KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전 진료지침 요약본 대한심장학회심부전연구회

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1 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전진료지침 요약본 대한심장학회심부전연구회

2 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전 진료지침 요약본 대한심장학회심부전연구회

3 서문 심부전의적절하고효과적인치료를위해서는의료진이각각의환자에게적정한최상의진료계획을수립하는것이가장중요하다. 만성심부전진료지침서는제정당시가용한모든증거를수집하고평가하여심부전의진단및치료에관한내용을정리하였다. 수집된증거들의철저한분석과고찰을기반으로제정된본지침서는의료진에게최적의심부전진료방향을제공할뿐아니라, 심부전진료의현황과적정성등을평가하여향후진료의질개선과진료전략개발도구의발굴에도움이될것이다. 본지침서는심부전교과서의내용을대신하는것이아니라보조하는것이며, 실제심부전환자진료의최종판단은의료진의권리이자책임이다. 한국형만성심부전진료지침서의제정은 2012년 3월구성된대한심장학회심부전연구회의제정위원회에서한국형심부전진료지침에대한제정이처음논의되었다. 진료지침제정에대한일반적인원칙들을검토후각국의진료지침을비롯한심부전관련문헌을고찰함과동시에우리나라심부전환자진료와관련된증거들을수집하고분석하여만성심부전에대한진료지침제정을진행하게되었다. 본진료지침은수용개작의형식을따랐으나, 가능한많은국내의데이터를포함시키고자하였다. 국내심부전환자들을대상으로한국내연구진들의연구논문을찾아검토하였고, 이를인용하였다. 본진료지침제정과관련하여주제선정, 근거검토및권고안결정에대한모든과정들을별도로기록하였다. 이는진료지침제정에대한투명성을확보하고, 추후진료지침제정을좀더용이하게하기위함이다. 본진료지침은진료를돕기위한지침으로사용되는것이지, 의료행위의옳고그름을판단하는잣대가될수없음을밝힌다. 개별환자의진료는담당의료진의개인적인견해및판단이우선하며본진료지침은이판단을뒷받침해주기위한것으로사용되어야하겠다. ii 만성심부전진료지침요약본

4 표 1. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 기준표 Class I Class IIa Class IIb Class III 이익 >>> 위험 이익 >> 위험 이익 위험 무익또는위험 시술혹은치료를해야한다. 필요목적에따른추가연구들 시술혹은치료수행이타당하다. 필요목적이광범위한추가연구들 ( 레지스트리데이터 ) 시술혹은치료가도움이될것이다. 이롭지않거나해가될수있기때문에시술혹은치료를하면안된다, 해가된다. Level A 다수의환자군대상, 다수의무작위연구혹은메타분석데이터를근거 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 다수의무작위연구나메타분석에충분한증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 다수의무작위연구나메타분석에서일부상충하는증거가있는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 다수의무작위연구나메타분석에크게상충하는증거가있는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 다수의무작위연구나메타분석에충분한증거가있는경우 Level B 제한된환자군대상, 하나의무작위연구혹은비무작위연구데이터를근거 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에일부상충하는증거가있는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 하나의무작위연구또는비무작위연구들에크게상충하는증거가있는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 하나의무작위연구또는비무작위연구들에증거가있는경우 Level C 매우제한된환자군대상, 전문가견해, 사례연구또는치료의기준 시술혹은치료가유용하거나효과적인경우 하나의무작위연구또는비무작위연구에증거가있는경우 시술혹은치료가유용하거나효과적임을시사하는경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준에대한견해가일치하지않는경우 권고사항의유용성과효과가덜확립된경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준에대한견해가일치하지않는경우 시술혹은치료를위한사항이유용하거나효과적이지않고해가되는경우 전문가견해, 사례연구또는치료의기준 서문 iii

5 수집된자료를분석하여지침의권고안을정하는일련의과정은근거에기반을둔방법으로제정위원회에서작성하였다. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 의평가와결정은치료효과의정도를양적으로분석하여수립하였는데, 이는현재인정되고있는치료혹은진단방법의유용성과유해성을평가하여그차이에대한이익의크기를기준으로하였다. 이러한치료효과에대한평가및결정에대한권고안의확실성을나타내는증거수준 (LOE, Level of Evidence) 은제정위원회에서그등급을분류하여 LOE A, B, C로순위를나누었다 ( 표 1, 2). 표 2. 권고종류 (COR, Class of Recommendation) 한글표현 I OO 해야한다. 권고한다. IIa OO 하는것은타당하다. 도움이될수있다. IIb OO 하는것을고려할수있다. III OO 하면안된다. 해가된다. 추천되지않는다. 제정위원회는만성심부전진료지침제정에영향을미칠수있는어떤외부의영향도받지않고, 이해상충을배제하려최선의노력을다하였다. 본진료지침의진료권고안들이실제임상에유용하게적용되기위해서는지침서의광범위한발의및확산유지가중요하다. 향후진료권고안의발전적개정은물론심부전치료의발전을위해서는설문이나등록사업등을통해진료지침이실제임상진료에서의유용성을알아보는사업이수반되어야할것이다. 만성심부전진료지침제정위원회위원장 iv 만성심부전진료지침요약본

6 목차 서문 ii I II III 심부전의정의 1.1. 정의및용어 역학 2 진단 2.1. 증상과징후 심부전이의심되는환자의초기검사 진단의단계적접근 진단에유용한바이오마커 영상학적진단 9 약물치료 3.1. 생존율개선을위한약물 증상개선을위한약물 기타약물치료 좌심실기능이보존된심부전환자의약물치료 19 목차 v

7 IV V 비약물치료 4.1. 전인적관리및다학제적접근 일반적관리 심장재활및운동치료 교육및상담 동반질환의관리 23 기구치료및수술요법 5.1. 심율동전환제세동기 심장재동기화치료 좌심실의기계적보조장치 수술적치료 심장이식 32 vi 만성심부전진료지침요약본

8 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 심부전의정의 I 1.1. 정의및용어 심부전의일반적정의는심장의구조적혹은기능적이상으로말초기관에필요한만큼의산소를전달하지못하는상태를말한다. 심장의기능적혹은구조적이상으로심실의혈액충만혹은심실의혈액박출에이상이발생하여울혈혹은피로등으로발현하는임상증후군이다. 심부전은심장의여러부위인심외막, 심근, 심내막, 판막, 우심실, 좌심실이외에도대혈관그리고리듬과전도장애등에서발생하나일반적으로는좌심실심근의기능이상이대표적인장애의원인이다. 원인질환의확인은진단뿐만아니라치료적인측면에서매우중요하다. 일정기간심부전의증상과징후를보일때 만성심부전 이라부른다. 적어도한달이상증상과징후가잘조절될때안정형이라는용어를사용한다. 만성안정형심부전이악화되는경우비대상성으로부르고, 갑자기발생하여입원등이발생할경우급성이라정의한다. 심근경색, 심근염등의이유로처음심부전증상이발생한경우새로진단된 (de novo) 심부전이라부른다. 일정기간증상이없거나호전된경우대상성심부전으로부른다. 과거에심부전은수축기능이저하된수축기심부전 (systolic heart failure), 수축기능은정상이고확장기능의장애가원인인확장기심부전 (diastolic 1

9 heart failure) 으로구분하였다. 박출률은좌심실의수축기능을측정하는지표로사용되어일반적으로좌심실박출률이떨어진경우를수축기심부전으로분류하였다. 하지만박출률이떨어진경우라도확장기장애가동반되는경우가많고박출률만으로수축기장애를모두표현할수없기때문에현재는수축기 / 확장기심부전이라는용어대신에박출률감소 / 보존심부전이라는용어를사용하고있다. 미국이나유럽심부전진료지침에서박출률감소심부전 (Heart failure with reduced Ejection fraction, HFrEF) 은좌심실박출률이 35-40% 이하로박출률보존심부전 (Heart Failure with preserved EF, HFpEF) 은 50% 이상으로정의하고그사이박출률인경우박출률감소심부전의아류로경계형 ( 박출률 41-49%) 과개선형 ( 박출률>40%) 심부전으로정의하고있다. 경계형은보통예후가박출률보존형과비슷하지만, 개선형은조금다를것으로예상하고있다 역학 우리나라에서는심부전의유병률이나동반질환및원인질환에대한통계자료가거의없어대부분외국의연구결과에의존하고있다. 최근에공개된건강보험공단의표본코호트데이터베이스를이용한심부전유병률의분석결과, 2013년도에유병률이 1.5% 로나타나통계청의 2013년도추계인구로환산시, 약 75만명정도가심부전을갖고있는것으로추정된다. 또한 2002년과 2013 년의심부전유병률을살펴보면각각남자는 0.54% 에서 1.24% 로, 여자 0.96% 에서 1.72% 로점차증가하는추세를보이고있다. 심부전의유병률은나이에따라서급격히증가하는경향을보이는데 60세미만에서 1.0% 정도인유병률이 60세이상에서 5.5%, 80세이상에서 12.6% 이상으로급격하게증가한다. 특히 80세이상연령에서의유병률이전체유병률의약 8배이상높아나이가심부전의가장중요한위험요인임을알수있다. 또한심부전위험률의성별에따른차이는낮은연령군에서는남녀간에차이가없거나남자가높은유병률을보이는반면에고연령군에서는여자에서높은유병률을보이고있다. 2 만성심부전진료지침요약본

10 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 진단 II 2.1. 증상과징후 1. 심부전이의심되는환자의진단을위하여병력청취와신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 2. 심부전발생의위험인자를가진환자에서심부전의유무를확인하기위한기본적인병력청취와신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 3. 심부전의중증도및예후의확인을위하여기좌호흡의유무등을포함한병력의청취와연속적인활력징후, 몸무게및경정맥압, 제3심음, 부종, 신체검진을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 3

11 표 2-1. 심부전의증상과징후 증상 징후 전형적비전형적특이적비특이적 호흡곤란좌위호흡발작성야간호흡곤란운동능력피로감, 운동후회복지연발목부종 야간기침천명체중증가 (>2 kg/ 주 ) 체중감소포만감식욕저하착란우울두근거림실신 경정맥압상승간경정맥확장제3심음심첨박동전위심잡음 말초부종폐비빔소리 (Pulmonary crepitations) 폐기저부타진시둔탁음빈맥불규칙한맥박, 빈호흡 (>16회/ 분 ) 빈호흡 (>16회/ 분 ) 간비대복수카켁시아 표 2-2. NYHA (New York Heart Association) 기능등급 I II III IV 신체활동에제한이없음. 일상활동에서증상이없음신체활동에약간의제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동에는증상이있음신체활동에심한제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동보다낮은활동시에도증상이있음안정시에도증상이있으며, 신체활동으로증상이심해짐 4 만성심부전진료지침요약본

12 표 2-3. 심부전의임상양상의평가를요하는적응증 과거병력또는상태 고혈압당뇨병비만관상동맥질환 ( 특히, 심근경색 ) 말초동맥질환또는뇌혈관질환판막질환직계존속의심근병가족력심장독소에대한폭로의과거력수면무호흡증 II 진단검사소견지속적인부정맥심전도이상소견 ( 좌심실비대, 좌각차단, Q파 ) 흉부방사선상심장비대 표 2-4. 심부전증상과징후의감별진단심근허혈폐질환 ( 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 폐색전, 원발성폐동맥고혈압 ) 수면무호흡증비만상태악화영양실조빈혈간부전만성신질환저알부민혈증정맥울혈우울증불안과과호흡증후군갑상선기능항진증또는저하증 5

13 2.2. 심부전이의심되는환자의초기검사 1. 심전도 (Class I, Level of Evidence B) 2. 심초음파 (Class I, Level of Evidence A) 3. 일반혈액검사 (CBC, 전체혈구계산 ), 혈청전해질및신장기능, 간기능검사를포함하는일반화학검사, 갑상선기능검사, 요검사 (Class I, Level of Evidence C) 4. 흉부방사선촬영 (Chest X-ray) (Class IIa, Level of Evidence C) 5. 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 측정 (Class I, Level of Evidence A) 심전도는심부전이의심되는환자의초기검사로써꼭시행하여야한다. 진단에도움이될뿐아니라심부전의원인질환을가늠할수있으며, 치료계획수립에도도움이된다. 심초음파는좌심실의수축기능과이완기능뿐아니라, 심실벽의두께, 판막의모양과기능등여러가지중요정보를제공하며, 향후추가적인검사와치료방향에결정적인역할을하게된다. 혈액검사는심부전의원인에대한진단적가치뿐아니라, 치료방침수립에도중요하며, 예후예측에도도움이된다. 또한심부전의증상과징후를발현하게할수있는빈혈과갑상선기능항진 / 저하여부에대한검사가심부전진단초기에는필요하다. 일반적인흉부방사선촬영이심부전의진단적가치를가지는것은아니지만, 폐부종의여부, 동반된폐질환의유무, 심장비대여부에대한확인을위해초기검사로는시행되어야한다 진단의단계적접근 대체로심부전에특이적인증상은호흡곤란이좌위호흡형태인경우, 발작성야간호흡곤란이있는경우, 발목부종등이있으며징후로는경정맥압상승, 간경정맥역류, 제3심음, 심첨부의좌하향편위등이있다. 하지만, 심부전을시사하는증상과징후는비특이적인경우가많고심부전초기에는없는경우도많아민감도와특이도가모두높지않다. 특히비만한환자, 고령의환자, 만성 6 만성심부전진료지침요약본

14 폐질환이동반된환자에서는증상과징후가무엇때문인지를정확히감별하기매우어렵다. 하지만, 병력청취를통한증상과신체검진을통한징후의파악은심부전의진단뿐아니라심부전의원인질환을가늠할수있는중요한부분이다. 또한, 심부전으로진단후치료하는과정에서환자가호소하는증상과징후의개선이 더딜경우추가치료를적극적으로고려해보아야하며, 증상과징후가악화될 경우입원등의적극적인치료방법을고려해야한다. 심부전의심증상과신체검진소견 II 진단비교적특이적증상과징후를보이는환자, 증상과징후의진행이급성인환자, 과거병력상기저심장질환을가지고있는환자 모호한증상과징후를보이며, 만성적으로천천히진행하는 증상을호소하는환자 ECG Chest X-ray ECG 가능하면 Chest X-ray ECG: 정상그리고 BNP<100 NT-proBNP<300 pg/ml 심초음파검사가즉시이루어질수없는경우 ECG/Chest X-ray: 비정상또는 BNP 35 NT-proBNP 125 pg/ml ECG: 정상그리고 BNP<35 NT-proBNP<125 pg/ml 심부전가능성이떨어져심초음파검사를생략하고, 환자의증상과징후를일으킬만한다른원인에대한검사 ECG/Chest X-ray: 비정상또는 BNP 100 NT-proBNP 300 pg/ml 심부전가능성이떨어져심초음파검사를생략하고, 환자의증상과징후를일으킬만한다른원인에대한검사 경흉부심초음파 일반혈액검사 (CBC, 전체혈구계산 ) 혈청전해질및신장기능검사, 간기능검사일반화학검사, 갑상선기능검사, 요검사 심부전의원인질환과악화인자에대한탐색 적절한치료시작 * 주의 : BNP 와 NT-proBNP 는측정시약과방법에따라 cut-off value 가다를수있음 7

15 2.4. 진단에유용한바이오마커 응급실혹은진료실에서호흡곤란을주소로내원한환자의진단은정확해야하며또한빠른시간내에이루어지는것이중요하다. 이를위해혈중 BNP 또는 NT-proBNP를측정하게된다. 이검사의유용성중에음성예측도가중요하며이는급성호흡곤란의배제진단수단으로써의중요한의의가있으며응급실에서심부전환자의감별진단에많은도움이될수있다. 일반적으로 BNP값 100 pg/ml 혹은 NT-proBNP 162 pmol/l을배제하기위한기준점으로할때정확도가 90% 정도이고특히음성예측도가약 90% 정도로높다. 급성호흡시감별진단뿐아니라만성환자에도유용하며 BNP가흉부방사선촬영보다도더정확하게심부전을진단했다는연구도있다. 하지만외래에내원한만성안정형심부전환자에서 BNP는약 21% 정도에서정상수치를보여외래환자의경우비교적안정적인심부전환자의경우에는그수치판단에주의를요한다. BNP 농도는심부전여부뿐만아니라환자의심부전의중증도와도밀접한관계가있어실제 NYHA 기능등급분류정도가심할수록수치가증가되며이 표 2-5. 심부전진단에서부정확한 BNP 혹은 NT-proBNP 결과를보이는경우높은 BNP 수치를보이지만심부전이없는경우 1. 고령 2. 빈혈 3. 신부전 4. 급성관동맥증후군 5. 일부호흡기질환 ( 수면무호흡증, 심한폐렴, 폐고혈압 ) 6. 세균성패혈증 7. 심한화상심부전환자에서낮은 BNP 수치를보이는경우 1. 비만 (BMI > 30 kg/m 2 ) 2. 급격히진행된폐부종 (1-2시간이내 ) 3. 좌심실상방의원인으로인한심부전 ( 급성승모판폐쇄부전, 승모판협착증 ) 4. 안정되고증상이없는심부전 8 만성심부전진료지침요약본

16 는환자상태를예측하고치료하는데큰도움이될수있다. 이러한관점에서 BNP는심부전뿐만아니라심근경색후에유병률과사망률을예측할수있는독립인자로도입증이되었다. 중증만성심부전환자중 BNP가높은환자군에서심장사고의발생이통계적으로높은것으로보고되기도하였다. 따라서심부전환자의중증도및예후를예측하기위한 BNP 농도 (NT-proBNP도포함 ) 측정은임상적으로유용하다. 하지만임상호전여부를반영하는 BNP를이용하여진료지침에근거한약물치료의향상을통해예후를개선시키고자하는다기관전향적임상연구가다수진행되었으나그결과는일정하지않다. II 진단2.5. 영상학적진단 1. 심부전의초기평가시심초음파를시행해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 2. 심부전환자에서사망률, 이환율, 심부전에의한입원율을낮추기위해심초음파추적관찰은도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 3. 심부전이의심되는환자에서심장의크기, 폐울혈여부를확인하기위해흉부방사선촬영을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 4. 심초음파가불충분한경우, Radionuclide ventriculography나심장자기공명영상을좌심실박출률과용적을평가하기위해시행하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 5. 심부전환자에서탈륨-201 혹은테크네튬-99m을이용한단일광자방출단층촬영, 심장컴퓨터단층촬영혹은심장자기공명영상을이용하여허혈성심장질환을진단하는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 심초음파는심부전이의심되는경우에유용한영상검사로써, 심초음파를통하여심장의용적, 질량등해부학적구조에대한평가와심실의구조와벽운동, 판막의기능, 혈역학적정보등기능에대한평가를할수있다. 또한심초음파는무증상심부전을진단하고후발사건의위험도를예측할수있으며, 심부전 9

17 이의심되는환자에서정확한진단과적절한치료방향결정에중요한역할을한다. 임상적상태의의미있는변화가관찰된경우, 임상사건을경험하거나회복된경우, 진료지침에따른약물치료를포함한심장기능에유의한영향을미칠수있는치료를받은경우, 기구치료의대상자인경우반복적인심초음파를시행하는것은타당하다. 그러나, 환자상태에의미있는변화가없거나, 특별한치료가행해지지않은경우에좌심실기능의반복적인평가는이득이없다. 허혈성및비허혈성심부전을감별하는전통적인접근법에는심전도, 심초음파, 핵의학검사등이있으나, 관동맥전산화단층영상으로관동맥협착을진단할수있고, 심장자기공명영상기법을통한지연조영증강영상 (late gadolinium enhancement), 부하관류검사, 관동맥영상이허혈성심부전감별에도움이될수있다. 특히심장자기공명영상에서의지연조영증강영상으로허혈성및비허혈성심부전환자의예후를예측할수있다. 10 만성심부전진료지침요약본

18 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 약물치료 III 3.1. 생존율개선을위한약물레닌-앤지오텐신계차단제 ( 레닌-앤지오텐신-알도스테론계통차단제 ) 1. 이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박츌률저하심부전환자에서금기증이없다면, 심부전이환율및사망률감소를위해앤지오텐신전환효소억제제를사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A). 2. 이전에증상이있었거나현재증상이있는경우와좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제에내약성이없는경우금기증이없다면심부전이환율및사망률감소를위해앤지오텐신수용체길항제를사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 3. 좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제대신이미앤지오텐신수용체길항제를다른이유로사용하고있는경우앤지오텐신수용체길항제를사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A) 4. 좌심실박출률저하심부전환자에서앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제를이미투여하고있으며염류코르티코이드억제제를투여할수없는경우앤지오텐신수용체길항제를추가하여사용하는것을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence A) 11

19 이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서금기증이없다면앤지오텐신전환효소억제제를사용해야하고, 심혈관사건을줄인것으로보고되었던목표용량 ( 캅토프릴 50 mg 1일 3회, 에날라프릴 mg 1일 2회, 리시노프릴 mg 1일 1회, 라미프릴 5 mg 1일 2회 ) 까지가능하면올려야한다. 이전에증상이있었거나현재증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서특히앤지오텐신전환효소억제제에내약성이없는경우, 금기증이없다면앤지오텐신수용체길항제를사용해야한다. 다른이유로앤지오텐신수용체길항제를이미사용하고있는경우라면앤지오텐신수용체길항제를사용하는것은타당하다. 표 3-1. 앤지오텐신전환효소억제제의시작과목표용량 앤지오텐신전환효소억제제 시작용량 (mg) 목표용량 (mg) 캅토프릴 6.25 mg 1일 3회 50 mg 1일 3회 에날라프릴 2.5 mg 1일 2회 mg 1일 2회 포시노프릴 5-10 mg 1일 1회 40 mg 1일 1회 리시노프릴 mg 1일 1회 mg 1일 1회 페린도프릴 2 mg 1일 1회 8-16 mg 1일 1회 라미프릴 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 트란돌라프릴 0.5 mg 1일 1회 4 mg 1일 1회 표 3-2. 앤지오텐신수용체길항제의시작과목표용량 앤지오텐신수용체길항제 시작용량 (mg) 목표용량 (mg) 칸데사르탄 4-8 mg 1일 1회 32 mg 1일 1회 발사르탄 40 mg 1일 2회 160 mg 1일 2회 로자탄 50 mg 1일 1회 150 mg 1일 1회 12 만성심부전진료지침요약본

20 베타차단제 1. 박출률감소심부전환자는생명연장을도모하고질병의진행을늦추기위해서, 비소프롤롤, 지속형메토프롤롤, 카르벨딜롤중한개의베타차단제를지속적으로투여받아야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 70세이상의환자에서네비볼롤투여는도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 베타차단제는여러대규모임상연구에서생명연장및심부전악화방지효과를입증하였고현재비소프롤롤, 지속형메토프롤롤, 카르베딜롤, 네비볼롤의 4가지약제만이심부전에서예후개선효과가입증되었다 ( 표 3-3). 베타차단제는아주낮은용량으로부터시작하고, 조금씩증량하여수주에서수개월후목표용량에도달하게하는것이바람직하다. 베타차단제를증량하는동안울혈이발생하는지확인해야하며, 울혈이발생하는경우이뇨제를추가하거나이미이뇨제를사용하는경우는이뇨제를증량해야한다. III 약물치료표 3-3. 베타차단제의시작과유지용량 약품명 초기용량 최대용량 기존연구에서사용된평균용량 비소프롤롤 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 8.6 mg 1일 1회 카르베딜롤 mg 1일 2회 50 mg 1일 2회 37 mg 1일 1회 지속형메토프롤롤 mg 1일 1회 200 mg 1일 1회 159 mg 1일 1회 네비볼롤 1.25 mg 1일 1회 10 mg 1일 1회 7.7 mg 1일 1회 13

21 염류코르티코이드길항제 1. NYHA 기능등급 II-IV의좌심실박출률감소심부전 ( 35%) 환자에서사망률및이환율개선을위해서, 금기증이없는한앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드길항제를사용하여야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 좌심실박출률이 40% 이하이고심부전증상또는당뇨병을동반한급성심근경색후환자에서, 금기증이없는한앤지오텐신전환효소억제제 ( 또는앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드길항제를사용하여야한다. (Class I, Level of Evidence B) 좌심실박출률감소심부전환자에대한염류코르티코이드길항제추가의생존율개선효과는비교적명확하나좌심실박출률보존심부전환자에서의예후개선효과에대하여는추가적인연구가필요한상태이다. 스피로놀락톤은하루 mg의용량으로시작하여 50 mg까지증량할수있으며, 주된부작용으로고칼륨혈증이발생할수있으므로, 주의를기울여야한다. 하이드랄라진과질산이소소르비드 1. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제와베타차단제로적정치료를받는 NYHA 기능등급 III-IV인좌심실박출률저하심부전을가진흑인환자에게사망률과이환율감소를위해권고된다. (Class I, Level of Evidence B) 2. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면앤지오텐신전환효소억제제나앤지오텐신수용체길항제를복용할수없는경우 ( 약에불내성이있거나, 저혈압또는신기능부전등의이유로 ) 좌심실박출률저하심부전환자에게치명률과이환율감소에도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 14 만성심부전진료지침요약본

22 3.2. 증상개선을위한약물 이뇨제 이뇨제는체액저류에의한증상 ( 좌위호흡, 호흡곤란, 부종등 ) 이나징후 ( 경정맥압상승, 부종, 간종대, 폐수포음등 ) 가있는환자에서적정체액량을유지하기위해사용해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 푸로세미드가가장많이사용되는고리작용이뇨제이지만푸로세미드의체내이용률이낮은편이고환자의상태에따라체내이용률의변화도심하기때문에이뇨효과가불충분한경우용량을증량하거나정맥주사로전환하는방법을고려해야한다. 초기용량에반응을보이지않는경우두배의용량을투여하는것이두번투여하는것보다효과적이다. 이뇨제를사용할때에는환자의체액균형상태를잘평가하여지나친이뇨효과로인해체액부족상태가되지않도록유의해야한다. 특히과도한이뇨제사용으로인하여저칼륨혈증, 저마그네슘증, 저나트륨혈증과같은전해질불균형이초래될수있으며혈중크레아티닌>2.5 mg 또는사구체여과율예측치<30 ml/min/1.73 m 2 의환자에서는신장기능이더나빠질수있으므로주의를기울여야한다. 특히알도스테론길항제의경우신장기능이저하된환자에서는고칼륨혈증을유발할위험이높으므로가급적사용하지않는것이좋다. 고용량의경구이뇨제를투여하여도폐울혈이나부종이개선되지않는경우, 염분과수분의섭취량을정확하게파악하여염분섭취를제한하는것이필요하며, 비스테로이드항염증제 (NSAID) 와같은약물을다른곳에서처방받아복용하거나통증치료목적으로효과가오래유지되는부신피질호르몬제제를투여받은경우가있을수있으므로병력을자세히확인하는것이중요하다. 부종이심한환자의경우푸로세미드는장에서의흡수가불충분할수있으므로단기간정맥주사로투여하거나토르세미드로교체하는것을고려할수있고티아지드계열이뇨제를병합하는것도효과적인치료가될수있다. 위와같은방법으로조절이되지않는경우한외여과와같은물리적인방법을고려할수있다. III 약물치료 15

23 디곡신 좌심실박출률저하심부전환자에서재입원율감소를위해디곡신을사용하는것은도움이될수있다. (Class IIa, Level of Evidence B) 좌심실수축기능이저하된환자에서디곡신은이뇨제와더불어오래전부터고전적인치료제로많이사용되어왔지만장기간사용할경우디곡신독성에유의해야한다. 디곡신독성의대표적인증상으로는소화기계증상 ( 식욕부진, 오심, 구토 ) 과신경계증상 ( 시각장애, 지남력장애, 착란 ) 을들수있으며치명적인부정맥도발생할수있고특히고령 (>70세) 이나, 신부전이동반된경우, 체중이작거나전해질이상이동반된경우, 디곡신대사에영향을줄수있는약제 ( 마크롤라이드계항생제, 이트라코나졸, 사이클로스포린, 아미오다론, 퀴니딘등 ) 를함께복용하는경우에잘발생한다. 주사용강심제 1. 심인성쇼크를동반한심부전환자에서전신관류를유지하고다른장기의기능을보존하기위해서일시적으로주사용강심제를사용해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 2. 심장이식이나기계적순환보조를기다리는말기심부전환자에서지속적인주사용강심제를사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 3. 심한수축기능저하, 낮은혈압, 조직관류저하등의소견이없는심부전환자의치료에주사용강심제를사용하면해가된다. (Class III, Level of Evidence A) 불응성말기심부전환자는급성악화요인에의해심인성쇼크가발생하여전신조직관류가저하되는위험한상태에이를수있다. 이러한상태에서는주사용강심제를일시적으로사용하여불안정한혈역학적상태를개선함으로써급성악화요인을해결하고관상동맥재관류, 기계적순환보조, 심장이식등근본적인치료를시행할때까지환자의혈액순환을유지하여야한다. 주로사용되 16 만성심부전진료지침요약본

24 는주사용강심제로는카테콜라민계통인도부타민과포스포디에스테라제길항제인밀리논이있다. 밀리논은도부타민보다강력한혈관확장효과가있어폐동맥압력이나전신혈관저항의감소를유발할수있으며맥박수와심근산소소비량의증가가적은장점이있으나저혈압의발생빈도가높다 기타약물치료 항응고약물 1. 심방세동을동반한심부전환자에서추가적인혈전의위험인자들이있는경우항응고약물을투여해야한다. (Class I, 와파린, Level of Evidence A / 다비가트란, 리바록사반, 또는아픽사반, Level of Evidence B) 2. 심방세동을동반한심부전환자에서항응고제 ( 와파린, 다비가트란, 아픽사반, 또는리바록사반 ) 의선택은위험인자, 비용, 수용성, 선호도, 약물상호작용가능성과다른임상특징들을고려해결정해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 3. 심방세동을동반한심부전환자에서추가적인혈전의위험인자가없는경우라도항응고약물을투여하는것이타당하다. (Class IIa, 와파린, Level of Evidence A / 다비가트란, 리바록사반, 또는아픽사반, Level of Evidence B) III 약물치료4. 심부전환자에서심방세동이나, 혈전-색전사건의병력이나심장내혈전이없는경우에는항응고약물투여가추천되지않는다. (Class III, Level of Evidence B) 스타틴 다른적응증이없는심부전환자에서심부전의예후개선을목적으로한스타틴사용은추천되지않는다. (Class III, Level of Evidence A) 17

25 이바브라딘 1. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수가분당 70회이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제및앤지오텐신전환효소억제제를사용함에도불구하고심부전증상이 (NYHA 기능등급 II-IV) 지속될경우이바브라딘을사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 2. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수분당 70회이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제를사용할수없는경우이바브라딘치료를고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence C) 바소프레신길항제 다른치료에불응하는저나트률혈증을동반한심부전환자에서바소프레신길항제사용을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence B) 현재국내에는톨밥탄이라는바소프레신길항제가있으며심부전환자에서저나트륨혈증에의한인지장애가있는경우사용을고려할수있다. 하지만, 장기적인효과나안전성은확립되어있지않다. ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor):LCZ696 LCZ696는최초의앤지오텐신수용체길항제와네프릴리신의이중저해제 (dual inhibitor) 이며, 네프릴리신억제제사쿠비트릴 (AHU377) 과앤지오텐신수용체길항제인발사르탄의작용기를가지고있는 Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition (ARNI) 계열약제로심각한혈관부종의위험을최소화하도록설계되었다. 이약제는심부전의 1차치료제중하나로서앤지오텐신전환효소억제제혹은앤지오텐신수용체길항제를대체할가능성이있다. 18 만성심부전진료지침요약본

26 3.4. 좌심실기능이보존된심부전환자의약물치료 1. 동반된고혈압은합병증의발생을줄이기위해고혈압진료지침에따라치료해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 2. 수분저류에의한증상은이뇨제를사용해치료해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 3. 표준약물치료에도불구하고심부전증상이지속되고협심증혹은심근허혈이이를악화시킬것으로판단되는경우관상동맥중재술을시행하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 4. 박출률보존심부전환자에서심부전증상의호전을위하여심방세동을진료지침에따라치료하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 5. 고혈압의조절을위해앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체길항제및베타차단제등을사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 6. 심부전증상의호전을위해앤지오텐신수용체길항제나알도스테론길항제를사용하는것을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence B) III 약물치료 19

27 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 IV 비약물치료 4.1. 전인적관리및다학제적접근 1. 심부전환자에서심장기능및삶의질개선을위해팀관리및다학제적접근을해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 심부전환자에서사망률, 이환율및심부전으로인한재입원율을감소시키기위해팀관리및다학제적접근을해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 4.2. 일반적관리 증상이있는심부전환자에서울혈증상을줄이기위해염분을제한 (sodium restriction) 하는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 흡연은심혈관질환에서예방가능한중요한위험인자중하나이며, 심부전의발생에도중요한영향을미친다. 심부전환자에서흡연을중지하면심부전증상이호전되고사망률이감소하므로적극적으로금연을권고해야한다. 또한 20 만성심부전진료지침요약본

28 과다한알코올섭취는심부전발생의중요한위험인자이며, 특히알코올성심 근병이의심되는경우에는엄격한금주가필요하다. 아직까지심부전환자에서독감예방접종의효과를확인한무작위연구결과는없지만, 고령의심부전환자에서입원감소효과가확인되었다. 심부전환자에서심내막염예방이필요한동반질환은다음과같다 : 인공판막, 심내막염의과거력, 인공조직을이용해수술한선천성심장기형 ( 특히시술 / 수술후 6개월이내 ), 심장판막질환으로심장이식대기중인경우. 심부전환자들은식사량감소와이뇨제등의사용으로비타민이나기타영양성분이부족할수있으나, 영양보조요법과호르몬요법이아직심부전환자의생존율을증가시켰다는임상연구결과는없다. 오메가-3 지방산의경우일부무작위연구에서사망률과이환율, 특히재입원율을감소시키는것으로보고되었으며, 소규모무작위연구에서좌심실박출률을 10% 이상증가시켰다. 항부정맥약제에대해서는아미오다론과도페틸라이드만이사망률에중립적인효과를갖는것으로밝혀져있고, 대부분의약제가심부전환자들의사망률을증가시키는것으로보고되었다. 칼슘통로차단제는대부분심근활성도를저하시켜심부전증상을악화시키는것으로확인되었고, 암로디핀만이유일하게대규모연구에서심부전의이환율과사망률에중립적인효과를가지고있어심부전환자들의혈압조절을위해사용을고려할수있다. 비스테로이드항염증제는여러관찰연구에서심부전환자의이환율과사망률을증가시켰다. 티아졸리딘다이온은기존심부전환자뿐만아니라심부전으로진단된적이없는환자에서도심부전에의한입원이나악화의빈도를증가시켰다. IV 비약물치료성생활자체가심부전으로인한사망을증가시킨다는근거는없다. 성행위의위험성과관련된요인은좌심실의수축기능보다는임상증상 (NYHA 기능등급또는 6분보행검사 ) 과관련되어있다. NYHA 기능등급 I의경우, 성행위로인한사망또는심부전악화의가능성은낮은것으로알려져있다. 21

29 적절한약물요법중인 NYHA 기능등급 I-II의경우에 7시간이내의비행기여행은특별히제한되지않는다. 그러나일상생활에서심부전의증세가있는 NYHA 기능등급 III-IV의경우비행시간이길거나고온다습하고고도가높은곳으로의여행은제한할필요가있다 심장재활및운동치료 1. 심부전환자에서운동치료 ( 또는규칙적인신체활동 ) 는기능상태를개선하기위한안전하고효과적인방법으로써, 참여가가능한환자들에게시행되어야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 임상적으로안정된심부전환자에서활동능력, 운동지속시간, 삶의질과사망률개선을위해심장재활을시행하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 심부전환자에게도움이되는운동량은준비운동과정리운동을포함한중등도강도의운동을 1주일에 3-5일간약 30-45분간으로하되, 운동프로그램을시작하기전점진적으로운동강도를높여가며신체기능상태, 협심증증세등과가장적절한목표맥박수를파악하여야한다. 훈련은유산소운동과근력강화운동을병합하여중등도강도로, 잘훈련된운동지도자와함께시작하는것이좋으며, 가능하면제세동기를곁에두고하도록한다 교육및상담 심부전환자는심부전에대한자기관리능력을향상시킬수있는특이적인교육을받아야한다. (Class I, Level of Evidence B) 22 만성심부전진료지침요약본

30 4.5. 동반질환의관리 심방세동 1. 심방세동이동반된심부전환자에서박동수조절을위해서는베타차단제를가장먼저사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 심방세동이동반된심부전환자에서뇌졸중예방을위한치료결정을위해 CHA 2 DS 2 -VASc 점수법을사용해야한다. (Class I, Level of Evidence B) 3. 심방세동이동반된심부전환자에서심박동기가필요하거나심장재동기화의치료기준을만족하는경우방실결절절제후 CRT는타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 4. 심방세동이동반된심부전환자에서박동수조절에추가로율동조절을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence A) 5. 심방세동이동반된심부전환자에서율동조절고려시전극도자를이용한폐정맥고립술을고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence B) 심부전환자에서심방세동이동반된대부분의환자는 CHA 2 DS 2 -VASc 점수가 2점이상이기때문에항응고제치료가추천된다. 하지만이때환자별출 혈의위험도를고려하여치료를결정해야한다. 환자의출혈위험도는고혈압, 신장 / 간기능이상, 뇌졸중, 출혈의과거력, 불안정한 INR (International 표 4-1. CHA 2 DS 2 -VASc 점수법위험요소점수심부전 (Congestive heart failure) 또는좌심실수축기능저하 (EF 40% 이하 ) 1 고혈압 (Hypertension) 1 75세이상 (Age 75) 2 당뇨병 (Diabetes mellitus) 1 뇌졸중 / 일과성허혈성발작 / 전신색전증 (Stroke/TIA/Thrombo-embolism) 2 혈관질환 *(Vascular disease) 세의나이 (Age 65-74) 1 여성 (Sex category, i.e. female sex) 1 총합 9 IV 비약물치료* 과거심근경색증, 말초혈관질환, 대동맥동맥경화증 23

31 Normalized Ratio), 65 세이상의나이, 약물 / 알코올병용에점수를부여하는 HAS-BLED 점수법사용을추천하며 3 점이상에서는출혈의고위험군이므로 항응고제사용에주의를요한다. 표 4-2. HAS-BLED 점수법위험요소점수고혈압 (Hypertension) 1 신장, 간기능이상 (Abnormal renal and liver function), 각 1점 1 혹은 2 뇌졸중 (Stroke) 1 출혈 (Bleeding) 1 불안정한 INR(Labile INRs) 1 65세이상의고령 (Elderly) 1 약물혹은알코올병용 (Drugs or Alcohol), 각 1점 1 혹은 2 총합 9 * 고혈압은수축기 160 mmhg 이상, 신기능장애는투석, 신이식, 크레아티닌 2.3 mg/dl 이상, 간기능장애는간경화혹은빌리루빈정상의 2배이상상승혹은간효소수치정상의 3배이상상승, 출혈은과거출혈력혹은출혈성경향혹은빈혈, 불안정한 INR은지나치게높은 INR 혹은치료범위 60% 이내로잘조절안되는 INR, 약물및음주는항혈소판제, 비스테로이드항염증제의사용혹은알코올중독으로정의한다. 허혈성심장질환 1. 모든심부전환자에서관상동맥질환의동반여부를평가하고, 협심증이의심되거나심부전의원인및악화요인이불분명한경우비침습적인검사나관상동맥조영술을시행해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 2. 심부전환자에서는탈륨-201 혹은테크네튬-99m을이용한단일광자방출단층활영, 심장컴퓨터단층촬영혹은심장자기공명영상을이용하여허혈성심장질환을진단하는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 3. 허혈성심부전환자에서는생존심근여부를확인하고생존심근이있는경우관상동맥우회술이나관상동맥중재술을통해재관류를시켜주는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 4. 좌심실박출률 35% 이하의심부전환자에서는관상동맥질환에대해관상동맥우회술을시행하는것이타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 24 만성심부전진료지침요약본

32 고혈압 1. 앤지오텐신전환효소억제제또는앤지오텐신수용체길항제, 베타차단제, 알도스테론길항제를각각 1차, 2차, 3차치료제로사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. 만약앤지오텐신전환효소억제제 ( 혹은앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제, 알도스테론길항제병용요법에도혈압이조절되지않는다면티아지드이뇨제를병합해야한다 ( 혹은만약티아지드이뇨제를투약받고있었던환자는루프이뇨제로바꾼다.) (Class I, Level of Evidence C) 3. 앤지오텐신전환효소억제제 ( 혹은앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제, 알도스테론길항제, 이뇨제의병합에도혈압이조절되지않는다면암로디핀이나하이드랄라진을추가해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 4. 앤지오텐신전환효소억제제 ( 혹은앤지오텐신수용체길항제 ), 베타차단제, 알도스테론길항제, 이뇨제의병합에도혈압이조절되지않는다면, 펠로디핀을투약하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 5. 알파차단제는신경호르몬계활성화, 수분저류, 심부전의악화를야기할수있어투약해서는안된다. (Class III, Level of Evidence A) 고혈압을동반한심부전환자의혈압강하목표는환자에따라다르지만, 여러진료지침에서수축기혈압을 130 mmhg 이하로낮추는것을권고하고있으며, 고혈압이합병된수축기능이보존된심부전환자, 심비대를동반한환자에서는 130/80 mmhg 이하로낮추는것을권고하고있다. IV 비약물치료당뇨병심부전환자에서당뇨병약제들의안정성및유효성은아직확실하게정립되지않았다. 그러나메트포민을투약한경우, 설폰요소제나인슐린에비하여입원과사망, 심혈관사건발생이낮았다. 티아졸리딘다이온계열의약물은수분저류를유발할수있어서, NYHA 기능등급 II 이상의심부전환자에서는투약하지말아야한다. 25

33 만성신질환신기능저하환자및혈액투석환자에서도앤지오텐신전환효소억제제또는앤지오텐신수용체길항제의효과를기대해볼수있으나사용에는주의가필요하다. 베타차단제의경우신기능저하를동반한심부전환자에서도그이득이분명하므로적극적인사용을고려해야한다. 만성폐쇄성폐질환베타차단제의경우천식을동반한환자에서는금기이지만, 만성폐쇄성폐질환을동반한심부전환자에서는금기가아니다. 베타차단제를소량으로시작하여, 점차적으로용량을올리는것이추천된다. 선택성베타 1-차단제 ( 예 : 비소프롤롤, 메토프롤롤, 네비볼롤 ) 는안전하게사용할수있다. 만성폐쇄성폐질환에서사용되는베타 2-작용제는경구복용의경우심부전환자에서피하는것이좋고흡입용역시사용에주의가필요하다. 스테로이드의경우경구용은염분과수분의저류를야기하고심부전을악화시킬가능성이있다고알려져있으나, 흡입용은심부전악화와의연관성이보고되지않았다. 빈혈 1. 철결핍성빈혈이동반된심부전환자에서철분제를정맥투여하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A) 2. 특별한원인이없는빈혈이동반된만성심부전환자에서적혈구생성자극제를사용하는것은해가될수있다. (Class III, Level of Evidence B) 우울증 심부전환자의우울증이적절하게치료되지못하면생존기간이감소되고, 삶의질이떨어지게되므로우울증에대한적극적인치료가필요하다. 우울증진 26 만성심부전진료지침요약본

34 단은신체적증상보다는인지적, 정서적증상에초점을두고이루어져야한다. 심부전환자에서우울증의치료는지지적정신치료, 인지-행동치료와항우울제치료를복합하여이루어질수있다. 약제로는선택적세로토닌재흡수억제제가비교적안전하다고알려져있고삼환계항우울제는기립성저혈압, 심장전도이상및부정맥등의부작용이있기때문에사용해서는안된다. 심부전환자와가족들에대한지지요법도중요하다. 수면무호흡증 수면무호흡증이있는심부전환자에서좌심실박출률을증가시키고, 환자의기능수준을향상시키기위해지속기도양압치료를하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 악성종양 심부전을일으키거나악화시킬수있는약제로는안트라사이클린과트라스투주맙이대표적이며이외에도고용량시클로포스파미드, 탁소이드, 마이토마이신-C, 5-플루오로우라실, 인터페론등이있다. 안트라사이클린이포함된항암치료를할때덱스라족산으로심장을보호할수있다. 트라스투주맙의경우중단하면대부분심기능이회복되므로 4-8주기또는치료시작 3개월마다심초음파를통해좌심실박출률을확인하여좌심실박출률 45% 이하가되거나, 비록좌심실박출률이정상범주라도초기시점과비교하여 10-15% 이상감소하는경우트라스투주맙을중단하고좌심실박출률을재평가할것을권고하고있다. IV 비약물치료임신 임신은심부전을악화시킬수있으므로주의가필요하다. 27

35 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 V 기구치료 및수술요법 5.1. 심율동전환제세동기 (ICD, Implantable Cardioverter Defibrillator) 1. ICD는비허혈성심부전혹은심근경색후 40일이경과된허혈성심부전환자가좌심실박출률이 35% 이하이고, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 II-III의증상을가지며, 1년이상생존이가능한경우사망률을감소시키기위하여일차예방목적으로사용해야한다. (Class I, Level of Evidence A) 2. ICD는심근경색후 40일이경과된허혈성심부전환자가좌심실박출률이 30% 이하이고, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 I의증상을가지며, 1년이상생존이가능한경우사망률을감소시키기위하여일차예방목적으로사용해야한다. (Class I, Level of Evidence C) 3. 잦은입원, 악성종양, 심한신기능장애등의동반질환이심각하여급사가아닌다른원인에의한사망위험도가높은환자에서 ICD의효과는불분명하다. (Class IIb, Level of Evidence C) 좌심실수축기능이감소되어있는환자들은심실성부정빈맥의위험이증가되고이로인한급성심장사의가능성이높다. 좌심실박출률 35% 이하, NYHA 28 만성심부전진료지침요약본

36 기능등급 II-III인경우 ICD는생존율을향상시킨다. 일차예방을위해 ICD 삽입을고려할경우에는반드시적어도 3개월간의적절할약물치료후에재측정한좌심실박출률의의미있는감소가관찰될때 ICD를삽입하여야한다. 심근경색이후좌심실박출률이 35-40% 미만의고위험군에서는심근경색이후 40일이지난뒤에재평가를하여 ICD를삽입할것을추천하고있다. 일차예방목적으로 ICD가삽입된환자들은 1-3년이내에전기충격을경험하고이중삼분의일은부적절한전기충격이다. 전기충격의잦은발생은외상후스트레스장애를유발하고더나아가환자의사망률을증가시킬수있다. 따라서전기충격의빈도를감소시키기위하여약물치료를병행하고부적절한전기충격감소를위한 ICD의적절한설정을위하여부정맥전문가와협진이필요하다 심장재동기화치료 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy) 1. CRT는좌심실박출률 35% 이하, 동성리듬, 좌각차단, QRS 간격 150 ms 이상, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 II-III 및보행가능한 IV 증상환자에서시행해야한다. (Class I, NYHA 기능등급 III-IV, Level of Evidence A / NYHA 기능등급 II, Level of Evidence B) 2. CRT는좌심실박출률 35% 이하, 동성리듬, 좌각차단, QRS 간격 ms, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 II-III 및보행가능한 IV 증상환자에서타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A) 3. CRT는좌심실박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 간격 150 ms 이상, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 III 및보행가능한 IV 증상환자에서타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A) 4. CRT는심방세동, 좌심실박출률 35% 이하환자에서심실조율이필요하거나 CRT 적응증에맞는경우, 혹은방실결절절제술이나약물치료를통하여 100% 에가까운심실조율이가능하면타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) V 기계치료및수술요법 29

37 5. CRT는좌심실박출률 35% 이하환자에서새로운혹은박동기 ( 제세동기포함 ) 교체가필요하며 40% 이상의심실조율이예상되는경우타당하다. (Class IIa, Level of Evidence C) 6. CRT는좌심실박출률 30% 이하, 허혈성심부전, 동성리듬, 좌각차단, QRS 간격 150 ms 이상, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 I 증상환자에서고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence C) 7. CRT는좌심실박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 간격 ms, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 III 및보행가능한 IV 증상환자에서고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence B) 8. CRT는좌심실박출률 35% 이하, 동성리듬, 비좌각차단, QRS 간격 150 ms 이상, 적절한약물치료에도불구하고 NYHA 기능등급 II 증상환자에서고려할수있다. (Class IIb, Level of Evidence B) CRT는심실의여러부위에서심박조율을하여좌심실수축을개선하고승모판막폐쇄부전을호전시키며심실재형성을되돌릴수있다. CRT도적어도 3개월이상의적절한약물치료이후에도지속되는심부전이관찰될때고려되어야하며, 삽입이후에도적절할약물치료는반드시병행해야한다. 또한 CRT에반응하지않는환자들에서는 CRT의적절한설정을위해서부정맥전문가와심장영상전문가와함께치료방침을결정해야한다 좌심실의기계적보조장치 1. 약물치료에불응하는심장이식대기환자에서심실보조장치를사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 2. 약물치료에불응하고주사용강심제를중단할수없지만심장이식의적응증이되지않는환자에서삽입형심실보조장치를사용하는것은타당하다. (Class IIa, Level of Evidence B) 30 만성심부전진료지침요약본

38 심실보조장치는심장이식을대기하고있는환자들에서기증자를기다리는동안환자를지지해주는가교치료로, 심장이식의적응이되지않는환자에서평생심실보조장치를사용할수있다. 또한현재심장이식의대상이되는지판단하기어려운경우, 환자상태를안정시킬목적으로심실보조장치를사용할수있다. 최종치료목적의심실보조장치사용에대한연구에서 2년까지약물치료에비해심실보조장치를받은환자의생존율이높았으나보조장치삽입이후감염, 출혈, 신경학적이상, 기계장치관련합병증이더많이발생한것으로보고되었다. 새로운심실보조장치들은부작용발생빈도가감소하여최근에는최종치료목적의심실보조장치사용이증가하고있다 수술적치료 심부전은약물치료가원칙이고외과적치료는전통적으로일부환자들에게만적용되었다. STICH 연구에따르면, 좌심실박출률 35% 이하의관상동맥우회술이가능한환자에서, 관상동맥우회술은약물치료에비하여사망률은차이가없었으나, 심장관련사망이나재입원면에서는우위를보였다. 또한좌심실용적축소술은관상동맥우회술만단독으로시행한군에비해장점을보이지못하였다. 하지만생존심근이없이반흔조직으로대체되어있는심부전환자에서는좌심실용적축소술이좌심실박출률을상승시키고증상을완화시킨다는보고도있다. 심부전이동반된허혈성심장질환에서관상동맥우회술이관상동맥중재술보다성적이더좋다는여러후향적연구가있었으며, 이는완전재관류가더많이이루어질수있었기때문이라고설명하고있다. 판막질환은심부전을유발하기도하고악화시킬수있으며판막수술의적응증이되는경우, 판막수술이후동반된심부전증상의완화를얻을수있다. V 기계치료및수술요법 31

39 5.5. 심장이식 약물치료에불응하는말기심부전환자에서가장근본적인치료는심장이식이다. 현재성인에서심장이식후 1, 3, 5년생존율은각각 87.8%, 78.5%, 71.7% 로보고되고있다. 기계적심실보조장치는심장이식을대기하고있는환자들에서기증자를기다리는동안환자를지지해주거나, 최종치료목적의심실보조장치로사용되고있다. 심장이식을심실보조장치와비교하면심실보조장치를삽입한환자의 2년생존율이 80% 로심장이식환자와비슷하였지만, 5년생존율은약 40% 로큰차이를보였다. 또한기계적심실보조장치는출혈, 감염, 혈전형성과같은합병증발생률이높기에, 말기심부전환자에서는근본적인치료로심장이식을우선고려해야한다. 심장이식의적응이되는환자는심인성쇼크로강심제또는기계적보조치료를요하는말기심부전환자, 관상동맥성형술및관상동맥우회술이불가능하고어떠한치료에도반응하지않는협심증환자, 고주파치료및 ICD에반응하지않는악성심실성부정맥환자등이다. 심장이식은말기심부전환자중고위험군환자에서만예후를개선시킨다. 32 만성심부전진료지침요약본

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41 KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016 만성심부전진료지침요약본 발행일 2016년 3월 15일발행처 대한심장학회심부전연구회주소 서울특별시마포구독막로 331 마스터즈타워빌딩 805호우 ) 전화 팩스 khfs@khfs.or.kr 홈페이지 디자인 ( 주 ) 대한의학서적