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경환 시
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1 대한치과마취과학회지 :2007; 7: 126~130 증례 혈압상승으로인한의식하진정요법의실패 - 증례보고 - 한림대학교임상치의학대학원부속치과병원구강외과학교실 고세욱 Abstract Failure of Intravenous Sedation due to Significant Hypertension -A Case Report- Se-Wook, Koh Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Il-song Education Foundation Hallym University Dental Hospital Sedation is often indicated for the relief of anxiety for outpatient oral surgery. In combination with local anesthesia, it is safe and effective method of treatment. However, it is not always effective in allowing the physician to complete the planned oral surgery procedure. On occasion, a procedure is left unfinished due to patient combativeness and discomfort and hypertension in spite of increase in sedative doses. Episodic increases in blood pressure were most commonly caused by light anesthesia or sedation and by the patient's experience of pain during treatment. Female patient was 42 years old. blood pressure is 150/90 mmhg. Extraction and implant surgery was done under IV sedation. During seadtion, her blood pressure was increased (200/100 mmhg). Surgery was stopped. She was done monitoring blood pressure. The blood pressure was decreased to 130/90 mmhg. Sedation was failed due to significant hypertension. Blood pressure is seldom increased during sedation but we should evaluate the patient's medical history and know guideline for hypertension crisis. (JKDSA 2007; 7: 126~130) Key Words: Sedation; Hypertension 의식하진정요법은종종외래환자에있어서외래소술의불안감감소목적으로사용되어왔다. 의식하진정은기도를자발적, 지속적으로유지하고물리적, 언어적명령에적절히대처하는환자의능력이유지되는의식최소한의억제수준으로정의할수있다. 책임저자 : 고세욱, 서울시동대문구청량리 1 동 번지한림대학교임상치의학대학원치과병원구강악안면외과우편번호 : Tel: , Fax: balrar@hanmail.net 의식하진정요법은국소마취법과병용하면안전하고효과적인치료방법이라할수있다. 그러나항상효과적인방법인것은아니다. 때때로진정약물의용량을증가시켰음에도불구하고어떤환자는불편감과시술에대한불안증가현상이일어날수도있다. Egelhoff 등은 6006명의진정요법으로치료받은환자중에서약 1% 의진정요법실패를보고하였다. Hoffman 등은 960명의환자에있어서 1.35% 의실패를보고하였고, Slovis 등은 1.4% 의실패를보고하였다. 이들연구에서는방사선사진을찍기위한소아를대상으로한연구였으며사용한약물로 126

2 고세욱 : 혈압상승으로인한의식하진정요법의실패 127 는 phentobarbital, chloral hydrate, midazolam, diazepam, fentanyl이다 (Egelhoff, 1997; Hoffman, 2002; Slovis, 1993). Mason 등은소아환자에있어서 MRI, CT를찍기위하여진정요법을사용하였다. penobarbital과 midazolam을이용한경우에는 0.6% 의진정요법실패를보였고, pentobital, midazolam,fentanyl을사용한경우는 1% 의실패율, pentobatbital 단독으로사용한경우는 3% 의진정요법실패를보고하였다 (Mason, 2001). Figen 등은구강외과병원에서외래환자의진정요법실패율에대하여보고하였다. 539명중 323( 그룹 A) 명은 midazolam과 fentanyl을정주하였고, 216 명은 midazolam과 fentanyl, mexthohexital ( 그룹 B) 을정주하였다. 이중 9명이진정요법에실패하였다. 그룹 A에서는 3명이그룹 B에서는 6명이실패하였다. 실패환자중 5명은다발성발치환자였으며, 2명은매복치발치환자였다. 2명은하악골골절정복술환자였다. 실패의원인으로는증가된흥분, 호전성, 불안정한고혈압, 빈맥, 산소포화도감소등이었다 (Figen, 2007). 본병원에는구강외과소술시의식하진정요법시행을자주시행하여왔으나, 시술중고혈압때문에시술을중단한증례가있어보고하는바이다. 증례 42세여자환자로서좌측상악제2 소구치, 제1 대구치, 제2 대구치, 좌측하악제1 대구치, 제2 대구치부위의결손으로임플란트상담을하기위하여내원하였다. 우측상, 하악제3 대구치에치아우식이있었다. 치료계획은우측상, 하악제3 대구치를발거하면서트레핀바를이용하여하악지부위에골을채취한후상악죄측대구치부위에골을첨가하면서상악동거상술을시행하고임플란틀식립하려고하였다. 초진시혈압은 160/100 mmhg이었으며고혈압경력은없었다. 혈압이높았으나의학적진단과치료받은경력이존재하지않았다. 환자의동의하에의식하진정요법하에발치와임플란트를시행하기로하였다. 치료당일오전에입원하여수술을시행하였다. 입원당일환자의혈압은 150/90 mmhg였다. 의식 하진정요법으로는 dormicum과 pethidine을 100 cc normal saline에각각혼합한후정주로점적하는방식으로시행하였다. 적절한진정이되었다고판단한후시술부위에국소마취하였고사랑니발치를시행하였다. 하악사랑니발치도중환자가불안증세를보였으며혈압이 170/100 mmhg으로올라가는것을확인할수있었다. dormicum을빠른속도로점적하였으며국소마취를더시행하였다. 좀기다린후혈압이 130/90 mmhg 떨어지는것을확인후다시발치를시도하였다. 그러나환자의불안증세는감소하지않았고혈압도다시상승하였다. 골채취시혈압은 200/100 mmhg 정도로계속상승하여시술 30분만에시술을중단하였다. 환자를입원실에후송하였으며환자는약간몽롱한상태였다. 혈압을계속감시하였으며, 혈압이 130/90 mmhg 로떨어진것을확인한후퇴원조치취하였다. 그이후환자분께내과의뢰서를작성하여고혈압에대한평가를의뢰하였다. 고찰고혈압은수축기혈압이 140 mmhg 이상또는이완기혈압이 90 mmhg 이상인경우로정의된다. 고혈압환자는뇌혈관질환또는신장질환을가진환자에있어서이환율과사망률을증가시킨다. 구강악안면외과수술을받는고혈압환자들의고혈압치료의목적중의하나는국소마취, 의식하진정또는전신마취를포함하는외과적술식에있어서이환율과사망률을감소시키기위함이다 (JNC-7, 2003). 1986년에미국심장학회와미국치과협회의합동보고서에의하면국소마취제의혈관수축제의사용은마취의심도가아주깊거나시술의시간이짧은경우에사용되어야한다고하였다. 국소마취는통증과불편감을감소시킬수있기때문에고혈압환자에있어서추천된다. 국소마취제에첨가된혈관수축제는지혈과국소마취제작용시간을증가시킬목적으로사용된다. 1 : 의에피네프린이포함된 2% 리도케인은대부분의치과에서사용되는국소마취제이다. 국소마취제는에피네프린을포함하고있다. 이것은심근의 b1 수용체의교감신경효과를나타낸다. 현재고혈압환자 (ASA III, IV) 에있어서국소마취

3 128 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 2 호 2007 제의추천되는최고용량은매회약속일에 1 : 에피네프린이포함되어있는 1.8 ml의두개의카트리지이다 ( 총용량은 3.6 ml이다 ). 만약시술시간이길다면 1 : 으로희석된에피네프린이포함되어있는국소마취제를사용해야한다 (Little JW, 2000). 의식하진정요법에서사용하는약물은고혈압과관련이없기때문에고혈압에대한효과에대한비교는근본적으로어려움이있다. 의식하진정에사용하는약물의양과증감은각환자마다다르며여러문헌에보고된이환율과사망률은혼란스럽다. 많은연구에서고혈압환자들과확연히다른건강한환자들에게실험이실행되어져왔고고혈압환자만단독으로보고된문헌은보고된바없다. 의식하진정요법에서사용되는약물은대부분 benzodiazepines 단독혹은 barbiturate, propofol, opioid, antihistamine, ketamine, droperiodol 등을조합해서사용한다. 이러한약물들은통증완화와불안감소에효과적이며고혈압환자를치료하는데중요한요인으로작용한다 (Meyer, 1987). 효과적인용량으로 Benzodiazepines을사용하였을때전반적인중추신경계의기능저하와근육운동능력의소실을초래한다. 이것은 Benzodiazepines이뇌의중요한억제전달물질인 GABA의억제작용을증가시키는것으로사료된다. Rodrigo 등은 midazolam을사용한의식하진정을하는동안에단일부위심실의율동부전이일어날확률이증가한다고보고하였다. Roelofse (1994) 와 Bijl (1991) 은국소마취와함께 midazolam을투여했을경우에심장율동부전이일어날확률이증가한다고보고하였다. 그러나다른연구자들은어떤 benzodiazepaine은국소마취제와함께사용하였을때오히려심장율동부전이감소한다고보고하였다. 심장율동부전의발생률이흔한일이라서이러한합병증은건강한환자에있어서치과치료시고려되어야한다 (Roelofse JA, 1994). Bjil 등의연구에의하면평균동맥압과심장박동률이다양한 bezodiazepaine에서서로다르게증가한다고보고하였다 (1991). 다른연구자들에의하면혈압또는심장박동률은이러한약물을조심스럽게증감하였을때별로중요하지않다고하였다. 일반적으로 bezodizepine은심혈관계에부작용을거의일 으키지않는다고보고되어지고있으며, 심지어실제로심장질환을가지고있는환자에있어서도일어나지않는다고한다. 치과시술에있어서이러한약물의사용의중요한금기증은없다. Opioid는주로진통작용을일으킨다. 이러한약물의효과는진통효과뿐만아니라가면상태를유발한다. Opioid의항콜린성작용은미주신경억제의작용때문에심장박동수를증가시킨다. 의식하진정요법의약제로 opioid가사용되었을때저혈압, 말초순환장애, 심정지를일으킬수있다. 그러나고혈압환자에있어서 opioid의사용이부적응증은아니다. 약물을혼용하였을때상호작용의합병증을고려해야한다. 약물혼용의장점은투여한각약물의용량을감소시킬수있어부작용을감소시키고약물의효과조절의용이성이증가한다. Dionne는 midazolam을단독혹은다른약제들과혼용사용하였을때효과적으로불안을감소시킬수있다고보고하였다 (Dionne, 2001). 이와유사하게 midazolam과 fentanyl, midazolam과 methohexital을같이사용하였을때실제적으로환자가느끼는통증을감소시킬수있었다. 이러한혼용역시호흡수, 산소포화도, 평균동맥압에다양한영향을미친다. 대부분의연구에서의식하진정요법시행하는동안혈역학적인위험에있어서환자의효과적인치료는호흡, 산소포화도, 심혈관항상성에있어서세심한주의가필요하다는것은공통된의견이다. Malamed는진정요법시혈압의상승의가장흔한원인으로는얕은국소마취와진정과치료하는도중에환자의통증에대한경험때문이라고보고하였다. 처치는적절한진정이나마취및통증을조절하는것이며, 마취를깊게하면혈압은보통감소한다. 고혈압발작 (hypertensive crisis) 은수축기혈압이최소 250 mmhg, 이완기혈압최소 130 mmhg일때를의미한다. 만성적으로고혈압을가지고있지만안정적인혈압을유지하고있는환자에있어서도고혈압발작이일어날확률은고혈압이없는환자에비해서높다. 환자의임상적인증상과건강상태는치료를결정짓는요인으로사용될수있다. 환자의혈압이상당히증가하였을때처치는다음과같다. 1단계 : 치과진료를중지하고자세를잡는다. 환

4 고세욱 : 혈압상승으로인한의식하진정요법의실패 129 자를직립자세를취하게한다. 2단계 : A-airway, B-breathing, C-circulation: Basic Life Support. 기도, 호흡, 순환은보통적절하다. 3단계 : Definitive care 3a 단계 : 혈압과심박수, 리듬을 5분마다모니터하고산소투여 3b 단계 : 수액투여, 응급의료진부름 3c 단계 : 정맥로가확보되지않았으면먼저정맥로를확보한다. 고혈압발작의원인이울혈성심부전과같은심장이원인인경우다음순서에따른다. 3d 단계 : 혈압이원하는수준까지내려갈때까지 nitoprusside를 5 mg/kg/min의속도로정주한다. 평균치료용량은 mg/kg/min이다. 허혈성심질환혹은울혈성심부전이있는경우다음과같이치료한다. 3d 단계 : nitroprusside와유사한 nitroglycerin을 50 mg을 bolus로투여하고이후 mg/min의속도로정주한다. 원하는혈압이될때까지주입량을 5-10 mg/min 증가할수있다. 심장이원인이아닌고혈압발작인경우에는다음과같이처치한다. 3d 단계 : diazoxide를 1-3 mg/kg, 일회최대량 150 mg을정맥주사한다. 이용량을 5-10분마다투여할수있고, 총최대용량은 600 mg이다. 4단계 : 고혈압발작의주원인이불안인경우는 midazolam 혹은 diazepam을정맥으로소량증가투여한다. 정맥으로수액투여를시작할수없거나적절한항고혈압제가없는경우가생길수있다. 이런경우에는다음처치를한다. 1단계 : 치과치료를중지하고환자의자세를잡는다. 환자는직립자세를취한다. 2단계 : A- airway, B-breathing, C-circulation: Basic Life Support. 기도, 호흡, 순환은보통적절하다. 3단계 : Definitive care 3a 단계 : 혈압, 심박수, 리듬을 5분마다모니터하고산소를투여한다. 3b 단계 : 산소를투여한다. 3c 단계 : 응급의료진을부른다. 3d 단계 : 혀밑으로 nitroglycerin 정제를투여하거나, nitroglycerin spray를혀밑점막에뿌린다. 필요하면이용량을 5-10분마다반복투여한다. 3e 단계 : 응급의료진이도착하면정맥로를확보하고적절한약물을투여한다. 보통혈압의안정을되찾기위해서는입원이필요하다. 의식하진정요법시발생할수있는고혈압발작에대한대처법은고혈압환자가아니더라도일어날수있기때문에알고있어야하겠다. JNC-7에의해제공된새로운고혈압의분류체계와심혈관계의위험요소에대한내용은구강악안면외과의사에게매우유용하다. 구강외과의사는치료를받는대부분의환자에있어서고혈압에대한급성, 응급상황에대처하는약물들에대하여알고있어야한다. 또한치과의사는약물의상호작용과임상적인고혈압분류를알고있어야한다. 고혈압의적절한진단과치료는국소마취, 의식하진정마취하에서시술을하는데있어서환자의죽음과삶의차이를의미할수있기때문이다. 본교실에는의식하진정요법으로발치와임플란트시술도중에혈압상승으로인하여위의가이드라인에따라시술중단후지속적인산소투여와혈압, 호흡, 심박수의모니터링을시행하였으며다행히환자의상태가호전되어아무문제가없었으나, 항고혈압제의구비가되어있지않아좋지못한결과가발생할수도있었다. 의식하진정요법시불안과통증으로인한혈압상승이항상문제가되지는않으나언제라도발생할수있으므로언제나이에대한대비책을마련해두어야하겠다. 참고문헌 윤형배 ( 역 ), Malamed SF, Quiin CL: 진정요법. fourth edition; Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, Gonty A, Zuniga J, Beirne OR: Comparing efficacy and safety of four intravenous sedation regimens in dental outpatients. J Am Dent Assoc 2001; 132: Egelhoff JC, Ball WS Jr, Koch BL, Parks TD: Safety and efficacy of sedation in children using a structured sedation program. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Figen CS, James MB, Abmet CS, George O: Evaluation of sedation failure in the outpatient oral and maxillofacial surgery clinic. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens

5 130 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 2 호 2007 RJ, Weisman SJ: Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologist process model. Pediatrics 2002; 109: Little JW: The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, et al: sedatives used in pediatric imaging: Comparision of IV pentobarbital with pentobarbital with midazolam added. AJR Am roentgenol 2001; 177: 427. Meyer FU: Haemodynamic changes under emotional stress following a minor surgical procedure under local anaesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16: Rodrigo CR, Rosenquist JB, Cheng CH: Cardiac dysrhythmias with midazolam sedation. Anesthe Prog 1990; 37: 20. Roelofse JA: cardiac dysrhythmias associated with inteavenous lorazepam, diazepam, and midazolam during oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 247. Seven Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of high Blood Pressure. Benthesda, MD, national Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program, May Slovis TL, Parks C, Renearu D, et al: pediatric sedation: short term effects. Pediatr Radiol 1993; 23: 345. von der Bjil P: Comparision of various physiologic and psychomotor parameters in patients sedated with intravenous lorazepam, diazepam, or midazolam during oral sursery. J Oral Maxilofac Surg 1991; 49: 672.

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~5 2017 Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교의과대학마취통증의학교실, 의학연구소 (28644), happycat19@hanmail.net