醫學碩士學位請求論文 뇌수종을동반한이완성두개골결손에서선단락술 - 후두개골성형술과선두개골성형술 - 후단락술을실시한환자에서결과비교분석 Comparative Study of Outcomes between in Shunting after Cranioplasty and in Cr

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지인 공
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1 저작자표시 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 이저작물을영리목적으로이용할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 醫學碩士學位請求論文 뇌수종을동반한이완성두개골결손에서선단락술 - 후두개골성형술과선두개골성형술 - 후단락술을실시한환자에서결과비교분석 Comparative Study of Outcomes between in Shunting after Cranioplasty and in Cranioplasty after Shunting in Large Concave Flaccid Cranial Defect with Hydrocephalus 2008 年 12 月仁荷大學校大學院醫學科神經外科學專攻沈裕植

3 醫學碩士學位請求論文 뇌수종을동반한이완성두개골결손에서선단락술 - 후두개골성형술과선두개골성형술 - 후단락술을실시한환자에서결과비교분석 Comparative Study of Outcomes between in Shunting after Cranioplasty and in Cranioplasty after Shunting in Large Concave Flaccid Cranial Defect with Hydrocephalus 2008 年 12 月指導敎授朴鍾運 이論文을碩士學位論文으로提出함 仁荷大學校大學院醫學科神經外科學專攻沈裕植

4 이論文을沈裕植의碩士學位論文으로認定함 2008 年 12 月主審 : 副審 : 委員 :

5 목 차 국문요약 1 Abstract 3 List of Tables 5 List of Figures 6 서론 7 연구대상및방법 9 연구결과 11 고찰 15 결론 22 참고문헌 23 Legend of Tables 29 Legend of Figures 32 Figures 34

6 < 국문요약 > 목적 : 뇌수종을동반한이완성두개골결손환자에있어서두개골성형술및단 락술이많이시행되어왔으나, 선두개골성형술 - 후단락술을시행하는경우와 선단락술 - 후두개골성형술시행하는경우의신경학적호전의차이에대한임 상연구는없었다. 따라서두경우의수술후신경학적상태를비교분석하였다. 연구방법 : 2002 년부터 2005 년까지두개강내압상승으로인해감압개두술후 뇌수종과이완성거대두개골결손으로두개골성형술과단락술을시행한 23 명 의환자를후향적으로연구하였다. 10 명의환자는선두개골성형술 - 후단락술 을시행 (1 군 ) 하였으며, 13 명의환자는선단락술 - 후두개골성형술을시행 (2 군 ) 하였다. 6 개월후두군간의임상결과를비교분석하였다. 결과 : 1 군에서 Glasgow Outcome Scale (GOS) 의호전을보인경우는 8 례 (80%) 이었으며, 2 군의경우 6 례 (46.2%) 이었다. 1 군에서편마비를보였던 4 례 중 3 례 (75%) 에서호전을보였으며, 2 군에있어서는 6 례중 3 례 (50%) 에서증 상의호전을보였다. 시력감소를호소한 2 례는두군에서모두증상의호전을 보였다. 구음장해의경우, 1 군에서는 5 례중 3 례 (60%) 에서, 2 군에서는 6 례중 -1-

7 4 례 (66.6%) 에서증상의호전을보였다. 수술후합병증은 1 군에서는 3 례 (30%), 2 군에서는 6 례 (46%) 에서발생하였다. 결론 : 뇌수종을동반한이완성두개골결손환자에서선두개골성형술 - 후단 락술이선단락술 - 후두개골성형술보다우수한신경학적임상소견을보였다. -2-

8 <Abstract> Objective : The cranioplasty and ventriculoperitoneal (VP) shunt operation have been used to treat a large cranial defect with post-traumatic hydrocephalus (PTH). However, there have been no report about the difference of outcomes between in the shunting after the cranioplasty (group 1) and the cranioplasty after the shunting (group 2) in a large flaccid cranial defect with PTH. Methods : This study was retrospectively reviewed 23 patients undergoing the cranioplasty and VP shunt operation for a large flaccid concave cranial defect and hydrocephalus developed after the decompressive craniectomy for a refractory intracranial hypertension from 2002 to Ten cases belong to group 1 and 13 cases to group 2. The outcomes after operations were compared in two groups, 6 months later. Results : In group 1, the improvement of Glasgow Outcome Scale (GOS) was seen in 8 cases (80.0%) of total 10 cases, but in group 2, there were 6-3-

9 cases (46.2%) of 13 cases. Three cases (75.0%) of 4 cases with hemiparesis in group 1 and 3 of 6 cases (50.0%) in group 2 were improved. All cases (2 cases) with decrease of visual acuity were improved in each group. Dysphasia was improved in 3 of 5 cases (60%) in group 1 and 4 of 6 cases (66.6%) in group 2. Postoperative complications were developed 3 cases (30%) in group 1, and 6 cases (46%) in group 2. Conclusion : These results suggested that outcomes in group 1 may be better than in group 2 for a large flaccid concave cranial defect with hydrocephalus. Key Words : Hydrocephalus Cranioplasty Ventriculoperitoneal Shunts -4-

10 <List of Tables> Table 1. New grading scale for dysphasia in Inha University Hospital Table 2. Neurological conditions (Glasgow Coma Scale) Table 3. Post-Operative Outcomes, 6 months later after second operation Table 4. Neurological deficits after second operation Table 5. Complications after second operation -5-

11 < List of Figures> Figure 1. Images of a computed tomography scan after decompressive craniectomy performed for refractory intracranial hypertension. Figure 2. An image of computed tomography scan for complications developed in VP shunt operation after cranioplasty. Figure 3. An image of computed tomography scan for complications developed in cranioplasty after VP shunt operation. -6-

12 < 서론 > 두부외상, 뇌지주막하출혈, 뇌경색등으로인한뇌손상후에발생하는중증 두개강내압상승 (refractory intracranial hypertension, RICH) 은신경외과환 자의가장흔한사망원인이며, 해결해야할중대한과제중하나이다. 두개강 내압 (intracranial pressure) 감소를위한감압개두술의유용성에대해서는많 은연구들이시행되었다. 하지만, 거대두개골결손은미용적측면및뇌보호 의측면에있어서항상걸림돌이되었다. 거대두개골결손은뇌척수액 (cerebrospinal fluid) 의혈류역학에장해를일 으키고, 뇌수종을유발하여뇌관류압 (cerebral perfusion) 을감소시킨다 3,9,10,15,21,31). 이로인해환자들은뇌의심한팽창 (bulging) 을보이기도하며, 교 통성뇌수종 (communicating hydrocephalus) 의경우두개골결손부위로헤르 니아를보인다는보고도있었다 26). 거대두개결손을동반한뇌수종환자에서단락술을시행하는것은대기압차 이로인해두개골결손부위의뇌위축을악화시킬수도있기때문에본저자 는두개골성형술이후에단락술을시행하는것이임상에있어서도좋은결과 -7-

13 를보일것으로추정하였다. 따라서, 뇌수종을동반한이완성두개골결손에있 어서선두개골성형술 - 후단락술과선단락술 - 후두개골성형술간의수술후 신경학적상태를비교, 분석하고문헌고찰과함께보고한다. -8-

14 < 연구대상및방법 > 2002 년부터 2005 년까지두부외상및뇌혈관병변후의중증두개강내압상 승 (RICH) 으로인해감압개두술을받은후뇌수종이발생한거대두개골결손 환자들의의무기록및방사선사진을후향적으로연구하였다. 두개골결손은뇌 실질의위축및팽창을기준으로 3 종류로분류하였다 (Figure 1). I 형은오목형 태의이완성두개골결손이며, II 형은볼록형태의이완성두개골결손이고, III 형은뇌실질의헤르니아를보인두개골결손이었다. III 형의경우, 의심의여지 없이단락술을먼저시행해야하므로본연구에서는제외하였다. 대상환자는 23 명이었으며, 모든환자는두개골성형술과단락술을받았다. 10 명의환자 ( 남 자 : 여자 =6:4) 는두개골성형술후단락술을받았으며 (1 군 ), 13 명의환자 ( 남자 : 여자 =8:5) 는단락술후두개골성형술을받았다 (2 군 ). 두개골결손의크기는 최소 8 cm x 10 cm 이었다. 뇌수종은 Kishore 15) 등의기준을적용했는데, a) 측뇌실 (lateral ventricle) 의 전각 (frontal horn) 이팽창된소견을보이고, b) 측뇌실의측각 (temporal horn) 및제 3 뇌실 (third ventricle) 의확장, c) 뇌고랑 (sulci) 의정상혹은부재 -9-

15 소견, d) 뇌기저수조 (basal cistern) 와제 4 뇌실 (fourth ventricle) 의확장소견, e) 뇌실주변의저음영소견이있는경우로하였다. 뇌수종에대한단락술의적 응증은 1) Kishore 15) 등의분류, 2) 뇌수종지수 (hydrocephalic index, HI) 4,18) 가 40 이상일때, 3) 임상양상, 4) CT 검사상뇌수종이점진적으로진행될때 로국한하였다. 제거한골절편은영하 40 에서냉동보관하였으며, 모두두개 골성형술때다시사용하였다. 두개골성형술전에는 CT 검사를시행하여, 뇌 부종이없음을확인하였다. 단락술시밸브는고정된압력의밸브및프로그램 밸브 (Codman-medos programmable VP shunt, Medos, SA, Le Loche, Switzerland or Medtronic VP shunt, Medtronic, Inc, Mineapolis, USA) 를사용 하였다. 수술 6 개월경과후결과에대한판정은 Glasgow Coma scale (GCS) 29), Glasgow Outcome Scale (GOS) 14), Hemiparesis with modified muscle strength grading scale 32), 본원에서사용하는구음장해분류 (Table 1), 시력 및기타합병증으로정하였다. 두군간의비교는 paired Student s test 를이 용하였다. p value 가 0.05 이하일때통계적으로의의가있는것으로하였다. -10-

16 < 연구결과 > 환자의연령은 25 세부터 65 세까지였으며, 평균연령은 41 세였다 ( 남자 14 명, 여자 9 명 ). 뇌수종의원인은외상후두개강내압상승으로인한감압개두술후 발생한경우가 16 례로가장많았고, 허혈성뇌질환후의감압개두술로발생한 경우가 4 례, 뇌지주막하출혈후에발생한뇌수종이 3 례였다. 1 군에의경우, 감 압개두술당시환자들의신경학적상태는 GCS 5-6 점 5 례, GCS 7-8 점 4 례, GCS 9-10 점 1 례였으며, 두번째수술 ( 단락술후성형술, 혹은성형술후단 락술 ) 시에는 GCS 5-6 점은없었고, GCS 7-8 점 2 례, GCS 9-10 점 2 례, GCS 점 6 례였다. 2 군의경우감압개두술시 GCS 5-6 점 7 례, GCS 7-8 점 5 례, GCS 9-10 점 1 례였으며, 두번째수술시 GCS 5-6 점은없었고, GCS 7-8 점 3 례, GCS 9-10 점 3 례, GCS 점 7 례이었다 (Table 2). 이러한결과로부터 심한두개강내압상승에있어서는거대감압개두술이유용하다는것을알수 있었다. 두번째수술로부터 6 개월경과후 1 군의신경학적상태는 GCS 5-6 점및 7-8 점은없었고, GCS 9-10 점 2 례, GCS 점 6 례이었으며, GCS 점까지 -11-

17 호전을보인경우가 2 례였다. 그러나같은시기 2 군의경우 GCS 5-6 점은없었 고, GCS 7-8 점 1 례, GCS 9-10 점 3 례, GCS 점 7 례, GCS 점 2 례이 었다. 1 군중 6 례 (60%), 2 군중 6 례 (46%) 에서 6 개월경과후신경학적호전 을보였다. 두군간의결과가통계적으로유의한차이는보이지않았으나 (P=0.07), 신경학적상태는 2 군에비교해볼때 1 군에서호전된비율이높은결 과를나타내었다. 1 군에서두번째수술 6 개월경과후의결과를 GOS 를적용시켜보면 GOS 5 점 3 례 ( 두번째수술시 GOS 5 점은없었음 ), GOS 4 점 5 례 ( 두번째수술시 4 례 ), GOS 3 점 2 례 ( 두번째수술시 5 례 ) 이었다. 2 군의경우 GOS 5 점이 3 례 ( 두번째 수술시 1 례 ), GOS 4 점 5 례 ( 두번째수술시 4 례 ), GOS 3 점 3 례 ( 두번째수술 시 5 례 ) 이었고, GOS 2 점 2 례 ( 두번째수술시 3 례 ) 이었다. 1 군에서는총 10 례 중 8 례 (80.0%) 에서호전을보였으나, 2 군에서는 13 례중 6 례 (46.2%) 에서만 이호전을보였다 (Table 3). 1 군에서두번째수술이전에편마비를보인경우는총 4 례이었으며, 2 례는시 력의감소를호소하였고, 5 례는구음장해가있었다. 2 군에서는편마비가 6 례, 시 -12-

18 력감소 2 례, 구음장해를호소한경우가 6 례였다. 1 군에서편마비를보였던 4 례중 3 례에서두번째수술 6 개월경과후증상의 호전을보였는데, Grade 2 는한경우도없었으며 ( 두번째수술당시에는 1 례 ), Grade 3 가 2 례 ( 두번째수술당시에는 1 례 ), Grade 4+ 가 2 례 ( 두번째수술당 시에는 4-1 례, 4 1 례 ) 이었다. 2 군에서는편마비를보였던 6 례중 3 례에서증 상의호전을보였는데, Grade 2 는없었으며 ( 두번째수술당시에는 1 례 ), Grade 3 가 3 례 ( 두번째수술당시에는 2 례 ), Grade 4 가 1 례 ( 두번째수술당시 에는 3 례 ), Grade 4+ 가 2 례 ( 두번째수술당시에는없었음 ) 였다. 편마비는 1 군 에서 3 례 (75%), 2 군에서는 3 례 (50%) 에서호전을보였다 (Table 4). 1 군에서구음장해를보인 5 례에서두번째수술이후 3 례에서호전을보였는 데 Grade 1 이 1 례 ( 두번째수술당시에는 2 례 ), Grade 2 가 2 례 ( 두번째수술 당시에는 3 례 ), Grade 3 가 2 례 ( 두번째수술당시에는없었음 ) 이었다 (Table 4). 2 군에서는구음장해를보인 6 례에서두번째수술이후 4 례에서호전을보였는 데 Grade 2 가 4 례 ( 두번째수술당시에는 Grade 1 이 2 례, Grade2 가 4 례 ), Grade 3 가 2 례 ( 두번째수술당시에는없었음 ) 이었다. 구음장해는 1 군에서는 -13-

19 5 례중 3 례 (60.0%) 에서, 2 군의경우 6 례중 4 례 (66.6%) 에서호전을보였다. 시력의호전은두군에서모두 2 례에서호전을보였다 (Table 4). 1 군의경우, 5 명의환자에서단락술 3-5 일경과후두통과오심을호소하였다. 컴퓨터단층촬영 (CT) 검사상 1 례에서경막외혈종 (epidural hematoma) 가 발견되었으며, 1 례에서는경막하수종 (subdural fluid collection) 이발견되었으 나소량이므로보존적치료를시행하였다 (Fig. 2). 1 례에서는뇌실의크기가더 욱증가하였는데중간압력의밸브를조절가능한프로그램밸브로교체한이 후임상증상의호전을보였다. 2 군의경우 2 례에서단락술후에심한두통, 오한과두피의심한함몰양상을 보였고, CT 검사상틈새뇌실소견을보여단락장치교체술을시행하였다. 2 례 에서는경막외혈종이, 2 례에서는경막하혈종의합병증이있었으며, 2 례에서는 혈종제거술을실시하였다 (Fig. 3). 수술후감염은 1 례에서있었으며, 간질이 2 례있었다 (Table 5). 1 군에서의결과가 2 군보다우수한양상을보였으나두군간의통계적으로 유의한차이는보이지않았다 (P=0.07). -14-

20 < 고찰 > 비수술적치료로더이상의호전을보이지않는중증두개강내압상승에있어 서광범위한감압개두술이매우유용한데, 이는두개골을제거함으로써뇌부종 이측뇌실 (lateral ventricle), 간뇌 (mesencephalon), 중뇌 (diencephalons) 와 같은핵심부위의압박을예방할수있고, 뇌압을하강시키는데우수하기때문 이다 7,16,22). 그러나감압개두술후에발생할수있는합병증, 예를들면개두 부위뇌조직및두피의팽창혹은함몰, 경막외혈종, 경막하혈종, 뇌수종등 이발생할수있는데이로인해환자의신경학적상태에악영향을줄수있다. Gardner 12) 는 1945 년에탄탈륨을이용하여두개골성형술에성공하여임상적 호전을가져온다최초보고하였다. 일반적으로광범위한감압개두술후에발 생하는위와같은증상들은 syndrome of the trephined(st) 혹은 sinking skin flap syndrome (SSFS) 13,27,30) 으로알려져있다. ST 나 SSFS 의원인으로서여러가지인자들이작용하는데대기압, 뇌혈류 량 (cerebral blood flow, CBF), 뇌척수액 (cerebrospinal fluid, CSF), 및정맥 환류 (venous return) 의장애등이다 3,9,10,11,21,23,24,28). Gardner 12) 에따르면두개 -15-

21 골성형술후환자의신경학적호전및인지기능의호전을보이는원인은뇌혈 관에대한대기압의영향에서찾아볼수있는데광범위한두개골결손으로인 해두피가경막과뇌실질로함몰되어있는것으로인해뇌혈류량의감소를유 발하고, 결국에는뇌관류에도변화를가져온다는것이다. 따라서, 두개골결손 의면적이넓을수록뇌혈류량및뇌관류량도감소하게된다. 뿐만아니라, 개두술후정상뇌조직에서도대사의감소가보고되었는데, 특 히, 국소뇌포도당대사율 (cerebral metabolic rate of glucose, CMRglc) 이감 소하여관류장해에대한산소대사의장해가더욱악화된다 22). 포도당대사의 증가는뇌혈류량의회복과관련있는데이는두개골성형술후임상적호전에 있어서도중요한예측인자가된다. Yoshida 31) 는두개골성형술전에감소되었 던포스포크레아틴 (phosphocreatine, PCr) 의활성도가수술후에증가되었다 고보고했다. 포스포크레아틴은세포대사에있어서는매우중요한역할을하는 물질로서두개골성형술후에포스포크레아틴의활성도가증가한다고하는것 은두개골성형술이미토콘드리아와신경세포대사수준에까지변화를일으킨 다는것을의미한다. Dujovny 등 8) 은두개골성형술후신경세포주위환경이 -16-

22 해당경로 (glycolytic pathway) 에서보다유용한에너지상태로전환하게된다 고했다. 다른합병증과마찬가지로광범위한개두술이후에발생하는외상후뇌수종 (Post-traumatic hydrocephalus, PTH) 은 1914 년에 Dandy 와 Blackfan 6) 이추 락사고후에발생한소아의뇌수종에서최초보고하였다. 외상후뇌수종의원 인으로는여러가지가있는데두부외상으로인한신경세포의손실과이차적인 뇌허혈및뇌척수액순환의장해로요약될수있다. 대부분의외상후뇌수종은 뇌척수액의흐름과흡수의장해때문인것으로생각된다. 뇌실질을둘러싼뇌척 수액흐름의방해되는원인으로는지주막하공간으로흘러들어간출혈이뇌척 수액의흡수를방해하고, 일정시간이경과후뇌기저조 (basal cistern) 에지주 막염 (arachnoiditis) 과같은유착소견을일으켜서전체뇌척수액의흐름을방 해한다는것이다 1,2,5,20). 뇌척수액흐름의장해는특히측두골이나뇌기저부골 절과같은두개골절에서도발견된다 19). 개두술이후뇌척수액에대한저항성이 두배나감소되었고, 압력 - 부피계수 (pressure-volume index, PVI) 로표현되는 뇌순응도 (brain compliance) 가증가함이밝혀졌다. 두개골성형술후에는이와 -17-

23 같은결과가반전되는데, 다시말해서압력 - 부피계수가감소하여뇌척수액배 출에대한저항성이증가된다는것이다 25). 일반적으로두개골성형술은두개골결손이 6 cm2이상이며, 개두술이후 3-6 개월사이에시행되어진다 23). 본연구에서는두개골결손이 80 cm2이상이며, HI 40 이상인외상성뇌수종환자를대상으로하였다. 또한장시간에걸친광 범위한두개골결손은신경학적기능에도악영향을주기때문에본저자는개 두술후 8-12 주이내에조기두개골성형술을시행한 23 명의환자를후향적 으로연구하였다. 작은두개골결손은뇌피질및경막과두피사이반흔조직 으로인해대기압을상쇄시킬수있기때문에연구에서제외하였다. 또한뇌 조직이돌출되었거나심지어헤르니아된거대한볼록형태의두개골결손역 시단락술이우선이기때문에본연구에서제외하였다. 대부분의두개골성형술 에서사용한재료는모든경우에서자가골을이용했는데가격이저렴하고, 수 술적수기가쉬울뿐아니라, 미용적, 심리학적측면에서도유리하기때문이다. 대기압이체순환을통해두개강내로전달되므로두개골결손에서는대기압과 두개강내압간의기압차이로인해두피가안으로밀려들어간다고보고하고있 -18-

24 다 17,29). 본저자는이완성두개골결손과외상후뇌수종을가진환자에서단락 술을먼저시행하면, 그기압차이가더욱증가하여두피가안으로밀려들어가고, 뇌척수액의순환과국소혈류에도방해를주어, 반대쪽으로밀리게되어결국에 는정상적인뇌기능과뇌대사능에도영향을미칠것이라생각하였다. 따라서본 연구는선두개골성형술 - 후단락술이선단락술 - 후두개골성형술보다좋은 임상결과를보일것이라는가설하에연구를시작하였다. 두군에서모두두번째수술을시행할당시의신경학적상태는감압개두술 초기보다호전을보였다. 감압개두술당시에는 GCS 5-6 점인경우가 12 례있 었으나감압개두술후에 GCS 5-6 점인경우는없었으며 GCS 점까지 호전을보인경우가 13 례이었다. 이러한사실은중증두개강내압상승에서광 범위감압개두술이매우우수한결과를보인다는것을입증한다. 두번째수술 6 개월경과후두군에서의신경학적상태역시처음수술당시 보다호전을보였는데 1 군의 60% (6 례 ), 2 군의 46% (6 례 ) 에서호전을보였다. GOS 를적용시키면, 두번째수술이후 1 군의 80%, 2 군의 46% 에서호전된임상 양상을나타내었다. 그러나, 두군간의통계적으로유의할만한차이는보이지 -19-

25 않았다 (P=0.07). 아마도증례의개체수가부족하고, 추적기간이짧기때문으 로추정되나, 제 1 군의경우제 2 군에비해임상적으로호전되는양상이더우 월한경향을나타내었다. 본연구에서외상후뇌수종에대한중간압력의단락장치를사용했는데, 이 는경막외혈종 (epidural hematoma), 경막하혈종 (subdural hematoma), 틈새 뇌실 (slit ventricle) 등과같은합병증을감소시킬수있다는장점이있다. 제 1 군에서경막외혈종 1 례, 경막하혈종 1 례, 틈새뇌실 1 례가관찰되었다. 단락 술이후에도뇌실의확장을보인경우에는압력조절이가능한단락장치로바 꾸었더니임상적호전을보였다. 본저자는두개골성형술을시행하게되면팽 창된뇌실이피질의지주막하공간을막고, 뇌척수액흐름에대한저항성을증 가시키기때문으로생각하였다. 뇌경막하혈종, 경막외혈종역시소량이었으므 로, 보존적치료로서가능했다. 제 2 군의경우경막외혈종 2 례, 경막하혈종 2 례, 틈새뇌실 1 례및 1 례의 감염과 2 례의간질합병증을보였다. 틈새뇌실을보인 2 례의경우 1 주일경 과후개두술부위의뇌위축이더욱심해지면서환자의신경학적상태및심한 -20-

26 두피함몰소견을보였는데단락장치를중간압력밸브에서프로그램밸브로 바꾸고, 두개골성형술을시행후에호전을보였다. 프로그램밸브는과도한뇌 위축을막기위해 130 에서 150 mmh 2 O 사이로조절하도록고안된장치이다. 이장치의장점은대기압과두개강내압사이의압력차이를완화시키는것이라 생각한다. 편마비, 시력감소, 구음장해와같은신경학적이상은대체적으로호전되었 으나, 기억력장애는별영향을받지못했다. 두개골성형술이전에함몰된공간을다시팽창시키는것이매우중요한데본 연구에서는두개골성형술이전에단락도관을잠시막아놓거나, 수술중간에 머리를낮게취하게하여팽창을유도하였다. 이는매우간편하고, 유용하며, 비침습적으로두개골과경막사이에사강 (dead space) 를없앨수있어두개골 성형술이후에발생할수있는출혈관련합병증을막을수있다고생각한다. 두군간의임상결과의차이를보다정확히알기위해서는보다많은대상수 와장시간의추적관찰및전향적, 후향적연구가필요하다고생각한다. -21-

27 < 결론 > 뇌손상후거대두개골결손과뇌수종을가진환자에서신경학적으로악화되 기이전에자가골을이용하여가능한한조기에두개골성형술을시행하는것이 유용하다는것을확인하였고, 두개골성형술이후에단락술을한경우가단락술 후에두개골성형술을한경우보다임상결과가우수함을알수있었다. -22-

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34 <Legend of Tables> Table 1. New grading scale for dysphasia in Inha University Hospital Grade 0. We don t understand what patient said, unable to speak simple word Grade 1. We don t understand what patient said, speaking simple word Grade 2. We understand partially what patient said Grade 3. We understand sufficiently what he said, speaking interruptedly Grade 4. We understand sufficiently what he said, speaking fluently Table 2. Neurological conditions (Glasgow Coma Scale) at craniectomy at second operation * 1 month later 6 months later Group 1 Group 2 Group 1 Group 2 Group 1 Group 2 Group 1 Group 2 GCS GCS GCS GCS GCS * second operation : shunt after cranioplasty or cranioplasty after shunt 1 month later or 6 months later means months after second operation GCS : Glasgow Coma Scale -29-

35 Table 3. Post-Operative Outcomes, 6 months later after second operation * Group 1 Group 2 Pre-Op Post-Op Pre-Op Post-Op GOS GOS GOS GOS GOS * second operation : shunt after cranioplasty or cranioplasty after shunt Pre-Op. : pre-second operation Post-Op. : post-second operation GOS : Glasgow Outcome Scale Table 4. Neurological deficits after second operation * Group 1 Group 2 Pre-Op Post-Op Pre-Op Post-Op Hemiparesis Grade 2 Grade 3 Grade 4- Grade 4 Grade Visual acuity < 1.0 > Dysphasia Grade 1 Grade 2 Grade

36 * second operation : shunt after cranioplasty or cranioplasty after shunt Pre-Op. : pre-second operation Post-Op. : post-second operation grade : modified muscle strength grading scale grade : new grading scale for dysphasia in Inha university hospital Table 5. Complications after second operation * Group 1 Group 2 EDH 1 2 SDH 1 2 Vent. dilatation 1 0 Slit ventricle / severe concavity 0 2 Infection 0 1 Seizure 2 2 * second operation : shunt after cranioplasty or cranioplasty after shunt EDH : epidural hematoma SDF : subdural fluid Vent. : ventricle -31-

37 <Legend of Figures> Figure 1. Images of a computed tomography scan after decompressive craniectomy performed for refractory intracranial hypertension. They showed the dilatation and shift of ipsilateral lateral ventricle, and hydrocephalus. Type Ⅰ: flaccid concave cranial defect, Type Ⅱ: mild convex cranial defect, Type Ⅲ: tense convex cranial defect (herniation of brain through craniectomy site). Figure 2. Images of computed tomography scan for complications developed in VP shunt operation after cranioplasty. A. Epidural hematoma, B. Subdural fluid collection. Figure 3. Images of computed tomography scan for complications developed in cranioplasty after VP shunt operation. A. Epidural hematoma developed after removal of bone flap due to infection, B. Subdural -32-

38 fluid collection, C, D. Severe concavity of skin flap and slit ventricle after shunting. -33-

39 <Figures> Figure 1. I II III -34-

40 Figure 2. A B -35-

41 Figure 3. A B C D -36-

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