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범호 한
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1 대한치과마취과학회지 :2007; 7: 13~17 원저 한양대학교치과진정요법클리닉에서의진정요법 (II) 한양대학교의과대학치과학교실구강악안면외과 전재윤 빙정호 박창주 황경균 심광섭 Abstract Sedation at Sedation Clinic of Department of Dentistry in Hanyang University Medical Center (II) Jae-Yoon Chun, Jung-Ho Bing, Chang-Joo Park, Kyung-Gyun Hwang, and Kwang-Sup Shim Division of Oral and Maxillofacial Surgery / Department of Dentistry, College of Medicine, Hanyang University At Sedation Clinic of Department of Dentistry in Hanyang University Medical Center, total 92 dental treatments under intravenous conscious sedation using midazolam alone for 80 patients were carried out from March 2006 to February Following the previous article concerning our sedation protocol, the retrospective analyses of our cases were presented in detail. By the evidence-based approach, we hope that our study will help the general dental practitioners perform the intravenous conscious sedation using midazolam alone safely and effectively. (JKDSA 2007; 7: 13~17) Key Words: Conscious sedation, Intravenous sedation, Midazolam, Retrospective studies 서 론 의그동안의결과들을정리하고자세히소개하도록하겠다. 진정요법클리닉은 2006년 3월부터한양대의료원치과특수클리닉중하나로개소되어진정요법, 특히미다졸람을단독으로사용하는의식진정요법 (conscious sedation) 과정주진정요법 (intravenous sedation) 을위주로많은환자들의치과치료를보조하여왔다. 이전소개한한양대의료원치과진정요법클리닉의진료프로토콜에이어 ( 빙정호외, 2007), 이번논문에서는한양대의료원치과진정요법클리닉 책임저자 : 심광섭, 서울시성동구행당동 17 번지한양대학교의과대학치과학교실구강악안면외과우편번호 : Tel: , Fax: ksshim@hanyang.ac.kr 대상및방법 2006년 3월부터 2007년 2월까지 80명의환자들이한양대의료원치과진정요법클리닉에서총 92건의정주의식진정요법하에치과치료를받았다. 모두미국마취과학회 (ASA) 신체등급분류 I 또는 II의환자들로, 성인환자는 62명이었고 15세미만의소아환자는 18명이었다 (Table 1). 동일한진료프로토콜로모든치료를시행하였으며환자에대한설문은진정요법후다시치과를방문하였을때시행하였고, 술자에대한설문은진정요법직후에조사하였다. 모든자료들은후향적으로환자의기록과설문을검토하고분석하였다. 13

2 14 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 1 호 2007 Table 1. Demographic Data of Patients Number of patients Sex (male:female) Age (year) Weight (kg) ASA classification (I:II) Adult 62 25: ± ± :29 Pediatric 18 10:8 8.4 ± ± :1 Table 3. Analysis of Basic Data of Intravenous Conscious Sedation Using Midazolam Alone for Dental Treatment Duration of dental treatment (min) local anesthesia the end of dental treatment Duration of conscious sedation (min) venous puncture patient discharge 38.9 ± ± 15.9 Table 2. Dental Treatment Performed under IntraVe- Nous Conscious Sedation Using Midazolam alone Number Dental treatment of patients Total recovery time (min) the end of dental treatment patient discharge Total infused dose of midazolam (mg) 31.4 ± ± 2.6 (adult) 3.1 ± 0.9 (pediatric) Tooth extraction Arch bar application Caries treatment Implant placement - conventional Implant placement + sinus elevation Biopsy - intraoral Implant placement + autogenous bone graft Periodontal treatment Table 4. Presence of Patient s Recall for Events during Intravenous Conscious Sedation Using Midazolam Alone Early period (e.g. puncture for local anesthesia) Patient s recall (+) Number of patients (%) 8 (9.7%) 결 과 Middle period (e.g. noise of drilling or suction, conversation of dental staff) 44 (47.8%) 본원에서진정요법을시행받은이유는신문이나병원소식지를보고방문하거나주변의소개로방문하는경우처럼환자가원하는경우가 42건이었고, 치과를방문하여치료를시행할치과의사의권유에따른경우가 38건이었다. 진정요법시시행된치과치료는치아의발거 ( 매복지치나과잉치의발거 ) 가 41건으로가장많았으며, 안면골골절환자에서의선부자적합술 (arch bar application) 이 11건, 치아우식증의치료가 9건, 통상적인임프란트식립이 9건, 그리고상악동거상술과동시에시행한임프란트식립이 7건등의순이었다 (Table 2). 평균치과치료시간 ( 치과치료시작-끝 ) 은평균 38.9 ± 17.4분이었고평균진정요법시간 ( 정맥로확보-퇴원 ) 은평균 64.2 ± 15.9분, 평균회복시간 ( 치과치료끝-퇴원 ) 은평균 31.4 ± 5.6분이었다. 의식진정요법중투여된총미다졸람의양은성인의경우 Late period (e.g. informing patients the end of dental treatment, stimulation for emergence) 65 (70.7%) 6.4 ± 2.6 mg이었으며, 소아의경우 3.1 ± 0.9 mg 이었다 (Table 3). 진정요법중치과치료에대한기억에대해서는시술전 ( 국소마취바늘의자입시점 ) 에서는총 8명 (9.7%) 의환자가기억이난다고응답하였다. 그리고시술중기억 ( 예를들어술자나보조자의대화, 드릴또는흡입기등기구의소리 ) 이난다고응답한환자는총 44명 (47.8%) 이었다. 시술후기억 ( 환자에게치과치료가끝났음을알리는소리또는의식회복을위해환자를자극하는것 ) 이난다고응답한환자는총 65명 (70.7%) 이었다 (Table 4). 치과치료를위한정주의식진정요법에대한술자

3 전재윤외 4 인 : 한양대치과진정요법클리닉의진정요법 15 Table 5. Operator s and Patient s Satisfaction for Intravenous Conscious Sedation Using Midazolam Alone Operator Patient Number of responders (%) Table 6. Complications of Intravenous Conscious Sedation Using Midazolam Alone for Dental Treatment Complications after sedation Number of patients (%) Very satisfied Satisfied Dissatisfied Very dissatisfied 30 (32.6%) 49 (53.3%) 13 (14.1%) 0 34 (37.0%) 51 (55.4%) 6 (6.5%) 1 (1.1%) Delayed emergence Nausea/vomiting Dizziness Headache 6 (6.5%) 3 (3.3%) 2 (2.2%) 1 (1.1%) 의만족도는매우만족 ( 다음시술시에도진정요법을선택 ) 이 30명 (32.6%), 만족 ( 다음시술시에진정요법을고려가능 ) 이 49명 (53.3%), 불만족은 13명 (14.1%) 이었고매우불만족스러웠다는응답은없었다. 환자의만족도는매우만족 ( 다음시술시에도진정요법을선택 ) 이 34명 (37.0%), 만족 ( 다음시술시에도진정요법을고려가능 ) 은 51명 (55.4%), 불만족은 6명 (6.5%), 매우불만족은 1명 (1.1%) 이었다 (Table 5). 진정요법후의부작용은총 12명에서나타났는데회복지연이 6명 (6.5%) 으로제일많았으며, 진정요법후오심과구토가 3명, 어지러움, 그리고두통의순이었다 (Table 6). 고찰최근진정요법, 특히정주진정요법에대한치과의사들의관심은매우높아져서많은연수회에서다양한방법들이소개되고있다. 이러한가운데막연히 효과가좋다 ' 느니 환자의만족도를높일수있다 ' 는등의문구로는진정요법에관심이있는치과의사, 특히진정요법초보자에게는진정요법을시행하고이해하기에는많은부족함이있다고생각되어본원에서시행하고있는정주의식진정요법의프로토콜과그결과를소개할필요가있다는것을느끼게되었다. 한양대의료원치과진정요법클리닉에서진정요법하에시행된치과치료들은대부분침습적인 (stressful) 외과적치료들이었지만결과적으로술자나환자의만족도를상당부분높일수있었다. 보통사랑니발치나임프란트시술등의외과적술식은환 자들이막연히두려워하거나무서워하는경우가많아전체적인치과치료의진행이매끄럽지못한경우들이있다. 본논문에서제시한프로토콜은복잡한장치나여러약제를사용하지않기때문에개인치과의원에서도쉽게시행할수있다는데큰의미가있다고사료된다. 여러진정요법후회복시간에대하여 Venchard 등 (2006) 은아산화질소와산소를이용한흡입진정은약 10분정도의회복시간, 미다졸람을이용한정주진정은약 54분의회복시간이걸린다고하였는데이두가지를복합사용함으로써회복시간을단축할수있다고하였다. Lam 등 (2005) 은미다졸람단독의근육내투여와비강내투여의비교에서근육주사의회복시간은약 62분정도, 비강내투여의회복시간은약 34분이소요된다고하였다. 본프로토콜은미다졸람을지속적으로주입하는것이아니라시술중간에필요에따라간헐적으로정맥내주입하여그효과를적정 (titration) 하였기때문에치과치료가끝나가는진정요법의후반기에는미다졸람을더이상투여하지않아회복시간이 31.4분정도로그리길지않았다. 그러나이는입원이필요없는외래기반의정주의식진정요법인관계로회복시간을충분히잡은것임을고려해야할것이다. Folayan 등 (2002) 은진정요법을위하여미다졸람을정맥내주입할경우추천되는양은 μg/ kg/min이라고하였는데이와비교할때본프로토콜에서사용한미다졸람의양은다소많았다. 그러나본프로토콜은이전에소개한바와같이 Rodrigo 교수의방법을준용하고있는데이방법은환자의상태를철저히감시하면서환자의반응에따라미다졸람을적정하기때문에사용한양에비하여특

4 16 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 1 호 2007 별한합병증은나타나지않았다. 환자의진정요법중의기억에대한설문분석결과술중이나술후의기억은매우높게나타나지만만족도는그에반하여높게나타났다. 특히주목해야할것은술전, 특히국소마취를위한주사시기억은거의모든환자에게없었다는것이다. 치과진료실에서발생한의학적응급상황의빈도에대한조사에따르면국소마취시가치과치료중환자에게최고조의공포와불안을일으키며시기상으로의학적응급상황의발생률이가장높았는데 (Malamed SF, 2003), 미다졸람을국소마취전에주입하여베릴징후를확인하고국소마취를시행함으로써국소마취에대한통증, 불안, 걱정을상당부분감소시킬수있었다 (Ong et al, 2004). 진정요법의만족도에대한조사에서는술자의만족도가환자의만족도보다다소떨어지는결과를보여주었다. 이는환자의예기치못한움직임으로인하여가끔치과치료가방해를받기때문으로해석된다. 특히임프란트시술시올바른드릴링이필수적인데환자의진정수준이깊은경우환자가입을자꾸다물거나머리를움직이는등의동작으로드릴링에방해가되는경우가있었다. 이런일이발생하지않도록치과치료중에도환자의움직임이없어야하는중요순간에는진정수준을얕게조절하는것이좋으며이런점에서미다졸람을간헐적으로주입하여적정하는본프로토콜은분명장점이있다고할수있다. 자가진정조절법 (patientcontrolled sedation) 도이러한장점이있으나 (Oei-Lim et al, 1998) 그비용과효율을고려하여볼때진정요법초보자나진정요법의횟수가많지않은술자의경우본프로토콜이더욱매력적일수있을것이다. 전체적으로빈도는높지않았지만진정요법으로인한합병증중가장빈도가높았던것은 (6.5%) 회복지연이었는데이는대부분치과치료의종료시점을정확히알지못하고미다졸람이투여되었기때문으로해석된다. 환자의적절한회복이지연되는경우환자의활력징후를지속적으로감시하며적절한자극으로환자의회복을도와야한다. 필요한경우산소를 3-5 L/min으로마스크나 nasal prong 으로투여한다. 기도확보는항상최우선적으로고려되어야하는데 (Girdler and Smith, 1999) 회복지연 시기도확보를위하여두부후굴-하악거상법을시행하는데많은환자들이이에자극을받아깨기도한다. 진정요법후발생한오심과구토는대부분진정수준이깊었던환자들에서나타나는합병증으로병원에서또는퇴원후집에서도발생한다. 미리환자의상태를판단하여퇴원시충분한설명을해주고필요하다면항구토제인조프란 (Zofran zydis, GSK, UK) 등의투약을해주는것도추천된다. 참고로본프로토콜의경우입원을필요로했던심각한합병증은단한건도없었다. 결론적으로한양대의료원치과진정요법클리닉의진료프로토콜에따라미다졸람을단독진정제로, 간헐적으로정맥내주입하는정주의식진정요법을시행하면환자에게심한불안과공포를일으킬수있는침습적인치과치료들을술자나환자의높은만족하에안전하고성공적으로완수할수있었기에이에문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 2006년 3월부터 2007년 2월까지한양대의료원치과진정요법클리닉은모두 80명의환자를대상으로총 92건의치과치료를위하여미다졸람을단독으로사용하는정주의식진정요법을시행하였다. 이전논문에서이미본원의진정요법프로토콜을자세히설명하였고이번논문에서는지금까지의진정요법결과들을후향적으로분석하였다. 이러한근거에기반한접근법으로, 이번연구는일반치과의사들도미다졸람을이용한정주의식진정요법을안전하고효과적으로시행할수있도록도움이될것이다. 약 참고문헌 빙정호, 전재윤, 박창주, 황경균, 심광섭 : 한양대의료원치과진정요법클리닉의진정요법 (I). 대한치과마취과학회지 2007; 6: Folayan MO, Faponle A, Lamikanra A: Seminars on controversial issues. A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. Int J Paediatr Dent 2002; 12: Girdler NM, Smith DG: Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists. Resuscitation

5 전재윤외 4 인 : 한양대치과진정요법클리닉의진정요법 ; 41: Lam C, Udin RD, Malamed SF, Good DL, Forrest JL: Madazolam premedication in children: a pilot study comparing intramuscular and intranasal administration. Anesth Prog 2005; 52: Malamed SF: Managing medical emergencies. J Am Dent Assoc 1993; 124: Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Makkes PC, Ooms WG: Patient-controlled versus anesthesiologist-controlled conscious sedation with propofol for dental treat ment in anxious patients. Anesth Analg 1998; 86: Ong CK, Seymour RA, Tan JM: Sedation with midazolam leads to reduced pain after dental surgery. Anesth Analg 2004; 98: Venchard GR, Thomson PJ, Boys R: Improved sedation for oral surgery by combining nitrous oxide and intravenous midazolam: a randomized, controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar