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1 E-III 년내시경질관리는어떻게준비해야하나 Room E 2012 년국가암검진내시경질평가는어떻게진행되는가? 차재명 경희대학교의과대학강동경희대학교병원내과학교실 Jae Myung Cha Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gang Dong, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea 서론정부는 암정복 10개년계획 을수립하고 국가암조기검진사업 ( 이하 암검진사업 이라고한다 ) 을실시해오고있다. 1-3 암검진사업은우리나라국민의사망원인 1위인암을조기에발견하고치료하여암의완치율을높이고사망률을줄이는것을목적으로하고있다. 검진기관의질관리수준을향상시키기위하여암검진질평가제도가도입된이래, 암검진권고안이행수검률은지난 2004년이후 7년동안 17.8% 나증가하였다 년을기준으로했을때, 위암과대장암의수검률은각각 65.1% 와 35.5% 였으며, 평생수검률은각각 76.7% 와 57.1% 였다. 암검진사업의질관리를위하여 2008년제정된암관리법에따라 3년주기의 1주기암검진기관평가가수행되었고, 다양한국가건강검진사업간연계와통합적인질관리를위하여 2010 년에는건강검진기본법이제정되었다. 따라서, 국가건강검진기관으로지정된의료기관은암검진기관평가, 일반건강검진기관평가, 그리고의료기관평가인증제를포함하여다양한평가를받아야하기때문에 2011년 6월 1일부터암검진기관평가의근거법이암관리법에서건강검진기본법으로전환되었다. 따라서, 2012년부터는국가건강검진기관평가기준을통합하고일반평가와전문평가의모든영역에대한통합을통해중복평가를최소화하고평가대상을일원화하기로하였다. 본고에서는 2012년국가암검진내시경질평가의계획에대해기술하였다. 본론 1. 국가암검진사업의성과보건복지부와중앙암등록본부는 2011년국가암등록사업을 통하여산출한 2009년암발생률, 암생존율, 암유병률등국가암등록통계를발표하였다 년 1년동안새롭게암으로진단받은암발생자는 192,561명 ( 남 99,224명, 여 93,337명 ) 으로 08년 180,465명에비해 6.7%, 99년 101,032명에비해 90.6% 증가하였다. 암종별로남자는위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암순, 여자는갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암순으로많이발생하였다. 또한, 올해처음으로주요암종류별로우리나라국민이기대수명까지생존시해당암이발생할확률을산출하여발표하였는데, 우리나라국민의평균수명인 81세까지생존할경우암에걸릴확률은 36.2% 로 3명중 1명 ( 남 5명중 2명, 여 3명중 1명 ) 은암에걸리는것으로분석되었다. 위암에걸릴확률은남자는 9.1%, 여성은 4.8% 인반면, 대장암에걸릴확률은남자는 7.0%, 여성은 5.0% 이었다 (Table 1). 생존율은지속적으로향상되고있어, 년발생암환자자료에의하면 5년생존율이 62.0% 인것으로분석되었다 년부터 2009년말까지암을진단받은환자중생존하고있는암유병자는총 808,503 명으로암을극복하였거나암과함께살아가는국민이 80만명이상인것으로집계되었다. 2009년암발생통계분석결과남자, 여자모두 5대암이전체암발생의 2/3 이상을차지하는것으로밝혀졌다. 전국단위암발생통계발표를시작한 1999년이후 2009년까지암발생은연평균 3.4% 증가율을보이고있으며, 남자 (1.6%) 에비해여자 (5.5%) 가높은증가율을보였다. 남자의경우폐암, 간암이유의하게감소하였으나, 대장암 (6.7%) 과전립선암 (13.2%), 갑상선암 (25.6%) 은지속적으로증가하였다. 여성의경우갑상선 (25.4%), 유방암 (6.3%), 대장암 (5.1%) 등이지속적으로증가하였고, 간암 (-1.5%) 과자궁경부암 (-4.4%) 은감소하였다. 노인인구증가, 암진단기술발달 조기검진활성화, 서구형식생활등생활습관의변화가암 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 273

2 2012 년국가암검진내시경질평가는어떻게진행되는가? 차재명 Table 년국가암등록통계에의한평균수명까지생존시성별암발생확률 순위 남자 ( 평균수명 : 77세 ) 여자 ( 평균수명 : 84세 ) 암종누적발생확률 (%) 암종누적발생확률 (%) 전체 37.9 전체 위 9.1 갑상선 대장 7.0 유방 폐 7.3 대장 간 5.1 위 전립선 4.2 폐 갑상선 1.6 간 방광 1.3 자궁경부 췌장 1.2 담낭및담도 담낭및담도 1.2 췌장 신장 1.0 난소 0.7 Table 2. 암생존율국제비교 암종한국 ( 96 00) 한국 ( 01 05) 한국 ( 05 09) 미국 1 ( 99 06) 미국 2 ( 03) Canada3 ( 04 06) Europe4 ('00 '02) 일본 5 ( 97 99) 위 간 자궁경부 대장 갑상선 유방 폐 췌장 전립선 모든암 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, , Fast Stats, SEER. ( accessed on Dec 27, 2011). 3. Canadian Cancer Registry, Statistics Canada and Provincial/Territorial Cancer Registry Verdecchia et al. Recent cancer survival in Europe: a period analysis of EUROCARE 4 data. Lancet Oncology, Matsuda T, Ajiki W, et al. Population based survival of cancer patients diagnosed between 1993 and 1999 in Japan: A chronological and International Comparative Study, Japanese Journal of Clinical Oncology 발생증가원인으로분석된다. 고지방 저섬유식이습관과관련된대장암은여성에서 2009년처음으로위암을앞질렀으며, 남자에서도지속적으로증가하고있다 년발생한암환자의 5년상대생존율 ( 이하생존율 ) 은 62.0% 로최초암진단이후 10명중 6명이상이 5년이상생존하는것으로분석되었다. 암정복 10개년계획 시행이전인 '93-'95 년과비교할경우대부분암의 5년생존율이증가하였다. 특히전립선암 (31.7%p), 위암 (22.5%p), 대장암 (16.5%p), 간암 (14.4%p), 유방암 (12.7%p) 의 5년생존율증가가두드러졌으며, 서양과비교하더라도우수한생존율을보이고있다 (Table 2). 이러한생존율증가는남녀암종전반에걸쳐나타났으며, 이는암진료기술의발전과꾸준한국가암검진사업에기인한것으로해석된다. 이러한결과는국가암검진사업이본격적으로확대된 2000년이후의암예방 검진인식향상, 암진료기술의발전등을반영하는것이다 년국가암검진사업앞서기술한바와같이 2011년 6월 1일부터암검진기관평가의근거법이암관리법에서건강검진기본법으로전환되었다. 2011년평가는 1주기 ( 년) 와 2주기 ( 년) 평가의과도기적단계라고생각할수있으며, 2012년부터는 2주기암검진사업이시작된다고할수있다. 1주기평가에서는암검진기관을대상으로질평가및평가의필요성확산과동기부여, 암검진현황파악및향후목표설정에필요한기초자료확보가목표였다면, 2011년과도기적모델을거치면서, 2012년에는국가건강검진기관평가와통합모델구축완료, 평가도구의안정화, 평가결과의실질적활용이라는목표를제시하고있다. 국가건강검진기관평가기준의통합이라는원칙하에일반평가및전문평가모든영역에대한통합을통해중복평가를최소화하고, 국가건강검진기관평가대상의일원화를시행할예정이다. 따라서, 년국가건강검진기관평가부터는 274 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 차재명 2012 년국가암검진내시경질평가는어떻게진행되는가? 암검진기관평가대상과국가건강검진기관평가대상을통합하여평가하게될것이다. 특히, 1주기암검진기관평가분석에서제외되었던건강보험상위 50% 에포함되는수검자까지분석대상에포함시켜수검건수부족으로평가대상에서제외되는암검진기관을최소화할전망이다. 2012년에는국가건강검진기관평가와통합모델구축을완료하고, 평가도구를안정화하여평가결과를실질적으로활용할계획이다. 2주기 1차년도인 2012년에는시설, 장비, 인력, 정도관리현황, 수검자만족도, 암검진의정확도, 문진표작성, 기록지작성, 결과통보일준수등에대한일반평가와암검진질지침에대한교육및 2011년도평가결과가미흡한기관에대해 1:1 컨설팅을시행할계획이다. 2주기 2차년도인 2013년에는시설, 인력, 장비, 정도관리현황, 영상의학검사, 병리또는세포병리검사, 진단의학검사, 소화기내시경검사에대한전문평가를실시하고, 암검진질지침에대한교육을시행할예정이다 년국가암검진교육사업 1) 내시경온라인교육프로그램 (e-learning program) 개발우리나라의 IT 기술과인터넷망은전세계적으로유래가없을정도로발달되어있기때문에이를이용하여시간과장소에구애됨이없이수준별교수ㆍ학습이가능한교육활동이이러닝 (e-learning) 이다. 이러닝은학습자가원하는시간과장소에서학습할수있고, 학습방법과학급진도를학습자가결정할수있으며, 학습자원이여러곳에나누어져있어도학습자들은한곳에서학습할수있는특성이있다. 2009년대한소화기내시경학회에서는국가암검진내시경질지침에대한이러닝프로그램을개발하여 CD와인터넷을통하여보급하였지만, 일부내용과지침이변경되었기때문에보완이필요하다. 효과적인이러닝을위해서는잘설계된콘텐츠가필수적이며, 효과적인교수와학습이가능하도록교육환경을구축해야한다. 이러닝에는내시경소독교육에대한교육및내시경소독교육이수증에대한보완을해야한다. 특히, 내시경소독교육을일선에서주로담당하고있는내시경세척직원들은학회나세미나등오프라인을통한교육기회가많지않기때문에이러닝교육은교육의사각지대를상당부분해소할수있을것으로기대한다. 이러닝을통해서내시경검사에대한표준서식지, 표준보고서서식등을개발하여보급할계획이다. 현재국립암센터에영상의학과와진단검사의학과의온라인교육프로그램이개발되어있으므로이를참조하여개발할필요가있다. 2) 내시경소독교육 Hands-on course 개발우리는 ' 백문이불여일견 ( 百聞而不如一見 )' 이라는말을많이쓰지만, 중국에서는 ' 백견이불여일행 ( 百見而不如一行 )' 이 라는말을훨씬많이쓴다. 대한소화기내시경학회세미나에서여러차례내시경소독교육에대해강의하고심지어내시경소독라이브에대한강의를시행하였지만, 교육자는강의를여러번듣는것보다는실제로한번내시경소독을직접해보는것이훨씬더효과적인교육이될것이다. 이것이바로내시경소독교육 hands-on course 가필요한이유이다. 대한소화기내시경학회세미나를통한 hands-on course 를고려할수도있지만교육할수있는여건을확보하기어렵고교육인원에제한이있기때문에세미나를통한 hands-on course 보다는내시경소독교육을위한 hands-on 프로그램을별도로개설할필요가있다. Hands-on course 는교육의특성상한번에많은교육자들을교육할수없기때문에교육을담당할수있는교육자와교육기관을많이양성해야하는문제가있다. 뿐만아니라, 내시경소독교육이취약한내시경세척요원들이근무하고있는내시경검진기관에대한자료를확보하여내시경소독에대한 hands-on course 에참여할수있는홍보와행정적인지원이필요할전망이다. 또한, 대한소화기내시경학회에서는 hands-on 교육프로그램에대한표준교육모델을만들어야하며, 보건복지가족부에서는 hands-on 교육프로그램에대한교육예산을지원해야한다. 내시경소독에대한지역거점병원제도를도입하여지역의내시경소독에대한 hands-on 교육을담당하게하는것도좋은대안이될전망이다. 또는, 외국사례와같이내시경소독에대한전문센터를운영하여내시경소독에대한 hands-on 교육을시행할수도있지만, 국내여건에타당한지검토가필요하다. 3) 국가암검진내시경질평가지역거점병원사업 1주기내시경질평가사업에따르면서울및경기도를제외한지방은내시경관련교육에대해취약한기관이많음을알수있었다. 이는내시경관련교육이주로서울중심으로진행되기때문에지역거주자들은교육기회가상대적으로낮기때문으로해석할수있다. 내시경질평가지역거점병원을지정하여이들기관을기점으로국가암검진내시경질평가에대한교육과내시경소독교육을시행한다면서울위주의일회성교육을탈피하고, 지역친화적인지속적인교육이가능할수있다. 내시경질평가지역거점병원을지정하기위해서는지역암센터의활용, 의료원등공공병원활용, 대한소화기내시경학회지회의활용등을고려할수있다. 첫째, 지역암센터는암환자진료외에도암관리사업및교육업무를담당하고있다. 보건복지가족부장관은 2004년부터지역암센터를지정하여암관리사업을담당하도록하고있으며, 전북, 전남, 경남, 부산, 대전, 대구경북, 강원, 충북, 제주지역에 9개의지역암센터가설치 운영되고있다. 지역암센터의 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 275

4 2012 년국가암검진내시경질평가는어떻게진행되는가? 차재명 Table 3. 지역암센터의암관리사업및지정기준 지역암센터의암관리사업 ( 암관리법제 6 조 ) 암의발생 예방 진단 치료및관리등에관한연구 암환자의진료 암의예방과암의관리에관한홍보및교육훈련 암등록통계자료의수집 분석및제공 그밖에암관리에관하여필요한사업으로서보건복지가족부령이정하는사업 지역암센터의지정기준 시ㆍ도단위로 1 개소지정을원칙으로하되, 해당시ㆍ도구역의의료자원의분포및주민의수등을고려하여 2 개이상의시ㆍ도를통합하여 1 개소를지정하거나 1 개의시ㆍ도에 2 개소를지정 지역암센터의요건 1. 당해병원이보유한암환자의진료, 암발생등의관리및암의연구에필요한시설이나장비및전문인력이우수할것 2. 지역암센터의사업계획에대한평가가우수할것 지역암센터현황국립암센터를비롯하여제주대, 부산대, 경상대, 경북대, 전남대, 전북대, 충남대, 충북대, 강원대, 울산대, 아주대, 가천의대병원등지역암센터로지정되어있다. 암관리사업과지정기준은 Table 3과같다. 따라서, 지역암센터를활용한내시경질평가지역거점병원지정을고려할수있다. 현재지역암센터는국립암센터를비롯하여제주대, 부산대, 경상대, 경북대, 전남대, 전북대, 충남대, 충북대, 강원대, 울산대, 아주대, 가천의대병원등이다. 둘째, 정부는 2005년공공의료를확충하고공공의료의서비스수준을높이기위한공공보건의료확충종합대책을수립하여발표하였는데, 이대책에지방의료원과적십자병원을지역거점병원으로육성하는정책이포함되었다. 2005년 6월 지방의료원의설립및운영에관한법률 제정과함께보건복지부로관리이관된지방의료원은주요기능을진료 질병관리 보건교육등으로규정하였다. 현재, 대부분의공공의료기관이국가암검진내시경검사를병행하고있으며, 국가암검진사업은공공의료의성격이강하기때문에공공의료기관을내시경질평가지역거점병원으로운용할수있다. 셋째, 대한소화기내시경학회지회는부산경남지회, 대전충청지회, 전남광주지회, 대구경북지회등이있으며, 각지역에서내시경질평가와관련된핵심적인역할을담당하고있다. 따라서, 대한소화기내시경학회지회의인력과네트워크를활용하여내시경질평가지역거점병원으로운용할수있다. 지역암센터의활용, 의료원등공공병원활용, 대한소화기내시경학회지회의활용등을고려할수있지만, 현실적인여건을고려할때지역암센터를활용하는방안이가장바람직할것같다. 특히, 내시경질평가지역거점병원은교육의기회가 상대적으로더적은지방을중점으로운용하는것이바람직할것같다. 2012년에는내시경질평가지역거점병원을 1-2기관시범적으로운용하고운용상의수정과보완을거쳐, 단계적으로전국확대를고려할계획이다. 4) 국가암검진내시경질평가평가위원양성교육사업국가암검진내시경질평가의지속적인평가를위해서는현장평가를전담할수있는평가단의구성과평가위원에대한교육사업이필요하다. 1주기사업에서는대학병원교수들이직접현장평가를담당하였지만, 대학병원교수들이현장평가를매년담당하기에는현실적인어려움이있기때문에전문평가단을구성할필요가있다. 하지만, 전문평가단은내시경분야에대한전문지식과경험이부족하여내시경질평가가쉽지않을수있기때문에평가위원에대한양성교육과체계화된교육프로그램이필요하다. 2012년에는교육사업에주력하고 2013년에는현장평가를바탕으로한전문평가가시작하기때문에 2013년현장평가를위한평가위원교육이필요하다. 국가암검진사업은다수의평가위원이다수의내시경검진기관을평가해야하기때문에평가위원간신뢰도가중요하다. 평가위원간신뢰도를높이기위해서는동일한평가항목에대해비슷한기준과결과로평가를시행할수있도록사전교육이매우중요하다. 평가위원간신뢰도의일관성이전제가되지않는다면평가결과에대한신뢰성이위협받을수있기때문이다. 5) 멘토스쿨 2주기부터국가암검진사업은 2년주기로교육과현장평가가교대로이루어질전망이다. 전년도의국가암검진내시경질평가의평가결과에근거하여부적합판정을받은의료기관을중심으로내시경질관리전반에대한집중교육을계획 ( 멘토스쿨 ) 하고있다. 부적합판정을받은의료기관은의무적으로멘토스쿨을수강하여야하며, 멘토스쿨을통해해당의료기관의내시경질관리의취약한점을집중적으로보강할수있도록보조한다. 내시경질평가가단순히평가로끝나는것이아니라교육을통한질향상을유도하는것이목표라는것을잘반영하는제도가멘토스쿨이될것이다. 하지만, 아직제도적으로이를강제할수있는근거가마련되지않아관계기관과협의가진행중이다. 결론국가암검진사업을도입하여국가암검진수검률향상과 5년생존율증가가이루어졌다. 내시경질평가사업이도입이된지약 3년정도밖에되지않았기때문에직접적인사업의효과를 276 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 차재명 2012 년국가암검진내시경질평가는어떻게진행되는가? 평가할수는없지만, 위암과대장암의발견율증가와위암및대장암의생존율증가효과가있을것으로기대한다. 2012년은 2주기사업의첫해로대한소화기내시경연구재단에서는주로교육사업에주력하여, 내시경온라인교육프로그램 (elearning program) 개발, 내시경소독교육 Hands-on course 개발, 국가암검진내시경질평가지역거점병원사업, 국가암검진내시경질평가평가위원양성교육사업, 멘토스쿨등을시행할예정이다. 국가암검진내시경질평가사업이교육을통해한층더수준높은질향상으로이어질것으로기대한다. 참고문헌 1. National Cancer Center, Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Quality guidelines of stomach cancer screening. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs National Cancer Center, Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Quality guidelines of colorectal cancer screening. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs National Cancer Center, Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Guidelines for the quality evaluation of cancer screening units. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 277

년암발생자수는 년대비 명이증가하여 년의 년 대비암발생자수증가 명증가 와비교하여둔화되었다 모든암연도별연령표준화발생률추이 모든암의조발생률은 년 만명당 명으로 년 만 명당 명과비교하여 명증가하였다 남자의조발생률은 년과비교하여 만명당 명증가하였 으며 여자의조발생률은 년과비교하

년암발생자수는 년대비 명이증가하여 년의 년 대비암발생자수증가 명증가 와비교하여둔화되었다 모든암연도별연령표준화발생률추이 모든암의조발생률은 년 만명당 명으로 년 만 명당 명과비교하여 명증가하였다 남자의조발생률은 년과비교하여 만명당 명증가하였 으며 여자의조발생률은 년과비교하 [1] 2012 년암발생통계분석결과암환자수 3,912 명증가, 2011 년대비암발생률증가둔화 2011 년대비간암 폐암 자궁경부암의발생률감소 년신규암환자수는남자 명 여자 명으로총 명으로집계되었다 남녀를합해 년에가장많이발생한암은갑상선암이었으며 다음으로위암 대장암 폐암 유방암 간암 전립선암순으로많이 발생한것으로나타났다 순위 전체남자여자 암종발생자수분율암종발생자수분율암종