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상경 노
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1 2004 년대한임상건강증진학회춘계학술대회 Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention [ 심포지움 ] 국가암조기검진사업현황 박은철 국립암센터연구소 서론 암은우리나라의사망원인 1위를차지하는질병으로, 2002 년한해암으로인한사망자는 6만 3천명으로전체사망자 25만명중의약 25% 를차지하고있으며 1) 암으로인한사망은지속적으로증가하고있는추세이다. 암발생역시증가하여 2002년현재약 10만명의암환자가발생하고있다 (Fig 1). 2) 이처럼지속적으로증가하는암발생과사망은국가적으로의료비지출, 인적자원의손실, 생산성감소등사회 경제적손실을유발하고있다. 3) 국민건강보험공단에따르면 2002년한해비보험 ( 선택진료료, 초음파, MRI, 병실료차액, 식대등 ) 부분을제외하고총 9,610억원이암환자진료비로사용하고있으며, 비보험까지를포함할경우암으로인하여발생되는의료비는훨씬더많을것으로추정된다. 4) Per 100,000 Per 100, Malignant neoplasms All reported deaths Cerebrovascular diseases Diseases of the liver 19.8% Heart dieseases Diabetes mellitus Fig 1. Mortality trend in Korea 이에따라암발생과사망을낮추기위한국가적노력이보건의료분야의중요한정책과제로대두되고있다. 세계보건기구 (WHO) 는암발생및암으로인한사망을줄이고암환자와그가족들의삶의질향상을위하여국가단위에서의 암관리사업 (National Cancer Control Programmes) 을수립할것으로권장하고있다. 5) 우리나라는 1996년부터 암정복 10개년계획 을수립하여추진하고있으며, 그일환으로 1999년부터저소득층을대상으로하는국가암조기검진사업 (National Cancer Screening Program) 을실시하고있다. 국가암조기검진사업은의료에의접근도가상대적으로떨어지는저소득층을대상으로무료로암검진을해주는사업으로 1999년부터의료급여수급자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대해서무료로암검진을해주고있다. 2002년에는사업대상자를건강보험가입자가운데보험료부과기준하위 20% 에해당하는저소득층까지확대하였으며, 2003년에는간암검진을추가하였으며, 2004년에는대장암검진을추가하는등암검진에있어국가적인관리노력을강화하고있다. 6) 따라서국가암관리사업의일환으로실시하고있는국가암조기검진사업의현황을살펴보고, 국가암조기검진사업수행시고려되어야할사항들을검토함으로써국가암조기검진사업의추진방향을제시하고자한다. 국가암조기검진사업의현황 1. 국가암조기검진사업의개요 정부는암을조기에발견하여치료함으로써암으로인한사망을줄이고나아가국민건강을향상시키기위한목적으로의료에의접근도가상대적으로취약한저소득층을대상으로무료로암검진을해주는국가암조기검진사업을실시하고있다. 국가암조기검진사업을통하여정부는 1999년부터의료급여수급자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암을무료로검진해주고있다. 2002년에는검진대상자를의료급여수급자에서국민건강보험가입자 ( 이하건강보험가입자 ) 가운데 S10

2 보험료부과기준하위 20% 에해당하는저소득층으로검진대상자를확대하였다. 2003년에는검진암종에간암을새롭게추가하였으며, 검진대상자도건강보험가입자보험료부과기준하위 20% 에서하위 30% 로확대하였다. 2004년에는대장암을추가함으로써 5대암 ( 위암, 유방암, 자궁경부암, 간암, 대장암 ) 에대한국가적인검진체계를구축하였다. 국가암조기검진사업에투입되는사업비는건강보험가입자가검진대상자에포함되기시작한 2002년부터급격하게증가하여매년 300억원이상이소요되고있다. 사업비는의료급여수급자인경우, 국민건강증진기금에서 50% 를부담하고, 나머지 50% 는지방비에서충당하고있다. 건강보험가입자는 국민건강보험공단에서 50% 를부담하고나머지 50% 가운데 25% 는국비, 25% 는지방비로충당하고있다 (Table 1). 2003년국가암조기검진사업의대상자는약 457만명으로 40세이상전국민의약 23% 를포함하고있다. 한편 2002년한해국가암조기검진사업을통하여약 81만건의검진이이루어졌으며, 그가운데 738명의암환자를발견하였다. 2. 검진프로그램국가암조기검진사업의검진대상암종은위암, 유방암, 자궁경부암, 간암, 대장암의 5대암이다. 이들 5대암에대한검 Table 1. Summary of National Cancer Screening Program Medicaid Beneficiaries Starting No. of target population ( 2003) 910,000 3,660,000 Cancer for Stomach, Breast, Cervix, Liver, Colorectal Stomach, Breast, Cervix, Liver, Colorectal Budget National Health Promotion Fund : 50% Local taxes : 50% : Lower 20 % of premium of National Health Insurance Corporation : Included in the routine health check-up provided by National Health Insurance Corporation : Planning to add colorectal in the of 2004 National Health Promotion Fund : 50% National Taxes : 25% Local taxes : 25% Table 2. Guidelines of cancer Cancer guidelines National Cancer Screening Program Target populations Frequency Test or procedure Target populations Frequency Test or procedure Stomach 40 & over(adults) every 2 Breast 30 & over(female) every 1 35 & over(female) every 2 40 & over(female) every 2 Endoscopy or Upper gastro-intestinography Self breast xamination Mammography & 40 & over(adults) every 2 40 & over(female) every 2 Endoscopy or Upper gastro-intestinography Mammography & Cervix 20 & over(female) every 1 Pap smear 30 & over(female) every 1 Pap smear Liver high risk group aged at 30 & over for male and 40 & over for female every 6 Liver sonography & Alpha fetoprotein(afp) high risk group aged at 40 & over(adults) every 6 Liver sonography & Alpha fetoprotein(afp) Colorectal 50 & over(adults) every 5~10 Colonoscopy or DCBE & Fibrosigmoidoscopy : 40 & over with HBsAg positive or anti-hcv positive or liver cirrhosis : DCBE, Double Contrast Barium Enema 50 & over(adults) every 5~10 Fecal occult blood test S11

3 진프로그램 ( 검진대상, 검진주기, 검진방법등 ) 은국립암센터암조기검진사업지원평가단이중심이되어개발하고있다. 5 대암검진프로그램은기본적으로 2001년국립암센터와관련전문학회가공동으로개발한 5대암검진권고안을근간으로하고있다. 그러나 5대암검진권고안은개인에게개별적으로검진을권고하기위하여검진대상과검진주기, 검진방법을제안한것으로, 이를국가사업에그대로적용하기위해서는국가예산, 행정력, 의료인력및시설등이뒷받침되는지가검토되어야한다. 따라서권고안분과위원회는이들권고안이국가암조기검진사업에적용가능한지를검토하고, 합의도출과정을거쳐집단검진 (mass ) 에적용할수있는검진프로그램을개발하고있다. 암조기검진사업지원평가단은의료계, 학계, 보험자, 보건소등국가암조기검진사업과관련이있는전문가들로구성되어있으며, 검진프로그램을개발하는것뿐만아니라사업수행과정에서검진프로그램이잘적용되고있는지등을모니터링하고지속적으로검진프로그램을검토하고개정하는일을담당하고있다. 현재국가암조기검진사업에서제공하는검진프로그램은위암과유방암, 대장암의경우 1차선별검사에서이상이발견된경우추가검사를통하여암을확진하는검사까지를국가암조기검진사업에서포괄하고있다 (Table 2). 3. 검진체계 현재국가암조기검진사업은보건소주도형사업으로이루어지고있다. 연초에보건복지부에서사업계획을수립하여예산과함께각보건소에시달하면, 보건소는수립된사업계획에따라일년동안검진사업을수행하고연말에사업실적을보고하고있다. 국가암조기검진사업이이루어지는체계를살펴보면, 검진대상자가의료급여수급자인경우보건소에서검진대상자를통보하고있으며, 건강보험가입자인경우국민건강보험공단이대상자를선정하여통보하고있다. 검진대상자통보를받은주민은국가암조기검진사업대상자임을증빙할수있는표식을지참하고인근의료기관에서검진을받는다. 단, 건강보험가입자의경우건강검진실시기준에따라건강보험공단에서검진기관 1 으로지정한의료기관을이용하여야한다. 검진기관은국가암조기검진사업에서제시하고있는프로그램에따라검진을실시하고, 검진결과는검진일로부터 15일내 1) 암검진을할수있는의료기관은국민건강보험법제 47 조및동법시행령제 26 조, 건강검진실시기준 ( 보건복지부고시 ), 건강검진운영세칙 (2- 가 - 항, 나 - 항, 마 -(1) 항 ) 에서요구하는인력 시설및장비등의건강검진담당요건 ( 이하검진기관 ) 을갖추었는지를확인받아야함 수검자에게통보하도록하고있다. 또한검진기관은보건소와건강보험공단에검진결과와함께검진비용을청구하고, 보건소와건강보험공단은청구된검진비용을검진기관에지급하고, 검진결과를관리하는업무를수행하고있다. 국가암조기검진사업수행시고려사항 국가암조기검진사업이도입된이래로검진대상자및검진대상암종이지속적으로확대되었으며, 2004년에는 5대암검진체계가구축되었다. 나아가국가암조기검진사업을전국민으로확대하는방안에대한검토도이루어지고있다. 이러한시점에서암검진에대한보다근원적인질문을통하여향후국가암조기검진사업의추진방향과전략에대한틀을마련할필요가있을것이다. 1. 왜암검진을받아야하는가? 검진 () 이란질병의자연사측면에서증상이있기이전단계에서질병을조기에발견하여치료함으로써질병의이환율과사망률을줄이고자하는것이다. 3) 따라서검진에있어가장중요한논점은증상이있기이전단계인임상전기 (preclinical phase) 에질병을발견하여치료를하면증상발견후에치료하는것보다효과적인가하는것이다. 즉검진을통하여과연이환율이나사망률을줄일수있는가이다. 사실많은검진사업이그효과가객관적으로입증되지않은채조기치료가효과적일것이라는막연한믿음을전제로시행되는경우도있다. 일반적으로검진의효과를평가하는데개입할수있는오류에는선행시간오류 (lead time bias) 와기간오류 (length bias) 가있다. 선행시간오류는질병을조기에발견하여치료함으로써생존기간을연장시킨것으로생각하지만, 실제는환자가질병을인지한기간을빨리한것일뿐치료로인하여수명이실제연장된것은아닐수있다는것이다 (Fig 2). 7) No detectable disease First detectable by by Lead time Detection by Clinical symptomatic disease Without With Fig 2. The effect of lead-time on the total survival time in S12

4 한편, 기간오류는질병의진행속도의차이에기인한것으로질병이빨리진행되는경우와서서히진행되는경우가혼재되어있다고할때, 검진은상대적으로서서히진행되는질병을선택적으로더많이발견할가능성이높으며, 따라서수명이더연장된것처럼보이는것이다 (Fig 3). 7) Type 1 : fast growing-bad prognosis Biologic onset Type 2 : slow growing-good prognosis Biologic onset time by First Detectable time by First detectable time by time by Survival time from diagnosis to death Survival time from diagnosis to death Fig 3. The effect of length bias on the proportion of slow and fast growing cancers detected by 따라서암검진의효과를평가하기위해서는잘계획된무작위통제연구 (randomized controlled trial, RCT) 연구가이루어져야한다. 세계보건기구 (WHO) 는암관리의측면에서전체암발생인구의 1/3은조기진단을통하여완치가가능한것으로보고하고있다. 8) 실제로위암, 유방암, 자궁경부암, 대장암, 전립선암등의경우무작위임상시험연구를통하여검진이사망률저하에효과가있는것으로보고되고있다. 그러나우리나라의경우무작위임상시험등을통하여검진의효과를평가한연구는거의없는실정이다. 한국중앙암등록본부에서발표한병기별 5년생존율을보면암종에따라다소차이가있기는하지만병기가낮을수록 5년생존율이높아짐을알수있다. 이는검진을통하여암을조기에발견할경우암으로인한사망을줄일수있음을추정해볼수있게한다. 그러나이는현상에지나지않을뿐, 검진이사망률저하에어떠한영향을미치는지에대한보다객관적인평가를위해서는앞서언급한선행시간오류, 기간오류와같은문제를고려한무작위임상실험연구 (randomized clinical trial) 가이루어져야할것이다. 2. 암검진은비용 - 효과적인가? 보건의료에투입할수있는자원은제한되어있다. 따라서정책의사결정시제한된자원을어디에, 어떻게사용하는것 이가장큰효용 (utility) 을낳을것인가에대한고려가반드시필요하다. 비용-효과분석 (cost-effectiveness analysis) 은이처럼제한된자원하에서자원을분배하기위한가장합리적인방법중의하나이다. 비용-효과분석은건강조치 (health intervention) 에대한건강결과 (health outcome) 와투입비용 (input cost) 을평가하는것으로다른대안 (alternatives) 과서로비교하고자하는데주된목적이있다. 따라서암검진으로암사망을줄일수있다고하더라도암검진이다른사업에비하여비용- 효과적인가에대한평가는반드시이루어져야할것이다. 일반적으로집단을대상으로하는예방은사회전체적으로의료비를감소시키는효과가있다. 그러나개인을대상으로하는예방 ( 예, 검진 ) 의경우예방조치를위해일대일로접촉을해야하기때문에많은비용이소요되고따라서비용-효과성측면에서상대적으로취약한구조를가질수밖에없다. 실례로미국에서담배세를 2불인상하면세수증대와함께담배와관련된질환이감소하여약 500억불의의료비를감소 9) 시킬수있는반면, 고혈압치료를통하여심장질환과뇌졸중을예방할경우, 이로인한의료비감소효과는고혈압치료비의약 22% 에불과하다. 10) 특히국가에서공공성을띠고예방사업을수행하는경우예방사업의종류에따라비용-효과비는크게차이가나므로 11) 모든예방적서비스에대해서는비용-효과성을검토하여야한다. 암검진의비용-효과성에영향을미치는요인은크게세가지로구분할수있다. 먼저, 검진의효과에영향을미치는요인으로질병부담의크기와검진이후의치료가능성등이있다. 일반적으로질병부담의크기가클수록, 즉발생률이나사망률이높은암종일수록검진의효과가크다. 또한검진을통하여발견된암종에대하여현재의의학적기술로치료가능하여야한다. 한편, 비용에영향을미치는요인으로검진대상암종의검진방법별비용뿐만아니라민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를고려하여야한다. 낮은민감도는암의발견율을떨어뜨리고위음성 (false negative) 으로인해검진의효과를저하시킨다. 반면낮은특이도는높은위양성 (false positive) 으로인해양성예측도 (positive predictive value) 를감소시키며이로인하여추가비용을유발시킨다. 12) 마지막으로검진의비용과효과에함께영향을미치는요인으로검진사업의전략 (strategies of ) 을들수있는데일반인구집단전체를대상으로하지않고검진대상질환의위험집단 (risk group) 만을선정하여검진하는전략, 검진을다단계로실시하는전략, 검진의주기를결정하는전략등이이범주에속한다. 또한관리적측면에서검진대상자들 S13

5 에게정기적으로검진을받도록알려주고, 검진의접근도를제고할수있도록하며, 검진을위한정보체계를구축하는것등이이에속한다. 결론암은우리나라에서질병의부담이매우큰질환으로국가에서는암으로인한부담을줄이기위한노력의일환으로 국가암조기검진사업 을실시하고있다. 국가암조기검진사업은우리나라에서빈번하게발생하며, 조기검진방법이잘알려져있는 5대암 ( 위암, 유방암, 자궁경부암, 간암, 대장암 ) 을대상으로하기때문에국가암조기검진사업을통하여암을조기에발견할경우암으로인한사망을상당수줄일수있을것으로기대된다. 그러나모든예방이치료에비해효과적이지않기에국가암조기검진사업역시비용-효과성을제고하기위한제반노력을기울여야한다. 이를위해서는현재의질병부담, 현재의의학과의료기술하에서암조기검진사업이비용-효과적인지를평가해야한다. 그리고비용-효과성을증가시킬수있는검진의전략을조정해야하며, 검진의관리가능성을제고해야할것이다. 또한우리나라국민의특성에맞는검진프로그램을개발하기위하여무작위통제연구, 암의자연사와관련된연구등이진행되어야할것이다. MLynge E, Schouten LJ, Parkin DM, ed. Evaluating and monitoring of programmes. European Commission Europe Against Cancer Programme Brussels-Luxembourg, 2000, National Health Insurance Corporation National health insurance statistical book. 2003(Korean) 8. Stewart BW, Kleihues P. World cancer report. WHO IARC Warmerdam PG, Koning HJ, de Boer R, Beemsterboer PMM, Dierks ML, Swart E, Robra BP. Quanitive estimates of the impact of sensitivity and specificity in mammographic in Germany. J Epidemiol Community Health 1997;51: Weinstein MC, Stanson WB, Hypertension : A policy perspective. Havard Univ Press, WHO. National cancer control programmes-policies and managerial guidelines. 2002\ 12. World Health Organization. National Cancer Control Programmes: Polices and Management Guidelines, 2nd Edition, WHO 참고문헌 1. Bodenheimer TS, Brumbach K. Understanding health policy : a clinical approach. 3rd ed, Lange Medical Books/McGraw-Hill, Brown ML, Fintor L. Cost-effectiveness of breast cancer : preliminary results of a systematic review of the literature. Breast Cancer Res Treat 1993; 25: Korea National Statistical Office. Annual report of the cause of death statistics. 2003(Korean) 4. Ministry of Health and Welfare National cancer programmes guidelines. 2003(Korean) 5. Ministry of Health and Welfare. Annual Report of the Korea Central Cancer Registry. 2003(Korean) 6. Moss S. Evaluation and monitoring of cancer : theoretical issues. In : Sankila R, Démaret E, Hakama S14

심포지엄 : 국가암검진사업 암검진의중요성 조기위암진행성위암 완치율조기위암 : 95% 2 기위암 : 70% 3 기위암 : 40% 4 기위암 : 10% 국가암검진사업의도입과정 제 1 기암정복 10 개년계획 암의발생률 예방가능한암의발생률을현재의절반으로감소 암의조기진단율 조기

심포지엄 : 국가암검진사업 암검진의중요성 조기위암진행성위암 완치율조기위암 : 95% 2 기위암 : 70% 3 기위암 : 40% 4 기위암 : 10% 국가암검진사업의도입과정 제 1 기암정복 10 개년계획 암의발생률 예방가능한암의발생률을현재의절반으로감소 암의조기진단율 조기 국가암검진사업의배경및현황 / 서홍관 심포지엄 : 국가암검진사업 국가암검진사업의배경및현황 서홍관 국립암센터국가암관리사업본부 암검진 (cancer screening) 이란? 증상이없는사람들을대상으로진찰, 검사또는여러가지시술등을통하여인지하지못한암 ( 癌 ) 이나전암병변 ( 前癌, precancerous lesion) 이있는지확인하여확률적으로암발생의위험이높은사람을찾아내는것