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1 자궁경부암 QUALITY GUIDELINES OF CERVICAL CANCER SCREENING 검진질지침 2 차개정판 (Secondary revision)

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3 자궁경부암검진질지침 [ 자궁경부세포검사 ] QUALITY GUIDELINES OF CERVICAL CANCER SCREENING [ CERVICAL CYTOLOGY ]

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5 인사말 암은우리나라국민의사망원인 1위로우리사회에큰부담이되고있습니다. 암으로인한개인적고통과사회적부담을줄이고자 1996년부터국가적차원의암관리종합계획을수립하여시행하고있습니다. 2016년에는제3차암관리종합계획 ( ) 이수립되어국립암센터를중심으로암연구사업과체계적인국가암관리사업이진행되고있습니다. 다행히, 국가암관리사업이본격적으로확대된 2000년이후암환자생존율이지속적으로향상되어최근 5년간 ( 년) 발생한암환자의 5년상대생존율은 70.7% 가되었습니다. 국가암검진사업은국가암관리종합계획의핵심적인부분으로 1999년도입된이후, 검진암종과대상자를지속적으로확대해왔습니다. 도입초기의료급여수급권자에한해위암, 유방암, 자궁경부암검진을제공한국가암검진은현재전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있습니다. 지난 19년간국가암검진은암조기발견을통해암환자의치료율과생존율을높이는데크게기여했습니다. 그러나수검률향상, 검진결과에대한사후관리, 검진결과의정확도등암검진의질향상은여전히개선해야할과제로남아있습니다. 국립암센터는지난 2001년개원이래국가암관리의중추기관으로암검진의질향상을위해다양한노력을펼치고있습니다. 그노력의일환으로암검진기관의평가, 암검진의료인력에대한교육, 검진기관방문교육등의암검진질관리사업을수행하고있습니다. 이번에국립암센터는관련학회와함께국가암검진 5대암종에대한 암검진질지침 2 차개정판을발간하게되었습니다. 국민들에게보다나은암검진서비스를제공하기위해편찬한초판이후 10년만에전면개정을했습니다. 특히이번개정판에는암검진결과에대한사후관리와의사상담이강화되도록 검진결과에대한수검자와의사소통 분야를추가개발했습니다. 앞으로도국립암센터는국가암검진사업의활성화와질향상을위해노력을아끼지않겠습니다. 끝으로이번 암검진질지침 2 차개정판이나오기까지협조해주신보건복지부를비롯하여많은관계전문가및학회에깊은감사를드립니다 년 1 월 국립암센터원장이은숙 3

6 자궁경부암검진질지침 Contents 서문 국가암검진사업소개 8 사업배경 8 사업추진현황 10 사업추진체계 10 국가암검진프로그램 11 5대암검진프로그램 11 자궁경부암검진프로그램 12 자궁경부암검진권고안 13 검진근거문과근거수준 13 검진권고안과권고등급 13 특수상황에서의자궁경부암검진권고안 14 검진의이득과이해 14 임상에서의고려사항 14 국가암검진질관리위원회소개 15 목적및역할 15 구성 15 체계도 17 질지침개발배경및목적 17 개발배경 17 개발목적 18 질지침개발과정 18 자궁경부암역학 우리나라암발생및사망현황 22 암발생통계 22 암사망통계 24 암통계의국제비교 26 생존통계 27 자궁경부암발생및사망 29 국가암검진사업현황 33 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 33 국가암검진사업참여기관기관종별검진건수 34 국가암검진사업자궁경부암수검률 34 국가암검진사업자궁경부암검진결과 34 자궁경부암의예방 35 자궁경부암위험요인 35 자궁경부암의예방법 35 자궁경부세포검사질관리 요약 38 자궁경부세포검사 (Cervical cytology) 소개 38 검진기관의자궁경부세포검사질관리 39 검사자의자격및교육 39

7 자궁경부암검진질지침 시설및장비관리 39 검사준비사항 39 검사방법 41 검진기관이구비해야할서류 45 병리진단기관의자궁경부세포검사질관리 45 검사자의자격및교육 45 시설및장비관리 46 검사방법 47 자궁경부세포검사질관리항목 48 병리진단기관이구비해야할서류 49 검사기관에대한질관리평가계획및모니터링 50 대상기관 50 모니터링내용-평가지침서내용설명 50 검진기관평가항목리스트 51 검사결과및사후관리 Contents 요약 54 암검진서식지 54 암검진서식지의개정 54 개정암검진결과기록지 55 검사결과기재요령및해석 56 중복자궁유무확인 56 검체의적절성판정 56 유형별진단 (general categorization) 57 추가소견 59 판정구분 59 검사결과보고에따른사후관리 60 판정에따른사후관리 60 검사기록의보관 61 수검자와의의사소통에대한가이드라인 검진에대한의사소통원칙 64 암검진결정을위한윤리적원칙 64 검진관련의사소통향상전략 65 자궁경부암검진결과에대한수검자상담원칙 67 별첨 검사전대상자의준비 72 검사전자궁경부세포검사에대한준비 73 자궁경부세포검사표준진료지침서 ( 요약 ) 74 암검진문진표 75 자궁경부암검진결과통보서 77 참고문헌 78

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9 Ⅰ 서문 1. 국가암검진사업소개 2. 국가암검진프로그램 3. 자궁경부암검진권고안 4. 국가암검진질관리위원회소개 5. 질지침개발배경및목적 6. 질지침개발과정

10 자궁경부암검진질지침 Ⅰ. 서문 1. 국가암검진사업소개 1) 사업배경세계보건기구의보고에따르면암의 30~50% 는예방이가능하다. 이에전세계적으로미국, 영국, 일본등여러나라에서암검진사업을실시하고있다. 우리나라는국가차원의장기적이고종합적인암관리대책마련을위해 1996년에처음으로 ' 제1기 ( ) 암정복 10개년계획 ' 이수립된이후로 제2기 ( ) 계획이수행되었으며, 최근제3차국가암관리종합계획이수립되어발표되었다. 제3차국가암관리종합계획에는근거중심의국가암검진프로그램고도화와국가암검진질관리강화를명시하고있다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의일환으로 1999년부터시작되었으며, 이후검진대상암종및대상자를확대하여시행하고있다. 현재국가암검진사업은전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있으며검진비용의일부또는전액을국가에서지원하고있다. 국가암검진사업은 암관리법 제 11조, 같은법시행령제6조, 제7 조, 제8조, 같은법시행규칙제4조의규정에의한 암검진실시기준 ( 보건복지부고시 ) 을근거로한다. 8

11 Ⅰ. 서문 암관리법제11조 ( 암검진사업 ) 1 보건복지부장관은암의치료율을높이고암으로인한사망률을줄이기위하여암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 을시행하여야한다. 2 암검진사업의범위, 대상자, 암의종류 검진주기, 연령기준등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다. 이경우보건복지부장관은암의발생률, 생존율, 사망률등암통계및치료에관한자료를고려하여암검진사업의대상자, 암의종류 검진주기등을정하여야한다. 3 암의검진방법및절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 4 보건복지부장관은암검진을받는사람중 의료급여법 에따른의료급여수급권자및대통령령으로정하는건강보험가입자에대하여는예산또는 국민건강증진법 에따른국민건강증진기금 ( 이하 국민건강증진기금 이라한다 ) 에서그비용의전부또는일부를지원할수있다. 암관리법시행령제6조 ( 암검진사업의범위 ) 법제11조제1항에따른암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 의범위는다음각호와같다. 1. 암검진의기준연구및질관리 2. 암검진대상자중해당연도내암검진을받을사람 ( 이하 수검예정자 라한다 ) 의선정및통보 3. 수검예정자에대한검사및진단 4. 법제11 조제4항에따른검사비지원 5. 암검진에관한교육및홍보 6. 암검진에관한정보시스템의개발및관리 7. 그밖에암검진사업과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정하는사업암관리법시행령제7조 ( 암검진사업의대상자등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상자는다음각호의사람으로한다. 1. 국민건강보험법 제 5조에따른건강보험가입자및피부양자 2. 의료급여법 에따른의료급여수급권자 2 법제11조제4항에서 대통령령으로정하는건강보험가입자 란 국민건강보험법 제 69 조에따른월별보험료액등을기준으로하여보건복지부장관이정하여고시하는사람을말한다. 암관리법시행령제8조 ( 암검진사업대상암의종류ㆍ검진주기등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상이되는암의종류는다음각호와같다. 1. 위암 2. 간암 3. 대장암 4. 유방암 5. 자궁경부암 2 암의종류별검진주기와연령기준등은별표 1과같다. 암관리법시행규칙제4조 ( 암검진의방법및절차등 ) 1 암관리법시행령 ( 이하 영 이라한다 ) 제6조제3호에따른검사및진단은 건강검진기본법 제 14조및같은법시행규칙제4조제1항제 2호에따른암검진기관에서실시한다. 2 제1 항에따른암검진의검사항목, 검사비용, 판정기준등암검진실시에필요한구체적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 9

12 자궁경부암검진질지침 2) 사업추진현황국가암검진사업은우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하여치료받게함으로써암치료율을높이고암으로인한사망을줄이는것을목적으로한다. 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대하여국가가검진비용전액을부담하는방식으로검진을제공해왔으며, 이후검진대상암종과검진대상자가지속적으로확대되어, 현재는의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을하고있다. 3) 사업추진체계국가암검진사업의추진체계는다음과같다 ( 그림 1). 그림 1. 국가암검진사업추진체계 (1) 대상자선정및통보국민건강보험공단은매년 암검진실시기준 의규정에따라의료급여수급권자및건강보험가입자중검진대상자를선정하고, 선정된검진대상자에게건강검진표와검진실시방법 절차안내문을연초에송부한다. 국민건강보험공단 ( ) 을통해검진대상자여부와검진결과를확인할수있다. 10

13 Ⅰ. 서문 (2) 암검진기관현재국가암검진사업을실시할수있는의료기관은 암검진실시기준 제 5조규정에따라일반건강검진기관의자격을갖춘검진기관중암종별시설및장비기준을갖춘검진기관이어야한다. 다만, 유방암및자궁경부암의경우는일반건강검진기관의자격을갖추지않아도신청할수있다. 암검진에필요한장비기준은암종에따라다음과같다. 위암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고위장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 간암 : 초음파영상진단기대장암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고대장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 유방암 : 유방촬영기기 (mammography unit) 자궁경부암 : 산부인과용진료대 (A01010), 질경 (speculum) 암검진실시기준제5조 ( 암검진실시기관 ) 암검진은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제4조제1항제 2호의암검진기관에서실시한다. (3) 검진실시및검진결과통보국가암검진대상자는공단에서송부한암검진대상자임을증명하는건강검진표와신분증을지참하고암검진기관을방문하여검진을받을수있다. 검진기관은검진대상자에게검진을실시하고검진결과를암검진결과통보서에기재하여검진완료일로부터 15일이내에수검자본인에게통보하고있다. 2. 국가암검진프로그램 1) 5대암검진프로그램국가암검진사업에서제공하고있는검진대상암종은위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5대암으로암종별로검진대상, 검진주기, 검진방법을정하고있다 ( 표 1). 5대암검진프로그램은 2001년국립암센터와관련전문학회가공동으로개발한 5대암검진권고안에기반을두고있으며, 집단검진에적용할수있도록권고안항목중일부내용을수정 보완하였다. 1) 대한영상의학회에서는보다나은영상화질을위해 750mA 이상을권고하고있음 11

14 자궁경부암검진질지침 표 1. 국가암검진프로그램 검진대상검진주기검진방법 위암만 40 세이상남녀 2 년 위내시경검사 ( 단, 위내시경검사를실시하기어려운경우위장조영검사선택적시행 ) 간 암 만 40 세이상남녀간암발생고위험군 2) 6 개월간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암만 50 세이상남녀 1 년 분변잠혈검사 : 이상소견시대장내시경검사 ( 단, 대장내시경검사를실시하기어려운경우대장이중조영검사선택적시행 ) 유방암만 40 세이상여성 2 년유방촬영술 자궁경부암만 20 세이상여성 2 년자궁경부세포검사 2) 간암발생고위험군 : 간경변증, B 형간염항원양성, C 형간염항체양성, B 형또는 C 형간염바이러스에의한만성간질환환자 2) 자궁경부암검진프로그램자궁경부암검진의목적은자궁경부에생기는상피세포이상을조기에발견하여적절한치료를하는것이다. 자궁경부세포검사 (Pap smear) 는현재까지가장널리쓰이고있는자궁경부암검진방법으로질경을넣어자궁경부를보이게한다음세포채취용솔로자궁경부세포를채취하여유리슬라이드에도말하여염색후현미경으로검사하는방법이다. 이검사는비교적간단하고통증이없으며가격이저렴하고정확도가높아조기진단용으로매우좋은검사방법이다. 국가암검진에서자궁경부세포검사의민감도는 74.03~84.55%, 특이도는 89.97%~97.97% 이며, 음성판정후암발생률 ( 음성판정후 1년이내암발생된경우 ) 은 1,000명당 0.238~0.344명이었다. 자궁경부세포검사의단점이있다면검체부적합률이액상세포검사에비해다소높은점과자궁경부암발생의원인으로알려진인유두종 (HPV) 감염의확인검사를함께시행하기어렵다는점이다. 새로운검진방법의효용성에대한연구는진행중에있다. 현재국가가시행하고있는자궁경부암검진프로그램은다음과같다 ( 그림 2). 검진대상 : 만 20 세이상여자검진주기 : 2년간격으로실시검사방법 : 자궁경부세포검사 12

15 Ⅰ. 서문 그림 2. 자궁경부암검진절차 3. 자궁경부암검진권고안 새로운자궁경부암검진권고안은국립암센터주관으로관련학회전문가들로구성된 자궁경부암검진권고안개정위원회 에서체계적인문헌고찰과근거중심평가연구를통해개발된권고안이다. 이권고안은현재시행중인국가암검진사업프로그램과는차이가있지만, 의료인들이일반검진대상자들에게자궁경부암검진과관련된상담을할때표준지침을제공하고, 자궁경부암검진의효과와위해에관련된적절한정보를제공하는것을목적으로개발되었다. 1) 검진근거문과근거수준 (1) 자궁경부세포검사 (Pap smear) 또는액상세포도말검사 (Liquid based cytology) 를이용한자궁경부암선별검사의효과는중등도 (Moderate) 의근거수준을가지며, 검진의이득이손해에비해매우크다 (Substantial) 고평가된다. (2) 자궁경부암선별검사로인유두종바이러스 (Human papilloma virus) 검사를단독으로시행하는것은검진효과와위해에대한근거가부족하다 (Very low). (3) 자궁경부세포검사와인유두종바이러스검사를동시에시행하는병행검사의검진효과는중등도의근거수준을가지지만, 자궁경부세포검사단독검사와비교하여검진의이득이조금크다 (Small) 로평가된다. 2) 검진권고안과권고등급 (1) 만 20 세이상의무증상여성을대상으로자궁경부세포검사또는액상세포도말검사를이용한자궁경부암선별검사를 3년간격으로시행할것을권고한다 ( 권고등급 A). (2) 자궁경부암검진을위해자궁경부세포검사 ( 자궁경부세포검사또는액상세포도말검사 ) 와함께인유두종바이러스검사를동시에시행하는것은개인별위험도에대한임상적판단과수검자의선호도를고려하여선택적으로시행할것을권고한다 ( 권고등급 C). (3) 자궁경부암선별검사로인유두종바이러스검사를단독시행하는것은선별검사의이득과위해의크기를비교평가할만한근거가불충분하다 ( 권고등급 I). 13

16 자궁경부암검진질지침 (4) 최근 10년이내에자궁경부암검진에서연속 3번이상음성으로확인된경우 75세이상에서자궁경부암선별검사를권고하지않는다 ( 권고등급 D). 3) 특수상황에서의자궁경부암검진권고안 (1) 전자궁절제술 (Total hysterectomy) 을시행한경우기왕증 ( 중등도이상의상피이형성증및자궁경부암등 ) 이있었던경우는검진을시행하도록권고한다. (2) 인유두종바이러스예방백신접종여부에관계없이자궁경부암검진을지속하도록권고한다. (3) 임신여부와관계없이자궁경부암검진을지속하도록권고한다. 4) 검진의이득과위해 (1) 검진의이득자궁경부암은상피이형성증등전암병변이잘알려져있어조기에병변을발견하여, 원추절제술과같이비교적간단한수술로적절하게치료를할수있으며, 자궁경부암발생을예방할수있는이득이있다. 자궁경부세포검사를통한자궁경부암검진은자궁경부암발생을코호트연구에서 62%, 환자-대조군연구에서약 65% 감소시켰다. 또한국내자료에서도자궁경부세포검사를통해검진을시행한경우자궁경부암으로인한사망위험을약 64% 감소시켰다. 인유두종바이러스검사와자궁경부세포검사의병행검사는자궁경부세포검사단독검사보다자궁경부암발생을추가적으로감소시켰다. (2) 검진의위해자궁경부암검진은위양성으로인한위해 ( 과진단, 확진검사의부작용등 ) 가있을수있으며, 인유두종바이러스검사의경우추가적인단기간의심리적인위해가발생할수있다. 5) 임상에서의고려사항 (1) 본권고안은무증상의 20세이상의여성을대상으로한것이다. (2) 부정기자궁출혈, 통증등임상증상이있거나임상의의판단에따른고위험군인경우임상의의판단에따라적절한검사를시행하여야한다. (3) 중등도이상의자궁경부상피이형성증을진단받은적이있는경우검진종결시기는임상의의판단에따라야한다. (4) 자궁경부세포검사와인유두종바이러스검사를동시에시행하는경우는 3년간격보다검진주기를연장할수있다. 14

17 Ⅰ. 서문 4. 국가암검진질관리위원회소개 1) 목적및역할국가암검진질관리위원회는국가암검진질관리사업을체계적이고수준높게수행하기위하여구성된다학제전문가그룹위원회로다음의국가암검진질관리사업을감독하고, 자문하는역할을수행한다. 1 국가암검진질관리사업계획심의 2 주요암검진질관리사업수행향상을위한자문 3 국가암검진질관리사업수행평가 4 국가암검진질관리개정주관 5 국가암검진질관리현황조사기획및심의 6 기타국가암검진질향상을위한필요한사항논의및자문 2) 구성국가암검진질관리위원회는 10-15명의검진관련전문분야별학제의대표전문가와소비자및시민단체대표와유관정부기관 ( 보건복지부, 국민건강보험공단, 국립암센터 ) 담당자로구성한다. 국가암검진질관리산하에국가암검진대상암종별로분과위원회를구성하여, 질관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. (1) 국가암검진질관리위원회 ( 임기 : ~ ) 이름 소속 분야 역할 김 윤 서울의대 의료관리학 위원장 이원철 가톨릭의대 예방의학 고문 김열 국립암센터 가정의학 간사 최현림 경희의대 가정의학 위원 정승은 가톨릭의대 영상의학 위원 문정섭 인제의대 내과학 ( 위암분야 ) 위원 김현수 연세의대 내과학 ( 대장암분야 ) 위원 김홍수 순천향의대 내과학 ( 간암분야 ) 위원 이재관 고려의대 산부인과학 위원 이제훈 가톨릭의대 진단검사의학 위원 손진희 성균관의대 병리학 위원 15

18 자궁경부암검진질지침 홍윤철 서울의대 예방의학, 산업의학 위원 신성태 대한개원내과의사회 내과학 위원 한재용 대한검진의학회 내과학 위원 조경애 건강세상네트워크 시민단체 위원 박경민 국민건강보험공단 검진평가부장 위원 최명수 국민건강보험공단 건강검진부장 위원 김혜래 보건복지부 서기관 위원 (2) 국가암검진질관리분과위원회구성 목적및역할국가암검진질관리위원회산하에국가암검진질관리대상암종별로관련전문가위원회를구성하여, 질관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. 1 암종별국가암검진질관리지침개정 2 암종별암검진기관평가항목타당성자문 3 암종별암검진기관평가후사후관리교육계획심의 4 기타암종별국가암검진질향상을위해필요한사항논의및자문 구성 1 국가암검진대상암종별검진관련학회에서추천한전문가 10-15명으로구성한다. 2 위원추천대상관련학회는 국가암검진질관리위원회 가결정하고, 국립암센터에서관련학회에서위원추천을받는다. 3 개원의대표위원이 1인이상참여한다. 4 국립암센터추천전문가 2인이참여한다. (3) 자궁경부암검진분과위원회 ( 임기 : ~ ) 위원소속추천단체역할이연수가톨릭의대대한병리학회위원장서민아국립암센터국립암센터간사이근호가톨릭의대대한산부인과학회위원송윤미성균관의대대한가정의학회위원주웅이화의대대한부인종양학회위원유종우국립암센터대한세포병리학회위원 16

19 Ⅰ. 서문 곽미영 김숙희 & 美산부인과 대한검진의학회 위원 신현영 명지병원 대한가정의학과의사회 위원 김상욱 광명수내과의원 대한개원내과의사회 위원 이동옥 국립암센터 국립암센터 위원 3) 체계도 그림 3. 국가암검진질관리위원회체계도 5. 질지침개발배경및목적 1) 개발배경우리나라는암발생및암으로인한사망을줄이고국민의건강증진을도모하기위하여 1996년부터제 1기및제 2기암정복 10개년계획을추진했으며 2016년에제3기암정복 10개년계획을수립하여추진중이다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의핵심적인부분으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였다. 이후검진대상자와검진암종을지속적으로확대하여현재의료급여수급권자와건강보험가입자 3) 를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 에대한검진을실시하고있다. 자궁경부암검진방법인자궁경부세포검사는국가암검진사업이시작되기약 10 년전인 1988년부터이미국민건강보험공단 ( 이하공단이라함 ) 의건강검진항목에포함되어건강보험가입자에게제공되어왔다. 현재자궁경부암검진은공단의암검진항목으로포함되어제공되며검진비용은공단이전액부담하고 3) 건강보험가입자의보험료부과액하위 50% 는무료, 상위 50% 는검진비용의일부를수검자가부담한다. 17

20 자궁경부암검진질지침 있다. 그러나그간암발생및암사망추이를볼때현행국가암검진사업은충분한성과를얻지못한것으로평가되며, 그원인으로는검진대상자들의낮은검진참여도와검사의미흡함등이지적되고있다. 정부는국민의참여를유도하고국가암검진사업에대한국민들의신뢰와만족도를제고하기위하여암검진기관평가등암검진의질향상사업을본격적으로추진하고있다. 그일환으로 2006년 암관리법 4) 에암검진을실시하는의료기관의국가암검진사업을위한시설 인력 장비및암검진서비스내용을평가하고평가결과가미흡한기관을지도할수있도록하는법적조항을마련하였다. 이에따라, 국가암검진사업에참여하는의료기관들이양질의검진에대한인식을공유하고나아가검진의질향상을도모하기위하여검진암종별로 질지침 을개발 보급하게되었다. 2) 개발목적자궁경부암검진의질지침은검진에참여하는보건의료인력과검진을받게되는수검자모두에게전체검사과정의표준화된기준과목표를제시하여양질의검진이실시되는것을목적으로한다. 자궁경부세포검사질지침의구체적인목표는다음과같다. 첫째, 자궁경부암검진에참여하는산부인과전문의또는검진담당의사, 병리과전문의, 병리사, 간호사등보건의료인력과수검자에게양질의자궁경부세포검사에대한정보를제공함으로써검진의질향상에대한인식을갖게한다. 둘째, 검사자의자격및책임, 검체채취부터분석, 결과보고에이르는전과정을표준화하여제시함으로써검사의오류를줄이고정확성을제고하고자한다. 셋째, 암검진기관평가의기초자료로활용함으로써국민들에게보다질좋은암검진서비스를제공하고자한다. 6. 질지침개발과정 자궁경부암검진질지침은 2008년에국립암센터와관련전문학회가참여하여개발하였으며, 2016년부터 2년여간의검토와논의를거쳐개정판을발행하게되었다. 자궁경부암검진질지침개정에는관련학회전문가뿐만아니라대한검진의학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회등의대표가참여하여검진을수행하는일선기관의입장을반영하여질지침의수용성을높이고자하였다. 4) 현재 건강검진기본법 에의하여시행하고있다. 18

21 Ⅰ. 서문 이지침은일차적으로자궁경부세포검사에서검체슬라이드를판독하고결과를보고하는병리과전문의 ( 병리사포함 ) 와검체를채취하고세포검사결과를활용하는검진담당의사들에게초점을두고개발되었다. 따라서그내용을검체채취및고정방법, 검체슬라이드의포장및이송, 접수, 염색, 판독등의세포검사 과정 (process) 에중점을두었다. 단, 교과서등에세부적인현미경적소견및판독기준을제시하고있기때문에이지침에관련된내용을포함하지는않았다. 개정질지침에는검진결과에대한수검자와의의사소통부분을추가개발하여향후국가암검진결과에대한의사상담의필요성에대한요구에부합하도록하였다. 또한지침은암검진에적합한환경을기준으로작성되었기때문에모든의료환경에일반화하여적용하는데에는다소제한적일수있으며과학기술및의료기술의발달에따라향후지속적인검토와개정이필요하다. 19

22 20 자궁경부암검진질지침

23 Ⅱ 자궁경부암 역학 1. 우리나라암발생및사망현황 2. 국가암검진사업현황 3. 자궁경부암의예방 21

24 자궁경부암검진질지침 Ⅱ. 자궁경부암역학 1. 우리나라암발생및사망현황 1) 암발생통계보건복지부중앙암등록본부에따르면매년약 20 만건이상의신규암환자가발생하는것으로추정되고있다. 2014년모든암의조발생률은인구 10만명당 427.6명 ( 남자 444.9명, 여자 410.3명 ) 이었으며, 2000년주민등록연앙인구로보정한연령표준화발생률은인구 10만명당 289.1명 ( 남자 312.4명, 여자 282.9명 ) 이다 ( 그림 4). 암종별로보면남자의경우, 위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암순으로암발생이많았으며, 이들 5대암이전체남자암발생의 65.6% 를차지하고있다. 여자의경우갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암순으로암발생이많았으며, 자궁경부암을포함한 7대암이전체여자암발생의 78.0% 를차지하고있다 ( 그림 5). 단위 : 명 연도 남자 여자 전체 , , ,057 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 * 우리나라 2000년주민등록연앙인구를표준인구로사용 하여연령표준화 그림 년암발생건수및암발생률 22

25 Ⅱ. 자궁경부암역학 2014 년암발생자수 : 217,057 명자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 그림 5. 성별에따른암발생분포 주요암의발생률및사망률을연령군별로살펴보면남자에서 70대후반까지연령이증가할수록암발생률과사망률이증가하는경향을보이며, 80세이후암발생률과사망률이모두떨어지는경향을보이고있다. 특히, 간암은다른암종에비하여 40, 50대에서높은사망률을보이고있다. 여자의 7대암인경우, 갑상선암과유방암을제외한 5대암에서연령이증가할수록암발생률이증가하다가 80세이후떨어지는경향을보이고있다. 다만갑상선암과유방암의경우 40~50대가장높은발생률을보인이후감소하는경향을보이고있다 ( 그림 6, 7). 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 6. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 남자 ] 23

26 자궁경부암검진질지침 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 7. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 여자 ] 2) 암사망통계인구고령화와생활환경의변화로암발생률및사망률이지속적으로증가하고있다. 통계청사망원인통계연보에따르면 2015년우리나라전체사망자는약 27 만 5천명으로이중약27.8% 인 7만 6천명이암으로사망하여사망원인 1위를차지하고있다 ( 그림 8). 또한전체사망중암으로인한사망이차지하는분율은 1983년 11.3% 에서 2015년 27.8% 로꾸준히증가하고있다. 연령표준화사망률 5) 은 2015년인구 10 만명당남자 149.9명, 여자 69명으로 2000년에비하여다소감소하는경향을보이고있다 ( 그림 9). 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 8. 우리나라사망원인분율의연도별추이 5) 연령표준화사망률 : 우리나라 2005 년주민등록연앙인구를사용하여산출, OECD 연령표준화사망률과다름 24

27 Ⅱ. 자궁경부암역학 * 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사영하여연령표준화자료원 : 통계청, 2016년 그림 9. 우리나라연령표준화암사망률연도별추이 2015년암으로사망한남자는약 4만 7천명, 여자는약 2만 9천명이었다 ( 그림 10). 남자의경우폐암, 간암, 위암, 대장암순으로암사망이많았으며, 이들 4대암이전체남자암사망의 66.7% 를차지하고있다. 여자는폐암, 대장암, 위암, 간암순으로암사망이많았으며, 유방암, 췌장암을포함한 6대암이전체여자암사망원인의 66.0% 를차지하고있다 년암사망자수 : 76,855 명 자료원 : 통계청, 2016 그림 10. 성별에따른암사망분포 25

28 자궁경부암검진질지침 주요암의연령표준화사망률변화추이를살펴보면남자에서위암과간암사망률은 2000년이래꾸준히감소하고있으나대장암과전립선암사망률은증가하고있다. 폐암사망률의경우 2000년이후조금씩감소하는추세를보이고있다. 여자는위암과간암, 자궁경부암사망률은감소하고있으나, 유방암사망률은증가추세를보이고있다. 폐암은 2002년까지, 대장암은 2005년까지증가후조금씩감소하는추세이다 ( 그림 11). 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여계산한연령표준화사망률임자료원 : 통계청, 2016 그림 11. 주요암종의연령표준화사망률의연도별추이 3) 암통계의국제비교국가간비교를위해국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer) 가발표한글로보칸 (GLOBOCAN) 보고서의연령표준화암발생률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의암발생률은인구 10만명당남자는 340.0명, 여자는 293.6명으로일본에비해높으며, 미국에비해낮은발생률을보이고있다 ( 그림 12). * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한발생률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, 그림 12. 암발생률국제비교

29 Ⅱ. 자궁경부암역학 글로보칸보고서의연령표준화사망률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의연령표준화암사망률은인구 10만명당남자는 145.7명으로터키와비교하면낮지만, 일본, 영국, 미국에비해높다. 여자는인구 10 만명당 65.4명으로일본과는비슷하며, 영국, 캐나다, 미국에비해현저하게낮다 ( 그림 13). 4) 생존통계 * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한사망률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, 2013 그림 13. 암사망률국제비교 1993~2014년암등록자료를이용한우리나라암환자의 5년상대생존율 6) 을보면, 진단후1년간생존할확률은남자는 69.6% 여자는 82.8%, 5년간생존할확률은남자 50.4%, 여자 69.5% 이다 ( 그림 14). 한편, 연도별 5년상대생존율추이를보면 2010~2014년사이발생한암환자의 5년상대생존율은남녀모두 1993~1995년에비해향상되었다 ( 그림 15). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 14. 암상대생존율 (1993~2014 년 ) 그림 15. 연도별 5 년상대생존율추이 6) 암환자의관찰생존율을동일한인구학적특성을가지는일반인구의생존율로나누어구한값 27

30 자궁경부암검진질지침 주요암종별로보면, 남자의경우갑상선암, 전립선암, 신장암, 방광암순으로 5년상대생존율이높은것으로조사되었으며, 여자는갑상선암, 유방암, 자궁경부암순으로 5년상대생존율이높았다. 1993년 ~1995년, 1996~2000년, 2001~2005년, 2006~2010년, 2010~2014년 5년상대생존율을비교하면남자, 여자모두췌장암을제외한모든암종에서 5년상대생존율이증가하였다 ( 그림 16). 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 그림 16. 성별에따른암종별 5 년상대생존율 한편, 모든암의 5년상대생존율 (2010~2014년) 은미국, 캐나다, 일본에비해높게보고되었다. 암종별로비교하면우리나라위암의 5년상대생존율은 74.4% 로미국에비해 2.5배이상높은수준을보이고있으며, 전립선암을제외한모든암종에서미국보다높은 5년상대생존율을보이고있다 ( 표 2). 표 2. 주요암의 5 년생존율국제비교 암종 한국 ( 96-00) 한국 ( 01-05) 한국 ( 10-14) 미국 1) ( 06-12) 캐나다 2) ( 06-08) 모든암 갑상선 위 대장 폐 간 유방 전립선 췌장 자궁경부 단위 : % 일본 3) ( 06-08) 1) Howlader N.et al. SEER Cancer Review, , National Cancer Insitute. Bethesda, MD. based on November 2015 SEER data submission, posted to the SEER web site, April ) Canadian Cancer Society, Statistics Canada and Provincial/Territorial Cancer Registry. Canadian Cancer Statistics ) Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center,Monitoringof Cancer Incidence in Japan - Survival report

31 Ⅱ. 자궁경부암역학 5) 자궁경부암발생및사망자궁경부암은여성에게네번째로흔하게발생하는암으로전세계여성암발생자의 7.9% 를차지하고있으며, 2012년에는연간 52만 8천건의자궁경부암이발생한것으로추정된다. 최근 30 년간검진과치료기술의발달로대부분의선진국에서자궁경부암발생률은꾸준히감소하고있지만개발도상국의경우큰변화가없거나오히려증가하는경향을보이고있다 ( 그림 17, 18). Estimated age-standardised incidenceate per 100,000 Cervix, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser, C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 17. 자궁경부암연령표준화발생률세계지도 Estimated age-standardised imortality rate per 100,000 Cervix, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser, C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 18. 자궁경부암연령표준화사망률세계지도 29

32 자궁경부암검진질지침 우리나라의자궁경부암연령표준화발생률은 2014년에는인구 10만명당 10.7명으로여성암발생순위에서갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암에이어 6위 ( 발생자수 3,500명 ) 를차지하였다. 2015년연령표준화사망률은인구 10만명당 2.6명으로여성암사망순위의 9위를차지하였고, 967명이자궁경부암으로사망하였다 ( 그림 19). 자료원 : 발생 - 보건복지부중앙암등록본부, 2016년사망 - 통계청, 2016년 그림 19. 자궁경부암발생률및사망률 자궁경부암발생률및사망률의연도별추이는 2000년에비해다소감소하는추세를보이고있으나사망률은큰변화를보이지않고있다 ( 그림 20). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년자료원 : 통계청, 2016 년 그림 20. 자궁경부암발생률및사망률의연도별추이 30

33 Ⅱ. 자궁경부암역학 연령별자궁경부암발생률과사망률을살펴보면자궁경부암발생은 20대중반부터증가하기시작하고, 연령이증가할수록발생률도증가하였다. 사망률역시연령이증가할수록사망률이높았다. 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 21. 연령별자궁경부암발생률및사망통계 2014년자궁경부암발생자의연령별발생률을살펴보면 1999년, 2006년발생률에비하여전반적으로발생률이상승하는양상을보였다 ( 그림 22). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 22. 연령별자궁경부암발생률추이 31

34 자궁경부암검진질지침 2015년발생자의연령별자궁경부암사망률을살펴보면 2000년사망자에비하여 80세이전연령군의사망률은감소하였으나 80세이상연령군에서는증가하는양상을보였다 ( 그림 23). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 23. 연령별자궁경부암의보정사망률 한편, 자궁경부암환자의진단후 (1993~2014년) 1년상대생존율은 93.4%, 5년상대생존율은 80.2% 였다 ( 그림 24). 2010~2014년발생한자궁경부암환자의 5년상대생존율은 79.7% 로 1993년 ~1995년발생환자대비약 2.2% 포인트정도향상되었다 ( 그림 25). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 24. 자궁경부암상대생존율 (1993~2014) 그림 25. 연도별자궁경부암 5 년상대생존율추이 32

35 Ⅱ. 자궁경부암역학 2. 국가암검진사업현황 7) 1) 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 ( 기준 ) 2017년도국가암검진사업검진기관종별참여기관수는총 6,439개이다. 그중자궁경부암검진참여기관은총 3,591개로, 의원급이 2,618개 (72.9%) 로가장많았고, 병원이 615개 (17.13%), 종합병원이 329개 (9.16%), 그외건강검진전문기관은 29개 (0.81%) 가참여하였다. 구분 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 4,887 (100) 4,832 (100) 3,888 (100) 2,572 (100) 3,591 (100) 6,439 (100) 종합병원 332 (6.79) 331 (6.85) 332 (8.54) 329 (12.79) 329 (9.16) 333 (5.17) 병원 793 (16.23) 784 (16.23) 745 (19.16) 645 (25.08) 615 (17.13) 901 (13.99) 의원 3,734 (76.41) 3,689 (76.35) 2,783 (71.58) 1,570 (61.04) 2,618 (72.90) 5,176 (80.39) 건강검진 8) 전문기관 전체암종합계는중복제거된기관수임 28 (0.57) 28 (0.58) 28 (0.72) 28 (1.09) 29 (0.81) 29 (0.45) 표 년도국가암검진사업종별참여기관수 2) 국가암검진사업참여검진기관종별검진건수 구분 건강검진 8) 전문기관 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 3,210,621 (100) 285,946 (100) 2,620,738 (100) 1,895,887 (100) 2,073,898 (100) 10,087,090 (100) 종합병원 808,078 (25.17) 82,491 (28.85) 735,496 (28.06) 519,102 (27.38) 507,235 (24.46) 2,652,402 (26.30) 병원 637,127 (19.84) 49,846 (17.43) 546,589 (20.86) 437,802 (23.09) 481,358 (23.21) 2,152,722 (21.34) 의원 1,339,675 (41.73) 129,176 (45.17) 1,000,740 (38.19) 676,705 (35.69) 830,764 (40.06) 3,977,060 (39.43) 425,741 (13.26) 24,433 (8.54) 337,913 (12.89) 262,278 (13.83) 254,541 (12.27) 1,304,906 (12.94) 전체암종합계는중복제거된기관수임 표 년도국가암검진참여검진기관종별검진건수 7) 국가무료암검진대상인건강보험료기준하위 50% 와의료급여수급자대상분석결과임 8) 한국건강관리협회및인구보건복지협회 33

36 자궁경부암검진질지침 3) 국가암검진사업자궁경부암검진수검률 2005년부터 2015년까지자궁경부암검진수검률을살펴보면꾸준히상승하는것으로볼수있다. 2005년 21.3% 에서 2015년에는 40.5% 로크게상승하였다. 그림 26. 자궁경부암검진수검률 4) 국가암검진사업자궁경부암검진결과 2015년도국가암검진사업자궁경부암검진결과는이상소견없음 49.73%, 염증성또는감염성질환이 44.4% 이며, 상피세포이상이 2.62%, 자궁경부암의심은 0.02%, 기타 3.24% 였다. 표 년도국가암검진사업자궁경부암검진결과 34

37 Ⅱ. 자궁경부암역학 3. 자궁경부암의예방 1) 자궁경부암위험요인자궁경부암발생에가장중요한역할을하는것은인유두종바이러스 (Human Papilloma Virus, HPV) 감염이다. HPV 는성접촉으로전파되는데, 성경험이있는우리나라여성의 10% 가량이감염되어있을정도로흔한병원체이고, 자궁경부암조직의 99% 에서 HPV 감염이확인된다. HPV 는약 100여종의아형이있는데, 이는암과연관성이높은고위험형과암과의연관성은낮지만양성질환을유발하는저위험형으로구분된다. 고위험형 HPV 중 16 번과 18번이자궁경부암에서발견되는 HPV 의약 70% 를차지한다. HPV 감염이자궁경부암의주요원인이지만, HPV 감염이반드시자궁경부암을유발하는것은아니다. HPV 감염시대부분은특별한증상이없으며, 80% 가량은 1-2년이내에자연소멸된다. 드물게 HPV 감염이지속되거나반복될경우자궁경부세포에변화를유발시킬수있고, 이는전암병변으로발전한다. 전암병변의일부는자연적으로정상으로회복될수있지만, 일부는암으로발전할수도있다. 전암병변을거쳐자궁경부암으로발전하는데는 10년이상의긴시간이소요된다. HPV 감염자체를치료하는방법은현재없으나, 전암병변은암검진을통해충분히발견할수있으며완치도가능하다. 이밖에흡연, 경구피임약장기복용 (5년이상 ), 다산의경우자궁경부암발생위험이높은것으로알려져있다. 2) 자궁경부암의예방법자궁경부암예방을위한가장효과적인방법은암검진을정기적으로받는것이다. HPV 에감염된세포가전암병변을거쳐자궁경부암으로발전하기까지는 10년이상의긴시간이소요되므로, 정기적인암검진을통하여전암병변을발견하고치료하는것이바람직하다. HPV 감염은성접촉을통해전파되는만큼, 첫성경험연령을늦추고, 평생성파트너수를최소화함으로써감염의기회를줄일수있다. 콘돔사용도 HPV 감염을예방하는데도움이된다는연구결과가일부보고되고있다. 현재까지개발된 HPV 예방백신은자궁경부암으로 70% 이상예방할수있으므로, 자궁경부암예방을위해 HPV 예방접종을받도록적극권고한다. HPV 백신을접종받은경우에도자궁경부암예방이 100% 가능하지는않으므로자궁경부암검진은정기적으로받도록권고한다. 영양성분중비타민 C, 비타민 E, 비타민 B12, 카로티노이드섭취는자궁경부암을예방한다고알려져있으므로, 이들영양성분을충분히함유하고있는채소와과일을섭취하면자궁경부암예방에도움이된다. 담배를피우지않는것도자궁경부암예방에도움이된다. 35

38 36 자궁경부암검진질지침

39 Ⅲ 1. 자궁경부세포검사질관리 요약 2. 자궁경부세포검사소개 3. 검진기관의자궁경부세포검사질관리 4. 병리진단기관의자궁경부세포검사질관리 5. 검사기관에대한질관리평가계획및모니터링 37

40 자궁경부암검진질지침 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 1. 요약 자궁경부암의검진을통한정확한자궁경부세포진단을위해서는검진기관과병리진단기관의적절한질관리가필요하다. 검진기관의경우적절한자격과교육을받은검사자가있어야하고, 산부인과용진료대를포함한시설및장비를갖추고적절한관리가이루어져야한다. 검체검진기관은자궁경부암검진검체채취과정, 검체고정과정, 검체운송과정, 검체전달과정들을지침에따라잘관리하여야하고병리진단의회신은반드시확인되어수검자의결과통보가누락되지않도록관리하는것이중요하다. 특히검체의이동은검체가위탁되는과정에서검진기관에서검체를인계하는자와수탁검사기관에서인수하는자가각검체에대해검체와병리검사의뢰서의내용이일치하는지를확인한다음상호서명을하여야한다. 이는검체의전달과정에서있을수있는오류를최소한줄여야하기때문이다. 병리진단기관의경우시설, 장비, 인력의적정성뿐아니라내부적으로진행하는진단관리등이대한병리학회정도관리기준에맞도록관리하여야한다. 이는진단과정의정도관리를통해수검자의결과가정확하게진단되어야하기때문이다. 이를위해서는검진기관과병리진단기관에대한지속적인질관리평가및모니터링이필요하다. 2. 자궁경부세포검사 (Cervical cytology) 소개 자궁경부세포검사 (Cervical cytology) 는 1928년 George N. Papanicolaou 가자궁경부탈락세포도말검사에서악성세포를우연히관찰함으로써자궁경부암의진단에사용될수있음이알려진이후, 1943년부터자궁경부암의진단에실제이용되기시작하였다. 지난 50년간자궁경부암의표준조기검진방법으로인정되고있는검사인자궁경부세포검사는질경을삽입해서브러쉬로검체를채취하여유리슬라이드에바른후도말및 38

41 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 염색하여현미경으로세포의이상소견을관찰하는방법이다. 시술및검사비가저렴하며, 검체채취과정이간단하고고통이거의없이비교적안전한검사방법이며정확도는 75-85% 로비교적높다는장점을지니고있다. 그러나자궁경부세포검사는위음성률, 즉병변이있는경우에는정확한진단이되지않는경우가있다는점이가장큰제한점으로지적되고있다. 이러한위음성률에도불구하고자궁경부세포검사는가장효율성이높으며검진검사의시행효과가확보된유일한검진방법이기때문에가장핵심적인검사법으로자궁경부암발생률감소및자궁경부암으로인한사망률감소에크게기여하였다. 최근에는자궁경부세포검사대신브러쉬를이용하여채취한세포를액상에서고정하는액상자궁경부세포검사를시행하기도한다. 3. 검진기관의자궁경부세포검사질관리 검진기관과병리진단기관이일치하는경우병리진단기관의질관리사항을동시에충족하여야한다. 1) 검사자의자격및교육 (1) 자격검진기관 : 산부인과전문의또는검진담당의사 ( 검체채취 ) 검진기관에병리과가있는경우는검진기관내에병리과전문의가상주하여야한다. (2) 책임검진기관 : 검체를채취한산부인과전문의및검진담당의사는검체채취부터채취된검체를병리검사실로이송하는과정즉검체의채취, 도말, 고정, 포장, 이송및의뢰서작성등에관해책임을진다. (3) 교육국림암센터의자궁경부암검진온라인교육 (education.ncc.re.kr) 에참여하여야한다. 2) 시설및장비관리 산부인과용진료대 (A01010) 질경 (speculum) 3) 검사준비사항 (1) 검사대상자의준비적어도검사 48시간전부터는질내에어떠한물질도넣지않아야하며다음사항을주지하여지켜야한다. 1 성관계금지 2 Tampon 사용금지 39

42 자궁경부암검진질지침 3질세척금지 4질내약물및윤활제사용금지 5 질내피임약사용금지단, 20세이상여성이성경험이없거나정상적인월경에의한출혈이있을경우세포검사를시행해서는안된다. 그러나출혈이암의진행때문일가능성이있는경우는정확한평가를위하여검사를시행하여야한다. 단, 집단검진방법으로의자궁경부세포검사는증상이없는일반인에게시행하는것으로암을의심할수있는증상이있을경우에는정밀한검사를통하여평가되어야하며자궁경부세포검사이외에도질확대경검사, 병리조직검사등의추가검사를시행하여야한다. (2) 검사에대한설명자궁경부세포검사는전세계적으로자궁경부암의표준조기검진방법으로인정받는용이하고안전한검사임을설명한다. 그러나위음성결과가나올가능성이있으므로이번검사결과가정상이라도반드시검진주기에따라정기적검진을받도록권고한다. (3) 수검자확인사항수검자가자궁경부세포검사준비사항을잘지켰고검사에대한설명을잘이해하였는가확인한다. 검사전검사대상자에대한준비및자궁경부세포검사에대한체크리스트는 별첨 1 과 별첨 2 에정리하였다. (4) 검사시수검자자세수검자는앙와위 (Lithotomy position) 을취하게한다. (5) 검사준비부인과진찰을위한진찰실은다음사항을갖추어야한다. 1 부인과진료용테이블 2 일회용장갑 3질경 4 Spatula 또는 brush 5 Endocervical brush 6 유리슬라이드 ( 무광택단말이있어야함 ) 7연필 8 95% 에탄올또는분무고정액 (Spray fixative) 40

43 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 4) 검사방법 (1) 자궁경부세포검사검체채취와고정 1 검체채취전슬라이드에표시검체채취전에세포병리도말용슬라이드에각기관에서발행한바코드를출력하여붙이거나연필로기입하여수검자의식별정보를표시한다. 성명, 수검자고유번호, 나이, 성별등수검자를식별할수있는정보두가지이상을슬라이드의무광택단말에표기해야한다. 바코드대신수기로기록하는경우잉크는염색도중에씻기고검체처리과정에서도잉크보다흑연에의한오염이더적으므로반드시연필로쓴다. 반드시무광택단말이있는슬라이드를사용하여야한다. 병리검사진행과정에있어서가장주의해야할사항중하나는검체혼동이다. 이는수검자 1의검체가수검자 2의검체와뒤바뀌는경우인데, 이로인해진단이바뀌어나가는일이생길수있다. 많은양의검체를취급하는기관뿐아니라, 소량의검체를다루는기관에서도언제든지발생할수있는오류이며, 수검자에게심각한위해를가할수있다. 따라서, 검체혼동오류를방지하기위한여러가지예방조치들이필요하며그중의하나가적절한검체표식이다. 검체표식은한가지식별정보만기록할경우, 여러가지문제발생의소지가있다. 수검자이름만기록할경우동명이인의가능성이있고, 검사실내의작업환경에서노출되는화학물질등으로인한손상이발생하여식별이어려워지는상황도발생할수있으므로, 최소두가지이상의식별정보표식이필요하다 ( 예를들어수검자의이름과수검자고유번호를같이기록한다.). 2 자궁경부암검진의뢰서기재검체의뢰서와슬라이드에표기된수검자의성명과고유번호등이일치해야한다. 세포병리검사의뢰서에는대한병리학회가정하는필수기재항목을모두포함하고있어야한다. 즉수검자이름, 수검자의나이및성별, 수검자고유번호, 의뢰의사의이름및소속, 검체가채취된해부학적부위, 검체채취방법, 의뢰검사명, 임상소견, 임상병명, 검체를채취한날짜와의뢰한날짜가있어야한다. 그외가능한한수검자의모든병력을기록하며수검자의마지막월경일, 폐경여부, 자궁내피임장치존재여부, 자궁적출술시행여부및기타판독자가세포의변화를평가하는데도움이되는정보는반드시기록하여야한다. 3질경삽입및검체채취전시행사항질경삽입시윤활제를사용하지않아야한다. 윤활제는검체슬라이드의적절한염색을방해할수있다. 자궁경부의크기, 모양, 색깔, 위치, 표면의특징과이상소견들을관찰한다. 큰솜뭉치를이용하여가볍고조심스럽게과도한점액성분비물을자궁경부로부터제거하는데, 세포검사전에자궁경부상피를손상시키지않도록주의하여야한다. 41

44 자궁경부암검진질지침 4검체채취자궁경부이행대 (Transformation zone) 로부터적합한검체를채취하여슬라이드에도말후즉시슬라이드를 95% 에탄올에담그거나의료형분무형 (Spray) 고정액을분사하여고정을시행한다. 변형대의검체는편평원주접합부가자궁경부의외구에서확인되면 Spatula 의둘다짧은쪽의끝 (Tip) 을사용하여채취한다. 만약편평원주접합부가확인되지않으면 Spatula 의한쪽이긴쪽의끝을자궁경부내구에넣고압력을가하면서 360 회전시켜검체를채취한다. 자궁경부내구의검체는반드시 Endocervical brush 를부드럽게삽입하여 180 ~360 회전시켜얻어야하며, 면봉은사용할수없다. 예외적으로임산부에게는 Endocervical brush 를사용하지말고, 생리식염수에적신면봉을사용한다. 자궁경부외구와내구로부터세포검체를얻는데 5초이상경과해서는안된다. 두개의검체를모두채취한후유리슬라이드에도말한다. 분무형고정액으로는반드시의료용을사용하고모발용스프레이나다른고정액을사용해서는안된다. - 검체채취시세부적인주의사항자궁적출술을받은수검자에서질단부를긁어서채취하기위해서는 Spatula 의둘다짧은쪽의끝을사용한다. 질벽에병변이있을경우에는자궁경부검체채취에사용한것과다른 Spatula, 다른슬라이드, 다른검체의뢰양식을사용하고병변의위치를기록하여야한다. 질과자궁경부가건조한경우에는 Spatula 를생리식염수에적셔서사용한다. 성병검사나 Wet smear를위한검체채취는먼저세포검사를시행한후시행한다. 양성질환으로전체자궁절제술을시행한수검자에서자궁경부세포검사는권유하지않는다. 5 슬라이드의준비와고정자궁경부세포검사는검체를도말한후즉시 95% 에틸알코올용기에담거나분무형고정액 ( 의료용 ) 을분사하여고정해야한다. 검체도말은한장의슬라이드에하는것을원칙으로한다. 무광택단말로부터먼쪽의반에 Spatula 의한쪽면을슬라이드의긴방향으로민후반대쪽면을같은방향으로민다. 나머지무광택단말로부터가까운쪽의반에 Brush 를같은방향으로굴리면서민다. Brush 만을사용할때에는무광택면을제외한슬라이드의긴방향으로굴리면서민다. 이때모든검체를지그재그로밀어서는안된다 ( 그림 27). 그림 27. 슬라이드의준비와고정 42

45 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 - 분무형고정액으로고정할경우슬라이드와최소 25cm이상간격을두고분사하여분무입자에의한세포의분산과파괴를막도록한다. 세포검체를도말하기시작하여분무하기까지 5초이상시간이경과해서는안된다. 고정시킬때슬라이드는편평한곳에두어고정액에의해세포들이한쪽으로씻겨나지않도록해야한다. 만약편평한곳에두어도고정액이흘러내린다면너무많은고정액이사용된것이다. Spray 하는도중에무광택단말을엄지손가락이나종이로보호하여야한다 ( 고정액이무광택단말에뿌려지면글씨가처리과정에서지워진다 ). 공기중에건조된세포들은판독할수없으므로적절한고정이가장중요하다. - 95% 에탄올고정액으로여러장의슬라이드를한꺼번에고정하려한다면, 슬라이드랙을고정액에담가놓은상태에서한장씩꽂는다. 고정액은슬라이드랙이잠길정도로충분히사용한다. 한장씩고정하는경우, 검체하나가들어갈수있는뚜껑이달린작은병을이용하고도말표면이충분히잠길수있도록고정액을채운다. 고정후빠른이송이불가능하고오래보전하여야할경우뚜껑을잘닫아냉장보관한다. 한장씩고정하는경우, 고정액은한번사용하고교체하는것을원칙으로한다. 슬라이드랙에꽂아서한꺼번에고정하는경우에는, 매일고정하는양이 40-50장을초과하면 40-50장을고정한후에고정액을교체하며, 매일고정하는양이 40-50장이내일경우에는매일교체한다. 6 기관내검체의접수기관내에서검사실에병리검체접수시검체와병리검사의뢰서가일치하는지확인한후검체관련접수대장을작성하고서명하여야한다. 접수대장장부작성시에는기록을명확하게하여누가보더라도쉽게이해할수있게하며 ( 설명없는표식은사용하지않는다.) 검체가인계되는경우인계전후의담당자를기록하고서명해야하며, 거의언제나동일한내용인항목인경우에도기록을남기는것을원칙으로한다. 1인이근무하는개인의원이라도의사가검체채취후, 검체와병리검사의뢰서가일치하는지확인하고서명한다. - 도말슬라이드검체 ( 슬라이드에수검자이름등인적사항확인이가능해야함 ) 와인적사항이기재된의뢰서가병리과에접수되어야한다. - 접수시표본의상태를파악하여이상 ( 슬라이드의파손, 고정액의유출, 수검자인적사항의부정확등 ) 이있을때는즉시검사를의뢰한의사에게연락한다. - 의뢰서에다음의사항이기재되어있는지확인한다. 수검자의성명, 성별, 나이의뢰기관의수검자등록번호또는생년월일의뢰기관명, 전화번호 / FAX, 의뢰일자, 의뢰의사의성명 검체채취일자, 채취부위, 채취방법수검자의임상소견 산부인과적병력, 피임여부및최종월경일 43

46 자궁경부암검진질지침 이전자궁경부세포검사또는조직검사수진여부및수진일자, 검사결과 이전항암요법이나방사선치료및내분비치료병력 7 자궁경부세포검사외부위탁시수탁기관의인증여부외대한병리학회수탁검사기관인증서, 대한병리학회정도관리에참가여부, 검체위탁에관한업무규정 ( 지침서 ) 을가지고있는지를확인해야한다. 수탁기관은업무규정에검체채취과정, 검체이송과정, 병리검사과정, 병리진단보고서전송과정을포함한위탁조건에대한관리조항을작성하고보관하고있어야한다. (2) 불만족스러운세포검체 1 부적절한자궁경부세포검체의주요원인 도말된세포의수가불충분한경우 세포가마른경우 ( 도말후고정하기전에전체적이나부분적으로마른경우 ) 혈액이나염증세포가많은경우 도말이너무두껍게된경우 ( 고정액의침투를방해하여세포를마르게한다 ) 2 검체의뢰서작성과슬라이드이송시흔한오류 수검자인적사항의불완전한기재 수검자과거력의불완전한기록 의뢰서와슬라이드의수검자식별정보의불일치 슬라이드에수검자식별정보기재를연필외의다른필기구로한경우 도말이완전히마르기전에다른슬라이드와겹쳐지거나이송용기에닿는경우 이동중슬라이드파손 (3) 자궁경부세포검사슬라이드의포장및이송슬라이드를 95% 에탄올에고정하여그대로밀폐된용기에담아검사기관으로보내는방법은대량이송이어렵고검체가서로부딪치거나깨어질수있으며, 검사실에서의처리도번거로워동일기관에서검체채취와검사가이루어지지않는경우라면가급적사용하지않는것이좋다. 병리검사가검진기관내에서진행되지않고수탁검사기관으로위탁되는경우에는자궁경부세포검체가위탁되는경우는수탁기관의병리과에서슬라이드염색및판독을시행할수있도록도말슬라이드를바로위탁하여야한다. 이경우에는검체를바로고정하고완전히건조시킨후슬라이드가겹쳐지지않고파손되지않도록적절히포장하여이송하며미리염색을시행하여위탁하는것은허용되지않는다. (4) 자궁경부세포검사의수탁검사기관접수및의뢰서확인병리검사가검진기관내에서진행되지않고수탁검사기관으로위탁되는경우검진기관에서병리검체를 44

47 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 인계하는자와수탁검사기관에서인수하는자는각검체에대해검체와병리검사의뢰서의내용이일치하는지를확인한다음상호서명을하여야한다. 검체의위탁검체관련장부의작성시에는기록을명확하게하여누가보더라도쉽게이해할수있게하며 ( 설명없는표식은사용하지않는다.) 검체가인계되는경우인계전후의담당자를기록하고서명해야하며, 거의언제나동일한내용인항목인경우에도기록을남기는것을원칙으로한다 ( 예 : 아래장부에서접수자가거의언제나동일인이라고하더라도기록하고서명한다.). 검진기관은위탁을보내는병리검사에대한접수대장을분리하여관리하여야한다. 접수된모든검체가위탁된다면검체접수대장과위탁검사대장이동일할수있다. 병리검사에대한위탁검사대장은다른검체검사 ( 예 : 혈액, 소변 ) 에대한위탁검사대장과따로분리하여관리하여야한다. (5) 진단회신확인진단회신은반드시확인되어야하며회신결과대장에정리되어있어야한다. 회신결과대장은병리진단보고서결과를기록하는대장이며위탁검사대장과회신결과대장을함께사용할수있다. 위탁검사대장과회신결과대장에는위탁날짜, 환자성명, 차트번호, 진료과, 검사부위, 회신날짜, 결과등검체위탁관리의필수항목들을포함하여야하며연초의최초증례로부터일련번호를매기고관리하여야한다. 5) 검진기관이구비해야할서류 1 건강검진담당통보서 2검진인력시설및장비현황 3 검진인력자격과채용관계증명서류 4 건강검진의담당변경통보서 5결과기재요령 6 검진비용청구서 4. 병리진단기관의자궁경부세포검사질관리 1) 검사자의자격및교육 (A) 의사 (1) 자격병리과전문의또는대한병리학회의인증을받은관련분야전문의 45

48 자궁경부암검진질지침 검진기관에병리과가있는경우는검진기관내에병리과전문의가상주하여야한다. (2) 책임병리과전문의는진단과검체의접수부터진단되어보고될때까지전과정의질관리및슬라이드와진단지보관까지의과정을책임진다. (3) 교육병리과전문의는정기적학술대회, 월례집담회또는이에상응하는교육프로그램에연간 2회이상참여하여야한다. (B) 의료기사 (1) 자격임상병리사면허증소지자로서병리과전문의가상근하는병리검사실에서 2년이상근무한경력이있으며대한세포병리학회가세포병리사자격을인정한자 (2) 책임검체의접수로부터슬라이드표본제작, 1차검경 (Screening) 까지의과정을수행한다. 또한진단지보관작업을수행한다. 1검체접수 2 슬라이드표본제작 3 1차검경 (Screening) 4 진단결과입력 (Optional) : 의무전사의업무이나의무전사가없을경우수행할수있다. 5 슬라이드, 진단지보관 (3) 교육세포병리사는정기적학술대회, 월례집담회또는이에상응하는교육프로그램에연간 2회이상참여하여야한다. 2) 시설및장비관리양질의검사를위해세포병리검사실이갖추어야할시설과장비는다음과같다. (1) 세포병리표본제작실 (2) 표본제작실과분리되어있는진단실 (3) 현미경 : 1대이상은정도관리를위한다인용현미경이어야한다. (4) 슬라이드및검사진단지보관시설및공간 46

49 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 (5) 염색시설과장비 (6) 화재및유해물질피폭안전시설 (7) 검사실에필요한설비 ( 물, 전기등 ) (8) 유독가스나냄새제거를위한충분한환기시설 3) 검사방법 (1) 염색충분히고정된슬라이드는 Papanicolaou 염색법으로염색한다. 피복고정제로고정한경우피복고정제제거를위해 95% 에탄올에 3~5분간담근후염색한다. Papanicolaou 염색방법은아래와같은방법으로시행한다. 염색의질을보아가며각검사실에맞게염색방법과시간을조정할수있다. 1 고정액에서꺼낸슬라이드는건조되지않도록하여 80%, 70%, 60%, 50% 에탄올에각각 30초동안담가서함수과정을거친다. 2 수돗물에 1~2분수세한다. 3 Harris hematoxylin에 2~3분염색한다. 4 약하게흐르는수돗물에서천천히수세한다 ~1% HCl(In 70% 에탄올 ) 용액에 1~2번속히담갔다꺼낸다. 6 천천히흐르는수돗물에 5~10분간수세한다. 7 60%, 70%, 80%, 95% 에탄올의순으로각각 30초간담가서함수과정을거친다. 8 Orange G 용액에 2~3분간염색한다. 9 95% 에탄올에 30초씩두단계를거친다. 10 EA 50 용액에 2분간염색한다 % 에탄올에두번, 100% 에탄올에두번씩각각 30 초간담갔다꺼내는탈수과정을거친다. 12 Carbol xylene 에 2분, 두번의 Xylene 에 3분씩두번 ( 또는 2회 ) 담가청명시킨다. 13 봉입제로봉입한다. (2) 1차검경 (Screening) 세포병리사자격을인정받은병리사가수행한다. 먼저검체가검사에적절한검체인가를판별하고적절한검체는검경하여정상과비정상을구분하여병리전문의에게보낸다. (3) 진단진단은병리과전문의또는대한병리학회의인증을받은관련분야전문의가한다. 진단결과는 The Bethesda System(TBS) 에따라의뢰의사에게보고한다. 47

50 자궁경부암검진질지침 4) 자궁경부세포검사질관리항목 (1) 자궁경부세포검사진단지자궁경부세포검사진단은병리과전문의또는대한병리학회의인증을받은관련분야전문의에의하여보고되어야한다. 자궁경부세포검사진단지에는다음의사항이포함되어야한다. 1 피검자성명및생년월일 2접수번호 3의뢰기관 4검체채취일 5검체접수일 6검체보고일 7검체적절성 8진단 9기타의견 10 판독전문의성명과서명 (2) 인력의적정성 (1) 양질의검사를위한병리과전문의의적정업무량대한병리학회병리과의질관리운영일반에서규정하는병리과전문의의적정업무량에따라실사할수있으며이는매년변경될수있다. 이적정업무량에따라검진기관이나수탁검사기관은병리과전문의수를확보해야한다. (2) 자궁경부세포검사 Screen 을위한세포병리사의적정업무량자궁경부세포검사 Screen 에필요한일정한자격을갖춘상근세포병리사 (6개월이상근무, 최소주5 일, 일 8시간근무기준 ) 1인당대학병원, 종합병원은 100건 / 일 ( 연 24,000건 ), 병리진단전문수탁기관은 120건 / 일 ( 연 30,000건 ) 이내를권장한다. (3) 외부정도관리참여및내부정도관리실시 (1) 외부정도관리프로그램 1 대한병리학회가주관하는정도관리프로그램 2 타기관에서의뢰되는수탁검사를실시하는기관은대한병리학회의병리검사수탁검사실시기관인증을받아야한다. 48

51 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 (2) 내부정도관리프로그램 1 정도관리위원회가구성되어있고책임자가있어야한다. 2 정기적으로정도관리회의를개최하고회의록을기록하여야한다. 3 내부정도관리에는최소한다음의항목들이포함되어야하고그결과를기록하여야한다. 조직-세포병리상관성, 병리과전문의-세포병리사진단일치도, 자궁경부세포검사음성결과증례 10% 무작위재검토, 세포검체적절성평가, 병리과전문의와병리사의염색평가, 자궁경부도말세포검사결과지연이유평가, 지연접수, 세포병리사개인별일판독량평가, 세포병리통계, 세포병리진단통계, 부적절검체이유통계, 과내자문, 전원증례진단일치도평가 4 병리과전문의와세포병리사는정기적학술대회, 월례집담회또는이에상응하는교육프로그램에연간 2회이상참여하여야한다. 5) 병리진단기관이구비해야할서류 1 기구표 2 병리분야의직원현황대장 3병리분야의구조및장비목록 4검체접수및결과대장 5 검사안내서 6 검사지침서 : 검체수집방법검체보관방법검체의부적합기준과부적합검체의처리방법에대한기술세포병리검사수기검사에필요한시약목록시약의제조법과보관법시약의 Calibration 시약의 Reference range 안전조치및응급처치법폐기물및용기처리사항에대한기술 7 내부정도관리기록 8 외부정도관리기록및인증서 49

52 자궁경부암검진질지침 5. 검사기관에대한질관리평가계획및모니터링 1) 대상기관 : 검사기관 2) 모니터링내용 - 평가지침서내용설명 (1) 고정의중요성채취후신속히고정이이루어지지않은조직의경우, 그형태가잘보존되지않을수있으므로, 조직을채취한후즉시고정하는것이정확한조직진단이이루어지기위한필수적인선결조건이다. 자궁경부세포검사의경우이와같은과정이적절히이루어지지않은경우, 특히더심각한문제를야기할수있다. (2) 고정및고정후처리 Spray 를사용하여고정할경우, 최소 25cm 이상간격을두고분사하여분무입자에의한세포의분산과파괴를막는다. 세포검체를도말하기시작하여분무하기까지 5초이상시간이경과해서는안되며, 고정시킬때슬라이드는편평한곳에두어고정액에의해세포들이한쪽으로씻겨나지않도록해야한다. 의료용 Spray 를사용하여야하며기타목적용 ( 예 ; 미용목적용 ) Spray 는사용하면안된다. (3) 95% 에탄올을사용하여고정할경우 여러장의슬라이드를슬라이드랙에꽂아서한꺼번에고정하는경우, 먼저슬라이드랙을고정액에담가놓은상태에서슬라이드를한장씩꽂는다. 이때고정액은슬라이드랙이잠길정도로충분히사용한다. 슬라이드랙을사용하지않고 5장미만의슬라이드를고정하는경우, 검체가들어갈수있는뚜껑이달린작은용기에슬라이드를넣고도말표면이충분히덮일수있도록고정액을채운다. 고정후빠른이송이불가능하고오래보관하여야할경우뚜껑을잘닫아냉장보관한다. 고정액은슬라이드를한장씩고정하는경우, 고정액은한번사용하고교체하는것을원칙으로한다. 여러장의슬라이드를슬라이드랙에꽂아서한꺼번에고정하는경우에는, 매일고정하는슬라이드가 40-50장을초과할경우에는 40-50장고정후에교체하며, 매일고정하는양이 40-50장이내일경우에는매일교체한다. (4) 슬라이드준비연필표기가능한슬라이드사용하여, 슬라이드한쪽끝불투명한부분에연필로환자식별정보를두가지이상기록한다. 볼펜이나유성펜등은고정액에서지워지므로사용하지않는다. (5) 자궁경부도말은 Transformation zone 에서채취한다. (6) 인수인계관련 : 각종장부내용및형식확인 - 장부기록의목적설명 50

53 Ⅲ. 자궁경부세포검사질관리 - 검체가인계되는경우인계전후의담당자를기록하고서명해야하며, 거의언제나동일한내용인항목인경우에도기록을남기는것이원칙이다 ( 예 : 장부에서접수자가거의언제나동일인이라고하더라도, 휴가등의예외적인상황이있을수있으므로기록하고서명하여, 책임소재를명확히한다.). - 검체관련장부작성시에는기록을명확하게함으로써누가보더라도쉽게이해할수있게하여담당자가교체되더라도혼선이생기지않게한다. (7) 파손방지병리검체의이송에사용되는용기는밀폐되어있어야하고검체의파손을방지하기위한조치를하여야한다. 병리검체이송에관한원칙은 WHO 규정에따라시행하여야한다. (8) 의뢰서확인 - 의뢰서양식확인 : 채취일, 의뢰일별도기록 (9) 진단보고서확인가능한 50개이상확인 : 진단보고서양식및진단내용확인양식확인 : 세포검사의경우부적합검체여부표시유무확인전문의성명및서명확인재위탁인경우재위탁기록포맷확인 재위탁했다는사실 ( 즉, 1차수탁기관 00에서 2차수탁기관 00로의뢰된검체입니다.) 두기관의명칭 실제진단한병리과전문의의소속기관 실제진단한병리과전문의의성명및서명 (10) 세포검사의경우부적합검체로진단되어있는검체의건수확인 (11) 세포검사의경우진단분포상특이사항확인 (12) 수탁기관서류확인 (13) 적절한기관선택의중요성강조 (14) 계약서등의서류확인 3) 검진기관평가항목리스트 (1) 고정및고정후처리원칙 (2) 95% 에탄올을사용한고정원칙 (3) 슬라이드준비원칙 (4) 자궁경부세포검사의채취원칙 (5) 인수인계관련장부내용및형식확인 51

54 자궁경부암검진질지침 (6) 파손방지원칙 (7) 의뢰서양식원칙 (8) 병리진단보고서양식원칙 (9) 부적합검체로진단되어있는검체의건수 (10) 병리진단분포 (11) 수탁검사기관서류 (12) 수탁검사기관과의계약서등의서류 52

55 Ⅳ 검사 결과및사후관리 1. 요약 2. 암검진서식지 3. 검사결과기재요령및해석 4. 검사결과보고에따른사후관리 53

56 자궁경부암검진질지침 Ⅳ. 검사결과및사후관리 1. 요약 자궁경부암검진결과의작성과보고그리고사후관리는, 검진결과를수검자에게올바르게알려궁극적으로암을조기에발견하고진행성암의발생을예방하는측면에서매우중요한일이다. 이는전체적으로세부분으로나눌수있는데, 가장기본이되는일은암검진과관계된각종서식지를객관화, 단순화하여관련된모든검사인력과수검자사이에원활한의사소통을가능하게하는것이다. 두번째로는검진결과의내용에관한것으로, 암검진결과를올바르게작성하며이러한결과를이해하기쉽게수검자에게통보하는일이다. 마지막으로이렇게결과가통보된수검자를그진단에따라서적절하게관리하여, 추가진단및치료가필요한수검자를누락되지않도록하는것이다. 물론이과정에서검진결과에대한적절한권고안을작성하여수검자의이해를높이고이상소견이있는경우적절한치료또는추가검사를받도록안내하는노력이필요하다. 이번개정질지침에서는암검진결과기록지에검체채취의사와병리진단의사의면허번호와성명을기재함으로써국가암검진수행에책임감을높이고, 국가암검진질관리의효율성을높일수있도록개선하였다. 2. 암검진서식지 1) 암검진서식지의개정암검진서식지는수검자가암검진을받기전에작성하는 암검진문진표, 암검진을실시한의료기관에서암검진결과를기록하고보관하는서식인 암검진결과기록지, 의료기관에서수검자에게암검진결과를통보하는 암검진결과통보서 를의미한다. 이책자에실린암검진서식지는 암검진실시기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에따른다. 암검진결과기록지는검체채취의사와병리진단의사의면허번호와의사명을삽입하여검진결과의책임성을강화하였으며, 관련전문가들이참여하고학회감수를받았다. 개정된암검진결과기록지를사용하여일관되고정확한용어로소견을기술하고유형별진단과판정구분분류를통일시켜의사간또는의료기관간의혼선을막고수검자에게정확한검진결과를전달하여향후권고사항에따라수검자의사후관리가진행되도록하였다. 용어는대한의사협회추천의학용어로통일하였다. 또한검진결과판정소견이여러개일경우에는결과를최대 3 개까지기재할수있도록하여병변소견을보다상세하게기술할수있게하여의학적타당성을높였다. 암검진결과통보서는암종별각각한장의단독서식지로개선하여수검자에게보다많은정보를제공하고자하였으며수검자이해도를높이기위해쉬운용어를선택하였으며사후관리를강화하는방향으로개정되었다 ( 별첨 5). 54

57 Ⅳ. 검사결과및사후관리 2) 개정암검진결과기록지 자궁경부암검진결과기록지 성명 주민등록번호 연락처 자격구분 건강보험가입자 의료급여수급권자 통보처 국가암보건소 ( ) 주소 우 -, 구분 검사항목 ( 검사일 / 검사장소 ) 검사결과 중복자궁 1. 해당없음 2. 해당 검체채취의사면허번호의사명 검체상태 결과통보제외항목자궁경부선상피세포 결과통보제외항목 1. 적절 2. 부적절 1. 유 2. 무 1. 음성 2. 상피세포이상 자궁경부세포검사 편평상피세포이상 자궁경부암 년월일내원 출장 유형별진단 ( 세포진단 ) 1 비정형편평상피세포 ( 일반 고위험 ) 2 저등급편평상피내병변 3 고등급편평상피내병변 4 침윤성편평세포암종 선상피세포이상 1 비정형선상피세포 ( 일반 종양성 ) 2 상피내선암종 3 침윤성선암종 3. 기타 ( 자궁내막세포출현등 ) ( ) 추가소견 1. 반응성세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 5. 헤르페스바이러스 6. 질세균분포변화 7. 직접기입 ( ) 병리진단의사면허번호의사명 판정구분 검사결과에따라판정구분이다수일경우가장중한판정구분을기입 권고사항 판정구분에따른판정기준기입이외에별도로 300 자이내로기입 판정 및 권고 1. 이상소견없음 2. 반응성소견및감염성질환 3. 비정형세포이상 4. 자궁경부암전구단계의심 5. 자궁경부암의심 6. 기타 ( ) 기존자궁경부암환자 결과통보일 년 월 일 판정일 년 월 일 판정의사 면허번호 의사명 ( 서명 ) 210 mm 297 mm [ 백상지 80g/ m2 ] 55

58 자궁경부암검진질지침 3. 검사결과기재요령및해석 1) 중복자궁유무확인검체채취의사는중복자궁유무를확인하여그결과를기록하여야한다. 1. 해당없음 2. 해당 2) 검체의적절한판정 (1) 검체의적절성판정은검체가접수되어판독과정에서적절성을판정하는경우와검체접수가거절된경우로나눌수있으며, 다음의경우에는검체접수가거절될수있다. 검체가파손된경우 검체에이름이나표시가누락된경우 수검자의이름, 등록번호, 병력, 의뢰의사의주소와이름등의의뢰서기재사항이불충분할경우 수검자의병력이불충분한경우 검체와의뢰서의수검자이름이나표시가서로다른경우 ⑵ 접수된슬라이드를진단하는의사는판독에앞서검체의상태를기술해야한다. ⑶ 검체상태를기술하는항목인 검체상태 는다음과같이판정한다. 1. 적절 2. 부적절 ⑷ 검체상태 에서적절 (Satisfactory for evaluation) 이라고판정할수있는기준은다음과같다. 잘보존된편평상피세포수가전통적인세포도말 (Conventional Papsmear) 에서는 8,000~12,000개이상, 액상세포검사 (LBC, liquid-base cytology) 에서는 5,000개이상인경우 슬라이드판독에방해가되는요소인염증세포, 점액, 혈액등에의해가려지는부분또는건조된세포영역이슬라이드전체의 75% 미만인경우 (5) 검체상태 에서부적절 (Unsatisfactory for evaluation) 이라고판정할수있는기준은다음과같다. 도말상태가너무두껍거나나쁜경우 잘보존된편평상피세포수가충분하지않은경우로전통적인세포도말표본에서는 8,000개미만, 액상세포검사에서는 5,000개미만인경우 56

59 Ⅳ. 검사결과및사후관리 슬라이드의 75% 이상이건조, 염증세포, 혈액, 점액, 중첩등과같은원인에의해판독에지장을줄경우 (6) 자궁경부선상피세포자궁경부세포검사에서채취된검체는자궁경부이행대 (Transformation zone) 로부터적절히채취되어야하므로자궁경관내세포 (Endocervical cell) 나편평상피화생세포 (Squamous metaplastic cell) 가포함되어야한다. 자궁경관내세포나편평상피화생세포가없는경우는부적절검체는아니지만검체적절성의제한요소가될수있으므로이세포들의존재유무를보고해야한다. 다만고등급의상피내병터나그이상의병변이있을경우에는이세포들의존재유무를보고하지않아도된다. 자궁경부선상피세포의판정은 1. 유 와 2. 무 로구분하며다음의경우를충족하였을경우에 유 로판정한다. 10 개이상의자궁경관내세포또는편평상피화생세포들이흩어져서또는집단으로존재할경우 (7) 검체의적절성을판정하는항목인 검체상태 와 자궁경부선상피세포 의결과는수검자결과통보서에는포함되지않는항목이므로수검자에게통보할필요성이있을경우에는권고사항에추가기술이필요하다. 3) 유형별진단 (General categorization) ⑴ 결과보고서식의유형별진단 ( 또는세포진단 ) 의항목은다음과같다. 1. 음성 2. 상피세포이상 3. 기타 ( 자궁내막세포출현등 ) ⑵ 자궁경부상피세포의이상이없을경우에 음성 (Negative for intraepithelial lesion or malignancy) 으로체크해야한다. (3) 자궁경부상피세포에이상이있는경우 상피세포이상 (Epithelial cell abnormality) 으로체크하고다음의해당하는항목에서술적세포진단이필요하다. 편평상피세포이상 선상피세포이상 (4) 편평상피세포이상 (Squamous cell abnormality) 으로판정하였을경우다음해당되는내용을선택한다. 1 비정형편평상피세포 ( 일반 고위험 ) 비정형편평상피세포 (Atypical squamous cell, ASC) 를선택하였을경우반드시 일반 또는 고위 57

60 자궁경부암검진질지침 험 으로구분해서선택해야한다. 일반비정형편평상피세포 (Atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US) : 상피세포의이상이관찰되나암전구병변이나암으로진단하기에확실한소견이부족할경우진단하며확실한반응성세포변화는제외한다. 고위험비정형편평상피세포 (Cannot exclude HSIL, ASC-H) : 'CIN 2' 나 'CIN 3' 과연관있을가능성이많음을염두에두고 SIL(Squamous intraepithelial lesion) 에맞춰서관리해야한다. 2 저등급편평상피내병변 (Low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) Papanicolaou 분류 에서 IIIa 로분류하였고 CIN 분류 에서 CIN 1으로분류하였던 mild dysplasia 와자궁경부암의발생과관련이있다고알려진 HPV 에의한변화를같이묶어서이범주에포함하였다. 3 고등급편평상피내병변 (High grade squmaous intraepithelial lesion, HSIL) Papanicolaou 분류 에서 IIIb, IIIc, CIS(Carcinoma in situ) 에해당하는것또는 CIN 분류 에서 CIN 2, CIN 3 그리고 Moderate dysplasia, Severe dysplasia, CIS에해당되는것모두포함된다. 이경우는 Colposcopy 를실시하고조직검사를하여확진하여야한다. 4 침윤성편평상피암종 (Invasive squamous cell carcinoma, SCC) 조직검사로확인하고자궁경부암치료지침에따라치료한다. (5) 선상피세포이상 (Glandular cell abnormality) 으로판정하였을경우다음해당되는내용을선택한다. 1 비정형선상피세포 (Atypical glandular cells, AGC) ( 일반 종양성 ) 비정형선상피세포 (Atypical glandular cells, AGC) 를선택하였을경우반드시 일반 또는 종양성 으로구분해서선택해야한다. 일반비정형선상피세포 (Atypical glandular cells, NOS) 반응성세포변화보다세포이상의정도가높은선상피세포의이상이관찰되나암전구병변으로진단하기에확실한소견이부족할경우진단한다. 종양성비정형선상피세포 (Atypical glandular cells, favor neoplastic) 선상피세포의이상이관찰되나 상피내선암종 이나 침윤성선암종 으로진단하기에는부족한세포들이다. 2 상피내선암종 (Adenocarcinoma in situ, AIS) 3 침윤성선암종 (Invasive adenocarcinoma) (6) 기타 ( 자궁내막세포출현등 ) ( ) 45세이상의수검자에서자궁내막세포가나오거나위에기술된것에없는다른소견등이있을경우에선택하고해당하는내용을직접기술한다. 58

61 Ⅳ. 검사결과및사후관리 4) 추가소견 (1) 앞서기술한유형별진단에서 음성 으로체크된자궁경부세포검사에서다음중관찰되는소견이있을경우체크하고해당하는내용을선택한다. 1. 반응성세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 (actinomyces) 5. 헤르페스바이러스 6. 질세균분포변화 7. 직접기입 ( ) (2) 반응성세포변화 는염증, 방사선치료, 자궁내장치 (Intra-uterine device), 재생, 노인성변화등에의한반응성변화가관찰되면선택한다. (3) 반응성세포변화와미생물의유무이외에추가소견이있을경우에는직접기입을선택하고해당하는내용을직접기술한다. 5) 판정구분 (1) 자궁경부암검진의검사결과가여러개일경우에는그중가장심각한소견으로판정하며최종판정구분은다음과같다. 1. 이상소견없음 2. 반응성소견및감염성질환 3. 비정형세포이상 4. 자궁경부암전구단계의심 5. 자궁경부암의심 6. 기타 ( ) (2) 자궁경부암검진결과판정기준 9) 은다음과같다. 9) 암관리법 제 11 조및같은법시행규칙제 4 조에따라고시된보건복지부고시제 호 암검진실시기준 [ 별표 2] 를따른다. 59

62 자궁경부암검진질지침 (3) 자궁경부암검진결과와관계없이수검자의문진결과, 상담등에서이전에 자궁경부암과거력 이있을경우다음항목에체크한다. 기존자궁경부암환자 4. 검사결과보고에따른사후관리 1) 판정에따른사후관리 (1) 이상소견없음다음자궁경부암검진주기인 2년후자궁경부세포검사를받는다. (2) 반응성소견및감염성질환 반응성세포변화 대부분의경우는추가적인검사가필요하지않으나염증이나위축이심한경우등진료및치료가필요한경우도있다. 미생물감염 해당미생물에대한치료를위하여진료가필요할경우도있다. (3) 비정형세포이상 일반비정형편평상피세포 (ASC-US) 비정형편평상피세포중일반인경우에는세가지방법을제시할수있다. 1 3개월후세포검사를재시행한다. 재검사결과가정상이면 1년마다세포검사를반복하고재검사결과 ASC-US 이상의병변이나오면질확대경검사를바로시행한다. 2 즉시 HPV 검사를시행한다. HPV 검사결과가음성 (Negative) 이면 6개월후세포검사를재시행하고 HPV 검사결과가양성 (Positive) 이면바로질확대경검사를시행한다. 3 즉시질확대경검사를시행한다. 질확대경검사가정상이고 HPV 검사결과가음성이면 1년마다세포검사를시행하고질확대경검사가정상이면서 HPV 검사결과가양성이면 6개월후세포검사를시행한다. 일반비정형선상피세포 (AGC-NOS) 단순히세포검사를반복해선안되고즉시질확대경검사와자궁내경부조직검사를실시한다. 질확대경검사및자궁내경부조직검사에서이상이없을경우 4, 6개월마다세포검사를반복하여 AGUs 가다시나올경우자궁경부원추절제술을시행한다. 질확대경검사및자궁내경부조직검사에서이상이 60

63 Ⅳ. 검사결과및사후관리 있을경우자궁경부원추형절제술등의필요한다음단계검사를진행한다. (4) 자궁경부암전구단계의심 고위험비정형편평상피세포 (ASC-H) 와저등급편평상피내병변 (LSIL) 질확대경검사없이원추절제술을시행하거나혹은질확대경검사및조준생검을시행한다. 질확대경검사시병변이보이지않으면자궁내경관소파술을시행하며, 모두음성시세포검사와질확대경검사로추적관찰한다. 고등급편평상피내병변 (HSIL) 즉시질확대경검사및조준생검을시행한다. 조직검사상정상이나 CIN 1이면원추절제술을시행하고 CIN 2, 3이면기존의치료를시행한다. 상피내선암종 (AIS) 즉시질확대경검사및자궁내경부소파술을시행하며 35세이상, 부정출혈시에는자궁내막조직검사를추가한다. 이검사결과병변이발견되면치료하고병변이발견되지않을경우자궁경부원추절제술을시행한다. 종양성비정형선상피세포 (AGC-favor neoplasia) 질확대경검사와자궁내경부조직검사를시행하고암세포가발견되지않을경우원추절제술을시행한다. 암세포가발견될경우해당암에대한검사및치료를시행한다. (5) 자궁경부암의심 침윤성편평세포암종 (SCC) 또는 침윤성선암종 (Adenocarcinoma) 으로판정받은경우로자궁암진료지침에따른다. (6) 기타 ( ) 유형별진단 ( 세포진단 ) 에서 3. 기타 를선택했을경우에만판정하며수검자의월경주기나임상소견과비교하면서종합적으로판단을하여야하므로수검자의임상소견을파악하도록하고필요한경우재검사를실시해야한다. 또한다른진단이있을경우확진을위하여병원진료를권유한다. 2) 검사기록의보관 (1) 결과기록지 : 5 년 (2) H&E 염색슬라이드 : 10 년 61

64 자궁경부암검진질지침 그림 28. 이상세포검사소견시진료지침 62

65 Ⅴ 수검자와의 의사소통에대한가이드라인 1. 검진에대한의사소통원칙 2. 암검진결정을위한윤리적원칙 3. 검진관련의사소통향상전략 4. 자궁경부암검진결과에대한수검자상담원칙 63

66 자궁경부암검진질지침 Ⅴ. 수검자와의의사소통에대한 가이드라인 1. 검진에대한의사소통원칙 건강관련지식이급증하고있는상황에서검진대상자가파악한정보만을근거로검진여부를결정하기를기대하기는어렵다. 검진대상자가건강관련정보를충분히이해할수있도록적절하고효과적으로소통하기위해서는개개인의필요성 (Needs) 와행동에영향을미치는사회문화적요인을파악하여, 이를바탕으로검진참여에대한충분하고도적절한정보를제공해야한다. 검진에대한 소통 은의료전문가가주도하여건강한대상자에게검사를권고하는것이기때문에더욱복잡할수있다. 검진수진률과검진프로그램의효과를높이기위해검진대상자에게검진의긍정적인측면을강조하고, 부정적인측면은무시한다는우려가꾸준히제기되고있다. 암검진을권고받는사람들은증상이없을뿐아니라, 그들중극히일부만이일생중암을경험하게되기때문에, 이들이충분한정보를바탕으로수검여부를결정할수있도록검진의장 단점을알려주는것은매우중요하다. 국가암검진사업은인구집단을대상으로하는프로그램이지만, 전문가가검진을제공할때는검진에대한적절한정보를수검자가분명하고이해할수있는방식으로제공하여, 개인의검진필요성과가치, 신념을고려하여검진참여여부와방법을결정할수있도록해야한다. 2. 암검진결정을위한윤리적원칙 수검자개인이충분한정보에의한암검진결정을내릴수있도록효과적인의사소통전략을구성할때, 다음의네가지윤리적원칙이토대가되어야한다. 64

67 Ⅴ. 수검자와의사소통에대한가이드라인 1 자율성 (Autonomy) : 개인의자발적인의사결정능력을존중할의무가있다. 이는검진대상자가삶에서다른일반적인결정을할때와마찬가지로의료중재를받을지여부에대한결정권을가져야함을강조한다. 2 해악금지 (Non maleficence) : 의도적이거나직접적인위해가초래되지않도록피할의무가있다. ( 만약검진행위가적절하고균형을이룰수있는이득이있는것이었다면이원칙을어겼다고보기는어렵다. 즉, 의도치않게, 검진대상자의건강을증진시키기위한검진행위에서불운한부작용이발생한경우는이에해당되지않는다.) 3 선의 (Beneficence) : 위험과균형을이룰만한이득 (Benefits) 을제공해야할의무가있다. 4 정의 (Justice) : 이득과위험이치우치지않고고르게분포시킬의무가있다. 3. 검진관련의사소통향상전략 암검진과관련한의사소통과정이효과적이고적절하기위해서는검진대상자들이어떤정보를기반으로검진결정을하는지에대한대상자측면의고려와확인이필요하다. 검진에관한상담을제공할때는개인의건강문제에대한이해와인식에대중매체가중요한영향을미친다는점에주의해야한다. 일반적으로대중매체는의약품이나검진과같은의학적중재를받으면모든질병을예방하거나치료할수있다는식으로의료에대해 신화적 인긍정적메시지를제공하는것을선호하기때문이다. 이런정보들이대중매체를통해확산된다면검진의이익만부각되고, 불확실성이나역효과, 부작용같은측면은간과된다. 또한타당한과학적논의들도무시될수있으므로검진은 100% 정확하고위음성이나위양성결과는검진제공자의실수라는오해를주게된다. 검진결과가정상이었는데그후에발견된암은검진에서놓친암으로인식하게되고, 이로인해진단이늦어져서예후가나빠졌다고오해할수도있다. 이처럼검진효과에대한잘못된이해는곧검진결과에대한지나친기대감으로이어지고, 검진의당연한한계를이해하지못해갈등이나소송으로이어질수도있다. 따라서, 의료인들은정보를전달하고개인의결정에영향을미칠수있는대중매체의역할을깨달아야한다. 검진프로그램을담당하는의료인들이대중매체와긴밀하게일을하며, 대중매체에최신의, 정확하고포괄적인의료정보를미리규칙적으로제공하는것은매우중요하다. 검진에대한양질의정보를제공하는가장첫단계는검진수진여부를결정할수있도록검진과관계된중요한이슈에대한정보를제공하는것으로책자나안내문을제공하거나인터넷을통해정보에접근할수있도록안내할수있다. 65

68 자궁경부암검진질지침 검진에관한정보의적절성과질은다음과같은원칙으로평가할수있다. 접근성 (Accessible) 검진으로이득을얻을수있는모든사람이필요로하는정보를쉽게찾아접근할수있어야한다. 관련성 (Relevant) 검진정보는해당검진이목표로하는검진대상자와관련이있어야한다. 만약자궁경부정보라면 여성중심적 으로 여성의수요 를담아야한다. 검진대상자가해당검진관련정보를어떻게이해하는지를파악하는것이필수이며, 검진정보를제공하는자료개발에그들을참여시켜야한다. 이해하기쉬울것 (Comprehensible) 정보는명확해야하고특수용어와전문용어는피해야한다. 검진안내자료를만들때는다음과같은사항을고려하도록권고된다. - 검진대상자의관심을가장중요하게여길것 - 검진대상자가이해할수있는개념을사용할것 - 개인에맞출것 - 단문과짧은단어를사용할것 - 문법과문장구성의규칙을따를것 - 시각적인자료 ( 그래프, 픽토그램등 ) 를활용 - 확률을표현할때자연스러운빈도로표시 - 질적인위험기술 ( 예를들면 고위험 ) 단독사용을피할것 포괄성 (Comprehensive) 정보는포괄적이어야하고균형이잘잡혀있어서담고있는메시지가참여를독려시키는방향으로치우치지않아야한다. 위험성, 위양성, 위음성, 불확실성에대한정보도포함되어야한다. 수검대상자에게전달하는정보는이익과검진프로그램의질에대한내용이들어있어야한다. 이러한정보에는참여율, 대기시간, 재검률, 수검자중암발견율같은과정지표가담기는것이적절하며, 이런것들은수검자가검진프로그램을이해하고결과를명확히이해하는데도움이될것이다. 맞춤형 (Tailor) 정보는대상군각각의특정수요와각기다른상황에맞추어져야하고최대한맞춤형이어야한다. 이렇게함으로써더욱더개인과관련된소통이가능해지고, 쓸데없는정보는최소화될것이다. 대중을위한검진프로그램의경우개인맞춤형정보를제공하는것이어렵지만, 주어진검진단계에서그룹별특정수요에맞는맞춤형정보를제공해야한다. 66

69 Ⅴ. 수검자와의사소통에대한가이드라인 단계별정보 (Phase-specific information) 검진단계별로다른유형의정보를제공하는것이적절하다. 일차검진후추가검사를받도록권고받는수검자는매우많이불안해할수있다. 이불안감은우선부적절하거나비정상적인검사결과에대한재검사목적으로적절한추가검사가필요하다는점과, 실제로비정상결과로확인되더라도적절한시기에치료할수있음을알려줌으로써낮출수있다. 추가검사가어떤단계로진행되는가와검사결과어떤결과가나올가능성이있는가와같은정보를검진초기단계에제공해야하며, 필요하다면단계별로다른형태를이용하여반복적이고더광범위하게정보를제공해야한다. 다양한수준의정보 (Multi-level information) 수검대상자의수요를맞추기위해서는, 기본적인것부터검진의특수한측면에대한더자세한것까지다양한수준의정보가다른형태로제공되어야한다. 암검진관련활용가능한정보 국가암정보센터 : 국민건강보험공단건강인 : hi.nhis.or.kr 국가건강정보포털 : health.mw.go.kr 미국질병예방특별위원회암검진가이드라인 : 미국국립암연구소암검진정보 : 4. 자궁경부암검진결과에대한수검자상담원칙 자궁경부암의경우병변이많이진행되지않는한그증상이잘나타나지않기때문에성관계후출혈이나타나거나간헐적인불규칙질출혈, 분비물증가및악취, 혈성분비물이보이는경우검진결과에상관없이산부인과에서전문의의진료상담및추가검사를받도록한다. (1) 이상소견이없는경우 이번검진결과에이상이없다는사실이계속유효한것은아니고, 일정기간이지난이후에다시검진을받아야한다는점을설명한다, - 이번검진결과에이상이없더라도관련된위험요인을관리하는것이해당암예방에중요하다는점을설명한다. 67

70 자궁경부암검진질지침 (2) 검진결과염증성또는감염성질환소견이발견된경우 - 검진에서발견된소견이염증성또는감염성질환이어서추가적인검사가필요없고, 걱정하지않아도된다는점을이야기해서불필요한걱정을하거나불필요한추가검사를받지않도록상담한다. - 이번검진결과가심각한건강문제가아니라는점이계속유효한것은아니고, 일정기간이지난이후에다시검진을받아야한다는점을설명한다. (3) 검진결과상피세포이상소견이발견된경우 - 검진에서상피세포이상소견이발견된경우검진결과가자궁경부암발생위험이높다는것을시사하는소견이라는점을설명한다. - 검사결과를알리면서수검자의정서적반응을살피고막연한불안감을갖지않도록적절한공감을표시하면서상담을진행한다. - 자궁경부암의존재가능성및자궁경부암으로의진행가능성으로인해추가검사를통해서만정확히암의위험성을평가할수있는상태로서산부인과에서전문의의진료상담및추가검사를받도록한다. (4) 검진에서발견된상피세포이상소견에대한추가검사나추적검사결과염증성또는감염성질환이거나이상소견이아닌것으로판명된경우 - 추가검사나추적검사결과를설명하고안심하도록상담한다. - 이러한경우수검자는괜히불필요한검사를비용을들여서받은것은아닌지오해할수있으므로, 이번추가검사가왜필요했는지이유를설명한다. - 이번검진결과가심각한문제가아니라는점이계속유효한것은아니고, 일정기간이지난이후에다시검진을받아야한다는점을설명한다. (5) 검진결과진단이불분명한소견이발견된경우 - 자궁경부암검체부적절검사결과가나온이유를설명한다. - 부적절한검사결과가나오는경우는다음과같다 도말상태가너무두껍거나나쁜경우 도말된편평상피세포수가충분하지않은경우 도말검체가건조, 염증세포, 혈액, 점액, 중첩등과같은원인에의해판독에지장을줄경우 - 검진을시행한기관에서추가검사방법또는재검사시기를설명한다. (6) 검진결과자궁경부암의심소견이발견된경우 - 검진에서발견된자궁경부암의심소견에대한확진검사가필요함을명확히설명하고, 추가검사목적 68

71 Ⅴ. 수검자와의사소통에대한가이드라인 과방법을설명한다. - 대면진료를통해결과를설명하도록한다. - 가급적수검자와정서적으로가까운사람을배석시킨다. - 검진결과를설명하기전에환자가자신의상태에대해얼마나알고있고, 어떻게생각하는지를파악하고, 수검자에게얼마만큼의정보를제공할지를판단한다. - 솔직하게검진결과에대한정보를제공하되, 가급적어려운의학용어보다는수진자가이해할수있는용어로설명한다. - 검진결과를알리면서수검자의정서적반응을살피고적절한공감을표시하면서상담을진행한다. - 검진결과에대한질문에가급적자세하고이해하기쉽게설명한다. - 확진검사를위해전문의의진료상담및추가검사를받도록한다. (7) 자궁경부암과관계없는기타소견이발견된경우 - 자궁내막세포가출현하는경우검사결과가나온이유를설명한다. 자궁내막세포가출현하는이유는월경중검사를시행한경우이거나, 자궁내막에문제가있는경우이다. 자궁경부암과는관계가없지만월경중검사를시행한경우가아니라면전문의의진료상담및추가검사를받도록한다. - 위축성질염이확인된경우검사결과가나온이유를설명한다. 질건조감, 부부생활의불편등의증상이있으면전문의의진료상담을받도록한다. 69

72 70 자궁경부암검진질지침

73 별첨 71

74 자궁경부암검진질지침 별첨 1. 검사전대상자의준비 자궁경부세포검사전검사대상자에대한확인확인항목확인 1 전체자궁절제술의병력이있는가? 병력이있다면수술을시행한원인이양성질환인가? 아니면자궁경부세포의변형또는악성질환인가? 2 수검자가검사 48 시간전부터질속에어떠한물질도삽입하지않았는가? 3 수검자가현재월경에의한출혈이있는가? 4 수검자에게자궁경부세포검사가표준조기검진방법으로인정받고있는용이하고안전한검사임을설명하였는가? 5 위음성의가능성이있으므로검사결과가정상이라도반드시검진주기에따라정기적검진을받도록권고하였는가? 72

75 별첨 별첨 2. 검사전자궁경부세포검사에대한준비 검사전자궁경부세포검사에대한준비확인 확인항목확인 1 검사전산부인과진찰대주위에필요한준비물을구비하였는가? 2 유리슬라이드의무광택단말부위에연필로수검자의성명을기입하였는가? 3 검체의뢰서와슬라이드의수검자의성명과고유번호가일치하는지확인하였는가? 4 수검자자세가앙와위 (lithotomy position) 를취하였는가? 5 두손압박법 (bimanual examination) 등의내진검사전에자궁경부세포검사를먼저시행하였는가? 6 질경삽입시질경에윤활제를사용하지않았는가? 7 질경을삽입하여자궁경부를완전히노출시켰는가? 8 자궁경부세포검사표준진료지침서에따라검체를채취하였는가? 9 변형대 (transformation zone) 로부터적합한검체를채취하여슬라이드에도말후즉시 95% 에탄올에담그거나고정액으로고정을시행하였는가? 73

76 자궁경부암검진질지침 별첨 3. 자궁경부세포검사표준진료지침서 ( 요약 ) 1 질경을삽입하여자궁경부를완전히노출시킨다. 이때윤활제를사용하지않는다. 2 자궁경부에과도한점액및혈액이있을경우, 솜등으로가볍게제거한후자궁경부세포검사를시행한다. 3 변형대 (transformation zone) 로부터적합한검체를채취한다. 4 endocervical brush 만으로또는 endocervical brush와 spatula를사용하여검체를채취한다. 단, 임산부에게는 endocervical brush를사용하지말고, 생리식염수에적신면봉을사용한다. * 5 spatula + endocervical brush - 먼저 spatula를자궁경부외구에대고 360 회전시킨다. - 이후 endocervical brush를자궁경부내구에넣고가볍게 180 회전시킨다. - 두개의검체가모두채취된후유리슬라이드에도말한다. - spatula : 적당한두께로균일하게도말한다. - brush : brush를돌리며한방향으로균일하게도말한다. ( 한방향으로도말하며지그재그로도말하지않는다.) endocervical brush only - brush를자궁경부의외구와내부에넣고가볍게회전시킨다. - 상기한방법으로슬라이드에도말한다. 6 유리슬라이드에도말후즉시 95% 에탄올에고정시킨다. * 자료원 : Day et all. BMC Women s Health(2004). 74

77 별첨 별첨 4. 암검진문진표 암검진문진표 일반건강검진 생애전환기건강진단 수검자성명주민등록번호전화번호자택핸드폰 건강보험가입자 의료급여수급권자 주소 주소 시 ( 도 ) 구 ( 시 군 ) 동 ( 면 ) 리 번지 우편번호 - 귀하께서는국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터또는보건소에서제공하는건강관련정보및사업안내를메일또는우편등으로받아보는것에동의하십니까? 예 아니오 암검진 ( 공통 ) 관련문항 아래문항을읽고자신의현재상태에해당하는답에 ` 표시해주십시오. 1. 현재신체어느부위에든불편한증상이있습니까? 1 예 ( 증상 : ) 2 아니오 2. 최근 6 개월간특별한이유없이 5Kg 이상의체중감소가있었습니까? 1 아니오 2 체중감소 ( kg) 3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀중에현재암에걸리신분이나과거에걸리셨던분이계십니까? 암의종류없다모르겠다 위암 유방암 대장암 간암 자궁경부암 기타 ( 암 ) 있다 ( 복수선택가능 ) 본인부모형제자매자녀 4. 귀하는다음의검사를받은적이있습니까? 위암유방암대장암자궁경부암간암 검사명위장조영검사 ( 위장 X선촬영 ) 위내시경유방촬영분변잠혈검사 ( 대변검사 ) 대장이중조영검사 ( 대장 X선촬영 ) 대장내시경자궁경부세포검사간초음파 10 년이상또는한적없음 검사시기 1년이상 ~ 1년미만 2년미만 2 년이상 ~ 10 년미만 한적없음 6 개월이내 6 개월에서 1 년사이 1 년보다오래전에 75

78 자궁경부암검진질지침 위암, 대장암, 간암관련문항 해당되는곳에 O' 표해주십시오. 5. 현재또는과거에진단받은위장질환이있으십니까? 질환명위궤양위축성위염장상피화생위용종기타없음 질환유무 6. 현재또는과거에진단받은대장항문질환이있으십니까? 질환명대장용종 ( 폴립 ) 궤양성대장염크론병치질 ( 치핵, 치열 ) 기타없음 질환유무 7. 간 ( 肝 ) 질환이있으십니까? 질환명 질환유무 B 형간염바이러스보유자 만성 B 형간염만성 C 형간염간경변기타없음 유방암및자궁경부암관련문항 ( 여성분들만응답해주세요.) 8. 월경을언제시작하셨습니까? 1 만 세 2 초경이없었음 9. 현재월경의상태는어떠십니까? 1 아직월경이있음 2 자궁적출술을하였음 3 폐경되었음 ( 폐경연령 : 만 세 ) 10. 폐경후증상을완화하기위해서호르몬제제를복용하고계시거나과거에복용하신적이있습니까? 1 호르몬제제를복용한적없음 2 2년미만복용 3 2년이상 ~5 년미만복용 4 5년이상복용 5 모르겠음 11. 자녀를몇명출산하셨습니까? 1 1명 2 2명이상 3 출산한적없음 12. 모유수유여부및총수유기간은? 1 6개월미만 2 6개월 ~1년미만 3 1년이상 4 수유한적없음 13. 과거에유방에양성종양으로진단받은적이있습니까? ( 양성종양이란악성종양인암이아닌기타물혹, 덩어리등을말합니다 ) 1 예 2 아니오 3 모르겠음 14. 피임약을복용하고계시거나과거에복용하신적이있습니까? 1 피임약을복용한적없음 2 1년미만복용 3 1년이상복용 4 모르겠음 210 mm 297 mm일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 ) 76

79 별첨 별첨 5. 자궁경부암검진결과통보서 자궁경부암검진결과통보서 성명주민등록번호 - 1(2) ****** 구분 검사항목 ( 검진일 ) 결과 판정 판정구분에따라판정기준을그대로기입 자궁경부암 자궁경부세포검사 ( 년월일 ) 유형별진단 ( 세포진단 ) 검체부적절일경우해당없음 권고사항 판정일년월일판정의사 면허번호 의사명 ( 서명 ) 자궁경부암검진결과통보서 ( 건강보험가입자 ) 건강검진결과통보서상상급종합병원에서의요양급여가필요하다는의사소견이기재된경우, 요양급여의뢰서 ( 진료의뢰서 ) 로갈음되며본통보서를활용하여상급종합병원에서진료를받으실수있습니다. ( 의료급여수급권자 ) 건강검진결과이상소견이발견되어진료담당의사가검진결과서에추가진료가필요하다는의사소견을기재한경우동검진결과서를의료급여의뢰서로갈음하여검진을실시한의료급여기관에서진료를받으실수있습니다. 그이외의의료급여가필요한경우에는 의료급여법시행규칙 제 3조의의료급여절차에따라진료를받으셔야하며, 선택의료급여기관적용대상자는본인이선택한의료급여기관에서먼저진료를받으셔야합니다. 자궁경부암은자궁경부세포검사를통해조기발견이가능하며, 조기발견된경우비교적간단한수술적치료로완치가능한암입니다. 성경험이있는 20세이상의여성은매 2년마다자궁경부세포검사를받으실것을권합니다. 자궁경부세포검사결과가결과이상소견이없더라도비정상자궁경부출혈등의증상이있는경우반드시의사와상담이필요하고검진결과이상소견없음이외의판정을받은경우, 권고사항에따라조치를취하시기바랍니다. 귀하의자궁경부암검진결과를위와같이통보합니다. 년 월 일 요양기관기호 검진기관명 암검진결과통보서는별첨의암검진결과기록지를근거로검사항목에따라변형해작성 210 mm 297 mm [ 백상지 80g/ m2 ] 77

80 자궁경부암검진질지침 참고문헌 1. 김경효, 김종현, 박수은외. 인유두종바이러스백신. 대한소아과학회지 2007;50(8): 김병기, 이낙우, 김승철외. 대한부인종양 콜포스코피학회의 4가인유두종바이러스백신접종권고안. 부인종양 2007;18(4): 대한병리학회. 병리학회정도관리지침서 포천중문의과대학분당차병원. 병원안전관리지침서. 5. 화학물질및물리적인자의노출기준. 노동부고시제 호. 6. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Clinical diagnoses(critical values) in anatomic pathology. Am J Surg Pathol 2006;30: Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol Mar;32 Suppl 1:S Berek JS. Novak s Gynecology. 13th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Green J. Comparison of risk factors for squamous cell and adenocarcinomas of the cervix: a meta-analysis. Br J Cancer May 4;90(9): Cervical Cancer Screening. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2008;1. Available at Commission on Laboratory Accreditation. Laboratory Accreditation Program. College of American Pathologist Day SJ, O Shaughnessy DL, O Connor JC, et al. Additional collection devices used in conjunction with the Sure Path Liquid-Based Pap test broom device do not enhance diagnostiz utility. BMC Women s Health. 2004;4: Food, Nutrition, Physical activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. World Cancer Research Found & American Institute for Cancer Research. second edition Freeman KP, Bauer N, Jesen AL, et al. Introduction to ISO 15189: a blue print for quality systems in veterinary laboratories. Vet Clin Pathol 2006;35: International Agency for Research on Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 10. Cervical Cancer International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90. Human papillomaviruses