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영옥 국
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1 대한임상건강증진학회지제 4 권제 3 호 2004 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 4, No. 3, 2004 [ 원저 ] 전립선암진단을위한전립선특이항원선별검사의의의 장석창 1), 손혜숙 2), 민권식 3), 엄상화 2), 이종태 2), 전진호 2) 인제대학교대학원의학과 1), 인제의과대학예방의학교실 2), 백인제기념임상연구소 3) - 요약 - 연구배경 우리나라남성암중빠른속도그발생과사망률이증가하고있는전립선암의관리를위하여전립선암조기진단을목적으 로실시되는전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 의선별검사결과와그결과에따른전립선암확진을위한질병행태의관찰이필요하다. 방 법 건강검진자 11,061명을대상으로전립선특이항원검사결과이상률을관찰하고, 결과에따른외래방문정도와전립선암확진을위한비뇨기과외래에서의추가적인임상검사실시정도및암진단정도를관찰하였다. 결 과 전립선특이항원 (PSA) 가 4ng/ml 이상인율은 1.4% 였으며, 연령이증가할수록많았다. 전립선특이항원이 4ng/ml 이상인 153명중 17% 인 26명만전립선암을확진하기위하여비뇨기과외래를방문하였다. 외래를방문한 26명중전립선생검을실 시하여전립선암확진된자는 3명이었다. 결론건강검진자중전립선특이항원 (PSA) 이비정상적으로상승된환자에대한전립선암발견을위한임상추가검사를유도하기위한개입이필요한것으로판단된다. ( 대한임상건강증진학회지 2004;3:178~184) 중심단어 전립선특이항원, 전립선암, 선별검사, 질병행태 서론 11 암은만성소모성질환으로결국사망을초래하는임상적으로중한질환이며, 암으로인한사망이 40대이후급격히증가양상을보이므로, 빠른속도로고령화사회로이행하고있는우리나라에서암이보건의료분야에서차지하는비중은급격히증가할것이다. 19개장분류에의한우리나라의사망원인순위를보면 1990년순환기계통질환이전체사망의 29.9% 를차지하여 1위였으며암은 20.2% 로 2위였던것이, 2000년에암이 23.9%, 순환기계질환이 23.7% 로암사망이 1 위가되었으며, 2001년 24.8%, 2002년 25.8% 로증가하고있다. 1-3) 암의관리를위한 1 차예방으로생활행태나식이를중요한 * 본논문은 2002 년도인제대학교학술연구조성비보조에의한것임. 교신저자 : 손혜숙인제의과대학예방의학교실 주소 : 부산시진구개금동 전화 : pmshs@inje.ac.kr 접수일 : 2004년 8월 31일 채택일 : 2004년 9월 19일 요소로다루고있으며, 2차예방으로조기발견을위한선별검사를권하고있다. 정부에서는 1996년부터암정복 10개년계획을수립하였으며, 2000년에보건복지부내암관리과를설치하여암관리사업을확대하였다. 4) 암관리에서조기암발견을위한검진의기본조건은일반적인선별검사의그것과마찬가지로질병에대한특이적인진단방법이있어야하며, 조기진단후적절한치료방법이있어야한다. 하지만적절한검진방법과치료방법이있다하더라도조기발견을위한검진후결과에근거한추가적인진단을위한노력이나치료를위한의료행태등대상자의적절한건강행태가없다면암관리는성공하지못할것이다. 남성의전립선암의사망순위는 1990년이후 7위를유지하고있으나, 암사망자수의변화폭을인구 10만명당사망자수로 1위에서 6위에해당되는타암과비교해보면, 1990년도에비하여 2002년위암과췌장암이소폭감소하였고, 식도의악성신생물과백혈병은변화가없으며, 간및간내쓸개관 ( 담관 ) 의악성신생물이 2.7배, 기관, 기관지및폐의악성신생물이 1.84배증가한것에비하여전립선암은 5.2배나증가 178

2 [Significance of PSA Test for Screening Prostate Cancer in Health Examinee] 하였다. 1-3) 전립선암은남성에서는위암과함께조기발견하여수술적치료를시행하는경우거의완치에가까운치료효과를기대할수있어 5,6) 조기발견이질병관리에매우중요한역할을할수있다. 하지만아직전립선암을선별검사에서조기진단할수있는특이적인진단법이없어, 전립선에는특이적인항원이지만전립선암에는특이적인항원이아니므로전립선암에대한선별검사법으로유용한지에대하여는아직도논란이있는전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 7,8) 를암조기발견을위해선별검사에사용하고있으며, 진단기준으로비교적높은민감도와특이도를보이는 4.0 ng/ml 를인정하고있다. 9,10) 우리나라의대부분의종합건강진단프로그램에도최근 PSA 검사를포함시키고있으며그기준을 4.0 ng/ml 으로사용하고있다. 일부대학병원및종합병원을제외하고는대부분의건강진단프로그램은우편을통하여결과를대상자에게전달하고있어그결과에대한대상자의적절한추가적인생활및의학적조치가얼마나적절하게이루어지고있는지는파악되지못하고있어, 건강진단에서실시하는전립선암의선별검사가실제전립선암관리에기여하는정도를판단하기위해서는선별검사결과에따른대상자의적절한건강행태실천정도와암의확진정도를파악하는것이필요할것이다. 본연구에서는전립선암의조기발견을위하여건강진단에포함된 PSA 검사결과의활용정도를검토하고자건강검진자에서의 PSA 선별검사의결과, 임상적추가검사및암확진정도를관찰하였다. 연구대상및방법 1. 대상부산지역일개대학병원의건강검진센터에서 2000년 1월 1일부터 2002년 12월 31일까지건강검진을받은환자중 PSA 선별검사를실시한 11,061명의남성을조사대상으로하였다. 2. 방법 1) 건강검진자자료수집건강진단결과기록을통하여건강검진자들의연령, PSA 농도, 이름, 주민번호, 주소등을파악하고, PSA 이상자들의 외래방문여부는이름, 주민번호및주소를일치시키고검진일을참고하여병원전산망을통하여파악하였다. 임상검사자료는파악된병원환자등록번호를근거하여의무기록실에서환자기록지를검토하여얻었다. 2) 전립선암진단을위한임상추가검사전립선암진단을위하여필요한추가적인임상검사로는경직장전립선초음파촬영술과전립선생검을실시여부를조사하였고, 결과로는전립선초음파촬영술에서전립선의크기와전립선암을시사하는저에코음영, 전립선내석회화병변등의비정상적인소견을관찰하였다. 전립선생검은경직장초음파하에서저에코음영이있을경우에는저에코음영을포함하는 6편의전립선조직을, 전립선암의심병변이없는경우에는우측엽 3편및좌측엽 3편의조직을균등히채취하여관찰하였다. 3) 자료분석 PSA는현재전립선암조기발견의참고치로인정하고있는 4.0 ng/ml 이상을이상군으로구분하였으며, 이상군을다시임상에서고위험군으로분류하는 10.0 ng/ml 이상군과그미만군으로나누어관찰하였다. PSA 이상률은연령에따른비율을관찰하였으며, 관찰된임상자료는연령과 PSA 농도에따른빈도및백분율로관찰되었다. PSA 이상률및임상자료결과는 chi-square test로차이를비교하였으며, 유의수준은 0.05로하였다. 연구결과 1. 연령에따른혈청 PSA 의분포혈중 PSA가 4ng/ml 이상인경우는 39세이하에서는 0.9%, 40-49세는 1.0%, 50-59세는 1.9%, 60-69세는 2.7%, 70세 Table 1. Distribution of PSA by age in health examinee* (%) Age group PSA(ng/ml) < Total < 39 3,104(99.1) 24( 0.8) 4( 0.1) 3,132(100.0) ,817(99.0) 50( 1.0) 1( 0.0) 4,868(100.0) ,095(98.1) 34( 1.6) 7( 0.3) 2,136(100.0) (97.3) 16( 2.0) 6( 0.7) 814(100.0) (90.1) 8( 7.2) 3( 2.7) 111(100.0) Total 10,908(98.6) 132( 1.2) 21( 0.2) 11,061(100.0) *: P-value was <0.0001, calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend between below 4 ng/ml and over 4 ng/ml in serum PSA. 179

3 [ 전립선암진단을위한전립선특이항원선별검사의의의 ] 이상에서는 9.9% 로나이가증가함에따라증가하였으며 (p<0.0001), 고농도인 10 ng/ml 이상률도각각 0.1%, 0%, 0.3%, 0.7% 와 2.7% 로연령이증가할수록많았으며, 특히 70세이상군에서는높은폭으로증가하였다 ( 표 1). 2. PSA 증가된예의비뇨기과외래방문률건강진단에서혈중 PSA가이상소견을보인경우질병관리를위한다음단계로비뇨기과외래를방문하여추가검사를받는것이임상적으로추천되는과정이므로, 실제건강진단후질병관리가이루어지는정도를파악하기위하여혈중 PSA 농도가 4ng/ml이었던자중비뇨기과외래를방문한정도를외래방문에영향을줄것으로추정되는 PSA 농도와연령에따라비교하였다. PSA가 4~9.99 ng/ml 이었던환자총 132명중 25명 (18.9%) 가, 10 ng/ml 이상이었던환자 21명중 1명 (4.8%) 만이추가검사를위하여비뇨기과를방문하였다. 연령별로는 30대이하가 3명 (10.3%), 40대에서는 4명 (8.2%), 50대 9명 (21.4%), 60대 7명 (31.8%), 70대이상은 3명 (27.3%) 이비뇨기과를방문하여전체적으로 153명중 26명 (17.0%) 이 PSA의이상으로추가검사를실시하였다. 외래방문여부는 PSA 농도와는유의한관령성이없었으나, 49세이하군에비하여 50세이상군에서유의하게높았다 (p=0.0071)( 표 2). Table 2. Referred cases to urology department in abnormal PSA cases among health examinee (%) Visit of urology dept. No Yes Total P-value PSA(ng/ml) (81.1) 25(18.9) 132(100.0) (95.2) 1( 4.8) 21(100.0) Age group < 39 26(89.7) 3(10.3) 29(100.0) * (91.8) 4( 8.2) 49(100.0) (78.7) 9(21.4) 42(100.0) (68.2) 7(31.8) 22(100.0) 70 8(72.7) 3(27.3) 11(100.0) Total 127(83.0) 26(17.0) 153(100.0) *: P-value was calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend. 3. 비뇨기과외래방문환자의전립선초음파및생검실시율 1) 경직장초음파촬영술 PSA가 4ng/ml 이상인자중비뇨기과외래를방문한총 26명모두가비침습적전립선조사방법인경직장초음파촬 영술을실시하였다 ( 표 3). Table 3. Cases performed ultrasonography and biopsy in abnormal PSA cases among health examinee (%) US* Biopsy Total No Yes No Yes P-value PSA (100.0) 19( 73.0) 6( 24.0) (ng/ml) (100.0) - 1(100.0) 1 Age group < 39-3(100.0) 3(100.0) (100.0) 4(100.0) (100.0) 7( 77.8) 2(22.2) (100.0) 3( 42.9) 4(57.1) (100.0) 2( 66.7) 1(33.3) 3 Total 0(0.0) 26(100.0) 19( 73.1) 7(26.9) 26(100.0) *: ultrasonography : P-value was calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend. 2) 전립선생검 PSA가 4ng/ml 이상인자로비뇨기과외래를방문한 26 명중침습적인전립선생검을시술받은환자는 PSA가 4~9.99 ng/ml 인경우 24.0% 였고, 10 ng/ml 이상인환자는 1 명으로전립선생검시술을받았다. 연령별로구분하여관찰하였을때 40대이하에서는전립선생검시술을받는경우가없었으며, 50-59세에서 22.2%, 60-69세에서 57.1%, 70세이상에서 33.3% 로서총 26명중 7예 (26.9%) 에서전립선생검을실시하였다 ( 표 4). Table 4. Volume of prostate in abnormal PSA cases among health examinee No. Volume (gm) Mean S.D. PSA(ng/ml) Age group* < Total * P-value was , calculated by Wilcoxon rank sum test between under 49 years old group(mean;24.8gm, S.D.;13.02gm) and over 50 years old group(mean;24.8gm, S.D.;6.15gm). 180

4 [Significance of PSA Test for Screening Prostate Cancer in Health Examinee] Table 5. The results of ultrasonography in abnormal PSA cases among health examinee (%) Hypoechoic lesion Calculi No Yes P-value No Yes P-value Total PSA(ng/ml) ( 80.0) 5( 20.0) ( 36.0) 16(64.0) (100.0) 1(100.0) - 1 Age group < 39 3(100.0) * 1( 33.3) 2(66.7) * (100.0) - 1( 25.0) 3(75.0) ( 66.7) 3(33.3) 5( 55.6) 4(44.4) ( 53.7) 2(46.3) 1( 14.3) 6(85.7) ( 54.3) 1(45.7) 2( 66.7) 1(33.3) 3 Total 20( 56.5) 6(43.5) 10( 38.5) 16(61.5) 26 *: P-values were calculated by Manten-Haensel chi-square test for trend. 4. 전립선초음파및생검결과 1) 경직장초음파촬영술결과경직장초음파촬영술을실시한결과로전립선크기, 저에코음영과석회화를관찰하였다. 총대상자 26명의평균전립선크기는 33.8gm이었으며, PSA 농도에따른차이는없었으나, 50대이상연령군에서 40대이하연령군에비하여유의하게높았다 ( 표 4). 초음파소견상암을의심할수있는저에코음영이관찰된예는 6명 (43.5%) 이었으며전립선석회화는 16명 (61.5%) 으로, PSA 농도및연령에따른차이는없었다 ( 표 5). 2) 전립선생검결과전립선생검을실시한예에서암으로진단된예를 PSA 농도및연령에따라관찰하였으나, 생검을실시한전체예가 7 명으로적어통계적유의성검정은하지않았다. PSA가 4~9.99 ng/ml 로전립선생검을실시한 6명중 2명 (33.3%) 과 10 ng/ml 이상인 1명이전립선암으로확진되어, 총 7명중 3명 (42.9%) 에서전립선암이확진되었다. 연령별로는 50대에서 2명중 1예 (50%), 60대에서는 4명중 1예 (25%), 70 대에서는 1명중 1예 (100%) 에서전립선암이발견되었다 ( 표 6). Table 6. Prostate cancer cases confirmed with biopsy in abnormal PSA cases among health examinee (%) Confirmed / Biopsied PSA(ng/ml) /6( 33.3) /1(100.0) Age group /2( 50.0) /4( 25.0) 70 1/1(100.0) Total 3/7( 42.9) 고찰 최근국내의식생활이나생활관습이점차서구화됨에따라과거에는동양에서그발생빈도가낮고서구에는높았던악성종양의발생빈도가점차증가하고있다. 특히남성에서최근에급격히증가하고있는악성종양은전립선암이다. 전립선암은전립선의선세포에발생하는선세포암으로특이증상이없으며양성전립선비대증과유사한배뇨이상과연관된증상만이있어임상증상에의한조기진단이나감별이쉽지않아전립선암의조기진단을위해서는특이한선별검사방법이요구된다. 혈중 PSA는전립선의선세포내에있는 PSA가염증이나암등에의한세포의파괴가일어나는경우에혈중에유리되어증가하므로전립선암에특이적인검사가아니지만전립선암의조기진단을위해널리사용되고있다. 전립선암조기진단을위해특이도와민감도가높은 4.0 ng/ml 를경계수치로인정하고있다. 9,10) PSA가증가하는원인으로는전립선암외전립선염증, 전립선비대, 요로감염, 요폐색, 요로계의기구조작및전립선마사지등에의해서도유발될수있으며, 4.0 ng/ml 미만이라도전립선암이발견될수있는가능성을배제하기어려우므로 PSA가전립선암을조기에진단하기위한선별검사방법으로서한계점이있다라는지적이있다. 11) PSA의농도에영향을미치는다른요인은연령으로, 혈중 PSA 농도는연령에따라증가하는경향을보이므로 Mokete 등 12) 은 60대는 4.5ng/ml, 70대는 5.5 ng/ml 까지를정상범위로인정하여야한다고주장한다. 하지만 PSA의혈중농도가 4.0 ng/ml 미만인경우에서도전립선암이발생할수있는가능성과전립선암의발생이연령증가와함께많아지는점을고려한다면오히려정상경계치를하향조정하여야한다라는보고도있다 ) 181

5 [ 전립선암진단을위한전립선특이항원선별검사의의의 ] PSA가높게관찰된경우에 PSA를증가시킬만한다른원인을찾을수없다면전립선암을진단하기위한추가적인검사가필요하며, 전립선암의확진을위해서는경직장초음파유도하에서전립선생검을실시하여야한다. 전립선생검시전립선암이발견될율은 PSA가 4.0~9.9 ng/ml 인경우는 22%, 10 ng/ml 이상인경우는 67% 로전립선암과 PSA 농도와의정상관적인관계에대하여보고하였는데 12), 생검실시자가적은한계점이있지만본연구에서도 4.0~9.9 ng/ml 인 6명중 2명이, 10 ng/ml 이상인 1명이암으로확진되었다. 외국의경우전립선암이의심되거나확진된사람들의대부분이조기진단이자신의사망률을낮추고삶의질을개선시킬수있다라고인지하고있으나 17) 우리나라에서이러한관점에서의수행된연구는없다. 본연구에서는건강진단결과 PSA가증가한경우전립선암의확진을위한추가적인비뇨기과진료율을관찰하여전립선암의관리에대한행태를파악하여전립선암의관리를위한행태로조기암검진에대한인식을간접적으로평가하고자하였다. PSA가 4.0ng/ml 이상이었던 153명중 17% 인 26명만이진단기관내의비뇨기과외래를방문하여전립선암확진을위한추가적인검사를받았다. 이는본연구의대상의료기관에서는건강진단결과를우편통보와함께대상자가원하는경우직접또는전화상담을겸하고있는점이대부분타건강진단기관에서는우편으로만결과를통보하고있는것에비하여상대적으로적극적인건강진단의결과관리가이루지고있다라고판단되는점과동병원비뇨기과이외의다른비뇨기과를방문한예를함께감안하더라고대부분의사람들이건강진단을받는행위를건강관리의방법으로이해하고있으며, 그결과를근거로한적극적인개인질병관리의필요성과중요성에대하여인식이낮은것으로판단된다. PSA가 4ng/ml이상으로비뇨기과에서전립선암확진을위하여초음파검사와생검을실시한결과를관찰한결과생검을실시한 7명중 3명이전립선암으로진단되었는데, PSA가 4ng/ml이상으로비뇨기과외래를방문한총 26명의 11.5% 로일반인구집단을대상으로한건강진단을통한암진단율로서는높은것으로판단된다. 전립선암진단을위한임상에서의추가검사인초음파검사소견에따른전립선암진단율을비교관찰하고자하였으나본연구에서생검을실시한대상자가 7명뿐이었기때문에관찰하지못했다. 본연구는건강진단을통한전립선암관리의의의를평가할목적으로건강검진자를대상으로전립선암 PSA검사결과에대한질병행태와추가적인임상검사에서결과를관찰한결과, PSA의이상자중암의확진을위하여비뇨기과를 방문하여추가진료를받는자가매우적어건강검진을받는사람들에대하여암관리를위한올바른질병행태유도를위한개입의노력이필요한것으로판단된다. 참고문헌 1. 통계청. 1990년사망원인통계연보. 대전 : 통계청 ; 통계청. 2000년사망원인통계연보. 대전 : 통계청 ; 통계청. 2002년사망원인통계연보. 대전 : 통계청 ; 보건복지부. 2003년도국가암관리사업안내. 서울 : 보건복지부 ; Walsh PC, Retik AB, Vaugan D, Wein AJ. Chapter 85 Radical prostatectomy In Campbell s Urology 7th ed. WB Sounders, Philadelphia, p Ohori M, Wheeler TM, Dunn JK, Stamey TA, Scardino PT. The pathological features and prognosis of prostatic cancer detectable with current diagnostic tests. J Urol 1994;152: Swan J, Breen N, Coates RJ, Rimer BK, Lee NC. Progress in cancer screening practices in the United States: results from the 2000 National Health Interview Survey. Cancer 2003;97(6): Draisma G, Boer R, Otto SJ, van der Cruijsen IW, Damhuis RA, Schroder FH, de Koning HJ. Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95(12): Punglia RS, D'Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM.. Effect of Verification Bias on Screening for Prostate Cancer by Measurement of Prostate-Specific Antigen. N Engl J Med 2003;349: Oremek GM, Sapoutzis N, Eden F, Jonas D. Complexed PSA in routine diagnosis. Anticancer Res 2003;23(2A): Punglia RS, D'Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med 2003;349(4): Mokete M, Palmer AR, O'Flynn K. High result in prostate specific antigen test. BMJ 2003;327(7411):

6 [Significance of PSA Test for Screening Prostate Cancer in Health Examinee] 13. Kobayashi T, Nishizawa K, Ogura K, Mitsumori K, Ide Y. Detection of prostate cancer in men with prostate-specific antigen levels of 2.0 to 4.0 ng/ml equivalent to that in men with 4.1 to 10.0ng/ml in a Japanese population. Urology 2004;63(4): Fowler JE JR, Bigler SA, Farabaugh PB, Wilson SS. Prostate cancer detection in Black and White men with abnormal digital rectal examination and prostate specific antigen less then 4 ng/ml. J Urol 2000;164(6): Babaian RJ, Johnston DA, Naccarato W, Ayala A, Bhadkamkar VA, Fritsche HA HA Jr. The incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specific antigen between 2.5 and 4.0 ng/ml: relation to biopsy strategy. J Urol 2001;165(3): Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level<or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350(22): Caplan A, Kratz A. Prostate-specific antigen and the early diagnosis of prostate cancer. Am J Clin Pathol 2002; 117 Suppl:S

7 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 4, No. 3, 2004 [Abstract] Significance of PSA Test for Screening Prostate Cancer in Health Examinee Suk Chang Jang 1), Hae Sook Sohn 2), Kweon Sik Min 3), Sang Hwa Urm 2), Jong Tae Lee 2), Jin Ho Chun 2) Department of Medicine, Graduate School 1), Department of Preventive Medicine 2), Paik Institute of Clinical Research 3), Inje University Background Methods Results Conclusions Key words Incidence and death rate of prostate cancer of male are increased gradually in Korea. For care of prostate cancer, it is needed to observe the results of PSA test in screening and the illness behaviour after screening test. For 11,061 health examinee, PSA level was checked. Among the cases with abnormal PSA, the rate of visiting urology department, the performed rates of special tests for the diagnosis of cancer and the results of these tests were measured. The abnormal rate of PSA was 1.4% and was increased with aging in health examinee. Among 153 cases with abnormal PSA in health examinee, 17.0% had visited the urology department for more evaluation. 3 cases among 7 cases who received prostate biopsy were confirmed as prostate cancer. It suggests that the intervention should be needed to induce the proper illness behaviour for the diagnosis of prostate cancer from the persons with abnormal PSA in screening test. (Korean J Health Promot Dis Prev 2004 ; 3 :178~184) prostate specific antigen(psa), prostate cancer, screening test. illness behaviour 12 Address for correspondence : Hae Sook Sohn Department of Preventive Medicine, Inje University T e l : pmshs@inje.ac.kr 184

전립선암발생률추정과관련요인분석 : The Korean Cancer Prevention Study-II (KCPS-II)

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