목차 Ⅰ. 조사개요 1 1. 조사배경및목적 1 2. 주요쟁점 1 3. 조사대상및방법 2 4. 조사기간및담당자 2 Ⅱ. 일반현황 3 1. 실손의료보험의정의및연혁 3 2. 본인부담상한제의정의및연혁 7 3. 실손의료보험의특징및구조 11 Ⅲ. 실태조사 본인부담상한제

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1 조사보고서 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 - 본인부담상한제적용대상자를중심으로 시장조사국

2 목차 Ⅰ. 조사개요 1 1. 조사배경및목적 1 2. 주요쟁점 1 3. 조사대상및방법 2 4. 조사기간및담당자 2 Ⅱ. 일반현황 3 1. 실손의료보험의정의및연혁 3 2. 본인부담상한제의정의및연혁 7 3. 실손의료보험의특징및구조 11 Ⅲ. 실태조사 본인부담상한제관련소비자피해실태 실손의료보험관련소비자피해실태 민영보험사의본인부담상한제운영실태 국민건강보험공단본인부담상한제운영실태 실손의료보험약관및보험금청구서류분석 본인부담상한제관련유관기관의견조회 관련판례및분쟁조정사례 35 [ 참고 ] 실손의료보험및본인부담금상한제관련법제현황 42 Ⅳ. 문제점및개선방안 실손의료보험데이터관리감독강화 법제개정을통한금융취약계층보호 본인부담상한제소급적용금지 57 Ⅴ. 향후조치계획 59

3 표 목차 [ 표2-1] 최소본인부담금설정 4 [ 표2-2] 실손의료보험상품의표준화 5 [ 표2-3] 표준형단독실손의료보험상품 5 [ 표2-4] 실손의료보험가입자권익제고방안 6 [ 표2-5] 본인부담상한액기준 9 [ 표2-6] 분위별보험료구간 (2009~2011년이전 2단계월보험료구간 ) 9 [ 표2-7] 분위별보험료구간 (2012~2013년이전 3단계월보험료구간 ) 10 [ 표2-8] 분위별보험료구간 (2014년이후 7단계월보험료구간 ) 10 [ 표2-9] 1종수급권자소액본인부담제및 2종수급권자본인부담상한선 본인부담률 11 [ 표2-10] 실손의료보험과정액형보험의비교 11 [ 표2-11] 실손의료보험과가입형태 12 [ 표2-12] 실손의료보험의지급사유 보상하는내용 13 [ 표3-1] 최근약 3년간 본인부담상한제 관련소비자피해 15 [ 표3-2] 최근 3년간 본인부담상한제 관련유형별소비자피해 16 [ 표3-3] 최근 3년간 본인부담상한제 관련보험사별소비자피해 16 [ 표3-4] 최근 3년간 본인부담상한제 관련소비자피해세부유형 17 [ 표3-5] 최근 3년간 본인부담상한제 관련각서 ( 동의서 ) 등별도서류요청현황 17 [ 표3-6] 최근 3년간소비자상담사례중 2009년이전보험가입현황 19 [ 표3-7] 실손의료보험계약현황 21 [ 표3-8] 실손의료보험관련우리원피해구제접수현황 21 [ 표3-9] 실손의료보험관련피해구제접수건유형별분석 21 [ 표3-10] 실손의료보험관련피해구제접수건처리결과별분석 22 [ 표3-11] 실손의료보험관련금융감독원민원유형별현황 22 [ 표3-12] 실손의료보험관련금융감독원민원처리결과별현황 22 [ 표3-14] 생 손보사자료제출현황 23 [ 표3-15] 보험사별실손의료보험보험금보유계약현황 24 [ 표3-16] 2014년 ~2017.6월 (3.5년) 보험사별실손의료보험보험금청구지급현황 24 [ 표3-17] 2014년 ~2017.6월 (3.5년) 보험사별실손의료보험보험금면책 ( 부지급 ) 현황 25 [ 표3-18] 본인부담상한제적용현황 ( 건 ) 25 [ 표3-19] 보험사별본인부담상한제데이터관리현황 ( 붙임2-1 참고 ) 26 [ 표3-20] 실손의료보험보험료산출상본인부담상한제에따른손익반영여부 ( 붙임2-2 참고 ) 27 [ 표3-21] 보험가입자의본인부담상한액확인여부 ( 붙임2-3 참고 ) 28

4 [ 표3-22] 본인부담상한액확인을위한서류요청기준 ( 붙임2-3 참고 ) 29 [ 표3-33] 본인부담상한액적용을위한보험사별임의기준소득분위 ( 붙임2-4 참고 ) 29 [ 표3-34] 차후년도부담상한액확정이후기지급보험금차액환급 환수방법 ( 붙임2-5 참고 ) 30 [ 표3-35] 본인부담상한제관련안내장발송여부 ( 붙임2-6 참고 ) 31 [ 표3-36] 소득수준 ( 소득분위 ) 별본인부담상한제적용현황 ( 붙임3 참고 ) 32 [ 표3-37] 연령별본인부담상한제적용현황 32 [ 표3-38] 요양기관종별본인부담상한제적용현황 33 [ 표3-39] 실손의료보험표준약관 보상하지않는사항 예시 33 [ 표3-40] H보험실손의료보험신 구약관예시 34 [ 표4-1] 실손의료보험표준약관개정 ( 안 ) 54 [ 표4-2] 국민건강보험법개정 ( 안 ) 55 [ 표4-3] 의료급여법개정 ( 안 ) 55 [ 표4-4] 상법개정 ( 안 ) 56 [ 표4-5] 상법시행령개정 ( 안 ) 56 그림 목차 [ 그림2-1] 실손의료보험연혁 3 [ 그림2-2] 본인부담상한제연혁 8 [ 그림2-3] 실손의료보험구성 12 [ 그림2-4] 의료비구성및보장범위 13 [ 그림3-1] 최근 3년간 본인부담상한제 관련소비자피해세부유형 17 [ 그림3-2] 별도서류요청 24건중유형별차지하는비율 18 [ 그림3-3] 최근 3년간소비자상담사례중 2009년이전보험가입현황 19 [ 그림3-4] 보험료의구성 26 [ 그림3-5] 본인부담상한액확정이후확정상한액에대한추가확인및환급 환수방법 ( 예시 ) 30

5 조사개요 1. 조사배경및목적 배경 보험사는보험가입자가실손의료보험금청구시건강 장기요양보험료납부확인서등을요구하며본인부담상한액초과금만큼감액지급하거나본인부담상한제 적용으로환급받을수있는치료비에대하여보험금을지급하지않음 * 본인부담상한제 : 만성 중증질환자의고액진료비부담을덜어주고건강보험의보장성을강화하기위해건강보험가입자 ( 피부양자포함 ) 가 1년간 ( ) 지급한의료비 ( 비급여등제외 ) 중개인별본인부담상한금액 ( 17년기준 만원 ) 을초과하는경우그초과액을건강보험에서되돌려주는제도 ( 국민건강보험법시행령개정, 시행 ) 소비자피해사례 본인부담상한제관련 소비자상담센터에접수된상담건은 년 건 년 건 년 건으로지속적으로증가 년대비 년 * 피해사례 : 김ᄋᄋ의父는 H보험 ( 주 ) 의행복을다주는가족사랑보험에가입후 월소뇌경색진단하에치료중 입원치료비를청구하였으나, 본인부담상한제적용에따른치료비일부환급예정임을이유로보험금지급을거절함. 목적 실손의료보험가입자에대한본인부담상한제적용보험금지급실태를조사하여보험사의보험금미지급및선공제등부당한업무관행을개선하고 금융취약계층소비자의권익을보호하고자함 2. 주요쟁점 첫째 본인부담상한제환급금은정부 국민건강보험공단 가부담하는공적급여로보험사가이를 환자본인부담금경감으로간주 공제하고지급하는것이관련법의도입취지등을고려할때타당한지여부 * 본인부담상한제사후환급금을환자본인부담금경감으로간주하여민간보험사에서이를공제하고지급하는것자체가국민건강보험법및상한제도입취지등을고려할때타당하다고볼수없음.( 국민건강보험공단 실손보험사의본인부담상한액자료요구에대한공단의견 ) 시장조사국약관광고팀

6 둘째 보험사가소비자의혜택을축소하기위해본인부담상한액을임의로산정하여청구보험금을선공제하거나 소비자에게불리한환불결정통보서제출을요구하며보험금지급을거부하는것에대한타당성여부 * 본인부담금상한액이정해지지않은상태에서환급예정이라는사정만으로이를선공제하는것은근거가없으며, 본인부담금상한액초과부담금을환급받은때에적법한범위내에서반환을요구하는등의절차에따라야한다고판단 ( 소비자분쟁조정위원회조정결정서 2016일가 342) 셋째 년 월실손의료보험표준약관제정이후보상하지않는사항에포함된 국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 본인부담상한제 을기존약관에소급적용할수있는지여부 * 표준약관제정전보험약관에는본인부담상한제와관련된내용이없음. * 약관의내용이계약자에게불리하게개정될경우약관해석의기본원칙인면책약관축소해석의 원칙, 작성자불이익의원칙, 객관적 통일적해석원칙이적용됨. 3. 조사대상및방법 조사대상 조사내용 방법 ᄋ ( 시장 ) 본인부담상한제관련시장 ( 국민건강보험공단, 금감원, 시장동향및관련법제도소비자피해현황등실태조사업무협의 보험사등 ) 동향분석 ᄋ ( 법제 ) 약관규제법, 상법, 보험업법, 국민건강보험법, 분쟁조정사례등분석 ᄋ ( 피해현황 ) 1372소비자상담및피해구제접수현황, 피해유형등분석 ᄋ ( 실손의료보험실태조사 ) 보험사별실손의료보험현황 ( 가입, 청구, 지급등 ), 보험사별본인부담상한제적용보험금지급현황,( 금감원, 각보험사등 ) 등 ᄋ ( 본인부담상한제적용실적 ) 건강보험보험료부과체계, 본인부담상한제지급 ( 수급 ) 현황등 ( 국민건강보험공단등 ) ᄋ ( 법률자문 ) 내부 -피해구제국 분쟁조정사무국 변호사등, 외부-변호사, 학계등자문 ᄋ ( 국민건강보험공단등 ) 정부의 의료비경감 기조에선제적으로대응하기위한외부협업체계구축 ᄋ ( 서울지원 ) 금융보험팀의피해구제경험을바탕으로피해현황분석및보험사간담회 자료요청등내부협업체계구축 자료 문헌및실태조사통계분석자료 문헌및실태조사자료 문헌및실태조사법률자문협업 4. 조사기간및담당자 조사기간 개월 담당자 한정희과장 시장조사국약관광고팀

7 일반현황 1. 실손의료보험의정의및연혁가. 정의 실손의료보험 은보험가입자가실제부담한의료비를보상하는건강보험으로국민건강보험법에의해발생한의료비중환자본인이지출한의료비를보험가입금액한도내에서보장하는보험임 실손의료보험은입원치료와통원치료를구분하여질병및상해로인해발생하는의료비용중국민건강보험에서보장하지않는국민건강보험비급여부분과본인부담금을보장나. 연혁 [ 그림 2-1] 실손의료보험연혁 실손의료보험은 년손해보험사가실손보상상해보험을국내처음 도입한이후 년단체건강보험 년특약형태의질병보험등의료 실비를보상하는보험을판매하였으나 단체건강보험은 년대초 손해율급증으로판매중지함 년상해및질병으로인한의료비중본인부담분을보상하는의료비 보상보험을판매 출처 다음사전 출처 금융감독원정례브리핑 민영의료보험 실손형 활성화추진 시장조사국약관광고팀

8 생명보험회사는 년 월보험업법개정으로제 분야 질병 상해 간병 단체실손보험취급이가능하게됨에따라 년 월부터단체의료비실손보상보험을판매함 이후 년 월 일이후생명보험회사의제 보험분야개인실손보상보험취급이허용 년 월 일보험감독규정개정으로실손의료보험에자기부담금제도가도입 되었으며 년 월 일실손의료보험상품을표준화 시행 함 자기부담금제도 보험사의재무건전성악화에대응하기위해최소본인부담금을설정하도록제도화 [ 표 2-1] 최소본인부담금설정 구분현행개선안 입원 전액보장가능 ( 항문질환, 치과등은제외 ) 연간본인부담금이 200 만원초과부분은전액보장 연간본인부담금이 200 만원이하부분은 90% 까지보장 (10% 공제 ) 외래 ( 방문회당 ) 약제비 ( 방문회당 ) 5 천원 ~1 만원공제 ( 보험사자율 *) 의원 : 1 만원, 병원 : 1.5 만원, 종합전문병원 : 2 만원공제 8 천원공제 * 일반적으로외래와약제비를합산하여공제 100% 보장 100% 보장 (3년후 90% 로축소 ) 90% 만보장 표준화 상해 입 통원 형 질병 입 통원 형 종합 입 통원 형등 개유형으로대분류하고총 종류의상품별조합이가능하도록표준화 출처 보도자료 개인의료보험제도개선방안 금융위원회 출처 보도참고자료 실손의료보험표준화방안 금융감독원 시장조사국약관광고팀

9 [ 표 2-2] 실손의료보험상품의표준화 구분내용표준안 유형분류 입원통원 보장범위 운영방식 상품유형 상해등급적용여부 상품구성 입원한도 / 산출방식 상해 ( 입원 통원 ) 형, 질병 ( 입원 통원 ) 형, 종합 ( 입원 통원 ) 형 적용 입원 + 외래 + 약제비 5 천만원한도 / 사고당입원한도 상급병실차액 ( 개인 ) 50%(1 일평균 10 만원한도 ) 통원 ( 외래 + 약제비 ) 한도 통원한도산출방식 갱신주기 / 병원급별공제금액 용어 ( 상해 / 재해 ) 재해분류표적용 / 해외진료비보장 국민건강보험미적용시 면책사항 : 치매, 한방, 치과, 비뇨기과, 산과, 선천성질환, 치질등 주계약 특약운용여부 / 보장기간 30 만원한도 회당외래 약제비한도 자율운용 / 적용 상해 로통일 적용안함 / 보장안함 40% 보장 보장 : 치매, 한방 ( 급여 ), 치과 ( 급여 ), 치질 ( 급여 ) 자율운용 / 자율운용 공시방법 별도공시기준마련 ( 협회 ) 상품명 특정담보의료비보장 적립금대체납입방식 실손의료비 명기 면책사항만담보가능 자율운용 요율 요율산출 자율운용 실손의료보험종합개선대책 이후보험업감독규정이개정됨 에따라실손의료보험을판매하는보험사는표준형단독 실손의료보험을병행하여판매하도록의무화함 년 월 일표준형단독실손의료보험을출시하면서보험료조정주기단축 년 년 및자기부담금 를병행하고 보험료인상관련신고기준을마련 [ 표 2-3] 표준형단독실손의료보험상품 구분표준형단독실손의료보험상품특약상품 *( 기존 ) 소비자측면 보험료갱신주기 1 년대부분 3 년 - 보장내용변경주기 보장기간 최대 15 년 최대 100 세 일반적인경우보장내용변경불가 최대 100 세 * 최초가입이후질병발생시에도동일한보장내용일경우에는 100 세까지계약유지가능 단독상품유리 가입금액단독상품유리표준약관에따라보장범위변경불가 - 최대 15년마다변경자기부담금 - * 특약상품 : 2013 년 4 월 1 일부터단독상품과동일하게제도변경 - 시장조사국약관광고팀

10 년 월단체실손의료보험중복가입확인을의무화함 년 월 일 실손의료보험보험료안정화방안 에따라보험금지급관리체계를마련하지못한보험회사는자기부담금을 이상으로설정하도록개선함 급여항목에대한자기부담금은 또는 유지 비급여항목에대한자기부담금은 로변경 시행 년 월실손의료보험가입자권익제고방안 차 차 을통해실손의료보험금지급기준개선및입원의료비보장기간확대등을시행 함 [ 표 2-4] 실손의료보험가입자권익제고방안 6) 구분방안내용 실손의료보험금지급기준개선 퇴원시처방받은약제비를입원의료비에포함하여보상 치료목적확인이가능한일부정신과질환을보장하도록추진 중복가입자에대한자기부담금공제기준명확화 1 차 ( ) 2 차 ( ) 실손의료보험중복가입등에따른가입자피해예방 실손의료보험금청구절차개선등을통한가입자권익제고 실손의료보험에대한지급심사강화추진 입원의료비보장기간확대 산재보험에서보장받지못한의료비의보장한도확대 불완전판매로인한중복가입시계약자의피해구제수단마련 불완전판매로인한실손의료보험중복가입시보험회사제재강화 해외장기체류자를위한실손의료보험중지제도도입 해외여행보험가입시가입자가원하는보장내용만을선택할수있도록하는등선택권강화 실손의료보험금간편청구시스템구축추진 실손의료보험금지급내역필수안내사항마련 실손의료보험금지급내역조회서비스 제공시스템구축 실손의료보험보험증권표준화및전문용어쉽게표현 실손의료보험민원업무매뉴얼제정 건강보험비급여부분에대하여전문심사기관등을통해의료비의적정성을확인할수있도록제도개선 보장한도 ( 최고 5천만원 ) 내에서는입원기간에관계없이 ( 현행 1년내 ) 보장 40% 90% 또는 80% 보험회사의불완전판매로중복가입시계약취소권부여 계약취소시기납입보험료및이자를환급 보험업감독업무시행세칙개정 실손의료보험표준약관개정 시행 출처 보도자료 실손의료보험가입자권익제고방안 차 차 금융감독원 시장조사국약관광고팀

11 년 월 일실손의료보험제도개선방안에따라보험업감독규정및보험업감독업무시행세칙을개정 시행 함 실손의료보험상품을기본형 개특약 형태로개편하고 특약의경우보장대상의료비중가입자본인이직접부담하는금액의비율을상향조정 직전 년간비급여의료비에대한보험금을청구하지않은신규가입자에게차기 년간보험료를 이상할인 실손의료보험상품을다른보험상품과별도의계약으로분리하여실손의료비보장으로만구성된단독상품으로만판매할수있도록규정함 시행예정 2. 본인부담상한제의정의및연혁 가. 정의 본인부담상한제는건강보험가입자 피부양자포함 가 년간 지불한의료비 비급여등제외 중본인부담총액이개인별상한금액 년기준 만원 을초과하는경우그초과액을건강보험에서되돌려주는제도임 건강보험적용진료비에는입원진료비외에외래진료비및약제비가 포함되며 비급여항목은제외 본인부담상한제는적용시기에따라사전급여와사후환급으로구분 사전급여 동일한요양기관에서연간입원본인부담액이최고상한액 년 기준 만원 을초과할경우초과되는금액은요양기관이환자에게받지않고 건강보험공단에직접청구 당해연도에지급 사후환급 개인별상한액기준보험료결정 건강보험료정산 전 후로나누어 개인별본인부담상한액을초과하는금액을건강보험공단에서환자에게직접지급 기본형 대다수질병 상해에대한진료행위를보장 특약 과잉진료우려가크거나보장수준이미약한 개진료군 특약 ➀ 도수 체외충격파 증식치료 특약 ➁ 비급여주사 특약 ➂ 비급여 출처 국민건강보험공단 시장조사국약관광고팀

12 상한액기준보험료결정이전 개인별로연간누적본인부담금이최고상한액 년기준 만원 을초과할경우매월초과금액을계산하여지급 상한액기준보험료결정이후 개인별연간본인부담상한액초과금을소득기준별로정산하여초과금액지급나. 연혁 [ 그림 2-2] 본인부담상한제연혁 연혁 고액 만성 중증질환자의고액진료비부담을덜어주고건강보험의보장성을강화하기위하여 년 월 일본인부담상한제를시행 함 건강보험가입자가요양기관이용후본인부담액이 개월간 만원을초과하는경우초과금액전액을국민건강보험공단이부담 건강보험적용진료비에는입원진료비및외래진료비 약제비포함 비급여항목은제외 국민건강보험법시행령제 호 일부개정 제22조 ( 비용의본인부담 ) 1법제41조의규정에의한요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액은별표 2와같다. 이경우본인이부담한비용의총액 ( 별표 2 제3호의규정에의한금액을제외한다 ) 이 6월간 300만원을초과하는경우에는그초과한금액을공단이부담한다.< 개정 > 3공단은가입자또는피부양자가제1항후단의규정에따라공단이부담하여야하는금액을요양기관에지불한경우에는그초과한금액을가입자또는피부양자에게지급하여야한다.< 신설 > 출처 보도자료 보도 본인부담상한제 월 일부터시행 보건복지부 시장조사국약관광고팀

13 본인부담금상한제비적용대상인전액본인부담항목 개를급여항목으로전환 차급여전환방안 년 월 일시행 고액 중증질환자의부담을완화하고건강보험의보장성을강화하기위하여본인부담금상한액을종전 개월간 만원한도 에서 개월간 만원한도 로인하 년 월 일시행 본인부담금상한액을건강보험료기준하위 는연간 만원 중위 는연간 만원 상위 는연간 만원으로변경 년 월 일시행 기존 만원 만원 단계였던본인부담금상한액을 만원 단계로개선하고 이후전국소비자물가지수변동률을적용하여상한액확대 년 월 일시행 [ 표 2-5] 본인부담상한액기준 < 단위 : 만원 > 소득분위 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 2013년이전 년 년 년 년 * 적용기간 : 2 3단계 ~ , 7단계 부터 [ 표 2-6] 분위별보험료구간 (2009~2011 년이전 2 단계월보험료구간 ) < 단위 : 원 > 분위 구분 2009년 2010년 2011년 1~5 분위 지역 44,250 이하 47,950 이하 51,220 이하 직장 50,800 이하 51,780 이하 56,400 이하 6~8 분위 지역 직장 44,250 초과 105,120 이하 50,800 초과 99,140 이하 47,950 초과 117,260 이하 51,780 초과 101,410 이하 51,220 초과 126,530 이하 56,400 초과 112,530 이하 시장조사국약관광고팀

14 [ 표 2-7] 분위별보험료구간 (2012~2013 년이전 3 단계월보험료구간 ) 분위구분 2012 년 2013 년 < 단위 : 원 > 1~5 분위 6~8 분위 9~10 분위 지역 51,980 이하 54,570 이하 직장 60,510 이하 63,770 이하 지역 51,890 초과 54,570 초과 131,240 이하 138,330 이하 직장 60,510 초과 63,770 초과 119,370 이하 125,910 이하 지역 131,240 초과 138,330 초과 직장 119,370 초과 125,910 초과 [ 표 2-8] 분위별보험료구간 (2014 년이후 7 단계월보험료구간 ) 분위 지역 직장 < 단위 : 원 > 분위 9,830 이하 9,960 이하 10,050 이하 30,440 이하 33,040 이하 34,420 이하 2~3 분위 4~5 분위 6~7 분위 8 분위 9 분위 9,830 초과 24,050 이하 24,050 초과 54,430 이하 54,430 초과 105,000 이하 105,000 초과 141,000 이하 141,000 초과 190,870 이하 9,960 초과 24,740 이하 24,740 초과 56,420 이하 56,420 초과 108,400 이하 108,400 초과 145,240 이하 145,240 초과 196,510 이하 10,050 초과 26,760 이하 26,750 초과 60,380 이하 60,380 초과 114,030 이하 114,030 초과 151,760 이하 151,760 초과 204,200 이하 30,440 초과 45,640 이하 45,640 초과 67,410 이하 67,410 초과 103,010 이하 103,010 초과 132,770 이하 132,770 초과 179,700 이하 33,040 초과 48,110 이하 48,110 초과 69,800 이하 69,800 초과 106,220 이하 106,220 초과 136,960 이하 136,960 초과 185,880 이하 34,420 초과 50,110 이하 50,110 초과 72,290 이하 72,290 초과 109,480 이하 109,480 초과 141,440 이하 141,440 초과 192,780 이하 10 분위 190,870 초과 196,510 초과 204,200 초과 179,700 초과 185,880 초과 192,780 초과 의료급여비용의급증및의료서비스이용의오남용을방지하기위하여 본인부담금이없는 종수급권자에대한외래진료시급여비용의일부를 부담시키는소액본인부담제를 년 월 일시행 의료급여 종수급권자 의본인부담상한선을매 개월간 만원에서 만원수준으로하향조정 로소급적용 하고 입원시에는본인 부담률을 로인하 출처 보도자료 보도 종수급권자외래진료시분인부담제도입을내용으로하는의료급여법 시행령개정안국무회의통과 시행 보건복지부 의료급여법제 조에따른수급권자 출처 보도자료 보도 의료급여 종수급권자본인부담완화 보건복지부

15 [ 표 2-9] 1 종수급권자소액본인부담제및 2 종수급권자본인부담상한선 본인부담률 구분 1종수급권자 ( 이후 ) 2종수급권자 ( 소급적용 ) 1차의료기관이용 1,000원 1,000원 2차의료기관이용 1,500원 급여비용의 15% 3차의료기관이용 2,000원 급여비용의 15% 약국이용 500원 500원 특수장비촬영 (CT MRI 등 ) 급여비용의 5% 급여비용의 15% 입원시 본인부담없음 급여비용의 20% 본인부담상한선 - 매 6개월간 60만원 3. 실손의료보험의특징및구조가. 특징 특징 실손의료보험은의료기관의입 통원시실제로본인이지출한의료비를보험가입금액한도내에서지급하는보험 정액형보험은본인이지출한의료비와상관없이보험사고발생시계약당시에보상하기로약정한금액을지급하는보험 [ 표 2-10] 실손의료보험과정액형보험의비교 13) 구분 실손의료보험 정액형보험 보험목적 실제발생한손해 질병, 재해등 보상금액 보험가입금액한도내에서실제부담한금액 계약시약정된금액 보상범위 보상하지않는항목열거 ( 포괄주의 ) 보상하는항목열거 ( 열거주의 ) 중복 ( 다수 ) 보험 비례보상 각각보상 cf) 비례보상 ( 각계약의보상대상의료비중각계약별비례분담액 = 최고액-각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) X 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 출처 실손의료보험길라잡이 금융감독원

16 가입형태 실손의료보험은단독또는다른보장항목과함께특약으로가입할수있음 [ 표 2-11] 실손의료보험과가입형태 14) 구분 단독형실손의료보험 특약형실손의료보험 특징 다른보장내역없이실손의료보험을사망 후유장해등실손의료보험만으로구성다양한보장에추가하여특약으로구성 보장내용 실손의료보장사망 후유장해등보장 + ( 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원 ) 실손의료보장 보험기간 갱신및재가입을통해 100 세까지유지가능 주계약의보험기간에따라상품별로상이 만기환급금 순수보장형으로만기환급금이없음 기타보장으로만기환급금설정가능 * 월부터단독형으로만판매 금융위원회 실손의료보험제도개선방안 에따라 년 월 일부터단독또는특약으로가입시기존 표준형 에서 기본형 기본형 개특약 형태로실손의료보험가입 년이내보험금미수령자에대해서는차년도 이상보험료할인 [ 그림 2-3] 실손의료보험구성 15) ( 舊 ) 실손 대다수질병 상해에대한진료행위 ( 기본형 + 특약 ➀,➁,➂ 의보장범위와동일 ) 기본형특약➀ 특약➁ 대다수질병 상해에대한진료행위 도수치료 체외충격파 증식치료 비급여주사제 특약 ➂ 비급여 MRI 1) 도수치료 : 손으로마사지하여근육의긴장을풀어주고관절을바로잡아주는치료방법 2) 체외충격파치료 : 외부에서충격파를병변부위에전달하여통증완화 손상조직의재생을촉진 3) 증식치료 : 만성적근골격계통증이있는부위나인대나건이뼈에부착하는부위에증식물질을주사하여통증완화유도 ( 인대강화주사등 ) 4) 비급여주사제 : 건강보험공단에서부담하지않는주사제 ( 신데렐라주사, 마늘주사등 ) 5) 비급여 MRI 검사 : 건강보험공단에서부담하지않는 MRI검사 출처 실손의료보험길라잡이 금융감독원 출처 보도자료 일부터보험료가약 저렴한 착한실손의료보험 에가입할수있습니다 금융위원회 실손의료보험제도개선방안 보건복지부 금융위원회 금융감독원

17 나. 구조 보장범위 실손의료보험은 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여 와 비급여 의합계액에서자기부담금을공제한금액을보장 [ 그림 2-4] 의료비구성및보장범위 급여 법정비급여 건강보험공단부담금 법정본인부담금 ( 선택진료비, 상급병실료차액, MRI 촬영비등 ) < > 국민건강보험보장범위 < > 환자부담범위 ( 실손의료비담보보장범위 ) 1) 급여 : 국민건강보험에서보장하는진료비항목으로국민건강보험공단이보장하는부분 ( 건강 보험공단부담금 ) 과본인이직접부담해야하는부분 ( 본인부담금 ) 으로구성 2) 비급여 : 국민건강보험에서보상하지않는법정비급여항목으로상급병실료차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파등이해당 * 국민건강보험법에서정한법정비급여항목이아닌임의비급여항목은실손의료보험에서보상되지않음. 보상내용 기본형의경우피보험자가질병또는상해로인하여병원에입 통원하여치료 처방조제를받은경우가입금액 담보금액 한도내에서보상 특약의경우도수치료 체외충격파치료 증식치료 비급여자기공명영상진단 을받거나 비급여에해당하는주사료를부담하는경우에보상 [ 표 2-12] 실손의료보험의지급사유 보상하는내용 16) 구분 지급사유피보험자가상해또는 표준형 보상하는내용선택형Ⅱ 보상대상의료비중 입원 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은 보상대상의료비의 80% 해당액 급여본인부담금의 90% 해당액과비급여의 경우 80% 해당액보상대상의료비에서 기본형상해 / 질병 통원 외래 피보험자가상해또는질병으로인하여병원에통원하여치료를받은경우 보상대상의료비에서병원규모별 1~2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액을차감한금액 공제금액 ( 병원규모별 1~2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합계액 ) 중큰금액 ) 을 차감한금액 출처 생명 손해보험협회

18 보상대상의료비에서 공제금액 ( 8 천원과 피보험자가상해또는 보상대상의료비에서 공제기준금액 ( 보상 처방 질병으로인하여병원에 8 천원과보상대상 대상의료비의 급여 조제비 통원하여 처방조제를 의료비의 20% 중큰 10% 해당액과비급여 받은경우 금액을차감한금액 20% 해당액의합계액 ) 중큰금액 ) 을차감한 금액 피보험자가상해또는 질병의치료목적으로 도수치료 체외충격파치 병원에입원또는 보상대상의료비에서 2 만원과보상대상 료 증식치료 통원하여비급여도수 의료비의 30% 중큰금액을차감한금액 치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우 피보험자가상해또는 특약 비급여주사료 질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여에해당하는 보상대상의료비에서 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을차감한금액 주사료를부담하는경우 피보험자가상해또 비급여자기공명영상진단 (MRI/ MRA) 는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여자기공명영상진 보상대상의료비에서 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액을차감한금액 단을받은경우

19 실태조사 1. 본인부담상한제관련소비자피해실태가. 소비자불만접수현황 소비자상담센터연도별접수현황 년 년 월까지 본인부담상한제 관련 소비자상담센터 에접수된소비자상담은 년 건 년 건 년 건 년 월 건으로총 건이접수됨 특히 년은 년대비 가증가한것으로나타남 [ 표 3-1] 최근약 3 년간 본인부담상한제 관련소비자피해 * 단위 건 구분 년대비 2017 합계 1372 소비자상담 % 9 62 * 1372 소비자상담센터 : 품목 - 민영보험, 내용 - 상한제 로검색 소비자상담센터는공정거래위원회가운영하는전국단위소비자상담통합콜센터 국번없이 로 소비자단체 한국소비자원 광역지자체가참여하여상담을수행

20 나. 소비자피해유형 본인부담상한제관련 소비자상담센터유형별접수현황 년 년 월까지접수된 본인부담상한제 관련소비자상담 건을유형별로분석한결과 손해보험 건 생명보험 건 로손해보험의소비자불만이생명보험보다 배더높은것으로분석됨 [ 표 3-2] 최근 3 년간 본인부담상한제 관련유형별소비자피해 단위 건 순위 구분 총합계 비율 1 손해보험 % 2 생명보험 % 3 미상 % 합계 % 보험사별로는 보험사 건 보험사 건 보험사가각각 건 등의순으로나타남 [ 표 3-3] 최근 3 년간 본인부담상한제 관련보험사별소비자피해 단위 건 순위 구분 총합계 비율 1 A보험사 % 2 B보험사 % 3 C보험사 % 4 D보험사 % 5 E보험사 % 6 F보험사 % 7 G보험사 % 8 H보험사 % 9 I보험사 % 10 J보험사 % 11 K보험사 % 12 L보험사 % 13 미상 % 합계 %

21 세부유형으로는 보험사가본인부담상한액을 임의 로산정하여청구보험금을삭감하거나 지급하지않는등지급을제한한경우 건 본인부담상한제에따른사후환급금을이유로보험사가소비자에게 기지급한보험금의반환 환수 을요청한경우 건 * 보험금청구시청구보험금을지급하지아니하고, 기존에지급한보험금에대해반환을요청한경우는 29.2%(7 건 ), 기타안내 ( 유선 방문 서면등 ) 를통한기지급보험금반환요청의경우는 70.8%(17 건 ) 추후본인부담상한제로인해사후환급금이발생할경우상한액을초 과하여지급받은보험금은보험사로환급하겠다 는각서 동의서 를 작성받고보험금을지급한경우 건 등으로나타남 보험금임의산정 반환 ( 환수 ) [ 표 3-4] 최근 3 년간 본인부담상한제 관련소비자피해세부유형 구분 삭감지급 부지급 ( 면책 ) 보험금청구시환수기타안내를통한환수 동의서 * 작성후보험금지급 단위 건 합계 % 합계 * 추후사후환급금발생시상한액을초과하여지급한보험금은환수하는데동의한다 는각서 ( 동의서 ) [ 그림 3-1] 최근 3 년간 본인부담상한제 관련소비자피해세부유형

22 또한 상기세부유형전체에서 환급각서 동의서 작성또는안내장을 수령하거나유선 방문등을통해보험사로부터별도서류또는환수 요청을받은경우 는 건중 건 를차지하는것으로나타남 [ 표 3-5] 최근 3 년간 본인부담상한제 관련각서 ( 동의서 ) 등별도서류요청현황 단위 건 구분 합계 비율 1) 비율 2) 비율 3) 보험금임의산정 ( 총 33 건 ) 시각서 ( 동의서 ) 등요청 청구보험금지급 ( 총 5 건 ) 시각서 ( 동의서 ) 등요청 상한액초과보험금반환 ( 총 24 건 ) 관련각서 ( 동의서 ) 등요청 합계 * 1) 비율 : 본인부담상한제관련소비자상담 62건중차지하는비율 * 2) 비율 : 본인부담상한제관련각서 ( 동의서 ) 등별도서류요청 24건중유형별차지하는비율 * 3) 괄호 : 본인부담상한제 관련유형별소비자피해건중차지하는비율 [ 그림 3-2] 별도서류요청 24 건중유형별차지하는비율 또한 건의소비자상담중 건 는 년실손의료보험표준약관 제정이전계약으로약관상 보상하지않는사항 에본인부담상한제관련 내용이없음에도보험사가이를적용하여보험금을제한한것으로분석됨

23 [ 표 3-6] 최근 3 년간소비자상담사례중 2009 년이전보험가입현황 단위 건 보험가입연도 반환 삭감 제한 지급 청구반환 합계비율 % (57.1% 1) ) % % % % 미상 % 합계 % * 1) 괄호 : 소비자상담 62 건중보험가입연도가확인되는 28 건에대한 2009 년이전보험가입비율 [ 그림 3-3] 최근 3 년간소비자상담사례중 2009 년이전보험가입현황 다. 소비자피해사례 보험사임의로차후년도본인부담상한액산정후보험금지급제한 사례1 조ᄋᄋ( 남 ) 의배우자는 보험에실손의료보험가입후 월 뇌경색 진단에따른장기입원치료중보험사에보험금을청구하였으나, 보험사는 4,000,000 원초과의료비대해서국민건강보험공단이본인부담상한제에따라차후년도에환급해줄것이므로청구보험금을지급할수없다며거절함. 사례2 권ᄋᄋ( 여 ) 의배우자는 보험에실손의료보험가입후폐암으로입원치료중 2,100 만원의의료비에대해보험사에보험금을청구하였으나, 보험사는본인부담상한액을임의로산정후 1,600 만원만지급후차액은국민건강보험공단에요구하라고통보함.

24 본인부담상한제사후환급금을이유로기지급보험금반환 환수 요청 사례 1 배 ᄋᄋ 는 보험에실손의료보험가입중보험사는국민건강보험공단에서환급받은사항과관련하여기지급한보험금을반환하라고통보함. 이에국민건강보험공단에문의하니보험사에환급해줄필요가없다고하였으나, 보험사는공단과보험사업무가다르고약관상명시된내용이므로보험금반환동의서에서명을요구함. 사례 2 이 ᄋᄋ 의자녀는병원진료후 보험에가입한실손의료보험에따라보험금을지급받았으며, 국민건강보험공단으로부터본인부담상한제에따라 100 만원의환급안내를받음. 이후보험사에서공단환급액만큼기지급한보험금반환을요청하며, 미반환시차후청구보험금에서감액지급하겠다고통보함. 본인부담상한액초과환급금에대한반환각서 동의서 작성또는 안내장수령등별도서류또는환수를요청받은경우 사례 1 권 ᄋᄋ( 남 ) 는 보험가입후 월보험금을청구하였으나, 보험사는보험금지급거절통보후소비자가청구보험금을지급받기위해서는 본인부담상한제적용으로환급금이발생할경우보험사에지급받은보험금을환급하겠다 는각서를써야한다고통보함. 표준약관제정전가입한보험의본인부담상한제소급적용 사례 1 문 ᄋᄋ( 여 ) 는 2006 년 보험에가입중입원치료후보험금을지급받았으나, 이후보험사에서는본인부담상한제에따른환급금발생시지급받은보험금에서반환해줄것을요구함. 사례 2 김 ᄋᄋ( 남,30 대 ) 의아버지는 2008 년 10 월 7 일 보험실비보험에가입중 2016 년 1 월말소뇌경색으로치료후보험금을청구하였으나, 보험사는본인부담상한제에따른사후환급금지급이예상된다며일방적으로청구보험금중일부만을입금후종결처리함.

25 2. 실손의료보험관련소비자피해실태가. 실손의료보험일반현황 실손의료보험 의 월말기준가입자는 만건 전국민의약 으로단일민간보험사상최대가입자수를보유 * 15 년기준전국인구수는약 5,107 만명 (2015 년인구조사통계 )( 붙임 8 참조 ) [ 표 3-7] 실손의료보험계약현황 19) 단위 만건 구분 12.3 월말 13.3 월말 월말 월말 15.4 월말 월말 16.6 월말 계약건수 2,662 2,904 2,969 3,081 3,083 3,266 3,296 실손의료보험과관련한소비자불만을살펴보면 최근 년 년 간우리원에접수된피해구제는총 건으로 년은전년대비 증가 [ 표 3-8] 실손의료보험관련우리원피해구제접수현황 단위 건 구분 전년대비 전년대비 피해구제 % % 78 * 민영보험 품목중사건명 실손 으로조회한건수임. 유형별로는계약관련이 건 부당행위 건 순으로나타남 [ 표 3-9] 실손의료보험관련피해구제접수건유형별분석 구분 계 % 계약관련 1) 부당행위 2) 약관 품질 기타 3) 합계 계 단위 건 1) 계약불이행 ( 불완전이행 ), 계약해제 해지 / 위약금, 청약철회, 가격 요금등 2) 부당행위, 부당채권추심등 3) 단순문의 상담등 년공보험을보조하는형태로도입 출처 금융감독원 브리핑자료 실손의료보험가입자권익제고방안 보도자료 실손의료 보험제도개선방안

26 처리결과별로는계약이행 환급등처리된건 건 기타 건 로나타남 [ 표 3-10] 실손의료보험관련피해구제접수건처리결과별분석 단위 건 처리 기타 구분 계 % 계약이행 계약해제 배상 부당행위시정 환급 상담기타 정보제공 조정신청 취하 중지 합계 참고 년도금융감독원에접수된민원은총 건으로보험금산정및 지급 건 계약의성립및실효 건 등의순으로나타남 [ 표 3-11] 실손의료보험관련금융감독원민원유형별현황 단위 건 유형 전체분쟁민원 % % 보험금산정및지급 1, , 계약의성립및실효 보험모집 면책 부책결정 고지및통지의무위반 기타 합계 3, , * 접수일기준, 재민원제외 처리결과별로는수용 건 불수용 건 로나타남 [ 표 3-12] 실손의료보험관련금융감독원민원처리결과별현황 단위 건 전체 분쟁민원 수용 % 불수용 % 수용 % 불수용 % 1, , , * 처리일기준, 재민원제외 출처 금융감독원 실손의료보험 민원유형은 년도에신설되었으며 본인부담금상한제 등의민원 유형은관리되고있지않아민원건수집계가불가함

27 3. 민영보험사의본인부담상한제운영실태 가. 생 손보사본인부담상한제적용실태 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 조사대상 : 생 손보협회 실손의료보험보험료비교공시 대상보험사 ( 총 24 개 ) 중자료를제출한 20 개보험사 (* 생명보험사 12 개, 손해보험사 8 개 ) * 생명보험회사 : 1 교보생명, 2 농협생명, 3DB 생명, 4 동양생명, 5 미래에셋생명, 6 삼성생명, 7 신한생명, 8ABL 생명 ( 미제출 ), 9 한화생명, 10 현대라이프 ( 미제출 ), 11 흥국생명, 12DGB 생명, 13KB 생명, 14KDB 생명 * 손해보험회사 : 1KB 손보 ( 미제출 ), 2MG 손보, 3 농협손보, 4DB 손보, 5 롯데손보 ( 미제출 ), 6 메리츠화재, 7 삼성화재, 8 한화손보, 9 현대해상, 10 흥국화재 조사내용 : 실손의료보험계약및보험금청구 지급현황, 본인부담상한제관련내용등 조사방법 : 소비자기본법제 78 조에따른각보험사별자료제출요청 조사기간 : ~ (* 자료산출기간 : ~ ) 자료제출현황 총 개생 손보사에대한자료제출요청결과 생명보험 개 손해보험 개보험사가회신 회신율 총 해옴에따라자료를제출한 개보험사에대해본인부담상한제적용실태를분석 [ 표 3-14] 생 손보사자료제출현황 단위 개 보험사 구분 보험사 합계비율 교보생명, 농협생명, DB생명, 동양생명, 미래에셋생명, 삼성 생명보험제출 생명, 신한생명, 한화생명, 흥국생명, DGB생명, KB생명, KDB생명 미제출 ABL생명 ( 구알리안츠생명 ), 현대라이프 ( 구녹십자생명 ) MG손보, 농협손보, DB화재, 메리츠화재, 삼성화재, 한화제출손해보험손보, 현대해상, 흥국화재 미제출 KB손보, 롯데손보 합계 제출 미제출 * ~10. 각보험사자료제출관련사전설명및담당자확인 / 공문시행 ( 제출기한 : 까지 ) / 공문발송 / 보험사공문수령 / ~ 각보험사제출기한 연장요청에따라일정조율및연장 / 기준미회신및연락두절보험사 미제출 로분류 실손의료보험보험금지급현황 총 개보험사중데이터비교가가능한보험사 개 생보 개 손보 개 를 기준으로실손의료보험연도말보유계약대비보험금지급현황을분석 * 실손의료보험연도말보유계약건수를기준으로 2014 년 ~2017 년 6 월까지보험금청구 지급현황을모두제출한보험사

28 개보험사의보유계약건수는총약 천건으로손해보험약 천건 생명보험약 천건 를차지하는것으로나타남 [ 표 3-15] 보험사별실손의료보험보험금보유계약현황 단위 개 구분 데이터산출가능보험사 생명보험 ( 총 12 개 ) 손해보험 ( 총 8 개 ) 합계 ( 총 20 개 ) 개 % 개 % 개 % % 1) ) ) 자료제출생명보험사 ( 총 12 개 ) 중데이터산출이가능한보험사비율 2) 자료제출손해보험사 ( 총 8 개 ) 중데이터산출이가능한보험사비율 구분생명보험 (8 개 ) 손해보험 (7 개 ) 합계 (15 개 ) 보유계약건 * 3,094,161 (13.1%) 20,471,654 (86.9%) 단위 건 23,565,815 (100.0%) 평균 386,770 2,924,522 1,571,054 * 2017 년 6 월말기준 연평균보험금청구규모는총약 백건 백만원으로 이중보험금지급규모는 백건 백만원인것으로나타남 [ 표 3-16] 2014 년 ~ 월 (3.5 년 ) 보험사별실손의료보험보험금청구지급현황 단위 백건 백만원 구분생명보험 (8 개 ) 손해보험 (7 개 ) 합계 (15 개 ) 3.5 년합산 4,560 52,937 57,497 보험금청구보험금지급 건금액건금액 연평균 1,303 15,125 16,428 비율 1) 년합산 1,494,095 15,530,396 17,024,491 연평균 42,884 4,437,256 4,864,140 비율 1) 년합산 4,540 51,260 55,801 연평균 1,297 14,646 15,943 비율 1) 년합산 1,454,415 13,977,837 15,432,252 연평균 415,547 3,993,668 4,409,215 비율 1) 또한 연평균보험금부지급 면책 규모는총약 백건 백만원 으로나타남

29 [ 표 3-17] 2014 년 ~ 월 (3.5 년 ) 보험사별실손의료보험보험금면책 ( 부지급 ) 현황 단위 백건 백만원 면책 ( 부지급 ) ( 청구 - 지급 ) 구분 생명보험 (8개) 손해보험 (7개) 합계 (15개) 3.5년합산건 20 1,676 1,696 연평균건 청구건대비비율 년합산금액 39,680 1,552,559 1,592,239 연평균금액 11, , ,925 청구건대비금액비율 ) 총 15 개보험사중생명 손해보험이각각차지하는비율 실손의료보험의본인부담상한제적용현황 총 개보험사중 본인부담상한제 와관련한데이터제출 보험사 개 생보 개 손보 개 를기준으로본인부담상한제적용현황을분석 * 총 20 개보험사중 12 개보험사는데이터 산출불가 또는데이터 누락 에따라비교불가 개보험사의본인부담상한제적용건은총 건으로 년도는 년 건 에비해 가증가할것으로예상 * 2017 년도연도말추정건 11,424 건 (2017 년 6 월기준 5,712 건의 2 배추정시 ) 기준 [ 표 3-18] 본인부담상한제적용현황 ( 건 ) 단위 건 구분 본인부담상한제적용건 ( 손해보험 ) A손보 B손보 C손보 D손보합계 , , , ,585 4, ,809 1,306 3,495 8, ,303 1,055 3,009 5,380 합계 21 9,436 2,514 9,089 21,060 단위 건 구분 본인부담상한제적용건 ( 생명보험 ) A생명 B생명 C생명 D생명합계 합계 구분손해보험생명보험합계 단위 건 본인부담상한제적용건 21,060(95.9%) 889(4.1%) 21,949(100.0%) * - 로표시된데이터는본인부담상한제 미적용 또는 산출불가 에따름.

30 본인부담상한제데이터관리현황 실손의료보험보험금청구건중본인부담상한제적용과관련한데이터산출이가능한보험사 는총 개보험사중 개 에불과하였으며 이중 개보험사는 년이후데이터산출이모두가능했지만 개보험사는각 년 개 년 개 이후부터산출이가능한것으로분석됨 * 본인부담상한제적용과관련한각보험사의데이터관리여부는 실손의료보험금청구건중본인부담상한제적용현황 에대한자료제출여부로판단함. [ 표 3-19] 보험사별본인부담상한제데이터관리현황 ( 붙임 2-1 참고 ) 단위 개 구분 생명보험손해보험합계개 % 개 % 개 % 데이터산출가능 데이터산출불가 합계 실손의료보험보험료산출시본인부담상한제에따른손익반영 보험료는보험계약자가보험회사에납입하는금액으로순보험료와부가 보험료로구성 순보험료는향후지급될보험금의재원이되는보험료로예정위험률과 예정이율에의해계산 부가보험료는보험계약체결 유지 관리하기위해사용되는경비로예정 사업비율을기초로계산 [ 그림 3-4] 보험료의구성

31 * 보험료 ( 영업보험료 ) = 순보험료 ( 향후지급될보험금의재원이되는보험료 ) + 부가보험료 ( 보험계약을체결하고, 유지, 관리하기위해사용되는경비 ) * 순보험료 ( 예정위험률과예정이율에의해계산 ) = 위험보험료 ( 사망보험금, 장해급여금등의재원이되는보험료 ) + 저축보험료 ( 만기보험금, 중도급부금등의재원이되는보험료 ) * 부가보험료 ( 예정사업비율을기초로계산 ) = 신계약비 + 수금비 + 유지비등 * 예정 ( 적용 ) 위험률 : 한사람이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할확률을대수의법칙에의해예측한것 * 예정 ( 적용 ) 이율 : 보험회사가적립금을운영하게되는이율 * 예정 ( 적용 ) 사업비율 : 보험회사가회사의운영에필요한경비를보험료에서충당하는비율 각보험사는실손의료보험의위험보험료산출시참조위험률 또는경험 위험률 을고려하여산출 1) 참조위험율 21) : 각보험회사별경험실적및리스크를고려하여회사별평균변동리스크가반영된예정위험률 2) 경험위험율 22) : 일정기간동안특정보험상품가입자들의실제사망률등을나타낸경험사망률 Ÿ 생명보험 - 사망, 장해와같은특정위험이시간의경과에따라얼마나큰확률로발생하는지를나타냄 Ÿ 손해보험 - 회사가가입자로부터수취한위험보장대가인보험료와, 실제로지급한보험금및장래지급할 것으로예상된지급준비금을모두포함한손해액의크기간의비율로계산 보험감독규정 제 7-75 조 ( 생명보험최적위험률의산출기준 ) 약관상보장하는위험과위험률, 산출통계등이일치하여야한다. 다만, 합리적인약관내용을구성하기위하여부득이한경우에는보험요율의적정성을훼손하지아니하는범위내에서예외로할수있다. 제 7-76 조의 2( 장기손해보험의보험요율산출기준 ) 장기손해보험의보험요율산출에관하여는제 7-74 조부터제 7-76 조까지를준용한다. 총 개보험사중 실손의료보험보험료산출시본인부담상한제에따른 손익을반영한다 고답변한보험사는 개 를차지 또한 개보험사중경험위험률을사용하고있는보험사는 개 참조위험률을사용하고있는보험사는 개 로나타남 [ 표 3-20] 실손의료보험보험료산출상본인부담상한제에따른손익반영여부 ( 붙임 2-2 참고 ) 단위 개 구분 생명보험손해보험합계개 % 개 % 개 % 반영 1) 미반영 2) 합계 ) 반영 : 약관에따라본인부담상한제가적용된보험금청구건에대해 보상하지않는사항 으로처리 함으로써, 지급되지않은보험금이손해경감이되어위험보험료에영향을미치는경우 2) 미반영 : 보험사가 미반영또는해당사항없음 으로답변 출처 보험개발원 출처 금융감독원금융감독용어사전

32 본인부담상한제적용을위한보험가입자의상한액확인여부 본인부담상한제에따라당해연도에발생한환급금은국민건강보험공단에서다음년도에확정발표하고있으나 보험사는개별소비자에게관련자료 건강 장기요양보험료납부확인서등 를요청하여상한액을추정할수밖에없는구조임 총 개보험사중본인부담상한제적용을위해 건강 장기요양보험료납부확인서 등을소비자에게요청하여개별본인부담상한액을확인하는보험사는 개 를차지하였으며 개 는개별본인부담상한액확인없이보험사자체기준소득분위를일괄적용하는것으로나타남 [ 표 3-21] 보험가입자의본인부담상한액확인여부 ( 붙임 2-3 참고 ) 단위 개 적용 구분 손해보험생명보험합계 개 % 개 % 개 % 의료보험료를통한상한액추정 1) 최고상한액일괄적용 2) 미적용 3) 합계 ) 각보험사가임의로정한소득분위를초과하여보험금을청구할경우 (ex. 1분위를초과한금액의보험금청구시 ) 보험가입자에게 건강 장기요양보험료납부확인서 등을요청후납부보험료를통해소득분위를임의추정하고, 동청구건및이후청구건에대해서는임의추정한소득분위를적용 2) 소득분위에대한별도확인절차없이, 보험사가임의로설정한소득분위 (ex.8 분위 ~ 10분위 ( 최고상한액 )) 를적용 3) 본인부담상한제미적용 : 본인부담상한제를적용한케이스가한건도없는경우 개보험사의서류요청기준은 분위 만원 를초과할경우가 개 분위 만원 분위 만원 분위 만원 를초과할경우가각 각 개 로나타남 * 17 년본인부담상한액기준 기타 개 보험사는청구보험금또는누적보험금이 내부적으로설정한자체기준분위 금액미상 를초과할경우서류요청을통해소득분위를확인하는것으로분석됨

33 [ 표 3-22] 본인부담상한액확인을위한서류요청기준 ( 붙임 2-3 참고 ) 구분 1분위 2~3 4~5 6~7 8분위 9분위 10분위분위분위분위자체기준 122만원 153만원 205만원 256만원 308만원 411만원 514만원 생명보험손해보험 합계 단위 개 (30.8%) - 1 (7.7%) * 분위별본인부담상한액 : 17 년기준 1 (7.7%) 1 (7.7%) 본인부담상한액적용을위한보험사자체기준 (46.2%) 합계 13 (100.0%) 본인부담상한제적용을위해보험사가자체적으로설정한기준소득 분위를분석한결과 개 가 분위 를기준소득분위로정하고 이를초과할경우일괄적으로보험금을지급하지않는것으로나타남 또한 기준소득분위 상한액 를정하지않고건강 장기요양보험료납부 확인서등소비자가제출한자료확인을통해서만보험금을지급하는 등임의적용기준분위가 미상 인경우도 개 를차지 [ 표 3-33] 본인부담상한액적용을위한보험사별임의기준소득분위 ( 붙임 2-4 참고 ) 구분 생명보험손해보험합계 단위 개 개 % 개 % 개 % 6~7 분위 분위 분위 분위 미적용 기타 * ( 적용분위미상 ) 합계 * 1 분위 ( 최저상한액 ) 또는보험사별기준분위초과시건강 장기요양보험료납부확인서등을통해확인되는 상한액 ( 분위 ) 을적용 - 보험사임의기준소득분위는미상 국민건강보험공단본인부담상한액확정전청구 지급한보험금과관련하여 본인부담상한제를미적용또는과소적용건에대한보험사의사후처리방법

34 총 개보험사중추가보험금청구시 본인부담상한액초과금지급신청서 등상한액확인이가능한자료요구및확인후기지급보험금에서산정한차액을추가청구보험금에서삭감하거나지급하지않는경우가 개 를차지 기지급보험금에대해최고상한액을적용하였으므로 상한액이확정되더라도추가환급할보험금은없으나 낮게확정된상한액에따라기지급보험금에서발생하는차액에대해서는환수를포기하는경우도 개 를차지 [ 그림 3-5] 본인부담상한액확정이후확정상한액에대한추가확인및환급 환수방법 ( 예시 ) [ 표 3-34] 차후년도부담상한액확정이후기지급보험금차액환급 환수방법 ( 붙임 2-5 참고 ) 단위 개 구분 생명보험손해보험합계 개 % 개 % 개 % 확정상한액확인불가에따른환수포기 유선통화또는통지서, 안내서등을발송하여자진환급요청 ( 단순안내 ) 대상자에대한유선및방문확인을통해확정상환액확인후초과금환수 추가보험금청구시청구보험금에서가감 ( 본인부담상한액초과금지급신청서등자료제출요구 ) 최고상한액적용처리후추가환수포기 ( 환급불필요 ) 소비자가본인부담상한액초과금지급신청서등관련서류제출시차액 환급 ( 환수안함 ) 합계

35 본인부담상한제 환급금 에대한보험사의견 총 개보험사전부는본인부담상한제 환급금 이국민건강보험법상 요양급여 와동일한성격의급여이며 실손보험의 이득금지의원칙 에따라표준약관에서규정하는 보상하지않는사항 에포함되는것이타당하다는의견임 또한 본인부담상한제에따른환급금을보험사가 보상하는사항 으로규정할경우이중지급 초과이득 에따른불필요한의료행위 의료쇼핑등 가증가하여국민건강보험공단및보험사의건정성이악화될우려가있다고주장함 보험사는금융감독원실손보험업무지침에따라심사기준을정하고있으며 금융분쟁조정위원회조정결정서 호 등을참고할때본인부담상한제 환급금 은보상하지않는사항으로판단한다는의견임 다만 정보의부재로인해일부중복지급하는사례가발생할수있으며 중복지급보험금이전체요율의보험료상승요인으로작용하지만 그정도는아주미미하다는의견도있었음 본인부담상한제관련보험사안내장발송여부 본인부담상한제취지 제도 적용사항등을설명하기위하여보험사가소비자에게안내장 공문등을발송한경우는총 개보험사중 개 로나타남 [ 표 3-35] 본인부담상한제관련안내장발송여부 ( 붙임 2-6 참고 ) 단위 개 구분 생명보험손해보험합계개 % 개 % 개 % 발송 미발송 합계

36 4. 국민건강보험공단본인부담상한제적용실태 가. 본인부담상한제적용현황 23) 년소득수준 소득분위 별현황 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 년도본인부담상한제적용은약 만 천명대상 조 억원규모로전년대비약 만명 억원증가한것으로나타남 [ 표 3-36] 소득수준 ( 소득분위 ) 별본인부담상한제적용현황 ( 붙임 3 참고 ) 단위 명 백만원 구분 년대비증감 ( 만원 ) 인원 금액 인원 금액 인원 금액 인원 금액 1분위 (121) 101, , , , , ,313 16,857 27,231 (21.3%) (16.4%) (22.4%) (17.2%) (21.8%) (16.8%) (14.4% ) (16.0% ) 2분위 (151) 52,021 73,033 54,814 80,157 67, ,084 13,056 20,927 (10.9%) (8.4%) (10.4%) (8.1%) (11.0%) (8.6%) (23.8% ) (26.1% ) 9 분위 (405) 10 분위 (506) 합계 30,296 (6.3%) 33,036 (6.9%) 479,312 (100%) 79,933 (9.2%) 81,262 (9.3%) 870,646 (100%) 32,219 (6.1%) 36,447 (6.9%) (100%) 88,258 (8.9%) 94,194 (9.5%) 990,242 (100%) 38,220 (6.2%) 41,609 (6.8%) 614,511 (100%) 106,273 (9.0%) 110,851 (9.4%) 1,175,829 (100%) 6,001 (18.6% ) 5,162 (14.2% ) 89,903 (17.1% ) 18,015 (20.4% ) 16,657 (17.7% ) 185,587 (18.7% ) 년연령별현황 년도적용된본인부담상한제는연령별로 세이상이전체대상자의약 지급액의약 로높은비중을차지 [ 표 3-37] 연령별본인부담상한제적용현황 단위 명 억원 년대비증감구분인원금액인원금액인원금액인원금액 32, , , , ~39세 (6.8%) (5.5%) (6.3%) (5.3%) (6.4%) (5.1%) (18.7% ) (15.5% ) 40~64세 163,072 2, ,701 2, ,100 3,040 28, (34.0%) (26.6%) (32.5%) (25.5%) (32.4%) (25.9%) (16.6% ) (20.3% ) 65~89세 265,125 5, ,910 6, ,584 7,346 51,674 1,122 (55.3%) (62.0%) (57.0%) (62.9%) (57.1%) (62.5%) (17.3% ) (18.0% ) 90세이상 18, , , , (3.9%) (5.9%) (4.2%) (6.4%) (4.1%) (6.5%) (16.7% ) (22.0% ) 479,312 8, ,608 9, ,511 11,758 89,903 1,856 합계 (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (17.1% ) (18.7% ) 출처 보건복지부 국민건강보험공단 본인부담상한액초과의료비환급 관련보도자료 년말기준의료보장적용인구 만명 보험료부과금액은 조 억원 붙임 참조

37 년요양기관종별현황 본인부담상한제요양기관종별적용은 인원 약국 금액 요양병원 이 가장높은비중을차지 [ 표 3-38] 요양기관종별본인부담상한제적용현황 단위 명 억원 구분 년대비증감인원금액인원금액인원금액인원금액 상급종합 178,263 1, ,372 1, ,089 2,042 30, (13.2%) (16.0%) (12.1%) (16.4%) (11.4%) (17.4%) (12.4%) (25.5% ) 종합병원 176,877 1, ,647 1, ,699 1,917 72, (13.1%) (12.1%) (13.6%) (12.4%) (14.4%) (16.3%) (25.9%) (56.8% ) 병원 139,049 1, ,011 1, ,177 1,147 38, (10.3%) (12.4%) (11.6%) (11.9%) (11.3%) (9.7%) (16.2%) ( 2.7% ) 요양병원 159,171 4, ,260 4, ,764 4,866 26, (11.8%) (50.0%) (9.3%) (49.8%) (8.9%) (41.4%) (13.9%) ( 1.3% ) 의원 249, , , , (18.4%) (3.6%) (18.9%) (3.5%) (19.0%) (4.3%) (19.8%) (44.8% ) 약국 315, , , , (23.3%) (4.3%) (20.8%) (4.2%) (20.7%) (7.5%) (18.5%) (113.0% ) 기타 135, , , , (10.0%) (1.6%) (13.7%) (1.8%) (14.3%) (3.4%) (25.4%) (123.4% ) 합계 1,353,602 8,706 2,042,396 9,902 2,435,622 11, ,226 1,856 (100.0%) (100.0%) (100.0%) (100.0%) (100.0%) (100.0%) (19.3%) (18.7% ) 5. 실손의료보험약관및보험금청구서류분석가. 실손의료보험표준약관 실손의료보험표준약관 년 월제정 은상해 질병입 통원과관련하여 보상하지않는사항 으로 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제를규정 [ 표 3-39] 실손의료보험표준약관 보상하지않는사항 예시 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 )

38 나. 보험사신 구약관 생 손보사는 년 월이후판매상품에대해표준약관을준용하여본인부담금상한제를 보상하지않는사항 으로규정함 [ 표 3-40] H 보험사실손의료보험신 구약관예시 신약관실손의료비담보 ( 갱신형 ) 특별약관 [ 보상하지않는사항 ] 3 회사는아래의입원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 생략 2. 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 3.~11. 생략 구약관질병입원의료비담보 ( 갱신형 ) 특별약관 [ 보상하지아니하는손해 ] 3 회사는아래의사유로생긴질병입원의료비손해를보상하여드리지아니합니다. 1. 한약재등의보신용투약비용 2. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종 3. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료비 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기등진료재료의구입및대체비용 5. 위생관리, 미모를위한성형수술및비만치료비 6. 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 상당한사유가없는고단위영양제, 투여비용, 의사의임상적소견과관련없는검사비용 7. 산재보험에서보상받는의료비. 단본인부담의료비는보상하여드립니다. 그러나 각보험사는보험금지급심사와관련하여본인부담상한제적용시 보험가입시기및신 구약관을고려하지않고 년 월이전가입 계약에도소급하여 보상하지않는사항 으로준용하고있는것으로판단됨 다. 실손의료보험보험금청구서류 개생 손보사홈페이지에서보험금청구와관련하여제공하고있는서류 에서본인부담상한제를설명하고있는보험사는 개 에불과 * 보험금청구서, 필수동의서 ( 개인 ( 신용 ) 정보동의서, 보험금지급절차안내서, 보험금청구서류안내서등 개 보험사는 보험금지급절차안내 서류하단에 표시로본인부담상한제를별도설명하고있었으며 보험금청구서 상 보험금수령계좌 하단박스에서본인부담상한제관련안내 유선 서면등 시행을명시하고있었음

39 Ÿ 보험금지급절차안내 ================================================================ Ÿ 보험금청구서 * 보험사 보험금지급절차안내 서류 6. 본인부담상한제관련유관기관의견조회 민영보험사의본인부담상한제적용과관련하여 1 현재실손의료보험표준약관상보상하지않는사항에서이를규정하고, 보험금지급심사시이를적용하는것이타당하다는성향의의견을 찬성, 2 그렇지않은성향의의견을 반대 로적시함. 가. 찬성실손의료보험의본인부담상한제적용이타당하다는의견 1) 금융감독원 24) ( 찬성 ) 본인부담상한제가고액 중증의의료취약계층을지원하는제도이기는하나실손의료보험과중복보상시소비자의도덕적해이를야기할수있어실손보험의 이득금지의원칙 에따라보상에서제외하는것은불가피함 * 본인부담상한제를실손의료보험의 보상하지않는사항 으로적용하지않을경우, 불필요한의료행위등의료쇼핑으로인한국가재정누수와민영보험사의건전성악화가우려됨. 출처 금융감독원보험상품공시팀업무회의

40 실손의료보험표준약관제정당시본인부담상한제관련사항은각관계부처와협의하여이견이없이삽입된내용으로 국민건강보험공단으로부터확정소득분위에대한자료가공유되고있지않은상황에서각보험사가최고상한액을기준으로보험금지급심사를하는것은부당하지않은것으로판단됨 또한 실제본인부담상한액을적용하지못함으로써발생한손실이차후년도위험보험료에반영되므로선량한계약자에게피해가발생되는것에대해서는개선방안이필요함 2) 생 손보협회 25) ( 찬성 ) 본인부담상한제의 환급금 성격에대한규정은관련부처에서정책적으로판단할문제이며 각보험사는실손의료보험표준약관및실손보험의기본원리 이득금지의원칙 등을준용하고있음 단 병원직원할인제도 등예외적인사항은약관에규정하여운용하고있으며 국가정책에따른피해보상제도 등특별한사항도국가정책에따라예외적용함 2) 보험연구원 (KIRI) 26) ( 찬성 ) 본인부담상한제환급금의성격 요약 Ÿ 본인부담상한제환급금은환자가받은요양급여중 급여본인부담금 이국민건강보험법에따른본인 부담상한액을초과한금액으로이는 급여공단부담금 과성격이동일 본인부담상한액을초과하여국민건강보험공단으로부터환급받는금액은환자가실제부담한금액이 아니므로실손보험보상대상 * 에해당하지않음. * 실손보험은 급여본인부담금 과 비급여의료비 를약관에따라보상 보험사가본인부담상한액을임의로산정하여적용하는것에대한타당성 요약 Ÿ 현재보험사는국민건강보험공단으로부터 본인부담상한제대상여부 등관련사항을확인하는것이 불가능 * 하고, 보험사의실손보험금지급시기와건보공단의본인부담금상한액초과금액환급시기가 상이하여보험사가초과지급한보험금을환수하기가어려움. * 건보공단은법령상이유로보험가입자의정보제공이어렵다는입장 출처 생명보험협회 장기보험팀 손보협회 계약정보지원팀 업무회의 출처 보험연구원사회안전망연구실

41 Ÿ 따라서피보험자의실손보험금청구금액중급여본인부담금액이소득분위한도액 * 을초과시보험사가이를기준으로초과본인부담금액을미지급하는것은현상황에서최선임. 실손의료보험표준약관제7조 ( 보험금의지급절차 ) 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. * 10분위적용시피보험자의보험금이과소지급되는사례가발생하지않음. 년 월실손의료보험표준약관제정이후보상하지않는사항에규정된 본인부담상한제를기존약관에소급적용할수있는지여부 요약 Ÿ 보험약관의취지를감안하면, 보험이론상실손보험의원리가당연히적용되므로보험사는환자가 실질적으로부담한치료비만을보상하는것이타당함. 본인부담상한제에따른상한액초과금에대한보험금미지급이보험사의반사이익으로볼수있는지여부 요약 Ÿ 보험사가피보험자의본인부담상한액확인불가로인하여상한액을초과한보험금을지급함으로써, 보험금 누수에따른보험료인상을야기 Ÿ 본인부담상한액초과금은보상하지않는손해에해당하므로보험사가이를지급하지않는것은반사 이익과는무관하며, 보험금미지급에따른절감분은차후년도갱신보험료조정시반영되는구조로 보험회사의반사이익발생가능성은없음. 기타의견 최초실손의료보험가입시정해진소득분위 의료보험료 에따라보험료를할인 인하 하는방안 요약 Ÿ 보험은동질의위험에놓인다수의경제주체의우연한사고에대한재산상의수요를충족시키기위한상품으로보험사가가입자소득에따라보험료에차등을두는것은적절하지않음. Ÿ 가입자의소득과보험료와는상관관계가성립하지않으며 ( 보험료산정시가입자의소득변수는미반영 ), 공보험이아닌사보험의영역에서이를고려하는것은부적절 본인부담상한제에따른환급금을민영실손의료보험에서비례보상하는방안 요약 Ÿ 현재관련법상에서보험급여는공단부담금과환자부담금으로분류되고이중환자부담금이실손보험의보상범위에포함되고있으므로, 공단과실손보험이공동으로비례보상하기위해서는법개정등을통해별도의분류가필요 Ÿ 또한이는피보험자가실제로부담하지않은금액을보상한다는측면에서 실제손실을보상 하는상품의목적에어긋나며, 오히려환자가급여진료를받을수록 ( 본인부담상한액초과시 ) 금전상이익이발생함에따라불필요한의료서비스이용으로인해건강보험과실손보험모두의건전성을심각하게저해할것으로우려

42 나. 반대실손의료보험의본인부담상한제적용이타당하지않다는의견 1) 국민건강보험공단 27) ( 반대 ) 본인부담상한제환급금의성격 요약1 Ÿ 본인부담금상한제환급금은공단이부담하는보험급여비용으로보장성을강화하기위해가입자에게건강보험혜택을늘려주는공적급여임. 본인부담상한제는의료비로이미지출한비용을현금으로환급받게함으로써의료서비스외의소비재를추가로소비할수있는소득보전성격의금품으로 대부분의국가에서재난적의료비에대한국가정책은본인부담상한제사후환급이일반적이며, 저소득층에대해본인부담율인하, 본인부담금면제, 사전환급등을보충적으로시행하고있음. 요약2 Ÿ 본인부담금상한제환급금은국민건강보험법제44조및같은법시행령제19조에따라환자본인이부담한금액이일정금액을넘는경우해당금액을건보공단이부담하는것으로건강보험 보험급여 에해당 보험급여는 현물급여 와 현금급여 로구분 ( 현물급여 ) 의사의진찰 검사 처치 수술기타의치료및간호, 약제 치료재료의지급, 입원등요양기관에의하여현물로제공되는급여로요양급여와건강검진등이이에해당 ( 현금급여 ) 현물급여를제외한나머지 Ÿ 본인부담상한제를통한건강보험보장성강화는국민이부담하는보험료로조달되는공적부분으로, 이윤추구가목적이고서로간계약에따라운영되는민간보험과는성격자체가다름. 본인부담상한제자료를민영보험사와공유하는방안 요약 Ÿ 개인정보보호법제18조 ( 개인정보의목적외이용 제공제한 ) 에따라개인정보의목적외이용 제공을제한하고있으며, 동법제24조의 2( 주민등록번호처리의제한 ) 에따라정보주체동의를받는경우에도고유식별정보는법령에서구체적으로주민등록번호의처리를요구하거나허용하는경우만가능 Ÿ 민간보험사의약관은사적계약으로법적근거가없으며, 민간보험사의이익을우선하여국민혜택을축소하기위해 건강보험본인부담금환급액서면확인절차또는전산조회시스템마련 등은불가 보험사가본인부담상한액을임의로산정하여적용하는것에대한타당성 요약 Ÿ 본인부담금상한제사후환급금을환자본인부담금경감으로간주하여민간보험사에서이를공제하고지급하는것자체가국민건강보험법및상한제도입취지등을고려할때타당하다고볼수없으며, 민간보험사의사익을우선하고건강보험의보장성을축소하게되는것임. Ÿ 따라서, 본인상한제환급금을받았다고해서동금액을본인부담경감으로간주하여공제하고보험금을지급하는것은타당하지않다고판단됨. 27) 출처 : 국민건강보험노동조합 ( 보도자료 ) - 본인부담상한제 3 조 6 천억원 줄줄샛다

43 본인부담상한제가실손의료보험약관상 보상하지않는사항 으로규정되어있는것에대한의견 요약 Ÿ 본인부담상한제는고액의진료비부담으로인한환자의경제적부담을완화함으로써건강보험보장성을강화하기위하여도입한제도로관련내용이국민건강보험법에따라운영 관리되고있는반면, 민간보험은당사자간계약을보험 ( 약관 ) 통해보험금수령등이결정되고있는데약관을법령에우선하여해석할수는없음. 2) 한국손해사정사회 (KICAA) 28) ( 반대 ) 본인부담상한제환급금의성격 요약 Ÿ 본인부담상한제는국민건강보험법에의하여국민보건향상과사회보장을목적으로개인의채무를국가가대신하는은혜적복지행정의일환임. Ÿ 민영보험은과거의위험발생율과손실율에기초한보험료를보험계약자가부담함으로써자기의위험을위험단체에전가하는방식이지만, 국민건강보험은위험요율보다는소득이나재산에의해보험료와보험금 ( 요양급여, 환급금 ) 이적용되기때문에엄밀히말하면보험이라고할수없음. Ÿ 따라서, 본인부담상한제에의하여사전또는사후에지급되는금원은국민건강보험법상의요양급여와는성격을달리하는특수한형태의보험급여로봄이타당함. 보험사가본인부담상한액을임의로산정하여적용하는것에대한타당성 요약 Ÿ 본인부담상한제는국민의최저생활권보장과인간다운생활을보장하고, 과도한의료비부담을경감해주기위해국가가최소한의복지행정을추진하기위한정책적제도임. Ÿ 피보험자는의료비의자기부담을최소화하기위해서별도로보험료를부담하며민간의료보험을가입한것임에도국가의은혜적복지행정을이유로민간의료보험에서보험금지급채무를감면하려는것은타당치않음. Ÿ 국민건강보험에서의보험급여는금원의법적성격과급부의목적이다르므로서로상계의대상이될수없음. 년 월실손의료보험표준약관제정이후보상하지않는사항에규정된본인부담상한제를기존약관에소급적용할수있는지여부 요약 Ÿ 보험계약은당사자의약정에의하여성립되고계약의내용은보험계약체결당시의약관에의하여이루어짐. 특히, 보험약관은특단의사정이없는한소급효나변경효가인정되지않음. Ÿ 민영실손의료보험은본래공적의료보험과무관하게계약체결당시의사고위험발생률에따라보험료와보험가입금액이결정된점, 본인의실제부담금과관계없이발생의료비에기초하여발전해온점, 보험계약은부합계약으로서보험계약자의계약체결의도와목적이중시되는점, 면책약관은축소제한하여해석하여야하는점등으로볼때, 기존보험계약에본인부담상한제를소급적용하는것은타당치않음. 출처 한국손해사정사회제도개선위원회

44 본인부담상한제에따른상한액초과금에대한보험금미지급이보험사의반사 이익으로볼수있는지여부 요약 Ÿ 실손의료보험에적용되는보험요율의산출근거확인필요 보험료산출시본인부담상한제에따른위험요율적용여부에따라달라짐.( 위험요율반영시반사이익해당無, 위험요율미반영시반사이익해당有 ) 기타의견 본인부담상한제를약관상보상하지않는사항으로규정하는것에대한문제점 요약 Ÿ 민간의료보험에서본인부담상한액을면책사항으로규정하는것은다음과같은문제가있음. 첫째, 동일한보험료를부담하는보험계약자간보험금이계약자의소득이나제3자 ( 국가 ) 의정책에따라결정된다는불합리가발생 ( 즉, 보험료는확정적인반면보험금은계약자의소득이나사회복지정책에따라변하는불평등한계약이라고할수있음.) 둘째, 민사적보험계약은동일한위험에대하여동일한보장을하여야함에도소득등에따라차별의결과가도출되므로보험계약자평등대우의원칙을위반 셋째, 본인부담상한제는국가가약소자의생활권보장을위해실시하는복지정책임에도민간의료보험에서는이를면책사유로규정함으로써부유한자에게는더많은보장혜택을부여하고, 상대적으로빈곤한자에게는덜보장함으로서약소자를역차별하는등국가의사회복지정책에역행하는규정임. 넷째, 보험계약자의실질적지출이있는경우에한하여만위험보장을할경우국가정책에의해특별재난지역으로선포함에따라발생하는세금 의료비등감면혜택이나, 제3자의우호적성금도면책사유로봐야함. 다섯째, 위면책규정은상당한이유없이사업자의담보책임을배제하거나그담보책임을고객의권리행사요건으로제한하는규정에해당되어약관규제법제7조의위반소지가있음. Ÿ 따라서, 본인부담금상한제에따른면책규정은삭제됨이타당함. 실손의료보험의본인부담상한제적용과관련한개선방안 요약 Ÿ 국민건강보험법상의본인부담금상한제의입법취지와목적은민영실손의료보험과달리하므로본래상계의대상이라고할수없음. Ÿ 다만, 과잉진료의방지와실손의료비보험의재무건전성을위해서는약관상담보배제사유로삼을수있음. 약관상담보배제사유로삼을경우, 본인부담상한제에의하여보험자의책임이면제되는만큼위험요율에그이익이반영되어야함. Ÿ 만일, 본인부담금상한제에따른위험요율이반영되어있지않고, 그이익을보험회사가반사적이익으로향유하고있었다면동면책규정을삭제하는한편, 과거에미지급한부분을추가지급하여야할것임.

45 7. 관련판례및분쟁조정사례가. ( 판례 ) 본인부담상한제 사전급여 및 사후환급 의성격 국민건강보험공단이환자에게상해를가한가해자에게구상금을청구한 사건 인천지방법원 선고 나 판결참조 ( 중략 ) 사전급여 와 사후환급 은요양급여비용중일부인본인부담금의연간총액이본인부담상한액을초과하는경우공단이이를대신부담하고요양기관또는가입자에게그금액을직접지급하는방식으로보험급여가이루어지므로가입자의질병ㆍ부상등에대하여요양기관에서진찰ㆍ검사ㆍ치료ㆍ입원등을받게함으로써현물급여의형태로실시되는요양급여와는서로구별되는특수한형태의보험급여라고할것이고 ( 중략 ) 나. 소비자분쟁조정위원회조정결정서 본인부담상한제에따른환급예정치료비의보험금지급요구 일가 ( 중략 ) 보험료는위험발생확률을나타내는객관적인지표를기반으로적정보험료의원칙에따라수지상등을준수하여순보험료의합과지급보험금의합이일치할수있도록산정 ( 중략 ) 이사건보험계약은표준약관제정이전에체결되어국민건강보험법상본인부담금상한액초과금에대하여보험금을지급하지않는다는규정이없는점, ( 중략 ) 상법 676조 ( 손해액의산정기준 ) 는 보험자가보상할손해액은그손해가발생한때와곳의가액에의하여산정한다. 그러나당사자간에다른약정이있는때에는그신품가액에의하여손해액을산정할수있다. 라고하여, 원칙적으로보험금산정의시점은사고가발생한때를기준으로한다고규정하고 ( 중략 ) 이경우미래에환급을받을수있는금액은보험금산정의고려대상이라고볼수없는점, 건강보험은법률에의거하여운영되는사회보장제도로서본인부담금상한제는중증질환자의의료비부담을덜어주기위한취지임에도불구하고이로인하여사기업인피신청인이이득을취하는것은적절하지않은점등을종합하면, ( 중략 ) 국민건강보험법상본인부담금상한액이정해지지않은상태에서환급예정이라는사정만으로이를선공제하는것은그근거가없으므로 ( 중략 )

46 다. 금융분쟁조정위원회조정결정서 질병입원의료비담보특약의보상하는손해에해당되는지여부 제 호 ( 중략 ) 당해약관에서는피보험자가부담하는국민건강보험법에서정한요양급여중본인부담금과 비급여에해당하는비용의 100% 해당액을지급하도록규정하고있는바, 이건사고와같이요양급여 중본인부담상한액 (400 만원 ) 초과액을국민건강보험공단으로부터환급을받는다면요양급여의본인 부담금이줄어들게되므로요양급여중본인부담금을보험금으로지급하는약관취지에비추어환급금 부분은보험금지급대상에서제외되는것이타당하다할것임. ( 중략 ) 병원의직원복리후생제도에따른용역직원의의료비감면혜택에대한보험금산정기준의적정여부 제 호 ( 중략 ) 당해약관에서는피보험자가부담하는국민건강보험법에서정한요양급여중본인부담금과 비급여에해당하는비용의 100% 해당액을지급하도록규정하고있는바, 이건사고와같이요양급여 중본인부담상한액 (400 만원 ) 초과액을국민건강보험공단으로부터환급을받는다면요양급여의본인 부담금이줄어들게되므로요양급여중본인부담금을보험금으로지급하는약관취지에비추어환급금 부분은보험금지급대상에서제외되는것이타당하다할것임. ( 중략 ) 참고 실손의료보험및본인부담상한제관련법제현황 가. 실손의료보험관련법제 상법 보험 편 상법제 편 보험 편은민법의채권법에대한특별법의지위가아니라독립법적인지위를가지며 영리보험에관한법이나보험관계의사회적 단체적 기술적성질을고려 그성질이상반되지않는범위내에서상호보험 공제 그밖에이에준하는계약에준용준용하도록규정 제 조 상법 보험 편 제 638 조 ( 보험계약의의의 ) 보험계약은당사자일방이약정한보험료를지급하고재산또는생명이나신체에불확정한사고가발생할경우에상대방이일정한보험금이나그밖의급여를지급할것을약정함으로써효력이생긴다. 제 665 조 ( 손해보험자의책임 ) 손해보험계약의보험자는보험사고로인하여생길피보험자의재산상의손해를보상할책임이있다. 제 663 조 ( 보험계약자등의불이익변경금지 ) 이편의규정은당사자간의특약으로보험계약자또는피보험자나보험수익자의불이익으로변경하지못한다. 제 676 조 ( 손해액의산정기준 ) 1 보험자가보상할손해액은그손해가발생한때와곳의가액에의하여산정한다. 그러나당사자간에다른약정이있는때에는그신품가액에의하여손해액을산정할수있다. 2 제 1 항의손해액의산정에관한비용은보험자의부담으로한다.

47 보험업법 금융감독원은보험업법제 조의 등에근거하여 보험상품이부당하게보험계약자등의권리를축소한경우등에해당되면기초서류 약관 사업방법서등 의변경을권고할수있음 보험업법 제 127 조의 2( 기초서류의변경권고 ) 1 금융위원회는보험회사가제 127 조제 2 항에따라신고한기초서류의내용및같은조제 3 항에따라제출한기초서류에관한자료의내용이제 128 조의 3 및제 129 조를위반하는경우에는대통령령으로정하는바에따라기초서류의변경을권고할수있다. 2 제 1 항에따른변경권고는그내용및사유가구체적으로적힌문서로하여야한다. 제 129 조 ( 보험요율산출의원칙 ) 보험회사는보험요율을산출할때객관적이고합리적인통계자료를기초로대수 ( 大數 ) 의법칙및통계신뢰도를바탕으로하여야하며, 다음각호의사항을지켜야한다. 1. 보험요율이보험금과그밖의급부에비하여지나치게높지아니할것 2. 보험요율이보험회사의재무건전성을크게해칠정도로낮지아니할것 3. 보험요율이보험계약자간에부당하게차별적이지아니할것 4. 자동차보험의보험요율인경우보험금과그밖의급부와비교할때공정하고합리적인수준일것 보험업감독규정 보험업법 보험업법시행령 보험업법시행규칙 등금융위원회에 위임한사항과그시행에필요한사항을규정 보험감독규정 제 4-35 조의 2( 보험계약중요사항의설명의무 ) 8 보험회사는법제 95 조의 2 제 3 항및영제 42 조의 2 제 3 항제 1 호바목 사목에따라보험계약체결단계에서일반보험계약자에게중요사항을설명할때에는다음각호의사항을준수하여야한다. 10 영제 42 조의 2 제 3 항제 2 호라목의 " 그밖에일반보험계약자가보험금청구단계에서설명받아야하는사항으로서금융위원회가정하여고시하는사항 " 이란다음각호의사항을말한다. < 신설 > 1. 보험금지급심사현황결과문의및조회방법 2. 보험약관에따른보험금지급기한및보험금지급지연시지연이자가산등보험회사의조치사항 3. 그밖에제 1 호및제 2 호에준하는사항으로서감독원장이정하는사항 제 7-75 조 ( 생명보험최적위험률의산출기준 ) 약관상보장하는위험과위험률, 산출통계등이일치하여야한다. 다만, 합리적인약관내용을구성하기위하여부득이한경우에는보험요율의적정성을훼손하지아니하는범위내에서예외로할수있다. 제 7-76 조의 2( 장기손해보험의보험요율산출기준 ) 장기손해보험의보험요율산출에관하여는제 7-74 조부터제 7-76 조까지를준용한다.

48 보험감독업무시행세칙 보험업법 보험업법시행령 보험업법시행규칙 보험업 감독규정 등에의하여금융감독원장의소관에속하는보험기관의 감독을위하여필요한사항을규정 보험감독업무시행세칙 제 2-34 조의 2( 보험계약중요사항의설명의무등 ) 2 감독규정제 4-35 조의 2 제 8 항제 3 호자목의 감독원장이정하는사항 은다음각호와같다. 3. 실손의료보험계약인경우중복보상에관한사항 3 감독규정제 4-35 조의 2 제 10 항제 3 호의 감독원장이정하는사항 은다음각호와같다. 6. 실손의료보험이중복가입된경우에보험금은보험계약별로비례하여지급된다는사실 제 5-13 조 ( 표준사업방법서및표준약관 ) 감독규정제 7-49 조제 1 호, 제 7-50 조제 2 항제 2 호의규정에의한표준사업방법서및표준약관은별표 14 및별표 15 와같다. 표준사업방법서 제 조관련 생명보험 표준사업방법서 제 36 조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니한다. 2 회사는약관의뜻이명확하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석한다. 제 24 조 ( 보험금의지급 ) 5 회사는보험금지급시당해년도의미납입보험료 ( 보험사고발생이전의미납입보험료는제외 ) 가있어도이를지급할보험금에서공제하지아니한다. 다만, 단체보험의퇴직시에는당해년도의미납입보험료를지급할보험금에서공제한다. 실손의료보험표준약관 실손의료보험의표준적인거래규범을명시함으로써건전한거래질서를 확립하기위하여 년 월제정 보상하지않는사항 - 본인부담상한제관련 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 보상하는사항 - 감면의료비관련 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다.

49 나. 본인부담상한제관련법제 국민건강보험법 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로써국민보건향상과사회보장증진에이바지함을목적 제 조 으로제정 국민건강보험법 제 44 조 ( 비용의일부부담 ) 2 제 1 항에따라본인이연간부담하는본인일부부담금의총액이대통령령으로정하는금액 ( 이하이조에서 " 본인부담상한액 " 이라한다 ) 을초과한경우에는공단이그초과금액을부담하여야한다. 3 제 2 항에따른본인부담상한액은가입자의소득수준등에따라정한다. 국민건강보험법시행령 제 19 조 ( 비용의본인부담 ) 4 법제 44 조제 2 항에따른본인부담상한액 ( 이하 " 본인부담상한액 " 이라한다 ) 은별표 3 의산정방법에따라산정된금액을말한다. 국민건강보험법시행령별표 3 별표 3( 본인부담상한액의산정방법 ) 2. 가.1) 계산식 해당연도본인부담상한액 = 전년도본인부담상한액 (1+ 전국소비자물가변동률 ) 의료급여법 생활이어려운사람에게의료급여를함으로써국민보건의향상과사회복지의 증진에이바지함을목적 제 조 으로제정 의료급여법 제 10 조 ( 급여비용의부담 ) 급여비용은대통령령으로정하는바에따라그전부또는일부를제 25 조에따른의료급여기금에서부담하되, 의료급여기금에서일부를부담하는경우그나머지비용은본인이부담한다. 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 6 급여대상본인부담금에서제 5 항에따라지급받은금액을차감한금액이다음각호의금액을초과한경우에는그초과금액을기금에서부담한다. 다만, 초과금액이 2 천원미만인경우에는이를수급권자가부담한다 종수급권자 : 매 30 일간 5 만원 2. 2 종수급권자 : 매 6 개월간 60 만원 7 시장ㆍ군수ㆍ구청장은수급권자가제 6 항본문의규정에따라기금에서부담하여야하는초과금액을의료급여기관에지급한경우에는보건복지부령이정하는바에따라그초과금액을수급권자에게지급하여야한다.

50 의료급여법시행규칙 제 19 조의 2( 본인부담금의일부지급 ) 1 수급권자는영제 13 조제 5 항의규정에의한본인부담금의초과금액을지급받고자하는때에는별지제 11 호의 2 서식의청구서를시장ㆍ군수ㆍ구청장에게제출하여야한다. 2 시장ㆍ군수ㆍ구청장은제 1 항의규정에의한지급청구를받은때에는지체없이지급대상여부및대상금액을확인한후이를지급하여야한다. 3 시장ㆍ군수ㆍ구청장은공단의의료급여비용에관한자료를확인하여지급청구를하지아니한수급권자가있는경우에는보건복지부장관이정하는절차에따라본인부담금의초과금액을수급권자에게지급하고, 계좌불명등의사유로지급이불가능한경우에는해당수급권자에게제 1 항의규정에의한지급청구를하도록알려야한다. 제 19 조의 3( 본인부담금의초과금액지급 ) 1 수급권자는영제 13 조제 7 항의규정에의한기금부담분의초과금액을지급받고자하는때에는별지제 11 호의 3 서식의청구서를시장ㆍ군수ㆍ구청장에게제출하여야한다. 2 제 19 조의 2 제 2 항및제 3 항의규정은기금부담분의초과금액지급에관하여이를준용한다. 제 19 조 ( 급여비용의본인부담 ) 영제 13 조제 3 항의규정에의하여수급권자가급여비용을부담하는경우또는항목과부담률은별표 1 의 2 와같다. 다. 약관의규제에관한법률 불공정한내용의약관을작성하거나거래에사용하는것을방지하는등에관한사항을규정 불공정한내용의약관을규제함으로써소비자를보호하는등건전한거래질서를확립하기위해제 조약관의해석 제 조면책조항의금지 제 조채무의이행등을규정 불공정한약관의사용금지 관련규정 1. 약관의해석시신의성실의원칙에따라공정하고동일하게해석해야함을규정 ( 제5조 ) 2. 약관은신의성실의원칙에따라공정하게작성되고적용되어야함을규정 ( 제6조 ) 3. 사업자등의법률상책임을배제하거나, 손해배상범위를제한하는등의면책조항금지규정 ( 제7조 ) 4. 채무의이행에관하여급부의내용을사업자가일방적으로결정 변경할수있거나, 중지할수있게하는등의불공정한조항사용금지규정 ( 제10조 )

51 문제점및개선방안 1. 실손의료보험데이터관리감독강화 보험사가실손보험금지급시보험금총액만전산으로관리하는등항목별세부통계집적이되지않고있는상황을고려하여 금융감독원은 보험금지급세부통계 치료행위 부담주체 질병코드별 집적 관리 를위한 실손의료보험통계 구축 방안을발표 함 실손의료보험제도개선방안중 실손의료보험통계 DB 구축 방안 실손의료보험의보험료산정및위험률분석의토대가되는기초통계를업무보고서항목으로신설 편입 ➊ 보험사는실손관련통계를견고히관리할수있는시스템구축 (ˊ16. 하 ) - 보유계약, 신계약, 지급보험금, 손해율및사업비율, 보험료, 보험금지급세부현황 * 등으로세분화된통계집적 * 보험금지급세부내역은각보험사가치료항목별세부진료내역등을관리할수있는인력 시스템구축후 ˊ18년부터집적예정 ➋ 금감원은개별보험사가제출한업무보고서를통해주기적으로체계적인통계를집적 관리 (ˊ17.1~) ➌ 집적된통계는복지부 ( 심평원 ) 와공유하여비급여항목표준화및급여항목확대, 보험사기방지등에활용 - 향후세부통계를바탕으로의료쇼핑항목을적출하여추가특약化검토 가. 문제점 실손의료보험데이터관리상의문제 실손의료보험과관련하여총 개보험사 생명보험 개 손해보험 개 에자료제출을요청한결과 개보험사 생명보험 개 손해보험 개 가관련자료를제출하였으며 이를분석한결과 본인부담상한제적용등세부통계를집적 관리하고있는보험사는 개보험사중 개 에불과한것으로나타남 또한 이중 개보험사는각 년 개 년 개 이후부터산출이가능한것으로분석됨 따라서 년 월실손의료보험표준약관제정이후보험사가판매하는실손의료보험상품의 보상하지않는사항 에 본인부담상한제 가포함되었음에도이를실질적으로관리하지않은것으로나타남 29) ' 실손의료보험제도개선방안 _ 금융감독원보도자료

52 실손의료보험보험료산출상의문제 보험료산출 보험사는실손의료보험의위험보험료산출시참조위험률또는경험위험률을사용하고있었으며 대부분의보험사는경험위험률을사용하고있는것으로나타남 * 총 20개보험사중 실손의료보험보험료산출시본인부담상한제에따른손익을반영한다 고답변한보험사는 90.0%(18개 ) 를차지하였으며, 18개보험사중경험위험률을사용하고있는보험사는 16개 (88.9%) 로나타남. 경험위험율은각회사의사고보험금 지급보험금 을토대로산출되며 정확한보험료산출을위해서는 보상하지않는사항 등에따라삭감 면책 부지급 되는보험금에대한데이터관리가필요함 이는각보험사가보험료산출시사고 지급 보험금의총액등을고려하여위험보험료를산출하기때문에사고보험금지급의적정성등에대한세부적관리결여로인해사고보험금규모가잘못산정되는등수지상등 의원칙이왜곡될우려가발생될수있기때문임 실제로 개보험사중 실손의료보험보험료산출시본인부담상한제에따른손익을반영한다 고답변한보험사는 개 를차지함에도불구하고 개별상한액을확인하여약관대로적용하는보험사는 개보험사중 개 에불과 한것으로나타났으며 이마저도소비자가거부할경우개별상한액확인을강제할방법이없어적용을포기하는것으로나타남 * 나머지 30%(6개 ) 는개별본인부담상한액확인없이보험사자체기준소득분위를일괄적용, 5%(1개 ) 는미적용 나. 개선방안 실손의료보험통계 구축세분화 실손의료보험통계 구축방안중 지급보험금 손해율 등의경우 전산관리세부항목에대한내용이결여되어있어 기존방식의 보험금 지급총액 만으로관리될우려가있으므로 30) 수지상등의원칙 : 보험회사의수입과지출이같아지도록보험료를결정하게되는것 ( 출처 : 다음백과 )

53 지급보험금 손해율 등의통계집적시삭감 면책 부지급 보험금의통계도함께집적할필요가있음 보험금지급의적절성을판단할수있는기초통계 위험률분석의토대가되는기초통계 자료로활용하기위해담보별 보상하지않는사항 을코드화하는등삭감 면책 부지급 사유와항목별손해율을집적하고 약관상 보상하지않는사항 을집적된통계를근거로체계화하는등추후약관을고도화할수있는근거로활용할필요가있음 다만 각보험사가 년부터집적예정인 치료항목별세부진료내역 등의관리가이루어질경우 진료내역에본인부담상한제사전환급금의내용이포함되어있다는전제하에 사전급여 관리는일부가능할것으로판단됨 * 치료항목별세부진료내역상 상한액초과금 확인이가능한경우가있음. 기존실손의료보험보험금지급통계산출및검증 보험감독규정제 조및제 조의 는 약관상보장하는위험과위험률 산출통계등이일치하여야한다고규정 하고있으나 본인부담상한제가약관에규정되어있음에도이를적용하지않거나 잘못적용하는등위험과위험률 산출통계간의차이발생 실손의료보험금지급과관련한보험사의기존데이터관리미흡으로보험금지급세부내역에대한산출이불가능하여보험금지급의적절성검토는배제된상황 따라서 보험사가지금까지집적하지않은실손의료보험데이터에대해서도전반적인데이터산출및검증을통해보험금지급및보험료산출의적절성을검토할필요가있음

54 2. 법제개정을통한금융취약계층보호 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 가. 문제점 본인부담상한제를실손의료보험표준약관상 보상하지않는사항 으로규정 실손의료보험은보험가입자가실제부담한의료비를보상하는건강보험으로의료비용중국민건강보험에서보장하지않는국민건강보험비급여부분과본인본인일부부담금 을보장하는보험임 * 국민건강보험법제44조제1항 : 요양급여를받는자는대통령령으로정하는바에따라비용의일부를본인이부담한다. 실손의료보험표준약관제정시관계부처는 본인부담상한제 로인한 환급금 사전급여 사후환급 을국민건강보험법상 요양급여 와동일한성격의급여로판단하고 실손보험의 이득금지의원칙 을준용하여중복보상으로인한의료쇼핑등소비자의도덕적해이방지및실손의료보험의건전성확보를위해본인부담상한제를약관상 보상하지않는사항 으로규정하였다는의견임 또한 금융분쟁조정위원회조정결정서에서도상기약관의취지에따라본인부담금을보험금지급대상에서제외하는것이타당하다고판단하였으며 각보험사는이를근거로본인부담상한제를적용하여상한액초과금을지급하지않고있는것으로확인됨 * 금융분쟁조정위원회조정결정서 제 호 : 요양급여중본인부담상한액초과액을국민건강보험공단으로부터환급받을경우요양급여의본인부담금이줄어들게되므로요양급여중본인부담금을보험금으로지급하는약관취지에비추어환급금부분은보험금지급대상에서제외되는것이타당하다 각보험사는이를근거로본인부담상한제를적용하여상한액초과금을지급하지않고있는것으로확인됨 그러나 국민건강보험법에규정된 요양급여 는의사의진찰 검사 처치 수술기타의치료및간호 약제 치료재료의지급 입원등요양기관에의하여현물로제공되는급여이고 * 진찰 검사, 처치 수술및그밖의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 등국민건강보험법제41 조제1항각호중비급여대상으로정한것을제외한일체의것과 약제 등요양급여대상으로결정고시한것

55 본인부담상한제에따른 환급금 은본인일부부담금의총액이본인부담상한액을초과한경우공단에서부담하는금액 으로 * 국민건강보험법제 44 조제 2 항 본인부담상한제가고액 만성 중증질환에대한건강보험의보장성을강화 가계진료비부담을완화하고의료접근성을제고 하여가계파탄등을방지하고자도입 된취지로비추어볼때 본인부담상한제 환급금 은재난적의료상황에서건강보험의보장성을강화하기위한공적급여이며 의료비로이미지출한비용을현금으로환급받게함으로써의료서비스외의소비재를추가로소비할수있는소득보전성격의금품으로요양급여와는그성격을달리한다는입장이관계기관의의견임 상기내용을종합하여볼때 본인부담상한제 환급금 은요양급여와는성격을달리하는특별한형태의보험급여 에해당하므로실손의료보험표준약관상 보상하지않는사항 에본인부담상한제를규정하는것은약관을법령에우선하여해석하는부당한조항으로판단됨 * 인천지법 선고, 2016 나 참조 또한 실손의료보험표준약관중병원직원의복지정책으로발생하는할인제도에대해서는 이득금지의원칙 을적용하지않는등예외조항을두고있으면서 국가가취약계층 재난적의료에따른가계파탄방지등 에게제공하는 환급금 을보상에서배제하는것은취약계층에대한역차별 이며 국가의사회복지정책에역행하는것 으로형평성을상실한소비자에게부당하게불리한조항으로판단됨 * 부당한차별을받는대상을보호하기위한제도나방침이너무급진적이어서도리어반대편이차별을당하게되는경우 ( 출처 : 다음사전 ) 31) 출처 ( 보건복지부 ) : 보도자료 _ 건강보험적용진료비본인부담상한제실시 ( ), 보도자료 _6 월 간본인부담 300 만원상한제도입 ( ) 32) 손해사정사회제도개선위원회위원장

56 각보험사의본인부담상한제적용 실무 상문제 국민건강보험과는달리민영보험의보험료는소득수준및재산정도에따라달리책정되지않고 보험사가담보하는위험의종류 크기 조건에따라보험계약자간형평성이유지되도록산정해야함 * 보험료공평산정의원칙 이렇게체결된보험계약은동일한위험에대하여동일한보장을담보하므로 계약자의소득이나사회복지정책에따라보장을달리할경우불평등계약 에해당 * 한국손해사정사회제도개선위원장 따라서 본인부담상한제는상당한이유없이보험사가부담하여야할위험을계약자에게떠넘기는조항으로약관규제법제 조의위반소지가있으며 보험계약자평등대우의원칙을위반하는것으로판단됨 각보험사본인부담상한제적용실무 지급심사등 와관련하여 본인부담상한제는실손의료보험표준약관에의거 년 월이후출시된상품약관의 보상하지않는사항 에모두규정되어있음 그러나 앞서확인한바와같이보험사마다본인부담상한제적용시기및소득분위확인 적용방법등이모두다른 것으로나타난바 * 관련부처의법제해석차이로국민건강보험공단이본인부담상한액적용과관련한정보를민간보험사에제공하고있지않아발생하는것으로분석됨. 이는보험약관을해석 적용함에있어서보험계약자전체에통일적으로적용해야하는객관적해석의원칙을위반 한것으로판단됨 약관에규정된본인부담상한제를적용함에있어보험계약자의소득수준및보험사의자의적인판단기준에따라달리적용할경우 동약관조항은보험계약자가예상하기어려운조항 이자 보험계약자에게부당하게불리한조항으로약관규제법제 조의위반소지가있는것으로판단되며 * 예측이어려운개인소득변화로보험의담보금액이달라지는등보험계약자가예상하기힘든조항 33) 맹수석, 보험약관의법적쟁점과최근대법원판례의검토, 법학연구 ( 충남대학교법학연구소 ), 제 27 권제 1 호 ( ), 152 면이하참조

57 약관규제법 제 6 조 ( 일반원칙 ) 1 신의성실의원칙을위반하여공정성을잃은약관조항은무효이다. 2 약관의내용중다음각호의어느하나에해당하는내용을정하고있는조항은공정성을잃은것으로추정된다. 1. 고객에게부당하게불리한조항 2. 고객이계약의거래형태등관련된모든사정에비추어예상하기어려운조항 3. 계약의목적을달성할수없을정도로계약에따르는본질적권리를제한하는조항 원칙적으로보험금은사고가발생한때를기준으로산정해야하나 상법제 조 미래에환급받을수있는금액 사후환급금 은보험금산정의고려대상으로도볼수없음 * 소비자분쟁조정위원회조정결정 일가 342 또한 각보험사는보험계약시상품설명서를통해본인부담상한제를안내하고있다고주장하나 보험금청구시작성하는보험금청구서및보험사가제공하는보험금청구서류안내서등에서본인부담상한제를안내하는보험사는총 개보험사중 개 에불과하여정보의비대칭성 이있는것으로나타남 * 정보의비대칭성 : 시장에서거래쌍방중한쪽만이특정정보를가지고있는현상 ( 다음백과 ) 나. 개선방안 실손의료보험표준약관상 보상한지않는사항 에서본인부담상한제관련조항삭제 국민건강보험법및의료급여법에서규정하고있는본인부담상한제는의료취약계층또는재난적 만성 중증질환 의료에직면한국민을대상으로 건강보험의보장성을강화하여가계파탄을방지하고자도입한국가정책적의료지원제도로전국민에게동일하게현물급여를제공하는 요양급여 성격이아닌 현물 현금급여를동시에제공하는특수한형태의보험급여임 따라서 국가의사회복지정책에역행하고 보험계약자간불평등을야기하는 본인부담상한제에따른면책규정 약관에서삭제됨이타당하다고판단됨

58 [ 표 4-1] 실손의료보험표준약관개정 ( 안 ) 보장종목현행개정 ( 안 ) (1) 상해입원 (2) 상해통원 (3) 질병입원 (4) 질병통원 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) < 삭제 > 제 7 조 ( 보험금의 지급절차 ) 제7조 ( 보험금의지급절차 ) 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. < 삭제 > 용어현행개정 ( 안 ) 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 < 삭제 > < 삭제 >

59 국민건강보험법및의료급여법상본인부담상한제정의명확화 국민건강보험법및의료급여법상본인부담상한제에대한정의를명확하게규정함으로써 본인부담상한제와관련한관계부처간의견차를해소하고 실손의료보험계약자간형평성을제고하여야함 또한 의료취약계층또는재난적 만성 중증질환 의료소비자에대한지원을강화함으로써국민보건향상과사회보장증진에기여하고자함 [ 표 4-2] 국민건강보험법개정 ( 안 ) 현행개정 ( 안 ) 제 조 비용의일부부담 생략 생략 신설 제 조 비용의일부부담 생략 생략 제 항에따른본인부담상한액초과금은고액의진료비부담으로인한환자의경제적부담을완화하기위해지원하는소득보전성격의공적급여 현금급여 로서기타다른손해액산정에영향을미치지않는다 생략 생략 변경 변경 [ 표 4-3] 의료급여법개정 ( 안 ) 현행개정 ( 안 ) 제 조 급여비용의부담 급여비용은대통령령으로정하는바에따라그전부또는일부를제 조에따른의료급여기금에서부담하되 의료급여기금에서일부를부담하는경우그나머지비용은본인이부담한다 신설 제 조 급여비용의부담 급여비용은대통령령으로정하는바에따라그전부또는일부를제 조에따른의료급여기금에서부담하되 의료급여기금에서일부를부담하는경우그나머지비용은본인이부담한다 의료기금에서부담하는급여비용은제 조에서정한 생활이어려운사람 의경제적부담을완화하기위해지원하는소득보전성격의공적급여 현금급여 로서기타다른손해액산정에영향을미치지않는다

60 상법 보험 편에서손해액산정제외사항규정 보험계약의목적은재산또는생명이나신체에발생할불확정한사고에대비하기위한것으로 국가재난또는사회복지등을이유로관련법에따라국가가지원하는지원금은민영보험과그목적을달리하며 본래상계의대상이될수없으므로 법률에이를명확히규정함으로써법해석의혼란을사전에방지하고 국민권익증진에기여하고자함 [ 표 4-4] 상법개정 ( 안 ) 현행개정 ( 안 ) 제 조 손해액의산정기준 보험자가보상할손해액은그손해가발생한때와곳의가액에의하여산정한다 그러나당사자간에다른약정이있는때에는그신품가액에의하여손해액을산정할수있다 신설 제 항의손해액의산정에관한비용은보험자의부담으로한다 제 조 손해액의산정기준 보험자가보상할손해액은그손해가발생한때와곳의가액에의하여산정한다 그러나당사자간에다른약정이있는때에는그신품가액에의하여손해액을산정할수있다 보험자가보상할손해액산정시각종재난으로부터국민의생명 신체및재산을보호하기위해기타다른법률에의해지원하는국가지원금은손해액산정에서제외한다 관련법률재난및안전관리기본법 보건의료기본법 국민건강보험법 제 항의손해액의산정에관한비용은보험자의부담으로한다 [ 표 4-5] 상법시행령개정 ( 안 ) 현행개정 ( 안 ) 신설 제 편보험제 조 손해액의산정에서제외되는국가지원금 법제 조제 항의 기타다른법률 이란재난및안전관리기본법 보건의료기본법 국민건강보험법 의료급여법등에서국민의생명 신체등재난적상황을지원하기위한국가지원금을말한다

61 3. 본인부담상한제소급적용금지 가. 문제점 실손의료보험표준약관제정전계약에대한소급적용 실손의료보험은 년손해보험사가실손보상상해보험을국내처음도입한이후 년상해및질병으로인한의료비중본인부담분을보상하는의료비보상보험을판매하였으며 년 월 일이후생명보험회사의제 보험분야개인실손보상보험취급이허용되었음 반면 년 월실손의료보험표준약관이제정되면서 이전실손보험상품약관에는없었던본인부담상한제가 보상하지않는사항 에규정됨 그러나 국민건강보험공단으로부터본인부담상한제와관련된정보를제공받지못해이를적용하지못하던보험사는각각다른시기에나름의방법으로본인부담상한제를적용하기시작함 각보험사가본인부담상한제를적용하는방법은보험계약자로부터직접확정상한액에대한정보를제공받거나 납입의료보험료에대한정보를제공받아소득분위또는상한액을임의로적용하거나 개별기준에따른상한액을일괄적용하는방식으로적용함 이과정에서보험계약의시기를고려하지않은채본인부담상한제를적용함으로써 기존계약에대해서도소급적용하는결과를초래 년 년 월까지접수된 본인부담상한제 관련소비자상담 건 중보험가입연도가확인되는 건의 건 가 년실손의료보험표준약관제정이전계약으로 약관상 보상하지않는사항 에본인부담상한제관련내용이없음에도보험사가이를적용하여보험금지급을제한한것으로분석됨 피보험자에게불이익하거나면책 부담보등의내용을담은약관의경우

62 그범위가명확하게규정되어야하며 보험자가이를해석 적용시에는엄격하게제한적으로적용하여야하고 그뜻이명백하지않을시에는계약자에게유리하게해석해야함 따라서 본인부담상한제를소급적용하여보험금을감액하거나 지급하지않는행위는약관규제법상면책약관축소해석의원칙 작성자불이익의원칙 객관적 통일적해석원칙등에따라타당하지않음 나. 개선방안 본인부담상한제소급적용계약에대한보험금환급 민영실손의료보험은공적의료보험과무관하게계약체결당시의사고위험발생률에따라보험료와보험가입금액이결정되며 약관의해석은신의성실의원칙에따라평균적고객의이해가능성을기준으로객관적 획일적으로해석하여야하며 당해약관의뜻이명백하지아니한경우에는고객에게유리하게해석되어야함 따라서 각보험사는본인부담상한제를적용한계약을재검토하여실손의료보험표준약관제정전계약의면책 부지급 삭감건에대해자율적인보험금환급이필요함 또한 관계부처는각보험사의본인부담상한제적용실태를조사하여 보험금지급과정에서약관을잘못해석하여부당하게지급하지않은보험금규모를파악하고시정조치함으로써 취약계층소비자를보호하고올바른시장질서를확립해야함 참고 금융분쟁조정위원회조정결정 제 호 대법원 선고 다 판결 선고 다 판결 선고 다 판결대법원 선고 다 등

63 향후조치계획 1. 정책건의가. 보건복지부 국민건강보험법 의료급여법상본인부담상한제정의명확화 ㅇ본인부담상한액초과금의성격을명확히규정ㅇ사회복지서비스강화등정부정책목적달성을위하여, 기타다른보상과중복보상이허용되도록규정 나. 금융위원회, 금융감독원 실손의료보험표준약관개정 ㅇ실손의료보험표준약관상 보상하지않는사항 에본인부담상한제관련내용삭제 본인부담상한제소급적용실태조사 ㅇ 2009년 10월실손의료보험표준약관제정전출시한실손의료보험계약자의본인부담상한제적용실태조사및부지급보험금환급조치 실손의료보험관련데이터집적및관리감독강화 ㅇ 지급보험금 집적데이터를세분화하여삭감 면책 ( 부지급 ) 과관련한사항도집적할수있도록 실손의료보험통계 DB 구축 방안을보완 라. 각보험사 자율개선권고 ㅇ본인부담상한제적용을위한개인소득별상한액임의추정및적용지양ㅇ본인부담상한제소급적용에따른면책 ( 부지급 ) 삭감보험금환급 2. 소비자정보제공정책건의 보도자료를통한언론홍보

64 참고문헌 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 참고자료 년보험소비자설문조사 보험연구원 건강보험급여비및국민의료비관리를위한보험자의역할 건강세상네트워크 참고문헌 홍석표 민간의료보험관리의외국사례 보건복지포럼 김진숙 국민의권리와의료계의진료권보장을위한실손의료보험관리 의료정책포럼 김관옥 신영전 민간의료보험가입이의료비에미친영향 실손의료보험을중심으로 비판사회정책 임준 본인부담총액상한제의필요성과구상 월간복지동향 참고사이트 금융위원회 금융감독원 생명보험협회 손해보험협회 보험개발원 보험연구원 온라인보험슈퍼마켓보험다모아 보건복지부 국민건강보험공단 한국손해사정사회 한국계리사회 한국보건사회연구원 온라인보험슈퍼마켓보험다모아

65 붙임 실손의료보험표준화관련생 손보비교 금감원보도자료 붙임 보험사본인부담상한제적용실태조사붙임 본인부담상한제관련 년소득분위별환급금 사전급여 사후환급 현황붙임 보험사본인부담상한제안내문 예시 붙임 건강 장기요양보험료납부확인서 예시 붙임 진료영수증 예시 붙임 보험금관련청구 안내서류 예시 붙임 년인구조사통계붙임 년건강보험주요통계

66 붙임 실손의료보험표준화관련생 손보비교 ( 금감원보도자료 ) 구분내용 손보 현행 생보 표준안 상품유형 유형 분류 1상해 질병 입원 통원 2질병형 상해형 종합형 3입원형 통원형 - 상해 질병 / 입 통원 - 상해의료비 - 질병입원의료비 - 질병형 ( 입 통원 ), - 종합형 ( 질병 + 상해입 통원 ) - 1상해 ( 입원 통원 ) 형 - 2질병 ( 입원 통원 ) 형 - 3종합 ( 입원 통원 ) 형 상해등급적용여부 - 적용 - 해당사항없음 - 적용 상품구성 - 입원 + 통원 - 입원 + 외래 + 약제비 - 입원 + 외래 + 약제비 입원한도 - 천만원 ~1 억한도 - 3 천만원 ~5 천만원한도 - 5 천만원한도 입원한도산출방식 - 사고당입원한도 - 연간입원한도 - 사고당입원한도 입원 상급병실차액 ( 개인 ) - 50%( 상해의료비는 100% 가능 ) - 50%(1 일평균 8 만원한도 ) -50%(1 일평균 10 만원한도 ) 통원 통원 ( 외래 + 약제비 ) 한도 - 10 만원 ~50 만원 - 15 만원 /20 만원 - 30 만원한도 통원한도산출방식 - 일당통원한도 - 회당외래 약제비한도 - 회당외래 약제비한도 갱신주기 - 3 년 /5 년, 歲만기 - 3 년자동갱신 - 자율운용 병원급별공제금액 - 해당사항없음 - 적용 - 적용 보장범위 용어 ( 상해 / 재해 ) 재해분류표적용 해외진료비보장여부 국민건강보험미적용시 면책사항 ( 치매, 한방, 치과, 비뇨기과, - 상해 용어사용 - 해당사항없음 - 40% 보장 -40% 보장 ( 회사별의료비기준 ) - 회사별면책범위상이 ( 포괄적열거주의 ) - 재해 용어사용 - 적용 - 해당사항없음 - 본인부담의료비의 32% - 회사별면책범위상이 ( 구체적열거주의 ) - 상해 로통일 - 적용안함 - 보장안함 - 40% 보장 - 보장 : 치매, 한방 ( 급여 ), 치과 ( 급여 ), 치질 ( 급여 ) 산과, 선천성질환, 치질등 ) 주계약 / 특약운용여부 - 특약형 ( 방카는주계약 ) - 특약형 ( 일부는주계약 ) - 자율운용 보장기간 - 최대 100 세 - 80 세 /100 세 ( 일부종신형 ) - 자율운용 운영 공시방법 - 별도공시기준없음 - 별도공시기준없음 - 별도공시기준마련 ( 협회 ) 방식 상품명 - 일부 의료보험 사용 - 의료 / 의료비 사용 - 실손의료비 명기 특정담보의료비보장 - 교통, 화재상해등다수 - 선천이상입원등소수 - 면책사항만담보가능 적립금대체납입방식 - 운용중 - 해당사항없음 - 자율운용 요율산출 - 자사율 - 자사율 - 자율운용 요율 ( 회사별경험통계적용 ) ( 국민건강보험통계적용, 일부는경험통계적용 )

67 붙임 보험사본인부담상한제적용실태조사 1. 보험사별본인부담상한제데이터관리현황 구분 보험사 반영 1) 미반영 2) 일부반영 3) 1 A 보험사 2 B 보험사 3 C 보험사 4 D 보험사 5 E 보험사 6 F 보험사 생명보험 7 G 보험사 8 E 보험사 9 F 보험사 10 H 보험사 11 I 보험사 12 J 보험사 13 K 보험사 14 L 보험사 소계 M 보험사 2 N 보험사 3 O 보험사 4 P 보험사 손해보험 5 Q 보험사 6 R 보험사 7 S 보험사 8 T 보험사 9 U 보험사 10 V 보험사 소계 4 4 합계 ) 반영 : 국민건강보험공단에서확정한본인부담상한액을기초로보험금을산정하고, 약관 ( 보상하지않는 사항 ) 에따라상한액초과금액은지급하지않음으로써경감된사고보험금 ( 참조또는경험위험률 ) 이 보험료산출 ( 위험보험료 ) 에적용 2) 미반영 : 보험금산정시본인부담상한제를고려하지않음으로써, 보험금청구시약관 ( 보상하지않는사항 ) 에 따른경감금액이없어, 증가된사고보험금 ( 참조또는경험위험률 ) 이보험료산출 ( 위험보험료 ) 에적용 3) 일부반영 : 본인부담상한액확정전또는확인이불가능한경우등사유에의해회사자체기준에따라 본인부담상한액을적용 ( 임의소득분위적용 ) 하여보험금을산정하고, 임의적용한상한액초과금액은 지급하지않음으로써일부경감된사고보험금 ( 참조또는경험위험률 ) 이보험료산출 ( 위험보험료 ) 에적용 ( 단, 기준분위이하인대상자에대해서는추가확인및환수등적용이불가하여사고보험금증가를초래 )

68 2. 실손의료보험보험료산출상본인부담상한제에따른손익반영여부 구분 보험사 반영 미반영 기타 1 A 보험사 2 B 보험사 3 C 보험사 4 D 보험사 5 E 보험사 6 F 보험사 생명보험 손해보험 7 G 보험사 8 E 보험사 9 F 보험사 10 H 보험사 11 I 보험사 12 J 보험사 13 K 보험사 14 L 보험사 소계 M 보험사 2 N 보험사 3 O 보험사 4 P 보험사 5 Q 보험사 6 R 보험사 7 S 보험사 8 T 보험사 9 U 보험사 10 V 보험사 소계 7 1 합계 18 2

69 3. 보험가입자의본인부담상한액확인여부 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 미확인 확인 구분 생명보험 손해보험 보험사회사자체기준에본인부담상한제회사자체기준분위따른소득분위일괄미적용초과시확인적용 1 A 보험사 8분위 2 B 보험사 10분위 3 C 보험사 4 D 보험사 10분위 5 E 보험사 1분위 6 F 보험사 자체기준 7 G 보험사 7분위 8 E 보험사 9 F 보험사 자체기준 10 H 보험사 11 I 보험사 10분위 12 J 보험사 자체기준 13 K 보험사 자체기준 14 L 보험사 1분위 소계 M 보험사 2 N 보험사 자체기준 3 O 보험사 10분위 4 P 보험사 10분위 5 Q 보험사 6 R 보험사 자체기준 7 S 보험사 10분위 8 T 보험사 1분위 9 U 보험사 4~5분위 10 V 보험사 1분위 소계 합계

70 4. 본인부담상한액적용을위한보험사별임의기준소득분위 구분보험사 6~ 미적용미상 생명보험 손해보험 1 A 보험사 2 B 보험사 3 C 보험사 4 D 보험사 5 E 보험사 6 F 보험사 7 G 보험사 8 E 보험사 9 F 보험사 10 H 보험사 11 I 보험사 12 J 보험사 13 K 보험사 14 L 보험사 소계 M 보험사 2 N 보험사 3 O 보험사 4 P 보험사 5 Q 보험사 6 R 보험사 7 S 보험사 8 T 보험사 9 U 보험사 10 V 보험사 소계 7 1 합계

71 5. 국민건강보험공단의본인부담상한액확정이후보험사조치 구분 보험사 A 보험사 2 B 보험사 3 C 보험사 4 D 보험사 5 E 보험사 6 F 보험사 생명보험손해보험 7 G 보험사 8 E 보험사 9 F 보험사 10 H 보험사 11 I 보험사 12 J 보험사 13 K 보험사 14 L 보험사 소계 M 보험사 2 N 보험사 3 O 보험사 4 P 보험사 5 Q 보험사 6 R 보험사 7 S 보험사 8 T 보험사 9 U 보험사 10 V 보험사 소계 합계 확정상한액확인불가에따른환수포기 2 유선통화또는통지서, 안내서등을발송하여자진환급요청 ( 단순안내 ) 3 대상자에대한유선및방문확인을통해확정상환액확인후초과금환수 4 추가보험금청구시청구보험금에서가감 ( 본인부담상한액초과금지급신청서등자료제출요구 ) 5 최고상한액적용처리후추가환수포기 ( 환급불필요 ) 6 소비자가본인부담상한액초과금지급신청서등관련서류제출시차액환급 ( 환수안함 )

72 6. 본인부담상한제관련안내장발송여부 실손의료보험금지급의문제점및개선방안 구분 보험사 발송 미발송 기타 1 A 보험사 2 B 보험사 3 C 보험사 4 D 보험사 5 E 보험사 6 F 보험사 생명보험 손해보험 7 G 보험사 8 E 보험사 9 F 보험사 10 H 보험사 11 I 보험사 12 J 보험사 13 K 보험사 14 L 보험사 소계 1 M 보험사 2 N 보험사 3 O 보험사 4 P 보험사 5 Q 보험사 6 R 보험사 7 S 보험사 8 T 보험사 9 U 보험사 10 V 보험사 소계합계

73 붙임 본인부담상한제관련 2016 년소득분위별환급금 ( 사전급여 사후환급 ) 현황

74 붙임 보험사본인부담상한제안내문 ( 예시 ) 본인부담상한제안내문예시

75

76 본인부담상한제안내문예시

77

78 본인부담상한제안내문예시

79

80 본인부담상한제안내문예시

81 붙임 건강 장기요양보험료납부확인서 ( 예시 )

82 붙임 진료영수증 ( 예시 ) 진료비영수증예시

83 붙임 보험금관련청구 안내서류 ( 예시 ) 보험금청구서

84 보험금지급절차안내

85 붙임 2015 년인구조사통계 35) 행정구역별 ( 읍면동 ) 2015 총인구 ( 명 ) 남자 ( 명 ) 여자 ( 명 ) 전국 51,069,375 25,608,502 25,460,873 읍부 4,616,802 2,360,708 2,256,094 면부 4,774,878 2,455,898 2,318,980 동부 41,677,695 20,791,896 20,885,799 서울특별시 9,904,312 4,859,535 5,044,777 부산광역시 3,448,737 1,701,347 1,747,390 대구광역시 2,466,052 1,228,511 1,237,541 인천광역시 2,890,451 1,455,017 1,435,434 광주광역시 1,502, , ,014 대전광역시 1,538, , ,151 울산광역시 1,166, , ,691 세종특별자치시 204, , ,878 경기도 12,479,061 6,309,661 6,169,400 강원도 1,518, , ,799 충청북도 1,589, , ,970 충청남도 2,107,802 1,078,310 1,029,492 전라북도 1,834, , ,385 전라남도 1,799, , ,077 경상북도 2,680,294 1,351,037 1,329,257 경상남도 3,334,524 1,698,737 1,635,787 제주특별자치도 605, , ,830 35) 출처 : 통계청

86 붙임 2016 년건강보험주요통계 36) 가입자현황 36) 출처 : 국민건강보험공단

87 보험료현황