필수예방접종과 국가의 책무

Transcription

1 C O N T E N T S 의료정책포럼 Vol.14 No.1 2 인물 오트마 클로이버 WMA 사무총장, 이 광 래 비대위원장(인천광역시의사회장) 5 논단 20대 국회에 바란다 / 강 청 희 9 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 의료전달체계 확립과 일차의료 활성화 / 김 계 현 국민 안전이 최고의 가치: 한의사의 현대 의료기기 사용과 원격의료 / 김 석 영 국민의 권리와 의료계의 진료권 보장을 위한 실손의료보험 관리 / 김 진 숙 공공보건의료 강화를 위한 보건소의 기능 개편 / 서 경 화 환자 피해를 막기 위한 사무장병원 규제 / 이 명 민 환자의 건강권 및 의료인의 진료권 보호를 위한 의료관계법령 개선 / 이 얼 국민의 건강권을 위협하는 서비스산업발전기본법 / 오 수 현 보건의료행정의 전문성 강화: 보건부 독립과 질병관리청 신설 / 김 민 경 40 의료정책(이슈 & 진단) 원격의료-보건복지부 2차 시범사업 결과 발표에 대한 의협입장을 중심으로 / 김 진 숙 공공의료분야에서의 의사역할 강화방안 / 김 혜 경 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 / 김 수 근 대한의사협회의 국민건강보호 활동 / 김 형 규 70 스페셜 코너 : 학생들이 진단해 본 의료현안 전공의특별법에 대한 고찰 / 임 새 날 다나의원 사태로 본 면허관리의 개선방향에 대한 소고 / 김 재 익 우리나라 건강보험제도의 문제점과 해결방안 / 최 주 영 국내 원격의료 현황과 개선과제 / 김 민 정 93 해외의료정책 동향 미국 건강보험개혁과 일차의료 예방서비스 동향 / 이 정 찬 91 눈으로 보는 의료정책 건강보험 재정의 항목별 지출 현황 / 이 정 찬, 박 윤 성, 김 성 환 95 톡톡 쓱쓱 110 지상중계 의료분쟁조정 강제개시 토론회

2 인 물 계간 의료정책포럼 제 14권 1호에 선정된 인물은 오트마 클로이버(Otmar Kloiber) 세계의사회(WMA) 사무총장과 이광래 대한의사협회 비상대책위원 회 위원장. 오트마 클로이버 WMA 사무총장은 독일 쾰른대 의대를 졸업하고 독일 쾰 른 막스 플랑크 신경학 연구소와 미국 미네소타 대학, 미국 노스 플로리다 주립대학 국제보건 및 의료외교센터 연구원으로 활동했다. 또한 독일 연방 의회 산하 의료법 및 의료윤리연구위원회 위원을 역임했으며 독일의사회 국제협력 국장과 부사무총장을 거쳐 지난 2005년부터 세계의사회 사무총 장직을 수행해오고 있다. 2015년 2월에 인천광역시의사회 사령탑에 오른 이광래 의협 비상대책위원 장은 지난해 11월부터 새롭게 개편된 의협 비대위를 이끌어오고 있다. 이 비대위원장은 원격의료와 한의사 현대의료기기 사용 문제 등 정부의 규제 기요틴에 반대하는 것은 국민의 건강권을 지키기 위한 선택 이라며 어떠 한 상황에서도 경제논리에 의해 의료가 좌우되어서는 안 된다 는 확실하고 강한 신념을 견지하고 있다.

3 의료기기는 게임기가 아니다 2월 1일 의협회관에서 기자회견 의대와 100% 동일한 교육 받아야 사용이 가능 세계의사회(WMA) 사무총장 오트마 클로이버 한의사 현대의료기기 사용 문제를 놓고 의료계와 정부, 그리고 한의계가 서로 팽팽한 일촉 즉발의 상황에서 2월 1일 오트마 클로이버(Otmar Kloiber) 세계의사회 사무총장이 서울 용 산구 의협회관에서 기자회견을 개최, 언론으로부터 주목을 받았다. 한의사들에게 현대의료기기를 허용하려는 한국 정부에 대해 오트마 사무총장은 환자들의 건강에 큰 관심이 없는 것 같다 고 일갈했다. 오트마 사무총장은 한국에서 진행되고 있는 한의사의 현대의료기기 사용 논란에 대해 깊 은 우려를 표한다 며 의료기기의 많은 부분이 자동화돼 있다고 해서 단순히 전원을 켜고 끄는 것만 할 줄 알면 사용할 수 있다고 믿는 사람들이 있는 것 같다 고 지적했다. 그는 전 원을 켜고 끄는 게 중요한 게 아니다. 의료기기를 사용해 어떤 결과를 도출해 내고 그게 무 엇인지 인지하는 것이 중요하다 며 언제 어떤 의료기기를 사용할지, 도출된 결과를 어떻 게 해석하는지가 중요하다 고 말했다. 그는 특히 의료기기는 게임기가 아니다. 따라서 의사는 정확하고 올바르게 사용해서 환자 에게 피해가 가지 않도록 해야 한다 며 그렇게 되려면 장기간에 걸친 교육이 필요하다. 이 런 교육을 제대로 받지 못한 사람이 의료기기를 사용하면 오류도 클 것 이라고 지적, 기자 회견장의 분위기를 한껏 고조시켰다. 한의과대학 교육의 75% 이상이 의대와 동일하기 때문에 현대의료기기를 사용할 수 있다는 한의계의 주장에 대해서는 100% 동일해야 한다 며 의미 없다고 일축했다. 오트마 사무총장은 과학을 기반으로 한 현대의학적인 진단은 그 시스템을 완벽하게 이해 해야 한다 며 한의대 교육의 75% 이상이 의대와 유사하기 때문에 현대의료기기 사용에 문제가 없다고 하는데 한의사가 현대의학의 혜택을 가져가려면 의대와 100% 동일한 교육 이 필요하다 고 강조했다. 독일 쾰른대 의과대학 출신이며 지난 2005년부터 WMA 사무총장을 역임하고 있는 오트마 사무총장은 독일의 경우 의사 면허가 없는데 환자에게 특정 의료기기를 사용해서 진단을 내렸다면 그 대가를 치러야 한다 며 무자격자의 현대의료기기 사용에 대한 경종을 울리며 기자회견을 마무리했다. 2016년 Vol.14 No.1 3

4 회원 중지 모아 한의사 현대의료기기 사용과 원격의료 저지해나가겠다 의협 비상대책위원회 위원장 이 광 래 한의사 현대의료기기 사용문제와 원격의료. 이 양대 핵심 현안으로 의료계는 그야말로 비 상시국이다. 의료계는 2016년 2월 26일 대전광역시의사회를 필두로 시작된 정총 시즌을 맞아 날선 대정부 투쟁 기류가 꺾이지 않고 있는 모양새다. 국민건강을 생각하고 올바른 의료체계를 위해서는 한 치의 양보도 있을 수 없다는 것이 의료계의 분명한 입장이다. 이처럼 대한의사협회 비상대책위원회는 전국 16개 시도의사회 정기 대의원총회를 통해 원 격의료 및 한의사의 현대의료기기 사용 문제를 다시 한 번 공론화하고 대정부 투쟁 동력을 확보해 나간다는 방침이다. 비대위는 지난해 기존 4인 공동위원장 체제로 운영돼오던 운영 시스템을 1인 위원장 체제 로 개편됐다. 이는 신속한 의사결정 및 강력한 투쟁력 추진확보를 위한 결정이었다. 비대위는 한의사의 현대의료기기 사용, 원격의료 등 보건의료규제기요틴 저지를 위해 기존 4인 공동위원장 체제를 폐기하고 1인 위원장 체제로 개편, 새롭게 구성되는 제2기 비대위 의 위원장은 이광래 인천광역시의사회장이 맡기로 한 것이다. 그동안 4인 공동위원장 체제가 신속한 의사결정과 힘 있는 회무 추진에 다소 걸림돌이 된 다는 지적이 있어 왔다. 비대위는 1인 단독 위원장 체제로 개편함으로써 보다 신속하고 시의적절한 의사결정과 함 께, 책임감 있는 회무 추진과 강력한 대책 마련이 가능하게 됐다고 평가했다. 또한 국회와 정부, 한의계 등의 움직임에 보다 탄력적이고 효과적으로 대응하기 위해 조직 을 재구성했다고 배경을 설명했다. 비대위를 이끌고 있는 이광래 비대위원장은 회원들의 뜻에 부합하는 비대위 체제로 강력 하게 규제기요틴 철폐에 대응해 나갈 것 이라며 회원 권익 보호와 국민 건강 수호를 위해 사명감을 가지고 비대위원장 직무를 수행하겠다 고 밝혔다. 이 비대위원장은 일반회원, 젊은 의사나 예비 의사회원인 의과대학생 등과 소통과 협력이 가능한 개방된 조직, 젊은 조직, 일하는 조직으로 비대위를 운영하여 조직 혁신의 목적을 반드시 이루어 낼 것 이라고 덧붙였다. 4 의료정책포럼

5 논단 19대 국회를 돌아보며, 20대 국회를 준비한다 강 청 희 대한의사협회 강 상근부회장 청 희 대한의사협회 상근부회장 대한의사협회는 전국 11만 의사 회원의 권익보 호를 위해, 그리고 국민의 건강권과 환자 안전을 지키기 위해 대관업무와 대국회 업무를 수행하고 있다. 과연 이렇게 중요한 업무들을 올바른 방향 에서 제대로 수행하고 있는 것일까? 정도 차이는 있겠지만, 적지 않은 일반 회원들 은 의협의 회무 운영에 대해 실망과 불만을 표시 하며 회비 내기 싫다는 불평과 푸념들을 표출하 고 있음을 잘 알고 있다. 필자 자신도 집행부 일 원으로 책임을 통감하지 않을 수 없다. 협회에 들어오기 전, 소속돼 있는 지역 의사회와 개원의 협의회 임원으로 일할 당시에는 중앙회를 보면서 저 정도 밖에 능력이 안 되는가 원망도 해 보았 고, 능력을 갖추지 못하고 제대로 못 할 것이면 아예 내려와야 된다고 앞장서 질타도 했었기에, 지금 이 글을 쓰면서 느끼는 감회는 누구보다도 새롭게 다가온다. 의협 상근부회장으로서 대관, 대국회 업무를 수행하면서 느끼고 배운 경험들을 바탕으로 제19 대 국회를 돌아보면서 문제점들을 짚어 보고, 조 만간 출범한 제20대 국회에서는 어떻게 대응해 나가는 것이 바람직한지 살펴보기로 하자. 2016년 Vol.14 No.1 5

6 논단 보건의료 분야와 관련된 국회 보건복지위원회 의 경우, 19대 국회 회기 동안에 모두 1,982건의 법률이 발의되었고 그 중 796건이 처리되어 535 건이 대안 반영 되었다. 미처리 중인 법안이 아 직도 1,186건에 달하고 있다. 이번 회기를 끝으 로 폐기된다 해도 다음 회기에 다시 얼굴을 바꾸 어 상정될 것이다. 그 중 의협이 내세울 수 있는 자랑할 만한 국회 본회의 통과 법안은 전공의특 별법, 메르스 사태 이후 제안이 반영된 감염병의 예방과 관리에 관한 법률 등이다. 그러나 현재 국회 법제사법위원회에 계류 중인 의료인 폭행방 지법은 의료계의 여망에도 불구하고 다른 병합된 의료법 개정안의 문제점에 함께 묶여 본회의 상 정을 못하고 있어 안타깝기만 하다. 지난 번 임시국회에서 여론에 밀려 진행되어 버린 의료분쟁조정법 개정안, 일회용 주사기 의 료용품 재사용에 대한 처벌강화 법안 등도 현재 법사위 계류 중으로 4월 국회를 기다리고 있는 상태다. 지난해 12월 국회 상임위원회를 통과해 버린 비급여에 대한 통제강화 법안, 간호인력개편에 관한 의료법 개정안, DUR 확인 의무화에 대한 약사법 개정안 등은 향후에도 논란이 많은 법들 이다. 그 외 의료인 행정처분 시효법은 상임위 통과 철두철미한 모니터링으로 의료계 입장에서 문제투성이 법안이 노골적으로 발의되는 것을 미연에 방지하는 것이 가장 첫 번째 중요한 업무라고 꼽을 수 있다. 목전에서 시효 연수에 대한 논란으로 4월 보건복 지위원회 법안소위를 기대하고 있다. 의료계가 예의 주시하고 있는 안경사법, 문신 사법 등 직역 갈등을 야기하는 법안과, 국공립 보건의료대학 설립에 관한 법, 원격의료에 관한 의료법 개정안, 서비스 산업 발전 기본법 등 첨 예하면서 독소조항을 품고 있는 문제의 법안들은 그나마 현재까지 국회에서 잘 막고 있는 법안들 이다. 이 외에도 현재 국회통과를 목전에 두고, 국회 에 계류 중인 법안들이 존재한다. 타 직역과 달 리 행정처분 시효제도가 없는 것이 의료의 현실 이다. 행정처분 시효 도입을 주요 내용으로 하는 의료법 개정안이 법적 필요성에 대해 공감대가 형성되었음에도 불구하고 보건복지부의 소극적 대응으로 국회를 통과하지 못한 것은 아쉬운 대 목이다. 또한 진료실 내 폭력행위 금지를 담은 의료법 개정안이 법제사법위원회 계류 중이다. 동 법안 에 이견이 없음에도 불구하고, 미용목적 성형수 술 광고 금지에 대한 법리적 문제점 제기로 인하 여 법사위 제2소위원회에 계류 중에 있다. 의료계의 목소리가 담겨져 있는 법안으로써, 건강보험 분야 최고 의결기구인 건강보험정책심 의위원회 구조개선을 주요 내용으로 하는 국민건 강보험법 개정안도 관심을 가져야 하는 법안 중 하나다. 제37대 의협 집행부의 중점 공약 사항으 로 새누리당 박인숙의원이 대표 발의 하였으나, 보건복지위원회 법안심사소위원회에서 논의가 한 번도 이어지지 못하였다. 이와 함께 의원급 의료기관 지원 등에 관한 특별법, 의원급 의료기 관 중소기업특별세액 감면을 담은 조세특례제한 6 의료정책포럼

7 19대 국회를 돌아보며, 20대 국회를 준비한다 법, 10년 취업제한 개선을 담은 아동청소년의성 보호에 관한 법률 등을 의사협회의 제안에 의해 입법발의 되었다. 아쉽게도 제19대 국회에서 국회의 문턱을 넘 지 못하였지만, 다가오는 제20대 국회에서 체계 적인 국회 입법 프로세스를 통하여, 국회 본회의 를 반드시 통과할 것이라는 의료계 희망이 담긴 장밋빛 기대를 해 본다. 우리 협회는 업무 분장 상 대국회 업무를 대외 협력이사가 맡도록 하고 있다. 하지만 상근부회 장도 함께 업무를 관장하며 실무에 힘을 보태고 있다. 그런데 대국회 업무의 성격에 대해 잘 생 각해 봐야 한다. 과거 의정회 를 통해 대국회업 무를 수행했던 시절처럼, 드러나지 않는 인맥과 협회의 권위로 대국회 설득과 공조를 얻어내던 시대는 지나 버렸다. 끝없는 담당자의 방문과 설 명, 이사의 역량 발휘, 부회장과 회장의 해당 상 임위 소속 국회의원 설득과 협회 입장 설명 등 모든 것이 중요하다. 이 중에서도 정작 가장 중 요한 것은 협회의 정책기능이다. 수없이 쏟아져 나오는 법안, 특히 상임위의 영 역을 벗어나는 이른바 실손보험에 관한 법안 등 과 같은 경우 신속한 모니터링에 의한 대비가 필 수적이다. 의견 조회를 기다리던 시대는 지났다. 어떤 법안들은 전혀 조회 없이 진행되기도 한다. 전담 모니터링이 우선이다. 그 다음은 반대 논리 개발이다. 각 직역의 의견 수렴 및 자문이 신속 히 이뤄져야 한다, 그런데 거의 회신이 없다. KMA Policy 가 있다면, 대응은 더욱 빨라질 것 이라고 추측해본다. 대국회 활동 중에서 입법조사처와 각 의원실 에 대해 주요 현안을 비롯한 쟁점 법안들에 대해 의사 직종이라는 전문가로서 전문가 대접을 받고 전문가답게 역량을 서 협회의 명확한 입장 전달과 설명이 이뤄져야 한다. 이 과정에서 이른바 정책 마케팅 을 담당 하는 의협의 대국회 담당 직원들의 역량이 집중 적으로 모아져 최대한 발휘되어야 할 것이다. 소위 쟁점 법안들이 움트려는 움직임이 포착 되거나, 본격 발의되어 성안과정을 밟게 되면 각 지역과 직역을 대표하는 회장님들과 임원진들은 급한 마음에 독소조항과 법안의 개악을 막거나 철회하기 위해 법안과 관련된 국회의원을 직접 접촉하려고 한다. 이는 매우 성급한 일이며, 따 라서 무모한 일이 될 수 있으며 급기야 낭패를 불러올 수 있다고 생각한다. 잠시 입장을 바꿔 놓고 생각을 해보자. 내용이 어떻든지 간에 나름대로 공을 들여 만들어 대표 발의한 법안을 누가 스스로 철회하겠는가? 급할수록 돌아가라는 말처럼 이해당사자 입장 에서 공정성을 잃고 치명적인 독소조항이 포함된 말도 안 되는 법안을 보면 흥분하게 되고 순식간 에 분노가 들끓어 오르지만 냉정한 마음가짐으로 합리적이고, 스마트한 해결방안을 찾는데 힘써야 할 것이다. 발휘할 수 있어야 의료분야 역시 선진화될 수 있을 것이다. 보건복지부를 비롯한 정부기관을 상대로 하는 대관업무와 대국회 업무의 특성을 견지하여 철두 철미한 모니터링으로 의료계 입장에서 문제투성 이 법안이 노골적으로 발의되는 것을 미연에 방 지하는 것이 가장 첫 번째 중요한 업무라고 꼽을 2016년 Vol.14 No.1 7

8 논단 수 있다. 사회적 분위기와 언론을 통한 여론 조성 환경 을 등에 업고 전광석화( 電 光 石 火 )처럼 발의되는 경우도 있다. 또한 불합리성이 내포된 비균형적 법안임에도 불구하고 이상하게 흘러가는 사회적 조류에 편승하여 인기에 영합하기 위한 목적과 수단으로 발의되는 경우도 없지 않다. 이렇게 발의된 법안에 대해서는 법안에 내포 돼 있는 문제점을 조목조목 정리하여 치열한 설 득작업에 나서야 한다. 이 과정이 피를 말리는 논리 싸움이 될 수 있음을 명심하고 아주 정교하 게 대응해야 할 것이다. 열심히 노력한 결과에서 비롯된 것인지, 운이 따랐던 것이었는지 어찌됐든 19대 국회에서 의료 계 입장에서 11건의 문제의 법안 이 철회됐다. 발의 전 설득이 중요하다. 그래서 모니터링이 중 요한 것이다. 어떤 분들은 법안소위가 진행되는 회의실 앞 에서 지키고 서 있어야 한다는 주장을 펴시는 경 우도 있다. 그러나 그것은 실효성이 떨어지는 잘 못된 판단이라고 생각한다. 물론 열심히 하는 척 보이려면, 회의실 앞을 지키고 있다가 사진이나 찍고 올 수는 있을 것이다. 문제의 법안을 막고, 필요한 법안을 통과시키 기 위해서는 미리 대비하고 먼저 설득해야 우리 의 논리가 조율될 기회가 있음을 명심해야 한다. 언제까지 발의된 법안들을 막고만 있을 것인가? 최선의 방어는 공격이라는 말도 있는 것처럼 우 리가 요구하는 사항이 담긴 법안을 먼저 성안( 成 案 )하여 법제화 과정을 밟아 나가는 것이 가장 바람직하다고 생각한다. 그렇게 하기 위해서는 상호 신뢰와 호혜적 공조가 우선이다. 끝으로 가장 강조하고 싶은 것은 모든 것을 국 회로 끌고 와서 해결하려 하면 안 된다는 점이 다. 보건의료 관계 법령의 대부분은 복지부의 손 을 거쳐 탄생한다. 마무리인 하위 법령도 복지부 의 차지이다. 협회가 중점을 두고 관계 개선과 협조를 구해야 하는 곳은 복지부인 셈이다. 19대 국회 시기엔, 여당과 정부의 정책에 협회는 항상 반대만 해 왔다. 사실은 도저히 협조할 수 없는 정책만 양산한 시기였기 때문이다. 그러다 보니 야당과 공조해서 의료영리화도 막았고 원격의료 도 막았으며, 전공의특별법도 통과 시키게 된 것 이다. 급기야는 웰니스 기기로 의료기기를 허용 하려는 시도 역시 국회에 하소연 하여 중재를 받 은 것이다. 대한의사협회의 대국회 활동은 분명 제약을 갖는다. 직능이란 특수성 외에도 전문 인 력과 지원이 없기 때문이다. 결국 돈이 없고 능 력이 없어서 라는 핑계일 수 있다. 하지만 근본적인 이유는 국회는 국민을 대표 하고 협회는 회원을 대표하기 때문이라는 특성일 것이다. 그러나 뒤집어 생각하면 의사도 사람이 고 국민의 한사람이다. 특히, 의사 직종이라는 전문가로서 전문가 대접을 받고 전문가답게 역량 을 발휘할 수 있어야 의료분야 역시 선진화될 수 있다고 생각한다. 이러한 속성을 잘 이해하여 국민건강권도 지 키고, 의사의 진료권도 보다 더 쾌적하고 안전하 게 확보하여 국가보건의료체계를 튼튼히 할 수 있도록 제20대 국회활동에 만전을 기해야 할 것 이다. 8 의료정책포럼

9 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 의료전달체계 확립과 일차의료 활성화 / 김계현 국민 안전이 최고의 가치: 한의사의 현대 의료기기 사용과 원격의료 / 김석영 국민의 권리와 의료계의 진료권 보장을 위한 실손의료보험 관리 / 김진숙 공공보건의료 강화를 위한 보건소의 기능 개편 / 서경화 환자 피해를 막기 위한 사무장병원 규제 / 이명민 환자의 건강권 및 의료인의 진료권 보호를 위한 의료관계법령 개선 / 이 얼 국민의 건강권을 위협하는 서비스산업발전기본법 / 오수현 보건의료행정의 전문성 강화: 보건부 독립과 질병관리청 신설 / 김민경 <편집자 주> 지난해 우리는 메르스 사태 를 겪으면서 보건의료 문제는 항상 어느 한 분야에만 국한되는 것이 아니라 국가의 운명에도 지대한 영향을 줄 수 있는 중차대한 현안임을 증명해줬다. 총선을 향해 수많은 예비 후보들이 각축전을 벌이고 있는 가운데, 국회 원 구성 이후 앞으로 4년간 꾸려질 국회 보건복지위원회의 그 림이 자못 궁금해진다. 주요 보건의료 현안은 무엇이 있는지, 어떤 문제점이 있고 어떻게 개선이 되어야 국가 보건의료체계가 좀 더 올바른 골격을 갖게 될 수 있는지 그 대안을 모색해본다.

10 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 의료전달체계의 확립과 일차의료 활성화 김 계 현 의료정책연구소 부연구위원 1. 현황 및 문제점 가. 의료전달체계 개념과 중요성 의료전달체계란 의료체계와 의료자원의 효율 적 운영을 통해 의료서비스를 필요로 하는 국민 모두가 적시에 적정인에 의해 적소에서 적정진료 를 이용할 수 있도록 마련된 제도이다. 1) 세계보건기구(WHO)는 의료전달체계의 성립 은 의료의 지역화가 합리적으로 이루어진 상태를 말하는 것으로, 의료의 지역화에는 의료기관간 기능의 부담과 연계, 환자이송 및 의뢰체계가 포 함된다고 정의하였다. 2) 즉 의료전달체계는 동네 의원과 병원이 각각 제 역할을 하면서, 국민이 필요로 하는 의료서비스를 효율적으로 제공하는 체계를 의미한다. 의료전달체계에서 동네의원의 역할은 지역사 회에서 흔한 질환의 외래진료를 담당하는 것이 1) 대한예방의학회. 예방의학과 공중보건학. 계축문화사 p ) WHO. Primary Health Care-now more than ever p 의료정책포럼

11 의료전달체계의 확립과 일차의료 활성화 고, 병원의 역할은 고난이도 중증질환 진료와 입 원진료, 연구와 교육을 담당하는 것이다. 특히, 의료전달체계에서는 동네의원의 역할이 매우 중 요하다. 세계보건기구(WHO)와 경제개발협력기 구(OECD)는 동네의원이 담당하는 일차의료를 중심으로 각 국가의 의료체계가 만들어져야 한다 고 강조한 바 있다. 일차의료가 활성화된 국가는 의료비는 절감되고, 국민의 건강수준은 향상되는 것으로 알려져, 3) 미국, 일본, 유럽 등의 선진국 은 일차의료의 활성화를 위해 적극적인 투자를 하고 있다. 나. 의료전달체계 현황과 문제점 의료전달체계가 확립되지 못한 우리나라의 현 황은 동네의원의 위축과 대형병원의 외래진료 확 장, 동네의원과 기능이 중복되는 중소형 병원의 급증, 유명무실한 의뢰회송제도로 인한 의료기관 간 협력체계 상실, 이로 인한 고비용 저효율의 발생으로 요약된다. 먼저 동네의원의 위축으로 지난 10년간 전체 건강보험 급여비중 동네의원이 차지하는 비중은 2003년 45.5%에서 2014년 27.5%로 급격하게 하 락한 반면, 같은 기간 동안 상급종합병원의 급여 비 수입 중 외래수입이 차지하는 비중은 21.5%에 서 31.3%로 급증하였다. 또한 동네의원과 병원이 환자를 놓고 무한경쟁 을 하고 있으며, 한번 대형병원으로 간 경증환자 는 동네의원으로 다시 돌아오지 않는 상황이다. 의료전달체계에서 동네의원의 역할은 지역사회에서 흔한 경증질환의 2014년 기준으로 상급종합병원의 외래환자 중 16%의 환자가 경증질환자임에도 불구하고, 650 명 중 1명꼴로만 동네의원으로 회송되며, 43개 상급종합병원 중에서 단 한명의 환자도 동네의원 으로 회송하지 않는 병원은 18개소에 달한다. 특히 의료전달체계의 붕괴로 인해 국민들의 의료비 부담은 증가하고 건강보험재정 지출 역시 증가하였는데, 동네의원 외래진료로 해결할 수 있는 경증질환의 내원일당 진료비는 대형병원이 동네의원에 비해 2~3배 높아(52개 경증질환의 내원일당 진료비 평균은 동네의원이 15,622원, 상급종합병원이 46,850원으로 3배 차이) 대형병 원에서 진료하는 52개 경증질환의 외래진료를 동네의원이 담당할 경우, 연간 1,482억 원(2014 년 기준)의 진료비 지출을 절감할 수 있다. 4) 2. 개선방안 가. 의료기관종별 기능에 맞는 보상체계 및 연계체계 마련 외래진료를 담당하는 것이고, 병원의 역할은 고난이도 중증질환 진료와 입원진료, 연구와 교육을 담당하는 것이다. 의료전달체계의 확립을 위해서는 의료기관 종 S p e c i a l 3) 조희숙. 일차의료의 발전방안. 대한의사협회지. 2012;55(10): ) 김계현 외. 의료전달체계 현황 분석 및 개선방안. 의료정책연구소 pp.4~ 년 Vol.14 No.1 11

12 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 별로 각 기능에 맞는 보상체계를 마련하여 각 기 능을 충실히 수행할 수 있도록 유도하는 것이 필 요하다. 동네의원은 지역사회의 흔한 질환 위주의 외 래진료에, 병원은 고난이도의 중증질환 진료와 입원진료에 전념할 수 있도록 동네의원의 외래수 가를 인상하고, 병원의 입원 및 중증질환 부문의 수가를 인상하는 형태의 건강보험 수가체계를 개 편해야 한다. 특히 병원의 경우 연구와 교육 활 동에 대한 재정 지원을 확대하여 의료발전에 기 여할 수 있도록 해야 한다. 한편 동네의원과 병원의 협력을 위해 환자 의 뢰-회송체계를 구축하고, 진료의뢰 수가를 신설 하며, 병원의 환자 회송수가를 정상화함으로써, 동네의원과 병원이 협력하여 환자에게 필요한 의 료서비스를 효율적으로 제공할 수 있도록 보장해 야 한다. 나. 동네의원의 일차의료 서비스 제공 역량 강화 지원 동네의원의 강점은 지역사회에 속해 지역사회 주민들의 일상적인 건강관리와 질병관리를 할 수 동네의원과 병원의 협력을 위해 환자 의뢰-회송체계를 구축하고, 진료의뢰 수가를 신설하며, 환자에게 필요한 의료서비스를 효율적으로 제공할 수 있도록 보장해야 한다. 있다는 것이다. 이에 미국, 일본, 유럽 국가는 동 네의원이 지역 주민과 환자의 일상적인 건강과 질병을 관리할 수 있도록 건강상담과 교육, 영양 지도, 금연관리 등의 질병예방과 관리에 관련된 수가 등을 개발하여 적극적으로 보상하고 있다. 우리나라도 동네의원으로 하여금 지역 주민과 환자에게 꼭 필요한 서비스를 제공할 수 있도록 이에 대한 보상체계를 확립하고 동네의원들이 일 차의료서비스 제공역량을 강화하기 위한 지원체 계를 모색하는 것이 필요하다. 다. 동네의원에 불리한 보상체계 개선 의료기관 기능재정립 측면에서 의원급은 외래 중심, 병원급은 입원중심의 집중이 바람직하고 이 를 근간으로 한 보상이 강화되어야 하지만, 현재 동네의원의 주된 수입원이라 할 수 있는 진찰료의 원가보전율은 75%에 불과하여, 동네의원 본연의 기능인 진찰 에 충실하기 어려운 현실이다. 5) 특히 동네의원은 외래진찰료 수가 산정에서도 병원급에 비해 불이익을 받고 있다. 진찰료는 기 본진찰료와 외래관리료로 구성되는데 진찰료 수 가는 동네의원보다 병원급이 더 높다. 이는 기본 진찰료는 동일하지만 외래관리료가 의료기관 종 별로 차이가 나기 때문이다. 즉 동네의원의 외래 관리료는 초진 2,430원, 재진 2,710원의 차이가 있는 반면, 종합병원은 초 재진 모두 5,370원, 상급종합병원은 초 재진 모두 7,020원으로 동네 의원만 초진과 재진의 외래관리료에 격차가 발생 한다. 5) 김성완. 복지부 진찰료, 수술, 처치 수가 인상. News M 보도 12 의료정책포럼

13 의료전달체계의 확립과 일차의료 활성화 동네의원의 주된 기능이 외래진료이자 진찰이 라는 점을 감안할 때, 동네의원만 불이익을 받는 외래관리료를 초 재진 모두 동일하게 조정하고 적정 수준으로 인상해야 한다. 라. 노인 외래정액제 개선 인구고령화 시대에 노인층 만성질환의 효율적 관리가 필요하고, 이를 위한 동네의원의 기능과 역할은 의료전달체계에서 매우 중요하다 할 수 있다. 이러한 역할을 할 수 있는 현행 제도로 노 인 외래정액제가 있다. 노인 외래정액제란 65세 이상 노인환자가 동 네의원에서 진료를 받은 뒤 발생한 총 진료비가 1만 5천원 이하이면 환자본인부담금을 정액 (1,500원)으로 부담하게 한 제도이다. 이는 총 진료비의 30%를 부담하는 일반 환자와는 차별적 으로 노인층 외래진료의 접근성과 보장성을 강화 하고, 진료비 부담을 덜어주기 위해 도입된 제도 동네의원의 주된 기능이 외래진료이자 진찰이라는 점을 감안할 때, 동네의원만 이다. 그러나 1,500원의 정액제 적용 기준인 1만 5천원이 2001년 이후 개선되지 않아, 14년 동안 진료비가 점진적으로 오르면서 대부분의 진료비 가 적용 기준을 넘어, 진료비 감면을 받는 노인 환자의 비중이 2012년 77.3%에서 2015년 66.3% 로 10.3%p 감소하였다. 특히 노인 외래정액제 적용 기준인 1만 5천원에서 진료비가 1원만 많아 져도 본인부담금은 3배인 4,500원으로 증가하여 노인층의 진료비 부담은 가중된다. 이는 노인층 의 복지 향상과 노인 진료비 부담의 경감을 목표 로 했던 동 제도의 도입취지에 반하는 것으로 노 인 외래정액제의 적용 기준을 대폭 상향 조정(2 만 5,000원 이상)해야 한다. 불이익을 받는 외래관리료를 초 재진 모두 동일하게 조정하고 적정 수준으로 인상해야 한다. S p e c i a l 참고문헌 대한예방의학회. 예방의학과 공중보건학. 계축문화사 p.616. WHO. Primary Health Care-now more than ever p.10. 조희숙. 일차의료의 발전방안. 대한의사협회지. 2012;55(10): 김계현 외. 의료전달체계 현황 분석 및 개선방안. 의료정책연구소 pp.4~15. 김성완. 복지부 진찰료, 수술, 처치 수가 인상. News M 보도 2016년 Vol.14 No.1 13

14 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 국민 안전이 최고의 가치 : 한의사의 현대 의료기기 사용과 원격의료 김 석 영 의료정책연구소 연구원 [email protected] 1. 한의사의 현대의료기기 사용 허용 문제 가) 현황 및 문제점 한의사의 현대의료기기 사용관련 논란은 과거 부터 지금까지 끊임없이 지속되고 있다. 한의사 들이 계속해서 한의사의 현대의료기기 사용 을 허용해 달라고 요구하고 있는 상황에서, 2014년 연말 개최된 규제기요틴 민관합동회의 의 한의 사 현대의료기기 사용 허가 및 보험적용 확대 안건이 또다시 논란을 불러일으키고 있다. 규제 기요틴 회의에서는 한의사의 현대의료기기 사용 허가를 시장진입 저해 개선과제 중 하나로 포함 하면서 추진 배경으로 양 한방 협진으로 한의 산업의 과학화 및 현대화를 추진 하기 위함이라 고 밝혔다. 규제기요틴 회의 이후 보건복지부는 이 문제 를 법령 개정이 필요 없는 비법령 사항으로 분류 하고, 국민여론과 헌법재판소의 결정을 종합적으 로 고려하여 지침을 마련할 계획이라고 밝혔다. 또한 향후 의료기기별 유권해석을 통해 한의사가 사용 가능한 진단 검사기기를 선별할 계획을 발 14 의료정책포럼

15 국민 안전이 최고의 가치 : 한의사의 현대 의료기기 사용과 원격의료 표하였다. 이러한 규제기요틴 회의에서의 논의와 보건복 지부에서 한의사의 현대의료기기 사용을 허용하 겠다는 방침을 밝히자마자 의료계는 즉각 반대하 는 성명을 발표하였다. 대한의사협회에서는 한의 사의 현대의료기기 사용은 현행 의료법상 불법에 해당하고, 이는 무면허자의 무자격 의료행위이기 때문에, 국민건강의 위협을 방지하고자 강력하게 대응해 나겠다고 밝혔다. 이렇게 논란이 되고 있는 한의사의 현대의료 기기 사용 문제에 대하여 사법부에서는 일관된 입장을 보여 왔는데, 과거부터 지금까지 법원과 헌법재판소 모두 한의사의 현대의료기기 사용은 면허범위를 벗어난 무면허 의료행위 라고 판결하 고 있다. 특히 법원의 판례를 보면 우리나라 의 료체계가 의학과 한의학으로 구분되어 있고, 의 학과 한의학은 학문의 원리와 기초가 다르기 때 문에 한의사의 현대의료기기 사용은 면허범위 이 외의 의료행위 라고 하며, 한의사의 현대의료기 기 사용이 무면허 의료행위라고 판결하고 있다. 또한 헌법재판소도 마찬가지로 2012년 2월에 한의사의 초음파 기기 사용이 의료법 위반행위 라고 결정하였다. 이와 같이 한의사의 현대의료기기 사용이 논 란이 되고 문제가 되는 이유는 여러 가지가 있겠 지만, 다음과 같이 세 가지로 요약할 수 있다. 첫 째로 한의사가 현대의료기기를 사용하는 것 자체 가 현행 의료법 위반이다. 의료법에서는 의료인 이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인도 면 허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다 고 명시 되어 있다. 법원에서는 의학과 한의학의 의료행 위의 경우 학문적 원리에 따라 구분이 되어야 한 법원과 헌법재판소 모두 한의사의 현대의료기기 사용은 면허범위를 벗어난 무면허 의료행위 라고 판결하고 있으며, 의료법에서는 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다 고 명시되어 있다. 다고 판결하였으며, 현대의료기기가 의학적 원리 에 따라 개발 및 사용되어진다는 것은 이견이 없 는 사실이다. 따라서 한의사가 현대의료기기를 사용하는 것은 면허된 것 이외의 의료행위로 사 용 자체가 불법적인 의료행위인 것이다. 두 번째 문제점으로는 한의사의 현대의료기기 사용이 환자 안전에 심각한 위해를 초래한다는 것이다. 이는 면허의 범위나 의료행위 제공 가능 여부를 떠나서 한의사의 현대의료기기 사용이 문 제가 되는 가장 큰 이유 중 하나이다. 한의대의 전체 교육 과정 중 현대의학이 차지하는 교육시 간은 17%에 불과하며, 이러한 교육 시간은 간호 대나 약학대학보다 못한 수준이다. 또한 한의대 에서는 환자를 대상으로 한 충분한 임상실습교육 없기 때문에 현대의료기기를 사용하여 환자에게 진단 및 처방을 내리는 것은 환자에게 매우 위험 한 의료행위라고 볼 수 있다. 결론적으로 한의사 의 현대의료기기 사용 허가는 환자 안전에 심각 한 위험을 불러일으킬 수 있는 정책인 것이다. 마지막 세 번째로 한의사의 현대의료기기 사 용으로 벌어지는 불필요한 중복검사와 의료비의 증가 또한 문제점으로 볼 수 있다. 건강보험심사 평가원이 2016년 발표한 한방의료 이용에 근거 S p e c i a l 2016년 Vol.14 No.1 15

16 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 한 정책개선 방안 보고서 에서는 한의원 이용 환 자들의 동네의원 중복 이용 비율이 94.1%로 나 타나는 등 다수의 환자들이 동네의원을 중복하여 이용하고 있었다. 한방의료를 이용하는 대부분의 환자들이 동네의원을 중복해 이용하는 지금과 같 은 현실에서 한의사의 현대의료기기 사용은 동일 한 질환에 대한 불필요한 중복검사를 불러일으키 고, 의료비의 급증을 불러오는 등 건강보험재정 에 악영향을 미칠 것이 예상된다. 나) 개선방안 한의사의 현대의료기기 사용으로 인한 여러 가지 문제점을 해결하기 위한 방안으로 다음과 같은 방안을 들 수 있다. 첫째, 국민의 건강을 위협하는 한의사의 현대 의료기기 사용은 절대로 허용 되서는 안 된다. 한의사는 지속적으로 현대의료기기 사용을 허용 해 달라고 요구하고 있으나, 무면허 무자격자의 의료행위로 인한 국민건강의 위해를 초래할 위험 성이 있기 때문에 이러한 요구 조건은 절대 허용 되어서는 안 될 것이다. 현행 의료법에서는 의료인 간의 원격의료는 허용하고 있으나, 의료인과 환자간의 원격진료는 허용하고 있지 않다. 무리한 원격의료의 추진은 기술적인 안전성과 유효성 미확보, 환자 진료정보 외부 유출 및 변질의 위험, 의료전달체계 훼손 등의 문제가 발생할 수 있다. 둘째, 현재 한의사가 불법적으로 사용하고 있 는 의료기기에 대하여 행정당국의 전국적인 조사 실시와 단호한 행정처분이 필요하다. 사법부에서 는 일관되게 한의사의 현대의료기기 사용이 위법 행위라고 판단해 왔고, 의료법상 한의사는 한의 학적 원리에 입각한 한방의료행위 만이 가능하기 때문에 면허 범위를 벗어난 의료행위에 대한 확 실한 규제는 반드시 필요할 것이다. 셋째로 한의사들이 의학에 원리에 기초한 현 대의료기기 사용을 요구할 것이 아니라, 한의사 스스로가 한의학 원리에 기초한 한방의료기기를 개발하고 사용해야 할 것이다. 현재 한의약 육성 법에 따라 막대한 예산을 지원받고 있는 현실에 서 한방원리에 기초한 한방의료기기 개발의 환경 은 충분히 조성되고 있다. 따라서 현대의료기기 의 사용 허가를 요구하기보다는 스스로 한방의료 기기를 개발하여 사용해야 할 것이다. 마지막으로 의학의 과학적인 검증과 지금까지 계속되고 있는 한방에 대한 정부의 막대한 지원 에 대한 성과평가가 필요 할 것으로 보인다. 현 재 한의약육성발전계획에 따라 받고 있는 막대한 정부지원에 대한 성과평가는 거의 부재하기 때문 에 정부 지원에 대한 성과평가와 함께 한의학의 과학적 근거에 대한 검증이 우선적으로 필요할 것이다. 2. 원격의료 가) 현황 및 문제점 정부는 의료계에 반대에도 불구하고 2013년 10월 29일 의사-환자간 원격의료(동네의원 대 16 의료정책포럼

17 국민 안전이 최고의 가치 : 한의사의 현대 의료기기 사용과 원격의료 상)를 허용하는 의료법 개정(안)을 입법예고 하 고, 현재 원격의료 시범 사업을 진행하고 있다. 원격의료란 의사 등 의료인이 IT(정보통신기 술)을 이용하여 멀리 떨어져 있는 의료인 혹은 환자에게 질병 관리 및 진단, 처방 등의 의료서 비스를 제공하는 것을 의미한다. 현행 의료법에서는 의료인 간의 원격의료는 허용하고 있으나, 의료인과 환자간의 원격진료는 허용하고 있지 않다. 이는 아직 원격의료의 안전 성과 유효성이 검증되지 않아 국민의 생명을 위 협할 수 있기 때문이다. 의료계에서는 이와 같은 문제를 우려하여 정부에 원격의료의 안전성 및 유효성 검증과 시행중인 시범사업에 대한 공개를 지속적으로 요구하고 있으나, 시범사업에 대한 아무런 정보도 공개하지 않은 채 비공개로 시범 사업을 진행하고 있다. 정부 주도하에 비밀리에 진행되고 있는 원격 의료의 문제점은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 원격의료를 행함에 있어서 가장 중요한 기 술적인 안전성과 유효성이 확보되지 않았다는 것 이다. 아직 원격의료에 대한 기술적인 안전성과 유효성이 확보되지 않은 상태에서 무리한 원격의 료의 시행은 작게는 환자 개인에서부터 크게는 잠정적 의료 수해자인 모든 국민의 생명과 건강 을 위협할 수 있는 문제이다. 둘째, 환자 진료정보가 외부로 유출되거나 변 질 될 수 있다. 원격의료는 인터넷과 같은 정보 통신기술을 사용하여 이루어지는 의료서비스이 기 때문에 이 과정에서의 해킹 등의 외부개입이 일어날 가능성이 높다. 대한의사협회 의료정책연 구소가 2015년 고려대학교 정보보호대학원에 의 뢰한 원격의료 시스템의 기술적 안전성에 대한 정부는 현재 진행 중인 원격의료 시범사업에 대해서 투명하게 공개할 필요가 있다. 원격의료를 의료서비스 이용자의 이용편의성과 경제적인 관점에서 바라볼 것이 아니라 국민이 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 제도적으로 안전한 환경을 연구결과에서는 현재 진행 중인 원격의료 시범 사업 프로그램이 악성코드에 감염되거나 해킹될 위험성이 존재 한다고 했고, 이러한 취약한 보안 수준으로 인하여 개인 의료 정보의 유출 시 최대 3,000억 원 규모의 재산피해가 발생할 수 있다 고 지적하였다. 즉, 의료정보는 건강에 직접적으 로 관련된 정보이기 때문에 다른 분야의 정보유 출사태보다 더 심각하고 커다란 피해를 가져올 수 있다는 것이다. 또한 원격의료가 진행되는 과 정에서 제3자의 개입으로 환자의 진료정보가 외 부로 유출되거나 진료정보의 변질로 잘못된 진단 및 처방이 내려지게 될 경우 발생하는 모든 피해 는 고스란히 환자가 받게 된다. 조성하는 것이 우선되어야 할 것이다. 마지막으로, 원격의료가 시행되면 1차 의료기 관의 위축과 대형병원 쏠림현상의 가속화 등 의 료전달체계가 훼손될 수 있다. 실제로 산업통상 자원부에서 진행한 원격진료 시범사업 결과를 이 용하여 원격진료센터 가동 시 환자의 흡수율 및 동네의원의 수입 감소율 을 살펴본 결과 원격진 료센터 주변 동네의원에 연간 최대 3,312만원의 손해가 발생할 것으로 예상된다는 분석결과가 나 S p e c i a l 2016년 Vol.14 No.1 17

18 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 타났다. 특히, 원격진료센터 가동 시 최대 손해 가 발생할 것으로 예상되는 지역인 강원 지역에 경우 지역 만성질환자의 환자 흡수율이 94.9%로 나타나는 등 원격진료로 인한 1차 의료 기관의 피해는 막대할 것으로 예측되고 있다. 나) 개선방안 원격의료에 대한 개선방안은 크게 2가지로 나 누어 정리할 수 있다. 첫째, 원격의료의 시행에 앞서 가장 먼저 이루어져야 할 것은 원격의료에 대한 안전성과 유효성에 대한 투명하고 정확한 검증이다. 현재 원격의료는 안전성과 유효성 문 제 때문에 선진국에서도 매우 제한적인 범위 안 에서 일부 지역에 국한하여 활용하고 있는 실정 이다. 따라서 정부는 현재 진행 중인 원격의료 시범사업에 대해서 투명하게 공개할 필요가 있 다. 그리고 공개된 시범사업에 대해서 의료계와 합의된 엄격한 의학적 기술적 안전성 평가 기준 에 따른 안전성 유효성 검증을 우선적으로 받아 야 한다. 이러한 안전성과 유효성에 대한 공개적 이고 객관적인 검증이 선행되지 않은 상태에서 이루어지는 원격의료에 대한 모든 사항은 국민의 생명을 위협하는 것으로 의료계는 결코 동의할 수 없다. 둘째, 환자 진료 정보에 대한 제도적인 안전장 치가 마련되어야 한다. 환자의 의료정보는 생명 과 건강에 직결되는 매우 민감하고 중요한 정보 이다. 개인 의료정보는 다른 어떤 종류의 정보보 다 분실 도난 누출 변조 훼손에 대하여 안전해 야 하고, 이를 방지하기 위한 제도적 안전장치가 반드시 필요하다. 즉, 원격의료를 의료서비스 이 용자의 이용편의성과 경제적인 관점에서 바라볼 것이 아니라, 국민이 안전하게 의료서비스를 이 용할 수 있도록 제도적으로 안전한 환경을 조성 하는 것이 우선되어야 할 것이다. 참고문헌 이백휴 외. 의사와 한의사의 업무갈등 사례분석. 의료정책연구소 2012 박광재. 제 42차 의료정책포럼, 한의사의 현대의료기기 사용의 문제점 기존 판례를 중심으로. 의료정책포럼 2014 Vol.12 No.4, 2014 기획재정부 보도자료. 경제혁신의 지름길, 규제기요틴 에서 찾다 김동환 외. 한방의료 이용에 근거한 정책개선 방안 보고서. 건강보험심사평가원 보건복지부 보도자료. 의사-환자간 원격의료 도입 관련 의료법 개정안 수정 메디칼 옵져버. 김용익 의원, 원격진료, 동네의원 몰락할 것 김진숙 외. 원격의료 정책 현황 분석 연구. 의료정책연구소 이경호 외. 원격의료체계 기술적 안전성 평가. 의료정책연구소 의료정책포럼

19 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 국민의 권리와 의료계의 진료권 보장을 위한 실손의료보험 관리 김 진 숙 의료정책연구소 책임연구원 1. 현황 및 경과 2003년 보험업법 개정으로 모든 보험회사가 실손의료보험 판매가 가능해지면서 2014년 3월 기준으로 현재 실손의료보험 가입자는 약 3,403 만 명에 이르고, 단일 보험상품으로는 가입자 수 가 가장 많다. 2. 실손의료보험의 문제점 실손의료보험의 문제점은 크게 4가지로 정리 할 수 있다. 첫째, 민간보험사가 실손의료보험으 로 인해 영업 손해를 입고 있다는 주장은 사실이 아니다. 민간보험사가 주장하는 손해는 기대한 이익 수준에 도달하지 못한 것을 의미하는 것이 다. 실제로 2010년 기준 건강보험의 지급률은 110%인데 비해 민간보험사들의 실손의료보험 지 급률은 40~50%로 건강보험의 절반수준이며, 민 간보험사의 보험금 지급 지연 금액은 약 4,122억 원(2010년~2014년)에 이른다. 둘째, 민간보험사 는 보험료의 무분별한 인상과 자기부담금을 지속 적으로 상승시켜 가입자들의 권리를 침해하고 있 2016년 Vol.14 No.1 19

20 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 다. 민간보험사는 실손의료보험 갱신 시 엄청나 게 보험료를 인상시키고 있다. 예로, 보험사 중 S보험사는 최초가입에서 2회 갱신 때 무려 47% 나 보험료를 인상시켰다. 또한, 실손의료보험 도 입 당시 자기부담금은 0%였으나 2015년에 실손 의료보험 자기부담률은 20%이다. 셋째, 민간보 험사는 수익 확대를 위해 의료기관의 진료에 무 분별하게 개입하면서 보험가입자의 권리를 침해 표. 실손의료보험 관련 주요 진행경과 일 자 내 용 금융위원회, 실손의료보험 표준화 방안 발표 금융위원회, 실손의료보험 종합개선 대책 발표 실손의료보험 단독상품 출시 의무(생명보험과 패키지 상품에서 분리) 보험료 변경(갱신) 주기 단축(3년 1년) 보장내용 주기 변경(최대 15년) 보험금 지급심사 강화(비급여 표준화) 금융위원회, 실손의료보험 안정화 대책 발표 실손의료보험 건강보험심사평가원 심사위탁 포함 [의협 입장] 실손의료보험 심사(의료기관 청구대행)에 대한 대한의사협회 입장 금융감독원, 실손의료보험 가입자 권익제고 방안 발표 환자 요청시 의료기관 청구대행 및 비급여 심사위탁 포함 금융위원회, 보험산업 경쟁력 강화 로드맵 발표 핀테크를 활용한 실손 보험금 청구 지급절차 온라인화 보험업법 일부개정법률안 입법 발의(오신환 의원) 비급여 의료비의 적정성을 전문심사기관을 통하여 확인 실손의료보험정책조정협의회 설립(정부, 보험업계, 의료계, 공익 등) [의협 입장] 국민의 건강권을 침해하는 실손의료보험 심사위탁 금융위원회, 민간 보험사에 대한 실손의료보험 가격규제 완화 조치 - 실손의료보험료 상향 조정 제한 폐지 [의협 입장] 실손의료보험 의료기관 청구대행에 대한 입장 [의약계 입장]실손의료보험 보건의료기관 청구대행에 대한 의약계 입장 대한의사협회,대한병원협회,대한치과의사협회,대한한의사협회,대한약사회 ~29 실손의료보험 청구대행 관련 일간지 광고(중앙일보) 실손의료보험 관련 유관단체 간담회 보건의약5단체, 보건의료노조, 건강보험공단노조, 건강세상네트워크 금융위원회, 2016년 업무계획 발표 실손의료보험 청구간소화 추진 계획 발표 민간보험사, 실손보험료 인상율 공시 대부분의 보험사 20% 안팎 인상 20 의료정책포럼

21 국민의 권리와 의료계의 진료권 보장을 위한 실손의료보험 관리 하고 있다. 즉, 보험가입자에게 지급할 보험금을 삭감하기 위해서 국민건강보험공단의 자료공개 를 요구하며 의료기관이 직접 보험사로 청구하는 방안을 추진하고 있는 것이다. 보험사의 주장대 로 의료기관이 직접 보험사로 청구하게 되면, 환 자의 진료내역이 보험사에 축적되면서 보험가입 거절, 보험료 인상, 보험금 지급 거절의 용도로 악용될 소지가 매우 크다. 넷째, 민간보험사의 실손의료보험 심사를 국민의 보험료로 운영하는 건강보험심사평가원에 위탁하는 것은 전 세계적 으로 유례가 없는 일이다. 이는 민간기업인 보 험사가 공공기관인 건강보험심사평가원(이하 심 평원)에 보험사가 해야 할 업무를 전가하는 것 이다. 3. 개선방안 실손의료보험 정책에 대한 개선방안은 다음과 같다. 첫째, 보험가입자인 국민의 권리를 보호하 기 위한 정부의 제도적 조치가 필요하다. 예를 들어, 무분별한 가입자 자기부담률 상승 및 계약 갱신 거절 방지, 보험가입자의 편의를 위해 소액 보험료 자동 청구 서비스에 대한 적극적 홍보, 정부의 건강보험 급여 확대로 인해 절감된 보험 지급금을 반영하여 보험료 인하 조치 등이 제도 의료기관은 환자의 실손의료보험 가입여부와 상관없이 환자에게 의학적으로 필요한 의료서비스를 제공해야 한다. 또한, 민간보험사의 수익을 지켜주는 수단으로 활용하려고 하는 실손의료보험 심사의 심평원 위탁은 허용되어서는 안된다. 화 되어야 한다. 둘째, 의료기관의 진료권을 보 장해야 한다. 의료기관은 환자의 실손의료보험 가입여부와 상관없이 환자에게 의학적으로 필요 한 의료서비스를 제공해야 한다. 따라서, 의료기 관의 진료권을 침해하고, 궁극적으로는 보험가입 자의 혜택을 축소하는 민간보험사의 부당한 개입 은 중단되어야 한다. 특히, 국민의 건강보험료로 운영되는 공공기관인 심평원을 민간보험사의 수 익을 지켜주는 수단으로 활용하려고 하는 실손의 료보험 심사의 심평원 위탁은 허용되어서는 안된 다. 셋째, 민간보험사에 대한 실손의료보험 운영 상황 공시 의무화 방안이 필요하다. 근본적으로 실손의료보험의 보험료 인상 및 경제적 손실은 민간보험사의 막대한 보험광고비, 부실한 보험설 계사 관리, 잘못된 상품설계 등이 그 원인이다. 따라서 보험료 수입 및 지급, 광고료, 판매수당 에 대한 상세한 공시를 의무화 할 필요가 있다. S p e c i a l 참고문헌 김진숙. 이평수. 박윤성. 실손의료보험에 대한 쟁점과 의료게 대응방안, 의료정책연구소, 서인석, 자동차 보험의 심평원 위탁심사를 통해 살펴본 실손보험심사 심평원 이관의 문제점, 의료정책포럼 제 13권 제1호, 오승연, 실손의료보험의 주요 현안이슈와 평가, 리스크관리학회: 보험연구원 정책세미나, 년 Vol.14 No.1 21

22 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 공공보건의료 강화를 위한 보건소의 기능 개편 서 경 화 의료정책연구소 책임연구원 1. 현황 및 문제점 공공보건의료 측면에서 문제점이 되고 있는 것 중 하나는 지역보건당국의 역할 미흡 에 관한 점이다. 국가의 공공보건의료 기능 전반을 책임 지고 있는 보건소나 지방의료원은 지역보건당국 으로서 메르스와 같은 공중보건위기가 발생할 때, 해당 지역의 의료자원을 연계 조정 지원하여 지역사회 전체 역량으로 위기상황을 극복하는 역 할을 수행해야 한다. 그러나 국내에서 발생한 메 르스 사태에서 보건소와 지방의료원은 그 역할을 제대로 수행하지 못하였다. 보건소의 경우 전반적으로 지역 핵심 의료자 원인 병 의원에 대한 최소한의 지원 기능조차 수 행하지 못하였다. 메르스 확산 방지에 모든 역량 을 쏟아야 할 상황에서 일부 보건소에서는 오히 려 일반진료를 지속하는 모습을 보이기도 하였 다. 대다수의 지방의료원 역시 보건소와 마찬가 지로 메르스 사태에서 지역보건당국으로서 능동 적인 역할을 하지 못하는 등 존재감이 없었다. 무엇보다 공익적 기능을 수행해야 할 지방의료원 은 수익성 추구 압박으로 인해 공공의료 기능이 위축되고, 민간의료기관과 차별성 없이 운영되고 있다. 이와 더불어 지방의료원의 진료수준이 전 22 의료정책포럼

23 공공보건의료 강화를 위한 보건소의 기능 개편 반적으로 낙후되어 메르스 환자와 같이 격리가 필요한 환자를 치료할 수 있는 역량도 미흡한 실 정이다. 두 번째로 지적되고 있는 문제점은 보건소의 공공의료 전문 역량 부족 에 관한 것이다. 특히 이 문제는 최근 논란이 되었던 비의사 보건소장 임용과도 관련이 있다. 보건소장은 전반적인 보 건소의 업무를 지도 관리하기 위해 행정 역량 뿐 아니라, 의학적인 지식을 갖추고 있어야 업무 의 효율성을 제고할 수 있고, 더 나아가 지역사 회 건강증진에도 이바지할 수 있다. 또한 의료환경 및 의료 패러다임이 변화함에 따라 보건소 내 진료기능이 상대적으로 축소되었 지만, 보건소의 기능과 업무 특성을 고려해볼 때 의학 분야의 전문지식 및 기술을 가지고 있는 의 료인만이 행할 수 있는 영역이 있다. 특히 건강 증진, 감염병 예방 관리 및 진료, 응급의료 등 의 업무가 그러하다. 그러나 몇 년 동안 비의사 출신의 인력을 보건 소장(또는 보건의료원장)으로 임용한 사례가 다 수 발생하고 있다. 2000년(50.4%) 이후 매년 의 사출신 보건소장의 비율이 지속적으로 감소하는 추세이고, 2014년 기준 전국 254개 보건소 중 의사 출신 보건소장 비율은 39.8%(101명)에 불 과하다(그림 1). 2. 개선방안 우선 보건소와 지방의료원이 지역보건당국으 로서 충분한 역할을 수행하기 위해서는 현재의 역할과 기능을 재설정해야 한다. 즉, 지역 의료 자원을 연계 조정 지원하는 등의 지역보건당국 으로서의 총괄 관리 역할을 수행함으로써 지역 전체의 건강 수준을 높이는 방향으로 보건소의 S p e c i a l 그림 1. 연도별 보건소 수와 의사 출신 소장의 비율 증감 추이 (2000년~2014년) 자료 : 보건복지부 건강정책과 보건복지통계연보(제61호). 보건복지부 주 : 보건소 수에는 보건의료원이 포함(단, 보건지소, 보건진료소는 제외) 2016년 Vol.14 No.1 23

24 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 활동내용을 재설정해야 한다. 이와 더불어 공공 보건의료 기능에 부합하도록 지역보건의료사업 수행에 필요한 최소한의 진료기능만 남기는 방향 으로 일반 진료기능을 축소하고, 공공보건 분야 기능은 대폭 확대해야 한다. 뿐만 아니라, 지역보건당국으로서 역할과 기 능을 제대로 수행하기 위해 기존의 업무 평가체 계도 변경되어야 할 것이다. 보건소의 경우 내원 환자 진료 성과를 기준으로 업무를 평가해 왔다 면, 지역사회 전체 환자의 건강수준 향상을 목표 로 업무를 수행할 수 있도록 평가 범위를 확대해 야한다. 또한 그 동안 수익성 위주로 평가가 이 루어졌던 지방의료원은 공공의료 기능적 측면을 강조한 평가를 함으로써 본연의 업무와 기능을 할 수 있도록 해야 할 것이다. 이어 보건소의 공공의료 전문 역량 부족 문제 는 곧 보건소를 이끌어갈 인재의 임용과 밀접한 연관이 있다고 볼 수 있다. 따라서 보건소의 리 더로서 적합한 의료 인력을 보건소장으로 임용하 는 것이 문제해결의 핵심이며, 그러기 위해서 보 건소장 임용에 관한 절차 및 기준을 엄격히 준수 할 것을 개선방안으로 제안한다. 현재 지역보건법시행령 제13조에서는 의사 면 허가 있는 사람을 보건소장으로 임용하도록 하고 있으며, 의사 인력의 임용이 어려운 경우에 한해 보건 등 직렬의 공무원을 보건소장으로 임용할 수 있다는 단서조항을 두고 있다. 의사 출신 인 력의 보건소장 임용을 우선시하고 있음에도 불구 하고 지속적으로 비의사 출신 인력의 보건소장 채용으로 문제가 발생했고, 이와 더불어 보건소 장의 전문 역량에 관한 문제가 함께 대두되어 왔 다. 그러나 보건소가 지역보건당국으로서 제 기 능을 수행하기 위해서는 보건의료 전반에 대한 전문지식을 보유한 의사 출신 인력이 보건소의 업무를 총괄하는 것이 필요하다. 따라서 지역 주 민의 건강을 책임지는 보건소장은 의사 출신으로 만 엄격하게 제한해야 하며, 적합한 의료인력을 보건소장으로 임용하는 절차 및 기준을 철저하게 관리 준수할 수 있도록 법 제도적 장치 보완에 힘써야 할 것이다. 참고문헌 강청희. 보건소 의료원에 돈만 벌라고 해선 안 돼. 시사저널 홍성익. 메르스 기획: 공공의료 제 역할 필요하다. 의학신문 보건복지부 건강정책과 보건복지통계연보(제60호). 보건복지부 지역보건법시행령(대통령령 제26651호). 제13조. 24 의료정책포럼

25 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 환자 피해를 막기 위한 사무장병원 규제 이 명 민 의료정책연구소 연구원 1. 현황 및 경과 최근 사무장 형태가 날로 지능화 대형화되고 있으며, 적발건수도 지속적으로 증가함에 따라 사무장 병원에 대한 환수결정 및 결정금액이 지 속적으로 증가하는 추세이다. 사무장 병원으로 적발된 기관수는 2009년 7건에서 2014년 250건 으로 35배 증가하였으며, 환수결정 금액은 2009 년 5억 6,000만원에서 2014년 3,681억 4,000만 원으로 654배 증가하였다. 2015년 기준으로, 전 국 불법 사무장병원으로부터 환수해야 할 금액은 1조 원에 육박하지만, 실제 징수율은 8.2%에 불 과한 실정이다. 사무장병원의 문제점은 다음과 같다. 첫째, 건전한 의료질서의 위협이다. 즉, 사무 장병원으로 인하여 불필요한 진료행위가 증가하 고 의료서비스의 질이 낮아지는 등 지역주민과 환자의 건강을 위협할 뿐만 아니라 건전한 의료 질서가 파괴되는 문제점이 발생한다. 둘째, 건강보험 재정 누수의 문제점이 있다. 사무장 병원의 경우 영리목적으로 의료기관을 개 설하기 때문에 무리한 대출을 받는 경우가 많고, 2016년 Vol.14 No.1 25

26 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 표. 2009년부터 2014년 사무장병원 적발기관 수 환수결정 및 징수현황 (단위 : 기관 수, 백만 원) 연도 기관수 결정금액 징수금액 징수율 계 ,884 50, ,775 3, ,760 12, ,959 8, ,687 8, ,140 18, 자료 : 국민건강보험공단, 보도자료 이 비용을 회수하기 위해 환자들에게 불필요한 진료를 권하거나 고가 약을 처방하는 경우가 빈 번하여 건강보험 재정에 악영향을 줄 수 있다. 셋째, 의료생협 으로 가장한 사무장병원 난립 의 문제이다. 본래 의료생협은 조합원의 복지 및 생활문화 향상을 목적으로 설립되었으나, 최근 의료생협을 빙자한 사무장 병원이 난립하고 있 어, 의료생협 본래의 취지가 퇴색되고 있다. 대 법원 판결에 따르면, 의료인의 자격이 없는 일 반인(비의료인)이 필요한 자금을 투자하여 시설 을 갖추고 유자격 의료인을 고용하여 그 명의로 의료기관 개설신고를 한 행위는 형식적으로만 적 법한 의료기관의 개설로 가장한 것일 뿐 실질적 으로는 비의료인이 의료기관을 개설한 것으로서 위 의료법 제33조 제2항 본문에 위반된다고 봄 이 타당하고, 개설신고가 의료인 명의로 되었다 사무장 병원으로 적발된 기관수는 2009년 7건에서 2014년 250건으로 35배 증가하였다. 거나 개설신고명의인인 의료인이 직접 의료행위 를 하였다 하여 달리 볼 이유가 되지 못한다. 고 판시하고 있다. 이러한 법리는 의료사업을 명시 적으로 허용하고 있는 생협법에 의하여 설립된 생협조합의 명의로 의료기관 개설신고가 된 경우 에도 마찬가지로 적용된다 할 것이다. 의료생협 의 조합장 또는 이사의 신분을 가진 자가 의료생 협 부속기관이라는 명칭으로 의료기관을 설립하 였다 하더라도, 만약 그 실체가 의료생협의 의료 기관이 아닌 조합장 또는 이사(의료인이 아닌 자) 개인의 의료기관이라면, 그러한 의료기관을 설립한 행위는 의료법위반으로 처벌될 수 있다. 2. 개선방안 첫째, 사무장병원의 수익 환수 및 처벌 강화를 통해 건전한 의료질서의 확립이 필요하다. 건강 보험 청구를 통해 실제 이득을 본 사람, 즉 사무 장에게는 부당이득을 철저히 환수 또는 몰수하는 등 강력한 제재방안이 마련되어야 한다. 사무장 26 의료정책포럼

27 환자 피해를 막기 위한 사무장병원 규제 병원 개설 운영에 일조한 의료인의 경우, 그 비 의료인과 공범으로 형사적 처벌을 받게 되며, 향 후 건강보험공단에서 허위 청구된 보험금에 대하 여 환수를 당하거나 세금 추징을 받는 것은 물 론, 의료인 자격조차 정지 또는 취소될 수 있다 는 것을 유념해야 한다. 사무장병원은 결국, 의 료인에 대한 신뢰를 해치는 일이라는 점을 인식 하여야 한다. 입법적으로는 의료법인이나 비영리 법인 등을 이용한 탈법적인 형태의 비의료인 의 료기관 개설금지에 관해 명확히 규정할 필요가 있다. 둘째, 의료생협 의료기관의 설립요건을 강화 하고, 사무장병원으로 적발시 바로 개설허가를 취소하여야 하며, 개설신고 및 허가단계에서부터 사무장병원을 개설할 수 없도록 의료생협의 개 사무장병원은 의료서비스의 질이 낮아지는 등 지역주민과 환자의 건강을 위협할 뿐만 아니라 건전한 의료질서가 설 운영에 관한 사항은 보건복지부가 직접 관리 감독하는 방안을 마련할 필요가 있다. 특히 의료 생협 의료기관은 비조합원에 대한 진료를 할 수 없도록 하여 불법행위 가능성을 사전에 차단하는 방안도 마련되어야 한다. 파괴되는 문제점이 발생하며, 환자들에게 불필요한 진료를 권하거나 고가 약을 처방하는 경우가 빈번하여 건강보험 재정에 악영향을 줄 수 있다. S p e c i a l 참고문헌 문정림, 사무장병원 근절을 위한 법 개정 추진 현황, 의료정책포럼12(1), 오승연, 김동겸, 의료보험 재정누수 방지를 위한 공 사 협력 필요, 보험연구원KIRI (주간포커스), 제357권, 오승준, 비영리를 가장한 영리법인 의료기관의 현황과 근절방안, 의료정책포럼9(4), 년 Vol.14 No.1 27

28 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 환자의 건강권 및 의료인의 진료권 보호를 위한 의료관계법령 개선 이 얼 의료정책연구소 책임연구원 1. 안전한 진료 환경을 위한 의료인 대 상 폭행금지 법제화 가. 현황 및 경과 최근 의료인에 대한 폭행 건수는 매년 증가할 뿐만 아니라 폭행의 수위가 올라가는 등 심각한 사회문제로 인식되고 있다. 의협신문이 전국 의 사 539명을 대상으로 설문조사한 결과 응답자의 96.5%가 환자 보호자 등으로부터 폭력 폭언 협 박 등을 당한 경험이 있다고 응답했다. 특히 2015년에만 창원에서 소아과의사가 폭행당한 사 건, 경기도에서 만취 환자가 야간 당직 의사를 구타한 사건, 인천에서 환자가 인질극을 벌인 사 건 등이 언론에 보도되는 등 환자나 환자 보호자 가 의료인을 폭행하는 사건이 빈발하고 있으나 의료인으로선 이에 대응할 법적 근거가 없는 실 정이다. 의료인에 대한 폭행은 다른 환자가 안전한 환 경에서 진료 받을 수 있는 권리를 침해하는 것임 28 의료정책포럼

29 안전한 진료 환경을 위한 의료인 대상 폭행 금지 법제화 을 인식해야 할 필요가 있다. 즉, 의료인 폭행 예 방 방지는 단순히 의료인을 보호하는 차원을 넘 어 환자 진료의 연속성을 담보함으로써 다른 환 자의 생명과 안전을 보장하기 위한 최소한의 사 회적 안전장치 마련 이라는 차원에서 접근해야 할 문제인 것이다. 따라서 의료인에 대한 폭행을 방지하는 법적 근거 마련은 의사의 안전뿐만 아 니라 다른 환자들의 안전한 진료권 확보를 위해 서도 반드시 필요한 환자안전법 의 확장이라고 할 수 있다. 2. 개선방안 의료기관 내에서의 폭행 문제를 근본적으로 해 결하기 위해서는 의료인을 폭행할 경우 일반 폭 행에 비하여 가중처벌하는 것을 내용으로 하는 폭행방지법이 반드시 제정되어야 한다. 미국의 경우 대부분의 주에서는 응급상황에서 의료인을 협박하거나 폭행하는 행위를 이미 가중처벌하고 있으며, 20여개 주에서는 응급상황이 아니더라도 업무(진료, 수술, 교육훈련 등) 중인 의료인을 협 박하거나 폭행하는 행위를 가중 처벌하고 있다. 전국 의사 539명을 대상으로 설문조사한 결과 응답자의 96.5%가 환자 보호자 등으로부터 폭력 폭언 협박 등을 당한 경험이 있다고 응답했다. 이는 환자의 생명과 안전을 보장하기 위한 최소한의 사회적 안전장치 마련 이라는 차원에서 접근해야 할 문제이다. 우리나라에서도 제19대 국회에서 의료인에 대 한 폭행방지 규정을 신설한 의료법 일부개정안이 2건 발의되었으며, 시민단체의 요구를 수용해 법 의 보호를 받는 대상을 의료인에서 의료행위를 행하는 의료인과 의료기사, 간호조무사 등 의료 종사자 와 진료를 받는 사람 으로 확대하고, 반 의사불벌 규정(피해자가 처벌을 원하지 않는 경 우 가해자를 처벌할 수 없는 규정) 이 포함된 바 있다. 동 개정안이 하루 빨리 통과하여 의료인과 환자 모두 안전한 환경에서 진료하고 진료받을 수 있는 여건이 조성되기를 기대한다. S p e c i a l 표. 현행 의료인 대상 폭행 관련 법률 구 분 적용 조문 형 량 형법 의료법 응급의료에 관한 법률 제260조(폭행) 제283조(협박) 제314조(업무방해) 제12조 및 제87조 제12조 및 제60조 업무방해 : 5년 이하의 징역 또는 1,500만원 이하의 벌금 폭행 : 2년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금 * 반의사불벌 협박 : 3년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금 * 반의사불벌 진료방해 : 5년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 폭행 : 없음 협박 : 없음 폭행, 협박 등의 방법으로 진료방해 : 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 2016년 Vol.14 No.1 29

30 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 2. 의사에게 가혹한 행정처분으로 인한 환자 피해 해소 : 의료관계 행정처분 의 시효 도입 가. 현황 및 경과 의료인은 아무리 오랜 기간이 지나더라도 과 거의 잘못으로 인해 행정처분을 받을 수 있다. 현행 의료법상 행정처분에 대한 시효규정이 없기 때문이다. 이로 인해 의료인은 행정처분 사유 발 생일 이후로 처분을 받지 않은 상태로 아무리 장 시간이 경과하더라도 여전히 언제든지 처분을 받 을 수 있는 불안정한 법적 지위에 놓이게 되며, 상당 시간이 경과함으로써 형성된 불처분에 대한 신뢰를 보호받을 수 없다. 변호사, 공인회계사, 공인노무사, 변리사, 세 무사, 관세사 등 다른 전문직종 관련법에서 행정 처분에 시효를 두고 있는 것과 비교하여, 유독 의료법에만 행정처분 시효를 두고 있지 않은 것 은 의료인만 법적으로 불평등한 대우를 받고 있 는 것이다. 이는 다른 전문직종과의 형평성 문제뿐만 아 니라, 불필요한 행정력이 낭비된다는 문제도 발 생한다. 주무부처의 입장에서는 행정처분 시효의 제한이 없기 때문에 처분대상 업무가 오랜 기간 누적되고, 오랜 기간이 경과한 사유로 인한 행정 처분 업무를 위해 불필요한 행정력이 소요되는 결과를 초래하는 것이다. 무엇보다 오랜 기간이 경과한 사유로 인해 행 정처분을 남용할 경우, 당해 의료인의 부재로 인 한 의료공백을 초래함으로써 결과적으로 현재 진 료를 필요로 하는 환자의 건강권을 침해할 수 있 다는 것은 가장 큰 문제이다. 나. 개선방안 미국의 경우 각 주 면허관리위원회는 통상 7 년이 지난 사건에 대해서는 심의 또는 처분의 대 상으로 삼지 않으며, 영국의 경우 의학위원회는 5년이 지난 사건에 대해서는 조사를 실시하지 않 는다. 우리나라 또한 2005년 국가인권위원회가 부동 산중개업법에서 업무정지처분의 시효를 두지 않 은 것은 부동산중개업자의 행정에 대한 신뢰의 이익을 침해하고, 법적 안정성을 위협하며, 직업 선택의 자유를 침해하는 것이라고 판단하여 건설 교통부장관에게 부동산중개업법 제23조에 의한 업무정지처분에 대한 시효기간을 두도록 관련 규 정을 개정할 것을 권고한 바 있다. 유독 의료법에만 행정처분 시효를 두고 있지 않은 것은 의료인만 법적으로 불평등한 대우를 받고 있는 것이다. 무엇보다 오랜 기간이 경과한 사유로 인해 행정처분을 남용할 경우, 환자의 건강권을 침해할 수 있다. 현재 자격정지처분 사유가 발생한 날로부터 5 년이 지나면 처분을 할 수 없도록 제한하는 의료 법 개정안 1건이 국회에 계류 중이다. 오랜 기간 이 지난 사유로 인한 행정처분으로부터 의료인의 법적 안정성을 확보하고, 다른 전문직종과의 형 평성을 고려하면, 의료법상 행정처분의 시효는 반드시 도입되어야 한다. 30 의료정책포럼

31 안전한 진료 환경을 위한 의료인 대상 폭행 금지 법제화 3. 불합리한 리베이트 쌍벌제 및 이에 따른 행정처분 개선 가. 현황 및 경과 리베이트 쌍벌제란 의료법 제23조의2에 따라 의약품 리베이트를 주는 사람과 받는 사람을 모 두 처벌하는 제도로 2010년부터 시행된 제도이 다. 리베이트 쌍벌제는 도입 취지에서부터 문제 점이 지적되고 있다. 보건복지부는 불법적인 리 베이트로 의약품비가 증가하고 건강보험재정에 악영향을 미치기 때문에 리베이트 쌍벌제 도입이 필요하다고 주장하였다. 그러나 의약품 가격은 정부가 일방적으로 결정하는 구조를 갖고 있기 때문에 리베이트가 의약품 가격이나 건강보험 재 정에 미치는 영향은 없다. 특히 우리나라 정부는 원가에도 못 미치는 저 수가 정책을 유지하며 이에 대한 보상차원에서 보건복지부의 주장과는 달리, 의약품 가격은 정부가 일방적으로 결정하는 구조를 갖고 있기 때문에 리베이트가 의약품 가격이나 건강보험 재정에 미치는 영향은 없다. 로 조사하고 있으며, 이에 따라 무차별적 행정처 분이 이루어지고 있는 실정이다. 특히 행정처분 은 철저한 사실확인을 거쳐야 함에도 불구하고, 보건복지부는 제약회사 영업사원 진술에만 기초 한 검찰의 범죄일람표를 근거로 리베이트 쌍벌제 이전의 대상자까지 행정처분을 내리고 있다. 이 는 전형적인 실적쌓기 목적의 수사 결과를 바탕 으로 명확한 사실관계에 근거하지 않은 과도한 행정제재임에 분명하다. 이로 인해 의사-환자 간의 신뢰 관계가 훼손되고, 환자의 의료접근성 이 저해되는 부작용이 우려된다. S p e c i a l 의사들의 의약품 리베이트 수수행위를 적극적으 로 제지하지 않고 암묵적으로 동의해 왔으며, 이 로 인해 의약품 리베이트는 일종의 관행으로 존 재해 왔던 것이 사실이다. 독일의 경우 의약품 리베이트를 합법으로 인정하는 등 의약품 리베이 트의 위법성은 국가에 따라 다른 해석이 가능할 뿐만 아니라 그 불법성에 대한 사회적 합의가 명 확히 이루어져 있지 않다. 한편, 의약품 리베이트에 대한 무분별한 실적 쌓기 위주의 수사로 인한 의사-환자 간의 신뢰 가 훼손된다는 문제도 지적되고 있다. 즉, 리베 이트 쌍벌제 시행 이후 리베이트에 대한 개선이 이루어지고 있음에도 불구하고, 수사기관은 리베 이트 쌍벌제 도입 이전의 행위에 대해 집중적으 나. 개선방안 의약품 리베이트는 일부 의사들의 윤리적 문 제가 아니라 사회 구조적인 문제로 인식하여야 한다. 즉, 약가결정구조의 왜곡으로 인해 높은 복제약가가 책정되었고, 그에 따라 리베이트가 발생하는 구조가 생성되었으며, 이를 방치해 온 정부와 제약기업들의 책임이 가장 크다고 할 수 있다. 따라서 리베이트 근절을 위한 근본적이고 실질적인 방안은 외면한 채, 의사들을 일방적으 로 매도하는 것은 옳지 않다. 따라서 정부는 의 약품 리베이트 문제에 대한 책임을 더 이상 의사 들에게 떠넘기지 말고, 의약품 리베이트를 근절 2016년 Vol.14 No.1 31

32 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 할 수 있는 근본적인 문제해결에 나서야 한다. 첫째, 현재 리베이트 쌍벌제는 제약회사의 의 례적인 판매활동을 과도하게 규제하고 있기 때문 에 리베이트라는 모호한 개념을 명확하게 규정하 고, 그 허용 및 제한 범위를 합리적으로 조정해 야 할 필요가 있다. 둘째, 의약품 리베이트는 제 약회사들의 공세적인 영업행태로 인하여 발생하 는 것인 만큼 리베이트에 기반한 제약회사의 영 의약품 리베이트와 관련하여 의사들을 일방적으로 매도하는 것은 옳지 않다. 의료수가 적정화, 약가결정구조 개선, 의약품 유통구조 개선 등 리베이트 근절을 위한 근본적인 대책을 추진해야 한다. 업공세를 차단하는 방안을 강구해야 한다. 셋째, 의료수가 적정화, 약가결정구조 개선을 통한 복 제약가 인하 추진, 국내 제약사의 체질개선 및 구조조정, 의약품 유통구조 개선을 통한 약국 불 법 백마진 근절 등 리베이트 근절을 위한 근본적 인 대책을 추진해야 한다. 마지막으로 쌍벌제 법 개정 이전의 수수자에 대해 행정처분을 내리는 것은 도의적 책임은 별 도로 하더라도 그간의 관행적인 부분을 고려하지 않은 과도한 처분임에 분명하다. 리베이트 쌍벌 제 이전 수수행위에 대해서는 행정처분이 아닌 경고 또는 주의로 대체하거나 쌍벌제 이후 행위 에 대해서만 행정처분을 내릴 수 있도록 국한하 는 것이 바람직 할 것이다. 참고문헌 딸 치료에 불만 치과 의사가 소아과 의사 폭행, MBN 뉴스, ; 만취해 응급실 의사 폭행 병원은 야 간응급실 폐쇄 고민, TV조선, ; 인천 요양병원서 흉기 든 남성, 동료환자 상대 인질극 2시간 반 만에 제압, 조선닷컴, Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, California, Connecticut, Indiana, Iowa, Louisiana, Mississippi, Montana, Nebraska, Nevada, New Mexico, New Jersey, Ohio, Rhode Island, Utah, Washington, West Virginia 주 형법 의료법 일부개정법률안(이학영의원 대표발의, ), 의료법 일부개정법률안(박인숙의원 대표발의, ). 행정처분에 의한 직업선택의 자유침해(04진인4354), 국가인권위원회 전원위원회 결정 의료법 일부개정법률안(박인숙의원 대표발의, ) 32 의료정책포럼

33 특 집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 국민의 건강권을 위협하는 서비스산업발전기본법 오 수 현 의료정책연구소 책임연구원 1. 현황 및 경과 정부는 지난 2012년 7월 서비스산업의 경쟁력 강화를 통해 내부기반을 확충하고 일자리를 창출 하겠다는 명분으로 서비스산업발전기본법 을 발 의하였다. 이 법안은 의료, 교육, 공공서비스 등 국민의 삶과 직결되는 정책들을 오직 산업 의 관 점에서 추진하고 예산 권한을 지닌 기획재정부가 주도할 수 있게 만든 법안이다. 특히 국민의 건 강권과 직결되는 보건의료서비스의 상업화를 추 진하고 있는 법안으로 법안 자체의 법제적 문제, 법안 시행 후 부작용, 정책집행 과정의 비민주성 등의 문제가 있다. 서비스산업발전기본법은 국민의 건강권 보장 을 규정한 보건의료기본법의 상위법으로 작용하 여 국민의 기본권을 침해할 수 있다. 이 법안은 기본법으로써 다른 법률에 특별한 규정이 없으면 이 법이 우선 적용되고 다른 법령에 의한 계획도 이와 조화를 이루어야 한다고 규정하고 있다. 이 에 따라 국민의 건강권 보장을 규정한 보건의료 2016년 Vol.14 No.1 33

34 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 기본법의 상위법으로 작용하여 보건의료정책 전 반이 산업적 측면만을 강조하는 이 법안에 의해 좌지우지될 가능성이 크다. 다른 법률과의 관계(제3조) 다른 법률에 특별한 규정이 없으면 동법을 적용토록 하고 다른 법률에 따라 수립하는 서비스산업 관련 계획과 정책은 동법에 근거한 기본 시행계획과 조 화를 이루도록 해야 한다고 규정 또한 서비스산업발전기본법안은 의료상업화를 제도적으로 보다 강력하게 추진하기 위한 법안이 다. 법안을 보면 서비스산업을 경제활동에 관계 되는 산업으로 규정하고 그 범위에 보건의료서비 스도 포함시켜 공공영역도 모두 서비스산업으로 취급하고 있다. 기업에게만 혜택을 부여하고 국 민에게는 의료비용 상승과 의료양극화라는 결과 로 돌아올 의료상업화를 제도적으로 보다 강력하 게 추진하기 위한 법안이라고 할 수 있다. 법안의 정의(제2조) 서비스산업 을 농림어업이나 제조업 등 재화를 생산 하는 사업을 제외한 경제활동에 관계되는 산업으로 포괄적으로 정의하여 서비스산업에 보건의료서비스도 포함 법안의 목적(제1조) 서비스산업의 경쟁력과 생산성을 향상시키기 위한 서비스산업의 선진화와 그 기반을 조성하기 위한 정 부의 추진체계 및 지원에 관한 사항을 규정함으로써 서비스산업의 발전을 촉진하고 양질의 일자리 창출과 국민경제의 지속적인 발전에 이바지 하는 것으로 하 여 영리추구를 위한 경제적인 측면 강조 서비스산업발전기본법은 국민의 건강권 보장을 규정한 보건의료기본법의 상위법으로 작용하여 국민의 기본권을 침해할 수 있다. 서비스산업발전기본법이 제정되면 보건의료정 책의 주체인 보건복지부가 배제되고 무소불위의 권력을 지닌 기획재정부가 막강한 권한을 행사하 게 될 것이다. 법안에는 기획재정부 장관이 위원 장이 되는 서비스산업선진화위원회 에 권한을 주고 보건의료정책 전반을 결정하는 내용을 담고 있어 기획재정부가 정책 및 예산결정 권한을 주 도하게 될 것이다. 이에 따라 보건의료기본법을 근간으로 정책을 수행해야 하는 보건복지부는 보 건의료정책의 주체에서 사실상 배제되어 복지부 의 기재부 종속화 가 더욱 심화될 수 있다. 서비스산업선진화위원회의 구성 및 운영 (제9조~제11조) - 서비스산업 발전에 관한 주요 정책과 계획을 심 의 조정하기 위하여 기획재정부에 서비스산업발 전위원회를 둠 서비스산업선진화위원회는 명목상 민간합동위원회이 나 사실상 폐쇄적인 정부 내부위원회 - 위원장은 기획재정부 장관과 민간 위촉위원이 공동으로 맡음 - 위원 30여명 중 20여명은 당연직 공무원이고 10여명은 민간위원으로 구성(민간위원도 해당 부처의 추천에 의하여 위원장이 위촉) 2. 개선방안 국민의 건강권 보장을 규정한 보건의료기본법 의 취지에 따라 보건의료서비스는 서비스산업발 전기본법에서 제외되어야 한다. 서비스산업발전 기본법에 의료가 포함될 경우 의료서비스는 공공 성보다는 효율성과 수익성을 추구하게 될 것이고 이로 인한 의료비 상승과 의료양극화는 불가피할 것이다. 결국 산업이라는 경제성을 강조하는 개 념이 의료에 우선 적용될 경우 의료서비스의 근 34 의료정책포럼

35 국민의 건강권을 위협하는 서비스산업발전기본법 본 목적인 국민의 건강권 보호는 뒷전으로 밀려 날 수밖에 없다. 정부가 강조하는 의료서비스의 육성은 초월적 규제완화 법안인 서비스산업발전기본법이 아니 라 현행법 체계 내에서도 충분히 접근이 가능하 다. 국회와 정부는 지금이라도 보건의료분야를 서비스산업발전기본법에서 제외하고 헌법과 보 건의료기본법에 규정된 국민의 건강권 보호를 위 한 정책을 우선적으로 시행하여야 할 것이다. 서비스산업발전기본법에 의료가 포함될 경우 의료서비스는 공공성보다는 효율성과 효율성과 수익성을 추구하게 될 것이고 이로 인한 의료비 상승과 의료양극화는 불가피할 것이다. S p e c i a l 참고문헌 이평수, 서비스산업발전기본법과 의료민영화, 대한의사협회지, 2015;58(2):86~88. 제갈현숙, 서비스산업과 서비스산업발전 기본법안의 문제, 참여연대 사회복지위원회 서비스산업발전기본법 무 엇이 문제인가? 토론회 자료집, 중앙일보, 서비스산업발전법은 기재부 상왕( 上 王 )법?, 국회 의안정보시스템, 년 Vol.14 No.1 35

36 특집 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 보건의료행정의 전문성 강화 : 보건부 독립과 질병관리청 신설 김 민 경 의료정책연구소 연구원 [email protected] 가. 현황 및 문제점 현재의 보건복지부는 보건의료행정의 전문성 확보에 한계가 존재한다. 이는 방대한 보건 업무 와 복지 업무를 하나의 부처에서 관할하고 있기 때문이다. 최근 보건의료행정은 고도의 전문성을 필요로 한다. 그러나 현재와 같은 조직 구조에서 는 보건과 복지 업무가 혼재되어 있고, 비전문가 에 의해 보건의료행정이 이루어지는 한계로 인해 보건의료행정의 전문성 확보가 어려운 상황이다. 이는 지난 10년간 보건복지부의 예산 편성 추 세를 보면 사회복지에 치중된 현상이 두드러지고 있음을 쉽게 확인할 수 있다. <그림 1>에 나타나 듯이 보건복지부의 총 예산 규모는 해마다 늘어 나 2006년 101,339억 원에서 2015년 332,300억 원으로 3.3배 증가했지만 오히려 보건의료 분야 예산은 당해연도 내에서 차지하는 비중이 10년 전보다 14.2%p 줄어들었다. 이러한 보건복지부 내 보건 분야 사업비의 축 소는 보건의료행정의 전문 인력의 축소로 이어지 고 전문성의 상실로 이어지고 있다. 실제로 보건 복지부의 조직(2014년 12월 31일 기준)을 살펴보 36 의료정책포럼

37 보건의료행정의 전문성 강화 : 보건부 독립과 질병관리청 신설 면, 4실 5국 14관 64과 중 사회복지 업무에는 전 체 정원의 44.2%가 투입된 반면 보건의료 업무 는 31.3% 수준이며, 그중에서 순수 보건의료정 책에 투입된 인력은 19.9%에 그치고 있다(<표 1> 참고). 메르스 사태에서 드러난 것처럼, 현재 우리나 라 보건복지부 조직 형태로는 공중보건 위기상황 에 대한 대응역량이 취약하다. 앞으로 중동호흡 기증후군(MERS 메르스)과 같은 신종 감염병은 계속 발생할 것이다. 그러나 이런 공중보건 위기 상황에 대처할 수 있는 방역체계의 전문성과 독 립성은 매우 취약한 실정이다. 이는 현행 질병관 보건복지부 내 보건 분야 사업비의 축소는 보건의료행정의 전문 인력의 축소로 이어지고 전문성의 상실로 이어지고 있다. 리본부에는 인사권, 예산권도 없고, 각 권역별 실행조직도 갖추지 못하고 있는 탓도 있다. 또한 공중보건 위기상황에 대처하기 위해 타 부처를 지휘 통솔할 수 있는 권한도 확보하지 못하고 있다. 이로 인해 전문역량의 안정적인 확충이 불 가능하며, 공중보건 위기상황 발생 시, 비전문가 S p e c i a l (단위 : 억 원, %) 그림 1. 최근 10년간 보건복지부 예산 편성 추세 자료 : 보건복지부, <2006년~2015년 예산 및 기금 운용 계획서> 산출기준 : 총 지출 금액 은 세출을 기준으로 일반회계 + 특별회계 의 합계임(내부거래 및 기금은 제외) 항목별 비중 은 각 해당연도 총 지출액 대비 해당 항목의 비율임 2016년 Vol.14 No.1 37

38 특집 : 2016년, 국민과 의료계의 상생을 위한 쟁점과제 표 1. 보건복지부 정원 현황 (2014년 12월 31일 기준) 구분 부서별 업무 성격 인원(명) 총 인원 대비 비중(%) 총 인원 사회복지 업무 인원 소계 사회복지정책실 인구정책실 사회 복지 장애인정책국실 연금정책국 보건의료 업무 인원 소계 보건복지부 (본부 기준) 보건의료정책실 보건산업정책국 보건 의료 건강보험정책국 건강정책국 공통 업무 인원 소계 기획조정실 운영지원과 감사관실 장 차관실 공통 업무 대변인실 인사과 자료 : 보건복지부, 2014 보건복지백서, p.998~999 인 행정 관료의 의사결정을 따라야 하는 실정이 다. 이는 국가적인 역량을 효율적으로 활용하지 못하고 있는 한계를 보여준다. 나. 개선방안 전문적인 보건의료정책 수립과 효율적인 집행 을 위해 보건부의 독립이 필요하다. 선진국일수 록 보건의료 담당 부처는 독립적이고 전문적인 인력 구성과 많은 예산을 확보하여 운영한다. 실 례로 독일, 영국, 덴마크, 이탈리아 등 21개 국가 는 보건부를 별도의 독립 부처로 꾸려 운영한다. 34개 OECD회원국 중 21개국 61.8%가 보건과 복지를 나누어 운영하고 있다(<그림 2> 참고). 보건과 복지 업무의 전문성을 각각 보장하고, 국 민의 건강 보호를 위한 효과적이고 효율적인 보 건의료행정을 위해 보건부의 독립을 적극 추진해 야한다. 신종 감염병 등 공중보건위기상황에 효과적인 대응을 위해 질병관리청으로의 신설이 절실하다. 38 의료정책포럼

39 보건의료행정의 전문성 강화 : 보건부 독립과 질병관리청 신설 세계 최초의 대규모 감염병 퇴치 기구인 미국의 질병통제예방센터(CDC)은 2014년 에볼라 발생 46일 만에 종식을 선언하였다. 이는 전문 인력과 독립적 예산, 감독권이 뒷받침된 결과이다. 프랑 스의 국립보건통제센터(INvS) 또한 전문 의료진 으로 구성하여 신속한 소통과 빠른 결정으로 질 병을 통제하는 중추적인 역할 수행하고 있다(<표 2> 참고). 우리나라도 국가방역당국의 전문성과 독립성 강화를 위해서 질병관리본부를 질병관리청으로 승격해야한다. 이를 통해 질병관리청의 예산과 인사권의 독립성을 확보해야 할 것이다. 이와 함 께 감염병 발생 시, 격리 폐쇄 조치 등의 행정감 보건과 복지 업무의 전문성을 각각 보장하고, 국민의 건강 보호를 위한 효과적이고 효율적인 보건의료행정을 독권을 질병관리청에 부여할 필요가 있다. 또한 권역별로 질병관리지청을 설립한다면 권역 단위 의 대응이 가능한 체계적인 조직을 마련할 수 있 을 것이다. 위해 보건부의 독립을 적극 추진해야한다. S p e c i a l 표 2. 한국 질병관리본부와 미국 질병통제예방센터 비교 구분 설립연도 (본부) 한국 질병관리본부 2004년 (충북 청주) 미국 질병통제예방센터 1946년 (조지아주 애틀랜타) 인력 425명 1만 5,000명 해외파견 2개국 (제네바, 마닐라) 50여개국 역학조사관 34명 300명 예산 5,663억원 113억 달러(약 12조원) 그림 2. 각 국가별 보건부 설립형태 자료 : 박은철 (2015), 국가질병관리 역량 강화를 위 한 중앙정부 조직개편 조직 3개 센터 14과 (국립보건원 포함 7개 센터 35과) 4개 산하 본부 (지역별보건지원, 공중보건과학서비스, 비전염성 질환 환경보건관리, 감염병 관리) 자료: <동아일보>. 질병관리본부 해부, 2015년 6월 20일자 2016년 Vol.14 No.1 39

40 이슈 & 진단 이슈 & 진단 원격의료-보건복지부 2차 시범사업 결과 발표에 대한 의협입장을 중심으로 김 진 숙 의료정책연구소 책임연구원 <편집자 주> 정부가 생각하는 원격의료는 그야말로 도깨비 방망이라도 되는듯하다. 지난해 5월 메르스 사태 가 터질 무렵 과포장된 1차 시범사업 결과를 발표한데 이어, 금년 1월에 의료계가 배제된 채 일방적으로 진행 된 부실한 2차 시범사업 결과를 공개했다. 경제부처 출신인 보건복지부 차관은 최근 공개석상에서 원격의료 관련 의료법 개정안을 연내 국회를 통과시키겠다고 공언했다. 사회적으로도 뜨거운 감자인 원격의료 시범사 업 무엇이 잘못되었는지 다시 한 번 검점해본다. 40 의료정책포럼

41 원격의료-보건복지부 2차 시범사업 결과 발표에 대한 의협입장을 중심으로 들어가며 2016년 1월 27일 보건복지부(이하 복지부)는 2015년에 시행한 2차 원격의료 시범사업 평가 결과를 대대적으로 발표하였다. 복지부의 발표 결과에 따르면 2015년 3월부터 148개 기관에서 5,300명에게 원격의료 시범사업을 진행한 결과, 환자 만족도는 80%를 넘고, 임상적 안전성과 유 효성, 보안 기술 안전성이 모두 입증된 것으로 나타났다. 이에 의료계는 비공개 상태에서 시행된 원격 의료 시범사업 평가 결과에 대해 신뢰할 수 없다 는 점, 객관적이고 투명한 원격의료 시범사업 효 과에 대한 검증이 아니라는 점, 시범사업 확대를 위한 행정편의적인 평가 결과라는 점을 들어 강 력하게 비판하고 있다. 의료계의 반발에도 불구하고 복지부는 2차 원 격의료 시범사업 결과에 따라 2016년에는 원격 의료 시범사업을 더 확대할 방침이라고 밝혔다. 원격의료 시범사업 참여기관은 기존의 148개에 서 278개로, 환자 수는 5,300명에서 10,200명으 로 늘리고, 의료법 개정도 적극 추진하겠다는 것 이다. 이에 본 고에서는 복지부가 발표한 2차 원격 의료 시범사업 평가 결과 내용을 검토하여, 평가 결과에 대한 문제점을 도출하고 원격의료 전반에 대한 의료계의 입장을 살펴보고자 한다. 의료계는 비공개 상태에서 시행된 원격의료 시범사업 평가 결과는 신뢰할 수 없으며, 시범사업 확대를 위한 행정편의적인 평가 결과라는 점을 들어 강력하게 비판하고 있다. 원격의료 2차 시범사업 평가 결과 내용 1) 가. 기술적 안전성 복지부는 안전성 부분 중 정보보안과 기술적 안전성에 대해서 시범사업에 사용된 정보시스템 과 의료기기의 보안 및 기술적 안전성이 확보되었 다고 발표하였다. 우선 정보 보안에 대해서는 원 격의료 시스템의 정보보안과 관련된 개인정보보 호법 등 관계 법령에 따른 조치와 정부가 개발한 원격의료 보안가이드라인을 적용하여 평가하였다 고 하였다. 서버 및 네트워크의 접근통제, DB서 버 웹 구간 개인정보 암호화, 사용자 접근권한 및 비밀번호 설정 등의 조치를 시행하고, 시설보안 및 출입이 통제된 물리적 공간을 확보하여 시범사 업 결과를 보관 및 관리하였다는 것이다. 기술적 안전성에 대해서는 시범사업에 사용된 정보통신기술 장비의 성능평가기준 및 의료기기 측정정보 전송기준 충족 여부를 평가한 결과 의 료기기-스마트폰 앱-웹 간 상호 운용성, 원격모 니터링 웹페이지 성능 등 기술성능이 적합하며, 혈당계, 혈압계 등 의료기기의 측정 정보 송수신 이 적합하다고 발표하였다. 1) 보건복지부의 2차 원격의료 시범사업 평가 결과 관련 보도 자료 참조( ) 2016년 Vol.14 No.1 41

42 이슈 & 진단 나. 임상적 안전성 라. 환자 만족도와 복약 순응도 복지부는 임상적 안전성에 대해서 시범사업 기간 동안 원격의료와 관련 있는 오진 혹은 부작 용 등이 발생하지 않았다고 보고하였다. 다. 임상적 유효성 복지부는 만성질환 원격모니터링 시범사업에 서 고혈압과 당뇨 등 만성질환자를 대상으로 임 상적 유효성을 평가한 결과 혈압 및 혈당관리에 서 개선효과가 확인되었다고 하였다. 임상적 유 효성을 평가하기 위해 실험군-대조군 비교와 전 후 비교 연구 설계를 사용하였다. 우선 당뇨병 환자 239명을 대상으로 2015년 4월부터 12월까 지 9개월 동안 실험군-대조군 비교 연구를 진행 한 결과, 당화혈색소(HbA1c)의 수치는 0.63%p (7.98% 7.35%) 감소하였고, 혈당도 18.85mg/dL (150.9mg/dL mg/dL) 감소한 것으로 나타났다. 그리고 고혈압 및 당뇨병 환자 423명을 대상으로 2015년 1월부터 6월까지 6개월 동안 전 후 비교 연구를 한 결과, 고혈압 환자의 수축기 혈 압이 3.23mmHg(131.32mmHg mmHg) 감소하였고, 당화혈색소는 0.31%p(7.08% 6.77%) 감소한 것으로 나타났다. 복지부는 현재 원격의료 시범사업에 대한 운영 현황과 시스템, 참여 의료기관 등을 국민과 의료계에 공개하지 않고 비밀리에 진행하고 있다. 복지부는 도서벽지와 노인요양시설 시범사업 참여자를 대상으로 만족도와 복약 순응도를 조사 한 결과, 전반적 만족도는 도서벽지의 경우 83%, 노인요양시설은 87.9%로 나타나 1차 시범사업 (77%)보다 높게 나타났으며 도서벽지 주민의 88.9%가 전반적인 건강관리에 도움이 되었다고 답변했다고 하였다. 복약순응도의 경우 5.1점(6 점 만점)으로 원격의료 서비스 이전(4.83)보다 유의미하게 높아진 것으로 나타났다고 하였다. 원격의료 2차 시범사업 평가 결과의 문제점 복지부가 발표한 원격의료 2차 시범사업 평가 결과에 대해서 각 평가 항목별로 검토한 결과는 다음과 같다. 가. 비공개 원격의료 시범사업에 대한 신뢰성 문제 근본적으로 의료계는 복지부가 비공개로 진행 한 원격의료 시범사업과 그 평가 결과에 대해서 신뢰할 수 없다. 복지부는 현재 진행 중인 원격 의료 시범사업에 대한 운영 현황과 시스템, 모 델, 참여 의료기관 등을 국민과 의료계에 전혀 공개하지 않고 비밀리에 진행하고 있다. 따라서 시범사업의 세부적인 진행 과정과 내용을 알지 못하는 상황에서 복지부가 일방적으로 제시하는 원격의료 시범사업 평가 결과에 대해서 의료계는 당연히 신뢰할 수 없다. 42 의료정책포럼

43 원격의료-보건복지부 2차 시범사업 결과 발표에 대한 의협입장을 중심으로 나. 원격의료의 안전성에 대한 실질적 평가가 아닌 문제 의료계에서 가장 크게 우려하고 있는 원격의 료의 안전성(임상적 기술적 안전성)에 대한 복지 부의 평가 결과는 매우 허술하며, 실질적으로 안 전성을 평가한 결과가 아니다. 2014년에 보건복 지부는 단독으로 원격의료 시범사업을 진행하겠 다고 발표하면서 원격의료 시범사업의 세부 과제 로 1 원격모니터링(건강상태의 지속적인 관찰 및 상담 등)의 안전성 유효성 검증, 2 원격진료 의 안전성 검증, 3 원격모니터링 등에 대한 건 강보험 수가 개발, 4 원격의료의 기술적 안전성 검증 등을 제시하였다. 그러나 이 중 원격 모니 터링 등에 대한 보험 수가 개발만 진행되었다. 그 외에 원격의료에서 근본적으로 가장 중요한 임상적 기술적 안전성과 환자에 대한 유효성을 평가한 결과는 지난 1차 시범사업 평가 결과에 포함되지 않았다. 원격진료의 안전성 검증은 2차 시범사업에서 검증하겠다고 하였다. 이번 2차 시범사업 평가 결과 발표 내용을 보 면, 원격의료의 임상적 안전성 평가 결과는 매우 형식적으로 발표했고, 기술적 안전성 역시 어떠 한 기준(의사-환자간 원격의료 보안 가이드라 인)에 의해 평가했는지 원격의료시스템은 어떤 수준으로 구성되어 있는지 시스템에 대한 공개는 전혀 하지 않은 채 기술적 안전성을 평가했다고 발표하였다. 우선 임상적 안전성에 대해서 시범사업 기간 동안 원격의료와 관련 있는 오진 및 부작용 등이 시스템에 대한 공개는 전혀 하지 않은 채 기술적 안전성을 발생하지 않았다고 간략하게 보고하고 있는데, 오진 및 부작용을 평가한 기준은 공개하지 않았 다. 기술적 안전성 평가 결과 역시 개인정보보호 법 등 관련 법령에 따른 관리적 기술적 물리적 보안 조치를 시행하였는지 여부를 평가한 것으로 원격의료 시스템이 기술적으로 안전한지에 대한 기술적 안전성을 실제로 평가한 결과가 아니다. 의협에서 자체적으로 연구한 원격의료 기술적 안전성 평가 연구에서는 의료인간 원격의료 시범 사업에 적용중인 원격의료 시스템은 기술적 안전 성 조치가 전혀 없었다. 만약 해킹과 같은 불법 탈취로 인해 환자 정보가 유출될 경우 최대 3,000억 원의 피해가 일어날 것이라고 예상하였 다. 이번 원격의료 2차 시범사업 기술적 안전성 평가에 사용된 기준 및 표준들을 정보보안 전문 가에게 의뢰한 결과, 정보통신 기술의 장비 성능 평가 부분 기준은 보안측면에서 매우 낮은 기준 이고, 의료기기 측정정보 전송기준은 보안기준이 아니며, 모의 해킹이라든지 최근 발생하는 해킹 기법에 대한 고려가 전혀 없어서 실효적이지 못 하다는 자문 결과를 받았다. 2) 평가했다고 발표하였다. 만약 해킹과 같은 불법 탈취로 인해 환자 정보가 유출될 경우 최대 3000억 원의 피해가 일어날 것이라고 예상하였다. 2) 식약처 의료기기 인증 기준, 미래창조과학부 소프트웨어 기술성 평가 기준 2016년 Vol.14 No.1 43

44 이슈 & 진단 이처럼 안전성은 원격의료에 있어서 가장 중 요한 이슈이자 의료계가 원격의료를 반대하는 가 장 큰 문제점임에도 불구하고 이번에 복지부가 발표한 2차 원격의료 시범사업 평가 결과 어디에 도 원격의료의 임상적 기술적 안전성 부분을 실 질적으로 평가한 부분은 없다. 다. 임상적 유효성의 의학적 타당성 문제 복지부가 발표한 임상적 유효성 결과는 크게 2 가지 측면에서 문제점을 가지고 있다. 첫째, 평가 결과가 통계적으로 유의미한 결과일뿐 의학적 수 준에서 유효한 임상적 결과라고 할 수 없다. 둘 째, 통계적으로도 제대로 된 임상설계에 의한 연 구결과가 아니기 때문에 평가결과에 대한 신뢰성 이 떨어진다. 복지부가 발표한 임상적 유효성 결 과에 대해서 임상시험과 임상역학 교수와 전문가 들은 시범사업 결과의 일반화 오류와 과대포장이 며, 의학적으로 볼 때 임상적으로 유효하다고 말 할 수 없다고 지적하였다. 3) 복지부가 발표한 2차 원격의료 시범사업 평가 결과 어디에도 원격의료의 임상적 기술적 안전성 부분을 실질적으로 평가한 부분은 없다. 임상적 유효성 결과 중 당화혈색소 수치를 보 면 실험군의 경우 7.98%p에서 7.35%p로 대조군 은 7.91%p에서 7.63%p로 변화하였다. 당화혈색 소가 7.98%p에서 7.35%p로 감소했다고 해서 이 결과가 의학적으로 유효하다고 할 수 있는가? 7.35%p는 여전히 당뇨 진단을 받는 수치이다. 4) 내과 전문의에 의하면 당화혈색소의 경우 여러 요인에 의해서 검사 결과가 영향을 받을 수 있 다. 당화혈색소는 당분과 적혈구 안에 산소를 운 반하는 혈색소(헤모글로빈)가 결합된 비율을 말 한다. 따라서 적혈구와 혈색소와 관련된 질환을 가지고 있느냐에 따라 높게 혹은 낮게 측정된다. 예를 들어 용혈성 빈혈(hemolytic anemia)의 경 우 적혈구의 수명이 짧아지기 때문에 당분과 결 합하는 기간이 단축된다. 5) 따라서 용혈성 빈혈 의 경우 당화혈색소 수치에 영향을 미치는 요인 이 될 수 있다. 미국의 당뇨병 전문지 당뇨병 과 학과 기술(Journal of Diabetes Science and Technology) 에 실린 논문에 의하면 비타민 C와 E 복용 여부, 혈중 지질 농도가 높은 경우와 간 질환, 신장 질환이 있는 경우도 당화혈색소 검사 에 영향을 줄 수 있다고 보고하였다. 6) 따라서 단 순히 당화혈색소 수치가 낮아졌다고 원격의료가 당뇨병 관리에 영향을 직접적으로 미쳤다고 할 수 없다. 만약 원격의료로 인해 당뇨병 관리에 효과가 있었다고 주장하기 위해서는 대조군에서 는 당화혈색소의 변화가 나타나서는 안 된다. 그 3) 의협신문, 원격의료 임상적 유효성? 교수들 헛소리, ) 대한당뇨병학회에 의하면 당화혈색소의 정상수치 범위는 4.5~5.6%, 당뇨전단계는 5.7~6.4%, 6.5% 이상일 경우 당뇨병으로 진단한다. 5) 용혈성 빈혈: 적혈구의 수명은 120일 정도인데 이런 적혈구가 어떠하나 원인에 의해 과도하게 파괴되어 빈혈이 초래된 질환 6) Randie R. Little., & William L. Roberts, A Review of Variant Hemoglobins Interfering with Hemoglobin A1c Measurement, Journal of Diabetes Science and Technolongy, 3(3), 면. 44 의료정책포럼

45 원격의료-보건복지부 2차 시범사업 결과 발표에 대한 의협입장을 중심으로 러나 원격모니터링을 하지 않은 대조군의 당화혈 색소 수치도 감소하였다. 또한 고혈압 환자와 당뇨병 환자에 대해 혈압과 혈당 전후 비교 결과로 제시한 혈압 변화 수치 ( 3.23mmHg)와 당화혈색소 변화 수치(-0.31%p) 에 대해서도 전문가들은 환자에게 아무런 조치를 취하지 않아도 3개월 후에 혈압과 혈당을 측정하 였을 경우 비슷한 수치가 나온다고 하면서 일반 적으로 플라시보 효과에서도 혈압은 5mmHg 정도 나온다고 하였다. 따라서 고혈압과 당뇨병 환자의 혈압과 혈당의 수치가 낮아진 것이 원격 의료 서비스로 인한 직접적인 결과라고 하기가 어렵다. 이상과 같은 통계적으로 유의미하지만 의학적 으로 유효한지 의문이 드는 임상적 유효성에 대 한 결과보다 더 큰 문제는 바로 임상연구 설계 문제이다. 일반적으로 임상연구 비교 실험 설계 를 할 경우 시작 수준에 대한 매칭 선별이 매우 중요하다. 즉, 연령, 혈압이나 당뇨 수준, 성별, 기저질환 등과 같은 환자 특성을 유사하게 매칭 해서 실험군과 대조군으로 배정하여 임상 연구를 해야 한다. 그리고 임상연구가 진행되는 동안 철 저하게 외부 요인(예를 들어 임상적 유효성에 영 향을 미칠 수 있는 주요 요인들)들을 통제해야 한다. 그러나 여러 의료기관에서 무작위로 환자 를 선별하고 이를 단순하게 실험군과 대조군으로 나누었다는 것은 시작 수준이 완전히 다르다는 것을 의미하기 때문에 그에 따른 임상 수치의 변 화율이 달라지는 것은 당연한 결과이다. 왜냐하 면 실험군의 경우 대조군과 비교하여 원격모니터 링이라는 새로운 관리를 더 받게 되므로 대조군 에 비해 좋은 결과가 나올 수 밖에 없다. 또한 실 통계적으로 유의미하지만 의학적으로 유효한지 의문이 드는 임상적 유효성에 험군이 원격의료 시범사업에 참여하는 동안 앞서 언급한대로 특별한 영양제를 섭취했다거나 식생 활 습관을 개선하였거나 생활방식을 변경하여 실 험군의 임상수치에 영향을 줬을 가능성이 높은 요인들의 개입을 통제한 방법에 대해서도 아무런 언급이 없다. 마찬가지로 대조군 환자들의 경우 측정 방식이나 방법조차 설명을 제대로 하지 않 아 추적관찰의 진행사항을 알 수 없기 때문에 실 험군과의 직접적인 비교는 불가능하다. 임상연구 설계가 제대로 되지 않은 상태에서 나온 결과는 일반적으로 신뢰성과 타당성 결여 문제가 제기된 다. 즉, 다른 외부 요인을 통제하지 않았기 때문 에 영향 요인과 결과의 인과관계에 대해 믿을 수 없다는 것이다. 대한 결과보다 더 큰 문제는 바로 임상연구 설계 문제이다. 라. 긍정적일 수밖에 없는 만족도와 복약순응도 원격모니터링 및 원격진료 서비스는 기존에 제공되지 않았던 의료서비스이다. 그리고 원격의 료 시범사업에 참여하는 환자들은 평소에 건강관 리에 관심이 많기 때문에 시범사업에 참여하는 경우가 많다. 그런 환자들에게 새로운 서비스를 무료로 제공하고 관리해주며, 그에 대한 만족도 와 복약 순응도를 조사하면 결과는 당연히 긍정 적으로 나올 수밖에 없다. 2016년 Vol.14 No.1 45

46 이슈 & 진단 4. 나가며 정부가 주장하는 원격의료 도입의 필요성은 의료접근성의 해소이다. 도서산간벽지의 주민과 거동이 불편한 노인과 장애인은 의료기관에 방문 하기 어렵기 때문에 원격의료를 활용해야 한다는 것이다. 이런 원격의료의 순기능에도 불구하고 왜 의료계는 의사-환자간 원격의료 허용을 반대 하는 것일까? 이는 정책의 도입목적과 정책 집행 행태 사이 의 괴리감 때문이다. 원격의료의 목적은 대면진 료가 어렵거나 불가능한 경우에 차선책으로 활용 하는 방법이다. 따라서 원격의료는 어떠한 경우 에도 적정 수준의 안전성과 유효성이 확보되어야 한다. 그 수준은 원격의료를 활용함으로써 얻는 편익과 부작용을 비교하여 적정 수준을 합의하고 도출할 수밖에 없다. 그런데 정부는 안전성과 유 효성을 검증하기 위해 진행되는 시범사업 과정에 있어서 원격의료 서비스를 제공하는 공급자인 의 료계는 철저하게 배제한 채 비공개로 원격의료 시범사업을 진행하면서 일방적으로 평가 결과를 제시하고 있다. 심지어 발표한 시범사업 평가 결 과는 안전성과 유효성을 제대로 검증한 결과라고 할 수 없다. 이처럼 전문성과 객관성이 결여된 시범사업의 과정과 결과를 의료계는 수용할 수 비공개와 일방성 보다는 공개와 함께 로 정책의 방향성을 변화시켜야 할 필요가 있다. 없다는 것이다. 의료계가 원격의료에 대해서 무조건적으로 반 대하고 비판하는 것은 아니다. 원격의료가 분명 히 필요한 지역과 환자들이 있기 때문이다. 의료 계는 원격의료에 대한 안전성과 유효성에 대한 철저한 검증을 한 후 반드시 필요한 지역과 환자 에 대한 명확한 기준에 따라 원격의료가 제한적 으로 활용되어야 한다고 주장하고 있는 것이다. 그러기 위해서는 의료를 제공하는 공급자인 의료 계와 안전성과 유효성의 기준 및 조건 등을 협의 하여 원격의료 시범사업을 진행하고, 그 결과를 토대로 원격의료가 반드시 활용되어야 하는 제한 적인 조건들에 대해 함께 논의하는 것이 먼저 이 루어져야 할 것이다. 그 후에 제도화에 대한 심 도 있는 논의와 대안 마련을 해도 늦지 않다. 지 금처럼 일방적인 시범사업 진행과 결과 발표, 제 도화 시도가 계속해서 진행된다면 결국 국민의 건강권을 침해하는 참담한 상황이 벌어질 수도 있다. 향후 정부가 원격의료를 도입목적에 맞게 제 대로 진행하기 위해서는 비공개와 일방성 보다 는 공개와 함께 로 정책의 방향성을 변화시켜야 할 필요가 있다. 물론 가장 중요한 것은 의료계 의 역할이라는 점을 정부가 인지하고 협조와 노 력을 함께 해야 한다는 것이다. 정책 네트워크에 서 단독 행위자의 일방적인 정책 집행은 불가능 한 사회가 현대사회이다. 특히 의료서비스를 제 공하는 행위 주체가 제1섹터가 아닌 제2섹터인 한국의 보건의료 정책 네트워크 안에서는 더욱 그렇다. 46 의료정책포럼

47 이슈 & 진단 공공보건의료 분야에서의 의사역량 강화방안 - 공공보건 분야 교육 훈련 방안을 중심으로 - 김 혜 경 수원시 장안구 보건소장 대한공공의학회 이사장 <편집자 주> 감염병 등 국가방역체계에서 소위 사고가 터지면 가장 먼저 공공보건의료 가 도마 위에 오른다. 어깨에 짊어진 업무에 대한 중압감은 막중하며, 그 책임 또한 거의 무한대로 펼쳐져 있다. 우리나라에서 공공 보건기관으로 보건복지부와 그 관할, 각 시도 지자체별 보건과, 그리고 보건소 등 3단계로 구분할 수 있는데 국가 사회적으로 요구받고 있는 업무량과 기대치에 비해 전문 인력이 턱없이 부족한 실정이다. 그렇다면 현 실정에서 국가안보와 맞먹는다 할 수 있는 공공보건의료체계를 제대로 구비해 나가기 위해 향후 무엇을 우선 적으로 보강해야 되는 그 대안을 찾아보자. 2016년 Vol.14 No.1 47

48 이슈 & 진단 들어가는 말 그동안 학계 및 현장 전문가들 사이에서 공공 보건의 중요성과 정부투자의 필요성에 대한 많은 논의가 있었다. 그럼에도 불구하고 그러한 논의 는 전문가들만의 논의에 불과했고 파급효과가 그 리 크지 않았다. 그러나 작년 5월부터 발생한 메 르스 사태는 이러한 분위기를 크게 변화시켰다. 일반 국민들도 공공보건의 중요성에 대해 인식하 게 되었고 국민 건강을 위협하는 공중보건 위기 상황에 신속하게 대처할 수 있는 공공보건 체계 가 필요하다는 공감대가 형성되었다. 제대로 작동하는 공공보건체계를 갖추려면 여 러 가지 대책들이 필요하다. 그러한 방안들 중에 서 가장 중요한 것 중 하나가 공공보건 분야에 종사하는 전문 인력 그 중에서도 특히 의사들의 역량과 자질 향상일 것이다. 전문적인 의학 지식 뿐 아니라 행정 역량까지 동시에 요구되는 공공 보건 분야에서 의사의 역량을 더욱 강화하기 위 해서는 무엇이 필요하며, 어떤 문제들이 해결되 어야 하는지 대안을 찾아보고자 한다. 제대로 작동하는 공공보건체계를 갖추기 위한 대책은 공공보건 분야에 종사하는 전문 인력 그 중에서도 특히 의사들의 역량과 자질 향상이다. 특히, 공공보건 분야는 전문적인 의학 지식뿐 아니라 행정 역량까지 동시에 요구된다. 공공보건 분야에 근무하는 의사 인력 현 황과 문제점 우리나라의 공공보건기관은 중앙정부의 보건 복지부, 광역자치단체인 시 도 보건과 및 기초자 치단체 보건소의 3단계로 되어 있다. 보건복지부 에 근무하는 의사는 약 20여명, 시 도 보건과에 근무하는 의사는 5~6명에 불과하며, 대부분의 의사들은 보건소와 보건지소에 근무하고 있다 <표 1>. 2014년 현재 전국 254개 보건소의 의무 직 보건소장 수는 101명으로 전체 보건소장의 39.8%에 불과하다. 1) 표 1. 보건소와 보건지소에 근무하는 의사 인력 현황 2014년 현재(개소, 명) 구 분 보건소 보건지소 개소 수 254 1,339 의사 수 *의사는 공중보건의를 제외한 숫자임 자료 : 보건복지통계연보 2015 이처럼 공공보건기관에 근무하는 의사인력은 수요에 비해 매우 부족하며, 또한 이들이 충분한 역량을 갖추고 있는지에 대해서도 제대로 평가해 본 적이 없기 때문에 자신있게 말할 수 없는 실 정이다. 왜 그럴까? 그 이유는 도대체 무엇일까? 필자가 오랜 고민 끝에 내린 결론은 다음과 같 다. 가장 근본적인 이유는 정부당국과 의료계 모 두 공공보건과 의료의 차이를 제대로 인식하지 못하고 있으며, 이로 인해 공공보건의 중요성을 실감하지 못하고 있기 때문이라고 생각한다. 1) 보건복지통계연보, 의료정책포럼

49 공공보건의료 분야에서의 의사역량 강화방안 인간의 질병치료를 위한 의학의 역사는 인류 의 역사와 함께 시작되었다. 그러나 인구집단의 건강수준 향상을 위한 공공보건의 역사는 18세기 후반 서구의 산업혁명으로부터 비롯되었다. 산업 혁명이 시작되자 도시에 위치한 공장에서 일하는 노동자들이 증가했고, 열악한 작업환경과 거주환 경으로 인해 노동자들의 건강문제가 심각해졌다. 이를 해결하기 위하여 선구자들을 중심으로 위생 개혁 운동이 일어났으며, 이로부터 공공보건 개 념이 탄생하였다. 인구집단의 건강관리는 정부의 책임이며, 한정 된 재원 때문에 효율을 중시한다. 따라서 비용이 많이 드는 질병치료에 비해 건강증진 및 질병예 방을 중시할 수밖에 없다. 그러나 우리나라는 전 체 보건의료재정 중 사회보장과 질병치료를 위한 의료보험을 제외한 공공보건 재정지출 비율은 1% 에 불과하다. 이는 주요 선진국들은 물론이고 아 시아 개발도상국들 중에서도 최하위 수준이다. 2) 이처럼 열악한 우리나라 공공보건체계를 강화 하기 위한 방안은 무엇일까? 필자는 이 문제를 풀어가기 위한 단초는 바로 공공보건에 대한 보 다 근본적인 성찰이라고 생각한다. 우리에게 맞 는 공공보건은 무엇이고, 그 핵심 기능은 무엇인 가에 대한 우리 모두의 합의가 필요하다고 생각 한다. 이러한 작업이 있은 연후에, 이를 실행할 공공보건 전문 인력 특히 그 핵심이라 할 수 있 는 의사인력의 핵심 역량이 규정될 수 있을 것이 고, 이를 기반으로 해야만 이들 인력에 대한 역 량 강화방안이 마련될 수 있을 것이다. 지금부터 이에 관한 일부 선진국들의 선행 사례들을 살펴 2014년 현재 전국 254개 보건소의 의무직 보건소장 수는 101명으로 전체 보건소장의 39.8%에 불과하다. 보고 그 속에서 우리는 무엇을 배울 수 있는지 살펴보고자 한다. 공공보건의 개념 정의 1. 공중보건인가? 공공보건인가? 공중보건과 공공보건 모두 public health 를 번역한 용어이다. 일제 강점으로부터 해방되자 우리나라의 전문가들은 미군정당국에 의해 도입 된 이 새로운 public health 라는 단어를 어떻 게 번역할 것인가 고민을 거듭하였다. 그 결과 과거 식민지시기에 사용되던 위생이라는 말 대신 공중보건이라는 새로운 단어를 채택하였다. 그 이후 2000년 1월 제정된 공공보건의료에 관한 법률 에 의해 공중보건 대신 공공보건이란 새로 운 용어가 등장하였다. 기존에 사용되던 공중보 건과 공공보건의 차이는 무엇일까? 아직 이 문제 에 주목한 논의는 없는 것 같고 이 두 용어는 아 무런 구별 없이 혼용해서 사용되고 있는 실정이 다. 필자는 이 문제에 대해서 한 번쯤 짚고 넘어 갈 필요가 있다고 생각하지만 일단 이 글에서는 public health 의 번역어로서 공중보건이 아닌 공공보건이라는 용어를 사용할 것이다. 2) 오영호, 우리나라 공공보건의료의 정책방향과 과제, 보건복지포럼 제203호( ), 년 Vol.14 No.1 49

50 이슈 & 진단 2. 보건과 의료의 구별 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 의하면 공 공보건의료란 국가, 지방자치단체 및 보건의료기 관이 국민의 보편적인 의료이용을 보장하고 건강 을 보호 증진하는 모든 활동을 말한다고 정의되 어 있다. 이 정의의 문제점 중 하나는 공공보건 과 공공의료를 분리해서 보지 않는다는 것이다. 보건과 의료는 서비스 대상에 있어서 큰 차이가 있으며 영역과 주체에 있어서도 다르다<표 2>. 표 2. 보건과 의료의 차이 구분 보건 (Public Health Care) 대상 집단 개인 영역 주체 건강증진, 질병예방, 치료, 재활 등 포괄적인 서비스 주민, 보건의료전문가, 보건행정당국 의료 (Medical Care) 치료 중심 서비스 환자, 의료인 공공보건은 개인이 아닌 인구집단의, 환자 개 개인의 질병치료가 아닌 지역주민의 건강수준 향 상을 위한 포괄적인 활동을 말한다. 서비스의 주 체에 있어서도 의료는 환자와 의료인 그 중에서 도 특히 의사와 환자의 관계가 중요한 반면 공공 보건과 의료는 서비스 대상에 있어서 큰 차이가 있으며 영역과 주체에 있어서도 다르다. 공공보건은 지역주민과 지역사회의 보건의료전문가 및 보건행정당국의 삼위 일체적 노력이 매우 중요하다. 보건은 지역주민과 지역사회의 보건의료전문가 및 보건행정당국의 삼위 일체적 노력이 매우 중 요하다. 공공보건의 핵심 기능 필자는 공공보건이라는 개념이 우리나라에 도 입된 이후 지금까지 정부는 물론이고 학계에서 조차도 그 개념과 기능에 대한 광범위한 논의가 이루어지지 않았다고 생각한다. 현재 의과대학에 서 채택한 예방의학과 공중보건학 교과서에 쓰 여 있는 공중보건의 정의에서도 1920년 미국의 Winslow가 정의한 것 말고는 더 이상의 발전된 정의는 찾아보기가 힘들다. 그러나 미국이나 캐나다는 이러한 우리의 실 정과 확연히 다름을 알 수 있다. 2013년 미국 CDC 자료인 미국 공공보건 101(United States Public Health 101) 에 의하면 공공보건이란 사 람들이 건강하게 살 수 있는 조건들을 보장하기 위하여 사회가 집단적으로 행하는 활동 이라고 정의하고 있으며 공중보건의 핵심 기능으로 첫 째, 질병의 유행 및 전파의 예방 둘째, 환경적 유 해인자로부터의 보호 셋째, 손상예방, 넷째, 건 강행태 개선 및 강화 다섯째, 재난 대응 및 재난 회복을 위한 지역사회에 대한 지원, 여섯째, 서 비스의 질과 접근성에 대한 보장으로 규정하고 있다. 캐나다의 경우 Public Health Agency of Canada(2006) 에 의하면 공공보건체계의 핵심 기능은 첫째, 인구집단의 건강 평가 둘째, 감시 셋째, 질병과 손상예방 넷째, 건강증진과 건강보 호로 규정하고 있다. 50 의료정책포럼

51 공공보건의료 분야에서의 의사역량 강화방안 미국과 캐나다의 공공보건 핵심기능에 대한 정의에서 배울 수 있는 것은 첫째, 정부가 주관 해서 규정했다는 점 둘째, 학계와 현장 실무자들 의 공동 작업으로, 광범위한 의견 수렴의 과정을 거쳤다는 점 셋째, 내용 면에서 공통적으로 1. 인구집단에 대한 건강평가 및 감시, 2. 질병 유 행이나 환경적 위해 요인 및 재난으로부터의 건 강보호 3. 건강행태 개선 및 건강증진을 중시한 다는 점이다. 공공보건 분야 전문 인력의 핵심 역량 우리나라에서 공공보건의 핵심 기능에 대한 논 의가 부족했던 것과 같이 공공보건 전문 인력의 핵심 역량에 대한 논의 역시 부족했다. 그러나 선 진국은 우리나라와는 달랐다. 미국은 공공보건 전 문 인력의 핵심역량 3) 을 첫째, 분석/사정 능력 둘 째, 정책개발/프로그램 기획 능력 셋째, 소통능력 넷째, 문화적 역량 다섯째, 지역사회 차원의 실행 능력 여섯째, 공중보건학적 기술 일곱째, 재정 기 획 및 관리 능력 여덟째, 리더십 및 시스템적 사 고 능력의 여덟 가지로 규정하고 있다. 캐나다의 경우 공공보건인력의 핵심 역량 4) 을 규정할 때 미국과 달리 공공보건 전문 인력의 태 도와 가치를 중요시 하고 있으며 다음과 같은 세 가지 요소를 강조하고 있다. 첫째, 형평성, 사회 정의 및 지속가능한 개발에 대한 헌신 둘째, 개 개인뿐 아니라 지역사회 전체의 건강에 대한 중 요성 인식 셋째, 다양성, 자기 결정권, 권한 부여 선진국의 사례를 통해 알 수 있는 공공보건 전문 인력이 함양해야 할 역량으로 첫째, 공중보건학적 지식 및 및 지역사회 참여에 대한 존중 등 이다. 또한 전 문 인력이 갖추어야 할 구체적인 역량을 일곱 가 지 영역으로 나누어 제시하고 있는데 첫째, 공중 보건학적 지식 둘째, 평가와 분석 셋째, 정책과 프로그램 개발 실행 및 평가 넷째, 파트너십, 협 력과 옹호 다섯째, 다양성과 포용성 여섯째, 의 사소통 일곱째, 리더십 등이다. 이 두 사례의 시사점은 공공보건 전문 인력이 함양해야 할 역량으로 첫째, 공중보건학적 지식 및 기술에 기반 한 전문가적 역량뿐만 아니라 둘 째, 일반 행정관리자로서의 역량 모두를 포함하 고 있다는 것이다. 기술에 기반 한 전문가적 역량뿐만 아니라 둘째, 일반 행정관리자로서의 역량을 공통적으로 꼽을 수 있다. 공공보건 분야 의사인력의 역량강화 방안 공공보건 분야에 종사하는 의사들의 역량을 강화하려면, 우선 먼저 이들 전문 인력이 갖추어 야 할 역량들을 표준화하고, 이를 함양하기 위한 체계적인 교육과정이 마련되어야 한다. 이때 현 직에 근무하는 기존 인력들뿐만이 아니라 앞으로 3) The council on linkages between academia and public health practice, Core competencies for public health professionals, ) Public health agency of Canada, Core competencies for public health in Canada release 1.0, 년 Vol.14 No.1 51

52 이슈 & 진단 이 분야에 근무하기를 원하는 인력들에 대한 교 육 훈련 프로그램도 함께 마련해야 한다. 공공보건 분야 전문 인력을 양성하고 역량을 강화하기 위한 프로그램은 의료전문가 양성과 구 별되는 차별화 된 프로그램이어야 하며 당장 실 행 가능한 것부터 시작해서 점차 다듬어 나가는 것이 좋겠다. 우선, 정부에서 실시하고 있는 FMTP 프로그램을 개편하여 적어도 보건대학원 수준의 교육과정으로 개편할 필요가 있고, 정부 교육기관인 보건복지인력개발원에도 관련 교육 과정을 신설하는 것이 좋겠다. 다음은 대한예방 의학회 및 대한공공의학회와 같은 관련 전문 학 회와 지역보건의료발전을 위한 모임 및 대한의 사협회 등과 같은 관련 전문가 단체의 자율적인 노력이 있어야 한다. 최근 이들 학회와 단체들이 추진 중인 지역사회 공중보건 최고 리더과정 과 보건의료행정 최고 고위자과정 과 같은 사례들 은 좋은 모범이 될 수 있을 것이다. 마지막으로 미래의 의사를 양성하는 의과대학의 교육과정도 바뀌어야만 한다. 교과과정 중에서 공중보건 및 예방의학 교과목을 대폭 강화해야만 한다. 의사 의 역할은 환자 개개인에 대한 치료만이 아니다. 지역사회 인구집단의 건강수준 향상을 위한 공공 보건 전문가로서의 역량은 의사들이 반드시 갖추 학회와 단체들이 추진 중인 지역사회 공중보건 최고 리더과정 과 보건의료행정 최고 고위자과정 과 같은 사례들은 공공보건분야 의사인력 역랑강화의 좋은 모범이 될 수 있을 것이다. 어야 할 중요한 자질 중 하나이다. 맺음 말 우리나라 공공보건 분야가 제대로 발전하려면 무엇보다도 먼저 다음과 같은 인식변화가 있어야 한다고 생각한다. 첫째, 공공보건 발전은 정부의 책무이며, 정부 주관으로 추진해야 한다는 점 둘 째, 공공보건의 목적은 개인의 질병치료가 아닌 인구집단의 건강관리라는 점 셋째, 인구 집단의 건강관리를 위해서는 질병 치료 중심이 아닌 건 강증진, 질병예방, 치료, 재활 모두를 아우르는 포괄적인 서비스를 제공해야 한다는 점이다. 다음 단계는 공공보건의 기능을 정립하고 이 러한 기능을 수행할 전문 인력의 핵심 역량이 무 엇인지 정하고 표준화해야 한다는 것이다. 이때 정부가 반드시 고려해야 할 것은 다음과 같다. 먼저 외국 선진국의 선행 사례를 폭넓게 조사하 여 우리 실정에 맞게 활용하면 좋겠고 둘째, 정 부가 주관하되 학계뿐 아니라 현장 전문가를 반 드시 참여시켜 현실성과 실행 가능성을 높이되, 폭넓게 다양한 의견을 수렴하고 토론하는 과정을 거쳐야 하며, 셋째, 외국 용어를 번역해서 사용 해야 할 경우 표준화된 용어집을 함께 발간하여 한 단어가 여러 한국말로 번역되는 혼동을 막았 으면 좋겠다. 이런 단계를 거쳐 우리나라 공공보건의 핵심 기능이 정해지면 이를 토대로 해서 이 분야에 종 사하는 의사들을 포함한 전문 인력들의 교육 훈 련 프로그램을 마련해야 한다. 이때 교육 시행 기관은 정부 뿐 아니라 관련 전문 학회와 전문가 단체 및 의과대학 등 모두를 포함시켜야 한다. 52 의료정책포럼

53 이슈 & 진단 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 김 수 근 성균관의대 강북삼성병원 직업환경의학과 교수 <편집자 주> 이른바 앞서 나가는 기업들은 고객만족 을 끌어올리기 위해 단편적 처방이 아닌, 문제의 핵심 되는 근본을 찾아 고민하고 그 대안을 적용한다. 의료도 마찬가지이다. 의사가 행복해야 그 의사로부터 진료 를 받는 환자도 행복할 수 있다는데 많은 이들이 공감을 표한다. 저녁이 있는 삶, 주 5일제, 근무시간 단축 등 실제로 근로환경은 보다 더 여유 있는 방향으로 움직이고 있지만 의료분야는 아직도 과로사 수준의 살인 적 근무조건이 비일비재하다. 다양한 직종으로 구성된 의사사회에서 페이 닥터 라고 불리는 봉직의사의 근무 환경은 어떤지 긴급점검에 나선다. 2016년 Vol.14 No.1 53

54 이슈 & 진단 서론 의사인력이 증가하면서 봉직의사도 늘어나고 있다. 봉직의사는 월급 받는 의사 로 일명 페이 닥터라고 한다. 대한의사협회가 조사한 2014 전 국 회원 실태조사 보고서 에 따르면 의협에 신고 한 전문의 7만 6,328명(군진 제외) 중 개원의와 봉직의 비율이 역전되어 의료기관에 봉직의로 근 무하는 전문의가 더 많았다. 이런 현상은 2013년 부터 나타났다. 2014년에는 병 의원을 개원한 전문의가 42.0%로 전년도(46.3%)에 비해 4.3%p 감소한 반면 의료기관에 봉직하고 있는 전문의는 46.3%로 전년도(42.6%)보다 3.7%p 늘었다[1]. 최근 들어 개원을 하는 것보다 골치 아픈 일이 덜하고 수입이 안정적이기 때문에 봉직의를 선호 하는 의사가 많아지고 있다는 것이다. 대한의사협회 의료정책연구소가 2014년 전공 의 수련 근로 환경 실태를 조사한 결과 조사 대 상 전공의 1,169명 중 27.5%인 321명이 주당 100시간 넘게 근무하였다. 1주일에 5회 이상 당 직 근무를 한 경우도 23.9%(279명)였다. 12.4% (145명)는 수면 시간이 하루 4시간 이하였다[2]. 국회는 2015년 12월에 전공의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률안(전공의특별법) 을 통과시켰다. 전공의의 근로시간인 수련시간을 주 당 최대 88시간으로 제한하고 연속 수련시간도 36시간을 초과할 수 없도록 했다. 현행 근로기준 법상 주당 최대 근로시간(68시간)을 크게 넘어선 80시간 진료 를 법으로 인정한 것이지만, 전공 의 특별법은 엄청나게 비정상이었던 것을 조금 덜 비정상으로 바꿨다는 점에서, 그리고 의사의 근로시간에 대한 관심을 불러일으켰다는 점에서 의의가 있다. 이런 상황에서 봉직의사들의 장시 간 근로실태와 그로인해 안전과 건강에 주는 나 쁜 영향을 알아보고자 하였다. 의료기관은 365 일, 24시간 운영되어야 하며, 많은 봉직의사들은 장시간 근로를 피할 수 없다. 장시간 근로는 봉 직의사뿐 아니라 환자의 안전에까지 부정적 영향 을 미친다. 따라서 의료기관에서는 봉직의사의 장시간 근로를 줄일 수 있는 노력이 필요하다. 점차 증가하고 있는 봉직의사의 근무시간과 안전 및 건강에 대한 문제를 기술하고, 이에 대한 이 해당사자들과 정책결정자들에게 관심을 갖도록 하고자 한다. 의료기관은 365일, 24시간 운영되어야 하며, 많은 봉직의사들은 장시간 근로를 피할 수 없다. 장시간 근로는 의사들의 건강에 미치는 것은 물론, 업무능력 저하와 의료사고의 유인이 된다는 연구결과가 있으며, 양질의 안전한 의료제공에 위기가 될 수 있다. 봉직의사들의 근로시간 의사들의 근로시간에 대한 관심은 거의 없었 다. 의료에서 강력한 위계와 도제 라는 특별한 문화는 의사의 근로시간을 장기화하는 데 기여했 다. 의사는 이러한 장시간 근로에 익숙해져야 한 다는 문화가 강요된 것이다. 또한, 의료 분야의 일자리는 상대적으로 다른 직종에 비해 과도한 근로가 강요된다. 전문적이라 쉽게 다른 사람으 54 의료정책포럼

55 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 로 대체하기도 어렵다. 게다가 전체 비용의 대부 분이 인건비인 이유로 소수 인원으로 과중한 업 무를 추진해야 하는 경우가 대부분이다. 업무의 특성상 결과가 산출되기 전에 작업을 중단할 수 없다. 의사가 위독한 환자를 놔두고 퇴근하지 못 하는 것이다. 따라서 봉직의사들 중에는 근로시 간이 주당 60시간을 초과하여 뇌심혈관질환의 산업재해 인정기준의 요구사항을 초과하는 경우 가 많은 것으로 추정되고 있다. 장시간 근로는 의사들의 건강에 영향을 미치는 것은 물론, 업무 능력 저하와 의료사고의 유인이 된다는 연구결과 가 있으며, 이러한 영향은 의사의 병원이탈을 비 롯해 환자에 대한 양질의 안전한 의료제공에 위 기가 될 수 있다. 그럼에도 불구하고 의사들의 근로시간에 대한 실태조사나 연구보고는 찾아보기 어렵다. 봉직의 사들은 일반적으로 주중의 낮 시간(오전 9시~오 후 6시 혹은 오전 8시~오후 5시)과 토요일 오전 (대개 오후 1시까지)에 외래를 기반으로 근무한 다. 하지만 병원이 입원 서비스를 제공하거나 응 급실을 운영하는 경우, 그리고 전문과가 해당 서 비스와 관련된 경우에는 야간이나 휴일 당직, 혹 은 비상호출(on-call)에 의한 근무를 하게 된다 [4]. 대학병원의 경우, 외래는 오전 9시부터 오 후 5시까지 운영된다. 하지만 대부분의 전문과들 은 매일 오전 학술 집담회를 진행하는 데, 이는 대개 오전 7시 30분이나 8시에 시작된다. 따라 서 교수진은 병원에 오전 7시 혹은 7시 30분까지 출근해야한다. 외래 진료, 전문 시술이나 수술 같은 일과를 마치면 입원 환자 회진을 돌아야 한 다. 대학병원 교수진들은 가끔씩 비상 호출 이외 에는 야간 혹은 휴일 당직을 맡는 경우는 드물 장시간 근로는 의사들의 건강에 영향을 미치는 것은 물론, 업무능력 저하와 다. 비상 호출의 빈도는 전문과와 인력 수준에 따라 다르다. 이를테면, 어느 대학병원은 내과 전문의가 병원에 들어와야 하는 응급 호출은 흔 치 않다. 하지만 뇌졸중 환자의 혈관 내 혈전 용 해술을 담당하는 신경외과 전문의는 평균적으로 일주일에 한 번 응급(야간/휴일) 수술을 시행한 다. 또한 대학교수를 겸임하고 있는 다수의 의사 들은 자발적으로든 비자발적으로든 정규 업무 종 료 시간(대개 6시)에 병원을 떠나지 않는다. 대 학교수로서 그들은 연구를 수행해야 하며, 강의 를 준비하고 기타 행정적인 업무들도 처리해야 한다. 진료 실적 뿐 아니라 학술적 성과를 강조 하는 보다 경쟁적 환경 속에서, 그들은 상당한 압력을 느끼며 자발적으로 밤늦게까지 남아 있 다[4]. 봉직의사(남자, 교수로 봉직하는 경우)가 의과 대학 임상 실습부터 의료기관에서 평생 동안 보 내는 시간에 대해서 다음과 같이 산출하였더니 108,720시간으로 산출대상 기간의 총 시간 중에 27%를 의료기관에서 보내고 있어서 이는 잠자는 시간을 제외한 시간에서 의료기관에서 보내는 시 간이 더 많았다[5]. 의과대학생(임상실습) : 4H 4D *40W 2Y=1,280H 의료사고의 유인이 된다는 연구결과가 있으며, 양질의 안전한 의료제공에 위기가 될 수 있다. 2016년 Vol.14 No.1 55

56 이슈 & 진단 그림 1. 직능별 평균 근무시간 출처 : 청년의사[6] 인턴, 레지던트 : 12H 6D 48W 5Y= 17,280H 임상강사 : 12H 5D 46W 2Y=5,520H 군복무 : 9H 5D 46W 2Y=4,140H 교수 : 10H 5D 46W 35Y=80,500H 2006년에 청년의사에서는 의사들의 평균적인 출 퇴근 시간에 대해서 알아보았다. 전체 761명 의 패널 중 325명이 참여한 조사결과 의사들은 평균적으로 오전 8시22분에 출근을 하고 오후 6 시59분에 퇴근을 하고 있었고, 근무시간이 평균 10시간 37분 으로 조사되었다. 가장 오래 일하 는 경우는 전임의들로 평균 13시간 14분 동안 병원에 있었다. 봉직의사 근무시간은 10시간 25 분이었고, 대학교수의 근무시간은 11시간 54분 봉직의사가 의료기관에서 보내는 시간을 108,720시간이라 할 때, 이 중 27%를 의료기관에서 보낸다. 이는 자는시간을 제외하고 가장 많은 비율을 차지한다. 이었다[6]. 대한의사협회 의료정책연구소에서 2010년도 의원 경영 실태조사에서 의원당 평균 의사 수는 1.51명이며, 의원은 일주일에 평균 53.1시간을 진료하는 것으로 조사되었다. 조사에 참여한 의 원 모두가 토요일에 진료를 하고 있었으며, 9.3%는 일요일에도 진료한다고 응답하였다. 25.6%는 공휴일에도 진료하는 것으로 조사되었 다[7]. 고용정보원에서 조사한 2009년도의 '직업 지도(Job Map)'에 따르면, 전문의사의 주당 근 무시간은 48.9시간, 일반의사의 주당 평균 근로 시간은 61.5시간이었다[8]. 또한 근무 의사가 야 간 당직 업무를 소화한 뒤, 다음날에도 정상 근 무를 하는 경우도 다반사였다. 이상에서 살펴본 봉직의사의 근로시간은 체계 적인 조사자료를 바탕으로 하지 못하였고, 장시 간 근로가 모든 봉직의사들 사이에 고르게 분포 하지 않는다는 점도 지적할 필요가 있지만, 평균 근로시간으로 볼 때 주당 60시간 이상 근로하는 봉직의사의 분포는 상당한 규모에 이를 것이라는 점은 쉽게 유추할 수 있다. 56 의료정책포럼

57 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 장시간 근로가 업무능력과 안전에 미치는 영향 장시간 근로가 개인의 건강과 안녕, 가족과 사 회관계 및 업무능력에 부정적 영향을 미칠 수 있 음을 시사하는 근거들은 상당히 많다. 예를 들 어, 장시간 근로가 피로 및 수면의 질 저하와 관 당직에서 야간에 호출을 받았을 경우 운전 기능이 음주 시 운전기능과 동등하거나 낮은 결과를 보였다. 전날 당직이었던 의사가 집도한 수술 후 환자에서는 합병증이 45% 많았다는 보고도 있다 련된 것[9], 야간 호출이 집중력과 기억력의 저 하와 관계 하는 것 등[10-12]이 보고되었다. 또 한 복강경 시뮬레이터를 사용하여 의사의 과로와 복강경 조작 시간과 작업 오차에 미치는 영향을 분석한 연구 결과는 야간 수면을 중단 한 군에서 작업 시간이 길어지고, 오류 횟수가 많아지는 것 나타났다[23]. 안전은 연장 근로, 교대 근무와 관련하여 가장 중요한 사항이다. Wagstaff와 Lie[24]는 체계적 문헌고찰을 통해 장시간 근로 가 안전을 위협한다는 상당하고 매우 일관된 증 거가 있다고 하였다. 으로 보고하였다[13-17]. 의료 행위는 아니지만 운전 시뮬레이터를 이용한 자동차 운전 주행 안 정성 테스트에서는 야간 호출 횟수가 많은 경우 에 주행 안정성이 저하하였다[9]. 또한 당직에서 야간에 호출을 받았을 경우 운전 기능이 음주 시 운전기능과 동등하거나 낮은 결과를 보였다[18]. 장시간 근로가 주사바늘 손상 사고의 증가와 관련이 있는 것으로 보고되었다 [19]. 3일에 1회 24시간 이상 연속 근무를 한 장시간 근무의 경우 와 연속 근무 상한을 16시간, 주당 근무 시간을 60~63시간으로 제한한 경우와 비교 결과 장시 간 근무의 경우가 처방 오류 실수가 분명하게 증 가하였다는 보고가 있다[20]. 또한 전날 당직이 었던 의사가 집도한 수술 후 환자에서는 합병증 이 45% 많았다는 보고도 있다[21]. 의사의 장시 간 근로의 감소는 안전한 의료를 제공하기 위한 매우 중요한 과제이다. 미국에서 전공의 근무시 간을 줄인 결과, 삶의 질이 개선되고[22], 의료 과오와 교통사고로 인한 손상이 감소한 것으로 장시간 근로와 뇌심혈관질환 만성 질환에 대한 역학적 검토는 장시간 근무 와 심혈관질환, 대사증후군, 당뇨병 사이에 원인 적 연관성을 시사하는 증거가 있음을 보여 준다 [25]. 장시간 근로는 일반적으로 스트레스가 많 고 피곤하며 수면시간 부족을 초래한다. 근무할 때 일반적으로 혈압이 증가한다. 그에 따라 더 장시간 근무할수록 근로자들은 증가된 혈압을 가 지는 시간이 더 많다. Pieper 등[26]은 근무시간 중 혈압이 증가하는 결과를 발표한 바 있으며, Tazi 등[27]은 1개월에 96시간 이상의 연장근무 를 하는 근로자에게서 혈압이 증가되는 것을 보 고하였다. 결국 장시간 근무가 24시간에 걸쳐 측 정된 평균 혈압을 높일 수 있으며, 이로 인한 영 향으로 뇌심혈관질환의 발생에 기여한다. 피로의 축적이 혈압상승 등을 일으켜 혈관병 변들이 자연경과를 보다 급속하게 진행시켜 뇌심 2016년 Vol.14 No.1 57

58 이슈 & 진단 혈관질환을 일으킨다고 하였지만 피로를 정량화 하는 것은 쉽지 않다. 피로의 축적에는 장시간 근로, 정신적인 스트레스 등 근로 형태와 관련된 복합적인 부하요인들이 관여한다. 이 중 근로시 간은 보다 객관적으로 정량이 가능한 장점이 있 다[28]. 장시간 근무에 의해 지속되는 긴장과 스 트레스는 시상하부-뇌하수체-부신의 호르몬축 에 부조화를 일으키고 스트레스에 대한 교감신경 계의 반응을 항진시킨다[29]. 일본의 사무직 근 로자를 대상으로 한 연구에서 주 근무시간이 60 시간이 넘는 경우, 출퇴근 시간이 긴 경우 교감 신경계 항진으로 심박동 변이성(heart rate variability)이 유의하게 감소하였음을 보고하였 다. 항진된 교감신경계는 심근의 기능부전을 일 으키고 심혈관질환을 발생시킬 수 있다[30]. 영국에서 공무원을 대상으로 하여 하루에 3~4 시간의 연장근무를 하면 7~8시간 일하는 사람보 다 심혈관질환이 발생할 위험이 1.6배 높았다고 하였고[31], 일본에서 심근경색으로 병원에 내원 한 사람들을 대상으로 한 연구에서 주 근무 시간 이 61시간이 넘는 경우 40시간 이하인 경우에 비 해서 급성 심근경색의 위험이 1.9배 증가한다고 하였다. 또한 월 2일미만 휴가 시 8일간 휴가를 보내는 경우에 비하여 심근경색증 발생이 2.9배 증가하였다[32]. 고혈압치료를 받고 있는 50대 남성 근로자를 대상으로 한 일본의 연구에서 1일 주 근무 시간이 61시간이 넘는 경우 40시간 이하인 경우에 비해서 급성 심근경색의 위험이 1.9배 증가한다. 11시간 이상 근무는 1일 7~10시간을 기준으로 비교하였을 때 뇌심혈관질환의 위험이 2.7배로 증가하였다[33]. Sokejima[34]의 연구에서는 최 근 1개월 간 11시간 이상의 연장 근무를 한 대상 에게서 심혈관계질환의 발생 위험이 2.94배이었 다고 한다. Russek 등[35]은 장시간 근무로 40 세 이하에서는 주 60시간 이상 근무자나 낮밤 동 시 근무자에서 심혈관질환이 4배 높아진다고 하 였다. 장시간 근무와 뇌심혈관질환과의 관련은 두 측면에서 증거가 명확하게 되었다. 한 측면에서 는 근무 시간과 뇌심혈관질환에 대한 조사 결과 이며, 또 다른 측면에서는 수면시간과 뇌심혈관 질환에 관한 조사 결과이다. 장시간 근무는 단시 간 수면을 초래하기 때문에 단시간 수면의 건강 영향 조사 결과는 장시간 근무의 건강 영향의 증 거로 활용할 수 있다. 수면부족도 교감신경계 항 진을 일으키는 것으로 알려져 있다[36]. 수면시 간 부족은 심혈관질환으로 인한 병원입원 및 혈 압을 상승시킨다고 하였다[37]. 영국에서 공무원 들을 대상으로 한 연구에서 수면장애가 있는 이 들의 경우에 6시간 이하의 짧은 수면시간은 관상 동맥질환의 발병 위험을 1.55배 증가시킨다고 하 였다[38]. 이러한 연구결과를 종합적으로 고려하 면, 장시간 근무는 뇌심혈관질환의 위험을 2~3 배 증가시킨다. 또한 뇌심혈관질환 발병 위험을 증가시키는 장시간 근무를 주당 근무 시간으로 환산하면 55~60시간 이상이다. 주당 55~60시 간은 월 시간외 근무시간으로 환산하면 60~80 시간이다. 근로시간, 수면시간과 뇌심혈관질환과 의 관련 문헌을 검토하여 근로시간과 수면시간과 의 관계를 고려하여 월 시간의 잔업 내 58 의료정책포럼

59 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 지 휴일 노동은 심혈관질환의 발병과 큰 관련성 이 있다 고 하였다[39]. 12편의 관찰역학연구(7편의 환자대조군연구, 4편의 전향적 코호트 연구, 1편의 단면연구)결과 를 체계적으로 고찰한 연구에서 장시간 근로로 인한 심혈관질환의 상대위험도는 1.8((95% CI: 1.42, 2.29)이었다. 4편의 전향적 코호트 연구결 과에서는 상대위험도가 1.39(95% CI: 1.12, 1.72)이었고, 7편의 환자대조군 연구에서는 2.43 (95% CI: 1.81, 3.26)이었다. 이러한 결과를 근 거로 장시간 근무를 하는 경우에 심혈관질환 발 병 위험은 약 40%정도 증가하는 것으로 보고하 였다. 장시간 근로에 대해서는 연구마다 일관성 있게 조사되지 않았다[40]. 11편의 관찰연구결과를 메타분석 한 연구에서 교차비는 1.37(95% CI, 1.11, 1.70)이었다[41]. 우리나라에서 수행된 환자대조군 연구에서 근로 시간이 40.1~48시간인 군에 비하여 48.1~52시 간인 군의 교차비가 1.73(95% CI: 1.03, 2.90), 52시간 초과하는 군의 교차비가 3.46(95% CI: 2.38, 5.03)이었다[42]. 출혈성 뇌혈관질환에 대 한 환자 대조군연구에서 근로시간이 4시간 이하 인 군에 비하여 8~12시간 군의 교차비는 1.33 (95% CI: 1.06, 1.66), 13시간 이상이 군의 교차 비는 1.95(95% CI: 1.33~2.86)이었다[43]. 25편 의 전향적 코호트 시험의 메타 분석에서 관상동 맥질환 및 뇌졸중의 위험인자로 장시간 근로의 영향을 평가하였다. 장시간 근로의 정의는 45시 간 이상과 55시간 이상/주로 하였다. 이 연구에 서는 표준근로시간을 35~40시간/주로 하였다. 연령, 성별, 사회 경제적 지위를 보정한 후 관상 동맥질환의 위험은 표준근로시간에 비해 장시간 장시간 근로는 표준근로시간인 40시간 이하인 경우에 비하여 60시간을 초과할 경우에는 상대위험도가 약 2배 정도 증가한다는 것을 확인할 수 있다. 근로(55시간 이상/주)에서 유의하게 증가(RR : 1.13, 95 % 신뢰 구간(CI : 1.02~1.26, p=0.02) 하였고, 뇌졸중의 위험은 더 상승했다(RR : 1.33,95 % CI : 1.11~1.61, p=0.002). 또한 뇌 졸중의 위험 사이에는 용량 반응 관계가 나타났 다. 근로시간이 길어질수록 위험이 커졌다. 즉, 뇌졸중의 RR은 표준근로시간에 비해 41~48 시 간/주 근로는 1.10(95 % CI : 0.94~1.28, p= 0.24)와 49~54 시간/주에서는 1.27(1.03~1.56, p=0.03) 및 55시간 이상/주에서는 1.33(95 % CI : 1.11~1.61, p=0.002)로 유의하게 증가했다(경 향 검정 : p<0.0001). 근로시간 카테고리의 하나 의 상승 당의 상대 위험도는 1.11(95 % CI : 1.05~1.17)이었다. 장시간 근로에 의한 위험은 관상 동맥 질환보다 뇌졸중이 더 컸다고 보고하 였다[44]. 이상과 같이 장시간 근로는 표준근로시간인 40시간 이하인 경우에 비하여 60시간을 초과할 경우에는 상대위험도가 약 2배 정도 증가한다는 것을 확인할 수 있다. 결론 및 제언 의사들의 과로사 수준의 노동이 다반사이며 큰 문제라는 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 의 료 안전과 의사의 건강을 위해서 근로시간을 제 2016년 Vol.14 No.1 59

60 이슈 & 진단 한하는 것이 중요하다. 봉직의사의 장시간 근로 를 줄이고 충분히 능력을 발휘할 수 있는 근무 체제를 실현하는 것은 우리나라에서 고품질의 안 전한 의료를 보장하기 위해 사회전체가 해결해야 할 과제이다. 의사의 건강은 발전된 의료를 연수 하고 연구하여 의학 발전을 견인하는 요인으로 중요하다. 그럼 어떻게 하면 개선할 수 있겠는 가. 무엇보다도, 보건의료 부문에서 다양한 근로 시간 형태의 분포에 대한 충분한 통계가 필요하 며 표준/규제와 현실 사이에 상당한 격차가 있다 는 점을 고려할 때, 잘 설계된 실증 연구가 필요 하다. 또한, 연장 근로, 야간 근무, 휴무 부족의 부정적 결과는 의사의 건강과 안녕뿐 아니라 환 자안전을 위해서도 검토되어야 한다. 이러한 연 구 결과는 의사의 근로시간을 줄이기 위한 대중 의 지지를 확보하기 위해 광범위하게 공유되어야 한다. 봉직의사의 근로시간 문제는 향후 의료인력 수급의 근간과 연관된 중요한 문제이다. 다음과 같이 봉직의사의 근로시간을 줄이기 위한 기본적 인 방향을 제시하고자 한다. 1. 진료수가의 개선 국가는 의료기관 근무 의사의 장시간 근로의 정부는 의료기관들이 법규를 준수할 수 있도록 하는 관리감독을 취해야 한다. 특히, 의사의 진료시간을 줄이는 것으로 의료제도 개선이 진행되어야 한다는 것은 분명하다. 감소를 유도하기 위한 진료수가체계의 도입을 도 모하고 가산된 진료수가가 그 취지에 따라 부담 경감이 필요한 진료과의 의사 증원과 의료발전을 위한 의사들의 동기부여를 높이는 대응에 효과적 으로 사용되는 구조를 제도화해야 한다. 2. 근로기준법과 산업안전보건법의 준수 의료기관은 근로기준법과 산업안전보건법을 준수하고 의료기관 봉직의사의 장시간 연장 근로 의 방지에 노력해야 한다. 정부는 의료기관들이 법규를 준수할 수 있도록 하는 관리감독을 취해 야 한다. 3. 국민의 의식 향상 일반 국민들은 의료제공 체제의 구조, 병원 이 용, 적정 진료 및 의사의 직무에 대한 이해를 높 이고 지역에서는 좋은 의사-환자 관계와 지역 의료 지원을 위한 계몽 운동을 주민이 주체적으 로 추진하여 의료에 대한 인식의 향상을 도모하 여 의료전달체계가 자리 잡을 수 있도록 해야 할 것이다. 이를 위해 기초자치단체는 필요한 정보 제공 등의 지원 사업을 해야 할 필요가 있다. 4. 의사와 의료계의 노력 의사 의료계는 의료의 질과 지속성을 유지하 기 위해 일과 생활의 균형을 지키는것의 중요성 을 인식하고 장시간 근로 방지를 위해서 노력하 는 것과 동시에, 국가에 대해서는 의료기관 봉직 의사의 장시간 근로의 개선을 위해 업무에 필수 60 의료정책포럼

61 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 적인 병원에 대한 진료수가의 근본적 개선을 요 구하고, 동시에 일반 국민에 대해서는 의료전달 체계나 병원 진료 방향과 의사의 직무에 대한 이 해를 제고하기 위한 노력이 요구된다. 봉직의사의 근로시간을 단축하는 문제는 의료 수가, 의사인력 등 함께 풀어야 할 복잡한 문제 와 연계되어 있다. 하지만 의사의 진료시간을 줄 이는 것으로 의료제도 개선이 진행되어야 한다는 것은 분명하다. 참고문헌 1. 대한의사협회 의료정책연구소 전국 회원 실태조사 보고서 대한의사협회 의료정책연구소. 전공의 수련 근로환경 실태조사 보고서 ILO. Decent Working Time: Balancing Workers Needs with Business Requirements. International Labour Office, Geneva Kim MH, Ko H, Lee M. Kim C. Working time organization and its effects in the health service sector, Republic of Korea. People s Health Institutes, December 권영대. 병원 발전의 역사-근대 병원의 형성 과정-가톨릭대학교 의과대학. 4%EC%9D%98%EC%97%AD%EC%82%AC.pdf 6. 서유정. 의사 평균 근무시간 10시간 37분. 청년의사 임금자, 최진우, 서경화, 최은주. 의원 경영 실태조사 대한의사협회 의료정책연구소 한국고용정보원. 직업지도 원본자료(2001년부터 2009년까지) Friesen LD, Vidyarthi AR, Baron RB, et al. Factors associated with intern fatigue. J Gen Intern Med, 23: , Robbins J, Gottlieb F. Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine house staff. West J Med, 152: 82-86, Bartel P, Offermeier W, Smith F, et al. Attention and working memory in resident anaesthetists after night duty: group and individual effects. Occup Environ Med, 61: , Gohar A, Adams A, Gertner, et al. Working memory capacity is decreased in sleep-deprived internal medicine residents. J Clin Sleep Med, 5: , Taffinder NJ, McManus IC, Gul Y, et al. Effect of sleep deprivation on surgeons' dexterity on laparoscopy simulator. Lancet, 352: 1191, Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, et al. Laparoscopic performance after one night on call in a surgical department: prospective study. BMJ, 323: , Eastridge BJ, Hamilton EC, O 'Keefe GE, et al. Effect of sleep deprivation on the performance of simulated laparoscopic surgical skill. Am J Surg, 186: , Ucha lm, Tjugum J, Martinsen E, et al. The impact of sleep deprivation on product quality and procedure effectiveness in a laparoscopic physical simulator: a randomized controlled trial. Am J Surg, 186: , 년 Vol.14 No.1 61

62 이슈 & 진단 17. Leff DR, Aggarwal R, Rana M, et al. Laparoscopic skills suffer on the first shift of sequential night shifts: program directors beware and residents prepare. Ann Surg, 247: , Arnedt JT, Owens J, Grouch M, et al. Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA, 294: , Ayas NT, Barger LK, Cade BE, et al. Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA, 296: , Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med, 351: , Haynes DF, Schewedler M, Dyslin DC, et al. Are postoperative complications related to resident sleep deprivation? South Med J, 88: , Fletcher KE, Underwood W, Davis SQ, Mangrulkar RS, McMahon LF, Saint S. Effects of work hour reduction on residents lives-a systematic review. JAMA 2005;294: Reed DA, Fletcher KE, Arora VA. Systematic review: association of shift length, protected sleep Time, and night float with patient care, residents health, education. Ann Intern Med 2010;153: Wagstaff AS, Lie JS. Shift and night work and long working hours a systematic review of safety implications. Scan J Work Environ Health 2011;37(3): Wang X-S, Armstrong MEG, Cairus BJ, Key TJ, Travis RC. Shift work and chronic disease: the epidemiological evidence. Occupational Medicine 2011;61: Piper, Carl, Warren, Katherine, Pickering, Thomas G. A comparison of ambulatory blood pressure and heart rate at home and work on work and non work day. Journal of Hypertension 1993;11: Tazi Mohammed A, Abir-Khalil, Saadia, Chauki, Noureddine, Cherqaoui, Sanaa, Lahmouz, Fatima, Srairi, Jamal E, Mahjour, Jaouad. Prevalence of the main cardiovascular risk facors in Morocco results of a National Survey, 2000 Journal of Hypertension, May Vd 2003; 21(5): , 28. Härmä M. Workhours in relation to work stress, recovery and health. Scand J Work Environ Health 2006;32(6, special issue): McDougall SJ, Widdop RE, Lawrence AJ. Central autonomic integration of psychological stressors: focus on cardiovascular modulation. Auton Neurosci 2005:123: Kageyama T, Nishikido N, Kobayashi T, Kurokawa Y, Kaneko T, Kabuto M. Long commuting time, extensive overtime, and sympatho dominant state assessed in terms of short-term heart rate variability among male white-collar workers in the Tokyo Megalopolis. Ind Health 1998:36: Virtanen M, Ferrie JE, Singh-Manoux A, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG, Kivimaki M. Overtime work and incident coronary heart disease: the Whitehall II prospective cohort study. Eur Heart J 2010; 31: Liu Y, Tanaka H, Fukuoka Heart Study Group. Overtime work, insufficient sleep, and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese men. Occup Environ Med 2002:59: 의료정책포럼

63 봉직의사의 장시간 근로로 인한 안전과 건강영향 및 대책 33. 内 山 集 二 倉 沢 高 志 関 沢 敏 弘 中 塚 比 呂 志. 降 圧 剤 治 療 を 受 けている50 歳 代 男 性 労 働 者 における 脳 心 事 故 の 危 険 因 子 産 業 医 学 1992;34: Sokejima S, Kagamimori S: Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: Case-control study. Brit MEd J 1998;317: Russek HI, Zohman BL. Relative significance of heredity, diet and occupational stress in coronary heart disease of young adults Am J Med 1958; 325: Kageyama T, Nishikido N, Kobayashi T, Kurokawa Y, Kaneko T, Kabuto M. Self-reported sleep quality, job stress, and daytime autonomic activities assessed in terms of short-term heart rate variability among male white-collar workers. Ind Health 1998;36: Yang H, Schnall PL, Jauregui M, Su TC, Baker D. Work hours and self-reported hypertension among working people in California. Hypertension 2006:48: Chandola T, Ferrie J, Perski A, Akbaraly T, Mamot M. The effect of short sleep duration on coronary heart disesae risk is greatest among those with sleep disturbance: A Prospective study from the Whithall II Cohort. SLEEP 2010;33(6): 和 田 攻. 労 働 と 心 臓 疾 患 過 労 死 "のリスク 要 因 とその 対 策 産 業 医 学 レビュ ー 2002;14: Virtanen M, Heikkila K, Jokela Ferrie JE, Batty GD, Vahtera J, Kivimaki M. Long working hours and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176(7): Kang MY, Park H, Seo JC, Kim D, Lim YH, Lim S, Cho SH, Hong YC. Long working hours and cardiovascular disease: a meta-analysis of epidemiologic studies. J Occup Environ Med. 2012;54(5): Jeong I, Rhie J, Kim I, Ryu I, Jung PK, Park YS, Lim YS, Kim HR, Park SG, Im HJ, Lee MY, Won JU. Working hours and cardiovascular disease in Korean workers: a case-control study. J Occup Health. 2014;55(5): Kim BJ, Lee SH, Ryu WS, Kim CK, Chung JW, Kim D, Park HK, Bae HJ, Park BJ, Yoon BW; ABBA Study Investigators. Excessive work and risk of haemorrhagic stroke: a nationwide case-control study. Int J Stroke. 2013;8 Suppl A100: Kivimäki M, Jokela M, Nyberg ST, Singh-Manoux A, et.al.,. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603,838 individuals. Lancet. 2015;386(10005): 년 Vol.14 No.1 63

64 이슈 & 진단 대한의사협회의 국민건강보호 활동 - 국민건강보호위원회 기능과 역할을 중심으로 - 김 형 규 의협 국민건강보호위원회 위원장 고려대 명예교수 <편집자 주> 건강을 유지하는 근원은 올바른 정보로부터 시작된다. 미디어가 발달하고 세분화되면서 정보가 흘러넘치고 있다. 인류의 가장 큰 관심사 중 하나인 건강 에 대한 정보 역시 다양한 미디어를 통해 쏟아져 나오고 있다. 문제는 올바른 정보다. 건강 관련 정보는 인간의 건강과 생명에 직결되는 문제이기 때문에 더더 욱 중요하다. 지난 2001년 국민건강지식향상위원회라는 이름으로 출범하여 국민건강보호위원회로 새롭게 단 장한 의협 특별위원회. 추구하고 있는 사업 목표는 무엇이고, 어떠한 일들을 하고 있는지 자세히 들여다본다. 64 의료정책포럼

65 대한의사협회의 국민건강보호 활동 1. 국민건강보호위원회 소개 국민건강보호위원회(이하 국건위)는 국민의 건강 수호와 보건 증진 및 기타 정관이 규정한 협회의 사회적 책무를 적극 수행하기 위하여 의 협 정책연구소 산하에 설치된 특별위원회이다. 국건위는 위에서 규정한 책무를 수행하기 위해 다음과 같은 사업을 실시하고 있다. 1. 건강정보 모니터링 및 평가에 관한 사업 2. 질병에 대한 국민교육 자료제작 및 홍보에 관한 사업 3. 국민 건강교육에 관한 사업 4. 기타 위원회의 목적에 부합되는 사업 국건위는 2001년부터 활동해 오던 국민의학지 식향상위원회를 확대 개편하여 2014년부터 새롭 게 활동을 시작하였다. 위원회의 구성은 대한의 학회, 대한병원협회, 개원의협의회, 여자의사회, 전공의협의회, 서울시의사회 등의 의료 단체에서 추천한 위원과 대한변호사협회를 비롯한 언론학 회, 과학기자협회 등 각 사회, 학술 단체 등에서 추천한 위원 등으로 구성되어 있다. 국민건강보호위원회는 위와 같은 사업을 실행 하기 위해 위원회 산하에 5개의 분과위원회(사회 건강분과위원회, 건강정보분과위원회, 학대대책 분과위원회, 식품건강분과위원회, 환경건강분과 위원회)와 신종감염병대응 TFT를 구성하여 운영 중에 있다. 각 분과위원회와 TFT는 사회, 의료, 건강에 관한 문제에 대한 토론회를 비롯하여, 공청회, 심포지엄 등을 개최하고 이를 통해 모아진 의견 을 사회 각 분야, 단체, 정부, 국회와 공유하여 국민건강을 보호하기 위해 노력하고 있는 바 각 분과위원회 및 TFT의 활동과 향후 활동 계획을 소개하면 다음과 같다. 가) 사회건강분과위원회 (위원장 이헌정, 고려의대 정신건강의학과) 사회건강분과위원회는 현대사회에서 발생하는 여러 사회적 병리 현상에 대해 의학적 전문성과 함께 사회과학적인 포괄적 관점으로 접근하고 해 결하기 위해 운영되고 있다. 2014~2015년에는 인터넷 및 게임 중독이 사 회뿐만 아니라 국민 건강에도 영향을 미치고 있 으나 이를 예방하기 위한 자료가 부족한 현실을 감안하여 관련 학회 및 변협과 함께 인터넷 게 임 중독 예방 안내서 를 만들어 유관단체에 배포 하였다. 국건위는 2001년부터 활동해 오던 국민의학지식향상위원회를 확대 개편 하여 2014년부터 새롭게 활동을 시작하였다. 국민건강보호위원회는 5개의 분과위원회와 신종감염병대응 TFT를 구성하여 운영 중에 있다. 2016년은 최근 우리사회에서 분노조절문제로 야기되는 범죄들이 공중의제로 다뤄짐에 따라 이 에 대한 해결책을 모색하기로 하며 그 첫 단추로 2016년 3월에 우리나라 양대 전문가단체라고 할 수 있는 의협과 변협이 함께 공동으로 현대인의 분노, 어떻게 볼 것인가? 라는 주제로 심포지엄 을 개최했다. 두 단체는 이를 통해 이 문제를 공 2016년 Vol.14 No.1 65

66 이슈 & 진단 론화하고 이를 미연에 방지할 방법을 모색하며 추후 사업으로 사회적 캠페인과 세미나 등을 추 가적으로 추진해 나갈 예정이다. 나) 건강정보분과위원회 (위원장 김강현, 국립중앙의료원 신경외과) 여러 언론매체가 발달하면서 우리 주변에는 불확실하고 부정확한 의료정보가 유통되고 있으 며 이는 국민건강의 문제로 직결되고 있다. 건강 정보분과위원회는 이러한 의료정보와 건강정보 를 모니터링하고 바로잡는 역할을 수행하고 있 다. 최근 미디어 환경이 다각화됨에 따라 모든 방송매체를 모니터링 한다는 것은 불가능하기에 일부 문제가 되는 방송의 프로그램만 모니터 하 기로 하고 전문 모니터링 요원을 모집한 후 교육 을 실시하여 사업을 전개해 나가고 있다. 앞으로 공신력 있는 사이트를 통해 병원의 수 준, 방송에 출연하는 의사의 경력 등을 알 수 있 는 방안을 모색하기로 하며 이와 함께 선별적으로 오류 기사를 특정하여 지속적으로 모니터 한 후 기자들에게 피드백 할 예정이다. 또한 외국과의 사회건강분과위원회는 현대사회에서 발생하는 여러 사회적 병리 현상에 대해 의학적 전문성과 함께 사회과학적인 포괄적 관점으로 접근하고 해결하기 위해 운영되고 있다. 건강정보분과위원회는 의료정보와 건강정보를 모니터링하고 바로잡는 역할을 수행하고 있다. 상호 비교를 통해 의료기사 작성 시 중립적인 정 보를 제공 할 수 있도록 방향을 제시하고자 한다. 다) 식품건강분과위원회 (위원장 백현욱, 분당제생병원 내과) 식품에 대한 이슈는 국민 건강에 직접적인 영 향을 미치는 중요한 문제로써 국민건강의 전문가 단체인 의협이 관심을 가지고 역할을 할 필요가 있기에 식품건강분과위원회에서 이 역할을 수행 하고 있다. 식품건강분과위원회에서는 식품에 첨가되는 각종 첨가물과 이로 인한 건강상의 문제점, 개선 방안 등 식품 그 자체의 문제를 다루고 있다. 또 한 외식산업의 발전으로 인한 국민건강영향, 음 주문화 개선 등 국민 식습관의 변화과정에 따른 정보를 생산하고 국민들에게 알리며 정책에 반영 하도록 노력을 기울이고 있다. 2014년에는 각종 식품에 첨가되는 당의 양이 증가하고 있어 이에 대한 인식 제고가 필요함에 따라 식약처, 소비자 단체와 함께 이를 줄이기 위 한 심포지엄을 개최했다. 이후사업으로 Medical food의 의약품 분류문제, 과채음료의 표기문제 등을 다루었다. 2015년에는 국제암연구기관(IARC) 이 발표해 국제적으로 파장을 일으킨 바 있는 적 색육, 가공육의 발암성 평가 에 대해 정확한 정 보를 전달하는 전문가 토론회를 개최하였으며 콜 레스테롤 관리에 대한 인식제고를 위해 기자회견 을 개최하였다. 향후 사업으로는 음주와 외식이 국민 건강에 미치는 영향을 주요 주제로 설정하였다. 특히 국 내 음주문제에 대한 인식 개선을 목표로 여러 사 66 의료정책포럼

67 대한의사협회의 국민건강보호 활동 업을 전개할 예정이며, 국민들의 외식 빈도가 점 차 증가함에 따라 이로 인한 국민건강영향평가를 관련 학회 및 전문가 단체와 진행할 예정이다. 라) 학대대책분과위원회 (위원장 조종남, 조윤희 산부인과) 학대는 사회적 약자에 대한 가학행위로 개인 의 건강이 심각히 침해 당할 뿐만 아니라 사회적 문제를 동반하고 있어 전문가 단체인 의협이 관 심을 갖고 접근할 필요가 있기에 학대대책분과위 원회를 설치하여 학대문제 해결을 위해 노력하고 있다. 학대 방지법의 통과로 인해 의사가 신고 의무자 임에도 이를 모르거나 알고 있다 해도 신고 방법 을 모르고 있는 경우가 있기에 이를 홍보하였다. 최근 노인인구의 증가와 함께 다양한 형태의 노인학대가 증가하고 있어 이에 대해 의사회원의 진료에 도움이 될 수 있는 노인학대 의료매뉴얼을 제작하였으며, 국회 불효자식방지법 토론회에 참 석하여 정책의 방향결정에 도움을 주기도 하였다. 향후 사업으로 일반인을 위한 홍보 자료를 UCC 형태로 제작하여 홍보할 예정이며, 의사회 원을 위한 노인학대 의료매뉴얼을 업데이트하는 작업도 진행할 예정이다. 마) 환경건강분과위원회 (위원장 홍윤철, 서울의대 예방의학과) 환경건강분과위원회는 이상고온, 황사, 미세 먼지 등 환경보건 이슈에 대한 정책논의와 국민 들을 대상으로 하는 올바른 환경보건 정보 제공 학대는 사회적 약자에 대한 가학행위로 개인의 건강이 심각히 침해 당 할 뿐 만 아니라 사회적 문제를 동반하고 있어 전문가 단체인 의협이 관심을 갖고 접근 등의 역할을 하고 있다. 2014년에는 폭염으로 인한 건강영향 및 진단 가이드라인을 발표하였으며 2015년에는 미세먼 지와 대기 오염에 관한 심포지엄을 국회(환경노 동위, 이자스민 의원)와 공동 주최하고 정부 및 관련 단체에 자료를 공유하였다. 또한 폭스바겐 디젤 차량 불법 배출장치 조작사건 관련 환경 정 책 국회 토론회 개최하기도 했다. 2016년 들어 의협신문과 네이버 지식 백과에 빛 공해, 소음, 중금속, 미세먼지 등을 주제로 칼 럼을 게재해 일반인들에게 주위에서 일어날 수 있는 환경영향에 대해 알리고 있다. 향후에는 서울시, 국회 환경노동위원회 등과 의 파트너십을 통해 환경정책 수립과 함께 대한 의사협회의 역할 강화를 모색할 계획이다. 바) 신종감염병 대응 TFT (위원장 염준섭, 강북삼성병원 감염내과) 21세기에는 다양한 신종 감염병 출현이 빈번 해지고 있다. 국내외의 신종 감염병에 대한 대응 대비 체계를 수립할 필요가 있기에 TFT를 설치 하여 운영하고 있다. 할 필요가 있기에 학대대책분과 위원회를 설치하여 학대문제 해결을 위해 노력하고 있다. 2016년 Vol.14 No.1 67

68 이슈 & 진단 TFT는 감염병 관련 전문가들과 긴밀한 협조를 통해 대국민 홍보 및 감시체계를 구축하고 신종 감염병에 대한 올바른 정보를 의료계와 국민, 언 론에 제공하는 것을 사업으로 하고 있다. 과거 서아프리카지역에서 에볼라바이러스의 대유행 시, 국내 의료진 보호를 위해 보호 장비 권장등급 재설정을 요구하였으며, 관련 동향보고 를 주기적으로 발행하였다. 또한 2015년 메르스 21세기에는 다양한 신종 감염병 출현이 빈번해지고 있기 때문에 국내외의 신종 감염병에 대한 대응 대비 체계를 수립할 필요가 있기에 TFT를 설치하여 운영하고 있다. 사태에서는 행동지침 및 홍보자료를 제작, 배포 했으며 정부 및 유관 단체와 함께 대응하였다. 앞으로도 해외유입 감염병 관리의 중요성이 커짐 에 따라 조기에 의사와 국민들이 잘 대응할 수 있도록 주요 정보 및 대응 전락을 수립하는 것을 목표로 하고 있다. 현재 남아메리카에서 지카 바이러스가 유행함 에 따라 관련 학회와 대응책을 논의 중이며 회원 들에게 중요 정보를 수시로 제공 할 것이다. 사) 기타 사업 대한 의학회와 공동으로 건강서적 우리 가족 주치의 굿 닥터스 를 발간하여 배포하였다. 68 의료정책포럼

69 스페셜 코너 학생들이 진단해 본 의료현안 동국대학교 의학전문대학원 4학년 임 새 날 동국대학교 의학전문대학원 4학년 김 재 익 차의과학대학교 보건의료산업학과 4학년 최 주 영 차의과학대학교 보건의료산업학과 4학년 김 민 정 <편집자 주> 최근 겨울방학을 이용해 학생들이 의료정책연구소 인턴십을 거쳐 갔다. 이 기간 동안 다나의원 건과 전공의 특별법, 건강보험제도, 원격의료가 의료계 안팎에서 나름대로 쎈 화두였다. 학생의 신분으로서 그들이 현재 지니고 있는 프리즘을 통해 비춰본 현안들의 모습은 어떠한지 스페셜 코너로 만들어봤다. 2016년 Vol.14 No.1 69

70 스페셜 코너 전공의특별법에 대한 고찰 전공의의 수련환경 개선 및 지위향상을 위한 법률 (이하 전공의특별법)이 국회를 통과했다. 2015년 7월 법안이 발의된 이후 4개월 만에 쾌 속 통과된 것이다. 이를 두고 의료계 각계에서 의견이 상충되어 논란은 끊이지 않는 실정이다. 이에 본고에서는 의전원생의 입장에서 전공의특 별법의 의미와 개선방안을 살펴보고자 한다. 전공의특별법의 주요 내용 전공의특별법에서는 먼저 국가가 전공의 육 성, 수련환경 평가 등에 필요한 행정적, 재정적 지원을 할 수 있다고 명시하였다(제3조). 수련시 간에 대해서는(제7조) 4주 평균 주당 80시간 수 련 및 교육적 목적으로 1주일에 8시간 연장이 가 능하다. 연속 수련의 경우 연속 36시간(응급 시 40시간) 초과 금지로, 휴식시간은 연속수련 후 최소 10시간으로 하한선이 지정되었다. 여성 전 공의에 대한 출산전후휴가 및 유산 사산 휴가에 관하여는(제8조) 근로기준법 제74조제1항부터 제4항까지를 따른다. 연장, 야간, 휴일수련에 대 해서는 원안에서 통상임금의 100분의 50 이상을 지급하도록 했었으나 삭제되었다. 수련규칙의 작 성에 관해서는(제9조) 보건복지부장관이 수련규 칙 표준안을 작성하여 제공하며, 수련병원장이 표준안에 따라 수련규칙을 작성하여 제출하여야 한다. 또한 이를 전공의가 열람할 수 있도록 수 련병원 등에 비치하여야 한다. 수련계약(제10조) 에 대해서는 수련계약서에 수련규칙, 보수 등을 명시하여야 하며 계약 체결 시 전공의의 자유의 사에 따라 공정하게 이루어지도록 하여야 한다. 전공의의 수련조건, 수련환경 및 처우 개선을 심 의하기 위한 수련환경평가위원회(제15조)도 설립 된다. 전공의특별법을 어기는 경우에는 최대 500만원 이하의 과태료를 부과 받게 된다(제19 조). 본 특별법은 공포 후 1년 뒤부터 시행된다. 수련 시간에 대한 부분은 유예 기간을 거쳐 2년 뒤부터 시행된다. 1) 전공의특별법의 의의 임 새 날 동국대학교 의학전문대학원 4학년 제정되기까지 많은 논란이 있었지만 전공의특 별법은 우선 전공의의 인권을 법률로 보호한다는 점에서 제정 자체로 큰 의미가 있다. 그 동안 전 공의들은 근로자이자 수련의라는 이중적인 지위 때문에 과도한 업무 시간과 업무량에도 불구하고 노동의 가치가 평가절하 되어있었다. 2014년 대 한전공의협의회 조사와 의료정책연구소 조사에 1) 공포번호 13600, 전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률안 70 의료정책포럼

71 학생들이 진단해 본 의료현안 의하면 전공의가 맞닥뜨리는 문제점으로는 비인 간적인 수련 시간, 이로 인한 전공의들의 삶의 질 저하, 만성적인 수면 및 휴식시간 부족, 이로 인한 집중력 저하는 진료의 질 저하 및 의료사고 위험 상승으로 이어진다. 이와 같은 위태로운 진 료 환경의 피해는 환자들에게 돌아가므로 전공의 의 열악한 진료 환경 개선은 환자 안전을 위해서 라도 꼭 필요한 일이다. 따라서 내용에 대해서는 아쉬운 부분이 있으 나 이번 특별법은 전공의의 인권 향상을 위해 꼭 필요했던 법이고, 이번 기회를 통해 전공의의 법 적 지위 향상에 한 발짝 다가갔다는 점에서 가치 가 크다. 특히 전공의들의 근로 시간을 88시간을 넘지 못하도록 법제화한 점, 휴식시간 보장(연속 수련 후 최소 10시간 휴식)은 큰 의의가 있다. 수 련환경평가를 보건복지부로 독립시킨 점도 공정 한 수련 환경 평가가 이루어지게 하여 전공의의 수련의 질을 향상시키는 데 큰 효과를 낼 것으로 기대된다. 또한 그 동안 병원마다 제각각이던 수 련 과정을 보건복지부에서 수련 규칙 표준안을 제시하도록 한 것도 수련의 질을 향상시키는 데 도움이 될 것으로 보인다. 전공의특별법의 한계 전공의특별법의 한계는 다음과 같다. 우선 국 가의 재정적 지원을 의무화 했던 규정을 임의규 정화로 돌린 것은 가장 실망스러운 부분이다. 우 리나라는 전문의가 대부분 일차 의료를 담당한다 제정되기까지 많은 논란이 있었지만 전공의특별법은 우선 전공의의 인권을 법률로 보호한다는 점에서 제정 자체로 큰 의미가 있다. 는 점에서 전공의 수련은 국가의 의료 질을 결정 하는 데 매우 중요한 요인이다. 따라서 전공의 수련을 공익적인 성격을 띠는 사업으로 규정하고 국가에서 비용을 지원할 필요가 있다. 이미 미국 을 비롯한 많은 선진국에서는 전공의 수련을 공 공재의 개념으로 보고 국가적으로 교육을 지원하 고 있다. 2) 그러나 특별법 원안에는 정부가 부담 하는 것으로 명시되어 있었던 국가의 재정 지원 항목이 수정 과정에서 삭제되었다. 이로 인해 당 장 법이 바뀌면서 발생하는 재정적 부담을 고스 란히 병원이 떠안게 되었다. 최악의 경우 추가비 용을 감당하지 못해 수련병원 지정을 포기하는 병원이 나오는 등 대혼란이 일어날 수도 있다. 또한 전공의 근무 시간이 이전에 비해 줄어들 기는 했지만 아직도 턱없이 높은 것도 문제점으 로 꼽을 수 있다. 88시간은 여전히 근로기준법에 서 정한 40시간의 2배가 넘는 막대한 근무시간 이다. 유럽에서는 전공의의 근로시간을 주당 48 시간으로 제한하고 있으며, 미국에서도 주당 80 시간 이상 근무가 금지되어 있다. 3) 이러한 상황 에서 법제 원안의 80시간과 달리 8시간이 늘어 난 88시간을 주당 근무 제한시간으로 정한 것은 오히려 88시간이라는 부당한 노동 시간을 합법 화한 것이나 다름없다는 비판이 나올 수밖에 없 2) 박상민. 전공의 수련환경 정상화, 외국에서는 어떻게 실현하고 있나?, 의료정책포럼 Vol.12 No.2, ) 의료정책연구소. 2014년 전공의 수련 및 근로환경 실태조사, P 년 Vol.14 No.1 71

72 스페셜 코너 다. 최대 수련 시간을 36시간까지 허용한 것도 여전히 비인간적인 근무시간이다. 휴일 및 당직 수련비에 대해서도 논란의 여지 가 있다. 처음에 국회에 제출했던 원안에서는 연 장 수련 시 근로기준법에 따른 통상임금의 50% 이상을 가산하여 지급해야 한다고 명시하였다. 그러나 수정 과정에서 연장근로에 대해 추가적인 검토가 필요하다는 이유로 삭제되었다. 법으로 명확하게 당직 수련비를 정상화하는 항목이 없는 것이다. 향후 병원 별 수련규칙을 작성할 시 당 직 수당의 산정방법을 새로 지정하도록 되어 있 지만 제대로 산정될 지 불투명하다는 점에서 명 시되어 있던 당직비 규정이 사라진 것은 아쉬운 부분이다. 당초 수련시간 또는 휴식시간을 준수하지 않 은 경우 2년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하였던 항목이 수정 과정에서 500만 원 이하의 과태료로 크게 완화된 것도 아쉽다. 중 장기적 개선방안 전공의특별법이 시행되기까지 남은 시간은 1 년이다. 수련시간에 관한 부분은 2년 뒤에 법적 효력이 발생한다. 그 전까지 해결해야 하는 가장 시급한 문제는 우선 인력 확충이다. 단기적인 해 결방법으로 PA(Physician Assistant) 활용과 호 스피탈리스트 제도를 도입하는 것이 있다. PA는 의사의 진료보조를 수행하는 간호사로, 법적으로 의료행위는 금지되어 있다. 그러나 상당수의 병 원에서 이미 인력 부족을 이유로 PA의 수술 보 조, 처방 진료 등 불법 운영이 활성화되어 있는 현실이다. 이러한 PA를 양성화하는 문제는 몇 년 전부터 논의되던 이슈 중 하나였다. PA 진료 보조를 합법화할 경우 인력 공급의 대안이 될 수 는 있다. 그러나 PA의 업무 범위를 진료 분야로 확대할 경우 의사의 진료 범위와 중복되어 영역 침범 문제 등 큰 논란이 있을 수 있다. 따라서 PA의 역할 정의에 대해서는 상당한 사회적 합의 가 필요하다. 다른 방안으로 주목 받고 있는 호스피탈리스 트는 이미 몇몇 대학에서 실제 시범 사업에 돌입 해있는 제도이다. 호스피탈리스트는 응급실 혹은 외래진료 후 입원한 환자를 전담하여 치료하는 전문의사다. 호스피탈리스트는 병원으로서는 부 족한 전문인력을 확보할 수 있고, 전공의 입장에 서는 이미 개원 시장이 포화된 상태에서 일자리 문제를 해결할 수 있으며, 환자 입장에서는 수준 높은 진료를 받을 수 있는 많은 장점이 있다. 미 국에서는 이미 2003년 호스피탈리스트 제도를 도입하였으며, 입원환자의 재원기간 단축, 전체 입원비용 감소, 환자 안전사고와 의료분쟁 감소, 병상이용률 증가의 효과를 보았다. 4) 그러나 이 를 우리나라에 도입하기 위해서는 한국형 호스피 탈리스트 모델에 대한 선행 연구가 필수적이다. 따라서 추가적인 논의를 통해 호스피탈리스트의 역할에 대해 과별 특성을 감안한 명확한 규정이 필요하다. 호스피탈리스트의 직위 보장 및 수가 문제도 있다. 최근 일손이 부족한 몇몇 대학병원 에서 고액 연봉에 내과 호스피탈리스트를 모집하 였으나 지원자가 전무한 사례가 있다. 호스피탈 4) 문정림 의원, 환자 안전과 진료 질 향상 위해 호스피탈리스트 제도 도입해야, 국회보, 통권 583호 72 의료정책포럼

73 학생들이 진단해 본 의료현안 리스트가 단기 계약직으로 지속가능성이 불투명 할 뿐 아니라 병원 내에서의 위치도 애매하기 때 문이다. 따라서 호스피탈리스트를 정규직으로 인 정하여 비전을 확보하고 진료교수와 같이 병원 내 입지를 인정해 줄 필요가 있다. 앞으로 호스 피탈리스트라는 직업을 잘 활성화한다면 특별법 시행으로 야기되는 병원의 일손 보강 문제의 좋 은 해결방안이 될 뿐 아니라 전공의 수련 환경 향상에 큰 도움이 될 것이라 생각한다. 다음으로 시급한 문제는 진료공백을 메우는 데 생기는 재정 문제이다. 대한병원협회에 따르 면 전공의 수련시간 단축 시 필요한 대체인력은 약 3600여 명, 추가 예산은 3500억 원에 육박한 다고 한다. 매 해 적자가 대부분인 수련병원들이 이러한 추가비용을 모두 책임지기에는 역부족일 것이다. 그러므로 정부에서는 국민 건강 증진과 직결되는 전공의 수련 지원의 필요성을 인정하여 수련시간 단축에 따른 추가 예산을 지원하여야 한다. 당장 예산 확보가 어려울 경우 한시적으로 긴급 수련지원비를 지급한 후 단계적으로 추가 비용의 부분 지원을 명시화하고 그 비용을 점차 늘려가야 한다. 중 장기적으로는 전공의 수련을 국민의 보건 환경 증진을 위한 국가적인 사업으 로 지정하고, 전공의 수련에 필요한 운영비용을 국가가 전액 부담하는 형태로 나아가야 한다. 그 러나 이와 같은 방향으로 나아가기 위해서는 효 율적인 전공의 수련 운영에 대한 논의가 동시에 이루어질 필요가 있다. 우리나라는 일반의가 담 당할 수 있는 일차 진료를 대부분 전문의들이 맡 고 있어 불필요한 전문의 배출이 많은 실정이다. 따라서 일차 진료 역량을 가진 일반의를 육성하 고, 일차 진료를 담당하는 일반의의 수를 늘리 며, 전문의는 필요한 만큼 효율적으로 육성하는 식의 전면적인 개편에 대한 논의가 필요하다. 이 러한 일차, 이차, 삼차의료의 구조화 및 체계화 된 역할 분담이 이루어진다면 국가에서도 비용 부담을 줄일 수 있을 것이다. 더불어 장기적으로는 여전히 긴 전공의의 88 시간 근무시간을 점진적으로 줄여나가야 한다. 이를 위해서 사회적 합의 및 과별 필수 근무시간 에 대한 충분한 논의를 통해 적절한 근무시간을 도출하여야 할 것이다. 마무리 장기적으로는 여전히 긴 전공의의 88시간 근무시간을 점진적으로 줄여나가야 한다. 충분한 논의를 통해 적절한 근무시간을 도출하여야 할 것이다. 향후 전공의가 되어 진료 현장에 나아갈 의과 대학 학생으로서, 전공의의 권리를 인정하고 수 련 환경 향상의 시발점이 되는 전공의특별법 제 정은 매우 희망적인 소식이다. 이번 특별법을 통 해 전공의들이 더 나은 환경에서 건강한 의술을 펼칠 수 있게 될 것이라 기대한다. 수련환경의 질 향상은 전공의뿐만 아니라 환자들에게도 더욱 안전한 의료 제공이라는 혜택이 돌아간다. 앞으로 정부와 병원 및 의협의 활발한 논의를 통해 특별법 시행 후에도 혼란이 최소화되기를 바란다. 또한 이번 법 제정을 계기로 의료 제도 의 구조화 및 정부에 의한 수련 교육 담당에 대 해서도 점진적인 논의가 이루어지면 좋겠다. 2016년 Vol.14 No.1 73

74 스페셜 코너 다나의원 사태로 본 면허관리의 개선방향에 대한 소고 2015년 11월 질병관리본부에는 C형 간염 집단 발생이 의심되는 다나의원에 대한 제보가 있었 고, 역학조사에서 총 82명이 항체검사에서 양성 반응을 보였고, 그 중 55명은 매우 드문 유전자 형인 1a형 C형 간염으로 확인되었다. 확인된 항 체양성자 모두 수액치료를 받았고 이 중 절반 정 도가 2008년부터 지속적으로 내원한 환자였다. 다나의원 내원자 감염수준은 지역사회 평균수준 (0.6%)에 비해 최소 4배에서 최대 20배로 높은 수준이라고 밝혀졌다. 다나의원 원장은 2012년 뇌내출혈 발생(2급, 중복장애-뇌병변장애 3급, 언어장애 4급) 이후 부터 주사기 재사용이 있었다고 진술했으나, 다 나의원 이전 종사자로부터 2012년 이전에도 주 사기 재사용이 있었다는 반대진술도 나왔다. 또 한 보수교육도 대리출석으로 부인이 받았고, 진 료도 무자격자인 부인이 대신했다는 진술도 나오 고 있다. 1) 이 사건으로 인해 평생면허 제도를 비판하는 목소리가 높아지고, 의료인 면허관리 강화의 필 요성이 제기되고 있다. 이에 대한의사협회는 진 료행위에 있어 고도의 판단능력과 인지력은 의사 로서 반드시 갖춰야 할 중요한 요소이며 국민건 강 보호를 위해 연수교육 관리 감독 강화 등의 대책을 마련할 필요가 있다는데 동의했다. 다만 그 방법은 정부주도의 규제가 아닌 의료전문가단 체의 자율정화에 초점이 맞춰져야 한다는 입장이 다. 2) 본 고는 의전원생의 입장에서 다나의원 사 건을 통해 현행 면허관리체계와 개선방향에 대해 살펴보았다. 김 재 익 동국대학교 의학전문대학원 4학년 현행 면허관리 체계 및 문제점 우리나라는 면허시험을 주관하는 국시원, 면 허를 발급하는 보건복지부가 의사면허 관련의 주 된 축이다. 의료인 취업 통계의 문제와 효율적인 보수교육, 재교육의 필요성, 의료환경의 글로벌 화, 중앙회 운영, 회원관리의 필요성으로 2012년 의료법을 개정해 대한의사협회가 주관하는 면허 신고제를 실시하기 시작했다. 2012년 4월 29일에 개정된 의료법 제 25조 1 항에 따르면 의료인은 대통령령으로 정하는 바 에 따라 최초로 면허를 받은 후부터 3년마다 그 실태와 취업상황 등을 보건복지부장관에게 신고 1) 보건복지부 보도 참고 자료 ) 74 의료정책포럼

75 학생들이 진단해 본 의료현안 하여야 한다. 되어 있으며, 이를 어길 시엔 제 66조 4항에 따라 신고할 때까지 면허의 효력을 정지 할 수 있다고 되어있다. 또한 법령과 제도 등 2평점과 일차의료 6평점, 개별 전문 과목 8평 점, 타 전문 과목 4평점으로 구성되는 8평점의 보수교육을 3년 24시간 교육을 받아 이수해야 된다. 이행하지 않은 의료인의 경우 보건복지부 장관이 신고를 반려할 수 있도록 규정되어 있다. 현행 면허관리체계의 문제점으로는 면허시험 을 주관하는 국시원, 면허를 발급하는 보건복지 부가 의사면허 관련의 주된 축이지만, 면허를 관 리하고 의료인의 질을 관리하는 기관이 없다. 또한 현재 우리나라의 면허 관리는 3년마다 실태와 취업상황을 인터넷으로 신고하는 신고제 이다. 면허를 가진 사람에게 진료에 필요한 신체 와 인지능력에 대해서 평가하는 것이 아니라, 현 재 실태와 취업상태 등을 파악하고 있어, 의사의 진료활동에 필요한 인지능력이나 신체능력을 평 가하지는 못하고 있다. 또 3년 24시간의 보수교 육이 있지만 다른 나라와 비교해서 보수교육의 시간이 너무 짧고, 높은 윤리성을 요구하는 직업 인 의사에게 필수인 윤리교육을 실시하지 않는 등 한계가 있다. 이마저도 일부는 대리출석으로 제대로 시행되고 있지 않고 있는 것이 현실이다. 면허관리의 개선 방향 의사는 생명을 다루기에 환자를 다루는 책임 과 의무가 엄격해야 한다. 그 책임과 의무의 중 심에는 의료의 독점권을 보장하는 의사 면허가 있다. 면허를 발급 받기 위해선 의과대학, 의학 전문대학원에서 교육을 이수하고 실기시험인 정부주도의 규제가 아닌 의료전문가단체의 자율정화에 초점이 맞춰져야 한다는 입장이다. 높은 윤리성을 요구하는 직업인 의사에게 필수인 윤리교육을 실시하지 않는 등 한계가 있다. 이마저도 일부는 대리출석으로 제대로 시행되고 있지 않고 있는 것이 현실이다. OSCE, CPX와 필기시험인 KMLE를 통과해야만 의사 면허를 취득 수 있다. 이렇게 면허 발급은 여러 항목들을 까다롭게 평가하여 의사 면허를 부여하지만, 면허 발급 후엔 3년 24시간의 보수 교육만 받을 뿐 전혀 관리가 되지 않고 있다. 그 결과 다나의원 사건이 발생했을 때, 잘못을 저지 른 의사 개인이 아닌 의사 집단이 언론과 여론의 뭇매를 맞게 되었으며, 의사의 자질에 대해 국민 들이 의문을 가지게 된 것 같다. 그래서 국민의 건강을 위하고 의사의 명예를 되찾기 위해라도 면허 관리의 개선이 필수적이라 생각한다. 먼저 우리나라의 면허 관리를 개선하기 위해 선 면허 시험, 면허 발급, 면허 관리 등의 기능을 수행하는 독립적인 면허기관이 필요하다. 의사 면허는 의료의 독점권을 주고 의료라는 전문적인 일을 다룰 수 있는 자격을 말한다. 이런 전문성 을 평가하기 위해선 전문성을 갖추는 것이 필수 이고, 그렇기 위해서 면허 관리 기관은 의사가 중심으로 구성되어야 한다. 또 면허관리 기관 설 립에서 무엇보다 중요한 것은 면허관리 기관은 정부에서 독립적이어야 한다는 것이다. 정부 주 도의 면허관리 기관이 세워진다면 전문성이 크게 2016년 Vol.14 No.1 75

76 스페셜 코너 떨어질 것이고, 정부가 면허를 의사들의 통제 수 단으로 악용할 수 있다는 우려 때문이다. 현재 보수 교육이 시행되고 있지만 제대로 관 리되고 있지 않다. 앞으로도 보수 교육을 확실히 관리를 해야 할 것이며, 외국에서 하는 것처럼 윤리 교육도 의무화 하는 것이 좋을 것 같다. 그 리고 의료인이 진료할 수 있는 건강 상태와 인지 능력을 평가를 위해 시험으로 평가 하는 건 다른 나라의 사례에도 없다. 또 진료를 보는 능력을 시험으로 평가하기에는 한계가 있다. 그래서 캐 나다처럼 실제 진료하는 상황을 동료들이 평가하 는 것이 의료인의 자질에 대해 포괄적으로 잘 평 가할 수 있을 것 같다. 우리나라도 면허 신고제를 시행하여 면허 관 리의 필요성을 느끼고 있지만 많이 모자란 것이 현실이라고 생각한다. 하지만 면허 관리 기관을 세워 시긴을 가지고 준비하다 보면, 선진국의 면 허 관리 기관만큼 제도가 정착 될 수 있을 것이 정부 주도의 면허관리 기관이 세워진다면 전문성이 크게 떨어질 것이고, 정부가 면허를 의사들의 통제 수단으로 악용할 수 있다는 우려 때문이다. 자율적으로 면허 관리를 철저히 해야 된다고 생각하며, 불법을 저지른 의사는 처벌을 해야 한다고 생각한다. 다. 그러나 무엇보다 평가 받아야 하는 의사의 동의가 필요하다. 의사들에게 당장 시행한다면 불편할 수도 있고 또한 평가를 바탕으로 제재를 가한다는 것에 불만을 가질 수도 있다. 의사가 되기 위해 의대시절 수많은 시험을 치며 평가를 받아 의사가 된다. 본과 1, 2학년을 겪으면서 매 순간 유급이라는 절벽 끝에 서서 시험을 치며 평 가를 받는 것이 얼마나 힘든 일인지 안다. 또 인 턴이 되기 위해, 전공의가 되기 위해, 전문의가 되기 위해 끊임없는 평가를 받아야 할 학생의 입 장에서 동료 평가로 평생 평가 받는다고 생각하 니 거부감이 드는 것도 사실이다. 또한 어떻게 보면 다나의원 사건은 개인이 저지른 불법이다. 다나의원에 대해 최초로 보건복지부에 신고한 사 람도 의사로서 자율적으로 정화를 위한 노력이라 고 할 수 있다. 또 열심히 자기자리에서 열심히 국민 건강을 위해 일하고 있는 의사도 많기에 개 인적인 잘못으로 의사 전체를 비난하는 것은 가 혹하다. 하지만 한편으로 국민들에게 의사에 대 한 신뢰가 얼마나 떨어져 있기에 사건이 터질 때 마다 의사가 비난을 받고 있는지에 대해서도 생 각해보았다. 그래서 더욱 자율적으로 면허 관리 를 철저히 해야 된다고 생각하며, 불법을 저지른 의사는 강력한 처벌을 해야 한다고 생각한다. 처 음엔 불편하더라도 제도가 정착되면 의사를 향한 국민의 신뢰를 얻을 수 있을 것이고, 국민의 건 강도 얻을 수 있으며 의사의 명예도 되찾을 수 있을 것이라고 생각한다. 76 의료정책포럼

77 학생들이 진단해 본 의료현안 우리나라 건강보험제도의 문제점과 해결방안 1. 서론 우리나라의 건강보험제도는 세계에서 유례없 는 우수한 사회보험제도라는 평가를 받고 있다. 특히 단기간에 전 국민건강보험제도를 달성한 점 은 세계 보건의료전문가들의 높은 평가를 받는 다. 그러나 단기간에 전국민건강보험을 달성했다 는 점은 긍정적인 평가만 받는 것은 아니다. 궁 극적으로 우리나라 의료체계와 건강보험제도의 발전적인 측면을 고려할 때, 단기간에 이룩한 전 국민건강보험제도는 오히려 많은 문제점을 야기 했기 때문이다. 국민건강보험이 출범한 1977년 당시 우리나라의 1인당 GDP는 약 1,000달러로 (2015년의 경우 2만 8,000달러) 구조적으로 저 부담-저보장-저수가 기반으로 의료보험제도를 시작할 수밖에 없었다. 의료환경이 변화함에 따 라 국민들의 특성과 의료서비스에 대한 요구수준 이 달라졌을 뿐 아니라, 의료기술의 발달과 더불 어 전반적인 의료서비스의 수준 역시 과거에 비 해 높아졌음에도 불구하고 3저( 底 )구조는 여전히 지속되고 있다. 무엇보다 이 3저 구조는 우리나 라 의료환경 전반에 걸쳐 많은 문제점을 유발하 고 있어 의료체계와 건강보험제도의 발전에 방해 물이 되고 있다. 이에 건강보험제도의 3저( 底 )구조로 인한 문제 점을 살펴보고 앞으로 우리나라 건강보험제도가 발전하기 위해 개선되어야 할 부분을 중심으로 해결책을 제시하고자 한다. 최 주 영 차의과학대학교 보건의료산업학과 4학년 2. 건강보험제도의 문제점 3저 구조 중 저부담과 관련하여 국민들의 입 장에서는 상대적으로 낮은 건강보험료를 부담하 면서 양질의 의료서비스 이용할 수 있다는 점에 서 단기적 이점이 있지만, 건강보험재정의 안정 화 측면에서는 장기적으로 문제가 될 수 있다. 건강보험이 안정적으로 운영되기 위해서는 보험 재정의 수입과 지출이 균형을 이뤄야 한다. 국고 지원금을 포함하여 국민들에게 부과하는 보험료 로 수입을 충당하고 있으나, 고령화 또는 만성질 환자의 증가와 같은 의료환경의 변화에 대응하기 위해 재정 지출이 증가하고 있는 상황이다. 생활 수준이 향상되고 건강의 중요성에 대한 인식이 높아지면서 국민들은 건강보험을 통해 다양한 보 장을 요구하고 있으나, 낮은 보험료로 인해 국민 들의 요구 충족이 힘들다는 평가를 받고 있다. 즉, 지출은 증가하고 있는 상황에서 현재의 보험 료로는 건강보험재정의 안정화를 이룰 수 없고 다양한 보장을 받기 원하는 국민들의 요구 충족 2016년 Vol.14 No.1 77

78 스페셜 코너 이 안 된다는 것이다. 특히 건강보험 재정의 80%이상은 보험료 수입에 의존하고 있는 상황 1) 임에도 불구하고 보험료를 인상하는 것에 대해서 는 국민들의 수용성이 높지 않다. 더욱이 보험료 이외의 수입에 대해서는 국고지원과 국민건강증 진기금으로부터 충당하고 있지만, 정부에서는 이 조차도 축소하는 방향으로 정책을 추진하고 있 다. 매년 정부로부터 지원받는 보험료 수입이 일 정하지 않을 뿐 아니라, 규정상 기금의 6%를 지 원하도록 하고 있음에도 불구하고 절반 수준에도 못 미치고 있으며 국고지원도 한시적이라는 것이 다. 적자로 이어지던 건강보험 재정 상황이 최근 들어 일부 정책개입을 통해 흑자로 전환되었으 나, 지출은 고정적으로 늘어나고 있는 가운데 수 입 확보가 담보되지 않는다면 지속적으로 안정세 를 이어나가기 힘들 것이다. 저부담 구조라 하더라도 우리나라는 의료비 중 본인부담률이 높은 편에 속한다. 2015년 OECD Health Data에 의하면, 회원국의 경상의 료비 중 공공재원의 비율이 72.7%인데 반해 우 저부담-저보장-저수가 3저 구조는 우리나라 의료환경 전반에 걸쳐 많은 문제점을 유발하고 있어 의료체계와 건강보험제도의 발전에 방해물이 되고 있다. 리나라는 55.9%였다. 2) 즉, 의료비에 대한 본인 부담률에 비해 정부재원에 의한 보장 수준은 OECD 회원국의 평균에 비해 낮다고 할 수 있다. 박근혜 정부는 4대 중증질환에 대한 보장성 강 화 와 3대 비급여(선택진료비, 상급병실료, 간병 비) 개선 과 같이 보장성을 높이기 위한 노력을 하고 있다. 그러나 국민들은 정부의 정책에 실질 적인 효과를 체감하지 못하고 있는 상황이다. 실 증적으로 국민들은 국민건강보험의 보장성에 대 한 불만족 때문에 민간보험에 가입하고 있는 것 으로 확인되었고, 3) 매년 가구당 민간의료보험 가입률은 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타 났다. 4) 그러나 민간보험가입에도 불구하고 국민 들의 기대수준에 부합하는 혜택은 받지 못한다는 점과4) 건강보험의 보장성이 확대될 경우 민간보 험 지출액이 감소되는 효과가 있다는 연구결과 5) 를 고려해볼 때, 국민들은 건강보험제도의 불충 분한 보장을 보충하기 위해 국민건강보험료보다 돈을 더 많이 내는 민간보험에 가입하지만 오히 려 가계에 더 부담이 되고 제대로 된 보장을 못 받는 상황이다. 한편, 전국민건강보험의 실현 당시 정부는 의 료기관 당연지정제로 단일체계의 저수가 구조에 기반하여 재정을 운영해 왔다. 낮은 의료수가는 국민들이 의료서비스를 이용하는 데 있어 한 편 으로 장점이 될 수도 있겠지만 저수가로 인해 의 료시장이 부정적으로 변질되어 감에 따라 궁극적 1) 보건복지부 보건복지백서. 보건복지부 ) 보건복지부 한국보건사회연구원. OECD health data 보건복지부 한국보건사회연구원 ) 신영석 외. 보건의료 정책방향 관련 대국민 실태 조사. 보건복지부 한국보건사회연구원 ) 서남규 외. 2012년 한국의료패널 기초분석보고서(Ⅰ) - 가계부담의료비구성, 의료이용, 민간의료보험, 주요 질병별 의료비 분석, 국민건강보험 건강보험정책연구원/한국보건사회연구원 ) 권기현 외. 건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향. 국회예산정책처 의료정책포럼

79 학생들이 진단해 본 의료현안 으로 심각한 문제를 초래할 수 있다. 의료제공자 의 입장에서는 환자를 진료할 때 드는 비용에 비 해 국민건강보험공단에서 받는 보상이 적다보니 적자가 발생하고 있으며, 수가를 통한 획일적인 보상은 특정지역이나 기관의 상황이 반영되지 않 아 적정한 보상이 되지 못하고 있다. 그리고 이 로 인해 의료서비스의 이용자인 국민들이 적절한 서비스를 제공받지 못할 수 있다고 주장한다. 결 국 저수가 의료 환경에서는 의사들이 생존하기 위한 방법으로 박리다매식 진료를 함으로써 최대 한 많은 환자를 보거나, 비급여 의료행위를 더 많이 하게 되는 문제점을 낳았다. 이 같은 저수 가로 인해 변질된 의료행위는 환자 개개인에 대 한 케어가 부족해지고 환자들은 의료서비스의 질 에 대한 불만이 증가하게 되며, 오진과 의료사고 의 가능성이 높아질 수 있고, 더 많은 의료비 지 출을 유발할 수 있는 문제점을 낳았다. 3. 해결방안 우리나라 건강보험제도의 문제점들을 해결하 기 위해선 적정부담-적정보장-적정수가 로 탈 바꿈이 필요하다. 이를 위해 건강보험제도를 둘 러싼 당사자들 간 상호이해와 신뢰를 바탕으로 문제를 해결해야 한다. 건강보험제도의 문제점을 해결하기 위해 가장 많이 제시되는 방법이 바로 건강보험료의 인상이다. 건강보험료의 인상을 통 해서 보장률도 높인다는 것이다. 하지만 보장성 을 강화하기 위해 보험료를 더 부담하는 것에 대 해서 아직까지는 사회적 공감대가 형성되지 못했 정부재원에 의한 보장 수준은 OECD 회원국의 평균에 비해 낮으며, 국민건강보험료보다 돈을 더 많이 내는 민간보험에 가입하지만 오히려 가계에 다. 국민들은 최대한 보장성을 확대하기를 원하 지만 보험료 인상에는 예민하기 때문이다. 또한 국민들은 건강보험료를 더 내더라도 제대로 된 보장을 받지 못할 것이란 우려를 한다. 그러나 최근 한국보건사회연구원의 설문조사 6) 에 따르면 국민건강보험에 대한 국민들의 만족도가 민간의 료보험보다 높고, 보장성 확대를 전제로 보험료 인상에 대해 국민들이 긍정적인 태도를 보여 (64.2%가 의료비 부담을 완화하기 위해 공적보 험의 보장성을 확대하고 민간보험 역할을 축소해 야 한다고 답함) 건강보험료 인상을 마냥 부정적 으로 받아들이진 않을 것이란 예측이다. 그럼에 도 불구하고 국민들은 그들의 기대수준에 맞춰 보장성을 강화하는 데 있어 정부의 건강보험료 인상이 불가피한 상황을 수용하기는 힘들 것이 다. 따라서 형평성 있는 보험료 부과체계와 더불 어, 보험료를 더 납부하는 만큼 실질적인 보장 강화 방안을 법적으로 마련해야 합의를 얻을 수 있을 것이다. 더 부담이 되고 제대로 된 보장을 못 받는 상황이다. 의료수가가 낮은 것과 관련해서는 저수가로 인 해 발생할 수 있는 문제점을 개선하는 것도 중요 하지만 현행 수가체계에 대한 근본적인 개선이 필 6) 김남순 외. 의료이용 합리화를 위한 실태분석과 개선방안. 한국보건사회연구원 년 Vol.14 No.1 79

80 스페셜 코너 요하다. 저수가 구조의 문제점을 해결하기 위해 정부에서는 비급여 항목을 급여화하는 등 개선의 움직임이 있지만, 이는 오히려 정부의 보장성강화 대책과 맞물려 오히려 의료제공자들의 의료기관 운영을 어렵게 만들었다. 이는 다시 의료서비스 제공시 원가를 보전하기 위한 의료행위를 초래하 는 악순환을 유발한다. Korea Healthcare Congress(KHC) 2014 토론회 에서 논의된 내용 을 살펴보면, 실질적으로 급여에 대한 보상이 원 가 이하 수준으로 이루어져 비급여에서 보전하고 있다는 조사들이 많다고 한다. 그러므로 이를 개 선하기 위해서는 무엇보다 의료공급자와 보험자 (또는 정부) 간 저수가에 대한 공감대를 형성하 고, 이를 토대로 수가개선에 대한 내부적 사회적 합의를 이끌어내는 것도 중요하다. 정부나 의료 계 모두 각자의 입장만 내세우기보다 양자 모두 적정 수가 책정을 위한 타당성 있는 근거를 마련 우리나라 건강보험제도의 문제점들을 해결하기 위해선 적정부담-적정보장-적정수가 로 탈바꿈이 필요하다. 형평성 있는 보험료 부과체계와 더불어, 보험료를 더 납부하는 만큼 실질적인 보장 강화 방안을 법적으로 마련해야 합의를 얻을 수 있을 것이다. 하고, 이에 대한 심도 깊은 논의가 필요하다. 4. 종합 및 제언 앞서 건강보험제도의 3저 구조(저부담, 저보 장, 저수가)로 인해 발생할 수 있는 문제점과 더 불어, 이를 해결하기 위한 방안을 제시해 보았 다. 현재 무엇보다 중요한 것은 건강보험제도를 둘러싼 당사자들이 서로 자신의 이익만을 생각하 고, 자신의 의견을 주장하기보다는 함께 발전할 수 있는 방향을 추구해야 하는 것이다. 제도를 완벽하게 정립하는 것은 쉽지 않다. 만약 건강보 험제도가 적정부담 - 적정보장 적정수가 구 조를 정립하더라도 부가적인 또 다른 문제점들이 따라올 수 있다. 하지만 의료환경의 패러다임이 변화하고 있는 지금, 건강보험제도는 보건의료 차원에서는 사람들의 건강한 삶과 밀접하게 관련 되어 있고, 복지차원에서는 필수적인 성격을 가 지기 때문에 최대한 모든 사람들에게 형평성과 더불어 효율성을 갖춘 제도로서 지속적인 관리를 통해 발전적인 제도로 변모해 가야 한다. 이제는 단순히 오래 사는 것이 아닌 건강하게 오래 사 는 것 으로서 웰빙(well-being)에 대한 욕구가 점진적으로 증가되고 있는 상황에서, 앞으로도 건강보험제도의 중요성은 높아질 것이다. 따라서 발전적이고 지속가능한 건강보험제도 운영을 위 해 다양한 노력과 개선이 필요하다. 80 의료정책포럼

81 학생들이 진단해 본 의료현안 국내 원격의료 현황과 개선과제 1. 서론 보건복지부는 2013년 10월 29일 보도 자료를 통해 의사와 환자간의 원격진료를 허용하는 의료 법 개정안을 마련하여 입법예고를 발표한 바 있 다. 이와 더불어 정부에서는 의사-환자 간 원격 의료 추진을 통해 국민들의 접근성 향상과 건강 관리 편의성의 증대와 같은 기대효과를 강조하며 도입에 대해 적극적인 입장을 취하고 있다. 특히 동네의원 중심으로 원격 모니터링, 전문 상담 교 육 및 진단 처방을 할 수 있도록 하여 1차 의료 활성화에도 기여하겠다는 취지를 설명하였다. 1) 현재 원격의료는 다양한 의미로 정의되고 있 고, 용어 또한 혼재되어 사용되고 있으나 공통적 으로 원거리에 있는 환자 를 대상으로 정보통신 기기 를 이용하여 환자상태의 모니터링 및 진단 하는 것을 의미 한다. 2)3) 한 편, 우리나라에서는 원격의료를 의료인 간 의료지식이나 기술을 지원 하는 원격자문 행위로 정의하고 있으며, 의료법 (제34조)에서 관련 사항을 명시하고 있다. 현재 국내에서 원격의료와 관련하여 논란이 되는 부분은 법에서 명시하고 있지 않은 의사- 환자 간의 원격 의료행위에 대한 것이고, 정부에 서는 기존의 의료인 간 원격의료행위를 의사-환 자 간 원격의료로 확대하고자 한다. 의사-환자 간 원격의료는 원격모니터링과 원격진료로 행위 를 구분하고 있고, 4) 그 중 원격모니터링의 본격 추진에 대한 근거 마련을 위해 시범사업을 추진 하기도 했다. 김 민 정 차의과학대학교 보건의료산업학과 4학년 원격의료 도입에 대한 정부의 적극적인 활동 에도 불구하고, 의사-환자 간 원격의료 도입과 관련해서는 이해관계자들 간 입장 차이가 있으 며, 특히 의료계에서는 여러 가지 문제점을 우려 하여 반대의견을 표명하고 있어 정부와 갈등을 빚고 있다. 따라서 본고에서는 우리나라 원격의 료의 도입 및 추진현황과 그에 따른 정부와 의료 계의 입장차이를 알아보고, 원격의료 도입으로 인한 편익과 문제점을 파악하여 이를 토대로 원 격의료와 관련한 개선방안을 제시하고자 한다. 1) 보건복지부 보건의료정책과. 동네의원 중심의 의사-환자간 원격진료 추진. 보건복지부 보도자료 ) World Health Organization. Telemedicine: opportunities and developments in Member State. Global Observatory for ehealth series-volume ) World Medical Assembly. WMA statement on accountability, responsibilities and ethical practice of telemedicine; [cited Feb ] Available from: 4) 이경호 외. 원격의료체계 기술적 안전성 평가. 대한의사협회 의료정책 연구소 p 년 Vol.14 No.1 81

82 스페셜 코너 2. 원격의료 도입 추진현황 및 이해당사 자들의 견해 가. 원격의료 도입 추진현황 의사-환자간 원격의료 허용에 관한 의료법 개 정안 입법 예고 이후, 2014년 1월 정부는 의료발 전협의회에서 대한의사협회와 원격의료 추진에 관해 논의를 진행한 바 있다. 당시 정부-의협은 6개월간 의사-환자 간 원격의료에 관한 시범사 업을 실시하고 이 결과를 바탕으로 추후 입법을 추진하겠다는 내용을 주요 골자로 한 의정협의 내용을 발표하기도 했다. 그러나 얼마 후 정부에 서는 원격의료 허용에 관한 의료법 개정안 을 국 무회의 상정시켰고, 국무회의 통과를 거쳐 2014 년 9월부터 제1차 원격의료 시범사업을 실시하였 다. 2015년 3월까지 총 18개 기관(보건소 5개소, 일반의원 4개소)이 1차 시범사업에 참여하였고, 총 845명의 고혈압 당뇨병 재진환자가 참여하였 다. 기관의 참여시점에 따라 한국보건의료연구원 과 가톨릭대가 시범사업 참여기관에 대한 평가연 구를 수행하였으며, 환자들을 대상으로 원격의료 에 관한 전반적 만족도를 평가결과로 발표하기도 하였다. 5) 이어 2015년 1월 국민행동 6개 부처 공동 업 무보고에서 보건복지부는 시범사업 참여기관 확 대, 의료취약지 중심 원격의료 확산, 원격협진 활성화 를 주요 골자로 원격의료서비스 활성화 계획을 발표하기도 하였다. 6) 이에 따라 6개 부 처 협업을 통해 2015년 3월부터 참여기관 확대 및 의료인간 원격협진 등 원격의료에 관한 2차 시범사업을 추진하였다. 총 148개 참여기관에서 5,300명을 대상으로 진행되었고, 임상적 유효성 과 더불어 환자들의 만족도도 높다는 결과를 최 근 발표하기도 하였다. 7) 나. 이해당사자들의 견해 정부에서 원격의료에 관한 많은 사안들을 관 여하고 추진하고 있는 가운데 의사-환자 간 원 격의료 도입을 두고 여러 당사자들 간의 이해관 당시 정부-의협은 6개월간 의사-환자 간 원격의료에 관한 시범사업을 실시하고 이 결과를 바탕으로 추후 입법을 추진하겠다는 내용을 주요 골자로 한 의정협의 내용을 발표하기도 했다. 계에 따라 입장차이가 존재한다. 그 중에서도 정 부와 의료계는 특히 양측의 갈등을 좁히지 못하 고 있는 상황이다. 정부는 모든 산업 분야가 빠르게 변하고 있는 시대적 흐름에 맞추어 정보통신기술을 기반으로 업무의 편리성과 효율성을 제고하는 가운데 의료 분야에서 원격의료가 그와 같은 역할을 수행할 5) 보건복지부 원격의료추진단. 원격의료 전반적 만족도 77% (보통이상 91.8%)로 높게 나타나. 보건복지부 보도자료 ) 보건복지부 기획조정담당관. 국민행복 6개 부처 공동 업무보고. 보건복지부 보도자료 ) 보건복지부 보건의료정책과. 원격의료로 공공의료 실현, 만족도 83~88%, 임상적 유효성도 확인. 보건복지부 보도자료 의료정책포럼

83 학생들이 진단해 본 의료현안 수 있을 것이라고 주장했다. 특히 환자 특성에 따라 원격의료를 적절히 활용할 경우 오히려 비 용과 시간을 단축하는 효과가 있을 뿐 아니라, 만성질환자의 지속적인 건강관리 편의성과 도서 벽지의 환자들에 대한 의료접근성 제고할 수 있 을 것이라 했다. 또한 기존에 사용하던 컴퓨터와 스마트폰을 활용하기 때문에 활용이 용이하고 추 가적인 비용 또한 발생하지 않을 것이라는 것이 정부측의 입장이다. 추가로 장비가 필요할 경우 에는 정부에서 비용을 지불하는 방안을 마련하겠 다고 발표했다. 무엇보다 정부에서 추진하고 있 는 의사-환자 간 원격의료는 동네의원을 중심으 로 허용하도록 명확히 규정했기 때문에 만성질환 자와 경증환자들의 대형병원 쏠림현상도 해소할 수 있다고 주장하고 있다. 8) 하지만 의료계는 의사-환자 간 원격의료행위 에 대해서는 무엇보다 안전성과 유효성이 전제되 지 않을 경우 도입을 허용할 수 없다는 강경한 입장을 취하고 있다. 기존 법에서 명시하고 있는 의료인 간 원격자문행위와는 달리, 정부에서 적 극 도입을 추진하고 있는 의사-환자 간 원격의 료는 대면진료를 대체함으로써 국민의 건강에 악 영향을 미칠 소지가 다분하기 때문이다. 정부에 서 원격의료에 대한 시범사업을 두 차례 걸쳐 시 행한 바 있으나, 의료인들이 납득할 만한 수준의 평가가 제대로 이루어지지 않았다. 특히 원격지 에 있는 환자가 정보통신기기 및 관련 의료기기 를 이용하여 측정한 의료정보 그리고 그에 대한 의료인의 모니터링 및 진단 과정 전반에 걸쳐 정 정보통신기기를 통해 의료행위가 이루어짐으로써 환자의 안전과 관련된 여러 가지 문제점이 우려된다. 확성과 신뢰성 그리고 안전성이 보장되어야 하지 만, 기기를 통해 시진과 청진에 의존함으로써 이 모든 것이 담보되지 않는다는 것이다. 가장 우려 가 되는 부분은 바로 보안성에 관한 것으로, 정 보통신기술에 기반하여 의료정보가 전달되기 때 문에 개인 정보 유출 문제가 발생할 수 있고 이 는 크나큰 문제를 유발하게 될 가능성이 매우 크 다. 의료계에서는 일부 환자군에 대해서는 원격 의료의 필요성을 공감하고 있으나, 시범사업에 대한 객관적이고 투명한 검증진행 및 근거 마련 이 이루어지지 않을 경우 도입을 허용할 수 없다 고 주장하고 있다. 9) 3. 원격의료 도입으로 인한 편익과 문제점 정부와 의료계의 원격의료 도입에 관한 입장 차이를 통해 국민들에게 원격의료 도입이 제공할 수 있는 편익과 문제점에 대해서 다음과 같이 정 리해 보았다. 가. 편익 정부가 추진하고 있는 의사-환자 간 원격의료 가 도입된다면, 물리적 제약으로 의료접근이 어 8) 보건복지부 홈페이지. 원격의료/ 보건의료 투자활성화정책 바로알기( 9) 김진숙 외. 원격의료 정책현황 분석연구. 대한의사협회 의료정책연구소 p 년 Vol.14 No.1 83

84 스페셜 코너 려운 도서벽지 주민의 의료서비스에 대한 접근성 을 높여 형평성 있는 의료서비스를 제공할 수 있 을 것이다. 그리고 장기적 주기적으로 관리가 필 요한 만성질환자들은 혈압 또는 혈당 측정과 같 은 일상적인 검사를 반복적으로 수행하기 위해 병원을 방문해야하는 번거로움을 덜 수 있을 뿐 아니라, 지속적 체계적인 건강관리를 할 수 있 다. 그 외에도 거동이 불편한 환자 또는 성폭력/ 가정폭력 피해자와 같이 병의원 방문이 쉽지 않 은 국민들이 원격의료를 활용할 수 있다면 자택 에서 진료를 받을 수 있는 편의성이 있다. 따라 서 의사-환자 간 원격의료 도입은 의료서비스 제공이 필요하지만 지리적인 특성상 접근이 어려 운 지역의 거주민 그리고 지속적 주기적 관리가 필요한 만성질환자들에게 공간적, 시간적, 경제 적으로 편익을 제공할 수 있을 것으로 보인다. 나. 문제점 반면, 의사-환자 간 원격의료행위는 기존의 대면진료행위와 달리 정보통신기기를 통해 의료 행위가 이루어짐으로써 환자의 안전과 관련된 여 러 가지 문제점이 우려된다. 먼저 의료행위 자체 가 환자의 건강상태와 직결되기 때문에 안전성에 심리적, 물리적, 경제적으로 부담을 줄 수 있으므로 정책추진에 있어 이 같은 문제점에 대해서 간과해서는 안 될 것이다. 원격의료를 도입할 지역의 대상 및 범위를 명확히 선정하여 시행하는 것이 필요하다. 대한 부분이 가장 우려되는 부분이다. 정부가 추 진하고자 하는 의사-환자 간 원격의료는 시진과 제한적인 청진에 의존하여 환자의 상태를 파악해 야하기 때문에 상대적으로 오진의 가능성이 높 다. 또한 기기(또는 정보통신 상태)의 오작동으 로 인해 정보 전달의 시의성, 정확성 등에 대한 문제발생 소지가 다분하다. 그리고 통신수단을 활용하여 의료정보 및 처방정보를 교환해야 하는 원격의료의 특성상 개인정보를 포함한 질병정보, 건강정보 등의 정보유출의 위험에 노출 될 수 있 다. 이에 따른 사회적 파급효과와 피해자가 입게 될 손해는 막대할 것이다. 마지막으로 환자들이 소요해야할 경제적인 부담과 관련된 문제가 있 다. 정부는 기존에 사용하던 기기를 사용함으로 써 추가비용을 최소화 할 것 이라고 발표했다. 하지만 최소비용이라 하더라도 이전에 없던 서비 스를 추가로 이용함에 따른 추가 비용이 발생할 수 있으므로 이에 대한 부분이 환자에게 부담으 로 작용할 수 있다. 원격의료 도입 시 환자들의 신체적 안전, 개인정보 보안 그리고 비용적인 측 면을 고려할 때, 심리적, 물리적, 경제적으로 부 담을 줄 수 있으므로 정책추진에 있어 이 같은 문제점에 대해서 간과해서는 안 될 것이다. 4. 개선과제 및 제언 앞서 원격의료에 대한 기본적인 이해와 더불 어 정부와 의료계의 대립 상황 그리고 원격의료 를 도입함으로써 발생하는 편익과 문제점들을 알 아보았다. 이를 통해 개인적으로 바람직한 원격 의료란 꼭 필요한 지역과 대상을 위해 시행하는 것이 더 경제적이고 실용적 이라고 생각한다. 그 84 의료정책포럼

85 학생들이 진단해 본 의료현안 이유는 본래 원격의료가 추진된 배경적 특성은 의료 접근성을 제고하고, 만성질환자의 상시적 관리로 치료 효과를 높여 나가기 위해 추진된 것 이고, 원격의료 허용 시에 국민이 누릴 수 있는 다양한 이점들을 무시할 수 없기 때문에 도입을 반대하지 않는다. 하지만 국민의 입장에서 가정 해 보았을 때, 단순한 감기 또는 질병의 증상이 있는 환자라면 원격의료를 이용하기보다 직접 의 료기관을 방문하여 직접 의사와 대면하는 방식을 택할 것이라고 생각한다. 즉 대면진료의 보조적 수단이라는 법적 제정 하에 특수한 의료 행위로 써 의료사각지대, 접근성이 떨어지는 지역 주민 들에게 편리성과 형평성을 제공하고, 만성 정신 질환자들이 효율적으로 건강을 관리하는 수단으 로써 사용하는 것이 적합하다. 때문에 원격의료 를 도입할 지역의 대상 및 범위를 명확히 선정하 여 시행하는 것이 필요하다. 우선 원격의료를 시행하기 전에 확실한 도입 을 위한 검증이 필요하다. 무엇보다도 국민과 환 자 입장에서는 의사-환자 간 원격의료를 허용할 경우 가장 우려되는 부분은 안전성이다. 때문에 원격의료가 의학적으로 안전한 의료행위라는 것 을 입증할 필요성이 있다. 이를 위해서 정부가 앞으로 진행 할 시범사업을 개선해야 한다. 안전 성 평가 및 비용효과성, 서비스의 품질, 접근성, 만족도 등의 명확한 기준을 마련하고 충분한 시 간동안 여러 시행착오를 거쳐야 한다. 또한 의료 계를 비롯한 국민에게 투명하고 공개적인 과정 및 평가 하에 신뢰 있는 시범사업을 진행하여 안 의료계를 비롯한 국민에게 투명하고 공개적인 과정 및 평가 하에 전한 의료행위인지 입증할 수 있는 근거로 삼아 야 한다. 그리고 정보통신을 활용하는 원격의료의 특성 상 환자의 개인정보 유출문제도 중요한 사안이 다. 의료정보는 어떠한 개인정보보다 민감한 정 보이고 환자의 정보가 유출된다면 사생활과 비밀 의 자유를 침해할 수 있다. 더 나아가 심각한 2 차 피해를 일으켜 사회적으로 엄청난 파급효과를 불러올 것이다. 그러므로 개인 의료정보의 분실 유출 누출 변조 등을 방지하기 위한 최고의 정보 보안 수준을 갖춘 시스템을 구축하여 철저한 대 비가 필요하다. 이 외에도 원격의료는 아직 시행하기에 미흡 한 부분들이 많다. 그러므로 정부와 의료계는 소 통하고 논의를 통해 원격의료가 가진 장점은 극 대화 하고 단점은 보완하여 원격의료라는 모난 돌을 정제( 精 製 )해나가는 작업이 필요하다. 이로 써 원격의료 서비스가 진정으로 국민과 환자의 편의와 의료수준 향상을 위한 정책으로 실현되 어, 서비스를 필요로 하는 국민을 위한 안전하고 편리함을 갖춘 서비스로 자리매김했으면 하는 바 람이다. 신뢰 있는 시범사업을 진행하여 안전한 의료행위인지 입증할 수 있는 근거로 삼아야 한다. 2016년 Vol.14 No.1 85

86 해외의료정책 동향 미국 건강보험개혁과 일차의료 예방서비스 동향 1. 오바마케어 예방서비스 흔히 오바마케어라 일컫는 미국의 건강보험개 혁법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)은 미국 건강보험제도의 고질적 문 제였던 무보험자 비율을 축소함으로써 보장률을 확대하고 국민의료비 절감과 의료서비스의 질 향 상을 동시에 달성한다는 목표로 2010년 통과 되 었다. 이후 미국 정부는 개혁의 박차를 위해 Medicare(65세 이상 보장)와 Medicaid(저소득 층과 장애인 보장)를 관장하는 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services) 산하에 혁신센터 (Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMMI)를 설치하고, 의료서비스 공급(전달)체계 와 지불방법 등에 있어 다양한 시범사업들을 기 획하고 현재 미국 전역에서 실험 중에 있다. 오바마케어가 강조하고 있는 또 다른 특징 중 하나는 사후 치료보다는 사전 예방의 중요성을 무엇보다 중요시하고 있다는 점이다. 건강보험개 혁법에 근거하여 Medicare나 Medicaid와 같은 공적 건강보험은 물론 모든 민간건강보험은 가입 자와 더불어 피부양자 모두에게 특정 예방서비스 를 의무적으로 제공할 것을 강제하고 있다. 이러 한 예방서비스를 이용하는데 있어 서비스 이용자 의 본인부담은 어떠한 형태로든지 허용하지 않는 이 정 찬 의료정책연구소 책임연구원 것을 원칙으로 하고 있다. 이러한 예방서비스에 는 각 생애 주기별 각종 선별검사 및 상담, 정기 예방접종, 아동 청소년 예방서비스, 여성 건강서 비스 등이 주로 포함되어 있다(표 1). 1) 2. 일차의료 혁신 시범사업 앞서 언급한 특정 예방서비스 의무 제공 이외 에도 CMS 산하 혁신센터(CMMI)에서는 일차의 료 혁신을 위한 다양한 시범사업을 미국 전역에 서 수행하고 있다(표 2). 이러한 시범사업들의 밑바탕에는 포괄적이고 상호 조정된 일차의료서 비스 제공이 환자의 건강결과를 향상시켜 결국 의료비용을 절감시킬 수 있다는 환자중심메디컬 홈(Patient Centered Medical Home, PCMH) 모델이 근간이 되고 있다. 한편 환자중심메디컬 홈 모델은 포괄적 서비스 조정, 팀 체제를 통한 서비스제공, 환자 참여, 인구기반(population based) 건강관리를 중요한 가치로 삼고 있다. 1) Preventive Services Covered by Private Health Plans under the Affordable Care Act. Focus on Health Reform. The Henry J. Kaiser Family Foundation 의료정책포럼

87 해외의료정책 동향 표 1. 오바마케어 예방서비스 목록 현황 (본인부담 면제) 암 만성질환 예방접종 건강증진 임신관련 생식건강 - 유방암 마모그래피 BRCA 유전자선 별검사 및 상담 예방적 약제 상 담 - 자궁경부암 팹테스트 고위험 HPV DNA검사 - 대장암 변잠열검사, 대 장내시경검사, 결장경검사 택1 중 - 심혈관 건강 고혈압 선별검사 지질이상증 선별 검사 아스피린 처방 - 비만 비만 선별검사 삼담 및 행동중재 BMI - 제2형 당뇨병 선 별 검사 - 우울증 선별검사 - 골다공증 선별 검사 - 디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP) - 인플루엔자 간균 B형 - A형 간염 - B형 간염 - 인유두종 바이러 스(HPV) - 소아마비 - 독감(매년) - 뇌수막염 - MMR - 폐렴쌍구균 - 백일해 - 수두 - 로타 바이러스 - 대상포진 Source: U.S. DHHS, Recommended Preventive Services, 신체검사 - 신진대사, 헤모글로빈, 페닐케톤요증, 겸상적혈구, 크레틴병 검사 - 그람음성구균 - 임질예방(신생아) - 빈혈 검사/보조 - 납중독 검사 - 결핵검사 - 구강검사 - 성장검사 - 알코올남용 검사/ 상담 - 흡연 상담/금연 중재 - 집중 건강 식단 상담 - 대인 혹은 가정 폭력 검사/상담 - 여성대상 예방서비스 표 2. 오바마케어 일차의료 혁신(Primary Care Transformation) 시범사업 - 산전진료 - 알코올 남용 검사/상담 - 흡연 상담/금연 중재 - Rh 부적합증 - 임신성 당뇨병 검사 - 임산부 검사 B형 간염 클라미디아 임균 감염증 매독 세균뇨 - 엽산보조 - 철분 결핍 빈혈 검사 - 모유 수유 지원 상담 숙련자 서비스제공 장비 대여 - HIV/ STI 검사 - 검사 클라미디아 임균 감염증 매독 HIV STIs - 피임 FDA 인증 피임 처방법 불임수술 환자교육/상담 주요사업 내 용 시행시기 Comprehensive Primary Care Initiative(CPC) 시범사업 Multi-Payer Advanced Primary Care Practice(MAPCP) 시범사업 Federally Qualified Health Center(FQHC) Advanced Primary Care Practice 시범사업 팀 체제에 기반한 서비스 조정과 효율적 만성질환관리를 위한 새 로운 지불공급체계로서 참여하는 일차의료기관에 매월 환자당 $20 관리비(PBPM)를 제공하고 추가로 비용 절감분에 대해 참여 기관끼리 서로 공유함. CPC 시범사업 이전 일부 주( 州 )에서 별도로 진행되었던 시범사업 으로 내용은 CPC와 유사하며, Medicare와 민간 지불자가 같이 참 여하는 형태를 띄고, 팀 체제 기반 환자중심의 조정된 일차의료서 비스 제공시 환자당 월 관리비를 정액 제공함. 연방인가 보건소에서 Medicare 수급자들을 대상으로 환자중심의 조정된 일차의료서비스를 제공하는 경우 환자 당 월 관리비 $6 제공함 (확대 예정) Independence at Home (IAH)시범사업 Source: Center for Medicare and Medicaid Services, 2016 고위험 Medicare 수급자를 대상으로 가정에서 팀 체제의 일차의 료서비스를 제공하는 경우, 질 지표 평가를 통한 최소절감기준 충 족 시 인센티브 제공함 년 Vol.14 No.1 87

88 해외의료정책 동향 일차의료 혁신 시범사업 중 가장 대표적인 예 가 포괄적 일차의료 시범사업(Comprehensive Primary Care Initiative, CPCI)이다. 2) 이 시범 사업에 참여하는 모든 일차의료기관은 2가지 형태 로의 보상을 받게 된다. 먼저 Medicare 환자에 대 해 일차의료기관 방문 여부와 상관없이 월정액으 로 환자당 일정금액의 관리비용을 보상받는다 (PBPM). 즉, 시범사업 1, 2차 연도인 2013~14년 에는 환자당 $20의 월정액 관리비를 받고, 3, 4차 연도인 2015~16년에는 환자당 $15의 월정액 관리 비를 보상받는다. 민간보험에 가입되어 있는 환자 에 대해서도 동일한 금액의 월정액 관리비를 민간 보험회사를 통해 보상받게 된다. 한편, 시범사업 3, 4차년도에는 $15의 환자당 월정액 관리비 외 에, 서비스를 제공하고 비용절감분이 발생하면 질 평가를 통해 참여한 서비스 제공자들끼리 추가로 절감분을 서로 공유하게 된다(shared savings). 3) 이 시범사업에서는 환자에 대한 접근성 확보 와 서비스 지속성 보장을 위해 환자 의무기록에 대한 접근이 언제든지 가능하도록 시스템을 최적 화하고 있다. 일차의료기관은 환자의 건강상태를 적극적으로 평가하고 그 결과에 따라 서비스를 제공하며(투약관리나 과거 진료내역 검토 등), 고위험 환자를 대상으로는 개인 맞춤형 서비스 계획을 수립하고 그에 따라 다양한 서비스 제공 자가 참여하는 팀 체제를 통해 건강행동변화 서 비스를 제공하게 된다. 중증이나 복합 상병을 보 유한 환자의 경우에는 추가적으로 그에 맞는 투 약이나 의료서비스를 제공한다. 일차의료기관은 이러한 중증 환자들을 위험도에 따라 분류하고 별도로 관리 한다. 일차의료기관에서는 환자는 물론 가족 구성원 전체를 서비스 제공 관련 모든 의사결정과정에 참여시킨다. 일차의료기관은 의 료서비스의 첫 접촉점으로서 조정된 서비스를 제 공하는 중추적인 역할을 함으로써 항상 다른 서 비스 제공자들과 면밀히 접촉하고 서비스를 조 정, 변경, 의뢰, 정보 공유하는데 있어 주도적 역 할을 수행하게 된다. 2012년 10월부터 2016년 12월까지 약 4년에 걸친 이 시범사업에는 2015년 10월 현재 미국 7 개 주(혹은 지역)에서 38개 공공(예, CMS 등) 및 민간 지불자, 447개 일차의료기관, 2,188개 서비 스제공자, 270만명(이중 Medicare와 Medicaid 수혜자는 41만명) 환자가 참여하고 있다. 최근 1 차년도 시범사업 중간평가결과(2012년 10월 2013년 9월)에 의하면, 참여 일차의료기관의 경 우 환자 당 약 월 $14의 비용을 절감한 것으로 보고되고 있다. 결국, 비용절감으로 $20의 환자 당 월정액 관리비가 거의 상쇄된 것이나 마찬가 지다. 한편 시범사업에 참여하고 있는 7개 주(지 역)에 있어 응급실 방문율과 입원율은 시범사업 이후 각각 3%와 2% 감소하였다. 4) 3. 일차의료 만성질환관리서비스(CCM) 미국에서는 일차의료의 만성질환관리 역할의 중 2) 3) Comprehensive Primary Care Initiative Fact sheet, CMS, ) Realizing Health Reform s Potential : The Affordable Care Act's Payment and Delivery System Reforms : A Progress Report at Five Years The Commonwealth Fund, 의료정책포럼

89 해외의료정책 동향 표 3. 만성질환관리서비스 신설 수가(2015년 1월) 행위코드 행위명 내 용 수가 CPT 만성질환관리서비스 (Chronic Care Management Services, CCM) Source: Center for Medicare and Medicaid Services, 2015 일차의료기관 의사 혹은 유자격 보건의료전문가를 통해 매월 20분 이상 비 면접(non-face-to-face) 서비스를 제공하는 경우산정. 단, - 복합상병(2개 이상) 보유환자가 사망시까지 혹은 최소 12개월 이상 질병을 계속 보유한 경우, - 복합상병이 환자를 사망, 급성 악화, 기능부전, 기능쇄약에 이르게 할 수 있는 경우, - 포괄적인 치료관리계획을 수립, 시행, 수정, 감독하는 경우 산정 가능함. $42 요성을 인지하고 2015년 1월 1일부터 만성질환관 리서비스(Chronic Care Management Services, CCM, CPT ) 수가를 신설 운영하고 있다. 일차의료기관 의사 혹은 유자격 보건의료전문가 가 복합만성질환(2개 이상)을 보유한 Medicare 환 자에게 비대면(non-face-to-face) 형태의 치료관 리(Care Management) 조정 서비스를 제공하는 경우 이를 보상하고 있다(표 3). 해당 만성질환에 는 알츠하이머, 치매, 관절염(류마티스), 천식, 심 방세동, 자폐 스펙트럼 장애, 암, 만성 폐쇄성 폐질 환, 우울증, 당뇨병, 심부전, 고혈압, 허혈성 심질 환, 골다공증 등이 포함된다. 서비스 제공 자격자 에는 의사, 조산사(Certified Nurse Midwives, CNM), 전문간호사(Clinical Nurse Practitioners, CNP), 임상간호사(Nurse Practitioners, NP), 보조의사(Physician Assistants, PA)가 있으나 만성질환관리서비스 청구의 대부분은 일차의료 의사에 의해 이루어지고 있다. 5) 만성질환관리서비스는 환자의 건강정보, 환자 의 건강문제 전반을 아우르는 서비스 관리 계획 수립, 서비스 관리에 있어 상시 접근성, 자유로 운 서비스 관리의 변경, 서비스 제공자들끼리의 환자에 대한 정보 공유까지 그 관리영역이 매우 광범위하다. 따라서 서비스 제공자가 환자를 효 율적으로 관리하고 만성질환관리서비스(CCM) 수가를 원활히 CMS에 청구하기 위해서는 전자 의무기록(EHR)의 사용과 공유가 필수이다. 한편 만성질환관리서비스 수가에 대한 보상과 관련하 여, 만약 서비스제공자가 앞서 언급한 CMS 혁신 센터(CMMI) 주관 각종 일차의료 혁신 시범사업 (예, CPC 혹은 MAPCP 등)에 참여하고 있다면 만성질환관리서비스 수가에 대한 중복 산정이 불 가능하다. 만성질환관리서비스 제공 내용, 범위, 절차와 관련된 사항은 <그림 1>과 같다. 4. 나가며 미국의 건강보험개혁법(PPACA)은 보장율 확 대, 의료비 절감, 서비스 질 개선을 목표로 발의 되어 발효 후 수년이 지난 현재 이를 시험하는 다 양한 시범사업들이 진행 중에 있다. 일차의료 혁 신 시범사업은 건강보험개혁법의 취지를 가장 잘 드러내는 시범사업 중에 하나이다. 의료체계의 개 혁을 위해서는 일차의료 혁신이 가장 중요한 요소 5) Chronic Care Management Services. Medicre Center for Medicare and Medicaid Services 년 Vol.14 No.1 89

90 해외의료정책 동향 구조화된 자료 기록 (Structured Data Recording) - 환자의 인구생태학적 정보, 건강문제, 투약 및 알레르기, 전자의무기록(EHR)을 활용한 환자에 대 한 구조화된 임상요약기록 작성 서비스 계획 (Care Plan) - 환자의 신체적, 정신적, 인지적, 심리사회적, 기능적, 환경적 평가, 환자의 모든 건강문제에 대한 포괄적인 서비스 관리 계획 수립 - 환자에게 수기 혹은 전자 문서로 된 서비스 관리 계획을 제공하고 의무기록에 이를 문서화 - 치료관리에 참여하는 모든 서비스제공자가 환자에 대한 서비스 관리 계획에 대해 상시 접근 가 능하도록 설계 - 치료관리에 참여하는 서비스제공자들과는 별개의 외부 서비스 제공자에게 환자의 서비스 관리 계 획 공유 서비스에 대한 접근성 (Access To Care) - 치료관리서비스(Care Management Services)에 대한 상시 접근성을 보장. 즉, 환자에게 긴급히 발생할 수 있는 만성질환관리 수요를 잘 파악할 수 있도록 환자에 대한 서비스 관리 계획이 전 자적으로 상시 접근 가능해야 함. - 서비스의 연속성이 보장 가능하도록 서비스제공자(의사)나 관리팀 구성원에 대한 환자의 상시 서 비스 예약이 가능해야 함. - 환자에 대한 관리에 있어 환자나 실제 서비스 제공인력들이 의사와 항상 의사소통이 가능해야 함. 이러한 소통방식으로는 전화, 보안 메일, 보안 인터넷, 비동기방식(asynchronous) 비대면 상 담 방법을 이용해야 함(HIPAA 준수). 서비스 관리 (Manage Care) - 치료관리서비스에는 다음과 같은 항목들이 해당됨. 환자의 의무(medical), 기능(functional), 사회심리적(Psychosocial) 요구에 대한 체계적인 평가 모든 예방관리서비스의 적시 수혜를 위한 시스템 기반 접근법 적용 복약순응이나 약물의 상호작용과 같은 처방약물 검토(medication reconciliation) 환자의 자가 관리 약물들에 대한 감독 - 서비스제공 참여자들 간에 서비스 변경에 대한 관리, 외부 서비스제공자로의 의뢰 포함 응급실 방문 후, 병원 퇴원 후, 요양시설 혹은 다른 보건의료시설 이용 후 추적 관찰 - 가정 혹은 지역사회 기반 임상서비스 제공자들과의 조정된 서비스 그림 1. 만성질환관리서비스(CCM)의 내용과 범위 Source: Center for Medicare and Medicaid Services, 2015 이기 때문이다. 그리하여 현재 예방과 관리에 중 점을 둔 일차의료 혁신 시범사업들이 다각도에서 진행되고 있는데, 이러한 시범사업들은 기본적으 로 환자중심메디컬홈(PCMH) 모델을 근간으로 하 고 있다. 즉, 만성질환을 보유한 환자를 대상으로 일차의료기관의 의사와 관련 전문 인력들이 팀을 구성해 환자에 대한 관리서비스를 제공하고 환자 당 매월 정액으로 이를 보상받는 방식이다. 이의 대표적인 예가 포괄적 일차의료 시범사업(CPCI) 이다. 이와는 별도로 Medicare (65세 이상 보장) 환자를 대상으로 하는 만성질환관리서비스(CCM) 수가도 2015년 신설되었다. 미국의 일차의료 혁 신을 위한 이러한 일련의 노력들은 일차의료가 보 유한 가치가 의료시스템 전반에 얼마나 중요한 영 향을 미치는지를 보여주는 결정적 사례로서, 현재 일차의료 강화와 의료전달체계 개선을 위해 다각 도의 노력을 꾀하고 있는 우리나라 의료체계에 시 사하는 바가 매우 크다 할 수 있다. 90 의료정책포럼

91 2016년 Vol.14 No.1 91

92 눈으로 보는 의료정책 92 의료정책포럼

93 건강보험재정의 항목별 지출 현황 2016년 Vol.14 No.1 93

94 눈으로 보는 의료정책 94 의료정책포럼

95 기고 및 사설 모음 [서울경제, ] 칼 럼 원격진료 시범사업 확대 어떻게 생각하십니까? 원격의료 2차 결과, 안전 빠진 만족도 과장광고 정상적 진료 불가능 오진 위험성 높아 환자안전 임상 유효성 관한 검증이 먼저 최재욱 대한의사협회 의료정책연구소장 정부는 지난달 27일 원격의료 2차 시범사업 결과를 발표했다. 83~88%의 환자만족도를 자랑하며 정진엽 보 건복지부 장관이 미래창조과학부, 국방부, 그리고 산업 통상자원부 등 6개 부처와 함께 직접 브리핑에 나섰다. 전문가들은 정부가 발표한 이번 시범사업 결과 역시 '환 자안전'은 보이지 않고 정책시행 목적만을 달성하기 위 해 근거 없는 억지 춘향이 격의 '만족도 집계'로 치장된 전형적인 과장광고의 요란한 깃발만 나부꼈다고 안타까 워했다. 그러면 과연 정부의 계획대로 원격의료를 그대로 밀 어붙여도 문제는 없는 것인가. 일부 원격의료 찬성론자 들은 보안 문제 때문에 원격의료를 반대하는 것은 보이 스피싱이 무서워 인터넷뱅킹을 하지 말자는 주장과 다 름없다고 지적한다. 어떻게 돈과 건강을 연계할 수 있단 말인가. 완벽한 시스템을 갖추고도 끊이질 않고 발생하 는 금융 사고는 매번 뉴스 지면을 차지하고 있다. 하물 며 완벽은커녕 아직도 환자 안전성 검증조차 시행하지 않은 원격의료시스템이 가동이라도 된다면 금융사고가 아닌 대형 참사로 이어질 수도 있을 텐데 그때는 어찌 해야 되는지 상상하기조차도 끔찍하다. 국민의 건강과 생명에 직결될 수 있는 의료 분야는 여타 산업과는 차원이 다르다. 보이스피싱으로 돈을 잃 는다면 다시 만회할 기회가 있지만 건강은 한번 잘못되 면 다시 정상으로 회복되기가 매우 어렵거나 불가능하 다는 것은 누구나 잘 알고 있다. 원격의료는 말 그대로 의사를 직접 보지 않고 기기를 통해 증상을 호소하고 진료를 받고 이에 따른 처방을 받는 새로운 형태의 진 료방식이다. 시간에 쫓기는 일반인들 입장에서 언뜻 봐 서는 매우 편리하고 그럴듯해 보인다. 그러나 의료의 특 수한 개념에서 좀 더 신중히 생각한다면 원격의료 그 자체에 돌이킬 수 없는 큰 함정이 있음을 알 수 있다. 그것은 바로 의사와 환자 간 세밀한 의사소통이 어려운 기술적 차단막으로 인해 정상적 진료, 양질의 진료, 제 대로 된 진료를 방해하고 교란시킬 수 있기 때문이다. 결국 진단의 정확성은 떨어지고 오진의 위험성은 피할 수 없다. 편리성과 경제성은 추구할 수 있을지는 몰라도 진료의 질적 수준은 희생양으로 삼을 수밖에 없을 것이 다. 정상인에 비해 몸이 불편한 환자들과 연로하신 만성 질환자의 경우 대부분 정상적인 의사소통에서조차 많은 어려움을 호소하고 있는 만큼 의사와 직접 대면해 의사 로 하여금 눈으로 꼼꼼히 살펴보는 등 다양한 진찰방법 을 통해 정확한 진단과 처방이 내려져야만 한다. 국민들의 보편적 대면진료 접근성을 확보해야 하는 정부가 책임을 회피하고 원격의료로 대치하겠다는 것은 국민의 기본권인 건강권을 무시하는 것이며 특히 농촌 과 도서 산간 지역의 국민과 의료제공자를 무시하고 원 격의료 관련 산업계의 요구만을 대변한다는 오해를 피 할 수 없을 것이다. 의료 신기술과 국가 보건의료정책은 경제적 관점이 나 정치 논리가 지배해서는 안 된다. 의료 신기술과 의 2016년 Vol.14 No.1 95

96 기고 및 사설 모음 료기기는 근본적으로 환자안전과 임상적 유효성을 100% 검증 확인하고 나서야 그다음 단계인 경제성을 검토할 수 있다. 의료 신기술이나 의료기기는 게임기나 컴퓨터와는 근본적으로 다르다. 과거 잿더미 상태에서 생존을 위해 성장 위주로 대한민국이 내달려 왔지만 지 속 가능한 보건의료 발전을 이어나가기 위해서는 앞으 로 환자안전과 국민건강보호를 최우선의 핵심 가치로 삼아야 할 것이다. 근거중심 의학, 현대의학이 안전성과 유효성을 기반으로 삼고 있는 이유 역시 국민의 건강과 환자의 안전을 최우선으로 생각하기 때문이다. 국가정책 특히 국민의 건강과 생명에 영향을 주는 보건의료정책이나 의료 신기술은 시행이 우선이 아니 라 철저한 검증이 담보돼야 한다. 미국 호주 일본 등 여타 선진국들조차 원격의료의 환자 안전성과 임상 유 효성의 문제를 깊이 인식하고 엄격한 사용제한과 환자 안전 관리시스템을 적용하고 있으며 환자와 의료제공 자의 사전동의 없이 시행하지 않고 있음을 유념해야 할 것이다. 정부 당국자는 검증 안 된 원격의료가 대박의 료 가 아니라 쪽박의료 가 될 수 있다는 사실을 명심해 야 한다. [조선일보 메디컬리포트, ] 원격진료, 과연 국민 안전 위한 제도인가 강청희 대한의사협회 상근부회장 겸 언론홍보위원장 한반도를 둘러싼 국제정세가 시시각각 거친 기류를 형성하고 있는 가운데 20대 국회의원을 뽑는 4 13 총 선이 다가오고 있다. 등록을 마친 예비후보들은 국민의 선택을 받기 위해 벌써부터 고유의 색을 드러낸 채 분 주한 모습을 보이며 전열을 가다듬고 있다. 남은 임기를 향해 막바지로 향하고 있는 제19대 국회 를 돌아보면 의료계로서는 의료인의 입장에서, 또한 환 자의 입장에서 받아들이기 어려운 법안을 막아내고 또 한 필요한 법안을 성안( 成 案 )하고 통과시키기 위한 부 단한 노력을 기울여왔다고 평가하고 싶다. 모든 분야가 마찬가지겠지만 그야말로 피를 말리는 싸움 그 자체라 고 표현해도 과하지 않다. 의료 분야 전문가로서, 국민의 건강과 안전을 생각해 야 하는 의료인으로서 받아들이기 어려운 대표적 법안 중 하나는 바로 현 정부가 강한 드라이브를 걸고 있는 원격의료 시행을 위한 의료법개정안이다. 원격의료는 IT 기술의 발달에 따라 당연히 적용되어 야 하는 새로운 영역, 즉 신성장 동력으로 홍보되고 있 지만, 실상을 들여다보면 많은 위험성을 내포하고 있는 검증되지 않은 진료방법의 하나에 불과하다. 이러한 원 격의료는 원격자문, 원격모니터링 그리고 원격진료로 구분하여 고려해볼 수 있다. 원격자문 은 이미 시행돼 오고 있는 의사와 의사간 혹은 의사와 의료인간의 원격의료 형식이며, 앞으로도 제도적으로 보완하여 더욱 활성화 되어야 할 긍정적 방 향의 원격의료 모델이라 할 수 있다. 원격모니터링 은 건강관리 서비스를 전제로 한 만성 질환 관리 목적의 수단으로 활용이 가능하지만, 그 주체 에 대한 이견( 異 見 )이 다양하게 표출되고 있는 가운데 바람직한 방향성이 정립되지 않고 있다. 다시 말해 건강 정보 축적과 활용에 관한 구체적인 모델 제시가 없으며, 단순 기업 영리 목적으로 전용될 위험성에 대한 안전장 치가 담보되지 않은 사항이다. 이에 비해 원격의료 분야에서 가장 뜨거운 감자 로 꼽을 수 있는 원격진료는 의사와 환자 간 원격의료 형 태로 기존 대면진료를 차단하여 발생할 수 있는 오진의 위험성, 그리고 진료내용의 정보보안 문제 등 환자의 안 전성 측면에서 중대한 문제들을 내포하고 있다. 정부는 이렇게 문제가 많은 원격진료를 동네 의원인 일차의료 를 중심으로 시행하겠다고 선전하고 있으나 세계적으로 의료접근성이 뛰어난 우리나라 실정에는 맞지 않는다. 과거의 사례에서도 알 수 있듯 원격의료가 시행되면 오 히려 극히 소수 의료기관에만 환자 집중 현상을 초래하 여 수많은 동네의원은 고사될 위험성이 있다. 이로 인해 머지않아 의료접근성을 크게 떨어뜨리는 독소 역할로 96 의료정책포럼

97 기고 및 사설 모음 자리 잡을 것으로 전문가들은 우려한다. 더구나 순수한 목적의 정책 추진이 아닌, 원격의료 시스템과 IT 산업, 바이오 헬스기기 산업의 활성화를 위해 추진하려는 특 정 목적의 이면에는 의료의 핵심 가치가 배제되어 있어 정부가 이와 같은 경고를 무시하고 내달리다가는 돌이 킬 수 없는 사달이 날 수 있음을 명심해야 할 것이다. 건강과 안전 문제에 직결되는 또 하나의 국가적 쟁 점 은 바로 한방에 대한 현대의료기기 사용을 허용하려 는 정부정책이다. 정부는 이를 보건의료규제 기요틴 정 책이라 칭하며 의사, 한의사의 면허에 의한 업무영역 구 분을 불필요한 규제로 치부하고 있는 듯하다. 한의사도 진료과정에 현대의료기를 사용할 수 있도록 허용하면 국민편의에 도움이 되고 의료기기 산업도 활성화 되면 서 일자리도 늘어날 것이란 논리를 펴는데, 정작 의사와 한의사로 구분되어 있는 현행 이원화 의료체계에 대한 이해가 부족한 결과 교육원리와 면허범위가 다른 전통 의학에 현대화, 과학화란 핑계로 소위 의사 흉내 내기 를 허용하여 오진과 과잉진료, 그리고 그에 따른 국민 건강권에 위해를 가져다 줄 뿐이다. 소관부처의 원칙 없는 행보 속에 사법부가 일관된 법률적 판단으로 한의사의 초음파, 엑스레이 등 현대의 료기기 사용을 불법으로 판시하고 단호한 사법조치를 취하고 있어 그나마 최소한의 안전핀 역할을 해 주고 있다. 현 정부는 의료를 서비스산업 측면에서 접근하고 있 으며 산업 활성화 차원에서만 정책 방향의 키를 움켜쥐 고 있어 정작 의료에 있어서 가장 소중한 가치인 환자 안전을 도외시 하고 있다는 점에 문제가 있다. 대형 안전사고가 줄지어 터지며 우리나라는 범사회 적으로 안전이 중요한 화두가 되었다. 의료 분야는 안전 성과 검증된 효과를 최고의 가치로 추구하고 있다. 인간 의 생명과 건강 문제에 곧바로 영향을 줄 수 있기 때문 이다. 그동안 지나온 19대 국회가 국민의 건강과 안전 문제 를 소홀히 했다면 앞으로 펼쳐질 20대 국회에서는 이를 반복하도록 방치해서는 안 될 것이다. 조만간 총선 과정에서 표출될 유권자의 힘 이 국가 와 국민의 안전을 더욱 더 확장해 나가고 보장할 수 있 도록 제대로 된 보건의료 정책을 선택하고 결합해 나갈 수 있도록 예의 주시해야 할 것이다. [문화일보, ] 이번엔 지카 방역( 防 疫 )시스템 강화해야 최재욱 고려대 의대 교수 예방의학 지난해 대한민국을 뒤흔들었던 중동호흡기증후군(메 르스)의 공포가 채 가시기도 전에 이번에는 또 다른 감 염병의 위험이 몰려오고 있다. 바로 지카 바이러스 (Zika virus) 감염증이다. 지카 바이러스는 1947년 우간다의 붉은털원숭이에게 서 처음 확인된 이래, 인체 감염 사례는 주로 아프리카, 동남아, 태평양 섬 지역에서 보고됐다. 지난해 5월 브라 질에서 발생한 이후 점차 확산돼 중남미 지역에서 계속 환자가 발생하고 있다. 지난 25일 세계보건기구(WHO) 는 신생아의 소두증 유발 위험이 있는 지카 바이러스가 미주대륙 대다수 국가로 확산될 가능성이 크다고 발표 했다. 질병관리본부는 지카 바이러스의 국내 감염 사례 및 해외 유입 사례 보고는 없고, 유행국에 여행할 경우에만 감염될 가능성이 있다고 안내한다. 그러나 방심은 금물 이다. 지난해 1년간 국민의 국외 여행객은 1930만 명이 나 된다. 현대사회에서 감염병은 상시적 문제다. 감염병 확산에는 국경이 없고, 일단 환자가 발생하면 방어가 쉽 지 않다. 정부 차원의 선제적 방역( 防 疫 ) 대책이 중요한 이유다. 우리는 메르스 사태를 겪으면서 신종 감염병에 대비 한 국가 방역체계, 공중보건 위기관리 대응체계 및 투명 한 정보 공유와 위험 소통이 얼마나 중요한지 깨달았다. 지난해 9월 정부는 메르스 확산 과정에서 드러난 감염 병 관리 체계의 문제점을 개선하기 위해 국가 방역체계 2016년 Vol.14 No.1 97

98 기고 및 사설 모음 개편안 을 내놨다. 신종 감염병이 발생하면 모든 위기경 보 단계에서 질병관리본부가 컨트롤타워가 돼 정부 방 역 대책 총지휘, 24시간 긴급상황실 운영, 역학조사관 충원 및 방역 행정가 양성, 음압격리병상 확대 등이 골 자다. 그러나 정부의 개편안을 바라보는 시선은 불안하 다. 메르스 확산에 대한 정확한 진단 없이 마련된 개편 안이자, 전문가들이 제기한 수많은 문제 중 일부만 반영 된 탓이다. 메르스 사태에서 경험했듯이 감염병의 확산은 보 건 의료 영역만의 문제가 아니라, 사회 경제적으로도 막대한 손실을 초래하는 국가 전체의 위기가 될 수 있 다. 이런 점에서 정부는 지카 바이러스 유입에 대비해 잠재적 위험 위협 요소를 정확하게 인지하고, 위기 단 계별로 효과적인 대응책을 마련해 지카 바이러스의 유 입 방지 및 만약을 대비한 위험 해소, 피해 최소화 전략 을 마련해 국민의 건강권을 적극 보호해야 한다. 즉, 방 역 당국은 사전예방대응 원칙 을 준수하고, 소신 있게 사전예방 업무를 할 수 있어야 한다. 공중보건 위기가 예견된다면 0.1%의 가능성만 있어도, 또 과학적으로 명 확하지 않고 다소 국민에게 불편을 주더라도 정부가 적 극 개입해 격리 등의 선제적 사전예방 조치로 확산을 막 아야 한다. 그러기 위해서는 당연히 방역 업무를 담당하 는 예방관리 담당 공무원들이 소신을 가지고 일할 수 있 는 업무 권한과 시스템 및 평가 기준을 마련해야 한다. 그러나 현재 방역과 예방관리 업무 담당자들은 소신 을 가지고 일을 하더라도 위험관리 성과에 대한 적정한 평가 시스템이 없어 성과는 무시되고 예산 낭비와 비 ( 非 )효율화에 대한 비판과 감사에 대응하기에 급급한 실정이다. 방역 업무가 잘 해야 본전 인 기피 업무가 되 어서는 안 된다. 방역과 예방관리 업무에 대한 공정한 성과 평가 시스템과 감사 기준이 마련돼야 제2의 메르 스 바이러스, 그리고 지카 바이러스와 같은 감염병의 위 협에서 벗어나기 위한 첫걸음을 떼는 것이다. 이번에는 정말 달라져야 한다. [경향신문, ] 의사의 윤리와 인성 이진석 서울대 의대 교수 의료계의 일원으로서 낯부끄러운 사건이 연이어 터 지고 있다. 지난해 말 다나의원의 주사기 재사용으로 인 한 C형간염 집단 감염, 마취제 재사용으로 인한 환자 사망, 의학전문대학원생의 여자친구 감금폭행 사건과 봐주기 처벌 논란, 그리고 올해 들어 언론에 보도된 의 사들의 성추행, 대학교수의 여자 전공의 성추행 사건 등 굵직한 것만 꼽아도 양손이 모자랄 지경이다. 그리고 지 난주에는 다나의원의 판박이 사건이 제천과 원주에서 발생했다. 최근 들어 이런 사건이 연이어 터지는 이유를 알 수 는 없다. 사건 자체가 증가했을 수도 있지만, 사회의 경 각심이 높아지면서 과거에는 덮였을 사건이 수면 위로 드러난 것일 수도 있다. 실제로 최근 보도된 일부 사건 은 몇 년 전에 발생했던 것들이다. 그러나 이유가 무엇 이든 국민의 불안감은 날로 커지는 듯하다. 국민이 안심 할 수 있는 대책 마련이 시급하다. 우선은 의료계의 자정 노력이 한층 강화되어야 한다. 의료계도 비윤리적인 동료 의사를 옹호하지는 않는다. 오히려 의료계의 전반적인 여론은 해당 의사에 대해 매 우 비판적이다. 그러나 국민이 체감할 정도로 의료계가 적극적이고 선제적으로 나서지는 않고 있다. 그렇다보 니, 국민의 눈에는 의료계가 비윤리적인 동료 의사를 감 싸는 것처럼 비친다. 비윤리적인 의사에 대해서는 의료 계가 정부 당국보다 더 단호하게 조치해야 한다. 이런 모습을 의료계가 보여주어야, 특정 개인의 일탈이 전체 의료계에 대한 국민 불신으로 이어지는 상황을 막을 수 있다. 의료계의 자정 노력을 강화하기 위해서는 이에 합당 한 권한이 주어져야 한다. 정확한 실상을 알 수는 없지 만, 세상에 알려진 사건은 전체 문제의 일부에 불과하 98 의료정책포럼

99 기고 및 사설 모음 다. 의료는 일반인이 잘 알 수 없는 고도의 전문적인 분 야다. 사람의 몸을 다루는 특성 때문에 윤리와 비윤리의 경계도 모호하다. 공무원이 조사를 해도, 의료행위의 윤 리성을 제대로 파악하기가 힘들다. 환자도 마찬가지다. 그러나 의사는 알 수 있다. 지난해 말 다나의원 사건이 세상에 알려진 것도 의료계의 내부 고발 덕이었다. 동료 감시는 전문 분야의 윤리를 지키는 효과적인 수 단이다. 자신과 같은 일을 하는 전문가가 자신을 들여다 보는 것만큼 전문가 입장에서 부담이 되는 일도 없다. 그것만으로도 경찰 효과가 상당하다. 의료 선진국들은 의료인단체에 비윤리적인 의사를 조사하고 징계하는 권 한을 부여하고 있다. 의료인단체가 아무런 권한도 가지 지 못한 우리나라와는 대조적인 모습이다. 혹자는 의료인단체에 그런 권한을 주면, 동료 의사의 잘못에 대해 봐주기를 할 것 아니냐고 반문할 수 있다. 그런 우려는 기우이다. 동료 의사의 잘못을 봐주는 식으 로 권한을 행사한다면, 정부가 의료인단체로부터 그 권 한을 회수하면 된다. 설사 봐주기 사례가 일부 발생하더 라도, 동료 감시에 의해 새롭게 드러나는 사건들이 훨씬 많을 것이다. 의대생 선발과 교육 과정의 개선도 필요하다. 최근의 불미스러운 사건들은 개인의 인성 문제와 의사로서의 윤리 문제가 복합적으로 작용한 결과다. 윤리는 성인기 이후의 교육을 통해서도 함양될 수 있지만, 인성은 그렇 지 않다. 사람 됨됨이를 뜻하는 인성의 기본은 사춘기까 지 거의 다 형성되는 것으로 알려져 있다. 그렇다면, 의 사가 되기에 적합한 인성을 갖춘 학생을 잘 선발하는 것이 중요하다. 그러나 타인의 몸을 다루는 일을 맡아서는 안될 학생 이 의대생으로 선발되는 것을 막을 방도가 마땅치 않다. 극심한 입시경쟁은 인성을 포기하고 성적에만 매달린 학생에게 일방적으로 유리하다. 교육당국이 추진하려다 백지화한, 인성평가의 대학입시 반영도 해법이 아니다. 인성마저 암기식 사교육의 대상으로 만들 뿐이다. 학생 의 인성을 다층적으로 검증해 부적합자를 선별하는 방 안을 고려할 수 있다. 일부 의과대학이 시행하는 다면 인성 적성면접 이 그 예이다. 그러나 어지간한 대학은 감당할 수 없을 만큼 많은 인력과 노력이 투입되는 점 이 문제다. 의과대학 윤리교육의 현장성을 높일 필요도 있다. 이 미 각 의과대학은 밖에서 생각하는 것보다 훨씬 많은 시간을 의료윤리 강의에 할애하고 있다. 기존의 의료윤 리 교육은 연구윤리, 안락사, 임종환자 등 본질적인 윤 리 쟁점들에 치중된 경향이 있었다. 그러나 지금 불거진 여러 사건은 상식 차원의 윤리와 관련된 것들이다. 의사 가 중요하게 생각하는 윤리와 사회가 중요하게 생각하 는 윤리 사이의 간극을 줄여야 한다. 일상적인 현실과 괴리된 윤리는 박제된 교리 신세가 될 수도 있다. [청년의사, ] 한의사 의료기기 사용을 여론조사로? 원칙 따라야 이평수 대한의사협회 의료정책연구소 연구위원 대한한의사협회가 한의사의 현대의료기기 사용에 대 하여 대국민 설문조사를 실시해 그 결과에 승복하자 고 대한의사협회에 제안했다. 공신력 있는 여론조사 기관 에 의뢰해 공정성과 객관성이 확보된 문항으로 대국민 설문조사를 실시하자 는 것이다. 이 조사를 통해 국민 이 진정으로 원하는 것은 무엇인지 정확한 여론을 파악 해 그 뜻에 따르자 고 했다. 언뜻 듣기에 한의협의 제안이 타당하고 일리가 있다 고 생각할지도 모른다. 그러나 잠시 눈을 돌려 의료의 본질을 생각해 보면 한의협의 제안이 얼마나 황당하고 터무니없는 주장인지 알게 된다. 의학은 과학이고 의료 는 의학이라는 과학을 근거로 의사가 환자에게 제공하 는 행위이다. 의료행위에 어떤 방법이나 도구를 활용할 것인가는 과학적인 원리와 근거에 따라야 한다. 현 의료제도는 의료와 한방의료를 구분하고 있고, 이 를 행하는 전문인력으로 의사와 한의사를 구분하고 있 2016년 Vol.14 No.1 99

100 기고 및 사설 모음 다. 의사와 한의사에게는 의료와 한방의료라는 각자의 배타적 영역도 제도적으로 구분돼 있다. 문제는 제도(의 료법)가 의료와 한방의료를 배타적으로 구분해 놓고, 영 역의 한계는 구체적이고 명백하게 구분하지 못하는 데 있다. 그러나 분명한 것은 의료는 의료의 원리 소위 서 양의학의 원리에 의하고, 한방의료는 한의학의 원리에 의한다는 것이다. 의학의 원리는 세계 공통의 학문으로 정립돼 있어서 이론의 여지가 없다. 한의학도 나름대로 원리가 있으나 근거 측면에서 취약하다. 제도적으로 의사와 한의사의 영역이 배타적으로 구분되어 있는 한 의료행위와 한방 의료행위에 활용되는 수단과 방법은 각각 의학원리와 한의학원리에 따라야 한다. 따라서 현 제도 하에서 한의사들이 현대의료기기의 사용을 주장하기 위해서는 현대의료기기의 원리 내지는 작동 기전을 한의학의 원리에 적용함을 전제로 해야 한 다. 어떤 증상이나 적응증의 무엇을 진단하거나 치료하 기 위해 현대의료기기의 어떤 기능을 한의학의 어떤 원 리에 활용하는 것인지에 대한 근거를 제시할 수 있어야 한다. 의학의 원리가 아닌 한의학 고유의 원리에 의한 현대의료기기의 활용 근거를 제시해야 한다. 한의사의 현대의료기기 사용이 한의학의 원리에 따 른 과학적 근거 없이 허용된다면 의사와 한의사로 구분 된 제도 자체가 무력화 되는 것이고, 관련 의료행위도 신뢰할 수 없게 된다. 과학적 근거에 의한 고도의 전문 성이 요구되는 영역 구분을 비전문가인 일반인을 상대 로 한 여론조사로 결정하자는 제안은 매우 비과학적이 고 비상식적이다. 과학의 원리를 여론의 결과에 따라 결 정하자는 것은 중세에 갈릴레이가 지동설을 주장하다가 처형된 것을 재현하자는 것과 다름없다. 한의협이 주장한 국민이 진정으로 원하는 것이 무엇 인지 를 생각해 볼 필요가 있다. 국민이 원하는 것은 근 거 없는 의료행위로 비용이 늘어나고 시간이 지체되는 것은 아닐 것이다. 한의협이 국민을 진정으로 위한다면 현대의료기기를 한의학의 원리에 의해 사용할 근거를 마련해 그 사용의 당위성을 주장해야 할 것이다. 이러한 방법이 불가능하다면 한의학에 국한된 한방의료를 행하 면서 보다 근본적인 해결방안을 모색해야 한다. 한의협이 지난 2015년 1월에 대국민 여론조사를 공동 으로 실시할 것을 제안한 것에 의협이 응하지 않은 이 유도 과학에 관한 문제를 일반인의 여론에 따라 결정하 거나 판단해서는 안 된다고 생각했기 때문이다. 환자의 입장에서는 한의사가 현대의료기기를 사용해 한방의료 행위를 하는 것이 효과가 있는 것인지, 제도적으로 적정 한 것인지를 판단하기 어렵기 때문이다. 과학적 전문영 역은 과학적 근거에 의하여 전문가들이 판단해야 한다. 의료와 한방의료 간의 문제가 제도라는 원칙과 과학 이라는 근거에 의해 해결되기를 바란다. 이권을 앞세운 무리한 요구나 제안으로 인한 갈등으로 국민들이 피해 를 입어서는 안 된다. 갈등의 원안은 법과 제도이다. 따 라서 법과 제도를 마련하고 집행하는 정부의 합리적 대 처 노력이 필수적이다. [청년의사, ] 넥시아, 이러다 노벨상 못 받을라 박재영 청년의사 편집주간 지난해 노벨 생리의학상을 수상한 중국의 투유유 교 수는 개똥쑥에서 추출한 성분으로 말라리아 치료제를 개발한 공로로 상을 받았다. 말라리아 환자가 전 세계에 얼마나 많은지를 생각하면, 그의 업적은 충분히 노벨상 을 받을 만한 것이다. 최원철 교수는 옻나무에서 추출한 성분으로 말기 암환 자도 낫게 하는 한방암치료제를 개발했다(고 스스로 주 장하고 있다). 그의 주장이 사실이라면, 시쳇말로 백퍼 노벨상감이다. 암환자는 말라리아 환자보다 훨씬 많고, 환자의 고통이나 사회적 비용도 말라리아 이상이니까. 솔직히 좀 미심쩍었지만, 인내심을 갖고 기다려 왔 다. 한국에서 개발된 기적의 항암제로 전 세계의 환자들 이 생명을 구하는 상황을 말이다. 노벨상은 당연하고 엄 100 의료정책포럼

101 기고 및 사설 모음 청난 국위 선양에 막대한 외화 획득까지, 정말 멋지지 않겠는가. 그런데 기다림의 시간이 생각보다 길다. 최원철 교수 가 넥시아의 말기암 치료 성적을 처음 발표한 것이 2006년 9월이니, 거의 10년이 다 된 기다림이다. 인천 광혜원 기적의 암 치료법 - 공개검증 결과 거짓 드러나 면 내 치료법에 침을 뱉어라! 라는 기사가 신동아 에 실 린 2003년 6월부터 따지면 12년하고도 반년이 지났다 (당시 광혜원한방병원 원장이 최원철 교수다). 신약 하 나 개발하는 데 적잖은 시간이 걸리는 것은 이해하지만, 답답하기 그지없다. 언제까지 기다려야 하는지, 그 동안 얼마나 진전이 있었는지 등에 대해 알려진 바가 너무 없어 더욱 그렇다. 그래서, 관련 기사나 인터뷰가 드물게 보도될 때는 무 척 관심이 갔다. 경희대에서 단국대로 직장을 옮긴다는 소식, 미국에서 거액의 투자를 유치한다는 소식, 해외로 떠나서 더 이상 국내에선 넥시아를 처방 못한다는 소식, 임상시험을 진행한다는 소식, 미국에 특별한 병원을 설 립한다는 소식 등이 들릴 때마다 흥미롭게 읽었다. 그때 마다 정확한 맥락을 알지 못해 궁금하고 답답했었다. 최근엔 답답함이 더욱 커졌다. 잘 진행 중인 줄로 알 았던 임상시험 두 건이 모두 조기 종료되었다는 사실이 알려졌다. 황우석 사태 때에 이름을 떨친 브릭(BRIC) 사이트에서는 최원철 교수의 대표적 논문이 중복 게재 라는 의혹이 제기됐다. 의료계와 환자단체가 넥시아 효 능 검증에 정부가 나서야 한다고 주장했지만, 정부는 묵 묵부답이다. 그러던 중에, 최원철 교수를 끊임없이 비판해 온 한 정호 교수에게 유죄 판결을 내린 판결문을 읽었다. 다른 부분은 잘 모르겠지만, 한 대목이 특히 눈에 띈다. 넥 시아는 약사법에서 규정하는 임상시험 등의 절차가 요 구되는 의약품에 해당하지 않는다고 볼 것이다. 청천벽력이다. 비록 1심이지만, 그리고 그게 판결의 핵심도 아니지만, 법원이 넥시아의 성격을 의약품 아 님 이라고 규정해 버린 것이다. 법원은 한의사는 자신 이 치료용으로 사용하는 한약 및 한약제제를 직접 조제 할 수 있 다면서, 그 경우엔 임상시험이 필요 없다고 본 것이다. 법원은 넥시아를 소위 비방( 秘 方 ) 의 일종이라 고 본 듯하다. 이러다가 혹시 노벨상이고 국위 선양이고 외화 획득 이고 전부 물 건너가는 건 아닌지 심히 걱정스럽다. 임 상시험을 해야 세계적 신약이 나올 텐데, 진행 중이던 임상시험은 조기 종료되고(그 원인도 공개되지 않았다), 법원은 아예 임상시험을 할 필요가 없다고 한다. 객관적 으로 검증이 되어야 특허를 출원하여 로열티도 받고 건 강보험 급여도 가능할 텐데, 이를 어쩐다? 놀라운 건, 내가 하고 있는 이런 걱정을 정작 최원철 교수는 하지 않는다는 사실이다. 그는 2013년 신동아 인터뷰에서 이렇게 말했다. 뭘 더 어떻게 입증해야 하 나., 임상시험보다 한 단계 위라고 할 수 있는 임상 의 료현장에서 이미 오랜 기간 활용을 통해 사용이 법적으 로 허가된 사항이다., 환자를 살렸다는 팩트가 엄연히 존재하니 그 매커니즘 규명은 과학자들의 몫 아닌가. 왜 한의학을 양방 방식으로 증명해야 하나., 내 관심사는 오로지 나를 찾는 환자를 살리는 것이다. 내 신념대로 내가 세운 이정표를 좇아 터벅터벅 걸어가겠다. 그의 신념은 존중하지만, 그래도 나는 걱정이다. 아 무래도 이러다간 노벨상 못 받을 것 같아서다. 정부가 좀 나서서 도와라. 창조경제 의 표본 아닌가. [청년의사, ] 돌팔이 의사와 돌팔이 법률가 박형욱 단국의대 교수 법률가가 세상만사를 다 아는 것은 아니다. 법률적 적용을 위해 특정 영역의 모든 지식을 다 알아야 하는 것도 아니다. 그러나 특정 영역의 핵심적 지식틀과 사고 구조를 이해하지 못한 채 법률적 재단을 휘두르면 매우 이상한 결론이 나온다. 현대 의료기기에 관한 분쟁의 진원지에는 헌법재판 2016년 Vol.14 No.1 101

102 기고 및 사설 모음 소 헌마551ㆍ561(병합) 결정이 놓여 있 다. 이것은 자동안굴절검사기 등을 사용하여 진료를 한 한의사에 대한 의료법 위반 기소유예처분을 취소하라는 결정이다. 헌재가 제시한 논거는 다음과 같다. 자동안굴절검사기는 의료인이 아닌 안경사도 사용할 수 있는 기기로서 사용 자체는 보건위생상 아무런 위해 가 없고, 결과의 해독에 전문적인 식견이 필요한 것이 아니다. 위 헌재 결정은 의학의 핵심적 지식틀을 전혀 이해하 지 못하는 중대한 결함을 갖고 있다. 우선 위 헌재 결정은 의료에서의 위험이 무엇인지 전 혀 모르고 있다. 안경사의 면허 범위는 안경의 조제 및 판매다. 국민은 눈의 질병을 치료해 달라고 안경사를 찾 아가는 것은 아니다. 반면 한의사를 찾아갈 때는 진단과 치료라는 중대한 행위가 예정되어 있다. 오진과 이에 따 르는 엉뚱한 치료는 매우 위험하다. 따라서 안경사가 자 동안굴절검사기를 사용할 때보다 한의사가 자동안굴절 검사기를 사용할 때 훨씬 큰 위험이 존재한다. 최근 대한한의사협회 김필건 회장이 공개 시연한 초 음파 골밀도 검사는 잘못된 검사가 잘못된 진단과 잘못 된 치료로 이어질 수 있다는 위험성을 여실히 보여줬다. 김필건 회장은 29세 남자의 발뒷꿈치뼈(종골) 부위를 측정하지 않고 엉뚱한 아킬레스건 부위를 검사했다. 29 세 남자에서는 거의 나올 수 없는 극단적인 결과가 나 왔다. 의사라면 마땅히 검사 오류를 의심하고 정확하게 확인을 했어야 한다. 그래도 같은 수치가 나오면 단순한 골다공증이나 골감소증을 넘어 심각한 배후 질환이 있 는지를 검사했어야 하는 상황이다. 그러나 김필건 회장은 극단적 수치를 보고서도 의심 이나 확인 없이 과감히 골감소증이라고 진단하고 골수 보충이라는 치료방법을 제시했다. 실제 상황이라면 질 병이 없는 환자에게 골수 보충이라는 해괴한 치료가 가 해질 수 있는 상황이었으며 반대로 심각한 배후 질환이 있는 환자에게 별다른 치료도 못 받게 할 수 있는 상황 이었다. 이처럼 의료에서의 위험은 검사 자체의 위험을 뛰어넘는 것이다. 또한 헌재는 진단과 치료가 분리될 수 없다는 점을 전혀 이해하지 못하고 있다. 가령 전교 1등 학생이 기말 시험에서 갑자기 전교 100등을 했다. 머리에 침을 놓거 나 뇌수술을 하면 성적이 올라갈까? 그런 치료에 대해 일반 국민도 이상하다고 느낀다. 원인 규명이 제대로 이 루어지지 않았기 때문이다. 그 학생이 공부는 하지 않고 게임만 했을 수도 있다. 이성 친구에 빠졌을 수도 있다. 시력에 장애가 있어 책을 볼 수 없었을 수도 있다. 성적 이 떨어진 원인을 제대로 파악하지 않은 채 머리에 침을 놓는다고 혹은 뇌수술을 한다고 성적이 오를 리 없다. 치료는 질병의 원인을 찾는 것에서 시작한다. 그 과 정이 진단이다. 진단이 달라지면 치료가 달라진다. 그런 데 한의학적 진단과 의학적 진단은 전혀 다르다. 헌재 결정문에서 인용되고 있듯이 동의보감은 녹풍의 원인이 간과 폐의 열 때문이며 간이 열을 받으면 왼쪽 눈에 병 이 생기고, 폐가 열을 받으면 오른쪽 눈에 병이 생긴다 고 기술하고 있다. 반면 의사들은 시신경 손상을 녹내장 의 원인으로 생각한다. 따라서 한의사는 녹풍에 대해 간 과 폐를 보하는 치료를 하고 의사는 안압하강제 등 시 신경 손상을 방지하는 치료를 한다. 현대 의료기기로 진단하고 한의학으로 치료한다는 이야기는 진단과 치료가 한 몸이라는 의학의 핵심적 지 식틀을 완전히 도외시하는 것이다. 그것은 사람을 상대 로 실험을 하자는 이야기다. 더 나아가 현대의학으로 진 단하고 한의학으로 치료하자는 이야기는 한의학 진단은 믿을 수 없다는 주장과 다를 바 없다. 진단을 제대로 못 하는 의학은 독립된 의학으로 존립할 수 없다. 문제는 적지 않은 법률가들이 의학의 핵심적 지식틀과 사고 구 조를 이해하지 못한 채 현대 의료기기를 둘러싼 분쟁에 관해 법률적 재단을 하고 있다. 선무당이 사람 잡는다는 옛말은 돌팔이 의사에게만 적용되는 것이 아니다. 102 의료정책포럼

103 기고 및 사설 모음 [메디게이트뉴스, ] 복지부와 심평원에 감사드립니다 대학병원 환자로 미어터지게 한데 크게 도움 김대중 아주대 의대 교수 대학병원에 있는 의사로서 보건복지부와 건강보험심 사평가원에 깊은 감사를 드립니다. 왜냐? 우리가 밥 먹 고 사는데 크게 도움을 주시기 때문입니다. 첫째, 동네의원이 잘 되고 주치의 제도가 활성화 되 었다면 당뇨병 고혈압 같은 만성질환은 굳이 대학병원 에 오실 필요 없을 겁니다. 그런데 그런 제도를 엉망으 로 만들어 주셔서 대학병원에 찾아오는 환자가 많습니 다. 그래서 내분비 순환기 같은 의사 먹고 삽니다. 참고 로 당뇨병 환자의 30%는 대학병원에 다닙니다. 둘째, 이런 만성질환은 보통 잘 관리하면 합병증을 많이 예방할 수 있는데 당장 들어가는 약제비가 부담스 럽다고 보험기준을 까다롭게 하기 때문에 의사들이 약 을 제대로 쓰지 못 합니다. 그러니 혈당조절이 잘 되는 환자는 30%도 안 됩니다. 고혈압 고지혈증도 마찬가지 입니다. 심장병도 생기고 뇌졸중도 생기고 그래서 그런 분과 의사들이 또 먹고 삽니다. 심지어 대학병원이 미어 터지 는 것도 그런 이유도 한 몫 합니다. 얼마나 고마운 일입 니까? 셋째, 환자는 교육이 생명입니다. 요즘 담배의 폐해 를 열심히 광고합니다. 사실 담뱃세로 엄청 돈을 벌어놓 고 가만 있기 미안해서 인지 광고를 많이 늘렸습니다. 마찬가지로 당뇨병이나 고혈압 비만 같은 질환은 사실 끊임없이 교육을 해야 합니다. 요즘 원격 모니터링이 효 과가 있다고 하는 것도 사실 교육의 효과지요. 그런데 이런 건 전혀 활성화가 되어 있지 않습니다. 그러니 당 뇨 환자들 저혈당으로 응급실에 많이 실려 옵니다. 물론 고혈당성 혼수도 있습니다. 우리 건강보험 제도는 이런 교육의 중요성을 그대로 무시해 버립니다. 중병이 되어 대학병원에 옵니다. 담배 피다가 폐암이 되어 대학병원 에 와서 수술도 받고 항암치료도 받습니다. 대학병원은 또 먹고 삽니다. 얼마나 고마운 일입니까? 넷째, 게다가 이제 원격진료까지 하겠다고 합니다. 지금은 산간벽지나 원양어선 교도소에서 시작할 것처럼 합니다. 만성질환 모니터링부터 한다고 합니다. 동네의 원만 한다고 합니다. 그런데 생각을 해 보세요. 우리 국 민은 국가가 만든 보험제도에 의해 동네의원은 수준이 낮고 대학병원은 명의가 있다고 착각하고 삽니다. 사실 역할이 다른 건데 말입니다. 앞으로 원격진료 시작되고 환자들이 거기 맛들이고 나면 왜 대학병원은 안 해주냐 고 바로 요구할 겁니다. 자연스럽게 대학병원 의사들도 원격진료 하겠지요. 그럼 동네의사는 죽고, 대학병원 의 사는 주가가 올라갈 겁니다. 마케팅 기법이나 제반 여건 이 모두 대학병원이 우수합니다. 홍보하기 시작하면 대 학병원으로 환자 쏠리는 건 시간문제입니다. 마지막으로 요즘 대학병원 의사는 선택진료 의사가 65% 정도입니다. 올 하반기가 되면 33%로 줍니다. 내 년 하반기엔 없어집니다. 지금은 그나마 선택진료비가 있고 대학병원 진찰료가 본인부담인 점이 있어 그렇게 쉽게 대학병원을 찾지는 않습니다. 그런데 앞으로 선택 진료 의사 다 사라지고 나면 대학병원으로 모두 오려 할 겁니다. 가격이 저렴해졌는데요뭐. 입원도 왜 안 시 켜 주냐고 아우성칠 겁니다. 대학병원 의사들은 일이 좀 많아지겠지만 일 많이 하면 돈도 더 법니다. 그러니 얼 마나 정부가 고마운가요. 우리 정부 지금 기조를 꼭 잘 유지해 주세요. [청년의사, ] 의료인 자격정지 시효, 조속히 신설돼야 조우선 법무법인 세승 변호사 의료인 자격정지 처분에 시효기간을 신설하는 입법 2016년 Vol.14 No.1 103

104 기고 및 사설 모음 안에 대한 논의는 새로운 이야기가 아니다. 2013년 박인 숙 의원이 대표 발의한 의료법 개정안(의안번호 4475 호)에는 자격정지처분 사유가 발생한 날로부터 5년이 지나면 의료인에게 면허정지처분을 할 수 없도록 하는 내용이 포함돼 있다. 하지만 보건복지위원회 심사 이후 아직까지도 아무런 진척이 없어 의료인들의 지위를 장 기간 불안정하게 하고 있다는 비판이 여전하다. 의료법 제66조는 의료인이 의료법 위반 행위를 하는 경우 1년의 범위에서 의료인의 면허자격을 정지할 수 있는 경우를 규정하고 있다. 자격정지 기간 중 의료행위 를 하거나 3회 이상 자격정지 처분을 받게 된다면 면허 가 취소될 수 있으며 이와 같은 사유로 의사면허가 취 소된다면 2년 내에는 의사면허가 재교부되지 않는다. 그럼에도 불구하고 현행 의료법은 의료인의 자격정 지처분을 할 수 있는 시효에 대해서 전혀 규정하고 있 지 않고 있으며 실제로 현지조사 등을 통하여 의료법 위반 사실을 이미 적발하고도 몇 년간 전혀 아무런 조 치를 하고 있지 않다가 갑자기 자격정지처분을 하는 경우가 종종 발생하고 있다. 이와 같은 사례에 관한 법 원의 태도를 살펴보면 의료법 위반 사실 적발 후 몇 년 이 지나서 뒤늦게 이루어지는 처분이라고 하더라도 이 와 같은 처분이 무조건 위법하다고 보지 않는 것으로 보인다. 2015년 서울행정법원은 공소시효가 지나서 불기소처 분을 받은 의료법 위반 사안에 대하여 위반일로부터 10 년이 지나서 이루어진 자격정지처분에 대해서 이 처분 이 타당하다고 보았으며, 산모에게 태아 성별을 알려주 었다는 이유로 선고유예를 받은 후 7년이 지난 의사면 허 자격정지처분 역시 적법하다고 보았다. 오히려 뒤늦은 보건복지부의 자격정지처분이 위법하 다고 본 판례는 많지 않다. 의료법 위반으로 선고유예 확정판결 및 영업정지에 갈음하는 과징금 처분을 받은 의료인이 14년이 지난 후 에야 같은 사건으로 의사면허자격 2개월의 정지처분을 받은 사건에 대해서 법원은 실효의 원칙 을 전제로 행 정청의 뒤늦은 행정처분이 위법하다고 보았다. 형사판 결이 선고된 후 14년이나 경과하여 원고로서는 특별한 사정이 없는 한 복지부가 자격정지를 하지 않을 것이라 는 정당한 기대가 형성됐다고 보아야 한다고 본 것이다. 애매한 것은 의료법 사실 적발로부터 7년 정도가 경 과한 후 이루어지는 자격정지처분이다. 국민건강보험공 단에 대하여 허위의 요양급여비용 청구를 하여 의료법 위반으로 적발된 후 4년이 경과한 후 사전통지를 발하 고, 적발일로부터 약 7년이 경과한 이후 자격정지처분이 이루어진 거의 유사한 사실관계에 대해서 서울행정법원 의 한 재판부는 재량권의 일탈 남용에 해당한다고 보았 으나, 다른 재판부는 이와 같은 뒤늦은 처분도 적법하다 고 보았다. 판례는 의료법 위반 등으로 형사판결, 다른 행정사건 의 판결 등이 확정되어 의료법 위반 사실이 확정되어 있었음에도 복지부가 지나치게 장기간 자격정지처분을 하지 않았다면 이와 같은 경우는 재량권의 일탈, 남용으 로 보아 위법하다고 보고 있으나 이와 같은 사정이 없 다면 단순히 장기간 자격정지처분을 하지 않았다고 하 더라도 뒤늦게 이루어지는 자격정지처분을 위법하다고 보지는 않는 것으로 보인다. 대검찰청 예규 인허가관련 범죄통보지침 은 인허가, 면허 및 자격을 취득한 자가 범죄를 범하거나 형이 확 정되면 주무관청이 행정처분을 하도록 특별법에 규정되 어 있는 경우라면 검사가 주무관청에 범죄사실을 통보 하는 것이 의무로 규정하고 있다. 의사와 같은 면허 자 격의 전문직의 경우 의료법 위반에 대하여 수사가 진행 되는 과정에서 사법경찰관이 입건통보하고 만약 사법경 찰관이 입건통보하지 않았다면 검찰 사건처리단계에서 다시 검사가 사건 처분과 동시에 통보하도록 하고 있다. 이에 따른다면 복지부가 의료법 위반 수사 당시에 의사 의 의료법 위반 수사 사실을 수사기관으로부터 통보받 아 알거나 알 수 있었음에도 정당한 이유 없이 몇 년동 안 자격정지를 하고 있지 않다가 뒤늦게 처분을 하는 것이 항상 정당화 된다고 보기는 어려울 것으로 보인다. 또한 변호사, 공인회계사, 공인노무사, 변리사 등의 전문직역은 관련법에서 해당 사유가 발생한 날로부터 의료정책포럼

105 기고 및 사설 모음 년이 지나면 자격정지 혹은 징계처분을 할 수 없도록 규정하고 있다는 점에서도 의사를 다른 전문직역과 비 교하여 이와 같이 다르게 규정할 합리적인 근거를 찾기 도 어려워 보인다. 결국 현행법 체계에서는 뒤늦게 이루어지는 자격정 지처분에 대해서는 불복하여 행정소송으로 복지부의 처 분의 정당성에 대하여 다투지 않는 한 의료인의 권리를 구제받기는 쉽지 않을 것으로 보인다. 향후 의료법 개정 안에 의하여 자격정지처분의 시효기간이 신설된다면 지 금까지의 논란이 해소될 것으로 기대되며 이에 조속한 입법을 기대해본다. [청년의사, ] 의료일원화 주장의 함정 김철중 조선일보 의학전문기자 전세계 의료계 어디에도 드문 두가지 현상이 요즘 우 리나라에서 벌어지고 있다. 하나는 전통 중국의학을 모 태로 한 이른바 오리엔탈 메디신 의료인이 현대의학을 바탕으로 한 의료기기를 직접 쓰겠다고 한 주장이다. 미 국이나 유럽에도 OMD(oriental medicine doctor) 면 허 제도가 있지만 이들이 초음파나 엑스레이를 단독으 로 운영하며 직접 판독하겠다고 나서는 경우는 없다. 또 다른 현상은 국가가 인정한 교육 과정을 통해 배출되는 한의사를 의사협회가 없애겠다고 하는 이른바 의료 일 원화 주장이다. 중국의학과 한의학은 기( 氣 )와 혈( 血 )을 근간으로 하 는 의술 체계다. 그것이 초음파나 엑스레이에 잡힌다면 모를까, 한의학이 그러한 의료장비를 꼭 써야 진료가 가 능하다는 주장은 자기 모순이다. 이와 관련된 주장은 많 은 의사들이 했기에 여기서는 의료일원화에 초점을 맞 춰 언급하고자 한다. 의사협회의 의료일원화 주장은 일견 그럴듯해 보이 지만 본질은 매우 복잡하다. 많은 나라들이 OMD나 그 와 유사한 의료인 제도를 운영한다. 우선 그런 나라의 의사협회가 그 제도를 없애야 한다고 주장하지는 않는 다. 각자 나름 별도의 영역이 있고, 그에 맞는 의료 수 요가 있다. 한의학은 건강보험재정의 5% 정도를 차지한다. 몇 번의 의료 파업이 이뤄졌을 때도 한의원이나 한방 병원 에 환자가 그닥 늘지 않았다. 즉 한의학은 의학의 보완 재이지 대체 가능한 경쟁재가 아니다. 하지만 의료일원 화 논의는 단순 구도로 의사 대 한의사 일대일 통합이 라는 인상을 준다. 대중들은 단순한 메시지만 기억하기 때문이다. 그렇게 되면 장차 한의사도 의료기기를 쓸 수 있고, 의사도 한약을 처방할 수 있게 되나 보다는 식의 인식을 갖게 된다. 의료일원화 논의로 되려 혼선과 혼동 이 오기 쉽다. 선명한 원리주의가 세상을 항상 반듯이 정리하는 것은 아니다. 의사협회는 한의사를 없애겠다고 주장하는데, 이것도 꽤 복잡한 사안을 만들 수 있다. 항암제 치료를 거부하 고 한의학 방식을 찾는 암 환자들도 드물게 있다. 침술 의 효과로 몸이 좋아졌다는 사람도 주변에서 종종 본다. 감성적으로는 병원의 기능적 처치보다 한의학의 전인적 느낌을 선호하는 환자들도 꽤 있다. 그게 과학적인 것이 냐를 떠나 한의학은 여전히 개인의 선택적 영역에 자리 잡고 있다. 그러한 것에 익숙한 환자들은 의사협회가 한 의사를 없애겠다고 하면 수긍을 못 할 것이다. 의협의 일원화 주장이 세면 셀수록, 정서적인 측면과 충돌하기 쉽다. 의협의 의료일원화 방식은 현실적으로도 어렵다. 한 의사들이 들고 일어날 것은 당연하고, 한의과 대학은 어 쩔셈인가. 이미 12개 한의학 대학 내에 한방내과, 한방 정신과, 한방산부인과 등 분과별 전문 교수와 분과를 두 고 있는데, 어떻게 의대와 통합한다는 것인가. 의료일원 화는 한국의 독특한 상황을 감안하지 않은 실현 가능성 이 매우 낮은 주장이다. 온갖 논쟁만 불러오고 서로 간 에 실익은 없을 논의다. 의사협회가 그런 소모적 논쟁과 충돌 구조에 들어갈 때인가 싶다. 미국이나 유럽 국가처럼 각자 법이 인정하 2016년 Vol.14 No.1 105

106 기고 및 사설 모음 는 테두리 내에서 의술 행위를 서로 지키는 환경을 만 드는데 집중해야 할 때라고 본다. 아울러 과학적 검증 절차를 명확히 하여 의학이건 동의보감이건 국민 건강 에 영향을 주는 모든 의술이 이를 따르도록 제도를 만 들어야 한다. 과학의 관점에서 검증되지 않은 의술이 성 행한다면, 그게 의학이건 한의학이건 엄격히 따져야 한 다. 특히 국민 세금이나 마찬가지인 건강보험료로 운영 되는 국민건강보험이 적용되는 의술에 대해서는 철저히 비용대비 효과 검증을 해야 한다. 그게 한의학의 발전에 도 기여한다. 의료일원화 논의보다 보편적 타당성의 정 립이 먼저라고 본다. [한국일보, ] 사 설 보건당국 최고 책임자는 비켜간 메르스 부실 감사 지난해 메르스 사태는 보건당국의 안이한 대응과 무 능이 빚은 인재인 것으로 확인됐다. 감사원은 14일 이 같은 메르스 예방 및 대응실태 감사 결과를 발표하고 보건복지부와 질병관리본부 등 관련 기관의 책임을 물 어 질병관리본부장 등 공무원 16명에 대해 징계조치를 내렸다. 메르스 확산의 최대 진원지였던 삼성서울병원 에 대해서는 복지부에 적절한 제재조치를 취하도록 하 는 데 그쳤다. 온 국민을 공포에 떨게 하고, 186명의 환 자 중 36명이 숨지고, 1만6,000여명이 격리생활을 한 데 비하면 초라한 감사 결과다. 지난해 8월에 시작된 이번 감사는 정부 당국의 초동 대응 부실과 삼성서울병원의 허술한 방역관리 실태에 초점을 맞췄다. 그러나 감사 결과는 언론 등이 지적한 내용이 대부분이어서 감사원이 새롭게 밝혀냈다고 할 게 거의 없다. 감사원 스스로도 그 동안 언론과 국회 등에서 제기된 문제점을 확인한 것 이라고 말했다. 감사 관을 50여명씩이나 동원해 5개월에 걸쳐 샅샅이 훑은 결과에 대한 설명 치고는 군색하다. 감사 결과를 보면 정부당국의 대응은 총체적 부실 이라 할 만하다. 메르스 환자가 발생했는데도 검사 지연 으로 조기수습 기회를 놓쳤고, 병원명 공개 등 적극적 방역조치를 취하지 않아 사태를 악화시켰다. 삼성서울 병원의 비협조도 사태를 키운 주요 원인으로 지적됐다. 결국 정부 당국과 삼성서울병원이 초기에 제대로 대응 했다면 수십 명이 사망, 세계 2위의 메르스 발병국이라 는 오명을 뒤집어 쓰지 않아도 됐다. 이런 실상을 적시하고도 정작 책임은 중간 실무자들 에게만 집중시킨 것 또한 봐주기 비판을 살 만하다. 특 히 당시 최고 책임자인 문형표 전 복지부장관에 대해 아무런 책임을 거론하지 않은 것은 이해하기 어렵다. 문 전 장관은 징계를 받기는커녕 최근 국민연금공단 이사 장으로 버젓이 공직에 복귀했다. 당초 지난달로 예정됐 던 감사 결과 발표가 늦어진 것 이 문 전 장관의 이사장 선임을 위한 시간 벌어주기 아니었느냐는 의혹이 제기 될 정도다. 이런 식의 인사와 감사 결과를 납득할 국민 이 얼마나 되겠는가. 청와대의 늑장 대응에 대한 조사가 이뤄지지 않은 것 도 유감이다. 당시 박근혜 대통령은 첫 감염자 발생 14 일 만에 대책회의를 주재했다. 그것도 정부의 무능과 청 와대의 무책임에 대한 국민 불만이 커진 데 따른 것이 었다. 정부 컨트롤타워를 놓고도 한동안 우왕좌왕했다. 복지부의 보고체계와 청와대의 대응 과정에 문제가 있 었다고 볼 수밖에 없다. 국가적 재난 사태의 원인을 철 저히 파헤쳐 지위고하를 막론하고 책임을 엄히 묻지 않 고서야 무슨 교훈을 얻을 수 있겠는가. 106 의료정책포럼

107 기고 및 사설 모음 [동아일보, ] 호스피스 병상 확충 없으면 웰다잉 法 하나 마나다 웰다잉법(호스피스 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률안)이 지난주 국회를 통과했다. 2018년부터 환자나 가족이 결정하면 심폐소 생술과 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 부착을 중 단할 수 있게 됐다. 연명의료를 중단했던 의사가 살인방 조죄로 처벌된 지 18년 만에 이뤄진 뜻깊은 입법이다. 그동안 의사들은 살인을 거든 범죄자로 몰릴까 봐, 가족은 자식 된 도리를 다 못했다는 죄의식에 빠질까 봐 무의미한 줄 알면서도 환자를 중환자실로 옮겨야 했 다. 법이 없어 한 해 5만 명가량이 세상과 아름답게 이 별하지 못한 채 튜브를 주렁주렁 달고 고통스러운 죽음 을 맞았다. 작년 말 별세한 이만섭 전 국회의장처럼 연 명치료는 받지 않겠다 는 뜻을 밝혀 삶을 깔끔하게 정리 한 사례는 오히려 예외였다. 하지만 법이 시행돼도 임종을 앞둔 환자를 모두 집에 서 모시기는 어렵다. 이들의 고통을 덜어줄 호스피스 병 상은 현재 전국에 66개 기관 1104개뿐이어서 말기암 환 자 10명 중 1명 정도만 이용이 가능하다. 웰다잉법은 호 스피스를 에이즈(후천성면역결핍증), 만성 폐쇄성 호흡 기 질환 같은 다른 말기 환자들도 이용할 수 있게 해 수 요는 더 커졌다. 자칫 위중한 환자가 존엄한 죽음 은 커 녕 방치되는 사태가 우려된다. 환자가 주치의와 함께 쓰는 연명의료계획서와 19세 이상 성인이 써놓는 사전연명의료의향서를 등록 보관 조회하는 국립연명의료관리기구 설치비는 올해 예산에 없다. 가족이 없는 무연고 환자는 연명의료를 중단할 수 없게 한 것도 법의 맹점이다. 정부는 당장 연명의료가 필요 없다는 일부의 주장부터 진정시키고 시행령으로 문제점을 보완해야 한다. [경향신문, ] 연명치료 중단 존엄사법 환영한다 무의미한 연명치료의 중단을 허용하는 일명 존엄사 법 이 8일 국회를 통과한 것은 인간의 고귀한 죽음을 맞 이하기 위한 자기결정권을 처음으로 제도화했다는 점에 서 의미를 찾을 수 있다. 이번 법안은 대법원이 2009년 세브란스 김 할머니 사건 에서 무의미한 연명치료를 중 단할 수 있는 기준을 제시한 바 있고 국가생명윤리심의 위가 2013년 제도화 방안을 권고한 점을 고려하면 늦은 감이 있다. 임종을 앞둔 환자에게 삶의 선택권을 부여함 으로써 품위 있는 죽음을 맞을 수 있도록 해야 한다는 데는 이미 사회적 공감대가 형성돼 있었다. 2011년 보건 복지부 조사에서 국민 72.3%, 2013년 보건사회연구원 조사에서 65세 이상 노인 88.9%가 무의미한 연명치료에 반대 입장을 나타냈다. 하지만 의사 입장에서는 연명치료를 중단할 마땅한 법적 근거가 없고 자칫 살인방조죄로 기소될 수도 있어 환자와 가족의 반대에도 불구하고 쉽사리 연명치료를 그만둘 수 없었다. 이런 현실에서 법적 장치가 마련된 것은 생의 마지막을 의미 없는 치료로 보내야 하는 환 자 본인은 물론 그 고통을 지켜봐야 하는 가족과 의사 들 모두를 위해서도 다행스러운 일이다. 물론 이 법안은 세부적으로 더 보완해야 할 숙제들이 있다. 우선 대상 환자와 관련해 회생가능성이 없는 임종기 환자와 회복 가능성이 전혀 없다고 단정하기 어려운 말기 환자를 어떻게 구분할 것인지가 문제다. 임종기 환자 범위를 지 나치게 넓히면 생명경시가 문제될 수 있고 반대로 급박 한 죽음이 예상되는 환자로만 좁히면 제도의 실효성이 떨어진다. 환자의 명시적 의사와 상관없이 영양 물 산소 공 급 일반연명의료는 중단하지 못하게 한 것도 어느 것이 더 인도적인지 생각해 볼 대목이다. 환자의 의사표시도 없고 추정할 근거도 없는데 가족과 대리인, 병원 윤리위 원회 등 제3자가 연명치료를 중단토록 한 부분 역시 남 용되지 않도록 세심한 안전장치들을 마련해야 한다. 소 2016년 Vol.14 No.1 107

108 기고 및 사설 모음 극적 치료 중단을 넘어 안락사를 선택할 권리와 장기간 식물인간 상태로 있는 환자의 존엄성을 보장할 수 있는 방안에 관해서는 아예 꺼내보지도 못했다. 이번 법 제정 을 계기로 활발한 사회적 논의를 전개, 더욱 진전된 사 회적 합의를 이루도록 해야 할 것이다. 정부도 연명치료 중단이 생명윤리 경시로 흐르지 않도록 의료영리화 작 업에 대한 중단과 함께 의료 윤리교육을 더 강화해야 할 것이다. [국민일보, ] 음주 흡연 비만 사회적 비용 증가추세 방치 말라 음주 흡연 비만으로 인해 발생하는 사회경제적 비 용이 연간 23조3477억원에 달한다는 보고서가 나왔다. 국민건강보험공단 건강보험정책연구원은 4일 주요 건 강위험요인의 사회경제적 영향과 규제정책 효과평가 보고서에서 2013년 기준 음주 흡연 비만의 사회경제 적 비용을 이같이 추산했다고 밝혔다. 사회경제적 비용 은 음주 9조4524억원, 흡연 7조1258억원, 비만 6조7695 억원에 달했다. 이 비용은 이명박정부의 4대강 사업비 22조원과 올해 국토교통부의 사회간접자본(SOC) 예산 20조7632억원보다 많은 규모다. 문제는 음주 흡연 비만에 따른 사회경제적 비용이 해마다 급증하고 있다는 점이다. 건강보험정책연구원이 2005년부터 2년 간격으로 추산한 결과 첫해 13조5000억 원인 사회경제적 비용이 2009년 20조원을 넘어선 데 이 어 2011년 21조6000억원으로 증가했다. 지난 8년간 사 회경제적 비용이 음주 1.56배, 흡연 1.62배, 비만 2.22배 로 늘어난 것도 눈여겨볼 대목이다. 건강위험요인 중에 서 비만의 영향력이 흡연과 음주보다 빠르게 증가하고 있기 때문이다. 음주 흡연 비만은 우리나라 사망원인 1 2 3위인 암, 심장질환, 뇌혈관질환의 발병 악화와 밀접한 관계 가 있다. 술을 많이 마시면 음주교통사고, 폭행, 성범죄 의 위험성에 노출될 가능성도 커진다. 음주 흡연 비 만은 서로 연관성도 깊은 편이다. 대체로 술을 마실 때 담배를 많이 피우고, 고열량인 술과 안주를 즐기면 비만 으로 이어지기 십상이다. 흡연과 비만은 본인 책임이 크 다. 이런저런 이유를 대지 말고 즉각 금연을 실천할 필 요가 있다. 금연클리닉 등의 도움을 받는 것도 하나의 방안이다. 식사량 조절과 운동을 병행하면 비만도 해결 할 수 있다. 하지만 음주는 약간 차원이 다르다. 우리 사회는 아 직도 회식 자리에서 술을 강권하고 있다. 회식문화를 획 기적으로 바꿔야 할 때다. 취객의 일탈과 범죄에 관대한 사회 분위기도 쇄신해야 한다. 음주 흡연 비만으로 파생되는 각종 폐해를 더 이상 방치할 수는 없다. 정부 와 단체, 기업은 사회경제적 비용을 줄이기 위한 대책 마련에 적극 나서야 한다. 무엇보다 중요한 점은 안 마 시고, 안 피우고, 더 걷는 것을 생활화하는 것이다. [중앙일보, ] 일회용 주사기 재사용한 의료인은 면허 박탈하라 지난해 97명의 C형 간염 환자가 집단 발생한 서울 양천구 다나의원에 이어 이번에는 강원도 원주와 충북 제천에서도 일회용 주사기를 재사용한 사실이 뒤늦게 밝혀졌다. 원주에서는 2011~2014년 자가혈시술(PRP)을 받은 환자 927명 중 105명이 C형 간염에 감염된 것으로 확인됐다. 제천에서는 주사침만 교체하고 주사기는 다 시 사용한 것으로 드러나 주사제를 처방받은 환자 3996 명을 대상으로 감염병 검사를 하기로 했다. 보건복지부 는 지난 12일 이들 병원에 대한 정밀 역학조사에 들어 갔지만 사태는 일파만파로 번질 태세다. 한 번 쓴 일회용 주사기를 다시 써서 발생한 집단 감 염 사태는 말도 안 되는 후진국형 의료사고다. 보건복지 부는 지난해 다나의원 사태가 발생한 뒤로도 단순 사고 로 다뤄 전국적인 전수조사를 하지 않고 있다가 피해자 들의 신고가 들어오자 뒤늦게 조사에 착수했다. 감염 사 고 처리는 신속성이 생명인데도 반복되는 초기 대응 실 108 의료정책포럼

109 기고 및 사설 모음 수 앞에 국민은 할 말을 잃고 있다. 복지부는 이런 어이 없는 사태가 벌어진 데 따른 책임을 져야 한다. 복지부는 적발된 의료진은 업무상 과실치상이나 상 해죄를 적용해 형사처벌하고 병원은 폐업 조치하기로 하는 등 대책을 내놨다. 그런데 이런 중대사가 벌어져도 현행 의료법상으로는 면허정지 1개월에 시정명령만 가 능하다니 기가 막힐 노릇이다. 정부와 국회는 신속한 입 법조치를 통해 처벌을 강화해야 한다. 의료법 36조의 의료기관 개설자 준수사항 에 감염관리에서 문제가 발 생하면 의료인의 면허를 취소할 수 있다 는 조항을 삽입 하면 된다. 의료인이 과학적이고 윤리적인 판단을 제대 로 하지 못한다면 면허를 취소해야 마땅하다. 그런 의료 인에게 환자를 맡길 수 없기 때문이다. 다만 복지부가 건보공단과 건강보험심사평가원 빅데 이터를 활용해 재사용 의심 기관을 추려내기로 한 것은 그나마 맥을 제대로 짚은 조치로 평가된다. 별도 조사반 을 구성해 3~5월 일제 현장조사를 할 계획이라는데 시 기는 최대한 앞당길 필요가 있다. 일회용 주사기 재사용 에 따른 국민의 우려를 불식하려면 즉각적인 행동이 무 엇보다 필요하기 때문이다. 2016년 Vol.14 No.1 109

110 지상중계 의료분쟁조정 강제개시 토론회 일시 : 2016년 2월 20일(토) 16:00 장소 : 대한의사협회 3층 회의실 주최 : 대한의사협회 의료정책연구소 좌 장 최재욱 (의료정책연구소장) 주제발표 강청희 (대한의사협회 상근부회장) 지정토론 유화진 (법무법인 여명, 전 의협 법제이사) 이동욱 (대한의사협회 대의원회 대한평의사회 대표) 문승명 (대한신경외과학회 진료심의위원회 위원) 박규창 (대한개원의협의회 법제이사) 박형욱 (대한의학회 법제이사, 단국대교수, 변호사) 110 의료정책포럼

111 지상중계 주제발표 의료분쟁조정 강제개시의 문제점 및 개선 방안 강 청 희 대한의사협회 상근부회장 Ⅰ. 배경 및 경과 1. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제정 (이하 의료분쟁조정법 ) [제정 , 시행 ] 의료분쟁조정 및 중재 등에 관한 사항을 규정함으로써 의료사고로 인한 피해를 신속 공정하게 구 제하고 보건의료인의 안정적인 진료환경을 조성함을 목적으로 하는 법률이 제정됨. 동 법률에 대해 의료계는 1 감정단 및 감정부의 위원 구성(의료인 확대 필요) 2 조정 절차 중 신청인은 자유롭게 탈퇴할 수 있는 반면, 피신청인은 탈퇴할 수 없는 불평등한 위치 3 의무기록 등에 대한 무분별한 조사권(감정부) 4 감정내용 등 민사소송에서 원용금지 조항 미비 5 불가항 력적 의료사고 보상 및 대불금에 대한 국가의 재원 부담 책임 방기. 상기와 같이 의료인 일방에게 불리하게 적용되는 독소 조항이 개선되기 전에는 의료분쟁조정 제 도를 수용할 수 없다는 입장을 분명히 함. 2. 의료분쟁조정법 개정안 - 의료계의 참여율이 저조하자 피신청인의 동의 여부에 관계없이 조정절차를 개시하도록 강제화하 는 법개정이 추진됨. 2016년 Vol.14 No.1 111

112 지상중계 오제세의원 대표발의, 신청인이 조정을 신청하면 피신청인의 동의 여부와 상관없이 조정 절차를 개시하도록 하고, 조 정신청 개시에 부당한 사유가 있는 경우 피신청인이 이의 신청을 할 수 있도록 함(안 제27조 제 8항) 김정록의원 대표발의, 신청인의 조정신청이 있는 경우 지체 없이 조정절차를 개시하도록 하되, 법원에 소가 제기되었 거나 이 법 시행 전에 종료된 의료행위로 인하여 발생한 의료사고에 해당하는 경우 등에 대하여 는 각하결정 하도록 하며, 조정개시에 부당한 사유가 있는 경우 등에 대하여는 피신청인이 이의 신청 할 수 있도록 함(안 제27조). 3. 개정안 대안 (보건복지위원장, ) : 보건복지위원회 전체회의 통과( ) 제안이유 - 조정중재 신청건수는 증가하고 있음에도 불구하고, 개시율은 평균 43%에 불과하여 조정중재제도 의 운영 효율성을 제고하기 위함. 또한 동 개정안을 통해 다음과 같은 효과를 얻을 수 있음. 1 조정중재율 증가 및 활성화를 통한 조정중재원의 설립기반 유지 2 의료사고 피해자의 권익 보호 강화 3 환자에 의한 의료결과에 대한 감정 평가 활용 4 감정 기능을 소송에 이용 주요 내용 1 조정위원 수 확대 (50명 이상 100명 이내 100명 이상 300명 이내) 2 조정위원의 제척사유 중 조정위원이 해당 보건의료기관 또는 사실상 동일한 법인 등에 종사하 였던 경우를 조정 신청일로부터 10년 내에 종사하였던 경우로 완화 3 감정단 확대(50명 이상 100명 이내 100명 이상 300명 이내), 의학적 자문이 필요한 경우 관계전문가를 자문위원으로 위촉 가능 4 의료분쟁의 당사자가 대리인으로 당사자로부터 서면으로 대리권을 수여받은 자를 선임할 수 있는 경우를 확대 112 의료정책포럼

113 지상중계 5 의료분쟁의 당사자가 대리인으로 당사자로부터 서면으로 대리권을 수여받은 자를 선임할 수 있는 경우를 확대 6 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으로 정하는 중상해에 해당하는 경우에는 피 신청인이 조정신청에 응하지 아니하더라도 지체없이 개시함 7 감정위원 또는 조사관이 의료사고가 발생한 보건의료기관에 출입하여 조사 열람 또는 복사를 하기 위해서는 긴급한 경우나 사전 통지시 그 목적을 달성할 수 없다고 인정하는 경우를 제외 하고는 7일 전까지 그 사유 및 일시 등을 해당 보건의료기관에 서면으로 통보하도록 함 8 조정부는 조정신청된 사건이 사건의 사실관계 및 과실 유무 등에 대하여 신청인과 피신청인 간에 큰 이견이 없는 경우나 과실의 유무가 명백한 경우, 또는 사건의 사실관계 및 쟁점이 간 단한 경우에는 의료사고의 감정을 생략하거나 1명의 감정위원이 감정하는 등의 간이조정절차 에 따라 간이조정할 것을 결정할 수 있도록 함 9 불가항력에 의한 의료사고 보상의 경우 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 등 기타 관 계기관에 대하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있음 10 손해배상금 대불청구의 대상을 국내 법원의 확정판결에 한정하도록 함 11 조사 열람 또는 복사를 거부 방해 또는 기피한 사람에 대하여 처벌을 완화하여 벌칙 대신에 1 천만 원 이하의 과태료를 부과하도록 함 그림. 현행 의료사고 분쟁조정 절차도 2016년 Vol.14 No.1 113

114 지상중계 조정 강제 개시 관련 조항 - 제27조제8항(현행) 제4항에 따라 조정신청서를 송달받은 피신청인이 조정에 응하고자 하는 의사를 조정중재원에 통지함으로써 조정절차를 개시한다. 피신청인이 조정신청서를 송달받은 날부터 14일 이내에 조정절차에 응하고자 하는 의사를 통지하지 아니한 경우 원장은 조정신청을 각하한다. - 제27조제9항(신설안) 원장은 제8항에도 불구하고 제1항에 따른 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으 로 정하는 중상해에 해당하는 경우에는 지체 없이 조정절차를 개시하여야 한다. * 보건복지부는 중상해의 예시로 1개월 이상 의식불명, 장애등급 1등급 이상 등을 제시한 바 있음. Ⅱ. 강제개시 과연 필요한가 1. 낮은 조정참여율? <2014년도 의료분쟁 조정 중재 통계연보(한국의료분쟁조정중재원)> 가. 의료분쟁 조정 개시율 증가 (단위 : %, 건) 구분 개시율 접수 개시 취하 각하 2012년 년 , 년 , , 년 4월부터 2014년 12월말까지 접수된 의료분쟁 조정신청 사건, 3,796건 중 피신청인의 동 의를 얻어 조정절차가 개시된 사건은 1,607건이며, 조정개시율은 2012년 38.6%에서 2014년 45.7%로 증가 추세에 있음. 나. 보건의료기관의 조정 신청 증가 (단위 : %, 건) 구분 개시율 접수 개시 각하 2012년 년 년 의료정책포럼

115 지상중계 - 보건의료기관이 채무부존재 확인 등을 이유로 조정을 신청하는 사건도 해마다 지속적으로 늘 어, 2012년 5건, 2013년 25건, 2014년 40건이 접수되었음. 다. 의원 종합병원급에서 조정참여 증가폭 두드러져 (단위 : %, %p) 구분 전체 상급병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 2012년 년 년 전년대비 의원급의 조정 참여율이 전년대비 11.7%p, 치과의원이 11.2%p 증가하여 가장 두드러진 증가세 를 나타내었으며, 다음으로는 종합병원급의 조정 참여율이 전년대비 9.1%p 증가함. 라. 조정 개시된 사건 10건 중 7.8건은 합의 또는 조정 성립 구분 계 소계 중재 합의 성립 (2012~2014년 사건종결일 기준, 단위 : 건) 조정결정 불성립 불조정 결정 조정 취하 계(누적) 1,401 1, 년 년 년 조정 각하 - 지난 3년간 조정 처리된 1,401건 중 조정취하 각하 사건(182건)을 제외한 1,219건에 대해 조정 을 시도한 결과, 77.8%(948건)가 합의(61.9%) 또는 조정 성립(15.9%)으로 나타남. 마. 조정 성립률은 88.9% (사건종결일 기준, 단위 : 일, %) 구분 2012년 2013년 2014년 연평균 평균사건 처리기간 73.5일 79.7일 83.3일 81.4일 조정성립률 79.1% 90.1% 89.7% 88.9% - 조정 처리결과, 합의 또는 조정 성립된 사건의 비율은 전년대비 0.4%p 감소한 89.7%로 나타났 2016년 Vol.14 No.1 115

116 지상중계 으나, 조정성립률은 90%대를 유지하고 있으며, 2012~2014년 연평균 조정성립률은 88.9%로 나타남. 바. 소결 의료분쟁조정 개시율 증가 추세, 보건의료기관의 조정 신청 증가 추세, 의원 종합병원급에서 조 정참여 대폭 증가 추세, 고액의 합의 및 조정성립 사건 증가 추세, 특히 높은 조정 성립률 (88.9%)을 보면 조정개시 참여율이 반드시 낮다고 말할 수 없음. 오히려, 2012년 4월 설립 이후, 국민 의료계에 대한 홍보 및 인지도가 부족한 상황에서 지금의 조정 개시 참여율은 평균 이상이라 평가할 수 있음. 따라서 낮은 조정참여율 때문에 조정을 강제개시하겠다는 논리는 현 상황에서 설득력이 없는 것 이라 할 것임. 2. 조정제도의 취지 가. 의료분쟁의 특성 의료분쟁은 의료사고 뿐만 아니라, 다양한 사건, 조건, 환경적 요소가 가미되어 발생 의료분쟁 조정 시 피해자와 가해자의 구별이 전제되지 않음. 나. 조정제도의 장점 신속한 분쟁 해결 합리적인 책임 분배(보상 수준) 당사자 간 신뢰회복 다. 성공적인 조정 결과를 얻기 위한 전제 핵심가치 당사자의 자발적인 참여 상대방에 대한 배려 및 합의점을 찾기 위한 노력 라. 의료분쟁조정법의 제정 취지 의료분쟁조정법의 제정 취지는 소송 전 단계에서 당사자 간 자율적인 분쟁해결 을 통해 의료사 고로 인한 피해를 신속 공정하게 구제하고 보건의료인의 안정적인 진료환경을 조성하고자 하는 것임. 116 의료정책포럼

117 지상중계 마. 조정 강제개시는? 조정제도의 장점, 핵심가치, 법률의 제정 취지 모두와 부합하지 않는 접근 방법임. 3. 중상해 의 기준? 가. 사망 과 중상해 사망 은 1 기저질환에 의한 사망, 2 기저질환 외 질환으로 인한 사망, 3 의료과실로 인한 사 망, 4 합병증에 의한 사망 등 여러 가지 경우가 있으므로, 사망 사건을 조정 강제개시의 조건으 로 삼는 것은 바람직하지 않음. 중상해 - 중상해에 대한 판단은 환자가 느끼는 피해의 정도, 형사적 기준, 의학적 기준 이 상이할 수 있음. - 환자 개인의 후유증의 정도 또는 재활 기간 등을 고려하면 개인차가 심함. - 장애의 경우, 상당 기간이 경과한 이후에야 명확한 판정이 가능하므로 이를 강제개시의 근거 로 삼기에는 혼란과 어려움이 있음. 이를 구체화하고 명확한 기준을 마련하기 위해서는 상당한 시간과 전문가가 참여하는 논의 구조 가 마련되어야 함. 나. 포괄위임입법금지의 원칙 훼손 강제개시의 대상이 되는 중상해 의 기준 또는 범위는 동 개정안의 핵심적 사항이라 할 수 있음. 그럼에도 불구하고 중상해 의 범위를 시행령에 포괄적으로 위임하는 것은 포괄위임입법금지 의 원칙을 훼손한 것일 뿐만 아니라, 그 범위가 언제든지 변할 수 있는 여지를 남겨놓은 결과를 초 래함. 그 범위가 언제든지 변할 수 있는 여지를 남겨놓은 결과를 초래함. 참고) 치료결과별 조정 개시 현황 (접수일 기준, 단위 : %, 건) 구분 개시율 2012년 2013년 2014년 접수 개시 취하 각하 사망 (16.0) 123 (40.5) (59.5) 사망 사건은 2012~2014 총 304건이 접수되어, 이 중 123건이 개시되었음. * 조정개시율은 평균 40.5%. * 조정성립률은 평균 88.6%. 2016년 Vol.14 No.1 117

118 지상중계 Ⅲ. 조정 강제개시의 폐해 1. 소송권 침해 소송 과정 이전에 반드시 조정 중재를 거치도록 하는 것은 이해당사자들의 소송권을 침해하는 것이며, 근본적으로 조정의사가 없는 사항을 강제하는 것은 조정을 거부할 수 있는 당사자의 권 리를 국가가 명백히 침해하는 것임. 2. 소신진료 위축 및 방어진료 양산으로 인한 국민 건강권 침해 의료인으로서는 외과, 산부인과 등 의료분쟁의 가능성이 높은 전공과목을 기피하게 될 것이며, 의료분쟁의 가능성이 높은 중환자들을 기피함으로써, 방어진료에 전념하는 등 의료분쟁을 회피하기 위한 소극적 대처가 만연하게 될 것으로 예상. 결국, 이러한 부작용으로 인한 피해는 국민이 부담하게 될 것임. 3. 사회적 비용 증가 조정 강제개시는 소송과정 이전에 거쳐야 하는 법적 단계만이 추가되는 결과를 초래함. 신청인은 한번 걸고 보자 는 심정으로 무차별적으로 조정을 제기할 가능성이 높음. 환자 부담 가중 등 의료분쟁 조정과 관련한 사회적 비용이 급격히 증가될 것임. 4. 조정절차의 악용 신청인은 조정절차를 중단하고 소송을 제기할 수 있음. 조정절차 및 의료분쟁조정중재원은 소송 제기를 위한 증거 수집 수단으로 악용될 가능성이 높음. Ⅳ. 개선 방안 1. 현행 조정 개시 절차 유지 조정 강제개시는 이해당사자의 소송권을 침해하는 것으로서, 조정의 목적과 취지에 부합하지 않 118 의료정책포럼

119 지상중계 은 접근방식이므로, 이해당사자의 동의가 있는 경우에만 조정을 개시하는 현행 조정 개시 절차 를 유지하는 것이 타당함. 2. 이해당사자가 조정 과정을 신뢰할 수 있는 환경 조성 조정 중재 절차 및 결과에 대한 신뢰를 통해 조정개시율을 높이는 것이 바람직함. 이해당사자 간의 형평성 문제, 감정단의 과도한 권한, 일방적인 비용 부담 등의 문제가 해결되지 않는 한, 조정에 대한 참여율은 물론, 결과에 대한 수용 여부(조정성립율)에 대한 혼란은 지속 될 것임. 3. 의료분쟁조정법상 독소조항 개선을 통한 의료인의 신뢰회복 및 자발적 참여 유도 가. 감정부 감정위원 구성 개선 - 현재 감정부에 감정위원 5인 중 보건의료인은 2명에 불과함. - 감정부에 의료인의 비율을 높여 의료전문가가 감정 및 조정과정에서 핵심적 주도적 역할을 할 수 있어야 함. 나. 의료사고 조사 불응시 벌칙 및 과태료 조항 삭제 - 의료사고 조사 불응행위에 대한 벌칙(제53조제2항) 및 과태료(제54조제1항) 규정은 자율적 해결 이라는 분쟁조정제도의 취지에 맞지 않으므로 - 당사자 일방이 조정에 불응하는 행위에 대한 벌칙조항을 삭제함으로써, 자율적인 분쟁 조정이 가 능한 환경을 마련하여야 함. 다. 감정절차 악용 방지 - 환자측은 소송 전 단계에서 조정중재원에 조정신청을 하여 감정단을 통한 사실관계 파악 및 증거 자료 수집을 한 다음 조정을 철회하고 소송을 제기하는 등 의료분쟁조정 절차를 악용할 수 있음 - 따라서 조정절차에서의 당사자 또는 이해관계인의 진술, 감정서 등 조정절차에서 생성된 자료는 소송에서 원용하지 못하도록 하는 규정이 필요함. 라. 국가에 의한 불가항력 의료사고 보상 및 대불금 비용 부담 - 현행법은 보건의료인의 과실이 없는 분만의료사고에 대한 보상비용과 손해배상금 대불 비용을 보건의료인에게만 지우고 있음. 이는 민법상 책임주의에 반할뿐만 아니라 분쟁 당사자 일방에게 2016년 Vol.14 No.1 119

120 지상중계 불합리하고 과도한 부담을 지우는 것임. - 따라서 무과실 분만의료사고에 대한 보상비용과 손해배상금 대불 비용은 전액 국가가 부담하는 것이 최선의 방법이며, 차선으로는 비용 부담주체를 정부 및 보건의료산업 관련 기관으로 확대하 는 방안을 고려할 필요 있음. 마. 형사처벌특례(반의사불벌) 확대 - 현행법 제51조는 업무상과실치상죄에 한하여 조정 중재가 성립할 경우, 피해자의 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없도록 하고 있음. 그러나 의료사고에 있어 보건의료인의 업무상과실치상죄와 중과실치상죄는 명확히 구별되는 개념이 아닐 뿐만 아니라, 형법상 법정형도 동일함. - 따라서 중과실치상죄의 경우에도 조정 중재가 성립할 경우, 피해자의 의사에 반하여 공소를 제기 할 수 없도록 반의사불벌 규정을 확대하는 것이 바람직함. Ⅴ. 결어 조정을 강제하는 것은 조정제도 및 의료분쟁조정법의 제정 취지에 역행하는 것으로서, 조정을 강제개시 할 경우, 성공적인 조정결과를 얻을 수 없음. 의료분쟁조정법상 독소조항 개선을 통해 의료인의 신뢰회복 및 자발적 참여를 유도함으로써 조 정 개시 참여율을 제고하려는 노력이 필요함. 120 의료정책포럼

121 지상중계 지정 토론 유화진 (법무법인 여명, 전 의협 법제이사) 의료분쟁조정 강제개시 관련 제안 이유 중 조정 개시율이 저조하다는 부분에 대하여 의원급 병원급 의료기관 모두 전반적으로 조정 개시율이 증가(각각 51.5%, 52% 이상)하고 있는 추세이므로 개시율 저 조를 이유로 관련 규정을 신설하는 것은 타당성이 결여된 것으로 보임. 의료분쟁조정법 개정안은 법률 제정 취지에도 부 합하지 않음. 조정 강제개시 규정은 신설하면서 보 건의료인의 안정적 진료환경 조성과 관련된 부분은 개정안에 포함되지 않았음. 의료분쟁조정 강제개시 대상 관련 사망과 중상 해 부분이 명확하게 규정될 수 있을지 문제됨. 보건 복지부가 중상해 의 예로 의식불명 1개월과 장애 1 등급을 제안한 것과 관련 의식불명의 원인이 다양할 수 있다는 점과 장애등급 판정 기간이 장기간 소요 된다는 점 등을 간과한 것으로 보임. 보건복지부가 제시한 범위를 일률적으로 자동개시 요건으로 제시 하기에는 무리가 있음. 조정은 양 당사자의 원만한 이해와 합의, 자발적 의사에 의해 진행해야 하는 것이 원칙임. 당사자 일 방이 조정을 원하지 않을 경우 조정을 강제하는 것 은 조정제도의 근본 취지에도 부합하지 않음. 우선적으로 의료분쟁조정법 전반의 근본적인 문 제점에 대한 재검토가 요구되며, 그 취지 목적에 부 합하도록 개선이 요구됨. 이동욱 (대한의사협회 대의원회 대의원 대한평 의사회 대표) 의사는 아픈 국민을 돕고 아픈 국민은 의사의 협 력을 받는 협력, 동지적 관계가대한민국에서는 무책 임한 포퓰리즘에 의해 의사와 국민의 관계는 왜곡되 고 심각히 불신하고 대립하는 관계로 변질되었음. 하지만 의사와 환자는 동반자 관계이지 근본적 적대 적 관계가 아님. 의사는 신이 아니라 때로는 의사도 원치 않는 불 만스러운 치료결과가 발생하는데 이때 발생하는 의 료분쟁에 있어 극심한 소모적 분쟁은 누구에게도 도 움이 되지 않기 때문에 쌍방 당사자에게 합의를 권 유하고 적정한 합의안을 제시하여 분쟁해결을 시도 하는 절차가 바로 의료분쟁조정절차임. 양 당사자의 관계회복을 추구하는 것이 의료분쟁조정법임. 그런데 현재 조정개시율은 43%로 의사들의 참여 도가 낮음. 왜 의사들이 외면할까? 조정개시율이 낮은 문제점을 강제개시로 해법을 찾는 것은 그야말로 근시안적인 주장으로 결국 분쟁 조정 일측 당사자인 의료인들의 의료분쟁조정절차 에 대한 부정적 인식만을 증가시켜 장기적으로는 국 가의 의료분쟁조정절차의 성공적 제도정착과 환자 의 권리구제를 저해하는 방안이므로 의료분쟁조정 절차의 합리성을 높이고 의사들의 제도 이용에 대한 만족도를 높임으로서 조정개시율이 올라가도록 해 야 함. 하지만 입법과정에서 포퓰리즘으로 변질되어 현 재의 의료분쟁조정법은 의료계에서는 환자와 의사 2016년 Vol.14 No.1 121

122 지상중계 의 대립구조로 보는 의료분쟁조장법, 분쟁조정 일 측 당사자인 의사를 범죄인 취급하는 의료사고특별 수사법 으로 불리며 의사들은 악법으로 인식하고 있 고 제도에 대한 불신이 높음. 의료분쟁조정법이 악법이라고 불리는 누구도 부 인하기 힘든 부분에 대해 개선을 하여 제도에 대해 일측 당사자 의사들의 만족도를 높여야 함. <문제점> (1) 의사 범죄인 양산 우려문제 분쟁을 조정하는 절차임에도 검사의무개입조항 (제26조 제7항 제2호)이 있는데 이것은 분쟁조정절 차에서 일측 당사자인 의사를 범죄인 취급하는 것으 로 매우 부적절함. 감정서 의무 기재사항에서 모법 제29조 및 시행 령 제15조 제5항에 과실유무를 반드시 기재하게 되 어 있는데 과실 유 가 판정 기재된 경우 환자가 민 형사소송을 진행하면 의료분쟁조정절차는 소송을 위한 증거수집수단으로 전락함. 민사적 과실과 형사적 과실은 분명히 다름에도 의사는 분쟁조정절차에 참여했다가 형사처벌을 피 할 수 없고 민사 소송에도 심각한 불이익을 입게 되 므로 의료분쟁조정절차의 실효성을 높이고 분쟁조 정절차가 민형사증거수집절차로 전락하는 것을 근 본적으로 막는 제도적 장치가 필요함. 제38조에 열람 복사한 감정서 등은 소송에서 원용 할 수 없도록 민사조정법 제23조를 원용하여 규정하 고 조정 합의 이전에는 자기가 제출한 서류의 복사 만 허용하는 것이 바람직함. 제28조 제3항의 현지조사도 현지조사거부시 처벌 적 조항보다는 양측을 화해시키는 분쟁조정법의 특 성상 조정의사가 없는 것으로 보아 각하사유로 보는 것이 타당함. 신청인도 자기가 원해서 신청해 놓고 조사에 불응하면 각하를 하는 것과 같은 것임. (2) 의료분쟁 감정의 신뢰성 확보 의료인들이 의료분쟁조정제도를 불신하는 가장 큰 부분이 바로 의료분쟁조정법에서의 의료과실 감 정위원의 역량임(제26조 제7항). 감정절차의 핵심은 객관적 실체진실규명으로 비의료인은 전문적인 의 료행위에 대하여 객관적 사실규명 능력이 없음에도 전문분야인 의료분야에 과실여부를 판단하는 감정 권한을 갖겠다는 것은 매우 이성적이지 못하고 비과 학적인 주장임. 의사를 믿지 못해서 비의료인이 감 시를 하는 것은 좋지만 결정, 기속권한까지 갖는 것 은 타당하지 못함. 의사보고 천안함 사건원인 감정 위원을 하라고 하면 비상식이듯이 비의사에게 의료 분야 감정위원의 60%를 배당하는 것은 전형적 포퓰 리즘임. 사회적인 고려는 조정부에서 얼마든지 할 수 있 음. 판사가 죄를 지었을 때 판사가 판사를 봐 줄수 있기 때문에 판사에게 판결을 맡겨서는 안 된다는 논리와 같은데 죄를 지은 판사와 판결을 하는 판사 는 전혀 다르듯이 특히 감정위원이 된 의사는 의학 적인 지식 뿐 아니라 도덕, 윤리적으로 사회적인 덕 망이 있는 사람으로 다름. 현재 의료분쟁신청 후 감정결과를 60일 이내에 결정하도록 되어 있는데 3-5년 재판을 해도 가리기 힘든 의료사건의 과실감정을 신청 후 응답시간, 피 신청인 답변서가 오는 시간이 지나면 불과 2-3주 남은 시간으로 감정결과가 정확하게 나올 수 있다는 것은 굉장히 비현실적임. 감정의 핵심은 신속성보다 는 정확성이며 정확하지 않을 때 환자도 의사도 피 해를 입게 됨. (3) 의료분쟁 감정의 일원화의 위험성 모법 제25조 제3항 4호에 의해 법원, 소비자원의 감정까지 중재원의 감정부에서 할 경우 사실상 국민 의 재판받을 권리를 침해함. 중재원의 조정결과에 122 의료정책포럼

123 지상중계 불복하고 재판으로 갔는데 법원의 감정이 제25조 제 3항 4호에 의해 중재원에 의뢰될 경우 동일 감정서 의 반복이 되어 사실상 읭료분쟁조정은 1심제로 끝 나는 상황이 되고 법원을 통한 당사자들의 권리구제 가 사실상 불가능해 짐. 중재원 감정단이 업무범위를 넓히는 것보다 감정 의 신뢰성과 정확성의 확보가 우선임. 2주 조사해서 과실감정결론을 내리는 부분이나 감정위원 5인 중 비전문가 3인이 다수결로 과실감정을 하는 부분은 매우 우려스러운 부분임. 다른 기관이 감정을 의뢰한 경우는 감정단의 업 무효율성을 위하여 제외하는 것이 마땅하고 부득불 시행하더라도 의뢰 기관이 제출한 자료에 한하여 감정하도록 하는 것이 타당함. 의뢰되지 않은 사실 조사업무까지 시행할 수 있다고 하면 현지조사 등에 관한 법률적 해석의 문제점이 생기고 의료기관의 거 부감이 증폭될 것임. 한 분만관련 의료사고에 대하여 의료인의 분담을 강 제한 것은 민법상의 과실책임원칙에 어긋남. 분만무 과실 보상제도는 국간의 모성보호의 헌법적 의무에 서 기인한 국가보상사업임에도 사인인 의료인에게 분담을 강제하는 것은 전혀 타당하지 않고 무과실 의료분쟁사건에 있어 의사의 비용분담원칙을 세우 는 것이라 잘못된 것임. (6) 의료인 소환 부담으로 인한 진료공백 감소 세 번째로 의사가 진료시간에 소환에 응해야 하 는 것은 다른 환자의 진료에 차질을 고려하여 대리 인의 범위를 법인의료기관에 준하여 기준을 조정할 필요가 있음. 특히 우리나라 의료기관의 93%가 법 인이 아님을 고려할 때 제27조 제2항의 대리인 범위 를 법인의료기관의 임직원에서 보건의료기관의 임 직원을 개정하는 것이 타당하고 이번 개정안에도 반 영되어 있음. (4) 손해배상대불금제도 개선(47조) 소비자 보호원이 생긴 이래로 의료분쟁사건의 합 의금에 합의한 후 의사가 지급하지 않은 사례가 단 한건도 없음. 의사의 신용도가 일반 국민에 비해 낮 지 않고, 법원판결도 금액만 판결을 하는 상황에서 분쟁조정도 합의금 결정만 하면 되는데 합의금 채권 회수까지 의사를 상대로 일측 당사자를 대리하는 것 은 너무나 과잉한 제도임. 합의금채무보다 선결정되어 있는 직원에 대한 임 금채무, 국세채무, 은행채무 등에 비해 우선할 어떤 법적 타당성도 없고 특히 파산한 의료기관에 대하여 같은 직종을 가졌다는 이유로 타 의료기관 개설자에 게 연좌제 책임을 묻는 것은 위헌적 요소가 강함. (5) 무과실 사건 의사 비용부담 개선 충분한 주의의무를 다하고 불가항력적으로 발생 (7) 진료의사 보호대책 부재 이번 논의의 촉발이 된 신해철 사건에서 해당 의 사도 해당 사건으로 파산하였는데 법안의 균형을 위 해서라도 자동차 운전사 보호같은 의료분쟁사건 관 련 보험제도를 공단이 책임 운영하여 직업적 의사의 불의의 파산으로부터 보호대책도 담아야 함. 조정신 청 이후 환자측의 의료기관 난동행위 및 진료방해행 위에 대한 엄정한 처벌규정도 있어야 함. <결론> 의료분쟁조정법은 입법과정에서 포퓰리즘으로 의 사에게 과도한 책임을 묻게 되며 의료사고 특별수사 법으로 불리게 되었는데 이는 의사들의 소신진료기 피, 방어진료조장, 의료사고의 음성화를 수반하여 엄청난 국가적 의료비 낭비와 국민건강의 심각한 위 험을 초래할 것이므로 의사 개인에게 가혹한 책임을 2016년 Vol.14 No.1 123

124 지상중계 물어 의료분쟁문제를 해결하자는 포퓰리즘은 의사 와 국민을 분열시키고 대립시키려는 편가르기 선동 행위로 지양되어야 함. 현재의 낮은 조정개시율은 의료분쟁조정절차에 대한 의사들의 낮은 만족도 때문임에도 이에 대한 해결책으로 의사들의 참여를 강제하고 강제조정과 강제조사를 법제화 하겠다는 개정안은 의사들에게 만연된 의료분쟁조정법에 대한 부정적 인식을 더욱 심화하여 의료분쟁조정제도의 성공적 정착을 저해 할 것임. 의료분쟁조정제도를 의사들에게도 좋은 제도로 만들어 의료분쟁 조정제도에 대한 만족도를 높여 의 사들의 자발적 참여를 높이는 방법으로 낮은 조정개 시율의 문제를 근본적으로 해결하여야 하고 정치권 은 국민과 의사를 대립관계가 아닌 동반자의 관계로 신뢰를 회복시키는 역할을 충실히 하여야 함. 문승명 (대한신경외과학회 진료심의위원회 위원) 의료분쟁이 곧 의사들의 잘못으로 인한 의료사고 는 아닐 것임. 그런데 법률적으로 강제개시의 의미 를 부여함으로써 환자가 이해하지 못하고 만족하지 못하는 의료분쟁이 발생했을 경우 의사들의 행위를 우선 잘못되었다고 인정하고 의사들을 범죄인 취급 하는 법률은 있어서는 안 될 것임. 악법도 법이다 라는 말이 있지만 그런 악법은 애 초에 만들지 말아야 할 것이며, 우리나라에서 헌법 위에 존재한다는 때법, 국민정서법 의 또 다른 산 물로 의료분쟁조정법 개정안, 일명 신해철법 을 만 든다는 것은 포퓰리즘의 극치라고 할 수 있을 것임. 잘못된 법률로 결국 국민(환자 및 의사)들이 또 다른 피해를 입게 되고 우리나라의 개혁 대상 1호인 정치 인들만 생색을 내는 일들은 없어야 할 것임. 대학병원에 근무하시는 어느 신경외과 교수의 일 화를 소개하고자 함. 수년 전 교모세포종(glioblatoma, 악성도가 가장 높은 뇌종양)으로 치료받고 2년 이상 정상 생활하였 고 관계가 매우 좋았던 환자분이 재발해서 다른 환자 같으면 좀 소극적 치료를 할 것을 워낙 관계가 좋고 환자 본인이 병을 잘 이해하고 있고 저를 좋아해서 좀 더 좋게 해드리려고 두번째 수술하다 마비가 발생 하였던적 있음. 치료 안하면 곧 마비가 발생할 상태였기 때문에 당시에는 환자와 남편 아무도 이의 제기하지 않았고 이후 1년 반 비교적 좋은 상태에서 더 생존하셨음. 사망하신지 1년이 지나서 남편이 소비자보호원에 중재 신청하였음. 주변에서 금전적인 이유로 조정신 청해 볼 것을 권유한 것으로 보임. 답변 준비에 장 시간 소요됨. 신해철 법이 환자권리 보호하는 면에서 유리할 것으로 감정적으로 이해는 되나 실제 진료현장에 미 치는 결과는 충분히 예상되는 바임. 중증질환을 다 루는, 특히 수술하는 과에서 이에 대해 논의해서 의 견을 표시해야 할 필요가 있을 것임. 의료분쟁조정 강제개시 조항 신설과 관련하여 그 기준이 명확해야 하며, 공정성 및 객관성 확보가 필 수적임. 박규창 (대한개원의협의회 법제이사) 현행 의료분쟁조정법 관련 문제되는 규정의 개정 및 보완이 필요할 것임. 특히 감정부 구성과 관련하여 의료인 비율을 높 이는 방향으로 조정이 필요함. 현행 제도에 대한 보완 없이 의료분쟁조정 강제 개시 조항을 신설하는 것은 시기상조임. 의료분쟁조정제도가 합리적인 방향으로 개선되 고, 의료인들의 신뢰를 회복하는 것이 우선 과제임. 124 의료정책포럼

125 지상중계 박형욱 (대한의학회 법제이사, 단국대교수, 변 호사) 의료분쟁조정 강제개시 조항은 조정 당사자의 불 신을 초래하여 결국 조정결과에 대한 신뢰저하를 불 러오게 될 것임. 의료분쟁조정법상 감정부 구성과 관련 비의료인 의 비율이 더 높은 점도 비합리적임. 소비자원의 경우 조정과정에 있어서는 자발적 형 태를 띠고 있으며 강제로 의료기관에 대한 조사도 할 수 없음. 실제 중재원이 가지는 강제조사권으로 의사들의 조정 참여 기피를 초래하고 있음. 소비자원의 경우 중재원에 비하여 적은 인력 재원 으로 조정을 원활히 처리하고 있음. 소비자원은 조 정 이라는 본질에 맞게 업무를 수행하고 있으며, 중 립적 위치에서 양 당사자의 신뢰를 확보하고 있다는 점이 중재원과의 차이점임. 중재원이 중립적 입장이 아닌 권력적 수단 추구 할 경우 의료인의 신뢰를 얻기 어려울 것임. 의료분쟁조정 강제개시보다는 중재원의 권력적 기능을 삭제하고 감정부 구성의 조정(양 당사자가 추천한 의료전문가들로 구성되는 형태 등)하는 노력 이 이루어져야 할 것임. 환자-의사간 상호 불신할 경우 적정한 진료환경 이 조성되기 어려울 것임. 현명하고 균형 있는 판단 이 요구됨. 다고 보임. 추무진(대한의사협회장) 의료분쟁조정 강제개시 관련하여 의료인 직업수 행의 자유를 제한한다는 부분 등 위헌적 요소 있다 면 협회가 법적 대응 가능할지 여부 검토 바람. 유화진 개인적인 의견으로는 의료인의 직업수행의 자유 를 제한하는 등 불합리한 측면이 있으나 위헌으로 판단될 가능성은 낮은 상황임. 박형욱 헌법재판소의 경우 국민의 법 감정도 고려될 수 있으며 정치적 판단도 개입될 여지 있음. 위헌으로 인정되기는 어려울 것으로 보임. 이와 관련하여 여 론을 설득하는 과정도 중요할 것임. 김동석(직선제 대한산부인과의사회장) 분쟁 가능성이 높은 산부인과의 경우 해당 제도 저지가 반드시 필요하다는 입장임. 분쟁발생시 배상 액의 규모도 큰 편임. 한편, 감정단 참여 관련하여 참여한다는 입장이라면 의협에서 공식적으로 인정 하는 객관성 갖춘 감정인에 한하여야 할 것으로 보 임. 개정안 저지를 위해 의협에서 할 수 있는 역할 과, 그 외의 방안들에 대해 검토가 필요함. [질의 응답] 정규형(대한병원협회 부회장, 인천한길안과병 원 이사장) 실제 감정업무 운영에 있어 일방적으로 의사에게 불리하게 진행되는 것은 아님. 무조건 적인 반대보 다는 의료계입장에서 실질적인 대안 제시가 필요하 강청희 의협은 감정단 구성 등의 변화 없을 경우 불참 입 장이었음. 현 상태에서 적정한 평가가 가능한 위원 을 참여하도록 할 필요성이 있다면 상임이사회 논의 를 통하여 각 직역 의견을 수렴, 대책을 마련하도록 하겠음. 의료분쟁조정법 개정안과 관련 의료계의 입 장을 적절히 전달할 수 있는 통로를 구축, 본래 제 2016년 Vol.14 No.1 125

126 지상중계 정 취지에 맞게 대안을 가지고 접근하도록 하겠음. 유석희 (중앙대병원 전 신장내과 교수) 소비자원에서 판결 배상액과 중재원 배상액 간 차이가 커 문제임. 감정위원 구성도 영향이 있음. 한편의료분쟁조정 강제개시로 환자 입장에서는 강 제개시 요건 충족시 무조건적으로 조정 신청할 우려 높음. 의사들의 행복추구권도 침해할 여지 있음. 이동욱 분쟁조정제도 감정업무 등과 관련하여 실질적으 로 운영상 차이가 있다고 해도 감정단 구성을 변경 해야 함. 실제 운영상의 문제를 이유로 이를 개선하 지 않는 것은 문제임. 헌법소원과 관련 위헌결정 가 능성이 낮다고 해도 추진하는 것이 바람직함. 강제개시 관련 개정안과 관련하여 협회차원에서 할 수 있는 한 끝까지 저지할 것임. 법사위 통과 앞두 고 있으나 반드시 그런 것은 아님. 관련 논의사항들 은 정리하여 적극 대처할 것임. 문승명 동 제도 시행으로 인한 피해는 결국 국민에게 돌 아갈 수 있어 문제됨. 국민건강 보호를 위해서 바람 직한 방향으로 제도가 개선되어야 할 것임. 이동욱 분쟁조정제도 관련 장기적인 전략으로 의사-환자 간 협력 구도가 형성되어야 할 것임. 조정 강제개시 로 인한 방어진료 조장 등에 관한 부분을 부각시킬 필요성 있음. 김명성(의협 보험자문위원) 현 상황에서 의료분쟁조정 강제개시보다는 의료 사고 위험도 수가 관련하여 그에 대한 인상부터 진 행되어야 할 필요성 있음. 유화진 궁극적으로 바람직한 의료제도 정착을 위해서 의 료계 내부의 노력(감정서 작성시 내용의 충실도 등) 도 필요함. 성종호 (경기도의사회 부회장) 의료분쟁조정법 개정안 통과 유력한 상황에서 논 의의 시의성 놓친 측면 있어 아쉬움. 어떻게 대처할 것인지에 대한 논의가 필요함. 대처방식에 대한 반 성도 필요함. 박형욱 의료분쟁조정 강제개시 관련하여 다양한 수단을 모두 활용하여 대처(소송 고려)할 필요성이 있음. [종합] [의견 종합] 박규창 의사 신뢰 확보가 우선과제이며, 현 상황에서 의 료분쟁조정 강제개시 조항 신설은 시기상조임. 강청희 대처방식에 대한 부분은 반성하고, 의료분쟁조정 최재욱-좌장 (의료정책연구소장) 의료분쟁조정제도가 바람직한 방향으로 개선될 수 있도록 본 토론회를 계기로 의료분쟁조정 강제개 시에 관한 논의 내용을 체계적으로 정리하는 작업이 필요할 것임. 의료분쟁조정법의 합리적인 개선은 근본적으로는 국민 건강 보호를 위한 것임이 중요함. 126 의료정책포럼

127 지상중계 <참고자료> 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 일부개정법률안(대안) 의 안 번 호 제안연월일 : 제 안 자 : 보건복지위원장 1. 대안의 제안경위 건 명 의안번호 대표발의자 회부일자 전체회의 상정일자 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 일부개정법률안 제1003호 문정림의원 ` 제5086호 문정림의원 ` 제9931호 오제세의원 ` 제311회 국회(정기회) 제2차 전체회의(` ) 제316회 국회(임시회) 제1차 전체회의(` ) 제323회 국회(임시회) 제2차 전체회의(` ) 제17562호 김정록의원 ` 소위직접회부 제340회 국회(임시회) 제2차 보건복지위원회( )는 이상 4건의 법률안을 본회의에 부의하지 아니 하기로 하고, 국회법 제51조에 따라 1개의 법률안으로 통합 조정하여 위원회 대안으로 제안하기로 함. 2. 제안이유 현행법은 보다 원만한 의료분쟁의 해결을 도모하기 위해 2012년 4월 8일 시행되었으며, 의료분쟁에 대한 조정중재 신청건수는 2013년에 1,398건, 2014년에 1,895건, 2015년 1,691건으로 매년 증가하고 있음. 그러나 증가하는 신청건수에도 불구하고 2015년 현재 조정중재 개시율은 평균 43%에 불과하여 조정중재제 도의 운영 효율성을 제고하기 위한 방안 마련이 시급한 실정이며, 이 외 동 제도의 운영상 미비점을 개선함으 로써 의료사고로 인한 피해를 보다 신속 공정하게 구제하고 보건의료인의 안정적인 진료환경을 조성할 필요가 있음. 따라서 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으로 정하는 중상해에 해당하는 경우 피신청인의 동의 여부와 무관히 조정절차를 개시하도록 하고, 조정위원의 제척사유를 완화하여 조정위원 선정을 보다 원 활히 하며, 당사자의 과실 없이 절차가 지연되는 경우에는 조정처리 기간에 불산입하도록 하고, 불가항력에 의한 의료사고 보상의 경우 관계기관에 자료요구 할 수 있는 법적 근거를 마련하며, 손해배상금 대불 청구대 2016년 Vol.14 No.1 127

128 지상중계 상을 국내 법원의 확정판결로 한정하여 재원의 안정적 운영기반을 확보하는 등의 사항을 개선하고자 함. 3. 주요내용 가. 조정중재원의 사무국은 조정중재원의 사무를 처리하도록 함(안 제14조). 나. 조정위원의 수를 50명 이상 100명 이내에서 100명 이상 300명 이내로 확대함(안 제20조제1항). 다. 조정부의 자격요건 중 판사의 경우 10년 이상 재직하였던 사람을 추가함(안 제23조제3항). 라. 조정위원의 제척사유 중 조정위원이 해당 보건의료기관 또는 사실상 동일한 법인등에 종사하였던 경우 를 조정 신청일로부터 10년 내에 종사하였던 경우로 완화함(안 제24조제1항 단서 신설). 마. 감정단을 50명 이상 100명 이내에서 100명 이상 300명 이내로 확대하고, 단장은 의학적 자문 등에 필 요한 경우 관계전문가를 자문위원으로 위촉할 수 있도록 함(안 제25조제2항 및 제4항). 바. 감정위원의 자격요건 중 비영리민간단체 임원의 직에 2년 이상 있거나 있었던 사람을 비영리민간단체 에서 추천한 사람 중 소비자권익과 관련된 분야에 5년 이상 종사한 사람으로 변경함(안 제26조제2항제 4호) 사. 의료분쟁의 당사자가 대리인으로 당사자로부터 서면으로 대리권을 수여받은 자를 선임할 수 있는 경우 를 확대함(안 제27조제2항). 아. 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으로 정하는 중상해에 해당하는 경우에는 피신청인이 조정신청에 응하지 아니하더라도 지체없이 개시함(안 제27조제9항 신설). 자. 감정위원 또는 조사관이 의료사고가 발생한 보건의료기관에 출입하여 조사 열람 또는 복사를 하기 위해 서는 긴급한 경우나 사전 통지시 그 목적을 달성할 수 없다고 인정하는 경우를 제외하고는 7일 전까지 그 사유 및 일시 등을 해당 보건의료기관에 서면으로 통보하도록 함(안 제28조제4항 신설). 차. 감정부가 감정서를 작성하여야 하는 기한과 조정부의 조정결정 기한의 시작일을 조정 신청이 있은 날이 아닌 조정 절차가 개시된 날로 변경함(안 제29조제1항) 카. 조정부는 조정신청된 사건이 사건의 사실관계 및 과실 유무 등에 대하여 신청인과 피신청인 간에 큰 이 견이 없는 경우나 과실의 유무가 명백한 경우, 또는 사건의 사실관계 및 쟁점이 간단한 경우에는 의료 사고의 감정을 생략하거나 1명의 감정위원이 감정하는 등의 간이조정절차에 따라 간이조정할 것을 결 정할 수 있도록 함(안 제33조의2 신설). 타. 당사자 사망으로 인한 상속수계 및 후유장해 진단에 필요한 소요기간 등의 경우에는 조정 처리기한에 산입하지 않도록 함(안 제42조의2 신설). 파. 불가항력에 의한 의료사고 보상의 경우 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 등 기타 관계기관에 대하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있음(안 제46조의2 신설). 하. 손해배상금 대불청구의 대상을 국내 법원의 확정판결에 한정하도록 함(안 제47조제1항 단서). 거. 조사 열람 또는 복사를 거부 방해 또는 기피한 사람에 대하여 처벌을 완화하여 벌칙 대신에 1천만원 이 하의 과태료를 부과하도록 함(안 제53조제2항 삭제, 제54조제1항 신설). 128 의료정책포럼

129 지상중계 법률 제 호 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 일부개정법률안 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 일부를 다음과 같이 개정한다. 제14조 중 처리하고 의료분쟁조정위원회와 의료사고감정단의 사무를 보조하기 위하여 조정중재원에 사무국 을 둘 수 있다 를 처리하기 위하여 조정중재원에 사무국을 둔다 로 한다. 제20조제1항 본문 중 50명 이상 100명 을 100명 이상 300명 으로 한다. 제23조제3항 중 판사 1명은 을 판사로 재직하고 있거나 10년 이상 재직하였던 사람 1명을 로 한다. 제24조제1항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다. 다만, 제5호부터 제7호까지에 해당하는 경우에는 해당 보건의료기관 법인 또는 단체에 조정신청일로부터 10 년 내에 종사하였던 경우로 한정한다. 제25조제2항 중 50명 이상 100명 을 100명 이상 300명 으로 하고, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설한다. 4 단장은 감정사건의 공정하고 정확한 감정을 위한 의견 청취 및 의학적 자문 등을 위하여 필요하다고 인 정하는 경우 관계전문가를 자문위원으로 위촉할 수 있다. 제26조제2항제4호를 다음과 같이 하고, 같은 조 제7항제2호 중 1명은 을 1명을 로 한다. 4. 비영리민간단체 지원법 제2조에 따른 비영리민간단체에서 추천한 사람으로서 소비자권익과 관련된 분야에 5년 이상 종사한 사람 제27조제1항 중 대리인(이하 신청인 이라 한다)은 을 대리인은 으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 단서 중 없는 을 없거나 이에 준하는 경우로서 보건복지부령으로 정하는 으로, 제2호 중 법인 을 법인 또는 보건의료기관 으로 하며, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제9항부터 제11항까지를 각각 제12항부터 제14항까지로 하며, 제9항부터 제11항까지를 각각 다음과 같이 하고, 같은 조 제12호 중 제7항 또는 제8항 을 제7항, 제8항 또는 제11항제2호 로 하며, 같은 조 제15호 중 제11항 을 각각 제14항 으로 한다. 다만, 조정신청이 접수되기 전에 제1호의 소( 訴 ) 또는 제2호의 조정신청이 취하되거나 각하된 경우에는 그러 하지 아니하다. 9 원장은 제8항에도 불구하고 제1항에 따른 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으로 정하는 중상해에 해당하는 경우에는 지체 없이 조정절차를 개시하여야 한다. 10 제9항에 따른 조정절차가 개시된 경우 조정신청서를 송달받은 피신청인은 다음 각 호의 어느 하나에 해 당하는 경우 조정절차의 개시에 대하여 송달받은 날부터 14일 이내에 위원장에게 이의신청을 할 수 있다. 1. 신청인이 조정신청 전에 의료사고를 이유로 의료법 제12조제2항을 위반하는 행위 또는 형법 제 314조제1항에 해당하는 행위를 한 경우 2. 그 밖에 조정절차의 개시에 관하여 보건복지부령으로 정하는 부당한 사유가 있는 경우 11 위원장은 제10항에 따른 이의신청을 받은 때에는 그 이의신청일부터 7일 이내에 다음 각 호의 구분에 따 2016년 Vol.14 No.1 129

130 지상중계 른 조치를 하여야 한다. 1. 이의신청이 이유 없다고 인정하는 경우: 이의신청에 대한 기각결정을 하고 지체 없이 이의신청을 한 피신 청인에게 그 결과를 통지할 것 2. 이유 있다고 인정하는 경우: 그 사실을 원장에게 통지할 것. 이 경우 원장은 그 조정신청을 각하한다. 제28조에 제1항 중 필요하다고 를 의료사고의 감정을 위하여 필요하다고 로 하고, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설한다. 4 제3항에 따른 조사 열람 또는 복사를 하기 위해서는 7일 전까지 그 사유 및 일시 등을 해당 보건의료기관 에 서면으로 통보하여야 한다. 다만, 긴급한 경우나 사전 통지시 증거 인멸 등으로 그 목적을 달성할 수 없 다고 인정하는 경우에는 그러하지 아니하다. 제29조제1항 중 조정신청이 있은 을 조정절차가 개시된 으로, 감정서를 을 의료사고의 감정결과를 감정서 로 로 한다. 제33조제1항 중 조정신청이 있은 을 조정절차가 개시된 으로 한다. 제33조의2 및 제33조의3을 각각 다음과 같이 신설한다. 제33조의2(간이조정결정) 1 조정부는 조정신청된 사건이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 의료사고 의 감정을 생략하거나 1명의 감정위원이 감정하는 등 대통령령으로 정하는 절차에 따라 간이조정 여부를 결 정할 수 있다. 1. 사건의 사실관계 및 과실 유무 등에 대하여 신청인과 피신청인 간에 큰 이견이 없는 경우 2. 과실의 유무가 명백하거나 사건의 사실관계 및 쟁점이 간단한 경우 3. 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우 2 제1항에 따른 조정은 제23조제4항에도 불구하고 조정부의 장이 단독으로 결정할 수 있다. 제33조의3(조정을 하지 아니하는 결정) 조정부는 조정신청이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 조정을 하지 아니하는 결정으로 사건을 종결시킬 수 있다. 1. 신청인이 정당한 사유 없이 조정을 기피하는 등 그 조정신청이 이유 없다고 인정하는 경우 2. 신청인이 명백히 거짓된 사실로 조정신청을 하거나 부당한 목적으로 조정신청을 하는 등 조정신청을 남 용하였다고 인정하는 경우 3. 사건의 성질상 조정을 하기에 적당하지 아니한 경우 제36조 제1항 중 제33조에 따라 조정부가 조정결정 을 제33조 또는 제33조의3에 따라 조정부가 조정결정 또 는 조정을 하지 아니하는 결정 으로 한다. 제38조제1항 중 조정조서, 그 밖의 감정에 관한 기록 등의 를 조정조서 또는 본인이 제출한 자료의 로 한다. 제3장제1절에 제42조의2를 다음과 같이 신설한다. 제42조의2(처리기한의 불산입) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간은 제29조제1항 또는 제33조제1항에 따른 감정 또는 조정 처리기한에 산입하지 아니한다. 1. 조정절차가 개시된 후 당사자가 사망하여 상속인이 수계하는 경우 수계신청서 제출에 필요한 기간 2. 당사자가 감정위원 또는 조정위원에 대하여 기피신청을 한 날부터 그 결정에 이르기까지 소요된 기간 130 의료정책포럼

131 지상중계 3. 그 밖에 후유장해 진단에 소요된 기간 등 보건복지부령으로 정하는 타당한 사유가 있는 기간 제4장에 제46조의2를 다음과 같이 신설한다. 제46조의2(불가항력 의료사고 보상을 위한 자료 제공) 조정중재원은 보건의료기관, 국민건강보험법 에 따 른 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원, 지방자치단체 등 관계 기관에 대하여 제46조제1항에 따른 의료사고 보상사업에 드는 비용의 산정, 부과, 징수 등을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. 제47조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 판결은 을 국내 법원에서의 판결이 로 한다. 제53조제2항을 삭제한다. 제54조제1항 및 제2항을 각각 제2항 및 제3항으로 하고, 같은 조에 제1항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제2항제2호 및 제4호를 각각 삭제하고, 같은 조 제3항 중 제1항 을 제1항 및 제2항 으로 한다. 1 제28조제3항을 위반하여 조사 열람 또는 복사를 정당한 사유 없이 거부 방해 또는 기피한 사람에게는 1천 만원 이하의 과태료를 부과한다. 부 칙 제1조(시행일) 이 법은 공포 후 6개월부터 시행한다. 제2조(자동조정개시에 관한 적용례) 제27조제9항의 개정규정은 이 법 시행 후 최초로 종료된 의료행위 등으로 인하여 발생한 의료사고부터 적용한다. 제3조(벌칙 또는 행정처분에 관한 경과조치) 이 법 시행 전의 행위에 대한 벌칙 또는 행정처분을 적용할 때에 는 종전의 규정에 따른다. 현 행 개 정 안 제14조(사무국) 조정중재원의 사무를 처리하고 의료분쟁조 정위원회와 의료사고감정단의 사무를 보조하기 위하여 조정중재원에 사무국을 둘 수 있다. 제20조(조정위원회의 구성 및 운영) 1 조정위원회는 위원 장 및 50명 이상 100명 이내의 조정위원으로 구성하고 비상임으로 한다. 다만, 제37조제2항에 따른 조정조서 작성 등을 위하여 상임 조정위원을 둘 수 있다. 제14조(사무국) 처리하기 위하여 조정중재원에 사무국을 둔다. 제20조(조정위원회의 구성 및 운영) 명 이상 300명 (생 략) 2 7 (현행과 같음) 제23조(조정부) 1 2 (생 략) 3 조정부는 제20조제2항제1호에 해당하는 사람은 2명 (판사 1명은 포함하여야 한다), 제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 사람은 각각 1명으로 구성한다. 제23조(조정부) 1 2 (현행과 같음) 판사로 재직하고 있거나 10년 이상 재직하였던 사람 1 명을 (생 략) 4 8 (현행과 같음) 제24조(조정위원의 제척 등) 1 조정위원이 다음 각 호의 어 제24조(조정위원의 제척 등) 년 Vol.14 No.1 131

132 지상중계 현 행 개 정 안 느 하나에 해당하는 경우 그 직무의 집행에서 제척된다. <단서 신설> 다만, 제5호 부터 제7호까지에 해당하는 경우에는 해당 보건의료기 관 법인 또는 단체에 조정신청일로부터 10년 내에 종 사하였던 경우로 한정한다 (생 략) (현행과 같음) 2 7 (생 략) 2 7 (현행과 같음) 제25조(의료사고감정단의 설치) 1 (생 략) 2 감정단은 단장 및 50명 이상 100명 이내의 감정위원 으로 구성하고, 단장은 비상임으로서 보건의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 중에서 원장의 제청으로 보 건복지부장관이 위촉한다. 제25조(의료사고감정단의 설치) 1 (현행과 같음) 명 이상 300명 (생 략) 3 (현행과 같음) <신 설> 4 단장은 감정사건의 공정하고 정확한 감정을 위한 의견 청취 및 의학적 자문 등을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 관계전문가를 자문위원으로 위촉할 수 있다. 제26조(감정부) 1 (생 략) 2 감정위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 9명의 추천위원으로 구성된 감정위원추천위원회 (이하 추천위원회 라 한다)의 추천을 받아 원장이 임 명 또는 위촉한다. 제26조(감정부) 1 (현행과 같음) (생 략) (현행과 같음) 4. 소비자권익에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 비영리민간단체 지원법 제2조에 따른 비영리민간 단체 임원의 직에 2년 이상 있거나 있었던 사람 4. 비영리민간단체 지원법 제2조에 따른 비영리민간 단체에서 추천한 사람으로서 소비자권익과 관련된 분 야에 5년 이상 종사한 사람 3 6 (생 략) 3 6 (현행과 같음) 7 각 감정부에 두는 감정위원의 정수는 다음 각 호와 같다 (생 략) 1. (현행과 같음) 2. 제2항제2호 또는 제3호(외국의 변호사 자격을 취득한 사람에 한정한다)에 해당하는 사람: 2명(검사 1명은 포 함하여야 한다) 명을 (생 략) 3. (현행과 같음) 8 13 (생 략) 8 13 (현행과 같음) 제27조(조정의 신청) 1 의료분쟁(이하 분쟁 이라 한다)의 당사자 또는 그 대리인(이하 신청인 이라 한다)은 보건 복지부령으로 정하는 바에 따라 조정중재원에 분쟁의 제27조(조정의 신청) 대리인은 의료정책포럼

133 지상중계 현 행 개 정 안 조정을 신청할 수 있다 당사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 대리인으로 선임할 수 있다. 다만, 제4호의 경우에는 제 1호에 해당하는 사람이 없는 경우에 한정한다 없거나 이에 준하는 경우로서 보건복지 부령으로 정하는 (생 략) 1. (현행과 같음) 2. 당사자인 법인의 임직원 법인 또는 보건의료기관 (생 략) (현행과 같음) 3 원장은 제1항에 따른 조정신청이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 신청을 각하한다. <단서 신설> 다만, 조정신청이 접수되기 전에 제1호의 소( 訴 ) 또는 제2호의 조정신청이 취하되거나 각 하된 경우에는 그러하지 아니하다 (생 략) (현행과 같음) 4 8 (생 략) 4 8 (현행과 같음) <신 설> 9 원장은 제8항에도 불구하고 제1항에 따른 조정신청의 대상인 의료사고가 사망 및 대통령령으로 정하는 중상 해에 해당하는 경우에는 지체 없이 조정절차를 개시하 여야 한다. <신 설> 10 제9항에 따른 조정절차가 개시된 경우 조정신청서를 송달받은 피신청인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하 는 경우 조정절차의 개시에 대하여 송달받은 날부터 14 일 이내에 위원장에게 이의신청을 할 수 있다. 1. 신청인이 조정신청 전에 의료사고를 이유로 의료법 제12조제2항을 위반하는 행위 또는 형법 제314조 제1항에 해당하는 행위를 한 경우 2. 그 밖에 조정절차의 개시에 관하여 보건복지부령으로 정하는 부당한 사유가 있는 경우 <신 설> 11 위원장은 제10항에 따른 이의신청을 받은 때에는 그 이의신청일부터 7일 이내에 다음 각 호의 구분에 따른 조치를 하여야 한다. 1. 이의신청이 이유 없다고 인정하는 경우: 이의신청에 대한 기각결정을 하고 지체 없이 이의신청을 한 피신 청인에게 그 결과를 통지할 것 2. 이유 있다고 인정하는 경우: 그 사실을 원장에게 통지 할 것. 이 경우 원장은 그 조정신청을 각하한다. 9 제7항 또는 제8항에 따라 조정신청이 각하된 경우 원 장은 지체 없이 위원장과 단장에게 이를 알려야 한다. 12 제7항, 제8항 또는 제11항제2호 년 Vol.14 No.1 133

134 지상중계 현 행 개 정 안 10 제1항에 따른 분쟁의 조정신청은 다음 각 호에 해당하 는 기간 내에 하여야 한다. 1. 의료사고의 원인이 된 행위가 종료된 날부터 10년 2. 피해자나 그 법정대리인이 그 손해 및 가해자를 안 날 부터 3년 11 신청인이 피신청인을 잘못 지정한 것이 명백한 때에는 조정부는 신청인의 신청에 따라 결정으로 피신청인의 경정을 허가할 수 있다. 12 제11항에 따른 경정허가결정이 있는 경우 새로운 피신 청인에 대한 조정신청은 제11항의 경정신청이 있는 때 에 한 것으로 보고, 종전의 피신청인에 대한 조정신청은 신청인의 경정신청이 있는 때에 취하된 것으로 본다. 제28조(의료사고의 조사) 1 감정부는 필요하다고 인정하는 경우 신청인, 피신청인, 분쟁 관련 이해관계인 또는 참고 인으로 하여금 출석하게 하여 진술하게 하거나 조사에 필요한 자료 및 물건 등의 제출을 요구할 수 있다. 2 3 (생 략) 13 (현행 제10항과 같음) 14 (현행 제11항과 같음) 15 제14항에 제14항 제28조(의료사고의 조사) 의료사고의 감정을 위하여 필요하다고 (현행과 같음) <신 설> 4 제3항에 따른 조사 열람 또는 복사를 하기 위해서는 7일 전까지 그 사유 및 일시 등을 해당 보건의료기관에 서면으로 통보하여야 한다. 다만, 긴급한 경우나 사전 통 지시 증거 인명 등으로 그 목적을 달성할 수 없다고 인 정하는 경우에는 그러하지 아니하다. 제29조(감정서) 1 감정부는 조정신청이 있은 날부터 60일 이내에 감정서를 작성하여 조정부에 송부하여야 한다. 제29조(감정서) 조정절차가 개시된 의료사고의 감정결과를 감정서 (생 략) 2 3 (현행과 같음) 제33조(조정결정) 1 조정부는 사건의 조정신청이 있은 날 부터 90일 이내에 조정결정을 하여야 한다. 제33조(조정결정) 조정절차가 개시된 (생 략) 2 3 (현행과 같음) <신 설> 제33조의2(간이조정결정) 1 조정부는 조정신청된 사건이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 의료사고의 감 정을 생략하거나 1명의 감정위원이 감정하는 등 대통령 령으로 정하는 절차에 따라 간이조정 여부를 결정할 수 있다. 1. 사건의 사실관계 및 과실 유무 등에 대하여 신청인과 피신청인 간에 큰 이견이 없는 경우 2. 과실의 유무가 명백하거나 사건의 사실관계 및 쟁점이 간단한 경우 3. 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 경우로서 대통령령 134 의료정책포럼

135 지상중계 현 행 개 정 안 으로 정하는 경우 2 제1항에 따른 조정은 제23조제4항에도 불구하고 조정 부의 장이 단독으로 결정할 수 있다. <신 설> 제33조의3(조정을 하지 아니하는 결정) 조정부는 조정신청 이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 조정을 하 지 아니하는 결정으로 사건을 종결시킬 수 있다. 1. 신청인이 정당한 사유 없이 조정을 기피하는 등 그 조 정신청이 이유 없다고 인정하는 경우 2. 신청인이 명백히 거짓된 사실로 조정신청을 하거나 부 당한 목적으로 조정신청을 하는 등 조정신청을 남용 하였다고 인정하는 경우 3. 사건의 성질상 조정을 하기에 적당하지 아니한 경우 제36조(조정결과의 통지) 1 원장은 제33조에 따라 조정부 가 조정결정을 한 때에는 그 조정결정서 정본을 7일 이 내에 신청인과 피신청인에게 송달하여야 한다. 제38조(감정서 등의 열람 복사) 1 신청인 또는 피신청인 은 조정중재원에 감정서, 조정결정서, 조정조서, 그 밖의 감정에 관한 기록 등의 열람 또는 복사를 신청할 수 있 다. 제36조(조정결과의 통지) 제33조 또는 제33조의 3에 따라 조정부가 조정결정 또는 조정을 하지 아니하 는 결정 제38조(감정서 등의 열람 복사) 조정조서 또는 본인이 제출 한 자료의 (생 략) 2 (현행과 같음) <신 설> 제42조의2(처리기한의 불산입) 다음 각 호의 어느 하나에 해 당하는 기간은 제29조제1항 또는 제33조제1항에 따른 감정 또는 조정 처리기한에 산입하지 아니한다. 1. 조정절차가 개시된 후 당사자가 사망하여 상속인이 수 계하는 경우 수계신청서 제출에 필요한 기간 2. 당사자가 감정위원 또는 조정위원에 대하여 기피신청 을 한 날부터 그 결정에 이르기까지 소요된 기간 3. 그 밖에 후유장해 진단에 소요된 기간 등 보건복지부 령으로 정하는 타당한 사유가 있는 기간 <신 설> 제46조의2(불가항력 의료사고 보상을 위한 자료 제공) 조정 중재원은 보건의료기관, 국민건강보험법 에 따른 국 민건강보험공단이나 건강보험심사평가원, 지방자치단체 등 관계 기관에 대하여 제46조제1항에 따른 의료사고 보상사업에 드는 비용의 산정, 부과, 징수 등을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. 제47조(손해배상금 대불) 1 의료사고로 인한 피해자가 다 음 각 호의 어느 하나에 해당함에도 불구하고 그에 따른 금원을 지급받지 못하였을 경우 미지급금에 대하여 조 정중재원에 대불을 청구할 수 있다. 다만, 제3호의 경우 판결은 확정된 경우에 한정한다. 제47조(손해배상금 대불) 국내 법원에서의 판결이 년 Vol.14 No.1 135

136 지상중계 현 행 개 정 안 (생 략) (현행과 같음) 2 8 (생 략) 2 8 (현행과 같음) 제53조(벌칙) 1 제41조를 위반하여 직무상 알게 된 비밀을 누설한 사람은 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 다만, 이에 대하여는 피해자 또는 그 대 리인의 고소가 있어야 공소를 제기할 수 있다. 2 제28조제3항에 따른 조사 열람 또는 복사를 정당한 이유 없이 거부 방해 또는 기피한 사람은 3천만원 이 하의 벌금에 처한다. 제54조(과태료) <신 설> 1 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다. 제53조(벌칙) 1 (현행과 같음) <삭 제> 제54조(과태료) 1 제28조제3항을 위반하여 조사 열람 또 는 복사를 정당한 사유 없이 거부 방해 또는 기피한 사 람에게는 1천만원 이하의 과태료를 부과한다. 2 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다. 1. (생 략) 1. (현행과 같음) 2. 제28조제1항에 따른 출석요구를 받고 정당한 사유 없 이 출석하지 아니한 신청인 또는 피신청인 <삭 제> 3. (생 략) 2. (현행 제3호와 같음) 4. 제28조제2항에 따른 소명요구를 받고 정당한 사유 없 이 이에 응하지 아니한 자 2 제1항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따 라 보건복지부장관, 시 도지사 또는 시장 군수 구청 장이 부과 징수한다. <삭 제> 3 제1항 및 제2항 의료정책포럼

137 의료정책연구소 도서회원 발간도서 가입 안내 안내 가입대상과 연간 회비 회원종류 일반회원 단체회원 가입대상 개인, 학생 등 단체, 도서관 등 연간회비 40,000 50,000 회원에 대한 특전 회원가입 기간(1년간) 중 본 연구소에서 발간하는 간행물과 기타 도서 및 자료서비스는 아래와 같습니다. - 회원가입 기간 중 발간하는 의료정책포럼, 각종 정책자료, 세미나 연제집, 연구보고서 등을 우편으로 제공 1) 회원자격 유지기간 회원가입(연회비 납부) 월부터 12개월이 되는 달의 말일까지 입니다. 2) 회원가입 신청방법 연중 언제나 가입신청을 접수하며 도서회원 가입신청서를 , 팩스, 우편을 통해 본 연구소에 제출 (전화 신청 가능) 가입신청서 : > 도서회원신청 배너 클릭 > 신청서 다운로드 주 소 : ( ) 서울시 용산구 이촌로 46길 33 대한의사협회 의료정책연구소 F A X : (02) [email protected] 담 당 자 : 박혜리 (02) 회비납부 : 하나은행 (예금주:대한의사협회) 2016년 Vol.14 No.1 137

138 의료정책연구소 발간도서 안내 발간도서 목록 ( 현재) 1) 정기간행물 (계간)의료정책포럼 (2016년 Vol. 14. No. 1)(계속) 2) 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 비만 예방 및 관리 전략에 대한 사회생태학적 다차원 인식과 경험 탐색 연구 전문과목학회에 대한 공통역량교육 및 전공과목 수련 실태 조사 2015년 전공의 수련 및 근무환경 실태조사 의료전달체계에서 민간의료기관의 기여도와 민간의료기관의 공익적 역할을 위한 방안 의료법인의 영리자법인 설립 허용 정책의 쟁점 임상계열 의학 석박사 학위 개선방안 연구 원격의료체계 기술적 안전성 평가 원격의료 정책현황 분석 연구 멘토링을 통한 여자의대생 진로 결정 및 일-가정 양립 지원 연구 의료관련 법률문제 사례분석과 의료법규 및 인문사회의학 교육 개선 연구 인턴제 폐지에 따른 전공의 선발제도 개선 방안과 의학교육 교과과정 개발 국외 의사협회 운영현황과 시사점 필수예방접종 국가지원사업(NIP) 확대 우선순위 및 비용 The Global Role of Doctor in Health Care의 Country Report(대한민국) 대한민국의학한림원 역할 제고를 위한 기초연구 의료생활 협동조합의 실태와 개선방안 중국의 보건의료제도 및 최근 개혁동향 교육병원 지정에 관한 평가인증 기준 개발 요양병원의 운영 현황 및 실태조사에 관한 연구- 여성입원환자 중심으로 의사인력 양성현황 연구: 한국의학교육백서 의료감정의 현황과 제도 개선방향 진료비 지불보상제도에 대한 체계적 분석 고찰 미국의 건강보험개혁 동향과 시사점 의원급 기본진찰행위에 대한 표준비용 조사연구 호주의 보건의료제도 고찰 전공의 수련 및 근로환경 실태조사 의료사고 중재전략 및 이미지 회복 실무에 관한 연구 포괄지불제(bundled payment) 현황과 방향 138 의료정책포럼

139 의료정책연구소 발간도서 안내 연구보고서 개인의료정보의 관리 및 보호방안 연구보고서 노인층에 적용되는 외래본인부담금 제도의 문제점과 개선방안 연구보고서 의원급 의료기관의 2014년 요양급여비용 계약을 위한 환산지수 및 적정수가 인상률 연구 연구보고서 의사연수교육기관 인증방안에 관한 연구 연구보고서 보건의료 통계 분석 : OECD 보건통계 자료를 기초로 연구보고서 제약산업 판매장려금 규제에 대한 연구 연구보고서 향후 10년간 의사인력 공급의 적정수준 연구보고서 출산에 따른 여성전공의 수련환경 실태와 개선방안 연구보고서 의원에 적합한 건강관리서비스 모형 연구 연구보고서 OECD 국가의 보건의료 행정조직의 조직현황과 의사의 참여방식에 관한 연구 연구보고서 한 미 FTA 의료계에 대한 영향 분석 연구보고서 가정상비약 약국외 판매의 경제사회적 영향 및 의료계에 미치는 영향 연구보고서 OECD 국가의 주요 의료수가에 대한 비교 연구 연구보고서 년 의료관련 주요판례에 대한 조사 분석 연구보고서 우리나라 근 현대여성사에서 여의사의 활동과 사회적 위상 연구보고서 의과대학 교수의 교육 진료 연구 환경 개선을 위한 만족도 조사연구 연구보고서 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안 연구보고서 The Global Role of the Doctor in Health Care의 Country Report(대한민국) 연구보고서 의료사고 피해구제 및 의료분쟁조정 등에 관한 법률 공포에 따른 의료배상공제조합 추진 관 련연구 연구보고서 의원급 의료기관의 2012년 요양급여비용 계약을 위한 환산지수 및 적정수가인상률 연구: 의료 경 영실태의 관점에서 연구보고서 의료관광 활성화를 위한 고품질 의료서비스 모델개발 연구보고서 만성기 재활의료 표준화 및 활성화 방안 연구 연구보고서 의원경영실태 조사 2011 연구보고서 의사 실기시험 성과분석과 개선방안 연구보고서 한국과 독일의 정신건강 정책 비교 연구보고서 의료정보의 보호와 관리방안 연구보고서 의료관련 규제개혁에 관한 연구 연구보고서 해외선진 의과대학 교육과정과 의사 국가고시 과목 비교연구 연구보고서 의약분업 시행 10년 평가 및 제도개선 방안 연구 연구보고서 사회경제 환경변화와 보건의료정책의 방향 연구보고서 원외처방약제비 환수 관련 문제점 및 개선방안 연구보고서 의대와 한의대의 통합을 통한 의료 일원화 방안 연구 2016년 Vol.14 No.1 139

140 의료정책연구소 발간도서 안내 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 연구보고서 북한이탈주민에 대한 보건의료인 자격 인정 방안 마련을 위한 기초 연구 의대 인증평가 개선방안 연구 의협 중앙윤리위원회 역할과 기능 선진화 방안 연구 보건소 근무의사 만족도 조사 보건의료 통계 분석-OECD 보건통계 자료를 기초로 의사와 한의사의 업무 갈등 사례 분석 및 대응 방안 연구 의료분쟁조정제도의 실효적 운영방안 진료지원인력 활용에 따른 법적문제와 대응방안 연구 일차의료기관의 만성질환관리체계 구축방안 연구 의원급 의료기관의 자율적 인증제 개발 개인 및 단체의 선거운동에 대한 정치관계법 연구 총액계약제 사례 연구 : 독일 대만을 중심으로 공중보건의사 실태조사 연구 건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 의사 시니어 클럽 운영 방안 및 사업내용 연구 전문의제도 개선 방안 연구 소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 대한 연구 세부전문의제도 정립을 위한 의학계의 인식조사 및 제도 활성화 방안 연구 건강보험 재원조달과 건강보험 지속가능성에 관한 연구 국민건강보험공단의 효율적 관리모형 개발 의료기관 현지조사에 대한 법적검토와 개선방안 보험급여가 되지 않는 진료행위 인정방안 연구 보건의료 통계 분석 한국형 전공의 공통교육과정 개발 보건소 기능 개편 방안 진료의뢰 및 회송제도 개선방안 건강관리서비스 도입방안 검토와 대안모색 2009년 의료관련 주요판례에 대한 조사ㆍ분석 의료기관의 환자정보 보호방안 : 정보통신망법 을 중심으로 상급종합병원의 외래환자 조정방안 연구 수도권 의료집중 완화를 위한 병상공급 개선방안 연구 영리의료법인에 대한 검토와 대안 모색 일본의 의료보험제도 및 진료비 지불체계에 관한 연구 국방의학원 설립 타당성 검토 및 군 의료체계 선진화 방안 연구 140 의료정책포럼

141 의료정책연구소 발간도서 안내 연구보고서 의원 경영실태 조사분석 연구보고서 국민건강보험상 요양급여비용 환수ㆍ처벌관련 규정의 문제점과 개선방안 연구보고서 민간건강보험에 의한 의료기관 피해 실태 및 대처방안 : 보험자 및 제공자 조직간 관계 연구 연구보고서 의사에 대한 인권침해 실태 및 구제방안 연구보고서 유사의료행위에 관한 법적 문제와 개선방안 연구보고서 의료환경변화에 대한 연구 : 의료인력(의사ㆍ간호사) 및 의료기관 기능 재정립 연구보고서 의원 경영실태조사 연구보고서 표준의원의 원가분석을 통한 건강보험 수가평가 연구 연구보고서 우리나라 일차의료 활성화를 위한 모델구축- 의료이용자의 지속적인 건강관리를 위한 실천 전략 연구보고서 건강보험 관리운영조직의 효율성 평가 연구보고서 현행 건강보험제도의 법률적 검토-요양기관 당연지정제 및 요양급여비용 계약제를 중심으로 연구보고서 년 의료관련 주요판례에 대한 조사ㆍ분석 연구보고서 제주도 특별법 시행과 관련한 대응방안 모색과 의료산업화에 대한 소고 연구보고서 정의로운 의료체계에 대한 연구 : John Rawls의 Norman Daniels의 자유주의 의료정의론을 중심으로 연구보고서 일차 의료기관 경영실태조사 연구보고서 보건의료 통계 분석 : OECD 보건통계 자료를 기초로 연구보고서 국민건강보험공단 결산서 분석 연구보고서 노인요양보험(보장)제도 도입이 의료계에 미치는 영향 및 문제점 분석 연구보고서 보건의료 통계 분석 -OECD 보건통계 자료를 기초로 연구보고서 의사의 다양한 진로에 관한 연구 연구보고서 민간의료보험의 유형별 영향에 관한 연구 연구보고서 건강보험 적정성 평가정책의 문제점과 개선방안 연구보고서 의약분업평가를 위한 국민만족도 조사 연구보고서 저출산에 대한 국가별 비교 및 저출산에 대한 대책 연구보고서 식대 급여정책 형성과정과 수가결정의 문제점에 관한 연구 연구보고서 우리나라 생물학적동등성시험의 문제점 및 개선방안 연구보고서 의원급 의료기관 경영분석 연구보고서 보건의료 정상화를 위한 국민의료비 확충방안 연구 연구보고서 노인요양보장제도의 제공체계에 대한 연구 연구보고서 국민요양보장제도 도입을 위한 합리적인 모형 연구 2016년 Vol.14 No.1 141

142 의료정책연구소 발간도서 안내 연구보고서 자동차보험제도의 문제점 및 개선방안 : 의료부문을 중심으로 연구보고서 의료정책 관련 조사에서의 문제점과 개선방안에 관한 연구 : 대한의사협회 시행 설문조사를 중심으로 연구보고서 보건의료 통계 분석 : OECD 보건통계 자료를 기초로 연구보고서 수가계약제 확립을 위한 제도개선 방안 연구보고서 국민건강보험공단 재정운영 분석 연구보고서 영리법인 허용이 의료계에 미치는 영향 연구보고서 언론에서의 반의사정서 극복방안 연구보고서 원격의료 및 전자의무기록에 관한 법적 연구 연구보고서 년 의료관련 주요판례에 대한 조사ㆍ분석 연구보고서 의원의 진료비 수입 분석 연구보고서 진료권 침해 및 보험급여 왜곡 사례집 연구보고서 가계비 대비 보건의료비 연구보고서 OECD 보건통계자료를 통해 살펴본 우리나라 보건의료 현황분석 연구보고서 의사단체의 정치세력화 연구보고서 건강보험제도에 대한 국민만족도 조사 연구보고서 대만 의료보험제도와 총액예산제 연구보고서 진료정보에 관한 법적 연구 연구보고서 한방병원과 협진하는 의사 실태 조사연구 연구보고서 의료인력과 타 직업 종사자간 소득비교 연구 연구보고서 국민건강보험공단 재정운영의 문제점 연구보고서 외국의 처방전, 조제내역서, 진료비영수증 관련 법제 연구보고서 바람직한 인체조직 활용제도 연구 연구보고서 의사연수교육 실태조사 및 개선방안 연구 연구보고서 중간요양시설의 법제화 방안 연구 연구보고서 독일 건강보험제도 개혁 주요내용 연구보고서 의원급 의료기관 진료비수입 및 경영분석 연구보고서 6 개원의원 정보화현황 조사연구, 2003 연구보고서 5 외과계열의 의료서비스 질저하 예방을 위한 상대가치점수 조정방안, 2003 연구보고서 4 상대가치 개정방법의 개선방안 연구 : 1년 개정방법을 중심으로, 2003 연구보고서 3 국민건강보험법 개정방안, 2003 연구보고서 2 건강보험 수가조정 과정과 방법에 대한 연구, 2003 연구보고서 1 의료법 개정방안, 의료정책포럼

143 의료정책연구소 발간도서 안내 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 연구사업 현행보건의료법체계의 법정책학적 접근에 관한 연구 경제자유구역 내 외국인병원의 진입유형 및 대응전략 개발 조직, 프로그램, 장기적 전망 모형 구축에 따른 대한의사협회 발전방안에 대한 연구 무과실 의료사고의 피해자 구제제도를 위한 실태조사 및 인식도조사에 관한 연구 복지국가와 의료정책: 영국, 독일, 미국의 의료보험 구조조정 연구 보건정책결정과정에서의 국가의 역할-1993년 한약 조제권 분쟁을 중심으로 의료정책의 컨텐츠로서의 醫 文 化 연구의 역할과 방향 의과대학 인정평가 제도화 방안에 관한 연구 전문 직업인으로서 의사의 의무와 역할에 대한 이론적 토대 의료인의 국제이동에 따른 면허관리규범 정립에 관한 연구 : 상호승인협정의 관점에서 선진 주요국의 의료제도 연구 3) 용역연구보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 용역보고서 자발적 참여에 의한 전염병 표본감시체계 구축 방안 (보건복지부) 산부인과 의원의 경영 분석 (대한산부인과의사회) 한국인의 식생활 유형과 질병 발생과의 관련성 (농림부) 진단검사의학과 전문의 정체성 조사 및 역할증대방안 (대한진단검사의학회) 소아청소년과 의원 경영분석 (대한소아과개원의협의회) 영상의학과 공동개원 실태조사 (대한방사선과개원의협의회) 의과대학 교수의 교직만족에 관한 연구(전국의과대학교수협의회) 산부인과 의원의 실태 분석 (대한산부인과개원의협의회) 한국인의 식이( 食 餌 )와 건강에 관한 고찰 2004 (농림부) 4) 정책보고서 정책보고서 정책보고서 정책자료집 3 건강보험 계약제의 도입방안 건강보험제도 분석 및 고찰 새정부에 반영되어야 할 의료정책 : 대통령직 인수위원회 보건의료전문위원 초청 간담회, 2002 정책자료집 2 의약분업 재검토방안, 2002 정책자료집 1 16대 대통령에게 바라는 보건의료정책 방향, 년 Vol.14 No.1 143

144 의료정책연구소 발간도서 안내 5) 핸드북 및 자료집 자료집 년 보건의료 주요현안 자료집 23 국가감염병 예방관리 선진화 중장기계획(안) 및 세부 제안 자료집 22 중동호흡기증후군(MERS) 사태 관련 의료정책연구소 대응자료 자료집 전국 회원실태조사보고서 자료집 20 진단서 등 작성ㆍ교부 지침 자료집 19 KMA POLICY 구축 및 활용방안 연구 자료집 의료정책연구소 발전 워크샵 자료집 의료정책포럼 모음집 (제14차~26차) 자료집 16 발간보고서 요약집 (2005.7~2008.6) 자료집 전국회원실태 조사보고서 자료집 14 보건통계자료집 2005 자료집 전국회원실태 조사보고서 자료집 12 의료정책연구소 연보 자료집 11 OECD국가의 의료재원조달 및 지불체계에 관한 연구 자료집 10 사회봉사 자료집 Ⅳ 자료집 9 의료일원화 관련 자료집 2005 자료집 8 의료정책포럼 모음집 (1차-13차) 2005 자료집 7 발간보고서 요약집 (2002.7~2005.6) 자료집 6 의사회원 사회봉사 자료집 Ⅲ 2005 자료집 대한의사협회 소장도서 목록집 자료집 4 사회봉사 자료집 II 2004 자료집 대한의사협회 소장도서 목록집 2004 자료집 대한의사협회 소장도서 목록집 2003 자료집 1 사회봉사 자료집 2003 핸드북 개원회원을 위한 세금-노무가이드 핸드북 개인회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 144 의료정책포럼

145 의료정책연구소 발간도서 안내 핸드북 개원회원을 위한 세금가이드 6) 단기과제 단기과제 5 단기과제 4 의원급 의료기관의 원가분석 연구 외래환자수에 따른 진찰료 차등수가제도에 관한 연구 단기과제 3 야간공휴일 가산제도 개선방안에 관한 연구 단기과제 2 의사회원의 기부문화 신장방안에 관한 연구 2004 단기과제 년도 의료관련 주요판례에 대한 조사분석 7) 번역서 의료윤리규약과 윤리적 쟁점 사례 (박윤형, 장동익 역. 2012) 보건의료경제학 (박윤형, 정우진 역. 2010) 미국의료의 사회사 (이종찬 역. 2012) WHO 기후변화와 건강 (박윤형 역. 2012) 8) 단행본 건강보험 급여 기준집 (이평수. 2013) 건강증진 신체 활동론 (고광욱. 2012) 2013 병ㆍ의원 세무ㆍ노무 가이드북 (임금자, 최진우. 2013) 2012 보건의료법규 (박윤형, 이백휴 편. 2012) 최신 생명윤리법 (박윤형 외. 2012) 의료정책 현장에서 답을 찾다 (박윤형. 2012) 한국의학사 (여인석 외. 2012) 한국 현대의료의 발자취 (한동관. 2012) 2016년 Vol.14 No.1 145

146 Research Institute for Healthcare Policy Korean Medical Association 계간 의료정책포럼 편집위원회 위원장 최재욱 위 원 강태경 김명성 김형수 박근태 신의철 이성우 이진석 이혜연 간 사 신성철 실 무 박혜리, 김성환 계간 의료정책포럼 2016년(통권 52호, Vol.14, No.1) 창 간 2003년 1월 5일 발 행 일 발 행 인 편 집 인 2016년 3월 31일 추무진 최재욱 인 쇄 승림디엔씨 발 행 처 대한의사협회 의료정책연구소 주 소 서울특별시 용산구 이촌로46길 33 (이촌동) 전 화 (02) 전 송 (02) 홈페이지 Health Poilcy Forum Vol.14, No.1(2016 Year) Publisher Choo Moo Jin, M.D. Editor in chief Choi Jae Wook, M.D. Published Quarterly by Reserch Institute for Health Policy Address 33, Ichon-ro 46-gil, Yongsan-gu, Seoul, Korea 본지에 게재된 글은 대한의사협회 의료정책연구소의 공식적인 의견을 대변하는 것이 아님을 밝힙니다. 정가 8,000원 ISSN