보험금청구서 ( 회사제출용 ) 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서를작성하여보험금청구서및청구서류 ( 병원서류 ) 와함께제출하여주시기바랍니다. 계약및청구세부내용 증권번호상품명계약일자 피보험자정보 청구내용 성명 주민등록번호 - 주소 휴대폰 청구사유 입원 수술 진단 장해 사망 통원 응급치료 덴탈 기타 ( ) 발생원인 질병 일반재해 교통재해 자살 기타 ( ) 사고일시 : 년월일시분 사고내용 사고장소 : 사고경위 : 교통사고 : 경찰서접수 ( 경찰서명 : ) / 손해보험접수 ( 보험회사명 : ) 보험수익자정보상기피보험자정보와동일함 동일한경우생략가능합니다. 수익자정보 성명주민등록번호 - 주소 휴대폰 계좌정보및청구안내서비스 보험금수령계좌 접수안내 지연및지급안내 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 보험수익자의계좌번호로만수령가능합니다. 문자메세지 (SMS) FAX ( ) e-mail ( @ ) 우편 미체크시문자메세지 (SMS) 로자동발송됩니다. 문자메세지 (SMS) FAX ( ) e-mail ( @ ) 우편전화안내 미체크시유선으로안내해드립니다. 청구하신보험금지급금액정보 ( 지급일자, 증권번호, 지급금액 ) 를담당설계사에게제공하는것에동의합니다. 동의하시는경우동의여부를체크하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사를표시하여주시기바랍니다. ( 미동의시담당설계사에게안내되지않습니다 ) 동의함 필수안내사항및확인서명 보험업법제 95 조의 2 제 3 항, 제 4 항등관련법령에따라다음사항에대한충분한설명을들었음을확인하고, 첨부개인 ( 신용 ) 정보처리동의서에대한내용을확인후동의합니다. 청구하신보험금은지급사유가인정될경우보험금청구서류를접수한다음날부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한때에는접수한다음날부터 10 영업일이내 ) 에심사를완료하고보험금을지급하여드립니다. 다만, 지급기일을초과한때에는그사유및예상지급일을별도안내하여드리며, 해당상품의약관에따라보험금이지급지연될경우지연이자를지급하여드립니다. 회사가필요하다고인정하는경우회사또는외부위탁업체가약관에의거이나관공서에대한확인이있을수있으며, 그에따른추가서류를요구할수있으니이점양지하시기바랍니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고위장, 피해과장등 ) 는범죄로써, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 위임받는분 년월일보험수익자 ( 청구인 ) : 서명 ( 인 ) 위임장 [ 보험금청구 보험금수령 ] 성명서명 ( 인 ) 주민등록번호 - 위임하는분과의관계 전화번호 위임하는분 상기위임받는분에게보험금청구또는수령을위임합니다. 성명 ( 인감 ) 주민등록번호 - 주소 접수자소속 : 접수일자 : 20 년 월 일 접수자성명 : 서명 ( 인 ) 보내실곳 : 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사계약심사지급팀보험금담당자앞 처브라이프상담전화 : 1599-4600 Fax : 02-3480-7801 홈페이지 : www.chubblife.co.kr 지점접수번호 본사접수번호 2017 Claims001 2017.04.01
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 보험금청구서별지 1 처브라이프생명보험주식회사귀중 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 피보험자와수익자가동일한경우에는 피보험자 란한쪽에만동의체크를해주셔도무방합니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5년까지 ( 단, 거래종료후 5년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2017 Claims002 2017.04.01
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 보험금청구서별지 2 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의사, 변호사, 위탁콜센타등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 의료심사및자문 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 (http://www.chubblife.co.kr) 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리피보험자동의함 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호피보험자동의함 수익자동의함 년월일 피보험자서명 ( 인 ) 수익자서명 ( 인 ) 2017 Claims002 2017.04.01
보험금청구서류안내장 보장내역청구서류발급처 보장구분별 사망 입원 통원 후유장해 수술 골절 진단 태아 기본 - 보험금청구서, 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 신분증사본보험회사 추가 필요시추가서류 - 가족관계확인필요시 * : 가족관계확인서류 ( 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) * 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 - 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 재해사고시 : 재해입증서류 ( 표아래참고 ) - 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 - 사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본및기본증명서 ( 사망사실기재 ) 주민센터 ** 서류별상이 주민센터 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 입원기간이포함된서류 [ 예 : 입퇴원확인서 ] - 진단서 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 통원기간이포함된서류 [ 예 : 통원확인서 ] - 진단서 추가 - 후유장해진단서 ( 종합병원 ) * 일반진단서로대체가가능한경우 * 일반진단서제출시추가필요서류 - 만성신부전 : 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) - 사지절단 ( 절단부위명시 ) : X-RAY 판독결과지 - 인공관절치환술 ( 치환일자, 부위명시 ) : 수술기록지 - 비장, 신장, 안구적출 ( 적출일자, 부위명시 ) : 수술기록지 - 장기전절제 ( 절제일자, 부위명시 ) : 수술기록지 기본 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 수술명, 수술일자가포함된서류 [ 예 : 수술확인서, 진단서등 ] - 진단명 ( 질병분류코드 ), 진단일자가포함된서류 [ 예 : 의사소견서 ] - 진단서 추가 - 재해입증서류서류별상이 기본 - 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) 암 여명급부금 기본 - 조직검사결과지 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 및혈액검사결과지 뇌졸중기본 - CT, MRI 등방사선판독검사결과지 심근경색기본 - 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지등 ) 신생아입원비 기본 - 출생증명서 ( 또는가족관계증명서 ) - 진단명 ( 질병분류코드 ), 입원기간이포함된서류 [ 예 : 입퇴원확인서 ] - 저체중아육아보험금 : 출생시체중이기재된병원서류 ( 주민센터 ) 유산 / 사산기본 - 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) 기본 - 여명급부신청서 ( 회사양식 ) ( 종합병원전문의가여명확인란을작성해야함 ) - 진단서 ( 여명기간이 6 개월이내임을명시 ) ** 대한민국정부민원포탈사이트민원 24 시 (www.minwon.go.kr) 등에서발급가능합니다. 지급액 100 만원이초과하는경우원본서류를제출해주셔야합니다. 서류별발급비용은해당및건강보험심사평가원 (www.hira.or.kr) 홈페이지 ( 병원 약국 - 비급여진료비정보 ) 를통해참고하실수있습니다. 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 본안내장은일반적인보험금청구시필요한서류를기재한것으로서보험수익자가다수이거나미성년자또는대리청구, 단체보험등의경우에는추가서류가필요할수있으므로보험사에구체적인필요서류를문의하여주시기바랍니다. 보험금청구에대한더자세한내용은당사홈페이지 (www.chubblife.co.kr) 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는고객센터 (1599-4600) 로문의하시기바랍니다. 재해입증서류 교통사고 산업재해 자살 의료사고등법원분쟁 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인원 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인원 경찰서발행변사사실확인원 확인서류발급불가재해사고 법원판결문 군인재해사고 기타재해사고 공무상병인증서 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인원 처브라이프생명보험주식회사 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사 Main 1599.4600 Fax 02.3480.7801 www.chubblife.co.kr
보험금청구시알아두셔야할내용 1. 보험금지급조사요청에대한동의표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 6 항에의거계약자, 피보험자또는보험수익자는제 14 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제 1 항및제 3 항의보험금지급사유조사와관련하여, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 2. 보험금지급지연안내 보험금지급지연안내 : 표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 3 항에의거회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 보험금지급지연이자 : 표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 2 항에의거회사는제 1 항에따라보험금을지급할때지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3. 주소변경통지표준약관제 10 조 ( 주소변경통지 ) 에의거계약자또는보험수익자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야하고알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 4. 보험금등의소멸시효표준약관제 37 조 ( 소멸시효 ) 에의거보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 주요안내내용 1. 접수하신보험금청구서류가심사과정에서추가로필요할경우에는서류를추가요청드릴수있습니다. 2. 현장확인대상건의경우처브라이프홈페이지를접속하면보험금지급심사진행과정을조회하실수있습니다. ( 홈페이지 : http://www.chubblife.co.kr) 3. 보험금청구시문자서비스 (SMS) 활용에동의를해주시면각종정보 ( 제지급금, 각종안내, 보험금처리진행과정등 ) 를휴대폰문자서비스로제공하여드립니다. 4. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률및약관규정에의거하여보험금청구권이상실되며이에따른법적책임이따를수있습니다. 5. 처브라이프의보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우처브라이프소비자보호팀으로통보하시면재심사를받으실수있습니다. ( 대표전화 : 1599-4600) 보험금지급심사절차 고객창구 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 심사전문회사 ( 현장확인자 ) 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 고객창구 접수 현장확인여부심사 현장확인 지급여부심사 지급또는不지급 보험업감독규정中 금융기관의업무위탁등에관한규정 에의하면, 금융기관은인가등을받은업무를영위함에있어제3 자에게업무를위탁하거나제3자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 처브라이프생명보험주식회사 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6층처브라이프생명보험주식회사 Main 1599.4600 Fax 02.3480.7801 www.chubblife.co.kr
보험금지급절차안내 평소처브라이프를아껴주신고객님께감사의말씀을드리며, 고객님께서가입하신계약에대하여보험금청구사유 발생시보험금청구서류를회사에접수하여주시면신속히처리하여드리겠습니다. 보험금청구관련안내 보험금을받으실계좌는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 본인명의의계좌이어야합니다. 단, 보험수익자가미성년자인경우에는위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령가능합니다. 보험금청구서류안내장에기재된서류이외에도필요시추가서류를요청하는경우가있을수있습니다. 지급액 100 만원이초과하는경우원본서류를제출해주셔야합니다. 보험금청구권소멸시효 보험수익자는보험금지급사유가발생하였을때지체없이이를회사에알려야합니다. 보험금청구권을 3 년이내에행사하지아니하면보험금청구권은소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 보험금지급절차안내 청구서류가접수되는경우심사담당자가지정되며, 등록된연락처로알려드립니다. 보험금청구관련서류발송전문의사항은고객센터 (1599-4600) 로문의하시길바랍니다. 청구서류안내 청구서류접수 보험금심사및사고조사 보험금결정및지급 결정사항통보 보험금예상지급기일 최종서류접수일로부터 3 영업일, 지급사유조사나확인이필요한경우 10 영업일이내입니다. 보험금지급지연시서면통보및지급지연이자지급 보험금지급사유를조사. 확인하기위하여지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는보험금청구서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제9항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 회사가보험금을지급기일내지급하지못할경우에는지연사유, 지급예정일을안내하여드리며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여청구하신보험의보험계약대출이율을연단위복리로계산한이자를더하여드립니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3차 * 에서진단을요청드리며, 보험계약시기별로장해판정기준이상이할수있으므로병원진단서발급전고객센터 (1599-4600) 에문의하시는것이신속한보험금지급심사에도움이됩니다. *3차 : 500병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 보험수익자와회사가보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다.
손해사정사선임및조사 고객님께서필요한경우별도로손해사정법인 손해사정사를선임하실수있습니다. 손해사정사를선임하지않을경우보험회사는보험금지급여부결정을위해보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있으며, 이경우고객님의개인정보제공 활용에대한동의가필요합니다. 회사가손해사정법인을선임하는경우그비용은회사가부담하며, 고객님께서별도로손해사정사를선임하는경우그비용은 고객님께서부담하셔야합니다. 보험계약자등부담 손해사정사선임시비용주체 보험회사가고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때 보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 보험회사부담 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이보험회사에게손해사정의선임의사를통보하여동의를얻은때 정당한사유없이보험회사가보험사고통보 ( 제 3 보험의경우접수가완료된날 ) 를받은날부터 7 일이경과하여도손해사정에착수하지아니한때 손해사정서열람또는사본교부 보험회사는보험금청구권자가요청하는경우에는고용손해사정사가작성 제출한손해사정서를열람하게하거나그사본을교부하여드립니다. 단, 보험사고로인한손해가경미하고보험사고발생후즉시보험금이지급되는경우에는손해사정서를작성하지아니할수있습니다. ( 보험업감독규정제 9-20 조제 4 항 ) 피보험자가법률상의손해배상책임을지는사고가생긴경우, 손해배상청구권자는보험회사에직접손해배상금을청구할수 있습니다. 고객님께서는생명보험협회를통하여다른보험회사의가입여부를확인하실수있습니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 보험금이지급되는경우서면, 전자우편또는문자메세지 (SMS) 등을통해안내되며, 청구한보험금이지급되지아니하는경우에는 처리근거및사유는별도로통보하여드립니다. 홈페이지 (www.chubblife.co.kr) 에접속하시면계약내용및청구하신보험금진행상황을확인하실수있습니다. 분쟁조정절차및피해구제사항안내 보험계약및사고보험금관련하여분쟁이발생한경우에는금융감독원 ( 국번없이 1332) 으로조정을신청하실수있습니다. 재심사청구 보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우, 처브라이프소비자보호팀으로통보하시면재심사를받으실수있습니다. 홈페이지 (www.chubblife.co.kr) 에접속하여신청 우편접수 : 06158 서울특별시강남구삼성로 511( 삼성동 ) 골든타워 5~6층처브라이프생명보험주식회사소비자보호팀 전화상담 : 1599-4600 2017 Claims-003 2017.04.01