. 응급간호사연합 ENPC 제공매뉴얼 (2004) 3 rd 판, 특히어린소아에대해서중증도단계를정하기위해 CIAMPEDS 에대한모든선별병력검사가때때로필요하다. 잠재적인문제를확인하기위해동반질환유무에따라추가적인질문이필요할수도있다. 소아는본인의질병에중증도에대해잘설명하지못할수도있다. 일상생활을방해하는증상의정도, 식이습관, 행동 / 성격등은정확하게중증도를배정하는데증거가될수있다. 75

85 3.11 활력징후 - 생리학적평가 호흡수와노력 심박수와관류상태 ( 모세혈관재충만 ) 외모 / 신경학적평가 소아가바로치료실로가지않는다면중증도분류의의무기록은필수적이다. 안정적인환자에서체온을측정하고기록한다. 활력징후는응급실을방문하는모든소아환자들에게측정한다. 활력징후측정의시기는환자의현재상태에달려있다. 1 단계혹은 2 단계로평가받은환자는활력징후를처치가이루어지면서측정해야하며, 3 단계환자는 KTAS 점수를정하기위해활력징후가필요하다. 4 단계와 5 단계에서, 일부혹은모든환자의활력징후는중증도분류소나처치실에서측정할수있다. KTAS 1 단계혹은 KTAS 2 단계로측정된소아는그들의중증도단계를확정하기위해완전한병력청취를하거나활력징후를측정하여시간을지연시켜서는안된다. 쇼크나심각한호흡장애, 혹은무의식 (KTAS 1 단계 ) 의증거가있는경우첫인상중증도평가를통해분명해질수있다. 분명해진다. 혈역학적으로불안정하거나, 중등도의호흡장애혹은의식상태의변화 (CTAS 2 단계 ) 의증거가있는소아는중증도분류간호사들이소아평가삼각 (pediatric Assessment Triangle:PAT) 을적용한좀더전체적인첫인상중증도평가를해야한다. 그러나적합한단계를결정하기위해활력징후전체를사용하는경우는거의없다 적절한결정을위한활력징후 (1 차고려사항 ) - 환아가조용할때측정을시도하라 76

86 - 정상활력징후는개개인의연령, 발달과신체적상태에따라다르다. - 활력징후측정과전반적인외모모두중증도분류단계를정하는데고려해야한다. - 활력징후는환아의상태에따라적절해야한다 ;, 아파보이는소아에서정상범주의활력징후는심정지전상태를의미할수도있다. 활력징후 & KTAS 단계 -KTAS1 단계 ( 소생 )-소아가정상범주에서표준편차 3 이상밖에있는경우 -KTAS2 단계 ( 긴급 )-소아가정상범주에서표준편차 2 이상밖에있는경우 -KTAS3 단계 ( 응급 )-소아가정상범주에서표준편차 1 이상밖에있는경우 -KTAS4 단계 ( 준응급 ) 혹은 CTAS5 단계 ( 비응급 )- 추가적인병력청취에기초해서결정해야하며정상범주의활력징후여야만한다. 생리학적지표들을평가할때, 중증도분류간호사는반드시소아의전반적인상태를고려해야한다. 1. 호흡수와노력의평가 호흡의노력을평가하기위해, 당신은소아의기도와호흡을검사해야하며다음과같은것들이 포함된다. - 환아의기도를노출시키고접근한다. - 호흡수를측정한다. 77

87 -호흡보조근의사용, 적절한공기의출입, 비정상적인호흡음등을포함한호흡의노력 (respiratory effort) 을평가해야한다. - 아이가선호하는자세, 침흘림 ( 영아기이후 ), 비정상적인기도음을관찰하라 - 적절한공기의출입, 비정상적인호흡음을청진한다. -연령에기반한생리학적차트를사용한다. ( 부록 F 를참조 ) 호흡곤란의증상 호흡수 O 2 최고호기유속 KTAS ( 부록참조 ) 산소포화도 기준치 단계 중증 : 과도한호흡의노력, 청색증 ; 혼수, 착란, 보호자를알아보지못함, 통증에대한반응감소, 단일단어사용또는말이없음 ; 빈맥또는서맥 ; 빈호흡또는느린호흡, 무호흡, 불규칙한호흡, 지나친흉부함몰, 코가벌렁임, 걸그렁소리, 호흡음의감소혹은소실, 상부기도폐쇄 ( 연하곤란, 침흘림, 감소된음성, 힘든호흡과협착음 ), 보호되지않은기도 ( 기침이나구역질반사가약함 ), 약한근육긴장도 정상범주에서표준편차 3 이상 <90% - 1 중등도 : 증가된호흡의노력, 안절부절함, 불안, 정상 <92% <40% 2 호전적임 ; 빈호흡, 과호흡 ; 경증의증가된호흡보조근사용, 흉부함몰, 코벌렁임, 구문이나끊긴문장을말함, 범주에서표준편차 2 기준치 협착음이들리나기도는유지됨, 길어진호기단계 이상 78

88 경증 : 호흡곤란 ; 빠른호흡 ; 운동시숨참 ; 명백히증가된 정상 92% to 40% to 60% 3 호흡노력이없음 ; 문장을말할수있음 ; 명백한기도 범주에서 94% 기준치 폐쇄없는협착음 ; 경증운동시에숨참 ; 잦은기침 ( 단, 표준편차 1 산소포화도가 92-94% 이더라도무증상이라면 이상 4,5 단계로분류한다.) 없음정상 >94% 4,5 다음의표는주관적혹은객관적인호흡부전의정도를명확히하는데도움을준다. 산소포화도평가정확한술기와지정학적위치 ( 고도 ) 를고려해야한다. 산소포화도측정을위한일반적인적응증은다음을포함한다. 심질환, 혹은폐질환을가진소아 ; 비정상호흡과 / 또는심혈관이상소견이있는소아 증상완화치료시행전후에, 의료지침 / 관리계획 / 표준프로토콜상에서시행해야하는경우 KTAS1 단계나 2 단계로분류된환아는중증도분류단계를확실히하려고활력징후의측정이나병력청취를하느라중증도분류를지연해서는절대로안된다. 종종, 소아의산소포화도측정이어려운경우가있다. 그러한경우단지징후 (sign) 를관찰하는것에의존해야할수도있다. 만일최고호기유속 (PEFR) 이당신의병원에서사용된다면, 반드시다음이포함되야한다 : 6 세이상의소아에서만적용 PEFR 을반복할것. 대부분의소아들은적절한값을얻기위해 3-4 회측정이필요함. 성별분류표를이용할것. 다양한신체적, 인종적배경에서소아 PEFR 의정상치는넓은변동값을보여주는부정확한지침이다. 예측비율을계산하기위해각소아의기준치 PEFR 을사용할것. 어떤증후가위태로운기도를의미하는가? 79

89 Notes: 어떤증후가호흡일의증가를의미하는가? 2. 심박수와순환평가 순환평가는다음을포함한다 : 심박수 말초맥박 (peripheral pulse) 의존재유무 모세혈관재충만 피부색, 피부촉각평가 ( 따듯함 / 홍조, 서늘함 / 차가움, 습함 / 건조함 ) 조절되지않는출혈이있는지확인 연령에기반한생리적차트를사용 ( 부록 F 를참고 ). 심정지가임박하였을때, 서맥과저혈압는늦게나타나지만빈맥은초기에나타난다. 탈수와저혈량은목숨을위태롭게할수있다. 80

90 혈역학정안정성 중증도분류간호사는변화된관류상태로인해심각하거나생명을위태롭게하는증후를인식할수있어야 한다. 혈역학정상태 심박수 (Appendix 참고 ) KTAS 단계 쇼크 : 중증의종말기관순환부전의증거, 매우창백함, 차가운피부, 발한, 약하거나가느린맥박, 저혈압, 체위성실신, 중증의빈맥또는서맥, 효과적이지못한환기또는산소화, 의식수준의저하 ; 패혈성쇼크에서와같이홍조, 발열, 독성이나타날수있다 정상범주에서 표준편차 3 이상 1 혈역학정장애 : 지연된모세혈관재충혈, 빈맥, 줄어든소변생산과피부변화는부적절한조직관류를의미 ; 위장관감염으로인한구토와설사가흔한원인이다. 탈수의징후를항상신뢰하기는어렵다, ( 특히, 어린소아에서 ); 중등도외상에서의출혈이소아의혈압유지능력때문에혈역학적장애가가려지는경우도있다. 정상범주에서 표준편차 2 이상 2 비정상활력징후와동반된채액량부족 정상범주에서 표준편차 1 이상 3 정상활력징후정상범주 4, 5 Notes: 81

91 3. 외모 / 신경학적평가 전반적인외모와의식수준을검사하라 자극에대한소아의감정적인반응을기록한다. 불안, 무관심그리고달랠수없음은의식수준의변화를의미하는것일수있다. Look at the caregiver/child interaction. Does the story make sense? Are what you hear and see the same? 보호자 / 소아의상호작용을지켜본다. 이야기에이치에맞는가? 당신이듣고보는것이같은가? 글라스고우혼수계수 (Glasgow Coma Scale, GCS) 를사용하는것을추천한다. 부록 C 를참고. 의식수준의변화의잠재적원인은무엇인가? 저산소증 손상 약물당신은어떻게의식수준의변화를인지하였는가? 보호자를인지하지못함 환경에대한반응이감소함 안절부절못함. 착란 불안 무관심 달랠수없음 이야기가이치에맞는가? 당신이듣고보는것이같은가? 항상소아학대의가능성을생각하라. 신경학적장애가원인이아닌소아는추가적인검사가필요하다. 82

92 글라스고우혼수계수 (Glasgow Coma Scale, GCS) 를이용한의식단계 중증도분류시의식수준의평가는뇌의기능에대한중요한정보를제공한다. 중증도분류시 GCS 를 이용하여질적인뇌의기능을쉽게평가할수있다. 이는단지두부외상환자에서만타당성이입증되었지만, 치료자들사이에서의식수준을판단하는정보를전달하는수단으로인식되어왔다. 3-8 점은중증손상이나기능의상실을의미하며자동으로 KTAS 1 단계로배정된다. GCS 9-13 점은뇌기능장애를의미하고 KTAS 2 단계를배정한다. 치매, 인지기능장애, 만성적인신경학적기능장애환자들은점수를적용하기어렵다. 기저 (baseline) 상태의기능을확인한후환자가기본상태에서어떤변화가있는지평가하라. Appendix C 를참고 의식수준 상태 (Status) GCS KTAS 단계 무의식 : 반응없음 ; 단지, 통증이나큰소음에반응하며의미없는 반응만보임 ; 굴전또는신전자세 ; 지속되는발작 ; 의식수준의지속적 악화 ; 기도를유지할수없는상태 의식수준의변화 : 정상 의식수준에서의변화 ; 기면 ; 둔화 ; 통증자극에국소적반응 ; 착란 ; 지남력이없음 ; 안절부절못함 ; 과민함 ; 초조함혹은공격적임 ; 달랠수없음, 영아에서수유가좋지못함 ; 기도유지는가능함 ; 활력징후나행동의작은변화도주의할것 의식있음 : 각성상태, 사람, 장소, 시간에대한지남력이있음, 연령에 알맞은상호작용 ( 예, 영아의속삭임과재잘거림 ), 달랠수있음 , 4 or 5 83

93 환자의 GCS 가처음점수보다나빠졌다면환자의전체적인상태가나빠질것을대비해야한다. 예 : 15 에서 14 로, 13 에서 11 로. 이것은영아 / 소아가기도를유지할수없는상태가되기전에작은경고일수있다. Notes: 4. 체온평가 중증도분류시체온을확인할때, 다른활력징후는안정적이라고가정하는것이중증도단계를결정에도움을주기위해적절하다. 체온의변화는신생아나면역이저하된소아에서생명을위협하는상태를의미할수있다. 감염의과정중에있을것으로생각되는소아환자에서체온평가가필요하다. 소아의체중을재는것은이후의진료를위해필수적인경우가많지만, 이러한평가는뒤로미룰수도있다. 대기실에서치료중재 (intervention) 프로토콜이자주고려된다. 연령 30 일 ~ 2 세 추천하는방법 일차선택 : 직장 ( 확진검사 ) 이차선택 : 겨드랑이 ( 선별검사 ) 일차선택 : 직장 2 세 ~ 5 세 이차선택 : 고막 삼차선택 : 겨드랑이 84

94 일차선택 : 구강 5 세이상 이차선택 : 고막 삼차선택 : 겨드랑이 *Adapted from Tables 1 and 2 of: Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society (CPS). Temperature Measurement in Paediatrics [position statement]. Paediatric Child Health; 2000;5(5):ref no CP Reprinted with permission of CPS. 부록 D 를참고 직장체온측정은 2 살이하의모든소아에서추천된다. 직장체온이심부체온을가장근사하게측정할수있다는아주중요한보고가있다. 그러나, 직장체온을신생아나면역이억제된소아에서측정해선안된다. 겨드랑이체온측정이이러한환자들에서선별검사로적절하다. 신생아는직장열상의위험이크고, 면역이저하되어있어감염이발생할위험에놓여있다. 면역이억제된환자에서는균혈증이나중증감염의위험이크다. 신생아, 어린영아, 뇌손상이동반된소아는패혈증이발생한경우저체온증으로내원할수있다. 소아의보호자의말에귀를기울이라, 그들은대개장애가있는소아의패혈증증후를알아차릴만한능력을갖고있다. 보호자에의한촉진으로한체온측정이정확하다는여러보고가있다. 체온상승에대한보호자의모든보고를심각하게받아들여야한다. 면역이억제된상태의소아, 예들들어암환자, 는패혈증이발생하였을때, 다른증상없이낮은정도의열이 발생할수있다. 체온이증가할때심박수가얼마나증가하는지에대한무작위통제연구는없지만, 일반적으로소아의심박 수가체온이 1 도증가한경우에 회 / 분이상으로증가하진않는것으로알려져있다. 85

95 비정상체온 ( 높거나낮은경우 ) 으로중증도단계를정할수있다. 연령체온 / 징후증상 KTAS 단계 0 3 달 > 38.0 C or < 36.0 C 2 전연령대 > 38.0 C or < 36.0 C 면역저하 ( 호중구감소증, 2 장기이식, 스테로이드사용 ) > 3 달 ~ 3 세 > 38.5 C 아파보임 2 건강해보임 3 > 3 세 > 38.5 C 아파보임 3 호흡수, 심박수를고려할것 건강해보임 4 Notes: 열이있고아파보이는환자란홍조가있거나과역동상태 (hyperdynamic state) 이며불안, 흥분, 착란 상태의환자를언급한다. 열이있고건강해보이는환자란편안해보이며곤란이없으며정상맥박에정신이또렷하며지남력이 보존된환자를언급한다. 86

96 3.12 비생리적지표들 호소증상과 CIAMPEDS 과함께다른고려사항들이용하여적절한 KTAS 단계를결정할수있다. Notes: 통증 출혈성질환 사고기전 1. 소아의통증평가 연령과발달단계에적합한통증척도는통증으로내원한모든소아에적용되어야한다. 통증척도가절대적인 것은아니다. 하지만, 환자가자신의관점에서통증을표현할수있게해준다. 대기실에서치료중재프로토콜의사용하면통증을적절하게관리할수있다. 각기관은중증도분류시통증 완화를제공하기위해환자분류프로토콜 / 의료지침 / 관리계획을갖고있어야한다. 통증은소아에서정량화할수있다. 정확도는연령과발달단계에따라다르다. 통증평가도구는부록 E 를참조. 소아에대한지침은중심성통증과말초성통증을구분하지않는다. 소아의통증적용은성인과다르다예를 들어흉통은일반적으로근골격계에해당한다. 중증도분류간호사는만성과급성통증, 그리고재발하는통증인지일시적인통증인지를구별할필요가있다. 같은만성통증의환자의급성악화시낮은단계로분류될수있다. 급성통증은통증의새로운시작이며만성통증보다더위험할가능성이있다. 만성통증은동일한패턴으로잘인식되는반복되는통증증후군이다. 만성또는재발하는통증상태의소아 ( 예를들어청소년류마티스관절염 ) 는자신의장애와사는법을알고있다. 그들은자주보호자에의해행동이변화가있다는증상으로내원한다. 그리고생리적인지표가보여주는것보다더나은상태로보인다. 87

97 통증의생리학적구분 주요소견 급성통증교감신경항진의증후. 빈맥, 고혈압, 동공산대, 발한, 호흡수와심박수의증가, 혈압의상승 만성통증예측되는통증의정도에비해생리학적증후가적음. 통증에따른행동 불안, 초조, 달랠수없음, 주의를분산시킬수 없음, 짧은주의력, 얼굴찡그림, 잡음 / 막음, 수면장애, 식욕부진, 무기력 국소적통증을의미하는행동웅크림 (Fetal position), 무릎을구부리거나폄, 귀잡아당기기, 머리흔들기, 몸의일부분을움직이지 않으려함. 통증척도는영아나어린소아에서신뢰도가감소하고도움이덜된다. 그러나, 통증평가는증상을조절하고 질병 / 손상의증상을즉시확인할수있도록중증도분류단계를결정하는데사용된다. 통증의인식은주관적이다개개인의차이는연령, 과거의경험과문화의차이에의해영향을받는다. 근육내주사처럼과거통증조절때문에발생한나쁜경험은소아가현재의통증을부정하게할수도있다. 불안이통증과헷갈릴수있으며통증을느끼는상황을복잡하게만들수도있다. 환자의통증정도를평가할때전반적인외모와생리적변수들도고려되어야만한다. 빈맥, 창백, 발한등의생리적증상은통증정도의평가에유용하다. 성인에있어서두부, 흉부, 복부의통증은더심한질병과관련될수있으며더특별한검사들을필요로할수있다. 영아나어린소아는일반적으로이규칙에따르지않는다. 소아흉통이병리학적으로의미있는경우는거의없다. 강력한통증이어도좋은경과를보일수있다. ( 예, 중이염 ) 너무어리거나나이가많은경우에는통증평가척도가별로도움되지않는다 ( 신뢰도가낮다 ). 88

98 통증을기초로한 KTAS 단계결정은다음내용을복합적으로고려하여정한다. 통증점수에대한환자자신의보고서 경증, 중등도, 중증 (Wong-Baker 혹은 a 10-point 통증척도를사용 ) 통증의지속시간 급성과만성 통증을느끼는환자반응에대한간호사의객관적평가 ; 예를들면통증으로인해환자가얼마나힘들어보이는지? 그리고생리학적반응은어떤지? 중증도분류를담당한간호사는통증에대한환자의주관적표현과통증에대한객관적평가를모두기록해야만한다. 많은환자들은그들의통증을경증과중등도정도로얘기한다. 하지만당신이보기에더심한통증일수도있다. 통증에대한반응을간호사가평가하는것이중요한점이다. 통증의중증도및점수 * 급성 VS. 만성통증 KTAS 단계 중증 8-10 급성 만성 2 3 중등도 4-7 급성 만성 3 4 경증 1 3 급성 만성 4 5 Notes: 2. 출혈성질환평가 모듈 2 의 2.6 장에있는출혈성질환편을참조. 89

99 3. 사고기전 중증도분류를담당한간호사는외상과관련된손상, 증상, 호소가있는모든환자의사고기전을평가하고기록해야만한다. 사고기전은환경으로부터어떻게에너지가환자에게전해지는지를설명해주고 얼마나많은에너지와힘 이환자의신체구조와장기에가해졌는지결정하게해준다. 예를들면자전거가전신주를들이받았다거나, 환자가계단아래쪽콘크리트바닥에떨어졌다등으로묘사할수있다. 차량전복, 1M 이상의추락등과같이힘과에너지가클수록외상과조직손상에대한정도가더심하게된다. 외상발생당시주행중인자동차의속도나튕겨나간사람의거리, 그리고발견된위치등은외상기전이큰영향을주었는지, 낮은영향만있었는지를결정할수있게해준다. 간호사는에너지가어떻게전달되었는지에대한지식을갖고특정신체부위 ( 두부, 경추부, 복부등 ) 의손상을예측할수있게된다.. 사고기전을평가하고문서화할때중증도분류를담당한간호사는환경과외상범위를포함한정확한사고력을 확인해야만한다. 사고에대한상황을확실히이해하는데 EMS, 환자, 또는가족들이도움을줄수있다. 다음과 같은사고기전에대한직접적인질문이도움이된다. 환자가몇개의계단높이에서추락했는가? 어떤종류의바닥으로떨어졌는가 ( 콘크리트 vs. 푹신한곳 )? 차량의속도는어느정도였는가? 환자가타고있던차량은어떤식으로손상받았는가? 사고기전은안정적인환자의위험도를증가시킬수있다. 고위험사고기전에의해수상한환자는 KTAS 2 단계에해당된다. 아래의차트는모든예가포함된것은아니지만, 사고기전의예를표기하였다. 90

100 사고기전설명 KTAS 단계 전신외상 자동차사고 : 차량에서튕겨져나감, 전복, 20 분이상의구조시간, 탑승자공간의중대한함입, 동승자사망, 40 km/h 이상의충돌 ( 안전벨트미착용 ) 혹은 60 km/h 이상의충돌 ( 안전벨트착용 ) 오토바이사고 : 30 km/hr 이상의차량과충돌, 특히오토바이운전자가오토바이에서튕겨져나간경우. 2 단계 보행자혹은자전거운전자 : 10 km/h 이상의속도로자동차에부딪히거나지나감 추락 : >3 ft (>1 m) 혹은 5 계단 관통상 : 두부, 경부, 몸통혹은팔꿈치와무릎근위부의사지 두부외상 자동차사고 : 차량에서튕겨져나감, 안전밸트미착용상태로머리를차유리에부딪힘 보행자 : 차량에부딪힘 2 단계 추락 : >3 ft (>1 m) 혹은 5 계단 폭행손상 : 손이나발을제외한둔기로손상 경부외상 자동차사고 : 차량에서튕겨져나감, 전복, 높은속도의사고 ( 특히, 안전벨트미착용시 ) 오토바이사고 : >30 km/hr 로차량과충돌, 특히오토바이운전자가오토바이에서튕겨져나간경우. 2 단계 추락 : >3 ft (>1 m) 혹은 5 계단 머리의종축으로외력이발생한경우 Notes: 91

101 차고려사항 2 차고려사항은제한된수의주증상에특이적이다그리고 : 더적절한분류단계를배정하기위해, 1차고려사항을보완할수있어야하며또한 1차고려사항이중증도분류단계와연관성이떨어지거나정확하지않을때, 중증도점수를배정하기위한필수요건이되기도한다. 예시 : 혈당수치 탈수의정도 : 소아의특이적인주호소예시 : 호소증상이차고려사항 ktas 단계 저긴장 (floppy) 소아근긴장도가없음, 머리를지탱할수없음 2 예상보다제한적인근긴장도혹은예상보다작은근긴장도 3 소아보행장애 / 보행시통증열을동반한보행 ( 혹은다리를저는 ) 문제 3 보행에어려움호소 4 소아의선천적문제 빠른악화가능성또는즉시치료의필요성이있는상태이거나확인할수있는프로토콜 (protocol letter) 이있는경우유전대사질환을동반한구토 / 설사, 1 형당뇨병또는부신기능부전증 2 치료가필요한지보호자가확인하고싶은경우 3 92

102 잠재적인문제를내포한선천적질환이있는안정적인소아 4 협착음 (Stridor) 기도장애 1 현저한협착음 2 청진기없이들리는 (audible) 협착음 3 영아의무호흡발작내원시무호흡발생 1 무호흡또는호흡장애를동반한최근의발작 2 무호흡증에해당하는발작의과거력 3 영아의달랠수없는울음달랠수없는영아 비정상활력징후 2 달랠수없는영아 활력징후는안정적 3 보채지만달랠수있는영아 4 호흡기의이물혹은코의이물혹은 ** 배터리 (Button batter), 무증상 3 구강 / 식도의이물 * 협착음고려사항의정의기도장애 : 매우힘들어하며흉부함입 (extreme indrawing) 이있으면서협착음이거의들리지않음 (1 단계 ) 현저한협착음 : 흉부함입과함께흡기, 호기시의협착음 (2 단계 ) 청진기없이들리는 (audible) 협착음 : 휴식시에쉽게들을수있음 (3 단계 ) ** 임박한위험이없다하더라도, 제거하거나몸에서빠져나가지못한다면, 배터리가파열되었을때부식을일으키며심각한 결과로이어질수있음을알고있어야한다. 93

103 Notes: 재평가 진료대기중환자의상태가변할경우중증도분류소로돌아오도록환자에게설명한다. 진료대기환자에대해아래의시간을기준으로재평가를실시한다 : KTAS 1- 진료를계속한다. KTAS 2-10분마다 KTAS 3-30분마다 KTAS 4-60분마다 KTAS 5-120분마다 재평가기록 최초의 KTAS 단계는절대변경하지말아야한다. 하지만환자의상태가변할경우, 중증도분류점수를변경할필요가있다. 재평가의범위는최초의 KTAS 단계가정해진근거가무엇인지와무엇이변하였는가에달려있다. 단, 모든고려사항을재평가할필요는없으며 CTAS 단계에영향을줄수있는부분만고려한다. Notes: 94

104 모듈 4 - KTAS 적용하기 선택적호소증상과이차고려사항 95

105 4.1 소개 NEDIS 목록은트리아지간호사가응급실에내원한환자대부분의호소증상을적절하게확인하게해준다. 첫인상중증도평가 (Critical Look) 은공식적인중증도분류과정을완전히거치기에는매우 아프거나손상된 환자을즉각적으로적절한소생공간에서의료진에게치료받도록해준다. 일차고려사항에서활력징후이상, 통증의중증도, 출혈성질환, 사고기전을평가하고해석하여적절한중증도단계를적절히배정하게도와준다. 다수의환자들과호소증상에서, 환자들의주증상에대한추가적인특징들은중증도분류를더정확히할수있도록영향을준다. 이것을 2 차고려사항으로확인할수있다. 4.2 선별적인특수한증상들 몇몇증상은단지하나의단계만을갖고있으며그자체로이차고려사항의역할을한다. 몇몇증상에서, 2 차고려사항은강제적이거나적절한중증도분류점수를배정하는데중요한경우가많다. Level 1 소생 Level 2 긴급 Level 3 응급 비외상성심정지 외상성심정지 호흡정지 발작 ( 발작중인상태 ) 폭력 / 살인행위 ( 자신또는타인에대한상해, 또는상세한계획 ) 화학물질에의노출 ( 눈 ) 빈맥 / 불규칙한심박 ( 기록으로확인된치사문서화된기록 ) 실신 / 전실신 ( 전구증상이없음 ) 화상 (>25% BSA) 동상 / 한랭손상 ( 차가우며맥박이없는사지 ) 절단 ( 손가락의절단 ) 현훈 ( 다른신경학적증상이없음, 체위변화성 ) 사지손상 ( 신경혈관장애를동반한조이는석고붕대 ) 혈액과체액노출 ( 저위험성노출 ) 중증외상-둔상 ( 지속되는척추고정 ) 96

106 Level 4 일측성의홍조띈뜨거운사지 ( 국소염증 ) 준응급 열상 / 천공 ( 봉합필요 혈변 / 흑색변 ( 소량의직장출혈 ) 성폭행 (> 12 시간경과, 동반손상없음 ) Level 5 비응급 비충혈 / 건초열 영상검사 전염성질병의노출 청력상실 ( 점진적상실 ) 4.3 이차고려사항 이차고려사항은제한된숫자의현재호소증상 (Presenting complaints) 에특이적이다. 알고있어야하는이차고려사항이많다는사실을인식하는것은중요하다 165 개의 NEDIS 호소증상중, 95 개의성인의호소증상과 102 개의소아의호소증상은이차고려사항을갖고있다. 그러나많은경우에서적절한중증도단계배정을위해이차고려사항이자주필요하지않다. 이차고려사항은관련된호소증상에좀더특이적이긴하지만, 사실간호사가다른초기호소증상으로부터바꿀수도있다. 예를들면, 혈압측정치 ( 증상이있는 / 없는수축기혈압 >220mmHg) 는 고혈압 호소증상에대한이차고려사항이다. 만일환자가 4 단계인발목손상을호소증상으로내원했고, 혈압이 230/120 이고증상이없는상황이라면, NEDIS 호소증상인 고혈압 에서 3 단계로결정할수있을것이다. 중증도분류간호노트는환자의경미한발목손상과무증상의고혈압에대한호소증상을중증도분류를위해확인한다.?? 그리고나서담당간호사 (Primary nurse) 와의사가어떻게환자를진료할지결정하는것은자유롭다.?? 특이적인이차고려사항의예시 환경 임신 후기정신건강 97

107 4.3.1 환경에의노출 저체온으로중증도분류의단계를정할수있다. 환경에의노출에서, 낮은심부온도를확인하는것이중요하 다. 심부온도가 32 도미만인환자들에서는, 침습적인가온의필요성을고려해야한다. 적합한 NEDIS 호소증상은다음을포함한다. : 저체온증, 익수 체온 KTAS 단계 < 32.0 C C 3 > 35.0 C, 동상아님, 정상활력징후 4 98

108 주이상의임신에서산과적합병증 임신후기환자를고려한수많은이차고려사항이적절한중증도분류점수를배정하기위해개발되어왔으며아래표에요약되어있다. 다른응급상황과마찬가지로, 최종중증도단계가의학적중재가시작된후에결정될수도있다. 환자들은돌봄을받는것이필요하며세부적인증상을명확히하는것이필요하다. 이러한고려사항중일부는환자나 EMS 대원과의의사소통을통해얻을수있다. 그러나몇몇고려사항은분류단계의최종결정을위해서의사의검사소견이나태아감시가필요할수도있다. NEDIS 현재호소증상이차고려사항 KTAS 단계 20 주이상의임신태아의일부분이보이거나탯줄탈출 1 임신말기의질출혈 1 분만 ( 자궁수축 <2 분 ) 2 태동없음 / 태아심음없음 2 두통 +/- 부종 +/- 복부통증 +/- 고혈압 2 출산직후 2 분만 ( 자궁수축 > 2 분 ) 3 양수누출가능성 3 Adapted from: Murray, M., Bullard, M., Grafstein, E. & CEDIS National Working Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6);

109 4.3.3 정신건강 정신건강호소증상에대해서, 연관된이차고려사항이적절한중증도분류단계의배정을보조하기위해개발되어왔으며아래표에요약되어있다. 이고려사항들의타당성을보조하고변경을제안하기위해서후속작업이필요하다. 동시에응급실은현재의환경에서정신과환자를관리할수있는능력을평가하고, 안전하고적절하게환자를관리하는데필요한물리적, 인적자원팀을구성해야한다. NEDIS 호소증상인 환자의복지에대한고려 는성적학대, 노인학대, 심리적학대, 방임등의잠재적문제들을다루고있다. 모든정신건강호소증상은 소아행동의변화 를제외하면전체연령대에걸쳐적용할수있다. NEDIS 현재호소증상이차고려사항 KTAS 단계 우울증 / 자살 / 자해자살시도또는명백한자살계획 2 두드러진자살의도 2 불확실한도피또는안전에대한위험 2 자살관념, 계획은없음 3 우울함, 자살생각은없음 4 불안 / 상황위기중증불안 / 초조 2 불확실한도피또는안전에대한위험 2 중등도불안 / 초조 3 경증불안 / 초조 4 환각 / 망상급성정신병 2 중증불안 / 초조 2 100

110 불확실한도피또는안전에대한위험 2 중등도불안 / 초조또는편집증 (paranoia) 을동반 3 경증초조, 안정되어있음 4 경증불안 / 초조, 만성환각 5 불면증급성 4 만성 5 폭력 / 살인행위자신혹은타인을해치려는임박한상황또는계획 1 불확실한비행또는안전에대한위험 2 폭력적사고, 계획은없음 3 사회문제육체적학대, 정신적학대, 높은감정적스트레스 3 대처하기어려운상태 4 만성, 비급성상태 5 괴이한행동조절되지않는행동 1 불확실한도피또는안전에대한위험 2 조절되는행동 3 해롭지않은행동 4 만성, 비급성상태 5 환자의복지에대한고려싸움또는안전하지않은상황 1 101

111 도주의위험또는계속지냉중인학대 2 육체적폭행또는성폭행 3 학대의병력 / 징후 4 소아의파괴적행동불확실한도피또는안전에대한위험, 가족의괴로움 2 타인 / 환경과의급성기어려움 3 지속적인문제행동 4 만성적이며, 변하지않는행동 5 Adapted from: Bullard, M., Unger B, Spence J, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Adult Guidelines. Can J Emerg Med 2008;10(2); 정신건강용어 정의 자살관련용어 자살시도죽으려는의도로인한행동 ( 노골적인또는암시적인 ). 자살의도자살로이어질수있는주관적인생각이나바램. 자살관념 불확실한도피또는안전에 대한위험 자신의죽음에대한생각, 자살에대한계획이나의도의정도에따라중대한정도가다를수있음자신이나타인에게위협을주는폭력적인환자 ; 조절되지않는분노, 안절부절못함, 편집증 (Paranoia), 또는환각적인행동을하는환자 ; 혹은자살위험도평가에협조하지않거나할수없으며도주의위험이있는환자. 근접관찰의필요. ( 만약환자의가족이관찰가능하고양측이합의한상황에서는 병원의근접관찰 이 필요하지않을수도있음.) 불안 / 초조정의 중증불안 / 초조 과도한카테콜라민의징후와함께극도의불쾌, 걱정혹은근심 ; 또는극심하게 102

112 동요되었으며협조되지않고요청시진정되지않음 중등도불안 / 초조 명백한불쾌, 걱정, 또는근심, 하지만빈맥과떨림이없음 ; 또는초조함의징후, 그리고 지시에대한수행에일관성이없음 ( 예를들면앉거나진정할것을지시했을때 따르다가도, 금방안절부절못하고다시초조해지는것 경증불안 / 초조경증의불쾌, 걱정또는근심, 그러나안심할수있음 ; 또는안절부절못하지만협조적임 ; 환각 / 망상관련정의 지시에따름 급성정신병 편집증 (Paranoia) 극도의자기부정, 혼란, 정신없이돌아가는생각, 언어패턴의장애, 자기통찰에대한부족으로인한현실세계에대한사고의부족, 환각적인또는망상적인사고, 혹은적개심이수반된다. 피해망상 몇몇방법으로추적당하고있거나독극물에노출되어있거나해를입고있다고생각함 관계관념 사람들이자신의얘기를하고있다는믿음. 극심한불안, 초조, 혹은적개심이 동반될수있음 만성환각 만성, 비 - 응급상태 환각의병력을알고있지만최근의양상이나빈도, 혹은환각으로인한본인의고통의변화가없음, 환자는응급실이나중증도분류주체를잘알고있으며, 충분히치료가능한반복적인호소증상을보임, 혹은환자가단지음식이나따뜻한곳, 쉴곳을찾고있는상태. 괴이한행동정의 조절되지않는행동 괴이한, 지남력이없는또한비이성적인행동, 이성과언어에의한의사소통으로조절되지 않는행동, 환자나타인을육체적위험에빠뜨리는행동 조절되는행동위협이되는괴이한, 비이성적인행동하지만합리적이고지지적인언어소통으로조절됨 ; 가족이나친구가환자와동행하고있음 해롭지않은행동 괴이한또한기이한행동 ( 최근환자의일반적인동향에서변화는없음 ) 환자나타인에게 위해하지않으며긴급한개입이필요하지않음 Adapted from: Bullard, M., Unger B, Spence J, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Adult Guidelines. Can J Emerg Med 2008; 10(2);

113 4.4 중증도분류의잠재적함정들 저혈량또는저혈압이원인인소아에서혈역학적장애을인식하지못함 회음부또는사지의통증이나부종의위험 ( 특히심부조직감염등 ) 을인지하지못함 내과적또는수술적위험만큼정신건강의학적인증상이응급하거나위험할가능성을인지하지못함. 응급한의학적문제로인해기괴한행동을유발할수있음을고려하지못함.( 예. 급성섬망 ) 사지통증이나손상이있는환자에서신경혈관적인상태에대한평가를하지못함. 환자에대한부정적인감정이중증도단계판정에영향을줌 환자의두려움 ( 숨을목쉬겠다., 내가죽어가고있다.) 을생리학적소견없이단순불안으로착각함. 만일환자의중증도단계를높일필요 (uptriage) 가있다고판단했을때, 당신은부담을느끼지말아야한다는것을기억해야하며, 이는매우중요하다. 가끔한환자가다른환자보다부적절하게우선이되는경우가발생한다하더라도, 환자의안정성을위해서 높은중증도로분류하는것 up triage 이필수적일때가있다. 한가지주지해야할사실은, 소아들의경우갑자기쇼크에빠지기전까지는혈압과활력징후가정상으로유지될수있다는것이다. 만일분류간호사가환자를보고상당한체액의손실 (volume loss), 내출혈, 심장질환등이의심이든다면, 환아를대기하게하지말고, 즉시적극적치료구역 (active treatment area) 으로옮겨야한다. 회음부호소증상으로온환자의증증도를분류할때, 주의해서살펴보지않는다면중증도분류간호사와환자에게치명적인위험이될수있다. 괴사성근막염이나회음부의푸르니에괴사증은당뇨환자에게서가장흔히볼수있다고알려져있으나, 최근에는성적취양 / 행동에의해, 또는아마도더많아진 HIV 나다른이유로면역이억제된환자들로인해, 또는병독성균주발생의증가로인해환자군이더넓어졌다. 괴사성근막염의또다른드문원인은오염된해산물이나, 해수에노출된열린상처로감염된 Vibrio vulnificus 로 ( 주로어류를취급하는사람 (fish handlers) 에게흔하다 ), 이경우주로외과적변연절제술이필요하다. 원인에상관없이 검은 피부의어떤증후라도보인다면 면역억제환자에서의열 이나, 7 점이상의심각한급성중심성통증으로 uptriage (7 점보다낮은통증이어도 ) 하여중증도단계를 2 단계로정해야한다. 이러한환자에게서 1 시간의치료지연은 6 인치면적의절제범위를 6-8 배로더증가시킬수있으므로안정적인환자라도 15 분이내에의사가환자를봐야한다. 104

114 중증도분류간호사와응급의학과의사모두정신건강 / 행동변화에대해서는, 행동과관계된뇌병변부위 ( 외상성, 혈관성, 또는종양에의한 ), CNS 감염, 섬망 ( 감염, 약물또는대사성원인에의한 ) 에의한병리를놓칠가능성이있기때문에, 잘못된중증도분류의위험이크다는것을기억해야한다. 너무낮은중증도로분류되거나정신건강평가를위해대기하는경우, 의학적평가가뒤로밀리면서, 초기치료가지연될수있다. 4.5 도서지역의병원에서 CTAS 의적용 도서지역의병원은독특한특성이있다. 캐나다의도서지역병원은의사와간호사의수가자주제한적이다. 비응급환자로인한의사의과도한업무량을줄이기위해 CTAS NWG, 캐나다도서지역응급의학회 (The Society of Rural Physicians of Canada Emergency(SRPC) ER Committee) 는 2002 년도에도서지역에적용할수있는 CTAS 지침을만들었다 (CJRM 2002;7(4): 271-4). 원래의 CTAS 적용가이드라인과상당한차이가있는 CTAS 5 단계환자를위한프로토콜은훈련된등록간호사가온-콜 (on-call) 의료진의도움없이, 환자를적절한의료서비스제공자에게소개하거나치료를나중으로미룰수있다. 이것은병원내당직응급의학의사가없는경우를위한것이며제한된의료자원으로환자의안전망이무너지는것을막기위한것이다. 몇몇 NENA 회원들은이러한정책이환자가나쁜예후에놓였을때, 간호사에게피해가갈것을걱정한다 년에 SRPC-ER 은의학적지시을적용하기전에필요한기준을재개정하였으며다음과같다. 105

115 1. 응급의학의사가원내에없을수도있다 단계혹은 2 단계의환자가있을때를대비한앰블런스이송에대한프로토콜이있다. 3. 간호사가초기소생술을시행할수있다. 4. 의사에의한진료는인력에의해서, 전화로, 의학적지시를이용해제공할수있다. 5 단계의환자에서다음의경우에는나중으로진료를미룰수있다.: 1. 환자의나이가 6 개월이상인경우 2. 간호사가봤을때, 활력징후가만족스럽고체온이 35 C C (60 세이상은 38.3 C ) 일때. 3. 간호사평가후환자가긴급히의사를필요로하는어떤임상적적응증도없는경우 4. 간호사가불확실하다고느낀다면, 의사와전화협진을통해서환자의비응급유무를결정할수있다. 5. 적절한병원정책과의학적지시가적소에있어야한다. 6. 의사, 간호사사이에이러한과정을수용하는것에대한합의가있어야한다. * Adapted from: CAEP and SRPC Position Statement-Rural Implementation of KTAS; Society of Rural Physicians of Canada Emergency Committee Working Group 2002 (Stobbe K, Dewar D, Thornton C, et al. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (KTAS): Rural Implementation Statement. CJEM 2003 Mar;5(2):104-7) and the 2007 revised statement posted on the SRPC website at **Both NENA and CAEP stress the importance of rural institutions having formal policies and protocols in place prior to accepting these processes. 106

116 APPENDICES Appendix A: Acknowledgements The KTAS National Working Group wants to thank the many contributions of the representatives of the 5 member associations who over the years have endorsed and whose volunteers have assisted in the development, implementation, education, and research related to the Canadian Triage and Acuity Scale (KTAS). Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) National Emergency Nurses Affiliation (NENA) L Association Des Médecins D urgence du Québec (AMUQ) Canadian Paediatric Society (CPS) Society of Rural Physicians of Canada (SRPC) The KTAS NWG also wishes to recognize the importance of the key KTAS development papers and the contributions of the authors. 1. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 1999;1(3 suppl):s2-28. Robert Beveridge, Barbara Clark, Laurie Janes, Nancy Savage, Jim Thompson, Graham Dodd, Michael Murray, Cheri Nijsen Jordan, David Warren, Alain Vadeboncoeur, Louise LeBlanc 2. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: Implementation Guidelines for Emergency Departments. CJEM 2001:3(4 suppl):s1-27. Anna Jarvis, David Warren, Louise LeBlanc 3. Canadian Emergency Department Information System (CEDIS) Presenting Complaint List (Version 1.0). CJEM 2003;5(1): Eric Grafstein, Bernard Unger, Michael Bullard, Grant Innes 4. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. CJEM 2004;6(6): Michael Murray, Michael Bullard, Eric Grafstein Appendix

117 The KTAS NWG also wants to thank all the authors and contributors from the Education Sub Committee for their work developing the Adult KTAS and PaediatricKTAS provider course materials and spearheading the implementation and dissemination of the courses and developing a cadre of KTAS Instructors. This work led to and finally culminated in the development of this new combined Adult- PaediatricKTAS provider course and materials. NENA members: Carla Policicchio, Debbie Cotton, Valerie Eden, Jerry Bell, Louise LeBlanc 2011 Revisions: Colleen Brayman, Traci Foss-Jeans, Joy McCarron CAEP members: Michael Murray, Andrew Affleck, Michael Bullard 2011 Revisions: Michael Bullard, Tom Chan, David Warren CPS members: David Warren, Anna Jarvis SRPC member: Trina Larsen Soles The KTAS NWG also wants to acknowledge the following who worked as part of the Ontario Hospital Association s group, supported by a grant from the Ontario Ministry of Health and Long-term Care, in the development of the teaching materials and who collaborated with the NWG to complete these combined Adult-PaediatricKTAS teaching materials. Appendix

118 Appendix B: CEDIS Presenting Complaints List Canadian Emergency Department Information System (CEDIS) Presenting Complaint List Version 1.1 By System: CARDIOVASCULAR (CVS) Bilateral leg swelling / edema Cardiac arrest (non traumatic) Cardiac arrest (traumatic) Chest pain (cardiac features) Chest pain (non cardiac features) Cool pulseless limb Edema, generalized General weakness Hypertension Palpitations / irregular heart beat Syncope / pre-syncope Unilateral reddened hot limb ENT EARS (EENT) Discharge, ear Earache Ear Injury Foreign body, ear Loss of hearing Tinnitus ENT MOUTH, THROAT, NECK (EENT) Dental / gum problem Difficulty swallowing / dysphagia Facial pain (non-traumatic / non-dental) Facial trauma Neck swelling / pain Neck trauma Sore throat ENT NOSE (EENT) Epistaxis Foreign body, nose Nasal congestion / hay fever Nasal trauma URTI complaints ENVIRONMENTAL (ENV) Chemical exposure Electrical injury Frostbite / cold injury Hypothermia Noxious inhalation Near drowning GASTROINTESTINAL (GI) Abdominal mass / distention Abdominal pain Anal / rectal trauma Appendix

119 Anorexia Blood in stool / melena Constipation Diarrhea Feeding difficulties in the newborn Foreign body in rectum Groin pain / mass Hiccoughs Jaundice Neonatal jaundice Oral / esophageal foreign body Rectal / perineal pain Vomiting and / or nausea Vomiting blood GENITOURINARY (GU) Flank pain Genital discharge / lesion Genital trauma Hematuria Oliguria Penile swelling Polyuria Scrotal pain and / or swelling Urinary retention UTI complaints MENTAL HEALTH (MH) Anxiety / situational crisis Bizzare / behaviour Concern for the patient s welfare Depression / suicidal / deliberate self harm Hallucinations / delusions Insomnia Paediatric disruptive behaviour Social problem Violent / homicidal behaviour NEUROLOGIC (CNS) Altered level of consciousness Confusion Extremity weakness / symptoms of CVA Floppy child Gait disturbance / ataxia Head injury Headache Seizure Sensory loss / parasthesias Tremor Vertigo OB GYN (OB - GYN) Foreign body, vagina Labial swelling Menstrual problems Pregnancy issue < 20 weeks Pregnancy issue >20 weeks Sexual assault Vaginal bleeding Vaginal discharge Vaginal pain / itch OPTHALMOLOGY (OPTH) Chemical exposure, eye Diplopia Eye pain Eye trauma Foreign body, eye Red eye / discharge Appendix

120 Periorbital swelling Photophobia Re-check eye Visual disturbance ORTHOPEDIC (ORTHO) Amputation Back pain Cast check Joint(s) swelling Lower extremity injury Lower extremity pain Paediatric gait disorder / painful walk Traumatic back / spine injury Upper extremity injury Upper extremity pain RESPIRATORY (RESP) Allergic reaction Apneic spells in infants Cough / congestion Hemoptysis Hyperventilation Respiratory arrest Respiratory foreign body Shortness of breath Stridor Wheezing no other complaints SKIN (SKIN) Abrasion Bite Blood and body fluid exposure Burn Cyanosis Foreign body, skin Laceration / Puncture Localized swelling / redness Lumps, bumps, calluses Other skin conditions Pruritis Rash Redness / tenderness, breast Removal staples / stitches Rule out infestation Spontaneous bruising Sting Wound check SUBSTANCE MISUSE (SUBST) Overdose ingestion Substance misuse/intoxication Substance withdrawal TRAUMA (T) Isolated abdominal trauma blunt Isolated abdominal trauma penetrating Isolated chest trauma blunt Isolated chest penetrating Major trauma blunt Major trauma penetrating GENERAL & MINOR (GEN) Abnormal lab values Congenital problems in children Direct referral for consultation Dressing change Exposure to communicable disease Fever Hyperglycemia Appendix

121 Hypoglycemia Imaging tests Inconsolable crying in infants Medical device problem Minor complaints NOS Pallor / Anemia Postoperative complications Prescription / Medication request Ring removal Appendix C: Glasgow Coma Scale (GCS) The Glasgow Coma Scale (GCS) was developed in the 1970 s as a tool to assess neurological injuries in trauma. The tool evaluates eye opening, verbal response and motor response. The values assigned in the checklist below are summed. The lowest score is 3; the maximum is 15. Patients at triage are categorized as: unconscious 3-9, altered or normal A GCS of indicates neurological dysfunction and assists in making the determination of triage code. A score of 3-9 indicates significant injury or loss of function and automatically places the patient in the KTAS category level 1-resuscitation. Patients with dementia, cognitive impairment or chronic neurologic dysfunction make the use of the score difficult. Attempt to determine a baseline function and assess if there is any change from the patients norm. Glasgow Coma Scale (GCS) Score For eye opening, verbal response and motor response, check the statement that best describes the patient s level of functioning. To obtain the GCS score, sum the value of each statement. Adult Coma Scale Function Score Observation Eye Opening 1 No eye opening 2 Open in response to pain to limbs Appendix

122 3 Eyes open in response to speech 4 Spontaneous eye opening Best Verbal Response 1 Intubated 2 No verbal response 3 Incomprehensible speech 4 Inappropriate speech 5 Confused conversation 6 Orientated response Best Motor Response 1 No response to pain 2 Extensor posturing to pain 3 Abnormal flexor response to pain 4 Withdraws to pain 5 Localizing response to pain 6 Obeys commands Appendix

123 Appendix D: Paediatric Coma Scale Observation Function Score Age > 1 year Age < 1 year Eye Opening 4 Spontaneously Spontaneously 3 To verbal command To shout 2 To pain To pain 1 No response No response Function Score Age > 1 year Age < 1 year Best Motor Response 6 Obeys Spontaneously 5 Localizes pain Localizes pain 4 Flexion-withdrawal Flexion-withdrawal 3 Flexion-abnormal (decorticate rigidity) Flexion-abnormal (decorticate rigidity) 2 Extension (decorticate rigidity) Extension (decorticate rigidity) 1 No response No response Function Score Age > 5 years Age 2 to 5 years Age 0 to 23 months Best Verbal Response 5 Oriented and converses Appropriate words/phrases Smiles and coos appropriately 4 Disoriented and converses Inappropriate words Cries and is consolable Appendix

124 3 Inappropriate words Persistent cries and/screams Persistent, inappropriate crying and/or screaming 2 Incomprehensible sounds Grunts Grunts, agitated, and restless 1 No response No response No response Emergency Nurses Association ENPC provider manual: 2 nd edition (1998) Appendix

125 Appendix E: Temperature Measurement The method of measuring temperature differs by age group and the type of thermometer has different normal ranges as identified in the tables below. Rectal temp is recommended for all children under the age of 2 but not for a child who is immunocompromised. Check your hospital s policy to determine which to use. Age Recommended Technique 3 months to 2 years First choice: Rectal (definitive) Second choice: Axillary (screening) Over 2 years to 5 years First choice: Rectal Second choice: Ear Third choice: Axillary Older than 5 years First choice: Oral Second choice: Ear Third choice: Axillary Appendix

126 Measurement Method Normal Temperature Range Rectal 36.6 C - 38 C (97.9 F F) Oral 35.5 C 37.5 C (95.9 F 99.5 F) Ear 35.8 C - 38 C (96.4 F F) Axillary 34.7 C 37.3 C (94.5 F 99.1 F) Adapted from Tables 1 and 2 of; Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatrics Society (CPS). Temperature measurements in paediatrics (position statement), Paediatric Child Health 2000;5(5):ref no CP Appendix

127 Appendix F: Paediatric Pain Scales Pain Word Scale Description: The 4-point word scale is a self-report tool which is useful when assessing procedural, acute and chronic pain. Patient Population: Preschool children. May also be useful in order children who an unable to use more complicated scales, such as the Faces Pain Scale revised, or the Numerical Rating Scale. Children need to understand the concepts of classification and seriation. They must also have the sufficient language comprehension & production, and understanding of emotional states. Instructions: Ask the child to classify his/her pain into one of four categories: none, a little, medium or a lot. How much hurt/sore/pain are you having none, a little, a medium, or a lot? Appendix

128 0 10 Numerical Rating Scale (NRS) Description: The Numerical Rating Scale (NRS) is a self-report tool which is useful when assessing procedural, acute and chronic pain. Patient Population: School aged children and adolescents. Children must be capable of counting up to 10 and understand the concepts of classification and seriation. They must also have sufficient language comprehension & production, and understanding of emotional states. Instructions: Ask the child/adolescent to assign a number to his/her pain with 10 representing no pain/hurt and 10 representing the worst pain ever. If 0 is no pain or hurt and 10 is the worst pain imaginable, how much pain or hurt are you having now Appendix

129 Faces Pain Scale Revised Description: The Faces Pain Scale revised (FPS-R) is a self-report tool which is useful when assessing procedural, acute and chronic pain. Patient Population: Preschool and school aged children. Children need to understand the concepts of classification and seriation. They must also have sufficient language comprehension & production, and understanding of emotional states. Instructions: Ask the child to indicate which face indicates how much hurt or pain they are feeling. Do not use words like happy and sad. This scale is intended to measure how children feel inside, not how their face looks. These faces show how much something can hurt. This face {point to left-most face} shows no pain. The faces more and more pain {point to each from left to right} up to this one {point to right-most face} it shows very much pain. Point to the face that shows how you hurt {right now} Score the chosen face 0, 2, 4, 6, 8, 10 counting left to right so 0 =no pain and 10 = very much pain. Appendix

130 FLACC Description: The FLACC is a behavioural observational tool for acute pain. Patient population: Infants, toddlers, preschool children. May also be useful for cognitively impaired children & adolescents. Instructions: Observe infant/child, and note score for each category. Sum of all categories will give score out of maximum 10. Categories Face No particular expression Occasional grimace or Frequent to constant or smile frown, withdrawn, quivering chin, clenched disinterested jaw Legs Normal position or Uneasy, restless, tense Kicking or legs drawn up relaxed Activity Lying quietly, normal Squirming, shifting back Arched, rigid or jerking position, moves easily and forth, tense Cry No cry (awake or asleep) Moans or whimpers, occasional complaint Crying steadily, screams or sobs, frequent complaints Consolability Content, relaxed Reassured by occasional touching, hugging or being talked to, distracted Difficult to console or comfort TOTAL SCORE: Reference : Merkel, S.L., Voepel-Lewis, T., Shayeviz, J.R., &Malviya, S. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Paediatric Nursing 1997;23: Appendix

131 Appendix G: Normal Vitals and Standard Deviations Children triaged as KTAS 1 (Resuscitation) or KTAS 2 (Emergent) should never be delayed at triage to complete history or measurement of vital signs to confirm their triage level. These tables and graphs are provided as reference guidelines to assist in the assignment of an appropriate triage score, however, they should be applied consistent with the definitions for severe, moderate, and mild respiratory distress; and shock and hemodynamiccompromise, as previously learnt, before making a final decision. Strongly recommended to post these charts in all triage and assessment areas. (When in doubt triage up!) Respiratory Rate Age Lev 1 Level 2 Level 3 Level 4 & 5 Level 3 Level 2 Lev 1 0 < 17 < - 26 < > 62 - > 71 > 3 mon < 16 < - 25 < > 60 - > 68 > 6 mon < 15 < - 23 < > 57 - > 65 > 9 mon < 14 < - 22 < > 54 - > 62 > 12 mon < 14 < - 22 < > 52 - > 59 > 15 mon < 14 < - 21 < > 49 - > 56 > 18 mon < 14 < - 20 < > 46 - > 52 > 21 mon < 14 < - 20 < > 43 - > 49 > 24 mon < 14 < - 19 < > 40 - > 45 > 3 yr < 14 < - 18 < > 34 - > 38 > Appendix

132 4 < 15 < - 18 < > 30 - > 33 > 5 < 15 < - 18 < > 28 - > 31 > 6 < 15 < - 17 < > 27 - > 29 > 7 < 14 < - 16 < > 26 - > 28 > 8 < 13 < - 16 < > 25 - > 27 > 9 < 13 < - 15 < > 24 - > 27 > 10 < 12 < - 15 < > 24 - > 26 > 11 < 12 < - 14 < > 24 - > 26 > 12 < 11 < - 14 < > 23 - > 26 > 13 < 11 < - 13 < > 23 - > 25 > 14 < 10 < - 13 < > 22 - > 25 > 15 < 10 < - 12 < > 22 - > 24 > 16 < 9 < - 12 < > 21 - > 24 > 17 < 9 < - 11 < > 21 - > 23 > 18 < 9 < - 11 < > 20 - > 22 > Appendix

133 Appendix

134 Heart Rate Age Lev 1 Level Level Level Level Level Lev & < 79 < - 95 < > > 175 > 3 mon < 95 < < > > 189 > 6 mon < 91 < < > > 183 > 9 mon < 86 < < > > 175 > 12 mon < 83 < - 97 < > > 169 > 15 mon < 79 < - 94 < > > 166 > 18 mon < 76 < - 90 < > > 163 > 21 mon < 73 < - 87 < > > 159 > 24 mon < 71 < - 85 < > > 156 > 3 yr < 64 < - 78 < > > 149 > 4 < 59 < - 73 < > > 144 > 5 < 56 < - 70 < > > 140 > 6 < 53 < - 67 < > > 136 > 7 < 50 < - 64 < > > 133 > 8 < 47 < - 61 < > > 129 > 9 < 45 < - 59 < > > 126 > Appendix

135 99 10 < 43 < - 57 < > > 124 > < 42 < - 55 < > > 122 > < 40 < - 53 < > > 120 > < 39 < - 52 < > > 118 > < 37 < - 51 < > > 116 > < 36 < - 49 < > > 115 > < 35 < - 48 < > > 113 > < 34 < - 47 < > 99 - > 112 > < 33 < - 45 < > 97 - > 110 > 85 Appendix

136 Appendix

137 Reference: Susannah Fleming, Matthew Thompson, Richard Stevens, Carl Heneghan. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. The Lancet. Mar19-25,2011.Vol.377,Issue 9770; pg Appendix