1.6 질향상과환자안전 1 주기 ( 05 년 ) 대비 2 주기평가기준변경사항 2

1.6 질향상과환자안전

1.6 질향상과환자안전 1 주기 ( 05 년 ) 대비 2 주기평가기준변경사항 2

1.6.1 질향상활동지원체계 평가목적 : 의료기관은의료의질향상활동을기획, 통합, 조정, 지원하기위한관련위원회및전담조직, 인력을갖추어야한다. 조사항목 : ᄀ질향상위원회, ᄂ질향상실무담당자 조사자 : 의사 1 조사장소 : 질향상업무부서 조사대상 : 질향상업무담당자 현지준비 : 질향상위원회회의록및활동자료, 질향상 실무담당자업무기술서, 회의록, 공문및활동 실적증빙서류등 조사자변경 : 간호사 의사 A: 업무기술서 (Job description) 는평가요원이전담전문직여부확인, 겸임에대한업무범주및업무범위등을판단하기위한보조자료로활용됩니다. 3 그러므로, 업무일지로도위의사항이확인가능하다면인정됩니다.

1.6.1 질향상활동지원체계 - 정의 1) 질향상위원회는의료기관전체차원에서의료및병원서비스의질향상을유도하기위함을목적으로하고있는위원회로적정진료위원회, 진료보장위원회, CQI 위원회등을말하며, 명칭은다르더라도이러한기능을수행하는위원회가있으면질향상위원회가구성되어있는것으로인정한다. 2) 의료기관의연간질향상프로그램기획및수행평가란의료기관전체차원에서연간의료의질향상을위한프로그램을계획하고실행하며, 그수행도를모니터하고평가하는활동등을포함한다. 3) 질향상실무담당자중전담은정규직또는비정규직으로서근무시간동안질향상관련업무를상근하며담당하는경우를말하며, 겸임은근무시간중주당 20시간이상질향상업무를수행하는경우를말한다. 단, 조사시행전 3개월이상근무한경우에한하여전담과겸임으로인정한다. 4

1.6.1 질향상활동지원체계 (3) A: 귀원에서질향상위원회를정기적으로개최하는것을규정으로정하였으나불가피한사정으로일부회의가정기적으로개최되지못한경우, 이를증빙할수있다면인정가능합니다. <2007 <2007 결과분석결과분석 > :: 정기적정기적4 회이상이상개최 (4 (4점 )) <2007 <2007 결과분석결과분석 > :: 6 개이상이면이상이면4 점 5

1.6.1 질향상활동지원체계 2005 년결과 Q: Q: 질향상질향상위원회위원회활동내역에서매개최시마다해당해당내역이포함안되도전년도전년도1 년간년간증빙서류를통해통해총체적으로해당해당활동을활동을한기록이기록이있으면있으면되는되는것인지 A: A: 질향상향상위원회위원회활동내역은매개최시마다활동내역이모두모두포함되지되지않아도않아도제시하신바와바와같이전년도전년도1 년간년간증빙서류를통해통해총체적으로해당해당활동을활동을수행한수행한기록이있으면있으면인정가능합니다.. 6

UMHS QI organizational Chart

PI Reporting Structure (RCMC)

1.6.1 질향상활동지원체계 A: 직종에따른점수차이는없습니다. A: 의사의경우, 근무시간동안 QI 업무에만전담하는경우는전담전문직에해당되며, 임상진료등을겸임하는경우에는정의 3) 에제시된바와같이, 근무시간중주당 20 시간이상질향상업무를수행하는경우에한하여겸임에해당됩니다. <2007 <2007 결과분석결과분석 > 1,000 병상병상이상 :: 3 명이상명이상4 점,, 2 명 3 점,, 1 명 2 점 (( 전담전담전문직전문직기준 )) 500 500 이상이상-1,000 미만미만 :: 2 명이상명이상4 점,, 1 명이상명이상3 점 500 500 병상병상미만 :: 전담전담1 명이상이상4 점,, 감염겸임 3 점,, 기타겸임 1 명이상이상2 점 9

1.6.2 질향상자료수집및모니터링 평가목적 : 의료기관은의료질향상활동의우선순위를결정하고개선활동을시행하기위해자료를수집하고모니터링해야한다. 조사항목 : 질향상자료수집및모니터링 ( 지표명, 지표정의, 자료수집및모니터링, 질향상위원회보고 ) 조사자 : 간호사 1 조사장소 : 질향상업무부서조사대상 : 질향상업무담당자현지준비 : 질향상위원회회의록, 질향상사업계획서, 질향상자료수집및모니터링관련증빙자료 10

1.6.2 질향상자료수집및모니터링 1) 질향상실무담당자를면담하고질향상위원회회의록및질향상사업계획서를확인하여, 조사시행전 6 개월간질향상위원회등의료기관전체차원에서우선순위에근거하여선정한질향상자료수집및모니터링지표를파악한다. 2) 질향상자료수집및모니터링지표중임의로 5 개 ( 중소형 3 개 ) 를선정하여지표명, 지표정의, 자료수집및모니터링여부, 질향상위원회보고여부를확인하여기재한다. 단, 질향상자료수집및모니터링활동을증빙할수있도록관련회의록, 공문, 자료수집도구, 원자료 (raw data), 보고서등을확인하며조사한다. Q: Q: 제시된제시된증빙자료를증빙자료를한가한가지도지도빠짐없이빠짐없이모두모두충족해야족해야하는지,, 이중에이중에서몇가지라도몇가지라도충족되면되는지되는지.. A: A: 조사자가조사자가실제실제질향상향상활동이활동이이루이루어졌는지를어졌는지를판단할판단할수있도록있도록관련증빙자료를자료를제시하시면제시하시면됩니다.. 구체적인구체적인사례검토사례검토없이없이필수,, 선택선택제시제시자료를임의로 11 임의로구별하기는구별하기는어렵습니다..

질향상활동우선순위선정근거예시 Criteria and Weight Fulfills a Governmen tal or Regulatory Mandate (*10) Improve Service to Physicians, Patients and Staff (*10) High Risk, High Volume, Problem Prone or Patient Safety related (*10) Relation to Strategic Plan or Mission (*5) Positive Patient Outcome or productivity (*5) Results in Improved Market Share or Financial Impact (*5) Total Score SIP 5 0 5 3 5 5 165 CAP Rate each issue on each of the criteria using the following scale : No impact Moderate Impact Major Impact 0 1 2 3 4 5 12

1.6.2 질향상자료수집및모니터링 질향상향상자료자료수집수집및모니터링은부문별부문별 (( 부서별부서별 )) 질향상향상활동활동과제가과제가아닌,, 질향상향상위원회위원회또는또는질향상향상업무부서에서주관하여의료기관전체전체차원에서진행하는지표지표모니터링활동을활동을말하며,, 임상질지표 (clinical indicators) 평가평가대비대비자료수집및모니터링활동을활동을포함하여,, 진료계획표 (critical pathway), 6-sigma 등을등을통한통한지표지표모니터링활동도활동도포함 13

2002 Quality Report

1.6.3 질향상활동직원이해도 평가목적 : 의료기관은모든직원이의료의질향상과제를인지하고이와관련된정보를직원간에공유하도록하여야한다조사항목 : 질향상활동직원이해도 ( 주제이해, 개선활동 이해, 진행상황및결과이해 ) 조사대상 : 질향상업무담당자, 부문별 ( 진료, 간호, 응급, 중환자, 수술, 약제, 검사, 의무기록, 영양, 외래, 행정등 ) 질향상활동참여직원 8 명 ( 중소형 4 명 ) 현지준비 : 질향상위원회회의자료및질향상활동기록자료 3 개과제 9 명 4 개과제 8 명 15

1.6.3 질향상활동직원이해도 - 조사방법 1) 질향상업무담당자와의면담을통해조사시행전 6 개월간질향상활동기록자료를확인하여진행되었거나현재진행하고있는질향상활동을확인한다. 2) 1) 의질향상활동중 4 개 ( 중소형 2 개 ) 를임의로선정하여, 해당활동별로진행시관련된 2 개부서에서근무한직원각 2 명 ( 총 8 명, 중소형 4 명 ) 을선정한다. 단, 질향상활동선정시 1.6.2 [ 질향상자료수집및모니터링 ] 에서제시된의료기관전체차원의지표모니터링활동을 1 개이상포함한다. 3) 선정된직원을대상으로해당질향상활동에관한개선활동주제, 개선활동방법, 진행상황및결과를충분히이해하고있는지여부를관련자료에기초한질문을통해평가하여기재한다. 4) 하나의질향상활동과관련하여여러가지개선활동을전개한경우, 한가지라도관련자료내용과일치하면적합하다고판정한다. 16

1.6.3 질향상활동직원이해도 진료 응급실 48 시간이내재방문율감소를위한활동 응급의학과의사응급의학과간호사 의료기관전체차원의지표모니터링활동에서선정 진료 폐렴환자치료계획서개발및진료흐름개선활동 호흡기내과의사 85병동간호사 부문별 ( 부서별 ) 질향상활동목록에서선정 귀부서 ( 팀 ) 에서진행한질향상활동의주제는무엇입니까? ( 주제이해 ) 질향상과제의개선활동은어떤내용입니까?( 개선활동이해 ) 17 어느정도진행되었으며, 어떤결과를나타내었습니까?( 결과및진행상황이해 )

1.6.4 질향상활동성과 평가목적 : 의료기관은효율적이며적절하게부문별개선활동이이루어지도록함으로의료의질향상을유도하여야한다. 조사항목 : 질향상활동성과 ( 문제개요, 핵심지표, 자료수집, 분석및해석, 개선전략, 활동효과 ) 조사자 : 간호사 1 조사장소 : 질향상업무부서조사대상 : 질향상업무담당자, 부문별질향상책임자 ( 진료, 간호, 응급, 중환자, 수술, 약제, 검사, 의무기록, 영양, 외래, 행정등 ) 현지준비 : 조사시행전년도 1년간의부문별 ( 부서별 ) 질향상 활동기록자료 18

1.6.4 질향상활동성과 - 조사방법 1) 조사시행전년도 1 년간부문별 ( 부서별 ) 질향상활동기록자료를확인하여진료부문 2 개, 간호부문 2 개, 진료와간호부문을제외한부문에서임의로 4 개 ( 중소형 1 개 ) 과제를선정 ( 총 8 개, 중소형 5 개 ) 한다. 2) 1) 에서선정된질향상과제에대하여질향상활동주제, 문제개요, 핵심지표, 자료수집, 분석및해석, 개선전략, 활동효과여부를관련증빙자료 ( 회의록, 공문, 자료수집도구, 원자료 (raw data), 보고서, 개선활동수행근거자료등 ) 를확인하여기재한다. 단, 해당병원의질향상활동기록의분류항목이조사표의항목 ( 문제개요, 핵심지표, 자료수집, 분석및해석, 개선전략, 활동효과 ) 과다르더라도정의에제시된내용이활동기록에포함되어있으면각각 예 로인정한다 Q: Q: 제시된증빙자료를한가지도빠짐없이모두모두충족해야하는지,, 이중이중에서에서몇가지라도충족충족되면되면되는지 A: A: 조사자가실제실제질향상향상활동이이루어졌는지를판단할판단할수있도록있도록관련증빙자료를제시하시면됩니됩니다.. 구체적인사례검토없이없이필수,, 선택선택제시제시자료를자료를임의로임의로구별하기 19 는어렵습니다..

1.6.4 질향상활동성과 고객고객 // 환자환자만족도만족도향상대기시간단축및절차간소화진료진료 // 간호간호 // 진료지원 // 행정행정업무업무프로세스개선개선의료정보및의무기록관리원무원무및진료비관리환자안전및위험관리환자교육정보기술을이용한이용한시스템시스템개선진료지침의개발과개발과적용감염관리약물이용관리관리한국의료 QA QA학회,, 한국한국QI QI 간호사회 20 자료자료참조

DetroitNewsandFreePress.Sunday,February6,2000.

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23

1.6.5 환자안전관리체계 평가목적 : 의료기관은환자안전에부정적인영향을미치는사건및사고에대한관리체계를구축하여환자안전위험요인을감소시키고개선및예방전략을수립 실행하는등환자안전을증진하도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ환자안전관리지침, ᄂ환자안전관리위원회, ᄃ환자안전관리활동, ᄅ환자안전증진및예방활동문항구분 : 시범조사자 : 의사 1 25

1.6.5 환자안전관리체계 조사장소 : 환자안전관리담당부서, 병동, 중환자실조사대상 : 환자안전관리담당자, 의사 1명, 병동간호사 1명, 중환자실간호사 1명현지준비 : 환자안전관리지침, 환자안전관리위원회회의및활동자료, 환자안전보고체계증빙자료 ( 보고양식지, 보고실적, 보고사례, 원인분석및개선활동수행사례등 ), 환자안전증진및예방활동사례증빙자료 If If If you you can t can t t measure measure it, it, You You can t can t t manage manage it!!! it!!! 26

1.6.5 환자안전관리체계 - 정의 1) 환자안전관리지침이란잘못된환자 / 위치 / 시술 수술 (wrong patient/ site/ procedure surgery), 투약오류, 자살, 낙상등환자안전관련사항에대한예방, 활동지침및보고체계 등직원이숙지해야할사항등이기록된것을말한다. A: 정의에제시된내용이모두포함되어야인정가능합니다. 27

1.6.5 환자안전관리체계 - 정의 2) 환자안전관리위원회란잘못된환자 / 위치 / 시술 수술 (wrong patient/site/procedure surgery), 투약오류, 자살, 낙상등환자안전관련사항에대해, 문제분석, 개선계획수립및개선활동에대한효과를모니터링하는등의료기관의환자안전관리를주관하는위원회를말하며, 환자안전관리위원회와명칭이다르더라도이러한기능을수행하는위원회가있으면환자안전관리위원회가있는것으로인정한다. Q: Q: 본원에서는본원에서는별도의별도의환자안전관리위원회를관리위원회를구성하지구성하지않고않고 QI QI 위원회에서위원회에서환자안전관리관련관련업무를업무를심의의결하고있습니다있습니다.. 환자안전관리를환자안전관리를전담하는전담하는별도의별도의위원회가있어야있어야하는지요? <2007 <2007 결과분석결과분석 (( 안 )> )> :: 4 회이상이상개최 (4 (4점 )) A: A: 제시하신 QI QI 위원회가환자안전관리관리관련업무를심의의결한다면환자안전관리위원회로인정가능합니다 28 니다..

1.6.5 환자안전관리체계 - 조사방법 3) 환자안전보고체계구비여부를확인하여기재하되, 보고양식지가구비되어있고조사시행전 6 개월간보고건수가있는경우에한하여 보고체계구비여부 에 예 로기재한다. 단, 환자안전보고체계는부서단위에국한된보고체계가아닌의료기관전체차원의중앙화된보고체계를말하며병원장에게보고된실적이있어야인정한다. 4) 의사, 병동및중환자실간호사각 1 명 ( 총 3 명 ) 을임의로선정하여면담을통해환자안전보고체계이용방법숙지여부를확인한다. 단, 해당병원의환자안전보고체계가수립되어있지않은경우에는 미해당 으로기재한다. 5) 조사시행전 6 개월간환자안전보고체계를통해접수된사례에대한처리자료를검토하여원인분석실시여부, 개선활동수행기록여부를확인하여기재한다. 6) 조사시행전 6개월간발생한환자안전증진을위하여, 오류나사건 사고의발생가능성이높은프로세스를점검하여사건이나사고의발생이전에위험요인을제거하기위한예방프로그램시행여부와예방활동에대한효과평가여부를확인하여기재한다. 29

의료기관의환자안전보고체계사례 : 미시건대학병원 30

환자안전보고서예시 31

오류수준분류예시 32

Analysis of Critical Events 2002-OOOevents 2001-OOOevents PeerReview 33

1.6.5 환자안전관리체계 - 정의 3) 환자안전보고체계에서보고되어야할사례에는 잘못된환자 / 위치 / 시술 수술 (wrong patient/site/ procedure surgery), 수혈반응, 투약오류, 자살, 낙상등사망이나심각한신체적또는심리적손상, 위험을초래하는예기치못한사건 사고외에도, 발생전에발견되어결과에는영향을미치지않았지만, 발생시심각한결과를초래할수있는시스템이나업무과정상의문제 (near-miss) 까지포함된다. 34

JCAHO 의적신호사건관련통계

Sentinel Event Alerts Potassium chloride Wrong site surgery Suicide Restraint deaths Infant abductions Transfusion errors High Alert Medications Op/post-op complications Impact of SE Alert Fatal falls Infusion pumps Proactive risk reduction Home fires (O 2 therapy) Kernicterus Look-alike, sound-alike drugs Kreutzfeldt-Jakob disease Medical gas mix-ups Needles & sharps injuries Dangerous abbreviations Wrong-site surgery #2 Ventilator-related events Delays in treatment Bed rail deaths & injuries Nosocomial infections Surgical fires Perinatal deaths Anesthesia awareness Kernicterus #2 PCA by proxy Intrathecal vincristine Medication reconciliation Wrong route / wrong tube Emergency electrical power system failures

1.6.6 환자안전보장활동 평가목적 : 의료기관은환자의안전사고를예방하고관리하기위한적절한활동을수행하여야한다. 조사항목 : ᄀ침습적시술및수술위치표지 (A set), ᄂ낙상위험환자관리, ᄃ육체적구속및안정관리, ᄅ의사소통관련환자안전관리 ( 구두지시 )< 신규 > (A set) 조사자 : 의사 2 조사장소 : 수술장, 내과계병동, 신경과 정신과병동및중환자실, 환자안전관리담당부서 37

1.6.6 환자안전보장활동 조사대상 : 환자안전관리담당자, 수술위치표지가필요한수술 예정환자 5 명 ( 중소형 3 명 ), [ 일반병동환자분류 ] 평가 결과위생, 영양, 운동및활동항목중 2 개항목이상 3 점 또는 4 점 인환자중조사시행당일내과계병동 에서재원일이 3 일이상인환자 2 명, 육체적구속및 안정관리가적용되었던신경과, 정신과병동및중환 자실재원환자 5 명 ( 중소형 3 명 ), 의사 1 명, 병동 간호사 1 명, 중환자실간호사 1 명 현지준비 : 침습적시술및수술표지관련지침, 조사시행당일 수술일정표, 낙상위험환자관리지침 ( 낙상위험평가 도구등 ), 병원현황표 [ 일반병동환자분류 ] 평가결과, 육체적구속및안정관리지침, 구두지시수행지침 38

ᄀ침습적시술및수술위치표지 1) 해당병원의침습적시술이나수술시에대상환자, 시술및수술위치확인을위한지침을확인한다. 2) 조사시행당일수술일정표를확인하여좌우방향의구분, 수술위치확인등이필요한시술이나수술 ( 예 : 손 발등의다중적인구조, 척추 ) 예정환자 5 명 ( 중소형 3 명 ) 을임의로선정하여의무기록번호, 진료과, 수술명, 수술위치를확인하여기재한다. 해당환자의수술 ( 시술 ) 시간에수술실 ( 처치실 ) 을방문하여환자확인, 환자의수술 ( 시술 ) 부위에대한표지 (marking) 여부, 수술에참여하는의사, 간호사, 환자간의의사소통을통해수술 ( 시술 ) 부위에대한확인과정을수행하는지를조사하여기재한다. 5 명에대한조사를완료하지못한경우에는빈칸에사유를기재한다. A: A: 구두지시지침지침외에외에침습적침습적시술시술및수술위치표지표지,, 낙상위험환자관리,, 육체적육체적구속구속및안정관리지침은지침은1 주기에주기에지침구비여부를평가하였고지침구비율이높아높아2 주기주기평가에서는제외하였습니다.. 만일만일,, 상기상기지침에구비되지 39 않았다면세부항목은평가되지않습니다..

ᄀ침습적시술및수술위치표지 Q: Q: 위치를표시해야할야할수술수술범위및정의에대해대해정확히답변해주십시오.. A: A: 침습적침습적시술시술및수술수술위치위치표지는표지는귀원의원의수술부위표지지침에의거하여평가합니다.. 다만,, 좌,, 우방향의방향의구분이구분이필요한필요한수술의수술의경우에는에는수술부위를표지하는것이것이원칙이나,, 수술전수술부위가미리미리결정되지않은않은수술은수술부위표지대상에서제외되며,, 단일장기에대한대한수술은수술은반드시반드시수술부위를표시할표시할필요는없습니다..

침습적시술및수술위치표지는해당병원의수술부위표지지침에의거하여평가하는것을원칙으로하되, 다만, 좌, 우방향의구분이필요한수술의경우에는수술부위를표시해야함 삭발또는 shaving 이수술부위에국한되지않는다면표지가이루어져야함 척추수술 : 수술실안에서 C-arm 을이용하여수술부위를확인하는것만으로는수술부위표지로인정하기어려움. 척추수술의경우, 2 단계로수술부위를표시하도록권고. 첫번째는수술전에 general level(cervical, thoracic, lumbar 등 ) 에표시하고, 두번째는 intraoperative radiographic marking technique 을통해서정확한수술부위 (interspace) 를표시하도록권고 (JCAHO) 수술전수술부위가미리결정되지않은수술은수술부위표지대상에서제외 41

단일장기에대한수술, 좌우장기모두수술하는경우는반드시수술부위를표시할필요는없음 외형적기형이나환부가한곳에만있고수술부위와일치한다면반드시수술부위를표시할필요는없으나, 환부가여러곳이고, 그중일부를수술하는경우라면표지를시행 의사가병변부위를확인하고바로연속적으로시술이진행된다면, 반드시시술부위표지를시행할필요는없음 수술부위표기방법은한글이든영문이든관련직원들이혼돈없이정보를이해할수있도록해당병원의지침에반영하여지침대로수술부위에표지한다면인정 환자확인, 수술부위표지여부는환자의식이있을때수술참여인력이모여확인, time out 은환자의식여부와무관하게수술직전에 외과의 ( 담당의사 ) 와마취의, 간호사 의참여하에확인하는과정 42

수술부위표지지침예시

Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery (JCAHO) 44

ᄂ낙상위험환자관리 3) 낙상의위험이있는환자에대한예방활동이이루어지고있는지를 [ 일반병동환자분류 ] 평가결과위생, 영양, 운동및활동항목중 2 개항목이상 3 점 또는 4 점 인환자중조사시행당일내과계병동에서재원일이 3 일이상인환자 2 명을임의로선정하여의무기록번호, 병동명을기재한다. 4) 조사대상환자가재원하고있는병동간호사와의면담을통해낙상의위험이있는환자에대한평가도구등낙상환자관리지침이마련되어있는지를확인한다. 5) 조사대상환자의의무기록을확인하여낙상위험평가가수행되었는지를확인하여기재한다. 낙상위험평가수행여부는평가도구를이용하여평가한내용이의무기록에기재된경우만을인정한다. 평가도구가구비되어있지않은경우에는 미해당 으로기재한다. 6) 낙상환자관리지침에의거하여낙상위험평가결과에따른조치를취하였는지관련근거자료를확인하여수행여부를기재한다. 낙상위험평가결과, 낙상고위험군이아닌것으로평가된경우에는 미해당 으로기재한다. A: A: 병원현황표에제시된제시된8. 8. 일반병동환자분류현황현황 (( 조사시행 2 일전일전실시 )) 자료자료. 그러므로, 문의하신환자분류결과가 3, 4점인시점은조사시행 2일전입니다.. 그러므로, 문의하신환자분류결과가 3, 4점인시점은조사시행 2일전입니다 45.

ᄂ낙상위험환자관리 낙상위험평가결과에따른조치사항은낙상고위험환자에대해의료진이낙상예방을위해주의를기울이도록침상이나의무기록에표시하는것, 환자및보호자교육강화, 침상난간올리기, 환자이동시부축및보행보조기구적용등낙상감소를유도할수있는모든활동 Q: Q: 낙상위험평가결과에따른따른조치사항은 모두다수행해야인정인정가능한것인지요? A: A: 낙상위험평가에따른따른조치사항은의무기록무기록검토를검토를통해통해평가하며,, 사례별사례별검토를토를통해통해평가요원이환자에게필요한필요한조치를조치를취하였는지여부를여부를판단하여수행여부를기재할기재할것입니다.. 그러므로,, 구체적인체적인사례검토없이없이판단하기는어렵어렵습니다 46 습니다...

47

ᄃ육체적구속및안정관리 7) 환자의육체적구속및안정관리가필요한상황및절차에대한지침의구비여부를확인한다. 8) 신경과, 정신과병동및중환자실재원환자중에서육체적구속및안정조치가적용되었던환자 5 명 ( 중소형 3 명 ) 을임의로선정하여해당환자의의무기록을통해의사처방여부, 육체적구속및안정조치후의환자상태에대한평가기록여부를확인하여기재한다. 신경과, 정신과병동및중환자실재원환자중육체적구속및안정조치가적용되었던환자 5 명선정시조사대상기간은조사시행당일 (2 일간 ) 입니다. Q: Q: 1) 1) 육체적육체적구속이구속이 Physical Physical restraint restraint 의개념이라면개념이라면,, 안정관리는안정관리는어떤어떤조치를조치를의미하는의미하는지요지요?? 2) 2) 의사의사처방처방여부여부조사에서조사에서의사의의사의처방처방은 V/O V/O 나 prn prn 처방처방,, 조치조치시행시행시의사 / 간호사간 / 간호사간상의가상의가이루어진이루어진기록이기록이있으면있으면인정이인정이되는지되는지 A:1. A:1. 안정관리는 seclusion 의개념에개념에해당됩니다.. 2. 2. 의사의사처방처방여부여부조사에서의사의의사의처방은 verbal verbal order, order, prn prn처방,, 조치조치시행시행시의사의사 // 간호사간상의가상의가이루어진기록이기록이있으면있으면인정가능합니다.. 다만다만,, 구두지시등이등이불가피하게수행된수행된이후라도의사의사 48 처방기록이남겨져야합니다합니다..

ᄃ육체적구속및안정관리 Q: Q: 중환자실에서는중환자실에서는인공호흡기등인공호흡기등기구기구를많이많이쓰기쓰기때문에때문에억제대를억제대를하는경우가경우가많은데많은데,, 보통보통 order order 에필요시요시억제대억제대사용하세요라고사용하세요라고 PRN PRN order order 를내는데내는데,, 이것은이것은인정이인정이안되는지요되는지요?? 그리고그리고조치조치후환자상환자상태에태에대한대한평가기록은평가기록은 " 억제대 " 억제대사용후용후환자가환자가안정되었다안정되었다 " " 등으로등으로표기하면표기하면되는지요되는지요?? A: A: 1. 1. PRN PRN 오더에오더에따라따라시행한시행한경우에도해당환자의의무기록으로확인되면인정가능합니다.. 2. 2. 억제대억제대적용적용후환자상태에대한대한평가기록은기록은육체적육체적구속구속및안정조치가적용적용되었던되었던환자의환자의조치후조치후환자환자상태를상태를평가할수있는있는기록 (V/S, (V/S, mental mental status, status, 피부상태부상태,, 손발순환상태등 )) 이환자환자사례별로귀원의원의지침에지침에의거하여기재되어있 49 으면으면됩니다..

ᄅ의사소통관련환자안전관리 ( 구두지시 ) 9) 해당병원에서구두지시수행지침을구비하고있는지여부를확인하여기재한다. 10) 구두지시수행지침이구비되어있는경우, 의사, 병동및중환자실간호사각 1 명 ( 총 3 명 ) 을임의로선정하여구두지시수행지침숙지여부를확인한다. 해당병원에구두지시수행지침이구비되어있지않으면 미해당 으로기재한다. 구두지시수행지침은구두지시 (verbal order, telephone order) 를불가피하게지시하거나수행해야할경우, 구두지시사항을기록하고구두로재확인 (read-back) 하는과정등의구두지시로인해발생할수있는오류를최소화하기위해의료진이준수해야할내용이포함된지침

Verbal communication of prescription or medication orders should be limited to urgent situations where immediate written or electronic communication is not feasible. Describe limitations or prohibitions on use of verbal orders Provide a mechanism to ensure validity/authenticity of the prescriber List the elements required for inclusion in a complete verbal order Describe situations in which verbal orders may be used List and define the individuals who may send and receive verbal orders Verbal orders for antineoplastic agents should NOT be permitted under any circumstances. These medications are not administered in emergency or urgent situations, and they have a narrow margin of safety. 51

Elements that should be included in a verbal order include: Name of patient Age and weight of patient, when appropriate Drug name Dosage form (e.g., tablets, capsules, inhalants) Exact strength or concentration Dose, frequency, and route Quantity and/or duration Purpose or indication (unless disclosure is considered inappropriate by the prescriber) Specific instructions for use Name of prescriber, and telephone number when appropriate Name of individual transmitting the order, if different from the prescriber. 52

The content of verbal orders should be clearly communicated: The name of the drug should be confirmed by any of the following: Spelling Providing both the brand and generic names of the medication Providing the indication for use In order to avoid confusion with spoken numbers, a dose such as 50 mg should be dictated as "fifty milligrams...five zero milligrams" to distinguish from "fifteen milligrams...one five milligrams." In order to avoid confusion with drug name modifiers, such as prefixes and suffixes, additional spelling-assistance methods should be used (i.e., S as in Sam, X as in x-ray). Instructions for use should be provided without abbreviations. For example, "1tab tid" should be communicated as "Take/give one tablet three times daily." 53

Whenever possible, the receiver of the order should write down the complete order to enter it into a computer, then read it back, and receive confirmation from the individual who gave the order or test result. All verbal orders should be reduced immediately to writing and signed by the individual receiving the order. Verbal orders should be documented in the patient s medical record, reviewed, and countersigned by the prescriber as soon as possible. 54

1.6.7 심폐소생술및비상지원체계 평가목적 : 의료기관은환자진료에참여하는모든의료진이적절한심폐소생술수행능력을갖추도록하여야하며, 원내심장마비환자가발생하였을경우를대비하여연락체계 (early access), 심폐소생술시행시기 (early CPR, arrest-to-cpr time), 조기제세동의시행 (early defibrillation) 등을점검하여심폐소생비상체계를효과적으로운영하여야한다. 조사항목 : ᄀ조기제세동시행체계, ᄂ심폐소생술시행시간모니터링문항구분 : 시범조사자 : 의사 2 조사장소 : 병동, 외래, 특수검사실 (CT실, MRI실, 심초음파실 ) 각 1곳조사대상 : 의사 1명, 병동간호사 1명, 중환자실간호사 1명, 특수검사실 (CT실, MRI실, 심초음파실 ) 직원 1명, 심폐소생술관리담당자 현지준비 : 제세동기, 심폐소생술인형, 조사시행전 6 개월간심폐소생술 시행시간모니터링관련자료 55

ᄀ조기제세동시행체계 1) 병동, 외래, 특수검사실 (CT 실, MRI 실, 심초음파실 ) 각 1 곳을임의로방문하여제세동기가적절하게구비되어있는지확인하여기재한다. 2) 의사 1 명, 병동간호사 1 명, 중환자실간호사 1 명, 특수검사실직원 1 명을임의로선정하여심폐소생술인형을대상으로제세동기를사용하도 록하여제세동기사용에대한숙지여부를평가한다. 1) 제세동기구비적절성이란각층별 1 대이상, 동일층내에서 3~4 분이내에사용할수있는간격으로구비된경우를말한다. 2) 제세동기사용법은의사의경우, 제세동기작동방법, D/C Shock 적용방법을숙지한것을말하며, 간호사와특수검사실직원은제세동기작동방법, 피부화상을예방하기위한방법에대해숙지한것을말한다. Q: Q: 본병원의본병원의경우경우센터센터개념으로개념으로운영되는운영되는관계로관계로건물이건물이여러여러개 (5 (5 개 ) 가 ) 있어서있어서이기준대로기준대로라면 60 60 여개의여개의제세동기가제세동기가필요합니다필요합니다.. 어떤어떤건물은물은규모가규모가크지않아서크지않아서 3 3 개층에층에한개만한개만있어있어도 3-4 3-4 분이내에분이내에사용이사용이가능한데가능한데모든모든건물에건물에층별층별 1 1 대씩의대씩의제세동기가제세동기가있어야있어야하는지요하는지요?? 또한또한제세동기라함은제세동기라함은 AED AED 도인정이인정이되는지되는지.... A: A: 1. 1. 다만다만,, 건물의건물의규모가규모가크지크지않아서동일동일층이층이아니더라도언제든지 3-4 3-4 분이내에이내에사용할사용할수있고있고이를이를증빙할수있다면있다면구비된구비된것으로것으로인정가능...... 56 2. 2. 제세동기는 AED AED도인정가능합니다..

ᄀ조기제세동시행체계 A: 본문항의취지는간호사와특수검사실직원이직접환자에게 D/C shock 을적용하도록유도하는것이아니라제세동기작동방법을숙지하여의사가 D/C shock 적용시신속, 정확하게지원할수있는능력을함양하도록하기위함... A: 제세동기사용법숙지여부는지정된장소에인형과제세동기를비치하도록하여, 의사 1인, 병동간호사 1인, 중환자실간호사 1인, 특수검사실직원 1인을지명하여평가를시행할예정입니다. 다만, 제세동기의종류가다르더라도제세동기작동과관련된기본사항은신속, 정확하게수행될수있어야합니다. 57

제세동기사용법예시 58

제세동기사용법평가지침 1. 병원준비요청사항 장소 : 제세동기사용법실기평가가가능한공간으로평가반사무실내또는인접공간 준비물품 : 수동제세동기 ( 병원에서가장많이사용하고있는기종으로선정 ) 1대, 전신모형 (Resusci Anne) 1대, 젤리 2. 제세동기사용법평가지침 - EKG 모니터상심실세동을보이는환자에게제세동기를사용해야할경우 - Defibrillator 'on' Paddle에충분한젤리 ( 전도물질 ) 바르기 ( 피부화상예방 ) Energy 선택 - 성인 : monophasic : 360J, biphasic: 120-200J - 소아 : 2J/kg에서 4J/kg까지늘림 Paddle이나본체의 Charge' 버튼을눌러충전 정확한위치에 Paddle을대기 - Sternum: 우측쇄골과흉골이만나는부위 - Apex: 좌측유두바깥쪽 충전상태를확인한후다른사람이접촉하지않도록경고하고, 자신도떨어져있음을확인 Discharge 버튼을눌러 shock 시행 ( 인형에닿지않게시행 ) 간호사, 특수검사실직원은 Paddle 을의사에게전달하는것까지실기평가, 이후는구두평가

ᄂ심폐소생술시행시간모니터링 3) 해당병원의조사시행전 6 개월간관련자료를통하여 심정지후심폐소생술시행까지의소요시간 (arrest-to-cpr time) 을산출하는지확인하여기재하고정기적산출여부및산출주기 ( 예 : 분기별 ) 를확인하여기재한다. 4) 관련자료를통하여지속적인모니터링과개선활동을시행하는지여부를 확인하여기재한다. Q:' Q:' 심정지심정지후심폐소생술심폐소생술시행까지의시행까지의소요시간소요시간 ' ' 의경우경우 CPR CPR 시작시간의시작시간의기준이기준이어떻게어떻게되나요되나요?? CPR CPR 시작시각으로시작시각으로기도유지를기도유지를위한위한처치를처치를시작시작시각시각,, 흉부압박을흉부압박을시작한시작한시각시각,, 제세동기를제세동기를사용사용하거나하거나첫번째첫번째약물이약물이투여된투여된시각시각중본평가의평가의기준은기준은어떤가요어떤가요?? 2) 2) 심정지의심정지의경우에도경우에도심인성심인성,, 비심인성비심인성,, 외상성외상성원인으로원인으로인한인한심정지가심정지가모두모두포함이포함이되는지되는지 A: A: 심폐소생술관련심폐소생술관련QI QI 활동사례활동사례및관련논문관련논문,, 전문가전문가자문,, 귀원의원의현재현재심폐소생술심폐소생술수행수행현황자료현황자료등을등을검토하여검토하여심폐소생술심폐소생술시행시간모니터링모니터링활동활동계획을계획을수립하여수립하여실행하시기바랍니다바랍니다.. 다만다만,, CPR CPR 시작시간의시작시간의정의정의,, 심정지의정지의범주범주등을등을결정할결정할때,, 귀원의원의심폐소생술생술성공률을성공률을향상시키기향상시키기위한위한목표에목표에가장부합하는부합하는정의를정의를채택하여채택하여조사하도록조사하도록하시 60 하시기바랍니다바랍니다..

2.5 수술관리체계

2.5 수술관리체계 1 주기 ( 05 년 ) 대비 2 주기평가기준변경사항 62

2.5.1 정규수술대기기간 평가목적 : 의료기관은수술을위해입원한환자의입원후 조사자 : 의사 2 예정된수술일까지대기하는기간이불필요하게 늘어나지않도록노력하여야한다. 조사장소 : 수술장및의무기록부서 조사대상 : 조사시행전 6 개월간외래를통해입원한정규 수술환자중동일입원기간내전신마취하에 수술을 1 회만시행한환자로서입원당시진료과와 수술을시행한진료과가동일한환자 20 명 ( 중소형 10 명 ) 의의무기록 현지준비 : 조사시행전 6 개월간의수술대장 조사자변경 : 의무기록사 의사 63

2.5.1 정규수술대기기간 3) 환자의부득이한사정으로수술이지연된기록이있는경우에는비고란에기재한다. <2007 <2007 결과분석결과분석 > :: 기준치기준치2 일을일을초과하는초과하는환자의환자의비율 2005 년결과 64

2.5.1 정규수술대기기간 Q: Q: 뇌동맥류환자의환자의파열되기이전에이전에4-vessel angio angio를한후에후에수술을수술을하여야하여야하는하는경우 PTCA, PTCA, GDC GDC emobilization 있어있어 CA, CA, NS NS 협진협진후수술한수술한경우 환자사유나질병에따른타당한이유가있을때에는정규수술대기기간소요시간에서제외하고점수산정 A: A: 제시하신사례는진료과정에서수술을시행하기위해위해필요한과정으로환자의부득이한사정으로간주할수있습니다.. 따라서,, 평가요원 (( 의사의사 )) 이비고비고란에란에사유를메모함으로써결과분석시제외될수있습니다. 65.

2.5.2 정규수술관리 평가목적 : 의료기관은효율적인수술장관리를통해예정된수술이일정대로시행될수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ정규수술일정관리, ᄂ정규수술취소율조사자 : 의사 2 조사장소 : 수술장및의무기록부서조사대상 : 수술실책임자및담당자현지준비 : 조사시행전 6 개월간의수술일정표및수술대장 * 중소형제외 Q: Q: 수술수술취소사유를의사의사및간호사가기록한의무기록내용내용모두모두인정이되는지요? A: A: 수술수술취소사유기재는의사의사및간호사가기록한의무기록내용내용모두모두인정가능합니다.. 66

2.5.2 정규수술관리 <2007 <2007 결과분석결과분석 > 정규수술예정예정환자수대비대비병원사유로수술이수술이취소된취소된환자수의비율비율 2% 2% 이하이하 (4 (4점 ), ), 3% 3% 이하 (3 (3점 ), ), 4% 4% 이하이하 (2 (2점 ), ), 5% 5% 이하이하 (1 (1점 ), ), 5% 5% 초과초과 (0 (0점 )) 2005 년결과 67

수술취소율감소를위한 QI 사례예시 30 수술건수 수술취소 24.5 20 21.6 17.9 19.1 17.1 21.1 10 23.2 19.3 18.4 17.7 17.1 3.2 0 월요일화요일수요일목요일금요일토요일 분석내용원인분석개선사항요약 성별, 연령, 요일별 환자유형별 진료과별 : 의사수비교 수술취소사유별수술취소명분석 수술취소로인한진료비수입감소추계 수술일정관리미비진료비문제높은수술취소율수술취소사유미파악정확한수술정보제공부족수술전환자상태미파악으로수술지연진료수익감소요인 수술일정표관리방안마련수술에대한정확한정보제공진료과에대한유인책조성수술환자우선입원조치수술취소율통계자료공개 68

2.5.3 마취전환자평가 평가목적 : 의료기관은수술예정환자상태를적절하게평가하여수술이안전하게시행될수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ신체검진및검사결과요약, ᄂ마취관련과거력, ᄃ환자신체상태분류 < 신규 >, ᄅ마취계획평가평가조사자 : 의사 2 조사장소 : 수술장및의무기록부서조사대상 : 조사시행전 3 개월간전신마취하에정규수술받은환자 10 명 ( 중소형 5 명 ) 의의무기록현지준비 : 조사시행전 3 개월간의수술대장 69

2.5.3 마취전환자평가 - 정의 1) 신체검진및검사결과요약은특이사항이있는경우, 즉, 고혈압, 당뇨, 결핵, 간질환, 폐질환, 신장질환쿠싱증후군등기저질환이있는경우에이를기재하고심전도, 흉부 X- 선촬영, 혈액검사 ( 간기능, 신장기능포함 ), 폐기능검사등의결과에서이상이있는경우에이를기재한것을말한다. 2) 마취관련과거력은이전수술명, 마취방법, 마취관련합병증및특이사항 ( 마취약제에대한과민반응, 의식회복의지연등 ) 등을의무기록과환자면담을통해조사하여기재한내용을말한다. 3) 환자신체상태분류란미국마취과학회환자신체상태분류 (American Society of Anesthesiologists class, ASA class) 와같은체계적인평가도구를사용하여수술전환자의전반적인신체상태를평가한것을말한다. 4) 마취계획이란마취전환자방문결과환자에게적합하다고추천되는마취의종류, 마취시주의할점등을기록한것을말한다. 70

2.5.3 마취전환자평가 2005 년결과 71

2.5.4 수술전환자대기 평가목적 : 의료기관은환자가수술장내에서수술을기다리 면서느끼는불안감을최소화할수있도록정규 수술환자의수술장내대기시간을단축시켜야한다. 조사항목 : ᄀ정규수술일정관리 ( 대형제외 ), ᄂ수술전환자대기 조사자 : 의무기록사 조사장소 : 의무기록부서조사대상 : 2.5.1 [ 정규수술대기기간 ] 조사대상 ( 조사시행 전 6 개월간외래를통해입원한정규수술환자중 동일입원기간내전신마취하에수술을 1 회만 시행한환자로서입원당시진료과와수술을시행한 진료과가동일한환자 20 명 - 중소형 10 명 ) 의무기록 20 개 현지준비 : 조사시행전 6 개월간의수술대장 72

2.5.4 수술전환자대기 수술장입구도착시각을기재하지않은경우에만병동출발시각을기재 마취시작시각이란수술실이나마취유도실에서마취통증의학과의사가직접환자를맞이하고환자를파악하기시작하는시간 마취시작시각과마취종료시각은 ' 마취기록지 ' ' 에' 기재된기재된시각을시각을조사 <2007 <2007 결과분석결과분석 > 수술장수술장도착시각에서마취시작시각을뺀값의뺀값의기준치 (15 (15분 )) 초과비율 0%(4 점 ), ), 10% 10% 이하이하 (3 (3점 ), ), 20% 20% 이하이하 (2 (2점 ), ), 30% 30% 이하이하 (1 (1점 ), ), 30% 30% 초과초과 (0 (0점 )) 73

2.5.5 수술전후모니터링 평가목적 : 의료기관은수술환자가안전하게수술을받고회복될수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ수술전후피부상태확인, ᄂ수술계수, ᄃ조직표본검체취급, ᄅ회복실퇴실기준평가조사자 : 의사 2 조사장소 : 수술장, 회복실, 의무기록부서조사대상 : 조사시행전 3개월간전신마취하에수술받은환자 5명의의무기록, 조사시행전 3개월간전신마취하에수술받은후회복실을경유한환자 5명의의무기록현지준비 : 조사시행전 3개월간의수술대장, 회복실대장및 검체대장 회복실대장이없는경우 조사대상을선정할수있는명단을전산이든종이든확인이가능하도록준비요망 74

2.5.5 수술전후모니터링 - 정의 1) 수술전후모니터링이란수술실또는마취유도실에도착하여마취와수술과정을거쳐회복되어회복실에서퇴실하기까지환자를모니터링하는것을말한다. 2) 수술전후피부상태확인은장시간부동자세유지, 수술고정기구, 전기소작기등의위험요인으로인해수술과정에서발생할수있는환자의피부상해를예방하거나조기에발견하기위하여수술장에서수술전과수술후에피부상태를확인하는것을말한다. 3) 수술계수 (counts) 란환자체내에이물질이남게됨으로써발생할수있는상해를예방하기위해수술시사용된모든물품 ( 수술기구, 거즈, 봉합침등 ) 을계수하는것을말한다. 4) 조직표본검체취급기록이란수술로채취한조직, 체액등의검체종류와이를검사실로전달한취급자를기록한것을말한다. 5) 회복실퇴실기준평가란마취후회복점수 (Post-Anesthesia Recovery score, PAR score) 등체계적인도구를활용하여수술환자의회복수준이퇴실기준에부합하는지여부를평가하는것을말한다. 75

2.5.5 수술전후모니터링 정의정의2) 2) 수술전후수술전후피부상태피부상태확인은장시간장시간부동자세부동자세유지유지,,...... -> -> 전신마취전신마취후 1 시간시간이내의간단한간단한시술을시술을하는하는경우가경우가있습니다.. 장시간의장시간의기준이기준이어느어느정도인지요? A: 1 A: 1 시간이시간이소요되는수술이라하더라도수술고정기구,, 전기소작기등의등의위험요인으로인해인해환자의피부상해가능성이있다면있다면수술전후피부상태확인이확인이필요합니다.. 76

2.5.5 수술전후모니터링 Q: Q: 본원의본원의경우경우수술계수기록을록을전산적으로전산적으로운영하고있으며있으며수술계수수술계수간호사호사성명란에성명란에2 인의인의간호사호사이름을이름을입력하고있습니다있습니다.. 간호사의간호사의이름이름이전자서명이전자서명이아닌아닌경우에도경우에도인정이인정이되나요? Q: Q: 물품의물품의종류는종류는너무너무다양하여양하여평가자의평가자의관점관점에따라따라포함이포함이될수도있고있고포함이포함이안될수도수도있어있어조금조금더명확하게확하게제시를제시를해주실수는수는없는지 A: A: 수술계수기록을전산으로운영운영하고하고있는있는경우에는수술계수간호간호사이름이이름이전자서명이아니더라도확인가능하다면인정가능합니다.. A: A: 수술부위에남아서남아서환자에게상해를상해를줄수있는있는물품은물품은모두계수되어야...... 77

2.5.5 수술전후모니터링 Q: Q: 상태평가중순환순환 (( 혈압혈압 )) 은소아측정을회복실에서안하는하는경우에는? A: A: 해당해당병원의병원의연령연령구분에구분에근거하여,, 소아는소아는혈압을혈압을측정하지않더라않더라도 heart heart rate, rate, O2 O2 saturation 등을등을모니터한경우경우 ' 순환 ' 순환 '' 평가로평가로인정가능합니다.. Q: Q: 회복실회복실퇴실기준퇴실기준평가에회복실회복실입실과입실과퇴실시퇴실시점수가수가항목별항목별점수가점수가아닌 5 가지가지항목에항목에전체전체합산한점수를점수를적어도적어도되는지,, 항목별로목별로분류하여분류하여적어야하는하는지요? A: A: 회복실회복실퇴실기준평가평가에대한대한항목별항목별점수가점수가제시되 78 어야어야합니다..

2007 년평가위원결정사항 수술전후피부상태확인평가시응급상황으로수행이어려운경우는공란에 응급상황 으로추가기재 계수를적용하는수술은모든수술에서실시하는것을원칙으로하되, 거즈계수를하지않는수술에대한 미해당 여부는평가위원판단에의함 거즈계수를하지않는수술이해당병원의지침내용에제시되어있는경우에는환자별의무기록에수술계수중거즈계수가 ' 미해당 ' 이라는취지의기록을반드시남길필요는없음 79

2.6 검사 2.6.2 검체관리적정성 2.6.12 혈액관리효율성 2.6.13 수혈관리적정성

2.6.2 검체관리적정성 목적 : 의료기관은환자진료에필요한정확한검사결과를제공하기위하여규정된방법에따라검체를채취하고전달하여야하며, 검사시행후재검을위해검체를적절하게보관하여야한다. 조사항목 ᄀ검체관리규정구비 ᄂ채혈과정의적정성 ᄃ검체보관적정성 81

ᄂ채혈과정의적정성 82

2.6.2 검체관리적정성 Q & A Q: ㄴ ) 채혈과정의적정성정의 5) 환자확인이란채혈대상자인환자가검사를처방받은환자인지를확인하기위하여환자의이름, 생년월일, 등록번호등 2가지이상의방법으로채혈시및바코드부착시환자를정확히확인하는것을말한다 ' 라고되어있습니다.Barcode 부착자와채혈자가다르며채혈자가채혈시환자의이름, 생년월일, 등록번호등을 2가지이상의방법으로확인한다면인정여부가어떻게되는지답변부탁드립니다. A: 본문항은재확인과정을통하여환자검체가바뀌지않도록하는데그목적이있습니다. 조사표정의 5) 와같이환자확인은 2가지이상의방법으로확인하는것을말합니다. 본평가에서는환자채혈직전에환자확인이제시한정의5) 와같이확인되었는 83 지평가합니다.

84

2.6.12 혈액관리효율성 평가목적 : 의료기관은혈액관리를위해필요한시설, 장비와관리체계를갖추고적합하게운영하여야한다. 조사항목ᄀ혈액은행의혈액보관온도관리의적절성ᄂ여분혈액보관적정성ᄃ환자별혈액구분보관적정성ᄅ적혈구제제의관분절및환자혈액검체보관적정성ᄆ혈액폐기적정성현지준비 : 조사시행전 6개월간혈액은행의혈액보관냉장고온도기록지, 조사시행전 6개월간의혈액관리대장 ( 반납및폐기확인가능 ) 및관련서류, 혈액은행관련규정집, 조사시행전 6개월간의혈액반납요청서및혈액폐기요청서 85

ᄂ여분혈액보관적정성 ᄃ환자별혈액구분보관적정성 A: 온도관리가되고있음을증빙하는객관적자료가제시가능하다면일반냉장고도인정 86

ᄆ혈액폐기적정성 총혈액불출량대비폐기량비율, 3% 초과인경우 0 점 87

2.6.12 혈액관리효율성 Q & A Q: 여분혈액의보관적절성평가시냉장고는일반냉장고를사용하고온도를 4 시간마다기록하고있으면냉장보관에부합한지요일반냉장고에보관해도되는지요아니면혈액전용냉장고가있어야하는지요혈액전용냉장고는온도가기록되고출력할수있다고합니다. 혈액냉장고는혈액은행에만있으면되는지요 A: 2.6.12 [ 혈액관리효율성 ] 에서혈액보관전용냉장고여부를평가하는곳은혈액은행이며, 여분혈액보관의적정성의냉장보관은평가당일온도관리가되고있음을증빙하는객관적자료가제시가능하다면일반냉장고도인정합니다. 88

2.6.13 수혈관리적정성 평가목적 : 의료기관은혈액요청절차를준수하고, 수혈전검사와수혈환자의관찰등을철저히함으로서수혈관리가적절하게이루어지도록하여야한다. 조사항목ᄀ환자혈액검체의정보기재의충실성ᄂ수혈전검사의적정성ᄃ혈액불출후수혈시작까지의소요시간ᄅ수혈시주의관찰조사대상 : 조사시행당일수혈예정검체 5 개 ( 중소형 3 개 ), 조사시행전 1 개월간병동에서전혈또는적혈구제제를수혈받은환자의의무기록 5 개 ( 중소형 3 개 ) 89

ᄂ수혈전검사의적정성 (A set) ᄃ혈액불출후수혈시작까지의소요시간ᄅ수혈시주의관찰 동일한대상자 90

ᄃ혈액불출후수혈시작까지의소요시간ᄅ수혈시주의관찰 30 분초과비율 91

2.7 약제관리

1 주기대비 2 주기평가기준변동사항

2.7.1 [ 의약정보제공및의약품사용관리체계 ] 평가목적정확한의약정보를의료진에게제공하여의료진이환자치료에적절한약물요법의선택병원내사용의약품의객관적인선정및적절한사용제고를위하여약물사용평가, 항생제사용관리등의활동을해야함조사항목ᄀ의약정보제공ᄂ철회약품관리 < 신규, 시범 > ᄃ의약품선정 < 신규 > ᄅ의약품사용관리활동 < 신규 > 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사

ᄅ의약품사용관리활동 평가목적 약물사용평가및항생제사용평가등을통하여적정수준의약물사용유지를위해노력제한항균제사용환자에대한관리실시 조사방법 12) 조사시행전년도를포함하여 3년간, 활동실적은 4가지세부활동내역 ( 평가 대상의약품선정, 평가기준개발, 평가수행및결과, 향후개선방안및처리 ) 을모두포함한경우 1 회 로산정 14) 조사시행전 3개월간, 원내항생제사용에대한분석및평가가실시확인 15) 조사시행전 3개월간, 제한항균제투약환자각 1명 ( 총 3명 ), 선정된환자의 의무기록의제한항균제처방관련기록을통해병원규정에의한진료과전 문의의자문을받았는지확인 제한항균제범위 : 조사대상병원의항 정 의 균제사용규정에서제한항균제로 의약품사용평가 : 의약품사용상의관리하는문제점항균제식별을통해약물 ( 군 ) 을 선정. 선정된약제가효율적으로이용되는지평가하고이에대한해 결방안을수행하며지속적으로그효과를모니터링

Type I 약물사용평가활동실적 : 1 회이상 (4 점 ) 항생제위원회 란이름으로운영되고있지않아도항생제위원회로서의역할을수행하고있다면인정가능 중소형제외 원내항생제사용분석및평가는월별, 과별품목별사용추세등에대한분석으로약물사용평가와다름제한항균제의범위는병원내항균제사용지침에준함제한항균제의병원규정에의한전문의자문은사전, 사후승인제도등에의해항생제사용의적정성을담보할수있는체계를구비하고있는지평가

2.7.2 [ 의약품보관및관리 ] 평가목적의약품의유효기간준수, 적절한보관, 반환약관리등의약품보관및관리를철저히하여의료기관에서사용하는의약품의안전성과유효성확보조사항목ᄀ유효기간관리적절성ᄂ냉장보관적절성ᄃ다접종포장백신관리ᄅ입원환자반환약관리ᄆ Emergency kit 의응급의약품관리 < 신규, 시범 > 현지준비 : 병동별비치약품목록, 조사시행전 3 개월간의약품보관실, 조제실의냉장고온도관리기록부, 조사시행전년도 1 년간의반환약관리대장, 반환약이발생한환자 ( 포괄수가제대상환자제외 ) 목록, 약제부서반납대장, Emergency kit 관리장부

ᄀ유효기간관리적절성 조사장소 의약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실각 1 개소 ( 총 4 개소 ) 조사대상 의약품보관실, 조제실 : 주사약제병동, 중환자실, 수술실, 응급실 : 비품주사약제 주사제에유효기간미기재시정기적으로유효기간관리실시여부평가 모든주사제 2 주기추가 비품주사제 ( 앰플주사제제외 )

ᄂ의약품냉장보관적절성 조사장소 의약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실각 1 개소 ( 총 6 개소 ) 조사대상 냉장보관이필요한약제 ( 예, 백신, 인슐린등 ) 조사방법 6) 조사시행전 3개월간의약품보관실, 조제실의냉장고온도기록지를통해냉장고온도를매일측정하고관리하는지확인하여기재 2 주기추가 평가당일평가요원이온도계를냉장실문쪽에설치하여 10 분경과후온도를측정하여적합여부를조사함

Q : 약품전용냉장고를구비하여야하나요? A : 냉장고의종류는평가대상이아니며냉장보관여부, 냉장보관온도적합여부를평가합니다. Q : 반드시온도계가설치되어있어야하나요? A : 냉장보관온도적합여부는평가위원의온도계를통해서측정된온도로평가되므로반드시온도계를설치할필요는없습니다.

평가목적 조사장소 조사방법 ᄅ입원환자반환약관리 약제부서, 병동, 중환자실, 원무과 서면대장또는전산기록 Q : 반환약관리대장과약제부서반납대장이구체적으로어떤것을말하나요? A : 반환약제관리여부를증빙할수있는자료, 병동에서반납처리한약제가약제부서에서의약품의안전한관리및약물오남용예방반환되었는지를확인할수있처방이취소된약제가제형을불문하여모두는반납되는지자료라면자료원에관계없재사용가능한약제의환불처리가적절하게이수행되는지평가당일활용가능합니다. 9) 조사시행전 3 개월간반환약관리대장을통해반환약제형별로 1 인, 처방이취소된약이약제부서로반납되었는지확인 10) 조사시행전 3 개월간퇴원환자중반환약이있는환자제형별 1 인, 진료비상세명세서를통해환불처리여부확인 정의입원환자반환약 : 입원환자에게약처방이발생된후에투약되기전에처방이취소되어반환되는약품

평가목적 ᄆ Emergency kit 의응급의약품관리 < 신규, 시범 > 응급의약품의안전성을제고를위한주기적유효기간관리응급의약품이사용가능한상태로임을알리는표지부착을통하여응급의약품의사용을위한원활한의사소통도모응급의약품이적절하게준비되어있는지평가 조사장소 병동, 중환자실, 수술실, 응급실각 1 개소 ( 총 4 개소 ) 조사방법 11) 조사시행전 6개월간응급의약품관리대장을통해 emergency kit에있는응급의약품에대한유효기간관리여부를확인하여기재 12) 조사시행당일해당부서 emergency kit의응급의약품의미개봉여부를확인할수있는표지 ( 봉인, 1회용종이또는플라스틱잠금장치등 ) 가있는지확인 13) Emergency kit에있는응급의약품의종류와수량이응급의약품관리대장의목록에제시된응급의약품의종류와수량과모두일치하는지확인

GOOD! 예시입니다!!!

V 분석에서제외 Q : 윗서랍에일회용테이프를붙히는것도 kit 의미개봉여부를확인할수있는장치로인정이될수있습니까? A : 미개봉상태를쉽게확인하고자함이목적이므로미개봉상태를확인할수있는표지라면잠금장치가아니어도무방합니다.

2.7.3 [ 고위험군및고주의약품관리 ] 평가목적고위험군및고주의성약품을안전하게사용하도록철저히관리조사항목ᄀ고위험군약품관리 < 신규 > ᄂ고주의성약품관리 < 신규 > ᄃ비상용마약사용관리 현지준비 고위험군약품 ( 고농도전해질, 헤파린, 항암제 ) 에대한안전사용지침, 조사시행전 1 주일간고위험군약품조제내역, 고주의약품목록, 조사시행전 1 주일간마약처방내역, 마약관리대장

ᄀ고위험군약품관리, ᄂ고주의성약품관리 < 신규 > 평가목적환자안전을위한고위험약품군사용방법에대한숙지고위험군및고주의성약품의안전 조사대상 조사장소 조사방법 2), 3) 고위험군약제를다루는의료진 1 명 ( 항암제 2 명 ) 에대한관찰조사를통해지침준수여부를확인 5) 고농도전해질이안전사용지침에따라보관및관리여부확인 정 의 고농도전해질, 헤파린, 항암제 / 고주의약품, 혼동되기쉬운약품사용의료인 병동, 중환자실, 수술실, 응급실각 1 개소 ( 총 4 개소 )/ 약제부서 고위험군약품 : 고농도전해질, 항응고제, 항암제등오투약시환자에게치명적인위해를줄수있는약품고주의성약품 : 임상시험용의약품, 외관유사 (look-alike) 혹은유사발음 (sound-alike) 이나유사약품코드의약품등투약오류발생가능성이높은의약품

고농도전해질보관은해당기관의지침에준함 A SET V V V 0 점 혼동되기쉬운약품의분리보관여부는해당병원의지침에준하되, 공간적으로분리하여보관, 혼동되지않도록식별이가능한색지, tag, 보관용기의색깔등의조치를포괄적으로인정 안전사용지침에따라보관되고있는지여부 사용하는의료인이경각심을가지고사용하도록분리보관

108

2.7.4 [ 조제관리체계 ] 평가목적환자에게정확하고안전한조제약이 24 시간제공할수있는조제관리체계를갖추어야함 조사대상 : 약제부서장, 야간당직약사, 조사당일투여될각제형별조제약, 내과계, 외과계병동각 1 개소 ( 총 2 개소 ) 현지준비 : 조사시행전 1 개월간외래ㆍ병동처방전또는처방검토확인관련자료, 조사시행전 1 개월간원외처방전사후관리관련기록, 조사시행전 6 개월간약사근무일지, 당직근무일지, 조사시행당일야간당직약사근무배치표, 조사시행당일약제부서의처방내역

ᄀ처방검토체계 평가목적 처방오류점검을통하여환자에게안전한약을제공하고대체조제, 처방변경된원외처방에대한사후관리를통한투약오류관리 조사방법 조사시행전 1개월간외래, 병동처방전및대체조제, 처방변경된원외처방전확인수정사항이발생하지않은경우는검토완료에대정한확인이가능한경우인정가능의처방전검토 : 처방약의적절성, 용법 용량, 처방일수, 약품의중복여부상호작용등처방내용을약사가검토하는것

ᄂ 24 시간조제체계 조사방법 3) 조사시행전 6 개월간, 주간, 야간및휴일근무여부확인 4) 야간에약국을방문하여명단상의당직약사가실제근무하는지확인격일로근무하거나일부시간만근무 정 의 야간근무시간 : 해당병원의정규근무시간이후부터익일정규근무시작전까지 A SET V V < 중소형시범 >

ᄃ약품의병동제공형태 조사방법 6) 조사시행당일관찰조사, 약품을병동에제공하는형태를조사투약경로별포장형태 : 모두시행 인경우해당하는하나에만기재 정 의 일부시행 인경우해당하는모든종류에중복기재 1 일회분투약형태 : 조제실에서조제하여공급하는모든약이병동에서더이상분할되거나재포장되지않고즉시투여할수있는형태. 즉, UDS(Unit Dose System) 으로제공되거나환자가복용하는시간대별로일회분포장된경우일회분투약형태로간주한다. 2 환자별투약 : 환자명, 병동명등을각각기재한형태로조제하여투약함으로써병동에서환자별로다시구분하여약을관리하는일이없도록하는형태 3 병동별투약 : 주사약, 외용제등을환자별로구분하거나환자명을기재하지않고병동별로일괄제공하는것

ᄅ조제약라벨링의적절성 낱알정제 - 개개의약포지에기재 산 평가목적 투약오류방지를위하여환자에게투약될약품에라벨부착여부확인 조사방법 제 - 개개의약포지에기재, 동일환자인경우종류별로 1 포 의약포지에기재 분할투여액제 - 투약병에라벨부착, 기재 UDS - 환자명과투약일시 유 주사제 - 조제실 = 조제된무균주사제, 고영양수액제 병동, 중환자실, 수술실, 응급실 = 간호사가투약을 위하여주사기에준비해놓은주사제

포장이제거된 PTP 는낱알정제로고려됨 환자앞에서즉시투약하는경우 : 준비된약제가없는경우이므로미해당 신규 Flushing 용약제 : 약품명, 희석액기재