의학박사학위논문 좋은죽음에대한의사의개념과교육 2014 년 2 월 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 유상호

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1 저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 의학박사학위논문 좋은죽음에대한의사의개념과교육 2014 년 2 월 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 유상호

3 좋은죽음에대한의사의개념과교육 지도교수김옥주 이논문을의학박사학위논문으로제출함 2013 년 10 월 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 유상호 유상호의의학박사학위논문을인준함 2013 년 12 월 위원장 황상익 ( 인 ) 부위원장 김옥주 ( 인 ) 위 원 이윤성 ( 인 ) 위 원 정현채 ( 인 ) 위 원 박훈기 ( 인 )

4 학위논문원문제공서비스에대한동의서 본인의학위논문에대하여서울대학교가아래와같이학위논문제공하는 것에동의합니다. 1. 동의사항 1 본인의논문을보존이나인터넷등을통한온라인서비스목적으로복제할경우저작물의내용을변경하지않는범위내에서의복제를허용합니다. 2 본인의논문을디지털화하여인터넷등정보통신망을통한논문의일부또는전부의복제 배포및전송시무료로제공하는것에동의합니다. 2. 개인 ( 저작자 ) 의의무본논문의저작권을타인에게양도하거나또는출판을허락하는등동의내용을변경하고자할때는소속대학 ( 원 ) 에공개의유보또는해지를즉시통보하겠습니다. 3. 서울대학교의의무 1 서울대학교는본논문을외부에제공할경우저작권보호장치 (DRM) 를사용하여야합니다. 2 서울대학교는본논문에대한공개의유보나해지신청시즉시처리해야합니다. 논문제목 : 좋은죽음에대한의사의개념과교육 학위구분 : 박사학과 : 의학과학번 : 연락처 : 저작자 : 유상호 ( 인 ) 제출일 : 2014 년 1 월 20 일 서울대학교총장귀하

5 초 록 좋은죽음에대한의사의개념과교육 유상호 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 서론 : 죽음에대한연구에서의료계가차지하는비중은상대적으로크지않다. 그리고의료계가관심을가지는죽음문제는연명치료중단, 무의미한치료, 안락사, 의사조력자살등과같이의사가수행해야하는절차와밀접한관련이있다. 의료계에의한구체적이고체계적인죽음에대한해명노력은전체적으로미흡한실정이다. 특히, 의사가죽음을어떻게경험하고인식하고있는지와같은기본적인정보도부족한실정이며, 의료에서의좋은또는바람직한죽음이란무엇인가에대한해명또는품위있게죽음을맞이하기위해죽음을어떻게받아들여야할것인가라는규범적인접근 (normative approach) 은거의이루어지지않았다. 이에이번연구의목적은다음과같다. 첫째, 의사가죽음을어떻게경험하고인식하고있는지, 그리고좋은죽음을어떻게인식하고개념화하고있는지를경험적방법을통해알아보았다. 둘째, 경험적연구방법을통해도출된개념을중심으로형성한이론을바탕으로규범적으로바람직하고 (desirable) 좋은 (good) 죽음에의접근을시도하였다. 방법 : 이번연구에서는 1) 죽음에대한경험과인식에대해서는초보의사를, 좋은죽음에대한인식과개념에대해서는유경험의사를대상으로한질적연구와 2) 의과대학생을대상으로한설문조사및 3) 죽음관련사실, 문헌, 이론등에기초한개념분석을그방법론으로선택하였다. 질적연구 - i -

6 방법을통해좋은또는바람직한죽음에대한이론을구성하였으며, 이이론 에대해좋은죽음과관련된기존사실, 문헌, 이론에입각하여분석, 고찰하 였다. 결과 : 초보의사들에대한질적연구를통해현재의사들이죽음을어떻게경험하고인식하고있는지를확인하였다. 죽음에대한경험은개인적인경험과전문가로서의경험으로구분되었으며, 죽음에있어서의사의역할및죽음교육의필요성도확인되었다. 죽음에대한개인적인경험으로는두려움과허망함및고통으로부터의해방이라는인식이확인되었으며, 전문가로서의경험으로는죄책감, 권위의실추에대한두려움, 책무로부터의해방및가족과보호자를대함에있어서두려움과미숙함이라는인식이확인되었다. 죽음에있어서의사의역할은생사를규정하고남은가족과보호자를소극적으로위로하는것이라고인식하였다. 마지막으로죽음에있어서의사의역할을제대로수행하고부정적인경험을극복하기위해서는죽음교육이반드시필요하다는점이확인되었다. 유경험의사에대한질적연구를통해현재의사들이좋은죽음을어떻게인식하고개념화하는지를확인하였다. 좋은죽음은개인을중심으로한개념과관계를중심으로한개념그리고환경을중심으로한개념으로구성되었다. 개인을중심으로한개념으로는 죽음의받아들임 이가장중요한요소로확인되었으며, 죽음을받아들임으로써 죽음을준비 하고 삶을여한없이마무리 지을수있다고개념화되었다. 신체적편안함 과 자신에대한조절능력의유지 및 존엄성유지 도중요한요소로확인되었다. 관계를중심으로한개념으로는 가족이나사랑하는사람에게부담과상처를주지않음 과 가족이나사랑하는사람과함께함 이중요한요소로확인되었다. 환경을중심으로한개념으로는 환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료시스템 과 기계적의료에의존하지않음 이중요한요소로확인되었다. 이개념적요소들중에서도 죽음의받아들임 과 가족이나사랑하는사람에게부담과상처를주지않음 및 환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료시스템 이규범적으로바람직한좋은죽음에대한이론구성에있어서가장중요한요소로확인되었다. 또한초보의사를대상으로한연 - ii -

7 구에서와마찬가지로죽음교육의필요성과중요성이매우강조되었으며, 좋 은죽음의개념들이모두실현되기위해서는죽음교육이반드시필요하다 는점이확인되었다. 결론 : 이번연구를통해의료에서의바람직하고좋은죽음은개인, 관계, 환경을중심으로한세가지개념으로구성되어있는구조적형태를가지고있다는것이확인되었다. 또한이개념들을현실에서실현하기위해서는죽음교육이반드시필요하다는점이확인되었다. 주요어 : 죽음, 좋은죽음, 죽음교육, 의사 학번 : iii -

8 목 차 제 1 장서론 1 제 1 절연구의배경 1 제 2 절연구의필요성 3 제 3 절선행연구와본연구의비교 4 제 4 절본연구의중요성 4 제 5 절본연구에서사용하는용어 7 제 6 절연구목적 10 제 2 장연구방법 11 제 1 절연구방법및내용 11 제 3 장연구결과 23 제 1 절죽음에대한의사의경험과인식 23 제 2 절좋은죽음에대한의사의인식과개념 37 제 3 절죽음과좋은죽음에대한의과대학생의인식 56 제 4 장고찰 61 제 1 절죽음의받아들임 66 제 2 절가족이나사랑하는사람에게부담과상처를주지않음 80 제 3 절환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료 시스템 87 제 4 절죽음교육의필요성과중요성 96 제 5 장결론 iv -

9 제 6 장참고문헌 v -

10 표목차 제1장의표 1 65세이상노인인구의증가추이 6 제3장의표 1 연구대상자 ( 초보의사 ) 의기본적특성 26 제3장의표 2 연구대상자 ( 유경험의사 ) 의기본적특성 44 제3장의표 3 의과대학생이인식한좋은죽음의구성요소 58 그림목차 제2장의그림 1 질적연구방법의자료수집과분석과정 16 제3장의그림 1 죽음에대한의사의경험과인식범주의관계 27 제3장의그림 2 좋은죽음에대한의사의인식과개념범주의관계 45 제4장의그림 1 죽음교육의필요성과관련범주의관계 63 제4장의그림 2 좋은죽음에대한구조적모델 65 - vi -

11 제 1 장서론 제 1 절연구의배경 거의매년유명인의자살소식을접하고있는우리사회에서죽음은더이상특별하지않은평범한저녁뉴스의단골메뉴가되고있다. 그러나이런현상과대조적으로개개인은그자신의죽음에대해매우무관심한실정이다. 한한국학학자의주장에따르면한국인은내세를인정하지않는경향이강하고, 그영향으로삶에유달리강한집착을보인다고한다. 상대적으로한국인이다른나라사람들보다죽음을외면하고부정하는경향이강한것은이때문이라는것이다. 1) 이런경향에있어의료계도예외는아니다. 의료현장에서의죽음도역시사회의다른영역에서와마찬가지로무관심하거나적대적인대상으로나타난다. 의료에서거의유일하게죽음을논의의대상으로삼는 mortality conference는 mortality 라는어휘의본래의미인 환자의죽음 에대한집담회라기보다는사인규명의집담회역할만을할뿐이다. 한환자의죽음에대해진지하게논의할수있는기회는오직그를죽음으로몰고간원인에대한집착으로보통허무하게끝나고만다. 죽음에대한원인규명은죽음자체에대한규명과는성격이다른것이며, 죽음의원인에대한규명은살아있는환자의진단과치료에도움을주는것으로그치고만다. 그러나최근우리사회에서도죽음을준비하고적극적으로토론해보자는분위기가조성되고있다. 2005년한국죽음학회의발족을시작으로죽음을적극적으로준비하자는웰다잉 (well-dying) 에대한분위기가조성되고있으며, 죽음준비교육이여러곳에서시행되고있다. 최근한국죽음학회에서는 한국인의웰다잉가이드라인 2) 을발간하여죽음이현실로다가오기전에죽음을준비하도록권고하고있으며, 유언장과사전의료의향서 1) 최준식. 죽음학개론. 서울 : 도서출판모시는사람들 ; p ) 한국죽음학회. 한국인의웰다잉가이드라인. 서울 : 대화출판사 ;

12 (advance directive) 의작성을적극적으로권장하고있다. 그리고한생명윤리관련기관에서는죽음에대한지역순회특별세미나를개최하여 당하는죽음에서맞이하는죽음 을교육하고있다. 이세미나에서는참가한모든사람들이사전의료의향서를작성해보는행사를진행하고있다. 3) 사전의료의향서를이용하여본인의죽음을미리준비하는것은매우중요하다. 미리준비하지않으면결국당하는죽음을맞이할공산이크기때문이다. 그러나사전의료의향서로대표되는의료계에서의죽음논의에는무언가가빠진느낌이다. 죽음에대한개인적성찰의기회를어떤절차에맡겨버린느낌, 좀더구체적으로말하자면죽음에대한경외감과신비감및삶의의미와본래성 (authenticity) 에대해생각하고느껴볼수있는기회를의료법적인절차와서류작성에맡겨버린느낌이다. 지금은이절차와더불어죽음에대한본격적인성찰이절실히필요한시점이다. 그동안죽음에대한연구는다양한학문분야 (discipline) 에서다양한주제에대해수행되어왔다. 그동안연구되어온주제로는죽음의정의 (definition) 와기준 (criteria) 에대한연구, 죽음에대한성찰, 죽음과죽어감에대한다문화적접근과이해, 죽음과죽어감에대한여러종교의견해고찰, 사후세계와이에대한경험으로보이는현상에대한고찰, 죽음과관련된의료제도에대한연구, 죽음의폭력성에대한이해, 자살에대한연구, 애도반응에대한연구, 보호자를위한사회적지지체계에대한연구, 말기환자들의죽어감에대한연구, 죽음준비교육의체계와내용에대한연구, 죽음과죽어감에대한내러티브의정리, 죽음의모습들에대한기록, 죽음에대한이론적연구 ( 죽음의이해 ), 안락사, 의사조력자살또는연명치료중단에대한의료윤리적접근등이있다. 4) 이런연구들을크게두가지로구분해보면죽음자체에대한형이상학적, 3) 송성철. 당하는죽음에서맞이하는죽음으로. Doctor s News, Accessed on ) Despelder LA, Strickland AL. The last dance: encountering death and dying. Ninth Ed. New York: McGraw Hill; p

13 과학적고찰과죽음을어떻게받아들이고있는가라는인식론적, 인문사회학적고찰이다. 이중에서죽음을어떻게받아들이고있는가라는인식론적, 인문사회학적고찰이전체연구에서큰부분을차지하고있다. 또한이런연구를수행하기위해내러티브의채록과정리, 관련사실, 제도및문헌조사, 개념분석, 질적연구, 설문조사등과같은다양한방법론이사용되고있다. 그러나이런죽음에대한연구에서의료계가차지하는비중은상대적으로크지않다. 그리고의료계가관심을가지는죽음문제는연명치료중단, 무의미한치료, 안락사, 의사조력자살등과같이의사가수행해야하는절차와밀접한관련이있다. 의료계에의한구체적이고체계적인죽음에대한해명노력은전체적으로미흡한실정이다. 제 2 절연구의필요성 국내의료계에서이루어진죽음에대한연구는연명치료중단이나호스피스의료등에대한의료인의인식을알아보거나직역의차이 ( 의사이거나간호사 ) 에따른죽음에대한태도나인식의차이를조사, 분석한정도이며, 구체적이고체계적인죽음에대한해명노력은상당히미흡한실정이다. 의사가죽음을어떻게경험하고인식하고있는지와같은기본적인정보도부족한실정이다. 특히, 의료에서의좋은또는바람직한죽음이란무엇인가에대한해명또 는품위있게죽음을맞이하기위해죽음을어떻게받아들여야할것인가라 는규범적인접근 (normative approach) 은거의이루어지지않았다. 죽음은한사회의사회문화적, 종교적맥락과밀접한관계를맺고있기때 문에다른나라나사회또는그의료계가수행한죽음에대한해명노력의 결과를우리사회에적용하는데에는분명히한계가있다. 이와같이다른나라나사회의연구결과를우리사회에적용하는데어 - 3 -

14 려움이있고, 국내에서의연구는상당히미흡한실정이므로본연구를추진 할필요가있다고판단된다. 제 3 절선행연구와본연구의비교 국내의기존연구에서는주로일반인, 노인, 환자, 일부의료인을대상으로죽음에대한주관적인식, 태도또는정위 (orientation) 를조사한연구였으나, 본연구는의료에서의죽음과좋은죽음을본격적으로조사, 분석, 규명한최초의연구이다. 그동안죽음연구에있어서적극적인대상이아니었던의사를연구대상 으로선정하였으며, 경험적연구방법과개념분석및이론형성을통해연 구목적을규명하였다. 경험적연구방법을통해도출된개념을중심으로형성한이론을바탕으 로규범적으로바람직하고 (desirable) 좋은 (good) 죽음에의접근을시도하 였다. 죽음과좋은죽음에대한의사의경험과인식및개념을기반으로하여 의사를대상으로한죽음교육프로그램을개발하고, 이를의사교육과수련 에실천적으로적용할수있는토대를마련하였다. 제 4 절본연구의중요성 1. 죽음의의료화 죽음의의료화란그동안사회전체가감당하고처리해왔던죽음을의료계 가대부분처리하고감당해가는변화또는그변화의현상을가리킨다. 이제 죽음은의료현장에서발생하는일로점점간주되고있다

15 현재상당수의한국인이병원에서죽음을맞거나죽음의과정을일부라도병원에서겪고있다. 2011년통계청이발표한사망통계에따르면전체사망자 25만7396명가운데 17만6324명인 68.5% 가병원에서임종을맞았다. 병원이송중에사망한사람도 8076명이나되었다. 집과같이병원이아닌장소에서사망한사람은 5만1079명으로 19.8% 에불과하였다. 1991년에는죽음의장소가대부분집 (74.8%) 이었고병원에서사망한사람은전체의 15.3% 에불과한것과비교해보면큰차이가아닐수없다. 2003년을기점으로집에서사망하는사람보다병원에서사망하는사람의비율이높아졌다. 20년전과비교할때집-병원사망비율은거의반대가된양상이다. 5) 죽음의의료화가급속히진행되고있다는증거이다. 객사나호상이라고하는죽음에대한전통적인개념은점점상실되고있으며, 과거에는객사라하여불효로여겼던병원에서의죽음은어느덧자연스러워져우리국민의 2/3 이상이병원에서사망하고있는실정이다. 미국은국민의 75% 정도가, 일본은 90% 정도가병원등의료기관에서죽음을맞이하고있다. 죽음의의료화는의료에서죽음에대한논의가왜절실히필요한지에대한분명한이유를제시한다. 의료계가지금대부분의죽음을감당해내고있기때문이다. 이렇게의료가대다수의죽음을감당하게됨으로써사람들은더이상죽음을주위에서쉽게목도할수가없게되었으며, 죽음과관련된절차에서도서류에서명을하는정도외에는적극적으로개입하기가어렵게되었다. 죽음의의료화로인해죽음은비개인적이고비현실적인현상으로변화하였다. 죽음을사람들로부터더욱멀어지게하는결과를초래한것이다. 결국이런연쇄반응으로인해더욱죽음은의료계가감당할수밖에없는현상으로고착화되고있다. 5) 통계청 년출생 사망통계보도자료 Accessed on ; Yun YH, Lim MK, Choi KS, Rhee YS. Predictors associated with the place of death in a country with increasing hospital deaths. Palliat Med. 2006; 20(4):

16 2. 노인인구의급격한증가 전체인구에서 65세이상의노인이차지하는비율이 2005년을기점으로 8.7% 에이르러이미우리사회는고령화사회로접어들었다. ( 아래표 1 참조 ) 의료기관이용이상대적으로많을뿐만아니라죽음을맞이할가능성또한상대적으로높은연령층의증가는사회전체와의료계로하여금죽음에대해진지한성찰을하도록요구한다. 표 1. 65세이상노인인구의증가추이 ( 단위 : 천명 ) 연도 전체인구 노인인구노인인구비율 (%) 65세이상 75세이상 65세이상 75세이상 ,093 2, ,275 3,371 1, ,123 4,253 1, ,617 5,032 1, ,677 5,846 2, ,358 6,899 2, < 자료 : 통계청, 2005> 3. 죽음의질과임종기돌봄 (end-of-life care) 의낮은수준 최근싱가포르의 LIEN 재단의후원으로세계적인경제연구기관인이코노미스트인텔리전스유닛 (Economist Intelligence Unit) 이 OECD 회원국가 30개를포함한 40개국의죽음의질과임종기돌봄의수준을평가하여발표한결과에따르면우리나라는죽음의질척도에서 3.7점을얻어전체 32위를한것으로나타났다. 6) 한마디로죽음의질이매우낮다는것이고임종기돌봄의수준이척박하다는것이다. 우리나라보다순위가낮은나라는말레이 6) Economist Intelligence Unit. The quality of death: ranking end-of-life care across the world. London: Economist Intelligence Unit; Accessed on

17 시아. 터키, 러시아, 멕시코, 중국, 브라질, 우간다. 인도로모두개발도상국이었다. 전체 1위는영국이었으며, 영국령국가인호주, 뉴질랜드, 캐나다가높은순위를보였고, 서유럽국가의순위가전체적으로모두높았다. 우리나라보다순위가높은동아시아국가는대만, 홍콩, 일본이었으며, 각각 14, 20, 23위를하였다. 이기관이사용한죽음의질척도는임종기돌봄을뒷받침하는기본의료환경, 임종기돌봄의가용여부, 임종기돌봄의비용, 임종기돌봄의질등과같은 4개의범주에기초한 24개의항목으로구성되어있으며, 양적, 질적, 상태평가를모두포함하고있다. 이번평가로우리나라의죽음의질이어느정도인지, 즉우리나라사람이죽음을어떻게맞이하고있는지객관적으로확인할수있었다. 물론죽음은한사회의사회문화적, 종교적맥락과밀접한관계를맺고있기때문에다양한문화권의여러국가에대해하나의척도로죽음의질을평가하는것은무리가있다고볼수있다. 그러나죽음과관련된견해가어느정도보편적이고일반적인관점을포함하고있다는것도부인하기어렵다. 그러나이런발표를접하면서분명히인식하게된것은한사회의죽음의질을제대로평가하고개선하기위해서는의료에서의죽음에대한구체적이고체계적인연구가반드시필요하다는점이다. 특히좋은죽음에대한연구가반드시이루어져야하는데왜냐하면죽음의질을논의하기위해서는그기준점에해당되는좋은죽음이무엇인가에대한합의가해당국가나사회에서이루어져야하기때문이다. 제 5 절본연구에서사용하는용어 1. 죽음 이번연구에서 죽음 은신체가비가역적으로죽어가는상태로들어간 - 7 -

18 후그활동이최종적으로중단되는시점까지의모든과정을가리킨다. 그러 므로최종적으로신체활동이중단되는시점이나상태만을가리키지는않는 다. 일반적으로신체활동이최종적으로중단되는시점이나상태를죽음이라 고부르기때문에죽음에이르는과정을 죽어감 이라는용어로표현하기 도한다. 그러나이번연구에서는시점이나상태를특별히죽음이라고불러야할 경우에만죽어감이라는용어를 과정 을표현하기위해사용할것이며, 이 런경우를제외하고는죽음을중심용어로사용할것이다. 2. 좋은죽음또는바람직한죽음 이번연구에서 좋은죽음 또는 바람직한죽음 은규범적으로좋은, 즉단순히이러이러한형태나내용의죽음을사람들이선호한다는수준을넘어그자체로 좋음 이나 바람직함 이라는특성을가지고있는죽음을가리킨다. 죽음이좋음이나바람직함이라는특성을갖는다는표현이형용모순처럼보이지만죽음이내재적으로나쁜것이라는점이증명되지않는한좋음이나바람직함과같은가치담지자를죽음에사용할수있다는것이필자의생각이다. 좋은죽음이라고할때 좋음 은어떤가치의영역에서긍정적인양태를가리킨다. 그런데 좋음 은종종 도덕적으로좋음 을가리키기도한다. 그런데이번연구에서사용되는좋음은도덕적으로좋음을가리키는것은아니며, 거의모든사람들이선호할수있을만한가치를가진상태로서의좋음을의미한다. 이런가치에대한논의를가치론 (axiology) 라고부른다. 그런데죽음에대해 좋음 이나 나쁨 이라는이항적 (binary) 가치만을부여해야하는지의문을제기할수있다. 즉죽음에는오직좋거나나쁜죽음만이있다고할수있을지의문이든다는것이다. 그런이유때문에 - 8 -

19 최근 존엄한죽음 (death with dignity) 7) 이나 평화로운죽음 (peaceful death) 8) 또는 안락한죽음 (easeful death) 9) 등과같은 용어를선호하는사람들도있다. 그런데최근좋은죽음이나바람직한죽음보다는 웰다잉 (well-dying) 이라는용어를사용하는것이더적절하다고주장하는사람도있다. 세계적으로저명한호스피스의사인바이오크박사 10) 를비롯하여최근 웰다잉 이라는용어는유행적으로사용되고있다. 11) 이런용어를사용하게된배경을유추해보자면죽음이내재적으로나쁜것은아니라하더라도거의대부분의사람들이나쁜것으로인정하기때문에좋음이나바람직함과같은가치적담지자를죽음에직접적으로사용하는것은적절하지않으며, 어떤죽음을맞느냐는죽음을맞이하는방식에따라결정되므로죽음을맞이하는방식에가치적담지자를사용해야한다는것이다. 과거흑사병시대부터시작된기독교전통에서의 죽음의기술 (ars moriendi)' 이바로죽음을맞는좋은방식을가리킨다고볼수있다는것이다. 12) 또한좋은죽음이라는용어는좋은죽음의형태가개인적상황과는무관 하게고정적으로존재한다는뉘앙스를줄수도있다. 필자가생각하기에도이런주장은어느정도타당하다고생각된다. 그럼에 도불구하고이번연구에서좋은죽음이라는용어를사용한목적은웰다잉 이라는용어가다소어색하다는점외에도이용어가가지고있는중요한 함의를거부하고싶어서이다. 이함의란죽음이어떤형태이든죽음을맞이 7) Allmark P. Death with dignity. J Med Ethics. 2002; 28(4): ) Callahan D. Pursuing a peaceful death. Hastings Cent Rep. 1993; 23(4): ) Warnock M, Macdonald E. Easeful death: is there a case for assisted suicide. New York: Oxford University Press; ) Byock I. Dying well. New York: Riverhead Books; ) 국내에서도 웰다잉 이라는용어를유행처럼사용하고있는실정이다. 최근한국죽음학회가제정, 발표한 한국인의웰다잉가이드라인 을비롯하여많은죽음학 (thanatology) 관련서적들이, 예를들어 웰다잉교육의이론과실제, 웰다잉다이어리, 웰다잉노트 등이 웰다잉 이라는용어를제목에포함시키고있다. 12) Kastenbaum R. Macmillan encyclopedia of death and dying. New York: Macmillan Reference; p ; Corr CA, Nabe CM, Corr DM. Death and dying, life and living. Sixth Ed. Belmont: Wadsworth; p. 56,

20 하고있는사람이좋다고받아들이는한에있어서는웰다잉이라고주장할수있다는점이다. 물론이런함의를웰다잉이라는용어를선호하는사람들은거부할수도있다. 웰다잉도죽음의형태나내용에있어서 좋음 이라는규범적특성을가질수있으며, 아울러개인의선호와선택을함께존중한다는측면에서더나은용어라고주장할수있다. 그러나이번논의에서필자가추구하는것은죽음의형태나내용에분명히좋음이나바람직함이라는가치담지자를사용할수있으며, 죽음의형태가가치를담을수있다면그것이어떤형태이겠는가를확인해보고자하는것이다. 개인적선호나선택은중요하다. 죽음을맞는상황에서는더욱그러할것이다. 그러나개인의선호와선택에만죽음의모습을맡겨놓기에는전술했듯이상황이그리좋지않다. 죽음의의료화로인해개인이죽음을경험할수있는기회는점점줄어들고있으며, 결과적으로개인에게바람직한죽음을준비할수있기를기대하기는매우어려운실정이다. 또한일상적인죽음의모습이, 특히병원에서죽음을맞고있는환자의모습이절대긍정적이지않다는것이필자의진단이다. 개인적선호나선택을아우르면서도이를뛰어넘는바람직한형태의죽음을확인해보고, 이를죽음관련논의의주춧돌로사용하고자하는것이좋은또는바람직한죽음이라는용어를사용하고자하는목적이다. 제 6 절연구목적 첫째, 의사가죽음을어떻게경험하고인식하는지, 그리고좋은죽음을어 떻게인식하고개념화하는지를경험적방법을통해알아보았다. 둘째, 경험적연구방법을통해도출된개념을중심으로형성한이론을바 탕으로규범적으로바람직하고 (desirable) 좋은 (good) 죽음에의접근을시 도하였다

21 제 2 장연구방법 제 1 절연구방법및내용 이번연구에서는 1) 초보의사와유경험의사를대상으로한질적연구와 2) 의과대학생을대상으로한설문조사및 3) 죽음관련사실, 문헌, 이론 등에대한기초한개념분석을그방법론으로선택하였다. 이번연구는 2009 년 9 월부터 2013 년 10 월까지수행하였다. 먼저우리나라의사들의죽음에대한경험과인식을알아보기위해사용 한연구방법에대해살펴보겠다. 1. 죽음에대한의사의경험과인식 1) 주요고려사항 의사의죽음에대한경험과인식을알아보기위해서는그대상과상황및방법론을선정하는것이매우중요하다. 대부분의의사들은죽음을진료현장에서경험하고있으며이런경험의양도진료기간이늘어날수록증가한다. 문제는죽음에대한경험이증가할수록진술의직접성은감소하면서, 인생경험을통해각색되고해석될가능성은높아진다는것이다. 또한경험이많을경우해당경험을일상적으로받아들이고, 무덤덤해할가능성도충분히있다. 따라서원형적인경험과인식을알아보기위해서는진술의직접성은가장높으면서해석의가능성은가장낮을것으로예상되는진료를시작한지얼마되지않는초보의사를연구대상으로선택하였다. 의사는다양한상황에서죽음을경험한다. 자신이주치의로진료중인환 자의죽음을경험할뿐만아니라응급실이나당직을수행하면서도많은죽

22 음을경험하게된다. 그러나응급실이나당직을수행하면서경험하는죽음은환자를잘모르는경우가대부분이며, 개인적인경험으로받아들이기에는임종을가료하는시간이상대적으로짧고당직이끝나현재수행중인업무를다른의사에게넘길때와같이과정이중도에중단되는경우도허다하다. 따라서자신이주치의로진료한환자에대해사망선고까지완결한상황을연구상황으로선택하였다. 경험과인식을알아보기위해서사용할수있는연구방법으로는양적연구방법과질적연구방법이있다. 양적연구방법은양적으로측정가능한연구대상에대해계량적으로접근하는방법으로서객관성과신뢰성을확보하는데용의하며연구결과를일반화할수있는장점이있으나, 교란변수를통제하기어렵고대표성이있는표본을사용하지않을경우연구의타당성을확보하는데어려움이있다. 반면에질적연구방법은양적으로측정가능하지않은연구대상에대해경험적으로접근하는방법으로서현상에대해심층적으로분석할수있고직접적으로이해하고설명할수있는장점이있으나연구자의편견을배제하기어렵고연구기간이상대적으로길다는어려움이있다. 이런두방법의장단점을고려해보았을때이번연구의주대상인의사의경험과인식을파악하기위해서는질적연구방법이훨씬타당하다고판단된다. 따라서이번연구에서는개인을대상으로한심층면담을이용한질적연구방법을선택하였다. 2) 연구대상 연구대상자는첫사망선고당시에대한기억이비교적생생하고주치의로서환자나보호자와직접적인관계를맺고소통한대학병원전공의 1, 2년차 ( 이하초보의사 ) 로정하였다. 수련의 ( 인턴 ) 는우리나라의의료환경에서수동적으로사망선고를하게되고환자에대한이해가부족할수있으므로연구대상에서제외하였다

23 연구대상자들은연구의목적과연구방법에대한설명을들었으며자발적으로참여의사를밝힌경우에만면담을시행하였다. 연구에서수행되는면담자료는녹취되고연구이외의목적으로사용되지않음을설명하였고이를충분히이해한후연구참여동의서에서명한대상자에한해서연구를진행하였다. 총 11 명을연구대상자로선정하였다. 3) 자료수집 자료는심층면담을통하여수집하였으며, 면담은 자신이처음내린사망선고와관련된경험에대해이야기해주십시오. 라는초점질문을기초로하여반구조화된질문방식으로이루어졌다. 심층면담은사전에작성한면담가이드를이용하여진행하였고더알고싶거나부족한정보에대해서는다양한부가질문을통하여얻었다. 면담가이드는첫사망선고와관련된죽음의경험을최대한반영하기위한질문들로구성하였다. 면담가이드의내용은다음과같다. 1) 연구대상자의기본정보 (1) 성별 / 나이, 가족관계, 결혼상태, 자녀여부 (2) 종교 (3) 전공과목 2) 의사가된동기 (1) 의대에입학한목적또는의사가되고자한목적 (2) 현재전공과목을선택한이유 3) 과거죽음에대한경험 (1) 가족이나친지또는가까운친구의죽음을직접경험한적이있었는가? (2) 의대에진학하기전에죽음에대한생각은어떠하였는가?

24 4) 죽음에대한경험과인식과관련된질문 (1) 초점질문 : 자신이처음내린사망선고와관련된경험에대해이야기해주십시오. (2) 첫사망선고의시간, 장소, 환자의특성, 환자의진단명 (3) 사망에이르기까지의환자의병력 (4) 환자가족이나보호자와의교류 5) 죽음교육 (1) 교육을받아본적이있는지? 받아보았다면어떤내용의교육을누구로부터얼마동안받았는지? (2) 교육의필요성, 교육이필요하다고생각한다면꼭포함되었으면하는교육내용은? 면담은 1시간에서 2시간정도진행하였다. 면담은디지털레코더를이용하여녹취하였으며, 컴퓨터워드프로세서를이용하여대상자가표현하는말을그대로전사하였다. 논문작성단계에서도오해의소지가없도록연구대상자의말을그대로기술하였다. 전사한워드파일에는개인을식별할수있는정보는전혀기재하지않았으며, 알파벳 으로개인을구별하였다. 워드파일은잠금번호를설정하여연구관계자외에는열람할수없도록하였다. 워드파일이저장되어있는연구용컴퓨터도잠금번호를설정하여연구자외에는컴퓨터에접근하지못하도록하였다. 본연구에서는자료분석의타당성을높이기위해여러연구자에의해제시된질적연구의타당도준거를참고하였다. 13) 우선죽음에대해풍부한반응을보여연구주제에대해많은정보를줄것으로예상되는사람을연구대상자로선정하였고모든면담은녹취되고비언어적인표현도따로기록하였다. 자료분석에있어서는연구자의전제와선입견을배제하기위해괄호치기를통하여현상에대한객관적인접근을시도하였다. 13) Lincoln YS, Guba EG. Naturalistic inquiry. Newbury Park: Sage;

25 4) 자료분석 전사한자료는 Strauss 등이제시한근거이론을사용하여분석하였다. 14) 전사된자료를정독하면서중요한개념과주장을추출하였고, 다음면담에필요한가설을수정하고새로운아이디어를세워나갔다. 이렇게자료수집과분석을동시에진행해나감으로써반복되는사례, 사건및경험을탐구하고, 면담의주요질문을보완할수있었다. 추출한개념과주장에대해연구목적과부합되는지의도적으로의문을제기하였으며, 이의문에상응하는부정적사례나진술이전사한자료에있는지확인하고도출한개념과주장에대해다시성찰해본후면담계획을수정하였다. 다음면담은이수정한면담계획으로시행하였으며, 이과정을반복적으로거치면서면담계획을수정해나가는동시에주요개념과주장을이론화하였다. 심층면담을진행하면서반복되는개념과주장들이도출되었고도출된자 료들이포화되어더이상의새로운내용이추가되지않았으므로, 11 명의대 상자를면담한이후자료수집을종료하게되었다. 다. 위에서설명한자료수집과분석과정은아래그림 1 에상세히제시하였 14) 근거이론이란밝히고자하는대상이나현상에적합한개념이아직확인되지않았거나적합한개념이확인되었더라도개념들간의관계에대한이해가부족할경우기존의이론적배경을배제한상태에서대상이나현상에대한분석을통해이론적개념을도출함으로써대상이나현상을밝히고설명해나가는방식을가리킨다.; Strauss AC, Corbin J. Basics of qualitative research: techniques and procedures for developing grounded theory. Thousand Oaks: Sage;

26 그림 1. 질적연구방법의자료수집과분석과정 다음으로우리나라의사들의좋은죽음에대한인식과개념을알아보기 위해사용한연구방법에대해살펴보겠다. 2. 좋은죽음에대한의사의인식과개념 1) 주요고려사항 죽음에대한의사의경험과인식을알아보기위해그대상과상황및방법론을선정하는것이중요하였듯이의료에서의좋은죽음이란어떤형태와내용을가진것인지를알아보기위해서도이런고려사항들이매우중요하다. 이번연구에서고찰하고자한대상인좋은죽음의장 ( 場 ) 은의료이다. 그리고이의료는현재한국의료의일반적모습을가리킨다. 만약연구대상을의료의한영역으로한정지을경우그영역에서두드러진의료의특징이도출된결과에반영될것이다. 그래서연구의대상을선택함에있어연령, 성

27 별, 전공과목, 소속, 진료기간등모든영역에서다양한대상을포함시켰다. 의사는다양한상황에서죽음을경험한다. 자신이주치의로진료중인환자의죽음을경험할뿐만아니라응급실이나당직을수행하면서도많은죽음을경험하게된다. 예를들어응급실에서경험하는죽음은환자를잘모르는경우가대부분이며, 개인적인경험으로받아들이기에는임종을가료하는시간이상대적으로짧고당직이끝나현재수행중인업무를다른의사에게넘길때와같이과정이중도에중단되는경우도허다하다. 따라서응급의학과와같이환자를주치의로돌보지않거나영상의학과와같이환자의죽음을직접적으로경험하지않는진료서비스영역의전공과목의사는제외하였다. 위에서언급한양적연구방법과질적연구방법의장단점을고려해보았을때이번연구의주대상인의사의인식과개념을파악하기위해서는질적연구방법이훨씬타당하다고판단된다. 따라서이번연구에서는개인을대상으로한심층면담을이용한질적연구방법을선택하였다. 2) 연구대상 연구대상자는주치의로환자의죽음을경험하고있거나경험하였으며, 의 료상황을충분히이해할수있을만큼진료기간이된 ( 최소 3 년이상 ) 의 사 ( 이하유경험의사 ) 로정하였다. 연구대상자들은연구의목적과연구방법에대한설명을들었으며자발적으로참여의사를밝힌경우에만면담을시행하였다. 연구에서수행되는면담자료는녹취되고연구이외의목적으로사용되지않음을설명하였고이를충분히이해한후연구참여동의서에서명한대상자에한해서연구를진행하였다. 총 16 명을연구대상자로선정하였다

28 3) 자료수집 자료는심층면담을통하여수집하였으며, 면담은 본인의경험을바탕으로죽음을맞이한다면어떤죽음을맞이하기를원하며, 그렇다면좋은죽음은어떤죽음인지에대해이야기해주십시오. 라는초점질문을기초로하여반구조화된질문방식으로이루어졌다. 심층면담은사전에작성한면담가이드를이용하여진행하였고더알고싶거나부족한정보에대해서는다양한부가질문을통하여얻었다. 면담가이드는좋은죽음과관련된인식을최대한반영하기위한질문들로구성하였다. 면담가이드의내용은다음과같다. 1) 연구대상자의기본정보 (1) 성별 / 나이, 가족관계, 결혼상태, 자녀여부, 현재동거가족 (2) 종교 (3) 전공과목, 직위, 전체진료기간 2) 의사가된동기 (1) 의대에입학한목적또는의사가되고자한목적 (2) 현재전공과목을선택한이유 3) 과거죽음에대한경험 (1) 가족이나친지또는가까운친구의죽음을직접경험한적이있었는가? (2) 의대에진학하기전에죽음에대한생각은어떠하였는가? (3) 의대생시절해부학실습때의느낌이나경험 (4) 의사가된다음죽음에대한구체적인느낌과경험 4) 좋은죽음에대한인식과개념과관련된질문 (1) 초점질문 : 본인의경험을바탕으로죽음을맞이한다면어떤죽음을맞이하기를원하며, 그렇다면좋은죽음은어떤죽음인지에대해이야기해주십시오. (2) 좋은죽음이란구체적으로 ( 예를들어서 ) 어떤죽음인가?

29 (3) 임종관련요인 : 임종장소, 임종기간, 심폐소생술금지 (Do-Not-Resuscitate, DNR) 작성여부 (4) 개인관련요인 : 독립성, 자율성, 죽음에대한인지, 종교생활, 통증조절 (5) 가족관련요인 : 임종상황에서누가돌봐주기를원하는가? (6) 치료관련요인 : 치료의범위. 생명연장술의사용, 호스피스, 의료비 5) 죽음교육 (1) 교육을받아본적이있는지? 받아보았다면어떤내용의교육을누구로부터얼마동안받았는지? (2) 교육의필요성, 교육이필요하다고생각한다면꼭포함되었으면하는교육내용은? (3) 과거좋은죽음에대해들어보거나교육받은적이있는가? 면담은 1 시간에서 3 시간정도진행하였다. 이후자료를전사하고보관하 는등의절차는앞에서기술한바와같은방식으로진행하였다. 이번연구도위의연구와마찬가지로자료분석의타당성을높이기위해 여러연구자에의해제시된질적연구의타당도준거를참고하였다. 15) 4) 자료분석 위의초보의사를대상으로한연구에서와동일한방식과절차로자료를 분석하였다. 3. 죽음과좋은죽음에대한의과대학생의인식 1) 연구대상과자료수집및분석 의사를대상으로한위연구결과와비교해보기위해서울시내일개의과 대학에수학중인 235 명의의과대학본과 1-2 학년생을대상으로죽음일 15) Lincoln YS, Guba EG. Naturalistic inquiry. Newbury Park: Sage;

30 반과좋은죽음에대한설문을시행하였다. 의과대학본과생을연구대상자로선정한배경은의사가되기위해준비중인의과대학생이죽음과좋은죽음에대해어떤경험과인식을하고있는지를확인해보고, 초보의사및유경험의사의경험과인식과비교해보기위해서이다. 또한의과대학생은죽음과좋은죽음에대해일반인과비슷한인식을가지고있을것으로예상되지만의과대학생이라는신분으로인해죽음과같은주제에대해좀더적극적으로피상적이지않은견해를밝힐것으로기대되기때문이다. 본과 1-2학년생을대상자로선택한것은임상실습의경험이없어의료현장에서의죽음을직접경험해보지않은학생들의인식을확인하기위해서이다. 다. 설문은본과 1-2 학년을대상으로시행한의료인문학강의전에실시하였 설문에대한분석과정리는상기질적연구에서사용한동일한방법을적 용하였다. 설문의내용은다음과같다. 1) 연구대상자의기본정보 (1) 성별 / 나이, 가족관계, 결혼상태, 자녀여부 (2) 종교 2) 의대에입학한목적 3) 죽음에대한경험과인식과관련된질문 (1) 기본적질문 : 죽음은무엇이라고생각하십니까? (2) 가족이나친지또는가까운친구의죽음을직접경험한적이있었는가? (3) 의대에진학하기전에죽음에대한생각은어떠하였는지, 인상은어떠하였는지? 4) 좋은죽음에대한인식과개념과관련된질문

31 (1) 기본적질문 : 좋은죽음이란어떤죽음인가? (2) 호스피스에대해들어본적이있는지? 있다면어떻게생각하는지? 5) 죽음교육 (1) 교육을받아본적이있는지? 받아보았다면어떤내용의교육을누구로부터얼마동안받았는지? (2) 의과대학에서죽음교육의필요성, 교육이필요하다고생각한다면꼭포함되었으면하는교육내용과강사는? 4. 죽음관련사실, 문헌, 이론에대한조사와분석 죽음의정의 (definition) 와기준 (criteria) 에대한연구, 죽음에대한성찰, 죽음과죽어감에대한다문화적접근과이해, 죽음과죽어감에대한여러종교의견해고찰, 죽음과관련된의료제도에대한연구, 죽음의폭력성에대한이해, 자살에대한연구, 애도반응에대한연구, 보호자를위한사회적지지체계에대한연구, 말기환자들의죽어감에대한연구, 죽음준비교육의체계와내용에대한연구, 죽음과죽어감에대한내러티브의정리, 죽음의모습들에대한기록, 죽음에대한이론적연구 ( 죽음의이해 ), 안락사, 의사조력자살또는연명치료중단에대한의료윤리적접근등을조사, 분석하여죽음에대한이론구성에필요한개념을추출하고정리하였다. 역사적관점과종교적관점을포함하여다양한관점에서한국인의죽음관 과사후세계관을조사, 분석하여죽음에대한이론구성에필요한개념을추 출하고정리하였다. 5. 의료에서의좋은죽음에대한이론수립과고찰 1) 의료에서의좋은죽음의이론수립 질적연구방법을통해의료에서의바람직하고좋은죽음에대한이론을 수립하였다. 죽음관련사실, 문헌, 이론에대한조사, 분석을통해얻은개

32 념과이론적설명에근거하여수립된이론을검토하였다. 2) 분석적고찰 질적연구방법을통해얻은좋은죽음의이론에대해좋은죽음과관련된기존사실, 문헌, 이론에입각하여분석, 고찰하였다. 최종적으로한국적의료상황에맞는규범적으로바람직하고 (desirable), 좋은 (good) 죽음에의접근을시도하였다

33 제 3 장연구결과 제 1 절죽음에대한의사의경험과인식 1. 들어가는말 이번절에서는현재우리나라의사가죽음을어떻게경험하고있는지, 그리고어떻게인식하고있는지를알아보기위해초보의사의죽음경험을질적연구방법을통해알아보았다. 죽음이라는현상을알아보기위한첫걸음은죽음이라는현상을어떻게경험하고인식하고있는가를규명해보는것이다. 죽음이라는실체에대해고찰해본다는것은죽음을어떻게경험하고인식하고있는가를고찰해보는것과분리하여생각할수없는문제다. 그러므로죽음을어떻게경험하고인식하고있는가를통해죽음이라는것이의사에게어떤실체적의미가있는지를알아보았다. 2. 국내에서의기존연구결과 죽음과대한경험과인식은문화적으로결정될뿐만아니라사회적으로 구성된다. 그러므로국내에서이루어진기존연구결과를살펴보는것이매 우중요하다. 죽음에대한경험과인식에대해국내에서수행된기존연구는크게일반인과환자를대상으로한연구와주로간호사인의료인을대상으로한연구로구분된다. 일반인과환자는노인을대상으로한연구와젊은이를포함한일반인구를대상으로한연구로다시구분된다. 일반적으로젊은이들은죽음에대해거의생각해보지않는반면에죽음에 상대적으로좀더가까이있는노인들은죽음에대해일상적으로많은생각 을하는것으로알려져있다. 또한현재우리나라의노인과젊은이는세대

34 차를넘어문화적차이까지고려해야할정도로죽음과같은쟁점에있어서 는매우다른집단으로보아야한다. 이런점을고려할때노인과젊은이들 이경험하고인식하는죽음의모습은분명히다를것으로예상된다. 먼저 10대후반과 30대초반사이의청년기 208명과 40대중반에서 60 대초반사이의중장년기 149명, 총 357명을대상으로죽음에대한경험과인식을조사한한연구 16) 에따르면, 죽음에대해생각해보았다고대답한비율이청년기에서는 87%, 중장년기에서는 79% 로 10명중 8명정도가죽음에대해생각해본경험이있다고대답하였으며누군가질병이나사고로죽었을때, 삶의공허감을느끼거나힘들때, 몸이아플때, 또는외롭거나정서적고통을받을때죽음에대해생각해보았다고대답하였다. 죽음에대해서는두려움이나공포, 종말, 마무리또는끝, 어두움이나칙칙함, 외로움, 허무, 차가움, 상실또는소멸등의부정적감정을느꼈다고대부분대답하였다. 전체의 9% 정도만이평온, 안식, 해방또는휴식과같은긍정적감정을느꼈다고대답하였다. 죽음을두려워하는이유로는존재의상실, 잊혀짐또는세상과의단절, 죽기직전의아픔, 무서움또는외로움, 소중한사람과의이별을가장중요한원인으로꼽았으며, 남겨진가족의슬픔, 생을정리하지못한채갑작스럽게죽을까봐등도중요한원인으로대답하였다. 중장년기의대상자는소중한사람들과의이별을가장중요한원인으로꼽은데반해청년기의대상자는존재의상실을가장중요한원인으로꼽았다. 60대에서 90대사이의 14명의노인을대상으로심층면접을통해죽음에대한인식을알아본연구 17) 에따르면노인들의죽음에대한인식은 삶의소멸, 삶으로부터의해방, 삶의연장 의세가지로구분할수있었다. 삶의소멸 이란죽음은 무 ( 無 ), 끝, 자연현상 등으로이해하는방식이고, 삶으로부터의해방 은 힘든삶에서의쉼, 허무한 16) 김명숙, 한국인의죽음에대한인식과태도에관한철학적고찰. 유학연구. 2010; 8: ) 이지영, 이가옥. 노인의죽음에대한인식. 한국노년학. 2004; 24(2):

35 삶으로부터의해방, 민망한삶으로부터의해방 등으로이해하는방식이며, 삶의연장 은 이승과연결된삶, 영원한삶, 재생하는삶 등으로이해하는방식이다. 이는죽음을단지부정적인대상으로만인식하지는않는다는것을보여준다. 그러나 60대와 70대초반의노인들은죽음에대한부정적인식으로인해모두죽음을회피하려는경향이강하였다. 이들은모두죽음을긍정적으로표현하지는않았지만, 죽음을생각해봄으로써삶에대해어느정도긍정적인영향을받았다고진술하였다. 예를들어죽음을생각해봄으로써타인에대한배려심이높아지거나애정을표현하기도하였으며욕심이줄어드는양상이나타나기도하였다. 또한여유로운마음으로세상을바라볼수도있다고하였다. 이상청년, 중장년, 노년을대상으로죽음에대한인식을조사한연구를살펴보면어느연령층도죽음을긍정적으로경험하거나인식하지는않았다. 다만노년층에서는죽음을단지부정적인대상으로만인식하지는않았으며죽음을통해힘든삶으로부터벗어날수있다거나죽음이다른방식으로의삶으로연결되는다리역할을할수있다는인식이확인되었다. 3. 주요결과 총 11명의연구대상자가참여하였으며남자가 2명이었고여자는 9명이었다. ( 아래표 1 참조 ) 대상자의평균연령은 29세였으며, 대부분 (10명) 이종교를가지고있었고가족이나친구의죽음을경험한사람은 2명이었다. 첫사망선고는모두전공의 1년차 3~4월경에자신이주치의를맡고있었던환자를대상으로실시하였다

36 표 1. 연구대상자 ( 초보의사 ) 의기본적특성 진료를연구성별나이종교전공과목수행한대상자햇수 A 남자 31 기독교 가정의학 1 B 여자 32 기독교 가정의학 2 C 여자 30 기독교 내과학 2 D 여자 28 가톨릭교 내과학 2 E 여자 29 기독교 가정의학 2 F 여자 28 기독교 내과학 2 G 여자 29 없음 산부인과학 2 H 여자 28 가톨릭교 산부인과학 1 I 여자 28 기독교 산부인과학 1 J 남자 29 기독교 내과학 2 K 여자 28 가톨릭교 신경학 1 환자의 죽음 시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 1 년차시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 1년차시기 환자의사망원인돌연사심근염폐암말기암췌장암악성림프종난소암난소암난소암총담관암패혈증 연구대상자들의진술에근거하여다음의 3 개범주가도출되었다. 1) 죽음 ( 사망선고 ) 에대한경험, 2) 죽음 ( 사망선고 ) 에있어서의사의역할, 3) 죽음교육의필요성이라는주요범주가도출되었으며, 아래그림 1에하위범주간의도식적인관계를제시하였다. 죽음에대한경험은개인적인경험과전문가로서의경험으로구분되었으며, 각각의하위개념이도출되었다

37 그림 1. 죽음에대한의사의경험과인식범주의관계 1) 제 1 범주 : 죽음 ( 사망선고 ) 에대한경험 죽음에대한경험은개인적인경험과전문가로서의경험으로구분되었다. 연구대상자들은죽음이자신에게도일어날수있다는사실에대한두려움과함께죽음으로인한삶의허망함을느꼈지만, 고통속에서투병하는환자의입장에서는죽음이오히려고통을끝낼수있는마지막방법이라는인식을대부분이갖고있었다. 한편전문가로서는대부분죽음에대해무지와미숙함을느꼈으며, 이런자신의모습으로인한의사로서의권위의상실, 공연한죄책감, 책무로부터해방이라는모순된감정, 그리고가족과보호자를대하는데있어서자신감의상실등을함께경험하였다

38 (1) 개인적인경험 연구대상자들은대부분 20대후반의젊은의사로서, 죽음에대해거의생각해보지않고살아왔었다. 인턴때에도환자의죽음을많이보아왔지만, 자신이돌보았던환자의죽음은그것과는차원이다른경험이라는것이공통된생각이었다. 살아생전많은교감을나누었던환자의죽음앞에서연구대상자들은죽음에대해다시한번생각하는기회를갖게되었다고언급하였다. 1 두려움 : 대부분의연구대상자들은첫사망선고전까지는죽음을자신의일로생각하지않았다. 그러므로처음주치의로서맞닥뜨린환자의죽음에대해큰당혹감과함께두려움을느꼈다. 또한갑자기죽게된환자를보면서죽음의예측불가능한특성에대한두려움도경험하였다. 죽음에대해서도아예생각은안해본것같아요. 어렵고, 젊으니까. 너무어리니까. 죽음에대해서도생각을못했고, 대학에서도교양에서철학, 죽음에대해서하는것도와닿지도않았고요. 하지만이런일이결코남의일은아닐거니까약간두려움도생기고, cancer terminal( 말기암환자 ) 을보면, 시한부인생을보면, 나도이럴수있다는두려움이들죠. (B) 2 허망함 : 연구대상자들은환자의죽음을맞닥뜨린후삶의허망함을강하게느꼈다. 죽음은세계와의단절인동시에모든것이사라진다는의미를내포하고있는듯하였다. 또한생명의유한함은자신에게도적용될수있는사실이라는것을깨닫고존재에대한덧없음을느끼기도하였다. 아, 죽음이란이렇게한순간이구나. 이렇게생명을유지해야할때가이 미생명이끝나, 이미다른세계에있는한순간이라는것 (B) 이분도정말우리처럼이런여러가지것들을경험하고역시이사람이 죽고나서어떤한개체로, 이사람이가지고있는세계가있잖아요. 이세

39 계가사라진이후에도또다른세계가계속진행되는것에대한신기함, 그 리고덧없음. 내가이렇게함으로써나의존재에대한덧없음, 이런것들이 좀있었어요. (E) 3 고통으로부터의해방 : 죽음이아무리부정적인것이라고해도투병과정은더욱고통스러운과정일수있기때문에연구대상자들은죽음이그고통을끝낼수있는마지막방법이라고인식하였다. 그리고환자의죽음은환자본인에게뿐만아니라, 환자의병고를옆에서온전히함께겪고있는가족에게도위안이될수있다는언급도있었다. 옆에서가만히보면 ( 사망선고가환자를 ) 해방시켜주는그런느낌도들고 가족들은편안히가게해주고그래서고맙다고그런경우도있어요. 옆에서계속헉헉거리다가, 힘들어하다가돌아가시는그모습을봤을때는차라리잘됐다, 잘돌아가셨다, 이런거죠. (D) (2) 전문가로서의경험 사망선고를내린다는것은좁은의미로는환자의생물학적인죽음을판단하는것이겠지만넓은의미로는그동안돌보아왔던환자를마지막까지돌보고그가족을위로하는일일것이다. 연구대상자들은가족과보호자앞에서사망선고를내려야한다는당혹감과주치의로서환자를반드시살려야했지만그럴수없었던무력감과죄책감을강하게느꼈다. 또한가족들이자신의일거수일투족에집중을하고있는상황에서사망선고를매끄럽게내리기가쉽지않았다고토로하였다. 1 죄책감 : 생전에환자를아무리잘돌보았다고하더라도의사는환자의죽음앞에서패배감을느끼게된다. 환자의죽음은병마와의싸움에서패배했음을의미하기때문이다. 연구대상자들은패배감과죄책감을강하게느꼈다. 특히죄책감은자신에게뚜렷한과실이없어도생겼다는특징이있었다

40 심지어우리가미안하다고말을해야하는건지 내가최선을다했다 는걸보호자가혹시모르지는않을까. 그냥우리탓이라고생각하지는않을 까 기분이이상하죠, 사망선고를하면 (G) 2 권위의실추에대한두려움 : 연구대상자들은사망선고란의사의주도하에진행되는의식이며, 유경험의사는사망선고를능숙하게수행해야한다는생각을갖고있었다. 그러므로사망선고과정에서자신들의미숙하고당황해하는모습을가족과보호자가보게될경우권위가없고실력이없는의사로추락할것이라는두려움과염려가있었다. 즉, 미숙함은의사의권위의추락과연결된다는견해를갖고있었다. 그사람들에게는인생에한번있는일이니까날짜이런걸명확하게해줘야하잖아요. 그런데미숙하게그순간에제가하면날짜도핸드폰보고말하는것도되게우스꽝스럽고 그런미숙함, 그게그사람들에게오히려상처가되지않을까 (I) 3 책무로부터의해방 : 죽어가는환자를돌보는일은긴장의연속이다. 상태가나쁜환자가있으면밤을새우는일도수없이많다. 그런면에서연구대상자들은환자의죽음은책임감과긴장으로부터의해방이라는역설적인감정도느꼈다. 환자의죽음을단지힘든업무가종료된다고여기는자신의모습에괴로워하기도하였다. 퇴원요약지에 환자사망하여퇴원함 이라고쓰면서오늘밤은더이상환자의 dyspnea ( 호흡곤란 ) 콜을받지않아도되겠구나, 오늘밤은잘수있겠다는생각이들었어요. 한편으로는그런내가너무징그러웠어요. (G) 4 가족과보호자를대함에있어서두려움과미숙함 : 연구대상자들은일생 일대의큰슬픔에직면한가족들에게어떻게접근을해야할지, 심지어가족 과소통하고가족을위로하는것이의사의책무라는사실도잘알지못하였

41 다. 게다가생전에아무리관계가좋았던환자라하더라도그의죽음앞에서가족만큼의슬픔이느껴지지않는것도사실이었다. 초보의사들은이러한상황에서가족과어떻게대화하고가족을어떻게위로해야할지에대해많은고민을토로하였다. 가족들이잔뜩있는상황에서타인인내가가서틱틱본다음에선고하는것자체, 그런상황이좀그래요. 어디서는누가울고있고, 그런상황에서내가얘기하면뭐랄까, 선을긋고나온듯한느낌? 사망선고할때내가섣불리나서서 많이힘드시죠? 라는말을하면그쪽입장에서는자기네모친을본지상대적으로얼마안되는의사가덜렁와서그렇게얘기하는게형식적으로들릴수있겠다는생각이들어요. (B) 또한가족들은환자가갑자기사망하거나젊은환자가사망하였을때그사실을부정할뿐만아니라의료진에게공격적인태도를보이기도한다. 하지만초보의사는이러한돌발적인상황에대해대처할수있는능력이부족하다. 보호자가어떤반응을보일지예측하기어려운상황에서그들을어떻게진정시키고, 어떤화법을사용하면서사망사실을전달해야하는지에대해고민하고있었다. 특히여자의사인경우에는난폭한보호자들로부터물리적위해를당하지않을까하는두려움도호소하였다. 화법이랑보호자컨트롤그게제일힘들죠. 보호자들이난리치면그것을진정시켜줄수있는능력이없으니까. 아직은경험이없으니까. 그것은개인차가굉장히많은것같아요. 그것을잘하는애들이있고, 똑같은말을해도어눌하거나보호자를기분나쁘게할수가있어요. (J) 2) 제 2 범주 : 죽음 ( 사망선고 ) 에있어서의사의역할 의사의책무는환자를살리는일이다. 그런데사망선고와같이환자의죽 음과관련된일에있어서는의사의책무가불분명할뿐만아니라이에대한 교육도제대로이루어지지않고있다. 연구대상자들은환자의죽음에있어서

42 의사의역할에대해궁금해하였고어려워하였다. (1) 환자의생사를규정 환자의죽음은전문가인의사뿐만아니라보호자들도감각적으로인지할수있다. 그러나보호자들은의사의확인이있기전까지는대부분환자의죽음을인정하지않는다. 의사가사망선고를내린후에야죽음을인정하며사랑하는가족과의이별을받아들이고준비하게된다. 사망선고란생물학적인죽음의판단일뿐만아니라법적이고사회적인죽음의판단이기도하다. 그러므로연구대상자들은사망선고를내린다는것에막중한책임감을느꼈다. 내가무슨죽음과삶의경계를짓는것도아닌데내한마디로그사람은죽은것이되고이러니까어떻게보면책임감이느껴졌다고할까 그사람이이미생물학적으로는죽어있는것인데, 법적으로나보호자들이받아들이는것이나그게내한마디선언으로 몇시몇분에사망하셨습니다. 라고한그때부터죽은것이되고보호자들은그시간을계속기억을할테니까. 그때부터보호자들이전화하고 돌아가셨대 하면서전화한단말이에요. (D) (2) 가족과보호자에대한소극적위로 환자의사망으로인해가족들은일생일대의큰슬픔을겪게되지만아무리오랜기간환자를돌보아왔던의사라고하더라도그들과슬픔을완전히공유할수는없다. 가족들과완전히감정을공유하지못하는상황에서는미숙하게위로하기보다는한발치떨어져서소통하며감정적인부분은회피하는것이좋다고생각하는연구대상자들이많았다. 보호자들이우니까안타까워서위로를해주어야겠다는생각은들죠. 그 런데아무말도못해줘요. 옆에서내가죽었다고사망선고딱해놓고서는 위로해주는것도웃기는것같아서말도제대로못해줬어요. 그냥그자리

43 에서피해주는것이상책인것같아요. (C) 3) 제 3 범주 : 죽음교육의필요성 연구대상자들은의사가죽음을어떻게대처하거나처리해야하는지에대해알지도못할뿐만아니라배워본적도없다고토로하였다. 현재의의료는사람을살리는일에모두집중되어있다는인식도공유하고있었다. 이런인식은비단초보의사뿐만아니라의사전체의공통된생각이기때문에, 선배의사들도그들에게적극적으로환자가죽음을맞는상황이나그이후에대해가르쳐준적이없다고하였다. 죽음이후는 장의사의일 이므로의사는죽음이후에는해야할것도, 해줄것도없다고인식하고있는연구대상자도있었다. 어느누가사망선고는이렇게하는거야하고알려주고싶지않지. 환자살리려고하는내과의사인데, 그런거안알려줬어요. 사망선언해야할주치의한테정말살리는방법만생각하라고하지죽은후에는아무얘기도안해주잖아요. 그리고죽어가는환자를어떻게처치하고어떻게위로해줘라한다는얘기를들어본적은전혀없는것같구요. (C) 하지만한번도사망선고를해보거나배워보지않은상황에서연구대상자들은무엇을해야할지당황스러워하는모습을보였다. 현장에서그나마사망선고에대한경험이있는사람은간호사이다. 따라서사망선고에대한교육은본의아니게현장에서간호사로부터듣게되었다. 처음에사망선고했었을때 어떻게해야하는거야? 하면간호사가 대부분이렇게이렇게해요 라고그정도의교육만받고지금까지했었 던것같아요. 다른교육을받은적은없었던것같아요. (E) 연구대상자들은이렇게임시방편적으로이루어지는부실한교육에대해당 연히불만과거부감이있었고내실있는교육을요구하였다. 간호사에게받

44 는것은교육이라기보다는일종의관행이며, 따라서연구대상자들은의사가직접가르쳐주는교육이필요하다는데에모두동의하였다. 교육내용도당장필요한사망선고의절차와수기뿐만아니라, 죽음이라는현상은도대체무엇이며, 의사로서이를어떻게이해하고처리해야할지, 죽어가는환자를어떻게돌보아야할지, 가족과보호자는어떻게위로해야할지에대한전반적인내용이포함되었으면하는의견이많았다. 앞에서도언급했듯이초보의사들은가족과보호자를대하는데있어서큰어려움을느꼈으며, 따라서가족과소통하는법까지정형화하고매뉴얼화하였으면좋겠다는의견이많았다. 죽음교육이정말필요하다고생각해요. 적어도그런걸간호사한테배워서하게하는것은옳은것이아닌것같고, 적어도경험이많은의사한테배워서할만한것이라고생각해요. 이럴때어떤자세를해야하고, 몸가짐이라든가, 언행이라든가이런걸교육했으면좋겠어요. (E) 4. 소결 이번질적연구를통해초보의사들이경험하고인식하는의료에서의죽음에대해알아보았다. 그들에게죽음이란개인과전문가입장에서각각다른경험의대상이었다. 개인의입장에서죽음은두려움과허망함의대상이었다. 이런경험은일반인이죽음에대해느끼는것과별반다르지않았다. 병원에서죽음을경험하기전에특별히다른사람의죽음을경험해보지않은경우가대부분이었으며, 시체를처음본것도해부학실습때였다. 이런점을고려할때우리사회에서이미죽음은경험해보기가쉽지않은현상이라는것이확인되었으며, 경험의형태는대부분부정적이었다. 이런부정적인형태외에긍정적인부분도함께확인되었는데, 투병을하고있는환자들이죽음을통해극심한고통으로부터최종적으로해방되었다는인식도함께있었다. 병원에서의죽음이라는특수한상황이이런경험을가능하게했을것이지만죽음이단지부정적인대상만은아니라는점이확

45 인되었다. 죽음은흔히고통과함께본질적으로 (essentially) 또는내재적으로 (intrinsically) 나쁜것 (badness) 이라고간주되지만실제로죽음은그자체로본질적인나쁨이나악은아니다. 이런죽음의특성은의료에서의좋은죽음을고찰하고자하는이번연구의목적과도맞닿아있다고생각된다. 죽음이만약본질적으로나쁜것이라면좋은죽음에대한고찰은시작도하기전에중단될것이기때문이다. 전문가의입장에서죽음은다양한경험의대상이었다. 환자를치유하고소생시키는역할을다해야하는의사라는전문가입장에서환자의죽음은일종의실패로다가온다. 실패에대해강한책임감을느꼈을뿐만아니라, 심한경우죄책감도함께느꼈다. 특히죄책감의경우과거로돌아간다하더라도동일한처치를할수밖에없는상황이었지만죄책감을느꼈다는것이주목할점이다. 흔히죄책감은과거에무언가를잘못했기때문에느끼는감정이며일종의후회이다. 이런감정은만약과거로돌아가다른식으로행동할수있었다면없어질수있는종류의감정이다. 그런데이번연구대상자들이느꼈던죄책감은이런후회와는성질이다른경험이었다. 환자를끝까지책임지지못했다는전문가적자괴감의표현이라고생각되며, 일반적인죄책감과는성질이다른것으로판단된다. 또한연구대상자들은전문가로서권위의실추에대한두려움을경험했다. 초보의사로서느끼는미숙함으로인해죽음과관련된상황을매우방어적인태도로대처하고있다고생각된다. 적절한의사소통과대인관계형성을원활히할수없는초보의사의한계를드러낸것으로도볼수있겠다. 그러나대다수의연구대상자들은죽음을대하는데있어근본적인어려움을호소하였으며, 이런부분에대해전혀교육을받지못했다는점에대해불만을토로하였다. 그리고연구대상자들은전문가로서의책무로부터해방되었다는느낌도함 께받았다. 죽음은병고로부터의해방이라는개인적경험과비슷한맥락이라 고생각된다. 환자의죽음에대해책임감과죄책감을느끼면서도해방감을

46 동시에느꼈다는것은병마에시달리는환자를돌보는일이얼마나힘들고지치는일인지를보여준다고할수있다. 그러나이지점에서더고민해보아야할것은환자와의사모두에게힘들고괴로운이과정을의료라는전체틀에서어떻게변화시키고향상시켜야하는가하는점이다. 현대의료가기계적이고매우비인간적이라는비판은어제오늘의일이아니다. 환자와의사가느끼는힘듦과괴로움의어떤부분은이런의료의특성으로부터기인하였다고볼수도있다. 무엇보다도초보의사들이어려워한부분은가족과의소통이었다. 환자의임종을맞고있는가족들에게어떤위로를해주어야할지막막해할뿐만아니라그상황이매우두렵고어색하다고느꼈다. 이런부분은전문가로서의실패라는부분과연결되어더욱부각되었을것이다. 결론적으로의사의죽음에대한경험은죽음과관련된개인적인두려움과전문가로서의역할모호성과통제불가능성및보호자와의관계에서드러나는경험의특수성과모두연관되어있다고생각된다. 의료에서의좋은죽음에대한규명의한부분으로수행한이번질적연구를통해다음과같은결론을얻게되었다. 1. 죽음은가치판단의대상이될수있다. 죽음은그자체로나쁜것은아니다. 2. 죽음은의사에게부담스러운대상이다. 이에대한교육도전무한실정이다. 3. 특히초보의사들은의사소통과대인관계형성의미숙함으로인해죽음과관련된상황을매우어려워하였다. 4. 그러므로죽음에대한교육이절실히필요하다. 5. 죽음교육의부재를통해서도확인되듯이죽음을환자와의사가좀더쉽게받아들이기위해서는의료의전체모습을변화시키고향상시키는고민을해야한다

47 제 2 절좋은죽음에대한의사의인식과개념 1. 들어가는말 제 1 절에서현재우리나라의사들의죽음에대한경험과인식을알아보 았다. 이번절에서는의료에서의좋은죽음이란과연어떤형태와내용을가 진것인지에대해질적연구방법을통해알아보았다. 죽음은모든생명체에게빠져나갈수없는숙명이고근원적인불가능성이다. 그러나인간은여전히이불가능성속에서도가능성을희망한다. 불가능성속에서의가능성이란 좋은죽음 에대한희망을뜻할것이다. 좋은죽음에대해서는문화권마다다양한개념이성립되어있다. 우리나라도예외가아닐것이다. 과거뿐만아니라현재한국인의심성에큰영향을미치고있는철학적, 종교적전통, 예를들어무교 ( 샤머니즘 ), 유교, 불교, 도교, 기독교등에대한이해는현재한국인이바라는좋은죽음을이해하는데있어중요한통찰력을제공한다. 그런데이번연구에서는한국인일반이원하는또는원할법한좋은죽음에대한고찰을시도한것은아니고, 의료에서의좋은죽음이무엇인지에대해고찰해보았다. 그이유는이미서론에서밝혔지만죽음은이제의료에서대부분을담당하는현상이되어버렸다. 죽음뿐만아니라인간사전체과정인생로병사모두가의료의영역에서대부분다루어지고있는실정이다. 자신이나가족의죽음을맞는다는것은삶이나죽음의진정한의미가무엇인지를묻지않을수없을만큼큰영향을미치는사건이다. 어떤경우삶의의미를완전히상실할수도있다. 죽음이어떤측면에서좋을수있고, 이를밝혀낼수있다면상실된삶의의미를되찾는데있어서도중요한역할을할것이다. 그러므로현재한국의료에서의좋은죽음에대한논의는단순히학문적관심을넘어임종기에있는환자와가족들을돌보는데있어서도분명한임상적의의를제공할것이다

48 2. 국내에서의기존연구결과 죽음과좋은죽음에대한개념은문화적으로결정될뿐만아니라사회적 으로구성된다. 그러므로국내에서이루어진기존연구결과를살펴보는것 이매우중요하다. 좋은죽음에대해국내에서수행된기존연구는크게일반인과환자를대상으로한연구와주로간호사인의료인을대상으로한연구로구분된다. 일반인과환자는노인을대상으로한연구와젊은이를포함한일반인구를대상으로한연구로다시구분된다. 일반적으로젊은이들은죽음에대해거의생각해보지않는반면에죽음에상대적으로좀더가까이있는노인들은죽음그자체와좋은죽음에대해일상적으로많은생각을하는것으로알려져있다. 또한현재우리나라의노인과젊은이는세대차를넘어문화적차이까지고려해야할정도로죽음과같은쟁점에있어서는매우다른집단으로보아야한다. 이런점을고려할때노인과젊은이들이각각중요시하는좋은죽음의조건은분명히다를것으로예상된다. 먼저 35명의건강한노인을대상으로한연구결과 18) 를살펴보면좋은죽음의조건으로언급한것은적절한수명, 무병사, 자식이나부인을먼저보내지않고죽는것, 자손에게폐끼치지않고죽는것, 가족들이다있는앞에서죽는것, 자손들이다잘사는것을보고죽는것, 수면사, 무통사등이었다. 이연구에서노인들은좋은죽음의조건으로적절한수명, 고통이나질병이없는죽음등본인스스로와관련된조건뿐만아니라남아있는가족들의행복과경제적부, 정신적인면을함께중요시하였다. 18) 한나영, 윤홍주, 박일환, 정유석, 유선미. 좋은죽음에대한노인들의인식. 대한가정의학회지. 2002; 23(6):

49 40명의노인을대상으로한다른연구결과 19) 에따르면부모를앞선자녀가없는죽음, 자녀가임종을지켜주는죽음, 자식에게부담주지않는죽음, 부모노릇다하고맞는죽음, 고통없는죽음, 천수를다한죽음, 준비된죽음등의 7가지요소를좋은죽음의구성요소로열거하였다. 연구자들의분석에따르면이 7가지요소는전통적인 5가지복중에서 죽음복 과연관되어있으며, 한국노인은하늘이주신명을다하고남은삶을통해죽음을준비하여깨끗하고고통없이삶을마감하길바란다고보고하였다. 또한삶에서뿐만아니라죽음에있어서도자손을배려하려는경향이강하게나타났는데죽음의구성요소와자녀의생존, 건강, 행복, 성공등이매우밀접한관계를맺고있었다. 30 명의노인환자를대상으로한연구결과 20) 를살펴보면죽음에대한태 도중에서좋은죽음이란통증이없고, 죽음의원인을알고, 치료결정과같 은중요한의사결정에참여하는것이라고보고하였다. 다음으로 37명의대학생을대상으로한좋은죽음에대한인식조사결과 21) 에따르면 15명의대학생은능동적으로단호하게자신의죽음을받아들이는것이좋은죽음이라고대답하였다. 나머지 22명중 8명은자신과타인에게의미있는삶을살고주변사람들과의갈등을모두해결하고난후생을마치는것이좋은죽음이라고대답하였으며, 7명은정서적으로평안하고대인관계를잘유지하는것, 나머지 7명은늙음의과정을통해자연스럽게생을마치는것이좋은죽음이라고대답하였다. 65 세미만의성인과노인이인식하는좋은죽음에차이가있는지를살펴 본연구결과 22) 에따르면성인과노인이모두좋은죽음의요소로인식한내 19) 김미혜, 권금주, 임연옥. 노인이인지하는 좋은죽음 의미연구. 한국사회복지학. 2004; 56(2): ) Yeun E. Attitudes of elderly Korean patients toward death and dying: an application of Q-methodology. Int J Nurs Stud. 2005; 42(8): ) Lee HK, Jo KH, Chee KH, Lee YJ. The perception of good death among human service students in South Korea: a Q-methodological approach. Death Stud. 2008; 32(9): ) 김신미, 이윤정, 김순이. 노인과성인이인식하는 좋은죽음 에대한연구. 한국노년

50 용은노환으로사망하는것, 70세이후에사망하는것, 집에서임종을맞음, 1개월미만의임종기간, 임종기동안가족과함께지냄, 임종기동안의독립성, 죽음에대한인지, 유언남기기, 임종기동안의자율성, 임종기동안의작은의료비, 통증없음, 종교생활을함, 호스피스서비스를받음, 무의미한생명연장술의거부등이었다. 성인과노인이인식에있어차이를보이는요소는사망시기, 임종기기간, 임종기동안의독립성, 임종기동안의자율성, 임종기동안의의료비, 호스피스등이었다. 노인이성인보다더높은나이에임종을맞기를원하였으며, 임종기기간은더짧은것을선호하였다. 임종기동안의독립성과자율성은성인보다는상대적으로높지않게평가하였으며, 임종기동안의의료비와호스피스서비스에대해서도상대적으로높지않게평가하였다. 성인과노인의좋은죽음과관련하여중요하다고주관식으로보고한내용의차이를검증한결과, 성인은편안함, 죽음에대한준비, 가족에게부담을주지않는것, 가족과의좋은관계유지순으로중요하다고보고하였으며, 노인은편안함, 가족과의좋은관계유지, 가족에게부담을주지않는것, 죽음에대한준비순으로나타났으며통계적으로유의한차이를보였다. 좋은죽음에대해 31명의청년, 39명의중 장년, 40명의노년기에있는사람들의인식차이를조사한한연구 23) 에따르면청년기대상자는후회와미련없이편안하게받아들이는죽음 (48%), 이루고자하는것들을이룬죽음 (19%), 자다가고통없이죽는죽음 (19%) 등을좋은죽음이라고응답하였으며, 중 장년기대상자는자다가고통없이죽는죽음 (25%), 질병없이오래아프지않다가맞는죽음 (23%), 후회와미련없이맞는편안한죽음 (17%) 순으로, 노년기대상자는자다가고통없이죽는죽음 (38%), 가족에게짐이되지않는죽음 (18%), 질병없이오래아프지않다가맞는죽음 (15%) 순으로응답하였다. 학. 2003; 23(3): ) 김명숙. 한국인의행복과좋은죽음에대한표상과인식의특징. 인문학연구. 2012; 86:

51 의료인을대상으로한연구로서 185명의간호사를대상으로좋은죽음과나쁜죽음에대한태도를알아본연구 24) 에따르면좋은죽음을구성하는요소로는통증조절을포함한편안함 (comfort), 가족에게부담되지않음 (not being a burden to the family), 가족과의원만한관계유지 (good relationship with family members), 장례준비를포함한죽음준비 (readiness to die), 영속성 ( 불멸 ) 에대한믿음 (belief in perpetuity) 등을열거하였다. 반면에나쁜죽음을구성하는요소로는식물인간상태 (persistent vegetative state), 갑작스런죽음 (sudden death), 통증과고통 (pain and agony), 외로운죽음 (dying alone), 가족에게부담이됨 (being a burden to family) 등을열거하였다. 그리고일개지역의사 85명과간호사 85명을대상으로 Schwartz 등이개발한좋은죽음측정도구 (The concept of good death measure) 를이용하여좋은죽음에대한인식을조사한연구 25) 에따르면의사와간호사모두 사랑하는사람과함께있는것, 평화롭게죽는것, 통증이없거나통증으로부터해방되는것, 죽음을수용하는것 을좋은죽음을구성하는가장중요한요소로인식하는것으로나타났다. 의사와간호사모두중요하지않은것으로응답한문항은 예상치못하 게갑자기사망하는것, 가능하면집에서사망하는것 등이었다. 이연구에서사용한좋은죽음측정도구의문항을살펴보면다음과같다. 1 통증이없거나통증으로부터해방되는것이다. 2 임종과정이길지않은것이다. 3 예상치못하게갑자기사망하는것이다. 24) Kim S, Lee Y. Korean nurses attitudes to good and bad death, life-sustaining treatment and advance directives. Nurs Ethics. 2003; 10(6): ) 정현숙. 일개지역의사와간호사의좋은죽음에대한인식 [ 학위논문 ]. 부산 : 부산가톨릭대학교 ;

52 4 임종시에가족과의사들이환자의바람을따라주는것이다. 5 기계적도움없이자연스럽게사망하는것이다. 6 평화롭게죽는것이다. 7 임종시사랑하는사람과함께있는것이다 8 임종시본인이원하는영적인지지를제공받는것이다. 9 죽음을수용하는것이다. 10 중요한일을완성할수있는기회를갖는것이다. 11 작별인사를할수있는기회를갖는것이다. 12 가능하면집에서사망하는것이다. 13 꼭해야할일을할때까지살아있는것이다. 선행연구들을살펴본결과현재한국인의좋은죽음에대한인식, 믿음, 개념등을각연령층별로확인할수있었다. 노인과비교하여젊은이들의인식에서가장두드러진점은자신의죽음을받아들이는것을좋은죽음에서가장중요한요소로인식하였다는점이다. 죽음을받아들이는것은노인을대상으로한연구에서는그다지중요하게거론되지않았던부분이다. 젊은이와비교하여노인들의인식에서가장두드러진점은과거호상이라는개념에걸맞게천수를다하고, 가족에대한의무를모두수행하고, 질병과고통없이죽음을맞는것을가장중요한요소로인식하였다는점이다. 가족관계의중요성과의무를다해야한다는전통적사고가분명히드러난인식으로보이며, 죽음에좀더가까운연령으로인해질병이나통증에대해서도좀더예민한인식을나타냈다. 의료인을대상으로한연구에서는통증이나고통없이평화롭게죽음을맞이하고, 자신의죽음을받아들이고준비하고, 가족에게부담이되지않는등의요소가좋은죽음에서중요하다는인식이확인되었다. 통증이나고통없이평화롭게죽음을맞는것, 자신의죽음을거부하지않고받아들이고준비하는것, 투병과정으로인해가족에게큰부담을주지않는것등의중요성은의료계에종사함으로써얻게된경험에기인한것으로도생각할수있겠다

53 일반인과의료인의인식에서두드러진차이점은갑자기죽음을맞는것을일반인은선호하고있으나의료인은나쁜죽음의하나로인식하고있다는것이다. 이러한인식의차이는갑자기맞게된죽음을의료인들은죽음을받아들이거나준비하는시간이전혀없이맞게된죽음이라고본반면에, 일반인들은고통없이또는질병이나고통이있더라도그과정을최대한빨리치르고맞게된죽음이라고본차이에서기인한다고생각된다. 3. 주요결과 총 16명의연구대상자가참여하였으며남자가 9명이었고여자는 7명이었다. 대상자의평균연령은 37세였고, 최저 29세, 최고 62세의분포를보였다. 대상자중 9명이종교를가지고있었고친지나가까운친구의죽음을경험한사람은 8명이었다. 평균진료기간은 11년이었고, 가장짧은기간은 3 년이었으며가장긴기간은 38년이었다. ( 아래표 2 참조 )

54 표 2. 연구대상자 ( 유경험의사 ) 의기본적특성 연구현재대상성별나이종교전공진료기간인터뷰직위시간자 A 여자 31 기독교 가정의학 전공의 4년5개월 67분 B 남자 42 기독교 혈액종양내과학 교수 17년 135분 C 남자 29 불교 내과학 전공의 4년5개월 58분 D 여자 31 없음 가정의학 임상강사 5년6개월 72분 E 남자 30 없음 가정의학 전공의 3년6개월 65분 F 남자 33 불교 내과학 전공의 3년 79분 G 남자 37 없음 호흡기내과학 교수 7년 85분 H 여자 46 기독교 가정의학 교수 21년 91분 I 여자 32 기독교 가정의학 임상강사 6년6개월 93분 J 남자 37 기독교 가정의학 봉직의 8년 45분 K 남자 62 없음 외과학 교수 38년 96분 L 여자 39 없음 가정의학 교수 13년 187분 M 남자 31 없음 없음 공보의 3년 95분 N 여자 45 없음 혈액종양내과학 교수 20년 149분 O 남자 35 기독교 가정의학 봉직의 6년 79분 P 여자 36 기독교 혈액종양내과학 교수 7년 126분 연구대상자들의진술을통해다음의 2 개의범주가도출되었다. 1) 좋은죽음에대한개념, 2) 좋은죽음을맞기위한죽음교육의필요성이라는주요범주가도출되었으며, 아래그림 2에하위범주간의도식적인관계를제시하였다. 좋은죽음에대한개념은개인을중심으로한개념과가족과사랑하는사람들과맺는관계를중심으로한개념과환경을중심으로한개념으로구분되었으며, 각개념을구성하는요소들인하위개념이도출되었다

55 그림 2. 좋은죽음에대한의사의인식과개념범주의관계 1) 제 1 범주 : 좋은죽음에대한개념 이번연구를통해좋은죽음에대한개념은죽음을맞는개인, 그개인이주위의사랑하는사람들 ( 가족 ) 과맺는관계, 그리고이둘을아우르는환경, 특히의료환경을중심으로한개념으로구분되었다. 각각의주요개념들에는여러가지하위개념이포함되었다. (1) 개인을중심으로한개념 죽음을맞는개인과직접적으로관련성이있는구성요소를하부개념으로 포함한개념이다

56 1 죽음의받아들임 (awareness and acceptance): 개인을중심으로한개념에서가장중요한요소로확인된개념이다. 연구대상자들은죽음의받아들임의중요성을매우강조하였다. 죽음을받아들이지못할경우발생하는무의미한치료에대한고집, 고집으로인해받게되는치료의부작용과괴로움, 호전되지않음에대한환자의원망과분노, 준비가전혀되지않은상태에서환자가사망하였을때남은가족들이맞게되는현실적인어려움과당혹감등을모두죽음을받아들이지못하였을때의나쁜결과로인식하였다. 아울러이런환자를돌보아야할때의사의어려움도함께토로하였다. 그러나죽음을받아들이기위해서는자신의질병과상태에대해정확히아는것이바탕이되어야한다. 그러나아직도우리의료계에서는불치병이나말기상태에있는환자에게정확하고충분한정보를제공하는데어려움이있다. 특히노인환자들에게는보호자가적극적으로정보제공을원하지않는경우가흔하며이런보호자의요구를의사는보통수용한다. 저는죽음을받아들이는것이가장중요하다고생각해요. 받아들이는것이일단우선이죠. 받아들이지못할경우발생하는일이너무많거든요. 일단무용한치료에고집을하게되고, 치료가되지않는다고원망하고심지어화내고보호자를때리는경우도봤어요. 의사도힘들구요. (B) 죽음을받아들이는것이무엇보다도중요하죠. 제가외국에서호스피스연수를받을때에도여러번경험하였지만받아들이는분들은평화롭고일단받아들였으니까그때부터주위를정리하고, 미리가족과친지들을불러자신의장례식을미리하시는분들도봤거든요. 죽음은자연스러운현상이에요. 누구에게나찾아오죠. 부정할수가없잖아요. 이런부정할수없는죽음을가장잘대처하는방법은받아들이는거라고생각해요. (L) 죽음을받아들이는사람은치료중에생긴부작용들을치료과정중의하나로생각하지만받아들이지못한사람들은조금이라도삐꺽하면난리가나요. 죽을지도모른다는두려움때문이겠죠. 의사입장에서는 manage 하기도참어려워요. (B)

57 의사자체도여명이라든지안좋은얘기를하기를꺼려하고, 일단계속자기를믿고치료를따라와준환자에대한미안함도있겠고실망을줄것같은두려움도있겠고, 우리나라문화상어머니가아프시면자식들도 guilty feeling을느끼는것같아요. 그래서환자에게얘기를못하게하고자식들만알고있다든지. (D) 죽음을받아들이는경우죽음을준비하거나자신의삶을여한없이마무리지울수있을것이다. 받아들이지못할경우준비나마무리는매우어려워진다. 그러므로죽음을준비하거나자신의삶을마무리짓는것은죽음의받아들임의이차적또는부차적개념이다. ᄀ죽음의준비 (preparation): 죽음을준비하는것도연구대상자들이매우강조한부분이다. 구체적으로어떻게죽음을준비할것인가는개인에게달려있는문제겠지만, 일반적으로자신의재산과물건들그리고하던일을정리하고, 그동안찾지못했던가족이나친지들과작별인사를나누고, 장례와관련된일을준비하거나장례자금을준비하는등과같은일을죽음의준비라고생각한다. 준비할수있는죽음이좋은죽음이겠죠. 저는가능하다면어느정도까지는치료할수있으면하겠지만그이상안된다고하면가족관계, 돈정리, 여행을한다거나하고싶어요. 제가불쌍하게생각하는분들이항암치료만받다가돌아가시는분들이에요. 항암치료를하는목적이여행을하거나행복한시간을보내라고하는건데근데보호자는항암치료를시작하면신주단지모시듯이해요. 어디가시지도못하게하고꼼짝못하게해요. (B) ᄂ삶을여한없이마무리지음 (completion): 연구대상자들이죽음을준비하는것과같은맥락에서강조한요소이다. 역시구체적으로어떻게삶을여한없이마무리지을수있는가는개인에게달려있는문제이겠지만, 일반적으로자신의지나간삶을전체적으로충분한시간을가지고검토해보고

58 (life review), 가족들과추억을만들고, 그동안가보지못했던곳으로여행을다녀오고, 후회가되는부분, 특히타인과감정적으로충돌하였고여전히풀지못한응어리가있는경우이를풀고가는것등을마무리지음이라고생각한다. 환자분이돌아가셨을때마음이안타깝지않고잘가셨다고생각되는 경우들을보면환자가자기상태에대해서잘알고자기정리를잘하고마 무리를잘하는경우에요. (L) 가족과의정서적준비, 경제적인것, 사회적인것등이마무리가돼야겠죠. 내가죽을때자식들이꼭옆에있어야되나요? 전그렇지않다고생각해요. 벌써죽음에대해서이야기가다되어있고제가죽을텐데그이후로내마무리를이렇게해달라고하면되죠. 임종을지키기위해서휴가를내고그러면힘들잖아요. (B) 2 신체적편안함 (comfort): 병원에서의죽음은보통투병후에발생하므로고통과통증조절이무엇보다도중요할것이다. 연구대상자들은육체적, 정신적, 영적인편안함모두를강조하였다. 그러나모든연구대상자들은통증조절이적절하게이루어지지않고있음을인정하였으며이에대해큰고민을토로하였다. 통증조절과마약에대한잘못된믿음을의사들조차가지고있다고토로하였으며, 특히교육의중요성을강조하였다. 최대한고통없이죽음을맞이할수있도록해줬으면좋겠죠. 예고되지않은죽음, 사고에의한죽음은어떻게할수없지만, 예정되어있는죽음을맞이하는사람들은도와줄수있으므로치료의명목으로환자를고통스럽게하는것은절대아닌것같아요. (A) 통증에대한 care 를해줘야사람이그래도좀존엄성까지는아니더라도 품위를유지를하지않을까. 내가아는대장암걸린환자는통증때문에거 의바닥을기어다녔거든요. (H)

59 죽음자체를두려워하는게아니고죽음에이르는과정에서겪을고통과 괴로움에대해두려워하는거겠죠. 쉽게죽지는않고 99% 는죽는과정에서 고통과괴로움을느끼기때문에 (K) 3 자신에대한조절능력유지 (control): 자신에대한조절능력유지는크게 의지 의유지와 신체능력 의유지로구분되었다. 자신에대한조절능력을유지하지못할경우자존감이크게떨어질뿐만아니라기본적인일상적인생활도보호자에게의존해야하므로삶의질이크게떨어진다고연구대상자들은인식하였다. ᄀ 의지 의유지 : 치료방법의결정권을유지하거나회복가능성이없을때치료의중단결정을환자본인이내리는것이매우중요하다고연구대상자들은토로하였다. 그렇지않을경우환자는보호자나의사의의견에끌려다니게되고어느순간이건아니다싶다하더라도되돌리기가쉽지않은것이현실이라는것이다. 죽음에있어서가장주체는환자자신일것같지만실제로는주변에서돌봐주고앞으로환자사망이후에남아있을가족들을위주로결정되고오히려환자자신의뜻은별다르게중요하게다루어지지도, 물어보지도못하는현실이많아요. 또한환자역시아직은의료진이나옆에가족에게적극적으로의사표현을못하는경우가많습니다. (C) 사전의료의향서를시도를하긴했었어요. Form 을만들고했었는데, 그 걸호스피스외래오자마자내밀면굉장히거부감을갖더라구요. 환자보호 자분들이 (D) 내가할수만있다면미리결정해놓고싶어요. 의식소실전에치료적 인결정을미리이야기해놔야할것같아요. 가족이의사라면상관없는데사 실아무것도모르는일반인이라면의료진이이야기하는것에따라서결정이

60 좌우될거예요. 어떤뉘앙스에따라말하느냐에따라많이달라질수있거든 요. 그건가족의결정이라고말하기어려워요. 어떤경우에는가족의결정이 아주좋은결정은아닐것같아요. (J) ᄂ 신체적조절능력 의유지 : 현실적으로신체적조절능력을죽음 직전까지가지고있는환자의경우삶의질이높다고연구대상자들은보고 하였다. 신체적조절능력은의지의유지에있어서도전제조건으로보인다. 끝까지신체기능을유지하는것이매우중요하죠. 신체기능이떨어지거나치료중에장애가생기면삶의질이급격히떨어지는것같아요. 그래서임종전까지신체능력을유지하고식사도잘하고잘걸을수있는것이얼마나중요한지모르겠어요 (L) 3 존엄성유지 (dignity): 기계적이고물리적인의료환경에서존엄성을유지하는일은매우힘들다고연구대상자들은토로하였으며, 이런상황이라할지라도인간적존엄성을유지하는것이매우중요하다고지적하였다. 특히중환자실에서의환자모습은인간적존엄성이유지되지않는대표적인모습으로지적되었다. ICU( 중환자실 ) 가가족들과분리되어있고거기서하는치료가인공호흡 기굉장히 invasive 한치료잖아요. 무의미한생명연장치료가많고. 의식이 없는상태에서죽는것도문제라고생각해요. (D) 그냥기계의한부품같은느낌? 물론우리가환자를그렇게대하지는않지만, 내가만약에그곳에누워서까지살고싶을지지금은잘모르겠지만, 그리고또외부와단절되어있고, 그게누군가나를계속 watching 하고있는데도혼자있는느낌일것같아요. (H)

61 (2) 관계를중심으로한개념 죽음을맞는개인과주위의사랑하는사람들 ( 가족 ) 이맺는관계와관련성 이있는구성요소를하부개념으로포함한개념이다. 1 가족이나사랑하는사람에게부담과상처를주지않음 (being burdenless): 관계를중심으로한개념에서가장중요한요소로확인된개념이다. 한사람의죽음은그사람에게만괴로움과고통을주는것이아니다. 그의가족과그를사랑하는사람들모두큰고통과상처를받게된다. 이런고통과상처를최소화하는것이매우중요하다고연구대상자들은언급하였다. 또한고통과상처를최소화하기위해가족도환자의죽음을받아들이고준비해야한다고강조하였다. 죽음을앞에둔사람에게물리적으로든경제적으로든일차적인돌봄을제공하는사람은거의대부분가족이다. 이런상황에서가족에게어떤면으로든부담을주지않는다는것은거의불가능하다. 그러나가족을중요시하는우리문화에서연구대상자들은이개념을매우중요한요소로인식하였으며, 모든연구대상자들이이개념을언급하였다. 환자만큼이나가족도잘케어해야되요. 안그러면환자가죽고난후에가족들이겪는고통이대단하거든요. 그리고가족도환자의죽음을받아들여야되요. 받아들여야실제환자가죽고난후에도이를현실적으로느끼고살수있거든요. 받아들이지못해서고통받는사람이너무많아요. (N) 우리나라는환자들이나이가들어서암에걸리면치료도받을필요없고자식에게도부담주기싫다는사람들이굉장히많아요. 그사람들은죽음에대해서많이생각해볼수있는시간이없었고그분들이생각하는죽음은자식들한테신세지는죽음이라는생각이커요. (B) 나이드신분이자손들에게별로부담을주지않고조용하게끝낼수 있다면참좋겠죠. 이런게아름다운죽음 그렇지못하고육체적인결핍

62 이생기거나지저분한상태에서쉽게돌아가시지도않고일년이년끌고결 국자손들은다떠나고그런것들은비참한죽음이죠. (K) 가족들이여유가있고환자에게정성을쏟을수있는환경이되면좋을텐데내가병원에있는동안나가는의료비라면나머지가족들이몇달동안먹고살수있을텐데라는생각을할수있거든요. 당장하루하루살아가는사람들은내병원비로가족들이살수있을텐데라는생각이들죠. (B) 2 가족이나사랑하는사람과함께함 (connectedness): 사랑하는사람들과자신에게가장편한장소-보통자신의집-에서최대한오랜시간동안지내고싶다는바람은어쩌면당연한것인지도모른다. 이개념은일부연구대상자가언급한 최소한의기간만병원에서보내겠다는바람 과연관된개념으로보인다. 사랑하는사람들과마지막시간을최대한보내고싶겠죠. 집에가족들과함께있는게제일좋을것같아요. 여건상잘안되는경우가많지만은요. 가족들이, 보호자가지쳐있는경우도많고, 집에있는동안통증조절이안되는등여건이안되면어쩔수없이병원에와야겠지만. (D) 질환으로인해서죽음을맞이하게된다면치료방법이없다면죽음을기다려야한다면병원에있고싶지않아요. 하고싶은일들을하고만나고싶은사람들을만나고싶어요. 정말죽기직전이되면병원에오겠지만은요. (A) (3) 환경을중심으로한개념 죽음을맞게되는개인과그개인이주위의사랑하는사람들 ( 가족 ) 과맺 는관계를모두아우르는환경, 특히의료환경과관련성이있는구성요소를 하부개념으로포함한개념이다

63 1 환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료시스템 (humane medicine and virtuous physician): 환경을중심으로한개념에서가장중요한요소로확인된개념이다. 또한이번연구에서 죽음의받아들임 과함께연구대상자들이가장강조한요소이다. 의료에서의죽음은본질적으로이죽음이처해져있는의료환경과그환경에서활동하는의료인의영향을받지않을수없다. 만약이환경이비인간적이고, 환자를질병을담고있는용기정도로밖에는대우하지않는다면이런상황에서의죽음은당연히비참할것이다. 중환자실에가지않겠다는바람 도인격체로대우받고자하는기대와연관되어있다고생각된다. 의사가왜말기환자들에게소홀해지는점이생기는것같나요? 치료를 해도좋아질가능성이없다고결정났기때문에그런것같아요. 사실병원 에서의초점은증상을호전시킬수있는환자에게집중되잖아요. (A) TV에서봤는데소아호스피스가있더라구요. 외국에 (SBS 스페셜 아동호스피스, 헬렌하우스, 영국 ) 병원이아니고펜션같은자연환경이좋은데서, 몸을잘가누지못하는아이들이지만죽음을맞이할수있도록선생님들이많고행복한임종시간을맞이할수있도록하는환경이었어요. 인상깊은건죽음을맞이하는독방이있었구. 죽기전에파티도해주고, 죽음바로직전에가는방. 의료진보조인력이뒤따랐고애들이죽음을자연스럽게생각하고죽음을무서워하거나두려워하지않더라구요. (A) 너무나정신없고그순간에, 어그급박한순간에, 지금환경에선많은 의료진들이, 사실가족에게는환자의순간이아주중요한순간인데그것을 우리가충분히존중해주고공감해주는건쉽지는않은것같아요. (H) 사실치료를주목적으로하는병실에서는우리아버지를왜그렇게박 대를했을까생각해보면그의료진을되돌아생각해보면치료받을수있는 사람의병실을차지하고있는존재라고생각했던것같아요. 치료를주목적

64 으로하는병동에서죽어가는사람은짐처럼느껴질수있나라고그런생 각을했었어요. 근데호스피스를주로하는병동이었다면아빠와어머니모 두상처를훨씬덜받았겠죠. (H) 호스피스는개별적으로접근해야될때가많거든요. 평소에나의성향을잘아는사람이나에솔직하게이야기해줬으면좋겠어요. 내가살아있는한은환자의역할만있는게아니잖아요. 하지만대개는병원에있다보면환자의개성은무시되고단지암으로죽어가는사람이되잖아요. 저는그것보다는죽는건어차피죽는건데하루하루사는일에대해서도의사소통을할수있고그런의료진이있었으면좋겠다. 좋은죽음에그런조건이있었으면좋겠다는거죠. (L) 2 기계적의료에의존하지않음 (naturalness): 연구대상자들은기계적의료에의존하지않겠다고토로하였다. 자연적인죽음을기계적으로막을수있는능력을가지고있는현대의료의부정적인면에대해모든연구대상자들은깊은우려를표명하였다. 정말필요한경우가아니라면 ICU에는안갈거예요. 외롭고어떨때는묶여있고정신못차리게 sedation을확실히시키고 그리고 ICU에는일단많은기계에연결되잖아요. 그렇게기계에연결된채살고싶지않아요. 이미생명의임계점이하로떨어졌다면자연스럽게하고싶어요. 기계에묶여서끝내고싶지않아요. (M) 2) 제 2 범주 : 좋은죽음을맞기위한죽음교육의필요성 좋은죽음을맞이하기위해서는미리준비해야할뿐만아니라필요한교육을환자, 의사그리고일반인모두가받아야한다고연구대상자들은인식하였으며, 이를강하게주장하였다. 죽음에대한준비는죽음을맞닥뜨리고난이후에는이미늦다는것이다. 특히죽음교육과관련된개념정립이중요하며, 이때우리나라현실에맞는, 그리고우리나라의료현실에맞는좋

65 은죽음에대한개념정립이반드시필요함을토로하였다. 일부연구대상자는죽음교육에있어서필수적인부분으로죽음은생명체인인간에게는자연스러운현상이라는것을이해하고, 직시해야하며, 자연스러운현상이므로이를인정하고받아들여야한다고강조하였다. 결국죽음교육은이런점을이해함으로써죽음을실제맞이할때좀더쉽고평안하게죽어감의과정을겪을수있도록도와야한다는것이다. 어떤점에서는 supportive 해줘야하고구체적인교육을받아서 regimen 대로하면도움이될것같은데병동에서는의사가정말죽음을앞둔환자들에게해줄수있는게없는것같아요. 의사가뭘해줘야되는지모르는거겠죠. 그래서죽음에대한교육이반드시필요한것같아요. (A) 종교적입장이나철학적입장이나의사의입장이모두다르기때문에여러각도에서생각해보는것이필요하거든요. 임상하는사람들이가르칠수도있지만너무현실적인것에치우칠수있고왜곡될수도있으니까 기본적인윤리적인것도가르쳐주지만현실적으로어려운것들이있다라고같이가르쳐줬으면정말좋겠어요. (B) 4. 소결 유경험의사가좋은죽음을어떻게인식하고개념화하고있는가를알아본결과, 유경험의사는좋은죽음을개인을중심으로한개념과관계를중심으로한개념그리고환경을중심으로한개념으로분리하여인식하고있었으며, 이개념들이하나의구조를이루고있음을확인하였다. 개인을중심으로한개념으로는죽음의받아들임을가장중요한요소로인식하였고, 죽음을받아들임으로써죽음을준비하고삶을여한없이마무리지을수있다고인식하였다. 신체적편안함과자신에대한조절능력의유지및존엄성유지도중요한요소로인식하였다

66 관계를중심으로한개념으로는가족이나사랑하는사람에게부담과상처 를주지않음과가족이나사랑하는사람과함께함을중요한요소로인식하 였다. 환경을중심으로한개념으로는환자를인격체로대우하면서끝까지돌보 는의료인과의료시스템그리고기계적의료에의존하지않음을중요한요 소로인식하였다. 마지막으로좋은죽음의개념적요소들보다더강조한부분은이개념적요소들이모두실현되기위해서반드시필요한죽음교육의중요성이었다. 죽음교육은우선의사를비롯한의료인을대상으로실시되어야한다고강조하였으나환자와가족및일반인모두죽음교육을통해자신의죽음을미리준비해야한다고언급하였다. 자신의죽음을미리준비함으로써보다쉽고자연스럽게죽음을받아들이고삶을마무리지울수있다는것이다. 제 3 절죽음과좋은죽음에대한의과대학생의인식 1. 주요결과 의사를대상으로한위연구결과와비교해보기위해 235 명의의과대학 본과 1-2 학년생을대상으로죽음과좋은죽음에대한설문을시행하였다. 총 235 명중 216 명으로부터설문지를수거하였으며, 설문을분석한결과 는다음과같다. 설문수거율은 91.9% 였다. 1 학년총학생수는 118 명이었으며, 설문을작성한학생수는 107 명이었 다. 평균연령은 24.4 세였고최저 21 세, 최고 32 세의분포를보였다. 여학 생수는 38 명이었고종교를가지고있는학생은 64 명이었다

67 2 학년총학생수는 117 명이었으며, 설문을작성한학생수는 109 명이었 다. 평균연령은 26.3 세였고최저 22 세, 최고 33 세의분포를보였다. 여학 생수는 41 명이었고종교를가지고있는학생은 49 명이었다. 좋은죽음의구성요소로총 51명이여한없이마무리지음을언급하였으며, 이는전체의 23.6% 였다. 다음으로 45명이신체적편안함을언급하였으며, 이는전체의 20.8% 였다. 사랑하는사람과함께함은 32명, 죽음의받아들임은 15명, 만족할만한삶이선행하는죽음은 14명, 천수를다함은 10명순이었다. 이외에죽음의준비, 본인도모르게자다가맞는죽음, 자신의인생을되돌아볼충분한시간이있는죽음, 질병없이맞는죽음, 인간적인품위 ( 존엄성 ) 유지, 사랑하는사람과가족에게부담을주지않음, 자신의상태를앎, 인생의목표를이루고편안히맞는죽음, 삶의수순으로서자연스럽게맞이하는죽음, 죽음 에대한두려움이없는죽음, 종교적신념에따라사후세계를깨닫게해주는죽음등을언급하였다. ( 아래표 3 참조 )

68 표 3. 의과대학생이인식한좋은죽음의구성요소 구성요소 학생 수 ( 명 ) (N=216) 비율 (%) 여한없이마무리지음 신체적편안함 사랑하는사람과함께함 죽음의받아들임 만족할만한삶이선행하는죽음 천수를다함 죽음의준비 본인도모르게자다가맞는죽음 자신의인생을되돌아볼충분한시간이있는죽음 질병없이맞는죽음 인간적인품위 ( 존엄성 ) 유지 사랑하는사람과가족에게부담을주지않음 자신의상태를앎 인생의목표를이루고편안히맞는죽음 삶의수순으로서자연스럽게맞이하는죽음 죽음 에대한두려움이없는죽음 종교적신념에따라사후세계를깨닫게해주는죽음 소결 의과대학본과 1-2학년을대상으로한결과와의사들을대상으로한결과를비교해보았을때몇가지부분에서흥미로운차이를보였다. 먼저의사를대상으로한연구에서좋은죽음을구성하는가장중요한요소로거론된죽음의받아들임은의대생의경우총 15명이언급하기는하였으나높은

69 비율은아니었다. 죽음을준비한다는개념보다는여한없이마무리지음에더큰비중을두었다. 이는아마도죽음보다는삶에, 즉죽음을받아들이는데강조점이있기보다는삶을잘마무리하는데강조점을둔시각이라고생각된다. 물론이둘은독립적으로성립가능하지만실제실천에있어서는죽음을제대로받아들여야만진정한의미로서삶의마무리를잘할수있을것으로생각된다. 의사들은거론하지않았지만의대생들이언급한것으로는만족할만한삶이선행하는죽음, 천수를다함, 본인도모르게자다가죽는죽음, 죽음에대한두려움이없는죽음, 질병없이맞는죽음, 인생의목표를이루고편안히맞는죽음등이있었다. 대부분삶에강조점을둔요소들이며, 본인도모르게자다가죽는죽음이나죽음에대한두려움이없는죽음의경우공통적으로죽음에대한두려움이무의식적이든의식적이든실제없어야한다는데강조점이있는것으로보인다. 삶에대한강조와죽음에대한두려움에근거한결론이라고생각된다. 사랑하는사람과가족에게부담을주지않음은의대생의경우거의언급하지않았다. 부담을생각하기에는상대적으로어린나이이기도하거니와실제병원에서가족이나친지들이환자를위해들이는노력이어느정도인지이해하는데어려움이있었을것으로판단된다. 또한환자를인격체로대우하면서끝까지돌봄을제공하는의료인과의료 시스템에대한언급은전혀없었다. 이역시실제병원에서죽음과죽어감이 어떻게처리되고있는지를알지못하는것과관련이깊은것으로보인다. 결론적으로의사와임상실습의경험이없는의대생의좋은죽음에대한인식을비교해보았을때의사는죽음을받아들이는데큰강조점을두었으며, 사랑하는사람이나가족에게부담을주지않고환자를인격체로대우하면서끝까지돌봄을제공하는의료진과의료시스템의존재를중요시하였다. 반면에의대생은삶에서의성취와만족스런마무리에큰강조점을두었으며,

70 두려움과질병과고통이없는죽음을맞이하기를희망하였다

71 제 4 장고찰 이번연구를통해의사가인식하는좋은죽음이어떤죽음인지에대해규명해보았으며, 이를위해의과대학생, 초보의사, 유경험의사를대상으로죽음과좋은죽음에대한경험과인식을알아보았다. 각대상자에대한결과를정리해보면다음과같다. 먼저의과대학생에게죽음이란삶을살다가어느시기가되면이세상을떠나야하는시점또는절차와같은것이며, 그자체로큰의미를갖는대상은아니다. 그러므로이들에게좋은죽음이란분명하고확실한이삶을어떻게잘살아야하는가와관련이깊은것으로나타났다. 죽음자체에대한이해뿐만아니라경험도일천한상태였다. 초보의사에게죽음이란의사가되기전에는전혀생각해보거나접해보지않았던대상이었으나의사가되어주치의입장에서환자의죽음을지켜보고처리하면서큰두려움과당혹감을느낀대상이다. 이전과달리이제죽음은나의일에서뿐만아니라삶과도관련을맺는대상으로등장하였으나죽음의모습을지켜보거나처리하는데있어전혀준비가되어있지않은자신을발견하게된다. 임종을맞는상황에서죽음은가족과의이별이라는현실을접하면서죽음을매우슬프고두렵고절망적이고허망한것으로인식하였다. 유경험의사에게죽음이란더이상초보의사때처럼두렵고절망적이고허망한대상은아니었다. 환자의죽음을지켜보고처리하면서얻게된이해와경험을바탕으로 죽음은삶의일부로반영되어야하는대상 이라고인식하였다. 이런인식에따라좋은죽음은죽음을받아들이고준비하는것이라고개념화하였다. 또한의료현장에서일어나는환자의죽음을목도하면서좋은죽음을맞기위해서반드시환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료시스템이필요함을인식하였다

72 이렇게이세그룹이단계적으로진화하면서죽음과좋은죽음에대한경험과인식이형성되었다고보인다. 의과대학생으로부터유경험의사로이어지는단계별진화를바탕으로하여의료에서의좋은죽음에대한개념화와이론화를시도하였으며, 최종적으로좋은죽음에대한이론적구조와구성요소를도출할수있었다. 의과대학생은초보의사를거쳐유경험의사가되어야할대상이며, 유경험의사는의과대학생과초보의사의단계를거쳐현재에이른대상이다. 이들이보이는죽음과좋은죽음에대한인식의차이는이런단계별변화에서이들이겪는근본적인진화와주변환경과의상호작용의결과일것이다. 주목할점은이세그룹에서초보의사가죽음을접하면서가장충격적인경험을한다는것이다. 준비되어있지않는상태에서맞이하는죽음은이처럼충격으로다가온다. 의과대학생때죽음에대한직간접적인경험이나교육을전혀받지못했다는사실이뚜렷이드러나는순간이다. 이런사실이이번연구의또다른중요한결론인 죽음교육의필요성 을도출하게하는이유이다. 이를도식적으로표현하면아래그림 1 과같다

73 그림 1. 죽음교육의필요성과관련범주의관계 이번연구를통해밝혀진좋은죽음의개념적요소들은기존여러연구에서나타난개인적선호를표현하는개념적요소들과는달리개인-관계-환경으로확장되는구조적인형태를보이고있다. 좋은죽음의개념적요소가이런구조적형태를갖는경우를좋은죽음에대한 구조적모델 이라고부른다면좋은죽음의개념적요소가개인적선호를표현하는경우를 개인적모델 이라고부를수있겠다. 이런구분에따라좋은죽음에대한과거연구에서확인되는결과를구분할수있겠다. 예를들어미국에서수행된좋은죽음에대한대표적연구인 Steinhauser 등의연구 26) 결과는 개인적모델 의전형적인경우로볼수있다. 의사, 26) Steinhauser KE, Clipp EC, McNeilly M, Christakis NA, McIntyre LM, Tulsky JA. In search of a good death: observations of patients, families, and providers. Ann Intern Med. 2000; 132(10):

74 간호사, 사회사업가, 목회자, 호스피스자원봉사자, 환자및최근에가족구성원과사별한가족들을대상으로좋은죽음이나나쁜죽음을맞았던사람들에대한경험에대해알아보고, 이를바탕으로좋은죽음의요소를확인해본결과, 통증과증상관리, 분명한의사결정, 죽음에대한준비, 삶에대한마무리, 남은기간다른사람에게기여함및온전한인격으로서대우받음등이좋은죽음의구성요소로확인되었다. 이구성요소들은죽음을맞게될사람의개인적입장에초점을맞추어좋은죽음의구성요소를구체화한것들이다. 통증과증상관리, 분명한의사결정, 죽음에대한준비, 삶에대한마무리및온전한인격으로서대우받음은모두이런입장으로부터구체화된것들이며, 죽음을앞에둔상황에서도다른사람에게기여함또한남은삶을의미있게보냄으로써삶을잘마무리하고싶은욕구를표현한것으로이해할수있다. 이와달리저명한의료윤리학자인 Emanuel의연구 27) 에따르면좋은죽음은임종환자의특성과임종환자를돌보게될시스템및임종환자가겪게될총체적인경험인결과로구성되어있다. 임종환자의특성은다시교정가능한부분과교정불가능한부분으로구분하여, 교정가능한부분에개인적입장을표현하는요소인통증과증상관리, 가족과친지와의관계등을포함시켰다. 임종환자를돌보게될시스템에는가족과친지, 사회지지체계, 의료진과의료기관, 사회적시스템등을포함시켰다. 마지막으로환자가죽어감의과정에서겪게될총체적인경험을결과로정의하여좋은죽음의구성요소로포함시켰다. ( 아래그림 2 참조 ) Emanuel 의연구결과는좋은죽음에대한구조적모델을전형적으로보 여주는경우라고할수있으며, 이번연구결과와도상당히유사한구조적 특성을보이고있다. 그러므로좋은죽음의특정구성요소도그것이개인적 모델에포함되었을때와구조적모델에포함되었을때에이에대한기능과 해석을달리해야할것이다. 예를들어 돌보는가족에게부담을주지않 27) Emanuel EJ, Emanuel LL. The promise of death. Lancet 1998; 351 Suppl 2: SII21-SII

75 음 이라는구성요소가개인적모델에포함되어있을경우에는돌봄을받는개인이자신의가족에게부담을주지않고싶다는강한선호를표현하는것으로이해해야하지만구조적모델에포함되어있을경우에는가족에게부담을주고싶지않은개인의바람과가족이원하는바, 그리고이들을지지할수있는사회체계와의상호관련성을함께고려하면서이구성요소를이해해야한다는것이다. 임상적상태 질병 예후 신체증상통증피로숨참입맛없음 심리적, 인지적증상우울불안혼동 가족과친지의개입소통및교제돌봄에대한요구충족사회적개입영적활동지지그룹들 사회적관계및지지기반가족지역사회취미활동 경제적요구및돌봄에대한요구저축과수입신체적돌봄간호적돌봄 의료진의개입환자와의소통연명치료중단사전의료계획안락사 / 의사조력자살 죽어감의과정에서겪게될총체적인경험 의료기관의개입 사회인구학적특성연령교육정도민족인종 희망과기대중요한분기점예후에대한평가 영적인믿음및존재론적신념종교신앙심삶의목적과의미에대한신념 통증조절호스피스재택진료사회적개입의료보험정부보조프로그램민간고용자보조프로그램 환자의고정된 특성 환자가겪게될경험중에서 교정가능한부분 환자를돌보는 시스템을통한개입 결과 그림 2. 좋은죽음에대한구조적모델 28) 28) Emanuel EJ, Emanuel LL. The promise of death. Lancet 1998; 351 Suppl 2: SII22 에서발췌

76 이번연구에서좋은죽음의구성요소로중요하게대두된 죽음의받아들임, 가족이나사랑하는사람에게부담과상처를주지않음, 환자를인격체로대우하면서끝까지돌보는의료인과의료시스템 및 죽음교육의필요성 각각에대해고찰해보면아래와같다. 제 1 절죽음의받아들임 노베르트엘리아스에의하면죽음에대해인간이대처하는방식에는세가지가있다. 29) 먼저천국이나지옥과같은내생의관념을통해죽음후의세계를신화화하는것이다. 이것은인간이죽음을대처하는가장오래된방식이고일반적인방식으로서많은문화권과종교에서관찰되는양태이다. 둘째로는죽음이라는현상을자신으로부터최대한멀리떨어뜨리는다양한대처방식, 죽음이라는생각을억압하거나모든사람이죽더라도자신은죽지않을것이라는믿음을고수하는방식등이다. 30) 이런방식은사람들이보통부지불식간에가지는태도로특히임종기에있는환자에게서많이관찰되는양태이기도하다. 마지막으로는죽음을현실의사실로받아드리는, 즉삶을끝맺는것을일종의삶의과제로받아드리는양태이다. 이경우죽음을최대한쉽고편안하게받아드리는것이하나의과제로받아들일수있다. 그런데이런삶의과제로서죽음을쉽고편안하게받아드리는것이바로이번논문에서살펴보고자하는양태이다. 죽음의받아들임은이번연구에서좋은죽음을맞이하는데있어가장중요한요소로확인된부분이다. 죽음을받아들이기위해서는먼저자신의죽음에대해의식하고인식할수있어야한다. 그러나우리는매일의일상생활에서죽음을의식하거나인식하면서살지는않는다. 매순간그런생각에집착하면서생활한다면오히려이런정신상태를정신병적이라고보는것이 29) 노베르트엘리아스. 죽어가는자의고독. 서울 : 문학동네 ; p ) 톨스토이는 이반일리치의죽음 에서모든사람이죽더라도자신은죽지않을것이라고믿고싶은주인공의모습을잘묘사하고있다.; 레프니콜라예비치톨스토이. 이반일리치의죽음. 서울 : 펭귄클래식코리아 ;

77 옳을것이다. 그러나죽음에대해전혀의식하거나인식해본적이없거나, 죽음이자신과는전혀관련없는일이라고치부하거나, 또는죽음이자신과관련이있다는것을생각으로는인정하지만애써외면하려한다면이또한큰문제이다. 앞에서도살펴보았듯이현재한국인의죽음에대한인식의수준은매우낮다. 억지로생각해보지않는이상죽음에대해의식하거나인식할준비는거의되어있지않다고보아야한다. 그러다가죽음에대해생각해보지않을수없는사고나큰질병과맞닥뜨렸을때죽음은은산철벽과같은현실로등장한다. 죽음은삶과함께항상우리곁에있어온것이다. 그러나이런죽음에대한현실감이곧자신도죽을것이라는올바른인식으로자연스럽게연결되는것은아니다. 죽음을인식한다는것은 나라는존재 와 나의삶 에죽음이함께있음을명확히바라보고아는것을가리킨다. 죽음을인식한다는것은 나는생명체이며, 생명체는태어나서살다가결국죽음을맞게되는존재 라는사실을명확히이해하는것을가리킨다. 물론이런앎과이해가쉬운것은아닐것이다. 죽음이라는현실이자신의눈앞에그모습을분명히드러내었을때느끼는두려움과당혹감은당해보지않은사람을상상하기힘들지도모른다. 어쩌면이런당혹감과두려움은자신이죽는다는사실을인식할수있는지구상에서거의유일한존재인인간의숙명인지도모르겠다. 인간은현재의의식에만매몰되어머물러있지않고과거와미래를함께인식할수있다. 이런과거와미래에대한인식을통해인간은현재를살고있는자신을 3인칭시점에서바라볼수있는것이다. 3인칭시점에서자신을바라볼수있다는점이바로인간이죽는다는사실을알게되는근거이다

78 이런근거를가지고있는인간이닥쳐올죽음에대해오직두려움과당혹감이라는반응만을보이면서현재에매몰되어있다는것은바로그근거를허물게될수도있는이율배반적사실을드러낸다. 인간은자신이죽게될것이라는사실에두려움과당혹감을느끼지만당혹감과두려움에만머물지않기때문에, 즉현재에만머물러있지않기때문에자신이죽는다는사실을아는것이다. 물론이때두려움과당혹감이오직현재에만매몰되어있는감정과반응만은아니라고반박할수있을것이다. 자신이죽는다는사실을인식하면서발생한감정과반응이기때문에비록현재에매몰되게하는감정이지만이감정의원인은바로그인식이라는것이다. 그러나이런두려움과당혹감으로인해 1인칭시점에만머물러있다고한다면이는큰문제이다. 왜냐하면이런두려움과당혹감은여러부정적인모습을이끌어내기때문이다. 너무나두려운나머지죽음에대해의식하고인식하기를의식적으로든무의식적으로든부정할수있다. 또한죽음의가공할만한무게앞에서삶의모든가치와중요성을평가절하함으로써남은삶이모두허무하다고느껴무력한상태로지내거나아니면극단적으로쾌락과환락만을탐닉할수도있다. 심한경우에는죽음의무게를못이겨자살에이를수도있다. 이번연구대상자중한종양내과의사는자신이보았던환자들중절망에빠져자살에이르는환자가매년여러명씩있음을진술하면서죽음앞에선인간의초라함과인간삶의허망함을토로하였다. 이런모든부정적인모습이오직죽음에대해느끼는두려움과당혹감의결과라고단언할수는없겠지만죽음을어떻게받아들이는가라는것이어떤결과를초래할것인지는분명한것같다. 인간이죽는다는것은너무나자명한사실이므로부정할레야부정할수없다. 이런부정할수없는사실이주는두려움과당혹감을극복할수있는방법은있을수있을까? 고대그리스시대의철학자에피쿠로스는죽음에대한올바른인식을통해죽음에대한두려움을극복할수있다고주장했다. 31) 그와그의추종자인쾌락주의자들은인간을헛된두려움과불안에떨 31) Warren J. Facing Death. New York: Oxford University Press; p