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영희 원
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1 치과건강보험요양급여기준및해설 107 Ⅱ. 비급여항목 제 1 장기본진료료 교육 상담료주 : 1. 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 암, 장루수술, 투석및치주질환에대하여교육 상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우에산정한다.( 별표의 1. 대상환자 / 대상질환 참조 ) 2. 교육은담당의사의지시하에실시하며, 교육자는미리계획된교육프로그램에의해실시한교육관련내용을진료기록부에기록 관리하여야한다 ( 별표의 2. 교육자, 3. 교육내용및방법 참조 ). 3. 요양기관별로교육자중상근하는교육전담인력을배치하여야하며, 교육이원활히이루어질수있는별도의공간을확보하고교육별로전과정을 30분이상실시하여야한다.( 별표의 2. 교육자, 3. 교육내용및방법 참조 ) 4. 교육프로그램전과정을포함한비용을 1회산정하며, 이비용에는교육프로그램일부내용의반복교육및추후관리가포함된다.( 별표의 4. 기타 참조 ) 단, 치태조절교육의경우는평생 1회산정한다. 5. 교육시작전소정양식의환자동의서를작성하여한다.

2 108 치과건강보험요양급여기준및해설 ( 별표 ) 1. 대상환자 / 대상질환 (1) 당뇨병교육 : 한국표준질병사인분류표 에 의한 질병코드 E10, E11, E12, E13, E14 (2) 고혈압교육 : 한국표준질병사인분류표 에의한질병코드 I10, I11, I12, I13, I15 (3) 심장질환교육 : 한국표준질병사인분류표 에의한질병코드 I20, I21, I22, I23, I24, I25, I31.0, I31.1, I31.9, I32.8, I34, I35, I36, I37, I42, I43, I44, I45, I46, I50, I51.0, I51.3, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7 (4) 암환자교육 : 항암화학요법또는방사선치료를받는암환자 (5) 장루교육 : 지속적인장루유지가필요한장루수술환자 (6) 투석교육 : 지속적인복막투석및혈액투석을처음실시하는환자 (7) 치태조절교육 : 한국표준질병사인분류표 에의한질병코드 K02, K05 2. 교육자 (1) 교육자는관련분야에대해전문적지식과경험이풍부한전문인력으로하며, 요양기관별로교육자중상근하는교육전담자 ( 교육관련업무외에환자관리등의업무를하지않는자 ) 를두어야한다. 다만, 치태조절교육은상근교육전담자및별도의공간확보사항은예외로한다. (2) 교육별필수교육자는다음과같이한다. - 당뇨병교육, 고혈압교육, 심장질환교육, 암환자교육 : 의사, 간호사, 영양사 - 장루교육, 투석교육 : 의사, 간호사 - 치태조절교육 : 치과의사, 치위생사 (3) 교육자중간호사와영양사는다음에해당하는자로한다.

3 치과건강보험요양급여기준및해설 간호사 : 해당분야실무경력 3년이상인자 - 영양사 : 영양사실무경력 1년이상인자로, 대한영양사협회에서인정하는임상영양교육과정이수후자격시험에합격한자또는대한영양사협회가인정하는외국의영양사자격증소지자. 다만, 영양관련분야를전공한석사학위이상인자는실무경력 6개월이상으로대한영양사협회에서인정하는자격시험에합격한자. 3. 교육내용및방법교육자는교육의내용 횟수 간격등에대한계획을하고해당요양기관임상과또는관련학회등의자문을받은자료를이용하여미리계획된교육프로그램에의해질환의치료및합병증예방등자가관리를할수있는포괄적인내용을교육 ( 집단또는개별교육 ) 하여야한다. 4. 기타 (1) 소아환자등환자가독립적으로교육받기곤란한경우에는보호자를대상으로교육한경우에도산정할수있다. (2) 의원급요양기관에서만성질환관리료산정대상질환에대한교육을실시한경우에는 가14 만성질환관리료 를산정한다.

4 110 치과건강보험요양급여기준및해설 제2장검사료제3절기능검사료 (69) 타액검사 ( 분비율, 점조도, PH, 완충기능검사 ) (70) 교합음도검사 (71) 치아우식활성도검사 (72) 하악과두위치와운동검사및분석 (Mandibular Position Indicator이용 ) (73) 하악과두위치와운동검사및분석 (Axiograph이용) (74) 구취측정 (75) 인상채득및모형제작 [1악당] Impression Taking and Cast Construction 제 3 장영상진단및방사선치료료 제 1 절방사선단순영상진단료 (1) 규격화치근단사진공제술 Standardized Periapical Subtraction Radiography 제10장치과처치 수술료 (1) 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등을사용한충전치료 ) (2) 보철물장착을위한전단계로실시하는 Post Core (3) 치은착색제거술 (4) 신속한교정치료를위한피질골절단술 (5) 심미적치관형성술 (6) 구취의해석및진단, 구취처치 (7) 치간이개심미적폐쇄술 ( 교정력을이용한경우, 복합레진축조술의경우 ) (8) 레진수지관스프린트 (9) 이갈이장치

5 치과건강보험요양급여기준및해설 111 (10) 코골이장치 (11) 금속교합안정장치 (12) 구강보호장치 (13) 잇몸웃음교정술 (14) 대구치직립이동 (15) 인공치은 (16) 임시수복치관내고정술 Intracoronal Splinting (17) 자가치아이식술 Tooth Autotransplantation (18) 교합장치 Occlusal Appliance ( 가 ) 교합안정장치 ( 나 ) 즉시전방교합장치 ( 다 ) 연성교합안정장치 ( 라 ) 전방재위치교합장치 ( 마 ) 교합장치의조정, 첨상, 재건 (19) 핀유지형수복 Pin Retained Restoration (20) 생체조직처리자가골이식술 [ 골형단백 (BMP) 을추출하여시행하는경우 ] Tissue Engineering Auto Bone Graft (21) 접착아말감수복 Bonded Amalgam Restoration (22) 치관노출술 [1치당] Surgical Uncovering

6 112 치과건강보험요양급여기준및해설 비급여대상 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항관련 ) 1. 다음각목의질환으로서업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 단순한피로또는권태나. 주근깨 다모 ( 多毛 ) 무모 ( 無毛 ) 백모증 ( 白毛症 ) 딸기코 ( 주사비 ) 점 ( 모반 ) 사마귀 여드름 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증또는생식기선천성기형등의비뇨생식기질환라. 단순코골음마. 질병을동반하지아니한단순포경 (phimosis) 바. 검열반등안과질환사. 기타가목내지바목에상당하는질환으로서보건복지부장관이정하여고시하는질환 2. 다음각목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선의목적이아닌외모개선목적의수술다. 무이증 소이증에대한외이재건술등청력개선의목적이아닌외모개선목적의수술라. 저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료마. 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술바. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술사. 기타가목내지바목에상당하는외모개선목적의진료로서보건복지부장관이정하여고시하는진료 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제47조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외 )

7 치과건강보험요양급여기준및해설 113 나. 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 다. 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거라. 불소국소도포, 치면열구전색등치아우식증예방을위한진료마. 멀미예방, 금연등을위한진료바. 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사사. 기타가목내지마목에상당하는예방진료로서보건복지부장관이정하여고시하는예방진료 4. 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 의료법령에의하여허가를받거나신고한병상중의료법령에의한시설기준에적합하고, 같은병실에서 6인이상의가입자등이함께입원할수있는병상 ( 이하 일반병상 이라한다 ) 을 50% 이상확보하여운영하는요양기관이의료법령에의한시설규모이상이고같은병실에서 5인이하의가입자등이함께입원할수있는병상 ( 이하 상급병상 이라한다 ) 을확보하여운영하는경우에상급병상이용에따라추가부담하는입원료. 다만, 신고한병상이 10 병상이하인병상을확보하여운영하는경우에는일반병상의 50% 이상확보여부와관계없이상급병상이용에따라추가부담하는입원료를말한다. 나. 입원기간중의식대다. 법제46조에의하여장애인에게보험급여를실시하는보장구를제외한보조기 보청기 안경또는콘택트렌즈등보장구라. 보조생식술 ( 체내 체외인공수정포함 ) 시소요된비용마. 친자확인을위한진단바. 치과의보철 ( 보철재료및기공료등포함 ) 사. 삭제 아. 삭제 자. 이규칙제8조의규정에의하여보건복지부장관이고시한약제에관한급여목록표에서정한일반의약품으로서약사법제21조의규정에의한조제에의하지아니하고지급하는약제차. 경미한증상에건강증진또는건강유지를목적으로자가요법이가능하다고판단되는일반의약품으로보건복지부장관이정하여고시한약제

8 114 치과건강보험요양급여기준및해설 카. 의료법제37조의2의규정에의한선택진료를받는경우에선택진료에관한규칙에따라추가되는비용타. 장기이식등에관한법률에의한장기이식을위하여다른의료기관에서채취한골수등장기의운반에소요되는비용파. 마약류관리에관한법률제40조의규정에의한마약류중독자의치료보호에소요되는비용하. 이규칙제11조제1항또는제13조제1항의규정에의하여요양급여대상또는비급여대상으로결정 고시되기전까지의신의료기술등. 다만, 제11조제4항또는제13조제1항후단의규정에의하여소급하여요양급여대상으로적용되는신의료기술등은제외한다.< 개정 > 거. 그밖에요양급여를함에있어서비용효과성등진료상의경제성이불분명하여보건복지부장관이정하여고시하는검사 처치 수술기타의치료, 약제또는치료재료 5. 한시적비급여대상가. 보험재정에상당한부담을초래하는경우 (1) 초음파영상. 다만, 2006년 12월 31일까지적용한다. 나. 대체가능하고비용효과적인측면에서상대적으로고가 ( 高價 ) 인경우. 다만, 2006년 12월 31일까지적용한다. (1) 광중합형복합레진충전 (2) 광중합형글래스아이오노머시멘트 (glass ionomer cement) 충전 6. 영별표2 제2호의규정에의하여보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대한입원진료의경우에는제1호내지제4호 ( 제4호하목을제외한다 ), 제5호가목에해당되는행위 약제및치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호사목, 제4호차목및거목은다음각목에서정하는경우에한한다. 가. 보건복지부장관이정하여고시하는행위및치료재료나. 질병군진료외의목적으로투여된약제 7. 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 가. 운동요법 전자요법및온냉요법등의한방물리요법 나. 한약첩약및기성한의서의처방등을근거로한한방생약제제

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AON Group Insurance Benefits September 2013 단체보험보장내용 (Employee) 보험기간 : 2013.09.01~2014.09.01 보험회사 : 삼성생명, 알리안츠, 신협,LIG 손해보험 특약명가입금액보장내역 상해 ( 재해 ) 사망 2 천만원보험기간중상해 ( 재해 ) 를직접원인으로사망시 상해 ( 재해 ) 장해 2 천만원보험기간중발생한상해