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1 ISSN 대장암 QUALITY GUIDELINES OF COLORECTAL CANCER SCREENING 검진질지침

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4 대장암검진질지침 [ 분변잠혈검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사, 조직진단 ] QUALITY GUIDELINES OF COLORECTAL CANCER SCREENING [ FECAL OCCULT BLOOD TEST, DOUBLE CONTRAST BARIUM ENEMA, COLONOSCOPY AND PATHOLOGIC DIAGNOSIS ]

5 발간사 암은우리나라국민의사망원인 1위로서국민건강을위협하는가장중대한요인이되고있습니다. 특히인구노령화및생활양식의변화등으로암의발생및암으로인한사망은계속증가할것으로전망되고있습니다. 이에우리나라는 1996년부터 암정복 10개년계획 을수립하여암극복을위한인프라를구축하였고 2006년부터 암정복 2015 : 제2기암정복 10개년계획 을수립하여추진하고있습니다. 국가암검진사업은 암정복 10개년계획 의핵심적인부분으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였으며이후검진암종과검진대상자를지속적으로확대하여현재의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있습니다. 그간암발생, 사망, 5년생존율추이를볼때현행국가암검진사업은수년안에국가차원의성과를보일것으로기대되고있으나선진국수준의암검진수검률과사후관리, 검진결과의정확도등의질향상은시급히개선해야될과제로남아있습니다. 이에정부는국민의검진참여를유도하고국가암검진사업에대한국민들의신뢰와만족도를제고하기위하여암검진기관평가등암검진의질향상사업을추진하고있습니다. 암검진기관평가제도가도입됨에따라암검진에대한표준지침서를해당검진기관에보급함으로써국가암검진사업에참여하는의료기관들이검진의질향상에대한인식을같이하고양질의검진서비스를제공할수있도록하고자합니다. 이를통해암검진의질이한층향상될수있는계기가되길바라며정부에서도암검진의질향상을비롯한암검진기관접근성강화, 수검률향상등국가암검진사업의발전을위한정책적지원을더욱강화해나가겠습니다. 앞으로국가암검진사업이더욱발전할수있도록국민여러분과관계전문가들의많은관심과조언을부탁드립니다. 아울러 암검진질지침 이발간되기까지애써주신국립암센터와도움을주신관계전문가및학회에깊은감사를드립니다 년 12 월 보건복지부장관 2

6 발간사 암은우리나라국민의사망원인 1위입니다. 평생동안암에걸릴확률은남성의경우 5명중 2명, 여성은 3명중 1명으로이로인한사회 경제적부담또한가중되고있습니다. 세계보건기구 (WHO) 에따르면암의 1/3은금연등건강한생활습관을통해예방이가능하고, 1/3은암검진을통해완치할수있으며, 나머지 1/3은적절한치료를통해완화가가능하다고합니다. 즉, 암은더이상불치의병이아니라적극적인암검진을통해충분히극복가능한질병인것입니다. 국립암센터는지난 2001년 6월개원이래국가암관리의중추기관으로암에대한연구, 진료, 관리및교육분야에서최고의전문성을갖춘기관으로성장하였으며암으로부터국민의생명을보호하기위한많은노력을기울여왔습니다. 또한국립암센터는 2007년국가암예방검진동개관을통해예방적관점에서암검진기반을마련하여국민여러분께보다나은서비스를제공하고있습니다. 이번에국립암센터는관련학회와함께국가암검진사업에참여하는의료기관과의료인에게도움이되고나아가국민들에게보다나은암검진의서비스제공을위해 암검진질지침 을편찬하여, 국가암검진사업의양적 질적수준을높이고자합니다. 이러한노력의중심에항상국립암센터가있으며저를포함한국립암센터전직원은암으로부터국민의생명을보호하기위한사명에더욱충실할것입니다. 이번지침이국가암검진사업에참여하는의료인에게많은도움이되기를바라며, 국립암센터는보건복지부와함께국가암검진사업의활성화와질향상을위해지속적인노력을아끼지않겠습니다. 끝으로이번 암검진질지침 의발간에참여한연구진과감수를위해애써주신관련학회관계자여러분의노고에깊이감사를드립니다 년 12 월 국립암센터원장 3

7 대장암검진질지침 Contents 서문 국가암검진사업소개 10 사업배경 10 사업추진현황 12 사업추진체계 12 국가암검진프로그램 13 5대암검진프로그램 13 대장암검진프로그램 14 질지침개발배경및목적 15 개발배경 15 개발목적 16 질지침개발과정 16 대장암역학 우리나라암발생및사망현황 20 암발생통계 20 암사망통계 22 암통계의국제비교 24 생존통계 25 대장암발생및사망 27 대장암의예방 30 위험요인 30 대장암의예방법 31 분변잠혈검사질관리 분변잠혈검사 (fecal occult blood test) 34 검사자의자격및책임 34 의사 34 의료기사 36 검사세부사항 36 검사전처치 36 검사에대한설명 37 수검자확인사항 37 검체채취방법 38 표준검사방법 38 시설및장비관리 40 시설관리 40 장비관리 40

8 대장암검진질지침 분변잠혈검사정도관리 41 정도관리항목 41 정도관리계획 42 대장이중조영검사질관리 대장이중조영검사 (double contrast barium enema) 46 검사자의자격및책임 46 의사 46 방사선사 47 검사세부사항 47 검사전처치 47 검사에대한설명 48 수검자확인사항 48 검사시수검자자세 48 표준검사방법 56 Contents 시설및장비관리 59 시설관리 59 검사실관리 59 장비관리 80 대장이중조영검사정도관리 81 정도관리항목 81 정도관리계획 82 대장내시경검사질관리 대장내시경검사 (colonoscopy) 84 검사자의자격및책임 85 의사 85 검사보조자 86 검사세부사항 88 검사전처치 88 검사에대한설명 91 수검자확인사항 91 검사시수검자자세 95 표준검사방법 95 대장내시경검사중수검자관리 99 대장내시경검사후수검자관리 102 시설및장비관리 103 검사실구성 103

9 대장암검진질지침 Contents 검사결과작성과검사실관리 104 감염관리 105 회복실관리 106 장비관리 106 조직진단질관리 조직진단 112 검사자의자격및책임 112 의사 112 의료기사 113 검사세부사항 113 검사전처치 113 검사에대한설명 114 수검자확인사항 114 표준검사방법 114 시설및장비관리 118 검사실관리 118 장비관리 118 검사결과관리 119 검사결과보고서식 119 조직진단정도관리 120 정도관리의심사원칙 120 정도관리항목 121 조직진단의위탁관리 122 검체위탁지침 122 검사결과및사후관리 암검진서식지 126 암검진서식지의개정 126 개정암검진결과기록지 127 검사결과기재요령및해석 128 분별잠혈검사 128 소견기술 128 병변위치 129 추가검사필요 129 조직진단 130 판정구분 133

10 대장암검진질지침 검사결과보고에따른사후관리 134 판정에따른사후관리 : 분변잠혈검사 134 판정에따른사후관리 : 대장이중조영검사또는대장내시경검사 135 불완전한검사에대한사후관리 137 검사기록의보관 138 별첨 수검자문진표 140 수검자안내문 141 검사실온습도관리점검표 142 장비관리점검표 143 냉장 냉동고관리점검표 144 분변잠혈검사내부정도관리기록지 145 분변잠혈검사외부정도관리기록지 146 대장이중조영검사촬영을위한준비 147 대장검사안내문 148 대장이중조영검사동의서 149 정기점검항목 150 투시검사화질평가표 151 진단용방사선발생장치의정기검사 152 Phantom 평가양식 153 대장내시경검사설명서 154 대장내시경검사처치예약증 158 대장내시경검사및처치에대한신청서 159 대장내시경검사동의서 160 수검자확인사항 161 검사실관리목록 162 장비관리목록 163 암검진문진표 164 대장암검진결과통보서 166 건강검진결과활용동의서 167 Contents 참고문헌 168

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12 Ⅰ 서문 1. 국가암검진사업소개 2. 국가암검진프로그램 3. 질지침개발배경및목적 4. 질지침개발과정

13 대장암검진질지침 Ⅰ. 서문 1. 국가암검진사업소개 1) 사업배경세계보건기구는암발생인구의 3분의 1은예방이가능하고또다른 3분의 1은조기발견및조기치료를통하여완치가가능하며나머지 3분의 1의암환자도적절한치료를하면완화가가능한것으로보고하고있다. 이에미국, 영국, 일본등선진국의경우암으로인한사망을줄이기위해암검진사업을실시하고있다. 우리나라는 1996년부터 암정복 10개년계획 을수립하였고 2006년부터 암정복 2015: 제2기암정복 10 개년계획 을수립하여추진하고있다. 암정복 10개년계획의일환으로 1999년부터국가암검진사업이시작되었으며, 이후검진대상암종및대상자를확대하였다. 현재국가암검진사업은의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있으며검진비용의일부또는전액을국가에서지원하고있다. 국가암검진사업은 암관리법 제 11조, 같은법시행령제6조, 제7조, 제8 조, 같은법시행규칙제4조의규정에의한 암검진실시기준 ( 보건복지부고시 ) 을근거로하고있다. 10

14 Ⅰ. 서문 암관리법제11조 ( 암검진사업 ) 1 보건복지부장관은암의치료율을높이고암으로인한사망률을줄이기위하여암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 을시행하여야한다. 2 암검진사업의범위, 대상자, 암의종류 검진주기, 연령기준등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다. 이경우보건복지부장관은암의발생률, 생존율, 사망률등암통계및치료에관한자료를고려하여암검진사업의대상자, 암의종류 검진주기등을정하여야한다. 3 암의검진방법및절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 4 보건복지부장관은암검진을받는사람중 의료급여법 에따른의료급여수급권자및대통령령으로정하는건강보험가입자에대하여는예산또는 국민건강증진법 에따른국민건강증진기금 ( 이하 국민건강증진기금 이라한다 ) 에서그비용의전부또는일부를지원할수있다. 암관리법시행령제6조 ( 암검진사업의범위 ) 법제11 조제1항에따른암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 의범위는다음각호와같다. 1. 암검진의기준연구및질관리 2. 암검진대상자중해당연도내암검진을받을사람 ( 아하 수검예정자 라한다 ) 의선정및통보 3. 수검예정자에대한검사및진단 4. 법제11 조제4항에따른검사비진원 5. 암검진에관한교육및홍보 6. 암검진에관한정보시스탬의개발및관리 7. 그밖에암검진사업과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정하는사업 암관리법시행령제7조 ( 암검진사업의대상자등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상자는다음각호의사람으로한다. 1. 국민건강보험법 제 5조에따른건강보험가입자및피부양자 2. 의료급여법 에따른의료급여수급권자 2 법제11 조제4항에서 대통령령으로정하는건강보험가입자 란 국민건강보험법 제 69 조에따른월별보험료액등을기준으로하여보건복지부장관이정하여고시하는사람을말한다. 암관리법시행령제8조 ( 암검진사업대상암의종류ㆍ검진주기등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상이되는암의종류는다음각호와같다. 1. 위암 2. 간암 3. 대장암 4. 유방암 5. 자궁경부암 2 암의종류별검진주기와연령기준등은별표 1과같다. 암관리법시행규칙제4조 ( 암검진의방법및절차등 ) 1 암관리법시행령 ( 이하 영 이라한다 ) 제6조제3호에따른검사및진단은 건강검진기본법 제 14조및같은법시행규칙제4조제1항제 2호에따른암검진기관에서실시한다. 2 제1 항에따른암검진의검사항목, 검사비용, 판정기준등암검진실시에필요한구체적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 11

15 대장암검진질지침 2) 사업추진현황국가암검진사업은우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하여치료를유도함으로써암의치료율을높이고암으로인한사망을줄이는것을목적으로하고있다. 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대하여국가가검진비용의전액을부담하는방식으로검진이이루어져왔으며이후검진대상암종과검진대상자가지속적으로확대되어왔다. 현재국가암검진사업대상자는의료급여수급권자와건강보험가입자로서이들을대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진이이루어지고있다. 3) 사업추진체계국가암검진사업의추진체계는다음과같다 ( 그림 1). 그림 1. 국가암검진사업추진체계 (1) 대상자선정및통보공단은매년 암검진사업실시기준 의규정에따라의료급여수급권자및건강보험가입자중검진대상자를선정하고, 선정된검진대상자 ( 의료급여수급권자및건강보험가입자 ) 에게검진실시방법 절차및검진대상자임을알수있는표지를연초에송부하고있다. 12

16 Ⅰ. 서문 검진대상자조회는국민건강보험공단 ( ) 을통해조회가가능하며검진여부도확인할수있다. (2) 암검진기관현재국가암검진사업을실시할수있는의료기관은 암검진실시기준 제 5조규정에따라일반건강검진기관의자격을갖춘검진기관중암종별시설및장비기준을갖춘검진기관이어야한다. 다만, 유방암및자궁경부암의경우는일반건강검진기관의자격을갖추지않아도신청할수있다. 암검진에필요한장비기준은암종에따라다음과같다. 위암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고위장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 간암 : 초음파영상진단기대장암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고대장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 유방암 : 유방촬영기기 (mammography unit) 자궁경부암 : 산부인과용진료대 (A01010), 질경 (speculum) 암검진실시기준제 5 조 ( 암검진실시기관 ) 암검진은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제 4 조제 1 항제 2 호의암검진기관에서실시한다. (3) 검진실시및검진결과통보국가암검진대상자는공단에서송부한암검진대상자임을증명하는대상자표지와신분증 ( 건강보험증또는의료급여증 ) 을지참하고검진기관을방문하여검진을받도록하고있다. 검진기관은검진대상자에게검진을실시하고검진결과를암검진결과통보서에기재하여검진완료일로부터 15일이내에수검자본인에게통보하고있다. 2. 국가암검진프로그램 1) 5대암검진프로그램국가암검진사업에서제공하고있는검진대상암종은위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5대암으로암종별로검진대상, 검진주기, 검진방법을설정하고있다 ( 표 1). 5대암검진프로그램은 2001년국립암센터와관련전문학회가공동으로개발한 5대암검진권고안에기반을두고있으며집단검진에적용할수있도록권고안항목중일부내용을수정 보완하였다. 1) 대한영상의학회에서는보다나은영상화질을위해 750mA 이상을권고하고있음 13

17 대장암검진질지침 표 1. 국가암검진프로그램 검진대상검진주기검진방법 위암만 40 세이상남녀 2 년 간암만 40 세이상남녀간암발생고위험군 1) 1 년 대장암만 50 세이상남녀 1 년 위내시경검사또는위장조영검사 간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 분변잠혈검사 : 이상소견시대장내시경검사또는대장이중조영검사 유방암만 40 세이상여성 2 년유방촬영술 (+ 유방임상진찰권장 ) 자궁경부암 만 30 세이상여성 ( 의료급여수급권자의경우만 20 세이상 2) 2 년자궁경부세포검사 1) 간암발생고위험군 : 간견병증, B 형간염항원양성, C 형간염항체양성, B 형또는 C 형간염바이러스에의한만성간질환환자 2) 자궁경부암검진대상자확대 : 2015 년시행 2) 대장암검진프로그램그동안연구결과에의하면대장암검진에의한대장암사망의감소효과는검사방법에따라 16~75% 로다양하다. 암검진방법은민감도와특이도가높으면서도위험도혹은합병증이없으며비용이저렴하여야한다. 현재까지대장암검진방법으로제시되고있는방법에는분변잠혈검사, 에스결장경검사, 대장내시경검사, 대장이중조영검사등이있다. 분변잠혈검사는서구유럽에서대단위로시행된무작위임상시험연구결과대장암사망률을 15~33% 감소시키는것으로보고되고있다. 분변잠혈검사는검사로인한합병증이없고검사비용이저렴하며비교적간단하게검사를할수있는장점이있는반면, 낮은민감도와양성예측도, 높은위양성률로인한추가검사등이문제로제시되고있다. 따라서최근에는대장내시경을이용한검진이권고되고있으나상대적으로고가의비용, 드물지만심각한합병증 ( 대장천공등 ), 전처치로인한고통과수검자의불편, 숙련된내시경의사의부족등으로다수의일반인을대상으로하는국가검진에는제한적 ( 분변잠혈검사이상소견자에대한추가검사등 ) 으로적용되고있다. 현재국가가시행하고있는대장암검진프로그램은다음과같다 ( 그림 2). 검진대상 : 만 50 세이상검진주기 : 1년간격검진방법 : - 분변잠혈검사 ( 정성법, 정량법 ) - 분변잠혈검사상양성 (positive) 시대장내시경검사또는대장이중조영검사실시 - 대장내시경검사에서대장용종, 대장암의심, 대장암으로보고된경우조직진단실시 14

18 Ⅰ. 서문 그림 2. 대장암검진절차 3. 질지침개발배경및목적 1) 개발배경우리나라는증가하고있는암발생및암사망을낮추고국민의건강증진을도모하기위하여 1996년부터암정복 10개년계획을추진하여왔으며 2006년에제2 기암정복 10개년계획을수립하여추진중에있다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의핵심적인부분으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였다. 이후검진대상자와검진암종을지속적으로확대하여현재의료급여수급권자와건강보험가입자 2) 를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있다. 특히자궁경부암검진항목인자궁경부세포검사는건강보험가입자를대상으로국가암검진사업이시작되기약 10 년전인 1988년부터국민건강보험공단 ( 이하공단이라함 ) 이실시하는건강검진항목에포함되어제공되어왔다. 현재자궁경부암검진은공단의암검진항목으로포함되어제공되며검진비용은공단이전액부담하고있다. 그러나그간암발생및사망의추이를볼때현행국가암검진사업은충분한성과를보이지못하고있는것으로평가되고있으며특히국민들의낮은참여와검사의낮은질적수준등이그원인으로지적되고있다. 정부는국민의참여를유도하고국가암검진사업에대한국민들의신뢰와만족도를제고하기위하여암검진기관평가등암검진의질향상사업을본격적으로추진하고있다. 그일환으로 2006년 암관리법 3) 에암검진을실시하는의료기관에대하여국가암검진사업을위한시설 인력 장비및암검진서비스의내용에관한평가를실시하고평가결과가미흡한기관에대하여지도를할수있도록하는법적조항을마련하였다. 이에따라, 검진암종별로 질지침 을개발 보급함으로써국가암검진사업에참여하는의료기관들이양질의검진에대한인식을같이하고나아가검진의질향상을도모하고자한다. 2) 건강보험가입자의보험료부과액하위 50% 는무료, 상위 50% 는검진비용의일부를수검자가부담한다. 3) 현재 건강검진기본법 에의하여시행하고있다. 15

19 대장암검진질지침 2) 개발목적대장암검진질지침은검진에참여하는보건의료인력과검진을받게되는수검자모두에게양질의검사가이루어질수있도록검사전과정에걸쳐표준이되는기준과목표를제시하고자한다. 대장암검진질지침의구체적인목표는다음과같다. 첫째, 대장암검진에참여하는검진담당의사, 내시경의사, 영상의학전문의, 진단검사의학전문의, 병리전문의, 방사선사, 병리사, 간호사등보건의료인력과수검자에게양질의대장암검진에대한정보를제공함으로써검진의질향상에대한인식을도모하고자한다. 둘째, 검사자의자격및책임, 영상및검체의채취에서분석, 판독, 결과보고에이르는전과정을표준화하여제시함으로써검사의오류를줄이고정확성을제고하고자한다. 셋째, 암검진기관평가의기초자료로활용함으로써국민들에게보다질좋은암검진서비스를제공하고자한다. 4. 질지침개발과정 대장암검진질지침의개발과정에는국립암센터와관련전문학회가참여하였다. 질지침은국내외대장암검사지침과정도관리지침을포괄적으로검토하였으며이를토대로 20회이상의회의를통해개발되었다. 이지침은일차적으로대장암검진 ( 분변잠혈검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사, 조직진단 ) 을수행하고결과를보고하는의사및검진관련기사 ( 임상병리사, 방사선사, 병리사 ) 에초점을두고개발하였다. 또한각각의검진에있어 과정 (process) 에중점을맞추어서술하였다. 나아가암검진에적합한환경을기준으로작성되었기때문에모든의료환경에일반화하여적용하는데에는다소제한적일수있으며과학기술및의료기술의발달에따라향후지속적인검토와개정이필요하다. 16

20 Ⅰ. 서문 17

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22 대장암역학 Ⅱ2. 대장암의예방 1. 우리나라암발생및사망현황

23 대장암검진질지침 Ⅱ. 대장암역학 1. 우리나라암발생및사망현황 1) 암발생통계보건복지부중앙암등록본부에따르면매년약 20 만건이상의신규암환자가발생하는것으로추정되고있다. 2012년조발생률은인구 10만명당남자는 446.2명, 여자는 444.4명이었으며, 연령표준화발생률은인구 10만명당남자는 337.2명, 여자는 321.3명이었다 ( 그림 3). 암종별로보면남자의경우, 위암, 대장암, 폐암, 간암순으로암발생이많았으며, 이들 4대암이전체남자암발생의 58.5% 를차지하고있다. 여자의경우, 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암순으로암발생이많았으며, 간암과자궁경부암을포함한 7대암이전체여자암발생의 79.2% 를차지하고있다 ( 그림 4). 단위 : 명 연도 남자 여자 전체 , , ,177 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2014 * 우리나라 2000년주민등록연앙인구를표준인구로사용 하여연령표준화 그림 년암발생건수및암발생률 20

24 Ⅱ. 대장암역학 2012 년암발생자수 : 224,177 명자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2014 그림 4. 성별에따른암발생분포 주요암의발생률및사망률을연령군별로살펴보면남자에서 70대후반까지연령이증가할수록암발생률과사망률이증가하는경향을보이며, 80세이후암발생률과사망률이모두떨어지는경향을보이고있다. 특히, 간암은다른암종에비하여 40, 50대에서높은사망률을보이고있다. 여자의 7대암인경우, 갑상선암과유방암을제외한 5대암에서연령이증가할수록암발생률이증가하다가 80세이후떨어지는경향을보이고있다. 다만갑상선암과유방암의경우 40~50대가장높은발생률을보인이후감소하는경향을보이고있다 ( 그림 5, 6). 발생 [2012] 사망 [2013] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 자료원 : 통계청, 2014 년 그림 5. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 남자 ] 21

25 대장암검진질지침 발생 [2012] 사망 [2013] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 자료원 : 통계청, 2014 년 그림 6. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 여자 ] 2) 암사망통계인구고령화와생활환경의변화로암발생률및사망률이지속적으로증가하고있다. 통계청사망원인통계연보에따르면 2013년우리나라전체사망자는약 26 만 6천명으로이중약 28.3% 인 7만 5천명이암으로사망하여사망원인 1위를차지하고있다 ( 그림 7). 또한암으로인한사망이차지하는분율은 1983년 11.3% 에서 2013년 28.3% 로꾸준히증가하고있다. 연령표준화사망률 1) 은 2013년인구 10만명당남자 160.4명, 여자 71.3명으로 1995년에비하여다소감소하는경향을보이고있다 ( 그림 8). 그림 7. 우리나라사망원인분율의연도별추이 자료원 : 통계청, 2014 년 1) 연령표준화사망률 : 우리나라 2005 년주민등록연앙인구를사용하여산출, OECD 연령표준화사망률과다름 22

26 Ⅱ. 대장암역학 * 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사영하여연령표준화자료원 : 통계청, 2014년 그림 8. 우리나라연령표준화암사망률연도별추이 2013년암으로사망한남자는약 4만 7천명, 여자는약 2만 8천명이었다 ( 그림 9). 남자의경우, 폐암, 간암, 위암, 대장암순으로암사망이많았으며, 이들 4대암이전체남자암사망의 67.2% 를차지하고있다. 여자는폐암, 대장암, 위암, 간암순으로암사망이많았으며, 유방암, 췌장암을포함한 6대암이전체여자암사망원인의 66.8% 를차지하고있다 년암사망자수 : 75,334 명 자료원 : 통계청, 2014 그림 9. 성별에따른암사망분포 23

27 대장암검진질지침 주요암의연령표준화사망률변화추이를살펴보면남자에서위암과간암사망률은 1995년이래꾸준히감소하고있으나대장암과전립선암사망률은증가하고있다. 폐암사망률의경우 2000년까지증가후조금씩감소하는추세를보이고있다. 여자는위암과간암, 자궁경부암사망률은감소하고있으나, 유방암사망률은증가추세를보이고있다. 폐암은 2002년까지, 대장암은 2005년까지증가후조금씩감소하는추세이다. ( 그림 10). 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여계산한연령표준화사망률임자료원 : 통계청, 2014 그림 10. 주요암종의연령표준화사망률의연도별추이 3) 암통계의국제비교국가간비교를위해연령표준화암발생률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의암발생률은인구 10만명당남자는 340.0명, 여자는 293.6명으로일본에비해높으며, 미국에비해낮은발생률을보이고있다 ( 그림 11). * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한발생률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, 2013 그림 11. 암발생률국제비교 24

28 Ⅱ. 대장암역학 2012년우리나라의연령표준화암사망률은인구 10만명당남자는 145.7명으로터키와비교하면낮지만, 일본, 영국, 미국에비해높다. 여자는인구 10만명당 65.4명으로일본과는비슷한암사망률을보이고있으며, 영국, 캐나다, 미국에비해현저하게낮은사망률을보이고있다 ( 그림 12). 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한사망률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 1) 통계청 ) GLOBOCAN 2012, IARC, 2013 그림 12. 암사망률국제비교 4) 생존통계 1993~2012년암등록자료를이용한우리나라암환자의 5년상대생존율 8) 을보면, 진단후1년간생존할확률은남자는 68.2% 여자는 81.8%, 5년간생존할확률은남자 48.2%, 여자 67.7% 이다 ( 그림 13). 한편, 연도별 5년상대생존율추이를보면 2008~2012년사이발생한암환자의 5년상대생존율은남녀모두 1993~1995년에비해향상되었다.( 그림 14). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생DB, 2014년그림 13. 암상대생존율 (1993~2012년) 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생DB, 2014 년그림 14. 연도별 5년상대생존율추이 8) 암환자의관찰생존율을동일한인구학적특성을가지는일반인구의생존율로나누어구한값 25

29 대장암검진질지침 주요암종별로보면, 남자의경우갑상선암, 전립선암, 신장암, 방광암순으로 5년상대생존율이높은것으로조사되었으며, 여자는갑상선암, 유방암, 자궁경부암순으로 5년상대생존율이높았다. 1993년 ~1995년, 1996~2000년, 2001~2005년, 2006~2010년, 2008~2012년 5년상대생존율을비교하면남자, 여자모두췌장암을제외한모든암종에서 5년상대생존율이증가하였다 ( 그림 15). 증감 : 93~ 95 년대비 08~ 12 년암발생자의생존율차이 증감 : 93~ 95 년대비 08~ 12 년암발생자의생존율차이 그림 15. 성별에따른암종별 5 년상대생존율 한편, 모든암의 5년상대생존율 (2008~2012년 ) 은미국, 캐나다, 일본에비해높게보고되었다. 암종별로비교하면우리나라위암의 5년상대생존율은 71.5% 로미국에비해 2.5배이상높은수준을보이고있으며, 전립선암을제외한모든암종에서미국보다높은 5년상대생존율을보이고있다.( 표 2). 표 2. 주요암의 5 년생존율국제비교 암종 한국 ( 96-00) 한국 ( 01-05) 한국 ( 08-12) 미국 1) ( 04-10) 캐나다 2) ( 06-08) 단위 : % 일본 3) ( 03-05) 모든암 갑상선 위 대장 폐 간 유방 전립선 췌장 자궁경부 ) HowladerN, NooneAM, KrapchoM, GarshellJ, Miller D, AltekruseSF, KosaryCL, Yu M, RuhlJ, TatalovichZ,MariottoA, Lewis DR, Chen HS, FeuerEJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, , National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, April ) Canadian Cancer Society, Statistics Canada and Provincial/Territorial Cancer Registry. Canadian Cancer Statistics ) Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center,Monitoringof Cancer Incidence in Japan - Survival report 2013

30 Ⅱ. 대장암역학 5) 대장암발생및사망대장암은전세계적으로 2012년약 136만 1천명이새로발생하여전체암발생의 9.7% 를차지하며남자에서세번째, 여자에서두번째로흔한암이다. 또한 2012년약 69만 4천명이사망하였으며, 전체암사망의 8.5% 를차지한다. 대장암발생률은지역별로차이가크며, 선진국에서약 55% 의큰비율을차지하고있으나최근아시아에서빠르게증가하고있다 ( 그림 16, 17). Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Colorectum: male, all ages Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Colorectum: female, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser, C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 16. 대장암연령표준화발생률세계지도 Estimated age-standardised mortality rate per 100,000 Colorectum: male, all ages Estimated age-standardised mortality rate per 100,000 Colorectum: female, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser, C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 17. 대장암연령표준화사망률세계지도 27

31 대장암검진질지침 우리나라 2012년대장암연령표준화발생률은인구 10만명당남자 51.4명, 여자 28.0명으로남자의경우위암에이어 2위 ( 발생지수 17,445명 ), 여자의경우갑상선암, 유방암에이어 3위 ( 발생지수 11,543명 ) 를차지하고있다. 최근식습관의변화, 서구화된생활습관등으로인하여대장암발생률이빠르게증가하고있다. 대장암의 2013년연령표준화사망률은인구 10만명당남자 16.1명, 여자 8.5명으로사망순위는남자 4위, 여자 2위를차지하였으며, 남자 4,687명, 여자 3,583명이대장암으로사망하였다 ( 그림18). 대장암발생률및사망률의연도별추이를살펴보면, 남녀모두에서대장암발생과사망이모두증가하는추세를보였다 ( 그림 19). 자료원 : 발생 - 보건복지부중앙암등록본부, 2014 사망 - 통계청, 2014 그림 18. 대장암발생및사망 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 자료원 : 통계청, 2014 년 그림 19. 대장암발생률및사망률의연도별추이 28

32 Ⅱ. 대장암역학 연령별대장암발생률과사망률을살펴보면, 대장암은 30세이전에는매우드물게발생하지만이후연령증가와함께대장암발생이증가하는양상을보였으며, 사망률도발생률과비슷한경향을보였다 ( 그림20). 발생 [2012] 사망 [2013] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 자료원 : 통계청, 2014 년 그림 20. 연령별대장암발생률및사망률 한편, 대장암환자의진단후 (1993~2012년) 1년상대생존율은남자 88.0%, 여자 85.0%, 5년상대생존율은남자 70.5%, 여자 65.9% 로성별차이는없었다. 2008~2012년사이발생한대장암환자의 5년상대생존율을연도별로살펴보면남자 76.9%, 여자 71.8% 로, 1993~1995년각각 55.3%, 54.2% 에비하여남자는약 22% 포인트, 여자는약 18% 포인트정도증가하였다 ( 그림 21, 22). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 그림 21. 대장암상대생존율 (1993~2012) 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2014 년 그림 22. 연도별대장암 5 년상대생존율추이 29

33 대장암검진질지침 2. 대장암의예방 1) 위험요인 (1) 육류및육가공품섭취붉은육류또는육가공품섭취는대장암을유발시키는주요위험요인으로, 붉은육류섭취량증가는헴철의섭취량증가를유도하여대변중에발암물질로알려진 ATNC(Apparent total N-nitroso compounds) 배설량증가를유도하게됨에따라대장암의위험도를높이는것으로알려져있다. 육류중심의식사습관즉, 붉은육류를 120g/day 그리고육가공품을 30g/day 이상섭취하는경우에도대장암발생위험이약 1.1~1.6배증가하는것으로보고되고있다. (2) 알코올알코올섭취즉, 음주또한대장암발생의위험요인중의하나로서에탄올 10g/day 당대장암발생위험이 9% 씩증가하는것으로보고되고있다. 하지만, 개인별로체내알코올대사능력에따라그위험에대한영향이다르게나타난다. 성별로도음주섭취행태, 알코올대사에관여하는물질의유전적다형성, 호르몬의영향이다르기때문에대장암발생위험은여자보다남자에서더욱높게나타난다. (3) 비만비만은대장암을유발시키는위험요인으로특히복부비만인경우에도대장암을유발시키는것으로보고되고있다. 최근의연구에의하면비만인경우대장암발생위험이약 1.5~2.5배정도증가하는것으로보고되고있다. 단, 비만은식이섭취와신체활동과도밀접한연관성이있기때문에관련요인들을함께고려해야한다. (4) 가족력과유전적요인대장암발생에있어서가족력도중요한위험요인중의하나로가족중대장암환자가있는경우대장암발생위험은약 1.8~2.4배까지증가하고, 가족중에대장암환자가최소 2명이상인경우에는대장암발생위험이약 3배까지증가하는것으로보고되고있다. 가족의유전적소인으로인한대장암발생은전체대장암발생의 5~10% 로, 대장암발병위험을높이는가족내유전질환에는가족성용종증 (Familial Adenomatous Polyposis; FAP) 과유전성비용종증대장암 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer; HNPCC) 이있다. FAP가있는경우상대적으로젊을때선종이발생하고, 이를치료하지않으면거의모든경우 40대에이르러서대장암으로발전하게된다. 30

34 Ⅱ. 대장암역학 표 3. 대장암발생위험요인 영역생활습관관련질환가족력 위험요인붉은육류및육가공품섭취, 비만, 음주, 흡연만성염증성대장질환, 선종성용종, 가족성용종증가족중에대장암환자가있는경우 2) 대장암예방법 (1) 신체활동증가신체활동량이적다고해서대장암발생위험이급격하게증가하는것은아니지만, 신체활동량이많은경우대장암발생위험을약 30~40% 정도낮출수있는것으로보고되고있다. 다양한신체활동중에서도여가신체활동과직업신체활동이대장암발생위험을낮추는요인으로제시되고있어일상생활에서의신체활동량을증가시키는것이대장암발생위험을낮추는데도움이될수있다. 신체활동이대장암발생위험을낮추는기전으로는면역기능강화와장내이동시간, 인슐린수치, 호르몬등의변화등이제시되고있다. (2) 식생활 1 육류및육가공품섭취제한세계암연구재단 (WCRF) 과미국암연구협회 (AICR) 에서발표한보고서에의하면대장암예방을위한가이드라인으로 붉은고기섭취제한과육가공품섭취를삼갈것 이라고권고하고있으며, 만일육가공품을섭취할경우아주소량만섭취할것과 1주에 300g(11oz) 이상섭취하지않을것을권장하고있다. 2 식이섬유섭취식이섬유섭취는대장암의위험도를 43~50% 정도낮추며특히곡류나과일급원의식이섬유보다는채소를통한식이섬유섭취량증가시대장암을예방하는효과가큰것으로보고되고있다. 세계암연구재단 (WCRF) 과미국암연구협회 (AICR)(2007) 보고에의하면, 식이섬유섭취량이 10g 증가시마다대장암의위험도를약 0.9배정도감소시키는것으로제시하면서거친전곡류, 두류를급원으로한식이섬유를 25g 이상섭취할것을권장하고있다. 3우유, 칼슘섭취대장암예방을위해칼슘의주급원식품인우유섭취와더불어하루 1g(1000mg) 이내의칼슘보충제섭취가권장되고있다. 식이중칼슘섭취량증가및칼슘보충제섭취도대장암의위험도를감소 31

35 대장암검진질지침 시키는것으로알려져있는데, 칼슘이대장암을예방하는기전으로는칼슘이담즙, 지방산과결합하여배설량을증가시켜상피세포의증식을억제시키는작용을하기때문인것으로제시되고있다. 우유및유제품은칼슘을공급하는주공급원으로하루에우유를약 120g 이상섭취하거나유제품을약 160g 이상섭취할경우대장암의위험도가감소하는것으로보고되고있다. 4 이외대장암을예방하는식생활신체활동및식이섭취에대한균형을유지하면서자신의체격에맞는건강체중을유지하는것또한대장암예방을위해중요하다. 특히, 체질량지수가정상범위일지라도복부비만정도를확인하여비만여부를확인할필요가있다. 대장암예방을위해자신에게필요한적정칼로리를확인하여이에맞는식생활을유지함과동시에일상생활에서의신체활동을증가시켜비만관리를하는것이좋다. 알코올섭취는그자체만으로도칼로리가높을뿐아니라알코올대사과정중에발생하는물질이대장암발생을증가시키기때문에가능한알코올섭취를제한하는것이좋다. 32

36 Ⅲ 분변잠혈검사 질관리 1. 분변잠혈검사 2. 검사자의자격및책임 3. 검사세부사항 4. 시설및장비관리 5. 분변잠혈검사정도관리

37 대장암검진질지침 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 1. 분변잠혈검사 (fecal occult blood test) 분변잠혈검사는대장암수검자를민감하게선별하여대장암조기선별검사로서사용하는경우사망률을유의하게줄인다는연구결과가나와있고수십년간대장암선별검사로서유용하게사용되고있다. 분변잠혈검사는정성법과정량법으로구분할수있다. 화학법 (Guaiac 방법 ) 은혈색소내 pseudoperoxidase의발색반응을이용하므로비용이저렴하고검사방법이간편한장점이있다. 그러나위양성및위음성을초래하는식이등을제한해야하며민감도와특이도가낮고상부위장관출혈에서도양성반응을보여대장암선별검사에있어위양성율을높일수있다. 검사전에는반드시식이제한및약물섭취등에대한조사등이이루어져야하므로국가암검진사업에사용하기에는부적합하다. 반면면역학적검사는사람헤모글로빈의글로빈항원과이에대한항체의반응을이용하여민감도와특이도를향상시킨방법이다. 면역크로마토그래피법, 응집법을이용한정성검사방법과혼탁측정법또는비색법을이용한정량검사방법이이용된다. 화학법과같은식이나약제의제한이없고하부위장관출혈만검출하므로대장암선별에용이한장점이있다. 또한위음성및위양성의결과보고율이상대적으로낮으며식이나약제의제한이없고하부위장관출혈만을검출하므로국가암검진사업에서는이검사법을이용해야할것이다. 2. 검사자의자격및책임 1) 의사 (1) 자격분변잠혈검사를실시하기위한검사방법의수립, 검사수행능력의평가, 검사업무지침서와정도관리지침서의작성및정도관리결과평가는진단검사의학과전문의의관리감독하에시행하는것을원칙으로한다. 34

38 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 국가암검진에참여하는검진기관의규모및검사건수에따라진단검사의학과전문의가상근할수없는검진기관은진단검사의학과전문의가연 2회이상주기적으로방문하여자문 6) 하고검사방법의변경이나내 외부정도관리결과가허용범위를벗어나는등중요한사항이발생하는경우즉시보고받고자문하여검사결과의신뢰성을확보할수있어야한다. (2) 책임검사를관리감독하며자문하는진단검사의학과전문의는다음과같은업무를수행하여검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 또한검사결과를판독하고해석하여검진의사의검진결과종합판정을위한자문을담당한다. 1 검사방법의수립또는변경검사방법의수립을위하여서는진단검사의학과전문의는적절한검사방법을선택하고검사시약및장비를선정하며이에대한문서화된기록을보관해야한다. 검사방법을변경하고자하는경우에는기존에실시하던검사방법과의비교나표준방법과의비교등을실시하여진단검사의학과전문의의검토및확인이있어야한다. 2검사수행능력의평가검사수행능력평가를위하여서는정밀도, 정확도, 민감도, 특이도, 검출한계등이평가되어야한다. 정량검사의경우직선성및보고가능범위, carryover 등의수행능력이평가되어야한다. 항원과잉효과 (prozone effect), 검체보관방법및안정성, 정도관리물질및정도관리방법등의사항이검토되어야한다. 설정한방법에대해참고치를직접설정하거나정하여진참고치를입증하여야한다. 검사수행능력평가에대한모든기록을보관하고이를확인하여야한다. 3 검사업무지침서및정도관리지침서의작성검사업무지침서에는검사의원리, 검체채취및보관방법, 부적합검체의조건및처리방법, 장비및시약의제조와관리, 구체적인검사수행방법, 결과판독및보고방법, 참고치, 위음성및위양성요인등결과에영향을미칠수있는원인, 검사결과에따른해석및후속조치, 참고문헌등의내용이상세히기록되어야한다. 또한장비의시작, 작동방법, 끝내기, 일별, 주별, 월별, 연별기능점검및유지보수체계, 정도관리활동의규정및허용범위, calibration 의주기및허용범위등의내용이모두포함되어야한다. 정도관리지침서에는내 외부정도관리프로그램에대한기본원칙및상세한운영방법이포함되어야한다. 정도관리프로그램의운영방법, 시료선정, 허용범위설정방법, 통계처리방법, 허용범위를벗어났을때의대처방법등의내용이포함되어야한다. 6) 대한진단검사의학회 : 전문의가상근하지않는검진기관은전문의자문시스템을도입하는것이필요함 35

39 대장암검진질지침 진단검사의학과전문의는검사업무지침서및정도관리지침서를정확하게작성하고이를주기적으로검토하여검사결과의정확성을유지하고검사결과의질관리및질향상을지속적으로실시하여야한다. 4 내부정도관리프로그램의수립및결과평가매일매일의검사결과의신뢰성확보를위하여내부정도관리프로그램이수립되어있어야하고내부정도관리는매검사실시일에수행되어야한다. 내부정도관리결과를평가하고허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의의검토및확인이있어야한다. 5 외부정도관리프로그램의참여및결과평가외부정도관리프로그램의참여여부를결정하여야한다. 외부정도관리결과를평가하고허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의의검토및확인이있어야한다. 6 검사자의교육및훈련진단검사의학과전문의는검사를수행하는임상병리사의교육및훈련을담당하여야한다. 7검사결과판독, 해석및자문진단검사의학과전문의는검사방법의특성, 정도관리결과등을종합하여검사결과를판독하고해석하며검진의사의검진결과종합판정을위한자문을담당한다. 2) 의료기사 (1) 자격임상병리사자격증을소지한자로서대한진단검사의학회또는대한임상검사정도관리협회에서실시하는분변잠혈검사및정도관리에관련된교육을이수한자로한다. (2) 책임분변잠혈검사업무및정도관리활동을수행대한진단검사의학회또는대한임상검사정도관리협회에서실시하는분변잠혈검사및정도관리에관련된교육에최소연 1회이상참여해야한다. 3. 검사세부사항 1) 검사전처치 36

40 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 위장관출혈을유발할수있는아스피린이나소염제, 과도한음주는검사전 7일간피한다. 항문으로삽입하는약물이나하제도검사전에투여하지않는다. 검사 3일전부터식이섬유가많은식사 ( 시금치, 양상치, 옥수수, 곡류, 사과, 포도, 땅콩과같이거친음식 ) 를하는것이도움이된다. 생리기간중및 3일전후, 손에출혈을동반한상처가있을때, 혈뇨가있을때, 치핵및치루로인한출혈, 설사, 장염, 염증성장질환, 게실염, 심한변비등이있을때는증상이사라진후검체를채취하는것이권장된다. 2) 검사에대한설명분변잠혈검사는사람의분변에서육안적으로식별되지않는소량의혈액을검출하는것으로대부분분변중의사람헤모글로빈을측정하는검사이다. 소화관의출혈성병변을검출하기위해이용되는검사로서대장암의선별을위한일차검사로서널리이용되는검사방법이다. 분변잠혈검사는매년시행되는것이권고되는데출혈이간헐적으로나타나고혈액이대변에균일하게퍼져있는것이아니므로분변의어느한부분에서음성이나왔다고해서대장암을배제하기어렵기때문이다. 또한대장암외의위장관출혈에서도양성반응을보일수있다. 따라서분변잠혈검사는 3회연속으로분변검체 (3 serial stool sample) 를채취하여검사하는것이원칙이다. 반복적으로시행하거나다른방법과병용하여시행하는것이권장된다. 3) 수검자확인사항문진표를통해다음사항을확인해야한다 ( 별첨 1). 최근의아스피린이나소염제, 음주력, 간헐적또는지속적인육안적혈변여부, 혈뇨여부, 생리기간여부, 치핵, 치열등항문질환이나설사, 장염, 염증성장질환 ( 크론병및궤양성대장염 ), 게실염, 최근변비증상등위양성반응을초래할수있는사항에대해설문을통해확인한다. 육안적혈변, 대변굵기의변화등대장암의심증상, 대장암의가족력, 대장용종의가족력, 염증성장질환, 선종성대장용종등의고위험군에서는전문의와상의하고분변잠혈검사결과가음성이라도추가검사가필요하므로이를확인해야한다. 수검자는검체채취및보관방법, 검체채취전금기사항에대해설명하는안내문을이해하고실행할수있도록교육받아야한다. 또한검사결과가정상이더라도대장암을완전히배제할수없으므로필요시확인검사가필요하며매년반복검사가필요함을교육받아야한다. 그리고검사결과가양성일지라도많은양성질환에서도양성결과가나올수있으므로대장내시경검사또는대장이중조영검사가필요함을설명받아야한다 ( 별첨 2). 37

41 대장암검진질지침 4) 검체채취방법수검자는수검기관에서제시한그림및안내문을참고하여신선한분변에서검체를채취한다. 분변의세곳이상을깊이찔러서충분한양의분변을취한다. 검체가건조되거나소변, 물등의이물질에오염되면검사를수행할수없으므로주의하여야한다. 뚜껑을새지않게꼭닫고제공된비닐봉지에담아제출한다. 검체를채취한당일수검기관에전달하도록하고전달하지못할경우냉장고또는서늘한곳에보관하고 2일이상방치되지않도록한다. 5) 표준검사방법 (1) 검사법의종류및특성화학법 (Guaiac method), 면역학적정성법, 면역학적정량법이있으며국제적인표준검사방법은정해지지않았으나면역학적방법이권장된다. 1 혈색소내 pseudoperoxidase의발색반응을이용하는화학법은저렴하고검사방법이간편한장점이있다. 그러나위양성및위음성을초래하는식이등을제한해야하며민감도와특이도가낮고상부위장관출혈에서도양성반응을보여대장암선별검사에있어위양성율을높일수있다. 국가암검진프로그램의수행에있어화학법은식이, 약물등의제한이어렵고위양성으로인한확인검사가많아효율성이떨어지며표준화가어려우므로권장되지않는다. 따라서이지침서에는화학법에대한검사세부사항을포함하지않는다. 2 면역학적검사는사람헤모글로빈의글로빈항원과이에대한항체의반응을이용하여민감도와특이도를향상시킨방법이다. 면역크로마토그래피법, 응집법을이용한정성검사방법과혼탁측정법또는비색법을이용한정량검사방법이이용된다. 화학법과같은식이나약제의제한이없고하부위장관출혈만검출하므로대장암선별에용이한장점이있다. 3 면역학적정성검사의경우정량검사에비해별도의장비가필요없다는장점이있다. 그러나상품화된정도관리물질이없고결과판독이주관적일수있으며검사건수가많은기관에서는정해진판독시간을준수하기어려워서신뢰도가떨어질수있다. 4 면역학적정량검사의경우별도의장비가필요하고비용이높은단점이있다. 그러나정량적으로결과가보고되므로판독이객관적이고정량치가임상적인판단에도움을줄수있으며상품화된물질을이용한정도관리활동및표준지침마련이용이하다는장점이있다. (2) 검체처리 1검체목록확인검사수행전해당시간에검사할수검자목록을확인한다. 목록과검체가동일한지확인하고접수한다. 38

42 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 수검자를확인할수없는검체는검사를수행할수없으며미접수수검자에대해확인한다. 검사건수에맞게미리시약을준비한다. 2 검체의적절성확인검체의양이부족하거나뚜껑이열리거나오염된검체, 건조된검체는검사를수행할수없으므로재검체를요구한다. 3 채변통에서검체를취하여용액이들어있는용기에변을옮길때수검자를확인할수있는사항이검체에명기되어검체가바뀌지않도록해야한다. 4 검체를취할때채취용봉부위를빼서분변의표면및내부를폭넓게문지르거나여섯곳이상을깊이찔러서충분한양을취해채취봉의홈또는브러쉬표면을채울수있도록취한다. 이때분변의양이지나치게많거나적지않고표면을채우는정도의양이취해지도록지침서에규정된방법을준수해야한다. 5 채취봉을다시용기에끼우고용액이새지않도록꼭닫아준다. 용액과분변이골고루섞일수있도록충분히흔들어주거나 vortex mixer를이용하여완전히용해되도록한다. 6 지침서에서규정한방법대로검사를실시한다. (3) 검사수행 ( 면역학적정량법 ) 1 검사수행전검사에필요한장비, 시약, 완충액, calibrator 등을필요한양만큼준비하여지침서에규정된시간동안실온에방치한다. 2 장비의점검목록에따른점검사항및전산연결상태를확인하고시약, 소모품등을장착한다. 3 정해진주기에맞추어 calibration 을실시하고허용범위내에있는지확인한다. 4 정도관리결과를확인한후검체를장착하고검사를실시한다. (4) 검사수행 ( 면역학적정성법 ) 1 정성검사용키트가냉장보관되고있을경우실온에미개봉상태로 30분동안방치한다. 2 사용할분량만큼사용직전개봉하여 10분이내에사용한다. 낱개포장된시약이권장되며그렇지못한경우는필요한양만큼꺼내고나머지는습기에노출되지않도록밀봉하여 4주내에사용한다. 3 지침서에규정된양의검체용액을떨어뜨림과동시에타이머를작동하여정해진시간에판독할수있도록한다. 4 규정된시간을준수하여결과를판독한다 ( 키트별로 5분또는 10분후판독한다 ). 정해진시간을초과하여판독한결과는신뢰할수없으므로본검체에서다시검체를취하여재검한다. 39

43 대장암검진질지침 5 대조선이나타나지않았을경우에는결과를보고할수없으며본검체로재검하고재검후에도동일한결과를보일때는재채취를요구한다. 4. 시설및장비관리 1) 시설관리검사실의공간은검체접수, 검사수행, 결과보고, 시약의보관및처리등을수행하기에충분한공간이어야하며잘정리된청결상태를유지해야한다. 또한적절한환기시스템과전원공급이갖추어져야한다. 검사실의온도와습도가일정하게유지되는환경하에서검사를실시하여야한다. 실내온도와습도는여름각각 26 이하, 80% 이하, 겨울각각 20 이상 40~60% 가유지될것이권장된다. 담당임상병리사는매일온도와습도를확인하고점검표에기록한다. 안전및감염관리에대한지침, 폐기물에대한별도처리가있으므로준수되어야한다 ( 별첨 3). 2) 장비관리 (1) 정량검사장비 1 장비에따른일일점검항목, 주간점검항목, 월간점검항목및연간점검항목을설정하고점검표를갖추어정해진주기별로점검한다 ( 별첨 4). 2 검사실에적절한 calibration 주기및허용범위를설정하고주기적으로 calibration curve 를확인한다. Calibration 은시약이변경되거나 lot 가바뀔때, 장비의유지 보수후, 정도관리결과가허용범위를벗어날때반드시시행되어야하며이외에도정해진주기에실시되어야한다. 3 담당임상병리사는지침서에정해진일정에따라장비를점검하고점검내용을기록하고서명한다. 4 장비회사의점검및수리기록을반드시보관한다. (2) 시약의관리 1 모든시약에내용물, 개봉일자, 유효기간, 보관조건등에대한사항이적절하게표시되어있어야하며시약은제조회사가권장하는보관방법에따라서보관한다. 2 모든시약과정도관리물질등은제조사의설명서에준하여사용하며만약변경된방법을사용하는경우에는이러한변경이타당하다는것을진단검사의학과전문의가입증하고이자료를보관하여야한다. 3 모든시약및정성검사키트는유효기간내에사용되어야한다. 40

44 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 4 정성검사용키트는낱개포장이바람직하다. 사용직전개봉하여 10분이내에사용한다. 여러개가함께포장된경우는사용할분량만큼꺼내고즉시밀봉하여남은키트가습기에노출되지않도록하며 4주이내에사용한다. 검사를위해꺼낸키트는 10분이내에사용한다. 5 시약의 lot 번호가바뀔때마다결과를알고있는검체로검사하여결과의일관성이유지되는지확인하여야한다. (3) 냉장고및냉동고시약, 정도관리물질및검체를보관하고있는냉장고및냉동고는온도의허용범위가지침서및기록지에명시되어있어야하며매일또는검사시행일마다온도를점검하고온도기록지에기록한다. 시약및검체를보관하기에충분한공간이확보되고잘정리되어있어야한다 ( 별첨 5). 5. 분변잠혈검사정도관리 1) 정도관리항목진단의학검사실의결과의신뢰성을확보하기위한정도관리항목으로는 ⑴ 인력, ⑵ 검사업무지침서, ⑶ 시설 ⑷ 장비, ⑸ 시약, ⑹ 검사업무관련기록등으로구성된다. (1) 인력 : 2. 검사자의자격및책임참조 (2) 검사업무지침서분변잠혈검사를수행하기위한시행방법이자세히기록된검사업무지침서가구비되어야하고이는검사를시행하는작업대가까운곳에비치되어검사자가항상볼수있어야한다. 또한모든검사자들은자신이수행하는검사에대한검사업무지침서를숙지하고있어야한다. 한편검사업무지침서에는검사방법뿐아니라검사실업무에대한지침을포함하고있어야하고현재검사실에서실제로시행하고있는검사방법및업무규정과동일해야한다. 또한타검사실의검사업무지침서를그대로인용하여서는안된다. 모든지침서는처음작성시및주기적으로 ( 최소 1년에한번 ) 진단검사의학과전문의의서명과검토가있어야하며수정시에는수정자의서명과수정날짜를기록해두어야한다. (3) 시설검사실의면적은검사업무를수행하기에적절한공간을확보하여야하고검사업무에적절한온도, 습도등환경및시설을구비하여야한다. 또한수검자및검사자에대한안전을고려하여설계되어야하고, 환경오염을고려하여운영되어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (4) 장비검사장비는검사결과에영향을주는중요한요소로서정확성과안전성이검증된장비만이사용되어야 41

45 대장암검진질지침 한다. 그러나현재우리나라에서는검사실에서사용하는검사장비의도입및허가시적절한임상평가가미흡하고검사장비에대한사용연한제한이나최소규격이정해지지않아낡고성능이나쁜장비를규제할방법이없는현실이다. 따라서검사장비의허가시적절한기준을마련해서성능이확인된검사장비만이사용될수있도록하여야하고검사장비의사용기간중유통과정이나수리내용등장비의이력이보관되어사용하는검진기관에서의장비의성능및정확성이검증될수있어야한다. 한편검증된검사장비라고하더라도지속적인장비관리를하면서사용되어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (5) 시약분변잠혈검사를수행하기위한시약은식품의약품안전청이허가한제품만을사용해야하고, 반드시유효기간중에사용되어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (6) 검사업무관련기록모든검사에관련된기록 ( 예, 장비및시약관리기록, 정도관리기록, 교육기록등 ) 을보관하여검사실의신뢰도가객관적으로증명될수있어야한다. 2) 정도관리계획 (1) 검사실신임인증실사 1 분변잠혈검사는언제, 누가, 어떻게수행하더라도동일한결과를얻을수있도록정도관리되어야하므로신뢰성있는검사결과를연속적으로얻을수있도록해야한다. 이를위해기술적정확성을포함한분석결과의질관리를서류심사및실사를통해확인하는검사실신임인증실사프로그램에참여하여검사결과의정확성및신뢰성을확보한다. 또한전체적인진단의학검사실의질향상을도모하여야한다. 2 검사실신임인증실사프로그램은위에서언급한정도관리항목을종합적으로평가할수있으므로진단검사의학과전문의는검사실신임인증실사프로그램에참여하여검사결과의정확성및신뢰성을객관적으로입증하고검사의질향상을위하여노력하여야한다. (2) 내부정도관리프로그램 1 진단검사의학과전문의는각검사실실정에맞는내부정도관리프로그램을계획하고정도관리지침서를작성하여지침서에규정된대로내부정도관리를수행하여검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 2 내부정도관리는두가지이상의정도관리물질을이용한다. 정량검사의정도관리물질에대해자체적인허용범위를설정하여관리한다. 정량검사인경우최소두가지농도이상의정도관리물질을이용하여검사결과가평균 ±(2 표준편차 ) 이내이며지난한달간의정도관리결과의변이계수값이 20% 이내인것을주기적으로확인한다. 정량검사정도관리결과는 Levy-Jenning chart를그려서 42

46 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 분석하도록하고 Westgard multi-rule 사용이권장된다. 정성검사인경우, 양성과음성정도관리물질을모두이용한다. 3 담당임상병리사는매검사일마다정도관리물질을이용하여검사하고결과를기록한다. 검사는수검자의검체와동일한방법으로검사해야한다. 정도관리물질의결과가허용범위내에있는것을확인한후에수검자의검사결과를보고하여야한다. 정도관리물질의결과가허용범위를벗어나는경우에는지침서에규정된방법대로조치를취해야한다. 4 정도관리물질의 lot 변경시병행검사를실시한다. 5 정도관리결과가허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의는이를검토하여그원인을분석하고대책을마련하여야하며정도관리결과가허용범위를벗어나지않는경우에도주기적 ( 최소연 2회이상 ) 으로정도관리누적결과에대한통계분석및챠트를검토하고결과를평가하여검사의질향상을위하여노력하여야한다 ( 별첨 6). (3) 외부정도관리프로그램 1 진단검사의학과전문의는각검사실실정에맞는외부정도관리프로그램에연 1회이상참여하여검사결과의정확성을확인하고검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 2 외부정도관리물질에대한검사는실제수검자검체의검사를담당하는임상병리사가직접수검자검체와동일한방법으로접수, 검사수행, 결과보고의모든과정을수행해야한다. 3 참여한외부정도관리결과가동일장비간평균 ±(2 표준편차 ) 혹은표준편차지수의절대값이 2 이하인경우만을적합한검사기관으로평가할수있다. 4 외부정도관리결과가허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의는이를검토하여그원인을분석하고대책을마련하여야하며정도관리결과가허용범위를벗어나지않는경우에도주기적으로정도관리누적결과에대한통계분석및챠트를검토하고결과를평가하여검사의질향상을위하여노력하여야한다 ( 별첨 7). 43

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48 Ⅳ 대장이중조영검사 질관리 1. 대장이중조영검사 2. 검사자의자격및책임 3. 검사세부사항 4. 시설및장비관리 5. 대장이중조영검사정도관리

49 대장암검진질지침 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 1. 대장이중조영검사 (double contrast barium enema) 대장이중조영검사는간단한전처치로시행할수있는용이한검사이며심장질환이나장폐색등으로대장내시경검사를할수없는수검자에게도할수있는검사이다. 또한장천공등의합병증이거의없는안전한검사이다. 대장이중조영검사의질은완벽한대장세척, 적절한검사방법의선택, 세심한검사와사진의꼼꼼한해석에의해결정된다. 그러므로검사시설과검사자의질관리가필요하며영상에대한평가와교육이필요하다. 2. 검사자의자격및책임 1) 의사 (1) 자격투시영상검사에대한수련을받은영상의학과의사의관리감독하에시행하는것을원칙으로한다. 영상의판독은검사를관리 감독한영상의학과의사가한다. (2) 책임검사를관리감독하며판독하는영상의학과의사는다음과같은책임이있다. 1 대장이중조영검사의의료영상품질관리업무의총괄및감독 2 대장이중조영검사의시행및감독 3 영상의화질평가 4 임상영상의판독 5 방사선사의교육과수행업무를관리 감독 46

50 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 2) 방사선사 (1) 자격방사선사자격증소지자로서 1년이상투시검사실근무경력이있는자 (2) 책임장비의취급, 정도관리항목실행및기타품질관리에관한업무 3. 검사세부사항 1) 검사전처치 (1) 수검자의정신적준비수검자에따라대장이중조영검사시행에대한두려움을가질수있다. 만일수검자가검사의필요성이나검사에수반되는일들에대해충분히이해하고있다면두려움이경감될수있을것이므로수검자에게검사에대한간단한설명을포함한대장이중조영검사준비를위한지침서를검사전에배포할수있다. (2) 수검자의신체적준비변은근본적으로물과탈락된장세포들그리고대장의세균으로이루어져있으며일부분만이섬유소나지방같은소화되지않은음식물에해당한다. 전처치는변을반고체로만들고대장운동을촉진시켜대장으로부터변을제거할목적으로시행되는것이다. 대부분의전처치들이대장을물로씻어내리는제재 ( 예, magnesium citrate, phophasoda or polyethylene glycol) 와대장수축을일으키는제재 ( 예, BisacodyTM 정, castor oil) 를포함한다. 경우에따라세척용관장 (Gelfand, Altaras) 방법이이용되기도한다. 전처치는반드시 1 대장세척에따른설사의양과이에수반되는저용적증 (hypovolemia), 2 열량섭취감소와저혈당증동반이야기할수있는무력감그리고 3 반복되는설사에따른경한직장염들을고려하여균형있게시행하여야한다. 대부분의대장세척은표준화된전처치방법들로용이하게이루어진다. 그러나노인들, 활동에장애가있는사람, 수술직후수검자, 당뇨나갑상선기능저하증과같은장운동저하증이있는사람또는장운동을변화시키는약물 ( 마약류, 또는항콜린성약물 ) 을복용하는사람에게는효과적이지않을수있다. (3) 수검자준비를위한지침서 ( 별첨 8) 지침서는명료하고이해하기쉬워야한다. 또한수검자들이추가질문이있을때사용할수있도록담당자연락처에대한안내가명시되어야한다. 47

51 대장암검진질지침 2) 검사에대한설명 ( 별첨 9) (1) 대장을깨끗이비운상태에서직장관을통하여바륨과공기를주입하면서대장의각부위를투시하여검사하고주요부위의사진을촬영한다. 촬영대위에서의사의지시에따라좌우로움직이거나엎드리거나누운자세로회전한다. (2) 시술후에는음료를많이마신다. 바륨이농축되는것을막기위해수검자가수분섭취를많이하는것이중요하다. 시술후에는큰물컵으로여러잔물을마시고정상적인식사와운동을하는것이도움이된다. (3) 변비를일으키기쉬운수검자들은추가로하제를쓰는것이도움이된다. 마그네슘우유, bisacodyl 정, 또는 magnesium citrate 용액등다양한제제가성공적으로쓰일수있다. (4) 세척용관장은대장에서남아있는잔류바륨을신속하게제거하는데도움이될수있다 ( 특히좌측대장 ). 어떤경우는반복적인세척관장으로대장을완전히깨끗하게하는것이필요하다. 3) 수검자확인사항 (1) 검진의사는수검자의장세척이잘되었는지를확인하여불충분할때에는검사가완전히되지않을수있으므로검사일을다시잡도록한다. (2) 수검자의과거병력을조사한다 ( 수술여부, 현재치료받고있는병명, 투약상황, 변비여부, 과거검사기록등 ). (3) 최근의검사와병력기록을조사하여장천공을포함한합병증의유발가능성여부를판단한다. (4) 대장이중조영검사동의서 ( 별첨 10) 4) 검사시수검자자세대장이중조영검사를올바르게시행하기위해서는천정용 (overhead) 사진보다는투시와순간촬영영상이중요하다. 대장검사의궁극적인목표는대장의모든부위를촬영한순간촬영사진을얻는것으로공기와조영제가적절히대비를이루어내강에바륨이잘도포된상태에서점막의정면상을촬영해야한다. 투시하에서수검자를회전시킴으로써바륨이점막과서로맞닿아잘도포되도록해야한다. 그이후보고자하는부위에바륨이고이지않도록다시수검자를회전시켜야하며회전직후에순간사진을촬영해야한다. 대장에바륨이충분히도포되고공기로팽창된상태에서각대장의부분들이서로겹쳐지지않도록하여투시를시행해야된다. 반드시순간사진을얻는영상의학과의사가투시하에대장의팽창정도와점막도포를확인하여야한다. 48

52 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 사진을촬영할때는 90kVp 또는수검자의체구에따라서그이상의전압을사용한다. 천정용 (overhead) 사진은검사자가투시하에서얻지못한부위를영상화하는경우에가치있는영상이된다. 엎드린자세에서투시관에각도를준상태에서촬영한 S자결장사진과좌우옆으로누운자세에서촬영한천정용사진들은유용하다. 검사자는사진을촬영하는데있어정해진순서를따를필요는없다. 피검자의대장의모양, 검사수행능력및포착된대장의이상에따라서검사자는유연하게대처할수있어야한다. 일반적으로대장각각의부위에대한순간사진은다음과같은순서로촬영한다 : 직장 에스결장 하행결장 횡행결장 비장및간결장굴곡 상행결장 맹장 충수돌기및말단회장순간촬영영상을위한자세잡기는다음과같다. 바륨이회맹판을통해역류되면에스결장이원위부회장에있는바륨에의해일부가려지게된다. 따라서에스결장의영상은바륨이상행결장에다다르기전에얻어져야한다. 직장에서과다한바륨을제거하거나이동시킨후수검자는엎드린자세에서바로누운자세로돌아눕게된다. 공기를부드럽게주입하면서에스결장의순간촬영영상이얻어지며회맹판이차기전에얻어진이러한초기영상들에서는점막도포는상대적으로좋지않을수있다. 따라서수검자를더돌게한후에반복해서에스결장의영상을얻는것이바륨도포를더좋게한다. 일단에스결장의초기사진이얻어지면겹쳐지는장관이대장의분절을가릴것을걱정하지않고시술을할수있다. 바륨을횡행결장중간까지진행시키기위해서수검자는엎드린자세로돌아누워야한다. 이후나머지장관에조영제를채운다. 관장기구는적절한양의바륨과공기가대장내로주입되고난뒤제거해도된다. 항문-직장경계가때로투시로보기어렵기때문에관장기구를제거한후항문-직장경계의순간촬영영상은이부위를보여주는데유용하다. 관장기구조기제거는대개직장긴장정도가좋은수검자에서가능하다. 공기를참지못하고새어나오는수검자나또는말단회장을보기위해추가로공기를넣을필요가있는수검자에서는관장기구를남겨놓을수있다. (1) 서있는자세에서의순간촬영영상 (Spot Film) 수검자를일으켜세우면간및비장결장굴곡과횡행결장의윗부분, 상행결장과하행결장의윗부분그리고세워져있는굽이진에스결장과심지어는직장의입상들을얻을수있다. 수검자를기립위로검사대를일으킬때에는미주신경반사반응의가능성이있기때문에반드시주의를해야한다. 투시대는천천히세우도록하며그전에관장기구를제거하는것이미주신경반사반응을예방하는데도움이될수있다. 49

53 대장암검진질지침 만일유방이순간촬영부위를가린다면수검자에게손으로유방을조사야밖으로들어올리게끔교육시킨다. 유방을들어올리는것은유방이방사선에노출되는것을줄이고특히비장이나간결장굴곡같은부위의대장노출정도를향상시킨다. (2) 특정대장분절의순간촬영영상을위한수검자의자세눕거나엎드린자세에서는바륨층이원위부직장과관장기구를가린다. 바로누운자세에서원위부직장은공기로채워진다. 따라서관장기구가위치한채로직장의영상을얻는다면엎드린자세에서촬영하여야한다. 관장기구를제거한후의직장영상은항문-직장경계와치핵및몇몇신생물들과염증성병소들을보여주는데중요하다. 똑바로눕거나옆으로누운자세의직장영상은반드시얻어져야한다 ( 때로관장기구제거후에 )( 그림 23, 24). 그림 23. 원위부직장바로누운자세에서원위부는공기로채워진다. 그림 24. 관장기구제거후순간촬영한직장의측면상 50

54 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 1 직장 -에스결장경계직장-에스결장경계와에스결장은에스결장자체의굽어진분절에의해가려져서옆으로누운자세에서도정확히보는데어려움이있을수있다. 순간촬영중오른쪽으로돌아눕는자세가왼쪽으로돌아눕는자세보다더낫다. 바로누운자세에서각을준천정용사진 (overhead 또는원격조정투시기계로각을준영상 ) 은특히직장-에스결장경계를보여주는데적절하다 ( 그림 25). 그림 25. 직장 - 에스결장경계 : 엎드린자세에서원격조정으로각도를준사진으로직장 - 에스결장경계부위를잘보여준다. 2에스결장원위부에스결장은때때로오른쪽으로비스듬히누운자세나바로누운자세에서가장잘보인다 ( 그림 26). 중간부분, 특히가장하위로처진굴곡부는때로바로눕거나왼쪽으로비스듬히누운자세에서공기로가장잘채워진다 ( 그림 27). 근위부에스결장과하행결장-에스결장경계는왼쪽으로비스듬히누운자세나바로누운자세에서가장잘보여질수있다. 에스결장굴곡들은압박대 (cone) 를사용하여분리시켜보일수있다. 그림 26. 에스결장 : 오른쪽으로비스듬히누운자세에서순간촬영한영상으로특히원위부에스결장이공기로잘채워지게된다. 51

55 대장암검진질지침 그림 27. 에스결장 : 왼쪽으로비스듬히누운자세에서순간촬영한영상으로에스결장의중간부분이나가장아래로처진부분이공기로가장잘채워진다. 3하행결장원위부하행결장은좌우로비스듬히누운자세나똑바로누운자세에서가장잘보인다. 근위부하행결장은완전히섰거나반쯤섰을때가장잘보인다. 만일하행결장굴곡이심하다면겹치는분절이서로비껴지도록비스듬히돌린자세로영상을얻어야한다. 4 좌결장곡 (Splenic Flexure) 좌결장굴곡의영상은대개서있는자세에서오른쪽으로비스듬한자세로얻는다. 여자수검자들은조사자로부터손으로왼쪽유방을들어올리게한후영상을얻는다 ( 그림 28). 그림 28. 반기립위에서의좌결장곡 : 좌결장곡은비스듬히일어선상태나완전히일어선상태에서오른쪽으로비스듬한자세에서영상을얻는다. 5횡행결장횡행결장의영상은서있거나양측으로비스듬히누운자세에서얻어질수있다. 52

56 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 6 우결장곡 (Hepatic Flexure) 우결장굴곡은서있는자세에서왼쪽으로비스듬한자세에서가장잘보여진다. 왼쪽뒤로비스듬히기댄자세는특히내측벽을보는데가치가있다 ( 그림 29). 그림 29. 기립위에서왼쪽으로비스듬히돌아선상태로촬영한우결장곡 7 상행결장 (Ascending Colon) 보다원위부의상행결장은왼쪽으로눕거나일어선자세에서가장잘보여진다. 보다근위부의상행결장및회맹판은옆으로눕거나트랜델렌버그자세 (Trendelenberg position; 머리를낮추고다리는올리는자세 ) 의왼쪽으로비스듬히누운자세에서가장잘보인다. 상행결장내측벽의점막도포가불충분하다면수검자를좌측 (left side down) 으로 360 회전시키도록한다 ( 그림 30). 그림 30. 근위부상행결장 : 트랜델렌버그 (Trendelenberg) 자세의왼쪽으로비스듬히돌아누운자세에서가장잘보인다. 53

57 대장암검진질지침 8 맹장 (Cecum) 맹장의외측벽은왼쪽으로비스듬히누운자세에서가장잘보이며내측벽은오른쪽으로비스듬히누운자세에서압박시가장잘보인다. 맹장전벽 (anterior wall) 의종괴는엎드린자세에서는관찰하기어려우므로 barium pool 에의해종괴가충만결손으로보일수있도록똑바로돌아눕게하여야한다. 9 말단회장및충수돌기 (Terminal ileum & Appendix) 복통을호소하는수검자에있어서는충수돌기를, 설사나복통을호소하는수검자의경우에는말단회장을확인하려는노력이반드시필요하다. 공기로맹장을과다팽창시키면회맹판이나충수돌기기시부를오히려닫히게할수있다. 따라서말단회장및충수돌기를바륨으로잘채워검사하기위해서는수검자가옆으로눕거나왼쪽으로비스듬히누운자세에서맹장이공기로충분히확장되기전에검사자가납장갑을낀손이나압박대로바륨을말단회장이나충수돌기로밀어내려는노력을기울여야한다 ( 그림 31). 그림 31. 회맹부 : 압박용콘으로회맹부를압박하여말단회장과맹장을분리하여각각잘관찰되게한다. 10 천정용방사선영상 (Overhead Radiographs) 대장이중조영검사에서가장중요한세가지천정용방사선촬영영상은오른쪽옆으로누운사진 (right side down decubitus)( 그림 32), 왼쪽옆으로누운사진 (left side down decubitus)( 그림 33), 에스결장의앙와위교각사진 (prone angled view)( 그림 25) 이다. 이외에도서거나엎드리거나또는바로누운자세의오버헤드방사선영상을촬영할수있다 ( 그림34). 이는전체결장을한눈에보여주며바로누운자세에서는공기로채워진상행결장, 하행결장, 근위부직장을관찰할수있다. 54

58 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 그림 32. 오른쪽옆으로누운자세에서의오버헤드 (overhead) 촬영영상 : 사진의농도 (density) 와대조도 (contrast) 가적절하며, 직장을통하여주입된바륨과공기의양이적절한이중조영영상이다. 그림 33. 왼쪽옆으로누운자세에서의오버헤드 (overhead) 촬영영상 : 점막의도포가적절하여백색의바륨선 (white barium line), 회색도 (grayness), 무명구 (innominate groove) 가결장과직장의모든부위에걸쳐지속적으로관찰된다. 그림 34. 바로누운자세에서의오버헤드촬영영상 55

59 대장암검진질지침 5) 표준검사방법 (1) 검사준비검사를의뢰하는의사는요청서에충분한임상병력을기록하여검사자가임상적요구사항에대한해답을제시할수있는검사를시행할수있도록하여야한다. 수술과거력, 방사선조사력, 조직진단병력은반드시필요하다. 1 검사전정찰사진 (Scout Film) 정찰사진은검사전에항상촬영할필요는없다. 그러나일부복통이있는수검자들에게있어담석, 요로결석, 또는맹장결석등임상적으로의심하지못했던이상석회화를정찰사진에서발견할수도있으며임상적으로예기치않게골반내종괴가있는수검자들에게서근종에특징적인석회화소견등을제공함으로써진단에도움을줄수있다. 드물게복강내이상공기음영을관찰함으로써부적절한대장이중조영검사시행을중지시키는데도움을주기도한다. 2 관장기구 (Enema tip) 삽입전직장수지검사꼭필요한것은아니라고해도많은장점이있기때문에직장수지검사는기구삽입전에시행되어야한다. 이검사를통해첫째, 항문관의경로와민감도를평가하고둘째, 기구삽입시불편감을호소하거나또는위험할소지 ( 예를들면치핵, 염증성병변또는예상치못한직장종괴 ) 의존재유무가있는지확인하고셋째, 관장기구의풍선을즉시확장시킬필요가있는지등을결정할수있으며항문괄약근의조임정도를가늠할수있다. 직장수지검사시단점으로는거북하다는것, 검사시간을약간지연시킨다는점, 적은확률이지만치명적인과민성쇼크를일으킬위험이있다는것그리고라텍스장갑을사용할때수검자의라텍스과민반응발생등이있을수있다. 3 관장기구 (Enema tip) 의삽입일반적으로직경약 1cm 정도되는넓은구경의관장기구 ( 예, Miller air tip [Miller, Dodds]) 를사용한다. 관장기구는바륨을채운바륨주머니나 1회용용기에연결된다. 수검자에따라서는 Foley 관과같은더작고부드러운관을사용할수도있다. 즉항문관에반흔이있거나 ( 예, 크론병 ), 압통이있는내치핵이있는수검자, 회장-항문연결수술또는배액용대장루를시행하고최근항문관을통해변을본적이없는수검자등에서 Foley 관으로대치할수있다. 검사자가항문을볼수있게수검자는왼쪽옆으로누워무릎을머리쪽으로당긴자세로있어야한다. 항문표피와관장기구위에얇은윤활액을발라부드럽게삽입하며이때바세린은점막도포를저해하므로사용해서는안된다. 만일수검자가통증을호소하거나관의삽입이갑자기막힌다면그리고검사전에직장검사가이루어지지않았다면수지검사가바로시행되어야한다. 기구의끝이천골의방향에평행하게후상부방향으로향해져야하며만일관장기구의끝이강제로앞쪽으로향해진다면직장전벽을눌러전립선이나질을압박하게되므로주의해야한다. 56

60 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 4 풍선 (Balloon) 확장항문압을잘유지시키는데에는풍선확장이효과가있으나검사중대변을참도록독려하는것만으로도대개는충분하다. 풍선확장은검사를더욱불편하게하고원위부직장의점막을찢거나천공을일으킬위험이적지만있다. 직장에바륨이너무많이고여있지않으면풍선을부풀리지않아도좋다. 풍선을사용하는경우에는너무많이확장되지않도록하고항문괄약근에대해부드럽게당겨져서풍선-밸브효과를발휘해야한다. 직장내풍선의사용에대한상대적금기는대장염이의심되는경우골반에방사선조사력이있거나대장염의병력이있는경우, 단발성직장궤양, 점막탈출증, 직장-질누공이나크론병같은회음부질환이의심되는경우이다. 5 대장저긴장 (Hypotonia) 대장긴장저하를유발하는약물의사용은검사를더욱편안하게만들고대장팽창을잘되게하고대장의연축을줄이며수검자가바륨을참는것을수월하게해주기때문에일부수검자들에게는도움이된다. 국내에서는일반적으로 butylscopolammonium bromide 20mg을근주하여사용한다. 단, 예각녹내장, 전립선비대증, 심질환수검자에서는사용금기이며시력불선명, 현기증, 구갈증등의부작용이있을수있다. 일부에선모든수검자에게보편적으로사용하기도하며대장의경련이나갑작스런복통이있는수검자들을위해예비해둘수있다. 6 바륨준비 (Barium Preparation) 대장이중조영검사를위해만들어진바륨혼탁액은 % weight/volume 으로고점도, 저밀도의바륨을사용한다. 바륨은방사선사진을얻을시간동안점막표면에묻어있을만큼충분한점도가있어야하나장내점액과변들을바륨층으로씻어버릴수있게점도가너무높아서는안된다. 바륨입자들이혼탁액내에서침전될수있기때문에관장기구삽입직전에바륨을충분히흔들어야한다. 7바륨주입검사자는관장관을서서히열고직장에바륨이천천히흘러들어가게해야한다. 관장관은바륨층이하행결장에다다를때까지완전히열어놓는다. 주입되는바륨의양은대장의직경과길이에따라달라진다. 충분한양의바륨이우측대장에확실히다다르게하기위해서바륨의전체기둥이비장만곡이나횡행결장중앙부 ( 요추외연 ) 까지주입되어야한다. 만일우측대장에과량혹은소량의바륨이도달할것같으면그에따라바륨의주입량을조절하여야한다. 8 직장으로부터바륨배출바륨주입후원위부대장으로부터과다한바륨을제거하는목적은바륨층으로대장벽의점액과변을씻어내고대장의과다한수분을흡수하고대장점막을도포하기에충분한양의바륨만남기려는데있다. 만일공기가직장내바륨층내로불어넣어지면기포가형성되어폴립 ( 용종 ) 과혼동된다. 따라서수검자가엎드린자세로있다면원위부직장의바륨층내에서관장기구를아래쪽으로당기는것으로직장을비울수있으며반기립위에서는바륨제거가수월하게이루어진다. 57

61 대장암검진질지침 9공기주입공기주입기구를부드럽게짜주는것으로실내공기나이산화탄소가대장내로불어넣어진다. 이산화탄소는실내공기보다더욱빨리흡수되기때문에차후에갑작스런복통이일어나는경우가더드물다. 공기를빨리주입하면거북하고직장-에스결장의경련을자극하여조영제의배출을일으킬수도있다. 공기가대장내로계속주입되는동안수검자는다양한자세로돌아누워공기가대장전체로분포되게해야한다. (2) 기본방법 1 점막도포 (Mucosal Coating) 검사자는기본적으로영상을만드는요소들을이해해야한다. 검사자는바륨층을조절하여점막표면이바륨으로도포되어선명히그려지도록만들어야한다. 적절한바륨도포없이는어떤진단적정보도얻을수가없으며점막의적절한도포가이루어지면대장점막의경계가측면상에서연속적인백선으로보인다. 2 투사 (Projection) 대장각분절의영상은적정빈도의투사로얻어져야한다. 수검자가투시검사대위에서원하는부위의대장이바륨으로도포되도록자세를취한다음다시돌아누워다른자세를취할때바륨이중력에의해이동하게되며이과정에서순간촬영영상 (spot film) 이나디지털영상을얻는다. 3 내강팽창 (Luminal Distension) 대장은다양한정도의내강팽창을보인다. 대장의팽출상소낭 (Haustral sacculation) 들이충분히확장되면팽출상소낭간의점막주름들이측면상과정면상에서장의장축과직각을이루는평행한선들로보인다. 불충분한팽창은병변검출을방해하고과다한팽창은작고편평하거나반상의병변을소실시키거나가려지게할수있다. 4영상소견분석검사자는우선대장의위치, 크기와전체적인구조를검토한다. 이후측면상에서내강의윤곽이연속적인백선으로보이는지또는바륨층내에서외연이연속적으로이어지는지를살핀다. 검사자는정면상에서평활하고평탄한점막표면에변화가있는지, 바륨층에서점막표면의융기를의미하는충만결손은없는지등에주의를기울여검사해야한다. (3) 실제검사방법앞의 검사시수검자자세 에서설명한순서대로대장의각부위를빠짐없이촬영한다. 58

62 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 4. 시설및장비관리 1) 시설관리 (1) 투시검사실표준도면 1 투시검사실은장비등검사에필요한설비및응급상태에대비한설비가필요하므로검사실크기는 5.5 X 5.1m 2 가적절하다. Net / Con : network / consent, C : consent, D : Dimmer O₂/ VAC : Wall O₂/vacuum, 장비, 침대, 의자, 커튼 2 투시장비는안정적인전력이공급되어야하며, EMI source에영향을받지않는곳에설치해야한다. 3 투시검사실은검사자와수검자를위한환경을갖추어야한다 ( 검사실과조작실사이에방사선차폐를위한납유리를필히설치 ). (2) 장비의설치환경 1 온도 : 20 ~ 26 (FLAT PANNEL 방식 : 22 ~ 24 ) 2 습도 : 50 ~ 70% 미만으로한다. 3 냉방장치설치 : air-conditioner를설치한다. 2) 검사실관리 (1) 영상의학과의사의임무와책임 1 영상의학과의사는대장이중조영검사시행에특별한책임이있다. 가. 영상의학과의사는충분히훈련되어야하고투시조영술검사에대한교육을지속적으로받아야한다. 나. 시행되는모든투시조영술에대한효율적인정도관리프로그램을시행해야한다. 다. 영상의학과의사는동기를유발하고감독하며정도관리프로그램의모든면에대해지시를내릴수있어야한다. 라. 정도관리검사와교정행위의수행을감독할일차적인정도관리담당방사선사한명을선정해두는것이좋다. 마. 적절한검사장비와물품이정도관리담당방사선사의정도관리검사에이용되도록한다. 바. 정도관리검사를시행하고결과를수집, 분석하는데필요한인력과시간을주어야한다. 사. 방사선사와영상화질과정도관리수기에대해정기적으로의견을교환하고필요하면수기방법을교정해야한다. 59

63 대장암검진질지침 아. 정도관리프로그램을관리하고물리적인시험을수행할의학물리학자의참여가필요하다. 자. 직원, 수검자그외관련분야의사람들을방사선에서보호할수있는프로그램을관리하는전문인력을선임하고감독해야한다. 차. 투시조영술의술기, 정도관리, 안전성, 보호등에대한기록이적절하게보존되고투시조영술정도관리지침서를작성하여야한다. 2 더불어영상의학과의사는대장이중조영검사의판독의질을평가하기위한정도보장과정에참여해야한다. 그과정은다음과같다. 가. 검사가끝난후영상이평가될때까지수검자는검사구역에머물러있어야한다. 만약의심스러운영상소견이있을경우수검자가검사실을떠나기전에결론을내려야한다. 반복적으로투시를행하여필요하다면추가필름을얻어야한다. 나. 영상소견은가능하다면내시경적, 병리학적소견과비교하여평가되어야한다. 다. 특정질환의발견율을계산하고주기적으로평가해야한다 ( 예, 결장암, 직장암, 조기위암, 1cm 이상의대장폴립 ( 용종 )). 라. 한명의의사는 12개월마다결과데이터를검토하고분석결과를기관의모든다른의사들과교류하도록임명되는것이좋다. 3숙지사항가. 대장이중조영검사를행하는영상의학과의사는반드시영상검사의질과효과적인정도보장프로그램의실행에일차적인책임이있다는것을알아야한다. 정도관리검사를시행하는방사선사에게영상의학과의사가프로그램을이해하고있으며그결과에관심이있다는것을알려줘야하며영상의학과의사는정도관리검사결과와그경향을주기적으로검토하고문제가발생했을때방향을제시하여야한다. 나. 영상의학과의사는반드시정도관리프로그램에적당한시간이이용되도록확인해야한다. 대부분의검사는거의시간이걸리지않지만시간이많이걸리는검사라할지라도반드시정해진일정에포함이되어야한다. 다. 정도관리검사를시행하는데일관성을유지하기위해서는한명의방사선사가담당하는것이좋으며그렇지않을경우일관된결과가나오지않을수있다. 라. 영상의학과의사, 정도관리담당방사선사, 임상의가같이일함으로써대장이중조영검사의정도관리술기지침을따르고발전시킬수있다. 마. 영상의학과의사는각기관의정도관리프로그램을시행하는데있어서의사가시행할정도관리검사를시행하고정도관리담당방사선사의업무를감독해야한다. 바. 영상의학과의사는대장이중조영검사에서그들의지시에의해만들어진영상의질에대한책임과아울러적절한정도관리검사와정도보장의술기들에대해궁극적인책임이있다. 60

64 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 4결론수검자들에게정확하게판독된고화질의대장이중조영검사를제공하려면관련된모든부서들의정도관리의필요성에대한인식이중요하며영상의학과의사가정도보장과정도관리에대한권한과책임을가져야한다. (2) 방사선사의임무이단원에서는방사선사가최소한의시간과기구로시행할수있는정도관리검사방법, 즉각각의검사의목적과빈도그리고검사를시행하기위해필요한기구와재료, 각단계별로검사과정과주의할사항이기술되어있다. 또한각검사별로권장수준과문제를해결할수있는여러교정법도같이포함되어있다. 각검사를위한최소한의검사빈도는다음과같다 ( 표 4). 표 4. 정도관리시최소한필요한검사빈도 검사명일과시작전검사레이저필름프린터의관리현상기관리암실청소판독대및판독환경점검팬텀영상육안점검목록재촬영분석필름내잔류정착액분석암실안개중감지청소 최소빈도매일매일매일매주연4회매달매달연4회연2회연2회매년 본문에서제시하는검사횟수는최소한의빈도이므로만약문제들이자주발견되거나기계가불안정할경우에는이검사들을더자주시행하거나혹은잘못된기계를고치거나교체해야한다. 만약정도관리계획이시작된지얼마되지않았다면첫몇달간은더자주검사를시행해야한다. 이는좀더짧은시간내에정도관리담당자로하여금더많은경험을쌓게하고영상장비의신뢰도에대한좀더나은기본자료를제공할수있다. 예를들어팬텀영상을매달시행하도록권장한다면첫몇주동안은검사를매일하고나서다음몇달동안은매주시행하는것이마땅하다. 정도관리담당자는이러한검사로인하여많은경험을쌓을수있고보다중요한것은이러한작업이일상생활화될수있다는데에있다. 61

65 대장암검진질지침 또한위에제시된최소한의빈도로정도관리검사를시행하는외에도, 문제점이발생하였을때나장비의사후점검또는예방적인유지작업을시행한후에는일단정도관리검사를먼저시행해야한다. 예를들어새로운 X선관이설치되었을때팬텀영상검사를시행해야하고새카세트를들여왔으면증감지- 필름접촉테스트를시행해야한다. 그리고새안전등이나안전등필터를암실에설치할때마다암실안개를확인해야한다. 또한현상기를수리할때마다현상기정도관리검사를시행해야한다. 진단용영상의화질관리의중요성때문에정도관리팀은적어도 1년에 4차례또는영상의학과의사가희망한다면더자주정도관리담당자와함께관리대장, 자료와영상을검토할필요가있다. 의학물리학자는적어도 1년에 1번은해당부문의정도관리검사의결과를검토해야한다. 영상의학과의사와의학물리학자들이정도관리계획을검토함으로써정도관리계획을일관성있게시행해나가고화질의변화를간과하지않도록감독할수있다. 모든방사선사들이정도관리실시과정에대한교육을받는것이좋으며이중한명의방사선사를일상적인정도관리에일차적인책임을갖도록배정해야한다. 그러면중요하나미미한변화가발생하였을때에도빨리인지할수있다. 또한팬텀화질검사는주관적인분석이필요하므로한명의방사선사가계속시행해야한다. 정도관리담당으로배정된방사선사는검사방법을규격화하고자료를검토하며의학물리학자나기술자를부르기전에검사를반복하도록감독하여야한다. 또한영상의학과의사와의학물리학자와협의해야한다. 영상의학과의사, 의학물리학자, 그리고정도관리담당방사선사는한팀으로서적절한화질을제공하는열쇠가되며궁극적으로수검자에게최상의의료를제공하게된다. < 중요요점 > 1암실청소암실에먼지가있으면영상에인공물을만들게된다. 깨끗한암실을유지하는것은인공물을줄이고카세트와증감지를청소하는데드는노력을감소시켜준다. 먼지와이물질을줄여서인공물의발생을감소시키기위하여지켜야할몇가지기본적인원칙이있다. 가. 암실에서는담배를피거나음식을먹거나음료수를마시면안된다. 또한암실에음식이나음료수를가지고들어가도안된다. 나. 카세트에필름을넣고뺄때사용되는작업대위에아무것도놓으면안된다. 작업대위에놓인어떤것이라도청결을유지하는데방해가되며먼지와이물질이쌓일수있는장소를제공한다. 다. 필름보관에편리하지만암실의작업대위에는선반이있으면안된다. 이러한선반들은먼지와이물질이쌓일수있는장소가될수있다. 작업대위의선반으로부터필름상자가옮겨질때마다먼지와이물질이카세트작업하는작업대에떨어질수있다. 라. 암실의천장은마른벽과같은고형물질로만들어져야한다. 천장의토관이나금속관때문에먼지와이물질이천장을통해들어와서카세트로떨어질수있다. 게다가그런관이들어오는곳을통하여암실로빛이들어오면필름에안개를만들수있다. 62

66 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 마. 냉난방을위한환기관은카세트를다루는작업대위로지나가면안된다. 왜냐하면작업대에먼지와이물질이떨어질수있기때문이다. 바. 암실에서자외선조명을사용하면먼지와이물질을볼수있다. 어떤먼지와이물질은다른조명이꺼진상태에서자외선에노출되었을때형광을내서반짝일수있다. 그러나모든먼지와이물질이보이는것은아니다. 사. 정전기방지용공기청정기는암실의먼지와이물질의양을감소시키는데유용하다. 또한정전기를감소시키는몇가지방법이있다. 암실의습도는 40~60% 로유지한다. 만약새암실을만든다면정전기를감소시킬수있는재료로작업대를만들도록고려해야한다. 끝으로정전기방지용공기청정기는필름을카세트에서넣고빼는동안정전기를줄이도록이온화된공기흐름을만들어낸다. 아. 먼지나이물질의다른원인들도통제해야한다. 만일카세트가필름전달통로 (pass box) 나촬영실의바닥에놓여져있으면카세트에먼지가쌓이고암실로먼지를끌고들어올수있다. 또한필름전달통로는매주청소되어야하며먼지와이물질이이경로로들어오는것을막아야한다. 2 증감지 - 카세트정보가. 각각의증감지-카세트조합을확인할수있도록하는것이중요하다. 예를들어정도관리담당방사선사가인공물을영상에서발견하면즉시문제의원인이된오염된카세트를찾아내어증감지를청소할수있도록해야한다. 나. 각각의증감지는영구적인표시법으로각각의고유번호를가져야한다. 같은고유번호가각각의카세트의표면에표시되어야한다. 주의 : 어떤표시는증감지를상하게한다. 증감지제조업체에문의하면적절한표시물질이나표시방법에대한정보를얻을수있다. 3 적절한필름, 현상기, 현상액및현상시간의선택최상의영상을얻기위해서는적절한카세트, 필름, 현상기, 현상액, 현상온도등을잘선택하는것이중요하다. 정도관리에이용되는필름은실제임상적으로이용하는필름과같아야한다. 주의 : 필름, 현상기, 현상액, 현상시간, 그리고보충량에대한내용은선택의가짓수가너무많으므로필름제조업체가추천하거나그와동등한결과를보이는방법을이용하는것이좋다. 4 필름과현상액의저장가. 사진재료들은 24 이하에서보관되어야하며 15~21 온도가가장적당하다. 나. 필름을개봉하게되면습도가 40~60% 로유지되게보관해야한다. 다. 필름은방사선이나화학물질에노출되지않도록한다. 전리방사선을내는물질에는방사선동위원소, 방사선폐기물, 그리고직접또는산란 X선등이있다. 사진과관련된물품들은압력에의한손상에도민감하므로필름은반드시세워서보관한다. 63

67 대장암검진질지침 라. 현상관련약품들도주의깊게보관해야하며현상액은얼면안된다. 만약얼거나용기내에침전물이생긴약품은사용하지않는다. 마. 유통기간이만료되기까지의기간이얼마남지않은필름을먼저사용하고유통기간이지난필름이나현상액은사용하지않아야한다. 필름의구입시유통기간을확인하고유통기간이만료되기전에사용할수없는필름은구입해서는안된다. 5 적절한온도계의선택가. 필름현상기관리를위해서는전자온도계를사용해야한다. 유리온도계는깨지기쉬우므로사용하지않는것이좋다. 특히중요한점은수은을함유하고있는온도계는사용하지않아야하는데이는수은이아주소량이라도현상액에들어가게되면현상기를오염시키고영상을손상시키기때문이다. 나. 현상기의열을재는온도계는오차범위 0.5도이하정도로정확한것이어야한다. 6 적절한감광도계 (Sensitometer) 의선택필름의노출을적절히평가하기위해서는적절한감광도계가필요하다. 정도관리계획을위하여실제임상에서필름이노출되는방법과비슷한방법으로필름을노출시키는감광도계를고르는것이중요하다. 어떤필름은노출되는방법에따라서현상액에반응이다르기때문에임상적인노출조건과감광도계를일치시켜야한다. 감광도계는필름의양쪽면에노출시킬수있어야하고실제임상에서사용되는증감지의것과유사한광원을사용해야한다. 예를들면녹색광을내는증감지를사용한다면텅스텐광이나청색광을내는광원이아닌녹색광을광원으로사용하는감광도계를사용해야한다. 어떤감광도계는양쪽면에유제가입혀진필름과한쪽면에만유제가입혀진필름 ( 유방촬영용필름에이용된다 ) 을모두사용할수있는것도있고청색광과녹색광을선택할수있는것도있다. 그러므로사용전에정확한조건설정이필요하다. 7 감광도계의대조띠 (Control strip) 를현상하고판독하는방법감광도계대조띠를현상하는목적은임상필름을현상하기전에현상액을평가하기위함이다. 따라서매일일과시작전에감광도계대조띠를노출과현상및광학농도계로판독, 그래프를그려봄으로써현상기가적절히작동하는가를평가하는것이중요하다. 몇시간혹은며칠전에노출된대조띠는잔상에변화가오기때문에갓노출된대조띠만큼현상기에서생긴변화에대해민감하지못하다. 시간이지남에따라잠상이붕괴되므로필름농도의변화가발생할수있고그로인하여현상기가제대로작동하는지알기어렵게된다. 그러므로현상기의이상이있는지알기위해서는대조띠의농도는즉시판독하고그래프에옮겨져야한다. 임상필름을현상하고몇시간혹은며칠후에야현상기가최적의조건으로작동하고있지않다고판단하는것은합당치않다. 또한현상된대조띠는광학농도계로판독하여야하며육안으로비교하여판단하는것역시부적절한조치이다. 64

68 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 8 관리대장 (Control chart) 가. 정도관리계획을제대로평가하기위해서는얻어진자료를즉시그래프로만드는것이중요하다. 예를들면필름농도, 노출시간또는관전류그리고팬텀영상에서보이는물질의수등이팬텀영상을위한관리대장에기록되어야한다. 날짜와함께검사를시행한사람의이름이표시되어야한다. 작업조건에변화가있는경우예를들면현상기온도나현상액보충율등이바뀐경우에도이를기록해야한다. 나. 관리대장은관련된자료를분석하는데용이하다. 만약측정에서자료가한계에도달하거나한계를넘어서게된다면즉시재검사를해야한다. 반복검사결과도한계를벗어난다면즉시적절한조치를취해야한다. 이런경우에는관리대장에표시를하여문제의원인을기록하고교정후에정상화된자료를기록한다. 다. 관리대장은현상과정이불안정해지는경향이있는지를쉽게파악할수있다. 세개의자료값이같은방향으로하향되거나상향되는형태를보여주면어떤경향이있다고할수있다. 이러한경향의원인은한계점에도달하기전에조사되어야하며시정되어야한다. 9 작업수준과작업한계점의설정정도관리계획을시작할때작업수준과작업한계점을설정하는것이반드시필요하다. 작업수준은정상적으로예상되는수준을말한다. 작업한계점은작업수준에바탕을둔값으로측정값이그이상이되면추가조치가필요한값이다. 만약측정값이작업한계점이상이면문제점을확인하기위해서검사를즉시반복시행해야한다. 또한반복된검사에서도초과된측정값을나타낸다면교정작업을해야한다. 교정작업에는문제점을발견하기위해의학물리학자와상의하거나현상기기술자나기타장비기술자를만나발견된문제점을수정하기위한절차들이모두포함된다. 검사과정과장비를작업한계점이내로유지할수없다면문제점의원인을바로확인해야할필요가있으며다음과같은방법으로확인한다. 가. 작업자의취급부주의에의한요인이아닌지를확인해야한다. 예를들어감광도계의대조띠를현상시에계속같은곳에서현상되지않았거나, 또는검사할때마다노출후부터현상시까지의시간이다르다면일관된결과를얻을수없다 ( 노출후두시간이지난후에는즉시현상한것과다른결과를얻을수있다 ). 나. 검사과정에서어떠한일이일어날수있는지현상기문제해결집을참조하거나현상기기술자에게통고한다. 다. 감광도계나광학농도계의영점조정 (calibration) 이기계제작업체의권고에따라이루어졌는지점검한다. 65

69 대장암검진질지침 라. 의학물리학자는문제점에대한모든자료를검토해야하며정도관리계획의조정에대한조언과현재사용하고있는장비의수리나개선작업또는새로운장비를구입하는것등에대해서영상의학과의사와논의하여야한다. 만약권장되는작업수준이너무폭넓게정해져있다면의학물리학자와영상의학과의사와상의를거친후에작업한계점을축소하는것을고려할수있다. 예를들어만약현상기의감광도계평가에서 ±0.15를초과하면교정작업이필요한작업수준이라고가정하여보자. 그러나실제평가자료에의하면작업수준이 ±0.10이상초과하는경우가거의없다면이수준을작업한계점 ( 교정작업이필요한한계점 ) 으로설정할수도있다. 그러면더욱일관성있게보다나은화질을유지할수있다. 주의 : 작업한계점을지속적으로초과한다면정도관리수기를향상시키거나적절한장비의개선이나수리가필요할수있다. 그러한상황은교정작업이필요함을시사하는것이므로결코작업한계점을넓혀서는안된다. 10판독환경판독환경은영상의학과에서매우중요한문제이다 ( 판독대와판독환경항목참고 ). 팬텀영상을보는경우동일한조건에서보아야한다. 예를들어팬텀영상에서관찰되는대상의수를결정하는경우와같이팬텀영상에대해서주관적인판단이필요한경우에는동일한사람에의해서이전에사용된조건과동일한조건하에서평가가이루어져야한다. 11검사주기가. 본문에기술된횟수는최소한의지켜야할빈도이다. 정도관리검사의빈도는영상장비의수명과안정성, 발생하는문제의빈도등과같은많은요인에따라서달라질수있다. 기본적인작업수준은영상장비의영점조정과새약품을이용한현상과정을거친후에결정되어져야한다. 나. 작업수준을처음결정하기전까지는표에기록된것보다 10배내지 20 배정도더많은검사가행해져야한다. 예를들어매달마다정도관리를권고한경우에검사는첫몇주간은매일혹은매주행해져야만한다. 이러한과정을통해축적된자료는짧은시간내에급속한변화가일어나고있는지를확인할수있게하고, 적절한시기에보다정확한작업수준을결정할수있게도와준다. 또한검사를시행하는사람에게짧은시간에보다많은경험을제공해준다. 다. 검사빈도는장비에대한책임을맡고있는영상의학과의사와충분한경험을갖춘의학물리학자의자문을통해조정될수있다. 문제가자주발견되면검사시행빈도를늘려서더자주시행해야하고, 문제가덜발견되면검사시행빈도를줄이거나검사시행빈도는유지하면서작업수준을축소하고철저한정도관리하에일정한화질을유지하게할수있다. 주의 : 문제가거의발견되지않는다고해서정도관리계획을중단해서는안된다. 문제가드물게발견된다는것은현재적정한수준에서검사가시행되고있다는의미이지앞으로도안정되게검사가이루어진다고말할수없다. 66

70 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 라. 위항의 작업수준과작업한계점의설정 에서언급했듯이작업수준을확대해서는안된다. 만약검사결과가이단원에서제시된작업수준을지속적으로벗어난다면장비를적절히수리하거나새로운것으로교체해야한다. 12 정도관리점검표 (Quality Control Checklists) 정도관리검사를개괄적으로볼수있도록정도관리점검표를제시한다. 이점검표를통해서정도관리를시행해야할시기를조기에알수있게하며적절한시기에적절한검사가시행되었다는것을기록으로남길수있다. 점검표를작성하기전에시행날짜를먼저기입해야하고매검사가완료될때마다검사를시행한사람이서명을한다 ( 별첨 11). (3) 정도관리검사 1일과시작전검사가. 목적 : 투시조영장비들이원활하게기능을유지하는지를확인하기위하여시행한다. 나. 빈도 : 매일투시조영장비를사용하기전에시행해야한다. 다. 필요장비화질검사도구 : 알루미늄판에구리로만든여러가지형태의그물망과여러종류의깊이를가진원형구멍이있는것구리감쇠물 (attenuator) : 1/16inch 두께검사받침대 : X-선관이검사대아래에있는장비의경우영상증배관표면에최대한가깝게위치시키기위한약 30cm 높이의받침대 ( 예를들어플라스틱휴지통또는판지로된상자 ) 다음검사시에도계속같은받침대를이용하여검사하여야한다. 라. 실행단계투시조영장비점검각각의항목에대해정보기록지에 적격 (pass) 또는 부적격 (fail) 로기록한다. X-선관이검사대아래에있는장비의경우에영상증배관을모든방향으로움직여보고동력보조장치와고정장치등을확인한다. 움직임은매끄럽고조용해야한다. X-선관이검사대위에있는장비의경우에는 X선관뭉치의움직임도확인해야한다 ( 별첨 12). 투시촬영과순간촬영영상의화질점검 - 가능하면검사대깔개를제거한다. - 압박용콘을조사야밖으로움직여본다. - 산란방지격자의위치를잡는다. - 구리감쇠물위에화질검사도구를놓는다. 67

71 대장암검진질지침 - X-선관이검사대밑에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을최대한영상증배관에가까이밀착할수있도록검사받침대위에올려놓는다. 영상증배관을화질검사도구쪽으로최대한내린다. X-선관이검사대위에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을검사대위에놓는다. - 영상증배관의검사야크기는 23cm(9inch) 에근접하게선택한다. - 조준기 (colliminator) 의작동이완전한개폐가되는지확인한다. 자료기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털영상장비의경우에는 window 와 level 설정은미리설정된단계로조절한다. - 실내등을임상적으로사용하는조건대로맞춘다. 화질검사도구를투시하에관찰한다. 모니터밝기와대조도가조정이가능한장비라면두가지를적절히조정한다. 밝기와대조도를조절하기위해처음에는조절단추를시계반대방향으로최저점에돌려놓은상태에서시작한다. 그러고나서화면배경에주사선형태가보일정도까지화면밝기를올린다. 대조도는최대한도로대조도가좋아질정도까지조절한다. 만약모니터밝기와대조도를조절할수없는경우에는기술자가필요한조치를할수있도록연락한다. 정보기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 그물망양식을관찰한다. 영상은뚜렷해야한다. 정도관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두어기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 순간촬영을일상적으로사용하는경우라면장비의기능을점검하기위하여순간촬영영상을얻는다. 필름크기, X선기술, 필름형식모두실제임상적으로사용하는것을이용한다. 정도관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두고순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털순간촬영영상을일상적으로사용하는경우라면임상적으로가장흔히사용되는 X선기술을사용하여장비작동을점검해야한다. 가장흔히사용되는필름형식을이용하여필름인쇄를한다. 정도관리계획을처음시작할때보이는그물망수를기록해두고디지털순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. 마. 주의점투시장비의관전압이 70kVp 이하라면낮은대조도의구멍을모두볼수가없다. 투시장비가수동으로투시의관전압을선택할수있다면 80kVp 로조정한다. 만약투시장비의관전압이자동으로 68

72 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 고정되어있다면 70kVp 이상의관전압이나올수있도록감쇠물의두께를더두껍게해주어야한다. 이경우의학물리학자는구리감쇠물의두께를조정하여검사도구의감쇠를조절하는데도움을주어야한다. 바. 권장수준및교정법수검자에대한검사를시작하기전에각각의항목들에통과해야하며모니터조절상태를확인한다. 만약투시기계가적절하게작동하지않거나기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소한경우에는기술자에게연락해야한다. 2 레이저필름프린터정도관리가. 목적 : 레이저필름프린터의질을항상일정하게유지하고모니터상에서와같은회색조를유지하게한다. 나. 빈도 : 매일규칙적으로레이저필름프린터정도관리를시행하여야한다. 다. 사용되는장비농도계 (Densitometer) 회색조검사양식 : SMPTE(Society of Motion Picture and Television Engineers) 검사양식이나제조업체에의해제공된검사양식라. 실행단계여기에서는두단계를설명하고있다. 첫번째단계는레이저필름프린터의정확한작업수준을설정하기위해필요한방법들을설명하고있다. 이단계는정도관리계획을처음시작하거나, 영상을만들어내는과정에서중요한변화 ( 예를들어필름종류, 화학약품, 현상조건등의변화 ) 가있을때시행하는것이다. 두번째단계는매일시행해야하는레이저프린터의정도관리에관한것으로써필름의질을일정하게유지하게한다. 레이저필름프린터작업수준설정 - 모니터의밝기와대조도는일과시작전과정에따라적절하게조절되도록한다. - 기본으로설정된 window 와 level 을사용하여모니터상에검사용시험표본을나타낸다. 다음검사시에이용될수있게 window 와 level 을기록해둔다. - 가장흔히이용되는필름형태를이용하여시험표본을출력한다. - 같은 window 와 level 설정을사용한같은영상을모니터와판독대에놓고필름회색조단계를비교한다. 프린터제작자가추천한방법으로모니터의영상과필름이일치하도록프린터를조정한다. 다른수검자의디지털영상과모니터상의영상도비교한다. - 필름의네곳에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각을측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. 69

73 대장암검진질지침 - 관리대장에광학농도 (OD) 를기록한다. 매일시행하는레이저필름프린터정도관리 - 사전에설정되어있는 window 와 level 대로모니터에회색조시험표본을나타낸다. - 정해진규격대로필름으로출력한다. - 사전에정해진네개의다른회색조단계에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각에서측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. - 관리대장에광학농도를기록하고작업한계점을넘는값이있는지확인한다. - 작업한계점을넘는값은관리대장에표시를하고문제를해결하고시험을반복한다. 문제의원인을관리대장에기록한다. - 세개이상의자료가어떤한방향으로움직이는경향이있는지확인한다 ( 하향혹은상향 ). 어떠한경향이있지만자료값이작업한계점이상을넘지않으면임상영상을만들수있다. 그러나작업한계점을넘지않도록레이저필름프린터와모니터를검사하고그런경향을만드는원인을알아내야한다. 마. 주의점및경고가능하면의학물리학자가정도관리의작업수준을설정하는초기부터도울수있도록한다. 편리한레이저필름프린터를이용하기위해가장적절한회색조시험표본을결정해야하고만약회색조시험표본을이용할수없다면다단계팬텀영상을얻어야한다. 다단계영상은흑색에서백색까지의여러농도를만들어낼수있도록시스템의범위내에서적어도네개이상의감쇠단계로구성되어야한다. 필름의출력은매일같은규격대로출력해야하며농도역시같은위치에서재도록한다 ( 예, 왼쪽위 ). 대개레이저필름농도는왼쪽과오른쪽간에약간의변이가있다. 다양한기기 (CT 또는 MRI) 가하나의프린터와연결되어있다면초기설정과정도관리검사를각각의기계에따라시행하여야한다. 필름농도가작업한계점을넘는흔한원인중의하나는레이저필름유제의변질이다. 레이저필름프린터의재설정의빈도를줄이려면유제를혼합하지않도록하고다른유제를사용하기전에한가지의유제를모두다사용한다. 바. 권고사항및교정법 SMPTE 시험표본을사용한다면아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.45 ± 0.15 OD 10% patch 2.10 ± 0.15 OD 40% patch 1.15 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 70

74 Ⅳ. 대장이중조영검사질관리 이러한값들은 black bone 또는검정대조도로출력할때추천된다. 필름과모니터의일치를위해레이저프린터를조정할때회색조단계는임상적으로이용되는것을사용하도록한다. 검정대조도에서흰대조도로회색조를바꿀때는적정한화질을위해다른정도관리작업수준이필요하다. 일상적으로역회색조로출력이된다면 (white bone 또는백색대조도 ) 아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.50 ± 0.15 OD 10% patch 2.25 ± 0.15 OD 40% patch 1.35 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 어느쪽이든지위에제시된값을프린터설정시시작점으로삼을수있다. 이러한값은각기관의담당의사의기호에따라조절될수있다. 다른회색조단계시험표본을사용한다면위의값과유사한광학농도를가진단계에서유사한작업한계점을선택한다. 정도관리절차들은장비구입, 장비와레이저프린터와의연결, 프린터, 현상기, 필름을포함하여총체적으로이루어져야한다. 농도단계가작업한계점을넘는다면제조업체가지시한대로프린터를재조정하고다시출력해본다. 그래도작업한계점을넘어가있다면프린터서비스센터를찾고현상약품에이상이있는지확인해야한다. 3 현상기정도관리가. 목표 : 약품-필름현상기시스템이정해진설명서 ( 제조업체제작 ) 대로일정한방식에따라작동하는지를확인하기위해서다. 나. 주기 : 규칙적인현상기관리는매일일과가시작되기전에다른필름을현상하기전에시행되어야한다. 다. 필요한검사장비감광도계 : 양면유제필름에는필름의양면을동시에노출시키는감광도계가사용되어야한다. 감광도계광원의스펙트럼특성은임상에쓰이는필름을노출하는데사용되는광원의스펙트럼특성과같아야한다. 즉녹색광증감지가사용된다면녹색광원의감광도계가사용되어야한다. 감광도계는광학농도가 0.15씩차이나게하여 21 단계이상을만들어내야한다. 농도계새필름상자의대조필름 : 만약한종류이상의필름이사용된다면가장감도가높은필름이현상기정도관리에사용되어야한다. 최소 ± 0.5도까지정확한전자체온계 71