위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 29 A C B Fig. 1. Poorly differentiated adenocarcinoma with signet ring cell component reveals poor FDG uptake. A. Sha

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혜리 옥
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1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 28 No. 4, 2007 위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 Clinical Application of F-18 FDG PET/PET-CT in gastrointestinal tumors 최윤영 한양대학교 의과대학 핵의학교실 Yun-young Choi, M.D. Department of Nuclear Medicine, College of Medicine, Hanyang University 책임저자 주소: 서울성동구행당동17, 한양대학교병원핵의학과 전화: 02) 팩스: 02) (이하 FDG PET)은 1980년대말부터 임상적으로 종양에서 시행되어 왔다. 초반에는 PET에 사용되는 동위원소 생성을 위한 싸이클로트론, 합성장치, PET기기 등을 운용하기 위한 PET 센터유지의 복잡성과 비용이 높아서 널리 이용되지 못하였다. 그러나 임상적 유용성이 증명되면서 미국에서는 1990년대말에 폐암을 비롯하여 식도암, 대장암, 림프종, 흑색종, 유방암, 두경부종양 및 일부 갑상선종양 등에서 널리 이용되고 있으며 임상적으로도 많은 데이터들이 나오고 있다. 본 종설에서는 위장관의 악성종양 중 상대적으로 임상데이터가 부족한 부분인 위암과 위장관간질종양 및 비교적 널리 알려진 대장암에서의 PET/PET-CT의 이용에 대하여 알아보고자 한다. Abstract Positron emission tomography (PET) is a functional imaging modality which has been documented to be useful in clinical oncology. Oncologic PET imaging has been used for a wide variety of tumors, mainly for staging, follow up, differentiation of equivocal morphologic findings, therapy stratification, monitoring, and prediction of prognosis. PET imaging is based on the physiologically mediated distribution of administered radiotracers. F-18 FDG is the most commonly used radiotracer in oncologic PET, which reflects the overt expression of glucose tranporter Glut-1 on the cell membrane. This article focuses on gastric adenocarcinomas, a brief note about gastrointestinal stromal tumors (GIST) and colorectal cancer. Key words: F-18 FDG, PET, PET-CT, Gastric carcinoma, Gastrointestinal stromal tumor, Colorectal cancer 1. 위암 위암은 한국인에서 발생하는 가장 흔한 악성 종양으로 2002년도 한국중앙암등록 통계결과를 인용하면 전체 악성종양의 20.2%를 차지하며, 남자에서 발생하는 악성종양의 24.0 %(인구 10만명당 발생률 65.7명)로 1위를 차지하였고, 여자에서는 15.3%(인구 10만명당 발생률 26.0명)로 유방암에 이어 2위를 차지하였다. 또한 위암으로 인한 사망률은 지난 10년간 많이 감소하였지만 2005년도 사망원인 통계연보에 따르면 인구 10만명당 조사망률 22.6명으로 28.4명인 폐암에 이어 2위를 차지하였다. 근래에 들어 의학적 진단 기술의 향상과 더불어 건강검진의 기회가 늘어나면서 조기위암의 비율이 늘어나고 이에 따라 5년 생존율이 점점 높아지고 있는 추세이다. 조기 위암의 경우 5년 생존률이 90% 이상인 반면, 진행위암의 경우 수술로 암조직을 제거하지 못하거나 수술 후 재발로 인한 사망률이 높아서 5년 생존률이 40% 미만이므로, 위암의 조기 진단 및 초기 진단시의 정확한 병기결정, 재발의 조기진단과 적절한 치료가 환자의 생존률을 높일 수 있을 것으로 생각된다. 기존의 고식적인 진단방법으로는 CT 가 널리 이용되어 왔으며, 본 종설에서는 F-18 FDG PET/PET-CT의 역할에 대해 고찰하고자 한다. 서론 F-18 FDG (fluorodeoxyglucose)를 이용한 양전자단층촬영 1) 진단 FDG PET을 이용한 위암의 진단에 있어 여러가지 요소가 FDG섭취에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. Mukai 등은 62명의 위암 환자의 수술 전에 시행한 PET에서 종양의 크기가

그러나 임상적 유용성이 증명되면서 미국에서는 1990년대말에 폐암을 비롯하여 식도암, 대장암, 림프종, 흑색종, 유방암, 두경부종양 및 일부 갑상선종양 등에서 널리 이용되고 있으며 임상적으로도 많은 데이터들이 나오고 있다.

2 위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 29 A C B Fig. 1. Poorly differentiated adenocarcinoma with signet ring cell component reveals poor FDG uptake. A. Shallow ulcerating mass in posterior wall of gastric antrum is noted on the spot image taken during gastrofiberscopy. B. The enhanced CT image shows focal wall thickning with shallow ulceration in the posterior wall of gastric antrum, matched with gastrofiberscopic findings. C. No demonstrable increased FDG uptake lesion in the gastric wall. 3cm 이상인 경우 종양의 발견율이 76.7%로 이보다 작은 종양의 16.8%에 비하여 높았고, 조기 위암(25.9%)보다 진행형 위암(82.9%)의 발견율이 높았으며, 림프절 전이가 없을 때(39.4%)보다 림프절 전이가 있는 경우(79.3%)에 높았다고 하였다. 1 특기할만한 것은 PET에서 발견된 조기위암은 모두 림프절전이를 동반하였다고 하며(2/7), PET 양 성 조기위암에서는 광범위한 림프절절제를 고려할 것을 제시하였다. 1 또한 조직학적으로 현미경적 성장패턴에 따른 Lauren 분류에서는 장형화생에서 기원, 비교적 분화도가 양호한 선암종인 장형(intestinal type; 15/18, 예민도 83%)이 미만형(diffuse type), 혼합형(mixed type), 분류불가형 (non-classifiable type) 등을 망라한 비장형(non-intestinal type; 9/22, 41%)에 비하여 높은 정도의 FDG섭취를 보인다고 하였으며, 비장형의 대부분은 인환 세포 또는 점액성 위암이었다. 2 이는 아마도 미만형에서 세포내와 세포외 점액질이 풍부하여 세포내 FDG섭취세포의 밀도감소를 일으킬 수있고 2,3 점액성 위암에서 세포표면의 당전달체 Glut-1의 발현 감소에 의한 것으로 추정된다. 4,5 Yoshioka등은 mass를 형성하는 Borrman type I-III에 비하여 위벽을 따라 침윤하는 Borrman type IV, V에서 FDG섭취가 잘 나타나지 않았으며, 종양의 분화도가 좋은 경우보다 나쁜 경우 낮은 정도의 FDG섭취를 보였다고 하였다. 6 (Fig. 1) 기술적인 문제로 FDG PET에서는 위벽의 정상적인 배후방사능으로 인한 위암의 발견율이 떨어질 수 있으며 정상 섭취가 심한 경우에는 위암으로 오인할 수도 있다. 이를 방지하기 위한 방법으로 FDG 주사후 1시간이상 지나서 종양에서의 FDG 섭취가 충분히 증가한 후 영상을 얻도록 하고. 또한검사수분전에물을마시는것이 위를팽만시키고 생리적 섭취를 감소시킴으로써 병변의 발견율을 높이고 위양성을 줄일 수있다. 7,8 결론적으로 보고된 종양의 발견율은 조기 위암의 경우 50%미만, 진행위암인 경우 조직학적 특성에 따라 60-98%로 알려져 있으며, 크기가 작거나 조기위암, 림프절전이가 없는 경우, 조직학적으로는 세포내외의 점액질이 많거나 종양세포 밀도가 낮은 경우, 인환 세포나 점액성 위암, Borrmann IV 종양 및 분화도가 나쁜 종양에서 FDG섭취가 비교적 낮으므로 조기 진단을 위해서는 내시경 검사 등을 통한 주기적 검진을 시행하는 것 권장된다. 2) 병기결정 위암의 완치를 위해서는 종양과 이환된 림프절의 완전절제가 필수적이며, 이를 위해서는 수술전의 정확한 병기결정이 중요하다. 종양자체의 국소침범여부에 있어서는 내시경적 초음파가 가장 우수한 성적을 보이지만 침습적이며 협착을 동반한 경우에는 시행하기 어렵다는 단점이 있다. 일반적으로 복부 CT는 내시경적 초음파보다 성적은 떨어지지만 간편하게 시행할 수 있는 방법으로 널리 이용되고 있다. T1과 T2는 위의 외벽 침범없이 매끈하고, T3는 장막외연을 따라 위주변지방조직으로 침범을 보이고, T4는 위주변 인대나 복막을 따라 주변장기로의 침범을 나타낸다. PET는 CT에 비하여 공간해상도가 떨어지므로 종양의 T-병기 결정에는 도움이 되지 않는다. 9

3cm 이상인 경우 종양의 발견율이 76.7%로 이보다 작은 종양의 16.8%에 비하여 높았고, 조기 위암(25.9%)보다 진행형 위암(82.9%)의 발견율이 높았으며, 림프절 전이가 없을 때(39.4%)보다 림프절 전이가 있는 경우(79.3%)에 높았다고 하였다.

3 30 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 4, 2007 A B C D Fig. 2. Recurrent metastatic nodule detected on followed PET image 1.5 year after subtotal gastrectomy due to gastric adenocarcinoma. A. MIP PET image shows focal hot spot in the mid abdomen (arrow) B. Focal hypermetabolic nodule in mid abdomen (arrow) is thought to be recurrent metastatic nodule. C. Postoperative CT image taken 7months after operation shows no abnormality. D. Newly developed small soft tissue nodule in mid abdomen (arrow) is difficult to discriminate from small bowel loops on enhanced CT image. 조기 위암 환자에서 위암의 재발로 인한 사망의 위험인자로 림프절 전이유무가 중요하다고 하였으며, 특히 전이림프절의 수가 많을수록 (3개이상의 전이 림프절이 있는 경우), 그리고 원위 림프절 (제 2군 이상의 림프절)에 전이가 있는 경우에 재발 및 위암 사망의 위험이 높았다고 하였다. 10 기존의 CT는 림프절의 크기가 1cm 이거나, 그 이하의 크기이더라도 단경:장경비가 0.7 이상의 비교적 동그란 모양의 림프절인 경우 전이가 있는 것으로 진단하며, 진단의 예민도는 N1에서 약 45%, N2에서 약 32%로 낮은 것으로 알려져 있다. 그 이유는 위암에서는 대부분의 전이림프절이 2-10mm 사이로 0.5cm이하의 작은 림프절에서도 전이된 경우가 많고 간문(porta hepatis)등 연조직으로 둘러싸인 부위의 림프절을 보기 어려울 수 있어서 이다. 11 PET은 대사변화를 보여주는 기능적 영상이지만 공간해상도가 떨어지므로 종양부위의 섭취증가와 종양주변의 전이 림프절 섭취를 뚜렷이 구분할 수 없다는 단점이 있다. 윤 등은 81명의 위암 환자에서 FDG PET와 CT의 림프절 전이 진단를 후향적으로 비교하였으며, PET와 CT 모두 림프절 병기결정에 낮은 예민도를 보이나, N1 림프절에 대한 예민도가 CT에서 58%, PET에서 34%로 림프절전이의 평가에 있어서는 PET보다 CT의 예민도가 높다고 하였다. 12 김 등은 73명의 위암환자에서 림프절 전이를 평가하였으며 특히 인환 세포와 점액성 위암의 예민도가 각각 15%와 33%로 동시에 비교한 CT의 69%, 83%보다 매우 떨어진다고 하였다. 13 그러나 림프절전이 진단의 특이도는 PET 97%, CT 93%로 두 영상법에서 모두 높았으며, PET에서는 위암병소에서 멀리 떨어져 있는 복부림프절이나 쇄골상부림프절 전이 등을 진단하는데 있어서 다른 영상 진단법에 비하여 비교적 유리하다는 장점이 있다. 위암의 전이 경로는 복막 전이, 림프계를 통한 전이와 혈행성 전이 등이 있다. 간문맥을 따라 간으로 전이되는 경우가 가장 흔하며, 폐, 부신, 뼈와 난소 (Krukenburg 종양) 등의 장기로 전이한다. Chua 등은 131명의 위장관암 환자에서 FDG PET와 CT의 간 전이 진단능을 비교하였으며, 예민도/특이도가 PET에서 96%/75%, 조영제 사용한 CT는 88%/25%로, FDG PET이 가장 정확한 영상 진단법이라고 하였다. 14 Yoshioka 등은 FDG PET이 간, 폐, 림프절의 전이를 진단하는데 매우 유용하였으나 뼈, 복막 및 흉막전이의 진단율은 떨어진다고 하였다. 6 수술전 복막전이 여부의 진단이 중요하며, CT에서 복수, 복부의 지방조직에 결절성, 플라크 모양, 또는 침윤성 연조직 병변이 관찰되거나, 벽쪽복막의 비후 및 조영증강병변, 소장벽의 비후 또는 왜곡이 있는 경우 진단할 수 있다. 임 등이 112명의 위암 환자에서 CT와 PET의 복막전이 성적을 비교하였는데, 예민도/특이도는 PET에서 35.3%/98.9%, CT에서 76.5%/91.6%로 CT가 PET보다 예민도가 높았으며, 특이도는 PET이 조금 더 높은 결과를 보였다. 15 Chen등은 수술전 FDG PET을 시행하여 15%(10/68)에서 병기를 재설정함으로써 보다 병기진단의 정확도를 높일 수 있었다고 하였다. 16 3) 재발평가 진행성 위암의 근치적 절제술 후 재발로 인한 사망률이 50-80%로 매우 높아서 재발병변의 치료는 쉽지 않다. 그러나

Newly developed small soft tissue nodule in mid abdomen (arrow) is difficult to discriminate from small bowel loops on enhanced CT image.

4 위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 31 A B C D Fig. 3. GIST in stomach shows intense FDG uptake. A. The MIP image shows a large hypermetabolic mass in left abdomen, overlapped with left renal activity. B. The mass shows uneven hypermetabolic activity, probably associated with heterogeneous tissue component. C & D. The coronal and transverse CT image shows an exophytic lobulated mass in greater curvature side of gastric lower body, which has internal necrosis and ulceration at gastric mucosal side. 잔위에 생긴 국소재발의 경우 근치적 절제 가능성이 높고 치료 성적도 비교적 좋은 것으로 보고되었으며 간, 폐 등의 단일 전이도 절제시 생존율을 향상시킬 수 있다는 보고도 있다. 그러므로 재발위암을 조기에 진단, 치료하는 것이 중요하다. 특히 수술후 변화로 인하여 구조적 변화가 있는 부위의 재발 평가에 있어서 다른 영상진단법에 비하여 유리하다. (Fig.2) De Potter 등에 의하면 위암수술 후 재발진단에 있어 FDG PET의 검사성적은 예민도 70% (14/20), 특이도 69% (9/13)로 보고하였으며, 17 이 등은 재발한 위암 환자에서 시행한 FDG PET이 국소재발과 함께 원격전이 병소를 발견하는데 도움이 되었으며 이는 재발한 위암환자에서 절제가능성을 평가하고 적절한 치료법을 선택하는데 도움이 되었다고 하였다. 18,19 특히 위의 아전절제술 후 PET에서는 잔위의 벽이 수축되어 FDG섭취증가로 나타나는 경우가 많아서 위양성으로 판정하는 오류를 범하지 않기 위해서는 물을 마시게 함으로써 잔위에 물을 채우는 방법이 위팽만을 일으키며 생리적 섭취도 소실시키므로 도움된다. 7,8 4) 치료효과판정 및 예후예측 위암의 근치적절제술 후 재발의 고위험군으로 보조 화학요법을 시행하거나 수술을 시행할 수 없는 진행성 위암으로 화학요법만을 시행하는 경우, 조영증강 CT가 치료 후 추적검사로서 널리 이용되고 있다. 림프종 등의 악성종양에서 화학요법 후 종양의 크기 변화가 나타나기 전 종양의 FDG섭취 변화를 알아봄으로써 치료효과를 조기에 판정할 수 있음이 알려져 있다. Ott등은 수술전 화학요법을 받은 44명의 위암 환자에서 FDG PET으로 화학요법 후의 치료 효과를 판정하고 예후를 예측하는데 도움이 되는지 알아보았다. 44명중 종양의 FDG섭취가 뚜렷하였던 35명 (80%)에서 치료 전과 화학요법 후 수술전 추적 PET을 비교하여 FDG 섭취변화가 수술 후 조직학적인 종양의 변화와 환자의 생존율을 잘 반영하였으며 치료전 FDG섭취 여부는 환자의 생존율과 무관한 것으로 보고하였다. 20 앞서 언급한대로 Lauren의 분류에 따른 종양의 성장양상과 종양내의 점액성분함유 등이 FDG섭취에 영향을 미치며, FDG섭취 증가가 종양의 악성도를 반영하지 않으며, 오히려 종양의 분화도가 좋을수록 FDG섭취가 증가하는 양상으로 나타났고, FDG섭취에 따른 환자의 생존율차이는 없었으므로 다른 종양들에서와는 달리 종양의 FDG섭취 정도가 환자의 예후를 예측하는데 도움이 되지 않는다고 되어 있다. 2,6,21 2. 위장관간질종양 위장관간질종양은 매우 드문 소화기관 종양으로 인구 100만명당 10-20명에서 발생하는 것으로 추산된다. 식도에서 항문까지 위장관 어디에서나 발생할 수 있는데, 위가 60-70%로 가장 많고 (Fig. 3), 소장 20-30%, 대장 또는 직장에 5%, 식도 5%미만의 순으로 보고되고 있으며 20-30%가 악성종양으로 간과 복막전이를 일으킬 수 있다. 종양이 국한된 경우 완전 절제하는 것이 치료의 원칙이며, 전이가 있거나 절제가 불가능한 경우, 재발한 경우에는 tyrosine kinase inhibitor인 imatinib mesylate (Gleevec) 치료로 종양세포의 고사(apoptosis)를 유도할 수 있다. 약물치료에 따라 종양의 괴사와 섬유화,

The coronal and transverse CT image shows an exophytic lobulated mass in greater curvature side of gastric lower body, which has internal necrosis and ulceration at gastric mucosal side.

5 32 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 4, 2007 A B C D Fig. 4. Colon cancer with liver metastasis A. MIP image shows hypermetabolic activity of bowel loops in lower abdomen and another focal hypermetabolic lesion in the hepatic right lobe. B. Hypermetabolic wall thickening of sigmoid colon suggests primary malignancy focus. C. Focal hypermetabolic lesion noted on MIP image is located in the subcapsular area of the hepatic segment V, suggesting hepatic metastasis. D. The enhanced CT image shows small low density area (arrow). 이어서 종양크기 감소의 변화가 나타나게 되며, FDG PET으로 치료에 대한 반응을 모니터링하고 치료효과를 예측할 수 있다. 22,23 3. 대장암 우리나라의 대장암 환자의 비율은 해마다 조금씩 증가하고 있는 추세로 2002년도 한국중앙암등록 통계결과를 인용하면 전체 악성종양의 11.2%로 4위를 차지하였으며, 남자에서 발생하는 악성종양의 11.6 %로 4위를 차지하였고 (인구 10만명당 조발생률 26.2명), 여자에서는 10.3%로 3위를 차지하였다 (인구 10만명당 조발생률 20.7명). 또한 대장암으로 인한 사망률은 2005년도 사망원인 통계연보에 따르면 인구 10만명당 조사망률 12.5명으로 4위를 차지하였다. 기존의 고식적인 진단방법으로는 CT 가 널리 이용되어 왔으며, 본 종설에서는 F-18 FDG PET/PET-CT의 역할에 대해 고찰하고자 한다. 1) 진단 대장암의 진단은 대장내시경과 조직생검에 의해 확진되며, 대장암의 진단을 위하여 PET이 시행되는 경우는 드물다. 다만, 원발종양을 모르는 전이종양이 있는 경우에 PET을 시행하여 대장암이 발견될 수 있다. 여러가지 적응증으로 FDG PET을 시행한 환자의 3%에서 소화기 병변이 발견될 수 있으며, 이들 중 60%가 암 또는 암전구병변으로 진단되었다. 24 대장암의 진단에 있어, 95%에서 일차성 병변이 발견되지만 특이도는 약 43%로 낮은데, 그 원인은 대장암으로 이행될 수 있는 대장선종이 다수 위양성으로 포함되기 때문이며, 그밖에 농양, 루(fistula), 게실염 등의 염증성 병변도 위양성 결과를 나타낼 수 있다. 25 대장선종(SUV 3.56 ± 0.68)이 암종 (SUV 5.74 ± 2.26)에 비하여 FDG 섭취증가가 심하지 않다는 보고가 있지만 섭취정도에 따른 양성과 악성의 감별은 쉽지않다. 26 Yasuda등은 여러가지 적응증으로 PET을 시행한 환자 110명에서 암전구병변인 선종성폴립의 진단의 예민도가 24% (24/59) 로 이때 병변의 size가 5-30mm였으며, 병변의 크기를 13mm 이상으로 하였을 때 90%이상에서 발견되고 위양성율이 5.5% (6/10)로 병변의 크기가 중요하다고 하였다. 27 그러므로 대장암이나 암전구병변의 진단 및 선별검사로 FDG PET이 추천되는 검사는 아니지만, PET검사에서 대장의 섭취증가가 나타나는 경우는 정상 생리적 섭취이외에 대장의 병변여부를 알아보아야 한다. 이런 경우 PET-CT를 시행하였다면, CT영상이 대장의 병변여부를 알아보는데 도움이 될 수 있다. 2)병기결정 전이성병변은 점막하층을 침범한 경우에 나타나므로 상피내암종 (carcinoma in situ)이나 폴립제거술로 잔여종양이 없는 경우에는 PET-CT를 통한 초기병기설정이 추천되지는 않는다. 28 또한 종양의 FDG섭취가 매우 증가되어 생기는 blooming artifact 로 인하여 대장암 주변의 림프절전이의 진단역시 쉽지 않다. 25 그리고 PET검사로 현미경적 전이가 있는 림프절의 가능성은 배제할 수 없으며, 수술시 림프절을 절제하여 확인하는 것이 좋다. 그러므로 대장암 환자의 병기설정에 있어서, PET은 원격전이가 의심되는 환자에서 사용하는 것이 좋겠다. 원격전이로는 간으로의 혈행성전이가

Hypermetabolic wall thickening of sigmoid colon suggests primary malignancy focus. C.

6 위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 33 A B C D E Fig. 5. Cecal cancer with seeding nodule in perirectal area detected on PET. A. There is focal hypermetabolic lesion in right lower abdomen (arrow) B. The lesion noted MIP image is focal hypermetabolic wall thickning of cecum, suggesting primary malignant focus. C. Matched enhanced abdominal CT image shows pericolic infiltration. D. Mild hypermetabolic perirectal nodule is noted on PET-CT image, suggesting perirectal seeding nodule (arrow), which was confirmed at operation field. E. Small enhancing nodular lesion is noted on matched CT image (arrow). 가장 흔하며 CT 에서 저감쇄병변으로 나타난다. 간의 역동학적 검사에서 초기 arterial phase에는 조영증강을 보이거나 주변부에 ring모양을 보이고, portovenous phase에는 불균질한 조영증강을 보이거나 target모양으로 나타나면 진단할 수 있다. 그러나 fill-in over time 에 의해 정상 간조직과 같은 정도의 감쇄를 보이면 진단이 어려운데, 특히 2cm이하의 작은 전이종양의 경우가 이에 해당될 수 있다. 11 (Fig. 4) 이런 경우 PET이 도움될 수 있으며 간전이 진단에 있어 PET의 예민도와 특이도가 높은 것으로 보고되고 있다. Bipat등의 meta-analysis 에서 nonhelical CT, helical CT, MRI, FDG PET의 간전이 진단의 예민도는 각각 60.2%, 64.7%, 75.8%, 94.6%로 보고하였다. 29 또한 seeding nodule (Fig. 5)의 경우도 PET에서 진단이 비교적 용이할 수 있다. 그러나 복막전이에서 PET에서 발견되는 크기인 8-10mm이하의 작은 결절들이 있는 경우에는 위음성을 보일 수 있으므로 복막전이의 진단에 있어 CT에 비하여 낮은 예민도를 보인다. 3) 재발평가 대장암 치료방법의 발전에 따라 치료성적이 좋아졌으나, 근치적절제술이 시행된 환자의 재발률은 30~40%로 대부분 수술후 2~3년 이내에 발생하고 이미 진행된 이후에 발견되는 경우가 많아 재발 병소에 대한 근치적절제율 및 5년 생존율은 30% 내외로 알려져 있다. 그러므로 재발암의 적절한 치료를 위해서는 조기발견 및 동시에 재발한 병변을 찾아내는 것이 중요하다. 대장암의 경우 원발병소에서 원격부위에 재발하는 경우가 흔한 반면 직장암의 경우에는 원발병소주변, 즉 천골전부에 재발하는 경우가 많다. 일반적으로 재발병변의 진단을 위하여 혈청 CEA 등 종양표지자의 추적검사, 대장내시경, CT, MRI 등이 시행되어 왔으며, 이중 혈청 CEA검사가 가장 간단하고 신뢰도가 높은 검사로 재발암의 70%에서 혈청 CEA가 증가하는 것으로 알려져 있다. PET이 보급된 초기에는 CEA가 증가된 환자에서만 시행되었으나 최근에는 정상범위인 환자에서도 시행되고 있다. 검사시기에 있어 주의할 점은 방사선치료를 받은 후에는 위양성소견을 보일 수 있으므로 6개월 후에 검사를 시행하는 것이 추천되며 6개월 이후에도 섭취증가를 보이는 경우가 드물게 있을 수 있다 (Table 1). 재발병변의 진단에 있어 PET은 예민도 %, 특이도 %, 정확도 %로 예민도 47-86%, 특이도 %, 정확도 56-83%를 보이는 CT에 비하여 좋은 성적을 30, 31 보이는 것으로 알려져 있다. 그러므로 대장암에서 FDG

Mild hypermetabolic perirectal nodule is noted on PET-CT image, suggesting perirectal seeding nodule (arrow), which was confirmed at operation field. E.

7 34 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 4, 2007 Table 1. Limitation of PET in colorectal cancer (a) False positives physiologic colonic radiotracer uptake colonic adenoma (premalignant lesion) thrombosed hemorrhoid acute diverticulitis colonic fistula liver abscess post-radiation colitis/proctitia postoperative uptake-scar, stoma, laparoscopy ports, pre-sacral soft tissue (for up to 4 months postoperatively) Crohn s disease (b) False negatives mucinous colorectal carcinoma (uncommon) peritoneal carcinomatosis (PET/CT may helpful to overcome this limitation) low volume nodal or metastatic disease (in common with all current imaging modalities) pulmonary nodules <1cm on PET (PET-CT will identify small pulmonary nodules) liver metastasis less than 1cm in size detected by contrast MRI, but may be detected by contrast enhanced PET/CT (Table from PET in colorectal cancer In: Workman RB, Coleman RE. PET/CT essentials for practice) PET의 주요역할은 병기재설정에 있다. 주요 임상 적응증은 (1) 다른 영상진단법으로 한 군데 또는 제한적인 범위내에 종양이 재발한 환자의 병기를 재설정함으로써 수술 전에 재발종양의 절제가능성을 평가하고 (2) 종양표지자가 증가하거나 (주로 CEA), 임상증상이 있는 경우, 또는 다른 영상진단법에서 의심되는 부위가 있는 경우에 재발부위를 진단하기 위하여 사용된다. 결론 F-18 FDG PET은 위장관암의 진단, 병기결정, 재발평가, 치료효과 판정 및 예후를 예측하는데 있어 임상적으로 유용한 검사이다. 위암의 진단에 있어 종양의 발견율이 조기위암인 경우 50% 미만, 진행위암인 경우 조직학적 특성에 따라 60-98%로 알려져 있으며, 크기가 작거나 조기위암, 림프절전이가 없는 경우, 조직학적으로는 세포내외의 점액질이 많거나 종양세포 밀도가 낮은 경우, signet ring cell 이나 점액성 위암, Borrmann IV 종양 및 분화도가 나쁜 종양에서 FDG섭취가 비교적 낮으므로 조기 진단을 위해서는 내시경 검사 등을 통한 주기적 검진을 시행하는 것 권장된다. 위암의 병기결정에 있어서 N 병기는 CT에서 예민도가 더 높았으며 특이도는 PET이 더 좋은 성적을 보였고 원격전이의 평가에는 PET가 유용하였다. 또한 수술후 재발암을 진단하는데 있어서도 PET는 좋은 성적으로 보였으며, 치료후의 반응을 모니터링하는데에도 유용하다는 보고가 있다. 위장관간질종양에서도 PET을 이용한 악성도 평가에 유용하였다는 보고가 있으며 타장기로의 전이여부 등 병기 결정에 도움을 주며 imatinib mesylate (Gleevec)치료에 따른 반응과 예후를 예측하는데 도움이 된다. 대장암에 있어서는 대장암에서 FDG PET의 주요역할은 병기재설정에 있으며 주요 임상 적응증은 (1) 다른 영상진단법으로 한 군데 또는 제한적인 범위내에 종양이 재발한 환자의 병기를 재설정함으로써 수술 전에 재발종양의 절제가능성을 평가하고 (2) 종양표지자가 증가하거나 (주로 CEA), 임상증상이 있는 경우, 또는 다른 영상진단법에서 의심되는 부위가 있는 경우에 재발부위를 진단하기 위하여 사용된다. 최근 2-3년 사이에 PET-CT가 널리 이용되면서 PET검사만으로 진단하였을 때보다 진단적 가치 및 검사의 정확도가 증가하였을 것으로 생각되나 좀더 연구가 필요한 부분이다. 참고문헌 1. Mukai K, Ishida Y, Okajima K, Isozaki H, Morimoto T, Nishiyama S. Usefulness of preoperative FDG PET for detection of gastric cancer. Gastric cancer 2006;9: Stahl A, Ott K, Weber WA, et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas: correlation with

liver abscess post-radiation colitis/proctitia postoperative uptake-scar, stoma, laparoscopy ports, pre-sacral soft tissue (for up to 4 months postoperatively) Crohn s disease (b) False negatives

8 위장관 종양에서 F-18 FDG PET/PET-CT의 이용 35 endoscopic and histopathological findings. Eur J Nucle Med 2003;30: Berger K, Nicholson S, Dehdashti F, Siegel BA. FDG PET evaluation of mucinous neoplasms:correlation of FDG uptake with histopathologic features. Am J Roentgenol 2000;174: Kawamura T, Kusakabe T, Sugino T, et al. Expression of glucose transporter-1 in human gastric carcinoma. Cancer 2001;92: Yamada A, Oguchi K, Fukushima M, Imai Y, Kadoya M. Evaluation of 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose positron emission tomography in gastric carcinoma: relation to histological subtypes, depth of tumor invasion and blucose transporter-1 expression. Ann Nucl Med 2006;20: Yoshioka T, Yamaguchi K, Kubota K, et al. Evaluation of F-18 FDG PET in patients with advanced, metastatic, or recurrent gastric cancer. J Nucl Med 2003;44: Imperiale A, Cimarelli S, Sellem DB, Blondet C, Contantinesco A. Focal F-18 FDG uptake mimicking malignant gastric localization disappearing after water ingestion on PET/CT images. Clin Nucl Med 2006;31: Yun M, Choi HS, Yoo E, Bong JK, Ryu YH, Lee JD. The role of gastric distention in differentiating recurrent tumor from physiologic uptake in the remnant stomach on F-18 FDG PET. J Nucl Med 2005;46: Lim JS, Yun MJ, Kim MJ, et al. CT and PET in stomach cacner: preoperative staging and monitoring of response to therapy. Radiographics 2006;26: Hyung WJ, Cheong JH, Kim J, Chen J, Choi SH, Noh SH. Analyses of prognostic factors and gastric cancer specific survival rate in early gastric cancer patients and its clinical implication. J Korean Surg Soc 2003;65: Ha HK, Kim JK. The gastrointestinal tract. In: Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. CT and MR imaging of the whole body. 4 th ed. St. Louis: Mosby, 2003; Yun M, Lim JS, Noh SH, et al. Lymph node staging of gastric cancer using F-18 FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med 2005;46: Kim SK, Kang KW, Lee JS, et al. Assessment of lymph node metastasis using F-18 FDG PET in patients with advanced gastric cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33: Chua SC, Groves AM, Kayani I, et al. The impact of F-18 FDG in patients with liver metastasis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007 (Epub ahead of print) 15. Lim JS, Kim MJ, Yun M, Oh YT, Kim JH, Hwang HS. Comparison of CT and F-18 FDG PET for detecting peritoneal metastasis on the preoperative evaluation for gastric carcinoma. Korean J Radiol 2006;7: Chen J, Cheong JH, Yun M, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005;103: De Potter T, Flamen P, Van Cutsem E, et al. Whole-body PET with FDG for ther diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med 2002;29: Lee HK, Lee KE, Kim YH, et al. Usefulness of FDG-PET scan in assessing recurrent gastric cancer. J Korean Gastric Cancer Assoc 2001;1: Jadvar H, Tatlidil R, Garcia AA, Conti PS. Evaluation of recurrent gastric malignancy with F-18 FDG positron emission tomography. Clin Radiol 2003;58: Ott K, Fink U, Becker K, et al. Prediction of response to preoperative chemotherapy in gastric carcinoma by metabolic imaging: results of a prospective trial. J Clin Oncol 2003;21: Yun M. Role of F-18 FDG PET or PET/CT in the evaluation of gastric cancer. Nucl Med Mol Imaging 2006;40: Esteves FP, Schuster DM, Halkar RK. Gastrointestinal tract malignancies and positron emission tomography: an overview. Semin Nucl Med 2006;36: Rosenbaum SJ, Stergar H, Antoch G, Veit P, Bockisch A, Kuhl H. Staging and follow up of gastrointestinal tumors with PET/CT. Abdom imaging 2006;31: Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental FDG accumulation in the

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis