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1 부인암 진료권고안 Version 3.0 Practice Guideline For Gynecologic Cancer 자궁경부암 (Uterine Cervical Cancer) 본문 권고안 요약 자궁체부암 (Uterine Corpus Cancer) 본문 권고안 요약 난소암 (Ovarian cancer) 본문 권고안 요약 제작 및 발행: 부인종양학회 Korean Society of Gynecologic Oncology 후 원:

2 CONTENTS 부인암 진료권고안 총론 자궁경부암 진료권고안 자궁체부암 진료권고안 난소암 진료권고안

3 발간사 ver. 3.0 존경하는 대한부인종양학회 회원 및 부인암 환자 진료를 위해 노력하시는 여러 선생님들께 대한부인종양학회는 부인암을 진료하는 모든 선생님들에게 최상의 진료를 하 는데 도움이 되고자 많은 노력을 기울이고 있습니다. 그 중 한 일환으로 부인암 진료권고안을 만들고 지속적인 개정 작업을 진행하고 있습니다. 이번에 개정판 을 만들게 되어 알려드리며 부인암 진료 현장에서 유용하게 사용될 수 있기를 간절히 기대합니다. 부인암 진료권고안은 2006년 1판에 이어, 2010년 2판을 개정하였고, 이번에 3판을 개정하여 공표하게 되었습니다. 이번 개정판은 2판에 이어 최신임상연구 결과에 대한 체계적 문헌 고찰을 통한 근거중심 권고안으로 국내에 발간된 여러 학회 권고안 중 가장 우수하고 내실 있게 작성되었다고 자부합니다. 또한 자궁경 부암 백신권고안도 같이 만들어 백신투여에 대한 진료지침도 같이 배포하오니 진료현장에서 많은 도움이 되길 바랍니다. 진료권고안은 진료의 최신 지침으로서 진료 오류나 무분별하게 시행될 수 있는 의료를 근거중심의 자료로 바른길을 제시하고 진료의 표준화를 이루고자 하는 것입니다. 현재 부인암에 대한 수술을 비롯한 진료는 이미 세계적인 수준에 있다 고 생각하고 있습니다. 한발 앞으로 나아가 세계 최고가 되기 위해서 이번 진료 권고안 개정판이 큰 도움이 될 것으로 생각됩니다. 진료에 많은 활용을 부탁드리 며 혹시 개선사항이나 추후 요청사항이 있으면 언제든 연락 주시길 바랍니다. 이번 개정판은 2015년 1월부터 12월까지 만 일 년의 기간이 들었습니다. 부인 암 진료권고안 김재원 위원장 및 백신권고안 이재관 위원장을 비롯한 전체 권고 안 개정위원님들께 이러한 우수한 권고안 개정판을 만들어주셔서 다시 한 번 감사의 말씀을 드립니다. 향후 부인종양학회는 부인암 진료권고안 개정사업을 지속적으로 수행하여 여러 회원님들과 유관학회 선생님들이 진료현장에서 반드 시 필요한 최신지식 및 진료지침을 제공할 것을 약속드립니다. 대한부인종양학회 회장 배 덕 수

4 머리말 ver. 3.0 첫 번째 대한부인종양학회 진료권고안 개발 소위원회는 김경태 위원장 주도 하에 2005년 12월 9일 제1차 위원회 회의를 시작으로 1년간 활동하였습니다. 이 활동 결과물인 첫 번째 부인암 진료권고안 은 2006년 말에 발표되었습니다. 박 상윤 위원장이 주도한 두 번째 진료권고안 개발은 2009년 4월 시작하였고 이전 판에 비해 진일보한 근거중심 진료권고안이 만들어져 2010년 7월 발표되었습 니다. 이 번 제3판 작업은 2015년 1월 회의를 시작으로 비교적 짧은 11개월 기간 동안에 3개 암종별 위원 42명, 평가/자문단 18명, 연관 학회 참여 연구자 10명 등 총 74명이 참여하였고 20여 차례가 넘는 공식-비공식 암종별 회의, 암종 합동 회의, 전체 회의, 공청회를 거쳐 2015년 11월 12일 대한부인종양학회 가을 심포 지엄에서 최종안을 발표하게 되었습니다. 아직도 미흡한 점이 남아 있지만 실제 국내 임상 현장에서 사용가능한 진료권고안에 보다 가까워졌다고 자부합니다. 이번 개정판 관련 다음 몇 가지 사항에 주목해 주시기 바랍니다. 1. 최근 의료가 근거중심의료 에서 환자 개개인의 유전적 요인을 분석하여 치료하는 정밀의료 로 빠르게 이행되고 있는 현실을 감안하여 최근 임상에 이미 도입되었거나 도입을 앞둔 표적치료제 자료 분석 및 이에 대한 학회 입장을 반영하였습니다. 2. 최근 개정된 FIGO 병기 및 WHO 조직학적 분류를 수용하여 수록하였습니다. 3. 부인암 수술과 관련된 국내 연구 자료가 근거로 다수 인용되고 반영되었습니다. 4. 유전성 부인암 관련된 문건은 별도로 제작하여 첨부합니다. 지난 두 번의 진료권고안 개발 작업 결과물은 모두 학회 홈페이지에 pdf 파일 및 프린트물 형태로만 제공되었고 논문 발표를 포함한 여타 방법으로 홍보되지 못한 한계가 있었습니다. 1년간 노력한 작업이 국내외 전체 부인종양 집단에 알려지고 이용될 수 있도록 이번에는 각 암종별로 영문 논문을 발표하여 알리 려고 합니다. 각 암종 사이에 자료 제공 방식, 기술 방식에 차이가 있었는데 이번에는 최대한 형식을 통일하려고 노력했습니다. 제3판은 프린트 물을 제작 하지 않고 시대 흐름에 맞게 전자출판물만 만들어 배포합니다. 배포 후 사용현 황, 개정판 평가, 요청 사항 등은 내년 4월 종양학회 기간 중에 설문 조사를 해서 파악하려고 합니다. 남은 과제와 아쉬웠던 점을 몇 가지 말씀드리겠습니다. 먼저, 환자-보호자를 위한 진료권고안 해설서 제작은 이번 의료진용 진료권고안 제작에 이어 진행할 예정입니다. 향후 개정판에서는 지금까지 사용해왔던 권고 등급 체계와는 다른 직관적으로 보다 쉽게 이해할 수 있는 체계 채용을 고려해야 하겠습니다. 만들 어진 진료권고안이 국내 임상 현장에서 보다 잘 활용될 수 있도록 기술적인 보완 색인을 잘 만들고 도식을 늘리는 작업 이 필요합니다. 관련 단체가 보 다 적극적으로 참여할 수 있도록 보장해야 할 것입니다. 이미 수십 년 전부터 국제 학계에서는 연구, 진료를 넘어 학회 구성, 참여, 운영에 있어서도 다학제

5 머리말 ver. 3.0 활동은 이미 굳어진 국제적인 표준인데 대한부인종양학회는 아쉽게도 이를 전 혀 수용하지 못하고 있습니다. 예를 들어 국제부인암학회, 유럽부인종양학회, 일본부인과종양학회는 모두 부인종양전공자 뿐 아니라 내과종양전공자, 방사 선종양전공자, 부인과병리전공자, 기초 연구자, 부인종양 전문 간호사, 완화의 료 전문가 등 관련 전문가들이 모두 동등한 회원 자격으로 참여하여 활동하고 있습니다. 미국부인종양학회도 2011년 학회 명칭을 바꾸면서 이를 공식화하고 학회 문호를 개방하여 세를 넓히고 있습니다. 이 번 진료권고안 개정위원회 구 성 및 활동에 있어서도 이런 대한부인종양학회의 처지가 그대로 투영돼서 진정 한 다학제 진료권고안이 만들어지지 못한 점은 내내 아쉽습니다. 대한부인종양 학회가 한 단계 발전하는 과정에서 다음 번 진료권고안 개발 과정도 같은 정도 로 발전하고 개발 과정 자체가 타 아시아 국가 학회가 본받을 만한 수준으로 올라서기를 기대합니다. 마지막으로 각 위원회 위원 간에 참여도에 차이가 있 었는데 이 점도 개선이 필요한 부분입니다. 진료권고안 개정 작업은 성격상 몇 년의 간격을 두고 간헐적으로 이루어지기 보다는 상설 작업으로 수행해야 합니다. 그 이유로 첫 번째, 자료 보관 문제가 있습니다. 실제로 2009~10년 사이에 진행된 제2판 작업 중간 결과물 일부가 소 실돼서 이 번 제3판 작업에 참조할 수 없었습니다. 자료 분석 기술, 경험 유지, 전수 문제도 있습니다. 제3판 작업을 근 5년 만에 다시 시작하려고 하니 새롭게 시작하는 일처럼 초반에 시행착오를 겪어야 했습니다. 공청회에 참석했던 학회 회원들 사이에서도 근거중심 진료권고안 개발에 대한 이해 부족으로 의사소통 에 문제가 생기기도 했습니다. 새로운 지식이 나날이 빠르게 축적된다는 점도 고려해야 합니다. 때문에 진료권고안 위원회를 상설화해서 운영할 필요가 있는 데 이 점은 2006년 말 첫 진료권고안 발표 시점에서도 건의되었지만 아직도 수용되지 못하고 있어 아쉽습니다. 학회 집행부에서는 이 점을 잘 이해하고 수 용할 필요가 있습니다. 이 번 진료권고안 개정 작업에서 귀중한 도움말과 지원을 주신 박상윤 전임 위원장, 배덕수 학회 회장, 김태중 사무총장, 그리고 제1판에서는 난소암 간사, 제2판 및 제3판에서 연이어 총괄간사로 활동한 이정원 교수와 진료권고안 개발 전문가인 고려대 김현정 교수, 연관 학회 참여 연구자, 각 암종 위원장, 간사, 각 위원들의 헌신적인 활동, 대한부인종양학회 회원 여러분의 적극적인 참여로 이 개정작업이 가능했습니다. 감사드립니다. 2015년 12월 대한부인종양학회 부인암 진료권고안 개발 소위원회 위원장 김 재 원

6 발간사 ver. 1.1 국내 암 진료는 의료기관의 사정이나 의료인의 선호에 따라 일관성이 결여된 상태로 시행되는 경우가 드물지 않은 실정입니다. 의료 선진국의 경우, 학회 또는 정부 지원 기관에 의해 표준화된 진료권고안이 제정되어 널리 사용되고 있습니다. 이러한 점을 감안하며 국내 현실이 시급히 개선 될 필요가 여러 분야에서 제기된 바 있습니다. 이에, 2005년 11월 대한부인종양 콜포스코피학회 내에 진료권고안 소위원회를 구성하여 12월부터 진료권고안 작성 기초 작업을 시작하였 습니다. 10여 차례의 소위원회 모임과 2006년 9월 부인암 진료권고안 마 련을 위한 합의도출 회의를 거쳐 여러 선생님들의 의견과 노력이 응집된 부인암 진료권고안이 만들어지게 되었습니다. 늦은 감은 있지만, 우리나 라 부인종양 분야 진료 수준을 한 단계 높이는 전기로 삼을 수 있을 것입 니다. 부인암 진료권고안은 부인암의 진료에 관여하는 의사와 환자에게 도 움을 주기 위하여 마련한 것입니다. 각각 자궁경부암, 자궁체부암, 난소 암 소위원회를 구성하여 진료권고안에 대한 논의와 합의를 시도하였습 니다. 본 학회와 함께 참여한 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한산 부인과학회, 대한암학회, 대한영상의학회, 대한핵의학회, 한국임상암학 회와 보건복지부 지원 성인고형암치료 임상연구센터의 지원이 큰 힘이 되었습니다. 본 진료권고안은 부인암의 진단으로부터 시작하여 병기별 치료 및 재 발암에서의 치료를 기술하는 형식으로 작성하였습니다. 근거 중심으로 체계적인 고찰을 시행하였고, 권고안 내용에 각각의 권고 등급과 참고문 헌을 제시하였습니다. 또한, 근거가 부족한 부분은 우리나라 실정을 감안 하여 각 분야의 전문가들의 협의를 거쳐 객관적이고 실용적으로 체계화 시키려고 부단히 노력하였습니다. 대한부인종양 콜포스코피학회는 앞 으로 진료권고안 소위원회를 상설화하여 근거 중심으로 새로운 자료를 평가하여 가능하면 매년 진료권고안을 개정할 계획입니다. 본 부인암 진료권고안이 부인암을 진료하시는 모든 선생님들에게 유 용한 자료가 되기를 바라며, 권고안이 발표되기까지 수고를 아끼지 않은 진료권고안 소위원회 위원님들과 참여 학회에 다시 한번 감사의 말씀을 전합니다. 2006년 11월 대한부인종양 콜포스코피학회 회장 강 순 범

7 머리말 ver. 1.1 부인암 진료권고안 작성의 필요성과 배경 최근 우리나라의 경우도 암 사망률이 전체 사망률의 27%로 1위를 차 지하고 있습니다. 암과 같은 중증 환자의 치료는 그 특성상 초기 치료가 환자의 생명과 직결되는 경우가 많지만 현재 학회 차원의 공식적 진료권 고안이 없는 상태에서 의사 혹은 의료기관마다 다양한 방법의 초기 치료 를 제공함으로써 혼란이 초래될 우려가 있습니다. 또한 최근 들어 기초 의학과 임상 의학이 급속히 발전하면서 암 관련 진료에 대한 정보가 엄청 난 양으로 제공되고, 치료 양식도 점점 복잡해지면서 전문 의사에게조차 최신 지침을 따라가기 힘든 상황이 되었습니다. 특히 최근 국내외적으로 활성화되고 있는 대규모 무작위 임상 시험의 유용한 결과들을 신속하게 새로운 진료 지침으로 도입하기 위해서도 학회 차원의 효율적 진료권고 안이 필요한 실정이었습니다. 한편 학회 차원의 자율적인 진료권고안 개 발이 지연될 경우에는 보건복지부를 포함한 진료 관련 외부 기관의 타율 적인 진료권고안이 적용될 가능성도 배제할 수 없습니다. 따라서 부인종 양학회 내의 전문가 집단에 의해 도출된 표준화된 진료 지침을 속히 개발 하여 보급하는 것만이 국내 부인암 환자 진료의 질을 향상시킬 수 있음은 물론 급변하는 의료 환경에 대처할 수 있을 것으로 생각하였으며 이러한 학회 방침에 따라 이번 진료권고안이 만들어지게 되었습니다. 본 진료권고안은 부인암에 관련하여 특정 임상 상황의 진료에 있어 의 료진이나 환자가 올바른 의사 결정을 할 수 있도록 돕기 위하여 체계적으 로 개발된 지침이며 환자 진료의 질 향상 이외에도 학회 회원에 대한 양 질의 최신 의학 정보 제공과 한국형 치료 모델 제시, 국내 의료 자원의 효율적 이용 등에 기여하리라 생각합니다. 그러나 이러한 진료권고안이 효과를 나타내기 위해서는 진료권고안의 개발 못지않게 적절한 보급이 필수적입니다. 따라서 학회 차원의 전폭적인 지원과 부인종양학회 회원 들의 열정적 참여가 있을 때 본 진료권고안이 명실 상부한 국내 부인암 환자의 진료권고안이 될 수 있을 것으로 생각합니다. 끝으로 주야로 본 진료권고안 개발을 위하여 노력한 여러 위원들께 감사 를 표하고 이번 진료권고안의 부족한 부분은 향후 점진적으로 개선할 것을 다짐하면서 부인암 진료의 새로운 미래를 기대합니다. 2006년 11월 부인암 진료권고안 개발 소위원회 위원장 김 경 태

8 부인암 진료권고안 개발 소위원회 명단 ver. 1.1 회 장: 강순범(서울의대) 위 원 장: 김경태(한양의대) 부위원장: 박상윤(국립암센터) 총괄간사: 김병기(성균관의대) 자궁경부암 자궁체부암 난소암 자문위원 최호선(전남의대) 배덕수(성균관의대) 서호석(고려의대) 조영래(경북의대) 남주현(울산의대) 송용상(서울의대) 팀 장 김영탁(울산의대) 유희석(아주의대) 김병기(성균관의대) 간 사 김찬주(가톨릭의대) 장기홍(아주의대) 이정원(성균관의대) 위 원 김승철(이화의대) 남계현(순천향의대) 김영태(연세의대) 이종민(경희의대) 강석범(국립암센터) 김석모(전남의대) 박 원(성균관의대) 김주영(국립암센터) 김동원(순천향의대) 김재원(서울의대) 김재훈(연세의대) 김종혁(울산의대) 류기성(가톨릭의대) 이기헌(성균관의대) 차문석(동아의대) 김주영(국립암센터) 박 원(성균관의대) 안희정(포천중문의대) 김용만(울산의대) 유상영(원자력병원) 조치흠(계명의대) 허수영(가톨릭의대) 이재관(고려의대) 송은섭(인하의대) 김인선(고려의대)

9 발간사 ver. 2.0 최근 우리나라 국민의 사망률은 암 사망률이 전체 사망률의 27%로 1 위를 차지하고 있습니다. 암환자의 치료는 그 특성상 초기 치료가 환자의 생명 뿐 아니라 삶의 질과 직결되는 경우가 많지만 국내 암 진료는 각 의료기관 상황과 의료인 선호에 따라 일관성이 결여된 상태로 시행되는 경우가 드물지 않은 실정입니다. 또한 진단의학, 치료의학의 급속한 발전 과 암 관련 정보 제공의 활성화로 전문의사도 가장 최적 진료에 임하기 힘든 상황이 되었습니다. 특히 국내외적으로 활성화되고 있는 대규모 무 작위 임상시험의 유용한 결과들을 신속하게 새로운 진료지침으로 도입 하기 위해서도 효율적인 진료권고안의 계속적 개정이 필요합니다. 한편 학회 차원의 자율적인 진료권고안 개발이 없을 경우에는 진료 관련 외부 기관의 타율적인 진료권고안이 적용될 가능성도 배제할 수 없습니다. 이 에 대한부인종양ㆍ콜포스코피학회에서는 2005년 11월 부인암 진료권고 안 개발소위원회를 구성하여 부인종양회원과 관련학회의 도움을 받아 2006년 11월 및 2007년 3월 부인암 진료권고안 version1.0 및 1.1을 발간한 바 있습니다. 그러나 지난 3년 동안 발표된 수많은 새로운 임상결과 및 임상 환경에 따라 새로운 진료권고안이 필요하였을 뿐 아니라 근거중심 의 전문적 권고안 개발이 요구되어 대한의학회 산하 임상진료지침위원 회와 함께 새로운 방식으로 version2.0을 만들게 되었습니다. 본 진료권고 안은 부인암에 관련하여 특정 임상 상황의 진료에 있어 의료진과 환자가 올바른 의사 결정을 할 수 있도록 돕기 위하여 근거중심으로 체계적으로 개발된 지침이며 환자 진료의 질 향상 이외에도 학회 회원에 대한 양질의 최신 의학 정보 제공과 한국형 치료 모델 제시, 국내 의료 자원의 효율적 이용 등에 기여하리라 믿습니다. 대한부인종양ㆍ콜포스코피학회는 이미 진료권고안 개발소위원회를 상설 기구로 운용하고 있습니다. 본 위원회를 계속 활성화하여 규칙적으 로 새로운 자료를 근거 중심으로 평가하여 진료권고안을 개정하고, 기회 가 있을 때마다 회원과 국민들에게 본 권고안을 보급하기 위해 노력할 예정입니다. 본 부인암 진료권고안이 부인암을 진료하시는 모든 선생님들께 유용 한 자료가 되기를 바라며, 권고안이 개정되기까지 수고를 아끼지 않은 진료권고안 소위원회 위원님들, 대한의학회 및 관련 참여학회에 다시 한 번 감사의 말씀을 전합니다. 2010년 7월 대한부인종양 콜포스코피학회 회장 이 응 수

10 머리말 ver. 2.0 최근 기초의학과 임상의학이 급속히 발전하면서 암 관련 진료에 대한 정보가 엄청난 양으로 제공되고 치료 양식도 점점 복잡해지면서 전문의 사도 가장 최적 진료에 임하기 힘든 상황이 되었습니다. 이에 최근 다양 한 질환에 대한 진료권고안 요구가 증대되어 국내외적으로 많은 기관에 서 제정되어 사용되고 있습니다. 저희 대한부인종양ㆍ콜포스코피학회에 서도 2005년 부인암 진료권고안 개발소위원회를 구성하여 2007년 진료 권고안 version1.1을 배포한 바 있습니다. 그러나 당시 다음과 문제점을 지적하였습니다. 첫째, 국내 실정에 맞는 진료권고안을 만들기 위하여 노 력하였으나 충분한 임상적 근거가 되는 국내 보고가 거의 없었다. 둘째, 권고안 개발에 전문적 지식 없이 만들었다. 셋째, 실제적인 문헌검색 작 업 및 검토가 충분히 이루어졌다고 보기 힘들다. 넷째, NCCN guideline에 우리 의견을 첨가한 수준이었다. 이에 2009년 4월 대한부인종양ㆍ콜포스코피학회 산하의 진료권고안 개발소위원회 2기 소위원회를 구성하였습니다. 약 15차례의 소위원모임 과 2차례의 부인암 진료권고안 마련을 위한 합의 도출회의를 거쳐 여러 선생님들의 의견과 노력이 응집된 version 2.0의 새 부인암 진료권고안이 만들어지게 되었습니다. 이번 권고안 중 자궁경부암 부분은 대한의학회 산하 임상진료지침위 원회에서 지원한 암정복추진연구개발사업 지정과제로 권고안 개발의 전 문적 접근을 위하여 고려대학교 의과대학 예방의학교실의 안형식 교수 팀의 도움을 받아 근거중심 권고안을 만들었습니다. 권고안 작성 소위원 회에는 부인종양전문의뿐 아니라 대한의학회를 통해 추천받은 관련학회 위원(대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한핵의학회, 대한비뇨생식영 상의학회, 대한암학회 및 한국임상암학회)들도 같이 동참하였고, 근거중 심 권고안 작성에 필요한 문헌검색, 문헌평가, Grade Pro를 이용한 근거 등급화 및 권고수준을 공동으로 작업하였습니다. 권고안 중 난소암과 체 부암 부분은 자궁경부암 개발과 권고안 작성 방법은 같이하되 인력부족 으로 약식으로 개발하였습니다. 본 진료권고안은 부인암의 진단으로부터 시작하여 병기별 치료, 추적 검사 및 재발암에서의 치료를 기술하는 형식으로 작성되었습니다. Pubmed (Medline)와 Cochrane library (Central)을 통한 근거 중심의 체계적 고찰을 시행하였고, 권고안 내용에 각각의 근거표, 근거등급, 권고등급 및 참고 문헌을 제시하였습니다. 또한, 근거가 부족한 부분은 우리나라 실정을 감 안하여 각 분야 전문가들과 협의를 거쳐 객관적이고 실용적으로 체계화 하려고 부단히 노력하였습니다. 그러나 이러한 진료권고안이 효과를 나 타내기 위해서는 진료권고안 개발 못지 않게 적절한 보급이 필수적입니 다. 따라서 학회 차원의 전폭적 지원과 부인종양학회 회원의 열성적 참여 가 있을 때 본 진료권고안이 명실 상부 국내 부인암 환자의 진료권고안이 될 수 있을 것으로 생각합니다. 끝으로 주야로 본 진료권고안 개발을 위하여 노력한 여러 위원들께 감 사를 표하고 진료권고안의 부족한 부분은 향후 계속 개선할 것을 다짐하 면서 부인암 진료의 새로운 미래를 기대합니다. 2010년 7월 부인암 진료권고안 개발 소위원회 위원장 박 상 윤

11 부인암 진료권고안 개발 소위원회 명단 ver. 2.0 회 장: 황윤영(포천중문의대) 고 문: 강순범(서울대), 김경태(한양대) 위 원 장: 박상윤(국립암센터) 부위원장: 김병기(성균관의대) 전체간사: 이정원(성균관의대) 간 사 보: 임명철(국립암센터) 자궁경부암 자궁체부암 난소암 자문위원 김영탁(울산의대) 배덕수(성균관의대) 박종섭(가톨릭의대) 최호선(전남의대) 한세준(조선의대) 유희석(아주의대) 이윤순(경북의대) 차순도(계명의대) 오병찬(전북의대) 윤만수(부산의대) 남주현(울산의대) 이선경(경희의대) 조영래(경북의대) 김기태(인제의대) 김원규(고신의대) 팀 장 김승철(이화의대) 김재원(서울의대) 김병기(성균관의대) 간 사 주 웅(이화의대) 이택상(서울의대) 김태중(성균관의대) 위 원 진단세부팀 일차치료팀 추적관찰 및 재발치료팀 장기홍(아주의대) 김재훈(연세의대) 세부팀장: 세부팀장: 세부팀장: 김종혁(울산의대) 김영태(연세의대) 남계현(순천향의대) 김종혁(울산의대) 이기헌(관동의대) 세부간사: 세부간사: 세부간사: 차문석(동아의대) 김용범(서울의대) 정현훈(서울의대) 장석준(아주의대) 송은섭(인하의대) 위 원: 위 원: 위 원: 이낙우(고려의대) 이낙우(고려의대) 최석철(원자력병원) 권용일(한림의대) 성석주(차의대) 이철민(인제의대) 김찬주(가톨릭의대) 정대훈(인제의대) 서상수(국립암센터) 이광범(가천의대) 이근호(가톨릭의대) 김태진(관동의대) 권상훈(계명의대) 이선주(건국의대) 주희재(아주의대) 김용배(연세의대) 박동춘(가톨릭의대) 조남훈(연세의대) 김주영(국립암센터) 정경해(울산의대) 류기성(가톨릭의대) 최혁재(울산의대) 라선영(연세의대) 안형식(고려의대) 나성은(가톨릭의대) 최혁재(울산의대) 김현정(고려의대) 안형식(고려의대) 나성은(가톨릭의대) 김현정(고려의대) 안형식(고려의대) 김현정(고려의대) 김용만(울산의대) 조치흠(계명의대) 허수영(가톨릭의대) 김석모(전남의대) 이 찬(차의대) 고재환(인제의대) 강석범(국립암센터) 유상영(원자력병원) 김상운(연세의대) 고석봉(대구가톨릭) 송용상(서울의대)

12 부인암 진료권고안 총 론 부인암 진료 및 백신권고안 개발위원회 총괄간사 이 정 원 진료권고안 개발과정 제3기 부인암 진료권고안 개정 위원회는 위원장 김재원(서울의대), 총괄간사 이정원(성균관의대) 으로 결정되었고 자궁경부암 백신권고안 개발을 동시에 하도록 결정함. 부인암 진료권고안 version2 를 기반으로 하여 근거중심진료지침 개발방법을 통한 개정작업을 계획함. 부인암 3개팀(자궁경부 암, 난소암, 자궁체부암) 및 백신권고안 1팀을 구성하고 각 팀은 자문위원 6명과 실무위원 12명 (팀장, 간사포함)으로 구성하기로 함. 팀장은 자궁경부암 이종민(경희의대), 자궁체부암 이택상(서울 의대), 난소암 장석준(아주의대), 그리고 백신권고안 이재관(고려의대) 교수로 위촉하기로 결정함. 각 팀별로 핵심질문 (key question) 10개 내외로 선정하기로 함. 이번 권고안은 책자로 제작하지 않고 온라인 버전 (PDF 파일)으로만 제작하기로 함. 유관학회/연구회로는 대한방사선종양학과, 대 한병리학회, 대한항암요법연구회, 대한비뇨생식기영상의학회, 대한핵의학회, 대한산부인과학회, 대 한부인종양연구회를 선정하고 개발초기부터 적극적으로 참여할 수 있도록 노력하기로 함. 개정 후 마무리작업으로 ESMO논문 참조하여 각 암종별로 논문작성하여 출판하도록 노력하기로 함. 또한 기존 version보다 diagram을 늘려 실제 임상에 활용할 수 있도록 함. 그리고 본 개정작업 은 2015년 부인종양 추계학회대회에서 최종안을 발표할 수 있도록 진행하기로 함. 개시미팅 이후 개정위원단을 주축으로 각 팀 위원, 평가자문단, 유관학회 위원 선정작업을 수행 하여 결성된 부인암 진료 및 백신 권고안 개정 위원회 명단은 다음과 같음. 1

13 부인암 진료권고안 부인암 진료권고안(V3) / 백신권고안 개정 위원회 회 장: 배덕수(삼성서울병원) 부 회 장: 김영탁(서울아산병원) 진료권고안 개정위원장: 김재원(서울대학교병원) 총괄간사: 이정원(삼성서울병원) 권고안 개발지원: 김현정(고려의대) 사무총장: 김태중(삼성서울병원) 대한병리학회: 공경엽(서울아산병원), 전이경(제일병원) 대한항암요법연구회: 변재호(인천성모병원), 윤진아(부천순천향대학교병원) 대한비뇨생식기영상의학회: 나성은(서울성모병원), 정성일(건국대학교병원) 대한방사선종양학회: 박 원(삼성서울병원), 김용배(연세의대) 대한핵의학회: 권성영(전남대학교병원), 오주현(서울성모병원) 자궁경부암 자궁체부암 난소암 평가/자문단 김승철(이대 목동병원) 남계현(순천향의대) 김영태(연세의대) 허수영(가톨릭의대) 이윤순(경북의대) 유상영(원자력의학원) 김태진(관동의대) 최중섭(한양의대) 이낙우(고려의대) 이기헌(제일병원) 박노현(서울의대) 김종혁(서울아산병원) 박상윤(국립암센터) 조치흠(계명의대 동산의료원) 류기성(여의도성모병원) 김석모(화순전남대병원) 김재훈(강남세브란스병원) 김용만(서울아산병원) 팀 장 이종민(강동경희대학교병원) 이택상(서울특별시 보라매병원) 장석준(아주대학교병원) 간 사 임명철(국립암센터) 이신화(서울아산병원) 서동훈(분당서울대학교병원) 진단세부팀 정현훈(서울대학교병원) 이마리아(서울대학교병원) 이유영(삼성서울병원) 홍대기(경북대학교병원) 노재홍(분당서울대학교병원) 박동춘(성빈센트병원) 송태종(강북삼성병원) 이상훈(고대안암병원) 강우대(화순전남대학교병원) 이선주(건국대학교병원) 일차치료팀 송용중(양산부산대학교병원) 이광범(가천의대 길병원) 이정윤(서울대학교병원) 박정열(서울아산병원) 김윤환(이대 목동병원) 심승혁(건국대학교병원) 배재만(한양대학교병원) 성석주(강남차병원) 신소진(계명의대 동산의료원) 주 웅(이대목동병원) 이근호(서울성모병원) 노주원(동국대 일산병원) 주원덕(분당차병원) 윤주희(가톨릭의대 성빈센트병원) 정대훈(인제의대 부산백병원) 추적관찰 및 재발치료팀 김성훈(신촌세브란스병원) 남은지(신촌세브란스병원) 기경도(강동경희대학교병원) 이유경(관동의대 제일병원) 조한별(강남세브란스병원) 이철민(상계백병원) 백지흠(아주대병원) 김희승(서울대학교병원) 이성종(가톨릭의대 성빈센트병원) 지용일(인제의대 해운대백병원) 최철훈(삼성서울병원) 백신권고안 개정위원회 개정위원장: 이재관(고대구로병원) 간 사: 민경진(고대구로병원) 위 원: 권상훈(계명의대 동산의료원) 김성훈(신촌세브란스병원) 성석주(강남차병원) 송용중(양산부산대학교병원) 신진우(가천의대 길병원) 이근호(가톨릭의대 서울성모병원) 임명철(국립암센터) 주 웅(이대목동병원) 정현훈(서울대학교병원) 홍진화(고대구로병원) 2

14 총론 (전체회의, 서울성모병원) 사전 공지를 통하여 각 팀장 및 간사를 주축으로 핵심질문을 선정하였고 전체회의를 개최하여 이번 개정작업에 포함할 핵심질문 선정을 위한 논의를 시행함. 진료권고안 개발과정 소개에 대한 고려대학교 근거중심의학연구소 김현정교수의 발표가 있었음. 백신권고안팀 이재관, 자궁경부암 이종민, 자궁체부암 이택상, 난소암 장석준 교수가 핵심질문에 대한 발표를 하였음 각 팀 별 회의를 통하여 확정된 핵심질문 및 그에 대한 PICO를 발표함. 문헌검색에 Medline, Cochrane library 및 EMbase를 이용하기로 함. 문헌검색을 위한 검색식 작성에 대한 논의를 함. 이 과정은 각 팀 별로 2-3명이 고대 김현정교수와 직접 논의하여 작성하기로 함. 그 외 핵심질문으로 포함된 IMRT, adjuvant RT, individual RT에 대한 방사선종양학회 의견 청취를 요청하기로 함 년 대한부인종양학회 춘계학술대회 발표는 위원장이 개발과정 발표 5분, 각 팀장 10분씩 진행과정 및 핵심질문을 발표하기로 하였고 추계학회는 간사가 발표하기로 결정함 문헌 검색식 작업을 위해 고려대 문숙의학관 106호, 김현정교수 연구실 방문하여 작업 방식에 대한 방법을 교육받음. 실제 검색식 작성은 팀별로 개별 미팅으로 진행하기로 결정함 (자궁체부 암: 3월 29일, 난소암: 4월 5일, 자궁경부암: 4월 6일) 각 팀 별 핵심질문에 대한 문헌검색 결과 및 PRISMA 완성 보고를 함. 이후 김현정 교수가 선 정된 문헌에 대한 개별연구의 연구설계에 따른 연구의 질평가(ROB, risk of bias) 및 각 핵심질문 에 대한 근거평가(Grade방법론)에 대한 교육강의가 있었음 각 팀의 핵심질문에 포함된 개별연구의 질평가 결과 및 근거표(evidence table, ET) 작성 진행 현 황 보고를 함. 이후 핵심질문에대한 근거수준을 평가하기(GRADE 방법) 위한 팀 별 개별 미팅시 간을 정함 각 팀의 핵심질문별 완성된 ROB 및 ET 작성 보고를 함. 다음 회의 전까지 본문 작성하여 권고 안 초안을 각 팀별 회람 및 전체 권고안팀 회람하기로 함 (전체회의, 서울성모병원) 진료권고안 초안에 대한 내용을 개발위원회 전체 위원 및 유관학회 위원을 대상으로 회의를 진 행함. 진행순서는 다음과 같음.. 개발과정 경과 설명 총괄 간사 이정원. 백신권고안 간사 민경진. 자궁경부암 간사 임명철. 자궁체부암 간사 이신화 3

15 부인암 진료권고안. 난소암 팀장 장석준 다음 계획으로 각 팀장 및 간사는 이번 전체회의에서 나온 수정/보충사항 참고하여 본문 및 diagram을 다시 정리(draft 2) 하여 8월 3~10일까지 각 팀 위원들에게 회람 및 의견 수렴하여 13일 회의에서 수정/변경할 내용 발표 준비하기로 함 진료권고안 본문 순서 / 양식 결정함(첫 페이지에 핵심질문 요약 및 본문 수정부분 요약 추가). 백신권고안의 권고기준도 부인암 진료권고안과 같은 권고기준을 사용하기로 결정함(benefit 및 harm을 기술하기로 함). 공청회 대비를 위해 내부(전체 진료권고안팀) 의견을 사전 조사하기로 함 (9월 말까지). 공청회에서는 사전에 정한 권고수준(strength of recommendation)을 가지고 비공개 투 표(리모콘 사용)를 하기로 함. 각 핵심질문에서 50% 이상 찬성이면 통과, 만일 50% 이하면 추가 투표(권고여부 및 권고수준(1 or 2) 재결정) 하기로 함. 추가 투표 시 그 결과에 대한 수정은 이후 위원회 재논의하여 결정하기로 함. 10월 17일 공청회 프로그램 확정하여 부인종양학회 회원에게 공지할 브로셔 제작 및 우편물 발송도 하기로 함 (제9차 부인종양을 연구하는 젊은 의사들을 위한 워크샵) Session V 부인암 진료권고안 좌장 : 김승철 (이화의대) 김병기 (성균관의대) 15:10 15:40 자궁경부암 임명철(국립암센터) 15:40 16:10 난소암 서동훈(서울의대) 16:10 16:40 자궁내막암 이신화(울산의대) 16:40 16:50 Discussion 16:50 폐회사 각 팀 별 핵심질문 및 그 결과 문장 정리 및 통일화 시행함. 팀 별 수정사항은 자궁경부암(이종 민), 자궁체부암(이신화), 난소암(장석준) 별로 정리하여 추후 내용 확정하여 회람하기로 함. 10월 17일 공청회 대비 준비사항으로 발표자료를 통일화하고 발표순서는 체부암팀 양식을 따르기로 함. 대략적으로, 팀원소개 V2 KQ 소개 V3 KQ 소개 각 KQ 별로 PICO PRISMA ROB ET를 보여주되 설명은 안 하기로 함. 분석결과는 핵심질문에 맞게 수정요망. 타 학회에서 권고 안 발간 이후 다른 의견이 있을 것을 대비하여 사전에 개정된 권고안을 회람하기로 함. 핵심질문 결과에 대하여 유관학회 위원에게 회람하여 회신을 받도록 하고, 만일 결과에 이의가 있는 경우 회신을 하거나 원하는 경우 공청회에서 발표를 할 수 있도록 시간 할애하기로 결정함 (부인암 진료 및 백신권고안 합의 도출 회의) 일 시: 2015년 10월 17일 (토) 오전 9:30 ~ 오후 3:4 장 소: 삼성서울병원 암병원 지하2층 중강의장 사회 : 김태중 (대한부인종양학회 사무총장) 09:30 10:00 등 록 10:00 10:05 인사말 배덕수(대한부인종양학회 회장) 10:05 10:10 회의과정 소개 김재원(부인암 진료권고안 개발위원회 위원장) 4

16 총론 10:10 10:30 근거중심 진료권고안 개발과정 김현정(고려의대 예방의학) 10:30 10:50 부인암 / 백신 진료권고안 개발과정 이정원(부인암 진료권고안 개발위원회 총괄간사) 10:50 11:20 백신 권고안 민경진(부인암 백신권고안 개발위원회 간사) 11:20 11:50 Discussion 이재관(부인암 백신권고안 개발위원회 위원장) 11:50 12:20 자궁경부암 권고안 임명철(자궁경부암팀 간사) 12:20 12:50 Discussion 이종민(자궁경부암팀 팀장) 12:50 13:40 Lunch 13:40 14:10 자궁체부암 권고안 이신화(자궁체부암팀 간사) 14:10 14:40 Discussion 이택상(자궁체부암팀 팀장) 14:40 15:10 난소암 권고안 서동훈(난소암팀 간사) 15:10 15:40 Discussion 장석준(난소암팀 팀장) 합의 도출회의에서는 각 팀 간사가 개발된 진료권고안에 대한 각 핵심질문에 대한 분석 결과를 설명하고 이후 팀장이 부연 설명 후 투표를 시행하여 권고수준을 결정함. 투표방법은 전체 투표인 원 중 50% 이상이면 통과, 만일 50% 이하이면 추가 투표 (권고여부 및 권고수준(1 or 2) 재결정) 를 시행함. 추가투표를 시행한 결과는 추후 위원회에서 재논의하기로 함. 당시 합의 도출회의에서 전체 핵심질문 중 3건의 추가투표가 있었음 (부인암 진료 및 백신권고안 공표, 대한부인종양학회 2015년도 가을 심포지엄) 일시: 2015년 11월 12일 장소: 롯데호텔 Session Ⅲ. KSGO Guidelines (Korean) Chairperson: Seung-Cheol Kim (Korea) Jae-Weon Kim (Korea) 13:00 13:20 HPV vaccine Kyung-Jin Min (Korea University) 13:20 13:40 Cervical cancer Myong Cheol Lim (Natioanl Cancer Center) 13:40 14:00 Ovarian cancer Dong Hoon Suh (Seoul National University) 14:00 14:20 Uterine cancer Shin-Wha Lee (Asan Medical Center) 14:20 14:30 Discussion 진료지침의 범위와 목적설정 본 진료지침은 부인암 (자궁경부암, 난소암 및 자궁체부암) 및 자궁경부암 백신을 포함하며, 그 목적은 국내에서 행하여지는 부인암 및 자궁경부암 예방백신 분야의 진료의 표준화 및 그 수순의 향상에 있다. - 부인암 (자궁경부암, 난소암 및 자궁체부암)의 체계적인 진단 - 부인암 (자궁경부암, 난소암 및 자궁체부암)의 일차치료로서 수술, 항암화학요법, 방사선치료의 적응증 - 부인암 (자궁경부암, 난소암 및 자궁체부암)의 재발에 대한 표준요법 및 추적 관찰에 관한 지 침제공 - 자궁경부암 백신에 대한 적정 접종 연령, 교차예방 및 안전성에 대한 지침제공 5

17 부인암 진료권고안 핵심질문 선정과정 각 팀별로 이전 권고안의 분석 및 개선해야 할 내용 파악, 최근 발표된 중용한 임상연구 결과, 대표 적인 관련학회 진료지침을 분석한 후 팀별 위원들의 토론을 통하여 핵심질문(key question)을 선정함. 근거검색 1. 검색전략 해당 주제에 대한 위원장과 간사 및 위원회의 검증절차를 통해 검색어를 결정하였으며 이를 Cochrane Library CENTRAL, MEDLINE 및 EMbase을 통해 일차 자료를 검색하였으며, DARE, Cochrane Library를 통해 메타분석 및 체계적 문헌 고찰을 검색하였다. 추가적으로 부인종양학회 진료지침 version , 2015년 NCCN 가이드 라인, 일본 부인종양학회 가이드 라인, ESMO, 영 국(SIGN)을 참조하였다. 2. 근거의 선택기준 및 배제기준 포함기준: 연구설계의 종류: Systemic review, RCT, observational study 포함 연도: 최근 10년이내 언어: 모든 언어 기타 기준 근거평가방법 1. 문헌의 질평가 개별연구는 연구설계에 따라 무작위 임상실험의 경우 Cochrane 방법론을 적용하여 비뚫림의 위 험을 평가하였으며 무작위 임상실험을 제외한 비무작위연구는 뉴캐슬오타와 척도(Newcastle-Ottawa Scale), 진단연구는 QUADAS-2(the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews) 를 이용하였다. 2. 근거의 수준평가 근거의 수준평가는 이상의 개별연구에 대한 연구설계에 따른 근거평가를 바탕으로 근거의 수준을 평가하였다. 근거수준평가는 Grade Group에서 제시한 근거수준의 방법론에 적용하여 평가하였다. 근거수준은 대상질문에서의 개별연구의 연구설계를 기반으로 연구결과 간의 일관성 및 연구대 상 및 중재 적용의 직접성, 출판편견의 가능성, 연구결과의 정확성, 포함된 문헌의 질평가에 따른 비뚫림의 가능성을 평가하여 4개의 근거수준으로 구분함. Level A Level B Level C Level D Level E High-quality evidence Moderate-quality evidence Low-quality evidence Very low-quality evidence No evidence or difficult to analysis (단, 권위있는 전문가의 임상경험에 기초한 의견이나, 전문가로 구성된 위원회에서 발표된 연구결과나 보고 자료에서 얻은 근거) 6

18 총론 권고안 등급결정 및 합의안 도출과정 권고의 등급결정은 Grade Group에서 제시한 권고안 도출의 방법론을 적용하였다. 근거의 수준을 기반으로 해당 중재의 적용대상, 위해, 편익, 사회적 개인적 비용, 환자의 기호를 고려하여 권고의 등급을 결정하였으며 권고의 수준은 강력한 권고, 권고로 구분하였다. 권고 등급의 결정은 해당위 원회 협의를 통해 최종 확정하였다. 1A 1B 1C 1D 1E 2A 2B 2C 2D 2E Strong Rx / High-quality evidence Strong Rx / Mod-quality evidence Strong Rx / Low-quality evidence Strong Rx / Very low-quality evidence Strong Rx / No evidence or difficult to analysis Weak Rx / High-quality evidence Weak Rx / Mod-quality evidence Weak Rx / Low-quality evidence Weak Rx / Very low-quality evidence Weak Rx / No evidence or difficult to analysis 내외부 검토와 승인과정 권고안 가안을 작성 후 2회의 공청회를 부인종양학회 전체 회원 및 관련학회 대표자를 초청하 여 가진 후 회의 내용을 추가 보완하였음. 최종 권고안을 대한부인종양학회에서 유관학회인 대한 방사선종양학과, 대한병리학회, 대한항암요법연구회, 대한비뇨생식기영상의학회, 대한핵의학회, 대 한산부인과학회, 대한부인종양연구회에 이메일로 전달하여 내외부 검토를 시행하였고 검토 결과 특이 이견이나 변경요청사항은 없었음. 진료지침의 적용 및 보급확산 상기 진료권고안은 부인종양학회 전 위원을 포함하여 부인암 일차진료를 할 수 있는 모든 산부 인과 학회 회원들에게 배포예정. 또한 부인암 진료에 관여하는 관련학회위원에게도 배포할 것임. 보급전략 및 방법 - 인쇄자료 배포: 없음 - 온라인 자료 배포 (PDF 파일형태): 2016년 1월 말 대한부인종양학회, 참여 학회/연구회 및 대한 의학회 홈페이지에 게재, 배포 예정 - 학회발표; 개정된 부인암 진료 및 백신권고안 논문은 대한부인종양학회 공식 학술지인 Journal of Gynecologic Oncology에 투고, 출판한다. 7

19 자궁경부암 진료권고안 Practice Guideline For Uterine Cervical Cancer 제작 및 발행: 부인종양학회 Korean Society of Gynecologic Oncology 후 원:

20 목 차 자궁경부암 진료권고안 V3.0의 개정사항 요약 1 I. 서론 4 II. 자궁경부암의 진단 7 III. 자궁경부암의 치료 8 IV. 재발 자궁경부암의 치료 10 V. 자궁경부암 진료권고안 요약 12 VI. 참고문헌 14 [부록1] V3.0 핵심질문 및 PICO 17 [부록2] V3.0 핵심질문 근거표 및 근거수준 20

21 자궁경부암 진료권고안 자궁경부암 진료권고안 V3.0의 개정사항 요약 자궁경부암 진료권고안 V3.0의 핵심질문 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 림프절 전이 예측에 도 질문 움이 되는가? PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 민감도가 높다는 근 KQ 1 거는 부족하지만, CT나 MRI로 발견되지 않거나 결과가 불확실한 경우에 골반 및 대동맥 권고사항 림프절 전이 예측에 도움이 될 수 있으므로, 임상적 소견에 따라 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 시행한다. 권고수준 Level 1C 자궁경부암 IB-IIA에서 복강경 또는 로봇 광범위 자궁절제술은 개복 광범위 자궁절제술 질문 과 유사한 생존기간을 보이는가? 자궁경부암 IB-IIA에서 복강경 또는 로봇 광범위 자궁절제술은 개복 광범위 자궁절제술 KQ 2 권고사항 과 비슷한 무병생존기간 및 생존기간을 보였으므로, 환자와 각 수술 방법의 장단점에 대 해 상의 후 시행할 수 있다. 권고수준 Level 1D 조기자궁경부암에서 신경보존 광범위 자궁절제술은 제3형 자궁절제술과 유사한 생존율을 질문 보이는가? KQ 3 조기 자궁경부암에서 신경보존 광범위 자궁절제술은 제3형 자궁절제술과 유사한 생존율 권고사항 을 보이고 수술 후 배뇨기능장애를 감소시키므로 선택적으로 시행할 수 있다. 권고수준 Level 2C 종양 크기 2cm 이하의 자궁경부암 환자에서 제1형 자궁절제술은 광범위 자궁절제술과 질문 유사한 생존율을 보이는가? 종양 크기 2cm 이하의 자궁경부암 환자에서 제1형 자궁절제술은 광범위 자궁절제술에 KQ 4 권고사항 비하여 생존율의 뚜렷한 감소 없이 수술로 인한 합병증을 줄일 수 있어서 임상적 판단 KQ 5 KQ 6 KQ 7 하에 시행할 수 있다. 권고수준 Level 2D 질문 자궁경부암 일차 치료로 세기조절방사선치료(IMRT)는 표준방사선치료에 비해 합병증이 적은가? 권고사항 자궁경부암 일차 치료로 세기조절방사선치료(IMRT)는 표준방사선치료에 비해 유사한 재 발율 및 생존율을 보이면서 합병증이 적으므로, 일차치료로 시행할 수 있다. 권고수준 Level 2C 질문 자궁경부암 병기 IB2와 IIA2에서 광범위 자궁절제술이 동시항암화학방사선치료와 유사한 생존율을 보이는가? 자궁경부암 병기 IB2와 IIA2에서 광범위 자궁절제술이 동시항암화학방사선치료와 유사한 권고사항 생존율을 보이므로, 환자의 임상 상태에 따라 광범위 자궁절제술과 동시항암화학방사선 치료를 적절히 선택할 수 있다. 권고수준 Level 2C 질문 임신을 원하는 림프혈관강 침윤이 있는 자궁경부암 병기 IA1 환자에서 단순자궁경부절제 술 혹은 원추절제술이 광범위자궁경부절제술에 비해 유사한 생존율을 보이는가? 임신을 원하는 림프혈관강 침윤이 있는 자궁경부암 병기 IA1 환자에서 단순자궁경부절제 권고사항 술 혹은 원추절제술이 광범위자궁경부절제술에 비해 유사한 생존율을 보이므로 시행할 수 있다. 권고수준 Level 2D 1

22 부인암 진료권고안 v.3.0 KQ 8 KQ9 KQ 10 질문 권고사항 권고수준 질문 권고사항 권고수준 질문 권고사항 권고수준 국소진행성 자궁경부암 환자에서 동시항암화학방사선치료 후 추가 항암화학요법은 생존 율을 향상시키는가? 국소진행성 자궁경부암 환자에서 동시항암화학방사선요법으로 치료 후 추가 항암화학요 법은 생존율을 향상 시킬 수 있으나 그 근거가 아직은 제한적이어서 임상 상황을 고려하 여 선택적으로 시행할 수 있다. Level 2C 자궁경부암 치료 후 추적검사로 PET/CT는 CT 또는 MRI에 비하여 재발 진단 정확도를 높이는가? 자궁경부암 치료 후 재발 추적검사로 PET/CT는 재발이 의심되는 경우 또는 재발의 범위 를 확정하는데 도움이 된다고 판단되는 경우 등 임상적 필요에 따라 PET/CT검사를 시행 할 수 있다. Level 1C 재발성 또는 진행성 자궁경부암 환자에서 기존 항암화학요법에 bevacizumab을 추가하는 것이 생존율을 향상 시키는가? 재발성 또는 진행성 자궁경부암에서 항암화학 요법에 bevacizumab을 추가하는 것은 생존 률을 향상시키므로, 일차 치료로 사용한다. Level 1B 2

23 자궁경부암 진료권고안 자궁경부암 진료권고안 V3.0 본문의 추가 사항 진단검사: PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 민감도가 높다는 근거는 부족하지만, CT나 MRI로 발견되지 않거나 결과가 불확실한 경우에 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 도움이 될 수 있으므로, 임상적 소견에 따라 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 시행한다. (권고수준 1C) (근거표 1) 치료 및 관찰: 조기 자궁경부암 치료: 임신을 원하는 LVSI양성인 IA1 자궁경부암환자에서 단순자궁경부절제술(simple tachelectomy) 또는 원추절제술(conization)은 광범위자궁경부절제술(radical trachelectomy)에 비해 생존율을 낮추지 않는다. 하지만, 2개의 비교군이 있는 연구와 2개의 비교군이 없는 연구의 총 대상 자수는 61명으로 적은 수의 환자를 대상으로 비교적 짧은 기간의 추적관찰 기간의 결과이 기 때문에 향후 이에 대한 임상결과가 보충되어야 할 것으로 사료된다. (권고수준 2D) (근 거표 7) 자궁경부암 IB-IIA에서 복강경 또는 로봇 광범위 자궁절제술은 개복 광범위 자궁절제술과 비슷한 무병생존기간 및 생존기간을 보였으므로, 환자와 각 수술 방법의 장단점에 대해 상 의 후 시행할 수 있다. (권고수준 1D) (근거표 2) 조기 자궁경부암에서 신경보존 광범위 자궁절제술은 제3형 자궁절제술과 유사한 생존율을 보이고 수술 후 배뇨기능장애를 감소시키므로 선택적으로 신경보존 광범위 자궁절제술을 시행할 수 있다. (권고수준 2C) (근거표 3) 종양 크기 2cm 이하의 자궁경부암 환자에서 제1형 자궁절제술은 광범위 자궁절제술에 비 하여 생존율의 뚜렷한 감소 없이 수술로 인한 합병증을 줄일 수 있어서 임상적 판단 하에 시행할 수 있다. (권고수준 2D) (근거표 4) 자궁경부암 병기 IB2와 IIA2에서 광범위 자궁절제술이 동시항암화학방사선치료와 유사한 생존율을 보이므로, 환자의 임상 상태에 따라 광범위 자궁절제술과 동시항암화학방사선치 료를 적절히 선택할 수 있다. (권고수준 2C) (근거표 6). 진행된 자궁경부암 치료: 자궁경부암 일차 치료로 세기조절방사선치료(IMRT)는 표준방사선치료에 비해 유사한 재발 율 및 생존율을 보이면서 합병증이 적으므로, 일차치료로 시행할 수 있다. (권고수준 2C) (근거표 5) 국소진행성 자궁경부암 환자에서 동시항암화학방사선요법으로 치료 후 추가 항암화학요법 은 생존율을 향상 시킬 수 있으나 그 근거가 아직은 제한적이어서 임상 상황을 고려하여 선택적으로 시행할 수 있다. (권고수준 2C) (근거표 8) 추적 관찰: 자궁경부암 치료 후 재발 추적검사로 PET/CT는 재발이 의심되는 경우 또는 재발의 범위를 확정하는데 도움이 된다고 판단되는 경우 등 임상적 필요에 따라 PET/CT검사를 시행할 수 있다. (권고수준 1C) (근거표 9) 재발 치료: 재발성 또는 진행성 자궁경부암에서 항암화학 요법에 bevacizumab을 추가하는 것은 생존률 을 향상시키므로, 일차 치료로 사용한다. (권고수준 1B) (근거표 10) 3

24 부인암 진료권고안 자궁경부암 진료권고안 I. 서 론 자궁경부암은 2012년 전 세계적으로 여성암 중 제 4위의 발생률과 제 4위의 사망률을 보인다. 2012년 전세계적으로 연간 528,000건이 발생하였고, 266,000 여명이 사망하였다. 1 최근 선진국가들 의 자궁경부암 발생률과 사망률은 상당히 감소하였는데 이는 효과적인 선별검사의 결과로 생각된 다. 그러나 개발도상국에서는 여전히 높은 발생 빈도를 보여 전체 자궁경부암의 85%가 발생하고 있다 년 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2012년 우리나라에서 연 224,177건의 암이 발 생하였는데 그 중 상피내암을 제외한 자궁경부암은 연 3,584건으로 전체 암 발생의 1.7%로 여성의 암 중에서 7위를 차지하였다. 자궁경부암의 발생률은 점차 감소하는 추세이나 20대의 젊은 여성과 70세 이상의 고령 여성에 서의 자궁 경부암의 발생률은1993년에서 2002년을 통하여 증가하고 있다. 자궁경부암이 감소하는 것 만큼, 모든 연령대 (20-80세)에서 상피내암(carcinoma in situ)의 발생은 늘어나고 있으며, 이는 자궁경부암이 절대적으로 감소한다기 보다는 조기진단으로 전암 단계에서 조기에 진단 및 치료 되고 있기 때문이다. 3 자궁경부암의 발생에 가장 중요한 인자는 지속적인 고위험 인유두종바이러스 (Human Papilloma Virus; HPV) 감염이며 만성 인유두종바이러스 감염율은 자궁경부암 빈도가 높은 국가에서 약 10-20%, 낮은 국가에서 약 5-10% 정도이다. 4 우리나라의 감염율은, 연구자에 따라 다르지만 약 10~15%로 보고되고 있다. 5-8 자궁경부암의 원인인 HPV에 대한 검사는 최근 선별 검사의 한 가지로서 이용되고 있으며, 이와 관련하여 2가 및 4가 HPV 예방백신이 임상에 사용 되고 있다. 자궁경부암은 수술 또는 동시항암화학방사선요법과 같은 효과적인 치료로 I-II기의 조기 병기에 서 80-90% 정도, Ⅲ기의 경우 60%에서 완치율을 보이나 진행된 병기나 재발 시에는 아직도 예후 가 불량하다. 본 권고안은 부인암진료권고안 V2.1, 2010 을 근간으로 최근의 변화된 내용을 추가하는 방식으 로 작성되었으며, 진료 현장에서 궁금해 하는 key questions 을 종양내과, 병리전문, 방사선종양학 과, 영상의학과, 핵의학과, 등 여러 분야의 전문가들과 회의를 거쳐 도출하였으며, 부록 형식으로 근거표와 근거/권고 수준을 함께 표기하여 수록하였다. 본 자궁경부암 진료권고안에서는 대한병리학회 내 부인병리연구회 (Gynecological Pathology 4

25 자궁경부암 진료권고안 Study Group of the Korean Society of Pathologists: GPSGKSP)가 추천한 병리조직학적 분류 (Table 1, Modified WHO classification)를 이용하였다. 자궁경부암의 병기는 TNM 분류 방식과 FIGO 분류 방식이 있는데, 본 권고안에서는 2009년 초에 개정된 FIGO병기를 사용하였다(Table 2). Table 1. Modified WHO classification of tumors of the uterine cervix by the Gynecological Pathology Study Group of Korean Society of Pathologists A. Epithelial tumors ㆍSquamous cell tumors and precursors Squamous intraepithelial lesions Low-grade squamous intraepithelial lesion High-grade squamous intraepithelial lesion Squamous cell carcinoma, NOS Keratinizing Non-keratinizing Papillary Basaloid Warty Verrucous Squamotransitional Lymphoepithelioma-like ㆍGlandular tumors and precursor Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma Endocervical adenocarcinoma, usual type Mucinous carcinoma, NOS Gastric type Intestinal type Signet-ring cell type Villoglandular carcinoma Endometrioid carcinoma Clear cell carcinoma Serous carcinoma Mesonephric carcinoma Adenonocarcinoma mixed with neuroendocrine carcinoma ㆍOther epithelial tumors Adenosquamous carcinoma Glassy cell carcinoma Adenoid basal carcinoma Adenoid cystic carcinoma Undifferentiated carcinoma 5

26 부인암 진료권고안 v.3.0 ㆍNeuroendocrine tumors Carcinoid tumor Atypical carcinoid tumor Small cell neuroendocrine carcinoma Large cell neuroendocrine carcinoma B. Mesenchymal tumors Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Alveolar soft-part sarcoma Angiosarcoma Malignant peripheral nerve sheath tumor Liposarcoma Undifferentiated endocervical sarcoma Ewing sarcoma C. Mixed epithelial and mesenchymal tumors Adenosarcoma Carcinosarcoma D. Melanocytic tumors Malignant melanoma E. Lymphoid and myeloid tumors F. Secondary tumors Table 2. FIGO clinical staging for uterine cervix FIGO Clinical findings Stage I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the corpus would be disregarded) IA Invasive carcinoma which can be diagnosed only by microscopy, with deepest invasion 5 mm and largest extension 7 mm IA1 Measured stromal invasion 3 mm in depth and extension of 7 mm IA2 Measured stromal invasion >3 mm and not >5 mm with an extension of not >7 mm IB Clinically visible lesions limited to the cervix uteri or pre-clinical cancers greater than stage IA* IB1 Clinically visible lesion 4 cm in greatest dimension IB2 Clinically visible lesion >4 cm in greatest dimension Stage II Cervical carcinoma invades beyond the uterus, but not to the pelvic wall or to the lower third of the vagina IIA Without parametrial invasion IIA1 Clinically visible lesion 4 cm in greatest dimension IIA2 Clinically visible lesion >4 cm in greatest dimension IIB With obvious parametrial invasion Stage III The tumor extends to the pelvic wall and/or involves lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or non-functioning kidney** IIIA Tumor involves lower third of the vagina, with no extension to the pelvic wall IIIB Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or non-functioning kidney 6

27 자궁경부암 진료권고안 Stage IV IVA IVB The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to stage IV Spread of the growth to adjacent organs Spread to distant organs *All macroscopically visible lesions even with superficial invasion are allotted to stage IB carcinomas. Invasion is limited to a measured stromal invasion with a maximal depth of 5.00 mm and a horizontal extension of not >7.00 mm. Depth of invasion should not be >5.00mm taken from the base of the epithelium of the original tissue superficial or glandular. The depth of invasion should always be reported in mm, even in those cases with early (minimal) stromal invasion (~1 mm). The involvement of vascular/lymphatic spaces should not change the stage allotment. **On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. All cases with hydronephrosis or non-functioning kidney are included, unless they are known to be due to another cause. II. 자궁경부암의 진단 자궁경부암은 초기 단계에는 대개 증상이 없으나, 질 분비물의 증가와 성교 후 출혈, 간헐적인 점상 출혈 등이 동반될 수 있다. 자궁경부암은 세포검사와 질확대경 검사를 선별검사로 이용할 수 있으며, 조직검사로서 정확한 진단을 할 수 있다. 자궁경부 원추절제술은 자궁경부 착공생검 (punch biopsy) 으로 침윤 깊이를 알기 힘들거나 미세침윤 여부를 알고자 할 때 권장된다. FIGO병 기 IA는 비육안적 잠재성 암으로서 IA1은 기질침윤 3.0 mm 이하, IA2는 기질침윤이 3.0 mm 초과, 5.0 mm 미만으로 정의하고 있다. IA1과 IA2 모두 암 침윤의 수평적 확산이 7.0 mm 이하이어야 하며 이러한 진단은 반드시 자궁경부 원추절제생검에 의해 이루어져야 한다. 자궁경부암의 병리조 직학적 진단 후에 기본 검사로서 혈액 검사 (일반혈액검사, 간과 신기능검사를 포함한 일반생화학 검사), 요검사, 흉부X-선, 심전도 검사 등을 시행한다. 현재 FIGO에서 제시하는 자궁경부암의 병기결정 방법으로 질확대경 검사 및 착공생검, 자궁경 부 원추절제생검, 방광경 및 직장경 검사 외에 영상진단을 시행할 수 있다. CT, MRI, PET, PET/CT (권고수준 1C, 근거표 1) 9,10 등의 영상진단이나 수술적 병기결정술은 FIGO에서 제시하는 병기결정 방법에 포함되지 않았지만, 치료의 방침을 결정하기 위하여 선택적으로 시행할 수 있 다. 11 방광경검사, 직장경검사는 병기 IB2 또는 그 이상의 병기와, 방광이나 직장쪽으로의 침윤암 이 의심되는 경우에 시행한다. 종양표지자인 SCC 항원은 편평상피세포암에서의 유용한 혈청 표지자이다. 치료 전 SCC 항원 수치는 종양의 병기, 크기, 자궁경부 침윤의 깊이, 림프혈관강 (lymph-vascular space) 침윤 여부, 림 프절 전이 여부, 임상적 결과 등과 관련이 있어 치료 전과 추적관찰 중에 SCC 등 종양표지자 주1) 측정을 시행할 수 있다. 12 1) 종양표지자: CEA, CA-125 포함 7

28 부인암 진료권고안 v.3.0 III. 자궁경부암의 치료 1. 일차치료 조기 자궁경부암의 경우, 일차 치료는 임상적 병기결정 후 수술 또는 방사선치료를 시행하는 것 이다. 병기 IA1 환자의 경우 원추절제술 (conization) 또는 단순 자궁절제술(simple hysterectomy)을 시행할 수 있다. (권고수준 1B, 근거표 7) 13 원추절제수술 결과 절제면에 잔류 병변이 없고 림프혈 관강 침윤 (lymphovasular space invasion)이 없을 경우 추적관찰하고, 림프혈관강 침윤이 있거나 절 제면 잔류 병변이 있을 경우, 재 원추절제술, 자궁절제술, 또는 제2형 광범위 자궁절제술과 함께 골반림프절 절제술을 시행할 수 있다. (권고수준 2D, 근거표 7) 임신을 원하는 림프혈관강 침 윤 양성인 IA1 자궁경부암 환자에서 단순자궁경부절제술 (simple tachelectomy) 또는 원추절제술, 광범위 자궁경부절제술 (radical trachelectomy)을 시행할 수 있다. (권고수준 2D, 근거표 7) 병기 IA2 환자에서는 광범위 자궁절제술 주2) 과 골반 림프절절제술을 시행한다. 그러나, 임상적 판 단에 따라서 골반 방사선조사를 시행할 수도 있다. 임신을 원하는 IA2-IB1 환자에서는 광범위 자 궁경부절제술과 골반 림프절절제술을 고려할 수 있다. 17,18 조기 자궁경부암 환자에서 광범위 자궁 절제술은 개복외에도 로봇이나 복강경으로 시행할 수 있으며 (권고수준 1D, 근거표 2), 신경보존 광범위 자궁절제술(nerve-sparing radical hysterectomy)을 시행할 수 있다. (권고수준 2C, 근거표 3) 또한, 2cm 이하의 자궁경부암에서 자궁방 침범 및 림프절 전이가 없는 경우에 제1형 자궁절제술 과 같은 비광범위 자궁절제술을 시행할 수 있다. (권고수준 2D, 근거표 4) 병기 IB1 또는 IIA1의 환자들은 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행하며, 필요에 따 라서 대동맥주위 림프절 생검을 시행한다. 환자가 임신을 원하는 경우, 선택적으로 광범위 자궁절 제술 대신 광범위 자궁경부절제술을 시행할 수 있다. 수술 후 중등도 위험인자 주3) (종양 크기가 큰 경우, 깊은 경부실질 침윤, 림프혈관강 침윤)가 2개 이상인 경우 골반 방사선조사를 시행하는데, 골반방사선 조사보다 동시항암화학방사선요법 (concurrent chemoradiation)이 더 좋은 치료방법인지 에 대해서는 GOG-0263 임상시험 결과를 기다려 보아야 할 것이다 ( 수술 후 고위험 인자 (절제면 양성, 림프절 전이, 자궁방 침윤)가 있을 경우 동시항암화학방사선요법을 시행하고, 19 절제면 양성 소견이 있을 경우 근접조사를 시행한다. 20 조기 자궁경부암에서 치료적 개념의 림프 절 절제술을 포함하는 광범위 자궁절제술을 하는 경우 수술 후 재발의 고위험 인자가 있는 경우 에도 보조적 방사선 치료를 생략하고 항암치료 단독 혹은 경과 관찰을 할 수 있다. 병기 IB2-IIA2 환자의 경우, cisplatin을 기반으로 하는 동시항암화학방사선요법을 시행할 수 있 다. 21,22 이 경우, 동시항암화학방사선요법 후 보조적 자궁절제술 혹은 광범위 자궁절제술을 임상적 판단에 의해 선택적으로 시행할 수 있다. 자궁경부암 병기 IB2와 IIA2에서 광범위 자궁절제술 후 선택적인 추가치료는 동시항암화학방사선치료와 유사한 생존율을 보이므로, 환자의 임상 상태에 따라 광범위 자궁절제술과 동시항암화학방사선치료를 적절히 선택할 수 있다. (권고수준 2C, 근거 표 6) 또한 선행항암화학요법 후 광범위 자궁절제술을 시행할 수 있는데, 이는 일부 임상연구에서 병기 IB2-IIA2 환자의 경우 선행항암화학요법 후 광범위 자궁절제술을 시행하여 방사선치료 혹은 수술 단독군에 비하여 유사하거나 높은 5년 생존율이 보고되었기 때문이다. 21,23,24 그러나, 이에 대 해서는 EORTC의 3상 무작위 임상 시험 결과를 비롯한 향후 임상 시험 결과를 참고해야 할 것이 다 ( 2) 3) 제2형 자궁절제술 포함 종양 크기, 침윤 깊이의 기준은 기관별 지침을 따름 8

29 자궁경부암 진료권고안 병기 IIB 이상, IVA 이하의 자궁경부암의 치료방침 결정을 위해서는 대동맥 림프절 침윤 여부의 평가가 중요하다. 복막외 또는 복강경하 림프절절제술 등의 수술적 병기 결정을 이용한 평가가 가 장 정확하므로 추천되어지나, 각 임상기관의 특수성을 고려하여 CT/MRI/PET을 이용한 영상 검사 를 통하여 평가할 수도 있다. (권고수준 1C, 근거표 9) 25 대동맥 림프절이 음성일 경우, 골반 방사 선치료 및 동시항암화학요법을 시행하고,22 양성일 경우 골반 및 대동맥 주위 방사선치료 및 동시 항암화학요법을 시행하여야 한다. 병기 IVB 환자의 경우에는 전신요법(systemic therapy) 및 환자에 따라 적절한 방사선치료를 시행한다. (권고수준 1B, 근거표 10) 본 진료권고안에서 추천하는 방사선치료 방법은 다음과 같다. 외부방사선치료와 근접치료 시 3차원적 설계를 이용함으로써 적절하게 종양을 포함하고 정상 조직의 피폭을 줄일 수 있다. 세기조절방사선치료 (IMRT)는 종양조직에는 많은 방사선양을 주면 서도 정상조직을 보호할 수 있는 방법으로, 표준 방사선치료에 비해 유사한 재발율 및 생존율을 보이면서 방광 및 장 관련 합병증을 줄이므로, 일차치료로 시행할 수 있다. (권고수준 2 C, 근거표 5) 질 하방 1/3에 있는 병변이 있는 경우에는 서혜부 림프절을 치료할 필요가 있다. 강내치료 (intracavitary)는 침윤성 자궁경부암에서 필수적인 치료방법이며, 조직내 (interstitial) 근접치료는 자 궁주위조직의 종양침윤이 심한 침윤성 자궁경부암의 치료에 중요한 치료 방법으로, 특히 IIIB 이 상의 진행성 병기에서 중요하다. 방광, 직장 및 결장과 같은 정상 주변 조직으로의 방사선 용량을 최소화하여야 한다. 조사영역 축소 후 추가조사 (coned-down shaped boost field)는 골반림프절 침윤과 자궁주위조직의 침윤이 있 을 때 시행될 수 있다. 개별화된 중앙차단기술 (individualized central blocking techniques)을 사용하 여 강내 근접치료로부터 고용량 부위에 포함되었던 소장, 직장 및 방광을 보호할 수 있다. 전체적 인 방사선치료 과정은 8주 이내에 마치는 것이 권장되며 방사선치료 시작 후 방사선치료를 지연 하거나 또는 나누어서 치료하는 것은 피해야 한다. 골반 외 전이가 확인되지 않은 국소 진행성 자궁경부암 환자에 대한 5개의 무작위 3상 임상연 구에서 cisplatin을 기반으로 한 동시항암화학방사선요법군이 유의한 생존율의 향상을 보였다.26 따 라서, 국소 진행성 자궁경부암 환자에게 일차치료로 cisplatin을 기반으로 한 동시항암화학방사선요 법을 시행한다. 동시항암화학방사선요법에 있어서 현재 받아들여지고 있는 용법은 cisplatin 단독으 로 매주 투여하거나 cisplatin과 5-FU를 병용하여 매 3-4주마다 투여하는 것이다. 최근 paclitaxel의 유효성에 대한 연구결과들이 발표되고 있으므로 paclitaxel 기반의 동시화학방사선요법도 고려할 수 있다 동시항암화학방사선요법에서 적절한 방사선치료의 범위에 대해서도 더 많은 연구가 필요하다. 대동맥주위림프절에 전이가 확인되었거나 의심되는 환자에서 골반방사선치료에 더해 담 당 의료진의 판단에 따라 대동맥주위 방사선치료를 시행할 수 있다. 국소진행성 자궁경부암 환자 에서 동시항암화학방사선요법으로 일차 치료받은 후 추가항암화학요법은 생존률을 향상 시킬 수 있으나, 그 근거는 제한적이기 때문에 임상 상황을 고려하여 선택적으로 시행할 수 있다 (권고수 준 2C, 근거표 6). 단순 자궁절제술 후 침윤성 자궁경부암이 발견되는 경우가 있다. 현재 이런 환자들에 대한 적절 한 치료 권고안에 대한 자료는 부족한 실정이다. 병력 청취, 신체검사, 기본검사 외에 CT, MRI, PET 등의 검사를 선택적으로 시행한다. 병기 IB2 이상에서는 방광경, 직장경 등을 선택적으로 시 행한다. 병리소견상 병기 IA1 환자에서는 추적 검사만을 시행하며, 림프혈관강 침윤이 있는 병기 IA1환자와 IA2 이상의 환자에 대한 적절한 치료 계획은 수술 절제면의 상태와 영상진단에 근거해 야 한다. 만약 절제면이 양성이고 영상검사상 림프절 전이가 없다면, 개별화된 근접조사를 포함한 9

30 부인암 진료권고안 v.3.0 동시항암화학방사선요법이 권고된다. 병기 IA2 이상에서 절제면 및 영상 검사상 전이 음성이면 1 골반 및 근접 방사선조사를 단독 또는 cisplatin을 기반으로 한 항암화학요법과 병합하거나 2 자 궁방 절제술 (parametrectomy) 및 림프절절제술을 시행할 수 있다. 만약 절제면 양성, 잔류 병변, 혹은 영상검사상 림프절 전이가 있을 경우 근접조사를 포함한 동시항암화학방사선요법이 권고된 다. 자궁방 절제술과 림프절 절제술 이후에 자궁방 절제면이나 림프절 양성인 경우에는 추가 동시 항암화학방사선요법이 권고된다. 2. 추적 관찰 환자의 추적관찰은 처음 2년간은 3-4개월 간격, 다음 3년 동안은 매 6개월마다, 그 이후에는 매 년 시행하는 것이 원칙이며, 임상적인 상태 및 환경에 따라서 조절하여야 한다. 매 방문 시 마다 병력 청취와 골반 진찰을 포함한 신체검사를 시행해야 한다. 자궁경부세포검사는 1년에 1회 시행 하는 것을 권장하나 매번 방문 시 시행할 수 있다. 자궁경부세포검사, 실험실 검사, 골반/복부/흉부 CT, MRI, PET 등 영상진단 및 종양 표지자 검사는 임상적 판단에 따라 선택적으로 시행할 수 있 다. 31 PET/CT는 고식적인 영상검사로 재발이 발견되지 않거나 재발 여부가 불명확 경우, 또는 재 발의 범위를 확정하는데 도움이 된다. (권고수준 1C, 근거표 9) 추적관찰 중에 질 확장기 (dilator) 의 사용은 방사선치료 후 질 협착으로 인한 추적검사의 정확도 감소 및 성기능 장애를 예방하기 위해서 권장된다. IV. 재발 자궁경부암의 치료 자궁경부암의 재발은 일반적으로 영상진단으로 확인할 수 있지만 선택적인 경우 침습적 방법을 이용하여 확진한다. 1. 골반내 재발, 국소재발 이전에 방사선치료를 시행하지 않은 경우 동시항암화학방사선요법을 고려하여야 하며 근접조사 는 선택적으로 시행한다. 32 반면 이전에 방사선치료를 받았던 경우에는 골반 장기 적출술 (pelvic exenteration)을 선택적으로 시행할 수 있다.33 경우에 따라 방사선 재치료를 고려할 수도 있다 골반외 재발 골반외 (extrapelvic) 재발, 대동맥 주위 림프절 재발, 다발성 재발, 혹은 수술적 절제가 불가능한 재발이 있는 환자는 항암화학요법이나 지지 요법을 시행하되, 고립성 (isolated) 재발은 선택적으로 항암화학요법, 수술적 절제, 방사선치료, 또는 동시 항암화학방사선요법을 고려할 수 있다. 37,38 구제항암화학요법은 방사선치료나 골반 장기 적출술의 적응증이 되지 않는 재발 환자에게 권장된 다. 재발 및 전이된 자궁경부암 환자의 일차 항암치료로 Cisplatin-doublet이 권장되고, 이를 사용할 수 없는 경우에는 cisplatin 단독요법을 시행할 수 있다. Cisplatin과 병용투여제로는 paclitaxel을 권 장하며, 이외 병용투여로 효과가 제시되고 있는 제제는 현재 topotecan, gemcitabine 등이 있다. 본 진료권고안에서 추천하는 항암화학요법의 약제들은 Table 3과 같다. 재발 및 전이된 자궁경부암에 대한 2차 치료 약제로는 Bevacizumab, 30 Ifosfamide, 33 Topotecan, 37 Irinotecan, Mitomycin, 39 Gemcitabine, 41 5-FU(adenocarcinoma) 42, 43 과 같은 약제들을 고려할 수 있다. 항암치료 시 bevacizumab 을 병행하면 사망률이 29% 감소한다. (권고수준 1B, 근거표 10) 난치성 자궁경부암 환자는 개인의 10

31 자궁경부암 진료권고안 상황에 따른 완화요법, 통증 요법 및 정신적 지지요법 등을 포함한 포괄적 접근이 필요하다. Table 3. 재발성 혹은 전이성 자궁경부암에 사용되는 전신요법 (First line therapy) ㆍCisplatin + paclitaxel + bevacizumab ㆍCisplatin + paclitaxel ㆍCisplatin + topotecan + bevacizumab ㆍCisplatn + topotecan ㆍCisplatin 42,43 (preferred as a single agent) ㆍCisplatin + vinorelbine 39,44,45 ㆍCisplatin + gemcitabine 5,46,47 ㆍCisplatin + ifosfamide 5,48-50 ㆍCaboplatin + paclitaxel ㆍCarboplatin ㆍPaclitaxel

32 부인암 진료권고안 v.3.0 V. 자궁경부암 진료권고안 요약 12

33 13 자궁경부암 진료권고안

34 부인암 진료권고안 v.3.0 VI. 참고문헌 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2013; 63(1): Shin HR, Jung KW, Won YJ, et al. National cancer incidence for the year 2002 in Korea. Cancer Res Treat. 2007; 39(4): Forman D, de Martel C, Lacey CJ, et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012; 30 Suppl 5: F Shin HR, Lee DH, Herrero R, et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003; 103(3): Kim YT. Current status of cervical cancer and HPV infection in Korea. J Gynecol Oncol. 2009; 20(1): Oh JK, Franceschi S, Kim BK, et al. Prevalence of human papillomavirus and Chlamydia trachomatis infection among women attending cervical cancer screening in the Republic of Korea. Eur J Cancer Prev. 2009; 18(1): Kim K, Kim JJ, Kim SM, No JH, Kim YB. Prevalence and determinants of high-risk human papillomavirus infection in women with high socioeconomic status in Seoul, Republic of Korea. Asian Pac J Cancer Prev. 2012; 13(1): Chung HH, Kang KW, Cho JY, et al. Role of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in preoperative lymph node detection of uterine cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(2): 156 e Lv K, Guo HM, Lu YJ, Wu ZX, Zhang K, Han JK. Role of 18F-FDG PET/CT in detecting pelvic lymph-node metastases in patients with early-stage uterine cervical cancer: comparison with MRI findings. Nucl Med Commun. 2014; 35(12): American College of O, Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 78(1): Duk JM, Groenier KH, de Bruijn HW, et al. Pretreatment serum squamous cell carcinoma antigen: a newly identified prognostic factor in early-stage cervical carcinoma. J Clin Oncol. 1996; 14(1): Koliopoulos G, Sotiriadis A, Kyrgiou M, Martin-Hirsch P, Makrydimas G, Paraskevaidis E. Conservative surgical methods for FIGO stage IA2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving women's fertility. Gynecol Oncol. 2004; 93(2): Bekkers RL, Keyser KG, Bulten J, et al. The value of loop electrosurgical conization in the treatment of stage IA1 microinvasive carcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer. 2002; 12(5): Itsukaichi M, Kurata H, Matsushita M, et al. Stage Ia1 cervical squamous cell carcinoma: conservative management after laser conization with positive margins. Gynecol Oncol. 2003; 90(2): Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of the cervix: treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82(6): Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(5): Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk C, Massuger LF. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol Oncol. 2005;99(3 Suppl 1):S Peters WA, 3rd, Liu PY, Barrett RJ, 2nd, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. Am J Obstet Gynecol. 2000; 18(8): Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997; 350(9077):

35 자궁경부암 진료권고안 21. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999; 340(15): Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med. 1999; 340(15): Kinney WK, Hodge DO, Egorshin EV, Ballard DJ, Podratz KC. Identification of a low-risk subset of patients with stage IB invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical treatment. Gynecol Oncol. 1995; 57(1): Sardi JE, Boixadera MA, Sardi JJ. Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer: a new trend. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005; 17(1): Choi HJ, Ju W, Myung SK, Kim Y. Diagnostic performance of computer tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography or positron emission tomography/computer tomography for detection of metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: meta-analysis. Cancer Sci. 2010; 101(6): Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer--concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med. 1999; 340(15): Martinez-Monge R, Gaztanaga M, Aramendia JM, et al. A phase II trial of less than 7 weeks of concomitant cisplatin-paclitaxel chemoradiation in locally advanced cervical cancer. International journal of gynecological cancer. Int J Gynecol Cancer. 2010; 20(1): Umayahara K, Takeshima N, Nose T, et al. Phase I study of concurrent chemoradiotherapy with weekly cisplatin and paclitaxel chemotherapy for locally advanced cervical carcinoma in Japanese women. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19(4): Prasad E, Viswanathan PN, Rangad VF, Pavamani S, Ram TS. Maximum tolerated dose and early response - results of a phase I trial of paclitaxel and cisplatin with radiation therapy in carcinoma of the cervix. Clin Oncol. 2009; 21(6): Tewari KS, Monk BJ. Recent achievements and future developments in advanced and recurrent cervical cancer: trials of the Gynecologic Oncology Group. Semin Oncol. 2009; 36(2): Elit L, Fyles AW, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M, Gynecology Cancer Disease Site G. Follow-up for women after treatment for cervical cancer: a systematic review. Gynecol Oncol. 2009; 114(3): Haasbeek CJ, Uitterhoeve AL, van der Velden J, Gonzalez DG, Stalpers LJ. Long-term results of salvage radiotherapy for the treatment of recurrent cervical carcinoma after prior surgery. Radiother Oncol. 2008; 89(2): Chiva LM, Lapuente F, Gonzalez-Cortijo L, et al. Surgical treatment of recurrent cervical cancer: state of the art and new achievements. Gynecol Oncol. 2008; 110(3 Suppl 2): S Randall ME, Evans L, Greven KM, McCunniff AJ, Doline RM. Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors. Gynecol Oncol. 1993; 48(1): Wang CJ, Lai CH, Huang HJ, et al. Recurrent cervical carcinoma after primary radical surgery. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181(3): Jhingran A. Potential advantages of intensity-modulated radiation therapy in gynecologic malignancies. Semin Radiat Oncol. 2006; 16(3): Friedlander M, Grogan M, Force USPST. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist. 2002; 7(4): Dreyer G, Snyman LC, Mouton A, Lindeque BG. Management of recurrent cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005; 19(4): Rose PG, Blessing JA, Gershenson DM, McGehee R. Paclitaxel and cisplatin as first-line therapy in recurrent or advanced squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 1999; 17(9): Piver MS, Ghamande SA, Eltabbakh GH, O'Neill-Coppola C. First-line chemotherapy with paclitaxel and platinum for 15

36 부인암 진료권고안 v.3.0 advanced and recurrent cancer of the cervix--a phase II study. Gynecol Oncol. 1999; 75(3): Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004; 22(15): Fiorica J, Holloway R, Ndubisi B, et al. Phase II trial of topotecan and cisplatin in persistent or recurrent squamous and nonsquamous carcinomas of the cervix. Gynecol Oncol. 2002; 85(1): Long HJ, 3rd, Bundy BN, Grendys EC, Jr., et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2005; 23(21):

37 자궁경부암 진료권고안 [부록1] 자궁경부암 권고안의 핵심질문 및 PICO* * PICO: Population (P), Intervention or indicator (I), Comparator (C), Outcome (O) [KQ 1] 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 림프절 전이 예측에 도움이 되는가? P : Cervical cancer I : PET C : MRI or CT O : nodal metastasis or lymph node metastasis [KQ 2] 자궁경부암 IB-IIA에서 복강경 또는 로봇 광범위 자궁절제술은 개복 광범위 자궁절제 술과 유사한 생존기간을 보이는가? P : Cervical cancer I : Radical hysterectomy C : None O : Survival or recurrence or morbitidy [KQ 3] 조기자궁경부암에서 신경보존 광범위 자궁절제술은 제3형 자궁절제술과 유사한 생존 율을 보이는가? P : Cervical cancer I : Nerve sparing C : Radical hysterectomy O : Survival or recurrence or complication or morbidity [KQ 4] 종양 크기 2cm 이하의 자궁경부암 환자에서 제1형 자궁절제술은 광범위 자궁절제술 과 유사한 생존율을 보이는가? P : Early stage cervical cancer I : Less radical hysterectomy or conization or simple trachelectomy or simple hysterectomy C : Radical surgery (radical trachelectomy, radical hysterectomy) O : Overall survival or Progression-free survival 17

38 부인암 진료권고안 v.3.0 [KQ 5] 자궁경부암 일차 치료로 세기조절방사선치료(IMRT)는 표준방사선치료에 비해 합병증 이 적은가? P : Cervical cancer I : Intensity modulated radiation therapy C : Radiation therapy O : Toxicity [KQ 6] 자궁경부암 병기 IB2와 IIA2에서 광범위 자궁절제술이 동시항암화학방사선치료와 유 사한 생존율을 보이는가? P : Cervical cancer I : Radical hysterectomy C : Concurrent chemoradiation or Radiation O : Survival or complication [KQ 7] 임신을 원하는 림프혈관강침윤이 있는 자궁경부암 병기 IA1 환자에서 단순자궁경부 절제술 혹은 원추절제술이 광범위자궁경부절제술에 비해 유사한 생존율을 보이는가? P : Cervical cancer I : Fertility sparing or trachelectomy or conization C : None O : Recurrence or survival [KQ 8] 국소진행성 자궁경부암 환자에서 동시항암화학방사선치료 후 추가 항암화학요법은 생존율을 향상시키는가? P : Locally advanced cervical cancer I : Adjuvant chemotherapy C : Concurrent chemoradiation O : Survival or complication 18

39 자궁경부암 진료권고안 [KQ 9] 자궁경부암 치료 후 추적검사로 PET/CT는 CT 또는 MRI에 비하여 재발 진단 정확도 를 높이는가? P : Cervical cancer I : PET/CT C : CT or MRI O : Recurrence [KQ 10] 재발성 또는 진행성 자궁경부암 환자에서 기존 항암화학요법에 bevacizumab을 추가하 는 것이 생존율을 향상 시키는가? P : Cervical cancer I : Bevacizumab C : Chemotherapy O : Survival 19

40 부인암 진료권고안 v.3.0 [부록2] 자궁경부암 권고안의 핵심질문 및 개별 참고문헌 [KQ 1] 핵심질문 질문: 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 림프절 전이 예측 에 도움이 되는가? [KQ 1] PET/CT는 CT나 MRI에 비하여 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 민감도가 높다는 근 거는 부족하지만, CT나 MRI로 발견되지 않거나 결과가 불확실한 경우에 골반 및 대동맥 림프절 전이 예측에 도움이 될 수 있으므로, 임상적 소견에 따라 자궁경부암 일차 치료 전 검사로 시행한다. [Level 1C] (권고등급 1=strong; 근거수준 C=low) 1-2. 문헌검색 문헌 검색은 Pubmed, Embase, Cochrane을 이용하였으며, 검색식은 아래와 같다. Table 1-1. Procedure used for MEDLINE, EMBASE, and COCHRANE to identify eligible clinical trials for answering KQ1 MEDLINE 1. "Uterine Cervical Neoplasms"[Mesh] "Adenocarcinoma"[Mesh:NoExp] OR "Adenocarcinoma, Clear Cell"[Mesh] OR "Adenocarcinoma, Mucinous"[Mesh] OR "Adenocarcinoma, Papillary"[Mesh] OR "Carcinoma, Endometrioid"[Mesh] OR "Carcinoma, Signet Ring Cell"[Mesh] OR "Carcinoma, Neuroendocrine"[Mesh:NoExp] OR "Carcinoma, Adenosquamous"[Mesh] OR "Carcinoma, Large Cell"[Mesh] OR "Carcinoma, Small Cell"[Mesh] OR "Carcinoma, Squamous Cell"[Mesh:NoExp] cervix[tiab] OR Cervical[tiab] OR "Signet Ring Cell"[tiab] OR Neuroendocrine[tiab] OR "Cervix Uteri"[Mesh] cancer[tiab] OR malignant[tiab] OR carcinoma[tiab] OR neoplasm[tiab] OR cancers[tiab] OR malignancy[tiab] OR carcinomas[tiab] OR neoplasms[tiab] Adenocarcinoma[tiab] OR Adenocarcinomas[tiab] Adenosquamous[tiab] OR "Squamous Carcinoma"[tiab] OR "Squamous Carcinomas"[tiab] OR "Epidermoid Carcinoma"[tiab] OR "Epidermoid Carcinomas"[tiab] OR 4 OR AND OR Positron Emission Tomography"[tiab] OR PET[tiab] OR "Positron-Emission Tomography"[tiab] OR PET/CT[tiab] OR "Positron Emission Tomography/Computed Tomography"[tiab] "Positron-Emission Tomography"[Mesh] OR AND NOT (animals[mesh Term] NOT (humans[mesh Term] AND animals[mesh Term])) 1775 EMBASE 1. 'uterine cervix tumor'/exp 'adenocarcinoma'/de OR 'adenoid cystic carcinoma'/exp OR 'adenosquamous carcinoma'/exp OR 'clear cell carcinoma'/exp OR 'large cell carcinoma'/exp OR 'small cell carcinoma'/exp OR 'undifferentiated carcinoma'/exp OR 'endometrioid carcinoma'/exp OR 'signet ring carcinoma'/exp OR 'large cell neuroendocrine carcinoma'/exp cervix:ab,ti OR Cervical:ab,ti "Signet Ring Cell":ab,ti OR Neuroendocrine:ab,ti OR cancer:ab,ti OR malignant:ab,ti OR carcinoma:ab,ti OR neoplasm:ab,ti OR cancers:ab,ti OR malignancy:ab,ti OR carcinomas:ab,ti OR neoplasms:ab,ti OR Adenocarcinoma:ab,ti OR Adenocarcinomas:ab,ti OR Adenosquamous:ab,ti OR "Squamous Carcinoma":ab,ti OR "Squamous Carcinomas":ab,ti OR "Epidermoid Carc 5. 2 OR AND OR pet:ab,ti OR 'positron-emission tomography':ab,ti OR 'pet ct':ab,ti OR 'positron emission 20

41 자궁경부암 진료권고안 COCHRANE tomography':ab,ti 'positron emission tomography'/exp OR AND NOT ('editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it OR 'short survey'/it) NOT ('human cell'/de OR 'nonhuman'/de) MeSH descriptor: [Uterine Cervical Neoplasms] explode all trees MeSH descriptor: [Adenocarcinoma] this term only MeSH descriptor: [Adenocarcinoma, Clear Cell] explode all trees MeSH descriptor: [Adenocarcinoma, Mucinous] explode all trees MeSH descriptor: [Adenocarcinoma, Papillary] explode all trees MeSH descriptor: [Carcinoma, Endometrioid] explode all trees MeSH descriptor: [Carcinoma, Signet Ring Cell] explode all trees 6 8. MeSH descriptor: [Carcinoma, Adenosquamous] explode all trees MeSH descriptor: [Carcinoma, Large Cell"] explode all trees MeSH descriptor: [Carcinoma, Small Cell] explode all trees MeSH descriptor: [Carcinoma, Neuroendocrine] this term only MeSH descriptor: [Carcinoma, Squamous Cell] this term only /or cancer or malignant or carcinoma or neoplasm or cancers or malignancy or carcinomas or neoplasms or Adenocarcinoma or Adenocarcinomas Adenosquamous or "Squamous Carcinoma" or "Squamous Carcinomas" or "Epidermoid Carcinoma" or "Epidermoid Carcinomas":ti,ab,kw or MeSH descriptor: [Cervix Uteri] explode all trees cervix or Cervical or "Signet Ring Cell":ti,ab,kw or and or /trials 2623 이 논문들을 아래와 같은 inclusion 및 exclusion criteria를 적용하여, 최종적으로 5개의 논문을 선 정하였다. Figure 1-1. Flow chart of searching strategy for answering KQ1 21