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1 대장암 QUALITY GUIDELINES OF COLORECTAL CANCER SCREENING 검진질지침 2 차개정판 (Secondary revision)

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3 대장암검진질지침 [ 분변잠혈검사, 대장내시경검사, 대장이중조영검사, 조직진단 ] QUALITY GUIDELINES OF COLORECTAL CANCER SCREENING [ FECAL OCCULT BLOOD TEST, COLONOSCOPY, DOUBLE CONTRAST BARIUM ENEMA AND PATHOLOGIC DIAGNOSIS ]

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5 인사말 암은우리나라국민의사망원인 1위로우리사회에큰부담이되고있습니다. 암으로인한개인적고통과사회적부담을줄이고자 1996년부터국가적차원의암관리종합계획을수립하여시행하고있습니다. 2016년에는제3차암관리종합계획 ( ) 이수립되어국립암센터를중심으로암연구사업과체계적인국가암관리사업이진행되고있습니다. 다행히, 국가암관리사업이본격적으로확대된 2000년이후암환자생존율이지속적으로향상되어최근 5년간 ( 년) 발생한암환자의 5년상대생존율은 70.7% 가되었습니다. 국가암검진사업은국가암관리종합계획의핵심적인부분으로 1999년도입된이후, 검진암종과대상자를지속적으로확대해왔습니다. 도입초기의료급여수급권자에한해위암, 유방암, 자궁경부암검진을제공한국가암검진은현재전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있습니다. 지난 19년간국가암검진은암조기발견을통해암환자의치료율과생존율을높이는데크게기여했습니다. 그러나수검률향상, 검진결과에대한사후관리, 검진결과의정확도등암검진의질향상은여전히개선해야할과제로남아있습니다. 국립암센터는지난 2001년개원이래국가암관리의중추기관으로암검진의질향상을위해다양한노력을펼치고있습니다. 그노력의일환으로암검진기관의평가, 암검진의료인력에대한교육, 검진기관방문교육등의암검진질관리사업을수행하고있습니다. 이번에국립암센터는관련학회와함께국가암검진 5대암종에대한 암검진질지침 2 차개정판을발간하게되었습니다. 국민들에게보다나은암검진서비스를제공하기위해편찬한초판이후 10년만에전면개정을했습니다. 특히이번개정판에는암검진결과에대한사후관리와의사상담이강화되도록 검진결과에대한수검자와의사소통 분야를추가개발했습니다. 앞으로도국립암센터는국가암검진사업의활성화와질향상을위해노력을아끼지않겠습니다. 끝으로이번 암검진질지침 2 차개정판이나오기까지협조해주신보건복지부를비롯하여많은관계전문가및학회에깊은감사를드립니다 년 1 월 국립암센터원장이은숙 3

6 대장암검진질지침 Contents 서문 국가암검진사업소개 10 사업배경 10 사업추진현황 12 사업추진체계 12 국가암검진프로그램 13 5대암검진프로그램 13 대장암검진프로그램 14 대장암검진권고안 15 대장암검진근거문과근거수준 15 대장암검진권고안과권고등급 15 대장암검진의이득과위해 16 임상에서의고려사항 16 국가암검진질관리위원회소개 16 목적및역할 16 구성 17 체계도 19 질지침개발배경및목적 19 개발배경 19 개발목적 20 질지침개발과정 20 대장암역학 우리나라암발생및사망현황 22 암발생통계 22 암사망통계 24 암통계의국제비교 26 생존통계 27 대장암발생및사망 29 국가암검진사업현황 32 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 32 국가암검진참여검진기관종별검진건수 32 국가암검진사업대장암검진수검률 33 국가암검진사업대장암 1차검사수검자의분변잠혈검사결과 33 국가암검진사업분변잠혈검사결과양성자중 2차검사받은자의이행현황 34 분변잠혈검사결과양성자중대장내시경검사수검자의검사결과 34 분변잠혈검사결과양성자중대장이중조영검사수검자의검사결과 35 대장암의예방 35 위험요인 35 대장암예방법 36 분변잠혈검사질관리

7 대장암검진질지침 요약 40 분변잠혈검사 (fecal occult blood test) 소개 40 검사자의자격및교육 41 검진기관의진담검사의학과전문의 41 진단검사의학전문의가상근할수없는검진기관의검사실담당의사 42 의료기사 43 시설및장비관리 43 시설관리 43 장비관리 43 검사준비사항 44 검사전처치 44 검사에대한설명 44 수검자확인사항 45 검사방법 45 검체채취방법 45 표준검사방법 45 분변잠혈검사질관리항목 47 질관리항목 47 검사질관리계획및모니터링 48 질관리계획 48 Contents 대장내시경검사질관리 요약 52 대장내시경검사 (colonoscopy) 소개 52 검사자의자격및교육 53 의사 53 검사보조자 55 시설및장비관리 56 검사실구성 56 회복실관리 57 장비관리 58 검사준비사항 67 검사전처치 67 검사에대한설명 71 수검자확인사항 72 검사방법 76 검사시수검자자세 76 표준검사방법 76 대장내시경검사중수검자관리 81 대장내시경검사후수검자관리 84 검사질관리항목 85

8 대장암검진질지침 Contents 검사결과작성과검사실관리 85 감염관리 86 검사질관리계획및모니터링 86 질관리계획및모니터링 86 대장이중조영검사질관리 요약 90 대장이중조영검사 (double contrast barium enema) 소개 90 인력의자격및교육 90 의사 90 방사선사 91 시설및장비관리 91 시설관리 91 검사실관리 91 장비관리 113 검사준비사항 113 검사전처치 113 검사에대한설명 114 수검자확인사항 114 검사시수검자자세 114 검사방법 115 검사준비 115 기본방법 117 검사방법 118 대장이중조영검사질관리항목 124 검사조영제관리 125 점막도포에영향을주는인자 125 적절한바륨조영제 126 조영제의사용방법과관리 126 방사선량의관리 127 투시방사선피폭의특징 127 환자선량의대한평가 127 환자선량을낮추기위한 10가지원칙 127 투시검사자의방사선방어 130 대장조영검사질관리계획및모니터링 131 질관리항목과검사주기 131 질관리항목별기준 132 질관리유지와향상 134 조직진단질관리 요약 138 조직진단소개 138

9 대장암검진질지침 검사자의자격및교육 138 의사 138 병리사 139 시설및장비관리 139 검사실관리 139 장비관리 140 검사준비사항 141 검사전처치 141 검사에대한설명 141 수검자확인사항 142 검사방법 142 표준검사방법 142 검사질관리항목 145 검사결과보고서식 145 검사질관리계획및모니터링 146 조직진단정도관리 146 정도관리항목 146 조직진단의위탁관리 148 검체위탁지침 148 검사결과및사후관리 Contents 요약 152 암검진서식지 152 암검진서식지의개정 152 개정암검진결과기록지 153 검사결과기재요령및해석 154 분변잠혈검사 154 소견기술 154 병변위치 155 추가검사필요 155 조직진단 156 판정구분 157 검사결과보고에따른사후관리 160 판정에따른사후관리 : 분변잠혈검사 160 판정에따른사후관리 : 대장내시경검사또는대장이중조영검사 161 불완전한검사에대한사후관리 163 검사기록의보관 164 수검자와의의사소통에대한가이드라인 검진에대한의사소통원칙 166 암검진결정을위한윤리적원칙 166

10 대장암검진질지침 Contents 검진관련의사소통향상전략 167 대장암검진결과에대한수검자상담원칙 169 별첨 수검자문진표 174 수검자안내문 175 검사실온습도관리점검표 176 장비관리점검표 177 냉장 냉동고관리점검표 178 분변잠혈검사내부정도관리기록지 179 분변잠혈검사외부정도관리기록지 180 대장내시경검사설명서 181 대장검사안내문 185 대장내시경검사처치예약증 186 대장내시경검사및처치에대한신청서 187 대장내시경검사동의서 188 수검자확인사항 189 검사실관리목록 190 장비관리목록 191 대장이중조영검사촬영을위한준비 192 대장이중조영검사동의서 193 정기점검항목 194 진단용방사선발생장치의정기검사 195 Phantom 평가양식 196 암검진문진표 197 대장암검진결과통보서 199 내시경세척및소독관리대장 200 참고문헌 201

11 Ⅰ 서문 1. 국가암검진사업소개 2. 국가암검진프로그램 3. 대장암검진권고안 4. 국가암검진질관리위원회소개 5. 질지침개발배경및목적 6. 질지침개발과정

12 대장암검진질지침 Ⅰ. 서문 1. 국가암검진사업소개 1) 사업배경 세계보건기구의보고에따르면암의 30~50% 는예방이가능하다. 이에전세계적으로미국, 영국, 일본등여러나라에서암검진사업을실시하고있다. 우리나라는국가차원의장기적이고종합적인암관리대책마련을위해 1996년에처음으로 ' 제1기 ( ) 암정복 10개년계획 ' 이수립된이후로 제2기 ( ) 계획이수행되었으며, 최근제3차국가암관리종합계획이수립되어발표되었다. 제3차국가암관리종합계획에는근거중심의국가암검진프로그램고도화와국가암검진질관리강화를명시하고있다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의일환으로 1999년부터시작되었으며, 이후검진대상암종및대상자를확대하여시행되고있다. 현재국가암검진사업은전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을제공하고있으며검진비용의일부또는전액을국가에서지원하고있다. 국가암검진사업은 암관리법 제 11조, 같은법시행령제6조, 제7 조, 제8조, 같은법시행규칙제4조의규정에의한 암검진실시기준 ( 보건복지부고시 ) 을근거로한다. 10

13 Ⅰ. 서문 암관리법제11조 ( 암검진사업 ) 1 보건복지부장관은암의치료율을높이고암으로인한사망률을줄이기위하여암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 을시행하여야한다. 2 암검진사업의범위, 대상자, 암의종류 검진주기, 연령기준등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다. 이경우보건복지부장관은암의발생률, 생존율, 사망률등암통계및치료에관한자료를고려하여암검진사업의대상자, 암의종류 검진주기등을정하여야한다. 3 암의검진방법및절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 4 보건복지부장관은암검진을받는사람중 의료급여법 에따른의료급여수급권자및대통령령으로정하는건강보험가입자에대하여는예산또는 국민건강증진법 에따른국민건강증진기금 ( 이하 국민건강증진기금 이라한다 ) 에서그비용의전부또는일부를지원할수있다. 암관리법시행령제6조 ( 암검진사업의범위 ) 법제11조제1항에따른암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 의범위는다음각호와같다. 1. 암검진의기준연구및질관리 2. 암검진대상자중해당연도내암검진을받을사람 ( 이하 수검예정자 라한다 ) 의선정및통보 3. 수검예정자에대한검사및진단 4. 법제11 조제4항에따른검사비지원 5. 암검진에관한교육및홍보 6. 암검진에관한정보시스템의개발및관리 7. 그밖에암검진사업과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정하는사업 암관리법시행령제7조 ( 암검진사업의대상자등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상자는다음각호의사람으로한다. 1. 국민건강보험법 제 5조에따른건강보험가입자및피부양자 2. 의료급여법 에따른의료급여수급권자 2 법제11조제4항에서 대통령령으로정하는건강보험가입자 란 국민건강보험법 제 69 조에따른월별보험료액등을기준으로하여보건복지부장관이정하여고시하는사람을말한다. 암관리법시행령제8조 ( 암검진사업대상암의종류ㆍ검진주기등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상이되는암의종류는다음각호와같다. 1. 위암 2. 간암 3. 대장암 4. 유방암 5. 자궁경부암 2 암의종류별검진주기와연령기준등은별표 1과같다. 암관리법시행규칙제4조 ( 암검진의방법및절차등 ) 1 암관리법시행령 ( 이하 영 이라한다 ) 제6조제3호에따른검사및진단은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제4 조제1항제2호에따른암검진기관에서실시한다. 2 제1 항에따른암검진의검사항목, 검사비용, 판정기준등암검진실시에필요한구체적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 11

14 대장암검진질지침 2) 사업추진현황 국가암검진사업은우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하여치료받게함으로써암치료율을높이고암으로인한사망을줄이는것을목적으로한다. 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대하여국가가검진비용전액을부담하는방식으로검진을제공해왔으며, 이후검진대상암종과검진대상자가지속적으로확대되어, 현재는의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을하고있다. 3) 사업추진체계 국가암검진사업의추진체계는다음과같다 ( 그림 1). 그림 1. 국가암검진사업추진체계 (1) 대상자선정및통보국민건강보험공단은매년 암검진실시기준 의규정에따라의료급여수급권자및건강보험가입자중검진대상자를선정하고, 선정된검진대상자에게건강검진표와검진실시방법 절차안내문을연초에송부한다. 국민건강보험공단 ( ) 을통해검진대상자여부와검진결과를확인할수있다. 12

15 Ⅰ. 서문 (2) 암검진기관현재국가암검진사업을실시할수있는의료기관은 암검진실시기준 제 5조규정에따라일반건강검진기관의자격을갖춘검진기관중암종별시설및장비기준을갖춘검진기관이어야한다. 다만, 유방암및자궁경부암의경우는일반건강검진기관의자격을갖추지않아도신청할수있다. 암검진에필요한장비기준은암종에따라다음과같다. 위암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고위장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 간암 : 초음파영상진단기대장암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고대장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 유방암 : 유방촬영기기 (mammography unit) 자궁경부암 : 산부인과용진료대 (A01010), 질경 (speculum) 암검진실시기준제5조 ( 암검진실시기관 ) 암검진은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제4조제1항제2호의암검진기관에서실시한다. (3) 검진실시및검진결과통보국가암검진대상자는공단에서송부한암검진대상자임을증명하는건강검진표와신분증을지참하고암검진기관을방문하여검진을받을수있다. 검진기관은검진대상자에게검진을실시하고검진결과를암검진결과통보서에기재하여검진완료일로부터 15일이내에수검자본인에게통보하고있다. 2. 국가암검진프로그램 1) 5 대암검진프로그램 국가암검진사업에서제공하고있는검진대상암종은위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5대암으로암종별로검진대상, 검진주기, 검진방법을정하고있다 ( 표 1). 5대암검진프로그램은 2001년국립암센터와관련전문학회가공동으로개발한 5대암검진권고안에기반을두고있으며, 집단검진에적용할수있도록권고안항목중일부내용을수정 보완하였다 1) 대한영상의학회에서는보다나은영상화질을위해 750mA 이상을권고하고있음 13

16 대장암검진질지침 표 1. 국가암검진프로그램 검진대상검진주기검진방법 위암만 40 세이상남녀 2 년 위내시경검사 ( 단, 위내시경검사를실시하기어려운경우위장조영검사선택적시행 ) 간 암 만 40 세이상남녀간암발생고위험군 2) 6 개월간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암만 50 세이상남녀 1 년 분변잠혈검사 : 이상소견시대장내시경검사 ( 단, 대장내시경검사를실시하기어려운경우대장이중조영검사선택적시행 ) 유방암만 40 세이상여성 2 년유방촬영술 자궁경부암만 20 세이상여성 2 년자궁경부세포검사 2) 간암발생고위험군 : 간경변증, B 형간염항원양성, C 형간염항체양성, B 형또는 C 형간염바이러스에의한만성간질환환자 2) 대장암검진프로그램 대장암검진의목적은대장암을조기에발견하여대장암관련사망을감소시키는것이다. 지금까지연구결과에의하면대장암검진에의한대장암사망의감소효과는검사방법에따라 16~75% 로다양하다. 암검진방법은민감도와특이도가높으면서도위험도혹은합병증이없으며비용이저렴하여야한다. 현재까지대장암검진방법으로제시되고있는방법에는분변잠혈검사, 에스결장경검사, 대장내시경검사, 대장이중조영검사등이있다. 분변잠혈검사는서구유럽에서대단위로시행된무작위임상시험연구결과대장암사망률을 15~33% 감소시키는것으로보고되고있다. 분변잠혈검사는검사로인한합병증이없고검사비용이저렴하며비교적간단하게검사를할수있는장점이있는반면 1회검사의낮은민감도와양성예측도, 높은위양성률로인한추가검사등이문제로제시되고있다. 따라서최근에는대장내시경을이용한검진이권고되고있으나상대적으로고가의비용, 드물지만심각한합병증 ( 대장천공등 ), 전처치로인한고통과수검자의불편, 숙련된내시경의사의부족등으로다수의일반인을대상으로하는국가검진에는제한적 ( 분변잠혈검사이상소견자에대한추가검사등 ) 으로적용되고있다. 현재국가가시행하고있는대장암검진프로그램은다음과같다 ( 그림2). 검진대상 : 만 50 세이상검진주기 : 1년간격검진방법 : - 분변잠혈검사 ( 정성법, 정량법 ) - 분변잠혈검사상양성 (positive) 시대장내시경검사또는대장이중조영검사실시 - 대장내시경검사에서대장폴립, 대장암의심, 대장암으로보고된경우조직진단실시 14

17 Ⅰ. 서문 그림 2. 대장암검진절차 3. 대장암검진권고안 새로운대장암검진권고안은국립암센터주관으로관련학회전문가들로구성된 대장암검진권고안개정위원회 에서체계적인문헌고찰과근거중심평가연구를통해개발된권고안이다. 이권고안은현재시행중인국가암검진사업프로그램과는차이가있지만, 의료인들이일반검진대상자들에게대장암검진과관련된상담을할때표준지침을제공하고, 대장암검진의효과와위해에관련된적절한정보를제공하는것을목적으로개발되었다. 1) 대장암검진근거문과근거수준 (1) 대장내시경에서이득의근거수준은 중등도 (moderate) 이며, 위해의근거수준은 낮음 (low) 으로비교결과이득의크기가 작음 (small) 이었다. (2) 분변잠혈검사에서이득의근거수준은 높음 (high) 이며, 위해의근거수준은 매우낮음 (very low) 으로이득과위해의비교결과이득의크기는 중등도 (moderate) 였다. (3) 이중조영바륨관장술을이용한대장암선별검사에서이득과관련된보고는없었고, 위해는 매우낮음 (very low) 으로이득과위해는비교할수없었다. (4) CT 대장조영술을이용한대장암선별검사에서이득과관련된보고는없었고, 위해는 낮음 (low) 으로이득과위해는비교할수없었다. 2. 대장암검진권고안과권고등급 45 세-80세무증상성인을대상으로 1년또는 2년마다분변잠혈검사를기본적인대장암선별검사로권고한다 ( 권고등급 B). 81 세이상무증상성인을대상으로분변잠혈검사의이득과위해의크기를비교평가할만한근거가불충분하다 ( 권고등급 I). 15

18 대장암검진질지침 무증상성인에대한대장내시경을개인별위험도에대한임상적판단과수검자의선호도를고려하여선택적으로시행할것을권고한다 ( 권고등급 C). 무증상성인에대한이중조영바륨관장술의이득과위해의크기를비교평가할만한근거가불충분하다 ( 권고등급 I). 무증상성인에대한 CT 대장조영술의이득과위해의크기를비교평가할만한근거가불충분하다 ( 권고등급 I). 3) 대장암검진의이득과위해 (1) 대장내시경은대장암사망률과발생률을유의하게감소시켜대장암선별검사로서효과를보이지만, 대장내시경의위해중중대한합병증의발생률은 %, 사망의발생률은 % 이었다. (2) 분변잠혈검사에서이득의크기는대장암사망률을유의하게감소시켜대장암선별검사로서효과를보이지만, 전체사망률을유의하게감소시키지못했고, 분변잠혈검사의위해중대장암검진근거평가관련결과변수의중요도가높은위음성률이 % 로높았다. (3) 이중조영바륨관장술을이용한대장암선별검사에서이득과관련된보고는없었고, 위해에서사망, 합병증및방사선위해는없거나낮았다. (4) CT 대장조영술을이용한대장암선별검사에서이득과관련된보고는없었고, 위해에서사망, 합병증및방사선위해는없거나낮았다. 4) 임상에서의고려사항 (1) 본권고안은무증상의평균적인위험을가진성인을대상으로한것이다. (2) 증상이있거나고위험군성인의경우임상의의판단에따라추가적인검사또는조치를시행할수있다. 4. 국가암검진질관리위원회소개 1) 목적및역할 국가암검진질관리위원회는국가암검진질관리사업을체계적이고수준높게수행하기위하여구성된다학제전문가그룹위원회로다음의국가암검진질관리사업을감독하고, 자문하는역할을수행한다. 1 국가암검진질관리사업계획심의 2 주요암검진질관리사업수행향상을위한자문 3 국가암검진질관리사업수행평가 16

19 Ⅰ. 서문 4 국가암검진질지침개정주관 5 국가암검진질관리현황조사기획및심의 6 기타국가암검진질향상을위해필요한사항논의및자문 2) 구성 국가암검진질관리위원회는 10-15명의검진관련전문분야별학제의대표전문가와소비자및시민단체대표와유관정부기관 ( 보건복지부, 국민건강보험공단, 국립암센터 ) 담당자로구성한다. 국가암검진질관리산하에국가암검진대상암종별로분과위원회를구성하여, 질관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. (1) 국가암검진질관리위원회 ( 임기 : ~ ) 이름 소속 분야 역할 김 윤 서울의대 의료관리학 위원장 이원철 가톨릭의대 예방의학 고문 김열 국립암센터 가정의학 간사 최현림 경희의대 가정의학 위원 정승은 가톨릭의대 영상의학 위원 문정섭 인제의대 내과학 ( 위암분야 ) 위원 김현수 연세의대 내과학 ( 대장암분야 ) 위원 김홍수 순천향의대 내과학 ( 간암분야 ) 위원 이재관 고려의대 산부인과학 위원 이제훈 가톨릭의대 진단검사의학 위원 손진희 성균관의대 병리학 위원 홍윤철 서울의대 예방의학, 산업의학 위원 신성태 대한개원내과의사회 내과학 위원 한재용 대한검진의학회 내과학 위원 조경애 건강세상네트워크 시민단체 위원 박경민 국민건강보험공단 검진평가부장 위원 최명수 국민건강보험공단 건강검진부장 위원 김혜래 보건복지부 서기관 위원 17

20 대장암검진질지침 (2) 국가암검진분과위원회구성 목적및역할 국가암검진질관리위원회산하에국가암검진질관리대상암종별로관련전문가위원회를구성하여, 질 관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수 행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. 1 암종별국가암검진질관리지침개정 2 암종별암검진기관평가항목타당성자문 3 암종별암검진기관평가후사후관리교육계획심의 4 기타암종별국가암검진질향상을위해필요한사항논의및자문 구성 1 국가암검진대상암종별검진관련학회에서추천한전문가 10-15명으로구성한다. 2 위원추천대상관련학회는 국가암검진질관리위원회 가결정하고, 국립암센터에서관련학회에서 위원추천을받는다. 3 개원의대표위원이 1인이상참여한다. 4 국립암센터추천전문가 2인이참여한다. (3) 국가암검진질관리대장암검진분과위원회 ( 임기 : ~ ) 위원 소속 추천단체 역할 손대경 국립암센터 국립암센터 위원장 임종필 서울의대 대한소화기학회 간사 진윤태 고려의대 대한소화기내시경학회 위원 차재명 경희의대 대한장연구학회 위원 이선일 고려의대 대한대장항문학회 위원 김용수 한양의대 대한영상의학회 위원 김택수 서울의대 대한진단검사의학회 위원 김백희 고려의대 대한병리학회 위원 선우성 울산의대 대한가정의학회 위원 장웅기 장편한내과의원 대한개원내과의사회 위원 강준호 이랜드클리닉 대한가정의학과의사회 위원 장용석 서울의료원 대한검진의학회 위원 김병창 국립암센터 국립암센터 위원 18

21 Ⅰ. 서문 3) 체계도 그림 3. 국가암검진질관리위원회체계도 5. 질지침개발배경및목적 1) 개발배경 우리나라는암발생및암으로인한사망을줄이고국민의건강증진을도모하기위하여 1996년부터제 1기및제 2기암정복 10개년계획을추진했으며 2016년에제3기암정복 10개년계획을수립하여추진중이다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의핵심적인부분으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였다. 이후검진대상자와검진암종을지속적으로확대하여현재의료급여수급권자와건강보험가입자 3) 를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 에대한검진을실시하고있다. 자궁경부암검진방법인자궁경부세포검사는국가암검진사업이시작되기약 10 년전인 1988년부터이미국민건강보험공단 ( 이하공단이라함 ) 의건강검진항목에포함되어건강보험가입자에게제공되어왔다. 현재자궁경부암검진은공단의암검진항목으로포함되어제공되며검진비용은공단이전액부담하고있다. 그러나그간암발생및암사망추이를볼때현행국가암검진사업은충분한성과를얻지못한것으로평가되며, 그원인으로는검진대상자들의낮은검진참여도와검사의미흡함등이지적되고있다. 정부는국민의참여를유도하고국가암검진사업에대한국민들의신뢰와만족도를제고하기위하여암검진기관평가등암검진의질향상사업을본격적으로추진하고있다. 그일환으로 2006년 암관리법 4) 에 3) 건강보험가입자의보험료부과액하위 50% 는무료, 상위 50% 는검진비용의일부를수검자가부담한다. 4) 현재 건강검진기본법 에의하여시행하고있다. 19

22 대장암검진질지침 암검진을실시하는의료기관의국가암검진사업을위한시설 인력 장비및암검진서비스내용을평가하고평가결과가미흡한기관을지도할수있도록하는법적조항을마련하였다. 이에따라, 국가암검진사업에참여하는의료기관들이양질의검진에대한인식을공유하고나아가검진의질향상을도모하기위하여검진암종별로 질지침 을개발 보급하게되었다. 2) 개발목적 대장암검진질지침은검진에참여하는보건의료인력과검진을받게되는수검자모두에게양질의검사가이루어질수있도록검사전과정에걸쳐표준이되는기준과목표를제시하고자한다. 대장암검진질지침의구체적인목표는다음과같다. 첫째, 대장암검진에참여하는검진담당의사, 내시경의사, 영상의학전문의, 진단검사의학전문의, 병리전문의, 방사선사, 병리사, 간호사등보건의료인력과수검자에게양질의대장암검진에대한정보를제공함으로써검진의질향상에대한인식을갖게한다. 둘째, 검사자의자격및책임, 검체채취부터분석, 결과보고에이르는전과정을표준화하여제시함으로써검사의오류를줄이고정확성을제고하고자한다. 셋째, 암검진기관평가의기초자료로활용함으로써국민들에게보다질좋은암검진서비스를제공하고자한다. 6. 질지침개발과정 대장암검진질지침은 2008년에국립암센터와관련전문학회가참여하여개발하였으며, 2016년부터 2년여간의검토와논의를거쳐개정판을발행하게되었다. 대장암검진질지침개정에는관련학회전문가뿐만아니라대한검진의학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회등의대표가참여하여검진을수행하는일선기관의입장을반영하여질지침의수용성을높이고자하였다. 대장암검진질지침개정을위하여국내외대장암검사지침과정도관리지침을포괄적으로검토하였다. 이지침은일차적으로대장암검진 ( 분변잠혈검사, 대장내시경검사, 대장이중조영검사, 조직진단 ) 을수행하고결과를보고하는보건의료전문인력 ( 임상병리사, 방사선사, 병리사 ) 에초점을두고개발하였다. 또한각각의검진에있어 과정 (process) 에중점을맞추어서술하였다. 개정질지침에는검진결과에대한수검자와의의사소통부분을추가개발하여항후국가암검진결과에대한의사상담의필요성에대한요구에부합하도록하였다. 나아가암검진에적합한환경을기준으로작성되었기때문에모든의료환경에일반화하여적용하는데에는다소제한적일수있으며과학기술및의료기술의발달에따라향후지속적인검토와개정이필요하다. 20

23 대장암검진질관리가이드라인 대장암역학 Ⅱ2. 국가암검진사업현황 3. 대장암의예방 1. 우리나라암발생및사망현황 21

24 대장암검진질지침 Ⅱ. 대장암역학 1. 우리나라암발생및사망현황 1) 암발생통계 보건복지부중앙암등록본부에따르면매년약 20 만건이상의신규암환자가발생하는것으로추정되고있다. 2014년모든암의조발생률은인구 10만명당 427.6명 ( 남자 444.9명, 여자 410.3명 ) 이었으며, 2000년주민등록연앙인구로보정한연령표준화발생률은인구 10만명당 289.1명 ( 남자 312.4명, 여자 282.9명 ) 이다 ( 그림 4). 암종별로보면남자의경우, 위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암순으로암발생이많았으며, 이들 5대암이전체남자암발생의 65.6% 를차지하고있다. 여자의경우갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암순으로암발생이많았으며, 자궁경부암을포함한 7대암이전체여자암발생의 78.0% 를차지하고있다 ( 그림 5). 단위 : 명 연도남자여자전체 , , ,057 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 * 우리나라 2000년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여연령표준화 그림 년암발생건수및암발생률 22

25 Ⅱ. 대장암역학 2014 년암발생자수 : 217,057 명자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 그림 5. 성별에따른암발생분포 주요암의발생률및사망률을연령군별로살펴보면남자에서 70대후반까지연령이증가할수록암발생률과사망률이증가하는경향을보이며, 80세이후암발생률과사망률이모두감소하는경향을보이고있다. 특히, 간암은다른암종에비하여 40, 50대에서높은사망률을보이고있다. 여자에서는 7대암중갑상선암과유방암을제외한 5대암에서연령이증가할수록암발생률이증가하다가 80세이후떨어지는경향을보이고있다. 다만갑상선암과유방암의경우 40~50대가장높은발생률을보인이후감소하는경향을보이고있다 ( 그림 6, 7). 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년자료원 : 사망원인통계연보, 통계청, 2016 그림 6. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 남자 ] 23

26 대장암검진질지침 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 7. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 여자 ] 2) 암사망통계 인구고령화와생활환경의변화로암발생률및사망률이지속적으로증가하고있다. 통계청사망원인통계연보에따르면 2015년우리나라전체사망자는약 27 만 5천명으로이중약 27.8% 인 7만 6천명이암으로사망하여사망원인 1위를차지하고있다 ( 그림 8). 또한전체사망중암으로인한사망이차지하는분율은 1983년 11.3% 에서 2015년 27.8% 로꾸준히증가하고있다. 연령표준화사망률 1) 은 2015년인구 10 만명당남자 149.9명, 여자 69명으로 2000년에비하여다소감소하는경향을보이고있다 ( 그림 9). 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 8. 우리나라사망원인분율의연도별추이 1) 연령표준화사망률 : 우리나라 2005 년주민등록연앙인구를사용하여산출, OECD 연령표준화사망률과다름 24

27 Ⅱ. 대장암역학 * 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여연령표준화자료원 : 통계청, 2016년 그림 9. 우리나라연령표준화암사망률연도별추이 2015년암으로사망한남자는약 4만 7천명, 여자는약 2만 9천명이었다 ( 그림 10). 남자의경우폐암, 간암, 위암, 대장암순으로암사망이많았으며, 이들 4대암이전체남자암사망의 66.7% 를차지하고있다. 여자는폐암, 대장암, 위암, 간암순으로암사망이많았으며, 유방암, 췌장암을포함한 6대암이전체여자암사망원인의 66.0% 를차지하고있다 년암사망자수 : 76,855 명 자료원 : 통계청, 2016 그림 10. 성별에따른암사망분포 25

28 대장암검진질지침 주요암의연령표준화사망률변화추이를살펴보면남자에서위암과간암사망률은 2000년이래꾸준히감소하고있으나대장암과전립선암사망률은증가하고있다. 폐암사망률의경우 2000년이후조금씩감소하는추세를보이고있다. 여자는위암과간암, 자궁경부암사망률은감소하고있으나, 유방암사망률은증가추세를보이고있다. 폐암은 2002년까지, 대장암은 2005년까지증가후조금씩감소하는추세이다 ( 그림 11). 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여계산한연령표준화사망률임자료원 : 통계청, 2016 그림 11. 주요암종의연령표준화사망률의연도별추이 3) 암통계의국제비교 국가간비교를위해국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer) 가발표한글로보칸 (GLOBOCAN) 보고서의연령표준화암발생률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의암발생률은인구 10만명당남자는 340.0명, 여자는 293.6명으로일본에비해높으며, 미국에비해낮은발생률을보이고있다 ( 그림 12). * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한발생률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, 그림 12. 암발생률국제비교

29 Ⅱ. 대장암역학 글로보칸보고서의연령표준화사망률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의연령표준화암사망률은인구 10만명당남자는 145.7명으로터키와비교하면낮지만, 일본, 영국, 미국에비해높다. 여자는인구 10 만명당 65.4명으로일본과는비슷하며, 영국, 캐나다, 미국에비해현저하게낮다 ( 그림 13). * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한사망률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, ) 생존통계 그림 13. 암사망률국제비교 1993~2014년암등록자료를이용한우리나라암환자의 5년상대생존율 2) 을보면, 진단후1년간생존할확률은남자는 69.6%, 여자는 82.8%, 5년간생존할확률은남자 50.4%, 여자 69.5% 이다 ( 그림 14). 한편, 연도별 5년상대생존율추이를보면 2010~2014년사이발생한암환자의 5년상대생존율은남녀모두 1993~1995년에비해향상되었다 ( 그림 15). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 14. 암상대생존율 (1993~2014 년 ) 그림 15. 연도별 5 년상대생존율추이 2) 암환자의관찰생존율을동일한인구학적특성을가지는일반인구의생존율로나누어구한값 27

30 대장암검진질지침 주요암종별로보면, 남자의경우갑상선암, 전립선암, 신장암, 방광암순으로 5년상대생존율이높았으며, 여자는갑상선암, 유방암, 자궁경부암순으로 5년상대생존율이높았다. 1993년 ~1995년, 1996~2000년, 2001~2005년, 2006~2010년, 2010~2014년 5년상대생존율을비교하면남자, 여자모두췌장암을제외한모든암종에서 5년상대생존율이증가하였다 ( 그림 16). 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 그림 16. 성별에따른암종별 5 년상대생존율 한편, 모든암의 5년상대생존율 (2009~2013년) 은미국, 캐나다, 일본에비해높게보고되었다. 암종별로비교하면우리나라위암의 5년상대생존율은 73.1% 로미국에비해 2.5배이상높은수준을보이고있으며, 전립선암을제외한모든암종에서미국보다높은 5년상대생존율을보이고있다 ( 표 2). 표 2. 주요암의 5 년생존율국제비교 암종 한국 ( 96-00) 한국 ( 01-05) 한국 ( 10-14) 미국 1) ( 06-12) 캐나다 2) ( 06-08) 단위 : % 일본 3) ( 06-08) 모든암 갑상선 위 대장 폐 간 유방 전립선 췌장 자궁경부 ) Howlader N.et al. SEER Cancer Review, , National Cancer Insitute. Bethesda, MD. based on November 2015 SEER data submission, posted to the SEER web site, April ) Canadian Cancer Society, Statistics Canada and Provincial/Territorial Cancer Registry. Canadian Cancer Statistics ) Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center,Monitoringof Cancer Incidence in Japan - Survival report

31 Ⅱ. 대장암역학 5) 대장암발생및사망 대장암은전세계적으로 2012년약 136만 1천명이새로발생하여전체암발생의 9.7% 를차지하며남자에서세번째여자에서두번째로흔한함이다. 또한 2012년약 69만 4천명이사망하였으며, 전체암사망의 8.5% 를차지한다. 대장암발생률은지역별로차이가크며, 선진국에서약 55% 의큰비율을차지하고있으나최근아시아에서빠르게증가하고있다 ( 그림 17, 18). Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Colorectum: male, all ages Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Colorectum: female, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 17. 대장암연령표준화발생률세계지도 Estimated age-standardised mortality rate per 100,000 Colorectum: male, all ages Estimated age-standardised mortality rate per 100,000 Colorectum: female, all ages * 자료원 : J.Ferlay, I.Soerjomataram, M.Ervik, D.Forman, F.Bray, R.Dikshit, S.Elser, C.Mathers, M.Rebelo, DM. Parkin. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC; 2014, Available from: 그림 18. 대장암연령표준화사망률세계지도 29

32 대장암검진질지침 우리나라 2014년대장암연령표준화발생률은인구 10만명당남자 42.5명, 여자 24.0명으로남자의경우위암에이어 2위 ( 발생지수 16,182명 ), 여자의경우갑상선암, 유방암에이어 3위 (10,796명) 를차지하고있다. 최근식습관의변화, 서구화된생활습관등으로인하여대장암발생률이빠르게증가하고있다. 대장암의 2015년연령표준화사망률은인구 10만명당남자 14.7명, 여자 7.8명으로사망순위는남자 4위, 여자 2위를차지하였으며, 남자 4,731명, 여자 3,649명이대장암으로사망하였다 ( 그림 19). 대장암발생률및사망률의연도별추이를살펴보면, 남녀모두에서대장암발생률은최근감소하고있고, 사망률은큰변화를보이지않고있다 ( 그림 20). 자료원 : 발생 - 보건복지부중앙암등록본부, 2016 사망 - 통계청, 2016 그림 19. 대장암발생및사망 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 20. 대장암발생률및사망률의연도별추이 30

33 Ⅱ. 대장암역학 연령별대장암발생률과사망률을살펴보면, 대장암은 30세이전에는매우드물게발생하지만이후연령증가와함께대장암발생이증가하는양상을보였으며, 사망률도발생률과비슷한경향을보였다 ( 그림 21). 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 21. 연령별대장암발생률및사망률 한편, 대장암환자의진단후 (1993~2014년) 1년상대생존율은남자 88.4%, 여자 85.4%, 5년상대생존율은남자 71.9%, 여자 67.2% 로성별차이는없었다. 2009~2014년사이발생한대장암환자의 5년상대생존율을연도별로살펴보면남자 78.1%, 여자 73.4% 로, 1993~1995년각각 55.3%, 54.2% 에비하여남자는약 23%, 여자는약 19% 정도증가하였다 ( 그림 21, 22). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 22. 대장암상대생존율 (1993~2014) 그림 23. 연도별대장암 5 년상대생존율추이 31

34 대장암검진질지침 2. 국가암검진사업현황 1) 1) 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 ( ) 2017년도국가암검진사업검진기관종별참여기관수는총 6,439개기관이였다. 그중대장암은총 3,888 개기관으로, 의원급 2,783개기관 (71.58%) 으로가장많았고, 병원 745개기관 (19.16%), 종합병원 332개기관 (8.54%), 그외건강검진전문기관은 28개기관 (0.72%) 이참여하였다. 구분 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 4,887 (100) 4,832 (100) 3,888 (100) 2,572 (100) 3,591 (100) 6,439 (100) 종합병원 332 (6.79) 331 (6.85) 332 (8.54) 329 (12.79) 329 (9.16) 333 (5.17) 병원 793 (16.23) 784 (16.23) 745 (19.16) 645 (25.08) 615 (17.13) 901 (13.99) 의원 3,734 (76.41) 3,689 (76.35) 2,783 (71.58) 1,570 (61.04) 2,618 (72.90) 5,176 (80.39) 건강검진 전문기관 28 (0.57) 28 (0.58) 28 (0.72) 28 (1.09) 29 (0.81) 29 (0.45) 전체암종합계는중복제거된기관수임 한국건강관리협회및인구보건복지협회 표 년도국가암검진사업참여기관수 2) 국가암검진참여검진기관종별검진건수 구분 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 3,210,621 (100) 285,946 (100) 2,620,738 (100) 1,895,887 (100) 2,073,898 (100) 10,087,090 (100) 종합병원 808,078 (25.17) 82,491 (28.85) 735,496 (28.06) 519,102 (27.38) 507,235 (24.46) 2,652,402 (26.30) 병원 637,127 (19.84) 49,846 (17.43) 546,589 (20.86) 437,802 (23.09) 481,358 (23.21) 2,152,722 (21.34) 의원 1,339,675 (41.73) 129,176 (45.17) 1,000,740 (38.19) 676,705 (35.69) 830,764 (40.06) 3,977,060 (39.43) 건강검진 전문기관 425,741 (13.26) 24,433 (8.54) 337,913 (12.89) 262,278 (13.83) 254,541 (12.27) 1,304,906 (12.94) 전체암종합계는중복제거된기관수임 한국건강관리협회및인구보건복지협회 표 년도국가암검진참여검진기관종별검진건수 1) 국가무료암검진대상인건강보험료기준하위 50% 와의료급여수급자대상분석결과임 32

35 Ⅱ. 대장암역학 3) 국가암검진사업대장암검진수검률 2005년부터 2011년까지대장암검진수검률을살펴보면꾸준히상승하다가 2012년에는 8.2% 감소하였고, 그후경미하게증가하고있다. 그림 24. 국가대장암검진수검률 2012 년도부터분변잠혈검사를이용한국가대장암검진주기가 2 년에서 1 년으로단축되면서, 대장암대상자수가증가하여수검률감소가나타남 4) 국가암검진사업대장암 1 차검사수검자의분변잠혈검사결과 2015년도국가암검진사업대장암 1차검사수검자의분변잠혈검사결과를살펴보면음성 93.44%, 양성 6.56% 였다. 표 년도국가암검진사업대장암 1 차검사수검자의분변잠혈검사결과 33

36 대장암검진질지침 5) 국가암검진사업분별잠혈검사양성자중 2 차검사받은자의이행현황 그림 년도국가암검진사업분변잠혈검사결과양성자중 2 차검사받은자의이행현황 6) 분변잠혈검사결과양성자중대장내시경검사수검자의검사결과 분변잠혈검사결과양성자중대장내시경검사수검자의검사결과이상소견없음 18.61%, 대장용종 58.40%, 대장임의심 1.01%, 대장암 1.08%, 기타 20.90% 였다. 표 6. 분변잠혈검사결과양성자중대장내시경검사수검자의검사결과 34

37 Ⅱ. 대장암역학 7) 분변잠혈검사결과양성자중대장이중조영검사수검자의검사결과 분변잠혈검사결과양성자중대장이중조영검사수검자의검사결과를살펴보면이상소견없음 63.55%, 대장용종 9.95%, 대장암의심 3.19%, 대장암 0.23% 기타 23.08% 였다. 표 7. 분변잠혈검사결과양성자중대장이중조영검사수검자의검사결과 2. 대장암의예방 1) 위험요인 (1) 육류및육가공품섭취붉은육류또는육가공품섭취는대장암을유발시키는주요위험요인으로, 붉은육류섭취량증가는헴철의섭취량증가를유도하여대변중에발암물질로알려진 ATNC(Apparent total N-nitroso compounds) 배설량증가를유도하게됨에따라대장암의위험도를높이는것으로알려져있다. 육류중심의식사습관즉, 붉은육류를 120g/day 그리고육가공품을 30g/day 이상섭취하는경우에도대장암발생위험이약 1.1~1.6배증가하는것으로보고되고있다. (2) 알코올알코올섭취즉, 음주또한대장암발생의위험요인중의하나로서에탄올 10g/day 당대장암발생위험이 9% 씩증가하는것으로보고되고있다. 하지만, 개인별로체내알코올대사능력에따라그위험에대한영향이다르게나타난다. 성별로도음주섭취행태, 알코올대사에관여하는물질의유전적다양성, 호르 35

38 대장암검진질지침 몬의영향이다르기때문에대장암발생위험은여자보다남자에서더욱높게나타난다 (3) 흡연담배연기에는 4000종이넘는화학물질과 70여종이상의발암물질이포함되어있는것으로알려져있으며, 장기간의흡연은대장암발생을증가시키는것으로알려졌다. 더욱이흡연은대장암의원인이라할수있는대장용종의발생도증가시키는데, 과거에장기간흡연후끊은상태라할지라도비흡연자에비해발생위험이높은것으로알려졌으며간접흡연역시위험도를증가시키는요인으로보고되었다. (4) 비만비만은대장암을유발시키는위험요인으로특히복부비만인경우에도대장암을유발시키는것으로보고되고있다. 최근의연구에의하면비만인경우대장암발생위험이약 1.5~2.5배정도증가하는것으로보고되고있다. 단, 비만은식이섭취와신체활동과도밀접한연관성이있기때문에관련요인들을함께고려해야한다. (5) 가족력과유전적요인대장암발생에있어서가족력도중요한위험요인중의하나로가족중대장암환자가있는경우대장암발생위험은약 1.8~2.4배까지증가하고, 가족중에대장암환자가최소 2명이상인경우에는대장암발생위험이약 3배까지증가하는것으로보고되고있다. 가족의유적적소인으로인한대장암발생은전체대장암발생의 5~10% 로, 대장암발병위험을높이는가족내유전질환에는가족성용종증 (Familial Adenomatous Polyposis; FAP) 과유전성비용종증대장암 (Lynch 증후군, Hereditary Non-Polyposis Coloretal Cancer; HNPCC) 이있다. FAP 가있는경우상대적으로젊을때샘종이발생하고, 이를치료하지않으면거의모든경우 40대에이르러서대장암으로발전하게된다. 표 8. 대장암발생위험요인 영역생활습관관련질환가족력 위험요인붉은육류및육가공품섭취, 음주, 흡연만성염증성대장질환, 샘종성용종, 가족성용종증, 비만가족중에대장암환자가있는경우 2) 대장암예방법 (1) 신체활동증가신체활동량이적다고해서대장암발생위험이급격하게증가하는것은아니지만, 신체활동량이많은 36

39 Ⅱ. 대장암역학 경우대장암발생위험을약 30~40% 정도낮출수있는것으로보고되고있다. 다양한신체활동중에서도여가신체활동과직업신체활동이대장암발생위험을낮추는요인으로제시되고있어일상생활에서의신체활동량을증가시키는것이대장암발생위험을낮추는데도움이될수있다. (2) 식생활 1 육류및육가공품섭취제한세계암연구재단 (WCRF) 과미국암연구협회 (AICR) 에서발표한보고서에의하면대장암예방을위한가이드라인으로 붉은고기섭취제한과육가공품섭취를삼갈것 이라고권고하고있으며, 만일육가공품을섭취할경우아주소량만섭취할것과 1주에 300g 이상섭취하지않을것을권장하고있다. 2 식이섬유섭취식이섬유섭취는대장암의위험도를 43~50% 정도낮추며특히곡류나과일급원의식이섬유보다는채소를통한식이섬유섭취량증가시대장암을예방하는효과가큰것으로보고되고있다. 세계암연구재단 (WCRF) 과미국암연구협회 (AICR)(2007) 보고에의하면, 식이섬유섭취량이 10g 증가시마다대장암의위험도를약 0.9배정도감소시키는것으로제시하면서거친전곡류, 두류를급원으로한식이섬유를 25g 이상섭취할것을권장하고있다. 3 우유, 칼슘섭취대장암예방을위해칼슘의주급원식품인우유섭취와더불어하루 1g 이내의칼슘보충제섭취가권장되고있다. 식이중칼슘섭취량증가및칼슘보충제섭취도대장암의위험도를감소시키는것으로알려져있는데, 칼슘이대장암을예방하는기전으로칼슘이담즙, 지방산과결합하여배설량을증가시켜상피세포의증식을억제시키는작용을하기때문인것으로제시되고있다. 우유및유제품은칼슘을공급하는주공급원으로하루에우유를약 120g 이상섭취하거나유제품을약 160g 이상섭취할경우대장암의위험도가감소하는것으로보고되고있다. 4 이외대장암을예방하는식생활과절주신체활동및식이섭취에대한균형을유지하면서자신의체격에맞는건강체중을유지하는것또한대장암예방을위해중요하다. 특히, 체질량지수가정상범위일지라도복부비만정도를확인하여비만여부를확인할필요가있다. 대장암예방을위해자신에게필요한적정칼로리를확인하여이에맞는식생활을유지함과동시에일상생활에서의신체활동을증가시켜비만관리를하는것이좋다. 알코올섭취는그자체만으로도칼로리가높을뿐아니라알코올대사과정중에발생하는물질이대장암발생을증가시키기때문에가능한알코올섭취를제한하는것이좋다. (3) 금연흡연은대장암의위험요인이고흡연량이많을수록대장암발생위험도가크게높아진다. 37

40 따라서금연은대장암발생의위험도를줄이는데중요하다. 또한, 금연은암을비롯한여러가지질환의발생위험을감소시키고, 건강하고깨끗한인상을만드는데도움이된다. 금연을위해서는무엇보다금연을결심하고, 실천하는것이중요하다. 그러나스스로결심만으로금연이어려운경우에는가까운보건소나병 의원에서의전문적인금연상담이도움이될수있다. 금연을돕기위한약물로는바레니클린 (Varenicline), 부프로피온 (Bupropion) 등의경구약과니코틴대체요법이있다. 경구약은흡연갈망과금단증상을감소시켜금연성공을도와주며의사와상의하여안전하게사용할수있다. 니코틴대체요법은금연후생기는금단증상을완화하기위해니코틴을외부에서공급해주는방법으로, 공급하는방법에따라패치 (Patch), 껌 (Gum), 사탕 ( 로젠즈, Lozenge) 등이있다. 금연의효과는바레니클린이가장좋고부프로피온, 니코틴대체요법의순서이다. 최근에는국민건강보험공단의금연프로그램에등록하면국가에서금연진료를지원해주고있다. 38

41 대장암검진질관리가이드라인 Ⅲ 분변잠혈검사 질관리 1. 요약 2. 분변잠혈검사소개 3. 검사자의자격및교육 4. 시설및장비관리 5. 검사준비사항 6. 검사방법 7. 분혈잠혈검사질관리항목 8. 검사질관리계획및모니터링 39

42 대장암검진질지침 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 1. 요약 국가암검진사업에서는대장암조기검진및발견을위해 50세이상의모든성인을대상으로매년분변잠혈검사를실시하고있다. 분변잠혈검사는화학적검사법과면역학적검사법이가능한데, 정확한결과를얻기위하여분변잠혈검사의표준화가중요하며, 식이등의영향이적은면역학적검사법으로검사를수행하는것을권장한다. 정확하고재현성있는결과를얻기위해검사실담당의사는내부정도관리결과를지속적으로평가하고, 매년외부정도관리사업에적극적으로참여해야한다. 검사담당자는분변잠혈검사관련교육프로그램에정기적으로참여하여검체의채취, 운반, 보관등을포함한검사과정및질관리방법을숙지하여야한다. 2. 분변잠혈검사 (Fecal occult blood test) 소개 분변잠혈검사는대장암수검자를민감하게선별하여대장암조기선별검사로사용하는경우사망률을유의하게줄인다는연구결과가나와있고수십년간대장암선별검사로서유용하게사용되고있다. 분변잠혈검사는정성법과정량법으로구분할수있다. 화학법 (Guaiac 방법 ) 은혈색소내 pseudoperoxidase 의발색반응을이용하므로비용이저렴하고검사방법이간편한장점이있다. 그러나위양성및위음성을초래하는식이등을제한해야하며민감도와특이도가낮고상부위장관출혈에서도양성반응을보여대장암선별검사에있어위양성률을높일수있다. 검사전에는반드시식이제한및약물섭취등에대한조사등이이루어져야하므로국가암검진사업에사용하기에는부적합하다. 반면면역학적검사는사람헤모글로빈의글로빈항원과이에대한항체의반응을이용하여민감도와특이도를향상시킨방법이다. 면역크로마토그래피법, 응집법을이용한정성검사방법과혼탁측정법또는비색법을이용한정량검사방법이이용된다. 화학법과같은식이나약제의제한이없고하부위장관출혈만검출하므로대장암선별에용이한장점이있다. 그러므로, 국가암검진사업에서는면역학적검사법을이용해야할것이다. 40

43 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 3. 검사자의자격및교육 1) 검진기관의진단검사의학과전문의 (1) 자격분변잠혈검사를실시하기위한검사방법의수립, 검사수행능력의평가, 검사업무지침서와정도관리지침서의작성및정도관리결과평가는진단검사의학과전문의의관리감독하에시행하는것을원칙으로한다. (2) 책임검사를관리감독하며자문하는진단검사의학과전문의는다음과같은업무를수행하여검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 또한검사결과를판독하고해석하여검진의사의검진결과종합판정을위한자문을담당한다. 1 검사방법의수립또는변경 검사방법의수립을위해서는진단검사의학과전문의는적절한검사방법을선택하고검사시약및장비를선정하며이에대한문서화된기록을보관해야한다. 검사방법을변경하고자하는경우에는기존에실시하던검사방법과의비교나표준방법과의비교등을실시하여진단검사의학과전문의의검토및확인이있어야한다. 2검사수행능력의평가 검사수행능력평가를위하여서는제조사에서제시하는정밀도, 정확도, 민감도, 특이도, 검출한계등을평가하도록한다. 정량검사의경우직선성및보고가능범위, carryover등의수행능력을평가하도록한다. 항원과잉효과 (prozone effect), 검체보관방법및안정성, 정도관리물질및정도관리방법등의사항을검토하도록한다. 설정한방법에대해참고치를직접설정하거나정하여진참고치를입증하도록한다. 검사수행능력평가에대한모든기록을보관하고이를확인한다. 3 검사업무지침서및정도관리지침서의작성 검사업무지침서에는검사의원리, 검체채취및보관방법, 부적합검체의조건및처리방법, 장비및시약의제조와관리, 구체적인검사수행방법, 결과판독및보고방법, 참고치, 위음성및위양성요인등결과에영향을미칠수있는원인, 검사결과에따른해석및후속조치, 참고문헌등의내용을상세히기록하도록한다. 또한장비의시작, 작동방법, 끝내기, 일별, 주별, 월별, 연별기능점검및유지보수체계, 정도관리활동의규정및허용범위, calibration 의주기및허용범위 ( 면역학적정량검사의경우 ) 등의내용을모두포함하도록한다. 41

44 대장암검진질지침 정도관리지침서에는내. 외부정도관리프로그램에대한기본원칙및상세한운영방법을포함해야한다. 즉, 정도관리프로그램의운영방법, 시료선정, 허용범위설정방법, 통계처리방법, 허용범위를벗어났을때의대처방법등의내용을포함하도록한다. 진단검사의학과전문의는검사업무지침서및정도관리지침서를정확하게작성하고이를주기적으로검토하여검사결과의정확성을유지하고검사결과의질관리및질향상을지속적으로실시해야한다. 4 내부정도관리프로그램의수립및결과평가 매일매일의검사결과의신뢰성확보를위하여내부정도관리프로그램이수립되어있어야하고내부정도관리는매검사실시일에수행되어야한다. 5 외부정도관리프로그램의참여및결과평가 외부정도관리프로그램의참여방법 ( 프로그램참여, 검사실간비교, 검사기기간비교등 ) 을결정해야한다. 외부정도관리결과를평가하고허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의의검토및확인이있어야한다. 6 의료기사의교육및훈련 진단검사의학과전문의는검사를수행하는의료기사의교육및훈련을담당해야한다. 7검사결과판독, 해석및자문 진단검사의학과전문의는검사방법의특성, 정도관리결과등을종합하여검사결과를판독하고해석하며검진의사의검진결과종합판정을위한자문을담당한다. 2) 진단검사의학전문의가상근할수없는검진기관의검사실담당의사 (1) 자격분변잠혈검사를실시하기위한검사방법의수립, 검사수행능력의평가, 검사업무지침서와정도관리지침서의작성및정도관리결과평가는진단검사의학과전문의의관리감독하에시행하는것이원칙이나, 진단검사의학과전문의가상근하지않으면서검사방법의변경이나내. 외부정도관리결과가허용범위를벗어나는등중요한사항이발생하는경우해당기관은즉시보고하여자문을받아검사결과의신뢰성을확보할수있어야한다. (2) 책임분변잠혈검사업무및정도관리활동을수행또는지시하고, 의료기사로하여금국립암센터교육사이트 ( 을통한진단검사부분온라인교육을최소연 1 회이상수강하도록해야한다. 42

45 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 3) 의료기사 (1) 자격임상병리사자격증을소지한자로서국립암센터교육사이트 ( 를통한진단검사부분온라인교육을최소연 1회이수한자로한다. (2) 책임분변잠혈검사업무및정도관리활동을수행한다 4. 시설및장비관리 1) 시설관리 검사실의공간은검체접수, 검사수행, 결과보고, 시약의보관및처리등을수행하기에충분한공간이어야하며잘정리된청결상태를유지해야한다. 또한적절한환기시스템과전원공급이갖추어져야한다. 검사실의온도와습도가일정하게유지되는환경하에서검사를실시하여야한다. 실내온도와습도는여름각각 26 이하, 80% 이하, 겨울각각 20 이상 40~60% 가유지될것이권장된다. 담당임상병리사는매일온도와습도를확인하고점검표에기록한다. 안전및감염관리에대한지침, 폐기물에대한별도처리가있으므로준수되어야한다 ( 별첨 3). 2) 장비관리 (1) 정량검사장비 1 장비에따른일일점검항목, 주간점검항목, 월간점검항목및연간점검항목을설정하고점검표를갖추어정해진주기별로점검한다 ( 별첨 4). 2 검사실에적절한 calibration 주기및허용범위를설정하고주기적으로 calibration curve 를확인한다. Calibration 은시약이변경되거나 lot 가바뀔때, 장비의유지 보수후, 정도관리결과가허용범위를벗어날때반드시시행되어야하며이외에도정해진주기에실시되어야한다. 3 담당임상병리사는지침서에정해진일정에따라장비를점검하고점검내용을기록하고서명한다. 4 장비회사의점검및수리기록을반드시보관한다. (2) 시약의관리 1 모든시약에내용물, 개봉일자, 유효기간, 보관조건등에대한사항이적절하게표시되어있어야하며시약은제조회사가권장하는보관방법에따라서보관한다. 43

46 대장암검진질지침 2 모든시약과정도관리물질등은제조사의설명서에준하여사용하며만약변경된방법을사용하는경우에는이러한변경이타당하다는것을진단검사의학과전문의가입증하고이자료를보관하여야한다. 3 모든시약및정성검사키트는유효기간내에사용되어야한다. 4 정성검사용키트는낱개포장이바람직하다. 사용직전개봉하여 10분이내에사용한다. 여러개가함께포장된경우는사용할분량만큼꺼내고즉시밀봉하여남은키트가습기에노출되지않도록하며 4주이내에사용한다. 검사를위해꺼낸키트는 10분이내에사용한다. 5 시약의 lot 번호가바뀔때마다정량값을알고있는혹은 Cut-off 근처의양성검체로검사하여결과의일관성이유지되는지확인하여야한다. (3) 냉장고및냉동고시약, 정도관리물질및검체를보관하고있는냉장고및냉동고는온도의허용범위가지침서및기록지에명시되어있어야하며매일또는검사시행일마다온도를점검하고온도기록지에기록한다. 시약및검체를보관하기에충분한공간이확보되고잘정리되어있어야한다 ( 별첨 5). 5. 검사준비사항. 1) 검사전처치 위장관출혈을유발할수있는아스피린이나소염제, 과도한음주는검사전 7일간피한다. 항문으로삽입하는약물이나하제도검사전에투여하지않는다. 검사 3일전부터식이섬유가많은식사 ( 시금치, 양상치, 옥수수, 곡류, 사과, 포도, 땅콩과같이거친음식 ) 를하는것이도움이된다. 생리기간중및 3일전후, 손에출혈을동반한상처가있을때, 혈뇨가있을때, 치핵및치루로인한출혈, 설사, 장염, 염증성장질환, 게실염, 심한변비등이있을때는증상이사라진후검체를채취하는것을권장한다. 2) 검사에대한설명 분변잠혈검사는사람의분변에서육안적으로식별되지않는소량의혈액을검출하는것으로대부분분변중의사람헤모글로빈을측정하는검사이다. 소화관의출혈성병변을검출하기위해이용되는검사로서대장암의선별을위한일차검사로서널리이용되는검사방법이다. 분변잠혈검사는매년시행되는것이권고되는데출혈이간헐적으로나타나고혈액이대변에균일하게퍼져있는것이아니므로분변의어느한부분에서음성이나왔다고해서대장암을배제하기어렵기때문이다. 또한대장암외의위장관출혈에서도양성 44

47 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 반응을보일수있다. 그러므로양성이나왔을경우추가검사로확인하도록한다. 3) 수검자확인사항 문진표를통해다음사항을확인해야한다 ( 별첨 1). 최근의아스피린이나소염제, 음주력, 간헐적또는지속적인육안적혈변여부, 혈뇨여부, 생리기간여부, 치핵, 치열등항문질환이나설사, 장염, 염증성장질환 ( 크론병및궤양성대장염 ), 게실염, 최근변비증상등위양성반응을초래할수있는사항에대해설문을통해확인한다. 육안적혈변, 대변굵기의변화등대장암의심증상, 대장암의가족력, 대장용종의가족력, 염증성장질환, 샘종성대장용종등의고위험군에서는전문의와상의하고분변잠혈검사결과가잠혈반응없음 ( 음성 ) 이라도추가검사가필요하므로이를확인해야한다. 수검자는검체채취및보관방법, 검체채취전금기사항에대해설명하는안내문을이해하고실행할수있도록교육받아야한다. 또한검사결과가정상이더라도대장암을완전히배제할수없으므로필요시확인검사가필요하며매년반복검사가필요함을교육받아야한다. 그리고검사결과가잠혈반응있음 ( 양성 ) 일지라도많은양성질환에서도양성결과가나올수있으므로대장내시경검사또는대장이중조영검사가필요함을설명받아야한다 ( 별첨 2). 6. 검사방법 1) 검체채취방법 수검자는수검기관에서제시한그림및안내문을참고하여신선한분변에서검체를채취한다. 분변의세곳이상을깊이찔러서충분한양의분변을취한다. 검체가건조되거나소변, 물등의이물질에오염되면검사를수행할수없으므로주의하여야한다. 뚜껑을새지않게꼭닫고제공된비닐봉지에담아제출한다. 검체를채취한당일수검기관에전달하도록하고전달하지못할경우냉장고또는서늘한곳에보관하고 2일이상방치되지않도록한다. 2) 표준검사방법 (1) 검사법의종류및특성화학법 (Guaiac method), 면역학적정성법, 면역학적정량법이있으며국제적인표준검사방법은정해지지않았으나면역학적정량법이권장된다. 45

48 대장암검진질지침 1 혈색소내 pseudoperoxidase의발색반응을이용하는화학법은저렴하고검사방법이간편한장점이있다. 그러나위양성및위음성을초래하는식이등을제한해야하며민감도와특이도가낮고상부위장관출혈에서도양성반응을보여대장암선별검사에있어위양성률을높일수있다. 국가암검진프로그램의수행에있어화학법은식이, 약물등의제한이어렵고위양성으로인한확인검사가많아효율성이떨어지며표준화가어려우므로권장되지않는다. 따라서이지침서에는화학법에대한검사세부사항을포함하지않는다. 2 면역학적검사는사람헤모글로빈의글로빈항원과이에대한항체의반응을이용하여민감도와특이도를향상시킨방법이다. 면역크로마토그래피법, 응집법을이용한정성검사방법과혼탁측정법또는비색법을이용한정량검사방법이이용된다. 화학법과같은식이나약제의제한이없고하부위장관출혈만검출하므로대장암선별에용이한장점이있다. 3 면역학적정성검사의경우정량검사에비해별도의장비가필요없다는장점이있다. 그러나상품화된정도관리물질이없고결과판독이주관적일수있으며검사건수가많은기관에서는정해진판독시간을준수하기어려워서신뢰도가떨어질수있다. 4 면역학적정량검사의경우별도의장비가필요하고비용이높은단점이있다. 그러나정량적으로결과가보고되므로판독이객관적이고정량치가임상적인판단에도움을줄수있으며상품화된물질을이용한정도관리활동및표준지침마련이용이하다는장점이있다. (2) 검체처리 1검체목록확인검사수행전해당시간에검사할수검자목록을확인한다. 목록과검체가동일한지확인하고접수한다. 수검자를확인할수없는검체는검사를수행할수없으며미접수수검자에대해확인한다. 검사건수에맞게미리시약을준비한다. 2 검체의적절성확인검체의양이부족하거나뚜껑이열리거나오염된검체, 건조된검체는검사를수행할수없으므로재검체를요구한다. 3 채변통에서검체를취하여용액이들어있는용기에변을옮길때수검자를확인할수있는사항이검체에명기되어검체가바뀌지않도록해야한다. 4 검체를취할때채취용봉부위를빼서분변의표면및내부를폭넓게문지르거나여섯곳이상을깊이찔러서충분한양을취해채취봉의홈또는브러쉬표면을채울수있도록취한다. 이때분변의양이지나치게많거나적지않고표면을채우는정도의양이취해지도록지침서에규정된방법을준수해야한다. 46

49 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 5 채취봉을다시용기에끼우고용액이새지않도록꼭닫아준다. 용액과분변이골고루섞일수있도록충분히흔들어주거나 vortex mixer를이용하여완전히용해되도록한다. 6 지침서에서규정한방법대로검사를실시한다. (3) 검사수행 ( 면역학적정량법 ) 1 검사수행전검사에필요한장비, 시약, 완충액, calibrator 등을필요한양만큼준비하여지침서에규정된시간동안실온에방치한다. 2 장비의점검목록에따른점검사항및전산연결상태를확인하고시약, 소모품등을장착한다. 3 정해진주기에맞추어 calibration 을실시하고허용범위내에있는지확인한다. 4 정도관리결과를확인한후검체를장착하고검사를실시한다. (4) 검사수행 ( 면역학적정성법 ) 1 정성검사용키트가냉장보관되고있을경우실온에미개봉상태로 30분동안방치한다. 2 사용할분량만큼사용직전개봉하여 10분이내에사용한다. 낱개포장된시약이권장되며그렇지못한경우는필요한양만큼꺼내고나머지는습기에노출되지않도록밀봉하여 4주내에사용한다. 3 지침서에규정된양의검체용액을떨어뜨림과동시에타이머를작동하여정해진시간에판독할수있도록한다. 4 규정된시간을준수하여결과를판독한다 ( 키트별로 5분또는 10 분후판독한다 ). 정해진시간을초과하여판독한결과는신뢰할수없으므로본검체에서다시검체를취하여재검한다. 5 대조선이나타나지않았을경우에는결과를보고할수없으며본검체로재검하고재검후에도동일한결과를보일때는재채취를요구한다. 7. 분변잠혈검사질관리항목 1) 질관리항목 진단의학검사실의결과의신뢰성을확보하기위한질관리항목으로는 ⑴ 인력, ⑵ 검사업무지침서, ⑶ 시설 ⑷ 장비, ⑸ 시약, ⑹ 검사업무관련기록등으로구성된다. (1) 인력 : 2. 검사자의자격및책임참조 (2) 검사업무지침서분변잠혈검사를수행하기위한시행방법이자세히기록된검사업무지침서가구비되어야하고이는 47

50 대장암검진질지침 검사를시행하는작업대가까운곳에비치되어검사자가항상볼수있어야한다. 또한모든검사자들은자신이수행하는검사에대한검사업무지침서를숙지하고있어야한다. 한편검사업무지침서에는검사방법뿐아니라검사실업무에대한지침을포함하고있어야하고현재검사실에서실제로시행하고있는검사방법및업무규정과동일해야한다. 또한타검사실의검사업무지침서를그대로인용하여서는안된다. 모든지침서는처음작성시및주기적으로 ( 최소 1년에한번 ) 진단검사의학과전문의의서명과검토가있어야하며수정시에는수정자의서명과수정날짜를기록해두어야한다. (3) 시설검사실의면적은검사업무를수행하기에적절한공간을확보하여야하고검사업무에적절한온도, 습도등환경및시설을구비하여야한다. 또한수검자및검사자에대한안전을고려하여설계되어야하고, 환경오염을고려하여운영되어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (4) 장비검사장비는검사결과에영향을주는중요한요소로서정확성과안전성이검증된장비만이사용되어야한다. 그러나현재우리나라에서는검사실에서사용하는검사장비의도입및허가시적절한임상평가가미흡하고검사장비에대한사용연한제한이나최소규격이정해지지않아낡고성능이나쁜장비를규제할방법이없는현실이다. 따라서검사장비의허가시적절한기준을마련해서성능이확인된검사장비만이사용될수있도록하여야하고검사장비의사용기간중유통과정이나수리내용등장비의이력이보관되어사용하는검진기관에서의장비의성능및정확성이검증될수있어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (5) 시약분변잠혈검사를수행하기위한시약은식품의약품안전처가허가한제품만을사용해야하고, 반드시유효기간중에사용되어야한다 (4. 시설및장비참조 ). (6) 검사업무관련기록모든검사에관련된기록 ( 예, 장비및시약관리기록, 정도관리기록, 교육기록등 ) 을보관하여검사실의신뢰도가객관적으로증명될수있어야한다. 8. 검사질관리계획및모니터링 1) 질관리계획 (1) 검사실신임인증실사 48

51 Ⅲ. 분변잠혈검사질관리 1 분변잠혈검사는언제, 누가, 어떻게수행하더라도동일한결과를얻을수있도록정도관리되어야하므로신뢰성있는검사결과를연속적으로얻을수있도록해야한다. 이를위해기술적정확성을포함한분석결과의질관리를서류심사및실사를통해확인하는검사실신임인증실사프로그램에참여하여검사결과의정확성및신뢰성을확보한다. 또한전체적인진단의학검사실의질향상을도모하여야한다. 2 검사실신임인증실사프로그램은위에서언급한정도관리항목을종합적으로평가할수있으므로진단검사의학과전문의는검사실신임인증실사프로그램에참여하여검사결과의정확성및신뢰성을객관적으로입증하고검사의질향상을위하여노력하여야한다. (2) 내부정도관리프로그램 1 진단검사의학과전문의는각검사실실정에맞는내부정도관리프로그램을계획하고정도관리지침서를작성하여지침서에규정된대로내부정도관리를수행하여검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 2 내부정도관리는두가지이상의정도관리물질을이용한다. 정량검사의정도관리물질에대해자체적인허용범위를설정하여관리한다. 정량검사인경우최소두가지농도이상의정도관리물질을이용하여검사결과가평균 ±(2 표준편차 ) 이내이며지난한달간의정도관리결과의변이계수값이 20% 이내인것을주기적으로확인한다. 정량검사정도관리결과는 Levey-Jennings Chart를그려서분석하도록하고 Westgard multi-rule 사용이권장된다. 정성검사인경우, 양성과음성정도관리물질을모두이용한다. 3 담당임상병리사는매검사일마다정도관리물질을이용하여검사하고결과를기록한다. 검사는수검자의검체와동일한방법으로검사해야한다. 정도관리물질의결과가허용범위내에있는것을확인한후에수검자의검사결과를보고하여야한다. 정도관리물질의결과가허용범위를벗어나는경우에는지침서에규정된방법대로조치를취해야한다. 4 정도관리물질의 lot 변경시병행검사를실시한다. 5 정도관리결과가허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의는이를검토하여그원인을분석하고대책을마련하여야하며정도관리결과가허용범위를벗어나지않는경우에도주기적 ( 최소연 2회이상 ) 으로정도관리누적결과에대한통계분석및챠트를검토하고결과를평가하여검사의질향상을위하여노력하여야한다 ( 별첨 6). (3) 외부정도관리프로그램 1 진단검사의학과전문의는각검사실실정에맞는외부정도관리프로그램에연 1회이상참여하여검사결과의정확성을확인하고검사결과의신뢰성을확보하여야한다. 2 외부정도관리물질에대한검사는실재수검자검체의검사를담당하는임상병리사가직접수검자 49

52 대장암검진질지침 검체와동일한방법으로접수, 검사수행, 결과보고의모든과정을수행해야한다. 3 참여한외부정도관리결과가동일장비간평균 ±(2 표준편차 ) 혹은표준편차지수의절대값이 2 이하인경우만을적합한검사기관으로평가할수있다. 4 외부정도관리결과가허용범위를벗어나는경우진단검사의학과전문의는이를검토하여그원인을분석하고대책을마련하여야하며정도관리결과가허용범위를벗어나지않는경우에도주기적으로정도관리누적결과에대한통계분석및챠트를검토하고결과를평가하여검사의질향상을위하여노력하여야한다 ( 별첨 7). 50

53 Ⅳ 대장내시경검사 질관리 1. 요약 2. 대장내시경검사소개 3. 검사자의자격및교육 4. 시설및장비관리 5. 검사준비사항 6. 검사방법 7. 검사질관리항목 8. 검사질관리계획및모니터링 51

54 대장암검진질지침 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 1. 요약 대장내시경검사는대장의전암성병변과대장암을진단하고치료할수있는가장우수한검사방법이다. 다른선별검사방법들과는다르게대장내시경검사는합병증이발생할수있는침습적검사이고, 시술자의능력에따라진단율에차이를보여효율적인대장암검진을위해서는대장내시경시행의사와시술과정전반에대한질관리가필수적이다. 대장내시경검사는환자의전신상태를파악하여검사에의한이득이위해를상회한다고판단될때에한해서시행해야한다. 특히, 사전에출혈경향유무뿐만아니라, 항혈소판제또는항응고제의복용중단에따르는혈전색전증위험도를고려해야한다. 뿐만아니라, 양질의대장내시경검사를위해서는적절한수준의대장정결을시행해야하며, 의식하진정을시행할때는많은주의가필요하다. 대장내시경검사의질지표는이미많이알려져있기때문에검진기관은이들질지표를준수할수있도록노력하고, 대장내시경시행의사들은정기적인교육을통해서대장내시경질향상을위하여노력해야한다. 2. 대장내시경검사 (Colonoscopy) 소개 대장내시경검사는대장암을포함한대장의기질적인병변을검사하는데가장우수한검사방법이다. 그러나대장내시경은대장정결을비롯한준비과정, 전처치약물및대장내시경삽입과정, 조직생검등의관련술기와연관되어전해질불균형, 과민반응및쇼크, 출혈, 천공, 사망등의심각한합병증이발생할수있는침습적검사이다. 또한성공적검사의중요한기준중하나인맹장까지의삽입이시술자의능력에따라크게좌우될수있는검사이고결과적으로대장암진단율에있어현저한차이를가져올수있다. 이와같은검사의안전성및효율성은국가암검진사업을통한대장암의효과적인조기진단에큰영향을줄수있는요소이다. 대장내시경은대장암진단의표준검사법으로인정받고있다. 따라서정확한민감도와특이도를알수있는자료는없다. 그러나다음의몇가지연구에서대장내시경의민감도와특이도를추정해볼수있다. 첫째, 대장내시경의민감도에관한연구이다. 대장암에대한대장내시경의민감도를캐나다의연구에서 85%, 미국의연구에서 95% 로보고하였다. 캐나다의연구는대상자의수가적다는문제점을안고있으며미국의연구는 52

55 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 20개 Central Indiana hospitals에서 943예를대상으로하고있다. 캐나다인구기초연구에서우측대장암진단에있어대장내시경의민감도를 96% 로보고하고있으며 Illinois 소재 12개소화기내과개인의원에서 206예의대장암진단민감도는 95% 였다. 둘째, 대장내시경이대장암을놓치는경우에대한연구이다. 호주, 미국, 일본, 뉴질랜드의연구에서대장내시경에서암이발견되지않았다가 3년또는 5년이내에대장암이발견된빈도가각각 2.3%, 5.2%, 6.0%, 5.9% 로 5~6% 의위음성결과를보여주고있다. 셋째, 대장내시경의대장암에대한위양성에관한연구는없으나경험적으로볼때 1% 내외로추정되어이를바탕으로특이도를산출하면 99% 가된다. 대장내시경검사에서대장종양 ( 샘종을포함 ) 의간과율 (miss rate) 은대장암에비해높다. Rex 는두번의대장내시경검사를연속적으로실시하여샘종을놓칠확률은 24% 로보고하였으며이는국내연구에서도유사한결과 (23.2%) 를보여주었다. 그러나 Rex 의연구에서대장암의위험이높은 1cm 이상의샘종에대한간과율 (miss rate) 은 6% 였다. 대장내시경과 CT 대장조영술 (computed tomographic colonography, CTC) 를비교한연구에서 1cm 이상크기의샘종에대한대장내시경의간과율 (miss rate) 을 12% 로보고하고있다. 또한대장내시경검사시샘종발견율을결정하는요인으로연령이나성별과같은수검자의요인보다시행의사의질이중요하다는결과도있다. 그러므로효율적인대장암검진사업을위해서는대장내시경시행의사로서의적절한자격기준에대한제안이필요하다. 특히국내대장암발생률이지속적으로높게유지될것으로예측되는현실을감안하면양질의대장내시경검사제공을위한질관리는더욱중요하다고할수있다. 3. 검사자의자격및교육 1) 의사 (1) 자격대장내시경을시행하는의사의자격에대해보건복지부장관이인정하는의사면허이외에강제적구속력을지닌기준이없어현재다양한전공과목의의사들이대장내시경을시행하고있으며국가암검진사업에참여하고있는대장내시경시행의사역시마찬가지이다. 대장내시경은합병증이발생할수있는침습적검사이고시술자의능력에따라진단율에차이를보여효율적인대장암검진을위해서는대장내시경시행의사의적절한자격기준이필요하다. 미국에서는대장내시경수련과정중검사에필요한인지능력과기술능력을습득하기위해서는적어도 건 ( 평균 275건 ) 의수련이필요하며, 지도자입회하 200예이상의대장내시경건수를권장하고있다. 한편, 유럽에서는대장내시경시행의사의자격기준으로평생대장내시경검사건수와함께연간최소 53

56 대장암검진질지침 대장내시경검사건수에대한기준을제시하고있으며, 영국의국가암검진프로그램에서는평생 1,000건이상의대장내시경검사건수와연간최소 150건이상의대장내시경검사건수를제시하고있다. 이는연간대장내시경검사건수가 300예이하인내시경의사의경우출혈이나천공과같은합병증이더많다는인구기반연구에근거한다. 국내에서도여러학회에서대장내시경시행의사의자격요건으로 12개월이상의지도전문의지도하수련을규정하고있으며, 적절한맹장삽입율을획득하기위해서최소 예의대장내시경건수를제시하고있다. 따라서, 국가암검진대장내시경은적어도 1년이상의지도하수련 150건이상을받은전문의가시행하는것이바람직하며, 국가암검진대장내시경을시행하는의사의최소자격은 300예이상의대장내시경성공경험이있는의사로권고한다. 국가암검진사업이국가예산을투입하는공공사업으로서보다효율적인사업추진이필요하기때문에암검진대장내시경시행의사의자격에대해서는향후더많은연구들을토대로기준이마련되어야할것이다. 국가암검진대장내시경시행의사는일단대장내시경시행에필요한수련을마치고자격을획득했다하더라도지속적인시술경험을통해일정수준이상의술기능력을유지해야하며발전하는대장내시경기기및술기관련지식을지속적으로습득해야한다. 이와같은자격유지에대한기준은객관화되어있지않으나, 내시경소독교육을포함한내시경관련보수교육및질관리교육, 학회및강연등에지속적인참석이추천되며, 3년주기동안최소 12 시간이상의연수교육이수를권장한다. (2) 책임대장내시경을시행하는의사는대장내시경검진과관련된모든사항에대하여의무와책임이있다. 1 대장내시경검진의목적과시행방법에대하여알고있어야한다. 2 대장내시경의적응증과금기증에대하여알고있어야한다. 3 대장내시경의합병증에대하여알고있어야하며합병증에대한대처방법이준비되어있어야한다. 4 대장내시경의전처치와전투약에대한전문지식을가지고있어야한다. 5 대장내시경검사전수검자의병력과투약정보에대하여파악하여야한다. 6 대장내시경검사전수검자에게검사에대하여설명하고동의를얻어야한다. 7 대장내시경삽입시수검자의불편을최소화하도록노력하여야한다. 8 대장내시경검사도중발견되는이상소견을정상과구분하여적절히기술하고필요한경우조직검사를시행할수있어야한다. 9 대장내시경검사결과를규정된서식에따라보고하고보존관리하며, 사진을찍고영상을남겨야한다. 10 대장내시경검사에서발견된이상소견에대하여추후적절한관리를할수있어야한다. 11 대장내시경과관련된감염위험성에대하여알고있어야하며내시경소독등감염예방에최선의노력을기울여야한다. 54

57 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 12 대장내시경에대한효율적인정도관리를지속적으로시행하여야한다. 13 대장내시경검사보조자의업무에대하여파악하고감독하여야한다. 14 대장내시경시행의사는발전하는관련지식및술기를익히고습득하여검사의질을유지하기위해관련학회및연수강좌등의학술프로그램에지속적으로참여하여자신의능력향상을위한노력을끊임없이해야한다. 2) 검사보조자 (1) 자격대장내시경검사보조자의자격은대장내시경과관련된간호관리, 기구관리, 감염관리, 응급구호가가능한자로한다. 대장내시경검사는전문적인의료지식과기술이필요한검사이며수검자는장정결에따른불편함, 검사시수치심, 항문불쾌감, 복통, 급박한배변감등을경험할수있으므로전문적인간호지식을가진사람이보조해야한다. 검사보조자는대장내시경에사용되는기구와장비들을섬세하고세심하게관리하고대장내시경을실시하는검사실 ( 내시경실 ) 과대기실및회복실의적절한환기와청결을유지해야한다. 또한대장내시경은침습적검사로서수검자는물론검사자 ( 대장내시경시행의사 ) 와보조자 ( 내시경실근무자및간호사 ) 모두에게감염의위험이있으므로이에대한관리를할수있어야한다. 그리고대장내시경검사의합병증인전해질불균형, 과민반응및쇼크, 출혈, 천공등이발생하면즉각적인응급구호를실시할수있어야한다. 현재대장내시경검사보조자의자격요건에대한기준은마련되어있지않다. 그러나전술한바와같이대장내시경은침습적이면서성공적관찰이쉽지않은검사이다. 또한대장내시경삽입을포함한검사과정이 2인법인경우검사보조자가필요하며 1인법인경우에도조직생검등의부가적인검사과정에보조자가필요하다. 게다가대장내시경검사전후기기세척및관리, 수검자관찰및간호, 검사결과관리등검사전반에걸쳐보조자는중요한역할을수행하게된다. 그러므로대장내시경검사보조자에대한최소자격요건에대한기준마련이필요하다. 검사과정을고려할때최소기준으로는대장내시경원리및실제에대한이해, 대장내시경수검자에대한간호관리, 수검자, 의료인및기기에대한감염관리자격등을들수있다. 이러한자격역시공인기관이나학회의인준을통해그효력이인정되도록해야하며공인기관이나학회등의단기과정등을통해이수하도록할수있다. (2) 책임대장내시경검사보조자는대장내시경시행의사를보조하며아래사항에대한의무와책임이있다. 1 대장내시경관리에대한교육을지속적으로받아야한다. 2 대장내시경의적응증과금기증에대하여알고있어야한다. 55

58 대장암검진질지침 3 대장내시경검진의목적과시행방법에대하여알고있어야한다. 4 대장내시경의합병증에대하여알고있어야하며합병증에대한대처방법이준비되어있어야한다. 5 대장내시경의전처치와전투약에대한지식을가지고있어야한다. 6 대장내시경검사시의사를도와원활한검사가이루어지도록보조하여야한다. 7 대장내시경검사전, 검사중, 검사후에수검자상태를파악하여이상발견시의사에게즉시보고하여야한다. 8 대장내시경검사결과를규정된서식에따라보고하고보존 관리하는업무를보조하여야한다. 9 대장내시경과관련된감염위험성에대하여알고있어야하며내시경소독등감염예방에최선의노력을기울여야한다. 10 대장내시경검사실과장비에대하여청결하고위생적으로관리하여야한다. 11 대장내시경에대한효율적인정도관리를보조하여야한다. 4. 시설및장비관리 1) 검사실구성대장내시경검사실구성에대한획일적인기준은없으나, 진료실과는구분되는별개의내시경검사실을갖춰야하며, 적절한대장내시경검사시행과정을시술전, 시술중, 시술후로나누어각각을위해필요한요소들로구성해볼수있다 ( 별첨 14). (1) 대장내시경검사전과정을위한구성요소대장내시경검사전과정을위해다음과같은공간들의분화가권장된다. 1 검사스케쥴을관리하고접수, 예약업무등을수행할공간 2 수검자응접및병력청취와신체검진을위한공간 3 수검자대기공간 : 전처치약물투여등을위해수검자용침상의확보가권장된다. 전처치약물보관을위한냉장고및약장을갖추는것이좋다. 4내시경및부속기기보관공간및장비 5 내시경세척및소독을위한검사실과구분된공간 (2) 대장내시경검사중과정을위한구성요소대장내시경검사중과정에는검사자체및검사중수검자감시가포함될수있다. 효율적인대장내시경검사실이되기위해반드시갖추어야할요건으로강제된규정은없다. 다만, 권장되는사항들로는다음과같은내용들이있다. 56

59 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 1 검사실의벽및문은일정정도의방음기능을갖추는것이추천된다. 2 검사실조명은적어도두단계이상의조도가가능할것이권장되는데낮은조도에서는대장내시경검사를진행하게되고밝은조도에서는기타작업을진행하게된다. 3 모니터는 2개를갖추는것이권장되는데하나는대장내시경시행의사가보게되며나머지는보조자가보게된다. 4 환풍시설을갖추는것이각종냄새와검사중발생하는가스의원활한제거를위해추천된다. 5 산소공급시설및 water bottle 을포함한흡인 (suction) 장비를갖추어야한다. 6 각종전처치및응급약제를위한약장및응급카트 (emergency cart) 를구비해야한다. 한편, 검사종료후에는항상이러한사항들을확인하고청결한검사실유지를위해깨끗이청소를하며필요시소독을하도록한다. (3) 대장내시경검사후과정을위한구성요소대장내시경검사후에는수검자감시및회복, 퇴실교육, 내시경기기세척및소독, 검사실청소, 검사결과작성및보관, 사진보관등이필요하다. 따라서이를위한회복실, 세척실및대장내시경과주변기기보관공간등을확보해야한다. 또한대장내시경검사실의적절한질유지를위해서는검사시행건수및합병증발생현황과빈도, 장비상태등에대해일정기간단위로조사기록할수있도록검사실장부를만들어기록해야한다. 또한내시경기기별검사건수의기록도내시경화질평가와함께내시경교체시기결정을위해추천되는내용이다. 2) 회복실관리 (1) 회복실환경대장내시경을시행한수검자가대장내시경으로인한불편감및전처치로인한진정상태에서편안한각성상태로회복하는동안감시를위한회복실이필요한데회복실의적절한환경을위해서는다음사항에유의해야한다. 1 회복실내의온도및습도를적절히조절해준다. 2 규칙적인시간마다환기를시켜쾌적한환경을유지하는것이추천된다. 3 조명은적절히조절해주어회복하는데방해가되지않도록한다. 4 소음으로부터방해가되지않도록유의한다. (2) 의식하진정대장내시경수검자감시의식하진정대장내시경을시행한수검자는진정제의효과가사라지고완전한각성상태가될때까지회복실에서감시하게되는데이때유의사항은다음과같다. 57

60 대장암검진질지침 1 수검자의활력징후를수시로측정하고의식상태를평가한다. 2 수액공급상황을파악하고활력징후가안정되고각성상태로회복되면수액세트를제거할수있다. 3 검사중사용된약물기전및대상자의연령, 체중등을고려하여회복시간을예측하고회복이지연될경우원인에대한즉각적인평가및대처를한다. 4 수검자가통증이나불편감을호소하지않는지수시로살피도록한다. 5 낙상방지를위해침대의옆칸막이 (side rail) 를올려두고침상의높이는가능한낮게유지하는것이추천된다. 3) 장비관리 ( 별첨 15) 1) (1) 대장내시경기기및부속기기관리 1검사전관리적절한대장내시경검사를시행할수있도록다음의사항들이확인되어야한다. 가. 대장내시경기기선단부의구부러짐이올바르게작동되는지확인한다. 나. 렌즈 (lens) 가깨끗한상태로유지되고있는지확인하고 white balance를실시한다. 다. 광원 (light source) 밝기를조절하고수명을확인한다. 라. 조직생검이나각종배양검사등을위해사용될수있는생검겸자가제대로작동되는지확인한다. 마. 생검조직을보관할포르말린용액및용기준비상태를확인한다. 바. 흡인장치 (suction supply) 가제대로작동되고있는지확인한다. 사. 송수병 (water container bottle) 에증류수가적정량채워져있는지확인하고모자라는경우채워놓도록한다. 아. 모니터, 필름, 비디오테이프등의화면색조및선명도를적절하게조정한다. 자. 의식하진정내시경을시행할경우필요한약품을준비하고감시를위한장비를확인하며심폐기능저하등의합병증에대처하기위한기기들 ( 산소공급장치, 심폐소생기기등 ) 을확인한다. 차. 대장내시경의화질및내구성유지와평가를원활히할수있도록각내시경기기의검사시행건수를기록해둘것을추천한다. 2검사후관리대장내시경검사가종료되고나면다음의사항을시행한후대장내시경기기및부속기기를세척실로가져가세척및소독을시행하게된다. 가. 사용한내시경기기의표면을젖은거즈 (wet gauze) 로깨끗이닦아내고내강을충분히흡인 (suction) 한다. 1) 대장암검진의성과는대장내시경검사의중요한구성요소인내시경기기와모니터의성능에따라서도차이가있을수있으므로이에대한규정과관리가필요하다. 기기의기본규격과정도관리에대해서는추후기준이제시되어야한다. 58

61 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 나. 내시경본체에서내시경을분리시켜양손으로안전하게 U자형태로들어세척실로가져간다. (2) 내시경세척및소독 1 용어의정의의료행위에서사용되는기구는그사용목적및종류에따라요구되는오염제거의수준이다르다. 세척은내시경에붙은모든이물질을제거하는과정으로소독에앞서시행되는것이권장된다. 미국질병관리센터 (Center for Disease Control and Prevention) 는멸균과소독을요구되는세균제거의정도에따라다르게규정하고있다. 가. 멸균 (Sterilization) 멸균은생활력이있는모든종류의미생물을완전히없애는것을의미하며, 그방법으로는고압증기멸균법, 가스멸균법, 화학멸균법이있다. ( 참조 : [ 별표1] 멸균및소독방법 ) 나. 소독 (Disinfection) 소독이란대상이되는미생물을선택적으로사멸, 제거하여감염성을없애는것이다. 생물에부착된세균포자 (bacterial spore) 를제외한모든병원성미생물을제거하는과정으로서화학소독제나 wet pasteurization 등을이용한다. 소독은그정도에따라서높은수준의소독 (high level disinfection), 중간수준의소독 (intermediate level disinfection), 낮은수준의소독 (high level disinfection) 의 3단계로나눌수있다. 첫째, 높은수준의소독이란일부로세균포자를제외한모든미생물을사멸시키는것을의미한다. 둘째, 중간수준의소독이란세균포자를제외한결핵균, 영양증식형세균, 대부분의바이러스와곰팡이를사멸시키는것을의미한다. 셋째, 낮은수준의소독이란대부분의영양증식형세균과일부곰팡이를사멸시키는것을의미한다. 2 소독제사용시일반적인주의사항가. 소독효과와사용방법을숙지한다. 나. 소독이전에모든기구는철저히세척한다. 다. 모든기구는소독후재오염되지않도록한다. 라. 분해할수있는것은분해하여소독한다. 마. 소독제를다룰때엔가급적보호용구를착용한다. 3 내시경소독에흔히사용되는소독제의종류와특성소화기내시경은혈관에직접접촉하지않으므로멸균할필요는없으나, 위장관의정상점막또는상처에접촉하는중간위험도의감염위험을갖는의료기기로고수준 ( 높은수준 ) 의소독을필요로한다. 59

62 대장암검진질지침 고수준소독제의종류에는글루타르알데히드, 올토프탈데히드, 과초산, 과산화수소, 과산화수소 / 과초산혼합제품, 전해살균수가있으며전해살균수는사용장소에서전기분해로제조되어야한다. 소독액은제품회사에서제시하는소독액의조건과시간을준수해야하며자동세척소독기는여러장점이있어권장된다. ( 참조 : [ 별표2] 고수준소독제의종류와장단점 ) 4 내시경기기세척및소독지침 ( 대한소화기내시경학회 2015년개정판 ) 대한소화기내시경학회에서는 1995년내시경소독지침을제시한이후 2009년 8월첫개정을거쳐 2012년 8월 2차개정, 2015년 3월 3차개정을하였다. 또한소독에대한평가항목을의료기관인증평가뿐아니라국가암검진내시경질평가에포함시켰다. 새롭게개정보완된 2015년대한소화기내시경학회세척및소독지침을소개한다. 1. 전세척 1) 내시경검사직후가능한빨리침상옆에서효소세척액이나거품이적은의료용중성세척액이묻은천이나스폰지로내시경표면의이물을제거한다. 해설 : 효소세척액은각제조회사에따라포함성분이조금씩다르며, 성분에따라혈액, 다당류, 지질, 바이오필름등인체로부터발생하는오염물을효과적으로분해하는기능을한다. 2) 내시경선단을세척액에넣고세척액을흡입하고공기를불어넣는작업을반복하여겸자공에남아있는오염물질을제거한다. 해설 : 효소세척액, 중성세척액, 증류수등만을넣어흡인하는것보다는흡입과공기를불어넣는작업을반복하는것이채널내의더많은오염물질을제거할수있다. 이러한과정을검사직후시행하지않으면좁은채널내에체액과혈액등의오염물질이응고하여그후의소독과정으로도완전히제거할수없게된다. 마지막으로공기를빨아들인후에내시경을전원에서분리한다. 3) 내시경을전원에서분리한후전용상자또는바구니에넣어검사실과분리된세척실로이동한다. 세척실까지의거리가멀경우덮개로덮어운반한다. 해설 : 세척하는공간은가급적내시경시술하는공간과분리되어있고, 별도의세척장비가있는공간이바람직하다. 세척공간은소독액을취급하는곳이므로독성물질에노출되지않도록환기시설이필요하다. 내시경세척과소독을위한지역도그안에서오염구역과청결구역으로구분하여청결구역이오염되지않도록하여야한다. 즉오염된내시경과깨끗한내시경이가까이있지않도록공간을배치한다. 오염된내시경으로인한감염의가능성을줄이기위해운반상자에내시경을넣어검사실과분리된세척실로옮긴다. 운반상자는내시경선단부가꼬여손상이유발되지않도록충분히큰것이좋고, 별도의세척공간까지의거리가멀경우덮개로덮어운반한다. 60

63 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 2. 세척 1) 분리가능한부품들은모두제거한다. 내시경에부착하는흡인밸브, 송기송수밸브와겸자공고무마개등을분리하여세척과소독을시행한다. 2) 새는곳이있는지확인한다. 해설 : 누수검사는내시경의외부와내부의파손유무를검사하는것으로제조사의권장사항에따라시행한다. 내시경내부에습기가차면고장의원인이되므로누수점검을통하여방수기능이유지되어있는지확인한다. 누수점검은내시경본체에연결하거나누수테스트장비를이용한다. 내시경전체를물이담긴용기에넣고 30초간관찰한다. 이때선단부나흡인, 겸자공으로부터연속적으로기포가나오는지주의깊게관찰한다. 기포가연속적으로관찰되면누수가발생한것이므로세척을시행하지말고바로수리를맡긴다. 누수점검은매소독시마다시행하며이상이없으면세척을할수있다. 만약이상이있는상태에서물이나세척액으로세척하게되면기기의손상이더욱커지므로누수가되지않는것을반드시확인하고세척단계로넘어간다. 3) 세척액을이용하여내시경을세척하고, 겸자공및내시경과분리된부품들은모두솔을이용하여세척한다. 해설 : 파손이없는것을확인한후내시경을세척액에담그고부드러운천과스폰지로내시경의겉을닦는다. 내시경채널에맞는솔을이용하여채널과겸자공내부의오염물질을완전히제거한다. 이상적인세척액은단백질, 지방, 탄수화물, 여러화학염기로이루어진오염물질에효과적으로침투하여오염물질이채널내부에서잘떨어질수있도록작용하고, 기계에손상을주지않아야한다. 세척액은효소세척액또는의료용으로거품이적은중성세척액을권고한다. 거품이많으면세척액이내시경과접촉하는면이적어지기때문이다. 솔이나천, 스폰지는가능한한일회용을권장하지만가능하지않을경우, 소독이나멸균된, 깨끗한것을사용한다. 겸자공및내시경과분리된부품들은모두솔을이용하여세척한다. 4) 솔세척이어려운부위가있는견고한부속품들은세척액속에넣고초음파세척기를이용하여추가세척한다. 5) 깨끗한물을이용하여남아있는세척액을모든부위에서완전히씻어낸다 ( 자동소독기를사용하는경우에도이과정까지의손세척을마친다 ). 3. 소독 1) 자동소독기를이용하지않는경우소독액에부식되지않으며충분한크기를갖는용기를이용한다. 고수준소독액에내시경과부속기구들을완전히담그고, 각겸자공에도소독제를빈공간이생기지않도록주입한다. 61

64 대장암검진질지침 해설 : 소독액에내시경과부속기구들을완전히담그고, 각겸자공에도빈공간이생기지않도록소독액을채워야한다. 겸자공과채널안에소독액이닿지않는빈공간이있으면세균이증식하여완전한소독이이루어질수없다. 대부분의고수준소독액은재사용이가능하지만장기간사용, 반복사용으로인하여희석농도가떨어지고효과가감소하므로소독의효과를유지할수있는최소유효농도 (minimum effective concentration) 의확인이필요하다. 첫소독을시행하기전에소독액의농도를검사하여최소유효농도를유지하지않는소독액은폐기하며, 최소유효농도를보이더라도유효기간이지난소독액도폐기한다. 2) 소독액제조사에서권장된대로소독제의조건과소독시간을맞춰소독한다. 해설 : 소독액은식품의약품안전처, 미국 FDA, 유럽 CE, 일본후생성또는보건복지부장관이정한기관에서인증 ( 허가, 신고, 등록등포함 ) 을받은것을선택하고사용할때는제조회사에서제시하는소독액의조건과시간을준수한다. 3) 자동소독기를이용하는경우에는제조사의매뉴얼에따라소독한다. 해설 : 자동소독기는자동화되고일관된소독과정을거칠수있고, 내시경실종사자가소독액에노출될위험성이적은장점이있어권장한다. 4. 헹굼 1) 마실수있는정도의깨끗한물을이용하여내시경과겸자공들을충분히씻어낸다. 해설 : 남아있는소독액은피부와점막에상해를줄수있기때문에마실수있는정도의깨끗한물을이용하여내시경과겸자공, 채널내부를충분히씻어낸다. 적절한헹굼이이루어지려면헹굴면적의 3배용량의물이필요하다. 예를들어내시경내부채널하나를헹구는데는최소 150 ml 의물이필요하다. 5. 건조 1) 압축된공기와 70~90% 에틸알코올또는이소프로필알코올을각겸자공에관통시켜남은물기를없앤다. 해설 : 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 과같은세균은습기가있는부분에서증식이가능하여내시경을완전히건조시키는것이감염을예방하는중요한과정이다. 모든채널을반대쪽출입구에까지알코올이보일때까지알코올로 flushing한다. 알코올이채널의안쪽을건조시키는데도움을준다. 압축공기가유용하나지나치게높은압력은연성내시경의안쪽채널에손상을줄수있으므로주의를요한다. 6. 보관 1) 내시경은환기가잘되는전용장에수직으로세워걸어서선단이바닥에닿지않게보관한다. 62

65 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 해설 : 소독된내시경이재오염되는것을방지할수있도록오염된내시경이있는공간과격리해청결하고먼지가없는별도의공간에위치한보관장에세워보관한다. 내시경소독을마친후보관하는동안에도내시경의분리가능한부위를연결하지않은채보관해야한다. 내시경기기의겸자공이나흡인밸브, 송기송수밸브, 방수캡을분리하여내관을막지않아야한다. 내시경을말단부가자유롭고환기가잘되며먼지가없는깨끗한보관장에수직으로걸어둔다. 보관장은매일환경소독제로닦아내부를깨끗하게유지한다. 7. 내시경부속기구 1) 재사용가능한부속기구에한하여소독한다. 2) 내시경에서분리하여세척액에담근뒤관안을포함해솔과스폰지등을이용하여잘닦는다. 3) 세척액에담아초음파세척기를이용하여세척한다. 4) 깨끗한물로헹구고깨끗한천과압축공기를이용하여물기를없애고말린다. 5) 기구종류에따라각제조사에서권장하는방법으로멸균또는소독한뒤보관한다. 내시경에부착하는흡인밸브, 송기송수밸브와겸자공고무마개등은높은수준의소독을시행한후재사용한다. 해설 : 내시경시사용되는부속물은내시경기기의부속기구와내시경겸자공내로삽입되는처치기구로나눌수있다. 대표적인처치기구는생검겸자, 올가미, 유도철사, 풍선확장기등이며점막층을관통하는부품의경우지침에서는일회용을권장하나재사용 (reuse) 이가능한물품은멸균을해야한다. 멸균은물리적, 화학적과정을통하여아포를포함한모든미생물을완전하게제거하고파괴시키는것이다. 6) 일회용주사침및일회용생검겸자를소독하여재사용해서는안된다. 해설 : 내시경부속기구재처리에서고려해야할사항은적절한멸균과반복적인재사용에따라기능손실여부이다. 일회용생검겸자의경우내구성이약하여재처리후겸자가손상될수있으며, 여전히오염된상태로남아있을수있다. 재사용생검겸자는재처리및멸균후재사용할경우비용-효과면에서우수한것으로알려져왔지만, 최근에는여러나라에서일회용생검겸자사용을선호하고있다. 국내의한연구에서도일회용생검겸자로생검을시행하였을때재사용생검겸자와비교하여생검의적절성이우수하였다. 또한, 재사용생검겸자의재처리비용을고려하였을때, 일회용생검겸자를이용할경우비용-효과면에서효율적이어서이미감염질환을보유하고있는고위험군환자를대상으로한내시경검사시유용하게사용할수있다. 한편, 유럽지침에서는일회용주사침의일회사용을권장하고있다. 8. 송수병과연결기구 1) 송수병과연결기구는하루한번씩소독하고물은멸균수를넣는다. 63

66 대장암검진질지침 해설 : 물통, 렌즈세척액, 통관을위한튜브, 폐기물저장용진공용기및흡인튜브의최적교환주기와안정성및잠재적인위험에대해서보고된자료는없으나적어도하루에한번씩소독하고멸균수를넣을것을권장한다. (3) 내시경기기및부속기구보관법 1 내시경검사후보관법검사를마치면충분히세정하고소독후수분을완전히제거하여보관하도록한다. 내시경검사후기구들은안전하고보기좋게, 쉽게찾을수있도록보관한다. 보관방법으로는걸어서보관하는방법, 서랍안에넣어서보관하는방법등시설에따라달라지지만가능한한내시경각부분의특징과그특성을배려하면서자연스러운형태를유지하도록보관하는것이바람직하다. 구부려서보관하면와이어기능의지장을초래하는경우가있고케이스에수납하는경우는감염의우려가있기때문에피하는것이좋다. 또한보관장소는직사광선이들어오거나고온다습한곳을피하는것이좋다. 보관시주의점은다음과같다. 가. 내시경이충분히건조되는지를확인한다 ( 제습제사용및비치 ). 나. 전기접점이깨끗한상태인지를확인한다. 다. 내시경선단부렌즈에충격이가해지지않도록한다. 라. 내시경을수직으로보관한다. 마. 조작부의앵글노브를해제한다. 바. 보관장소내부를정기적으로청소한다. 2 내시경부속물관리및보관가. 재사용가능한부속기구에한하여소독한다. 나. 내시경에서분리하여세정제에담근뒤솔과스폰지등을이용하여잘닦는다. 다. 관안에는세정액을세게주입한다. 라. 세정제에담아초음파세척기로세척한다. 마. 깨끗한물로헹구고깨끗한천과압축공기를이용하여물기를없애고말린다. 바. 기구들을개별포장하여싸고, 기구종류에따라각제조사에서권장하는방법으로멸균또는소독한뒤보관한다 ( 가능하면증기멸균이권장된다 ). 64

67 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 [ 별표 1 ] 멸균및소독방법 ( 보건복지부고시제 호 ) [ 주1] 소독제에노출시간이길수록미생물제거가잘된다. 내관이좁거나유기물이나박테리아가많이존재하는곳은세척이어렵기때문에 10 분간노출이불충분할수있다. 결핵균과비정형성마이코박테리아를사멸하는데필요한최소노출시간은 2% 글루타르알데히드는 20 에서 20분, 2.5% 글루타르알데히드는 35 에서 5분, 0.55% 올소-프탈알데하이드는 25 에서 5분이다. [ 주2] 튜브제품들은소독제에충분하게잠겨야하며, 공기로인해잠기지않는부분이없도록주의한다. [ 주3] 제품회사에서과학적근거에의해제시된시간을준수한다. [ 주4] 혈액이묻은비위험기구는중간수준의소독을적용한다. 65

68 대장암검진질지침 [ 별표 2 ] 고수준소독제의종류와장단점 66

69 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 5. 검사준비사항 1) 검사전처치안전하고정확한대장내시경검사를하기위해서는의사의숙련도뿐아니라검사를받는수검자의상태및협조가중요하다. 따라서수검자가안전하고편안하게검사를받고검사후에대장내시경검사에대한불쾌감을최소화시키기위하여대장내시경검사전에다음과같은시술전검사, 대장정결, 기기및장비점검, 수검자상태파악, 검사전약물사용에대한정보, 전처치약물투여등이필요하다. (1) 시술전검사수검자의전신상태가양호한경우진단을위한대장내시경검사전에반드시시행해야하는검사가정해져있지는않지만, 수검자가대장내시경검사를받을수있을정도로심폐기능이양호하고활력징후가안정적인지점검해야한다. 그러나조직생검후출혈의가능성등을예방하기위해출혈경향을포함한피검자의전신질환동반여부에대한병력을확인해야하며필요한경우혈액검사등을통해확인하는것이좋다. 또한전처치약물에의한문제등을최소화하기위해심질환, 폐질환, 신질환, 고혈압, 녹내장, 전립선비대증, 간질환등의병력을확인하고과거수술력, 이전내시경검사여부및약물알레르기등의병력도확인하도록한다. 수검자확인사항에대해서는검사전수검자관리항목에자세히기술되어있다. (2) 장정결제의선택 1 PEG 용액을이용하는방법 PEG 정결액은 sodium 125 mm/l, potassium 10 mm/l, sulfate 30 mm/l, chloride mm/l, bicarbonate 20 mm/l, PEG 80mM/L로구성되어있으며, 비흡수성의등장성전해질용액이다. PEG 는혈장량과전해질에대한영향이적어신장질환, 심장질환, 간질환과같은동반질환이있는환자들에서우선적으로고려해야할장정결제이다. 하지만 4L의많은양의용액을복용해야하고맛에대해거북함을호소하는경우가많아순응도를떨어뜨린다는단점이있다. 뿐만아니라, 용액의흡인, 구토로인한 Mallory-Weiss 증후군, 식도천공, 독성대장염, 췌장염, SIADH, 저나트륨혈증, 심부정맥등이드물게발생할수있다. PEG의 sulfate 때문에썩은달걀냄새와불쾌한맛으로순등도가떨어지기때문에, sulfate-free PEG(SF PEG) 가개발되었다. 염분량을반으로줄여서짯맛을개선한 SF PEG에서는주로 PEG의삼투효과에의해수분이이동한다. 기존의 PEG 용액과비교하여환자선호도가높았고, 대장정결효과와안전성은비슷하지만여전히 4리터복용이필요하다. 국가암검진사업에서는국가사업의안전성을고려하여 PEG 또는 PEG + ascorbic acid (PEG-A) 제제를사용하도록권고하고있지만, 다른저용량하제들의안전성자료가증가하고있기때문에장정결약물추가허용에대한논의가필요하다. 67

70 대장암검진질지침 2 저용량하제최근환자들의불편감을감소시키고, 순응도를높이기위해 4L PEG에비해서용량이적은 2L PEG 와 ascorbic acid 복합제 (PEG-A), sodium picosulfate 와 magnesium citrate 와 (SP/MC) 복합제, oral sulfate solution (OSS) 제재등이개발되어기존의 4L PEG 복용에어려움이있었던환자들에게좋은대안이되고있다. PEG와 ascorbic acid 복합제 (PEG-A) 에는고용량의 ascorbic acid 가포함되어있는데, ascorbic acid 가장관에서흡수되지않아삼투성하제역할을하기때문에장정결약물의양을 2리터로줄일수있었다. 이약물은기존 PEG의맛을개선시켰고 2L로양이적어복약순응도와환자만족도가높았다. SP/MC 제제는대장에체액을유지하는삼투성하제 (MC) 와장관의연동운동을증가시키는자극성하제 (SP) 의조합으로구성된다. 이약제의부작용으로중등도의복통, 오심, 구토같은위장관증상이보고되었고, 혈중나트륨감소와같은전해질이상이드물게보고되었다. 유럽소화기내시경학회는외래환자에서 4L PEG 용액을대체하여 SP/MC 를사용할수있다고제안하였다. 가장최근판매된 Oral sulfate solution (0SS) 약물은 35.0g sodium sulfate, 3.2g magnesium sulfate, 6.3g potassium sulfate로구성되어있다. Sulfate가거의흡수되지않기때문에하제역할을하게되며, 분할복용해야한다. OSS 약물은물을타서검사전날과검사당일오전에 473ml를 2 회복용하기때문에약 1리터정도의약물을복용하게되는셈이다. 복약순응도와환자만족도가높을뿐만아니라, 장정결효과도우수한편이다. 3 Sodium phosphate 제재 Sodium phosphate (NaP) 는용액 100ml 당 monobasic sodium phosphate 43.2g과 bibasic sodium phosphate 16.2g을함유한저용량고삼투성용액이다. 고장성용액인 NaP 용액이대장에진입하면혈장과장내의삼투압의차이에의해장내로수분이분비되어분비된수분이강한설사를유발한다. 고나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증과대사성산증이발생할수있으며, 탈수로인한저혈압과빈맥이발생할수있고, 급성인산성신병증과같은심각한신손상을유발할수있어안전성 (Safety) 이문제될수있기때문에국내에서는대장정결목적으로사용은허가가취소되었다. 최근에는미국식품의약품안전청에서정제형 (40 tablet, NaP 60 g) 이공인받았는데, NaP 정제형의처방에대해검사전후에혈청 Na, K, Cl, bicarbonate, Ca, creatinine 을측정하고, 특히환자가과다복용의가능성이있을경우에는이러한사항을반드시확인해야한다는권고안을제시하였다. 비록액상형에비해신독성이거의보고되지않았지만, 신독성의발생가능성을배제할수없기때문에사용에주의가필요하다. 4 일반적인유의사항대장정결의필요성과과정에대한충분한설명은환자에게동기를유발하고불안감을감소시켜서환 68

71 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 자의협조를유도하여대장정결의효과를향상시킬수있다. 대장내시경시행 3일전부터나물류, 버섯, 미역, 김, 씨있는과일 ( 포도, 참외, 수박 ), 건과류, 콩, 날곡식등과같은고섬유질음식을피하도록해야한다. 통상적으로대장내시경시행전날에유동식 (clear liquids) 을먹도록권고하고있지만근거가부족하기때문에, 불량한장정결의위험인자를가지고있지않는환자들이라면유동식대신저섬유식을권고해볼수있다. 한편, 대장정결상태가불량할가능성이있는간경변, 뇌질환, 변비, 삼환계항우울제복용자, 고령, 당뇨병환자의경우에는만족스러운대장정결을위하여보다세심한주의가필요하다. 다양한대장정결제를이용한여러연구에서검사전날과검사당일로나누어복용하는분할복용 (split-dose) 이검사당일복용보다대장정결도에서우수하다고보고되었기때문에, 분할복용을권고한다. 분할복용중검사당일복용하는정결제의복용시점에서미국다학회위원회에서는검사 4-6시간전부터시작하는것을권고하고있고, 유럽소화기내시경학회는정결제복용을종료한시점과대장내시경검사시작시간을 4시간이하로할것을권고하고있다. 오후에대장내시경검사를시행하는경우, 검사당일오전부터대장정결제를복용하는방법 (same-day regimen) 이대체로사용된다. 검사당일대장정결은검사전날일상생활에지장이없고수면장애를초래하지않으며, 일부에서는식이제한이필요없다는장점이있다. 하지만, 대장정결제복용을완료한시점과검사시작시점은최소 2시간이상간격이필요하다. 2014년미국가이드라인에따르면시메티콘, 위장운동촉진제, 항진경제, 비사코딜, 센나, 프로바이오틱스등의부가약물을일상적으로사용하는것은권고되지않는다. (3) 기기및장비의준비 1 대장내시경기기준비대장전체를관찰하기위한대장내시경검사에사용되는내시경은다양한종류가있으며 130~160cm 길이의연성내시경이흔히사용된다. 최근에는확대내시경, 경도가변형내시경, 내시경삽입위치를보여주는자기영상시스템이병합된내시경등여러종류가임상에이용되고있다. 검사시작전에이들대장내시경기기의전원상태를확인하고광원과조명, 송기및송수, 흡인등이적절하게작동되는지점검해야한다. 내시경의세척및소독상태는양호한지, 내시경의겸자구가좁아지거나막히지는않았는지, 내시경의선단부가각방향으로잘작동되는지도확인한다. 또한검사도중필요할지도모르는생검겸자및각종카테터등내시경관련장비들을준비하고원활한작동여부를검사전에점검해둔다. 2설비점검및준비대장내시경, 특히의식하진정대장내시경은드물게호흡곤란, 저혈압, 쇼크등의부작용이발생할수있으므로산소포화도, 맥박및혈압감시와같은수검자감시장치와산소공급장치가필요하다. 69

72 대장암검진질지침 대장내시경검사는복통을비롯한불편감이흔히동반되는검사이므로의식하진정내시경으로시행되는경우가많을뿐아니라의료의질이강조되고있는현실을감안하면향후에는의식하진정대장내시경시행이거의대부분을차지하게될가능성이높다. 따라서이에대한대비가필요하며, 순환기동태파악을위한내시경수검자감시장치 ( 펄스옥시미터 : 경피적맥박 -산소포화도측정기등 ), 산소공급장치및응급소생장비를준비해야된다. (4) 전처치암검진에서전처치는포함되어있지않으나실제임상에서전처치를시행하는경우가있으므로다음내용을참고하여수검자를관리하여야한다. 대장내시경검사전처치의목적은수검자의불안을해소하고검사중고통을줄이며대장연동운동을억제하여검사에지장이없도록하는것이다. 검사의목적, 수검자의상태, 시술자의숙련도및선호도, 내시경실의사정등에따라전처치방법은다양하다. 전처치약제로많이사용되는것은진통제및진경제이다. 흔히수면내시경이라는용어로사용되고있는의식하진정 (Conscious sedation) 내시경의시행을위해서는진정제를추가할수있으며최근마취제의일종인 Propofol(2,6-diisopropyl phenol) 도임상에서이용되고있다. 1 진통제흔히사용되는진통제는 Meperidine 인데보통 15~50mg을정맥주입또는근육주사한다. 주입후 10분정도지나서효과가정점에도달하며 2~3시간동안효과가지속된다. Benzodiazepine 약제와동시투여할경우호흡억제위험이증가할수있으므로주의를요하며구역, 구토및혈압저하가동반될수도있다. 호흡억제등의부작용이발생한경우길항제인 Naloxone 을사용해볼수있다. 처음 0.2 mg을정맥주사하며 2~3분간격으로반복투여할수있다. 2 진경제대장의연동운동이심하여내시경검사가어려운경우진경제를사용할수있다. 진경제도드물게부작용이발생할수있으며특히심부전, 심맥항진, 갑상선기능항진증, 녹내장, 전립선비대증등이있는수검자에서는주의하여야한다. 3 의식하진정대장내시경전처치현재국가암검진사업에서대장내시경검사는의식하진정내시경으로시행하지않는것이원칙으로되어있다. 그러나대장내시경검사는복통을비롯한불편감이흔히동반되는검사이므로현실적으로는의식하진정내시경으로시행되는경우가많다. 또한의료의질이강조되고있는현실을감안하면향후에는의식하진정대장내시경시행이거의대부분을차지하게될가능성이높다. 따라서이에대한대비가필요하며간단히기술한다. 가. 진정제 70

73 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 진정제는기도및반사작용은유지되며물리적자극및음성자극에반응할수있는의식하진정상태로유도하여대장내시경을시행하기위해사용될수있다. Benzodiazepine 계열인 Midazolam 또는 Diazepam이진정제로흔히사용된다. 특히 Midazolam 은 Diazepam에비해배설반감기가짧고전향적기억상실효과가더우수하며수용성이라는장점이있어흔히이용된다. Midazolam 으로의식하진정상태를유도하기위한일회정맥주입량은 0.5~3.0mg이며 2~3분경과후진정정도에따라 0.5~1mg씩추가주입할수있다. 총주입량이 0.15mg/kg를초과하는경우일과성무호흡의빈도가증가하므로유의해야한다. 특히간기능이저하되었거나만성심폐질환수검자의경우에는주의가필요하다. Diazepam은진정효과이하의용량으로수검자의불안감을감소시킨다. 진통효과는없지만촉각과통각의구별이안되는상태로유도한다. 지속시간이길고혈관염이발생할수있으므로 10mg 이하로주입하는것이좋다. Benzodiazepine 계열의진정제사용중호흡부전부작용이나타날때에는길항제인 Flumazenil을사용해야한다. 0.2~0.3mg을정맥주사하면 30~60초후에길항효과가나타난다. 60초후에도의식회복이없으면 0.1mg씩 60초간격으로총 1.0mg까지사용할수있다. 나. Propofol Propofol 은 Alkyl phenol 유도체로서마취제의일종이다. Propofol 주입방법은다양하게소개되어있는데, 기본적으로분할하여서서히정맥주입하는것이일반적이며, 자세한요법에대해서는 내시경학회진정내시경권고사항 을참조할수있다 2). 부작용으로저혈압, 호흡억제등이발생할수있는데 Benzodiazepine 계열의진정제와는달리길항제가없으므로기도유지와심폐소생술을할수있는장비를갖춘상태에서사용해야하며, 검사중에는동맥산소포화도및맥박수등의활력징후를감시해야한다. 특히고령에서는부작용이흔하므로주의해야한다. 4 예방적항생제대장내시경시행과관련하여심각한감염합병증을최소화하기위해예방적항균제를반드시투여해야하는경우는확립되어있지않다. 최근개정된미국의가이드라인에서는심장병이있는환자에서심내막염을예방하기위한항균제사용은추천하지않는다. 그러나, 담관염과같은명백한위장관내감염이있는경우나내시경도중시술로인해상처감염이나패혈증우려가있을경우에예방적항균제투여를고려할수있다. 2) 검사에대한설명수검자에게대장내시경검사가어떤검사이며왜필요한지설명하는것이대장내시경검사에대한수검자의불필요한공포나불안을최소화하기위해바람직하다. 또한대장내시경검사를대신할수있는다른검사가있다면그에대한정보를알려주는것이좋다. 대장내시경검사시행을결정하게되면준비과정특히대장 2) 진정내시경가이드북 ( 대한소화기내시경학회 2015) 71

74 대장암검진질지침 정결의필요성과정결방법및검사방법, 합병증의종류와빈도, 검사가끝난후의주의사항등에대하여설명한다 ( 별첨 8, 9, 10). 3) 수검자확인사항 (1) 수검자동의대장내시경검사는대장정결등의전처치를포함하여과정이복잡하고침습적검사로드물게출혈, 천공, 감염등의합병증이발생할수있으므로구두설명과더불어구체적인설명서를첨부하여수검자를이해시키고동의서에서명을받는다.( 별첨 11, 12). 설명서와동의서에는 1 대장내시경검사가필요한이유, 2 수검자가선택할수있는다른검사법에대한설명, 3 대장내시경검사의과정, 4 대장내시경검사의결과발생할수있는합병증등의내용이포함되어야한다. 또한동의서에는검사철회의권리, 검사실패의가능성및간과, 미리예측하지못한상황이발생하면시술을변경할수있다는데대한동의, 제거 ( 절제 ) 된조직의처분동의및학문적이용에대한동의, 검사결과를관계부서로전달하는데대한동의, 질문의기회를충분히제공받았음을표기하는것이최근의추세이며권장된다. (2) 대장내시경검사전수검자확인사항대장암검진을위한선별대장내시경검사의효율성을극대화시키고합병증을최소화하기위해서는수검자에대한자세한병력청취및신체검진을통한관련사항확인및적절한대응이필요하다. 그러므로수검자확인사항 ( 검사전체크리스트 ) 목록을작성해야한다 ( 별첨 13). 수검자의현재및과거병력으로는간경변또는문맥압항진증, 불안정한심폐질환, 출혈경향질환, 신장기능부전, 인공심장판막, 심내막염, 류마티스열또는심잡음, 동정맥류또는인조혈관이식, 당뇨, 녹내장, 전립선비대증등의유무를확인하고, 과거에대장내시경또는대장이중조영검사를받은경력과복부수술의병력이나염증성장질환, 대장종양 ( 폴립및암 ) 의과거력및가족력을확인한다. 최근복용약물여부와종류를파악하고알레르기병력을확인한다. 수검자의검사실소견이나방사선소견등이있는경우결과를확인하고재평가하여적절한대장내시경검사가이루어지도록한다. 검사직전에는대기실과검사실에서다음사항을다시한번확인한다. 1 수검자의금식상태와대장정결에사용한약물의복용정도및복용후설사정도를파악한다. 2 수검자의전신상태를시진하고이상이의심되면적절한조치를취한다. 3 수검자의활력징후를측정하고기록한다. 4 검사의복상태와귀중품보관상태를확인한다. 72

75 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 5 검사실 ( 내시경실 ) 침대에서수검자의인적사항과내시경시술방법을재차확인한다. (3) 대장내시경검사전수검자확인사항에따른조치자세한대처법에대해서는각각의내용편을참조하고요약하면다음과같다. 1 대장내시경시행이유분변잠혈검사결과가양성인지대장이중조영검사가양성인지의여부를확인한다. 대장이중조영검사에서병변이발견된경우는발견된위치에대한보다세밀한관찰이필요하다. 2 대장내시경검사에영향을줄수있는병력대장수술의과거력은대장의해부학적모양에변형이있으므로유의하여야한다. 대장수술을제외한복부수술의과거력은맹장까지의삽입이어려울수있으므로유의한다. 장루유무에따라대장내시경삽입위치선정을달리할수있다. 3 대장내시경검사합병증위험도를증가시키는전신상태당뇨병수검자는금식과정에대한주의를기울여야한다. 불안정협심증, 급성심근경색및급성심부전등중증심질환수검자에서대장내시경검사는금기이다. 또한급성신부전수검자는대장정결등의위험도가증가하므로대장내시경검사가상대적금기이다. 급성호흡부전수검자에서대장내시경은금기이다. 대장내시경검사합병증위험도가증가할수있는전신상태를가진수검자에대한대장내시경검사는기저질환에대한진료를먼저권하는것이바람직하다. 4 대장내시경검사전처치에영향을줄수있는병력심폐질환, 만성간질환등전신질환유무는특히의식하진정대장내시경의상대적금기이다. 의식하진정대장내시경검사를실시하는경우에는 ASA 분류에따른수검자의상태파악이필요하다 ( 표 9). ASA Class III-V 등급환자의경우동반질환에대한진료를먼저시행하고대장내시경검사의위험성을평가한후시행여부를결정할것을권장한다. 또한약물특이반응또는알레르기의과거력이있는사람은해당약물사용을금기한다. 표 9. ASA 분류 Class Ⅰ Class Ⅱ Class Ⅲ Class Ⅳ Class Ⅴ Healthy patient Mild systemic disease No functional limitations No acute problems e.g. controlled hypertension, mild diabetes, chronic bronchitis, asthma Severe systemic disease Definite functional limitation e.g. brittle diabetic, frequent angina, myocardial infarction Severe systemic disease with acute, unstable symptoms e.g. recent (3 months) AMI, CHF, ARF, ketoacidosis, uncontrolled active asthma Severe systemic disease with imminent risk of death 73

76 대장암검진질지침 5출혈경향유무임상적출혈경향병력 ( 혈액질환, 만성간질환등 ) 이있는사람은혈액검사후필요하면혈소판이나응고인자수혈후대장내시경시행을고려한다. 항혈소판제또는항응고제를복용하고있는사람도출혈위험도와혈전색전증위험도를비교하여투약중단여부를결정한다 ( 표 10). 가. 항혈소판제 Aspirin 및기타비스테로이드항염제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 는혈소판기능을억제하므로이론적으로는출혈경향을상승시킬수있다. 그러나일반적인진단대장내시경검사및조직생검만으로의미있는출혈합병증이증가하지는않는다. 따라서출혈경향을동반하는전신질환이없으면대장내시경검사전에항혈소판제를반드시중단할필요는없다. 한편 Thienopyridine, Dipyridamole, Glycoprotein IIa/IIIb 억제제등과같은항혈소판제의경우대장암검진을위한선별대장내시경검사전에투약중지가필요한지여부에대해서는확립된기준이없는실정이며수검자의혈전색전증위험정도에따라개별적인판단을할수있다. 나. 항응고제 Warfarin은혈액응고단백을억제하므로이론적으로는출혈경향을상승시킬수있다. 그러나관련연구가많지않아획일화된권고안은없다. 일반적으로진단대장내시경검사및조직생검은출혈위험도가매우낮으므로반드시 warfarin을중단할필요는없다. 그러나 warfarin 투여과다로혈액응고능이치료범위이상낮아져있는경우에는혈액응고능이정상적인치료범위이내로될때까지검사시기를미룰필요가있으며혈전색전증의위험도가높지않은수검자에서는대장내시경검사 3-5일전부터 warfarin을중단할수있는등개별수검자의혈전색전증위험도를고려하여 warfarin 중단여부를결정해야한다. 다. Novel oral anticoagulants (NOACs) 최근시판되고있는 Direct thrombin inhibitor 인 Dabigatran( 프라닥사, Pradaxa) 와 Factor Xa inhibitor 인 ribaroxaban ( 자렐토, Xarelto), Apixaban ( 엘리퀴스, Eliquis) 는짧은작용시간과짧은반감기가특징이며주로신장으로배설되므로신기능이떨어진환자에서작용시간이길어질수있다. NOAC 복용자에서출혈위험성이있는내시경시술이예정되면 NOAC 을처방한진료과와상의하에혈전색전증의위험도에따라서복용중단및재투여시기를결정한다. 74

77 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 표 10. 출혈위험도와항혈소판제 / 항응고제복용관리 High risk conditions* Atrial fibrillation associated with valvular heart disease Mechanical valve with prior thromboembolic event Mechanical valve in the mitral position Low risk conditions* Deep vein thrombosis Uncomplicated or paroxysmall nonvalvular atrial fibrillation Bioprosthetic valve Mechanical valve in the aortic position Low risk procedures (<1%)** High risk procedures (>1%)** Diagnostic EGD + biopsy Flex sig + biopsy Colonoscopy + biopsy ERCP Biliary / pancreatic stent without EST EUS without FNA Push enteroscopy Colonoscopic polypectomy (1%~2.5%) Gastric polypectomy (4%) Laser ablation / coagulation (<6%) EST (2.5%~5%) Pneumatic or bougie dilation PEG EUS-guided FNA * 혈전색전증의위험도가높은군및낮은군 ** 시술후출혈의위험도가낮은군및높은군 (4) 대장내시경시행간격에영향을미치는병력대장내시경시행간격에영향을줄수있는병력은마지막대장내시경시기, 대장종양의과거력, 염증성장질환의과거력, 대장암의가족력 ( 가족력이있을경우가족관계및진단시연령 ), 대장샘종의가족력등이다. 이상의병력을바탕으로대장내시경시행간격을조절해야하며이를통해불필요한대장내시경검사의남용을막고보다효율적인자원배분및활용을도모해야한다. 현재국내대장암조기검진권고안으로는 2001년대한대장항문학회와국립암센터주관으로공표된지침이있으며미국의경우 American Cancer Society 와 US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer의 Consensus update 지침이있다. 이들지침에의하면대장종양및염증성장질환의과거력이없으면서대장암가족력이없고증상이없는평균위험도성인의경우 50세이후 5~10년간격으로한번씩대장내시경을시행하도록명시하고있으며대장종양및염증성장질환의과거력이있거나대장암가족력이있는경우와유전성대장암을시사하는고위험군의경우보다짧은검사간격을제시하고있다. 한편이상의검사간격은대장내시경검사당시장정결정도, 맹장삽입여부, 기타검사의완전성정도에따라변동될수있다. 75

78 대장암검진질지침 6. 검사방법 1) 검사시수검자자세검사시작은좌측와위를취하는것이일반적이지만경우에따라자세를변경할수있다. 좌측와위에서시술자는수검자의등뒤에서서시술자의좌측대퇴부가수검자의직장과일직선상에놓이게하고검사대의높이는시술자의허리정도에모니터는시술자의눈높이에두는것이좋다. ( 사진 1) 검사자의자세. ( 좌측 ) 좌식법, ( 우측 ) 입식법 한편, 대장내시경삽입이잘진행되지않는경우에는수검자의자세를앙와위또는우측와위로변경하여삽입을시도할수있다. ( 사진 2) 수검자의다양한체위. ( 좌측 ) 앙와위 ( 우측 ) 우측와위 2) 표준검사방법 (1) 대장내시경삽입방법 76

79 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 대장내시경을맹장까지삽입하기위해서는대장의해부학적특징에대한이해에근거하여내시경삽입기술을적절하게구사할수있어야한다. 해부학적으로대부분의대장은후복강내에고정되어있으나에스결장과횡행결장은장간막으로덮여있어복강내에서자유롭게움직일수있다. 이로인해에스결장및횡행결장에루프 (loop) 가형성되기때문에맹장까지의삽입이힘들어질수있다. 대장내시경삽입법의가장기본이되는개념은첫째, 내시경을뒤로빼서내시경축을곧게유지하는것이며둘째, 공기를충분하게흡입하여아코디언을수축하듯이장관을단축하고직선화시키며동시에심한굴곡부를넓게하여넘어가는삽입법이다. 이러한기본개념에내시경축비틀기 (torque) 에의한좌우방향조절과루프해제, 미세하게내시경을전후상하로움직이는지글링 (jiggling) 기법에의한장관단축등을병용하여대장을단축, 직선화시키면서루프형성없이맹장까지도달한다. 1 삽입과정은직장수지검사로부터시작된다. 윤활제를충분히바른검지손가락을부드럽게항문안으로밀어넣어직장수지검사를시행한다. 직장수지검사가끝나면항문을통해부드럽게내시경을삽입한다. 직장내에서는오른손으로내시경축에상향각도를가하면서내시경선단을좌우로선회하면좌우원하는방향으로진행할수있다. 상직장벽을넘어오른쪽위방향에나타나는예각의직장- 에스결장접합부에서는공기흡입을충분히하여굴곡을둔각화시키면서내시경축비틀기와지글링을반복하여접합부의단축화를시도하여야한다. 에스결장에서는우회전으로약간만밀어넣은후내시경을뒤로잡아당기는우회전단축 (right turn shortening) 조작으로에스결장을단축, 직선화시키면서에스결장-하행결장접합부를넘는방법이기본술기이다. 2 에스결장을단축, 직선화시킨상태에서하행결장에도달한경우에는이후맹장까지의삽입은비교적용이하다. 일단내시경이루프를형성하지않고거의곧은상태로후복강에위치하고있는하행결장까지도달하면하행결장은똑바로뻗어있기때문에비교적쉽게좌결장곡부까지내시경을전진시킬수있다. 횡행결장은후복막에고정되어있지않고아래쪽으로축늘어져있어루프가형성되어내시경삽입이힘들수있다. 이때는내시경을충분히뒤로빼면루프가풀어지면서우결장곡부에자연스럽게도달할수있게된다. 수검자의자세를앙와위또는우측와위로변경하는것도도움이될수있다. 3 우결장곡부에서는최대한우결장곡부에내시경을접근시켜대장의주행방향을정확히판단하고매우조심스럽게상하좌우손잡이를조작하고공기를흡입하면우결장곡부를지날수있다. 내시경이상행결장에진입하면우선공기를흡입하여상행결장과우결장곡부에공기를빼내어우결장곡부가좌결장곡부보다아래로처지게하여내시경을전진시키면효과적으로맹장에도달하여충수개구부와회맹판을확인할수있다. 4 이상의대장내시경검사과정중어떤하나의수기를수차례시도해도뜻대로삽입되지않을때는안되는수기를반복하지말고다른방법으로다시시도하는것이좋다. 이때사용될수있는방법들로는복부압박및수검자의자세변환등이있다. 이상의모든방법들이실패하였을때는공기를충분히 77

80 대장암검진질지침 흡입하며내시경을직장까지완전히뺀후에다시내시경삽입을시도하는것이좋다. 대장내시경검사는다양한합병증의위험성이있기때문에충분한수련을쌓은내시경의사가신중히실시하는것이바람직하다. 합병증을예방하기위하여주의해야할중요한사항은첫째, 내시경을힘주어밀어도내시경이전혀전진하지않고큰저항만느껴질때는일단삽입을중지하고내시경을충분히뒤로뺀후에다시시도하는것이좋다. 압력을받는부위가천공될위험성이있기때문이다. 둘째, 대장내시경검사중에발생하는통증의가장흔한원인은루프형성에의해대장의장간막이팽팽하게늘어나기때문이다. 따라서수검자가루프형성의일반적인징후들이없음에도불구하고심한통증을호소할경우에도루프가형성되었을가능성을생각하고내시경을뒤로빼는것이바람직하다. (2) 대장내시경관찰요령 1 대장내시경검사중병변관찰은삽입도중과내시경회수중모두시행한다. 그러나일반적으로내시경을회수할때자세한관찰이이루어지는경우가많은데이는첫째, 삽입할때병변을관찰하기위해시간을끌다보면끝까지삽입하는데어려움이따를수있고둘째, 내시경을회수할때는내시경이직선화되어있고관강의중앙에위치하여삽입할때보다시야가더좋기때문이다. 그러나내시경을회수할때는장관이단축되어있어인접한주름사이에병변이숨겨져보이지않게될우려가있으므로내시경을삽입할때도관찰을소홀히해서는안된다. 2 관찰은철저해야하며주름뒤를관찰하기위하여선단부굴절이나축비틀기를사용한다. 또한내시경선단부가한꺼번에빠져버리지않고서서히빠지도록지글링을이용하기도한다. 완벽한관찰을위하여때로는내시경의전진과후퇴를두세번반복하면서관찰하는것이필요하며특히우결장곡부와좌결장곡부의내측과같이관찰이용이하지않은곳은여러번반복하여관찰하도록한다. 체위변경도완벽한관찰을위하여도움이된다. 예를들어하행결장은좌측와위에서는액체가고여있어관찰이번거롭지만에스결장이나직장은좌측와위에서더좋은시야를얻을수있다. 하부직장도관찰이용이하지않은곳이므로내시경선단부가하부직장에도달하면내시경을반전시켜항문쪽을관찰하도록한다. 그러나내시경의반전은직장이좁거나심한염증등의병변이있는경우에는무리하게시도하지않는것이좋다. 3 대장내시경을회수하면서관찰하는데필요한적절한최소의시간은내시경의사의능력에따라달라질수있다. 그러나대장폴립간과율을최소화하기위해일반적으로 6~10분이상의관찰시간을가질것이권장된다. 4 대장암선별검사로대장내시경을시행하는내시경의사는종양성병변에대한판단능력을갖추어야한다. 종양성병변은상피성종양인지점막하종양인지여부와양성인지또는악성인지를감별하여야한다. 또한대장암중에서조기대장암인지진행성대장암인지를감별하여야한다. 이를위하여종양의 78

81 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 크기와종양표면점막의변화특히궤양유무와유약성 (friability) 여부를관찰하여야하며종양이대장벽에고정되어있는지여부및종양주위점막의변화도함께관찰하여야한다. 또한공기주입량을달리하면서병변의모양변화를관찰하는것도도움이된다. 한편크기가작은종양성병변, 특히융기가현저하지않은표면형종양은주의하여관찰하지않으면내시경으로발견하지못하는경우가많다. 따라서경미한변화일지라도점막의색조변화, 혈관상의소실, 장관벽의변형, 출혈등의소견이없는지주의하여관찰하도록노력한다. 5 대장내시경중에각종염증성질환을발견하게될수도있으므로이들의내시경감별점뿐만아니라임상적특징에대해서도잘알고있어야한다. 염증성질환의내시경감별진단을위해서는병변의위치, 병변의연속성, 궤양의크기, 깊이및방향성, 궤양주위점막의염증유무등에주의하여관찰하도록한다. (3) 대장내시경사진촬영방법 1 사진촬영의의의대장내시경검사의결과는문서형태뿐아니라사진으로도남겨야한다. 사진촬영은병변의분석및보고의목적뿐만아니라추적검사를통한소견비교, 의사상호간의토의, 수검자에대한설명및교육의목적으로활용될수있다. 또한대장내시경이맹장까지완전히삽입이되었는지, 병변을제대로관찰하였는지, 충분한시간동안대장점막관찰이이루어졌는지를객관적으로보여줌으로써향후대장내시경정도관리의자료로도매우유용하게활용될수있으므로사진촬영및보관이필요하며, 최근영상기술의발달로고해상도의이미지파일로저장하여보관하는것이바람직하다. 2사진촬영방법양질의사진을촬영하기위해서는병변이나병변주위분변, 음식물잔사또는기포등을물로씻어내어병변과주위배경이깨끗이보이도록한다음촬영한다. 또한렌즈에묻어있는물질도씻어내야깨끗한사진을얻을수있다. 촬영하고자하는병변은화면의중앙에위치하도록하며병변의일부가너무밝거나배경이너무어둡지않은지점검하여야한다. 사진은근접촬영에앞서병변전체가화면안에들어올뿐만아니라주위배경과의관계를알수있도록구도를설정하여원거리에서촬영하고점차병변에근접하면서자세한근접상을촬영한다. 병변이너무커서화면안에들어오지않는경우에는전체모양을추정할수있도록병변을분할하여촬영한다. 사진은여러각도에서촬영하도록하며특히진단적가치가있는특징적인병변의모양을촬영하도록한다. 또한공기의주입량을다르게함으로써장관의신전도변화에따라병변의모양이달라지는것을촬영하는것이진단에도움이되기도한다. 여러개의병변이있는경우에는가능하면모두촬영하되병변의개수가너무많은경우에는대표적인일부병변들만촬영하도록한다. 3사진촬영부위병변이없는정상소견인경우에도전대장관찰을충분히시행하였음을증명하기위해대장부위별로 79

82 대장암검진질지침 사진촬영을하는것이좋다. 일반적으로 8 부위의촬영을해야한다. 첫째, 항문연 (anal verge) 으로부터 2 cm 위치에서전체직장을바라보며촬영한사진이필요하다. 둘째, 에스결장중간부위에서사진을촬영한다. 셋째, 하행결장의충분한관찰을증명할수있는좌결장곡부직하방하행결장에서의사진촬영이필요하다. 좌결장곡부는고정점이면서때때로비장이비쳐푸르게보일수있으므로이를사진촬영으로남기면좋다. 넷째, 좌결장곡부바로근위부의원위횡행결장에서사진을촬영한다. 다섯째, 우결장곡부바로원위부근위횡행결장에서사진을촬영한다. 이때우결장곡부의검푸른간음영이보이도록촬영할수있다. 여섯째, 우결장곡부바로근위부원위상행결장을촬영한다. 일곱째, 회맹판을촬영한다. 여덟째, 충수개구부를촬영하는데이는대장내시경이맹장까지완전히삽입되었으며결과적으로전대장을관찰했음을증명하는지표가된다. 한편회장말단으로삽입이용이하게이루어진경우에는융모에의한회장점막의특징적모양이나타나도록회장말단사진을촬영하는것도추천된다. 직장에서내시경을반전시켜항문쪽을촬영하는것도추천된다. 내시경을빼면서사진을촬영하는경우에는역순으로찍으면된다 ( 그림 26). 그림 26. 대장내시경표준 8 부위촬영법 (4) 조직생검방법비정상점막은진단을위하여생검이필요하지만출혈경향이있다면생검에주의를요한다. 한편생검후에는출혈로병변관찰이어려워질수있으므로생검전에먼저병변을충분히관찰하고사진촬영을하도록한다. 안전하고정확한생검을위해서는내시경을원활하게조작할수있는기본수기를익히는것이전제가된다. 루프가형성되어있는상태에서생검겸자의무리한삽입을시도하면겸자공내부가손상될뿐아니라생검겸자를정확하게병변부위에조준하기도어렵다. 종양성병변에대한생검은가장진행한것으로생각되는부위에서시행하는것이좋으며생검개수에대해서는일률적으로정해진것은없으나진행암으로판단되는경우 5개전후의생검을하는것이권장된다. 그러나작은종양성병변, 특히편평병변의경우에는생검에형태가변할수있고섬유화가발생 80

83 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 하여, 추가적인내시경절제가더욱어려워질수도있기때문에최소한의조직검사만시행하거나조직검사를생략하고바로내시경절제술을시도할수있다. 궤양성대장염과같은염증성장질환수검자에서대장암검진을위한감시대장내시경이시행된경우에는생검을시행할때비정상으로보이는부위뿐만아니라정상으로보이는부위에서도생검을하면유용한정보를얻을수있다. 이때어떤방법으로생검조직을얻어야하는지에대한획일적인기준은없다. 일반적으로맹장에서부터 10cm 간격으로직장까지무작위생검을하고각부위에서는 4 방향으로 4개씩의조직을채취하는방법이권장된다. 최근에는색소내시경을시행하여육안적으로이상소견을보이는곳에서선별적으로조직생검하는것이진단율을높인다는보고도있다. 생검이필요한상황이나생검을실시하지못하였을때에는생검을실시하지못한이유를반드시기록지에기술하여야한다. (5) 생검검체관리대장내시경생검은관찰된병변의병리학적진단을위해중요한검사이다. 대장내시경시행의사는각질환의특성을파악하여정확한부위에서조직을채취하여병리검사를의뢰하여야한다. 정확한병리검사가진행되기위해서는생검조직의적절한관리가필요한데채취된조직을겸자로부터조심스럽게빼내어조직을여과지에붙이고채취부위에대응하는번호를붙여포르말린용액에넣어고정한다. 단, 동일병변에서채취하여두개를구분할필요가없는경우에는반드시번호를붙이지는않아도된다. 이렇게고정된생검조직은병리전문의에게의뢰되어병리학적진단을얻게된다. 한편대장내시경시행의사는임상병리학적이론을바탕으로내시경육안소견과병리학적조직소견을비교분석하여내시경진단의정확도를향상시킬수있도록노력하여야한다. 3) 대장내시경검사중수검자관리대장내시경검사중수검자관리의목적은혈압저하, 부정맥, 호흡억제와같은변화를조기에발견하여적절한처치를함으로써합병증을최소화하는것이다. 진정제의정맥투여후혈중산소포화도및혈압이저하될수도있으므로세심한주의가필요하다. 검사실 ( 내시경실 ) 에는심폐소생술기구및약제를비치하여비상사태에대처할수있도록관리해야한다. (1) 수검자의관찰대장내시경검사도중수검자의상태를면밀히관찰한다. 수검자의반사작용은유지되고있는지, 호흡은있는지, 수검자의안색변화는없는지수시로확인하도록한다. 검사도중에내시경의사는내시경모니터화면에집중하고있으므로수검자상태를살피지못하는경우가있다. 이때에는내시경보조자가수검자상태를관찰할수있도록하는것이중요하며이러한관찰이자동감시장치보다정확할수있다. 81

84 대장암검진질지침 (2) 수검자감시장치진정제투여등을이용한의식하진정내시경을시행하는경우수검자감시를위해산소포화도측정장치의사용이권장되며특히전신상태가나쁜고위험군이나고령수검자에서는더욱추천된다. 산소포화도측정장치는비침습적이고이동성이좋으며지속적인감시가가능하다. 산소포화도측정장치는수검자의손끝에감시장치를부착하여혈중산소포화도를측정하는데, 증상및징후가나타나기전에저산소상태를파악할수있어예방적조치를취할수있다. 맥박과심전도를동시에감시할수있도록고안되어있는기기도있다. 혈중산소포화도가낮은경우에는우선심호흡을시키고다음에산소흡입을하도록한다. 그래도호전되지않을때에는진정제, 진통제등에대한길항제를정맥주사하여각성시킨다. 혈압감시필요성에대해확립된지침은없으나고위험군에서 5분정도간격으로혈압측정및감시시행이추천된다. (3) 대장내시경검사의합병증과대책대장내시경검사는비교적안전한검사이나드물게합병증이생길수있다. 가능한모든합병증의가능성을숙지하여예방과대처에최선을기해야한다. 1 대장정결과관련된합병증대장정결에사용되는대표적인용액은 polyethylene glycol 및 sodium phosphate 제제이다. 정결액으로인해드물게구역및구토에의한 Mallory-Weiss 증후군, 식도파열, 폐흡인등이발생할수있으며특히, 장폐색이의심되는수검자에서는이러한위험성이증가할수있으므로검사전병력청취를정확히할필요가있다. 탈수및전해질이상등의합병증이발생하기도하는데특히, 노인, 신부전및심부전수검자그리고장폐쇄가의심되는경우에서 sodium phosphate 제제를사용할때주로나타난다. 따라서이들수검자에게는 polyethylene glycol 제제를사용하는것이안전하다. 그밖의수검자들에서도 sodium phosphate 제제를사용할때에는대장정결도중충분한수분또는이온음료를섭취하도록교육하여야탈수및전해질이상을예방할수있다. Sodium phosphate 제제는드물게대장및직장점막의염증성변화를초래하여염증성장질환과의감별이어려운경우가있다. 따라서모호한염증변화를보이는경우에는사용한정결액, 병력, 임상상등을종합하여판단할필요가있다. 2 전처치의합병증과대책가. Benzodiazepine Benzodiazepine 계열인 midazolam 또는 diazepam이진정제로흔히사용되는데, 드물게호흡억제및저혈압등과같은심폐기능억제가나타날수있다. 특히간기능이저하된수검자나만성 82

85 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 심폐질환수검자의경우에는주의가필요하다. 검사자및검사보조자는검사중수시로수검자의상태를확인해야하며수검자감시장치에서호흡부전을의미하는산소포화도감소소견이발견되면즉시산소를공급하도록한다. 산소공급에도불구하고산소포화도의개선이없으면 benzodiazepine 계열의길항제인 flumazenil을사용할수있다. 0.2~0.3 mg을정맥주사하면 30~60초후에길항효과가나타난다. 60초후에도의식회복이없으면 0.1mg씩 60초간격으로총 1.0mg 까지사용할수있다. 저혈압이발생한경우에도길항제인 flumazenil을사용할수있으며수액공급및필요시 inotropic agent 를사용한다. 나. Propofol Propofol 은주입후 30~60초가경과하면무의식상태에도달하며 10~30분후에빠른회복을보인다. 부작용으로저혈압, 호흡억제등이발생할수있는데 benzodiazepine 계열의진정제와는달리길항제가없으므로검사중지속적으로동맥산소포화도, 혈압, 심전도를감시하여산소포화도가감소하거나저혈압이발생할경우즉시기도를유지하고유사시심폐소생술을시행해야한다. 3 대장내시경검사자체의합병증과대책대장내시경검사와연관된합병증은비교적드문편인데이중가장중요한것은출혈과천공이다. 가. 출혈진단대장내시경에서의출혈빈도는 0.09%, 폴립절제술후출혈빈도는 0.3~6.1% 정도이다. 출혈예방을위해서는검사전충분한병력청취를통해출혈경향이있는수검자인지및항응고제또는항혈소판제를복용하고있는지를확인하는것이중요하다. 이를통해출혈경향이있는수검자의경우응고인자투여또는혈소판수혈등으로교정한후검사를시행하며항응고제또는항혈소판제의경우개개증례에따라적절한조처후검사를시행해야한다 ( 검사전약물사용참조 ). 진단대장내시경에서출혈하는경우는대부분조직생검후이다. 따라서생검후에는출혈여부를잘관찰하여야하며출혈이발생한경우에는에피네프린이나에탄올등을출혈부위에국소주입하거나카테터를이용하여열응고술또는레이저응고술을시행할수있으며 hemoclip 등을이용하여기계적지혈술을시행할수도있다. 나. 천공진단대장내시경및폴립절제술후천공의빈도는 0.06~0.3% 정도이다. 천공을예방하기위해무리하게대장내시경을삽입하지않는것이가장중요하며천공이발생하면복막염이합병되므로원칙적으로외과수술을시행해야한다. 한편, 최근에는천공의크기가작고대장정결상태가좋은경우 hemoclip 을이용하여내시경봉합술을시도하기도하는데이때에는내시경적봉합술후수검자의복막염이진행하지않는지유심히살펴보아야하고복막염소견이의심되는경우 83

86 대장암검진질지침 즉시외과전문의에게의뢰하여수술여부를판단해야한다. 4) 대장내시경검사후수검자관리대장내시경검사는검사가끝나고즉각귀가할수없으며수검자가일정한상태까지회복된후귀가할수있게관리해야한다. 검사결과에대하여이해가쉽도록설명하여주고최종결과확인방법과조직진단을시행한경우병리소견확인방법에대하여알려준다. 귀가후주의사항에대하여교육한다. 이상반응발생시취해야할조치와연락방법 ( 전화번호등 ) 에대하여서면으로안내하여야한다. 대장내시경설명서를제공해야하며, 퇴원안내문을이용하는것도좋다. 퇴원안내문은대장내시경설명서를참조하여제작한다 ( 별첨 8). (1) 대장내시경검사후퇴실기준대장내시경검사후에는수검자의활력징후가정상이며의식이정상수준인경우귀가조치할수있다. 수검자의활력징후와의식상태는의무기록으로작성하여보존하여야한다. 대장내시경검사후수검자에서관찰해야할사항은수검자의활력징후및의식이정상수준인지여부와대장내시경검사와관련된합병증의발생가능성은없는지여부이다. 합병증으로가장중요한것은출혈과천공이므로출혈로인한빈맥, 혈압저하등의활력징후이상이없는지확인하고천공으로인한복통이없는지확인한다. 만약복통이심한경우라면복부청진, 촉진, 타진등의신체검진을통해천공의가능성을평가해야하며의심스러운경우신속하게방사선촬영등검사를시행하도록한다. 대장내시경검사가끝난후수검자관찰을어느정도, 언제까지행할지는수검자의위험인자와실시한내시경수기에따라다른데출혈의위험성이있는수기와천공등합병증의가능성이있을때에는활력징후등을충분히관찰할필요가있다. 수검자의활력징후및의식수준이정상이면서합병증발생이없다고판단되는경우귀가조치할수있으며, 이때퇴실기준표를적용한평가를권한다. (2) 퇴실전수검자교육 1 일반적사항검사가종료되면장내에차있는공기가빠져나와야편안하게될수있음을설명하고옷을갈아입은후귀가시킨다. 며칠동안신체적으로무리한일을하지않도록한다. 귀가시에는가능하면보호자와동반하도록하고지연출혈이나천공등의합병증에대한교육을비롯하여주의사항을명확히전달해준다. 아스피린등의항혈소판제, 항응고제등평소에복용하던약물을언제다시복용하기시작할것인지에대해수검자개개인의상황에맞도록설명해준다. 식사는바로시작하여도된다고설명하여주고폴립절제술등을실시한경우부드럽고소화가잘되는음식을섭취하도록교육하며섬유질이많은음식은삼가도록하는등수검자의상황에맞게설명해준다. 조직진단을한경우대변에혈액 84

87 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 ( 피 ) 이조금섞여나올수있지만금방멈추며지속적으로출혈이있으면연락이가능하도록전화번호등을알려준다. 푸른색소를사용한경우에는대변이파란색으로나올수있지만걱정할필요가없음을설명해준다. 2 의식하진정대장내시경에서의교육의식하진정대장내시경을시행한경우에는회복실에서수검자의상태를관찰하고특히고령자에서는탈수가되지않도록필요에따라수액을정맥주사할수있다. 시간이경과하여수검자가충분히깨어난후귀가시킨다. 진정제투여로인해검사과정에대한기억상실이발생할수있음을교육한다. 또한진정제투여 3-5시간후에재진정, 주의력이나반사운동능력저하를초래할수도있으므로진정제의지속작용을충분히설명하고운전을비롯하여고도의집중을필요로하는활동을검사당일에는하지않도록지도한다. 7. 검사질관리항목 1) 검사결과작성과검사실관리내시경검사결과지는반드시문서로남겨야하며, 다음의내용을포함하는것을권고한다. (1) 수검자정보 : 검사일자, 수검자등록번호, 내시경시술자, 수검자병력및신체검사소견 (2) 시술정보 : 시술명, 사용약제, 검사범위, 검사제한점, 관찰소견, 진단명, 생검유무, 장청결상태, 시술소요시간 ( 맹관삽관및종료시간 ) (3) 시술후정보 : 합병증유무이들검사결과지는검사를시행한기관에서보관하여야하며, 영상기록매체와함께보관한다. 최근각종영상기록장치가발전함에따라내시경검사결과를종전기술형태와더불어사진을찍어영상기록으로남길수있게됨에따라문서기록과함께영상기록을남겨야한다. 영상기록은사진촬영법에기술된대로하며병변이없는정상소견인경우적절한관찰을증명하기위해 8부위이상의기본부위사진촬영과병변이있는사진을찍을것을권장하며이가운데성공적인맹장삽입을증명할수있는회맹부나충수돌기개구부가포함된사진이있어야한다. 영상기록역시쉽게찾아볼수있도록보관해야한다. 내시경검사를시행하는검사실에서는결과기록지이외에검사실장부를구비해야한다. 검사실장부에는수검자사항, 검사명, 시술자, 사용한내시경종류, 생검및기타검사유무, 합병증발생유무, 퇴원안내여부를기록하여정확한검사행위가파악될수있도록해야한다. 내시경의적절한관리와소독유지를확인할수있는장비관리문서가비치되어야한다. 장비관리문서에는내시경및소독기기의수리현황, 부속교체현황, 소독약제교체현황 ( 별첨 23) 등에관한내용을파악할수있 85

88 대장암검진질지침 어야한다. 대장내시경검사의질관리를위해수시로맹장삽입률, 샘종발견율, 합병증발생정도를파악하는것이중요하다. 이를위해시술자의맹장삽입률을알거나적절한데이터베이스를이용하여위지표를알아두는것이중요하다. 2) 감염관리 (1) 대장내시경검사에의한감염대장내시경검사와관련하여감염이발생하는경우는드문데감염의발생유형은다음과같다. 1 수검자간전파 2 균혈증 3 의료진감염 (2) 감염의예방대장내시경검사와관련하여감염을최소화하고예방하기위해서는다음사항이추천된다. 1 수검자간전파를예방하기위해서는대한소화기내시경학회의내시경기기세척및소독지침에따른철저한내시경세척및소독의시행이권장된다 ( 장비관리편참조 ). 2 대장내시경과관련된일시적균혈증의빈도는 2.2% 정도로보고된바있는데, 정상인의경우가벼운일과성발열등과같은경미한증상만을보이며합병증없이회복된다. 그러나일부기저질환이있는수검자에서는중대한감염합병증을유발할수있으므로예방적항균제투여를고려할수있다 ( 검사세부사항편참조 ). 3 대장내시경을시행하는의사및보조자가수검자의혈액이나장관액에의해감염될위험성이있는데이를예방하기위해서는모든체액, 분비물, 혈액은오염된물질로간주하고다루도록한다. 또한장갑이나가운등을착용할것이권장되며검사후에는손을씻도록한다. 한편모든내시경실근무자는감염예방을위해검사및예방접종을시행할것을추천한다. 8. 검사질관리계획및모니터링 1) 질관리계획및모니터링 (1) 국가암검진내시경질향상사업의경과 년예비사업과 년국가암검진내시경질향상 1주기사업이진행되었다. 1주기사업을통해얻어진경험을토대로개선하여 2015년부터는 2주기암검진사업이시작되었다. 암 86

89 Ⅳ. 대장내시경검사질관리 검진질평가사업초기에는암검진기관을대상으로질평가및평가의필요성확산과동기부여, 암검진현황파악및향후목표설정에필요한기초자료확보를하였고, 2011년과도기적모델을거치면서, 2012년과 2013년에는평가결과가미흡하였던기관을대상으로다양한교육사업을시행하였다. 또한 1주기사업을통해얻어진결과를토대로 2주기암검진사업의평가기준을조정하고이에따라서면및현장평가를진행하여잠정적인평가를완료하였다. 2 대장암의조기진단에사용되는대장내시경검사는시행의사의자격및수행능력과함께적절한시설과장비를갖추고, 시행과정과성과관련질관련지표의수행여부에따라진단율과검사에따른합병증이차이가있다. 합병증을최소화하고진단율을일정수준이상으로유지하기위하여꾸준한질평가와함께질향상을위한교육이이루어져야하기때문에, 2012년도부터이루어진멘토링사업은검진기관평가결과가좋지않은일부기관을대상으로강의식교육을시행하였다. 그러나, 강의식멘토링이가지는한계가있어 2014년부터는개별방문을통한멘토링의필요성이제기되어검진대장내시경시행건수와위음성율, 위양성률, 대장암발견율과민감도, 특이도, 양성예측도등을고려하여 40-50여기관을선정하여일부기관에서시행해왔다. 3 내시경검사는기기를인체내로직접삽입하는검사이므로감염전파의매개체가될수있으며, 수검자를포함하여내시경실종사자모두감염될수있다. 우리나라를비롯하여전세계적으로내시경검사는근래더욱활발히이루어지고있으며, 현재권고되는내시경소독지침에따라내시경재처리과정을성실히수행한다면감염병전파의위험은거의없다. 대한내시경학회소독위원회가중심이되어지역암센터중심내시경소독교육실습프로토콜을개발하여, 소독에대한관심을높이고소독지침을숙지하고, 개별적으로병원환경에맞는최소한의소독지침의마련과실행할수있는기반을제공하고있다. (2) 내부정도관리프로그램국가암검진내시경을시행하는기관에서는자발적으로질관리프로그램을운영하여, 환자의안전보장과적정수준의질을유지할수있어야한다. 대장내시경시행기관의내부정도관리프로그램에는의사및의료진에대한교육, 대장내시경질관리항목에대한지속적인모니터링과내시경소독지침을포함한표준화된검사지침마련등이포함되어야한다. 국립암센터에서는국가암검진참여기관의정도관리를위해각분야별맞춤형온라인교육 (education.ncc.re.kr) 을제공하고있다. 87

90 88 대장암검진질지침

91 대장암검진질관리가이드라인 Ⅴ 대장이중조영검사 질관리 1. 요약 2. 대장이중조영검사소개 3. 인력의자격및교육 4. 시설및장비관리 5. 검사준비사항 6. 검사방법 7. 대장이중조영검사질관리항목 8. 검사조영제관리 9. 방사선량의원리 10. 대장이중조영검사질관리계획및모니터링 89

92 대장암검진질지침 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 1. 요약 대장이중조영검사는바륨조영제를이용하여방사선투시하에서시행하는검사로서, 검사전에대장을충분히세척하는것이검사의질에많은영향을미친다. 투시영상검사는영상의학과의사나영상의학과의사의관리감독하에방사선사가시행하며, 판독은검사를관리, 감독한영상의학과의사가한다. 적절한방사선방어시설에서정기적으로관리된장비와적절한농도의바륨조영제를이용하여표준검사방법으로대장이중조영검사가시행되어야한다. 이를위해서는주기적인임상영상평가, 팬텀영상평가와더불어투시영상장치에대한정도관리항목을체계적으로관리하고, 정기적인교육을통하여각기관은질관리에힘써야할것이다. 2. 대장이중조영검사 (double contrast barium enema) 소개 대장이중조영검사는간단한전처치로시행할수있는용이한검사이며심장질환이나장폐색등으로대장내시경검사를할수없는수검자에서도할수있는검사이다. 또한장천공등의합병증이거의없는안전한검사이다. 대장이중조영검사의질은완벽한대장세척, 적절한검사방법의선택, 세심한검사와사진의꼼꼼한해석에의해결정된다. 그러므로검사시설과검사자의질관리가필요하며영상에대한평가와교육이필요하다. 3. 인력의자격및교육 1) 의사 (1) 자격투시영상검사에대한수련을받은영상의학과의사가실행, 관리, 감독한다. 영상의판독은검사를실행, 관리및감독한영상의학과의사가한다. (2) 교육검사를관리감독하며판독하는영상의학과의사는다음과같은지식을습득해야한다. 1 대장이중조영검사의의료영상품질관리업무 2 대장이중조영검사의시행및제반사항 90

93 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 3 영상의화질평가 4 임상영상의판독 5 방사선사의교육과수행업무를관리감독 2) 방사선사 (1) 자격방사선사자격증소지자로서투시검사에대한적절한교육을받고실무경험이있는자. (2) 교육장비의취급, 검사방법, 영상획득, 질관리항목실행및기타품질관리에관한교육 4. 시설및장비관리 1) 시설관리 (1) 투시검사실표준도면 1 투시검사실은장비등검사에필요한설비및응급상태에대비한설비가필요하므로검사실크기는 5.5 X 5.1m 2 가적절하다. 2 투시장비는안정적인전력이공급되어야하며, EMI source에영향을받지않는곳에설치해야한다. 3 투시검사실은검사자와수검자를위한환경을갖추어야한다 ( 검사실과조작실사이에방사선차폐를위한납유리를필히설치 ). 4 투시검사실은 Dimmer조명장치와산소공급장치및흡인장비가필요하다. (2) 장비의설치환경 1 온도 : 20 ~ 26 (FLAT PANNEL 방식 : 22 ~ 24 ) 2 습도 : 50 ~ 70% 미만으로한다. 3 냉방장치설치 : air-conditioner를설치한다. 2) 검사실관리 (1) 영상의학과의사의임무와책임 1 영상의학과의사는대장이중조영검사시행에특별한책임이있다. 가. 영상의학과의사는충분히훈련되어야하고투시조영술검사에대한교육을지속적으로받아야한다. 나. 시행되는모든투시조영술에대한효율적인질관리프로그램을시행해야한다. 91

94 대장암검진질지침 다. 영상의학과의사는동기를유발하고감독하며질관리프로그램의모든면에대해지시를내릴수있어야한다. 라. 질관리검사와교정행위의수행을감독할일차적인질관리담당방사선사한명을선정해두는것이좋다. 마. 적절한검사장비와물품이질관리담당방사선사의질관리검사에이용되도록한다. 바. 질관리검사를시행하고결과를수집, 분석하는데필요한인력과시간을주어야한다. 사. 방사선사와영상화질과질관리수기에대해정기적으로의견을교환하고필요하면수기방법을교정해야한다. 아. 질관리프로그램을관리하고물리적인시험을수행할정도관리담당자의참여가필요하다. 자. 직원, 수검자그외관련분야의사람들을방사선에서보호할수있는프로그램을관리하는전문인력을선임하고감독해야한다. 차. 투시조영술의술기, 질관리, 안전성, 보호등에대한기록이적절하게보존되고투시조영술질관리지침서를작성하여야한다. 2 더불어영상의학과의사는대장이중조영검사의판독의질을평가하기위한질관리과정에참여해야한다. 그과정은다음과같다. 가. 검사가끝난후영상이평가될때까지수검자는검사구역에머물러있어야한다. 만약의심스러운영상소견이있을경우수검자가검사실을떠나기전에결론을내려야한다. 반복적으로투시를행하여필요하다면추가영상을얻어야한다. 나. 영상소견은가능하다면내시경적, 병리학적소견과비교하여평가되어야한다. 다. 특정질환의발견율을계산하고주기적으로평가해야한다 ( 예, 결장암, 직장암, 조기위암, 1cm 이상의대장폴립 ( 용종 )). 라. 한명의의사가 12개월마다결과데이터를검토하고분석결과를기관의모든다른의사들과교류하도록임명되는것이좋다. 3숙지사항가. 대장이중조영검사를행하는영상의학과의사는반드시영상검사의질과효과적인질관리프로그램의실행에일차적인책임이있다는것을알아야한다. 질관리검사를시행하는방사선사에게영상의학과의사가프로그램을이해하고있으며그결과에관심이있다는것을알려줘야하며영상의학과의사는질관리검사결과와그경향을주기적으로검토하고문제가발생했을때방향을제시하여야한다. 나. 영상의학과의사는반드시질관리프로그램에적당한시간이이용되도록확인해야한다. 대부분의검사는거의시간이걸리지않지만시간이많이걸리는검사라할지라도반드시정해진일정에포함이되어야한다. 92

95 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 다. 질관리검사를시행하는데일관성을유지하기위해서는한명의방사선사가담당하는것이좋으며그렇지않을경우일관된결과가나오지않을수있다. 라. 영상의학과의사, 질관리담당방사선사, 임상의가같이일함으로써대장이중조영검사의질관리술기지침을따르고발전시킬수있다. 마. 영상의학과의사는각기관의질관리프로그램을시행하는데있어서의사가시행할질관리검사를시행하고질관리담당방사선사의업무를감독해야한다. 바. 영상의학과의사는대장이중조영검사에서그들의지시에의해만들어진영상의질에대한책임과아울러적절한질관리검사와정도보장의술기들에대해궁극적인책임이있다. 4결론수검자들에게정확하게판독된고화질의대장이중조영검사를제공하려면관련된모든부서들의정도관리의필요성에대한인식이중요하며영상의학과의사가질보장과질관리에대한권한과책임을가져야한다. (2) 방사선사의임무이단원에서는방사선사가최소한의시간과기구로시행할수있는질관리검사방법, 즉각각의검사의목적과빈도그리고검사를시행하기위해필요한기구와재료, 각단계별로검사과정과주의할사항이기술되어있다. 또한각검사별로권장수준과문제를해결할수있는여러교정법도같이포함되어있다. 각검사를위한최소한의검사빈도는다음과같다 ( 표 11). 표 11. 정도관리시최소한필요한검사빈도 검사명일과시작전검사레이저필름프린터의관리현상기관리암실청소판독대및판독환경점검팬텀영상육안점검목록재촬영분석필름내잔류정착액분석암실안개증감지청소 최소빈도매일매일매일매주연4회매달매달연 4회연 2회연 2회매년 93

96 대장암검진질지침 본문에서제시하는검사횟수는최소한의빈도이므로만약문제들이자주발견되거나기계가불안정할경우에는이검사들을더자주시행하거나혹은잘못된기계를고치거나교체해야한다. 만약질관리계획이시작된지얼마되지않았다면첫몇달간은더자주검사를시행해야한다. 이는좀더짧은시간내에질관리담당자로하여금더많은경험을쌓게하고영상장비의신뢰도에대한좀더나은기본자료를제공할수있다. 예를들어팬텀영상을매달시행하도록권장한다면첫몇주동안은검사를매일하고나서다음몇달동안은매주시행하는것이마땅하다. 질관리담당자는이러한검사로인하여많은경험을쌓을수있고보다중요한것은이러한작업이일상생활화될수있다는데에있다. 또한위에제시된최소한의빈도로질관리검사를시행하는외에도, 문제점이발생하였을때나장비의사후점검또는예방적인유지작업을시행한후에는일단질관리검사를먼저시행해야한다. 예를들어새로운 X선관이설치되었을때팬텀영상검사를시행해야하고새카세트를들여왔으면증감지- 필름접촉테스트를시행해야한다. 그리고새안전등이나안전등필터를암실에설치할때마다암실안개를확인해야한다. 또한현상기를수리할때마다현상기질관리검사를시행해야한다. 진단용영상의화질관리의중요성때문에질관리팀은적어도 1년에 4차례또는영상의학과의사가희망한다면더자주질관리담당자와함께관리대장, 자료와영상을검토할필요가있다. 정도관리담당자는적어도 1년에 1번은해당부문의질관리검사의결과를검토해야한다. 영상의학과의사와정도관리담당자들이질관리계획을검토함으로써정도관리계획을일관성있게시행해나가고화질의변화를간과하지않도록감독할수있다. 모든방사선사들이질관리실시과정에대한교육을받는것이좋으며이중한명의방사선사를일상적인질관리에일차적인책임을갖도록배정해야한다. 그러면중요하나미미한변화가발생하였을때에도빨리인지할수있다. 또한팬텀화질검사는주관적인분석이필요하므로한명의방사선사가계속시행해야한다. 질관리담당으로배정된방사선사는검사방법을규격화하고자료를검토하며정도관리담당자나기술자를부르기전에검사를반복하도록감독하여야한다. 또한영상의학과의사와정도관리담당자와협의해야한다. 영상의학과의사, 정도관리담당자, 그리고질관리담당방사선사는한팀으로서적절한화질을제공하는열쇠가되며궁극적으로수검자에게최상의의료를제공하게된다. < 중요요점 > 1암실청소암실에먼지가있으면영상에인공물을만들게된다. 깨끗한암실을유지하는것은인공물을줄이고카세트와증감지를청소하는데드는노력을감소시켜준다. 먼지와이물질을줄여서인공물의발생을감소시키기위하여지켜야할몇가지기본적인원칙이있다. 가. 암실에서는담배를피거나음식을먹거나음료수를마시면안된다. 또한암실에음식이나음료수를 94

97 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 가지고들어가도안된다. 나. 카세트에필름을넣고뺄때사용되는작업대위에아무것도놓으면안된다. 작업대위에놓인어떤것이라도청결을유지하는데방해가되며먼지와이물질이쌓일수있는장소를제공한다. 다. 필름보관에편리하지만암실의작업대위에는선반이있으면안된다. 이러한선반들은먼지와이물질이쌓일수있는장소가될수있다. 작업대위의선반으로부터필름상자가옮겨질때마다먼지와이물질이카세트작업하는작업대에떨어질수있다. 라. 암실의천장은마른벽과같은고형물질로만들어져야한다. 천장의토관이나금속관때문에먼지와이물질이천장을통해들어와서카세트로떨어질수있다. 게다가그런관이들어오는곳을통하여암실로빛이들어오면필름에안개를만들수있다. 마. 냉난방을위한환기관은카세트를다루는작업대위로지나가면안된다. 왜냐하면작업대에먼지와이물질이떨어질수있기때문이다. 바. 암실에서자외선조명을사용하면먼지와이물질을볼수있다. 어떤먼지와이물질은다른조명이꺼진상태에서자외선에노출되었을때형광을내서반짝일수있다. 그러나모든먼지와이물질이보이는것은아니다. 사. 정전기방지용공기청정기는암실의먼지와이물질의양을감소시키는데유용하다. 또한정전기를감소시키는몇가지방법이있다. 암실의습도는 40~60% 로유지한다. 만약새암실을만든다면정전기를감소시킬수있는재료로작업대를만들도록고려해야한다. 끝으로정전기방지용공기청정기는필름을카세트에서넣고빼는동안정전기를줄이도록이온화된공기흐름을만들어낸다. 아. 먼지나이물질의다른원인들도통제해야한다. 만일카세트가필름전달통로 (pass box) 나촬영실의바닥에놓여져있으면카세트에먼지가쌓이고암실로먼지를끌고들어올수있다. 또한필름전달통로는매주청소되어야하며먼지와이물질이이경로로들어오는것을막아야한다. 2 증감지 - 카세트정보가. 각각의증감지 - 카세트조합을확인할수있도록하는것이중요하다. 예를들어질관리담당방사선사가인공물을영상에서발견하면즉시문제의원인이된오염된카세트를찾아내어증감지를청소할수있도록해야한다. 나. 각각의증감지는영구적인표시법으로각각의고유번호를가져야한다. 같은고유번호가각각의카세트의표면에표시되어야한다. 주의 : 어떤표시는증감지를상하게한다. 증감지제조업체에문의하면적절한표시물질이나표시방법에대한정보를얻을수있다. 3 적절한필름, 현상기, 현상액및현상시간의선택최상의영상을얻기위해서는적절한카세트, 필름, 현상기, 현상액, 현상온도등을잘선택하는것이 95

98 대장암검진질지침 중요하다. 정도관리에이용되는필름은실제임상적으로이용하는필름과같아야한다. 주의 : 필름, 현상기, 현상액, 현상시간, 그리고보충량에대한내용은선택의가짓수가너무많으므로필름제조업체가추천하거나그와동등한결과를보이는방법을이용하는것이좋다. 4 필름과현상액의저장가. 사진재료들은 24 C 이하에서보관되어야하며 15~21 C 온도가가장적당하다. 나. 필름을개봉하게되면습도가 40~60% 로유지되게보관해야한다. 다. 필름은방사선이나화학물질에노출되지않도록한다. 전리방사선을내는물질에는방사선동위원소, 방사선폐기물, 그리고직접또는산란 X선등이있다. 사진과관련된물품들은압력에의한손상에도민감하므로필름은반드시세워서보관한다. 라. 현상관련약품들도주의깊게보관해야하며현상액은얼면안된다. 만약얼거나용기내에침전물이생긴약품은사용하지않는다. 마. 유통기간이만료되기까지의기간이얼마남지않은필름을먼저사용하고유통기간이지난필름이나현상액은사용하지않아야한다. 필름의구입시유통기간을확인하고유통기간이만료되기전에사용할수없는필름은구입해서는안된다. 5 적절한온도계의선택가. 필름현상기관리를위해서는전자온도계를사용해야한다. 유리온도계는깨지기쉬우므로사용하지않는것이좋다. 특히중요한점은수은을함유하고있는온도계는사용하지않아야하는데이는수은이아주소량이라도현상액에들어가게되면현상기를오염시키고영상을손상시키기때문이다. 나. 현상기의열을재는온도계는오차범위 0.5도이하정도로정확한것이어야한다. 6 적절한감광도계 (Sensitometer) 의선택필름의노출을적절히평가하기위해서는적절한감광도계가필요하다. 질관리계획을위하여실제임상에서필름이노출되는방법과비슷한방법으로필름을노출시키는감광도계를고르는것이중요하다. 어떤필름은노출되는방법에따라서현상액에반응이다르기때문에임상적인노출조건과감광도계를일치시켜야한다. 감광도계는필름의양쪽면에노출시킬수있어야하고실제임상에서사용되는증감지의것과유사한광원을사용해야한다. 예를들면녹색광을내는증감지를사용한다면텅스텐광이나청색광을내는광원이아닌녹색광을광원으로사용하는감광도계를사용해야한다. 어떤감광도계는양쪽면에유제가입혀진필름과한쪽면에만유제가입혀진필름 ( 유방촬영용필름에이용된다 ) 을모두사용할수있는것도있고청색광과녹색광을선택할수있는것도있다. 그러므로사용전에정확한조건설정이필요하다. 96

99 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 7 감광도계의대조띠 (Control strip) 를현상하고판독하는방법감광도계대조띠를현상하는목적은임상필름을현상하기전에현상액을평가하기위함이다. 따라서매일일과시작전에감광도계대조띠를노출과현상및광학농도계로판독, 그래프를그려봄으로써현상기가적절히작동하는가를평가하는것이중요하다. 몇시간혹은며칠전에노출된대조띠는잔상에변화가오기때문에갓노출된대조띠만큼현상기에서생긴변화에대해민감하지못하다. 시간이지남에따라잠상이붕괴되므로필름농도의변화가발생할수있고그로인하여현상기가제대로작동하는지알기어렵게된다. 그러므로현상기의이상이있는지알기위해서는대조띠의농도는즉시판독하고그래프에옮겨져야한다. 임상필름을현상하고몇시간혹은며칠후에야현상기가최적의조건으로작동하고있지않다고판단하는것은합당치않다. 또한현상된대조띠는광학농도계로판독하여야하며육안으로비교하여판단하는것역시부적절한조치이다. 8 관리대장 (Control chart) 가. 질관리계획을제대로평가하기위해서는얻어진자료를즉시그래프로만드는것이중요하다. 예를들면필름농도, 노출시간또는관전류그리고팬텀영상에서보이는물질의수등이팬텀영상을위한관리대장에기록되어야한다. 날짜와함께검사를시행한사람의이름이표시되어야한다. 작업조건에변화가있는경우예를들면현상기온도나현상액보충률등이바뀐경우에도이를기록해야한다. 나. 관리대장은관련된자료를분석하는데용이하다. 만약측정에서자료가한계에도달하거나한계를넘어서게된다면즉시재검사를해야한다. 반복검사결과도한계를벗어난다면즉시적절한조치를취해야한다. 이런경우에는관리대장에표시를하여문제의원인을기록하고교정후에정상화된자료를기록한다. 다. 관리대장은현상과정이불안정해지는경향이있는지를쉽게파악할수있다. 세개의자료값이같은방향으로하향되거나상향되는형태를보여주면어떤경향이있다고할수있다. 이러한경향의원인은한계점에도달하기전에조사되어야하며시정되어야한다. 9 작업수준과작업한계점의설정질관리계획을시작할때작업수준과작업한계점을설정하는것이반드시필요하다. 작업수준은정상적으로예상되는수준을말한다. 작업한계점은작업수준에바탕을둔값으로측정값이그이상이되면추가조치가필요한값이다. 만약측정값이작업한계점이상이면문제점을확인하기위해서검사를즉시반복시행해야한다. 또한반복된검사에서도초과된측정값을나타낸다면교정작업을해야한다. 교정작업에는문제점을발견하기위해정도관리담당자와상의하거나현상기기술자나기타장비기술자를만나발견된문제점을수정하기위한절차들이모두포함된다. 97

100 대장암검진질지침 검사과정과장비를작업한계점이내로유지할수없다면문제점의원인을바로확인해야할필요가있으며다음과같은방법으로확인한다. 가. 작업자의취급부주의에의한요인이아닌지를확인해야한다. 예를들어감광도계의대조띠를현상시에계속같은곳에서현상되지않았거나, 또는검사할때마다노출후부터현상시까지의시간이다르다면일관된결과를얻을수없다 ( 노출후두시간이지난후에는즉시현상한것과다른결과를얻을수있다 ). 나. 검사과정에서어떠한일이일어날수있는지현상기문제해결집을참조하거나현상기기술자에게통고한다. 다. 감광도계나광학농도계의영점조정 (calibration) 이기계제작업체의권고에따라이루어졌는지점검한다. 라. 정도관리담당자는문제점에대한모든자료를검토해야하며질관리계획의조정에대한조언과현재사용하고있는장비의수리나개선작업또는새로운장비를구입하는것등에대해서영상의학과의사와논의하여야한다. 만약권장되는작업수준이너무폭넓게정해져있다면정도관리담당자와영상의학과의사와상의를거친후에작업한계점을축소하는것을고려할수있다. 예를들어만약현상기의감광도계평가에서 ±0.15를초과하면교정작업이필요한작업수준이라고가정하여보자. 그러나실제평가자료에의하면작업수준이 ±0.10이상초과하는경우가거의없다면이수준을작업한계점 ( 교정작업이필요한한계점 ) 으로설정할수도있다. 그러면더욱일관성있게보다나은화질을유지할수있다. 주의 : 작업한계점을지속적으로초과한다면질관리수기를향상시키거나적절한장비의개선이나수리가필요할수있다. 그러한상황은교정작업이필요함을시사하는것이므로결코작업한계점을넓혀서는안된다. 10판독환경판독환경은영상의학과에서매우중요한문제이다 ( 판독대와판독환경항목참고 ). 팬텀영상을보는경우동일한조건에서보아야한다. 예를들어팬텀영상에서관찰되는대상의수를결정하는경우와같이팬텀영상에대해서주관적인판단이필요한경우에는동일한사람에의해서이전에사용된조건과동일한조건하에서평가가이루어져야한다. 11검사주기가. 본문에기술된횟수는최소한의지켜야할빈도이다. 질관리검사의빈도는영상장비의수명과안정성, 발생하는문제의빈도등과같은많은요인에따라서달라질수있다. 기본적인작업수준은영상장비의영점조정과새약품을이용한현상과정을거친후에결정되어져야한다. 나. 작업수준을처음결정하기전까지는표에기록된것보다 10배내지 20 배정도더많은검사가행해져야한다. 예를들어매달마다질관리를권고한경우에검사는첫몇주간은매일혹은매주 98

101 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 행해져야만한다. 이러한과정을통해축적된자료는짧은시간내에급속한변화가일어나고있는지를확인할수있게하고, 적절한시기에보다정확한작업수준을결정할수있게도와준다. 또한검사를시행하는사람에게짧은시간에보다많은경험을제공해준다. 다. 검사빈도는장비에대한책임을맡고있는영상의학과의사와충분한경험을갖춘정도관리담당자의자문을통해조정될수있다. 문제가자주발견되면검사시행빈도를늘려서더자주시행해야하고, 문제가덜발견되면검사시행빈도를줄이거나검사시행빈도는유지하면서작업수준을축소하고철저한질관리하에일정한화질을유지하게할수있다. 주의 : 문제가거의발견되지않는다고해서질관리계획을중단해서는안된다. 문제가드물게발견된다는것은현재적정한수준에서검사가시행되고있다는의미이지앞으로도안정되게검사가이루어진다고말할수없다. 라. 위항의 작업수준과작업한계점의설정 에서언급했듯이작업수준을확대해서는안된다. 만약검사결과가이단원에서제시된작업수준을지속적으로벗어난다면장비를적절히수리하거나새로운것으로교체해야한다. 12 질관리점검표 (Quality Control Checklists) 질관리검사를개괄적으로볼수있도록질관리점검표를제시한다. 이점검표를통해서질관리를시행해야할시기를조기에알수있게하며적절한시기에적절한검사가시행되었다는것을기록으로남길수있다. 점검표를작성하기전에시행날짜를먼저기입해야하고매검사가완료될때마다검사를시행한사람이서명을한다 ( 별첨 18). (3) 정도관리검사 1일과시작전검사가. 목적 : 투시조영장비들이원활하게기능을유지하는지를확인하기위하여시행한다. 나. 빈도 : 매일투시조영장비를사용하기전에시행해야한다. 다. 필요장비화질검사도구 : 알루미늄판에구리로만든여러가지형태의그물망과여러종류의깊이를가진원형구멍이있는것구리감쇠물 (attenuator) : 1/16inch 두께검사받침대 : X-선관이검사대아래에있는장비의경우영상증배관표면에최대한가깝게위치시키기위한약 30cm 높이의받침대 ( 예를들어플라스틱휴지통또는판지로된상자 ) 다음검사시에도계속같은받침대를이용하여검사하여야한다. 라. 실행단계투시조영장비점검각각의항목에대해정보기록지에 적격 (pass) 또는 부적격 (fail) 로기록한다. X-선관이 99

102 대장암검진질지침 검사대아래에있는장비의경우에영상증배관을모든방향으로움직여보고동력보조장치와고정장치등을확인한다. 움직임은매끄럽고조용해야한다. X-선관이검사대위에있는장비의경우에는 X선관뭉치의움직임도확인해야한다 ( 별첨 18). 투시촬영과순간촬영영상의화질점검 - 가능하면검사대깔개를제거한다. - 압박용콘을조사야밖으로움직여본다. - 산란방지격자의위치를잡는다. - 구리감쇠물위에화질검사도구를놓는다. - X-선관이검사대밑에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을최대한영상증배관에가까이밀착할수있도록검사받침대위에올려놓는다. 영상증배관을화질검사도구쪽으로최대한내린다. - X-선관이검사대위에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을검사대위에놓는다. - 영상증배관의검사야크기는 23cm(9inch) 에근접하게선택한다. - 조준기 (colliminator) 의작동이완전한개폐가되는지확인한다. 자료기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털영상장비의경우에는 window 와 level 설정은미리설정된단계로조절한다. - 실내등을임상적으로사용하는조건대로맞춘다. 화질검사도구를투시하에관찰한다. 모니터밝기와대조도가조정이가능한장비라면두가지를적절히조정한다. 밝기와대조도를조절하기위해처음에는조절단추를시계반대방향으로최저점에돌려놓은상태에서시작한다. 그러고나서화면배경에주사선형태가보일정도까지화면밝기를올린다. 대조도는최대한도로대조도가좋아질정도까지조절한다. 만약모니터밝기와대조도를조절할수없는경우에는기술자가필요한조치를할수있도록연락한다. 정보기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 그물망양식을관찰한다. 영상은뚜렷해야한다. 정도관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두어기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 순간촬영을일상적으로사용하는경우라면장비의기능을점검하기위하여순간촬영영상을얻는다. 필름크기, X선기술, 필름형식모두실제임상적으로사용하는것을이용한다. 질관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두고순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털순간촬영영상을일상적으로사용하는경우라면임상적으로가장흔히사용되는 X선 100

103 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 기술을사용하여장비작동을점검해야한다. 가장흔히사용되는필름형식을이용하여필름인쇄를한다. 질관리계획을처음시작할때보이는그물망수를기록해두고디지털순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. 마. 주의점투시장비의관전압이 70kVp 이하라면낮은대조도의구멍을모두볼수가없다. 투시장비가수동으로투시의관전압을선택할수있다면 80kVp 로조정한다. 만약투시장비의관전압이자동으로고정되어있다면 70kVp 이상의관전압이나올수있도록감쇠물의두께를더두껍게해주어야한다. 이경우정도관리담당자는구리감쇠물의두께를조정하여검사도구의감쇠를조절하는데도움을주어야한다. 바. 권장수준및교정법수검자에대한검사를시작하기전에각각의항목들에통과해야하며모니터조절상태를확인한다. 만약투시기계가적절하게작동하지않거나기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소한경우에는기술자에게연락해야한다. 2 레이저필름프린터정도관리가. 목적 : 레이저필름프린터의질을항상일정하게유지하고모니터상에서와같은회색조를유지하게한다. 나. 빈도 : 매일규칙적으로레이저필름프린터정도관리를시행하여야한다. 다. 사용되는장비농도계 (Densitometer) 회색조검사양식 : SMPTE(Society of Motion Picture and Television Engineers) 검사양식이나제조업체에의해제공된검사양식라. 실행단계여기에서는두단계를설명하고있다. 첫번째단계는레이저필름프린터의정확한작업수준을설정하기위해필요한방법들을설명하고있다. 이단계는질관리계획을처음시작하거나, 영상을만들어내는과정에서중요한변화 ( 예를들어필름종류, 화학약품, 현상조건등의변화 ) 가있을때시행하는것이다. 두번째단계는매일시행해야하는레이저프린터의정도관리에관한것으로써필름의질을일정하게유지하게한다. 레이저필름프린터작업수준설정 - 모니터의밝기와대조도는일과시작전과정에따라적절하게조절되도록한다. - 기본으로설정된 window 와 level 을사용하여모니터상에검사용시험표본을나타낸다. 다음검사시에이용될수있게 window 와 level 을기록해둔다. 101

104 대장암검진질지침 - 가장흔히이용되는필름형태를이용하여시험표본을출력한다. - 같은 window 와 level 설정을사용한같은영상을모니터와판독대에놓고필름회색조단계를비교한다. 프린터제작자가추천한방법으로모니터의영상과필름이일치하도록프린터를조정한다. 다른수검자의디지털영상과모니터상의영상도비교한다. - 필름의네곳에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각을측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. - 관리대장에광학농도 (OD) 를기록한다. 매일시행하는레이저필름프린터정도관리 - 사전에설정되어있는 window 와 level 대로모니터에회색조시험표본을나타낸다. - 정해진규격대로필름으로출력한다. - 사전에정해진네개의다른회색조단계에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각에서측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. - 관리대장에광학농도를기록하고작업한계점을넘는값이있는지확인한다. - 작업한계점을넘는값은관리대장에표시를하고문제를해결하고시험을반복한다. 문제의원인을관리대장에기록한다. - 세개이상의자료가어떤한방향으로움직이는경향이있는지확인한다 ( 하향혹은상향 ). 어떠한경향이있지만자료값이작업한계점이상을넘지않으면임상영상을만들수있다. 그러나작업한계점을넘지않도록레이저필름프린터와모니터를검사하고그런경향을만드는원인을알아내야한다. 마. 주의점및경고가능하면정도관리담당자가질관리의작업수준을설정하는초기부터도울수있도록한다. 편리한레이저필름프린터를이용하기위해가장적절한회색조시험표본을결정해야하고만약회색조시험표본을이용할수없다면다단계팬텀영상을얻어야한다. 다단계영상은흑색에서백색까지의여러농도를만들어낼수있도록시스템의범위내에서적어도네개이상의감쇠단계로구성되어야한다. 필름의출력은매일같은규격대로출력해야하며농도역시같은위치에서재도록한다 ( 예, 왼쪽위 ). 대개레이저필름농도는왼쪽과오른쪽간에약간의변이가있다. 다양한기기 (CT 또는 MRI) 가하나의프린터와연결되어있다면초기설정과정도관리검사를각각의기계에따라시행하여야한다. 102

105 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 필름농도가작업한계점을넘는흔한원인중의하나는레이저필름유제의변질이다. 레이저필름프린터의재설정의빈도를줄이려면유제를혼합하지않도록하고다른유제를사용하기전에한가지의유제를모두다사용한다. 바. 권고사항및교정법 SMPTE 시험표본을사용한다면아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.45 ± 0.15 OD 10% patch 2.10 ± 0.15 OD 40% patch 1.15 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 이러한값들은 black bone 또는검정대조도로출력할때추천된다. 필름과모니터의일치를위해레이저프린터를조정할때회색조단계는임상적으로이용되는것을사용하도록한다. 검정대조도에서흰대조도로회색조를바꿀때는적정한화질을위해다른질관리작업수준이필요하다. 일상적으로역회색조로출력이된다면 (white bone 또는백색대조도 ) 아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.50 ± 0.15 OD 10% patch 2.25 ± 0.15 OD 40% patch 1.35 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 어느쪽이든지위에제시된값을프린터설정시시작점으로삼을수있다. 이러한값은각기관의담당의사의기호에따라조절될수있다. 다른회색조단계시험표본을사용한다면위의값과유사한광학농도를가진단계에서유사한작업한계점을선택한다. 질관리절차들은장비구입, 장비와레이저프린터와의연결, 프린터, 현상기, 필름을포함하여총체적으로이루어져야한다. 농도단계가작업한계점을넘는다면제조업체가지시한대로프린터를재조정하고다시출력해본다. 그래도작업한계점을넘어가있다면프린터서비스센터를찾고현상약품에이상이있는지확인해야한다. 3 현상기정도관리가. 목표 : 약품-필름현상기시스템이정해진설명서 ( 제조업체제작 ) 대로일정한방식에따라작동하는지를확인하기위해서다. 나. 주기 : 규칙적인현상기관리는매일일과가시작되기전에다른필름을현상하기전에시행되어야한다. 다. 필요한검사장비감광도계 : 양면유제필름에는필름의양면을동시에노출시키는감광도계가사용되어야 103

106 대장암검진질지침 한다. 감광도계광원의스펙트럼특성은임상에쓰이는필름을노출하는데사용되는광원의스펙트럼특성과같아야한다. 즉녹색광증감지가사용된다면녹색광원의감광도계가사용되어야한다. 감광도계는광학농도가 0.15씩차이나게하여 21 단계이상을만들어내야한다. 농도계새필름상자의대조필름 : 만약한종류이상의필름이사용된다면가장감도가높은필름이현상기정도관리에사용되어야한다. 최소 ± 0.5도까지정확한전자체온계라. 실행단계첫번째단계는현상기의올바른작업수준을구축하는데필요한단계로서이단계는질관리계획을처음시작하거나영상을만드는과정에변화 ( 예를들어필름종류, 화학약품, 현상조건등의변화 ) 가있을때시행되는것이다. 두번째단계는매일일과시작전, 현상기가가열된후다른필름을현상하기전에시행된다. 이과정을통하여일관된필름현상으로일정한화질을보장할수있다. 현상기관리의작업수준설정 - 임상적으로사용되는것과같은종류의새필름상자를선택한다. 그리고이상자의필름은오로지정도관리목적으로만비축한다. 관리대장에필름상자의감광유제액번호 (emulsion number) 를기록한다. - 현상기로부터모든약품을비우고철저하게찌꺼기를제거한후물로채운다. - 보충액탱크를비우고새로운보충액으로다시채운다. - 고정액탱크를고정액으로채운다. - 다시한번현상액탱크를물로씻어낸다. - 현상액탱크를현상액으로절반가량채우고정해진양의현상액시작용액을첨가한다. 현상액으로나머지현상액탱크를채운다. - 현상기온도를필름제조업체의설명서에따라맞춘다. - 현상액과고정액보충률을필름제조업체의설명서에따라맞춘다. - 현상액의온도가안정된후현상액온도를온도계로측정하고현상기가설명서대로작동하는지확인한다. 온도계는사용할때마다닦도록한다. 주의 : 수은온도계는현상기내에결코사용해서는안된다. 만약온도계가깨지면소량의수은이현상기를오염시킬수있고현상결과가일관성이없어진다. - 감광도계를사용하여감광도계시험띠를노출시키고현상한다. 5일연속매일한번씩이러한 104

107 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 노출과현상을반복한다. 주의 : 감광도계시험띠를현상하기전에다음을확인한다. 현상온도가정확한가. 감광도계시험띠의노출이덜된쪽부터현상기에넣었는가. 감광도계시험띠를항상현상기의같은쪽으로현상했는가. 즉, 필름투입구의일정한측면에서현상기에넣었는가. 촬영과현상사이의시간간격이항상일정하게하여잠상의변화가일어나지않게했는가. - 농도계를이용하여감광도계시험띠의각단계의농도를측정하고필름에서노출이되지않은부위도측정한다. 주의 : 각단계의농도는각단계의중앙에서측정한다. - 5일동안계속측정하여각단계의평균농도를측정한다 에가장가까운농도를가진단계를선정하고해당되는감광도계의단계에표시를하고이를중간단계 (MD) 라한다 ( 이단계는 speed point, speed index, 또는 speed step 이라고도한다 ). MD는필름의어두운정도를나타내는값이다. 현상이부족하면너무밝은필름으로나오게된다 이하에서 2.20에가장가까운농도를가진단계와 0.45이상에서 0.45에가장가까운농도를가진단계를선정한다. 해당되는감광도계의단계에표시를하고이단계들을각각고농도, 저농도단계로명명한다. 이두단계들의농도차이를농도차 (DD) 로정한다. 농도차는현상조건에의해결정되는필름의대조도를측정하는값이다. 현상이부족하면대조도가감소된다. 주의 : 이방법에의해결정된농도차값은현상기의조건이일정한지평가하기위해사용된다. 각기다른종류의필름또는다른업체의현상기로현상된필름을서로비교하는방법으로는적합하지않다. - 5일간의시험띠에서노출되지않은부위의평균농도를측정하여이를필름의 base-plusfog(b+f) 로정한다. - MD, DD 그리고 B+F 값을관리장부의현상정도관리표의중심선에적어놓는다 - MD, DD 그리고 B+F 값의작업한계점을관리장부의현상정도관리표에표시한다. 주의 : 일광현상기를사용할시에는다음과같이한다. 제조업체의지시대로카세트로부터필름을빼서빈카세트를준비한다. 정도관리용의필름상자에서꺼낸필름을감광도계에노출시킨후암실에서준비된빈카세트에넣고현상할수있게한다. 필름을넣을때덜노출된쪽이현상기에먼저들어가게해야하고필름 105

108 대장암검진질지침 방향은항상현상기에서같은쪽을향하도록해야한다. 매일시행하는현상기정도관리 - 임상사진을현상하기전에감광도계의시험띠를노출하여현상한다. - 정해진 MD, 고농도단계, 저농도단계에서농도를읽고 B+F도측정한다. - 관리대장에 MD, DD, B+F 값을표시한다. - 측정치가작업한계점을넘어섰는지관찰한다. - 작업한계점을넘어선결과값에표시를한후문제점을해결한후재검사를실행한다. 문제의원인을적고교정한작업을비고란에적은후교정후의값으로그래프를연결한다. - MD, DD 그리고 B+F 값중세개이상의결과값이한방향 ( 상향혹은하향 ) 으로이동하는지본다. 만약여러결과값이이런경향을보이지만결과값이작업한계점을넘어가지않으면임상사진을현상해도된다. 그러나이런경향의원인을알아내고각결과의작업한계점을넘지않도록현상기를주의해서볼필요가있다. 마. 주의점감광도계시험띠는임상영상들이현상되기전에매일노출하고현상하는것이바람직하다. 만약문제가발견된다면임상영상들이부적절한조건으로현상되기전에적절한조치를취할수있기때문이다. 노출된지 1~2시간이상지난감광도계시험띠는방금노출된것보다덜민감할수있으므로사용하기에적절하지않다. 또한위에서언급하였듯이감광도계시험띠는임상영상들이현상되기전에평가되어야한다. 시험띠가현상된후몇시간혹은며칠이지난후판독하는것은적당한정도관리에어긋난다. 결과를알기전에이미많은임상영상들이부적당하게현상되었을수도있기때문이다. 사진현상기의훌륭한질관리를유지하기위해영점조정이잘된농도계로감광도계시험띠의농도를측정하는것이중요하다. 시험띠의단계를육안으로비교하는것은적절한방법이아니다. 위에서언급한대로각감광도계의시험띠는현상기에서항상일정한측면에서현상되어야하며노출이덜될쪽이먼저현상기에들어가도록해야한다. 이런방법이결과값의변이를줄일수있고발생하는인공물을감소시킬수있다. 영상의학필름은한묶음으로만들어진다. 따라서묶음에따라필름의특성에약간의차이가생길수있다. 또한, 저장조건과경과시간이감광도계의결과에영향을줄수있다. 질관리를목적으로새상자에서필름을꺼내어서사용할때마다, 묵은필름과 cross over 하는것이필요하다. 즉매일감광도계의시험띠를검사하는목적은필름이아닌현상과정을검사하기위한것이기때문에만약정확히같은작업조건에서새필름묶음의필름이검게 ( 광학농도가높게 ) 나왔다면작업자는새필름에서측정한결과를참고하여작업수준 (MD 와 DD) 을조절할필요가있다. 새로운필름박스와이전의박스에서각각다섯매의시험띠를가지고동시에 106

109 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 노출시킨후현상한다. 이전필름과새필름에서각각 MD, 고단계, 저단계의세단계의평균을내고, B+F 의평균을구한다. 정도관리표의작업수준은새로운필름의 MD와 DD 로수정해야한다. 예를들어, 만약이전필름의 MD 수준이 1.30이고새필름이이전필름보다 0.1만큼높다면관리대장에서 1.30을 1.40으로고쳐넣으면된다. 만약새필름의 B+F 가이전에비해 0.02이상높다면그원인에대해조사해야한다. 필름현상기의온도가필름제조업체에서정한값과의차이가 0.5이내가되도록확인하는것은필수적이다. 농도계와온도계그리고감광도계등장비자체에대해서도정확한영점조정을확인하는질관리가필요하다. 이것은제조업체의질관리를위한지침을따르면된다. 현상기를오염시킬수있기때문에이전에현상된필름을현상기청소용필름으로사용하지않는다. 바. 권장수준및교정법 MD와 DD 가기대되는작업수준의 ±0.15 이내이고 B+F가작업수준의 ±0.03이내이면그작업과정은잘제어되고있는것이며더이상의조치가필요하지않다. 그러나만일 MD 혹은 DD 가 ±0.15의작업한계점을넘으면임상필름을현상하기전에그문제의원인을찾아서교정해야하고 B+F가 ±0.05를초과한다면교정작업이필요하다. 만일 MD, DD, 혹은 B+F의변화가권장수준을초과하는경우는이러한변화의원인 ( 온도, 화학적성질, 보충액등 ) 을밝히는것이필요하며그문제를교정해야한다. 또한작업수준범위를벗어난결과는 O 표시하고그문제의원인을비고란에기재한다. 그리고교정된후의자료결과를도표에기입한다. 현상기질관리대장은질관리기록으로 1년동안보관해야한다. 지난 1달간의감광도계의시험띠필름들도보관되어야한다. 4암실청소가. 목적 : 암실에서최상의청결상태를유지하여필름영상에인공물을최소화한다. 나. 횟수 : 매주시행한다. 다. 준비물 : 젖은대걸레와양동이, 보풀없는수건, 물비누라. 시행방법작업대에서불필요한물건을치운다. 작업대와현상기필름투입구를청소하기전에안전등과공기환기구를닦거나진공청소기로청소한다. 깨끗하고젖은타월을사용하여우선현상기필름투입구를닦고그다음작업대를닦은후암실에있는다른부분을닦는다. 손가락자국과인공물이생기는것을막기위해항상손을깨끗이한다. 마. 예방및주의암실에서흡연이나음식물먹는것은금지한다. 또한먼지를끌어들이는어질러진물건을최소화 107

110 대장암검진질지침 할적절한저장공간이필요하다. 바. 권장수준및교정법암실의청결정도는증감지의청결상태로즉영상에서얼마나많은인공물이생기는가를보면가장잘평가할수있다. 5 증감지청소가. 목적 : 영상의질을저하시키는먼지와이물질을카세트와증감지에서제거한다. 나. 빈도 : 증감지청소의빈도는작업환경과사용빈도에따라결정하되최소한 1년에 1회시행한다. 다. 주의점 : 방사선사, 의사에의해필름에먼지입자가발견될때는즉시증감지청소를한다. 라. 필요한검사장비증감지청소기 ( 증감지회사에서권장하는대로 ) 먼지없는수건, 낙타털로만든솔, 정전기없는솔마. 방법기계회사에서권장하는물질과방법으로증감지를청소한다. 액체청소기로닦은후수직으로세워공기로건조한다. 바. 권장수준및교정법일상에서임상사진을볼때마다인공물이있나살핀다. 6암실안개가. 목적암실의안전등이나암실안쪽과바깥쪽의빛에의해영상의학필름이뿌옇게되지않도록해야한다. 방사선필름의안개는대조도를감소시키고필름농도를변화시킨다. 나. 검사빈도이검사는최소한반년에한번씩해야한다. 안전등여과판, 여과판과반대편까지의거리, 전구와트수와같은것들이필름제조업자가지정한것인지점검한다. 반년마다하는검사외에전구나여과판교환시또는안개가의심될때추가검사를한다. 특히추천한것보다더높은와트수의전구를안전등에사용할경우안전등여과판이시간이지남에따라낡기때문에주의해야한다. 다. 필요한장비방사선 X-선장치팬텀농도계필름불투명카드시계 108

111 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 라. 검사방법모든안전등여과판이제조업자가지정한것인지확인하고낡거나금가지않았는지확인한다. 또한전구의와트수와안전등에서필름을다루는장소의표면까지거리가필름제조업자가지정한대로인지확인한다. 암실안의모든등을끄고눈이적응할때까지 5분간기다린다. 문주변과출입문주변, 주위천장의빛틈새를확인한다. 완전한어둠속에서필름을카세트에넣고카세트홀더에준비한다. X-선테이블위에팬텀을놓는다. - 광도계의위치는팬텀의중앙에있어야한다. - 적정한노출시간과수동시간체계에대한적정전류를선택한다. - 팬텀영상을촬영한다. 안전등도꺼진완전한어둠속에서카세트에서필름을꺼낸다. 노출된필름위에놓고불투명카드로팬텀영상의반을덮는다. 모든안전등을켜고필름과불투명카드를 2 분간그대로놓는다. 안전등을끄고필름을현상한다. 농도계를사용해서팬텀영상의뿌연부분과뿌옇지않은부분의경계와가까운뿌옇지않은부분에서필름농도를측정한다. 같은식으로팬텀영상의뿌연부분의농도를측정한다. 이측정은뿌옇지않은부분의측정이이루어진곳에서근접한곳에서즉시이루어져야한다. 안개의양을결정하기위해팸톰영상의뿌연부분의농도에서뿌옇지않은부분의농도를뺀다. 마. 주의점및경고이검사를실행하기위해필름을광도 1.2~1.5 사이로노출시켜사용하는것이중요하다. 노출되지않거나, 노출이덜됐거나지나치게노출된필름은암실안개에덜민감하다. 안전등이설치된날짜는참고하기위해여과판위에쓴다. 안전등여과판은 3 개월에한번씩교체할것이권고되나암실안개검사를통과한다면그럴필요는없다. 한종류의필름에서나온안개의양으로다른종류의필름에서나온안개의양을예측할수없다. 바. 권장수준및교정법안개는 0.05 보다더커서는안된다. 만약안개가 0.05 이상이되면안개의원인을결정하고즉시조치를취해야한다. 안개의원인인다음을피해야한다. - 불량한또는낡은안전광여과판 - 금간여과판이나안전등외피 - 안전등이필름을다루는지역에너무가까이있는경우 - 잘못된전구와트수 109

112 대장암검진질지침 - 시계문자판에있는지시등 - 출입문주변의광원의유출 - 구멍이나있는천장타일이나천정에잘못놓여진타일을통한빛의유출 7 판독대와판독환경가. 목적판독대와판독환경이적절히유지되고또한적정화되었는지확인하기위해실시한다. 판독환경은영상의진단율에영향을미치며판독대의밝기와둘러싼방안의빛이나판독대표면의빛의양에의해결정된다. 나. 판독환경대조도는과도한빛에의해저하된다. 그러므로판독대는창문, 다른판독대나다른빛의원천 ( 직사광선이든반사광이든 ) 에서나오는빛을피할수있는곳에위치해야한다. 다. 판독대모든판독대는적정환경에있는지주기적으로점검해야한다. 형광등관은대략 2000시간에 10% 정도씩시간에따라밝기가감소하므로 18개월에서 24개월사이에형광등관을교체하는게좋다. 모든관을동시에빛과색과밝기를맞추어한번에교체해야한다. 전형적인판독대의조도는 1,500~2,000nits 이다. 라. 검사빈도 : 3개월에한번씩실행한다. 마. 필요한검사장비 : 창세척제, 부드러운수건바. 검사방법판독대의표면은창세척제와부드러운종이타월로닦는다. 모든오점이제거됐는지확인한다. 시각적으로판독대안의광선이한결같은지검사한다. 모든판독대를덮는장비가적절하게쉽게작동하는지확인한다. 시각적으로방의광선수준을확인하고방안에밝은빛의원천이없는지판독대표면에반사되는지확인한다. 사. 권장수준및교정법창세척제로쉽게제거되지않는모든오점은안전하고적당한세척제로제거돼야한다. 만약판독대밝기가한결같지않다면형광등은교체되어야한다. 8필름내잔류정착액분석가. 목적현상된필름을장기간저장하기위해서저장시영상화질유지의지표가되는필름내잔류정착액의양을알아야한다. 110

113 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 나. 검사빈도 : 반년에한번씩실행한다. 다. 필요검사장비잔류정착액표식자 ( 예를들면, Kodak Hypo Estimator, Publication No. N-405) 잔류정착액검사용액라. 검사방법비노출필름한장을현상기에서현상한다. 잔류정착액검사용액한방울을필름의한쪽에떨어뜨린다. 2 분간용액을유지한다. 넘친용액을세워닦는다. 한장의흰색종이위에필름을놓고잔류정착액표식자와얼룩을비교한다. 마. 주의점및경고비교는정착액이필름에서제거된후즉시시행해야된다. 검사용액은약 2년간의보존기간을가지며빛이닿지않는어두운곳에서밀폐된병에보관해야한다. 바. 권장수준및교정법잔류정착액표식자는평방미터당단위그람속에필름안에잔류정착액의양을측정한다. 측정된잔류정착액의양은평방미터당 0.05 그람이되거나그이하여야한다. 만약에평방센티미터당 5 마이크로그람이상있어서얼룩이나타나면반복검사를한다. 만약같은결과가나오면다른정정조치가필요하다. 현상기세척액탱크에적당량의물이차있는지점검한다. 정착액보충률도추천된비율에근접한지점검해야한다. 만약이런항목이옳게나타난다면필름제조업자와상담을통해기술적인면의문제해결을위해도움을받아야한다. 9육안점검목록가. 목적투시장비와 X-선장비가재대로작동하는지확인하고모든표시등, 잠금장치그리고정지장치가잘작동되는지확실한점검을위해실시한다. 나. 검사빈도 : 이검사는매달하는점검이나 X-선장비에보수가있을때시행한다. 다. 필요한검사장비 : 육안점검표라. 검사방법육안점검표에있는모든항목들을검사하고지시된곳에날짜를기록하고서명한다. 마. 주의점육안점검표에있는항목들중일부는작성자의편의를위한것이다. 그러나다수의항목이직원들의방사선안전과고화질의영상, 수검자의안전을위해필수적이다. 111

114 대장암검진질지침 바. 권고수준및교정법각각의항목에점검표시를하고육안점검에서지적된항목은즉시교체되거나수리되어야한다. 10 현상액의온도와보충현상액온도와현상액보충은정도관리검사상자주시행되지는않으나영상을만드는과정에문제가생겼을때유용할수도있다. 가. 현상액온도목적실제현상하는데현상액과정착액의온도가제조회사의요구대로적당한범위내에서이루어지는지확인한다. 현상액온도의변동은영상의질에영향을미친다. 필요한검사장비알코올혹은전자온도계, 붙박이온도계검사방법현상액과정착액의온도를읽고기록한다. 현상액온도를붙박이온도계의온도와비교한다. ±0.3 C 이상의유의한차이가있는경우두온도계의결과를검증해야한다. 주의점및경고수은온도계는사용하지않는다. 수은은필름에감광효과가있어미량도중대한문제를야기할수있다. 권장수준및교정법현상액온도는필름과현상액조합에따라제조업자가요구하는범위의 ± 0.3 C 내에서유지되어야한다. 정착액의온도는중요하지않으나현상액온도의 ± 3 C 내에서유지되어야한다. 현상액혹은정착액온도가명시된것과다를때는반드시교정하여야한다. 나. 보충비율목적하루의필름소모량에근거하여보충비율을결정함으로써적당한필름감도, 대조도, 적정용액탱크의조작수준을유지한다. 필요한검사장비장비제조업자의안내서를참고한다. 검사방법장비제조업자의안내서를참고한다. 보충비율은현상되는필름의하루양에근거한제조업자의사전준비율과비교해야한다. 112

115 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 3) 장비관리 주의점및경고보충비율점검은직접눈으로해석하는것과는다를수있다. 요구되는보충비율은대부분의필름이나현상액을제조하는업자로부터알수있다. (1) 방사선발생장치의성능관리 ( 별첨 19) 장비에대한성능관리는방사선발생장치등의안전관리에관한검사기관과영상의학관계종사자의피폭선량측정에관한식약청인증측정기관에서시행한검사에서통과해야한다. (2) 검사시작, 검사중, 검사후의일상적장비관리검사실관리에서다룬내용과같다. 5. 검사준비사항 1) 검사전처치 (1) 수검자의정신적준비수검자에따라대장이중조영검사시행에대한두려움을가질수있다. 만일수검자가검사의필요성이나검사에수반되는일들에대해충분히이해하고있다면두려움이경감될수있을것이므로수검자에게검사에대한간단한설명을포함한대장이중조영검사준비를위한지침서를검사전에배포할수있다. (2) 수검자의신체적준비변은근본적으로물과탈락된장세포들그리고대장의세균으로이루어져있으며일부분만이섬유소나지방같은소화되지않은음식물에해당한다. 전처치는변을반고체로만들고대장운동을촉진시켜대장으로부터변을제거할목적으로시행되는것이다. 대부분의전처치들이대장을물로씻어내리는제재 ( 예, magnesium citrate, phophasoda or polyethylene glycol) 와대장수축을일으키는제재 ( 예, BisacodyTM 정, castor oil) 를포함한다. 경우에따라세척용관장 (Gelfand, Altaras) 방법이이용되기도한다. 전처치는반드시 1 대장세척에따른설사의양과이에수반되는저용적증 (hypovolemia), 2 열량섭취감소와저혈당증동반이야기할수있는무력감그리고 3 반복되는설사에따른경한직장염들을고려하여균형있게시행하여야한다. 대부분의대장세척은표준화된전처치방법들로용이하게이루어진다. 그러나노인들, 활동에장애가있는사람, 수술직후수검자, 당뇨나갑상선기능저하증과같은장운동저하증이있는사람또는장운동을변화시키는약물 ( 마약류, 또는항콜린성약물 ) 을복용하는사람에게는효과적이지않을수있다. 113

116 대장암검진질지침 (3) 수검자준비를위한지침서 ( 별첨 16) 지침서는명료하고이해하기쉬워야한다. 또한수검자들이추가질문이있을때사용할수있도록담당자연락처에대한안내가명시되어야한다. 2) 검사에대한설명 ( 별첨 9) (1) 대장을깨끗이비운상태에서직장관을통하여바륨과공기를주입하면서대장의각부위를투시하여검사하고주요부위의사진을촬영한다. 촬영대위에서의사의지시에따라좌우로움직이거나엎드리거나누운자세로회전한다. (2) 시술후에는음료를많이마신다. 바륨이농축되는것을막기위해수검자가수분섭취를많이하는것이중요하다. 시술후에는큰물컵으로여러잔물을마시고정상적인식사와운동을하는것이도움이된다. (3) 변비를일으키기쉬운수검자들은추가로하제를쓰는것이도움이된다. 마그네슘우유, bisacodyl 정, 또는 magnesium citrate 용액등다양한제제가성공적으로쓰일수있다. (4) 세척용관장은대장에서남아있는잔류바륨을신속하게제거하는데도움이될수있다 ( 특히좌측대장 ). 어떤경우는반복적인세척관장으로대장을완전히깨끗하게하는것이필요하다. 3) 수검자확인사항 (1) 검진의사는수검자의장세척이잘되었는지를확인하여불충분할때에는검사가완전히되지않을수있으므로검사일을다시잡도록한다. (2) 수검자의과거병력을조사한다 ( 수술여부, 현재치료받고있는병명, 투약상황, 변비여부, 과거검사기록등 ). (3) 최근의검사와병력기록을조사하여장천공을포함한합병증의유발가능성여부를판단한다. (4) 대장이중조영검사동의서 ( 별첨 17) 4) 검사시수검자자세 대장이중조영검사를올바르게시행하기위해서는천정용 (overhead) 사진보다는투시와순간촬영영상이중요하다. 대장검사의궁극적인목표는대장의모든부위를촬영한순간촬영사진을얻는것으로공기와조영제가적절히대비를이루어내강에바륨이잘도포된상태에서점막의정면상을촬영해야한다. 투시하에서수검자를회전시킴으로써바륨이점막과서로맞닿아잘도포되도록해야한다. 그이후보고자하는부위에 114

117 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 바륨이고이지않도록다시수검자를회전시켜야하며회전직후에순간사진을촬영해야한다. 대장에바륨이충분히도포되고공기로팽창된상태에서각대장의부분들이서로겹쳐지지않도록하여투시를시행해야된다. 반드시순간사진을얻는영상의학과의사가투시하에대장의팽창정도와점막도포를확인하여야한다. 사진을촬영할때는 90kVp 또는수검자의체구에따라서그이상의전압을사용한다. 천정용 (overhead) 사진은검사자가투시하에서얻지못한부위를영상화하는경우에가치있는영상이된다. 엎드린자세에서투시관에각도를준상태에서촬영한 S자결장사진과좌우옆으로누운자세에서촬영한천정용사진들은유용하다. 검사자는사진을촬영하는데있어정해진순서를따를필요는없다. 피검자의대장의모양, 검사수행능력및포착된대장의이상에따라서검사자는유연하게대처할수있어야한다. 6. 검사방법 1) 검사준비 검사를의뢰하는의사는요청서에충분한임상병력을기록하여검사자가임상적요구사항에대한해답을제시할수있는검사를시행할수있도록하여야한다. 수술과거력, 방사선조사력, 조직진단병력은반드시필요하다. (1) 검사전정찰사진 (Scout Film) 정찰사진은검사전에항상촬영할필요는없다. 그러나일부복통이있는수검자들에게있어담석, 요로결석, 또는맹장결석등임상적으로의심하지못했던이상석회화를정찰사진에서발견할수도있으며임상적으로예기치않게골반내종괴가있는수검자들에게서근종에특징적인석회화소견등을제공함으로써진단에도움을줄수있다. 드물게복강내이상공기음영을관찰함으로써부적절한대장이중조영검사시행을중지시키는데도움을주기도한다. (2) 관장기구 (Enema tip) 삽입전직장수지검사꼭필요한것은아니라고해도많은장점이있기때문에직장수지검사는기구삽입전에시행되어야한다. 이검사를통해첫째, 항문관의경로와민감도를평가하고둘째, 기구삽입시불편감을호소하거나또는위험할소지 ( 예를들면치핵, 염증성병변또는예상치못한직장종괴 ) 의존재유무가있는지확인하고셋째, 관장기구의풍선을즉시확장시킬필요가있는지등을결정할수있으며항문괄약근의조임정도를가늠할수있다. 직장수지검사시단점으로는거북하다는것, 검사시간을약간지연시킨다는점, 적은확률이지만치명적인과민성쇼크를일으킬위험이있다는것그리고라텍스장갑을사용할때수 115

118 대장암검진질지침 검자의라텍스과민반응발생등이있을수있다. (3) 관장기구 (Enema tip) 의삽입일반적으로직경약 1cm 정도되는넓은구경의관장기구 ( 예, Miller air tip [Miller, Dodds]) 를사용한다. 관장기구는바륨을채운바륨주머니나 1회용용기에연결된다. 수검자에따라서는 Foley 관과같은더작고부드러운관을사용할수도있다. 즉항문관에반흔이있거나 ( 예, 크론병 ), 압통이있는내치핵이있는수검자, 회장-항문연결수술또는배액용대장루를시행하고최근항문관을통해변을본적이없는수검자등에서 Foley 관으로대치할수있다. 검사자가항문을볼수있게수검자는왼쪽옆으로누워무릎을머리쪽으로당긴자세로있어야한다. 항문표피와관장기구위에얇은윤활액을발라부드럽게삽입하며이때바세린은점막도포를저해하므로사용해서는안된다. 만일수검자가통증을호소하거나관의삽입이갑자기막힌다면그리고검사전에직장검사가이루어지지않았다면수지검사가바로시행되어야한다. 기구의끝이천골의방향에평행하게후상부방향으로향해져야하며만일관장기구의끝이강제로앞쪽으로향해진다면직장전벽을눌러전립선이나질을압박하게되므로주의해야한다. (4) 풍선 (Balloon) 확장항문압을잘유지시키는데에는풍선확장이효과가있으나검사중대변을참도록독려하는것만으로도대개는충분하다. 풍선확장은검사를더욱불편하게하고원위부직장의점막을찢거나천공을일으킬위험이적지만있다. 직장에바륨이너무많이고여있지않으면풍선을부풀리지않아도좋다. 풍선을사용하는경우에는너무많이확장되지않도록하고항문괄약근에대해부드럽게당겨져서풍선-밸브효과를발휘해야한다. 직장내풍선의사용에대한상대적금기는대장염이의심되는경우골반에방사선조사력이있거나대장염의병력이있는경우, 단발성직장궤양, 점막탈출증, 직장-질누공이나크론병같은회음부질환이의심되는경우이다. (5) 대장저긴장 (Hypotonia) 대장긴장저하를유발하는약물의사용은검사를더욱편안하게만들고대장팽창을잘되게하고대장의연축을줄이며수검자가바륨을참는것을수월하게해주기때문에일부수검자들에게는도움이된다. 국내에서는일반적으로 butylscopolammonium bromide 20mg을근주하여사용한다. 단, 예각녹내장, 전립선비대증, 심질환수검자에서는사용금기이며시력불선명, 현기증, 구갈증등의부작용이있을수있다. 일부에선모든수검자에게보편적으로사용하기도하며대장의경련이나갑작스런복통이있는수검자들을위해예비해둘수있다. (6) 바륨준비 (Barium Preparation) 대장이중조영검사를위해만들어진바륨혼탁액은 % weight/volume 으로고점도, 저밀도의바륨을사용한다. 바륨은방사선사진을얻을시간동안점막표면에묻어있을만큼충분한점도가있어 116

119 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 야하나장내점액과변들을바륨층으로씻어버릴수있게점도가너무높아서는안된다. 바륨입자들이혼탁액내에서침전될수있기때문에관장기구삽입직전에바륨을충분히흔들어야한다. (7) 바륨주입검사자는관장관을서서히열고직장에바륨이천천히흘러들어가게해야한다. 관장관은바륨층이하행결장에다다를때까지완전히열어놓는다. 주입되는바륨의양은대장의직경과길이에따라달라진다. 충분한양의바륨이우측대장에확실히다다르게하기위해서바륨의전체기둥이비장만곡이나횡행결장중앙부 ( 요추외연 ) 까지주입되어야한다. 만일우측대장에과량혹은소량의바륨이도달할것같으면그에따라바륨의주입량을조절하여야한다. (8) 직장으로부터바륨배출바륨주입후원위부대장으로부터과다한바륨을제거하는목적은바륨층으로대장벽의점액과변을씻어내고대장의과다한수분을흡수하고대장점막을도포하기에충분한양의바륨만남기려는데있다. 만일공기가직장내바륨층내로불어넣어지면기포가형성되어폴립 ( 용종 ) 과혼동된다. 따라서수검자가엎드린자세로있다면원위부직장의바륨층내에서관장기구를아래쪽으로당기는것으로직장을비울수있으며반기립위에서는바륨제거가수월하게이루어진다. (9) 공기주입공기주입기구를부드럽게짜주는것으로실내공기나이산화탄소가대장내로불어넣어진다. 이산화탄소는실내공기보다더욱빨리흡수되기때문에차후에갑작스런복통이일어나는경우가더드물다. 공기를빨리주입하면거북하고직장-에스결장의경련을자극하여조영제의배출을일으킬수도있다. 공기가대장내로계속주입되는동안수검자는다양한자세로돌아누워공기가대장전체로분포되게해야한다. 2) 기본방법 (1) 점막도포 (Mucosal Coating) 검사자는기본적으로영상을만드는요소들을이해해야한다. 검사자는바륨층을조절하여점막표면이바륨으로도포되어선명히그려지도록만들어야한다. 적절한바륨도포없이는어떤진단적정보도얻을수가없으며점막의적절한도포가이루어지면대장점막의경계가측면상에서연속적인백선으로보인다. (2) 투사 (Projection) 대장각분절의영상은적정빈도의투사로얻어져야한다. 수검자가투시검사대위에서원하는부위의대장이바륨으로도포되도록자세를취한다음다시돌아누워다른자세를취할때바륨이중력에의해이동하게되며이과정에서순간촬영영상 (spot film) 이나디지털영상을얻는다. 117

120 대장암검진질지침 (3) 내강팽창 (Luminal Distension) 대장은다양한정도의내강팽창을보인다. 대장의팽출상소낭 (Haustral sacculation) 들이충분히확장되면팽출상소낭간의점막주름들이측면상과정면상에서장의장축과직각을이루는평행한선들로보인다. 불충분한팽창은병변검출을방해하고과다한팽창은작고편평하거나반상의병변을소실시키거나가려지게할수있다. (4) 영상소견분석검사자는우선대장의위치, 크기와전체적인구조를검토한다. 이후측면상에서내강의윤곽이연속적인백선으로보이는지또는바륨층내에서외연이연속적으로이어지는지를살핀다. 검사자는정면상에서평활하고평탄한점막표면에변화가있는지, 바륨층에서점막표면의융기를의미하는충만결손은없는지등에주의를기울여검사해야한다. 3) 검사방법 일반적으로대장각각의부위에대한순간사진은다음과같은순서로촬영한다 : 직장 에스결장 하행결장 횡행결장 비장및간결장굴곡 상행결장 맹장 충수돌기및말단회장순간촬영영상을위한자세잡기는다음과같다. 바륨이회맹판을통해역류되면에스결장이원위부회장에있는바륨에의해일부가려지게된다. 따라서에스결장의영상은바륨이상행결장에다다르기전에얻어져야한다. 직장에서과다한바륨을제거하거나이동시킨후수검자는엎드린자세에서바로누운자세로돌아눕게된다. 공기를부드럽게주입하면서에스결장의순간촬영영상이얻어지며회맹판이차기전에얻어진이러한초기영상들에서는점막도포는상대적으로좋지않을수있다. 따라서수검자를더돌게한후에반복해서에스결장의영상을얻는것이바륨도포를더좋게한다. 일단에스결장의초기사진이얻어지면겹쳐지는장관이대장의분절을가릴것을걱정하지않고시술을할수있다. 바륨을횡행결장중간까지진행시키기위해서수검자는엎드린자세로돌아누워야한다. 이후나머지장관에조영제를채운다. 관장기구는적절한양의바륨과공기가대장내로주입되고난뒤제거해도된다. 항문-직장경계가때로투시로보기어렵기때문에관장기구를제거한후항문-직장경계의순간촬영영상은이부위를보여주는데유용하다. 관장기구조기제거는대개직장긴장정도가좋은수검자에서가능하다. 공기를참지못하고새어나오는수검자나또는말단회장을보기위해추가로공기를넣을필요가있는수검자에서는관장기구를남겨놓을수있다. (1) 서있는자세에서의순간촬영영상 (Spot Film) 118

121 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 수검자를일으켜세우면간및비장결장굴곡과횡행결장의윗부분, 상행결장과하행결장의윗부분그리고세워져있는굽이진에스결장과심지어는직장의입상들을얻을수있다. 수검자를기립위로검사대를일으킬때에는미주신경반사반응의가능성이있기때문에반드시주의를해야한다. 투시대는천천히세우도록하며그전에관장기구를제거하는것이미주신경반사반응을예방하는데도움이될수있다. 만일유방이순간촬영부위를가린다면수검자에게손으로유방을조사야밖으로들어올리게끔교육시킨다. 유방을들어올리는것은유방이방사선에노출되는것을줄이고특히비장이나간결장굴곡같은부위의대장노출정도를향상시킨다. (2) 특정대장분절의순간촬영영상을위한수검자의자세눕거나엎드린자세에서는바륨층이원위부직장과관장기구를가린다. 바로누운자세에서원위부직장은공기로채워진다. 따라서관장기구가위치한채로직장의영상을얻는다면엎드린자세에서촬영하여야한다. 관장기구를제거한후의직장영상은항문-직장경계와치핵및몇몇신생물들과염증성병소들을보여주는데중요하다. 똑바로눕거나옆으로누운자세의직장영상은반드시얻어져야한다 ( 때로관장기구제거후에 )( 그림 27, 28). 그림 27. 원위부직장바로누운자세에서원위부는공기로채워진다. 그림 28. 관장기구제거후순간촬영한직장의측면상 119

122 대장암검진질지침 1 직장 -에스결장경계직장-에스결장경계와에스결장은에스결장자체의굽어진분절에의해가려져서옆으로누운자세에서도정확히보는데어려움이있을수있다. 순간촬영중오른쪽으로돌아눕는자세가왼쪽으로돌아눕는자세보다더낫다. 바로누운자세에서각을준천정용사진 (overhead 또는원격조정투시기계로각을준영상 ) 은특히직장-에스결장경계를보여주는데적절하다 ( 그림 29). 그림 29. 직장 - 에스결장경계 : 엎드린자세에서원격조정으로각도를준사진으로직장 - 에스결장경계부위를잘보여준다. 2에스결장원위부에스결장은때때로오른쪽으로비스듬히누운자세나바로누운자세에서가장잘보인다 ( 그림 30). 중간부분, 특히가장하위로처진굴곡부는때로바로눕거나왼쪽으로비스듬히누운자세에서공기로가장잘채워진다 ( 그림 31). 근위부에스결장과하행결장-에스결장경계는왼쪽으로비스듬히누운자세나바로누운자세에서가장잘보여질수있다. 에스결장굴곡들은압박대 (cone) 를사용하여분리시켜보일수있다. 120 그림 30. 에스결장 : 오른쪽으로비스듬히누운자세에서순간촬영한영상으로특히원위부에스결장이공기로잘채워지게된다. 그림 31. 에스결장 : 왼쪽으로비스듬히누운자세에서순간촬영한영상으로에스결장의중간부분이나가장아래로처진부분이공기로가장잘채워진다.

123 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 3하행결장원위부하행결장은좌우로비스듬히누운자세나똑바로누운자세에서가장잘보인다. 근위부하행결장은완전히섰거나반쯤섰을때가장잘보인다. 만일하행결장굴곡이심하다면겹치는분절이서로비껴지도록비스듬히돌린자세로영상을얻어야한다. 4 좌결장곡 (Splenic Flexure) 좌결장굴곡의영상은대개서있는자세에서오른쪽으로비스듬한자세로얻는다. 여자수검자들은조사자로부터손으로왼쪽유방을들어올리게한후영상을얻는다 ( 그림 32). 그림 32. 반기립위에서의좌결장곡 : 좌결장곡은비스듬히일어선상태나완전히일어선상태에서오른쪽으로비스듬한자세에서영상을얻는다. 5횡행결장횡행결장의영상은서있거나양측으로비스듬히누운자세에서얻어질수있다. 6 우결장곡 (Hepatic Flexure) 우결장굴곡은서있는자세에서왼쪽으로비스듬한자세에서가장잘보여진다. 왼쪽뒤로비스듬히기댄자세는특히내측벽을보는데가치가있다 ( 그림 33). 그림 33. 기립위에서왼쪽으로비스듬히돌아선상태로촬영한우결장곡 121

124 대장암검진질지침 7 상행결장 (Ascending Colon) 보다원위부의상행결장은왼쪽으로눕거나일어선자세에서가장잘보여진다. 보다근위부의상행결장및회맹판은옆으로눕거나트랜델렌버그자세 (Trendelenberg position; 머리를낮추고다리는올리는자세 ) 의왼쪽으로비스듬히누운자세에서가장잘보인다. 상행결장내측벽의점막도포가불충분하다면수검자를좌측 (left side down) 으로 360 회전시키도록한다 ( 그림 34). 그림 34. 근위부상행결장 : 트랜델렌버그 (Trendelenberg) 자세의왼쪽으로비스듬히돌아누운자세에서가장잘보인다. 8 맹장 (Cecum) 맹장의외측벽은왼쪽으로비스듬히누운자세에서가장잘보이며내측벽은오른쪽으로비스듬히누운자세에서압박시가장잘보인다. 맹장전벽 (anterior wall) 의종괴는엎드린자세에서는관찰하기어려우므로 barium pool 에의해종괴가충만결손으로보일수있도록똑바로돌아눕게하여야한다. 9 말단회장및충수돌기 (Terminal ileum & Appendix) 복통을호소하는수검자에있어서는충수돌기를, 설사나복통을호소하는수검자의경우에는말단회장을확인하려는노력이반드시필요하다. 공기로맹장을과다팽창시키면회맹판이나충수돌기기시부를오히려닫히게할수있다. 따라서말단회장및충수돌기를바륨으로잘채워검사하기위해서는수검자가옆으로눕거나왼쪽으로비스듬히누운자세에서맹장이공기로충분히확장되기전에검사자가납장갑을낀손이나압박대로바륨을말단회장이나충수돌기로밀어내려는노력을기울여야한다 ( 그림 35). 122

125 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 그림 35. 회맹부 : 압박용콘으로회맹부를압박하여말단회장과맹장을분리하여각각잘관찰되게한다. 10 천정용방사선영상 (Overhead Radiographs) 대장이중조영검사에서가장중요한세가지천정용방사선촬영영상은오른쪽옆으로누운사진 (right side down decubitus)( 그림 36), 왼쪽옆으로누운사진 (left side down decubitus)( 그림 37), 에스결장의앙와위교각사진 (prone angled view)( 그림 29) 이다. 이외에도서거나엎드리거나또는바로누운자세의오버헤드방사선영상을촬영할수있다 ( 그림38). 이는전체결장을한눈에보여주며바로누운자세에서는공기로채워진상행결장, 하행결장, 근위부직장을관찰할수있다. 그림 36. 오른쪽옆으로누운자세에서의오버헤드 (overhead) 촬영영상 : 사진의농도 (density) 와대조도 (contrast) 가적절하며, 직장을통하여주입된바륨과공기의양이적절한이중조영영상이다. 123

126 대장암검진질지침 그림 37. 왼쪽옆으로누운자세에서의오버헤드 (overhead) 촬영영상 : 점막의도포가적절하여백색의바륨선 (white barium line), 회색도 (grayness), 무명구 (innominate groove) 가결장과직장의모든부위에걸쳐지속적으로관찰된다. 그림 38. 바로누운자세에서의오버헤드촬영영상 7. 대장이중조영검사질관리항목 (1) 임상영상평가대장이중조영검사의정도관리는팬텀검사에의한투시장비의기본성능도점검하여야하는외에, 실제수검자를촬영한영상도대상으로하여야한다. CT 와유방촬영등다른영상진단검사와는달리투시검사는검사자의기술과숙련도및검사방법에따라투시검사의질이많은차이를보일수있다. 결국적절한검사가수행되고있는지를판단하려면실제수검자를대상으로검사한영상을평가하여야한다. (2) 팬텀영상검사팬텀영상검사에사용되는투시화질평가용인체표준모형 ( 그림 39) 은 CDRH phantom(center for Devices and Radiological Health phantom, model ) 을이용하며투시모니터와순간촬영영상에서관찰되는격자와원형의수를기입한다. 팬텀영상검사의합격기준은 ACR 과같은기준으로설정하였다. 투시모니터상에서는최소 4개이상의격자형태 (mesh pattern) 와 4% 대조도의해상력 ( kvp 에서저대조도원형이 5개이상보이는경우 ) 을보여야한다. 순간촬영사진에서는최소 5개이상의격자형태와 3% 대조도의해상력 ( kvp 에서저대조도원형 6개이상이보이는경우 ) 을 124

127 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 보여야한다. 그림 39. CDRH phantom(center for Devices and Radiological Health phantom, model ) (3) 투시장비에대한정도관리 checklist( 별첨 18) 정도관리검사를개괄적으로볼수있도록정도관리점검표를제시한다. 이점검표를통해서정도관리를시행해야할시기를조기에알수있게하며적절한시기에적절한검사가시행되었다는것을기록으로남길수있다. 점검표를작성하기전에시행날짜를먼저기입해야하고매검사가완료될때마다검사를시행한사람이서명을한다. 8. 검사조영제관리 대장조영검사에사용되는조영제는황산바륨이며검사자는반드시다양한바륨조영제의특성을이해하고각검사에사용되는적절한농도의바륨조영제를선택할수있어야한다. 조영제의역할은점막을도포하여점막의변화를잘볼수있게하는것이기때문에점막의도포가잘될수있는농도의바륨을사용하여야한다. 1) 점막도포에영향을주는인자 (1) 바륨의물리학적특성 1 입자와밀도조영검사에서점막도포에영향을주는인자들은바륨자체의밀도와입자크기, 그리고점도등의물리학적특성이며이에따라점막의코팅정도가결정된다. 바륨의입자의크기는제조방법에따라 0.07 μm 내지 0.7μm 로다양하고검사할부위의점막의특성에따라적절한크기의입자로구성된바륨을사용하는것이좋다. 대장검사시바륨제의밀도를맞춰검사해야좋으며저밀도의작은입자로구성된바륨을선택하는것이좋다. 그이유는고밀도큰입자의바륨은희석될경우 Dependent portion 에 125

128 대장암검진질지침 침전물을형성하고, 침전물이형성된곳의코팅을방해할뿐아니라상대적으로 Non-dependent portion 에는바륨이적게감으로써코팅을방해하게되기때문이다. 2 바륨의점도일반적으로는점도가높을수록코팅이진하게되기 (Opaque Coating) 때문에잘보일수있다. 따라서검사시간이긴대장검사의경우검사시간내내충분히바륨이대장벽에코팅되어있게하기위해고점도의바륨으로검사하는것이좋은데지나치게점도가높게되면코팅 (Coating) 자체가균일하지않게되고이에의해영상 (Fine Detail) 이오히려선명하지않게된다. 3 바륨제의밀도단위바륨의밀도는 weight-to-volume (W/V) 과 weight-to-weight (W/W) 두가지로표현하는데 weight-to-volume 이많이이용된다. 가. 100% W/V: 바륨제의최종 volume이 100mL인 barium suspension 내에 100g의 barium sulfate가함유나. 100% W/W: 최종 volume 이 100g의 barium suspension 내에 100g의 barium sulfate 가있음 (2) 바륨과공기의양사용한바륨양과공기의양이점막도포에영향을주며적절한양의바륨을사용하는것이병변발견의중요한역할을하므로적절한양의바륨과공기를사용하고수검자의자세를변경하여바륨을이동시키면서검사를하면점막코팅도잘되며검사의화질이증가한다. (3) 장청소대장검사의경우얼마나장청소가잘되었는지가검사전체의질에매우큰영향을미치게된다. 대장길이가매우길고검사전하제를복용하더라도환자에따라서장의길이와장청소의정도가다르기때문에대장검사전충분한양의배변을하였는지환자에게확인하는것이매우중요하다. 2) 적절한바륨조영제 조영검사에서쓰이는바륨조영제는대장검사에적합하게사용해야한다. 대장검사에는 60~120% W/V의저밀도고점도바륨제재를사용하는것이좋으며어느검사든지검사전검사할장기가잘비워지고장액이많지않아야조영제가잘코팅된다. 3) 조영제의사용방법과관리 조영제관리방법의경우대부분의바륨조영제는기밀용기로실온에보관해야한다. 또한침전이생길수있으므로사용직전에잘흔들어서사용해야하며균일한현탁이이루어지도록섞어사용한다. 126

129 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 9. 방사선량의관리 1) 투시방사선피폭의특징 투시검사는단순촬영과비슷한수준의관전압 (80~100kV) 과매우낮은관전류 (10mA) 를이용하지만, 검사및시술부위에대한장시간의피폭이불가피하다. 일반적으로각기기마다비슷한수준의관전압과관전류를사용하여검사한다는가정하에, 투시시간이투시검사에서피폭량을결정하는가장중요한요소이다. 하지만의외로, 투시시간은실제환자의피폭량과단순히비례하지않는데, 이는투시시간외에도환자와 X 선관간의거리, 각도, 시준기 (collimator) 의크기와모양, 환자와 X선검출기 (receptor) 간의거리, 확대여부, 자동노출조절 (automatic exposure control) 장치의사용등방사선량을결정하게되는다른중요한요인들이많기때문이다. 물론이러한요인들은다른방사선검사에도동일하게적용되는것들이지만, 투시검사에서는긴시간동안환자의위치를바꾸거나검사도중시준범위를바꾸거나관심영역을확대하는등이러한요인들이가변적으로적용되는경우가많기때문에이로인한총방사선피폭량에의영향도크다. 또한가지중요한특징은같은부위, 장시간동안의피폭이기때문에암발생등확률적영향 (stochastic effect) 뿐만아니라, 피부손상이나탈모와같은결정적영향 (deterministic effect) 이중요시된다. 따라서시술중 entrance skin dose의감시 (monitoring) 가매우중요하게된다. 2) 환자선량에대한평가 투시검사에서도임상영상평가표에보면환자선량정보항목에투시시간이나환자선량정보나총투시시간이영상에표시하도록되어있다. 현재는가산점을주는항목이어서평가결과를보면잘시행하고있지는않으나이부분이중요하기때문에평가항목에포함되어있다. 아직적부기준이설정되어있지는않다. 3) 환자선량을낮추기위한 10 가지원칙 (1) 진단이나시술이가능한수준에서 X 선관과환자간의거리를최대화할것 127

130 대장암검진질지침 (2) 환자와검출기간거리를최소화할것 (3) 투시검사시간을최소화할것모든환자에대한투시검사시간과가능하다면면적선량값 (DAP) 에대한기록을유지한다. (4) 진단가능한품질의영상을얻을수있는가장최소의화면율을가진펄스투시검사를사용할것 (5) X선조사시동일한피부부위를중복해서노출시키는것을피할것환자주변으로 X선관을회전시켜입사방향을변경한다. 128

131 Ⅴ. 대장이중조영검사질관리 (6) 큰환자또는두꺼운신체부위는입사표면선량증가를유발함 (7) 기울임방향 ( 사각 ) 투시도입사표면선량을증가시킴증가된입사표면선량은피부손상의확률을높인다는것을유념해야한다. (8) 영상확대촬영기법사용을피할것영상범위를절반으로줄이면선량률은 4배로증가한다. 129

132 대장암검진질지침 (9) 임상적으로허용가능한수준으로프레임수와씨네투시검사법사용을최소화할것 (10) 조준기 (Collimator) 를사용해 X선을관심영역에조준할것보고자하는부위를 collimation 하면원하지않는부위의 X선투과를가리게되어X-선노출범위가감소되고산란선을막음으로써영상의대조도를증가시킨다. Collimation을사용한위장조영영상과 Collimator 위 10 가지중대장조영검사를할때환자선량을줄이기위해특히신경쓰면선량이감소할수있는방법은 (1) 투시시간을줄이고투시시간을기록하는것, (2) 영상확대를피하는것, (3) 조준기를사용하여 X선관심영역을줄이는것이다. 4) 투시검사자의방사선방어 (1) 방사선관계종사자의선량한도 130