Vol. 2 No. 1 May 2018 ISSN Editorial Board Editor-in-Chief Editor-in-Chief 박미숙 세브란스병원 Mi-Suk Park Severance Hospital Editors Editors 안지현 원주세

Transcription

1 Vol. 2 No ISSN KJAR 대한복부영상의학회 Korean Society of Abdominal Radiology

2 Vol. 2 No. 1 May 2018 ISSN Editorial Board Editor-in-Chief Editor-in-Chief 박미숙 세브란스병원 Mi-Suk Park Severance Hospital Editors Editors 안지현 원주세브란스기독병원 Jhii-Hyun Ahn Wonju Severance Christian Hospital 염석규 고려대학교안산병원 Suk Keu Yeom Korea University Ansan Hospital 우현식 서울특별시보라매병원 Hyunsik Woo SMG-SNU Boramae Medical Center 은효원 삼성서울병원 Hyo Won Eun Samsung Medical Center Publisher Publisher 김명진 세브란스병원 Myeong-Jin Kim Severance Hospital Layout Editor Layout Editor 송병규 성문각 Byeong Kyu Song Sungmungak Editorial Assistant Editorial Assistant 황순정 대한복부영상의학회 Soon Jeong Hwang Korean Society of Abdominal Radiology Publisher Myeong-Jin Kim Severance Hospital Editor-in-Chief Mi-Suk Park Severance Hospital KJAR Editorial Office , The Sharp Seocho, 21, Seochojungang-ro 2-gil, Seocho-gu, Seoul 06720, Korea Tel: Fax: office@ksar.kr Printing Office Sungmungak #301, Soopyo-ro, Jung-gu, Seoul 04543, Korea Tel: Fax: sbgsong@chol.com Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology

3 Vol. 2 No. 1 May 2018 ISSN 특별기고 Special Report 의료인공지능인공지능초심자를위한길라잡이박성호 Artificial Intelligence in Medicine: Beginner s Guide Seong Ho Park 1 종 설 Review Articles 우연히발견한췌장낭종의평가및치료신상수 복막질환박양신 Management Strategy for Incidental Pancreatic Cyst Sang Soo Shin Disease of the Peritoneum Yang Shin Park 증 례 Case Reports 증례 1 염석규 Case 1 Suk Keu Yeom 29 증례 2 정동진 Case 2 Dong Jin Chung 31 증례 3 강효진 Case 3 Hyo-jin Kang 33 증례 4 박현정 Case 4 Hyun Jeong Park 35 증례 5 박현정 Case 5 Hyun Jeong Park 37 증례 6 박수미 Case 6 Sumi Park 39 증례 7 박수미 Case 7 Sumi Park 41 증례 8 황신혜 Case 8 Shin Hye Hwang 43 증례 9 김유리 Case 9 Youe Ree Kim 학술상시상논문소개 2017 Scientific Awards from the KSAR Internally cooled-wet 전극을이용한스위칭양극성간고주파소작술 : 연속성단극성방식및스위칭단극성방식과의비교윤정희 토끼간종양모델에서혈관차단제치료효과모니터링 : IVIM 확산강조 MR 영상과역동적조영증강 MR 영상에서획득한종양관류지표간의연관성주이진 간이식후원발성이식편기능부전의 CT 특징김진실 Switching Bipolar Hepatic Radiofrequency Ablation Using Internally Cooled-wet Electrodes: Comparison with Consecutive Monopolar and Switching Monopolar Modes Jeong Hee Yoon Monitoring Vascular Disrupting Therapy in a Rabbit Liver Tumor Model: Relationship between Tumor Perfusion Parameters at IVIM Diffusionweighted MR Imaging and Those at Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging Ijin Joo CT feature of Primary Graft Nonfunction after Liver Transplantation Jin Sil Kim

4 조영증강없이확산강조영상을이용한크론병소장염증을평가하기위한자기공명장조영술 : 전향적비열등성연구서니은 MR Enterography for the Evaluation of Small- Bowel Inflammation in Crohn Disease by Using Diffusion-weighted Imaging without Intravenous Contrast Material: A Prospective Noninferiority Study Nieun Seo 50 자유투고 Free Submission 雪. 山. 海최동일 My Third JR Pass Trip Dongil Choi 51 신입회원소개 New Members of the KSAR 대한복부영상의학회지투고규정 Publication Instructions for Authors 59 61

5 Special Report ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10 KJAR Artificial Intelligence in Medicine: Beginner s Guide 의료인공지능 : 인공지능초심자를위한길라잡이 서울아산병원박성호 인공지능기술이가까운미래에의료에많은영향을미칠것으로예상된다. 하지만인공지능기술이의학 / 의료분야에소개된이후많은과장들이있었음을부인할수없다. 실제로, 인공지능기술의임상적용은아직초기단계에있으며현재임상진료에널리쓰이고있는것은거의없다. 인공지능기술을적절히활용하여의료를발전시키고궁극적으로환자진료에보다큰도움을주기위해서는, 이러한피상적과장을넘어보다객관적이고올바로인공지능기술을바라보아야한다. 인공지능이의학 / 의료에도움을주는방향으로개발도입되기위해서는의료인들의적극적인관심과참여를통한방향제시가필요하다. 이를위해, 의료인들은인공지능기술에대한기본지식, 의료인공지능기술의올바른임상검증방법론, 그리고의료발전에있어인공지능기술의역할과한계에대한폭넓은시각을습득하여야한다. 이논문은인공지능을잘모르는의료인들에게이러한내용들에대해설명하고공부에도움이되는유용한논문들과인터넷자료들을소개하고자한다. 서 인공지능기술이가까운미래에의료분야에많은영향을미칠것으로예상된다. 인공지능기술이처음등장한것은이미오래전의일이나 (1) 의학 / 의료분야에있어본격적인화두가된것은최근수년동안의일이다. 특히, 다른의학 / 의료분야에비해영상의학분야에더큰화두가되고있는데, 이는최근화제가되고있는인공지능기술인딥러닝 (deep learning) 기술중현재가장각광을받는기술의하나인컴퓨터비전 (computer vision) 으로도알려진컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 이의학영상분석에직접적용될수있기때문이다. 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 을포함한딥러닝 연구비 : This work was supported by the Industrial Strategic technology development program ( ) funded by the Ministry of Trade Industry and Energy (MOTIE, Korea). Acknowledgement: 대한영상의학회지에 Special Report 로게재된논문이나 (J Korean Soc Radiol 2018;78: ) 독자들에게접근성편의제공을위해대한영상의학회지의동의하에재출간하였음. 교신저자 : 박성호, MD, PhD 05505, 서울특별시송파구올림픽로 43 길 88 울산대학교의과대학, 서울아산병원영상의학과 Tel: , Fax: parksh.radiology@gmail.com 론 Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology (deep learning) 기술의의학 / 의료분야적용이처음소개될때에는, 이러한기술이가까운미래에영상의학과또는병리과와같이영상분석및판독을전문으로하는분야의전문의료인력을대체할것이라는많이과장된섣부른 예측 들이나오기도하였고이로인해해당분야의전공의지원을기피하는촌극과같은일이일어나기도하였다. 하지만, 이러한일들은새로운기술에대한이해와지식의부족에서오는일시적인현상으로, 인공지능기술에대한이해가증가함에따라이후약 1~2 년정도의짧은기간을거치며의료인공지능을바라보는시각에매우큰변화가나타났다. 최근주요의학 / 과학학술지들에나온의료인공지능에대한의견을보면 ( 정확한의미의전달을위해원영어문장들을 Table 1 에그대로인용하였다 ) 인공지능이의학 / 의료분야에처음소개될때의반응과는사실상정반대에가까운입장을제시하고있다 (2-5). 인공지능기술의임상적용은현재초기단계이고, 현재실제로임상진료에널리사용되는예를별로찾아볼수없는상황이다. 이러한현실상황은, 부분적으로는아직까지인공지능의료기술의임상도입에필요한평가및인허가체계가원활하게갖추어지지않았다는것과연관될수도있겠으나, 보다근본적으로이러한일련의일들은의료인공지능과관련하여그간많은과장과부정확한정보들이퍼져있었음을잘보여준다. 이와같이많은과장들이발생하게된데에는 1

6 여러원인들이있으며, 환자를중심으로한의료의근본보다는의료데이터를이용한산업화와기술에치우친시각, 진료현장의요구와의료에대한전문경험 / 지식으로부터나오는실제적쓰임새 (use case) 에대한고려부족과이를수집 / 발굴하려는노력의부족, 의료분야에는아직까지빅데이터 (big data) 와인공지능기술을원활하게적용할수있는기반전산체계가갖추어지지않았음에대한간과, 즉시활용가능한의료빅데이터 (big data) 는드물며실제로는의료빅데이터 (big data) 의구축이매우어렵다는점을간과, 의료인들사이에인공지능기술에대한이해의부족, 그리고충분한임상검증없이의료인공지능기술의성능을과장하여보고하는일등을원인으로생각해볼수있다. 이중, 임상검증이충분히되지않은결과를과장하여보고하는것은의료인공지능기술의적절한임상검증을위한올바른방법에대한이해의부족이한가지원인일것이다. 의료인은환자진료의최전방에서인공지능기술의환자적용과적용결과를해석활용함에있어최종결정권자의역할을해야하는사람들이다. 따라서, 의료인이의료인공지능에대해올바른기본지식과판단을갖추는것은매우중요하다. 이러한배경에서, 이논문은인공지능을잘모르는의료인들에게의료인공지능과관련된기본적인개념들에대 하여길잡이역할을하고자한다. 의학 / 의료분야에적용을고려해볼수있는인공지능기술은다양하며, 딥러닝 (deep learning) 만생각하더라도컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 외에도오토인코더 (autoencoder), 순환신경망 (recurrent neural network) 등다양한기술들이있다 (1). 주제의방대함을고려할때이러한내용들을모두다루는것은기본적입문성격인이종설의범위를초과하며, 이종설은의학 / 의료전체로보면인공지능을이용한분류 (classification) 에대한관심이높다는점과 ( 이에대해서는뒤에서다시설명한다 ) 영상의학분야는의학영상분석과관련하여컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 에많은관심이있다는점을고려하여이두가지측면에주로중점을두고설명을하고자한다. 또, 의료인들이참고할만한의료인공지능관련논문이나인터넷자료들이이미많이나와있음을고려할때, 이종설에서는의료인공지능에대한구체적인지식들을직접자세히설명하는것보다는간결한개념적설명과함께대신공부에도움이되는유용한논문들과인터넷자료들을소개하고자한다 ( 이러한자료들을쉽게찾아볼수있도록 Supplementary Material 에목록으로정리해놓았다 ). 따라서, 독자들은이논문을의료인공지능에대하여좀더깊이있게알아보기위한일종의길라잡이로이용 Table 1. Opinions on Artificial Intelligence in Medicine Recently Published in Premier Medical and Scientific Journals Author (Reference) Journal, Month, Year Opinions Obermeyer (2) New Engl J Med, September 2017 When you look at all of the enthusiasm and hype around how machine learning will contribute to medicine, I think it's quite striking how little machine learning has contributed to medicine already. The Lancet (3) Lancet, December 2017 There is no doubt that AI in health care remains overhyped and at risk of commercial exploitation. Despite the excitement around these sophisticated AI technologies, very few are in clinical use. The inherent requirement for large-scale, high-quality, well structured data might ultimately limit the areas in which AI can bring benefits to health care. Beam and Kohane (4) JAMA, March 2018 Machine learning is not a magic device that can spin data into gold, though many news releases would imply that it can. Instead, it is a natural extension to traditional statistical approaches. No authors listed (5) Nature, March 2018 Many reports are best viewed as analogous to studies showing that a drug kills a pathogen in a Petri dish. They are not applying the evidence-based approaches that are established in mature fields, such as drug development. Many reports of new AI diagnostic tools, for example, go no further than preprints or claims on websites. They haven't undergone peer review, and might never do so. 2 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10

7 할수있을것이다. 이논문에나오는기술적용어들에대한한글표현은, 현재인공지능관련한글학술용어가일관되게정립되어있지않음을고려하여, 대한전자공학회의국문학술지인전자공학회지 (ISSN ) 에최근사용된용어표현방식을따랐고이해를돕기위해국문 ( 영문 ) 식으로병기하였다. 또한통계학관련한글용어는한국통계학회의공식용어를사용하였다. 이들에포함되지않은용어는대한의사협회의공식용어를사용하였다. 의료인을위한딥러닝 (Deep Learning) 에대한종합적설명 의학 / 의료관점에서, 특히영상의학관점에서영상의학과의사를대상으로, 딥러닝 (deep learning) 관련용어, 기술적개요및원리, 기술적요구사항, 임상적용분야, 제약점및향후방향에대한종합적설명을제공하면서동시에비교적자세하게설명을하는종설이최근출간되었다. Supplementary Material 의해당자료를확인하여읽기를권장한다. 인공신경망 (Artificial Neural Network) 과컨볼루션신경망 (Convolutional Neural Network) 의기본원리 여기서는딥러닝 (deep learning) 의방법들중임상적진단 / 예측을 ( 특히, 영상을이용한진단 / 예측을 ) 하기위한인공지능알고리듬을이해하는데기본이되는다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 인공신경망 (artificial neural network) 과컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 의기본적인원리를설명하고자한다. 이신경망알고리듬들은간단히이야기하면매우많은 x 변수들로부터결과값 y 를예측해내는매우복잡한수학공식이라생각할수있다. 가령, 간전산화단층촬영영상을이용하여간세포암을진단하는가상의심층신경망 (deep neural network) 알고리듬을예로들면, 전산화단층촬영영상내각각의화소들이개별 x 변수들이되며간세포암과 (y = 1) 간세포암이아님이 (y = 0) y 값이된다. 이러한 x 와 y 사이의관계를부여하는인공지능알고리듬을만든다는 ( 교육 시킨다는 ) 것은, 매우복잡한수학공식내개개 x 변수들에게부여할적절한계수다른말로가중치 (weight) 들을 ( 즉, weight 1 x 1 + weight 2 x 2 + ) 찾아내는것이다. 이러한알고리듬을교육시키는과정이마치사람이교육을받는것과비슷한것처럼설명을하는경우를볼수있는데, 사실사람의교육과이러한심층신경망 (deep neural network) 알고리듬의교육은다른점이많다. 사람을교육하는것은원리와개념에의한교육이주가된다. 가령, 전산화단층촬영을이용한간세포암진단을영상의학과전공의에게교육시키는경우, 전산화단층촬영의조영증강방법, 동맥기, 문맥기, 및지연기영상을얻는원리에대한설명, 간세포암이간동맥으로부터혈류를받고간문맥으로는혈류를받지않는병리학적특징이있다는점, 그리고간단한간의전산화단층촬영해부학을개념적으로알려주면심지어는간세포암의전산화단층촬영영상을직접보여주면서교육하지않더라도많은전공의들로하여금전산화단층촬영영상에서간세포암을잘판독하도록만들수있다. 반면, 이러한심층신경망 (deep neural network) 은주어진영상과판독결과를끝에서끝으로어떻게든연결시키기위해자료내의패턴을찾아내는과정이다 - 수학적모형적합 (mathematical model fitting). 이와같은방식의수학적모형적합 (mathematical model fitting) 을소위 의학적지식을가르치거나제공하지않아도영상판독을스스로배운다 는식으로은유적으로묘사하기도하나이는좀과장된기술이다. 또한, 이러한수학적패턴찾기와모형적합 (model fitting) 자체는딥러닝 (deep learning) 에만해당되는것이아니라모든수학적 / 통계학적모형화 (mathematical/statistical modeling) 에공통된사항이다. 이와같이끝에서끝으로관계를맺는방식으로수학적모형적합 (mathematical model fitting) 을하기위해서는매우많은양의자료가필요하며, 이러한이유로딥러닝 (deep learning) 은빅데이터 (big data) 를필요로하게되고이것이두가지개념이같이붙어다니는이유이다. 알고리듬을만들기위해매우많은양의자료가필요하다는측면에서딥러닝 (deep learning) 방식의모형적합 (model fitting) 은한편으론효율적인방법이아니라생각할수도있다. 즉, 사람은몇증례만보면배울수있는것을딥러닝 (deep learning) 으로만들기위해서는수만증례의자료가필요할수도있다. 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 인공신경망 (artificial neural network) 을설명하기위해흔히작은원 - 노드 (node) 라고함 - 들과이원들을모두서로연결하는화살표로구성된모식도를이용한다 (Fig. 1). 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 은수학적으로생각하면입력자료를비선형변환 (non-linear transformation) 을통해좀더고차원의수학적공간으로사영 (projection) 하는과정을다층으로쌓아여러번반복하는것으로, Fig. 1 의간단한예에서보면첫번째층 (layer) 인입력층 (input layer) 와두번째층인은닉층 (hidden layer) 1 의연결을위해 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10 3

8 로지스틱함수 (logistic function) 를활성함수 (activation function) 로이용할경우, 은닉층 (hidden layer) 1 의각각의노드 (node) 들과입력층 (input layer) 의 4 개의노드 (node) 들에해당되는 4 가지 x 변수들 (x 1 ~x 4 ) 간의연결을각각개별적인로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 이라생각할수있다. 즉, 빨간색, 녹색, 파란색, 검정색연결들이각자하나의로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 을형성한다. 로지스틱회귀 (logistic regression) 를이용한통계분석에익숙한독자들은이부분에대해서의아하게생각할수있다. 로지스틱회귀 (logistic regression) 를이용한통계분석을생각해보면, 어떤자료가주어진경우한세트의자료로부터는한개의로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 을만들게되는데, 이와달리여기서는 4 개의로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 을 (h 1 ~h 4 ) 만들고있기때문이다. 이는인공신경망 (artificial neural network) 은일반적인통계학의로지스틱회귀 (logistic regression) 분석과 는다른방법으로로지스틱함수 (logistic function) 를이용하기때문이다. 통상의통계분석에서는주어진자료들을로지스틱함수 (logistic function) 로가장잘설명해낼수있는가중치 (weight) 값들을구하는분석을해서이를통해얻어진가중치 (weight) 들로부터하나의로지스틱회귀 (logistic regression) 공식을구하고또 e weight 으로어떤 x 변수에해당하는승산비 (odds ratio) 를계산하게된다. 반면, 인공신경망 (artificial neural network) 은이러한목적으로로지스틱함수 (logistic function) 를이용하는것이아니고단지인공신경망 (artificial neural network) 내의이전층 (layer) 의입력값들을다음층 (layer) 로변환전달하는수단으로서로지스틱함수 (logistic function) 를이용한다. 이예에서, 인공신경망 (artificial neural network) 이만들어지는실제과정을보면처음에는각로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 에가중치 (weight) 를무작위로부여하여서로다른 4 개의로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 들을만든다. 이런방법으 Fig. 1. A diagram of artificial neural network consisting of multilayer perceptron. This simple diagram is for a conceptual explanation. When the logistic function is used as the activation function, the connection between all nodes (all x variables) in the input layer and one each node in hidden layer 1 makes a separate logistic function. Therefore, four different logistic functions (h 1 to h 4 ) marked by different colors (red, green, blue, and black) are created to connect the input layer to hidden layer 1 in this example. Other functions such as the tanh or the ReLU can be used as an activation function. Please see the main text for further explanations. ReLU = rectified linear unit, tanh = hyperbolic tangent 4 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10

9 로 의미없는 임의의계수들이부여된다수의로지스틱회귀모형 (logistic regression model) 들을여러층으로쌓아전체인공신경망 (artificial neural network) 구조를먼저구성하고나중에전체인공신경망 (artificial neural network) 내의무수히많은가중치 (weight) 값들을오차역전파 (back-propagation) 라는방법을이용하여모두한꺼번에차례로맞추어나가게된다. 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 을설명할때이해를돕기위해로지스틱함수 (logistic function) 를활성함수 (activation function) 의예로들어설명을하는경우가많으나, 다른함수들도활성함수 (activation function) 로같은방법으로사용될수있다. 실제로지스틱함수 (logistic function) 외에도쌍곡탄젠트 (hyperbolic tangent), 정류선형유닛 (rectified linear unit) 함수등이활성함수 (activation function) 로널리쓰이고있다. 은닉층 (hidden layer) 1 에서다음층 (layer) 으로의진행도이상의설명과같은방법으로이루어지며입력층 (input layer) 에서은닉층 (hidden layer) 1 으로진행하는것과의차이점은 x 1 ~x 4 대신에계산을통해서얻어진새로운변수들인 h 1 ~h 4 가이용된다는점이다. 이러한다층의반복적인비선형변환 (nonlinear transformation) 을통해원래의입력자료그대로는구분해낼수없는 y 값들도구분해낼수있게되며, 이는딥러닝 (deep learning) 이과거의다른통계학적모형화 (statistical modeling) 방법들보다 y 값들을더정확하게구분해낼수있는중요한이유중하나이다. 반면, 이는과적합 (overfitting) 을일으키는약점이되기도한다 ( 이에대해서는뒤에서다시설명한다 ). 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 이어떤원리로작동하는지를직접경험해보기위해서는 Google 이제공하는 Neural Network Playground 라는간단히직접실행을해볼수있는웹사이트 ( 가유용하다. 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 은서론에서잠깐기술한바와같이영상분석에사용되는딥러닝 (deep learning) 기술의대표적방법이다. 최근컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 을다양한의학영상분석에적용한임상연구논문들이다수출간되었다 (6-13). 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 은크게두부분으로구성되며 (Fig. 2) 앞에서설명한다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 구조의심층신경망 (deep neural network) 이전체의뒤부분에나오며앞쪽은컨볼루션 (convolution) 과풀링 (pooling) 과정의조합으로구성되는다른형태의심층신경망 (deep neural network) 구조로구성되어있다. 앞쪽의컨볼루션 (convolution) 과풀링 (pooling) 부분도다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 과마찬가지로원과화살표로구성된모식도를이용하여표현할수도있으나수학적인연산과정이다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 과는달라 Fig. 2 에보이는바와같이개념적인그림으로설명하는것이좀더편리하고이해가쉽다. 또한, 이컨볼루션 (convolution) 과풀링 (pooling) 부분은다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 구조와는달리인공신경망 (artificial neural network) 의층 (layer) 와층 (layer) 간의 Fig. 2. A diagram of convolutional neural network. This simple diagram is for a conceptual explanation. A typical convolutional neural network algorithm contains a much greater number of convolution and pooling steps and layers. Adapted from a background image available on the Internet (14). Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10 5

10 연결방식이이전층 (layer) 의모든노드 (node) 들을다음층 (layer) 의모든노드 (node) 들에연결하는것이아니어서다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 을 완전히연결된 (fully connected) 이라설명하는것과달리 부분적으로연결된 (partially connected) 라이야기한다. 컨볼루션 (convolution) 과풀링 (pooling) 부분이하는일을개념적으로설명하면, 컨볼루션 (convolution) 은원래의영상에무수히많은영상필터들을씌워 ( 예 : 대조도를강조하는필터, 사물의가장자리를강조하는필터, 선형을강조하는필터등등 ) 변형된새로운영상들을만들어내는것이고풀링 (pooling) 은이렇게만들어진영상들을크기를줄이는 ( 예 : 화소를 화소로줄임 ) 것이다. 이런과정을여러번반복해서하나의영상으로부터그영상의개별특징들을각각보여주는매우많은수의작은영상들을만들어내게된다. 영상이컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 에투입될때영상내의개별화소들이개별 x 변수로입력이되고이과정에서개별화소들의영상내위치정보는포함되지않고단순한선형벡터의형태로자료가입력되게되는데, 반복적인컨볼루션 (convolution) 과풀링 (pooling) 을통해얻어진여러개별적영상특징들을보여주는다수의작은영상들이화소의위치정보를대신한다고도생각할수있다. 영상을분석하는컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 은한영상내화소의개수를생각할때기본적으로매우많은수의 x 변수를포함하는모형이고더구나컨볼루션 (convolution) 과정에서많은수의새로운변형된영상들이생성되므로일반적으로무수히많은 x 변수를포함하리라는것을쉽게예상할수있다. 이러한모형을고차원 (high-dimensional) 또는과모수화 (overparameterized) 모형이라하며이는과적합 (overfitting) 이란문제를야기한다 ( 이에대해서는뒤에서다시설명한다 ). 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 에대한좀더자세한설명을위해서는 Supplementary Material 의참고자료를찾아보기를권한다. 인공지능알고리듬의임상검증 인공지능을임상진료에도입하기에앞서꼼꼼한체계적임상검증을하는것이매우중요하다. 의학적진단및예측을위한인공지능알고리듬에대한많은연구들이발표되고있음에도불구하고현재까지제대로된임상검증의사례는매우드물며, 최근의학 / 과학분야의주요학술지들이의료인공지능에대한체계적인임상검증이이루어지지않는문제를지적하고있다 (2, 5). 인공지능기술은의학 / 의료분야에다양한방식으로적용될수있으며, 의학영 상분야내에서도여러가지용도로이용될수있다. 분류 (classification, 예 : 앞서설명한예와같이간세포암과간세포암이아님을구분 ), 영상분할 (segmentation, 예 : 전체영상에서간을자동으로분리하여간의부피측정을자동화할수있도록함 ), 컴퓨터보조검출 (computer-assisted detection) 방식의병변자동검출, 모의 (simulation) 영상 ( 예 : 저선량전산화단층촬영영상으로부터인공지능을이용하여가상의보통선량전산화단층촬영영상과유사한영상을만들어냄 ) 등이대표적인사례이다. 의학전체분야를생각해보면인공지능을이용한분류 (classification) 에현재가장관심이집중되고있다. 이는빅데이터 (big data) 와인공지능을이용한분류 (classification) 가정밀의료 (precision medicine) 의근간이되기때문이다 ( 예 : 어떤치료약제에대해좋은반응을보일암과그렇지못할암을치료전에구분 / 예측하고자함 ). 의학적진단및예측을위한분류 (classification) 방식인공지능알고리듬의정확도평가는통상수신자조작특성 (receiver operating characteristic) 분석을이용한다. Receiver operating characteristic ( 이하 ROC) 분석법에대한자세한내용은이미출간된여러좋은논문들을참고할수있으며또한 Supplementary Material 의해당자료를참고하기바란다. 의학적진단및예측을위한분류 (classification) 방식인공지능알고리듬의정확도를올바로검증하기위해서는, 과적합 (overfitting, 알고리듬이학습데이터내에서는정확하나학습에사용되지않은외부데이터에서는정확도가떨어지는현상 ), 스펙트럼효과 (spectrum effect), 유병률효과 (prevalence effect) 가인공지능알고리듬의성능평가에어떤영향을미치고어떤바이어스 (bias) 를유발할수있는지잘이해할필요가있으며이러한바이어스 (bias) 를피하여정확한성능평가를하는것이매우중요하다 (15). 과적합 (overfitting) 은자료를보다깊이탐색하고기존에인지하지못하였던새로운연관성의확인을통해새롭고좀더정확한인공지능알고리듬을개발하는측면에서도움을줄수도있으나, 알고리듬을성능을임상적으로평가하는관점에서보면알고리듬의정확도를과장하는문제를일으킬수있다. 딥러닝 (deep learning) 에는과적합 (overfitting) 을줄이기위한방법들이적용되고있으나 (16) 이를통해과적합 (overfitting) 문제가항상충분히해결된다고보장할수없다. 또한, 딥러닝 (deep learning) 알고리듬개발에사용되는자료들은보통편의적으로환자 - 대조군방식으로수집되는경우가많아스펙트럼에의한바이어스 (spectrum bias) 에취약하다. 과적합 (overfitting) 과스펙트럼에의한바이어스 (spectrum bias) 는모두인공지능알고리듬의정확도와일반화가능성을크게과장할수있으므로알고리듬의임 6 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10

11 상검증과정에서반드시꼼꼼히검토해야하는부분이다. 보다자세한설명을위해서는 Supplementary Material 의관련참고자료를보기바란다. 특히, 딥러닝 (deep learning) 방식의알고리듬은알고리듬이제시하는결과에대해서왜그러한결과가나왔는지명확한설명을하기어려운 black box 성격을가지고있어임상검증에있어보다엄격한평가가요구된다. 딥러닝 (deep learning) 알고리듬이제시하는결과가나온이유를가능한어느정도직관적으로이해할수있도록도와주는 black box 문제를보완하기위한방법들이일부제시되어있다 ( 예 : attention map, saliency region). 향후이분야에더많은발전이있으리라기대하며이러한방법들에대한발전과이해가향후딥러닝 (deep learning) 알고리듬의임상검증에추가로도움을줄수있을것이다. 영상분할 (segmentation) 과컴퓨터보조검출 (computer-assisted detection) 알고리듬의정확도를평가하기위해서는앞의설명과는다른별도의통계분석방법및지표가이용되며, 분할 (segmentation) 은 Dice coefficient 와 Jaccard coefficient 가컴퓨터보조검출 (computerassisted detection) 알고리듬은 free-response ROC 분석이주로이용된다. 이러한통계학적인방법들에대한구체적인내용은 Supplementary Material 의참고자료에서찾아볼수있다. 의료인공지능시대의사의역할과이를위한대비 서론에서이야기한바와같이인공지능이영상의학과의사를포함한의료인을대체한다는것은피상적인과장에불과하다. 이제는이러한피상적과장의시기를지나의료의전문가로서보다객관적이고넓은관점에서인공지능기술을바라볼필요가있다. 인공지능기술의의학 / 의료에의도입은임상진료에있어실수와변이를줄이고효율을높이며, 많은시간과단순반복적인노력을필요로하는일을감소시켜줌으로써의료인들이더복잡한진료행위에보다효과적으로집중할수있도록하고, 영상데이터의분석도현재의해부학적분석외에다양한정량적분석들을보다쉽게활용할수있도록도와줄것으로기대된다. 의학지식과자료의지속적인빠른증가와영상기술의발전으로인해과거의진료방식만으로는증가하는정보들을충분히효율적으로환자진료에이용하는것이점점더어려운상황이되어가고있다. 따라서, 가까운미래에의료인들이수많은정보를충분히활용하여환자들에게보다양질의진료를제공하기위해서는현재까지의임상진료와는달리좀더발전된 smart digital assistant 가반드시필요할것으로생각되며의료인공지능기술이 이러한역할을할수있을것이라기대해본다. 의료인공지능시대에부합하는의료전문가로서인공지능기술을적절히활용하여의료를발전시키고궁극적으로환자진료에보다많은도움을주기위해서는, 앞서설명한인공지능기술과관련된여러지식들을습득하는것외에도의료발전에있어인공지능기술의역할과한계에대한올바른폭넓은시각을갖는것이중요하다. 아울러, 인공지능이의학 / 의료에도움을주는방향으로개발발전도입되기위해서는의료인들의적극적인관심과참여가필요하다. 의료인은의료인공지능도구의개발에서활용의전과정에걸쳐의학적경험 / 지식에기반한자문및방향제시, 사용되는데이터의질관리및환자정보보호, 엄격한임상검증, 임상활용결과에대한관찰 / 감시를해야할의무가있다. 영상의학관련생물정보학 (bioinformatics) 분야의대가인 University of Chicago 의 Dr. Paul Chang 의말을인용하면 We have to be in the driver seat in this. If we are not in the driver seat, people will make mistakes and patients will get hurt ( watch?v=4b0t7tzjrze). 라는말로의료인공지능과관련하여의료인들의적극적관심과참여의중요성을잘요약하고있다. 의료인공지능시대를대비하는영상의학과의사로서이새로운기술을어떤시각에서바라보고어떤대비를해야하는가에대하여좀더풍부한내용을원하는독자들은 Supplementary Material 의참고자료들을보기를권한다. 결 인공지능기술이가까운미래에의료분야에많은영향을미칠것으로예상된다. 인공지능이영상의학과의사를포함한의료인을대체한다는것은피상적인과장에불과하다. 이제는이러한피상적과장의시기를지나보다객관적이고넓은관점에서인공지능기술을바라볼필요가있다. 의료인공지능시대에부합하는의료전문가로서인공지능기술을적절히활용하여의료를발전시키고궁극적으로환자진료에보다많은도움을주기위해서는인공지능기술에대한기본지식, 의료인공지능기술의올바른임상검증을위한방법론, 그리고의료발전에있어인공지능기술의역할과한계에대한폭넓은시각을습득할필요가있다. 아울러, 인공지능이의학 / 의료에도움을주는방향으로개발발전도입되기위해서는의료인들의적극적인관심과참여가필요하다. 이논문의내용과논문에소개된여러유관문헌및참고자료들이이러한지식의습득및의료인공지능에대한올바른이해와판단을갖추는데도움이되기를바란다. 론 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10 7

12 References 1. Lee J-G, Jun S, Cho Y-W, Lee H, Kim GB, Seo JB, et al. Deep learning in medical imaging: general overview. Korean J Radiol 2017;18: Obermeyer Z. Interview with Dr. Ziad Obermeyer on how collaboration between doctors and computers will help improve medical care. Available at: action/showmediaplayer?doi= %2fnejmp &aid=NEJMp _attach_1&area=. Published Accessed April 20, The Lancet. Artificial intelligence in health care: within touching distance. Lancet 2017;390: Beam AL, Kohane IS. Big data and machine learning in health care. JAMA 2018; 319: No authors listed. AI diagnostics need attention. Nature 2018;555: Gulshan V, Peng L, Coram M, Stumpe MC, Wu D, Narayanaswamy A, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA 2016;316: Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and validation of a deep learning system for diabetic retinopathy and related eye diseases using retinal images from multiethnic populations with diabetes. JAMA 2017;318: Ehteshami Bejnordi B, Veta M, Johannes van Diest P, van Ginneken B, Karssemeijer N, Litjens G, et al. Diagnostic assessment of deep learning algorithms for detection of lymph node metastases in women with breast cancer. JAMA 2017;318: Chen PJ, Lin MC, Lai MJ, Lin JC, Lu HH, Tseng VS. Accurate classification of diminutive colorectal polyps using computeraided analysis. Gastroenterology 2018;154: Lakhani P, Sundaram B. Deep learning at chest radiography: automated classification of pulmonary tuberculosis by using convolutional neural networks. Radiology 2017;284: Larson DB, Chen MC, Lungren MP, Halabi SS, Stence NV, Langlotz CP. Performance of a deep-learning neural network model in assessing skeletal maturity on pediatric hand radiographs. Radiology 2018;287: Yasaka K, Akai H, Abe O, Kiryu S. Deep learning with convolutional neural network for differentiation of liver masses at dynamic contrast-enhanced CT: a preliminary study. Radiology 2018;286: Yasaka K, Akai H, Kunimatsu A, Abe O, Kiryu S. Liver fibrosis: deep convolutional neural network for staging by using gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MR images. Radiology 2018;287: Clarifai, Inc. Available at: technology. Accessed Apr 18, Park SH, Han K. Methodologic guide for evaluating clinical performance and effect of artificial intelligence technology for medical diagnosis and prediction. Radiology 2018;286: Chartrand G, Cheng PM, Vorontsov E, Drozdzal M, Turcotte S, Pal CJ, et al. Deep learning: a primer for radiologists. Radiographics 2017;37: Abstract Artificial intelligence is expected to influence clinical practice substantially in the foreseeable future. Despite all the excitement around the technology, it cannot be denied that the application of artificial intelligence in medicine is overhyped. In fact, artificial intelligence for medicine is presently in its infancy, and very few are currently in clinical use. To best leverage the potential of this technology to improve patient care, clinicians need to see beyond the hype, as the guidance and leadership of medical professionals are critical in this matter. To this end, medical professionals must understand the underlying technological basics of artificial intelligence, as well as the methodologies of its proper clinical validation. They should also have an impartial, complete view of the capabilities, pitfalls, and limitations of the technology and its use in healthcare. The present article provides succinct explanations of these matters and suggests further reading materials (peer-reviewed articles and web pages) for medical professionals who are unfamiliar with artificial intelligence. Index terms: Artificial Intelligence; Machine Learning; Medicine; Medical imaging; Diagnoses 8 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10

13 Supplementary Material 의료인공지능공부에도움이되는유용한참고자료 의료인을위한딥러닝 (deep learning) 에대한종합적설명 Chartrand G, Cheng PM, Vorontsov E, Drozdzal M, Turcotte S, Pal CJ, et al. Deep learning: a primer for radiologists. Radiographics 2017;37: 다층퍼셉트론 (multilayer perceptron) 에대한자세한설명 Ujjwal Karn. A quick introduction to neural networks. Available at: quick-intro-neural-networks. Arden Dertat. Applied deep learning - Part 1: artificial neural networks. Available at: towardsdatascience.com/applied-deep-learning-part-1-artificial-neural-networks-d7834f67a4f6. 컨볼루션신경망 (convolutional neural network) 에대한자세한설명 Ujjwal Karn. An intuitive explanation of convolutional neural networks. Available at: me/2016/08/11/intuitive-explanation-convnets. 인공지능알고리듬의임상검증에대한종합적설명 Park SH, Han K. Methodologic guide for evaluating clinical performance and effect of artificial intelligence technology for medical diagnosis and prediction. Radiology 2018;286: 과적합 (overfitting) 에대한설명 Vincent Spruyt. The curse of dimensionality in classification. Available at: com/2014/04/curse-dimensionality-affect-classification. Clarke R, Ressom HW, Wang A, Xuan J, Liu MC, Gehan EA, et al. The properties of high-dimensional data spaces: implications for exploring gene and protein expression data. Nat Rev Cancer 2008;8:37-49 영상분할 (segmentation) 과컴퓨터보조검출 (computer-assisted detection) 알고리듬의정확도평가를위한통계방법 Heimann T, van Ginneken B, Styner MA, Arzhaeva Y, Aurich V, Bauer C, et al. Comparison and evaluation of methods for liver segmentation from CT datasets. IEEE Trans Med Imaging 2009;28: Cardenes R, de Luis-Garcia R, Bach-Cuadra M. A multidimensional segmentation evaluation for medical image data. Comput Methods Programs Biomed 2009;96: Moskowitz CS. Using free-response receiver operating characteristic curves to assess the accuracy of machine diagnosis of cancer. JAMA 2017;318: 의료인공지능시대의사의역할과이를위한대비관련참고자료 Aunt Minnie. Video from RSNA 2017: how will artificial intelligence change radiology? Available at: Aunt Minnie. Video from RSNA 2016: AI and radiology -- Separating hope from hype. Available at: American College of Radiology. Data Science Institute. Available at: Verghese A, Shah NH, Harrington RA. What this computer needs is a physician: humanism and artificial intelligence. JAMA 2018;319:19-20 Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10 9

14 The Lancet. Artificial intelligence in health care: within touching distance. Lancet 2017;390:2739 No authors listed. AI diagnostics need attention. Nature 2018;555:285 Kahn CE Jr. From images to actions: opportunities for artificial intelligence in radiology. Radiology 2017;285: Char DS, Shah NH, Magnus D. Implementing machine learning in health care - addressing ethical challenges. N Engl J Med 2018;378: Obermeyer Z, Lee TH. Lost in thought - The limits of the human mind and the future of medicine. N Engl J Med 2017;377: Beam AL, Kohane IS. Big data and machine learning in health care. JAMA 2018;319: Korean J Abdom Radiol 2018;2:1-10

15 Review Article ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21 KJAR Management Strategy for Incidental Pancreatic Cyst 우연히발견한췌장낭종의평가및치료 전남대학교병원신상수 서 간이나신장과는달리췌장에서우연히발견된낭성병변은비록영상소견이양성으로생각되더라도쉽게지나치기어려운병변이다. 그이유는첫째, 무증상의췌장낭성병변의발견빈도가증가하고있고, 둘째, 이렇게발견된낭성병변이잠재적악성병변일가능성이있으며, 셋째, 췌장낭성병변은췌장암의위험인자로알려져있기때문이다. 여러연구들에의하면췌장질환이외의다른이유로 CT 또는 MRI 를시행받은환자의약 2-38% 에서췌장낭성병변이발견된다고알려져있으며그빈도는나이에비례한다 (1-5). 영상검사에서우연히발견된췌장낭성병변을적절히치료하기위해서는정확한진단이필요하다. 그러나, 많은경우특징적인영상소견을확인하기어렵기때문에영상소견만으로확실한진단을내리기는어렵다. 대신, 이병변이악성의가능성이있는지, 현재는악성가능성이없더라도향후악성병변으로진행할가능성이있는지를판단하는것이중요하다 (6). 췌장낭성병변의진단에있어영상검사의정확도에관한문헌들에의하면 (6-9), 정확한병명을진단할수있는경우는 50% 정도에머물렀다. 반면, 양성과악성병변의감별진단에는 76%-91%, 그리고점액성 (mucinous) 병변을진단하는데는약 80% 정도의진단정확도를보이는것으로보고되었다. 즉, 영상검사에서악성병변으로진단하고수술을하더라도절제된병변의약 20% 이상에서는양성으로최종확진이될수있다. 따라서, 우연히발견된췌장의낭성병변을가성낭종 (pseudocyst) 또는점액성낭성종양 (mucinous cystic neoplasm) 과같이확실한양성또는악성병변으로진단하기어려운경우는성급하게진단하고치료하기보다는영상검사로추적관찰을할필요가있다 (6, 10). 일반적으로, 무증상의췌장낭성병변이크기가작고 (< 3 cm) 단방성 (unilocular) 으로보이는경우에는가성낭종의가능성을가장먼저생각해서더이상의검사및처치를시행하지않거나영상검사로추적관찰하는것만으로충분하 론 Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology 다고생각했다 (11, 12). 하지만, 크기가작고영상검사에서양성으로보이는병변들이나중에악성병변으로진행하는증례들이보고되면서 (13), 무증상의단순낭종의실체에대한의문이생겼다. 따라서, 특히, 췌장염의병력이나흔적없이발견되는췌장낭종은종양성병변으로간주해야할필요가있고 (5, 14, 15), 그중에서도분지형관내유두상점액성종양 (branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm, BD-IPMN) 이가장많은비중을차지한다는보고들이있다 (16, 17). 이러한점때문에크기가작고무증상인단순낭종일지라도나중에악성병변으로이행할가능성이있음을염두에두고추가적인적절한조치를취할필요가있다. 이연구에서는우연히발견한무증상의췌장낭종의치료에관한다양한지침들을정리하고추적관찰을할경우고려해야할사항들에대해알아보고자한다. 우연히발견한췌장낭종의치료에관한지침들 우연히발견된췌장낭종이양성에서잠재적악성병변까지다양한임상경과를보이는것으로알려지면서무증상의췌장낭종의치료지침에대한요구가증가하였고현재까지여러전문가집단에서 consensus guideline 들을제안하였다. 이러한지침들은궁극적으로무증상의환자들에서발견된췌장낭종가운데악성의가능성이높은경우를보다효율적인검사방법을이용하여선별적으로진단하고치료함으로써불필요한수술에의한유병률을낮추는데그목표가있다. 각지침들은대상질환을명확히하고있는데, 실제로는이러한대상질환뿐만아니라, 진단을내리기어려운췌장낭종들의경우에도적용할수있는지침들로생각된다. 1. Sendai guideline (2006 년 ) 센다이지침은분지형관내유두상점액성종양을대상으로한외과적절제의적응증, 낭종의크기및 3 가지고위험 11

16 소견 (high risk stigmata; 벽결절, 주췌관확장, 세포검사양성 ) 의존재유무에따른추적관찰방법의알고리즘을제시하였다 (Fig. 1) (18). 이지침에서는크기에따라병변을세군으로분류하였고, 크기가 1-3 cm 인경우에는내시경초음파 (EUS) 와 MRCP 또는 ERCP 를시행하여 3 가지고위험소견이있는경우에는수술적절제를, 그렇지않은경우에는크기에따라 3-12 개월간격으로 CT 또는 MRI 을이용한추적관찰을하도록하였다. 또한, 추적관찰중 3 cm 이상으로커지거나증상을동반하는경우에는수술적절제를하도록하였다. 그러나, 후속연구들에의하면센다이지침에서제시하고있는외과적절제기준은실제로침윤성암또는높은등급의이형성증 (high grade dysplasia) 를가지고있는관내유두상점액성종양들을선별하는데있어정확성이떨어진다고알려졌다 (17, 19). 2. Fukuoka guideline (2012 년 ) 센다이지침의개정판으로 2012 년에출판된후쿠오카지침에서는악성병변의양성예측도를높이기위해두껍고조영증강되는낭종벽과췌장염의임상증상과같은 worrisome feature 개념을추가하였고, 3 cm 이상의병변이라도고형성분이나주췌관의확장을동반하지않은경우에는수술대신추적관찰을권장하였다 (Fig. 2) (20). 또한, 이지침에서는 high-risk stigmata 없이 worrisome feature 만있는경우에는내시경초음파을시행하여세포학적검사를포함한추가적인평가를하도록하였다. 이러한변화에도불구하고개정판은여전히낮은양성예측도 (21%-63%) 를보이는것으로보고되었다 (21, 22). 3. Revised Fukuoka guideline (2017 년 ) 2017 년에출판된후쿠오카지침의개정판에서는 worrisome feature 의내용을보강하였다 (Fig. 3) (23). 즉, 5 mm 미만의조영증강되는벽결절, CA19-9 상승, 림프절비대, 낭종의빠른성장 (5 mm/2 년이상 ) 과같은소견들이추가되었다. 개정판에서는높은등급의이형성이나침윤성암을예측하는데벽결절의크기기준을 5 mm 로설정하였다 (23, 24). 분지형관내유두상점액성종양의절제기준에관해서는보다보수적인자세를취하고있는데, 분지형관내유두상점액성종양이대부분중장년환자에서생기고침윤성암으로의진행속도가상대적으로느리기때문이다. 반면, 65 세이하의젊은환자들에서 2 cm 이상의분지형관내유두상점액성종양이있는경우에는외과적절제를좀더적극적으로고려하고있다. 이지침에서는관내유두상점액성종양이있는경우, 추적관찰동안췌장암의발생가능성이정상인에비해높기때문에추적관찰을최소 5 년이상장기간수행할것을강조하고있다. 4. American College of Radiology algorithm (2010 년 ) 미국방사선학회의알고리즘은우연히발견된췌장낭종이있는무증상의환자를대상으로한다 (25). 이지침에서는병변을크기에따라세군 (<2 cm, 2-3 cm, >3 cm) 으로나누어각군의치료방침을정리하였다 (Fig. 4). 한가지흥미로운점은낭종이 2 cm 미만인경우에는 1 년후 Size <1 cm Size 1-3 cm Size >3 cm EUS and MRCP or ERCP MR or thin slice CT in 1 year High-risk stigmata; Mural nodules Dilated main duct Positive cytology No Yes See clinical Question 3b Size <1 cm Size 1-2 cm No MR or CT 1-2 cm every 6-12 mo* 2-3 cm every 3-6 mo Symptomatic, size >3 cm or positive high-risk stigmata Fig. 1. Sendai guideline: algorithm for the management of branch duct IPMNs. Yes Resection 12 Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21

17 MRI 로추적관찰을하여변화가없으면양성병변으로간주하여더이상의조치가필요없다는주장이다. 이러한방침은후속연구들의공격을받았는데, 한연구에의하면관찰대상가운데 11% 에서는첫 1 년동안은변화가없었으나이후의기간동안병변이커졌다 (26). 5. Revised American College of Radiology algorithm (2017 년 ) 미국방사선학회의알고리즘은 2017 년에개정판이나왔으며, 이개정판에서는알고리즘이 5 개의흐름도 (flow chart) 로구성되어있다 (Fig. 5) (27). 개정판알고리즘은 다음의 5 가지원칙을적용하였다. 첫째, 우연히발견된낭종은확진이될때까지는모두점액성낭종으로가정한다. 둘째, 낭종의크기를기준으로추적관찰또는중재술여부를결정한다. 낭종크기의분류기준은 <1.5 cm, cm, >2.5 cm 으로기존의크기기준과다르게한다. 셋째, 낭종의크기에따라별도의흐름도가있기때문에, 추적관찰도중낭종의크기가변하면달라진크기에맞는흐름도를적용해야한다. 넷째, 추적관찰도중 worrisome feature 또는 high-risk stigmata 가생기면초음파내시경및세침흡인생검과수술적처치를고려해야한다. 다섯째, 이전영상검사와의비교가필수적이다. 개정판에서는환 Are any of the following high-risk stigmata of malignancy present? i) obstructive jaundice in a patient with cystic lesion of the head of the pancreas ii) enhancing solid component within cyst iii) main pancreatic duct 10 mm in size Yes No Consider surgery, if clinically appropriate Are any of the following worrisome features present? Clinical: Pancreatitis a Imaging: i) cyst 3 cm, ii) thickened/enhancing cyst walls, iii) main duct size 5-9 mm, iv) non-enhancing mural nodule, v) abrupt change in caliber of pancreatic duct with distal pancreatic atrophy If yes, perform endoscopic ultrasound No Yes Are any of these features present? i) Definite mural nodule(s) b ii) Main duct features suspicious for involvement c iii) Cytology: suspicious or positive for malignancy No Inconclusive What is the size of largest cyst? <1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm CT / MRI in 2-3 years CT / MRI yearly x 2 years, then lengthen interval if no change EUS in 3-6 months, then lengthen interval alternating MRI with EUS as appropriate. Consider surgery in young, fit patients with need for prolonged surveillance Close surveillance alternating MRI with EUS every 3-6 months. Strongly consider surgery in young, fit patients Fig. 2. Fukuoka guideline: algorithm for the management of suspected branch duct IPMNs. Korean J Abdom Radiol 2018;2:

18 자의나이가 80 세이상인경우에는 2.5 cm 의크기를기준으로하는별도의흐름도를적용할것을권고하였다. 6. American Gastroenterological Association Institute guideline (2015 년 ) 미국소화기학회의지침은무증상의췌장낭종을대상으로하였고, 외과적절제기준을좀더엄격히설정하여양성병변의불필요한수술의가능성을낮추고자하였다 (Fig. 6) (28). 이지침에서는 3 가지의고위험소견 ( 주췌관의확장, 3 cm 이상, 고형성분 ) 가운데, 2 가지이상이있 는경우에만초음파내시경과세침흡인생검을시행하도록하였고, 세침흡인생검에서양성이거나초음파내시경에서 2 가지이상의고위험소견이재확인된경우에한해서수술을시행하도록하였다. 또한, 이지침에서는병변의크기에상관없이 5 년후에도 MRI 에서별변화가없으면추적관찰을중단해도된다고하였다. 7. European experts consensus statement (2013 년 ) 유럽전문가합의권고안은우연히발견한무증상의췌장낭종을대상으로한다 (10). 이지침에서는진단이어려운 Are any of the following high-risk stigmata of malignancy present? i) obstructive jaundice in a patient with cystic lesion of the head of the pancreas ii) enhancing mural nodule 5 mm iii) main pancreatic duct 10 mm Yes No Consider surgery, if clinically appropriate Are any of the following worrisome features present? Clinical: Pancreatitis a Imaging: i) cyst 3 cm, ii) enhancing mural nodule < 5 mm, iii) thickened/enhancing cyst walls, iv) main duct size 5-9 mm, v) abrupt change in caliber of pancreatic duct with distal pancreatic atrophy, vi) lymphadenopathy, vii) increased serum level of CA 19-9, viii) cyst growth rate 5 mm / 2 years If yes, perform endoscopic ultrasound No Yes Are any of these features present? i) Definite mural nodule(s) 5 mm b ii) Main duct features suspicious for involvement c iii) Cytology: suspicious or positive for malignancy No Inconclusive What is the size of largest cyst? <1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm CT / MRI in 6 months, then every 2 years if no change CT / MRI 6 months x 1 year yearly x 2 years, then lengthen interval up to 2 years if no change EUS in 3-6 months, then lengthen interval up to 1 year, alternating MRI with EUS as appropriate. Consider surgery in young, fit patients with need for prolonged surveillance Close surveillance alternating MRI with EUS every 3-6 months. Strongly consider surgery in young, fit patients Fig. 3. Revised Fukuoka guideline: algorithm for the management of suspected branch duct IPMNs. 14 Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21

19 Asymptomatic 1 Patient with Incidental Pancreatic Cystic Mass Detected on CT, MRI (with or without contrast) or US <2 cm 2-3 cm >3 cm Single follow-up in Imaging characterization, 1 yr, preferably MRI 2 preferably MRI/MRCP 3 Stable Benign, no further follow-up Growth Uncharacterized cystic mass Follow-up yearly BD-IPMN Follow-up every 6 mo for 2 years 4 Serous cystadenoma Follow-up every 2 yr Serous cystadenoma Consider resection when 4cm Uncharacterized cystic mass or other cystic neoplasm Cyst aspiration Resect, depending on co-morbidities and risk Fig. 4. American College of Radiology algorithm: flow chart for an asymptomatic patient with an incidental pancreatic cystic mass detected on CT, MRI or ultrasound (US). < 65 years at presentation <1.5 cm Incidental pancreatic cyst years at presentation Reimage q1y x 5 1,2 * Reimage q2y x 5 1,2 * Stable over initial 5 years 1 STOP if stable over 10 years 6 Interval growth 3* Reimage q2y x 2 1,2 * Interval growth 3* Cyst is still <1.5 cm 4 Cyst is 1.5 cm 4 STOP if stable over MINIMUM 9 years 5 Cyst is still <1.5 cm 4 Reimage q1y or EUS / FNA 2,3,4 * Cyst is 1.5 cm 4 Move to Figure B or EUS / FNA 4 * Reimage q1y or EUS / FNA 2,3,4 * STOP if cyst <1.5 cm over 10 years 6 Move to Figure B or EUS / FNA 4* STOP if cyst <1.5 cm over MINIMUM 10 years 5 Fig. 5. Revised American College of Radiology algorithm. A. Flowchart specifying the management of incidental pancreatic cysts <1.5 cm. Korean J Abdom Radiol 2018;2:

20 cm Incidental pancreatic cyst. MPD communication established by imaging cm cyst cm cyst EUS / FNA 1,6 Reimage q1y x 5 Reimage q6mo x 4 Then q2y x 2 1,2 * then q2y x 2 then q2y x 3 1,2* STOP if stable over 9 years 7 Cyst is still 2.5 cm 4 Reimage q6mo x 4 then q1y x 2 then q2y 2,3,4 ; or EUS / FNA 6 * STOP if cyst <2.5 cm over 10 years 7 Interval growth 3* Cyst is > 2.5 cm EUS / FNA 6 STOP if stable over 10 years 7 Interval growth 3,5* 6 EUS / FNA Fig. 5. Revised American College of Radiology algorithm. (continued) B. Flowchart specifying the management of incidental pancreatic cysts cm, when main pancreatic duct communication can be established cm Incidental pancreatic cyst. MPD communication absent OR cannot be determined. STOP if stable over 9 years 7 Reimage q6mo x 4 then q1y x 2 then q2y x 3 1,2* Cyst is still 2.5 cm 4 Reimage q6mo x 2 then q1y x 5 then q2y 2,3,4 ; or EUS / FNA 5* STOP if cyst <2.5 cm over 10 years 7 Interval growth 3* Cyst is >2.5 cm EUS / FNA 5 EUS / FNA 1 SCA, cpnet, Pseudocyst Management dependent on diagnosis STOP if stable over 9 years 7 Mucinous cyst or indeterminate aspireation Reimage q6mo x 4 then q1y x 2 then q2y x3 6 Interval growth 3,6 Surgical consultation 6 C. Flowchart specifying the management of incidental pancreatic cysts cm, when main pancreatic duct communication is absent or cannot be determined. 16 Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21

21 >2.5 cm Incidental pancreatic cyst 1 SCA Low Risk by Imaging 3 High Risk by Imaging 4 EUS / FNA 1 Reimage q6mo x 4 5,6* Stable over initial 2 years Reimage q1y x 2 Then q2y x 3 5,6 * Interval growth 6* EUS / FNA + Surgical consultation STOP if stable over 10 years 7 Fig. 5. Revised American College of Radiology algorithm. (continued) D. Flowchart specifying the management of incidental pancreatic cysts >2.5 cm. Incidental pancreatic cyst in patient 80 years old at presentation 1 Cyst 2.5 cm Cyst >2.5 cm Reimage q2y x 2 1* SCA Low Risk by Imaging 5 High Risk by Imaging 6 STOP if stable Interval growth 2* Reimage q2y x 2 1* Cyst is still 2.5 cm 4 Cyst is >2.5 cm STOP if stable Interval growth 2* Reimage q1y 1* EUS / FNA 1 EUS / FNA + Surgical consultation 1 STOP if stabilizes or if no longer surgical candidate 3 E. Flowchart specifying the management of incidental pancreatic cysts in patients 80 years old at presentation. Korean J Abdom Radiol 2018;2:

22 낭종이나분지형관내유두상점액성종양을대상으로 6-12 개월간격으로추적관찰을권고하였으며, 크기가커지더라도증가속도가 1 년에 2 mm 미만인경우에는외과적절제대신관찰간격을 3-6 개월로짧게하여추적관찰하도록하였다 (Fig. 7). 이권고안의특징은추적관찰대상을크기에따라나누지않고관찰간격이나영상검사방법에있어모든대상낭종에동일한지침을적용하였다는점이다. 우연히발견한췌장낭종의추적관찰에서고려할사항들 1. 추적관찰간격 (optimal follow-up interval) 추적관찰의적절한간격에대해서는병변의크기에따라다르게하는경우와크기에관계없이관찰간격을동일하게하는경우로나누어생각할수있다. 이탈리아합의지침에의하면, 분지형관내유두상점액성종양이라고생각되 는병변을감시할때, 크기가 10 mm 미만, mm, 20 mm 이상인경우로구분하고각각 12 개월, 6-12 개월, 그리고 3-6 개월간격으로영상검사를시행하도록권고하였고, 2 년동안변화가없다면그간격을각각 24 개월, 18 개월, 12 개월로늘리도록하였다 (29). 후쿠오카지침과미국방사선학회알고리즘에서도낭종의크기에따라간격을다르게하고, 낭종의변화가없는경우에는그간격을길게하도록하였다 (18, 20, 23, 25, 27). 반면, 유럽전문가합의권고안과미국소화기학회지침에서는병변의크기에상관없이각각 6-12 개월, 1-2 년의동일한기준을적용하였다 (10, 28). 최근의연구들에서는, 크기가 15 mm 이상, 관내유두상점액성종양을시사하는영상소견을가진낭종, 관 (tubular) 모양이거나격막 (septum) 을가진낭종, 췌관의변화를동반한낭종의경우에는여러지침들의추적관찰방침을따라야하지만, 이러한특징이없는낭종의경우에는관찰간격을좀더길게가져가도된다고하였다 (30-32). Cyst seen on imaging + ve feature = dilated main pancreatic duct, 3 cm cyst or solid component No Two or more + ve features on MRI Yes Repeat MRI in 1 year and then biennially to year five EUS + FNA Yes + ve features on MRI at any point during 5 year surveillance Repeat MRI in 1 year and then biennially to year five No Concerning cytology and/or two features +ve No Interval change of +ve features at any point during 5 year surveillance Yes Consider surgery No Yes Stop surveillance Repeat EUS + FNA Fig. 6. American Gastroenterological Association Institute guideline: management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts - clinical decision support tool 18 Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21

23 Incidental asymptomatic pancreatic cysts Diagnostic work-up: - Endoscopic ultrasound (EUS) / MRI - Cystic fluid analysis (amylase, CEA, cytology) - Serum CA 19-9 Exclusion: 1. Pseudocysts 2. Cysts requiring surgery Mucinous cystic neoplasm (MCN) Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasm (MD-IPMN) Mixed-type intraductal papillary mucinous neoplasm Solid pseudopapillary neoplasm (SPN) Cysts fulfilling the resection criteria* Cyst requiring surveillance: - Unspecified - Branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasm Follow-up Every 6-12 months Resection criteria*: - Cysts 4 cm - Cyst with risk factors of malignancy defined as: Main risk factors Cyst-related symptoms Mural nodules Dilation of the main pancreatic duct >6 mm diameter Relative risk factors Rapidly increasing size (>2 mm/year) Elevated serum levels of CA 19-9 Resection criteria* are met If eligible surgical resection Cystic growth 2 mm Intensify followup to 3-6 months Cyst morphology unchanged Continue follow-up Fig. 7. European experts consensus statement: algorithm for clinical management of pancreatic cysts 2. 추적관찰기간 (total duration of follow-up) 우연히발견한췌장낭종을언제까지관찰할것인가에대해서도두가지다른견해, 즉, 일정조건을충족하면제한된기간동안만추적관찰해도된다는주장과미래의잠재적악성화가능성때문에계속해서관찰해야된다는주장이존재한다. 미국소화기학회지침에서는 5 년동안낭종에서고위험소견들이보이지않으면, 이후의추적관찰은시행하지않아도된다고하였으며 (28), 미국방사선학회에서도 2 cm 미만의병변을 1 년후 MRI 로검사해서변화가없으면더이상의관찰은필요없다고하였다 (25). 반면, 후쿠오카지침에서는지속적인추적관찰이필요하다는입장이며 (20), 특히 2017 년개정판에서는관내유두상점액성종양과췌장암발생과의밀접한연관성때문에 5 년이상의장기적인감시가필요함을강조하였다 (23, 33). 최근의다른연구들에서도관내유두상점액성종양은 5 년이후에도지속적으로커지거나악성화가진행될수있기때문에장기간추적관찰이필요하다고하였다 (13, 34). 개정된미국방사선학회알고리즘에서는위의두가지견해를절충하여병변이 2.5 cm 이하의크기에서별다른변화가 없으면 9-10 년째에추적관찰을중지할수있다고하였다 (27). 3. 추적관찰영상진단방법 (Choice of follow-up imaging modality) 췌장낭종의추적관찰에는다양한영상진단방법들이이용된다. 후쿠오카지침에서는낭종이 2 cm 이하인경우에는 CT 와 MRI 를, 2 cm 이상인경우에는 EUS 와 MRI 를사용하여병변을평가하도록하였다. 또한, 미국방사선학회개정판에서는 MRI 와 CT 를추적관찰에이용할수있고, 낭종을좀더자세히평가하기위해서 EUS 를적극활용할것을제안하였다. 반면, 유럽전문가합의권고안과미국소화기학회지침에서는낭종의크기에상관없이각각 EUS 와 MRI, 그리고 MRI 를사용할것을권고하였다. 실제, 여러연구들에의하면, 췌장낭종의추적관찰을위한영상검사방법에대해서는개개인의선호도가다양함을알수있다 (35, 36). 그럼에도불구하고, 췌장낭종의감시에있어 MRI 가가장적절한영상검사방법이라는데에는별다른이견이없어보인다 (29). 췌장낭종의추적관찰에있어이 Korean J Abdom Radiol 2018;2:

24 용하는 MRI 의검사방법에대한연구들도활발히이루어지고있는데, 이가운데가장중요한이슈는조영제사용의필요성이며, 일반적인경우와는달리, 우연히발견한췌장낭종의추적검사에서조영증강검사를반드시시행할필요는없다고생각된다 (37). 결 영상검사의이용이증가하면서무증상의환자에서우연히발견되는췌장낭종의빈도가증가하고있으며, 이들의치료방침을결정하는것은임상적으로중요한문제가되었다. 무증상의췌장낭종은가성낭종과같이추가적인조치가필요없는양성병변부터수술적절제가필요한점액성낭종까지다양한조직학적소견을보일수있다. 또한, 영상소견에서양성으로보이는경우라도이러한병변이있는환자에서췌장암의발병가능성이증가하는것으로알려져있다. 현재까지여러전문가집단에서무증상의췌장낭종의치료에대한 consensus guideline 들을제안하였다. 이러한지침들은궁극적으로췌장낭종이발견된무증상의환자들가운데악성의가능성이높은경우를보다조기에효율적으로선별함으로써외과적절제에의한완치가능성은높이고불필요한수술에의한유병률을낮추는데그목표가있다. 췌장암에대해환자들이가지고있는두려움을고려하면임상의사들은각지침들의차이와장단점을잘파악하여개별환자들에게최적의진료지침을선택적으로적용하려는노력이필요하다. 론 References 1. Zhang XM, Mitchell DG, Dohke M, Holland GA, Parker L. Pancreatic cysts: depiction on single-shot fast spin-echo MR images. Radiology 2002;223: Laffan TA, Horton KM, Klein AP, Berlanstein B, Siegelman SS, Kawamoto S, et al. Prevalence of unsuspected pancreatic cysts on MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008;191: de Jong K, Nio CY, Hermans JJ, Dijkgraaf MG, Gouma DJ, van Eijck CH, et al. High prevalence of pancreatic cysts detected by screening magnetic resonance imaging examinations. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8: Lee KS, Sekhar A, Rofsky NM, Pedrosa I. Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging. Am J Gastroenterol 2010;105: Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015;148: e22 6. Chiang AL, Lee LS. Clinical approach to incidental pancreatic cysts. World J Gastroenterol 2016;22: Lennon AM, Manos LL, Hruban RH, Ali SZ, Fishman EK, Kamel IR, et al. Role of a multidisciplinary clinic in the management of patients with pancreatic cysts: a singlecenter cohort study. Ann Surg Oncol 2014;21: Curry CA, Eng J, Horton KM, Urban B, Siegelman S, Kuszyk BS, et al. CT of primary cystic pancreatic neoplasms: can CT be used for patient triage and treatment? AJR Am J Roentgenol 2000;175: Visser BC, Yeh BM, Qayyum A, Way LW, McCulloch CE, Coakley FV. Characterization of cystic pancreatic masses: relative accuracy of CT and MRI. AJR Am J Roentgenol 2007;189: Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, Kloppel G, Werner J, McKay C, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45: Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez-del Castillo C, Brugge WR, Hahn PF. Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management. Radiographics 2005;25: Sahani DV, Kambadakone A, Macari M, Takahashi N, Chari S, Fernandez-del Castillo C. Diagnosis and management of cystic pancreatic lesions. AJR Am J Roentgenol 2013;200: Choi SH, Park SH, Kim KW, Lee JY, Lee SS. Progression of unresected intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas to cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15: e4 14. Fernandez-del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Brugge WR, Warshaw AL. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg 2003;138: Gore RM, Wenzke DR, Thakrar KH, Newmark GM, Mehta UK, Berlin JW. The incidental cystic pancreas mass: a practical approach. Cancer Imaging 2012;12: Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, Ferrone CR, Wargo JA, Warshaw AL, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S Fernandez-Del Castillo C, Tanaka M. Management of pancreatic cysts: the evidence is not here yet. Gastroenterology 2015;148: Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo C, Falconi 20 Korean J Abdom Radiol 2018;2:11-21

25 M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006;6: Wong J, Weber J, Centeno BA, Vignesh S, Harris CL, Klapman JB, et al. High-grade dysplasia and adenocarcinoma are frequent in side-branch intraductal papillary mucinous neoplasm measuring less than 3 cm on endoscopic ultrasound. J Gastrointest Surg 2013;17: Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12: Goh BK, Thng CH, Tan DM, Low AS, Wong JS, Cheow PC, et al. Evaluation of the Sendai and 2012 International Consensus Guidelines based on cross-sectional imaging findings performed for the initial triage of mucinous cystic lesions of the pancreas: a single institution experience with 114 surgically treated patients. Am J Surg 2014;208: Lee LS, Doyle LA, Houghton J, Sah S, Bellizzi AM, Szafranska- Schwarzbach AE, et al. Differential expression of GNAS and KRAS mutations in pancreatic cysts. JOP 2014;15: Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P, Ohtsuka T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology 2017;17: Kim TH, Song TJ, Hwang JH, Yoo KS, Lee WJ, Lee KH, et al. Predictors of malignancy in pure branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: a nationwide multicenter study. Pancreatology 2015;15: Berland LL, Silverman SG, Gore RM, Mayo-Smith WW, Megibow AJ, Yee J, et al. Managing incidental findings on abdominal CT: White paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiol 2010;7: Brook OR, Beddy P, Pahade J, Couto C, Brennan I, Patel P, et al. Delayed growth in incidental pancreatic cysts: are the current American College of Radiology recommendations for follow-up appropriate? Radiology 2016;278: Megibow AJ, Baker ME, Morgan DE, Kamel IR, Sahani DV, Newman E, et al. Management of incidental pancreatic cysts: a white paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiol 2017;14: Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P, Clinical Guidelines Committee; American Gastroenterology Association. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015;148: Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists; Italian Association for the Study of the Pancreas. Buscarini E, Pezzilli R, Cannizzaro R, De Angelis C, et al. Italian consensus guidelines for the diagnostic workup and follow-up of cystic pancreatic neoplasms. Dig Liver Dis 2014;46: Tsai HM, Chuang CH, Shan YS, Liu YS, Chen CY. Features associated with progression of small pancreatic cystic lesions: a retrospective study. World J Gastroenterol 2015;21: Kim GE, Shin SS, Kim JW, Heo SH, Lim HS, Jun CH, et al. Incidental, small (< 3 cm), unilocular, pancreatic cysts: factors that predict lesion progression during imaging surveillance. Korean J Radiol 2017;18: Yoen H, Kim JH, Lee DH, Ahn SJ, Yoon JH, Han JK. Fate of small pancreatic cysts (<3 cm) after long-term follow-up: analysis of significant radiologic characteristics and proposal of follow-up strategies. Eur Radiol 2017;27: Takaori K. Revisions of the International Consensus Fukuoka Guidelines for the Management of IPMN of the Pancreas: progress for twelve years. Pancreatology 2017;17: Kayal M, Luk L, Hecht EM, Do C, Schrope BA, Chabot JA, et al. Long-term surveillance and timeline of progression of presumed low-risk intraductal papillary mucinous neoplasms. AJR American Journal of Roentgenology 2017;209: Ip IK, Mortele KJ, Prevedello LM, Khorasani R. Focal cystic pancreatic lesions: assessing variation in radiologists' management recommendations. Radiology 2011;259: Hol L, Bruno MJ, Cahen DL. Follow-up of asymptomatic pancreatic cysts in clinical practice: a vignette questionnaire. Pancreatology 2016;16: Nougaret S, Reinhold C, Chong J, Escal L, Mercier G, Fabre JM, et al. Incidental pancreatic cysts: natural history and diagnostic accuracy of a limited serial pancreatic cyst MRI protocol. Eur Radiol 2014;24: Korean J Abdom Radiol 2018;2:

26 Review Article ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:22-28 KJAR Disease of the Peritoneum 복막질환 고려대학교구로병원박양신 복막인대와장간막의해부학및복수의정상순환은복막내에서질병의위치와분포를결정한다. 복막에는감염, 염증및종양성병변등다양한질환이생길수있지만원발성질환은이차성질환에비해드문편이다. 복막결핵, 악성복막중피종, 복막림프종증은복수, 복막비후, 복막이나그물망의결절등의서로중첩되는영상소견을보이지만, 복막결핵은저음영을동반하는림프절종대및비장비대, 석회화등이보이는경우가많고, 림프종증은다수의둥글고융합성의균일한음영의림프절종대나소장벽비후를보이는경우가많다. 복강가성점액종의가장흔한원인은충수돌기에생긴점액성종양이며, 전형적인영상소견은간표면이점액성복수로인해조개모양으로보인다. CT 는복막의원발성종양또는비종양성질환이있거나의심되는환자의진단및추적검사에주로이용되는검사이다. 대부분의일차성또는이차성종양의영상소견은비특이적이다. 그러나복막질환의전형적인소견에대해알고있는것은특정질환을진단하는데있어도움이될것이다. 서 복막은복부와골반에걸친복강과장기들을덮고있는막성구조로, 복벽과후복강을덮고있는 parietal peritoneum 과장기들을덮고있는 visceral peritoneum 으로구분된다. 복막은정상적으로 1 mm 이내로얇고복강은잠재적인공간으로, 질병에의해복막이두꺼워지거나복수등이차지않으면잘보이지않는다. 론 발생과정 태생기 3-4 주에 primordial parietal peritoneum 은배아체강을둘러싸고있으며, primitive gut 은 ventral 과 dorsal mesentery 에지지를받으면서, 배아체강을좌우로나누고있다. 태생기 5 주에간은 foregut ventral mesentery 에서형성되고, 비장과췌장미부는 dorsal mesentery 에서형성된다. 또한 ventral mesentery 의 ventral part 는나중에겸상인대 (falciform ligament), 교신저자 : 박양신, MD, PhD 08308, 서울시구로구구로동로 148, 고려대구로병원영상의학과 Tel: Fax: yangshin@korea.ac.kr dorsal part 는위간인대가되고, dorsal mesentery 의 ventral part 는위비장인대, dorsal part 는비장신장인대가된다. 태생기 5 주에간의급속한성장으로우측복강이팽창하면서위장관과위비장인대등이좌측으로밀리고반시계방향으로이동한다. 이러한이동과정을거치면서우측복강은우측횡격막하공간 (right subphrenic space), 간하부공간 (subhepatic space), 소낭 (lesser sac) 으로나뉜다. 해부학적구조및복막질환의확산경로 복강은횡행결장간막을경계로상부와하부로나뉜다. 상결장간막공간 (supramesocolic space) 은 falciform ligament 를기준으로좌우로나뉘며, 우측은다시우측횡격막하공간, 우측간하부공간, 소낭으로나뉘고, 우측간하부공간은 foramen of Winslow 를통해소낭으로연결된다. 좌측은좌측횡격막하공간 (left subphrenic space), 비장주위공간 (perisplenic space), 좌측간하부공간 (subhepatic space) 으로구분하거나, 통틀어서좌측횡격막하공간으로말하기도한다. 하결장간막하공간 (inframesocolic space) 은상, 하행결장의내측인결장하공간 (infracolic space) 과외측인부대장홈 (paracolic gutter) 그리고골반강으로나뉘며, 결장하공간은사선으 22 Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology

27 로주행하는장간막에의해좌우로나뉜다. 우측부대장홈은우측간주위공간으로연결되는반면에좌부대장홈은횡격막결장인대 (phrenicolic ligament) 에의해차단되어좌측횡격막하공간과교통이제한되어있다. 골반강은복강내에서중력에가장의존적인부위로외측방광주위공간 (lateral paravesical space) 과더글라스와로나뉜다. 하결장간막하공간으로들어온액체는대부분골반강으로들어와중앙부인더글라스와를채운후외측방광주위공간으로흘러들어간다. 또한우측간아래공간도누워있을때중력에가장의존적인위치로, 소량의복수가찰때, 우측간아래공간과더글라스와에제일먼저고이게된다. 감염및염증성질환 복막결핵복막결핵은전체결핵환자의 4% 미만에서발생한다. 결핵성복막염은대부분은혈행성파종에의해발생하지만장, 임파절, 난관등의천공에의해서도발생할수있다. 복수와연부조직성분에따라 3 가지타입으로나눌수있는데, wet type 은다량의복수를특징으로나타나며, fibrotic type 은망과장간막종괴와함께엉겨붙어고정되어있는장관이특징적이고, dry type 은복막의섬유성비후를특징으로하는데, 이러한소견들이혼재되어보이기도한다. 복막암종 (Peritoneal carcinomatosis) 과감별을요하는경우들이있는데, 복막암종은상대적으로매끄러운복막비후를보이고, 후복강에림프절종대를동반하는반면, 복막결핵에서는장간막, 대망, 췌장주위에건락괴사에의한중심부저음영을동반하는림프절종대를보이는경우가많 다 (Fig. 1). 복수의경우고세포성과단백질로인해약 HU 수치의고음영을보이기도한다. 방선균증방선균증 (actinomycosis) 은인체에서구강과대장에서정상적으로존재하는 Actinomycosis israelii 에의해유발되는매우침습적인연조직변화를동반하는감염성질환이다. 종양, 수술또는외상에의한점막손상등의정상방어기전에이상이있을때인체내감염이유발된다. 여성의경우자궁내피임기구삽입으로인한만성염증이원인이되는경우가많다. 또는당뇨, HIV 감염, 장기이식등의기저질환에있는경우감염되기도한다. 복부에서는주로골반강이나대장에생기는데, CT 에서는조영증강이잘되는불균질한침윤성의고형종괴혹은두꺼운벽을갖는낭성병변으로보인다 (Fig. 2). 단백분해효소를분비하여해부학적인경계를이루는 fascia 를지나서파급되는특징과복벽침범을동반하기도하여, 악성병변과감별이어려운경우도많다. 하지만방선균증은심한국소적염증침범에비해복강내다른부위로병변이확산되지않는다는점과복수를잘동반하지않는다는점이악성병변과감별점이된다. 경화성장간막염경화성장간막염 (sclerosing encapsulating peritonitis) 은주로지속적인복막투석, 뇌실복강단락 (ventriculoperitoneal shunt), 간이식받은환자들이나, Fig. 1. 복막결핵. 66 세여자환자. 다량의복수와매끄러운복막비후가있으며, 대망과장간막을따라침윤성병변이보인다. Fig. 2. 방선균증. 오랫동안착용한자궁내피임장치를 2 개월전에제거한기왕력이있는 43 세여자. 장간막에조영증강을보이는침윤성종괴가 2 개 ( 화살표 ) 있으며인접한복벽으로침윤이의심된다. Korean J Abdom Radiol 2018;2:

28 복막결핵등과연관된드문복막의만성염증질환이다. 복막투석액의자극에의해지속적으로교원질이형성되고, 이로인해점차복막이두꺼워지고투과성이떨어져서딱딱해지게된다. CT 에서는복수와동반되어두꺼워진복막과소장이엉겨붙어있는모양을보일수있다. 병이진행되면복막에선상의석회화가생길수있으며, 말기에는누에고치모양의두꺼운섬유교원질막에생겨이안에소장이갇히게되어소장폐색을유발할수있다. 일차성종양 복막중피종복막중피종 (peritoneal mesothelioma) 은복막을구성하는중피에서기원하는드문종양으로, 악성중피종 (malignant mesothelioma), 낭성중피종 (cystic mesothelioma), 고분화성유두상중피종 (welldifferentiated papillary mesothelioma) 으로나뉜다. 그중악성중피종은가장흔한복막의일차성악성종양으로, 흉막병변은 90% 이상이석면노출과연관성이알려져있는반면, 복막병변은약 50% 의환자에서석면노출과연관이보고된다. 대개 대에잘생기고, 남성에서흔하다. CT 에서는다양한정도의복수, 큰복막종괴또는미만성의복막결절이나비후, 그물망의케이크, 장간막침범의소견을보인다. 약 50% 에서늑막플라크가관찰된다 (Fig. 3A-B). 반면양성병변인낭성복막중피종 (cystic mesothelioma) 은매우드문양성질환으로여성에서주로발생하며 석면노출과의연관성은없다. 특징적인다방성의낭성병변 (graph-like cystic mass) 이주로골반강에위치하며석회화를동반할수있다. 일차성유두상장액성암종일차성유두상장액성암종 (primary papillary serous carcinoma) 은드문악성종양으로, 주로폐경후여성에서발생한다. CT 에서다발성으로복막을침범하거나망을침범하기도한다. Psammoma body 형태의석회화가동반될수있는데, 이것은악성중피종과감별에도움이된다. 병리조직이나영상소견에서난소의장액성암종의복막전이와감별이어렵기때문에진단을위해서는난소에종괴가없음을확인하거나, 난소가정상크기이면서, 난소외의침범이난소표면의침범보다크고, 난소침범은난소의표면상피에국한되어있어야한다 (Fig. 4A-B). 기타중간엽종양지방, 혈관, 림프, 신경등다양한간엽구조에서생기는종양이발생할수있으며, 양성에서악성종양까지다양하게발생할수있다. Pleomorphic undifferentiated sarcoma 는과거 malignant fibrous histiocytoma (MFH) 로불리던종양으로가장흔한복막육종이다. 지방육종은지방을포함하고있다는특징이있으나, 그외의다른연부조직육종은대부분커다란단일종괴로나타나서감별하기어렵다. A B Fig. 3. 악성중피종. 석면노출기왕력이없는 51세남자. 다량의복수와우측횡격막아래공간과그물망을따라균일한조영증강을보이는비교적크기가큰결절과종괴가있다. 24 Korean J Abdom Radiol 2018;2:22-28

29 이차성종양 복막암종증다양한위장관암, 췌장암, 난소암, 유방암, 폐암등이복막암종증 (peritoneal carcinomatosis) 을유발하며, 다발성결절에서부터침윤성종괴까지다양한형태를보일수있다. CT 소견은다양한정도의복수를동반하며, 반수에서는고여있는모습을보인다. 복막은비후, 결절, 조영증강을보이며, 그물망의침윤및결절이나종괴형성이나타난다. 복수를동반하지않는복강결절은 CT 에서발견이어려운경우가흔히있는데, 이경우숨겨진종양을발견하기위해더글라스와, 회장맹장부위, 부결장홈, 간아래공간, 우측횡격막하공간, 장간막뿌리와같은부위를잘살펴보아야한다. 복강가성점액종복강가성점액종 (pseudomyxoma peritonei) 은다량의점액성복수가점차적으로축적되어복부팽창을초래하는병으로, 조직병리학적진단명이아닌임상및영상의학적진단명이다. 대부분은충수돌기에서발생한종양이원인으로보고되고있다. WHO 에서저등급과고등급으로분류하고있으며, 저등급은과거에 disseminated peritoneal adenomucinosis 로알려졌던병변으로, 주로는저등급점액성종양의파열에의해발생하며전형적인모양의복강가성점액종소견에해당한다. 고등급은과거 peritoneal mucinous carcinomatosis 로알려졌던병으로, invasive high grade mucinous adenocarcinoma 가원인인경우가많다. CT 에서저감쇄의복수가복강, 대망, 장간막등에위 치하며, 특히간표면이조개모양 (scalloping) 으로파여져보이면진단에도움이된다 (Fig. 5A). CT 에서충수돌기주위를잘살펴보아야하지만, 대부분의경우는파열로인해충수돌기의점액성종양을발견하기는어렵다 (Fig. 5B). 복막림프종증복막림프종증 (peritoneal lymphomatosis) 은일차성과이차성의두가지형태가있으며대부분이차성인경우가많으며, B 세포림프종증이많다. 거의대부분복수를동반하며복막의비후, 그물막의종괴나장간막의종괴, 후복막이나장간막의림프절비후를볼수있다 (Fig. 6). 이차성인경우장관벽의비후도볼수있다. 복막암종증이나복막결핵등과감별을요하지만복강또는후복강의림프로종대나소장벽비후등과같은림프종의소견을보이는것이감별에도움이된다. 장간막의림프절을침범하는경우에는 CT 에서는장간막에작고둥근결절성병변에서부터큰종양까지다양하게나타나며, 다수의둥근융합성장간막종양이상장간막동맥과정맥을둘러싸는샌드위치징후를보이는것이전형적인소견이다. 기타질환 뿌연장간막뿌연장간막 (misty mesentery) 은감염, 종양, 출혈, 림프부종, 장간막부종등다양한원인에의해장간막의지방에염증세포, 액체, 종양, 섬유화에의한침윤으로장간막혈관의경계가흐려지면서장간막의지방의감쇄가증가해보이는소견이다. 경화성장간막염을시사하는징후일수 A B Fig. 4. 일차성유두상장액성암종. 65세여자. 복부 CT에서우측대망에다발성결정성종양들 ( 화살표, A) 이있으며, 복수는거의없다. T2 강조영상에서양측난소는정상크기이며난소의주로표면에국한된종괴가보인다 ( 화살표, B). Korean J Abdom Radiol 2018;2:

30 A B Fig. 5. 가성점액종. 53세남자. 간의외막이점액성복수로인해눌려서조개모양을보인다 (A). 충수돌기에는뚜렷한종괴는보이지않고약간내강확장되어보이고주변으로다량의복수가있다 (B). 병리결과에서는충수돌기의저등급의점액성종양의파열로인한가성점액종으로진단되었다. 고알려져있다. 조직구조에따라만성염증이주된경우 mesenteric panniculitis, 지방괴사가주된경우 mesenteric lipodystrophy, 섬유화가주된경우 retractile mesenteritis 로구분할수있는데, 대부분의환자에서는이세가지소견이혼재되어있는경우가많다. CT 에서는혈관을둘러싸는장간막의음영증가부터연부조직종괴까지다양하다. 병변을둘러싸는가성피막징후나혈관주위지방을보존시키는지방고리징후 (fat ring sign) 가보일경우진단에도움이된다. 병변의중심부괴사내에서석회화가동반될수있으며, 낭성변화나장간막혹은후복강내의커진임파절도동반할수있다. Fig. 6. 복막림프종증. 신장이식을받은 62 세여자. 소량의복수, 매끄러운복막과장간막의균일한비후, 좌측장간막에균일한조영증강을보이는림프절비후가있다. 도있으나, 다양한원인에의해서도발생하기때문에환자의병력이나연관된 CT 소견분석이필요하다. 경화성장간막염경화성장간막염 (sclerosing mesenteritis) 은장간막지방에발생하는드문비특이적만성염증성질환으로명확한원인은아직밝혀지지않았지만, 자가면역질환, 감염, 외상, 허혈, 복강내악성종양과관련이있다 망경색망경색 (omental infarction) 은일차성과이차성으로나뉘며, 일차성은대망의선천성기형에의해발생되며, 이창성은탈장, 염증, 복강경수술후, 종양등에의해발생될수있다. 우측대망에잘생기며급성충수돌기염이나담낭염의증상을보이기도한다. CT 에서는대망에작고국소적인희미한연조직음영부터광범위한종괴성음영까지다양하며, 혈관주위로소용돌이치는모양의지방조직을확인하면진단에도움된다. 장간막섬유종증데스모이드섬유종증 (desmoid fibromatosis) 은섬유조직의양성증식에의해발생하는종양으로, 침습적이며재발을잘하는특징을갖는다. 복부에서발생하는경우위치 26 Korean J Abdom Radiol 2018;2:22-28

31 A B Fig. 7. 데스모이드섬유종증. 가족성선종성용종증으로대장아전절제술을시행받은 34세남자. 장간막에경계가불분명한침윤성종괴가있다 (A). 하복부복벽에또다른균일한조영증강을보이는종괴가있다 (B). 가족성선종성용종증과데스모이드섬유종증이있는가드너증후군환자이다. 에따라장간막, 복벽, 외복부섬유종증로나뉜다. 임신, 에스트로겐투여와연관이보고되고있으며장간막에발생할경우는약 8-19% 에서가족성선종성용종증과연관되어발생하며, 약 75% 는이전에복부수술을받은경력과연관이있다. CT 에서는주변근육조직과비슷한정도의균질한저음영을보이지만, 병변이큰경우괴사를동반하기도한다. 종양의크기는다양하며, 비교적경계가분명한모습을보이기도하나국소적침윤양상을보일수도있다 (Fig. 7A-B). 캐슬만병캐슬만병 (castleman s disease) 은원인불명의단일클론의림프세포증식질환으로신체모든부위의림프절에발생할수있으나흉부를침범하는경우가 70% 로가장흔하고복부와골반강을침범하는경우는 15% 정도로보고된다. 조직학적으로유리혈관 (hyaline vascular) 형과형질세포 (plasma cell) 형으로나뉘며, 유리혈관형이전체의약 90% 를차지한다. 임상적으로는병변의범위에따라국소형과미만형으로나뉘는데국소형이 90% 이상이유리혈관형니다. CT 에서는전형적인유리혈관형은경계가좋은단일성연부조직음영의림프절비후로나타나며, 조직내부에광범위한모세혈관의발달로인하여균일하고강한조영증강을보이는것이특징이다. 종괴내부에낭성변화나괴사는드물다. 약 10% 정도에서석회화를보일수있으며가지치는모양을보이는경우가특징이다. 형질세포형은유리혈관형에비해조영이덜되고복부와골반강을침범 하는빈도가상대적으로높다. 신경내분비종양장간막에위치하는신경내분비종양 (neuroendocrine tumor) 은소장종양의직접적인침범에의하거나국소림파선을통해퍼져서생긴다. CT 에서주변장관을끌어당기는경계가불규칙한장간막종괴로보이며, 약하거나중등도의조영증강을보이며, 주위로햇살모양으로방사하는장간막내의선상음영을동반한다. 종괴내부에석회화 (70%) 가동반되기도한다. 결 복막에는감염, 염증및종양성병변등다양한질환이생길수있지만원발성질환은이차성질환에비해드문편이다. CT 는복막의원발성종양또는비종양성질환이있거나의심되는환자의진단및추적검사에주로이용되는검사이다. 대부분의일차성또는이차성종양의영상소견은비특이적이다. 그러나복막질환의전형적인소견에대해알고있는것은특정질환을진단하는데있어도움이될것이다. 론 References 1. Patel RR, Planche K. Applied peritoneal anatomy. Clin Radiol 2013;68: Korean J Abdom Radiol 2018;2:

32 2. Tirkes T, Sandrasegaran K, Patel AA, Hollar MA, Tejada JG, Tann M, et al. Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for cross-sectional imaging. Radiographics 2012;32: Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2009;29: Levy AD, Arnáiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal tumors: imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2008;28: Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal conditions: CT findings. Radiographics 2005;25: Sheth S, Horton KM, Garland MR, Fishman EK. Mesenteric neoplasms: CT appearances of primary and secondary tumors and differential diagnosis. Radiographics 2003;23: Pannu HK, Oliphant M. The subperitoneal space and peritoneal cavity: basic concepts. Abdom Imaging 2015;40: Okino Y, Kiyosue H, Mori H, Komatsu E, Matsumoto S, Yamada Y, et al. Root of the small-bowel mesentery: correlative anatomy and CT features of pathologic conditions. Radiographics 2001;21: Yoo E, Kim JH, Kim MJ, Yu JS, Chung JJ, Yoo HS, et al. Greater and lesser omenta: normal anatomy and pathologic processes. Radiographics 2007;27: Jeong YJ, Kim S, Kwak SW, Lee NK, Lee JW, Kim KI, et al. Neoplastic and nonneoplastic conditions of serosal membrane origin: CT findings. Radiographics 2008;28: Park JY, Kim KW, Kwon HJ, Park MS, Kwon GY, Jun SY, et al. Peritoneal mesotheliomas: clinicopathologic features, CT findings, and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2008;191: Horton KM, Lawler LP, Fishman EK. CT findings in sclerosing mesenteritis (panniculitis): spectrum of disease. Radiographics 2003;23: George V, Tammisetti VS, Surabhi VR, Shanbhogue AK. Chronic fibrosing conditions in abdominal imaging. Radiographics 2013;33: Bonekamp D, Horton KM, Hruban RH, Fishman EK. Castleman disease: the great mimic. Radiographics 2011;31: Korean J Abdom Radiol 2018;2:22-28

33 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:29-30 KJAR Case 1. 고려대학교안산병원이정윤, 염석규, 차상훈, 최인영 F/79 Chief complaint: 건강검진초음파상이상소견 Korean J Abdom Radiol 2018;2:

34 Imaging findings Well defined unilocular cystic lesion in pancreas tail. Eccentric enhancing solid portion in periphery of the lesion. Solid portion shows well enhancement on portal phase and suspicious diffusion restriction pattern. Answer Epithelial cyst in the intrapancreatic accessory spleen Discussion 1. Intrapancreatic accessory spleen 1) Accessory spleens in 10% of population 16% of these are intrapancreatic accessory spleens (2nd m/c, splenic hilum 1st) Tail region of the pancreas Mimics an infiltrative process such as autoimmune pancreatitis, or pancreatic tumor (neuroendocrine tumor, hypervascular metastasis) 2) US: homogeneous, hypoechoic, ±posterior acoustic enhancement A vascular hilum passing into the lesion at color Doppler US 3) Multiphasic CT/MR: Follows enhancement pattern of the spleen Enhancement greater than the pancreas When CT is not definitive, MR: signal more readily defined MR imaging with superparamagnetic iron oxide (ferumoxides, Feridex) Uptake in hepatic and splenic tissue (rich reticuloendothelial composition) 4) Radiolabeled heat-damaged RBC, 99mTc-labeled sulfur colloid scans: increased focal uptake 2. Epithelial cyst in intrapancreatic spleen 1) Among 34 reported cases, large number from Asian population Asymptomatic Smooth, both cystic inner wall and solid component Cystic wall matched the density of the spleen in all cases Both unilocular or multilocular Calcification may be present Associated features (parenchymal atrophy, pancreatic ductal dilatation, vessel invasion or encasement) absent in all cases References 1. Differentiation of an Intrapancreatic Accessory Spleen from a Small(<3cm) Solid Pancreatic Tumor: Value of Diffusion-weighted MR Imaging, Kyung Mi Jang et al., Radiology 2013;266: Epidermoid cyst in intrapancreatic accessory spleen: computed tomography findings and clinical manifestation, Abdominal Imaging 2012;37: Korean J Abdom Radiol 2018;2:29-30

35 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:31-32 KJAR Case 2. 여의도성모병원정동진 M/33 Chief complaint: UGI bleeding Laboratory finding: Hb 6.7 g/dl Korean J Abdom Radiol 2018;2:

36 Imaging findings CT 영상에서위상부후벽에궤양을동반한종괴가보이고있다. 위내강으로돌출하는모양이며종괴주변위벽의비후는보이지않는다. 비교적균일하고정상위벽보다강한조영증강을보이고위주변지방침범이나림프절비대등의소견은보이지않는다. 위내시경검사에서점막하종괴로보이며가운데궤양을동반하고있고출혈소견은없다. 환자는외과적위절제술을받았으며병리조직검사에서 inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) 로진단되었다. 면역화학검사에서 CD34와 CD117은음성, actin, desmin, CD3, CD20, IgG4에양성소견을보였다. Answer Inflammatory myofibroblastic tumor Discussion IMT는 mesenchymal 기원의양성종양으로 inflammatory pseudotumor로알려져있다. GIT에서발생하는경우는비교적드물며그경우위나 IC valve 부위에서주로발생한다. 임상양상은통증이나, 촉지되는종괴그리고빈혈등이있다. 조영증강 CT 소견은점막하종양으로보이고저음영에서고음영까지다양하게보이며종괴내부에석회화를보일수있다. 크기가큰경우본증례와같이궤양을동반할수있다. 감별진단으로 GIST, leiomyoma, neurogenic tumor, ectopic pancreas 등다양한종류의점막하종양이있다. 32 Korean J Abdom Radiol 2018;2:31-32

37 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:33-34 Case 3. KJAR 서울대학교병원 강효진 F/32 History: Operation for parotid gland pleomorphic adenoma (10 YA) Korean J Abdom Radiol 2018;2:

38 Answer Metastasizing pleomorphic adenoma Discussion 2015년 CT상에서 delayed enhancement가있으며점진적인크기증가를보이는병변입니다. Heavily T2 영상에서 heterogeneous high SI를보이며병변의 peripheral portion으로 diffusion restriction을동반하고있습니다. 영상소견을바탕으로 mucin containing neoplasm을감별하였고, peripheral portion으로 invasive component를포함하고있을것으로예상하였습니다. 두번의조직검사를시행하였으나정확한진단을얻지못해, 결국 right hemihepatectomy를시행받았습니다. 병리보고에따르자면, 병변내부로 myxoid stroma가풍부하였다고하며, metastasizing pleomorphic adenoma로최종진단되었습니다. Metastasizing pleomorphic adenoma는드물지만 salivary gland 이외의 organ에서 pleomorphic adenoma가발생하였을때붙여지는진단이며, benign 병변입니다. 발생기전은분명치않으나, surgical procedure 등을통해혈행성전파되는것으로추측하고있습니다. 34 Korean J Abdom Radiol 2018;2:33-34

39 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:35-36 Case 4. KJAR 중앙대학교병원 유정인, 박현정, 이은선, 이종범, 최병인 F/50 Chief complaint: RUQ pain (1 month ago) Korean J Abdom Radiol 2018;2:

40 Answer Malignant mesothelioma, sarcomatoid type Discussion Clinical Features - Men in 5th - 6th decades, history of asbestos exposure (50%) Radiologic type - Diffuse: highly aggressive and incurable - Tumor infiltrating and thickening the peritoneum in a sheetlike fashion - Moderate to large-sized intraperitoneal masses with associated peritoneal studding - Omental caking and variable amount of ascites Localized: good prognosis following complete surgical excision - Heterogeneous, solid intraperitoneal mass with irregular margin - Invasion of adjacent visceral structures such as the liver, spleen, or pelvic organs 36 Korean J Abdom Radiol 2018;2:35-36

41 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:37-38 Case 5. KJAR 중앙대학교병원 유정인, 박현정, 이은선, 이종범, 최병인 F/72 Chief complaint: RUQ pain (1 week ago) History: left lateral sectionectomy d/t IHD stone Korean J Abdom Radiol 2018;2:

42 Answer Biliary ascariasis Discussion Ascaris lumbricoides - Intestinal parasite of humans by ingestion of eggs cm long & 3-6 mm thick Clinical presentation - Mostly asymptomatic - Bile duct obstruction, cholangitis and pancreatitis: AoV biliary tree & GB - Intestinal obstruction and perforation Imaging features - US: nonshadowing, echogenic, tubular structures within the bile ducts - ERCP/MRCP: long tubular filling defect in the bile duct or gallbladder 38 Korean J Abdom Radiol 2018;2:37-38

43 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:39-40 KJAR Case 6. 국민건강보험공단일산병원박수미 F/48 Chief complaint: abdominal pain, vomiting, diarrhea for about 8 hours History: C-section Korean J Abdom Radiol 2018;2:

44 Imaging findings Abnormal gas distended cecum in pelvic cavity on CT topogram Markedly dilated cecum in pelvic cavity with air-fluid level on axial and coronal CT Whirl sign in Rt. mid abdomen on enhanced CT coronal image Collapsed mid and distal ascending colon on enhanced CT coronal image Answer Cecal volvulus Operative finding: clockwise torsion of redundant mobile cecum with impending perforation. Discussion A cecal volvulus is the torsion of a mobile cecum and ascending colon around its own mesentery, which is responsible for approximately 1 to 3% of all large bowel obstruction. Cecal volvulus is more prevalent in younger female (30-60 years old), while sigmoid volvulus is more common in older adult males >70 years old. Cecal volvulus requires a mobile cecum and ascending colon. Congenital mobile cecum results from a developmental failure of peritoneal fixation of ascending colon. Acquired anatomic abnormalities, such as adhesions from abdominal surgery or pelvic mass can also contribute to the development of a cecal volvulus. Other associated clinical settings are third-trimester pregnancy, colonic atony and colonoscopy. 3 types of cecal volvulus. - Type I: An axial cecal volvulus develops from clockwise axial torsion or twisting of the cecum along its long axis; the visualized cecum remains in the right lower quadrant. - Type II: A loop cecal volvulus develops from torsion or twisting of the cecum and a portion of the terminal ileum, resulting in the cecum being relocated to an ectopic location (typically left upper quadrant) in an inverted orientation. Most, but not all, type II cecal volvuli have a counterclockwise twist. - Type III: Cecal bascule involves the upward folding of the cecum rather than a axial twisting. 40 Korean J Abdom Radiol 2018;2:39-40

45 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:41-42 KJAR Case 7. 국민건강보험공단일산병원박수미 F/84 Chief complaint: RUQ pain and fever History: 40여년전 hemoperitoneum으로개복수술 Korean J Abdom Radiol 2018;2:

46 Imaging findings Mass lesion with central dense calcification in right upper abdomen on CT topogram with extrinsic indentation of adjacent colon. Inflammatory mass of right upper quadrant on CT with internal large dense calcification, peripheral enhancing capsule and peripheral punctate calcifications. Answer Gossypiboma Pathology: Chronic inflammation with abscess formation and foreign body material (cotton fibers). Discussion Gossypiboma (also called textiloma) is a mass lesion owing to a retained surgical sponge surrounded by foreign body reaction. The word gossypiboma may have been formed from the Latin gossypium meaning cotton and Swahili boma meaning place of concealment. This is uncommon surgical complication with an estimated incidence of 1 of every 1000 to 1500 intraabdominal operations. Gossypibomas are most frequently diagnosed in the intraabdominal cavity. Gossypiboma may present at any time, from immediately postoperatively to several decades after initial surgery. Pathologically, there are two types of foreign body reactions in gossypiboma. One is an aseptic fibrous response resulting in adhesion, encapsulation, and granuloma, and the other is an exudative reaction leading to cyst or abscess formation (1). On CT, a gossypiboma may manifest as a low density heterogenous mass with internal spongiform appearance with mottled gas bubbles, hyperdense capsule, concentric layering, or mottled mural calcifications. The mass may contain wavy, striped, high-density areas that represent the radiopaque markers. Very long-standing gossypiboma is associated with calcification due to gradual calcium deposition along the fiber network of the surgical gauze. It is difficult to diagnose some long-standing gossypibomas because calcifications increased with time may mask radiopaque markers and gas bubbles within a gossypiboma do not last for years (2). References 1. Manzella A, Filho PB, Albuquerque E, Farias F, Kaercher J. Imaging of gossypibomas: Pictorial review. AJR Am J Roentgenol 2009;193: Lu Y, Cheung Y, Ko S, Ng S. Calcified reticulate rind sign: A characteristic feature of gossypiboma on computed tomography. World J Gastroenterol 2005;11: Korean J Abdom Radiol 2018;2:41-42

47 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:43-44 KJAR Case 8. 세브란스병원황신혜 ( 국민건강보험공단일산병원 ) F/24 Chief complaint: Palpable lesion in lower abdomen for several years. Aggravated menstrual pain recently Laboratory finding: mildly elevated AST/ALT (AST 97 IU/L, ALT 104 IU/L) Korean J Abdom Radiol 2018;2:

48 Imaging findings 1. Large abdominal mass 20 cm, supplying vessels connected with Lt PV and Lt HV. No connection with the uterus. Probably exophytic mass arising from the left lateral segment of the liver. Heterogenous internal signal intensity at T1 and T2 weighted images. No fat component Arterial hyperenhancement, no washout appearance 2. Multiple hepatic hypervascular lesions Iso signal intensity at precontrast T1 weighted image, mild T2 hyperintense with rim-like appearance. No fat component. Intense enhancement at arteria phase, slightly hyperintense at portal venous phase, nearly iso intense at equilibrium phase. Dominantly subcapsular distribution. Answer 1. Main mass: Inflammatory hepatocellular adenoma (HCA) (S/P laparoscopic wedge resection) 2. Hepatic subcapsular nodules: Suspicious for hepatocellular adenoma (S/P intraoperative biopsy) Discussion Most common subtype of HCA, 40-50% Young women with history of oral contraceptives or obese patients Steatosis in non-tumoral liver Mutations in JAK-STAT pathway Serum amyloid A, CRP Intense polymorphous inflammatory cell infiltrates Marked tumoral peliosis and sinusoidal dilatation at high risk of bleeding Previous Telangiectatic focal nodular hyperplasia Pseudo-portal tract : thick-walled artery surrounded by fibroconnective tissue No cytogenic or nuclear atypia 10% malignant transformation Differential diagnosis from FNHs - Heterogenous : hyperintensity on T2 weighted image, cystic component, - Strong high signal intensity with atoll sign in T2 weighted image - a peripheral rim of high T2 signal intensity with the centre of the lesion appearing isointense to the background of noncirrhotic liver on T2WI mimicking an atoll. - It is considered a characteristic sign of an inflammatory hepatic adenoma but is only seen in about one third of cases. It probably represents dilated sinusoids within the periphery of the adenoma. - Lack of central scar - Defect on hepatobiliary phase (with exception) 44 Korean J Abdom Radiol 2018;2:43-44

49 Case ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:45-46 Case 9. KJAR 원광대학교병원 김유리, 이영환, 윤권하 M/23 Chief complaint: 수 년간의 intermittent severe abdominal pain Korean J Abdom Radiol 2018;2:

50 Imaging findings CT images show a well-defined mass with delayed enhancement in the spleen. MR images show a well-defined mass with both T1 and T2 hypointensities. Dynamic enhanced MR images show a well defined mass with delayed contrast enhancement. Answer Inflammatory pseudotumor of the spleen (Inflammatory pseudotumor, sclerotic, with entrapped red pulp and hemorrhage). Discussion 본증례는젊은환자의비장에서발생한 inflammatory pseudotumor 증례이다. Inflammatory pseudotumor는드문양성종양으로폐및안와에서많이발생한다고되어있으나그외에도전신의다양한부위에서보고됨. 본증례와같이비장에서만발생한 primary inflammatory pseudotumor는더욱드물며 2015년자료에의하면지금까지총 114 개의증례만이보고되어있다. 병리학적으로는 mesenchymal myofibroblastic spindle cells의 stroma에 acute and chronic inflammatory cell ( 주로 plasma cell, mature lymphocyte) 이침윤하는양상이며 necrosis 또는 fibrosis를일으킨다. 영상의학적검사에서비장의양성, 악성종괴와의감별이필요하며 CT소견은조영증강이되거나되지않는종괴의형태로다른비장종양과의감별이어려우나 MRI에서는 T1영상에서저신호혹은등신호강도, T2영상에서다수의증례에서저신호강도, 일부증례에서고신호강도를보이고, 역동적조영증강 MRI에서지연성조영증강을보인다. Inflammatory pseudotumor에서 T2 저신호강도를보이는것은종괴의섬유화및출혈소견, 석회화등과연관이있으며지연성조영증강은섬유화에의한것으로생각된다. 감별진단으로는 T2영상에서저신호강도를보일수있는 hemangioma with thrombosis, angiosarcoma 등이있음. 46 Korean J Abdom Radiol 2018;2:45-46

51 2017 Scientific Award ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:47 KJAR Switching Bipolar Hepatic Radiofrequency Ablation Using Internally Cooled-wet Electrodes: Comparison with Consecutive Monopolar and Switching Monopolar Modes BJR 2015;88(1050): 서울대학교병원윤정희 Radiofrequency ablation (RFA) has been increasingly used for treatment of small (<3 cm) hepatocellular carcinomas (HCCs) and it is also an established treatment option for these tumors in number of guidelines. Especially in BCLC guidelines, RFA is favored over surgical resection in very early stage HCCs (single nodule <2 cm). RFA, however, showed a high local tumor progression rate for HCCs in 3-5 cm, compared with surgical resection. It is largely due to the limited efficacy of RFA in creating sufficient ablative zone encompassing HCCs in 3-5 cm. Thus, there is a clinical need to create larger ablative zones within an acceptable time frame. Currently, multiple overlapping technique is used for the purpose, which would be technically challenging after initial ablation under the ultrasound guidance. Herein, we investigated the efficiency of switching bipolar RFA using internally cooled-wet electrodes, compared with consecutive monopolar and switching monopolar modes. Sixty coagulations were made in 15 pigs in vivo using 17-guage internally cooled-wet electrodes and multi-channel RF generator. RF energy was applied for 24 minutes in consecutive monopolar and switching monopolar modes, whereas it was applied for 12 minutes in switching bipolar modes. RFA using switching bipolar mode created significantly more coagulations with spherical or oval shape than consecutive monopolar mode (90% (18/20) vs. 30% (6/20), P=0.003). The ablative zones with >5 cm in minimum diameter was found in 65% (13/20) in switching bipolar mode but it was found in 25% (5/20) and 20% (4/20) in consecutive monopolar and switching monopolar modes (P=0.03). Indeed, minimum diameter of coagulation was significantly larger in switching bipolar mode (5.09 ± 0.9 cm) than consecutive or switching monopolar modes (3.91 ± 1.2 cm, 4.38 ± 1.0 cm, respectively) (P =0.002) at the lower delivered RF energy level (76.8 ± 14.3 kj, ± 24.5 kj, ± 18.3 kj, respectively, P <0.001). Based on our study results, we concluded that switching bipolar RFA using internally cooled-wet electrodes can create coagulations >5 cm in diameter and showed better efficacy than the others. Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology 47

52 2017 Scientific Award ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:48 KJAR Monitoring Vascular Disrupting Therapy in a Rabbit Liver Tumor Model: Relationship between Tumor Perfusion Parameters at IVIM Diffusion-weighted MR Imaging and Those at Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging Radiology 2016;278: 서울대학교병원주이진 혈관표적제의임상시험에서종양의 perfusion 변화를반영할수있는 dynamic contrast-enhanced MRI (DCE- MRI) 가치료반응의비침습적평가방법으로많이이용되고있다. 한편, 여러개의 b value 를이용하여영상을획득하는 Intravoxel incoherent motion (IVIM) diffusionweighted imaging (DWI) 는조직의 diffusivity 와 microcapillary perfusion 에대한정보를분리해서제공할수있으며, IVIM-DWI 의 perfusion 관련지표들이 tissue perfusion 평가에유용함을보여주는연구들이최근보고된바있다. 본연구는 vascular disrupting agent (VDA) 치료후종양반응평가시 DCE-MRI 와 IVIM-DWI 이제공하는 perfusion 관련지표가개체간 (between-subject) 비교혹은개체내 (within-subject) 종적추적관찰에서어떤상관관계를갖는가에대해알아본전임상연구이다. 토끼 VX2 간종양모델을이용하였고대조군과 VDA (CKD-516) 치료군에서치료전, 4 시간후, 24 시간후, 7 일후에 DCE-MRI 와 IVIM-DWI 을포함한 MR 영상을획득하여 DCE-MRI 로부터 Ktrans (volume transfer coefficient) 와 iauc (initial area under the curve up to 60 seconds) 를, IVIM-DWI 로부터 D* (pseudo-diffusion coefficient) 와 f (perfusion fraction) 을측정하였다. 치료군에서 D*, f, Ktrans, 및 iauc 는 4 시간추적관찰에서대조군과비교하여의미있게감소하였다 ( 치료군 : -40.7% ~ -26.3% vs. 대조군 : -6.9% ~ +5.9%, Ps<0.05). 치료군에서개체내종적추적관찰시 D* 와 f 는 Ktrans (P=0.004 and 0.02) 및 iauc (P<0.001 and =0.006) 와의미있는 positive correlation 을보였으나, 각각의촬영시점에서개체간비교시 DCE-MRI 지표와 IVIM-DWI 지표사이에의미있는연관성이보이지않았다. 본연구결과는조영제없이반복적으로획득가능한 IVIM-DWI 가제공하는 perfusion 관련지표들이 VDA 치료이후개체내추적관찰시 DCE-MRI 지표를대체하여사용될수있는가능성을제시한전임상연구로서추후신약개발이나임상시험에서 IVIM-DWI 의적용에기초자료로이용될수있을것이다. 48 Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology

53 2017 Scientific Award ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:49 KJAR CT feature of Primary Graft Nonfunction after Liver Transplantation Radiology 2016 Nov;281(2): 이대목동병원, 2 서울아산병원김진실 1, 김경원 2 목적 : 간이식후원발성이식편기능부전 (Primary graft nonfunction; PNF) 의 CT 특징 (features) 을비원발성기능부전이있는환자의 CT 소견과비교하여알아보기위함이다. 방법 : 본후향적연구는생명윤리위원회의승인을받았으며, 사전서면동의서는면제되었다. 단일기관에서 2002 년 5 월부터 2015 년 5 월까지 3947 명의성인간이식을시행한환자중 72 명의환자에서이식후 10 일내에간기능부전또는사망이발생하였다. 이들중컴퓨터단층촬영을시행한 38 명이연구에포함되었다. 원발성이식편기능부전은 21 명에서있었으며, 17 명은비원발성기능부전군 (non-pnf group; 추정되는간기능부전 / 사망의원인이있는경우 ) 으로분류하였다. 원발성이식편기능부전군 (PNF group) 에서는 5 개의두개의이식편 (dual grafts) 을이용한간이식을포함하여총 26 개의이식편이포함되었고, 비원발성기능부전대조군에서는 4 개의두개의이식편을이용한간이식을포함하여총 21 개의이식편이포함되었다. 비조영증강 CT 에서이식편감쇠 (attenuation) 를정성적 ( 높은감쇠또는동일감쇠 [high 또는 isoattenuation], 이식편이비장에비하여높거나같을경우 ; 낮은감쇠 [low attenuation], 이식편의감쇠가비장보다는낮고대동맥내혈액보다는높은경우 ; 매우낮은감쇠 [Extremely low attenuation], 이식편의감쇠가대동맥내혈액보다 낮은경우 ), 정량적으로비교하였다. 가능한경우수술전과후의감쇠차이를구하였고, 조영증강정도를정성적으로분석하였다. Fisher exact test, χ 2 test with Yates correction, student t-test 가통계적분석에포함되었다. 결과 : 비조영증강 CT 에서원발성이식편기능부전군은비원발성기능부전대조군에비하여낮은 (PNF group, 8/26 [31%] vs. non-pnf group, 3/21 [14%]) 또는매우낮은 (PNF group, 18/26 [69%] vs. non-pnf, 1/21 [5%]) 정성적감쇠를보였다 (P<0.001). 원발성이식편기능부전군에서평균감쇠값은의미있게낮았으며 (PNF group, 30.5 HU ± 10.8 vs. non-pnf group, 49.7 HU ± 8.0; P <0.001), 평균수술전후감쇠변화는의미있게높았다 (PNF group, 24.7 HU ± 12.5 vs. non-pnf group, 9.7 HU ± 10.1; P = 0.001). 조영증강후 CT 에서조영증강이근육보다잘되지않는이식편의비율은원발성이식편기능부전군과비원발성기능부전군간의의미있는차이를보이지않았다 (PNF, 9/24 [38%] vs. non-pnf 2/20 [10%]; P=0.08). 결론 : 간이식후원발성이식편기능부전은비조영증강 CT 에서낮거나매우낮은감쇠를보이는경향이있으며, 원인이있는초기이식실패또는사망이있는환자에비하여높은빈도를보인다. Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology 49

54 2017 Scientific Award ISSN Korean J Abdom Radiol 2018;2:50 KJAR MR Enterography for the Evaluation of Small-Bowel Inflammation in Crohn Disease by Using Diffusion-weighted Imaging without Intravenous Contrast Material: A Prospective Noninferiority Study Radiology 2016;278(3): 세브란스병원서니은 MR enterography 는크론병환자의질병활성도평가와추적관찰에중요한역할을하고있다. 현재크론병환자에서사용되는 MR enterography 프로토콜은조영증강영상을포함하고있는데, 조영제에부작용이있거나신기능이저하된환자, 그외임신등으로조영제사용이금지되는환자에서는조영증강을시행할수가없다. 확산강조영상 (Diffusion-weighted imaging) 은조영증강없이도크론병의장염증을진단할수있는좋은방법이며, 기존연구에서확산강조영상에서의확산제한이크론병의질병활성도및조영증강영상에서평가된질병활성도와좋은일치도를보였다. 크론병환자에서조영증강없이확산강조영상을이용하여진단능을유지하면서도 MR enterography 를시행할수있을지여부는비열등성 (noninferiority) 연구디자인을통하여평가되어야하나현재까지이러한연구가시행된것이없었다. 따라서본연구에서는크론병의소장염증을평가하는데있어서조영증강없이시행한확산강조영상이조영증강영상보다비열등한지전향적으로살펴보고자하였다. 크론병이의심되는 50 명의성인환자가전향적으로모집되었고이들은 1 주일이내에임상적평가, MR enterography, 그리고내시경을시행하였다. 이중 44 명의크론병환자에서 171 개의장분절이분석을위해사용되었다. 영상분석은 (a) T2 강조영상과확산강조영상, (b) T2 강조영상과조영증강영상을평가하여장염 증의유무와심한정도를비교하였다. 장염증을발견하는데있어서의확산강조영상과조영증강영상의일치도의 noninferiority margin 은 80% 로설정하였고각각확산강조영상과조영증강영상의장염증정도에대한정확도는내시경적으로확인된말단회장의염증을 reference standard 로하여평가하였다. 연구결과, 확산강조영상과조영증강영상의장염증발견에있어서의일치도는 91.8% 로 (one-sided 95% confidence interval 88.4%) 확산강조영상이조영증강영상에비해비열등함을확인하였다. 또한확산강조영상과조영증강영상은말단회장의염증을진단하는정확도에있어유의한차이를보이지않았다. 다만확산강조영상은크론병의 penetrating complication 의유무를진단하는데있어서는조영증강영상과비슷한성적을보였지만 penetrating complication 의종류를진단하는것에있어서는조영증강영상과불일치되는케이스가 (2/7) 있었다. 따라서본연구결과를통해조영증강을시행할수없는크론병환자에서소장이전반적으로잘확장되어있다면소장염증을진단함에있어 MR enterography 의확산강조영상이조영증강영상을대체할수있을것으로생각된다. 하지만 penetrating complication 의진단에있어서는확산강조영상과조영증강영상이차이를보여 penetrating complication 의경우확산강조영상의해석에주의가필요할것으로생각된다. 50 Copyright The Korean Society of Abdominal Radiology

55 Free Submission KJAR 雪. 山. 海 - My Third JR Pass Trip 삼성서울병원최동일 雪. 山. 海. 눈. 산. 바다 - 나의세번째 JR (Japan rail) 패스여행을소개합니다. 첫눈은첫사랑과같다. 박정배 일본겨울여행, 2010 년, 북하우스출판 이라는책 Prologue 첫문장으로쓴여행기고가의말이다. 정말이사람이처음한말일까? 아마도수백년전부터좀잘난척하는놈들은했던말일거다. 첫눈왔어요. 첫눈보다순결한영화러브레터의무대 ( 오갱끼데스까? ). 이무대가되었던작은산장은몇년전화재로소실되었다. 그래도삿포로에서 1 시간정도 JR 로오타루가는길은너무예쁘다. 해안철도로연결되는데졸기힘들정도로오른쪽옆에딱붙은바다가엄청예쁨. 오른쪽창가에앉아야겠네요. 오타루자체도강추다. 골목골목작은상점들과작은운하, 오르골들, 유리공예품등아기자기너무좋다. 그리고오늘의주제인일본소설 설국雪國 ( 설국열차? 이것만떠올리는분이있으면자격이부족하네요. 일본문화이제부터많이나옵니다 ). 일본최초의노벨문학상수 상자가와바타야스나리의에치코유자와배경의소설설국은이렇게시작한다 ( 영화도여기서현지촬영 ). 국경의긴터널을지나자설국이었다 ( 사진 1). 이건동경에서가는시점이다. 일본인들은현 ( 반독립개념으로우리나라의도보다좀작음, 현마다성주가따로있었음 ) 경계를넘어다른현으로가는것을 국경을넘는다 라고표현했었다고한다. 니가타 ( 일본서해안도시 ) 에서는가깝다. 실제로유자와자체는니가타현소속이다. 니가타에서는 3 개. 동경에서는 5 개이상의긴터널들. 열차시간도세배차이난다. 일본기차터널들은 3G 가안터진다. 로밍해가도터널에서는먹통. 국경의긴터널을지나자설국이었다. 이러고보니노벨문학상탄소설첫문장은좀폼은난다. 내가몇개월만에겨울에일부러다시찾아간보람이있다. 내가묵는호텔방에서설국이보인다. 설국마운틴뷰 ( 사진 2) 정말설국이다. 소설의다음문장은 밤의밑바닥까지하얘졌다. 나는한겨울에치코유자와역에해가질무렵도착했다. 세번째 JR 패스의첫밤이다. 사방은어슴푸레한데눈때문에아래는좀더하얘진다. 사진 1. 기차길너머로보이는유자와설산들 사진 2. 유자와온천호텔방에서본설산들 Korean Journal Abdominal Radiology 51

56 대한항공니가타비행기는니가타새벽폭설때문에 3 시간이상지체되어 4 시쯤에야도착했다. 나는몇개월전니가타공항과 JR 패스경험 ( 두번째 JR 패스여행도니가타로들어가계속북쪽으로올라가서북해도치토세공항에서아웃 ) 한적이있어서익숙하게공항리무진이용니가타역여행서비스센터에서 JR 패스교환 ( 이말을쉽게생각하면오산. 공항출발니가타역리무진버스도착은니가타역남출구인데 JR 패스교환이가능한커다란여행서비스센터는북출구에있음. 다른큰기차역과달리남출구에서북출구쪽으로쉽게못감. 실제기차표가없으면모두개찰구들로막혀있어빙빙돌아가야함. 남쪽출구안내데스크직원에게불평하면직접빙빙동행해서데려다준다. 그러나이번에는두번째니까혼자잘찾아감 ) 후에치코유자와행신칸센기차탑승. 이문단은과거이야기. 첫니가타방문때는니가타대한항공일본에 1 시반도착. JR 패스를힘들게교환하고도니가타호텔에체크인시간이좀남음. 언뜻생각난에치코유자와. 여기서멀지않을텐데. 구글맵검색으로기차시간 50 분만간다고. 구글맵에서플랫폼번호까지안내하니이제부터공짜인 JR 패스로그냥탐. 그러나에치코유자와눈이없는계절에는사방이산들로싸인답답한모습. 사케뮤지엄구경뿐. 이래서설국시절에다시와야겠다결심함. 현시점으로돌아옴. 오늘은숙박하러캐리어까지끌고니가타역에서출발하여 50 분후유자와역도착. 사케뮤지엄다시찾아감 ( 사진 3). 니가타는사케가유명하여유자와역에사케뮤지엄이있는데네이버찾아보면엄청많은이야기들있음. 일본인, 중국인, 한국인들섞여시음. 서양인은거의없음. 뮤지엄이역청사안에있는데서양인들은역대기실등다른곳에서여럿보이나사케뮤지엄에는 동양인들만북적. 겨울인지라보드, 스키들이역내에굴러다님. 난이번여행에서중국인들이스키보드매니아이고자유여행을이렇게많이하는지새삼스럽게느낌. 열차마다자유여행중국인들자기나라처럼스키복, 스키장비, 보드들고다님. 13 억넘는인구이니별사람들이다있겠지. 이제는세계어느곳에서봐도놀라는일도없음. 유자와역나와 10 분정도걸어가야호텔이나올텐데길에는덜치운눈도있고캐리어까지끌면서걸어가자니조금난감. 역에서나와각오하고걸어갈준비중 New otani hotel 호텔차발견. 몇명내리는걸보니송영차로온듯. 나는이리저리설명후올라탐. New otani hotel 체크인후짐두고바로다시밖에나와근처적당한이자카야에서저녁식사 ( 온천호텔은저녁식사거의제공하지않음. 정식료칸만저녁식사제공 ) ( 사진 4). 니가타 1m 눈쌓여있었고, 유자와좀더눈쌓여있음. 이번여행에서는나고야가기직전까지도시마다철도옆근처, 마을집들위, 도로옆눈으로가득차있음. 호텔돌아와저녁 8 시. 1 층대욕탕에가서이경규아저씨처럼 어 - 시원 ( 그목소리생각하면됩니다 ) 처럼즐김. 대욕탕에나혼자. 20 분후중국인 4 명출현후난빠짐. 다음날아침식사후다시대욕탕. 그런데남탕여탕교체. 이번오전에는남자가노천탕차지. 이번여행의두번째숙박도시는 20 년전동계올림픽도시인나가노. 나가노는한자로는長野 ( 긴들판 ) 년동계올림픽열린여러높은산들속의큰분지도시. 그런데트립어드바이져보니관광은꽝. 관광코스 ( 보통다른나라는마이리얼트립미리예약해가지만일본은자신있어그냥다님. 1 박씩매일도시바꾸니미리미리찾기도힘듦. 인건비가비싸마이리얼트립비용도비쌈 ) 찾아보니원숭이들이눈맞으며온천하는것구경하는것이최고관 사진 3. 유자와역사케뮤지엄의사케자동판매기들 사진 4. 유자와온천호텔골목의야경에서의설산들 52 Korean Journal Abdominal Radiology

57 광. 스키에지친서양사람들은굉장히좋아한다고. 그런데원숭이들온천탕에서그냥똥오줌싼다고함. 그것도 1 시간이동거리에영어패키지투어. 난포기. 그래서마법의 JR 패스 ( 가장인기있는오사카 - 동경가장빠른신칸센두개종류 [ 노조미, 미즈호 ] 외에는두번째레벨신칸센들 [ 오사카 - 동경외에는모든신칸센들실제가능 ] 부터 7 일동안무제한이용가능 ) 기차로가는곳찾아냄. 일본알프스관광의중심지마쓰모토 ( 松本 ) 로감 ( 겨울에는알펜루트운영안함. 일본알프스산맥의반대편다카야마와횡단하는길을알펜루트라고함 ). 나가노에서 50 분걸려도착하니나가노로돌아오는리턴기차가구글검색으로는 20 분후와 3 시간후. 이러면체크인도못하고캐리어만맡기고온내가그냥마쓰모토역만찍고얼른돌아가든지, 저녁까지한참마쓰모토를돌아다니가늦게나가노로돌아가야하는지결정할위기상황. 이건아니다싶어서직접역안내기차스케줄보니구글맵정보가부족. 내가이제이해하기로는구글맵에있다고하면있는것들은맞는데, 없는것처럼표시되어도상식적으로그스케줄있을것같다고생각되는것들은실제로있음 ). 1 시간마다쾌속열차있음 ( 나가노현최대도시는나가노이고두번째도시는마쓰모토니까 ). 마쓰모토성 (500 년된일본에서불타지않은가장오래된성. 일본국보, 사진 5) 구경알차게함. 니가타는구보타, 핫카이산등사케명주의고향이고나가노는사케와함께와인을 1920 년부터생산 ( 일본은 1 차세계대전에서는승전국임 ). 구글맵에서는없었던기차스케줄로잘돌아와나가노역과합체된미도리백화점안에서나가노사케와와인맛보기코너발견. 사케세종류한잔씩세잔과와인한잔을마심 ( 사진 6). 나가노는겨울인데도생각보다쌓인눈이적음. 미도리 백화점에서멈칫했으나역시역에서미도리백화점과지나실내로연결되는호텔도착. 6 시넘어프론트에서맡긴짐찾아체크인. 호텔방에캐리어와백팩바로던져놓고 ( 백팩에는여권, 한국돈, 여분신용카드도하나들어있지만. 일본은안전, 동경의신주쿠유흥가낮은등급호텔제외하면그냥호텔방에던져놓아도안전. 나도들은말인데정말인듯 ) 저녁먹으러출발. 나가노역에서바로보이는가장큰 2 층이자카야. 적당한손님들이있고나가노역이마주건너보이는카운터석 ( 나가노역뷰 ) 에앉히는서빙하는어린나가노알바소녀. 소녀란말이어울릴듯 년나가노동계올림픽때이소녀는태어나지않았다고일부러엄청믿음. 소녀는내가나마비루 ( 생맥주 ) 다음으로주문한시메사바잘못주문했는지... 한국인이고등어회를먹을수없다고생각하고. 자꾸만 혼또데스카? ( 정말입니까 ) 물음. 실시간번역앱 말랑말랑지니톡 으로대화. 소녀와나의대화는비교적원활. 소녀는한국인관광객셀폰에묻고한국어음성나오면나는듣고이해하고, 나도내셀폰에우리말하면일본어음성으로나옴. 서로같은셀폰에대고말하고서로마주보고웃고,.. 앞에서카운터넘어스시열심히만들던늙은요리사는처음보았을광경에뭐하나엄청궁금해함. 평창올림픽을위해 KT 에서막개발한무료통역앱을유용하게일본에서처음사용함. 나가노에서도야마는호쿠리쿠 ( 북륙, 北陸 ) 신칸센으로연결되는데일본서해안을따라남쪽으로내려간다. 기차밖풍경예쁘다. 저반대편에는독도건너강릉, 속초, 포항들이있겠지. 도야마 ( 아시아나직항이있음. 한자로는富山. 우리나라부산釜山과우리나라식한자발음은같음. 그런데도야마의부는부자부이다. 부자도시?) 갑니다. 역시도야마성, 사진 5. 마쓰모토성 사진 6. 나가노역백화점사케와와인맛보기코너 Korean Journal Abdominal Radiology 53

58 그리고유리예술박물관. 둘다내가묵은호텔 ANA 크라운플라자호텔에서걷는거리. 웬만한미술관, 박물관들스리슬쩍보지만유리예술박물관은좀예쁘네요. 눈쌓인도야마성도사진발됨 ( 사진 7). 일본여행중계속일본음식만먹다가이른저녁으로먹은도야마백화점중식당의동파육정말살살녹네요 ( 사진 8). 작년니가타에서출발한 JR 패스두번째여행도거의모든도시들 1 박 ( 니가타 - 쓰루오카 - 아키타 - 히로사키 [ 아아모리 ]- 하코다테 - 노보리베츠 - 신치토세공항 ). 하코다테만 2 박. 2 번의저녁모두하코다테산에올라가시내야경을봄 ( 사진들 9, 10). 북해도역사박물관과엄청큰하코다테시영온천 ( 하코다테지상전철 2 호선끝정류장에서걸어서 5 분 ) 도기억남. 도야마다음네번째숙박도시는고마쓰 ( 小松 ). 일본중급호텔들체크인시간이 3 시여서호텔일찍도착하여캐 리어맡기고다른데갔다와야하는데고마쓰숙소는시외곽에위치한 1300 년된, 46 대째직계자식으로내려온료칸 ( 기네스북등재 ). 아와즈온천구역의호시 ( 法師 ) 료칸. 4 시체크인이거의분명하고료칸근처는그냥시골동네로볼것없다고판단. 도야마와고마쓰사이에이시카와현의가장큰도시가나자와 ( 큰산맥들로둘러싸여중앙정부의간섭덜받고자기들끼리잘살던이지역이호쿠리쿠 [ 북륙, 北陸, 북쪽대륙 ] 이고이곳에의대장도시로과거부터금이많이났다고. 요즘관광지의인기는금박아이스크림 ) 역에내림. 점심은백화점꼭대기식당들중가장사람없는곳에서쯔라시스시, 나마비루와같이먹고, 버스 20 분타고가나자와성 ( 사진 11) 구경하고시간죽이고, 고마쓰다음역아와즈역에내려호시료칸으로택시타고감. 10 분거리인데 1580 엔나옴. 4 시넘어시간맞추어감 ( 사진 12). 정통료칸너무늦게도착하면저녁식사못얻어 사진 7. 도야마성 사진 9. 하코다테첫날일몰직전 사진 8. 도야마백화점중식당의동파육 사진 10. 하코다테둘째날일몰후 54 Korean Journal Abdominal Radiology

59 먹을수도있어요. 정통료칸인호시료칸에서는첫날저녁과다음날아침가이세키 ( 일본정식 ) 먹을수있어서비싼숙박료지불해야한다 ( 사진들 13, 14). 방에딸린개인노천탕이있으면 2 인웬만한지역온천료칸 1 박 60 만원이상. 정말좋은데는 1 박에백만원쉽게넘음. 가치는충분하다. 호텔과달리료칸은언어소통이어려운곳이많은데오늘은한국손님들여섯팀들넘게와서재일동포알바언니를쓰니아주편함. 체크인, 식사등그알바와의사소통으로해결. 료칸은호텔과달리약속할것이많고디테일이많음. 이불요를언제까는지. 식사는방에서하는지. 여럿이함께하는지. 송영버스시간잡기등. 나중다음날체크아웃할때보니체크인할때보이던재일교포는오프인지없고이번에는중국인들위해중국어능통자가카운터에서대응 년료칸을이어온직업정신, 상인정신이빛나보임. 전날체크인할때송영버스때문에그재일교포알바생이나에게내일은어디로이동하세요? 물어봐비와호가보이는나가하마라고대답 ( 그친구도기차로지나가보기만했지내려본적은없다고 ). 비와호 ( 일본혼슈한가운데있는엄청큰호수로호수반대편이아닌수평선이보임 ( 사진 15). 구글지도검색해보면교토위에떡하니있음. 시가현면적이충청북도정도인데한가운데있는비와호가시가현면적의절반 ). 고마쓰에서나고야까지 3 시간쾌속열차가있지만 7 일패스를잘이용하려면중간에엉뚱한곳에서 1 박해야. 첫 JR 패스여행때비와호남쪽절반을로컬기차로돌았는데이번에는북쪽절반을로컬기차로돌아서채워야한다는핑계대고계획함. 그러나실제로는북쪽돌기시작하다엄청난눈보라로제대로보지못하고중단하고돌아옴 ( 사진 16). 소리까지엄청난눈보라치는큰호수는예쁜게아니라무서 사진 11. 가나자와성 사진 13. 저녁카이세키시작 사진 12. 호시료칸웰컴티장소에서본료칸입구 사진 14. 아침카이세키 Korean Journal Abdominal Radiology 55

60 움. 바로옆을지나가는기차가휩쓸려갈듯. 아마도한국인여행객중비와호옆 2 년내각기다른도시호텔들 ( 재작년에는구싸쓰. 올해는나가하마 ) 에서숙박하고시간이남아서비와호남쪽 180 도, 북쪽 90 도 ( 로컬기차로비와호다돌려면 3 시간정도걸림 ) 도는사람은내가아마도유일할듯. 나의첫번째 JR 패스여행은후쿠오카공항으로들어가후쿠오카자체는스킵하고기타큐슈고꾸라 - 히로시마 - 오카야마 - 히메지 - 구싸쓰 ( 교토가어울리는위치이나오사카, 고베, 교토너무지겨워교토역에서 20 분쾌속열차로가면비와호근처한적한아주작은도시구싸쓰. 그때비와호처음알게되면서너무나사랑. 일본일정이쪽돌때하루만조정하면잘볼수있어요 ). 첫번째 JR 패스여행마지막코스는나고야 2 박 ( 나고야성, TV 타워, 사카에, 오아시스 21, 레고랜드봄 ) 후아웃. 사진 15. 눈내리고다음날맑아진비와호 일주일 JR 패스로이런식으로돌아다니면 JR 패스가격 30 만원이아닌 50 만원넘는기차비용을쓰는셈. 1-2 시간거리신칸센은 7 만원, 특급은 5 만원. 특급 7 분에만오천원까지도. 중간에즉흥적으로아무데나갈수있어요. 열차를탈때는비지정석객차이용해나중에바다, 호수가보일만한쪽에미리앉는다. 이번세번째 JR 패스여행마지막 1 박도시도나고야. 일본좀몇번다녀온사람들이최근에새로가기시작한곳. 일본 4 대도시. 우리나라대전느낌. 동경과오사카중간에있는데 ( 실제로는오사카쪽에좀치우쳐있음. 모든신칸센이정차하고동서뿐만아니라북쪽으로도교통이발달. 물류의집산지 ) 지난번에 2 박을하면서가볼만한데많이갔었고, 이번나고야관광은나바나노사토일루미네이션이목표다 ( 사진 17). TV 프로그램싱글와이프 2 의 4 회편 ( 올해 2 월 7 일방영 ) 돌려보면동영상이어서더예쁘다. 패널서경석씨왈. 여기서청혼하는데안받아주면정말싫은것 겨울에만하는동양최대의불빛축제 ( 엄청많은색깔전등들이여러모습을만드는전등터널과전등쇼축제. 전등쇼주제가작년은나이아가라폭포이었으나올해는구마몬 [ 얼마전화산피해받은구마모토현의상징곰 ]) 이다 ( 사진들 18-20). 나고야역에서기차타면 30 분거리인나가시마. 나고야시에서강하나건너다른현인미에현소속의위아래로길쭉한섬나가시마. 이섬의남쪽에기업자본이만든불빛축제 ( 전기료는산업용일듯 ) 가유명. 나가노에서왔다갔다하는것이쉽지않아보이고네이버블로그에서는거의대부분가장비싼동일한방법을가르쳐준다. 나고야지역에서활약하고있는사철 ( 민간철도 ) 교통회사들은긴테스와메이테스 ( 심지어나고야역에서주부공항으로이동시 JR 철도는없다. 메이테스기차 사진 16. 기차안에서찍은눈내리는풍경 사진 17. 나바나노사토일루미네이션터널 56 Korean Journal Abdominal Radiology

61 를이용해야한다. 주부공항도메이테스등민간자본으로최근에만든공항 ). 나가시마역에서나바나노사토 ( 名花의里 ) 가는버스는 20 분간격으로 10 분거리를이동하는데 220 엔. 이버스는긴테스회사에서운영한다. 실제나가시마역은 JR 나가시마역과긴테스나가시마역이붙어서거의한역이다 ( 많은사철들이 JR 역과붙어있음 ). 긴테스이용하려면긴테스기차타고나가시마역에서기다려긴테스버스타고, 외국인들에게는좀복잡하다. 그래서경쟁사철회사인메이테스가자기네회사는그쪽가는사철철도 ( 어떤곳은 JR 과사철이같은철도를사용하지만그냥나란히다니는코스도있음. 아마도사철은돈이되는코스만만들어운영하는듯. 나도그리잘모름 ) 가없고멀지않은거리이니나고야역에서 35 분직행버스를만든듯 ( 갈아타는것이없으니우리나라사람들네이버블로그에서는이게정답이라고결론냄 ). 그런데메이테스직행버스가제일 비싸다. 이게진리인양네이버블로그는표사는위치, 시간표어떻게사야하는지 난리다 ( 네이버블로그답게하나하나사진들로증명함 ). 그러나나처럼마법의 JR 패스가있는사람은절약할수있다. 나고야역에서 JR 간사이본선로컬기차가 20 분마다나고야에서오사카로가는데그걸타면 25 분만에나가시마역에도착 ( 난공짜. 다른사람은 300 엔 ) 한후긴테스버스기다려나바나노사토가면됨 ( 매시간 5 분, 25 분, 45 분출발 ). 나바나노사토일루미네이션 핫하다. 인스타그램, 네이버등일본관광한국인들인생샷들막나오고있다. 좀예쁘긴하다 ( 사진들 21, 22). 다음날, 마지막날은아직 JR 패스마지막살아남은날이어서편리한메이테스선기차가아닌 JR 주부공항버스 ( 천엔아낄려고 ) 를이용하려고노력한다. JR 운영버스, 선박 ( 히로시마에서잠깐갈수있는미야지마도 JR 로컬기차로 사진 18. 나바나노사토일루미네이션구마몬 사진 20. 나바나노사토공원일몰풍경 사진 19. 나바나노사토온실 사진 21. 나바나노사토일루미네이션첫번째터널 Korean Journal Abdominal Radiology 57

62 사진 22. 나바나노사토일루미네이션두번째터널 이동하여 JR 선박 JR 패스로이용해서편리했음 ) 들많은것들이 JR 패스로무료로이용이가능하다. JR 에서운영하는 다양한교통편은 JR 패스보여주면되나이번에는안된다고하네요. 좀삐침. 그러나민간공항인주부공항은너무좋아요. 시설이최신이고아직복잡하지않아서사람들도적고, 활주로촬영해도되고. 그러면나의다음번네번째 JR 패스여행도맘속에준비중. 일본주부 ( 中部 ) 북쪽해안이아닌혼슈의서해안도시들중아래쪽도시들. 돗토리 ( 현단위로는가장인구가적은돗토리현의현청소재지 ), 요나고, 마쓰에, 이지모를중심으로돌아볼려고하는데 ( 이지역은주부中部왼쪽혼슈지역을통칭하는주코쿠中國라고함 ) 지금생각에는들어가는공항을간사이 (JR 패스교환이간사이공항에서된다. 공항부터마법패스시작. 간사이공항에서부터 JR 열차있음 ), 나오는공항은오카야마공항으로. 이러면 30 만원짜리지역구분없는 JR 패스대신 JR Kansai Wide Pass (9,000 엔 /5 일 ) 와산인오카야마 JR Pass(4,500 엔 /4 일 ), 두개의지역특화 JR 패스로커버가된다. 58 Korean Journal Abdominal Radiology

63 2018 년도대한복부영상의학회신입회원 KJAR 강지훈 서울아산병원조선의대 2009 년졸업 김동환 서울아산병원충남의대 2011 년졸업 김승섭 세브란스병원연세의대 2010 년졸업 에일맥주보다복부영상을더좋아합니다 김연윤 세브란스병원연세의대 2013 년졸업 Luck is what happens when preparation meets opportunity. 성실하게임하겠습니다. 김의현 서울성모병원가톨릭의대 2011 년졸업 나는어제보다더나은오늘을위해노력한다. 김종열 구미차병원경북의대 1995 년졸업 내가좋아하는것은여행이다. 박효정 서울아산병원울산의대 2013 년졸업 손정희 서울아산병원인제의대 2013 년도졸업 제가좋아하는것은음악, 친구들그리고복부영상입니다. 유정인 서울대학교병원중앙의대 2013 년도졸업 열심히하겠습니다 ^ ㅡ ^ 장시원 서울대학교병원서울의대 2013 년졸업 # 장쿨 # 속이시원한 # 복부는내운명 59

64 전선경 서울대학교병원서울의대 2013 년졸업 차화진 순천향대학교서울병원순천향의대 2013 년졸업 열심히배우겠습니다 ~!! 최정민 강남세브란스병원연세의대 2009 년졸업 복잡한세상, 마음편하고자유롭게살고자하는신입최정민입니다. 60

65 대한복부영상의학회지 투고규정 2017 년 1 월 6 일제정 2018 년 1 월 9 일개정 1. 일반사항 대한복부영상의학회지는대한복부영상의학회의공식학술지로서연 1 회발간하며, 영문명칭은 Korean Journal of Abdominal Radiology (KJAR) 로한다. 학술지는매년대한복부영상의학회학술대회에맞춰연 1 회, 인쇄본의형태로정기발행한다. 또한, 대한복부영상의학회홈페이지에 PDF 전자파일의형태로게시한다. 원고는국문혹은영문으로작성할수있으며, 원고의종류는원저, 종설, 임상화보, 증례보고, 특별기고 ( 정책백서, 원저소개, 편집인에게보내는글, 기타 ) 등으로구분될수있다. 2. 게재윤리사항 중복게재에대한규정 제출된원고와동일한또는유사한원고를다른학술지 (ISSN 등재학술지 ) 에게재할수없으며, 원고전체나원고의중요한부분, 표, 그림등이다른학술지에이미게재되었거나, 게재예정인논문은게재할수없다. 단사용언어가다르거나양측편집인의승인이있을경우에허용할수있으며, 이때이차출간한논문표지의하단 ( 각주, foot note) 에이논문전부혹은일부가이미출간되었음을알수있도록명시하고원전을기술하여야한다. This article is based on a study first reported in the [title of journal, with full reference]. 단, 학회강의록등과같이 ISSN 등재학술지가아닌경우에는해당되지않는다. 중복게재에해당하는것 ( 예 ; 타 ISSN 등재저널에 1 차로실린논문중 KJAR 에변형, 수록한경우등 ) 을제외하고는 KJAR 에실린원고도업적으로이용할수있다 ( 예 ; 연수강좌강의록을종설로수정한경우등 ). 윤리적규정 이학회지에투고하는모든원고는연구의대상이사람인경우 ( 인체실험의경우 ), 헬싱키선언 (Declaration of Helsinki) 에입각하여, 피험자또는보호자에게연구의목 적과연구참여중일어날수있는정신적, 신체적위해를충분히설명하고, 피험자또는보호자로부터서면동의서를받았음을원고에명시하여야한다. 연구의대상이동물인경우 ( 동물실험의경우 ), 실험과정이연구기관의임상시험윤리위원회규정이나 NIH Guide for the Care and Use of Laboratory Animals 에저촉되지않았음을명시하여야한다. 또한임상시험인경우연구기관의임상시험윤리위원회의승인을받았음을원고에명시하여야하며, 필요시서면동의서및윤리위원회승인서의제출을요구할수있다. 표절, 중복출간, 연구부정행위등연구윤리와관련된부분에대한처리는대한의학학술지편집인위원회에서제정한 의학논문출판윤리가이드라인 ʼ 을따른다. 저자의정의와요건 저자란출판된논문에지적으로상당한기여를한사람을말한다. 저자가되기위해서는 1) 학술적개념과계획혹은자료의수집이나분석혹은해석을하는데있어서상당한공헌을하고, 2) 논문을작성하거나중요한내용을수정하며, 3) 출간될원고를최종적으로승인하는, 이세가지의조건을모두만족시켜야한다. 책임저자는저자가운데 1 명으로학술지의편집인이보내는논문심사의논평, 수정사항등을받아연락한다. 또한독자들이별책 (reprints) 을요구하거나연구팀과의연락이필요한때에연락이가능한연락처가기재되어있어야한다. 논문심사과정중 현재상태로게재 결정이난후에는저자의추가나책임저자의변경이불가능하다. 저자명단에서빠지기위해서는본인의의사를표시하고서명한편지를제출하여야한다. 원고와관련된이권과저작권양도에관한문제 원고와관련된연구비를비롯한재정적지원사항과이권에대한문제 (conflict of interest, 이해충돌 ) 를일으킬수있는사항을빠짐없이원고의표지에명시하여야한다. 게재결정된원고의저작권은본학회에속하며, 대한복부영상의학회는원고를학회지나다른매체에출판, 배포, 인쇄할수있는권리를가진다. 61

66 3. 원고의종류 1) 원저 (Original Article): 원저는기초및임상연구결과의보고서로서새로운정보를제공할수있어야하고논문에포함된통계기법은정확해야한다. 원고의길이에제한은없지만편집위원회에서과다한그림이나큰표등을제한할수있다. 원저의원고는표지, 초록과중심단어, 서론, 실험방법, 결과, 고찰, 요약, 참고문헌, 표, 그림설명의순서로구성한다. 2) 종설 (Review): 종설은특정주제에초점을맞춘고찰로서원칙적으로편집위원회에서특정저자에게위촉한다. 구성순서는표지와학습목표, 서론, 본론, 참고문헌, 표, 그림설명으로한다. 학습목표는이원고를통해독자들에게알리고싶은중심내용을 5 개이내의문장형식으로기재한다. 3) 임상화보 (Pictorial Essay): 임상화보는질좋은사진을통한교육이주목적이며이미기정화된내용이지만사진이나그림들로서교육적가치가크고훌륭한경우에게재한다. 원고는학습목표, 서론, 고찰, 참고문헌, 사진설명의순으로한다. 4) 증례보고 (Case Report): 증례보고는제공되는형식 (KJAR Case Format) 에따라간단명료하게작성한다. 5) 특별기고문 (Special Report): 본회지는위에기술한정형화된원고이외에다양한형식, 다양한내용의원고를게재할수있다. 이미학회지에출판된특정논문에대한건설적인비평또는의견, 복부영상의학분야의제반정책관련백서, 혹은영상의학과의사의일반적관심사항이나학술분야특정주제에관한기고문을게재할수있다. 별도의심사과정없이편집위원회에서게재여부를결정한다. 단필요에따라외부심사를의뢰할수있다. 4. 원고의작성 1) 일반사항 : 모든원고는한글또는영어로작성하며 Microsoft Word 최신버전사용을원칙으로한다. 글씨크기는 12 point, 2 열간격 (200%) 으로, A4 용지, letter size 용지의상하좌우에 3 cm 의여백을둔다. 표지로부터시작하여모든원고에는페이지번호를매겨야한다. 원고작성에사용되는단위는 metric unit 이다. 2) 표지 : 표지에는논문제목과모든저자의이름, 소속기관을기술한다. 논문의제목은논문내용을전달할수있는최소한의단어로작성하며약자는사용하지않도록한다. 다기관연구에서소속이다른저자들이포함된경우연구가주로이루어진기관을 1 번으로기록하고그이외의기관은해당저자이름에 2 번부터어깨번호를하고소속기관을번호순으로표기한다. 교신저자의이름, 주소 ( 우편번호 ), 전화, 팩스번호및 주소를표기한다. 3) 참고문헌 : 본문에서참고문헌을인용할때에는인용순서대로번호를부여하여아라비아숫자로각괄호안에표기한다. 문헌인용시가능하면인용논문의저자이름을사용하지않을것을권고하며, 꼭필요하여저자명을언급하는경우국내와외국저자모두영문으로기재하되 1 인일경우 Kim [1], Bailey [3], 2 인이상일경우 Park 등 [2], Brougham 등 [4] 과같이기술한다. 국내저자가서지사항을영문으로기재한경우에는외국저자의예를따른다. 참고한문헌은따로 REFERENCES 난에본문에인용한순서대로정리하여나열한다. 논문의저자는최대 6 명까지표시할수있으며 7 명이상인경우에는앞에서여섯번째까지의저자를나열하고나머지저자는 et al 로표시한다. 참고문헌이온라인으로발간되어권, 호가아직결정되지않은경우는 digital objective identifier (DOI) 를표시해야한다. 학술지명의표기는 Index Medicus 의학술지약어를사용하고그외명시되지않은기술양식은 The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers ( citingmedicine) 에따라기술한다. Journal articles 1. Yoo BM, Lehman GA. Update on endoscopic treatment of chronic pancreatitis. Korean J Intern Med 2009;24: Caselli RJ, Dueck AC, Osborne D, Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al. Longitudinal modeling of age-related memory decline and the APOE epsilon4 effect. N Engl J Med 2009;361: Books 3. Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Goodman 원고종류 초록최대글자수 최대그림수 최대참고문헌수 종설 해당사항없음 임상화보 해당사항없음 원저 영문300단어또는한글 600자 증례보고 해당사항없음

67 and Gilman s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York: Pergamon Press, Chapters in books 4. Costa M, Furness JB, Llewellyn-Smith IF. Histochemistry of the enteric nervous system. In: Johnson LR, ed. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2nd ed. Vol. 1. New York: Raven, 1987:1-40. Conference paper 5. Rice AS, Brooks JW. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press, 2003: Online publication 6. Suzuki S, Kajiyama K, Shibata K, et al. Is there any association between retroperitoneal lymphadenectomy and survival benefit in ovarian clear cell carcinoma patients? Ann Oncol 2008 Mar 19 [Epub]. mdn059. Web content 7. American Cancer Society.Cancer reference information [Internet]. Atlanta (GA): American Cancer Society, c2009 [cited 2009 Nov 20]. Available from: CRI/CRI_0.asp. 8. National Cancer Information Center.Cancer incidence [Internet].Goyang (KR): National Cancer Information Center, c2009 [cited 2009 Oct 20]. Available from: cms/statics. 4) 표 : 표는그림에서알수있는내용을중복하지않으며본문의내용을읽지않고도설명이가능하도록간결명료하게작성해야한다. 표는별도의페이지에작성하며본문에인용한순서대로아라비아숫자로 Table 1. 과같이표기하고이어서제목을기술한다. 표준약어이외의약어는하단주석에서기술한다 ( 예 : EVR, early virologic response; SVR, sustained virologic response.). 표하단에는전체적인내용설 명, 약어설명, 기호설명의순으로각각행을바꾸어기재한다. 기호사용시 *,,,,,, **,, 의순으로하며이를설명하단에표기한다. 5) 그림 : 각각의그림은본문에포함하지않고개별파일로 TIFF 형식으로제출해야한다. 화살표등이포함된그림은화살표의위치를확인할수있는파일 (TIFF, PPT, DOCX 등 ) 을원본과별도로제출해야한다. 그림은본문에인용된순서대로번호지어지며, 동일번호에서 2 개이상의그림인경우, 아라비아숫자이후에알파벳글자를기입하여표시한다 ( 예 : Fig. 1A, Fig. 1B). 원칙적으로같은그림번호안에서로다른환자의그림을포함시키지않는다. 모든그림은설명을포함해야하며구나절이아닌하나의문장형태로기술한다. 모든그림은출판에적합하도록편집자가조정할수있다. 6) 기타 : 상기기술된사항이외는대한영상의학회지의투고규정에준한다. 5. 논문의투고및투고전확인사항 논문의투고 모든원고는온라인으로투고하여야한다. 주요문서와그림파일을제출해야하며주요문서는표지, 초록또는학습목표, 본문, 참고문헌, 표, 그림설명을포함한다. 접수전확인사항 원고의파일형태가적절하다. (.doc,.docx,.tif) 문서는원고의종류에따른규정을준수하였다. 증례보고 (Case) 는제공되는형식에따라작성하였다. 그림은각각의파일로이루어져있다. 이전에출판되었던내용은재출판에대한편집인의동의서가준비되었다. 모든저자의동의서가준비되었다. 6. 논문의심사및게재 1) 투고된원고는편집위원회에서해당분야전문가에게심사를요청하고그결과에근거하여게재여부를결정하며원고의수정및보완사항을저자에게권고한다. 2) 논문심사후저자는심사결과에따라심사의견서내의지적사항을토대로논문을수정작성해야한다. 63

68

69

70 CT Auto Injector A big success down to the smallest detail The new CT motion An efficient process Tandem 기능 : 2 개의다른조영제를병렬로사용가능 - 동일제품의조영제 2 병을동시사용시 CA1 에서 CA2 로자동교체 - 50ml ~ 1,000ml 용기사용가능 (Bag, Bottle 타입무관 ) Pump tube : 1 일 1 회설정 ( 최대 24 시간사용가능 ) Safe and reliable application 에어디텍터가 Pump tube 내의기포를즉시감지하여보다안전하게검사 - 1 μm l 의기포를감지, 누적 1ml 도달시주입일시정지 Economical and environmentally friendly 간편한조작으로환자준비시간단축 2 가지소모품 (Pump tube, Patient tube) 만사용 - Pump tube : 최대 24 시간동안다수의환자에게사용가능 - Patient tube : 환자당 1 회사용 Multi-compatible and individual 사용자의요구에이상적으로맞추어진 CT motion 은다양한환자들의검사요건에최적화됨 A high level of hygiene 24 시간사용가능한펌프튜브는매검사후셀라인으로자동세척됨 센트럴메디컬서비스 ( 주 ) Tel