AON Group Insurance Benefits September 2013
단체보험보장내용 (Employee) 보험기간 : 2013.09.01~2014.09.01 보험회사 : 삼성생명, 알리안츠, 신협,LIG 손해보험 특약명가입금액보장내역 상해 ( 재해 ) 사망 2 천만원보험기간중상해 ( 재해 ) 를직접원인으로사망시 상해 ( 재해 ) 장해 2 천만원보험기간중발생한상해 ( 재해 ) 를직접적인원인으로영구적장해시장해등급에따라가입금액의 3%~100% 보장 질병사망및고도후유장해 1 천 5 백만원보험기간중상해 ( 재해 ) 이외의원인으로사망또는여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상영구적장해시 암진단비 2 천만원 암으로진단확정시 ( 단, 최초 1 회에한하며재발및전이된경우는제외 ) 일반암 100%, 갑상샘, 경계성종양 30%, 기타피부암, 상피내암 10% 뇌졸중 / 급성심근경색 1 천만원보험기간중뇌졸중 ( 뇌출혈 / 뇌경색 ) 또는급성심근경색으로진단확정시 ( 각최초 1회한 ) 보험기간중국민건강보험이적용되는질병, 상해, 출산으로보험기간중입원이시작된경우본인부담의료실비의 90% 보장 ( 상급병실사용료제외 ) 상급병실료차액의경우 1일당평균 50% 를 10만원한도로보장연간 1원인당 - 정신과질환및행동장애, 선천성뇌질환, 요실금, 요로감염제외실손입원의료비 1천만원한도 - 직장또는항문질환의경우보험비급여제외 - 기타치료목적과무관한비용및전액건강보험미적용치료제외 - 한방물리요법및보신첩약및투약제외, 보철을위한치과입원제외 - 자동차, 산재사고등건강보험미적용시본인부담비용의 40% 보상보험기간중국민건강보험이적용되는질병, 상해, 출산으로보험기간중통원시공제금액을차감한금액보장 [ 공제금액 : 외래 의원1만원, 병원 ( 종합 ) 1만5천원, 상급종합병원 2만원 / 처방전 1건당 8천원 ] 통원 1회당 연간한도 : 외래진료 ( 통원 )180회, 약제비-처방전당 180회 - 정신과질환및행동장애, 선천성뇌질환, 요실금, 요로감염제외실손통원의료비외래 : 10만원 - 직장또는항문질환의경우보험비급여제외처방 : 5만원 - 기타치료목적과무관한비용및전액건강보험미적용치료제외 - 한방및치과는건강보험미적용 ( 비급여 ) 치료제외 - 자동차, 산재사고등건강보험미적용시본인부담비용의 40% 보상 2
보험금청구구비서류및프로세스 보험금청구프로세스 피보험자 임직원 보험금서류준비 AON 에서류접수 AON 보험금청구상담및안내 보험사측에서류확인 보험사 보상심사및보상지급금산출 피보험자 임직원 보험금지급 AON 에서보험금지급안내 급부명공통서류구비서류 상해 ( 재해 ) 사망상해 ( 재해 ) 장해질병사망암진단금 보험금청구서 사건사실확인원 ( 경찰서 ) 사망진단서 ( 또는사체검안서 ) 가족관계증명서 ( 기본증명서, 가족관계증명서, 제적등본 ) 수익자지정서류 ( 동의서및인감증명서, 인감날인 ) 수익자통장 / 신분증사본 후유장해진단서 (A.M.A 방식 ), 초진차트, 재직증명서, 통장사본, 신분증사본 사망진단서 ( 또는사체검안서 ) 가족관계증명서 ( 기본증명서, 가족관계증명서, 제적등본 ) 수익자지정서류 ( 동의서및인감증명서, 인감날인 ) 수익자통장 / 신분증사본 진단서 ( 최종진단 ), 조직검사결과지, 초진차트, 진단명에따른추가서류 2 대질병진단금 ( 뇌졸중, 급성심근경색 ) 진단서 ( 최종진단 ), 검사결과지 (CT,MRI 등 ), 의무기록사본, 진단명에따른추가서류 입원의료비 입퇴원확인서 ( 진단명포함된, 진단명없을시진단서별도구비필요함 ), 입원진료비계산서영수증, 입원비세부내역서 통원의료비진료비계산서영수증 ( 외래일자별영수증 ) 보험금심사과정중추가요청서류발생할수도있습니다.( 초진차트또는외래진료비세부내역서등 ) 3
4 면책항목 아래는입원의료실비제외사항으로서자세한사항은해당약관을참조하시기바랍니다 보험계약자나피보험자의고의 수익자의고의 ( 단그수익자가보험금의일부수익자인경우에는그수익자에해당하는보험금을다른수익자에게지급하여드립니다 ) 업무또는일상생활에지장이없는경우 단순한피로또는권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점 ( 모반 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 발기부전, 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환 단순코골음 질병을동반하지아니한단순포경 검열반등안과질환 신체필수기능개선목적이아닌외모개선목적의진료 쌍커풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대, 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 무이증, 소이증에대한외이재건술등청력개선의목적이아닌외모개선목적의수술 저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 질병 부상의진료를목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는예방진료 본인의희망에의한건강검진 ( 국민건강보험법제 47 조규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외 ) 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거 멀미예방, 금연등을위한진료 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 각종보조기등진료재료의구입, 대체및수선비용 진료와무관한제비용 ( 간병비, TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 상당한사유없는고단위영양제투여비용, 의사의임상적소견과관련없는검사비용 종합비타민제, 호르몬투여비용, 치료의목적및의사의처방에의하지않는일반의약품 ( 영양제포함 ), 보신용투약비용, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정포함 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 피보험자의마약, 습관성의약품, 알콜중독, 자해, 자살미수, 형법상의범죄행위또는폭력행위 ( 단형법상정당방위, 긴급피난및정당해위로인정되는경우에는보상하여드립니다 ) 출산이전양수검사, 기형아검사, 빈혈제, 영양제복용 / 선천성대사이상검사 자동차손해배상보장법또는산업재해보상보험법에의해처리요하는사고또는그로인한후유증및합병증으로발생한입원의료비 치아보철, 보존, 금관, 틀리, 의치및임플란트로인한의료비 아래는통원치료비제외사항으로서자세한사항은해당약관을참조하시기바랍니다. 치과병원, 치과의원또는한방병원, 한의원진료비 정신과질환및행동장애 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00 ~ O99) 선천성기형, 변형및염색체이상 (Q00 ~ Q99) 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 (Z00-Z99)
5 FAQ Q1. 통원하여진료비의수납금액이 50 만원인데, 지급받은보험금은 10 만원입니다. 수납금액과지급받은보험금이왜차이가나는것인가요? 통원의료비는 1 일한도내에서지급됩니다. 현재통원의료비의외래한도가 10 만원으로가입되어 있으십니다. 그러므로 1 일외래통원한도인 10 만원만지급되셨습니다. Q2. 통원의료비는공제가있다고하였는데, 병원진료비와약제비용을합산하여공제하는것인가요? 통원의료비에서공제는병원과약제비용을각각따로합니다. 외래 : 의원 1만원 / 병원, 종합병원 1만5천원 / 대학병원, 상급병원 2만원약제 : 8천원 Q3. 한방, 치과의통원도보상이되나요? 한방, 치과진료비는비급여는보상이되지않습니다. 이에건강보험이적용되는요양급여의본인부담금이 1 일공제금액이상일경우에만보상가능합니다. Q4. 입원을하였습니다. 보험금을 100% 로지급받을수있나요? 입원의료비는수납금액의본인부담 10% 공제후, 90% 로보상됩니다. 따라서 100% 지급이아니라, 90% 로보상되고있습니다. Q5. 하루만입원한경우에도보상이되나요? 네, 의료보험이적용되는입원인경우보상받으실수있습니다. 의료보험적용입원확인은진료비계산서에 입원료 항목에보험급여금액이기재되어있는지확인하시면됩니다.
6 FAQ Q6. 병실이없어서상급병실을사용하였습니다. 100% 로보상가능한가요? 상급병실료차액은사유와무관하게기본적으로 50% 로지급됩니다. 단, 1일평균금액 10만원한도로지급됩니다. 즉입원기간동안상급병실료차액의 50% 를입원일수로나누어계산되며, 평균금액이 10만원이상이될경우, 입원일수 x 10만원으로계산하여지급됩니다. EX 1) 2 박 3 일입원하여, 상급병실료차액 8 만원발생 8 만원 X 50% = 4 만원보상 EX 2) 2 박 3 일입원하여, 상급병실료차액 50 만원발생 50 만원 X 50% = 25 만원 25 만원 2 박 = 12 만 5 천원 10 만원 X 2 박 = 20 만원보상 Q7. 치질도보상받을수있나요? 치질을비롯한항문질환은비급여는보상되지않습니다. 요양급여의본인부담금만보상가능합니다. Q8. 해외출장 ( 여행 ) 중에다쳤습니다. 의료비보상이가능하나요? 해외소재의료기관에서치료받은경우에는보상받으실수없습니다. 단, 국내의료기관에서치료받은진료비용은보상가능합니다. Q9. 교통사고 / 산재사고는정말보상이안되나요? 단체보험에서교통사고 ( 자동차보험 ) 와산재사고 ( 산재보험 ) 는보상되지않습니다. 단, 자동차 / 산재보험적용에도불구하고본인이부담한의료비가발생한경우는내역확인후, 40% 를보상받으실수있습니다. Q10. 아이가입원하였습니다. 보호자식대도보상가능한가요? 환자의식대가아닌, 비급여의보호자식대는제외항목입니다.
7 Contact List 계약담당 : 조승원과장 Manager - Health & Benefits 서울시중구충무로3가 60-1 극동빌딩 20층 AON H&B 100-705 Office: +82 2 2260 2693 Fax: +82 2 2275 6086 E-mail: sofia.cho@aon.com Claim담당 : 김초혜대리 Assistant Manager - Health & Benefits 서울시중구충무로3가 60-1 극동빌딩 20층 AON H&B 100-705 Office: +82 2 2260 2694 Fax: +82 505 220 2603 E-mail: cathy.kim@aon.com