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학철 진
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1 대한치과마취과학회지 :2008; 8: 16~21 원저 소아진정시 Chloral Hydrate, Hydroxyzine 복용후 Midazolam 의점막하투여용량에따른진정효과에관한연구 이화여자대학교임상치의학대학원소아치과학교실, * 의과대학예방의학교실 이현정 백광우 정상혁 * Abstract Sedative Effect of Sublingual Midazolam after Oral Chloral Hydrate or Hydroxyzine in Children Hyunjung Lee, Kwangwoo Baek, and Sanghyuk Jung* Department of Pediatric Dentistry, Ewha Womans University Graduate School of Clinical Dentistry, *Department of Preventive Medicine, College, Ewha Womans University, Seoul, Korea Recently combining regimen of minimal doses of chloral hydrate, hydroxyzine and midazolam is good in sedation of children. Midazoalm, water soluble benzdiazepine, has rapid onset and relatively short duration of action. And midazolam has prospective amnesic effect. With these advantages midazolam is popular in conscious sedation for children. This study was to reveal the dose-dependency of behavior and physiologic effects of sublingual midazolam. Sedation records were surveyed retrospectively, of which the patients admitted from April, 2005 to July, we assigned three groups according the dose of midazolam, 0.1 mg/kg, 0.2 mg/kg and 0.3 mg/kg, respectively and the behavioral evaluation was analyzed with Houpt scale statistically. Combined sublingual midazolam increased the success rate in sedation and the vital signs were stable during sedation. (JKDSA 2008; 8: 16~21) Key Words: Conscious sedation; Submucosal midazolam; Chloral hydrate; Hydroxyzine 신마취보다진정법에의한치과치료를선호한다. 서론치과치료시어린소아환자의경우행동조절이어려운경우가많다. 이런경우의식하진정이나전신마취가이용된다. 그러나보호자들은전신마취에대한두려움과고비용때문에일반적으로보호자는전 (Hasty et al, 1991) 의식하진정은최소한의의식만을진정시킨상태로서환자스스로가기도를유지할수있고, 물리적자극이나구두명령에적절히반응할수있는상태이다. 그러나이러한의식하진정만으로는소아환자에서적절한협조를얻기어려운경우가많다. 이때는환아의기도반사기능은유지되면서구두명 책임저자 : 백광우, 서울시양천구목동 번지이화여자대학교목동병원소아치과학교실우편번호 : Tel: , Fax: pedobaek@ewha.ac.kr 령에반응하지않는깊은진정이요구된다 (AAPD guideline, 2004) 소아의행동이나치과치료의양, 술자의치료능력과경험등에의해진정법의사용여부를결정하 16

2 이현정외 2 인 : 소아진정시 Midazolam 의병용투여용량에따른진정효과 17 게된다. 이때사용되는진정방법이나약물의종류는다양하기에, 술자는약물의약리작용, 사용방법의장단점을잘알고있어야한다. 현재까지소아치과에서진정에가장많이사용하는약물은 chloral hydrate이며소아의안전을위하여경구복용방법으로시행하고있다. Hydroxyzine은진토작용이있으며 chloral hydrate와병용투여할때상승된진정효과를나타낸다 (Moore et al, 1984) 그러나 chloral hydrate의성공률은 18% 에서 90% 로다양하였고낮은성공률을보이는경우의대부분은 chloral hydrate의용량이적었다. Chloral hydrate의용량은증가시키지않으면서진정효과를증대시키기위한방법은다른약물과혼합사용하는것이다. (Nathan, 1987) 최근 Benzodiazepine계열의 midazolam이다양한방법으로소아의진정법에사용되고있다. 이약물의약리적특성은항불안, 진정, 최면, 근육이완, 선행성기억상실과같은효과가있으며, 작용발현이신속하고짧은작용시간을가진다. 경구복용뿐아니라정맥주사, 근육주사, 비강내투여등다양한방법으로사용할수있다 (Chowdhury, 2005; Jensen, 2002; Lam et al, 2005). Chloral hydrate 경구복용과아산화질소흡입을이용한진정에 midazolam을추가투여하는방법은 2004 년에처음소개되었다. 점막하주사는근육주사와유사한작용경로와약역동학적기전을가진다고한다. 점막하주사시최대혈장농도는 10분이며, 근육주사는 20분이나개인차를보인다 (Alfonzo-Echeverri E, 1990). 치과의사는효과적인진정약제뿐만아니라적절한용량도결정해야한다. 나이, 체중에따른용량결정은신중하여야한다. 이연구의목적은 midazolam의용량에따른진정성공률과이에따른생리적반응의변화에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상이화여자대학교목동병원소아치과에서 2005년 4 월부터 2007년 8월까지진정법으로치료받은 653명의기록지를검토하였다. 이중첫째, ASA 수준의 Table 1. Rating Scale for Overall Behavior by Houpt Score Excellent - no crying or movement Very good - some limited crying or movement Good - difficult but all treatment performed Fair - treatment interrupted but eventually all completed Poor - treatment interrupted, only partial treatment completed Aborted - no treatment rendered (Houpt M, 1989) 건강한상태를가진환아, 둘째, 15 내지 72개월사이의연령인환아, 셋째, 수복치료및외과적치료가필요한환아 ( 봉합술과발사는제외함 ), 넷째, 행동조절이불가능한환아와같이이상의네가지조건을모두만족하는 480사례를선택하였다. 2. 연구방법 선택한 480사례중진정을위해사용한약물의종류에따라 1군 (120사례), 2군 (253사례), 3군 (107사례 ) 로나누었다. 세군모두 chloral hydrate (Pocral R, 한림제약 ), hydroxyzine (Ucerax R, 한국UCB), nitrous oxide를사용하였고, 1군은 midazolam (Dormicum R, 한국로슈 ) 을추가로 0.1 mg/kg 미만사용, 2군은 mg/kg, 3군은 mg/kg ( 단, 총용량은 5 mg 이하사용 ) 사용한사례였다. 세군모두 chloral hydrate를 mg/kg, hydroxyzine을 1 mg/kg 경구복용하였으며, N 2O의농도는 50% 를넘지않도록하고, 추가로 midazolam을협측전정에주사하였다. 치료전모든소아는전신병력에대해문진과술전신체평가를받았다. 신체평가는술전 SpO 2, 심박수, 몸무게, 호흡음과기도개방성을검사하였다. 술전기록에는술전공복상태와진정을위한금기증여부를기록하였다. 약복용후대기실에서졸려하거나잘때까지보호자가돌보도록하였다. 약물복용 40분후치료실로이동시켜 Papoose board R (Clark Association, Charlton City, MA) 에신체를고정시켰다. Full face mask를이용하여 100% O 2, 점차 N 2O농도를증가시키면서심박수와동맥혈

3 18 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 Table 2. Demographic Data 그룹 1 그룹 2 그룹 3 P value 개체수나이 ( 개월 ) 몸무게 (kg) 성별 ( 남 / 여 ) ± ± / ± ± / ± ± / The values are mean ± SD. Table 3. Midazolam 용량에따른진정효과 Table 4. Midazolam 용량에따른구토반응 Adjusted ORa 하한 95% CI b 상한 Adjusted ORa 하한 95% CI b 상한 그룹 1* 그룹 2 그룹 그룹 1 그룹 2 그룹 a: adjusted odds ratio, b: 95% Confidence interval, *: significant at P < 0.05 from multiple logistic regression analysis. a: adjusted odds ratio, b: 95% Confidence interval, *: significant at P < 0.05 from multiple logistic regression analysis. 산소포화도를감시하기위해 Pulse oximeter (Nellcor Co, Hayward, CA) 를장착했다. 환자의진정상태가양호하면 full face mask를 nasal hood로교체하고, 50% 정도의 N 2O를 3-6 L/min속도로흡입시켰다. 상악유구치부의협측전정부위에도포마취와국소마취를시행한후 5cc syringe를이용하여 midazolam을점막하주사하였다. Midazolam을점막하주사한부위에는치료를시행하지않았다. 치료를시행하는동안보조자는환자의생징후, 행동상태, 구토증세를감시하고기록하였다. 생리적측정값은 5분간격으로기록하였다. 치료중환자의행동은 Q (quiet), C (crying without struggling), M (movement without crying), S (struggling & crying) 로구분하여매 5분마다평가하였다. 술중기록된 Q, C, M, S와같은행동이있는경우이빈도수와시간, 치료내용을이용하여 Houpt scale로전체적인행동을평가하였다 (Table 1). Overall behavior가 1내지 3점일경우를진정효과가없는경우로, 5내지 6점일경우를진정효과가있는경우로분류하였다. Scale 4의경우는환자가자주깨거나치료가중단된경우가있었지만계획한치료를모두완료하였으므로진정효과가있는것으로보았다. 1, 2, 3군의진정효과와구토반응을비교하기위해 multiple logistic regression분석을하였고, midazolam 용량에따른동맥혈산소포화도와맥박수의변화를알아보기위해 one-way ANOVA 분석을시행하였다. 결과그룹간비교에서남자와여자, 평균연령및몸무게는 Table 2와같았고, 각그룹간유의한차이가없었다 (Table 2). 그룹 1이그룹 3에비해진정효과가낮고유의한차이를보였으며, 그룹 2와 3의진정효과는통계적으로유의한차이가없었다 (Table 3). 구토반응은 midazolam의용량증가와관련성없었다 (Table 4). Midazolam 용량에따른동맥혈산소포화도와맥박수는세그룹간유의한차이가없었다 (Table 5). 고찰이연구는이미시행한진정법을후향적으로조

4 이현정외 2 인 : 소아진정시 Midazolam 의병용투여용량에따른진정효과 19 Table 5. Midazolam 용량에따른동맥혈산소포화도와맥박수 그룹 1 그룹 2 그룹 3 P value 동맥혈산소포화도 (%) 98.9 ± ± ± The values are mean ± SD. 맥박수 (beats/min) ± ± ± 사한연구이다. 따라서연구대상이된환자들의연령과체중에서넓은분포를보이며, 치료의양과내용, 시간도다양하였다. 또한실제로진정수준은약물의용량뿐만아니라환자의신체적활동성, 술전협조도, 과거진정경험, 진료당시감정상태, 위장관상태등에따라많은영향을받는다 (Drummond et al, 1984). 따라서위의변수에의해같은환자에게동일용량을투여한경우에도다양한진정이이루어질수있으므로본연구에서도변수로작용하였을것이다. 술자는진정치료의경험이있는전공의 2년차이상으로한정하였다. 하지만술자마다개인차가존재하며, 술자가치료시사용된약물에대해알수있었으므로주관성의배제는완벽하지않았다. 약물복용후진료실내로들어와진료의자에눕는시간이모두동일하지않았지만, chloral hydrate의최대혈중농도시간인 40-50분으로맞추었다. 진정법의실패를정의하는기준은객관적으로판단하기어려우므로진정효과있음과없음으로평가하여비교하였다. 진정효과있음과없음을구분하기위해진정법시행동안나타난환자의행동, 치료내용과시간을고려하여만든, Houpt의 overall behavior scale을사용하여점수로나타내었다. 이방법은임상가들에게유용한정보를제공할수있으나, 한술자에게만족할만한환아의행동이다른술자에게는만족스럽지못할경우가생길수있다. 또한환아행동의민감한차이를단순히점수화하여평가하였으므로미흡한부분이있었다. 이번연구에는 1, 2, 3 그룹모두 90% 이상의진정효과있음의결과가나왔다. 전체적으로는 480사례중 95% (456사례) 에서진정효과가있었다. 진정효과가없었던사례의기록지를검토해보았 을때몇몇사례에서유의할만한점이발견되었다. 한사례의경우시술중확인한 tonsil size의크기가양쪽의 tonsil이중앙에서만나는 kissing tonsil 이었다. 이로인해환아의자발적기도유지가어려워계속환아가울거나심하게움직인것으로사료된다. 또한시술중물이환아의인후부로흘러들어가서기도반사반응으로나타난기침과구토, 이에따른환아의부정적행동이치료효과없음의결과로나타난경우도있었다. 환아의위장관상태에의한진정실패의사례가있었는데시술후반부까지계속울음과움직임을반복하다가구토반응을 2 회까지나타낸후비로소진정된반응을보였다. 이로미루어보아술전 tonsil size의점검, 술중환아의상태를계속점검하며, 물이최대한기도로넘어가지않도록하는것이진정을효과적으로할수있는방법이라고사료된다. Chloral hydrate를이용한경구진정법의성공률은 18% 에서 90% 로다양하였고낮은성공률을보이는경우의대부분은저용량 (50 mg/kg 이하 ) 과관계있는것으로보고있다. 이번연구에서 chloral hydrate의용량은 40 mg/kg에서 60 mg/kg의사이에고루분포하였다. 60 mg/kg의 chloral hydrate를경구투여한환자에게도적정수준의진정을달성하기쉽지않은경우가있었으며, 이는환자에따라적절한 chloral hydrate의용량이다양하며그양을예상하기어렵다는것을알수있다. 이러한점에서구강협점막하로 midazolam을추가투여하는것은많은장점을가진다. 점막하투여는 15분내에발현효과를나타내고 15-80분의짧은작용시간을가지며근육주사와거의비슷한효과를나타낸다. Midazolam의약리학적작용도점막하투여와근육내투여가서로비슷하다. 따라서 chloral hydrate복용후진정상태가얕은경우 midazolam의점막하투여로적정한진정수준으로유도할수있으며, 그수준에빠르게도달할수있다. 또한점막하투여는점적이가능하여치료계획이나과정에맞추어술자가진정도와치료시간을조정할수있다. 이번연구에서그룹 2와 3의진정효과가그룹 1보다유의성있게높았던이유는환아가부정적행동반응을보일때 midazolam을적절한시기에점적투여하여환아의진정깊이를조절했기때문이라고사료된다.

5 20 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 Midazolam의용량에따른 1, 2, 3 그룹의구토반응은세그룹에서모두유의한차이를나타내지않았다. 구토반응은총사례중 7.9% (38사례) 에서나타났으며 midazolam의용량증가와관련이없는것을알수있었다. 실제로진정시구토반응은 chloral hydrate의높은용량 (60 mg/kg) 과관련이있다. 아산화질소를사용하는경우에 50% 이상의고농도를흡입시키거나한시간이상사용하는경우, 농도증감을자주하는경우구토를유발할가능성이커진다 (Malamed, 2003). Midazolam은호흡과심혈관기능을최소로억제하며, 혈장내국소마취농도를높이는작용도없다 (Kupetzky and Houpt, 1993). Meperidine에비해짧은작용시간과 chloral hydrate에는나타나지않는선행성기억상실의효과를보이는진정제로서의약물학적장점을가진다 (Garty, et al 1986). Myers에따르면 chloral hydrate를경구복용하고점막하 midazolam 을추가투여한 2-5세의환아의평균 hear rate와 respiratory rate, blood pressure가정상범위에있다고보고하였다. 실제이번연구에서도 1, 2, 3군모두산소포화도와맥박수가모두정상범위에있었고각그룹간에유의할만한차이가없었다. 이로인해 midazolam의병용투여로인한순환및호흡억제의위험성이증가하지않는다는것을알수있었다 ( 이영은, 2005). 그러나점막하주사법에따른부작용과위험성에대한연구는아지미흡한실정이다. Midazolam은 barbiturate나 alcohol같은약물과함께사용시 CNS억제효과가증대되어기도폐쇄나저호흡증등의부작용이발생할위험성이커질수있다. Chloral hydrate의대사산물로 trichloroethanol이생성되는데이는알코올유사물질로 chloral hydrate와 midazolam을병용사용시호흡억제유발가능성이증가되므로더욱주의가필요하며 blood pressure와호기말이산화탄소분압측정이추천된다 (Myers et al, 2004). 또한점막하주사방법은경구복용과달리빠른흡수를보이는만큼더욱세밀한주의를필요로한다. 결론 1. Midazolam 점막하병용투여시진정성공률이 95% 이었다. 2. 진정효과는 midazolam 0.1 mg/kg 용량이 mg/kg보다적었고, mg/kg과 mg/kg은유의한차이가없었다. 3. 구토반응은 7.9% (38사례) 에서나타났으며 midazolam 용량증가와관련없었다. 4. 병용투여에의한순환및호흡억제위험성은증가하지않았다. 참고문헌 박미경, 김윤희, 정상혁, 백광우 : Midazolam 을구강점막하로병용투여한진정법의안정성과 Houpt Scale 을이용한진정효과에대한연구. 대한치과마취과학회지 2006; 6: 이영은, 박미경, 김윤희, 정상혁, 백광우 : 소아진정시구강협점막하로투여한 Midazolam 의효과에관한연구. 대한치과마취과학회지 2005; 5: 이영은, 박미경, 김소영, 김윤희, 정상혁, 백광우 : 점막하 Midazolam 의병용투여시 BIS 분석을이용한진정평가. 대한소아치과학회지 2007; 34: 유지혜, 김윤희, 정상혁, 백광우 : 구강점막하주입 Midazolam 과경구투여한 chloral hydrate 의용량에따른산소포화도및생징후변화에대한비교연구. 대한치과마취과학회지 2006; 6: American Academy of Pediatric Dentistry: Clinical guideline on the elective use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia in pediatric dental patients. Pediatr Dent 2004; 26: American Dental Association. Council on Dental Education: Guideline for teaching the comprehensive control of pain and anxiety in dentistry. J Dent Educ 1989; 53: Alfonzo-Echeverri E, Troutman KC, George W: Absorption and elimination of midazolam by submucosal and intramuscular routes. Anesth Prog 1990; 37: Avalos-Arenas V, Moyao-García D, Nava-Ocampo AA, Zayas-Carranza RE, Fragoso-Ríos R: Is chloral hydrate/hydroxyzine a good option for paediatric dental outpatient sedation? Curr Med Res Opin 1998; 14: Chowdhury J, Vargas KG: Comparison of chloral hydrate, meperidine, and hydroxyzine to midazolam regimens for oral sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent 2005; 27: Peterson MD: Making oral midazolam palatable for children. Anesthesiology 1990; 73: Feld LH, Negus JB, White PF: Oral midazolam preane-

6 이현정외 2 인 : 소아진정시 Midazolam 의병용투여용량에따른진정효과 21 sthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology 1990; 73: Folayan MO, Faponle A, Lamikanra A: A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. Int J Paediatr Dent 2002; 12: Griffin JW: Submucosal sedation 5-year pilot study. Anesth Prog 2000;47:88. Hasty MF, Vann WF Jr, Dilley DC, Anderson JA: Conscious sedation of pediatric dental patients: an investigation of chloral hydrate, hydroxyzine pamoate, and meperidine vs. chloral hydrate and hydroxyzine pamoate. Pediatr Dent 1991; 13: Houpt M: Report of project USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry: Pediatr Dent 1993; 15: Kupietzeky A: Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent 1993; 15: Lam C, Udin RD, Malamed SF, Good DL, Forrest JL: Midazolam premedication in children: apilot study comparing intramuscular and intranasal administration. Anesth Prog 2005; 52: Moore PA, Mickey EA, Hargreaves JA, Needleman HL: Sedation in pediatric dentistry: a practical assessment procedure. J Am Dent Assoc 1984; 109: Myers GR, Maestrello CL, Mourino AP, Best AM: Effect of submucosal midazolam on behavior and physiologic response when combined with oral chloral hydrate and nitrous oxide sedation. Pediatr Dent 2004; 26: Nathan JE: Management of the refractory young child with chloral hydrate: dosage selection. ASDC J dent Child 1987; 54: Primosch RE, Bender F: Factors associated with administration route when using midazolam for pediatric conscious sedation. ASDC J Dent Child 2001; 68: Shapira J, Kupietzky A, Kadari A, Fuks AB, Holan G: Comparison of oral midazolam with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients Pediatr Dent 2004; 26: Wilson S: The effects of nitrous oxide on pediatric dental patients sedated with chloral hydrate and hydroxyzine. Pediatr Dent 1998; 20:

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<30312DC4A1B0FAB8B6C3EB2D36B1C732C8A32E687770> 대한치과마취과학회지 :2006; 6: 103~112 원저 Midazolam 을구강점막하로병용투여한진정법의안정성과 Houpt Scale 을이용한진정효과에대한연구 이화여자대학교임상치의학대학원소아치과학교실, 이화여자대학교의과대학예방의학교실 * 박미경 김윤희 정상혁 * 백광우 Abstract Safety and Efficacy of Submucosal Midazolam