★ (연구보고서)질적 연구 조사를 통한 자살예방모델 개발과 제도개선 방안(최종본).hwp

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1 발간등록번호 질적연구조사를통한자살예방모델 개발과제도개선방안 2015 성균관대학교산학협력단

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3 이보고서는보건복지부기금에의해수행된것으로, 보고서에수록된내용은 연구자개인적인의견이며보건복지부의공식견해가아님을밝힙니다.

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5 제출문 보건복지부장관귀하 이보고서를 질적연구조사를통한자살예방모델개발과제도개선방 안 과제의결과보고서로제출합니다 연구책임자 : 이혁구 ( 성균관대학교 ) 공동연구자 : 이근무 ( 서강대학교인사랑연구소 ) 강선경 ( 서강대학교 ) 탁평곤 ( 우송대학교 ) 연구보조자 : 강준혁 ( 성균관대학교 ) 홍혜미 ( 성균관대학교 ) 장지민 ( 동국대학교 ) 김시양 ( 서강대학교 ) 전지형 ( 서강대학교 )

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7 Ⅰ. (2012 ) OECD(Organization for Economic Cooperation and Development) ,,,,...,,,. Ⅱ. 1. 자살예방관련문헌연구 1) - i -

8 ,,,,. 2). 3)..,....,..,.,,. - ii -

9 SNS,. 2. 기존심리적부검연구분석 1),. 2),.,. 3) 자살자사례연구 1) - iii -

10 . 10. (Grounded Theory),,,,. 2).,,..,..,. 3).. - iv -

11 . 4. 자살고위험군자살관념극복과정연구 1),, 50. 1:1, (semi-structurization). (content analysis),,,, ( / ), ( ) 5. 2).. 3).. - v -

12 5. 전문가집단포커스그룹인터뷰 1) FGI(Focus Group Interview), 10, 2. FGI. 2)...,.,.,..,...,, /. - vi -

13 ,....,,. /... 3)..,,. - vii -

14 .. Ⅲ., 1. 정책적제언 1) ,.,... - viii -

15 ....,.,.. SNS. 2)....,,. 2. 자살예방실천전문가차원에서의실천적제언.. - ix -

16 .,,.....,.....,....,,.,. - x -

17 < 목차 > 제 1 장. 서론 1 제 2 장. 이론검토 5 제 1 절. 자살에대한사회학적관점 5 제 2 절. 자살에대한심리학적관점 6 제 3 절. 자살에대한생물학적관점 8 제 3 장. 연구방법 / 수행체계 9 제1절. 연구수행의기본방향 9 제2절. 개별연구방법 자살예방관련문헌연구 기존심리적부검연구분석 자살자사례연구 자살고위험군자살관념극복과정연구 전문가집단포커스그룹인터뷰 11 제3절. 연구의윤리적문제 12 제4절. 연구의엄격성확보를위한노력 12 제5절. 연구진의준비 13 제6절. 연구수행체계및분담 13 제 4 장. 연구결과 14 제1절. 자살예방정책관련국내외문헌연구 핀란드사례 일본사례 미국사례 뉴질랜드사례 스코틀랜드사례 아일랜드사례 호주사례 51 제2절. 국내심리적부검연구에대한비판적검토 심리적부검의의의 분석대상및분석틀 53

18 3. 한국심리적부검연구의특성및문제점 54 제3절. 자살자사례연구 자살자사례연구의의의 연구참여자선정 자료수집 자료분석 자살사례자들의생애사재구성 자살사례자들의자살에이르기까지생애과정과내용기술 74 제4절. 자살고위험군면접조사결과 자살고위험군연구의의의 자살고위험군연구참여자선정 자살고위험군자료수집 자살고위험군자료분석 연구참여자들의일반적특성 연구참여자들의자살관념인지수행에대한분석 96 제5절. 자살예방전문가포커스그룹인터뷰연구결과 포커스그룹인터뷰의의의 포커스그룹인터뷰수행일정및내용 포커스그룹참여자들의인적사항 포커스그룹참석자별의견및아젠다내용 포커스그룹전문가들공통의논의및아젠다정리 115 제5장. 연구의결론및모델 / 구체적제언 116 제1절. 연구결과의함의와정책아젠다도출 자살예방정책국내외문헌분석의결론과시사점 심리적부검연구동향과문제에대한비판적연구의함의와시사점 자살자사례연구의함의와시사점 자살고위험군개인들의자살관념극복과정과내용연구의시사점 전문가집단포커스그룹인터뷰수행의결론과함의점 119 제2절. 자살예방모델의제시 119 제3절. 구체적제언 정책제언 자살예방실천전문가차원에서의실천적제언 125 참고문헌 128 부록 133

19 < 표목차 > 표 1. OECD 국가별자살에의한사망률 ( 인구 10만명당 ) 비교 1 표 년국가별 GDP 순위 2 표 3. 병리적모델과상호작용모델비교 20 표 4. 핀란드자살예방프로젝트의핵심사업들 22 표 5. 핀란드자살예방프로젝트에서의언론보도권고사항 25 표 6. 대상별개입방안 41 표 7. 요코하마시립대학에서의자살예방활동 47 표 8. 분석대상연구문헌 54 표 9. 심리적부검연구의유형분류 55 표 10. 선행연구의신뢰성확보를위한노력 57 표 11. 선행연구의면담방식 59 표 12. 연구참여자들의인구사회학적특성및자살자관련정보 61 표 13. 자살자들의생애내용개념및하위범주범주목록 62 표 14. 자살고위험군인구집단자살관련면접조사설문지 92 표 15. 연구참여자들의인구사회학적특성 93 표 16. 연구참여자들의범주별인구사회학적특성 95 표 17. 주제결집차원과내용 96 표 18. 포커스그룹참여전문가인적사항 112 < 그림목차 > 그림 1. 한국인의평균기대수명 3 그림 2. 연구수행책임및역할분담도 14 그림 ~2012 핀란드자살사망률추이 16 그림 ~2012 핀란드연령별 10만명당자살사망자수비교 17 그림 5. 핀란드남성연령별자살사망률추이 17 그림 ~2011 일본자살사망률추이 33 그림 7. 자살예방모델 121

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21 제 1 장. 서론 우리사회의자살문제는어제오늘의문제가아니다. 현재한국의자살률 (2012 년기준 ) 은인구 10만명당 29.1명으로 OECD(Organization for Economic Cooperation and Development) 회원국중 10년째 1위를달리고있어, 여전히 자살공화국 이라는오명을벗지못하고있다. 표 1. OECD 국가별자살에의한사망률 ( 인구 10 만명당 ) 비교 ( 단위 : 명 ) Australia Austria Belgium Canada Chile Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands New Zealand Norway Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States 출처 : OECD(2014). OECD Health Data 이러한사실은 BBC(2011), The Washington Post(2014) 등세계주요언론들이한 국사회의높은자살률에대해언급한기사들에서도분명히드러난다. 심지어전세 - 1 -

22 계사람들이이용하는온라인사전인위키피디아 (Wikipedia) 는 대한민국의자 살 이라는제목으로한국의자살률이전세계에서가장높다는정보를제공하고 있다 ( 위키백과, 2014). 참으로부끄러운일이다. 헐벗고가난하던과거 60년대에비해한국은경제적으로눈부신성장을했다. 국제통화기금 (IMF: International Monetary Fund) 에서제시한자료에따르면 2014년한국의국내총생산 (GDP: Gross Domestic Product) 수준은세계 189개국중 13위를차지하고있다. 그야말로 한강의기적 을이루어낸것이다. 이러한경제성장은한국을원조를받던나라에서원조를해주는나라로탈바꿈시켰다. 표 년국가별 GDP 순위 ( 단위 : U.S. dollars/ 기준 : Billions) 순위 국가명 GDP 기준년도 1 United States 17, China 10, Japan 4, Germany 3, France 2, United Kingdom 2, Brazil 2, Italy 2, Russia 2, India 2, Canada 1, Australia 1, Korea 1, Spain 1, Mexico 1, Netherlands Indonesia Turkey Saudi Arabia Switzerland 이하생략 - 출처 : IMF(2014). World Economic Outlook database. October 경제성장만큼이나한국인의평균기대수명역시나날이증가하고있다 년 52.4 세에불과했던한국인의기대수명은현재 (2012 년기준 ) 81.3 세로가파르게증 가했다 (OECD, 2014)

23 그림 1. 한국인의평균기대수명 출처 : OECD(2014). OECD Health Data 그렇다면왜이렇게경제적으로안정되고기대수명이높아진나라에서스스로목숨을끊는사람들이많은것일까? 말그대로 잘먹고, 잘사는나라 에서잘살지못해스스로목숨을끊는사람들이넘쳐나고있다. 너무나모순적인상황이한국사회에서발생하고있다. 이러한상황을설명하고대안을마련하기위해그동안정부에서도많은연구를수행해왔다. 자살예방과관련하여지금까지정부에서수행한연구들을정책연구관리시스템 (PRISM: Policy Research Information Service & Management) 을통해살펴본결과그간많은연구가수행되었다. 기존에수행된연구들의흐름을정리해보면 실태파악을위한연구, 정책및제도개선을위한연구, 직접실천을위한연구 로크게구분할수있다. 먼저실태파악을위한연구는주로자살원인, 자살예방을위한자원파악에초점을두고연구가수행되었다 ( 청소년보호위원회, 2004; 가천의과대학교, 2008; 한국자살예방협회, 2009; 중앙자살예방센터, 2012; 서울대학교의과대학, 2013). 정책및제도개선을위한연구는자살예방과관련된정책을개발하고기존제도를개선하는데초점을두고있다 ( 연세대학교, 2004; 국방대학교, 2008; 한국자살예방협회, 2008; 강남대학교, 2012; 서울대학교, 2012). 직접실천을위한연구는자살시도자관리, 자살예방캠페인, 언론보도, 자살관련정보관리등을주제로하고있 - 3 -

24 다 ( 한국자살예방협회, 2009; 국립서울병원, 2011; 서울보라매병원, 2011; 서울대학교병원, 2013; 한국자살예방협회, 2007; 대한노인회, 2010; 한국생명의전화, 2011; 강원대학교병원, 2012; 연세대학교, 2012; 연세대학교, 2013; 연세대학교, 2009; PR학회, 2013). 이처럼정부에서는자살실태조사를비롯한정책개발, 자살예방을위한실천적대안마련을위해많은연구를수행해왔다. 그리고이러한연구들을기반으로 2005년, 2008년두번의종합대책 ( 보건복지부, 2005; 보건복지가족부, 2008) 과 2011년한번의자살예방기본계획 ( 한국자살예방협회, 2011) 이수립되었다. 또한최근보건복지부, 중앙자살예방센터, 한국자살예방협회가공동으로 자살예방백서 2014 를발간하는등한국사회의자살문제를해결하기위해다양한노력을기울이고있다 ( 중앙자살예방센터, 2014). 그러나기존연구들은대부분연구수행을위해설문조사를통한계량화방법에의존하고있다. 연구물중가장최근에발행된 2013 자살실태조사 의세부과제들을살펴보면 의료기관방문자살시도자실태조사및자살사망자분석, 자살사망자통계자료이용자살위험요인실태조사 그리고 심리적부검조사 모두통계적방법을통해연구결과를도출하고있어현재연구의경향을잘드러내고있다. 이는수집된자료에통계적방식을적용하여일반화를시도하기때문에정책수립과개선에많은도움을줄수있다. 그러나통계적방식을적용한일반화는언제나높은추상화수준을요구하기때문에다양한정보가하나의변수로묶이면서, 불가피하게많은정보의손실을가져올수밖에없다. 특히, 자살은사회적현상인동시에개별적사건이다. 다시말해, 사회적으로드러난높은자살률은개별적사건들의집합체이다. 때문에자살사건들을계량화하여사회적현상으로단순히일반화해서는안된다. 결국자살은개인이겪는각종스트레스, 우울증, 질병등의육체적 정신적원인외에도가족및지인들과의갈등, 경제적문제, 자살에대한노출경험등사회 경제 문화적요인들이복합적으로작용한결과물이다. 따라서자살예방을위한대책마련도이러한복합적관계에대한이해에서출발해야한다. 그렇다면자살현상을어떻게이해해야하는가? 우선개별적자살현상을총체적으로파악하려는노력이필요하다. 자살원인을양적수치로환산하려는기존의연구방식에서벗어나자살원인을보다심층적으로이해함으로써자살에영향을미치는요인들의기능과요인들간의관련성을총체적관점에서바라볼수있다. 이는의사가환자의증세 ( 症勢 ) 에초점을맞춰처방을내리는것이아니라, 증세를발현시키는근본원인을찾아처방하는이치와같은것이다. 이에본연구에서는자살위험군, 자살자유가족, 자살예방전문가등의경험을 심층적으로분석함으로써자살의위험요인과보호요인을파악하고자한다. 이를통 - 4 -

25 해기존제도의문제점을개선하고자살예방을위한새로운모델을제시해볼수 있을것으로기대한다. 제 2 장. 이론검토 1) 자살예방모델수립을위해서는우선 자살 ( 自殺 ) 을어떻게바라봐야할것인가에대한고민이선행되어야한다. 자살을단순하게 스스로목숨을끊는행위 로만이해해서는안된다. 서론에서언급했듯이자살은매우복합한요인들에의해발생하는사건이기때문에자살이라는현상을이해하기위해서는자살에대해설명하는다양한견해들을검토해볼필요가있다. 제 1 절. 자살에대한사회학적관점 사회적현상으로써자살을설명하려는시도는 Durkheim(1897) 에의해서이루어졌 다. Durkheim 은자살을이기적인자살, 이타적인자살, 아노미성자살, 숙명적자 살로각각구분하면서사회통합과사회규제의정도에따라각집단마다자살발생률 에차이를보인다고설명한다 (Durkheim, 1897). 먼저이기적자살은한개인이그가속한사회에통합되는정도가약해, 개인적 자아가사회적자아보다강력하여일어나는자살을말한다. 즉사회가지나친개인 주의로인해개인을통합하고규제할수있는힘이약해질때자살이증가한다는 것이다. 이타적자살은개인과사회의과도한통합으로인해발생한다. 이는주로개인이 그사회를위해희생할각오로자살한경우를말하는데, 일본무사들의할복자살이 이러한예에해당한다. 이러한자살은사회적압력때문에생겨난것으로자살자들 은자신이속해있는사회의최고규범에순응했다고믿는다. 아노미적자살은개인과사회간통합상태의균형이깨짐으로써, 개인이그가 속한집단의통상적규준에따라행동할수없을때발생한다. 이때개인들은규제 가요구되는상황에서욕망에대해규제받지못하기때문에무규범상태인아노미 (Anomie) 현상이나타난다. 즉개인들을규제하고통합할수있는종교적권위와같 은강한권위의상실이아노미현상을촉발시켜자살률이증가한다는것이다. 따라 서한집단내의자살은그사회의아노미성을보여주는지표가될수있다. 숙명적자살은사회가개인을지나치게통제하고규제할때발생한다. 이때가해 지는통제와억압은한개인이자신이처한상황앞에서무력감을느끼게한다. 학 대받은기혼여성의자살이나노예의자살을예로들수있으며, 지나친물리적, 정신적학대로인한대부분의자살이여기에속한다. 사실 자살론 에서 1) 자살과관련된 이론검토 는본연구의연구진중강준혁 이근무 이혁구 (2014) 의연구에서제시한내용들을기초로작성되었음을밝히는바이다

26 Durkheim은출판당시상황을고려하여숙명적자살에대해 오늘날거의중요성이없으며그예를찾아보기도극히어려우므로무시해도좋을것이다 라고언급하였다. 그러나 21세기를살아가는우리사회에도집단, 가정등에서발생하는억압과폭력이여전히존재함을부정할수없을것이다. 무엇보다 자본주의 라는획일적사회구조하에 무한경쟁 을부추김으로써개인의욕망을지나치게억압하고미래를위한선택을제한하는우리의현실에서볼때숙명적자살의중요성은여전히유효하다고볼수있다. 그러나 Durkheim(1897) 이주장하는사회적현상으로써자살은집단이나사회의구조적인부분에초점을맞추고있기때문에개인의내적변화를설명하기에는한계가있다. 따라서개인의내적변화를설명하기위한또다른이론적검토가필요하다. 제 2 절. 자살에대한심리학적관점 자살의심리학적관점은주로개인의내적변화, 즉심리적변화에초점을맞춘다. 자살에이르는개인의심리적변화를이해하기위한노력은주로정신분석, 인지이론, 행동주의, 실존주의등에서시도되었다 ( 여은경, 2012). 정신분석영역에서의자살에대한관점을살펴보면, 우선자살은 자기증오 (self hatred) 와관련이있다. 정신분석적관점에의하면우울증환자에게서관찰가능한자기증오는본래사랑하던대상에대한분노로부터출발한다 (Freud, 1917). 즉, 사랑하던사람에게향하던분노가자기자신에게로향하는순간자살이라는선택을할수있다는것이다. 예를들어한사람이누군가와사랑에빠지면그사람은사랑하는대상과자신의자아 (EGO) 를동일시하게되는데, 이때이대상은자아의일부분이된다. 이후사랑하던사람이떠나게되면그사람에대한연민과분노의감정이발생하는데, 이때이러한양가적감정이부착되어있는대상과자아를동일시하게되면외적대상으로향해야할분노가자신에게로돌아오게되어극단적인선택을하게된다 ( 여은경, 2012). 이는결국사랑하는대상에대한분노가그대상을향해표출되는것이아니라자신속에내재화된사랑하는대상에게향하고있기때문에스스로를해하게되는것이다 ( 육성필, 2008: 84). 이처럼자살은자기자신으로향한공격성의극단적인표현이라는점에서정신분석영역에서의자살은공격성과관련하여논의하는경우가많다 ( 박경순, 2012). 이러한관점에서볼때결국자살은다른사람을죽이고싶어하는억압된욕망이선행될때발생할수있다 ( 이준우 손덕순, 2007). 정신분석영역에서의자살에관한또다른관점은 Menninger(1973) 에의해서제시되었다. Menninger는자살을죽음본능 (Thanatos) 과생의본능 (Eros) 사이의분투로서죽음본능이승리한상태로보았다. 따라서그는자살을 자신에게향하는죽음본능 의개념으로설명하면서, 자살을타인에대한분노에서기인하는전도된살 - 6 -

27 인 (retroflexed murder) 으로보았다 ( 이준우 손덕순, 2007). 특히 Menninger(1973) 는 자신에대항하는사람 (Man against Himself) 이란저서에서자살행위를일으키는정신역동적동기를 3가지유형 ( 죽이고자하는소망, 죽임을당하고싶은소망, 죽고싶은소망 ) 으로구분하였다. 먼저 죽이고자하는소망 은외부의위협으로부터스스로를보호하기위한본능에서비롯된다. 이러한 파괴적본능 은태어나는순간부터외부로향하게되는데. 타자와의긍정적인만남을통해점차완화된다. 그러나경제적파산, 실직, 사랑하는사람의죽음, 이유없이당한수모등특별한상황에서다시공격성이강해지는데, 이때외부로향하는 죽이고자하는소망 을실현할수없기때문에이소망은본래의출발점인자신에게로향하여자살을하게된다. 죽임을당하고싶은소망 은인간이기본적으로갖고있는 양심 과관련이있다. Menninger에의하면괴로움을당하고자하는, 고통에눌리고자하는, 심지어죽음에이르고자하는소원은양심의본질속에서찾을수있다고보았다. 가령어떤잘못을저지르고나서불안해하다가벌을받고나면한편으로마음이편해지는것은죽임을당하고자하는욕구와관련이있다. 이와같은피학적소망은무의식중에사고를낸다거나일부러자신을곤경에빠트리는것과같은형태로드러난다 ( 김남식, 1999). 무엇보다자살은 죽이고자하는소망 과 죽임을당하고싶은소망 에 죽고싶은소망 이더해질때만이발생할수있다. 응급실에서자살미수환자들이살려달라고애원하는모습에서우리는진정으로 죽고싶은소망 이없음을확인할수있다 (Menninger, 1973). 인지이론에서는자살을우울증과연결하여설명한다. 우울증에대한인지이론은 1960년대에 Beck(1963, 1964) 에의해처음논의되었다. 인지이론관점에서의인간은주변환경에의미를부여함으로써세상을구성하는능동적인존재이다. 따라서인간의감정과행동은환경자극자체보다는그자극에부여한의미에의해서결정된다. 또한인지이론에서는우울증을겪는사람은부정적인사고를가지고있으며, 이러한사고가반복적으로습관화될때자동적사고로고착화될수있다고본다 ( 이용식, 2004). 가령부정적사고가활성화된한개인이누군가자신에게욕을했다고잘못인지하게되면수치심, 모멸감등실제로언어폭력을당했을때의부정적감정으로반응하게된다는것이다. 특히 Beck과그의동료들 (1979: 27) 은자살욕구를 해결할수없는문제나견딜수없는상황으로부터도피하려는욕구의극단적표현 이라고언급하였다. 즉, 극단적인상황에서인간은부정적으로자신을평가하게되며, 이러한부정적감정을없애줄강력한수단을찾게되는데, 자신의고통으로부터의벗어나기위한수단으로자살을선택하게된다 ( 여은경, 2012). 행동주의이론은인간의행동을환경적요인에의한학습의결과로설명하며, 자살과관련이있는우울증역시사회환경으로부터긍정적강화가약화되어나타난현상이라고본다. 이와관련하여 Seligman(1975) 은동물실험을통해우울증이 학습된무기력 과관련이있음을설명하였다. 이실험에서실험자들은개들을조임 - 7 -

28 틀에묶어놓고, 큰소리를들려준다음전기충격을줌으로써고전적조건형성을시켰다. 이후개들을왕복상자 (shuttle box) 에집어넣고한쪽칸에전기충격이가해졌을때다른쪽칸으로뛰어넘어가면전기충격으로부터도피할수있도록하였다. 만일개가전기충격이시작되기전에뛰어다른칸으로가면전기충격을전혀받지않고전기충격그자체를회피할수도있었다. 실험결과처음전기충격을받은개는담벼락을기어올라다음칸으로감으로써전기충격으로부터도피하였다. 더욱이반복된실험을통해개는전기충격으로부터아주능숙하게도피할뿐만아니라전기충격자체를회피할수있는방법을배우게되었다. 그러나고전적조건형성장치에서도피할수없는전기충격을받았던개들은도망갈수있었음에도불구하고그충격을그대로받아들였다. Seligman(1975: 45) 은이러한실험결과를바탕으로 스스로통제할수없는외상적경험을하게되면후에이러한외상적경험에대처하여반응하려는동기가감소하게된다. 고주장하였다. 따라서인간은자신의희망이좌절되거나, 자신이처한상황에서벗어날수있는아무런대안이없다고느낄때자살을시도하게된다 ( 이용식, 2004). 따라서행동주의관점에서우울증치료의중심적목표는 자기에게중요한사항들을통제할수있다는신념을다시금획득하도록해주는것 이다 (Seligman, 1975). 실존주의관점에서의자살은 타자의시선 과연관이있다. 실존주의철학자인 Sartre(1943) 는주체를대상으로만들어버리는타자의 시선 과그시선앞에서수치심을느끼는주체에대해언급한다. 여기에서의 시선 은단순한 응시 가아니라대상에대해인간이갖는의식적흐름을말한다. 이러한타자의시선은대상을긴장시키고불안하게만든다 ( 변광배, 2005). 예를들어아무도없는방에혼자있을때어떠한행동을하더라도우리의행동은자유롭다. 그러나누군가내행동을주시하고있음을안다면상황은달라진다. 순간자신의행동에대해부끄러움을느끼게된다. 이러한부끄러움은자신의행동에대한반성이아니라, 타자에게드러나있는자신의존재에대한부끄러움이다 (Sartre, 1943: 386). 이렇듯타자는우리에게 상처줌 을통해개입하고, 또한상처를입히는타자의손길을통해주체가발생하기때문에우리는타자와의필연적관계를멈출수없는것이다. 이때자살은주체와타자와의관계로부터벗어날수있는탈출구로여겨지게된다 ( 이현주, 2009). 이처럼다양한심리학적관점은개인들의자살원인을이해하는데많은도움을준다. 그러나인간은육체를가진생물학적존재이기때문에심리학적관점으로설명될수없는부분이있다. 자살에대한깊이있는이해를위해서는생물학적관점역시중요하게다루어져야한다. 제 3 절. 자살에대한생물학적관점 - 8 -

29 자살에대한생물학적관점에서는자살자의의지보다는인간의육체적조건을중요시한다. 이는곧인체의생리적조건이개인의의지를압도할수있다는가능성을가정하는것이다. 여기에서자살을가능하게만드는생리적조건이란우선자살행동이가족내에서일어나는유전성과관련된다 ( 김충렬, 2008). 자살의유전성 에관한많은연구들에서는자살자가특정가계에집중되어있다는증거를기반으로자살행동에유전적요인이작용할수있다는가능성을입증하였다 (Jamison, 1999). 하지만다른요소들, 예를들어자살에이미노출된상태라는점, 혹은가족구성원의행동을보면서자살이삶의문제나병에대처하는합당하고, 심지어는바람직한방법이라고배울수도있다는점역시중요할수있다 (Jamison, 1999). 따라서유전적으로어떠한불안정한기질이잠재되어있고그위에조증이나정신이상이나알코올중독이가세하거나혹은그잠재된기질을자극할경우자살행위로나타날가능성이있다 (Jamison, 1999). 생물학적관점을또다른측면에서본다면, 자살은뇌에서이루어지는신경전달물질의대사에이상이생긴것으로표현할수있다. 정신병이나극심한우울증상태에서는뇌의중요한전도체계에변화가일어난다. 가령도파민이나세로토닌 2) 과같은물질이불균형을이룰때사람은우울해지며자살충동을억제하기가어렵다는지적이그것이다 ( 한국생명의전화, 2011). 결국이러한신경전달물질들은세포와세포, 뇌와뇌, 뇌와몸통사이의상호작용을가능하게함으로써사람의기분을좌우하고자살과관련된많은행동을활성화시킨다 (Jamison, 1999). 제 3 장. 연구방법 / 수행체계 제 1 절. 연구수행의기본방향 본연구는자살예방모델구축을목적으로하고있다. 이러한최종결과물을위해연구자들은다섯가지의연구를통해접근하고자한다. 첫번째는자살예방관련국내외문헌분석이다. 이는연구의방향과아젠다도출을목적으로하고있다. 두번째는국내의심리적부검연구에대한동향및비판적분석이다. 외국의경우, 심리적부검연구로자살예방에많은효과를거두었다고보고되고있지만국내의경우심리적부검연구는아직초창기에불구하고또한법제화되어있지도않다. 지금까지이루어진소수의연구들을비판적관점에서분석하고본연구의최종목적인자살예방모델개발에시사점을찾고자한다. 세번째는자살자를대상으로한 2) 세로토닌은기분, 충동성, 자기파괴적 / 공격적행동조절에관여한다고알려져있다. 지금까지자살과관련하여세로토닌에대한연구가가장많이이루어졌고, 비교적일관된결과를보이고있다. 자살에서세로토닌기능이상이중요한역할을한다는사실은, 자살시도를한적이있는우울증환자는그렇지않은우울증환자나정상대조군에비해서 CSF( 뇌척수액 ) 의 5-HIAA(5- 히드록시인돌초산, hydroxyindole acetic acid : 중추신경계에서세로토닌이어떤작용을하는지보여주는물질로추정됨 ) 농도가현저히낮았다는연구결과에서비롯되었다 ( 정희연, 2001)

30 사례연구이다. 이연구는한개인이자살에이르기까지의과정과내용을분석하여그원인을구체적으로밝히는동시에자살자유가족및친지들이정서적고통과폐해를예방하고그들의치유를도울수있는성찰적지지서비스구성에기여할것이다. 네번째는자살고위험군인구집단의자살관념극복과정과내용에관한연구이다. 지금까지자살관련연구는자살에영향을미치는변수확인에만치중했고, 자살관념을가진개인들이이러한관념을어떻게극복하고다시삶의의욕을갖는가에대한역동적분석이부재했다. 본연구에서는이를규명하여자살예방정책과지지적개입의기초자료로사용하고자한다. 다섯번째는자살예방및상담전문가집단포커스그룹인터뷰이다. 이연구는실천경험이풍부한전문가들로부터경험을선출하는한편구체적이고생생한내용을취합하여본연구의최종목적인자살예방모델구축에현실적근거자료로활용하고자한다. 제 2 절. 개별연구방법 1. 자살예방관련문헌연구 1) 연구접근 본문헌연구는우리나라와유사한환경에있는일본, 그리고자살예방에선도적 노력을기울여온구미 ( 歐美 ) 각국에문헌을수집하여분석하고자한다. 2) 분석방법 문헌은 구체적내용분석 방법을활용하였다. 2. 기존심리적부검연구분석 1) 연구접근 심리적부검연구는기존에수행된국내심리적부검연구들을수집하여이를패러 다임별로분류하고, 내용과맥락을분석한후시사점을도출하였다. 3. 자살자사례연구 1) 연구참여자선정

31 자살자사례연구는자살자와생전에가까이지냈던배우자와주변지인들을대상 으로조사를수행하였다. 대상으로부터 10 명을선정하였다. 2) 자료분석 본연구에서는자살자의유족이나친구들과심층면담을수행하여수집하였다. 이후수집된자료를가지고자살자들의생애이야기를재구성하였으며, 근거이론 (Grounded Theory) 방법을적용하여개념, 하위범주, 범주를구성하고이를다시생애시간별로재배열하여한개인이자살에이르기까지의생애사건, 정서적반응, 주변과의상호작용등에관한내용과그단계별과정을밝히고자하였다. 4. 자살고위험군자살관념극복과정연구 1) 연구참여자 연구참여자는선행연구검토를통해자살고위험군으로분류된인구집단으로하 여총 50 명으로부터자료를수집하였다. 2) 자료수집 자료는반구조화 (semi-structurization) 된설문지를이용한개방형인터뷰로수 집되었다. 질문목록은현재상태와자살과관련된경험, 존재의의미세차원으로 분절한후, 12 개의문항으로구성하였다. 3) 자료분석 자료는내용분석으로접근하였다. 수집된자료를전사하여분석을위한원자료를구성하였고, 이를다시분해하여맥락을구성한후그맥락에대한내용들을발굴하여의미단위로묶었고이의미단위들중서로공통적인부분을결집하여주제로명명하였다. 5. 전문가집단포커스그룹인터뷰 1) 참여자 FGI(Focus Group Interview) 는정신보건분야및자살예방, 상담분야에서활동하

32 고있는경력 10 년차이상의전문가들로구성하였다. 2) 진행 FGI(Focus Group Interview) 는먼저연구진들이메일을보내연구의목적과방향, 취지등을충분히설명하였고여기에대한자신들의경험이나의견등을충분히숙고한후참석하기를요청하였다. 그리고두차례에걸친 FGI에서는자유토론을진행하였지만, 적절한시간의배분과생산적통제를위해각참여자에게할당하였고사회자의유연한통제에의해진행되었다. 제 3 절. 연구의윤리적문제 본연구는고도의사회적책임과윤리적문제를내포하고있다. 특히자살자유가족이나지인들을대상으로하고있고, 자살관념을지녔던개인들을대상으로하고있기에이들에대한보호와배려가우선되어야만했다. 연구자들은 사회적책임 이라는대원칙에입각하여자체윤리규정을만들었고, 이를연구자들은물론연구보조원에게도숙지케하였다. 본연구에있어서윤리적문제는통상의연구에서요구되는것들을모두포함하였고, 구체적윤리규정은다음과같다. 첫째, 상세한정보를제공한후에동의를획득할것. 둘째, 연구에서언제든지자유롭게탈퇴할수있음을고지. 셋째, 소개자나의뢰자를통한회유, 종용, 또는대가를전제로한연구참여요청의금지. 넷째, 연구참여자들의비밀과사생활보장 이러한원칙외에도연구자들은연구수행중연구참여자들에게부정적정서반응이나트라우마가재현할반응이보이면즉각연구를중단하고정신보건전문가에게의뢰할수있는시스템을갖추었다. 그리고자살자관련연구들은유족이나지인들의괴로운정서를다시끄집어내는과정이므로, 매우세심한주의가필요하다. 우선, 자살사건이발생한지일년이지난사람들을대상으로하였고, 두번째는자살과같은어휘를쓰지않고가급적완곡한표현을써서그들의정서를자극하지않도록노력하였다. 제 4 절. 연구의엄격성확보를위한노력 본연구는질적연구방법으로접근을하였다. 그심층적내용과역동적과정을 연구하는것에는매우유리하지만이연구가과연과학적으로, 객관적으로신뢰할

33 수있느냐에대한문제가남아있다. 연구자들은이러한점을고려하여연구의엄격성확보에최선을다했다. 엄격성은질적연구를수행하여얻은결과와해석을얼마만큼신뢰할수있느냐에대한문제로, 이는단순한과학이라기보다연구자들의회귀적책임과관계가있다. 연구자들은본연구의엄격성을높이기위해서다음과같은전략으로접근하였다. 첫째, 합의적분석모델을채택하였다. 자료를분석하고기술함에있어서책임연구자와 3명의공동연구자들이같이참여하고분석한후의견을공유하였고서로간의독단과편견을방지하고이에가능한영역을확보하기위해노력하였다. 둘째, Denzin(1978) 이제안한다원화전략으로접근하였다. 다원화란한가지현상에또는한가지문제를다양한연구자원을동원하여접근하는것을말하는데, 연구자들은연구방법의다원화, 복수의관찰자, 자료출처의다양화로접근하였다. 서술한바와같이본연구는다양한연구방법으로접근하였고또한여러가지자료출처를확보하고접근하였다. 셋째, 동료지지집단의구성이다. Lincoln과 Guba(1985) 는동료지지집단구성과연구기록남기기와보존을제안하였는데, 이동료지지집단은연구자들의편견과독단, 오류를방지하고연구가제방향을유지할수있도록적절한제언을하는데기여한다. 연구자들은이러한점을참조하여전문가집단을동료지지집단으로구성하였고, 두차례의검증과자문을받았다. 연구자들은또한연구에대한모든기록을남기고보존하였다. 이러한접근은신뢰성을제고할수있을것이고, 다른사람들이연구과정, 결과등을추후에감사 (audit) 할수있을것이다. 제 5 절. 연구진의준비 본연구에는경험과식견이있는전문연구자이외에도연구보조원들이참여하였다. 연구자들은연구보조원들에게연구역량을강화시키는한편, 윤리적민감성을갖추게하기위해 2회에걸친교육을하였다. 첫번째는윤리적민감성교육으로, 연구책임자가 90분에걸쳐연구참여자에대한존중, 정보획득을위한유도성질문의금지, 연구참여자에대한사생활과비밀보장, 정서적트라우마나부정적정서가발견되었을때이에대한조치및처리에대한교육을하였다. 두번째는자료관리와유지에대한교육이다. 이는공동연구원이 1회수행하였다. 이교육에는참여자의동의를받아구술을녹음하는법, 그리고이를추후전산할때있어서의세세한부분까지놓치지않고당시의분위기, 맥락, 환경까지기록해야한다는것과모든기록에서연구참여자를추정할수있는지명이나인명, 또는고유명사들은모두익명으로기록할것을교육하였고, 자료의외부유출을예방하기위해모든자료에보안처리를하고이를확인할것을교육하였다. 제 6 절. 연구수행체계및분담

34 연구자들은본연구를수행함에있어우선적으로링겔만효과 (Ringelmann Effect) 를우려하였다. Ringelmann Effect란집단에참여하는사람의수가증가할수록성과에대한일인당공헌도가떨어지는것을말한다. 즉시너지가감소하는역시너지라고할수있다. 이러한 Ringelmann Effect는주인의식의부재로인한무임승차의혹, 조직속에서개인의가치를발견할수없는경우에일어나는데연구자들은이를고려하여첫째, 연구책임자, 공동연구원, 연구보조원까지역할분담을명확히하여책임소재를분명히하였다. 또한본연구가우리사회의자살예방정책과시스템구축에큰기여를해야만한다는목적의식을계속주입시켜동기부여를강화하였다. 구체적인연구체계와연구원별분담내용은다음의그림과같다. 그림 2. 연구수행책임및역할분담도 제 4 장. 연구결과 제 1 절. 자살예방정책관련국내외문헌연구 본연구에서는국내외연구동향및정책기조를분석하고최종결과물인자살예방모델제시에시사점을찾고자한다. 본연구는최근자살률이급증하고있는핀란드와우리와사회문화적환경이비슷하고과거높은자살률을기록했지만근래자살률이급격히떨어지고있는일본의정책과실천체계를집중적으로분석하고,

35 다음으로는우리나라보다다문화체제를먼저경험했고많은사회적노하우를축적한미국, 뉴질랜드, 호주의경우를분석하고자한다. 그리고같은국가임에도민족문제로갈등을겪고있는스코트랜드와아일랜드의경우를분석하고자한다. 한국역시근래에이르러다문화사회로지평이급격히이동하고있고사회양극화와같은사회분열요소를지니고있기에위국가사례들은우리에게많은것을시사한다고할수있을것이다. 분석을위한주요문헌은다음과같다. # 분석문헌목록 r HHS.(2012). National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action. Washington, DC: HHS, September r CHSRP., Walton, L., Janet Fanslow, J.(2006) Suicide Prevention Strategy. Health Policy Monitor, April r Isometsa, E.(2005), Suicide in Bipolar I Disorder in Finland : Psychological Autopsy Findings from the National Suicide Prevention Project in Finland, Archives of Suicide Research, 9. pp r LIFE.(2007). A framework for prevetion of suicide in Australia. r Scottish Government. (2013). Suicide Prevention Strategy r The Health Service Exectutive(2005). Reach Out. National Strategy for Action on Suicide Prevention r 高橋祥友 (2006). 自殺予防. 岩波書店. r 河西千秋 ( 가와니시치아키 )(2009). 自殺予防学. 이국희 ( 역 )(2013). 자살예방학. 씨앤비 r 厚生労働省 (2007). 自殺対策白書. 1. 핀란드사례 (Suicide Prevention Project in Finland ) 1) 핀란드자살의현황 ⑴ 자살사망률추이 핀란드의자살사망률은 1990년에가장높았으며당해에 1,500명이넘는사람이자살하였다. 2012년현재 OECD 가입국의자살사망률평균 (12.1) 보다는웃도는수치를보이고있으나, 이후핀란드의자살사망률은꾸준히감소하였다. 1990년이후부터 20년간 40퍼센트이상자살사망률이감소하였으며, 2012년까지감소추세가이어졌다. 2012년자살사망자수는 873명으로, 자살사망률은인구 10만명당약 16 명에달한다

36 그림 ~2012 핀란드자살사망률추이 출처 : OECD Health Statistics 2014( ⑵ 핀란드사망원인순위 핀란드의사망원인순위에서자살은남성 (15-64세) 의경우 2007년부터 2009년까지꾸준히 3위를기록하였으나, 2010년알코올과관련된질환, 허혈성심장질환, 사고에이어 4위를기록하였다. 여성 (15-64세) 의경우 2007년부터 2010년까지유방암, 알코올과관련된질환, 사고사에이어 4위를차지하고있다. ⑶ 성별자살자현황 핀란드에서자살사망률은여성에비해남성이매우높은비중을차지한다 년현재인구 10만명당자살자수는남성의경우약 25명인반면, 여성은약 8명으로집계되었으며, 여성의자살사망률은몇십년간큰변화없이낮은추세로이어져왔다. 따라서핀란드자살사망률의감소는남성자살자의감소가주된이유라고할수있다

37 그림 ~2012 핀란드연령별 10 만명당자살사망자수비교 출처 : Statistics Finland( ⑷ 연령별자살자현황 다른 EU 국가와비교했을때, 핀란드 65세이하인구의자살사망률은 2010년 EU 국가의자살사망률평균보다약 1.5배높으나, 65세이상의인구에서자살사망률은 EU 평균과큰차이가없다. 약 40년간큰폭의증감이없었던여성자살자와는달리, 1980년대부터증가하였다가 1990년이후로감소하는추세를보였던남성연령별자살사망률그래프를보면, 남성중에서도 25세에서 44세의연령층의자살사망률이큰폭으로감소하였으며, 2002년부터는 45세에서 64세의연령층보다도낮은수치를기록하였다는것을알수있다. 그림 5. 핀란드남성연령별자살사망률추이 출처 : Statistics Finland(

38 2) 핀란드자살예방프로젝트추진배경및개괄 3) ⑴ 추진배경 1950년대부터 1960년대까지미국에서는자살예방관련이론과실천모델을개발하기시작하였다. 핀란드는이와같은미국의발자취를쫓아 1970년대부터자살예방프로젝트를준비하였으며, 1980년대초부터핀란드보건복지부 (Minister of Social Affair and Health) 주관으로국가적으로자살예방프로젝트를실시하였다. 핀란드자살예방프로젝트준비를위하여, 핀란드정신건강협회 (The Finnish Association for Mental Health) 에서 SOS서비스자살예방센터 (SOS Service Suicide Prevention Centre) 를설립및의회내자살예방위원회 (the committee on suicide prevention) 설립 (1970) 하고, 의회에서자살예방프로젝트를위한제안서발의 (1974), 관련분야전문가들로구성된전문가회의를진행 (1985) 하여자살예방의개념정의와실행전략구성을위한자살예방관련연구, 교육, 출판활동을수행및검토하였다. 위와같은과정으로착수된자살예방프로젝트는 2년간예비실행후공식적으로 1986년부터시작되었으며, 1981년부터시작된 WHO Health for All the Year 2000 프로그램의부분이기도하다. ⑵ 프로젝트계획기와실행기 핀란드의자살예방프로젝트의특징은장기간에걸친자살예방관련연구및조사가선행되었다는점으로, 크게연구수행및프로그램계획기 (Research and programme planning phase, , 이하계획기 ) 와프로젝트실행기 (Implementation phase, , 이하실행기 ) 로나눌수있다. 1 프로젝트계획기 계획기는핀란드보건복지부산하연구기관인핀란드공공보건연구소 (National Public Health Institute, KTL) 의주관으로, 당시핀란드자살현황에대한분석과자살과정에관한지식을바탕으로국가적목표와실행전략 (National Target and Action Strategy) 을준비하였다. 이때작성된자살예방전략에서자살은생애과정에서여러요인이상호작용하며악화된결과물임을전제로하고있다. 따라서자 3) 이절의내용은 Isometsa(2005) 의학술지논문과 Upanne 외 (1999) 의핀란드자살예방프로젝트평가연구보고서, 핀란드보건복지연구원 (National Institute for Health and Welfare) 의연구원인 Partonen 의발표자료를참고로작성되었다. 발표자료의경우이메일을통하여 Partonen 에게직접전달받았으며, 본보고서를위하여일부내용을인용하여도좋다는허락을받았다

39 살예방실행전략은자살에영향을미치는여러요인과요인들로인해서발생하는연계적사건에개입하는것을의미한다. 이러한내용을바탕으로, 개입의목표는다음의세가지단계로구분된다. 첫번째목표는특정자살예방 (specific prevention) 으로, 직접적으로자살의가능성을증가시키는요인을제거및완화시키는것이다. 두번째목표는불특정자살예방 (non-specific prevention) 으로, 불리한조건에서사람을막다른길로이르게하는문제들이나생애위기를제거및완화시키는것이다. 마지막목표는증진사업전략 (promotion) 으로, 심리적자원과적응을증진시킬수있는조건과환경을조성하는것이다. 2 프로젝트실행기 계획기에해당하는조사프로젝트종료이후핀란드보건복지연구개발원 (National Research and Development Centre for Welfare and Health, STAKES) 와핀란드보건복지부 (Ministry of Social Affairs and Health) 가업무협정을체결하였다. 실행기의프로젝트관리책임은 STAKES에서지명한감사회에부여되었으며, 기존의프로젝트책임자들은운영을, 수행팀은직접실행을담당하였다. 실행기는계획기에작성된실행전략을바탕으로핀란드보건복지연구개발원 (STAKES) 의주관으로다음과같은내용을진행하였다. ㅇ자살예방관련핵심메시지와권고사항을전국각지역사회에유포. ㅇ일부지역에서예방활동을강화하기위한실천병행. ㅇ다양한분야의전문가들확보. ㅇ자살예방관련전문가를양성하기위하여전국적으로교육프로그램을조직및수행하고가이드북 실천방안마련. 자살예방프로젝트의본격적인실행과함께관련활동과연구수행의양적확대에도불구하고, 젊은층의자살률이증가하는양상을보였으며, 당시일부하위프로젝트의효율성이임의적이며부분적이었음이문제로지적되었다. 이러한문제점을해결하기위하여자살현상에대한이론적관점의검토와수정이요구되었다. 당시에논의되었던자살현상및예방에관한이론적모델은크게두가지로나눌수있음. 첫번째모델은병리적모델 (The sickness model) 로써, 개인의자살에영향을미치는위기요인을최소화시키거나제거하는것을목표로하는것이다. 두번째모델인상호작용모델 (The interactive model) 은병리적모델이후에개발되었으며, 자살이발생하지않도록개인의자원과보호요인들을증진시키는것을목표로한다. 각모델의전제및핵심원칙을정리하면다음의표와같다

40 표 3. 병리적모델과상호작용모델비교 병리적모델 Ÿ 문제는병이나심리적장애로간주되며, 예방및개입은개인의심리적장애에집중한다. Ÿ 심리적장애는오직단일한원인이나위기요인을발견할때예방될수있다. 심리적장애를야기하는원인은개인의내부에서발생한다. Ÿ 목표는증상을발견하고, 증상의시작과악과를예방하는것이다. Ÿ 개입은문제가발생하기전이아니라이미발생한다음에가능하다. Ÿ 예방의기능은주로개인의레벨에서가능하다. Ÿ 개입및수행의목표는치료적효과이다. 상호작용모델 Ÿ 이모델은사람의환경과여러요인들의상호작용에집중한다. Ÿ 문제는사람과환경이상호작용하며축적된과정에서부터발생한다. Ÿ 문제는단일한원인으로환원될수없다. 현재문제로간주되는것은오랜기간의상호작용의결과이다. Ÿ 문제를예방하기위해서는, 실제로문제가발생하기까지의과정에서유발요인 (contributing factor) 과과정적사건 (process event) 에미리개입하는것이중요하다. Ÿ 유발요인은심리적 ( 개인 ) 이며동시에사회적 ( 환경 ) 이다. Ÿ 예방은축적된맥락안에서가능하다. 자살예방프로젝트팀의 1990 년대자살예방관련문헌검토결과, 전문가들의견 해는상호작용모델로수렴되는경향을보였으며, 그결과다음과같은원칙이핀 란드자살예방프로젝트에반영되었다. ㅇ여러가지요인들에동시에접근 : 자살은단일한위기요인이나원인으로야기되는것이아니라, 여러가지요인들의복잡한상호작용과관련이있다. ㅇ단일모델에대한지양 : 자살문제는과정의문제이며, 몇몇이유들로써환원될수없다. 해로운환경이나경험의연결고리들은다양한종류의문제를야기할수있으며, 특정증상만자살의원인으로써다루는전략은비생산적인것으로밝혀졌다. ㅇ초기개입의중요성 : 이미심각한문제들이발현된이후에접근하는것은너무늦을뿐만아니라사회적으로비용이더많이든다. 과정이론 (process theory) 에따르면, 문제는증상이발현되기한참전부터시작된다고볼수있다. ㅇ전국민을대상으로한예방정책실시 : 개별적접근은예방하기에이미너무늦은것으로판단되기때문이다. ㅇ개별적증상보다환경과개인경험의상호작용이발달과정에개입지향 : 문제는개인의내면에서만발생하는것이아니라, 환경과의상호작용에서발생

41 하기때문이다. ㅇ적극적홍보활동 : 위기요인 (risk factors) 에대항하기위한보호요인 (protective factors) 을증진시킬필요성때문이다. ㅇ문화적으로민감한프로그램개발 : 자살을발생시키는조건및환경과실제자살행위는유기적으로연결되어있기때문이다. ⑶ 프로젝트예산 한편프로젝트관련예산의경우, 중 상임직원인건비와소액의운영비가핀란드보건복지연구개발원 (STAKES) 의예산에서, 비상임직원인건비와운영비가보건사회부의건강교육부문예산에서전용되었다. 1992년부터 1997년까지투입된총프로젝트비용은 1천만마르크 ( 약 2백만달러 ) 였으며, 이중핀란드보건복지부에서부담한비용은 325만마르크로, 전체비용의약 30퍼센트에달했다. 핀란드의자살예방프로젝트는전국에서자발적으로참여할수있게하는활동과전문가들이소규모로진행하는소규모의하위프로젝트의두가지단계로나누어계획되었으며, 모든프로젝트진행단계에서다양한이해집단들이프로젝트에참여할수있도록유도하는것이핵심과업중하나였다. 하위프로젝트집단들은프로그램계획및계획서작성, 프로젝트를수행하기위한관련집단들간의협업체계구성, 사업조직및실행등의일을각각담당하였다. 3) 자살예방프로젝트의목표및핵심원칙 자살예방프로젝트의두가지목표는첫째, 당시급증하고있었던자살사망률추이를감소하는경향으로만드는것과, 둘째, 10년안에 (1996까지) 자살사망률을 20% 감소시키는것이었다. 따라서자살예방프로젝트의핵심원칙은다음의 7가지로요약될수있다. 첫째, 자살을시도했던사람들을위한지지와치료방법개발둘째, 심각한우울을경험하는사람들을위한방안증진셋째, 문제해결을대신하기위한알코올오남용방지넷째, 신체적질병을치료하는과정에서사회적 심리적지지증진다섯째, 생애위기를경험하는사람들을위한전문가및주변인들의도움장려. 여섯째, 젊은이들을위한기회와환경, 삶에적응할수있는조건과보상경험을조성해줌으로써청년층인구의소외방지. 일곱째, 삶에대한열정과믿음, 자신감, 인내, 상호도움장려. 4) 사업내용

42 1986 년부터 1996 년까지수행된핀란드의자살예방프로젝트의핵심사업들을정 리하면다음과같다. 표 4. 핀란드자살예방프로젝트의핵심사업들프로젝트계획과실행을위한연구및평가활동ㅇ프로젝트수행기반마련을위한사전전략보고서발행 ( ) ㅇ프로젝트모니터링실시 (1993) ㅇ프로젝트평가실시 (1996) ㅇ 자살예방 개념에관한연구수행ㅇ심리적부검실시 프로젝트수행을위한인프라구축ㅇ전국단위담당자및전문가연락망구축ㅇ소식지임프로 (Impro) 발행ㅇ프로젝트정보제공서비스체계구축ㅇ대중매체를통한건전한자살예방논의확대및선정적자살보도통제ㅇ자살예방교육을위한프로그램개발ㅇ지방정부와의협력ㅇ타기관과의협력ㅇ국제적협력관계확립 5개주요사업ㅇ학교와의협력사업ㅇ핀란드방위청과의협력ㅇ자살예방방법개발ㅇ자살시도자에대한적절한개입방안연구ㅇ교회와의협력 테마별프로그램ㅇ자살자유가족및주변인에대한지원ㅇ對우울증프로젝트 Keep your chin up! ㅇ아동의위기관리를위한지역단위의관리모델개발ㅇ청년층적응력강화지원ㅇ경찰과의협력

43 ㅇ노동부와의협력 ㅇ경제침체기의지원프로그램 ㅇ약물남용에대한개입 ⑴ 프로젝트계획과실행을위한연구및평가활동 1 프로젝트수행기반마련을위한사전전략보고서발행 ( ) ㅇ사전전략보고서 (Suicide Can Be Prevented) 는본래 핀란드의자살문제, 1987: Suicide in Finland, 1987) 프로젝트의일환으로, 해당프로젝트의연구결과물을바탕으로작성됨. ㅇ사전전략보고서는 6천부발행되어다양한전문가집단을대상으로배부되었으며, 영어와스웨덴어번역본출간. ㅇ자살예방프로젝트가실행된이후에도 2천명이넘는전문가집단이참여하여전략및계획개선및보완을지속. 2 프로젝트모니터링실시 (1993) ㅇ프로젝트모니터링은설문지를사용하여진행되었으며, 전문가 1,800명을대상으로 1년동안수행된프로젝트의전반적인운영사항, 하위프로젝트, 교육에대해서조사하고, 프로젝트시작후 1년동안실제로자살예방을촉진하는요인이무엇이었는지탐색. 3 프로젝트평가실시 (1996) ㅇ프로젝트평가는크게세부분으로나누어내부과정평가 ( 핀란드보건복지연구개발원 ), 내부효과성평가 ( 핀란드공공보건연구소 ), 프로그램전반에관한외부평가실시. ㅇ프로젝트내부평가는프로젝트수행전반적인내용과하위프로젝트, 실제로자살이얼마나예방되었는가에대해묻는설문지로수행되었으며, 프로젝트를위한활동및사업에대한피드백내용도포함되었음. 4 자살예방 개념에관한연구수행 ㅇ프로젝트가종료된이후관련전문가들이예방이론의관점에서자살예방개 념에대한정의와과정묘사및자살예방에대한관점이전문가들에게역으

44 로어떤영향을미치는지에관한일련의연구를수행. 5 심리적부검실시 ㅇ 1987년 4월 1일부터 1988년 3월 1일까지핀란드의모든자살자 (N=1397) 의심리적부검진행. ㅇ심리적부검은자살자가족및친족과의심층인터뷰, 공중보건전문인력, 정신과의사, 의료및사회복지기관의기록, 유서를자료로이용하였음. ㅇ자살자의 93% 가정신장애로고통받았음이드러남. 가장많은비중을차지했던진단은우울장애 (59%) 였으며, 신체질환 (46%), 알코올의존및남용 (43%), 인격장애 (31%) 등으로판명. ㅇ자살자의 88% 는공존질병 (co-morbid conditions) 이있었던것으로드러남. ⑵ 프로젝트수행을위한인프라구축 1 전국단위담당자및전문가연락망구축 ㅇ 1993년프로젝트모니터링설문응답자들을중심으로전국단위전문가및담당자연락망을구축. ㅇ담당자및전문가연락망은프로젝트가진행되는기간동안사업수행및정보전달, 협력체계를증진시키기위해사용. 2 소식지임프로 (Impro) 발행 ㅇ프로젝트수행기간동안총 12 번발행되었으며, 프로젝트를직접수행하는 담당자및전문가들과관련집단들에무료배부. 3 프로젝트정보제공서비스체계구축 ㅇ프로젝트운영과성과에관한정보를제공하기위해전문기자단으로정보제공서비스팀을구성, 각종매체를대상으로인터뷰및다양한종류의기사를제공하도록함. ㅇ프로젝트기간동안 9회의기자회견과 14번의공식발표가있었으며대중매체를통하여수십번의인터뷰와성명발표. 4 대중매체를통한건전한자살예방논의확대및선정적자살보도금지권고

45 ㅇ프로젝트가진행되는동안자살예방에관한대중들의가치와사회적기후변화나핀란드의문화적배경에서초래되는논의의충돌이있을경우, 대중매체를통하여공청회를진행. ㅇ자살이발생했을때대중매체에서눈에두드러지게드러나는선정적기사제목과헤드라인배치, 자살이발생한사건이나방법에대한사진이나동영상, 슬퍼하는가족 친구, 장례식의사진이나동영상등을매체에서보여주는것을자제하도록하고다음과같은권고사항을마련. 표 5. 핀란드자살예방프로젝트에서의언론보도권고사항 독자들에게선정성없이자살을알리고가시화를최소화한다.( 예 : 커트코베인, 총을사용한자살 커트코베인사망, 27 세 ) 사진을넣을때는학교나직장, 일상적인가족의사진을사용하되, 핫라인이나지역의위기상담전화번호를함께표기한다. 자살을하려는사람들중많은사람들이경고징후 (warning sign) 를보이는경우가많으므로, 기사를내보낼때옆에 경고표시 또는 무엇을해야하는가 등의지침을포함시킨다. 자살추세를설명할때 유행 또는 치솟다 등의강한표현보다 증가 높음 등의덜선정적인표현을사용한다. 자살을범죄행위와과정을묘사하듯이조사 보도하지않고, 공공보건문제로써보도한다. 자살과관련된사람을인터뷰할때는경찰이나처음발견한사람등이아니라자살예방전문가로부터조언을구한다. 5 자살예방교육을위한프로그램개발 ㅇ전문가들을대상으로한교육을진행함으로써자살예방에관한의식을고취시키는것은자살예방프로젝트의중요한목표중하나였음. ㅇ프로젝트기간동안축적된자살예방개입에관한핵심자료들과자살예방전문교육가목록이포함된출판물을제작및배부. ㅇ프로젝트초기부터정신보건전문가들은다양한전문가집단을프로젝트에포함시켜야한다는점을강조하였으나, 의사와같은전문가집단은끝내포함되지못하였으며, 핀란드공공보건연구소 (KTL) 에서의사들을대상으로가이드북을배포하는것으로교육을대신하였음. 6 지방정부와의협력

46 ㅇ지자체담당자연락망구축 (1993) 후, 1993년부터 1996년까지연례회의개최. ㅇ우시마 (Uusimaa) 주 : 휘빈캐 (Hyvinkää) 시자살예방특별대책반과협력하여자살예방교육제공. 1994년 10월자살예방관련세미나개최. ㅇ투르쿠포리 (Turku and Pori) 주 : 라우마교사교육부서 (Department of Teacher Education in Rauma) 와공동으로교사교육프로그램의일환인위기개입훈련진행. 1997년 1월프로젝트에서개최한가장마지막세미나 ( 자살 개인적수준에서발생하는사회적문제 ) 개최. ㅇ키미 (Kymi) 주 : 학교와위기 (School and Crisis), 젊은이들을위한생활관리 (Life management for young people) 프로그램공동진행. 1995년 3 월워크숍개최. ㅇ하메 (Häme) 주 : 세차례의세미나 (1993, 1995, 1997) 와한차례의회의 (1996) 진행. ㅇ바사 (Vaasa) 주 : 바사주는프로젝트와협력하면서공적정보를제공하는데초점을맞추어, 지역기자들과전문가들을대상으로하는훈련프로그램진행 (1994, 1996) 하고, 가이드북제작, 세미나와기자회견진행. ㅇ쿼피오 (Kuopio) 주 : 전문가를대상으로한워크숍 (1995) 과세미나 (1997) 진행. 7 타기관과의협력 ㅇ휘빈캐 (Hyvinkää) 시자살예방특별대책반 : 우시마 (Uusimaa) 주와의협력으로 1993년부터 1994년까지 7회에걸쳐훈련프로그램진행. ㅇ카르킬라 (karkkila) 시와함께정신보건에서의예방사업공동기획ㅇ교도소인재훈련센터 : 교도소인재훈련센터에서제공하는훈련프로그램의실행과계획에참여하였으며, 훈련세션은 1993년 11월과 1994년 3월에헬싱키에서실시됨. 8 국제적협력관계확립 ㅇ프로젝트기간동안국제회의와국제대회에서 22회발표. ㅇ 1993년, UN과 WHO 협력센터가공동주관한국제회의 자살예방을위한국가전략 (National Strategies for Suicide Prevention) 의자료를바탕으로핀란드전략자료집 자살예방 : 국가적전략형성및실행을위한지침서 (Prevention of Suicide: Guidelines for the Formulation and Implementation of National Strategies) 출간. ㅇ자살에대한핀란드주요신문사 3사헤드라인보도자료를수집하여국가간비교를수행하는국제미디어연구에참가

47 ㅇ 1997년, 미국자살예방협회 (Suicide Prevention Advocacy Network: SPAN) 와자문회의진행. ㅇ 1997년, 덴마크보건위원회 (Danish National Board of Health) 로부터임명된자살예방담당실무단과미팅. ㅇ이외다른국가및단체로부터요청이있을때자료와정보를제공. ⑶ 5 개의주요사업 1 학교와의협력사업 학교는전체학령기아이들에게접근할수있는하나의문으로써, 학교에서아이들은살아가면서필요한기술을익히고발달시킨다. 학령기는정서적지지와함께정신적힘 문제대응능력을길러줌으로써자살을예방하기에매우좋은시기라고할수있다. 따라서자살예방프로젝트팀에서는학교와협력하여학교와어린학생들에게적합한형태의자살예방개입을찾고자하였다. 여러번의계획과실험및협력의결과, 학교를위한위기와긴급사태관리모델이개발되었으며, 개발및실행의과정은아래와같다. ㅇ 1992년, 헬싱키교육청과함께학생들을위한위기개입복지서비스와관련하여사전협의. ㅇ 1993년, 교육전문가를위한훈련교재 학교와위기관리 : 아동의자살예방관점 (School and crisis management: Perspectives on young people s suicide prevention) 완성. 국가교육위원회 (National Board of Education) 위기관리개입모델개발을위한실험이기획되었으며, 9월부터열군데의학교에서시범사업시작. ㅇ 1994년, 시범사업결과를보고하는세차례의워크숍진행 (1월, 4월, 10월 ). ㅇ 1995년, 시범사업결과를보고하는워크숍과세미나진행 (1월, 5월 ). ㅇ 1996년, 교육자훈련프로그램진행과시범사업에관한평가조사실시. ㅇ 1997년, 우시마 (UUsimaa) 주시범사업학교에대한모니터링실시. 시범사업결과보고서 학교위기발생시행동지침. 초 중 등학교와직업전문학교위기관리를위한지원자료 (Crisis action plan for schools. Supportive material for developing crisis management in primary and secondary schools and vocational schools) 제출. ㅇ 1998년, 위의실행지침서를모든학교직원, 보건진료소, 아동상담소에무료로배부. 2 핀란드방위청과의협력

48 당시핀란드자살자의성별비율을살펴보았을때, 자살자의 80퍼센트가남성이었으며, 특히남성중에서도젊은연령층의자살률이높은상황이었다. 때문에프로젝트팀의전문가들은지속적으로젊은남성을대상으로한지원방안을구축하고자노력하였다. 젊은남성들의자살에대한태도에영향을미칠수있는효과적인경로로군대를활용하는방안은거의모든회의에서언급되었으며, 이러한맥락에서핀란드방위청과의협력이다음과같이진행되었다. ㅇ 1992년, 핀란드방위청과협력논의. 해군위원회와세미나진행. ㅇ 1993년, 군종목사와사회복지사를위한세미나에서자살예방관련주제를소개하기위한계획 ( 징병군인들을위한심리적지원 (Psychological support for conscripts ) 을수립하고 6월에세미나개최. ㅇ 1994년, 핀란드보건복지연구개발원 (STAKE) 에서연구진을구성하고징병군인들의위기관리전략수립을위한모델개발. 연구진은 1994년부터 1997년까지총 18회의회의를진행하였으며, 핀란드가정연합회 (Family Federation of Finland), 방위청징병사업부 (Defence Staff Conscription Division), 노동부, Pohjola 보험회사와함께가이드북 ( 군대에서벗어나기 (Leaving the army behind) ) 출간사업참여. ㅇ 1995년, 방위청장사무실에서훈련프로그램사전계획발표. 중도제대자 (drop-out) 지원방안논의를위한회의진행. ㅇ 1996년, 훈련프로그램 징병군인을위한위기예방과지원대책 (Crisis prevention and supportive measures for conscripts) 을정리한포트폴리오제출. 제출된포트폴리오는각군부대에배부되었으며, 피드백조사실시. ㅇ 1997년, 기갑부대사회복지사와군종목사가중도제대자 (drop-out) 지원을위한프로젝트실시. 연구결과보고서 ( 군대에서무엇이잘못되었는가?(What s amiss in the army?) 발행. 젊은이여, 오늘은즐겨라!(Young man, seize the day) 프로젝트가 4개도시에서 45명의참여자를대상으로실시됨. 3 자살예방방법개발 프로젝트팀은방법론적관점에서자살예방의새로운방안을고안하고개발하기 위한원거리교육의형태로사회적실험을실시하였으며, 진행과정및결과는다 음과같다. ㅇ 1994 년, 총 16 개의지역전문가집단과교육기관이프로그램에참여. 프로그 램은자율적공동작업방식으로개발되었으며, 각집단의대표는 7 일간작

49 업지침에관한교육받음. ㅇ 1996년, 프로그램에참여한집단들은각지역별로자살예방계획수립. ㅇ 1997년, 프로그램이진행되면서축적된경험과자료를바탕으로사업모델안내서가발간되었으며, 해당안내서는전국의병원과정신보건전문가, 보건의료연구소를대상으로판매. 4 자살시도자에대한적절한개입방안연구 자살시도자들에대한적절한실천방안개발을위해전문가들과의공동작업과 워크숍을통해이론개발및연구가다음과같이진행되었다. ㅇ 1992년, 종합병원정신과부서를위한세미나와실천모델을준비하기위한기획단구성. 자살시도자돌봄방안 : 어려움과적절한개입 (Care for suicide attempters: obstacles and proper practice) 를주제로워크숍실시. ㅇ 1994년, 1992년과동일한주제로중앙병원응급부서와정신과부서의대표자들과함께워크숍진행. 워크숍과추가적자료수집내용을바탕으로사업모델개발. 워크숍및자료들은중간보고서 ( 응급치료부터후속조치까지 : 자살시도자를위한적절한돌봄 (From first aid to follow-up treatment: proper care of suicide attempters) ) 로제출ㅇ 1995년, 자살시도자에대한돌봄모델을개발하기위한 2단계연구실시. 보건진료소를대상으로기존접근방안에대한조사. 지역적훈련프로그램실시. ㅇ 1996년, 보건진료소직원들로구성된실무단이프로그램리더와함께자살시도자를위한적절한프로그램과모델연구 개발. 개별분과에서개발된모델을바탕으로프로젝트팀에서일반사업모델을개발, 전국의보건진료소및관계자들에게배부. ㅇ 1997년, 연구진행과정전체에대한평가수행및보고서제출. 5 교회와의협력 교회는프로젝트실행초기부터협력관계를유지했으며, 자살예방프로젝트실 행에서중요한역할을담당하여왔다. 교회와프로젝트팀의협력세부사항은아 래와같다. ㅇ 1992 년, 핀란드루터복음교회청소년사업센터 (Center for Youth Work of the Evangelical Lutheran Church of Finland) 에서주최한회의에서자살예

50 방관련주제에관하여논의. ㅇ 1993년, 잡지와신문에자살관련논문게제. ㅇ 1994년, 교회협회에서구성한실무단과프로젝트팀이협력관계를맺고자살예방사업을하는데있어서서로의역할과욕구, 전망논의. 1994년부터 1995년까지 2년간 5회의회의진행. 청년들의자살경향과교회의역할, 알코올 자살 영성 을주제로세미나 2회진행. 교회협회에서는소책자 ( 고독한죽음 : 교회에대한도전으로써의자살 (Lone death: Suicides as a challenge to the church) ) 을발간하여연락망을통해배부. ㅇ 1995년, 교회협회와프로젝트팀은자료를준비 배포하여견진성사의지도자들에게자살의심각성을알리고, 도움이필요한견진성사청소년참가자에게도움을제공하고상호지지를증진시킬수있도록홍보. ㅇ 1996년, 배포된자료에대한피드백을받아자료를보강하고, 관련기사와안내서출간. ㅇ 1997년, 로바니에미 (Rovaniemi) 와헬싱키 (Helsinki) 에서열린교회교육세미나에안내서배부. 스웨덴번역본안내서출간. (4) 테마별프로그램 1 자살자유가족및주변인에대한지원 자살자의자살이가족및친구등주변인들에게엄청난충격과절망을야기한다는것은명백한사실이었으며, 자살예방프로젝트팀에서는기존에존재하던자살자유가족및지인들의집단을활성화하여자살자유가족및주변인들을지원하였다. 자살이발생한이후사후개입 (postvention) 이또다른자살을예방하는중요한지원이었기때문에, 프로젝트에서는전문가집단인터뷰를통한사후개입의원칙과활동관련자료를수집하고, 자살자유가족및지인집단의대표 위치정보 (1994 년에 18개의집단이활동중이었음 ) 를수집하여, 소식지 Impro를통하여배포하였다. 2 對우울증프로젝트 Keep your chin up! 우울증은자살을야기하는가장위험한요인중하나라는문제의식아래, Keep Your Chin Up! 하위프로젝트를진행하였으며, 목표는다음과같다. 첫째, 우울증에대한인식과우울증을경험할때도움을받을수있다는사실에 대해서전국민의의식을고취한다

51 둘째, 도움이필요한사람이라면누구나곧바로도움을받을수있도록한다셋째, 우울증으로고통을겪고있는사람들을위하여각지역별활동모델을개발한다. 넷째, 우울증을겪고있는인구의자살시도율을감소시킨다. 3 아동의위기관리를위한지역단위의관리모델개발 지역별전문가들과함께아동들을위한위기개입서비스에대한조사하고기존 의서비스를발전및강화하였다. 4 청년층적응력강화지원 ㅇ 1992년, 자살시도후생존한사람들을대상으로인터뷰를진행하여그들의일상생활과상호도움및지원에대한욕구파악. 해당욕구조사결과를바탕으로 생존자들의상호도움과일상생활에관한프로그램 (Programme on everyday life and mutual help between survivors) 과질문목록개발. ㅇ 1993년, 약물남용관련전문가들을중심으로 곤경에처한젊은이들을위한외래환자서비스 (Outpatient services for young people in distress) 를주제로세미나개최 (1993). 5 경찰과의협력 경찰은지속적으로위기관리능력이필요한전문직중하나로서, 경찰들이어떻게문제상황에서전문적기술을활용하여해결하는지, 또한긴장과압박을많이받는작업에어떻게적응하는가에관한질문이제기되었다. 이러한두가지질문은자살을예방하는관점과방법을내재하고있다고볼수있으므로중요하다는판단아래다음과같이회의와세미나를개최하였다. ㅇ 1993년, 경찰청및경찰학교협력을시작하였으며, 1994년부터 1995년까지 4 번의회의개최. ㅇ 1995년, 경찰청및경찰학교와함께 자살및위기상황에서의경찰업무수행 이라는주제로이틀간세미나개최. 6 노동부와의협력 ㅇ 1994 년, 노동부및핀란드정신건강협회산하 SOS 자살예방서비스센터와 공동으로일자리센터직원들과관련하여세미나 2 회진행 (5 월, 9 월 )

52 ㅇ일자리센터에서근무하는직원들의실제적경험을바탕으로일자리센터에서발생하는위기상황, 구직자들이경험하는직업과관련된스트레스, 위기관리지원에대한욕구및일자리센터직원들이위기상황을어떻게실제로처리하는지조사. 7 경제침체기의지원프로그램 경제침체기의지원프로그램의목표는경기침체로발생하는문제에대한지원의필요성을조사하고, 위기관리를위한지원대책을찾아내는것이었다. 1993년부터프로젝트팀은채무자협회와노동부와협력을시작하였으며, 예비조사를실시하였다. 조사결과이미기업가및사업가, 실업자, 채무자에대한지원이이루어지고있는상황이었다. 기존에관련사업을수행하는집단들을대상으로하는관리감독지원체계를조직하자는의견이있었으나, 실질적으로관리감독에대한욕구가없었고재정적으로감당하기어려운상황이었다. 다른대안으로지자체훈련프로그램에교육자료제공이제시되었으나, 역시채택되지않았다. 프로젝트팀에서는 1994년, 채무자협회와함께공동실무집단을구성하였으며, 상담자들을위한자료 ( 위기지원접근방식의고객상담 ) 를출간하고세미나조직하고, 1995년, 채무상담자를위한지침서 를 140부를출간하여채무상담자및사회복지사를대상으로판매하는활동을하였으나큰호응을얻지못하였다. 국가적협조와책임에대한중요성과위기관리에대한관심이증가함에따라프로젝트팀은계속해서관련주제로세미나를계획하였지만, 세미나진행장소의문제로지연되고, 세미나가지연되는동안세미나를계속해서조직하는것에대한반론이제기되었다. 또한다른기관에서의새로운교육과훈련프로그램이등장하고핀란드심리협회에서유사한프로그램을진행하면서프로젝트팀의세미나조직은실현되지못했다. 당시경제침체에의해초래된심리적, 사회적위기상황이거의매일같이언론에서논의되었음에도불구하고, 프로젝트에서이문제를해결하기위한광범위한사업은수행하지못했으며, 경제침체기지원프로그램은대부분성공적이지못했다고평가되고있다. 8 약물남용에대한개입 약물남용관련전문인력은프로젝트행정적재정비와약물남용에대한개입이자살예방에핵심적인요소라는판단아래프로젝트후반부에추가투입되었다. 약물남용자에대한서비스를모니터링하기위한계획을다음과같이고안하였다. 첫째, 국가적 지역적약물중독관련사례사정하고, 둘째, 서비스구조의변화와

53 구조의변화가서비스접근성에미치는영향평가하며, 셋째, 약물남용자를위한지자체서비스체계개발하였다. 약물남용과자살위기의상관관계에관한조사가실시되었으며, 조사내용을바탕으로 약물과자살예방 사업계획이수립되었다. 또한우울증과알코올중독의상관관계에관한소책자를제작 (10만부 ) 하여약물남용과관련된사업체와병원에배포하였다. 2. 일본사례 (Plan for Suicide Prevention in Japan) 4) 1) 일본의자살현황 ⑴ 자살사망률추이 일본자살사망률은 1983년 21.1% 에서지속적으로감소하여 1991년 17.0% 로감소하여다른시기보다비교적낮은상태로지속되어갔으나, 1997년에서 1998년에걸쳐자살자수가 30% 이상크게증가하였다 (24,000명 32,000명). 이후일본의자살자수는 11년이상연간 3만명을넘는높은수치가기록되고있다. 그림 ~2011 일본자살사망률추이 출처 : OECD Health Statistics 2014( 4) 이장의내용은오영란 (2013), 정진욱 (2011; 2013) 의논문과이국희 (2013) 가번역한가와니시치아키의 자살예방학 의내용을참고및발췌하여작성하였다

54 ⑵ 성별자살자현황 일본의경우도핀란드와마찬가지로여성보다남성이압도적으로자살자수가많으며, 7:3( 남성 : 여성 ) 의비율을이루고있다. 일본경찰청의 자살의개요자료 에따르면, 1970년대후반부터 2007년까지여성의경우 10만명당 13명을전후로소폭증감되는반면, 남성의경우약 22명에서 2007년현재약 38명까지크게증가하였을뿐아니라, 1983년부터는여성자살자의두배가넘는수치를기록하고있음을알수있다 ( 이상윤, 2008). ⑶ 연령별자살자현황 일본의자살자연령별비율의경우, 젊은층보다중장년층의자살률이높으며, 특히일본에서는모든연령대중 50대후반의중장년층자살률이가장높다. 2009년기준으로 10대자살자는 565명으로, 전년대비 46명 (7.5%) 감소하였으며, 성별로는여성의자살자수가더많이감소하였다. 40대의경우 2009년 5,261명으로전년대비 291명 (5.9%) 이증가하여전체연령대중가장높은증가율을보였으며, 다음으로 60대 (3.9%) 에서자살률이높게증가하였다. ⑷ 자살의동기 2007년일본경찰청에서자살자의유서를조사하여자살의원인을분석한결과, 1 위건강문제, 2위경제문제, 3위가정문제, 4위직장문제, 5위남녀문제, 6위기타, 7위학교문제로자살동기순위가드러났다. 요코하마시립대학의학부의자살미수자의자살시도동기를조사에서도건강문제가항상자살동기의 1-2위를차지한것으로볼때일본에서건강상태와자살을밀접한관련이있는것으로미루어짐작할수있다. 정신질환도자살동기와밀접한관련이있는데, 1997년에처음실시된테이쿄대학미조노구찌병원정신과에서 1993년부터 1995년까지테이쿄대학병원응급실에실려가사망한자살자 93명과그유족대상으로수행한심리적부검결과자살자중적어도 80% 이상이다양한정신질환을가지고있던것으로밝혀졌다. 특히일본에서는정신질환에대한편견으로인해해결방법에대한상담이나의료적지원을받기가어려운경우가많아정신질환이자살로이어지기도한다. ⑸ 자살의수단

55 일본에서가장많은자살수단은목맴이며, 그다음으로는남성의경우가스자살, 여성은약물복용과익사이다. 높은곳에서투신자살의경우도 10% 전후를차지한다. 자살의수단은지역에따라차이를보이기도하는데, 도심지의경우높은곳에서뛰어내리는투신자살이많은반면시골에서는농약을이용한음독자살의비율이높다. 2) 제 1 차자살대책기본법과자살종합대책대강 ⑴ 제 1 차자살대책기본법과자살종합대책대강수립배경 1970년대이후부터이미일본의자살률은비교적높은수치를기록하고있었으나, 후생노동성의자살에대한대응은매우소극적이었던것으로평가되며, 자살백서에서자살문제가거론되는경우조차많지않았다. 1998년에자살이급증하면서일본정부는 2002년자살방지대책전문가간담회를설치, 자살예방과관련된기본사항과필요대책을포함한자살예방제언을발표하였으나, 정부차원의포괄적자살대책은발동되지않았다. 자살대책기본법제정이전의후생노동성을중심으로한초창기자살대응은정신의학적관점에서정신질환이나개인의심리적요인을중심으로접근하는단일차원의대응 5) 이었다. 즉, 자살은사회적문제가아닌개인적문제이며, 지역이나직장에서우울증을포함한정신건강관련대책을장려하는수준이었다고볼수있다. 그러나자살률이급증한 1998년당시경제, 생활문제, 열악한노동환경, 실업등사회적문제가자살의원인으로지적되었을뿐아니라, 기존의자살예방관점및접근이자살예방에큰효과가없다는점, 또한자살자유족등에대한지원이절실하다는문제제기를바탕으로공중위생, 사회, 문화, 경제학적관점등을포함한다각적자살예방대책검토의필요성이제기되었다. 이에따라 2005년 7월참의원후생노동위원회에서자살문제에관한집중심의가열려, 자살에관한종합대책의긴급하고효과적인추진을요구하는결의 가채택되어정부의대책이제기되고, 이에대해국회의원유지를중심으로자살대책기본법안이국회에제출되어 2006년 6월에성립되고같은해 10월에시행되었다. 또한, 2007년 6월기본법에명시된사항을실현하기위해정부가구체적국가실천전략으로써자살종합대책대강이발표되었다. ⑵ 자살대책기본법의이념 5) 2000 년후생노동성 21 세기국민건강만들기운동 에서자살은정신분열, 우울, 약물의존등의증상에서비롯된다고파악하였으며, 2002 년 자살방지제언 ( 자살방지대책유식자간담회발 ) 에서는자살에있어서우울등정신건강요인이강조되었다

56 자살대책기본법의네가지이념을정리하면다음과같다. 첫째, 자살대책은개인적인문제로서자살이치부되는것이아니라다양한사회적요인이그배경에존재함을먼저인식하고사회적문제로서대응해야한다. 둘째, 자살대책은자살이다양하고복잡한원인과배경을가지고있다는사실에입각하여, 정신보건적관점뿐아니라자살의실태에입각해실시되어야한다. 셋째, 자살대책은자살의사전예방과자살발생의위기대응, 그리고자살기수와미수후의사후대응등각단계에대응한효과적인시책으로실시되어야한다. 넷째, 자살대책은나라, 지방공공단체, 의료기관, 기업, 학교, 자살방지에관한활동을행하는민간단체와기타관계자와의밀접한연계아래실시되어야한다. ⑶ 자살종합대책대강의기본방침과우선과제 2007 년발표된자살종합대책대강에서는 2016 년까지 2005 년의자살률 24.2% 를 20% 이상줄이는것을목표로하였으며, 기본방침과우선과제를다음과같이정리할 수있다. 1 자살종합대책대강의 기본방침 가. 개인적 사회적요인을고려한종합적대처 ㅇ자살은당사자의성격및가족력, 인생관과같은개인의심리적요인과함 께실업, 장기간노동등사회적요인의복잡한관계안에서발생하므로, 개 인과사회적요인모두에대한접근이필요함. 나. 자살예방의주역으로써전국민의책임의식강화 ㅇ자살을생각하는사람이관심과필요한지원을받을수있도록전체국민이서로에대한주의를기울이고전문가와협력하는것이중요함. ㅇ자살에대한오해와자살신호에대한부주의를해소하기위한홍보활동, 교육활동등에주력할필요가있음. 다. 전체과정에접근 : 사전예방, 위기대응, 미수자및유족에대한사후지원

57 ㅇ자살대책은 ⅰ) 자살이발생하기전에심신의건강유지대책, 정신질환에대한올바른지식보급및지원강화로자살발생을사전에예방하고, ⅱ) 자살이일어난경우에신속한개입으로자살발생을방지하며, ⅲ) 자살이나자살미수발생의경우유족과주변인에대해개입하고지원함으로써또다른피해를막는전과정적접근이중요함. 라. 자살예방관련관계자와연계하여포괄적지원 ㅇ자살예방을위한포괄적대처를위하여국가 지자체 민간단체의긴밀한협 력과여러분야의전문가와조직의네트워크활성화및강화가필요함. 마. 자살의실태해명추진을바탕으로근거에기초한시책전개 ㅇ자살예방대책은자살의실태와원인에대한정확한과학적조사결과를토대 로추진되어야하며, 국내연구뿐아니라국제연구및해외의사례분석을병 행하여유의미한조사결과를참고할필요가있음. 바. 단기적성과보다는중 장기적시점으로의자살대책추진 ㅇ자살은단일한원인에서기인하는것이아니며, 개인과사회의복잡하고장기적인요인들사이에개재 ( 介在 ) 되어있으므로자살예방대책이실행된다하더라도즉각적인효과를기대하기어려우며, 거시적시점에서대책을추진할필요가있음. 2 자살종합대책대강의우선과제 가. 자살실태의명확한해명 ㅇ자살현황을정확히파악하기위한실태조사실시. ㅇ정보제공체제의구축과충실화. ㅇ아동 학생을위한자살예방방안마련. ㅇ정신질환의종류 진행과정 증상에관한연구조사. 나. 국민의식의계몽 ㅇ자살예방주간설정

58 ㅇ아동 학생을대상으로자살예방교육실시. ㅇ우울증에대한교육실시. 다. 조기대응의중심적역할을하는인재 ( 게이트키퍼 ) 양성 ㅇ우울증진단기술의향상. ㅇ교직원 간병인 경제문제관련상담원을대상으로자살예방연수및교육실시. 라. 마음건강만들기사업추진 ㅇ직장내에서정신보건대책추진 ㅇ정신보건센터증설 ㅇ학교내상담체제의내실화 마. 적절한정신과치료를받을수있도록의료체계도입 ㅇ정신과인재육성과의료체제의충실화 ㅇ우울증을경험하는사람들의병원방문률향상및우울증스크리닝실시 ㅇ만성정신질환자에대한지원대책마련 바. 자살예방을위한사회적대책마련 ㅇ채무자 실업자를대상으로한상담체제내실화ㅇ경영자의재기지원ㅇ지하철및기차역플랫폼을정비하여자살예방홍보ㅇ인터넷을통한자살예고에대한적극적대응ㅇ간병인지원충실ㅇ왕따문제전화상담체제정비 사. 자살미수자의재발방지 ㅇ응급실에서정신과의사의진료체제구축 ㅇ자살미수자가족에대한지원강화 아. 남겨진이의고통완화 ㅇ자살자유족및주변인들에대한정보제공및자조그룹지원

59 ㅇ학교및직장에서자살발생후주변사람들에대한지원 자. 민간단체와의연계강화 ㅇ민간단체인재육성지원 ㅇ민간단체전화상담사업지원 3) 제 2 차자살예방종합대책 ⑴ 제 2 차자살예방종합대책수립배경 제1차자살예방종합대책은기존의단일한정신의학적관점에서벗어나자살문제의사회경제적이론을채택 포함시켰으며, 자살대응에대한국가단위의법적근거를마련했다는점에서이례적으로평가받고있다. 그러나기존에수립된제1차기본법과대강을근거로정부와지자체, 민간단체등에의한제도및서비스의증가에도불구하고다음과같은한계점이지적되고있다. 첫째, 제도및서비스의양적확대에도불구하고, 자살률이크게감소하는경향을보이지않으며, 고령자의자살사망률을다소감소하였으나, 학생을포함한젊은층의자살사망률이높아지고있는상황이다. 둘째, 자살예방주간등을중심으로자살및정신질환에대한올바른정보보급등의활동에도자살이나정신질환의보편성과당사자가도움을받는것이바람직하다는사회적인식이확립되지않았다. 셋째, 전국적으로자살대책이확대시행되는가운데유효성이나효율성, 우선순위등에대한고려가부족하여전국적으로획일적대책실행의문제점이지적되고대책의중복및결핍이확인되었다. 마지막으로실업으로인한생활고등경제적곤란이자살의주요한원인으로지적받고있음에도불구하고, 기초생활보장제도의개선이나실업문제에대한대응등실질적인정책추진과제도의수정 보완이미흡하다는평가를받고있다. 이러한논의를바탕으로 2012 년 8 월제 1 차자살종합대책시행결과를근거로 제 2 차자살종합대책이다음과같이수립되었다. ⑵ 제 2 차자살종합대책의기본방침과중요시책 2012 년수립된제 2 차자살종합대책의기본방침과우선과제의핵심내용을정리하 면다음과같다. 1 제 2 차자살종합대책대강의기본방침

60 가. 개인적 사회적요인을고려한종합적대처 ㅇ사회적요인에대한개입 : 실업, 도선, 다중채무, 장시간노동등의사회적조건및요인이자살에큰영향을미치므로노동환경의개선, 경제적으로재기할수있는사회적제도및관행재검토, 경제적문제를상담하기위한체제정비및내실화등의대책강화가필요함. ㅇ우울증조기발견및치료 : 자살자의자살직전심리상태의분석결과대다수 가정신질환을겪고있었고그중에서도우울증의비율이높음. 따라서우울 증을조기발견및치료할수있는대책과시스템강화가필요함. ㅇ자살및정신질환에대한의식개선및정보제공 : 자살및정신질환에대한 올바른정보를제공하여자살자및정신질환자에대한낙인을불식하고필요 한도움을받는것이바람직하다는의식을가질수있도록적극적으로홍보. ㅇ대중매체의자주적대처에대한기대 : 대중매체는자살을예방하기위한정보를제공할수있는유용한통로이면서동시에자살에대한단기집중적보도를통해자살수단및노출을확대시킴으로써또다른자살을유발할수있는위험을가지고있음. 따라서국민의알권리와보도의자유를감안한적절한자살보도가이루어지기를기대함. 나. 자살예방의주역으로써전국민의책임의식강화 ㅇ핵가족화와도시화가진행되면서가족및지역사회관계가약화되고과한스트레스에노출되는현대인들은스스로자신이자살에몰릴가능성이있음을직시하고정신건강과마음의상태에주의를기울여야함. ㅇ또한주변에서자살을생각하고있는사람이보내는신호에민감하게반응하여전문가에게의뢰하고필요한도움을받을수있도록하는것이중요. 다. 단계별 대상별대책의효과적조합 ㅇ 2007년자살대책대강에서와마찬가지로사전예방, 위기대응, 자살미수자및유족에대한사후지원을포함하여각단계마다효과적시책의강구필요. ㅇ동시에다음과같이대상별로대책을강구하여효과적으로접근할필요성이있음

61 표 6. 대상별개입방안 전체적예방개입 : 위험의정도를불문한전체인구를대상으로한개입 선택적예방개입 : 자살위험이높은집단을파악하여해당집단을대상 으로하는개입 개별적예방개입 : 자살미수자나유족등자살위험이높은집단중개인 을대상으로하는개입 라. 자살예방관련관계자와연계하여포괄적지원 ㅇ자살예방을위한정신보건적 사회 경제적관점을포함한포괄적지원대책이중요함. ㅇ정부, 지자체, 관계기관및민간단체들이연계하여네트워크를구축및연계체계확립, 보다많은전문가들과자원을연계 포함시키는것이중요한과제라고할수있음. 마. 자살의실태해명추진을바탕으로근거에기초한시책전개 ㅇ자살실태에대한연구결과를바탕으로근거에입각한개입의중요성이강조 되었음에도불구하고아직까지실태연구가충분히이루어지지않았음. ㅇ정부, 지자체, 관계기관, 민간단체등이가지고있는정보를집약하여지역별 자살실태및실정에맞는대책수행필요. 바. 시책의검증및평가를겸비한중 장기적시점으로의자살대책추진 ㅇ자살예방시책의진행상황및효과성 효율성을검증및평가하고, 직접검 증하기어려운경우중간실행목표설정. 사. 정책대상의연령집단별대책과자살미수자에대한대책추진 ㅇ젋은층에대한접근 : 건강한마음을유지 증진시키기위한노력, 생활곤란이나스트레스대처방법교육에대한지원, 교내자살미수발생시학생들의심리적돌봄지원. 또한, 집단괴롭힘의문제는자살과밀접한연관이있으며지속적으로자살에영향을주고있으므로집단괴롭힘문제의조기발견 해

62 소를위한노력이필요함. ㅇ중장년층에대한접근 : 중장년층은가정과직장에서가장중요한위치를차지하는연령층이면서동시에부모님과의사별이나퇴직, 사회적부담감등으로인한스트레스에가장많이노출되는집단임. 특히여성의경우출산이나갱년기로인한정신건강의위기를경험하게됨. 따라서사회적 심리적스트레스에대응하도록하기위한개인적접근과노동조건및실업등사회적조건을개선하는것이중요함. ㅇ고령자층에대한접근 : 고령자는신체기능저하와만성질환등신체적고통과사회및가정에서의역할상실, 배우자와의사별, 간병으로인한스트레스를경험하고, 스트레스에과다노출로인한우울을겪는경우가많음. 노인들은병원에서진찰을받을가능성이많으므로병원의사를통해자살위기에노출되어있는노인에대해서접근하고, 재택간병자에대한지원이필요함. ㅇ자살미수자에대한접근 : 자살미수자는자살시도를하지않은사람에비해자살을다시시도할가능성이높으며정신질환을경험하고있는경우가많음에도불구하고신체적케어만시행되고있음. 따라서응급실에서치료를받은자살미수자가필요에따라상담이나생활재건을지원받을수있는체제를정비할필요가있음. 아. 정부, 지자체, 관계기관, 민간단체, 기업및국민의역할명료화와연계 협동 ㅇ정부의역할 : 자살예방대책을추진하기위해필요한인프라구축, 관련기반과제도의정비및지원, 전국민을대상으로한시책및사업추진. ㅇ지자체의역할 : 해당지역의자살실태를분석결과를근거로하여지자체는정부와의연계 협동을바탕으로지역실정에맞는실질적자살대책을자체적으로기획하여실시. ㅇ관련기관의역할 : 자살예방대책에관계하는전문직단체및관련기관의적극적참여및연계중요. ㅇ민간단체의역할 : 각지역의민간단체는다른이해관계자들과정부, 지자체와의연계 협력관계를유지하고지원받아적극적으로자살예방대책에참여. ㅇ기업의역할 : 노동자들이일터에서정신과마음의건강이유지될수있도록노력하고적극적으로자살대책에참여하도록유도. ㅇ국민의역할 : 자살문제의실태와자살예방대책의중요성을이해하고자신과타인에대한각별한주의를기울이는등주체적으로자살예방대책에참여. 2 제 2 차자살종합대책의중요시책 제 2 차자살종합대책의기본방침을근거로특별히집중적으로추진해야할 9 개의

63 기본시책이설정되었다. 중요시책은국가가집중적으로임해야할시책으로모든지자체에서획일적으로모두적용해야할필요가있는것은아니며, 지자체는지역의자살실태와실정에따라필요한중점시책을독자적으로설정및추진할수있다. 가. 자살실태의명확한해명 ㅇ자살자, 자살미수자, 유족의실태및지원방안에대한조사수행 ㅇ우울증을포함한정신질환의현황에대한조사와진단 치료기술개발 ㅇ기존의조사연구와새로운조사결과를바탕으로정보제공체제구축 나. 전국민의인식과관심촉구 ㅇ자살예방주간과월간자살대책강화실시 ㅇ청소년을대상으로자살예방교육실시 ㅇ자살및정신질환등에관한올바른정보보급 다. 조기대응의중심적역할을하는인재 ( 게이트키퍼 ) 양성 ㅇ의사들의정신질환진단및치료기술향상지원ㅇ교직원, 지역보건요원, 산업보건요원, 개호지원전문가등을대상으로연수실시와연구교재개발ㅇ경제및심리적문제등을위한상담사와유족을대상으로개입하는공기관직원의자질향상ㅇ자살예방대책관련종사자의심리 정신적건강돌봄 라. 마음건강만들기사업추진 ㅇ직장에서의정신보건대책추진 ㅇ학교및지역사회에서의마음건강만들기추진체제정비 ㅇ대규모재해를경험한이재민의심리적돌봄, 생활지원 마. 적절한정신과치료를받을수있도록지원 ㅇ정신과의료체제의내실화 ㅇ우울증을포함한정신질환의진단 치료기술향상 ㅇ어린이를대상으로한마음진료체제정비추진

64 ㅇ만성질환자에대한지원강화 바. 자살예방을위한사회적대책마련 ㅇ지역상담체제의정비및상담받을수있는경로에대한홍보ㅇ다중채무상담창구정비와세이프티넷 (safety net) 융자충실ㅇ실업자및경영자에대한상담사업실시ㅇ인터넷상자살관련정보확산방지를위한대책추진및자살예고에대한대응강화ㅇ간병자, 집단괴롭힘피해아동, 아동학대및성범죄피해자, 생활빈곤자등에대한지원강화ㅇ자살이자주일어나는장소 ( 핫스팟, hot spot) 와자살수단으로써의약품등규제강화ㅇ보도기관에대한세계보건기구의지침주지 사. 자살미수자의반복적자살기도방지 ㅇ응급의료시설에서정신과의사를통한진료체제정비 ㅇ자살미수자의가족및친밀한주변인에대한관심강화와지원 아. 자살자유족및주변인에대한지원으로고통완화 ㅇ자살자유족의자조그룹운영지원및정보제공 ㅇ학교및직장에서의사후대응강화 ㅇ부모의자살로남겨진아이들 ( 유아, 遺兒 ) 에대한지원강화 자. 민간단체와의연계강화 ㅇ민간단체의자살예방관련인재육성지원 ㅇ지역내연계체제학립 ㅇ민간단체의전화상담사업및선구적 시범적대책지원 4) 지역별자살예방대책지원방안 (1) 니이가타현의토오카미찌시 ( 구마츠노야마촌 ) 의고령자자살대책 토오카미찌시는니이가타현남서부에위치하여있으며주요산업은농업인인구

65 천명정도의지역이다. 일본전체자살률에비해서월등히높은노인자살률을보였던토오카미찌시는사태의심각성에대한문제의식을갖고, 1985년부터진료소의사와당시니이가타대학소속정신과의사가자살대책팀을구성하여다음과같이고령자의자살대책에착수하였다. 먼저자살대책팀은토오카미찌시와인접지역고령자자살과우울증역학조사수행하고, 지역별우울증스크리닝 ( 우울증이의심되는주민을발견하기위한전체조사 ) 실시하였다. 우울증이의심되는고령자의경우의사와보건사가가정방문을하여면접조사를실시하고, 우울증으로진단된경우진료소의사와정신과의사, 보건사가우울증치료 보건지도 지원계획에대해논의후개입하였다. 또한고령자자살예방계몽강연과건강상담회개최하였다. 토오카미찌시의자살대책반활동이후자살률이크게감소하였으며, 다른지역의자살대책실시에본보기가되고있다. (2) 아키타현유리혼조으시 ( 구유리촌 ) 아키타현유리혼조으시에서는고령자자살에관한주민의의식조사와고령자의 삶의낙에관한조사를실시하여고령자보건복지대책의추진과지역주민계몽활동 을집중적으로실시하고있다. (3) 아오모리현로크노헤촌의 마음지킴이활동 마음지킴이활동 은자살위험이높은사람을발견하여대응하기위한게이트키퍼를육성하는사업으로다음과같은활동을수행하였다. 먼저병원이나노인보건시설에서일하는간호사, 관공서의보건사를대상으로자살예방과우울증의조기발견, 대응에관한연수실시하고, 연수를받은사람은 마음지킴이 로등록된다. 이후에주민들에게 마음건강카드 를배포하고 마음지킴이 가소속된시설에서상담을받을수있게지원하였다. (4) 아오모리현흐카우라촌 마음건강만들기교실 아오모리현흐카우라촌에서는초등학교에서 마음건강만들기교실 을실시하여, 자신을소중히하기, 기분을상대방에게전하기, 실패해도되니까도전하기, 칭찬하고칭찬받기 의네가지주제를아이들에게전달하였다. 음악치료사와자원봉사자의협력으로몸을움직이는활동을진행하여친구들끼리유대감을쌓는활동수행하였다

66 (5) 이와테현쿠지시 몸과마음의건강 쿠지시에서는주민들을대상으로한계몽활동과더불어참가자들의건강한마음을활성화시키고자존감을높이기위한그룹회상프로그램을진행하는 몸과마음의건강 교실실시하였다. 퇴직한보건사들이집회소를운영하며정신보건지원네트워크를지원하고, 마을에서정기적으로열리는회합에관공서의보건복지종사자참가하였다. 또한시립병원의사, 소방관, 자원봉사자, 자살대책전문가등다양한분야의전문가와주민들이모여활동계획검토회와사례검토회개최하고있다. (6) 카나가와현야마토시지역자살대책 카나가와현정신보건복지센터에서후생성의자살대책모델지구사업에응모하여 2007년부터지역자살대책실시하였다. 일반시민과민생아동위원, 간호종사자, 위생노무담당자등을대상으로스트레스대처교육인 내마음서포트강좌 와게이트키퍼들을위한 마음서포트강좌 를개설하고, 자살대책을위한연락망구축과실무자집단을구성하여 2009년부터대책플랜작성및공표하였다. 한편, 야마토시청에서는담당부서가불분명한상담내용에대응하기위한팀을구성하고, 자살문제와관련된상담을기록하여자살문제에대응하는방법모색하였다. (7) 요코하마시립대학병원의 자살미수자사례관리 조사에따르면일본의전국응급실에실려오는환자중약 10% 가자살기도자이며, 요코하마시립대학병원응급실은 15~19% 가자살기도자로파악되고있다. 대부분의응급실에서는자살미수자에대한신체적인응급조치를취하고환자의의식이돌아오면자살기도경위와정신건강상태에대한확인없이퇴원조치하며, 자살미수자대응에필요한정신과의사나상담사가상주하는응급실은거의없다고볼수있다. 이러한상황에대한문제의식을바탕으로요코하마시립대학의학부정신의학교실에서는 자살예방연구팀 을발촉, 2002년부터중증응급실을거점으로자살예방활동에착수하고있다. 자살예방활동은다음과같이진행된다

67 표 7. 요코하마시립대학에서의자살예방활동 응급실을거점으로한자살미수자돌봄과지역사회와의연대활성화 자살사고후유족과의료종사자케어 의료직원및의대생을대상으로자살예방교육실시 직장내정신보건활동및자살시도자의복직지원 국가와지자체의자살대책사업참가 도시형지역자살대책실시 자살예방관련정보메일링, 출판및번역사업, 안내지침서제작 자살기도자와자살행동에대한이해와자살예방방법개발을위한연구수행 한편요코하마시립대학에서는 2003년부터자살미수자전원에게개입을실시, 2005년부터는응급실에정신과의사가상주하고있다. 자살미수자사례관리 는 ⅰ) 환자의이송직후가족과의료기관에서자살자관련정보수집, ⅱ) 환자가의식장애에서회복된직후부터환자와신뢰관계를형성하고심리적위기개입, ⅲ) 정신과의사로부터정신상태의평가 심리교육 정신과치료의도입, ⅳ) 정신과의사와사회복지사의협력으로심리사회적평가실시와일상생활복귀를위한자원연계의단계로나눌수있으나, 반드시상기순서대로이루어지는것은아니며, 실제로는동시진행이많다. 3. 미국사례 1) 미국자살예방정책의특성 ㅇ미국은연방체제국가이므로연방국가차원에서자살예방법을제정하지는않았고, 각주단위법률로서자살예방대책을수립하고이를실천하고있다. ㅇ미국은국가주도의자살예방정책에서벗어나 2010년부터민간협력체를구성하고있다. 미국의자살예방주관조직은정부차원의 Department of Health and Human Services이지만민간기관인 National Action Alliance for Suicide Prevention과협력체계를맺고있다. ㅇ미국은점진적이면서연계적인자살예방정책을수행하고있다. 미국은구체적으로자살예방을위한새로운기술확보를위해자살과관련된경고와조사연구에중점을두고있다. 2) 미국자살예방정책의전략

68 ㅇ개인들의자살과관련된지식을함양하고태도와행동을변화시켜개인차원에서의자살극복능력강화에중점을두고있다. ㅇ모방자살과집단자살등을예방하기위해자살관련보도에있어서대중언론매체의보도책임성을강화하고자살과관련된온라인콘텐츠상의유해요소를제거한다. ㅇ자살고위험군인구집단의자살수단접근성자체를현저하게감소시킨다. ㅇ개인의자살관련관념, 태도, 행동을약화시키는효과적인프로그램을개발하고실천하는동시에이에대한평가시스템을구축한다. ㅇ다양한영역에서의자살예방실천활동을유기적으로연계및조정하는한편, 이를통합적차원에서실시한다. ㅇ헬스케어서비스를자살예방활동과연계시켜자살예방에기여한다. ㅇ자살노출고위험군을스크리닝하는시스템을만들고이들에대한사전적전문서비스를제공한다. ㅇ자살이나자살미수로부정적영향을받는가족, 친지, 지역사회구성원들에게지지적서비스를제공하는한편, 모방자살이나추수자살 ( 따라하는자살 ) 을예방하기위해지역사회기반을공고히한다. ㅇ자살예방연구에대한예산을대폭높이고, 국가적차원에서의지원을한다. 4. 뉴질랜드사례 1) 뉴질랜드자살예방정책의특성 ㅇ뉴질랜드는 5년마다자살예방실행계획 (New Zealand Suicide Prevention Strategy) 을수립하는한편, 보건부 (Ministry of Health) 와 Ministerial Committee on Suicide Prevention과 Inter-Agency Committee on Suicide Prevention과같은자문조직이연계하여정책을수립및실천하고있다. ㅇ뉴질랜드는특히자살예방에있어서마우리족과같은사회적소수자들에대한배려와계층불평등을고려하고있다. ㅇ뉴질랜드의전략목표는이중적접근이다. 즉자살률을감소시키기위한자살고위험자, 자살시도자등에대한접근을강화하는한편, 자살로인해심리 정서적피해를입은배우자, 자녀, 친인척, 지인, 지역사회사람들에대한지지서비스를강화하고있다. 2) 뉴질랜드의자살예방전략 ㅇ자살예방정책이또다른심리 정서적피해를줄수있음을인지하고, 무해하 고안전한지지서비스마련과이에대한효과성을중점으로하고있다

69 ㅇ마우리족이나이주노동자, 유학생등사회적소수자들에대한존중과배려를중심으로하고있다. ㅇ자살예방과사후실천에있어철저한증거기반실천을하고있다. 과학적으로, 객관적으로검증되고이러한검증을통과한방안들만채택했다. ㅇ자살예방정책에있어개인의특성, 조직의문화, 지역의환경등을고려한다차원적이고다양한정책접근을추구하고있다. ㅇ중앙정부주도의일방적정책실천을포기하고수평적관계에서민간기관들과연계하여접근하고있다. ㅇ자살예방은국가뿐만아니라개인의책무임을강조하고사회구성원모두에게자살예방을위한노력을해야한다는것을사회교육으로보급하고있다. ㅇ자살은구조적인문제이기도하다. 뉴질랜드는개인을자살로이끄는사회적불평등과구조적모순해결을가장큰정책과제로삼고있기도하다. 5. 스코틀랜드사례 1) 스코틀랜드자살예방정책의특성 ㅇ스코틀랜드의국가차원에서의공식적인자살예방기구는 Choose Life: A National Strategy and Action Plan to Prevent Suicide in Scotland이다. ㅇ스코틀랜드는각행정부처별로국가차원의 National Action Plan Implementation Steering Group을구성하였다. 이는자살관련정책을통괄하는일종의콘트롤타워이다. 그리고구체적인실무는 National Implementation Support Team이지원하고있다. 정리하면, 두뇌와실천할수있는손과발을갖춘복합적인동시에통합적인시스템이라고할수있다. ㅇ스코틀랜드의자살예방전략의특징은구체적인목표달성치를제시하고이를실천하는것이다. 2) 스코틀랜드의자살예방전략 ㅇ스코틀랜드는 2013년까지자살률을 20% 감소시킨다는목표를세워놓고다음과같은원칙으로접근하였다. ㅇ국가, 지역사회, 그리고기업, 학교, 개인등각자의차원에서자살예방에대한책임을공유하고부담하는원칙이다. ㅇ인본주의적접근으로자살을의료기술이나사회복지실천에의존하고않고인간다움과영성을개발하고실천함으로써자살을막겠다는취지를지니고있다. ㅇ일반인구집단은물론자살고위험군인구집단에대한차별적이고집중적인서

70 비스의실천이다. 일반인구집단의경우생명존중이나문화적가치등을학교교육, 사회교육을통해서실천하고, 자살시도자와같은고위험군인구집단에대해서는직접적인동시에통합적인서비스를제공하고있다. 이러한전략은조기예방과개입을필수적조건으로한다. 인류의자살위험자를선별할수있는사정도구의개발과간별시스템구축에힘쓰고있다. ㅇ스코틀랜드의경우, 자살행동이있기전사전조기개입을원칙으로하고있다. 그리고즉각적인위기관리시스템을구축하고개인과지역사회특성에따라유효적절하게개입하는것을원칙으로하고있다. ㅇ일회성지지서비스가아니라장기적인관점에서지속적인서비스를실시하고있다. 스코틀랜드의경우자살시도자에게는일종의 Follow-up 시스템을구축하여사후서비스와관리시스템을만들었다. ㅇ스코틀랜드는매스미디어에대한통제와지원의이중적접근으로자살예방을실천하고있다. 즉모방자살이나충동자살등을막기위해대중매체에서자살관련보도를흥미위주로다루지않게적절히통제하는한편, 생명에대한존중의식과사회적인식개선을위해매스미디어를활용하고있다. 6. 아일랜드사례 1) 아일랜드자살예방정책의특성 ㅇ아일랜드는자살예방정책을주도적인동시에효과적으로실시하기위해두개 의조직을만들었다. Health Service Executive 는정부차원에서의관주도적 조직이고, National Office for Suicide Prevention 는민간차원의조직이다. 2) 아일랜드의자살예방전략 ㅇ일반인구집단을대상으로한자살예방정책은홍보와교육에중점을두고있다. 일반인구대상은문제해결과대처능력강화, 삶의긍정적인태도와수용성증가, 정신건강수준의제고를목표를하고있다. ㅇ자살고위험군및취약계층에대한접근에있어서는구체적으로접근하여자살관념을약화시키고자살관념이자살행동으로발전되지않도록다차원에서의지지서비스를제공하고있다. ㅇ자살에대한대응은주로지역사회차원에서의자살자유가족, 친지등에게집중되어있다. 이프로그램은자살로인한유가족이나지역사회차원에서의스트레스를감소시키고특히개인들이고립되어있지않고사회적으로지지받고있다는확신을심어주는데주력하고있다. ㅇ정보및연구의개방성을강화하여자살과관련된모든사람들이자살예방정

71 책또는서비스에접근할수있도록문턱을낮추었으며, 자살관련연구를지 원하는한편그연구결과를공유할수있도록제도적으로뒷받침하고있다. 7. 호주사례 1) 호주자살예방정책의특성 ㅇ호주의자살예방국가전략명칭은 Living is for Everyone(LIFE): A Framework for Prevention of Suicide in Australia 이다. 호주자살예방정책의특징은지속적인점검과환류에있다. 호주는주관조직인 Department of Health and Ageing과자문기구인 Australian Suicide Prevention Advisory council이일년에수차례회의를열고전략과진행과정등을검토하고이를대중에게공포하기도한다. ㅇ호주의자살예방정책의핵심특징은자살예방책임의공유이다. 즉정부기관, 사회조직, 기업, 학교, 지역사회, 가족, 친구들이모두자살예방의무를지고있다는인식강화에힘쓰고있다. 이러한특징은다음과같은구체적실천으로나타난다. 2) 호주의자살예방전략 ㅇ일반국민과취약집단, 자살고위험군들을하나의틀에서총괄하는통합적접근을하고있지만, 대상에따라특화된서비스를제공하고있다. ㅇ자살위기상황에있는위기들이의료시스템에쉽게접근할수있도록치료접근성을높이는한편, 일상사로복귀한사람들이현실문제개선능력과특히경제능력, 심리 정서적능력을강화시켜자살관념으로부터완전히탈출할수있도록지지한다. ㅇ호주는뉴질랜드와마찬가지로사회적취약계층이나배려대상들에대한고려를하고있고, 대상별로특화된서비스를제공하고있다. ㅇ개인의약점보다는장점과회복력을더중시하고이를강화하여자살을예방할수있는정책을취하고있다. 특히자살시도자나가족들을대상으로한자조모임활성화에도정책적노력을기울이고있다. ㅇ각직역간, 학제간, 전문가간협력적접근을강조하고있다. ㅇ증거기반의자살예방효과평가를적절히실시하여자살에대한연구결과를축적하는한편효과성제고에기여하고있다. 제 2 절. 국내심리적부검연구에대한비판적검토 6)

72 1. 심리적부검의의의 1960년대초 심리적부검 이라는용어가사용될당시심리적부검의목적은매우단순했다 (Shneidman and Farberow, 1965). 의학적사인 ( 死因 ) 은밝혀졌으나, 죽음의형태가불명확하여논란의여지가있는경우자연사 (natural death) 인지, 사고사 (accidental death) 인지, 자살 (suicide) 인지, 아니면타살 (homicide) 인지여부를판단할수있도록돕기위해만들어진것이바로심리적부검이다 ( 문국진, 1991; Shneidman, 2004). 심리적부검은최소한세가지뚜렷한질문을통해죽음의형태와자살의원인을규명할수있게해준다 (Shneidman, 1977). 첫째, 왜그사람이그러했는가?(Why did the individual do it?) 를묻는것이다. 이것은죽음의형태가모든합당한증거들에의해명확하고분명한경우, 예를들어자살의경우심리적부검은그행위의이유를설명하거나무엇이고인을죽음으로이끌었는지를발견하게해준다 (Shneidman, 1977). 즉, 죽음의형태는명백하지만아직그이유에대해서는확실히알수없기때문에심리적부검을실시함으로써고인의평소인생관, 심리적변화, 사회적관계, 사망당시처한상황등을밝힐수있게된다 ( 문국진, 1991: 9). 둘째, 고인이어떻게해서사망했는가? 그리고왜그특정시간에사망하였는가?(How did the individual die? When-that is, why at that particular time?) 에관해묻는것이다. 자연사의경우죽음은장기적으로찾아오며, 개인은서서히죽음을맞이하게된다. 이와관련하여심리적부검은그가왜그시간에죽었는지에관한사회심리학적이유를설명할수있게돕는다. 즉, 개인의심리상태와사망시간사이의관계에주목함으로써, 죽음의원인을이해할수있게해준다. 셋째, 무엇이가장가능성있는죽음의형태인가?(What is the most probable mode of death?) 에관한질문이다. 즉, 사인은확실하지만죽음의형태를확실히알수없을때, 심리적부검을통해이러한문제를해결할수있다. 예를들어추락사의경우실족사인지, 스스로몸을던진자살행위인지, 아니면누군가밀어서떨어진타살인지구분하기어려운경우가있다. 이때신체적부검은추락사로판단할수있으나, 죽음의형태에대해서는알수없다. 따라서고인이생존에가까이지내던가족, 친지, 친구, 동료, 목격자등과의면담을통해사망당시고인의처한상황또는심리상태를파악함으로써무엇이가장가능성있는죽음의형태인지파악할수있다 ( 문국진, 1991). 이와같은특성들로인해심리적부검은민사소송이나군사법정에서도사용되어극적인효과를발휘하기도한다 (Shneidman, 2004: 32). 실제로, 최근 (2013년 12월 19일 ) 서울고등법원판결에서국내최초로심리적부검결과를증거로채택하여과 6) 국내심리적부검연구에대한비판적검토 는본연구의연구진중강준혁 (2014) 의연구에서제시한내용을기초로작성되었음을밝히는바이다. 상세한내용은참고문헌에제시된연구물을참고하기바란다