<323020C1F5B7CA B1E8B5BFC7F62DB1E8C0B1BCBA D E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<323020C1F5B7CA B1E8B5BFC7F62DB1E8C0B1BCBA D E687770>"

재욱 공
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 86 권제 1 호 전신경화증환자에서발생한동기능부전증후군 1 예 1 조선대학교의학전문대학원내과학교실, 2 순천향대학교의학전문대학원내과학교실 김동현 1 김성중 1 소중해 1 임균섭 1 김형호 1 김현숙 2 김윤성 1 A Case of Sick Sinus Syndrome in a Patient with Systemic Sclerosis Dong Hyun Kim 1, Sung Jung Kim 1, Jung Hae So 1, Gyun Seop Lim 1, Hyung Ho Kim 1, Hyun-Sook Kim 2, and Yun Sung Kim 1 1 Department of Internal Medicine, Chosun University School of Medicine, Gwanju; 2 Department of Internal Medicine, Sunchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Systemic sclerosis (SSc) is characterized by the presence of microvascular disease and various patterns of cutaneous and parenchymal fibrosis. Manifestation of SSc may occur in numerous tissues and organs and can be particularly problematic when present in the lungs, kidneys or heart. Cardiac involvement in SSc includes pericarditis, myocardial disease, conduction abnormalities, and arrhythmia. Sick sinus syndrome is described as a combination of symptoms (dizziness, confusion, fatigue, syncope and congestive heart failure) caused by sinus node dysfunction and manifested by marked sinus bradycardia, sinoatrial block, or sinus arrest. Sinus node dysfunction is most often seen in the elderly but also, rarely, in systemic amyloidosis and connective tissue disease. Sick sinus syndrome is rarely found in patients with SSc, of which there has been only one case report, according to a review of the literature. Therefore, we report a case of sick sinus syndrome in a 71-year-old female with SSc. (Korean J Med 2014;86: ) Keywords: Systemic sclerosis; Sick sinus syndrome 서론흔히경피증 (scleroderma) 이라고도불리는전신경화증 (Systemic sclerosis) 은다기관질환으로서소혈관의기능적, 구조적이상, 피부와내부장기의섬유화, 면역체계활성화그리고자가면역성을특징으로한다. 다양한장기즉, 폐, 심장, 신장, 위장관등을침범하여합병증을발생시키는데이중에서도심장에침범하는경우심막염 (pericarditis), 심근질환 (myocardial disease), 전도장애 (conduction abnormality) 및부정맥 (arrhythmia) 등이발생할수있다 [1,2]. 전신경화증에서심장을침범하는경우는비교적흔한편으로부검결과 50-80% 에이른다는보고도있으나대부분은무증상인경우가흔하며임상적유병 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Yun Sung Kim, M.D., Ph.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Chosun University School of Medicine, 365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , denie117@chosun.ac.kr; daniell7@daum.net * This study was supported by research fund from Chosun University Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 은동결절 (sinus node) 의기능이상에의한동성서맥 (sinus bradycardia), 동방차단 (sinoatrial block), 동정지 (sinus arrest) 등을총괄하여말하며임상증상으로는어지러움 (dizziness), 혼동 (confusion), 피로 (fatigue), 실신

2 - Dong Hyun Kim, et al. Sick sinus syndrome in systemic sclerosis - 률은 15-35% 정도될것으로생각된다 [3]. 전신경화증에서전도장애가발생하는병태생리학적기전은확실히알려지지않았으나심근의섬유화 (myocardial fibrosis), 심혈관의미세순환 (microcirculation) 장애등이원인일것으로추정된다 [3]. 동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 은동결절 (sinus node) 의기능이상에의한동성서맥 (sinus bradycardia), 동방차단 (sinoatrial block), 동정지 (sinus arrest) 등을총괄하여말하며임상증상으로는어지러움 (dizziness), 혼동 (confusion), 피로 (fatigue), 실신 (syncope) 그리고울혈성심부전 (congestive heart failure) 등이나타날수있다 [4]. 전신경화증에서안정시심전도 (ECG) 상좌전섬유속차단 (left anterior fascicular block) 이나 1도방실차단 (first-degree heart block) 은흔하게관찰되지만그외의전도장애 (conduction defect) 소견은매우드물다 [5]. 특히동기능부전증후군은거의보고되지않았으며문헌고찰에의하면제한형경피증 (limited type systemic sclerosis) 의한형태인 CREST syndrome에서동반된경우가 1증례있었을뿐이다 [4]. 이에저자들은 71세여자환자에서전신경화증과동반된동기능부전을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 여자, 71세주소 : 내원 2주전발생한어지럼증 현병력 : 내원 1년전두근거림 (palpitation) 으로본원순환기내과내원하여심방세동 (atrial fibrillation) 을진단받고 warfarin 으로항응고치료중으로내원 2주전부터어지럼증과피로감, 흉부불편감, 호흡곤란발생하여관찰중내원당일어지럼증점점심해져내원하였다. 과거력 : 5년전부터양손의조조강직과피부가거칠어지는듯한증상이있었으며찬곳에노출되면손이하얗게변했다파랗게변하는레이노현상 (raynaud phenomenon) 이있었으나특별한치료없이관찰하였다. 위식도역류염으로간헐적으로 pantoprazole과 mosapride 를복용하였다. 4년전부터고혈압을진단받고 olmesartan 20 mg/day, hydrochlorothiazide 12.5 mg/day 복용중이었으며당시부터당뇨병도같이진단받고 glimepiride 2 mg/day, metformin 500 mg/day, voglibose 0.4 mg/day 복용중이었으며이외에다른약제는복용하지않고있었다. 가족력 : 특이소견없었다. 사회력 : 음주력및흡연력없었다. 진찰소견 : 내원당시활력징후는혈압 80/60 mmhg, 맥박 34회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.5 로맥박과혈압은정상보다저하된소견보이고있었다. 심장청진상심박수가저하되어있었으며매우불규칙하였으나심잡음은없었다. 폐청진상양쪽하엽에서미세한수포음이들렸다. 양손의모든손가락은수지경화증 (sclerodactyly) 을보였고찬곳에노출시레이노현상보였다 (Fig. 1A). 손가락끝에는비함요부종 A B Figure 1. (A) Raynaud phenomenon was seen on both hands. (B) Digital ulcers and telangiectasia were observed on the finger tips (arrows)

- 대한내과학회지 : 제 86 권제 1 호통권제 641 호 2014 - (nonpitting edema) 을동반한함몰흉터 (pitting scar) 가여러손가락에서보였으며왼쪽 3번째손가락말단에는허혈에의한것으로보이는궤양과모세혈관확장증 (telangiectasia) 이관찰되었다 (Fig. 1B).

1 g/dl, 혈소판은 207,000/mm 3 였다. 혈청생화학검사결과혈액요소질소 (blood urea nitrogen) 26.3 mg/dl, 크레아티닌 (creatinine) 1.53 mg/dl로약간상승되어있었는데소듐분획배설 (FE Na) 이 0.8로탈수에의한것으로추정되었다.

Ab) 는음성이었다. 당화혈색소 (HbA1c) 는 6.4% 로비교적혈당은잘조절되고있었고혈중전해질은정상이었다. 간접면역형광법에의한항핵항체 (ANA) 검사결과양성이었으며강도는 3+, 희석배율은 1:2560으로매우상승되어있었고염색모양은중심절 (centromere) 형태였다.

3 - 대한내과학회지 : 제 86 권제 1 호통권제 641 호 (nonpitting edema) 을동반한함몰흉터 (pitting scar) 가여러손가락에서보였으며왼쪽 3번째손가락말단에는허혈에의한것으로보이는궤양과모세혈관확장증 (telangiectasia) 이관찰되었다 (Fig. 1B). 피부는팔꿈치와무릎을기준으로하여주로원위부에만거칠고두꺼워진소견을보이고있었다. 신체검사결과경피증의심되어질병활성도평가를위해시행한 Modified Rodnan Skin Score에서 17점이었다. 검사소견 : 내원시시행한말초혈액검사에서백혈구 5,830/mm 3 ( 호중구 57.5%, 림프구 33.1%, 단핵구 4.9%), 혈색소는 11.1 g/dl, 혈소판은 207,000/mm 3 였다. 혈청생화학검사결과혈액요소질소 (blood urea nitrogen) 26.3 mg/dl, 크레아티닌 (creatinine) 1.53 mg/dl로약간상승되어있었는데소듐분획배설 (FE Na) 이 0.8로탈수에의한것으로추정되었다. 아스파르테이트아미노전달효소 (aspartate transaminase) 32 IU/L, 알라닌아미노전달효소 (alanine transaminase) 69 IU/L로알라닌아미노전달효소 (alanine transaminase) 가상승되어있었으나혈청면역학적검사에서 B형간염표면항원 (HBs Ag) 은음성, 항체 (HBs Ab) 는양성이었으며 C형간염항체 (HCV Ab) 는음성이었다. 당화혈색소 (HbA1c) 는 6.4% 로비교적혈당은잘조절되고있었고혈중전해질은정상이었다. 간접면역형광법에의한항핵항체 (ANA) 검사결과양성이었으며강도는 3+, 희석배율은 1:2560으로매우상승되어있었고염색모양은중심절 (centromere) 형태였다. 면역효소법 (ELISA) 에의한검사결과항-centromere 항체는양성, 항-SCL 70 항체는음성이었다. 류마티스인자 (rheumatoid factor) 와항-CCP 항체검사는모두음성이었다. 그외에심근효소인크레아틴키나아제 (creatine kinase)-mb, 트로포닌 (troponin) T는정상이었고뇌나트륨이뇨펩티드 (brain natriuretic peptide), D-dimer 도정상소견을보였다. 소변검사결과혈뇨나단백뇨는관찰되지않았다. 24 시간활동심전도감시검사 (24Hr ECG Holter monitoring): 분당 35회의동성서맥과일시적으로동휴지 (sinus pause) 가관찰되었다 (Fig. 2). 심장초음파소견 (echocardiography): 좌심실박출계수 (ejection fraction) 61% 로정상이었으며심근의국소적운동이상은없었고판막에도이상소견없었다. 약간의좌심실비대 (Lt. ventricular hypertrophy) 소견만관찰되었다. 상부위장관내시경소견 : 위식도접합부에점막손상동반된 Los Angeles classification Grade B의위식도역류염관찰되었다. 조갑주름모세혈관현미경검사 (nailfold capillaroscopy): 확장된거대모세혈관 (mega-capillary) 이관찰되었다 (Fig. 3). Figure 3. Nailfold capillaroscopy showed megacapillaries (giant capillaries) on the fourth right finger. Figure 2. (A) The electrocardiogram (ECG) on admission revealed sinus bradycardia of 35 beats/min. (B) The 24-h ECG Holter monitoring showed a sinus pause

- 김동현외 6 인. 전신경화증에서동기능부전증후군 - 타난거대모세혈관, 폐기능검사상나타난제한형폐질환도진단에도움이되었다. 경피증은주로팔꿈치와무릎의원위부에국한되어나타나는바, 제한피부형경피증으로진단하였다. 이에 Bucillamine 100 mg, hydroxychloroquine 200 mg와항혈소판제제인 sarpogrelate 를추가하였다.

4 - 김동현외 6 인. 전신경화증에서동기능부전증후군 - 타난거대모세혈관, 폐기능검사상나타난제한형폐질환도진단에도움이되었다. 경피증은주로팔꿈치와무릎의원위부에국한되어나타나는바, 제한피부형경피증으로진단하였다. 이에 Bucillamine 100 mg, hydroxychloroquine 200 mg와항혈소판제제인 sarpogrelate 를추가하였다. 이후순환기내과와류마티스내과외래방문하면서추적관찰중이다. 고 찰 Figure 4. High-resolution computed tomography (HRCT) showed multiple ground glass opacities on both basilar segments (arrows). 방사선학적소견 : 고해상컴퓨터단층촬영 (HRCT) 에서양측폐하엽의바닥구역에섬유화성폐포염 (fibrosing alveolitis) 이의심되는간유리혼탁 (ground glass opacity) 음영이관찰되었다 (Fig. 4). 폐기능검사 (PFT): FEV1/FVC은 81%, FEV1 은예측치의 93% 로정상범위였으나 FVC는예측치의 78% 로경증의제한형폐질환 (mild restrictive lung disease) 소견을보였으며일산화탄소폐확산능 (DLCO) 도 8.9 ml/mmhg/min 로예측치의 56% 로감소되어있었다. 신경전도검사 (electroneurography): 당뇨신경병증 (diabetic neuropathy) 및기타특이소견없었다. 검안경검사 (ophthalmoscopy): 당뇨망막병증 (diabetic retinopathy) 및기타특이소견없었다. 치료및임상경과 : 저자들은 24시간활동심전도감시결과동성서맥과동휴지소견보여동기능부전증후군진단하에아미노필린 (aminophylline) 200 mg을정주하였다. 이후맥박수는분당 50-60회의정상동리듬 (normal sinus rhythm) 으로회복되었고내원당시호소하였던어지럼증도호전되어영구형인공박동조율기 (permanent pacemaker) 삽입은시행하지않고경과관찰하기로하였다. 이후유지요법으로경구테오필린 (theophylline) 100 mg을하루 2회복용하면서관찰중이나재발은없었다. 한편신체검사소견에서관찰된근위부경피증과손가락의경화증, 함몰흉터, 궤양및방사선학적검사상양폐의기저부의폐섬유화증의심되는소견보여전신경화증을진단할수있었다. 또한레이노현상및위식도역류염의과거력, 손톱주름모세혈관현미경검사소견상나 전신경화증은여러조직과장기에서발생하며폐, 신장과함께심장도전신경화증에서침범되는장기중하나이다. 대부분은무증상인경우가흔하며임상적유병률은 15-35% 로추정되고특히전신형경피증 (diffuse type systemic sclerosis) 환자에서심장침범이더많이발생하는것으로알려져있다. 대표적인질환으로는심막삼출, 부정맥, 전도장애, 판막질환, 심근허혈, 심근비대와심부전이있다 [3,6]. 심방및심실부정맥이발생하는경우예후가좋지않은데심방부정맥으로는일시적심방세동 (transient atrial fibrillation), 일시적심방조동 (transient atrial flutter), 발작성상심실성빈맥 (paroxysmal supraventricular tachycardia) 등이있으며전신경화증환자의 20-30% 에서발생할수있다 [7]. 또한 67% 의환자에서심실부정맥이발생하며 7-13% 의환자에서비지속성심실빈맥 (non-sustained ventricular tachycardia, VT) 이발생할수있는데, 33개월동안빈번한심실조기수축 (frequent premature ventricular contractions, PVCs) 이동반된전신경화증환자와그렇지않은전신경화증환자를경과관찰하였을때사망률이각각 50% 와 8% 로예후에큰차이를보였다 [7]. 전신경화증에서전도장애는매우드물게발생한다. 대부분동방결절의섬유화에의해발생하나직접적으로심장전도조직이나동맥혈류의침범에의해서도발생하며 [7] Volta 등 [8] 의연구에의하면진행된전신경화증환자의 25% 에서심장전도조직에대한항체가있음이보고되었다. 각차단 (bundle branch block) 이나섬유속차단 (fascicular block) 과같은비정상심전도소견은전신경화증환자의 25-75% 에서발생하며 2도와 3도방실차단도 2% 미만으로드물게나타난다 [7]. 본증례에서보고한동기능부전증후군은동결절의기능이상에의해발생하는동성서맥 (sinus bradycardia), 동방차단 (sinoatrial block), 동정지 (sinus arrest) 등을말하며어지럼

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 1, (dizziness), 혼동 (confusion), 피로 (fatigue), 실신 (syncope) 그리고울혈성심부전 (congestive heart failure) 과같은임상증상이동반되기도한다 [4]. 가장많은원인은동결절조직 (nodal tissue) 의특발성퇴행성섬유화 (idiopathic degenerative fibrosis) 로알려져있으며그외에베타차단제나칼슘통로차단제와같은약물, 심막염, 심근허혈과같은심장질환에서도발생한다. 또한아밀로이드증 (amyloidosis) 이나사르코이드증 (sarcoidosis) 과같은전신질환에서도발생 [9] 하는것으로보고되었으나본증례에서처럼전신경화증에서의보고는제한형경피증의한형태인 CREST syndrome에서동반된경우가 1증례있었을뿐이다 [4]. 본증례의환자는내원 4년전부터고혈압및당뇨병진단받고경구약물투여중이었으며이외에한약이나건강보조식품등은복용하지않고있었다. 내원당시당화혈색소 (HbA1c) 는 6.4% 로비교적혈당은잘조절되고있었고소변검사결과혈뇨나단백뇨는관찰되지않았으며당뇨병으로인한합병증동반여부확인하기위해신경전도검사 (electroneurography) 및검안경검사 (ophthalmoscopy) 를시행하였으나당뇨신경병증이나당뇨망막병증과같은합병증은동반되지않아당뇨병으로인한부정맥가능성은배제할수있었다. 또한내원 1년전부터심방세동 (atrial fibrillation) 을진단받고 warfarin으로항응고치료중이었으며심장초음파상좌심실박출계수는정상으로심부전소견보이지않았고평소안정시심박수 80회이내로조절되어 digoxin과같은디기탈리스 (digitalis) 계열약물및서맥을유발할수있는베타차단제 (beta-blocker), non-dihydropyridine 계열의칼슘통로차단제 (calcium channel blocker) 도복용하지않고있었다. 내원당시시행한심전도상에서분당 35회의동성서맥이관찰되었으며이에대한추가적인평가위해시행한 24시간활동심전도감시검사상에서분당 35회의동성서맥과일시적으로동휴지 (sinus pause) 가관찰되어미국심장학회 (the American College of Cardiology/the American Heart Association/the Heart Rhythm Society) 의권고안에따라 [10] 영구형인공박동조율기 (permanent pacemaker) 삽입을고려하였으나아미노필린 (aminophylline) 200 mg을정주한이후맥박수는분당 50-60회의정상동리듬 (normal sinus rhythm) 으로회복되고내원시호소하였던어지럼증, 피로감, 흉부불편감, 호흡곤란등의증상도급속도로호전되어시행하지않았다. 이후유지요법으로경구테오필린 (theophylline) 100 mg을하루 2회복용하면서경과관 찰하였는데아직재발은없었다. 문헌고찰에의하면제한형경피증환자에서발생했던환자의경우영구형심박동기삽입으로치료되었던반면본환자에서는아미노필린 (aminophylline) 약물투여만으로도호전되었다는점에서차이가있었다. 그러나박동조율기삽입이원칙적인치료이므로집중적으로추적관찰하면서동기능부전증후군재발시박동조율기삽입을적극적으로고려하고있다. 동기능부전증후군은모든연령대에서발생할수있으나주로고령에서발생하는질환 [9] 으로본증례에서환자는 71 세의고령으로동기능부전증후군이전신경화증과는직접적인연관성없이가장많은원인인노화과정에따른동결절조직의특발성퇴행성섬유화과정에따른우연한결과일수도있다. 하지만고령이라는것외에동기능부전증후군의호발원인이되는여러가지요인들예를들면, 디기탈리스 (digitalis), 칼슘통로차단제, 베타차단제및기타부정맥치료약물들의투여가전혀없었고관상동맥질환이나판막질환, 심근질환, 심막염과같은기존의심질환에의해이차적으로발생할수있는내인성원인도없었으며심방수술등에의한전도계통의손상을줄수있는의인성원인등의과거력도없었다는점에서전신경화증에의한동기능부전증후군이발생하였을가능성을배제할수없었다. 더불어심장전도계통의섬유화 (fibrosis), 흉터형성 (scarring), 변성 (degeneration), 손상 (damage) 을줄수있는아밀로이드증이나사르코이드증및샤가스병 (Chaga's disease) 과같은전신질환에동반된동기능부전증후군의보고들이있었기에본증례에서는원인을알수없는특발성이라기보다는전신경화증에의한유발가능성이높다는것을추측해볼수있었다. 전신경화증과동기능부전증후군의정확한연관성은밝혀지지않았지만심장조직의섬유화에의한여러다양한합병증이발생함을고려해보면충분히밀접한관계가있음을유추해볼수있다. 이러한병리학적발병기전에따라전신경화증환자에서동기능부전과같은전도장애와부정맥, 허혈성심질환, 심부전, 심비대, 심막삼출, 판막질환등이동시에존재하는경우도보고되었다 [3]. 실제전신경화증에서심장의전도장애가대부분무증상이라는점을고려하면두질환이동반되어나타나는실제유병률은훨씬더많을것으로생각하며전신경화증환자에서는무증상인경우라할지라도주기적으로심전도및심장초음파와같은검사를시행하여전도장애뿐만아니라심장

6 - Dong Hyun Kim, et al. Sick sinus syndrome in systemic sclerosis - 에발생할수있는다양한합병증을조기에진단하고예방할수있을것으로 [6] 기대된다. 반대로동기능부전증후군이진단된환자에서전신경화증이동반될수있음을염두에둔다면전신경화증에서동반될수있는다양한질병을조기에진단하고치료하는데도움을줄것으로생각한다. 요약전신경화증은심장조직에도침범할수있으며그결과심낭삼출, 심근허혈 (myocardial ischemia), 심근비대 (myocardial hypertrophy), 심부전 (heart failure), 판막부전 (valvular impairment), 부정맥및전도장애등을일으킬수있다. 그중에서도부정맥과전도장애는매우드물며예후가좋지않은것으로추정된다. 본환자의증례에서와같이전신경화증과동반된동기능부전증후군은문헌고찰결과유일하게국외에 1증례 [4] 가있을뿐이었으며아직까지국내보고는없었다. 이에저자들은제한형경피증에동반된동기능부전증후군환자에서아미노필린 (aminophylline) 과테오필린 (theophylline) 투여로정상동리듬을회복한성공적인치료를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 전신경화증 ; 동기능부전증후군 REFERENCES 1. Janosik DL, Osborn TG, Moore TL, Shah DG, Kenney RG, Zuckner J. Heart disease in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 1989;19: Follansbee WP, Curtiss EI, Rahko PS, et al. The electrocardiogram in systemic sclerosis (scleroderma): study of 102 consecutive cases with functional correlations and review of the literature. Am J Med 1985;79: Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2009;48 (Suppl 3):iii Inazumi T, Tajima S, Ando T, Shimada M. A case of CREST syndrome associated with sick sinus syndrome. J Dermatol 1995;22: Oe K, Mori K, Gommori S, Konno T, Fujino N, Yamagishi M. Syncope due to paroxysmal atrioventricular block in a patient with systemic sclerosis: a case report. Angiology 2008;59: Plastiras SC, Toumanidis ST. Systemic sclerosis: the heart of the matter. Hellenic J Cardiol 2012;53: Seferović PM, Ristić AD, Maksimović R, et al. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in autoimmune rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford) 2006;45(Suppl 4):iv Volta U, Villecco AS, Bianchi FB, et al. Antibodies to cardiac conducting tissue in progressive systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 1985;3: Adán V, Crown LA. Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome. Am Fam Physician 2003;67: Andrew E. Epstein, John P, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):e

<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770>

<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 심전도연수강좌 : 처음시작하는사람들을위한심전도 연세대학교원주의과대학순환기내과학교실 안민수 Cardiac Electrophysiology I : Automaticity : 60-100 회 /min, His bundle : 40-60 회 /min Bundle branch : 20-40 회 /min Purkinje fiber : 20 회 /min Cardiac Electrophysiology