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상홍 운
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1 대한내과학회지 : 제 84 권제 5 호 년도단일병원에서경험한간암국가암검진사업 경희대학교의학전문대학원 1 내과학교실, 2 영상의학과교실, 3 직업환경의학과교실 심재준 1 박현진 1 김정욱 1 황은정 1 이창균 1 장재영 1 박성진 2 최현림 3 김병호 1 The Korean National Liver Cancer Surveillance Program: Experience of a Single Healthcare Center in 2011 Jae-Jun Shim 1, Hyun Jin Park 1, Jung-Wook Kim 1, Eun Jung Hwang 1, Chang Kyun Lee 1, Jae Young Jang 1, Seong Jin Park 2, Hyun Rim Choi 3, and Byung-Ho Kim 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Radiology, and 3 Occupational and Environmental Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: The aim of this study was to investigate outcomes and current status of the National Liver Cancer Screening Program in a single healthcare center. Methods: Subjects received abdominal ultrasonography (US) and/or serum alpha-fetoprotein (AFP) testing from January 2011 to December The clinical characteristics of the subjects, detection rate of liver cancer, and direct medical costs were investigated. Results: Among 621 subjects, five (0.8%) were newly detected with hepatocellular carcinoma. Four underwent curative treatment, and all were detected by US (two surgical resections and two radiofrequency ablations). The remaining patient, whose disease was detected by an elevated AFP level, was infiltrative type with a poor prognosis. Of 492 subjects whose medical history was revealed, 45% had hepatitis B, 5% had hepatitis C, 1% had both, and 3% had other liver cirrhosis including alcoholic cirrhosis. The remaining 46% of subjects had no risk factors for liver cancer. Direct medical costs were estimated at 8,420,000 Won for detecting a single case of liver cancer, which was much lower than that of stomach cancer at 45,060,000 Won. If the non-high risk subjects were excluded, the cost for a single case of liver cancer decreased to 5,560,000 Won. Conclusions: The high-risk group should be more accurately defined by appropriate screening tests to optimize liver cancer surveillance. The detection rate by the liver cancer surveillance program was about 1%, and most tumors could be detected at the early stage by US. The role of AFP seemed to be small for early defection of liver cancer. (Korean J Med 2013;84: ) Keywords: Liver Neoplasms; Mass Screening; Ultrasonography; Alpha-fetoprotein Received: Revised: Accepted: Correspondence to Byung-Ho Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , kimbh1955@gmail.com Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Jae-Jun Shim, et al. Liver cancer surveillance program - 서론우리나라는 1999년부터의료급여수급권자를대상으로위암, 유방암, 자궁경부암에대한검진사업을시작하였고 2003 년암관리법을제정하면서사업이본격적으로제도화되었다 [1-5] 년간암이대상암종에포함되었고 2004년대장암이추가되었다 [3]. 2005년에는저소득층뿐만아니라일반국민가운데건강보험가입자하위 50% 까지대상자가확대되었고나머지상위 50% 도국민건강보험공단의지원으로 10% 의본인부담금이면동일한암검진을받을수있게되었다 [2,3,5]. 이렇게암검진이활성화되면서검진을시행하는의료기관의수도해마다증가하고있으며암검진수검률도빠르게상승하고있다 [5]. 2009년암검진을시행하는의료기관의수는 3,566개였지만 2012년 9월말현재 5,432개소가암검진을시행하고있다 [6]. 2010년검진을받은성인은총 6,184,804명으로수검률은 47.8% 였다 [7]. 이중위암과유방암은 60% 를상회할정도로수검률이향상되었다 [5]. 간세포암 ( 이하간암 ) 은국내암사망 2위인암종으로 2010 년한해 11,205명이간암으로사망하였다 [8]. 2009년중앙암등록본부통계에따르면간암의연령표준화발생률은 10만명당 23.9명으로갑상선, 위, 대장, 폐에이어 5위에해당하였다. 성별로구분한발생률은남성 38.9명, 여성 10.7명이었다 [9]. 이렇게높은사망률과발생률을보이고있지만간암은다행히선별검사를통해조기발견이가능한암종이다. 95% 이상이만성 B형간염, C형간염, 그리고간경변과같은만성간질환이동반된환자에서발생하기때문에다른암종에비해선별검사의고위험군대상자선정이가능하다 [10,11]. 그럼에도불구하고현실에서는근치적치료가가능한상태에서발견되는간암환자가전체환자에서상당히적은비율을차지하고있다. 최근국립암센터보고에따르면전체환자중근치적치료가가능한환자는불과 10.6% 에 불과하였고대부분은증상을동반한진행성간암이었다 [12]. 이렇게병기가낮은환자의비율이적은이유는간암의낮은수검률과도무관하지않다. 최근보고에따르면간암대상자의암검진수검률은불과 23% 로다른암종에비해상당히낮은수준이었다 [5]. 국가암검진사업이시행된지 10여년의기간동안수검률도의미있게상승하였지만암검진비용도매우가파르게상승하여 2010년한해동안 3,529억원이암검진에사용되었다 [7]. 이렇게짧은기간동안대규모의의료비용과자원이전국민을대상으로투입된암검진은세계적으로도유래가없는사업이다. 그러나이러한노력에도불구하고이사업의효과에대한체계적인검증은충분하지못한실정이다. 저자들은먼저단일병원에서경험한암검진결과를간암을중심으로분석하였고이를통해간암선별검사의효과와시행과정의문제점을파악해보고자하였다. 대상및방법대상 2011년 1월 1일부터 2011년 12월 1일까지경희대학교병원에서국가암검진을받은 9,134명중간암선별검사를받은 621명을대상으로하였다. 간암고위험군은 40세이상으로 B형간염바이러스항원양성, C형간염바이러스항체양성, B형또는 C형간염에의한만성간질환및기타간경변증이있는사람으로하였다 [10]. 이는 2011년도국가암검진사업의간암발생고위험군의정의와동일한것으로이들은해당연도전 2년간만성간질환환자질병분류코드 (Table 1) 로의료이용을한환자들이었으며기존에이미간암을진단받은환자들은제외되었다 [13]. 대부분의수검자 (612 명, 98.6%) 가복부초음파검사와혈청알파태아단백 (alpha-fetoprotein, AFP) 두가지검사를동시에받았다. 나머지수검자중 5명 Table 1. Liver disease codes used for selecting high-risk groups in the National Liver Cancer Surveillance Program, 2011 Diseases KCD codes a Liver cirrhosis K74, K74.0, K74.1, K74.2, K74.3, K74.4, K74.5, K74.6, K76.1, K76.5, K76.6, K70.1, K70.2, K70.3, and K70.9 Chronic viral hepatitis B or C B18, B18.0, B18.1, B18.2, B18.8, B18.9, and Z22.5 Chronic liver diseases K73, K73.0, K73.1, K73.2, K73.8, K73.9, B19, B19.0, and B19.9 a KCD, Korean Classification of Diseases

3 - 대한내과학회지 : 제 84 권제 5 호통권제 633 호 (0.8%) 이복부초음파검사만받았고 4명 (0.6%) 은 AFP 검사만받았다. 수검자에게검진전만성간질환 (B형간염, C형간염, 그리고간경변 ) 에대한병력을서면으로조사하였다. 경희대학교병원에서과거한번이라도혈액검사나초음파검사를받았던수검자들은검사결과를토대로만성간질환여부를파악하였다. 검사시행방법복부초음파검사는숙련된영상의학과전문의 3인에의해시행되었고사용된복부초음파검사장비는 Logiq e9 Ultrasound System (GE healthcare, Wisconsin, USA) 과 iu22 Ultrasound System (Philips healthcare, Massachusetts, USA) 였다. 혈청 AFP 검사는전기화학발광면역분석법 (electrochemiluminescence immunoassay, Modular E170, Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA) 을이용하였다. 초음파검사에서이상소견이발견되면소화기내과전문의에게의뢰되었다. 간낭종이나혈관종과같은양성간질환은임상의사의판단에따라추적관찰하였고간암이의심되거나진단이불확실한경우정밀영상검사 ( 역동적간컴퓨터단층촬영또는자기공명영상검사 ) 를시행하였다. AFP 수치가 20 ng/ml 이상상승한경우초음파소견에따라추가검사를시행하였다. 초음파검사에서종양이발견되면즉시정밀영상검사를시행하였고초음파검사에서이상이없으면 3개월후 AFP 검사만재검하였다. AFP가 200 ng/ml 이상인경우초음파검사결과와관계없이정밀영상검사를바로시행하였다. 간경변은초음파검사에서간표면에결절성, 비장비대, 간내결절, 우엽위축, 좌엽의비후등간경변에합당한소견을보이고 [14] 혈소판이 125,000/mm 3 미만이거나상부위장관내시경검사에서식도또는위정맥류가동반되었을경우진단하였다. 간암의진단발견된간종양중간세포암은진단기준에따라추가정밀검사를진행하였고간세포암이아닌일차성또는전이된간암은조직검사를통해확진하였다. 간세포암의진단은 2009년우리나라간세포암진료가이드라인의진단기준을따랐다 [10]. 만성 B형또는 C형간염이있거나다른원인에의한간경변이있는고위험군에서 AFP가 200 ng/ml 이상인경우한가지정밀영상검사에서전형적인소견 ( 동맥기조영증가후문맥기또는지연기에조기조영감소 ) 을보이면간세포암으로진단하였다. AFP 가 200 ng/ml 미만인경우두가지의정밀영상검사에서합당한소견을보일때간세포암을진단하였다. 간경변이동반된경우에는 AFP 수치와상관없이크기가 2 cm 이상이면서한가지정밀영상검사에서합당한소견을보이면진단하였다. 그외진단기준에맞지않는경우간조직검사를시행하였다. Table 2. Direct medical costs for National Cancer Screening Programs for liver and stomach cancer Liver cancer Stomach cancer Cost (Won) Subjects (n) Cost (Won) Subjects (n) Cost of screening Consultation fee 5, ,370 9,134 Abdominal US 43, Serum AFP 11, Upper endoscopy ,500 9,040 Upper GI series , Cost of confirmatory test Liver CT 231, Liver MRI 507, Biopsy ,780 2,530 Total cost 40,718, ,740,840 - Number of cases 5 11 Cost per cancer 8,143,683 45,067,

4 - 심재준외 8 인. 단일병원에서경험한국가암검진사업 - 진단비용분석간암의암진단비용을비교분석하기위해위암검진을대조군으로하였다. 동일기간시행된위암검진과간암검진각각의관리료, 검사료, 확진을위한추가검사료 ( 영상검사및조직검사 ) 와시행건수를곱하여총의료비용을계산하였다. 각검사의수가와관리료는표 2와같았다. 통계두군간의범주형변수는카이제곱검정 (chi-square test) 으로비교하였다. 통계분석은 SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하였다. 두변수간차이의유의성은 p 값이 0.05 미만을기준으로판정하였다. 결과간암수검자들의기본적특성과간암진단율 2011년일년간간암선별검사를받은 621명중남성이 317 명 (51%) 이었고, 50대가 230명 (37%) 으로가장많았다 (Table 3). 621명중총 5명이간세포암진단을받아암검진대상자들의간세포암유병률은 0.8% 였다. 간세포암환자 5명중 4명은초음파검사로진단되었고 1명은 AFP로진단되었다. 복부초음파검사를받은 617명중 333명 (54%) 이이상소견을보였다. 지방간이 187명 (30.3%) 으로가장흔했고단순간낭종도 91명 (14.7%) 에서발견되었다. 간경변은 82명 (13.3%) 이었고간내국소병변이동반된환자는 25명 (4.1%) 이었다. 혈관종이있는 7명을제외하고총 18명에서간암이의심되어정밀검사를시행하였다. 여기에서총 4명 (0.6%) 이간세포암진단을받았다. 따라서초음파로발견된간암의심환자 18명에서암양성예측률은 22% 였다. 혈청 AFP 검사를받은사람은 616명으로 5명이혈액검사를받지않았다. 이중 607명 (98.5%) 이 20 ng/ml 미만으로대부분의수검자에서 AFP는정상범위였다. 20 ng/ml 이상상승한 9명 (1.5%) 중최종간세포암을진단받은사람은단 2명 (0.3%) 이었다. 한명은복부초음파검사에서이미간세포암이진단된환자였고나머지한명은초음파검사에서발견하지못하였다. 이환자는정밀검사로시행한복부 CT 검사에서좌엽에침윤성간세포암을진단받았다. 당시 AFP는 58.4 ng/ml이었다. AFP가 200 ng/ml 이상상승한수검자는두명 (0.3%) 이었으나정밀검사에서간암은발견되지않았 Table 3. Baseline characteristics of subjects who participated in the National Liver Cancer Surveillance Program, 2011 n = 621 Age, yr 57 (51-64) Age group, yr (21.7%) (37.0%) (29.8%) (10.1%) 80 8 (1.3%) Male gender 317 (51.0%) Underlying chronic liver disease Chronic viral hepatitis B 163 (26.2%) Chronic viral hepatitis C 19 (3.1%) Chronic viral hepatitis B and C 2 (0.3%) Liver cirrhosis 82 (13.2%) No history or evidence of liver diseases 226 (36.4%) Undetermined 129 (20.8%) Etiology of cirrhosis Alcohol 11 (13.4%) HBV 60 (73.2%) HCV 3 (3.7%) HBV and HCV 2 (2.4%) Others a 6(7.3%) AST, U/L 25 (21-33) ALT, U/L 21 (16-31) GGT 28 (18-48) PLT count ( 1,000/mm 3 ) 234 ( ) Data are expressed as median (Q1-Q3) or n (%). HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; AST, aspartate transaminase; ALT, alanine transaminase; GGT, Gamma glutamyl transpeptidase; PLT, platelets. a Autoimmune hepatitis (n = 1), cryptogenic liver cirrhosis (n = 5). 다. 이들은모두만성 B형간염환자였다 (Table 4). 이들은이후외래를방문하지않아추적검사는시행하지못하였다. 간암고위험군분석 검진대상자들가운데상당수가과거간질환병력을가지고있지않아서이들의간질환병력을조사해보았다. 총 351명 (56%) 은과거혈액검사또는초음파검사를통해만성간질환여부가파악되었다. 141명 (23%) 은설문조사를통해과거간질환병력이파악되었으나나머지 129명 (21%) 은간

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 5, 2013 - Table 4.

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 5, Table 4. Summary of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) detected by the liver cancer surveillance program Gender Age (yr) Risk factors AFP (ng/ml) Number Number Location Size (cm) CTP score BCLC stage 1 Female 74 HBV, LC S4, S4 1.4, Early (A4) 2 Male 65 Alcohol, LC S8, S7 1.1, Early (A4) 3 Male 49 HBV, LC 4 1 S6 2 5 Early (A1) 4 Male 70 HCV, LC 3 1 S7 1 5 Very early (0) 5 Male 89 HBV, LC S Advanced (C) Modified UICC T2N0M0 RFA Treatment Outcome Alive, recurrence in 12 months T3N0M0 Surgical resection Alive, no recurrence in 17 months T2N0M0 Surgical resection Alive, no recurrence in 15 months T1N0M0 RFA Alive, no recurrence in 16 months T3N0M0 Supportive care Expired in 2 months CTP score, Child-Turcott-Pugh score; BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer stage; RFA, radiofrequency ablation. Figure 1. Distribution of risk factors for hepatocellular carcinoma (HCC) in subjects (n = 492) who participated in the National Liver Cancer Surveillance Program. 질환병력을밝혀낼수없었다. 따라서병력조사가불가능한 129명을제외한 492명 (79.2%) 에서간암고위험군비율을조사하였다. 만성 B형간염또는 B형간염에의한간경변증환자가 223명 (45.3%) 으로가장많았고 C형간염은 22명 (4.5%) 이었다. B형과 C형동시감염자는 4명 (0.8%) 이었고알코올을포함한기타간경변증환자는 17명 (3.5%) 이었다. 나머지 226명 (45.9%) 은복부초음파검사, 혈청검사, 그리고설문조사에서간암고위험인자를하나도가지고있지않았다 (Fig. 1). 설문조사와객관적인검사 ( 혈액검사와복부초음파검사 ) 의결과사이에간암고위험자의비율은각각 49% 와 60% 로 설문조사에서간암고위험자의비율이약간낮게나왔다 (p = 0.027). 설문조사결과의신뢰도를충분히확신할수없었기때문에객관적인검사로간암고위험인자의확인이가능한 351명만을분석하여보았다. 만성 B형간염또는 B형간염에의한간경변증이 174명 (50%) 이었고 C형간염이 17명 (5%) 였으며동시감염자 4명 (1%), 기타간경변증이 15명 (4%) 이었다. 나머지 141명 (40%) 은간암고위험인자가하나도없었다. 설문조사결과를제외하더라도간암검진자의 40% 가간암고위험인자를하나도가지고있지않았다. 복부초음파검사를받은 617명을간암고위험인자여부에따라구분하여보았다. 간암고위험군은 263명이었고이중 16명 (6.1%) 에서간내종양이발견되었다. 이중 4명에서간세포암이진단되었고 11명은혈관종의심병변으로추적조사중이며 1명은추적에서이탈되었다. 간암고위험군비대상자 225명중 5명 (2.2%) 에서이상소견이발견되었고 4명은혈관종, 1명은동맥문맥션트 (arterioportal shunt) 로진단되었다. 간암고위험인자를확인할수없었던 129명중간내종괴가발견된검진자는총 4명 (3.1%) 이었고모두혈관종으로진단되었다. 전체수검자 621명중고위험인자가없는 226명을제외하였을때간암유병률은 0.8% (5/621) 에서 1.3% (5/395) 로상승하였다. 진단된간세포암의특징진단된 5명의간세포암환자중 4명은근치적치료 (curative therapy) 를받았다. 모두초음파검사로발견된환자

6 - Jae-Jun Shim, et al. Liver cancer surveillance program - 검진주기가 1년이고위암이 2년인점을감안하더라도위암의검진비용이간암에비해약 3-4배가량높았다 (Fig. 2). 고 찰 Figure 2. Direct medical costs to detect a single target cancer. 들이었고종양의개수는총 6개, 크기는 2 cm 내외였다. 2명은고주파열응고술 (Radiofrequency ablation, RFA) 을받았고, 2명은수술적절제를시행받았다. 1명은 12개월후재발하여추가치료를받았으나나머지환자는모두 1년간재발없이외래추적중이다. 초음파검사에서발견하지못한한명은좌측문맥혈전증을동반한침윤성간세포암으로진단되었고보존적치료 2개월후간부전으로사망하였다 (Table 4). 암진단비용비교분석암진단을위해직접적으로소요된의료비용 (direct medical cost) 을비교분석해보았다. 간암의경우 621명중 5 명이간암진단을받았으므로 1명의간암진단을위해 124 명이필요하였다. 621명의검사를위해소요된비용은총 4,071만원이었고간암환자 1명을발견하기위해소요된비용은 842만원이었다. 고위험군비해당자 226명에대한검사비용은총 2,780만원이었고이들을제외한간암 1인진단비용은 542만원으로기존보다 34% 가감소하였다 (Table 2). 간암 1인을진단하기위해필요한검사자수도 79명으로감소하였다. 간암과같은특정인구집단을대상으로하는암검진 (surveillance) 과일반인전체를대상으로하는선별검사와의검진비용차이를분석해보았다. 대표적인암검진대상인위암과간암의진단비용을 2011년 1년간비교해보았다. 위암의경우 2011년한해동안총 9,040명이위내시경검사를받았고 94명이상부위장관조영술을받았다. 이들의위암검진비용은년간 4억 9,574만원이었다. 이중 11명이위암진단을받아유병률은 0.12% 였고, 위암 1명의진단을위해 834 명이필요하였다. 1인암진단비용은 4,506만원이었다. 간암의 이번조사는단일병원에서일년간시행된간암검진사업을대상으로하였다. 현재국내에는개인또는집단검진이매우보편화되었음에도암검진사업에대한보고자료가매우부족한것이사실이다. 이번조사결과를보면일년간 621명의대상자가운데총 5명에서간세포암이발견되었다. 암발견율 0.8% 는고위험군을대상으로한선별검사임을감안하면비교적낮은수치이다. 이는간경변환자가 13% 정도로적었고 40대의비교적젊은수검자들과비활동성의만성 B형간염보유자들이많이포함되어있었기때문으로추정된다. 그러나무엇보다중요한사실은수검자중거의절반가량 (46%) 이간암고위험인자인 B형간염, C형간염또는간경변을하나도가지고있지않았다는것이다. 낮은암발견율도이와무관하지않은것으로보인다. 이들이간암검진에포함된과정은추가자료가없어분석이어려웠다. 간암선별검사의대상자선정은과거 2년간병원에서 B형간염, C형간염, 간경화및만성간질환질병코드가건강보험공단에등록된환자들을대상으로이루어지는데이과정에어떤오류가있는것으로판단한다. 이러한질병코드를이용하는방법은대상규모가큰집단에대해추가비용없이기존의자료를바탕으로간편하게간암고위험군을선별할수있는장점이있다. 그러나객관적인검사없이단순히코드입력만으로도고위험군으로선정될수있기때문에전체암진단의효율을떨어뜨릴수있다는문제점이있다. 국가암검진사업의간암수검률은국민건강보험공단암검진통계자료에따르면 2010년 46% 로보고되었다. 간암검진대상자 563,812명중 259,999명이암검진을받았다. 이는 2006년 26% 에서뚜렷하게향상된것으로보인다 [7]. 그러나최근간암고위험군을대상으로실제면담조사를한결과수검률이 23% 에불과하였다 [5]. 간암검진이필요한고위험군국민 4명중 1명만이간암검진을받았다면국민건강보험공단보고자료에는상당수의간암검진비해당자가포함되어있을가능성이높다. 향후이런상충되는결과에대한추가분석이필요할것으로생각한다. 이번조사에서밝혀낸순수간암고위험군에서간암발견율 1.3% 는향후암검진사

7 - 대한내과학회지 : 제 84 권제 5 호통권제 633 호 업의간암진단율평가에도참고자료로활용될수있을것으로생각한다. 적절한암검진대상자의선별은암발견율을높일수있는중요한방법중하나이다. 이번조사에서도위암의경우 1명을발견하기위해 834명이필요한반면간암은불과 124 명밖에필요하지않았다. 더욱이간암검진비대상자를제외하면 79명에서 1명의간암을발견할수있었다. 질병코드를이용한간암고위험군선별은앞에서기술하였던바와같이비해당자가포함될수있다는문제점이있다. 여기에또한가지문제가있다면간암고위험자임에도병원을다닌적이없다면아예처음부터검진대상에서누락될수있다는점이다. 모든국민을대상으로시행하는암검진이라면검진이필요한국민은반드시그대상이되어야함에도불구하고처음부터검진대상에서제외될수있다는점은형평성의원칙에도위배된다. 비록이번연구에서는암검진에서누락된고위험군, 즉만성간질환환자의비율을확인할수없었지만국가암검진대상자선별과정을살펴보면상당수의국민들이검진대상자에서누락될수있음을알수있었다. 국가암검진사업에서간암검진대상자가되기위한과정을살펴보면최근 2년간병원을방문하여만성간질환 (B형간염, C형간염, 간경변 ) 진단을받고해당질병코드로국민건강보험에보험청구가되어야비로소검진대상요건을갖추게된다. 간암고위험군여부를확인하기위한검사비용은개인이부담해야한다. 물론의료급여수급권자는선별검사에대한지원을받고있으나그것도 ALT 수치가 46 U/L 이상인경우에만해당된다. 따라서 ALT 수치가정상인만성간질환환자들은간암검진대상자에서누락되게된다 [13] 년국민건강영양조사결과를보면 B형간염표면항원양성자가운데 86% 는 ALT 수치가정상이었다 [15]. 평소진료를받지않는무증상의만성간염, 간경변환자들은자세한병력조사와함께추가로혈액검사를받지않는다면암검진대상에서충분히배제될수있다. 이런무증상간질환환자들에대한적절한선별방법에대한고민이필요할때이다. 이번조사의암환자 1명을발견하기위한의료비용을검토해보면적절하게고위험군이선별되었을때암진단비용도크게감소함을알수있었다. 고위험군설정이어려운위암과고위험군만검사하는간암의진단비용을직접비교하는것은무리가있겠지만우리나라암검진의대표적인암종인위암과간암을비교해보면 2010년일년간 40세이상성 인을대상으로 2,224억원이위암검진에사용되었고 [7], 간암은총검진비용이 130억원에불과하였다. 암발생률과사망률을고려한다면간암은위암에비해상대적으로매우적은비용이투입된다는것을알수있다. 참고로암사망자수는 2010년위암은 10,032명, 간암은 11,246명으로간암이오히려위암보다더많았다 [8]. 이번조사에서도간암 1인진단비용은 842만원으로위암의 4,506만원에비해훨씬낮았다. 고위험군선별을더욱정교하게하면서적절한간암고위험군을대상으로집중적인암검진이이루어진다면위암에비해더저렴한비용으로검진의효율을높일수있을것으로기대한다. 이번조사는간세포암환자 5명중 4명이근치적치료가가능한초기상태에서발견되어선별검사를통해간세포암의조기진단이가능함을잘보여주었다. 물론낮은병기에서간암을발견하는것이반드시생존율의증가를의미하지는않지만이를입증하기위해무작위비교연구는윤리적으로불가능하다 [16]. 해당질환의유병률과사회경제적인여건, 의료수준 ( 자원과인력 ) 등을고려하여간암검진의타당성을결정할수밖에없다. 복부초음파검사는거의대부분의국가선별검사에서공통적으로권고되고있지만검사자의경험과장비의질에따라결과가다르게나올가능성이있다. 간세포암진단을위한복부초음파검사의민감도는 58-63% 에불과하였다 [17-19]. 만약간암검진의목표를초기간세포암, 즉 2 cm 미만의작은종양을발견하는것을목표로한다면복부초음파검사의초기간암발견율은불과 40% 밖에되지않았다 [20]. 따라서기존의복부초음파검사의한계를극복할수있는영상검사법의개발이필요하다. 기존복부초음파장비에대한질관리를철저하게하고장비개선에충분한비용을지원해주는것도선별검사의효율을높일수있는한방법이다. 이번조사에서 AFP는그렇게만족스러운결과를보여주지못했다. 전통적으로간암검진에서 AFP는필수적인검사로여겨져왔으나최근미국과유럽에서 AFP를암검진에서제외시켜논란이되고있다 [21,22]. 복부초음파검사를일부보완할수있다는주장도있지만위양성과위음성률이높아조기진단에는적절하지못하다는주장도있다 [17,20,23]. 이번조사에서도 AFP가상승한환자의비율은매우적었고상승한수검자 9명중단두명에서만간세포암이진단되었다. 대상자가많지않아이결과로판단하기는어렵지만 AFP의

8 - 심재준외 8 인. 단일병원에서경험한국가암검진사업 - 유용성에의문을제기할만한수준으로판단된다. 이를토대로국내간암검진사업에서 AFP의유용성에대한추가연구가필요하겠다. 이번조사는단일병원에서이루어진것으로국가암검진전체를대표하는자료라고는말할수없다. 서울의한지역과특정대학병원을선호하는대상자로선택오류 (selection bias) 가개입되었을가능성이있기때문이다. 그럼에도불구하고이번조사는적절한고위험군만을대상으로한다면간암검진을통해저렴하고효과적으로초기병기의간세포암을발견해낼수있음을보여주었다. 선별검사중 AFP는초기간세포암의발견에는유용성이떨어져보이며오히려복부초음파검사의정확도를향상시키는것이더현실적인방법이될수있다. AFP의유용성과비용효과분석을포함한간암검진방법에대한심도깊은연구가지속적으로필요할것으로보인다. 현재의간암검진사업은간암비대상자가상당수포함되어있다는점과암검진대상자선정을위한선별검사가충분하지못하다는점이문제인것으로파악된다. 본인이간염이나간경화가있다는사실을전혀모르거나무시하고지내는상당수의무증상만성간질환자들에대한간암검진대책마련이절실하다. 요약목적 : 간암조기검진을위한국가암검진사업의유용성과문제점을조사하기위해단일병원에서일년간경험한간암검진사업결과를분석하였다. 방법 : 2011년 1월 1일부터 12월 31일까지경희대학교병원에서간암검진을위해복부초음파검사또는혈청알파태아단백검사 ( 이하 AFP) 를받은수검자를대상으로하였다. 이들의기본적인특성, 간암발견율, 그리고간암을발견하기위해지출된의료비용을위암과비교조사하였다. 결과 : 일년간 621명을검진하여총 5명 (0.8%) 의간세포암 ( 이하간암 ) 을발견하였다. 이중 4명은복부초음파검사로발견되었고모두근치적치료 ( 수술 2명, 고주파응고술 2명 ) 를받았다. 나머지한명은 AFP 상승으로발견되었고침윤성간세포암으로진단후 2개월만에사망하였다. 과거병력을조사할수있었던 492명가운데 45% 가 B형간염이었고 5% 가 C형간염, 1% 가 B형 C형동시감염, 3% 가알코올성간경변증을포함한기타간경변증이었다. 나머지 46% 의수검 자들은간암고위험인자를하나도가지고있지않았다. 간암 1명을발견하기위해사용된의료비용은총 842만원이었고이는위암의 4,506만원에비해낮은수준이었다. 비대상자들을제외하였을때간암검진비용은 556만원까지낮출수있었다. 결론 : 간암검진사업의효율성과형평성을높이기위해적절한고위험군선별을위한대책마련이시급하다. 국가암검진사업이적절하게수행된다면약 1% 의수검자에서간암을발견할수있다. 완치가가능한초기간암은대부분복부초음파검사로발견되며 AFP는초기간암발견에는유용성이떨어지는편이다. 중심단어 : 간암 ; 집단검진 ; 복부초음파검사 ; 알파태아단백 REFERENCES 1. Ministry of Health and Welfare. Cancer Control Act, 2003 [Internet]. Seoul (KR): Korea Ministry of Government Legislation, c2012 [cited 2012 Nov 8]. Available from: 2. Cho B, Lee CM. Current situation of national health screening systems in Korea. J Korean Med Assoc 2011;54: Lee EH, Han MA, Lee HY, Jun JK, Choi KS, Park EC. Liver cancer screening in Korea: a report on the 2008 National Cancer Screening Programme. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11: Lee YY, Oh DK, Choi KS, Jung KW, Lee HY, Jun JK. The current status of gastric cancer screening in Korea: report on the National Cancer Screening Programme, Asian Pac J Cancer Prev 2011;12: Park B, Choi KS, Lee YY, Jun JK, Seo HG. Trends in cancer screening rates among Korean men and women: results from the Korean National Cancer Screening Survey (KNCSS), Cancer Res Treat 2012;44: National Health Insurance Cooperation. Current Status of Healthcare Institutions Participating National Cancer Screening Program, 2011 [Personal communication]. 7. National Health Insurance Cooperation. National Health Insurance Database [Internet]. Goyang (KR): National Health Insurance Cooperation, c2012 [cited 2012 Oct 20]. Available from: MENU_ WBDDG Statistics Korea. Cause of Cancer Death Statistics [Internet]. Daejeon (KR): Statistics Korea, c2012 [cited 2012 Oct 20]. Available from:

9 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 5, stts/po_stts_idxmain.jsp?idx_cd=2770&bbs=ind X_ Ministry of Health and Welfare, Korea Central Cancer Resistry, National Cancer Center. Annual report of cancer statistics in Korea in 2009 [Internet]. Goyang (KR): National Cancer Center, c2012 [cited 2012 Oct 5]. Available from: bbsnum=229&hselsearch=&htxtkeyword=&current_pag e=1&cd=null. 10. Korean Liver Cancer Study Group and National Cancer Center, Korea. Practice guidelines for management of hepatocellular carcinoma Korean J Hepatol 2009; 15: Song IH, Kim KS. Current status of liver diseases in Korea: hepatocellular carcinoma. Korean J Hepatol 2009;15(Suppl 6):S50-S Park KW, Park JW, Choi JI, et al. Survival analysis of 904 patients with hepatocellular carcinoma in a hepatitis B virus-endemic area. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: Ministry of Health and Welfare. Guideline of National Cancer Screening Program Seoul: Ministry of Health and Welfare, Suk KT, Baik SK, Yoon JH, et al. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis. Korean J Hepatol 2012;18: The Korea Centers for Disease Control and Prevention. The 4th Korea National Health and Nutrition Examination Survey ( ) [Internet]. Osong (KR): The Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2012 [cited 2012 Sep 06]. Available from: knhanes/index.do. 16. Sherman M, Bruix J, Porayko M, Tran T; AASLD Practice Guidelines Committee. Screening for hepatocellular carcinoma: the rationale for the American Association for the Study of Liver Diseases recommendations. Hepatology 2012;56: Lok AS, Sterling RK, Everhart JE, et al. Des-gammacarboxy prothrombin and alpha-fetoprotein as biomarkers for the early detection of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2010;138: Singal A, Volk ML, Waljee A, et al. Meta-analysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2009;30: Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alphafetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101: Trinchet JC, Chaffaut C, Bourcier V, et al. Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities. Hepatology 2011;54: European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56: Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53: Singal AG, Conjeevaram HS, Volk ML, et al. Effectiveness of hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis