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1 2009년 감염병 역학조사 연보 발 행 인: 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인: 질병관리본부 전염병대응센터장 전병율 발 행 일: 2010년 4월 일 편 집: 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사과 편집위원: 김진석, 강영아, 이하경, 최연화, 서순영, 김선자(주), 장규진, 이경찬, 이효진, 김선자, 장은정 감염병 역학조사 보고서 연도별 편집위원 1999년 중앙역학조사반 역학조사 사례집 (가) 발 행 인 : 국립보건원 원장 이준상 편 집 인 : 국립보건원 감염질환부 부장 김문식 편 집 : 국립보건원 감염질환부 역학조사과 편 집 위 원 : 양병국, 신영학, 고운영, 오경수, 이점규, 기미경, 이상원, 유정식, 신희봉, 김홍빈, 배강우, 손용규 2000년 역학조사 사례집 (나) 발 행 인 : 국립보건원 원장 이준상 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 김문식 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 양병국, 고운영, 이상원, 이호동, 유정식, 기미경, 신희봉, 배근량 2001년 감염병 역학조사 보고서 (다) 발 행 인 : 국립보건원 원장 김문식 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 박병하 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 한현우, 고운영, 이상원, 김성수, 이호동, 유정식, 배근량, 김덕겸

2 2002년 감염병 역학조사 보고서 (라) 발 행 인 : 국립보건원 원장 김문식 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 박병하 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 한현우, 이홍주, 이상원, 김성수, 이욱교, 최연화, 김덕겸, 방지환, 임동진 2003년 감염병 역학조사 보고서 (마) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 질병조사감시부 부장 박경호 편 집: 질병관리본부 질병조사감시부 역학조사과 편 집 위 원: 허영주, 이동한, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 방지환, 예병덕, 임동진, 김상덕, 이용제, 김진현, 조수혜, 김정연, 윤자빈 2004년 감염병 역학조사 보고서 (바) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 질병조사감시부 부장 진행근 발 행 일: 2005년 6월 27일 편 집: 질병관리본부 질병조사감시부 역학조사과 편 집 위 원: 허영주, 이상원, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 김진현, 박지한, 김현건, 이창훈, 양한모 2005년 감염병 역학조사 보고서 (사) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 이덕형 발 행 일 : 2006년 8월 23일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 허영주, 강영아, 이상원, 고병준, 김재현, 김진현, 김태용, 김현건, 박지한, 박용순, 양한모, 이준호, 이지훈, 이창훈, 정근화, 최빈아

3 2006년 감염병 역학조사 보고서 (아) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 권준욱 발 행 일 : 2007년 5월 28일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 한현우, 강영아, 주재신, 최빈아, 고병준, 김재현, 김태용, 박용순, 이준호, 이지훈, 정근화 2007년 감염병 역학조사 보고서 (자) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 김정석 발 행 일 : 2008년 12월 10일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원 : 정흥수, 강영아, 장은정, 주재신, 황희경, 고병준, 안지용, 정재길, 장규진, 이경찬 2008년 감염병 역학조사 보고서 (차) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 김정석 발 행 일 : 2009년 4월 20일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 김진석, 강영아, 장은정, 채진성, 유명환, 장규진, 이경찬, 이하경

4 법 정 전 염 병 월 현재 구분 제1군 제2군 제3군 제4군 지정군 특성 발생즉시 환자격리 필요 (6종) 예방접종대상 (10종) 모니터링 및 예방홍보 중점 (18종) 전염병관리대책 긴급수립 (19종) 유행여부조사 감시 (29종) 질환 콜레라 페스트 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 장출혈성 대장균감염증 디프테리아 백일해 파상풍 홍역 유행성 이하선염 풍진 폴리오 B형간염 일본뇌염 수두 말라리아 결핵 한센병 성병 성홍열 수막구균성수막염 레지오넬라증 비브리오패혈증 발진티푸스 발진열 쯔쯔가무시증 렙토스피라증 브루셀라증 탄저 * 공수병 신증후군출혈열 인플루엔자 후천성면역결핍증 (AIDS) 황열 뎅기열 마버그열 에볼라열 라싸열 리슈마니아증 바베시아증 아프리카수면병 크립토스 포리디움증 주혈흡충증 요우스 핀타 두창 보툴리눔독소증 중증급성호흡기 증후군(SARS) 조류인플루엔자 인체감염증 야토병 큐열 신종전염병증후군 <환자감시대상> A형간염 C형간염 반코마이신내성 황색포도상구균 (VRSA)감염증 샤가스병 광동주혈선충증 유극악구충증 사상충증 포충증 크로이츠펠트-야 콥병(CJD) 및 변 종크로이츠펠트-야 콥병(vCJD) 웨스트나일열 수족구병 <병원체감시대상> 살모넬라균 감염증 장염비브리오균 감염증 장독소성대장균감염증 (ETEC) 장침습성대장균감염증 (EIEC) 장병원성대장균 감염증 (EPEC) 캄필로박터균 감염증 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 황색포도상구균 감염증 바실루스 세레우스균 감염증 예르시니아 엔테로콜리티카 감염증 리스테리아 모노사이토제네스 감염증 그룹 A형 로타바이러스 감염증 아스트로바이러스 감염증 장내아데노바이러스 감염증 노로바이러스 감염증 이질아메바 감염증 람블편모충 감염증 엔테로바이러스감염증 신고 주기 즉시 즉시 7일 이내 즉시 7일 이내 월 1회 * 탄저 신고 시기:즉시 (제3군의 탄저의 경우 즉시 신고) 후천성면역결핍증(AIDS) 신고 시기:즉시 (후천성면역결핍증예방법에 의거 즉시 신고) 신종전염병증후군:급성출혈열증상, 급성호흡기증상, 급성설사증상, 급성황달증상 또는 급성신경증상을 나타내는 신종전염병증후군 단, 집단발생 인지 시 즉시 보고 및 질병관리본부 국립보건연구원 해당 과로 양성검체 송부

5 발 간 사 2009년에 발생한 법정전염병의 집단 사례 또는 개별 사례에 대한 역학조사의 중요한 결과를 모아 2009년 감염병 역학조사 연보 로 발간하게 되었습니다. 2009년은 신종인플루엔자의 대유 행으로 인하여 전염병 역학조사에 여러 가지 어려운 상황이었지만 원인병원체 및 감염원 규명 에 힘써 주신 역학조사관 및 시 군 구 역학조사요원의 노력의 결과로 수인성 식품매개질환 집단 발생은 2008년 355건에 비해 36.1% 감소한 227건이 발생하였습니다. 2009년도 전년과 비슷하게 수인성 식품매개질환 집단 발생의 주요 병원체는 노로바이러스, 병원성대장균, 살모넬라, 황색포도알균, 장염비브리오 등이었습니다. 역학조사에서 집단 발생의 원인 병원체를 규명하는 것도 중요하지만 예방대책을 수립하기 위해서는 감염원을 규명하는 것이 더욱 중요합니다. 감염원은 역학적으로 연관된 식품이나 물에서 병원체를 검출하거나, 통계분석 에서 유의한 결과가 도출되었을 때, 역학적인 연관성을 고려하여 최종 판정하는데, 서울특별시 동작구 사례, 전남 신안군 사례, 경북 경주시 사례는 실험실 검사에서 닭볶음탕, 삶은 돼지고기, 전에서 각각 클로스트리듐 퍼프린젠스, 살모넬라를 검출하였습니다. 한편, 충북 청원군 사례, 서울 특별시 서대문구 사례는 통계학적 분석을 통해 감염원을 규명한 우수한 사례라 할 수 있습니다. 또한 2009년에는 A형간염 집단 발생에 대한 역학조사를 많이 수행하였는데, 대부분은 3명 미 만의 소규모 사례였습니다. 그 중 이번 연보에 수록한 사례는 모두 10명 이상 A형간염 확진환 자가 발생한 사례로, 오염된 음식에 공통 노출되거나(서울특별시 영등포구) 사람간 접촉에 의하 여 발생한 것으로(서울특별시 도봉구) 추정하고 있습니다. 그러나 A형간염은 감염원과 감염경로 를 규명하기가 타 질환에 비해 어려워 A형간염에 대한 역학조사 기술력을 지속적으로 향상시켜 나갈 수 있도록 보다 많은 관심을 기울여야 합니다. 아울러 경기도 안산의 파라티푸스 사례는 파라티푸스 실험과 관련된 업무 종사자가 감염된 사례로 병원체의 유전자형 분석까지 실시하였지만 취급한 균주와의 상동성이 낮아 실험실 감염 과 지역사회 감염을 모두 배제할 수 없었습니다. 이 사례는 보다 객관적이고 다방면적으로 역학 조사를 수행해야 함을 알려준 사례라 할 수 있습니다. 끝으로 전국 단위에서 실시한 쯔쯔가무시증 사례조사에 대한 분석에서는 도시지역과 농촌지 역 거주자별로 위험행태에 대한 분석을 실시하였습니다. 쯔쯔가무시증은 농촌 지역의 질환으로 알려져 있었지만, 최근 전체 환자 중 도시지역 거주자가 더 많아지고 있어 도시 지역의 쯔쯔가 무시증 예방대책 수립에 도움이 될 것으로 보이며, 앞으로 위험행태에 대한 보다 정교한 역학연 구가 필요하다고 봅니다. 2009년에도 감염병의 원인을 규명하기 위하여 현장에서 역학조사를 수행한 전국의 역학조사 관과 역학조사 요원에게 깊이 감사드리며, 2009년 감염병 역학조사 연보 가 우리나라의 감염병 역학조사 및 연구에 널리 활용되기를 기대합니다. 2010년 5월 질병관리본부장 이 종 구

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7 차 례 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 1 Ⅱ. 역학조사 인천광역시 중구 한 중학교의 캄필로박터균 감염증 집단발생 서울 동작구 한 학원의 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 서울 영등포구 한 회사의 A형간염 집단발생 서울 도봉구 한 고등학교의 A형간염 집단발생 충북 청원군 한 대학교의 황색포도알균 및 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 전남 신안군 한 행사장의 황색포도알균 감염증 집단발생 충남 보령시 한 고등학교의 장병원성대장균(EPEC) 감염증 집단발생 대구 수성구 한 고등학교의 장독소성대장균(ETEC) 감염증 집단발생 경북 구미시 한 고등학교의 원인불명 수인성 식품매개질환 집단발생 인천 남동구 한 음식점의 황색포도알균 감염증 집단발생 경기도 양평군 한 수련시설의 노로바이러스 감염증 집단발생 경북 경주시의 살모넬라 감염증 집단발생 서울 서대문구 한 고등학교의 장관부착성대장균(EAEC) 감염증 집단발생 대구 달서구 한 음식점의 세균성이질 감염증 집단발생 경기도 성남시 한 사업체의 자연독 의심 위장관염 집단발생 174 Ⅲ. 사례조사 년 쯔쯔가무시증 사례조사 년 말라리아 사례조사 분석 년 국내 브루셀라증 사례조사 년 합병증을 동반한 수족구병 사례조사 경기 안산 파라티푸스 사례조사 황열 예방접종 후 이상반응 사례조사 214 Ⅳ. 부 록 수인성 식품매개질환 유행의 원인병원체별 최우수 우수 보고서(중앙역학조사반 평가 결과) 년 주간 건강과 질병(PHWR)에 게재된 역학조사 결과 231

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9 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황

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11 Ⅰ. 통 계 기간: ~ 시 군 구 역학조사반이 신고 접수 후 초동 역학조사를 실시한 날짜를 기준으로 함 대 상 - 발 생:질병관리본부 역학조사과로 입국자 추적 및 대량환자관리 시스템, 팩스 등에 의해 국내에서 발생한 것으로 보고된 수인성 식품매개질환 유행 227건 - 원인병원체, 감염원:질병관리본부에 역학조사 결과보고서가 접수된 210건 시 도 및 시 군 구에서 보고한 역학조사 결과보고서에 대하여 중앙 역학조사반의 평가 결과 수인성 식품매개질환의 정의 및 종류 - 정의:수인성 식품매개질환은 병원성 미생물 또는 독성물질에 오염된 물 또는 식품섭취로 인하여 설사, 복통, 구토 등의 위장관 증상이 주로 발생하는 질환을 말함 - 종류 수인성 식품매개질환에는 제1군 법정전염병, 병원체감시대상 지정전염병, 급성 설사질환 실험실 감시사업(Enter-Net), A형간염이 속하는데 사람 간 전파 여부에 따라 분류가 가능함 구분 종 류 1군법정전염병 4군법정전염병 환자감시대상 지정전염병 병원체감시대상 지정전염병 급성설사질환 실험실 감시 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균 크립토스포리디움증 A형간염 살모넬라균 감염증, 장염비브리오균 감염증, 장독소성대장균 감염증(ETEC), 장침습성대장균 감염증(EIEC), 장병원성대장균 감염증(EPEC), 장관부착성 대장균(EAEC), 캄필로박터균 감염증, 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증, 황색 포도알균 감염증, 바실루스 세레우스 감염증, 예르시니아 엔테로콜리티카 감염증, 리스테리아 모노사이토제네스 감염증, 그룹 A형 로타바이러스 감 염증, 아스트로바이러스 감염증, 장내아데노바이러스 감염증, 노로바이러 스 감염증, 이질아메바 감염증, 람블편모충 감염증 사포바이러스 용어정의 - 발생시 도:역학조사 주관보건소가 속한 시 도이며 결과보고서를 제출한 시 도와 일치함 - 발생장소:집단 발생의 원인을 제공한 장소를 말함. 집단급식소(학교, 수련원, 기타), 음식점, 기타로 구분함 집단급식소:식품위생법에 정의한 집단급식소를 포함하며, 특정다수인에게 음식물을 공급하는 기관으로 기숙사, 학교, 군부대 등 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 3

12 음식점:음식점에서 오염이 추정되는 음식을 섭취하거나 음식점의 음식을 배달 또는 포장 하여 섭취하였을 때 기타:가정에서 직접 조리하여 섭취하였거나, 반조리 재료를 구입하여 집, 시설 등에서 조리 하여 섭취한 경우 출처:2009 수인성 식품매개질환 유행 역학조사 DB 감염병 역학조사 연보

13 1. 수인성 식품매개질환 발생 현황 표 1-1. 시 도별 발생건수 및 유증상자수 Table 1-1. Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by province 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 인구 10만명 당 per a hundred thousand person 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 단위:건, 명 유증상자수 Cases 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 227 6, , , , , 통계청 2009년 추계인구 기준 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 5

14 표 1-2. 시 도별 월별 발생건수 Table 1-2. Number of water & foodborne disease outbreaks, by province and month 구 분 Classification 계 Total 1월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 단위:건 2008년 계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 년 계 감염병 역학조사 연보

15 표 1-3. 시 도별 월별 유증상자수 Table 1-3. Number of water & foodborne disease cases, by province and month 단위:명 구 분 Classification 계 Total 1월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 2008년 계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 6, ,240 1,448 1, ,601 1, , , 년 계 8, , , Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 7

16 표 1-4. 시 도별 발생장소별 발생건수 Table 1-4. Number of water & foodborne disease outbreaks, by province and place 구 분 Classification 계 Total 학 교 School 집 단 급 식 소 Cafeterias 캠프 Camps 기 타 The others 소 계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 단위:건 기타 The others 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 기타 :가정집, 마을잔치 또는 여행지에서 직접 조리, 발생장소 불분명 등 감염병 역학조사 연보

17 표 1-5. 시 도별 발생장소별 유증상자수 Table 1-5. Number of water & foodborne disease cases, by province and place 구 분 Classification 계 Total 학 교 School 집 단 급 식 소 Cafeterias 캠프 Camps 기 타 The others 소 계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 단위:명 기 타 The others 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 6,848 3, ,317 1,306 1,225 1, , , Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 9

18 표 1-6. 원인병원체별 발생건수 및 유증상자수 Table 1-6. Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by pathogens 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 단위:건, 명 유증상자수 Cases Known Unknown 계 Total 세균성이질 Shigellosis 장출혈성대장균 EHEC. 노로바이러스 Norovirus 황색포도알균증 Staphylococcus aureus 살모넬라증 Salmonellosis 병원성대장균 Phathogenic E. coli 장염비브리오 Vibrio parahaemolyticus 바실러스세레우스 Bacillus cereus 클로스트리듐 퍼프린젠스 Clostridium perfringens 캄필로박터 제주니 Campylobacter jejuni 기타 Etc 중복감염 Multi 소계 Subtotal 불명 Unknown 210 6, , , , , , , ,620 기타 5건은 HAV 4건, Vibrio alginolyticus 1건임 감염병 역학조사 연보

19 표 1-7. 시 도별 원인병원체 Table 1-7. Number of water & foodborne disease pathogens, by province 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 계 Total 1군 Group 1 세균성 이질 장출 혈성 대장균 노로바이 러스 Shigel losis EHEC. Norov irus 황색포도 알균증 Staph ylococ cus aureus 살모 넬라증 Salmon ellosis 병원성 대장균 Phatho genic E. col 검출 Known 지정 장염 비브리오 Vibrio paraha emolyt icus 바실러스 세레우스 Bacillus cereus 클로스트 리듐 퍼프린젠스 Clostri dium perfrin gens 캄필로박 터 제주니 기타 Camp ylobac ter jejuni Etc. 중복 감염 소계 Multi 단위:건 Subt otal 불명 Unkn own 년 계 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 11

20 표 1-8. 월별 원인병원체 분포 Table 1-8. Number of water & foodborne disease pathogens, by month 구분 Classification 계 Total 1군 Group 1 세균성 이질 Shigel losis 장출혈 성대 장균 EHEC. 노로바 이러스 Norovi rus 황색 포도알 균증 Staph ylococ cus aureus 살모 넬라증 Salmo nellos is 병원성 대장균 검출 Known 지정 장염비 브리오 바실러 스세레 우스 Vibrio Phatho paraha Bacillus genic emolyt cereus E. col icus 클로스 트리듐 퍼프린 젠스 Clostri dium perfrin gens 캄필로 박터 제주니 Camp ylobac ter jejun 기타 Etc. 중복 감염 Multi 단위:건 소계 Subto tal 불명 Unkn own 합계 월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 년 계 감염병 역학조사 연보

21 표 1-9. 발생장소별 원인병원체 분포 Table 1-9. Number of water & foodborne disease pathogens, by place 구분 Classification 계 Total 세균성 이질 Shigell osis 1군 Group 1 장출혈성 대장균 EHEC. 노로바이 러스 Norovi rus 황색 포도 알균증 Staphyl ococcus aureus 살모넬 라증 Salmone llosis 검출 Known 병원성 대장균 지정 장염비 브리오 Phatho Vibrio paraha genic emolyti E. coli cus 클로스트 리듐 퍼프린 젠스 캄필로 박터 제주니 Clostri Camp dium ylobac perfrin ter gens jejun 기타 Etc. 중복 감염 Multi 소계 Subtot al 단위:건 불명 Unkno wn 집단급 식소 Food service establis hment 계 Total 학교 School 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 13

22 표 감염원별 발생건수 및 유증상자수 Table Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by source of infection 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 유증상자수 Cases 비고 계 Total 210 6, ,556 달걀류 달걀, 달걀 조리식품 소고기류 돼지고기류 가금류 닭, 오리, 꿩 등 어패류 회, 생선, 굴, 게, 해조류 등 유제품류 생채소, 과일류 익힌채소류 절임채소류 김치, 겉절이 등 베이커리 빵, 햄버거 등 물 ,535 지하수, 정수기, 상수도 등 보균자 사람간 전파 의심, 조리종사자 등 그 외 식품 14 1, 김밥, 부대찌게, 냉면, 비빔밥, 콩국수, 칼국수 등 혼합식품류 식품 미분류 ,304 특정 음식이 없는 것 불 명 148 3, ,295 기 타 이동식 에어컨 등 감염병 역학조사 연보

23 Ⅱ. 역학조사

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25 인천광역시 중구 한 중학교의 캄필로박터균 감염증 집단발생 인천광역시 역학조사반 인천광역시 중구 역학조사반 <중앙역학조사반 의견> 이 사례에서는 캄필로박터균감염증의 감염원이 덜 익힌 반계(반계탕)로 추정되지만, 통계적인 유의성이나 실험실 결 과로는 확인할 수 없었고, 유행곡선을 통한 위험노출시기 추정, 조리과정에 대한조사, 문헌고찰을 통해 유사사례 확 인, 교차오염의 가능성의 배제를 통하여 추정하고 있습니다. 2009년 8월7일부터 적용되는 식품위생법에 따르면 보 존식은 144시간 이상 동안 냉동상태로 보관하여야 합니다. 이 사례에서는 기존 법령에서 72시간 보관토록하고 있었 기 때문에 7월2일 보존식은 보관하고 있었어야 합니다. 섭취음식에 대한 다중 로지스틱 회귀분석에서 갈치구이가 유의하게나왔지만 Exp(B)값이 1보다 작으므로 원인음식이라고 하기는 어렵습니다. 이 사례의 노출자는 921명이지 만 설문조사에 응한 대상자는 791명으로, 발병률은 11.6%(92명/791명)로 산출하는 것이 보다 정확합니다. 한편 캄필로박터균이 검출되었으므로 환례정의에 ~또는 캄필로박터균이 검출된 사람 부분을 추가하는 것이 좋겠습니다. 충실한 현장조사와 과학적인 결론도출이 돋보이는 결과보고서입니다. I. 발생 개요 발생지역 인천광역시 중구 발생 장소 또는 기관 규모 92명/791명 (발병률 11.6%) 원인병원체 발생신고 일시 :00 추정 감염원 발생보고 일시 :00 및 감염경로 역학조사 일시 :00 전염병 유행종결일 관리조치 OO중학교 Campylobacter jejuni 덜 익혀진 반계탕 급식, 식수 중단 및 위생 강화 Abstracts Background:On 6 July 2009 an Outbreak of diarrhoeal illness occurred among middle school students in Incheon. We conducted an investigation to identify the source and describe the extent of the outbreak. Methods:We performed a retrospective cohort study among students exposed to canteen food in the middle school. Using self-administered questionnaires we collected information on disease, symptoms, food items consumed. The catering kitchen was inspected and food samples were taken. Stool specimens were collected from 66 patients and 11 food handlers. Results:Of 921 people who ate canteen food, 92 were cases, and the attack rate was 10%. 31 stool Ⅱ. 역학조사 17

26 specimens were positive for Campylobacter jejuni. Interviews with kitchen staff indicated the likelihood that undercooked chicken were provided. Conclusions:Campylobacter jejuni was estimated to be the cause of this outbreak, and the mode of transmission was most likely from undercooked chicken. Keywords:Campylobacter, Epidemiology, Transmission Ⅱ. 서 론 캄필로박터균은 선진국에서 가장 흔히 동정되는 세균성 위장관염의 원인이다 [1]. 감염은 Guillain-Barre 증후군이나 반응성 관절염과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있다 [2]. 인간에 서 감염은 주로 Campylobacter jejuni 종에 의해 이루어지며 나머지는 대부분 Campylobacter coli 종에 의한다 [3]. 인수공통전염병으로 광범위한 가축들과(가금류, 소, 돼지, 양) 야생동물들(새, 포 유동물)이 숙주가 된다 [1]. 주 증상은 설사, 복통, 근육통, 발열, 오심, 구토 등이며 잠복기는 2-5 일로 알려져 있다 [4]. 2009년 7월 6일, 인천광역시 중구 소재 OO중학교의 학생들에서 점심 급식 후 집단 위장관염 증세를 보인다고 보고되어 이에 대한 역학조사를 시행하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건 인지 개요 2009년 7월 6일 13시경 인천광역시중구의 한 개인의원 의사가 인근 OO중학교 학생 7명이 집 단으로 설사, 복통 증세를 보인다고 신고하였다. 신고 접수 즉시 중구 보건소 관계 직원들이 현 장 출동하여 발생현황을 파악하면서 인천시청 보건정책과에 보고 하였고 유행의 원인 규명과 방역조치를 위해 인천시청 역학조사반도 현장조사에 투입되었다. 2. 조사디자인 조사디자인은 후향적 코호트 연구로 하여 총 노출자 921명 (학생 854명, 교사 48명, 조리종사 자 11명, 기타직원 8명) 중 조사가 가능하였던 780명 (유증상자 232명, 무증상자 548명)에 대해 설문조사를 진행 하였다. 설문지는 질병관리본부에서 제시한 2009 수인성, 식품매개질환 역학조 사 지침 의 표준 수인성/식품매개 전염병 역학조사서를 기본으로 하되, 식단 및 음용수의 종류와 양에 대한 내용을 보완하여 구성하였다. 3. 실험실 검사 1) 유증상자와 조리종사자의 직장채변 검체검사:유증상자 232명 중 66명 (학생65명, 교사1명) 과 조리종사자 11명에 대해 총 77건의 검체를 얻어 보건환경연구원 (이하, 보환연)에 세균 10종, 바이러스 5종, 원충 3종의 검사를 의뢰하였다 (Table 1) 감염병 역학조사 연보

27 2) 환경검체 검사:음용수 13건 (본관 및 별관 정수기 8건, 급식실 정수기 5건), 보존식 7건 (배추김치, 보리밥, 감자고추장국, 갈치카레구이, 깻잎찜, 깍두기, 요구르트), 조리기구 4건 에 대해 세균 10종의 검사를 보환연에 의뢰하였다 (Table 1). 보존식에서 7월 1일 메뉴는 보존 기한이 지나 이미 폐기되어 수거할 수 없었고, 7월 2일 메뉴는 배추김치를 제외한 다른 것들은 학교측에서자의적으로 폐기시켜 수거할 수 없었다. Table 1. Examination of environmental specimens and rectal swabs Institution Environmental specimens Rectal swabs Incheon research institute of public health and environment Bacteria:Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus aureus, Vibrio spp., Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Pathogenic E.coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni Bacteria:Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio species,listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus,escherichia coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni Viruses:Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, apovirus Protozoa:Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba 4. 환례 정의 OO중학교 학생 및 교직원, 조리종사자 중에서 2009년 7월 3일부터 복통이 있으면서 설사, 두통, 잔변감 중 한가지 이상의 증상이 동반된 경우를 환례로 정의하였다. 5. 통계 분석 통계적인 분석은 SPSS for windows, version 12.0을 사용하였다. 원인 추정을 위해 음식별, 음용 수 섭취별 상대위험비 (Relative risk, RR)와 그 95% 신뢰구간 (CI, confidence interval)을 구하였으 며, 카이제곱 검정에서 유의하게 나온 변수 (유의수준 5%)들에 대해 로지스틱 회귀분석을 실시 하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 1. 연구 대상자 조사 대상은 OO중학교의 전 학년 학생 및 교사, 조리종사자, 기타 직원을 합한 921명 중 791명 이었다. 조퇴 및 결석, 업무로 학교에 없었던 130명이 제외되었다. OO중학교 학생과 교직원 중 92명이 환례정의에 합당하였으며 조사가 가능하였던 총 791명에 대해 후향적 코호트 연구를 하였다. Ⅱ. 역학조사 19

28 2. 유행 곡선 7월 3일 오전 1시 30분에 첫 환자가 발생하였고 유행곡선은 7월 4일 오전에 정점을 보이는 단일 노출 양상을 보였다. 첫 환자 발생 후 24시간 이내에 최다 환자 발생을 보이고 3일에 걸쳐 서서히 감소하는 양상을 보였다 (Figure 1). 3. 발병률 급식을 먹은 921명 (총 노출군) 중 환례는 92명으로 10.0%의 발병률을 보였다. 환례는 학생 90명과 교사 2명으로 그룹간 (학생, 교사, 조리종사자, 기타직원)에 발병률의 유의한 차이는 없었 으나 학년별 발병률에는 유의한 차이가 있었다 (p=0.00). 특히, 2학년의 발병률이 17.1%로 다른 학년에 비해 2배 이상의 발병률을 보였다 (Table 2). Table 2. Attack rate by group in a boys middle school in Incheon, Korea, 2009 Group No. of subjects No. of patients Attack rate (%) First grade Students Second grade Third grade Teachers Cooking workers Other workers Total No. of patients :00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11: :00-23:59 symptom onset date Figure 1. The epidemic curve by symptom onset date in a boys middle school in Incheon, Korea, 감염병 역학조사 연보

29 4. 주요 증상 환례정의에 따라 92명의 환자 모두에서 복통 증상이 있었고 설사와 잔변감이 그 다음으로 흔 한 증상이었다 (Table 3). Table 3. Prevalence of symptoms in cases* in a boys middle school in Incheon, Korea, 2009 Symptoms Number of patients Positive rate (%) Diarrhea Tenesmus Headache Nausea Chilling Fever Vomiting * A member of S school who had abdominal pain, accompanied with one or more symptoms among diarrhea, headache and tenesmus from July 3rd to July 6th 위험요인 분석결과 식단에 대한 분석에서는 표 4와 같이 7월 3일 중식의 갈치카레구이만 유의수준 5%에서 의미 있게 나왔고, 음용수에서는 7월 1일과 2일, 3일 별관 3층의 정수기물이 통계적으로 유의하였다 (Table 4). 섭취량에 따른 분석에서는 별관 3층 정수기물과 갈치카레구이 모두 발병과 양-반응 관계를 보였다 (Table 5,6). Table 4. Relative risk of suspected food Date Food No. Intake No. of cases Attack rate(%) No. Non-intake No. of cases Attack rate(%) Relative risk (95% C.I.* ) p-value 7/1 반계탕 ( ) 0.12 부추호박전 ( ) 0.43 오징어초무침 ( ) 0.27 석박지 ( ) 0.80 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.43 본관3층물 ( ) 0.80 식당물 ( ) /2 흑미밥 ( ) 0.89 육개장 ( ) 0.28 돈육메추리알조림 ( ) 0.85 참나물무침 ( ) 0.33 배추김치 ( ) 0.87 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.46 본관3층물 ( ) 0.51 식당물 ( ) 0.24 Ⅱ. 역학조사 21

30 Date Food No. Intake No. of cases Attack rate(%) No. Non-intake No. of cases Attack rate(%) Relative risk (95% C.I.* ) p-value 7/3 보리밥 ( ) 0.48 감자고추장국 ( ) 0.68 갈치카레구이 ( ) 0.01 깻잎찜 ( ) 0.81 깍두기 ( ) 0.50 요구르트 ( ) 0.07 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.18 본관3층물 ( ) 0.30 식당물 ( ) 0.09 * C.I.=Confidence Interval. Table 5. Attack rate by water intake (%) Date 7/1 7/2 7/3 Location Outbuilding 3 rd floor Outbuilding 3 rd floor Outbuilding 3 rd floor Water intake No intake 1cup 2cup 3cup 4cup p-value* *By chi-square test for trend:linear by linear association Table 6. Attack rate by food intake (%) Date Food Food intake No intake a little an half much completely p-value* 7/3 갈치카레구이 *By chi-square test for trend:linear by linear association 카이제곱 검정에서 유의하게 나왔던 식단 및 음용수에 대해 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 표 7과 같이 분석결과 7월 3일 중식의 갈치카레 구이만이 유의하였다 (Table 7). Table 7. Logistic regression analysis of risk facters Date Risk facter B S.E. p-value Exp(B)(95% CI) 7/1 Outbuilding 3 rd floor ( ) 7/2 Outbuilding 3 rd floor ( ) 7/3 Outbuilding 3 rd floor ( ) 갈치카레구이 ( ) 감염병 역학조사 연보

31 6. 환경조사 결과 OO중학교의 급식소는 학교 본관과 별관 사이에 위치하고 있었다. 식당에 정수기 5대, 본관에 정수기3대 (1층, 3층, 교무실), 별관 3층에 1대가 있었다. 별관에는 2학년 교실이 본관에는 1,3학 년 교실이 있었다. 급식소에서 약 5미터 떨어진 곳에 오수정화조(30t)가 있었다. 정화조는 6월 19 일 사설업체에서 소독을 하였으며 저수조청소 소독필증과 증거사진들을 확인 하였다. 조리장은 급식소안에 있었고 조리 시에는 상수도만을 사용한다고 하였다. 정수기에 공급되는 물은 상수도 를 원수로 사용하고 있었다. 각 정수기의 필터는 5월 29일 새것으로 교체하였으며 필터구입 영 수증을 확인하였다. 모든 정수기는 6월 12일 공인 수질 검사기관에서 채수 하여 일반세균, 총대 장균군, 분원성 대장균군, 대장균에 대해 검사하였고 모두 불검출 판정을 받았다. 상수도 외에 지하수 등 비상급수 시설은 없다고 하였으며 조리장내 수도, 운동장 수도 등 학교 여러 곳에서 잔류 염소 농도를 측정한 결과 ppm으로 지하수원의 증거는 찾을 수 없었다. 7. 실험실 결과 유증상자 직장채변 검체 66건 중 31건에서 Campylobacter jejuni가 검출되었고 (46.9%) 5건에서 는 Enteropathogenic Escherichia coli (EPEC)가 검출되었다 (7.5%). 이 중 2건은 두 가지 균이 중복 되어 검출되었다. Campylobacter jejuni에 대한 Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)를 시행한 결과 총 3개의 PFGE 유형이 확인되었다 (DBRS16.001, 29주 DBRS16.002, 1주 DBRS16.003, 1주). DBRS16.001유형을 기준으로 DBRS16.002과는 92.3%, DBRS 과는 85.5%의 유사도를 보였 다 (Figure 2). 음용수를 포함한 환경 검체에서는 모두 불검출 결과가 나왔다(Table 8). Figure 2. The results of PFGE Ⅱ. 역학조사 23

32 Table 8. The result of microbiological examination Group No. of subjects Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni/epec EPEC Negative Students Teachers Cooking workers Other workers Total 추가 조사 결과 실험실 결과에서 가금류에 특히 많은 캄필로박터 제주니가 나옴에 따라 반계탕 (7/1)이 오염 원으로 의심되어 7월 23일 OO중학교 급식실을 다시 방문하여 반계탕의 원재료 및 조리과정에 대해 심층 조사하였다. 반계탕에 사용된 생닭은 영하6도의 냉장상태로 반계탕이 제공된 당일 오 전 8시 30분 경 납품업체로부터 급식소에 도착하였다. 원산지는 국내산으로 제조일은 2009년 6 월 29일 이었으며 품질은 양호하였다. 유통기한은 냉장 보관 시 제조일에서 10일 이내였다. 검 수가 끝난 닭은 개별 포장된 상태로 처리실에 운반되어 바로 육류전용 냉장고에 보관되었다. 약 1시간 후에 다시 꺼내어 포장 개봉 후 바로 옆의 육류 전용 씽크대에서 세척된 생닭은 전용 통 에 담겨 수레를 통해 조리장의 가마솥으로 운반되었다. 두 개의 가마솥에 전교생이 먹을 닭이 모두 담겨지면 대추, 마늘, 인삼과 함께 물을 넣어 끓이다가 중간에 닭은 따로 건져내고 찹쌀을 넣어 계속 끓였다. 닭이나 반계탕의 중심온도는 기록되어 있지 않았다. 건져낸 닭은 8개의 배식 통에 나누어 담겨져 조리장 밖 식당의 온장고에 보관된 후 배식 시에 순서대로 꺼내어 배식되 었다. 생닭의 검수부터 배식까지 전 과정은 한명의 조리원이 맡아서 진행하였다. 부추, 호박 등 다른 야채는 야채 전용 세척대에서, 오징어는 어류 세척대에서 세척되었고 모두 각기 다른 조리 원이 검수부터 배식까지의 전 과정을 담당하였다(Figure 3). 생닭을 공급하였던 납품업체에 대한 위생 점검에서 식품위생법상의 위반사항은 발견치 못하였고 다른 공급거래처의 수인성ㆍ식품매 개질환 발생사항은 없었다. 반계탕과 같이 제공된 오징어 초무침에 대한 조사에서 오징어는 손질된 것으로 냉동된 상태 로 납품되었고 국내산이었고 유통기한은 2009년 12월 30일로 품질은 양호하였다. 오징어를 납품 한 업체의 위생 점검에서 OO중학교 외에 8개교에 오징어를 공급하였고 다른 학교에서 수인성 ㆍ식품매개질환 발생사항은 없었다. 통계적으로 유의하게 나왔던 갈치카레구이(7/3)에 대한 조사 에서 원재료는 카레소스, 콩기름, 튀김가루, 냉동갈치였다. 냉동갈치는 중국산으로 유통기한은 2010년 1월 2일이었고 식재료 검수서 상 품질은 양호하였다. 갈치카레구이의 중심온도는 도로 기록되어 있었다. 냉동갈치의 납품업체에 대한 위생 점검 상 특이 사항은 없었으며 W중학 교외 다른 공급거래처에서는 수인성ㆍ식품매개질환 발생사항은 없었다 감염병 역학조사 연보

33 (A) (B) (C) (D) Figure 3. The inside of a kitchen (A:iron pots, B:carts, C:vegetable sterilizationsink, D:poulry sterilization sink) V. 결론 및 고찰 이번 역학조사에서 추정 위험의 노출 시기는 반계탕의 섭취시점인 2009년 7월 1일 12시에서 13시 사이로 추정된다. 캄필로박터균의 잠복기는 2-5일 (평균 잠복기:3일)로 알려져 있고 [2] 유 행의 정점인 7월 4일에서 평균잠복기 3일을 빼면 7월 1일 이고, 첫 환례 발생시기인 7월 3일 에 서 최소잠복기인 2일을 빼도 7월 1일이 된다. 따라서 추정 노출 시기는 7월 1일로 생각된다. 7 월 1일 중식으로 제공된 메뉴는 반계탕, 부추호박전, 오징어초무침, 석박지, 바나나였다. 이 중 위험요인 분석에서 통계적으로 유의한 메뉴는 없었으나 선진국에서 캄필로박터균 감염의 주된 요인이 덜 익혀진 가금류에 있다고 보고되고 있으므로 [5,6,7,8], 위험요인은 반계탕일 가능성이 제일 높다고 생각된다. 7월 1일 중식으로 섭취한 반계탕에 의해 설사증이 발생하였다고 판단하고 환례의 잠복기를 구하였다. 점심 식사는 12-13시 사이에 이루어지므로 노출 시간을 12시 30분으로 하여 추정한 환례 70명 (22명은 증상 발현 시각을 기록하지 않음)의 평균 잠복기는 79시간 (3.3일) 이었다. 이 는 캄필로박터균의 평균 잠복기인 3일과 거의 일치하였다. 추정 원인병원체는 Campylobacter jejuni로 생각된다. 유증상자 직장채변 검체 66건 중 31건에 서 Campylobacter jejuni가 검출되었고 (46.9%) 캄필로박터에 대한 PFGE를 시행한 결과 모두 동 Ⅱ. 역학조사 25

34 일한 유전자형으로 나왔기 때문이다. PFGE결과는 양성자 모두 동일한 오염원에서 캄필로박터균 에 감염되었다는 역학적 연관성을 보여준다. 5건에서는 EPEC가 검출되었지만 (7.5%), 유행의 주 원인으로 보기에는 양성자수가 너무 적다. 추정 감염원은 가장 먼저 7월 1일 중식에 제공된 반계탕의 가능성을 들 수 있다. 미국, 유럽, 호주 등지의 많은 곳에서 시행된 역학조사결과 모든 캄필로박터 감염사례의 50-70%가 덜 익혀 진 닭의 섭취와 관련되어 있다고 하며 [5,6,7,8], 이번 조리과정에서도 생 닭이 통 채로 익혀졌고, 가마솥 한 개에서 한 번에 익혀진 분량이 약 460여 마리로 분량이 너무 많아 전체 닭이 골고루 완전히 익혀지지 않았을 가능성이 있기 때문이다. 조리된 육류의 중심온도가 70 에 이른 후 10 분이 지나야 캄필로박터가 불활성화 된다는 보고로 볼 때[9], 닭이 중탕방식을 통해 가열되었으 므로 중심온도가 70 에 이르지 못했을 수 있다. 익힌 닭의 중심 온도 측정이 전혀 안되어 있었 다는 점도 이를 뒷받침한다. 영양사와의 면담결과 반계탕은 한 명의 조리원이 전담하였기 때문에 두 개의 가마솥에 있는 920여 마리의 닭을 고루 섞어 모두 완전히 익었는지 확인하는 과정에 부족함이 있을 수 있다고 인정하였다. 또한 찹쌀 죽을 만들기 전에 모든 닭을 따로 건져내는 과정에서 먼저 건져내는 상 층부 닭의 경우는 하층부에 있는 닭에 비해 가열 시간이 짧고 가열 온도도 낮기 때문에 덜 익 혀질 가능성이 있다는 점도 인정하였다. 덜 익혀진 상층부 닭이 먼저 배식되었다면 이는 배식 순서상 (2학년 1학년 3학년) 가장 먼저 배식 받은 2학년의 발병률이 특히 높았다는 점과 연관성 이 있다. 반계탕을 위험요인으로 볼 때 캄필로박터균이 2-5일의 잠복기를 가진다는 점을 감안하 면 유행곡선의 양상에 부합한다는 점도 한 근거가 된다. 생 닭을 보관, 세척, 운반하는 과정에서 오징어 초무침 등 다른 메뉴와 교차 오염될 가능성도 있으나 모든 조리과정이 1명의 전담 조리 원에 의해 진행되었고 다른 메뉴와 모든 조리 과정이 분리되어 있었기 때문에 가능성은 매우 낮을 것으로 생각된다. 위험요인에 대한 통계분석에서는 반계탕을 포함한 7월 1일의 메뉴 중 유의한 것은 없었다. 또한 7월 1일 보존식을 수거하지 못해 반계탕이나 닭에서 캄필로박터균을 검출하지 못했다는 문제점이 있다. 두 번째로는 통계분석 (교차분석, 로지스틱 회귀분석)에서 유의하게 나온 갈치카레구이 (7/3)를 생각해 볼 수 있다. 그러나 보존식에서 균 검출이 되지 않았다는 점, 잠복기가 일치하지 않는다는 점, 중심온도가 97-98도로 측정되어 캄필로박터가 생존할 가능성이 없었다는 점, 원재료인 냉동 갈치, 카레소스, 콩기름, 튀김가루가 일반적으로 알려진 캄필로박터균의 오염원이 아니며 실제 납 품업체에 대한 조사에서도 특이사항을 발견할 수 없었다는 점을 볼 때, 위험요인으로 보기는 어렵다. 세 번째로는 역시 통계분석 (교차분석)에서 유의하게 나온 별관 3층 정수기물 (7/1, 7/2, 7/3)을 생각해 볼 수 있다. 음용수에 의한 캄필로박터 유행이 보고된 적이 있고 [10], 별관 3층 정수기 를 주로 썼던 2학년이 특히 발병율이 높았다는 점도 이를 뒷받침한다. 그러나 환례의 약 절반이 먹지 않았다는 점, 보건환경연구원 검사상 균검출이 되지 않았다는 점, 6월 중에 실시했던 시험 성적서 상 음용수 적합 판정을 받은 점, 정수기 관리상태가 양호했다는 점 등을 볼 때, 가능성 은 많이 떨어진다 감염병 역학조사 연보

35 전염병 관리조치로는 학교급식을 중단시켰고 정수기를 폐쇄하였다. 대신에 끓인 물로 대체하 였다. 급식시설 및 조리대와 식 자재에 대한 살균소독을 실시하였고 손 씻기 등의 보건교육을 실시하였다. 7월 2일의 보존식이 없었던 점에서는 벌금 조치가 내려졌다. 유행 종결일은 마지막 환자 발생일인 7월 6일에서 캄필로박터균의 최장 잠복기인 10일을 더한 7월 16일로 하였다. 이번 조사의 제한점은 무엇보다 신고가 늦어져 보존식 및 식자재를 완전히 확보하지 못한 것 이다. 중간에 주말이 있어서 발생시점에서 3일 이상 지난 상태에서 역학조사가 시작되었기 때문 에 7월 1일의 보존식이 이미 폐기된 후여서 원인 음식물로 지목된 반계탕에 대한 실험실적 검 사를 확인하지 못한 것이 가장 큰 문제점이다. 7월 2일 식단은 법정 보존 기한이었음에도 불구 하고 보존되어 있지 않았다. 앞으로 보존식 보존기간을 기존 3일에서 5-7일로 연장하고 보존식 보존 및 중심온도 측정과 관련한 법령도 좀 더 엄격하게 재정비할 필요가 있다고 생각된다. Ⅵ. 참고 문헌 1. Miller WG, Mandrell RE, Ketley JM, Konkel ME, eds. Campylobacter:Molecular and Cellular Biology. Horizon Bioscience 2005; Zia S, Wareing D, Sutton C, Bolton E, Mitchell D, et al. Health problems following Campylobacter jejuni enteritis in a Lancashire population. Rheumatology 2003;42: Gillespie IA, O Brien SJ, Frost JA, Adak GK, Horby P, et al. A case-case comparison of Campylobacter coli and Campylobacter jejuniinfection:a tool for generating hypotheses. Emerg Infect Dis 2002;8: James C, Michael SA, editors. Control of communicable diseases manual. 17th ed. American Public Health Association; Wilson DJ, Gabriel E, Leatherbarrow AJH, Cheesbrough J, Gee S, et al. Tracing the Source of Campylobacteriosis. PLoS Genet 2008;4(9):e doi: /journal.pgen Harris NV, Weiss NS, Nolan CM. The role of poultry and meats in the etiology of Campylobacter jejuni/coli enteritis. Am J Public Health 1986;76: Deming M, Tauxe RV, Blake PA, et al. Campylobacter enteritis at a university:transmission from eating chicken and from cats. Am J Epidemiol 1987;126: Adak GK, Cowden JM, Nicholas S, Evans HS. The Public Health Laboratory Service national case-control study of primary indigenous sporadic cases of Campylobacter infection. Epidemiol Infect 1995;115: Stern NJ, Kotula AW. Survival of Campylobacter jejuni inoculated into ground beef. Appl Environ Microbiol (5): Jakopanec I, Borgen K, Vold L, Lund H, Forseth T, Hannula R, et al. A large waterborne outbreak of campylobacteriosis in Norway:The need to focus on distribution system safety. BMC Infectious Disease 2008;8:128. Ⅱ. 역학조사 27

36 서울 동작구 한 학원의 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 서울특별시 동작구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 유증상자와 보존식에서 클로스트리듐 퍼프린젠스가 검출되었고, 섭취음식 분석에서 닭볶음탕이 통계적으로 유의하게 도출되었습니다. 다만, 조사과정에서 보존식을 다시 끓여냈고, 실험실 검사에서 도시락 내용물을 한꺼번에 섞어서 검사했기 때문에 보존식의 클로스트리듐 퍼프린젠스가 닭볶음탕에서 검출되었는지는 확인할 수 없습니다. 발병률은 설문조사 응답자 323명을 분모로 하여 산출하는 것이 더 정확합니다. 클로스트리듐 퍼프린젠스의 잠복기는 약 12시 간으로 알려져 있으므로 유행곡선의 가로축의 시간간격은 3~6시간이 적당합니다. I. 발생 개요 발생 지역 서울특별시 동작구 발생 장소 A학원 발생 규모 (발병률) 121명/390명 (31.03%) 발생신고 일시 :40 발생보고 일시 :00 역학조사 일시 :10 유행종결 일자 (최종검사완료일) ( ) 원인병원체 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 클로스트리듐 퍼프린젠스 닭볶음탕 학원 보건교육 및 손살균제 보급 도시락업소 밥ㆍ찬 분리포장운송 교육 및 조치 무표시 김밥판매업소 조치의뢰 Ⅱ. 서론 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증은 Clostridium perfringens균에 의해 발생하는 세균성 질환으로 주요 증상은 수양성 설사이고 발열은 거의 동반되지 않는다. Clostridium perfringens균은 사람이나 동물의 장관 내, 토양, 하수 및 먼지 등 자연계에 널리 상재하고 있으며, Clostridium perfringens 설사 질환은 오염된 육류의 섭취 후에 폭발적으로 발생하는 경우가 많고, 잠복기는 보통 8~16시 간(짧게는 6시간, 길게는 24시간, 평균 12시간)이고, 다량의 Clostridium perfringens균을 섭취한 경 우에는 잠복기가 단축되고, 1~2일 정도가 경과하면 증상이 호전된다 동작구 소재 한 의원에서 A학원생 11명이 전날 저녁에 배달된 도시락을 먹고 설사 증상으로 진료중이며 더 많은 인원이 다른 병원으로 갔다는 신고를 접하고 질병 유행의 원인을 파악하여 올바른 전염병 관리조치 및 향후 예방대책 수립에 활용하고자 역학조사에 임하였다 감염병 역학조사 연보

37 100여명이 넘는 집단 발병으로 즉시 서울특별시 역학조사관에 보고하고 짧은 시간에 많은 설사 환자 발생에 따라 독소형 감염(황색포도알균, 바실루스 세레우스균) 또는 Clostridium perfringens균에 의한 수인성 식품매개질환일 가능성이 있어 이에 대한 역학조사를 관계기관 협조로 실시하였으 며, 특히 서울시 역학조사관의 검체채취 현장 참여 및 조사범위와 통계분석 등 조사 디자인 지 도를 받고 실시하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건 인지 개요 동작구 동 소재 K의원 원장으로부터 A학원생 11명이 어제 저녁 학원으로 배달된 도시락 을 먹고 오늘 새벽부터 주로 설사 및 복통으로 현재 진료중이며 더 많은 사람은 다른 병원으로 갔다고 2009년 3월 13일 9시40분경 보건소에 신고함에 따라, 바로 출동할 것을 알려, 채변 전 투약을 보류하도록 하였고, 대상 학원을 통해 다른 111명의 환자는 영등포구 동 소재 S병원 으로 보내졌음을 확인하고, 이의 유행 원인과 방역대책을 위해 동작구보건소에서는 역학조사에 착수하게 되었다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 동작구보건소의 역학조사반은 의료기관 진료환자 및 학원 내 설문조사와 환경검사를 실시하 고, 아울러 도시락납품업체 환경조사 등 관련기관 공동으로 역학조사가 이루어질 수 있도록 서 울특별시, 광진구보건소, 영등포구보건소에 통보하였다. 모든 검체는 서울시 보건환경연구원에 의뢰하고 원활한 검사를 위해 예정건수 등을 사전에 통보하였다. <표 1> 역학조사반 구성 및 주요 역할 구 분 구 성 주 요 역 할 비 고 서울특별시(보건정책담당관) 역학조사관 2명 역학조사 디자인 및 통계분석 자문 동작구보건소(보건의약과) 방역팀장 외 5명 환자조사 및 역학조사 총괄 동작구보건소(보건위생과) 식품위생팀장 외 2명 학원 내 환경검사, 위생기관 연락 광진구보건소(위생, 방역) 식품위생팀장 외 4명 도시락업체 조사(환경, 종사자) 및 조치 석식납품 영등포구보건소(위생, 방역) 방역팀장 외 3명 도시락업체 조사 및 조치, 환자채변 협조 중식납품 3. 환례정의 환례는 동작구 A학원의 학생, 강사 및 직원 중에서 2009년 3월 12일 18시 이후부터 2009년 3 월 13일 12시까지 3회 이상 묽은 변 증상을 호소한 사람으로 정의하였다. Ⅱ. 역학조사 29

38 4. 조사방법 가. 환례조사 조사 디자인을 후향적 코호트 연구로 하였다. 환례조사는 A학원의 학생, 강사 및 직원 전체 390명을 대상으로 질병관리본부에서 제시한 표 준 수인성 식품매개질환 사례조사서를 알맞게 편집하여 사용하였으며, K의원 진료자 11명은 의료기관에 출장하여 설문조사와 병행하여 직장채변을 실시하고, S병원 진료자 111명은 병원에 서 영등포구 보건소와 합동으로 설문조사와 병행하여 직장채변을 하였는데 채변은 107명만 회 수되었다. 학원에 남아 있는 유증상자 17(학생 14, 강사 및 직원 3)명은 학원 사무실에서 설문조 사와 병행하여 직장채변을 실시하고, 기타 전수조사를 위해 9개 교실에 설문지를 배부하고 방송 실마이크를 이용한 안내로 조사한 결과 167명이 제출하고, 강사 및 직원 등 17명을 추가 조사하 여 설문조사 총수는 323(학생 295, 강사 및 직원 28)명 이었다. 도시락을 공급한 제조업체 종사자 등 환경 역학조사는 관할 보건소에 통보하여 실시하였으며, 보존식 보존은 의무사항은 아니지만 수거하여 검사의뢰 하였다. 나. 감시체계 A학원에서는 결석이나 조퇴자를 대상으로 조사하고 환자 진료를 병원으로 적극 안내하는 체 제를 유지하고 있으나 새로운 환자는 없었다. 신고한 K의원과 다수 진료한 S병원에 대한 능동 감시를 한 결과 입원환자는 모두 퇴원하고 새로운 입원환자나 진료환자는 없었다. 학원주변 의 료기관에 대하여 평시 감시체계를 강화하였으나 신고환자는 없었다. 다. 현장역학조사 동작구보건소 역학조사반에서 A학원 학생 및 강사 및 직원 총 390(학생 350, 강사 및 직원 40)명을 대상으로 현장역학조사를 실시하였으며, 설문조사서는 323(학생 295, 강사 및 직원 28) 명이 제출하고, 유증상자 검체는 의료기관 진료환자를 중심으로 139(학생 136, 강사 및 직원 3) 명을 직장 채변하였는데 비교적 검체건수가 많아 채변통의 대변채취는 실시하지 않았다. 학원내 매점에 소량 판매되었을 것으로 의심되는 무표시 김밥이 진열되어 있어 2개를 수거하 여 검사의뢰하고 제조납품업소를 파악하여 처분하도록 서초구보건소에 통보하고, 3개 층별 복도 좌우에 있는 정수기 물 6건을 수거하여 검사의뢰 하였다. 광진구보건소에 요청하여 석식제공 도시락업체인 A사의 환경 검사를 실시하였으며, 종사자 17명에 대하여 설문조사와 함께 직장채변을 하고 보존식 2건(3월12일 점심, 저녁), 도마 2개(야채, 김치용), 도시락용기(본체, 뚜껑), 국그릇, 숟가락, 젓가락, 음용수(수돗물), 조리음식(닭볶음탕), 추 출음료 6캔( 식혜)을 수거하여 검사의뢰 하였다. 현장 조사시 보존식 닭볶음탕 은 끓이고 있 었으며, 당일 동일라인에서 생산된 제품을 취식한 2개 학원(송파구 B학원, 강동구 C학원)에 대 하여 관할 보건소 담당을 통한 유선확인결과 수인성 식품매개질환 증상자는 없었다. 도시락 유통과정은 당일 오전 11시경 원ㆍ부재료 입고 13:00부터 준비 및 조리 15:30 포장(15인분 1Set) 17:00 배송 18:00부터 취식한 것으로 파악되고, 개인별 지급이 쉽게 밥 감염병 역학조사 연보

39 과 찬이 교차 포개지도록 포장하여 운반되었다. 영등포구보건소에 요청하여 중식제공 도시락업체인 H사의 환경 검사를 실시하였으며, 종사자 12명에 대하여 설문조사와 함께 직장채변을 하고, 보존식 2건(3월12일, 13일 점심)과 도마, 칼, 행주, 조리대, 조리기구(쟁반), 포장대 검체를 채취하여 검사의뢰 하였다. 조리종사자 건강진단실시 등 환경위생 상태의 특이사항은 없고, 3월 12일 사용한 식재료는 당 일 구입 후 전량 소비하고, 조리용 급수는 전량 수돗물을 사용하고 정수기는 없었다. 라. 실험실 검사 환자의 채변 등 모든 검체는 서울시 보건환경연구원에 의뢰하여 아래와 같이 실시하였다. (1) 채변검사:유증상자 및 조리종사자 검체로 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 병원 성대장균, 황색포도알균, 여시니아 엔테로코리티카, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스에 대한 세균 학적인 검사와 노로바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스에 대한 검사를 실시하였다. (2) 식수검사:A학원 정수기와 A사 음용수 검체로 대장균, 살모넬라, 여시니아 엔테로코리티 카에 대한 검사를 실시하였다. (3) 식품검사:A사의 도시락(보존식), 닭볶음탕, 식혜 및 H사의 도시락(보존식)과 학원 구 내매점의 김밥 등 식품검체로 살모넬라균속, 황색포도알균(수인성 식품매개질 환균), 대장균 O157:H7, 장염비브리오균, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로 박터 제주니, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스에 대한 검사를 실시 하였다. (4) 환경검사:A사 및 H사의 칼, 도마, 행주, 칼, 용기, 수저, 기구 등 검체로 살모넬라, 대장균 검사를 실시하였다. 5. 조사결과의 분석 통계적인 분석은 엑셀 2007 및 이하 버전과 SPSS 10.0 for Window를 사용하였다. 식단별 상대위험비를 계산하기 위해 상대위험비(RR)와 그 95% 신뢰구간을 구한 결과 3월 12일 석식 중 닭볶음탕, 돼지안심장조림, 백미밥 등 유의한 음식이 많았다<표 3> 로지스틱 회귀분석 결과 다른 혼란변수를 통제한 결과 닭볶음탕의 위험도가 의미 있게 높았 으며 다른 음식물들의 유의성은 없어지는 결과를 볼 수 있었다<표 4> Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 A학원의 학생 및 강사 및 직원은 총 390명이고, 도시락은 347명이 섭취하였고, 환자(환례)는 121명이 발생하여 발병률은 31.03%이다. Ⅱ. 역학조사 31

40 <표 2> A학원 학생 및 강사 및 직원 환자발생 현황 구 분 총 인원 도시락섭취자수 설문조사자수 환례수 발병률(%) 학 생 강사 및 직원 합 계 섭취장소가 다른 조리종사자는 섭취자수에서 제외함. A학원에서 121명의 환례 중 증상 시작시간을 명시한 104례를 분석한 결과 <그림 1>과 같이 최초 발생 환자는 3월 12일 20시 2명으로 최소 잠복기는 2시간이며, 최종 발생환자는 3월 13일 7시 1명으로 최장 잠복기는 13시간이고, 평균 잠복기는 9~10시간이었다. 또한 시간이 지날수록 병원체 검출율이 높았고, 유행곡선은 단일 노출 양상을 보였다. <그림 1> A학원의 발병 유행곡선 A학원에서 소화기 증상을 호소한 254명 가운데 증상 시작시간을 명시한 198례를 분석한 결과 증상자는 3월 12일 18시 석식섭취 후 8시간 까지는 시간당 1~9명이다가 9~12시간에는 31~41명씩 발생하고 이후 17시간 까지는 4명 이하로 발생하였으며 <그림 2>와 같이 단일노출 곡선이다. <그림 2> A학원의 소화기증상 유행곡선 감염병 역학조사 연보

41 A학원의 유증상자 323명 중 설사가 232명(71.8%), 복통 150명(46.4%), 잔변감 110명(34.1%), 메 스꺼움 62명(19.2%), 두통 39명(12.1%), 오한 36명(11.1%), 무력감 36명(11.1%), 발열 28명(8.7%), 구토 5명(1.5%)이었고 증상 양상은 <그림 3>과 같다. <그림 3> 환례의 증상 양상 1) 증상은 개인 호소증상에 의함 2) 위장관염 증상은 설사, 메스꺼움, 토함, 배아픔, 잔변감 등 5가지 소화기 증상 가운데 한 가지 이상인 경우 3) 환례는 조사된 323례 중 설사 3회 이상을 호소한 경우 2. 위험요인 분석결과 각 음식에 대한 섭취군과 비섭취군의 비교분석은 <표 3>에 자세히 나와 있다. 식단에 대한 상 대위험비 분석결과 12일 저녁 닭볶음탕의 상대위험비가 (95% 신뢰구간 5.524~ )로 가장 높게 나오고, 다음은 돼지안심장조림 (95% 신뢰구간 4.793~ ), 백미밥 (95% 신뢰구간 4.029~ ) 순이며 모두 12일 저녁 식단에서 의미 있는 자료를 얻을 수 있었다. Ⅱ. 역학조사 33

42 <표 3> 식단에 대한 상대위험비 분석 식단 음식물 환 례 비 환 례 95%CI 코드 답변자수 환례수 위험도 날짜 음식이름 섭취자 비섭취자 섭취자 비섭취자 Lower Upper P value 새싹봄나물비빕밥 A /10 점심 깍두기 A 찰보리밥 A 음료수 A 유부장국 A /10 저녁 3/11 점심 3/11 저녁 3/12 점심 북어국 A 소불고기볶음 A 미트볼볶음 A 골뱅이무침 A 부추장떡 A 파래무침 A 배추김치 A 백미밥 A 부대햄커틀렛 B 꽁치조림 B 연두부 B 건새우볶음 B 콩나물국 B 흰밥 B 김치찌개 B 치즈돈까스 B 골뱅이소면 B 과일샐러드 B 비엔나칠리볶음 B 무생채 B 깍두기 B 백미밥 B 햄버거패치 C 감자튀김 C 돈불고기 C 연근조림 C 코오슬러 C 오이선 C 부대찌게 C 흰밥 C 오뎅국 C 돼지안심장조림 C /12 저녁 고등어조림 C 방울토마토 C 닭볶음탕 C 오이무침 C 깍두기 C 백미밥 C 감염병 역학조사 연보

43 로지스틱 회귀분석 결과 다른 혼란변수를 통제한 결과 닭볶음탕의 위험도가 의미 있게 높았 으며, 돼지안심장조림과 백미밥 등 다른 음식물들의 유의성은 없어지는 결과를 볼 수 있었다. <표 4> 로지스틱 회귀분석 식단 음식물 95%CI 위험도 날짜 음식이름 코드 Lower Upper 3/10 저녁 3/11 저녁 3/12 저녁 P value 북어국 A 소불고기볶음 A 미트볼볶음 A 골뱅이무침 A 부추장떡 A 파래무침 A 배추김치 A 치즈돈까스 B 골뱅이소면 B 무생채 B 깍두기 B 백미밥 B 오뎅국 C 고등어조림 C 닭볶음탕 C 오이무침 C 깍두기 C 백미밥 C 전체 323 사례 중 263개 분석 3. 환경조사 결과 A학원의 정수기 음용수와 구내매점 김밥에 대한 검사결과는 균 음성이었고, 설문조사 결과 학원 구내매점에서 별도로 김밥을 매식한 사람은 없었다. A사의 환경검체 중 도시락 보존식(3월 12일 석식)에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되 고, 다른 식품류와 음용수, 용기, 기구들에서는 모두 균 음성이었다. H사의 환경검체 검사결과 도시락 보존식(3월 12일 중식)을 비롯한 식품류와 용기, 조리기구들 에서 모두 균 음성이었다. 4. 실험실 결과 A학원의 유증상 환자들의 직장채변 검사결과 135명 중 96명(71.1%)에서 클로스트리듐 퍼프린 젠스균이 검출되고, 13명(9.6%)에서 황색포도알균(toxin G.I)이 검출되고, 양성자중 12명은 두 종 류의 균이 함께 검출되고, 다른 사람과 바이러스 항목은 모두 음성이었다. A사의 조리종사자 채변 검사결과 17명중 1명에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되고, 양 성자는 조리과장으로 3월 12일 첫 출근하여 야채 손질 및 주방보조 일을 담당하고 당일 도시락 (석식)은 먹지 않았고 증상도 없었던 것으로 조사되었으며 다른 사람과 바이러스 항목은 모두 음성이었다. H사의 조리종사자 채변 검사결과 12명 모두 균과 바이러스는 음성이었으며, 최종 검사완료는 Ⅱ. 역학조사 35

44 서울시 보건환경연구원 미생물부-2906( )호의 광진구로 시행된 바이러스 수인성 식품매 개질환 검사결과 회보였다. V. 결론 및 고찰 1. 집단발병 원인 이 사례는 96명의 유증상자들의 검체와 일부 보존식 및 조리종사자 검체에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되고, 주된 임상증상이 설사이며, 추정식품 섭취 후 9~12시간 중에 집중발 생(보통 8~16시간의 짧은 잠복기)한 것을 감안 할 때 원인병원체는 클로스트리듐 퍼프린젠스균 으로 추정된다. 한편 13명의 유증상자들의 검체에서 검출된 황색포도알균(toxin G.I)은 전혀 무관 하다고는 할 수 없으나 1명을 제외한 12명이 중복감염으로 집단감염발생 전체의 직접적인 원인 균으로 보기에는 타당하지 않다. 감염원은 상대위험비가 가장 높게 나타나고 로지스틱 회귀분석결과 유의한 닭볶음탕으로 추 정되는데 도시락 보존식에서는 원인 균이 검출되었으나 정작 닭볶음탕에서는 검출되지 않은 것 은 현장 역학조사 시 채취 전 다시 가열시킨 연유로 추정된다. 감염경로는 A사 도시락업체의 원인균에 노출된 신입사원이 조리에 참여하면서 닭볶음탕을 오 염시키고, 밥과 찬을 교차 포개지도록 세트 포장하여 배송함으로써 운송중 높은 온도에서 원인 세균의 증식이 일어났고, 결국 다량의 클로스트리듐 퍼프린젠스균을 섭취하게 되어 최소잠복기 와 평균잠복기를 단축시키는 효과를 초래하면서 이를 섭취한 A학원생을 중심으로 집단감염증이 나타난 것으로 추정된다. 2. 방역조치 역학조사 과정에서 유증상자들이 손씻기 등 개인위생수칙 준수토록 보건교육을 실시하고, A 학원 3개 층별 입구에 홍보물 게시 및 손살균제 3통을 배부ㆍ비치하여 활용토록 하고, 구내매점 의 무표시 김밥은 확인서를 징구하여 서초구보건소에 조치의뢰하고, 도시락 포장ㆍ운반시 밥과 찬이 계속 분리된 상태를 유지하도록 제조업체 교육을 실시하고, 사후조치를 위 역학조사결과를 관계기관에 통보하였다. 조사과정에서 처음 확보된 3월 12일 석식 식단표의 멸치볶음이 닭볶음탕으로 바뀌어 현장에 서 조사서를 새로 준비하였고, 도시락업체 조사시 멸치볶음이 보존되고 소량의 닭볶음탕은 가열 중이었던 점 등의 실체적 사유와 의무적 보존식 대상이 아닌 도시락의 검체확보가 제한점이라 할 수 있으며, 따라서 도시락제품도 72시간 정도 보존하되 재가열하여 보존되지 않도록 법규 개 정이나 지침 마련을 제안한다. Ⅵ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 역학조사 담당자 전문교육 ⅠㆍⅡ, 질병관리본부, 질병관리본부 홈페이지, (건강샘터/전염성 질병정보/전염병/클로스트리듐 퍼프린젠스감염증) 감염병 역학조사 연보

45 서울 영등포구 한 회사의 A형간염 집단발생 서울특별시 영등포구 역학조사반 질병관리본부 중앙역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 한 사업체에서 A형간염이 집단 발생했고, 역학조사 중 같은 건물에 입주한 업체에서도 A형간염 환자를 추가로 발견 하였던 사례입니다. 역학조사 결과 인근 음식점(특정 음식점인지는 확인불가)에서 섭취한 쌈용 생채소가 위험요인으 로 밝혀졌습니다. 이 결과는 설문조사를 분석한 결과이며, 이외의 다른 요인도 있을 수 있습니다. A형간염은 최장 잠복기가 한 달이 넘기 때문에 역학조사에 어려움이 많으나 이 유행에서는 환자-대조군 조사를 적용하여 위험요인 을 밝혀내었습니다. Ⅰ. 발생 개요 발생지역 서울특별시 영등포구 발생 장소(기관) A사(건물) 규모 11명/250명 (4.4%) 원인병원체 A형간염 발생신고 일시 2009년 4월 2일 추정감염원 및 발생보고 일시 2009년 4월 3일 감염경로 쌈용 생채소 섭취 역학조사 일시 유행종결일 2009년 4월 2일 ~ 2009년 5월 31일 2009년 5월 20일 전염병 관리조치 급식, 식수 중단 및 위생강화, A형간염 및 손씻기 교육 Ⅱ. 서 론 A형간염은 HAV로 전파되는 질환으로 수인성 식품 매개 질환의 하나이다. A형간염의 잠복기는 평균 1개월 정도이며, 감기와 비슷한 고열, 권태감, 식욕 부진, 복통, 황달 등의 증상을 일으킨다. A형간염은 소아기의 경우 불현성 감염의 형태를 보이지만, 청장년기의 경우 급성 및 전격성 간염으로 발병한다. 과거 국내에서 HAV는 대개 소아기 불현성 감염의 형태를 보이므로 임상적 문제가 되지 않았으나, 위생수준의 향상으로 최근 HAV 항체 보유율이 매우 낮아 증상을 나타 내는 감염이 늘어 문제가 되고 있다. 전국적으로 표본감시를 통해 집계된 A형간염 환자는 2007 년 15,986명에서 2008년 21,504명으로 크게 늘었으며, 3월과 4월 2개월에 대해 볼 때 2008년 2,950명에서 2009년 5,154명으로 큰 폭으로 증가하였다. 2009년 4월 2일 서울시 영등포구 A사 회사내 수명의 A형간염 환자가 비슷한 시기에 발생하 였다는 유행보고가 있어 이에 대한 역학조사를 실시하였다. Ⅱ. 역학조사 37

46 Ⅲ. 역학조사 방법 A. 사건 인지 개요 2009년 4월 2일 T동 A사에서 10명 정도의 직원이 A형간염으로 병원에서 입원 치료중이라고 관할보건소에 알려왔으며, 이에 대해 질병관리본부와 서울시는 유행의 원인과 방역대책을 위한 역학조사에 착수하게 되었다. B. 역학조사반 구성 및 역할 서울시 영등포구에서 역학조사반을 구성하여 조리종사자 및 구내 식당, 환경 등에 대한 조사 를 시행하였으며, 서울시 역학조사관과 질병관리본부 역학조사과에서 역학조사반을 구성하여 A 사 및 각 환자들이 입원해 있는 병원을 방문하여 역학조사를 실시하였다. C. 환례정의 2009년 2월 이후 A사 직원이거나 같은 건물내에서 일하고 있는 타 회사직원 중 간염에 대한 의학적 증거가 있고 항체검사 결과에서 HAV에 대한 IgM항체가 있는 경우로 정의하였다. D. 조사방법 ⅰ. 환례조사 같은 건물 내에서 공통적으로 구내식당 식사를 하고 있으며, 직원들이 함께 주변의 음식점을 이용했으므로 같은 건물을 사용하는 모든 직원이 공통 노출 요인에 있다고 보아 직원 및 조리 종사자 전수를 대상으로 간기능 및 HAV 항체검사를 시행하였다. (회사에서 비용부담, A병원에 서 시행) 또 환례가 총 11명으로 이들과 나이, 성별, 회사 등을 짝짓기하여 IgG 항체 음성인 대조군을 4배수 임의추출하여 환자-대조군 연구를 시행하였다. 같은 시기 서울시내 환자현황의 변화를 확인하기 위해 표본감시 자료를 분석하였다. ⅱ. 감시체계 유행이 발생한 건물내 모든 회사 직원들에 대해 매일 환자 동향을 능동감시하였으며, HAV에 대한 IgG 항체 미형성자들에 대한 예방접종이 끝난 후 수동감시로 전환하였다. ⅲ. 현장 역학조사 질병관리본부 및 서울시 역학조사반은 2009년 4월 3일 A사를 방문하여 건물내 구내식당에 대 한 현장역학조사를 실시하였다. 영등포구 역학조사반은 정수기 물과 행주 등을 수거하여 서울시 보건환경연구원으로 검사를 의뢰하였다. ⅳ. 실험실 검사 2009년 4월 3일 부터 17일까지 대상자 506명 중 환례 11명, 당시 기타 간질환으로 입원중이었 감염병 역학조사 연보

47 던 1인, 미검사 6명을 제외한 488명에 대해 항체검사를 시행하였다. 2009년 4월 3일 부터 10일까지 환례에 대해 대변검체를 채취하여 유전자 분석을 시행하고자 하였으며, 총 5명에 대한 대변검체가 채취되어 국립보건연구원으로 보내졌다. 또 4월 2일부터 3 일까지 조리종사자 7명 중 6명에 대한 대변검체 역시 채취되어 국립보건연구원으로 보내졌다. E. 조사결과의 분석 항체 양성율 을 분석하고, 이를 연령, 성별에 따라 구분하였다. 2월과 3월의 음식 섭취 습관에 따른 위험도 분석을 위해 오즈비(Odds Ratio, OR)와 95% 신뢰구 간(confidence interval, CI)을 구하였다. 이 중 가능성 있는 변수에 대해 다변량 로지스틱 회귀분 석을 실시하였다. 모든 통계적인 분석은 SPSS(version 10.0)와 Excel 2007을 사용하여 수행하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 A. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 (1) 조사대상 및 환례에 대한 특성 A사 건물 내에는 A사, B사, C사, D사, E사, F사를 포함한 하청 업체들이 들어와 있었다. 그 중 C사는 환자발생이 없고, 역학조사에 대한 협조에 대해 동의하지 않아 이번조사에서 배제하였다. <표 1> 건물 층별 입주 현황 및 환자 현황 층 회사/부서 인원 환자 1F 00부문 F 00부문 부문 부문 F 00부문 실 부문 F 00부문 부문 9 0 5F 비서실 5 0 임원실 5 0 6F 00부문 F 00부문 8 0 F사 F C사 40 0 Ⅱ. 역학조사 39

48 층 회사/부서 인원 환자 9F 00부문 16 1 E사 F C사 25 0 B사 F 00반 F 노동조합 2 0 조리종사자 6 0 B1 D사 33 0 아르바이트 11 0 Total 이번조사에서 제외된 C사를 빼면 총원은 506명이며, 환자 11명에 대한 조사 내용은 다음과 같다. <표 2> 환자목록 일련번호 성별 나이 부서/회사 층 발병일 1 남 29 a 1 03월 28일 2 남 31 b 6 03월 29일 3 남 34 c 3 03월 30일 4 여 27 d 3 03월 29일 5 남 28 e 4 03월 29일 6 여 28 f 4 03월 28일 7 남 29 g 9 03월 30일 8 남 39 E사 9 03월 28일 9 남 33 E사 9 03월 23일 10 남 33 F사 7 03월 23일 11 여 27 B사 10 04월 01일 이를 토대로 분석한 유행곡선은 다음과 같다. <그림 1> 유행곡선 감염병 역학조사 연보

49 (2) 항체검사 결과의 분석 환례에 속하는 11명은 기존에 A형간염에 대해 감수성이 있던 점을 고려하여 IgG 항체가 없었 다고 할 수 있으므로 유행전에 IgG 항체가 없는 군으로 분류하였다. 따라서 총 499명을 분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다. <표 3> 회사별, 성별, 연령별 양성률 구분 항목 음성 양성 양성률 Total 회사별 성별 연령별 A사 % 199 E사 % 180 F사 % 48 B사 % 39 D사 % 33 남성 % 370 여성 % % % % % 44 61세이상 % 4 Total % 499 회사별 Chi-square 분석 결과 P=0.049로 회사별로 양성율이 같다고 할 수 없었다. 성별 Chi-square 분석 결과P=0.001로서 남성이 여성에 비해 항체 양성일 위험도는 2.098(95%CI, )로 분석되었다. 또한 연령별로 분석한 결과 연령이 증가할수록 항체 양성율이 증가함 을 알 수 있었다. (P for trend<0.001) 이를 성별과 연령을 보정하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 성별에 의한 항체 양성율은 의미가 없어짐을 볼 수 있었다. <표 4> 성별, 연령 보정한 항체 양성 위험도 위험도 Lower 95%CI Upper P 성별 여성 남성 연령 (3) 항체검사 결과에서 파악된 회사별 감수성자 및 환자 현황은 다음과 같다. Ⅱ. 역학조사 41

50 <표 5> 감수성자에 대한 발생률 A사 E사 회사 F사 B사 Total 전체 남성 여성 남성 여성 남성 여성 남성 여성 감수성자 환례 발생률 12.5% 6.3% 7.7% 0.0% 0.0% 9.3% 5.1% 7.5% 감수성자 환례 발생률 0.0% 0.0% 5.4% 0.0% 0.0% 2.7% 0.0% 2.0% 감수성자 환례 발생률 0.0% 0.0% 9.1% 0.0% 4.8% 0.0% 3.6% 감수성자 환례 발생률 0.0% 11.1% 0.0% 0.0% 0.0% 11.1% 5.3% 감수성자 환례 발생률 3.8% 4.5% 6.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4.4% 합계 A사에서 11명의 환례 중 7명이 발생하여 7.5%의 발생률을 보였으며, D사에서는 발생하지 않았다. 남성은 총 8명이 발생하여 2.4%의 발생률을 보였고, 여성은 총 3명이 발생하여 1.8%의 발생률 을 보였다. 연령에 있어서는 20대 6명(4.1%), 30대 5명(5.4%)이 발생하였다. 40대 이상에서는 감수성자 수 가 10명에 불과하였다. 전체 감수성자는 250명으로 전체 감수성자 대비 발생률은 4.4%였다. (4) 표본감시자료 분석 전국 전염병 웹통계를 통해 분석한 결과 2007년 전년도와 비슷한 수준을 유지하다가 2008년 4월부터 급격하게 증가함을 볼 수 있다. 2009년 1-5월의 집계 환자가 이미 전년도 같은 기간의 두 배 이상 증가한 것을 볼 수 있다. <표 6> 전국 A형간염 표본감시 연간 통계 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 , , , ,231 1,468 1, , ,068 1,851 1,904 1 서울시 표본감시 자료를 통해 진단일 기준으로 본 유행이 인지된 시기인 2-4월까지의 자료를 볼 때, 전국적인 증가세와 서울시의 증가세가 유사함을 알 수 있었다 감염병 역학조사 연보

51 <표 7> 서울시 A형간염 2008, 2009년 2-4월 환자 수 현황 (진단일 기준) 증가율 2월 월 월 그러나 T동이 속해있는 영등포구내 표본감시 의료기관의 환자 증가율은 2월과 4월 서울시 전체의 환자 증가율보다 큼을 알 수 있었다. <표 8> 영등포구 표본감시 의료기관 A형간염 2008, 2009년 2-4월 환자 수 현황 2월 3월 4월 A병원 B병원 C병원 D병원 E병원 F병원 합계 증가율 (5) 환례에 대한 분석 환례 11명에 대해 분석한 일반적 특성은 다음과 같다. 평균/숫자 95%CI/분율 나이 성별(남성) % 결혼여부(결혼함) % 동거인수 어린이유무(있음) % 주간 급식소이용빈도 직장 정수기이용(이용함) % * 입원기간 8 (4일-50일이상) * 결근일 13 (6일-50일이상) * 입원기간 및 결근일은 중앙값과 (최소-최대)로 표현함 환자들의 최초증상은 몸살(7명, 64%)로 가장 많았고, 발열과 피로감을 호소하는 경우도 있었다. 흔하게 나타난 증상은 다음과 같이 발열, 오한, 황달 등이 가장 많이 나타남을 알 수 있었다. Ⅱ. 역학조사 43

52 <그림 2> 증상별 환례수 환자들은 모두 직장동료 외에 A형간염 환자(또는 의심환자)와 접촉한 적이 없었다. B. 환자대조군 연구를 통한 위험요인 분석 (1) 대상의 일반적 특성 환자군 11명에 대해 성별, 나이(±2세 이내), 회사(하청업체는 층으로 구분)를 짝짓기를 통해 4 배수(44명)의 대조군을 선정하였다. 대조군은 항체검사에서 IgG 음성으로 확인된 A형간염에 대 한 감수성자이다. 그 일반적 특성은 다음과 같다. <표10> 환자 대조군 일반적 특성 환자군 (N=11) 대조군 (N=44) P 성별(남성) % % 나이 30.7 ± ± A사 % % 회사 E 사 % % F사(7층) 1 9.1% 4 9.1% B사 1 9.1% 4 9.1% 결혼여부(결혼함) % % 동거인수 3.1 ± ± 동거인중 어린이유무(있음) % % * 성별, 회사, 결혼여부, 어린이유무는 숫자, 분율로 표시, chi-square test로 두 군간 차이 검정, 나이, 동거인수는 평균±표준편차로 표시하였으며, t-test로 두 군간 차이 검정함. 일반적 특성에서 두 군은 의미 있는 차이가 없었다. (2) 일반적 위험 요인 분석 두 군간 위험요인을 분석해 보면 다음과 같다 감염병 역학조사 연보

53 <표 11> 최근 야근, 회식, 아침식사, 구내식당이용에 따른 차이 (1주당 빈도) 환자군 대조군 P 최근 야근 3.6 ± ± 야근증가여부(증가) 7 70% 25 57% 최근 회식 2.1 ± ± 구내식당이용 4.3 ± ± 아침식사(안먹음) 6 60% 31 70% * 야근증가여부와 아침식사여부는chi-square test로 검정, 그 외 t-test로 검정 최근 야근횟수가 환자군에서 대조군에 비해 의미있게 많았으며 그 외에 의미있는 위험요소는 발견할 수 없었다. (3) 구내식당 메뉴 선호도 분석 2-3월 사이 구내식당의 메뉴를 조사해보면, 익히지 않은 생음식이 들어가는 음식들이 매일 제 공되고 있었으며, 이들을 비슷한 종류끼리 묶어 선호도를 조사하였다. <표 12> 구내식당 메뉴별 섭취량에 따른 통계 P for trend *비빔밥류 *나물류 *나물무침 *겉절이류 *각종쌈류 *샐러드류 후식/음료 *생과일 *김치 도토리묵 *연두부 오징어젓 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 대조군 환자군 * 값이 0인 cell을 포함하고 있어 각 cell에 1을 더해 P값을 유추함. 섭취량:1 거의 먹지 않음, 2 절반 미만 먹음, 3 절반 이상 먹음, 4 거의 다 먹음 Ⅱ. 역학조사 45

54 구내식당 메뉴에 대한 선호도는 나물무침류와 김치에 대한 유의성이 검정되었으나, 두 가지 모두 환자군에 비하여 대조군이 오히려 많이 섭취하였다. (4) 외부 식당 섭취 음식 분석 회식이나 점심/저녁 식사 등의 경우 섭취하게 되는 외부 식당의 음식에 대한 섭취 빈도를 조 사하였다. 그 결과 통계적으로 유의한 결과를 갖는 경우는 없었다. <표 13> 외부식당 섭취 음식 분석 대조군 환자군 P 위험도 95%CI lower upper 고기구이 1회미만 회미만 회미만 5 1 3회이상 2 0 생굴 안먹음 먹음 18 1 육회 안먹음 먹음 13 2 생선회 안먹음 먹음 24 7 게장 안먹음 먹음 7 2 해물파전 안먹음 먹음 26 3 포장마차 안먹음 먹음 9 1 길거리음식 안먹음 ~1회 회초과 7 1 샐러드 안먹음 회미만 9 4 1회이상 19 3 생과일 안먹음 ~1회 회초과 19 4 쌈용생채소 안먹음 ~1회 회초과 6 2 일반생채소 안먹음 회미만 9 4 1회이상 20 4 김치 1회미만 회미만 8 3 3회미만 2 3 3회이상 26 3 위험도값이 없는 음식에 대한 P는 P for trend 임 감염병 역학조사 연보

55 그러나 상추, 깻잎 등의 쌈용 생채소의 경우 환자군은 대조군에 비해 좀 더 섭취하는 약한 경 향성은 볼 수 있었다. (5) 변수 보정 후 분석 최근 야근 빈도와 주변 음식점 이용에 관련한 변수를 로지스틱 회귀분석으로 보정한 결과 다 음과 같은 결론을 얻을 수 있었다. <표 14> 보정된 결과 변수 OR 95% CI lower upper P 최근 야근횟수 생굴 파전 안먹음 쌈용생채소 ~1회/주 회/주 초과 최근 야근횟수가 1회 늘어남에 따라 위험도가 증가함과 외부 식당에서 쌈용 생채소를 섭취한 경우 섭취하지 않은 경우보다 위험도가 크게 증가함을 볼 수 있었다. C. 환경조사 결과 건물의 조리용수는 모두 상수도 물을 사용하고 있었으며, 음용수는 각 층마다 정수기를 사용 하고 있었다. 정수기 수질 검사 결과는 모두 적합 판정을 받은 상태였다. <그림 3> 식당의 모습 Ⅱ. 역학조사 47

56 A. 자율 배식 형태의 배식대 B. 식당 내부의 정수기(사용중지 중), 정수기 사용중지로 인해 왼쪽 끓인 물 제공 C. 용도별 도마 및 조리용구 D. 자외선 소독기와 컵 및 조리용구들 식당 내부는 청결하게 관리되고 있었으며, 자외선 소독기의 사용도 올바른 방법으로 이루어지 고 있었다. 도마는 모서리에 용도를 적어놓았으나, 도마 색 자체를 구분하여 사용하고 있지는 않아 조리시 실수에 의한 교차오염의 가능성이 있었다. A. 실험실 결과 환례에 속하는 11명 중 총 5명과 조리종사자 6명에 대한 대변 검체를 채취하여 HAV 분리를 시도하였다. 종사자 6명에서는 모두 음성으로 확인되었으며, 환례 중에서는 1명에서만 HAV가 분리되었다. 이 1명에서는 유전자형이 HAV IIIA로 확인되었다. 다른 검체에서 HAV가 분리되지 않아 각 환례끼리의 상동성은 분석이 불가능하였다. 음용수 및 행주에 대한 환경 검체를 채취하여 서울시 보건환경연구원에 의뢰한 결과 대장균 및 기타 세균에서 음성 판정을 받았다. B. 추가 조사 환자들이 주로 이용한 음식점들의 이용 빈도를 조사하였다. 이에 따라 환례 전원이 함께 회식 을 한 음식점은 없었으며, 1-3월 사이 전 사원을 대상으로 한 대규모의 회식을 한 적 또한 없었 다. 산발적으로 이용한 사례에서도 모든 환례가 공통적으로 이용한 음식점은 찾을 수 없었다. 상수도의 오염도를 살펴보기 위해 서울시 상수도사업본부의 1-2월 수질 검사 결과를 참고하였다. T동 내에서는 총 4군데에 대해 수질 검사를 실시하였으며, 본 건물에서는 실시하지 않았다. 상수도 검사에서 특별한 문제는 없었다. <표 15> T동 내 상수도 검사 장소 탁도 ph 잔류염소 1월 2월 1월 2월 1월 2월 지점 지점 지점 지점 환례 사이에서의 친밀도를 조사하였으나, 일부 친밀한 관계에 있는 사람들도 있었지만, 대부 분의 경우 서로 잘 알지 못하였다 감염병 역학조사 연보

57 Ⅴ. 결론 및 고찰 A형간염은 성인에서 감염시 대부분 현성 감염이다. 보고에 따르면 일반적으로 6세 미만의 어 린이에서 10%정도는 불현성 감염이 있다고 한다. 본 건물 내에서의 사례와 같이 젊은 층에서의 감염은 대부분의 경우 증상이 있고, 40-70% 정도는 황달 증상을 동반한다고 한다. 본 유행에서 도 11명 중 10명에서 황달증상을 호소하여, 과거 보고에 비해 황달을 호소하는 비율이 높음을 알 수 있었다. 본 유행이 있는 건물 내에서 근무하는 사람들은 모두 20세 이상이었으며, 항체 검사 결과에서 알 수 있듯, 불현성 감염이 의심되는 사례는 없었다. 일반적으로 보고되는 바와 마찬가지로 본 유행 사례에서도 발열, 식욕부진, 오심, 구토 등의 증상이 나타났으나, 복통과 설사의 비율은 낮은 것을 알 수 있었다. 과거 보고에서 알려진 치명률은 0.3%이며, 이번 유행 종결 전 금융업종 종사자 1명이 A형간 염으로 사망하는 사례가 알려져 사회적으로 이슈가 되기도 하였다. 이번 환례 11명 중 사망 사 례는 없었으나, 1례에서 증상이 재발(relapse)되어 2개월 이상 치료를 지속하기도 하였다. 실제 문헌에 의하면 10% 정도의 환자가 재발(relapse)할 수 있다고 되어있다. A형간염의 전파 경로는 주로 항문-경구 경로(fecal-oral route)로 알려져 있으며, 사람 대 사람 전파 경로 또한 잘 알려져 있다. 그 외에도 HAV에 감염된 혈액을 수혈 받거나, 성접촉, 동일한 주사기 사용 등에 의해서도 감염될 수 있다고 보고되어 있다. 이 유행에서는 환례 모두에서 비 슷한 시기에 증상을 일으킨 직장 동료외에 다른 A형간염 (의심)환자들과 접촉한 사례가 없으며, 환례들 사이에서 일부 군집을 제외한 대부분의 경우 서로 친밀한 관계가 없었다. 흔히 평균 잠 복기를 28일 정도로 보고, 15-50일이 가능한 잠복기라고 하며, 감염력이 있는 시기는 대략 황달 이 발생하기 2주전부터 1주 후까지라고 한다. 본 유행에서 3월 23일 처음 증상이 있는 경우가 2 명 있었으며, 다음 환자 발생이 3월 28일로 불과 5일의 차이가 나고 있어, 최초 발생 환자들이 감염원이 되어 다음 환자들을 발생시켰다고 보기에는 어려움이 있다. 또 이들 사이에 서로 잘 알지 못해, 근접 접촉을 했다고 보기 어렵다. 2008년 12월부터 2009년 2월 사이에 결근자를 조 사하였을 때, A형간염을 의심할 만한 증거가 없어 건물 내에서 사람 감염원이 있었다고 보기 어려울 것이다. 이를 종합하여 볼 때, 본 유행은 사람 대 사람의 전파에 의한 유행이라고 생각 하기는 어려울 것으로 보인다. 결국 이 유행은 오염된 음식물 또는 물에 공통 노출됨으로써 발생한 유행이거나, 산발적 사례 들의 우연한 일치일 수도 있을 것이다. 공통적으로 노출되는 물을 보면, 정수기와 조리용수를 생각할 수 있는데, 서울시 상수도 검사 에서 특별한 문제를 발견하지 못하였으며, 정수기 물 또한 공통적으로 노출되는 물은 12층 구내 식당의 3대의 정수기뿐이었으며, 여기서 채취한 물에서도 특별한 오염의 증거를 찾을 수 없었 다. 또한 물에 의한 지속적 노출로 보기에는 낮은 발병률을 보여 오염된 물에 의한 감염 역시 가능성이 낮다고 할 수 있다. 오염된 음식물에 의한 감염의 가능성을 생각해보면, 사원들의 생활 반경 내에 있는 구내식당 Ⅱ. 역학조사 49

58 의 점심식사, 주변 음식점에서의 아침, 점심, 저녁 식사, 회식이나 술자리의 안주류, 간식으로 섭 취하는 길거리에서 파는 음식물이나, 포장마차 음식물 등이 오염되었을 가능성을 생각할 수 있 었다. 일반적으로 85 에서 1분간만 가열해도 불활성화되는 HAV의 성격을 생각할 때, 생으로 먹는 음식이나 교차오염에 의한 음식물 오염을 생각해 볼 수 있을 것이다. 구내식당의 식단을 보면, 생으로 먹는 샐러드, 야채류의 음식물을 매일 1-2가지 제공하고 있어 이 음식물들이 오염 되었을 경우 감염되었을 가능성이 있으며, 외부 음식점에서도 생으로 먹는 음식물에서 감염되었 을 가능성이 클 것으로 생각된다. 이에 대한 조사를 위해 점심 식단 분석을 통해 매일매일의 메 뉴 섭취 여부를 알아보려 했으나, 약 두 달 전의 섭취여부까지 기억해 내는 것은 사실상 불가능 하여, 일반적인 식단 선호도를 조사하였다. 또 외부 음식에 대해 음식점별 조사를 하려 하였으나, 역시 두 달 사이 언제 어느 음식점을 이용했는지에 대해 기억하는 것 또한 사실상 불가능하여, 일반적으로 어떤 종류의 음식점에서 어떤 종류의 음식을 주로 먹는지 여부로 조사를 대체하였다. 환례에 속하는 11명은 모두 구내식당을 비교적 자주 이용하였으며, 모두에서 주당 3회 이상의 빈도로 이용하였다. 따라서 구내식당 음식이 오염되었을 가능성을 생각하여 이에 대한 설문을 분석한 결과, 유의한 결과를 얻지 못했다. 매일 누가 구내식당을 이용하는지는 기록이 없어 확 인할 수 없었으나, 하루에 구내식당을 이용하는 사람이 대략 명 사이라는 점과 직책이 높을수록 외부식당을 이용하는 경우가 많다는 증언을 고려하면, 많은 A형간염 감수성자가 구내 식당을 이용했을 것을 추정할 수 있다. 통계적으로도 구내식당 이용 빈도에서 환자군과 대조군 사이에서 의미있는 차이를 발견하지 못해 구내식당의 이용이나 특정 메뉴가 A형간염의 위험성 을 높였다고 생각하기는 어려울 것이다. 환자군과 대조군은 모두 회식 빈도에서는 유의한 차이를 보이지 않았으나, 최근 야근 횟수에 서는 의미한 차이를 보였다. 최근 야근을 많이 하면서 회식을 더하지 않아도 주변 음식점에서 먹는 음식이 대조군에 비해 많았을 가능성이 많고, 체력적 부담감으로 인한 직원들의 면역력 약 화가 A형간염의 위험도를 증가시켰을 수도 있다. 음식점 이용에 따른 설문을 분석한 결과 상추, 깻잎과 같은 쌈용 채소 섭취가 약한 경향성을 보 였으며, 위에서 설명한 야근 횟수 등을 보정한 결과 쌈용 채소 섭취가 A형간염의 위험도를 의 미있게 증가시킴을 볼 수 있었다. 또 보정 후에도 야근 횟수가 의미있는 위험요인임을 알 수 있 었다. 그러나 위의 분석은 11명의 집단발생이 유행이라는 전제하에 분석된 결과이며, 환례에 속 하는 11명에서 1명을 제외하고 바이러스를 분리하는 데 실패하여 서로간의 상동성을 분석할 수 없었기 때문에 산발적 사례들의 우연한 일치의 가능성을 완전히 배제할 수 없었다. 항체검사 이후 항체가 없는 모든 사람들에 대해 A형간염 백신을 투여하였으며, 최종환자 발 생으로부터 50일까지 모니터링 결과 추가 환자 발생이 없어 유행종결을 선언할 수 있었다. 이 조사의 제한점으로는 첫째 T동 내의 다른 회사에서도 유행이 있는지를 충분히 조사할 수 없었다는 점이다. 병원의 자료를 조사하려 하였으나, 이들이 어느 회사에 다니는지에 대한 충분 한 정보가 없고, 이에 대한 조사를 위해 보험공단 쪽의 자료를 이용하려 하였으나 공식적으로 알아볼 수 있는 방법이 없었다. 둘째 11명 중 5명에서만 대변검체를 채취할 수 있어, 바이러스 분리률이 낮았다는 점이 문제였다 감염병 역학조사 연보

59 환자들이 서울시 전역에 있는 병원으로 흩어져 있어 검체 채집율이 낮았던 것으로 풀이된다. 셋째 연구디자인이 원인을 찾는 것이 목적이 아니라 위험요인을 찾는 것이 목적이어서 실제 로 어떤 음식물이 원인이었는지, 단일노출인지 등에 대해 충분히 알 수 없었다는 점이다. 그러 나 약 두 달간의 자신의 행적을 기억해 낸다는 것은 사실상 불가능한 일이기 때문에 정확한 원 인을 찾기는 어려울 것으로 보인다. Ⅵ. 참고문헌 1. Fiore AE. Hepatitis A transmitted by food. Clinical Infectious Diseases 2004;38(5): Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses:A Primer for Physicians and Other Health Care Professionals MMWR 2004;53(RR-4) 3. 유수진, 서동대, 최원충 외, 서울 동북부지역 산발성 급성간염 환자에서 A형 간염바이러스 두 가지 유전자형의 분포 양상 대한진단검사의학회지 2008;28(5): 김태엽, 손주현, 안상봉외, 서울과 경기지역 두 병원의 최근 A형간염항체 양성률에 대한 비교 조사 The Korean Journal of Hepatology 2007;13: Fauci, Braunwald, Kasper et al., Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed. 6. Control of Communicable Disease Manual 18th Ed. 7. 오명돈 외, 감염질환. 도서출판 한의학 Bower WA, Nainan OV, Han X, et al. Duration of viremia in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 2000; 182: Korea Centerfor Disease Control and Prevention. Changing patterns of hepatitis A virus infection in Korea. Public Health Weekly Report 2008;1: (질병관리본부. 최근 우리나라 A형간염 발생 의 변화양상. 주간건강과질병 2008;1:169-72) Ⅱ. 역학조사 51

60 서울 도봉구 한 고등학교의 A형간염 집단발생 질병관리본부 중앙역학조사반 서울특별시 도봉구 역학조사반 <중앙역학조사반 의견> A형간염 감수성이 높은 학생들에서 집단 발생한 사례로 친구, 가족간의 소규모 발생이 연관된 유행으로 A형간염을 예방하기 위해서는 손씻기를 습관화하고 예방접종이 중요하다는 것을 시사하고 있습니다. 또한 학교, 군부대 등 집 단생활을 하는 곳은 A형간염이 대규모로 발생할 수 있으므로 체계적인 예방대책이 필요합니다. Ⅰ. 발생개요 발생 지역 서울특별시 도봉구 발생 장소 OO고등학교 최초환자 발생일 원인병원체 발생신고 일시 추정 감염원 발생보고 일시 및 감염경로 발생보고 일시 역학조사 일시 전염병 관리조치 A형간염 (hepatitis A virus) 사람간 전파 1. 노출후 예방접종 2. 환경소독 3. 개인위생수칙 준수 4. 능동적 감시 유행종결일자 조사디자인 사례군 연구 Ⅱ. 초 록 With improvement in economic and living conditions of the communities, the age of acquiring hepatitis A virus (HAV) infection is shifting from early childhood to adolescence and young adulthood. From March 28 to May , an outbreak involving 15case of hepatitis A occurred in a high school in Dobong-gu, Seoul, Korea. All the patients were reactive for IgM antibodies against hepatitis A virus(igm anti-hav), confirming HAV to be the etiological agent of the outbreak. HAV-RNA was amplified from 15 IgM anti-hav positive patients and all samples were sequenced and classified into subgenotype IIIA. Person to person transmission was important vehicle transmission in this outbreak. After the outbreak, all of 755 high scholol studients who had no HAV IgG were vaccinated on May 20, The outbreak was resolved after the control measures were implemented. key words:hepatitis A virus, outbreak, high school 감염병 역학조사 연보

61 Ⅲ. 서 론 A형 간염은 A형 간염바이러스에 의한 급성 염증성 간질환으로 세계적으로 연간 150만 건이 발생하는 것으로 추정된다. 분변-경구 경로로 감염되며 감염된 환자의 분변으로 배출된 바이러 스에 접촉하거나 오염된 물과 음식물을 섭취함으로써 전염된다. A형간염 바이러스에 감염되면 평균 28일의 잠복기를 거쳐 감기 유사증상(발열, 오한, 두통, 근육통, 피로감)과 황달, 식욕부진, 구토, 설사, 검은색 소변, 복통 등의 증상이 나타나며, 대부분 2달 이내 호전되나 10-15%에서는 6개월 이상 지속되기도 한다. 6세 미만의 소아는 70%에서 무증상 감염 양상을 보이나 청소년과 성인에서는 70% 이상에서 황달 등의 증상을 보인다. 최근에는 예방접종과 위생수준의 향상으로 2007년 수도권 조사에서 1-9세 항체보유율은 40-50%로 향상되었으나 15-19세 연령의 항체 보유 율은 8%로 전체 인구집단 중 가장 낮았다 세는 중 고등학생으로 단체 생활 및 단체 급식 을 하는 경우가 많아 A형간염의 위험도가 높다. 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사과는 서 울 도봉구 OO고교에서 A형간염 유행이 있어 역학조사를 실시하였다. Ⅳ. 역학조사 방법 1. 사건인지 개요 질병관리본부 역학조사과는 2009년 5월 14일 오후, 서울특별시 도봉구 보건소가 5월 12일에 관내 OO고교에서 A형간염 환자가 11명 발생한 것을 인지하여, 5월 13일 일차 역학조사 및 방 역조치 하였음을 보고받았다. 이에 A형간염 유행여부를 확인하고 원인규명 및 전파방지 조치를 위하여 역학조사를 실시하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 서울시 도봉구에서 역학조사반을 구성하여 학생, 교직원, 조리종사자의 검체 채취 및 구내 식 당, 환경 등에 대한 조사를 시행하였으며, 질병관리본부 역학조사과에서 역학조사반을 구성하여 OO고교 및 환자들이 입원해 있는 병원을 방문하여 역학조사를 실시하였다. 3. 환례정의 1. 환례정의 1:2009년 3월 이후 OO고교 학생과 교직원, 조리종사자 및 학생의 가족 중 간염에 대한 의학적 증거가 있고 항체검사 결과에서 HAV에 대한 IgM항체가 있는 경우 2. 환례정의 2:환례정의 1과 역학적으로 연관된 사람 중 간염에 대한 의학적 증거가 있고 항 체검사 결과에서 HAV에 대한 IgM항체가 있는 경우 4. 조사방법 ⅰ. 환례조사 최초 신고된 환자는 총 11명이었으나 역학조사를 통하여 확인한 환자는 유증상 14명, 무증상 Ⅱ. 역학조사 53

62 1명으로 총 15명이었으며, 환자 및 접촉자는 개별면접을 실시하여 A형간염의 위험요인, A형간 염 환자와 접촉력, 증상 발생일 및 주요 증상 등에 대하여 조사하였고, 날짜별, 학년별,학급별, 학원별, 교우관계 및 섭취 음식, 가족 등에 대하여 연관성을 분석하였다. 사례군 연구방식으로 수인성 식품매개질환 역학조사 지침에 있는 A형간염 사례조사서를 보완하여 설문조사 및 인체 검체(혈액, 대변)를 채취하였다. ii. 감시체계 유행이 발생한 OO고교의 학생, 교직원, 조리종사자 및 학생 가족에 대해 매일 환자 동향을 능동감시하였으며, OO고교 환자와 교우관계가 있는 타학교 학생에 대해서도 수동감시를 시행하였다. iii. 현장 역학조사 질병관리본부 역학조사반은 2009년 5월 14일 OO고교를 방문하여 환자 및 의심환자 사례조사 및 구내식당, 정수기등 환경에 대한 현장역학조사를 실시하였고. 이후 5월 25일까지 총 7차례 OO고교 및 OO고교 환자와 역학적 관련이 있는 타학교 학생을 방문하여 사례조사를 시행하였 다. 도봉구 역학조사반은 환자의 혈액 및 대변 검체와 전체 학생과 교직원, 조리종사자, 환자의 가족의 혈액을 채취하여 질병관리본부로 검사를 의뢰하였다. iv. 실험실 검사 2009년 5월 18일, 5월 20일, 5월 21일에 환례 14명을 포함한 대상자 1,173명에 대해 항체검사를 시행하였다. 2009년 5월 18일 부터 5월 27일까지 환례에 대해 대변검체를 채취하여 유전자 분석을 시행하 고자 하였고, OO고교 환례 중 6명에 대한 대변검체가 채취되었고, OO고교 환례와 역학적 관련 이 있는 3명에 대한 대변검체가 채취되었다. 검체는 질병관리본부 간염폴리오바이러스과에 검사 의뢰하였다. 5. 조사결과의 분석 학년과 직업에 따른 항체 양성률을 분석하였다. 환자와 접촉력, 증상 발생일 및 주요 증상 등에 대하여 조사하였고, 날짜별, 학년별,학급별, 학 원별, 교우관계 및 섭취 음식, 가족 등에 대하여 연관성을 분석하였다. 모든 통계적인 분석은 Microsoft Excel 2007을 사용하여 수행하였다. Ⅴ. 역학조사 결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 환례정의 1에 의한 환례는 총 15명이었고, 환례정의 2에 의한 환례는 22명이었다. 환례 정의 1에 의한 환례 중 최초 환례는 3월 28일 증상이 시작되어 4월 4일 입원하였고 이 후 A형간염의 평균 잠복기인 28일 안에 7명이 발생하였다. 환자는 1학년 3명, 2학년 감염병 역학조사 연보

63 명, 3학년 9명이며 일부 학급에 집중하여 발생하였고 총 15명의 환자는 5개의 그룹으로 나뉘어져 그룹별로 환례들 간 식사 같이 하기, 같은 물컵 쓰기, 방과 후 모임 등의 근접 접촉이 있는 것으로 확인되었다. OO고교 학생 1,135명, 교직원 68명, 조리종사자 12명 중 학생 1,076명, 교직원 59명, 조리 종사자 12명, 접촉자 14명 등 총 1,161명이 항체검사에 참여하였다. OO고교 환자 15명과 OO고교 환자와 역학적 관련이 있는 타교 학생 6명 및 OO고교 학 부모 1명에 대한 사례조사를 시행하였다. <표 1> OO고교 학생 및 교직원 유증상자 현황 학년/ 반 학년 환자/정원 0/36 2/38 0/38 0/37 1/37 0/36 0/36 0/36 0/36 0/36 2학년 환자/정원 0/41 0/39 0/33 0/37 0/41 0/38 2/30 0/36 1/37 0/36 3학년 환자/정원 0/43 0/43 0/41 1/41 1/36 1/38 1/36 4/37 0/36 1/39 0/11 교직원 환자/정원 0/68 조리종사자 환자/정원 0/12 계 환자/정원 15/1,215 <표 2> OO고교 환자와 역학적 관련성이 있는 환자 현황 순서 학교 성별 학년 생년월일 1 A고교 여 ** 2 B중교 여 ** 3 C고교 남 ** 4 D고교 남 ** 5 E고교 남 ** 6 F고교 남 ** 7 OO고교 학부모 남 ** 환례 22명중 OO고교 학생은 15명(65.2%), 타교 학생은 7명(30.4%), 학부모는 1명(4.3%)이었 으며, 성별은 남자 17명(73.9%), 여자 6명(26.1%) 이었다. 간염의 과거력이 있는 환례는 없 었다. 학부모를 제외한 학생 21명 중 3학년은 11명(50.0%), 2학년은 5명(22.7%), 1학년은 6명 (27.3%)으로 3학년이 가장 많았다. 이들의 평균 나이는 만 16세 11개월이었다. 초기 증상으로 발열이 14명(63.6%)으로 가장 많았고 피로감 4명(18.2%), 두통 메스꺼움 오한 무증상이 각 1명(4.5%)이였다. 각 증상별 유증상자는 다음과 같다. Ⅱ. 역학조사 55

64 <표 3> 환례정의 2에 의한 환례(n=22)의 임상증상의 분포 증상 양성자수 양성률(%) 황달 % 피로감 % 식욕부진 % 가려움증 % 붉은소변 % 근육통 % 메스꺼움 % 구토 % 설사 % 복통 % 발열 % 오한 % 두통 % <그림 1> OO고등학교 유행곡선(발병일시별 환례수) <그림 2> OO고등학교 및 타학교 환자간 접촉관계 및 추정 감염 경로 감염병 역학조사 연보

65 2. 위험요인 분석결과 OO고교의 경우 환자는 1학년 3명, 2학년 3명, 3학년 9명이며 일부 학급에 집중하여 발생 하였고 총 15명의 환자는 5개의 그룹으로 나뉘어져 그룹별로 환례들 간 식사 같이 하기, 같은 물컵 쓰기, 방과 후 모임 등의 근접접촉이 있는 것으로 확인되었다. 증상발현 전에 A형간염 환자를 접촉한 경우는 17명(73.9%)으로 이들 중 2명(8.7%)은 가족 내 접촉이었고 15명(65.2%)은 교우관계에 의한 접촉이었다. 나머지 6명(26.1%)은 A형간염 환자와 접촉했던 과거력이 없었다. 22명 모두 올해 해외여행을 했던 과거력은 없었다. 22명중 20명이 교내 정수기를 사용하고 있었고 개인컵을 사용하는 학생은 1명뿐이었고 나 머지는 컵을 공동으로 사용하거나 컵 없이 물을 마신다 했다. 음식물을 통한 A형간염 바이러스의 감염 가능성을 알아보기 위해 생선회, 조개류에 대한 식단 분석을 하였으며, 최근 6주전에 생선회를 섭취한 경우는 8명(36.3%), 조개류를 섭취한 경우는 4명(18.2%)이나 개별적인 경우로 공동노출의 원인은 아니었다. A형 간염 예방접종은 16명(69.6%)가 받지 않았으며, 5명(21.7%)은 모른다 했고 2명(8.7%)은 1차 접종만 받았다 했다. 가족 중 초 중 고 학생이 있는 경우가 15명(65.2%)이었고, 없는 경우는 8명(44.8%)이었다. 3. 환경조사 결과 OO고교는 위탁급식을 하고 있으며 업체는 타 학교 7곳에 위탁급식하고 있으나 메뉴구성 은 학교별로 독립적으로 하고 있었고, 타학교에서 A형 간염 발생보고는 없었다. 급식규모 는 중식 1,120명, 석식 약 150~200명 규모로 조리종사자 중 의심자는 없었다. 학교 내 매점은 없으며, 인근 아파트 상가에 몇 곳에 분식집이 있으나 환례 중 인근 분식 집을 이용한 경우는 5명(33.3%)으로 각각 다른 분식집을 이용하였고 떡복기, 라면 등의 메 뉴 구성으로 A형간염의 전파요인이 되었을 가능성은 없어보였다. 학교 내 급식시설 및 조리종사자 조사에서는 최근 3개월간의 보건소에서 실시한 건강검진 자료를 분석하여 감염 위험요인은 없는 것으로 판단하였고, 학교 조리수 및 음용수에 대한 한국환경시험연구소의 수질검사는 정상이었다. <그림 4> 급식소 및 정수기 사진 Ⅱ. 역학조사 57

66 4. 실험실 결과 질병관리본부 간염 폴리오바이러스과에서 시행한 검사결과, 혈청에서 OO고등학교 15명 환자 는 모두 IgM 양성이었다. Realtime PCR을 이용하여 유전자검출을 하였고 15명 환자 모두 3a 유 전자형이었다. OO고등학교 환자와 관련 있는 타교 환자 6명중 검체를 의뢰한 5명도 혈청에서 모두 IgM 양성이었고, 3a 유전자형이었다. 환례 모두 같은 유전자형을 보인 것은 학교 내 또는 학교 간 전파가 동일한 바이러스주에 의한 유행임을 시사한다. 학부모 1명은 혈청에서 IgM은 양성이 었으나 바이러스는 유전자 검사에서 검출되지 않았다. <표 4> 실험실 검사 결과 구분 Anti-HAV Total IgG 항체검사 Anti-HAV IgM 유전자검출 (Realtime PCR) 유전자검사 유전자형 환자 1~환자 15 양성 양성 검출 3a 타교 1~5 양성 양성 검출 3a 학부모 양성 양성 불검출 불검출 5. 유행종결을 위한 항체검사 및 예방접종 2009년 5월 18일 예방접종 심의위원회 개최 하여 A형간염 예방접종을 시행하기로 하였다. 2009년 5월 20일, 5월 21일에 대상자 1,161명에 대해 항체검사를 시행하였고, OO고교 유행 종결을 위한 예방접종을 2009년 5월20일, 29일, 30일 3일에 걸쳐 접종 시행하였다. - 5월 20일:2009년 5월 1일 이후 발병한 6명의 환자와 같은 반 학생 및 환자 가족 대상, 노출 후 처치로 백신 접종 - 5월 29일:5월 20일 접종 받은 학생 제외한 1학년, 3학년 전체 학생 및 교직원 대상 백신 접종. 백신 수급 사정으로 2학년은 추후 접종하기로 함 - 5월 30일:학교 행사 관계로 접종받지 못한 학생과 교직원 대상 접종 OO고교 실험실 검사 결과:간염 폴리오바이러스과에서 실시 - IgM 양성자는 총 3명:학생 1명, 기 A형간염 환자 1명, 학부모 1명(45세, 남) - IgG 양성자는 총 88명:학생 3.8%, 가족 접촉자 71.4%, 교사 등 46.3% - 환자가 발생했던 반에 IgG 양성률이 높은 것은 아님 - 환자의 형제는 6명 중 3명에서 IgG 양성(50.0%), 이들의 나이는 각각 6세, 10세, 21세 - 환자의 부모는 8명 중 7명에서 IgG 양성(87.5%), IgG 양성자는 모두 40세 이상이고, 음성인 1명은 35세 감염병 역학조사 연보

67 <표 5> OO고교 검사결과 구분 검체 채취자 수 Anti-HAV IgM(+) Anti-HAV Total IgG(+) 1학년 (4.0) 2학년 (3.1) 3학년 (4.3) 학생 소계 1, (3.8) 가족 접촉자 (71.4) 교사, 조리종사자 (46.3) 합 1, (7.6) 표6. 접종 인원 및 접종률 구분 정원 접종 인원 5/20 5/29 5/30 total(접종률) 1학년 (89.9%) 2학년 (9.5%) 3학년 (91.8%) 교직원 (39.7%) 급식실 (33.3%) 합 1, (62.6%) Ⅵ. 결론 및 고찰 OO고교 15명의 환자는 5개의 그룹으로 나뉘어져 근접접촉이 있었다. 5개 그룹 중 2개 그룹은 타학교 환자로부터 감염된 것으로 추정되었으며, 남은 3개 그룹은 OO고교 내에서의 전파로 추 정되어지나 최초 노출원은 파악할 수 없었다. 특히, 이중 1개 그룹은 5일 동안 교우관계인 5명 에서 집중 발생하여 공동노출이 의심되나 뚜렷한 노출원을 찾을 수 없었다. OO고교 환자들과 역학적 관련성이 있는 타학교 환자는 총 6명으로 이중 2명은 도봉구 소재, 2명은 노원구 소재, 1명은 성북구 소재 학교 학생이었다. 이들은 OO고교 환자들과 가족 및 교우 관계로 현재 치료 가 종결되었으며, 해당 학교 내 유행은 없는 상태였고 OO고교 외에 지역사회 유행의 증거는 없 었다. OO고교는 정수기 사용중지 및 급식 메뉴 개선 조치를 하였으며 전교생 및 교직원을 대상으 로 개인위생에 대한 보건교육을 강화하였다. OO고교 전교생을 대상으로 시행한 항체검사 결과 전체 1,076명 중 Anti-HAV IgG 양성자는 41명(3.8%)으로 2007년 수도권 조사의 15-19세 연령의 항체 보유율인 8%보다도 낮았고, 이는 이 번 집단이 A형 간염 유행에 위험성이 컸음을 말해준다. Ⅱ. 역학조사 59

68 질병관리본부는 OO고교의 A형간염 유행의 조기종결을 위하여 예방접종심의위원회를 개최하 여 전염병예방법 제12조에 따른 임시예방 접종을 결정하였다. 그리고 무증상 감염자를 찾아내기 위하여 전교생, 교직원, 조리종사자, 환자가족을 대상으로 A형간염 항체검사를 시행하였다. 미국 ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices) 가이드라인에 따라 5월 1일 이후 발병한 6명 의 환자와 같은 반 및 환자 가족을 대상으로 항체검사와 함께 노출 후 예방 접종을 시행하였고, 이외는 항체검사 결과에 따라 A형간염 항체 음성자를 대상으로 예방접종을 5월 29일과 30일 양 일에 걸쳐 시행하였다. 이후 추가 환자 및 유증상자의 발생은 없었고 마지막 환자 발생 후 A형 간염의 최장잠복기(50일)가 지나 유행종결을 선언하였다. A형간염은 주사, 수혈과 같이 비경구적인 경로로 일부 전파가 가능하지만 주된 감염경로는 분변 경구 감염이다. 환자를 통해 가족, 친구에게 전파되거나 단체 생활을 하는 학교, 집단시설, 사업장에서 집단발생 형태로 나타나기 쉬우며 A형간염 바이러스에 오염된 음식을 섭취하여 감 염될 수도 있다. A형간염은 증상발현 2주전부터 1주후까지 약 3주간 감염력이 있으며, 30일 정 도의 잠복기를 지나 증상이 발생한다. 10대에서의 HAV 항체 양성률은 1970년대 80% 이상이었 으나 이후 빠르게 감소하여 2007년도 조사에 의하면 20% 미만이었고 20대에서의 항체 양성률도 20%미만이었다. 이번 사례 역시 15-19세 사이에 고등학생에서 유행한 사례로 집단내 항체 양성 률이 낮았기 때문에 짧은 기간에 유행이 가능한 경우였다. 이번 조사의 제한점은 15명에 OO고교 환자와 5명의 외부환자를 파악하고 전파경로를 추정하 여 공동노출이 아닌 5개의 개별 노출의 유행으로 판단하였으나 각 그룹에 최초 노출환자의 감 염 원인을 밝혀내지 못한 것이다. 이는 분변-경구의 전파 경로로 직접 접촉 및 음식물을 통해 전파가 가능한 A형간염의 전파경로 및 잠복기가 길고 무증상 감염자가 존재하는 임상적 특징 때문이라 생각된다. 의심자 및 환자간의 직접 접촉 경로는 파악이 가능했으나, 음식물을 통한 감염여부는 최근 1-2달 사이에 식단을 자세히 기억하는 환자가 적고, 회 등의 날것을 먹은 기억 이 있어도 음식점 방문이나 음식물 조사가 불가능하여 원인음식을 밝힐 수 없었다. 또한, OO고 교 학생에 대하여 전체 항체 검사를 통해 불현성 감염자로부터의 전파여부를 확인하였으나, 학 생이라는 환자들의 특징상 학원을 포함한 학교외의 교우관계까지 모두를 검사할 수 없어 불현 성 감염자로부터의 전파를 배제할 수 없었다. A형간염은 가족, 학교, 직장 등에서 역학적으로 연관성이 있는 2명 이상이 비슷한 시기에 발 병한 것이 보건소로 신고 되었을 때 추가환자발생여부 및 공동노출요인을 파악하기 위하여 역 학조사를 실시한다. 그러나 산발사례라도 A형간염 진단 당시에 근접접촉자 중 감수성자가 있는 지, 집단발생과 연관될 가능성은 없는지 파악하는 것이 필요하다. 또한 타인에게 전파시킬 가능 성이 높은 의료인, 조리종사자의 경우 보건당국에 신고하여 조치를 취하는 것이 필요하다. 이번 유행사례와 같이 학교 등 집단생활을 하는 곳은 A형간염 전파가 쉬울 수 있으므로 손씻기의 생 활화와 환자발생시 신속한 대처가 있어야 되겠다 감염병 역학조사 연보

69 Ⅶ. 참고문헌 1. 질병관리본부, 감염병실험실진단, 2005; 김종현 등. 국내 A형간염 항체양성률에 대한 연구. 대한간학회지. 2007;13(3s): Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre L, eds. 11th ed. Washington DC:Public Health Foundation, p Ⅱ. 역학조사 61

70 충북 청원군 한 대학교의 황색포도알균 및 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 충청북도 청원군 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 대학교 기숙사 급식 섭취자 2천명 중 118명에서 위장관염 증상이 발생한 사례입니다. 환자-대조군 조사로 실시 하였고 대조군은 증상이 없는 사람 중 무작위로 선정하였는데, 급식섭취자가 학생, 교직원, 조리자 등으로 구성원이 다양하였다면, 대조군도 구성원별로 짝짓기하여 선정하는 것이 좋습니다. 실험실 검사 결과 클로스트리듐 퍼프린젠 스, 황색포도알균이 모두 검출되었는데, 보고서에 기술한대로 중복감염을 의심할 수 있습니다. 통계분석 결과와 정 황을 볼 때, 양념게장을 추정감염원으로 보는 것이 타당합니다. 아쉬운 점은 총 9명의 병원체가 검출된 환례 중 클 로스트리듐 퍼프린젠스 3명과 황색포도알균 6명의 증상발생 시간을 따로 분석하여 각각의 병원체의 잠복기와 비교 해 본다면 각 병원체의 노출시점 추정이 더 정확해질 수 있었을 것입니다. 또한 이번 식단에 대한 분석처럼 2개의 식단이 모두 유의하게 나온 경우는 교차분류표를 그려보면 추정감염원을 더욱 명확하게 알 수 있었을 것입니다. I. 발생 개요 발생 지역 충북 청원군 발생 장소 대학교 발생 규모 (발병률) 발생신고 일시 발생보고 일시 역학조사 일시 유행종결 일자 118명/2,000명 (5.9%) 오전 10: 오전 10: 오전 11: 오후 18:00 원인병원체 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 조사디자인 황색포도알균 클로스트리듐 퍼프린젠스 양념꽃게장 급식중단 및 급식실 살균소독 올바른 손씻기 등 수인성 식품 매개 질환 예방교육 추가환자 발생 모니터링 실시 환자-대조군 연구 Ⅱ. 서론 황색포도알균은 자연계에 널리 분포되어 있는 세균의 하나로서 수인성 식품매개질환뿐만 아 니라 피부나 구강, 인후 점막의 상재균으로 화농성 염증을 일으키는 주요 원인균이다. 이중 황 색포도알균은 장독소를 생성하는 균주가 생성한 독소를 함유하는 음식물을 섭취함으로써 일어 나며, 이러한 음식물은 취급자의 손에 묻어있는 세균으로 오염되는 경우가 많고 또한 잘못된 보 관, 유통, 조리과정에서 수인성 식품매개질환이 발생하기 쉽다. 임상에서 분리되는 황색포도알균의 약 1/3정도는 사람에게 설사와 구토를 유발하는 외독소를 감염병 역학조사 연보

71 분비하며 독소섭취 후 잠복기는 30분~8시간(짧게는 30분, 길게는 8시간, 평균2~4시간)에 주로 발 병하는 것으로 알려져 있으며 성장가능 온도는 6.5~46도 최적온도 30~37도이다. 예방대책으로는 식품 중에서 장독소 생산을 방지하고 장독소 생산균의 식품오염방지를 위해 조리자 에게 마스크, 위생복착용, 화농성질환이 있는자의 식품취급 금지 등 위생적인 개인 환경 과 더불어 식품의 조리와 보관 모두 철저한 위생관리가 필요하다. 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증은 클로스트리듐 퍼프린젠스균에 의해 발생하는 세균성질환 으로 주요 증상은 설사와 복통이며, 설사는 수양성으로 1일 1~3회인 경우가 많고 드물게는 점액 변이나 혈변이 배출되기도 한다. 구토, 발열은 일부환자에서만 드물게 볼 수 있다. 클로스트리듐 퍼프린젠스균은 사람이나 동물의 장관 내, 토양, 하수 및 먼지 등 자연계에 널리 상재하고 있으 며 클로스트리듐 퍼프린젠스균 설사질환은 오염된 육류의 섭취 후에 폭발적으로 발생하는 경우 가 많고 잠복기는 보통 8~16시간(짧게는 6시간, 길게는 24시간, 평균 12시간)이다. 다량의 클로 스트리듐 퍼프린젠스균을 섭취한 경우에는 잠복기가 단축되고 1~2일 정도가 경과하면 증상이 호전 된다. 음식물 이외의 원인에 의한 클로스트리듐 퍼프린젠스감염증 설사는 산발적으로 발생 하며 증상 발현기간이 길어 캄필로박터균속 또는 살모넬라균속 감염과 유사한 임상양상을 보인 다. 클로스트리듐 퍼프린젠스균에 의한 수인성 식품매개질환 유행은 이 균이 일으키는 여러 가 지 질병 중 가장 흔한 것으로 장독소를 생성하는 유전자를 가진 균이 소장에서 포자를 형성할 때 만들어지는 장독소에 의해 일어난다. 2009년 9월 24일 오전 6시 30분경부터 청주시 흥덕구 소재 병원에 대학교 학생 17명 이 설사, 복통 등의 증상으로 내원하기 시작하였고, 이후 환자가 다수 발생, 질병의 유행 원인을 파악하여 올바른 전염병관리조치 및 향후 예방대책 수립에 활용하고자 역학조사를 실시하였다 Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건인지 개요 2009년 9월 24일 오전 6시 30분경 청주시 흥덕구 병원에 충청북도 대학교 학생 17명 이 학교 급식을 먹고 설사, 복통으로 응급실을 내원하여 진료 중이며 계속해서 학생들이 응급실 로 내원하고 있다고 2009년 9월 24일 10시 30분경 병원 간호사가 신고하였다. 이에 채변 전 투약 보류를 당부하고, 유행 여부 판단 및 정확한 유행 규모 확인을 위해 학교 측에 연락하였 다. 조사 결과 더 많은 인원이 있는 것으로 확인, 유행의 가능성이 높을 것으로 판단하여 역학 조사를 계획하였다. 유행원인과 방역대책을 위해 보건소 및 청원군청 식품 위생팀 등 합동 역학 조사반을 구성하여 2009년 9월 24일 오전 11시경 대학교로 출동하였다. 대학교에서 발생한 수인성 식품매개질환 환자는 학생식당을 이용한 학생 및 교직원에서 전체적으로 발생하였으나 대학교의 특성상 아직 전체적인 수인성 식품매개질환 환자 규모가 파악되지 않아 각 과별로 문자 메세지를 보내 2009년 9월 23일 이후 설사 2회 이상 및 복통증 상이 있는 학생 및 교직원 등을 학생회관 회의실로 모이도록 하여 유증상자 설문조사와 검체채 취를 실시하였다. Ⅱ. 역학조사 63

72 2. 역학조사반 구성 및 역할 2009년 9월 24일 오전 11시경 보건소와 군청 식품위생팀 등 합동 역학조사반을 구성하였고 사전에 영양사로부터 9월 22일부터 9월 23일까지 식단을 확보하고 설문지를 작성하였다. 이 후 합동 역학조사반 내에서 업무를 분담하여 의료기관 및 학교로 출동하였고 의료기관 응급실을 내원한 학생 및 학교 내 유증상자를 대상으로 검체채취 및 설문조사를 실시하였다. 수인성 식 품매개질환의 매개물로서의 가능성이 있는 환경검체 38건(보존식31, 음용수2, 칼2, 도마2, 행주1) 을 채취하였다. 9월 25일 10:00경 학교를 재방문하여 환경 상태 점검 및 추가환자 발생여부를 확인하고 학교측과 집단발생에 따른 추후 대책을 의논하였다. 3. 역학조사관의 최초의견 2009년 9월 24일 오전 10시 30분경 최초 보고 당시 발생규모가 크지 않고 대상자 전수가 2,000여명으로 현실적으로 전수조사가 힘들고 코호트 연구가 불가능하여 조사디자인은 환자-대 조군 연구로 하며 대조군은 가급적 최소한 환자의 2배정도 설정하도록 하였다. 급식이 원인이 아닐 가능성도 있으니 환자 중 급식을 먹지 않은 환자는 없는지, 만약 있다면 환자들 간에 동시에 노출될 수 있는 다른 음식물이 있는지 확인하도록 하였다. 설문조사는 기존의 표준형 수인성 식품매개질환 사례조사서를 식단에 따라 변형한 후 학생, 교직원, 조리종사자 등으로 실시하고 가급적 많은 수의 대변검체를 채취할 것을 당부하였다. 또한 급식실의 이상유무 중 음식을 식히는 곳이나 에어컨 가동 상태를 살피고 급수상태를 점 검할 것과 급식시설에서 같은 물을 공급 받는 식당에 대해서도 환자 발생을 확인하고 대학 교 학생식당에 대해서는 유행종결시점까지 급식을 중단(폐쇄)할 것을 제시하였다. 4. 환례정의 환례는 2009년 9월 23일 대학교 학생식당에서 점심 식사를 한 학생 및 교직원 중 2009년 9월 23일에서 2009년 9월 25일 사이에 설사 (1일 2회 이상의 묽은 변), 복통, 오심(혹은 구토) 중 2개 이상의 증상이 있었던 사람으로 정의하였다. 5. 조사방법 가. 환례조사 충청북도 청원군의 대학교는 대부분의 학생들이 기숙사생활을 하고 있으며 1회 최대 급 식인원이 2,000명(학생 1,941, 교직원 30, 조리종사자 29)으로 학교직영 집단급식소를 운영하고 있으며, 환자 발생 1주일 내에 축제나 MT 등의 집단 활동은 없었고 환례 중 급식 이외의 다른 경로를 통해 음식물을 취식한 경우는 없었다. 환례 정의에 따라 2009년 9월 22일(화)부터 9월 23일(수)까지 대학교 학생식당에서 음식을 섭취한 후 유증상자로 파악된 118명과 조리종사자 29명을 대상으로 2009년 수인성 식품매개질 환 사례조사서(표준형) 중 집단급식시설용을 사용하여 설문조사를 실시하였다. 대조군은 2009년 9월 22일부터 9월 23일까지 대학교 학생식당에서 음식을 섭취한 학생, 교직원, 조리종사자 감염병 역학조사 연보

73 중 상기 증상이 없는 사람으로 정의하였으며 대조군의 수는 환례의 약 2배(187명 - 조사 중 환 례 발생이 추가되어 정확히 두 배가 되지는 못했음)로 무작위 선정하여 설문조사를 실시하였다. 증상이 심해 병원에 내원한 17명 중 13명을 대상으로 대변검체를 채취하여 충청북도 보건환 경연구원에 검체를 의뢰하였고, 학교에서 유증상자로 파악된 118명중 환례 규모에 따라 증상이 심한 50명과 조리종사자 29명의 직장도말을 채취하여, 청원군보건소에서 자체검사를 실시하였 다. 또한 대변 검체를 채취하려 하였으나 대부분의 대변이 수양성인 점, 학교에서 채취의 어려 움 등의 이유로 대상자들이 협조하지 않았다. 조리종사자를 대상으로 손의 상처 등을 확인하였으나 모두 깨끗한 상태였다. 현장에서 획득한 환경검체 33건(보존식 31건, 음용수2건)은 충청북도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하였다. 나. 감시체계 대학교에서는 증상이 있는 학생은 학교에서 치료비 지원을 해주겠다며 문자 메세지를 보내 환자의 자발 신고를 유도하였다. 또한 관내 병의원 및 약국을 대상으로 능동감시 하여 설사 환자 발생 시 즉시 신고하도록 일 일모니터링을 강화하였다. 다. 현장역학조사 보건소 합동역학조사반은 9월 24일 오전 11시경부터 대학교 집단급식시설에 대한 현장 역학조사를 실시하였다. 집단급식시설에서 사용 중인 환경검체 38건(보존식 31, 음용수 2 조리도 구 5)을 채취하였고 유증상자 118명 중 항생제 투여를 하지 않은 50명과 조리종사자 29명을 대 상으로 직장도말 검체채취 및 설문조사를 실시하였다. 그 외 채취가 가능하였던 13명에 대해서 는 대변검체를 채취하였다. 무증상자 187명을 대조군으로 설정하여 설문조사를 실시하였다. 또 한 대학교에 급식재료를 납품하는 김치, 농산물, 가공품, 축산물, 수산물, 유제품을 함께 공 급받는 식당에 대해 동일한 사항 발생 유무를 확인하였으나 특별한 환자 발생 보고는 없었다. 라. 실험실 검사 (1) 검체별 검사기관 현황 <표 1>. 검체별 검사기관 현황 일련 번호 검체대상 검체명 검사항목 검체수 검사기관 1 유증상자 대변 바이러스, 세균, 원충 13 2 보존식 세균 31 환경검체 3 음용수 세균 2 4 유증상자 직장도말 세균 50 5 조리종사자 직장도말 세균 29 6 환경검체 조리도구 세균 5 충청북도 보건환경연구원 청원군보건소 Ⅱ. 역학조사 65

74 (2) 검사기관별 검사항목 - 충청북도 보건환경 연구원 세균검사 (10종):Shigella spp, Salmonella spp, E. coli(ehec, ETEC, EPEC, EIEC), Vibrio spp, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Yercinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens. 바이러스검사 (5종):Rotavirus, Norovirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 원충검사 (3종):Cryptosportidium parvum, Giardia lamblia, Entamoeba histolyica - 청원군보건소 세균검사 (5종):Shigella spp, Salmonella spp, Vibrio spp, Staphylococcus aureus, E. coli(o157, O111, O26) (3) 충청북도 보건환경연구원에서는 병원 내원객 중 증상이 심한 13명에 대한 대변 검체를 채 취하여, 세균검사 10종, 바이러스 검사 5종, 원충검사 3종을 환경검체 33건(보존식31, 음용 수2)에 대해서는 세균검사 10종을 실시하였다. (4) 청원군보건소에서는 유증상자 50명, 조리종사자 29명, 직장도말을 채취하고, 조리기구5(칼 2,도마2,행주1)건에 대해서 세균검사 5종을 실시하였다. 6. 조사결과의 분석 원인이 될 만한 음식물을 규명하기 위하여 2009년 9월 22일(화)부터 9월 23일(수) 식단을 활용 하여 환자-대조군 간의 오즈비(OR, Odds Ratio)와 이의 95% 신뢰구간을 산출하였다. 식품과 환 례발생관계는 교차분석, 카이제곱검정을 사용하였다. 코딩 작업 및 통계적인 분석은 Microsoft Excel 2003 프로그램을 이용하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 최초 환자 발생일시 최초 설사유증상자 발생시기는 2009년 9월 23일 18시경에 인OO(여/21)이 최초의 설사, 복통 등의 증상을 신고하였다. 이후 2009년 9월 25일 12시경까지 총 118명의 환례가 발생하였고 이후 추가적인 환례발생은 신고 되지 않았다. 2. 위험 노출 일시(추정) 및 유행곡선 1) 최초의 환자 발생은 2009년 9월 23일 18시경이며 2) 조사자 전수에서 학교급식 이외 다른 음식물에 노출이 없었던 점 3) 축제나 MT 등의 단체 활동이 없었던 점 등을 고려하였을 때 대학교 학생식당에서 유행이 시작되었을 가능성이 클 것으로 생각하였다. 또한 발생일시와 병 원체의 연관관계로 추정하여 볼 때 추정 위험 노출 일시는 몇 가지 가능성을 생각할 수 있다. 우선 유행곡선의 모양을 보았을 때, 황색포도알균에 의한 단독 유행으로 보기는 어렵다. 황색포 도알균의 잠복기를 고려하였을 때 유행곡선이 지나치게 길기 때문이다 (최초 증상자 발생 이후 감염병 역학조사 연보

75 24시간 이상 유증상자가 나타났고 평균 잠복기도 최초 증상자 발생 이후 12시간 이후였음). 만 약 클로스트리듐 퍼프린젠스가 원인균이라면 대학교 학생식당 9월 23일 점심식단(김치손만 두국, 갈비찜, 양념꽃게장, 깻잎지, 사과)과 음용수를 섭취한 2009년 9월 23일 12시가 최초 위험 노출일시로 추정되며, 클로스트리듐 퍼프린젠스균 및 황색포도알균에 의한 복합 감염인 경우에 는 2009년 9월 23일 12:00경이 클로스트리듐 퍼프린젠스균에 대한 노출시기가 될 가능성이 크며 이후 급식이 지속되었던 2009년 9월 23일 18시 ~ 2009년 9월 24일 12시경 사이에 황색포도알균 에 노출되었을 가능성이 크다. 노로바이러스나 대장균 같은 전혀 다른 병원체에 의한 유행이라 고 생각한다면 2009년 9월 22일 6시에서 2009년 9월 23일 12시 사이에 모든 시점이 노출 시기 가 될 수 있겠으나 병원체가 확인되지 않았기 때문에 설득력은 떨어진다. 이상의 내용을 종합해 봤을 때 2009년 9월 23일 12:00 클로스트리듐 퍼프린젠스균에 노출된 후 이후 추가적으로 2009 년 9월 23일 18시 ~ 2009년 9월 24일 12시경 사이에 황색포도알균에 노출되었다는 것이 가장 설득력 있을 것으로 생각된다. 설사 유증상자 발생시기는 2009년 9월 23일 18:00경부터 2009년 9월 25일 12시 사이로 잠복기는 6시간 ~ 48시간, 평균잠복기는 18시간으로 나타났다. <그림 1> 발병일(시간)에 따른 환자발생 현황 대학교 학생식당을 이용한 유증상자 118명중에 2009년 9월 23일 11:30경 음식섭취 후 환 례 정의를 만족하는 환자가 9월 23일에 2명, 9월 24일 109명, 9월 25일 7명이 발생하였고 유행 곡선은 위의 그림과 같이 단일형 유행곡선에 가까운 모양이었다. 3. 주요증상 대학교 학생식당을 이용한 학생 및 교직원은 2,000명으로 이중 설사 등 환례로 정의된 총 환자수는 118명으로 발생 규모는 5.9%이고 설사, 배아픔 116명(98.31%), 메스꺼움 84명(71.2%), 잔변감 82명(69.5%), 머리아픔 69명(58.5%), 발열 62명(52.5%), 오한 58명(49.2%), 토함 46명 (39.0%)순으로 나타났다. Ⅱ. 역학조사 67

76 <표 2> 학생 및 교직원 유증상자 현황 (총환자수:118명) 증상 설사 발열감 오한 메스꺼움 토함 배아픔 머리아픔 잔변감 환자수(명) 백분율(%) <그림 2> 학생 및 교직원 임상증상 분포 현황 4. 위험요인 분석결과 대학교 유증상자 118명을 환자군, 무증상자 중 187명을 대조군으로 하여 총 305명을 대상 으로 환자-대조군 연구를 시행하였다. 2009년 9월 22일(화) 부터 9월 23일(수)까지의 식단을 토대 로 설문조사를 실시한 결과 아래와 같은 결과를 얻었으며 원인이 될 만한 음식물을 규명하기 위해 음식물과 환례발생관계의 오즈비(OR, Odds Ratio)와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 유의 확 률이 0.05 미만인 식단은 2009년 9월 22일 아침에 먹은 호박국(p=0.02, OR=1.8(1.1~2.9)) 및 도라 지무침(p=0.012, OR=1.9(1.2~3.1)), 2009년 9월 23일 점심에 먹은 김치손만두국(p<0.001, OR=10.0(3.4~27.4)), 갈비찜(p<0.001, OR= 81.1(24.8~265.8)), 양념꽃게장(p<0.001, OR=104.0(14.2~760.2)), 깻잎지 (p<0.001, OR=2.7(1.6 ~4.7)), 사과(p=0.049, OR=1.8(1.0~3.2)), 물(p<0.001, OR=3.6(1.9~6.6))), 2009년 9월 23일 저녁에 먹은 근대국(p=0.023, OR=1.8(1.1~2.8)), 깐풍기(p=0.013, OR=1.9(1.2~3.2)), 구이김 (p=0.018, OR=1.9(1.1~3.0)), 통마늘짱아찌(p=0.002, OR=2.2(1.4~3.5))가 있었다 감염병 역학조사 연보

77 <표 3> 식단에 따른 오즈비 날짜 식단 환자군 (118명) 대조군 (187명) p-value 오즈비 95% 신뢰구간 섭취자 비섭취자 합 섭취자 비섭취자 합 (OR) 하한값 상한값 9월22일 (아침) 9월22일 (점심) 9월22일 (저녁) 9월23일 (아침) 9월23일 (점심) 9월23일 (저녁) 호박국 정어구이 도라지무침 요구르트 물(정수기) 햄버거 샐러드 우유 감자튀김 아욱국 김치조림 물(정수기) 쇠고기미역국 김구이 장어구이 시금치무침 초코우유 물(정수기) 모카빵 샐러드 Q제품 우유 북어콩나국 꽁치무조림 물(정수기) 김치손만두국 < 갈비찜 < 양념꽃게장 < 깻잎지 < 사과 물(정수기) < 근대국 깐풍기 구이김 통마늘짱아찌 W제품 물(정수기) Ⅱ. 역학조사 69

78 5. 환경조사 결과 대학교는 대부분의 학생들이 기숙사 생활을 하고 있으며 학생식당을 이용하는 학생 1,941명, 교직원 30명, 조리종사자 29명 등 2,000명의 인원으로 구성되어 있으며 학교 직영 집단급식소를 운영하고 있다. 또한 급식 시설은 전용 상수도를 사용하고 있고 급식물은 정수기를 사용하고 있 었으며 급식시설과 화장실 등은 대체적으로 청결한 상태였다. 6. 실험실 결과 가. 유증상자 검사결과 (1) 충청북도 보건환경연구원:유증상자 중 증상이 심한 13명에 대한 대변검체를 의뢰하여 세 균검사 10종, 바이러스검사 5종, 원충검사 3종을 실시하여 그중 학생 3명이 세균검사에서 클로스트리듐 퍼프린젠스 양성으로 나타났다. (2) 청원군보건소:유증상자 50명과 조리종사자 29명에 대해 직장도말 검체를 채취하여 세균 검사 5종을 실시하였고 그 중 16명이 황색포도알균 양성으로 나타나 충청북도 보건환경연 구원에 독소시험 의뢰 결과 6명이 황색포도알균 Enterotoxin G 양성으로 나타났는데 그 중 3명이 조리종사자였다. (3) 질병관리본부 장내세균과:클로스트리듐 퍼프린젠스 3명과 황색포도알균 Enterotoxin G 6명에 대한 PFGE 분석 결과 STAS 과 STAS 개의 PFEG 유형이 확인되었으며, 2개 유형은 서로 99.99%의 유사도를 보이고 Enterotoxin은 모든 균주에 서 동일한 G,H,I,M,N 유형을 생산하였다. 나. 환경검체 검사결과 (1) 충청북도 보건환경연구원:9월 22일(화)~ 9월 23일(수) 대학교 학생식당 급식소의 보존식 6식(31건), 음용수 2건 세균검사 10종 결과 음성으로 나타났다. (2) 청원군보건소:환경검체(칼2, 도마2, 행주1) 세균검사 5종 실시결과 음성으로 나타났다 감염병 역학조사 연보

79 7. 방역 등 조치사항 대학교 학생과 교직원 및 조리종사자를 대상으로 손씻기 등 개인위생 수칙 준수 등 예방 교육을 실시하였으며, 특히 집단급식시설 조리종사자들에게 수인성 식품매개질환 및 전염병 예 방을 위한 보건교육(조리 및 급식업무 준수사항, 급식시설 관리요령 등)을 실시하였다. 또한 대학교 기숙사, 학생식당, 화장실 등에 보건소 방역기동반이 출동하여 9월 24일 13:00경에 살 균소독을 실시하고 추가소독이 필요할 경우를 대비해 살균제를 배부하였다. 대학교 내 추가환자 발생이 없는지 모니터링을 강화하도록 지시하였으며 2009년 9월 24 일 저녁부터 9월 28일까지 급식을 중단하도록 권고하여 중단하게 되었다. 신고한 병원을 비롯하여 관내 병의원, 약국을 대상으로 대학교 학생들이 유사증상으로 병 원을 내원하는지 모니터링을 실시하였고, 유증상자 진료 즉시 보건소로 신고토록 하였다. V. 결론 및 고찰 클로스트리듐 퍼프린젠스는 아포(spore)를 형성하는 균으로 인간을 포함한 많은 동물의 장관 및 토양에서 흔히 발견되며 사람에게 다양한 질병을 일으키는데 수인성 식품매개질환은 장독 소를 생성하는 클로스트리듐 퍼프린젠스 type A에 의해 유발된다. 클로스트리듐 퍼프린젠스 type A가 생성하는 장독소는 열에는 약하지만 trypsin을 포함한 단백분해 효소에 쉽게 파괴되 지 않는다. 클로스트리듐 퍼프린젠스균에 의한 수인성 식품매개질환의 임상적 특성은 다음과 같다. 첫째, 8-16시간 정도의 잠복기를 가지며, 둘째, 대부분에서 수양성 설사를 호소하며, 셋 째, 발열은 거의 동반되지 않는다는 것이다. 대개 1~2일 정도가 경과하면 증상이 호전되지만 임상적으로는 바실루스균에 의한 설사형 수인성 식품매개질환과 구분이 어렵다. 클로스트리듐 퍼프린젠스균은 정상인의 장관에서도 서식할 수 있기 때문에 단순히 대변 또는 직장도말 검체 에서 균이 자랐다고 해서 진단할 수는 없다. 의심되는 음식에서 10 5 /g이상의 균이 자라거나 대 변검체에서 10 6 /g 이상의 균이 동정되면 진단적 가치가 있다. 최근에는 효소면역법, 라텍스 응 집검사, 세포배양, PCR, DNA, Probe, phage typing 등과 같은 방법으로 장독소 또는 장독 소를 암호화하는 유전자를 직접 검출하기도 한다. 역학적 특징으로는 대부분의 클로스트리듐 퍼 프린젠스 감염증은 오염된 육류의 섭취 후에 폭발적으로 발생하는 경우가 많고, 잠복기는 매우 짧아 6~24시간, 평균 12시간이다. 다량의 클로스트리듐 퍼프린젠스균을 섭취한 경우에는 잠복 기가 단축된다. 집단발병 시 살모넬라, 장염 등의 감염형에 비하여 잠복기의 폭이 좁고 환자는 단시간에 집중하여 발병하는 특징이 있다. 황색포도알균에 의한 수인성 식품매개질환은 최근 몇 년간 가장 중요한 수인성 식품매개질환 발생원이 되고 있다. 황색포도알균는 자연계에 널리 분포되어 있고 아포를 형성하지 않는 균 중에서 가장 저항성이 강한 것으로 알려져 있으며 사람의 피부나 구강 인후 점막의 상재 균으 로 화농성질환으로 수인성 식품매개질환을 일으키는 주요 원인균이며 균이 식품 중에서 증식하 여 생산한 장독소(enterotoxin)를 함유한 식품을 섭취할 때 일어나는 독소형 수인성 식품매 개질환으로 4~5개 정도의 구균이 모여 있는 경우가 많아 황색포도알균이라 부른다. Ⅱ. 역학조사 71

80 소금농도가 높은 곳에서 증식하며 특히 건조상태에서 저항성이 강하여 식품이나 검체 등에서 장기간(수개월)생존하여 수인성 식품매개질환을 유발한다. 60 에서 30분의 가열로 균은 거의 사멸되나 수인성 식품매개질환 원인 물질인 장독소는 내열성이 강하여 100 에서 60분간 가열 하여야 파괴된다. 발병 시기는 잠복기가 30분~8시간이며 평균잠복기가 2~4시간으로 감염형 질환과는 달리 짧은 시간에 구토, 설사, 복통, 오심 등을 일으키고 성장가능 온도는 6.5 ~4 6, 최적온도는 30~37 이다. 원인식품으로는 육류 및 그 가공품과 우유, 크림, 버터, 치즈 등과 이들을 재료로 한 과자류와 유제품, 밥, 김밥, 도시락, 두부 등과 복합조리식품과 크림, 소스, 어육연제품 등이 있다. 감염 원 및 감염경로는 토양, 하수 등의 자연계에 널리 분포하며 건강인의 약 30%가 이 균을 보균 하고 있으므로, 코 안이나 피부에 상재하고 있는 황색포도알균이 식품에 혼입될 가능성이 있다. 예방대책으로는 식품취급자는 손을 청결히 하며 손에 창상 또는 화농되거나 신체 다른 부위 에 화농이 있으면 식품을 취급해서는 안 된다. 식품제조에 필요한 모든 기구와 기기 등을 청결 히 유지하여 2차 오염을 방지한다. 식품은 적당량을 신속히 조리한 후 모두 섭취하고 식품이 남았을 경우에는 실온에 방치하지 말고 5 이하에 냉장 보관한다. 최근 우리나라에서도 황색포도알균에 의한 감염성질환 및 수인성 식품매개질환 집단발생이 빈번하게 일어나고 있으나 이에 대한 진단은 균 분리 및 동정에만 그치고 있어 독소 생성능에 대한 진단법 확립이 제대로 되어있지 않아 황색포도알균의 독소 유전자 검출 및 병원성 유전자 진단 방법 확립은 국민보건을 위해서 매우 중요한 역할을 한다. 황색포도알균 감염증상은 주로 독성 생성에 의하며, 중독증은 한 개의 기관계 영향을 미치는 것으로 enterotoxin에 의한 수인성 식품매개질환(GI system)이며 지금까지 알려진 장독소는 A,B,C,D,E,F,G,H,I,J의 10가지로 알려져 있으며, 장독소의 생성균은 최소한 1개이상의 장독 소를 생성한다. 또한 장독소에 의한 수인성 식품매개질환은 장독소 A형에 의해 발생되는 경우 가 많은 것으로 알려져 있다. 청원군 면에 위치한 대학교는 대부분의 학생들이 기숙사생활을 하고 있고, 급식시설 은 학교직영으로 운영하고 있었다. 대부분의 학생들은 교내 학생식당에서 모든 식사를 하는 것 으로 조사되었다. 특히 조사 대상 기간 동안 교내 외 행사가 없었기 때문에 외식을 한 학생은 없었던 것으로 조사되어 유행발생장소는 대학교 내 학생식당으로 추정할 수 있었다. 이번 역학조사에서 원인균은 클로스트리듐 퍼프린젠스와 황색포도알균의 복합감염일 것으로 확인되었다. 검체 검사에서는 클로스트리듐 퍼프린젠스균 및 황색포도알균이 검출되었고, 특히 황색포도알균의 경우 조리 종사자의 검체에서도 검출이 되었다. PFGE 검사에서 동종의 세균 으로 판명되었기 때문에 원인균으로 의심할 수도 있겠다. 하지만 유행곡선에 따른 잠복기를 살 펴보았을 때 이번 역학조사의 잠복기는 6~48시간(평균18시간)으로 1~8시간 정도의 매우 짧 은 잠복기를 보이는 황색포도알균에 의한 단독 감염은 아닐 가능성이 더 클 것으로 생각된다. 클로스트리듐 퍼프린젠스균의 경우에는 알려진 잠복기가 6~24시간으로 이 역시 이번 역학조사 결과와 일치하지는 않는다. 하지만 발생 후 24시간 이내에 대부분의 환례(105명)가 발생하였 음으로 유행곡선의 형태로 보았을 때 9월 25일 이후에 추가적으로 발생한 환례들은 유행곡선에 서 이탈한 모습을 보이고 있다. 만약 이 환자들을 제외한다면 이번 역학조사에서 밝혀진 병원 감염병 역학조사 연보

81 체의 잠복기는 클로스트리듐 퍼프린젠스균의 잠복기와 거의 일치함을 알 수 있다 (황색포도알 균의 경우 잠복기가 짧아 클로스트리듐 퍼프린젠스균의 유행곡선에 의해 가려졌을 가능성이 있 음). 9월 25일에 발생한 환례에 대해서는 타 병원균에 의한 감염, 추가적인 노출로 인한 감염 (실제로 급식시설에서 9월 24일 점심때까지 실 급식이 이루어졌음). 등 여러 가지 설명이 가능 하겠으나 이들 환자의 검체에서 병원균이 동정되지 않았기 때문에 이 부문에 대해서 결론을 내 릴 수는 없었다. 따라서 이상의 유행의 역학적 특성 및 검사 결과를 종합하였을 때 클로스트리 듐 퍼프린젠스균과 황색포도알균에 의한 복합감염의 가능성이 가장 크다고 할 수 있겠다. 환자 들의 임상 특성을 고려하였을 때에 환례의 가장 흔한 증상은 설사, 복통, 메스꺼움 등이며, 상 대적으로 구토나 발열감을 호소한 환자는 적었다. 또한 환자들을 통한 2차 감염의 증거도 없었 는데, 이 역시 클로스트리듐 퍼프린젠스균과 황색포도알균 감염증의 임상 증상과 일치하는 점으 로 이번 유행의 원인균을 클로스트리듐 퍼프린젠스균과 황색포도알균으로 추정하는 근거라 할 수 있겠다. 이번 역학조사에서 환자의 증상발생여부와 통계학적인 연관성(p<0.05)을 보인 식단은 총 12 개였다. 우선 9월 22일 아침에 먹은 식단의 경우 유증상자 중 섭취자의 수가 호박국은 54명, 도라지무침은 50명으로 실제 환례수 118명에 비해 크게 못 미쳤고 동정된 균의 역학적 특성과 도 일치하지 않았기 때문에 원인 감염원으로 보기에는 무리가 있을 것으로 생각했다. 따라서 추정 원인 감염원은 9월 23일 점심 및 저녁 식단으로 범위를 좁힐 수 있었다. 이 중 9월 23일 저녁 식단의 경우 최초 증상자가 나온 시점과 거의 동시에 급식이 되었기 때문에 황색포도알균 의 원인 감염원이 될 수는 있겠다. 특히 깐풍기 및 구이김의 경우 비교적 섭취자의 수가 많아 조리종사자의 손을 통해 환자들에게로 전달되었을 가능성이 있겠다. 하지만 이들 식단에 대한 OR값이 비교적 작았기 때문에 가능성은 있으나 강력히 의심되지는 않았다. 이후 9월 24일 추 가적으로 급식된 식단의 경우도 황색포도알균의 원인 감염원이 될 수 있겠으나 이는 대변검체 채취 후에 급식한 식단이었다. 따라서 이들 식단에 대해서는 조사를 하지 못하여 유행과의 관 련성을 밝힐 수 없었고 가능성도 높지는 않을 것으로 사료되었다. 이와 같은 사항을 고려했을 때 9월 23일 점심 식단은 모든 식단이 통계적으로 유의한 관련성을 보였지만 김치손만두국 (p<0.001, OR=9.6(3.4~27.4)), 갈비찜(p<0.001, OR<81.1(24.8~ 265.8)) 및 양념꽃게 장(p<0.001, OR=104.0(14.2~760.2))이 가장 강력한 연관성을 보였다. 클로스트리듐 퍼프 린젠스균의 경우 주로 육류 및 어패류에서 높은 수로 검출되는 경우가 많다고 알려져 있기 때 문에 깻잎지, 사과, 물을 통해 감염이 되었을 가능성은 적을 것으로 생각하였다. 상기의 세 가 지 식품은 모두 추정 감염원의 가능성이 있었기 때문에 추론을 위해 음식이 제공되기까지의 조 리 과정 및 위탁업체 관계자와 면담을 통해 추적해 보았다. 김치손만두국의 경우 김치만두 완제품이 9월 22일 오전에 배달되어 냉동실에 보관했다가 23 일 아침에 김치국을 먼저 끓이고, 만두는 따로 끓는 물에 끓여서 배식하기 전 김치국에 넣어 다시 끓여서 급식을 하였고, 갈비찜은 갈비를 사다가 직접 양념하여 급식되기 전까지 가열 조 리된 상태로 식히지 않고 급식을 했기 때문에 갈비찜과 김치손만두국은 원인 감염원이 아닐 가 능성이 높다고 생각되었다. 양념꽃게장은 9월 22일 오전에 대학교 학생식당으로 배달되어 냉장보관 되었으며, 9월 Ⅱ. 역학조사 73

82 23일 오전 6시에 실온에 꺼낸 후 양념이 부실한 것 같아 추가적인 양념을 한 후 12시부터 급 식을 시작하였다. 양념꽃게장은 생꽃게를 양념하여 먹은 것으로 실온에 방치한 시간이 6시간 넘게 경과한 후 배식되었으므로, 이 과정에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 증식되었을 가능성 이 높을 것으로 사료된다. 따라서 추정 감염원에 노출된 시점은 클로스트리듐 퍼프린젠스균의 경우 양념꽃게장의 섭취시점인 9월 23일 12시경으로, 황색포도알균의 경우는 9월 23일 18 시이후로 추정된다. 양념꽃게장을 납품한 업체가 청주시 흥덕구 소재에 위치하고 있어 청주시 흥덕구보건소에 협 조를 의뢰하여 점검 실시하였고 양념꽃게장은 남아 있지 않았다. 또한 양념꽃게장을 납품받은 곳을 조사하였으나 설사, 복통 등 증상이 있는 자는 없었다. 이 조사를 수행하는 업무과정에서 몇 가지 문제점이 있었다. 첫째, 대학교 학생식당에 양념꽃게장을 납품하는 업체가 청주시 흥덕구 관할이라 청주시 흥덕구 식품위생팀에서 조사를 하게 되어 있어 조리과정이나 환경을 알 수 없는 것이 아쉬움으 로 남았다. 둘째, 유행 역학조사 후 학생식당에 대한 영업정지를 권유하였으나 학생들이 식사를 해결할 수 있는 대안이 없다는 이유로 영업정지가 지연되어 역학조사과정에 약간이 혼선이 발생하였다. 그러나 다행히 역학조사결과 9월 23일 점심 때 급식한 양념꽃게장이 원인 감염원이었을 가능성 이 매우 높았기 때문에 9월 24일 이후 추가적인 급식이 조사결과에 거의 영향을 주지 않았을 것으로 생각된다. 셋째, 정확한 검사 및 원인균을 찾기 위하여 증상이 심한 학생들에게 대변 검체를 협조하였 으나 학생들의 비협조로 제대로 이루어지지 않았다. 이번에 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 동정 된 검체는 모두 대변 검체로 대변 검체의 중요성을 확인할 수 있는 좋은 예였다고 생각된다. 하지만 원인균을 찾기 위한 학교 및 학생들의 적극적인 협조, 능동적인 대처가 미흡하였고 또 한 현실적으로 설사 발생 현장에서 수양성의 설사를 채취하는데 한계가 있다는 점을 지적할 수 있겠다. 실제로 대변 검체는 심한 증상으로 입원한 학생들에게서 병원 측의 도움을 받아 채취 할 수 있었다. 넷째, 이번 역학조사에서 애초에는 유증상자의 대변에서 검출된 클로스트리듐 퍼프린젠스균과 유증상자의 임상적 특징이 일치하여 클로스트리듐 퍼프린젠스균을 이번 사례의 원인균으로 추 정할 수 있었지만 추후에 보고된 PFGE(pulsed field gel electrophoresis) 분석결과 황색포 도알균이 동종으로 확인되어 조사에 혼선이 있었다. 이는 PFGE 검사에 시간이 소요되는 특성 때문에 어쩔 수 없는 상황으로 생각된다. 결론적으로 이번 역학조사에서는 유증상자의 대변에서 검출된 클로스트리듐 퍼프린젠스균과 황색포도알균에 의한 복합 유행이었던 것으로 생각된다. 또한 검사 결과보다는 역학적 특성이 유행에 더 중요한 단서를 제공하는 경우가 많기 때문에 황색포도알균보다는 클로스트리듐 퍼프 린젠스균이 더 중요한 역할을 했을 것으로 생각된다. 확인된 감염원은 대학교 내 학생식당에서 9월 23일 점심으로 급식한 양념꽃게장 및 9월 23일 저녁에 급식된 깐풍기와 구이김일 가능성이 클 것으로 생각되었으나 보존식 및 기타 환경 감염병 역학조사 연보

83 검체 등 검사결과에서 어떤 균도 검출되지 않았기 때문에 정확한 연관을 지을 수 없어 오염경 로를 명확하게 밝힐 수는 없었다. Ⅷ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 2009, p 역학조사업무 담당자 심화교육 교재 질병관리본부 역학조사 담당자 교육교재 질병관리본부 감염병실험실 진단Ⅰ 교재 질병관리본부(국립보건연구원) 제2기 전염병감시 및 역학조사과정 교육교재 보건복지가족부 한국보건복지인력개발원 서울 동작구 일개 학원 클로스트리듐퍼프린젠스 감염증 유행, 서울 동작구 역학조사반, 2009, 질병관리본부( 역학조사결과 보고서 7. 질병관리본부 홈페이지 건강샘터 전염병 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 ( 8053&boardid=null&appid=kcdcdz01&pageNum=null&sub=null&tabinx=1&q_had01=A&q_had02=200 9&idxType=0&idxNum=11) Ⅱ. 역학조사 75

84 전남 신안군 한 행사장의 황색포도알균 감염증 집단발생 전라남도 신안군 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 전남 신안군의 한 마을행사 후 유증상자가 350명 발생하여 역학조사를 실시한 사례입니다. 조사디자인 및 검체채취, 환자 모니터링, 방역작업 등이 적절히 이루어진 우수한 보고서입니다. 전수조사를 시행하였고, 인체검체 수량도 350 명 중 72건으로 적당하며(역학조사 지침에서 100명이상 발생 시 50명 이상에서 검체를 채취하도록 되어있음), 날 짜별로 채취한 검체수량 및 접수일을 표시하여 검체의 신뢰성을 높여주었습니다. 각 음식의 구입방법, 조리과정, 보 관방법을 서술하여 원인파악에 도움이 되었습니다. 유행곡선 역시 병원체의 특성을 감안하여 1시간별로 환자발생을 서술하여 정확한 잠복기 산출이 가능하였습니다. 행사에 참석한 사람수가 500여명 으로 표기되어 있는데, 유행 역 학조사에서 노출자 수를 정확히 파악하는 것은 매우 중요하니, 실제 사례조사를 실시한 정확한 사람수를 기재하여야 합니다. 또한 식단에 대한 위험요인분석에서 여러 음식이 유의하게 나온 경우는 교차분류표를 작성하면 추정감염원 을 좀더 명확히 확인할 수 있습니다. Ⅰ. 발생개요 발생지역 전라남도 신안군 면 발생 장소 또는 기관 신안군 면 노인의날 기념행사장 발생규모(발병률) 350명/500명(70%) 원인병원체 황색포도알균 발생신고 일시 :30 발생보고 일시 :20 역학조사 일시 :30 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 삶은 돼지고기 개인위생등 보건교육 환자발생 능동감시 강화 유행종결일자 (최종검사결과통보일) 조사디자인 후향적 코호트 조사 감염병 역학조사 연보

85 Ⅱ. 서론 황색포도알균(독소형)에 의한 수인성 식품매개질환은 균이 증식하는 과정중 독소를 생산하여 구토, 설사, 복통을 일으키는 질환으로 일반적으로 독소 섭취 후 30분~8시간(2-4시간)내에 발생 하며 임상증상으로는 구토, 설사를 일으키는 경우가 많으며 지속시간은 수 시간 정도로서 특별 한 경우를 제외하고 24시간이내에 회복되는 것으로 알려져 있다. 2009년 10월15일 14시30분경 면 노인의날 기념행사에 참석한 후 환자가 다수 발생하였다 는 접수를 받고 전남도 보건한방과에 유선보고 후 중앙역학조사관의 자문을 받아 즉시 역학조 사를 실시하였다. Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건 인지 개요 2009년 10월 15일 14시30분경 신안군 면보건지소 보건직공무원 로부터 면 노 인의날 기념행사 참석자 중 다수의 설사환자가 신안 병원에 내원하였다는 신고를 받고, 전라 남도 보건한방과에 유선보고 후 중앙역학조사반의 자문을 받아 역학조사반을 구성하여 유증상 자 파악, 인체검체 및 환경검체 채취, 사례조사서 작성 등 본격적인 역학조사에 임하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 신안군보건소에서는 유증상자의 수가 급격히 증가함에 따라 면, 면 보건지소 13명의 직원으로 하여금 신안 병원 지원활동을 하게하고 환자의 진료를 신안 병원으로 단일화하 여 일원화된 환자관리를 하는 한편, 중앙역학조사관의 자문을 받아 군청 위생계 2명을 포함한 보건소장외 16명이 수액, 기저귀 등의 물품을 구입하여 현지로 출동하였다. 역학조사반은 급증한 유증상자를 관리하는 한편 8개조를 편성하여 이장, 면사무소 직원의 도 움을 받아 참석자명단을 확보하여 유증상자 인체 검체(직장도말, 대변), 환경검체, 조리종사자 검 체를 채취하여 전라남도 보건환경연구원으로 검사 의뢰하고, 행사참석자를 대상으로 사례조사를 실시하면서 추가 환자발생 여부를 모니터링하고 손씻기 철저 및 수인성 식품매개질환 예방을 위 한 보건교육을 실시하였다. 3. 역학조사관 최초의견 사건인지 후 전라남도 보건한방과에 유선보고하자 중앙역학조사관이 행사 참석자 전수조사(무 증상자 포함), 입원 및 증상이 심한 환자 대변검체 채취 등 유증상자 위주의 50건 이상의 인체 검체 채취, 환경검체 채취, 조리종사자의 전수 검체 채취, 상처 유무 파악 및 사례조사 실시, 음 식별 구입 조리과정 조리방법 보관방법 등 확인, 추가 환자 모니터링 등을 지시하였다. Ⅱ. 역학조사 77

86 4. 환례정의 환례는 2009년 10월 15일(목) 노인의 날 행사에 참석하여 음식물을 섭취하고, 설사 2회이 상 했거나 구토, 복통, 메스꺼움, 오한, 설사 증상 중 2가지 이상인 자로 정의하였다. 5. 조사방법 가. 환례조사 조사 디자인은 후향적 코호트로 하였다. 2009년 10월 15일(목) 노인의 날 행사에 참석한 500여명을 대상으로 사례조사서는 질병관리본부에서 제시한 표준 수인성 식품매개 전염병 역 학조사 지침에서 제시한 사례조사서를 수정하여 이용하였으며, 1:1 직접 면접법을 이용하여 471 건을 작성하였고, 대변검체 4건을 포함한 72건의 인체검체, 환경검체 10건을 채취하였다. 나. 감시체계 이장, 면사무소, 의료기관, 약국등을 통해 추가 환자발생 및 유증상자 건강상태를 파악하고자 노력하였으며, 각 읍 면 보건지소 및 진료소에 손씻기등 개인위생 철저 와 모니터망 점검 철저 로 설사환자 발생시 즉시 신고토록 지시하였다. 다. 현장역학조사 2009년 10월 15일(목) 적은 인원으로 급격히 증가한 환자를 효율적으로 관리 하기위해 의료체계를 일원화 해줄 것 을 면보건지소에 지시하고, 다리로 연결된 면보건지소 직원과 면보건지소 직원은 최소인원만 남기고 모두 신안 병원으로 출동하여 환자 관리 및 역학조사에 임하게 하는 한 편, 신안군보건소에서는 현지에서 필요한 수액등 약품, 살균,소독제, 기저귀등 물품을 목포의 의 료기관에서 지원을 받아 확보하여 보건소장을 포함한 15명의 직원들로 역학조사반을 편성하여 행정선을 타고 면 현지로 출동하였다. 사례조사 78명(유증상자 67명, 조리종사자 10명), 검체체취 52건(유증상자 35명, 조리종사자 10 명, 환경검체 7건)을 확보하였고, 위생계에서는 음식별 구입 조리과정 조리방법 보관방법 등 확인작업을 하고 이장, 면사무소, 약국 등을 통해 추가환자 발생 모리터링을 계속하고 신안 병원, 조리작업장, 행사장( 중 고등학교 체육관)에 살균소독을 실시하였다. 2009년 10월 16일(금) 오전 8시 전날 채취한 검체를 전라남도 보건환경연구원에 검사 의뢰하는 한편, 역학조사팀을 재정비하여 8개 팀으로 구성하여 행정선을 이용 현지로 출동하였다. 유증상자 검체 24건, 조리종사자 검체 2건, 환경검체 2건을 채취하여 전남 보건환경연구원에 2차 검사의뢰 하였고 이 장, 면사무소 직원의 협조하에 마을별로 팀을 배정하여 손 소독제, 손세정제를 배부하면서 보건 교육과 함께 1:1 직접면담을 통해 수정된 사례조사양식으로 설문조사를 실시하였다. 또한, 음식 별 구입 조리과정 조리방법 보관방법 등 확인하여 보고하였다. 또한 전남도청 역학조사팀의 현지 조사가 있었다 감염병 역학조사 연보

87 2009년 10월 17일(토) 추가 환자 모니터링을 하는 한편, 조리종사자 1명의 검체 및 사례조사를 추가로 실시하여 전 라남도 보건환경연구원에 검사 의뢰하였으며, 이로 조리종사자 13명에 대한 전수조사를 마쳤다. 라. 실험실 검사 (1) 환자 인체 검체 및 환경검체 등의 검사 시 군 검사종류 직장도말검사* 유증상자 무증상자 종사자 환경검체 검사** 음용수검사 비고 총계 59명 13명 10건 전라남도 보건환경 연구원 35명 24명 10명 2건 1건 7건 (삶은 돼지고기, 해파리 냉채,생두부, 흰떡,삶은 새우,인절미,갈포리국) 2건 (칼, 도마) 1건 (행주) 생수를 사용하여 채취 안함 채취: 의뢰: 채취: 의뢰: 채취: 의뢰: (2) 전라남도 보건환경원 환자 검체 및 환경검체는 모두 전라남도 보건환경연구원에 의뢰하여 다음과 같이 실시 하였다. 1. 조리종사자, 유증상자 (1) 세균:E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., V. parahaemolyticus, S. aureus, C. perfringens(cpe), B. cereus, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni (2) 바이러스:Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus. 2. 환경검체 (1) 세균:E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., V. parahaemolyticus, S. aureus, C. perfringens(cpe), B. cereus, L. monocytogenes, Y.enterocolitica, C. jejuni. 마. 조사결과의 분석 통계적 분석은 Microsoft Excel 프로그램을 이용하였고, 섭취음식의 분석을 위해 질병관리본부 에서 제공한 상대위험비, 95%신뢰구간 분석을 이용 하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 최초 환자 발생일시 최초 설사유증상자 발생시기는 10월 15일 오전 12시경에 김 (남/46)가 구토, 설사, 복통, 메 스꺼움 등의 증상이 있는 것으로 밝혀졌다. Ⅱ. 역학조사 79

88 2. 위험 노출 일시추정 설사 유증상자 350명에 대한 임상증상을 살펴보면, 2009년 10월 15일 오전 10시경 식사에 앞 서 제공된 음식을 섭취한 후 오전 12시경부터 최초의 환자가 발생하였고, 마지막 환자는 오전12 시경 점심식사를 하고 오후 9시경 증상이 나타났다. 따라서 최소 잠복기는 2시간, 최대잠복기는 9시간, 평균잠복기는 5시간 30분으로 추정된다. 3. 발생현황 및 임상양상 (1) 면 노인의 날 행사에 참가한 500여명 중 유증상자가 350명 발생되어 발병률은 70%였다. 임상증상으로는 350명의 유증상자 중 설사 252명(54%), 구토 288명(61%), 메스꺼움 147명 (31%), 복통 169명(36%), 발열 2명(0.4%)오한 114명(24%) 등 이었다. 그림 1 증상별 환자발생 현황 (2) 설사환자 252명 중 증상기간 동안 설사의 총 횟수는 1~3회가 120명(48%), 4~6회가 88명 (35%), 7~9회가 14명(5%), 10회이상이 30명(12%)으로 나타났고, 설사양상은 노란 물똥 233 명(92%)의 비율을 나타냈다. 그림 2 설사횟수별 발생률 현황 감염병 역학조사 연보

89 4. 유행곡선 유증상자 350명중에 2009년 10월 15일 10시경부터 음식섭취 후 최초유증상자는 10월 15일 12 시경 2명(99%), 04시 1명(0.4)이 발생하였다. 5. 위험요인 분석결과 (1) 면 노인의 날 행사에 참가한 500여명 중 471명의 사례조사를 실시하여 식단을 토대로 상대위험비, 95% 신뢰구간 분석을 한 결과, 다음과 같은 결과를 얻었다. 표 1 식단에 대한 상대위험비 분석 식단 섭취자 비섭취자 상대위험도 대상자수 유증상자 발병률(%) 대상자수 유증상자 발병률(%) (95% 신뢰구간) 밥 ( ) 갈포래국 ( ) 삶은돼지고기 ( ) 김치 ( ) 홍어 ( ) 생두부 ( ) 산낙지 ( ) 전복 ( ) 해파리냉채 ( ) 삶은 새우 ( ) 흰떡 ( ) Ⅱ. 역학조사 81

90 (2) 10월 15일 제공된 식단을 토대로 상대위험비, 95%신뢰구간을 구해 본 결과, 밥, 김치, 홍 어, 산낙지, 전복, 해파리냉채, 흰떡 등은 1을 포함하고 있기 때문에 유의하지 않고, 삶은 돼지고기, 생두부, 삶은 새우 중 상대위험도가 높고 1을 포함하지 않은 삶은 돼지고기가 원인음식으로 제일 유의한 것으로 결과가 나왔다. 6. 환경조사 결과 부녀회 회원인 조리종사자 13명의 손의 상처 여부, 설사환자 유무 등을 조사한 결과, 특 이사항은 발견하지 못하였으며, 음식이 준비된 체육관은 비교적 위생적으로 관리되고 있었으며, 음용수는 생수를 사용하였고, 조리수 등은 수돗물을 사용하였다. 수거한 잔반(7건), 기타 환경검 체(3건)의 검사결과 삶은 돼지고기에서 황색포도알균이 검출되었다. 표 2 음식별 조리과정 및 보관방법 음식물 구입처 구입방법 조리과정 및 방법 보관방법 및 보관용기 삶은 돼지 고기 식육점 식육점에서 14일(수) 오후4시 이후에 구입 도살 후 비닐로 밀봉하여 컨테이너 박스에 담아 수송(20분) 저녁7시경에 찜통에 소주,양파,소금, 생강을 넣고 90분씩 삶은 후 건져서 1시간정도 식힌 후 썰음 조리완료 후 스티로폴 박스에 비닐 깔고 닫은 후 15시간 상온보관 전복 수산 수산에서 15일(목) 아침에 구입하여 아이스박스에 담아 행사장 수송(20분소요) 별도 조리없이 수돗물 세척 후 잘라 생식 생낙지 박 10.15일(목) 오전10시30에 40마리 구입. 행사장 수송(20분소요) 별도 조리없이 수돗물 세척 후 잘라 생식 두부 전 10.15일(목) 생산한 두부를 오전에 행사장 수송(5분소요) 별도 조리없이 잘라 생식 홍어 상회 10.14일(수) 손질하여 얼음넣어 아이스박스에 담아 16:40배로 목포에서 수송(2시간20분소요) 서늘한 곳에 박스째 보관 별도 조리없이 접시에 담아 배식 19:00 도착 후 아이스박스 상태로 15시간 보관 삶은 새우 수산 10.15일(목) 구입하여 행사장 수송(20분) 상수도물 세척 후 30분 삶음 조리완료 후 3시간 냉장보관 해파리 냉채 마트 10.14일(수) 오후에 구입 10.15일(목) 건조된 해파리를 상수도 물에 불려 세척 후 생수로 행굼. 맛살,당근,오이, 식초,설탕,소금,깨를 넣어 무침 냉장보관(2시간)후 15일(목) 08시에 야채, 식초 등과 같이 무친 후 사용 감염병 역학조사 연보

91 7. 방역 등 조치사항 음식이 제공된 장소( 중 고 체육관), 신안 병원, 조리작업장, 행사장을 살균소독 하였으 며, 조리종사자에게 올바른 손씻기, 식중독예방 등 보건교육을 실시하였고, 학생환자가 발생한 것이 확인되어 중 고등학교에 추가환자 발생시 신고 및 보건교육 실시를 협조요청 하였으 며, 사례조사시 손 소독제, 손세정제, 살균소독제 등을 배부하였으며 보건교육을 실시하였고, 각 읍 면 보건지소에 질병정보모니터링을 철저히 하고 올바른 손씻기, 식중독예방 등 보건교육을 더욱 철저히 실시하도록 지시하였다. 8. 실험실 결과 노인의 날 행사 환례, 조리종사자 및 환경검체 등 환경검체 포함 82건에 대한 검사결과는 55명의 직장도말 검체 중 22명(40.00%)에게서 황색포도알균(S. aureus)이 검출되었으며, 바이러스 검사에서는 음성이었고, 환경 검체 10건 중 1건(삶은 돼지고기)에서 황색포도알균(S. aureus)이 검출되었다. 검사결과는 전라남도 보건환경연구원 미생물과-3384( ), 미생물과-3383( ), 미생물과-3393( ), 미생물과-3419( ) 미생물과-3426( )호에 의해 통보 됐다. 환례 및 조리종사자 검체에 대한 검사결과 검사결과 구분 환례 조리 종사자 검사대상 조 등 55명 (직장도말) 최 등 4명 (대변) 세균 바이러스 원충 E. coli,salmonella, Shigella, V. parahaemolyticus, S. aureus, C. perfringens(cpe), B. cereus, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni 황색포도알균(S. aureus) 22건 검출 Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus. - 검출률 (%) 불검출 불검출 불검출 - 서 등 13명 불검출 불검출 - 환경검체 대한 검사결과 검사결과 세균 바이러스 원충 구분 검사대상 E. coli, Salmonella,Shigella, V. parahaemolyticus, S. aureus, C. perfringens(cpe), B. cereus, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni. - 검출률 (%) 환경검채 삶은돼지고기등 10건 삶은돼지고기 황색포도알균(S. aureus) 검출 Ⅱ. 역학조사 83

92 Ⅴ. 유행의 종결 2009년 10월 15일 이후 추가 설사환자의 발생이 없고, 황색포도알균의 잠복기가 30분~8시간 (2~4시간)임을 감안하여, 전라남도 보건환경연구원에서 유전자검사 완료 후 검사결과를 보고 종 결처리할 예정이었으나 신종인플루엔자 유행 등 검사 여건상 어려움이 있어, 전라남도 보건환경 연구원으로부터 최종검사결과 통보가 온 2009년 10월 23일을 유행종결일로 결정하였다. Ⅵ. 결론 및 고찰 1. 추정 원인병원체 환례의 직장도말 검체에서 22건의 황색포도알균(S. aureus)이 검출되었으며, 10월 15일 식단 에서 상대위험비 95%신뢰구간을 구한 결과 삶은 돼지고기가 유의하게 나왔고, 환경검체 검사결 과 삶은 돼지고기에서 황색포도알균(S. aureus)이 확인됨에 따라 오염된 음식물 섭취로 인한 황 색포도알균(S. aureus)으로 추정된다. 2. 추정 감염경로 돼지고기를 전날 오후 7시경 삶아서 식지 않은 상태에서 아이스박스에 보관하여 다음날 행사 장 음식으로 쓰였고, 삶은 돼지고기에서 황색포도알균(S. aureus)이 확인되었고, 황색포도알균의 일반적인 증상은 구역, 구토, 복통, 설사 등이고 잠복기가 2시간~4시간(평균)인데, 환례의 경우도 황색포도알균의 증상과 잠복기가 합당한 현황을 보여 돼지고기의 적정하지 못한 관리로 인한 황색포도알균(S. aureus)으로 추정된다. 3. 전염병 관리조치 유증상자들에게 수인성 식품매개질환 유행을 위한 개인위생철저(특히 올바른 손씻기) 등 보 건교육을 실시하였으며, 특히 조리종사자에게는 신선한 식재료 사용 및 올바른 손질 및 보관, 손씻기 철저등 식중독 예방을 위한 교육을 실시하였고, 각 읍 면 보건지소에 설사환자 모니터 링 철저와 식품접객업소와 주민들에게 보건교육 철저를 지시하였다. 4. 문제점 및 개선방향 집단설사환자 신고 즉시 해당 보건지소, 인근 보건지소, 보건소, 군청 위생계, 면사무소, 군청, 학교, 이장단 등의 도움을 받아 최선을 다해 조직적으로 역학조사를 실시하였다. 하지만 도서라 는 여건과 단시간에 다수의 환자가 발생하다보니 많은 어려움이 있었다. 또한 경한 증상이 있는 환자들은 집으로 귀가한 상태라 가정방문 및 마을 회관을 통해 사례조사를 해야 했으며, 많은 환자를 수용할 수 있는 의료기관이 없어 어려움이 있었다. 그리고 신종인플루엔자 예방접종 업 무를 병행하다보니, 역학조사서 제출이 많이 늦어졌다. 어려운 여건에도 협조해 주신 많은 분들 께 감사드린다 감염병 역학조사 연보

93 Ⅶ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, , P20~70 2. 역학조사 담당자 교육교재, 전염병 역학조사원 교육교재, 전라남도 광주광역시 전염병전문가교육(전염병관리실무과정) 교재, Ⅱ. 역학조사 85

94 충남 보령시 한 고등학교의 장병원성대장균(EPEC) 감염증 집단발생 충청남도 보령시 역학조사반 <중앙역학조반 평가의견> 환경검체에서 병원체를 확인하지 못하였고, 분변오염을 의심할 만한 결과가 없어 감염원을 추정하기 어려운 사례입 니다. 그러나 섭취음식 분석결과와 유행곡선을 고려하여 자장덮밥을 감염원으로 추정하였습니다. 자장덮밥 외에도 통계적으로 유의한 메뉴가 있었으므로 조리자를 대상으로 식재료 검수, 전처리, 조리, 배식에 대한 상세한 조사를 하 는 것이 좋습니다. 또한 통계적으로 유의한 메뉴가 여러 개 있을 경우에는 교차분류표를 그려보는 것이 도움이 되었 을 것 같습니다. 환례가 82명이므로 대변검체를 좀 더 수거하였더라면 하는 아쉬움이 있습니다. Ⅰ. 발생개요 발생지역 충남 보령시 죽정동 발생장소 고등학교 발생규모(발병률) 82명/887명(9.2%) 원인병원체 장병원성대장균(EPEC) 발생신고 일시 2009년 6월 4일 10:30 발생보고 일시 2009년 6월 5일 역학조사 일시 2009년 6월 4일 10:50 추정감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 자장덮밥 급식 중단 및 급식실 살균소독 올바른 손씻기 등 수인성 식품 매개질환 예방교육 유행종결 일자 2009년 6월 9일 조사디자인 환자-대조군 연구 Ⅱ. 서론 장병원성대장균의 감염증은 일반적으로 취학기 이상의 아동에서 산발적으로 일어나는 예가 많고 성인에 있어서는 물이나 식품을 통해 집단감염의 원인이 되기도 하나 이질균과 달리 미량 으로는 감염이 되지 않는다. 취학기 이상의 아동에서 발생하는 경우에는 상당량의 균수가 있어 야 감염을 일으킨다. 주요 감염원은 완전히 조리되지 않은 쇠고기 분쇄육이며, 칠면조, 샌드위 치, 원유, 사과주스, 오염된 물도 가능하다. 또한 음식의 섭취뿐 아니라 사람으로부터 사람으로 감염될 수 있는데, 특히 위생상태가 나쁘거나 화장실을 다녀온 후 손을 잘 씻지 않으면 감염된 환자의 변으로부터 다른 사람에게 전파될 수 있다. 충청남도 보령시 동에 소재한 고등학교는 1회 최대 급식인원 887명(학생 810, 교직원 63, 조리종사자 14)으로 학교직영 집단급식소를 운영하고 있으며 2009년 6월 4일 오전 10시 30분경 감염병 역학조사 연보

95 학교 보건교사로부터 학생 등 50여명이 설사, 복통 등을 호소하고 있다는 신고가 접수되었다. 이에 보건소 합동역학조사반이 해당 학교로 출장하여 위험요인 및 원인규명을 위하여 역학조사 와 보균검사 실시를 위해 충청남도 역학조사관의 자문을 받았고, 이에 따라 조사디자인은 환자- 대조군 연구로 결정하였으며, 환례범위를 설사 2회 및 복통 증상이 있는 학생 및 교직원 등으로 설정하여 2009년 6월 4일(목) 10시50분부터 역학조사를 실시하였다. Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건인지개요 2009년 6월 4일 오전 10시30분경 학교 보건교사로부터 학생 등 50여명이 설사, 복통 등을 호 소하는 학생들이 있다는 신고를 받은 후 2009년 6월 4일 10시50분경 보건소 및 시청 식품위생 팀 등 합동 역학조사반을 구성하여 고등학교의 환자발생 규모, 학교 내 환경검체 등에 대한 조사와 전염병 예방관리를 위해 신속 출동하였다. 고등학교에서 발생한 수인성 식품매개질환환자는 1학년부터 3학년 학생까지 전체적으로 발생하였으며 아직 전체적인 수인성 식품매개질환환자 규모가 파악 되지 않아 일단 교내방송으 로 6월 3일부터 6월 4일까지 설사 2회 이상 및 복통이 있는 학생, 교직원은 회의실로 모이도록 하여 유증상자 설문조사와 검체채취를 실시하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 2009년 6월 4일 10시50분경 보건소 7명 및 시청 식품위생팀 2명 등 합동 역학조사반을 구성 하여 출동하였고 영양사로부터 6월 2일 ~ 6월 3일까지 식단을 확보하여 설문조사를 작성하였고, 보건소 의사를 포함하여 역학조사팀들은 유증상자를 대상으로 설문조사 및 검체 채취를 실시하였다. 충청남도 역학조사팀 3명, 충청남도교육청 2명 및 시교육청 1명 등 13:30분에 현지에 도착하 여 환경검체 중 도 보건환경연구원 검사에 한계가 있어 협의 후 수인성 식품매개질환 가능성 이 높은 보존식 14식을 결정하였고 또한 전수조사가 어려워, 도 역학조사관의 지시에 따라 환자 -대조군 조사를 실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2009년 6월 2일(화)에서 6월 3일(수)까지 고등학교 집단급식시설에서 제공한 음식 을 섭취한 학생, 교직원, 조리종사자 중 복통 및 설사(2회 이상) 증상이 있는 자로 정의하였다. 4. 조사방법 가. 환례조사 환례정의에 따라 2009년 6월 2일(화) 에서 6월 3일(수)까지 고등학교에서 음식을 섭취한 후 유증상자자로 파악된 82명과 조리종사자 14명을 대상으로 2009년 수인성 식품매개질환 사례조 사서(표준형) 중 집단급식시설용을 사용하여 설문조사를 하였고 증상이 심한 유증상자 13명을 Ⅱ. 역학조사 87

96 대상으로 대변검체를 채취하여 충청남도보건환경연구원에 검사의뢰 하였고, 유증상자 82명 및 조리종사자 14명의 직장도말을 채취하여 보령시 보건소에서 자체검사를 실시하였고, 조리종사자 를 대상으로 손의 상처 등을 확인하였으나, 모두 깨끗한 상태였다. 대조군은 2009년 6월 2일(화) 에서 6월 3일(수)까지 고등학교에서 음식을 섭취한 학생, 교직원, 조리종사자에 대하여 전수 조사를 실시하여야 하나, 현실적으로 불가능하여 증상이 발생하지 않은 무증상자를 환례의 3배 로 무작위로 선정하여 설문조사를 실시하였다. 나. 감시체계 추가환자발생 및 유증상자 건강상태를 능동 감시하였으며 관내 병의원 및 질병정보모니터요 원에 설사환자 발견 시 즉시 신고토록 감시체계를 강화하였다. 다. 현장역학조사 보건소 합동역학조사반은 6월 4일 10시50분부터 고등학교 집단급식시설에 대한 현장 역 학조사를 실시하였다. 집단급식시설에서 사용 중인 환경검체(보존식 14건, 조리도구 3건, 음용수 5건)를 채취하였고, 유증상자 82명, 조리종사자 14명을 대상으로 직장도말 검체 채취 및 설문조 사를 실시하였으며, 증상이 심한 13명에 대해서는 대변검체를 채취하였으며, 무증상자 234명에 대하여 설문조사를 실시하였다. 또한 고등학교에 급식재료를 납품하는 육류(A), 김치(B), 공 산품(C), 농산물(D), 해산물(E), 우유류(F)에 대한 유증상자 발생 유무와 타 납품업체에 동일한 사항 발생에 대하여 확인한 결과 특별한 이상 증상이 없음을 확인하였다. 라. 실험실 검사 (1) 검체별 검사기관 현황 표 1 검체별 검사기관 현황 일련 번호 검체대상 검체명 검사항목 검체수 검사기관 비고 1 유증상자 직장도말 세균 82 보령시보건소 2 유증상자 대변 바이러스, 세균, 원충 13 충청남도 보건환경연구원 3 조리종사자 직장도말 세균 14 보령시보건소 4 조리기구 개수대 등 3건 세균 3 충청남도 보건환경연구원 5 환경검체 음용수 세균 5 보령시보건소 6 보존식 모듬햄찌개 등 14건 세균 14 충청남도 보건환경연구원 (2) 검사기관별 검사항목 충청남도보건환경연구원 - 세균검사(9종):Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio spp, staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Listeria monocytogens, Campylobacter jejuni, Pathogenic E. coli 감염병 역학조사 연보

97 - 바이러스검사(5종):Rotavirus, Norovirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 보령시보건소 - 세균검사(5종):Salmonella spp,vibrio spp, staphylococcusaureus, Shigella spp, Pathogenic E. coli 1 설사유증상자 채변검사 유증상자 82명에 대한 직장도말 검체를 채취하여 보건소에서 세균검사 5종에 대하여 실시하였고, 증상이 심한 13명에 대한 대변검체를 채취하여 보건환경연구원에서 세균 검사 9종 및 바이러스검사 5종, 원충검사 3종을 실시하였다. 2 조리종사자 채변검사 조리종사자 14명에 대한 직장도말 검체를 채취하여 보건소에서 세균검사 5종을 실시 하였다. 3 음용수 등 환경검체 3-1 보건소 검사 음용수 5건(조리장수 1, 음용수 4)을 채취하여 보건소에서 세균검사 5종을 실시하였다. 3-2 보건환경연구원 검사 환경검체 중 모듬햄찌개 등 보존식 14건, 조리기구 3건(개수대 1, 분쇄기 1, 무침기계 1)에 대한 검체를 채취하여 보건환경연구원에서 세균검사 9종을 실시하였다. 5. 조사결과의 분석 원인이 될 만한 음식물을 규명하기 위해 2009년 6월 2일(화) ~ 6월 3일(수) 식단을 활용 환자- 대조군 연구인 오즈비(OR, Odds Ratio)와 이의 95% 신뢰구간을 산출하였으며 통계적인 분석은 Microsoft Excel 프로그램을 사용하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 최초 환자 발생일시 최초 설사유증상자 발생시기는 6월 3일 13시20분경에 고 (남/17)이 최초의 설사, 복통, 메 스꺼움이 있는 것으로 역학조사 결과 밝혀졌다. 2. 위험 노출 일시(추정) 유증상자 82명에 대한 임상증상 및 설문조사 결과 최초환자 발생일시와 장병원성대장균 감염 증 연관관계로 추정하여 볼 때 고등학교에서 6월 2일 저녁식단(자장덮밥, 달걀실파국, 김말 이튀김, 깍두기, 단무지, 레몬에이드)과 음용수를 섭취한 19시가 최초 위험노출일시로 추정되며, 증상발현시의 잠복기는 18~34시간이며 평균잠복기는 24시간으로 나타났다. Ⅱ. 역학조사 89

98 3. 발생현황 및 임상양상 (1) 고등학교 급식인원은 총 887명이며, 이 중 82명의 유증상자가 발생하여 발병률은 9.2%였다. 학년별 유증상자로는 1학년 34명(42.7%), 2학년, 25명(30.5%), 3학년 20명(24.4%), 교직원 2명(2.4%)으로 나타났다. 그림 2 증상별 환자발생 현황 임상증상으로는 82명의 유증상자 중 설사 82명(100%), 복통 82명(100%), 잔변감 46명(56%), 메 스꺼움 31명(20%), 머리아픔 12명(15%), 오한 9명(11%), 무력감 8명(10%), 발열감 3명(4%), 기타 2명(2%), 토함 1명(1.0%)이었다. (2) 유증상자 중 증상기간 동안 설사의 총 횟수는 2회 32명(39.0%)이며, 3회는 33명(40.2%), 4회 4명(4.9%), 5회 7명(7.0%), 6회 2명(2.4%), 7회 이상 4명(4.9%)의 비율로 나타났다. 그림 3 설사횟수별 발생률 현황 (3) 설사특징별 발생률 현황은 노란 물똥 21명(25.6%), 하얀 물똥 4명(4.9%), 죽같은 똥 52명 (63.4%), 기타는 5명(6.1%)이었다 감염병 역학조사 연보

99 그림 4 설사특징별 발병률 현황 4. 유행곡선 유증상자 82명 중 2009년 6월 2일 13시부터 음식섭취 후 설사 증상자가 6월 3일 77명, 6월 4 일 5명이 발생하였다. 그림 5 발병일(시간)에 따른 환자발생 현황 발병일(시간)에 따른 환자발생 현황을 보면 6.월 2일(18시-24시) 0명, 6월 3일(0시-12시) 0명, 6월 3일(12 시-18시) 21명 6월 3일(18시-24시) 56명, 6월4일(0시-6시) 3명 6월 4일(6시-12시) 2명, 6월 4일(12시 -24시)에는 환자가 한명도 발생되지 않았다. 5. 위험요인 분석결과 (1) 고등학교 유증상자 82명과 무증상자 중 234명을 대조군으로 하여 2009년6월2일(화) ~ 6월3일(수)까지의 식단을 토대로 설문조사를 한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다. Ⅱ. 역학조사 91

100 ` 표 2 식단에 대한 오즈비 분석 구 분 환자군(명) 대조군(명) 일자 식 식단 및 음용수 섭취자 비섭취자 합계 섭취자 비섭취자 합계 p-value OR(95%CI) 6.2( 화) 6.3 (수) 조식 중식 석식 조식 차조밥 (0.33~1.25) 모듬행찌개 (0.33~1.25) 배추김치 (0.34~1.65) 떠먹는 요구르트 (0.35~1.32) 미역줄기볶음 (0.53~3.47) 야채달걀말이 (0.41~0.60) 카스텔라 (0.31~1.22) 급식물 (0.29~1.38) 1층물 (0.13~1.11) 2층물 (0.03~2.19) 3층물 (0.08~1.63) 수수밥 (0.40~25.98) 근대된장국 (0.34~1.38) 훈제오리/겨자소스 (0.29~6.81) 깻잎장아찌 (0.42~1.38) 단배추겉절이 (0.71~1.98) 크림소스스파케티 (0.41~2.46) 급식물 (0.72~2.38) 1층물 (0.57~1.99) 2층물 (0.77~3.00) 3층물 (0.45~1.84) 자장덮밥 (1.91~105.74) 달걀실파국 (1.21~4.88) 김말이튀김 (1.13~6.07) 깍두기 (0.70~1.95) 단무지 (0.33~0.96) 레몬에이드 (1.02~7.17) 급식물 (0.93~2.86) 1층물 (0.53~2.22) 2층물 (0.55~2.31) 3층물 (0.37~1.54) 수수밥 (0.50~2.21) 쇠고기무국 (0.47~2.20) 자반고등어구이 (0.28~1.85) 소시지야채볶음 (0.54~2.41) 콘푸레이크/우유 (0.71~3.16) 급식물 (0.34~1.97) 1층물 (계산할수 없음) 2층물 계산할수 없음 3층물 계산할수 없음 감염병 역학조사 연보

101 ` 구 분 환자군(명) 대조군(명) 일자 식 식단 및 음용수 섭취자 비섭취자 합계 섭취자 비섭취자 합계 p-value OR(95%CI) 중식 석식 꽁보리밥 (1.29~72.69) 열무김치 (0.82~2.70) 감귤주스 (0.24~3.60) 깨찰빵 (0.36~3.62) 양념고추장 (0.95~18.06) 잔치국수 (0.29~6.81) 급식물 (0.90~7.80) 1층물 (0.30~1.16) 2층물 (0.27~1.01) 3층물 (0.52~2.70) 차조밥 (0.08~0.93) 크림스프 (0.83~4.57) 돈육커틀릿/소스 (0.30~3.11) 모닝빵구이/딸기잼 (0.40~3.88) 스틱단무지 (1.57~4.42) 양배추샐러드 (0.82~3.58) 요구르트 (0.26~2.26) 급식물 (0.95~3.71) 1층물 (0.19~1.02) 2층물 (0.21~1.04) 3층물 (0.94~9.58) (2) 원인이 될 만한 음식물을 규명하기 위해 2009년 6월 2일(화) ~ 6월 3일(수) 식단을 토대로 환자군과 대조군을 유증상자의 3배수로 선정하여 오즈비(OR, Odds Ratio)와 이의 95% 신 뢰구간을 산출하였으며, 6월 2일(화) 석식(자장덮밥, 달걀실파국, 김말이튀김)과 6월3일(수) 중식(꽁보리밥)을 섭취한 학생들이 높은 오즈비를 보이고 있었다. (3) 고등학교 학생 및 교직원 중 유증상자가 전체적으로 발생하여 급식 외 공동 섭취 음 식물을 조사하였으나, 공통점을 확인할 수 없었다. 6. 환경조사 결과 보령시 동에 소재한 고등학교는 학생 810명, 교직원 63명, 조리종사자 14명 등 887명의 인원으로 구성되어 있으며, 학교 직영 집단급식소를 운영하고 있었다. 고등학교는 3층 건물로 각 층별 주요시설은 1층 1학년, 급식실, 사무실, 2층은 2학년, 3층 은 3학년이 사용하고 있었다. 각층별 식수는 상수도 직수로 사용하는 음수기가 복도에 배치되어 있었으며, 급식시설은 전용 상수도를 사용하고 있었고 급식물은 끊인 보리차를 사용하고 있었으 며 급식시설과 화장실은 대체적으로 청결한 상태였다. Ⅱ. 역학조사 93

102 7. 방역 등 조치사항 (1) 고등학교 학생과 교직원 및 조리종사자를 대상으로 손씻기 등 개인위생강화를 위한 예방교육을 실시하였으며, 가정통신문으로 여름철 수인성 식품매개질환예방을 위한 홍보 자료를 배부하였다. 또한 집단급식시설 종사자들에게 수인성 식품매개질환 및 전염병 예 방을 위한 보건교육(조리 및 급식업무 준수사항, 급식시설 관리요령 등)을 실시하였다. (2) 고등학교에서는 6월 5일(금) 급식시설, 화장실 등 교내시설에 대한 살균소독 및 청소 를 실시하였다. 8. 실험실 결과 8-1. 유증상자 검사결과 구 분 실험실 결과 비 고 양성3건, 음성10건 충청남도 보건환경연구원 세균검사 유증상자(대변 13건) 충청남도 보건환경연구원 바이러스, 불검출 원충검사 유증상자(직장도말 82건) 불검출 보령시보건소 세균검사 8-2. 세균검사 확진자 성 명 실험실 결과 비 고 A(남/17) 장병원성대장균(EPEC) 충남도보건환경연구원 B(남/17) C(남/17) 장병원성대장균(EPEC) 장병원성대장균(EPEC) 보건연구부-6283 (2009,06,09)호에 의거 8-3. 조리종사자 및 환경검체 구 분 결 과 비 고 조리종사자(직장도말 14명) 불검출 보령시보건소 세균검사 보존식(모듬햄찌개 등 14건) 불검출 충청남도 보건환경연구원 세균검사 조리기구(개수대 등 3건) 불검출 충청남도 보건환경연구원 세균검사 음용수(4건), 조리수(1건) 불검출 보령시보건소 세균검사 (1) 충청남도 보건환경연구원에 의뢰하여 유증상자 중 증상이 심한 13명에 대한 대변검체를 세균검사 9종 및 바이러스검사 5종, 원충검사 3종을 실시하여 그 중 학생 3명 세균검사에 서 장병원성대장균(EPEC)이 양성으로 나타났다. 또한 충청남도 보건환경연구원에서 실시한 환경검체 중 모듬햄찌개 등 보존식 14건, 조리 기구 3건(개수대 1, 분쇄기 1, 무침기계 1)에 대한 세균검사 9종을 실시하였으나 검사 결과 는 모두 음성이었다 감염병 역학조사 연보

103 (2) 보령시 보건소에서는 유증상자 82명에 대해 직장도말 검체를 채취하여 세균검사를 실시하 였으며 모두 음성이었고, 조리종사자 14명에 대해서도 직장도말 검체를 채취하여 세균검 사 결과 모두 음성이었고 음용수 5건(조리장수 1, 음용수 4)을 채취하여 보건소에서 세균 검사 실시결과 모두 음성이었다. (3) 환경검체 중 조리기구인 칼 도마 행주는 이미 소독이 들어간 상태여서 검체를 채취할 수 없었다. Ⅴ. 결론 및 고찰 1. 추정감염원인 및 감염경로 고등학교 수인성 식품매개질환과 관련 실험실 검사 결과 유증상자 3명에서 장병원성대장 균이 검출되었으며 오즈비 분석 결과 6월 2일(화) 석식(자장덮밥, 달걀실파국, 김말이튀김)과 6월 3일(수) 중식(꽁보리밥)을 섭취한 학생들이 높은 오즈비를 나타내고 있었으며 병원체 잠복기를 고려할 때 꽁보리밥보다는 6월 2일 석식에서 섭취한 음식에서 문제가 있는 것으로 보이며 그 중 오즈비가 가장 높았던 자장덮밥이 추정감염원으로 보이나, 보존식 등 환경검체에서 병원체가 검출되지 않아, 유통 및 조리단계에서 적절히 관리하지 못하여 장병원성대장균 감염증이 발생되 었을 가능성이 있다고 추정되나 확실하지는 않다. 수인성 식품매개질환환자 발생시 설사유증상자와 무증상 감염자의 분변 및 경구를 통해 다른 사람에게 감염될 수 있음에 따라 학생 및 전 직원을 대상으로 교육 및 집단급식을 6월4일 중식 부터 6월 6일까지 중단하여 더 이상 확산되지는 않았다. 2. 문제점 수인성 식품매개질환 유증상자 신고가 발생일로부터 1일 정도 지연이 되어 질병정보모니터에 문제가 있는 것으로 나타나 집단급식시설 대상으로 신속 정확한 보고를 할 수 있도록 교육을 강화하였다. 고등학교는 조리종사자 14명(영양사 1, 조리종사자 13)으로 학교직영으로 집단 급식시설을 운영하고 있으며, 식자재 공급업체 선정, 조리종사자 건강진단 등 관련법규는 잘 준 수하고 있었다. 그러나 조리실 주변 환경은 채광이 잘 되지 않는 곳에 위치하여 근본적인 해결 책이 필요한 상황이었고, 환경검체 채취시 조리기구 일부를 소독 하고 있어서 검체를 채취할 수 없었다. 환경검체 중 보존식은 학교에서 잘 보관하고 있었으나 보건환경연구원에서 전부 검사하 기에는 어렵다고 하여 일부 보존식만 세균검사를 하게 되어 정확한 감염경로를 파악하기에는 한계가 있었다. Ⅵ. 참고문헌 1. 질병관리본부, 전염병 전문가교육, 질병관리본부, 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 인터넷, Ⅱ. 역학조사 95

104 대구 수성구 한 고등학교의 장독소성대장균(ETEC) 감염증 집단발생 <중앙역학조사반 의견> 대구광역시 역학조사반 대구광역시 수성구 역학조사반 유증상자 54명, 조리종사자 10명에서 검출된 ETEC에 의한 집단발생 사례입니다. 5월 14일 석식으로 섭취한 자장 면의 상대위험비가 유의하지만, 환례는 5월 14일 오전부터 발생하였으므로 감염원일 가능성은 낮습니다. 물론, 조사 시 증상발생일 기재에 오류가 있었다고 제한점이 있기는 합니다. 위장관염 집단 발생 시 발생일로부터 최소 2~3일 전부터 섭취한 음식에 대하여 설문조사를 실시하여야 합니다. 이 조사는 전수조사를 실시하였지만, 설문조사 응답자 는 전체 1,810명 중 1,776명이므로 발생률은 11.3%(201명/1,776명)으로 산출하는 것이 보다 정확합니다. I. 발생 개요 발생 지역 대구광역시 수성구 발생 장소 또는 기관 OO고등학교 발생 규모 201/1810(11.1%) 원인병원체 ETEC 발생신고 일시 발생보고 일시 : 추정 감염원 및 감염경로 역학조사 일시 :30 전염병 관리조치 유행종결일자 불명 환경소독 및 개인위생수칙 준수 Ⅱ. 서론 Escherichia coli 중에서 설사를 일으킬 수 있는 범주는 6개가 있고, 그 중 장독소대장균감염증 은 장염과 여행자 설사의 원인균으로 콜레라와 유사한 독소를 생성한다. 이 독소는 60 에서 10 분간 가열했을 때 활성을 잃는 이열성독소 (heat-labile enterotoxin, LT)와 100 에서 30분간 가열 해도 내성을 나타내는 내열성독소 (heat-stable enterotoxin, ST)로 나눌 수가 있다. 환자로부터 분 리된 균은 보통 한 가지 또는 두 가지의 독소를 내는 것으로 밝혀져 있다. 이 균에 감염되면 콜 레라의 경우와 유사한 특징을 보이는데, 균은 소장 상부에서 증식해서 ml당 의 균농도에 도달하게 되면 콜레라 같은 설사증을 유발하는데, 묽은 설사, 복통, 구토, 산혈증, 피로, 탈수 등 의 증상을 나타내며 열은 없거나 미열이다. 잠복기는 보통 10-12시간이다. 많은 학생을 대상으로 급식을 실시하는 학교에서 설사 환자가 집단 발생하였음이 보고되어 대구광역시 보건위생과와 수성구 보건소 및 위생과에서 역학조사와 방역조치를 실시하였다 감염병 역학조사 연보

105 Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건인지 개요 2009년 5월 18일 오전 11시30분경 대구광역시 수성구 소재 대구 OO고등학교에서 40여명의 학생이 복통과 메스꺼움, 설사를 호소하였다. 이에 각반 담임선생님들이 추가 환자 파악을 위해 전교생을 대상으로 증상여부를 확인한 결과 60여명의 학생이 설사, 복통 증세를 호소하여 2009 년 5월 18일 11시30분경 수성구 보건소로 신고하였다. 이에 대구광역시 보건위생과, 수성구 보 건소 및 보건환경연구원에서 역학조사반을 구성하여 역학조사를 실시하였다. 2. 환례정의 노출집단은 5월 18일 현재 학교에서 단체 급식 중인 학생, 교직원, 조리종사자로 하였고, 역학 조사 시점으로부터 1주 이내에 4회 이상의 설사 또는 동반된 증상(발열감, 오한, 메스꺼움, 토함, 배아픔, 머리 아픔)이 3가지 이상 있을 시를 환례로 정의하였다. 3. 조사방법 가. 환례조사 노출집단에 대해 질병관리본부에서 제시한 표준 수인성 식품매개 전염병역학조사서 를 사용하여 설문조사를 실시하였고, 역학조사 당시 설사 증상이 있는 사람과 조리종 사자 및 급식 종사자에 대해 직장도말검체를 채취하였다. 나. 감시체계 대구 OO고등학교는 중식, 석식 모두 직영 급식을 시행중이였다. 의료기관에서의 설사 환자 증가여부를 감시하였다. 환자 발생 이후 OO고등학교에 매일 전화를 통하여 증상자 발생유무를 확인하였고, 5월 19일부터 조사결과 추가환자 발생하지 않았다. 다. 현장역학조사 인체검체 인체검체 직장도말 117건 (학생 93명, 조리 종사자 24명) 을 5월 18일 직장도말 검사 시행하였다. 조리종사자 24명을 대상으로 손의 상처유무를 포함한 신체검사와 설문조 사 및 직장도말검체를 채취하였고, 보존식 73건:중식 (5월 13일~15일), 석식(5월 13 일~15일) 환경검체 11건(칼1, 도마1, 행주1, 정수기 물 6, 상수도 2)을 채취하였고, 보건 환경연구원에 검사의뢰하였다. 조리장의 위생상태와 상수도 사용여부를 확인하였고, 고무장갑의 상태와 식판 소독 상 태를 확인하였으며 먹는 물과 화장실 세면기용 및 변기용 물 공급 경로와 물탱크 및 정화조 상태를 점검하였다. Ⅱ. 역학조사 97

106 라. 실험실 검사 (1) 환자 대변 및 직장도말 검사:보건환경연구원에서 식중독세균 10종(Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia, Staphylococcus aureus, Campylobacter, Listeria, Bacillus, Clostridium, pathogenic E. coli), 바이러스 5종(Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Sapovirus)과 원충 3종(Cryptosporidum, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia)에 대하여 검사를 실시하 였다. (2) 식품 및 환경검체:보건환경연구원에서 식중독세균 10종(Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia, Staphylococcus aureus, Campylobacter, Listeria, Bacillus, Clostridium, pathogenic E. coli)에 대하여 검사를 실시하였다. 5. 조사결과의 분석 통계적인 분석은 SPSS for window, version 12.0을 사용 하였고, 음식별 상대 위험도를 계산하 기 위해 상대위험도(RR)와 그 95%신뢰 구간을 구하였다. 조퇴, 결석자를 제외한 전수조사를 하 여 코호트연구를 진행, 분석을 하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 환례 정의상 최초 환자는 2009년 5월 12일 오전 10시경 이지만, 실제 최초 환자발생은 5월 14일 낮 12시경 부터 설사, 복통 증상을 시작으로 4명이 증상을 보임 총 학생수는 1,692명, 교직원 94명, 학교 급식소 내 조리종사자 24명, 중 학생 1,662명, 교직원 90명, 조리종사자 24명, 1,776명이 설문에 참여 하였다. <표 1> 학생 및 교직원 유증상자 현황. 학년/ 반 학년 0.0% 0.0% 0.0% 2.6% 7.7% 21.4% 0.0% 4.7% 6.5% 4.5% 7.1% 7.7% 0.0% 0.0% 2학년 21.4% 22.0% 34.1% 17.1% 0.0% 15.2% 9.7% 2.4% 22.2% 11.1% 2.6% 22.0% 17.9% 42.5% 3학년 18.4% 0.0% 11.1% 24.4% 16.3% 31.4% 28.6% 2.1% 12.5% 7.7% 2.5% 30.6% 7.9% 5.3% 교직원 2.2% 조리종사자 0.0% 총발생률 11.1% 환례 201명중 수양성 설사 124명(61.7%), 점액성 설사 5명(2.5%), 발열 35명(17.4%), 메스 꺼움 51명(25.4%), 복통 168명(83.6%), 오한 40명(19.9%), 구토 3명(1.5%), 두통 72명 (35.8%), 잔변감 118명(58.7%)이었고 증상별 분포는 다음과 같다 감염병 역학조사 연보

107 <표 2> 환례(n=201)의 증상 양상 증상 양성자수 양성률(%) 수양성 설사 % 점액성 설사 5 2.5% 혈변 % 발열감 % 오한 % 메스꺼움 % 토함 3 1.5% 배아픔 % 머리아픔 % 잔변감 % 일 오전 18일 오후 18일 오전 17일 오후 17일 오전 16일 오후 16일 오전 15일 오후 15일 오전 14일 오후 14일 오전 13일 오후 13일 오전 12일 오후 12일 오전 11일 오후 <그림 2> 대구 OO고등학교 유행곡선(발병일시별 환례수) 환례 201명에 대한 임상증상을 살펴보면 실제 최초 환자라고 판단되는 5월 14일 오후 이 전인 5월 13일 또는 14일 경에 급식소에서 제공된 음식을 먹은 뒤에 최초 설사유증상자가 발생하였으며, 통계 분석 상 5월 14일 석식이 최초 위험노출일시로 추정되며, 증상발현시 의 잠복기는 2시간~96시간이며, 평균잠복기는 약24시간으로 나타났다. 2. 위험요인 분석결과 조사결과 5월 14일 점심으로 먹은 자장면이 상대위험도 7.3(95%신뢰구간 2.380~22.494)으로 통계학적으로 유의하게 나왔다. Ⅱ. 역학조사 99

108 식 단 유의확률 RR 95%신뢰구간 자장면 (5월 14일 석식) ~ 쌀밥 (5월 14일 중식) ~ 고추잡채 (5월 14일 중식) ~ 단무지 (5월 14일 중식) ~ 요쿠르트 (5월 14일 중식) ~ 환경조사 결과 식당에 대한 위생점검을 실시하였으나, 특이한 점이 없었고, 조리종사자는 설사 증상 없이 손의 상처여부를 포함한 신체검사에서도 육안으로는 특이사항을 발견할 수 없었다. 조리 시에 상수도를 사용하고, 식수는 식당 안 보온통에 물을 끓인 후 학생들에게 공급 되고 있었고, 그 외에 각층에 비치된 정수기물을 급수로 사용 중 이였다. 4. 실험실 결과 환자 검체에 대한 검사 결과, 유증상자 학생에서 시행한 직장도말 검사(5월 18일)에 93건 을 시행하였고 이중 54명에게서 ETEC(Enterotoxogenic E.coli)가 검출되었고, 조리종사자 24명중 10명에게서도 동일 균이 검출 되었다. 하지만 5월 13일~15일까지 검사한 보존식 에서는 특별히 균이 검출되지 않았다. 5월 13일~15일까지 검사한 보존식에서는 병원체가 검출되지 않았고, 환경검체 11건(음용수 8, 칼, 도마, 행주 등)에서도 병원체는 검출되지 않았다. Ⅴ. 결론 및 고찰 발열 등 전신증상과 함께 설사와 복통 등의 증상을 보인 임상양상을 감안하면 유증상자의 인체검체와 환경 가검물에서 검출된 장독소성 대장균이 집단 환자 발생의 원인으로 추정 된다. 노출집단이 공통적으로 노출되는 음식이 있고, 발병일별 환례분포에서 단봉 곡선을 그리는 점에서 급식소에서 제공한 음식을 통해 전파되었다고 판단된다. 학생들과 급식종사자들에게 동일균이 나왔고, 14일 석식으로 제공된 자장면이 상대위험도 7.3이 나왔지만, 보존식에서는 특이 균이 검출되진 않았다. 조리시 상수도를 사용하고, 상수도를 정수한 물을 음용수로 사용하였고, 물을 끓인 후 보 온통에 넣에 식당 앞에서 배식을 하여 물을 통한 전파 가능성은 떨어진다. 통계 분석상 원인 음식으로 추정되는 음식은 14일 석식으로 제공된 자장면이지만, 환자 발 생 분포는 14일 오전부터 발생이 보이고 있다. 이것은 증상 발생 시각입력 과정에서 입력 자의 임의로 시각은 넣은 것도 있고, 12시라고 표기한 사람을 밤 12시인지 낮 12인지 구별 이 어려워 일괄 낮 12로 분석하여 표기하여 오차가 발생한 것으로 판단된다 감염병 역학조사 연보

109 장독소성 대장균이 검출된 학생에 대하여는 다시 채변 검사를 실시하진 않았지만, 5월 22 일 조리종사자에 대해 전수 검체를 다시 채취하였다. 2009년 5월 18일과 19일 OO고등학교 에 방역을 실시하였고, 2009년 5월 25일에 유행을 종결하였다. VI. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 2008, p37~40 2. 역학 조사관 교육 교재, 2008, p21~35 3. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition, p 2868~2875 Ⅱ. 역학조사 101

110 경북 구미시 한 고등학교의 원인불명 수인성 식품매개질환 집단발생 <중앙역학조사반 평가의견> 경상북도 역학조사반 경상북도 구미시 역학조사반 한 고등학교에서 위장관염 환자가 147명 발생하였지만, 원인병원체를 규명할 수 없었던 사례입니다. 유행곡선을 보면, 6월 6일에 유증상자가 가장 많이 발생하였지만, 학교에서 유행을 인지한 시점은 6월 8일이었습니다. 학교, 사업체 등 집단 급식시설을 운영하는 곳에서는 집단 환자 발생을 조기에 감지할 수 있는 체계를 유지하는 것이 필요합니다. 신속한 신고가 무엇보다 중요하고, 현장에서 인체검체를 채취할 때는 유증상자를 위주로 질 좋은 검체를 채취하는 것이 원인 규명에 매우 중요합니다. 원인병원체가 검출되지 않았지만 유행곡선과 섭취음식조사 결과를 이용하여 위 험노출시기, 원인병원체 등을 추정한 것은 훌륭합니다. I. 개요 발생 지역 발생 규모 (발병률) 경북 구미시 발생 장소 또는 기관 고등학교 147명/1,249명(11.8%) 원인병원체 원인불명 발생신고 일시 2009년 6월 9일 14:30 발생보고 일시 2009년 6월 9일 18:00 추정 감염원 및 감염경로 역학조사 일시 2009년 6월 9일 15:30 전염병 관리조치 오염된 음식물 공동 섭취로 인 한 수인성 식품매개질환 유행 으로 추정 학교 내 방역소독 개인위생 보건교육 유행종결 일자 2009년 6월 16일 조사디자인 환자-대조군연구 - 초 록 - 연구배경:2009년 6월 9일 경상북도 구미시 소재 고등학교에서 수인성 식품매개질환 유행 이 신고 되어 그 유행 원인과 전파 경로를 파악하고자 본 역학조사를 실시하였다. 방법: 고등학교는 남녀 공학이며 직영급식을 하고 있었다. 총 1,249명을 대상으로 하여 설 문조사를 실시하고 사람검체 157건과 환경검체 16건을 채취하였다. 환자 발생 일일 능동 모니터 링하면서 학교 내 방역소독을 실시하였으며 손씻기 교육 및 개인위생 교육을 하였다. 결과:환례정의에 따라 환자는 1,249명 중 147명으로 11.8%의 발병률을 보였다. 섭취식단에 따 른 위험요인 분석 결과 닭계장 외 5가지 식단에서 오즈비가 유의하게 높게 나왔다. 원인병원체 실험실검사 결과 모두 불검출이었다 감염병 역학조사 연보

111 결론:오염된 음식물의 공동 섭취로 인해 학교에서 발생한 수인성 식품매개질환 유행으로 추정 되지만 실험실검사에서 원인병원체가 밝혀지지 않아 정확한 유행의 원인을 찾을 수 없었다. 중심단어:Outbreaks(유행), Food services(급식), Disinfection(소독) Ⅱ. 서론 2009년 6월 9일 14시30분 경상북도 구미시 고등학교 학생들에서 수인성 식품매개질환 유 행이 구미시 보건소에 신고 되어 그 유행 원인 및 전파 경로를 파악하고자 역학조사를 실시하 였다. Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건 인지 개요 2009년 6월 8일 설사, 복통 등의 위장관 증상으로 보건실을 찾는 학생이 10명 정도로 증가하 였고 보건교사가 파악한 결과 6월 9일 14시30분까지 12명의 학생에서 설사 증상이 있어 6월 9 일 14시30분 구미시 보건소에 신고하였으며 6월 9일 18시에 유선으로 경상북도 보건정책과에 보고하였다. 6월 9일 15시30분 구미시 보건소 역학조사반이 현장으로 출동하여 역학조사를 시작 하였고 6월 11일 11시부터 경상북도 역학조사반이 현지 역학조사를 실시하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 수인성 식품매개질환 유행 발생 신고 접수 후 구미시 보건소 역학조사반이 1차 현지 역학조사를 실시하였고 구미시 보건소, 구미시 위생계, 경상북도 보건정책과, 경상북도 교육청 학교급식계가 역학조사반을 구성하여 6월 11일 11시부터 2차 현지 역학조사를 실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2009년 6월 5일부터 6월 11일까지 구미시 고등학교 구성원 중에서 설사(하루 2회 이상의 묽은 변)가 있으면서 오심, 구토, 복통, 발열 중 한 가지 이상의 증상이 동반되어 있는 경우로 정의하였다. 4. 조사방법 가. 환례조사 고등학교는 남녀 공학 학교로서 직영급식을 하고 있으며 최근 한 달 이내에 수학여행이나 학교 이외의 장소에서 단체급식을 한 적은 없었다. 고등학교의 학생과 교직원, 급식종사들을 대상으로 질병관리본부에서 제시한 수인성 식품 매개질환 사례조사서(2009년 개정)를 수정하여 설문조사를 실시하였고 설사 증상이 있는 경우 대변 혹은 직장도말 검체를 채취하였다. Ⅱ. 역학조사 103

112 나. 감시체계 집단급식을 하고 있는 학교에서의 집단설사 발생사례이므로 급식을 중단하였다. 구미시청 위 생계의 승인을 받은 위탁업체 급식에서 도시락을 배달하여 학생과 교직원에게 공급하였다. 학교 인근에서 학생들이 평소 군것질거리를 구입하는 장소인 문구와 분식집을 점검 하였고 이들 가게에서의 식품 섭취를 중지하였다. 음용수는 끓여서 제공하며 도시락 업체로부터 배달된 도시락으로 급식을 하면서 일일 능동 모니터링 하여 환자 발생즉시 통보하고 치료받을 수 있도록 하였다. 급식 원재료 보급업소인 상신구미지점, 식품, 축협을 점검하고 이들 업체에서 공급하는 다른 집단급식시설에서의 환자 발생 시 보건소로 연락해 줄 것을 당부하였다. 다. 현장역학조사 고등학교의 전체 구성원은 학생이 1,158명, 교직원 73명, 조리종사자 18명으로 총 1,249명 을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 하루 2회 이상의 설사 증상이 있는 학생 중 139명, 조리종사자 18명 전원(18명 모두 증상은 없었음)에서 대변을 포함한 사람검체를 157건 채취하였고 음용수와 보존식을 포함한 환경검체를 16건 채취하였다. 학교장, 보건교사, 영양교사를 포함한 조리종사자와 면담을 하고 조리시설, 급식식당, 물탱크 등에 대한 환경조사를 실시하였다. 문구와 분식집도 방문 조사하였다. 라. 실험실 검사 구미시 보건소에서 사람검체 157건을 검사하였고, 경상북도 보건환경연구원에서 사람검체 20건 (20건 모두 구미시 보건소와 중복 검사)과 환경검체 16건을 검사하였다. (1) 사람검체 검사 1) 대상:설사가 있었던 학생 139명과 조리종사자 18명의 대변 또는 직장도말 총 157건 2) 검사 항목 1 구미시 보건소:157건(대변 36건, 직장도말 121건) - 세균 검사:병원성대장균, 황색포도알균, 살모넬라속, 쉬겔라속, 비브리오균속 2 경상북도 보건환경연구원:20건(대변 10건, 직장도말 10건) - 세균 검사:병원성대장균, 쉬겔라속, 살모넬라속, 비브리오균속, 황색포도알균, 리스테 리아모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 예르시니아 엔테로콜리티카, 바실루스 세 레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 - 바이러스 검사:로타바이러스, 아스트로 바이러스, 노로바이러스, 아데노바이러스, 사 포바이러스 - 원충 검사:Cryptosporidium (2) 환경검체 검사 1) 대상 - 보존식:2009년 6월 5일 중식~6월 8일 석식까지 2일간의 보존식 4건 감염병 역학조사 연보

113 - 음용수:조리용수 1건과 복도의 정수기 2건 - 조리기구:3건(칼, 도마, 행주 각 1건) - 문구:삼각김밥 1건 - :샌드위치, 불고기피자, 소시지, 주먹밥재료(불고기, 소스), 샌드위치 재료(양상추) 총 6건 2) 검사 항목 1 경상북도 보건환경연구원:16건 - 세균 검사:병원성대장균, 쉬겔라속, 살모넬라속, 비브리오균속, 황색포도알균, 리스테리 아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 예르시니아 엔테로콜리티카, 바실루스 세레우 스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 5. 조사결과의 분석 그래프 작성과 통계적인 분석은 Microsoft Excel 프로그램을 사용하였다. 각 식단의 위험도를 분석하기 위하여 오즈비와 95% 신뢰구간을 구하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 및 임상양상 <표 1> 환례 발생 현황 구분 대상자수 환례수 발병률(%) 학생 1학년 학년 학년 교직원 조리종사자 합계 1, 고등학교의 전체 구성원은 학생 1,158명, 교직원 73명, 조리종사자 18명으로 총 1,249명이 었다. 구성원 전원을 대상으로 설문조사를 실시하였으나 교직원 중에는 환례가 1명밖에 없어서 조사디자인은 학생들을 대상으로 하여 환자-대조군 연구로 설정하였다. 환례군 중 학생 146명과 학년별, 성별로 짝지어 2배수인 292명의 무증상 학생을 대조군으로 설정하여 환자-대조군 연구 를 시행하였다. 환례가 1명뿐이었던 교직원과 환례가 없었던 조리종사자는 통계분석 대상에서는 제외하고 면담 및 사례조사서 검토만 시행하였다. 조사대상 1,249명 중 환례는 147명으로 11.8% 의 발병률을 보였다. 총 147명의 환례 중에 조리종사자는 없었고 교사가 1명 있었으며 나머지 146명 모두 학생들이었다. 성별에 따른 환례는 남학생 88명, 여학생 58명, 여교사 1명으로 학생의 성별 발병률은 남학생 15.4%, 여학생 9.9%였다. 중복 기입한 설사 양상에서는 노란색 물똥이 51.7%(78명)로 가장 흔했 Ⅱ. 역학조사 105

114 고, 죽같은 똥이 39.8%(60명), 기타 양상이 7.3%(11명), 피똥이 1.3%(2명) 있었다. 총 설사 기간의 중앙값은 3일(범위 1~9일)이었으며, 4일 동안 설사한 사람이 36명으로 가장 많았고 4일 이하가 121명으로 전체의 83.4%였다. 설사가 가장 심할 때 하루 설사 횟수의 중앙값은 3회(범위 2~13 회)였고 총 설사 횟수의 중앙값은 7회(범위 2~30회)였다. 최초 유증상자 2학년 남학생 A는 설사와 함께 복통, 발열감이 있었으며 6월 5일 15시경부터 증상이 있었다고 한다. A를 포함해서 6월 5일에 24명의 신규 환례가 발생하였다. 유행곡선에 따 르면 환례가 발생하기 시작한 6월 5일로부터 하루 만인 6월 6일에 정점을 이루고 이후 환례 발 생이 감소 추세를 보이며 총 5일간 환례가 발생하였다. 2차 감염자가 없는 단일 감염원 유행 시 일반적으로 잠복기의 1.5배 이내의 기간에 환례 발생이 집중되기 때문에, 이번 유행은 평균잠복 기가 3일 이내로 예측되며 6월 3일~6월 5일이 최초 추정 위험 노출 시기로 추정된다. 평균 3일 이내의 잠복기를 가지고 사람 간에 전파가 되지 않으며 주로 설사 증상을 유발하는 원인병원체 로는 황색포도알균, 바실루스 세레우스균, 클로스트리듐 퍼프린젠스 등이 있다. 하루 2회 이상의 설사 증상이 있었던 환례는 147명으로 환례정의상 100%에서 있었고, 그 다음으로 흔한 증상은 복통과 잔변감으로 각각 75%와 55%의 환례에서 있었다. 그리고 오심 26%, 무력감 24%, 오한 23%, 두통 20%, 발열 9%, 구토 1% 순으로 증상이 있었다. 유행 발생 이후 병의원의 진료를 받은 환자는 총 14명이었고 이들 모두 장염이라는 얘기를 듣고 투약 하였으나 입원한 경우는 없었다 월12일 6월11일 6월10일 6월9일 6월8일 6월7일 6월6일 6월5일 6월4일 6월3일 6월2일 <그림 1> 00고 환자의 유행곡선(발병일자별 환례수) 감염병 역학조사 연보

115 없음 있음 무력감 잔변감 두통 설사 복통 구토 오심 오한 발열 <그림 2> 환례의 증상 양상 2. 위험요인 분석 및 환경조사 결과 각 식단별로 교차분석을 통해 오즈비를 구한 결과 통계학적으로 유의한 식단에는 6월 3일 점심의 부추전, 6월 4일 점심의 열무김치, 6월 5일 점심의 가지볶음과 수박, 6월 5일 저녁의 닭계장, 6월 9일의 오징어젓무침으로 총 6가지가 있었다. 3학년생의 비율이 다른 학년에 비해 상대적으로 높 았으나 유의한 차이가 없었고 급식이나 다른 노출 요소들에 있어서 학년별 차이가 없었다. <표 2> 급식 식단별 오즈비 일시 식단 OR(95% C.I) p value 일시 식단 OR(95% C.I) p value 6/3 점심 6/4 점심 우유 곰탕 코다리조림 부추전 깍두기 오이소박이 우유 미역된장국 돼지등뼈찜 오징어링튀김 열무김치 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 우유 낚지볶음 /3 감자전 저녁 구운김 배추김치 부대김치 우유 들깨무채국 /4 쥐어채볶음 저녁 치즈함박 배추김치 요구르트 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1.5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Ⅱ. 역학조사 107

116 일시 식단 OR(95% C.I) p value 일시 식단 OR(95% C.I) p value 6/5 점심 6/8 점심 6/9 점심 우유 가지볶음 돼지고기부추 볶음 배추김치 순두부찌개 수박 우유 쇠고기국 삼동초생채 비빔만두 조기구이 배추김치 우유 잡채어묵조림 오징어젓무침 배추김치 삼계탕 ( ) ( ) ( ) ( ) 0.79 ( ) 2.97 ( ) ( ) ( ) 1.43 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 우유 꽈리고추 감자조림 깻잎전/ 6/5 초간장 저녁 배추김치 닭계장 골드파인애플 우유 꽂게어묵국 /8 양배추무침 저녁 돈육불고기 배추김치 ( ) ( ) ( ) ( ) 3.62 ( ) ( ) ( ) 1.25 ( ) ( ) ( ) ( ) < 학교 인근에 학생들이 음식을 먹는 곳은 두 곳이 있었다. 문구는 포장된 과자류와 음료 수, 컵라면, 삼각김밥 등을 팔고 있었고, 분식집은 샌드위치, 피자, 주먹밥 등을 만들어 팔고 있었다. 역학조사 당시 문구는 삼각김밥의 판매를 중단하고 있었고, 분식집은 문을 닫 고 영업을 하지 않고 있었다. 6월 9일 구미시에서 초기 역학조사 시행 후 6월 10일에 구미시 위 생계에서 문구와 분식집에 대한 현장조사를 실시하고 환경 검체를 수거하였다. 설문조 사 상 환례와 비환례 포함하여 대부분의 학생들이 문구와 분식집에서 군것질을 하고 있었으나 내용의 복잡성으로 인하여 개별 식품에 따른 오즈비를 분석할 수 없었다. 고에는 지방상수도만 공급되고 120톤 용량의 고가소조, 40톤 용량의 저수조가 있어 상수 도물을 저장하여 각각 공급하였다. 두 물탱크 모두 정기적인 청소 및 소독을 시행하고 있었으며 마지막으로 2009년 5월 30일에 청소확인을 받은 상태였다. 교내 음용수는 대부분의 학생들이 마 시고 있었고 식당에 1개, 복도에 5개로 총 6개의 정수기에서 마실 수 있었는데 조사서 내용 상 감염병 역학조사 연보

117 일자별, 시간별로 다양한 정수기의 물을 음용한 것으로 기입하여서 각각의 정수기에 따른 위험 도를 분석할 수는 없었다. 그리고 주로 교직원이 이용하는 8개의 정수기를 포함하여 총 14개의 정수기 모두 분기별로 필터교체 및 수질검사를 받고 있었으며 마지막으로 2009년 4월 15일 시 행한 수질검사에서 이상이 없었다. 조리용수와 음용수 모두 모두 상수도로부터 물을 공급받고 관리 상태가 양호하며 음용수는 따로 정수 과정을 거치기 때문에 이로 인한 유행일 가능성은 낮을 것으로 추측하였다. 고는 2004년 3월 개교하면서 직영급식을 시작한 이후 이전까지 집단설사가 발생한 적은 없었다. 현재 중식, 석식의 하루 두 차례 급식을 하고 있었다. 환자 발생 1개월 이내에 현재까지 고에서 정전된 적이나 인근 지역에 집중호우가 온 적은 없었다. 최초 환자가 6월 5일 발생 했는데 6월 1일, 2일에는 낮 최고기온이 30 에 이르렀고, 6월 3일과 4일에는 비가 왔고 낮 최 고기온이 각각 22, 27 였으며, 6월 5일에는 다시 낮 최고기온이 30 정도로 기온이 높았다. 영 양교사는 평소 18~20 의 조리장 내부 온도를 유지한다고 진술하였다. 역학조사 당시인 6월 11 일 외부 낮 기온은 30 였으며 조리장 내부 온도는 24 였다. 고의 조리종사자에는 영양교 사 1명과 조리사 17명이 있었다. 조리종사자 설문조사 결과 18명 전원에서 설사를 포함한 소화 기 증상이 없었고 최근 한 달간 병의원 진료를 받은 적이 없었으며 손에 상처도 관찰되지 않았 다. 조리종사자들의 전처리, 조리, 설거지, 청소, 조리도구 관리 과정에서의 위생행태에는 전반적 으로 특이사항이 없었다. 하지만 구미시 위생계의 현장조사 시에 방충시설 불량 및 에어커텐을 가동하지 않은 것을 확인하였고 시설 내에서 파리가 관찰되었다. 초기 역학조사 다음날인 6월 10일에 환경검체 채취가 이루어졌으며 수거 당시 도마를 락스에 담근 상태였다. 그리고 유증상 자 인터뷰 시 급식을 먹을 때 락스 냄새가 났다는 진술이 있었다. 원재료는 구미지점(쌀과 대부분의 식재료), 식품(김치), 축협(육류) 3곳에서 공급 받고 있었다. 구미시 위생계의 점검에 의하면 구미지점은 위생상태가 양호하고 식재료가 적 법하게 관리되고 있으며, 식품은 HACCP 지정업체로 전 분야에 위생적인 관리가 되고 있었 다. 도 축산물 명예감시원 입회하에 지도 단속한 결과 HACCP 인증업체로 위생상태 및 관 련 장부가 적법하게 운용되고 있었으며, 세 업체 모두에 하절기 위생관리를 철저히 이행하도록 지도하였다고 하였다. 납품 급식소가 확인된 구미지점에서는 지역 내 41개 학교 및 교육청 급식 시설에 식재료를 납품하고 있었고 관내에 집단 설사 환자 발생 등 수인성 식품매개질환 유 행은 보고되지 않았다. 3. 실험실 결과 구미시 보건소에서 시행한 사람검체 검사 157건과 경상북도 보건환경연구원에서 시행한 사람 검체 검사 20건, 환경검체 검사 16건에서 모두 불검출이었다. ( 검사결과 통보일:2009년 6월 15일) Ⅱ. 역학조사 109

118 V. 결론 및 고찰 우리나라는 90년대까지만 하더라도 5~9월까지의 수인성 식품매개질환이 전체의 80~90% 이상 을 차지하고 있었다. 최근에 들어와서는 겨울철에 수인성 식품매개질환 발생이 증가하는 추세이 며 연중 5월과 6월에 가장 발생이 많고 12월에도 발생이 증가한다. 월별 발생현황은 학교급식과 밀접한 관계가 있어 5~6월에 증가하던 수인성 식품매개질환이 방학이 시작되는 7월에 줄어드는 양상을 보이며 가을학기가 시작하는 8~9월에 다시 증가하는 모습을 보인다. 또한 11~12월 동절 기 수인성 식품매개질환 발생이 증가하는 것은 학교급식, 기업체 등 집단급식소에서 수인성 식 품매개질환 발생이 증가하고 있기 때문이라 할 수 있다. 고등학교에서 발생한 이번 수인성 식품매개질환 유행은 학생들의 오염된 음식물 공동 섭 취가 원인으로 추정되지만 사람검체와 환경검체를 통한 실험실 검사에서 원인병원체가 밝혀지 지 않아 정확한 유행의 원인을 찾을 수 없었다. 교차분석에서 유의한 식단이 6가지 있었고 이 중 6월 5일 저녁 식단 중 하나인 닭계장이 가장 오즈비가 높았다(OR=3.62). 영양교사에 따르면 닭계장 조리 시에는 닭고기를 3차례 삶아서 조리하여 배식하기 때문에 다른 음식에 비하여 오 염될 가능성이 높은 과정은 없다고 하였다. 원재료 공급업체 조사에서도 특이사항은 발견되지 않았으며 오즈비가 높았던 부추전, 열무김치, 가지볶음, 수박, 닭계장, 오징어젓무침에서 식재료 나 조리 과정에서 공통적인 위험요소는 찾을 수 없었다. 주로 점심 식단 중에서 한 가지 혹은 두 가지 식단이 오즈비가 높게 나왔고, 오즈비가 가장 높았던 닭계장은 6월 5일 저녁 때 나온 식단이었다. 6월 5일은 환자가 발생하기 시작한 날짜로 그날 발생한 환례 25명에서 발생시각을 기입한 23명의 환례 중 19명은 6월 5일 18시 이후부터 설사 등의 증상이 발생하였다. 6월 5일부 터 8일까지 4일 동안 전체 환례 중 87.8%(129명)의 환례가 발생하였다. 6월 6일과 7일에는 주말 이라 급식을 하지 않았고 6월 8일에는 점심, 저녁 급식을 하였는데 통계적으로 유의하게 오즈비 가 높은 식단이 없었다. 급식 중단 전 마지막으로 제공되었던 6월 9일 점심 식단 중에서는 오즈 비가 높은 식단이 한 가지 있었지만 6월 9일부터는 환례 발생이 지속적으로 감소하였다. 따라서 보존식 검사에서 원인병원체가 검출되지 않았고 조리과정 상의 문제점을 발견할 수 없었지만 이번 유행의 감염원은 6월 5일 저녁에 제공된 닭계장으로 추측된다. 보건교사에 따르면 평소에 주말 지나고 월요일이면 복통, 소화불량, 설사 등 소화기 증상으로 보건실을 찾는 학생이 5명 내외로 다른 날의 0~2명에 비해 많다고 하였다. 6월 8일에 10여명이 설사 등의 증상으로 보건실을 찾았을 때에도 월요일이라서 다소 증가한 것으로 보았다고 한다. 환자들은 설사와 복통, 잔변감이 주증상이었고 오심과 구토 등 상부 위장관 증상은 상대적으 로 적었다. 병의원 진료를 받은 학생들도 단순 장염의 소견을 보였으며 전반적인 환자들의 임상 증상이 비교적 경미하였다. 따라서 전파력이 강하여 격리가 필요하고 증상이 심한 수인성 전염 병보다는 독소 생성균 감염의 가능성이 더 높을 것으로 추정되었다. 일일 능동 모니터링 결과 6월 12일부터 추가 환자 발생이 없고 6월 13일부터는 유증상자가 없었다. 전염병관리 조치가 완료되고 실험실검사 결과 불검출임을 확인한 후 6월 16일 유행종결 로 판단하고 정상 급식을 재개하였다. 00고 전체 구성원을 대상으로 전염병 예방, 개인위생관리 및 손씻기에 대한 교육을 실시하였으며 급식실, 화장실, 복도, 운동장, 학교 건물 주변 등에 대 감염병 역학조사 연보

119 하여 분무소독을 실시하였다. 보건교사를 통해 급식 재개 후 다시 설사 등의 증상이 발생하지 않는지 모니터링을 지속하도록 하였다. 본 역학조사의 문제점으로는 첫째, 실험실검사 결과 원인병원체를 밝혀내지 못한 점이다. 역 학조사 당시 증상이 남아있는 환례에서는 가능한 한 대변을 채취하였고 사람검체 157건, 환경검 체 16건을 채취하여 검사를 시행하였으나 모두 불검출이었다. 유행에 대한 인지가 늦어져 유행 이 정점을 지나고 회복 시기에 접어든 후에 검체를 채취하였기 때문에 검출 율이 낮았을 것으 로 추정된다. 그리고 환경검체 수거도 초기 조사 때 바로 일괄적으로 이루어졌어야 소독 처리를 미연에 방지하고 검체를 채취할 수 있었을 것이다. 둘째, 각각 정수기의 음용수와 분식집 섭취 식품 등이 설문조사 내용에서 상세하게 구분되지 못한 점도 제한점이다. 하절기에는 단체 급식을 하는 학교에서 수인성 식품매개질환이 발생이 증가하므로 급식실의 위생관리를 강화하고 학교 인근 분식집들에 대해서도 정기적으로 위생 점검을 실시할 필요가 있다. 또한 수인성 식품매개질환 발생이 빈번한 시기에 다수의 학생들이 설사나 복통 등 소화기 증상을 호소하는 경우 급식이나 어떤 공통된 요인에 의한 현상일 가능성을 고려하여 학교 측에 서 유행 발생을 빨리 인지하고 보건소에 신고하여 유행이 확대되는 것을 방지하여야겠다. 그리 고 원인병원체 검출율을 높이기 위해서는 유행에 대한 빠른 인지 및 신고가 필수적이다. Ⅵ. 참고문헌 1. 질병관리본부. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침 강영재. 학교급식관련 식중독관리 방안. 역학조사관 기본교육과정. 2008; 권준욱, 이철헌. 최근 우리나라 식중독 발생 현황 고찰. J Korean Med Assoc 2007;50(7): Ⅱ. 역학조사 111

120 인천 남동구 한 음식점의 황색포도알균 감염증 집단발생 인천광역시 남동구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 2009년 9월 인천의 한 식당에서 114명이 돌잔치 음식을 함께 먹은 후, 설사, 구토 등의 증상이 15명에서 발생한 사례입니다. 유증상자들에서는 균이 검출되지 않았으나, 조리종사자들의 직장도말검체, 손피부 도말검체, 주방행주에 서 모두 독소형의 황색포도알균이 검출되었습니다. 유전자검사 결과도 합당하게 나왔으며, 섭취음식에 대한 통계분 석에서도 조리종사자가 손으로 취급하는 음식인 초밥류가 유의미하게 나왔습니다. I. 발생 개요 발생 지역 인천광역시 남동구 발생 규모 (발병률) 발생신고 일시 발생보고 일시 역학조사 일시 유행종결 일자 발생 장소 또는 기관 음식점 15명/114명(13%) 원인병원체 황색포도알균 (일) 오후 15: (일) 오전 16: (일) 오전 16: (금) (검사결과 최종 통보일시) 추정 감염원 및 감염경로 전 염 병 관리조치 조사디자인 생새우초밥, 볼락초밥 - 유증상자 완치시까지 개인위생 준수토록 위생교육 및 손소독제 배부 - 조리종사자 건강검진 실시 및 조리용품, 식기 등에 대한 살균소독 실시 환자-대조군 연구 Ⅱ. 서론 <그림1> Staphylococcus aureus. ARS 황색포도알균은 자연계에 널리 분포되어 있는 세균의 하나로서 수인성 식품매개질환뿐만 아니라 피부의 화농, 중이염, 방광염 등 화농성질환을 일으키는 원인균으로 우 리나라에 있어 살모넬라균 및 장염비브리오균 다음으로 수인성 식품매개질환을 많이 일으키는 세균으로 알려져 있으며 수십종의 포도알균 중에서도 황색의 색소를 생산 하는 황색포도알균(Staphylococcus aureus)이 수인성 식 품매개질환을 일으키며 기타 포도알균에 의한 수인성 식 감염병 역학조사 연보

121 품매개질환 발생사례는 현재까지 없었던 것으로 보고되고 있다. 주요 증상으로는 황색포도알균에 의해 오염된 음식물을 섭취한 후 30분~8시간(대부분 2~4시 간)내에 심한 구역, 구토, 산통성 복통, 발한, 허탈, 쇠약감을 동반한 증세를 보이며, 환자의 약 70%가 설사를, 2/3는 복통을, 1/3이 발열증상을 보인다. 대개의 경우 1~2일내에는 회복되며 사망 한 예는 거의 없다. 황색포도알균은 자연계에 널리 분포되어 있고 여러종류의 식품에서 증식가능하기 때문에 그 원인식품은 매우 다양하며, 일반적으로 곡류 및 가공품, 복합조리식품, 유제품 등에서 가장 많이 발생되고 있다. 본 역학조사 결과보고서는 지난 2009년 9월 12일 12:00~15:00경 관내 음식점에서 돌잔치 후 발생한 급성 위장관 증후군 유행 역학조사 결과에 대하여 기술하고자 한다. Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건 인지 개요 2009년 9월 13일 (일) 15시 50분경 돌잔치 주최자로부터 돌잔치에 참석한 114명중 8명이 지난 2009년 9월 12일 (토) 오후 12시~15시경 관내식당( 음식점 ; 남동구 소재)에서 시식 후 집단 구토, 구역, 설사 증상을 보였다는 신고가 접수됨에 따라 유행 원인규명 및 방역대책을 위한 역 학조사에 착수하게 되었다. 설사환자 발생신고 발생보고 및 출동준비 남동구 전염병관리 기동반출동 현지 역학조사 및 검체채취 돌잔치 주최자 :50 인천시청 위생정책과 : :20 환자 및 종사자 :40~ <그림 2> 사건 인지 개요도 2. 역학조사반 구성 및 역할 남동구 보건소에서는 기편성된 전염병관리기동반(7명)을 현장에 파견하여 조리종사자에 대하 여 개인별 면접설문조사, 직장검체 및 환경검체 채취를 실시하였다. 또한 음식점 관할 부서인 남동구청 위생과 위생지도팀에 관련 사실을 통보하여 조리용수 및 음용수조사, 조리장 환경조사, 식자재조사 및 보존식 채취 등을 실시 해줄 것을 협조요청 하였 으며, 각 시,도에 거주하는 유증상자 7명이 추가로 발생하여 유증상자 2명은 관내 보건소에서 검사하고, 13명에 대해서는 각 시,도 보건소에 검체채취 및 검사를 협조의뢰 하였다. Ⅱ. 역학조사 113

122 <표 1> 역학조사반 구성 및 각 기관별 역할 보건소 역학조사반(1개반 7명) 남동구청 위생지도팀 각 시,도 보건소 역학조사서 디자인 음용수 조사 개인별 면접설문조사 개인별 면접설문조사 조리장 환경조사 환자 13명 검체채취 환자 검체채취 및 검사의뢰(2명) 식자재 조사 및 검사 환경검체 채취 및 검사의뢰 보존식 채취 환자관리 및 방역조치 3. 역학조사관 최초의견 역학조사관 최초의견은 다음과 같다. 환례정의 2009년 9월 12일 12시~15시경 음식점에서 같이 점심을 섭취한 사람으로 그 후 설사, 오심, 구토, 발열 중 1개 이상의 증상이 있는 자 역학조사 디자인 총 노출자 114명 중 환자군 15명(환례정의에 합당)과 대조군 33명(무증상자)을 선정하여 환 자-대조군 연구 실시 설문조사, 검체채취 및 환경검체 유증상자와 조리종사자에 대하여 설문조사, 검체채취 실시하고 무증상자에 대해 설문조사 실시. 환경검체(식재료, 행주, 도마, 칼, 식기, 음용수) 확보 4. 환례정의 2009년 9월 12일 12시~15시경 음식점에서 같이 점심을 섭취한 사람으로 그 후 설사, 구역, 구토, 발열 중 1개 이상의 증상이 있는 자로 정의 5. 조사방법 가. 환례조사 2009년 9월 12일 12시~15시경 음식점 돌잔치에서 점심을 섭취한 114명 중 주최자의 협조 를 얻어 48명의 연락처를 받아 참석자를 대상으로 설문조사를 실시하였으며 유증상자에게는 해 당 지역 보건소로 안내하였고 무증상자는 유선으로 설문조사를 실시하였다. 또한 유증상자는 해 당 지역 보건소에 방문했는지 확인하여 각 시 도 해당 지역 보건소에 협조를 얻어 검체 채취 및 설문지를 작성토록 하였다. 설문지는 역학조사관이 2009년 질병관리본부에서 제시한 수인 성 식품매개질환 사례조사서(양식E)를 바탕으로 하여 음식물 종류에 대한 내용을 수정하여 사 용했으며, 해당 업소는 뷔페식으로 운영하는 업소이기에 음식의 종류가 너무 많아 음식물 및 음 용수 종류는 유증상자 및 음식점 관리자의 식단메뉴 자료를 토대로 파악하여 작성하였다. 유증 감염병 역학조사 연보

123 상자 검체채취의 경우 발생일로부터 시간이 많이 경과하였고 유증상자 중 일부(8명)는 이미 병 의원 및 약국에서 치료와 약물을 복용하여 증상이 호전된 상태였으나, 항생제 투약여부가 불분 명하고 일부 유증상자의 경우 증상이 잔존하였기에 검체채취를 시도하였다. 나. 감시체계 발생기간이 많이 경과하였으나 추가 환자 발생을 능동 감시 하였으며 관내 병원 응급실, 의료 기관, 약국 등에 유행발생 음식점에서 취식 후 소화기계 증상을 주소로 내원하였을 경우 보건소 에 신고하도록 조치하였다. 다. 현장역학조사 남동구보건소 전염병관리기동반, 남동구청 위생지도팀 담당자들이 2009년 9월 13일 현장 역학 조사를 실시하였다. 전염병관리기동반은 환경검체(칼2, 도마2, 행주2, 식기1) 7건에 대하여 검체 채취 하였으며 조리종사자 24명을 대상으로 직장도말 검체, 대변 및 질병관리본부에서 제시한 수인성 식품매개질환 사례조사서(양식F)로 설문조사를 실시하였다. 또한 조리종사자의 화농성 병소 여부를 확인하는 한편 위생지도팀에서는 위생 상태를 전반적으로 확인하기 위하여 조리장 환경조사, 조리종사자의 건강검진 이행여부 등을 확인 하였으나, 해당업소는 뷔페식으로 운영하 는 업소로 전날 조리 제공한 식품은 남아 있지 않았으며 환자들이 주로 취식한 생새우 초밥의 원재료인 생새우가 전날 재고량(입고일자: )이 남아 있어 원재료를 수거하였으며 수돗 물은 상수도이므로 채수하지 않고 음용수(정수기)만 채수하여 검사의뢰 하였다. 라. 실험실 검사 (1) 유증상자(대변, 직장도말) 및 조리종사자(직장도말)의 검사 인천시 보건환경연구원(이하 인천시 보환연)에서 직장도말검체 및 대변검체 26건(유증상자 2 건, 조리종사자 24건)에 대하여 Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 10종에 대한 세균학적 검사, Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 5종에 대한 바이러스 검사를 실시하였다. 남동구보건소에서 대변 및 직장도말검체 26건(유증상자 2건, 조리종사자 24건)에 대하여 Salmonella spp., Shigell spp., Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E. coli,, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica 9종에 대한 세 균학적 검사를 실시하였다. 안양시 만안구, 수원시 영통구, 서울시 종로구, 중구, 용인시 수지구, 인천시 부평구 보건소에서 직장도말검체 각 1건에 대하여 Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli,, Staphylococcus aureus 5종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. 경기도 화성시 보건소에서 직장도말검체 1건에 대하여 Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus 6종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. Ⅱ. 역학조사 115

124 경기도 광주시 보건소에서 직장도말검체 3건에 대하여 Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli, Staphylococcus aureus 5종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. 서울시 강남구 보건소에서 직장도말검체 1건에 대하여 Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균, Staphylococcus aureus 5종에 대한 세균학적 검사와 Norovirus, Rotavirus, Aadenovirus, Astrovirus, Sapovirus 5종에 대한 바이러스 검사를 실시하였다. (바이러스 검사는 서울 보환연에 의뢰 함) (2) 조리종사자(손바닥)의 검사 남동구보건소에서 조리종사자 중 주방에서 종사하는 박 직원의 손바닥에 습진으로 의심되는 피부병이 있어 검체 채취한 1건에 대하여 Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E. coli,, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 9종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. (3) 환경검체(칼, 도마, 행주, 식기) 남동구보건소에서는 환경검체(칼2, 도마2, 행주2, 식기1) 7건에 대하여 Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli,(식품;O-157), Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 9종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. (4) 음용수 인천시 보건환경연구원(이하 인천시 보환연)에서는 음용수 2l(정수기)에 대하여 Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Pathogenic E.coli,(식품;O-157), Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 10종에 대한 세균학적 검사를 실시하였다. (5) 잔존 음식물 및 식재료 해당업소는 뷔페식으로 운영하는 업소로 전날 조리 제공한 음식물은 남아 있지 않았기 때문에 회수가 거의 불가능하였으나, 유증사자들이 주로 취식한 생새우 초밥의 원료인 생새우가 전날 재고량(입고일: )이 남아 있어 원재료를 수거하였다. <표 2> 기관별 검체수 및 검사종류 검체종류 검사기관 검체수 검사종류 직장도말 및 대변검체 (유증상자 2명, 조리종사자 24명) 인천시보환연 26건 (R.S 및 stool) 26건 (R.S 및 stool) 세균검사 10종 - Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni 바이러스검사 5종 - Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 감염병 역학조사 연보

125 검체종류 검사기관 검체수 검사종류 26건 (R.S 및 stool) 원충검사 3종 - 작은와포자충, 람블편모충, 이질아메바 남동구보건소 26건 (R.S) 세균검사 9종 - Salmonella spp., Shigella spp, Pathogenic E.coli Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 만안구보건소 영통구보건소 종로구보건소 수지구보건소 부평구보건소 중구보건소 각 1건 (R.S) 세균검사 5종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus 광주시보건소 3건 (R.S) 세균검사 5종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus 화성시보건소 1건 (R.S) 세균검사 6종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus 강남구보건소 1건 (R.S) 1건 (R.S) 세균검사 5종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus 바이러스검사 5종 - Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 환경검체 (칼, 도마, 행주, 식기) 남동구보건소 7건 세균검사 9종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica 음용수(정수기) 인천시보환연 2l 세균검사 10종 - Salmonella spp, Shigella spp, Pathogenic E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni Ⅱ. 역학조사 117

126 6. 조사결과의 분석 최초 역학조사관 의견에서 후향적 코호트 연구를 권장하였으나, 집단전체를 조사하지 못한 제 한점으로 환자-대조군 연구설계로 위험요인을 분석하였고, 음식 및 식수의 위험도를 분석하기 위하여 오즈비(Odds ratio)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 구하였으며 카이제곱 검정을 실시하였다. 통계적인 분석은 SPSS(version 10.0)을 사용하여 수행하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 가. 최초환자 발생일시 최초환자A(F/28)는 2009년 9월 12일 13시경에 발생하였다. 나. 최초위험 노출시기 유증상자에 대한 면접조사결과 당일 점심식사 이 외에는 각자 별도로 아침식사 등을 취식한 점으로 미루어 볼 때 위험노출 시기는 9월 12일 17시경으로 보는 것이 합당할 것이다. 다. 발병률 환례정의에 따른 유증상자는 총 15명이고 발병률은 13%(15/114*100)이다. 라. 유행곡선(발병시간별 환례수) 유행곡선은 전체 수 및 시간대를 고려할 때 단봉형 즉 단일노출 상황으로 보는 것이 타당할 것이다. <그림 3> 유행곡선 감염병 역학조사 연보

127 마. 잠복기 최초위험 노출시기를 2009년 9월 12일(토) 오후 12:00경으로 보고, 상기 환례정의에 합당한 유 증상자에 대한 잠복기를 추정해보면, 최단 잠복기는 1시간이며, 최장잠복기는 18시간으로 나타 났다. 평균잠복기는 약 6.5시간이다. <표 3> 유증상자별 잠복기 구분번호 발병일 발병시간 잠복기 :00 5hr :00 5hr :00 5hr :00 5hr :00 1hr :00 4hr :00 5hr :00 3hr :00 6hr :00 13hr :00 5hr :00 4hr :00 4hr :00 14hr :00 18hr 바. 주요 임상증상 증상 발생당시 동반증상은 설사(86.6%) > 오한, 구토, 복통(60.0%) > 두통(53.3%) > 발열, 오심 (46.6%) > 후중기(20.0%) 순으로 나타났다. <표 4> 환례에서의 증상 양상률 증 상 환 례(N=15) 양성자(명) 양성률(%) 설 사 수양성 점액성 혈성 설사안함 발 열 오 한 오 심 구 토 복 통 두 통 후 중 기 Ⅱ. 역학조사 119

128 설사양상은 점액성 4명(53.8%), 수양성 6명(46.2%) 및 설사안함 2명(13.3%) 순이었으며. 설사기 간은 최단 1일, 최장 3일 이었으며 평균 설사기간은 1.7일이었다. 설사를 한 총 횟수는 1회부터 10회까지 분포했으며 평균 총 설사 횟수는 5.1회로 조사됐으며 가장 심할 때 하루 설사횟수는 1 회부터 5회까지였으며 평균 설사횟수는 3.1회로 나타났다. 2. 위험요인 분석결과 환자-대조군 연구에 포함된 48명(유증상자 15명, 비증상자 33명)을 대상으로 분석을 실시하였 다. 음식물 및 음용수에 대한 분석에서는 음식물 중 생새우초밥과 볼락초밥이 통계적으로 유의 할 만한 결과가 나왔다. <표 5> 음식물 및 음용수에 대한 분석 음식물 섭취군 비섭취군 계 환례 발병률(%) 계 환례 발병률(%) P-value* OR (95% CI) 생새우초밥 (1.71~45.52) 보리멸치초밥 (0.98~12.97) 조개초밥 (0.97~12.67) 볼락초밥 (1.64~23.79) 연어초밥 (0.46~5.5) 참치롤 (0.10~1.87) 김밥 (0.23~10.33) 볶음밥 (0.09~13.25) 물회(가자미) (2.16~5.21) 닭꼬치 (0.09~13.25) 메밀소바 (0.29~6.82) 샐러드 (0.12~2.15) 소라 (2.23~5.61) 게찜 (0.56~9.04) 석화 (2.16~5.21) 돈까스 (0.13~39.20) 스테이크 (0.76~84.59) 팥빙수 (0.09~13.25) 회 (0.23~10.33) 우동 (0.07~7.49) 피자 (0.09~13.25) 물김치 (0.07~7.49) 케익(빵) (0.04~2.94) 물 * By chi-square test RR = relative risk; CI=confidence interval 3.71 (0.71~19.32) 감염병 역학조사 연보

129 3. 환경 조사결과 남동구 동에 소재한 음식점은 조리용수로 수돗물(상수도)을 사용하고 있었으며, 음용 수는 정수기를 사용하고 있었다. 냉장, 냉동고(워크인) 온도를 확인한 결과 냉동고 온도설정이 -2 정도로 재설정 및 유지관리가 필요했다. 조리종사자 24명 중 주방에서 종사하는 박 직 원의 손바닥에서 습진으로 의심되는 피부병이 있었고, 직원 23명 모두 아무런 증상이 없었다고 진술하였으며 조리종사자 24명 모두 건강검진을 받은 상태였다. 4. 실험실 결과 각 시 도 보건소에 내소한 유증상자(환자군) 15명 중 13명에 대해 대변검사를 실시하여 그 중 양성자 0명, 조리종사자 24명 중 전원에 대해 대변검사를 실시하여 그 중 양성자 6명 (Staphylococcus aureus)이 나왔다. 인천시 보건환경연구원에서 실시한 유증상자에 대한 대변 및 직장도말 검사결과 2명 모두 세 균 및 바이러스가 불검출 되었고, 음용수 및 식재료(생새우) 역시 세균 불검출 되었다. 그러나 조리종사자 24명중 6명의 검체에서 Staphylococcus aureus가 검출되었으나 4명은 대변 및 직장도 말 검사에서 enterotoxin A와 enterotoxin A,C로 각각 2명씩 독소형으로 판정되었고, 1명의 손바닥 검체에서 enterotoxin A인 독소형으로, 또 다른 1명은 비독소로 판정되었다. 환경검체 중 행주 1 건에서 enterotoxin A인 독소형으로 판정되었다. 인천시 보건환경연구원에서 실시한 조리종사자에 대한 직장도말검체 및 환경검체(행주) 검사 결과 8주 중 4주 및 2주의 PFGE(Pulsed Field Gel Electrophoresis) 유형이 각각 일치하며, 4주과 2 주의 2개 유형은 서로 88.3%의 높은 유사도를 보였다. 1) 6주에 대한 분석결과 STAS16.005과 STAS 개의PFGE 유형이 확인 됨 2) ICSTAS16.005, 4주(enterotoxin A) ; ICSTAS16.006, 2주(enterotoxin AC) 3) 2개 유형은 서로 88.3%의 유사도를 보임 <그림 4> PFGE 결과 Ⅱ. 역학조사 121

130 남동구보건소에서 실시한 유증상자에 대한 세균검사결과 미검출 되었으며, 조리종사자중 4명과 환경검체인 행주 1건에서 Staphylococcus aureus가 검출되어 인천시 보건환경연구원에 독성검사 를 의뢰하였으나 3명은 enterotoxin A로 2명, enterotoxin A,C로 1명이 독소형으로 판정되었으며, 환경검체 1건에서도 enterotoxin A인 독소형으로 판정되었다. 경기도 광주시 보건소에서 실시한 유증상자 2명의 직장도말검체 검사결과 Staphylococcus aureus가 검출되었으나 경기도 보건환경연구원의 검사결과 비독소형으로 판정되었다. <표 6> 환례 및 조리 종사자 검사결과(인천시 보건환경연구원 검사) 결과 구분 번호 구분 세균 바이러스 원충 Salmonella, Shigella 등 10개 균속 Noro Rota Adeno Astro Sapo 작은 와포 자충 람블 편모 충 이질 아메 바 0001 환 례1 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0002 환 례2 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0003 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0004 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0005 조리종사자 S. aureus(enterotoxin A) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0006 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0007 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0008 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0009 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0010 조리종사자 S. aureus(enterotoxin AC) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0011 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0012 조리종사자 S. aureus(enterotoxin A) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0013 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0014 조리종사자 S. aureus(enterotoxin AC) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0015 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0016 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0017 조리종사자 S. aureus(enterotoxin A) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0018 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0019 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0020 조리종사자 S. aureus(enterotoxin A) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0021 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0022 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0023 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0024 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0025 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0026 조리종사자 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 0027 조리종사자 A 손바닥 S. aureus(enterotoxin A) 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 음성 감염병 역학조사 연보

131 <표 7> 환례 및 조리 종사자 검사결과(남동구보건소 및 각 시 도 보건소) 결과 구분 번호 구분 Salmonella, Shigella 등 세균 5종 세균 비고 0001 환 례(인천 남동구) 음성 4종 추가 0002 환 례(인천 남동구) 음성 4종 추가 0003 환 례(경기 광주시) 음성 0004 환 례(경기 광주시) 음성 0005 환 례(경기 광주시) 음성 0006 환 례(서울 강남구) 음성 바이러스 5종 추가 0007 환 례(경기 화성시) 음성 Bacillus cereus 1종 추가 0008 환 례(용인 수지구) 음성 0009 환 례(서울 종로구) 음성 0010 환 례(인천 부평구) 음성 0011 환 례(서울 중구) 음성 0012 환 례(수원 영통구) 음성 0013 환 례(안양 만안구) 음성 0014 환 례(경기 광주시) 본인거부 0015 환 례(경기 광주시) 본인거부 0016 조리종사자(남동구) 음성 0017 조리종사자(남동구) 음성 0018 조리종사자(남동구) 음성 0019 조리종사자(남동구) 음성 0020 조리종사자(남동구) 음성 0021 조리종사자(남동구) 음성 0022 조리종사자(남동구) 음성 0023 조리종사자(남동구) 음성 0024 조리종사자(남동구) 음성 0025 조리종사자(남동구) S. aureus 인천보건환경연구원 의뢰(확진) 0026 조리종사자(남동구) 음성 0027 조리종사자(남동구) S. aureus 인천보건환경연구원 의뢰(확진) 0028 조리종사자(남동구) 음성 0029 조리종사자(남동구) 음성 0030 조리종사자(남동구) 음성 0031 조리종사자(남동구) 음성 0032 조리종사자(남동구) 음성 0033 조리종사자(남동구) 음성 0034 조리종사자(남동구) 음성 0035 조리종사자(남동구) S. aureus 인천보건환경연구원 의뢰(확진) 0036 조리종사자(남동구) 음성 0037 조리종사자(남동구) 음성 0038 조리종사자(남동구) 음성 0039 조리종사자(남동구) 음성 0040 조리종사자 A 손바닥 S. aureus 인천보건환경연구원 의뢰(확진) Ⅱ. 역학조사 123

132 <표 8> 환경검체 검사결과(인천시 보건환경연구원 검사) 연번 구분 결과(세균 10개 균속) 0001 생새우 음성 0002 음용수 음성 0003 행주1 S. aureus(enterotoxin A) <표 9> 환경검체 검사결과(남동구보건소 검사) 연번 구분 결과(세균 10개 균속) 0001 칼1 음성 0002 칼2 음성 0003 도마1 음성 0004 도마2 음성 0005 행주1 S. aureus 0006 행주2 음성 0007 식기 음성 V. 결론 및 고찰 황색포도알균(Staphylococcus aureus)은 직경 1μm내외의 동그란 모양의 알균(Spherical bacterium, coccus)으로 포도송이 모양으로 배열되어 있다. 그람 양성균으로서 편모도 없고, 아포도 형성하 지 않으며 헙막도 없다. 황색포도알균은 흔한 병원체로 사람들 중 25%는 이 균을 보유하고 있 으며, 발율 최적 온도는 37 로써 비교적 열에 저항성이 높다. 특히 황색포도알균이 생성하는 장관독소(enterotoxin)의 경우 100 로 30분간 끓여도 파괴되지 않으며 숙주체내에서 균이 증식하 고 감염증이 확산되는데 중요한 역할을 한다. 전파양식은 황색포도알균 장독소를 포함하는 음식물을 먹을 때 전파되며, 요리사의 손과 접촉된 음식물들이 적합하게 가열이나 냉장되지 않았을 때 문제된다. 황색포도알균에 오염된 음식이 섭 취되기 전에 수 시간 실내온도에 방치하면 이 균이 증식하며 독소를 내게 된다. 사람, 때로는 소, 개, 닭 등이 보유 숙주가 되며, 감염된 손, 눈, 농양, 여드름, 비인두 분비물, 정상피부 등에 서 유래하여 발병하며, 가끔은 유두염을 앓은 젖소의 우유나 우유가공품도 감염원이 된다. 사람 과 사람사이의 전파는 되지 않는 것으로 알려져 있다. 잠복기는 30분 ~ 8시간(대부분 2 ~ 4시 간)이며, 증상으로는 심한 구역, 구토, 산통성 복통, 발한, 허탈, 쇠약감 등을 동반한 증세를 갑자 기 보이며, 사망 예는 드물고 보통 1 ~ 2일내에 치유되지만 증상이 심한 환자는 입원이 필요하다. 이번 사례는 2009년 10월 12일 12시~15시경 남동구 동에 위치한 음식점에서 돌잔치 에 참석한 114명이 해산물 등 음식물 섭취 후 집단 구토, 구역, 설사, 발열, 복통의 증상이 발생 하여 역학조사를 시행한 것이다. 환자 중 11명은 각 시 도 거주자는 관할 보건소에서 검사를 하였으나 경기도 광주시 보건소 2명에 대한 검사는 환자의 비협조로 이루어지지 않았고 역학조 사만을 유선으로 실시하였다. 환례정의상 유증상자 대부분이 설사, 구역, 구토, 발열 증상이 있 었으며 114명 중 15명이 상기 증상으로 병의원 치료를 받아 이미 환자의 상태가 호전되어 가고 감염병 역학조사 연보

133 있었다. 환자의 잠복기는 최소 1시간, 최대 18시간, 평균 6.5시간이었으며 환자 15명 중 13명은 세균 불검출 되었으나, 2명이 Staphylococcus aureus(비독소형)가 검출되었다. 조리종사자 24명 중 6명에서는 Staphylococcus aureus(enterotoxin A)와 Staphylococcus aureus(enterotoxin AC)가 검출되었 고, 1명의 손바닥에서 Staphylococcus aureus(enterotoxin A)가 검출되었다. 이번 유행의 원인병원체는 Staphylococcus aureus(enterotoxin A/AC)로 추정된다. 그 근거는 첫 째, 조리종사자 중 6명에서 Staphylococcus aureus(enterotoxin A/AC)가 검출되었고 환경검체인 행 주에서도 같은 균주가 검출되었기 때문이다. 둘째, 유증상자의 대부분이 설사증상이 있기 전 심 한구역, 구토, 발열, 복통 증상을 보였으며 잠복기가 1~18시간(평균 6.5시간)으로 Staphylococcus aureus 감염의 임상 양상에 합당하기 때문이다. 추정 감염원(경로)은 감염된 조리종사자에 의해 오염된 생새우 초밥과 볼락 초밥으로 추정된 다. 이는 첫째, 위험 음식물과 식수에 대한 위험요인 분석결과 이 두 가지 메뉴에 대해 통계적 으로 유의한 결과가 나왔기 때문이다. 생새우초밥에 대한 오즈비는 8.82 (P=0.005), 볼락초밥에 대한 오즈비는 6.25 (P=0.009)였다. 둘째, 조리종사자와 행주에서 Staphylococcus aureus(enterotoxin A/AC)가 검출되어 조리과정상의 오염이 있었을 가능성이 크기 때문이다. 조리자의 손바닥에서 Staphylococcus aureus가 검출된 것도 이를 뒷받침한다. 셋째, 조리과정상 생새우초밥과 볼락초밥 모두 조리종사자의 손으로 수차례 주무르는 과정을 거치므로 조리종사자의 손에 균이 존재할 경우 오염될 가능성이 상대적으로 큰 메뉴라는 점도 근거가 될 수 있다. 유행 발생 장소는 남동구 음식점의 조리장과 식당으로 추정된다. Staphylococcus aureus(enterotoxin A/AC)에 감염된 조리종사자의 손을 통해 생새우 또는 볼락 초밥으로 균이 오염되었고 이를 먹 은 사람들에게서 수인성 식품매개질환이 발생되었다고 추정할 수 있다. 전염병관리조치로는 유증상자 대부분의 증상이 호전되었을 뿐 아니라 황색포도알균의 경우 사람과 사람간의 전파가 안 되는 것으로 알려져 있었으나 완치 시까지는 개인위생을 철저히 준 수토록 당부하였다. 또한 해당 업소의 조리종사자 및 환경검체(행주)에서 인체에 유해한 세균인 Staphylococcus aureus가 검출되었기 때문에 남동구청 위생과 위생지도팀에서는 해당업소에 대하 여 식품위생법 제7조 식품 또는 식품첨가물에 대한 관한 기준 위반 - 조리장에서 사용한 검체 (행주 검사결과 - 황색포도알균 검출)로 인하여 수인성 식품매개질환균 검출로 시정명령 실시하 였다. 또한 향후 유사사례가 발생하지 않도록 음식점 내 조리도구, 식기, 씽크대 등에 대한 살균 소독을 실시토록 하는 한편, 음식물 취급 및 보관, 화농성 병변 있는 조리종사자의 조리금지 및 건강검진 주기 준수 등을 철저히 이행할 수 있도록 관내 음식점에 홍보해 줄 것을 위생지도팀 에 협조를 요청하였다. 이번 조사의 제한점은 유증상자와 원인 음식물에서 원인균을 검출하지 못했다는 점이다. 유증 상자에서 양성자가 없었던 이유는 검체 채취 전 병원에서 치료 및 약 투여를 받아 거의 호전 된 상태에서 채취하여 불검출이 나왔을 것으로 생각된다. 또한 유증상자의 검체채취율도 매우 저조하였다. 돌잔치의 특성상 유증상자가 전국으로 분포되어 있어 해당 보건소에 협조를 받았지 Ⅱ. 역학조사 125

134 만 검체 채취 및 사례조사서 회수에 어려움이 많았다. 음식물에서 원인균을 검출하지 못한 이유 는 뷔페의 특성상 당시 섭취했던 음식물의 종류도 많고 조리 후 남은 식재료가 남아 있지 않아 회수가 거의 이루어지지 못했기 때문이다. 집단급식시설과는 달리 개인 식당에서 발생한 경우 보존식 부재로 실험적, 통계적 자료가 부 족하여 정확한 원인균 및 감염경로를 밝히는데 어려움이 있다. 또한 조리종사자의 경우 원인 병 원체 검출을 위하여 대변 및 직장도말을 시행하고 있으나 이는 요식행위에 그칠 가능성이 많아 (실제로 성인의 경우 대부분 본인이 검체채취) 향후 원인병원체 검출율 제고를 위해서는 기존 검체채취 방법 외 비강도말(nasal swab)법 등의 도입을 질병관리본부역학조사팀 등과 신중히 검 토해봐야 할 것이다. Ⅵ. 참고문헌 1. 한국인의 건강과 질병양상. 김정순(신광출판사) 식중독 원인식품 조사 매뉴얼 개발. 식품의약품안전청[편]. 한국보건산업진흥원 식중독 예방교육 표준교재(개정판). 식품의약품안전청 식품 중 황색 포도상 구균이란. 식품의약품안전청 수인성식품매개질환 역학조사 지침. 질병관리본부 소규모 유행 역학조사 결과보고서 양식(환자-대조군 연구). 질병관리본부 감염병 역학조사 연보

135 경기도 양평군 한 수련시설의 노로바이러스 감염증 집단발생 인천광역시 남동구 역학조사반 <중앙역학조사반 의견> 겨울방학동안 공부를 위하여 한 수련시설에 입소한 학생들에서 노로바이러스 감염증이 발생한 사례입니다. 최초 환 례는 2008년 12월 20일에 발생했지만, 약 일주일이 경과한 뒤인 2009년 1월 5일에 신고되어 역학조사에 어려움 이 많았던 사례입니다. 역학조사반에서는 환자-대조군 조사를 실시하였다고 하지만, 대조군 선정기준이 없고, 섭취 음식 분석에서 상대위험비를 산출한 것은 오류입니다(환자-대조군 디자인에서는 오즈비(Odds ratio)를 산출하여야 함). 발병률 또한 전수조사를 실시하지 않아 보고서에 제시한 발병률 7.75%는 추정한 수치로 볼 수 있습니다. Ⅰ. 발생 개요 발생 지역 규모 경기도 양평군 11명/ 142명 (발병률 7.75%) 발생신고일시 :00 발생보고 일시 :00 역학조사 일시 :00 유행 종결 일자 (검사결과 통보일) 발생장소 또는 기관 원인병원체 추정감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 A수련시설 노로바이러스 오염된 지하수 음용으로 추정 수련시설내 살균소독 및 살 균제 배부 손씻기 및 식중독 예방교육 음용수 끓여먹도록 조치 병.의원 모니터링 강화 Ⅱ. 서론 노로바이러스에 의한 감염증은 오염된 식수를 마시거나 어패류를 날로 먹어 감염되기도 하지 만 특히 사람과 사람사이에 전파가 가능한 전염성이 높은 질병으로 잠복기는 보통 24~48시간 으로 빠르면 12시간 후에도 증상이 나타나 1~2일 정도 지속되며, 근육통, 두통, 미열을 동반하는 것으로 알려져 있다. 감염성 설사질환 중에 노로바이러스에 의한 위장관염이 가장 흔한 것으로 보고되고 있고 미 국의 경우 30 ~90 %에서 노로바이러스가 원인이 되는 것으로 알려져 있다. 우리나라의 경우 2004년 14건 1.442명의 노로바이러스 위장관염이 보고되었다(KCDC 자료). Ⅱ. 역학조사 127

136 Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건 인지 개요 2009년 1월 5일 13시경 관할내 A병원 소아청소년과 담당의사로부터 몇 명의 학생들이 설사, 구토, 복통 증상으로 병원에서 진료를 받았다는 신고 접수 후 즉시 14시경 A수련시설을 방문하 여 설사유증상자 및 조리종사자에 대하여 설문조사, 직장도말검사, 환경검체채취 등 역학조사를 실시하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 2009년 1월 5일 13시경 신고 접수 즉시 보건소 역학조사반(1개반 6명)을 구성 후 양평군청 환 경위생과 위생담당과 합동으로 현장에 출동하여 조리종사자 및 유증상자 14명에 대한 설문조사 및 검체채취를 하였으며 유증상자 11명중 4명에 대하여는 채변을, 나머지 7명과 조리종사자 3명 에 대하여는 직장도말검사를 실시하였다. 대조군으로 30명을 선정하여 설문조사를 하려 하였으나 학생들의 수업시간 관계로 시간이 지 체되어 23명만 설문조사를 실시하였으며 그 외 보존식과 환경검체 및 수질검사에 필요한 검체 를 수집 후 시설내 살균소독과 손씻기 및 식중독 예방에 대한 보건교육을 실시하였다. 3. 환례정의 A수련시설에서 급식을 섭취한 학생, 교직원, 조리종사자 중 2008년 12월 29일부터 2009년 1월 5일까지 하루 2회 이상 설사한 사람 및 기타증상을 2가지이상 동반한 사람으로 환례를 정의하 였다. 4. 역학조사관 최초의견 최초 설사 및 복통 등 위장관 증상이 수인성 식품매개 질환이 의심되나 검사결과가 나오기 전 이므로 환자들에 대한 전염성질환 예방교육 및 손 씻기 등 개인위생 강화를 당부하였고, 유증상 자와 동일음식 섭취자 중 무증상자 30명을 대조군으로 설문조사를 실시하도록 하였다. 5. 조사방법 가. 환례조사 A수련시설의 1일 급식인원은 142명(학생 122명, 교직원 등 20명)으로 교직원 중에는 환자 발 생이 없어 학생 중 설사 증상자 및 기타 유증상자(구토, 복통, 메스꺼움)와 영양사 및 조리종사 자 14명에 대하여 채변 및 직장도말 검체채취로 세균검사와 바이러스검사를, 또한 군 위생담당 과 함께 수련시설내 급식실 위생점검 및 환경검체, 보존식, 수질채취 등을 실시하였고 질병관리 본부에서 제시한 표준 수인성 식품매개 역학조사서 (양식B, E)를 사용하여 확보된 식단내역을 추가로 설문조사서를 재작성하여 역학조사를 실시, 대조군으로는 증상이 발생하지 않은 무증상 자 23명에 대하여 설문조사만을 실시하였다 감염병 역학조사 연보

137 나. 감시체계 관내 병의원에 설사환자 진료 시 즉시 신고토록 감시체계를 강화하였으며 추가 환자발생 및 유증상자를 능동적으로 모니터링 하였고 아울러 유스호스텔 식품납품업체 3개소(공산품 및 식재 료: B유통, 두부:C두부, 쌀: D슈퍼)의 타 납품시설의 환자발생 모니터링도 실시하였다 다. 현장역학조사 보건소 역학조사반과 군 위생담당이 합동으로 수련시설내 현장 역학조사 및 급식시설 위생점 검과 급식실에서 사용 중인 환경검체(칼, 도마, 식기, 행주)채취와 조리용수, 음용수, 보존식을 수 거하였고, 설사 및 기타 유증상자(11명), 조리종사자(3명)를 대상으로 채변 및 직장도말 검체채취 와 설문조사를 실시하였으며 대조군으로 무증상자(23명)에 대하여 설문조사를 실시하였다. 영양 사 및 조리종사자 중에는 손 상처 및 설사증상자가 없었음 - 역학조사 설문지 작성 37명(설사 및 기타유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명, 대조군23명) - 직장도말검사 14건(설사 및 기타유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명) - 환경검체 48건(지하원수 1건, 조리용수 1건, 정수기물 3건, 칼 1건, 도마 1건, 식기 1건, 행주 1건 및 보존식<12월30~01월01일>39건) * 경기도 보건환경연구원 세균검사 및 바이러스검사 의뢰 53건(설사 및 유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명, 보존식 39건) * 양평군 보건소 검사실 세균검사 18건(설사 및 기타유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명, 환경검체 4건) 및 수질검사 5건에 대하여 음용수(9개항목) 검사 실시 라. 실험실 검사 1) 인체 검사:설사 및 기타 유증상자, 영양사 및 조리종사자(14명) 1명당 2건을 채취하여 보건소 및 보건환경 보건환경연구원에서 Salmonella spp., Shigella spp, Pathogenic E.coli, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Bacillus cereus에 대한 세균학적 검사 및 Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus에 대한 바이러스 검사를 시행하였다. 2) 음용수 검사:지하원수 1건 및 급식소내 조리용수 1건, 식당 및 건물내 정수기 3건에 대 하여 세균학적 검사 및 바이러스검사는 실시 할 수가 없어 보건소 검사실에서 음용수에 대한 9개 항목(총대장균군, 분원성대장균, 일반세균, 색도, 탁도, 맛, 냄새, 암모니아성질 소, 질산성질소) 검사를 시행하였으며 바이러스검사는 경기도 보건환경연구원에 검사 의뢰 요청( 일)중 임 3) 기타 환경검체:환경검체 4건(칼1, 도마1, 행주1, 식기1)은 보건소에서, 보존식 39건 (12.30~01.01일)에 대한 검사는 경기도 보건환경연구원에서 Salmonella spp., Shigella spp., Pathogenic E.coli,, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Bacillus cereus에 대한 세균학적 검사를 시행하였다. Ⅱ. 역학조사 129

138 6. 조사결과의 분석 음식의 위험도를 분석하기 위해 비교위험도(RR, Rerative Risk)와 95% 신뢰구간을 이용하여 산출 하였으며 통계적인 분석은 Microsoft Excel 프로그램을 사용하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 최초 유증상자 발생시기는 2008년 12월 29일 21시40분경에 A(여/6학년, 13세)학생이 최초로 증 상(복통, 오한, 두통, 메스꺼움)이 있었으며 A학생은 거주지가 서울시로 2008년 12월 28일 오후 에 A수련시설에 겨울방학동안 공부를 하기 위하여 입소한 학생이며 이 수련시설에 입소한 122 명의 학생들은 전국에서 12월 28일 오후부터 순차적으로 입소를 하여 12월 28일 석식을 첫 번 째로 급식을 시작 하였다. 2. 위험 노출 일시(추정) 설사 및 기타 유증상자 11명을 보면, 12월30일 오전10시경 두 번째 유증상자가 발생하였는데 최 초 환자 발생 후 12시간 경과한 시점이었다. 최초 유증상자가 12월29일 21시40분경에 발생하여 유행곡선의 형태로 12월28일을 노출시점으로 보고 잠복기는 15~48시간으로 추정해 보았다. 3. 발생현황 및 임상양상 경기도 양평군 단월면 석산리에 위치한 A수련시설은 1일 총 급식인원은 142명으로 유증상 자가 11명으로 발병률은 7.75%였다. 임상증상으로는 설사가 6명(54.5%), 복통8명(72.7%), 메스꺼움7명 (63.6%), 구토4명(36.4%), 발열2명(18.2%), 오한4명(36.4%), 두통6명(54.5%), 기타2명(18.2%) 이었다. 인원 (명) 증상별 현황 설사유무 복통 메스꺼움 구토 발열 오한 두통 기타 <그림 1> 유증상자 증상별 현황 감염병 역학조사 연보

139 설사 증상자 설사횟수 현황 설사발생자 (명) 설사횟수 <그림 2> 설사증상자 설사횟수 현황 4. 유행곡선 유증상자 11명 중 설사 증상자는 2008년 12월 30일 14시경(1명)을 시작으로 2009년 1월 2일(3명), 1월3일(1명), 1월5일(2명)으로 6명이 발생하였다. 유증상자 (명) 발병일에 따른 환자 발생 현황 월29일 12월30일 12월31일 1월2일 1월3일 1월5일 <그림 3> 발병일에 따른 환자발생 현황 5. 위험요인 분석결과 원인이 될만한 음식물을 규명하기 위해 12월28일부터 12월30일 장소별 음용수를 토대로 조 사한 결과표가 (표1), 식단을 토대로 설문조사를 한 결과표가 (표2)와 같은 결과를 얻었으나 식 단에서는 유의한 결과를 얻지 못하였으나 음용수 중에서는 12월29일 중식 복도물이 RR가 2.61(1.15~4.72)로 유의하게 높게 나왔다. Ⅱ. 역학조사 131

140 (표 1) 음용수에 대한 Rerative Risk 분석 급식일 구 분 장 소 상대위험비(RR) 95%신뢰구간 12월28일 12월29일 12월30일 12월31일 석 식 조 식 중 식 석 식 조 식 중 식 석 식 조 식 중 식 석 식 물(식당) 물(복도) 0 0 물(식당) 물(복도) 0 0 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) 0 0 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) 물(식당) 물(복도) (표 2) 식단에 대한 Rerative Risk 분석 급식일 식 단 상대위험비(RR) 95%신뢰구간 12월 28일 12월29일 석식 조식 흰밥 ~ 1.17 버섯찌개 ~ 2.21 고등어무조림 ~ 1.43 콩자반 ~ 2.06 깍두기 ~ 1.43 미역줄기무침 ~ 2.08 우유 ~ 1.32 군것질 ~ 1.85 흰밥 ~ 1.15 설렁탕국 ~ 0.98 진미채무침 ~ 2.42 고구마줄기볶음 ~ 2.08 깍두기 ~ 1.02 김치 ~ 9.08 우유 ~ 1.18 군것질 ~ 감염병 역학조사 연보

141 급식일 식 단 상대위험비(RR) 95%신뢰구간 흰밥 ~ 1.17 물만두국 ~ 1.22 생채나물 ~ 월30일 중식 석식 조식 중식 브로콜리초회 ~ 2.56 김구이 ~ 1.73 단무지 ~ 1.68 우유 ~ 1.18 군것질 ~ 2.06 흰밥 ~ 1.00 동태매운탕 ~ 0.98 야채샐러드 ~ 1.67 부추무침 ~ 1.60 파래튀김 ~ 1.82 김치 ~ 1.67 우유 ~ 1.17 군것질 ~ 4.48 흰밥 ~ 0.59 북어해장국 ~ 1.18 우엉조림 ~ 2.32 숙주나물 ~ 2.93 달걀찜 ~ 1.24 김치 ~ 1.73 우유 ~ 1.30 군것질 ~ 3.16 흰밥 ~ 1.25 어묵매운국 ~ 1.17 감자조림 ~ 1.60 숙주나물 ~ 1.86 달걀찜 ~ 1.43 김치 ~ 1.95 우유 ~ 1.43 군것질 ~ 환경조사결과 단월면 석산리 소재 양평유스호스텔은 총 4층 건물로 조리장 및 식당은 1층에 위치하고 있으 며 모든 식수는 정수기를 사용하며 필터는 주기적으로 교체를 하고 있으며 채소류 세척 및 설 거지는 전용 지하수를 사용하고 있으며 급식시설과 화장실은 비교적 청결한 상태를 유지하고 있었다. Ⅱ. 역학조사 133

142 7. 조치사항 2009년01월05일 시설내 살균소독 실시 후 교직원과 학생 및 급식소 조리종사자들을 대상으로 식중독 예방교육과 올바른 손씻기 등 보건교육을 실시하였으며 살충제(1l), 살균소독제(3l) 및 식중독 예방 홍보물을 배부하였다. 8. 실험실결과 보건환경연구원에서 실시한 14건 설사 및 기타 유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명 에 대한 세균검사(Salmonella spp., Shigella spp., Pathogenic E. coli, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Bacillus cereus)에 대한 검사결과는 검출되지 않았지만 바이러스 검사(Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus)에 대한 검사 결과는 유증상자11명중 3명에서 노로바이러스(Norovirus)가 검출되었으며, 보존식 39건에 대한 세균검사 결과는 모두 음성이었다. 보건소에서 실시한 18건 설사 및 기타 유증상자 11명, 영양사 및 조리종사자 3명, 환경검체 4건 (칼1, 도마1, 행주1, 식기1) 에 대한 세균검사 결과는 모두 음성이었으며, 음용수 5건(지하 원수1, 조리용수1, 정수기3)에 대한 수질검사(9개 항목) 결과, 지하원수 및 식당 조리용수 2건 에서 총대장균군이 검출되고, 일반세균수가 부적합하여 음용수로는 부적합하였다. Ⅴ. 결론 및 고찰 1. 추정 원인병원체 2009년 1월 5일 A수련시설에서 발생한 집단 설사와 관련하여 실험실 결과 12월30일, 12월31일, 1 월3일 설사 유증상자 3명에서 노로바이러스가 검출되어 노로바이러스를 원인병원체로 확인 하였다. 영양사나 조리종사자 중에 손에 상처가 있거나 설사증상이 있는 사람은 없었고, 설사 를 하지 않은 학생 2명에게서 노로바이러스가 검출되었으며, 최초환자 발생일(12월29일)로부 터 1주일 지난 1월5일에 신고접수가 되어 보존식에 대한 검사는 할 수 없었다. 12월28일 입소 일 저녁부터 12월30일까지의 식단에 대한 상대위험도 분석결과 감염원으로 의미가 있는 식단 은 없었으나, 음용수 중에서 12월29일 중식 복도물의 RR값이 2.61(1.15~4.72)로 유의하게 높게 나왔 으며, 음용수 수질검사에서 지하원수와 급식실 조리수가 총대장균군과 일반세균이 부적합으로 시설 에서 사용하고 있는 지하수로 인한 감염으로 추정되어 추후 시설에서 사용하고 있는 지하수에 대하 여 2차적으로 음용수 수질검사와 바이러스검사를 경기도 보건환경연구원에 요청 중이다. 2. 추정 감염경로 노로바이러스는 오염된 식수를 마시거나 어패류를 날로 먹어 감염되기도 하며, 사람과 사 람사이에서도 전파가 가능하다. 그러나 12월28일 입소일 저녁부터 12월30일까지의 식단에 대한 상대위험도 분석결과 감염원으로 의미가 있는 식단은 없었으나, 음용수 중에서 12월29일 중식 복도물이 RR값이 2.61(1.15~4.72)로 유의하게 높게 나왔으며, 음용수 수질검사에서 지하원수와 식당 감염병 역학조사 연보

143 조리수가 총대장균군과 일반세균이 부적합으로 시설에서 사용하고 있는 지하수에 의한 노로바이러 스 감염증이 발생되었을 가능성이 있을 것으로 사료된다. 3. 전염병 관리 노로바이러스로 인한 감염증은 항생제로 치료되지 않으며, 특별한 예방백신도 개발되지 않았다. 노로바이러스는 주로 구토물이나 분변이 구강경로를 통하여 감염이 되며 연중 발생 가능하며, 2차 발병률이 높다. 그러나 건강한 사람의 경우 3일 정도면 회복이 되므로 학교 학생들에 대하여 손 씻기 등 홍 보물을 배부하여 개인위생 강화를 요청하였으며, 영양사 및 조리종사자에게는 조리 시 식중독 예방관리 지침을 준수토록 하였고, 학생들에게 음용수는 끓인 물로 대체토록 하였으며, 수련원건물 화장실 등에 살균소독을 실시한 후 추후에 방역소독을 할 수 있도록 살균소독약을 배부하였다. 또 한 질병정보모니터요원 및 병 의원 약국을 이용하여 지속적인 모니터링과 식자재 납품업체로부 터 모니터링을 실시하여 추가 환자발생에 대비하였다. A수련시설의 기숙학생 중 유증상자는 1 월5일 병의원 진료 후 대부분 호전되었으며 추가 환자는 발생하지 않았다. 4. 조사의 제한점 이번 사례는 2008년 12월 28일 이후 겨울방학 동안 공부를 하기위하여 전국각지에서 동 수련시설에 입소한 학생들 사이에서 발생한 건으로 평시와 달리 단순히 물을 바꿔먹 어 탈이 났다는 시설 관리자의 안일한 사고방식과 함께 발생신고가 최초환자 발생 후 1주 일 후인 1월5일에야 신고접수된 것으로 수련시설 내 관리자 및 교직원들의 협조로 조사에는 큰 어려움은 없었으나, 1주일 전의 보존식이 없어 검사가 불가능하였고, 노로바이러스가 검 출되었지만 감염경로가 확실하지 않아 함께 고생한 학생들과 선생님들께 정확한 정보를 제 공할 수 없어 아쉬움이 남았다. Ⅵ. 참고문헌 1. 수인성 매개질환 역학조사 지침 질병관리본부, 역학조사 담당자 교육교재 질병관리본부, 2008 Ⅱ. 역학조사 135

144 경북 경주시의 살모넬라 감염증 집단발생 경상북도 경주시 역학조사반 <중앙역학조사 의견> 서울 소재 음식 공급업체에서 조리한 전 을 잔치장소인 경북 경주시로 공급하여 잔치 참석자들이 섭취한 후 섭취자 의 대부분에서 위장관염 증상이 발생한 사례입니다. 전 섭취에 대한 통계 분석에서는 대상자수가 적어 통계적인 의 미를 부여하기는 어렵겠습니다. 다만, 역학적인 상황을 종합적으로 고려할 때, 전 이 살모넬라균에 오염되었을 것으 로 추정하는 데는 큰 무리가 없겠습니다. 역학조사 전 과정을 과학적으로 잘 수행한 사례입니다. Ⅰ. 발생개요 발생 지역 발생규모 (발병률) 경북 경주시 발생 장소 또는 기관 31명/34명(91.2%) 원인병원체 살모넬라 서울 H동 소재 음식(전)공급업체 발생신고일시 :10 발생보고일시 :15 역학조사일시 :30 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 전 손 씻기 등 수인성 식품매개질환 유행 예방을 위한 주민 보건교육 실시 (음식처리과정 및 개인위생관리 철저) 지하수 소독 유행종결일자 조사디자인 후향적 코호트연구 Ⅱ. 서 론 살모넬라(Sallmonella spp.)균속은 2,000가지가 넘는 혈청형이 있는데 많은 혈청형이 인간과 동물 에게 병을 일으킨다. 그 중 감염형 세균성 수인성 식품매개질환의 원인균으로는 S. Typhimurium, S. Enteritidis가 대표적이다. 살모넬라증은 살모넬라균에 오염된 동물성 식품이나 감염동물의 분 변에 오염된 음식물, 식수 섭취 시에 발병한다. 살모넬라균은 일부 달걀, 닭고기, 생우유 등에 존재하며 이를 날것으로 먹거나 오염된 재료를 이용하여 만든 마요네즈와 아이스크림 등과 같 이 충분한 열처리가 안 된 가공음식을 섭취할 때도 발생한다. S. Typhimurium, S. Enteritidis는 달 감염병 역학조사 연보

145 걀 노른자에 존재하여 수인성 식품매개질환을 일으킬 수 있는데 달걀이 원인이 되는 것은 충분 히 익히지 않기 때문이다. 또한, 오염된 야채나 과일이 원인이 될 수도 있다. 분변-경구 감염은 증상이 있는 환자에서 일어나기 쉽지만, 무증상 환자에서도 생긴다. 원내 감염, 특히 신생아실 감염의 원인도 되며, 감염은 100~1,000개의 균으로 일어난다. 잠복기간은 6~72시간, 보통 12~36 시간이다. 급성으로 발열, 두통, 설사, 구역, 구토 등의 위장 증상이 나타난다. 탈수가 일어나고, 유아나 고령자는 중증이 될 수 있으며, 급성 증상은 1~2일 만에 사라지지만 식욕 부진과 설사는 7일간 계속되기도 한다. 2009년 6월 23일 16시10분경 경북 경주시 OO동 의원에서 같은 마을 주민들이 설사, 복통, 구 토 등의 수인성 식품매개질환 증상으로 각각 진료하고 신고되었다. 신고 접수 즉시 경상북도 역 학조사관의 자문을 받아 조사 디자인은 후향적 코호트연구로 결정하였으며, 위험요인 및 원인 규명을 위하여 환자 검체채취에 중점을 둘 것과 환자들이 공통적으로 먹은 음식에 대해 조사를 실시하는 것이 좋겠다는 역학조사관의 지시에 따라 역학조사를 실시하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건인지 개요 2009년 6월 23일(화) 16시10분경 마을회관에서 잔치 음식을 먹은 지역주민들이 설사, 복통, 구 토, 발열 증상이 있다는 신고를 받고 즉시 경주 시 역학조사반이 출동하여 유증상자, 위험음식 섭취 자에 대한 역학조사 및 검체채취를 하였으며 환경검체에 대한 조사를 실시하였다. 사건의 개요는 다음과 같다. 2009년 6월 21일(일) 경주시 A동 주민 이OO씨(남, 70세), 김OO씨(여, 66세)는 서울에서 아들의 결혼식을 마치고, 신부 측에서 주문한 식품점에서 예식장사무실에 오전 9시 30분에 배달된 이바 지 음식(전, 비닐포장 떡, 메론, 참외)을 신랑 측 예식 버스기사에게 오후3시30분경 전달이 되어 버스 짐칸에 넣고, 경주로 내려오면서 휴게소에서 일부음식을 대구, 울산 등으로 보내고, 밤9시 경 경주시 A동에 돌아와 김치냉장고에 보관을 하고, 다음날 신랑 혼주집에 만들어 놓았던 음식 (떡, 수박, 감주)과 함께 가족끼리 나누어 먹었다. 6월 21일(일) 저녁에는 신랑 아버지와 신랑의 둘째 형이 음식의 일부를 섭취하였고, 6월 22일(월) 오전에는 신랑의 둘째 형과 형수, 점심에는 신랑의 어머니가 음식을 섭취하였다. 6월 22일(월) 오후 5시 마을회관에서 동네주민 29명에게 잔 치 음식{신부집에서 보낸 이바지 음식(전, 비닐포장떡, 메론, 참외), 신랑 혼주집에서 만든 음식 (떡, 수박, 감주)}을 나누어 주었다. 마을회관에는 가지 않았지만 동네주민의 딸 1명이 오후 7시 경에 본인의 집에서 잔치 음식의 일부를 섭취하였다. 이상과 같이 경주시 OO동에서 잔치음식을 섭취한 사람은 모두 34명으로, 이 가운데 31명에게 서 설사, 구토, 복통, 두통, 발열 등의 증상이 나타났다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 경주시 보건소 역학조사반은 기 편성운영중인 역학조사반 6명(보건소장을 반장으로 방역담당, 전염병업무담당자, 행정요원, 검사요원, 방역소독수)으로 분야별 현장조사를 실시하였고, 전염성 Ⅱ. 역학조사 137

146 질환에 대비한 유증상자 및 가족 내 접촉자에서의 추가환자 발생을 파악하고자 지역 내 의료기 관에 대한 모니터링을 강화하였으며, 지역 주민 중심으로 손 씻기 등 개인위생교육 및 전염병 예방을 위한 방역소독과 특별 보건교육을 실시하였다. 1) 경상북도 역학조사관은 공통의 음식을 섭취한 사람들에서 나타난 설사, 복통, 오심 등의 증상 으로 보아 수인성 식품매개질환 유행이 의심되어지므로 유증상자를 대상으로 검체를 채취 하되 가능한 대변채취를 해야 하고, 남은 잔치 음식을 수거하여 검사하여야 하며 지역주민 중 잔치음식 섭취자를 대상으로 후향적 코호트연구를 하는 것이 좋겠다는 의견을 제시하였다. 2) 경주시 역학조사반에서 보존식 떡(7종-마을회관), 전(5종 혼합-마을회관), 지하수 물(3건-신 랑 혼주집 및 신랑 형집), 정수기 물(3건-마을회관 및 신랑 형집)을 수거하여 검사를 의뢰 하였다. 3) 환례의 집 및 마을회관 시설에 대한 분무소독 및 살균 소독을 실시하였다. 3. 조사방법 가. 환례정의 환례는 경주시 A동 지역 주민 중에서 2009년 6월 21일부터 6월 22일에 걸쳐 결혼식과 관련된 잔치 음식(신부집에서 보낸 이바지 음식, 신랑 혼주집 음식)을 먹은 사람들 중에서 6월 21일부 터 6월 24일까지 설사가 하루에 2회 이상 있는 경우로 정의하였다. 나. 환례조사 유증상자 이외에 무증상자도 모두 포함하여 총 34명을 대상으로 질병관리본부에서 제시한 수 인성 식품매개전염병 역학조사서(양식 B)를 이용하여 현 상황에 맞게 수정하여 배포, 후향적 코호트연구를 시행하였다. 유증상자 31명 전부와 무증상자 3명 중 대변검사를 거부한 2명을 제외한 1명에 대해서는 정확 한 원인균 검사를 위해 직장 및 대변 검체를 채취하였다. 다. 감시체계 관내 병 의원을 대상으로 설사환자 진료 여부 등 일일 모니터링을 실시하였으며, 설사 증상 자 등 추가환자 발생여부를 파악하였다. 관내 약국에 대하여도 소화기계 증상으로 내원한 환자 가 있는지 모니터링의 강화와 함께 보건소에 신고토록 감시체계를 강화하였다. 라. 현장역학조사 보건소 역학조사반은 설문조사팀 및 대변검체팀으로 나뉘어 잔치음식을 섭취한 지역주민을 대상으로 대변 검체 채취, 섭취음식 설문조사를 실시하였으며, 마을회관과 신랑 혼주집에 남아 있던 잔치음식과 음용수(정수기-마을회관 및 신랑 형집, 지하수-신랑 혼주집과 신랑 형집)를 수 거하여 경상북도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하고 경주시 보건소에서 자체검사를 실시하였다 감염병 역학조사 연보

147 마. 실험실 검사 (1) 설사 유증상자 대변 검체 검사:유증상자 31명 및 무증상자 1명에 대하여 경주시 보건 소 및 경상북도 보건환경연구원에서 세균검사와 바이러스 검사를 실시하였다. 경주시 보 건소에서는 총 32건을 대상으로 세균 5종을 검사하였다. 경상북도 보건환경연구원에서는 총 32건을 대상으로 세균 10종, 바이러스 5종, 원충 1종을 검사하였다. 각 개인의 검체를 경주시 보건소와 경상북도 보건환경연구원에서 모두 중복하여 검사하였다. (2) 보존식 및 음용수 검사:보존식 6건과, 음용수 4건에 대하여 경상북도 보건환경연구원에 세균 10종, 바이러스 5종, 원충 1종의 검사를 의뢰하였다. 세균(5종):병원성대장균, 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 황색포도알균 세균(10종):병원성대장균, 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 리스테리아 모노사이토 제네스, 캄필로박터 제주니, 여시니아 엔테로콜리티카, 바실루스 세레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 바이러스(5종):로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 사포바이러스, 아데노바이러스 원충(1종):작은와포자충 바. 조사결과의 분석 통계적인 분석은 마이크로 소프트 엑셀 프로그램을 사용하여 코딩작업 후, 유행곡선 및 유증 상자의 증상분포를 분석하였다. 음식 섭취에 따른 발병률의 차이와 음식별 상대위험도를 분석하 기위해 SPSS 17.0K 프로그램을 이용하였다. 섭취자와 비섭취자간의 발병률의 차이는 Fisher's exact test의 양측검정을 실시하여 p-value가 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 판단했고, 음식별 상대위험도(RR)와 그 95% 신뢰구간을 산정하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 6월 21일 21시경 설사, 복통, 구토, 발열 등의 증상을 호소하는 환자가 최초로 발생하기 시작 하여 6월 24일 02시까지 31명의 환자가 발생하였으며, 6월 25일 이후로 추가 환자 발생은 없었 다. 2009년 6월 21일 20시부터 6월 22일 18시에 걸쳐 경주시 A동 주민 중에 결혼식과 관련된 잔 치 음식(신부집에서 보낸 이바지 음식, 신랑 혼주집에서 만든 음식)을 섭취한 사람 34명 중 환례 정의상의 환례는 31명으로 발병률은 91.2%였다. 이 중 실험실 검사에서 S. Typhimurium, S. Enteritidis 가 검출된 사람은 17명이었다. 수인성 식품매개질환에 대한 관리조치를 수행하고 경주시 OO동과 인근지역에 추가환자 발생 이 없는지 모니터링을 지속하면서 모든 유증상자의 증상이 소실되고 Salmonella spp.의 최장 잠 복기인 3일 이상 경과 후까지 환자 발생이 없는 상태에서 검사 결과가 최종 통보된 2009년 7월 3일 유행을 종결하였다. Ⅱ. 역학조사 139

148 <표 1> 성별 발병률 성별 대상자수(명) 환례수(명) 발병률(%) 남 여 합계 <표 2> 연령별 발병률 연령(세) 대상자수(명) 환례수(명) 발병률(%) 합계 <표 3> 잔치음식 섭취 장소에 따른 발병률 잔치음식 섭취 장소 대상자수(명) 환례수(명) 발병률(%) 마을회관 개인 집 마을회관과 개인 집 합계 위험노출일시(추정) 및 유행곡선 1) 2009년 6월 21일부터 6월 24일까지 총 31명의 환자가 발생하였다. 6월 21일 오후에 1명, 6 월 22일 오전에 1명, 6월 22일 오후에 3명, 6월 23일 오전에 17명, 6월 23일 오후에 8명, 6 월 24일 오전에 1명의 환자가 발생하였으며 6월 25일 이후 추가환자 발생은 없었다. 유행 곡선을 살펴보면 마을회관에서 잔치를 마친 6월 22일 오후 6시경으로부터 약 12시간이 경 과한 6월 23일 오전을 정점으로 하는 단일 분포형태를 보였다. 2) 주민들이 잔치음식을 섭취하고 증상발현시의 잠복기는 1시간~33시간이며 평균잠복기는 15 시간으로 나타났다. 모니터링 결과 6월 25일 이후부터 추가 유증상자는 발생하지 않았다 감염병 역학조사 연보

149 <그림 1> 발병일별 유행곡선 3. 주요증상 발생 임상양상에 대한 조사 결과 31명의 환례 중 설사는 환례정의상 31명(100.0%) 전원에서 있었고 모두 하루 3회 이상의 설사 증상이 있었다. 그 다음으로 흔한 증상은 구토로 18명 (58.1%)에서 있었으며, 발열 16명(51.6%), 복통 15명(48.4%), 오한 10명(32.3%), 두통 6명(19.4%), 오심 4명(12.9%), 메스꺼움 4명(12.9%), 몸살 3명(9.7%) 등의 순으로 증상이 나타났다. 환례 중 23명(74.2%)은 입원 치료, 8명(25.8%)은 병 의원 진료를 받았으며, 대개 1~5일 이내에 증상이 소 실되는 양상을 보였다. <그림 2> 환례의 주요증상 분포 4. 위험요인 분석결과 경주시 A동 지역 주민 중에서 2009년 6월 21일부터 6월 22일에 걸쳐 결혼식과 관련된 잔치 음식(신부집에서 보낸 이바지 음식, 신랑 혼주집에서 만든 음식)을 섭취한 34명을 대상으로 설 문조사를 통해 후향적 코호트연구를 진행하였다. 우선 섭취 음식에 따른 발병여부를 분석해 보았다. 그 결과, 통계적으로 유의하지는 않았지만 Ⅱ. 역학조사 141

150 어떤 종류의 전이라도 섭취한 경우가 다른 음식을 섭취한 경우와 비교하여 상대위험도가 가장 높았고, 섭취자와 비섭취자간의 발병률은 전과 수박을 섭취한 사람들이 비섭취자들에 비해 통계 적으로 유의하게 높았다. <표 4> 음식 섭취별 발병률(N=34) 음식 분류 대상자 수(명) 섭취자 환례수 (명) 발병률 (%) 대상자 수(명) 비섭취자 환례수 (명) 발병률 (%) p-value* 상대위험도 (95% 신뢰구간) 전 이바지 음식 ( ) 비닐 포장떡 이바지음식 ( ) 메론 이바지음식 참외 이바지음식 떡 수박 감주 신랑 혼주집 음식 신랑 혼주집 음식 신랑 혼주집 음식 * two-tailed p-value, tested by Fisher's exact test ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 31명의 환례 중에서 전을 섭취한 사람은 30명(96.8%), 수박은 21명(67.7%), 신랑 혼주집에서 만든 떡을 섭취한 사람은 15명(48.4%), 신부집에서 보낸 비닐포장떡을 섭취한 사람은 13명 (41.9%), 감주는 11명(35.5%), 메론과 참외는 각각 10명(32.3%)씩 섭취하였다. 또한 31명의 환례 중 다른 이바지 음식은 먹지 않고 전만 섭취한 사람은 2명(6.5%)이 있었다. 환례 중 어느 종류 의 전도 먹지 않았다고 응답한 1명의 경우, 다른 환례에 비해 설사 증상이 경하여, 전에 의한 다른 음식의 교차오염으로 인해 감염이 되었을 수 있고, 설문시 본인이 전을 먹었던 기억을 하 지 못할 가능성도 있다. 수박은 통계적으로 유의하지만 감염자 중 비섭취자가 많고 상대위험도 가 낮아 가능성이 적고, 이바지 음식인 전에 의한 가능성이 가장 높았다. 경주시 A동 주민이 아니어서 설문조사와 통계분석에 포함되지는 못했지만, 신랑 가족들의 증 언과 전화 문의를 통해 신랑의 친척들 중에 개별적으로 본인의 집으로 잔치 음식을 가져간 사 람들의 사례를 파악한 내용이다. 그 결과 설사증상이 있는 사례는 모두 공통적으로 불완전 조리 된(끓이지 않음) 전을 섭취한 것으로 나타났다 감염병 역학조사 연보

151 <표 5> 잔치음식을 섭취한 A동 주민 이외의 사례 사례 음식전달 경로 음식섭취 증상 1 신랑 어머니가 결혼식에 참석하지 못한 본인의 언니를 위해 언니의 아들에게 이바지 음식을 전해줌 부산에 혼자 사는 언니는 이 음식을 받아 6월 22일 저녁에 음식 먹음(전 은 골고루 조금씩 먹음, 떡먹음) 6월 23일부터 설상증 상이 있어 입원 치료 중 2 신랑 어머니가 신랑 고모에게 직접 이바지 음식을 전해줌 신랑 고모는 6월 23일 저녁 가스레인지에 데워 모든 전 골고루 먹음, 떡먹음 결혼식에는 참석하지 않았던 신랑 고 모부도 23일 저녁 가스레인지에 데워 전 먹음 고모는 6월 24일 아 침부터 설사 고모부는 6월 25일부 터 설사 3 신랑 어머니가 본인의 여동생 에게 직접 줌 전이 붙어 있어 상한 것을 의심하여 폐기하고 먹지 않음 설사증상 없음 4 신랑 어머니가 대구에 있는 신 랑 누나에게 직접 전함 신랑 누나는 6월 22일 아침 7시 소고 기전, 꼬치산적, 표고버섯전 먹음, 오 후 3시 떡 먹음 6월 22일 저녁에는 남편과 딸에게 전 을 넣고 부대찌개를 끓여서 먹임 신랑 누나는 6월 22 일 오후 9시부터 구 토와 설사 남편과 딸은 설사증 상 없음 이상에서 살펴본 바와 같이 1) 전의 섭취자와 비섭취자 간의 발병률에 유의한 차이가 있는 점, 2) 전의 질병에 대한 상대위험도가 다른 음식에 비해 높다는 점, 3) 환례 31명 중에서 설사 증상이 경한 1명을 제외한 30명(96.8%)이 한 종류 이상의 전을 섭취한 점, 4) 다른 이바지 음식은 먹지 않고 전만 먹은 2명이 발병하였고, 비환례 3명은 모두 어떤 종류의 전도 섭취하지 않은 점, 5) 개인 집으로 잔치음식을 가져간 사례 중 공통적으로 전을 불완전 조리해 먹은 경우에 증 상이 나타난 점 등을 종합해 볼 때 전이 질병의 원인일 가능성이 가장 높다는 것을 확인할 수 있다. 전의 경우 한 종류가 아니고 소고기전, 명태전, 표고버섯전, 꼬치산적, 새우전 등이 섞여 있어 각각을 분석해 볼 필요가 있다. 그 결과 전의 종류에 따른 상대위험도의 차이는 크지 않았다. <표 6> 전의 종류에 따른 발병률 분석(N=34) 음식 대상자수 (명) 섭취자 환례수 (명) 발병률 (%) 대상자수 (명) 비섭취자 환례수 (명) 발병률 (%) p-value* 소고기전 명태전 표고버섯전 꼬치산적 새우전 *two-tailed p-value, tested by Fisher's exact test 상대위험도 (95% 신뢰구간) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Ⅱ. 역학조사 143

152 환례 31명 중 전을 먹은 30명 가운데 소고기전만을 먹은 사람은 5명, 명태전만 먹은 사람은 4 명, 표고버섯전만 먹은 사람 1명, 꼬치산적만 먹은 사람은 4명이고 2종류 이상의 전을 먹은 사 람이 16명(51.6%)으로 나타나 어떠한 특정한 전이 질병의 원인이 아니라 전에 공통적으로 들어 가는 재료가 질병의 원인일 가능성이 높다고 추정하였다. 따라서 전의 종류와 상관없이 공통적으로 들어가는 재료를 파악해 볼 필요가 있어 신부 측에 서 이바지 음식을 주문한 서울시 H동의 OOOO을 방문하여 다음과 같이 종류별 전의 제작 과정 을 조사하였다. 1) 소고기 전:납작한 둥근 소고기를 소금 및 후춧가루로 양념을 한 후 밀가루를 묻혀 달걀에 담근 후 꺼내어 기름에 지짐 2) 명태전:납작한 타원형 동태를 소금 및 후춧가루로 양념을 한 후 밀가루를 묻혀 달걀에 담 근 후 꺼내어 기름에 지짐 3) 표고버섯전:표고버섯을 삶아서 불리고 꼭지를 따고 뒷면에 돼지고기와 야채를 뭉친 것을 넣고 밀가루를 묻혀 달걀에 담근 후 꺼내어 기름에 지짐 4) 꼬치산적:게맛살, 파, 새송이버섯(몸통만 사용)을 꼬치에 꽂은 후 밀가루를 묻혀 달걀에 담근 후 꺼내어 기름에 지짐 5) 새우전:중하를 머리를 떼고 껍질 벗기고 배를 따고 평평하게 펼친 다음 밀가루를 묻혀 달 걀에 담근 후 꺼내어 기름에 지짐 * 사용달걀 밀가루를 묻힌 전을 담그는 달걀은 그릇에 30개 정도를 풀어서 섞어 사용하다가 양이 적어지 면 30개를 더 푸는 방식으로 함 6월 21일에는 김포시 OO농장과 안성시 OO농장에서 배달 온 달걀을 30개씩 3번 사용하여 5군 데에서 주문한 5개의 전바구니를 만듦 이상과 같이 모든 전을 만들 때 달걀과 밀가루 및 소금과 후추가 공통적으로 포함되었다. 그 중에서 달걀은 살모넬라 균(특히, S. Typhimurium, S. Enteritidis)에 의한 살모넬라증을 유발할 수 있음이 밝혀져 있다. 전의 형태(특히 표고버섯전, 꼬치산적)에 따라 균이 중앙에 침투할 수 있 고, 이를 불완전하게 조리하거나 완전하게 조리하는 경우에도 달걀에 있던 균이 전 속에서 생존 할 수 있다. 또한 달걀을 한번에 30개 정도씩 모두 90개를 풀어 사용하였으므로 90개 중 한 개 의 달걀에만 균이 있어도 모든 전을 오염시킬 수 있다고 생각한다 감염병 역학조사 연보

153 <그림 3> 서울시 H동 OOOO에서 제작한 결혼식 이바지용 전바구니 <그림 4> 서울시 H동 OOOO의 전 조리용 불판 5. 환경조사 결과 경주시 A동 마을회관은 상수도를 사용하고 있었고, 지하수 및 간이상수도는 사용하지 않았다. 마을회관은 거실과 식당, 3개의 방으로 이루어져 있으며, 식당에 급수시설이 있었고, 남은 잔치 음식은 식당 내 냉장고에 냉장 보관되어 있었다. 거실에 정수기가 1대 비치되어 있고, 정수기에 공급되는 물은 상수도를 바로 정수기 필터에 걸러 사용하고 있었다. 신랑 혼주집과 신랑의 형 집은 낙농업을 하는 농가이다. 신랑 혼주집의 경우 지하수를 식수 및 생활용수로 사용하고 있었 으며, 신랑 형 집은 샘물을 떠서 정수기로 정수한 물을 식수로 사용하고, 생활용수는 지하수를 사용하고 있었다. 잔치 음식을 나누어 준 역할을 한 신랑의 어머니는 음식을 나눌 때 일회용 장 갑을 사용했다고 하며, 손이나 다른 노출부위의 상처는 없었다. Ⅱ. 역학조사 145

154 6. 실험실 검사결과 1) 잔치 음식(신부집에서 보낸 이바지 음식, 신랑 혼주집에서 만든 음식)을 섭취한 마을 주민 34명 가운데 유증상자는 31명, 무증상자는 3명이었으며, 이들 중 유증상자 31명 전부와 무 증상자 1명 등 32명의 대변검체를 경주시 보건소 검사실에서 검사한 결과 17명(53.1%)에게 서 S. Typhimurium, S. Enteritidis가 검출되었다. <표 7> 경상북도 경주시 보건소 검사실 검사 결과 구 분 성명 검 사 결 과 병원성대장균, 쉬겔라균속, 살모넬라균속, 비브리오균속, 황색포도알균 무증상자 김 불검출 유증상자 남 외 13명 김 외 16명 불검출 S. Typhimurium, S. Enteritidis 검출 결과 통보일 :2009년 6월 29일 2) 유증상자 31명 및 무증상자 1명의 대변검체를 경상북도 보건환경연구원에 세균 10종, 바이 러스 5종, 원충 1종에 대하여 검사 의뢰한 결과 17명(53.1%)에게서 S. Typhimurium, S. Enteritidis가 검출되었고, 바이러스 및 원충은 검출되지 않았다. <표 8> 경상북도 보건환경연구원 검사 결과 검 사 결 과 세균 바이러스 원충 구분 성명 병원성대장균, 쉬겔라균속, 살모넬라균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 여시니아 엔테로콜리티카, 바실루스 세레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 아데노바이러스, 사포바이러스 작은와포자충 무증상자 김 불검출 불검출 불검출 유증상자 남 외 13명 김 외 16명 결과 통보일 :2009년 7월 3일 불검출 불검출 불검출 S. Typhimurium, S. Enteritidis 검출 3) 보존식 및 음용수 검사:경상북도 보건환경연구원에서 보존식에 대한 세균 및 바이러스 검 사결과 전(5종 혼합)에서 S. Typhimurium, S. Enteritidis가 검출되었고, 음용수에 대한 세균검 사 결과 신랑 혼주집의 지하수에서 S. Typhimurium, S. Enteritidis가 검출되었다 감염병 역학조사 연보

155 <표 9> 보존식 및 음용수에 대한 검사결과 검 사 결 과 보존식 및 음용수 전(5종 혼합) 떡(7종) 감주 수박 참외 메론 지하수(신랑 혼주집) 정수기(신랑 혼주 아들집) 정수기(마을회관) 지하수(신랑 혼주 아들집) 결과 통보일 :2009년 7월 3일 세균 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 여시니아엔테로 콜리티카, 바실루스 세레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 S. Typhimurium, S. Enteritidis검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 S. Typhimurium, S. Enteritidis검출 불검출 불검출 불검출 4) 서울시 H동 조리종사자 이 외 2명의 대변검체를 서울특별시 보건환경연구원에 세균 10종, 바이러스 5종에 대하여 검사 의뢰한 결과 바이러스 및 세균은 검출되지 않았다. <표 10> 서울특별시 보건환경연구원 검사 결과 검 사 결 과 구분 성명 세균 병원성대장균, 쉬겔라균속, 살모넬라균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 여시니아 엔테로콜리티카, 바실루스 세레우스, 클로스트리듐 퍼프린젠스 바이러스 로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 아데노바이러스, 사포바이러스 서울시 H동 조리종사자 이 외 2명 불검출 불검출 결과 통보일 :2009년 7월 8일 7. 방역 등 조치사항 1) 경주시 OO동과 인근지역에 추가환자 발생이 없는지 모니터링을 강화하도록 지시하였다. 2) 유증상자 및 가족들에게 손 씻기 등 수인성 식품매개질환 유행 예방을 위한 교육을 실시 하였다. 3) 손소독제 및 살균제를 배부하였고, 마을회관, 유증상자의 집에 대한 방역소독을 실시하였다. 지하수에 소독약을 투입하였다. Ⅱ. 역학조사 147

156 4) 지역주민을 대상으로 인터넷, 지역방송, 지역신문, 반회보 등을 통해 개인위생수칙 홍보 를 강화하였다. 5) 마을 공동 시설물과 화장실에 대한 철저한 소독과 방역을 실시하고 당부했다. Ⅴ. 결론 및 고찰 1. 원인병원체 및 감염경로 추정 1) 살모넬라증은 달걀을 오염시켜 이를 불완전하게 조리하여 먹은 사람에게 증상을 일으킬 수 있다. 주요 증상은 설사, 구토, 발열, 두통 등이며 잠복기간은 6~72시간, 보통 12~36시 간이다. 2) 위험요인 분석 결과와 역학적 특성, 그리고 실험실 결과에서 전에서 살모넬라균이 분리 되어 전이 오염되었다는 것은 명확하다. 실험실 결과상의 신랑 혼주집의 지하수 오염은 잔치 음식 섭취자 이외에는 증상을 나타내는 다른 마을 주민들이 없기 때문에 채취과정에서 의 오염이나 사건 발생 후 균에 오염된 주민들의 인분에 의해 발생하였다고 추정하였다. 3) 환례별 전 종류에 따른 섭취율을 살펴보면, 어느 특정한 전이 아니라 모든 전이 오염되 었다고 생각할 수 있는데, 모든 종류의 전을 오염시킬 수 있는 가능성은 다음과 같다. 가. 달걀 - 모든 종류의 전을 오염시킬 가능성이 가장 높음 위험요인 분석에서 전의 조리과정에서 살펴보았듯이 1개의 달걀 오염으로 그 날 조리하는 모 든 전을 오염시킬 수 있다. 전을 조리할 때 밀가루를 묻힌 모든 전을 달걀에 담갔다가 기름에 지지게 되는데, 달걀에 균이 있었다면 표고버섯, 꼬치산적 등은 형태상 기름에 지지는 과정에서 완전히 균이 사멸되지 않을 가능성이 있다. 나. 전을 조리한 사람 및 나누어 준 사람 전은 2명이 구웠고, 1명이 나누어 주었다. 전을 구운 2명 중 1명은 면장갑 위에 1회용 비닐장 갑을 사용하였고, 1명은 1회용 비닐장갑만 사용하였다. 전이 익은 후에는 뜨겁고 기름기도 많아 맨손으로 만지기 힘들고, 조리 과정 중에도 맨손으로는 만지지 않는다고 응답하여 조리자가 많 은 전을 오염시킬 가능성이 낮았다. 또한 결혼식 전날인 6월 20일에도 신부 측에서 같은 장소에 서 제작한 전을 주문하여 먹었는데 아무도 설사 환자가 없다고 하여 조리자가 현성 또는 불현 성 감염자일 가능성은 거의 없다. 전을 나누어 준 사람도 전을 먹고 설사 증상을 보여 보균자는 아닌 것으로 판단되며, 맨 손이 아닌 1회용 장갑을 사용하였고 전을 골고루 오염시키기 어려워 현성 또는 불현성 감염자일 가능성은 거의 없다. 다. 밀가루, 후추 등 공통으로 들어가는 재료 모든 전에 공통으로 들어가는 재료 중 달걀과 함께 밀가루, 후추 등이 있지만 기존 지식으로 밀가루, 후추 등으로 전이 오염되었을 가능성은 낮다고 생각한다. 또한 결혼식 전날인 6월 20일 감염병 역학조사 연보

157 에 같은 장소에서 같은 밀가루와 후추를 사용하여 제작한 전을 주문하여 먹은 신부측에서는 아무도 설사 환자가 없다고 하여 밀가루, 후추 등이 원인일 가능성은 거의 없다. 라. 단일로 들어가는 소고기, 돼지고기, 야채 등에 의한 오염 어느 특정한 전에만 들어가는 재료(소고기, 돼지고기, 야채 등)가 오염되어 하나의 전을 오염 시키고 그것에 의해 다른 전이 교차 오염될 수는 있지만, 이러한 방식으로 5종류의 전을 모두 오염시킬 가능성은 낮다. 4) 이바지 음식이 제작되고 서울에서 경주로 이동된 2009년 6월 21일(일)의 서울 날씨는 평균 기온 섭씨 25.1도, 습도 77.8%이었고, 경주 인근인 포항의 날씨는 평균기온 섭씨 27.8도, 습 도 74.0%이었다. 이는 식품의약품안전청에서 제공하는 기온 및 습도에 따른 수인성 식품매 개질환지수에서 모두 경고(4~6시간 내 부패, 조리시설 취급 주의, 수인성 식품매개질환 경 고)에 해당하는 범위이다. 전을 만든 후 장시간이 경과하고 섭취하였기 때문에 전에 균이 있었다면 대량으로 증식할 수 있었으며, 환자들의 증상이 심하고 입원 치료가 많은 것도 균이 대량으로 증식한 결과라고 추정한다. 5) 이번 유행 사례의 역학조사 결과 살모넬라균에 의한 수인성 식품매개질환 유행 판단기준을 만족하고, 시간적 속발성, 통계학적 연관성의 강도, 기존 지식과의 일정성 등 역학적 연관 성 3요소도 모두 만족하여 식품(전)과 사람 검체에서 검출된 S. Typhimurium, S. Enteritidis 를 유행의 원인병원체로 확정(definite)할 수 있다. 그리고 위의 분석 결과를 종합하면, 서울 의 이바지 음식을 납품한 곳에서 살모넬라균에 오염된 1개 이상의 달걀이 전을 만드는데 사용되었고, 전의 조리과정에서 균이 사멸되지 않고 남아 있다가 서울에서 결혼식이 끝나 고 경주로 이동하는 동안 버스 짐칸에서 증식을 하였고 그 이후에도 계속 증식하여 살모넬 라증이 집단 발생하였다고 추정할 수 있다. 2. 건의사항 1) 서울시 H동 OOOO에서 6월21일 경주시 A동으로 보낸 이바지 음식 외에도 다른 4곳으로 납품을 하였으므로, 다른 납품된 곳에 대한 설사 환자 확인 및 조사가 필요하여 연락이 되는 두 곳에는 사돈댁으로 보낸 식품이라 알 수 없다는 댁과, 사돈댁과 같이 나눠 먹었 는데 괜찮았다는 답변이었음 2) 서울시 H동 OOOO에 달걀을 공급한 양계 농장(김포시 OO농장과 안성시 OO농장)을 방 문하여, 달걀과 닭에 대한 검사가 필요함 3) 최근 항생제를 첨가하지 않은 친환경적 달걀 생산이 증가하면서 달걀이 균에 의해 오염 될 가능성이 높아졌으므로 일반 판매되고 있는 달걀에 대한 검사가 요구됨 4) 달걀을 보관하고 조리할 때의 유의사항을 국민들에게 적극 홍보하여야 함 5) 달걀을 사용하여 만드는 전은 완전 조리하여야 하며, 조리한 음식은 가능한 빨리 섭취하 여야 하고, 보관 후 먹을 때는 다시 완전히 익힌 후 먹어야 함. 또한 개인집에서 조리를 할 때, 전을 달걀에 담그고 꺼내는 과정에서 달걀이 묻은 젓가락을 조리된 전을 옮기는 Ⅱ. 역학조사 149

158 데에도 그대로 사용하는 경우가 많아 전은 완전히 익혔다고 하더라도, 젓가락으로 전 표 면에 균을 그대로 묻힐 가능성이 있으므로 주의를 기울여야 함 6) 최근 살모넬라증(특히 S. Typhimurium, S. Enteritidis)이 증가하고 있으며 이러한 증가가 달걀과 연관되었을 가능성이 있으므로 주기적인 달걀에 대한 검사와 달걀 등급제 도입 을 검토하여 소비자에게 배달되기 전 단계에서 균을 차단할 수 있어야 함 Ⅵ. 향후 계획 살모넬라증의 경우 일반적으로 환자의 격리는 필요하지 않다. 그러나 분변에 오염되지 않도록 위생에 각별히 주의를 기울이도록 마을 주민들에게 당부하며, 냉장 및 냉동은 소량씩하고 식품 은 완전히 가열하여 먹도록 교육시키고, 식품제조과정과 안전하게 유통하기 위해서 아이스박스 로 안전하게 처리하여 유통하여야 할 것이다. 또한, 달걀은 유통 및 조리단계에서 적절하게 관 리하며 3주 내에 먹도록 한다. 유통단계에서는 섭씨 20도 이하에 보존하고, 냉장고는 섭씨 8도 이하로 하도록 한다. 달걀은 반드시 가열하여 먹고, 특히 균열이 생기거나 더럽혀진 것은 충분 히 가열한다. 조리할 때에는 살균용비누로 손을 깨끗이 씻고 오염방지와 조리를 끝낸 요리의 재 오염에 주의하며, 설사를 하고 있는 사람은 음식물 조리를 하지 않도록 한다. 조리시설, 유통시 설, 판매점 등에 살모넬라 예방대책을 교육한다. 특히 국내 살모넬라균은 주로 4~6월, 9~10월에 분리된 사실을 통하여 하절기의 집중적인 설사환자 감시사업 이외에도 하절기 전 후로 고위험 군 및 지역을 대상으로 방역 및 전염병 교육을 실시한다. 보건소 대책회의 자문회의 <그림 5> 역학조사반 활동 감염병 역학조사 연보

159 <그림 6> 마을회관의 보존식 및 음용수 검체 확보 Ⅶ. 참고 문헌 1. 역학조사담당자 교육교재, 질병관리본부 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부 역학조사 보고서 및 교육자료, 질병관리본부( 참고 년도 전염병관리사업지침, 경상북도. 참고. Ⅱ. 역학조사 151

160 서울 서대문구 한 고등학교의 장관부착성대장균(EAEC) 감염증 집단발생 서울특별시 서대문구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 이 사례의 유증상자에서는 장관부착성대장균(EAEC)과 황색포도알균이 검출되었지만 주요한 원인은 EAEC로 추정 됩니다. 유행곡선을 보면 4.23일 유행이 시작되어 24일에 가장 많이 발생하고 27일에 종료된 단일 감염원 양상임 을 알 수 있습니다. 섭취 음식조사에서 통계적으로 유의한 메뉴가 여러 개 있었지만, 다변량분석, 섭취일시, 병원체 등을 고려할 때, 감염원은 22일 점심에 섭취한 감자단호박샐러드로 추정할 수 있습니다. 발병률을 35.2%로 산출하 였는데, 보다 정확하게 산출하기 위해서는 설문응답자 수를 노출자 수로 보는 것이 좋습니다. Ⅰ. 발생 개요 발생지역 서울 서대문구 발생장소 OO고등학교 발생규모 (발병률) 387명/1,099명 (35.2%) 발생신고 일시 :50 발생보고 일시 :30 역학조사 일시 ~ 원 인 병원체 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 병원성대장균(EAEC) 감자단호박샐러드 환자 발생 능동감시 현장 방역소독 실시 손씻기 등 개인위생수칙에 관한 보건교육 실시 유행종결 일자 (서울시 보건환경연구원 검사 결과 최종 통보일) 조 사 디자인 후향적 코호트 Ⅱ. 서론 최근 기온의 온난화 및 단체급식, 외식의 증가 등으로 인해 수인성 식품매개질환의 발생이 늘 어나고 있으며, 학교 급식과 같은 집단 급식소와 연관된 수인성 식품매개질환 증세 및 감염성질 환의 발생이 증가하고 있는 추세이다. 특히, 대장균은 사람이나 포유동물의 장관 내 대장 상주균으로 구성되는 세균의 한 균종으로 일부 대장균은 사람 혹은 가축에 병원성이 있어 설사나 장염을 일으킨다. 이런 병원성대장균 중 장관부착성대장균(Enteroaggregative E.coli, EAEC)은 잠복기가 대략 8~ 감염병 역학조사 연보

161 시간이고 다른 서적에서는 20~48시간으로 기술되어 있기도 하다. 영 유아에게 있어서 만성 설사 증세를 보이고 보육시설 등에서 의복, 침구, 수건 등의 물건이나 오염된 손을 통해 전파될 수 있는 대장균이다. 이러한 대장균의 예방대책으로는 청결을 유지하는 개인위생이 가장 중요시되며 환자의 변으 로부터 사람에게 전파되는 경로를 차단하는 것이 우선이다. 또한 음식은 충분히 익혀서 섭취토 록하고 조리기구는 가열, 소독을 실시하며 먹는 물에 대한 살균처리를 철저히 하는 등의 위생적 조리환경 및 종사자에 대한 개인위생강화 등의 예방대책이 필요하다. 서울 서대문구 N동에 소재한 OO고에서는 위탁으로 집단급식소를 운영하고 있으며, 2009년 4 월 27일 10:50 경에 보건교사로부터 몇몇 학생이 설사 증세가 있다는 신고가 접수되어 서대문구 역학조사반이 위험요인를 찾고자 해당학교에 대한 사례조사, 보균검사 등 역학조사를 실시하고 이에 대한 조사내용을 기록하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건인지 개요 2009년 4월 27일 10:50경 서울 서대문구 소재 OO고 보건교사로부터 10여명학생들이 4월 24일 급식 후 4월 25일부터 설사, 복통 증상을 호소한다는 유선신고가 접수되어 서울시에 이 사실을 유선보고 후 시 역학조사관의 자문을 구해 역학조사반을 구성하여 사건규모와 위험요소를 파악 하기 위해 11:50경 현장에 직접 방문하여 조사를 실시하게 되었다. 2. 역학조사반의 구성 및 역할 서대문구보건소 보건지도과 질병관리팀, 보건위생과 식품위생팀, 의약과 검진팀이 합동으로 자체 역학조사반(1개반 9명)을 구성하여 11:50경 사건 발생 장소인 OO고에 방문하였고 교내방송 을 통하여 유증상자 규모를 파악하고 유증상자 및 조리종사자에 대해 직장검체 채취 및 환경검 체 채취, 보존식에 대한 수거 검사를 실시하여 서울시 보건환경연구원에 검사 의뢰하였으며, 전 염성 질환에 대비한 추가환자 발생을 파악하고, 지역 내 의료기관 및 발생학교에 대한 모니터링 을 강화하였으며, 급식시설 및 주변에 대한 방역소독을 실시하고, 급식중단 요청 및 손씻기와 수인성 식품매개질환 유행 예방을 위한 보건교육을 실시하였다. 3. 역학조사관의 최초의견 사건인지 후 서울시 역학조사관에게 사건 발생을 알리자 유증상규모가 10여명밖에 되지 않기 때문에 조사 디자인은 환자-대조군 연구로 설정하며, 유증상자에 대한 검체채취, 사례조사를 실 시하여 환자-대조군 연구를 하고 보존식 및 조리종사자에 대한 검사를 실시할 것을 제안 받았으 나, 역학조사반이 현장에 나가 직접 유증상자를 확인해본 결과 124명이 나오자, 환례를 수정하 고 급식 받은 전교생 및 교직원 전수에 대한 역학조사를 실시하도록 하였다. Ⅱ. 역학조사 153

162 4. 환례정의 환례는 OO고의 학생, 교사 및 교직원, 조리종사자 중 4월 23일부터 4월28일까지 설사 증상이 2회 이상 있었던 경우로 정의하였다. 5. 조사방법 가. 환례조사 2009년 4월 27일 서대문구 역학조사반이 최초 사건인지에 기초하여 교내방송을 통하여 4월 24일 급식 후 27일까지 설사 3회 이상 했던 학생들을 교내 보건실로 집합하게 했다. 하지만 초 기 신고 받은 10여명 이상으로 124명이 모여 규모가 큰 것으로 파악하고 서울시 역학조사관과 협의 후 전수 역학조사를 실시하려고 하였으나, 학교 측에서는 학교급식 중단 등으로 일부 학생 들을 귀가조치 시켜 전수조사가 어려워지자 당시 모인 124명 중 110명과 조리종사자 14명에 대 해서만 직장도말을 이용한 검체채취 후 사례조사를 작성케 하였다. 익일 전교생, 교사 및 교직원을 대상으로 사전에 확보한 식단를 가지고 2009년 수인성 식품매 개질환 역학조사 지침에 수록된 수인성 식품매개질환 사례조사서(양식C)를 서울시 역학조사관과 협의 후 수정하여 작성 후, 교사들을 통해 사전에 배부, 교내방송을 통하여 서울시 역학조사관 이 항목별로 지도 설명 후 개별 작성토록 하였다. 나. 조사디자인 서울시 역학조사관의 권고대로 전수 사례조사서를 바탕으로 후향적 코호트 연구를 적용하였다. 다. 감시체계 학교 측에 대하여 설사 증상자 등 추가환자 발생여부를 추후 통보때까지 매일 보고토록 하고 4월 31일까지 사실여부를 파악하기 위해 직접 찾아가서 확인했으며, 관내 질병모니터링 기관에 문자전송서비스를 통해 모니터링을 강화하도록 요청하고, 약국, 병의원에는 설사환자 발생시 보 건소에 신고토록 감시체계를 강화했다 감염병 역학조사 연보

163 라. 현장역학조사 2009년 4월 27일 (월) - 10시50분경에 신고를 받고 식품위생팀과 검진팀 합동으로 의사를 포함한 서대문구 역학조 사반(9명)을 편성하여 11시50분경에 사건현장인 OO고에 도착하여, 초기 신고인지에 따라 4월 24일부터 27일까지 하루에 설사를 3회 이상한 학생을 보건실로 집합케 했으나 당초 10여명에서 124명이 환례 규모가 큰 것으로 판단되어 그 자리에 모인 110명의 학생들에 대해 직장검체를 채취하고 1차 사례조사서를 작성하게 하였다. 서울시 역학조사관과 협의 후 환례 수정과 전교생 및 교직원 전수 사례조사의 필요성이 제기되어, 학교 측과 협의 후 다음날 전수 사례조사서를 작성하기로 결정하였다. - 위생점검 차 급식시설을 방문하여 조리종사자 14명을 대상으로 직장채변 및 손에 화농성 상처 여부, 설사증상 유무에 대한 조사를 실시하였으나 조리종사자 전원에 대해 특이점을 발견하지 못하였다. 또한 24일 보존식과 매점식품에 대한 식품검체 14건, 정수기 등 음용 수 9건, 칼, 도마 등 환경검체 2건을 채취하여 서울시 보건환경연구원에 검사를 의뢰하였 고 급식 및 정수기 사용을 중단할 것을 요청하였다. - 급식시설 및 학교주변에 전염병 예방차원에서 방역소독작업을 실시하였다. 2009년 4월 28일 (화) - 서울시 역학조사관과 함께 해당 학교를 방문하여 위탁급식업소 담당자인 영양사와 면담을 실시하고, 확보된 식단을 바탕으로 수정된 사례조사서를 준비하고 11시20분경 교무실에서 전체반의 담임선생님에게 사례조사의 필요성과 작성요령을 안내하고 정확한 기록이 될 수 있도록 협조 요청 및 반별 사례조사서를 배부하였고, 11시30분 교내방송을 통하여 전교생, 교사,교직원대상으로 수정된 사례조사서를 순서대로 읽고 설명하며 빠짐없이 작성토록 하여 개별 작성 수거하였고, 결석하거나 조퇴한 학생들은 보건교사를 통하여 익일 작성 제출토록요청 하였다. - 설문조사 후 전교생에게 홍보용 손씻기 동영상을 시청토록 하여 전염병예방을 위한 보건 교육을 실시하였고, 추가로 설사증상을 호소하는 20명의 학생에 대해서는 대변검사를 실 시하기 위하여 채변 통을 배부하고 채취방법을 설명하였다. - 식품위생팀은 식약청과 함께 위탁급식업체에 대해 추가 위생점검을 실시하였다. - 급식소 및 학교주변에 대해 2차 방역소독을 실시 Ⅱ. 역학조사 155

164 2009년 4월 29일 (수) ~ 5월 1일 (금) - 추가 유증상자는 발생하지 않았으며, 전일 미작성한 사례조사서를 추가로 작성하였다 - 대변검사를 요구한 20명의 학생 중 7명에 대해 대변검체를 채취하여 서울시 보건환경연구 원에 추가검사를 의뢰하였다. 마. 실험실 검사 설사유증상자에 대한 직장도말 검사:110건 - 서대문구보건소:세균 5종(살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 병원성대장균, 황색포도알균) - 서울시 보건환경연구원 바이러스 5종(로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스,노로바이러스,사포바이러스) 세균 10종(살모넬라균속,쉬겔라균속,비브리오균속,병원성대장균,황색포도알균,예르시니아 엔테로콜리티카, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 클로스트리듐 퍼프 리젠스, 바실루스 세레우스) 설사유증사자에 대한 대변검사:7건 - 서대문구보건소:세균 5종(살모넬라, 쉬겔라, 비브리오, 병원성대장균, 황색포도알균) - 서울시 보건환경연구원 바이러스 5종(로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스,노로바이러스,사포바이러스) 세균 10종(살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 병원성대장균, 황색포도알균, 예르 시니아 엔테로콜리티카, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 클로스트리 듐 퍼프리젠스, 바실루스 세레우스) 조리종사자에 대한 직장도말 검사:14건 - 서대문구보건소:세균 5종(살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 병원성대장균, 황색포 도알균) - 서울시 보건환경연구원 바이러스 5종(로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스,노로바이러스,사포바이러스) 세균 10종(살모넬라균속,쉬겔라균속,비브리오균속,병원성대장균, 황색포도알균, 예르 시니아 엔테로콜리티카, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 클로스트리 듐 퍼프리젠스, 바실루스 세레우스) 식품검체 검사:15건 - 대상:쌀밥(석식), 콩나물국, 닭감자매운조림, 두부조림, 숙주나물무침, 맛김치(석식), 떡강정, 쌀밥(중식), 동그랑땡전, 감자카레소스, 가공음료(파인스), 김치(중식), 버거파티(빵), 샌드위 치피자(빵), 피너츠샌드(빵) - 서울시 보건환경연구원 대장균, 수인성 식품매개질환균 8종(살모넬라균속, 황생포도알균, 대장균O157:H7, 장염비브 리오균, 리스테리아 모노사이토제네스, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스) 음용수:9건 - 대상:학교 복도에 설치된 정수기 물 - 서울시 보건환경연구원:대장균, 살모넬라 감염병 역학조사 연보

165 환경검체:2건 - 대상:칼, 도마 - 서울시 보건환경연구원:대장균, 살모넬라 6. 조사결과 분석 통계적 분석은 Microsoft Excel 2003을 이용하여 사례조사서 코딩 후, 음식 및 음용수의 위험 도를 분석하기 위해 SPSS for window Version12.0을 이용해서 상대위험비(Relative risk, RR)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)에서 유의도를 구하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 1. 최초 환자 발생일시 환례정의에 부합되는 최초 유증상자 발생시기는 OO고 2학년생으로 2009년 4월 23일 5시40분 경부터 설사 증상이 시작한 것으로 사례조사 결과 밝혀졌다. 2. 최초 위험 노출시기 2009년 4월 23일부터 오전부터 설사 및 복통 증상이 나타나는 학생들이 나타나기 시작했고 24일을 정점으로 하는 단일 유행곡선을 그리다가 28일 이후에는 추가환자가 발생되지 않았다는 사실과 학생들의 검체에서 검출된 병원성대장균(EAEC)의 잠복기가 8~18시간인 점을 고려하면, OO고에서 22일 제공된 급식을 원인으로 볼 수 있는데, 유증상자 대부분이 저녁 메뉴를 섭취하 지 않는 것으로 보아 위험 노출 시기는 점심시간인 2009년 4월 22일(수) 12:30분경으로 추정된다. 3. 발생현황 및 임상양상 2009년 4월 23일부터 설사, 복통 등을 호소하는 학생이 4월 28일까지 총 385명인 것으로 밝혀 졌고, 교직원 중에서도 2명의 유증상자가 있었다. 4월 28일 이후로 추가 환자발생은 없었다. OO 고 전교생, 교직원, 조리종사자 등 총 급식인원은 1,099명(1학년 333명, 2학년 345명, 3학년 348 명, 교직원 59명, 조리종사자 14명)이며 이중 환례정의에 포함되는 인원은 359명으로 발병률은 35.2%이다. <표 1> 대상자에 대한 유증상자 현황 구분 대상자수(명) 환례수(명) 발병률(%) 1학년 학생 2학년 학년 교사 및 교직원 조리종사자 합 계 1, Ⅱ. 역학조사 157

166 사례조사 결과 가장 많이 호소하는 증상(복수응답 가능)은 설사(41.4%)와 복통(41.2%)이 가장 많았고, 오한(19.8%), 잔변감(18.3%), 두통(17.1%), 오심(15.8%), 무력감(8.5%), 발열감(6.2%), 구토 (2.1%)순이었다. <표. 2> 전체 증상별 호소빈도 증상 설사 발열감 오한 오심 구토 복통 두통 잔변감 무력감 대상자(명) 백분율(%) 환례정의에 포함된 대상자 중 증상호소 빈도는 복통(71.6%)이 가장 많았고, 잔변감(43.4%), 오 한(30.5%), 오심(26.6%), 두통(22.2%), 무력감(11.8%), 발열감(8.0%), 구토(2.8%)순이었다. <표 3> 환례 중 증상 호소 빈도 증상 발열감 오한 오심 구토 복통 두통 잔변감 무력감 대상자(명) 백분율(%) 유행곡선과 추정 잠복기 유행곡선은 아래 그림과 같이 23일을 시작으로 24일을 정점으로 하는 단일노출 양상을 보였 으며, 2009년 4월 22일 12시30분을 위험노출 시각으로 추정하고 상기 환례정의에 합당한 유증상 자의 잠복기를 추정해보면 최소 잠복기는 17시간이며 최대 잠복기는 120시간이고 평균잠복기는 62.8시간으로 추정된다. 평균잠복기가 실제 단일 노출이라고 보기에는 상당히 길어 보이는데, 이는 이번 조사에서 드 러나지 않은 노출이 더 있었을 가능성도 배제할 수 없을 것이다. 또한 노출 후 사람 대 사람 전 파가 있었을 가능성도 역시 완전히 배제하기는 어려울 것이다 감염병 역학조사 연보

167 5. 위험요인 분석결과 해당 고등학교 위탁급식업체에서 2009년 4월 22일 점심부터 4월 24일 저녁까지 제공된 음식에 대한 상대위험비를 구해보았다. 4월 22일 점심으로 제공된 감자단호박샐러드 1.613, 진미야채무침 1.349, 4월 23일 점심으로 제공된 떡국 1.851, 깻잎지 1.699, 4월 24일 점심으로 제공된 쌀밥 2.264, 카레소스 1.747, 떡강정 1.654, 동그랑땡 1.834, 음료(파인스)1.613으로 유의한 것으로 나타났다. <표. 4> 섭취 음식별 상대위험비 분석 일 자 음식 섭취자 위험도 95%CI lower 95%CI upper significance 4.22 점심 4.22 저녁 4.23 점심 4.23 저녁 김가루볶음밥 달걀파국 김치 감자단호박샐러드 떡볶이 진미야채무침 쌀밥 콩나물국 김치 미트몰케찹조림 무말랭이무침 참치양배추샐러드 쌀밥 떡국 김치 생선커틀럿 감자조림 깻잎지 쌀밥 호박고추장찌개 김치 삼치엿장조림 달걀찜 얼갈이나물 Ⅱ. 역학조사 159

168 일 자 음식 섭취자 위험도 4.24 점심 4.24 저녁 우 유 95%CI lower 95%CI upper significance 쌀밥 카레소스 김치 떡강정 동그랑땡구이 음료(파인스) 쌀밥 콩나물국 닭볶음탕 두부조림 숙주나물 김치 일 점심 일 저녁 일 점심 일 저녁 일 점심 일 저녁 로지스틱 회귀분석을 통하여 섭취한 음식물을 보정한 결과, 4월 22일 제공된 감자단호박샐러드가 1.619, 4월24일 점심에 제공된 음료(파인스)가 1.757로 가장 유의하게 나왔다. <표. 5> 로지스틱 회귀분석 (N=905) 일자 음식 위험도 4.22 점심 4.23 점심 4.24 점심 4,24 저녁 95.0% C.I. Lower 95.0% C.I. Upper Significance 김가루볶음밥 감자단호박샐러드 떡볶이 진미야채무침 떡국 깻잎지 쌀밥 카레소스 떡강정 동그랑땡 음료(파인스) 숙주나물 우유 학생들에 대해 교실이 있는 건물/층을 더 보정한 결과, 4월 22일 점심으로 제공된 감자단호박 샐러드가 1.758로 유의한 것으로 밝혀졌다 감염병 역학조사 연보

169 <표 6> 층별 로지스틱 회귀분석 (N=847) 일자 음식 위험도 4.22 점심 4.23 점심 4.23 점심 4.24 저녁 정수기물 95.0% C.I. Lower 95.0% C.I. Upper Significance 김가루볶음밥 감자단호박샐러드 떡볶이 진미야채무침 떡국 깻잎지 쌀밥 카레소스 떡강정 동그랑땡 음료(파인스) 숙주나물 우유 본관4층 본관3층 과학관4층 과학관3층 환경조사 결과 OO고에서는 상수도를 사용하고 있었고, 지하수 및 간이상수도는 사용하지 않았다. 식당은 전 문급식업체에 위탁 운영되고 있었고 학생들에게 중식과 석식을 제공하는 형태로 운영되고 있었다. 학년별로 학급에서 조리장에서 운반된 음식을 각 교실에서 배급하여 식사를 하는 방식이었으며, 교직원은 급식소 옆에 마련된 별도의 식당에서 학생들과 같은 식단으로 식사를 하는 방식이었다. 급식소에서는 조리종사자 12명과 영양사 2명이 근무하고 이들에게서는 손이나 다른 노출부위 의 상처나 오염의 가능성은 적어보였으며, 식자재는 당일 아침에 직영납품업체에서 납품받아 당 일 폐기를 원칙으로 하고 있었으며, 칼, 도마는 각 식자재별로 색의 구분을 두어 사용하고 있어 교차오염의 가능성도 적어보였으며, 위생복, 위생모, 위생장갑 등 위생 유지에 이상이 없었다. <사진 3> 급식소 시설 Ⅱ. 역학조사 161

170 7. 실험실 검사결과 유증상자를 대상으로 직장도말 검사(110건), 대변검사(7건), 조리종사자에 대한 직장도말검사 (14건)를 서대문구보건소에서 세균(5종)에 대하여 자체검사 및 서울시 보건환경연구원에서 바이 러스(5종)와 세균(10종)에 대한 검사를 실시한 결과, 학생 62명이 병원성대장균(EAEC)이 검출되 었고, 황색포도알균이 7건 검출되었다. <표 7> 유증상자 및 조리종사자에 대한 검사결과 검사결과 세균 바이러스 구분 성 명 살모넬라균속,쉬겔라균속,비브 리오균속,병원성대장균,황색포 도알균,여시니아,리스테리아, 캄 필로박터제주니, 클로스트리듐 퍼프리젠스, 바실루스세레우스 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스,노로바이러스, 사포바이러스 검출률 유증상자 (학생) 이oo 외 109명 (직장도말) 한oo 외 6명 (대별) -장관부착성대장균(EAEC) :60건 검출 - 황색포도알균: 5건 검출 - 장관부착성대장균(EAEC) :3건 검출 - 황색포도알균 :1건 검출 불검출 - 병원성대장균 :54.5% -황색포도알균 :4.5% - 병원성대장균 :42.9% -황색포도알균 :14.3% 조리종사자 이OO외 13명 불검출 <표. 8> 환경검체 검사결과 구분 4.24 점심 4.24 저녁 매점 음 식 쌀밥 동그랑땡 카레소스 김치 떡강정 음료(파인스) 쌀밥 콩나물국 닭볶음탕 두부조림 숙주나물 김치 빵(버거파티) 빵(샌드위치피자) 빵(피너츠샌드) 검사결과 살모넬라균속,황색포도알균,대장균O157:H7,장염비브리오균속, 리스테리아 모노사이토제네스, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스 불검출 불검출 감염병 역학조사 연보

171 음용수 및 조리기구 검사결과 병원성대장균, 살모넬라균속 정수기 조리기구 음용수(9건) 칼 도마 불검출 8. 방역 등 조치사항 학교 내 추가환자 발생이 없는지 모니터링을 강화하도록 지시하였다. 학생 및 전교직원을 대상으로 손 씻기 등 수인성 식품매개질환 유행 예방을 위한 보건교육을 실시하였다. <사진. 4> 보건교육 급식소 및 학교주변에 대한 방역소독을 실시하였다. <사진 5> 방역소독 작업 관내 초 중 고등학교 및 집단급식시설에 대해 유사 사례가 발생하지 않도록 주의요청 지역주민을 대상으로 구 홈페이지, 지역신문, 반상회보 등을 통해 개인위생수칙 홍보를 강화하였다. Ⅱ. 역학조사 163

172 Ⅴ. 결론 및 고찰 1. 추정 원인 병원체 및 추정감염원 이번 사건은 서대문구에 위치한 OO고에서 발생한 수인성 식품매개질환환자발생사건으로 2009년 4월 27일 보건교사의 신고로 서대문구보건소에서 서울시 역학조사관의 협조로 역학조사 가 진행되었다. 환례정의에 따라 전체 위험 노출된 1,099명 중 387이 환례에 포함되어 35.2%의 발병률을 보였 으며 설사와 복통을 호소하면서 22일에서 유증상자가 발생하여 24일을 정점으로 28일까지 유증 상자가 나오는 단일 분포곡선을 보였고 2차 감염 양상은 나타나지 않았다. 유병기간은 평균 2~3 일이었으며 대부분의 경우 증세는 경미하여 자가 치료 및 외래진료에 그쳤다. 유증상자 중 117명의 검체를 채취하여 검사한 결과 병원성대장균(EAEC)이 63건, 황생포도알 균이 6건이 검출되었다. 황색포도알균은 우리 몸이나 주변 환경에 항상 존재하는 점과 황색포도 알균의 평균잠복기가 2~4시간이면 식사 이후 몇 시간 안에 유증상자가 집단적으로 발생하여야 하지만 이번 사례에서는 며칠간에 걸쳐 유증상자가 나타난 것과 구토 증상이 거의 없었던 점을 감안하면 이번 수인성 식품매개질환과는 직접적인 연관성은 없는 것으로 여겨지며, 이번 사건의 원인균은 병원성대장균(EAEC)으로 추정된다. 음식별 상대위험비를 분석한 결과 22일 점심메뉴로 제공된 감자단호박샐러드가 가장 유의하 게나왔다. 조리종사자 및 조리환경은 위생적으로 큰 문제가 없고, 그들의 검체에서도 균이 검출 되지 않았으며, 4월 24일 보존식에도 특별히 나온 것이 없었기 때문에 4월 22일 점심으로 제공 된 감자단호박샐러드가 조리 후 배식을 하는 과정에서 온장고에 있는 동안 병원성대장균이 자 란 것으로 추정된다. 원인병원체로 추정되는 EAEC는 판단기준을 잘 만족시키고 있으며, 역학적 연관성의 3요소인 시간적 속발성 및 통계학적 연관성 강도, 기존 지식과의 일정성 모두 만족하여 유행의 원인은 확정(definite)적이라고 하겠다. 2. 조사의 제한점 및 향후계획 이번 역학조사의 제한점으로 첫째, 빠른 조사를 통하여 정확한 원인규명이 이루어 질 수 있도 록 신속한 신고가 이루어져야 하나 대입을 우선으로 하는 고등학교의 특성상 숨겨지는 경향이 있고, 초기 역학조사가 이루어지기 전에 학생들을 임의로 귀가 조치시켜 사례조사의 어려움이 있었으며, 설문조사 내용에 대해 불충실하게 기재된 경우가 많아 통계분석에 어려움이 있었다. 따라서 학교보건교사 및 영양사, 조리종사자를 대상으로 하여 전염병 및 수인성 식품매개질환 유행 환자 발생시 신속하고 정확한 조치를 할 수 있도록 보건교육 및 전달체계가 필요하다가 생각된다. 둘째, 조리종사자에 대해 원칙에 의한 직장도말검사가 아닌 대변검사가 이루어졌어야 했고, 초기 신고인지에만 의존해 보존식도 4월 24일 하루분만 수거 검사한 것도 제한점이다. 남 아있는 보존식 전부에 대해 수거하고 검사하였다면 좀 더 정확한 추정감염경로 파악에 도움이 되었을 것이다. 셋째, 전염병담당자의 부재로 신고접수 당시 역학조사디자인 및 환례수정과 유 증상 파악 등 상황대처에 다소 미흡한 경향이 있었다. 비록 질병관리본부에서 제작한 지침은 있 감염병 역학조사 연보

173 지만 내용이 방대하고 담당자 외의 사람이 접근하기에는 전문적인 내용이 다수 포함되어 있기 에, 자치구 상황에 부합하고 담당자가 아니고 어느 누구나 보더라도 쉽게 인지하고 현장에서 대 응할 수 있는 현장중심의 수인성 식품매개질환 대응 매뉴얼을 제작할 필요성이 제기되었다. 넷 째, 전 세계적으로 신종인플루엔자A(H1N1)의 유행과 겹치면서 그에 따른 대응에 전념하다보니 이번 OO고 수인성 식품매개질환 환자발생사건에 대해 보다 세밀한 역학조사를 수행 못했다는 점도 아쉬움으로 남는다. Ⅵ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 역학조사 담당자 전문교육Ⅰ Ⅱ, 질병관리본부, 2008 Ⅱ. 역학조사 165

174 대구 달서구 한 음식점의 세균성이질 감염증 집단발생 질병관리본부 중앙역학조사반 대구광역시 달서구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 일가족이 음식점에서 음식을 섭취한 후 세균성이질에 집단 감염된 사례입니다. 환례 중 초등학생, 중학생이 있어 2차감염 여부에 대한 조사를 신속하게 실시하였습니다. 음식점 방문 외 다른 노출요인이 없었지만, 음식점에서 어떠 한 경로로 집단발생이 되었는지는 밝힐 수 없었는데, 신고가 늦어진 점, 조사대상자들이 신뢰감있게 조사에 응하지 않은 것들이 아쉬운 사례입니다. Ⅰ. 발생개요 발생 지역 대구광역시 달서구 발생 장소 불명 발생 규모 4명/9명(44.4%) 최초환자 발생일 발생신고 일시 발생보고 일시 역학조사 일시 원인병원체 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 세균성이질 (S. flexneri) 불명 - 환자 격리입원 조치 - 환가 방역소독 및 개인 위생교육 실시 유행종결일자 (실험종료일자) 조사디자인 사례군 연구 Ⅱ. 서 론 세균성이질은(Shigellosis)은 Shigella 속에 속하는 세균에 의해 발병되는 장관계 감염질환을 통 칭하여 말하며 우리나라에서는 이를 전염병 예방법에 따라 제1군 법정전염병으로 지정하여 관 리하고 있다. 일반적으로 오염된 식수의 섭취나 오염된 물로 조리한 음식을 섭취하는 경우 감염 된다. 잠복기는 보통 2~3일이며 심한복통과 함께 오한과 열이 나면서 설사가 시작된다. 전파경 로는 물이나 식품이 매개체 역할을 하여 전파될 수 있는데, 선진화된 국가에서는 집단급식이 발 생의 주요 원인으로 알려져 있다. 따라서 환경 위생의 개선, 개인위생의 철저, 철저한 위생적인 음식조리가 필요하다. 발병한지 1주일 정도가 지나면 균이 대변으로부터 없어지는 것이 보통이 감염병 역학조사 연보

175 나 3개월이 넘도록 균이 배출되는 경우도 있고 때로는 1년 이상 보균하는 경우도 보고된 바 있 다. Shigella 균속은 항균제에 대한 내성획득 빈도가 높음으로 균 분리 후 환자의 신속한 치료를 위해서는 항균제 감수성 시험이 필수적이다. 우리 과는 대구 달서구 음식점에서 세균성 이질 유행이 있어 역학조사를 실시하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건인지 개요 대구광역시 달서구 보건소에 9월10일(목) 관내 소재 음식점에서 9월6일(일) 21시경에 가족 9명이 돼지갈비 섭취 후 5명이 집단설사증상이 있음이 신고되었고, 보건소가 유행역학조사 중 유증상자 3명에서 세균성이질균이 분리되어 9월 15일(화) 오후에 질병관리본부로 보고하였다. 이에 질병관리본부는 세균성이질 유행여부를 확인하고 원인규명 및 전파방지 조치를 위하여 9 월 17일(목)에 역학조사를 실시하였다 2. 역학조사반 구성 및 역할 대구시 달서구에서 역학조사반을 구성하여 유증상자, 환자접촉자, 조리종사자의 검체 채취 및 구내식당, 환경 등에 대한 조사를 시행하였으며, 질병관리본부 역학조사과에서 역학조사반을 구 성하여 음식점 및 환자들이 입원해 있는 병원을 방문하여 역학조사를 실시하였다. 3. 환례정의 2009년9월6일(일) 21경에 음식점에서 식사를 한 9명중 하루 2회 이상의 설사가 있고 발열, 오한, 오심, 구토, 복통, 잔변감, 두통, 무력감의 증상 중 1개 이상이 동반된 자 또는 대변 검사에서 세균성이질이 분리된 자로 정의하였다. 4. 조사방법 환례조사 최초 신고된 환자는 총 5명이었으나 역학조사를 통하여 확인한 환자는 유증상 6명, 무증상 1명으로 총 7명을 대상으로 하였다. 감시체계 유증상자 중 세균성이질균이 분리된 2명(환례 K- 초등 2년, 환례 J- 중 1년)이 증 상발생기간 동안 등교를 하여 학교 보건교사를 통한 동일학교 추가환자 발생여부 모니 터링 및 동일학급에 대한 긴밀 접촉자 35명에 대하여 검체를 채취하여 검사를 의뢰 하 였다. 음식점에 대한 추가 유증상자 모니터링을 실시하였다. Ⅱ. 역학조사 167

176 현장 역학조사 질병관리본부 중앙역학조사반 및 대구시 역학조사반은 2009년 9월17일 음식점 및 환자가 입원에 있는 병원을 방문하여 환자 및 접촉자 사례조사, 식당종사자 및 환경에 대한 역학조사를 실시하였다. 이후 대구시 역학조사반은 조리종사자 추가 사례조사 및 직 장검체를 채취하여 추가검사를 의뢰하였다. 실험실 검사 유증상자 포함한 음식섭취자 9명 및 가족내 접촉자 4명(대구광역시 보건환경연구원) - 검사항목 중독세균 10종 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 장염비브리오균, 예르시니아 엔테로콜리티카균, 황색포도 알균, 캠필로박터균, 리스테리아균, 바실루스 세레우스균, 클로스트리듐 퍼프리젠스균, 병원성대장균 바이러스 5종 노로바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 식당종사자 10명(대구광역시 보건환경연구원) 식중독세균 10종 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 장염비브리오균, 예르시니아 엔테로콜리티카균, 황색포도알 균, 캠필로박터균, 리스테리아균, 바실루스 세레우스균, 클로스트리듐 퍼프리젠스균, 병 원성대장균 바이러스 5종 노로바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 유증상자 접촉자 35명에 대해 세균성이질균 검사 - 환례K ( 초등 2년)과 동일학급 친구 12명 - 환례J ( 중 1년)와 동일학급 친구 23명 환경검체 12건(대구광역시 보건환경연구원) - 대상:칼,도마, 행주, 음용수, 파무침, 무쌈, 감자샐러드, 양상추, 드레싱, 삶은콩나물, 쌈장, 마늘, 양파소스 - 검사항목: 식중독세균 10종(살모넬라균속, 쉬겔라균속, 장염비브리오균, 예르시니아 엔테 로콜리티카균, 황색포도알균, 캠필로박터균, 리스테리아균, 바실루스 세레우스균, 클로스 트리듐 퍼프리젠스균, 병원성대장균) 유증상자에서 분리된 세균성이질균의 분자역학적 연관성을 보기위해 분리된 균주 4건에 대해 PFGE( Pulsed Field Gel Electrophoresis)를 실시 하였다 감염병 역학조사 연보

177 5. 조사결과의 분석 환자와 접촉력, 증상 발생일 및 주요 증상 등에 대하여 조사하였고, 공동노출시점, 가족간 접촉력을 통한 사람간 전파 가능성, 노출 추정 음식점에서의 섭취음식, 여행력을 추가 분석하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 1. 발생현황 2009년 9월 6일 21시경 친척모임 총 4개 가족 9명이 음식점에서 돼지갈비를 섭취 후 5명의 유증상자가 발생하였다. 3명의 유증상자에서 세균성이질이 분리되었으며 식당 에서 식사를 하지 않은 할머니가 무증상 감염자로 확진되었다. 상기 가족은 3대가 모두 대구에 거주하고 있고 각 부부간 거주지가 다른 4개 가정이었다. 상기 일가가 모임을 갖은 날은 8월30일 친척 결혼식과 9월6일 식당에서 저녁 식사를 한 것이 전부로 결혼식장에서 섭취한 음식은 뷔페로 거의 기억하지 못하였다. 할머니 환례B는 손녀를 봐주기 위해 환례 I 의 집에 주 3~4회 방문하여 손녀(확진자) 환례L(3세)의 대변 처리를 자주한다 하였고 할머니 환례B는 8월 30일 이후로 환례 I 집 외 다른 가족과 접촉한 적은 없다 하였다. 가족 중 할머니를 제외한 확진자 3명은 모두 어린이로 이들은 돼지 갈비집에서 따로 자리를 만들어 한 식탁에서 음식을 섭취하였으며 불판상태가 좋지 않아 음식점 종업원이 따로 고기를 구워 아이들 자리만 섭취하였다고 하며 고기가 덜 익어 아이들이 불평하였다고 했다. Ⅱ. 역학조사 169

178 2. 잠복기 및 임상양상 2009년 9월 6일 21시경 식사를 하고 최초 유증사자들은 9월 7일부터 발생하여 9월9일까지 발 생하였다. 무증상 확진자 환례B는 접촉자 조사 중 9월 16일 확진되었다. 증상발현일 9월7일 9월8일 9월9일 무증상자 유증상자 환례F 환례G (확진자)환례J 환례C (확진자)환례K (확진자)환례L (확진자)환례B <그림 1> 유행곡선 임상 증상은 무증상자를 제외한 6명(85.7%) 모두에서 설사증상이 있었고 4명(57.1%)에서 발열 증상이 있었다. <표 1> 환례(n=7)의 증상 양상 증상 양성자수 양성률(%) 발열 % 오한 % 오심 % 구토 % 설사 % 복통 % 잔변감 % 두통 % 무력감 % 감염병 역학조사 연보

179 환자 발열 오한 오심 구토 설사 복통 잔변감 두통 무력감 <그림 2> 환례에서 증상별 분포 그래프 3. 위험요인 분석결과 환례 및 가족 모두 최근 가족 외 유증상자와의 접촉력은 없다했다. 가족별로 식사 메뉴가 상이 하였으며 가족별 상세 메뉴는 기억을 하지 못하였다. 세균성이질의 잠복기내 상기 가족들간의 접촉은 9월 6일 OOOO음식점이 유일하였으나 무 증상 확진자인 할머니 환례B는 제외되었다. 무증상 확진자인 할머니 환례B는 환례 I 집 외 다른 가족과 접촉한 적은 없다 하였다. 가족 모두 유행과 관련성이 의심되는 여행력은 없었으며, 상수도를 사용하였다. 4. 환경조사 결과. 음식점 위생상태는 양호하였으며 돼지갈비는 모두 양념을 하여 자체 냉장고에 10일간 숙 성을 시키고 있었다. 음식점에 대한 추가 유증상자는 없었다. 5. 실험실 결과 유증상자 6명을 포함한 음식 섭취자 9명 및 접촉자 4명 총 13명 검사결과 유증상 3명, 접 촉자 1명(무증상자)에서 S. flexneri가 분리되었다. 확진자 환례K( 초등 2년)과 환례J( 중 1년)의 학교 긴밀 접촉자 35명에 대한 세균성 이질균 검사결과 모두 음성이었다. 식당종사자 검체 10건 및 환경검체 13건 검사결과 모두 음성이었다. 유증상자 3명 및 접촉자(무증상자) 1명에서 PFGE 수행결과 유증상자 환례K 환례J, 접촉자 환례B는 100% 일치하였으며, 환례L과는 98%의 유사성을 보였다. Ⅱ. 역학조사 171

180 Ⅴ. 결론 및 고찰 세균성 이질은 전세계적으로 해마다 60만명의 사망자가 발생하고 있으며 사망자 중 60%가 5세 이하 소아에서 발생하고 있다. 우리나라에서도 1990년대를 기준으로 세균성이질이 다 시 증가하고 있는 추세이며 1998년 906명, 1999년 1,781명, 2000년에는 2,462명, 2001년에는 928명이 보고 되었다. Shigella 균속은 S. dysenteriae(혈청형 A), S. flexneri(혈청형 B), S. boydii(혈청형 C), S. sonnei(혈청형 D) 등 4종으로 구성되며 선진국에서는 증상이 다소 경한 S. sonnei가 많고 중진국에서는 S. flexneri의 검출률이 높으며 후진국에서는 S. dysenteriae가 많이 발견된다. Shigella spp.의 유행은 시대의 변천에 따라 유행 균주가 달라지는 특성이 있는데 우리나라의 경우 초기에는 S. dysenteriae가 유행했고 1960년과 70년대에는 S. flexneri가 주로 유행하였다가 1990년 이후에는 주로 S. sonnei가 유행하고 있으나, 이번 유 행건은 S. flexneri가 4명의 환자에서 검출된 건이었다. Shigella spp.는 주로 환자나 보균자에 의해 오염된 물이나 음식을 통해서 전파되며, 감염력 이 강하여 매개물 내에서의 증식이 없이 개 미만의 매우 적은 균수로도 감염을 일 으킬 수 있기 때문에, 환자나 보균자의 손에 묻어있는 세균만으로도 직접전파가 가능하다. 따라서 가족내 2차 발병률도 10 40%로 높은 편이다. 이번 사례에서도 음식점에서 음식을 섭취하지 않은 확진자가 있어 가족내 2차 발병이 의심된다. 하지만 식당종사자 및 환경검 체 검사결과 균이 분리되지 않아 식당에서 음식을 통해 1차 감염이 일어나고 식당을 가지 않은 2차 감염자가 가족내 전파로 생겼을 가능성과 식당을 가지 않은 1차 감염자가 나머 지 3명의 감염자에게 균을 전파 했을 가능성이 모두 존재한다. 세균성 이질의 집단 발생은 위생상태가 불량하고 과밀하게 거주하는 고아원 등 사회복지 시설, 정신병원, 교도소, 캠프, 선박 등에서 많이 나타난다. 역학적으로 이질균의 보유동물 은 사람이고 수 주 동안 대변으로 이질균을 배설하며 장티푸스의 만성 보균자처럼 수년 동안 대변으로 이질균을 배설하는 만성 보균자는 없다고 여겨지고 있다. 이질균의 잠복기는 대개 12 96시간이며 S. dysenteriae는 1주일도 가능하다. 따라서 본 유 행건의 공동노출원은 8월30일 결혼식과 9월6일 식당이며 최초 유증상자는 9월7일 발생하 였으므로 8월30일 결혼식은 잠복기를 고려하였을 때 가능성이 떨어진다 감염병 역학조사 연보

181 임상증상으로는 설사와 복통이 초기 증상이고 중증의 이질은 설사와 함께 열, 두통, 무력 감이 나타나며 설사가 시작되고 나서 1 3일 지나면 대변에서 점액과 혈액이 나오면서 대 개 4 7일이 지나면 저절로 낫는다. 합병증으로 대사불균형, 패혈증, 경련, 직장탈출, 독성 거대결장증, 용혈성 요독 증후군 등이 생길 수 있다. 세균성 이질의 진단은 대변배양검사 로 하며 혈액배양검사에서는 검출률이 낮다. 본 유행 건에서는 무증상자 1명을 제외한 나 머지 환례에서 모두 설사가 있었으며 그 중 2명이 입원하였으나 입원 2-3일내에 증상 호전 되어 대변검사에서 음전을 확인한 후 퇴원하였다. PFGE 분석결과 같은 시기에 공동노출원에 의한 유행으로 추정할 수 있다. 그러나 식당에 서 환자들끼리의 접촉전파, 가족 간 접촉전파 가능성도 배제할 수 없다. 이번 조사에서는 신고가 지연되어 실험실 검사의 정확성이 떨어졌고, 환례들간의 증상 호소 정도, 유증상자 및 섭취 인원수에 대한 진술이 틀려 정확한 정보를 확보할 수 없었다. Ⅵ. 참고문헌 1. 질병관리본부, 감염병실험실진단, 2005; 이수진, 유 영, 김신나. 소아에서 집단 발병한 세균성 이질의 임상적 고찰. 대한소아소화기영 양학회지 2002;5:33-8. Ⅱ. 역학조사 173

182 경기도 성남시 한 사업체의 자연독 의심 위장관염 집단발생 경기도 성남시 분당구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 체계적으로 잘 된 조사이지만, 원추리나물에서 독소를 확인하지 못한 아쉬움이 있습니다. 환자-대조군 조사로 진행 한 경우는 대조군 선택기준을 적어야 하는데 없는 것이 아쉽습니다. 또한 조리과정에 대한 보다 상세한 조사 즉, 데 치는 시간이 독소를 충분히 없앨 수 있는 시간이었는지 확인하여야 하며, 원추리나물의 독소에 대한 객관적인 문헌 고찰이 부족한 점이 아쉽습니다. Ⅰ. 발생 개요 발생 지역 경기도 성남시 분당구 발생 장소 또는 기관 A회사 직원식당 발생 규모 (발병률) 80명/700명 (11.4%) 추정원인병원체 원추리나물의 자연독 발생신고 일시 오후 15:50 추정 감염원 및 발생보고 일시 오후 17:30 감염경로 역학조사 일시 오후 17:30 유행종결 일자 (마지막 검사결과 통보일) 전염병 관리조치 원추리나물 추가환자 모니터링과 개인위생 관리 철저 Ⅱ. 서론 최근 봄나물의 일종인 원추리나물을 섭취하고 식물성 자연독에 의한 수인성 식품매개질환 증 세를 나타내는 환자가 지속적으로 발생하고 있어 봄나물의 채취, 조리, 섭취 등에 대한 세심한 주의가 필요하다. 또한 봄철 행락객들이 독초를 오인, 혼동하여 독이 있는 식물 (미나리. 박새 등)을 채취 섭취한 후 수인성 식품매개질환 증상을 일으키는 사례도 빈번하게 발생하고 있다. 수인성 식품매개질환은 연중 발생하지만 특히 기온이 상승하는 봄철(4월~5월)에 많으므로 음식 물의 조리 보관 및 섭취에 각별한 주의가 필요하다. 경기도 성남시 분당구 소재 A회사 직원식당에서 2009년 3월 14일 오전 11시 30분부터 14시까 지 점심식사를 한 후 복통, 구토, 설사, 메스꺼움 등의 증상으로 의무실을 방문하는 직원들이 있 다는 제보가 있었다. 이에 해당 사실과 함께 80여명의 유증상자가 있음을 A회사 의무실로부터 확인하고 위험요인 및 원인규명을 위하여 보건소 역학조사반을 구성하였다. 환자대조군조사와 감염병 역학조사 연보

183 보존식품 및 음용수, 조리수에 대한 검사를 실시하는 것이 좋겠다는 경기도 역학조사관의 지시 에 따라 역학조사를 실시하게 되었다. Ⅲ. 역학조사방법 1. 사건 인지 개요 2009년 3월 14일 15시 50분경 기자로부터 분당구 A회사에서 수인성 식품매개질환의 유행여부 에 대한 문의가 있어, A회사 의무실에 확인한 결과 3월 14일 점심식사 후 여러 명이 구토, 설 사, 메스꺼움 등의 증상으로 의무실 및 인근 병원에서 치료 받은 것을 확인하였다. 이에 역학조 사반을 구성하여 역학조사를 실시하였다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 3월 14일 17시경 경기도 역학조사관에게 보고 후 역학조사 관련 최초의견을 듣고 보건소 자체 역학조사반(1개반 6명)을 구성하여 분당구청 환경위생과와 합동으로 출동하였다. 1) 3월 14일 17시30분경부터 조사를 실시하여 유증상자 중 증상이 심하여 진료 후 집으로 귀가한 직원을 제외한 55명의 사례조사와 30명의 직장검체, 조리종사자 25명의 검체를 채취하였다. 2) 보건소 역학조사반에서 환경검체 (칼1, 도마4, 행주1, 식기2)를 채취하였고, 분당구청 환경 위생과에서 보존식 2, 음용수 1, 조리수 1건을 수거하여 경기도보건환경연구원에 의뢰하였다. 3. 환례정의 A회사 직원 중 2009년3월14일 점심식사 후 메스꺼움, 구토, 복통, 설사, 어지러움, 두통 중에 1가지 이상의 증상으로 보이는 자로 정의하였다. 4. 역학조사관 최초의견 유증상자에 대한 사례조사와 음용수 조리수 등 환경검체 채취를 하고 발생규모상 전수조사를 하여야 하나 대형 쇼핑센타의 특성상 전수조사가 어려울 경우 환자-대조군 조사를 시행하도록 하였다. 독소에 의한 수인성 식품매개질환의 가능성이 있으므로 독소에 대한 조사가 가능한지 식약청에 알아보라는 의견제시가 있었다. 가. 환자-대조군 조사 환례 정의에 따라 2009년 3월 14일 A회사 직원식당에서 점심식사를 한 직원 중 12시 20분 이후 구토, 복통, 설사, 메스꺼움, 두통, 어지러움 등의 증상이 있는 유증상자 중 근무 중인 55명을 대상 으로 질병관리본부에서 제시한 표준 수인성 식품매개 역학조사서 집단급식소용 사례조사서에 확보된 식단 내역을 추가하여 역학조사를 실시하였다. 또한 수인성 식품매개질환의 원인 병원체의 양성률 등을 알기 위해 증상이 심한 유증상자 30명에 대하여 직장대변채취로 세균검사를 실시 하였다. Ⅱ. 역학조사 175

184 나. 감시체계 추가환자 발생여부에 대하여 지속적으로 모니터링 하였으며 질병정보모니터체계 강화 및 전 염병 예방 홍보 및 손씻기 교육 등의 전염병 예방활동을 실시하였다. 다. 현장역학조사 보건소 역학조사반은 3월14일 현장 역학조사를 실시하였다. A회사는 식수로 정수기를 사용하 였고 시설은 위생적이었다. 유증상자 중 55명에게 설문조사를 실시하였고 그중 30명에 대하여 검체채취를 실시하였다. 동일한 식단을 섭취한 무증상자 중 100명을 대조군으로 하여 설문조사 를 실시하였다. 조리종사자 25명의 검체채취를 시행하였다. 식당에서 사용 중인 환경검체 (칼1, 도마4, 행주1, 식기2)를 채취하였고, 분당구청 환경위생과에서 음용수1건, 조리수1건, 보존식2건 을 수거하여 경기도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하였다. 라. 실험실 검사 (1) 환자 대변, 직장도말의 검사 경기도보건환경연구원에서 10건에 대한 세균 검사(Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Yersinia enterocolitica, Campylobacber jejuni) 를 실시하였으며 30건에 대하여 분당구보건소에서 자체검사를 실시하였다. (2) 조리용구 및 조리종사자 검사 분당구 보건소에서 A회사 조리용구 8건과 조리종사자 25명에 대한 세균검사를 실시하였다. (3) 음용수 및 보존식 채취 분당구청환경위생과에서 음용수, 조리수 각 1건과 보존식품 2건을 수거하여 경기도보건 환경연구원에 세균10종 및 바이러스 4종에 대하여 검사를 의뢰하였다. 5. 조사결과의 분석 Excel을 이용하여 환자대조군연구의 교차비와 95% 신뢰구간을 산출하였다. Ⅳ. 역학조사결과 1. 최초환자 발생일시 및 환자 발생규모 3월14일 오후 12시20분경 최초환자가 발생하였고 당일 오후 17시까지 총 80명의 환자가 발생 하였고 그 후 추가환자 발생은 없었다. 유증상자는 모두 A메뉴(흑태밥, 시금치된장국, 감자조림, 원추리나물, 포기김치) 섭취자였고, B메뉴( 미소국, 고구마고로케, 바이샐리샐러드, 무말랭이무침, 포기김치)섭취자 중 유증상자는 없었다. A회사 직원식당에서 3월14일 점심식사를 한 총 인원 1,538명 중 A메뉴를 섭취한 인원은 700명이며 이중 유증상자는 80명으로 발병률은 11.4%였다 감염병 역학조사 연보

185 2. 위험노출일시 (추정) 2009년 3월14일 직원식당에서 오전 11시30분부터 오후 14시까지 A식단을 섭취한 직원 중 오 후 12시 20분에 최초 유증상자가 발생하였고 B식단 섭취자 중에서는 유증상자가 없어 3월14일 점심 A식단 섭취가 주요한 위험요인으로 추정된다. 또한 유행곡선에서 위험노출일시를 추정하 면 약 3월14일 12:00-13:00이고, 95%의 환자가 섭취 후 1시간 10분~5시간 50분 사이에 증상이 발생하여 평균잠복기는 2시간 30분이었다. 3. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 A회사 직원식당을 이용하는 직원 중 3월 14일 점심을 섭취한 직원은 총 1,538명이며 이중 A 식단 섭취자는 700명이었으며 A식단 섭취자 중에서만 80명의 유증상자가 발생하여 발생률은 11.4%였다, 임상증상으로는 80명의 유증상자 중 설문조사한 55명의 증상을 보면 2가지 이상의 복합증상은 45명이었고 메스꺼움38명(48%)으로 가장 많았으며 그 다음이 설사33명(41%), 두통31 명(39%), 구토26명(33%), 복통23명(29%), 무력감16명(20%), 오한9명(11%)으로 나타났다. <그림 1> 임상 증상 분포 4. 유행곡선 유증상자 80명 모두 3월 14일에 증상이 발생하였으며 17시 이후 추가환자 발생은 없었다. 설문 조사를 실시한 55명의 증상발생시간에 따른 유행곡선은 아래 그림과 같았다. <그림 2> 유행곡선 Ⅱ. 역학조사 177

186 5. 위험요인 분석결과 A회사직원식당에서 3월 14일 A 식단으로 점심식사를 한 155명을 대상으로 환자대조군 연구 를 채택하여 위험요인을 추정하였다. 환자대조군조사에 따른 식단별 오즈비는 아래 표와 같다. 표1. 식단에 대한 odds ratio 분석 일자 때 식단 환자군(명) 대조군(명) 섭취자 비섭취자 합 섭취자 비섭취자 합 p-value OR(95% CI) 3/14 점심 물 ( ) 흑태밥 Undefined 시금치된장국 (0.452~7.842) 포기김치 (1.155~6.608) 원추리나물 Undefined 감자조림 (1.191~10.177) 6. 환경조사 결과 A회사 8층에 위치한 직원식당은 조리장과 객석으로 분리되어 있었고 식수는 정수기를 사용하 고 있었다. 정수기 필터는 주기적으로 교체하고 있었고 매일 점검하고 있었다. 채소류 세척 및 설거지는 주로 상수도를 사용하고 급식시설과 화장실은 청결하였다. 7. 실험실 결과 경기도 보건환경연구원에서 10명의 직장도말 검체에 대해 시행한 Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Yersinia enterocolitica, Campylobacber jejuni 검사결과 는 모두 음성이었고, 보존식품 및 음용수 1건, 조리수 1건의 세균 검사도 음성이었다. 분당구보 건소에서 실시한 조리종사자 25명의 검체 모두 음성이었으며 환경검체 칼, 도마, 행주, 식기 등 조리용구 8건의 세균검사도 음성이었다. 검 사 내 용 환자 대변 검사(경기도 보건환경연구원) 환자 대변 검사(분당구보건소) 조리종사자, 조리용구(분당구보건소) 음용수, 조리수, 보존식품(경기도보건환경연구원) 검사 결과 음성 음성 불검출 불검출 8. 방역 등 조치사항 1. A회사 내 추가환자 발생이 없는지 모니터링을 강화하도록 지시하였다. 2. 유증상자 및 A회사 직원들에게 손씻기 등 수인성. 식품매개질환 유행 예방을 위한 교육 을 실시하였다. 3. 지역 주민을 대상으로 개인위생수칙 및 봄나물 주의 등의 홍보를 강화하였다 감염병 역학조사 연보

187 Ⅴ. 결론 및 고찰 1. 추정병원체 및 감염경로 (1) 2009년 3월 14일 A회사 8층 직원식당에서 점심 식사를 한 직원 1,538명중 A 식단 섭취 자 700명중에서 80여명의 직원이 구토, 설사 메스꺼움 등의 증상을 호소하였다. 역학조 사 결과 유증상자 모두가 A식단을 섭취하였고, A식단에만 원추리나물이 포함되어 있었 다. 원추리나물이 함유한 콜히친(colchicine)은 위에서 잘 흡수되어, 체내에서 산화된 후 이산화콜히친을 형성한다. 형성된 이산화콜히친은 구토, 복통, 설사, 어지러움 등의 증상 을 나타내는 데 이번 유행에서의 증상과 유사하였다. 이번 유행은 잠복기가 1시간 6시간으로 짧아 전형적인 독소형 식품매개질환의 양상을 보였다. 또한 환자-대조군 연구에서 원추리나물이 유의한 위험 요인으로 나타났고 환자 와 환경 검체에 대한 실험실적 검사에서 다른 의심가는 병원체가 확인되지 않아 이번 유행은 원추리나물의 독소에 의한 것으로 추정된다. 그러나 원추리나물의 독소에 대하 여 실험실적 검사를 시행하지는 못했다. (2) 조리 종사자는 조리과정에서의 문제점은 없었다고 하나 원추리나물을 충분히 데치지 않 았을 경우 독소로 인한 수인성 식품매개질환을 일으킬 수 있다고 되어 있다. 2. 문제점 및 개선방향 A회사 내에서 자체 현황 파악 등이 늦어지면서 유증상자 등의 신고가 제대로 이루어지지 않 았다. 또한 병원 진료 후 증상이 심한 직원들은 귀가하여 조사할 수 없었으며, 대형 쇼핑센터의 특성상 영업을 중단하고 조사를 하기 힘들었다. 또한 병원진료, 의무실 처치 등으로 증상이 완 화된 직원들은 설문조사 및 검체 채취를 거부하여 설문조사 및 검체채취에 어려움이 있었다. 따 라서 영양사 및 조리사를 대상으로 전염병 및 수인성식품매개질환 유행환자 발생시 신속하고 정확한 조치를 할 수 있도록 보건교육 및 전달체계가 필요하다고 생각되어진다. 또한 자연독을 함유한 봄나물을 충분히 조리하지 않고 섭취할 경우 식품매개질환을 일으킬 수 있음을 교육 및 홍보하는 것이 필요하다. 또한 국내에서 식물성 독소에 대한 검사의뢰체계가 없어 이번 유행의 원인으로 짐작되는 원 추리나물에서의 독소를 확인할 수 없었다. 향후 독소형 식품매개질환에 대한 검사의뢰체계 등을 확립하는 것이 필요하다. Ⅵ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 2009, p42, p48, 년 경기도 역학조사요원 특별교육 질병관리본부, p 역학조사 담당자 교육교재 질병관리본부, 질병관리본부 ( 역학조사결과 보고서 및 교육훈련 참고 Ⅱ. 역학조사 179

188 참고자료:원추리 사진 감염병 역학조사 연보

189 Ⅲ. 사례조사

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191 2009년 쯔쯔가무시증 사례조사 질병관리본부 중앙역학조사반 Ⅰ. 서론 쯔쯔가무시증(Scrub Typhus 또는 Tsutsugamushi Disease)은 들쥐나 야생동물에 기생하는 병원균인 쯔쯔가무시(Orientia tsutsugamushi)에 감염된 털진드기(Leptotrombidium) 유충에 물렸을 때 발생하 는 질환이다. 국내 쯔쯔가무시증 환자는 1998년에 1,140명으로 처음으로 1,000명을 넘어섰고, 2005년부터는 연간 약 6,000명 이상이 발생하고 있고, 2009년에는 4,970명이 신고되었다(2009년은 잠정 통계임). 이와 같이 쯔쯔가무시증 환자가 급증한 원인은 지구온난화에 따른 털진드기 생육과 증식의 활 성화, 진단과 신고의 증가, 영농형태의 변화, 야외활동의 증가 등으로 추측되고 있다. 쯔쯔가무시증 환자는 90%가 10~11월에 집중 발생하고, 연령별로는 60세 이상의 노인이 많으며, 털진드기 노출이 많은 밭, 들, 산 등에서 작업을 하는 농업종사자가 고위험군이다. 그러나 최근 들어 시 단위 거주자(광역시, 시)의 일시적인 농사작업 참여나, 야외활동(성묘, 벌초, 풀베기, 감/ 밤/도토리 따기, 등산, 산책 등)으로 인한 감염이 증가하고 있어, 이에 대한 대책 마련이 필요하다. Ⅱ. 방법 및 대상 2009년에 사례조사가 완료된 4,307건을 대상으로 발병일과 거주지 기준으로 분석하였다. Ⅲ. 분석 결과 1. 일반적 특성 성별로는 남자가 37.5%, 여자가 62.5%로 여자가 많았다. 연령별로는 70대가 27%로 가장 많았다. 평균연령은 전국이 62.1±15.3세인 것에 비해 대도시는 서울55.4±16.2세, 인천 54.3±15.6세, 대전 56.9±17.7세 등으로 비교적 낮았고, 성별 분포도 전국의 여성 분율이 62.5%로 여성이 많았으나 대도시는 서울 53.5%, 인천 58.2%, 광주 56.5% 등으로 남여가 비슷하였다. 직업별로는 농업종사자가 1,889(47.0%)로 가장 많았고, 무직 776명(19.3%), 전업주부 563명 (13.1%) 순이었다. 기타 직업 종사자는 231명이었는데 이 중 공공근로 종사자가 96명(42%)으로 많았다. 직업 분포는 지역별로 많은 차이가 있어 서울, 부산, 인천 등의 대도시에서 농업 분율은 각각 4.2%, 10.3%, 12.7%로 전국(47.0%)에 비해 낮고, 무직과 전업주부의 분율은 높았다. 기타 직업 종사자 중 공공근로 작업자의 비율은 부산이 70.2%로 16개 시 도 중 가장 높았다. 공공근 로 작업자의 주된 작업은 산책로 및 등산로 정비, 풀베기, 칡덩쿨 제거 등이었다. Ⅲ. 사례조사 183

192 <표 1> 일반적 특성 (단위:명, %) 구분 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 그외지역 전국 성별 남 47 (46.5) 115 (39.4) 37 (35.6) 33 (41.8) 73 (43.5) 41 (44.1) 70 (36.1) 1,201 (36.5) 1,617 (37.5) 여 54 (53.5) 117 (60.6) 67 (64.4) 46 (58.2) 95 (56.5) 52 (55.9) 124 (63.9) 2,075 (63.3) 2,690 (62.5) 평균연령 55.4± ± ± ± ± ± ± ± ±15.3 연령별 40세미만 21 (20.8) 27 (9.2) 5 (4.8) 15 (19.0) 16 (9.5) 14 (15.1) 18 (9.3) 214 (6.5) 330 (7.7) 40-49세 12 (11.9) 29 (9.9) 14 (13.5) 21 (26.6) 21 (12.5) 15 (16.1) 19 (9.8) 295 (9.0) 426 (9.9) 50-59세 22 (21.8) 89 (30.5) 27 (26.0) 14 (17.7) 40 (23.8) 15 (16.1) 51 (26.3) 612 (18.7) 870 (20.2) 60-69세 27 (26.7) 75 (25.7) 29 (27.9) 13 (16.5) 40 (23.8) 24 (25.8) 60 (30.9) 858 (26.2) 1,126 (26.1) 70-79세 16 (15.8) 61 (20.9) 21 (20.2) 11 (13.9) 37 (22.0) 20 (21.5) 36 (18.6) 960 (29.3) 1,162 (27.0) 80세이상 3 (3.0) 11 (3.8) 8 (7.7) 5 (6.3) 14 (8.3) 5 (5.4) 10 (5.2) 336 (10.2) 392 (9.1) 합계 101 (100) 292 (100) 104 (100) 79 (100) 168 (100) 93 (100) 194 (100) 3,276 (100) 4,307 (100) 직업별 건설/토목/건 축/전기/기계 7 (7.4) 10 (3.6) 2 (2.0) 7 (9.9) 2 (1.2) 3 (3.7) 4 (2.8) 45 (1.5) 80 (2.0) 농업 4 (4.2) 28 (10.3) 32 (32.3) 9 (12.7) 26 (16.1) 23 (28.4) 27 (16.7) 1,740 (56.2) 1,889 (47.0) 임업/축산 0 (0.0) 1 (0.4) 3 (3.0) 0 (0.0) 3 (1.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 44 (1.4) 51 (1.3) 무직 26 (27.4) 107 (38.8) 22 (22.2) 19 (26.8) 42 (26.1) 21 (25.9) 46 (31.9) 493 ( (19.3) 사무/전문가 15 (15.8) 20 (7.2) 3 (3.0) 5 (7.0) 12 (7.5) 3 (3.7) 11 (7.6) 100 (3.2) 169 (4.2) 서비스업/ 판매업 5 (5.3) 6 (2.2) 9 (9.1) 10 (14.0) 8 (5.0) 2 (2.5) 5 (3.5) 97 (3.1) 142 (3.5) 유통업/운수업 4 (4.2) 3 (1.1) 0 (0.0) 1 (1.4) 1 (0.6) 2 (2.5) 0 (0.0) 19 (0.6) 30 (0.7) 전업주부 23 (23.2) 48 (17.4) 20 (20.2) 14 (19.7) 47 (29.2) 20 (24.7) 37 (25.7) 354 (11.4) 563 (14.0) 학생 4 (4.2) 6 (2.2) 1 (1.0) 2 (2.8) 11 (6.8) 3 (3.7) 5 (3.5) 59 (1.9) 91 (2.3) 기타 7 (7.4) 47 (17.0) 7 (7.1) 4 (5.6) 9 (5.6) 4 (4.9) 9 (6.3) 144 (4.7) 231 (5.7) 합계 88 (100) 229 (100) 92 (100) 67 (100) 152 (100) 77 (100) 135 (100) 2,951 (100) 3,791 (100) 직업은 무응답 제외 2. 임상 증상(중복응답) 및 진단 소요일 주요증상은 발열, 오한, 두통, 근육통 등 이었다. 가피 발견율은 73.7%였고, 가피 발생 부위는 겨드랑이, 복부, 가슴 순 이었다. 3. 진단소요일 진단소요일은 중앙값으로 5일이었다(범위: 0~117일) 감염병 역학조사 연보

193 직업별 농업 13 (54.2) 27 (79.4) 40 (68.9) 4. 재발/재감염 환자 재발/재감염 환자는 61명으로 전체 환자 중 1.4%를 차지하였으며, 초발연도는 08년 11명, 07년 15명, 06년 9명, 05년 6명, 04년 4명, 03년 이전은 8명으로 대부분 초발이후 5년 이내에 재발/ 재감염 되었다. <표 2> 재발/재감염 환자의 일반적 특성> 시부 군부 전국 (단위:명, %) 성별 연령별 남 9 (34.6) 10 (28.6) 19 (31.1) 여 17 (65.4) 25 (71.4) 42 (68.9) 40세미만 1 (3.8) (0.0) 1 (1.6) 40-49세 - (0.0) 3 (8.6) 3 (4.9) 50-59세 5 (19.2) 4 (11.4) 9 (14.8) 60-69세 4 (15.4) 10 (28.6) 14 (23.0) 70-79세 9 (34.6) 14 (40.0) 23 (37.7) 80세이상 7 (26.9) 4 (11.4) 11 (18.0) 합계 26 (100.0) 35 (100.0) 61 (100.0) 무직 6 (25.0) 3 (8.8) 9 (15.5) 전업주부 2 (8.3) 2 (5.9) 4 (6.9) 건설/토목/건축/전기/기계 1 (4.2) - (0.0) 1 (1.7) 군인 - (0.0) 1 (2.9) 1 (1.7) 서비스업/판매업 1 (4.2) 1 (2.9) 2 (3.4) 학생 1 (4.2) - (0.0) 1 (1.7) 합계 24 (100.0) 34 (100.0) 58 (100.0) 직업은 무응답 제외 지역별로 전북의 재발 /재감염 환자가 14명(23.0%)로 가장 높았고, 경남과 충남이 각각 12명 (19.7%) 순이었다. <표 3> 재발/재감염 환자의 지역별 분포> 서울 부산 광주 충북 충남 전북 전남 경북 경남 합계 재발/ 재감염 환자수 2(3.3) (4(6.6) 2(3.3) 4(6.6) 12(19.7) 14(23.0) 6(9.8) 5(8.2) 12(19.7) 61(100.0) Ⅲ. 사례조사 185

194 5. 노출요인(중복응답) 작업 장소별로는 작업 및 야외활동을 한 사람 3,042명(70.6%) 중 밭 작업이 1,536명(50.5%)으 로 가장 높았으며, 논(24.3%), 과수원(3.5%) 순이었다. 1,265명(29.4%)은 작업 및 야외활동 여부가 확인되지 않았다. 작업장소는 성별로 차이가 있었고, 남자는 논작업 35.4%, 밭작업이 38,5%로 비 슷하였으나, 여자는 밭작업이 57.6%로 논작업 17.7%에 비해 매우 높게 나타났다. <표 4> 작업 및 야외활동 장소> 남 여 전체 (단위:명, %) 작업 및 야외활동 함 1,129 (69.8) 1,913 (71.1) 3,042 (70.6) 미기재 488 (30.2) 777 (28.9) 1,295 (29.4) 합계 1,617 (100) 2,690 (100) 4,307 (100) 작업장소 및 야외활동 논 400 (35.4) 339 (17.7) 739 (24.3) 밭 435 (38.5) 1,101 (57.6) 1,536 (50.5) 축사 26 (2.3) 22 (1.2) 48 (1.6) 비닐하우스 14 (1.2) 36 (1.9) 50 (1.6) 과수원 46 (4.1) 58 (3.0) 104 (3.4) 관광 27 (2.4) 36 (1.9) 63 (2.1) 골프 3 (0.3) 0 (0.0) 3 (0.1) 등산/산책 147 (13.0) 188 (9.8) 335 (11.0) 감/밤/도토리따기 106 (9.4) 182 (9.5) 288 (9.5) 성묘/벌초 35 (3.1) 29 (1.5) 64 (2.1) 기타 164 (14.5) 193 (10.1) 357 (11.7) 지역별로 주요 위험요인은 대도시(특별시, 광역시)에서는 비농업종사자의 일시적 농사작업 (20.9%)에 의한 감염이 농업종사자의 직업적 농사작업(10.4%)에 비해 높게 나타났고, 야외활동 (등산/산책, 감/밤/도토리 따기, 성묘/벌초 등)으로 인한 감염은 36.6%였다. 그 외 도는 농업종사 자의 직업적 농사작업에 의한 감염이 43.5%, 비농업종사자의 일시적 농사작업이 15.0%였고, 야 외활동으로 인한 감염은 13.7%였다 감염병 역학조사 연보

195 <표 5> 지역별 주요 위험요인 (단위:명, %) 시 도 환자수 직업적 농/임/축산 일시적 농/임/축산 관광/골프 감/밤/ 도토리따기 야외활동(레저) 성묘/벌초 등산/산책 소계 기타 서울 101 2(2.0) 19(18.8) 10(9.9) 13(12.9) 12(11.9) 18(17.8) 53(52.5) 15(14.9) 부산 (8.9) 79(27.9) 4(1.4) 21(7.2) 5(1.7) 47(16.1) 77(26.4) 37(12.7) 대구 (21.2) 23(22.1) 6(5.8) 4(3.8) 0(0.0) 13(12.5) 23(22.1) 0(0.0) 인천 79 9(11.4) 19(24.1) 4(5.1) 9(11.4) 8(10.1) 5(6.3) 26(32.9) 6(7.6) 광주 (11.9) 32(19.0) 4(2.4) 27(16.1) 2((1.2) ) 63(37.5) 11(6.5) 대전 93 14(15.1) 14(15.1) 1(1.1) 8(8.6) 2(2.2) 10(10.8) 21(22.6) 9(9.7) 울산 (7.2) 29(14.9) (1.5) 18(9.3) 1(0.5) 15(7.7) 37(19.1) 8(4.1) 경기 (23.5) 97(28.4) 8(2.3) 29(8.5) 7(2.1) 39(11.4) 83(24.3) 32(9.4) 강원 42 23(54.8) 8(19.0) 0(0.0) 3(7.1) 0(0.0) 1(2.4) 4(9.5) 2(4.8) 충북 (41.9) 26(15.1) 0(0.0) 7(4.1) 1(0.6) 10(5.8) 18(10.5) 6(3.5) 충남 (42.5) 79(13.1) 4(0.7) 19(3.1) 1(0.2) 38(6.3) 62(10.3) 25(4.1) 전북 (55.7) 86(12.7) 9(1.3) 38(5.6) 10(1.5) 21(3.1) 78(11.6) 37(5.5) 전남 (45.2)2 69(10.7) 3(0.5) 43(6.7) 9(1.4) 32(5.0) 87(13.5) 59(9.1) 경북 (46.1) 35(10.8) 2(0.6) 16(5.0) 3(0.9) 7(2.2) 28(8.7) 22(6.8) 경남 (37.2) 90(19.6) 5(1.1) 31(6.7) 3(0.7) 48(10.4) 87(18.9) 36(7.8) 제주 13 4(30.8) 3(23.1) 0(0.0) 1(7.7) 0(0.0) 1(7.7) 2(15.4) 4(30.8) 합계 4,307 1, 위험요인 미기재 제외, 중복응답포함 대도시 그외도시 % 직업적농/임/축산업 일시적농/임/축산업 관광/골프 감/밤/도토리따기 성묘/벌초 등산/산책 기타 <그림 1> 지역별 노출요인 * 대도시 : 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산 포함 도: 경기, 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경남, 제주 포함 Ⅲ. 사례조사 187

196 Ⅳ. 결론 및 고찰 2009년 환자 발생은 4,970건(잠정통계)으로 2008년 대비 17.6%가 감소하였고, 대부분 지역이 감소한 반면에 전남, 부산, 인천, 광주 지역이 2008년 대비 증가하였다. 일반적 특성 중 성별은 여자의 분율이 62.5%로 남자에 비해 상대적으로 높게 나타났다. 기존 연구1)에서는 이러한 성별 차이를 남자와 여자의 신체적, 생물학적 차이보다는 작업장소, 작업형 태 등에 의한 차이로 보았다. 직업별로는 농업종사자가 1,889명(47.0%)으로 가장 높았고, 무직 776명(19.3%), 전업주부 563명(13.1%) 순이었다. 기타 직업 종사자 231명 중 공공근로 종사자가 96명(42%)으로 높은 분율을 차지하였다. 그러나 직업 분포는 지역별로 차이가 컸고, 특히 서울, 부산, 인천 등의 대도시는 전국에 비해 농업 분율은 낮고, 무직과 전업주부의 분율이 상대적으 로 높았다. 부산의 경우는 기타직업 종사자 47명 중 공공근로 작업자가 33명(70.2%)으로 전국에 서 가장 높았다. 쯔쯔가무시증을 매개하는 들쥐와 털진드기의 생활상이나 환경을 고려할 때 숲, 풀밭이나 관목이 많은 곳에서 존재하는데, 대부분의 공공근로 작업(등산로 및 산책로 정비, 풀베기, 잡초제거, 칡덩쿨 제거 등) 장소가 등산로(야산 및 야산근처) 및 산책로, 풀밭 등으로 털진드기 유충의 서식처일 가능성이 높기 때문에 쯔쯔가무시증에 감염될 확률이 높은 것으로 판단된다. 주요 임상증상은 발열, 오한, 두통 이었으며, 가피부위는 겨드랑이, 복부, 등 순으로 나타났고, 기존 연구 1) 에서의 가피 발생 부위는 겨드랑이, 사타구니, 가슴 순이었다. 쯔쯔가무시증은 감염된 후 2년 이내에 항체가 소실되어 재감염될 수 있는데, 조사 대상자 중 61명(1.4%)이 재발/재감염 환자였고, 초발연도는 08년 11명, 07년 15명, 06년 9명, 05년 6명, 04년 4명, 03년 이전은 8명으로 대부분 초발이후 5년 이내에 재발/재감염 되었다. 작업장소별로 밭 작업이 1,534명(50.5%)으로 가장 높았으며, 논(24.3%), 과수원(3.4%) 순이었는 데(중복응답 포함), 이는 쯔쯔가무시증이 논 작업에 비해 밭 작업으로 인한 감염이 높다고 보고 한 기존 연구 1) 와 같은 결과였다. 성별로는 남자는 논과 밭 작업이 각각 35.4%, 38,5%로 밭작업 이 조금 높게 나타났고, 여자는 밭작업이 57.6%로 논작업 17.7% 비해 3배 이상 높았다. 특히 여 자의 경우 밭 작업자가 많고, 작업자세 또한 쪼그리고 앉아서 김을 매거나, 엎드려 작물을 수확 하거나, 깻단이나, 콩대 등을 안아서 옮기는 등의 작업이 많아 진드기와의 접촉이 용이하여 우 리나라 쯔즈가무시증의 성별 분포에서 여자가 더 많은 것으로 추정된다. 지역별로 대도시(특별시, 광역시)에서는 일시적 농사작업((20.9%)에 의한 감염이 직업적 농사 작업(10.4%)에 의한 감염보다 높게 나타났고, 야외활동(등산/산책, 감/밤/도토리 따기, 성묘/벌초 등)으로 인한 감염이 36.6%였다. 대도시 외의 시도는 직업적 농사작업에 의한 감염이 43.5%, 일 시적 농사작업이 15.0%로 직업적 농사작업으로 인한 감염이 절대적으로 높았고, 야외활동으로 인한 감염은 13.7%였고, 지역별로 위험요인의 차이가 다양하게 나타났다. 기타활동(309명) 중 거주지 내에 쥐가 있거나, 거주지 주변이 풀밭 또는 야산 근처인 경우, 본 인은 야외활동을 하지 않았지만 가족의 야외활동으로 인해 진드기 유층이 옷에 묻어 와서 감염 된 경우 등은 모두 63명(20.4%)이었다. 결론적으로 대도시의 경우는 비농업 종사자가 등산/산책, 감/밤/도토리 따기, 낚시와 같은 야외 활동과 고향방문 등을 통한 일시적 농사작업에 참여함으로써 감염이 되는 경우가 대부분으로 감염병 역학조사 연보

197 지속적 모니터링 및 홍보를 통한 적극적 관리가 필요하다. 지역별 위험요인이 다양함으로 지역별 특성을 고려한 구체적인 예방대책 마련을 위해 중앙역 학조사반에서 사례조사 분석결과를 적시에 시 도에 환류하는 것 뿐 아니라 시 군 구에서 자 체적으로 분석하여 지자체 특성을 고려한 대책을 일차적으로 수립할 수 있도록 기술지원을 해 줄 필요가 있다. 주민들에게 감염경로에 대하여 교육 및 홍보할 때 야외활동 외에도 거주지 환경이 비위생적 이거나, 야산에 위치한 경우, 가족 및 동거인이 야외활동 시 입었던 옷을 세탁하지 않고 입은 경우 등에도 감염될 수 있기 때문에 거주지 환경을 깨끗이 하고, 작업 후 개인위생관리(목욕이 나 샤워뿐만 아니라 작업복 세탁 등)를 철저히 하도록 하는 내용이 포함되어야 한다. 또한 쯔 쯔가무시증은 감염 후 영구항체가 생기지 않으므로 재발/재감염이 가능함을 교육해야 하고, 공 공근로 작업자 등에 대하여도 작업 전 쯔쯔가무시증에 대한 교육을 시행할 필요가 있다. 또한 시 군 구에서 사례조사서가 제대로 작성되지 않으면(위험요인 중 작업 및 야외활동 여 부 30% 미기재, 거주지 5% 미기재, 일부 보건소는 위험요인 조사 100% 미기재 등), 위험요인 파악이 어렵기 때문에, 보건요원들에게 사례조사의 필요성 및 중요성을 교육하여 완결성을 높일 수 있도록 해야 할 것이다. Ⅴ. 향후계획 중앙역학조사반에서는 기존 사례조사서의 항목을 간소화하여 시 군 구의 업무 부담을 줄이 고, 완성도를 높이는 방향으로 개선하여 2010년 3월에 배포할 예정이다. 전수 사례조사서를 통해 지역별, 도 농별 위험행태 비교, 임상 양상, 재발/ 재감염 환자의 특 성파악 및 환자발생의 주요 특성별(시간적, 지역별)경향 모니터링, 고위험지역 심층역학조사 및 가을철 작물수확 시기 조사를 위한 기초 자료 제공, 향후 역학조사 방향의 근거와 예방관리 대 책 수립을 위한 기초 자료 제공 등에 활용하고자 한다. 그 외 구체적인 감염 위험요인을 파악하기 위해 1개 고위험지역 시 군을 대상으로 농사 및 노출과 연관된 요인(작물종류, 수확시기, 작업 방식, 야외활동 등), 생태학적요인(토지이용, 주변 환경 등), 예방행태 실천과 연관된 요인(심리적, 사회적 요인 등), 예측모델 개발과 관련된 역학 조사(기상, 지리 등 생태학적 요인고려)감염 위험요인 파악을 위한 분석 연구 등을 포함한 고위 험지역 심층역학조사를 실시할 계획이다. 노출의 증가는 감염의 기회를 높이므로 농업활동 중 위험요인 노출 양상을 시간적으로 파악 하여 고위험지역의 농업활동(작물수확 시기, 연중 작업량 패턴, 상세 농업활동 중 감염위험과 연 관될 수 있는 행태 파악)에 대한 연중 달력을 제작하고, 이를 통해 지역별 농업활동(작물수확시 기, 작물 종류, 작업량 패턴 등)에 따른 주별 정점 발생패턴과의 관련성 파악하고, 지역별 예방 관리 사업에 활용하고자 한다. 또한 환자발생양상의 변화에 대한 지속적 모니터링을 통해 월별, 주별, 발생패턴의 변화 모니 터링하고 특히, 봄철 환자의 양상 파악 및 봄철 정점이 나타나는지 여부 파악하고, 주요 지표별 로 주간 또는 월간 단위로 분석하여 결과를 환류할 계획이다. Ⅲ. 사례조사 189

198 Ⅵ. 참고문헌 1. 쯔쯔가무시증의 효과적인 예방 관리대책을 위한 연구. 2007, 한국농촌의학회 2. 쯔쯔가무시증 심층역학조사 보고서. 2006, 조선대학교 감염병 역학조사 연보

199 2009년 말라리아 사례조사 분석 질병관리본부 중앙역학조사반 Ⅰ. 서론 말라리아는 Plasmodium 속 원충이 적혈구와 간 세포내에 기생함으로써 발병되는 급성 열성 감염증으로 사람의 말라리아는 4종으로 삼일열원충(Plasmodium vivax), 사일열원충(Plasmodium malariae), 열대열원충(Plasmodium falciparum), 난형열원충(Plasmodium ovale)이 있으며, 우리나라 의 말라리아는 삼일열 원충(Plasmodium vivax) 감염에 의한 것이다. 감염경로는 얼룩날개모기 (Anopheline) 속에 속하는 암컷모기에 의해 매개되며, 우리나라 삼일열말라리아 모기는 주로 중 국얼룩날개모기(Anopheline sinensis)로 알려져 있다. 우리나라에서는 1979년 말라리아 박멸 선언을 하였으나 1993년 파주지역 DMZ 군인 1명이 말 라리아 환자로 확진된 후 점차 증가하였다. 이후 2000년에 4,142명으로 정점을 보인 후 점차 감 소하여 2008년 1,046명, 2009년 1,342명(잠정통계)이 확진되고 있다. 지역적으로는 휴전선 인근지 역을 중심으로 인천 강화, 경기 연천, 파주, 김포, 강원 철원군에서 주로 발생하고 있다. Ⅱ. 방법 및 대상 09년 사례조사가 완료된 976건 중 현역군인 33건을 제외한 943건 중 국내감염환자 898건에 대한 일반적 특성, 월별 발생현황, 주요 임상증상, 추정감염경로 및 지역, 추적불가사례, 진단소 요일, 제대군인 환자 특성, 재발/재감염 환자 특성, 해외감염환자 45건에 대한 해외유입 환자 특 성을 분석하였다. Ⅲ. 국내 감염사례의 분석 결과 1. 일반적 특성 성별로는 남자가 84.0%, 여자가 16.0%로 남자가 많았으며, 연령별로는 위험지역의 경우 40대 에서 27.3%, 비 위험지역에서는 20대가 67.0%로 나타났으며, 전체적으로 20대가 45.4%로 가장 많았는데, 이는 제대군인의 비율이 37.0%로 높았기 때문이다. 직업별로는 위험지역에서는 농업 및 축산업 관련 종사자가 17.0%로 가장 많았으며, 비위험지역의 경우 학생이 44.1%를 차지하였 다. 비위험지역의 학생 중 59.7%는 군복무로 인하여 감염된 것으로 조사되었다. 이처럼 20대 남 자, 학생층이 대다수를 차지하는 것은 군복무로 인한 감염이 많은 것으로 추정되는데 총 대상자 중 37.0%가 2년 이내 군복무 경험이 있었고, 특히 비위험지역의 경우 총59.4%, 그 중 학생의 군 복무로 인한 감염은 중 59.7%였다. Ⅲ. 사례조사 191

200 <표 1> 일반적 특성 항목 위험지역 비위험지역 합 (단위:명, %) 성별 남 300 (75.9) 454 (90.3) 754 (84.0) 여 95 (24.1) 49 (9.7) 144 (16.0) 평균연령 43.5± ± ±16.5 연령별 10세 미만 6 (1.5) 2 (0.4) 8 (0.9) 10-19세 21 (5.3) 19 (3.8) 40 (4.5) 20-29세 71 (18.0) 337 (67.0) 408 (45.4) 30-39세 48 (12.2) 24 (4.8) 72 (8.0) 40-49세 108 (27.3) 59 (11.7) 167 (18.6) 50-59세 79 (20.0) 43 (8.5) 122 (13.6) 60-69세 32 (8.1) 16 (3.2) 48 (5.3) 70세 이상 30 (7.6) 3 (0.6) 33 (3.7) 직업별 농축임수광업 67 (17.0) 3 (0.6) 70 (7.8) 제조업 30 (7.6) 7 (1.4) 37 (4.1) 서비스업판매업 47 (11.9) 30 (6.0) 77 (8.6) 유통업운수업 16 (4.1) 17 (3.4) 33 (3.7) 사무전문가 29 (7.3) 17 (3.4) 46 (5.1) 건설전기기계 20 (5.1) 24 (4.8) 44 (4.9) 학생 43 (10.9) 222 (44.1) 265 (29.5) 가사무직 58 (14.7) 67 (13.3) 125 (13.9) 기타 85 (21.5) 116 (23.1) 201 (22.4) 계 395 (100.0) 503 (100.0) 898 (100.0) 2. 임상 증상(중복응답) 주요 임상 증상은 발열, 오한, 두통, 발한, 근육통 순으로 나타났으며, 기타 증상으로 구토, 설 사, 오심/메스꺼움 등이 있었다. 3. 추정감염경로 및 감염지역 추정감염경로는 거주/직장이 43.1%, 군복무 37.0%, 위험지역 여행 11.2%, 추정불가 8.7% 순으 로 발생하였다. 위험지역 거주/직장에 의한 감염은 07년 49.2%, 08년 49.6%, 09년 43.1% 수준 으로 발생하고 있으며, 군복무로 인한 감염은 07년 26.6%, 08년 29.3%, 09년 37.0%로 매년 증 가하고 있고, 위험지역 여행에 의한 감염은 07년 이후 지속적으로 11% 수준을 유지하고 있다. 추정감염지역은 주로 서울, 인천, 경기, 강원지역이지만, 중부 이남지역에서도 추정불가 사례 가 간혹 발생하고 있어, 추정불가 사례 및 비위험지역에서의 발생 건에 대한 사례조사를 강화할 필요가 있다. 추정불가 사례란 최근 2년간 위험지역 방문력이 전혀 없으면서, 비위험지역 거주자인 경우로 09년도에는 총 76건이었으며, 이 중 추정감염지가 충남 태안군 1건과 천안시 1건을 제외하고 감염병 역학조사 연보

201 모두 위험지역 인접지역이었다. 특히, 09년에 비위험지역중 발생이 가장 많은 곳은 부천시로 08년 3명에서 09년 13명으로 333%로 증가하였다. <그림 1> 추정불가 사례의 거주지 분포 <그림 2> 추정 감염지역을 위험지역 (인접시군으로 확대했을 때 추정불가사례) 4. 진단소요일 진단소요일은 중앙값으로 위험지역은 4일, 비위험지역은 7일이었다. 추정감염경로별로 분석하 였을 때, 군복무로 인한 감염일 경우 진단소요일이 가장 길게 나타났다. 여행 여행 군복무 군복무 거주/직장 발병-초진 초진-확진 거주/직장 일 <그림 3> 위험지역의 진단소요일(중앙값) 발병-초진 초진-확진 일 <그림 4> 비위험지역의 진단소요일(중앙값) 점선으로 표시된 날짜는 발병에서 확진까지의 중앙값임 Ⅲ. 사례조사 193