대한방사선의학회지 1993 ; 29 (3) : 492"-'496 Journal of Korean Radiological Society. May 선택적난관조영술을이용한자궁외임신의치료 -Abstract - 고려대학교의과대학방사선과학교실 조성범 김철중 김명규 이영

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문영 수
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1 대한방사선의학회지 13 ; 2 (3) : 42"-'46 Journal of Korean Radiological Society. May. 13 선택적난관조영술을이용한자궁외임신의치료 -Abstract - 고려대학교의과대학방사선과학교실 조성범 김철중 김명규 이영란 차인호 이남준 정규병 Transcervical Interruption of Ectopic Pregnancy Seong Beom Cho, M.D., Chul Joong Kim, M.D., Myung Gyu Kim, M.D., Young Rahn Lee, M.D. In Ho Cha, M.D., Nam Jun Lee, M.D., Kyoo Byung Chung, M.D. Depaγtmeη t 01 Radiology, College 01 Mediciη e, K orea Uη iversily The diagnostic possibility and the incidence of ectopic pregnancy are increasing due to several factor. Furtherrnore, radioimmunoassay of serum ß-HCG and US make it possible to diagnose early before the tubal rupture. A conventional surgical approach has been considered as a choice of treatments. Until recent years, however, surgerγ may have considerable risk of infertility and sugical hazard. In view of the natural tendency of some ectopic pregnancies to termînate in tubal abortion or complete resorption, we tried to cure ectopic pregnancy with nonsurgical transcervical intervention. Five of patients with unruptured tubal pregnancies, it was possible to inject PGF2a into the tubes or gestational sac. 4 of them were ended up with satisfactory reduction of serum ß- HCG level and improvement of symptoms & si믿1s. In only one patient, βhcg level remained a high level continuously, so salpingectomy was done. As a result, we consider that fluoroscopy 망úded transcervical interventional procedure is a useful treatment modality for early unruptured ectopic pre밍1ancy. Index Words: Fallopian tube, hysterosalpingography Fallopian tube, tubal pregnancy Fallopian tube, intervention 서론자궁외임신은자궁내장치 ( IUD ), 소파수술, 골반염 (PID) 등으로인해증가하고있으며초음파검사, 혈중 β HCG 의측정및환자들의인식증가로진단율의증가뿐만아니라난관파열전의조기진단이가능하여졌다. 그러나아직까지치료의대부분을난관절제술이차지하고있어수술자체의위험뿐아니라자궁외임신의재발등여러부작용이야기될수있다. 이후질초음파또 는복강경을이용하여태냥에직접 methotrexate (MTX) 혹은공농도포도당을주입하는치료법이개발되었으나저자들의방법보다더침습적이며약제자체의세포독성 (cytot ox ic effect) 이있을뿐만아니라 MTX 는선천성기형을일으킬가능성이있다 ( 1-4 ). 본연구는난관을절제하지않고 Prostaglandin F2 α ( PGF2α) 를도관을이용투시하에서난관내또는태냥에직접주입하여난관파열전자궁외임신의중절을시도하였으며저자들의방법은이전에는시도되지않았던것으로알고있다. 이논문은 1 2 년 6 월 2 일접수하여 13 년 2 월 4 일에채택되었음

2 조성범외. 선택적난관조영술을이용한자궁외임신의치료 가까이에천천히 1 회주입한다. 대상및 방법 11 년 4 월부터 7 월까지고대부속구로병원에내원하 여혈중 β-hcg 측정및초음파검사등으로파열되지않 은자궁외입신으로진단된 명을대상으로하였고, 난관 협부에위치한 1 례를제외한나머지 7 례에서는팽대부 (ampulla) 또는누두 ( infundibulum) 에위치한자궁외 임신으로확진되었다. 내원시주된임상증상은복통및 vaginal spotting 이 었으며평균임신주수는 7 주였다. 1 례를제외한모든환 자에서 1 회이상의소파수술의경력이있었고나이분포 는 세였다 ( Table 1). Trendelenburg 혹은 Lithotomy 의자세로환자를테 이블에둡히고 6F selective 카테타 (Bard@, Billerica, USA) 를끼운, Cervical cannula (Bard@, Bi l1erica, USA) 를투시하에자궁내에삽입시킨후풍선을확장시 켜자궁내에카테타를고정시킨다. 곧이어 Conray@ (Mallinckrodt, Canada) 로자궁난관조영촬영을시행하 여해당난관및태낭의위치를확인한후, selective 카 테타를해당난관의개구부에위치시키고 J -Terumo(Terumo@, Tokyo, Japan) 가이드와이어를이용 하여카테타를난관내에고정시킨다 Hair 가이드 와이어와 3F 카테타 ( Bloomington, USA) 를 selective 카테타를통해가능한한태낭가까이까지전진 시킨후가이드와이어를빼고 Prostaglandin F2 a ( PGF2a) 제재인희석시키지않은 Prostarmon F@ ( 동 아, Korea) 1mg(l Amp. ) 을직접태냥내에또는태낭 치료성공여부의판정은주입후첫 1 주는매일, 그이 후는 2 일내지 3 일간격으로혈중 β - HCG 를측정하여 급격한감소를보이거나, 계속적인감소를보이고제반 증상이호전되면성공한것으로판정하였고, β - HCG 농도가 10mIU / ml 이하로감소되면 β - HCG 측정및추 적을중단하였다. 만약계속적으로증상이호전되지않거 나, β HCG 가증가하거나감소하지않으면실패한것으 로판단하여고식적인난관절제술을시행하였다. 모든예에서시술전전처치는시행하지않았다. 7~ E 프 난관파열전자궁외임신으로진단된 례중 5 례에서성 공적으로난관또는태낭내에 PGF2α 의주입이가능하였 으며, 이중 4 례에서 β - HCG 가 1 일또는 2 일이내에급 격히감소하거나추적검사상계속감소하였고증상의호 전을보였으며임신의중절을확인할수있었다 (Fig.2, 3). 1 례에서는 β- HCG 의계속된증가로실패한것으로간 주하여난관절제술을시행하였다. 나머지 3 례에서는각각조영제에대한부작용 ( 오심, 한, 호흡곤란 ), 시술중난관의천공및소파수술의후유 증으로생각되는심한난관협착으로인하여가이드와이 어가난관에접근되지않아시술을중단하였다 ( Table 2). 과 오 Table 1. Tri 혀 Cases of Unruptured Ectopic Pregnancies Intial Pt Age ß-HCG G-sac location infundibulum ampul1a isthmus 와 npulla infundibulum Pregnant weeks 7 5 SX. & Si 밍 1S abd. pain vaginal spotting leukorrhea 4 abd. pain vaginal spotting D&C Times 1 J 1i 이)3 2 Ectopy History vaginal spotting 3-43-

대한방사선의학회지 13 ; 2 (3) : 42~46 a a b b c Fig. 1. 2-yr-old female, who has past history of right salpingectomy and 2 times of D & C. a. lnitial HSG shows a 4.

3 대한방사선의학회지 13 ; 2 (3) : 42~46 a a b b c Fig yr-old female, who has past history of right salpingectomy and 2 times of D & C. a. lnitial HSG shows a 4.5x3cm sized gestational sac at left tube, 없 npulla. b. After selective catheterization into the tube, selective HSG is done. c. Terumo guidewire is inserted for right catheterization, and then, a 3F catheter is introduced near the gestational sac as possible for injection of PGF2a c Fig yr-old female, who has past history of left salpingectomy and 3 times of D&C. a. lnitial HSG shows a 7x5cm sized gestational sac of right tube. b. Mter positioning of catheter, PGF2a is injected. c. 1 month later, follow up HSG shows a right hydrosalpinx without gestational sac

4 Um 꺼/조성범외 : 선택적난관조영술을이용한자궁외임신의치료 工j인 m Day 30 Fig. 3. Diagram of serum ß-HCG level in 4 successful cases. 0 day; the day of PGF2a injection serum ß-HCG; miuj 띠 10 Table 2. The Results of PGF2a Injection Pt. Age 1i % 이 아잊야ιjAT % F3 % 었 b h/ Qu 얀%@ Gest. wk. 4 QιQι -3 QU -, -L. Results abrupt decrease of ß-HCG N continuous rising of β!...hcg anchoring of guidewire side effect of contrast media tubal perforation 자궁외임신은여러원인에의해발생율이높아지고있 으며, 또한진단방법의발달로조기진단이가능해졌고그수또한증가하였다. 치료방법으로는난관절제술이아직 까지광범위하게사용되고있으나난관절제술은불임및또다른자궁외임신을유발시킬수있을뿐아니라, 수술 자체의위험요인이있다. 자궁외임신은자연유산되어완전흡수되는경우가있 는것으로알려져있으며 Shlomo 등은수술하지않고 자연유산을기대하여증상호전과함께 β-hcg 가감소 추세를보이는 11 명의자연유산성공예를보고하였고이 중 6 례에서는복강경검사상해당난관이개존되어있는 것과함께향후추적검사에서임신된것을확인하였다 ( 5, 6). 그러나이러한보존적치료방법은임신상태가계속지 찰 속될가능성이있어, 이후에는화학치료제인 methotrexate ( MTX) 를전신주사하거나, 복강경또는초음 파를이용하여난관에 MTX 혹은고농도포도당을직접 주입하여중절을유도하는방법등이고안되었다 (1-4 ). 그 러나복강경을이용할경우에는적어도복벽두곳을절개 해야하고또한 MTX 나고농도포도당은 cytotoxic effect 가있어난소또는난관에손상을줄수있으며, 특 히 MTX 는선천성기형을일으킬위험성이있는등의 문제점이있다고하였다 ( 2). PGF2a 는난관및혈관의 평활근을강하게수축시켜태냥을밀어내는역할을하며, 또한초기임신유지에절대적으로필요한 Progesteron 의황체내생성을억제시키는작용이있어결과적으로임 신중절을유발시키는것으로생각된다 ( 7, ). Max 등은 PGF2 α 및 Prostaglandin E (PGE) 종류가 주이내의 초기임신의경우중절을유도시킬뿐아니라자궁외임신 의발생율을현저히감소시키는효과가있다고하였고 (7), Lindblom 등은복강경을이용하여난관에직접 PGF2α 를주사하여자궁외임신을치료하였다 ( ). 저자들은보다덜침습적인방법으로방사선투시하에 서자궁경부를통하여카테타를태낭에접근시켰기때문 에전체적인해부학적구조를인지하기가쉬웠고, 비교적 간편하고정확하게태낭에 PGF2α 를주입할수있었다. 시술도중, 사용한가이드와이어끝이예리하여난관수 종이있는경우난관을천공시켰고, 조영제에대한부작 용으로인하여시술을중단한경우가있었으나, 분한전처치및부드러운재료, 이는충 예를들면 Tracker 생카 테터 (Target Therapeutics California, USA) 등을사 용하여줄일수있을것이라생각된다. 본연구에서성공한 4 례에서는모두첫 β 4000mIU/ ml 이하였고, HCG 수치가 PGF2 a 를주입한후에도 ß-HCG 가계속증가하여수술을한 l 례에서는, 내원시 매우높은 β HCG 수치 ( 157mIU /mj) 를보였는데이 는많은양의영양막세포 ( trophoblast) 가태반에있어 PGF2α 의작용에저항한때문인것으로판단되며 (2) 자들의방법은임신 주이내의파열되지않은자궁외임 신이팽대부혹은누두에위치해있으면서처음측정한 ß - HCG 의수치가 4000mIU /ml 이하일때는좋은적응이 되리라생각된다. Shlomo 등이시행한연구에서는 6 례, 처 또 Li ndblom 등 의 2 례에서는치료후시행한검사에서해당난관이개존 되어있었는데, 저자의경우에는 1 례에서시술후시행한 자궁난관조영검사에서난관의협착을보였다. 이것도역 시 Shlomo 및 Lindblom 등은상대적으로낮은 ß-HCG 수치 ( 각각 250mIU/ ml, looomiu/ ml 이하 ) 를

5 대한방사선의학회지 13 ; 2 (3) : 42~46 보인경우를대상으로하여결과적으로임신중절시영양막세포또는태반에의한난관손상의정도가작았기때문인것으로추측된다. 저자들은 례의난관파열전의자궁외임신의치료를자궁경부를통하여카테타를이용, 난관혹은태낭에직접 PGF2a를주입하는중재적방사선술을통하여시도하였고시술상의문제가있었던 3례를제외한 5례중 4례에서 β-hcg의감소와증상의소실을보이는성공적인임신중절을경험하였다. 따라서상기의중재적시술은불필요한수술을줄이고그에따른부작용을감소시키며, 수술에비하여자궁외임신의재발을줄이는효과가있다고판단되며조기에발견된파열되지않은자궁외임신치료의좋은방법의하나로생각한다. 참고문헌 1. Kojima E, Abe Y, Morita M, Ito M, Hirakawa S, Momose K. The treatment of unruptured tubal pregnancy with intratubal methotrexate injection under laparoscopic control. Obstet Gynecol 10; 75: Lang PF, Weiss PAM, Mayer HO, Hass JG, Honigl W. Conservative treatment of ectopic pregnancy with lecal injection of hyperosm이ar glucose solution or prostaglandin-f2a; a prospective randomised study. Lancet 10; 336: Rose PG, Cohen SM. Methotrexate therapy for persistent ectopic pregnancy after conservative laparoscopic management. Obstet Gynecol 10; 76: Saunders NG. Non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 10; 7: Mashiach S, Carp HJA, Serr DM. Nonoperative management of ectopic pregnancy. J Reprod med 12; 27: Carp HJA, Oelsner G, Serr DM, Mashiach S. Fertility after non-surgical treatment of ectopic pregnancy. J Reprod Med 15; 31: Borten M, Friedman EA. Ectopic pregnancy among early abortion patients: does Prostaglandin reduce the incidence? Prostaglandins 15; 30: Lindblom B,Kallfelt B, H따ùin M,Hamberger L Local prostaglandin F2a injection for termination of ectopic pregnancy. Lancet 17; Lindblom B,Hamberger L,Wiqvist N. Differential contractile effects of prostaglandins E and F on the isolated circular and longitudinal smooth muscle of the human oviduct. Fertil Steril 17; 30:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical