석사학위논문 주거복지정책의과제와주거개수요구특성에관한 연구 - 장애인및고령자를중심으로 - It is a study about the characteristic in a problem and the house number pivot of the house welfare p

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1 저작자표시 - 비영리 - 동일조건변경허락 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 이차적저작물을작성할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 동일조건변경허락. 귀하가이저작물을개작, 변형또는가공했을경우에는, 이저작물과동일한이용허락조건하에서만배포할수있습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 석사학위논문 주거복지정책의과제와주거개수요구특성에관한 연구 - 장애인및고령자를중심으로 - It is a study about the characteristic in a problem and the house number pivot of the house welfare policy - Is an obstacle; extend; led by a person of advanced age 우송대학교공학디자인대학원 건축공학전공 박용규

3 주거복지정책의과제와주거개수요구특성에관한 연구 - 장애인및고령자를중심으로 - It is a study about the characteristic in a problem and the house number pivot of the house welfare policy - Is an obstacle; extend; led by a person of advanced age - 지도교수 : 임병훈 이논문을석사학위논문으로제출함 년 1 월 우송대학교공학디자인대학원 건축공학전공 박용규

4 박용규의석사학위논문을인준함. 심사위원장채영석 ( 印 ) 심사위원임병훈 ( 印 ) 심사위원김윤덕 ( 印 ) 2011 년 1 월 우송대학교공학디자인대학원

5 < 목차 > 표목차 ⅵ 그림목차 ⅸ 국문초록 ⅹ Ⅰ. 서론 연구의배경및목적 연구의범위및방법 5 Ⅱ. 장애의개념과노인의개념 장애의개념 7 가. 실정법에나타난장애의개념 장애의유형별특성 9 가. 지체장애 10 나. 뇌병변장애 16 다. 시각장애 21 라. 청각장애 25 마. 언어장애 28 바. 안면변형장애 30 - i -

6 사. 신장장애 31 아. 심장장애 32 자. 호흡기장애 34 차. 간장애 35 타. 장루 요루장애 37 파. 간질장애 38 하. 정신지체 40 갸. 정신장애 44 냐. 발달장애 ( 자폐증 ) 노인의개념 52 가. 노인과노령선 소결 57 Ⅲ. 우리나라의고령화상황 지역별고령화 저출산과평균수명연장 베이붐세대의고령진입과저출산 고령화의영향 고령자의현황 장애자의현황 후천성장애자의증가 소결 76 - ii -

7 Ⅳ. 우리나라의주거복지정책 주거복지 우리나라의주거복지 80 가. 최저주거기준 80 나. 국민임대주택건설 82 다. 다가구주택등의매입임대 각국의주거복지정책 85 가. 일본 85 나. 미국 90 다. 영국 97 라. 싱가포르 107 Ⅴ. 주거현황 고령자주거현황 장애자주거현황 124 Ⅵ. 재가주거현황 고령자재가주거현황 장애자재가주거현황 소결 iii -

8 Ⅶ. 주거요구 선진국의주거개수정책 140 가. 일본 140 나. 미국 145 다. 영국 148 라. 호주 150 마. 독일 우리나라의주택개선사업 156 가. 장애인주거환경개선사업 153 나. 주거현물급여집수리사업 158 다. 지자체및공기업의주택개수사업 160 라. 사랑의집고쳐주기사업 160 마. 소결 주택내사고와주거개조의사 빈곤과주거개수의문제점 주거개수사례 176 가. 소결 191 Ⅷ. 분석 주거개수전문가의필요성 국민임대주택의문제점 고령사회에서의의료비증가 iv -

9 Ⅸ. 결론 200 참고문헌 204 ABSTRACT v -

10 < 표목차 > < 표 1-1> 독거노인가구추이 5 < 표 2-1> 연령별노성자각에대한인식 55 < 표 2-2> 성 지역별노인이되는계기에대한인식 56 < 표 2-3> 장애유형과연령대조표 57 < 표 2-4> 연령별등록장애인분포 57 < 표 3-1> 주요국가별인구고령화진전현황비교 59 < 표 3-2> 65 세이상인구및구성비 60 < 표 3-3> 전 후기고령자및구성비 60 < 표 3-4> 연령계층별인구및구성비 62 < 표 3-5> 시 도별 65 세이상인구비율 (2009) 63 < 표 3-6> 시 군 구별주민등록 65 세이상인구비율 63 < 표 3-7>65 세이상인구및구성비 68 < 표 3-8> 노인가구추이 69 < 표 3-9> 노인 (65 세이상 ) 들이겪는가장어려운문제 70 < 표 3-10> 장애인출현율추이 (1990~2005) 71 < 표 3-11> 전국장애인 ( 유형등급 ) 현황 72 < 표 3-12> 장애인등록현황 -연령별, 장애유형별 73 < 표 3-13> 장애발생원인별구성비 74 < 표 3-14> 등록장애인대비 60 세이상장애인분포 74 < 표 3-15> 2008 년국민기초생활보장수급자분포비교 76 < 표 3-16> 2008 년해당인구대비국민기초생활보장수급자비교 77 < 표 4-1> 적절한주택의구성요소 80 < 표 4-2> 최저주거기준 81 < 표 4-3> 임대가구의유형 84 - vi -

11 < 표 4-4> 임대주택유형별임대료비교 (15 평기준환산 ) 85 < 표 5-1> 노인세대가차지하고있는의료비 121 < 표 5-2> 연령별기혼자녀와의동거이유 123 < 표 5-3> 연령별기혼자녀와의비동거이유 123 < 표 5-4> 향후자녀와동거의향및살고싶은곳 (65 세이상 ) 124 < 표 5-5> 장애인가구의소득계층별분포 125 < 표 5-6> 장애인가구의주거지원프로그램인지여부와경험유무 126 < 표 5-7> 장애인가구와일반가구의가구원수비교표 126 < 표 6-1> 지역별노인가구의거주주택유형 1129 < 표 6-2> 도시농촌가족유형별화장실사용여부및설비수준 131 < 표 6-3> 도시농촌가족유형별욕실사용여부및설비수준 131 < 표 6-4> 장애인가구의주택소유형태연도별비교 133 < 표 6-5> 장애인주거형태 133 < 표 7-1> 상황에따른거주주택선호도 137 < 표 7-2> 현재살고있는집구조의생활편리정도 138 < 표 7-3> 현재살고있는집의개조의사 138 < 표 7-4> 현재살고있는집의개조시희망개조장소 139 < 표 7-5> 향후살고싶은거주유형 139 < 표 7-6> 일반주택에서살경우원하는삶의형태 139 < 표 7-7> 고령사회대책대강령지침 143 < 표 7-8> 고령자가거주하는주택설계에관한지침의개요 143 < 표 7-9> 일본법률에의한주택개조기준 144 < 표 7-10> 미국의주택정책개관 147 < 표 7-11> 주택수리보조금의지원금과내용 149 < 표 7-12> 빅토리아주와뉴사우스웨일즈주의노인주택수리및개조서비스체계 151 < 표 7-13> 빅토리아주의주택수리및개조서비스 152 < 표 7-14> 뉴사우스웨일즈주의주택수리및개조서비스 vii -

12 < 표 7-15> 노인친화형주거요건 154 < 표 7-16> 주택개조의범위 158 < 표 7-17> 집수리사업의주택점검표 159 < 표 7-18> 주택개조와관련된공적사업 162 < 표 7-19> 예비대상가구신청 164 < 표 7-20> 대상가구장애유형별분포 165 < 표 7-21> 주택개조의범위 165 < 표 7-22> 이동능력과주택개조 166 < 표 7-23> 주택개조사업에관한의견및개선사항 166 < 표 7-24> 주택내고령자안전사고관련연구조사비교 168 < 표 7-25> 고령진입층의주택개조정책필요성인식조사 169 < 표 7-26> 고령층의주택개조의사및비용지불의사 170 < 표 7-27> 장애인이살고있는집의소유 171 < 표 7-28> 장애인가구의장애등급별소득계층별분포 172 < 표 7-29> 장애인가구의소득계층별주택유형 173 < 표 7-30> 장애인가구의장애등급별주택유형 173 < 표 8-1> 장애인 노약자를위한편의시설설치기준 ( 국민임대주택 ) 194 < 표 8-2> 2008 년인구대비국민기초생활보장수급자분포와고령자 장애인분포비교 196 < 표 8-3> 고령자및장애인이살고있는집의소유형태 196 < 표 8-4> 일반수급가구세대별구분 ( 가구유형 ) 별현황과증가율 197 < 표 8-5> 65 세이상건강보험노인의료비현황 viii -

13 < 그림목차 > < 그림 3-1> 노령화지수및노년부양비 61 < 그림 3-2> 유소년인구대비고령인구 61 < 그림 4-1> 국민주거안정을위한도심공급활성화및보금자리주택건설방안 83 < 그림 6-1> 장애인가구의주택형태및소유형태 133 < 그림 7-1> 사업수행체계도 164 < 그림 7-2>65 세이상일반적특성에있어서주거현황 ix -

14 국문초록 우리나라는향후에도전례없이빠른속도로초고령사회를향해나아가고있다. 이와같은급속한고령화는단순하게인구구조의변화만을초래하는것이아니라사회 경제적으로거의모든면에서과거에경험하지못했던커다란변화를수반하기때문에철저한준비가필요하다. 하드웨어적인건축의경우는상당한의료적지식의필요성과이미구축된시설물및건축물의수정 보안에는인력과자본이재구성되어야하는실정에처해있다. 주거공간은거주자가가장편하고안정된느낌을받도록구성되어야하므로사회적약자인장애자와고령자의주거는, 특히모든것이시작되고정리되는공간으로서비장애인에비해장소적의미가훨씬크다고할것이다. 고령사회삶의질향상을위한기반구축및고령사회성장동력확보등과관련한이행과제중안전한주거공간및주택의확보는노후의건강하고안정적인질적인삶을위한가장기본적이며필수적인조건이라고할수있다. 또한, 사회적변화에따른장애자및고령자가구가급격하게증가하고있어장애자및고령자들만이거주해도타인의원조없이충분히자립적인생활을할수있는주거환경조성및고령자가안전하게주택에서거주할수있도록하는방안을연구함으로서장애의유형에따른개개인의장해의정도에따라개수의범위와형태를연구하고일상생활 (ADL) 을영위함에이에맞는개수의형태와개개인의장해유형과앞으로발생될예상장애정도에따른실질적주거개수가이루어지는효과적인대응을모색하고자한다. - x -

15 Ⅰ. 서론 2000 년을기점으로고령화사회에접어든우리나라는초고령사회를향해나아가고있다. 재가복지를전재로복지정책을펴고있는우리나라는고령사회를앞둔현시점에서도주택개수와주거복지의전문가양성에미온적인태도를취하고있다. 독거노인가구가이미 100 만을넘어선시점에서도주거복지개수관계인의양성문제는거론조차되지않고있는실정이다. 이는이미발표된주택내사고로인한의료비대비개수비용 1) 이낮게나타나고있음에도불구하고현재주택개수에대한정책은전무하다. 그나마한시적사업으로주택개수가이루어졌던것은다행한일이었다. 보건복지부는지난 2002 년도에 270 억원의예산을투입하여국민기초생활보장수급자 28,000 여가구의집수리를실시하였고, 이듬해 2003 년에는대상가구를 2만가구를늘려 5만가구로확대실시하였다. 이사업에따르면가구당수리비용은최대 100 만원까지지급하게되어있다. 실제수리비용이지급액을초과할경우지자체예산, 이웃돕기성금또는자기부담으로추가공사를할수있었다.2004 년행정자치부에서 사랑의집고쳐주기사업 역시정부지원이미치지못하는차상위계층을대상으로한주택개조프로그램으로비용지원한도액은가구당 70 만원이었다. 몇몇기업과봉사단체의주택개수사업은전국곳곳에서이루어지고있으나지속적케어환경을위한주택개수는미비한수준으로이루어지고있다. 건축의경우상당한의료적지식 (OT,PT) 의필요성이요구되고있다. 특정장애인들의장애유형에따라적용되는복지용구와가구및공간의구성이필요한것도사실이다. 더욱이신체적장애를가진사람들을위한주거공간은개인의특성이고려되어야한다. 사회적으로약자인장애인과고령자등의주거는특히모든것이시작되고정리되는공간으로서비장애인에비해장소적의미가훨씬크다고할것이다. 이러한시점에서장애인과고령자를위한진정한주거복지는장애인과비장애인의사회적통합으로이루어져야하며, 장애인과고령자의주도적참여가전제되어야한다. 장애인과고령자본인의주도적참여로서비스지원 1) 2006 고령사회주거지원종합대책 대한주택공사 2006 고령자주거지원중장기계획수립연구 건설교통부 - 1 -

16 방안의출발점이되며, 자립생활을완성할수있는기반이된다, 한편고령자와달리장애인들의독립적인주거공간의확보는대부분의장애인들이장애인시설또는부모형제와동거하면서독립적으로판단하고, 결정할기회를전혀갖지못하였던현실에서보다근본적이며종합적인자립생활의터전으로서매우중요한의미를갖는다. 그러나장애인과고령자를위한주거공간에대한연구는전반적으로일반화되는경향이있다. 즉, 장애유형에따라공간적대응방법이유사하거나특별한대응을필요로하는방법으로매뉴얼화가추진되고있는경향이있다. 정부는 2006 년저출산 고령사회기본계획을발표하면서고령사회삶의질향상을위한기반구축및고령사회성장동력확보등과관련한이행과제및세부사업을선정하는등고령사회진입에앞서사회경제적영향및고령인구가다양한사회환경변화에대응할수있는방안과관련한구체적논의를진행하고있다. 그러나장애인과고령자에게있어가장많은시간을보내야하는주거지원에대한정부대책은아직은미미한단계에머무르고있으며, 향후주거지원을위한정부계획에대한국민적인지또한낮은실정이다. 안전한주거공간및주택의확보는노후의건강하고안정적인질적인삶을위한가장기본적이며필수적인조건이라고할수있다. 또한, 사회적변화에따른고령자가구가급격하게증가하고있어노인들만이거주해도타인의원조없이충분히자립적인생활을할수있는주거환경조성에대한논의및고령자가안전하게주택에서거주할수있도록하는방안에대한논의의필요성이제기되고있다. 고령자가독립적으로생활하지못하는경우, 고령자주거복지시설에서생활하는고령자가늘어나고있는것도주목할필요가있다. 물론아직까지고령자숫자에비하면시설입소자의비율은매우낮지만 2000 년이후조금씩늘어나고있으며, 특히 2008 년노인장기요양보험이도입이후노인병원 입소시설등이많이늘어났으나, 후기고령인구의빠른증가, 고령가구의증가, 고령자시설의증가등의한국의고령인구및가구의특성을고려한주거욕구및동향분석의필요성이제기되고있다. 하지만, 사실상고령자의문제나욕구는그것들자체가일상생활 (daily life) 과긴생애주기 (life course) 와맞물려매우복합적으로연결되어있어단순히주거에중요성을지적하고, 그것을해결하는단순차원의노력가지고해결할수없다

17 우리나라의장애인복지정책은 2007 년 8월제3차장애인정책발전 5개년계획에서표명하였듯이장애인복지서비스의선진화구현, 장애인생애주기별교육지원체계구축및문화활동확대, 장애인이일할수있는사회실현, 장애통합적접근으로의사회참여확대와장애인권익증진을목표로한 장애인의권리에기반한참여확대와통합사회구현 을기본방향으로하고있다. 그동안우리사회는정상화, 탈시설화, 자립생활등장애인복지패러다임의변화, 장애인활동보조서비스의실시, 장애인차별금지법의제정및시행, 그리고여성장애인의사회참여확대등장애인복지분야내에서많은변화를경험하고있다. 그러나고령사회의급속한진행과고령장애인의증가및후천적장애인의증가는국가적제정에막대한영향이끼칠것으로우려되고있다.2006 년대한주택공사에서연구발표된 고령사회주거지원종합대책 과동년건설교통부의 고령자주거지원중장기계획수립연구 에서바와같이의료비대비주택개수비용산정을살펴보면주택개수비용보다주택내사고로인한의료비가월등히높은것으로연구된바 2) 가있다. 1. 연구의배경및목적 우리나라는급속한사회변화와경제적발전으로빠르게고령화되면서, 이에대한관심과사회의고령화를동반한문제의심각성을인식하여다양한정책적차원의대응이논의되기시작하였다. 무엇보다 2008 년현재전체인구중 65 세이상의고령인구가 10.3% 를차지하고있고,20 년후인 2026 년에는고령인구비율이 20.8% 로, 인구 5 명당 1명이노인인구인초고령사회가될것으로예상되고있다. 정부의대응은중증노인에국한되는것이아닌전체노인을대상으로한사회통합의근본목적을두고 2) 2006 고령사회주거지원종합대책 대한주택공사 2006 고령자주거지원중장기계획수립연구 건설교통부 - 3 -

18 포괄적영역에서진행되어야함을시사하고있다. 우리나라는이미 2000 년고령화사회를시작으로 2018 년고령사회,2026 년초고령사회에진입할것으로예견되고있다. 이는선진국의고령화속도 3) 와비교해볼때, 우리나라는고령화사회에서초고령사회로진입되는추정치가불과 26 년밖에걸리지않는다는것을의미한다. 또한국가의다양한장애인정책으로장애인등록을유도하고있으며, 경제성장에따른산업의고도화로발생되어온산업재해와교통사고, 질병, 환경오염등으로후천적장애의발생은계속증가추세로대두되고있다. 이에대응한사회복지의주요이념인노멀라이제이션 (Normalization) 의확산과장애인의인권에대한관심은장애인관련제도와정책에대한변화가계속되고있다. 장애인의실질적자립생활과사회참여를보장하기위한제도의모색이요구되고있으며, 장애인에대한인식과편견을제거하고장애를만드는사회현상에대한문제의식을가질수있도록교육하는정책을필요로하고있다. 또한, 급속한고령화는만성질환유병율및합병증증가로이어져노인을위한일상활동지원과요양서비스의요구증대와함께생활수준이향상되고경제력을보유한베이비붐세대의은퇴시작을계기로국민연금지급본격화, 노인장기요양보험제도시행으로재가요양서비스및고령자의생활양식, 건강유지 질병관리를위한서비스등에대한요구의다양화 고급화로진행될것으로예측된다. 노인들의만성퇴행성질환및장애와후천적장애인의증가로의료비및재가복지등의지속적인요양이요구되고있으며, 이로인한국고의부담역시증폭되어가는직면에처해있다. 우리나라의기본적인복지정책은재가복지를근거로두고있다. 특히, 독거노인의증가는 < 표.1-1> 과같이이미 100 만가구 4) 를넘어섰다. 이러한문제는독거노인뿐만아니라후천적장애인의증가도주시해야만한다. 재가에서발생되는사고와점진적장애를가지는고령자와장애자들이폐쇄적삶을살아갈수밖에없는열악한환경에처해가고있다. 이는선진국의주거복지내에주택개수의항목을두어장애인과고령자에게지역커뮤니티를조성하는삶의질을높이는정책이있는반면, 우리나라의복지정책은재가에의존한비현실적인형태를취하고있다. 이에다소나마장애의유형에따른개 3) 영국 91 년, 미국 88 년, 독일 78 년, 일본 38 년 4) 2010 년 9 월 30 일통계청보도자료 - 4 -

19 개인의장해의정도에따라개수의범위와형태를연구하고일상생활 (ADL) 을영위함에이에맞는개수의형태와개개인의장해유형과앞으로발생될예상장애정도에따른실질적주거개수가이루어지는효과적인대응을모색하고자한다. < 표.1-1> 독거노인가구 5) 추이 ( 단위 : 가구,%) 독거노인가구 543,522 1,021,008 1,512,082 2,338,354 ( 구성비 ) (3.7) (6.0) (8.0) (11.8) 자료 : 통계청, 장래가구추계 연구의범위및방법 연구의대상으로하고있는법적지위는국민기초수급자및차상위계층에서고령자와상위조건에해당하는 3급이상장애인을대상으로하였으며, 대전광역시를중심으로수년간의주거개수를시행하며얻은사례를중심으로작업치료 (Operation Teraphy) 적관점과건축을접목하여대상자 1인을위한주택개수를실행함으로서대상자의신체적조건과요구조건에서개수내용을토대로주택개수를전개하는것에있어서의주요점과고령자와장애자의특성을고려하고주택개수를시행하는과정과국가적차원의개수내용및사회단체의주택개수를비교하고앞으로펼쳐야할우리나라의주거복지정책도입과주택개 보수의전문가양성을위한방향을제시하고자한다. 5) 65 세이상노인이혼자살고있는가구 - 5 -

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21 Ⅱ. 장애의개념과노인의개념 1. 장애의개념 가. 실정법에나타난장애의개념 우리나라의실정법에서장애정의는장애인복지법, 특수교육진흥법, 장애인고용촉진 및직업재활법에서정의하고있는데, 동법의정의를살펴보면다음과같다. 1). 장애인복지법과장애의원인분류 1981 년에제정되어 1989 년및 1999 년전문을개정하여장애범주를확대하고장애개념을재개념화하였다. 개정된장애인복지법제2조에서는장애인의정의를 장애인은신체적 정신적장애로인하여장기간에걸쳐일상생활또는사회생활에상당한제약을받는자로서대통령령이정하는장애의종류및기준에해당하는자로규정하면서장애종류를신체적장애와정신적장애로구분하여정의하고있다. 신체적장애라함은주요외부신체기능의장애, 내부기관의장애들을말하며, 정신적장애라함은정신지체또는정신적질환으로발생하는장애로규정하고있다.2002 년현재신체적장애는지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 신장, 심장장애등을장애로규정하고있으며, 정신적장애는정신지체, 정신장애, 발달장애 ( 자폐 ) 를규정하고있는데,2003 년부터는호흡기, 간질환, 안면변형, 장루, 간질등이확대포함되었다. 또한장애의원인은선천적원인, 출생시원인, 후천적원인, 원인불명으로구분된다. 선천적원인의경우원인분류는유전성, 다낭성신증, 다운증후군, 기타염색체이상, 선천성 발육기형, 모체의만성질환 ( 당뇨, 빈혈, 고혈압, 알코올중독, 약물남용 ), 모체의감염 ( 풍진, 매독, 독소플라스마증, 후천성면역결핍증 ), 미상, 기타등으로분류되고, 출생시원인은조산, 난산, 출산시외상, 미상, 기타등으로분류된다. 후천적원인의경우는질환과사고로분류하는데, 질환에는신경계질환, 정신질환, - 7 -

22 감각기질환, 심혈관질환, 호흡기질환, 소화기계질환, 대사, 면역및내분비계질환, 근골격계질환, 신생물 ( 종양 ) 질환, 중독성질환, 감염성질환, 미상, 기타등이포함되며, 사고에는폭력에의한사고, 가정내사고, 교통사고 ( 탑승자 ), 교통사고 ( 보행자 ), 스포츠및놀이중사고, 화상, 약물사고, 기타사고및외상, 전상, 미상, 기타등이포함된다. 그리고후천적원인에의해장애가발생한경우이러한질환이나사고가산업재해로인정을받았는지의여부가산업재해에의한것인지에따라분류된다. 2). 장애인고용촉진및직업재활법 1990 년제정되어 2000 년전면개정된이래 2010 년 6월그간부분개정과복지국가로서의지향에부흥하여다시전면개정되어 2010 년 11 월 18 일부터시행된장애인고용촉진및직업재활법제2조는장애인의정의를신체또는정신상의장애로인하여장기간에걸쳐직업생활에상당한제약을받는자로서장애인복지법제2조및국가유공자등예우및지원에관한법률시행령제14 조 3항에따른상이등급기준 (1 급에서 7급이상 ) 에해당하는자로정의하며, 중증장애인은장애인중근로능력이현저하게상실 된장애인복지법 제 2 조규정에의한장애인중장애등급 2 급이상에해당하는자및 장애등급 3급의뇌병변장애, 시각장애, 정신지체, 발달장애, 정신장애, 심장장애및상지에장애가있는자와국가유공자등예우및지원에관한법률제14 조제3항에따른상이등급 3급이상인자와산업재해보상보험법시행령제31 조의신체장해등급 3급이상에해당하는자로정의하고있다. 3). 특수교육진흥법 1977 년제정되어 1994 년개정된법률로특수교육이필요한장애인으로진단, 평가된사람으로시각장애, 청각장애, 정신지체, 지체장애, 정서장애 ( 자폐포함 ), 언어장애, 학습장애, 기타교육부령이정하는장애를가진사람으로정의하고있다. 또한동법은제16 조 2항에서장애가둘이상복합된장애를중복장애로정의하고있다. 우리나라의경우는일반적으로장애개념을정의할때는장애인복지법상의장애인을장애개 - 8 -

23 념으로본다 장애의유형별특성 우리나라의장애개념은장애인복지법, 특수교육진흥법, 장애인고용촉진및직업재활법등에서규정하고있으며, 각법이정하는목적에따라상이한장애개념을사용하고있다. 여기에서는우리나라장애개념을기본적으로정의하고있는모든장애인복지법상의장애개념을중심으로살펴본다. 장애인복지법상의장애개념은 1981 년법과 1991 년,1999 년개정법을통하여살펴볼수있다.1981 년에제정된심신장애자복지법에서는 심신장애자라함은지체부자유, 시각장애, 청각장애, 음성 언어기능장애또는정신박약등정신적결함으로인하여장기간에걸쳐일상생활에상당한제약을받는자 ( 제2조 ) 로규정하고장애범주는지체 시각 청각 음성및언어 정신박약의 5종류로정하고있다.1989 년개정장애인복지법에서는 장애인이라함은지체장애, 시각장애, 정신장애또는정신지체등정신적결함으로장기간에걸쳐일상생활또는사회생활에상당한제약을받은자 ( 제2조 ) 로규정하여용어상의변화는있었으나의미상의장애개념과범주는그대로였다 년개정법에와서야장애개념과범주확대등에큰변화가있었다. 장애인은신체적 정신적장애로인하여장기간에걸쳐일상생활또는사회생활에상당한제약을받는자 로그리고 신체적장애라함은주요외부신체기능의장애, 내부기관의장애등을말하며, 정신적장애라함은정신지체또는정신적질환으로발생하는장애를말한다 ( 제2조 ) 고규정하였다.1999 년개정법에서는장애를신체적장애와정신적 - 9 -

24 장애로구분하고신체적장애에내부기관의장애를포함하게되었다. 또한장애범주를확대하였다. 기존의 5종이었던장애범주가 1999 년개정법에의해서 2000 년 1월부터뇌병변 발달 정신 신장 심장장애등 5종을확대하였으며, 월부터호흡기 간 안면 장루 간질장애등 5종을추가하여현재우리나라의장애범주는 15 종이며, 우리나라장애개념은기존의지체, 청각, 언어, 시각, 정신지체의 5대장애이외에내부장애, 정신질환, 외모상추형등개인의활동과참여에제한을주는범주로확대하고있으며, 정도에도경미한장애가추가되어가는방향으로확대되어가고있다. 본절에서는 15 종의장애종류별개념, 원인, 판정기준, 특징등에대해정리하였다. 가. 지체장애 사람의몸중골격, 근육, 신경중그어느하나의일부나전체에질병이나외상등으로그기능에장애가있을때대체로운동장애 ( 또는감각장애를동반하기도함 ) 의상태로그증상이나타나게되는데이를지체장애라고한다. 그러나골절이나근육의파열상등으로지체의운동에일시적인제한이있더라도급성또는아급성 ( 亞急性 ) 질환으로어느기간동안지체운동이부자유한상태일때는지체장애라고보지않으며단지그장애가영구적으로남아있을경우에지체장애라고한다. 일반적으로지체장애의경우신경성질환은어린아이들에게많으며, 척수에있는운동세포의바이러스감염으로팔이나다리에마비증이오는소아마비와, 근육이강직되거나경련성으로근육의장력이증가하며마비를가져오는아동들의뇌성마비, 성인에게서많이볼수있는반신불수를일으키는뇌졸중이나외상으로인한척수손상을비롯하여유전병으로점점근육에이상이오면서힘이없어지는진행성근이양증, 우리주변에서흔히볼수있는절단, 관절염등으로구분하여살펴볼수있다. 지체장애는절단장애, 관절장애, 팔 다리 척추장애로인한지체기능장애, 변형등의장애상태를기준으로판정을하고있다. 장애인복지법시행령에서는 1 한팔, 한다리또는몸통의기능에영속적인장애가있는사람,2 한손의엄지손가락을골관절 ( 肢骨關節 ) 이상부위에

25 서잃은사람또는둘째손가락을포함하여한손의두손가락이상을각각제1골관절이상부위에서잃은사람,3 한다리를리스프랑 (Lisfranc) 관절이상위에서잃은사람,4 두발의모든발가락을잃은사람,5 한손의엄지손가락의기능에영속적인현저한장애가있거나, 둘째손가락을포함하여한손의두손가락의기능을잃은사람,6 왜소증으로인하여키가심하게작거나척추에현저한변형또는기형이있는사람,7 지체에위각목의 1에해당하는장애정도이상의장애가있다고인정되는사람을지체장애의기준으로제시하고있다. 판정은엑스레이 (X-Ray) 촬영시설및근전도검사장비등의장비를갖추고있는의료기관과재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과전문의중 1인이있는의료기관에서실시한다. 장애판정시기는장애의원인, 질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에장애인으로등록하며, 그기준시기는원인, 질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후로한다. 다만지체의절단등은예외로할수있다. 신체가왜소한사람 ( 키가작은사람 ) 에대한장애등급은성장이정지되었을때에판정할수있으므로남성의경우 20 세부터, 여성의경우는 18 세부터판정한다. 다만남성의경우에왜소증의증상이뚜렷하여앞으로의성장이미미할것으로예측되는경우에는 18 세이상에서판정할수있다. 위의연령조건등을충족함에도장애등급판정시점이후에계속성장할것으로예측될때에는 2년후에재판정하도록할수있다. 1) 소아마비소아마비 ( 小兒痲痺,poliomyelities:heinemedin sdisease) 는급성회백수염이라고도하며 Polio-Virus 균이음식과함께입으로들어가척수전각세포를파괴시켜상지나하지에이완성마비를일으키는감염성질환으로감각에는이상이없는것이특징이다. 대부분소아에서발생하므로소아마비란병명이붙었으나청년기나성인에서발병할수도있다. 환경위생이개선되고소아마비예방접종이잘시행되면서최근에는우리나라에서도새로운소아마비환자가발생하지는않고있다. 소아마비는병의경과에따라급성기, 회복기그리고잔유기로구분하는데각시기에따라증세가달라진다. 급성기는대체로고열로시작되며구토와두통그리고근육통을호소한다. 이

26 시기에는독감이나기타열병과구별이어렵다. 열이있고나서 3 4 일후갑자기사지의마비가나타나며, 마비근육을만지면통증을느낀다. 마비는상지보다하지에나타나는경우가더많으며마비의정도도대개하지에서더심하다. 회복기는열이떨어진후 2주부터시작하여약 2년까지의기간을말한다. 이시기에는말그대로마비가어느정도회복되는데, 대체로 2년간회복이이루어지지만초기 6개월동안에가장현저하게회복되며, 유아기에발생하였을경우에는회복이 3년까지계속되기도한다. 잔유기는회복기이후, 즉발병한지 2년이경과된경우를말하며이시기의환자를소아마비후유증환자라고한다. 그러므로우리가대하게되는소아마비환자는거의잔유기에있는소아마비후유증환자라할수있다. 마비는소아마비이외에도근육질환, 뇌성마비, 척추결핵, 척수손상등여러가지병변에서도마비를일으킬수있으므로감별진단이필요하다. 소아마비장애인은지능은정상이며, 대부분의경우하지에만침범하게되어상지는자유로이쓸수있는경우가많다. 그러므로소아마비의재활치료는대부분마비된하지의기능을향상시키는데역점을두게된다. 소아마비의치료는시기에따라그내용이다소다르다. 급성기에는심신안정이필요하므로내과적인일반치료가주가되며, 근육통에대하여는더운물찜질을하는등물리치료가보조치료로시행된다. 회복기가되면관절운동, 근력보강운동등의물리치료가주가된다. 잔유기가되어걸을수있게되면보조기를착용시키거나지팡이또는목발을사용하여보행훈련을실시하게되는데, 변형이발생하지않도록항상염두에두어야한다. 하지근육의힘이약한상태에서그대로걷게되면정상에서처럼체중을이기지못하여이차적으로무릎이뒤로휘어지게되고발이밑으로처지고안으로비틀어지는등변형이발생될수있기때문이다. 2) 척수손상척추내에있는기둥과같은굵은신경인척수가질병이나외상으로손상을받게되면그손상부위이하에서마비와이에따른여러신경증상이나타난다. 척수손상 ( 脊髓損傷 : 하지및사지마비 ) 은종양 ( 암 ), 척추결핵, 혈관질환등에의하여발생되기도하지만대부분은교통사고, 산업재해, 또는운동경기중부상등외상에의해나타난

27 다. 그러므로남자에게서발생하는경우가더많다. 주증상은마비이며그밖에신경인성방광및신경인성대장의증세가있어대 소변을가릴수없으며체온과땀을자율적으로조절할수없게된다. 마비는대부분의경우운동마비와신경마비가모두나타난다. 그러므로욕창이나화상을쉽게입는다. 마비는부위에따라하반신만움직일수없는하지마비 ( 下肢痲痺 ), 상하지모두를움직일수없는사지마비 ( 四肢痲痺 ) 로구분하는데손상부위가등이나허리 ( 흉수나요수 ) 인경우에는하지마비가되고목 ( 경수 ) 인경우에는사지마비가나타난다. 또한마비는손상정도에따라완전마비와불완전마비로도나뉘게된다. 척수손상환자에게서흔히발생할수있는합병증으로는요로감염과욕창그리고마비부위의경직을들수있다. 요로감염은신경인성방광으로인하여정상인처럼스스로소변을볼수없기때문에나타나는것으로척수손상환자재활에있어서가장큰도전을받는부분이기도하다. 3) 사지절단사지절단 ( 四肢切斷 ) 은사지의일부를잃어버린상태를말하는데하지절단의경우에는주로보행에지장이있으며상지절단의경우에는대부분일상생활동작과작업에지장을받게된다. 근래에의지제작기술이향상되고많은새로운재료들이개발되어절단자도의지를착용하고훈련을잘받으면직장생활이나사회생활을큰어려움없이할수있게되었다. 그럼에도불구하고자신은외관상문제때문인지다른장애인에비하여심리적갈등이심한듯하다. 절단은선천적으로태아시절에발육부진으로태어날때부터있었던경우도있으나이경우는매우드물며, 대부분은후천적요인으로외상에의하여절단되었거나또는질병으로인하여수술등으로절단한경우이다. 외상으로인한절단은대체로교통사고, 산업재해등에의한것이대부분이며, 질병으로인한절단은흔히동맥경화증, 버거스씨병 (Burger s disease), 당뇨병, 합병증등주로혈액순환장애에의한것이가장많다. 이밖에도뼈나근육에생긴암및만성골수염또는심한기형이있을경우에도절단수술이시행되고있다. 미국의경우질병에의한것이 70.3% 로빈도가가장높고, 다음이외상으로약 22.4% 이며, 종양 ( 암 ) 이 4.5% 이고선천적절단은 2.8% 에불과하다. 서구에서는하지절단이약 80% 로

28 상지절단보다월등히많다. 우리나라의경우는정확한통계자료가없어확실히알수없으나장애인실태조사보고서 (1995 년 ) 에의하면상지절단이약 60% 로하지절단보다다소많은것으로나타나고있다. 이는아마도우리나라에는아직질병보다는외상에의한절단이많기때문으로생각되며따라서청 장년층의남자에게서많다. 그러나혈액순환장애로인한절단이점차늘어나고있어장차우리나라에서도중년이후나노인층의하지절단자가많이늘어날것으로예상된다. 4) 관절염관절염 ( 關節炎 ) 은대개관절연골의파괴와관절주위조직의유착으로관절운동이제한되고심한통증이지속되어관절이제기능을할수없게되는경우가허다하다. 이러한경우신체활동에심한제한을받게되어사회생활이어려워지고경제활동이위축될뿐아니라심리적인갈등이생기는등생활의전반적기반이흔들리는경우도생기게된다. 관절염은원인및발생기전에따라여러종류로구분하는데흔히기능저하를초래하는관절염으로는퇴행성관절염, 류머티즘관절염그리고감염성관절염등을들수있다. 퇴행성관절염은여러종류의관절염중에서가장흔한형태의관절염으로관절내에있는연골의파괴에의하여발생하는질환이다. 이연골은정상적인관절의기능을유지하는데가장중요한조직으로매끄러우면서도질기며동시에탄력성을지니고있어스펀지와같은역할을하는데, 관절이압박받고있지않을때는관절액을끌어들였다가보행이나운동때와같이압력이가해지면관절액이빠져나가충격을흡수하는작용을하게된다. 이런중요한연골조직이파괴되어정상적인연골의완충작용이저하되어결국관절염이발생한다. 관절연골의퇴행성변화는나이와밀접한관계가있는데 60 세이상인구의 90% 가량이이런변화에의한다양한증상들을보이게되는데현재까지는이질환을완치시킬수는없으나새로운여러약제나물리치료그리고몇몇경우에는수술등의치료법등을행하여좀더활동적인생활을할수있도록많은도움을줄수있다. 류머티즘관절염은만성전신성염증질환으로대칭성, 다발성의관절염과이에따른

29 관절의손상및변형이생기는질환으로서경과는매우다양하나대부분의환자는증상이좋아졌다나빠지는경우를반복한다. 약 15% 정도는한번앓은후재발이없이완치되는경우도있다. 그러나류머티즘관절염의치료를받지않았을경우경과가불량하여관절기능의장애를보이고, 더오래되면관절기능의장애로인하여일상생활에지장을받게된다. 우리나라의경우전인구중의약 1% 정도가류머티즘관절염으로고생하고있을것으로예측되고남성보다여성에서 3배정도많이발생하며, 대개 대에발생하는것으로알려져있다. 감염성관절염은보통세균에의해발생하는관절의감염을말한다. 주로염증을동반하며때로는곰팡이에의해생기기도하며, 또한바이러스에의해감염이되기도하는데이때는증상이심하지않으며오래가지않는다. 5) 신경근골격계손상기계문명의발달로생활이다양해짐에따라일상생활에서여러가지사고에의한외상이점차늘어나고있는데외상의약 2/3 은상하지의신경, 근육, 골격계에서일어난다. 흔히문제가되고있는신경 근 골격계손상으로는골절, 신경손상, 인대나건 ( 힘줄 ) 의손상을들수있다. 손상부위에대한치료는비교적쉽지만마비, 동통의지속, 관절강직그리고변형등여러후유증이발생하므로이에대한예방책과적절한치료를실시하여장애를최소로줄이는것이매우중요하다. 6) 근이영양증근이영양증이란근육이진행성으로위축되고점차힘이없어져서움직일수없게되는근육질환의하나로감각은정상이며통증이없는것이특징이다. 대부분유전에의해발생하지만원인을찾지못하는경우가대부분이며염증이나외상으로오는것이아니다. 근이영양증은그종류에따라처음시작되는시기 ( 나이 ) 와침범되는부위가다른데대체로대칭성으로양쪽에나타난다. 대부분어깨부위나골반부의근육이먼저침범되는데어깨부위의근육이가늘어지고힘이약해지며점차팔을쓰기가불편해지기시작한다. 근이영양증중에서가장흔하며가장경과가좋지못한것으로는

30 듀셴형이영양증 (Duchenemusculardystrophy) 이있다. 이는남자에게만나타나며대개 3 5 세에시작된다. 처음에는무릎관절에힘이없어져자주엎어지며차차계단오르내리기가힘들어진다. 외관상무릎위대퇴부근육 ( 대퇴사두근 ) 이위축되어가늘어지고반대로무릎아래종아리근육이굵어지는것이특징의하나이다. 근육의힘이점차약해지면보조기와목발로걷게되며,12 15 세정도가되면걷지못하여휠체어를사용하게된다. 대부분 세에이르러심장병이나폐렴등으로사망하게된다. 그러나듀셴형근이영양증의초기증상과비슷한질환들도많이있으므로가족력, 전문의의진찰그리고근육의조직검사, 근전도, 혈청내효소검사등각종검사를통하여진단을확실히해야한다. 듀셴형다음으로백커 (Backer) 형을들수있는데백커형은듀셴형과비슷하나근력 ( 筋力 ) 이저하되는속도는느리고남자아이중 5세전후에발병하여 25 세전후까지진행된다. 근이영양증의치료를위하여여러약제가쓰이고있으나아직효과적인것은없으며진단이내려지면다만재활치료에의존할수밖에없다. 나. 뇌병변장애 사람의뇌는뇌수 골이라고도하며그아래쪽에이어진척수와함께중추신경계를구성한다. 뇌는두개강 ( 頭蓋腔 ) 안에수용되고, 척수는척주관 ( 脊柱管 ) 안에서각각보호받는다. 사람의신경계는동물가운데서가장고도의기능을갖추고있으며, 신경계의분화도이에따라서복잡한구조로되어있다. 뇌병변장애란중추신경의손상으로인한복합적인장애로뇌성마비, 외상성뇌손상, 뇌졸중등뇌의기질적병변으로인해보행또는일상생활활동에제한을받는사람을의미한다. 뇌병변장애의판정은주된

31 증상인마비의정도및범위, 불수의운동의유무등에따른팔 다리의기능저하로인한앉기, 서기, 걷기등의이동능력 ( 보행상의장애정도 ) 과일상생활활동 ( 동작 ) 의수행능력을기초로전체기능장애정도를판정하며, 뇌의기질적병변으로시각 청각또는언어상의기능장애나정신지체장애가동반된경우는중복장애합산인정기준에따라판정한다. 뇌병변장애의판정시기는뇌졸중, 뇌손상등기타뇌병변이있는경우는발병또는외상후 6개월동안지속적으로치료한후에장애의판정을할수있으며,6 개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능의향상이진행되고있는경우에는판정을미루어야한다. 또한식물인간또는장기간의의식상실불명등의경우발병 ( 외상 ) 후 6개월이경과하면장애판정을할수있으며, 이경우최초판정일로부터 2년후에재판정을하도록한다. 뇌병변장애의검진기관은재활의학과전문의가있는의료기관에서실시한다. 1) 뇌성마비뇌성마비 ( 腦性麻痺,cerebralpalsy) 는뇌가발육하는시기에손상을입고그기능이저하되어마비와기타여러장애가동반되어있는것을말하는데마비가더이상진행되지않는것이특징이다. 일반적으로생존출산아 1,000 명당 6 7 명꼴로출현하는것으로되어있다. 뇌성마비의발생은출산과매우밀접한관계를갖고있다. 정상분만아에서보다는조산이나미숙아에게그발생률이높다. 또한출산시난산으로인한산소결핍, 임신초기 ( 대개 3개월이내 ) 에산모가풍진을앓았거나연탄가스또는약물에중독되었을때에나타난다. 산모와태아의혈액형이맞지않을때 ( 아버지 Rh+ 와어머니 Rh- 의부조화 ) 에도발생하는데이때태어난아이는황달이심한것이특징이며발견즉시자외선치료를받거나교환수혈을받게되면뇌의손상을예방할수있다. 약 20% 정도에서는그원인을찾을수없는데유전은되지않는다. 뇌성마비의주증상은근육의마비이다. 그러나대부분의경우감각장애, 언어장애, 청각장애, 이상행동등여러장애를동반하고있다. 뇌성마비는간질발작을일으키는수도있으며약 70% 정도에서는지능이떨어져학습은물론사회적응에도많은어려움을겪게된다. 마비는형태에따라편마비형 (hemiplegic), 양측마비형 (diplegic), 사지

32 마비형 (quadriplegic) 이있으며주로양측마비가많이나타난다. 또한마비의특성에따라여러형태로나뉘는데경직형 ( 硬直型 ) 과무정위운동형 ( 無定位運動型, 不隨意運動型 ) 이대부분을차지하고있다. 경직형은가장흔히볼수있는형태인데근육의긴장이심하여사지와목이뻣뻣한것이특징이며긴장하거나빨리움직이려고하면더욱심해진다. 무정위운동형은얼굴과목부위그리고손목과손이본인의의사와는상관없이뒤틀리는것이특징이다. 무정위운동형은대부분지능이정상이므로창작활동등이가능하지만취업은다른장애에비해잘되지않고있다. 뇌성마비는머리부위단순 X- 선촬영, 근육및신경의조직검사, 혈액검사또는소변검사등에서는정상소견을보이게된다. 진단은대부분의경우진찰에의한신경학적검사로쉽게이루어지는데과거에는생후 1년정도되어야확실한진단이가능하였으나최근에는생후수개월이내의영아에서도뇌발달의이상유무를진단할수있어뇌성마비를조기진단할수있게되었다. 그러나뇌성마비는뇌에발생한다른질환들과감별하기어려우며두부의전산화단층촬영 (CT 촬영 ), 자기공명영상 (MRI) 등특수영상검사나또는뇌파검사로뇌에발생한다른질환과의감별진단에도움이될때도있다. 이밖에도뇌성마비의진단에는어린아이의출생과발육과정등생육사가많은도움을준다. 그러므로난산이되었을때아기가젖빠는힘이약할때, 팔이나다리를잘움직이지못할때, 목을가누고돌아눕고기어가는등의운동발달이늦어지는경우, 말이늦을때, 또는이유없이경기를자주할때는재활의학과나소아과전문의에게진단을받을필요가있다. 뇌성마비아중운동발달과정이정상아보다다소뒤지는정도의경미한경우는약 15% 되는데이들에게는특별한치료가필요없다. 그러나대부분의경우는물리치료및작업치료를받아야하며보장구착용이필요하기도하다. 수술치료는 2차적으로발생한사지의변형을교정하거나또는기능향상을얻기위하여실시하는데소아마비에서처럼자주시행되지는않으며더욱이뇌에대한수술은하지않는다. 때로는마비에대한치료보다는동반된장애에대한치료가더욱중요시된다. 뇌성마비는조기치료를실시할때좋은결과를얻을수있기때문에조기발견과조기치료의중요성이더욱강조되고있다

33 2) 외상성뇌손상외상성뇌손상 (traumaticbain injury) 은후천적, 비퇴행적이며정상적인건강및발달환경에서갑작스럽게발생한다는점에서다른형태의뇌손상과는다르다. 일반적으로정의할때퇴행성이나선천성이아닌외부의물리적힘에의한손상의결과로서신체, 인지, 사회 심리등의다양한기능에장기적인장애를야기하는뇌에대한후천적인손상을가진것을의미한다. 외상성뇌손상은일반적으로개방형 ( 일명관통형 ) 뇌손상과폐쇄형뇌손상으로분류된다. 개방형은관통하는물질, 예를들어탄환이나폭발물파편이두피를뚫고두개골을골절시키고, 뇌속에침투하면서통과하는경로의부드러운조직들을찢어버린다. 따라서개방형뇌손상은손상영역의많은신경세포를죽이고신경섬유의신장 ( 伸張 ) 과열상 ( 裂傷 ) 이주요한손상의원인이되며, 손상후 1,2 년은비교적빠르게회복을보이다가이후로는매우느리게호전되며, 회복에대한정확한예후는손상의위치, 정도, 유형에달려있다. 또한개방형뇌손상은기억력, 주의력, 집중력과사고과정의지연과같은결함을보일수있다. 폐쇄형뇌손상은뇌손상의가장일반적인형태로손상의어떤외부흔적도드러내지않고두개골의관통이수반되지않으며, 한쪽방향으로의움직임이갑자기멈추거나시작되는급속한가속및감속상황에서발생된다. 일반적으로두단계로발생되는데, 1차적손상은충격당시발생한손상이고 2차적손상은 1차적손상에따른생리적인효과로나타나게된다. 폐쇄형뇌손상은확산적인것이특징이나어떤경우에는직접적인손상은의식상실이매우짧거나의식상실이전혀없어서아주작게보일수있으나보통출혈, 열상, 타박상, 부종등이존재한다. 출혈은두개골과뇌를압박하는혈종 ( 血腫 ) 으로불리우는피주머니를만들며손상된뇌세포들이부풀어오를때도압력이증가한다. 두개골이휘어지지않기때문에출혈과부종으로인한압력이뇌속의신경세포와혈관들을압박하게되어손상을입지않은뇌부분의혈액순환을방해한다. 그결과손상은직접적인외상이후에도계속되며, 많은상처자국이나죽은뇌조직이혈액순환, 화학적기능그리고주변조직의신진대사를방해할수있다. 3) 뇌졸중

34 뇌졸중 ( 腦卒中 ) 은뇌혈관장애로갑자기몸의반대측절반에마비가온것을말한다. 그러므로반신불수 ( 半身不隨 ) 또는편마비 ( 偏痲痺 ) 라고도하는데일반인에게는중풍 ( 中風 ) 으로더욱잘알려져있다. 편마비는교통사고나추락사고로머리 ( 뇌 ) 를다치거나뇌에염증또는암이있을때에도발생할수있는데, 이러한경우에는뇌졸중이라고하지는않는다. 뇌졸중은뇌혈관이터져뇌에피가고이거나이와반대로뇌혈관이막혀뇌에피가통하지않아뇌세포가손상을입게되어나타난다. 전자를뇌출혈 ( 腦出血 ) 이라하고후자를뇌경색 ( 腦硬塞 ) 이라한다. 과거에는뇌출혈에의한뇌졸중이많았는데우리나라에서도뇌경색에의한발생빈도가점차높아지고있다. 그러므로콜레스테롤등혈중지방농도가높은사람이나심장병이있는사람또는동맥경화증이있는노인층의예방을위해노력해야한다. 뇌졸중의주요증상은마비이다. 마비는잠자는중본인도모르는사이에발생하는경우도있으며, 일상생활중에갑자기말이잘되지않고어깨나다리가무겁게느껴지다가시간이경과하면서점차한쪽팔 다리를움직일수없게되는수도있다. 또한머리가아프고체한것같이토하며, 전신이괴롭게느껴지다가갑자기의식을잃으며마비가오는경우도있다. 의식은시간이경과하면차차회복되지만심한경우에는의식불명이수일내지수주간지속되기도하고끝내의식을회복하지못하고식물인간이되거나또는사망하기도한다. 뇌졸중은여러종류의다른장애를동반하게되는데흔히볼수있는장애로는언어장애, 시각장애, 인지능력장애등을들수있으며, 안면신경마비가나타나는경우도있다. 또한발병초기에는대소변을조절할수없는것이보통이다. 그러나어느정도의시간이지나면많은경우에소변과대변을조절할수있다. 언어장애는약 60% 에서나타나는데대부분우측편마비환자에게서보인다. 언어장애로는말을하지못하는실어증과발음에이상을보이는조음장애가제일많다. 뇌졸중은한번발생하면후유증을남기는경우가흔하며심하면사망할수도있기때문에가장좋은치료는예방이며다음은조기에진단하여치료하는것이중요하다

35 다. 시각장애 시각장애란눈의기능에문제가있는경우를총칭하여말하는데, 장애의기준은시력또는시야의이상유무및그정도에둔다. 그리고시력의저하는안경으로보완되므로장애유무를판정하기위한시력은안경착용후측정한교정시력으로한다. 일반적으로시각장애는맹과약시로구분한다. 맹 ( 盲 ) 이란좁은의미로는시력이제로인자를말하나넓은의미의맹은한계가일정하지못하여각나라마다혹은보는관점에따라입장을달리한다. 독일에서는시야의결함으로 1m 이하의것을판별하지못하는자로정의하고있고일본에서는대체로양안지수가 1m 이상의것을판별하지못하는자로정의하고있다. 우리나라의경우는일반적으로교정시력 0.05 이하를실명이라하고이중전혀보이지않을뿐아니라빛의구별도되지않을경우를전맹 (0.02 미만 ) 이라하고, 밝고어두움을구별할수있으며약간볼수있으나 1m 앞의손가락의수를구별할수없는경우를준맹 ( ) 이라한다. 약시란시력이저하되어기본적인일상생활을불편한대로영위할수있으나책에실려있는보통크기의글자를읽을수없는상태를의미하는데, 일반적으로두눈의교정시력이 0.04 이상, 0.3 미만인자를의미한다. 보통의교과서에의한교육이상당히곤란하나점자에의한교육을필요로하지않으며일상생활에서시력을사용할수있는상태를말한다. 의학적입장에서는교정시력 (1.2) 에미달하는자를모두말하나안과영역에서는치료에의해시력향상의가능성이있는자를말한다. 시각장애는선천적혹은후천적원인에의해발생하는데, 확실히구별할수없는불분명하거나그원인이어디에있는지알수없는경우도있다. 시각장애의원인으로는백내장, 녹내장, 트라코마등여러질병이나안구에이물질, 화상, 화학물질에의한손상또는천공등안구부외상에의하여발생하는것이대부분이다. 이밖에도영양결핍, 약물중독에의한경우도있고드물게나타나지만유전성질환이나심리적원인으로발생하기도한다. 우리나라의경우는지난 2000 년한국보건사회연구원의장애인실태조사에의하면, 선천적원인이 3.4%, 후천적원인이 92.2%, 원인을모르거나기타가 4.4% 로나타났으며, 후천적인경우수정체질환 20.6%, 퇴행성장애 12.5%, 사고및

36 외상 11.9%, 녹내장및안질환 7.0% 등의순으로나타났다. 시각장애는시력장애와시야결손장애로구분하여판정하며, 시력은만국식시력표등공인된시력표에의해측정된것을사용하며, 안경, 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정법을이용하여측정된교정시력을기준으로한다. 장애인복지법시행령은시각장애의기준을 1 나쁜눈의시력이 0.02 이하인사람,2 좋은눈의시력이 0.2 이하인사람,3 두눈의시야가각각주시점에서 10 도이하로남은사람,4 두눈의시야의 2분의 1이상을잃은사람으로제시하고있다. 판정은시력또는시야결손정도측정이가능하고안과전문의가있는의료기관에서실시한다. 장애판정시기는장애의원인, 질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에장애인으로등록하며, 그기준시기는원인, 질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후로한다. 수술또는치료로기능이회복될수있다고판단하는경우에는장애판정을처치후로유보하여야한다. 다만각막혼탁으로각막이식술이필요한경우등국내여건상그수술이쉽게행해지지않는경우와장애인의건강상태등으로인하여수술등을하지못하는경우는예외로한다. 각막이식수술등의경우는국내여건의변화등을감안하여필요한시기를지정 ( 장애판정일로부터최소한 2년경과한후 ) 하여재판정을받도록하여야한다. 시각장애원인중의주요한원인으로나타나고있는것을소개하면다음과같다. 1) 녹내장녹내장 (glaucoma) 은안구의내압이높은상태를말한다. 안구는일정한한도의내압을유지하고있는데이를안압이라고한다. 안압은안구의형태를유지하며안구내의여러섬세한기관들이충분히그기능을발휘할수있도록하는것이다. 안압이정상보다높아지면안구내에있는기관들은파괴되거나그기능을상실하게된다. 이와같이안압상승으로눈의기능에장애를가져오는모든상태를녹내장이라고한다. 녹내장은방수의생산과배출의균형이깨어져서발생하며대부분은방수배출의장애가원인이된다. 즉안구내에는방수라는액체가생성되어안구밖으로일정속도

37 로배출되어안압을유지하게되는데그렇지못한경우가발생하면방수는눈속에축적되고안압이오르게되는것이다. 치료는약물의사용과수술요법이있다. 치료는기본적으로시신경이더이상손상되지않도록막는것이다. 약물은축동제를사용하는데근본치료를하는것이아니고안압의상승을억제하는효과에불과하므로장기간또는평생약물을사용해야하는애로점이있다. 또한약물의효과를보지못하는경우시력과시야에변화가오는데이경우수술적요법을적용한다. 그러나수술법의선택, 수술시기의결정에유의하여야한다. 2) 백내장수정체가흐려진상태를백내장 (cataract) 이라고한다. 무색투명해야할수정체가흐려지면그투명도를잃고그정도에따라엷은회백색또는백색으로변하게된다. 이렇게되면새까맣게빛나던동공이백색으로변하고광선이통과할수없게되므로극도로시력이저하된다. 백내장의주요한원인은수정체가혼탁되어생기는것이므로나이가들면서생기는노인성백내장이대부분이며이외에도선천성이나당뇨병과같은질환이나외상으로도발생할수있다. 백내장은약물요법으로수정체가부분적으로혼탁되었을때산동제를점안하여동공을확대시킴으로써다소시력을증진시키는효과를볼수도있지만일상생활에부자유를느낄만큼수정체의혼탁이오면레이저요법이나수술요법으로수정체를적출해야한다. 3) 트라코마트라코마 (tracoma) 는일종의바이러스에의한전염성이강한결막염이며양쪽눈에동시에오는것이특징이다. 트라코마는비위생적인생활환경에서많이오며, 감염을예방하기위해서는수건, 세면기등을따로사용하며직접접촉을피하는것이좋다. 또한소지품을일광에자주말리는것이좋다. 트라코마의치료는테트라사이클린계통의항생제를국소점안하는것이유효하다. 4) 포도막염

38 안구는 3종류의막으로둘러싸여있는데가장바깥쪽의하얀막을공막이라고하며, 가장안쪽에신경이분포하는막을망막, 중간막을포도막이라고한다. 포도막은혈관이많은조직으로빛의양을조절하는홍채, 수정체를받쳐주는모양체, 눈바깥의광선을차단하는맥락막으로구성되는데이들부위에염증이생기는것을포도막염 (uneitis) 이라고한다. 포도막염의원인은결핵, 매독, 바이러스, 알레르기등다양하다. 치료는원인질병을제거하고일반치료로는산동제로동공을확대시키는방법이있다. 동통이있는경우는더운수건으로습포를하며, 안압이올라가있으면다이아막스 (diamox) 를투여하는데완치는어렵고단지시력저하가능성을늦추는것이다. 5) 망막박리망막박리 (retinaldetachment) 는망막이그밑에있는혈관층인맥락막으로부터떨어져서그사이에액체가고이므로망막기능이저하되는상태를말한다. 망막박리의원인은외상, 근시, 무수정체안 ( 백내장적출수술후 ), 맥락막종양등을들수있으나원인불명인경우가많다. 망막박리가생기면박리된망막은그시세포층이영양을충분히받지못했기때문에시력이거의없어진다. 처음에는아주적은부위에일어나게되며박리된망막뒤에초자체액이유입하게되면액체의중력에따라계속진행하게된다. 치료는원인질환에대하여적절한처치를하며, 육체적안정, 특히안구의안정이필요하다. 6) 망막색소변성망막색소변성 (retintispigmentosa) 은망막주변부에주로일어나는질환으로서야맹을일으키게되며, 시야는좁아지되중심시력은비교적좋다. 이병의진행은대단히느려십수년내지수십년경과후시신경의위축을일으켜선명하게된다. 이병의원인은정확하게밝혀지지는않았지만유전성인경우도있는데유전일경우는때로는열성유전성이고때로는우성유전성이다.20 대에증상이나타나는예가많은데야맹증을시작으로시야협착과시력저하가나타나점차실명에이르게되며, 난청과언어장애가합병되는경우도흔히있다. 치료법은많은연구가진행되고있으나이직

39 적당한치료법은없다. 7) 바이러스질환여과성병원체는핵단백입자이고감염된생체세포로하여금바이러스를만들게하여세포자체를파괴하는성질을가지고있다. 주로각막과결막에침범한다. 바이러스의형태는구상, 윤상, 간상등으로나타나며종류에따라일정한조직만을선택적으로침범하고조직도증식, 변성등여러가지변화를나타낸다. 바이러스질환 (systemic viraldiseases) 의예를들면천연두, 홍역, 이하선염, 수포창, 소아마비등이있다. 8) 안외상안외상 (trauma) 에서는여러기관이동시에상해되는수가많으므로이를총괄하여주로안구를대상으로보면이물침입, 화상, 화학성외상, 찰상, 분만외상, 천공외상, 방사선상해등이있다. 라. 청각장애 청각장애는귀에서부터뇌에이르기까지청각전달에관여하는기관중어느부분에이상이생겨소리를듣지못하거나들은소리의뜻을정확하게이해하지못하는경우를총칭하여말하는데정도에따라난청 (hard ofhearing) 과농 (deaf) 으로구분한다. 주로큰소리로해야만들리는경우를말하며일상생활에현저한장애가있는경우에사용되는병적인상태를말한다. 일반적으로 35 69dB 인자를난청이라고한다. 일상생활에서청각을사용할수없는상태를의미하는데, 어떠한음자극에의하여서도청각반응이활용가능할만큼남아있지않거나청각의교육목적으로사용할수없을정도의자로서일반적으로 70dB 이상인자를말한다. 난청과농은다같이청각의장애가현저히있는사람으로난청은보청기나그외의도움으로청각을일상생활에활

40 용할수있는정도의상태를말하고, 농은보청기나그외의방법으로도청각을일상생활에활용할수없는상태를말한다. 따라서농에대한특수훈련내지교육의목적은농의상태를보청훈련이나기타특수교육을통해난청의상태로이끌어올리고자하는데있다고볼수있다. 청각장애는청력장애와평형기능장애로구분하여판정하며, 청력은평균순음청력수준치 ( 데시벨,dB) 에의하거나청력장애표에기술된대화상의어려운정도로판정한다. 평형기능이란공간내에서자세및방향감을유지하는능력으로피검자의일상생활동작수행기능을고려하여결정한다. 장애인복지법시행령은청각장애의기준을 1 두귀의청력손실이각각 60dB 이상인사람,2 한귀의청력손실이 80dB 이상, 다른귀의청력손실이 40dB 이상인사람,3 두귀에들리는보통말소리의명료도가 50% 이하인사람,4 평형기능에현저한장애가있는사람으로제시하고있다. 판정은청력검사실과청력검사기 ( 오디오미터 ) 가있으며, 이비인후과전문의가있는의료기관에서실시한다. 장애판정시기는장애의원인, 질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에장애인으로등록하며, 그기준시기는원인, 질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후로한다. 청각장애를일으킬수있는요인은여러가지가있는데중이염, 외상성고막파열, 내이질환그리고카나마이신과같은약제나바이러스감염에의한청각신경손상또는소음속에서장기간근무하였을때오는소음성난청등이있는데편의상부위별로나누어보면다음과같다. 1) 외이귀지나이물등이외청도를막았을때에도청각장애가올수는있으나외이 ( 外耳 ) 는단순히음을전달하는역할만하므로장애가있어도아주경미하여보통회화를하는데는큰지장을주지않는다. 단지문제가되는경우는귓바퀴가흔적만남고외청도가생기지않은선천성기형으로서이때에는대부분중이의기형까지있어심한경우전음성청력장애를초래하여사회생활이나학교교육을받는데막대한지장을초래하는수가있다. 이러한선천성기형은유전성이기보다도임신초기 2 3 개월사이에태아에게영향을주는바이러스성감염, 특히풍진이나인플루엔자와같은염증을앓

41 든가아니면피임약등을잘못써서태아의발육이잘못되어생기게된다. 이중에서도한쪽귀에만기형이있을때에는반대쪽귀가정상이므로외관이외에는별문제가없으나양쪽귀에기형이심한때는아주어려서부터청각장애에대한대책을세워야한다. 2) 중이중이 ( 中耳 ) 에서장애가나타나는것으로주로염증이문제가되며급성중이염, 삼출성중이염, 만성중이염, 외상성고막파열의경우가있다. 외상성급성중이염은고막안에염증이생기는것으로이는주로코와귀를연결하는통로인이관의기능장애로코안의염증이귀로번져생긴다. 삼출성중이염은급성중이염과같지만발열이나통증등염증의증상이없이고막안에물만차있는경우이며, 고막파열은따귀를맞는다든가기타의외상으로인해고막이파열되는경우로청력손상 30dB 내외로일상생활에큰지장을주지는않는다. 3) 내이내이 ( 內耳 ) 에장애가나타나는것으로내이중특히중요한곳은코티 (corti) 씨기관이다. 이코티씨기관의병변은주로유모세포표면에있는섬모의퇴행성변화에의한것으로서일단변화가생기면의학적으로재생이불가능해진다. 이외에도내이의질환을일으킬수있는질환은여러가지인데유전성, 선천성, 이질환성, 정신질환성, 약물중독성, 직업성, 외상성, 노인성난청등이원인이될수있다. 4) 중추뇌중추의발육부진이나손상으로인해청각장애가오는것으로특히청각중추는상위의부위로갈수록고도의기능을가진다른작용, 즉언어, 판단, 기억, 학습, 습관등과같은작용을하는중추들과상호의존하고보완하며견제하는기능을가지고있어학습지진이나뇌성마비또는정신과문제등과같은문제를동반하는예가많다

42 마. 언어장애 언어장애란선천적혹은후천적원인으로인해의사소통과정에문제가생겨언어습득및발달에지장을초래한경우를말한다. 의사전달이잘이루어지려면다른사람의말소리를들을수있는청각과그뜻을이해하고내뜻을세울수있는지능그리고내뜻을표현할수있는음성및조음기관에이상이없어야하는데내뜻을표현할수있는음성및조음기관에이상이있는자를언어장애인이라고한다. 언어장애는음성 언어장애로판정하는데음성 언어장애는음성또는언어장애로의사소통이어렵거나의사소통이이루어지지않는경우를말하며, 음성장애, 발음장애, 실어증, 말더듬증등이있을때나타난다. 장애인복지법시행령에서는언어장애인의기준을음성기능또는언어기능에영속적인현저한장애가있는사람으로제시하고있다. 판정은재활의학과전문의가있는의료기관, 재활의학전문의가있는장애인종합복지관, 언어치료사가배치되어있으며이비인후과정신과신경과전문의중 1인이있는의료기관에서실시한다. 언어라는특성이하루아침에이루어지는것이아니며출생후성장하는동안오랜기간을두고자신이들은여러소리를구별하고그소리를모방하고변화시키는등일련의과정을겪어야할수있게된다. 따라서언어장애의발생원인은복잡하고다양하며또한서로영향을미치며작용하므로그원인을단적으로끄집어내서설명하기는어렵다. 여기서는요인을크게지적요인, 신체적요인, 환경 정서적요인으로구분하여설명하겠다. 1) 지적요인언어능력은일반적으로지능지수와크게관련이있다. 우리는많은연구자료를통해지적능력과어휘수, 발음문제, 언어완성등이서로긍정적인관계가있음을알수있다. 사실지능테스트가주로언어에의존해서만들어지고있기때문에그것을통

43 해언어능력과지적능력의의미있는관계를결정하기는어려운문제이나여러연구에서그들사이에밀접한관계가있음을보고하고있다. 그중몇가지를소개해보면, 정신지체아동들이그들의장애정도에따라그에상응되는언어지체를갖고있다는것과우수아와정신지체아비교시그들간의언어사용능력이나발달속도면에큰차이를보였다는것등이다. 가장중요하게지적되는것은언어발달수준이아동의사고발달단계를결정하는주요요소라는것이다. 이와같이언어와지적능력은밀접한관계가있으므로정상적인언어습득을위해서는우선정상적인지능, 사고, 지각, 기억력, 주의력등이갖추어져야하겠다. 2) 신체적요인많은신체적요인들은처음에는단독으로언어장애를일으키게되나시간이흐르게되면환경적요인까지도유발시켜언어장애의정도를더욱심하게되는데신체적요인은크게감각기능, 신경계통, 언어운동기능장애가주요요인으로작용한다. 3) 환경 정서적요인여러환경 정서적요인중에서도가정환경은유아의언어능력발달과속도에많은영향을미친다. 그이유는유아기의언어습득기간을주로가정에서보내기때문이다. 예를들면아동이형제중의한사람과접촉하기보다는어른과더욱밀접한경우, 표현능력과어휘수발달에있어서더좋고또학령기전에부모와많은대화를나눈아동이아동복지시설에서그시기를보낸아동보다좋다. 또한쌍둥이들을볼때언어표현능력이떨어지는것을볼수있는데그이유는둘이너무밀착되어있기때문에타인과의접촉기회가그만큼적어지기때문이다. 이와같이많은어휘와사고하는데필요한새로운개념을습득하기위해서는유아기에풍부한언어적자극이있어야한다. 따라서유아기때가정에서부모와의대화가충분하지못했다면유아는자연히언어적자극의부족으로말미암아언어에관한흥미부족, 이해곤란등의언어장애를가져오게될것이다. 이밖에도집안의사회 경제적지위나주거지역의경제문화정도, 집안에서의 2개국

44 어사용, 연령차가현저한형제관계, 가족내언어장애가있는경우, 부모의불화등 이모두환경 정서적요인에해당된다. 바. 안면변형장애 안면변형장애는선천성기형, 질환및사고등으로인한안면부위의변형 ( 색깔, 모양, 혹등 ) 으로인한장애가있어사회생활활동에현저한제한을받는사람을의미한다. 안면변형의주된원인은선천적으로구순, 구개열 ( 입술및입천장언청이 ), 두개골조기유합증및증후군, 안면부기형, 반안면왜소증, 안면열, 주걱턱등의안면변형과, 화상이나질환, 사고로인한후천적인원인으로대별된다. 안면장애에는면상반흔, 색소침착, 모발결손, 조직의비후나함몰, 결손이포함된다. 함몰이나비후 라함은연부조직, 골조직등의함몰이나비후, 위축을말한다. 안면변형장애는이학적검사로확인하며단순 X선촬영,CT,MRI 등으로함몰이나비후의정도를결정할수있다. 안면부 라함은두부, 안면부, 경부, 이부와같이상지와하지, 몸통이외에일상적으로노출되는부분을의미한다. 노출된안면부 라함은전두부와측두부, 이개후부의모발선과정면에서보았을때경부의전면과후면을구분하는수직선을연결하는선을경계로얼굴, 귀, 목의앞면을포함한다. 안면변형장애의판정은 2급에서 4급으로판정된다.2급은안면부의변형으로인한장애가지속되며, 이로인하여기본적인사회생활활동이불가능한사람이다.3 급은안면부의변형으로인한장애가지속되며, 이로인하여기본적인사회생활활동이극도로제한받는사람이다.4 급은노출된안면부의 60% 이상이변형이있는사람, 코형태의 2/3 이상이없어진사람을말하며 4급이최저장애로인정된다. 한편한부위에다양한증상이공존할때는가장중요한증상만을고려한다. 모발결손은탈모증에의한것은제외하며반흔을동반한모발결손으로국한한다

45 사. 신장장애 신장은본질적으로신체의항상성을유지하는기관으로필수물질들과수분을보유하고신체의산 염기균형을유지함으로써체액의성분과양을조절하며, 또한해독을하고독성물질, 외부침입자, 불필요한물질들을소변형성과정을통해배출시키는기능을한다. 뿐만아니라혈압조절, 적혈구생성, 인슐린과다른물질들의신진대사와같은여러기능들도관련되어있다. 개정장애인복지법에서는신장장애를만성신부전증으로인하여 1개월이상혈액투석또는복막투석을받고있는사람과신장을이식받은사람으로정의하고있다. 신부전이란신기능이고도의장애를일으켜생체의내부환경을정상적으로유지하기어렵게된상태를말하며신기능부전이라고도한다. 신실질의장애에따르는신성신부전 ( 腎性腎不全 ) 외에신순환부전에의한신전성신부전 ( 腎前性腎不全 ), 요로의폐색에의한신후성신부전이있다. 일반적으로그발증에따라급성과만성으로나누어지는데우리나라는만성신부전만을장애범주에포함하고있다. 급성신부전의증상으로는 1일 400 ml이하의요량 ( 핍뇨 ) 이수일간계속되었을때급성신부전이라진단된다. 원인중에서가장많은것은수술후이며, 큰화상이나창상, 약물중독, 일사병등이포함된다. 근육의좌멸 ( 挫滅 ) 로생긴미오글로빈의요세관공폐색과저혈압 ( 최고 60 mmhg 이하 ) 이수시간지속되어신장의혈행장애에의해괴사 ( 壞死 ) 된신조직이원인이다. 처음에는핍뇨외에아무런증상이없지만나중에는전해질이나요소질소가배출되지않기때문에요소증상으로서오심 ( 惡心 ), 구토, 피부의가려움, 흥분, 경면 ( 傾眠 ) 등이나타난다. 또한핍뇨의결과부종이나심부전에서유래하는폐울혈로인한호흡곤란이수일후에나타난다. 치료에는식사를주체로하는임시요법과인공신장이나복막관류 ( 腹膜灌流 ) 를실시하는방법이있다. 식사요법으로는거의절식하여갈증을해소할정도의적은양의물을마시고점적으로 500 ml정도의포도당을주입하여소변이나오기를기다리지만, 최근투석요법등이보급되어있으므로 3일간무뇨가계속되면예방으로투석요법을실시해야한다. 만성신부전은신기능이차차저하되어혈중요소질소가상승하고 ( 정상값의 20 mg %/ dl ), 혈청전해질의이상 ( 고칼륨혈증따위 ) 을초래한상태를말한다. 가장큰원인은만성신염이며, 그

46 밖에고혈압 낭포신 ( 囊胞腎 ) 당뇨병성신증 통풍신 ( 痛風腎 ) 등도말기가되면이러한상태가된다. 신부전이진행되면요독증을일으킨다. 자각증상으로는다뇨 ( 多尿 ) 와구갈 ( 口渴 ) 이있으며, 때로전신권태 식욕부진 오심 구토 피부의가려움등이있고자각증상이일어나지않는경우도있다. 타각적으로는소변에중등도 ( 中等度 ) 나경도 ( 輕度 ) 의단백뇨, 현미경적혈뇨가있으며, 혈압은정상혹은경도로상승한다. 신기능은뚜렷이저하되고사구체여과값은 30 ml /min 이하, 신혈장유량 125 ml /min 이하,PSP ( 페놀술폰프탈레인 )15 분값 10% 이하, 농축력최고요비중 이하이다. 치료는임시요법과투석요법으로나뉜다. 임시요법은섭취하는단백질을제한하여질소평형을유지시키려는것이다. 예를들어단백질 1일 25g 에계란 1개를첨가하는식사로혈중요소질소를 50 mg %/ dl이하로유지시킬수있으면이것을지속한다. 투석요법은인공신장으로인한혈액투석, 또는복막관류 ( 투석 ) 법으로신장의활동을대상 ( 代償 ) 시키려고하는것이다. 최근에는사회복귀의효율이좋은지속성외래 ( 外來 ) 복막관류법 (CAPD) 이보급되고있다. 게다가투석요법에는식사, 수분섭취, 사회활동에도제한이있으므로환자의급속한증가와함께신장이식을추진시키려고노력하고있다. 신장장애는회복할가능성이극히희박할때에신장장애로판정하며, 판정시기는 1개월이상지속적으로혈액투석또는복막투석치료를받고있는사람또는신장을이식받은사람에대하여장애인으로판정한다. 신장기능장애를검진하는기관은당해장애인이 1개월이상투석치료를받고있는의료기관또는신장이식수술을받은의료기관에서받는다. 아. 심장장애 심장은사람및동물의혈액순환의원동력이되는기관으로심장의좌우면은폐면 ( 肺面 ) 이라고한다. 수축과확장을반복하여혈액을신체의구석구석까지보내는펌프의역할을한다. 개정장애인복지법에서는심장장애를심장기능의장애가지속되며, 심부전증또는협심증증상등으로일상생활에현저히제한되는심장기능이상이있

47 는사람으로정의하고있다. 심부전이란심장의펌프기능이장애를일으켜정맥압이상승하고, 충분한양의산소를말초조직에공급할수없는상태를말하며심기능부전이라고도한다. 심부전은모든기질적 ( 器質的 ) 인심질환에기인하여생기는데, 가장흔한것은심근경색 ( 心筋梗塞 ) 심근변성 심장판막증 고혈압증 심낭염 ( 심막염 ) 에의한것이다. 좌 우어느쪽의심실기능이장애를일으켰는가에따라좌심부전과우심부전으로분류된다. 좌심부전의병태는폐울혈이주가되기때문에호흡곤란이수반된다. 심부전이가벼울경우에는운동할때증상이나타나지만병세가진행되면가만히있을때에도증상이나타나결국에는누울수가없게되고일어나앉아서호흡하게된다. 우심부전병태의특징은신체말초조직에서심장으로혈액을운반하는정맥의확장과수분및전해질의저류 ( 貯留 ) 이며, 이들에의해경정맥 ( 頸靜脈 ) 말초정맥노장, 간종대 ( 肝腫大 ) 부종 복수 ( 腹水 ) 치아노제등이생긴다. 심장장애의판정방법은의사가심장장애를판정하기위해서는장애판정직전 1년간동일심장질환에대하여지속적으로치료하였다는것을증명하는치료력또는의사소견서를확인하여야하며, 최근 2개월간의환자상태와임상및검사소견으로장애등급을판정한다.6 개월이내에 1회의입원경력이있는경우에입원치료로인하여검사결과가다르게 ( 장애등급이낮게 ) 나타날수있으므로퇴원후 2개월이지난후에장애등급을판정하도록한다. 또한심장장애는의료적여건및치료등에의해장애상태에변화의가능성이있으므로매 2년마다등급판정을다시받아야한다. 다만 2회의재판정 ( 최초판정을포함하여 3회 ) 에서동급판정을받은경우에는이후의무적재판정에서제외할수있다. 이경우에도의사의판단에의거장애상태의변화가예상될때에는최종판정일로부터 2년이후에일정한시기를정하여재판정받도록할수있다. 심장장애의판정시기는 1년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에장애를판정한다. 장애검진기관은내과 ( 순환기분과 ) 전문의가있는의료기관으로서장애인이장애등록직전에 1년간지속적으로치료받은의료기관에서한다

48 자. 호흡기장애 호흡기장애는폐나기관지등호흡기관의기능에장애가있어일상생활이나사회생활활동에현저한제한을받는사람에해당된다. 폐나기관지는인체내에서여러가지기능을하는데이기능이일상생활이나사회생활을제한할때장애로보며폐의기능은다음과같다. 첫째, 먼저, 가스를교환하는기능을한다. 이기능은가장기본적인기능이고, 폐의주기능이다. 즉몸밖에있는산소를혈관으로옮기고, 몸안에있던이산화탄소를혈관밖으로밀어내는곳이다. 사람이숨이답답하다아니면숨차다라고표현하는것은이기능이원활하게돌아가지못해서생기는느낌이다. 하루에우리가마시는공기의총량은성인을기준으로대략 10,000L 이고, 그중섭취하는산소의양은 600L 이다. 몸밖으로배출하는이산화탄소의양은 400L 이다. 둘째, 여러가지물질들을대사하는기능을가지고있다. 일반적으로간을해독하는기관이라고얘기하고, 간에서대부분의물질들이대사된다고생각하는데, 우리몸의폐도그일부분을담당을하고있다. 안지오텐신 I이라는화학물질을안지오텐신 I로바꾸는작용을하고, 몇몇물질 (bradykinin,serotonin,prostaglandine1,e2,f2a ) 을비활성화시키는곳이다. 셋째, 내분비기능을일부담당하고있다. 폐속에는 K세포라는것이있는데, 이것이주된역할을하며이외에폐속의신경조직, 대식세포, 염증세포등에서도내분비작용을한다. 넷째, 공기정화기역할을하고있다. 산소를섭취하기위해공기를들이마시는데, 그대로들이마신다면, 폐속은온갖유해물질로가득차게될것이다. 그러나우리몸의폐는이러한공기들에대해방어하는기능을갖고있는데그대표적인것이가래이다. 우리몸에서하루에만들어지는가래가정상적으로 100~150 ml나된다. 이렇게만들어진가래가몸밖으로배출될때그냥나오는것이아니고여러유해물질들을끌고나온다. 다섯째, 우리몸은산성과알칼리성의중간인중성을거의유지하고있다. 이것을조

49 절하는기능또한폐속에서상당히이루어지고있다. 이와같은호흡기장애의판정은 1급내지 3급으로판정된다.1 급은폐나기관지등호흡기관의기능에장애가지속되며호흡곤란으로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이극도로제한되어항상보호 (care) 가필요한사람을,2급은폐나기관지등호흡기관의기능에장애가지속되며, 호흡곤란으로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이현저히제한되어수면, 휴식등제한된시간을제외하고항상보호가필요한사람을,3 급은폐나기관지등호흡기관의기능에장애가지속되며호흡곤란으로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이제한되어수시로보호가필요한사람을의료기관에서진단하게된다. 차. 간장애 간장애는간의기능에장애가있어일상생활이나사회생활활동에현저한제한을받는사람으로간은체중의약 3% 를차지하는인체내의최대의장기로서물질의저장에적합하고, 영양소가장관 ( 腸管 ) 에서흡수되어문맥이라는특수한통로를거쳐직접간으로들어가며, 물질의처리와저장에중요한역할을하고있다. 실제로간은당 단백질 지방등의물질대사의중심이되고있으며, 그밖에도몇가지기능을가지고있다. 또그것들이상호관련되어매우복잡하게되어있으므로그기능들을올바로파악하기가쉽지않다. 이러한복잡한기능은간세포속에존재하는많은효소의촉매작용에의한다. 간이정상적인작용을하기위해서는, 간내의혈액순환이정상적으로이루어져간세포에충분한산소와영양이공급되어야한다. 따라서단백질이결핍되거나기아가계속되면간단백질이줄어들어효소의효능은저하되고간의기능도저하하게된다. 산소및영양소의공급은간의구조및기능적인단위로보이는간소엽의혈류로운반된다. 간의혈관계로서의특징적인문맥은성질상으로정맥계에속하나, 간에서는대단히중요하다. 왜냐하면, 간으로의혈액공급은간동맥과문맥에의하지만, 그양은정상인의경우는 1분에약 150 ml이며, 그중 20 30% 가간동맥으로부

50 터공급될뿐이고, 그나머지는모두문맥으로부터이다. 장에서흡수된영양소가문맥에의하여운반됨은물론문맥혈의산소함유량이매우높아간이필요로하는산소의대부분도문맥에의하여공급된다. 이와같은간의기능을정리해보면다음 4종류로나눌수있다. 첫째, 분비배출기능이다. 쓸개즙을만들어그것을담모세관 세담관 ( 細膽管 ) 을거쳐간밖으로배출한다. 쓸개즙성분으로는빌리루빈 콜레스테롤 담즙 ( 쓸개즙 ) 산등을비롯하여, 나트륨 염소 칼슘그밖에미네랄 ( 무기질 ), 내인성 ( 內因性 ) 에스트로겐이나안드로겐등이있다. 또외인성약제나색소등도쓸개즙중에배출된다. 둘째, 생합성기능이다. 글리코겐 단백질 지질 핵산 비타민류등의생합성및그분해도한다. 또이에이용되지않았던에너지로체온의생성도한다. 셋째, 해독기능이다. 여러물질을처리하여신장으로부터배출되기쉬운형태로바꾼다. 그처리방법으로는글루크론산을만들어서이것과포합하거나, 메틸화 산화 환원등이있다. 장으로흡수된암모니아를요소로바꾼다. 기타간내의세망내피계세포는이물질을포착하여분해한다. 넷째, 조혈및혈액응고에관한기능이다. 태생기에서의조혈에관계가있고, 적혈구의파괴에도관여한다. 또피브리노겐 프로트롬빈 헤파린등을만들며, 혈액응고에관여하는기능도하는데, 이기능에문제가있는사람을장애로판정하게되며판정은 1급내지 3급과 5 급으로판정하게된다.1 급은간의기능에장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이극도로제한되어항상보호가필요한사람이다.2 급은간의기능에장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이현저하게제한되어수면, 휴식등제한된시간을제외하고항상보호가필요한사람이다. 3급은간의기능에장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이제한되어수시로보호가필요한사람이다.5 급은만성간질환으로간이식을받은자이다

51 타. 장루 요루장애 직장이나대장, 소장등의질병으로인해대변배설에어려움이있을때복벽을통해체외로대변을배설시키기위하여만든구멍을장루라고한다. 장루는항상촉촉하며모세혈관이분포되어색깔은붉고, 모양은동그랗거나타원형이며, 소량의점액이분비된다. 또한신경이없어만져도아프지않으며자극을주면약간의출혈이있을수있으나꼭누르고있으면곧멈춘다. 장루는복부의우하복부에위치하는회장루와상복부중앙에위치하는결장루, 좌하복부에위치하는요루로구분되는데장애인복지법은이와같은결장루, 회장루, 요루기능에장애가있어일상생활이나사회생활활동에현저한제한을받는사람을장루장애라고한다. 결장루 (colostomy) 의원인은 95% 이상이직장암이나대장암등의악성종양이며, 흔치는않으나장결핵, 쿠론씨병, 거대결장증, 척추기형, 무항문증등이원인이되기도한다. 우리나라는최근식생활및삶의환경이서구를닮아가기시작한 90 년대를기점으로이러한결장루의원인이되는질병중에서특히대장암 ( 직장암포함 ) 의발병률이급격히높아지고있다. 회장루 (ileostomy) 의원인은가족성용종증, 궤양성대장염, 쿠론씨병, 장결핵, 거대결장증, 대장암등이있는데, 특히우리나라에서는회장루보유자의수가매우미미하다. 이는그원인질병의발병건수가많지않았기때문이었으나근래들어명확하진않지만여러가지복합적요인에따라원인질병의발병사례가점차적으로늘어나는추세를보이고있다. 요루 (urostomy) 의원인은대부분방광암이며, 흔치않게방광결핵이나방광경화증등으로방광자율신경이마비되는경우와또한수뇨관 ( 輸尿菅 ) 이나요도 ( 尿道 ) 의종양, 협착증, 결석등으로인한경우도발견되고있다. 장루장애의판정은 1급과 3급과 5급사이에서판정된다.1 급은장루기능에장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이극도로제한되어항상보호가필요한사람이다. 3급은장루기능에장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이제한되어수시로보호가필요한사람이다.4 급은장루기능에장애가지속되며, 이로인하여일상생활및사회생활활동이제한되어가끔보호가필요한사람이다.5 급은장루기능에장애가지속되며, 이로인하여일상생활및사회생활활동이제한되나

52 대부분보호가불필요한경우이다. 파. 간질장애 간질 (epilepsy) 은인간뇌를구성하고있는신경세포중일부가다양한원인에의하여기능이상을일으켜이따금씩짧은시간동안정상적으로발생하는전기보다훨씬과도한전기를발생시킴으로써발작을일으키는신경계의만성질환이다. 간질장애는누구에게나일어날수있으며통계에의하면일반인이평생동안한번이상의간질발작을경험할확률은 10% 이다. 이중지속적인치료가필요한간질환자는인구 200 명당 1명정도로우리나라에서는약 30 만명정도의간질환자가있을것으로추산되며, 매년약 3만명의새로운간질환자가발생될것으로추산된다. 간질은두부외상, 뇌염등다양한원인에의해발생되는흔한신경계질환이다. 간질발생률은성별및연령에따라차이가있으며, 대체로남자가여자보다약간많은것으로알려져있다. 20 세이전에발병하는경우가전체환자수의 75% 를차지한다. 특히출생후부터 4세까지가약 30% 로가장높고,20 세가지나면서차차낮아지다가 60 세이후에다시발생률이높아진후차츰낮아진다. 장애인복지법은간질로인한기능및능력장애로인하여일상생활이나사회생활활동에현저한제한을받는사람을간질장애라고한다. 간질의발작유형은대발작, 잭슨형전간, 초점발작, 정신운동발작, 소발작, 자율신경발작등으로분류되는데대발작은의식상실과함께전신이경련을나타내는것으로발작종료후는대개수면으로이행하였다가곧눈을뜨게된다.10 세에서 25 세사이에발병률이높다. 잭슨형전간은대뇌피질의운동령이나지각령에서의발작성흥분의확산에수반하여피질부 ( 皮質部 ) 에대응하는신체부위에경련또는지각이상이순차로확산되어가는형이며, 초점발작은잭슨형과같은확산의경향이적고, 국소적으로멈추는것을말한다. 정신운동발작은발작성에의식의혼탁을일으키고, 때로아래위의이를마주물거나혀를길게늘어뜨리기도하고, 또주위상황과전혀관계없는행동, 즉옷을벗거나하는발작형이

53 다. 소발작은수초또는십수초의단시간의의식상실 ( 실신 ) 의경우와, 의식이없는입술등의율동적인근수축을반복하는형이다. 자율신경발작은발열 발한 오심 복통및심계항진등의자율신경기능의발작성증세를말한다. 간질의원인은현대의획기적인의학기술과기기들의발전에의해과거에비해많이밝혀지고는있지만아직도약 60% 는그원인을모른다고한다. 따라서간질의원인은발작의형태와간질이시작되는나이등에의해나누어추측해볼수있다. 먼저, 증후성간질은뇌질환이원인이며특발성간질은뚜렷한뇌질환을찾을수없는간질로유전적인경향이있는것으로추측되며, 발작의형태에따른원인은뇌종양, 뇌졸중, 혈관기형, 뇌외상및저산소증등뇌에국소적병변이원인으로추측된다. 전신간질의원인은불명인경우가많지만유전적요소와전신성대사성질환이나독성물질, 음주, 약물복용및약물남용등이그원인일수있다. 발작이시작되는연령에따른원인은신생아및유아는출산시의두부외상이나산소부족에의한뇌손상, 또는뇌염이나뇌막염, 선천성기형, 저혈당증또는저칼슘증등으로인해발작이일어날수있다. 소아는열성경련, 뇌염및뇌성마비에의한간질이흔하고, 청소년기는특발성간질이흔하며, 교통사고에의한뇌손상으로인한두부외상후간질도흔하다. 청년기는사고로인한뇌외상, 뇌종양및만성알코올중독으로인한간질발작이흔하고, 장년기는뇌종양과만성알코올중독으로인한간질발작이흔하며,60 세이상의노인은뇌졸중이흔한원인이다. 간질의판정은 2급에서 4급사이에서판정된다.2 급은간질로인한기능및능력장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이현저하게제한되어수면, 휴식시간등제한된시간을제외하고항상보호가필요한사람이다.3 급은간질로인한기능및능력장애가지속되며, 이로인하여기본적인일상생활및사회생활활동이제한되어수시로보호가필요한사람이다.4 급은간질로인한기능및능력장애가지속되며, 이로인하여일상생활및사회생활활동이제한되어가끔보호가필요한사람이다

54 하. 정신지체 사람이생각하고사물을판별하며상황을판단하는등지적인모든일을수행할수있는능력을총칭하여지능이라한다. 정신지체란이러한지능이현저하게낮고이로인해일상생활과사회적응에곤란이있으며이러한문제가발달시기, 즉 18 세이전에오는경우를의미한다. 이에대해 WHO 도정신지체란일반적으로지적능력발달이불충분하다든지불완전한상태를의미한다고정의하고있다. 이와같은정신지체의정도를구분하는데는학자마다다소의차이를나타내고있는데미국정신의학회에서는지능지수 은경도,35 49 는중등도,20 34 를중도,20 미만을최중도라고구분하고있다. 경도 (mildmentalretardation) 는지능지수가 50 부터 70 인자로정상인과외모로구별할수없으며또한빨리진단되지않아소아기가훨씬지난뒤혹은입학한후에발견되는수가많다. 이들은교육이가능하고단순한직종에직업생활이가능하므로타인의도움없이도사회통합되는경우가많다. 이런경도장애인의경우모든정신지체인의 80% 를차지하고있다. 중등도 (moderatementalretardation) 는지능지수 까지를말하며훈련가능급이라고도한다. 이들은정신지체인의 12% 를차지하는데성인이되기까지교육보다는충분한자조능력과기본적인의사소통능력을개발해주어야한다. 어느정도의서비스를받으면복잡하지않은직종에서직업을얻을수도있다. 이들은신체적으로남과다르게보일수도있다. 중도 (severe mental retardation) 와최중도 (profoundmentalretardation) 는지능지수 34 이하를말하는데이들은정신지체인의 8% 정도를차지하며일생동안보호와간호가필요하다. 이들은누가보아도알수있을정도로신체적인이상이나비장애인과다른양상을갖고있으며특히출생시곧진단이가능하다. 이들에게서는명백한기질적인, 신체적인, 의학적인원인이발견되는수가많다. 정신지체인의판정은웩슬러지능검사등개인용지능검사를실시하여얻은지능지수 (IQ) 와사회성숙도검사등에따라판정하는데지능지수는언어성지능지수와동작성지능지수를종합한전체검사지능지수에의한다. 정신지체를초래하는원인질환

55 을갖고있는유아의경우너무어려서상기의제검사가불가능할경우발달검사를시행하여산출된발달지수를지능지수와동일하게취급하여판정한다. 발달단계에있는아동의경우에정신지체의원인이명확치않아측정한지능지수가앞으로변화될가능성이있을경우에는판정시기를연기하거나아니면재판정을실시하도록재판정실시이유와그시기를진단서에명기하여야한다. 또한뇌손상, 뇌질환등여러가지원인에의하여성인이된후지능저하가온경우에도상기기준에근거하여정신지체에준한판정을할수있다. 단노인성치매는제외한다. 장애인복지법시행령에서는정신지체인을정신발육이항구적으로지체되어지적능력의발달이불충분하거나불완전하고자신의일을처리하는것과사회생활에의적응이현저히곤란한사람으로기준을제시하고있다. 정신지체의원인은알수없는경우가더욱많으며원인으로밝혀진것만도 250 여개종이된다. 이러한원인은크게생물학적인원인과사회 심리적원인으로크게대별할수있다. 1) 생물학적원인생물학적원인은문제되는시기를고려하여유전적원인, 산전원인, 분만시의원인, 산후원인등네가지로구별하여보는것이좋다. 일반적으로중도내지최중도이상의심한정신지체의원인은이러한생물학적원인에의하는수가많으며신체적, 생물학적원인으로오는정신지체의경우는전체의 20% 를차지한다. 유전적원인 : 여성이아기를임신하였을당시이미그원인적요소가존재하고있는경우이다. 이것은임신이되었을순간에이미유전인자나염색체에이상이있는경우를말한다. 유전인자를통해서모든발달과능력의기초가한세대로부터다음세대로전달되는데이런유전인자자체에어떤병적인요소가있어서우리몸에필요한특정한신진대사가일어나지않는경우와염색체수의이상에서오는경우가있다. 염색체수의이상이란우리몸에는 23 쌍의염색체, 즉모두합해 46 개의염색체가있는데정신지체에큰부분을차지하는몽골리즘 (Mongolism) 혹은다운씨증후군 (Down ssyndrome) 은 46 개의염색체대신 47 개의염색체가있는경우이다. 말하자면

56 모두한쌍씩있는염색체중제21 번의염색체가한쌍대신 3개가있는경우가된다. 이것은 1867 년다운이라는학자에의하여처음기술되었으며몽골리즘이라는단어는겉으로보아언뜻몽고족의얼굴과비슷하다는데서기원하였다. 이들은몸이작고머리가작으며귀가작다. 귀가이상하게보일때가많고혀가갈라져있는경우가흔하다. 가장흔히보이는특징은얼굴모양인데눈과눈사이의간격이크며, 손의모양이특징적으로편편하며새끼손가락이많이굽어져있고근육과관절에도이상이있어서앉아있을때의모양이상당히특징적이다. 이와같이겉으로보이는것외에도선천성심장질환이 1/3 정도있고또이로인해서빨리사망하는경우가많다. 미국통계에의하면 600 명중의하나가이다운씨증후군이며시설수용장애인의 5 10% 가이들에의하여점유되고있다. 다운씨증후군은특히산모의나이가많을수록많아져서특히 35 세이후에조산하는경우에그빈도는급증한다. 산전원인 : 임신 9개월동안태아는단세포로부터하나의인간으로급속한성장을보이는데, 태중에서일어난여러가지문제점이정신지체의흔한원인이될수있다. 임신중에충분한영양이필요하며산모가건강해야된다. 산모가어떤질병에걸렸거나약물중독일때, 혹은방사선에노출되었을때, 약을먹었을때문제가된다. 또한산모와태아의혈액형이틀려서문제를일으키는경우도있을수있다. 즉산모의 Rh+ 인자와양립할수없는 Rh- 인자를유전받았을때발생한다. 특히이러한문제점은임신첫 3개월동안에일어났을때더욱큰문제를일으킨다. 임신당시에약물이나보약복용, 감염, 특히매독이나풍진및톡소플라스마증등의질병감염은저능아를출산시킬수있으나사실이로인한정신지체는전체정신지체의 1% 내외이다. 최근임신중의산모가술을많이마실경우저능아를낳을위험성이높음이알려졌다. 분만시원인 : 뇌손상, 질식, 대뇌무산소증과조산을들수있다. 조산은출생시신생아의무게가 2.5kg 이하일경우혹은임신기간이 37 주이하일경우를말하는데조산아는항상정신지체의큰위험성을가질수있다. 물론모든조산아가정신지체가되지는않지만몸무게가 1.5kg 이하, 혹은충분한영양을섭취못하고, 충분한자극을받지못하며, 충분한의학적치료를받지않았을경우정신지체가될가능성이많다. 특히문제가되는것은조산아는사회경제적으로낮은층에많아서이들이태어난후

57 에도불리한환경에서성장할확률이높기때문에높은계층에서태어난조산아보다정신지체가될가능성이더많다는것이다. 산후원인 : 출생후특히생후 1년동안에일어난감염이나뇌의손상은항구적인정신적 신체적장애를일으킬수있다. 감염이외에뇌의타박상, 약물중독, 뇌종양, 그리고심한간질병등이원인이될수도있다. 중요한감염으로서예방접종을하지않아서생길수있는홍역이나수두, 백일해등이잘못하여뇌염이나뇌막염으로진전될수있고이들이결과적으로정신지체를초래할수있다. 정신지체를초래하지않더라도뇌막염이나뇌염을앓은아이들은나중에커서과잉행동을보일수도있고, 소위말하는미소뇌기능장애를일으킬수도있다. 뇌염과뇌막염에걸린아이들중의약 1/4 은결국정신지체를보인다. 감염에의한뇌손상이외에도납이나기타약물중독에의해서뇌전반에손상을주었을경우심한정신지체를일으킬수있다. 또한뇌가가장왕성하게자라나는생후 1 2 년간의심한영양실조도정신지체의원인이될수있다. 2) 사회 심리적원인대부분의경도정신지체와상당수의중등도정신지체에서는이상에서말한생물학적 의학적원인을찾아보기가힘들다. 그리고이러한경도의정신지체에대한연구에의하면경도의정신지체가중도이상의심한정신지체장애인에비하여사회 경제적으로불리한입장에있는저소득층의사람들에게많다. 즉이들에게서생물학적, 의학적원인을찾아볼수는없으나그들이자라난환경과경험을자세히조사해보면경험적으로환경적으로불리했다는것이다. 자극이없었고, 흔히잘보살피지않았고, 환경에문제점이있는경우가많음을발견할수있다. 시설에서는자극과사랑이없이자라난아이에게서지체가많고또집에서자란아이들이라도부모로부터천시받고보살핌을받지않은아이들이지능지수가낮으며, 그러한상황에서태어난아이들이라도상류층에입양된아이들의지능지수는정상으로될수있는것으로보아도경험적요인이지능저하의원인이될수있다는간접적증명이될것이다

58 갸. 정신장애 정신장애인이란정신병 ( 기질적정신병포함 ) 인격장애 기타비정신병적정신장애를가진자로의학적진단분류에따라정신과전문의에의해진단명을부여받은자라고할수있다. 정신장애를분류하는방법은진단분류방법에따라여러가지로분류될수있는데일반적으로뇌의기질적장애로인한기질성 (organic mentaldisorder) 과심리, 사회적영향으로인한기능성 (functionalpsychosocial) 으로분류한다.1999 년 2 월 8일에개정된장애인복지법제2조에서는 WHO 의국제질병분류표에의해정신장애인을지속적인정신분열병, 분열형정동장애 ( 精動障碍 ), 양극성정동장애및반복성우울장애에의한기능및능력장애로인하여일상생활혹은사회생활을영위하기위한기능수행에현저한제한을받아도움이필요한사람으로정의하고있다. 정신장애의판정은 1 정신질환의진단명및최초진단시기에대한확인, 2 정신질환의상태 (impairment) 의확인, 3 정신질환으로인한정신적능력장애 (disability) 상태의확인, 4 정신장애등급의종합적인판정의순서를따라한다. 판정시기는 1년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에판정한다. 첫째, 정신질환의진단명및최초진단시기에대한확인은우리나라에서공식적인정신질환분류체계로사용하고있는국제질병분류표 ICD-10(InternationalClassification ofdiseases,10th Version) 의진단지침에따라 ICD-10 의 F20 정신분열병,F25 분열형정동장애,F31 양극성정동장애및 F33 반복성우울장애로진단된경우에한하여정신장애판정을하여야하며, 의사가정신장애를판정하기위해서는장애판정직전 1년간지속적으로치료하였다는것을증명하는치료력또는의사소견서를확인하여야한다 ( 환자는치료력또는의사소견서를제출 ). 둘째, 정신질환의상태 (impairment) 의확인은진단된정신질환의상태가정신장애등급판정기준에따라어느등급에적절한지를임상적진단평가과정을통하여판단

59 한뒤등급을정한다. 셋째, 정신질환으로인한정신적능력장애 (disability) 상태의확인은정신장애인에대한임상적진단평가와보호자및주위사람으로부터의정보, 정신보건의료서비스를제공하고있는치료자의의견, 학업이나직업활동상황등일상환경에서의적응상태등을감안하여등급판정을내리며, 능력장애의상태 는정신질환 ( 기능장애 ) 에의한일상생활혹은사회생활의지장의정도및주위의도움 ( 간호, 지도 ) 정도에대해판단하는것으로서, 정신질환 ( 기능장애 ) 의상태와함께장애의정도를판단하기위한지표로서이용된다. 이때사용되는척도는 GAF(General AssessmentofFunction) 로정신적, 사회적, 직업능력이나정신질환에대한평가척도이다. 육체적기능손상이나환경의한계가있지만신체기능의손상은포함하지않으며점수는 점까지수치화하여판정한다. 넷째, 정신장애등급의종합적인판정은정신질환의상태와능력장애의상태에대한판정을종합하여최종장애등급판정을내린다. 다만정신질환의상태와능력장애의상태에따른등급에차이가있을경우능력장애의상태를우선적으로고려한다. 또한정신질환의상태및능력장애의상태가시간에따라기복이있거나, 투약등치료를통해상태의변화가있을경우, 최근 3개월간의증상이가장심했을경우와가장호전되었을경우의평균적상태를기준으로등급을판정하며, 정신질환의경과에따른호전및악화, 치료및재활의결과등에의해정신질환및능력장애의상태에변화의가능성이있으므로매 2년마다등급판정을다시받아야한다. 정신장애의검진기관은정신의료기관으로서당해장애인장애등록직전에 1년간지속적으로치료받은의료기관과환자의필요에의거최근 3개월이상지속적으로치료받은의료기관에한하고있다. 1) 정신분열정신분열증은성격내에서격동이일어나고사고, 정서, 그리고행동을현실로부터분리시키는격심한경험인정신적기능들의분절로규정된다. 정신분열증이하나의질환인가, 관련된질환인가, 관련된질환들의집합인가에대해서는약간의논의가있다. 이런이유때문에정신분열증군으로종종언급된다. 병인학적요소들은유전, 최

60 근가족상호작용의본질그리고다양한발달단계들에있는가족외부의스트레스들을포함한다. 뚜렷한정신분열발병의가장빈번한연령은청소년기와초기성인기이며, 발병연령은후기아동기에서후기중년기까지가능하다. 정신분열증환자는일반적으로매우낮은자기존중감과자신이주위사람들에의해거부된다는강한정서들을가진다. 특징적으로환자는다른사람들과의정서적관계들이나심지어의사소통에있어서자기를방어한다. 정서의장애들 ( 기분및정서표현 ) 이정신분열증의특성이다. 일반적으로정서적반응성결여및다양한정서표현의감소가나타난다. 환자는정서를느끼거나정서표현을할수없게된다. 정서의단조로움이나타나고자신의주변에어떠한일이일어나는지는상관없이정서를노출시키지않는다. 부적절한정서또한빈번히나타난다. 주의력문제들이일반적으로나타난다. 환자는자신의세계에대해잊어버리고그대신자신의내부환상들에몰두할수있다. 사고는일차적으로현실위에나타나는백일몽들과함께자기중심적이다. 정상적인사고들은명확한연결을가지고연속적으로나타나서궁극적으로점진적으로종결된다. 정신분열증에있어서사고와언어는모두자유연상의형태이거나혹은사고과정들의이완을보인다. 사고들은명확한논리적연결을가지고전개되지않으며, 나타나는사고들사이에명확한단계가없다. 정신분열증에서보이는다른증상들은종종그릇된신념들 ( 망상들 ) 과환각들이다. 정신분열증의또다른중요한증상은예측할수없고매우기괴한행동을야기시키는자기통제력의상실일것이다. 환자가의도적으로자신의감정들을적대적인세계로부터숨기기위한증거가종종나타난다. 일반적으로정신분열증을겪는사람들에게우울요소가나타나고다양한문제들을매우심하게반추하고번민하는것이나타난다. 때때로망상들과환각들과같은정신병적증상들과함께우울이가장현저하다. 이것을정신병적우울이라고부르고, 특히중년기나혹은환자자신의중년과그문제들에대한반응들과관련되었을갱년기우울기간동안일반적으로나타난다. 이것은일반적으로어느정도의상실에의해악화된다. 강하고때때로부적절한죄악감들이나타나고부적절감과무가치감을수반한다. 빈번하게건강염려증이나타나고심각하게된다. 우울의전형적인증상들과증후들은정동장애에서자세히설명하겠다

61 2) 정동장애정동장애집단은조증이든울증이든주요한정서장애로특징지어지며, 활동과사고과정들의증감을야기시킨다. 이러한장애들은명확히환자의이전기능수행능력들과는차별된다. 정동장애유형은세가지이다. 조증과울증증후들이나타나는양극성정동장애, 단극성정동장애인조증증후가나타나는조증장애, 울증증후가나타나는울증장애이다. 정동장애의원인은정신분열증과마찬가지로명확한원인은알수없으나대개유전적, 체질적소인, 여러가지신경생화학적물질의영향을받는다는학설, 내분비대사에이상이있어발생한다는학설, 기타신경생리학적원인에의해발생한다고도한다. 심리적소인으로는병전인격이순환성성격이라고해서즐거움과슬픔의기복이심하거나어느한쪽에치우치는성향을지니고있다. 이정동장애는감정에기본적인장애가있다. 기분이너무좋다거나너무우울한것이주증상이다. 그래서어떤기간동안우울하거나들뜨는기분의장애인데각각단독으로오기도하지만두가지상반된기분이일정한기간을두고번갈아오기도한다. 한가지형태로만오는경우를단극성장애라고하고번갈아가면서오는것을양극성장애라고부른다. 우울해지는쪽을우울증이라고하고들뜨는쪽을조증이라고부른다. 대개이런기분의변화는이에합당한외부적인자극이없는데도불구하고일어나고, 여성에게서더많이발생하며정동장애자체의이환율은남자는 10%, 여자는 20% 수준에이른다. 발병연령은여성에서는 세사이에서우울증발병률이높고, 남자는 55 세전후가발병률이높다. 정동장애의증상은우울상태에서는우울한기분이주된증상으로의욕이떨어지고현실감을상실하며, 사고내용에도여러형태의망상이있는데특히건강염려증이나피해망상등이두드러진다. 환각을수반한지각장애도있고정신운동의지연을볼수있고우울성혼미상태에빠지기도한다. 주변에대해아주무관심하고안절부절못하며자살또는자살시도를한다. 신체질환으로오인될정도의다양한신체적장애를호소하며외견상지능과기억에장애가있는것처럼도보인다. 조증상태에서는낙관적이고들뜨며자신감이넘치고자신의능력을과대평가한다. 정서의전염

62 성이강하고사고장애로서는소위사고비약이라고해서사고내용이자극받는대로비약함으로써분망해진다. 과대망상과관련이깊고심하면섬망성조증에서볼수있는착란상태에빠지며과다행동을보이고정신운동의증가를보인다. 우울기에는약물치료와정신치료가근간을이루는데가장조심해야할것은자살이다. 여러증상에대한대증치료와항우울제를사용해야한다. 항우울제도증상완화를위한목표에따라사용하는약물이다르고사용후일정기간이지나야희망하는약효가발생한다는사실을염두에두고반드시전문의의처방에의해서만복용해야한다. 조증기에는항조증약을사용하는데단독으로쓰기도하고다른정온제와복합해서사용하기도한다. 항조증약은혈중농도를체크해가면서치료해야하는기술적인문제가있기때문에역시전문의의처방이필요하다. 3) 우울장애성인 10 명중 1명정도는일생에한번이상우울증을경험한다고하며, 어떤연구에서는일생동안에우울증을경험할확률이 30% 정도에이른다고한다. 우울증은유전적또는체질적요인, 내분비대사나신경생화학적물질의이상, 스트레스, 비관주의자, 낮은자존심의소유자, 강박적성격이나의존적성격을가진사람에게서흔히발생한다. 우울하고저조된정서상태가주축이되어일어나는데, 가끔은조증 ( 기분이좋아지는상태 ) 과교대로나타나는경우도있다. 우울상태의초기또는비교적가벼운시기에는모든체험과생활에서신선한정서적표현이없어지고, 기분이좋지않으며, 일상적인일에관심이없어지고, 자신이어딘가예전과는다른목석과같은사람이된것같은느낌이든다. 그러다가심해지면자기무능력감, 열등의식, 절망감, 허무감등이생기며, 삶의의미를상실하여자살의욕과자살기도가생기게된다. 그리고건강염려증, 신체망상, 피해망상이동반되는경우도많으며, 행동이느리고침체되어있다. 또한불면증, 식욕이나체중의감소, 근육통, 변비, 호흡곤란, 가슴의통증등과같은신체증상이동반되는경우도흔히볼수있다. 특히건망증, 집중력의장애등으로인하여마치치매처럼보이는증상이나타나는경우도있어신경계통의질환과잘구별해야하는경우도흔히있다

63 우울증은조기에적절한치료를받는것이가장중요하며, 적절한치료로서대부분극복할수있다. 그러나심한초조감, 불면증, 전신쇠약등으로증상이심한경우, 가족이나직장으로부터의스트레스가심한경우, 증상이심한데도불구하고환자가치료를거부하는경우에는자살의위험이높으므로입원치료를받는것이좋다. 그리고의사나가족은늘따뜻하고진지하게환자를대해주어야하며, 작은불편도잘들어주고, 환자가울적한마음을털어놓을수있도록지지해주어야한다. 약물요법으로는항우울제나항불안제등을사용할수있다. 냐. 발달장애 ( 자폐증 ) 발달장애에관한정의는 1976 년미국의발달장애지원및권리장전법 (DevelopmentalDisabilitiesAssistanceandBilofRightsAct:PL ) 에서처음으로언급되었다. 동법은발달장애를 18 세이전에발생하는정신지체, 뇌성마비, 간질또는자폐증에기인한지속적이고본질적인장애 라고정의하고있다. 발달장애에대한이러한정의는 1978 년재활, 포괄적서비스및발달장애법 (Rehabilitation,ComprehensiveService anddevelopmentaldisability Act:PL ) 에서확대되었다. 이는범주적인정의로부터기능적인정의로의전환을의미하는것으로동법에서는발달장애를 무기한지속되며세가지이상의생활활동영역 ( 신변처리 언어 학습 이동성 자기관리 독립생활 경제적자급 ) 에있어서실질적인기능상한계를초래하는,22 세이전에출현하는정신적 신체적혹은그모두에기인하는중증이며, 만성적인장애 (severe and chronic disability) 라고정의되었다. 다시말하면발달장애는어떤특정장애범주만을국한하는것이아니라질병을제외한인간의성장발달과정에서 22 세 ( 만21 세 ) 전에장애가나타나면발달장애로본다. 우리나라에서이러한발달장애라는용어의사용은 1990 년대초반인것으로추정된다. 그러나그용어의개념정의가사용하는사람에따라서달리사용되고있다. 그러나정부가 1999 년 2월 8일장애인복지법의전문을개정,

64 1999 년 12 월 31 일동법시행령과시행규칙의전문을개정하여장애범주를확대하고장애개념을재개념화하면서발달장애라는장애명을공식으로사용하였으며, 발달장애의개념을자폐증으로정의하여사용하고있다. 자폐아동의특성은투입자극에대한비정상적인반응, 참여능력의부족, 일반화능력의부족으로대별되는데그들은외견상의신체적발달이나운동능력발달의정도는거의정상으로보이나언어발달이아주늦고부족하며, 의사소통이어려우며, 때로는다른사람의질문에대답하는대신에앵무새처럼그질문자체를그대로반복하는등이해하기어려운특성을가지며, 사람들과의접촉에는냉담하나장난감이나물건들을가지고노는데는훨씬열심이며, 상대방의눈을마주보는것을꺼려한다. 또한이들은두손을동시에아래위로흔들며깡충깡충뛴다든지앉아서몸을앞으로계속흔들곤하고주변에있는물건의위치가바뀌는것을아주싫어하며무엇이든있던그대로제자리에놓아두는것을고집한다. 자폐증은 1만명당 4 7 명의빈도로우리나라에약 4만명이며남 여의비율은 3 4:1 로남자가많은것이특징이다. 발달장애 ( 자폐증 ) 의장애등급판정은,1 발달장애 ( 자폐증 ) 의진단명에대한확인,2 발달장애 ( 자폐증 ) 의상태 (impairment) 의확인,3 발달장애 ( 자폐증 ) 로인한정신적능력장애 (disability) 상태의확인,4 발달장애 ( 자폐증 ) 등급의종합적인판정의순서에따라이루어진다. 발달장애 ( 자폐증 ) 의진단명에대한확인은우리나라에서공식적인발달장애의분류체계로사용하고있는국제질병분류표 ICD-10 의진단지침에따르며, ICD-10 의진단명이 F84 전반성발달장애 ( 자폐증 ) 인경우에발달장애 ( 자폐증 ) 등급판정을한다. 발달장애 ( 자폐증 ) 의상태와능력장애의상태에대한판정을종합하여최종장애등급판정을내리는데발달장애 ( 자폐증 ) 는발달장애 ( 자폐증 ) 의상태와능력장애의상태의변화가능성이희박하므로등급판정을다시받아야할필요는없으나연령증가에따라장애정도에많은변화가예상되는경우는의사의소견에따라일정기간후에재판정을받도록할수있다. 발달장애 ( 자폐증 ) 의진단시기는전반성발달장애 ( 자폐증 ) 가확실해진시점에서판정하여야하며, 검진기관은정신과 ( 소아정신 ) 전문의가근무하는의료기관이며, 다만인근지역에이같은의료기관이없는경우는정신의료기관에서진단이가능하다

65 발달장애의주된원인은복합적으로작용되기때문에정확한원인을제시할수는없 지만대체적으로정신 사회적원인과유전적원인, 출산시뇌손상이나, 신경전달물질 이상등의생물학적요인이주된원인인것으로추측되고있다. 1) 정신 사회적원인정신의학적초기연구들에서는정신 사회적요인이발달장애와관련이있음을보고하고있다.Kanner 는최초보고서에서자폐장애아동은부모들이정서적으로차갑고지적인것에집착하며아동을기계적으로돌본다는지적을하였으며, 다른연구에서도자폐의발생원인을모자간의관계이상내지는애착형성의부전에의한것으로생각하였다. 하지만최근연구들은자폐아동의부모들은성격이나양육방식에서비장애아동과차이가없다라는연구결과를발표하고있고오히려장애발생이후의부모들의우울증이나불안증과같은 2차적인반응을지적하면서정신 사회적요인들은병인학적요인보다는경과에영향을주는것으로보고하고있다. 2) 유전적원인자폐아동들은성인이되어도대인관계의장애로인하여결혼을하지않는경우가많기때문에유전학적인연구가어렵다. 그러나유전적인요인이라고믿는이유는우선일란성쌍둥이가이란성쌍둥이에비해발병률이높으며자폐아동의환자의형제나자매들에서자폐가발생할확률이 2 4% 로서일반인구에비해 % 높다는사실이다. 그리고발달장애에서유전되는특성은자폐적증상자체일수도있으나정신지체와관련된요인일수도있다. 3) 신경학적및출산시원인자폐아동은뇌의좌 우한쪽의우세화가늦어져서양손잡이나왼손잡이가많다. 신체기형또한많이발견되며, 신경학적이상소견과간질발작, 뇌파이상소견이많이발견된다. 또한임신중 후기의출혈, 양수내태변, 임신중의약물사용, 뇌염, 모성감염에의한선천성풍진과선천성매독등에의한출생전 후의뇌손상도발달장애와

66 관련이있다. 4) 생물학적원인자폐아동의일부에서세로토닌양이다른아동보다증가하였다는연구에서도파민이나기타신경전달물질의이상소견이보고되고있어발달장애의주요원인중의신경전달물질과같은생물학적요인이있을것으로추정하고있다 노인의개념 가. 노인과노령선 서구나미국에서는흔히노인은전형적인은퇴의나이인 65 세에서시작된다고말하고있다. 이는단순히연령적으로 65 세이상을노인이라말하기보다는실질적으로는경제적활동과노동현장에서은퇴하고있는인구층을노인이라지칭하고있음을의미한다. 이런의미에서기대수명이낮은세계의몇몇지역에서는 35~40 세의나이를노인이라고칭하기도한다. 그러나노인을구분하는확실한기준이없기때문에학자마다지역과문화마다노인개념이나노련선이상이하다. 하비거스트 (Havighurst) 는노

67 년기를후기성숙기 (Latermaturity) 인 65 세이후사망하기까지의시기로보고있으며, 에릭슨 (Erikson) 도자아의 8단계발달과정중통합과절망의양극감정이대립하는성인후기인 65 세이상을노년기로간주하고있다. 한편노년기의범주를넓게 55 세부터라고보는성인학자뉴가르텐 (B.Neugarten.1974) 은미국노인을역연령에따라다음의 3그룹으로분류하기도한다 (OlsonandDefrain). 1 연소노인 (young-old):55~64 세로, 아직사회적으로일을하고있으며그들의삶과사회에서절정기에있는노인. 2 중고령노인 (middle-old):65~74 세로, 퇴직한사람이대다수이며건강상태가양호하고취미생활을할풍부한시간을가지고있는노인. 3 고령노인 (old-old):75 세이상으로, 더이상일을하기가어렵고신체적으로노쇠하고질병에걸릴경우가많으며가장빈곤하며가장외롭고가장약한노인. 그런가하면브로디 (Brody.1977) 는 1 연소노인을 60~64 세로,2 중고령노인을 65~74 세로,3 고령노인을 75 세이상으로구분하고있다. 일반적으로우리사회에서는역연령인 60 세를전후하여노인으로규정하는경향이있는데이는전통적인환갑연령이나정년퇴직의시기, 그리고조부모가되는시기등을고려한것으로판단된다. 그러나우리나라생활보호법 ( 현, 기초생활보장법 ) 에서는생활보호대상자 ( 현, 기초생활수급자 ) 를 65 세이상으로규정하고있다. 이와같이많은경우에있어서일정한연령적구분점을설정하여그연령선이상전후의사람을노인이라고하고있지만, 그러나단지나이를기준으로노인을구분하는것에는문제가있다. 왜냐하면개인마다노화에상당한차이가존재하고, 또각개인의노화를설명하는데에총합적인신체적 심리적 사회적 가족적측면등을고려해야하기때문이다. 또한노화에대한노인자신의주관적인인식이노인여부를구별하는데에매우중요하다는점도지적될수있다.1951 년제 2회국제노년학회에서는노인을 ' 인간의고령화과정에서나타나는생리적 심리적 정서적 환경적및행동의변화가상호작용하는복합과정에있는자 ' 라고정의하였다. 브린 (L.B.Breen, 1976) 은노인을 ' 생리적및생물학적인면에서퇴화기에있는사람, 심리적인면에서정신기능과성격이변화하고있는사람, 그리고사회적인면에서지위와역할이상