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1 2008 한국의료 QA 학회지 Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care 제 14 권제 2 호 2008 년 Volume14, Number 2, 2008

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3 한국의료 QA 학회지 Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care 제 14 권제 2 호 2008 년 Volume14, Number 2, 2008 목차 권두언 병원의지속가능한성장위한정책전환시급 _ 지훈상 3 특집기획 식스시그마 7 6 시그마개념및추진방법론 _ 손기형 9 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 _ 이용균, 서민정, 박병상 23 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 _ 류연호, 박연기, 김병호 33 QA 활동과식스시그마 _ 천자혜, 이환모, 정재복 45 식스시그마도입사례 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 _ 이영애 59 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 _ 양재선 67 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 _ 정경숙, 문현숙, 김인섭, 이동숙, 류지형 75 QA 병원탐방 광주동아병원 83 QA 동향 년도의료기관평가에대한의견조사 _ 이선미, 김지윤, 조우현 89 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 _ 한휘종 101 질향상사례보고 115 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 _ 조미라, 김진화, 박경주, 이혜심, 장세희, 조희정 117 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 _ 김민선, 김윤경, 이연주, 최윤자, 신혜영, 송영천 125 저자투고규정 133 투고규정에대한저자점검표 136

4 CONTENTS Preface _ Hoon Sang Chi 3 Special topics Six Sigma 7 Six Sigma Concept & Deployment Methodology _ Ki Hyoung Sohn 9 Six Sigma Application as a Competitive Strategy in Health Care _ Lee Yong Kyoon, Seo Minjung, Park BeungSang 23 The Six Sigma Concept and Driving Methodology _ Yeon Ho Ryu, Yeon Ki Park, Byung Ho Kim 33 QA Activity &Six Sigma _ Ja Hae Chun, Hwan Mo Lee, Jae Bock Chung 45 Six-Sigma for Effective Management of Medical Records in EMR _ Young Ae Lee 59 The efficient operatiing system construction for the multidemensional optimization of the operating theatre _ Yang Jae-Sun 67 Reduce length of stay in hospital for dept. of G-I _ Jung Kyung Sook, Mun Hyeon Sug, Kim In Seob, Lee Dong Suk, Ryu Ji Hyoung 75 Interview with Best QA Hospital Kwangju Donga hospital 83 Current QA Trends 87 Opinions on the National Hospital Accreditation Program 2007 _ Sunmi Lee, Jiyoon Kim, Woohyun Cho 89 Trends and Current Issues in Health Services Quality Improvement:Case of the United States _ Whiejong M. Han 101 Quality Improvement Reports 115 Shortening length of hospital stay and elevating parental confidence in infant care by prematurity discharge training method improvement _ Cho-Mi Ra, Kim-Jin Wha, Park-Kyung Ju, Lee-Hye Sim, Jang-Se HuiI, Cho-Hui Jeong 117 Efficacy of new inspection system of Anticancer Drug Prescription _ M.S. Kim, Y.K Kim, Y.J. Lee, Y.J. Choi, H.Y. Shin, Y.C. Song 125 Information for Authors 133 Check List for Authors 136

5 병원의지속가능한성장위한정책전환시급 권두언 권두언 병원의지속가능한성장위한정책전환시급 지훈상 / 한국의료 QA 학회장 ( 대한병원협회장 ) 국민들의건강에대한관심이높아져건강욕구가증대되면서의료기관에서제공받는의료서비스와관련한권리주장도강해지고있다. 신문마다건강섹션면을제작하는게하나의경향처럼확산되었으며각방송에선건강의학정보나상식을다루는코너가관심을모으는정도를넘어서시청률을끌어올리는데도한몫을하고있다. 건강의학을다루는인터넷홈페이지나카페, 블로그는이루헤아릴수없을정도인데다가끊임없이늘고있다. 몇해전부터는국내유수의언론사를중심으로건강박람회, 성인병박람회가개최되어수만명이기본적인건강진단을받아보고건강정보도얻고자장사진을이루는풍경이낯설지않다. 우리는각종매체등으로부터쉴새없이쏟아져나오는건강의학정보홍수시대의한복판에들어서있는것이다. 의료보험시행 12년만에전국민의료보장실시, 전세계적으로유례없이짧은기간에고령화사회로진입 (2008년 7월현재 65세노인인구비중이 10.3% 로 10% 를넘어섬 ) 하였으며이는우리나라가올림픽경쟁하듯이숨가쁘게달려와이룩한건강부국의증표이다. 이같이국민의료 ( 건강 ) 선진국으로발돋움한원동력은의료인들의끊임없는학문연마와환자진료의소명을묵묵히수행하고있는피땀어린노력과헌신봉사의산물로평가받을수있다. 다음과같은언급을보면한국의학의현주소 ( 국민건강수준 ) 를객관적인관점에서엿볼수있다. 이명박대통령은 세계의사회서울총회리셉션에서 국내의료분야는이미세계적인수준에도달했다 면서 의 료이용과임상수준, 그리고국민의평균수명은 OECD( 경제협력 Vol14, Number2, 2008_

6 한국의료 QA 학회지 개발기구 ) 평균보다높고, 암으로인한사망률은 OECD 평균보다낮다 고설명했다. 보건복지가족부가지난 7월 OECD Health Data 2008 의주요지표를정리해우리나라보건의료실태를분석한결과 2006년말기준우리나라국민의평균수명은 79.1 세로 OECD 회원국의평균수명 (78.9 세 ) 을이미앞질렀다. 특히 OECD 회원국중평균수명이가장높은일본과의격차가크게줄어드는등건강관련주요지표가크게개선된것으로나타났다. 우리나라는암, 심장질환등에서는이미세계적인수준의경쟁력을확보하는등의료서비스의기술수준이선진국대비 80% 이상의수준에올라섰다는평가도있다. 아가환자들이진료결과나품질에만족할수있도록꾸준히의료질을개선, 증진, 향상시켜나가는활동을일컫는다. 하지만의료기관스스로의노력과국민들의의료에대한욕구에부응하여정부가진정으로책임감을가지고의료질향상 ( 품질개선 ) 에노력하는정책을펴나가고있는지의심이든다. 의료의 3요소는 인력, 시설장비, 의술 로병원도최소한의지속가능한성장이라도이룩하려면의료인력 ( 전문의사, 간호사, 의료기사등등 ) 의적정한공급과최선의진료를위한인프라 ( 최신의료장비, 설비등 ) 확충, 연구, 교육등이뒷받침되어야한다. 새삼한국의학수준, 국민건강지표를언급하면서밝고희망적이고진취적인부분을앞세우는이유는역설적이게도현재우리가직면하고있는의료정책기조의근간이현실과동떨어진암울한측면이없지않기때문이다. 의료질관리, 의료서비스품질향상을위해병원들은여러모로어려운의료환경속에서도부단히노력을쏟고있다. 대한병원협회는지난 81년부터 28년째병원신임평가 ( 처음엔병원표준화심사 ) 를실시해우리나라전공의수련병원에대한자율적인의료질향상및개선활동을주도해오고있다. 정부의의료기관평가에서도최근들어임상질지표개발에열중하고있는데병원신임평가가 2,6개수련과목을비롯한병원전부서의의료질향상을지향하는것과는달리의료기관평가는태생부터서비스측면인하드웨어에비중을두고있다. 의료질관리는고객 ( 환자 ) 만족, 친절서비스에서나 저보험료, 저수가, 저급여 를 적정보험료, 적정수가, 적정급여 로전환해나가야한다는데는정부및보험자, 학계, 의료계가대체로공감한다. 그런데현실은어떤가. 지난 2000년의약분업파동으로인한의료대란이라는홍역을치른후 2001년기준으로 (100) 2007년까지의임금인상율누적지수 159와같은기간소비자물가누적지수 119 를감안할때 2001년기준 2008년까지의건강보험수가조정누적지수는 115 로비교가안될정도로턱없이낮은수준임에도불구하고 ( 건강보험통계연보, 통계청임금조사등분석결과 ), 2008ㆍ 2009년도병원급수가인상율은각각 1.5%, 2.0% 로제한되었다. 2002년당시건강보험재정파탄을극복한다는취지하에한시적인건강보험재정건전화특별법을제정, 시행한이래의료계의의료기관경영분석을토대로한합리적인수가인상요구안자체가완전히도외시된채일방적으로강행되는 건보공단재정운영위원회의가이드라인설정 건강보험정책심의위원회결정 이 4 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

7 병원의지속가능한성장위한정책전환시급 권두언 란수가결정이란체계 ( 틀 ) 가반복되고있다. 해마다물가상승율 (2009년도수가인상을위한 2008년도물가상승율반영시기준은 5.5%) 및임금인상율 (3.7%) 자체를철저히외면한채 2% 대의억제선만을철저하게고수하는수가결정구조 ( 틀 ) 자체를현실적이고합리적인방향으로근본적인개혁을가하지않는한현재와같은악순환은거듭될수밖에없는것이다. 환자서비스개선측면에서끊임없이의료질향상을추구해나가야하는병원이벌써몇해째거의동결되다시피하는수가결정구조아래서아무리경영쇄신을한들무슨수로의료질향상및교육, 연구투자에나선다는말인가? 결코저수가문제만을부각시키려는의도만은아니며단지제대로된의료기관경영분석을토대로상호 ( 의료공급자와가입자 ) 경영실태에관한공감을 ( 객관적인지표를공유하여 ) 통해수가가합리적으로결정되는구조로환골탈태 ( 換骨奪胎 ) 해야한다는점을분명히밝히고자한다. 의료기관의지속적인성장이가능해야의료질향상을통한국민건강증진을도모할수있으며, 나아가의료산업발전을통한고용창출로국부증대에도기여하는디딤돌이되는것이다. Vol14, Number2, 2008_

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9 특집기획 6시그마개념및추진방법론 : 손기형 의료기관의경쟁우위전략으로서 6시그마활용 : 이용균, 서민정, 박병상 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 : 류연호, 박연기, 김병호 QA활동과식스시그마 : 천자혜, 이환모, 정재복 식스시그마도입사례 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 : 이영애 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 : 양재선 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 : 정경숙, 문현숙, 김인섭, 이동숙, 류지형

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11 한국의료 QA 학회지 6 시그마개념및추진방법론 Six Sigma Concept & Deployment Methodology - 손기형 - 교신저자손기형 전남대학교경영대학경영학부교수 khson@chonnam.ac.kr Ⅰ. 서론 1. 6 시그마의탄생과진화 1980 년모토로라는자사의품질수준과일본기업과 의품질수준비교결과 1,000 배나차이가난다는사실 에충격을받아일본에서진행되던 TQM Program 을도 입하여제조부분에적용하기시작하였다. 이후 1982 년 Motorola 의 CEO 인 R. W. Galvin 은당해년도에품 질비용을반으로줄일것을요구하였고이와같은고 품질을달성하기위한체계적인문제해결방법의필요성 을인식하게되었다. 이를목표로하는개선방법으로 6 시그마 로칭하며제조개발부분에우선적용하기 시작하였다 년모토로라는품질향상을위한체계적인방법 론을정립하고 6 시그마달성을기업경영의목표로설정 하고다른혁신활동을 6 시그마로통합하였다. 모토로라 에서의 6 시그마는새로운기준과방법론이었으며, 문화 적변화를이끄는방법이었다. 6 시그마를통해모토롤 라는미국품질경영대상인말콤볼드리지국가품질상 (Malcolm Baldridge Award) 를수상하고 $16 Billion 이상의비용절감을달성하는등최고의성과를이루어냈다. < 표1> 모토로라의 6시그마추진성과 (1987~1995) 100만개중제품불량 6,000개 25개제품의수명 3년 22년매출액 4.6배증가이익률 9.2배증가 생산성 204% 증가주식가격 5.5배증가제조비용 90억달러절감모토로라의성공을배경으로수많은기업들이앞다투어 6시그마도입하기시작하였다 년당시 GE의 CEO 인잭웰치는일부사업장부터 6시그마를시범적으로적용하기시작하였고, GE는 4년간의테스트및성공사벤치마킹등의철저한준비기간을거쳐 1995 년 6시그마경영을전사업부문에확대, 도입하였다. 이후 GE는 CEO 인잭웰치의강력한지휘하에 6시그마를전사적으로전개하여높은성과를내기시작하였으며이성과는현재까지지속되고있다. GE에서큰성공을거둔 6시그마는전세계적으로확산되기시작하였으며현재널리활용되는 DMAIC 방법론은 GE에서가다듬어진체계를기본으로하고있다. Vol14, Number2, 2008_

12 한국의료 QA 학회지 < 표 1> 모토로라의 6 시그마추진성과 (1987~1995) 사업명의료기기연마제전동차량플라스틱 Capital 6시그마추진성과 CT 스캐너의수명을 10배향상산업용다이아몬드의투자회수율 4배증대정비공장의처리시간을 62% 단축 3억파운드의생산능력확대문의전화불통건수 : 7 만건 3 천건 < 그림 1> 국내외주요기업 6 시그마도입시기 6시그마는시간이지날수록더욱발전과진화를거듭하고있는데이것은 6시그마가 TQM 의단점을보완하여체계적이고총체적인경영혁신활동으로정의되기때문이다. Geoff Tennant 는그의저서 <Six Sigma: SPC and TQM in Manufacturing and Services> 에서 6시그마는많은것을내포하고있다. 6시그마는비전이나, 경영철학, 측정기준, 목표, 방법론등그의미가광범위하다. 라고말하고있다. IQPC(International Quality & Productivity Center) 의 2006 년하반기 6시그마컨퍼런스주제를통해해외에서의 6시그마동향을파악해보면, Lean 방식을접목한 Lean Six Sigma 를제약산업, 금융산업, 의료산업등에적용하였고, 6시그마와 PI 접목등문제해결방 법의확대적용도최근시점의두드러진변화라할수있다. 이렇듯현재 6시그마는다양한산업군으로의적용을통하여방법론이다양화되고, 일정기간적용된후에는새로운혁신필요성에의해서기존방법론과통합되는추세를보이고있다. 2. 6시그마국내도입과발전 1996 년에 6시그마가국내에도입된이후금년으로벌써 12년이경과하였다. 국내에처음으로 6시그마를도입한기업은 1996 년 LG전자창원공장과한국중공업 ( 현두산중공업 ), 삼성전관 ( 현삼성 SDI) 이다. 초창기 6시그마를도입한앞의두기업은내부적으로미국의 Gen- 10 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

13 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 eral Electric(GE) 사와밀접한사업적인관계를유지하고있다는공통점이있었고, 삼성 SDI 역시초창기에 CEO 가 GE와의인연에의해 GE의 6시그마를도입하였다. 6시그마의본격적인확산단계 (2001~2005) 에서는 1997 년 IMF(International Monetary Fund; 국제통화기금 ) 외환위기이후기업들의생존전략및경쟁력강화차원에서제조업을중심으로 6시그마를도입하게되었다. GE사와협력관계에있는몇몇회사는직접직원을 GE사로파견하거나 GE사의 Master Black Belt ( 이하 MBB) 또는 Black Belt ( 이하 BB) 를초청하여 6시그마관련교육을받기도하였다. 최근 (2006 년이후 ) 에는 6시그마가대기업에서중견기업으로확산되었고, 삼성전자, LG전자, POSCO 등의주요대기업은자사외에협력업체까지 6시그마를점차확대시켜나가고있다. 그주된목적은협력업체로부터납품된부품의품질수준이모기업의최종제품의품질의산포에영향을미치므로, 모기업이 6시그마수준의품질수준을달성하기위해서는협력업체의품질수준을높이는것이필수적이기때문이다. 일례로, 현대자동차에서는현대자동차 1차 Vendor 32개사를중심으로컨소시엄형식으로중요프로세스및품질문제를중심으로 6시그마전문컨설팅업체로부터 6시그마경영혁신을실시한바있으며, POSCO 의경우, Supply chain 프로젝트로명명하여 POSCO 의최종제품을제조하기위한주요부품납품업체를대상으로 6시그마프로젝트를협력사와함께진행하였다. 이와같이모기업을중심으로하여협력업체의품질수준을끌어올리기위한노력이활발히진행중이다. 그러나중소기업에서소수의직원이다양한업무를맡고있기때문에전담핵심인력을선발하는것이어렵다는점과재정적인부담등여러가지원인이있어 6시그마의도입에제한과장애가존재하는 것도사실이다. 또한최근 6시그마동향의두드러진특징중의하나는 6시그마가모든산업계로확산되고있다는것이다. 금융산업 ( 은행, 생명, 화재, 카드, 증권등 ), 통신 (KT, SKT), 의료서비스부문 ( 서울아산병원, 서울대병원, 삼성의료원, 성모병원등 ) 뿐만아니라, 정부와공공기관 ( 대검찰청, 국세청, 특허청, 관세청등 ) 및공기업에서 6시그마를도입, 정착시켜나가고있다. 과거 10년전과비교해본다면, 혁신이라는단어가가장낯선기관인정부와공공기관이경영혁신활동에동참했다는사실은주목할만하다. 이것은이제는정부가정책집행뿐만아니라정책설계까지도포함하는근본적인정부혁신을추진하는것외에는많은선택의여지가없음을시사하는것으로서 (London, 1996), 공공서비스를제대로제공하기위한중요한대안으로 6시그마가부각되고있다고할것이다 (Berry, 1994). 위와같은혁신변화의요구에따라정보통신부, 특허청, 대검찰청, 관세청, 국세청등의정부기관은물론, 한국철도공사, 한국도로공사, 조폐공사, 대한주택공사와한국수자원공사등의공기업에서도 6시그마를추진하고있다. 이러한확산추세에도불구하고아직서비스부문, 사무부문또는공공기관에서의 6시그마정착은약간진통을겪고있다. 그이유는첫째, 프로세스정의가애매한경우가많고, 개선이이루어진후에도개선전후성과측정이정형화되어있지못하고, 둘째, 기존혁신활동들이제조중심으로진행되어서비스부문에서는혁신활동방법이덜알려져있으며, 서비스부문종사자들이통계적방법론등에미숙하다는것을들수있다. 또한성과측정지표나치수, 중량, 강도등과같은품질관리지표들이명확하게정의된제조업과는달리서비스산업의경 Vol14, Number2, 2008_ 11

14 한국의료 QA 학회지 우만족도, 호오도, 중요도등과같은주관적상대평가에의존하는정성적변수가많아데이터측정자체가쉽지않다는점이 6시그마추진을어렵게만들기도한다. 객관적지표가부족하면정량적평가가어렵기때문에문제의해결방법을찾기도힘들고, 개선정도의측정도어렵기때문이다. 한편서비스프로세스의많은부분이서비스제공자의정성이나숙련도, 그리고기술과지식에따라질적차이가날수있고, 서비스제공환경과제공자의성향에따라각기다른방식으로서비스가제공될수있다는점도표준화를어렵게한다. 따라서프로세스의표준화가힘들고문제를발견하여도범용해결책을찾기어렵다고여기는경우가많다. 이런점들이제조업의표준화된프로세스와는달라서서비스산업의 6시그마추진을어렵게만들기도한다. 하지만 GE의사무간접부분에서서비스 6시그마가시작된후 6시그마는더이상제조분야의전유물이아니며, 다양한분야의서비스산업에서 6시그마는열거가불가능할만큼성공적으로실행되고있으므로이상의어려움들이 6시그마의위력을반감시키는것은아니라고할것이다. 3. 논문의내용 6시그마의선구자인마이클해리가 6시그마의미래모습은한국이선도할것 이라고말할정도로 (Harry, 2005), 국내의 6시그마추진기업들은괄목할만한재무성과와기업체질개선성과를이루었다. 네모시그마그룹자체조사에의하면 2005 년매출액기준으로국내의 100 대기업중 6시그마를경영혁신도구로도입한업체는 43개업체이다. 특히이중에삼성전자, 현대자동차, LG전자, 한국전력, POSCO, 국민은행등매출액상위 10위업체중 9개업체가도입하였고, 20위까지의업체중에는 15개업체가도입하였다. 대기업중심으로추진되던 6시그마가중견기업으로확대되어가는추세로볼때향후이수치는점점증가할것으로보인다. 본논문 2절에서 6시그마정의와특징관점에서 6시그마경영의개념을, 3절에서는 6시그마추진시발생하는주요이슈, 4절에서는 6시그마추진을위한변화관리, 5절에서는두가지대표적인추진방법론인 DMAIC, DFSS 의전개로드맵을제시함으로써, 향후 6시그마를도입하려는기업이나, 현재추진하고있는기업들의 6시그마성과제고에도움이되고자한다. Ⅱ. 6시그마경영의개념 1. 6시그마정의 6시그마의정의는이를도입한조직과목적에따라다양하다. 방법론에주안점을둔아주단순한정의에서부터경영철학과조직의발전전략을감안한고차원적인정의에이르기까지다양한형태로제시되고있다. 예를들면 처음부터잘하자는것이다, 불량률 3.4 ppm 을달성하자는것이다 는식의간단명료한정의가있는반면 기업에서발생하는문제의근원을분석하고데이터에근거하여문제를해결하여높은성과를얻고자하는기법 이나 고객의요구 (needs) 를정량화하여핵심품질요인 (Critical to Quality, Critical to Process) 을선정하고, 현재의공정능력을감안하여선정된 CTQ 에대한허용수준을설정한후공정능력을개선하여 6-시그마수준의품질을구현하는일련의체계적이며과학적인접근방법 이라는좀더포괄적이며, 구체적인정의도 12 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

15 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 있다. 어떤방법이나시각에서정의를하건 6 시그마의의미 를다음과같이세가지축으로설명해볼수있다. < 그림 2> 6 시그마의의미 < 그림 2> 에서와같이, 6σ 경영활동은추구하고있는철 학, 회사의경영전략, 그리고 Methodology 측면에서살 펴보아야할것이다. 철학적인측면에서살펴보면, 그동 안우리가일하고있는방법을바꿔보자는것이다. 우리 는일을 열심히 하겠다고했고, 열심히 해왔지만, 열 심히 라는말을잘살펴보면 수없는시행착오 를열심 히수행하고있었다는것을알수있다. 즉, 이런 열심 히 하는방법대신처음부터제대로일할수있는방법 을찾아일을 올바르게 하자는것이 6 시그마활동의철 학인것이다. 6 시그마의이런철학은 Work smart, not hard! 라는데밍 (Edward Deming) 의주장과같다. 데 밍의주장역시 열심히일하는것만으로는충분하지 않으며, 가장적절한방법을찾아효율적으로일해야한 다. 는의미를내포하고있기때문이다. 이렇게일을 올바르게 하는방법을찾기위해서는 감 에의해일을하는것이아니라 사실 (Fact) 에근거 하여일을추진해야한다. 사실에근거하기위해서는업 무현장에서 Data 에근거해야하며, 이러한 Data 를이 용하여여러가지정보를얻을수있는통계적인방법론 이필요한것이다. 이러한통계적인방법론의활용여부 가 6 시그마활동의중요한도구인것이다. 이렇게, 통계 적인방법론을활용하여처음부터제대로일을할수있 는방법론을찾는다면궁극적으로개인과회사의경쟁 력은높아질것이다. 시그마 (σ) 란통계에서사용되는용어로모집단의 표준편차를나타내는데쓰이는그리스문자로서개별 측정값들이평균에서흩어져있는정도 ( 산포 ) 를나타내 는값으로프로세스에서변동 (variation) 이나불일치 (inconsistency) 의정도를나타내는측정지표이다. 6 시그마경영은 불량을통계적으로측정, 분석하고 그원인을제거함으로써 6 시그마수준의품질을확보하 려는전사차원의활동 을의미한다. 6 시그마품질수준 은제품 100 만개당불량품이 3.4 개발생하는경우를말 하는것으로양품률 99% 와비교할때불량이 3,000 분의 1 로줄어드는것이다. 기존품질개선활동이제조과정에 한정되어이루어진것에반해 6 시그마경영은 R&D 마 케팅, 관리등경영프로세스전반을대상으로한다. < 표 3> 불량수준비교 2. 6 시그마의특징 1) 통계데이터에근거한철저한분석 : 6 시그마경영은프 로젝트를수행하면서통계적방법을기반으로측정, 분 석, 성과계산등을철저하게계량화함으로써객관적타 Vol14, Number2, 2008_ 13

16 한국의료 QA 학회지 당성을확보하고, 추진목표까지도명확하게계량화하므로진도ㆍ목표관리와개선작업이용이하다. 따라서경영관리수준이낮거나통계적데이터를축적하고분석할수있는인적조직역량을갖춘기업이아니라면 6시그마경영을도입하기가어렵다. 2) 고객만족에초점 : 6시그마경영은고객관점에서품질에영향을미치는핵심요소 (CTQ: Critical to Quality) 를발견하고이를제거하는데초점을둔다. 과거에는규격에적합한것을품질로인식했으나 6시그마경영은고객만족이곧품질이된다. 즉, 6시그마경영에서는성과를평가할때매출이나이익보다고객만족도를중시한다. 따라서겉으로드러난문제뿐만아니라잠재적문제까지개선과제에포함시키고, 최종제품 / 서비스의불량 / 결함을줄이는것은물론, 불량 / 결함을발생시키는원인을철저히규명하고제거하여궁극적으로경영품질전반을향상시키며, 모든부서의프로세스들을대상으로하여전체최적화를추구한다. 이런 6시그마의접근방법은매출이나이익보다는고객만족도를중시하는것으로받아들여질수있고, 그래서단기적으로는매출및이익증대의중요성을간과하는것으로보일수도있다. 하지만 6시그마는고객만족을통하여장기적으로매출및이익증대를꾀하고자하는것이다. 또한프로젝트선정시조직의비전, 사명, 목표의달성을위한전략을고려하고, 재무성과를프로젝트선정의우선순위로설정함으로서고객만족과단기적매출또는이익증대목표와의조화를추구한다. 3) 재무성과로연결 : 개선프로젝트의비용절감효과를면밀히분석하고, 재무부서가그것을공식적으로인정해준다. 기존의품질경영활동은부서별로발의한과제가대부분으로투자대비효과분석이미흡한반면, 6시그마는추진결과가재무적인성과로표시되므로참 여자들이프로젝트의가치를인식하고매진할수있다. Jonathan Atwood 가 6시그마를도입한기업에재직중인 998명을대상으로한조사에의하면 89% 가재무적성과가프로젝트선정의최우선순위라고답하였다. 그만큼재무적성과가프로젝트의선정에주요우선순위가되어있음을알수있다. 6시그마경영이정착되면매출액대비품질비용이 1% 수준으로낮아지고고객이탈이거의없어진다. 4시그마수준의일반기업은제품불량으로인한품질비용이매출액의 15~25% 에달하며, 기존고객의 5~10% 가서비스에대한불만을이유로이탈하게된다. 4) 6시그마경영전문인력이주도 : 6시그마전문인력이프로젝트개선을전담하는리더로서혁신을추진한다. 경영층과전문인력이주도하는활동인관계로종래의 Bottom-up 방식보다는훨씬전략적으로진행이된다. 5) Top-Down 식전개 : 6시그마는경영층및관리자등이중심이되는 Top-Down 식으로전개되고, 경영방침과전략을구체적인활동단위로나누어개선을추진한다. 종래의품질경영은경영자가추진하는담당자에게일임하는형태로진행되어현장종업원들의분임조활동과제안에치중했다. Ⅲ. 6 시그마추진시발생하는주요이슈들 조직에서 6시그마를추진하는과정에서많은어려움이있을것이다. 당면하는어려움을몇가지로명확하게정의내릴수는없겠지만현장에서발생하는전형적인이슈 ( 문제점 ) 들을나열해보면이를극복하는것이어쩌면 6시그마추진시갖추어야할성공요소이기도할것이다 (Park, J.S, 2005). 14 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

17 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 첫째, 어려운통계지식에대한거부감이다. 6시그마를이야기하면가장먼저생각하게되는것이아무래도통계학을배워야하고, 잘해야하는것이아닌가라는생각을한다. 사실우리가일상생활속에서도많은것들이통계적인활동을통해서나온결과이고, 이러한내용들이우리의생활에매우유용한정보로활용되고있는것도사실이지만, 일반인들에게는통계학이어려운분야인것은사실이다. 그러나이부분에대해서너무부담스럽게생각할필요는없다. 지금은과거수작업으로하던계산과분석의어려움을손쉽게해결해주는훌륭한통계 S/W (Minitab, SPSS, Statgraphics, Statistica 등수백여종 ) 가많이개발되어있기때문에구태여과거학창시절에배웠던이론적인확률과통계학그자체를배울필요는없다. 다만현실의문제를어떻게통계적문제로전환할것인가에대한방법을이해하고, S/W 에서얻은분석결과를어떻게해석할것인지에관한방법과능력을사용자입장에서배우면되는것이다. 둘째, 너무이상적인목표지향의혁신활동이라는부담이다. 6시그마수준을수치적인의미로볼때 100 만개중 3.4 개의결함을추구하는활동이라는점에서너무이상적인수준의 Quality 를목표로하는것이아닌가라는생각을많이하게된다. 그러나 3.4ppm 의결함수치는매우이상적인수준에서의하나의상징적인의미를가지고있는것이다. 기본적으로 6시그마의철학은고객관점에서문제를바라보고지속적개선 (Continuous Improvement) 을통하여고객만족과기업의발전에기여하고자하는것이다. 예를들어우리의팔만대장경과성경의완벽성과같은경우를생각해보자. 이것은결코짧 은기간에이루어진것이아니며또한종교적열정과철학을가지고수행되었기에가능했을것이다. 산업과업종에따라차이는있을수있겠으나이제우리는 Global 경쟁속에서살아가고있는것이현실이다. 완벽한품질의제품과서비스가아니라면경쟁이불가능하도록환경과패러다임이변했다는것을인식하여야할것이며, 굴지의세계적인기업 (GE, Motorola, Allied Signal, Sony 등 ) 에서도이미입증된성공적인혁신기법이라면도입을고려할가치가있다는점을인식해야한다. 셋째, 최고경영자의 Leadership 과성공에대한확신부족이다. 6시그마성공의중요한전제조건은최고경영자의 6시그마활동에대한의지와성공에대한확신, 그리고이를기반으로사업목표및비전과연계된전략의명확한설정이필요하다는점이다. 최고경영자의의지는조직의문화형성에많은영향을미치게되므로경영자들은지속적인관심과지원을통해 6시그마활동이조직내에체화되고문화로정착될수있도록해야한다. 이런관심과지원이뒷받침되지않으면 6시그마경영은커다란인적, 물적낭비를초래하고말것이다. 넷째, 사무 서비스부문의참여부족이다. 6시그마활동자체가제조분야에서시작되었고아직도많은사람들이제품의 Quality 와관련된개선 / 혁신활동이라고생각하고있기때문에사무ㆍ서비스부문의 6시그마에대한관심이나참여가늦고저조한것은당연하다. 또한앞서지적한서비스분야의여러가지특성이 6시그마도입을주저하도록만드는것도사실이다. 그러나기업이궁극적인경쟁력을갖추기위해서는제조뿐만아니라영업, 구매, 자재, 회계업무등모든영역에서 Vol14, Number2, 2008_ 15

18 한국의료 QA 학회지 의업무경쟁력도갖추어야한다. 이런업무 Quality 가확보되지않는다면기업내부적으로발생할수있는손실도크고, 고객의손실에미치는영향도매우커서종국에는고객을떠나게함으로써기업의경쟁력을약화시키는결과를초래하게된다. 서비스부문의일과그결과역시일련의 Process 를통하여이루어지는것이므로 Process 의 Output 에영향을미치는원인을파악하고체계적으로개선한다면기업의진정한경쟁력확보와지속적성장을도모할수있을것이다. 다섯째, 단기적인성과에집착하는조급함이다. 6시그마활동을통해경영혁신을추구한다는것은한기업의조직문화의변화를시도하는것인데, 이는결코짧은시간에이루어질수는없다. 경영자와추진요원, 그리고구성원모두가 6시그마의기본사상과철학, 실행방법론을이해하고적극적으로활용하는문화를정착시키고자노력해야한다. 또한추진요원양성및역량강화를위한지속적인투자가이루어져야한다. 단기적성과에집착하는조급함보다는조직의역량강화를통한업무의효율적실행, 그리고총체적인고객만족 (Total Customer Satisfaction) 을위해 6시그마를이해하고성공적으로정착시킨다면이는기업생존과지속적성장의필요충분조건이될것이다. Ⅳ. 6 시그마추진을위한변화관리활동 6시그마를도입하여전사적경영혁신관점에서추진하고자할경우에전조직이혁신활동에동참할수있는분위기조성과동기부여를위하여각종변화관리활 동을수행하게된다. 변화관리활동은크게내부조직화, 제도화, 의사소통및문화화로구분해볼수있다. 첫째, 내부조직화는우선효율적인혁신활동지원을위하여 CEO 를중심으로하여 6시그마팀 ( 또는추진사무국 ), 재경팀, 인사팀 ( 인사및교육부문 ) 을주축으로혁신활동을지속적으로추진해나가기위한조직을구성하는것이다. 둘째, 제도화는 6시그마의운영상의효율성을향상시키고지속적인관심을유지해나가기위한다양한형태의제도를정립하는것이다. 우선, 챔피언 ( 부서장, 임원 ) 을대상으로한 6시그마운영위원회를구성하고, 이들로하여금혁신활동추진상의문제점및애로사항을파악, 해결하도록하고, Top 의지속적인관심을유지하고, 사업전략과연계된추진과제선정등의역할을수행하도록하는것이다. 다음으로는성과에대한철저한인정과보상시스템을운영함으로써혁신활동의연속성을유지하고조직원의지속적인관심을유도하여, 혁신활동이조직과개인모두에게도움이되는활동임을인식시켜야한다. 혁신활동을통하여큰성과를보이고있는혁신선진사를벤치마킹하는것도조직의혁신활동을객관적으로평가하는좋은방법이다. 마지막으로각종세미나및컨퍼런스에적극적으로참여하여세계적인동향이나타사의방법론등을배우고비교, 관찰하면자사의추진방법상의문제점파악이나새로운아이디어를확보할수있는기회가된다. 셋째, 의사소통및문화화는새로운혁신활동에대한조직내의거부반응을축소ㆍ제거하고다양한의견수렴을통해조직내부의적극적관심과동참을유도하여 6시그마를하나의조직문화로정착시키는것이다. 우선, 현재진행되고있는 6시그마활동사항에대하여사보, 홍보 16 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

19 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 책자, 사내방송등을통하여주기적으로홍보하며, 6시그마로고및노래, 6시그마포스터및표어공모 Event 활동을통하여혁신활동에대한조직내부적인관심을유도할수도있다. 다음은주기적인의견수렴이다. 혁신활동이란기존조직내부의희생과고통을수반하므로항상조직내에는새로운혁신활동에대해의도적으로혹은맹목적으로반대하는세력이있게마련이다. 이를효과적으로조정하고협력체계를구축하기위해서는조직내의다양한의견을수렴할수있는창구를마련해야한다. 또한, 새로운혁신활동에대한거부감을없애고, 성공에대한자신감을조직내에심어주기위해서 6시그마추진초기단계에서성공적인 Project 를창출해야한다. 활동주기별완료된 Project 에대해서는성과공유회및 Festival 등을개최하여우수부서, 우수사원표창및 Belt 인증식을병행함으로써전사적인축제분위기속에서혁신활동을통한신바람나는조직문화를실현해나가는기틀을마련할수있을것이다. 조직의충격을최소화하고큰부담없이새로운혁신활동을지속적으로전개해나가기위한변화관리는다양한방법으로전개될수있다. 하지만, 내부조직화, 제도화, 의사소통및문화화 라는 3가지기본적관점에서접근한다면머지않아변화되고있는조직의모습을발견하게될것이다. < 그림 3> 6시그마로드맵 1. Process 개선방법론 - DMAIC DMAIC(Define, Measure, Analyze, Improve, Control 단계의줄임말 ) 는 Process 의개선을위해사용되는 6시그마 Road Map 이다. 여기서 Process 의개선이라함은현재존재하는기본 Process 는그대로둔채, Process 의변동원인을제거함으로써문제를해결하는것을말한다. 즉, Process 의결과물로발생되는 Y에결함이발생하며이러한결함을만들어내는결정적인 X( 원인 ) 를찾아내어개선하는철저한데이터중심의체계적인개선전략으로서이는전사적차원의 6시그마경영혁신을수행하는데핵심이된다.. Ⅴ. DMAIC 과 DFSS 의전개로드맵 6 시그마 Road Map 은개선대상 Process 의유무에 따라 Process 의개선과 Process 의설계 / 재설계의 2 가 지경우로나누어볼수있다. < 그림 4> DMAIC 단계별활동 DMAIC 의각단계는다음과같은주요활동내용으 Vol14, Number2, 2008_ 17

20 한국의료 QA 학회지 로구성된다. 1) Define( 정의 ): 고객과 CTQ, 핵심비즈니스프로세스를정의한다. - 고객은누구이며, 제품과서비스에대한그들의요구사항은무엇인지, 제품및서비스에거는기대는어떠한지정의한다. - 프로젝트의 scope 를정의한다. - 프로세스흐름을파악하여개선되어야할프로세스를정의한다. 2) Measure( 측정 ): 프로세스의측정지표를정의하고잠재원인을도출한다. - 프로세스의출력변수 Y에대한데이터수집계획을수립하고데이터를수집한다. - Y에영향을미치는잠재적인 X인자들을도출한다. - 도출된 X인자를우선순위에따라정리하고분석할 X인자를선정한다. 3) Analyze( 분석 ): 결함의근본원인과개선기회를파악하기위한핵심적인 X인자를분석하고도출한다. - 잠재 X인자에대한데이터를수집한다. - X가 Y에미치는영향을정량적, 정성적분석기법을활용하여분석한다. - 핵심적인 X인자를선정한다. 4) Improve( 개선 ): 문제를고치고미리예방하기위해해결책을설계하여목표프로세스를개선시킨다. - 프로세스의개선안을도출한다. - 수행 (implementation) 계획을수립하고실행한다. 5) Control 관리 : 개선프로세스의성과가지속적으로유지되도록관리한다. - 다시예전의방식으로돌아가지않도록관리한다. - 지속적인관리계획을수립하고문서화하여실행 한다. - 시스템과구조를조정함으로써개선활동을제도적으로뒷받침한다. DMAIC 가기존프로세스의개선에사용되는반면 DFSS 는새로운제품이나서비스의초기설계, 재설계단계에사용한다. DMAIC 만을사용하여개선할수있는제품 / 서비스의품질수준은 4.5 시그마 ( 제품천개당 1개의결함 ) 정도가한계라고알려져있으며 6시그마수준의달성을위해서는프로세스를근본적으로고치는 DFSS 를적용하여야한다. 2. Process 설계. 재설계 / 제품개발방법론 - DFSS 위에서설명한 DMAIC 는가장일반적으로사용될수있는프로세스개선 Road Map 이다. 하지만 Process 가현재존재하지않는경우나점진적인개선으로는고객의요구사항을만족시키지못하는경우에는 DMA- IC를사용하기에부적합할수있다. 이때사용되는 6시그마 Road Map 이 DFSS(Design For Six Sigma) 이다. DFSS 방법론은신규제품및신규 Process 를개발하기위해사용하는방법론으로서고객의요구사항을정량화한 CTQ 및달성목표를설정하고이를달성하기위한 Design Concept 개발과 Concept 에따른상위 / 하위 / 상세 Design 을수행하며, 이에대한 CTQ 의 6시그마달성여부를지속적으로점검해나감으로써개발단계부터고객의요구사항인 CTQ 의 6시그마수준을달성해나가고자하는활동이다. 이를통하여수년간해결되지않았던과제를단기간에혁신적인방법으로개선할수있으며, 제품의불량률및개발실패비용, 품질문제등에근원적으로대응할수있게된다. 사무간접부 18 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

21 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 문에서는신개념의업무 Process 를구축하는경우, 즉 SCM 체계구축, CRM체계구축, 업무기능의통합및재정립등이될수있으며, 제품생산에서는신제품개발및개량개선모델개발에적용될수있다. 적용해야할경우도많이있다. 따라서 6시그마 Road Map 을선택할때에는업무영역에따른구분보다는해결해야할과제의 Process 유무에따라선택하는것이바람직한방법일것이다. Ⅵ. 맺음말 < 그림 5> DFSS 단계별활동 DFSS 방법론은 DMADOV 로구성되며각단계는 Define, Measure, Analyze, Design, Optimize, Verify 로이루어져있다. 1) Define( 정의 ): 프로젝트목표와고객 ( 내외부 ) 의요구를정의한다. 2) Measure( 측정 ): 고객의니즈를측정한다. 3) Analyze( 분석 ): 고객의니즈를충족시킬수있는프로세스대안들을분석하고컨셉을개발한다. 4) Design( 설계 ): 고객의니즈및컨셉의달성을위한세부적인프로세스를설계한다. 5) Optimize( 최적화 ): 설계된프로세스의최소비용, 최소자원등을분석하고프로세스를최적화한다. 6) Verify( 검증 ): 설계에대한성과를검증한다. 6시그마의개선영역 ( 제조, R&D, 사무간접 ) 에따라 6시그마 Road Map 을구분하여사용하는경우도있으나 ( 예를들면, 제조분야는 DMAIC, R&D 는 DMADOV 등 ) 이는반드시그런것은아니다. R&D 부문도 DMAIC 로드맵을적용하는프로세스개선과제가다수존재하고, 제조부문이라도 DFSS 로드맵을 6시그마는거의모든산업분야에도입, 활용되고확산의길을걷고있으며, 각산업별고유한특성에따라다양하게접목되고진화하고있는것으로파악되고있다. 이러한진화와발전과정에서 6시그마의성공적인수행을위해서는다음의두가지측면을반드시고려해야한다 (Park,Y.K., 2006). 첫번째는혁신의문화적측면이다. 6시그마는조직의일부에만적용하는활동이아니며, 조직구성원들이합심하여하나의목표를향해집중할수있도록만드는것이가장중요하다. 6시그마가궁극적으로지향하는바는조직내모든구성원들에게 혁신 DNA 를심어 CEO 의주도하에전사부문에걸쳐추진함으로써성과를극대화하고자하는것임을명심해야한다. 또한각자의조직에맞도록조직의특성과경영환경차이에따라기성복이아닌맞춤복접근방식을통한실행이중요하며, 특히 6시그마를세부적인분석도구와추진방법론으로만인식하는것이아니라기본적인개념을정확히이해하면서 기법 이아닌 사고의틀 로수용하는것이바람직하다. 두번째측면은바로 6시그마운영제도적인측면이라고할수있다. 즉, 6시그마활동이원활하게추진될수있도록윤활유역할을하는인프라시스템의보완및발전이다. 벨트제도, 성과평가및검증, 보상체제의다양 Vol14, Number2, 2008_ 19

22 한국의료 QA 학회지 화, FEA(Financial Effect Analysis) 활동, BB/MBB 에대한비전제시, 웨이브에관계없는과제수행방안, 수시교육프로그램, 품질경영위원회의운영방식등 6시그마추진과관련되는제도와정책등을확산기의특성에맞도록보완하고발전시키는노력이필요할것이다. 이글에서제시한두가지측면의활동은어느한쪽만강조되어서는안된다. DNA 만강조하다보면자칫성과와멀어진조직문화와의식적인부문에만집중될수있고, 운영제도적인측면만강조하다보면조직내 6시그마활동이체화되지않고형식적인모습, 즉, 관료적인형태로진행될수있다. 따라서 6시그마를추진하고기획하는그룹에서는이러한두가지관점을조화시킬수있도록운영의묘를발휘해야한다. 6시그마우수기업에서는 CEO 들이혁신활동과 6시그마추진에대한확고한의지표명을통해전체구성원들의변화참여를이끌어내고, 참여자들에대한동기부여및지원을약속, 실행한다. CEO 가직접전사경영혁신과제를선정하여추진하기도하고, 솔선수범하여 6시그마관련교육에직접참여하여과제를수행하기도한다. 또한 6시그마 Kick-Off( 선정과제공표, 기대사항공유 ), Champion day(champion 중심의 6시그마회의 ), Six Sigma day, Festival( 우수과제선정및포상 ) 등의여러행사들을주관함으로서과제운영의효과성을높이고있다. 결론적으로, 최근 6시그마는 방법론의관점에서회사의혁신문화또는사고의방식, 조직의 DNA 관점으로 진화하고있다. 그렇다면, 과연어떤 6시그마가우리회사에적합한 6시그마의모습일까? 라는고민이 6시그마를진행하고있는모든회사에서필요할것이다. 10년혹은 20년이후의미래상에대한분명한비전을가진조직이라면 6시그마는경쟁력향상과비전달성을위한견인 차역할을해줄것이다. 참고문헌 1. GE (2004), Annual Report, GE. 2. Atwood, Jonathan (2005), Project Selection, Vloume 1, Number 2, March/April 2005, isix- Sigma Magazine 3. Bae, Y. I. (2005), Now and future about 6 sigma, CEO Information(No. 516), SERI Report. 4. Bae Y. I (2005), Integrate TPM and 6 sigma to make a synergy, Issue Report of SERI Six Sigma Division. 5. Berry, F. S. (1994). Innovation in Public Management: The Adoption of Strategic Planning, Public Administration Review, 54(4), Cho, N. W. (2005). A Six Sigma Methodology and Case Study on Transactional Processes. 33(3), Korean Society for Quality Management. 7. IBM (2003), Consulting Guide for Assessment Model of Six Sigma Maturity, Internal Report. 8. Juran Institute (2005), Value Stream Management, Participant Guide Lee, P. H. (2006), Characteristics of the DFSS Methodologies and Successful Application Agenda, Issue Report of SERI Six Sigma Division. 10. Lim, J. H. (2006), A Survey of integrating Six Sigma and Operation Innovation Activities, 20 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

23 6 시그마개념및추진방법론 특집기획 Samsung SDS Consulting Review, No London, R. (1996). Checking perceptions and reality in small-town innovation Research. American Behavioral Scientist. 39(5): Harry, M. (2005), Practical Deployment of 3rd Generation of Six Sigma, The 2005 Six Sigma Mega conference, Korean Standard Association. 13. Park, H. J. (2006), Lean 6 Sigma, Samsung SDS Consulting Review, No Park, J. S. (2005), 101 Issues in Six Sigma, 15. Park, S. H. (2005), Innovation Strategy of Six Sigma, Nemo Books. 16. Park, Y.K. (2006), 국내 6시그마의현황, 이슈및발전방향. Journal of the Korean Institute of Industrial Engineers, Vol. 32, No. 4, pp , December Ryu, Y. H. (2005), Current Status Report In Korea Six Sigma Innovation, Korean Style Six Sigma Innovation Conference 2005 of Nemo Sigma Group. 18. SERI Six Sigma Website, 6sigma.org/01/ssIsL04.html Vol14, Number2, 2008_ 21

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25 한국의료 QA 학회지 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 Six Sigma Application as a Competitive Strategy in Health Care - 이용균, 서민정, 박병상 - 교신저자이용균 ( 재 ) 한국병원경영연구원 kyoon@business.kaist.edu Ⅰ. 머리말 의료기관의경영목표는이윤극대화를경영목표로추 구하는일반기업체와차이가있다. 하지만의료기관도 조직의생존, 적정성장, 적정이윤을통한시설재투자등 경영활동의주체임에는일반기업과별다른차이가없 다. 그리고국내외의료기관의경우민간의료기관과공 공및비영리의료기관의경영기법에서도차이도크지 않은것으로나타나고있는추세이다. 따라서향후국내 외의료기관들의기업식경영기법도입추세는가속화 될것으로예상된다. 일반적으로경영전략이란전략계획을수립하여집행, 통제하는경영방식으로미래에일어날수있는여러가 지상황을예측하여적절한전략을개발ㆍ선택하고, 기 본방향을설정하는절차라고정의할수있다. 그러나경 영전략에대한개념은시대별로차이를보이고있는데, 시대별경영전략의개념에대한변천과정을살펴보면 다음과같다. 첫째, 1 세대전략이론 (~1980 년대 ) 으로기획 (planning) 의시대이다. 이시기의경영전략이란 년 대 장기계획 (planning) 으로서의의미를지니고있다. 이시대에는안정된성장속에기업의장기적계획수립 (strategic planning) 이가능하였기때문에기획조정실 (strategic planning dept.) 의설립이보편화되었으며, 현재국내기업및병원들의기획조정실도 1세대전략이론의산물이라고볼수있다. 그이후 1970 년대에들어서면서기업의 사업다각화 전략이요구되었는데, 기업이어떠한사업에투자해야하는가? 하는문제가경영전략의본질적인문제로대두었다. 이러한시대적배경으로 BCG 메트릭스, SWOT 분석기법도구가개발되었으며, 이기법들은보다좋은전략적선택을강조하고있다. 1세대전략이론은다수의비판에도불구하고현재까지지속하여기업경영전략의많은부문에서영향을미치고있는이론이다. 둘째, 2세대전략이론 (1980 년대 ) 으로산업환경이강조된시대이다. 제 2세대전략이론의등장배경에는 M.Porter 의영향이크다. M.Porter 는기업의궁극적목표는성과 (performance) 의향상이며, 산업환경이기업의성과 (performance) 에가장큰영향을준다고주장하였다. 따라서매력적인산업환경에위치 (positioning) 해야좋은기업성과를얻을수있으며, 가장매력적인환경은동종산업에서독점적환경에위치하도록하는것이전략의핵심이라고주장하였다. 1) Vol14, Number2, 2008_ 23

26 한국의료 QA 학회지 셋째, 2000 년대에들어서면서생성된 3세대전략이론은내부역량을강조하고있다. 즉, 시장환경이글로벌화되고기업간경쟁이심화되면서, 산업환경이열악하더라도높은성과를산출하는것으로, 경영전략의중심점이옮겨지게된것이다. 미국의 Southwest Airline, Walmart 등성공한기업을분석한결과, 성공요인은기업내부의독특한역량으로부터기인하는것으로, 독창적인내부자원의개발이야말로전략의핵심인것으로나타났다. 희소성있는역량을보유하고있는기업은핵심경쟁력을보유한것이라하여, 이것이 핵심역량 (core competition) 이란용어사용의시발점이되었다. 이밖에 3세대전략이론에서는창의성있는종업원, 유연한조직문화등이강조되고있으며, 기업의운영에대한결정에있어서작은의사결정도중요한의미가있음을강조하고있다. <Figure 1> The application of M. Porter s 5 Force model in Healtth Care Poter 는기업체가다섯가지경쟁세력에대처해나가 면서경쟁기업을능가할수있는수단으로서경쟁전략 (competitive strategy) 의필요성을제시하고있다. Poter 는경쟁우위의획득과관련하여산업에있어서경쟁 상태는다섯가지경쟁세력들의집단적작용에의해좌 우된다고가정하였다. 이밖에 Wiseman 은경쟁우위를 위한경쟁전략으로차별화, 가격경쟁력, 경영혁신, 시장 Ⅱ. 의료기관의경쟁우위전략 1. 경쟁우위전략의개념 확대, 기업연합를대안으로제시하고있다. 3) Porter 는장기적으로산업에서경쟁우위를지키기위한전략을원가전략 (cost leadership), 차별화전략 (differentiation), 집중화전략 (focus) 의세가지유형으로대 별하여제시하고있는데, 3 가지대안별경쟁우위획득전 경영전략에서경쟁우위 (competitive advantage) 란 략을살펴보면다음과같다. 4) 개념을 Porter 는 경쟁시장에서평균수익율보다지속 적으로높은수익율을올릴수있게하는힘 으로정의하고있다. 2) Poter 는경쟁우위의획득과관련하여산업에있어서경쟁상태는새로운진입기업의위협, 기존경쟁기업의경쟁강도, 대체제품의압력, 구매자의교섭력, 공급자교섭력의다섯가지경쟁세력들의집단적작용에의해좌우된다고주장하였다. 첫째, 원가전략으로자사의원가또소비자원가를하락시키거나경쟁사의원가를상승시킴으로서경쟁우위를획득하는전략이다. 둘째, 차별화전략으로판매하는제품이나서비스를차별화하여타사제품이나서비스와구별되는독특한것으로인식시켜경쟁우위를획득하는전략이다. 셋째, 집중화전략은특정구매자집 단이나지역적으로한정된시장을목표로하여집중적 인노력을투자함으로서경쟁우위를획득하는전략이 24 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

27 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 특집기획 다. Porter 는이렇게획득한 경쟁우위 의지속이중요한과제인데, 경쟁우위의지속이란경쟁우위가경쟁기업에의해쉽게모방되지않고일정기간동안지속될수있는계속성을중심으로하는개념으로설명하고있다. 따라서경쟁우위를지키기위해서는다른기업이특정한산업에진출하는것을억제시키거나쉽게진입하기못하도록진입장벽을구축할수있어야하는데, 이러한진입장벽의요소또는전략적수단은다음과같다. 의료계에접목되었으며, 그결과의료기관의의료질과서비스개선에순기능적인역할을수행한다는연구가나왔다. 당시미국에서국가품질개선사업에참여한미시간대학병원, 성요셉병원의의료서비스품질개선성공사례들이 1990 년대중반에발표되기시작하였다. 그대표적인사례로서미시간대학병원의입원진료대기시간감소시범사업의병원의질관리활동성공사례가학회에발표되기시작하면서미국의료계에서도의료 질향상활동이활발히도입되기시작하였다. 6) 그리고 첫째, 교체비용으로서구매자가특정한제품에서다른제품으로바꿀때발생하는비용요소를높이게하는전략이다. 둘째, 규모의경제로서신규진입자에비해서대량시설과생산량의증가를통한제품단가의하락을통한경쟁전략이다. 셋째, 차별화방안으로서광고, 고객서어비스등을통한고객들에대한상표인식을강화하는전략이다. 넷째, 유통경로의확보로서신규기업에대해서유통경로에대한차단전략등이다. 이밖에정부의 의료계의품질개선운동에당시일반산업에서사용되는각종의품질개선도구, 즉순차도 (flow diagram), 특정요인도 (fish-bone diagrams) 및컨트룰차트 (control charts) 등이도입되었다. 7) 근래에는일반산업에서기존의품질관리기법 (QC) 를넘어선고객중시의총체적인품질경영기법인 TQM, ISO9000 및 6시그마등품질경영기법이활발히도입, 활용되고있다. 이러한새로운품질경영기법의공통점은 고객을중시 한다는점이다. 사업에대한허가요건의강화및금지, 초기자본의규모 의확대등을진입장벽의전략으로제시하고있다. 2. 의료기관의경쟁우위전략제기법 1) QC기법국내의료경영에서도공급자경쟁이치열해지면 QC QC:Quality Control SQC:Statistical Quality Control TQC:Total Quality Control TQM:Total Quality Management SQC TQC TQM 6 <Figure 2> The changes of Quality Management 서고객중심의새로운질개선기법의도입이요구되 고있다. 5) 1990 년대초미국산업계에서유행한품질개선운동이의료계의품질향상을위해서수행한프로젝트의성공이먼저, 국내에서 1995 년전후로도입된의료기관의질관리 (QC) 도입배경이다. 즉, 미국에서는 MBNQA(Malcolm Baldrige National Quality Award) 에서개발된다양한기업식품질개선기법들이 2) TQM 기법 TQM(Total Quality Management) 은 1956 년에파이겐바움이 하버드비지니스리뷰 에기고한전사적품질관리 (TQC : Total Quality Control) 에서시작된것이다. 그이후 TQC 가용어는품질관리에서소비자지향적인관리개념으로바뀌면서 TQM 으로발전하였다. 실 Vol14, Number2, 2008_ 25

28 한국의료 QA 학회지 제 TQM 을발전시킨국가는일본인데, 일본의품질경영은일본과학기술자연맹이 1950 년 7월에미국의품질관리기법전문가인데밍박사를초빙하여 품질관리 의세미나를개최하면서시작되었다. 일본과학기술자연맹은데밍의공헌을기념하여 1951 년에일본에서데밍상을제정하였는데, 이것이일본식품질경영인 TQM 의시발점이되었다. 그이후일본에서는 TQC 라는보다능동적이고적극적인품질관리운동이전개되었으며, 일본과학기술자연맹에서는 TQC 를 TQM 으로명칭을변경하여품질경영운동으로정착시켰다. 최근에서비스부문에서는 TQS(Total Quality Service) 를적용하고있는데, 이는 TQM 의철학과접근방법을서비스조직에적용한것이다. 즉, TQM 이주로제조부문의적용되어온품질경영기법이라면 TQS 는서비스조직의품질경쟁력을높인다는의미에서 TQS 라고명명되어적용되고있다. 8) 국내의료경영에서도이러한전사적품질경영기법들의기능적인측면을적극수용하여의료경영에활용할필요가있겠다. 즉, 최근국내병원의부분적최적화보다는병원전체서비스의최적화가요구되고있어총체적질관리기법인 TQM 의도입필요성이증대하고있다. <Figure 3> The elements of Quality Management 3) 임상주경로기법 (Clinical Pathways) 의료기관에서임상주경로기법을도입하게된것은 1982 년미국연방정부의회에서 Tax Equity and Fiscal Responsibility Act 법안이통과되면서, 1983 년도부터입원부문 DRG 제도가전면적으로실시한것을그배경으로하고있다. 따라서미국의의료기관들은진료의질을저하시키지않으면서비용증가의방지및재원일수의단축을위한대안을적극적으로모색하게되었다. 이러한대안모색노력의일환으로미국병원들은계량경영학에서많이이용하는최단거리분석기법 (CP;Critical Pathways) 을이용한 Clinical Pathways 를개발, 도입하기시작하였다. 먼저, 미국의시카고대학병원, 성요셉병원 (St. Joseph Hospital) 에서케어멥 (Care Maps) 기법을도입하였는데, 이기법은 Clinical Pathways 개발기법으로서비용절감과질향상을위해서협력병원간의진료편차를줄이고진료의질향상과고객만족을위해서최적진료알고리즘및업무흐름도를개발하는기법이라고할수있다. 9) 케어멥과정은최적으로환자를치료하기위해서의료기관의다양한분야에서의전문가들이환자측정, 치료계획, 치료및결과를평가하는케어관리 (Care Management) 로발전하였다. 이와같은기법들의도입효과및순기능은다음과같이평가되고있다. 첫째, 병원에서환자에게치료과정에대한자세한정보를제공함으로써환자중심적인치료가가능하였고, 보다많은치료정보의제공을통해서환자의진료만족도가향상되었다. 둘째, 병원에서관련분야의전문가들이다함께환자진료협의와환자치료에공동으로참여함으로써환자들에게최상의진료제공이가능하였다. 셋째, 병원에서직원들이환자진료에대한치료스케쥴링 (scheduling) 을공유함으로써조기환자검사및퇴원계획을수립하여재원일수를단축하는효과를가져왔다. 10) 26 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

29 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 특집기획 Ⅲ. 의료기관경영전략으로서 6시그마 1. 도입배경과의의 6시그마기법은 Motorola 의정부용전자기기사업부문에서근무하던 Mikel J. Harry 에의해 1987 년에창안되었다. Harry 박사는 Motorola 제품품질을획기적으로향상시킬수있을것인가를고민하던중통계지식을활용하자고착안하게되었다. 제품품질에대한위기감에서 1970 년대말부터 Motorola 사내에공유되어온밥갈빈회장이시작한품질개선운동과통계기법이결합하여탄생한것이바로 6시그마기법이다. Harry 박사는 1990 년 Motorola 사내에설치된 Motorola 대학내에 6시그마인스티튜트를열고연구를거듭하여 6시그마컨셉에의한높은수준의엔지니어링기법을개발해나갔고, 관련기술을체계화하여그수준을발전시켰다. 그결과 6시그마는 Motorola 이외의기업에도적용가능한경영기법으로확립되었으며, Texas Instrument, GE, IBM, Nokia 등세계유수한기업에서성공적으로적용되었다. 현재 6시그마의개념은전사적경영혁신활동으로정착되었으며, 단순히품질관리부문에만머무는것이아니라마케팅, 엔지니어링, 서비스등경영활동전반을대상으로하고있다. Harry 의 6시그마기법기본정의는다음과같다. 첫째, 6시그마통계적측정치 (Statistical Measurement) 의관점이다. 6시그마는객관적인통계수치로나타나기때문에제품이나업종, 업무및생산프로세스가다르더라도비교할수있다는것이다. 고객만족 (CS) 의경우도목표달성정도와방향등을정확히알수있으며, 제품과서비스, 공정의적합성을재는탁월한척도라는것이다. 둘째, 6 시그마기업전략 (Business Strategy) 의관점이 다. 6 시그마는경쟁우위를갖게해주기때문에시그마 수준을높이는만큼품질이높아지고원가는떨어져고 객만족경영을달성할수있다는것이다. 셋째, 6 시그마철학 (philosophy) 의관점이다. 6 시그마 는기업내의업무에대한사고방식을바꾸어무조건열 심히일하는것보다는스마트하게일하도록하는철학 으로서, 6 시그마활동이제품의생산방식과작업과정에 서발생할수있는에러를줄이는철학이라는관점이다. 6 시그마의기법은시간이지남에따라서계속발전하 고있지만, 그기본적인이념은지속적인개혁과품질혁 신이다. 따라서 6 시그마활동을위한그투입요소로서 리더쉽, 동기부여, 보상체계, 재정지원은필수적인요소 들이다. 11) 이렇게투입된요소들은 6 시그마의프로세스 를거쳐서목표로한최상의품질과서비스를산출해내 는것을그목표로하고있다. SIX SIX SIGMA SIGMA Implementation (Continuous (Continuous Innovation Innovation & Improvement Improvement <Figure 4> The frame and elements of Six Sigma 자료 : The Future of Six Sigma, Roger Hoerl, Ronald D Snee, Steve Czarniak, William C Parr. ASQ Six Sigma Forum Magazine. Milwaukee: Aug 2004.Vol.3, Iss. 4; p 시그마는창시자인마이클해리박사의개념에서출 발하여모토로라, GE 등의현장노하우를거쳐서계속 적으로그개념이발달하고있으며, Harry 가제시하는 6 시그마기본적인규칙을병원에적용해보면다음과같 Vol14, Number2, 2008_ 27

30 한국의료 QA 학회지 다. 12) 첫째, 대부분의경우동일한질문을반복하면같은행동이나결과를초래한다. 따라서현장의살아있는공격적인질문을해야한다는것이다. 둘째, 6시그마는공정 1백만개중 3.4 이하의에러라는목표치를갖고있다. 대단히높은기준이지만이는상황에따라서그목표를달리할수있다. 예를들면병원입장에서는현재의에러수준을측정하고개선작업을통해서 1시그마라도단계적으로높이겠다는신사고가필요하다. 셋째, 병원의주요업무의흐름을이해해야시간낭비나고객피해를줄일수있다. 주요업무를이해하지않고품질혁신을기대하는것은시간낭비적인행위이다. 넷째, 6 시그마는동질적이거나이질적인모든것들을동일한척도로비교가능하게해준다. 다섯째, 품질은사후검사보다잘못된공정및프로세스를찾아고칠때보장된다. 일반적으로업무과정을개선하면총매출의 25% 까지비용을줄일수있다고알려져있다. 여섯째, 품질경영에서 6시그마에도달하려면새로운지식과도구가필요하다. 따라서 6시그마의인적인프라를구축해야한다. 전문지식이부족하면외부전문가를초청하여교육을통한전문인력의양성이필요하다고지적한다. 2. 병원에서 6시그마도입및실행방안병원에서 6시그마는맞춤화 (customizing) 가필요하다. 6시그마는해당업종의특성과경영환경차이에따라추진조직별로차별화하는것이바람직하다. 즉, 6시그마의적용대상과활용분야에적합한분석도구와개선방법을선택하는것이필요하다고하겠다. 먼저병원의 6시그마도입을위한각단계별 6 시그마마스터플랜수립단계를살펴보면다음과같다. 13) 1단계로병원의경영전략을검토하고주요성공요인에대해서추출하는 과정이선행되어야한다. 이단계에서는주요경영평가 지표를확인하고, 전략방향과세부전략을구축해야한 다. 2 단계로서는핵심적으로관리하여야할전략적활 동이나서비스 (CTQ) 을확인하고혁신과제를도출하는 단계이다. 이단계에서는고객들의요구사항, 부서현안 과제등을확인하고과제의우선순위를결정한다. 이러 한제반활동을거쳐서병원의경우경영혁신과제를설 정하고마스터플랜을수립한다. 3. 병원의 6 시그마도입사례분석 1) 서울대분당병원도입사례 <Figure 5> Six Sigma System 자료 : 정병헌, 병원의 6 시그마도입과적용방법 ( 제 21 차병원관리종합학술집 ), 병원협회, 서울대분당병원은의료의질향상과고객만족을위해 서 2006 년 6 시그마시범프로젝트를시행했다. 분당서 울대병원은 6 시그마프로젝트출범식 (6-Sigma Kick- Off meeting) 에서선포한병원의궁극적인목표는 고 객만족을위한의료의질향상 으로서 6 시그마프로젝 트의성공적인수행을위해병원은모든지원을아끼지 않겠다는방침을정했다. 14) 이에따라 2006 년분당서울 대병원에서는전략적으로추진하는 6 시그마프로젝트 추진리더를임명하였다. 분당서울대병원에서선정한 6 시그마시범프로젝트는 효율적인간호업무인계시 28 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

31 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 특집기획 스템구축을통한향상된진료서비스제공 고객이만족할수있는적정진료대기시간의달성 응급실체류시간감소를통한최적화응급진료서비스제공등모두 9가지로서 6개월동안이들 9개프로젝트는데이터에근거해고객중심에서분석하여고객이만족하는최고수준을향해도전하게된다. 서울대분당병원의 6시그마시범프로젝트의 9개과제는다음과같다. 효율적인간호업무인계시스템구축을통한향상된진료서비스제공 고객이만족할수있는적정진료대기시간의달성 ( 전략프로젝트 1) 응급실체류시간감소를통한최적화응급진료서비스제공 ( 전략프로젝트 2) 검사대기시간단축을통한고객만족도향상 무병장수를위한평생고객건강관리향상방안 구매프로세스개선을통한구매기간단축및물품적시공급 효율적보험청구시스템개발 효율적인폐기물관리를통한친환경병원조성 효율적인에너지이용을통한자원및환경보존특히주목할만한일은분당서울대병원에서 6시그마가성공적으로정착할수있도록일반산업체인 KT에서보유한경영혁신역량을기반으로협력한다는골자로협력조인식을체결했다. KT의 MBB(Master Black Belt) 를분당서울대병원시범프로젝트 MBB(Master Black Belt) 로위촉하여분당서울대병원의시범프로젝트가성공할수있도록다양한교육적지원을하였다. 또한, 6시그마프로젝트추진을위해 2005 년하반기부터삼성, LG, 포스코, KT 등주요혁신기업의 CEO 등을 초빙해세미나를개최하고전직원이 6시그마사이버과정을이수함으로써 6시그마추진기반을조성하였다. 2) 순천향부천병원의 6시그마도입사례분석 (1) 도입단계 : 2001 년순천향대학교부천병원의개원과동시에 6시그마를병원에도입하고자 2001 년부터 2005 년까지의장기계획을수립하였다. 우선인식단계 (Awareness) 는병원의 6시그마를위한준비단계로조직의분위기를변화하기위한계획을수립, 환경을조성하였다. 다음으로전체조직으로확산되어실행하는단계로임상의사의적극적참여유도를위해실무팀과프로젝트팀을구성하여활동하였다 년도에접어들면서는 6시그마의정착화와일상화를이루어가고있는데, 전체병원직원의팀별 / 개인별교육을활성화하고협력병원과의정보공유도추진중이다. (2) 6시그마진행 : 순천향대학교부천병원의 6시그마진행은임상교수가각팀의지도교수가되어 6시그마활동을진행하고있으며, 이는임상의들의 QI에대한관심과참여도를높일수있는계기가되었다 년에 28개의프로젝트를진행하였으며, 23명의교원이지도교수로참여하였다. 이들은월 1회프로젝트미팅을통해진행사항을점검지도하며, 회의록을 QI실로제출한다. 매년초에시작한프로젝트는연말 QI경진대회를통해우수프로젝트에대한시상을하고있으며, 전직원이정보를공유할수있는장을마련하였다. 또한시상을통해참가직원은물론병원의전직원에게 6시그마활동에대한동기부여와함께사기진작을하고있다. 또한타부서와함께프로젝트팀을구성하여진행할수있도록함으로서타부서직원간의상호교류를통하여의 Vol14, Number2, 2008_ 29

32 한국의료 QA 학회지 사소통이원활해졌고상호유대관계가원만해졌다. 또한, 병원에서는 6시그마인력양성을위하여 2003 년도부터원내교육을실시하고있는데, 6시그마를이용한도구의활용, 단계별진행의이해를돕는내용으로구성되어있다. 기초단계인화이트벨트 (White Belt) 과정은 10주차로이루어지고, 이과정을수료한자에한해 6주차에걸친그린벨트 (Green Belt) 교육을하고모든과정을수료한직원에게는수료증을통하여 6시그마인력으로인정하고있다. (3) 도입효과 : 병원의 6시그마를통한병원의이익을다음 3 가지로요약할수있다. 첫째, 업무프로세스가간편화되었다. 그사례로서병동에서약국에퇴원약조제확인하는업무의경우, 하루 100 여건이상되는퇴원약을일일이찾아서확인을해야하는일로업무흐름에지장이많고, 잦은전화통화로인해원내불친절을유발하였었다. 이에퇴원약의조제완료를알리는알람프로그램을신설하여각병동에서퇴원약조제완료여부를전산으로확인가능하도록 OCS system 구축하였고, 이로인해퇴원약관련문의전화가줄었고, 조제시간도상당히단축시킬수가있었다. 둘째, 고객만족이증대되었다. 그사례로서는병동간호팀의 친절표준화를통한서비스향상 (2003 년 ) 프로젝트는상황에맞는서비스표준지침을통해고객중심의친절서비스실천방법을습득하여고객에게편안함과만족, 감동을주고자하였다. 효과적인의사소통훈련, 밝은표정과음성연습, 고객응대표준지침서실천등의개선활동을통해고객만족도가향상되었다. 셋째, 병원수입의증대효과가있었다. 흉부외과의 Varicose Vein, Hyperhidrosis 환자의재원일수단 축 (2002 년 ) 프로젝트를통해환자의만족도수준은평균 11.4% 증가하였다 (1.05 시그마수준향상 ). 재원일수는정맥류의경우평균 3일에서 2.24 일로 0.76 일단축하였고, 다한증의경우 2.5 일에서 1.6 일로 0.9 일단축하였다 (5.47 시그마수준향상 ). 재원일수단축을통한수익증가는정맥류의경우 1명환자당 0.76 일단축으로월평균 2.2 명의증가를통해연간 37백만원수익증가효과가나타났다. 15) Ⅳ. 맺음말 지금까지많은기업에서혁신활동으로사용되어왔고지금도사용되고있는 TQC, TQM, ISO 9000 시리즈등의품질경영기법들이많은장점을가지고있나, 국내의료기관에서는 QA(QC) 기법과 6시그마기법이가장많이도입및활용되고있다. 즉, 의료의질관리측면에서 6시그마는병원의새로운전략수단으로대두되고있다. 병원에서새로운경영기법은 CEO 의리더십아래전직원들의열띤호응이있는경우에만성공할수있다. 6시그마의경우도마찬가지로 6시그마는실행에있어전사적인교육과훈련, 개선활동을위한세부적인시스템및지원체계의확립, 그리고전직원의협력이필요하므로, 병원 CEO 리더십과지원은가장필수적인요소라고할수있다. 또한, 6시그마는의료기관의경쟁력을확보하기위한하나의전략적수단이다. 6시그마에서는계량화된질관리목표와달성방법을제공한다. 따라서모든프로세스는 6시그마라는품질수준의달성목표를가지고있으며, 이것이달성되면질향상과고객만족을통한병원의경쟁우위를달성하는데유리한위치에오를수있다. 이 30 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

33 의료기관의경쟁우위전략으로서 6 시그마활용 특집기획 런점에서볼때의료기관에서현재의질수준이낮다는것은상대적으로 6시그마를도입하기에좋은기회라고볼수있겠다. 의료기관경쟁우위전략으로써 6시그마를질관리목표로삼고함께매진하자는뜻이있으므로그목표가달성되지않더라도지속적으로노력하는데의미를둘수있겠다. 즉, 6시그마는질개선에대한체계적인접근방법, 모든품질수준을정성적인수치로나타내어품질평가를공통적인언어로구사할수있고데이터에기초한관리및의사소통, 부서간의장벽을허무는바람직한의료기관문화를조성하는데기여할수있겠다. 또한, 의료기관에서진료부서, 지원부서간의벽을허물고진료서비스질향상을구축하고자함에있어서 6시그마경영전략은매력적인도구 (tools) 로서손색이없다고평가된다. 참고문헌 1. Porter,M., Competitive Strategy, Porter,M. 전게서, p Charles Wiseman, Strategic Information Systems, IRWIN Homewood, 1988, p Porter, M., On Competition, 양웅석, 병원의질관리운영방안, 대한병원협회지, 2002, 1,2 월호 ( 통권 275 호 ), pp 이용균 병원서비스, 품질경영, 한국병원경영연구원, , p 안영진, 서비스 6시그마, 박영사, , p 삼성경제연구소, 6시그마의현황과미래 (CEO Information), Proect, M., 주임상경로의개발과적용 ( 이상일, 강영호역 ), Proect, M., 주임상경로의개발과적용 ( 이상일, 강영호역 ), Roger Hoerl, Ronald D Snee, Steve Czarniak, William C Parr. The Future of Six Sigma., Six Sigma Forum Magazine. Aug Vol.3, Iss. 4; p 권재진, 6시그마 6가지금언 ( 삼성경제연구소 ), 정병헌, 병원의 6시그마도입과적용방법 ( 제21 차병원관리종합학술집 ), 병원협회, 병원신문, 일자 15. 박재성등, 6시그마와병원경영혁신 ( 사례보고 )., 대한병원협회지 (37:1), pp.96~112. Vol14, Number2, 2008_ 31

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35 한국의료 QA 학회지 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 The Six Sigma Concept and Driving Methodology - 류연호, 박연기, 김병호 - 교신저자박연기 ( 주 ) 네모시그마그룹부사장, 상무, 수석컨설턴트 ykpark@nemopartners.com Ⅰ. 서론 위와같은현실을극복하고지속적으로경쟁력을확보하기위해서는변화하는환경과고객의요구사항에신속하게대처하고, 서비스및프로세스의품질수준을가시적이고실질적으로향상시킬수있는식스시그마혁신활동의도입이필요하다. 최근의료산업은질병이발생하면치료하는사후처리 중심에서질병을조기발견하고치료하는과도기를거 쳐사전적으로질병의발생을예방하는차원에서바이 오 (Bio) 및헬스케어 (Health Care) 분야로성장이확대 되고있고, 영상진단장비및정보통신기술의빠른발전 속도에맞춰의료산업환경도급속하게변화하고있다. 이러한급속한환경변화와더불어의료서비스업은생 명을다루는분야임에도불구하고품질수준이제조업 에미치지못하고있는실정으로의료과오에대한소송 건수는 < 표 1> 과같이매년증가추세에있다. 또한고객 관점에서는건강을중시하는고객수요가급속도로증 가하고있고인터넷을활용하여기본적인의료정보를 손쉽게습득함으로써고객의지식수준이향상되고있 기때문에고객의요구사항을충족시키기더욱어려운 실정이다. < 표 1> 의료과오소송건수 ( 법원행정처, 사법연감, 각년도 ) 1987 년모토롤라에서태동한식스시그마혁신활동은 지금까지약 20 여년간수많은기업및기관들이당면했 던위기상황을극복하고경쟁사대비차별화된경쟁력 을확보하기위해도입했던검증된혁신활동이라고할 수있다. 과거에는식스시그마혁신활동은주로공장이 있는제조업에서추진하는품질혁신활동으로인식되 었으나, 금융업과서비스업은물론공공기관까지점진 적으로추진이확대되었으며, 최근에는병원, 대학과같 은의료및교육기관까지식스시그마혁신활동의도입이 증가하고있는추세이다. 의료기관의식스시그마혁신활동은미국의경우 1997 년부터도입하여많은종합병원을중심으로추진했 으며국내에는 2001 년부터도입하기시작하여현재추 2002년 2003년 2004년 의료과오소송건수 882건 1,060건 1,124건 Vol14, Number2, 2008_ 33

36 한국의료 QA 학회지 < 표 2> 국내병원도입현황및특성 (2006, SERI 이슈리포트 4 월 3 주 ( 제 9 호 ) 병원 도입년도 특징 세브란스의료원 2001년 년부터 2003년까지약 48억원의재무성과달성 - 추진사무국 : 적정진료실 서울아산병원 2001년 - 경영혁신, 고객만족, 초일류병원 달성을위해도입 - 추진사무국 : Service Performance Improve팀 성모병원 2002년 - 의정부, 강남, 여의도병원등이도입 - 추진사무국 : QI팀 분당서울대병원 2005년 년하반기기반조성후, 2006년부터본격추진 - KT와전략적제휴를통해추진 그외 - - 일부대학병원및서울의과학연구소등에서추진중 진중이거나도입을검토하고있는실정이다 년부터는서울대병원본원도 10건의시범과제의추진을시작으로 2008 년부터는기획조정실경영혁신팀을추진사무국으로본격적인추진활동을진행중이다. 국내병원의식스시그마혁신활동도입현황으로국내에서도도입한지 8년이경과하고있으나아직까지는일부종합병원에국한되어도입하였으며 ( 표 2), 이미도입하여현재추진중이라할지라도의료기관의특성에적합하게성공적으로도입했다고판단하기어렵다. 따라서본연구를통해의료기관과식스시그마혁신활동의이해를바탕으로의료기관에성공적으로식스시그마를도입하기위한방안을제시하고자한다. Ⅱ. 의료기관의주요현황및이슈 1. 의료기관의이해 1) 업무 ( 프로세스 ) 에따른분류 - 경영관리 ( 병원경영의효율성제고를통한이윤창출 ) - 서비스프로세스 ( 좋은품질의의료서비스제공을 통한고객만족향상 ) - 진단및수술 ( 의료행위의결함감축을통한의료품질제고 ) 2) 기능에따른분류 - 외래진료부, 입원진료부, 진료지원부, 보조부문 3) 조직구성에따른분류 - 본논문에서는업무의유사성을고려하여편의상의료직 / 간호직 / 행정직군으로분류함. 1. 의료직 : 의사, 인턴, 레지던트, 임상의사, 임상강사, 전임의 2. 간호직 : 간호사, 조무사등 3. 약무직 : 약사등 4. 의료기사직 : 의료기사, 영양사등 5. 행정직 : 행정사무관리직종등 6. 기술직 : 의공, 건축, 기계, 전기, 소방등 7. 기능직 : 운전, 조리, 배선, 경비등 2. 의료기관의식스시그마이슈 1) 핵심지표의선정및관리부족 34 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

37 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 특집기획 - 병원에서중요하게생각하는주요지표가외부고객 ( 환자 ) 보다는내부고객 ( 경영진 ) 중심으로구성되어있고, 단기간의성과에몰입하여일시적인효과를추구하고있음 2) 과제선정의문제 - 추진하는과제의선정이 Bottom Up 방식으로이루어지고있기때문에개선의성과가전체최적화가아닌부분최적화에머무르게되고, 전체적으로자원이분산되어역량을집중시키지못하기때문에성과측면의효율이저하됨 심의보상이이루어지있기때문에과제의목표수준이도전적이지못하고, 개선활동의성과가지속적으로유지되지않고, 목표수준에미달해도 Penalty 가없기때문에개선활동에대한책임의식이부족함 5) 과제추진방법론의문제 - 기존에인증되어활용하고있는과제추진방법론을도입하여활용하고있으나, 병원의규모와과제의범위등을고려하여실정에적절하게방법론의보완이필요함 3) 혁신추진인력및조직의문제 - 각진료과및부서의핵심적인인력을식스시그마과제에투입되면그공백으로인해해당진료과및부서의업무품질이저하될것이라고우려함 - 프로세스중심의과제가선정이되더라도서비스의품질및개인적인업무능력에대한평가는해당직군내에서주로이루어지기때문에과제추진시동기부여가안됨 - 조직구조상의문제각진료부서별전문성때문에진료과간협업이어렵고, 직군 / 부서간이기주의가매우강하며, 직군내에서강한상명하복식문화를가진대표적인폐쇄형조직구조임 4) 혁신활동지원체계미흡 - 과제를성공적으로수행할수있는문제해결전문가를양성하여이들이전문적으로병원의고질적인문제를해결할수있도록지원하는체계가부족함 - 개선활동이잘된팀을대상으로일회성포상중 Ⅲ. 의료기관의식스시그마추진방안 식스시그마혁신활동은프로세스의질적향상을통한경영전략의실행력을강화하여고객만족을추구하는경영혁신방법론으로정의할수있다. 식스시그마 용어는고객과의약속 ( 기준 /Specification) 을얼마나잘준수하는지를나타내는통계적척도를의미하며이를 프로세스의수준 또는 업무수준 이라고일컫는다. 1. 식스시그마경영혁신활동의특성 1) 고객중심 (Customer Centered): 고객만족에중점을둔활동 2) 프로세스중심 (Process Oriented): 특정부서나조직에국한되지않고일이진행되는프로세스를개선하는활 동으로타부서나조직이 Cross Functional 하게참여 Vol14, Number2, 2008_ 35

38 한국의료 QA 학회지 3) 산포중심 (Variation Focused): 투자를수반하는일회성개선이아닌가능한투자없이반복적이고지속적으로관리가가능한업무의개선에중점 4) 과제도출및과제실행엔진 (Project Based): 전략의실행력제고를위한올바른과제의도출및이를효율적이고효과적으로수행하기위한방법론과 Tool 제공 5) 문제해결전문가양성 (Specialist for Problem Solving): 문제를분석하고해결하는능력을가진사내문제해결전문가를양성하여혁신활동을추진할수있는자체역량확보 2. 식스시그마경영혁신의성공요소 - 식스시그마의성공요소는아래와같이올바른프로젝트선정, 프로젝트에적합한인력선정, 올바른과제수행방법론, 올바른지표와혁신활동지원및그에따른 3. 의료기관의식스시그마세부추진방안 1) 올바른지표의선정및관리 (Right Metrics) 병원에서올바른식스시그마과제를선정하기위해서는 < 표 4> 와같이 BSC 관점의각영역에서병원의주요핵심지표를정의하고병원의내 / 외부환경을고려하여중점적으로개선할영역을확정하고이로부터식스시그마추진과제를도출한다. 식스시그마추진과제는과제별로고객의핵심품질특성인 CTQ(Critical to Quality) 를선정하고이를정량적으로평가할수있는지표인 CTQ(Y) 를도출하여 CTQ(Y) 의현재수준과목표수준을설정하고그갭 (Gap) 을줄이는활동을추진하게된다. 병원의주요영역을 Quality, Cost, Delivery(Lead Time), Responsibility 로나누어볼때병원에서고려할수있는주요 CTQ 는 < 표 5> 와같다. 훌륭한성과로볼수있다 ( 그림 1). < 그림 1> 식스시그마경영혁신의성공요소 < 표 4> BSC 관점의병원의주요핵심지표 관점 주요핵심지표 재무 수익증가율, 재료비 / 인건비 / 관리비증감율등 고객 외래환자만족도, 환자평균대기시간, 의료기관평가점수등 프로세스 신환율, 재진율, 부도율, 재원일수등 학습및성장 특허등록건수, SCI 논문게재건수, 지식공유건수등 36 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

39 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 특집기획 < 표 5> 병원식스시그마추진과제의주요 CTQ 영역 CTQ Quality 약품조제오류감소, 검사실판독오류감소, 수술실감염최소화 Cost 예약부도율감소, 검사실회전율제고, 수도광열비절감 Lead Time 외래환자대시시간단축, 검사대기시간단축, 응급실등록오류감소 Responsibility 사회봉사활동참여건수증대, 중증질병치료신약개발 < 표 6> 주요과제 List ( 고객중심 vs. 내부효율중심 ) 고객중심과제내부효율중심과제검사 / 수술 / 입원대기시간단축병상이용율 / 회전율, 수술장이용율증대응급실체류시간단축처치수가누락율감소진료시작시간준수율향상효율적인시약활용, 미수납율감소중환자실감염율감소신환율제고, Refer out 활성화퇴원대기시간단축, 외래대기시간감소응급진료센터수입증대진단및판독오류감소중환자실간호생산성향상낮병동, 주사실환자대기시간단축등관리비 ( 수도광열비등 ) 감소등 BSC 의각관점별핵심지표는결과지표이고, 식스시그마과제의핵심지표인 CTQ(Y) 는결과지표에영향을미치는과정지표라고볼수있으며, 과정지표의수준이올라가면이와연계된결과지표의수준은직 / 간접적으로높아지게된다. 2) 유형에따른올바른과제의선정 (Right Project) 식스시그마혁신활동은선정된과제들을성공적으로수행하여 Operation Excellence 를추구하는활동이기때문에올바른과제의선정이가장중요하다고할수있다. - 고객중심적 (Customer Centered) 인과제고객 ( 환자 ) 을떠나서는병원의존립을생각할수없음에도불구하고과제선정의비중은내부효율증대에 Focus 되어있는상황임. 병원의브랜드가치, 위치, 규모등에따라고객의요구사항이달라질수있고, 이에능동적이고유연하게대처할수있는외부고객중심의과제선정의비율을증대시키는것이중 요하다고할수있다. - 산포중심 (Variation Focused) 의과제식스시그마활동은시그마 ( 표준편차 ) 가의미하는바와같이서비스의품질을높이기위해업무의산포를줄이는데 1차적인목적이있다. 다시말하면, 투자를수반하는일회성개선이아닌업무의품질수준을지속적으로높이고관리할수있는산포중심의과제가우선시되어야한다는것을의미한다. 예를들어, A병원에예약시간을잡고방문하는환자가첫방문시에는예약된시간에제때진료를받았고, 두번째방문시에는 30분을기다린후진료를받았다고할경우, 환자는 A병원의예약업무의품질이좋지않다고인식을할것이다. 반면 B병원의경우, 제시간에진료를받지못하더라도항상 15분을기다리면진료를받을수있다면, B병원의환자는 A병원환자보다불만이적을가능성이높다. Vol14, Number2, 2008_ 37

40 한국의료 QA 학회지 위의사례에서각병원의환자가기다렸던평균대기시간은 A병원과 B병원모두 15분으로동일하기때문에평균의관점에서는두병원의예약업무품질수준이같다고생각할수있지만, 식스시그마업무품질의관점에서는업무품질의산포를 1차적으로고려하여 B병원의품질수준이높다고판단하게되고, 그이후에어느정도업무의산포가안정화되면, 2차적으로평균대기시간의단축을고려한다. 2차적으로고려하는평균대기시간의단축은진료세션을늘리거나, 예약담당자를증원하는등투입되는자원에대해투자를함으로써쉽게해결될수있다. 그러나투자를통해문제를해결할경우, 일시적으로는효과를크게볼수있으나기존의업무품질자체가우수해졌다고볼수는없다. 또한투자를통해해결할문제였다면과제로선정할필요도없다. 따라서식스시그마과제는가급적이면투자를수반하지않고달성이가능한목표수준까지업무수준을향상 ( 업무산포의감소 ) 시키는것을중요하게생각한다. 항목들은대부분평균값을지표로활용하고있다. 그러나 < 그림 2> 와같이평균만을고려했을때발생하는문제점들은위에서언급한병원의예약시간업무품질외에도많은사례들이있으며, 업무의품질을산포의관점에서바라보면, 그간보이지않던많은문제들이드러나게된다. 따라서업무품질 ( 프로세스산포 ) 을고려한과제의선정이매우중요하다고볼수있다. - 프로세스중심 (Process Oriented) 의과제병원은의료직군, 간호직군, 행정직군으로대표되는조직구조를가지고있으며, 각직무가유기적으로결합되어의료서비스가생성되기때문에직군 / 부서간협력이무엇보다중요하다. 따라서특정직군이나부서내의문제점을개선하는과제보다는가능한여러직군과부서가연관된프로세스중심의과제가선정되어야부분최적화가아닌전체최적화를추구할수있고, 직군 / 부서간협업체계도강화될수있다. < 그림 2> 평균중심적사고의문제 대부분의기업과기관에서주로사용하고있는평가 - 과제규모에따른적정과제수식스시그마의도입, 확산및정착은평균적으로 1년을주기로진행되고, 과제의규모에따라과제의추진비율을아래의 < 표 7> 과같이진행하는것이바람직하다. 도입초기에는식스시그마의핵심인 BB과제를중심으로추진하되과제수행의경험을쌓기위해약간수의 GB과제를병행하여추진하는것이좋고, 확산기부터는본격적으로많은직원들이참여할수있도록 GB과제의상대적비중을확대한다. 특히정착기이후에는병원의핵심적인대과제 (Mega-Y 과제 ) 를선정하여기존에과제추진의경 38 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

41 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 특집기획 < 표 7> 추진시기별과제추진규모 과제규모 도입기 ( 초기 1년 ) 확산기 ( 도입 2년차 ) 정착기 (3년차이후 ) Mega-Y 과제 - 10% 30% BB과제 80% 40% 30% GB 과제 20% 50% 40% 합계 100% 100% 100% < 표 8> 추진시기별주요과제추진분야 과제추진분야 도입기 ( 초기 1년 ) 확산기 ( 도입 2년차 ) 정착기 (3년차이후 ) 경영관리 40% 30% 25% 서비스, 프로세스 40% 30% 25% 진단및수술 20% 40% 50% 합계 100% 100% 100% 험이있는인력으로하여금병원의전략적대과제를추진하도록하는것이과제성과를높일수있는효과적인방법이다. 3) 올바른인력의선정 (Right People) 일반적으로병원은환자의생명을다루고응급환자등의시간을다투는경우가많기때문에시간적으로여유가있거나시간의활용이용이한인력을과제에참여시키고자하는경향이있다. 이는과제수행참여자의직책 / 직급이낮아지는결과를초래하여과제수행성과의저하는물론과제수행상발생하는중요한의사결정을지연시키고, 타부서와의협력등을어렵게만드는요인이된다. 따라서인력을먼저선정하고그인력에적 합한과제를선정하는것은바람직하지않고, 병원에서중요하게인식되는과제를먼저선정하고그과제를성공적으로수행할수있는적절한과제리더 (BB) 와팀원 (GB) 의선정이매우중요하다. 식스시그마벨트별주요업무는 < 표 9> 와같다. - 과제규모에따른직군별과제참여율과제의규모에따라참여하는직군의구성비율을 < 표 10> 과같이적정화할필요가있고, 각규모에따른과제의리더는 Mega-Y 과제의경우는병원진료과장또는각부서의부서장이담당하고, BB과제는분과장또는분과별, 병동별수간호사등일반기업의차, 부장급이담당하고, GB과제는일반기업의 < 표 9> 벨트별주요업무 벨트 Champion ( 임원급 ) Process Owner (PO) Master Black Belt (MBB) Black Belt (BB) Green Belt (GB) 주요업무해당진료과또는부서의전략적과제를선정하고과제수행의총체적인책임을맡는총괄책임자로, Champion은과제의리더를맡을 BB를선임과제개선안의성과를지속적으로유지및관리하는차상위책임관리자과제수행자들에대한방법론교육및과제수행을지도하는역할을수행하는문제해결 ( 프로세스개선 ) 전문가도입초기에는외부컨설턴트 정착기이후에는기관내부에서양성된인력선정된과제를책임지고추진하는과제의실질적인리더 BB는과제의범위및규모에따라적정인원 ( 약 4~7명 ) 의팀원 (GB) 을선정 Black Belt 과제의팀원또는 Green Belt 과제를단독으로수행 Vol14, Number2, 2008_ 39

42 한국의료 QA 학회지 < 표 10> 과제추진의규모에따른직군별참여율 과제규모 Mega-Y 과제 BB과제 GB과제 의료직군 20% 40% 30% 간호직군 30% 40% 40% 행정직군 50% 20% 30% 합계 100% 100% 100% < 표 11> 추진시기에따른직군별참여율 직군 도입기 ( 초기 1년 ) 확산기 ( 도입 2년차 ) 정착기 (3년차이후 ) 의료직군 10% 20% 30% 간호직군 50% 50% 50% 행정직군 40% 30% 20% 합계 100% 100% 100% 과장, 대리급에해당하는인력이리더를맡아추진 하는것이적절하다. 으로의료직군의인력의식스시그마활동참여가 증가하면서행정직군의참여가상대적으로감소하 는것처럼보이지만절대적인수가감소하는것은 - 추진시기에따른과제참여율 식스시그마도입시병원에서많이고민하고있는 사항중하나는 추진시기에따라어느정도의인력 아니며, 특정진료부서에편중되지않고병원전체 의공통지표개선을위한 Mega-Y 과제에다수가 투입되는것이바람직하다. 을참여시켜야할것인가? 이다. 도입초기에는 < 표 11> 과같이간호직군과행정직군의참여비중을높일필요가있다. 그이유는현실적으로진단및수술등의직접적인의료행위에비해상대적으로위험도가낮은영역으로, 일반적인기업에서발생하는과제와유형이비슷하여좋은 Practice 를손쉽게확보할수있으며, 과제의성과가비교적단기간에나타날수있기때문에과제성과에대한부담이적고, 과제수행에자신감을확보할수있기때문이다. 4) 올바른방법론의활용 (Right Roadmap) 식스시그마방법론은대표적인 DMAIC 방법론과 DFSS 방법론이있다. 이방법론들은세계적으로인정된방법론으로식스시그마도입기에는세계적으로표준화된방법론을적용하고, 확산기및정착기부터는병원내식스시그마과제수행자들로하여금기본적인방법론을병원의실정과과제유형에따라적절하게보완하여적용한다. 보완된방법론의적용분야를살펴보면 < 표 12> 와같다. 반면확산기이후과제의성과를향상시키고지속 하기위해서는의료직군의과제참여가활발하게진행되어야한다. 상대적으로간호직군의경우에는서비스를지속시키는접점에서주도적인역할을하는경우가많기때문에과제참여비중을일정비율이상유지하는것이좋다. 또한정착기에는상대적 5) 올바른지원체계 (Right Support) 혁신활동을유기적이고역동적으로만들어주는올바른지원체계는크게 3가지로구분된다. 첫째는최고경영자의혁신 Sponsorship 확보, 둘째는올바른혁신추진사무국구성및운영, 셋째는벨트제도, 과제평가 40 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

43 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 특집기획 < 표 12> 식스시그마방법론별주요적용분야 방법론 적용분야 리드타임단축, 재원일수단축, 오류율감소등현재에존재하는 DMAIC 프로세스의수준을향상시키는업무 ( 도입초기대다수의과제는본방법론적용 ) MFSS 고객 ( 환자 ) 유치, 고객접점업무 (MOT), 홍보업무, 대외협력업무 SFSS 의약품, 장비등의구매 / 영업, 인력수급업무 DFSS/SD 신규의술 / 신약개발, 신규프로세스설계및전산실개발업무 DMWI 부서간벽허물기, Communication강화, 회의문화개선등의업무, 쉽고빠르게개선할수있는즉실천과제 BDFSS 신규사업발굴및사업다각화등 및성과보상체계확립이다. - 최고경영자의 Sponsorship 확보식스시그마가국내에도입되던첫해부터거론되었던논제로, 매우중요하지만특히병원과같은환경에서는더욱확보하기힘든것이바로최고경영자의혁신 Sponsorship 의확보라고할수있다. 비단병원뿐만이아니라어느초일류기업에서도혁신활동은쉽고즐거운일이아니기때문에특히도입기의상당수임직원들은변화관리이론상저항기를경험하게된다. 혁신리더십을가장잘보여준사례는 GE의전회장이었던잭웰치로혁신활동에대한강력한혁신리더십을발휘하여임직원들이자신감을갖고좋은성과가나타날수있도록이끌었다. 반면, 혁신리더십이부족할경우, < 그림 3> 의변화곡선에서알수있듯이깊은좌절의계곡 (Valley of Dispair) 에빠지게되고결국혁신활동추진에실패하게된다. < 그림 3> 변화곡선 (Change Curve) - 올바른혁신추진사무국구성및운영전사 ( 전원 ) 관점에서는병원의혁신을기획하는기능과교육및방법론연구를책임지는아카데미기능이있으며, 부서별로는진료와비진료부문에서벨트자격을인증받은인력들로사무국을구성하여운영한다. 일반적으로전사사무국은 Full Time 이고, 부서별사무국은 Part Time 으로업무를수행하게된다. 대부분의병원의추진사무국은 QA 또는 QI팀이담당하는데, 규모가상대적으로적은병원은별도의혁신조직이아닌개인의담당하여운영되는곳도있고, 식스시그마추진사무국이독립적으로운영되는곳도많다. 병원의혁신활동을통합운영하기위해서는종국적으로는 QA 또는 QI팀과 Vol14, Number2, 2008_ 41

44 한국의료 QA 학회지 < 표 13> 벨트별인사평가및보상규정예시 < 표 11> 추진시기에따른직군별참여율 통합되는것이바람직하다. 바람직하다. - 벨트제도, 과제평가및성과보상체계확립벨트제도는 < 표 13> 과같이인사제도와연계하여벨트자격을획득하면승진시가점을주는기업이많다. 정착기이후시점부터는승진시가점제도보다는자격을획득하지못하면승진을제한하는방식을많이채택하게된다. 예를들면, GB자격을획득하지못하면수간호사가될수없고, BB자격을획득하지못하면간호과장이될수없도록인사규정을만드는것이다. 단, 벨트자격을획득할수있는기회를충분히제공한이후시점부터적용하는것이 과제평가는 < 표 14> 와같이재무성과와비재무성과로구분하여기업별로평가기준을정립하여시행하고있으며, 성과에대해서는향후 1년간기여한성과를파악하여과제를수행했던팀에기여금액의일부를보상해주고있는방식을많이채택하여운영하고있다. 이는과제수행팀으로하여금지속적으로개선의성과를유지할수있도록동기가부여되고, 개선이전시점으로회귀하는현상을막을수있게해준다. 42 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

45 의료기관의성공적인식스시그마도입방안 특집기획 6) 올바른성과관리 (Right Result) 올바른성과는지금까지언급한 Key Success Factor 들이얼마나성공적으로진행이되었는지여부에따라결정이될수있을것이다. 프로세스의수준을높여일관되고수준높은서비스를지속할때경영성과는자연스럽게달성되는것이다. 식스시그마과제가완료된이후성과를지속적으로유지하기위해서는과제성과에대한 Audit 를실시할필요가있으며, 이때목표수준준수여부및관리수준의정도에따라평가및보상이이루어져야한다. 일반적으로병원에서개선활동의성과를평가하고보상하는현황을보면, 평가기준이나항목이명확하게정립되어있지않고, 성과가좋은팀에인센티브를주는등대부분은일회성포상에그치고있기때문에성과가지속적으로유지되지못하고있는실정이다. 또한 Positive 차원의포상도중요하지만, 정착기이후에는혁신활동에참여하지않거나성과가없는팀을대상으로 Negative 차원에서불이익을주는방안을검토하는것이좋다. Ⅳ. 요약및결론 료기관은단순히좋은인력과시설, 그리고장비를확보했다고해서이루어지는것은아닐것이다. 병원의업무품질을결정하는업무프로세스의수준, 즉다시말하면, 종사하고있는직원들의일하는방식의수준 ( 품질 ) 이결국병원의수준을결정짓는절대적인잣대가될것이다. 프로세스수준이향상되면환자가만족하게되고이는수익성향상으로이어져시설과, 장비, 그리고우수인력확보로이어지는선순환체계가구축될것이다. 그러나, 프로세스수준은미흡한상태에서인력, 장비, 시설에대한투자만으로당면한문제를해결하고자한다면, 일시적으로는환자수가증가하고만족도가높을수는있겠지만, 궁국적으로는병원의문제를계속투자에의존하는악순환이반복되고병원이가지고있는고질적인문제들은해결되지않게될것이다. 21세기는 3C(Customer, Change, Competing) 의시대라고한다. 즉고객이중심이되어환경변화에지속적으로적응하고변화함으로써경쟁력을갖는것이다. 이를위하여국내병원을포함한의료기관은검증된혁신프로그램인식스시그마경영을지렛대로하여 Service Quality People Quality Management Quality 를끊임없이확보해나가도록감히추천하는바이다. 벤치마킹대상이되는세계의유명한병원들은선진화된의료기술을보유하고우수한인적자원및의료장비확보, 호텔과같은좋은시설과시스템보유, 환자당진료시간이충분한환경등을확보하고있다. 이들대부분은정부의지원과병원의투자가없이는쉽게달성할수없기때문에병원들은 1명의환자라도더확보해서수익성을증대하는데역량을집중하고있다. 세계최고의의료기관또는경쟁력을갖춘우수한의 참고문헌 1. 삼성경제연구소 년, 의료산업의 5대메가트렌드및시사점, 제 133 호, SERI 경제포커스. 2. 삼성경제연구소 년, 의료부문 6시그마동향및시사점, SERI 이슈리포트 4월3 주 ( 제9 호 ). 3. 박연기외, 2006 년, 국내 6시그마의현황, 이슈및발 Vol14, Number2, 2008_ 43

46 한국의료 QA 학회지 전방향, 산업공학회지, Vol. 32, No. 4, pp , December 박성현, 2005 년, 식스시그마혁신전략, 네모북스. 5. 박재성외, 2005 년, 식스시그마 101 가지이야기, 한국표준협회 6. Knowledge Wharton. Eli Lilly s Sidney Taurel 년, Tailored Therapeutics 7. 법원행정처 년, 2003 년, 2004 년, 사법연감. 8. McKinsey & Company 년, Innovation in Healthcare,An Interview with the CEO of the Cleveland Clinic. 9. McKinsey & Company 년, McKinsey on Healthcare, Transforming US hospitals. 10. McKinsey & Company 년, McKinsey on Healthcare, US Hospital for the 21th century. 11. McKinsey & Company 년, The McKinsey Quarterly,A Better Hospital Experience 44 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

47 한국의료 QA 학회지 QA 활동과식스시그마 QA Activity &Six Sigma - 천자혜, 이환모, 정재복 - 교신저자천자혜 세브란스병원적정진료관리실 jhchun@yuhs.ac Ⅰ. 서론 의료환경의변화가매우빠르게진행되고있는시점 에서새로운환경변화에생존하기위한의료기관경영 의패러다임전환은필수불가결한부분이다. 고객중심 적사고, 기업적경영마인드, 혁신주도및이를위한브 랜드마케팅개념이의료기관경영에도입되어야한다. 현의료환경에서경쟁적우위를확보하고생존하기위 하여의료기관은사명, 비전에따른전략을수립하고이 를목표로새로운경영혁신기법을도입, 전개하여야한 다. 그러나모든기업이경영혁신기법을도입한다고해 서경영혁신을이루는것은아니며, 조직문화와조직원 이변해야한다. 식스시그마는이러한의료기관경영의 패러다임전환을이끌어내는새로운경영기법으로품 질개선을위한식스시그마의도입은세계의어떤국가 에서보다국내에서더욱적극적으로채택되고있다. 식스시그마는튼튼하고, 완벽에가까운생산품과서 비스의개발, 납품에초점을맞추기위해회사가채택한 정확하고고도로훈련된업무과정이다. 식스시그마가 제조작업에서많은가치가있음을증명하지만실제업 무에서다양한작용을하면서매우높은향상과효과를보이기전까지는식스시그마의잠재력을깨닫지못하므로최종단계의성취를위해서구조적역할에따른비전과전략을세우는것이필수이다 (1) 년모토롤라사의획기적인품질혁신운동추진의계기로생산현장에서무결함운동으로출발한식스시그마는 GE(General Electric) 에서식스시그마프로젝트를통해고객들의품질에대한관점에서무엇이중요한지를분석하게되었으며, 기관의경영전부문에걸쳐적용되는혁신활동의중심이되었다. 급변하는세계경제상황을극복하기위해 GE의회장인잭웰치는 식스시그마는 GE를영원히변화시켰다. 블랙벨트같은식스시그마열광자들로부터엔지니어와감독관, 과학자, 그리고고위리더에이르기까지 GE를새천년으로이끌고갈모든사람들은이제 GE가운영되는방식인식스시그마의진정한신봉자이다. 라며품질혁신의지를보여주었다 (2). 식스시그마가국내에도입된지약 10여년이되었으며, 주요대기업과의료기관등에서식스시그마를도입하여재무성과와함께기관의품질을개선하는효과를보였다. 세계적으로도많은기업이식스시그마경영을도입하였으며, 제조업체뿐만아니라금융, 서비스및공공기관으로의확산이진행되고있다. 세계시장에서일 Vol14, Number2, 2008_ 45

48 한국의료 QA 학회지 류수준의기관으로끌어올리기위해식스시그마활동을강화하였고, 경영의최우선과제로삼아철저하고도효과적으로실천하는길만이고객이원하는모든가치를충족시킬수있는방법이라고인식하였다. 무엇보다도식스시그마는전직원의참여도를가장높은수준으로끌어올린혁신활동이라고평가할수있다. 식스시그마의성공은그효과가검증된사례로품질의향상과기업의성장을제시하고있어국내의료기관에서의성공적인적용사례를살펴보고자한다. Ⅱ. 식스시그마의개념과추진방법론 1. 식스시그마의정의 시그마 (σ) 는통계학에서산포의정도를나타내는기호로서식스시그마의측정기준으로활용되고, 시그마는그리스문자의 18번째글자로서보통표준편차 ( 산포 ) 를나타내며, 시그마앞의계수가커질수록 ( 예 1σ, 2σ, 3σ, 4σ, 5σ, 6σ,...) 제품불량률은기하급수적으로줄어든다. 흔히시그마수준을가리켜프로세스의질을나타내는척도로표현하기도한다 (3). 예를들어약국의대기시간의표준편차가작다는것은약사의업무량이일정규격을유지하게되므로실수를줄일수있고, 이는높은품질수준을의미하게되는것이다. 품질수준 2시그마는불량률 31%, 6시그마는백만개당 3.4 개의불량품이나오는수준으로현실적으로완벽한품질이나무결점을의미한다 ( 표1). 뉴욕주로체스터시에있는 IBM 사는고객만족점수가 1% 높아지면이지역에서 5년간수익이 2억 5천 7백만달러가증가한다는사실을알아냈다고한다 (4). 식스 시그마경영이라할때식스시그마의의미는기관의모든서비스와제품의수준을식스시그마수준까지달성하자는것으로서철학적의미로완벽한품질, 총체적고객만족을달성하기위한경영혁신방법으로서의기관전략을의미한다. 프로세스의결함을최소화하여제품의품질을향상시키고비용을감소시켜결과적으로고객의만족도와경영효율을향상시키는프로세스개선활동으로다음과같이정리할수있다. 식스시그마는표준편차의다른표시로프로세스를계산하고측정하는기준이다. 식스시그마는기업문화의새로운시도와변화이며, 도달해야할목표이자기업철학이다. 식스시그마는백만번의기회에서 3.4 개의결점수를뜻한다. 식스시그마의핵심은변동의범위, 표준편차및분산을줄이는것으로업무및공정프로세스가어떠한문제를가지고있는지밝혀내고, 올바른개선방향을제시한다. < 표 1> 시그마의수준비교 시그마 백만단위당결점수 양품률 (%) 1σ 500, σ 308, σ 66, σ 6, σ σ 식스시그마란무엇인가? 식스시그마아카데미의최고경영자인마이클해리 (Mikel Harry) 는 최소한의낭비와자원으로소비자의만족을증가시키는방법으로, 매일업무활동설계와감시를통해순익을과감하게증가 46 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

49 QA 활동과식스시그마 특집기획 시키기위한회사들이인정한업무과정 으로정의한다. 판대 (Pande) 등은 식스시그마는소비자요구의철저한이해, 자료및통계적분석에의해운영되는시스템으로업무과정을관리, 개선및재발견하기위해성실한태도를갖추고있으며, 기관을성공으로이끌고, 유지, 극대화하기위한포괄적이고유연성있는시스템 이라고부른다. 식스시그마의목적은질적인향상으로수익성증가를기대하며, 향상된질과능률은직접생산품이되는것이다. 기업은식스시그마를이용함으로써경영비용의감소, 생산력의증가, 시장점유율의증대, 소비자보유의증가, 순환시간 (Cycle Time) 의감소, 결손율의감소를포함한즉각적인이익을누리게된다 (2). 2. 식스시그마의로드맵 (Road Map): DMAIC 제조환경의이행초기단계에서식스시그마는전형적인제조과정, 주로개인과관계된과정과장비공학, 제조와품질관리부서에적용된다. 식스시그마는소비자의요구를확인하는것에서시작한다. 소비자의요구는일반적으로적시에배달되고, 경쟁적인가격과불량률제로의품질범주하에서시작한다. 따라서식스시그마를실행하고있는기관은고객의요구가성과측정, 예를들어시간주기, 운영비용, 결손율등으로내면화된다. 목표실행수준을정하고, 직원은최소의변수로이들목표를성취하도록한다. 식스시그마의성공적인이행을위해최고수준의경영자가정의한사업목표즉, 시장점유율향상, 수익성의증가, 장기생존율의보장등은조직운영자에게산출액의향상, 재가공을위한잠재공정의제거, 노동비와원료비용의감소등으로전해지며, 이에관련된절차의결손을줄이고처리능력을증대하기위한목표로삼는다. 틀에박힌개선프로 그램은생산에서결손을처리하기위한개선에초점을두지만, 식스시그마는일반적으로 DMAIC 방법론으로알려진전략으로조직적인접근과과정상에서의변화를줄이는것에초점을둔다. DMAIC 는전형적인식스시그마프로젝트의다양한개발단계인정의 (Define)- 측정 (Measure)- 분석 (Analyze)- 개선 (Improve)- 관리 (Control) 의앞글자이다. 정의 (Define) 단계는성공적인식스시그마프로젝트를위한단계로다음질문을다룬다. 어떤문제에초점을둘것인가? 목표가무엇인가? 언제이룰것인가? 영향을받게될소비자는누구인가? 품질결정요소 (Critical to Quality, CTQ) 는어떤관계가있는가? 점검할과정은무엇인가? 측정 (Measure) 단계는문제를입증하며, 다음에초점을두어근본원인을찾기시작하는단계이다. 문제의초점과범위는과정에서의측정에기초한다. 실마리가되는자료는주요요소의문제또는극히중대한근본원인인문제에국한한다. 분석 (Analyze) 단계에서는실제업무또는운영상의문제를통계적인문제로나타낸다. 적절한통계방법은필요시사용되며, 주로통계프로그램으로미니탭 (Minitab) 을사용한다. 우리가알지못하는것을발견하기위해직접방문하여분석한다. Vol14, Number2, 2008_ 47

50 한국의료 QA 학회지 우리가짐작하는것을입증하고, 논박하기위해추론분석한다. 개선 (Improve) 단계는문제의원인이되는요인변수의발견에초점을두고, 다음질문을다룬다. 문제의근본원인에초점을두고, 목표를성취하기위해요구되는가능한활동또는사고는무엇인가? 어떤사고가잠재적으로해결할수있는가? 어떤해결책이최소의비용또는혼란을통해원하는목표를가장유사하게성취할수있는가? 선택된해결책의유효성을어떻게측정할것인가? 어떻게영구적으로실행할수있는가? 측정지표는현재의수준과개선후를시그마값으로표시한다. 목표는고객만족과고객요구를중심으로한다. 성공요인으로는객관적자료를중시하여결정한다. 적용범위는전사적업무프로세스에적용한다. 추진자는사내전문가를양성하여추진한다. 전직원의인식변화가성공여부의중요한열쇠이므로먼저교육이선행되어야하며, 직원을위한사내교육은체계적이고지속적으로되어야한다. 3. 식스시그마의주제선정 관리 (Control) 단계에서활동은생산또는서비스의질이일관되게유지할수있도록지속적으로감시하는과정을확실하게하도록한다. 프로젝트의팀원, 특정기간, 일반적으로 12개월동안재정이익을추적할전문가에게최종적으로전달한다. 간단히말해 DMAIC 방법론은오류의원인을확인하고, 그원인을제거하기위한방법을찾기위해정확한자료를수집하고, 통계적인분석을포함하는훈련된과정이다 (1). 문제해결및개선을위해서는표준화된방법론이며, 구체적이고객관적인방법을통해생산, 서비스, 경영관리, 지원부문및마케팅등프로세스가있는분야는모두식스시그마를적용하여개선이가능하다. 식스시그마는현재대부분의의료기관에서시행하고있는지속적질향상 (Continuous Quality Improvement, CQI) 활동과유사하다고볼수있으며, 기존의방법론과비교하면다음과같다. 식스시그마의주제로는고객의관점, 즉고객중심의차별화된전략을세우고, 데이터에의한경영지표로정할수있으며, 개선목표및성과는계량적인지표에의해프로세스개선에초점을두고, 도전적이고전략적인경영목표로사내인프라를형성할수있도록전직원이참여할수있는주제가효과적이다. 주제선정을위해품질기능전개 (Quality Function Development, QFD) 방법을적용하여고객의요구를상품의품질에반영하는과정을다음단계별로파악한다. 고객의요구는고객만족도조사, 브레인스토밍을통해파악한다. 파악된고객의요구를요인별로분류한다. 요구의중요도, 우선순위를다수투표등을통하여품질결정요소 (Critical to Quality, CTQ) 를결정한다. 고객을정하고, 고객요구를세로로나열한다. 고객요구의중요도가중값은 1~5 까지의등급으로결정한다. 48 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

51 QA 활동과식스시그마 특집기획 고객의요구를데이터로전환할수있는품질결정요소를가로로나열한다. 고객의요구와품질결정요소와의상관관계를강한관계, 보통및약한관계로표시한다. 품질결정요소와고객요구의상관관계인강한관계, 보통및약한관계를 9점, 3점및 1점으로표시하고, 중요도를표시한다. 품질결정요소와고객요구의상관관계와중요도를계산한다. 고객의요구, 품질결정요소의중요성, 완전및중점방향을결정한다. Ⅲ. 경쟁우위전략으로서의식스시그마 1. 식스시그마경영 과거의품질관리의기본개념은상품이나서비스의품질과비용과의관계를갈등관계로이해하였으나최근의품질비용개념은품질수준을높이는데예방비용과평가비용이무한대로증가하지않는다는점에착안하고있다. 즉품질수준향상을위한비용은어느수준까지증가하지만품질이일정수준에이르면비용은거의더이상증가하지않고품질향상에따른실수비용의급속한감소로인해총비용은품질수준을높이면높일수록감소하게된다는것이다. 따라서적정수준에서품질을유지시키는것이아니라완벽한품질혹은총체적고객만족의달성이기관의목표가되어야한다는것이다. 고객의불만족으로인한손실비용의중요성이점차강조되면서보이는비용은빙산의일각으로대부분의보이지않는잠재적요인의비용이중요함을지적하였다. 비용효과적측면에서고객만족으로인한실수비용의감소효과가절대적임을강조하고있다. 식스시그마경영은고객의관점에서품질결정요소를찾아문제를해결하고, 품질불량으로인한손실비용의감소및프로세스질향상을통한고객만족과더불어기관의경쟁력을확보하는것이다. 2. 기존의품질개선활동과식스시그마식스시그마는통계적품질관리를기반으로하여, 기존의완벽한품질과고객만족을지향하고, 여러가지품질혁신기법이나다양한통계방법을체계적으로사용한다는점은기존의품질혁신방법과차이가없지만기존의방법과의중요한차이는전사적혁신활동이며, 측정을기본으로한다는것이다. 기존의품질개선활동으로는품질관리 (Quality Control, QC), 전사적품질관리 (Total Quality Control, TQC), 전사적품질경영 (Total Quality Management), 지속적질향상활동 (Continuous Quality Improvement, CQI), 학습조직및제안제도등이다 ( 표2). 지금까지의종합생산성혁신, 물류혁신등의제조부문, 사무부문및서비스분야의생산성을높이기위한경영혁신활동들이부문별생산성의향상을위한것이라면, 식스시그마는회사전체차원의경영혁신활동으로서특정프로세스나특정부서의관점에서가아니라고객이나시장의관점에서주제를설정하고, 기업의모든프로세스를유기적으로연결하여개선하고자함께노력하는것으로이러한주요차이점을기준으로기존의품질개선활동과식스시그마를비교하였다 ( 표3). Vol14, Number2, 2008_ 49

52 한국의료 QA 학회지 < 표 2> 품질개선활동의발전단계 품질관리 (QC) 전사적품질관리 (TQC) 전사적품질경영 (TQM) 식스시그마 (Six Sigma) 발전시기 1930~50 년대 1960~70 년대 1980 년대 1990 년대 주요내용 제조공정중심 소집단활동 종합적문제해결 품질인증및 품질경영 프로세스혁신 품질향상 적용분야 제조부문 제조부문 자재설비 제조부문자재설비개발, A/S 영업, 마케팅구매 제조부문자재설비개발, A/S 영업, 마케팅구매기타, 행정, 의료서비스 < 표 3> 기존의품질개선활동과식스시그마의비교 구분품질개선활동식스시그마 방침결정목표설정문제의식성공요인개혁대상적용범위활동기간담당자교육기본수법적용수법평가방법 하의상달 (Bottom-Up) 추상적, 정성적목표겉으로보이는문제감각과경험문제가발생한곳부문의최적화제약없음자발적참여중시자발적참여중시 PDCA 의 4 단계 QC 7 가지도구및통계적기법노력중시 상의하달 (Top-Down) 구체적, 정량적목표잠재적문제감각과경험및객관적데이터분석모든프로세스전체최적화제약있음전임요원및의무적수행체계적이고의무적 DMAIC 의 5 단계광범위한기법및통계적분석방법가시화된이익으로평가 3. 식스시그마전략기존의품질개선활동은생산현장에서불량을최소화하는데초점을두고있으며, 식스시그마는서비스전분야에서실수를발생시키는원인을근본적으로제거하는데초점을두고있다. 이는최근의료기관에서환자안전을최우선목표로두고, 의료사고예방을줄이기위한일련의다양한활동을하고있는부분과일치한다. 의료기관에서의식스시그마경영의필요성은경쟁력확보, 지속적성장과더불어고객만족, 기관의가치창출을위해직원중심의사고에서고객중심의사고로의전환이필요하며, 성장중심에서효율중심으로전 환해야한다. 이는의료기관을포함한대내외적인경영환경의변화, 즉생산만하면팔리던시대에서무한경쟁시대로변화되고, 시장의지배력은기관이아닌고객이결정하는데기인한다. 의료기관의경영환경의변화로는첫째, 의약분업및의료전달체계등으로외래환자수의감소, 둘째, 의료기관의대형화, 셋째, 건강보험심사평가원및정부의통제강화, 마지막으로의료시장의개방등을들수있다. 식스시그마가선도적인기업에미치고있는영향력을보는것은그것이기업에어떻게영향을주는지이해하기위한준비단계이다. 경험과실력을지닌기업의리더들이기관의미래에대해불균형적인표현을하기시작하면대부분그회사의주가가떨어질 50 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

53 QA 활동과식스시그마 특집기획 것으로추측할것이다. 그러나식스시그마에대한리더들의추진력과직원들의열정으로매우긍정적인결과가제시되었다. GE의경우식스시그마도입으로 1998 년 7억 5,000 만달러, 1999 년수십억달러의수익이발생되었고, 운영이익은수십년동안 10% 범위의새로운기록을세웠으며, 수만명의직원들은많은시간과돈을투자하여식스시그마방법을훈련받아왔다. 교육받은직원들은고객, 프로세스그리고측정할수있는요소들을통계적으로처리하는방법을업무에적용하여사용하였다. 이러한노력으로이루어진식스시그마의성공사례는다음과같다. GE 성공사례 1: 조명사업부단위의직원인식스시그마팀은청구서결점과분쟁을 90% 까지줄이고, 지불을가속화하고, 양측기업모두를위한생산성향상을도모하여최고고객중하나인월마트의결재문제를해결했다. GE 성공사례 2: 기업고객들의요구사항을더잘이해하고, 새로운전력설비를설치하고, 서류작업을개선하여민감한문제를처리했다. 공익사업체는규제기관에대해더욱효과적으로반응할수있었으며, 공익사업체와 GE는 1년에수백만달러를절감했다. GE 성공사례 3: 메디칼시스템은식스시그마설계기술을이용하여의약스캐닝기술에있어서큰발전을이루어냈다. 예전의기술로는 3분이상소요되었으나, 이제는 30초안에환자를검사할수있다. 병원들은장비사용을증가시켜, 스캔에소요되는비용을줄일수있다. 식스시그마가재정적수익과통계적도구들을중심으로진행되는것처럼인식되어있으나고객에대한강 조가 GE 식스시그마에서가장중요한요소이다 (2). Ⅳ. 의료기관의식스시그마적용사례 1. 의료기관의식스시그마도입 기존의품질개선활동은불량을줄이고, 품질을개선한다는슬로건하에지속적인노력을해왔지만계량화를통해구체적인목표를설정하지못했다. 통계적사고와업무과정에대한이해가없었던관계로품질관리가잘될수록추가비용의증가로가격이상승한다고여겼다. 식스시그마는모든착오와결점은반드시없애고, 불필요한변동을최소화하는개념으로확대되었다. 이러한개념으로의료기관에서추구하는질향상, 환자안전 (Patient Safety) 및안전관리 (Risk Management) 측면에서식스시그마의도입이활성화되었다고본다. 국내에서도최근 LG전자 (1996), 삼성SDI(1996), 삼성전자 (1998) 등이식스시그마를도입하였고, 활발히진행되고있다 (3). 한국 GE 메디칼시스템에서의식스시그마활동은의료기관의경영혁신을도모하였다. 특히의료사고제로를목표로하는의료기관에서는식스시그마활동에적극적으로개입하였고, 식스시그마에대한이해와적용을위한전직원의교육과프로젝트에대한행정적지원이절실하게되었다. 의료기관에서식스시그마활동의활성화를전략적으로사용한 Y의료원사례를보면다음과같다 년 4월식스시그마설명회개최시범사업운영결정 : 기획실주관 1차프로젝트진행 : 진료지원부문, 행정부문및간호부문등총 20여개 2001 년 6월식스시그마교육 Vol14, Number2, 2008_ 51

54 한국의료 QA 학회지 교육주관 : 한국 GE 메디칼시스템교육일정 : DMAIC 단계별로 4시간씩총 20시간진행교육인원 : 각프로젝트팀별대표 3명내외교육프로젝트진행 : GE담당블랙벨트의교육과함께맞추어진행 2001 년 12월식스시그마경연대회식스시그마전담교육사내강사로코어팀 (Core Team) 구성 2002 ~ 2003 년 2차 ~ 4차프로젝트진행 2004 년부서별목표관리 (Management By Objectives, MBO) 의프로세스지표로결정 2005 년적정진료관리실로업무이관, 자체교육교재발간및과정개최 현재사내강사인코어팀원주축으로주제에따라적용 2. 식스시그마의구조 DMAIC 방법론은원하는최고의결과를위해적재적소의직원들과연계되어야한다. 모든활동의중심은식스시그마프로젝트수행을위해근무시간에일하는팀장급의블랙벨트가있다. 프로젝트의리더이자기능적그룹의대표로팀구성원을지원하는블랙벨트의활동은프로젝트와관련이있다. 일반적으로상위관리자또는관리자인부서장급의챔피온은프로젝트팀의후원자이자중재자이다. 마스터블랙벨트는전략을설계하는과정에서관리법을변화할수있는통계치를찾아알리는범위에서식스시그마팀의전문가적조언과보조를제공하는상담가이다. 일반적인신념과는반대로식 스시그마의성공은소수블랙벨트가아닌마스터블랙벨트와챔피온의손에달려있다. 식스시그마의힘을깨닫기위해서는역할과책임구조가필요하다. 사업의가능성, 회사의전략및약점에대한이해가필요하고, 예상되는시간의틀에따르는협력적인수준의목적과목표를얻기위한블랙벨트의배치는필요하다. 블랙벨트는식스시그마에서지도자역할로적용하고있는프로젝트의수행과목표이익의현실화에대한책임이있다. 블랙벨트는전문적인기술과유연한리더쉽기술을모두재산으로하며, 과정의적용과개선계획에서중간관리직에게조언하고, 조언자의역할을한다. 그린벨트는블랙벨트프로젝트의보조로임명되거나그들이가진전문적기술의각분야에서식스시그마의소규모프로젝트의리더가될수있다. 블랙벨트와달리그린벨트는자신의업무부분에서만기능적인책임이있어프로젝트에서단지임시적으로일한다 (1). 3. 의료기관의식스시그마교육식스시그마를실행하는기관은사업운영비용의재정적절감을통해조기에이익을누리지만장기적인측면에서볼때식스시그마를보급하는방법으로전직원의교육을통해실행되어야하는것으로의전환이필요하다. 문화적인통합을이루기위해식스시그마교육프로그램은다양한형태와수준으로개발되어야하며, 개발된교육프로그램은전직원에게실행되어야한다. 챔피언 (Champion) 과블랙벨트 (Black Belt) 의교육과함께적절한식스시그마교육이임원부터기사, 기술자및일반직원에이르기까지전계층을통해제공되어야한다. 관리직무의재정, 인력, 선적및구매담당자등과비제조직무의설계, 개발, 판매및시장거래등이기관의 52 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

55 QA 활동과식스시그마 특집기획 식스시그마범위에포함되어야한다. 교육프로그램에는일반적으로다음에초점을두고 3일정도의교육기간으로진행된다. 식스시그마방법론과매트릭스 식스시그마프로젝트의확인, 선택및실행 블랙벨트의확인, 선택및관리 블랙벨트의교육은식스시그마프로젝트의정의, 측정, 분석, 개선및관리단계로나뉜다. 각단계는선택된계획에서직무와연계하여 3주에연이어관련된도구및기술의습득등으로구성된다. 그리고각단계에서계획의과정에대해설명을하도록하고, 관련된도구사용에대한숙련도는발표시평가된다. 시험은학문적인이해를평가하기위해필요에따라각단계의마지막에실시된다. 제조장소와서비스환경의블랙벨트가일반적인교육프로그램으로채택되는것은바람직하지않다. 두그룹의조직적인접근이다르므로확인과정, 문제의근본원인분석및도구도다르게적용되어야하므로교육프로그램또한다르게진행되어야한다. 비슷한이유로하드웨어설계, 소프트웨어설계및서비스설계에대한식스시그마교육은통계적인방법을보완한더욱수학적인모델을요구할것이다. 조직에서는식스시그마의확산과통합을쉽게하기위해계획의지원자또는경영진부터팀의구성원, 제안된해결책의제안자인접점직원까지모든책임자에게적절한교육을실시해야만성공할수있다 (1). 4. 의료기관에서의각부문별식스시그마프로젝트사례 국내외의료기관에서진행되었던각부문별식스시그마프로젝트사례를벤치마킹하여적용한다면타의료기관에서진행하면서경험한시행착오를쉽게극복할수있을것이다. 식스시그마도입을결정한의료기관에서어떠한주제를식스시그마에적용할수있을지고민한다면다음 Y의료원에서진행한주제를선택하면쉽게접근가능하다고본다. 1) 진료부문 무균실의병상회전율증대및재원일수단축 핵의학검사의환자대기시간단축 영상의학과접수및예약대기시간단축 Ba-Enema 환자검사미실시율감소 MRI 검사및예약대기시간단축 협진기간단축을통한재원일수의단축 CT실최적운영을위한검사간대기시간단축 초음파검사프로세스효율성증대 중환자실 MRSA 감염률감소 자궁암예방검사의활성화 응급실응급검사소요시간단축 응급진료센터신장내과환자체류시간단축 효율적인시약활용및면역염색의활성화 응급실환자체류시간단축 비뇨기과검사실 OCS 개선 비뇨기과수술예정환자외래업무프로세스개선 의무기록완성률 ( 수술기록지첨부율 ) 증대 직장암수술환자의재원일수단축 중환자실재원일수관리 비뇨기과수술예정환자외래업무프로세스개선 이비인후과외래에서병원감염성 MRSA 분리율감소 Vol14, Number2, 2008_ 53

56 한국의료 QA 학회지 2) 간호부문 소화기내과초진환자진료대기시간단축 세탁물적정관리를통한환자, 간호사만족도향상 간호업무효율화를위한의사처방확인시간조정 처치수가입력누락률감소 예약시스템개선을통한간동맥혈관조영시술환자의금식기간단축 검사설명방법개선을통한고객만족도향상 중앙공급실일회용소모품의응급청구량감소 초진환자를위한 One-Stop Service 방안 효율적인 Set 관리를통한수술실업무향상 퇴원환자만족도향상을위한환자관리업무개선 퇴근지연시간단축을통한비용절감 퇴실시간단축의정착화 입원환자의처치 / 소모품의산정오류관리방안 3) 진료지원부문 투약대기시간 ( 오전 ) 단축 경관유동식환자의공급열량달성률증가 방사성폐기물처리방법개선 의료장비의 Down Time 최소화 의료장비표준화 (Patient Monitor) 성과분석 입원환자의약품조제오류감소 검사실채혈접수작업소요시간단축 치과병원의비재고물품관리개선 4) 행정부문 Client 지원의효율적인개선방안 (IT Helpdesk 의개선 ) 건강검진의검사소요시간단축을통한수진자 증대및고객만족도향상 입원예약프로그램구축을통한입원예약률향상 직원만족도증진을위한휴가사용일수증가 후수납처치처방미수납방지를통한진료수익증대 결재프로세스개선 검수업무프로세스개선 시설고장수리업무개선 장비, 비품, 및공사구매예산절감 외래수납창구수납대기시간단축 연구비, 물자대지출결의서예산통제행정절차간소화 임상의학연구센터이용료수납업무개선 휴가신청프로세스개선 변동급여지급업무프로세스개선 인력증원업무프로세스표준화 입원환자의처치 / 소모품의산정오류관리방안 (5) 5. 직장암환자의재원일수단축사례 1) 질향상계획및활동, 자료수집방법 1단계 : 직장암수술환자의재원일수조사및관련요인분석수집된자료는 Minitab 을이용하여재원일수는평균과분산을분석하고, 재원일수에영향을주는요인은 ANOVA, Regression 및 Correlation 등으로검증하였다. 2단계 : 표준진료지침서개발팀의구성진료과, 간호팀및진료지원부서등관련부서의담당직원으로구성된표준진료지침서개발팀을구성한다. 54 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

57 QA 활동과식스시그마 특집기획 3단계 : 표준진료지침서의기본틀형성및개발국내외학회지, 연구논문및보고자료등의검색을통해사례를분석한다. 현재재원중인직장암환자의진료흐름도를작성한다. 직장암수술환자의고객요구를조사한다. 직장암환자의진료및간호의질을측정할수있는지표를조사한다. 주요품질결정요소즉, 질지표 (Quality Indicator) 로재원일수를선정하였다. 4단계 : 표준진료지침서의적용 2) 활동결과 표준진료지침서개발직장암환자의표준진료지침서개발은직장암수술환자의프로세스흐름도를정리, 업무를표준화하여불필요한행위를줄였으며, 표준진료지침서는의료진용과환자용으로개발하였다. 가로축은입원일을기준으로하였으며세로축은활력증후, 검사, 협진, 투약, 처치및교육등으로구분하여행위를정리하였다. 표준진료지침서적용환자의확인을위해담당의사, 간호사가사인을하며표준진료지침서적용에대한변수를기록할수있도록하였다. 표준진료지침서적용전의재원일수및영향을미치는요인분석분석한결과전체재원일수는평균 29.7 일 ( 표준편차 13.8 일 ) 이었으며, 수술전평균대기일은 5.3 일 ( 표준편차 3.0 일 ), 수술후평균재원일은 24.4 일 ( 표준편차 13.4 일 ) 이었다. Correlation 분석결과수술전대기일보다수술후재원일이전체재원일수에영 향을주는것으로조사되었다. 전체재원일수에영향을미치는요인분석결과성별, 나이, 주치의등에따른유의한차이는없는것으로조사되었다. 수술후재원일수에영향을미치는요인분석결과식이시작, 진통제종료일, 유치도뇨관제거일, 항생제종료일등은유의한차이가있으며 L-tube 제거일, H/V 제거일등은유의한차이가없는것으로조사되었다. 표준진료지침서적용후의재원일수분석표준진료지침서적용후의전체재원일수는 23.6 일 ( 표준편차 5.4 일 ) 로적용전에비해 6.1 일감소하였고, 표준편차도 8.4 일감소하였다. 수술전대기일수는 5.9 일 ( 표준편차 3.1 일 ) 로유의한차이가없었고, 수술후재원일은 17.7 일 ( 표준편차 5.8 일 ) 로 6.7 일감소하였으며표준편차도 7.6 일감소하였다. 효과분석표준진료지침서적용후의재원일수단축을통해연간약 3억 4천만원의수익증대효과를기대할수있으며의료팀간의원활한의사소통을통한업무의효율성증대, 재원일단축으로인한의료비감소및체계화된의료행위를고객에게제공함으로서고객만족효과를증대시킬수있었다 (5). Ⅵ. 식스시그마의발전방향 식스시그마의 1세대는모토롤라의생산현장중심의무결함운동으로출발하여 5년내에 10배의개선이라는이라는목표하에품질혁신을추진하여성공한시기이다. 모토롤라는식스시그마품질수준을달성하기위해사후검사를통한개선보다는공정자체의개선 Vol14, Number2, 2008_ 55

58 한국의료 QA 학회지 이중요하다는사실을발견, 새로운방법론을개발하였다. 측정 (Measure), 분석 (Analyze), 개선 (Improve), 관리 (Control) 의체계적인절차로품질개선을추진하도록로드맵을구성, 품질혁신을인정받아말콤몰드리지상을수상하였다. 식스시그마의 2세대는 GE의성공을계기로식스시그마가널리확산되어경영의교과서로불리는 GE가식스시그마를성공요인으로지목한이후, 식스시그마경영이세계적으로주목받기시작한때일것이다. 식스시그마는 GE의전경영프로세스에적용되며경영전반의혁신활동으로자리매김하였으며, GE는방법론의정교화, 적용영역의확대등을통해식스시그마의활용도를제고, 제품개발및설계를위한방법론으로개발하였다. 식스시그마의 3세대는린식스시그마 (Lean Six Sigma) 로프로세스단계에잠재된대기시간등과같은불필요한낭비요소를제거하는것이다. 이러한린식스시그마의효과를극대화할수있는방안들과가치를살펴보면, 린과식스시그마를융합하여신속하게품질과대기시간을향상하고, 좋은전략을실행으로옮길수있는식스시그마문화를조성하여경쟁우위를확보해야한다 (6). 향후식스시그마의발전방향으로개선활동에필요한사항을다음과같이제시하고자한다. 첫째, 방법론적으로는기존 CQI 활동과식스시그마와의조화및활용도구의세분화가필요하다. 두번째, 추진조직으로는경영진의혁신전문가화및교육프로그램이활성화되어전직원으로의식스시그마철학이확산되는것이다. 의료기관에서먼저선행될과정중주요한부분으로식스시그마교육대상이전직원으로확대되어통일된교육프로그램을통한사내전문가의확대는식스시그마의철학을실천할수있는밑거름이될것이다. 그리고마지막으로추진방식은어떠한방향으로진행하더 라도의료기관의미션, 비젼및전략과의연계가이루어져야한다. 최근식스시그마는새로운성장기에돌입하여효과성과참여도를제고하는방향으로계속발전중이며, 의료기관의궁극적인목표는혁신문화의창출로식스시그마의철학을실현하는것이며, 모든구성원이공감하고자발적으로참여함으로써혁신문화가생활화단계에이르는것이다. 기존 CQI 활동과조화를이루며종합적혁신활동의성격이더욱강화되어활용목적에따라기존 CQI 활동과식스시그마가상호보완하는차원에서접목또는융합이진행되는것이바람직하다. 또한의료기관에서는해결해야할문제들이다양한부서와다직종의직원이함께해결해야하므로분석및개선방법론이더욱정교화, 세분화가요구되어기존의분석및개선도구뿐만아니라타분야의도구도적극활용되어야한다. 이러한관점에서업무특성과경영환경에따라식스시그마는다양한형태로전개될전망이다. 의료기관에서실시하고있는균형적성과지표 (Balanced Score Card, BSC), 목표관리 (Management By Objectives, MBO), 그리고질지표 (Quality Indicators) 등과의경영차원에서서로의연계를강화하여프로젝트과제를선정하고, 의료기관에서전략적으로추구하는목표로진행하는것이바람직하다. 참고문헌 1. Loon Ching. Tang, Thong Ngee Goh, Hon See Yam, Timothy Yoap. Six Sigma. England; Wiley, 2006: 피터팬드, 로버트노이만, 롤랜드카바나. 신완선, 고기전역. 6시그마로가는길. 서울 ; 도서출판물 56 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

59 QA 활동과식스시그마 특집기획 푸레, 2001: 주종문, 오호세, 주원식, 조길복, 송종대, 강형규. 시그마프로젝트추진방법론. 경기도 ; 그로벌, 2007: 안병진, 김상익, 서한손. 6시그마경영수행기법. 서울 ; 건국대학교출판부, 2000: 식스시그마업무혁신프로젝트보고서. 연세의료원, Michael L. George, AT커니코리아역. 린식스시그마. 서울 ; 한국맥그로힐, 이원재. 의료기관에서의 Six Sigma 운동. 한국의료QA 학회편. 한국의료 QA학회가을학술대회. 한국의료 QA학회, 2001: Vol14, Number2, 2008_ 57

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61 한국의료 QA 학회지 식스시그마도입사례 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 Six-Sigma for Effective Management of Medical Records in EMR - 이영애 - 교신저자이영애 분당서울대학교병원의료정보팀 lya4219@snubh.org Ⅰ. 활동배경 에게내용의완결도와정확성을가할수있도록 feedback 을제공하여의무기록의 Quality 를향상시키고나아가서는의료서비스의질향상에기여하고자분당서울대학교병원의무기록팀에서는식스시그마기법을통하여접근하게되었다. 최근환자의식수준향상및의료환경의변화로인해다양한의료개인정보요구가증가되고있으며, 진료기록이완전하고정확하게작성. 저장되고그렇게저장된기록을사용자의목적에맞게검색할수있는것은의료서비스의질을높이는가장기본적인요구사항이되고있다. 또한의무기록은병원에서이루어지는의료팀간의의사소통의수단으로, 미완성기록의증가는환자에대한부적절한진료를발생시키고이로인한병원수 입감소, 또는의료분쟁시병원이나의사를보호하지못하게되며, 나아가의학발전을저해함으로써의료의질저하가발생할수있는원인으로미완성기록을발생시키지말아야하는당위성또는중요성은의무기록의질관리와관련된여러외부평가시스템과함께증가하고있는실정이다. 종이기록에비해전자의무기록 (EMR) 이보다접근하기쉽고모든것이편해졌음에도불구하고미완성기록이많이발생하고있어, 의무기록작성의충실도를검토하여체계적인관리와 Process 개선을통하여사용자 < 그림 1> 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 식스시그마진행팀 기업의프로세스에존재하는낭비와비부가가치 (COPQ) 의제거및고객만족을추구하는검증된경영 철학의식스시그마는이미기업에서많이시행되어왔 고, 우리병원역시병원업무를성공적으로접목시키 기위해 Pilot 개념의시범프로젝트로자리잡았고, 전 략 (Strategy) 과연계된핵심프로세스 (Value Chain) 에 대해고객의소리 (VOC) 를고려하여도출해나가는과 정이었다. 우리팀역시 Define( 정의 ), Measure( 측정 ), Vol14, Number2, 2008_ 59

62 한국의료 QA 학회지 Analyze( 분석 ), Improve( 개선 ), Control( 유지 ) 총 5단계의과정으로 6개월간여러진료과교수님들과의무기록사들이팀웤을이루어서진행하였고 ( 사진 1), 그후 1년동안사후관리를통해지속적으로검토하고 feedback 을하면서지금은모든면에서거의안정된상태가되었다. 1. Define ( 문제정의 ) Define 단계에서우리가이 Project 를추진하게된배경을비즈니스기회분석사용 Tools 을이용하여고객과타병원, 그리고자병원의비교분석을통해밑바탕을그려낼수있었다. 현재고객 ( 환자 ) 은.. 의식수준향상으로양질의의료서비스을요구하고있으며, 의료환경의변화로인한다양한의료개인정보요구도증가하고있었고, 그런추세로타병원역시그런변화에발맞춰나아가고있는실정을볼수있었다. 그런상황을비교해볼때, 우리병원에서는최초 Full EMR 시스템적용으로신속한환자정보공유가가능 하고 PC가있는곳이라면어디서든정보접근이가능하며, EMR 지식기반기초를마련하여 CDW (Clinical data warehouse) 나연구검색용이하다는장점이있음에도불구하고, 종이 Chart 시절과비슷한미완성기록관리가되고있었다는문제점을도출할수있었다. 결국의무기록이충실하지못하고완성도가낮으면병원통계의부정확성, 진료정보공유의질저하, 진료 Data 생성및관리의어려움, 보험청구시비효율적인업무, 의료사고및소송증가로인한의료분쟁등다양한문제점과병원외부평가에서도무척중요성이나타나는것을알수있었고, 그것을 Business issue 로삼아 Project 를수행하게되었다. Project 의추진방향을보면...Project 의목표는신속하고충실한의무기록작성및체계적인관리와의무기록작성자의기록편의성제공이었고, Project 범위는 6개월동안성과를내기위해서가장시급한입원기록을대상으로하였으며, Project 대상은의무기록을직접작성하고있는교수, 전임의, 전공의를포함한의사와관리를 < 별첨 1> CTQ 도출과정 60 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

63 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 특집기획 하고있는의무기록사로선정하였다. Project 의대상인고객으로부터설문조사, 인터뷰등여러가지방법을통해다양한 VOC ( 고객의소리 ) 를들을수있었고, SIPOC 분석으로이과제를통하여반드시개선해야할 CTQ ( 핵심품질특성 ) 군을 Define 단계에서도출할수있었다 ( 별첨 1). 2. Measure ( 지표측정 ) Measure 단계에서는핵심성과지표인 CTQ(Y) 를도출하기위해서다시한번로드맵을그려보았다 ( 별첨 2). 결국우리입장에서의무기록작성은 신속하게빨리, 빠짐없이정확하게 라는 Concept 으로미완성율제고, 충실도제고와함께신속한보완관리의핵심품질특성을도출하였고, 그것에영향을미치는의무기록작성시까지의 Lead-time 과의무기록항목기재율을핵심성과지표로선정하게되었다. 또한그운용정의는다음과같이하였다. CTQ(Y1) 의의무기록작성까지의소요시간은입원후의료행위발생시간부터의무기록작성완료시점까지의 Lead-time 으 로기록지분류범위는입원초진, 수술기록, 퇴원기록이었다. 이에따른 SPEC 은 1의무기록관리규정에따라입원초진과수술기록은 24시간, 퇴원기록은 48시간이었다. 그시간이후에쓴기록에대해서는모두불량으로보았다. CTQ(Y2) 항목기재율은의료기관평가기준에의하여각기록지항목별로기록이충실하게작성되었는지정의를하였고, 범위는입원기록을대상으로하였다. 다음으로앞으로개선을해가려면현재의수준을파악해야했다. 미니탭을이용한통계분석을해본결과우리의현수준은의무기록작성 Lead-time 은 49%, 의무기록항목기재율은 6% 가불량률에속해있었고, 전체불량률은 36%, 시그마수준은 1.84 시그마였다. 그래서우리는더높은꿈을향해서.. 최선의목표로불량률 3.6% 와 3.29 시그마라는 90% 개선을목표로하였다. 이렇게 Measure 단계에서는프로세스의현수준을파악하고, 그것에영향을미치는잠재적인원인변수까지도출하였다. < 별첨 2> CTQ(Y) 도출로드맵 Vol14, Number2, 2008_ 61

64 한국의료 QA 학회지 3. Analyze ( 근본원인분석 ) Analyze 단계에서는 Measure 단계를통해도출된잠재원인변수 (X s) 의과학적분석을통해 Vital Few X s 인핵심원인변수를선정하였다. 핵심원인변수를선정하기위해서그래프분석, 통계적분석, 정성적분석등여러가지분석기법을이용하였고, 정성적분석방법인 Brain- storming 을하면서여러가지원인을도출할수있었다. 의무기록작성에영향을미치는핵심원인변수로는크게전산환경, 제도 / 인프라, 교육 / 홍보로나누어볼수있었다. 세부적인요인을살펴보면현황파악전산지원부족, 원활한커뮤니케이션채널부족, 기록의중요성인식부족, 개인적성향, Staff 독려와관심부족과, 제도적인측면에서는전공의순환근무, 병원간미완성기록기준불일치, 정기적인교육부족등으로나타났다. 그리고다시한번연관도를그려서선정한핵심원인변 수가실제로핵심성과지표에얼마나영향을미치는지, 또어느정도의연관성을가지는지꼼꼼히짚어보면서앞으로 Improve 단계에서의전략수립및개선방향도출을위한근거를마련하였다 ( 별첨 3). 4. Improve ( 개선전략 ) 분석한결과를가지고 Improve 단계에서는개선아이디어의수집, 정리, 선정과정을통해팀원교수님들의의견을바탕으로하여개선안을도출하였다 ( 별첨 4). 또한개선안으로도출된프로세스에대하여현실적인제약조건이나위험요소를고려하여 14개의최적개선안을도출할수있었다 ( 별첨 5). 크게프로세스개선및프로그램개발, 알림기능개선 ( 교육 / 홍보 ), 의무기록관리체계확립및 SOP 마련으로나눌수있었으며, 그내용은다음과같다. 첫번째세부개선안은 의무기록현황조회및관리 전 < 별첨 3> Vital Few X s 연관도 62 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

65 의무기록 Quality 향상을위한효과적인관리체계구축 특집기획 산기능구현을 upgrade 하여 EMR 화면내에서병원전체, 진료과별, 개인별조회파악까지가능하게구현하였다. 두번째세부개선안은 EMR 병원의장점을살려서재원중미비검토프로세스개선및시스템을구축하였다. 또한환자선택창에기존의퇴원환자및재원환자의미완성환자리스트를작성할전공의뿐아니라교수님까지보여주어독려할수있도록하고, 바로쓸수있도록시스템을마련하였다. 세번째세부개선안은퇴원기록지작성시퇴원정보를구현하여일일이찾아서기록하던주요검사결과및퇴원처방등을선택하여바로쓸수있도록하였다. 또한필수항목미입력시서명불가기능을추가해서, 의료기관평가기준에맞춰서항목을쓸수있도록하여항목기재율완성에있어서효과가있었다. 또다른개선안으로원활한커뮤니케이션기능을구현하였다. 의료진과의무기록사간에신속한 feedback 을할수있는연락체계기능이없어서전화나그룹웨어 메일로주고받았었는데, EMR 미비검토화면에서바로서로의견을전달할수있는쪽지기능을구현하였다. 또한우리병원은전공의선생님들이몇달씩돌아가면서근무하는순환근무형태여서, 새로오셔서모르시는분들이언제든지바로확인할수있도록의무기록에관한변경사항이나검토기준등을 EMR 화면 Help 기능에구현해서넣어놓았다. 그리고, 단기의무기록지에필수항목을추가하여진료과에서의편의성뿐아니라병원내 CDW 등여러통계자료에서도누락되지않도록구현하였고, 매달전공의간담회등정기적인교육으로의무기록의중요성공지및매달초에전공의선생님을방문하여 1:1 개별적인홍보도시행하고있다. 이런세부개선안이외에도여러가지다른개선안도도출할수있었고, 현재도이런개선안은잘시행되고있다. < 별첨 4> 개선안도출 Vol14, Number2, 2008_ 63

66 한국의료 QA 학회지 5. Control ( 개선안적용및유지 & 사후관리 ) 1) 개선안적용및유지 Improve 단계에서 Pilot test 를거친후 Control 단계에서는그동안의개선에대한결과를확인할수있었다. 첫번째개선결과로는의무기록작성시까지의 Lead-time 감소의효과였다. 입원초진, 수술기록, 퇴원기록은전체 1.51 시그마에서 1.85 시그마로개선되었고, 불량률도 497,080 에서 364,600 으로많이감소되어 30% 이상의개선효과를느낄수있었다. 또한의무기록항목기재율에서도불량률이 66,703 에서 4,237 로, 시그마수준도 3.0 시그마에서 4.13 시그마로개선되어 93.7% 의개선성과를볼수있었다 ( 별첨 6). 그리고또다른개선효과로는내부고객의만족도를들수있었다. 여러교수님이나전공의선생님들이만족해했던결과를설문조사나인터뷰등으로확인할수있었다. 앞으로더욱기대되는체질개선효과의정성적효과로는대외평가 / 이미지향상면에서효과가있을것으로생 각하며, EMR 지식기반기초를마련하여 CDW(Clinical data warehouse) 에서정보검색시데이터활용도뿐아니라연구지원만족도에도향상을기대할수있으며, 내. 외부고객만족도역시향상될것으로사료되었다. 또한의료소송 ( 분쟁 ) 관련의무기록완성도에따른수익증대, 보험청구업무효율화와의사및의무기록사의업무효율화에서도향상이있어서재무성과에도상당한영향이있음을확인할수있었다. 2) 사후관리이렇게 6개월간의모든 Define-Measure-Analyze- Improve-Control 총 5단계를마치고, 1년동안사후관리를진행하였다. 관리시스템을수립하고문서화하여매달매달 Data 를분석해서각진료과에 feedback 하면서, 문제가있는진료과는어떠한문제점이있는지지속적으로모니터링을해나갔다 ( 별첨 7). 우리병원이가지고있는전공의순환근무라는특성상개선된프로세스에대해잘모르는전공의나인턴에게는매달전공의간담회교육과홍보를통해전파하 < 별첨 5> 최적대안선정 64 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

67 㢨G 㦥䚨䚼⒌G Ḱ G㉘ⱬ㦤 G㢬䉤 G 㡰 G䞉㢬䚔G G㢼㛼 UGG 㚒㡰 G⒈㟥Gὤ G㷨㫼ᵐ㉔G䟜Ḱ㢌G㥉 㤵G䟜Ḱ G 㞬䓽ᴴV㢨 㫴G䛙ㇵ 㜄 G䟜ḰᴴG 㢼㡸ᶷ㡰 G ᴵ䚌 SGltyG㫴㐑ὤⵌGὤ㸼 G 䚌㜠Gjk~Oj G G PG㜄 G 㥉 ᶴㇽ㐐G 㢨䉤G䞐㟝⓸ G㙸 G㜤Ạ㫴㠄G 㦥⓸㜄⓸G䛙ㇵ㡸Gὤ 䚔G G㢼㡰 SG U㞬 G ḔᵑG 㦥⓸G㜡㐐G䛙ㇵ Gᶷ㡰 G 㛼 UGG 䚐G㢌 O 㣵PGḴ G㢌ⱨὤ G㝸 ⓸㜄G G 㢩㫑 SG 䜌㷡ẠG㛹ⱨ䟜㡜䞈㝴G㢌 GⵃG 㢌ⱨὤ 㢌G㛹ⱨG䟜㡜䞈㜄 ⓸G䛙ㇵ㢨G㢼㛨 G㣠ⱨ Ḱ㜄⓸Gㇵ 䚐G㜵䛙㢨G㢼㢀㡸G䞉㢬䚔G 의무기록 Quality 향상을 위한 효과적인 관리체계 구축 특집기획 G㢼㛼 UG G ڃ 㷜 ٻٻڄڑٻ ᵐ㉔ Ḱ ٻ 䞉㢬 ٻ DPMO ᵐ㉔ Ḱ ᇚ ⷂ㲂 ᇚ ኺ 㦇ᆾ CTQ Y(1) 㐐Ἤ 㨴 䞈 CTQ Y(1) 497, ,600 刂洢 洊 刂洢 洊 刂洢 篊 CTQ Y(2) 刂洢 篊 CTQ Y(2) , ,237 刂洢 洊 刂洢 篊 刂洢 洊 刂洢 篊 <별첨 6> 개선결과 확인 ڃٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻٻ 㫸 ٻڄڍٻ 㺐㦹 Ḕ䟀 ٻ ٻٻ <그림 2> 최종보고회 모습 ٻڄڍ 䟸Ḵ ٻ 㢨 G]ᵐ㠈ᴸ㢌G Gk Tt Th Tp Tj G㹑G\ G 㾌ḔSGX 㙼GG 䟸Ḵ G㫸䚽䚌㜴 UGGḴ 㐐 䊐㡸G 䚌ḔGⱬ 䞈䚌㜠GG G Gk G ㉑䚨 GᴵG㫸 Ḱ㜄G G䚌 SGGⱬ㥐ᴴG㢼 G㫸 Ḱ G㛨 䚐Gⱬ㥐㥄㢨G㢼 㫴G㫴 㤵㡰 G 䉤 㡸G䚨 ᵈ GO 㷜G^PU 㟤 G 㠄㢨Gᴴ㫴ḔG㢼 G㤸ḩ㢌G 䞌Gἰⱨ G䏭 ㇵGᵐ㉔ G䘸 㜄G 䚨G㣌G G㤸 ḩ㢌 G㢬䉨㜄 G G㤸ḩ㢌Gᴸ 䟀GẄ㡕ḰG䞁 G䋩䚨G㤸䑀䚌ḔGḩ㡔䚌㜴 UGᴸ䝭Gk 㜄 G㢨ㇵ㥄㢨Gⵐ 㛨Gὤ 㜄Gⱬ㥐ᴴG㢼 G㫸 Ḱ㢌G㐘ⱨ Ẅ Gⵝ㙼㜄G 䚨 ⓸G 㢌䚌㜴ḔSG㢌ⱨὤ Gἐ㥉㜄G G㣅 㐐ᴸGⷈ㠸OzwljPG G㦵 G䚼㢀㜄⓸G Ạ䚌ḔG 䟸Ḵ G䚌 GXYᵐ㠈G 㙼㢌G 㢨 G㐐Ἤ 㨴㡴G䆠 G 䞈G㛺㢨Gj GG 㢌Gᵐ㉔G Ḱ G㫴 㤵㡰 G㡔㫴䚌㜴 UGG ٻڄڑڃ 㥐㛬G <별첨 7> 사후관리 관리시스템 㐑 㐐Ἤ ٻ 㫸䚽䚌 ٻ 䞈 㢌 ٻ ⓸㜄 ٻ 䚌 ٻ Ḕⴰ㢌 ٻ 㐐ᴸ 㜄 ⵤ ٻ 㠔⒌ ٻ 㫴㐑Ḱ ٻ Ẅ 䟼 ٻڇ Ἤ Ḕ ٻ ᵐ㢬㤵㢬 ٻ 㜨㥉Ḱ ٻ ٻ Ἤ 㜄 ⵈⵅٻ 䈉㢨 ٻ 㛼⒌ ٻ 䐴㠄Ḱ㢌 ٻ 䝅㦤 ٻ 㥉 ٻ 㢾㫴 ڃٻٻ 㷜 ٻڄڒٻ 䟸Ḵ ٻ Ḵ 㐐 䊐 ٻ 䚔 ٻ 㩅䚜㢨㛼⒌ ٻ ᶷ ٻ ᵍ ٻډ 㺐㸼㢌 ٻڭڨڠٻ 㠄㢸㜄⓸ ٻ Ạ䚌Ḕ ٻڇ ᵐ㠄㸼 䉤 ⱬٻ 㥐㐐 ٻ 㛨㞈⒌ ٻ 㝸 ὤ 㜄 ٻ 䚨 ٻ Ḱ䚍 Vol14, Number2, 2008_ 㤵㢨Ḕ ٻ 䚝 㤵㢬 ٻ 㐑 㐐Ἤ ⷉⵝٻ 㡰 ٻ ٻ 㤵Ἥ㤵㢬 ٻ ᵐ㉔㙼㡸 ⓸ٻ 㻐䚔 ٻ ٻ 㢼㛼Ḕ ٻڇ 㜤 䚌 ٻ ᴵ ٻ 䚌Ḕ ٻ 㐐䚽䚌㫴 ٻ 䚼⒌ ⱬٻ 㥐㥄Ḱ ٻ 䚨 㵹 㡸 ٻ Ạ㷨䞈㐐䇘 ٻ 㟝㣄 ٻ 㢹㣙㜄 ٻ 㐐 ٻ 䚐 ٻⶼٻ Ḕⴰ䚌Ḕ ٻ ٻ ٻ ὤᴴ ٻ 㛼 ٻډ Ɒ ٻ 㜠 ٻ 㫸 Ḱ㢌 ٻ ᴵὤ ٻ ٻ 䏭 㢨 ٻ 㢼㛨 ٻ ḩ䋩㤵㢬 ٻ 䚨 㥄㡸 ٻ 㵲㙸 ᴼ ٻ ٻ ᴵ ٻ Ḱ㢌 ٻ 㢌 65

68 한국의료 QA 학회지 고공유하였다. 간혹 Data 에서이상점이발견되어기록에문제가있는진료과의실무담당교수님께는방안에대해서도논의하였고, 의무기록규정에따라작성시간범위 (SPEC) 를좁게했음에도불구하고사후관리를하는 12개월동안의불량률이나시그마수준은크게변화없이 Control 단계의개선결과를지속적으로유지하였다. 6. 제언식스시그마를진행하면서화살의속도에비례하는고민의시간속에서배웠던지식과교훈, 그리고개인적인열정과모든그림에밑바탕이되었던팀원과의협조는정말잊지못할소중함이었던것같다. 최초의 EMR 병원임에도불구하고, 개원초부터문제시되어왔던미완성기록에대해서과학적이고합리적인식스시그마방법론으로보다적극적인개선안을도출할수있었고, 막연하게생각만하고시행하지못했던문제점과해결책들을구체화시키면서사용자입장에서 다시한번고민하고서게되는계기가되었다. 물론여러진료과의각기다른특성이있어서공통적인해결점을찾아나갈때각과의의견을모두다반영하고수렴하지못한아쉬움은남지만, 식스시그마의개선활동을통하여기록을작성하는의사뿐아니라의무기록사의관리시스템또한많이개선되었고여러가지큰성과를이룬것으로본다. 그러나, 앞으로완성율과충실성을모두갖춘의무기록의궁극적인목표를달성하기위해서는주기적인교육과의무기록정리도마지막수익을창출해내는의료진의업무라는생각으로각진료과교수의독려와전공의의변함없는관심이요구되며, 의무기록사의체계적인관리와전산시스템의지속적인보완도필요할것으로사료된다. 이런경험을바탕으로앞으로입원뿐아니라전체적인의무기록의 Quality 부분까지도신경을써서 100% 무결점인의무기록을향해서매진하고있으며, 우리의무기록사입장에서는참소중했던경험이었고사례였다고생각된다. 66 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

69 한국의료 QA 학회지 식스시그마도입사례 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 The efficient operatiing system construction for the multidemensional optimization of the operating theatre - 백롱민, 양진기, 양재선, 오덕영, 강성범, 구자원, 김재용, 김태우, 오주한, 윤필영, 이재호, 임청, 전용탁, 허찬영, 홍성규, 황정원, 김춘옥, 김은경, 조은주, 윤경미, 원현경, 임세영, 문현미, 이소영, 김해동, 김민수, 김세진 - 교신저자양재선 분당서울대학교병원수술실 jsyang@snubh.org Ⅰ. DEFINE( 문제정의 ) 1. 활동배경 마취전대기시간, 수술시간등이길고예상시간보다늦 게부르는점을개선해달라고요구하였다. 따라서내외부고객의만족도향상및자원의효율적 이용을통한비용절감및수익증대를위해수술장운 영시스템을핵심성과지표 (CTQ) 로명명하고식스시그 마과제팀원, 과제범위및추진일정을정하여 6 개월간 시그마수행, 1 년간의사후관리를진행하였다. 최근들어중대형병원의증설및신설로고객의의료서비스선택권확대와국민의의료에대한지식수준향상및의료서비스의고객중심화, 요구도다양화로경쟁병원과보다경쟁력을갖추기위해자원의효율적운영이요구되고있다 년도당시본병원의경영전략 (mission) 은자원의효율적관리를통한질적성장을위해실시간자원관리시스템구축이었으며각부서에서도그에따른실행전략을정하고이를시행하도록요구하였다. 이런 VOB 를토대로수술부에서는외과계의사, 전문간호사, 마취과의사및간호사, 수술부간호사를대상으로하는설문지조사와수술을받은환자의전화인터뷰를통한 VOC 를수집하였다. 주로내부고객은턴오버의단축, 수술대기시간단축, 공용장비의효율적이용, 정규시간내수술종료, 수술장운영의중앙전산시스템이필요하다는의견을보였고외부고객은수술대기일, 2. 문제의개요 1) 비부가가치시간의비율이크다환자가병실및당일안정실, 외래를통해수술장에도착하면마취전처치실에서대기하다가수술실의준비가완료되면입실하여마취를하고수술준비를한후집도의가수술진행을한다. 수술이끝나면마취에서깬이후퇴실하고다음환자를위해청소및정리정돈을하고다음환자를위한준비를하게된다. 이과정에서수익을창출하지않는준비및정리시간은비부가가치가된다. 한건당그비율을분석 (2006 년상반기 6개월간의수술통계자료 ) 해보건데부가가치시간대비부가가치시간은 78%, 22% 로비부가가치시간의비율을낮출필요가있다. Vol14, Number2, 2008_ 67

70 한국의료 QA 학회지 (2) 실시간운영시스템이미비하다수술장은인적물적공간적시간적요인들이역동적으로톱니바퀴처럼서로맞물려돌아가는곳이다. 이과정에서때로는어떤한요인에의해순조롭게진행하지못하고수술실을비워둔채환자나의료진이대기하는일이발생하기도한다. 이런여러요인을실시간으로관찰하며객관적인입장에서조정하고스케쥴링할수있는부서는수술장을관리하는간호부이다. 현재마취과에서운영하고있는시스템은환자의위치개념에서대기, 수술중, 회복중, 퇴실등을알수있는정도로전체방의운영및공실여부등을한눈에파악하기는어렵다. 따라서간호사가전체관리를할수있는실시간운영시스템을구축할필요가있겠다. (3) 수술실별가동율편차가크다 1개월간 21개수술실의가동율을분석 (2006 년 6월 21실일일 24시간기준 ) 해보면평균 120% 로대체로잘운영되는듯보이나실별로살펴보면최상 159% 이나최하 81%, 43% 로그편차가심하였다. 다시말하면어떤수술실은 24시간내내잘활용되고있으나어떤수술실은정규시간 8시간도활용되지못하고있음을알수있었다. 즉시운영주체자가알게되고다른수술을진행함으로써운영의효율화를기함으로써정규시간동안의자원절약으로불필요한연장수당을줄일필요가있겠다. 따라서비부가가치시간을줄이면서정규시간을최대한활용할수있는실시간운영시스템을개발하고자하였다. Ⅱ. MEASURE( 지표측정 ) 1. 성과표준설정 운영시스템의효율성을측정할수있는지표는정규시간수술실가동율과건당수술준비시간으로일일정규시간가동율이란정규일정규 8시간동안수술실의실제사용시간의비율을의미하며수술준비시간은한건당비부가가치시간인마취전, 수술전, 퇴실전소요된준비시간의합을의미한다. 새로정한성과표준으로 2005 년 11월한달의가동율을측정한결과정규시간가동율67%(±6.8), 2.6σ( 시그마 ) 로, 건당수술준비시간은 20분 (±12.9), 2.4σ( 시그마 ) 로나타났다. 2. 목표의설정 (4) 비효율적운영으로인한연장근무자수가발생하고있다방배정의개념으로운영하다보니배정된의사의수술이취소되거나의료진및환자의사유로수술시간이지연되어불가피하게공실이발생하여인적물적자원이낭비가되는데도다른수술실의경우는수술이많아연장근무를하게되는일이발생하고있다. 이런공실발생 정규시간가동율은 90%(3.7σ 이상 ), 건당수술준비시간은 15분 (3.2σ 이상 ) 을목표로정하였다. Ⅲ. ANALYZE( 잠재원인분석 ) 1. 잠재원인변수의도출 68 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

71 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 특집기획 < 표 1> 개선해야할원인변수 NO 개선해야할원인변수 1 수술당일환자상태파악 2 진료과, 마취과효율적양방시스템부재 3 동의서사전준비누락 4 진료과마취과 call기준부정확 5 수술실운영시스템부재 6 외래환자도착지연 7 청소연락체계미흡 8 집도의스케쥴로인한수술지연 9 진료과수술준비담당자연락어려움 10 매뉴얼숙지미비 ( 체위 ~ 피부소독 ~ 방포 ) 11 마취과준비지연 (CVC) 12 공용장비스케쥴겹침 13 감염환자먼저수술 14 수술예상시간입력오류및준수미비 15 수술명변동 ( 입력오류 : 복강경 -> 개복 ) 16 Set부족으로기구소독지연 17 기구소독시간지연 ( 소독기문제 ) 18 환자퇴실전 X-ray촬영 < 표 2> 수술준비시간의잠재적원인변수의정의 CTQ(Y1) 잠재원인변수 (X's) 운용정의 수술당일환자상태파악 진료과, 마취과효율적양방시스템미비 동의서사전준비누락 진료과, 마취과 call기준부적적 정규시간 수술부서간의사소통체계미비 가동율 외래환자도착지연 청소연락체계미흡 집도의스케쥴로인한수술지연 진료과수술준비담당자연락어려움 공용장비스케쥴겹침 특성요인도분석과 logic tree 를통해수술운영을지체시키는잠재원인변수를도출하고기능전개매트리스 (FDM) 를이용하여우선해결해야할원인을선정하였다. 위의 < 표1> 에서 CVC 파트의마취과준비지연, 공용장비스케쥴겹침, 수술예상시간의입력오류및준수미비, 수술명변동, set 부족으로기구소독지연, 소독기문제 로인한기구소독시간지연, 환자퇴실전 X-ray 촬영으로인한지연요인들은즉시해결가능한문제 (Quick fix) 로분류하여해결하였다. 2. 가설검정및분석 (1) 정규시간가동율에영향을미치는 10가지원인변 Vol14, Number2, 2008_ 69

72 한국의료 QA 학회지 < 표 3> 수술준비시간의잠재적원인변수의정의 CTQ(Y2) 잠재원인변수 (X's) 운용정의 수술 준비시간 진료과, 마취과효율적양방시스템미비 집도의스케쥴로인한수술지연 수술준비매뉴얼숙지미비 ( 체위 ~ 피부소독 ~ 방포 ) < 표 4> 가설검증을위한 DATA 수집 진료과및마취과의양방으로인해수술준비후집도의를기다리는경우 집도의의외래및타업무로인해수술준비후집도의입실을기다림 마취유도후수술준비과정에대해숙지미비 NO 가설분석TOOL DATA기준수집방법수집시기 SIZE 인터뷰 수술당일환자상태파악은정규시간 X1 Window A. 정성적분석 `- 가동율에영향을미친다. 논문 ~10.2 효율적양방시스템미비는정규시간 X2 Window A. 정성적분석벤치마킹가동율에영향을미친다. ~10.12 동의서사전준비여부는정규시간가설문 X3 1proportion 설문 ~22 60부동율에영향을미친다. (5점척도) 진료과마취과 call 체계의비효율성 X4 은정규시간가동율에영향을미친다. 의사소통체계미비 ( 운영시스템제고 ) X5 는 정규시간가동율에영향을미친다. 외래환자수술장도착지연은정규시 X6 간가동율에영향을미친다. 청소연락체계미흡은정규시간가동율 X7 에영향을미친다. 집도의스케쥴로인한입실지연은정 X8 규시간가동율에영향을미친다. 진료과수술준비담당자연락어려움 X9 은정규시간가동율에영향을미친다. 공용장비스케쥴겹침은정규시간가 X10 동율에영향을미친다. 1proportion Window A. Window A. 상관분석 1proportion 1proportion 1proportion Window A. 효율적양방시스템미비는준비시간 1proportion/ X11 에영향을미친다. Window A. 집도의스케쥴로인한수술지연은준 X12 비시간에영향을미친다. 수술준비매뉴얼숙지미비는준비시 X13 간에영향을미친다. 1proportion 2 sample t-test 설문 (5 점척도 ) 정성적분석 정성적분석 수술장도착이앞환자퇴실보다늦은경우 설문 (5 점척도 ) 설문 (5 점척도 ) 설문 (5 점척도 ) 정성적분석 설문 (5 점척도 ) 정성적분석 설문 (5 점척도 ) 숙련자 / 비숙련자 설문 인터뷰 논문 벤치마킹 EMR 설문조사 설문 설문 벤치마킹 인터뷰 설문 벤치마킹 설문 수술시간관리 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 부 - 26 건 80 부 70 부 70 부 부 49 수는 < 표2> 와같이정의하고 < 표4> 와같은검정방법으로자료수집및분석하여가설을채택 < 표5> 하였다. (2) 수술준비시간에영향을미치는원인변수의개념을정의 < 표3> 하고 < 표4> 와같은검정방법으로자료수집및분석하여가설을채택 < 표5> 하였다. 3. 원인변수의우선순위화 < 표 5> 와같이청소연락체계는 P-Value 0.93 으로기각되었으며나머지 12가지가설은모두채택되었다. 이중가장먼저꼭해결해야할원인을찾기위해개선안도출용이성, 기간내달성가능성, 영향도, 비용을기준으로 70 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

73 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 특집기획 < 표 5> 가설검정결과 No. 잠재원인변수가 설검정방법 P-value 검정결과 수술당일환자수술당일환자상태파악은정규시간 X1 상태파악가동율에영향을미친다. 진료과, 마취과효율적양방시스템여부는 X2 효율적양방시스템미비정규시간가동율에영향을미친다. 동의서사전준비누동의서사전준비여부는정규시간가 X3 락동율에영향을미친다. 진료과마취과진료과마취과 call 체계의비효율성 X4 환자 call 체계의비은정규시간가동율에영향을미친효율성다. 부서간의사소통체부서간의사소통체계미비 ( 운영시 X5 계미비스템제고 ) 는정규시간가동율에영 ( 운영시스템제고 ) 향을미친다. 외래환자수술장도착지연은 X6 외래환자도착지연정규시간가동율에영향을미친다. 청소연락체계청소연락체계미흡은정규시간가동 X7 미흡율에영향을미친다. 집도의스케쥴로인집도의스케쥴로인한입실지연은 X8 한입실지연정규시간가동율에영향을미친다. 진료과수술준비담진료과수술준비담당자연락어려 X9 당자연락움은정규시간가동율에영향을미어려움친다. 공용장비스케쥴공용장비스케쥴겹침은정규시간 X10 겹침가동율에영향을미친다. 효율적양방양방시스템부재는준비시간에영향 X11 시스템미비을미친다. 집도의스케쥴로인집도의스케쥴로인한수술지연은 X12 한수술지연준비시간에영향을미친다. X13 수술준비매뉴얼숙지미비 매뉴얼숙지미비는준비시간에영향을미친다. Window A. - 채택 1proportion Window A. P=0.005 채택 1proportion P=0.003 채택 1proportion Window A. P=0.011 채택 Window A. - 채택 상관분석 P=0.000 채택 1proportion P=0.93 기각 1proportion P=0.000 채택 1proportion P=0.007 채택 Window A. - 채택 Window A - 채택 1proportion P=0.003 채택 Mann-Whitney test P= 채택 multivoting 하였다. 수술당일환자상태를파악하는것, 동의서사전준비누락, 진료과수술준비담당자연락의 어려움등이가장먼저해결해야할원인으로꼽혔다. 종 25 개의개선안을선정하였다 < 표 6>. Ⅴ. CONTROL( 개선안적용및유지 ) Ⅳ. IMPROVE( 개선전략 ) 채택된가설의원인변수의개선안도출을위하여수술부간호사가모여브레밍스토밍, 진료과로부터아이디어수집, 4개의서울대형병원의벤치마킹으로 140 개의개선안을도출하였고시그마팀이모여 49개로축약하였다. 실무교수진의공유회를통하여경영방침위배, 고객불만, 과제범위위배, 소요시간, 경영진지원여부, 실행부서의반발, 현운영시스템과의상충여부등을검토하여최 < 표7> 과같이운영시스템이나장비시스템등의료정보팀의협조하에추진해야하는개선안에대해서만 2007 년도로미루고대부분은추진일정대로수행되었다. 실패결과 (impact on product) 와실패확률 (probability of occurrence) 을기준으로개선안의위험성을평가하여가장실패가능한개선안의사후관리담당자를정하였고, 잠재적으로발생가능성문제를도출하고영향도, 발생도, 검출도기준으로분석하여가능성이높은문제를관리하였다. Vol14, Number2, 2008_ 71

74 한국의료 QA 학회지 < 표 6> 최종개선안선정 잠재적개선안 시그마 개선 (3.0) 시간 실행 효과 용이성 (1.0) (2.0) 총 계 우선 순위 선정 여부 S1 수술전날 MN, 당일 7A까지취소하는것을원칙 선정 S2 당일외래경유환자는전날 SMS, 당일전화연락 선정 S3 취소건수에대한월간통계를운영위원회에제출 선정 S4 양방신청에필요한사항공지 선정 S5 수술예정시간에맞는양방운영시스템구축 선정 S6 병동환자수술전날환자상태확인시마취동의포함하여받는다 선정 S7 동의서사전준비누락건수운영위원회자료제출 선정 S8 환자퇴실전 30 분시점 procedure 를기준으로표준화 S9 수술종료시환자위치아이콘으로다음환자도착여부확인 선정 선정 S10 연락처와준비담당자정보각방 PC 에공유하기 선정 S11 과별교량역할하는 key role messenger 정하기 선정 S12 수술진행상황볼수있는시스템구축 선정 S2 진료과당일아침 SMS 및전화 도착시간공지, 수술전 1시간전에도착하도록공지 선정 S13 수술준비시작과동시에전화연락 선정 S14 수술예정시간의표준화로타업무와수술입실시간의스케쥴을조정한다 선정 S15 수술스케쥴입력시필요장비도반드시입력한다 선정 S16 EMR 상공용장비사용현황시스템구축 선정 S17 미입력후사용한건수를운영위원회제출한다 선정 S18 수술준비과정을그린사진, keypoint 에대한체크리스트를수술실벽에부착. 수술준비시활용 선정 Sop 재정비하고업무분장을명확히한다 제외 S19 수술준비와관련된동영상, 인턴간인계장면제작 선정 Ⅵ. 혁신성과 1. 비재무성과 minitab 의공정능력분석으로평균및시그마값을도출한결과정규시간가동율 84%, 4.4 시그마, 수술준비시간 18.4 분, 2.52 시그마의성과를거두었다. < 표8> 2. 재무성과정규시간 8시간동안의가동율 17% 향상으로각방마다 82분이절약되었다. 따라서연장근무수당이지급되어오던인력인수술실간호사, 마취과간호사, 진료과전문간호사의 1시간연장근무수당의감소효과로연 151,171,375 원의성과를거두었다. 72 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

75 수술장최적화를위한효율적운영시스템구축 특집기획 < 표 7> 개선안수행일정 Vital few 수술당일 환자상태파악 / 외래환자도착지연 효율적양방 시스템미비 동의서 사전준비누락 환자 call 체계의 비효율성 부서간의사소통미비 담당자연락어려움 집도의입실지연 공용장비 스케쥴겹침 수술준비 매뉴얼숙지미비 개선안내역 S1 수술전날 MN, 당일 7A 까지취소하는것을원칙 S2 당일외래경유환자는전날전화및당일오전 SMS 전송 S3 당일 7A 취소율 게시판공개, 수술운영위원회에제출 S4 양방신청에필요한사항공지 S5 수술예정시간에맞는양방운영시스템구축 S6 수술전날마취동의포함하여수술동의서수락 S7 동의서누락율 게시판공개, 수술운영위원회에제출 S8 환자퇴실전 30 분시점 procedure 를기준으로 표준화 S9 수술종료시환자위치아이콘으로 다음환자도착여부확인 S10 연락처와준비담당자정보에대한전산시스템구축 S11 과별교량역할하는 key role messenger 정하기 S12 수술진행상황볼수있는시스템구축 S13 수술준비시작과동시에집도의에게전화연락 S14 수술예정시간의표준화로집도의스케쥴조정 S15 필요장비입력율향상을위한시스템변경 S16 EMR 상공용장비사용현황시스템구축 S17 장비미입력율 게시판공개, 수술운영위원회제출 S18 수술준비과정그린포스터, 체크리스트수술실벽에부착 S19 수술준비및인턴간인계장면동영상제작 11 월 ~30 일 12 월 본적용 본적용 본적용 2007 년 1 월 수행일정 사후관리 2007 년 3-4 월 본적용사후관리 사후관리 사후관리 2007 년 5-11 월 본적용 사후 본적용 본적용 본 적용 본적용 본적용 본적용 사후관리 사후관리 사후관리 사후관리 사후관리 사후관리 본적용 사후 본적용 본적용 본 적용 사후관리 사후관리 사후관리 본적용 사후 본 적용 사후관리 본적용 사후관리 본적용 사후관리 2007 년 12 월 최종 평가 < 표 8> 사전사후수행성과 항목 단위 사전 사후1년 목표 Y1 : 정규시간가동율 평균 67% 84% 90% 표준편차 ( 가중치 :70) DPMO( 불량수 ) 142,140 4,808 - 시그마수준 2.6 σ 4.4 σ 3.7 σ이상 Y2 : 수술준비시간 평균 20분 18.4분 15분표준편차 ( 가중치 :30) DPMO( 불량수 ) 187, ,725 - 시그마수준 2.38σ 2.52 σ 3.5 σ이상 Vol14, Number2, 2008_ 73

76 한국의료 QA 학회지 그외에도정규시간내수술건수증가로인한수익증대, 수술대기시간감소로인한의료진의만족도향상, 수술대기일단축으로인한환자만족도증가의성과도있을것으로예상하고있다. Ⅶ. 제언 병원마다자원의효율적운영에대한이슈는중대한사안으로모든인적, 물적자원이가동되는정규시간내공실비율을줄이는것은수술실의자원절약개념에서가장핵심적인요소이다. 수술실을관리하는간호사가객관적이고경영적측면에서진료과와협조하여수술실가동율에관한문제점을분석하고원인을찾아새로운시스템을구축했던본과제는대부분의의사가주체가되는우리나라현실을감안한다면하나의혁신적인사례가아닐수없다. 사후관리하면서의사의수술예정시간을표준화하고이를준수하는지를관리, 감독하는일이가장어려웠고, 이에대한성과보상등의보다현실적이고실행을끌어낼수있는대안이뒷받침되어야하겠다. 또한외래를통해수술실로입실하는환자의도착지연및당일취소에대한변수통제가어려웠다. 당일수술에대한차별운영이필요하겠다. 운영시스템의개발은이루어졌으나공실발생시알람으로관리자에게알려준다거나공용장비의실시간사용현황등을한눈에파악하기위한기능들이추가로개발되어야하겠다. 74 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

77 한국의료 QA 학회지 식스시그마도입사례 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 Reduce length of stay in hospital for dept. of G-I - 정경숙, 문현숙, 김인섭, 이동숙, 류지형 - 교신저자정경숙 동아대학교의료원간호부 ksjemc@hanmail.net Ⅰ. 주제선정배경 대규모병원의출현과현대식경영기법의도입을통한 양질의의료서비스제공병원이증가함에따라의료시 장에도경쟁이격화되고있다. 또한소득과의식수준의 증가에따라건강에대한관심이향상되어경증질환이 라도대형병원을이용하는환자집중화현상이더욱뚜 렷해지고있다. 의료기관은대형화및고급화와서비스 질의강화를통한양질의의료서비스을위한노력을지 속적으로경주하고있으나점점높아지는의료이용자의 만족도에부응하기어려워지고있다. 격화되는의료시장의생존전략으로대형병원은규 모의경쟁를위한몸집불리기를통해생존을위한전 략을마련하고있으나중소병원에서는틈새시장개척을 위해수많은개선활동을시행하고있다. 양질의의료서 비스제공을위해서는수익증대를통한경영의안정화, 고객만족향상및업무의효율화를통한경영기법의도 입이중요한요인으로대두되고있다. 의료기관이용에있어서불필요한장기재원에따른 고객의비용증가, 의료자원의낭비, 고객불만의증가는 물론의료기관의수익증대에도많은영향을미치고있다. 따라서불필요한재원을줄일수있는방안이요구되었다 년소화기내과재원일수가종합전문요양기관의평균재원일수보다 2일이많으나, 병실부족으로입원이지연되며장기재원이악순환되는상황으로개선이필요하였다. 따라서 2005 년부터새로운경영기법인 6-sigma 를도입시행하기에이르렀다. 이기법을통하여효율적인업무수행과다빈도질환의부적절한재원일수단축으로병상회전율을증가시키고, 재원일수및입원대기일수를단축하여수익증대는물론고객의경제적부담축소, 고객만족도향상을기하고자하였다. Ⅱ. Define 1. Business Case 가. 소화기내과재원일수가비교병원보다 2일이길다. 나. 효율적인병상운영으로재원일수단축다. 재원일수 2일단축시예상효과 : 약 16억원 2. Problem & Goal Statement 가. 조사결과장기재원원인으로부적절재원이 20.8% 이며, 그중치료계획지연이 53.5% 로가장많고, 검 Vol14, Number2, 2008_ 75

78 한국의료 QA 학회지 사및시술지연이 27.6% 로나타났다. 나. 개선목표를평균재원일수 2일단축으로정하고, 질환별기준일을초과한환자를불량으로정의하여, 95% 이상기준일이내에퇴원하는것을목표로삼았다. 3. Project Scope 가. In scope : 소화기내과 2개병동에서입ㆍ퇴원하는소화기내과환자수 나. Out of scope : 소화기내과 2개병동에서입ㆍ퇴원하는타과환자수 4. 재원일수단축을위한의료진설문조사소화기내과에근무하는간호사와의사를대상으로재원일수를단축하여병원수익증대, 고객만족도향상, 업무의효율화를위해설문을통해장기재원의문제를파악하고효율적업무흐름을위하여다음과같은내용의설문지를이용하였다. 소화기내과재원일수가긴이유가무엇입니까? 이유전공의간호사합계 1. 입원중검사기간이길어서 ( 내시경, 초음파등 ) 입원당일병실입실하는시간이늦어서 ( 오후입원 ) 퇴원당일사전에진료비를알지못해퇴원비준비가되지않아다음날퇴원 입원중협진, 전과전동이원활하지못해서 지인또는보상성 ( 보험금수령, 보험급여 ) 으로퇴원일지연요구 표준진료지침이없어서 ( 통증관리등장기입원 ) 주치의사의재원일수단축에대한참여의식결여 의료진의설명부족을이유로환자가진료에협조안함 기타 ( 새로운질환발견, 재검사 ) Process Map 76 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

79 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 특집기획 Process map 을통하여협진지연, 검사및시술예약지 연, 입원다음날항암치료, 퇴원결정지연및퇴원수속지 연이재원일수에영향을미친다는것을알게되었다. 을집계하고아울러입원기간동안매일의진료내역을 조사하였다. Ⅲ. Measure 1. Data Collection Plan 년 3월부터 2005 년 5월까지 2개병동에서퇴원한환자 970 명에대하여전산, 의무기록및경영자료등을통해관련자료를확인조사하였으며, 전산을통해확인되지않는장기입원사유에대해서는간호기록지및퇴원요약지를통해수작업으로조사하였다. 전산을통해확인한구체적인자료로는등록번호, 성별, 나이, 환자유형, 입원일, 퇴원일, 재원일수, 재원실인원, 재원연인원, 주치의, 수가코드, 수가명, 주진단명, Order 처방과수행및결과일자, 협진과및의사, 협진종료일, 병리접수및결과보고일, 상급병실차액, 본인부담금, 총진료비, 퇴원일시를조사하였다. 2. Data Collection Plan 년 3월부터 2005 년 5월까지 2개병동에서퇴원한 970 명의환자중항암약물치료를받은 350명 (36.08%) 을선정하여입원당일또는익일치료여부를수집하여분석한결과입원당일항암치료를시작한경우는 12.9% 였다. 3. Data Collection Plan 3 CP개발을위해 2006 년 4월부터 5월까지 2개병동에입원하여퇴원한소화기내과환자의상병을조사하여다빈도질환을파악하고상병별, 교수별, 병동별로재원일 Ⅳ. Analyze 구체적으로재원일수에영향을미치는다양한문제점을분석하고, 재원일수단축이수익증대에미치는효과를파악하기위해입원일수경과에따른진료비를수치화하여분석하였다. 1. 입원경과에따른진료비추이분석입원경과에따른진료비추이를분석한결과입원일부터 5일째까지가총진료비의 70.16% 를차지하였으며, 6일에서 7일사이가 13.82%, 8일에서 10일까지는 16.02%, 11일이후부터퇴원까지는전체에진료비의 26.76% 를차지하는것으로확인되었다. 따라서총입원비의 84% 가입원 7일까지발생하고있었다. 2. Mini - Tab 이용프로세스정도 ( 능력 ) 파악 2005 년 3월부터 5월까지소화기내과 970 명의재원일수분석에서 Defects 가 458 이고, DPMO(Defects per Million Opportunities) 는 이며비정규분포 (P<0.05) 로 Sigma 값은 1.570Sigma 로측정되었다. 3. 재원일수영향요인분석 Ⅰ - 입원장발부에서병실입실까지 Descriptive statistics 로이용한분석에서 970 명의환자중입실까지걸리는시간은평균 198 분으로표준편차는 421분, 최소값은 0분, 최대값은 5187 분이며중앙값은 32분으로나타났다. 또한 Pareto Chart 로분석한결과 Vol14, Number2, 2008_ 77

80 한국의료 QA 학회지 14시이후에입실이 692 명 (71.3%) 이며 14시이전입실은 278 명 (28.7%) 인것으로나타났다. 4. 재원일수영향요인분석 Ⅱ - 협진의뢰부터결과통보까지소화기내과에서협진의뢰후각과의응답일은평균 3.43 일로표준편차 일, 중앙값은 1일이며당일회신은 303 명 (27.4%), 익일이후회신은 801 명 (72.6%) 이었다. 5. 재원일수영향요인분석 Ⅲ - 검사의뢰후시행일까지소화기내과에서많이시행하는검사시행소요기간은위와대장내시경 2.2 일, PTBD 는 0.05 일, T-tube 관련시술은 1.28 일, 초음파는 1.12 일, Hepatobilliary scan 은 2.93 일, CT는 0.49 일, MRI 는 0.98 일이소요되었다. 6. 재원일수영향요인분석 Ⅳ - 퇴원접수및수납완료까지퇴원처방이난환자의챠트를진료비계산부서에접수한후수납까지소요시간은평균 분이소요되고있는것으로나타났다. 7. 재원일수영향요인분석 Ⅴ - 다빈도질환재원일수의 Sigma 값소화기내과의다빈도질환은간암, 위암, 담관암으로간암은 1.49 시그마, 위암은 2.15 시그마, 담관암은 1.39 시그마로분석되었다. 따라서다빈도질환의시그마값은전체시그마값에많은영향을미치므로반드시개선이필요하다. 8. 부적절재원에대한평가 2006 년 2 개월간 2 개병동에입원하여퇴원한소화기 내과환자 470 명모두를대상으로입원치료기간전과정 의부적절재원의원인을분석하였다. 이들총재원일수 3457 일중에서부적절재원일수는 625 일로 18.1% 로나 타났으며, 연간으로환산하면부적절재원은약 4073 일 이나되는것으로분석되었다. 부적절재원의원인은의료진의퇴원결정지연이 267 일 (42.7%) 로가장많고, 검사지연이 134 일 (21.4%), 퇴원거 부 90 일 (14.4%), 그리고협진지연이 82 일 (13.1%) 로확인 되었다. 따라서소화기내과부적절재원 3457 일중 Defects 625 일, DPMO 으로 2.41 시그마값이확인되 었다. 9. Fish-Bone Diagram 재원일수에영향을미치는문제점및개선사항에대 하여병동간호사의 Brain Stoming 을통하여조사한 결과 < 그림 > 과같이전일퇴원예고제실시, 외래항암약 물치료실부재, 질환별 CP 부재, 퇴원당일검사가시급 한문제로대두되었다. (system) Chemo room cp / 10. 외래항암약물치료실부재 소화기내과입원환자중항암약물치료를받는환 78 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

81 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 특집기획 자는약 36.08% 이며, 이중약물에따라변수는있으나외래에서항암치료가가능한환자도집중약물치료실의부재로입원하는경우가있어입원이필요한환자가입원을하지못해이송되거나불만이커지고있는것으로나타났다. 11. 질환별 CP 부재 CP(Critical Pathway: 표준진료지침 ) 는의사와간호사간에불필요한의사소통을줄이고, 적절한시간에적절한처치가이루어져업무효율성을높이고의료서비스제공자및환자와보호자모두에게만족도를높일수있음에도불구하고 CP가없는것으로나타났으며, 다빈도질환의 CP 부재는재원일수에도큰영향을미치고있다. 12. 저조한퇴원예고제시행과퇴원당일진료비심사퇴원당일 Order 로환자는갑자기진료비나사전준비가미흡하여장시간의퇴원준비가필요하며, 경우에따라보호자의사정으로늦게퇴원하고, 진료비계산부서는입원전기간의진료비를당일계산함으로서많은소요시간으로민원의소지가되기도한다. Ⅴ. Improve 1. 퇴원예고제 전일퇴원예고제시행을위하여전산부서에퇴원예고를위한프로그램개발을의뢰하였으며, 퇴원결정에영향을미치는교수와주치의간의의사소통부족과교수회진후퇴원결정, 재원일수에대한이해부족문제해결을위해의료진의개별미팅을통하여협조를요청하였 다. 퇴원시간지연을해소하기위해의료진은전일퇴원처방을하고진료비계산은재원심사를실시하며, 환자에게퇴원전일에사전통보하여필요한서류나진료비, 교통편등을준비할수있도록하였다. 퇴원예고제를시행함에있어서의사, 간호사, 입ㆍ퇴원담당, 진료비계산, 의무기록부서와소화기내과외래등과여러번의협의를통해퇴원예고 Process Map 을작성하여문제점을개선하고시행하였다. 2. 검사검사예약이지연되는부서에는지원을요청하여검사시작과끝마치는시간을조절하여당일에검사를완료할수있도록협조하였으며, 장비고장을줄이기위해관련부서에정기점검을의뢰하였다. 그리고검사별보험인정기준홍보및교육을통해의료진이치료계획시도움이되도록하고, 각부서가검사예약정보를공유할수있도록프로그램을개발하고다양한검사시행시합리적으로날짜를조절할수있도록하였다. 또한입원당일에도외래진료시입원기본처방을하도록하여검사후병실에입실하면즉시결과를확인할수있게하였다. 3. 협진협진회신이늦은해당과에는문서를통해협조를요청하고주치의사는협진에대해적극적인자세로해결하도록교육을하였다. 입원시주상병이외에과거부터가지고있던외래진료가가능한질병까지협진을통하여해결하려는문제에대해서는의료진미팅을통하여지양하기로하였다. 4. 전일퇴원예고제관련교육안내문제작퇴원예고제시행으로당일입원환자의빠른진료를 Vol14, Number2, 2008_ 79

82 한국의료 QA 학회지 위해퇴원환자의빠른퇴원수속을위해퇴원당일 10시까지퇴원수속과퇴실완료를협조하기위해환자및보호자에게협조를요청하였다. 이를위해안내문을제작하여설명과함께안내문을제공하였으며, 필요한서류가있을시퇴원전에미리요청하도록하였다. 5. 전일퇴원예고프로그램개선의사 Order 프로그램에퇴원예고입력란을제작하여입ㆍ퇴원부서와진료비계산부서와정보를공유하여사전심사와예상진료비를전일에미리알려주어퇴원퇴원일에수속이되도록하고, 퇴원하는병실을미리파악하여입원대기환자에게사전연락하여 10시경에입실이가능하도록하였다. 또한의무기록부서는입원대기환자챠트를찾아입원당일입실전에해당병동에이송하여입실전환자정보를파악하고입원시신속한진료에도움이되도록하였다. 개선된퇴원예고프로그램을통한활동현황은병동별, 담당교수별로지속적으로모니터링하고일별로집계하여자료를제공하는등재원일수관리에관심을집중하였다. 6. 다빈도질환 CP개발적용 - 간암환자 TACE(Transarterial Chemo Embolization) 시술다빈도질환인간암환자의간동맥항암요법치료를위해단기입원이필요한환자를대상으로 CP를개발하고적용하여환자에게진료과정에대한정보를제공하여양질의의료를제공과동시에재원일수단축과의료비절감으로고객만족도와병원경영의효율성을증대시키고자하였다. 이를위해 TACE 를시행하는간암환자의입원기간동안진료내역을매일확인하여부적절재 원사유를조사하고외래진료부터입원, 시술, 검사, 경과관찰, 퇴원까지의과정을 Map 으로작성하여문제점을파악하여진료비관리부서와협의하여진료과정을표준화하였다. CP는관련의료진의확인을거친후재원 3일을기준으로진료과정을쉽게이해할수있도록입원일, 시술당일, 퇴원일에시행하는간호지시, X-Ray, Lab, 투약, 식이, 시술전처치, 교육내용을구분하여의료진용 CP를제작하였다. 환자용은검사, 교육, 치료, 투약, 활동, 식사등을진료일자별로구분하여입원부터퇴원까지의일정표를숙지하게하므로서퇴원에대한정보를미리알수있도록하였다. 아울러각종처방은표준화를통한그룹화로입력시빠르고단순하게할수있도록하였다. Ⅵ.Control 1. 개선된입. 퇴원 Process 시행 의사는구두로전달한퇴원예고를퇴원전일오전중전산에등록하고당일 24시이전에퇴원처방을완료하기로하였다. 간호사는제작한안내문과설명으로퇴원예고에대한홍보와필요한요구서류를준비해주었다. 진료비계산부서는퇴원예고자를확인하여사전심사하고예상진료비를퇴원전일에통보하였다. 퇴원당일에는오전 8시이전에퇴원부서에챠트를접수하고 10시이전에진료비계산및수납이완료되도록하였으며, 병동에서는당일입원환자를 11시까지입실시킨후입원전외래에서시행하고온검사결과를참고하여즉시치료를시작하였다. 80 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

83 소화기내과재원일수단축을위한 6-sigma 활동 특집기획 2. 퇴원계산수납완료시각퇴원예고제시행전평균퇴원시간은 11시 46분이었으나개선활동후에는 10시 28분으로전체환자의퇴원시간이 1시간 30분이상빨라진것으로확인되었다. 3. 퇴원접수에서계산완료까지소요시간진료비계산은전일퇴원예고를한경우는평균 1시간 25분이소요되었으며, 예고하지않은환자는 2시간 8분이걸렸다. 4. 병실입실시각개선전입원환자의병실입실은 12시이전이 10.10% 였으나개선후에는 38.30% 로나타나 3배정도높아진것으로나타났다. 8. 부적절재원일관리 Measure 에서사용한부적절재원사유 check list 를사용하여입원환자의부적절재원사유를계속모니터링하고개발한전산을통하여퇴원예고율과입원환자의재원일수현황을집계하여관련부서와정기적인미팅을통해협의하고조정하였다. 9. 재원일수에따른수익증대효과 6-Sigma 활동을시행한 2개병동의소화기내과의병상가동은 98개로 1차시그마활동을시작한 2005 년도기준으로 2007 년에는재원일수가 2.3 일단축된것으로확인되었다. 재원일수단축과수익에영향을미치는일부변수는있으나전년도대비 24억의수익증대효과가있는것으로나타났다. 5. 협진의뢰후결과통보일협진의뢰후해당진료과의회신이개선전에당일회신이 27.4%, 익일회신이 72.6% 였으나개선후에는당일회신이 41.2% 로 50% 이상증가하였으며익일회신은 58.8% 로낮아졌다. 6. 간암환자의 TACE CP 적용전과후의 Sigma 값간암환자의 TACE 시술시 CP를적용하기전재원일수의시그마값은 1.49 시그마였으나, 적용후의시그마값은 2.02 로좋아진것으로확인되었다. 7. 재원일수단축활동개선전과후의 Sigma 값시그마활동을하기전소화기내과재원일수시그마값은 1.57 시그마였으나개선활동후에는 2.25 시그마로향상된것으로확인되었다. Ⅶ. 제언 경쟁의격화와보험의저수가에따른병원경영이지속적으로악화되어도산하는병원이증가하고있어병원의경영혁신을위한기법이지속적으로도입되고있다. 본활동에서시행한 6-Sigma 기법또한몇년전부터의료계에서도입한경영기법으로재원일수단축활동에 6-Sigma 를도입하여적용한결과전일퇴원예고제는지속적인재원일수관리를통한입원일수단축으로병상회전율을증가시키고나아가수익을증대시키는것으로확인되었다. 즉재원일수단축활동에 6-Sigma 활동이큰효과가있는것으로나타났다. 따라서본활동을전병동으로확산시켜효율적인업무수행을통한양질의의료를제공한다면고객만족도향상과병원경쟁력강화에도움이될것이되리라본 Vol14, Number2, 2008_ 81

84 한국의료 QA 학회지 다. 이의성공을위해서는의료진의적극적인실천과체계적인접근을통해큰효과를기대할수있을것으로보이며, 아울러기본적인시설및장비와시스템의개선이필요할것이다. 활동결과정책적인결정사항으로첫째, 6-Sigma 활동을통해소화기내과입원환자중항암약물치료를받는비율은 36% 로다인실병상부족으로병실배정이어려운현실을고려하여일일약물치료센터 (Daily Chemo Center) 가빠른시일내도입되어야할것으로사료된다. 둘째, 부적절재원관리와통합된양질의의료를제공하 기위해간암환자의 TACE CP개발은고객만족과업무의효율과수익증대면에서매우효과적인것이다. 따라서다른다빈도질환에서의 CP 개발도적극추진되어야할것으로생각된다. 셋째, Sigma 활동기간동안다양한부서와여러번의미팅을통해상호업무를이해하고긴밀한협조를이루어낸것도큰성과였다. 따라서일시적이활동이아닌지속적인모니터링과병원의행정적인지원은장기적으로병원발전에많은도움이되리라생각된다. 82 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

85 광주동아병원 QA 병원탐방 여기도다른병원처럼점심시간을이용해 회의를하는곳이구나 라는첫느낌. 회의가끝나기를기다리는데, 오후 1시55 분경원내방송이흘러나오기시작한다. 고객들에게최선의친절서비스를실천하겠다는방송내용과함께각부서의근무자들이 1, 2층에도열해친절구호를제창한다. 하루도빠지지않고매일한단다. 그래서인지그들에겐생활화가되어있는듯보였다. 아는것보다실천하는것이더중요하다는말이있다. QA활동에있어서도많은이론적방법론이존재한다. 하지만이를어떻게실천하느냐에따라성과는좌우되기마련이다. 이번에찾은광주동아병원이야말로우리가알고있는이론적방법론을제대로실천하고있는병원중에하나였다. 병원탐방대상으로추천받으면서광주동아병원에대한입소문을익히들은터라광주로향하는 3시간내내 도대체뭘하길래? 라는의구심이들었다. 병원문을들어서면서도다른병원들과크게다른점을못느꼈다. 하도친절하다기에로비에서부터뭔가다른것이있지않나나도모르게기대하고있었는지모른다. 점심시간이끝나갈무렵 서비스아카데미 를찾아문을여는순간병원장과여러명이진지한회의를진행하고있었다. 회의가끝나자 QA 활동의노하우 를알려줄서비스아카데미임지선실장을만났다. 첫인상부터예사롭지않다. 말투와자세가친절교과서에나오는모델의모습이다. 미리부탁한서비스아카데미업무에대한설명을부탁했다. 고객만족도조사및고객의소리관리 고객지원서비스 직원교육및친절도관리등다른병원과크게다를게없는업무내용을설명한다. 32개의세부업무내용을아무리들여다봐도전혀새로울게없었다. 다른병원에서한번쯤은다 Vol14, Number2, 2008_ 83

86 한국의료 QA 학회지 시행하고있거나했던일들이다. 이런내용말고벤치마킹할수있는새로운무언가를주문하자, 임지선실장은웃으면서 그런것없다 한다. 실망감. 하지만그실망감은그리오래가지않았다. 모든세부업무내용에대해하나씩설명을들으면서, 감탄하기시작했다. 겉으로보기에쉬운업무들이지만 오랫동안제대로 해왔기때문이다. 이곳에는 그때뿐 이라는말이없다. 설문하나하나에고객의진정한소리를담아내고, 결과를분석해의료질향상에반영하고있다. 그예로 환자들을위한황토찜질방, 도서실운영 퇴원및생일을맞이한환자에게진료시작전축하음악방송 외래대기환자음료, 사탕서비스 초진환자동행안내 유모차, 휠체어, 우산대여 해피데이프로그램 ( 이미용봉사, 노래교실, 핸드폰달인되기, 웃음치료 ) 등을운영해고객을감동시키고있다. 또한환자가자주질문하는내용들을모아질환별로리플릿을만들어고객의손이닿는곳에비치하고있다. 우리가아는모든것을실천에옮기는힘이광주동아병원의장점. 이것저것많은활동을하는것보다하나라도제대로하는것이중요함을새삼깨닫게한다. 이들에게수박겉핥기식의업무는없다. 담당자들은모두진지하고, 자신들의일에사명감을갖고있다. 이런조직문화를가꾼것은바로원장단 (9명이공동운영 대표원장정재훈 ) 의경영철학이다 년개원한동아병원은이듬해 친절기획팀 을결 성한후친절을병원발전의모토로삼았다. 친절한병원을만들기위한매너북 을발간하는등좋은병원만들기위한전략들을체계화했다 년신축병원으로이전하면서 서비스아카데미 를설립, 친절서비스극대화에만전을기하기시작했다. 그해전국병원최초로 ISO9000 인증을받았다. 그후서비스품질우수기업인증, 한국서비스경영대상등각종상을휩쓸며, 자타공인친절하고선진경영기법을도입한병원으로자리매김하게됐다. 또한 2003 년부터는전사적인 6시그마경영기법을도입, 품질경영시스템의백미를보여주고있다. 동아경영연구소를운영하는것도또하나의자랑이다. 서비스아카데미, ISO 인증팀, 6시그마팀등의삼두마차가동아병원의비전 봉사하는고객중심의초일류병원 을달성하는원천이다. 이세가지경영기법은 고객감동 이라는하나의목표아래유기적으로진행되고있다. 6시그마추진팀장은맡고있는양희강총무과장은 매년 55개과제를수행하는데프로젝트를마친후의지가약해져 1회성으로끝나기십상 이라며 모든과제가끝나면지침으로만들어관리를해오고있다 고말한다. 효율적인관리를위해각부서장들이위원으로참여해매달자율점검을실시, 점수화해개선책을마련하고있다. ISO 인증팀을맡고있는신복자간호부장에게각부서직원들의업무가너무가중되는것은아닌지물었다. 물론처음은힘들죠. 하지만업무지침에친절서비스, ISO, 6시그마활동등이모두포함돼있기에, 모두들일 84 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

87 광주동아병원 QA 병원탐방 상업무라생각해요. 그리고체계화된업무지침대로하면되니까오히려불필요한업무가줄어일에효율성도높아집니다 라고답한다. 매일반복되는회의, 심사, 평가등직원들의수고뒤에는그만큼의보상도뒤따른다. 매년연말에전직원시험을치러성적우수자에게는동남아해외여행비를, 매월평가를통해우수한부서에게는회식비등을지원해주고있다. 인사고과를세밀화해서직원들의공정한인사관리도시행한다. 누가시켜서하는일은오래가지못할뿐아니라, 성과도미미하다. 동아병원의핵심가치는직원들의 사명감 이다. 그들은서비스아카데미, ISO, 6시그마활동등을귀찮아하지않는다. 당연하게생각하며, 꼭해야한다는마음가짐을갖고있다. 이런조직문화를만들고가꾸는모든것은전직 원의노력의결실이다. 그래서인지직원들의이직률도낮다. 요즘간호인력난에도끄덕없다. 지금의동아병원을만든또하나의힘은당연고객들이다. 그들은수많은설문에응하면서자신들의의견을애정어린마음으로설문지에담아줬다. 고객의소리로병원은미진한부분을개선해가며, 고객감동 이라는목표를향해나아가고있다. 화려한수식어가달린활동보다는한가지라도끝까지노력하는것에고객들은 감동 이라는선물을준다는사실이동아병원의교훈이다. Vol14, Number2, 2008_ 85

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89 QA 동향 2007 년도의료기관평가에대한의견조사 : 이선미, 김지윤, 조우현 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의사례 : 한휘종

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91 한국의료 QA 학회지 2007 년도의료기관평가에대한의견조사 Opinions on the National Hospital Accreditation Program 이선미, 김지윤, 조우현 - 교신저자이선미 연세대학교보건정책및관리연구소 white8711@yuhs.ac Ⅰ. 서론 의료기관평가는의료기관에서제공하고있는의료 서비스에대한객관적이고전문적인평가를통해양 질의의료서비스에대한국민적욕구를충족시키고자 2002 년의료법에법적근거를마련하고, 2004 년부터 3 년 주기로전국의종합병원과 300 병상이상병원을대상으 로의료서비스의질을평가하는제도이다. 그러나그간 여러연구진에의해다각적으로검토된 1 주기 3 개연도 평가에서는불명확한정책목표, 평가기준및방법, 임상 질지표의부재, 평가위원의전문성, 결과종합및공표 방식, 환자만족도조사의객관성, 전담기구의부재등 에대해많은문제점들이지적되면서적극적인개선노 력이요구되고있다. 이에대해 2 주기의첫번째평가인 2007 년에는 1 주기 평가에서의료서비스의질을직접적으로측정할수있 는기능이미흡하였다는지적을토대로임상질지표의 도입, 평가기준및환자만족도조사방법의개선등을거 쳐평가가실시되었다. 그럼에도불구하고의료기관평 가준비과정에서부터결과공표에이르기까지제도전 반에대한다양한문제점들이계속해서지적되고있어현행의료기관평가의타당성과신뢰성에대한우려를갖게하고있으며, 이에따라의료기관평가의정책목표를효과적으로달성할수있는제도개선방안마련이시급한실정임은누구도간과할수없는단계에이르렀다. 따라서이번조사에서는 2007 년도의료기관평가가그간의다양한개선노력들을거쳐실시되었음에도불구하고잔존하고있는현안들에대해평가에참여한의료기관과평가위원을대상으로의견조사를실시하고현단계에서모색가능한발전방안을제안하고자한다. Ⅱ. 조사내용및방법 이번조사에서는전국의종합전문요양기관및 500병상이상종합병원 86개소와의료서비스부문의평가에참여한평가위원 342명, 의료서비스및임상질지표부문평가에참여한평가위원 19명으로 2007년도의료기관평가에참여한전수를대상으로하였다. 응답결과는의료기관이 43개소 ( 응답률 50%), 의료서비스부문평가에참여한평가위원이 215 명 ( 응답률 63%), 의료서비스및임상질지표부문평가에참여한평가위원이 11명 ( 응답률 58%) 이 Vol14, Number2, 2008_ 89

92 한국의료 QA 학회지 었다. 조사방법은의료기관과평가위원에대한조사문항을구성한후, 2007 년도의료기관평가에참여한의료기관 10개소와분야별평가위원 ( 의사, 간호사, 병원관리자, 약사, 영양사, 의무기록사 ) 각 5명씩총 30명을대상으로예비조사 (pilot test) 를실시하였다. 예비조사를통해문항을보완한후, 2007 년도의료기관평가에참여한의료기관및평가위원전수를대상으로 2008 년 6월전자우편을이용하여본조사를실시하였다. 의료기관을대상으로는평가준비단계, 평가단계, 평가결과의종합및공표, 평가결과의활용, 의료기관평가제도전반에있어서의문제점및개선방안에대한의견조사를실시하였고, 특히평가단계에대한조사에서는 2007 년도평가에처음도입된임상질지표평가와조사방법이개선된환자만족도평가부문을의료서비스평가부문과구분하여조사하였다. 다음으로평가위원을대상으로는평가위원교육단계, 평가단계, 의료기관평가제도전반에대한의견과평가위원의기초정보를조사하였다. Ⅲ. 평가대상의료기관에대한의견조사 1) 평가준비단계 2007 년도평가대상의료기관에서평가준비팀구성에서부터각부문별평가시작일까지소요된평균준비기간은의료서비스부문의경우평균 10.6 개월, 임상질지표부문은 9.9 개월, 환자만족도부문은 7.8 개월로조사되었다. 조사에참여한전체의료기관에서의료서비스부문평가에앞서자체평가를실시한경험이있었고, 3~5 회의자체평가를실시한곳이 79.1%(34 개소 ) 로가장 많았다. 평가기준준수를위해 66.7%(26 개소 ) 의의료기관이전담부서에인력을보충하거나초과근무등의인력에대한투자가있었고, 시설투자는 74.4%(29 개소 ), 장비투자는 71.8%(28 개소 ), 평가기준준수를위해진료및행정업무의프로세스를개선한곳은 73%(27 개소 ) 인것으로조사되었다. 이들가운데, 인력투자는 54.3%, 시설과장비투자는각각 100%, 프로세스개선은 85.2% 의의료기관이현재까지이를유지하고있는것으로나타났다. 2) 평가단계의료서비스부문을평가하는데있어총 15개의평가문항중강화및보완이필요한부문에대해환자진료, 진료체계, 질향상과환자안전, 환자의권리와편의순으로응답하였으며, 2007 년도평가기준에대해서는의료기관의한시적과잉대응으로해결가능한문항이많다는점을가장큰문제점으로지적하였다 ( 표 1). 임상질지표평가가병원의의료서비스질수준을정확하게반영할수있는평가항목이라고생각하는가에대해서는 그렇다 가 20.9%, 보통이다 32.6%, 그렇지않다 가 46.5% 로조사되었다 년도임상질지표평가가타당한방식으로수행되었다고생각하는가에대해서는 그렇다 가 4.7%, 보통이다 25.6%, 그렇지않다 가 69.8% 였으며, 임상질지표평가방법의주요문제점으로는선정된평가영역이임상질지표를제대로반영하지못한다는점, 심평원의요양급여적정성평가와중복되어병원의업무부담이증대된다는점을지적하였다 ( 표 2). 또한, 임상질지표평가수행방식에대해의료기관평가에서분리하여심평원의요양급여적정성평가로대 90 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

93 aʑᵡ e ᔍԕᬊ᮹ ჵ ʫᯕ᮹ ₉a ᝍ ᝅŝ ਉᨕḥ ᯕ ฯ aʑᵡ᮹ ᱶ᮹a ᇩᇥ ഭ ᱶ ḡ ᦫ۵ Ğᬑa ฯ ᵲᅖ ۵ aʑᵡᯕ ฯ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ 2007년도 의료기관평가에 대한 의견조사 QA 동향 <표 1> 2007년도 의료기관평가 평가기준의 문제점 aʑᵡ᮹ ᱽᱱ ኩ ᮹ഭʑš᮹ ᱢ ŝ ݡ ᮲ᮝಽ đ a ᯕ ฯ a ᬱ ၰ a ݡ ᔢᄲᬱ᮹ ᵝšᯕ } }ᩑᖒᯕ aʑᵡ e ᔍԕᬊ᮹ ჵ ʫᯕ᮹ ₉a ᝍ ᝅŝ ਉᨕḥ ᯕ ฯ aʑᵡ᮹ ᱶ᮹a ᇩᇥ ഭ ᱶ ḡ ᦫ۵ Ğᬑa ฯ ᵲᅖ ۵ aʑᵡᯕ ฯ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ <표 2> 2007년도 임상질지표 부문 평가의 문제점 ᯥᔢḩḡ ᮹ ᱽᱱ ኩ ᖁ a ᩎ ಕ ᱢ ᔾᱽ ᵲ ᝅ ᖒ ၰ ᝁᔾᦥ ᯕ ᯥᔢḩḡ ᱽ ݡ ಽ ၹ ḡ ᝍ ᬱ᮹ ɪᩍ ᱢᱶᖒ a ᵲᅖ ᨕ ᄲᬱ᮹ ᨦ ᇡ ݕ ݡ ᔍđŝᨱ ݡ ᔍᱥ á ḡ ᦫᦥ ᪅ඹa đŝ ᱱᙹᔑᱶ ၰ Ŗ ჶᯕ ݚ ḡ ᦫ ᄲᬱ᮹ Ḣᱲ ഭ ಆ ᪅ඹ ၽᔾ a ᖒᯕ a ᩎᄥ ᖙᇡ ᯕ ᯥᔢḩḡ ᱽ ݡ ಽ ၹ ḡ ʑ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ 체하는 방식으로 전환하자는 의견이 74.4%, 현행 방식 도 평가의 수행방식 전환에 대해서는 의료기관평가에 을 유지하자는 의견과 심평원의 요양급여 적정성 평가 서 분리하여 국내 민간기관의 프로그램(한국생산성본 와의 별도의 기준을 가지고 의료기관평가가 독자적으 부, 한국능률협회컨설팅의 고객만족도 조사 등)으로 ᯥᔢḩḡ ᮹ ᱽᱱ ኩ 로 수행하는 방식으로 전환하자는 각각 ᵲ ᝅ 9.3%인 ᖒ 대체하는 의견이 50%, 의료기관 ᖁ a ᩎ ಕ 의견이 ᱢ ᔾᱽ ၰ ᝁᔾᦥ ᯕ 방식으로 ᯥᔢḩḡ 전환하자는 ᱽ ݡ ಽ ၹ ḡ 것으로 조사되었다. ᝍ ᬱ᮹ ɪᩍ ᱢᱶᖒ a ᵲᅖ ᨕ ᄲᬱ᮹ ᨦ ᇡ ݕ 평가에서 수행하는 현행 방식으로 유지하자는 의견이 ݡ ᔍᱥ á ḡ ᦫᦥ ᪅ඹa 환자만족도 평가가 ᔍđŝᨱ 병원의 ݡ 의료서비스 질 수준을 정 38.1%로 조사되었다. đŝ ᱱᙹᔑᱶ ၰ Ŗ ჶᯕ ݚ ḡ ᦫ ᄲᬱ᮹ 평가항목이라고 Ḣᱲ ഭ ಆ ᪅ඹ 생각하는가에 ၽᔾ a ᖒᯕ 확하게 반영할 수 있는 평가위원과 관련해서는 평가위원들의 조사방식이 타 a ᩎᄥ ᖙᇡ ᯕ ᯥᔢḩḡ ᱽ ݡ ಽ ၹ ḡ 대해 그렇다 가 27.9%, ʑ 보통이다 가 44.2%, 그렇지 않 병원과 동일한 기준으로 일관성 있게 적용되었다고 생 ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ 다 가 27.9%로 긍정적인 응답과 부정적 응답이 유사한 각하는가에 대해서는 48.8%가 그렇다, 보통이다 와 그 수준으로 나타났다. 2007년도 의료기관평가의 환자만 렇지 않다 가 각각 25.6%로 응답하였다. 평가위원의 전 족도 평가가 타당한 방식으로 수행되었다고 생각하는 문성을 평가 목적 및 취지에 대한 이해도, 평가항목에 가에 대해서는 그렇다 가 20.9%, 보통이다 32.6%, 그렇 대한 이해도, 측정방법의 정확성, 평가진행의 숙련도, 지 않다 가 46.5%로 조사되었다. 의견교환의 원활성으로 구분하여 조사한 결과 대부분 환자만족도 평가방법의 주요 문제점으로는 조사대 상 또는 중상 수준인 것으로 평가하였다. 상 환자의 선정시점과 환자만족도 조사시점 간의 차이 평가위원의 전문성 및 공정성, 객관성 등을 평가하 로 평가결과가 당시의 환자만족도 수준을 정확하게 반 는 기준으로는 평가항목에 대한 정확한 파악 을 의료서 영하지 못했다는 점을 지적하였으며(표 3), 환자만족 비스 부문과 임상질지표 부문 모두에서 공통적으로 가 Vol14, Number2, 2008_ 91

94 한국의료 QA학회지 <표 3>2007년도 환자만족도 부문 평가의 문제점 อ ᮹ ᱽᱱ ኩ ᔍ ݡ ᔢ ᮹ ᖁᱶ ᱱŝ อ ᔍ ᱱ e᮹ ₉ᯕಽ ađŝa ݚ ᮹ อ ᙹᵡ ᱶ í ၹ ḡ ᄲᬱe ᔍ ݡ ᔢ ᖒᯕ ݍ እƱa ᨕಖ ᔍ ಆᯕӹ ᖅ ჶᨱ đŝa ݍ ḩ ᙹ ᮝအಽ ᄲᬱe እƱa ᱢᱩ ḡ ᦫ ᔍ ݡ ᔢ ᮹ ᙹ ၰ ᖁᱶ ჶᯕ ݚ ḡ ᦫ ᔍ ᮹ ᵝšᯕ } ᙹ ᱥ ᯕᬊ ᔍ ჶᯕ ݚ ḡ ᦫ ʑ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ <표 4> 평가위원에 대한 평가 절차의 ᮹ഭᕽእᜅ 필요성 ᇡ ๅᬑ ᯥᔢḩḡ ᇡ ኩ }ᗭ ႒ᇥᮉ ᮹ഭᕽእᜅ ᇡ ኩ }ᗭ ႒ᇥᮉ ᯥᔢḩḡ ᇡ ኩ }ᗭ ኩ }ᗭ ႒ᇥᮉ ႒ᇥᮉ ๅᬑ ᅕ ᯕ ḡ ᦫ ᅕ ᯕ ᱥ ḡ ᦫ ḡ ᦫ ĥ ᱥ ḡ ᦫ ĥ <표 5> 평가위원에 대한 평가 방법 a ჶ ኩ aʊ Ʊ ԕᬊᨱ a ݡ ჶ ᯕ a Ʊ ᜅ ᝅ aʊ ᔍಡᵲᝍ᮹ Ʊ ԕᬊᨱ ݡ ᯕ a ᮹ഭᕽእᜅ ᇡ ᮹ഭᕽእᜅ ᇡ ᯥᔢḩḡ ᇡ ᯥᔢḩḡ ᇡ ኩ a ഭ ᔍಡᵲᝍ᮹ ᮹ഭʑš ᜅ ᵲᝍᮝಽ Ʊ ᝅ a ᬱᨱ ݡ a a ഭ ađŝᨱ ᰍá ŝ đŝ᮹ ݡ ᯝ ᖒ ᮹ഭʑš ݡ ᵲᝍᮝಽ a ᬱᨱ a a aʊ ᨱ ₙᩍᱶ ಽ a ഭ ݡ ađŝᨱ ݡ a ᰍá ŝ đŝ᮹ ᯝ ᖒ a ʑ aʊ ᨱ ݡ ₙᩍᱶ ಽ a aʊ Ʊ ԕᬊᨱ ݡ ᯕ a ʑ Ʊ ᜅ ᝅ aʊ ᔍಡᵲᝍ᮹ Ʊ ԕᬊᨱ ݡ ᯕ a a ഭ ᔍಡᵲᝍ᮹ ađŝᨱ ᜅ ݡ ᰍá ŝ đŝ᮹ ᯝ ᖒ a Ʊ ᝅ a ഭ ᮹ഭʑš a ᬱᨱ a a ađŝᨱ ᵲᝍᮝಽ ݡ ᰍá ŝ đŝ᮹ ݡ ᯝ ᖒ aʊ ᨱ ₙᩍᱶ ಽ a a ᬱᨱ ݡ a a ഭ ݡ ᮹ഭʑš ᵲᝍᮝಽ ʑ aʊ ᨱ ݡ ₙᩍᱶ ಽ a ʑ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ ᵝ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ ᙽ ᨱ ᱱ᮹ aᵲ ࢱᨕ ኩ ᔑ 장 중요하게 생각하고 있으며, 평가위원에 대한 평가절 3) 평가결과의 종합 및 공표 차의 필요성에 대해서는 의료서비스 부문과 임상질지 의료기관평가의 현행 점수산정 방식에 대한 이해 정 표 부문 모두에서 평가위원에 대한 평가가 대부분 필 도는 의료서비스 부문과 환자만족도 부문에서는 충분 요한 것으로 응답하였다(표 4). 평가위원에 대한 적합 한 이해를 하고 있는 것으로 나타났으나, 2007년도 평 한 평가방법으로는 의료서비스 부문과 임상질지표 부 가에 처음 도입된 임상질지표 부문에서는 다른 부문에 문 모두에서 교육 후 사례 중심의 테스트를 통해 교육내 비해 이해 정도가 낮은 것으로 조사되었다. 전 분야에 용에 대한 이해도를 평가하는 것이 좋겠다는 의견이 가 대한 종합 점수를 내지 않고 부문별로 등급을 나누어 장 많았다(표 5). 발표하고 있는 현행 의료서비스 부문의 평가결과 발표 92 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

95 2007년도 의료기관평가에 대한 의견조사 QA 동향 <표 6> 의료기관평가 평가결과의 활용성 ᮹ഭᕽእᜅ ᇡ ኩ }ᗭ ᯥᔢḩḡ ᇡ ႒ᇥᮉ ኩ }ᗭ อ ᇡ ႒ᇥᮉ ኩ }ᗭ ႒ᇥᮉ ađŝ᮹ ᕽእᜅ }ᖁ ᨱ ݡ ᬊᖒ ๅᬑ ə౨ ə౨ ᅕ ᯕ ə౨ḡ ᦫ ๅᬑ ə౨ḡ ᦫ ĥ ݚ ᇡᕽᄥ ᱽ ӹ ᨦ }ᖁ ๅᬑ ə౨ ə౨ ᅕ ᯕ ə౨ḡ ᦫ ๅᬑ ə౨ḡ ᦫ ĥ 방식에 대해서는 27.9%가 적절하다, 적절하지 않다 가 부서로의 통보가 어렵다는 의견 등이 있었다. 한편, 의 39.5%로 현재의 발표방식에 대한 부정적인 의견이 더 많 료서비스 질 향상 활동에 있어 인센티브가 영향을 미칠 았다. 이에 대해 평가결과의 공표 방식을 의료서비스 부 것으로 생각하는가에 대해 70%가 그렇다, 보통이다 가 문과 임상질지표 부문에 대해서는 신임 여부만 발표, 환 22.5%, 그렇지 않다 가 7.5%를 차지하였다. 자만족도 부문은 총괄 등급제 발표, 이를 모두 포함한 전체 공표 방식은 신임 여부만을 발표하는 것이 좋겠다 5) 의료기관평가제도 전반 는 의견이 가장 많았다. 2007년도 의료기관평가 결과가 의료기관의 의료서비 스 수준을 정확하게 반영하였다고 생각하는가에 대해 4) 평가결과의 활용 각 부문별로 그렇다 와 그렇지 않다 의 응답 정도가 유 평가결과 보고서에 제시된 평가내용 및 정보가 각 의 사하였다. 이에 2007년도 평가결과가 의료서비스 수준 료기관의 서비스 개선 활동에 유용한가에 대해 <표 6>에 을 정확하게 반영하지 못했다고 생각하는 경우, 그 이유 서와 같이 의료서비스 부문, 임상질지표 부문, 환자만족 에 대해서는 대부분 평가기준 및 방법 상의 문제를 지적 도 부문 모두에서 유용하다는 의견이 가장 많았다. 많은 하였다. 또한, 의료기관평가의 준비 및 평가 과정이 의료 의료기관이 평가결과에 따라 해당 부서별로 제도나 업 기관의 의료서비스 질 향상에 도움이 되었는지에 대해 무개선 등의 조치를 적극적으로 취하고 있다고 응답하 서는 의료서비스 부문, 환자만족도 부문, 임상질지표 부 였으나, 그렇지 않은 경우 그 이유로써 평가결과만으로 문의 순으로 질 향상 활동에 도움이 된 것으로 나타났으 는 서비스 개선을 어떻게 해야할지 알기 어렵다는 의견, 며, 의료기관평가 결과를 바탕으로 지속적인 질 향상 노 평가결과를 활용하여 업무나 조직을 개선할 유인 및 동 력의 의향이 있는지에 대해서는 의료서비스 부문, 임상 기가 부족하다는 의견, 평가에 대한 병원 최고 경영진의 질지표 부문, 환자만족도 부문 모두에서 대부분 질 향상 관심이 부족하다는 의견, 특정 부서 선정이 어려워 해당 활동의 의향이 있는 것으로 조사되었다(표 7). Vol14, Number2, 2008_ 93

96 한국의료 QA 학회지 < 표 7> 2007 년도의료기관평가의전반적성과 의료서비스부문임상질지표부문환자만족도부문 빈도 ( 개소 ) 백분율 (%) <2007 년도의료기관평가의결과의의료서비스수준반영여부 > 빈도 ( 개소 ) 백분율 (%) 빈도 ( 개소 ) 백분율 (%) 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 매우그렇지않다 계 <2007 년도의료기관평가준비과정의의료서비스수준향상에대한도움 > 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 매우그렇지않다 계 <2007 년도의료기관평가결과를통한지속적인질향상노력의향 > 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 매우그렇지않다 계 년도의료기관평가에서개선이필요한부분에대해서는각부문별로 < 표 8> 과같으며, 공통적으로개선이필요하다고생각하는부분은평가기준, 평가과정및방법, 평가결과의공개및활용방법에관한것으로나타났다. 의료서비스의질향상이라는정책목표를달성하기위해의료기관평가가개선해야할부분에대해서는평가방법의신뢰성과타당성을높여야한다는의견, 의료기관의질개선을지원하는상담서비스와교육서비스가추가되어야한다는의견, 시설, 인력기준을줄이고의학적적정성을평가하는지표들이추가되어야한다는의견순으로조사되었다. 끝으로의료기관평가를전담하는조직의필요성에대해서는 88.1% 가필요하다고응답하였으며, 전담조직의설립형태로는정부, 공급자, 사회단체및학계로구성된독자적인연합조직이가장적합할것이라는의견이 88.3% 로가장많았다. Ⅳ. 평가위원에대한의견조사 의료서비스부문평가에만참여한평가위원의경우여성이남성보다 2배정도많았고, 평균연령은 48.2 세로조사되었다. 평가에참여한횟수는평균 3.4 회로 80% 이상의평가위원이 2회이상참여경험이있었고, 절반정도의평가위원은 4회이상평가에참여하여대부분의평가위원들이유경험자로조사되었다. 반면에의료서비스부문뿐만아니라임상질지표부문평가에도참여한평가위원은평균연령이 46.3 세로평가에참여한횟수는평균 2.5 회였으며, 근무부서는 QI부서가 5명, 진료부서가 6명이었다. 근무기간은평균 년으로의료기관근무경험이많은위원들이라는것을알수있었다. 1) 교육단계평가위원에대한교육내용이평가수행에필요한모 94 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

97 2007 년도의료기관평가에대한의견조사 QA 동향 < 표 7> 2007 년도의료기관평가의전반적성과 의료서비스부문임상질지표부문환자만족도부문 2007 년도의료기관평가에서개선해야할부분빈도 평가기준 60 평가결과의공개및활용방법 56 병원의평가준비를위한사전설명, 교육및지원 43 평가과정및방법 42 평가위원선정과정및교육 28 평가점수산정및종합방법 17 평가기준 62 평가과정및방법 58 병원의평가준비를위한사전설명, 교육및지원 46 평가결과의공개및활용방법 46 평가점수산정및종합방법 19 평가위원선정과정및교육 15 평가과정및방법 67 평가결과의공개및활용방법 47 평가기준 40 평가점수산정및종합방법 38 병원의평가준비를위한사전설명, 교육및지원 22 평가위원선정과정및교육 17 기타 4 주 ) 1 순위에 3 점, 2 순위에 2 점, 3 순위에 1 점의가중치를두어빈도를산출함. 든내용과정보를충분히포함하고있다고생각하는위원이 70.1% 로가장많았고, 교육내용이평가자의임의적해석을최소화하고객관적으로평가가수행될수있을만큼자세하고실제적이었는지에대해서는단지 43.2% 의위원만이 그렇다 고응답하였다. 의료서비스부문평가위원에대한현행교육방식은강의식과토론식을병행하여진행하고있으며, 이에대한만족도는 71.4% 가 만족한다, 보통이다 가 23.4%, 만족하지않는다 가 5.2% 를차지하여대부분이현행교육방식에만족하고있는것으로조사되었다. 다만, 만족하지않는다 고응답한경우의료서비스부문평가위원의교육방식을앞으로어떻게개선하면좋을지에대해 토론중심의교육방식으로의전환이필요하다 는의견이 33.3%, 실제상황을가정한모의평가교육및예행연습 이 16.7%, 강의와토론을병행하되, 질문시간을충분히갖는것이필요하다 는의견이 16.7% 인것으로조사되었다. 평가위원교육단계에서기타개선이필요한부분으로는평가자간차이를줄일수있는평가방법의표준화, 교육내용에실습등세부항목에대한구체적평 가방법의훈련강화, 평가목적과취지에대한설명강화가필요하다는의견이있었다. 2) 평가단계평가단계에서는평가시간이충분하지않았다는의견이 32.1%, 업무량이과중했다는의견이 64.6% 로가장많았다 년도의료기관평가에서평가방법이나평가문항과관련하여평가지침서나평가전교육만으로부족하여독자적으로판단하거나다른평가위원들과의논이필요하다고느낀적이있는가에대해의료서비스부문의평가위원은 53.6%, 임상질지표부문의평가위원은 54.5% 가필요성을느낀적이있었다고응답하였다. 또한, 동일한항목들을적용하고평가한결과에대해의료서비스부문의평가위원은 77.7%, 임상질지표부문의평가위원은 72.7% 가평가위원들간에이견이존재할가능성이있다고응답하였다. 3) 의료기관평가제도전반평가위원에게 2008 년도의료기관평가의평가위원 Vol14, Number2, 2008_ 95

98 한국의료 QA 학회지 으로재위촉된다면참여할의향이있는지에대해질문한결과, 의료서비스부문에참여했던평가위원의경우 79.9%, 임상질지표부문에참여했던평가위원의경우 90.9% 가참여의사가있는것으로조사되었다. 차후평가에서평가위원으로참여할의사가없는경우, 그이유에대해서는시간확보의어려움, 평가업무량의과중, 평가과정에대한불만, 근무하는병원의사정순으로응답하였다. 앞으로평가위원들을어떤방법으로선정하는것이좋을지에대해의료서비스부문에서는유경험자우선선발방식, 평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육, 양성하는것이적합하다는의견순이었고, 임상질지표부문에서는평가위원선정시평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육, 양성하는것이적합하다는의견이가장많았다 ( 표 9). 평가위원의전문성및공정성, 객관성등을평가하는데있어가장중요한기준이무엇인가에대해의료서비스부문과임상질지표부문모두에서평가의목적및취지를충분히이해하고있는지를평가하는것이가장중요하다는의견이가장많았다 ( 표 10). 평가위원의전문성및공정성, 객관성등을평가하기위한절차가필요하다고생각하는지에대해서는의료서비스부문평가위원의 78.9%, 임상질지표부문평가위원의 100% 가평가위원에대한평가절차가필요하다고응답하였다. 평가위원에대한평가절차가필요하다고응답한경우, 적정한평가방법을묻는질문에서는의료서비스부문의평가위원과임상질지표부문의평가위원모두에서교육후사례중심의테스트를통해교육내용에대한이해도를평가하는것이좋겠다는의견이가장많았다 ( 표 11) 년도의료기관평가에서개선이필요한부분에대해서는의료서비스부문의경우평가기준 (23.8%), 임 상질지표부문에서는평가과정및방법 (28.6%) 의개선이가장시급한것으로조사되었고, 의료기관평가가의료서비스의질향상이라는정책목표를달성하기위해향후개선되어야할점에대해서는평가방법의신뢰성과타당성을높여야한다는의견, 시설및인력기준을줄이고의학적적정성을평가하는지표들이추가되어야한다는의견, 불시평가를통해상시적인운영체계를평가할수있어야한다는의견순으로조사되었다. 끝으로의료기관평가를위한전담조직의필요성에대해서는의료서비스부문평가위원의 82.2%, 임상질지표부문평가위원의 100% 가필요하다고응답하였으며, 전담조직의설립형태로는정부, 공급자, 사회단체및학계로구성된독자적인연합조직이가장적합할것이라는의견이각각 71.9%, 72.7% 를차지하였다. Ⅴ. 의료기관평가발전방안 1994 년의료보장개혁위원회에서의첫논의이후 2002 년의료법에법적근거를마련한우리나라의료기관평가제도는 2004 년부터 2006 년까지의 1주기평가를거쳐 2007 년에종합전문요양기관및 500병상이상의병원을대상으로 2주기첫번째평가를실시하였다 년도평가에서는그간에지적된평가기준및방법들에대한다양한개선노력들을거쳐실시되었음에도불구하고평가완료이후에도여러문제점들에대한개선요구가계속해서거론되고있다. 이번조사에서는 2007 년도의료기관평가에참여한의료기관과평가위원을대상으로현행의료기관평가의문제점및개선방안에대해의견을조사하고추후수행될의료기관평가에앞서몇가지발전방안을제안하고자한다. 96 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

99 2007 년도의료기관평가에대한의견조사 QA 동향 < 표 9> 평가위원선정방법 선정방법빈도선정방법평가위원의전문성을높이기위해기존의유경험자우선선발방식유지 443 평가위원의전문성을높이기위해기존의유경험자우선선발방식유지 443 평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육, 양성하는것이적합하다 441 평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육양성하는것이적합하다 년과같이평가유경험자와미경험자를선발교육하여다수의평가위원확보가우선 년과같이평가유경험자와미경험자를선발교육하여다수의평가위원확보가우선 197 이다의료서비스이다의료서비스평가위원경험은소속병원의전반적인평가준비에도움이됨으로평가경험과무관하게평 156 부문평가위원경험은소속병원의전반적인평가준비에도움이됨으로평가경험과무관하게 156 부문가대상병원의고른참여가적합하다가대상병원의고른참여가적합하다기타 15 기타 15 평가경험과전문성과는별개의문제이므로매번새로운평가위원을선정하여교육하는방 13 평가경험과전문성과는별개의문제이므로매번새로운평가위원을선정하여교육하는 13 법이적합하다법이적합하다평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육, 양성하는것이적합하다 25 평가대상병원과별개로전문적인평가위원을교육양성하는것이적합하다 25 평가위원의전문성을높이기위해기존의유경험자우선선발방식유지 17 평가위원의전문성을높이기위해기존의유경험자우선선발방식유지 17 평가위원경험은소속병원의전반적인평가준비에도움이됨으로평가경험과무관하게평평가위원경험은소속병원의전반적인평가준비에도움이됨으로평가경험과무관하게 13 임상질지표가대상병원의고른참여가적합하다 13 임상질지표가대상병원의고른참여가적합하다부문 2007년과같이평가유경험자와미경험자를선발교육하여다수의평가위원확보가우선부문 2007 년과같이평가유경험자와미경험자를선발교육하여다수의평가위원확보가우선 8 이다이다평가경험과전문성과는별개의문제이므로매번새로운평가위원을선정하여교육하는방평가경험과전문성과는별개의문제이므로매번새로운평가위원을선정하여교육하는 2 법이적합하다법이적합하다주 ) 1순위에 3점, 2순위에 2점, 3순위에 1점의가중치를두어빈도를산출함. 순위에순위에순위에점의가중치를두어빈도를산출함 < 표 10> 평가위원평가기준 평가기준빈도평가기준평가의목적및취지를충분히이해하고있는지가중요하다 138 평가의목적취지를충분히이해하고있는지가중요하다 138 평가항목의내용을정확하게파악하고있는지가중요하다 75 의료서비스평가항목의내용을정확하게파악하고있는지가중요하다 75 의료서비스측정방법을정확하게이해하고있는지가중요하다 48 부문측정방법을정확하게이해하고있는지가중요하다 48 부문평가를원활하게진행할수있는숙련도가중요하다 6 평가를원활하게진행할있는숙련도가중요하다평가과정에서의료기관과의충분한의견교류가가능한지가중요하다 3 평가과정에서의료기관과의충분한의견교류가가능한지가중요하다평가의목적및취지를충분히이해하고있는지가중요하다 23 평가의목적취지를충분히이해하고있는지가중요하다 23 평가항목의내용을정확하게파악하고있는지가중요하다 19 임상질지표평가항목의내용을정확하게파악하고있는지가중요하다 19 임상질지표측정방법을정확하게이해하고있는지가중요하다 18 부문측정방법을정확하게이해하고있는지가중요하다 18 부문평가과정에서의료기관과의충분한의견교류가가능한지가중요하다 4 평가과정에서의료기관과의충분한의견교류가가능한지가중요하다평가를원활하게진행할수있는숙련도가중요하다 2 평가를원활하게진행할있는숙련도가중요하다주 ) 1순위에 3점, 2순위에 2점, 3순위에 1점의가중치를두어빈도를산출하였음순위에순위에순위에점의가중치를두어빈도를산출하였음 < 표 11> 평가위원평가방법 평가방법빈도평가방법평가교육후교육내용에대한이해도를평가 324 평가교육교육내용에대한이해도를평가 324 ( 예 : 교육후사례중심의테스트실시 ) 교육사례중심의테스트실시의료서비스평가완료후평가결과에대한재검증과결과의일치성평가 241 의료서비스평가완료평가결과에대한재검증과결과의일치성평가 241 부문평가완료후의료기관을대상으로평가위원에대한평가 203 부문평가완료의료기관을대상으로평가위원에대한평가 203 평가교육에대한참여정도로평가 191 평가교육에대한참여정도로평가 191 기타 11 기타 11 평가교육후교육내용에대한이해도를평가평가교육교육내용에대한이해도를평가 22 ( 예 : 교육후사례중심의테스트실시 ) 22 임상질지표교육사례중심의테스트실시임상질지표평가완료후의료기관을대상으로평가위원에대한평가 18 부문평가완료의료기관을대상으로평가위원에대한평가 18 부문평가완료후평가결과에대한재검증과결과의일치성평가 17 평가완료평가결과에대한재검증과결과의일치성평가 17 평가교육에대한참여정도로평가 9 평가교육에대한참여정도로평가주 ) 1순위에 3점, 2순위에 2점, 3순위에 1점의가중치를두어빈도를산출하였음순위에순위에순위에점의가중치를두어빈도를산출하였음 2007 년도평가에참여한의료기관대상조사에서대부분의의료기관이평가를준비하고평가받는과정을통해의료서비스질향상에도움이되었으며, 평가결과를바탕으로지속적인질향상노력에대한의향이있는것으로나타났다. 다만, 의료서비스와임상질지표부문에서는평가기준의개선이, 환자만족도부문에서는평 가과정및방법의개선이가장시급한것을알수있었다. 먼저의료서비스부문의평가기준은 2004 년도평가 ( 김윤등, 2005) 에서와마찬가지로평가시주관개입가능성의문제와기준간조사내용의편차에대한문제가여전히존재하며, 특히병원의한시적과잉대응으로해결가능한문항이많다는점을가장큰문제로지적함 Vol14, Number2, 2008_ 97

100 한국의료 QA 학회지 에따라병원이자체적으로지속적인질향상노력을경주할수있도록하는자체평가활동의활성화및제도화가요구된다. 임상질지표부문의경우는이전의견조사 ( 김윤등, 2005) 에서임상질지표의도입이중요하다는다수의의견에도불구하고, 이번조사에서의료서비스질수준을정확하게반영하는데제한적이며, 평가방식의타당성에대해서도부정적인의견이많았다. 또한, 선정된평가영역이임상질지표를제대로반영하지못한다는점을가장큰문제점으로지적함에따라의료기관평가에서의료서비스질수준에대한정확한반영척도로써임상질지표를포함하기위해서는평가영역과평가기준에대한심도있는재논의가이루어져야할것으로판단된다. 환자만족도부문에서는평가방법에대해조사대상환자의선정시점과조사시점간의차이로평가결과가당시의환자만족도수준을정확하게반영하지못했다는점을가장큰문제점으로지적하면서현행의료기관평가에서분리하여국내민간기관의프로그램으로대체하는방식으로전환하자는의견이절반을차지하였다. 그러나민간프로그램의경우평가기준및방법의차이로병원간비교가어렵다는점등을감안할때현행방식으로유지를하되, 환자만족도평가방법의문제점즉, 조사대상자선정과환자만족도조사의시점상간격을줄이고, 병원간조사대상자의다양한특성을보정할수있는기전이전제되어야할것이다. 평가위원에대한평가절차의필요성은의료서비스부문과임상질지표부문모두에서평가절차가대부분필요한것으로인식하고있으며, 평가항목내용에대해정확하게파악하고있는가를가장중요한평가기준으로생각하고있었다. 평가위원에대한적합한평가방법으 로는의료서비스부문과임상질지표부문모두에서교육후사례중심의테스트를통해교육내용에대한이해도를평가하는것이좋겠다는의견이가장많아그동안지속적으로제기되어오던평가위원의전문성문제와관련하여전문평가위원양성을위한중장기적계획수립이시급하며, 이에앞서단기적으로는평가위원에대한교육후평가항목및측정방법의이해도를사례중심으로평가하는프로그램마련이필요할것으로생각된다. 평가결과의공표방식에대해서는신임여부만을발표하는것이좋겠다는의견이가장많았다. 이는 2004 년도의견조사 ( 김윤등, 2005) 결과와동일한것으로, 현행의료기관평가의문제점으로지적되고있는병원간과도경쟁으로인한부담증대를해결하기위해의료서비스의질을보장할수있는일정수준의기준을충족할경우평가결과를신임여부만으로공표하는제도도입이필요할것으로판단된다. 평가결과보고서에제시된평가내용및정보가각병원의서비스개선활동에유용한가에대해의료서비스부문, 임상질지표부문, 환자만족도부문모두에서유용하다는의견이가장많았으나, 일부에서는평가결과를활용하여업무나조직을개선할유인및동기가부족하다는의견이있었다. 이는 2004 년도의견조사 ( 김윤등, 2005) 에서도동일하게지적된문제로앞으로는병원의지속적인자체질향상노력과평가결과에따른적극적조치를유도하기위해실질적인질개선에필요한벤치마킹사례를수집하여제공하거나사례발표대회등을주관하여의료기관평가대비는물론자체질향상활동에활용할수있도록하는것이필요할것이다. 또한, 의료서비스질향상활동에있어인센티브가영향을미 98 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

101 2007 년도의료기관평가에대한의견조사 QA 동향 칠것으로생각하는가에대해서는대부분이그렇다라고응답함으로써제도적으로차등수가제, 평가결과우수병원에대해차기평가면제, 재정이어려운병원에대한경제적지원등의인센티브를생각할수있으나, 이로인해과잉경쟁을초래할가능성이있으므로인센티브제도입은평가결과의공표방식문제와함께고려되어져야할것이다. 또한, 의료기관평가를위한전담조직의필요성에대해서는대부분이공감을하고있으며정부, 공급자, 사회단체및학계로구성된독자적인연합조직의설립형태를가장선호하는것으로나타났다. 평가위원을대상으로한의견조사에서는평가위원교육단계에서평가자간차이를줄일수있는평가방법의표준화, 교육내용에실습등세부항목에대한구체적평가방법의훈련강화, 평가목적과취지에대한설명강화가필요하다는의견이있었다 년도의견조사 ( 이선희등, 2006) 에서도평가위원교육시조사방법의표준화와세부항목에대한구체적조사방법의훈련이가장필요한것으로나타났다. 따라서평가위원교육에서는평가대상병원의견조사에서도확인한바와같이평가위원에대한전문성확보의일환으로평가의목적및취지, 평가항목의내용과측정방법에대한정확한이해에중점을두어교육하며, 실습등을통해세부항목별구체적평가방법에대한훈련을강화하는것이필요할것이다. 또한, 평가위원들간의변이를줄이고표준화된평가지침을통해평가위원들의임의적판단을줄이는방향으로평가기준및방법은물론평가위원에대한교육을강화할필요가있다고판단된다. 대부분의평가위원들이차후의의료기관평가에재참여할의향이높은것으로조사되었으나, 재참여에어려움이있는평가위원들의사유즉, 시간확보의어려움 이나평가업무량의과중, 근무하는병원의사정등의문제에대해서는근본적인해결책이필요하며, 전문적인평가위원의교육및양성이요구된다. 평가위원의전문성및객관성에대한평가의필요성은평가위원내부에서도대부분인식하고있어교육후사례중심의테스트를통해교육내용에대한이해도를평가하는방안이필요할것이다. 또한, 의료기관대상조사에서와마찬가지로평가를전담하는조직의필요성에대해대부분이공감하고있으며, 전담조직의설립형태로정부, 공급자, 사회단체및학계로구성된독자적인연합조직을가장선호하였다. 평가위원을대상으로한조사를종합해보면, 평가위원들의대부분이 1주기평가에평가위원으로참여한경험을가지고있었으며, 의료기관평가가병원의의료서비스질향상에도움이되는것으로판단하고있었다. 다만, 교육단계와평가단계에서의가장큰문제는명확한기준의확립이라는것을알수있었다. 의료기관간의규모, 환자특성등의차이로인해교육과정에서익힌기준을그대로적용하는데한계가있으며, 평가대상의료기관들의과잉대응등으로평가위원들이부담감을느끼는것으로조사되었다. 따라서무엇보다평가위원들의전문성증대와개인간변이극복이가장중요한문제이며, 이를위한평가위원대상의평가제도도입에대해긍정적인태도를보였다. 참고문헌 1. 김윤, 이상일, 김철환등. 의료기관평가제도장기적발전방안연구. 서울의대의료관리학교실, 보건복지부 Vol14, Number2, 2008_ 99

102 한국의료 QA 학회지 2. 대한병원협회, 보건복지부. 2006년도의료기관평가수행보고서 보건복지부, 한국보건산업진흥원, 대한병원협회, 서울의대의료관리학교실 의료기관평가대상병원설명회 보건복지부, 한국보건산업진흥원, 대한병원협회. 의료기관평가제도발전방안모색을위한공청회 보건의료노조. 올바른의료기관평가방안연구보고 보건의료노조정책기획실. 보도자료, 누구를위한무엇을위한의료기관평가인가? 세브란스병원간호국. 간호의국제화, 표준화를위한임상간호발전세미나 이상일. 의료의질과위험관리. 한국의료 QA학회지 2001;8(1): 이선희, 김현미, 김지현등. 의료기관평가제도의문제점과개선방안. 대한병원협회, 이화의대예방의학교실 이진석, 이상일, 김철환등. 임상질지표시범적용결과분석. 보건복지부, 서울의대의료관리학교실 조우현, 강혜영, 이상규등. 의료기관평가시스템및평가도구개발에관한연구. 연세대보건정책및관리연구소, 대한병원협회 조우현, 김윤, 김현미등. 의료기관평가체계정책방향및 2주기평가체계개선방안연구. 연세의대예방의학교실, 한국보건산업진흥원 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

103 한국의료 QA 학회지 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 Trends and Current Issues in Health Services Quality Improvement: Case of the United States - 한휘종 - 교신저자한휘종 사우스캐롤라이나대학교보건대학 wjhan112@hanmail.net 요약 (Executive Summary) 흔히관리의료 (Managed Care) 라불려지는미국의의 료체계는과거약 30 여년간미국내의료비용증가의억 제, 의료서비스접근성개선, 의료의질향상이라는세 가지목표를이루기위해시행되어왔다. 이관리의료체 계는지속적으로증가하는의료비용을어느정도억제 하는데는성공하였으나, 몇년전부터의료정책전문가 들은관리의료체계의의료비용증가억제역할은이미 한계에다다렀다고판단하고있으며, 의료서비스접근 성개선이나의료의질향상에는큰성과를이루지못 했다고평가하고있다. 그럼에도불구하고미국의의 료서비스질향상을위한노력은지속적이면서도체계 적으로진행되어왔다고자부하고있다. 최근미국내의 료서비스질향상을위한형태를살펴보면자주거론되 는것이 Prevention activity, Physician Profiling, Payfor-Performance (P4P), Clinical Practice Guideline, Health Information Technology (Health IT) 등임을알 수있다. 미국의이러한노력들이최근 1-2 년사이한국내 에도널리알려지고이미일부는시범사업형태로실시 되고있는점을감안하면별반다를것이없다고여겨질수있으나, 여기서주목할것은이러한노력들이미국내에서시도되게된계기와목적, 그리고그과정들을눈여겨볼필요가있다는점이다. 하지만민간보험주도형태의미국의료시장에서탄생한이런일련의노력들이정부주도하의전국민건강보험체계로운영되는국내의료시장에도입되어실효를거두기위해서는모방형도입이아닌국내의료체계와실정에적합하도록수정혹은개선된형태로선별, 도입되어야함을암시하고있음도주지해야한다. Ⅰ. 배경 (Background) 이미널리알려진사항이지만, 미국의의료서비스질향상노력을논하기에앞서한국의의료체계와는판이하게다른미국의의료체계를간단히설명, 이해하는것이향후올바르고적합한한국형의료서비스질향상을위한모델을구축하는데도움이되리라생각하여미국의의료체계, 미국내의료서비스질향상을위한노력들의진화과정를먼저되짚어보기로하겠다. Vol14, Number2, 2008_ 101

104 한국의료 QA 학회지 1. 미국의의료체계 National Health Insurance (NHI), 즉전국민건강보험체계를가지고있는한국, 유럽의선진국가등과달리미국은경제협력개발기구 (Organization for Economic Co-operation and Development: OECD) 가입국가중유일하게공보험과민간보험이공존하는체계를고수, 운용해왔다. 정부통제의공보험과관리의료회사 (Managed Care Organizations: MCOs) 라불리우는민간보험회사가동시에의료보험을제공하고있다고는하나, 미국전체의료보험가입자의약 85% 이상이민간보험에가입된것을보면미국의의료서비스체계는실질적으로민간보험주도형체계라말할수있다. 공보험으로대표되는메디케어 (Medicare) 나메디케이드 (Medicaid) 는각각 65세이상노인인구 ( 연방정부재원의메디케어 ) 와저소득층혹은장애인 ( 연방정부, 주정부공동재원의메디케이드 ) 등의특정계층만을대상으로하고있으므로그대상범위가한정되어있다. 이렇듯민간보험주도의체계가도입, 지속되게된배경에는미국의자유주의사상 (Liberalism) 과시장경제원칙이자리잡고있음을알수있다. 즉, 통제와의무가아닌자유로운경쟁과선택을중요시하는미국의사상이의료서비스도경쟁을통해성장과발전해야한다는산업으로서의원칙하에전개되어온것이다. 미국도전국민건강보험을시도하지않은것은아니다. 사회복지의성격을내포하고있는데다국민건강이국가경쟁력의기본이라는점에서, 해마다늘어가는무보험자를구제하기위한방안은정책적사안으로끊임없이거론되어왔다 년을시작으로 1992 년클린턴행정부까지수차례전국민건강보험의도입을시도하였으나, 강력한로비력을갖고있는 American Medical Association (AMA), 이해 관계가상충되는민간보험회사, 그리고국민들의조세인상반대등으로번번히실패하고만다. 가장최근에는힐러리클린턴상원의원이민주당내대선주자경선에서다시한번이문제를거론하였으나, 큰주목을끌지못한데다경선탈락으로인해더이상공론화되지않고있다. 더우기대선시마다항상논쟁과쟁점의상위를차지해오던의료산업과보건정책이최근심각한미국의경제침체로인해경제구제정책에그우위를넘겨주고말았는데, 늘어가는무보험자의수를줄여야한다는의견이팽배한데다지방자치의성격이강한미국에서주정부의자체주도로의료서비스의접근성을향상시키기위한방안을강구하고있는점은눈여겨볼만하다. 대표적으로 Massachusettes 주가전체주민에게의료보험을제공하고자하는시도는그과정과결과가주목되고있으며, 현재민주당대선주자인 Barack Obama 상원의원의무보험자해소를위한공약이후일미국내에서전국민건강보험체계구축에발판이될수있는정책임을인식한다면대선의결과에따라미국보건정책의방향이현미국의료체계를크게바꿀수도있다는점에주목하여야한다. 해마다천문학적으로늘어가는총의료비용때문에미국은골머리를앓고있다. 통계에따르면 2006 년미국은약 2조1천억달러 ( 미국민 1인당약 7,026 달러 ) 즉, 전체국내총생산의 16% 를의료비용으로지출했다. 1) 이는미국전체예산중국내총생산대비국방비비율의두배가넘는것으로, 한국이한해의료비용으로전체국내총생산의 6% 정도, OECD 회원국평균이약 9% 정도임을감안할때, 어마어마한비용을의료비용으로소비한것이다. 2) 더우기얼마전미의회에제출된보고서에따르면, 현재의료비용증가의추세로볼때미국은 2025 년에국내총생산의 25%, 2082 년에는 49% 를의료비용으로지출 102 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

105 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 하게될것이라는예상이있었다.3) 이렇듯기하급수적으로증가하는의료비용을억제하고자미국은지난약 30여년간의료비용과의전쟁을선포했다고해도과언이아닐만큼의료비용의문제는항상정책입안자들의최선의과제중하나로여겨져왔다 년대중반이후급격하게늘어가는의료비용을줄이고자미국은관리의료 (Managed Care) 라는카드를꺼내었고, 이는 1980 년대초반부터빠르게확산, 미국의의료체계를대변하기에이르른다. 관리의료체계는미국내의료비용증가의억제, 의료서비스접근성개선, 의료의질향상이라는세가지목표를이루기위해도입되었고, 의료서비스의이용제한, 효율성재고등을통하여지속적으로증가하는의료비용을어느정도억제하는데는성공하였다. 하지만몇년전부터미국내의료정책전문가들은관리의료체계의의료비용증가억제역할은이미한계에다다렀다고판단하고있으며, 그대안으로 High-deductible Plan 혹은 Consumer-directed Plan 등이제시되어이미많은민간보험회사에서시행하고있다. 전체적인의료비용의감소를위해만들어진향후대안들이라고는하지만그탄생의배경에는의료서비스소비자혹은수혜자들의선택을중요시하는사회풍토가자리잡고있었음을간과해서는안된다. 즉, 90년대중반부터주목을끌기시작한환자중심의료서비스 (Patient-centered care) 또는고객중심서비스 (Customer-centered services) 의원칙이이러한대안들의도입에일조한것이라는점이다. 한가지예로, 미국민간보험의대표적형태인 Health Maintenance Organization (HMO) 와 Preferred Provider Organization (PPO) 사이의가입자이동을들수있다. 상대적으로보험료와의료비용이저렴하여 90년대후반까지 1억명이상의가입자를확보, 우위를점하던 HMO plan 이의료서비스를이용하는데 PPO plan 보 다상대적으로많은제약이있다는이유로, 1999 년을정점으로 HMO 가입자가 PPO 로대거이동, 현재는 PPO 가입자가 1억명을돌파, 그우위가역전된것이다. 이는비용을더지출하더라도선택의자유를누리겠다는소비자들의선호도변화에따른결과로볼수있다. 그렇다면관리의료체계의또다른과제였던의료서비스접근성개선이나의료의질향상에는과연성과가있었을까? 의료서비스에대한접근성이나질향상이이루어졌음은부인할수없는사실이지만이는관리의료체계의성과라기보다는지속적으로개선되어온보건정책과심화되어가는의료시장내경쟁에서살아남기위한각의료공급자들의생존노력을통한성과라볼수있다. 특히, 의료서비스의질향상이비용의증가를야기할수있다는특성상관리의료체계의질향상에대한역할은그다지크지않았던것이다. 이렇듯관리의료체계의의료서비스질향상에대한성과가미비했슴에도불구하고, 미국은질향상을위해지속적이면서도체계적으로노력들을진행해왔다고자부하고있다. 2. 의료서비스질향상을위한노력들의진화미국의의료서비스질향상을위한체계적인노력들은 1912 년동료평가 (Peer Review) 를필두로시작되었다고볼수있다. 당시환자에대한치료결과가이상치 (Outlier) 로판별될경우전문의료인 2-3 명으로구성된위원회가의사에대한진료기록을검토하기시작하였는데활동은미미하였으나질향상을위한최초의체계적인활동이란점에서그의미를둘수있겠다 년미국내병원들의의료서비스질적수준을일정수준으로표준화및상향평준화할필요가있다는의견이팽배해지면서 American Medical Association (AMA), American Vol14, Number2, 2008_ 103

106 한국의료 QA 학회지 Hospital Association (AHA) 등전문가협회들이참여한민간병원평가기구인 The Joint Commission (JC, 얼마전까지 JCAHO 로더알려져있었다 ) 을설립하여질평가기준설립, 의료감사 (Medical Audit), 병원평가및인가등의활동을시작하게된다. 이때가실질적인의료서비스질향상을위한미국의노력이본격적으로시작한시기라볼수있으며, 이후 JC는평가대상기관을병원에국한하는것이아닌요양시설, 외래수술센터등으로그범위를확대하고최근에는국내모병원의인가로이름을알린, 외국내병원들의평가마저담당하는 Joint Commission International (JCI) 을산하에설립하게된다 년케네디대통령의사후업적으로잘알려진미국의공보험즉, 메디케어와메디케이드가도입되면서당시메디케어담당연방정부기관이이용도조사 (Utilization Review: UR) 라는이름하에질평가및향상활동을시작하게된다 년공보험이제공하는의료서비스중일부서비스의필요성재고와의료표준검토를위해 Professional Standards Review Organization (PSRO) 가시행되어질향상을위해한발더내딛는계기가되었지만, 이때까지의노력은사실상이미제공되어진서비스에국한되어있는있는결과중심의노력에불과했다. 근대의료서비스질향상을위한활동은 1980 년대에이르러박차를가하기시작한다 년 Joint Commission 이이용도조사 (UR) 을발전시키고개선한의료보장 (Quality Assurance:QA) 개념을도입하면서미국의질향상활동이한층진화하기시작하였고, 80년대중반의료서비스질향상에선구자적인역할을한 Edwards Deming 이나유고슬라비아출신의사였던 Avedis Donabedian 의논문이학계에발표되면서질향상을바라보는시각이달라지게된다. 즉, 질향상은의료서비스전달과정에서결정되고, 적합하고효 율적인전달과정을통해질향상을이룰수있다는것 이다. 80 년대후반에들어서면서, 일본의자동차제조 업체인토요타에서시행해성과를거둔총체적질관리 (Total Quality Management: TQM) 개념이도입되었 으며, 나아가질향상은일시적인활동의결과가아닌지 속적으로보완, 발전되어야한다는취지하에의료보장 개념은다시 1991 년지속적질향상 (Continuous Quality Improvement: CQI) 로발전하게된다. 여기에사회적, 경제적안정을이루게된의료소비자들의의료서비스 를바라보는시각과선호도가달라짐에따라의료서비 스의질에대한정의가다시설립되어지고이는 2000 년 대에접어들면서지속적질향상 (CQI) 에위험요소관리 (Risk Management: RM) 까지포함된업무성과향상 (Performance Improvement: PI) 개념으로진화하게 된다. 즉, 의료서비스의질이단순히진료혹은치료의 결과로서만결정되어지는것이아니라진료외적인부 분인환자안전 (Patient Safety), 의료기관방문자의안 전사고, 진료과정혹은진료후환자의만족도, 환자혹 은환자가족과의정보교환, 의사결정참여도등고객만 족 (Customer Satisfaction: CS) 부분에의해서도결정 이된다는것을포함하게되는것이다. 그리고이러한과 정을통해의료서비스의질을높이기위해서는의료공 급의주체자인의료인들의만족도역시개선해야한다는 것을인식하게된것이다. 실례로미국의많은의료기관 들이고객만족을위한조사시의료인의업무만족도조 사까지시행하고있으며, 이는평가기구인 Joint Commission 의평가항목에포함되기도한다. Ⅱ. 현안이슈 (Current Issues in Quality Improvement) 104 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

107 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 미국의의료서비스질향상에있어현재거론되고있는사안은크게거시적관점과미시적관점으로나누어살펴볼수있다. 거시적관점은질향상을위한보건정책등범국가적차원에서이슈화되는부분을들수있으며, 미시적차원에서의현안은각각의의료공급자관점에서바라보는시각과질향상활동을말할수있겠다. 물론이두가지가상호밀접하게관련되어있고유기적으로진행되고있기는하지만, 한국과는달리자율성을중요시하는미국의특성상연방정부의정책과는별도로의료공급자들의자발적인활동이있기때문에각각나누어살펴보도록하겠다. 1. 거시적관점에서의현안정부의보건정책은특정의료기관이나의료서비스를대상으로한다기보다전체국민의건강을증진시키기위한정책이므로질향상을바라보는관점역시각각의의료서비스혹은그진행과정에초점을맞추기보다공중보건의측면또는의료서비스를용이하게전달하기위한의료체계등에그중점을두고있다. 여기에해마다증가하는의료비용억제가현재미국보건정책의최대과제이다보니항상질향상을논의할때질향상과비례하여증가할수밖에없는의료비용문제가함께거론되고있는것이다. 물론장기적인관점에서볼때의료의질향상이의료비용을오히려줄일수있는방안임에도불구하고, 당장천문학적인비용을의료에지출하는미국으로서는이두가지과제를함께생각하지않을수없기때문이다. 그렇다보니미국의입장에서는문제해결을위한혁신적인개혁및전환보다는점진적인변화를통해의료비용을억제함과동시에질향상을이루겠다는것이다. 이렇듯미국의보건정책이두마리토끼를한 번에잡아야하다보니자주언급하는말이바로효율성 (Efficiency) 이다. 아래의간단한공식에서보듯효율성 이란비용대비의료의질이라설명할수있다. 즉, 제공되 는의료의질이비용보다높게판단될경우효율성이높 아진다는것인데단, 이는저비용의의료서비스가반드 시효율적인것은아니라는것을전제로하고있다. 또한 효율성을단순히비용과의료의질만의관계로보기에 는고려되어야할기타사항이많다는것을묵과하는것 도아니다. 예를들자면, 적절한시기에적합한의료서비 스가제공되는냐, 지역적으로편차가없느냐등의시, 공 간적제약도효율성에영향을미칠수있기때문이다. 다 시언급하지만모든문제를한번에해결하기보다는점 진적으로추진하는미국의정책적인특성으로인해이 러한기타제약들은별도의과제로남겨둔채, 미국의 질향상을위한보건정책은이효율성의원리에충실하 고자하는것이다. 결국단시간내에총의료비용을줄이 기는어렵다고판단한미국은최대한비용의증가는억 제하면서의료의질을궁극적으로높일수있는방안을 찾는것이논의되고있으며이를위해의료비용지출에 큰부분을차지하는질병이나분야에보건정책의중점 을두고있는동시에장기적인안목으로국민건강을증 진시키면서비용은줄여나갈수있는예방활동에많은 시간과노력을아끼지않고있다. < 그림 1> 효율성재고 이는이번 2008 미국대선의양당후보인 McCain 의원 과 Obama 의원의보건정책공약에도잘나타나있는 Vol14, Number2, 2008_ 105

108 한국의료 QA 학회지 < 표 1> 2008 미국대선후보의보건정책공약비교 비고 John McCain ( 공화당 ) Barack Obama ( 민주당 ) 정부의규제강화를바탕으로한의료체계구축 요약 시장경제원칙에따른민간보험의경쟁유도 경쟁을통한보험료인하 보험가입자에게조세감면혜택 소비자의보험선택폭확대 주정부의민간보험회사규제간소화 제약회사의생산비용보고의무화 의료소비자에게더많은의료정보제공 건강, 영양, 운동에관한교육강화 만성질환및질병에관한연구지원 공보험의확대와 National Health Insurance Exchange 프로그램을신설, 무보험자에게보험제공 청소년의의료보험가입의무화 고용주지원의료보험의개선 중소기업에의료보험지원을위한세제감면혜택 보험회사의소지자에대한보험가입거절폐지 보험회사의시장독점방지 전자의료기록 (EMR) 도입 질향상분야 양질의서비스제공을위한협력진료권장 예방가능한의료사고방지를위한지원 의료소송개혁, 공급자에게표준진료지침사용유도 의료서비스비용및가격의투명성확보 국가적차원의질평가체제확립 예방활동의강화 효율적인질병관리프로그램도입및운영 의료공급자의질향상을위한업무성과및진료성과에관한정보공개 의료정보기술 (HIT) 체계의도입 민간보험회사의의료서비스제공정보보고의무화 의료서비스비용및가격의투명성확보 국가적차원의질평가체제확립 예방활동의강화 직장, 학교, 사회내예방활동지원 효율적인질병관리프로그램도입및운영 의료공급자의질향상을위한업무성과및진료성과에관한정보공개 의료정보기술 (HIT) 체계도입 데, 의료비용증가의억제, 의료서비스의질향상, 예방활동의증진등미국이직면한과제에있어서는두후보가공감대를형성하고있다. 하지만해당과제를풀어나가기위한정책적인방법에서는두후보간의제시방안이판이하게다름을발견할수있다. 전반적으로 Obama 의방안이민간보험회사나제약회사등에정부의규제를더욱강화함으로서문제를해결해나가겠다는의지를보인반면, McCain 은시장경제의원칙에따라최소한의규제만으로민간보험회사의경쟁을유도, 전체적인의료비용을낮추겠다고공약하고있다. 의료서비스접 근성을높이는방안으로 Obama 는 National Health Insurance Exchange 라는일종의공보험제도를시행무보험자를줄여나가겠다고한데반해, McCain 은더욱심화된경쟁을통해민간의료보험료를낮추고국민들이저비용의민간보험을선택할수있는선택의폭을넓혀궁극적으로무보험자의수를줄이는방법으로해결해나갈것임을다짐하고있다. 흥미롭게도의료서비스의질향상을위한정책에서는두후보간의제시방안이상당히흡사함을발견할수있다. 두후보모두의료서비스의질향상을통해국민건강증진을이루겠다는점에 106 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

109 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 동의하고있으며, 이를위해예방활동의강화, 민간보험 회사및의료공급자의의료서비스비용에있어서의투 명성확보, 국가적차원의질평가체제확립, 효율적인질 병관리프로그램도입및운영, 의료공급자의질향상을 위한업무성과및진료성과에관한정보공개, 그리고 이를위한의료정보기술 (Health Information Technology) 체계의구축등을그골자로하고있다. 여기에추가 로 McCain 은협진을통한양질의의료서비스제공을, Obama 는민간보험회사에대해특정계층의가입자를 대상으로한의료서비스제공정보를수집, 분석하여보 고를의무화하는방안을내세우고있다. 4), 5), 6) 보건정책에관한두대선후보의공약사항을볼때총 의료비용의증가를억제하려는방안들이다각도에서 고려됨을알수있다. 국민건강과보건정책에있어서현 최대과제가무엇인지를인식하고있는데다, 공약들모 두가그해결가능방법을제시한것이기때문에두후보 의공약중어떤것이더나은방안이다라고평가하기에 는무리가있다. 하지만, 전반적으로볼때국민들의선 호도는 Obama 의방안에더호감을갖는반면, 전문가 나정책입안가들은 Obama 의방안들이단기적으로막 대한비용이요구되는데다현재미국의의료체계의근 간을바꿀수도있는개혁수준에가까운방안들이라하 여그실현가능성에의문을나타내고있다. McCain 의 보건정책에관한공약들이장기적으로볼때결국더많 은비용이요구되기는하지만그실효성과실현가능성 에는더높은점수를받고있는것이다. 게다가얼마전 Obama 가제시한조세정책과소득재분배원칙이 Mc- Cain 진영으로부터사회주의적발상이란원색적인비 난까지들은터라, 자유주의사상과시장자유경쟁체제를 기반으로하는미국의선택이어느쪽이될지사뭇궁금 하다. 분명한것은, 어느후보가당선이되던향후미국의보건정책에는많은변화가있을것으로예상되는바, 그결과에귀추가주목되고있다. 2. 미시적관점에서의현안거시적관점이미국의보건정책이나의료체계등에관한정부가직면한현안인반면, 미시적관점즉, 의료서비스를제공하는주체인의료공급자, 민간보험회사, 제약회사, 그리고이에관련된유관회사들이직면하고있는현안들은어떠한것인지살펴보자. 각기관들의목표나형태가영리이건비영리이건, 모든의료기관은성장즉, 고객이나가입자의확보및증가를주된목표로삼고있다. 일반재화나서비스나시장점유율경쟁에있어가장중요한것은바로가격이라말할수있지만, 가격못지않게중요한것이바로제품혹은서비스의질인것은누구나가인지하는사실일것이다. 하지만비급여항목을제외한대부분의급여항목의료서비스들은자의건타의건간에가격이일정수준으로정해져있거나평준화되어있는의료시장의특성상, 의료공급자들은가격보다는의료서비스의질로고객을확보해야한다고믿고양질의서비스제공을최우선전략으로삼고있다. 여기에정부나관리의료회사 (Managed Care Organization: MCO) 들의의료비용억제압박에따른부담감마저있다보니미국의의료공급자들은이러지도저러지도못하는이중고에시달리게되는데, 결국은관리의료체계의특성상소비자보다더큰영향력을미치는관리의료회사들의제안에반발을하면서도울며겨자먹기식으로따를수밖에없는상황에이르른다. 현재관리의료회사들의질향상활동들은다음에설명될몇가지예에서나타나지만, 이를보면질향상활동의주체가기관급즉, Vol14, Number2, 2008_ 107

110 한국의료 QA 학회지 병 의원에서개개의의료인들에게로넘어가있음을알수있다. 다시말하면, 질향상활동이나이를위한노력들의평가를각각의의료인들에게까지세분화하겠다는것이며, 이는다음에설명되는 Donabedian 모델의전달과정에중점을둔활동들이라할수있겠다. Process Structure Outcome Health services Claims Resources: Healthy people Payments People Clinical outcomes Materials Satisfactions Health care system Health costs < 그림 2> Donabedian 모델. Ⅲ. 정부와의료계의질향상을위한활동 1. 거시적관점에서의노력 미국의현재의료서비스질향상에대한활동들을논하기에앞서, 1980 년대발표된 Donabedian 의논문에서제시된재화혹은서비스의생산과정사이클을이해할필요가있다. Donabedian 은그의논문에서모든재화나서비스는구조 (Structure), 전달과정 (Process), 그리고결과 (Outcome) 라는아주단순한절차를순차적으로반복하며생산됨을상기시키면서, 의료서비스역시이단계들을거치며, 의료서비스의질향상을이루기위해서는과거에시행되어온결과중심의고찰보다전달과정더나아가구조의개선부터이루어야한다고주장했다. 7) Donabedian 모델 ( 혹은질향상에관한여러개의논문을쓴저자의이름을따 Deming 의모델이라불리우기도한다 ) 에따르면, 구조 (Structure) 는인적, 물적포함모든자원, 의료체계등을일컬으며, 전달과정 (Process) 은의료공급자의진료행위, 보험수가청구및지급등실제서비스가이루어짐에따라발생하는제반활동을포함하고, 마지막으로결과 (Outcome) 는말그대로진료의결과, 고객의만족도, 국민의건강, 혹은의료비용등을나타내는것이다. 어찌보면아주단순하고상식적인내용에불과할지모르지만, 미국은의료의질향상을추구함에있어이단순한원칙을철저히따르고있음을주지해야한다. 즉, 결과만을보고질향상운운할것이아니라의료서비스의전달과정을효율적또는합리적으로수립할경우자연스레좋은결과를얻게된다는것이고, 효율적이며합리적인전달과정을구축하기위해서는좋은구조가뒷바침되어야한다는이론이다. 여기서알수있는것이의료의질향상을위한미국의거시적차원의노력은바로구조개선 (Structural reform) 에중점을두고있으며, 미시적차원의노력은전달과정 (Process improvement) 에그중점을둔다는것이다. 다시말하면, 거시적차원에서시도되는질향상은전달과정에서나타난문제점을토대로그해결방안을구조적개선에두는것이다. 예를들자면, 메디케어나메디케이드의점진적인정책개선, 올바르고효율적인예방의학의보급을위한정책, 국민의알권리를위한의료서비스혹은의료공급자에관한정보제공을위한정책 ( 의료보험고용자데이터및정보 - Health Plan Employer Data and Information Set: HEDIS 를그예로들수있다 ) 등을나열할수있다. 좀더구체적으로설명한다면, 유방암의발생빈도가증가하는것을막기위해그원인을유방암정기검진율이낮거나정기검진시오진율이높다는데서문제점을찾고그해결방안을정기검진을유도할수있는보험정 108 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

111 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 책의변화나오진율을줄일수있는의료공급인의역량강화에두는것을예로들수있다. 또한최근에는환자중심의의료서비스공급을위해서는무엇보다의료공급자의마인드나의료공급자와소비자간의이해와정보교환이중요하다는판단하에의과대학의교과과정중환자와의대화방법등의과목추가등을권유하는것들이궁극적으로질향상을위한구조개선이라하겠다. 의학교육혹은간호교육의시대흐름에따른개선, 면허시험제도의강화, 효율적인서비스의지원을위한의료체계의개선및전환, 환자안전 (Patient Safety) 을이루기위한의료체계자체의개선을통한접근, 1979 년부터시작해지속적인성과를거둔범국가적차원의예방및건강증진청사진인 Healthy People 2010 계획 (2010 년 1월 Healthy People 2020 발표예정 ), 의료장비혹은기기의성능및효율성재고, 의약품관리및생산기준강화, 제약혹은의료기기의특허기간단축, 의료정보체계의구축등이거시적관점에서의질향상을위한구조개선활동에포함된다말할수있으며이는앞서설명된미대선후보들의보건정책공약에도잘나타나있음을볼수있다. 8) 의료서비스의질향상을논할때자주거론되는또다른용어가바로의료서비스의남용 (Overuse), 저용 (Underuse), 그리고오용 (Misuse) 이다 년발표된 Mark Chassin 의논문에소개된이용어들의의미를살펴보면, 남용 (Overuse) 은의료서비스이용이그것이소비자의무분별한이용행태에서오건아니면공급자의유도에의한수요건간에필요이상혹은보다효율적인서비스의공급이가능함에도불구하고고비용의료서비스가전달된과다이용의경우를말하며, 저용 (Underuse) 은필요한의료서비스를받지못하거나소비자의의지에의해전달되지않는과소이용을, 마지막 으로오용 (Misuse) 은의료서비스공급자나소비자의오판및잘못된정보에서비롯되는불필요하거나적합하지못한서비스의전달을일컷는것이다. 9) Institute of Medicine (IOM) 이 2000 년발표한보고서 To Err is Human 에따르면미국내의료서비스의오용으로인한사망자수는교통사고사망자보다많은한해평균 44,000 명에서 98,000 명에까지이르며이로인한사회적비용은 170 억 ~ 290억달러에달한다고추정하고있다. 10) Mark Chassin 은그의논문에서이세가지의이용도행태만개선해도의료의질, 나아가전체국민건강을높일수있다고주장했는데, 역시개선점과해결방안을거시적인구조적개선 (Structural reform) 에두고있음을알수있다. 여기서주목할만한것은의료체계의차이로인해미국과한국의이용도에관한정책중점이틀리다는것이다. 이미관리의료라는독특한체계로남용 (Overuse) 의문제점을어느정도해소한미국의경우는, 예방활동을저해하며심지어국민건강에유해한영향을미칠수있는오용 (Misuse) 과, 늘어가는무보험자의저용 (Underuse) 을개선하기위한정책에초점을맞추고있는반면, 전국민건강보험으로저용 (Underuse) 의문제가크게대두되지않는한국의경우는정책의초점을다른두가지의이용도행태인남용 (Overuse) 과오용 (Misuse) 에둔다는것이다. 이는포괄수가제를사용하는미국과는달리행위별수가제를원칙으로하며상대적으로의료수가가낮은한국의의료체계와의차이에기인한것이라볼수있다. 2. 미시적관점에서의노력앞서설명한바와같이미시적관점에서질향상을위한노력은 Donabedian 모델에서설명된전달과정개선 Vol14, Number2, 2008_ 109

112 한국의료 QA 학회지 (Process improvement) 에그중점을두고있다. 주로정부의정책보다는전문가집단이나협회, 각각의의료공급자들사이에서제시되고시행하는일련의활동을일컬으며, 최근대두되고있는대표적인활동들을거론해보자면 Physician Profiling, 성과지급제 (Pay for Performance: P4P),, 표준진료지침 (Practice guideline or Clinical guideline), 벤치마킹 (Benchmarking), 의료정보체계 (Health IT) 의활용등을들수있다. 이미거시적관점에서의노력에포함시킨바있는의료정보체계는의료사고와비용을동시에줄일수있는미시적관점에서의질향상활동으로도포함시킬수있으므로다시한번언급하도록하겠다. 1) Physician Profiling Physician Profiling 이란개개의의료서비스공급자의업무성과를측정하고평가하는방법으로최근공보험관리기구인 Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) 와관리의료회사로불리우는민간보험회사에급속도로확산되고있는질향상활동의일환이다. 즉, 진료패턴, 처방전패턴, 특정의료기기의이용, 진료의결과등의료서비스공급자의진료행위전반을모니터링함과동시에그평가결과에따라공급자의업무성과순위마저결정하는방법인것이다. 이는얼핏생각하면지나친통제로평가결과와순위에따라자칫의료인의자존심까지건드리는게아닌가라고여겨질수있지만, 자동차나컴퓨터등일반재화에대해서는이미소비자보고서 (Consumer Report) 를통해제품의질이상세히비교되어공개되어있는, 소비자에게선택권을용이하게하는정보공유라는측면에서의료서비스에적용이된다해도문제가없지않느냐는시각들이다. 물론아직까지의료서비스공급인개개의업무성과가일반에 공개가되고있지는않지만그렇게되기까지는시간문제라는의견이팽배하다. 사실민간보험회사에서는의료서비스공급자네트워크를구성하는데이미오래전부터이방법을써왔지만이제그정보를투명성증대를통해의료소비자의공급자선택에활용하려한다는점에서하나의질향상활동이라말할수있는것이다. 주목할점은의료서비스평가의대상이병 의원급에국한되는것이아니라이제개개의의료공급자에게까지확산되고있다는점이다. 급속히번져가고있는이활동으로부터의료서비스공급자를보호하기위한방법중하나로공급자가요청할경우민간보험회사는평가방법이나과정, 결과등을공급자에게제공해야하는법안이미국콜로라도주에서지난달최초로입법화되었다. 2) 성과지급제 (Pay for Performance: P4P) 한국에서현재시범사업으로진행중인진료비지급가감제가이범주에속하는것으로성과지급제혹은성과보상제라고말할수있는 P4P 는미국에서이미수년전부터시작되었다. 지난몇년간의료서비스공급자와의이견차이로그활동이미비했던것이사실이나, 최근그관심이증가하고있으며이는진료의결과에만따른차등수가지급이나인센티브만이아닌, 진료정보혹은자료의자발적보고, 다음에소개되는표준진료지침의활용여부등에도적용되고있음을알아야한다. 11) 즉, 민간보험회사나공보험관리기구와유기적인정보체제를구축하는데도인센티브를주겠다는것으로질향상과평가를위한정보공유참여도에따른보상도포함하는것이다. 위의 Physician Profiling 과밀접한관계가있음을알수있으며, Physician Profiling 이공급자에게채칙을든것이라면 P4P 는공급자에게당근을주는것이라보면되겠다. 아직까지그보상수준이낮은부분 110 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

113 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 들이많아그다지호응을받지는못하고있지만 Physician Profiling, 표준진료지침등여타질향상노력들과더불어최근주목을받고있는활동이다. 역시그대상이병, 의원급이아닌개개의의료서비스공급자에게있음을발견할수있다. 3) 표준진료지침 (Practice guideline or Clinical guideline) 2006 년말한국정부의 서비스산업육성화방안 에도언급이되어많은논란을일으켜온표준진료지침은 Practice Guideline, Practice Protocol 혹은 Clinical Guideline 라고도불리운다. 의료서비스공급자가환자를진료함에있어질병혹은질환별로과학적, 의학적으로검토된진료지침에따라진료를하는것을말하며현재상당수의미국병원들혹은의사들이이진료지침을적용하고있다. 물론미국내에서도의료서비스공급자의고유권한인진료권을침해한다는이유로아직까지논란의대상이되고있기는하지만이제는많은의료공급자들이이방안에참여하고있다. 앞서설명한오 남용을줄이기위한질향상활동의한예라할수있으나그도입배경에는의료비절감을위한효율적인서비스제공을목표로하는미국관리의료체계가자리하고있음을알수있다. 그러다보니미국의료기관의질평가를담당하고있는 Joint Commission 은평가항목중하나로표준진료지침의채택및활용여부를포함시키고있으며, 상당수의민간보험회사들도진료지침의활용여부에따라의료서비스공급자에게차등수가지급등의혜택을주고있다. 주로의료관련협회의주관으로작성되는진료지침은검증을거쳐적용단계에이르르지만개개의의료서비스공급인이필요와상황에따라적합하게변형된진료지침을만들기도하며, 보다정확한검증과의료인들의정보공유를위해자발적으로 National Guideline Clearinghouse (NGC) 라는기관에제출하기도한다. NGC 는정부산하 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 와 American Medical Association 등과협력하여만든자체기준에의거하여제출된표준진료지침을검토하게되고, 타당성 적합성이인정될경우데이터베이스에진료지침을등록한다. 등록된진료지침은이미등록이되어있는다른진료지침과비교가되기도하고, 의료인심지어환자들의의사결정을돕는다는취지하에 NGC 는이정보를의료인, 의료기관, 일반인에게까지도공개하고있다. 아이러니하게도의료서비스질향상을목적으로하는이표준진료지침이, 간혹의료인들이의료사고발생시이표준진료지침의사용여부를의료분쟁에서유리한위치를점하기위한수단으로여긴다는것이다. 4) 벤치마킹 (Benchmarking) 의미그대로의료서비스질향상을이룬타의료공급자를벤치마킹하는것이다. 벤치마킹시앞서설명된질향상을위한구조개선이나전달과정에중점을두고살피는것을원칙으로하는데, 최근들어큰이슈가되고있는의료관광 (Medical Tourism) 덕택에미국내많은의료서비스공급자들이태국, 싱가폴, 한국등외국의사례를벤치마킹하는추세가늘어가고있음에주목할필요가있다. 상대적으로적은비용으로소비자의욕구를충족시켜줄수있는양질의서비스를제공하는방법을찾으려는것이다. 5) 의료정보체계 (Health IT) 의활용두미국대선후보의공약에도나란히언급된것을보더라도의료정보체계의구축및활용이의료비용의감소와의료서비스의질향상을동시에이룰수있는수단 Vol14, Number2, 2008_ 111

114 한국의료 QA 학회지 중하나임은부인할수없는사실이며현재미국의주요보건정책사안임에는틀림없다. 이미거시적관점의사안에서도언급한바있는의료정보체계를미시적관점의활동에다시포함시킨것은지금껏의료정보체계및기술의도입에소극적이었던의료공급자들이이제는많은관심을표명하고있기때문이다. 한국등많은선진국들이과거도입해서성공적인수단으로운영하고있는의료정보체계가첨단기술주도의산업을지향하는미국에서는왜유독의료산업에서만관심이적었을까하는의구심이들것이다. 이는미국의풍토와사회환경, 상대적으로넓은영토에인구분산이이루어져있다는지리적요인에서도그원인을찾을수있다. 개인의프라이버시를중요시하는미국인의사상이정보의교환또는전자화에따른유출로심각한프라이버시침해를유발할수있다고생각하기때문이다. 게다가자율성을중시하는환경때문에각의료공급자들의문서보관형태가판이하게다르다보니단일화되고호환이가능한정보통합체계를이루기가어려운실정탓도있었다. 상대적으로넓은영토에퍼져있는수천개의의료기관들이공유할수있는시스템이나소프트웨어를만드는것이용이하지않다는이유도정보기술개발자들의의료서비스를위한시스템개발에큰관심을갖지않게만든요인이기도하지만, 이제는그중요성과필요성을인식한바향후의료공급자들의정보체계도입추이에관심을가져볼만하다. 한국내이미널리알려진전자의료기록 (EMR) 이나공급망관리 (Supply Chain Management: SCM) 의일환인 Radio Frequency Identification (RFID) 등의의료시장내적용이거론되고있으며이는환자안전 (Patient Safety) 과도직결되어있는있는문제임을알수있을것이다. 12) Ⅳ. 맺음말 과거약 30여년간미국의의료시장은많은변화를거듭해왔다. 지금까지개괄적으로살펴본의료서비스의질향상을위한노력들도진화와발전을이뤄왔지만, 총의료비용증가의억제라는미국이풀어야할가장큰과제로인해질향상활동들이혁신적이지못했음은사실이다. 동전의양면과도같은의료비용의증가와질향상과의관계를동시에개선하기위해효율성이라는카드를꺼내어들었지만어느한쪽만족스럽지는않았다. 하지만의료서비스의질향상을위하여꾸준히그리고구조개선과전달과정을개선해야한다는원칙하에체계적으로진행되어온질향상노력의진화는본받을만하다. 더우기 80년대중반이후가속도를보이며진행되어온질향상활동들이 2000 년대가들어서면서는총의료비용의상승을주도했던민간보험회사, 제약회사등의영리기관들로부터그중요성을주목받기시작하고자발적인참여가동반되었다는점은앞으로의질향상노력에희망을안겨주는것이라하겠다. 이는급변하는사회인식과국민들의의료서비스에대한선호도가변함에따른요인도있지만, 정부의노력에민간보험회사나제약회사들이유기적으로순응하려는의지도있기때문이다. 게다가최근몇년간이슈가되고있는의료관광마저미국내의료공급자의향후생존전략에적지않은영향을미칠거라는충격을안겨준터라의료공급자측면에서도자구적인노력은더증가하리라여겨진다. 의료서비스의질향상은정부의노력으로만으로이루어질수없다. 정부는진화해가는의료서비스질에관한정의를바로이해하고시설, 장비, 인력에중점을둔평가기준을합리적이면서도적합하게개선해나가야하며, 가장중요한의료서비스공급자의자발적참여를유도하고그 112 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

115 의료서비스의질향상진화와현안 : 미국의동향 QA 동향 러기위해서적절한보상제도를검토해야한다. 정부의지원을바탕으로한의료서비스공급자의자발적, 자구적인의지와노력이뒷바침되어야한다는것역시질향상을이루기위한기본임을인식해야한다. 미국대통령선거가얼마남지않았다. 어느후보가백악관의주인이되던보건정책에변화가올것은분명하다. 강화된정부통제를기반으로한보건정책이될지, 지금껏그래왔듯자율과경쟁을중시하는근간을유지한채변화를가져올보건정책이될지아직은알수없지만, 변화를원하면서도개혁이아닌안정된변화를추구해왔던미국의선택이어떨지사뭇궁금해진다. 하지만어떤정책이되던간에의료서비스질향상에관한노력은지속적으로발전할것이며국민들은보다나은양질의서비스를누리게될것이다. 참고문헌 1. Catlin A, Cowan C, Hartman M, Heffler S, the National health expenditure accounts team. National Health Spending in 2006: A year of change for prescription drugs. Health Affairs 2008; Vol 27(1): Organization for Economic Co-operation and Development (OECD). OECD Health Data Paris, France. 3. Orszag PR. The overuse, underuse, and misuse of health care. Congressional Budget Office (CBO) Washington D.C., United States. 4. Obama Campaign. Barack Obama and Joe Biden s plan to lower health care costs and ensure affordable, accessible health coverage for all Report available at barackobama.com/pdf/issues/healthcarefullplan.pdf. Accessed October 6, McCain Campaign. The truth about the Mc- Cain-Palin health care plan. Information available at Issues/19ba2f1c-c03f-4ac2-8cd5-5cf2edb527cf. htm. Accessed October 7, Blumenthal D. Primum non nocere - The Mc- Cain plan for health insecurity. The New England Journal of Medicine 2008; Vol 359(16): Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; Vol 260(12): Henriksen K, Oppenheimer C, Leape L, Hamilton K, Bates DW, Sheridan S, et al. Envisioning patient safety in the year 2025: Eight perspectives. Agency for Healthcare Research and Quality Report. Report available at vol1/advances-henriksen_104.pdf. Accessed on October 2, Chassin MR, Galvin RW, the National roundtable on health care quality. The urgent need to improve health care quality. JAMA 1998; Vol 280(11): Institute of Medicine (IOM). To err is human: Building a safer health system, Washington D.C.; National Academy Press, Vol14, Number2, 2008_ 113

116 한국의료 QA 학회지 Report brief available at CMS/8089/5575/4117.aspx. Downloaded on October 19, Rosenthal MB, Landon BE, Howitt K, Song HR, Epstein AM. Climbing up the Pay-forperformance learning curve: Where are the early adopters now? Health Affairs 2007; Vol 26(6): Furukawa MF, Raghu TS, Spaulding TJ, Vinze A. Adoption of health information technology for medication safety In U.S. hospitals, Health Affairs 2008; Vol 27(3): _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

117 질향상사례보고 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 : 조미라, 김진화, 박경주, 이혜심, 장세희, 조희정 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 : 김민선, 김윤경, 이연주, 최윤자, 신혜영, 송영천

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119 한국의료 QA 학회지 질향상사례보고 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 조미라, 김진화, 박경주, 이혜심, 장세희, 조희정, 부산대학병원신생아실 Shortening length of hospital stay and elevating parental confidence in infant care by prematurity discharge training method improvement Cho-Mi Ra, Kim-Jin Wha, Park-Kyung Ju, Lee-Hye Sim, Jang-Se HuiI, Cho-Hui Jeong, Dept. of Neonatal Room, Busan National Universal Hospital 교신저자김진화 부산대학교병원신생아실 Vol14, Number2, 2008_ 117

120 한국의료 QA 학회지 초록 문제 : 장기입원치료를받은미숙아의퇴원교육을퇴원당일짧은시간에시행함으로써간호사는제한된인력으로교육시간을길게할애하지못하고, 표준화된지침의부재로인해퇴원교육을누락하는경우가있으며보호자는교육내용을충분히이해할시간이부족하여퇴원에대한필요이상의두려움을가지고있었다. 목적 : 미숙아에대한퇴원교육을표준화된지침에따라단계적이고체계적인방법으로개선함으로써불필요한퇴원지연을예방하여재원일수단축시키고보호자의양육자신감을향상시킨다. 의료기관 : 부산광역시에소재한대학병원의신생아실질향상활동 : 미숙아의퇴원을지연시키는원인을분석하고개선된미숙아퇴원교육방법을적용한후미숙아재원일수와보호자의양육자신감을측정하였다. 개선효과 : 개선활동후미숙아의재원일수가 일에서 8.28 일로 3.05 일단축되었고보호자양육자신감점수는 68점에서 점으로 8.25 점향상되었다. 교훈 : 퇴원을앞둔미숙아들이좀더개방적으로가족과함께지내면서퇴원준비를할수있는여건과미숙아의성장과발달에대한보호자들의이해를돕기위한인터넷강좌나공개강좌등이필요하다. 보호자들의양육자신감향상과정보교환을위해자조조직을활성화하고보다질높은서비스를위해서는현실적으로간호사의인원충원이필요하다. Ⅰ. 질향상활동의배경 미숙아는재태기간이 37 주미만, 출생체중 2,500g 미만 의신생아로, 정상아보다체중도작고여러가지잠재적문제가많아서퇴원시보호자들은마음의준비를포함해서교육받을내용이많다. 그러나본부서에서는그러한미숙아의퇴원교육도정상아와마찬가지로퇴원당일짧은시간에시행함으로써간호사와보호자모두퇴원에대한부담이컸다. 간호사는인력및시간부족으로교육시간을길게할애하지못하고, 표준화된지침의부재로인해퇴원교육을누락하는경우가많았다. 그리고보호자는교육내용을충분히이해할시간이부족하여퇴원에대한필요이상의두려움을가지고있었고, 제대로퇴원준비가안된상태에서퇴원을진행하다보면보호자사정으로인해퇴원이지연되기도하였다. Ⅱ. 목적 본연구는미숙아에대한퇴원교육을표준화된지침에따른단계적이고체계적인방법으로개선함으로써불필요한퇴원지연을여방하고재원일수를단축하고보호자의양육자신감향상을목적으로한다. Ⅲ. 문제분석 1. 팀구성및운영 우선신생아실간호사 6명을팀원으로하여팀을구성하였다. 팀원들은회의를통해앞으로수행할연구진행방향을정하였고, 문제점및원인을분석하기위해 1차조사로퇴원한미숙아보호자를대상으로양육시어려운점을전화설문조사하기로하였다. 1차조사를바탕으로개선활동시반영하기로하였다. 개선활동전후의미숙아재원일수와미숙아보호자를대상으로양육자 118 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

121 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 질향상사례보고 신감을설문조사하여비교분석하기로하였다. 2. 조사대상선정및조사시행가 ) 조사대상선정본원에입원한출생시체중 2,000g 미만으로보육기간호를받은미숙아와미숙아의보호자 ( 어머니 ) 대상으로조사하였다. 미숙아는일반적으로재태기간 37주미만이거나출생시체중 2,500g 미만인신생아이다. 그러나본 QI에서는미숙아를출생시체중 2,000g 이하로보육기간호가필요한신생아로정의하고조사하였다. 그이유는퇴원결정의중요한요인은재태기간보다체중이기때문이다. 예를들어재태기간 36주에 2,500g 으로출생한아기는정상아와같이 1주이내로퇴원하지만자궁내발육부전으로재태기간 38주에 1,800g 으로출생한아기는보육기간호후몸무게가 2,000g 이상되고별다른이상이없으면퇴원하게된다. 나 ) 사전조사 ( 전화설문조사 ) 2006 년 1~2 월에퇴원한미숙아보호자 9명을대상으로퇴원후 1주에서 1달사이전화설문을통해양육시힘든점을조사하여퇴원교육개선에참고하였다. 그결과외래방문하기가힘들고불편했다는응답이 7명으로가장많았고, 수유, 모유수유, 구토와관련해힘들다는응답이 4명, 설사, 변비, 발열등이상증상을알아내기힘들다는응답이 3명이었다. 나머지문항은 9명중 8명이상이큰문제없이잘하고있다고답변했다. 그래서개선된퇴원교육내용에외래방문에대한것을추가하고모유수유를하는아기는간접모유수유와함께직접모유수유에대한교육도하기로했다. 이상증상알아내기는 기존교육에서도중점적으로하는부분이었는데기저귀를직접갈아보고변양상확인하기, 체온재기를실습으로추가하고정상변, 설사, 모유변사진을판넬에넣기로하였다. 다 ) 대조군조사 2005 년 12월 1일부터 2006 년 4월 30일까지퇴원한미숙아들의재원일수, 퇴원지연이유, 보호자양육자신감을조사하였다. 라 ) 실험군조사개선활동후 2006 년 5월 1일부터 9월 31일까지퇴원한미숙아들의재원일수, 퇴원지연이유, 보호자양육자신감을조사하였다. 3. 측정도구가 ) 재원일수재원일수는일반적으로입원부터퇴원까지걸린기간이지만, 본 QI에서의재원일수를미숙아가 2,000g 이된후부터퇴원시까지의기간으로조사하였다. 그이유는미숙아는출생시체중에따라입원기간이 1달에서 3달까지그편차가아주크기때문에치료가대부분완료되고보육기에서간호가끝나는 2,000g 이되었을때퇴원준비가가능하기때문이다. 결과적으로이기간의단축으로미숙아의재원기간이단축된다. 나 ) 보호자의양육자신감보호자의양육자신감은 자기효능증진신생아돌보기교육프로그램이산후조리원이용초산모에게미치는효과 ( 김현경, 2005) 와 신생아부모의양육지식과양 Vol14, Number2, 2008_ 119

122 한국의료 QA 학회지 육자신감에대한연구 ( 이승아, 2004) 의양육자신감측정도구에서미숙아에서해당되지않는부분을제외한총 15문항을선택한설문지로측정한점수로나타낸다. 평점방법은 5점평점척도로서 매우자신있다 5점, 자신있다 4점, 보통이다 3점, 자신없다 2점, 매우자신없다 1점으로측정하여점수가높을수록양육자신감이높은것으로평가한다. 점수의범위는최저 15점에서최고 75점까지이다. 4. 분석결과미숙아퇴원에영향을주는요인은다음과같다. 가 ) 환자요인미숙아는출생과동시에보호자와장기간분리되어있고, 퇴원시체중도정상신생아에비해작고무호흡위험성, 뇌손상, 미숙아망막증, 발달장애등여러가지잠재적위험요인을가지고있어서퇴원하더라도여러진료과로계속적인통원치료가필요하다. 나 ) 환경적요인감염의위험으로신생아실의면회가하루 2번, 30분동안제한적으로이루어지고특히보육기속의미숙아는면회시신체접촉을제한하여부모와아기가친밀감을형성할시간이적다. 다 ) 보호자요인미숙아는출생과동시에부모와장기간분리되어아기를돌보는것에대한두려움이많고정상아보다여러가지잠재적위험성을가지고있으므로보호자가숙지해야할내용이많다. 라 ) 진료과요인미숙아망막증검사, 뇌초음파검사, 청력검사등의일정이지연되어퇴원이미루어지는경우가있다. 마 ) 질병요인미숙아는폐가미숙하여수유시산소농도저하가발생되는경우가많고, 미숙아망막증의레이저치료, 서혜부탈장의수술, 뇌손상에대한검사와물리치료, 수두증수술등의치료가필요한경우가있다. 바 ) 간호사요인미숙아는정상아보다더많은퇴원교육이필요하여업무가과중되고시간이부족하고체계적인퇴원교육지침이없어서교육내용이누락되는경우가많다. Ⅳ. 질향상활동 위에서제시된문제점들을개선하기위해본 QI team 구성원들이지속적인회의를통하여개선방안을모색하였으며본부서의모든간호사와소아과교수와전공의들에게협조를구하였다. 그결과다음과같은개선방안을내리고시행하였다. 1. 표준화된미숙아퇴원교육지침마련표준화된퇴원교육지침을정리하여하여 2006 년 4월병동집담회를통해병동간호사에게공유한후협조를구하고업무책상에붙여두고숙지하도록하였다. 표준화된미숙아퇴원교육지침 1 보호자에게아기가 2,000g 이되면단계적퇴원교 120 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

123 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 질향상사례보고 육을받게된다고미리알려보호자에게교육받을마음의준비를시킨다. 2 아기가 2,000g 이되면보호자에게알리고하루에 1회, 최소 3일동안모유수유실에서퇴원교육을단계적으로시작한다. 미숙아퇴원교육자료를보호자에게주고집에서읽어오도록권한다. 3 교육은준비된교육용판넬순서대로단계적으로교육하고보호자에게실습시킨다. 4 교육시간은 1회당 30분이상소요한다. 10~15 분정도교육하고나머지시간은직접모유수유또는젖병수유를하도록도와주고충분한시간을준다. 5 교육후교육진행점검에표시하여다음교육시중복되지않도록한다. 6 3일간의교육을마치면퇴원시까지하루에 1번방문하여수유및아기를돌보는연습을실시한다. 7 아기가 2,000g 이되어도수액주입, 산소흡입, 모니터적용, 격리중인 (ROTA, VRE) 경우에는면회시간에일정대로퇴원교육을실시한다. 기타질병치료로퇴원계획이없다면퇴원교육일정을뒤로미룬다. 8 퇴원당일에는외래예약날짜를확인, 아기수첩에대해설명하고담당의사와보호자면담후퇴원시킨다. 갈아보고변양상확인하기, 체온재기등에대한실습, 모유수유를하는아기는간접모유수유에서직접모유수유에대한교육도같이시행하기로했다. 나 ) 교육용판넬마련사전조사의결과를참고로교육효과를높이기위해요약된교육내용과정상변, 설사, 모유변의사진, 목욕과정사진, 모유수유의다양한자세사진을넣은교육용판넬을만들어모유수유실에붙여두고교육시활용하였다. 다 ) 퇴원교육진행표마련 3일동안교육과실습을하는동안교대근무로교육하는간호사가달라질수있음으로점검표를만들어차트앞에끼워두고체크하게하여체계적인교육이이루어지도록하였다. 3. 진료과에협조구하기소아과교수및전공의에게가능한퇴원을지연시키는검사일정이생기지않도록하고, 특별히환자상태에따른문제가발생하지않으면퇴원교육이마치는대로퇴원처방이날수있도록협조를구하였다. 2. 퇴원교육자료마련 Ⅴ. 개선효과 가 ) 미숙아퇴원교육자료마련사전조사한결과를참고하여사용하던정상아용퇴원교육자료에미숙아에게만해당되는무호흡시대처법, 미숙아영양제먹이는방법, 지속적으로외래방문하는방법을추가하여만들었다. 그리고기저귀를직접 1. 5개월동안대조군 30건, 실험군 28건을조사한결과재원일수가대조군이 일, 실험군이 8.28 일로 3.05 일단축되었다. ( 표 1) 3.05 일단축시비용효과적인면으로환산하면 Vol14, Number2, 2008_ 121

124 한국의료 QA 학회지 병원전체연인원 : 287,204 명실입원수익 : 82,155,511,533 원입원환자 1인당평균진료비 : 실입원수익 / 병원전체연인원 =2,860,568 원평균재원일수 1일단축으로추가입원가능환자수 : 3,185 명추가입원예상수익액 : 입원환자 1인당평균진료비 * 평균재원일수 1일감축으로추가입원가능환자수 = 9,110,909,080 원신생아실 1402 입원연인원 =7,658 명 ( 본원연인원의 2.7% 차지 ) 신생아실 1일단축시추가입원예상수익액 : 병원전체추가입원예상수익액 * 0.027=245,994,545 원그러므로 3.05 일이단축되었으므로더욱큰비용효과가있으리라예상된다. 2. 양육자신감점수는대조군환산점수 68점, 실험군환산점수 점으로 8.25 점향상되었다 ( 표 2). 양육자신감이향상되기는했지만점수차가작은것은보호자의나이, 학력, 성격, 양육경험등양육자신감에영향을미치는변수가많기때문으로생각된다. 특히퇴원교육방법에관계없이양육경험에따라서점수차이가많았다. 3. 실험군과대조군의양육자신감설문지 15문항의문항별점수향상을비교해보면다음과같은결과를알수있다. 개선된퇴원교육을받은후모든문항에서점수가높아졌는데그중 6개문항에서현저한차이가있다. 그내용을보면수유, 구토, 목욕, 발열, 아기가울때, 외래방문에관한것으로사전전화설문조사에서퇴원후양 육시힘들다고응답한내용과일치하였다. 따라서개선된퇴원교육이미숙아보호자들에게실질적인도움이되었다고생각된다. 4. 퇴원지연이유에서보호자사정이 5건에서 1건으로줄었다 ( 표 3). 이것은단계적으로퇴원교육하는과정에서보호자들이퇴원시기가다가왔음을실감하여심리적, 실질적퇴원준비가되었음을의미한다. 또한퇴원지연이유중검사지연검사경우가 7건에서 0건으로줄어든것은진료과의협조로검사를지연없이시행하였고급한검사가아닌경우는퇴원후외래에서시행하였기때문이다. 5. 수유시산소포화도저하와질병으로인해퇴원이지연되는것을개선하는데는한계가있었다. 그러나수유시산소포화도가저하되는경우모니터를대여하기로하고보호자에게돌보는방법을교육하여퇴원시킨사례가 3건있었다. 이것은진료과, 보호자, 간호사모두가퇴원을위해적극적으로노력하였다는것을보여준다. 표 1. 재원일수비교결과 대조군 실험군 조사인원 ( 명 ) 재원일수 ( 일 ) 표 2. 보호자양육자신감평균점수비교 대조군 실험군 조사인원 ( 명 ) 원 점수 ( 점 ) 환산점수 ( 점 ) _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

125 미숙아의퇴원교육방법개선을통한재원일수단축및보호자의양육자신감향상 질향상사례보고 표 3. 퇴원지연이유조사결과 참고문헌 대조군 ( 명 ) 실험군 ( 명 ) 보호자사정 5 1 미숙아망막증검사 4 0 US Brain 검사 3 0 수유시 SpO 2 저하 2 5 기타질병 6 4 차트 1. 재원일수양육자신감결과비교 1. 이승아 (2004). 신생아부모의양육지식과양육자신감에대한연구. 부산대학교석사학위논문. 2. 김현경 (2005). 자기효능증진신생아돌보기프로그램이산후조리원이용초산모에게미치는효과. 부산대학교교육대학원석사학위논문. 3. 백미례 (1990). 미숙아어머니와만삭아어머니의영아돌보기에대한자신감과어머니역할전환에따른어려움과만족도비교, 충남대학교석사학위논문. 4. 장은진 (1990). 저체중출생아에대한임상적고찰, 중앙대학교석사학위논문. Ⅵ. 교훈및제언 위의결과를바탕으로아래와같이제언을하였다. 첫째, 퇴원을앞둔미숙아들이좀더개방적으로가족과함께지내면서퇴원준비를할수있는여건이필요하다. 둘째, 미숙아의성장과발달에대한보호자들의이해를돕기위한인터넷강좌나공개강좌등이필요하다. 셋째, 신생아실홈페이지등을구축하여미숙아보호자들을위한육아정보, 최신정보등을공유할수있는온라인공간이필요하다. 넷째, 보호자들의양육자신감향상과정보교환을위해자조조직활성화가필요하다. 다섯째, 보다질높은서비스를위해서는현실적으로인원충원이필요하다. Vol14, Number2, 2008_ 123

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127 한국의료 QA 학회지 질향상사례보고 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 김민선, 김윤경, 이연주, 최윤자, 신혜영, 송영천 서울아산병원약제팀 Efficacy of new inspection system of Anticancer Drug Prescription M.S. Kim, Y.K Kim, Y.J. Lee, Y.J. Choi, H.Y. Shin, Y.C. Song Department of Pharmacy, Asan Medical Center 388-1, Pungnab-dong, Songpa-gu, Seoul, Korea 교신저자김민선 서울아산병원약제팀 Vol14, Number2, 2008_ 125

128 한국의료 QA 학회지 Abstract Background : The number of outpatient injected anticancer drug is increasing. and the pathway of prescribing, compounding, and injecting anticancer drug is processed very rapidly in out-patient department. Moreover, Dose of anticancer drug is often changed depending on side effect of patients. So we need more effective inspection of anticancer drug prescriptions. The purpose of this study was to analyze the prescription errors for anticancer drugs in Out-Patient Department and to suggest system to prevent them. Method : The study took place at Asan Medical Center from July to September The pharmacists performed inspection of anticancer drug prescriptions before compounding and injecting. We used protocolbased anticancer drug order program and Electronic Medical Record (EMR). Result : During the study period, we analyzed 4683 prescriptions for out-patient. And we detected 55 medication errors (1.2%). Most common errors included dosage above or below the correct ones (56.3%), followed by incorrect treatment duration. Because most of dosing errors were in the range of usual dosage, it was hard to detect them. So when inspecting the prescription, we considered the medical records of individual patients. As a result, we could raise the efficiency of intervention. Therefore inspection using EMR could possibly reduce the number of anticancer drug errors. Conclusion : we are preventing the medication errors on stability and dosage above or below the maximum therapeutic dose according to the previous inspection system. However most of dosing errors were in the range of usual dosage according to the result of this study. Because of there was interpatient variability of dosage depending adverse effect. For improvement of quality assurance, we suggest inspection system based on patient s medical history. Key words : medication errors, anticancer drug 126 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

129 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 질향상사례보고 Ⅰ. 질향상활동의배경 Ⅱ. 목적 암의유병률은지난 10년사이급격하게증가하고있다. 더불어 3차병원에입원시, 예약의어려움, 경제적인부담등으로인해외래에서항암제를투여받는환자수는점점증가하고있는추세이다. 서울아산병원에서도최근 1년사이외래환자의항암제조제량이 23% 증가하였다. 또한외래에서는처방에서수납, 조제, 투약까지의과정이신속하게진행되고, 이로인한 medication error 의가능성이잠재적으로내재하고있으므로이를줄이기위한예방조치가절실히요구되고있는실정이다. 본원에서는 medication error 를줄이고자하는방법의하나로 1985 년에항암전산처방프로그램을개발하여현재까지운영하고있다. 이프로그램은원내항암요법 protocol 정보를진료과와약사가공유하면서혼합수액종류, 희석농도, 주입시간등의안정성관련정보및환자체표면적에근거한권장용량및최대용량등의안전성정보를제공하고, 그자료에근거하여전산적으로처방시에발생한오류를예방하는장치이다. 그러나상용량범위에서입력오류, 혹은환자상태에따른용량변경으로인해발생하는오류를중재할수없는한계점이있었다. 항암제는치료용량범위가좁고, 심각한부작용의발생빈도가높은약물이다. 항암제에의한심각한부작용이발생하면 regimen 의기본용량에서감량하여환자별용량으로처방되는데, 암환자의특성상이러한감량비율이 69세이상환자의 28% 1), 26~70 세환자의 22% 정도로보고될만큼 2), 비교적높은빈도수를차지하기때문에환자의증상및임상수치정보를반영할수있는새로운항암제검수시스템이필요성이대두되었다. 암환자의안전한약물요법을위한본활동은원내전자의무기록 (EMR) 의도입에발맞춰환자의임상정보를반영한새로운처방검수방향을제시하고, 그과정에서약사의중재유형을분석하여그성과를알아보고자한다. 첫째, 항암제조제전에처방내용의검토및중재과정을통해외래에서의업무흐름을용이하게향상시킨다. 둘째, 전자의무기록 (EMR) 의도입에발맞춰환자의정보를반영한새로운처방검수방향을제시한다. 셋째, 본시스템을통해중재된처방의유형을분석하여새로운검수시스템의성과를평가하고자한다. Ⅲ. 문제분석 1. 팀구성및운영 외래항암주사실에서조제되는모든항암제에대해, 환자의임상정보를반영한새로운처방감사업무를시행하고, 중재사례에대한분석및질향상활동을계획하기위해팀이구성되었다. 약제팀의암환자담당약사를중심으로, 객관적인자료에근거하여효율적으로처방내용을확인하기위해기존의전산지원프로그램을개선하고자의료정보팀과팀을구성하였다. 2. 조사대상선정및조사시행 2007 년 7월부터 9월까지서울아산병원의외래에서항암제주사를투여받는환자를대상으로처방감사를시행하였다. 같은기간내처방을대상으로, 전자의무기 Vol14, Number2, 2008_ 127

130 한국의료 QA 학회지 록의환자정보를반영한새로운감사시스템과기존의일괄적인감사시스템적용시중재건수및유형을각각비교하여분석하였다. 3. 측정도구처방감사항목은다음과같이정하였고의심스러운처방을확인후처방이보완되도록중재한중재건수를측정하고그내용을분석하였다. 1 전자의무기록 (EMR) 의의사처방과전산처방의일치여부 2 대상환자의진단명과프로토콜적절성 3 과거투약력및부작용이력 4 환자키, 체중, 체표면적 5 관련 Lab 수치 6 항암제와함께처방된다른약물 4. 자료분석전자의무기록의환자정보를반영한새로운감사시스템적용시처방중재건수와기존의일괄적인감사시스템적용시중재건수및내용을비교하였다. Table 1. 월별중재발생건수처방건수 ( 건 ) 중재건수 ( 건 ) 처방중재율 (%) * 7월 % 8월 % 9월 % 합 % 발생한처방중재의내용은용량, 투약기간, 약품코드선택, 안정성, 기타의유형으로분류할수있었다. (Figure 1) 용량에서의중재는 31건 (56.3%) 으로가장많이발생하였다. 그중환자의임상상태에근거하여원래처방계획보다고용량으로처방되어변경된경우가 18건 (32.7%), 저용량으로인해처방이변경된경우가 13건 (23.7%) 으로나타났다. 투약기간에서의중재내용은필요한기간보다초과되어처방된경우가 6건 (10.9%), 부족하게처방된경우가 5건 (9.1%) 이였다. 그밖에약품코드 8건 (14.5%), 안정성 2건 (3.6%), 기타 3건 (5.5%) 을검수하여중재하였다. 5. 분석결과 환자의의무기록을검토하는새로운검수방법으로 2007 년 7월, 8월에는시범적으로각각 733 건, 764 건의처방을검수하였고, 9월부터는업무를확장하여 3,186 건의처방을검수하였다. 총 4,683 건의처방중 1.2% 인 55건에서오류를발견하여처방을수정하도록중재하였다. (Table 1) Ⅴ. 개선효과 Fig. 1 - 중재유형별발생빈도 처방중재의내용을 medication error 의유형을토대로, 의료질향상을위한개선활동의효과를검토하였 128 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

131 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 질향상사례보고 다. 동일처방을기준으로, 기존의방법으로는 3건의처방중재가되는반면, 개선활동의결과로처방중재건수가 55건으로증가 (Figure 2) 된것을살펴볼때, 발생가능한항암제등의부작용을사전에예방할수있을것으로유추된다. 개선활동의효과를구체적으로분석하기위해오류발생원인을분석해보았다. (Figure 3) 이러한오류들은전산프로그램을통해, 항암제와함께희석가능한수액및수액용량을지정하고, 항암제의최대용량을지정하여, 초과하는경우에는처방이불가능하도록설정하여예방할수있다. 이는다양한항암제에대한여러가지정보를습득한약사의지식에의해서도중재가가능하지만, 개인적인차이에무관하게전산적으로검토할수있는장점이있다. 2. 개선된방법에의해추가적으로검수가능한 medication error 의예방 : EMR 적용후 1. 기존방법에의한 medication error 의예방 : EMR 적용전 1 안정성 희석할수있는특정수액이나, 희석할수있는한계용 량이정해진항암제를처방할때안정성관련특징들을 고려하지않아 2 건의오류가발생하였다. 2 상용량초과 항암제의용량을잘못입력하여상용량을초과하여 처방된경우가 1 건있었다. Fig. 2 - 검수방법에따른중재건수변화 Fig. 3 - 중재발생원인 1 부작용으로인한용량감량환자개개인의상태에따라용량감량을지시한경우, 이것이반영되지않은경우가 6건있었다. 항암제의경우환자에게약물부작용이나타나면, 그용량을감량하거나투여기간을조절하게되는데, 본원항암전산프로그램에서지정한항암 regimen 의설정된기본용량을수정하지않아환자에게부적합한용법용량이처방되는경우였다. 하지만이런경우, 환자에게처방된용량은기본용량으로상용량의범위에해당하기때문에기존방법을통해서는검수되어중재되기가어렵다. 2 Lab 수치관련대부분의외래환자에서는당일진료를받기직전에 Lab 검사를시행하고, 이검사결과를참조로항암제및용량이처방혹은취소된다. 특히 ANC 수치와신기능검사, 간기능검사수치의경우항암제의부작용과관련된중요한수치이기때문에처방혹은투약전에확인이필요하다. 하지만처방시에이전검사수치를고려하거나 leucopenia 에의한감량이고려되지않고처방한경우가 4건발생하였다. Vol14, Number2, 2008_ 129

132 한국의료 QA 학회지 3 Regimen 선택특정 regimen 의경우, 동일한항암제지만환자의조건에따라용량및일정이변경되어투여되는경우가있다. 이러한정보를반영하지못하여처방중재된경우가 3건발생하였다. 그내용을살펴보면순차적으로증량시켜야하는 regimen 에서항암제의용량을증가시키지않고이전의용량을그대로처방한경우, loading dose 나 maintenance dose 가따로존재하는 regimen 에서이것을구별하지않아발생하였다. 4 전산입력오류의사의처방계획이전산으로입력될때의실수로인해 13건의오류가발견되어중재하였다. 항암제의용량을결정할때 BSA 가많이사용되는데, 이값은환자의체중과키를반영한체표면적을나타낸다. 현재본병원에서는환자의체중과키를입력하면자동으로 BSA 값이계산되고, 계산된값에근거하여환자의투여용량이결정된다. 하지만키나체중을입력할때소수점이나숫자를틀리게입력해서오류가생기는경우 BSA 수치가변하게되고이것은항암제용량오류로이어진다. 또한용량을직접입력할때소수점이나숫자를잘못입력하는경우도있었다. 5 약품코드선택암환자의경우동일한성분이라하더라도제조사에따라환자의약물에대한민감도에차이가있고약가의차이로인해특히고가의약값으로부담이되는환자에서는동일회사의제품을고집하는특성이있다. 동일성분으로인한유사코드의오류를발견하여중재한경우가 8건발생하였다. 6 제형선택경구항암제의경우여러용량단위의제형을조합해서 rounding dose 로처방을한다. 이런처방을할때, 용량을조합하면서소수점을입력하거나숫자를잘못입력한경우가 4건있었다. 7 Protocol 정보경구용항암제는같은약물이라도진단명이나처방일수에따라보험적용여부에차이가나기때문에보험적용을위해다음일정의항암제까지미리처방받은환자에서재처방시중복처방의가능성이있다. 그리고 regimen 에따라휴약기간이다르기때문에투약기간과관련된오류가생길수있다. 또한방사선치료와의병행유무에따라항암제의투여기간이짧아지는경우가있는데이것을반영하지않으면오류가발생한다. 이와같은항암제처방에 protocol 관련정보를반영하지않아처방중재된경우가 11건있었다. 8 기타암환자의경우항암제뿐만아니라진토제나진통제와같은전처치나후처치에필요한약물들도함께처방되는데이런약물처방관련처방중재건수도 3건발생하였다. 3. 처방확인처방을검토하여오류가의심되는경우에는일단진료과에그내용을확인하게되는데, 실제로는오류가아니었기때문에처방이수정되지않은경우도 17건있었다. 그내용을살펴보면환자가지난진료에서처방받은약 130 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

133 새로운항암제처방감사시스템도입을통한의료의질향상 질향상사례보고 을제대로복용하지않아남은약이있을때다음처방에서는투약기간을줄여서처방하게되는데, 이런처방을오류와구분하기위해처방확인이이루어졌다. 또한환자의상태변화로인한처방변경임이확인된경우에는변경된사항에대한환자교육을요청하였다. Ⅵ. 질향상활동 1. 처방검토시점 본원에서의항암약물치료는의사의처방이전산으로입력되면약사가무균조제를하여간호사에의해환자에게투여되는과정으로진행된다. 처방검토를조제전에시행하여잘못된처방에근거한항암제의조제로인한손실및투여로인한환자의안전사고를줄이려고하였다. 더나아가, 환자의수납전에처방을검토함으로재수납으로인한환자의불편을최소화하는것을목표로하였다. 2. 처방검토방법기본적으로처방검토에는대상환자의전자의무기록 (EMR) 과항암제검수를위해새로개발된전산프로그램의화면을이용하였다. 전산화면은환자에게투여될항암제의처방용량과환자의정보를한화면에볼수있도록만들어져보다효율적인처방검토를가능하게했다. 3. 처방중재결과분석위의처방검토방법을사용하여발견된 medication error 의유형및원인을분석하고, EMR 적용전처방 검토방법과적용후처방검토방법의효과를비교하였다. Ⅶ. 교훈및제언 본활동결과, 처방중재원인중가장큰비중을차지하는것은용량과관련한중재 (56.4%) 였으며, 환자상태에따른처방감량의지시가지켜지지않고고용량으로처방된경우가더많은비중으로나타났다. 그원인을살펴보았을때, 환자에게는고용량처방이라도통상적인상용량범위이기때문에기존의방법으로는검수할수없었다. 또한안정성이나상용량초과오류외에, 일괄적으로검수되지못하는원인에의해발생하는오류가더욱많은비중을차지하고있었다. 이러한오류들은환자의투약력이나전자의무기록 (EMR) 의의사기록을통해서만검수할수있는내용이기때문에약사에의한처방검수의필요성이부각되는오류유형이다. 기존에는환자의무기록의열람에어려움이있어약사에의한조제전처방검수에어려움이있었다. 때문에조제후간호사에의해오류가발견되어약물의폐기로인한손실과환자대기시간증가등의문제들이발생하였다. 하지만전자의무기록 (EMR) 의도입으로인해조제전검수가가능해졌고이로인해이전의문제점또한감소시킬수있는발판이마련되었다. 지금까지의항암검수가전산프로그램에의존하여한계량을확인하는정도에그쳤다면앞으로의항암제검수는전자의무기록 (EMR) 의도입에발맞춰환자의진료정보를확인하고약품별 lab 관련세부용량 guideline 을적용하여개인별용량을확인하는방향으로개선되어야할것으로사료된다. Vol14, Number2, 2008_ 131

134 한국의료 QA 학회지 참고문헌 1. A. Luciani, D. Marussi, G. Ascione, S. Caldiera, D. Ferrari, S. Oldani, L. Uziel, S. Zonato, P. Foa: Do elderly cancer patients achieve an adequate dose intensity in common clinical practice? oncology. 71, (2006) 2. G. Rosati, D. Bilancia, D. Germano, A. Dinota, R. Romano, G. Reggiardo, L. Manzione: Reduced dose intensity of docetaxel plus capecitabine as second-line palliative chemotherapy in patients with metastatic gastric cancer: a phase II study. Annals of Oncology. 18(6), (2007) 3. C. Slama, J. Jerome, C. Jacquot, B. Bonan: Prescription errors with cytotoxic drugs and the inadequacy of existing classifications. Pharm World Sci. 27, (2005) 4. Michael L. Rinke, Andrew D. Shore, Laura Morlock, Rodney W. Hicks, Marlene R. Miller : Characteristics of Pediatric Chemotherapy Medication Errors in a National Error Reporting Database. Am Cancer Society. 110(1), 186 (2007) 132 _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

135 투고규정 본지는의료의질분야의학술연구와최신의학에대한정보를제공하기 위해한국의료 QA 학회에서발행하는공식상호심사학술지이다. 투고원고 는의료의질에관련된의학정보및의학지식에관한과학적이고독창성이 있는원고이어야한다. 논문의게제여부와순서는간행위원회에서결정한다. 간행위원회는논문을채택함에있어서논문의윤리성, 정당성, 독창성과학 술적의의등을심사하여내용의정정, 보완, 삭제를요구할수있다. 본지의투고규정은국제의학학술지간행위원회에서마련한 생의학학 술지에투고하는원고의통일양식 (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal) 을근간으로하여이루어졌으며, 다음 사항에명시되지않은사항은상기양식의일반적인원칙에따른다. 1. 원고의종류원고의종류로는의료의질과관련있는분야의원저, 보고, 특별기고, 종 설등으로한다. 2. 중복게재및무단게재다른잡지에실린같은내용의원고는싣지않으며, 본지에실은원고를 임의로다른잡지에실을수없다. 다만 Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal(N Engl J Med 1997;336:309-15) 에서규정한요건을갖춘경우에는이를허용한다. 3. 저작권의양도본학회지에게재되는모든원고에대한저작권은한국의료 QA 학회가소 유한다. 한국의료 QA 학회는원고를학회지나다른매체에출판, 배포, 인쇄 할수있는권리를갖는다. 투고규정 Information for Authors 4. 투고자격투고자의자격은본학회의회원을원칙으로한다. 그러나간행위원회에서 위촉하거나인정한경우는예외로한다. 5. 원고게재여부및게재순서모든원고는한국의료 QA 학회지심사규정에따라그분야전문가 2 인이상 의심사를받은후, 간행위원회의심의를거쳐게재여부를결정한다. 채택된 원고의게재순서는최종원고의접수순으로하는것을원칙으로한다. 6. 원고게재료및별책인쇄료원고게재료는받지아니한다. 도안료, 특수인쇄그리고별도의별책제작 에소요되는비용은저자가그실비를부담하여야한다. 7. 환자의인권보호사례보고의경우환자의비밀을보호하여야한다. 성명, 병록번호, 정확한 날짜의기술은피해야하고환자신상이노출되지않도록유의해야한다. 8. 간행위원회의역할원고송부및편집에관한제반문의는간행위원회로한다. 필요한때에는 간행위원회는편집방침에따라원문에영향을미치지않는범위내에서자구 와체제등을수정할수있다. 모든원고는제출후에일체반환하지않는다. 9. 학술지발간및원고접수본지는연 2회발간하며, 원고는간행위원회에서수시로접수한다. 원고의 접수일은원고가간행위원회에도착한날따로하며, 원고의채택일은심사 가완료된날짜로한다. 10. 언어및용어학술용어는한글로표시하여야하며, 필요한때에는한자를병기할수있 고, 번역이곤란할때에만영문을사용한다. 학술용어는문교부발행과학기 술용어집이나의학용어집최신판에준하여한글로표기한다. 약품명은상품 명보다는일반명을사용하는것을원칙으로한다. 단, 상품명의표기가결과 의평가나추적연구에중요할경우에한해서상품명표기가가능하다. 11. 고유명사, 숫자및측정치의표기인명, 지명, 그밖의고유명사는가급적원자 ( 原字 ) 를숫자는아리비아숫자 를, 도량형은미터법을사용한다. 온도는섭씨로, 혈압은 mmhg 로기록한다. 혈액학적또는임상화학적측정치는국제단위체계 (International System of Units, SI) 방식의미터법을사용한다. 12. 약어약어는표준약어만사용하며, 제목과요약에는약어를쓰지않는다. 측정 단위를빼고는본문에처음나올때에약어를명기하고이후부터약어만으 로표기할수있다. 13. 원고의작성과제출원고는맞춤법, 띄어쓰기를정확하게지켜전산인쇄로작성한다. 원고는 A4(212mm 297mm) 백색용지에상하좌우에최소한 2.5cm(1 인치 ) 씩의여 백을두며, 활자의크기를 10 포인트로하여용지한쪽면에만선명하게인쇄 하여야한다. 전체원고를모두 2 행간격 (double space) 으로가로쓰기하는것 을원칙으로하며, 페이지번호는표제지로부터연속하여부여한다. 원고는 원본 1 부, 그리고저자의성명및소속이나타나지않은상태로제작한복사 본 2 부등총 3 부를제출한다. 논문이게재되기로수락되면저자는수정, 보완되어완성된원고 1 부와해 당원고내용이저장된컴퓨터디스켓 3.5 인치 ( 한글 2.0 이상또는 microsoft Vol14, Number2, 2008_ 133

136 한국의료 QA 학회지 word) 를같이제출하며디스켓겉면에는파일이름, 제 1 저자명, 사용된프 로그램을표시한다. 14. 원고의분량원고의분량은인쇄면수를기준으로 10 면을초과하지않는것을원칙으 로한다. 15. 원저와보고의양식원저와보고의순서는겉표지 (title page) 와속표지, 요약 (abstract) 과중 심단어 (key words), 본문 (texts), 감사의글 (acknowledgements), 참고문헌 (references), 표, 그림 (table & figure), 그림설명 (legends) 의순으로각각면 을바꿔서작성한다, 본문은 1) 서론,2) 방법,3) 결과,4) 고찰항목으로나눈다. 16. 겉표지와속표지겉표지에는 1) 간결하며, 내용을잘전달하는국문및영문제목, 2) 국문과 full name 영문의저자이름, 소속기관, 3) 연구비지원등의후원자, 4) 교신 저자의름과주소등을적으며, 국문제목이 30 자가넘거나영문제목이 15 자 가넘을때는표지에따로단축제목 (running head 또는 running footline) 을 표제지페이지끝에적어넣는다 ( 국문의경우 10 자이내, 영문인경우 5 자이 내 ). 논문제목은연구목적과연계하여간결하고명확하게나타낸다. 저자 가소속이다른다수인경우에는주연구기관을먼저기록하고, 그이외의 기관은해당저자이름끝에번호를붙이고소속기관을아라비아번호순으 로표기한다. 속표지에는논문의제목만을한글과영문으로기입하며저자의이름과소 속을포함하지않는다. 17. 저자논문저자로원고에나열한사람은 1) 연구의기본개념설정과연구의설 계, 자료의분석과해석에공헌, 2) 초고 ( 草稿 ) 를작성 (drafting) 하거나지적 ( 知的 ) 내용의중요부분을변경또는개선하는데상당한공헌, 3) 최종원고 의내용에동의를하는세가지조건을모두충족하는경우로한다. 저자각 자가연구에서무슨일을맡았었는지를편집인이질문할수도있다. 저자수가 7 인이내를원칙으로하며, 저자수가 7 인을초과할때에는공동저자의역할 분담에대하여진술하고간행위원회의인정을받아야한다. 저자기준에맞지않는그룹구성원은그구성원의허가를얻은다음 감사 의글 난에나열한다. 18. 요약국문원고에는영문요약을, 영문원고에는국문요약을사용하며길이는영 문요약은 250 단어이내, 국문요약은 400 자이내로한다. 요약은 1) Background, 2) Methods, 3) Result, 4) Conclusion 의네항목의순서로논문의대 의가잘전달될수있도록서술적으로작성한다. 19. 중심단어요약의하단에논문의중심단어 (Key words) 또는한글중심단어를 5 개 이내로표기한다. 이때중심단어는미국국립의학도서관의의학주제용어 (MeSH Medical Subject Heading) 에있는지확인해야한다. 20. 항목구분항목구분을위한번호는 Ⅰ, 1., 1), 가 ), (1), ( 가 ).,, 순으로한다. 21. 감사의글필요한경우, 연구에기여를한사람으로저자에포함되기에는부족한사 람에대한감사의글을넣을수있다. 여기에는어느역할에대해감시하는지 명백하게표현하여야하며 ( 예를들어, 자료수집, 재정적보조, 통계처리, 실 험분석등 ), 저자는그사람에게감사의글에이름이나온다는사실을통보하 고사전에동의를받아야한다. 22. 참고문헌의인용참고문헌의표기방식은미국국립의학도서관이인덱스메디커스에서사 용하는체계에따라다음에나열한예를따르며, 다음에예시되지않은사 항은 Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal(N Engl J Med 1997;336:309-15) 의표기방식에따른다. 1 참고문헌은본문의인용순서대로기재하고본문에는괄호번호로표 시한다. 2 참고문헌의저자가 6 인이하인경우는모두쓰고, 7 인이상인경우는최 초 6 인만쓰고 등 또는 et al 로표시한다. 3 국내저자는성과이름을모두쓰고, 외국저자의경우성 (family name) 을앞에쓰고, 이름 (first and second name) 은성뒤에두문자 만기재한다. 4 단행본인경우에기재방법은다음과같다. 제 1 저자, 제 2 저자. 저서명. 판또는권수. 발행지 출판사명, 발행연도 : 시작면 - 종료면. 영문보기 ) Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol 1. Michigan; Health Administration Press, 1972:1-32. 국문보기 ) 엘렌가우쳐, 리처드가피. 조우현, 손명세역. 병원경영의 혁신. 서울 ; 학연사, 1994: 잡지문헌인경우에기재방법은다음과같다. 제 1 저자, 제 2 저자. 논문제목. 잡지명연도 ; 권호 : 시작면 - 종료면. 영문보기 ) Restuccia JD. The effect of concurrent feedback in reducing inappropiate hospital utilization. Med Care 1982;20(1): 국문보기 ) 문옥륜. 의료의질적관리. 예방의학회지 1990;23(2): 단행본속의문헌을이용하는경우기재방법은다음과같다. 저자명. 문헌명. 단행본의저자명. 저서명. 판또는권수. 발행지 ; 출판 사명, 발행년도 : 시작면 - 종료명 영문보기 ) Chu B. Quality assurance in ambulatory care. In Graham NO. Quality assurance in hospitals. 2nd ed. Rockville, 1990: 국문보기 ) 강진경. QA 와의무기록. 한국의료 QA 학회편. 한국의료 QA 학회창립기념학술대회. 한국의료 QA 학회, 1994: _ J Kor Soc Qual Assur Health Care

137 투고규정 7 전자매체자료는다음과같은방식을따른다. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis[serial online]1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun];1(1):[24 screns]. Available from: URL: htm 23. 표표 (table) 는영문으로작성하여야하며, 간결하고명료하게작성하여본문 의내용을읽지않고도그자체로설명이가능해야한다. 단, 설문지등영어 표기가적절치않은경우에는한글로표시할수있으며, 단이경우같은논문 에서는통일성을유지하도록한다. 표는 2 행간격 (double space) 으로쓰며, 한 면에하나씩들어가도록한다. 표속에약자를사용한경우나설명이필요한 경우에는하단주석에기재한다. 설명이필요한부분의우측에기호 (*,,,,,, **, ++, 의순서로함 ) 를상첨자로사용하고, 주석은표하단에해 당기호의내용을각단정열로기록한다. 이때각주별로첫단어의첫글자는 대문자로사용한다. P value 의 P 는대문자로표기한다. 표의제목은상단에작성하며, 표의중앙에위치하도록정열한다. 연번호는 Table 이라는표식뒤에 1 칸을띄고, 아라비아숫자번호를사용하며숫자뒤 에마침표를찍는다. 한글로표를작성할경우에는 표 라고쓰고 1 칸을띄고 아라비아숫자번호를사용하며숫자뒤에마침표를찍는다. 제목첫단어의첫글자는대문자를사용하고제목의끝에마침표를찍는 다. 표에사용된단위는가능한표의내부에표시하여표밖에따로표기하 지않도록한다. 단위를표시하는기호에는불필요한대문자를사용하지않 도록한다. 24. 그림그림이나사진은인쇄과정에서축소되더라도영량을받지않도록충분히 크고명료하게작성한다. 그림과사진에대한설명은다른용지에따로영문 ( 혹은국문 ) 으로작성한다. 그림설명문은단순한제목나열에그치지않고그 림을충분히설명할수있게하여야한다. 일련번호는 Figure 라는표식뒤에 마침표를찍는다. 한글로그림설명문을작성할경우에는 그림 이라고쓰고 1 칸을띄고아라비아숫자번호를사용하며숫자뒤에마침표를찍는다. 제목단어의첫글자는대문자를사용한다. 제목의배열은중앙정렬로한 다. 그림뒷면에연필로번호를매기고위아래를표시한다. 25. 원고접수 투고규정에대한저자점검표 를확인하고작성하여원고와함께아래주 소로보낸다. 투고규정에대한저자점검표 는매호인쇄되어나오며, 이를복 사하여사용한다. 우 ) 서울특별시성북구안암동 5 가 고려의대예방의학교실내 한국의료 QA 학회간행위원회 26. 위임사항기타본규정에명시되지않는사항은간행위원회의결정에따른다 27. 규정의발효본규정은 1999 년 5 월 1 일부터시행한다. 본지는의료의질분야의학술연 구와최신의학에대한정보를제공하기위해한국의료 QA 학회에서발행하 는공식상호심사학술지이다. 투고원고는의료의질에관련된의학정보및 의학지식에관한과학적이고독창성이있는원고이어야한다. 논문의게재여 부와순서는간행위원회에서결정한다. 간행위원회는논문을채택함에있어 서논문의윤리성, 정당성, 독창성과학술적의의등을심사하여내용의정정, 보완, 삭제를요구할수있다. Vol14, Number2, 2008_ 135

138 투고규정에대한저자점검표 접수번호 : 순번 점검항목 1 접수일자 2 투고자격 ( 회원여부 ) 3 원고의종류 ( 원저, 질향상사례보고, 특별기고, 종설등 ) 4 심사용원고 ( 원본 1 부, 심사용 2 부 ) 5 원고 (A4 용지, 2 열간격, 가로쓰기, 페이지번호등 ) 6 원고의분량 ( 인쇄면수 10 면이내 ) (A4 로매 ) 7 겉표지와속표지 : 교신저자 ( 이름, 주소 ), 단축제목 ( 국문 10 자이내 ) 8 저자 (7 인이내, 7 인초과시역할분담내역진술 ) 9 요약 ( 영문 250 단어이내, 1)Background, 2) Methods, 3) Result, 4) Conclusion ) 10 중심단어 (key words) : 5 개이내, MeSH 등재확인 11 본문 ( 용어, 약어, 항목구분, 참고문헌인용등 ) 12 표, 그림 13 참고문헌표기 : 투고규정에맞게일관성있게이뤄졌는지확인 조합판정 ( 접수증발급 / 원고반려 / 보완요청등 ) 발송일자 : 년월일 원고제목 :

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140 한국의료 QA 학회지 Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care 발행인 _ 지훈상편집인 _ 이상규발행소 _ 한국의료 QA학회우 : 서울특별시양천구목6동 번지이화여대의과대학 A관 409 호예방의학교실 ( 내 ) 전화 _ 팩스 _ Volume14 Number Publisher _ Hoon Sang Chi MD,PhD Editor in Chief _ Sang Gyu Lee MD,PhD,MBA Published by The Korean Society of Quality Assurance in Health Care Department of Preventive Medicine Medical College of Ewha Womans University Seoul, Korea 디자인 / 인쇄 _ 한미프로세스전화 _ 등록일자 _ 1994 년 6월 28일창간 _ 1994 년 6월 28일인쇄 _ 2008 년 11월 30일발행 _ 2008 년 11월 30일비매품 Designed by _ Hanmi(