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1 위암 QUALITY GUIDELINES OF GASTRIC CANCER SCREENING 검진질지침 2 차개정판 (Secondary revision)

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3 위암검진질지침 [ 위내시경검사, 위장조영검사, 조직진단 ] QUALITY GUIDELINES OF GASTRIC CANCER SCREENING [ UPPER ENDOSCOPY, UPPER GASTROINTESTINAL SERIES AND BIOPSY ]

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5 인사말 암은우리나라국민의사망원인 1위로우리사회에큰부담이되고있습니다. 암으로인한개인적고통과사회적부담을줄이고자 1996년부터국가적차원의암관리종합계획을수립하여시행하고있습니다. 2016년에는제3차암관리종합계획 ( ) 이수립되어국립암센터를중심으로암연구사업과체계적인국가암관리사업이진행되고있습니다. 다행히, 국가암관리사업이본격적으로확대된 2000년이후암환자생존율이지속적으로향상되어최근 5년간 ( 년) 발생한암환자의 5년상대생존율은 70.7% 가되었습니다. 국가암검진사업은국가암관리종합계획의핵심적인부분으로 1999년도입된이후, 검진암종과대상자를지속적으로확대해왔습니다. 도입초기의료급여수급권자에한해위암, 유방암, 자궁경부암검진을제공한국가암검진은현재전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을실시하고있습니다. 지난 19년간국가암검진은암조기발견을통해암환자의치료율과생존율을높이는데크게기여했습니다. 그러나수검률향상, 검진결과에대한사후관리, 검진결과의정확도등암검진의질향상은여전히개선해야할과제로남아있습니다. 국립암센터는지난 2001년개원이래국가암관리의중추기관으로암검진의질향상을위해다양한노력을펼치고있습니다. 그노력의일환으로암검진기관의평가, 암검진의료인력에대한교육, 검진기관방문교육등의암검진질관리사업을수행하고있습니다. 이번에국립암센터는관련학회와함께국가암검진 5대암종에대한 암검진질지침 2 차개정판을발간하게되었습니다. 국민들에게보다나은암검진서비스를제공하기위해편찬한초판이후 10년만에전면개정을했습니다. 특히이번개정판에는암검진결과에대한사후관리와의사상담이강화되도록 검진결과에대한수검자와의사소통 분야를추가개발했습니다. 앞으로도국립암센터는국가암검진사업의활성화와질향상을위해노력을아끼지않겠습니다. 끝으로이번 암검진질지침 2 차개정판이나오기까지협조해주신보건복지부를비롯하여많은관계전문가및학회에깊은감사를드립니다 년 1 월 국립암센터원장이은숙 3

6 위암검진질지침 Contents 서문 국가암검진사업소개 10 사업배경 10 사업추진현황 12 사업추진체계 12 국가암검진프로그램 13 5대암검진프로그램 13 위암검진프로그램 14 위암검진권고안 15 위암검진근거문과근거수준 15 위암검진권고안과권고등급 15 위암검진의이득과위해 15 임상에서의고려사항 16 국가암검진질관리위원회소개 16 목적및역할 16 구성 16 체계도 19 질지침개발배경및목적 19 개발배경 19 개발목적 20 질지침개발과정 20 위암역학 우리나라암발생및사망현황 24 암발생통계 24 암사망통계 26 암통계의국제비교 28 생존통계 29 위암발생및사망 31 국가암검진사업현황 34 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 34 국가암검진사업참여검진기관종별검진건수 34 국가암검진사업위암검진수검률 35 국가암검진사업위암검진결과 35 국가암검진사업위암검진위내시경검사를 1차로받은수검자의 위내시경검사결과 36 국가암검진사업위암검진조직진단수검자의조직진단검사결과 37 국가암검진사업위암검진위장조영검사를 1차로받은수검자의 위장조영검사결과 38

7 위암검진질지침 위암의예방 38 위험요인 38 위암의예방법 40 위내시경검사질관리 요약 42 위장내시경검사 (Upper endoscopy) 소개 42 검사자의자격및교육 42 의사 43 내시경보조자 45 시설및장비관리 47 검사실관리 47 응급구호장비및환자감시체계 48 회복실관리 48 위험물질관리 49 내시경장비관리 49 Contents 검사준비사항 59 검사전처치 59 검사에대한설명 61 수검자확인사항 62 검사방법 65 검사시수검자자세 65 표준검사방법 65 검사중수검자관리 77 검사후수검자관리 82 검사질관리항목 82 내시경결과의영상기록과관리 82 내시경실장부관리 83 검사질관리계획및모니터링 83 질관리계획및모니터링 83 위장조영검사질관리 요약 88 위장조영검사 (double contrast barium enema) 소개 88 인력의자격및교육 88 의사 88 방사선사 89 시설및장비관리 89

8 위암검진질지침 Contents 시설관리 89 검사실관리 89 장비관리 111 검사준비사항 111 검사전처치 111 검사에대한설명 112 수검자확인사항 112 검사시수검자자세 112 검사방법 118 검사준비 118 기본방법 119 검사방법 121 위장조영검사질관리항목 121 검사조영제관리 122 점막도포에영향을주는인자 122 적절한바륨조영제 123 조영제의사용방법과관리 123 방사선량의관리 124 투시방사선피폭의특징 124 환자선량의대한평가 124 환자선량을낮추기위한 10가지원칙 124 투시검사자의방사선방어 128 위장조영검사질관리계획및모니터링 128 질관리항목과검사주기 128 질관리항목별기준 129 질관리유지와향상 132 조직진단질관리 요약 134 조직진단소개 134 검사자의자격및교육 134 의사 134 병리사 135 시설및장비관리 135 검사실관리 135 장비관리 136 검사준비사항 137 검사전처치 137 검사에대한설명 137

9 위암검진질지침 검사자확인사항 137 검사방법 138 표준검사방법 138 검사질관리항목 141 검사결과보고서식 141 검사질관리계획및모니터링 141 조직진단정도관리 141 정도관리항목 142 조직진단의위탁관리 143 검체위탁지침 143 검사결과및사후관리 Contents 요약 146 암검진서식지 146 암검진서식지의개정 146 개정암검진결과기록지 147 검사결과기재요령및해석 148 소견기술 148 병변위치 148 추가검사필요 149 조직진단 149 판정구분 152 검사결과보고에따른사후관리 153 판정에따른사후관리 153 불완전한검사에대한사후관리 155 검사기록의보관 156 수검자와의의사소통에대한가이드라인 검진에대한의사소통원칙 158 암검진결정을위한윤리적원칙 158 검진관련의사소통향상전략 159 위암검진결과에대한수검자상담원칙 161 내시경관찰소견에따른판정구분및권고사항 166 별첨 내시경동의서 168 의식하진정내시경동의서 169 수검자확인사항 170

10 위암검진질지침 Contents 검사실관리목록 171 장비관리목록 172 내시경세척및소독관리대장 173 위장조영검사동의서 174 정기점검항목 175 진단용방사선발생장치의정기검사 176 Phantom 평가양식 177 암검진문진표 178 위암검진결과통보서 180 참고문헌 181

11 Ⅰ 서문 1. 국가암검진사업소개 2. 국가암검진프로그램 3. 위암검진권고안 4. 국가암검진질관리위원회소개 5. 질지침개발배경및목적 6. 질지침개발과정

12 위암검진질지침 Ⅰ. 서문 1. 국가암검진사업소개 1) 사업배경 세계보건기구의보고에따르면암의 30~50% 는예방이가능하다. 이에전세계적으로미국, 영국, 일본등여러나라에서암검진사업을실시하고있다. 우리나라는국가차원의장기적이고종합적인암관리대책마련을위해 1996년에처음으로 ' 제1기 ( ) 암정복 10개년계획 ' 이수립된이후로 제2기 ( ) 계획이수행되었으며, 최근제3차국가암관리종합계획이수립되어발표되었다. 제3차국가암관리종합계획에는근거중심의국가암검진프로그램고도화와국가암검진질관리강화를명시하고있다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의일환으로 1999년부터시작되었으며, 이후검진대상암종및대상자를확대하여시행되고있다. 현재국가암검진사업은전국민을대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을제공하고있으며검진비용의일부또는전액을국가에서지원하고있다. 국가암검진사업은 암관리법 제 11조, 같은법시행령제6조, 제7 조, 제8조, 같은법시행규칙제4조의규정에의한 암검진실시기준 ( 보건복지부고시 ) 을근거로한다. 10

13 Ⅰ. 서문 암관리법제11조 ( 암검진사업 ) 1 보건복지부장관은암의치료율을높이고암으로인한사망률을줄이기위하여암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 을시행하여야한다. 2 암검진사업의범위, 대상자, 암의종류 검진주기, 연령기준등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다. 이경우보건복지부장관은암의발생률, 생존율, 사망률등암통계및치료에관한자료를고려하여암검진사업의대상자, 암의종류 검진주기등을정하여야한다. 3 암의검진방법및절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 4 보건복지부장관은암검진을받는사람중 의료급여법 에따른의료급여수급권자및대통령령으로정하는건강보험가입자에대하여는예산또는 국민건강증진법 에따른국민건강증진기금 ( 이하 국민건강증진기금 이라한다 ) 에서그비용의전부또는일부를지원할수있다. 암관리법시행령제6조 ( 암검진사업의범위 ) 법제11 조제1항에따른암을조기에발견하는검진사업 ( 이하 암검진사업 이라한다 ) 의범위는다음각호와같다. 1. 암검진의기준연구및질관리 2. 암검진대상자중해당연도내암검진을받을사람 ( 이하 수검예정자 라한다 ) 의선정및통보 3. 수검예정자에대한검사및진단 4. 법제11 조제4항에따른검사비지원 5. 암검진에관한교육및홍보 6. 암검진에관한정보시스템의개발및관리 7. 그밖에암검진사업과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정하는사업암관리법시행령제7조 ( 암검진사업의대상자등 ) 1 법제11 조제2항에따른암검진사업의대상자는다음각호의사람으로한다. 1. 국민건강보험법 제 5조에따른건강보험가입자및피부양자 2. 의료급여법 에따른의료급여수급권자 2 법제11조제4항에서 대통령령으로정하는건강보험가입자 란 국민건강보험법 제 69 조에따른월별보험료액등을기준으로하여보건복지부장관이정하여고시하는사람을말한다. 암관리법시행령제8조 ( 암검진사업대상암의종류ㆍ검진주기등 ) 1 법제11조제2항에따른암검진사업의대상이되는암의종류는다음각호와같다. 1. 위암 2. 간암 3. 대장암 4. 유방암 5. 자궁경부암 2 암의종류별검진주기와연령기준등은별표 1과같다. 암관리법시행규칙제4조 ( 암검진의방법및절차등 ) 1 암관리법시행령 ( 이하 영 이라한다 ) 제6조제3호에따른검사및진단은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제4 조제1항제 2호에따른암검진기관에서실시한다. 2 제1항에따른암검진의검사항목, 검사비용, 판정기준등암검진실시에필요한구체적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 11

14 위암검진질지침 2) 사업추진현황 국가암검진사업은우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하여치료받게함으로써암치료율을높이고암으로인한사망을줄이는것을목적으로한다. 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대하여국가가검진비용전액을부담하는방식으로검진을제공해왔으며, 이후검진대상암종과검진대상자가지속적으로확대되어, 현재는의료급여수급권자와건강보험가입자를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 검진을하고있다. 3) 사업추진체계 국가암검진사업의추진체계는다음과같다 ( 그림 1). 그림 1. 국가암검진사업추진체계 (1) 대상자선정및통보국민건강보험공단은매년 암검진실시기준 의규정에따라의료급여수급권자및건강보험가입자중검진대상자를선정하고, 선정된검진대상자에게건강검진표와검진실시방법 절차안내문을연초에송부한다. 국민건강보험공단 ( ) 을통해조회가가능하며검진여부도확인할수있다. 12

15 Ⅰ. 서문 (2) 암검진기관현재국가암검진사업을실시할수있는의료기관은 암검진실시기준 제 5조규정에따라일반건강검진기관의자격을갖춘검진기관중암종별시설및장비기준을갖춘검진기관이어야한다. 다만, 유방암및자궁경부암의경우는일반건강검진기관의자격을갖추지않아도신청할수있다. 암검진에필요한장비기준은암종에따라다음과같다. 위암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고위장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 간암 : 초음파영상진단기대장암 : 내시경 ( 필수 ) 그리고대장조영촬영기기 ( 선택, 500mA이상 1) ) 유방암 : 유방촬영기기 (mammography unit) 자궁경부암 : 산부인과용진료대 (A01010), 질경 (speculum) 암검진실시기준제5조 ( 암검진실시기관 ) 암검진은 건강검진기본법 제 14 조및같은법시행규칙제4조제1항제 2호의암검진기관에서실시한다. (3) 검진실시및검진결과통보국가암검진대상자는공단에서송부한암검진대상자임을증명하는건강검진표와신분증을지참하고암검진기관을방문하여검진을받을수있다. 검진기관은검진대상자에게검진을실시하고검진결과를암검진결과통보서에기재하여검진완료일로부터 15일이내에수검자본인에게통보하고있다. 2. 국가암검진프로그램 1) 5대암검진프로그램 국가암검진사업에서제공하고있는검진대상암종은위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5대암으로암종별로검진대상, 검진주기, 검진방법을정하고있다 ( 표 1). 5대암검진프로그램은 2001년국립암센터와관련전문학회가공동으로개발한 5대암검진권고안에기반을두고있으며, 집단검진에적용할수있도록권고안항목중일부내용을수정 보완하였다 1) 대한영상의학회에서는보다나은영상화질을위해 750mA 이상을권고하고있음 13

16 위암검진질지침 표 1. 국가암검진프로그램 검진대상검진주기검진방법 위암만 40 세이상남녀 2 년 위내시경검사 ( 단, 위내시경검사를실시하기어려운경우위장조영검사선택적시행 ) 간 암 만 40 세이상남녀간암발생고위험군 2) 6 개월 간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암만 50 세이상남녀 1 년 분변잠혈검사 : 이상소견시대장내시경검사 ( 단, 대장내시경검사를실시하기어려운경우대장이중조영검사선택적시행 ) 유방암만 40 세이상여성 2 년유방촬영술 자궁경부암만 20 세이상여성 2 년자궁경부세포검사 2) 간암발생고위험군 : 간경변증, B 형간염항원양성, C 형간염항체양성, B 형또는 C 형간염바이러스에의한만성간질환환자 2) 위암검진프로그램 우리나라와유사한정도의위암발생률을보이며일찍이위암검진사업을실시해온일본의연구결과에의하면, 위암검진은위암사망률을낮추는데효과가있는것으로보고되고있다. 그러나위암발생률이높지않은미국, 유럽국가는위암검진을권고하지않고있다. 우리나라에서위암은가장많이발생하는암종으로암사망의주요원인이되고있다. 이에 2001년국립암센터와대한위암학회가공동으로위암검진권고안을개발하여제시한바있다. 현재국가가시행하고있는위암검진프로그램은다음과같다. 검진대상 : 만 40 세이상남녀검진주기 : 2년간격검진방법 - 위내시경검사또는위장조영검사 - 위장조영검사에서위암이의심되는경우위내시경검사실시 - 위내시경검사에서위암또는위암의심되는경우조직진단실시 14

17 Ⅰ. 서문 3. 위암검진권고안 새로운위암검진권고안은국립암센터주관으로관련학회전문가들로구성된 위암검진권고안개정위원회 에서체계적인문헌고찰과근거중심평가연구를통해개발된권고안이다. 이권고안은현재시행중인국가암검진사업프로그램과는차이가있지만, 의료인들이일반검진대상자들에게위암검진과관련된상담을할때표준지침을제공하고, 위암검진의효과와위해에관련된적절한정보를제공하는것을목적으로개발되었다. 1) 위암검진근거문과근거수준 (1) 40-74세무증상성인을대상으로위내시경과위장조영촬영을이용한위암검진이위암사망률을감소시킬수있다는근거수준은낮다 (Low). (2) 위내시경을이용한위암검진은손해보다이득이매우크며 (Substantial), 위장조영촬영을이용한위암검진은손해에비해이득이중간정도로크다 (Moderate). 2) 위암검진권고안과권고등급 40-74세무증상성인을대상으로위내시경을이용한위암검진을 2년간격으로시행할것을권고한다 ( 권고등급B) 세무증상성인을대상으로위장조영촬영을이용한위암검진은개인별위험도에대한임상적판단과수검자의선호도를고려하여선택적으로시행할것을권고한다 ( 권고등급C) 세무증상성인을대상으로위암검진을시행하는것은이득과위해의크기를비교평가할만한근거가불충분하다 ( 권고등급I). 85세이상에서는위암검진을시행하지말것을권고한다 ( 권고등급D). 3) 위암검진의이득과위해 (1) 검진의이득위내시경을이용한위암검진은위암사망률을환자대조군연구에서약 54%, 코호트연구에서약 65% 감소시켰다. 위장조영촬영을이용한환자대조군연구에서는일본연구와국내연구간의이질성이커서, 일본연구만을포함시키면위암사망률이약 36% 감소한반면, 국내연구를포함시키면사망률감소효과를보이지 15

18 위암검진질지침 않았다. 반면, 일본의코호트연구에서는위암사망률이약 36% 감소하였다. (2) 검진의위해위내시경과위장조영촬용을이용한위암검진은시술부작용, 위양성, 과진단의위해가있을수있다. 위장조영촬영의방사선노출에대한누적위험도는잘알려져있지않다. 4) 임상에서의고려사항 (1) 본권고안은무증상의평균적인위험을가진성인을대상으로한것이다. (2) 임상의의판단에따른고위험군에서는검사주기를조정할수있다. (3) 위장조영촬영은위내시경을할수없거나, 수검자가원하는경우시행할수있다. 4. 국가암검진질관리위원회소개 1) 목적및역할 국가암검진질관리위원회는국가암검진질관리사업을체계적이고수준높게수행하기위하여구성된다학제전문가그룹위원회로다음의국가암검진질관리사업을감독하고, 자문하는역할을수행한다. 1국가암검진질관리사업계획심의 2주요암검진질관리사업수행향상을위한자문 3국가암검진질관리사업수행평가 4국가암검진질지침개정주관 5국가암검진질관리현황조사기획및심의 6기타국가암검진질향상을위해필요한사항논의및자문 2) 구성 국가암검진질관리위원회는 10-15명의검진관련전문분야별학제의대표전문가와소비자및시민단체대표와유관정부기관 ( 보건복지부, 국민건강보험공단, 국립암센터 ) 담당자로구성한다. 국가암검진질관리산하에국가암검진대상암종별로분과위원회를구성하여, 질관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. 16

19 Ⅰ. 서문 (1) 국가암검진질관리위원회 ( 임기 : ~ ) 이름 소속 분야 역할 김윤 서울의대 의료관리학 위원장 이원철 가톨릭의대 예방의학 고문 김열 국립암센터 가정의학 간사 최현림 경희의대 가정의학 위원 정승은 가톨릭의대 영상의학 위원 문정섭 인제의대 내과학 ( 위암분야 ) 위원 김현수 연세의대 내과학 ( 대장암분야 ) 위원 김홍수 순천향의대 내과학 ( 간암분야 ) 위원 이재관 고려의대 산부인과학 위원 이제훈 가톨릭의대 진단검사의학 위원 손진희 성균관의대 병리학 위원 홍윤철 서울의대 예방의학, 산업의학 위원 신성태 대한개원내과의사회 내과학 위원 한재용 대한검진의학회 내과학 위원 조경애 건강세상네트워크 시민단체 위원 박경민 국민건강보험공단 건강검진부장 위원 최명수 국민건강보험공단 건강검진부장 위원 김혜례 보건복지부 서기관 위원 (2) 국가암검진분과위원회구성 목적및역할국가암검진질관리위원회산하에국가암검진질관리대상암종별로관련전문가위원회를구성하여, 질관리지침을개정하고, 검사방법별질관리지표를제시하고, 관련평가및교육에대한심의와자문을수행함으로써, 국가암검진질관리사업이체계적이고수준높게수행될수있도록한다. 1 암종별국가암검진질관리지침개정 2 암종별암검진기관평가항목타당성자문 17

20 위암검진질지침 3 암종별암검진기관평가후사후관리교육계획심의 4 기타암종별국가암검진질향상을위해필요한사항논의및자문 구성 1 국가암검진대상암종별검진관련학회에서추천한전문가 10-15명으로구성한다. 2 위원추천대상관련학회는 국가암검진질관리위원회 가결정하고, 국립암센터에서관련학회에서위원추천을받는다. 3 개원의대표위원이 1인이상참여한다. 4 국립암센터추천전문가 2인이참여한다. (3) 국가암검진질관리위암검진분과위원회 ( 임기 : ~ ) 위원 소속 추천단체 역할 김진일 가톨릭의대 대한소화기학회 위원장 김열 국립암센터 국립암센터 간사 이상길 연세의대 대한소화기내시경학회 위원 윤중원 삼성탑내과 대한위대장내시경학회 위원 함상근 한일병원 대한가정의학회 위원 신용문 울산의대 대한영상의학회 위원 김희경 순천향의대 대한병리학회 위원 조연희 조내과의원 대한개원내과의사회 위원 이인기 관악연세가정의원 대한가정의학과의사회 위원 공현호 공내과의원 대한검진의학회 위원 김찬규 국립암센터 국립암센터 위원 18

21 Ⅰ. 서문 3) 체계도 그림 2. 국가암검진질관리위원회체계도 5. 질지침개발배경및목적 1) 개발배경 우리나라는암발생및암으로인한사망을줄이고국민의건강증진을도모하기위하여 1996년부터제 1기및제 2기암정복 10개년계획을추진했으며 2016년에제3기암정복 10개년계획을수립하여추진중이다. 국가암검진사업은암정복 10개년계획의핵심적인부분으로 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암검진을시작하였다. 이후검진대상자와검진암종을지속적으로확대하여현재의료급여수급권자와건강보험가입자 2) 를대상으로 5대암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 ) 에대한검진을실시하고있다. 자궁경부암검진방법인자궁경부세포검사는국가암검진사업이시작되기약 10 년전인 1988년부터이미국민건강보험공단 ( 이하공단이라함 ) 의건강검진항목에포함되어건강보험가입자에게제공되어왔다. 현재자궁경부암검진은공단의암검진항목으로포함되어제공되며검진비용은공단이전액부담하고있다. 그러나그간암발생및암사망추이를볼때현행국가암검진사업은충분한성과를얻지못한것으로평가되며, 그원인으로는검진대상자들의낮은검진참여도와검사의미흡함등이지적되고있다. 정부는국민의참여를유도하고국가암검진사업에대한국민들의신뢰와만족도를제고하기위하여암검진기관평가등암검진의질향상사업을본격적으로추진하고있다. 그일환으로 2006년 암관리법 3) 에 2) 건강보험가입자의보험료부과액하위 50% 는무료, 상위 50% 는검진비용의일부를수검자가부담한다. 3) 현재 건강검진기본법 에의하여시행하고있다. 19

22 위암검진질지침 암검진을실시하는의료기관의국가암검진사업을위한시설 인력 장비및암검진서비스내용을평가하고평가결과가미흡한기관을지도할수있도록하는법적조항을마련하였다. 이에따라, 국가암검진사업에참여하는의료기관들이양질의검진에대한인식을공유하고나아가검진의질향상을도모하기위하여검진암종별로 질지침 을개발 보급하게되었다. 2) 개발목적 위암검진질지침은검진에참여하는보건의료인력과검진을받게되는수검자모두에게양질의검사가이루어질수있도록검사전과정에걸쳐표준화된기준과목표를제시하고자한다. 위암검진질지침의구체적인목표는다음과같다. 첫째, 위암검진에참여하는검진담당의사, 내시경의사, 영상의학전문의, 병리전문의, 방사선사, 병리사, 간호사등보건의료인력과수검자에게양질의위암검진 검사에대한정보를제공함으로써검진의질향상에대한인식을갖게한다. 둘째, 검사자의자격및책임, 검체채취부터분석, 결과보고에이르는전과정을표준화하여제시함으로써검사의오류를줄이고정확성을제고하고자한다. 셋째, 암검진기관평가의기초자료로활용함으로써국민들에게보다질좋은암검진서비스를제공하고자한다. 6. 질지침개발과정 위암검진질지침은 2008년에국립암센터와관련전문학회가참여하여개발하였으며, 2016년에 2년여간의검토와논의를거쳐개정판을발행하게되었다. 위암검진질지침개정에는관련학회전문가뿐만아니라대한검진의학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회등의대표가참여하여검진을수행하는일선기관의입장을반영하여질지침의수용성을높이고자하였다. 이지침은일차적으로위암검진검사 ( 위내시경검사, 위장조영검사, 조직진단 ) 를수행하고결과를보고하는의사및보건의료전문인력 ( 방사선사, 병리사 ) 에초점을두고개발하였다. 또한각각의점진에있어구조 (structure) 및과장 (process) 에중점을맞추어서술하였다. 따라서교과서등에세부적인현미경적소견및판독기준을제시하고있기때문에지침에는관련내용을포함하지않았다. 개정질지침에는검진결과에대한수검자와의의사소통부분을추가개발하여향후국가암검진결과에대한의사상담의필요성에대한요구에부합하도록하였다. 20

23 Ⅰ. 서문 또한지침은암검진에적합한환경을기준으로작성되었기때문에모든의료환경에일반화하여적용하는데에는다소제한적일수있으며과학기술및의료기술의발달에따라향후지속적인검토와개정이필요하다. 21

24 22 위암검진질지침

25 위암검진질관리가이드라인 Ⅱ 위암 역학 1. 우리나라암발생및사망현황 2. 국가암검진사업현황 3. 위암의예방 23

26 위암검진질지침 Ⅱ. 위암역학 1. 우리나라암발생및사망현황 1) 암발생통계 보건복지부중앙암등록본부에따르면매년약 20 만건이상의신규암환자가발생하는것으로추정되고있다. 2014년모든암의조발생률은인구 10만명당 427.6명 ( 남자 444.9명, 여자 410.3명 ) 이었으며, 2000년주민등록연앙인구로보정한연령표준화발생률은인구 10만명당 289.1명 ( 남자 312.4명, 여자 282.9명 ) 이다 ( 그림 3). 암종별로보면남자의경우, 위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암순으로암발생이많았으며, 이들 5대암이전체남자암발생의 65.6% 를차지하고있다. 여자의경우갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암순으로암발생이많았으며, 자궁경부암을포함한 7대암이전체여자암발생의 78.0% 를차지하고있다 ( 그림 4). 단위 : 명 연도남자여자전체 , , ,057 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 * 우리나라 2000년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여연령표준화 그림 년암발생건수및암발생률 24

27 Ⅱ. 위암역학 2014 년암발생자수 : 217,057 명자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 2016 그림 4. 성별에따른암발생분포 주요암의발생률및사망률을연령군별로살펴보면남자에서 70대후반까지연령이증가할수록암발생률과사망률이증가하는경향을보이며, 80세이후암발생률과사망률이모두감소하는경향을보이고있다. 특히, 간암은다른암종에비하여 40, 50대에서높은사망률을보이고있다. 여자에서는 7대암중갑상선암과유방암을제외한 5대암에서연령이증가할수록암발생률이증가하다가 80세이후떨어지는경향을보이고있다. 다만갑상선암과유방암의경우 40~50대가장높은발생률을보인이후감소하는경향을보이고있다 ( 그림 5, 그림 6). 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년자료원 : 사망원인통계연보, 통계청, 2016 그림 5. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 남자 ] 25

28 위암검진질지침 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 6. 주요암종의연령군별암발생률및사망률 [ 여자 ] 2) 암사망통계 인구고령화와생활환경의변화로암발생률및사망률이지속적으로증가하고있다. 통계청사망원인통계연보에따르면 2015년우리나라전체사망자는약 27 만5천명으로이중약 27.8% 인 7 만6천명이암으로사망하여사망원인 1위를차지하고있다 ( 그림 7). 또한전체사망중암으로인한사망이차지하는분율은 1983년 11.3% 에서 2015년 27.8% 로꾸준히증가하고있다. 연령표준화사망률 1) 은 2015년인구 10 만명당남자 149.9명, 여자 69명으로 2000년에비하여다소감소하는경향을보이고있다 ( 그림 8). 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 7. 우리나라사망원인분율의연도별추이 26 1) 연령표준화사망률 : 우리나라 2005 년주민등록연앙인구를사용하여산출, OECD 연령표준화사망률과다름

29 Ⅱ. 위암역학 * 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여연령표준화자료원 : 통계청, 2016년 그림 8. 우리나라연령표준화암사망률연도별추이 2015년암으로사망한남자는약 4만 7천명, 여자는약 2만 9천명이었다 ( 그림 9). 남자의경우폐암, 간암, 위암, 대장암순으로암사망이많았으며, 이들 4대암이전체남자암사망의 66.7% 를차지하고있다. 여자는폐암, 대장암, 위암, 간암순으로암사망이많았으며, 유방암, 췌장암을포함한 6대암이전체여자암사망원인의 65.7% 를차지하고있다 년암사망자수 : 76,855 명 자료원 : 통계청, 2016 그림 9. 성별에따른암사망분포 27

30 위암검진질지침 주요암의연령표준화사망률변화추이를살펴보면남자에서위암과간암사망률은 2000년이래꾸준히감소하고있으나대장암과전립선암사망률은증가하고있다. 폐암사망률의경우 2000년이후조금씩감소하는추세를보이고있다. 여자는위암과간암, 자궁경부암사망률은감소하고있으나, 유방암사망률은증가추세를보이고있다. 폐암은 2002년까지, 대장암은 2005년까지증가후조금씩감소하는추세이다 ( 그림 10). 우리나라 2005년주민등록연앙인구를표준인구로사용하여계산한연령표준화사망률임자료원 : 통계청, 2016 그림 10. 주요암종의연령표준화사망률의연도별추이 3) 암통계의국제비교 국가간비교를위해국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer) 가발표한글로보칸 (GLOBOCAN) 보고서의연령표준화암발생률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의암발생률은인구 10만명당남자는 340.0명, 여자는 293.6명으로일본에비해높으며, 미국에비해낮은발생률을보이고있다 ( 그림 11). * 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한발생률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 자료원 : GLOBOCAN 2012, IARC, 그림 11. 암발생률국제비교

31 Ⅱ. 위암역학 글로보칸보고서의연령표준화사망률 ( 피부암제외 ) 을살펴보면 2012년우리나라의연령표준화암사망률은인구 10만명당남자는 145.7명으로터키와비교하면낮지만, 일본, 영국, 미국에비해높다. 여자는인구 10 만명당 65.4명으로일본과는비슷하며, 영국, 캐나다, 미국에비해현저하게낮다 ( 그림 12). 국제비교를위해모든암에서피부기타 (C44) 를제외한사망률임 ( 표준인구 : 세계표준인구 ) 1) 통계청 ) GLOBOCAN 2012, IARC, ) 생존통계 그림 12. 암사망률국제비교 1993~2014년암등록자료를이용한우리나라암환자의 5년상대생존율 2) 을보면, 진단후1년간생존할확률은남자는 69.6% 여자는 82.8%, 5년간생존할확률은남자 50.4%, 여자 69.5% 이다 ( 그림 13). 한편, 연도별 5년상대생존율추이를보면 2009~2014년사이발생한암환자의 5년상대생존율은남녀모두 1993~1995년에비해향상되었다 ( 그림 14). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 13. 암상대생존율 (1993~2014 년 ) 그림 14. 연도별 5 년상대생존율추이 2) 암환자의관찰생존율을동일한인구학적특성을가지는일반인구의생존율로나누어구한값 29

32 위암검진질지침 주요암종별로보면, 남자의경우갑상선암, 전립선암, 신장암, 방광암순으로 5년상대생존율이높았으며, 여자는갑상선암, 유방암, 자궁경부암순으로 5년상대생존율이높았다. 1993년 ~1995년, 1996~2000년, 2001~2005년, 2006~2010년, 2009~2014년 5년상대생존율을비교하면남자, 여자모두췌장암을제외한모든암종에서 5년상대생존율이증가하였다 ( 그림 15). 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 증감 : 93~ 95 년대비 10~ 14 년암발생자의생존율차이 그림 15. 성별에따른암종별 5 년상대생존율 한편, 모든암의 5년상대생존율 (2009~2013년) 은미국, 캐나다, 일본에비해높게보고되었다. 암종별로비교하면우리나라위암의 5년상대생존율은 73.1% 로미국에비해 2.5배이상높은수준을보이고있으며, 전립선암을제외한모든암종에서미국보다높은 5년상대생존율을보이고있다 ( 표 2). 표 2. 주요암의 5 년생존율국제비교 암종 한국 ( 96-00) 한국 ( 01-05) 한국 ( 10-14) 미국 1) ( 06-12) 캐나다 2) ( 06-08) 모든암 갑상선 위 대장 폐 간 유방 전립선 췌장 자궁경부 단위 : % 일본 3) ( 06-08) 1) Howlader N.et al. SEER Cancer Review, , National Cancer Insitute. Bethesda, MD. based on November 2015 SEER data submission, posted to the SEER web site, April ) Canadian Cancer Society, Statistics Canada and Provincial/Territorial Cancer Registry. Canadian Cancer Statistics ) Center for Cancer Control and Information Services, National Cancer Center,Monitoringof Cancer Incidence in Japan - Survival report

33 Ⅱ. 위암역학 5) 위암발생및사망위암은전세계적으로연간 95만 2천명이발생, 전체암발생자의 6.8% 를차지하고있으며 2012년 72 만 3천명이사망하여폐암, 간암에이어 3번째많은수치를기록하였다. 위암의 70% 이상이개발도상국에서발생하였으며, 한국, 중국, 일본등동아시아지역의위암발생률이가장높았다. 위암의발생률과사망률은점차감소하는추세이다 ( 그림 16, 17). Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Breast, all ages Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Breast, all ages * 자료원 : Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC; 2010, Available from: 그림 16. 위암연령표준화발생률세계지도 Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Breast, all ages Estimated age-standardised incidence rate per 100,000 Breast, all ages * 자료원 : Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC; 2010, Available from: 그림 17. 위암연령표준화사망률세계지도 31

34 위암검진질지침 우리나라 2014년위암연령표준화발생률은남녀인구 10만명당각각 54.1명, 23.0명으로남자는발생순위에서 1위 ( 발생자수 명 ) 를차지하고있으며, 여자는갑상선암, 유방암, 대장암에이어 4위 ( 발생자수 9.767명 ) 를차지하고있다. 2015년연령표준화사망률은인구 10만명당남자 17.1명, 여자 6.9명으로사망순위는남자 3위, 여자 3위를차지하였으며, 남자 5.507명, 여자 3,019명이위암으로사망하였다 ( 그림 18). 그러나검진및치료기술발달로위암사망률은빠르게감소하고있다 ( 그림 19). 자료원 : 발생 - 보건복지부중앙암등록본부, 2016년사망 - 통계청, 2016년 그림 18. 위암발생및사망 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 19. 위암발생률및사망률의연도별추이 32

35 Ⅱ. 위암역학 연령별위암발생률과사망률을살펴보면, 위암발생은 30세이전에는매우드물게발생하지만이후연령증가와함께증가하는양상을보였으며, 사망률도비슷한경향을보이고있다.( 그림 20). 발생 [2014] 사망 [2015] 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 통계청, 2016 년 그림 20. 연령별위암발생률및사망률 위암환자의진단후 ( 년) 1년상대생존율은남자 77.8%, 여자 76.0%, 5년생존율은남자 61.8%, 여자 59.8% 로성별차이는없었으며, 연도별로보면 년사이발생한위암환자의 5년상대생존율은남자 75.3%, 여자 72.7% 로 년각각 43.0%, 42.6% 에비하여약 30% 정도향상되었다.( 그림 21, 22). 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 자료원 : 보건복지부, 중앙암등록본부, 국가암발생 DB, 2016 년 그림 21. 위암상대생존율 (1993~2014) 그림 22. 연도별위암 5 년상대생존율추이 33

36 위암검진질지침 2. 국가암검진사업현황 1) 1) 국가암검진사업검진기관종별참여기관수 ( ) 2017년도국가암검진사업검진기관종별참여기관수는총 6,439개기관이였다. 그중위암은총 4,887개기관으로, 의원급 3,734개기관 (76.41%) 으로가장많았고, 병원 793개기관 (16.23%), 종합병원 332개기관 (6.79%), 그외건강검진전문기관은 28개기관 (0.57%) 이참여하였다. 구분 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 4,887 (100) 4,832 (100) 3,888 (100) 2,572 (100) 3,591 (100) 6,439 (100) 종합병원 332 (6.79) 331 (6.85) 332 (8.54) 329 (12.79) 329 (9.16) 333 (5.17) 병원 793 (16.23) 784 (16.23) 745 (19.16) 645 (25.08) 615 (17.13) 901 (13.99) 의원 3,734 (76.41) 3,689 (76.35) 2,783 (71.58) 1,570 (61.04) 2,618 (72.90) 5,176 (80.39) 건강검진 전문기관 전체암종합계는중복제거된기관수임 한국건강관리협회및인구보건복지협회 28 (0.57) 28 (0.58) 28 (0.72) 28 (1.09) 29 (0.81) 29 (0.45) 표 년도국가암검진사업참여기관수 2) 국가암검진사업참여검진기관종별검진건수 구분 위암간암대장암유방암자궁경부암전체개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 개수 % 계 3,210,621 (100) 285,946 (100) 2,620,738 (100) 1,895,887 (100) 2,073,898 (100) 10,087,090 (100) 종합병원 808,078 (25.17) 82,491 (28.85) 735,496 (28.06) 519,102 (27.38) 507,235 (24.46) 2,652,402 (26.30) 병원 637,127 (19.84) 49,846 (17.43) 546,589 (20.86) 437,802 (23.09) 481,358 (23.21) 2,152,722 (21.34) 의원 1,339,675 (41.73) 129,176 (45.17) 1,000,740 (38.19) 676,705 (35.69) 830,764 (40.06) 3,977,060 (39.43) 건강검진 전문기관 425,741 (13.26) 24,433 (8.54) 337,913 (12.89) 262,278 (13.83) 254,541 (12.27) 1,304,906 (12.94) 전체암종합계는중복제거된기관수임 한국건강관리협회및인구보건복지협회 표 년도국가암검진참여검진기관종별검진건수 1) 국가무료암검진대상인건강보험료기준하위 50% 와의료급여수급자대상분석결과임 34

37 Ⅱ. 위암역학 3) 국가암검진사업위암검진수검률 2005년부터 2010년까지위암검진수검률을살펴보면꾸준히상승하다 2011년에는 7.3% 증가하였고, 그후경미하게감소하고있다. 그림 23. 위암검진수검률 4) 국가암검진사업위암검진결과 2015년도국가암검진사업위암검진결과를살펴보면이상소견없음 15.61%, 양성질환 76.07%, 위암의심 0.13%, 기타 8.05% 였다. 표 년도국가암검진사업위암검진결과 35

38 위암검진질지침 5) 국가암검진사업위암검진위내시경검사를 1차로받은수검자의위내시경검사결과 2015년도국가암검진사업위암검진위내시경검사를 1차로받은수검자의위내시경검사결과를살펴보면이상소견없음 5.52%, 위염 86.51%, 위암의심 0.12%, 조기위암 0.03%, 진행위암 0.03%, 양성위궤양 2.24%, 위용종 0.95%, 위점막하종양 0.22%, 기타 4.39% 였다. 표 년도국가암검진사업위암검진위내시경검사를 1 차로받은수검자의위내시경검사결과 36

39 Ⅱ. 위암역학 6) 국가암검진사업위암검진조직진단수검자의조직진단검사결과 2015년도국가암검진사업위암검진조직진단수검자의조직진단검사결과를살펴보면이상소견없음 0.29%, 위염 69.59%, 염증성또는증식성병변 15.41%, 저도선종또는이형성 1.37% 고도선종또는이형성 0.23% 암의심 0.14% 암 0.78% 기타 12.20% 였다. 표 년도국가암검진사업위암검진조직진단수검자의조직진단검사결과 37

40 위암검진질지침 7) 국가암검진사업위암검진위장조영검사를 1차로받은수검자의위장조영검사결과 2015년도국가암검진사업위암검진위장조영검사를 1차로받은수검자의위장조영검사결과를살펴보면이상소견없음 59.09%, 위염 33.99%, 위암의심 0.28%, 조기위암 0.01%, 진행위암 0.00%, 양성위궤양 0.37%, 위용종 0.56%, 위점막하종양 0.04%, 기타 5.66% 였다. 표 년도국가암검진사업위암검진위장조영검사를 1 차로받은수검자의위장조영검사결과 2. 위암의예방 1) 위험요인 (1) 흡연흡연으로인한위암발생위험은약 1.5~2.5배정도높고, 담배를오래피울수록증가한다. 우리나라남자흡연자에서위암발생위험도는 1.5~2.5배로비흡연자에비해높은것으로보고되고있다. (2) 식생활세계암연구재단 (World Cancer Research Fund; WCRF) 과미국암연구협회 (American Institute for Cancer Research; AICR) 에서발표한보고서에는소금및짠음식섭취를강력히의심되는위암의위험 38

41 Ⅱ. 위암역학 요인으로구분하고있다. 실제연구결과에의하면짠음식섭취량또는섭취빈도증가로인한위암발생위험은 1.5~4.5배이며, 짠음식에대한선호도가높은경우도위암발생위험이증가하는것으로나타났다. 우리나라의전통음식중대중들이즐겨먹는염장발효식품역시그섭취량이증가할경우위암의위험도가증가하는것으로알려져있다. 한편, 짠음식및많은양의소금섭취는위벽손상및발암물질로알려진니트로화합물의형성을증가시키게되고이는위암의위험요인으로알려진헬리코박터파이로리균 (Helicobacter pylori) 에게적합한위내환경을만들어주게된다. 이외에짠음식또는소금섭취만큼은아니지만가공육류 ( 햄, 베이컨, 소시지등 ) 와탄음식도위암을유발시키는것으로의심이되는위험요인이다. 일부연구에서탄음식을주 3회이상섭취할경우위암발생위험이적게는약 1.7배에서많게는약 7배증가하는것으로보고하고있으며, 가공육류의경우그섭취량에따란위암발생위험도가다양하게보고되고있지만하루에 20~30g 이상섭취하게되면위암발생위험이대략 1.1~1.4배정도증가하는것으로보고하고있다. (3) 헬리코박터파이로리균헬리코박터파이로리균감염의위암발생에관여하는기전은명확하게밝혀져있지않지만, 헬리코박터균감염이있는사람에서위암발생의위험도는비감염자에비해 2~3배로높고, 특히비분문부위암발생은 5.9배증가한다고보고하고있다. (4) 유전적원인위암의 5~10% 가량은유전에의한것으로알려져있고, 이는위암유전자에의한것일수도있고, 가족이위암의위험요인 ( 헬리코박터균감염, 짠음식섭취등 ) 을공유하기때문일수도있다. 최근연구에의하면가족력이있는경우위암발생위험이 1.5~2.8배가량증가하며, 특히가족력이있으면서헬리코박터균에감염된경우는위험이 3.4배로더욱증가하는것으로보고하고있다. 표 9. 위암발생위험요인 영역생활습관관련질환가족력 위험요인흡연, 음주, 짠음식및탄음식섭취헬리코박터균감염, 만성위축성위염가족중에위암환자가있는경우 39

42 위암검진질지침 2) 위암의예방법 (1) 금연과거흡연자가현재흡연자에비해위암발생위험이낮고, 금연기간이길수록위암발생위험도가감소한다. 위암이발생한부위에따라감소의크기는다소다르지만, 금연을하게되면대략 20~50% 정도위암발생위험이감소하는것으로보고되고있어금연을통해위암을예방할수있다. (2) 식생활위암을예방하는식생활은크게두가지로구분할수있다. 위암의위험요인으로알려진음식이나조리법을피하고, 예방하는데도움이되는음식을권장량에맞게섭취하는것이다. 1짠음식및탄음식섭취제한위암예방을위해짠음식섭취제한을위한다양한식생활지침을실천하고, 숯불구이, 그릴, 바비큐등을이용한조리방법의사용을제한할필요가있으며, 탄음식섭취를자제하도록권고하는것이필요하다. 2 위암발생을예방하는데도움이되는음식세계암연구재단 (WCRF) 과미국암연구협회 (AICR) 는위암발생을예방하는데도움이되는야채및과일섭취권장량을제시하고있으며, 비전분성채소와과일을매일최소한 400g 이상섭취할것을권장하고있다. 많은연구에서양파를포함한양념채소류, 시금치, 당근, 오이를포함한녹황색채소및담색채소의섭취량증가는위암을예방하는효과가있는것으로보고하고있고, 하루 1.4~2.3회이상채소섭취시위암발생의위험이약 0.5배로감소하고, 약 290g 이상섭취시에는약 0.4배로감소하는것으로보고하고있다. 과일섭취의경우, 가공형태에따라차이를보이고있긴하나일반적으로위암위험도를낮추는것으로알려져있으며, 섭취횟수가주 1~2회이상일경우, 1일 2.6회이상일경우, 또는채소와과일총섭취량이 3.5 회이상섭취할경우위암발생의위험이약 0.3~0.5배감소하는것으로보고하고있다. (3) 항산화영양소섭취몇몇역학적연구에의하면식품속에함유된비타민 C 및 β- 캐로틴 / 비타민 A의섭취로인해위암발생이 30~50% 정도감소하는것으로보고하고있으며, 비타민 C, 비타민 E 섭취량의증가는위암발생위험을감소시키는것으로보고하고있다. 따라서위암예방을위해항산화영양소가함유된식품을섭취할것을권장한다. 40

43 Ⅲ 위내시경검사 질관리 1. 요약 2. 위내시경검사소개 3. 검사자의자격및교육 4. 시설및장비관리 5. 검사준비사항 6. 검사방법 7. 검사질관리항목 8. 검사질관리계획및모니터링 41

44 위암검진질지침 Ⅲ. 위내시경검사질관리 1. 요약 위내시경검사는금식후위내부를관찰하고조직검사및치료까지할수있는검사이며, 위암을진단하기위해서는내시경수련교육을받고경험을가진의사에의해서실행되어야한다. 정확하고안전한내시경검사를위해서는시술의사뿐아니라내시경보조자의역할이중요하다. 시술자는충분한시간을가지고관찰하고사진촬영과기록을해야한다. 위내시경은안전한검사이나침습적검사이므로합병증이발생하지않도록주의하고발생시대처사항을숙지해야한다. 이를위해서필요한시설및장비를보유및관리해야하고적절한소독을해야한다. 적절한검사가되기위해서는지속적인교육, 질관리및평가가필요하다. 2. 위내시경검사 (upper endoscopy) 소개 위내시경은위내부를직접관찰하면서위암이의심되는병변을발견하고조직진단을시행할수있어위암을확진할수있는가장정확한검사이다. 위내시경은증상이없는조기위암의발견에가장좋은검사이며, 또한위암이진단된경우위내시경은위암의모양, 크기, 위치를평가하고수술범위를결정하는데필수적인검사이다. 최근발달된내시경기술은단순한진단의차원을넘어각종치료적시술이가능하며좋은성과를보이고있으므로위암의진단과치료에있어서내시경시술과내시경시행의사의역할은점점더중요해지고있다. 위내시경검사는위암검진방법에서위장조영술검사에비해위암진단에우월하다고알려져있다. 1) 위내시경의검사방법은다음과같다. 전날밤부터금식을하고검사직전에위내의기포와점액을제거하기위한약물을복용하고국소마취제를사용하여내시경삽입으로인한불편감을줄일수있다. 검사는약 5~10분정도소요된다. 3. 검사자의자격및교육 1) Performance of Different Gastric Cancer Screening Methods in Korea: A Population-Based Study PLoS One. 2012; 7(11): e50041; Effect of endoscopy screening on stage at gastric cancer diagnosis: results of the National Cancer Screening Programme in Korea. Br J Cancer Feb 3;112(3):

45 Ⅲ. 위내시경검사질관리 1) 의사 (1) 자격위내시경을시행하는의사의자격은내시경관련수련교육과경험을가진의사가실시하는것이원칙이다. 암검진위내시경시행의사는수련병원에서내시경지도전문의의지도하에일정수준이상의내시경 (supervised endoscopy) 수련을시행받은자 2)3) 로권고한다. 내시경을시행하는의사의자격에대해보건복지부장관이인정하는의사면허이외에강제적구속력을지닌기준은없으나검진내시경의질보장을위해서는내시경수련을인정받은전문의 4) 가하는것이바람직하다. 우리나라의경우내시경세부전문의자격기준은 1년이상의내시경수련을받은전문의이다. 현재내시경은다양한의사들에의해시행되고있으며국가암검진사업에참여하고있는내시경의사들역시마찬가지인실정이다. 위장질환은우리나라에서가장흔한질병중의하나이며위내시경검사는위암을진단하는데가장중요한수단으로서자격있는의사에의해서정확하고안전하게시행되어야한다. 내시경시행의사의자격및수행능력에따라위암진단율에차이를가져올수있으며, 특히조기위암진단율이높아지면위암수검자의생존율의향상을가져올수있으므로위내시경시행의사로서의적절한자격기준에대한제안이필요하다. 통상적으로내시경시행의사의최소자격요건으로제안될수있는가장기본적이고도객관적인항목은지도하내시경수련건수라고할수있으며각학회가추천하는최소자격요건과지도하수련건수는다음과같다. 미국소화기내시경학회 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) 5) : 지도자입회하위내시경건수 130 예이상 대한소화기내시경학회 : 지도자입회하위내시경 1,000회이상 암예방조기검진사업위원회위암검진전문소분과 : 지도자입회하위내시경 150 회이상 일본소화기내시경학회 (Japan Gastroenterological Endoscopy Society, JGES) 6) : 지도자입회하위내시경 1,000회이상이러한결과들은반드시자격을갖춘교육지도자가있는수련병원에서적어도일정건수이상의경험을갖추어야만양질의내시경시행이가능한자료들이라고할수있다. 한편, 검진내시경시행의사에대한 2) 소화기내시경학회세부전문의및이에상응하는연수평점취득등의자격기준이필요함 3) 대한위암학회 : 수련병원에서일정건수이상내시경을시행한자중위내시경관련학회의인준을받은자로제안함 4) 대한의학회가인정하는세부전문의에해당하지않음. 단, 대한소화기내시경학회가인정하는소화기내시경세부전문의라함은법정전문의자격을취득한후대한소화기내시경학회가인정하는수련병원에서소정의수련을완료한유자격자로서소화기내시경을이용한진단및치료술의능력을갖추고타분야전문의및보조인력과의협동진료체계의일원으로서수검자에대한자문및진료를수행하는임상의사를말함 5) 미국의경우위내시경을포함한기본술기의훈련을위해적어도 18개월의수련을요한다 (ASGE 2012 Guideline : Principles of training in gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2012;75: ) 6) 일본위내시경검진설명서 (2015년도) : 일본소화기내시경학회의내시경전문의는 5년이상의임상경험과 1,000예이상상부소화관내시경검사경험을요함 43

46 위암검진질지침 인정절차설립이전에수련이완료된의료인에대한내시경시행의사로서의자격인준은공인학회또는학회인정수련병원등에서교육및수련과정을통해가능하게하는방법을고려할수있다. 검사자의자격으로수련외에내시경검사경험과지속적인교육이중요하다. 우리나라처럼위암검진위내시경을시행하는일본은내시경전문의가필수는아니지만내시경을시행하는의사가적절한지식과내시경경험을갖출것을요구한다. 일본소화기내시경학회의내시경전문의는 5년이상의임상경험과 1,000예이상상부소화관내시경검사경험이있어야하며일본소화기암검진학회의전문의는 3년이상의경험, 1,000예이상위내시경검사건수, 15예이상위암발견경험을요구하고있다 (reference 일본위암검진질지침 ). 앞서기술된내용을근거로위암검진질지침에서는내시경을이용한국가위암검진사업에참여하기위해서는최소 500예이상의내시경검사경험을갖출것을권고한다. 또한, 위내시경시행의사는일단위내시경시행에필요한수련을마치고자격을획득했다하더라도지속적인시술경험을통해일정수준이상의술기능력을유지해야하며발전하는위내시경기기및술기관련지식을지속적으로습득하여야한다. 이에대한자격기준은객관화되어있지않으나내시경소독교육을포함한내시경관련보수교육및질관리교육, 학회및강연등에의지속적참석이추천되며 3년주기동안최소 12시간이상의연수교육이수를권장한다. 국가암검진사업이국가예산을투입하는공공사업으로서보다효율적인사업추진을필요로한다는점을고려하면향후더많은연구를토대로좀더구체적인자격기준이마련되어야한다. (2) 책임암검진위내시경을시행하는의사는위내시경검진과관련된모든사항에대하여의무와책임이있다. 1 내시경검진의목적과시행방법에대하여알고있어야한다. 2 내시경의적응증과금기증에대하여알고있어야한다. 3 내시경의합병증에대하여알고있어야하며, 합병증에대한대처방법이준비되어있어야한다. 4 내시경의전처치에대한전문지식을가지고있어야한다. 5 내시경검사전수검자의병력과투약정보에대하여파악하여야한다. 6 내시경검사전수검자에게검사에대하여설명하고동의를얻어야한다. 7 내시경검사시수검자가최소한의위험을가지고양질의내시경을받을수있도록한다. 8 내시경검사도중발견되는이상소견을정상과구분하여적절히기술하고필요한경우조직검사를시행할수있어야한다. 9 내시경의사진기록과결과기록지를규정된서식에따라보고하고보존 관리함을권고한다. 10 내시경의정도관리, 안전성등에대한기록이적절히보고되도록한다. 44

47 Ⅲ. 위내시경검사질관리 11 내시경검사에서발견된이상소견에대하여추후적절한관리를할수있어야한다. 12 내시경과관련된감염위험성에대하여알고있어야하며감염예방에최선의노력을기울여야한다. 13 내시경에대한효율적인정도관리를지속적으로시행하여야한다. 14 적절한내시경기기와검체관리가이루어지도록담당내시경보조자를교육시켜야한다. 15 내시경시술자는충분히훈련되어야하고검사의질을유지하기위해관련학회및연수강좌등의학술프로그램에지속적으로참여하여내시경검사에대한교육을지속적으로받아야한다. 2) 내시경보조자내시경검사보조자의자격은내시경과관련된간호관리, 기구관리, 감염관리, 응급구호가가능한자로한다. 내시경검사는전문적인의료지식과기술이필요한검사이며전문적인간호지식을가진사람이보조하여야한다. 보조자는내시경에사용되는기구와장비들을섬세하고세심하게관리하여야한다. 보조자는내시경을실시하는검사실 ( 내시경실 ) 과수검자대기실및회복실이항상환기가잘되고청결하게유지되도록한다. 내시경은수검자에게침습적인검사로수검자는물론검사자 ( 내시경시행의사 ) 와보조자 ( 내시경실근무자및간호사 ) 모두에게감염의위험이있으므로보조자는이에대한관리를할수있어야한다. 또한보조자는내시경검사의가능한합병증인과민반응및쇼크등이발생하면즉각적인응급구호를실시할수있어야한다. 현재내시경검사보조자의자격요건에대한기준은마련되어있지않다. 그러나진술한바와같이내시경은침습적이면서성공적관찰이쉽지않은검사이다. 또한내시경삽입을포함한검사과정과조직생검등의부가적인검사과정에보조자가필요하다. 또한내시경검사전후기기세척및관리, 수검자관찰및간호, 검사결과관리등검사전반에걸쳐보조자는중요한역할을수행하게된다. 그러므로내시경검사보조자에대한최소자격요건에대한기준마련이필요하다. 검사과정을고려할때최소기준으로는내시경원리및실제에대한이해, 내시경수검자에대한간호관리, 수검자, 의료인및기기에대한감염관리자격등을들수있다. 이러한자격역시공인기관이나학회의인준을통해그효력이인정되도록해야하며공인기관이나학회등의단기과정등을통해이수하도록할수있다. (1) 책임내시경검사보조자는내시경시행의사를보조하며아래사항에대하여의무와책임이있다. 1 내시경관리에대한교육을지속적으로받아야한다. 2 내시경의적응증과금기증에대하여알고있어야한다. 3 내시경검진의목적과시행방법에대하여알고있어야한다. 4 내시경의합병증에대하여알고있어야하며, 합병증에대한대처방법이준비되어있어야한다. 45

48 위암검진질지침 5 내시경의전처치와전투약에대한지식을가지고있어야한다. 6 내시경검사시의사를도와원활한검사가이루어지도록보조하여야한다. 7 내시경검사전, 검사도중, 검사후에수검자상태를파악하여, 이상발견시의사에게즉시보고하여야한다. 8 내시경검사결과를규정된서식에따라보고하고보존 관리하는업무를보조하여야한다. 9 내시경과관련된감염위험성에대하여알고있어야하며감염예방에최선의노력을기울여야한다. 10 내시경검사실과장비에대하여청결하고위생적으로관리하여야한다. 11 내시경에대한효율적인정도관리를보조하여야한다. (2) 적절한근무태도 1 내시경검사보조자는언제나친절하고예의바른태도로수검자를대한다. 2 검사실과대기실의환경을정리하고항상청결하고위생적인환경을유지한다. 3 내시경의보조협력자로서높은수준의지식과기술을습득한다. 지침서를마련하여이에따라검사방법, 기구및시약을준비하며검사방법의유효성을위해정도관리를시행한다. 4 검사업무수행시항상안전규정을준수하고준비된감염, 안전장비를착용하여자신의건강을지키도록노력한다. 간접적인접촉에의한감염에주의하며감염수검자를검사한후에는감염관리지침에따른다. 5 정확한검사시행을위하여내시경과관련기기, 시약, 기구관리, 소독지침, 검사방법, 검사전후수검자관리등의내용을완전히숙지하며관련기기의기능이상이나응급상황을대처할수있는융통성과적응력을키운다. 6 효율적인업무수행을위해원만한대인관계, 예의바른대화능력을요하며친절하고정중한전화응대및수검자대면능력을가지며신속하고정확한업무처리로검사업무를지원한다. 7 업무수행상취득한문서의보안을유지해야하며수검자와그가족의인격을존중하여성실하게대하며직무상알게된수검자의비밀을임의로타인에게누설해서는안된다. 8 의사의지시를명확히이해하고바로행하며그지시가잘못된줄알면이의를제기한다. 검사시관찰한증상과실시한내용을사실그대로정직하고정확하게기록하고보고한다. 9 업무규정을준수하고효율적인검사업무운영을위해시간과물품절약, 능률적인업무수행을도모한다. 10 전문직업인이라는자긍심과사명의식을갖고타의귀감이된다. 11 검사가힘든수검자의검사업무를보조, 도움을줄수있도록직원간의협조를도모한다. 12 병의원및과내의각종행사와교육훈련에참여하여지식과기술을연마한다. 13 학리상또는인도주의상허용되지않는방법으로업무를행하지않고비윤리적인행위에는참여를거부한다. 업무의한계를분명히알고행하므로다른전문직의영역을침해하지않는다. 46

49 Ⅲ. 위내시경검사질관리 4. 시설및장비관리 1) 검사실관리 ( 별첨 4) (1) 내시경실검사실구성내시경검사실구성에대한획일적인기준은없으나, 진료실과는구분되는별개의내시경검사실을갖춰야하며, 적절한내시경검사시행과정을시술전, 시술중, 시술후로나누어각각을위해필요한요소들로구성해볼수있다. 1 내시경검사전과정을위한구성요소내시경검사전과정을위해다음과같은공간들의분화가권장된다. 가. 검사스케쥴을관리하고접수, 예약업무등을수행할공간나. 수검자응접및병력청취와신체검진을위한공간다. 수검자대기공간-전처치약물투여등을위해수검자용침상의확보가권장된다. 전처치약물보관을위한냉장고및약장을갖추는것이좋다. 라. 내시경및부속기기보관공간및장비마. 내시경세척및소독을위한검사실과구분된공간 2 내시경검사중과정을위한구성요소내시경검사중과정에는검사자체및검사중수검자감시가포함될수있다. 효율적인내시경검사실이되기위해갖추어야할요건으로강제된규정은없다. 다만, 권장되는사항들로는다음과같은내용들이있다. 가. 검사실의벽및문은일정정도의방음기능을갖추는것이추천된다. 나. 검사실조명은적어도두단계이상의조도가가능할것이권장되는데, 낮은조도에서는내시경검사를진행하게되고밝은조도에서는기타작업을진행하게된다. 다. 모니터는 2개를갖추는것이권장되는데, 하나는내시경시행의사가보게되며나머지는보조자가보게된다. 라. 환풍시설을갖추는것이각종냄새와검사중발생하는가스의원활한제거를위해추천된다. 마. 산소공급시설및 water bottle 을포함한흡인 (suction) 장비를갖추어야한다. 바. 각종전처치및응급약제를위한약장및응급카트 (emergency cart) 를구비할것이권장된다. 한편, 검사종료후에는항상이러한사항들을확인하고청결한검사실유지를위해깨끗이청소를하며필요시소독을하도록한다. 47

50 위암검진질지침 3 내시경검사후과정을위한구성요소내시경검사후에는수검자감시및회복, 퇴실교육, 내시경기기세척및소독, 검사실청소, 검사결과작성및보관, 사진보관등이필요하다. 따라서이를위한회복실, 세척실및내시경과주변기기보관공간등을확보하는것이바람직하다. 또한내시경검사실의적절한질유지를위해서는검사시행건수및합병증발생현황과빈도, 장비상태등에대해일정기간단위로조사기록할것이추천된다. 또한내시경기기별검사건수의기록도내시경화질평가와함께내시경교체시기결정을위해추천되는내용이다. 2) 응급구호장비및환자감시체계내시경, 특히의식하진정내시경은드물게호흡곤란, 저혈압, 쇼크등의부작용이발생할수있으므로산소포화도, 맥박및혈압감시와같은수검자감시장치와산소공급장치및대책수립이필요하다. 특히의식하진정내시경을시행하는경우수검자감시를위해 Pulse oximeter의사용이권장되며특히전신상태가나쁜고위험군이나고령수검자에서는더욱추천된다. Pulse oximeter는비침습적이고이동성이좋으며지속적인감시가가능하여야한다. 또한만약을대비한심폐기능감시장치, 기관내삽관용구, 인공호흡장비등응급소생장비와에피네프린등비상약을준비한 Emergency cart를구비하고정기적으로관리해야한다. 3) 회복실관리 1 회복실환경내시경을시행한수검자가내시경으로인한불편감및전처치로인한진정상태에서편안한각성상태로회복하는동안감시를위한회복실이필요한데회복실의적절한환경을위해서는다음사항에유의해야한다. 가. 회복실내의온도및습도를적절히조절해준다. 나. 규칙적인시간마다환기를시켜쾌적한환경을유지하는것이추천된다. 다. 조명은적절히조절해주어회복하는데방해가되지않도록한다. 라. 소음으로부터방해가되지않도록유의한다. 2 의식하진정내시경시행시수검자감시의식하진정내시경을시행한수검자는진정제의효과가사라지고완전한각성상태가될때까지회복실에서감시하게되는데이때유의사항은다음과같다. 가. 수검자의활력징후를수시로측정하고의식상태를평가한다. 나. 수액공급상황을파악하고활력징후가안정되고각성상태로회복되면수액세트를제거할수있다. 48

51 Ⅲ. 위내시경검사질관리 다. 검사중사용된약물기전및대상자의연령, 체중등을고려하여회복시간을예측하고회복이지연될경우원인에대한즉각적인평가및대처를한다. 라. 수검자가통증이나불편감을호소하지않는지수시로살피도록한다. 마. 낙상방지를위해침대의옆칸막이 (side rail) 를올려두고침상높이는가능한낮게유지하는것이추천된다. 4) 위험물질관리내시경실의위험물질 ( 예, 포르말린 ) 을관리하는지침이있고, 지침을준수해야한다. 위험물질은산업안전보건법을참조하고, 의료기관에서자체적으로필요하다고인정되는위험물질을규정한다. 위험물질관리에대한지침은위험물질의보관, 취급, 저장, 사용및폐기에대한관리지침을포함해야한다. 의료폐기물인격리의료폐기물, 위해의료폐기물, 일반의료폐기물들중격리의료폐기물은전염병으로부터타인을보호하기위하여격리된사람에의한의료행위에서발생한일체의폐기물 ( 전염병예방법제2조 ) 이며, 위해의료폐기물은조직물류폐기물, 병리계폐기물, 혈액오염폐기물등이며, 일반의료폐기물은혈액체액, 분비물, 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트를포함한다. 5) 내시경장비관리 ( 별첨 5) 7) (1) 기기및부속기기관리 1 내시경구조의이해전자내시경은삽입부 ( 선단부및연성부 ), 조작부로구분되며각부위는독자적인구조와기능을지니고있어그구조에대한충분한이해가필요하다. 가. 선단부선단부에는피사체를읽어들이는렌즈, 피사체에빛을비추기위한라이트가이드렌즈, 겸자채널구및송기, 송수용노즐이있으며전자내시경의중추라고할수있는 CCD가장착되어있어전자내시경에서가장중요한부위이다. 따라서이부위의파손은절대적으로피해야한다. 취급상유의점렌즈면에는절대로충격을가하지않도록주의한다. 깨끗한영상을얻기위해검사전후에보풀이없는가제 (gauze) 로깨끗이닦는다. 송기, 송수노즐은렌즈크리너도포시막힐수있으므로주의한다. 과도한충격은노즐의변형을초래하므로조심스럽게다룬다. 라이트가이드렌즈표면에때가있으면광량의저하를초래하기때문에잘닦는다. 7) 위암검진의성과는위내시경검사의중요한구성요소인내시경기기와모니터의성능에따라서도차이가있을수있으므로, 이에대한규정과관리가필요하다. 거기의기본규격과정도관리에대해서는추후기준이제시되어야한다. 49

52 위암검진질지침 나. 연성부연성부내에는 CCD케이블, 라이트가이드, 송기, 송수튜브, 겸자채널, 앵글와이어등이있다. 취급상유의점전자내시경에서는화이버내시경과는달리이미지가이드는없으나라이트가이드가있는데손상되지않도록주의해야한다. 다. 조작부조작부에는앵글노브, 앵글해제흡인밸브, 송기송구밸브와겸자공, 사진촬영을위한리모트스위치등이있다. 취급상유의점앵글노브 : 과도한앵글조작은와이어의과신전내지는단선을초래할수있으므로반복적으로과도한앵글조작을하는것은삼가야한다. 특히상하, 좌우앵글노브를동시조작하는것은피해야한다. 송기, 송수단추 : 송기, 송수단추내부의고무부분마모로인해송기, 송수가제대로되지않는경우가있으므로사용후에관리를잘해야한다. 흡인단추 : 사용후에세정을충분히해서작동에이상이없도록한다. 겸자구 : 변형된겸자나예리한것을통하게하면겸자뚜껑뿐만아니라채널자체를파손하거나구멍을내는경우가있으므로주의해야하며파손된겸자뚜껑은조기에교환한다. 2 내시경구조의이해적절한내시경검사를시행할수있도록다음의사항들이확인되어야한다. 가. 내시경기기선단부의구부러짐이올바르게작동되는지확인한다. 나. 렌즈 (lens) 가깨끗한상태로유지되고있는지확인하고 white balance를실시한다. 다. 광원 (light source) 밝기를조절하고수명을확인한다. 라. 조직생검이나각종배양검사등을위해사용될수있는생검겸자가제대로작동되는지확인한다. 마. 생검조직을보관할포르말린용액및용기준비상태를확인한다. 바. 흡인장치 (suction supply) 가제대로작동되고있는지확인한다. 사. 수조 (water feed bottle) 에물이적정량채워져있는지확인하고모자라는경우채워놓도록한다. 아. 모니터, 필름, 비디오테이프등의화면색조및선명도를적절하게조정한다. 자. 의식하진정내시경을시행할경우필요한약품을준비하고, 감시를위한장비를확인하며, 심폐기능저하등의합병증에대처하기위한기기들 ( 산소공급장치, 심폐소생기기등 ) 을확인한다. 50

53 Ⅲ. 위내시경검사질관리 차. 내시경의화질및내구성유지와평가를원활히할수있도록각내시경기기의검사시행건수를기록해둘것을권장한다. 3검사후관리내시경검사가종료되고나면다음의사항을시행한후내시경기기및부속기기를세척실로가져가세척및소독을시행하게된다. 가. 사용한내시경기기의표면을젖은거즈 (wet gauze) 로깨끗이닦아내고내강을충분히흡인 (suction) 한다. 나. 내시경본체에서내시경을분리시켜전용상자또는바구니에넣어세척실로이동한다. 다. 충분히세정하고, 소독후수분을완전히제거하여보관하도록한다. 라. 내시경검사후기구들은안전하고보기좋게쉽게찾을수있도록보관한다. 마. 보관방법으로는걸어서보관하는방법, 서랍안에넣어서보관하는방법등시설에따라달라지지만가능한한내시경각부분의특징과그특성을배려하면서자연스러운형태를유지하도록보관하는것이바람직하다. 구부려서보관하면와이어기능의지장을초래하는경우가있고케이스에수납하는경우는감염의우려가있기때문에피하는것이좋다. 또한보관장소는직사광선이들어오거나고온다습한곳을피하는것이좋다. 보관시주의점내시경이충분히건조되는지를확인한다 ( 제습제사용및비치 ). 전기접점이깨끗한상태인지를확인한다. 내시경선단부렌즈에충격이가해지지않도록한다. 내시경을수직으로보관한다. 조작부의앵글노브를해제한다. 보관장소내부를정기적으로청소한다. - 내시경부속물중특히점막을침습하는기구들은사용전에멸균하여야한다. 부속물관리법사용직후에세제를이용해세척한다. 세척용브러시로이물을제거한다. 속이빈부속물들은주사기로세제용액을주입해서세척한다. 생검겸자와같이구조가복잡한부품은초음파세척기를이용하는것이편리하다. 부속물들은깨끗하게헹군후건조시켜소독된곳에보관한다. 4누수관리및응급조치요령 51

54 위암검진질지침 가. 누수관리 : 내시경선단부나겸자채널내부가손상검사중또는검사후의세척과정에서내시경기기내부로수분이나이물질이유입될수있고, 그결과내시경기기의치명적인손상을초래하기때문에주기적인누수점검을시행해야한다. 이와같은누수점검은매회검사종료후시행하는것이가장이상적이나그렇지못한경우에는당일검사종료후라도시행하여야한다. 누수점검법으로는수동식과자동식이있다. 수동식 : 기기제조회사에따라측정방법이상이하나내시경내부에일정압력을주입후누수여부를확인하는기본원리는동일하다. - 압력계가달린 tester 기를기계방수캡 connect 부위에연결하고 puff를올려일정압력까지올린후눈금의변화가있는지 60초간확인한후압력을뺀다. - 이때스코프의앵글부위를돌려선단부의누수여부를살핀다. - 누수가있는경우 : 압력이점차떨어진다. - 누수가없는경우 : 압력이유지된다. - 누수가있으면물이담긴용기에스코프를담근후다시검사하여누수부위를확인한다. 자동식 : 자동세척기내에부착된 tester기에 cord 를꼽고기계 connect 부위에연결한후 leak test button 을눌러물에잠기게되면눈으로기포가올라오는지확인한후앵글도움직여보아누수여부를관찰한다. - 누수가있는경우 : 누수된부위에서기포가발생한다. - 누수가없는경우 : 기포가발생하지않는다. 나. 응급조치 : 내시경은정밀기기이므로평소세심한주의를기울여사용한다. 내시경기기의이상을모르고사용할경우기기의치명적인손상을초래하므로이상이발견되면즉각사용을중단하도록한다. 내시경사용을중지하고전원을차단시켜야하는경우 - 약이나물이기계내부에들어갔을때 - 기계에서이상한소리나진동, 냄새등이감지된경우 - 기계를 cart 등에서떨어뜨렸을경우 - 기계의금속부분에손을대면찌릿한느낌이있을때일반적주의사항 - 전기 connector 등을빼거나, 끼울때는필히전원을끈다. - 전원의 on-off 간격은 5초이상을유지한다. - 전기 connector 등을빼거나, 끼울때는똑바로천천히한다. - 전기 connector 를뺄때는전선을잡고빼지않는다. 52

55 Ⅲ. 위내시경검사질관리 - 사용하지않을때는전원을끄거나콘센트를뺀다. 다. 검사중응급조치요령송기가되지않는경우 - Connector 가광원에정확하게접속되어있는지확인한다. - 송기단추의불량을확인한다. - 송수탱크의접속불량, 탱크내의페킹불량또는탱크파손여부를확인한다. - 감자구멍에서 50 ml 주사기로수차례공기를주입하여송기를하거나송수탱크를빼내접속구를손가락으로막고송수단추를강하게눌러송기를한다. 송수가되지않는경우 - 광원장치의접속불량을확인한다. - 송수탱크의물이적거나지나치게많은지확인한다 ( 적당량은 2/3 정도이다 ). - 송수노즐이막혔는지확인한다. 흡인이되지않는경우 - 흡인기와의접속불량을확인한다. - 흡인단추를완전히누르고있지않는지확인한다. - 자동감자전이붙어있지않거나감자전의불량을확인한다. - 흡인모터의불량을확인한다. 시야가좋지않거나어두워서보기힘든경우 - 광원장치의스위치가켜지않았거나, 램프가끊어지지는않았는지확인한다. - 광량조건이 dark 로되어있지는않은지확인한다. - 램프수명이다됐는지확인한다. - 송기가충분한지확인한다. - 렌즈에먼지가묻었는지확인한다. - 카메라어댑터와스코프의접속불량을확인한다. 겸자가나오지않는경우 - 겸자기립장치가기립상태로되어있지는않는지확인한다. - 겸자대가막힘또는더러운지확인한다. - 겸자코일의변형여부를확인한다. - 선단만곡부의각도가괜찮은지그렇지않은경우조심스럽게스코프를직선으로펴본다. 겸자가닫히지않은경우 53

56 위암검진질지침 - 겸자선단부를점막면에눌러붙여본다. - 손으로잡고있는남은감자와이어를 2~3회손가락으로가볍게감아본다. - 측시경으로서상기의조작으로도겸자가닫히지않고빠지지않으면감자를몇 cm 앞으로내고기립장치를 down으로한뒤조심스럽게스코프에서제거한다. (2) 내시경세척및소독 1 용어의정의의료행위에서사용되는기구는그사용목적및종류에따라요구되는오염제거의수준이다르다. 세척은내시경에붙은모은이물질을제거하는과정으로소독에앞서시행되는것이권장된다. 미국질병관리센터 (Center for Disease Control and Prevention) 는멸균과소독을요구되는세균제거의정도에따라다르게규정하고있다. 가. 멸균 (Sterilization) 멸균은생활력이있는모든종류의미생물을완전히없애는것을의미하며, 그방법으로는고압증기멸균법, 가스멸균법, 화학멸균법이있다. ( 참조 : [ 별표1] 멸균및소독방법 ) 나. 소독 (Disinfection) 소독이란대상이되는미생물을선택적으로사멸, 제거하여감염성을없애는것이다. 생물에부착된세균포자 (bacterial spore) 를제외한모든병원성미생물을제거하는과정으로서화학소독제나 wet pasteurization 등을이용한다. 소독은그정도에따라서높은수준의소독 (high level disinfection), 중간수준의소독 (intermediate level disinfection), 낮은수준의소독 (low level disinfection) 의 3단계로나눌수있다. 첫째, 높은수준의소독이란일부세균포자를제외한모든미생물을사멸시키는것을의미한다. 둘째, 중간수준의소독이란세균포자를제외한결핵균, 영양증식형세균, 대부분의바이러스와곰팡이를사멸시키는것을의미한다. 셋째, 낮은수준의소독대부분의영양증식형세균과일부곰팡이를사멸시키는것을의미한다. 2 소독제사용시일반적인주의사항가. 소독효과와사용방법을숙지한다. 나. 소독이전에모든기구는철저히세척한다. 다. 모든기구는소득후재오염되지않도록한다. 라. 분해할수있는것은분해하여소독한다. 마. 소독제를다룰때엔가급적보호용구를착용한다. 3 내시경소독에흔히사용되는소독제의종류와특성 54

57 Ⅲ. 위내시경검사질관리 내시경은혈관에직접접촉하지않으므로멸균할필요는없으나, 위장관점막에접촉하므로중간수준의감염위험성으로평가되어높은수준 ( 고수준 ) 의소독이요구된다. 고수준소독제의종류에는글루타르알데히드, 올토프탈데히드, 과초산, 과산화수소, 과산화수소 / 과초산혼합제품, 전해살균수가있으며전해살균수는사용장소에서전기분해로제조되어야한다. 소독액은제품회사에서제시하는소독액의조건과시간을준수해야하며자동세척소독기는여러장점이있어권장된다. ( 참조 : [ 별표2] 고수준소독제의종류와장단점 ) 4 내시경기기세척및소독지침 ( 대한소화기내시경학회 2015년개정판 ) 대한소화기내시경학회에서는 1995년내시경소독지침을제시한이후 2009년 8월첫개정을거쳐 2012년 8월 2차개정, 2015년 3월 3차개정을하였다. 또한소독에대한평가항목을의료기관인증평가뿐아니라국가암검진내시경질평가에포함시켰다. 새롭게개정보완된 2015년대한소화기내시경학회세척및소독지침을소개한다. 1. 전세척 1) 내시경검사직후가능한빨리침상옆에서효소세척액이나거품이적은의료용중성세척액이묻은천이나스폰지로내시경표면의이물을제거한다. 해설 : 효소세척액은각제조회사에따라포함성분이조금씩다르며, 성분에따라혈액, 다당류, 지질, 바이오필름등인체로부터발생하는오염물을효과적으로분해하는기능을한다. 2) 내시경선단을세척액에넣고세척액을흡입하고공기를불어넣는작업을반복하여겸자공에남아있는오염물질을제거한다. 해설 : 효소세척액, 중성세척액, 증류수등만을넣어흡인하는것보다는흡입과공기를불어넣는작업을반복하는것이채널내의더많은오염물질을제거할수있다. 이러한과정을검사직후시행하지않으면좁은채널내에체액과혈액등의오염물질이응고하여그후의소독과정으로도완전히제거할수없게된다. 마지막으로공기를빨아들인후에내시경을전원에서분리한다. 3) 내시경을전원에서분리한후전용상자또는바구니에넣어검사실과분리된세척실로이동한다. 세척실까지의거리가멀경우덮개로덮어운반한다. 해설 : 세척하는공간은가급적내시경시술하는공간과분리되어있고, 별도의세척장비가있는공간이바람직하다. 세척공간은소독액을취급하는곳이므로독성물질에노출되지않도록환기시설이필요하다. 내시경세척과소독을위한지역도그안에서오염구역과청결구역으로구분하여청결구역이오염되지않도록하여야한다. 즉오염된내시경과깨끗한내시경이가까이있지않도록공간을배치한다. 오염된내시경으로인한감염의가능성을줄 55

58 위암검진질지침 이기위해운반상자에내시경을넣어검사실과분리된세척실로옮긴다. 운반상자는내시경선단부가꼬여손상이유발되지않도록충분히큰것이좋고, 별도의세척공간까지의거리가멀경우덮개로덮어운반한다. 2. 세척 1) 분리가능한부품들은모두제거한다. 해설 : 내시경에부착하는흡인밸브, 송기송수밸브와겸자공고무마개등을분리하여세척과소독을시행한다. 2) 새는곳이있는지확인한다. 해설 : 누수검사는내시경의외부와내부의파손유무를검사하는것으로제조사의권장사항에따라시행한다. 내시경내부에습기가차면고장의원인이되므로누수점검을통하여방수기능이유지되어있는지확인한다. 누수점검은내시경본체에연결하거나누수테스트장비를이용한다. 내시경전체를물이담긴용기에넣고 30초간관찰한다. 이때선단부나흡인, 겸자공으로부터연속적으로기포가나오는지주의깊게관찰한다. 기포가연속적으로관찰되면누수가발생한것이므로세척을시행하지말고바로수리를맡긴다. 누수점검은매소독시마다시행하며이상이없으면세척을할수있다. 만약이상이있는상태에서물이나세척액으로세척하게되면기기의손상이더욱커지므로누수가되지않는것을반드시확인하고세척단계로넘어간다. 3) 세척액을이용하여내시경을세척하고, 겸자공및내시경과분리된부품들은모두솔을이용하여세척한다. 해설 : 파손이없는것을확인한후내시경을세척액에담그고부드러운천과스폰지로내시경의겉을닦는다. 내시경채널에맞는솔을이용하여채널과겸자공내부의오염물질을완전히제거한다. 이상적인세척액은단백질, 지방, 탄수화물, 여러화학염기로이루어진오염물질에효과적으로침투하여오염물질이채널내부에서잘떨어질수있도록작용하고, 기계에손상을주지않아야한다. 세척액은효소세척액또는의료용으로거품이적은중성세척액을권고한다. 거품이많으면세척액이내시경과접촉하는면이적어지기때문이다. 솔이나천, 스폰지는가능한한일회용을권장하지만가능하지않을경우, 소독이나멸균된, 깨끗한것을사용한다. 겸자공및내시경과분리된부품들은모두솔을이용하여세척한다. 4) 솔세척이어려운부위가있는견고한부속품들은세척액속에넣고초음파세척기를이용하여추가세척한다. 5) 깨끗한물을이용하여남아있는세척액을모든부위에서완전히씻어낸다 ( 자동소독기를사용하 56

59 Ⅲ. 위내시경검사질관리 는경우에도이과정까지의손세척을마친다 ). 3. 소독 1) 자동소독기를이용하지않는경우소독액에부식되지않으며충분한크기를갖는용기를이용한다. 고수준소독액에내시경과부속기구들을완전히담그고, 각겸자공에도소독제를빈공간이생기지않도록주입한다. 해설 : 소독액에내시경과부속기구들을완전히담그고, 각겸자공에도빈공간이생기지않도록소독액을채워야한다. 겸자공과채널안에소독액이닿지않는빈공간이있으면세균이증식하여완전한소독이이루어질수없다. 대부분의고수준소독액은재사용이가능하지만장기간사용, 반복사용으로인하여희석농도가떨어지고효과가감소하므로소독의효과를유지할수있는최소유효농도 (minimum effective concentration) 의확인이필요하다. 첫소독을시행하기전에소독액의농도를검사하여최소유효농도를유지하지않는소독액은폐기하며, 최소유효농도를보이더라도유효기간이지난소독액도폐기한다. 2) 소독액제조사에서권장된대로소독제의조건과소독시간을맞춰소독한다. 해설 : 소독액은식품의약품안전처, 미국 FDA, 유럽 CE, 일본후생성또는보건복지부장관이정한기관에서인증 ( 허가, 신고, 등록등포함 ) 을받은것을선택하고사용할때는제조회사에서제시하는소독액의조건과시간을준수한다. 3) 자동소독기를이용하는경우에는제조사의매뉴얼에따라소독한다. 해설 : 자동소독기는자동화되고일관된소독과정을거칠수있고, 내시경실종사자가소독액에노출될위험성이적은장점이있어권장한다. 4. 헹굼 1) 마실수있는정도의깨끗한물을이용하여내시경과겸자공들을충분히씻어낸다. 해설 : 남아있는소독액은피부와점막에상해를줄수있기때문에마실수있는정도의깨끗한물을이용하여내시경과겸자공, 채널내부를충분히씻어낸다. 적절한헹굼이이루어지려면헹굴면적의 3배용량의물이필요하다. 예를들어내시경내부채널하나를헹구는데는최소 150 ml의물이필요하다. 5. 건조 1) 압축된공기와 70~90% 에틸알코올또는이소프로필알코올을각겸자공에관통시켜남은물기를없앤다. 해설 : 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 과같은세균은습기가있는부분에서증식이가능하여내시경을완전히건조시키는것이감염을예방하는중요한과정이다. 모든채널을반 57

60 위암검진질지침 대쪽출입구에까지알코올이보일때까지알코올로 flushing한다. 알코올이채널의안쪽을건조시키는데도움을준다. 압축공기가유용하나지나치게높은압력은연성내시경의안쪽채널에손상을줄수있으므로주의를요한다. 6. 보관 1) 내시경은환기가잘되는전용장에수직으로세워걸어서선단이바닥에닿지않게보관한다. 해설 : 소독된내시경이재오염되는것을방지할수있도록오염된내시경이있는공간과격리해청결하고먼지가없는별도의공간에위치한보관장에세워보관한다. 내시경소독을마친후보관하는동안에도내시경의분리가능한부위를연결하지않은채보관해야한다. 내시경기기의겸자공이나흡인밸브, 송기송수밸브, 방수캡을분리하여내관을막지않아야한다. 내시경을말단부가자유롭고환기가잘되며먼지가없는깨끗한보관장에수직으로걸어둔다. 보관장은매일환경소독제로닦아내부를깨끗하게유지한다. 7. 내시경부속기구 1) 재사용가능한부속기구에한하여소독한다. 2) 내시경에서분리하여세척액에담근뒤관안을포함해솔과스폰지등을이용하여잘닦는다. 3) 세척액에담아초음파세척기를이용하여세척한다. 4) 깨끗한물로헹구고깨끗한천과압축공기를이용하여물기를없애고말린다. 5) 기구종류에따라각제조사에서권장하는방법으로멸균또는소독한뒤보관한다. 내시경에부착하는흡인밸브, 송기송수밸브와겸자공고무마개등은높은수준의소독을시행한후재사용한다. 해설 : 내시경시사용되는부속물은내시경기기의부속기구와내시경겸자공내로삽입되는처치기구로나눌수있다. 대표적인처치기구는생검겸자, 올가미, 유도철사, 풍선확장기등이며점막층을관통하는부품의경우지침에서는일회용을권장하나재사용 (reuse) 이가능한물품은멸균을해야한다. 멸균은물리적, 화학적과정을통하여아포를포함한모든미생물을완전하게제거하고파괴시키는것이다. 6) 일회용주사침및일회용생검겸자를소독하여재사용해서는안된다. 해설 : 내시경부속기구재처리에서고려해야할사항은적절한멸균과반복적인재사용에따라기능손실여부이다. 일회용생검겸자의경우내구성이약하여재처리후겸자가손상될수있으며, 여전히오염된상태로남아있을수있다. 재사용생검겸자는재처리및멸균후재사용할경우비용-효과면에서우수한것으로알려져왔지만, 최근에는여러나라에서일회용생검겸자사용을선호하고있다. 국내의한연구에서도일회용생검겸자로생 58

61 Ⅲ. 위내시경검사질관리 검을시행하였을때재사용생검겸자와비교하여생검의적절성이우수하였다. 또한, 재사용생검겸자의재처리비용을고려하였을때, 일회용생검겸자를이용할경우비용-효과면에서효율적이어서이미감염질환을보유하고있는고위험군환자를대상으로한내시경검사시유용하게사용할수있다. 한편, 유럽지침에서는일회용주사침의일회사용을권장하고있다. 8. 송수병과연결기구 1) 송수병과연결기구는하루한번씩소독하고물은멸균수를넣는다. 해설 : 물통, 렌즈세척액, 통관을위한튜브, 폐기물저장용진공용기및흡인튜브의최적교환주기와안정성및잠재적인위험에대해서보고된자료는없으나적어도하루에한번씩소독하고멸균수를넣을것을권장한다. 5. 검사준비사항 1) 검사전처치안전하고정확한내시경검사를하기위해서는의사의숙련도뿐아니라검사를받는수검자의상태및협조가중요하다. 따라서수검자가안전하고편안하게검사를받고검사후에내시경검사에대한불쾌감을최소화하는목적을위해내시경검사전에시술전검사, 기기및장비점검, 수검자상태파악, 검사전약물사용에대한정보, 전처치약물투여등이필요하다. 무엇보다도검진내시경은건강한무증상의수검자를대상으로하기때문에안전성확보가가장중요하다. (1) 시술전검사검사전금식여부를확인한다. 수검자의전신상태가양호한경우진단을위한내시경검사전에반드시시행해야하는검사는없다. 그러나조직생검후출혈의가능성등을예방하기위해출혈경향을포함한수검자의전신질환동반여부에대한병력확인을해야하며필요한경우혈액검사등을통해확인하는것이좋다. 또한전처치약물에의한문제등을최소화하기위해심질환, 폐질환, 신질환, 고혈압, 녹내장, 전립선비대증, 간질환등의병력을확인하고과거수술력, 이전내시경검사여부및약물알레르기등의병력도확인하도록한다. 수검자확인사항에대해서는검사전체크리스트에자세히기술되어있다. (2) 기기및장비의준비 1 내시경기기준비 59

62 위암검진질지침 가. 내시경검사시작전에내시경기기의전원상태를확인하고광원과조명, 송기및송수, 흡인등이적절하게작동되는지점검해야한다. 나. 내시경본체및내시경의외관, 세척및소독상태, 각도조절기능, 렌즈세척상태등을점검한다. 다. 검사도중필요할지도모르는생검겸자및각종카테터, 치료내시경용기구등내시경관련장비들을준비하고원활한작동여부를검사전에점검해둔다. 2설비점검및준비내시경, 특히의식하진정내시경은드물게호흡곤란, 저혈압, 쇼크등의부작용이발생할수있으므로산소포화도, 맥박및혈압감시와같은수검자감시장치와산소공급장치및대책수립이필요하다. 의식하진정내시경을수행하는경우에는만약을대비한심폐기능감시장치, 기관내삽관용구, 인공호흡장비등응급소생장비와에피네프린등비상약을준비해야한다. (3) 전처치내시경검사전처치의목적은수검자의불안을해소하고, 검사중고통을줄이며, 연동운동을억제하여검사에지장이없도록하는것이다. 검사의목적, 수검자의상태, 시술자의숙련도및선호도, 내시경실의사정등에따라전처치방법은다양하다. 흔히수면내시경이라는용어로사용되고있는의식하진정 (conscious sedation) 내시경의시행을위해서는진정제를추가할수있다. 기본적으로국가암검진사업에서의식하진정내시경은지원하지않지만현실적으로많은수검자에서시행되고있는점을감안하여사용지침을정리하였다. 1 의식하진정내시경에사용되는전처치가. 진정제진정제는기도및반사작용은유지되며물리적자극및음성자극에반응할수있는의식하진정상태로유도하여내시경을시행하기위해사용될수있다. Benzodiazepine 계열인 Midazolam 또는 Diazepam이진정제로흔히사용된다. 특히 Midazolam 은 Diazepam에비해배설반감기가짧고전향적기억상실효과가더우수하며수용성이라는장점이있어흔히이용된다. Midazolam 으로의식하진정상태를유도하기위한일회정맥주입량은 0.5~3.0 mg이며 2~3분경과후진정정도에따라 0.5~1 mg씩추가주입할수있다. 총주입량이 0.15 mg/kg를초과하는경우일과성무호흡의빈도가증가하므로유의해야한다. 특히간기능이저하된수검자나만성심폐질환수검자의경우에는주의가필요하다. Diazepam 은진정효과이하의용량으로수검자의불안감을감소시킨다. 진통효과는없지만촉각과통각의구별이안되는상태로유도한다. 지속시간이길고혈관염이발생할수있으므로 10mg 이하로주입하는것이좋다. Benzodiazepine 계열의진정제사용중호흡부전부작용이나타날때에는길항제인 Flumazenil 을사용할수있다. 60

63 Ⅲ. 위내시경검사질관리 0.2~0.3 mg을정맥주사하면 30~60초후에길항효과가나타난다. 60초후에도의식회복이없으면 0.1 mg씩 60초간격으로총 1.0 mg까지사용할수있다. 나. Propofol 국가암검진에서가장중요한항목이안전성임을고려할때 Propofol 을사용할때에는주의를요한다. Propofol 은 Alkyl phenol 유도체로서마취제의일종이다. Propofol 주입방법은다양하게소개되어있는데, 기본적으로분할하여서서히정맥주입하는것이일반적이며, 내시경학회진정내시경권고사항 을참조할수있다. 8) 부작용으로저혈압, 호흡억제등이발생할수있는데 Benzodiazepine 계열의진정제와는달리길항제가없으므로지속적으로기도유지와심폐소생술을할수있는장비를갖춘상태에서심폐소생술에전문식견을가진의사가사용해야하며, 검사중에는지속적으로동맥산소포화도및혈압, 맥박수등의활력징후를감시해야한다. 고령에서는부작용이흔하므로주의해야한다. 2 예방적항균제내시경시행과관련하여심각한감염합병증을최소화하기위해예방적항균제를반드시투여해야하는경우는확립되어있지않다. 최근개정된미국의가이드라인에서는심장병이있는환자에서심내막염을예방하기위한항균제사용은추천하지않는다. 그러나, 담관염과같은명백한위장관내감염이있는경우나내시경도중시술로인해상처감염이나패혈증우려가있을경우에예방적항균제투여를고려할수있다. 2) 검사에대한설명 (1) 검사에대한설명수검자의불필요한공포나불안을최소화하기위해내시경검사가어떤검사이며왜필요한지설명하는것이바람직하다. 또한내시경검사를대신할수있는다른검사가있다면그에대한정보를알려주는것이좋다. 내시경검사시행을결정하게되면준비과정및검사방법, 합병증의종류와빈도, 검사가끝난후의주의사항등에대하여설명한다. (2) 검사동의서내시경검사는침습적검사로드물게감염, 출혈등의합병증이발생할수있으므로구두설명과더불어구체적인설명서를첨부하여수검자를이해시키고필요하다면동의서에서명을받도록하는것이바람직하다. 검진기관의실정에따라수정하여이용할수있는동의서와의식하진정내시경동의서예를별첨하였다 ( 별첨 1, 2). 8) 진정내시경가이드북 ( 대한소화기내시경학회 2015) 61

64 위암검진질지침 동의서에는 1 내시경검사가필요한이유, 2 수검자가선택할수있는다른검사법에대한설명, 3 내시경검사의과정, 4 내시경검사의결과발생할수있는합병증등의내용이포함되어야한다. 또한검사철회의권리, 검사실패의가능성및제거 ( 절제 ) 된조직의처분동의및학문적이용에대한동의, 검사결과를관계부서로전달하는데대한동의, 질문의기회를충분히제공받았음을표기하는것이권장된다. 의식하진정내시경검사를받게되는수검자들은검사전에반드시별도의의식하진정내시경검사에대한동의서를작성해야한다. 3) 수검자확인사항 (1) 내시경검사전수검자확인사항위암검진을위한선별내시경검사의효율성을극대화시키고합병증을최소화하기위해서는수검자에대한자세한병력청취및신체검진을통한관련사항확인및적절한대응이필요하다. 수검자확인사항 ( 검사전체크리스트 ) 목록을작성하도록한다 ( 별첨 3). 수검자의현재및과거병력으로는간경변또는문맥압항진증, 불안정한심폐질환, 출혈경향질환, 신장기능부전, 인공심장판막, 심내막염, 류마티스열또는심잡음, 동정맥류또는인조혈관이식, 당뇨, 고혈압, 녹내장, 전립선비대증등의유무를확인한다. 아스피린등의최근복용약물여부와종류를파악하고알레르기병력을확인한다. 수검자의검사실소견이나방사선소견등이있는경우결과를확인하고재평가하여적절한내시경검사가이루어지도록한다. 검사직전에는대기실과검사실에서다음사항을다시한번확인한다. 1 수검자의금식상태를파악한다. 2 수검자의전신상태를시진하고이상이의심되면적절한조치를취한다. 3 수검자의활력증후를측정하고기록한다. 4 검사의복상태와귀중품보관상태를확인한다. 5 검사실 ( 내시경실 ) 침대에서수검자의인적사항과내시경시술방법을재차확인한다. (2) 검사전수검자확인사항에따른조치자세한대처법에대해서는각각의내용편을참조하고, 요약하면다음과같다. 1 내시경검사에영향을줄수있는병력 2 내시경합병증위험도를증가시키는전신상태당뇨병수검자는금식과정에대한주의를기울여야한다. 불안정협심증, 급성심근경색및급성심부전등중증심질환수검자에서내시경은금기이다. 급성신부전수검자와급성호흡부전수검자에서내시경은주의를요한다. 심내막염의과거력이있는수검자는심내막염합병증위험도가증가하므로예방적항균제사용을고려한다. 인공판막및인조혈관이식수술력이있는수검자도감염위 62

65 Ⅲ. 위내시경검사질관리 험도가증가하므로예방적항균제를고려한다. 3내시경전처치에영향을줄수있는병력심폐질환, 만성간질환등전신질환유무는특히의식하진정내시경의상대적금기이다. 의식하진정내시경을실시하는경우에는 ASA 분류에따른수검자의상태파악이필요하다 ( 표 10). Class III, IV, V 등급의경우진료후검사시행여부를결정할것을권장한다. 또한약물특이반응또는알레르기의과거력이있는수검자는해당약물사용을금기한다. 표10. ASA 분류 Class I Class II Class III Class IV Class V Healthy patient Mild systemic disease No functional limitations No acute problems e.g. controlled hypertension, mild diabetes, chronic bronchitis, asthma Severe systemic disease Definite functional limitation e.g. brittle diabetic, frequent angina, myocardial infarction Severe systemic disease with acute, unstable symptoms e.g. recent (3 months) AMI, CHF, ARF, ketoacidosis, uncontrolled, active asthma Severe systemic disease with imminent risk of death 4출혈경향유무임상적출혈경향병력 ( 혈액질환, 만성간질환등 ) 이있는수검자는혈액검사후필요하면혈소판이나응고인자수혈후내시경시행을고려한다. 항혈소판제또는항응고제를복용하고있는수검자는출혈위험도와혈전색전증위험도를비교하여투약중단여부를결정한다 ( 표 11). 가. 항혈소판제 Aspirin 및기타비스테로이드항염제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 는혈소판기능을억제하므로이론적으로는출혈경향을상승시킬수있다. 그런데실제내시경검사및도중에시행되는조직생검과관련하여임상연구결과가많지는않으나의미있는출혈합병증이증가하지는않는것으로알려져있다. 따라서출혈경향을보이는전신질환이있는경우가아니라면, 내시경검사전에항혈소판제를반드시중단할필요는없다. 한편, Thienopyridine, Dipyridamole, Glycoprotein IIa/IIIb 억제제등과같은항혈소판제의경우위암검진을위한선별내시경검사전에투약중지가필요한지여부에대해서는확립된기준이없는실정이며수검자의혈전색전증위험정도에따라개별적인판단을할수있다. 63

66 위암검진질지침 나. 항응고제 warfarin은혈액응고단백을억제하므로이론적으로는출혈경향을상승시킬수있다. 그런데, 실제내시경검사및도중에시행되는조직생검과관련하여출혈위험도를평가한임상연구결과는많지않으며따라서획일화된권고안은없다. 일반적으로진단내시경검사및조직생검은출혈위험도가매우낮으므로미국소화기내시경학회에서는진단내시경및조직생검을시행하는경우에반드시 warfarin을중단할필요는없다고명시하였다. 그러나 warfarin 투여과다로혈액응고능이치료범위이상낮아져있는경우에는혈액응고능이정상적인치료범위이내로될때까지검사시기를미룰필요가있으며, 혈전색전증의위험도가높지않은수검자에서는내시경검사 3~5일전부터 warfarin을중단할수있는등개별수검자의혈전색전증위험도를고려하여 Warfarin 중단여부를결정하는것이추천된다. 다. Novel oral anticoagulants (NOACs) 최근시판되고있는 Direct thrombin inhibitor 인 dabigatran( 프라닥사, Pradaxa) 와 Factor Xa inhibitor 인 Ribaroxaban( 자렐토, Xarelto), Apixaban ( 엘리퀴스, Eliquis) 는짧은작용시간과짧은반감기가특징이며주로신장으로배설되므로신기능이떨어진환자에서작용시간이길어질수있다. NOAC 복용자에서출혈위험성이있는내시경시술이예정되면 NOAC 을처방한진료과와상의하에혈전색전증의위험도에따라서복용중단및재투여시기를결정한다. 64

67 Ⅲ. 위내시경검사질관리 표 11. 출혈위험도와항혈소판제 / 항응고제복용관리 High risk conditions Atrial fibrillation associated with valvular heart disease Mechanical valve with prior thromboembolic event Mechanical valve in the mitral position Low risk conditions Deep vein thrombosis Uncomplicated or paroxysmall nonvalvular atrial fibrillation Bioprosthetic valve Mechanical valve in the aortic position Low risk procedures (<1%) High risk procedures (>1%) Diagnostic Esophagogastroduodenoscopy + biopsy Flexible sigmoidoscopy + biopsy Colonoscopy + biopsy Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) Biliary / pancreatic stent without Endoscopic sphincterotomy Endoscopic ultrasonography without Fine needle aspiration Push enteroscopy Colonoscopic polypectomy (1%-2.5%) Gastric polypectomy (4%) Laser ablation / coagulation (<6%) Endoscopic sphincterotomy (2.5%-5%) Pneumatic or bougie dilation Percutaneous gastrostomy Endoscopic ultrasonography with Fine needle aspiration 6. 검사방법 1) 검사시수검자자세검사시작은좌측와위를취하는것이일반적이지만경우에따라자세를변경할수있다. 2) 표준검사방법 (1) 내시경삽입방법 1삽입수기개요가. 삽입전기구점검내시경을삽입하기전에내시경기기의작동상태 ( 송기, 송수, 흡인 ) 를확인한다. 내시경기기외에도비디오프로세서, 광원장치, TV 모니터, 모니터용자동촬영장치를확인한다. 또한검사중혹은검사후에일어날수있는응급상황이나합병증에대비한준비물도확인한다. 65

68 위암검진질지침 나. 내시경기종의선택 : 위, 십이지장의관찰등일반적인검사는직시형내시경으로충분하지만직시형으로관찰이어려운몇몇부위는측시형내시경을활용하는것이좋다. 다. 수검자의체위및보조자의위치 : 일반적으로수검자의체위는좌측와위를취하고머리와목이일직선이되도록베개를베게한다. 머리는약간앞으로구부리고입은약간앞으로숙여검사중저류되는타액이나역류되는분비액들이자연스럽게흘러내리도록한다. 호흡은코로천천히복식호흡을하게한다. 보조자는수검자의머리쪽에위치하면서기도를유지해주고마우스피스가올바른위치에있도록도와준다. 라. 내시경잡는법 : 시술자는왼손은내시경의조작부를오른손은내시경선단부에서 20~30cm 후방부위를내시경이떨어지지않을정도로잡는다. 선단부는목의모양대로약간구부려주고오른손의엄지와검지사이에연필을잡는듯한모습으로잡으면된다. 2삽입수기가. 구강및인후두삽입법구강을통해식도로삽입할때가가장어려운데이곳을제대로삽입하는것이내시경의기본수기중가장중요하다. 내시경을삽입하는방법은눈으로확인하지않은채삽입하는맹목삽입법과직접보면서내시경을삽입하는직시하삽입법이있다. 두가지방법모두수검자가삼키는도중수검자목젖의움직임을보아가면서밀어넣는방법이다. 이들두가지삽입방법에대하여장단점을미리알아두는것이좋겠다. 직시하삽입법내시경선단 20~30cm 부위를잡고선단이가볍게위를향한상태에서삽입을시작한다. 마우스피스를넘어서면혀의표면이화면의상방혹은좌상방에위치하도록하고혀의표면을따라구개와혀사이를유지하면서혀의정중봉합선을따라가도록한다. 목젖의옆을통과하면후두개 (epiglottis) 가보인다. 후두개와인두벽을접촉하지않고후벽을따라진입하면윤상피열연골 (cricoarytenoid cartilage) 에도달하게되며상방에성대가관찰된다. 인두부는갑상연골이앞쪽에서누르고있고또후두가윤상인두근에의해뒤쪽에위치하고때문에가운데앞뒤가좁고좌우가넓어서인두의중앙으로내시경을진행시키기는어렵다. 따라서중앙으로의삽입을피해인두에서좌측을따라전진시킨후좌측설상결절뒤쪽에서내시경선단을다시정중앙방향으로가볍게진행하면식도입구부에도달한다. 내시경이윤상인두괄약 (cricopharyngeal sphincter) 과접촉하게되면화면이사라지게되는데약간의송기를하면서부드럽게안쪽으로밀어넣으면내시경이미끄러지듯이내려가게된다. 이때시술자는선단부의저항을손끝으로느끼게된다. 피검자의긴장이강하여저항이느껴지는경우에는연하운동을하도록유도하면서괄약근이열릴때밀어넣으면된다. 내시경의삽입은연하운동보다한박자늦은정도가좋다. 상부식도로진입시 66

69 Ⅲ. 위내시경검사질관리 화면에서눈을떼지말고미끄러지는점막의모습을지켜보아야하며혹시있을지모를게실에주의하여야한다. 저항이느껴지면절대로무리하게진행하지말고연하운동을시키고연하운동에맞추어저항이없을때진행한다. 맹목삽입법내시경의의왼손은내시경조작부를, 오른손은내시경선단부를잡고마우스피스를통해내시경을혀후방으로진입한다. 처음에는왼손의엄지로내시경을상방으로앵글을주고점차엄지손가락을앵글에서놓아선단부의조작을하지않는다. 내시경을앞으로전진시키면서절치로부터 15~18cm 부위에서윤상인두괄약근을이완시키기위하여수검자에게삼키도록지시한다. 계속수검자에게는 삼키세요, 가장힘든부위로여기만넘어가면편해집니다, 거의됐습니다, 잘하셨습니다 등의얘기를하면서조심스럽게밀어넣으면상부식도로미끄러지듯넘어간다. 간혹손가락으로내시경을가이드하면서맹목적으로삽입하는방법 (finger guidance method) 도이용된다. 나. 흉부식도와복부식도식도입구부위에도달하면입구부위는통상폐쇄되어있는데중심으로진행하면점막이보인다. 식도 위접합부는절치로부터 38~40cm에위치하며식도의편평상피와위의원주상피의경계와거의일치하며불규칙적인선으로관찰될수있어 Z-line 이라부른다. 횡격막의위치는식도-위접합부또는그직하방에서눌린자국으로나타나며정상인에서는위점막이횡경막 1cm 상방까지관찰된다. 직접보면서부드럽게밀어넣으면식도 위접합부를쉽게통과한다. 하부식도는구조상내시경을소만부의후벽쪽으로구부러지게만들기때문에그대로밀어넣으면체부소만부의후벽에닿는다. 내시경이분문부를통과하면왼쪽 ( 시계반대방향 ) 으로회전시키고내시경을약간빼면서송기를하며관찰을한다. 이부위를통과할때있어두가지중요한규칙이있는데첫째는 보이지않으면진입하지말라 이며둘째는 의심스러우면뒤로빼라 이다. 다. 위체부로의삽입식도-위접합부를지나위분문에서위체부로진입하는것이초심자에게는어려운경우가많다. 가능하면공기주입을적게하고검사자가수검자와마주보지말고수검자의다리쪽을보고삽입하면쉽게진입이된다. 위내에들어가면위저부와위체부를나누는분수령이우측에보인다. 적당량의공기를넣어확장시키되공기주입이과다한경우에는오히려공기를흡인하면위체부로의진입이쉬워진다. 분수령아래에서전방우측으로위체부대만을따라진행하면위전정부에도달한다. 진입도중위점막에점액이나기포가묻어있을때에는생검겸자공을이용시메치콘이함유된물로세정하는게관찰에도움이된다. 위각부의대만에서약간앵글을위로하고내시경의축을시계방향으로회전하면위전정부로진입하게되고유문륜을볼수있게된다. 아래쪽에전정부와유 67

70 위암검진질지침 문부가, 중심부에위각부가관찰된다. 조심스럽게앵글을아래로하면서전정부의축을따라진입하면유문륜에도달한다. 많은시술자들은내시경이식도를통과하여위내로진입하면가능한한빠른시간안에최소한의공기를주입하면서십이지장까지내시경을삽입한뒤내시경을뒤로빼면서십이지장과위를관찰하는것을선호한다. 그러나이때너무서두르지말고전체를잘관찰하도록한다. 라. 십이지장으로의삽입구부로의삽입직시경에서는유문륜을정면으로보면서삽입한다. 전정부를관찰하면서유문륜에접근하여유문륜을시야중앙에놓고진행하면유문륜을넘어간다. 숨을몰아쉬거나유문부가닫혀있는경우유문륜을통과하기쉽지않은데, 이때는일시적으로호흡을정지시키거나공기를흡입하게되면쉽게통과할수있다. 하행각으로의삽입십이지장구부에서제2부로의삽입시에는매우조심스럽게진입한다. 내시경의축을오른쪽으로 90 도회전시키고동시에앵글을 up 시키면서조심스럽게전진한다. 삽입후앵글을그대로고정시킨상태에서내시경을서서히빼게되면위대만부를따라진입된내시경이소만부를따라단축이되면서내시경이일직선에가깝게되어수검자의불편감이줄어든다. (2) 내시경관찰요령 1 내시경관찰의기본원칙가. 시야에나타나는모든것을관찰한다. 나. 가능한정면에서관찰하고필요에따라측면혹은사면으로관찰한다. 다. 전체를맹점없이관찰하기위해서는먼시야로부터관찰하며, 상세히보기위해서는근접하여관찰한다. 라. 수검자가비협조적이거나이상이발견되면무리하게검사를진행하지않는다. 마. 시야가확보되지않으면절대로무리하게진행하지말며내시경을다시빼면서공기를삽입하여시야를확보하도록한다. 바. 검사중부드러운말씨로계속상황설명을해주어수검자를안심시키면서관찰한다. 2 관찰목표의설정검사를하려는목적에따라서어느부위의어떤병변을관찰하려는지검사전에뚜렷한목표를설정한다. 그러나일반적으로검진이목적인경우에는모든부위를골고루잘관찰하도록한다. 3 맹점의관찰 68

71 Ⅲ. 위내시경검사질관리 분문부, 기저부, 체부의후벽, 체상부의대만부, 유분부직하및십이지장후벽과같이관찰하기힘든부위는 U-반전, J-반전등의방법이나수검자의체위를변화시키면서관찰한다. 4 비정상소견의판단정상소견을완전히습득하여야만비정상소견여부를확실히감별할수있을것이다. 항상서두르지말고천천히검사를하면서조금이라도의심되면여러가지조치를강구한다. 5관찰순서내시경검사시내부장기의관찰은내시경을삽입하면서관찰하고제거할때다시잘관찰하는것이기본이다. 내시경삽입후의관찰또는사진촬영순서는각검사자마다다를수있지만, 관찰에누락되는부위가없도록각자가일정한순서를정하여관찰한다. 6관찰가. 구강, 인후두상부소화관내시경의목적은식도, 위, 십이지장을자세히관찰하는데있으므로삽입시에는삽입에만전념하고구강및인후부관찰은내시경을빼낼때하는것이좋다. 후두부에서너무오래머물게되면수검자가기침을하고힘들게되므로가능하면빨리관찰하는것이좋다. 나. 식도식도는송기하면서관찰하는데대부분점액이고여있기때문에물로세정, 흡인하면서관찰한다. 식도는정상일때혈관투과소견을보이며, 식도는단순히조기암을포함한여러가지병변이있음을주지하고세밀하게관찰한다. 식도입구에서윤상인두근에의해생리적제1협착부가형성되는데이부위는연하운동과동시에내시경이넘어가기때문에나중에빼면서관찰하는것이좋다. 이를제외한부위는삽입시에충분히관찰하는것이좋다. 절치에서약 26~27cm 위치에서 2~3cm 폭으로대동맥궁과이것의항문측에위치한좌주기관지에의한압박이관찰되는데이를생리적제2협착부라하며혈관박동을확인할수있다. 절치로부터약 35cm 부위에심장에의한박동성압박을관찰할수있고횡격막열공부위에서생리적제3협착부를관찰할수있다. 식도는삽입시에도관찰하지만십이지장과위를관찰한후내시경을빼면서삽입시관찰한소견을다시확인하도록한다. 다. 위위벽은전, 후및소만, 대만의 4가지로나누어지고위내의각부분은분문부, 위저부, 위체부, 전정부으로구성되고다시위체부를 3등분하여상 중 하부로나눈다. 내시경적으로소만에서는위각을경계로전정부와위체부로나누어진다. 완전한위내관찰은십이지장을관찰한후나오면서시행한다. 일반적으로점막의융기, 함몰, 색조변화및병변에의해생길수있는형태의 69

72 위암검진질지침 변화즉위각곡선의변화등을관찰하지만위의운동성의변화, 위내용물의관찰도중요하다. 유문륜유문륜은거의원형이며주위로부드럽게이행된다. 위전정부의관찰위전정부와유문부는먼저멀리서관찰한다음연동운동이지나가기를기다려관찰한다. 위체부의하부대만 ( 위각의높이 ) 에서전정부전체를관찰한다. 전정부소만은내시경과평행방향이되어구측으로부터의관찰이어렵기때문에내시경을유문륜근처까지삽입한뒤앵글을위로하고빼면서관찰한다. 위각부위전정부에서앵글을위로하여위전정부소만을보고위각을올려다보면위각의항문측을볼수있다. 공기를충분히넣은상태에서앵글을해제하고내시경을약간빼어서위각부대만에서앵글을위로하여 J-반전을하면대부분에서위각의정면상을볼수있다. 정상위각은평활한활모양을보인다. 이부위에병변이가장많이생기는데활모양에변형이있으면병변이있을가능성을시사하므로위, 아래쪽까지세밀히조사한다. 공기를많이넣고위각을관찰하면활모양의변형을쉽게알수있다. 위체부위각을관찰한후앵글을해제하고소만의중앙을따라내시경을똑바로빼내면서선단부를작게회전시키듯이관찰한다. 체중부로부터상부로향하면위체부는서서히왼쪽으로치우쳐있어이를염두에두고내시경을움직이면골고루관찰할수있다. 이경우위각에서위체중부에이르는후벽과상부전벽이맹점이된다. 이부분은분문부를 J-반전으로한후에관찰한다. 위체부중 상부의관찰은공기를충분히넣어주름을신전시키면서관찰한다. 대만의점막주름이충분히펴지지않을경우주름사이에존재하는병변을놓칠수있다. 위분문부및저부관찰 J-반전을풀지않고소만쪽을관찰하면서구측으로올라오다가내시경전체를대만쪽으로회전시켜 U-반전을하면기저부와분문부대만쪽을관찰할수있다. J- 반전을풀지않고그대로분문부쪽으로올라오거나체부상부또는하부에서반전하여입쪽으로나오면분문부소만을근접관찰할수있다. 반전하고있는축을회전시키면위 식도접합부주변을관찰할수있다. 라. 십이지장구부구부에들어가면십이지장각을기준으로위치를파악한다. 구부의관찰은유문륜을통과할때부터시작하여상부십이지장각과가장관찰하기어려운유문륜직하부까지충분히관찰한다. 70

73 Ⅲ. 위내시경검사질관리 마. 하행십이지장의관찰내시경을상부십이지장각을통과하여하행각상부에삽입되는동안, 특히굴곡이심한경우에는시야를얻을수없는경우가많으므로관찰은내시경을빼면서한다. (3) 내시경사진촬영방법 1 사진촬영의의의내시경검사의결과는문서형태뿐아니라사진으로남겨야한다. 사진촬영은병변의분석및보고의목적뿐만아니라추적검사를통한소견비교, 의사상호간의토의, 수검자에대한설명및교육의목적으로활용될수있다. 또한, 향후내시경정도관리의자료로도매우유용하게활용될수있으므로사진촬영및보관은필요하다. 사진촬영은고해상도의디지털이미지파일로저장하여보관하는것이추천된다. 2사진촬영시주의점가. 소화관운동으로심하게움직이고있을때는사진을찍지않는것이좋다. 나. 호흡이너무큰경우에도호흡을잠시멈추게한후촬영한다. 다. 점막표면에점액이나이물이붙어있는경우에는이를제거하고촬영한다. 라. 렌즈앞부분을잘세척한후촬영한다. 마. 촬영하고자하는병변은화면의중앙에위치하도록하며병변의일부가너무밝거나배경이너무어둡지않은지점검한다. 바. 병변의전체가나올수있도록원거리에서촬영한다. 정상부위와의관계가뚜렷하게보이도록촬영하는것이좋다. 사. 병변에근접하여특징적인부분을촬영하고병변부위를세밀히관찰하는것이바람직하다. 아. 병변이너무커서화면안에들어오지않는경우에는전체모양을추정할수있도록병변을분할하여촬영한다. 자. 비병변부위의촬영정상부위도촬영하는것이바람직하다. 식도입구, 대동맥궁과좌주기관지에의한압박이있는생리적제2협착부, 식도-위접합부는맹점이되기쉬운부위이므로관찰에주의를요한다. 3사진촬영권장부위사진촬영부위는여러부위에서세밀히촬영하는것이바람직하다. 관찰은세밀하게한후에사진촬영을하게되는데상부, 중부, 하부식도, 식도 -위접합부를관찰하고, 사진은식도-위접합부를포함하는하부식도에서촬영한다. 위에서는분문부와저부를관찰하고, 체부에서는상부, 중부, 하부체부의대만부, 소만부, 전벽과후벽을구분하여잘관찰한다. 위각의대만부, 소만부, 전벽과후벽을관찰 71

74 위암검진질지침 한후사진은위각소만부에서촬영한다. 전정부에서는유문이포함된전체전정부를촬영한다. 유문을통과하여십이지장구부에서촬영한다. 간혹 ampulla of Vater 팽대부에병변이의심되는경우에는이를관찰하고촬영하도록한다. 위로다시내시경을뺀후에는반전하여분문부를촬영하는것도권장된다. 이와같이최소한네장의사진은포함되어야하며일반적으로는 8-10 부위의촬영이권장된다. 또한이상병변이있다면그부위의사진을여러장찍는것이필요하다. 그러나디지털이미지파일로촬영과저장이가능해짐에따라서보다많은사진을촬영하고보관하는것이가능해졌다. 이에따라적절한사진촬영부위가확대되어야할필요가있다. 사진촬영의순서는각시설마다다르지만, 중요한것은시술자나름대로일정한방법을정해빠뜨리는부위가없도록순서에의거해촬영하는것이다 ( 표 12, 그림 24). 최근에고안된유럽소화기내시경가이드라인 9) 에따르면위내시경검사시최소한 10장의사진을남기도록권고한다. 예 ) 십이지장, 유두부, 전정부, 위각, 체부, 저부반전, 근위부체부대만부위, 원위부체부대만부위, 위식도접합부, 상부식도및하부식도일본의위암검진을위한위장내시경지침에서는 30~40장의사진이적당하다고권고하고있다. 9) Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestsinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2016; 48:

75 Ⅲ. 위내시경검사질관리 표 장의화상캡쳐부위 ( 사진촬영권장부위 ) : 최소한의사진촬영부위는화상 2, 5, 6,7 이다. 화상 1 상부식도화상. 상절치로부터 20cm 떨어진부위에서촬영 화상 2 위식도접합부 (Z-line) 상방 2cm 부위에서촬영 화상 3 분문부. 내시경을반전시켜분문부와위저부가모두보이도록촬영 73

76 위암검진질지침 화상 4 위소만측의상부. 공기를넣어위를충분히부풀린후위체부전체가관찰되도록촬영 화상 5 위각부. 내시경을부분적으로반전시켜내시경선단을위각부앞에위치시키고촬영 화상 6 전정부. 이화상에전체전정부의모습이들어와야함 74

77 Ⅲ. 위내시경검사질관리 화상 7 십이지장구부. 전체구부의화상을얻기위해내시경선단을유문륜바로지난부위에위치시키고촬영하여야함 화상 8 십이지장제2부. 내시경선단을십이지장유두부근처에위치시키고촬영이화상으로완전한내시경검사가이루어졌음을확증함 자료원 : Endoscopy, 2001;33:901-4 그림 24. 내시경표준 8 부위촬영법 75

78 위암검진질지침 4 사진촬영의영상기록내시경소견을정확히기재해야하는이유는관찰소견을객관화하여보관함으로써진료및연구자료로활용하기때문이다. 특히위암검진에서는후결과통보및사후관리를위해서는표준화된소견기재서가필수적이다. 그러나문서기록만으로병변을바르고정확하게묘사하기힘들기때문에사진촬영이권장되어왔다. 최근의내시경장비에는영상기록이가능하고 PACS가보급되어있는진료기관에는많은사진의저장과전송이가능하여졌다. 영상기록은첫째, 병변의정확한묘사, 둘째, 유소견자에대한정보제공, 셋째, 추적관찰등에서문서기록이갖지못하는많은장점이있다. 위암검진유소견자의사후관리에서영상기록은수검자에게불필요한검사를줄일수있고, 신속한사후관리를보장해준다. 또한영상기록은시술자의능력과장비에대한질관리를가능하게해준다. 권장사항대로표 12 의 8장의사진촬영을시행할때화상 3은시술자의시술능력을평가할수있으며화상 8로장비의성능을평가할수있다. 그러나위암검진기관에서영상기록저장시스템을도입하기위해서는이에상응하는적절한비용이보장되어야한다. 본검진질지침은현재검진기관에서영상기록저장시스템의설치유무를파악하고영상기록저장시스템의도입시의비용발생과사후관리와질관리측면에서의효과에대한평가를할것을권고한다. 5조직생검방법비정상점막은진단을위하여생검이필요하지만출혈경향이있다면생검에주의를요한다. 한편, 생검후에는출혈로병변관찰이어려워질수있으므로생검전에먼저병변을충분히관찰하고사진촬영을하도록한다. 안전하고정확한생검을위해서는내시경을원활하게조작할수있는기본수기를익히는것이전제가된다. 종양성병변에대한생검은가장진행한것으로생각되는부위에서시행하는것이좋으며, 생검개수에대해서는일률적으로정해진것은없으나진행암으로판단되는경우 4개이상의생검을고려할수있다. 6생검검체관리내시경생검은관찰된병변의병리학적진단을위해중요한검사이다. 내시경시행의사는각질환의특성을파악하여정확한부위에서조직을채취하여병리검사를의뢰하여야한다. 정확한병리검사가진행되기위해서는생검조직의적절한관리가필요한데, 채취된조직을겸자로부터조심스럽게빼내어조직을여과지에붙이고, 채취부위에대응하는번호를붙여포르말린용액에넣어고정한다. 단, 동일병변에서채취하여두개를구분할필요가없는경우에는반드시번호를붙이지는않아도된다. 이렇게고정된생검조직은병리전문의에게의뢰되어병리학적진단을얻게된다. 한편내시경시행의사는임상병리학적이론을바탕으로내시경육안소견과병리학적조직소견을비교분석하여내시경진단의정확도를향상시킬수있도록노력해야한다. 76

79 Ⅲ. 위내시경검사질관리 7 헬리코박터감염검사 검사도중소화성궤양이관찰되는경우헬리코박터감염유무를확인하여야한다. 헬리코박터감염유무판단을위해내시경검사도중신속요소효기검사또는조직생검을시행할수있다. 3) 검사중수검자관리내시경검사중수검자관리의목적은혈압저하, 부정맥, 호흡억제와같은변화를조기에발견하여적절한처치를함으로써합병증을최소화하는것이다. 진정제의정맥투여후혈중산소포화도및혈압이저하될수도있으므로세심한주의가필요하다. 검사실 ( 내시경실 ) 에는심폐소생술기구및약제를비치하여비상사태에대처할수있도록관리해야한다. (1) 수검자의관찰내시경검사도중수검자의상태를면밀히관찰한다. 수검자의반사작용은유지되고있는지, 호흡은있는지, 수검자의안색변화는없는지수시로확인하도록한다. 검사도중에내시경의사는내시경모니터화면에집중하고있으므로수검자상태를살피지못하는경우가있다. 이때에는내시경보조자가수검자상태를관찰할수있도록하는것이중요하며, 이러한관찰이자동감시장치보다정확할수있다. (2) 수검자감시장치진정제투여등을이용한의식하진정내시경을시행하는경우수검자감시를위해 Pulse oximetry의사용이권장되며특히전신상태가나쁜고위험군이나고령수검자에서는더욱추천된다. Pulse oximetry는비침습적이고이동성이좋으며지속적인감시가가능하다. Pulse oximetry는수검자의손끝에감시장치를부착하여혈중산소포화도를측정하는데증상및징후가나타나기전에저산소상태를파악할수있어예방적조치를취할수있다. 맥박과심전도를동시에감시할수있도록고안되어있는기기도있다. 혈중산소포화도가낮은경우에는우선심호흡을시키고다음에산소흡입을하도록한다. 그래도호전되지않을때에는진정제, 진통제등에대한길항제를정맥주사하여각성시킨다. 혈압감시필요성에대해확립된지침은없으나고위험군에서 5분정도간격으로혈압측정및감시시행이추천된다. (3) 내시경검사의합병증과대책위내시경검사는비교적안전한검사이나드물게합병증이생길수있다. 가능한모든합병증의가능성을숙지하여예방과대처에최선을기해야한다. 합병증이발생하면합병증과그에대한처치를기록하도록하며중대한합병증발생시대처할수있는 Basic life support 관련교육을받는것이권장된다. 1 전처치의합병증과대책인두살포또는가그린용국소마취제, 항콜린제, 진정제등에의한부작용은 0.02% 에서나타난다. 진정내시경검사로인한합병증은 0.54% 에서나타나며고령자, 심폐질환등다른내과적질환이있는수검 77

80 위암검진질지침 자및응급수검자에서는합병증이증가한다. 또수검자가다른종류의약물특히안정제나수면제를복용하는경우에는과도한진정이유발될가능성이높다. 합병증을감소시키기위해수검자의병력, 약물복용력, 약물의과민반응, 심폐기능상태를파악하고, 전처치약물은최소량을사용하는것이좋다. 또한길항제및응급심폐소생술에필요한기구와약물을확보하고, 맥박산소측정과혈압, 심전도를감시할수있는기구와장치를갖추어야한다. 진정내시경검사시에산소포화도가 8% 정도저하되지만대개는일시적이므로산소의공급은필요하지않다. 혈중산소농도가 60mmHg 이하인수검자는내시경자체에의한기도폐쇄와진정제에의한호흡억제가산소불포화를가중시킬수있으므로맥박산소측정을이용한감시가도움이된다. 내시경검사전후에혈압과심전도를감시하는것은고위험도수검자의합병증을예방하는데도움이된다. 가. 4% Xylocaine 두드러기, 천식, 기도경련, 심장마비, 과민반응 (Anaphylaxis) 등을유발하며가끔치명적일수도있다. 부작용을줄이기위해서는검사전에천식등알러지성질환의병력에대하여충분히문진하는것이중요하고 2% lidocaine 제제인 Benoxyl viscus 를목부근에물고있다가뱉는방법도도움이된다. 나. 항콜린제 Atropine 은빈맥, 서맥, 방실차단, 구갈증등을일으킬수있고산동을일으켜눈이부시게되며녹내장수검자의안압을상승시키고전립성비대증을악화시킬수있다. 2 검사자체의합병증과대책가. 감염의전파헬리코박터파이로리, Salmonella 와 Pseudomonas균등이내시경을통하여전파되었다는보고가있고바이러스중에서는 B형및 C형간염과 HIV (Human immunodeficiency virus) 감염등이전파될수있다. 그러므로내시경검사를할때수검자의혈액이나체액을통하여감염되지않도록주의하여야하며감염의방지를위해내시경기기를철저히소독하여야한다. 간염수검자또는결핵수검자는당일검사중최종적으로시행하는것이좋다. 나. 과환기증후군검사에대한불안, 통증에의하여과호흡이유발되어호흡성알칼리증, 사지의경직, 파상풍 (Tetanus) 양상의경직이나타난다. 불안은진정제, 진통제가효과적이고내시경삽입기술의향상이필요하다. 다. 검사의부적절한종료수검자가매우불안해하고인후부와몸전체가과도하게긴장하여과호흡을하거나내시경검사중 78

81 Ⅲ. 위내시경검사질관리 구역반응이심한경우또는불충분하거나과다한진정이유도된경우는내시경검사가부적절하게종료될수도있다. 따라서내시경검사전에수검자를안심시키고내시경검사가위험한검사가아니라는것을설명하는것이좋다. 라. 저산소증 (Hypoxemia) 위내시경검사는대개의경우경한저산소증을초래하며특히진정내시경검사의경우 7~40% 에서산소포화도가 90% 미만으로감소된다. 저산소증은내시경기기자체의기도내공기흐름방해, 인후부마취제나진정제사용등이원인이될수있다. 시술자및보조자가수검자의호흡상태를잘관찰해야한다. 마. 내시경의기도내삽입내시경을인후에서상부식도로삽입시에수검자가구역반응을과도하게일으키는경우뜻하지않게내시경이기도로삽입되는경우가생길수있다. 이경우에는인후의분비물이함께기도내로흡인되었는지를확인하고즉시내시경기기를제거한다. 바. 기관지경련내시경삽입시기관지경련이발생하여호흡곤란, 청색증이나타날수있으며호흡곤란이심하고오래계속되면심폐기능장애, 심정지및사망에이를수도있다. 기관지천식, 폐기종등이발생할수있으며, 내시경검사중기관지경련이의심되면즉시내시경기기를제거하고산소를공급하며, 호흡을관찰하고, 호전되지않으면즉시심폐소생술을시행하여야한다. 사. 흡인 (Aspiration) 및폐렴인두마취, 진정제사용등은구강내분비물의흡인과흡인성폐렴을일으킬수있다. 노인수검자, 기침또는구역반사 (gag reflex) 가없는수검자, 상부위장관출혈수검자, 위출구폐쇄수검자, 위내용물이많이저류되어있는수검자들은흡인의위험이높다. 흡인성폐염의발생빈도는 0.08% 정도지만노인수검자등에서일단합병증이발생하면사망위험이높다. 과다한진정제투여를피하고내시경을통하여식도내분비물을적절히흡입하고내시경검사중수검자의입을아래로향하게한다. 아. 위분문부충혈및식도 -위접합부열상 (Mallory-Weiss 증후군 ) 내시경을시행받는수검자는인후의기계적자극, 예민한구역이나송기에의한위의과신전등으로흔히구역, 구토를한다. 이러한반응이심하게나타나면위분문부점막이충혈되거나식도-위접합부의점막이열상을일으켜출혈하게된다. 흔히발생하는합병증이지만심한출혈이나타나는경우는드물다. 자. 심혈관계합병증 79

82 위암검진질지침 동성빈맥, 서맥, 심실성기외수축, ST 분절의변화가나타나지만대부분의경우일시적이므로검사를중단할필요는없다. 부정맥은 33%~35% 에서관찰되며고령자, 만성폐질환, 또는허혈성심질환을가진수검자에서더빈번하게발생한다. 미국내시경학회의보고에따르면심근경색증은 0.002% 에서발생하였지만관상동맥질환수검자에서는내시경검사시 42% 에서 Silent ischemia 가발생하였고내시경검사로인한사망률은 37.5% 였다. 차. 출혈심각한출혈의빈도는 0.03% 로매우드물지만혈액응고장애가있는경우위험이증가한다. 과신전된분문부의생검시, 심한위축성위염의생검시, 위점막하종양의중심부를계속적으로생검하는경우에출혈이유발될수있다. 혈관이형성, 혈관종등혈관성병변이의심되는경우형태, 색조를잘관찰하고겸자로촉진하는것이도움이되며이경우에는생검을피해야한다. 궤양저부에노출혈관, 혈괴, 출혈반점등이있는경우에조직검사후에출혈의위험성이매우높으므로출혈징후가보이는부위에서떨어진곳에서조심스럽게조직검사를시행하거나내과적치료를먼저시행하고출혈징후가소실된후에조직검사를시행하는것이안전하다. Bormann 3형진행위암처럼주변점막이심하게괴사되어있는경우에도조직검사후에출혈의위험이높다. 위분문부나저부에정맥류가있는경우에간혹점막하종양으로오인될수있으며이경우에조직검사를시행하면심한출혈이발생하므로주의가필요하다. 내시경검사중식도-위접합부에서열상이일어나출혈하는경우도있다. 또한식도암, 위유문부암, 십이지장궤양등으로협착이심한경우에내시경기기가협착부위를통과하면서괴사된점막이손상되어출혈할수있다. 생검후에는출혈유무를잘관찰하고위내의공기를충분히흡인하여위벽의팽창을감소시켜주는것이출혈을예방할수있는한가지방법이다. 생검에의한출혈은대부분자연적으로멈추지만, 혈소판수의저하 ( 출혈시간연장 ), 항응고제등을복용하고있는경우, 혈액투석중인수검자는출혈이계속될수있다. 카. 천공 (Perforation) 및식도박리식도, 위, 십이지장의천공은 0.03~0.1% 로드물게발생하지만, 일단발생하면사망률은 20% 로매우높다. 식도박리및식도천공은경부식도, 하인두, 하부식도, 중부식도의순으로발생하는데, 과도한공기주입시, 조직검사시, 내시경의삽입및조작시, 수검자의협조가잘되지않는경우, 식도게실, 척추후굴증으로식도굴곡이심한경우, 위저부추벽형성술 (Fundoplication) 을시행한경우에발생할수있다. 또한, 수술문합부위, 협착부위, 염증, 허혈, 종양또는부식제등에의하여점막벽이약해져있는부위에서잘일어난다. 십이지장구부또는상십이지장각에만성십이지장궤양이심하고재발이반복되면십이지장의변형과협착이심하게발생한다. 이러한상태에서내시경검사를하면십이지장천공의위험이있을 80

83 Ⅲ. 위내시경검사질관리 수있다. 위유문부에궤양침윤형위암이발생하여협착과위출구폐쇄가일어난경우에도내시경검사중위천공이발생할수있다. 식도나위의천공은경부동통, 흉통, 복통, 발열, 빈맥, 피하기종에의한비빔소리 (Crepitation), 햄먼징후 (Hamman sign), 종격동기종등의특징적인소견으로진단할수도있지만진단이어려울때도있으므로천공이의심되면일단흉부및복부 X- 선촬영을하고필요한경우전산화단층촬영, 식도조영술등을시행하여조기에진단하도록노력해야한다. 식도의천공시에는강력한항생제를투여하고금식및비경구적영양공급을하면서보존적인내과적치료를하거나내시경을이용하여천공부위를봉합하여치료하는경우도있지만천공부위의오염및감염, 패혈증, 호흡장애, 비수술적치료로실패한경우에는즉각적인수술이요구된다. 타. 뇌출혈및뇌경색증수검자가심하게구역반응을일으키거나몸에심하게힘을주면혈압이상승하거나잠재하고있던뇌동맥류가파열되어뇌출혈또는뇌경색증이발생할수있다. 파. 심장마비, 호흡정지및사망저혈압, 부정맥, 심근경색증등의심혈관계합병증과저산소증, 호흡억제, 기관지경련, 질식등의폐기능장애로인하여갑자기심정지및호흡정지가나타날수있으며응급심폐소생술시행에도불구하고회복되지않고사망하는경우도있다. 3기타합병증인후점막의출혈과통증, 경부종창등이발생한다. Campton 낭은하악하부에양측성으로발생하는것으로 branchial cleft 의잔유에의해생긴낭내에내시경검사시공기가압입되어생긴다. 악하선의종창과이하선의종창은 Campton 낭과달리충실성으로압박해도소실되지않으며소실될때까지시간이걸린다. 이상와와식도입구부의열상에의한피하기종도생길수있으며드물게인후천공도일어날수있다. 검사후에복부팽만이심하여복통, 호흡곤란을호소하는경우가있으며 0.02~0.5% 에서급성위점막병변이발생하기도한다. 내시경삽입시수검자가마우스피스를심하게물면치아나틀니가빠져식도나기도로넘어가거나마우스피스가깨지고마우스피스조각이식도로넘어갈수있다. 또한측두하악관절탈골, 입주위에부착한테이프에의한피부손상, 내시경기기를물어서생기는기기손상, 식도암등협착부위에내시경진입후내시경이감돈되는경우도있다. 내시경검사중또는검사후에수검자가침대에서낙상하여다치는경우가있으며검사후귀가중에교통사고가발생할수도있으므로내시경검사후에는운전하지않도록미리주의를주는것이좋다. 위에언급한합병증외에도실제로발생하였지만보고되지않은합병증들이있을것으로추정되며항상예기치않은우발증이발생할수있다는것을염두에두어야한다. 81

84 위암검진질지침 4) 검사후수검자관리내시경검사는검사가끝나고즉각귀가할수없으며, 수검자가일정한상태까지회복된후귀가할수있게관리하여야한다. 검사결과에대하여이해가쉽도록설명하여주고최종결과확인방법과조직검사를시행한경우병리소견확인방법에대하여알려준다. 귀가후주의사항에대하여교육한다. 이상반응발생시취해야할조치와연락방법 ( 전화번호등 ) 에대하여서면으로안내하여야한다. 퇴실하는내시경수검자에게퇴실안내문을제공하고, 의식하진정내시경수검자의경우에는퇴실기준표를적용하여평가하는것을권고한다. 수검자에게내시경검사후지연되어증상이발생할수있는우발증과이의대처방법에대해설명하여차후에발생할수있는중대한합병증을미연에방지하는것이필요하다. (1) 내시경검사후퇴실기준내시경검사후에는수검자의활력징후가정상이며의식이정상수준인경우귀가조치할수있다. 의식하진정내시경시행후수검자에서관찰해야할사항은수검자의활력징후및의식이정상수준인지여부와내시경검사와관련된합병증의발생가능성은없는지여부이다. 수검자의활력징후및의식수준이정상이면서합병증발생이없다고판단되는경우귀가조치할수있다. (2) 퇴실전수검자교육의식하진정내시경에서의교육 : 의식하진정내시경을시행한경우에는회복실에서수검자의상태를관찰하고특히고령자에서는탈수가되지않도록필요에따라수액을정맥주사할수있다. 시간이경과하여수검자가충분히깨어나면귀가시킨다. 진정제투여로인해검사과정에대한기억상실이발생할수있음을교육한다. 또한진정제투여 3~5시간후에재진정, 주의력이나반사운동능력저하를초래할수도있으므로진정제의지속작용을충분히설명하고운전을비롯하여고도의집중을필요로하는활동을검사당일에는하지않도록지도한다. 7. 검사질관리항목 1) 내시경결과의영상기록과관리내시경검사결과지는반드시별도의기록으로남겨야한다. 내시경검사결과지에는수검자정보 ( 수검자이름, 등록번호 ), 시술정보 ( 검사일자, 내시경시술자, 관찰소견, 진단명, 생검유무, 추가시술사항, 합병증유무 ) 에대한내용이포함되어야한다. 이들검사결과지는검사를시행한기관에서보관해야하며, 영상기록매체와함께보관한다. 최근각종영상기록장치가발전함에따라, 내시경검사결과를종전기술형태와더불어사진을찍어영상기록으로남길수있게됨에따라문서기록과함께영상기록을남겨야한다. 영상기록은사진촬영법에기술된 82

85 Ⅲ. 위내시경검사질관리 대로하며병변이없는정상소견인경우최소 4부위 ~8부위의기본부위사진촬영과병변이있는사진을찍을것을권장한다. 영상기록역시쉽게찾아볼수있도록보관해야한다. 2) 내시경실장부관리내시경검사를시행하는검사실에서는결과기록지이외에검사실장부를구비해야한다. 검사실장부에는수검자사항, 검사명, 시술자, 사용한내시경종류, 생검및기타검사유무, 합병증발생유무, 퇴원안내여부를기록하여정확한검사행위가파악될수있도록해야한다. 내시경의적절한관리와소독유지를확인할수있는장비관리문서가비치되어야한다. 장비관리문서에는내시경및소독기기의수리현황, 부속교체현황, 소독약제교체현황 ( 별첨 6) 등에관한내용을파악할수있어야한다. 8. 검사질관리계획및모니터링 1) 질관리계획및모니터링 (1) 국가암검진내시경질향상사업의경과 년예비사업과 년국가암검진내시경질향상 1주기사업이진행되었다. 1주기사업을통해얻어진경험을토대로개선하여 2015년부터는 2주기암검진사업이시작되었다. 암검진질평가사업초기에는암검진기관을대상으로질평가및평가의필요성확산과동기부여, 암검진현황파악및향후목표설정에필요한기초자료확보를하였고, 2011년과도기적모델을거치면서, 2012년과 2013년에는평가결과가미흡하였던기관을대상으로다양한교육사업을시행하였다. 또한 1주기사업을통해얻어진결과를토대로 2주기암검진사업의평가기준을조정하고이에따라서면및현장평가를진행하여잠정적인평가를완료하였다. 2 위암과대장암의조기진단에사용되는위내시경검사와대장내시경검사는시행의사의자격및수행능력과함께적절한시설과장비를갖추고, 시행과정과성과관련질관련지표의수행여부에따라진단율과검사에따른합병증이차이가있다. 합병증을최소화하고진단율을일정수준이상으로유지하기위하여꾸준한질평가와함께질향상을위한교육이이루어져야하기때문에, 2012년도부터이루어진멘토링사업은검진기관평가결과가좋지않은일부기관을대상으로강의식교육을시행하였다. 그러나, 강의식멘토링이가지는한계가있어 2014년부터는개별방문을통한멘토링의필요성이제기되어검진위내시경시행건수와위음성율, 위양성률, 위암발견율과민감도, 특이도, 양성예측도등을고려하여 40-50여기관을선정하여일부기관에서시행해왔다. 3 내시경검사는기기를인체내로직접삽입하는검사이므로감염전파의매개체가될수있으며, 수검 83

86 위암검진질지침 자를포함하여내시경실종사자모두감염될수있다. 우리나라를비롯하여전세계적으로내시경검사는근래더욱활발히이루어지고있으며, 현재권고되는내시경소독지침에따라내시경재처리과정을성실히수행한다면감염병전파의위험은거의없다. 대한내시경학회소독위원회가중심이되어지역암센터중심내시경소독교육실습프로토콜을개발하여, 소독에대한관심을높이고소독지침을숙지하고, 개별적으로병원환경에맞는최소한의소독지침의마련과실행할수있는기반을제공하고있다. (2) 내부정도관리프로그램국가암검진내시경을시행하는기관에서는자발적으로질관리프로그램을운영하여, 환자의안전보장과적정수준의질을유지할수있어야한다. 위내시경시행기관의내부정도관리프로그램에는의사및의료진에대한교육, 위내시경질관리항목에대한지속적인모니터링과내시경소독지침을포함한표준화된검사지침마련등이포함되어야한다. 국립암센터에서는국가암검진참여기관의정도관리를위해각분야별맞춤형온라인교육 (education.ncc.re.kr) 을제공하고있다. 84

87 Ⅲ. 위내시경검사질관리 [ 별표 1 ] 멸균및소독방법 ( 보건복지부고시제 호 ) [ 주1] 소독제에노출시간이길수록미생물제거가잘된다. 내관이좁거나유기물이나박테리아가많이존재하는곳은세척이어렵기때문에 10 분간노출이불충분할수있다. 결핵균과비정형성마이코박테리아를사멸하는데필요한최소노출시간은 2% 글루타르알데히드는 20 에서 20분, 2.5% 글루타르알데히드는 35 에서 5분, 0.55% 올소-프탈알데하이드는 25 에서 5분이다. [ 주2] 튜브제품들은소독제에충분하게잠겨야하며, 공기로인해잠기지않는부분이없도록주의한다. [ 주3] 제품회사에서과학적근거에의해제시된시간을준수한다. [ 주4] 혈액이묻은비위험기구는중간수준의소독을적용한다. 85

88 위암검진질지침 [ 별표 2 ] 고수준소독제의종류와장단점 86

89 Ⅳ 위장조영검사 질관리 1. 요약 2. 위장조영검사소개 3. 인력의자격및교육 4. 시설및장비관리 5. 검사준비사항 6. 검사방법 7. 위장조영검사질관리항목 8. 검사조영제관리 9. 방사선량의관리 10. 위장조영검사질관리계획및모니터링 87

90 위암검진질지침 Ⅳ. 위장조영검사질관리 1. 요약 위장조영검사는조영제를경구투여한후투시하에서위점막의변화를관찰하는검사로서, 투시영상검사에대한수련을받은영상의학과의사가직접실행하거나, 영상의학과의사의관리감독하에방사선사가시행하는것을원칙으로한다. 영상의판독은검사를실행, 관리, 감독한영상의학과의사가한다. 적절한방사선방어시설에서정기적으로관리된장비와적절한농도의바륨조영제를이용하여표준검사방법으로위장조영검사가시행되어야한다. 이를위해서는주기적인임상영상평가, 팬텀영상평가와더불어투시영상장치에대한정도관리항목을체계적으로관리하고, 정기적인교육을통하여각기관은질관리에힘써야할것이다. 2. 위장조영검사 (Upper Gastrointestinal Series : UGIS) 소개 위장조영검사는간단한전처치로시행할수있는용이한검사이며심한구역반사로인해위내시경검사를할수없는수검자에게도할수있는검사이다. 또한장천공등의합병증이거의없는안전한검사이다. 위장조영검사의질은충분한금식시간, 환자의협조, 적절한검사방법의선택, 세심한검사와사진의꼼꼼한해석에의해결정된다. 그러므로검사시설과검사자의질관리가필요하며영상에대한평가와교육이필요하다. 3. 인력의자격및교육 1) 의사 (1) 자격투시영상검사에대한수련을받은영상의학과의사가실행, 관리, 감독한다. 영상의판독은검사를실행, 관리및감독한영상의학과의사가한다. (2) 교육검사를관리감독하며판독하는영상의학과의사는다음과같은지식을습득해야한다. 1위장조영검사의의료영상품질관리업무 2위장조영검사의시행및제반사항 3 영상의화질평가 88

91 Ⅳ. 위장조영검사질관리 4 임상영상의판독 5 방사선사의교육과수행업무를관리감독 2) 방사선사 (1) 자격방사선사자격증소지자로서투시검사에대한적절한교육을받고실무경험이있는자 (2) 교육장비의취급, 질관리항목실행및기타품질관리에관한교육검사방법, 영상의획득에관한교육 4. 시설및장비관리 1) 시설관리 (1) 투시검사실표준설비 1 투시검사실은장비등검사에필요한설비및응급상태에대비한설비가필요하므로검사실크기는 5.5 X 5.1m 2 가적절하다. 2 투시장비는안정적인전력이공급되어야하며, EMI source에영향을받지않는곳에설치해야한다. 3 투시검사실은검사자와수검자를위한환경을갖추어야한다 ( 검사실과조작실사이에방사선차폐를위한납유리를필히설치 ). 4 투시검사실은 Dimmer조명장치와산소공급장치및흡인장비가필요하다. (2) 장비의설치환경 1 온도 : 20 ~ 26 (FLAT PANNEL 방식 : 22 ~ 24 ) 2 습도 : 50 ~ 70% 미만으로한다. 3 냉방장치설치 : air-conditioner를설치한다. 2) 검사실관리 (1) 영상의학과의사의임무와책임 1 영상의학과의사는위장조영검사시행에특별한책임이있다. 가. 영상의학과의사는충분히훈련되어야하고투시조영검사에대한교육을지속적으로받아야한다. 나. 시행되는모든투시조영검사에대한효율적인질관리프로그램을시행해야한다. 89

92 위암검진질지침 다. 영상의학과의사는동기를유발하고감독하며질관리프로그램의모든면에대해지시를내릴수있어야한다. 라. 질관리검사와교정행위의수행을감독할일차적인질관리담당방사선사한명을선정해두는것이좋다. 마. 적절한검사장비와물품이질관리담당방사선사의질관리검사에이용되도록한다. 바. 질관리검사를시행하고결과를수집, 분석하는데필요한인력과시간을주어야한다. 사. 방사선사와영상화질과질관리수기에대해정기적으로의견을교환하고필요하면수기방법을교정해야한다. 아. 질관리프로그램을관리하고물리적인시험을수행할정도관리담당자의참여가추천되나, 그렇지못할시정도관리전담인력이필요하다. 자. 직원, 수검자그외관련분야의사람들을방사선에서보호할수있는프로그램을관리하는전문인력을선임하고감독해야한다. 차. 투시조영검사의술기, 질관리, 안전성, 보호등에대한기록이적절하게보존되고투시조영검사질관리지침서를작성하여야한다. 2 더불어영상의학과의사는위장조영검사의판독의질을평가하기위한질관리과정에참여해야한다. 그과정은다음과같다. 가. 검사가끝난후영상이평가될때까지수검자는검사구역에머물러있어야한다. 만약의심스러운영상소견이있을경우수검자가검사실을떠나기전에결론을내려야한다. 반복적으로투시를행하여필요하다면추가영상을얻어야한다. 나. 영상소견은가능하다면내시경적, 병리학적소견과비교하여평가되어야한다. 다. 특정질환의발견율을계산하고주기적으로평가해야한다 ( 예, 결장암, 직장암, 조기위암, 1cm 이상의대장폴립 ( 용종 )). 라. 한명의의사는 12개월마다결과데이터를검토하고분석결과를기관의모든다른의사들과교류하도록임명되는것이좋다. 3숙지사항가. 위장조영검사를행하는영상의학과의사는반드시영상검사의질과효과적인질관리프로그램의실행에일차적인책임이있다는것을알아야한다. 질관리검사를시행하는방사선사에게영상의학과의사가프로그램을이해하고있으며그결과에관심이있다는것을알려줘야하며영상의학과의사는질관리검사결과와그경향을주기적으로검토하고문제가발생했을때방향을제시하여야한다. 나. 영상의학과의사는반드시질관리프로그램에적당한시간이이용되도록확인해야한다. 대부분의검사는거의시간이걸리지않지만시간이많이걸리는검사라할지라도반드시정해진일정에포함이되어야한다. 90

93 Ⅳ. 위장조영검사질관리 다. 질관리검사를시행하는데일관성을유지하기위해서는한명의방사선사가담당하는것이좋으며그렇지않을경우일관된결과가나오지않을수있다. 라. 영상의학과의사, 질관리담당방사선사, 임상의가같이일함으로써위장조영검사의질관리술기지침을따르고발전시킬수있다. 마. 영상의학과의사는각기관의질관리프로그램을시행하는데있어서의사가시행할질관리검사를시행하고질관리담당방사선사의업무를감독해야한다. 바. 영상의학과의사는위장조영검사에서그들의지시에의해만들어진영상의질에대한책임과아울러적절한질관리검사와술기들에대해궁극적인책임이있다. 4결론수검자들에게정확하게판독된고화질의위장조영검사를제공하려면관련된모든부서들의질관리의필요성에대한인식이중요하며영상의학과의사가질보장과질관리에대한권한과책임을가져야한다 (2) 방사선사의임무방사선사가최소한의시간과기구로시행할수있는질관리검사방법, 즉각각의검사의목적과빈도그리고검사를시행하기위해필요한기구와재료, 각단계별로검사과정과주의할사항을기술하였다. 또한각검사별로권장수준과문제를해결할수있는여러교정법도같이포함되어있다. 각검사를위한최소한의검사빈도는다음과같다 ( 표 13). 표 13. 정도관리시최소한필요한검사빈도 검사명일과시작전검사레이저필름프린터의관리현상기관리암실청소판독대및판독환경점검팬텀영상육안점검목록재촬영분석필름내잔류정착액분석암실안개증감지청소 최소빈도매일매일매일매주연4회매달매달연 4회연 2회연 2회매년 91

94 위암검진질지침 본문에서제시하는검사횟수는최소한의빈도이므로만약문제들이자주발견되거나기계가불안정할경우에는이검사들을더자주시행하거나혹은잘못된기계를고치거나교체해야한다. 만약질관리계획이시작된지얼마되지않았다면첫몇달간은더자주검사를시행해야한다. 이는좀더짧은시간내에질관리담당자로하여금더많은경험을쌓게하고영상장비의신뢰도에대한좀더나은기본자료를제공할수있다. 예를들어팬텀영상을매달시행하도록권장한다면첫몇주동안은검사를매일하고나서다음몇달동안은매주시행하는것이마땅하다. 질관리담당자는이러한검사로인하여많은경험을쌓을수있고보다중요한것은이러한작업이일상생활화될수있다는데에있다. 또한위에제시된최소한의빈도로질관리검사를시행하는외에도, 문제점이발생하였을때나장비의사후점검또는예방적인유지작업을시행한후에는일단질관리검사를먼저시행해야한다. 예를들어새로운 X선관이설치되었을때팬텀영상검사를시행해야하고새카세트를들여왔으면증감지-필름접촉테스트를시행해야한다. 그리고새안전등이나안전등필터를암실에설치할때마다암실안개를확인해야한다. 또한현상기를수리할때마다현상기질관리검사를시행해야한다. 진단용영상의화질관리의중요성때문에질관리팀은적어도 1년에 4차례또는영상의학과의사가희망한다면더자주질관리담당자와함께관리대장, 자료와영상을검토할필요가있다. 정도관리담당자는적어도 1년에 1번은해당부문의질관리검사의결과를검토해야한다. 영상의학과의사와정도관리담당자들이질관리계획을검토하고일관성있게시행해나가고화질의변화를간과하지않도록감독할수있다. 모든방사선사들이질관리실시과정에대한교육을받는것이좋으며이중한명의방사선사를일상적인질관리에일차적인책임을갖도록배정해야한다. 그러면중요하나미미한변화가발생하였을때에도빨리인지할수있다. 또한팬텀화질검사는주관적인분석이필요하므로한명의방사선사가계속시행해야한다. 질관리담당으로배정된방사선사는검사방법을규격화하고자료를검토하며정도관리담당자나기술자를부르기전에검사를반복하도록감독하여야한다. 또한영상의학과의사와정도관리담당자와협의해야한다. 영상의학과의사, 그리고질관리담당방사선사는한팀으로서적절한화질을제공하는열쇠가되며궁극적으로수검자에게최상의의료를제공하게된다. < 중요요점 > 1암실청소암실에먼지가있으면영상에인공물을만들게된다. 깨끗한암실을유지하는것은인공물을줄이고카세트와증감지를청소하는데드는노력을감소시켜준다. 먼지와이물질을줄여서인공물의발생을감소시키기위하여지켜야할몇가지기본적인원칙이있다. 가. 암실에서는담배를피거나음식을먹거나음료수를마시면안된다. 또한암실에음식이나음료수를 92

95 Ⅳ. 위장조영검사질관리 가지고들어가도안된다. 나. 카세트에필름을넣고뺄때사용되는작업대위에아무것도놓으면안된다. 작업대위에놓인어떤것이라도청결을유지하는데방해가되며먼지와이물질이쌓일수있는장소를제공한다. 다. 필름보관에편리하지만암실의작업대위에는선반이있으면안된다. 이러한선반들은먼지와이물질이쌓일수있는장소가될수있다. 작업대위의선반으로부터필름상자가옮겨질때마다먼지와이물질이카세트작업하는작업대에떨어질수있다. 라. 암실의천장은마른벽과같은고형물질로만들어져야한다. 천장의토관이나금속관때문에먼지와이물질이천장을통해들어와서카세트로떨어질수있다. 게다가그런관이들어오는곳을통하여암실로빛이들어오면필름에안개를만들수있다. 마. 냉난방을위한환기관은카세트를다루는작업대위로지나가면안된다. 왜냐하면작업대에먼지와이물질이떨어질수있기때문이다. 바. 암실에서자외선조명을사용하면먼지와이물질을볼수있다. 어떤먼지와이물질은다른조명이꺼진상태에서자외선에노출되었을때형광을내서반짝일수있다. 그러나모든먼지와이물질이보이는것은아니다. 사. 정전기방지용공기청정기는암실의먼지와이물질의양을감소시키는데유용하다. 또한정전기를감소시키는몇가지방법이있다. 암실의습도는 40~60% 로유지한다. 만약새암실을만든다면정전기를감소시킬수있는재료로작업대를만들도록고려해야한다. 끝으로정전기방지용공기청정기는필름을카세트에서넣고빼는동안정전기를줄이도록이온화된공기흐름을만들어낸다. 아. 먼지나이물질의다른원인들도통제해야한다. 만일카세트가필름전달통로 (pass box) 나촬영실의바닥에놓여져있으면카세트에먼지가쌓이고암실로먼지를끌고들어올수있다. 또한필름전달통로는매주청소되어야하며먼지와이물질이이경로로들어오는것을막아야한다. 2 증감지 - 카세트정보가. 각각의증감지 - 카세트조합을확인할수있도록하는것이중요하다. 예를들어질관리담당방사선사가인공물을영상에서발견하면즉시문제의원인이된오염된카세트를찾아내어증감지를청소할수있도록해야한다. 나. 각각의증감지는영구적인표시법으로각각의고유번호를가져야한다. 같은고유번호가각각의카세트의표면에표시되어야한다. 주의 : 어떤표시는증감지를상하게한다. 증감지제조업체에문의하면적절한표시물질이나표시방법에대한정보를얻을수있다. 3 적절한필름, 현상기, 현상액및현상시간의선택최상의영상을얻기위해서는적절한카세트, 필름, 현상기, 현상액, 현상온도등을잘선택하는것이 93

96 위암검진질지침 중요하다. 질관리에이용되는필름은실제임상적으로이용하는필름과같아야한다. 주의 : 필름, 현상기, 현상액, 현상시간, 그리고보충량에대한내용은선택의가짓수가너무많으므로필름제조업체가추천하거나그와동등한결과를보이는방법을이용하는것이좋다. 4 필름과현상액의저장가. 사진재료들은 24 C 이하에서보관되어야하며 15~21 C 온도가가장적당하다. 나. 필름을개봉하게되면습도가 40~60% 로유지되게보관해야한다. 다. 필름은방사선이나화학물질에노출되지않도록한다. 전리방사선을내는물질에는방사선동위원소, 방사선폐기물, 그리고직접또는산란 X선등이있다. 사진과관련된물품들은압력에의한손상에도민감하므로필름은반드시세워서보관한다. 라. 현상관련약품들도주의깊게보관해야하며현상액은얼면안된다. 만약얼거나용기내에침전물이생긴약품은사용하지않는다. 마. 유통기간이만료되기까지의기간이얼마남지않은필름을먼저사용하고유통기간이지난필름이나현상액은사용하지않아야한다. 필름의구입시유통기간을확인하고유통기간이만료되기전에사용할수없는필름은구입해서는안된다. 5 적절한온도계의선택가. 필름현상기관리를위해서는전자온도계를사용해야한다. 유리온도계는깨지기쉬우므로사용하지않는것이좋다. 특히중요한점은수은을함유하고있는온도계는사용하지않아야하는데이는수은이아주소량이라도현상액에들어가게되면현상기를오염시키고영상을손상시키기때문이다. 나. 현상기의열을재는온도계는오차범위 0.5도이하정도로정확한것이어야한다. 6 적절한감광도계 (Sensitometer) 의선택필름의노출을적절히평가하기위해서는적절한감광도계가필요하다. 질관리계획을위하여실제임상에서필름이노출되는방법과비슷한방법으로필름을노출시키는감광도계를고르는것이중요하다. 어떤필름은노출되는방법에따라서현상액에반응이다르기때문에임상적인노출조건과감광도계를일치시켜야한다. 감광도계는필름의양쪽면에노출시킬수있어야하고실제임상에서사용되는증감지의것과유사한광원을사용해야한다. 예를들면녹색광을내는증감지를사용한다면텅스텐광이나청색광을내는광원이아닌녹색광을광원으로사용하는감광도계를사용해야한다. 어떤감광도계는양쪽면에유제가입혀진필름과한쪽면에만유제가입혀진필름 ( 유방촬영용필름에이용된다 ) 을모두사용할수있는것도있고청색광과녹색광을선택할수있는것도있다. 그러므 94

97 Ⅳ. 위장조영검사질관리 로사용전에정확한조건설정이필요하다. 7 감광도계의대조띠 (Control strip) 를현상하고판독하는방법감광도계대조띠를현상하는목적은임상필름을현상하기전에현상액을평가하기위함이다. 따라서매일일과시작전에감광도계대조띠를노출과현상및광학농도계로판독, 그래프를그려봄으로써현상기가적절히작동하는가를평가하는것이중요하다. 몇시간혹은며칠전에노출된대조띠는잔상에변화가오기때문에갓노출된대조띠만큼현상기에서생긴변화에대해민감하지못하다. 시간이지남에따라잠상이붕괴되므로필름농도의변화가발생할수있고그로인하여현상기가제대로작동하는지알기어렵게된다. 그러므로현상기의이상이있는지알기위해서는대조띠의농도는즉시판독하고그래프에옮겨져야한다. 임상필름을현상하고몇시간혹은며칠후에야현상기가최적의조건으로작동하고있지않다고판단하는것은합당치않다. 또한현상된대조띠는광학농도계로판독하여야하며육안으로비교하여판단하는것역시부적절한조치이다. 8 관리대장 (Control chart) 가. 질관리계획을제대로평가하기위해서는얻어진자료를즉시그래프로만드는것이중요하다. 예를들면필름농도, 노출시간또는관전류그리고팬텀영상에서보이는물질의수등이팬텀영상을위한관리대장에기록되어야한다. 날짜와함께검사를시행한사람의이름이표시되어야한다. 작업조건에변화가있는경우예를들면현상기온도나현상액보충률등이바뀐경우에도이를기록해야한다. 나. 관리대장은관련된자료를분석하는데용이하다. 만약측정에서자료가한계에도달하거나한계를넘어서게된다면즉시재검사를해야한다. 반복검사결과도한계를벗어난다면즉시적절한조치를취해야한다. 이런경우에는관리대장에표시를하여문제의원인을기록하고교정후에정상화된자료를기록한다. 다. 관리대장은현상과정이불안정해지는경향이있는지를쉽게파악할수있다. 세개의자료값이같은방향으로하향되거나상향되는형태를보여주면어떤경향이있다고할수있다. 이러한경향의원인은한계점에도달하기전에조사되어야하며시정되어야한다. 9 작업수준과작업한계점의설정질관리계획을시작할때작업수준과작업한계점을설정하는것이반드시필요하다. 작업수준은정상적으로예상되는수준을말한다. 작업한계점은작업수준에바탕을둔값으로측정값이그이상이되면추가조치가필요한값이다. 만약측정값이작업한계점이상이면문제점을확인하기위해서검사를즉시반복시행해야한다. 또한반복된검사에서도초과된측정값을나타낸다면교정작업을해야한다. 교정작업에는문제점을발견하기위해정도관리담당자와상의하거나현상기기술자나기타 95

98 위암검진질지침 장비기술자를만나발견된문제점을수정하기위한절차들이모두포함된다. 검사과정과장비를작업한계점이내로유지할수없다면문제점의원인을바로확인해야할필요가있으며다음과같은방법으로확인한다. 가. 작업자의취급부주의에의한요인이아닌지를확인해야한다. 예를들어감광도계의대조띠를현상시에계속같은곳에서현상되지않았거나, 또는검사할때마다노출후부터현상시까지의시간이다르다면일관된결과를얻을수없다 ( 노출후두시간이지난후에는즉시현상한것과다른결과를얻을수있다 ). 나. 검사과정에서어떠한일이일어날수있는지현상기문제해결집을참조하거나현상기기술자에게통고한다. 다. 감광도계나광학농도계의영점조정 (calibration) 이기계제작업체의권고에따라이루어졌는지점검한다. 라. 정도관리담당자는문제점에대한모든자료를검토해야하며질관리계획의조정에대한조언과현재사용하고있는장비의수리나개선작업또는새로운장비를구입하는것등에대해서영상의학과의사와논의하여야한다. 만약권장되는작업수준이너무폭넓게정해져있다면정도관리담당자와영상의학과의사와상의를거친후에작업한계점을축소하는것을고려할수있다. 예를들어만약현상기의감광도계평가에서 ±0.15를초과하면교정작업이필요한작업수준이라고가정하여보자. 그러나실제평가자료에의하면작업수준이 ±0.10이상초과하는경우가거의없다면이수준을작업한계점 ( 교정작업이필요한한계점 ) 으로설정할수도있다. 그러면더욱일관성있게보다나은화질을유지할수있다. 주의 : 작업한계점을지속적으로초과한다면정도관리수기를향상시키거나적절한장비의개선이나수리가필요할수있다. 그러한상황은교정작업이필요함을시사하는것이므로결코작업한계점을넓혀서는안된다. 10판독환경판독환경은영상의학과에서매우중요한문제이다 ( 판독대와판독환경항목참고 ). 팬텀영상을보는경우동일한조건에서보아야한다. 예를들어팬텀영상에서관찰되는대상의수를결정하는경우와같이팬텀영상에대해서주관적인판단이필요한경우에는동일한사람에의해서이전에사용된조건과동일한조건하에서평가가이루어져야한다. 11검사주기가. 본문에기술된횟수는최소한의지켜야할빈도이다. 질관리검사의빈도는영상장비의수명과안정성, 발생하는문제의빈도등과같은많은요인에따라서달라질수있다. 기본적인작업수준은 96

99 Ⅳ. 위장조영검사질관리 영상장비의영점조정과새약품을이용한현상과정을거친후에결정되어져야한다. 나. 작업수준을처음결정하기전까지는표에기록된것보다 10배내지 20 배정도더많은검사가행해져야한다. 예를들어매달마다정도관리를권고한경우에검사는첫몇주간은매일혹은매주행해져야만한다. 이러한과정을통해축적된자료는짧은시간내에급속한변화가일어나고있는지를확인할수있게하고, 적절한시기에보다정확한작업수준을결정할수있게도와준다. 또한검사를시행하는사람에게짧은시간에보다많은경험을제공해준다. 다. 검사빈도는장비에대한책임을맡고있는영상의학과의사와충분한경험을갖춘정도관리담당자의자문을통해조정될수있다. 문제가자주발견되면검사시행빈도를늘려서더자주시행해야하고, 문제가덜발견되면검사시행빈도를줄이거나검사시행빈도는유지하면서작업수준을축소하고철저한정도관리하에일정한화질을유지하게할수있다. 주의 : 문제가거의발견되지않는다고해서질관리계획을중단해서는안된다. 문제가드물게발견된다는것은현재적정한수준에서검사가시행되고있다는의미이지앞으로도안정되게검사가이루어진다고말할수없다. 라. 위항의 작업수준과작업한계점의설정 에서언급했듯이작업수준을확대해서는안된다. 만약검사결과가이단원에서제시된작업수준을지속적으로벗어난다면장비를적절히수리하거나새로운것으로교체해야한다. 12 질관리점검표 (Quality Control Checklists) 질관리검사를개괄적으로볼수있도록질관리점검표를제시한다. 이점검표를통해서질관리를시행해야할시기를조기에알수있게하며적절한시기에적절한검사가시행되었다는것을기록으로남길수있다. 점검표를작성하기전에시행날짜를먼저기입해야하고매검사가완료될때마다검사를시행한사람이서명을한다 ( 별첨 8). (3) 정도관리검사 1일과시작전검사가. 목적 : 투시조영장비들이원활하게기능을유지하는지를확인하기위하여시행한다. 나. 빈도 : 매일투시조영장비를사용하기전에시행해야한다. 다. 필요장비화질검사도구 : 알루미늄판에구리로만든여러가지형태의그물망과여러종류의깊이를가진원형구멍이있는것구리감쇠물 (attenuator) : 1/16inch 두께검사받침대 : X-선관이검사대아래에있는장비의경우영상증배관표면에최대한가깝게 97

100 위암검진질지침 위치시키기위한약 30cm 높이의받침대 ( 예를들어플라스틱휴지통또는판지로된상자 ) 다음검사시에도계속같은받침대를이용하여검사하여야한다. 라. 실행단계투시조영장비점검각각의항목에대해정보기록지에 적격 (pass) 또는 부적격 (fail) 로기록한다. X-선관이검사대아래에있는장비의경우에영상증배관을모든방향으로움직여보고동력보조장치와고정장치등을확인한다. 움직임은매끄럽고조용해야한다. X-선관이검사대위에있는장비의경우에는 X선관뭉치의움직임도확인해야한다 ( 별첨 8). 투시촬영과순간촬영영상의화질점검 - 가능하면검사대깔개를제거한다. - 압박용콘을조사야밖으로움직여본다. - 산란방지격자의위치를잡는다. - 구리감쇠물위에화질검사도구를놓는다. - X-선관이검사대밑에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을최대한영상증배관에가까이밀착할수있도록검사받침대위에올려놓는다. 영상증배관을화질검사도구쪽으로최대한내린다. - X-선관이검사대위에있는장비 : 화질검사도구와구리감쇠물을검사대위에놓는다. - 영상증배관의검사야크기는 23cm(9inch) 에근접하게선택한다. - 조준기 (colliminator) 의작동이완전한개폐가되는지확인한다. 자료기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털영상장비의경우에는 window 와 level 설정은미리설정된단계로조절한다. - 실내등을임상적으로사용하는조건대로맞춘다. 화질검사도구를투시하에관찰한다. 모니터밝기와대조도가조정이가능한장비라면두가지를적절히조정한다. 밝기와대조도를조절하기위해처음에는조절단추를시계반대방향으로최저점에돌려놓은상태에서시작한다. 그러고나서화면배경에주사선형태가보일정도까지화면밝기를올린다. 대조도는최대한도로대조도가좋아질정도까지조절한다. 만약모니터밝기와대조도를조절할수없는경우에는기술자가필요한조치를할수있도록연락한다. 정보기록지에 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 그물망양식을관찰한다. 영상은뚜렷해야한다. 정도관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두어기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. 98

101 Ⅳ. 위장조영검사질관리 - 순간촬영을일상적으로사용하는경우라면장비의기능을점검하기위하여순간촬영영상을얻는다. 필름크기, X선기술, 필름형식모두실제임상적으로사용하는것을이용한다. 질관리계획을처음시작할때관찰되는그물망수를기록해두고순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. - 디지털순간촬영영상을일상적으로사용하는경우라면임상적으로가장흔히사용되는 X선기술을사용하여장비작동을점검해야한다. 가장흔히사용되는필름형식을이용하여필름인쇄를한다. 질관리계획을처음시작할때보이는그물망수를기록해두고디지털순간촬영영상용기준치로삼는다. 기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소하였는지확인하고 적격 또는 부적격 으로기록한다. 마. 주의점투시장비의관전압이 70kVp 이하라면낮은대조도의구멍을모두볼수가없다. 투시장비가수동으로투시의관전압을선택할수있다면 80kVp 로조정한다. 만약투시장비의관전압이자동으로고정되어있다면 70kVp 이상의관전압이나올수있도록감쇠물의두께를더두껍게해주어야한다. 이경우정도관리담당자는구리감쇠물의두께를조정하여검사도구의감쇠를조절하는데도움을주어야한다. 바. 권장수준및교정법수검자에대한검사를시작하기전에각각의항목들에통과해야하며모니터조절상태를확인한다. 만약투시기계가적절하게작동하지않거나기존에관찰된그물망양식이차후의측정에서보이지않을정도로해상도가감소한경우에는기술자에게연락해야한다. 2 레이저필름프린터정도관리가. 목적 : 레이저필름프린터의질을항상일정하게유지하고모니터상에서와같은회색조를유지하게한다. 나. 빈도 : 매일규칙적으로레이저필름프린터정도관리를시행하여야한다. 다. 사용되는장비농도계 (Densitometer) 회색조검사양식 : SMPTE(Society of Motion Picture and Television Engineers) 검사양식이나제조업체에의해제공된검사양식라. 실행단계여기에서는두단계를설명하고있다. 첫번째단계는레이저필름프린터의정확한작업수준을설정하기위해필요한방법들을설명하고있다. 이단계는질관리계획을처음시작하거나, 영상을 99

102 위암검진질지침 만들어내는과정에서중요한변화 ( 예를들어필름종류, 화학약품, 현상조건등의변화 ) 가있을때시행하는것이다. 두번째단계는매일시행해야하는레이저프린터의정도관리에관한것으로써필름의질을일정하게유지하게한다. 레이저필름프린터작업수준설정 - 모니터의밝기와대조도는일과시작전과정에따라적절하게조절되도록한다. - 기본으로설정된 window 와 level 을사용하여모니터상에검사용시험표본을나타낸다. 다음검사시에이용될수있게 window 와 level 을기록해둔다. - 가장흔히이용되는필름형태를이용하여시험표본을출력한다. - 같은 window 와 level 설정을사용한같은영상을모니터와판독대에놓고필름회색조단계를비교한다. 프린터제작자가추천한방법으로모니터의영상과필름이일치하도록프린터를조정한다. 다른수검자의디지털영상과모니터상의영상도비교한다. - 필름의네곳에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각을측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. - 관리대장에광학농도 (OD) 를기록한다. 매일시행하는레이저필름프린터정도관리 - 사전에설정되어있는 window 와 level 대로모니터에회색조시험표본을나타낸다. - 정해진규격대로필름으로출력한다. - 사전에정해진네개의다른회색조단계에서농도계를사용하여광학농도를측정한다. SMPTE 검사양식을사용한다면 0%, 10%, 40%, 90% 조각에서측정한다. 다른회색조검사양식을이용한다면백색과흑색부근과그중간의 2단계등네곳에서각각측정한다. - 관리대장에광학농도를기록하고작업한계점을넘는값이있는지확인한다. - 작업한계점을넘는값은관리대장에표시를하고문제를해결하고시험을반복한다. 문제의원인을관리대장에기록한다. - 세개이상의자료가어떤한방향으로움직이는경향이있는지확인한다 ( 하향혹은상향 ). 어떠한경향이있지만자료값이작업한계점이상을넘지않으면임상영상을만들수있다. 그러나작업한계점을넘지않도록레이저필름프린터와모니터를검사하고그런경향을만드는원인을알아내야한다. 마. 주의점및경고가능하면정도관리담당자가질관리의작업수준을설정하는초기부터도울수있도록한다. 편리한레이저필름프린터를이용하기위해가장적절한회색조시험표본을결정해야하고만약 100

103 Ⅳ. 위장조영검사질관리 회색조시험표본을이용할수없다면다단계팬텀영상을얻어야한다. 다단계영상은흑색에서백색까지의여러농도를만들어낼수있도록시스템의범위내에서적어도네개이상의감쇠단계로구성되어야한다. 필름의출력은매일같은규격대로출력해야하며농도역시같은위치에서재도록한다 ( 예, 왼쪽위 ). 대개레이저필름농도는왼쪽과오른쪽간에약간의변이가있다. 다양한기기 (CT 또는 MRI) 가하나의프린터와연결되어있다면초기설정과정도관리검사를각각의기계에따라시행하여야한다. 필름농도가작업한계점을넘는흔한원인중의하나는레이저필름유제의변질이다. 레이저필름프린터의재설정의빈도를줄이려면유제를혼합하지않도록하고다른유제를사용하기전에한가지의유제를모두다사용한다. 바. 권고사항및교정법 SMPTE 시험표본을사용한다면아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.45 ± 0.15 OD 10% patch 2.10 ± 0.15 OD 40% patch 1.15 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 이러한값들은 black bone 또는검정대조도로출력할때추천된다. 필름과모니터의일치를위해레이저프린터를조정할때회색조단계는임상적으로이용되는것을사용하도록한다. 검정대조도에서흰대조도로회색조를바꿀때는적정한화질을위해다른질관리작업수준이필요하다. 일상적으로역회색조로출력이된다면 (white bone 또는백색대조도 ) 아래의농도와작업수준이추천된다. 0% patch 2.50 ± 0.15 OD 10% patch 2.25 ± 0.15 OD 40% patch 1.35 ± 0.15 OD 90% patch 0.30 ± 0.08 OD 어느쪽이든지위에제시된값을프린터설정시시작점으로삼을수있다. 이러한값은각기관의담당의사의기호에따라조절될수있다. 다른회색조단계시험표본을사용한다면위의값과유사한광학농도를가진단계에서유사한작업한계점을선택한다. 질관리절차들은장비구입, 장비와레이저프린터와의연결, 프린터, 현상기, 필름을포함하여총체적으로이루어져야한다. 농도단계가작업한계점을넘는다면제조업체가지시한대로프린터를재조정하고다시출력해본다. 그래도작업한계점을넘어가있다면프린터서비스 101

104 위암검진질지침 센터를찾고현상약품에이상이있는지확인해야한다. 3 현상기정도관리가. 목표 : 약품-필름현상기시스템이정해진설명서 ( 제조업체제작 ) 대로일정한방식에따라작동하는지를확인하기위해서다. 나. 주기 : 규칙적인현상기관리는매일일과가시작되기전에다른필름을현상하기전에시행되어야한다. 다. 필요한검사장비감광도계 : 양면유제필름에는필름의양면을동시에노출시키는감광도계가사용되어야한다. 감광도계광원의스펙트럼특성은임상에쓰이는필름을노출하는데사용되는광원의스펙트럼특성과같아야한다. 즉녹색광증감지가사용된다면녹색광원의감광도계가사용되어야한다. 감광도계는광학농도가 0.15씩차이나게하여 21 단계이상을만들어내야한다. 농도계새필름상자의대조필름 : 만약한종류이상의필름이사용된다면가장감도가높은필름이현상기정도관리에사용되어야한다. 최소 ± 0.5도까지정확한전자체온계라. 실행단계첫번째단계는현상기의올바른작업수준을구축하는데필요한단계로서이단계는질관리계획을처음시작하거나영상을만드는과정에변화 ( 예를들어필름종류, 화학약품, 현상조건등의변화 ) 가있을때시행되는것이다. 두번째단계는매일일과시작전, 현상기가가열된후다른필름을현상하기전에시행된다. 이과정을통하여일관된필름현상으로일정한화질을보장할수있다. 현상기관리의작업수준설정 - 임상적으로사용되는것과같은종류의새필름상자를선택한다. 그리고이상자의필름은오로지정도관리목적으로만비축한다. 관리대장에필름상자의감광유제액번호 (emulsion number) 를기록한다. - 현상기로부터모든약품을비우고철저하게찌꺼기를제거한후물로채운다. - 보충액탱크를비우고새로운보충액으로다시채운다. - 고정액탱크를고정액으로채운다. - 다시한번현상액탱크를물로씻어낸다. - 현상액탱크를현상액으로절반가량채우고정해진양의현상액시작용액을첨가한다. 102

105 Ⅳ. 위장조영검사질관리 현상액으로나머지현상액탱크를채운다. - 현상기온도를필름제조업체의설명서에따라맞춘다. - 현상액과고정액보충률을필름제조업체의설명서에따라맞춘다. - 현상액의온도가안정된후현상액온도를온도계로측정하고현상기가설명서대로작동하는지확인한다. 온도계는사용할때마다닦도록한다. 주의 : 수은온도계는현상기내에결코사용해서는안된다. 만약온도계가깨지면소량의수은이현상기를오염시킬수있고현상결과가일관성이없어진다. - 감광도계를사용하여감광도계시험띠를노출시키고현상한다. 5일연속매일한번씩이러한노출과현상을반복한다. 주의 : 감광도계시험띠를현상하기전에다음을확인한다. 현상온도가정확한가. 감광도계시험띠의노출이덜된쪽부터현상기에넣었는가. 감광도계시험띠를항상현상기의같은쪽으로현상했는가. 즉, 필름투입구의일정한측면에서현상기에넣었는가. 촬영과현상사이의시간간격이항상일정하게하여잠상의변화가일어나지않게했는가. - 농도계를이용하여감광도계시험띠의각단계의농도를측정하고필름에서노출이되지않은부위도측정한다. 주의 : 각단계의농도는각단계의중앙에서측정한다. - 5일동안계속측정하여각단계의평균농도를측정한다 에가장가까운농도를가진단계를선정하고해당되는감광도계의단계에표시를하고이를중간단계 (MD) 라한다 ( 이단계는 speed point, speed index, 또는 speed step 이라고도한다 ). MD는필름의어두운정도를나타내는값이다. 현상이부족하면너무밝은필름으로나오게된다 이하에서 2.20에가장가까운농도를가진단계와 0.45이상에서 0.45에가장가까운농도를가진단계를선정한다. 해당되는감광도계의단계에표시를하고이단계들을각각고농도, 저농도단계로명명한다. 이두단계들의농도차이를농도차 (DD) 로정한다. 농도차는현상조건에의해결정되는필름의대조도를측정하는값이다. 현상이부족하면대조도가감소된다. 주의 : 이방법에의해결정된농도차값은현상기의조건이일정한지평가하기위해사용된다. 각기다른종류의필름또는다른업체의현상기로현상된필름을서 103

106 위암검진질지침 로비교하는방법으로는적합하지않다. - 5일간의시험띠에서노출되지않은부위의평균농도를측정하여이를필름의 base-plusfog(b+f) 로정한다. - MD, DD 그리고 B+F 값을관리장부의현상정도관리표의중심선에적어놓는다 - MD, DD 그리고 B+F 값의작업한계점을관리장부의현상정도관리표에표시한다. 주의 : 일광현상기를사용할시에는다음과같이한다. 제조업체의지시대로카세트로부터필름을빼서빈카세트를준비한다. 정도관리용의필름상자에서꺼낸필름을감광도계에노출시킨후암실에서준비된빈카세트에넣고현상할수있게한다. 필름을넣을때덜노출된쪽이현상기에먼저들어가게해야하고필름방향은항상현상기에서같은쪽을향하도록해야한다. 매일시행하는현상기정도관리 - 임상사진을현상하기전에감광도계의시험띠를노출하여현상한다. - 정해진 MD, 고농도단계, 저농도단계에서농도를읽고 B+F도측정한다. - 관리대장에 MD, DD, B+F 값을표시한다. - 측정치가작업한계점을넘어섰는지관찰한다. - 작업한계점을넘어선결과값에표시를한후문제점을해결한후재검사를실행한다. 문제의원인을적고교정한작업을비고란에적은후교정후의값으로그래프를연결한다. - MD, DD 그리고 B+F 값중세개이상의결과값이한방향 ( 상향혹은하향 ) 으로이동하는지본다. 만약여러결과값이이런경향을보이지만결과값이작업한계점을넘어가지않으면임상사진을현상해도된다. 그러나이런경향의원인을알아내고각결과의작업한계점을넘지않도록현상기를주의해서볼필요가있다. 마. 주의점감광도계시험띠는임상영상들이현상되기전에매일노출하고현상하는것이바람직하다. 만약문제가발견된다면임상영상들이부적절한조건으로현상되기전에적절한조치를취할수있기때문이다. 노출된지 1~2시간이상지난감광도계시험띠는방금노출된것보다덜민감할수있으므로사용하기에적절하지않다. 또한위에서언급하였듯이감광도계시험띠는임상영상들이현상되기전에평가되어야한다. 시험띠가현상된후몇시간혹은며칠이지난후판독하는것은적당한정도관리에어긋난다. 결과를알기전에이미많은임상영상들이부적당하게현상되었을수도있기때문이다. 사진현상기의훌륭한질관리를유지하기위해영점조정이잘된농도계로감광도계시험띠의농도를측정하는것이중요하다. 시험띠의단계를육안으로비교하는것은적절한방법이아니다. 104

107 Ⅳ. 위장조영검사질관리 위에서언급한대로각감광도계의시험띠는현상기에서항상일정한측면에서현상되어야하며노출이덜될쪽이먼저현상기에들어가도록해야한다. 이런방법이결과값의변이를줄일수있고발생하는인공물을감소시킬수있다. 영상의학필름은한묶음으로만들어진다. 따라서묶음에따라필름의특성에약간의차이가생길수있다. 또한, 저장조건과경과시간이감광도계의결과에영향을줄수있다. 질관리를목적으로새상자에서필름을꺼내어서사용할때마다, 묵은필름과 cross over 하는것이필요하다. 즉매일감광도계의시험띠를검사하는목적은필름이아닌현상과정을검사하기위한것이기때문에만약정확히같은작업조건에서새필름묶음의필름이검게 ( 광학농도가높게 ) 나왔다면작업자는새필름에서측정한결과를참고하여작업수준 (MD 와 DD) 을조절할필요가있다. 새로운필름박스와이전의박스에서각각다섯매의시험띠를가지고동시에노출시킨후현상한다. 이전필름과새필름에서각각 MD, 고단계, 저단계의세단계의평균을내고, B+F 의평균을구한다. 정도관리표의작업수준은새로운필름의 MD와 DD 로수정해야한다. 예를들어, 만약이전필름의 MD 수준이 1.30이고새필름이이전필름보다 0.1만큼높다면관리대장에서 1.30을 1.40으로고쳐넣으면된다. 만약새필름의 B+F 가이전에비해 0.02이상높다면그원인에대해조사해야한다. 필름현상기의온도가필름제조업체에서정한값과의차이가 0.5이내가되도록확인하는것은필수적이다. 농도계와온도계그리고감광도계등장비자체에대해서도정확한영점조정을확인하는질관리가필요하다. 이것은제조업체의질관리를위한지침을따르면된다. 현상기를오염시킬수있기때문에이전에현상된필름을현상기청소용필름으로사용하지않는다. 바. 권장수준및교정법 MD와 DD 가기대되는작업수준의 ±0.15 이내이고 B+F가작업수준의 ±0.03이내이면그작업과정은잘제어되고있는것이며더이상의조치가필요하지않다. 그러나만일 MD 혹은 DD 가 ±0.15의작업한계점을넘으면임상필름을현상하기전에그문제의원인을찾아서교정해야하고 B+F가 ±0.05를초과한다면교정작업이필요하다. 만일 MD, DD, 혹은 B+F의변화가권장수준을초과하는경우는이러한변화의원인 ( 온도, 화학적성질, 보충액등 ) 을밝히는것이필요하며그문제를교정해야한다. 또한작업수준범위를벗어난결과는 O 표시하고그문제의원인을비고란에기재한다. 그리고교정된후의자료결과를도표에기입한다. 현상기질관리대장은질관리기록으로 1년동안보관해야한다. 지난 1달간의감광도계의시험띠필름들도보관되어야한다. 4암실청소 105

108 위암검진질지침 가. 목적 : 암실에서최상의청결상태를유지하여필름영상에인공물을최소화한다. 나. 횟수 : 매주시행한다. 다. 준비물 : 젖은대걸레와양동이, 보풀없는수건, 물비누라. 시행방법작업대에서불필요한물건을치운다. 작업대와현상기필름투입구를청소하기전에안전등과공기환기구를닦거나진공청소기로청소한다. 깨끗하고젖은타월을사용하여우선현상기필름투입구를닦고그다음작업대를닦은후암실에있는다른부분을닦는다. 손가락자국과인공물이생기는것을막기위해항상손을깨끗이한다. 마. 예방및주의암실에서흡연이나음식물먹는것은금지한다. 또한먼지를끌어들이는어질러진물건을최소화할적절한저장공간이필요하다. 바. 권장수준및교정법암실의청결정도는증감지의청결상태로즉영상에서얼마나많은인공물이생기는가를보면가장잘평가할수있다. 5 증감지청소가. 목적 : 영상의질을저하시키는먼지와이물질을카세트와증감지에서제거한다. 나. 빈도 : 증감지청소의빈도는작업환경과사용빈도에따라결정하되최소한 1년에 1회시행한다. 다. 주의점 : 방사선사, 의사에의해필름에먼지입자가발견될때는즉시증감지청소를한다. 라. 필요한검사장비증감지청소기 ( 증감지회사에서권장하는대로 ) 먼지없는수건, 정전기없는솔마. 방법기계회사에서권장하는물질과방법으로증감지를청소한다. 액체청소기로닦은후수직으로세워공기로건조한다. 바. 권장수준및교정법일상에서임상사진을볼때마다인공물이있나살핀다. 6암실안개가. 목적암실의안전등이나암실안쪽과바깥쪽의빛에의해영상의학필름이뿌옇게되지않도록해야 106

109 Ⅳ. 위장조영검사질관리 한다. 방사선필름의안개는대조도를감소시키고필름농도를변화시킨다. 나. 검사빈도이검사는최소한반년에한번씩해야한다. 안전등여과판, 여과판과반대편까지의거리, 전구와트수와같은것들이필름제조업자가지정한것인지점검한다. 반년마다하는검사외에전구나여과판교환시또는안개가의심될때추가검사를한다. 특히추천한것보다더높은와트수의전구를안전등에사용할경우안전등여과판이시간이지남에따라낡기때문에주의해야한다. 다. 필요한장비방사선 X-선장치팬텀농도계필름불투명카드시계라. 검사방법모든안전등여과판이제조업자가지정한것인지확인하고낡거나금가지않았는지확인한다. 또한전구의와트수와안전등에서필름을다루는장소의표면까지거리가필름제조업자가지정한대로인지확인한다. 암실안의모든등을끄고눈이적응할때까지 5분간기다린다. 문주변과출입문주변, 주위천장의빛틈새를확인한다. 완전한어둠속에서필름을카세트에넣고카세트홀더에준비한다. X-선테이블위에팬텀을놓는다. - 광도계의위치는팬텀의중앙에있어야한다. - 적정한노출시간과수동시간체계에대한적정전류를선택한다. - 팬텀영상을촬영한다. 안전등도꺼진완전한어둠속에서카세트에서필름을꺼낸다. 노출된필름위에놓고불투명카드로팬텀영상의반을덮는다. 모든안전등을켜고필름과불투명카드를 2 분간그대로놓는다. 안전등을끄고필름을현상한다. 농도계를사용해서팬텀영상의뿌연부분과뿌옇지않은부분의경계와가까운뿌옇지않은부분에서필름농도를측정한다. 같은식으로팬텀영상의뿌연부분의농도를측정한다. 이측정은뿌옇지않은부분의측정이이루어진곳에서근접한곳에서즉시이루어져야한다. 안개의양을결정하기위해팸톰영상의뿌연부분의농도에서뿌옇지않은부분의농도를뺀다. 마. 주의점및경고 107

110 위암검진질지침 이검사를실행하기위해필름을광도 1.2~1.5 사이로노출시켜사용하는것이중요하다. 노출되지않거나, 노출이덜됐거나지나치게노출된필름은암실안개에덜민감하다. 안전등이설치된날짜는참고하기위해여과판위에쓴다. 안전등여과판은 3 개월에한번씩교체할것이권고되나암실안개검사를통과한다면그럴필요는없다. 한종류의필름에서나온안개의양으로다른종류의필름에서나온안개의양을예측할수없다. 바. 권장수준및교정법안개는 0.05 보다더커서는안된다. 만약안개가 0.05 이상이되면안개의원인을결정하고즉시조치를취해야한다. 안개의원인인다음을피해야한다. - 불량한또는낡은안전광여과판 - 금간여과판이나안전등외피 - 안전등이필름을다루는지역에너무가까이있는경우 - 잘못된전구와트수 - 시계문자판에있는지시등 - 출입문주변의광원의유출 - 구멍이나있는천장타일이나천정에잘못놓여진타일을통한빛의유출 7 판독대와판독환경가. 목적판독대와판독환경이적절히유지되고또한적정화되었는지확인하기위해실시한다. 판독환경은영상의진단율에영향을미치며판독대의밝기와둘러싼방안의빛이나판독대표면의빛의양에의해결정된다. 나. 판독환경대조도는과도한빛에의해저하된다. 그러므로판독대는창문, 다른판독대나다른빛의원천 ( 직사광선이든반사광이든 ) 에서나오는빛을피할수있는곳에위치해야한다. 다. 판독대모든판독대는적정환경에있는지주기적으로점검해야한다. 형광등관은대략 2000시간에 10% 정도씩시간에따라밝기가감소하므로 18개월에서 24개월사이에형광등관을교체하는게좋다. 모든관을동시에빛과색과밝기를맞추어한번에교체해야한다. 전형적인판독대의조도는 1,500~2,000nits 이다. 라. 검사빈도 : 3개월에한번씩실행한다. 마. 필요한검사장비 : 창세척제, 부드러운수건 108

111 Ⅳ. 위장조영검사질관리 바. 검사방법판독대의표면은창세척제와부드러운종이타월로닦는다. 모든오점이제거됐는지확인한다. 시각적으로판독대안의광선이한결같은지검사한다. 모든판독대를덮는장비가적절하게쉽게작동하는지확인한다. 시각적으로방의광선수준을확인하고방안에밝은빛의원천이없는지판독대표면에반사되는지확인한다. 사. 권장수준및교정법창세척제로쉽게제거되지않는모든오점은안전하고적당한세척제로제거돼야한다. 만약판독대밝기가한결같지않다면형광등은교체되어야한다. 8필름내잔류정착액분석가. 목적현상된필름을장기간저장하기위해서저장시영상화질유지의지표가되는필름내잔류정착액의양을알아야한다. 나. 검사빈도 : 반년에한번씩실행한다. 다. 필요검사장비잔류정착액표식자 ( 예를들면, Kodak Hypo Estimator, Publication No. N-405) 잔류정착액검사용액라. 검사방법비노출필름한장을현상기에서현상한다. 잔류정착액검사용액한방울을필름의한쪽에떨어뜨린다. 2분간용액을유지한다. 넘친용액을세워닦는다. 한장의흰색종이위에필름을놓고잔류정착액표식자와얼룩을비교한다. 마. 주의점및경고비교는정착액이필름에서제거된후즉시시행해야된다. 검사용액은약 2년간의보존기간을가지며빛이닿지않는어두운곳에서밀폐된병에보관해야한다. 바. 권장수준및교정법잔류정착액표식자는평방미터당단위그람으로표시되는필름안에잔류정착액의양을측정한다. 측정된잔류정착액의양은평방미터당 0.05 그람이되거나그이하여야한다. 만약에평방센티미터당 5마이크로그람이상있어서얼룩이나타나면반복검사를한다. 만약같은결과가 109

112 위암검진질지침 나오면다른정정조치가필요하다. 현상기세척액탱크에적당량의물이차있는지점검한다. 정착액보충률도추천된비율에근접한지점검해야한다. 만약이런항목이옳게나타난다면필름제조업자와상담을통해기술적인면의문제해결을위해도움을받아야한다. 9육안점검목록가. 목적투시장비와 X-선장비가재대로작동하는지확인하고모든표시등, 잠금장치그리고정지장치가잘작동되는지확실한점검을위해실시한다. 나. 검사빈도 : 이검사는매달하는점검이나 X-선장비에보수가있을때시행한다. 다. 필요한검사장비 : 육안점검표라. 검사방법육안점검표에있는모든항목들을검사하고지시된곳에날짜를기록하고서명한다. 마. 주의점육안점검표에있는항목들중일부는작성자의편의를위한것이다. 그러나다수의항목이직원들의방사선안전과고화질의영상, 수검자의안전을위해필수적이다. 바. 권고수준및교정법각각의항목에점검표시를하고육안점검에서지적된항목은즉시교체되거나수리되어야한다. 10 현상액의온도와보충현상액온도와현상액보충은정도관리검사상자주시행되지는않으나영상을만드는과정에문제가생겼을때유용할수도있다. 가. 현상액온도목적실제현상하는데현상액과정착액의온도가제조회사의요구대로적당한범위내에서이루어지는지확인한다. 현상액온도의변동은영상의질에영향을미친다. 필요한검사장비알코올혹은전자온도계, 붙박이온도계검사방법현상액과정착액의온도를읽고기록한다. 현상액온도를붙박이온도계의온도와비교한다. ±0.3 C 이상의유의한차이가있는경우두온도계의결과를검증해야한다. 주의점및경고수은온도계는사용하지않는다. 수은은필름에감광효과가있어미량도중대한문제를야기할수있다. 110

113 Ⅳ. 위장조영검사질관리 권장수준및교정법현상액온도는필름과현상액조합에따라제조업자가요구하는범위의 ± 0.3 C 내에서유지되어야한다. 정착액의온도는중요하지않으나현상액온도의 ± 3 C 내에서유지되어야한다. 현상액혹은정착액온도가명시된것과다를때는반드시교정하여야한다. 나. 보충비율목적하루의필름소모량에근거하여보충비율을결정함으로써적당한필름감도, 대조도, 적정용액탱크의조작수준을유지한다. 필요한검사장비장비제조업자의안내서를참고한다. 검사방법장비제조업자의안내서를참고한다. 보충비율은현상되는필름의하루양에근거한제조업자의사전준비율과비교해야한다. 주의점및경고보충비율점검은직접눈으로해석하는것과는다를수있다. 요구되는보충비율은대부분의필름이나현상액을제조하는업자로부터알수있다. 3) 장비관리 (1) 방사선발생장치의성능관리 ( 별첨 9) 장비에대한성능관리는방사선발생장치등의안전관리에관한검사기관과영상의학관계종사자의피폭선량측정에관한식약청인증측정기관에서시행한검사에서통과해야한다. (2) 검사시작, 검사중, 검사후의일상적장비관리검사실관리에서다룬내용과같다. 5. 검사준비사항 1) 검사전처치 (1) 수검자의정신적준비수검자에따라위장조영검사시행에대한두려움을갖는경우가있으므로검사의필요성이나검사에수반되는일들에대한이해를통해이러한두려움을경감시키고검사에적극적인참여를유도하도록한다. 검사전수검자에게위장조영검사준비를위한지침책자등을통해검사에대한충분한이해를 111

114 위암검진질지침 이끌어낼수있다. (2) 수검자의신체적준비위장조영검사시행을위한수검자준비에있어위장관전체의점막표면을적절히세척하여바륨의도포가점막표면의변화를정확히반영할수있게하는작업이매우중요하다. 장관내강내에잔여물이남아있게되면점막의바륨도포를방해하여가성병변을양산하게되며나아가바륨농도를희석시켜서영상화질을떨어뜨리게된다. 검사전날식사는저녁 9시이전에가볍게하며저녁식사후금식한다. 위소화액의분비를자극하는흡연이나껌씹는것, 물, 음료수도금한다. 평소복용하던약은특별한문제가없으면검사후복용하도록한다. (3) 수검자준비를위한지침서지침서는명료하고이해하기쉬워야한다. 또한수검자들이추가질문이있을때사용할수있도록담당자연락처에대한안내가명시되어야한다. 2) 검사에대한설명조영제 ( 바륨 ) 와발포제를먹은후의사의지시에따라검사대에서몸을좌우로움직이거나또는엎드리거나누운자세로회전하면서투시촬영을한다. 검사후에는물을많이마시도록한다. 바륨이농축되는것을막기위해수검자가수분섭취를많이하는것이중요하다. 큰물컵으로여러잔물을마시며, 정상적인식사및운동을하는것도큰도움이된다. 변비를일으키기쉬운수검자들은추가로하제를쓰는것이도움이된다. 마그네슘우유, bisacodyl 정, 또는 magnesium citrate 용액등다양한제제가성공적으로쓰일수있다. 3) 수검자확인사항검사자는수검자의금식여부를확인하고위장내에많은양의음식물이남아있을경우검사에제한이있을수있음을알리고다시검사예약을잡도록한다. 수검자의과거병력을조사한다 ( 수술병력, 현재까지의병력, 투약상황, 과거검사기록등 ). 또한최근의검사와병력기록을조사하여위천공을포함한합병증의유발가능성여부를판단한다. 위장조영검사동의서 ( 별첨 7) 4) 검사시수검자자세 (1) 위장검사시자세 112

115 Ⅳ. 위장조영검사질관리 위장조영검사를올바르게시행하기위해서는투시와순간촬영사진이중요하다. 위장조영검사의궁극적인목표는위장의모든부위를촬영한국소사진을얻는것이므로공기와조영제가적절히대비를이루어, 내강에바륨이잘도포된상태에서점막의정면상을촬영해야한다. 위장에바륨이충분히도포되고공기로팽창된상태에서위장의각부분들이서로겹치지않도록하면서투시를진행하게된다. 투시하에서수검자를회전시킴으로써바륨이점막과서로맞닿아잘도포되도록한다음확인하고자하는부위에바륨이고이지않도록다시수검자를회전시켜바륨을흘려낸후바로순간촬영사진을얻는다. 검사자는영상을얻는데있어특별히정해진순서를따를필요는없다. 순간사진을촬영하는데있어위장각부위가잘팽창되어있고점막도포가적절한상태에서정면상을얻는것이중요하며촬영순서는상대적으로그리중요하지않다. 수검자의위장모양, 검사수행능력및포착된위장의이상에따라서검사자는유연하게대처할수있어야한다. 일반적으로위장각부위에대한순간사진은다음과같은순서로자세를잡아촬영한다. 1 앙와위및복와위 ( 위장정면상 ) 2 좌측후면상 (left posterior oblique, LPO: 위저체부, 위각부, 위전정부, 십이지장구 ) 3 우측후면상 (right posterior oblique, RPO: 위저부, 위체부 ) 4 기립위 (2) 순간촬영영상을위한자세잡기바륨이위유문관을통해십이지장으로배출되면위체부및전정부는십이지장및공장으로흘러간바륨에의해일부가려지게된다. 따라서위체부및전정부영상은바륨이제3부및제4 부십이지장에다다르기전에충분히얻어져야한다. 1 단일조영술영상가. 압박영상위장을확장시키기전에기립위또는반기립위에서위체부, 전정부및십이지장구부등의각부위에대하여빠짐없이점진적인압박검사를시행한다. 얼마만큼압박하는것이바람직한가하는문제는수검자상태에따라고려되어야한다. 또점막주름이완전히소실되지않도록압박하여야하며압박은급작스럽게한번에하지말고천천히점진적으로하도록한다. 촬영전수검자에게그중요성과검사절차에대해충분히설명하여압박을좀더잘견딜수있도록한다 ( 그림 25). 113

116 위암검진질지침 그림 25. 압박영상 : 압박용콘으로위체부, 위각, 위전정, 십이지장구부를각각압박하여영상을얻는다. 나. 점막휴식 (mucosal relief) 영상앙와위에서위장을압박하지않고위전정부를관찰하는데이용된다. 수검자의호흡을조절하면서점막이잘보이도록한후촬영한다 ( 그림 26). 그림 26. 점막휴식영상 : 앙와위에서호흡을조절하여점막을잘보이게하여촬영한다. 다. 복와위영상수검자를엎드리게한후위장밑에천으로된압박대 (pad) 나압박용콘을대고점막을압박한다. 압박영상과마찬가지로점진적으로빠진부분이없게시행되어야하며점막주름이완전히소실되지않을정도로압박한다. 다양한크기의압박대를준비하고수검자의체형과위장의형태에따라적절한압박대를선정하여이용한다 ( 그림 27). 그림 27. 복와위영상 : 압박대를위전정부밑에놓고점막을잘펴지게한후촬영한다. 114

117 Ⅳ. 위장조영검사질관리 2 이중조영검사이중조영검사를위해발포제및바륨의추가주입직후검사대를수평으로한다음수검자로하여금앙와위에서 2~3번의 360 회전을하게하여적절한내강확장상태에서균질한점막도포가이루어지도록한다음투시를시행한다. 이때측면위에서시간이지체되면바륨또는공기가십이지장으로빠르게유출되므로검사자의각별한주의를요한다. 바로누운자세에서는바륨층이위저부, 유문부및십이지장구부로이동하며엎드린자세에서는위체부및전정부로이동한다. 따라서영상을획득하고자하는부위에따라바륨및공기층의이동방향을고려한적절한자세잡기가필수적으로요구된다. 가. 식도식도는발포제를섭취한후이중조영상을촬영하기전에추가로바륨을먹으면서촬영하는것이좋다. 좌측후면사위로척추와식도가겹치지않으면서식도가적절히팽창된상태에서촬영한다 ( 그림 28). 그림 28. 식도영상 : 발포제를섭취한후좌측후면사위에서바륨을먹으면서식도영상을얻는다. 나. 위저부 (Gastric Fundus) 위저부는앙와위에서는바륨층으로채워지며우측와위에서는바륨층이빠져나가고대신공기층으로채워지게된다. 따라서수검자를앙와위에서우측와위로돌리면바륨을흘려내보내게되고이어유입된공기로위저부가적절히확장되면순간촬영사진을얻는다. 위분문및위식도접합부도이자세에서촬영한다 ( 그림 29). 그림 29. 위저부 : 수검자를앙와위에서우측와위로돌린후얻은순간촬영사진으로위저부와위분문및위식도접합부를잘보여준다. 115

118 위암검진질지침 다. 위체부 (Gastric Body) 수검자를앙와위에서좌측와위로돌리면바륨층이체부후벽의점막주름을따라위저부로이동하면서체부및전정부후벽의점막표면이도포된다. 이후다시앙와위로돌려눕힌직후순간촬영하면위저체부및전정부의이중조영영상을얻게된다 ( 그림 30). 계속하여 45 우측후면사위 (RPO) 로수검자를돌려눕히면위고체부의이중조영영상을얻을수있다. 위각부는 45 좌측후면사위 (LPO) 로이중조영영상을얻는다 ( 그림 31). 앙와위에서좌우측으로수검자를돌려눕혀바륨층이점막표면위로흘러가게함으로써미세한점막병변을용이하게관찰할수있으며병변검출시병소의형태및주변의점막변화등을순간촬영한다. 그림 30. 위체부 : 앙와위에서얻은순간촬영사진으로위저체부및전정부의이중조영영상을보여준다. 그림 좌측후면사위 (LPO) 에서촬영한위각의이중조영영상 라. 위체부대만곡 (Greater Curvature) 수검자를앙와위에서 45 우측후면사위로돌리면서반기립위가되도록서서히검사대를세우면위저부직하부의고체부대만곡이흘러내리는바륨층에의해도포되며이를순간촬영한다 ( 그림 32). 그림 우측후면사위 (RPO) 에서서서히검사대를세우면서얻은위저부직하부의고체부의이중조영영상 116

119 Ⅳ. 위장조영검사질관리 마. 위전정부 (Gastric Antrum) 수검자를앙와위에서좌측후면사위 (LPO) 로돌려눕히는동안위전정부의바륨층이체부로흘러내리며유입된공기로이중조영된위전정부및유문부를순간촬영하도록한다. 수검자의체형에따라바륨으로채워진십이지장에의해위전정부의상당부분이가려질수있다. 이런경우 cone 을사용하여십이지장과위장을격리시키면서순간촬영영상을얻을수있다 ( 그림 33). 그림 33. 위전정부 : 수검자를앙와위에서좌측후면사위 (LPO) 로돌려눕히는동안위전정부의얻은순간촬영사진으로이중조영된위전정부및유문부를잘보여준다. 바. 십이지장좌측와위에서십이지장구부는바륨이다빠져나가고공기로채워지면서내강확장을보인다. 충분히확장된십이지장구부가포함되도록좌측후면사위의순간촬영사진을얻는다. 우측와위에서는십이지장구부및제2부는바륨층으로채워지며십이지장점막주름형태를잘볼수있으므로병변이있는경우추가촬영한다 ( 그림 34). 그림 34. 십이지장 : 좌측와위에서십이지장구부는공기로채워지면서내강확장을보인다. 계속하여좌측후면사위의순간촬영사진을얻으면구부를포함하여십이지장이잘보인다. 117

120 위암검진질지침 사. 기립위기립위에서는위체부및전정부가중력에의해하복부로쳐지면서위체부가펴지고위저부가공기로채워지게된다. 따라서위장전체형태, 위저부의상부및후방저변부의측면상을얻기위해기립위정면상또는 45 좌측후면상을촬영한다 ( 그림 35). 그림 35. 기립위정면상에서순간촬영한위장관영상 6. 검사방법 1) 검사준비검사를의뢰하는의사는요청서에충분한임상병력을기록하여영상의학과의사가임상적의문사안에맞추어검사를시행할수있도록한다. 장관폐쇄증상유무및천공가능성, 수술기왕력, 조직검사병력에대한세심한검토가반드시선행되어야한다. 그이유는장폐쇄또는천공의위험성이있는수검자의경우경구조영제양선정뿐만아니라조영제종류의선별에도각별한주의를요하기때문이며이경우저긴장성약제의투여는금기이다. 또한수술기왕력에따라검사방법및경구조영제양의적절한조절이요구된다. (1) 검사전정찰사진 (Scout Film) 정찰사진을검사전에항상찍을필요는없다. 그러나담석, 요로결석, 또는맹장결석등임상적으로예측하지못했던이상석회화를발견할수있으며석회화를동반한종괴음영이관찰되기도한다. 그외드물지만기복, 농양, 급성기계성장폐쇄, 위탈장등과같은예기치못한이상공기음영이관찰될수도있다. (2) 저긴장성약제 (Hypotonic Agent) 저긴장성약제는식도, 위, 십이지장의장관벽근육의긴장을완화시켜충분한내강확장이되게하며, 바륨이소장으로빨리넘어가는것을막아충분한검사시간을벌어준다. 또한소장에의한겹침현상으로영상의진단적가치가폄하되는것을방지한다. 국내에서는일반적으로 butylscopolam- 118

121 Ⅳ. 위장조영검사질관리 monium bromide 20mg을근주하여사용하고예각녹내장, 전립선비대증, 심질환수검자에서는사용금기이며시력불선명, 현기증, 구갈증등의부작용이있을수있다. (3) 바륨준비 (Barium Preparation) 점막도포는바륨현탁액의물리화학적성상에의해영향을받으므로검사하고자하는장관부위에따라적정성상의바륨현탁액을선정해야한다. 일반적으로위장관검사에는입자가큰저점도및고밀도 ( % w/v 이상 ) 바륨을, 현탁액형태로이용하므로검사직전에공기입자가발생하지않도록주의하면서균일한현탁이만들어지게서서히회전시킨후사용한다. (4) 바륨주입기립또는준기립 (semierect) 자세에서바륨현탁액을한모금삼키게하여인두및식도연하장애유무를판단한다음위장저체부및전정부가바륨층으로채워져적절한압박검사가시행될수있도록한두모금더마시게한다. 압박검사이후위장조영검사를시행하기위해선바륨의추가주입이있어야하며총주입되는바륨의양은위장의크기와형태에따라다르게조절되어야한다. 일반적으로위장의 1/2 또는 3/5 정도가바륨층으로채워질수있도록바륨양을조절한다. (5) 발포제적절한내강확장은위장조영의화질을결정하는데중요한요소중의하나이며장관벽표면을분리시키고점막주름을펴는데주된목적이있다. 이를위해다양한발포제가상용화되고있다. 이들발포제를섭취하면위액과만나면서포장단위별 300~400mL 정도의 CO2를생성하여장관의내강을확장시킨다. 정상적인점막주름이지나치게많이또는두껍게보이거나지나치게소실되지않는범위에서발포제의양을조정한다. 2) 기본방법위장조영검사로위암을조기진단하기위해서는십이지장을포함한모든위장조직이사진에포함되어야하며다양한기법의위장조영검사가시행될수있다. 그러나각검사는수검자의임상병력, 검사요구사항에대한수검자본인의수행능력및투시소견에따라검사과정이조절되어야한다. 또한검사자는수검자와의상호교류, 투시장비조작및모니터상에서의방사선학적소견을주시하면서적정위장관촬영을시행해야한다. 위장조영검사에있어적절한점막도포 (mucosal coating), 적정수의투시영사, 적절한내강확장은위장관투시영상의진단적가치와화질을결정하는데가장중요한요소이며내강윤곽 (luminal contour), 점막표면 (mucosal surface), 바륨층 (barium pool) 에대한분석이영상판독의근간을이룬다. (1) 점막도포 (Mucosal Coating) 검사자는바륨층을이용하여점막표면의바륨도포를조절할수있어야한다. 적절한점막도포없이는유용한진단적정보를얻을수없다. 위장관의적절한점막도포가이루어지면점막표면은균질한 119

122 위암검진질지침 회백색음영을보이며장관의외연에서백색의평편한연속선과합쳐지게된다. 이러한점막도포는반드시연속적이어야하며불연속적도포로인한인공음영물이생기지않도록해야한다. 위장조영검사상위소구 (area gastricae) 형태가보이면적절한점막도포가이루어진것을의미한다 ( 그림 36). 그림 36. 위소구위장조영검사상위소구 (area gastricae) 형태가보이면적절한점막도포가이루어진것을의미한다. (2) 투사 (Projection) 위장관의각부위는적정투사를통해영상화되어야한다. 점막표면으로부터점액과분비물을제거하여야만최적의점막도포상태를유지할수있으며바륨을흘려점막을씻어내리면내릴수록점막도포상태는향상된다. 반면검사시간이길어지면길어질수록바륨이관심분야밖으로빠져나가원치않는장관의겹쳐지는영상을만들게되므로이에대한세심한주의가요구된다. 투시하에서다른부위의장관이겹쳐져보이게되면서로다른방향의추가적인투사영상을얻어야만보다정확한진단적정보를얻을수있다. (3) 내강팽장 (Luminal Distension) 적절한내강확장은위장관투시영상의화질을결정하는데중요한요소중의하나이다. 내강확장의기본목적은장관벽표면을분리시키고점막주름을펴는데있다. 특히위저부 (gastric fundus) 는점막주름이심하여내강확장없이는병변의유무판정이거의불가능하다. 부적절한내강확장은가양성병변을만들거나미세병변의누락을초래하게된다. 그러나지나친내강확장역시작은평편성융기병소의검출을어렵게하므로적절한내강확장을유지할수있어야한다. 따라서정상적인점막주름이지나치게많이또는두껍게보이거나지나치게소실되지않는범위에서조정하도록한다. (4) 압박 (Compression) 위장이중조영검사를시행하기전에기립위에서 cone 을이용, 위장관을적절히압박하여얕은융기형혹은함몰형점막병소를검출하도록한다. 적절한압박은위장관의전후벽사이의바륨층두께를적당히조절하여점막의미세병소검출을용이하게할뿐만아니라병소의외연, 장관벽의유연성평가와함께위액과바륨의균질한혼합을유도하는효과가있다. 압박은급작스럽게한번에하지말고천천히 120

123 Ⅳ. 위장조영검사질관리 점진적으로하도록한다. 촬영전충분히수검자에게그중요성과검사절차에대해설명하여압박을좀더잘견딜수있도록한다. (5) 영상소견분석검사자는먼저위장관의위치, 크기, 개략적인형태등을평가하고이후정면상 (profile view) 으로점막도포선혹은바륨주 (barium column) 에의해그려지는내강형태를분석한다. 마지막으로정면상으로보이는점막표면을관찰하여점막융기또는함몰에의한점막표면의미세한변화를평가한다. 3) 검사방법앞서 위장검사시의자세 에설명한내용과같이단일조영술상태에서의압박영상, 점막휴식영상및복와위영상등을촬영하고발포제를섭취한후식도, 위저부, 위체부, 위각, 위전정부, 십이지장의각부분을빠짐없이촬영하도록한다. 7. 위장조영검사질관리항목 (1) 임상영상평가위장조영검사의질관리는팬텀검사에의한투시장비의기본성능도점검하여야하는외에, 실제수검자를촬영한영상도대상으로하여야한다. CT 와유방촬영등다른영상진단검사와는달리투시검사는검사자의기술과숙련도및검사방법에따라투시검사의질이많은차이를보일수있다. 결국적절한검사가수행되고있는지를판단하려면실제수검자를대상으로검사한영상을평가하여야한다. 이에따라투시검사중위장조영검사를대상으로객관적으로영상을평가할수있는기준을작성하였다. (2) 팬텀영상검사팬텀영상검사에사용되는투시화질평가용인체표준모형 ( 그림 37) 은 CDRH phantom(center for Devices and Radiological Health phantom, model ) 을이용하며투시모니터와순간촬영영상에서관찰되는격자와원형의수를기입한다. 팬텀영상검사의합격기준은 ACR 과같은기준으로설정하였다. 투시모니터상에서는최소 4개이상의격자형태 (mesh pattern) 와 4% 대조도의해상력 ( kvp 에서저대조도원형이 5개이상보이는경우 ) 을보여야한다. 순간촬영사진에서는최소 5개이상의격자형태와 3% 대조도의해상력 ( kvp 에서저대조도원형 6개이상이보이는경우 ) 을보여야한다 ( 별첨 10). 121

124 위암검진질지침 그림 37. 투시장치의표준팬텀 CDRH 의모식도 ( 좌 ), 실제사진 ( 가운데 ), 표준팬텀영상사진 ( 우 ) (3) 투시장비에대한정도관리 checklist( 별첨 9) 정도관리검사를개괄적으로볼수있도록정도관리점검표를제시한다. 이점검표를통해서정도관리를시행해야할시기를조기에알수있게하며적절한시기에적절한검사가시행되었다는것을기록으로남길수있다. 점검표를작성하기전에시행날짜를먼저기입해야하고매검사가완료될때마다검사를시행한사람이서명을한다. 8. 검사조영제관리 위장조영검사에사용되는조영제는황산바륨이며검사자는반드시다양한바륨조영제의특성을이해하고각검사에사용되는적절한농도의바륨조영제를선택할수있어야한다. 조영제의역할은점막을도포하여점막의변화를잘볼수있게하는것이기때문에점막의도포가잘될수있는농도의바륨을사용하여야한다. 1) 점막도포에영향을주는인자 (1) 바륨의물리학적특성 1 입자와밀도조영검사에서점막도포에영향을주는인자들은바륨자체의밀도와입자크기, 그리고점도등의물리학적특성이며이에따라점막의코팅정도가결정된다. 바륨의입자의크기는제조방법에따라 0.07 μm 내지 0.7μm 로다양하고검사할부위의점막의특성에따라적절한크기의입자로구성된바륨을사용하는것이좋다. 일반적으로이중조영검사에서는높은대조도를목적으로고밀도의바륨을사용하며, 위장검사의경우에는점막주름에큰입자로구성된고밀도바륨이채워질경우경계가잘지워져좋은화질의영상을얻을수있다. 점도의경우, 점도가너무높은액체는점막코팅의정도는좋으 122

125 Ⅳ. 위장조영검사질관리 나균일하지가못하고마시기힘든단점이있다. 따라서위장조영검사에는입자가큰저점도및고밀도 (200% w/v 이상 ) 바륨을현탁액형태로이용하는것이일반적이다. 2 바륨제의밀도단위바륨의밀도는 weight-to-volume (W/V) 과 weight-to-weight(w/w) 두가지로표현하는데 weight-to-volume 이많이이용된다. 가. 100% W/V : 바륨제의최종 volume 이 100mL인 barium suspension 내에 100g의 barium sulfate 가함유나. 100% W/W: 최종 volume 이 100g의 barium suspension 내에 100g의 barium sulfate가있음 (2) 바륨과공기의양사용한바륨양과공기의양이점막도포에영향을주며적절한양의바륨을사용하는것이병변발견의중요한역할을하므로적절한양의바륨과공기를사용하고수검자의자세를변경하여바륨을이동시키면서검사를하면점막코팅도잘되며검사의화질이증가한다. (3) 위액분비와장청소위장조영검사시금식을잘지켜검사를시행할때일반적으로위장관폐색이있지않은경우라면잔여음식물이남아있지않는다. 그러나위액의분비가병적으로많이되는질환이나, 위액분비를자극하는흡연, 껌을씹은경우, 물과음료수를먹은경우그리고검사전양치질을하게되면치약으로인한침샘의자극에위액이많이남아있게되어바륨조영제가잘코팅되지않는다. 따라서이러한사항을검사전환자지침사항에잘이해되도록강조하여기록하는것이중요하고, 또검사에위액이지나치게많은경우라면전처치를다시한번시도하여검사하도록유도하는것이필요하다. 2) 적절한바륨조영제조영검사에서쓰이는바륨조영제는위장검사에적합하게사용해야한다. 위장조영검사에는 200% w/v 이상의저점도및고밀도바륨이적절하며, 어느검사든지검사전검사할장기가잘비워지고장액이많지않아야조영제가잘코팅된다. 3) 조영제의사용방법과관리조영제관리방법의경우대부분의바륨조영제는기밀용기로실온에보관해야한다. 또한침전이생길수있으므로사용직전에잘흔들어서사용해야하며균일한현탁이이루어지도록섞어사용한다. 123

126 위암검진질지침 9. 방사선량의관리 1) 투시방사선피폭의특징투시검사는단순촬영과비슷한수준의관전압 (80~100kV) 과매우낮은관전류 (10mA) 를이용하지만, 검사및시술부위에대한장시간의피폭이불가피하다. 일반적으로각기기마다비슷한수준의관전압과관전류를사용하여검사한다는가정하에, 투시시간이투시검사에서피폭량을결정하는가장중요한요소이다. 하지만의외로, 투시시간은실제환자의피폭량과단순히비례하지않는데, 이는투시시간외에도환자와 X 선관간의거리, 각도, 시준기 (collimator) 의크기와모양, 환자와 X선검출기 (receptor) 간의거리, 확대여부, 자동노출조절 (automatic exposure control) 장치의사용등방사선량을결정하게되는다른중요한요인들이많기때문이다. 물론이러한요인들은다른방사선검사에도동일하게적용되는것들이지만, 투시검사에서는긴시간동안환자의위치를바꾸거나검사도중시준범위를바꾸거나관심영역을확대하는등이러한요인들이가변적으로적용되는경우가많기때문에이로인한총방사선피폭량에의영향도크다. 또한가지중요한특징은같은부위, 장시간동안의피폭이기때문에암발생등확률적영향 (stochastic effect) 뿐만아니라, 피부손상이나탈모와같은결정적영향 (deterministic effect) 이중요시된다. 따라서시술중 entrance skin dose의감시 (monitoring) 가매우중요하게된다. 2) 환자선량에대한평가투시검사에서도임상영상평가표에보면환자선량정보항목에투시시간이나환자선량정보나총투시시간이영상에표시하도록되어있다. 현재는가산점을주는항목이어서평가결과를보면잘시행하고있지는않으나이부분이중요하기때문에평가항목에포함되어있다. 아직적부기준이설정되어있지는않다. 3) 환자선량을낮추기위한 10가지원칙 (1) 진단이나시술이가능한수준에서 X선관과환자간의거리를최대화할것 124

127 Ⅳ. 위장조영검사질관리 (2) 환자와검출기간거리를최소화할것 (3) 투시검사시간을최소화할것모든환자에대한투시검사시간과가능하다면면적선량값 (DAP) 에대한기록을유지한다. (4) 진단가능한품질의영상을얻을수있는가장최소의화면율을가진펄스투시검사를사용할것 125

128 위암검진질지침 (5) X선조사시동일한피부부위를중복해서노출시키는것을피할것. 환자주변으로 X선관을회전시켜입사방향을변경한다. (6) 큰환자또는두꺼운신체부위는입사표면선량증가를유발함 (7) 기울임방향 ( 사각 ) 투시도입사표면선량을증가시킴증가된입사표면선량은피부손상의확률을높인다는것을유념해야한다. 126

129 Ⅳ. 위장조영검사질관리 (8) 영상확대촬영기법사용을피할것영상범위를절반으로줄이면선량률은 4배로증가한다. (9) 임상적으로허용가능한수준으로프레임수와씨네투시검사법사용을최소화할것 (10) 조준기 (Collimator) 를사용해 X선을관심영역에조준할것보고자하는부위를 collimation 하면원하지않는부위의 X선투과를가리게되어 X-선노출범위가감소되고산란선을막음으로써영상의대조도를증가시킨다. Collimation을사용한위장조영영상과 Collimator 위 10 가지중위장조영검사를할때환자선량을줄이기위해특히신경쓰면선량이감소할수있는방법은 (1) 투시시간을줄이고투시시간을기록하는것, (2) 영상확대를피하는것, (3) 조준기를사용하여 X선관심영역을줄이는것이다. 127