Chung SJ Table 1. Classification of tremors Rest tremor Action tremor Postural tremor Position-independent postural tremor Position-specific postural

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자연 돈
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1 pissn: eissn: Continuing Education Column 정선주 * 울산대학교의과대학서울아산병원신경과 Diagnosis and treatment of hand tremor Sun Ju Chung, MD* Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea *Corresponding author: Sun Ju Chung, sjchung@amc.seoul.kr Received August 7, 2012 Accepted August 21, 2012 Hand tremor is one of the most frequent movement disorders and embarrassing symptoms of a wide spectrum of diseases. Hand tremor can be classified by form in which the hand tremor occurs, the main distinction being whether the hand tremor occurs at rest or is produced by voluntary muscle contractions. Essential tremor is the most common pathologic tremor in humans. The clinical features of essential tremor are heterogeneous across patients. Parkinson s disease is a common disease in the elderly with increasing prevalence over the last decade. Rest tremor is one of the cardinal motor features of Parkinson s disease. Drug-induced hand tremor is also common and should be diagnosed accurately. Hand tremor in Wilson s disease is very important to identify because the disease can be treatable. Here, the diagnosis and treatment of hand tremor were reviewed to provide a practical guide for managing patients with hand tremor. Keywords: Hand tremor; Essential tremor; Parkinson disease; Drug-induced tremor; Wilson s disease 서 론 떨림은가장흔한이상운동질환으로, 손을비롯한신체의다양한부위가규칙적이고율동적인진동을보인다 [1]. 떨림은임상양상에따라여러가지로분류되며 (Table 1), 질환마다다른양상의떨림이발생한다. 떨림은같은질환 에서도강도가매우다양해서, 떨림강도가미세하여일상생 활에전혀지장이없기도하고, 떨림이매우심해서떨리는 신체부위를일상생활에서전혀사용할수없는경우도많 다. 떨림을가진환자들은일상생활의불편보다도대인관계 와사회생활에서더큰고통을받기도한다. 본논문에서는떨림이나타나는가장흔한신체부위인손의떨림을중심으로떨림질환을어떻게진단하고치료하는지기술했다. 임상양상 떨림은신체의일부가불수의적으로일정한주기를가지며율동적으로움직이는이상운동질환으로다른대표적인이상운동질환인근육간대경련 (myoclonus), 근육긴장이상 (dystonia), 무도증 (chorea) 등과구별된다. 근육간대경련은 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한의사협회지 987

2 Chung SJ Table 1. Classification of tremors Rest tremor Action tremor Postural tremor Position-independent postural tremor Position-specific postural tremor Kinetic tremor Non-goal directed kinetic tremor Goal directed kinetic tremor Task-specific kinetic tremor Intention tremor Isometric tremor 3. 안정떨림과활동떨림의동시발생많은질환에서안정떨림과활동떨림이동시에관찰되기때문에손떨림환자를진찰할때는안정떨림또는활동떨림한가지만관찰한후진찰을중단하면안되고, 두가지떨림의존재여부를자세히관찰해야한다. 즉, 파킨슨병은안정떨림이특징이지만대부분의환자에서활동떨림도동반되며, 본태떨림에서도활동떨림이특징이지만일부환자에서안정떨림이손에서관찰되기때문에진단할때주의가필요하다. 손떨림환자의진찰 돌발적이고짧으며순간적으로나타나는전기충격과비슷한양상의이상운동질환이고 [2,3], 근육긴장이상은특정부위의근육이지속적이고반복적으로수축하여신체가꼬이거나뒤틀리는이상운동질환이며 [3], 무도증은춤을추듯이신체를불규칙적으로물결치듯이움직이거나움찔거리는이상운동질환이다 [4]. 이런이상운동질환들과다르게떨림은작용근 (agonist) 와대항근 (antagonist) 이교대로또는동시에수축하여규칙적이고일정한빈도를보이면서굴모양 (sinusoidal) 양상으로불수의적으로움직이는이상운동질환이다 [5]. 떨림의분류 1. 안정떨림 안정떨림 (rest tremor) 은신체를움직이지않고안정된자세를취하고있을때만떨림이나타나고, 움직임이시작되거나행동을하게되면떨림이사라진다. 안정떨림은퇴행성뇌질환인파킨슨병의특징적인임상증상이며, 윌슨병, 약물유발성파킨슨증과같은다양한질환에서발생한다. 2. 활동떨림신체를움직일때나행동을하면떨림이나타나고, 움직이지않고안정된자세를취하고있을때는떨림이사라진다. 활동떨림 (action tremor) 은본태떨림 (essential tremor) 질환에서대표적으로발생하며, 안정떨림과같이매우다양한질환에서발생한다. 환자가보이는이상운동증상이떨림으로판단될경우자세하고섬세한진찰이필요하다. 손떨림을보이는질환들이많기때문에원인질환을진단하기위해서는철저한진찰이요구된다. 손떨림을구체적으로진찰하기위해서는 1) 떨림증상이나타나는해부학적위치 ( 손또는다른신체부위 ), 2) 손떨림을유발시키거나악화시키는신체의위치와상황, 3) 손떨림의빈도, 4) 떨림의진폭 (amplitude) 등에대한자세한진찰이필요하다. 손떨림환자를진료할때는 1) 손떨림이손을포함하여신체의어느부위에서발생하는지자세히관찰해야한다. 손에서만떨림이관찰되기도하지만, 많은환자에서는손떨림과동시에턱, 혀, 머리, 다리등에서떨림이동반되기도하며진단에중요한단서가될수있다. 2) 손떨림이한쪽손에서관찰되는지, 아니면양쪽손에서대칭적으로관찰되는지를진찰해야한다. 3) 손떨림이어떤신체자세와상황에서발생하거나악화되는지관찰이중요한다. 손떨림이손을움직일때만나타나고안정자세를유지할때는사라지는경우가있고 ( 활동떨림 ), 반대의양상을보일때가있는데 ( 안정떨림 ), 이런소견은질환을진단하는데매우중요한소견이다. 4) 손떨림의빈도는질환마다특징적이기때문에신중하게진찰해서기록해야한다. 5) 손떨림의진폭은일부의질환을진단하는데중요하기때문에정확하게기록하는것이필요하다. 즉, 진폭이미세한손떨림은본태떨림, 갑상선기능항진증, 생리적떨림 (physiological tremor) 등에서관찰될수있고, 진폭이크고조악한손떨림은소뇌나중뇌의병변에 988

3 Diagnosis and treatment of hand tremor 의학강좌 A B C Figure 1. The drawing of an Archimedes spirals by patients with (A) essential tremor, (B) (B) Parkinson's disease, and (C) a normal person. 경학적이상소견을보일수있기때문에, 파킨슨병증상인운동느림 (bradykinesia), 경직 (rigidity), 보행동결 (freezing of gait) 등과같은증상이있는지 [6], 아니면파킨슨증후군을시사하는안구움직임의장애가있는지를동시에진찰해야한다 [7]. 마지막으로진료실이나밖의복도에서환자의걸음을관찰하면서걸음의양상과걸을때팔의흔들림이나손떨림의양상을자세히관찰하는것이필수적이다. 손떨림질환의진단과치료 Figure 2. The handwriting obtained from patients with (A) essential tremor and (B) Parkinson s disease (micrographia). 의한떨림의가능성이크다. 손떨림을진찰할때는다음과같은몇가지진찰방법이도 움이된다. 먼저, 환자가의자나침대에단정하게걸터앉은자 세에서눈을뜨고있는자세와눈을감은자세에서손떨림을 관찰한다. 그후환자에게소리내어숫자를하나에서열까지 세게하거나 100 에서거꾸로숫자를세게하면환자의인지 기능이이런심리작업에집중하면서떨림증상이악화되는 소견을보이기때문에떨림을좀더쉽게관찰할수있다. 활 동떨림의경우는, 환자의양측팔을가슴앞으로곧게뻗게 한후자세떨림 (postural tremor) 을관찰하고, 양측팔의팔 꿈치를굽히고양측손을얼굴앞으로유지하는자세를유지 하게한후자세떨림의양상이어떤변화를보이는지관찰한 다. 운동떨림 (kinetic tremor) 은환자로하여금볼펜을쥐고 Archimedes spiral 을양측손으로각각그려보게하여관 찰할수있다 (Figure 1). 일상생활과밀접한글씨체의변화 도중요한소견이기때문에글씨를쓰게하는것도중요한 진찰이다 (Figure 2). 양손에물컵을들고물을한쪽컵에서 반대쪽컵으로교대로따르는장면을관찰하거나물컵으로 물을마시도록한후손떨림을관찰하는것도중요하다. 손떨림을호소하는환자는원인질환을시사하는다른신 A B 1. 생리적떨림정상인에서나타나는증상으로흥분, 불안, 피곤한상태또는커피를마신후에나타나는미세하고간헐적인양측상지의자세떨림을지칭한다 [8]. 2. 본태떨림본태떨림은흔한이상운동질환으로전체인구의약 0.7% 의유병률을보이고, 노인에서는발생빈도가더욱증가해서 65세이상인구의 4.6% 가이질환을가지고있다 [9]. 본태떨림을가진많은환자와가족들은손떨림현상을나이가들어서나타나는불가피한증상으로생각하여치료를받지않으며불편한생활을하고있다. 실제로독일의한인구기반코호트연구에의하면본태떨림환자중치료를받는환자는 27% 에불과했고 [10], 터키연구에서는 4% 만이치료를받고있었다 [11]. 반면, 본태떨림때문에일상생활능력에영향을받고있는환자는 73% 나되었다 [12]. 즉, 떨림에의해불편함이있어도질환에대한인식이부족하여치료를받지않는환자들이많은현실이다. 본태떨림은아직까지질환에특이한생체마커또는진단검사법이없기때문에과거력의청취와신경학적진찰을통해진단된다. 본태떨림에서손떨림은 4-10 Hz 빈도의운동떨림이가장특징적인떨림현상이고, 자세떨림과의도떨림 (intention tremor) 이동반된다. 떨림이손에만발생하는환자들이많지만, 적지않은환자에서머리의떨림과목소리의떨림이동반되며, 일부환자에서는몸통과다리의떨림도발생한다. 국제이상운동질환학회에서제시한본태떨림의임 대한의사협회지 989

visible and persistent Additional or isolated tremor of the head might occur but in the absence of abnormal posturing Exclusion criteria Other abnormal neurological signs: especially dystonia

4 Chung SJ Table 2. The consensus criteria of essential tremor suggested by Movement DIsorder Society Inclusion criteria Bilateral, largely symmetrical postural or kinetic tremor involving hands and forearms that is visible and persistent Additional or isolated tremor of the head might occur but in the absence of abnormal posturing Exclusion criteria Other abnormal neurological signs: especially dystonia Presence of known causes of enhanced physiological tremor, including current or recent exposure to tremorogenic drugs or presence of a drug withdrawal state Historical or clinical evidence of psychogenic tremor Convincing evidence of sudden onset or evidence of stepwise deterioration Primary orthostatic tremor Isolated voice tremor Isolated position-specific of task-specific tremors, including occupational tremors and primary writing tremor Isolated tongue or chin tremor Isolated leg tremor From Deuschl G, et al. Mov Disord 1998;13 Suppl 3:2-23, according to the Creative Commons license [13]. 상진단기준은 Table 2 에기술했다 [13]. 손떨림이없으면서 머리떨림만있는환자의경우근육긴장이상이없다면본태 떨림의아형으로분류하였다. 진단기준에는손떨림의강도 가어느정도이상이어야한다는기준은없다. A Figure 3. Brain [ 18 F] fluorinated-n-3-fluoropropyl-2-ß-carboxymethoxy-3-ß-(4-iodophenyl)nortropane ([ 18 F] FP-CIT PET) of patients with (A) essential tremor and (B) Parkinson s disease. The [ 18 F] FP-CIT PET of a patient with essential tremor shows normal FP-CIT uptake in the bilateral striatum (A). The [ 18 F] FP-CIT PET of a patient with Parkinson s disease shows asymmetrically decreased FP-CIT uptake in the striatum (B). 본태떨림의가장중요한임상증상은자세떨림과운동떨림 B 이지만, 적지않은환자에서손에서의도떨림과사정거리의초과 (target overshoot) 증상과같은소뇌의기능저하를시사하는소견을동시에보인다. 일부환자에서는 tandem gait 이상, 안구운동의미세한이상, 운동학습 (motor learning) 의이상등이관찰되며, 인지기능저하와경미한성격의변화를관찰할수있다. 본태떨림환자를진찰하고증상을객관적으로평가하기위해기본적인신경학적진찰외에몇가지도구가사용된다. 학술적인목적으로 Fahn-Tolosa-Marin tremor rating scale 가널리사용되고있으며 [14], 일상생활장애평가를같이시행한다. 진료실에서환자에게 Archimedes spiral (Figure 1) 을그리게하고글씨체와글씨쓰는모습을관찰하면서객관적인운동떨림을평가할수있다. Accelerometry를이용하여떨림을객관적으로측정할수있지만, 대부분의환자에서떨림에대한자세한육안적인관찰이임상진단에더중요하다. 본태떨림환자를진찰할때떨림의원인이될수있는파킨슨병또는파킨슨증후군에대한감별은매우중요하다. 본태떨림과파킨슨병또는파킨슨증후군은예후, 치료, 환자와가족에게미치는정신적영향이매우큰차이를보이기때문에정확한진단이중요하다. 특히, 이들질환을가진일부의환자에서는활동떨림과안정떨림이동시에보이고, 떨림에대한육안적진찰만으로감별진단이힘든경우가적지않기때문에도파민신경세포의소실여부를판단할수있는도파민운반체 ([ 18 F] fluorinated-n-3-fluoropropyl-2-β -carboxymethoxy-3-β-(4-iodophenyl)nortropane, [ 18 F] FP-CIT PET) 영상검사가필요할수있다 [15,16]. [ 18 F] FP- CIT PET 검사에서본태떨림환자들은정상적인영상소견을보이지만, 파킨슨병환자들은도파민신경세포의감소를시사하는소견을명확하게관찰할수있다 (Figure 3). 하지만 [ 18 F] FP-CIT PET를시행할수있는의료기관은매우제한적이기때문에, 임상진단을위해서는파킨슨병환자에서보일수있는운동느림, 경직, 안정떨림, 목소리변화 (hypophonia), 얼굴표정감소 (masked face), 글씨체의변화 (micrographia) 등에대해세심한진찰이필요하다. 본태떨림의치료는증상을호전시키기위한약물치료가기본이다 [17,18]. 가장널리사용되고있는약물은 propra- 990

Diagnosis and treatment of hand tremor 의학강좌 수술이나시상파괴 (thalamotomy) 수술을시행할수있다 [20,21] (Figure 4). 이런뇌정위수술의효과는매우뛰어나기때문에인지기능이정상이면서수술을시행하기에제한조건이없는환자에서는수술적치료를통해증상의큰호전을기대할수있다. A Figure 4.

The arrow indicates the nucleus ventralis intermedius of the left thalamus with a permanent radiofrequency thermolesion. nolol 과 primidone 이다.

5 Diagnosis and treatment of hand tremor 의학강좌 수술이나시상파괴 (thalamotomy) 수술을시행할수있다 [20,21] (Figure 4). 이런뇌정위수술의효과는매우뛰어나기때문에인지기능이정상이면서수술을시행하기에제한조건이없는환자에서는수술적치료를통해증상의큰호전을기대할수있다. A Figure 4. Brain computed tomography scans of patients with essential tremor who received bilateral thalamic deep brain stimulation (A) and left thalamotomy (B). The arrow indicates the nucleus ventralis intermedius of the left thalamus with a permanent radiofrequency thermolesion. nolol 과 primidone 이다. Propranolol 은비선택적인 betaadrenergic antagonist 이며 [19], 하루 40 mg 용량을 2 번으 로나눠서복용을시작하여환자의증상에따라서최대 320 mg/day 정도까지안전하게사용할수있지만, 서맥과 혈압저하를비롯한몇가지부작용이나타날수있기때문에 주의가필요하며, 당뇨와천식환자에서는사용하지않는것 이권장된다. Primidone 은항전간제로개발된약물이지만, 본태떨림에효과적인치료제이며 propranolol 과함께사용 할때단독요법보다더큰치료효과를보이는환자들이많 다. Primidone 은아주소량인 mg/day 을하루한번 복용으로시작하여최대 750 mg/day 까지증량할수있다. 하지만 primidone 은적지않은환자에서어지럼증, 두통, 불 안, 졸림, 실조증등을비롯한다양한부작용이발생할수있기 때문에환자에게처방하기전에미리발생할수있는부작용에 대한충분한설명이필요하다. Clonazepam 은 mg/day 용량을 2-3 회분복으로사용할수있다. Clonazepam 은당뇨 와천식환자들이나 primidone 을복용할수없는환자들에서 효과적인치료약물일수있다. 본태떨림에효과적일수있는다 른약물은 nadolol, sotalol, timolol, atenolol, phenobarbitone, alprazolam, topiramate, gabapentin 등이있다. 일부본태떨림환자에서는떨림의강도가매우심각하여 글씨, 식사, 옷입기등을비롯한일상생활을혼자서전혀수 행할수없고약물치료에반응하지않는심각한환자들이있 다. 이런환자들에서는시상 (thalamus) 의 nucleus ventralis intermedius 위치에뇌심부자극 (deep brain stimulation) B 3. 작업특이성떨림특정작업을할때만떨림이발생하고 (task-specific tremor) 다른작업이나동작을할때는떨림이발생하지않는질환으로손에서많이발생한다 [22,23]. 가장대표적으로글씨를쓸때만필기구를쥔손에국한되어손떨림이나타나는환자들이있는데, 글씨떨림 (primary writing tremor) 이라고한다 [24]. 치료는본태떨림때사용하는약물치료나보툴리눔독소주사치료가필요하다. 4. 파킨슨병파킨슨병에서발생하는손떨림은안정떨림이며대부분비대칭적으로한쪽팔이나다리에서시작하여반대측팔과다리에도나타난다 [25]. 많은파킨슨병환자는안정떨림과함께행동떨림도동시에보인다. 떨림의빈도는 4-6 Hz로나타나며, 진폭은손이나발의자세에따라다양하게나타난다. 일부파킨슨병환자에서는엄지손가락과검지손가락사이에환약을쥐고굴리는형태의 pill-rolling tremor라는파킨슨병에서매우특징적인떨림을보인다. 안정떨림은환자가누워있거나편안하게의자에앉아있는자세에서관찰되며, 떨림이나타나는신체부위를움직이면떨림이사라진다. 안정떨림을진찰할때진료실에서환자를안정자세를취하게한후진찰을하지만, 자의적으로근육의수축이전혀없는완전하게안정된자세를취하는것은쉽지않으며, 실제로환자가의자에편하게앉았을때손떨림이보이더라도안정떨림으로단정하기힘든경우가많다. 또한, 본태떨림환자가떨림이심한경우편안하게의자에앉은자세에서도떨림을보이는환자는많다. 노인연령의본태떨림환자들은몸의움직임이느리거나, 허리가구부정하거나, 관절이굳은환자들이있기때문에파킨슨병과의감별진단이어려울수있다. 떨림을진찰할때환자로하여금의자에편안하게앉아 대한의사협회지 991

6 Chung SJ 손을무릎에얹은자세에서손떨림을관찰하고, 양측팔을가슴앞으로곧게뻗게하면서떨림이사라지는지관찰하고, 같은자세를계속유지하게하여떨림이다시발생하는지를관찰 (re-emergent rest tremor) 하는것이진단에도움이된다 [26]. 즉, 파킨슨병환자들은손을무릎위에올려놓고안정을취할때떨림이있다가양측팔을앞으로뻗으면떨림이사라지고수초에서수분이지난후에다시떨림이나타나는반면, 본태떨림환자는양측팔을가슴앞으로뻗는순간부터바로떨림이관찰되는차이점이있다. 파킨슨병환자에서안정떨림은전체환자의약 70-80% 에서관찰되며, 안정떨림은레보도파를비롯한도파민성약물에반응하는파킨슨병환자가 70% 정도이고, 도파민성약물에반응하지않는환자가 30% 정도이다 [27]. 약물치료는레보도파가가장효과적이다. 레보도파만으로조절이되지않는안정떨림은도파민작용제 (dopamine agonists) 를병용요법으로치료할수있다. 항콜린성약물인 trihexyphenidyl은일부환자들에서파킨슨병의안정떨림에효과적이다. 하지만, 입마름, 졸림, 어지럼증, 두통, 소변장애, 혼돈, 환시, 인지기능악화등과같은다양한부작용이나타날수있으며파킨슨병의많은증상들중에서떨림에만효과적이기때문에젊은환자이면서떨림이심한환자에서만매우제한적으로사용할수있다. 일부환자들은약물치료에반응하지않으면서매우심한손떨림을보이기때문에뇌심부자극수술이필요하기도한다. 5. 약물유발성떨림손떨림은매우다양한약물에의해유발될수있다 [28]. 약물유발성떨림 (drug-induced tremor) 은원인이되는약물을중단할경우떨림이사라지기때문에완치가가능하다. 따라서, 손떨림환자에서과거에복용했던약물에대한자세한문진과처방전확인은필수적이다. 손떨림을유발하는가장대표적인약물은위장관운동개선제인 levosulpiride와 metoclopramide이다. 특히, 최근에 levosulpiride 처방이증가하면서 levosulpiride 유발성손떨림환자들이매우많이발생하고있어주의가요구된다 [29]. Levosulpiride는위장관뿐아니라중추신경계의도파 민 D2수용체를차단하는강력한 benzamide유도체이기때문에, 도파민수용체가차단되어손떨림과파킨슨증 (parkinsonism) 을유발한다. 남자와여자에서모두발생하지만, 특히 65세이상연령이높은여자에서발생률이높다. Levosulpiride 유발성손떨림과파킨슨증은매우심하게발생할수있어, 환자가일상생활을전혀하지못하게악화시킬수도있기때문에이에대한인식이중요하다. Metoclopramide도 levosulpiride와비슷한기전을통해손떨림과파킨슨증을발생시킨다. 따라서이들약물을처방할때는손떨림과파킨슨증에대한진찰을주기적으로해야한다. Valproic acid도손떨림을유발하는대표적인약물이다. 이때손떨림은본태떨림과같이활동떨림으로주로나타나지만, 안정떨림과파킨슨증을유발할수도있다 [30-32]. 손떨림을흔하게유발하는다른약물은, 전형적또는비전형적항정신성약물 (typical and atypical antipsychotics) 인 perphenazine, haloperidol, risperidol, olanzapine, quetiapine, aripiprazole 등과, 칼슘채널차단제인 flunarizine, 호흡기약물인 theophylline을비롯한 beta receptor agonists, 그리고여러질환에서사용되는스테로이드등이다. 6. 심인성떨림기질적질환이없는상태에서발생하는심인성떨림 (psychogenic tremor) 은안정떨림과활동떨림을모두보일수있다 [33,34]. 손떨림의강도는매우다양하며, 치료에대한반응도환자마다차이가크다. 심인성떨림은다음과같은몇가지임상특징이있다. 많은환자에서떨림증상이갑자기발생하고, 갑자기사라지기도하며, 특정사건과연관되어발생하는경우가흔하다. 급성으로발생한손떨림의임상양상이환경과심리상태에따라빈도와강도가변한다. 환자로하여금숫자를거꾸로세게하는것과같이환자의정신력을다른곳으로집중하게하면손떨림이사라지기도한다 (distractibility). 증상이심한측의손떨림의빈도가반대측손의의도적인빈도 (2.5-4 Hz) 의규칙적인운동동작과비슷한빈도로손떨림이심한손에서떨림의빈도가동조화되는 entrainment현상도특징이다. 치료는증상치료와함께정신과치료를병행해야한다. 992

7 Diagnosis and treatment of hand tremor 의학강좌 7. 근육긴장이상떨림근육긴장이상과동반된손떨림 (dystonic tremor) 은행동떨림인데, 본태떨림에비해불규칙적이고돌발적이며순간적인근육수축이며떨림이있는신체의자세와의도적인운동작업에따라변화하는특징이있다 [35]. 손떨림과함께근육긴장이상에의한비정상적인팔근육의꼬임이관찰되며, 손떨림과근육긴장이상이발생한신체부위를환자의반대측손으로가볍게접촉을하면손떨림과근육긴장이상소견이사라지는 sensory trick (geste antagoniste) 이관찰된다. 이질환에서는 trihexyphenidyl과같은근육긴장이상을치료하는약물들이손떨림의치료제이다. 8. 소뇌질환에의한떨림소뇌질환에의한떨림 (cerebellar tremor) 은행동떨림이며머리흔들림 (head titubation), 실조증 (ataxia), 안구진탕 (nystagmus), 구음장애 (dysarthria) 등이떨림과동반된다. 손떨림의진폭이크고, 손의동작이목표지점에가까울수록떨림의진폭과빈도가증가하는의도떨림이특징이다 [36]. Clonazepam이치료효과를보이기도한다. 9. 말초신경병증떨림말초신경병증떨림 (neuropathic tremor) 은말초신경병증 (peripheral neuropathy) 환자에서손떨림이활동떨림으로나타난다. 근위축성측삭경화 (amyotrophic lateral sclerosis) 와같은운동신경원질환과만성탈수초성신경병증 (chronic demyelinating neuropathy) 환자들도비슷한손떨림을보인다 [37]. 이질환에의한손떨림은신경손상에의한근력약화, 심부건반사이상, 감각신경이상소견을동시에보인다. Clonazepam과같은약물을이용한증상치료가도움이된다. 10. 중뇌떨림중뇌떨림 (midbrain tremor) 은중뇌의적핵 (red nucleus) 주위의병변에의해발생하는손떨림이다. 손떨림은안정떨림과행동떨림이동시에나타난다 [38]. 손떨림은빈도는낮으면서매우큰동작으로나타나며, 때로는팔의근 위부까지침범하는큰범위의떨림이특징이다. 혈관기형, 외상, 다발성경화증 (multiple sclerosis) 등이원인이다. 치료는원인질환에대한치료와함께안정떨림은레보도파를사용하고, 행동떨림은 clonazepam을비롯하여본태떨림환자에서사용되는약물을시도할수있다. 11. 윌슨병구리 (copper) 대사의장애로뇌신경, 간, 안구등을비롯한여러장기에손상이발생하는질환으로 ATP7B 유전자의돌연변이에의해발생하는보통염색체열성유전 (autosomal recessive inheritance) 질환이다 [39,40]. 손떨림은다양하게나타나는데, 안정떨림과활동떨림이모두나타날수있다. 윌슨병 (Wilson s disease) 환자에서보이는손떨림중에서특징적인소견은, 양측팔의어깨부위를외전 (abduction) 시키고팔꿈치를굽힌자세에서손을얼굴앞으로곧게펴도록하면새가날개짓을하는듯한손떨림이심하게나타나는데이런손떨림을 wing-beat tremor라고한다. 윌슨병에대한치료와손떨림의양상에따라레보도파와같은파킨슨병약물과본태떨림에사용되는약물을선택해서치료할수있다. 손떨림환자에서시행할검사 손떨림이있는환자에서진찰소견에따라가능한원인질환에대한혈액학적검사와영상검사를선별적으로시행해야한다. 활동떨림이있는환자를진찰할경우떨림의양상이본태떨림과비슷한경우가많아본태떨림으로단정하고정확한진단을위한추가적인검사와진찰을소홀히할수있어주위가요구된다. 활동떨림이있는환자에서는갑상선기능검사를시행하는것이필요하다. 윌슨병은치료가가능한질환이며치료를통해뇌손상의진행을억제할수있기때문에 50세이하의젊은사람이손떨림을보일때는검사가권유된다. 윌슨병을진단하기위해서는혈청 ceruloplasmin과 24시간소변의구리검사가필요하며, 뇌자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 검사를통해윌슨병환자에서특징적으로나타나는영상소견을확인할수있 대한의사협회지 993

8 Chung SJ 고, ATP7B 유전자검사를통해확진할수있다. 뇌 MRI는중뇌떨림이나다른여러가지질환에서도진단과질환의상태를파악하는데중요한소견을제공하므로선택적인손떨림환자에서뇌 MRI가필요하며전문가의판독소견이필수적이다. 손떨림의원인이파킨슨병또는파킨슨증후군이의심되고, 다른질환과의감별진단이꼭필요한경우는도파민운반체영상인 [ 18 F] FP-CIT PET의촬영을통해도파민신경세포소실을확인하여감별진단에도움을받을수있고, 불필요한다른검사를피하면서약물치료를적절하게할수있다. 하지만, [ 18 F] FP-CIT PET 검사를시행하기전에신경학적검사를철저하게시행하여손떨림의원인질환을감별하도록하는노력이우선이고, 임상적으로본태떨림이나파킨슨병또는파킨슨증후군이확실할때는 [ 18 F] FP-CIT PET을시행할필요는없다. 결론 손떨림은매우흔한증상이고치료를통해호전될수있지만, 많은환자들이나이때문에생기는현상으로인식하고치료의혜택을받지못하고있다. 손떨림은매우다양한질환에의해발생하기때문에, 손떨림의원인을정확하게진단한후적절하게치료하는것이중요하다. 본태떨림, 파킨슨병, 약물유발성손떨림등은흔하게발생하고정확한진단이치료방법과예후에미치는영향이크기때문에정밀하고세심한진찰이필요하다. 또한, 윌슨병환자에서손떨림은정확하게진단후에적절하게치료할경우증상의큰호전과추가적인뇌손상을예방할수있기때문에이에대한진단이매우중요하다. 손떨림의원인과치료에대한폭넓은이해는상당히흔한증상인손떨림을가진환자들에게보다많은치료혜택을줄것이다. Acknowledgement This study was supported by a grant ( ) from the Asan Institute for Life Sciences, Seoul, Korea. 핵심용어 : 손떨림 ; 본태떨림 ; 파킨슨병 ; 약물유발성떨림 ; 윌슨병 REFERENCES 1. Raethjen J, Deuschl G. Tremor. Curr Opin Neurol 2009;22: Shibasaki H, Thompson PD. Milestones in myoclonus. Mov Disord 2011;26: Ozelius LJ, Lubarr N, Bressman SB. Milestones in dystonia. Mov Disord 2011;26: Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on choreas. Lancet Neurol 2006;5: Elble R, Deuschl G. Milestones in tremor research. Mov Disord 2011;26: Halliday G, Lees A, Stern M. Milestones in Parkinson s disease: clinical and pathologic features. Mov Disord 2011;26: Wenning GK, Litvan I, Tolosa E. Milestones in atypical and secondary Parkinsonisms. Mov Disord 2011;26: Alty JE, Kempster PA. A practical guide to the differential diagnosis of tremor. Postgrad Med J 2011;87: Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010;25: Lorenz D, Poremba C, Papengut F, Schreiber S, Deuschl G. The psychosocial burden of essential tremor in an outpatientand a community-based cohort. Eur J Neurol 2011;18: Dogu O, Louis ED, Sevim S, Kaleagasi H, Aral M. Clinical characteristics of essential tremor in Mersin, Turkey: a populationbased door-to-door study. J Neurol 2005;252: Louis ED, Barnes L, Albert SM, Cote L, Schneier FR, Pullman SL, Yu Q. Correlates of functional disability in essential tremor. Mov Disord 2001;16: Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord 1998;13 Suppl 3: Fahn S, Tolosa E, Marin C. Clinical rating scale for tremor. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson s disease and movement disorders. 2nd ed. Baltimore: Williiams & Wilkins; p Stoessl AJ, Martin WW, McKeown MJ, Sossi V. Advances in imaging in Parkinson s disease. Lancet Neurol 2011;10: Oh M, Kim JS, Kim JY, Shin KH, Park SH, Kim HO, Moon DH, Oh SJ, Chung SJ, Lee CS. Subregional patterns of preferential striatal dopamine transporter loss differ in Parkinson disease, progressive supranuclear palsy, and multiple-system atrophy. J Nucl Med 2012;53: Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of 994

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Physiological tremor Enhanced physiological tremor Essential tremor syndrome Dystonic tremor syndrome Parkinsonian tremor Cerebellar tremor Holmes tre

Physiological tremor Enhanced physiological tremor Essential tremor syndrome Dystonic tremor syndrome Parkinsonian tremor Cerebellar tremor Holmes tre Journal of the K. S. C. N. Vol. 1, No. 2 The Classification and Electrophysiological Evaluation of Tremor Man-Wook Seo, M.D. Department of Neurology, College of Medicine, Chonbuk National University -