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1 저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 한국인파킨슨병과다계통위축증 환자의자율신경검사차이 연세대학교대학원 의학과 이원우

3 한국인파킨슨병과다계통위축증 환자의자율신경검사차이 지도교수김승민 이논문을석사학위논문으로제출함 2016 년 6 월 연세대학교대학원의학과이원우

4 이원우의석사학위논문을인준함 심사위원김승민인 심사위원이필휴인 심사위원김용욱인 연세대학교대학원 2016 년 6 월

5 감사의글 이논문을완성할수있게도와주신모든분들께감사드리고싶습니다. 바쁘신데도논문에대한아낌없는지도와격려를해주신김승민교수님께감사드립니다. 세심한조언과따끔한질책으로연구의방향을다잡아주신이필휴교수님, 김용욱교수님께도감사를드립니다. 자율신경검사를시행하느라고생한근전도실식구들과항상함께하고용기를준신경과동료들에게도고마운마음을전합니다. 마지막으로논문을준비하는동안저를지지해준가족에게감사한마음을전합니다. 이원우씀

6 < 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 3 II. 재료및방법 7 1. 연구대상 7 2. 연구방법 8 가. 자율신경검사 8 (1) 자율신경검사를위한사전준비 8 (2) 자율신경검사순서, 수행시간그리고지표의측정 8 ( 가 ) 정량적땀분비축삭반사검사 8 ( 나 ) 심호흡심박동검사 9 ( 다 ) 발살바수기 9 ( 라 ) 기립경사검사 10 (3) 복합자율신경중증도 11 나. 다민족후각기능검사 11 다. 임상척도측정 11 라. 통계분석 12 III. 결과 인구학적특징 PD환자와 MSA환자의임상증상 PD환자와 MSA환자의자율신경검사비교 자율신경검사, CASS와 PD, MSA의연관성 자율신경검사와 UPDRS, UMSARS의연관성 25 IV. 고찰 26 V. 결론 35

7 참고문헌 36 ABSTRACT 41

8 LIST OF FIGURES Figure 1. Sweat volumes by QSART 20 Figure 2. Systolic blood pressure drop in HUTT 21 Figure 3. CASS and subscores in box plots 22 Figure 4. Scatter plot showing duration of parkinsonism, CASS and sudomotor subscore 24 LIST OF TABLES Table 1. Demographic characteristics 13 Table 2. Demonstration of symptoms and medication history 15 Table 3. Symptom severity scales 16 Table 4. Comparison of autonomic function test and CASS 18

9 국문요약 한국인파킨슨병과다계통위축증환자의자율신경검사차이 목적 : 파킨슨병 (Parkinson s disease, PD) 과다계통위축증 (Multiple system atrophy, MSA) 의감별진단은그예후와약물반응이다르기때문에중요하다. 하지만비슷한임상양상을보여질병의초기에진단이어려운경우가많다. 두질환모두운동증상이나타나기전에자율신경증상이발생할수있으며 MSA 에서자율신경증상이더심한것으로알려져있어자율신경증상이감별점이될수있다. 하지만 PD 도자율신경증상이초기에다양한정도로나타날수있어임상양상만으로는두질환의감별이어렵다. 이에자율신경검사로자율신경기능장애를정량적으로확인하고객관화하여두질환을조기에진단, 감별하고임상증상의진행과의연관성을확인하고자본연구를시행하였다. 방법 : 2015년 2월부터 2016년 2월까지세브란스병원자율신경검사실에서정량적땀분비축삭반사검사 (Quantitative sudomotor axon reflex test, QSART), 심호흡심박동검사 (Heart rate response to deep breathing, HRRDB), 발살바수기 (Valsalva maneuver), 기립경사검사 (Head-up tilt test, HUTT) 의 4가지자율신경검사를시행하고복합자율신경중증도 (Composite autonomic scoring scale, CASS) 를산정한, PD 혹은 MSA의진단기준에합당한환자를대상으로하였다. 두환자군의자율신경검사지표와 CASS를비교하고상관관계를분석하였고각환자군에서임상증상척도와의상관관계를확인하였다. 결과 : PD 19 명, MSA 34 명으로총 53 명의환자가연구에포함되었다. PD 환자에서나이가 MSA 환자보다많았으며 (66.37 ± 8.07 vs ± 9.99, p = 0.011) 이외파킨슨증 (Parkinsonism) 의유병기간이나다른인구학적특징은차이를보이지않았다. 1

10 MSA 군에서자율신경증상을호소하는환자가유의하게많았다 (p = 0.001). 자율신경검사에서는 QSART 상땀분비저하증이 MSA 군에서유의하게많았으며 [7(36.8%) vs 26(76.5%), p = 0.004] 다리근위부 [0.246(0.102, 0.930) Median(Q1, Q3)], 다리원위부 [0.111(0.058, 0.440) Median(Q1, Q3)], 발 [0.081(0.034, 0.189) Median(Q1, Q3)] 에서 PD 군보다땀분비가저하되어있었다. HUTT 상수축기혈압의변동치가 MSA 군에서유의하게컸으며 ( ± vs ± 27.33, p = 0.022) HRRDB, 발살바수기검사상에서는차이를보이지않았다. CASS 는 PD 보다 MSA 에서높았으며 (4.05 ± 1.96 vs 5.50 ± 2.19, p = 0.020) 땀분비계부분점수도 MSA 에서더높았다 [0(0, 1) vs 1(0, 2), Median(Q1, Q3)]. CASS, 땀분비계부분점수에대하여 linear regression 을하였을때 MSA 군에서자율신경기능장애가더심하였고땀분비계부분점수와 CCSIT 는음의관계를보였다. 자율신경검사와운동증상척도의연관성은확인할수없었다. 결론 : 자율신경검사를시행하여파킨슨증환자에서자율신경기능장애를객관화할수있으며 MSA 환자와 PD 환자를비교하였을때 MSA 환자에서 PD 환자에비하여자율신경기능장애의정도가심하고, 특히땀분비가저하되어있다. 심혈관계지표는양질환군에서차이가없었으며임상증상척도와의연관성도보이지않았다. 파킨슨증의초기에자율신경검사를시행하여이상을확인하는것이중요하며 CASS 와땀분비능을평가하면두질환의감별에도움이될수있다 핵심되는말 : 파킨슨병, 다계통위축증, 자율신경검사, 자율신경기능장애 2

11 한국인파킨슨병과다계통위축증환자의자율신경검사차이 < 지도교수김승민 > 연세대학교대학원의학과 이원우 I. 서론 파킨슨증 (Parkinsonism) 이있는환자에서파킨슨병 (Parkinson s disease, PD) 과다계통위축증 (Multiple system atrophy, MSA) 을감별진단하는 것은두질환의예후와약물반응이다르기때문에중요하다. 하지만두 질환모두 α-synuclein과루이체 (Lewy body) 가신경계에광범위하게 축적되는퇴행성질환으로초기에비슷한임상양상을보여진단하기가 쉽지 않다. 특히 파킨슨형 다계통 위축증 (MSA-parkinsonian type, MSA-P) 과 PD의감별진단은매우어려운경우가많다. 두질환모두운동증상외에비운동증상 (non motor symptoms) 이흔하게 나타난다. 그중에서성기능장애, 배뇨장애, 변비, 기립성어지러움, 땀 분비장애등은 α-synuclein과루이체가자율신경계 (Autonomic nervous system) 를 침범하여 발생한다. 1 이런 자율신경증상 (Autonomic symptom) 은 운동증상이 발현하기 전부터 나타날 수 있는데 Braak stage로 설명이 가능하다. Braak stage에 따르면 PD의 운동증상은 흑색질 (substantia nigra) 이 루이체에 의해 침범된 후에 발생한다고 3

12 알려져있다. 그런데루이체는후각신경핵 (olfactory nucleus) 과미주신경핵 (vagus nucleus) 에흑색질보다먼저축적이되며, 루이체가미주신경핵과말초신경총 (peripheral nervous plexus) 을침범하면자율신경증상이발생한다. 2 따라서자율신경증상이운동증상보다먼저발생할것이라고예측할수있다. 미주신경핵과말초신경총이흑색질보다먼저침범되는이유에대하여는장관신경계 (Enteric nervous system, ENS) 에 α-synuclein이축적되고미주신경을따라중추신경계 (Central nervous system, CNS) 로전파된다는가설이제시되고있다. 1,3 이런사유로 α-synuclein에의하여발생하는두질환은자율신경증상이운동증상에선행할가능성이높다. 실제로 MSA에서초기에기립저혈압, 배뇨장애, 발기부전등의자율신경증상이뚜렷하다. 따라서자율신경증상의유무는 MSA의주요한진단기준중하나로포함되었다. PD와 MSA에서모두자율신경증상이발생하지만초기에 MSA에서자율신경기능장애 (Dysautonomia) 가더심하다고알려져있으며초기파킨슨증의진단시 PD와의감별점으로알려져있다. 4 심혈관계, 비뇨기계, 항문직장관계, 체온그리고땀분비조절에대한자율신경검사소견을비교한여러연구들에서자율신경기능장애가 MSA에서더심한것이확인되었다 자율신경기능장애는 MSA에서초기에더심할뿐만아니라더빨리악화된다. 29명의 PD환자와 52명의 MSA환자의 UMSARS(Unified MSA rating scale), COMPASS(Composite autonomic symptom scale), 복합자율신경중증도 (Composite autonomic scoring scale, CASS), 열조절에의한발한반응검사 (Thermoregulatory sweat test, TST) 를전향적으로비교하였을때 MSA환자가 PD환자보다 CASS, COMPASS 4

13 그리고땀분비저하등의자율신경기능장애가초기에더심하였다. MSA환자는 1년후추적검사에서자율신경기능장애의악화정도가 PD환자보다더심했다. 8 이연구에서자율신경기능장애의정도는운동증상의악화와연관되었는데이외에도 QASAT(Quantitative Scale for Grading of Cardiovascular Autonomic Reflex Tests and Small Fibers from Skin Biopsies) 가자율신경기능장애가있는 PD환자에서질환의악화와비례관계가있음이보고되었다. 8,13 PD환자와 MSA환자에서자율신경기능장애의정도가이렇게차이가나는원인은 PD는신경절이후 (Postganglionic) 병변이고 MSA는 신경절이전 (Preganglionic) 병변이기때문으로생각된다. 1,3,14,15 이에대한 증거로심장 MIBG SPECT를시행하였을때시냅스후병변인 PD에서는감소된대사를보이지만 MSA는심한자율신경증상에도불구하고대사가유지되는양상이보고되었다. 16 하지만자율신경증상의유무나지표로두질환을구분하기어렵다는반론도제기되고있다. 그첫번째이유는 MSA뿐만아니라 PD 역시다양한정도의자율신경증상이초기부터말기까지나타날수있어서이다. 17,18 두번째이유는 MSA의진단기준에자율신경증상이포함되어있어이전연구들에서 MSA에서 PD보다자율신경기능장애가심하게보이는것은표본선정편파 (Selection bias) 가작용했을것이기때문이다. 실제로 47명의환자를자율신경증상을배제한채로 PD, MSA 그리고불확실군으로나누어 R-R간격 (RR variation on deep breathing), 발살바수기 (Valsalva maneuver), 기립경사검사 (Head-up tilt test, HUTT), 땀분비축삭반사검사 (Sudomotor axon reflex test) 그리고 TST 를비교하였을때유의미한차이를보이지않았다. 19 5

14 이와같이 PD와 MSA를자율신경증상과자율신경검사로감별할수있는지에대하여는아직까지논란의여지가있다. 이런상반된보고가있는데비하여한국인에서두질환의자율신경증상과기능장애를비교한연구는두질환의심혈관계지표를비교하였을때 PD보다 MSA-P에서발살바비 (Valsalva ratio) 가더감소된소견을보인것을확인한 1례 밖에없었다. 20 최근국내에서도자율신경검사가활발하게이루어지면서 파킨슨증환자의자율신경기능이재조명받고있다. 한연구에서 PD환자 22명과 MSA환자 23명의자율신경검사지표, CASS와 COMPASS, SCOPA-AUT(Scales for outcomes in Parkinson s disease) 등의설문지항목과운동증상척도를비교하였을때 MSA에서더심한교감신경계기능저하소견과더높은 CASS를확인하였다. 21 이렇게 PD와 MSA에서자율신경증상과검사의결과, 중증도에대하여는아직도논란이있지만국내에서는이에대한연구가아직미미한상태이다. 따라서한국인에서 PD와 MSA의자율신경기능장애를자율신경검사를통하여정량적으로분석하고그차이를비교하여질병의초기에감별진단을명확히하고, 운동증상과의연관성을확인하기위하여본연구를시행하였다. 6

15 II. 재료및방법 1. 연구대상 2015년 2월부터 2016년 2월까지 세브란스 병원 자율신경검사실에서 112명의 파킨슨증 환자가 자율신경검사를 시행하였다. 그중에서 정량적땀분비축삭반사검사 (Quantitative sudomotor axon reflex test, QSART), 심호흡심박동검사 (Heart rate response to deep breathing, HRRDB), 발살바수기, 그리고 기립경사검사를모두 시행하여 CASS의 산정이가능하고 PD와 MSA의진단기준에합당한자를대상으로하였다. 약인성 파킨슨증 환자, 진단이 불확실한 환자와 심부전, 폐질환, 협조불량, 전신쇠약 등의 이유로 일부 검사를 시행하지 못한 환자는 배제하였다. UK Parkinson's Disease Society Brain Bank의 진단기준에 합당한 PD 환자는 19 명이었다. 22 이환자들은뇌자기공명영상검사상특이소견이 없었다. 한명을제외하고본원혹은타병원에서 [18F] N-(3- Fluoropropyl)-2β-carbon ethoxy-3β-(4-iodophenyl) nortropane 양전자방출단층촬영을시행하였으며이들은일측혹은양측후피각핵 (posterior putamen) 의도파민섭취저하소견이확인되었다. MSA환자는 34명으로 Gilman 등의 criteria에따른 possible, probable MSA 환자를포함하였다. 4 자율신경증상을 MSA 진단기준에서배제하면 오히려 probable MSA 군의환자가배제되는표본선정편파가발생할 것으로생각되어기존의진단기준을유지하였다. MSA-C(MSAcerebellar type) 환자는 26 명, MSA-P 환자는 8 명이었다. 7

16 2. 연구방법가. 자율신경검사자율신경검사는자율신경검사를위한지침을참고로하여시행하였다. 23 QSART에는 QSWEAT (WR Medical Electronics Co, Maplewood, MN, U.S.A.) 장비를이용하였으며, HRRDB, 발살바수기, HUTT시에는 HRV acquire (WR Medical Electronics Co, Maplewood, MN, U.S.A.) 와 Finometer Pro(Finapres, Amsterdam, Netherlands) 를이용하여혈압및심박수를지속적으로기록하였다. (1) 자율신경검사를위한사전준비환자가검사 48시간이내에급성질환이있었는지확인하였고 24시간이내에격렬한운동을하지않도록하였다. 항히스타민제, 항콜린제등은 48시간전에중단하도록하였고, 알파와베타길항제 / 작용제 (α and β agonist/antagonist) 는 24시간전에중단하도록하였다. L- dopa(levodopa) 나도파민작용제 (Dopamine agonist) 를복용중이던환자들은약제를끊지않고복용하면서검사를시행하였다. 검사당일에는조이는옷을착용하지않도록하였고검사 3시간전부터식사나커피등을금하도록하였다. (2) 자율신경검사순서, 수행시간그리고지표의측정 다음의순서로검사를시행하였다. ( 가 ) 정량적땀분비축삭반사검사 (Quantitative sudomotor axon reflex test, QSART) 8

17 땀분비축삭반사에의한땀분비량을측정하여신경절이후교감신경과콜린성기능을정량적으로평가하는검사이다. 피검자는누운상태로아래팔내측, 다리근위부, 다리원위부, 발근위부의 4군데에측정캡슐을부착한다. 기준값을기록하고희석한 10% 아세틸콜린용액을투여하고 2 ma로 5분동안자극한후추가 5분동안더기록하여총 10분동안각부위의땀분비량을측정하였다. 각연령대의정상땀분비량과비교하여한곳이라도저하소견이있으면땀분비저하증으로진단하였다. ( 나 ) 심호흡심박동검사 (Heart rate response to deep breathing, HRRDB) 흡기시심박동이증가하고호기시감소하는동성원리를이용하여심장의부교감신경계이상유무를확인하는검사이다. 피검자는누운상태로기록전극을양견갑골끝의내측에, 참고전극을좌측정중액와선과흉강끝이만나는곳 (Left midaxillary line just above the apex of the rib cage) 에부착하고호흡띠로흉곽을감는다. 분당 6번의호홉속도 ( 들숨 5초, 날숨 5초 ) 로 8회의규칙적인호흡을하도록한후에 1분간기준값을기록하고나서첫번째검사를시행하였고, 2분휴식후에다시 1분간의기준값을기록하고나서두번째검사를시행하였다. 8회의값중에서들숨과날숨의심박동차이가가장큰 5개의값을평균하였고 (Average E-I difference) 이를연령별표준정상치와비교하여이상유무를확인하였다. E-I ratio도계산하여연령별정상치와비교하여이상치를확인하였다. ( 다 ) 발살바수기 (Valsalva maneuver) 9

18 심혈관의교감신경과심장의부교감신경기능을동시에평가하는검사로누운상태에서 HRRDB와마찬가지로심전도전극과호흡띠를부착하고압력이 40 mmhg가되도록 15초동안압력계를불다가이완시키면서심박동의변화와혈압을측정한다. 1분간기준값을기록한후에첫번째발살바수기를시행하고다시 3분간휴식후에두번째발살바수기를시행하였다. 검사중 flat-top반응을보일시상체를 20도혹은 40도로올린상태로시행하였다. 발살바수기직후최대심박수와최소심박수의비율인발살바비 (Valsava ratio, 후기 2상에서의최대심박수 /4상에서의최소심박수 ) 를확인하여부교감신경계를평가하고연령, 성별에따른정상치와비교하였다. 후기 2상과 4상의이상유무로교감신경계기능에대하여평가하였다. ( 라 ) 기립경사검사 (Head-up tilt test, HUTT) 기립저혈압, 실신등을평가하기위하여시행한다. 혈압의측정은박동간혈압감시기와수동혈압기를모두이용하였다. 수동혈압기로는기립전 1분부터 2분간격으로기립후 11분째까지의혈압을측정하였다. 5분동안누운상태에서기준값을기록하며 ( 이전검사들을누워서진행하여총 10분-20분정도안정을취하도록하였다 ) 10분동안기립경사검사를시행하고누운상태에서 3분을더기록한후에검사를종료하였다. 기립시 3분이내에수축기혈압이 20 mmhg 혹은이완기혈압이 10 mmhg 이상감소하는경우기립저혈압으로진단하였고, 기립후 10분이내에혈압의감소는없으면서심장박동이 30 회 / 분이상증가하는경우기립빈맥증후군으로진단하였다. 위의방법으로측정한수축기혈압과맥박수변동의최대치를기록하였다. 10

19 (3) 복합자율신경중증도 (Composite autonomic scoring scale, CASS) CASS는네가지자율신경검사 (QSART, HRRDB, Valsalva maneuver, HUTT) 결과를이용하여산정하며땀분비계 (Sudomotor) 3점, 심장미주신경계 (Cardiovagal) 3점, 교감신경계 (Adrenergic) 4점의부분점수로구성된총합 10점의지표이다. 3점이하는경증, 7점이상은중증, 그사이는중등도의자율신경기능장애가있는것으로정의한다. 24 CASS가 5점이상일때자율신경증상이뚜렷이나타나며 4점이하는자율신경증상을호소하지않거나확인하기가어렵다. 심장미주신경계점수는 E-I difference or ratio, 발살바비 (Valsalva ratio) 로구성되며, 교감신경계점수는발살바수기의후기 2상과 4상, HUTT시기립저혈압유무와혈압감소의최대폭으로구성되고마지막으로땀분비계점수는 QSART상연령과성별에대비하여땀분비가저하된부위의수와저하량으로산정한다. 본연구에서는 CASS를산정하고각부분점수와총합을모두비교하였다. 24,25 나. 다민족후각기능검사 (Cross cultural smell identification test, CC- SIT) 환자의첫내원시후각기능저하에대하여문진하였고 CCSIT 도구를이용하여후각기능저하여부를확인하였다. 0-3점은후각소실, 4-8점은후각저하, 9-12 점은정상으로판독하였다. 다. 임상척도측정 PD 환자의임상증상의중증도는 UPDRS(part I, II, III, total) 와 H&Y 로, MSA 환자의중증도는 UMSARS(part I, II, IV, part III 는 HUTT 로 11

20 갈음함 ) 로평가하였다. 임상척도의측정은자율신경검사시기와 무관하게시행하였다. 라. 통계분석 Statistical Product and Service Solutions(SPSS) 21.0 을 이용하여 통계분석을 시행하였다. PD군과 MSA군의 나이, 성별, 신체비만지수 (Body mass index, BMI), 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환, 렘수면행동장애 (REM sleep behavior disorder, RBD) 유무, CCSIT, 첫 증상, 복용약제, 자율신경증상, UPDRS, UMSARS 등의기술통계량을 확인하였고땀분비저하증여부, 땀분비량, 심혈관계지표의이상유무, E-I difference, E-I ratio, 발살바비, 후기 2상과 4상의 이상 여부, 기립저혈압유무, 수축기혈압과맥박수변동의최대치등을 chi-square test, Fisher s exact test, two-sample t-test 혹은 Mann-Whitney U test를이용하여검정하였다. PD와 MSA 각환자군에서자율신경검사지표가임상증상척도에미치는 영향과그반대로의영향, CASS와다른자율신경검사에영향을미치는 인자에대하여 linear regression을시행하여 PD, MSA와의연관성을 확인하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 12

21 III. 결과 1. 인구학적특징총 53명의환자중 PD환자는 19명, MSA환자는 34명이었다. 양군의나이, 성별, BMI, 고혈압, 당뇨, 갑상선질환, 파킨슨증의유병기간, RBD, CCSIT를비교하였을때 Table 1과같았다. PD군에서 MSA군보다나이가더많았으나유병기간에서는차이를보이지않았다. 성별, BMI, CCSIT, 고혈압, 당뇨, 갑상선질환, RBD 유무는유의한차이가없었다. Table 1. Demographic characteristics PD MSA p-value Number 19(35.8) 34(64.2) N(%) Age(year) 66.37(8.07) 59.26(9.99) Mean(SD) Sex(male) * 11(57.9) 16(47.1) N(%) BMI 24.10(3.53) 23.31(2.24) Mean(SD) HTN 5(26.3) 4(11.8) N(%) DM 4(21.1) 3(8.8) N(%) Thyroid 1(5.3) 0(0.0) N(%) Duration of parkinsonism 13(8.0, 37.0) 13.5(11.8, 26.0) Median(Q1,Q3) (month) RBD * 12(63.2) 13(38.2) N(%) CCSIT 7.29(2.525) 9.11(2.713) Mean(SD) : Fisher s exact test was used for statistical analysis. * ; Pearson chi-square was used for statistical analysis. : Mann-Whitney U test was used for statistical analysis : Two-sample t-test was used for statistical analysis 13

22 2. PD환자와 MSA환자의임상증상 PD환자와 MSA환자가호소한임상증상의특징은 Table 2와같았다. PD환자는모든환자가파킨슨증을첫증상으로호소하였으며서동증 (Bradykinesia) 6명 (31.6%), 떨림증 (Tremor) 8명 (42.1%), 보행장애 (Gait disturbance) 5명 (26.3%) 의비율을보였다. MSA환자는첫증상으로 25명 (73.5%) 이파킨슨증을호소하였다. 7명 (20.6%) 이실조증이나균형장애혹은삼킴장애같은 PD 보다는 MSA를더시사하는증상을첫증상으로호소하였다. 2명 (5.9%) 만이자율신경증상을첫증상으로호소하였다. 자율신경증상이 MSA의진단기준에포함되는만큼, MSA군에서자율신경계의이상증상을호소하는환자가 PD군보다많았다. 환자가가장불편해한자율신경증상은비뇨기계증상이었고기립성저혈압도다수가호소하였다. 각그룹의절반정도는알파나베타길항제 / 작용제 (α and β agonist/antagonist) 혹은 L-dopa(Levodopa) 나도파민작용제 (Dopamine agonist) 를복용하였으며양군간의차이는없었다. 증상의중증도는 PD환자에서는 UPDRS로확인하였고 MSA환자에서는 UMSARS로확인하였다. PD환자 19명중 17명이 UPDRS를시행하였고 13명 (76.5%) 이자율신경검사 2달이내에 UPDRS를시행하였다. MSA환자는 34명중 24명이 UMSARS를시행하였고 1명을제외한 23명은 (95.8%) 자율신경검사 2달이내에 UMSARS를확인하였다. 극단치를제외하고분석하였을때 UPDRS, UMSARS는각군에서 Table 3와같았으며양군의환자들모두자율신경검사를시행할수있을정도로협조가가능한상태였다. 14

23 Table 2. Demonstration of symptoms and medication history PD MSA p-value Presenting sx Parkinsonism 19(100) 25(73.5) N(%) Ataxia, disequilibrium, dysarthria 0(0) 7(20.6) N(%) Autonomic sx 0(0) 2(5.9) N(%) Major autonomic sx + 8(42.1) 29(85.3) N(%) Dizziness, orthostasis, syncope 3(15.8) 9(26.5) N(%) Urinary sx 5(26.3) 19(55.9) N(%) Erectile dysfunction 0(0) 1(2.9) N(%) GI disturbance 0(0) 0(0) N(%) None 11(57.9) 5(14.7) N(%) Medication + 9(47.4) 17(50.0) N(%) Levodopa, dopamine agonist 4(21.1) 13(38.2) N(%) α/β agonist or antagonist 2(10.5) 2(5.9) N(%) Both 3(15.8) 2(5.9) N(%) None 10(52.6) 17(50.0) N(%) Pearson chi-square and Fisher s exact test were used for statistic analysis. 15

24 Table 3. Symptom severity scales Initial H & Y stage UPDRS PD 1.27(0.44) Total 29.71(12.29) UPDRS I 2.94(1.57) UPDRS II 7.94(3.71) UPDRS III 19.47(7.98) UMSARS MSA (11.52) UMSARS (7.00) UMSARS (5.56) UMSARS (0.57) The scores are shown as mean(sd) Mean interval between autonomic function test and UPDRS was 9.47(20.93) months. Mean interval between autonomic function test and UMSARS was 0.43(0.95) months. 16

25 3. PD환자와 MSA환자의자율신경검사비교 PD환자와 MSA환자의자율신경검사의차이는 Table 4와같았다. QSART상 MSA군에서 PD군보다땀분비저하증이많았고, 팔원위부를제외한다리근위부, 다리원위부, 발근위부에서땀분비가저하되어있었다.(Table 4, Figure 1) HRRDB, 발살바수기로측정한심혈관계의교감과부교감지표는양군에서유의한차이를보이지않았다. HUTT를하였을때기립저혈압이진단된환자는 PD군과 MSA군에서차이가없었지만수축기혈압감소폭의최대치는 MSA군에서더컸다.(Table 4, Figure 2) CASS는 MSA군에서 PD군보다더높아전체적인자율신경기능장애가 MSA군에서더심한것으로나타났으며땀분비계부분점수도 MSA군에서더높았다. 심장미주신경계, 교감신경계점수는양군에서유의미한차이를보이지않았다.(Table 4, Figure 3) 17

26 Table 4. Comparison of autonomic function test and CASS QSART PD MSA p-value Hypohydrosis 5, * 7(36.8) 26(76.5) Distal arm 1, 0.722(0.317, 1.030) 0.813(0.342, 1.286) Proximal leg 1, 0.665(0.390, 1.159) 0.246(0.102, 0.930) Distal leg 1, 0.664(0.283, 1.093) 0.111(0.058, 0.440) Foot 1, 0.286(0.048, 0.369) 0.081(0.034, 0.189) HRRDB Abnormal 5, 16(84.2) 28(82.4) EI difference 3, 5.00(3.70, 6.70) 4.95(3.58, 8.18) EI ratio 3, 1.08(1.05, 1.09) 1.07(1.05, 1.45) Valsalva maneuver Abnormal 5, * 10(52.6) 22(64.7) Valsalva ratio 3, 1.38(1.15, 1.59) 1.31(1.16, 1.45) Abnormal late phase 2 5, 17(89.5) 24(70.6) Abnormal phase 4 5, * 8(42.1) 16(47.1) HUTT OH 5, * 9(47.4) 23(67.6) SBP drop 2, (14.11) (27.33) HR variation 4, 17.48(7.35) 18.77(8.03) CASS Sudomotor 3, 0(0, 1) 1(0, 2) Cardiovagal 3, 1(1,2) 1(1, 2) Adrenergic 3, 2(1,3) 3(1, 4) Total 4, 4.05(1.96) 5.50(2.19)

27 : Fisher s exact test was used for statistical analysis. * ; Pearson chi square was used for statistical analysis. : Mann-Whitney U test was used for statistical analysis : Two sample T test was used for statistical analysis 1 : microliter, total volume of sweat accumulated for 10 minutes are shown as median(q1, Q3) 2 : mmhg, difference of systolic blood pressure from highest to lowest, shown as mean(sd) 3 : Values are shown as median(q1, Q3) 4 : Values are shown as mean(sd) 5 : Values are shown as N(%) OH : orthostatic hypotension, HR : heart rate 19

28 Figure 1. Sweat volumes by QSART. A box plot demonstrating total volume of sweat accumulated in 10 minutes. MSA group shows significantly reduced hydrosis in proximal leg(p = 0.019), distal leg(p = 0.002) and foot(p = 0.018). 20

29 Figure 2. Systolic blood pressure drop in HUTT. Although presence of orthostatic hypotension was not different, systolic blood pressure of MSA group had greater fall.(p = 0.022) 21

30 Figure 3. CASS and subscores in box plots. Sudomotor subscore(p = 0.008) and CASS(p = 0.020) was significantly higher in MSA group, whereas cardiovagal and adrenergic subscores showed no difference. 22

31 4. 자율신경검사, CASS와 PD, MSA의연관성자율신경검사결과와 CASS에서 MSA환자에서자율신경기능장애가더심한것으로나타나는데이것이정말환자의질환에따라차이가나는것인지연관관계를확인하기위하여나이, 성별, 파킨슨증유병기간, 고혈압, 당뇨, 갑상선질환, BMI, CCSIT, RBD, 약물복용력, 주로호소한자율신경증상그리고진단명을독립변수로설정하고, 종속변수로 CASS 총점수와땀분비계, 심장미주신경계, 교감신경계부분점수와각자율신경검사지표를설정하여 multiple linear regression을시행하였다. CASS 총점수를분석하였을때유의미한회귀변수식 (Adjusted r 2 = 0.448, p = 0.038, VIF < 10) 을얻을수있었고 MSA군에서 β가 2.712( p = 0.016) 로 CASS 총점수와연관된양의관계를보였다. 이외에는 L-dopa 혹은도파민작용제를복용하는군이 β가 2.407(p = 0.022) 로 CASS와양의관계를보였다. 땀분비계부분점수분석시에도유의미한회귀변수식 (Adjusted r 2 = 0.702, p = 0.027, VIF < 10) 을확인할수있었으며파킨슨증유병기간 (β = 0.027, p=0.032), MSA환자군 (β = 1.549, p = 0.009) 이유의미한양의관계를보였다. CCSIT는높을수록땀분비계부분점수가낮아지는경향 (β = , p = 0.042) 을보였다. 이외심장미주신경계, 교감신경계부분점수와다른자율신경검사지표들을종속변수로확인하였을때는유의미한결과를확인할수없었다. 23

32 Figure 4. Scatter plot showing duration of parkinsonism, CASS and sudomotor subscore. By multiple linear regression, duration of parkinsonism and its correlation with CASS was not significant. But it showed a significant positive correlation with sudomotor subscore. MSA group contributes to higher CASS and sudomotor subscore by moving the graph upwards on y axis. 24

33 5. 자율신경검사와 UPDRS, UMSARS의연관성자율신경검사와파킨슨증의연관관계를확인하기위하여나이, 성별, RBD, 파킨슨증유병기간, 자율신경검사시행일과임상증상척도의측정일의차이를독립변수로설정하고 PD환자는자율신경검사지표와 UPDRS를, MSA환자는자율신경검사지표와 UMSARS의연관성을 multiple linear regression으로분석하였다. 자율신경검사시행일과 UPDRS 시행일의차이는평균 9.47(20.93) 월이었으며 UMSARS 시행일과의차이는평균 0.43(0.95) 월이었다. 자율신경검사지표가 UPDRS, UMSARS의중증도에미치는영향은유의미하지않았다. 반대로 UPDRS가자율신경검사지표에미치는영향을분석하였을때도의미있는결과를도출하지못하였다. UMSARS가자율신경검사지표에미치는영향은상관계수가 1로확인되어분석이불가하였다. 25

34 IV. 고찰 PD와비정형파킨슨증 (Atypical parkinsonism) 의감별진단은어려우며 25% 의위양성율이보고된바있다. 22 안구운동장애, 인지기능저하, 실조증, 약한 L-dopa 반응등비정형파킨슨증에특징적인증상들은 PD에서는잘보이지않거나질병의후기에나타난다. 26 하지만파킨슨증의초기에는일부의증상만있어 PD와비정형파킨슨증의감별이어려워뇌자기공명영상검사, 뇌양전자단층촬영술등의보조적인진단기구의도움이필요하다. 27,28 MSA 역시루이소체치매 (Dementia with lewy bodies, DLB) 나진행성핵상마비 (Progressive supranuclear palsy, PSP), PD로오인하는경우가 38% 가량되었다. PD를 MSA로오진한경우 Braak stage가 MSA보다높은경향을보였으며오진하는가장흔한원인은자율신경기능장애가있어 PD를 MSA로진단하였기때문이었다. 29 이처럼 PD와 MSA를감별진단할때자율신경증상이오진의원인이되는데, 이는 PD에서도초기에자율신경증상이나타나기때문이다. PD에서는초기에주로교감신경계이상소견을보인다고보고된바있다. 17,18 PD에서자율신경증상이초기부터발생하는이유는뇌간의미주신경핵에서 α-synuclein이축적되기시작하여상방으로진행, 흑색질에도달하여운동증상이발생하기전에말초신경계가침범되어자율신경증상이나타나기때문이다. 이를설명하기위하여말초신경계에서 α-synuclein이역행성수송 (Retrograde transport) 을통해미주신경을지나미주신경핵으로전달된다는가설이제기되었다. 그증거로 PD환자 5명을부검하였을때 Meissner s plexus에서 α- synuclein이발견었고, 쥐를이용한모델에서미주신경을따라서 α- 26

35 synuclein이연속성을보였으며미주신경절단술을시행하였을때 α- synuclein의전파가억제되는것을확인하였다. 1,3 자율신경증상이파킨슨증의초기부터있지만자율신경증상이있어도확인이어려울뿐더러증상의유무만으로 PD와 MSA를감별하기어렵다. 이에두질환의자율신경계기능을정량적으로평가하고비교하여차이를규명하고자하는연구들이있었다. 심혈관계교감신경과부교감신경의기능의평가를위한기립시의혈압과심박수변화, 심호흡시심박수변화, 발살바수기시심박수와혈압의변화등을비교하였을때자율신경검사를시행하였을때 PD보다 MSA에서더심한 소견을보이는경우가많았다. 5-7,10,20,30 이외에도자율신경기능장애를 평가하여두질환을구분하려는다른여러시도가있었는데 123 I- metaiodobenzylguanidine(mibg) 스캔을이용한방법으로 PD와 MSA를유의하게구분할수있었다. 16 또항문주위근의근전도검사를시행시 MSA환자는이상소견을보이나 PD환자는정상이었고요역동학검사에서 MSA환자는신경인성방광에더가까운양상을보였다. 11,12 이런검사를활용하여 PD와 MSA의자율신경기능장애를비교하고차이를확인할수있었지만검사결과가나이, 성별, 동반질환유무등에따라영향을많이연구마다같은지표에대하여상이한결과가나오기도하였다. 따라서자율신경기능검사의지표를표준화하여비교하고자하였고 CASS가이런지표의하나로자율신경검사를통하여 CASS를산정하고비교하였을때 MSA에서 PD보다유의미하게높은것이확인되었다. 8 본연구에참여한 PD환자와 MSA환자의연령은 PD환자군에서더 높았으며각질환의평균발병연령과큰차이가없었다. 31 성별, BMI, 27

36 고혈압, 당뇨, 갑상선질환유무등은양군에서차이가없어나이를제외하고자율신경증상에영향을주는병력의차이는없었다. 두군의파킨슨증유병기간에차이가없어질병의진행정도가자율신경증상에미치는영향은비슷하다고가정하였다.(Table 1) 대부분의환자는첫내원시자율신경증상을호소하였지만첫증상으로자율신경증상을호소한자는 2명뿐이었는데이는환자가대부분자율신경증상의발생시기는명확히기억하지못하는반면운동증상의발생시기는비교적명확하게기억하였기때문으로생각된다. MSA환자가자율신경증상을더많이호소하였는데 (Table 2. p = 0.001) 이는 MSA의임상적인진단기준에자율신경증상이포함되어자율신경증상을호소하는환자들이 MSA로진단된경우가많기때문으로 보인다. 4 PD 와 MSA 의자율신경계를비교하는이전연구들도같은선택 비뚤림이존재하였다. 이점을교정하기위하여자율신경증상을배제하고 PD 와 MSA 를진단하여비교한연구에서는지표간의차이가나타나지 않았다. 19 하지만이경우오히려 probable MSA 환자가배제되게되어 MSA와 PD의자율신경지표를정량적으로비교하는의미가퇴색될것으로생각되어본연구는자율신경증상을진단기준에포함하였다. 환자가가장불편하다고호소한자율신경증상은두군에서모두소변증상이었다. 소변증상은자율신경증상중초반에발생하는경우가 기립저혈압보다많다고알려져있다. 32 성기능장애는빈발한다고알려져 있으나거의호소하지않았는데이는한국의문화적특성으로환자가의료진에게보고를잘하지않은것으로생각된다. 33 변비를호소한환자는있었으나주증상으로호소한환자는없었다. 대부분의환자는주증상외에도다양한자율신경증상을복합적으로호소하는경우가많았다. 28

37 L-dopa, 도파민작용제복용유무에따른자율신경검사차이는없었다. 도파민제재를복용중이던환자들은 PD나 MSA로진단후치료중이다가자율신경증상이발생하여검사를한경우이거나타병원혹은본원에서약제를먼저시작한후에자율신경검사를하게된환자들이었다. 도파민제재를장기복용하면자율신경증상이악화된다는보고가있으나, 단기적으로는도파민복용전보다복용후에자율신경계검사지표가좋아진연구도있어본연구에서약제의영향을평가하기는어려웠다 Table 4에서 QSART상 PD환자군이 MSA환자군보다나이가많은데도 MSA환자에서땀분비저하증이많고하지에서전반적으로땀분비가되지않는양상을보인다. 임상증상만고려하면 MSA에서 PD보다땀분비의저하가심한것은다른연구와도일치한다. 8,9 하지만기존의연구들에서는 TST를시행하였을때는 MSA환자에서 PD 보다땀분비가저하되어있으나 QSART를시행하면 MSA에서는상대적으로 PD보다 땀분비가보존되어있었다. 8,9 이점은본연구에서 QSART 상 MSA 환자의 다리와발에서 PD환자보다땀분비가저하되어있는것과차이가난다. 보통 MSA는시상하부를침범하고광범위한조기신경절이전자율신경기능장애를유발하여초기부터전신의땀분비가저하되나신경절이후섬유는유지되어 QSART상에서는땀분비가유지되고진행하면서광범위하게땀분비가저하된후에야 QSART 시행시에도땀분비가감소한다. 8 PD는주로신경절이후땀분비신경섬유 (postganglionic sudomotor fibers) 를원위부부터침범하여발끝에서먼저땀분비저하소견을보인다. PD는초기땀분비저하는심하지않으며후기에도 MSA 보다는땀분비능이유지되나 QSART를시행하면땀분비저하부위에서는 MSA 보다상대적으로땀이적게난다. 1,8,15 이런점을 29

38 고려하면본연구에서 QSART 시행시 MSA환자에서땀분비가 PD 보다저하된것은 PD환자는전반적인땀분비가유지되고있는자율신경기능장애상태이고 MSA환자는 QSART에서도땀분비가안될정도로자율신경계이상이심한것으로생각할수있다. 또다른가설은 MSA 역시시냅스이후신경의기능저하가발생하는것이다. MSA-P에서양전자방출단층촬영을이용하여시냅스이전, 이후의표지자를확인하였을때시냅스전도파민수용체 (Presynaptic dopamine receptor) 뿐만아니라시냅스이후도파민수용체 (Postsynaptic dopamine receptor) 도모두기능이떨어진것이확인되었다. 38 또피부조직검사를시행하였을때 MSA환자의땀분비신경의밀도 (Sudomotor nerve density) 가낮은것이확인되었는데이결과는 MSA에서말초신경의신경절이후탈신경화 (Postganglionic denervation) 가중추신경계의병변에동반되는것을뒷받침한다. 39 도파민수용체의손상외에다른경로로자율신경기능장애가발생할가능성도있다. PD로진단된환자중에서도파민수용체에대한촬영을하였을때정상으로보이는경우를 SWEDDs(Subjects without evidence of dopaminergic deficit) 라한다. 이환자들의자율신경증상을조사했을때 PD환자보다 SCOPA-AUT에서심장미주신경계와체온조절계 (Thermoregulatory) 의기능저하가심하였고소변장애, 변비와기립저혈압이더빈발하였다. 다른연구에서는심장미주신경계만 SWEDDs환자가 PD환자보다기능저하가심한양상을보였다. 40,41 자율신경검사를시행하지않고설문지로만시행한연구이지만도파민수용체가정상으로생각되는환자들이 PD환자보다자율신경증상을더 많이호소한다는것은자율신경손상의 다른경로가있을가능성을 30

39 시사한다. 본연구에서 HRRDB와발살바수기의지표들은두질환군간의차이가없었으며기립저혈압의빈도도차이가없었다. HRRDB와발살바수기의차이에대하여는상이한연구들이있으나기립저혈압유무로 PD와 MSA를구분하는것은어렵다고알려져있다. 30,42 다만본연구에서수축기혈압의감소폭은 PD군보다 MSA군에서더큰데이는정량적으로수축기혈압이떨어지는중증도가 MSA에서더클수있음을시사한다. 하지만이와상반되게양군의혈압감소폭의차이가크지않은경우도보고되었다. 21 Low 등에의하면 CASS가 MSA환자에서평균 8.5, PD환자는 1.5로 차이가있었다. 24 Lipp 등도 MSA(5.9) 에서 PD(3.3) 보다높은 CASS 를 확인하였다. 이는본연구에서도마찬가지로 MSA(5.5) 군이 PD(4.05) 군보다높아 MSA에서자율신경기능장애가더심했지만이전연구들만큼차이가크지는않았다. CASS의차이가다른연구보다작은이유는본연구에서두질환군모두중등도이상의심혈관계자율신경기능장애소견이있어심장미주신경계와교감신경계점수가유의미한차이를보이지않기때문으로보인다. 심장미주신경계점수는양군에서중위값이 1로경증의자율신경기능장애를시사하였고교감신경계점수는 PD군이 2로중등도, MSA군이 3으로중증의자율신경기능장애가있었다. 이처럼심장미주신경계나교감신경계기능만을비교하면 PD와 MSA 모두자율신경기능장애가중등도이상이어서감별이어렵다. QSART에서의땀분비저하소견이반영되어땀분비계부분점수는 MSA군에서유의하게높았고, 따라서땀분비계부분점수와 CASS로 31

40 MSA에서자율신경가능장애가더심한것을확인할수있었다. 추가로 TST로땀분비저하의패턴을확인하면자율신경검사로 PD와 MSA를감별하기가용이할것으로생각된다. 8 본연구에서 PD군의 CASS 평균이 4인데 CASS가 4이하일경우 자율신경증상은겉으로드러나지않는다. 24 따라서 MSA 환자뿐만아니라 PD환자에서잠복한자율신경기능장애를확인하기위해서환자의내원초기에자율신경검사를시행하는것이중요할것으로생각된다. MSA가 PD에비하여자율신경기능장애와연관성이높은것은 CASS에대한 multiple linear regression을통하여확인하였다. 특이한점은 L- dopa 혹은도파민작용제를복용한환자들이 CASS와양의관계를보인것인데이환자들 17명중 13명이 MSA환자라서 MSA군과비슷한결과를보이는것으로생각된다. MSA환자군과땀분비계부분점수도양의관계를보인것도비슷하게설명할수있다. CCSIT는땀분비계부분점수와음의관계로, 즉후각기능이저하될수록자율신경계기능장애가심한경향을보였다. 타연구에서도 PD환자와정상군을비교하였을때 PD환자가후각기능이더떨어지고, 동공과심혈관계의부교감신경계이상도더심하였다. 이런결과는후각기능저하가자율신경계이상을유발한다기보다는 PD의진행에따라후각기능저하와자율신경기능장애가동반되는것으로생각된다. 43,44 자율신경기능장애는질병의이환기간, 운동증상과양의관계를보인다고알려져있다. 13,18,45 하지만본연구에서는자율신경기능장애와운동증상과의연관관계를확인할수없었다. 그이유로본연구를후향적으로시행하여자율신경검사를시행과동시에임상증상척도의평가가이루어지지않은점이우선적으로고려되며, 이는본연구의 32

41 한계점으로생각된다. 하지만임상증상척도를평가한 PD 환자의 76.5%, MSA 환자의 95.8% 는자율신경검사시행 2 달이내에임상척도를 평가하였고이를보정하였는데도 PD 군과 UPDRS, MSA 군과 UMSARS 의 유의미한연관관계를확인할수없어서또 다른원인이있을것으로 생각된다. 연구에 참여한 환자들이 파킨슨증을 호소한 기간이 평균 13개월 정도인데 운동증상은 질환 경과상 초기이지만 자율신경 기능장애는 이미 중등도 이상으로 심하여 운동증상과의 상관관계가 확인이어려웠을수있다. 요약하자면 파킨슨증에서 초기부터 자율신경 기능장애가 있으며 MSA에서 PD보다자율신경기능장애가심하다. 하지만자율신경검사의 일부지표만비교하여는감별이어렵다. QSART를초기에시행하는것이 중요하고 QSART와땀분비저하증의패턴, CASS를분석하면두질환의 감별에 도움이 될 수 있다. 이와 더불어 TST, MIBG scan과 같은 추가적인 검사 소견을 종합하면 조금 더 정확한 진단을 할 수 있을 것이다. 본연구에서아쉬운것은자율신경검사와임상증상척도의측정시기가 일치하지 않았던 점, 후향적으로 환자를 모집하여 자료가 완전하지 않았던 점, 통계 기법으로 보완하였으나 환자수가 계획하였던 대로 한국인을대표하기에는적었던점이있다. PD와 MSA-C, MSA-P의세 군으로나누어비교하였을때는 MSA-P에서자율신경기능장애가가장 심하였는데 이 역시 통계 기법으로 보완할 수는 있었으나 환자수가 부족하였다. 추후더많은환자를포함하여 MSA-C, MSA-P도구분하여 분석을 하면 더 의미있는 결과가 나올 것으로 생각된다. 또 MSA가 PD보다자율신경기능장애가심한것을확인하였으나자율신경검사로두 33

42 질환을감별할구분점을확인하지는못하였다. 마지막으로자율신경증상평가를위한설문지를시행한환자가적어서환자의증상을외래기록을참고하여단편적으로만확인한점이다. 파킨슨증에서자율신경증상과검사에대하여는표준지표나감별을위한지침이아직까지도정립되지않았다. 대규모의전향적인연구를시행하여규명하려는노력이필요하며 TST, 요역동검사 (Urodynamic study), 교감성피부반응 (Sympathetic skin response, SSR), 항문괄약근근전도 (external anal sphincter EMG) 등의검사도같이시행하여분석한다면진단의정확도가높아질것으로생각된다. 마지막으로 DLB, PSP와같은다른비정형파킨슨증과의비교연구도필요하겠다. 34

43 V. 결론파킨슨증 환자에서 자율신경검사를 시행하여 내재된 자율신경 기능장애와그중증도를확인할수있다. MSA환자에서 PD환자보다 땀분비저하소견이더심하였고 HUTT시혈압의감소폭이더컸다. MSA환자에서 CASS가 PD환자보다높아 MSA가자율신경기능장애가 더심한것을확인할수있었다. 후각기능저하도자율신경기능장애와 상관관계를보였다. 심혈관계교감과부교감신경계지표는두질환간의 차이가 없었으나 추후 대규모 연구를 통하여 재확인이 필요하다. 두 질환을감별하고자율신경기능장애를확인하기위하여파킨슨증초기에 자율신경검사를 시행하는 것이 중요하며, 특히 QSART를 시행하여 땀분비계에대한평가를해야한다. QSART, 땀분비저하의패턴, CASS를 분석하면 초기에도 두 질환의 감별에 도움이 되며, 초기에 차이가 없더라도추적검사를시행하여자율신경기능장애의악화를확인하면 추후에라도정확한진단에도움이될것이다. 35

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49 ABSTRACT The difference of autonomic function test between Parkinson s disease and multiple system atrophy in Korean population Wonwoo Lee Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Seung Min Kim) Purpose : Parkinson s disease(pd) and multiple system atrophy(msa) are well known neurodegenerative disorders. Differentiating these two diseases is challenging, nevertheless it is important, since prognosis of MSA is much worse. In both of them, autonomic nervous system could be involved before motor symptoms arises. For this reason evaluating autonomic dysfunction could lead to early diagnosis. There were efforts to distinguish PD and MSA by autonomic dysfunction, which was not successful. Recently quantitative methods are revealing their difference, but there are few studies comparing autonomic indices of PD and MSA in Korean population. This study was designed to clarify the difference of autonomic function test between PD and MSA. Materials and Methods :. Among patients who had gone through 41

50 routine autonomic function tests, which includes quantitative sudomotor axon reflex test(qsart), heart rate response to deep breathing(hrrdb), valsalva maneuver and head-up tilt test(hutt) those who fulfil diagnostic criteria of PD and MSA were enrolled. Their autonomic indices, CASS(Composite autonomic scoring scale) and its subscores were analyzed. Correlation of autonomic indices with CASS and symptom scales were also analyzed. Results : 19 PD patients and 34 MSA patients were enrolled. PD patients were older than MSA patients(66.37 ± 8.07 vs ± 9.99, p = 0.011). Other demographic data including duration of parkinsonism, sex, BMI, hypertension, diabetes, thyroid disease and RBD did not differ significantly. Autonomic symptoms were significantly more present(p = 0.001) in MSA than PD. Hypohydrosis was more common in MSA than PD[7(36.8%) vs 26(76.5%), p = 0.004], and total volume of sweat by QSART from proximal leg[0.246(0.102, 0.930) Median(Q1, Q3)], distal leg[0.081(0.034, 0.189) Median(Q1, Q3)] and foot[0.081(0.034, 0.189) Median(Q1, Q3)] were decreased than PD patients. On HUTT, maximal drop rate of systolic blood pressure was more prominent in MSA( ± vs ± 27.33, p = 0.022). Th difference of HRRDB or valsalva 42

51 maneuver between PD and MSA was not significant. CASS(4.05 ± 1.96 vs 5.50 ± 2.19, p = 0.020) and sudomotor subscore[0(0, 1) vs 1(0, 2), Median(Q1, Q3)] were also higher in MSA. Linear regression revealed positive correlation of MSA with CASS and sudomotor subscore whereas CCSIT had negative correlation with sudomotor subscore. There was no correlation between autonomic function test and symptom scales. Conclusion : Autonomic function test could quantify autonomic dysfunction in patients with parkinsonism. MSA shows more severe autonomic dysfunction than PD, especially in sudomotor function. Cardiac indices had no significance and there was no correlation between autonomic indices and symptom scales. Autonomic function test is important to early parkinsonism patients for identifying unrecognized autonomic dysfunction and for differential diagnosis Key Words : autonomic function test, autonomic dysfunction, Parkinson s disease, multiple system atrophy 43